Atencion de Parto

GUIA DE PRACTICA CLINICA
DIM.GC.006
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ATENCION DE PARTO
DIRECCIÓN MÉDICA (UF) Versión: 3
1. OBJETIVO
Esta guía tiene como objetivo formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia
científicas, que apoyen la toma de decisiones para el grupo de Médicos Generales de
urgencias, Ginecólogos y Obstetras, durante el proceso de atención de una paciente con
diagnóstico de Parto Eutócico buscando disminuir la morbilidad y mortalidad secundarias
a este diagnóstico en las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer.
2. ALCANCE
Médicos generales, Ginecólogos y Obstetras de la Clínica de la Mujer al igual que el

personal paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de las
pacientes con diagnóstico de Parto Eutócico.
3. IDENTIFICACION CLASIFICACION E INTERPRETACION DE LA EVIDENCIA
3.1 DEFINICION
Se define como el proceso fisiológico por el cual un feto de más de 22 semanas de

gestación o de 500 gramos o más de peso es expulsado del organismo materno por vías
naturales. El parto y el periodo posparto inmediato se reconocen como momentos de
especial vulnerabilidad para la madre y el recién nacido. En el mundo mueren más de
350.000 mujeres cada año como resultado de complicaciones de la gestación y del parto.
La mortalidad materna es la causa principal de muerte en mujeres entre 15 y 49 años de
edad en el mundo. Se estima que durante las primeras 24 horas después del parto,
ocurren el 45% de las muertes maternas. Aproximadamente el 90% de todas las muertes
maternas del mundo ocurren en el sur de Asia y África sub-Sahariana. Las diferencias en
las razones de mortalidad materna entre países en desarrollo y países desarrollados
demuestran una gran disparidad en los indicadores globales de salud. En Colombia se
estimó para el 2006 una razón de mortalidad materna de 52,9 por cada 100.000 nacidos
vivos. Siendo en el 2007, según datos del Departamento Administrativo Nacional de
Estadística (DANE) las principales causas de defunción materna la hemorragia posparto
seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo y la infección. Para el 11 de Agosto
de 2012 se había notificado 313 casos de muertes en gestantes, 241 fueron muertes
tempranas, 50 tardías y 22 por lesiones de causa externa.
La definición de la duración de los diferentes periodos y fases del trabajo de parto tiene
por propósito la identificación precoz de las alteraciones en la evolución del mismo y
contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal.
Trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares que ocasionan cambios

o dilatación en el cérvix significativa. Se debe tener al menos 3 contracciones en 10
minutos regulares.
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES

Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
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Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:30:22 AM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de Clínica de la Mujer
Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
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Primer período del trabajo de parto: una vez este instaurado el trabajo de parto
consiste en la fase de dilatación y borramiento cervical que normalmente tienen un
incremento progresivo hasta el período expulsivo.
Este período se divide en dos fases latente y activa.
Fase latente del trabajo de parto: corresponde a la etapa temprana del inicio del trabajo
de parto en donde se presentan contracciones uterinas regulares y una dilatación cervical
inferior a 4 cm.
Fase activa del trabajo de parto: comprende desde que el cuello llega a una dilatación
de 4 cm hasta lograr el borramiento y la dilatación completas, momento en el cual se inicia
el período expulsivo del trabajo de parto.
Segundo período del trabajo de parto: comprende el tiempo que transcurre desde que
se logran la dilatación y borramiento completos del cérvix hasta el nacimiento o expulsión
del feto.
Tercer período del trabajo de parto: también llamado período del alumbramiento,
corresponde a la expulsión de la placenta y de las membranas ovulares.
3.2 DIAGNOSTICO
ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO

Se debe confirmar que la gestante esta en trabajo de parto antes de admitir al hospital. Se
considerara que la paciente está en trabajo de parto si presenta al menos dos
contracciones espontaneas en diez minutos y tiene alguno de los siguientes criterios:
borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual a tres centímetros o
ruptura espontanea de membranas.
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carne materno,
exámenes, historia clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo en el carne
materno o durante la anamnesis, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo
con la capacidad resolutiva.
Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se debe verificar

el bienestar fetal, evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en
consecuencia, indicar control ambulatorio o un examen adicional, según el criterio medico.
Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no están
garantizadas) la gestante se debe hospitalizar. Quienes no estén en trabajo de parto con
hallazgos que sugieran bienestar fetal deben recibir información y recomendaciones para
consultar de nuevo. Dicha información debe incluir signos de alarma, idealmente por
escrito (inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminución en la
percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus,
cefalea intensa).
3.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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3.4 TRATAMIENTO
ATENCIÓN DEL PRIMER PERÍODO DEL PARTO (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO)

Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su acompañante la
situación y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y psicológico
continuo durante el trabajo de parto y el parto, además de acompañamiento familiar, de
acuerdo a decisión de la paciente. Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas:
 Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo
de parto
 Revisar cada 30 minutos la frecuencia de las contracciones
 Revisar cada hora el pulso (frecuencia cardiaca materna) y la frecuencia
respiratoria y presión arterial en pacientes hipertensas.
 Revisar al menos cada cuatro horas la presión arterial y la temperatura.
 Comprobar regularmente la frecuencia del vaciado de la vejiga.
 Considerar las necesidades emocionales y psicológicas de la mujer. (NE 5 D).
En el partograma se registrara la dilatación, borramiento, estación, estado de las

membranas y variedad de posición, frecuencia cardiaca fetal. Cuando la curva de alerta
registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal
de la dilatación) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante.
Se encuentra evidencia de calidad aceptable pero con algunos resultados contradictorios,

explicables por las diferentes intervenciones utilizadas: amniotomía sola y en conjunto con
la infusión de oxitocina y el momento y propósito de las intervenciones. No hay evidencia
contundente sobre los beneficios de realizar rutinariamente la amniotomía o la infusión de
oxitocina en el trabajo de parto de curso clínico normal. Más aún, la amniotomía rutinaria
en las pacientes nulíparas incrementó el riesgo de Apgar bajo a los cinco minutos. Se
debe incluir a la paciente en la decisión sobre su realización y es relevante resaltar la
necesidad de monitorización electrónica fetal continua en las pacientes con refuerzo de
oxitocina y membranas rotas.
Se recomienda no realizar amniotomía ni perfusión de oxitocina rutinarias en los trabajos

de parto que progresan de forma normal. (A).
Se sugiere el uso de la amniotomia cuando se considere necesario evaluar el aspecto del

líquido amniótico ante sospecha de alteración del bienestar fetal, desprendimiento de
placenta o como parte del manejo del primer periodo del parto prolongado. (D).
ALTERACIONES EN EL PROGRESO DEL PRIMER PERÍODO DE TRABAJO DE

PARTO
Entre las principales alteraciones se encuentran las distocias, que pueden ser causadas
por varios factores en el primer período del parto los cuales pueden dividirse en dos
grandes grupos:

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• Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción céfalo-

pélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la amniotomía de
encajamiento y existe la sospecha de desproporción céfalo-pélvica, se debe realizar
cesárea.
• Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la contracción en

presencia de una relación cefalo-pelvica adecuada. Las definiciones de hiposistolia,
hipodinamia, hipersistolia, bradisistolia, taquisistolia tienen importancia para la
identificación clínica temprana de las distocias dinámicas del trabajo de parto.
Dinámica uterina normal: Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una
frecuencia entre tres y cinco contracciones en 10 minutos, con duración de 30 a 60
segundos e intensidad progresiva de 30 a 50 milímetros de mercurio (mmHg). Se
caracterizan por el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones
se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de los cuernos
uterinos), son más intensas y duraderas en el fondo uterino y se dirigen en sentido
descendente desde el cuerno hacia el segmento uterino. La dinámica uterina se controla
clínicamente y con el uso de monitores electrónicos. Clínicamente, las partes fetales
deben ser palpables y el útero es depresible entre cada contracción. Durante el pico de la
contracción, al alcanzar la intensidad de 50 mmHg, esta es dolorosa, el útero no es
depresible y no es posible la palpación de las partes fetales.
Los factores que pueden afectar la dinámica uterina incluyen: mal control del dolor, estrés,
deshidratación o agotamiento maternos, hiperdistensión uterina (polihidramnios,
macrosomía fetal, embarazo múltiple), infección amniótica, uso de medicamentos que
afectan la contracción uterina (oxitócicos, agonistas beta-adrenérgicos), analgesia
obstétrica, abrupcio de placenta, distocia mecánica, entre otros.
ALTERACIONES DE LA DINAMICA UTERINA
 Bradisistolia (disminución de la frecuencia): de dos o menos contracciones en 10

minutos.
 Taquisistolia (aumento de la frecuencia): Seis o más contracciones en 10 minutos
observadas durante 30 minutos.
 Hiposistolia: disminución de la intensidad de las contracciones, por encima del
tono basal pero con intensidad menor de 30 mmHg.
 Hipersistolia: aumento de la intensidad de las contracciones por encima de 70
mmHg El útero no se deprime en ningún momento de la contracción.
 Hipertonía: incremento del tono uterino basal por encima de 12 mmHg. No es
posible palpar las partes fetales aún en ausencia de contracción y hay dolor.
También se define como una contracción que dura más de 2 minutos.
 Incoordinación uterina: alteración del triple gradiente descendente.
TECNICA PARA LA EVALUACION CLINUICA DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

Con la mano extendida sobre el abdomen materno, palpar suavemente sin estimular el
cuerpo uterino, por periodos no menores de 10 minutos.

