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♀ PROTOCOLO DE CONDUTA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA


MENOPAUSA

- definições
Menopausa é a cessação permanente da menstruação resultante da falência
ovariana. Na verdade, corresponde à última menstruação da mulher. A menopausa é
definida após 12 meses da última menstruação sendo desta forma, diagnosticada
clinicamente. A idade média da menopausa é de 51,4 anos.
O termo pré-menopausa geralmente é utilizado para referir-se ao período de 1
a 2 anos imediatamente antes da menopausa. Perimenopausa inclui o período
imediatamente anterior a menopausa, quando as alterações endócrinas, biológicas e o
aparecimento dos sintomas ocorrem, até o primeiro ano da menopausa estabelecida.
Pós menopausa é definido como o período após a última menstruação, não
importando se a menopausa foi induzida ou espontânea.
O climatério é uma fase da vida da mulher de profundas modificações
psíquicas, físicas e sociais, correspondendo a uma transição do período da vida
reprodutivo para o não reprodutivo, iniciando-se antes da menopausa e estendendo-se
após ela. Portanto, a menopausa ocorre dentro do período do climatério.

- mudanças endocrinológicas
Durante o menacme, ou seja, no período de vida da mulher compreendido
entre a primeira menstruação (menarca) e a última (menopausa), o hormônio folículo
estimulante regula o crescimento do folículo e a produção do estrogênio, enquanto o
hormônio luteinizante relaciona-se à postura ovular seguida pela produção da
progesterona pelo corpo lúteo.
No início da fase folicular a concentração de hormônio folículo estimulante
(FSH) é marcadamente elevada, caindo quando os níveis de estradiol aumentam com
a maturação folicular. Alguns anos antes da menopausa existe um decréscimo na
produção de estradiol e progesterona ovarianos o que resulta em gradual aumento das
gonadotrofinas. Inicialmente ocorre aumento do FSH, mas não do hormônio
luteinizante (LH). O motivo deste aumento exclusivo do FSH ainda é desconhecido.
Talvez o aumento menor do LH ocorra devido à sua meia-vida mais curta.
Assim, o nível de FSH no período do meio do ciclo e na fase lútea é maior no
período do climatério do que nas mulheres mais jovens, ao contrário das
concentrações do LH que são iguais. Este aumento de FSH não representa em geral a
diminuição de produção estrogênica que é mais gradual e lenta na menopausa. Traduz
sim, a diminuição da inibina que é um fator mais sensivelmente ligado em refletir a
competência folicular ovariana.
A inibina é produto das células da granulosa e tem a função de inibir a
produção e/ou secreção das gonadotrofinas hiposifisárias, preferencialmente o FSH.
Faz parte do retrocontrole no qual o FSH regula a produção gonadal da inibina que,
por sua vez, regula a secreção de FSH.
Existe um nível pulsátil periódico de FSH e LH na pós-menopausa e a relação
FSH/LH geralmente é maior que 1. Os pulsos de FSH são mais pronunciados na
mulher em pós-menopausa do que na mulher durante o menacme. Também na
perimenopausa é muito comum a irregularidade menstrual provocada pelas alterações
desta relação FSH/LH e também por influência das frequentes alterações na produção
de prolactina neste grupo de pacientes.
A produção de testosterona e androstenediona não diminui na menopausa
presumivelmente porque a produção destes hormônios não está a cargo dos folículos,
mas sim, das células do hilo e do estroma ovariano que se mostram capazes de
produzir andrógenos em quantidades significativas. Ao contrário, alguns autores
acham que neste período da vida, a androstenediona pode estar diminuída até à
metade de seu valor, enquanto a testosterona seria produzida pelo ovário em maior
quantidade do que antes. Desta forma o ovário contribuiria mais significativamente
com níveis circulantes de testosterona do que androstenediona.
Como o ovário produz uma quantidade mínima de estrogênio na menopausa,
conclui-se que ele não é a principal fonte de estrogênios nesta fase da vida. O
principal estrogênio circulante na menopausa é a estrona e em seguida o estradiol. Ao
que parece os androgênios (especialmente androstenediona, produzida principalmente
pela adrenal) são convertidos em estrogênio perifericamente por aromatização em
fígado, tecido adiposo, rins e alguns núcleos específicos do hipotálamo. A
aromatização converte androstenediona em estrona, cuja transformação varia em
quantidade de acordo com a idade e peso. Mulheres obesas têm maior taxa de
conversão e maior nível de estrogênio circulante. Apesar da adrenal ser
provavelmente a principal fonte de androstenediona para aromatização, a glândula
produz por si própria pouca quantidade de estrogênio. Na verdade a adrenal normal
produz relativamente pouco estrogênio em qualquer fase da vida adulta. Estas
alterações na menopausa são iguais às de mulheres ooforectomizadas. Nas pacientes
histerectomizadas com conservação dos anexos, parece não ocorrer diferenças
quanto ao início da menopausa.

- achados clínicos
A síndrome menopausal é composta por componentes que derivam de três
situações. Primeiro, pela diminuição de atividade ovariana. Segundo, por fatores sócio
culturais do meio ambiente em que vive a mulher. Finalmente, o terceiro componente é
representado pelos fatores psicológicos.
A diminuição da atividade ovariana terá por consequência uma deficiência
hormonal com sintomas precoces como os fogachos e sudorese; e sintomas a médio e
longo prazo causados por alterações metabólicas da carência hormonal e atróficas,
sobre mamas, vagina e útero.
Os sintomas a curto prazo são neurovegetativos (ou vasomotores) e
neuropsíquicos. A médio prazo ocorrem em geral em 3-5 anos de menopausa com
atrofia urogenital, atrofia da pele, aumento de relação androgênio/estrogênio, com
acne, seborréia e aumento da pilificação.
Os sintomas a longo prazo em geral aparecem com 8-10 anos, referindo-se
basicamente às alterações metabólicas como osteoporose e moléstia cardiovascular.
Desta forma, podemos dizer que os sintomas menopausais podem ser
divididos em três grupos: psicológicos, vasomotores (ditos “neurovegetativos”, que são
os fogachos e sudorese) e somáticos.
Os sintomas psicológicos podem estar agrupados de seis formas: diminuição
de rendimento, astenia, nervosismo, depressão, insônia e frigidez (aqui devemos
distingir a falta de desejo em manter atividade sexual da dificuldade em manter relação
por dispareunia decorrente do déficit hormonal).
A instabilidade vasomotora responde pelas ondas de calor fugazes na parte
superior do corpo, com vasodilatação e rubor facial, seguidos por sensação de calor,
frio e sudorese. Interessante observar que algumas mulheres em menopausa não
apresentam estes sintomas, talvez porque a aromatização periférica produza um nível
hormonal satisfatório para manter uma quantidade estrogênica mínima. Observamos
que as crianças pré-púberes, que tem um padrão hormonal semelhante ao da
menopausada não tem queixas do déficit estrogênico, e mulheres nunca expostas ao
estrogênio (por exemplo, na disgenesia gonadal) não desenvolvem sintomas de
instabilidade vasomotora quando em menopausa.
Assim, parece que estes sintomas aparecem em mulheres hipoestrogênicas
que de alguma forma já foram previamente expostas aos estrogênios. A onda de calor
é o sintoma mais freqüente entre os neurovegetativos ocorrendo em 75% das
mulheres, em geral perdurando por 1-2 anos. Em quase 25% das pacientes podemos
ter ondas de calor por até 5 anos. Parece haver correlação entre ondas de calor e
nível pulsátil de LH, dehidroepiandrosterona (DHEA), androstenediona e esteróides
adrenais. A correlação com FSH é desconhecida. Talvez alterações no centro
termorregulador hipotalâmico é que respondem pela sensação de fogachos,
associados com perturbação do sono e consequente fadiga.
Os sintomas somáticos são inúmeros, com queixas relacionadas ao corpo
como dores, palpitação, cefaleia, vertigem, zumbidos, opressão, artropatias, mialgia e
alterações metabólicas que seriam osteoporose, arteriosclerose, obesidade, atrofia
cutânea e genital. A distribuição do peso corporal não parece ser alterada por si só
pela menopausa, mas também por dieta inadequada e inatividade física. Embora isto
seja questionável, alguns pesquisadores acreditam que ocorre aumento no acúmulo
de tecido gorduroso abdominal e visceral pela própria menopausa.
Os estrogênios facilitam a deposição de gordura glútea / femural pela ativação
da lipase lipoprotéica e, por outro lado, estimulam a lipólise abdominal, resultando
assim no acúmulo de gordura ginecóide.
As pacientes em menopausa fisiológica parecem ter significativamente mais
queixas musculo-esqueléticas do que as climatéricas ou em menopausa cirúrgica,
embora os outros sintomas parecem ter incidência igual nestes três grupos.
As modificações atróficas resultam da diminuição do nível circulante de
estrogênios, como secura vaginal, atrofia uterina e mamária e são mais tardias do que
as neurovegetativas. A vulva atrofia-se perdendo colágeno, tecido adiposo e
capacidade de reter água tornando-se seca e fina. As glândulas sebáceas continuam
proeminentes porém com diminuição de secreção. As paredes vaginais atrofiam-se
com maior palidez, rugosidade menores e com diminuição de sua elasticidade. A
vagina se encurta e se estreita, e o meato uretral muda sua angulação em relação à
sínfise púbica ficando mais exposto. O pH vaginal aumenta tornando-se mais alcalino
e susceptível a infecções.
As células superficiais da vagina que descamam normalmente no lúmen
vaginal podem ser de 3 tipos: parabasais, intermediárias e superficiais. As parabasais
são as mais imaturas das três, e sua simples presença no esfregaço vaginal indica
baixo nível estrogênico. O índice de maturação ou indice de Frost é o resultado da
relação de células parabasais, intermediárias e superficiais analisados em 100 células
consecutivas. Habitualmente este índice é expresso em números percentuais,
primeiro, para células parabasais, segundo para as intermediárias e finalmente para
células superficiais. Um desvio para a esquerda, com quantidade excessiva de células
intermediárias já indica uma diminuição na maturidade das células.
Vários fatores são importantes para a manutenção da continência urinária:
resistência da mucosa uretral, localização intra-abdominal da uretra proximal,
contração das fibras musculares, colágeno do assoalho pélvico e da uretra e a
pressão dos vasos peri-uretrais. Na menopausa, um terço da resistência total depende
da mucosa uretral que está reduzida pelo hipoestrogenismo. Há também diminuição
do suporte dos órgãos pélvicos com descenso vesical, inclusive da junção
uretrovesical.
Grande parte do trofismo do assoalho pélvico é dada pelo tecido conjuntivo. O
seu principal componente é o colágeno, proteína produzida pelos fibroblastos que
parece estar diminuída ou alterada em seu metabolismo, rigidez e elasticidade no
período da menopausa. Os vasos peri-uretrais formados por veias de parede fina e
pequenas arteríolas se anastomosam entre si entre as camadas muscular e a mucosa
da uretra formando um coxim vascular importante na manutenção da continência
urinária. Atualmente são descritos dois plexos vasculares, o distal que está próximo ao
meato uretral externo e não parece ser alterado pela idade e o proximal que parecer
estar mais afeito às alterações hormonais.
Embriologicamente, bexiga, uretra e vestíbulo vaginal possuem a mesma
origem e encontramos receptores estrogênicos na mucosa uretral, trígono vesical e
tecido conectivo peri-uretral. Na menopausa, o número destes receptores em geral
diminui, mas não desaparece por completo, respondendo à estimulação estrogênica
exógena. A resposta do músculo uretral à estimulação adrenérgica também diminui na
menopausa.
A atrofia urogenital interfere na resposta sexual diminuindo o libido. As
alterações de comportamento sexual na menopausa podem ser tão frequentes que
atingem até 70% das pacientes o que pode ser melhorado com o tratamento
hormonal.
O acompanhamento clínico e terapêutico da menopausa pode ser feito pela
avaliação da melhora ou piora dos sintomas nos chamados índices menopausais.
Desta forma, durante a anamnese seriam questionadas diversas queixas, cuja análise
quanto à piora ou melhora ao longo do tratamento seriam úteis para indicar a
efetividade no tratamento.
Inicialmente, foi proposto o índice menopausal de Kupperman, que recebeu
posteriormente diversas críticas por não relacionar queixas importantes no quadro
clínico, como modificações de libido, secura vaginal, queixas urinárias.
Foram criadas então outras propostas para aquilatar a presença e intensidade
dos diversos sintomas. Uma destas formas é o índice menopausal de Blatt modificado,
dando um peso à cada queixa e caracterizando a intensidade em ausente (0), leve (1),
moderada (2) e grave (3). Os critérios são: ondas de calor (peso 4), sudorese,
parestesia, insônia, artralgia (todos com peso 2), e mialgia, fadiga, cefaléia,
irritabilidade, vertigem, psicolabilidade e palpitação (todos com peso 1). Este índice
seria usado para acompanhamento do tratamento avaliando-se o aumento ou
diminuição de seu valor, respectivamente como piora ou melhora do quadro.
Outro índice proposto é a escala de Hauser que relaciona fenômenos
vasomotores, queixas cardíacas (taquicardia e extra-sístoles), insônia, depressão,
irritabilidade, diminuição de capacidades mental e física, alterações na sexualidade,
secura vaginal, queixas urinárias e queixas locomotoras (dores articulares,
parestesias). Estes dez dados são avaliados com determinadas notas quanto à sua
ausência (valor zero), presença leve (valores 0,1; 0,2 ou 0,3), moderados (0,4 ou 0,5),
intensos (0,6 ou 0,7), ou muitos intensos (0,8; 0,9 ou 1,0); aonde a avaliação das
respectivas notas mostraria a evolução frente ao tratamento.
Interessante notar que em um trabalho clínico, o questionamento de 8.000
mulheres sobre sintomas menopausais, trouxe entre não usuárias de TRH apenas
sintomas vasomotores e atróficos como claramente relacionados à menopausa. Já
outros sintomas somáticos e psicológicos experimentados na mulher de meia idade
não puderam ser categoricamente relatados como parte da síndrome menopausal.

