Boleta de Admisión 6:00pm Parte II 25-41-53

Departamento: Pediatría Fecha: 06-06-18 06/06/2018 Elvinson López

Apellidos: López Silva Hora: 03:30 pm 1 mes
Nombres: Elvinson Javier
Sexo: M Fecha de Nacimiento: 04-05-2018 Camatagua Edad: 1 mes Antecedentes Prenatales y Obstetricos: Producto de madre de 24 años de edad,
Ubicación: Nº de Historia: 25-41-53 C.Económico: embarazo no controlado, IIG, sin serologías (HIV, VDRL y Toxoplasmosis), ITU (Trimestre y
C.I.: Procedencia: Camatagua tratamiento), leucorrea inespecífica, niega vitaminoterapia, inmunizaciones y
Dirección Actual: Sector El Guamache C/La Esperanza Casa S/N Camatagua maduradores pulmonares.
Ocupación:
Firma del Médico Antecedentes Neonatales: Obtenido por parto eutocico simple (o cesárea segmentaria) a
Lópes Silva Elvison Javier 06-06-18 las 40 semanas, madre refiere que respiró y lloró espontaneamente, sin complicaciones
V: 04-05-2018 Camatagua HC: 25-41-53 PAN 2,400 kg TAN: 50cm
Sector El Guamache C/La Esperanza Casa S/N Camatagua 1 mes.
Barrios Aniber (papá) 0412-5976838 Alimentación: Lactancia materna exclusiva + Agua

MC: “Referido de Camatagua por convulsión” Inmunizaciones: Incompletas para la edad, falta Hepatitis B
EA: Se trata de lactante menor de 1 mes + 2 días de vida, producto de madre de 24 años
de edad FUR: 20/08/2017 III G, III P, embarazo no controlado, niega realización de Desarrollo: Sostén cefálico 15 días, sonrisa social 20 días, reflejo de Babinski, presión,
serologías, ITU, leucorrea inespecífica, niega vitaminoterapia, niega inmunizaciones y reflejo de succión
maduradores pulmonares, obtenido por parto eutocico simple a las 40 semanas, madre
refiere que lloró y respiró al nacer sin complicaciones. Quien refiere IEA el día Lunes Psicobiológicos: Sueño conciliatorio, interrumpido por lactancia materna, siestas
04/06/18 en horas de la noche 8pm cuando comienza a presentar emesis en #2
amarillento de abundante cantidad y 2 evacuación pastosa con presencia de moco de Antecedentes Personales: Niega patología de base, niega hospitalizaciones anteriores,
abundante cantidad, por lo que acude a facultativo donde indican SRO de forma niega alergia a medicamentos, niega antecedentes quirúrgicos, niega erupciones de
ambulatoria, para el día de ayer en horas de la noche 8pm comienza a presentar rigidez y infancia
cianosis generalizada por lo que reconsulta a facultativo donde indican evaporizaciones y
para el día de hoy en vista de evidenciar movimientos tónicos clónicos, acude Antecedentes Familiares:
nuevamente a facultativo donde posterior a valoración decide referir a este centro.  Madre 24 años APS
 Padre 31 años APS
 Hermanos 2 (Hembra de 4 años soplo cardiaco, Varón de 3 años APS)
IDx:
1. Sepsis tardía  Abuelos paternos desconoce
2. Desnutrición leve  Abuelos maternos APS
3. Deshidratación moderada 7%
4. Fumador pasivo Epidemiológicos: Procedente de zona rural, vivienda tipo casa, paredes de bloque frisada,
5. Graffar V techo machimbrado, piso de cerámica, 3 habitaciones, 1 baño intradomiciliario,
6. Agenesia Mamaria habitantes 8, 5 adultos, 3 niños, mascotas (1 perro), cuenta con todos los servicios
básicos, contacto con fumador (tíos), niega tosedores crónicos, niega contacto con TB y
visitas a centros penitenciarios. Madre diversificado incompleto, de ocupación ama de
casa. Padre bachiller, de ocupación obrero no especializado, ingreso económico cada 15
días. Graffar V.
6:00pm Parte III 25-41-53 06:00 pm Continuación Parte II 25-41-53
06/06/2018 Examen Físico Elvinson López Examen Físico Funcional Elvinson López
1 mes
Piel: Madre niega lesiones cutáneas
Antropometría : P: 3,200 kg T: 52cm PE: P10 PT: TE: P10
Cabeza: Madre niega tumoraciones
S/V: FC: 140x’ FR:48x’ Temp.: 38,5ºC CC:35cm CT: 34cm CA: 30cm
Ojos: Madre niega
Evalúo paciente quien luce en malas condiciones generales, febril, tolerando vía oral con
signos de deshidratación. Oidos: Madre niega

Piel: Blanca, turgor y elasticidad disminuidos, signo de pliegue (-), llenado capilar lento 4 Nariz: Madre niega rinorrea
segundos, palidez cutaneo mucosa acentuada generalizada, diaforético.
Boca: Madre niega
Cabeza: Normocefalo, sin reblandecimientos ni tumoraciones. FA: permeable 2x2cm
normotensa. Cuello: Madre niega adenopatías