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EVALUACIÓN Y VIGILANCIA DEL PROGRESO DEL TRABAJO DE PARTO

MONITOREO FETAL
El propósito establecido del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es el de

identificar hipoxemia fetal y acidemia, para oportunamente realizar intervenciones que
permitan prevenir la morbilidad y mortalidad fetal. Esto está basado en el principio del
registro de diferentes patrones de FCF que pueden constituir marcadores indirectos de
sufrimiento fetal agudo, al manifestar la alteración del sistema nervioso central el cual
controla la FCF. Si bien formalmente no se dispone de estudios que comparen el
monitoreo de la FCF versus no monitoreo y considerando las limitaciones éticas para
realizar tal comparación, el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal se considera
mandatorio.
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y post contracción. La

frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez
cada 30 minutos durante la fase activa y cada cinco minutos durante el segundo período
(NE 5). Adicionalmente a esta valoración intermitente estándar se recomienda de ser
posible realizar monitoria electrónica fetal intraparto la cual deberá repetirse o continuarse
según criterio medico (NE 5).
Por el momento no existe evidencia que permita recomendar la realización rutinaria del
monitoreo electrónico continuo de la FCF en gestaciones sin factores de riesgo (NE 1a –
A).
Se indica realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La presencia

de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitoria
electrónica fetal. En mujeres en trabajo de parto con condiciones de alto riesgo (ejemplo:
sospecha de restricción de crecimiento uterino, preeclampsia, y diabetes tipo 1) se
recomienda practicar monitoreo electrónico fetal continúo (NE 5).
EXPLORACIÓN VAGINAL DIGITAL

Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica, generalmente ante manejo
activo de trabajo de parto suele indicarse cada 2 horas según las circunstancias (4). Si las
membranas están rotas, se debe restringir al máximo el número de exámenes vaginales.
ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS INTRAVENOSOS

Considerando que toda paciente en trabajo de parto presenta el riesgo de complicaciones
súbitas con potencial necesidad de requerir intervenciones quirúrgicas, es habitual la
suspensión de la vía oral en algún momento posterior al inicio del trabajo de parto, por lo
tanto se considera razonable la administración rutinaria de fluidos intravenosos
cristaloides para prevenir la deshidratación y mantener un acceso venoso permeable
verificable. El manejo hídrico endovenoso debe ser invidualizado. En gestantes sin
comorbilidades y sin factores de riesgo tradicionalmente se recomienda 125 cc/Hr, esta
tasa de infusión ha sido calculada como el requerimiento para pacientes en reposo. Sin

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embargo la perdida hídrica de las pacientes en trabajo de parto franco, es probablemente

más comparable a las pérdidas durante el ejercicio, que a las perdidas del reposo en
cama; si se tiene en cuenta que el colegio americano de la medicina del deporte sugiere
una ingesta de 400 mL a 1800 mL de liquido por hora ante ejercicio sostenido. Las
pacientes podrían mostrar una tendencia a la deshidratación con el régimen tradicional.
ANALGESIA
Según disponibilidad, durante el trabajo de parto debe usarse analgesia regional epidural
para conducción del mismo; excepto que las condiciones clínicas no lo permitan (NE 1a,
A). Se recomienda cualquiera de las técnicas neuroaxiales a bajas dosis: epidural o
combinada. (A). Se recomienda la utilización de técnica combinada (epidural-intradural) si
se precisa un establecimiento rápido de la analgesia. (A). Se recomienda informar que los
opioides parenterales como método analgésico tienen un efecto limitado y que pueden
provocar náuseas y vómitos. (A). Se recomienda monitorizar la Saturación de Oxígeno
(SaO2) materna y administrar oxigeno suplementario a las mujeres que reciban opioides
parenterales durante el trabajo de parto. (A). El uso adecuado de analgesia epidural no se
ha visto asociado con aumento de la necesidad de cesárea, tampoco ha mostrado
alteraciones inmediatas en los valores de Apgar neonatal, sin embargo, dependiendo de
la dosis analgésica utilizada se relaciona significativamente con un aumento en el número
de partos instrumentados (RR 1.38, 95% CI 1.24 a 1.53, 17 estudios, 6162 mujeres).
OTRAS INTERVENCIONES
Se debe suspender la aplicación de enema rutinario y rasurado perineal a las gestantes
en trabajo de parto en los sitios donde aún se haga esta intervención, pues no se ha
encontrado beneficios que justifiquen su aplicación (NE 1, A).
DETENCIÓN DEL PROGRESO DE TRABAJO DE PARTO E INTERVENCIÓN