- causas da síndrome menopausal


O mecanismo responsável pelo aparecimento da síndrome menopausal é
desconhecido. Diversas alterações causadas pelo hipoestrogenismo como a atrofia
vaginal são facilmente compreendidas quanto a sua fisiopatologia, contudo, um grupo
de sintomas incluindo ansiedade, irritabilidade, nervosismo, depressão, apesar de
estarem aparentemente associados à menopausa, trazem dúvida quanto a serem ou
não decorrentes do hipoestrogenismo ou ocorrerem por algum outro fator relacionado
ao próprio envelhecimento.
O aumento de produção de testosterona ovariana na menopausa (que para
alguns autores não ocorreria) e/ou a falta de oposição estrogênica à testosterona,
provavelmente responderia por aumento do crescimento de pêlos no corpo, com
decréscimo nos pelos pubianos e em couro cabeludo, pelo menos, para algumas
pacientes.
- alterações ósseas e menopausa
O esqueleto axial (referente à coluna) é basicamente formado por osso
trabecular, enquanto o esqueleto apendicular (ossos longos de braços e pernas) é
principalmente do tipo cortical. O osso trabecular tem aspecto de “favo de mel” com
lâminas horizontais e verticais, enquanto o cortical é formado por três camadas, o
periósteo, endósteo e envelope intracortical. Ao fim dos ossos longos, como na porção
ultradistal do rádio, colo do fêmur, trocanter maior, diáfise do fêmur, teremos uma
combinação de ambos os tipos ósseos.
A osteoporose é caracterizada por baixa massa óssea com redução na
quantidade de osso, sem alteração na composição química, especialmente no osso
trabecular. Ocorre deterioração microarquitetural do tecido ósseo, aumentando sua
fragilidade e tendo como conseqüência o aumento do risco de fraturas. Osteopenia, é
a massa óssea reduzida devido à síntese inadequada de osteóide, não levando
consigo implicação sobre a causa. Portanto, é vista mais como um fator de risco.
Acredita-se que 90% da massa óssea é atingida até os 20 anos e os 10% restantes
até os 35 anos. Até 3-4ª décadas ocorre equilíbrio entre formação-absorção óssea.
A perda óssea trabecular na mulher após 35 anos é de 0,18-0,30% ao ano,
enquanto que na pós menopausa é de 1-4%. Já a perda óssea cortical é de 3%, perda
esta predominantemente na senilidade. Assim, anualmente, a mulher perde 8 vezes
mais osso trabecular e desta forma, as regiões que tem osso trabecular são as mais
afetadas.
O cálcio em geral é malabsorvido no trato gastrointestinal devido a sua baixa
solubilidade. A vitamina D possui ação de aumentar esta absorção. Não é
propriamente a vitamina D que possui este efeito, mas na verdade, ela deve ser
convertida para 1,25 diidroxicolecalciferol em fígado e rins através do paratormônio
para promover o aumento da absorção do cálcio. O paratormônio também aumenta a
reabsorção óssea por ativação imediata dos osteoclastos e leva a diminuição da perda
de cálcio urinário. Portanto, o paratormônio leva ao aumento do cálcio sérico. Ao
contrário, as células parafoliculares da tireóide produzem calcitonina, com uma ação
oposta à do paratormônio, diminuindo a retirada do cálcio ósseo e aumentando o seu
depósito.
A osteoporose pode ser dita primária (tipo I ou involucional) quando é
determinada por menopausa ou senilidade e secundária (tipo II) quando aparece ou é
agravada por algum processo patológico. A primária (tipo I) menopausal aparece dos
51-75 anos, sendo seis vezes mais freqüente na mulher, com osteoporose trabecular,
perda óssea acelerada especialmente em vértebras e punhos, função paratireóide
diminuída, absorção de cálcio reduzida e diminuição secundária do metabolismo de
vitamina D. Já a tipo I senil aparece após os 70 anos, sendo duas vezes mais
freqüente em mulher, agindo em osso cortical, não tão acelerada, aparecendo em
vértebras e bacia, com função paratireóide e absorção de cálcio aumentadas e
metabolismo da vitamina D primariamente diminuído.
A secundária ou tipo II, tem como causas inatividade física, desordens
alimentares, doenças endócrinas, ósseas, doenças consuntivas, medulares, renais,
hepáticas, por uso de medicamentos e nas deficiências de hormônios sexuais não
causadas pela menopausa natural (como menopausa cirúrgica ou prematura,
amenorréia ou anovulação crônica).
A osteoporose parece aumentar também quanto maior a paridade e peso da
paciente. Talvez ocorra igualmente, um maior risco na menopausa cirúrgica quando
comparada à espontânea. Nas pacientes histerectomizadas mesmo com conservação
ovariana, também parece haver aumento do desgaste ósseo, talvez por função
aberrante dos ovários remanescentes ou pela retirada do útero per se. O risco de
fratura não se correlaciona exclusivamente com a densidade óssea mas outros fatores
podem estar implicados, como quantidade e qualidade de colágeno, além de fatores
desconhecidos.
Dentre as doenças endócrinas que favorecem a osteoporose o hipotireoidismo
deve ser lembrado. Contudo, nas pacientes tratadas com tiroxina exógena, os
resultados são contraditórios. O tratamento com levotiroxina do hipotireoidismo
subclínico, aonde pacientes assintomáticas tinham concentrações normais de tiroxina
livre, porém, com tirotropina aumentada, não trouxe alterações na densidade óssea a
curto prazo. Ao contrário, a longo prazo, nas pacientes usando tiroxina, parece haver
perda óssea significativamente mais elevada, sugerindo necessidade de tratamento
complementar para osteoporose.
Nas pacientes com sobrepeso durante os primeiros anos de menopausa a
perda de densidade óssea parece ser menor, talvez, pela maior conversão de
estrógenos no tecido adiposo à partir dos andrógenos adrenais.
A osteoporose parece resultar não da formação diminuída de osso mas do
aumento na reabsorção óssea, talvez resultado de um balanço de cálcio negativo. O
hipoestrogenismo causa aumento de um fenômeno chamado "frequência de ativação",
que resulta em um processo de alta remodelação aumentando a formação de novas
unidades minerais ósseas, implicando ao longo do tempo em diferenças entre
reabsorção e formação com prejuízo na quantidade final de osso formado.
As causas exatas desse balanço negativo ao nível de cada unidade mineral
óssea não estão exatamente esclarecidas. Novos conhecimentos implicam no
comprometimento de várias citocinas tais como fator de crescimento semelhante à
insulina (fator IGFs), fator de necrose tumoral (TNF), fator transformador de
crescimento beta (TGF-beta), proteínas ósseas morfogenéticas (interleucinas 1 e 6),
prostaglandinas e outros, possivelmente moduladas localmente pelos estrogênios.
Os estrogênios atuam sobre a remodelação óssea inibindo a reabsorção e não
parecendo estimular a formação de osso. Parecem ter um efeito no balanço osso-
sangue antagonista ao do hormônio paratireoideo, que é um estimulador da
reabsorção óssea. Decréscimo na atividade estrogênica parece aumentar o cálcio no
plasma com hipercalciúria e balanço negativo no cálcio. Foram descritos receptores de
estrogênio em culturas de células ósseas, tanto em osteoblastos quanto em
osteoclastos, o que poderia mostrar uma influência local direta estrogênica. Não está
claro ainda quais funções osteoblásticas são moduladas pelos estrogênios. Parece
que eles agem nos osteoblastos produzindo ou inibindo substâncias que controlariam
a função osteoclástica. Por esse mecanismo os estrogênios agem de maneira indireta
na função osteoclástica via atuação direta no osteoblasto pela elaboração de um ou
mais fatores controladores. Esses fatores derivados dos osteoblastos podem ser
fatores estimuladores ou inibidores da atividade osteoclástica denominados
respectivamente de OB-ocsf (osteoblast derived osteoclast stimulating factors) e OB-
ocif (osteoblast derived osteoclast inhibitory factors). Os OB-ocsf poderiam ser inibidos
pela ação estrogênica, enquanto os OB-ocif seriam estimulados na presença desse
hormônio.
As interleucinas IL-1 e IL-6 podem ser as substância que atuam como OB-ocsf,
visto a sua potente ação estimuladora da atividade osteoclástica. Essa interleucinas
poderiam ser derivadas dos osteoblastos ou seus precursores na medula óssea ou em
células adjacentes. Em laboratório demostrou-se que 17 beta estradiol diminui estas
interleucinas.
O OB-ocif pode ser o fator transformador de crescimento beta (TFG-beta), que
é liberado pelos osteoblastos em resposta à estimulação estrogênica. Esta citocina
exerce potente ação mitogênica sobre células precursoras dos osteoblastos. Por outro
lado também diminui diretamente a reabsorção osteoclástica e inibe o recrutamento de
células precursoras dos osteoclastos da medula óssea. Desta forma os estrogênios
poderiam atuar aumentando a produção de TGF-beta inibindo assim a atividade
osteoclástica. Tem se demonstrado também ação direta dos estrogênios reduzindo a
atividade dos osteoclastos incluindo a produção de enzimas lisosomicas. Outros
mecanismos indiretos podem atuar através da inibição da síntese de prostaglandinas
sofrendo influência dos níveis de estrogênios circulantes. Particularmente as
prostaglandinas da série E podem atuar como reguladores locais das células ósseas
influenciando tanto a formação como a reabsorção.
Admite-se que o processo de absorção ativa intestinal de cálcio é regulado
pela 1,25-dihidroxivitamina D. Os estrogênios parecem influenciar a hidroxilação da
vitamina D nos rins, estimulando desta forma uma maior absorção intestinal de cálcio.
O estrogênio pode também aumentar a vitamina D3 diretamente, numa ação não
mediada pelo paratormônio, talvez influindo diretamente na atividade osteoblástica.
Alguns autores observaram que ooforectomia levava à perda de massa óssea
rapidamente nos dois anos seguintes à cirurgia, mais aceleradamente do que na
menopausa natural. Mesmo em pacientes que já tinham perda óssea após
ooforectomia até seis anos após a cirurgia, consegue-se com a reposição estrogênica
significativo aumento na massa óssea. Isoladamente, a menopausa não explica
adequadamente a reabsorção maior que normal na osteoporose, porquê o grau de
redução dos hormônios sexuais na menopausa é igual tanto nas mulheres com ou
sem osteoporose. Também alguns autores concluíram que a osteoporose menopausal
não está associada com a deficiência de calcitonina. Ao contrário a perda de cálcio
ósseo pode estimular sua secreção.
A perda óssea na menopausa é bem maior nos 3 ou 4 primeiros anos iniciais, e
talvez mais intensa nas mulheres magras. Existe uma relação inversa entre estrona,
estradiol e cálcio urinário que reflete reabsorção óssea, ou seja, os estrogênios
diminuídos tem maior taxa de excreção de cálcio urinário, um fator que demonstra
maior reabsorção óssea. Parece que a reposição hormonal tem melhor ação sobre a
massa óssea nos cinco primeiros anos de uso, com menor ação à longo prazo.
Quanto aos riscos de osteoporose, alguns seriam primários e inevitáveis (raça
branca ou oriental, história familiar, menopausa, baixa estatura e magreza), ou
primários e aceleradores (má-nutrição, cálcio diminuído, vitamina D diminuída,
sedentarismo, alcoolismo, tabagismo, e alterações de dieta como com excesso de
fibras, sal, proteínas ou alimentos ácidos). Já os fatores secundários estão
representados por menopausa cirúrgica, medicações (anticonvulsivantes, antiácidos
com magnésio, hormônios esteróides, antagonistas GnRH e hormônios de tireóide) e
alterações clínicas (insuficiência renal crônica, gastrectomias e anastomoses
intestinais, síndromes de malabsoção, hiperatividade adrenocortical, hiper ou
hipotireoidismo, diabetes, mieloma múltiplo, hiperprolactinemia).
Caso os fatores de risco seja avaliados de acordo com sua intensidade em
contribuir para o estado osteoporótico, entendemos como fatores de risco maiores o
sexo feminino, raça caucasódie, hipoestrogenismo, idade maior que 45 anos, baixo
IMC, antecedentes familiares, densidade mineral óssea baixa. Seriam computados
como fatores menores o sedentarismo, estresse, tabagismo, etilismo, consumo alto de
café, menarca tardia, amenoréia secundária, nutrição parenteral, uso de fármacos,
baixa ingesta de cálcio.