Ojos: Simétricos reactivos a la luz, apertura ocular normal. Cardiopulmonar: Madre niega disnea, cianosis

Oidos: Pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo sin alteración. Abdomen: Madre niega

Nariz: Tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin secreción. Genitourinario: Madre niega disuria

Boca: Labios simétricos, mucosa oral húmeda, paladar indemne. Extremidades: Madre niega deformidad

Cuello: Centrado, móvil sin adenopatías palpables Neurológico: Madre niega convulsiones
Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible sin aumento del diámetro
anteroposterior, sin agregados respiratorios, RsCsRs normofonéticos, sin soplo ni galope.

Abdomen: Plano, ruidos hidroaereos (+), depresible, no impresiona dolor, no megalias, se

evidencia cicatriz umbilical con escaza secreción purulenta fetida.
Genitales: De aspecto y configuración normales

Extremidades: Simétricas, móviles sin edema

Neurológico: Llanto presente, irritable, con succión presente.

 Resumen de Egreso (HIRB) Pediatría 26/06/2018 Nombre
Nombre/Apellido: Nº Historia: 09:00am Evolución Médica Pediátrica Edad/PAN/TAN
Edad: FI: Se valora RN masculino de 2 días de nacido, producto de madre de 24 años de
Sexo: FE: edad, sin APB, IG, IC, 0P, 0A, serológicos HIV (-), VDRL (-), Toxoplasmosis (-),
Peso: DH:
Hepatitis B (-), ITU III Trimestre tratada con óvulos de Clotrimazol, embarazo
Dirección:
controlado de 40 semanas obtenido por cesárea segmentaria.
Dx de Ingreso Tratamiento de Ingreso
APGAR:
Subjetivo: Madre refiere sueño conciliador, succión normal, micción (+)
evacuaciones (+) en número de 2
Laboratorios Objetivo: RN en BsCsGs, eupneico, afebril, tolerando VO y O2 ambiente.
S.V: FC 130 FR 40 Temp. 37ºC
(incluir resultados) Piel: Sonrosada, hidratada con turgor y elasticidad conservados, llenado capilar
<3
Cabeza: Normocefalica, FA 3x3cm normotensa, sin tumoraciones.
Evolución Intrahospitalaria
Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas
MC:
EA: Nariz: Tabique nasal centrado, fosas nasales permeables sin salida de
secreciones.
Dx de Egreso Plan de Egreso Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados sin presencia de secreciones.
Boca: Labios simétricos, sin alteraciones, mucosa oral húmeda, paladar indemne.
Cuello: Centrado, móvil, sin adenopatías palpables
C/P: Tórax simétrico, normoexpansible, RsRsPs en ambos hemitórax sin
agregados, RsCsRs normofonéticos S/S S/G.
Abdomen: Globoso, RsHs(+), no impresiona dolor a la palpación, no
visceromegalias, cordón umbilical clampeado, presente sus tres elementos
vasculares menores
Extremidades: Miembros superiores simétricos y móviles; miembros inferiores
simétricos y móviles; sin edema.
Neurológico: De búsqueda (+), succión (+), Babinsky (+), presión palmar (+),
presión plantar (+)
26/06/2018 Nombre
09:00am Evolución Médica Pediátrica Edad/Peso
Se valora lactante menor de 3 meses de edad en su 14 día de hospitalización
bajo IDx: 1- Sepsis tardía
1.1-Infección SNC
2-Desnutrición leve
3- ARB fumador pasivo
4-Graffar V
Tratamiento: Ceftriaxona 150 mg/kg (4to día)
Ampicilina 150mg/kg (4to día)
Subjetivo: Madre refiere sueño conciliador, niega vómitos, diarrea, fiebre,
micciones (+) evacuaciones (+)
Objetivo: Paciente en RsCsG, afebril, tolerando VO y O2 ambiente.
S.V: FC 130 FR 40 Temp. 37ºC
Piel: Blanca, normohidratada con turgor y elasticidad conservados, llenado
capilar <3
Cabeza: Normocefalica, FA 3x3cm normotensa, sin tumoraciones
Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz
Nariz: Tabique nasal centrado, fosas nasales permeables sin salida de
secreciones.
Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados sin presencia de secreciones.
Boca: Labios simétricos, sin alteraciones, mucosa oral húmeda, paladar indemne.
Cuello: Centrado, móvil, sin adenopatías palpables
C/P: Tórax simétrico, normoexpansible, RsRsPs en ambos hemitórax sin
agregados, RsCsRs normofonéticos S/S S/G.
Abdomen: Globoso, RsHs(+), blando, depresible, no impresiona dolor a la
palpación, no visceromegalias.
Extremidades: Miembros superiores simétricos y móviles; miembros inferiores
simétricos y móviles; sin edema.
Neurológico: Vigil, activo.