Para poder realizar el diagnostico de detención de la dilatación o progreso de la fase
activa del primer período del parto se ha sugerido reunir 2 criterios:
• Cérvix con dilatación mayor o menor a 4 cm.

• Actividad uterina regular mayor igual a 200 unidades de Montevideo presente durante 2
horas sin cambio cervical.
Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera etapa del parto se
recomienda: (D).
• Ofrecer apoyo a la mujer, hidratación y un método apropiado y efectivo para el control
del dolor.
• Si las membranas están intactas se procederá a la amniotomía.
• Exploración vaginal dos horas después y si el progreso de la dilatación es menos de 1
cm se establece el diagnóstico de retardo de la dilatación.
• Una vez establecido el diagnóstico de retardo de la dilatación, se ofrecerá la
estimulación con oxitocina.
• Se practicará monitorización fetal continua y se ofrecerá anestesia neuroaxial antes del
uso de la oxitocina.

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• Se procederá a un nuevo tacto vaginal cuatro horas después de iniciada la perfusión de

oxitocina. Si el progreso de la dilatación es inferior a 2 cm se reevaluará el caso tomando
en consideración la posibilidad de practicar una cesárea. Si el progreso es superior a 2 cm
se realizará una nueva exploración cuatro horas después.
Se ha reportado un tiempo de espera máximo permisible de 4 horas sin cambio cervical a

pesar de refuerzo con oxitocina y una buena actividad uterina para considerar un paro en
el progreso de la fase activa del trabajo de parto, sin observar con este tiempo límite
diferencias significativas en la morbilidad perinatal ni neonatal (NE 2b, B), situación en la
cual se indicaría la realización de una cesárea. Sin embargo la valoración y conducta
deberá ser individualizada, y requiere estar alerta ante cualquier signo de compromiso
fetal.
ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERÍODO DEL PARTO (EXPULSIVO)
El transporte de la paciente a sala de partos debe ser en condiciones de seguridad,

camilla de transporte. Durante este período se debe mantener contacto visual y verbal con
la gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigilancia estrecha de la FCF. Si las
membranas se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido
amniótico. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del
expulsivo, se debe realizar cesárea.
El pujo voluntario solo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las
contracciones. (A).
Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto, pues no confiere beneficios.

La realización de episiotomía debe ser restrictiva, realizándose solo en casos
seleccionados y justificados (NE 1a, A). Ni tampoco se debe realizar de forma rutinaria
presión fúndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller). (A).
La institución que atiende a la gestante durante el parto debe tener la capacidad de
atención para el recién nacido (RN). La atención del recién nacido debe hacerse de
acuerdo con las Guías específicas correspondientes para la atención del recién nacido.
En general se debe evitar la separación de la madre y el recién nacido después del
nacimiento, no se ha encontrado beneficios de la aspiración rutinaria de los neonatos no
expuestos a meconio. Se debe permitir tempranamente el contacto piel a piel de la madre
con el recién nacido. Una revisión que incluyo 17 estudios encontró efectos positivos y
estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia
materna uno y tres meses después del parto, y sobre la duración de la lactancia. También
se encontraron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (1A).
En caso de mortinato se debe enviar la placenta y feto a patología para estudio
anatomopatológico. Además se debe brindar apoyo psicológico a la familia gestante.
Se recomienda auscultar la frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo según los
siguientes parámetros:
— El corazón fetal se debe auscultar al menos cada 5 – 15 minutos en el periodo

expulsivo.