- aterosclerose e doenças cardíacas


As lipoproteínas são moléculas que facilitam o transporte de gordura não-
polarizada num solvente polarizado, que é o plasma. Há cinco categorias principais de
lipoproteínas divididas de acordo com o tamanho e densidade. Os quilomícrons são as
maiores partículas e carregam colesterol, mas, principalmente, transportam
triglicerídeos e se formam no intestino após a ingestão de uma dieta gordurosa. As
lipoproteínas de Densidade Muito Baixa (VLDL), também carregam colesterol, e
novamente, principalmente triglicerídeos. As Lipoproteínas de Densidade Intermediária
(IDL) são formadas pela remoção de parte dos triglicerídeos do interior das partículas
de VLDL e tem existência transitória. Já as Lipoproteínas de Baixa Densidade (LDL),
são o produto final do catabolismo das partículas VLDL, formadas após uma remoção
maior dos triglicerídeos, com fração lipídica composta em 50% por colesterol, sendo
os principais carreadores de colesterol do plasma (dois terços do total). Finalmente, as
Lipoproteínas de Alta Densidade (HDL) são as menores e mais densas com o maior
conteúdo em proteínas e fosfolípides.
As lipoproteínas tem quatro componentes, colesterol, triglicerídeos, fosfolípide
e uma proteína. A proteína da superfície é dita apoproteína, cuja função e permitir a
miscibilidade da gordura em sangue e plasma. O LDL é removido do sangue por
receptores celulares que reconhecem uma das apoproteínas de superfície e quando
ocorre excesso de colesterol, estas células tornam-se saturadas. A partir disto, células
de “varredura” (talvez macrófagos) retiram este excesso. Estas células de varredura
estão em diversos tecidos, especialmente na camada íntima das artérias, tornando-as
ninhos de placas arterioscleróticas.
As gorduras da dieta são convertidas dentro dos vilos intestinais em
quilomícrons, transportando primariamente triglicerídeos que entram nos músculos e
capilares do tecido adiposo. Lá, os triglicerídeos são hidrolizados em ácidos graxos
livres e outros componentes são reestruturados em partículas remanescentes ricas em
colesterol e removidos da circulação pelo fígado. O colesterol destas partículas é
excretado para dentro do intestino primariamente como ácidos biliares ou
reestruturados com triglicerídeos em VLDL e liberados na circulação. O VLDL atinge o
músculo ou tecido adiposo, liberando lipoproteína de densidade intermediária rica em
colesterol, uma parte da qual é convertida em lipoproteína de baixa densidade. A
maioria do LDL liga-se a receptores no fígado ou em células extra-hepáticas e é
removida da circulação.
O HDL é secretado pelo fígado e intestino ou é um produto da degradação do
VLDL. A porção do HDL formada no fígado parece captar colesterol a partir das células
hepáticas, esterificando-o e transportando-o de volta para o fígado. Uma fração do
HDL, chamada HDL3, aceita o colesterol livre adicional a partir das membranas
celulares mediado por receptores que reconhecem a apoproteína A-1. Ele é
esterificado pela enzima lecitina-colesterol-aciltransferase, sendo transformado em
uma partícula com mais gordura, menos protêica e menos densa, o HDL2. O risco
cardiovascular parece proporcional ao HDL2, embora, infelizmente a dosagem desta
subfração ainda não seja possível como rotina nos laboratórios.
Portanto o HDL converte fagócitos (macrófagos residindo nas células arteriais)
ricos em lipídios para o seu estado pobre em lipídios, e carrega o colesterol para
outros locais (principalmente fígado) onde ele pode ser metabolizado. Outro método
pelo qual o HDL remove o colesterol do corpo é através da retirada do colesterol livre
das membranas celulares. O colesterol livre é esterificado e muda-se para o centro da
partícula de HDL. Assim, o HDL pode remover o colesterol enviando-o para locais para
sua utilização, metabolismo ou excreção.
A exata relação entre estrogênio e patogênese da aterosclerose no infarto do
miocárdio permanece desconhecida apesar de estudos tentarem correlacionar a
reposição hormonal como protetora de cardiopatia coronariana em menopausadas.
Não existe alteração de pressão arterial na menopausa por si, contudo a hipertensão
tem maior incidência de acordo com idade, e é fator responsável por maior incidência
no infarto. Isto talvez explique o aumento de taxa de infarto na mulher mais idosa
aproximando-a da taxa masculina. Existem convincentes evidências que o LDL se
associa ao aumento de doença cardíaca coronariana, enquanto o HDL tem um papel
protetor. Já o VLDL não tem claramente uma associação uniforme com
corionariopatias.
O aumento do LDL e a diminuição do HDL na menopausa são maiores que os
esperados somente para a idade. Também devem existir outros mecanismos que
fazem com que o estrógeno diminua a aterogênese além da simples alteração dos
níveis do colesterol porquê o endotélio e a musculatura lisa dos vasos sangüíneos têm
receptores para estrogênio e progesterona e talvez exista aqui um efeito local direto
sobre o endotélio e sobre a célula muscular lisa dos vasos sanguíneos.
Alguns mecanismos tem sido estudados quanto a possíveis outros sítios de
ação protetora estrogênica sobre as doenças cardiovasculares. Assim tem-se cogitado
uma possível ação estrogênica diminuindo o tamanho das partículas de LDL que seria
benéfico em relação à aterogênese. De outra forma, o óxido nítrico, que é uma
substância produzida pelo endotélio (chamado antigamente de fator relaxante derivado
do endotélio), tem seu metabolismo influenciado pelo estrogênio e talvez tenhamos
aqui outro fator vasodilatador cardio-protetor hormônio-dependente.
Também o efeito vasodilatador estrogênico ligado a inibição dos canais de
cálcio voltagem-dependentes, uma vasodilatação mediada por estímulo na produção
de substâncias que agem em prostaglandinas e um provável aumento de sensibilidade
da insulina frente ao estrogênio, tem sido usados para explicar o benefício cardio-
protetor. O aumento da sensibilidade da insulina, parece ocorrer por aumento de
secreção pancreática e redução da insulino-resistência. Talvez o estradiol tenha um
efeito antioxidante, beneficiando o aparelho cardiovascular. Outra forma indireta de
ação estrogênica diminuindo o risco cardiovascular, seria reduzindo síntese de
endotelina, tromboxano A2 e citocinas, substâncias de ação vasoconstritora.
Finalmente parece que a terapia de reposição hormonal altera fatores de coagulação
como antitrombina III e a concentração de fibrinogênio, mais uma vez, explicando
outro aspecto favorável sobre eventos cardiovasculares pela diminuição da
coagulabilidade sanguínea.
O inibidor ativador do Plasminogênio 1 (PAI-1) é o maior inibidor da fibrinólise,
e portanto, promove trombose. Parece que o estrogênio oral (mas não o
transdérmico), independentemente de estar associado à progesterona, causa um
significativo decréscimo no PAI-1 e na síntese do fibrinogênio, corroborando com a
diminuição do risco de cardiopatia isquêmica. Isto ainda é controverso e questionável,
aonde alguns autores colocam que o estrógeno não alteraria os fatores de
coagulação, enquanto a sua associação com a medroxiprogesterona, ao contrário,
poderia ter um papel em expor a paciente a maior risco de fenômenos
tromboembólicos. Desta forma, a relação reposição hormonal e coagulopatia é
controversa, além do que, parece haver alguma sensibilidade individual ainda não
compreendida, bem como fatores genéticos-familiares não explicados. O uso de
estrogênio transdérmico também parece ter menor influência nociva na trombose do
que o uso por via oral, o que também é questionado. Foi sugerido que o aumento da
coagulabilidade pode ocorrer com o uso estrogênico durante os primeiros meses da
terapia, retornando ao normal após este período.
Um efeito vasodilatador mediado por estrogênio inclusive com diminuição da
espessura da camada íntima das artérias carótidas internas, também tem sido usado
para explicar o benefício cardiovascular estrogênico. Nas artérias uterinas durante a
menopausa, a avaliação com o doppler color, mostra que ocorre aumento dos índices
de resistência e de pulsatilidade, diminuição de onda diastólica, diminuição da
perfusão sanguínea e da espessura endometrial, paralelamente à redução da
vascularização subendotelial. Ao contrário, parece ocorrer diminuição dos índice de
pulsatilidade e resistência das artérias uterina e carótida interna com uso de
estrogênio oral, transdérmico, ou ainda de tibolona. A progesterona, parece causar
aumento ou manutenção do índice de pulsatilidade da artéria uterina, que volta ao
normal alguns poucos dias após suspensão do seu uso. As alterações do Doppler da
artéria uterina no uso da TRH, interessantemente são iguais às com uso de
antiinflamatórios, supondo-se que a ação vasodilatadora estrogênica possa ser
mediada por prostaglandinas. O impacto da progesterona em se contrapor à
vasodilatação estrogênica ainda é discutível e não perfeitamente compreendido,
parecendo que os progestágenos sintéticos são mais nocivos neste aspecto do que a
progesterona natural. A noretisterona 1 mg associada ao estradiol micronizado 2 mg
em terapia contínua, parece não ter tido perda do benefício estrogênico sobre o
doppler carotídeo.
Após a menopausa a distribuição corporal de gordura, muda de um padrão
ginecóide (periférica), para um andróide (central), que se demostrou estar associada
também com maior risco de doenças cardiovasculares. Um aspecto interessante e
recente da terapia hormonal é a conduta em pacientes com obstrução coronariana já
instalada, infarto de miocárdio prévio, após angioplastia coronariana e em safenadas,
aonde os estudos tem mostrado que todos estes grupos se beneficiam pela terapia
enquanto outros não só nos mostram ausência de resposta, como até piora na
evolução.
O risco para doença coronariana parece ser de 2:1 em relação ao nível de
colesterol, assim, 1% de elevação do nível de colesterol traria aumento no risco de
infarto de 2%. O colesterol LDL é mais importante em indicar risco cardiovascular do
que o colesterol total. Na verdade o LDL é constituído de várias micropartículas
diferentes em tamanho e consistência, sendo que a parte mais aterogênica é dita tipo
B. Os pacientes com preponderância deste tipo de partícula de colesterol LDL são
mais propensos a ter hipertrigliceridemia e resistência à insulina, na chamada
síndrome metabólica, pode aumenta o risco de diabetes tipo II.
Estudos tem mostrado que a redução de colesterol traz diminuição de ataque
cardíaco, porém sem redução em níveis de mortalidade. Dieta e medicamentos
parecem agir preferentemente estabilizando a placa aterosclérotica do que
aumentando o diâmetro interno arterial. Os autores alertam que não existem estudos
mostrando quais grupos se beneficiam do tratamento medicamentoso, parecendo que,
quando o colesterol era maior ou igual à 5,5 mmol/litro, havia benefício evidente. Os
pacientes que mais se beneficiam com tratamento redutor de colesterol são aqueles
com partículas beta elevadas, hipertrigliceridemia e HDL baixo.
O uso de estrogênio oral e a progesterona parecem aumentar os níveis de
triglicerídeos, enquanto o estrogênio transdérmico isoladamente parece não alterá-lo,
e isto é importante na reposição hormonal quando existe hipertrigliceridemia.
Na verdade, a alteração do perfil lipídico pela progesterona, parece
proporcional ao seu padrão androgênico. Desta forma, os derivados de 19-
nortestosterona, diminuem os níveis de HDL, os derivados da 17-alfa-
hidroxiprogesterona parecem ter pouco efeito e a progesterona natural não tem efeito
nos lípides plasmáticos. Estudos iniciais mostraram que o acetato de noretisterona e o
levonorgestrel têm efeitos nocivos marcantes no metabolismo lipídicos, sendo
rotulados como androgêncios. A nortestosterona não sofre efeito inicial hepático
importante em seu metabolismo, portanto seus efeitos tanto na forma oral como não
oral, são semelhantes. Entre os derivados da 17-alfa-hidroxiprogesterona o
progestogênio mais utilizado é a medroxiprogesterona, que aparentemente não causa
alterações importantes no metabolismo lipídico.
A determinação do LDL não é feita em geral diretamente, mas sim calculada
pela fórmula de Friedewald através do nível de colesterol total, HDL e triglicerídeos.
Este cálculo leva a um resultado semelhante ao da determinação direta do LDL, sendo
usado rotineiramente por muitos laboratórios. Contudo, a determinação pela fórmula
varia com os valores dos triglicerídeos, e quando eles são maiores que 400, o valor de
LDL calculado pela fórmula será incorreto em quase todos os casos; e caso os
triglicerídeos estiverem entre 300-400, teremos um erro no valor do LDL em 50% das
vezes. Já o valor dos triglicerídeos em geral dividido por cinco, nos dá o valor do
VLDL.

- falência ovariana prematura e primária


Existe um grupo de indivíduos caracterizados como tendo falência prematura
ovariana cujos ciclos menstruais terminam antes dos 40 anos sem alteração genética
definida. Elas se apresentarão com amenorréia, aumento de gonadotrofinas e
evidências de decréscimo de estrogênio. Estas pacientes tem desenvolvimento
menstrual normal desde a menarca. Terão além dos sinais, sintomas e repercussões
do déficit estrogênico um impacto psicológico e transtornos na fertilidade.
Alguns autores descrevem maiores riscos de osteoporose antes dos 45 e após
54 anos, o que torna este grupo de pacientes particularmente sensível ao problema. A
etiologia, ainda desconhecida, parece resultar do fato destas pacientes terem poucos
óvulos já na menarca e produzirem excessiva quantidade de gonadotrofinas
estimulando o processo de crescimento folicular e atresia. Também é provável que
elas produzam anticorpos anti-gonadotrofinas ou anti-receptores. É observada
também falência ovariana prematura após histerectomia, especialmente nos casos de
cirurgia abdominal duas vezes e meia mais frequentemente do que quando a via foi
vaginal, talvez pela maior manipulação e consequente comprometimento dos ovários.
A conservação de ovários funcionantes quando possível numa histerectomia, torna-se
assim uma condição desejável.
Notou-se também que este quadro pode não ser permanente, inclusive com
retorno à menstruação espontânea e gravidez, mais raramente. Alguns autores
postularam que doenças autoimunes, alterações adrenais ou tireoidianas e
gonadotrofinas biologicamente inativas, também poderiam participar na falência
prematura.
As gonadotrofinas estão comumente elevadas com aumento maior do FSH.
Mais raramente, a concentração do LH está mais aumentada do que do FSH. O
aparecimento da falência ovariana pode ocorrer antes do término do desenvolvimento
sexual secundário comprometendo-o. Já nos grupos de pacientes aonde a menopausa
prematura ocorria após ter havido o desenvolvimento sexual normal, poderia ou não
ocorrer ovulação. A dosagem de gonadotrofinas elevadas não pode ser considerada
como diagnóstico absoluto de falência ovariana permanente, que se caracteriza isto
sim, pela falta de óvulos.
A avaliação clínica exige análise cromossômica, dosagem de cálcio sérico,
fosfato e concentração de proteínas (para afastar hipoparatiroidismo), dosagem de
hormônios tireoidianos e de anticorpos. Alguns autores sugerem dosagem de
gonadotrofinas e estrogênio semanalmente por um mês, onde, havendo níveis
maiores de LH do que do FSH, poderia ser considerada a indução de ovulação.
Sugerem biópsia de ovário antes da indução, para realmente afastar uma atresia
folicular severa que a tornaria impossível. A reposição hormonal na falência prematura
deve ser precoce para atingirmos o máximo de benefícios.
Uma síndrome chamada de ovários resistentes parece fazer parte deste grupo
de falência prematura, onde os ovários são hipoplásicos, com gonadotrofinas
aumentadas, e folículos não responsíveis à estimulação hormonal.

- exames complementares
Obrigatoriamente a investigação de triglicerídeos, glicemia, colesterol total,
HDL e citologia oncótica deve ser feita. A dosagem hormonal nas pacientes idosas que
procuram o tratamento já em menopausa francamente estabelecida é desnecessária
não sendo recomendada seu uso rotineiro. Pode ser feita a dosagem nos demais
casos à critério clínico, especialmente em casos de dúvida diagnóstica,
histerectomizadas, menopausa precoce e nas pacientes que sentem-se seguras em
terem o diagnóstico hormonal antes de serem submetidas à terapia. A dosagem de
estradiol é muito oscilante e em seu lugar, havendo necessidade da dosagem
hormonal, deve-se dar preferência às dosagens de FSH e LH.
Outros exames como ultrassom endovaginal, mamografia e densitometria
óssea também devem ser incorporados à avaliação clínica. O uso de ultrassonografia
com doppler e medida da pulsatilidade e resistência nas artéria uterinas foram
utilizados para guiar o tratamento hormonal, mas não são parte da prática clínica atual.
A avaliação da massa óssea por marcadores bioquímicos pode ser feita pela
medida da formação ou reabsorção óssea. Na formação óssea, podemos avaliar a
fosfatase alcalina específica óssea que é uma enzima envolvida na mineralização da
matriz óssea encontrada na superfície dos osteoblastos, sendo liberada no processo
de formação óssea. Outro marcador da formação é a osteocalcina que é uma proteína
não colagenosa da matriz óssea sintetizada pelos osteoblastos, sendo uma marcador
específico para atividade osteoblástica. Já o procolágeno Tipo I C-terminal peptídeo é
a forma mais abundante de colágeno presente nos ossos, e como também está
presente em outros tecidos, é um marcador menos preciso para a formação óssea.
Por outro lado os marcadores mais eficientes para avaliação da reabsorção
óssea são os novos imunoensaios de piridinolina e desoxipiridinolina, que são
constituintes do colágeno e agem como ligações transversais intermoleculares unindo
cadeias de colágeno que formam uma matriz. Seus níveis podem ser medidos na
urina e não são alterados por dieta. Outro marcador é o N-telopeptídeo de ligação
inter-fibras colágenas sendo excelente marcador de reabsorção óssea, medido por
teste imunológico.
A hidroxiprolina é marcador não específico sofrendo alteração em função da
dieta, devendo ser substituído pelos outros marcadores referidos, além de refletir a
perda de colágeno em outros sítios que não somente, a perda óssea. Uma forma de
contornar este problema tentando utilizar a hidroxiprolina, era fazendo sua relação
com creatinina na urina da manhã colhida em jejum, correlacionada ao cálcio urinário
de 24 horas. Quando o cálcio está baixo na urina em pacientes que não estejam
tomando diuréticos tiazidicos, concluímos que está ocorrendo baixa ingestão de cálcio
ou problemas de absorção. Ao contrário, quanto elevado, pode estar havendo
remodelação aumentada.
Outras desvantagens adicionais destes marcadores são o alto custo do exame
e a exigência da coleta de urina de 24 horas. Embora não são exames ainda
rotineiramente aceitos, e embora acusem mais rapidamente alterações ósseas do que
a densitometria, não devem ser interpretados sem densitometria inicial, podendo se
prestar melhor para o acompanhamento do tratamento após 2-6 meses do que para
um diagnóstico inicial.
A observação de baixos níveis de sulfato de dehidroepiandrosterona e
melatonina tem sido usadas em estudos, uma vez que seus níveis diminuídos de
alguma forma se associam à maior morbidade em menopausa, mas não são exames
da rotina clínica diária.

- avaliação da densitometria óssea


A avaliação da densidade óssea tem sido um caminho na tentativa de
prevenção e acompanhamento no estudo da osteoporose. A osteopenia, traduzindo
massa óssea reduzida, foi considerada antigamente como supostamente um reflexo
de fraturas já existentes. Estudos atuais, parecem demonstrá-la mais como indicadora
de um risco de fraturas, aonde a menor densidade teria proporcionalmente um risco
maior.
Um grande problema na avaliação da densidade óssea é estabelecer o valor
de normalidade. Duas formas básicas podem ser usadas. Primeiro, o osso pode ser
comparado com a média e com o desvio padrão da densidade óssea para indivíduos
da mesma idade, e isto é chamado z-score. Por outro lado, podemos comparar a
densidade com o pico da massa óssea no adulto, o que é dito t-score, o que parece
mais importante em caracterizar os grupos de risco. As maiores técnicas para medida
de densidade óssea são radiogrametria, absormetria por fóton único, absormetria por
fóton duplo, absormetria de raio-x duplo (DEXA), tomografia computadorizada
quantitativa (TCQ) e sonografia quantitativa. Na verdade, destas técnicas a única que
realmente mede a densidade óssea é a tomografia, aonde as outras técnicas utilizam-
se de parâmetros indiretos para se estimar a densidade óssea.
A DEXA é altamente reprodutível com erros de precisão de 1% na coluna e
1,5% no fêmur em adultos. Devido a sua excelente precisão é uma medida sensível de
perda óssea relacionada à idade tem sido considerada a melhor forma de diagnóstico.
Os sistemas são relativamente fáceis de usar e as doses de radiação baixas, pelo
menos 100 vezes menor que raio-x convencional, portanto, não requerendo proteção
especial no local ou para o operador. Sua maior vantagem é a versatilidade já que
pode ser usada em qualquer lugar do esqueleto, sendo, além da absormetria por fóton
duplo, o único método que pode medir o quadril, onde a maioria das fraturas por
osteoporose ocorrem. Doenças como a osteoartrite de coluna e calcificações aórticas
não trazem diferenças na avaliação da densitometria em posições ântero-posterior ou
látero-lateral.
Seriam critérios para interpretação da densitometria segundo a Organização
Mundial da Saúde variações de desvio padrão, aonde o padrão de normalidade teria
valores de densidade mineral óssea não inferiores a menos 1 desvio padrão abaixo da
média do adulto jovem pelo t score. Já osteopenia que traduziria a redução fisiológica
da massa óssea, terá valores entre menos 1 e menos 2,5. A osteoporose nos mostrará
densitometria com valores inferiores a 2,5 desvios padrões, e ela será dita
osteoporose estabelecida quando os valores estão abaixo de menos 2,5 na presença
de uma ou mais fraturas.
Existem na literatura críticas nos critérios de avaliação da densidade por
densitometria, com um questionamento quanto à variação sazonal de resultados,
aonde os valores encontrados no inverno poderiam traduzir menor densidade do que o
real. Ainda, nas pacientes obesas pode-se artificialmente apresentar uma aumento de
massa óssea ao exame.
Mais ainda, classicamente, a densitometria é definida como o coeficiente entre
a massa ou volume, portanto, expresso em gramas/cm3 contudo a absormetria tem
seu resultado em gramas/cm2, deste modo, não avaliando realmente a densidade
mineral óssea, mas sim, dando uma relação entre volume e área. Além disso, este
método possuiu um coeficiente de variação bastante elevado, entre 2-7%, o que
diminui sua acurácia não permitindo o seguimento a curto prazo para que se possa
ajustar ou até mesmo modificar a terapêutica instituída caso não esteja havendo
melhora do caso.
Os valores de interpretação e os desvios padrões também são criticados por
alguns autores. A medida da densidade mineral óssea na coluna vertebral tem como
uma linha divisória prática entre massa óssea normal e osteopenia dois a dois meio
desvios padrões, o que seria uma medida otimista, porquê o decréscimo de somente
um desvio padrão, já é considerado associado a um aumento de 50-100% na
incidência de fraturas. Para efeitos comparativos, é usada a vértebra com menor
densidade óssea. No caso do colo de fêmur, para cada desvio padrão o aumento de
risco de fratura é de 100-200%.
Um ouro fator importante a analisar é que somente a densidade óssea não
seria o único fator preditivo de fraturas na osteoprose, porquê na medida da
densidade, estaríamos avaliando o conteúdo mineral do osso, mas não o colágeno
ósseo, que também desempenharia importante papel no grau de resistência óssea.
A tomografica computadorizada quantitativa (TCQ) pode ser feita no esqueleto
central ou periférico. Na coluna é mais sofisticada do que a densitometria óssea, com
radiação pouco mais alta, contudo com custo maior e acesso limitado ao equipamento.
Tem como vantagem imagens melhores que a DEXA para discriminar pacientes que já
apresentam micro-fraturas vertebrais. A TCQ é minimamente afetada por alterações
degenerativas na coluna. A TCQ também está possibilitando avaliação do osso
trabecular e cortical separadamente, observando o risco de fratura óssea
independente da densidade óssea, uma vez que o risco de fratura não está
relacionada exclusivamente à densidade. O exame não tem precisão necessária para
acompanhar respostas terapêuticas em exames seriados.
Finalmente, a sonografia quantitativa mede a atenuação de onda larga de
ultrassom e velocidade do som, o que traduziria a desmineralização óssea, podendo
medir falanges, tíbia (osso predominantemente cortical) e calcâneo (osso
predominantemente trabecular), embora até o momento, nenhum equipamento possa
medir mais do que um único local do esqueleto. Ainda estão em andamento diversos
estudos para avaliação da densidade óssea e risco de fratura por esta técnica. Tem a
vantagem de ser um método mais simples, não radioativo, com aparelho móvel e mais
barato que os demais exames. Sua interpretação parece trazer uma aumento de duas
vezes o risco de fratura para cada desvio padrão alterado.
Ainda com poucos estudos, a avaliação ultra-sonográfica da espessura da
prega da pele umeral parece também traduzir densidade óssea, uma vez que sua
diminuição se correlacionaria com perda de tecido colágeno e com o desgaste da
matriz óssea. Os aparelhos responsáveis por esta avaliação, conhecido como DBM
SONIC, podem fazer avaliação quantitativa e qualitativa do osso, com a vantagem de
ser operador independente. A região mais adequada para a medida, parece ser a parte
distal da metáfise das falanges proximais dos dedos das mãos.