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— La auscultación se llevará a cabo durante 30 – 60 segundos, como mínimo, después

de una contracción.
— El pulso materno también debe ser reconocido para diferenciar entre el ritmo materno y
el latido cardiaco fetal.
ALTERACIONES EN EL PROGRESO DEL PERÍODO EXPULSIVO

Si bien parece no haber diferencias importantes en cuanto a resultados neonatales ante
un período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas en nulíparas y mayor de 1 hora en
multíparas). Se ha asociado al período expulsivo prolongado con un aumento significativo
del riesgo de morbilidad materna, con mayor necesidad de partos instrumentados, mayor
gravedad en desgarros perineales y un riesgo evidentemente mayor de hemorragia
posparto.
En casos de estado fetal insatisfactorio durante el expulsivo, el uso de tocolisis de

emergencia podría mejorar las condiciones fetales y dar tiempo para iniciar otras
intervenciones. (B)
Se sugiere manejar el expulsivo prolongado con la instrumentación (aplicación de fórceps,

espátulas o vacuum) según las condiciones clínicas de la gestante, la disponibilidad en el
sitio de atención y la capacitación y experiencia de quien aplica estos instrumentos. (D).
Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos según la presencia de otros factores de
riesgo ante e intraparto para infección puerperal. (D).
ATENCIÓN DEL TERCER PERÍODO DEL PARTO (ALUMBRAMIENTO)
El manejo activo del tercer período debe ofrecerse a toda mujer con parto institucional u
hospitalario en todos los niveles de atención, pues reduce la incidencia de hemorragia
posparto secundario a atonía uterina.
Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento es superior que el manejo

expectante. El manejo expectante del tercer período del trabajo de parto consiste en
permitir que la placenta sea expulsada espontáneamente o ayudada por la gravedad o la
estimulación del pezón. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo
de la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de seguridad;
expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón
umbilical); reaparición de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina;
signo del pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo
uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del
segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento).

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MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERÍODO DEL PARTO
El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones designadas a

facilitar la expulsión de la placenta mediante el incremento de las contracciones uterinas
para disminuir el riesgo de hemorragia posparto evitando su principal causa la cual es la
atonía uterina.
En el Cuadro se resaltan los componentes del manejo activo del tercer período:
Cuadro. Componentes usuales del manejo activo del alumbramiento
 Administración de un medicamento uterotónico al tiempo o muy pronto después de

la salida del hombro anterior.
 Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el parto de la
placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando contratracción por encima
del pubis para prevenir la inversión uterina. Si la placenta no desciende, detener la
tracción y esperar la siguiente contracción.
 Masaje uterino posterior a la expulsión de la placenta.
*La FIGO (Federation of Gynecology and Obstetrics) ya no incluye el pinzamiento

temprano del cordón en la definición del manejo activo del alumbramiento.
En una revisión sistemática de estudios randomizados controlados, el manejo activo del

tercer período del parto fue más efectivo con respecto al manejo expectante o fisiológico
en prevenir pérdida sanguínea, hemorragia posparto severa y alumbramiento prolongado,
sin aumentar el riesgo de retención placentaria.
El manejo activo disminuyo la incidencia de hemorragia posparto en un 62 % (RR 0.38,

95% CI: 0.32 a 0.46), no hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido, ni
tampoco en ocurrencia de complicaciones serias (NE 1a, A).
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotación
para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. Debe revisarse la
placenta tanto por su cara materna (observar su integridad) como por su cara fetal
(presencia de infartos, quistes, etcétera.). También debe verificarse la integridad de las
membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo
normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto,
debe procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos.
La inyección de un agente útero-tónico después del nacimiento es una de las

intervenciones más importantes en la prevención de hemorragia post-parto, puede ser útil:

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Infusión de oxitocina I.V. de 5 a 10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 cc de

cristaloides (1a, A). Se considera normal una pérdida de 500 cc de sangre luego del parto
vaginal normal.
Aproximadamente 1 al 10 % de mujeres presentan hemorragia post parto, como

complicación del trabajo de parto, de estas, ocurre más frecuente como complicación de
una cesárea (6.4%) más que nacimiento por parto vaginal (3.9 %). En cualquier cesárea
el corte de la musculatura uterina causa una pérdida de la capacidad contráctil.
La carbetocina es otro medicamento estudiado para el manejo de la hemorragia

posparto a dosis de100 mcg (1 mL) IV diluido en 10 CC pasar en un lapso no menor a 1
minuto, no requiere infusión intravenosa continua. Su actividad útero tónica persiste
durante varias horas después del bolo. (NE 1a, A)
Actúa como agonista de Oxitocina de acción prolongada. Se une a receptores de