- tratamento da menopausa
A indicação primária do tratamento hormonal são os sintomas moderados e
acentuados de menopausa. O tratamento hormonal também é indicado quando ocorre
atrofia vaginal com vaginite atrófica, secura vaginal, dispareunia, podendo ser
sistêmico quando também existem queixa de fogachos, ou local, quando a queixas
vaginal é o único sintoma presente.

a. estrogênios e progestogênios
A TRH tem objetivos a curto, médio e longo prazo. A curto prazo pode melhorar
os sintomas neuroendócirnos, tais como fogachos, sudorese, irritabilidade, depressão,
esquecimento e dificuldade de concentração. A médio prazo, melhora do
hipoestrogenismo nos tecidos hormônio dependentes como sobre o trofismo
urogenital, dos quais os principais efeitos são a incontinência urinária de esforço sem
causa anatômica, síndrome uretral, secura vaginal e dispareunia. A longo prazo,
melhora doenças silenciosas, tais como a osteoporose e doenças do sistema nervoso
central, portanto, melhorando a qualidade de vida da mulher. Já os benefícios sobre
aparelho cardiocirculatórios, ainda são polêmicos e controversos (2.129).
Os fogachos, a despeito de não estarem presentes em todas as pacientes são
a maior causa de busca de tratamento pelas pacientes. A adequação da dose
terapêutica traz remissão praticamente total da queixa na maioria dos casos.
O uso da terapia estrogênica para alívio da incontinência urinária de esforço na
menopausada também tem se revelado adequado, aonde diversos autores
recomendam que se inicie sempre terapia de reposição nestas pacientes antes de
uma indicação cirúrgica. Para se obter um efeito mais rápido, podemos associar
terapia oral e vaginal concomitantemente, aonde a forma vaginal seria descontinuada
em dois a três meses.
O tratamento, também parece ter efeito sobre fatores psicológicos e
emocionais, melhorando a qualidade do sono, inclusive, pelo próprio alivio dos
fogachos. O impacto destes efeitos, ainda é bastante discutível encontrando-se em
estudos. Algumas destas queixas psicológicas são de difícil avaliação aonde, elas
podem ocorrer independentes da menopausa per si, inclusive, podendo já estar
presentes antes da menopausa estar estabelecida. Também é interessante que
algumas queixas não são reportadas ou mesmo valorizadas pela paciente em sua
história clínica, sendo então subestimadas quanto à melhora terapêutica (333, 732,
733, 734, 1.614, 2.046, 2.053, 2.058).
O tratamento estrogênico previne e também pode acrescentar algum ganho à
massa óssea já previamente perdida. Embora alguns autores relatam que a
terapêutica estrogênica previne a perda óssea pós-menopausal desde que seja
iniciada logo depois do seu início (especialmente se iniciada até cinco anos após início
da menopausa), muitos estudos têm observado resposta terapêutica na osteoporose
mesmo em mulheres mais idosas com início de terapia tardiamente. A incidência de
fratura de colo de fêmur dobra a cada dez anos de aumento de idade. A idade média
para fraturas de colo de fêmur é no fim da oitava década ou nona década de vida com
elevado índice de mortalidade. A incidência de fraturas vertebrais também aumenta
com a idade. Embora o estrogênio desacelere ou até mesmo reverta a perda óssea,
pouco se sabe sobre o efeito a longo prazo, e embora o resultado pareça benéfico, ele
tende a ser perdido após a interrupção do tratamento (333, 351, 368, 370, 377, 489,
622, 651, 724, 727, 887, 918, 1.073, 1.161, 1.184, 1.185, 1.388, 1.609, 1.610, 1.671,
1.672, 1.795, 1.700, 1.762, 1.828, 2.053, 2.058).
Outros benefícios do tratamento, seriam a redução da incidência do câncer
colo-retal e melhora de doenças senis. Na verdade, tem-se observado algum benefício
da estrogenioterapia sobre a doença de Parkinson aparentemente com menor
incidência de demência nas pacientes que fizeram terapia de reposição hormonal. Já
na doença de Alzheimer, que é considerada hoje a causa mais comum de demência,
pesquisas tem mostrado que os estrogênios influenciam a neurotransmissão química,
exercendo ações neurotróficas, neuroreparadoras e antioxidantes, aumentando fluxo
sangüíneo cerebral e a utilização da glicose. Este efeito, seria traduzido em melhor
função de memória, atenção, orientação e humor, talvez prevenindo ou retardando o
início da doença de Alzheimer. A degeneração macular senil, que é uma doença de
etiologia desconhecida, representando a causa mais comum de cegueira no idoso,
também parece ter seu risco diminuído pela TRH (333, 732, 733, 734, 1.614, 2.046,
2.053, 2.058).
Os fatores mais importantes na terapia estrogênica parecem ser o tipo de
estrogênio, via empregada, tempo de uso, dose e associação ou não à progesterona.
A terapia deve ser prolongada por até 10 anos para reduzir de forma eficaz as fraturas
osteoporóticas. A dose usual de proteção ainda é questionada, sendo que alguns
autores a consideram como sendo de 0,625 mg para estrógenos conjugados, 1 mg de
estradiol micronizado ou 2 mg dia de valerato de estradiol. O uso da medicação por via
subcutânea em 50 mcg parece ter efeito igual à 0,625 mg de estrógenos conjugados
via oral. Embora o uso de pequenas dose estrogênicas tenha ganho adeptos quanto a
sua eficácia na reposição óssea e no benefício cardio-protetor, a redução da dose oral
de estrógenos conjugados para 0,3 mg com associação ao cálcio e uso de dose
subcutânea menores que 50 mcg exigem mais estudos quanto à eficácia (2.224).
Diversos autores, por outro lado tem defendido a reposição em baixa dose,
uma vez que ela poderia trazer os mesmo benefícios, com menos efeitos colaterais e
portanto, menor taxa de abandono no uso da medicação. Ainda questionável em
muitos estudos, parece que a progesterona associada tem efeito sinérgico e até
adicional no aumento da massa óssea por sua ação anabólica androgênica (338, 351,
370, 377, 471, 474, 475, 476, 887, 1.241, 1.247, 1.255, 1.384, 1.403, 1.404, 1.410,
1.530, 1.611, 1.700, 1.988).
Já a proteção cardiovascular
Os autores tiveram boa resposta com 17 beta-estradiol micronizado na dose de
1 mg com melhora dos sintomas e poucos efeitos colaterais, recomendando esta dose
como inicial no tratamento (2.130).
As formas de apresentação dos estrogênios e progesteronas são variáveis:
1. via oral: os estrogênios orais em grande parte são desativados na absorção
intestinal antes de entrar na circulação, sendo transformados primeiro em estrona e
depois em sulfato de estrona. Aproximadamente um terço se converte em glicuronato
de estriol que é eliminado pela bile e pela urina sem surtir efeito desejado, portanto a
dose oral necessária é maior para compensar esta perda. Ao contrário da forma
transdérmica, parece alterar o fibrinogênio tendo aqui um fator que poderia ser
cardioprotetor. Tem a vantagem de podermos variar amplamente as doses e
suspensão imediata da droga quando necessário.
A forma oral da reposição estrogênica parece ter melhor impacto na
hipercolesterolemia, com maior ação sobre o aumento do HDL e diminuição do VLDL,
contudo, pode ter um aumento de triglicerídeos, ou pelo menos não trazer efeito
benéfico sobre a hipertrigliceridemia. Ressalte-se no entanto, que o aumento ocorre às
custas de partículas de grande tamanho de VLDL ricas em triglicerídeos, que são
catabolizados no fígado. Desta forma, não são convertidas a LDL ou a VLDL de
pequeno tamanho, ou seja, os efeitos deletérios do aumento de triglicerídeos após
estrogenioterapia são menos pronunciados.
A lipoproteína a é um fator de risco cardiovascular independente do restante do
perfil lipídico e tem ganho ultimamente um grande papel na aterogênese. A forma oral
tem uma primeira passagem hepática, diferentemente da forma parenteral, onde pode
diminuir o ácido nicotínico que é o único fator conhecido em diminuir a lipoproteína a,
desta forma, contribuindo para o perfil lipídico (495, 923, 1.165, 1.179, 1.314, 1.323,
1.326, 1.333, 1.362, 1.388, 2.058).
A progesterona via oral também é a forma mais comumente usada.
2. via parenteral: ao contrário da via oral, evita a primeira passagem hepática
do estrogênio, sendo que não se perde quantidade de estrogênio antes de atingir a
corrente sangüínea. Apresenta relação estrona/estradiol maior que 1, o que não
produz bile litogênica, não parece interferir com metabolismo de carbohidratos, não
altera proteínas hepáticas, nem substrato da renina, nem proteínas transportadoras de
hormônios sexuais ou fatores de coagulação. Parece especialmente indicada nos
pacientes com enxaqueca, distúrbios gástricos com o uso de medicação oral ou
hipertrigliceridemia.
No caso de pacientes hipertensas, devido à menor influência no substrato da
renina, também parece ser a via preferida. Quanto ao benefício sobre perfil lipídico e
ganho de massa óssea, estas apresentações ainda tem questionamento por alguns
autores, talvez com menor impacto benéfico sobre o colesterol, contudo com maior
efeito em diminuir os triglicerídeos do que a forma oral, o que ainda não tem
significado conhecido. As formas parenterais podem ser transdérmica, por gel
percutâneo, implante subcutâneo, vaginal, spray em pele, pulverização nasal, injetável
e como comprimidos sublinguais. A progesterona parenteral pode ser transdérmica,
por dispositivo intra útero medicado, injetável ou em spray nasal (495, 519, 727, 927,
1.165, 1.179, 1.248, 1.328, 1.329, 1.330, 1.388, 1.506, 1.507, 2.058).
Um estudo comparativo entre estrogênio nasal e transdérmico, mostrou
semelhança nos índices de resposta terapêutica, bem como tolerabilidade. Contudo, o
uso nasal teve menos queixa de mastalgia e maior aceitabilidade no uso a longo prazo
do que a outra forma medicamentosa (2.131).
As vias oral e transdérmica, ainda tem algumas controvérsias sobre as reais
vantagens de uma ou outra forma sobre o perfil lipídico. Também parecem aumentar
sensibilidade insulínica melhorando o metabolismo insulínico com efeito benéfico
sobre glicose. Da mesma forma, o uso oral aparentemente tem maior impacto nos
fatores hemostáticos com aumento do risco de trombose, o que é ainda questionável.
O aumento do risco de tromboembolismo venoso parece também ser mais comum no
início do tratamento (1.163, 1.169, 1.313, 1.315, 1.317, 1.318, 1.319).
Os esquemas terapêuticos mais comuns são:
1. estrogênio cíclico: aonde se usam estrogênios unicamente, em ciclos
intercalados por períodos de descanso. Este esquema somente é usado em
histerectomizadas, contudo, não tem vantagem sobre o a forma contínua uma vez que
os descansos não tem uma justificativa para tanto. Usará estrógenos conjugados
0,625 mg 25 dias ou estradiol micronizado 1 mg/dia, ou transdérmico, seguido por um
período de descanso de até 7 dias (494, 887, 1.388).
2. estrogênio contínuo: tanto via oral ou parenteral, porém sem descanso. Tem
a vantagem de diminuir o esquecimento da medicação nos períodos de reinicio,
manter padrão hormonal uniforme, benefício hormonal mais contínuo e sem queixas
de fogachos nos intervalos. Preferencialmente usado em histerectomizadas (494, 887,
1.388).
3. estrogênio cíclico com progesterona cíclica: usará estrogênio nos 25 dias e
progesterona nos últimos 10-12 dias, por exemplo acetato de medroxiprogesterona 5
ou 10 mg ou noretindrona 2,5 ou 5 mg. Corrige as alterações endometriais
estrogênicas, tem boa resposta na renovação óssea e parece diminuir o risco de
câncer de mama do estrogênio puro (494, 887, 1.388).
4. estrogênio contínuo e progesterona cíclica: usando estrogênio conjugado
0,625 ou estradiol micronizado 1 mg, continuamente ou transdérmico com
progesterona nas doses iguais ao esquema anterior do 1º-12º dia do mês com
sangramento posterior ao décimo dia do uso da progesterona. É bem tolerado e fácil
de lembrar pela paciente (494, 887, 1.388).
Existe uma apresentação de estradiol 1 mg continuamente utilizada, aonde são
associados à cada 3 comprimidos o norgestimato, por 3 dias, o que é repetido ao
longo do tratamento de uma forma contínua, tentando-se diminuir o sangramento de
privação.

5. estrogênio e progetagênios contínuos, aonde, evidentemente, ambos os


hormônios são usados conjuntamente e continuamente (887, 1.388).
6. progesterona cíclica ou contínua: poderá ser usado acetato de
medroxiprogesterona 10 mg por 7-10 dias do ciclo, onde ocorrendo menstruação
sugere-se bom nível circulante estrogênico. Outra forma ainda, poderia ser o uso da
progesterona continuamente. Apesar de serem casos reservados nas pacientes que
ainda respondem com menstruação ao uso exclusivo da progesterona, não
encontramos estudos definitivos sobre benefícios cardiovasculares, para a
osteoporose, nos sintomas vasomotores, na atrofia genital, portanto, seria usado
quando por algum motivo a paciente não possa ou não queira usar estrogênio. Poderá
também ser empregado no período de climatério para correção da irregularidade
menstrual, aqui sim, parecendo ter a sua aplicação mais convincente. Nestes casos, a
irregularidade menstrual especialmente acompanhada de fogachos, seria manejada
primeiramente com progesterona cíclica, enquanto a paciente estivesse respondendo
com menstruação. Uma vez que não houvesse sangramento após término da ação
progesterônica, estaria sugerida então também a diminuição do estrogênio (494, 887,
1.388).
Nas pacientes histerectomizadas é usado o tratamento com estrógenos
isoladamente. Nas demais pacientes, a combinação do tratamento envolve o uso de
estrógenos e progesterona seqüencial ou continuamente.

O tratamento seqüencial é preferido nos primeiros anos da menopausa, e pode


ser feito por via oral com diversas apresentações de estrogênio, como os estrógenos
conjugados (EC) (Premarin 0,3; 0,625; 1,25 ou 2,5 mg, contendo estrógenos
conjugados nas respectivas dosagens; Estrógenos conjugados, 21 e 28 drágeas e
Repogen 28 comprimidos, ambos com estrógenos conjugados unicamente na
apresentação de 0,625mg; Cenestin, estrógenos conjugados sintéticos nas
dosagens 0,625 e 0,9 mg em frascos com 100 comprimidos; Premarin MPA 14/5,
Menosedan MPA 14/5, 28 drágeas de estrógenos conjugados 0,625 mg e 14
comprimidos de acetato de medroxiprogesterona 5 mg; Premelle ciclo 5, Repogen
ciclo, os dois primeiros como 28 drágeas, e o último com 28 comprimidos de EC
0,625 mg sendo que nos últimos 14 é associado acetato de medroxiprogesterona
(AMP) 5 mg; Premarin MPA 14/10, Menosedan MPA 14/10, 28 drágeas de EC
0,625 mg e 14 comprimidos de AMP 10 mg; Menotensil, 21 drágeas de estrógenos
conjugados 0,625 mg associados a clordiazepóxido); ou estradiol (Estrace, tabletes
com 0,5 ou 1 mg de estradiol micronizado; Estreva, estradiol hemiidratado 1,5 mg
em duas apresentações, com 21 ou 28 comprimidos; Estrofem, Merimono,
embalagem com 28 comprimidos de estradiol em 1 mg; Activelle, tabletes com
estradiol 1 mg e acetato de noretisterona 0,5 mg; Kliogest, Mericomb, 28
comprimidos com estradiol 1 mg e acetato de noretisterona 1 mg; Suprema, estradiol
2 mg e acetato de noretisterona 1 mg em 28 comprimidos revestidos); Merigest, 28
comprimidos de valerato de estradiol 2 mg e norestisterona 0,7 mg; Trisequens,
embalagem com 28 comprimidos divididos em três fases, sendo a primeira com 12
comprimidos azuis com estradiol 2 mg, a segunda com 10 comprimidos brancos com
estradiol na mesma dose e acetato de noretisterona 1 mg, e a última fase com 6
comprimidos vermelhos contendo 1 mg de estradiol); ou ainda valerato de estradiol
(Primogyna, 28 drágeas de 1 mg de valerato de estradiol; Dilena, sendo 21
comprimidos de valerianato de estradiol 2 mg associando os últimos 10 com acetato
de medroxiprogesterona 10 mg; Climene, Elamax, são 21 drágeas de valerato de
estradiol 2 mg associando os últimos 10 com acetato de ciproterona 1 mg); ou estriol 2
mg (Ovestrion, 20 comprimidos de 1 ou 2 mg) (289, 368, 613, 724, 914, 1.100,
1.233, 1.238, 1.321, 1.419, 1.498, 1.508, 1.512, 1.515, 1.517).

Estrace R americano estradiol em 0,5; 1 e 2 mg frasco com 100 comprmidos


Oyst-cal D calcium e vit D 500 mg frasco com 120 comprmidos
Vivelle r estradiol 0,0375/0,05 – 0,075/0,1 mg caixa com 3x8 patch

Os progestágenos 19-nor derivados são úteis no controle dos sintomas do


hipoestrogenismo, mas muitos outros não oferecem benefícios neste sentido, Activelle
r 17 beta estradiol 1 mg e neta 0,5 mg (2.132).

Prefest, 30 comprimidos, contendo comprimidos cor-de-rosa de estradiol 1


mg isoladamente e comprimidos brancos de estradiol 1 mg e norgestimato 90 mcg,
cujo esquema posológico permite a tomada por 3 dias de estradiol somente, seguidos
por mais 3 dias de estradiol e norgestimato, o que é repetido ao longo do tratamento
de uma forma contínua.

O tratamento contínuo é mais utilizado na menopausa estabelecida a vários


anos. Nestes casos, podemos diminuir a dose de progesterona usando-a diariamente
associada aos estrógenos conjugado 0,625 mg (Premarim MPA 28/2,5; Menosedan
MPA 28/2,5; caixas com 28 drágeas de estrógenos conjugados 0,625 mg e
comprimidos de 2,5 mg de acetado de medroxiprogesterona; Premarin MPA28/5,
Menosedan MPA 28/5, caixas com 28 drágeas de estrógenos conjugados 0,625 mg
e 28 comprimidos de medroxiprogesterona 5,0 mg; Premelle, 28 drágeas contendo
na mesma drágea, uma associação de estrógenos conjugados 0,625 mg e acetato de
medroxiprogesterona 2,5 mg; Repogen conti, Prempro, ambos com comprimidos
de estrógenos conjugados 0,625 e medroxiprogesterona 2,5 mg); ou com estradiol
(Cliane, 28 comprimidos com 2 mg de estradiol e 1 mg de norestisterona; Prefest,
caixas com 30 comprimidos em duas cores contendo estradiol 1 mg em todos os
comprimidos, e à cada 3 comprimidos, é associado norgestimato 90 mcg, para uso
contínuo). Assim usamos estrógenos nas mesmas doses descritas anteriormente,
porém continuamente, com acetato de medroxiprogesterona 2,5-5 mg/dia,
noretisterona ou noretindrona 0,35 mg. Em 4-6 meses de tratamento contínuo
verificamos que 80-90% das mulheres não tem hemorragia, com endométrio atrófico à
biópsia. Outras 30-40% terão hemorragia no primeiro ano e somente 10% após isto.
Os autores tem observado as pacientes em terapia por 6 meses, e caso a hemorragia
persista, procede histeroscopia ambulatorial, que nos revelará frequentemente outras
causa para a hemorragia, com grande incidência de pólipos e fibromas submucosos.
O uso de valerianato de estradiol 2 mg com acetato de ciproterona ou acetato de
medroxiprogesterona 10 mg teve bom resultado no tratamento contínuo. Nos casos de
terapia contínua o sangramento vaginal é menos frequente, contudo, nos casos aonde
ele é persistente (e que não são muitos) com histeroscopia e biópsia normais, não
adianta tentarmos corrigir esta hemorragia, senão retornando ao esquema seqüencial,
onde também haverá sangramento, porém mais regular e previsível, tranqüilizando a
paciente. Parece que os efeitos colaterais com terapia contínua como tensão pré-
menstrual são menos freqüentes, com boa tolerância em ganho de peso ou alteração
androgênica (368, 450, 724, 727, 868, 885, 942, 957, 963, 966, 885, 1.028, 1.029,
1.030, 1.100, 1.407, 1.351, 1.388, 1.412, 1.415, 1.695).

O uso dos estrógenos conjugados quando comparado a preparações únicas de


17-beta-estradiol, tem sido colocado em dúvidas, uma vez que o número de
substâncias, metabólitos, e reais concentrações efetivas nos preparados de
estrógenos conjugados é ainda questionável (2.133).