Oxitocina en el músculo liso del útero y de esta manera estimula las contracciones,
aumenta la frecuencia de contracciones existentes, y aumenta el tono basal del útero,
produce contracción a los 2 min de inyectada, es de eliminación bifásica, semivida de
eliminación terminal de aproximadamente 40 minutos, aclaramiento renal bajo, menos de
1 % de la dosis inyectada se excreta sin cambios por el riñón. Indicada en la atonía
uterina posterior al nacimiento por cesárea y bajo anestesia epidural, en pacientes con
alto riesgo para hemorragia como son:
 Placenta previa con sangrado

 Abruptio placenta
 Placenta previa sin sangrado
 Preeclampsia
 Embarazo múltiple
 Corioamnionitis
 Parto inducido >24 horas
 RN > 4000 gr y/o polihidramnios
 Multiparidad
 Obesidad
 Parto instrumentado
Contraindicaciones:
 Antes del nacimiento
 No útil para inducción de parto
 Hipersensibilidad
 Insuficiencia hepática o renal
 Pre eclampsia o eclampsia
 Trastornos cardiovasculares graves
 Epilepsia

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Efectos adversos:
 10- 40 %( frecuentes), prurito, vomito, sensación de calor, hipotensión, cefalea y
temblor.
 1-5% (poco frecuentes) dolor de espalda, nauseas, sabor metálico, sudor, dolor
en el pecho, taquicardia y ansiedad.
La carbetocina, no es un medicamento de primera elección.
PINZAMIENTO DEL CORDÓN UMBILICAL
La FIGO (La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ya no incluye al

pinzamiento temprano del cordón en la definición del manejo activo del alumbramiento
como consecuencia de evidencia reciente que soporta el pinzamiento tardío por mayores
beneficios al neonato sin efectos significativos en la frecuencia de hemorragia posparto ni
en complicaciones maternas importantes, sin embargo se considera que el pinzamiento
tardío del cordón tiene efectos generales benéficos para el recién nacido al inducir una
mejor reserva de ferritina y disminuir el riesgo de anemia en el neonato estos resultados
favorables adquieren mayor importancia en poblaciones de bajos recursos
socioeconómicos.
Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical, sugiriendo hacerlo a los 2

minutos del nacimiento (en ausencia de contraindicaciones) como parte del manejo del
alumbramiento por beneficios en el neonato sin afectar la morbimortalidad materna,
aunque se aumenta la incidencia de policitemia en el recién nacido esta condición parece
ser benigna (NE 1a, A).
Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el dispositivo intra uterino (DIU)

posparto. Este debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se
hará dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicación del DIU posparto debe
ser hecha por personal experto con entrenamiento especifico.
El trauma perineal causado por desgarro o por episiotomía se define:
 Primer grado: Afecta solamente la piel

 Segundo grado: Afecta los músculos perineales pero no afecta el esfínter anal
 Tercer grado: Afecta el complejo del esfínter anal:
- 3a Menos del 50% del grosor del esfínter anal externo
- 3b Mas del 50% del grosor del esfínter anal externo
- 3c Afecta el esfínter anal interno
 Cuarto grado: Afecta el complejo del esfínter anal (esfínter interno y externo) y el
epitelio anal.
Se debe suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma anatómica

por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa.

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Se prefiere para corrección de desgarros perineales Grado 2 o Episiorrafia, la corrección

mediante sutura continua sobre la sutura con puntos separados, por mostrar mejor
tolerancia en las pacientes al generar un dolor perineal significativamente menor a corto
plazo sin diferencias en las complicaciones de la herida (NE 1a, A).
Se recomienda la utilización de material sintético de absorción estándar para la reparación
de la herida perineal. (A).
Se recomienda realizar un examen rectal después de completar la reparación, para

garantizar que el material de sutura no se ha insertado accidentalmente a través de la
mucosa rectal. (D).
REVISIÓN UTERINA
Se recomienda la revisión restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de
restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto
pretermino) (NE 5 D). No obstante existen reportes de estudios que sugieren seguridad de
este procedimiento bajo adecuadas circunstancias de asepsia durante el procedimiento.
4. ATENCIÓN DEL PUERPERIO
Atención del puerperio inmediato

Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se producen la
mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar el sangrado genital, teniendo en
cuenta los signos vitales maternos y el tono uterino.
Se debe revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la
formación de hematomas, si no se producen alteraciones en este período, la madre debe
trasladarse al sector de alojamiento conjunto donde se deberá dar consejería sobre
lactancia materna, puericultura, vacunación, signos y síntomas de alarma, consulta de
puerperio, anticoncepción, entre otros temas. Se deberá entrenar y apoyar en la correcta
lactancia materna
Para el manejo de hemorragia, consultar Guía de Hemorragia Posparto.
Atención durante el puerperio mediato

Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto.
Además de las acciones descritas en el puerperio inmediato se debe vigilar y controlar la
involución uterina y el aspecto de los loquios. Es fundamental detectar tempranamente las
complicaciones como hemorragia e infección puerperal, vigilando la presencia de
taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación
uterina y loquios fétidos.
Se recomienda indicar la de ambulación temprana junto con una alimentación adecuada a
la madre.
ACTIVIDADES PARA EL EGRESO HOSPITALARIO DE LA MADRE Y SU NEONATO

En el puerperio además de las intervenciones descritas se requiere el cumplimiento de
varias actividades adicionales para un egreso materno responsable y seguro, entre las
cuales se encuentran:

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Educación materna
Es preciso educar a la madre sobre diversos aspectos:
1. Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.

2. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio
y/o en área perineal, vomito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe
regresar a la institución.
3. Importancia de la lactancia materna exclusiva.
4. Puericultura básica.
5. Alimentación balanceada adecuada para la madre.
6. Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de
acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para planificación familiar en hombres y
mujeres.
7. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunación.
Correcto registro del nacido vivo

Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién
nacido en forma inmediata.
DURACIÓN DE LA OBSERVACIÓN
En caso de evolución satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se puede dar salida a
la madre cuando hayan transcurrido al menos 12 a 24 horas de observación posparto.
Esta decisión deberá ser individualizada.
SEGUIMIENTO
La gestante debe egresar con una cita de control ya establecida a fin de controlar el
puerperio dentro de los primeros 7 días del parto, se deben dar las recomendaciones
pertinentes explicándole a la paciente los signos o síntomas de alarma para recudir o
consultar a urgencias.
Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados de la
hemoclasificación del recién nacido y del tamizaje del hipotiroidismo congénito. La madre
debe consultar oportunamente para conocer el resultado del tamizaje, llevando el
resultado al respectivo control del neonato.
5. RECOMENDACIONES
- Líquidos claros durante fase latente, no en fase activa. (A).

- Se recomienda informar a las gestantes que falta evidencia sobre el riesgo de la ingesta
de alimentos para presentar bronco-aspiración en caso de complicaciones que requieren
uso de anestesia. (D).
- Se recomienda que las mujeres sean informadas que las bebidas isotónicas
(hidratantes) son eficaces para combatir la cetosis, y por ello, preferibles a la ingesta de
agua. (A).

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- No se recomienda el uso rutinario de la monitoria fetal electrónica ni la medición del

índice de líquido amniótico en la admisión de pacientes con embarazo de bajo riesgo. (A).
- Se recomienda evaluar las pruebas realizadas durante el control prenatal para reevaluar
aquellas con resultados anormales y realizar o complementar los exámenes prenatales
pertinentes que hagan falta, especialmente los del tercer trimestre y las pruebas rápidas
para VIH y sífilis. (D).
- Se recomienda la adopción de los principios del parto humanizado para el manejo de la

paciente obstétrica en todas sus dimensiones. Este concepto está reflejado en la
elaboración de todas las recomendaciones consignadas en la presente guía de atención
integral. (D).
- De las anteriores consideraciones y basados en los principios descritos por Page, se

describe la humanización del parto basada en la necesidad de: 1) vencer el miedo al
parto; 2) proveer atención eficaz basada en prácticas basadas en evidencia; 3) crear
espacios alternativos de nacimiento; 4) transformar la atención a la gestante; 5) permitir el
trabajo en equipo entre diferentes profesiones; 6) incorporar y mejorar las relaciones entre
las mujeres y 7) mantener la continuidad del cuidado, reconociendo que los cambios
pueden realizarse en forma gradual.
- Se debe diligenciar consentimiento informado donde se explique diagnóstico, tratamiento

y posibles complicaciones y/o eventos adversos, asegurándose de resolver dudas e
inquietudes del paciente.
- Se debe diligenciar el egreso del paciente donde se registre: recomendaciones de

autocuidado y signos de alarma.
- Se debe remitir a las pacientes a los programas de interconsulta como son: Lactancia,
Vacunación, Plan Canguro, Nutrición, etc.
- Se debe tener en cuenta solicitar interconsulta por Psiquiatría en caso de alguna

complicación que lleve a mortalidad materno-fetal.
6. APLICABILIDAD
Esta Guía de Práctica Clínica no aplica a población

- No obstétrica
- Parto Pretérmino
- Parto Instrumentado
- Parto Gemelar

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7. FACTORES DE RIESGO
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y ALTERACIONES DEL EMBARAZO

Entre las situaciones que requieren mayor atención para el parto se encuentran:
• Ruptura Prematura de Membranas, RPM.