Diversos autores tiveram os melhores benefícios cardioprotetores com uso de


estrogênio puro, contudo, seu uso tem quer ser associado à progesterona na proteção
endometrial, o que aparentemente diminui esta proteção. O uso de 17 alfa estradiol
aparentemente tem efeito cálcio-antagonista com vantagens sobre a proteção
cardiovascular frente ao uso dos clássicos derivados de 17 beta estradiol (613, 724,
914, 1.233, 1.238, 1.321, 1.324, 1.512, 1.515).
O uso de estrogênios isoladamente ou em associação com progesterona,
trouxe diferentes repercussões sobre HDL, HDL2 colesterol, e apo A-I aumentados
significativamente; com os maiores níveis no grupo de estrógenos isolados, aonde não
se usava oposição progesterônica, mostrando aparentemente que esta diminuía o
efeito benéfico estrogênico. Os níveis de LDL, apo B e Lp (a) diminuíram
significativamente em todos os grupos. Os triglicerídeos aumentaram em todos os
grupos, especialmente no estrogênio oral isoladamente. A conclusão foi que o uso de
progestogênio nas doses mencionadas diminuiu a hiperplasia endometrial reduzindo
um pouco o efeito dos estrogênios sobre o aumento do HDL, mas não interferiu no
efeito relativo à diminuição do LDL e Lipoproteínas (a). Interessante também é
observar que a redução do LDL pelo estrogênio varia de acordo com diferentes
genótipos, alguns com melhor resposta do que outros. Lembram os autores, que
apesar da melhora do perfil lipídico estrogênico, devem haver outras razões para
diminuição do risco cardiovascular dadas por estas medicações. Por exemplo,
investiga-se o efeito de reposição hormonal evitando o engrossamento da camada
íntima endotelial, mantendo assim maior lume vascular. O uso de índice de
pulsatilidade pelo Doppler das artérias carótidas internas mostra redução do índice de
resistência tanto com terapia oral ou transdérmica, servindo com parâmetro de
controle do benefício cardiovascular (289, 365, 395, 548, 549, 551, 611, 612, 614, 615,
619, 620, 622, 623, 624, 727, 865, 867, 869, 1.065, 1.066, 1.067).
A terapia hormonal oral ou transdérmica, também parece não alterar a pressão
arterial embora isto ainda seja controvertido. Atualmente acredita-se que os
estrógenos determinam na realidade uma queda na pressão arterial por vasodilatação,
e os aumentos de pressão na terapia de reposição hormonal seriam decorrentes do
componente progestagênico do esquema utilizado, ou a uma resposta idiossincrásica
ao estrógeno observada em algumas mulheres. Também a resposta do aumento de
pressão com a progesterona parece estar relacionado ao tipo de progesterona
empregado, uma vez que as formas naturais micronizadas trazem menos alterações
do que as formas sintéticas, e quanto maior o perfil androgênico da progesterona,
mais nefastas seriam as alterações sobre o perfil lipídico. Mesmo as hipertensas em
geral evoluem com diminuição da PA ao uso de estrógenos, e mais raramente terão
aumento, talvez por reação idiossincrásica. As pacientes com infarto prévio ou
coronariopatas são beneficiadas pelo tratamento com esteróides. É interessante notar
que o perfil lipídico permanece adequado até anos após a suspensão da medicação
(368, 954, 972, 1.205, 1.333, 2.030, 2.040).
Tratamento contínuo em geral traz hemorragia mais freqüentemente no
primeiro ano de uso, diminuíndo com o passar do tempo, aparentemente com menor
repercussão sobre o endométrio do que a terapia seqüencial. Parece que a
possibilidade da paciente apresentar sangramento em terapia combinada contínua de
TRH estava relacionada com a presença ou não de sangramento já nos 3 primeiros
meses de tratamento. Alguns médicos usam método seqüencial na menopausa
recente, para evitar hemorragias, passando ao método contínuo alguns anos após,
exatamente para não ter hemorragias neste período (368, 450, 1.028, 1.029).
A transdérmica tem reservatórios de etanol contendo estradiol nas doses de
25, 50 e 100 mg de liberação diária (Estraderm TTS, Ginedisc, Systen, caixas
com 6 ou 8 discos com estradiol 25, 50 ou 100 mcg/dia), trocados à cada 3-4 dias; ou
nas doses de 37,5; 50 e 100 mcg/dia (Menorest, 8 adesivos tansdérmicos) trocados
da mesma forma, ou ainda com estradiol em doses variáveis (Vivelle, em discos 8
discos com 37,5-50 ou 75-100 mcg). Pode conter ainda uma associação de estrogênio
e progestágeno (Estracomb TTS, Ginedisc 50 plus, Estalis SQ 50/250, são 4
selos somente com estradiol 50 mcg na primeira fase e mais 4 selos com estradiol 50
mcg e noretisterona 250 mcg; Systen sequi, Estalis 50/140 contém 8 adesivos, os
4 primeiros com estradiol 50 mcg, e os 4 últimos com estradiol naquela mesma dose e
acetato de noretisterona 170 mcg por dia; Lindisc duo, caixas com 8 adesivos, sendo
4 com estradiol 80 mcg, e mais 4 com estradiol 50 mcg e levonorgestrel 20 mcg).
Existe ainda formulação com estradiol e noretisterona em 8 adesivos para uso
contínuo (Systen conti, estradiol 50 mcg e norestisterona 170 mcg em cada adesivo).
A baixa dose de estrógenos e progesterona combinados em forma de adesivos
também tem sido usada para diminuir os efeitos colaterais do tratamento (Estragest
TTS, contendo 8 selos com estradiol 25 mcg/dia e acetato de noretisterona 0,125
mg). A aplicação tópica dos selos de hormônio não deve ser feita repetidamente no
mesmo local porque pode trazer oclusão cutânea decorrente da irritação local,
alterando a absorção medicamentosa. O desprendimento intencional de mais que 50%
do selo exige sua troca. Um grande problema da via parenteral é manter níveis
estrogênicos contínuos sem grande variabilidade. O uso transdérmico não mostra tão
claramente a elevação do HDL colesterol quando comparados ao da medicação via
oral, embora se observem aparentemente bons efeitos cardioprotetores. As vantagens
sobre a medicação oral, é para pacientes com intolerância gástrica, enxaqueca, risco
de trombose venosa, com intolerância aos carbohidratos, má-absorção gástrica e
hipertriglicemia. O uso de selos trocados à cada 3-4 dias com estradiol-levonorgestrel
ou estradiol-acetato de noretisterona teve resultados semelhantes, com melhor
tolerabilidade da pele aparentemente para a primeira medicação (471, 519, 536, 914,
951, 960, 964, 1.406, 1.408, 1.413, 1.416, 1.417, 2.121).

Amenorreia com estrragest tts entre 73% 2.121.

O ganho de peso e alterações androgênicas são bastante toleráveis com a


medicação. Os selos "matrix" (Estraderm Matrix, estradiol 25, 50, 100 mcg /dia caixa
com 8 sistemas), parecem ser menos irritantes para a pele do que os selos comuns. O
uso de terapia transdérmica estrogênica contínua com acetato de noretisterona
transdérmico contínuo teve excelente proteção endometrial. Também no uso da
terapia transdérmica, a reposição progesterônica com acetato de medroxiprogesterona
10 mg 14 dias ou acetato de noretisterona 2,5 mg dia por 12 dias, à cada 60-90 dias,
teve bons índices de atrofia endometrial, adequando-se a dose de acordo com
possíveis sangramentos de escape. O uso transdérmico semanal, trocando-se o selo
apenas uma vez por semana tem sido outra opção terapêutica com resultado na
melhora dos sintomas igual ao uso duas vezes por semana, tentando-se diminuir a
irritabilidade dérmica (Lindisc 50, Climaderm 7 dias, FEM 7, caixas com 4 selos
liberando estradiol 50 mcg ao dia) (471, 478, 479, 495, 519, 536, 537, 914, 915, 916,
944, 951, 960, 963, 964, 965, 1.155, 1.161, 1.162, 1.353, 1.401, 1.406, 1.408, 1.409,
1.531).
O gel percutâneo tem sido apresentando em diversas formas, com menor
irritação sobre a pele do que a forma transdérmica. Pode ser apresentado como
estradiol 0,5-1,0 mg/dose (Sandrena gel, com doses de 0,5 ou 1,0 mg em
embalagens de 28 sachês, sendo aplicado em dose única diária sobre coxa ou
abdome, espalhado numa região entre 1-2 palmos, porém não numa área menor do
que um palmo, devendo ser bem espalhado esperando-se secar alguns minutos;
Hormodose gel, frasco com 80 gramas com 0,75 mg/dose, aplicado em spray em um
ou duas doses diária em braço, antebraço ou ombro, sem necessidade de fricção
exagerada sobre a pele, mas sim uma ampla distribuição desde o pulso até o ombro;
Oestrogel, gel em tubo de 80 gramas para 30 aplicações com 60 mg de 17 beta
estradiol por dose, aplicado uma vez ao dia, tendo no interior uma régua para medir a
quantidade de gel equivalente a 2,5 gramas/dia, ou ainda, apresentado em frasco de
80 g para ser usado em duas aplicações ao dia, aplicado contra braço, coxa ou
abdome; Estreva gel, frasco spray liberando 0,5 mg de estradiol por aplicação). O gel
libera estrogênio para camada córnea da pele, que funciona como um reservatório,
liberando posteriormente para epiderme e derme, com certa variação individual na
absorção. O alívio de sintomatologia com esta terapia é igual ao da via oral ou
transdérmica. Deve ser aplicado diariamente entre 0,5 a 1,5 mg por dia, em coxa ou
abdome. Nas pacientes não-histerectomizadas, é feita associação com progestagênio
de 10-12 dias do ciclo, pode ser usado contínuo ou ciclicamente nas. Também tem-se
tentado a associação com progesterona à cada 2–3 ou 4 meses para diminuir seus
efeitos colaterais (494, 1.062, 1.063, 1.064, 1.071, 1.161, 1.164, 1.388, 1.417, 1.497).
A aplicação vaginal, ao contrário do que se pensava, tem aumento dos níveis
séricos de estrogênio. Acreditava-se que a absorção vaginal era pequena inicialmente
aumentando com melhora do trofismo e incremento da vascularização. Portanto,
começava-se o uso com doses altas que eram posteriormente diminuídas. Isto é
questionado, e até pode ser que ocorra exatamente o contrário, com alta absorção
inicial na vagina atrófica. A demonstração do ganho ósseo e benefícios
cardiovasculares no uso desta via ainda não são conclusivos. A despeito de ter o
melhor resultado na recuperação da atrofia genital, esta via é muito criticada pelas
pacientes pela manipulação genital e pelo esquecimento do uso da medicação, e tem
como efeito colateral a possibilidade de trazer ginecomastia. Pode ser usada na forma
de cremes (Premarin creme vaginal, Menosedan creme vaginal, bisnaga com
estrógenos conjugados 25 gramas e 1 único aplicador não descartável com 0,625
mg/grama do aplicador, Ovestrion creme vaginal, com bisnaga de 50 gramas de
estriol e 1 único aplicador calibrado não descartável, com 1 mg/grama do aplicador;
Menosedan cápsulas vaginal, apresentando em 21 cápsulas de estrógenos
conjugados) e tabletes vaginais (17 beta estradiol em tabletes de 10-25 mcg). Estuda-
se o uso vaginal de doses estrogênicas ultra-baixas, que trariam excelente
recuperação da atrofia genital e melhora da sintomatologia local, sem necessidade de
oposição progesterônica pelo baixíssimo impacto endometrial. Quando a principal
queixa da paciente está relacionada à atrofia genital e não se deseja grande absorção
hormonal, pode ser usado o promestieno (Colpotrofine, em creme ou óvulo vaginal)
(494, 539, 541, 1.008, 1.031).

O uso de pulverização nasal tem se apresentado como outra opção


terapêutica. Uma forma comercial é de estradiol hemiidratado (Aerodiol l), aonde são
aplicadas uma borrifada em cada narina, à cada 24 horas, podendo ser repetida à
cada 12 horas caso houver necessidade. O frasco permite o uso de 60 doses.