• Embarazo pretérmino
• Embarazo prolongado
• Trastornos hipertensivos del embarazo
PRESENTACIÓN DE PELVIS
Se debe realizar cesárea electiva a las 39 semanas de gestación para la presentación de
pelvis (NE 1a, A). Una revisión sistemática, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la
cesárea electiva para la presentación de pelvis sobre variables de resultado perinatales,
incluyo tres estudios clínicos randomizados controlados (2396 participantes) que
comparaban cesárea electiva versus parto vaginal para la presentación de pelvis.
Se concluyo de esta revisión que la cesárea electiva reduce la morbilidad neonatal seria y
la muerte perinatal o neonatal (RR 0.33, 95% CI 0.19 - 0.56), a expensas de un leve
aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR 1.29, 95% CI 1.03 - 1.61).
PARTO VAGINAL DESPUÉS DE CESÁREA PREVIA

Siempre y cuando no se repita la situación que contraindique el parto vaginal, las mujeres
con cesárea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y deben ser
aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal. Toda mujer con cesárea previa
y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (NE 1, A). En virtud de que la
ruptura uterina puede ser catastrófica, el parto vaginal posterior a cesárea debe ser
atendido en instituciones equipadas para responder a emergencias medico quirúrgicas de
forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesárea clásica o
fúndica, mas de una cicatriz uterina o ante antecedentes de ruptura uterina. La decisión
del parto vaginal posterior a cesárea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la
usuaria y su decisión debe ser documentada en la historia clínica. En ausencia de
contraindicaciones y ante la aceptación de la paciente se debe ofrecer a la paciente la
opción de tener un control de trabajo de parto natural (NE 2b, B). En estas pacientes se
debe evitar la estimulación del trabajo de parto con agentes uterotonicos como oxitocina
por aumento del riesgo de ruptura uterina, adicionalmente el uso de misoprostol para el
refuerzo de la actividad uterina está contraindicado (NE 5, D).

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8. COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON

LA PATOLOGIA
Complicaciones:
- Detención de las fases del parto que lleven a requerir cesárea

- Hemorragia Post-parto
- Sufrimiento fetal agudo
Eventos adversos:
- Desgarro perineal Grado III y IV
9. PAUTAS PARA REACCION INMEDIATA Y EL MANEJO DEL POSIBLE EVENTO

ADVERSOS
- Manejo de desgarro perineal según refiere esta guía.

- Código Rojo
10. FLUJOGRAMA Y ALGORITMOS
NA
11. BIBLIOGRAFIA
1. Research Summaries for Normal Birth the Journal of Perinatal Education |

Winter 2008, Volume 17, Number 1. Fecha de búsqueda: 27 de marzo de 2013
2. Normal Birth, April 2012. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines
Program. http://www.health.qld.gov.au/qcg/. Fecha de búsqueda: 1 de abril de 2013
3.http://www.ins.gov.co/boletinepidemiologico/Boletn%20Epidemiolgico/2012%20Boletin%
20epidemiologico_Semana%2032.pdf. Boletín Epidemiológico Semanal. Semana
epidemiológico número 32 de 2012 (5 al 11 de Agosto de 2012). Instituto Nacional de
Salud. Fecha de búsqueda 03 de Mayo de 2013.
4. Guías de Atención Materna. Alcaldía Mayor de Bogotá. 2009 97-113

P. 16 de 17
DIM.GC.006
5. Guías de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de las

complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Protección Social.
Colombia. 2010.
6. National Institute for Health and Clinical Excellence. Intrapartum care. September 2007.
7. Thomas Engstrøm, Tomislav Barth, Per Melin, Hans Vilhardt. Oxytocin receptor binding
and uterotonic activity of carbetocin and its metabolites following enzymatic degradation.
European Journal of Pharmacology 355 _1998. 203–210.
8. SW Leung, PS Ng, WY Wong, TH Cheung. A randomised trial of carbetocin versus

syntometrine in the management of the third stage of labour. RCOG 2006 BJOG an
International Journal of Obstetrics and Gynecology. 1459-1464.
9. Lei Ngan, Wong Keong, Rolando Martins. Carbetocin versus a combination of oxytocin
and ergometrine in control of postpartum blood loss. 152-153.

P. 17 de 17

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