Os anéis vaginais ainda não são correntemente liberados para uso, e os sprays
nasais de progesterona estão sendo investigados ainda experimentalmente com uma
absorção ainda não ideal. O uso de anéis vaginais ou dispositivos intra-uterinos com
estrogênio em baixíssima dose, tem tido aparentemente excelentes resultados na
atrofia genital, estando reservados para casos que não querem ou não podem fazer
TRH convencional. Tem-se estudado uso intra-uterino de levonorgestrel contínuo
associado com estrogênio via oral, com boa resposta terapêutica, pequena
proliferação endometrial ou sangramento vaginal, mesmo em pacientes que
apresentavam sangramento de difícil controle com outras formas de TRH (493, 494,
539, 540, 541, 543, 643, 945, 950, 958).
Os implantes abdominais (Riselle, implante subcutâneo liberando 17 beta
estradiol 25 mcg/dia) são colocados sob anestesia local no tecido gorduroso sub
cutâneo próximo ao ligamento inguinal, e podem ser usados preferentemente em
menopausa recente, especialmente em pacientes histerectomizadas para se evitar o
sangramento irregular. Podem ficar até 6 meses, sendo muitas vezes associados aos
androgênios diminuindo letargia, depressão e melhorando o libido. O uso de implantes
parece não alterar os fatores de coagulação mesmo quando associados à
testosterona. Nestes casos, 20% terão hirsutismo reversível com retirada da
medicação. Tem desvantagem na dificuldade de interrupção do tratamento quando
sobrevirem efeitos colaterais, absorção variável e irregularidade do ciclo. Trazem
aumento de massa óssea e podem ser usados em baixas doses (494, 844, 1.008,
1.352, 1.402, 1.414, 1.533).
O uso intramuscular tem a grande desvantagem de permitir níveis altos iniciais
com grande variação de absorção posteriormente (494).
Os progestogênios são derivados da progesterona (pregnanos) ou da 19-
nortestosterona. Dentre os derivados da progesterona podem-se utilizar o acetato de
clormadinona, o acetato de medroxiprogesterona (Farlutal, caixas com 14
comprimidos de 2,5 mg, 14 ou 20 comprimidos de 5 mg, e caixas de 10 e 14
comprimidos de 10 mg; Cycrin, caixas com 14 comprimidos de 2,5; 5 e 10 mg;
Provera, caixas com 5 e 10 comprimidos de 10 mg) e o acetato de ciproterona
(Androcur, 20 comprimidos de 50 mg). O grupo dos derivados da 19-nortestosterona
divide-se em dois subgrupos o das 13-metilgonanas que são acetato de noretisterona
(Primolut-Nor, 30 comprimidos sulcados com 10 mg), noretisterona (também
chamado noretindrona, Micronor, Norestin, 35 comprimidos com 0,35 mg),
linestrenol (Exluton 0,5 mg), noretinodrel e diacetato de tinodiol; e o subgrupo das
13-etilgonanas representados pelo norgestrel, desogestrel, levonorgestrel (Nortrel,
35 drágeas de 0,03 mg), noregestimate e gestodene. As doses diárias para doze-
quatorze dias do mês na reposição para evitar anormalidades endometriais seriam de
aproximadamente: noretisterona (0,7-1,0 mg), d-norgestrel (150 mcg), acetado de
medroxiporgesterona 5-10 mg, acetato de ciproterona 1-2 mg, e progesterona oral
micronizada 200-300 mg. O acetato de medroxiprogesterona em esquema combinado
contínuo, pode ter sua dose reduzida para 2,5 mg. O uso de progesterona continua ou
seqüencialmente indiscutivelmente está indicado na terapia estrogênica em pacientes
não-histerectomizadas. Apesar da dose, tempo e forma de uso serem discutíveis, ela
trouxe diminuição do número de casos de hiperplasia endometrial, quando comparada
ao uso de estrogênio isoladamente. Uma forma de diminuir os efeitos colaterais
progesterônicos e o sangramento na terapia de reposição, é a associação
progesterônica somente à cada 3-4 meses do uso da terapia estrogênica. Também é
interessante observar que o carcinoma de endométrio pode desenvolver-se nas
pacientes em terapia estrogênica mesmo quando com associação de progesterona.
Mais marcadamente isto ocorreu no uso contínuo, onde pode ocorrer sangramento
irregular nos seis primeiros meses exigindo então que se aumente a dose
progesterônica (451, 452, 488, 887, 1.100, 1.201, 2.053).
Em geral, após um ano de tratamento contínuo, 95% das pacientes ficarão
amenorréicas. Já o uso cíclico é menos aceitável pelas pacientes por induzir a
sangramento de privação. Os casos de hiperplasia encontrados nas pacientes antes
da terapia hormonal, mesmo atípicas, sofreram reversão para endométrio normal após
terapia combinada na grande maioria dos casos. Não observaram alterações de peso
com o uso de progesterona associada ao estrogênio. Existem estudos usando
progesterona em dose fixa continua e estrogênio em dose variável, tendo-se
observado que a paciente não foi capaz de diferenciar a dose estrogênica maior ou
menor pelos sintomas e tiveram favoravelmente uma alta taxa de amenorréia durante
o tratamento. Existem três situações onde alguns autores usam progesterona junto ao
estrogênio em pacientes histerectomizadas. Nas com diagnóstico anatomopatológico
de adenocarcinoma de endométrio classe I, nas com tumor endometrióide de ovário, e
nas com endometriose pélvica severa. Existem estudos que dizem que estrogênio com
progesterona são mais efetivos no combate da osteoporose do que somente
estrogênio, especialmente para a progesterona do grupo dos 19 nor derivados. A
progesterona também parece trazer melhora nos fogachos e na estrogenicidade da
citologia vaginal. O uso de estrogênio associado ao gestodene todos os dias não teve
estimulação endometrial, ao contrário, até com atrofia. O acetato de clormadinona 2
mg associado com valerianato de estradiol 2 mg continuamente tiveram baixa
proliferação endometrial (289, 351, 368, 451, 452, 488, 826, 887, 948, 953, 955, 869,
962, 1.201, 1.203, 1.388, 1.534, 1.700, 1.725).
Entre as progesteronas, as formas micronizadas tiveram efeito mais favorável
sobre o HDL. Outros tipos de progesterona (noretindrona 5 mg, acetato de
medroxiprogesterona 10 mg, levonorgestrel 250 microgramas) parecem diminuir o
HDL. As progesteronas mais androgênicas, como o levonorgestrel tem o efeito mais
negativo sobre o perfil lipídico. O benefício estrogênico cardiovascular não ocorre
exclusivamente pela melhora do perfil lipídico, de sorte que a noretisterona que tem
grande efeito androgênico parece não interferir com o benefício cardiovascular
estrogênico quanto à diminuição de resistência vascular periférica. Este efeito negativo
da progesterona que parece ser dose dependente, ocorrer mais no início do
tratamento por um curto período, não se tornando importante e desaparece com o
tempo de uso. Assim, a proteção endometrial progesterônica sem dúvida exige seu
emprego. A progesterona parece ter um efeito vasoconstrictor talvez compensado pela
liberação endotelial de prostaciclinas e substâncias endotélio derivadas como
tromboxane, serotonina, melatonina, óxido nítrico e relaxina. O uso de
dihidrogesterona, um isômero da progesterona natural parece não alterar as ações
estrogênicas favoráveis sobre HDL (139, 289, 368, 409, 612, 614, 617, 618, 621,
1.350, 1.356, 1.388, 1.411, 1.532, 1.695, 2.028, 2.030).

O uso de TRH induz a lteração no tecido gorduroso diminuindo o depósito


central, ou seja, instituída de forma precoce, pode prevenir o acúmulo de gordura
central na pós menopausa. Não se deve esquecer, que mulheres vulneráveis ao
ganho de peso, na pos-menopausa podem apresentar distúrbios disfóricos ou
depressão, mutio comuns nesta fase, geralmente decorrentes da queda do tono
serotoninérgico, que pode responder pela maior ingestão calórica. Outro fato
rimportante, é que muitas vezes a progesterona adicionada pode levar a sintomas
quem lembram tensão pré-mesntrual incluindo depressão e aumento de apetite, o que
exigiria remanejo ou espassamento desta dose para as menores possíveis.
Lembrando que inatividade e dieta inadequada são fatores importantes no ganho de
peso nesta fase da vida. (referencia já foi citado obesidade na pós menopausa, neste
texto)

Contra-indicações absolutas para a terapia de reposição seriam problemas


hepáticos graves, porfiria, distúrbios cerebrovasculares, tumores hormônios
dependentes, trombose venosa ou embolia, sangramento vaginal não diagnosticado e
melanoma. O melanoma tem aqui uma observação especial, uma vez que está
deixando este grupo de risco, porque não se tem observado efeito deletério no uso da
TRH. O risco de trombo-embolismo embora aparentemente não elevado, parece não
variar com a forma de terapia, oral ou transdérmica, e com associação ou não de
agente progestínico, sendo maior nos primeiros doze meses de uso da medicação.
Contrariamente às suposições iniciais, parece que o risco do tromboembolismo ocorre
mesmo com pequenas dose estrogênicas. Contra-indicações relativas seriam
hipertensão, colecistite, colelitíase, pancreatite, edema cardíaco importante ou
nefrogênico e alergia específica aos preparados estrogênicos (372, 673, 967, 1.083,
1.505, 1.514, 2.058).
Outra observação importante do uso da terapia hormonal é nas diabéticas,
uma vez que, se os componentes estrogênicos possam alterar o metabolismo dos
carbohidratos, por outro lado, tem estas pacientes grandes riscos cardiovasculares
que poderiam ser reduzidos com a terapia estrogênica, tendo mostrado resultados
animadores e otimistas. A determinação do diagnóstico prévio de diabete antes do
tratamento hormonal é fundamental, já que pode-se fazer uma acompanhamento
rigoroso da patologia frente à reposição hormonal, observando-se a possibilidade ou
não de sua continuidade. Os estrogênios e progesteronas naturais parecem ter os
menores impactos nas alterações de glicemia. Assim, o uso mais liberal de terapia
hormonal nas diabéticas tem sido encarado como uma tendência natural,
evidentemente, com rigoroso controle. Da mesma forma, o uso de TRH em miomas,
antigamente considerada contra-indicação absoluta, tem sido encarada como
proibição relativa, embora exija controle e uso inicial de pequenas doses de
estrogênio, como estrógenos conjugados 0,3 mg/dia. Alguns estudos tem mostrado
que pacientes com enxaqueca tem tido melhora com uso de TRH, especialmente
transdérmica, ao contrário do que se supunha. Os efeitos colaterais acarretados pela
TRH, podem dizer respeito ao estrogênio, como náuseas, vômitos, sensibilidade
mamária, sangramento vaginal, ganho de peso, cefaléia, irritabilidade, distensão
abdominal, edema, agravamento de enxaqueca, ou alterações vasculares. Já o
componente progesterônico pode trazer também sensibilidade mamária, acne,
distensão abdominal, diminuição de libido, letargia, insônia, hirsutismo, depressão,
ansiedade, irritabilidade e sintomas semelhantes à síndrome pré-menstrual. As causas
mais comuns de interrupção do tratamento foram sangramento vaginal irregular,
efeitos colaterais progesterônicos, ganho de peso exagerado, varicosidade, distúrbios
gástricos, diagnóstico de câncer de mama ou endométrio. Uma preocupação recente
tem sido o uso de reposição hormonal em pacientes com antecedentes de câncer de
endométrio ou mama, tratados. O risco de recorrência frente aos benefícios da terapia
tem sido colocados frente à frente pelos pesquisadores ainda sem conclusão
definitiva. Os fatores de risco identificados para recorrência incluem idade mais
elevada, grau mais acentuado, maior profundidade de invasão e comprometimento
dos espaços linfovasculares. A obesidade não tem sido identificada como fator de risco
para a recorrência (372, 673, 967, 968, 973, 1.083, 1.179, 1.505, 1.514, 1.529, 1.553,
1.608, 1.664, 1.665, 1.683, 1.700, 1.725, 2.053, 2.058).

A avaliação de estradiol 2 mg e acetato de noretisterona 1 mg teve boa


resposta na melhora dos sintomas, sem qualquer efeito deletério no perfil lipídico e
bom controle de ciclos (2.134).

Prempro reg monofaisco 2,5 mg caixas com 28 comprimidos de estro conuj 0,625 e
amp 2,5, prempro monofasico 5 mg caixas com 28 cps est conj 0,625 e amp 5 m, e
prempro bifáisco reg 5 mg, ciax com 14 cps de est conj 0,625 e 14 cps com est conj
0,625 e amp 5 mg.

Endronax reg 70 mg cartucho com 4 comprimidos

b. tibolona
A tibolona é um esteróide sintético da classe dos progestagênios, sem
atividade por si próprio. É metabolizado rapidamente após administração em três
componentes básicos, dois deles com ação estrogênica fraca, e o terceiro com
atividade androgênica e progesterônica, dependendo do tecido em que vai agir. A
tibolona (Livial, 28 comprimidos de 2,5 mg, Libiam, 28 comprimidos de 1,25 e 2,5
mg) parece trazer benefícios no perfil lipídico das pacientes menopausadas, contudo,
parece preservar a massa óssea não revertendo os casos de osteoporose
previamente estabelecida. Isto leva alguns autores somente a usarem a tibolona como
segunda linha, especialmente nas pacientes com contra-indicação hormonal. Por
exemplo em pacientes com mioma observou-se favoravelmente um pequeno impacto
no crescimento ao uso da tibolona. Outra observação que se faz com a tibolona é que
talvez ela possa melhorar a função cardíaca em diabéticas insulino dependentes
atrasando o desenvolvimento de disfunções cardíacas. O benefício pouco expressivo
na osteoporose que foi descrito inicialmente para a tibolona, tem sido questionado por
alguns trabalhos, especialmente quando a tibolona é usada em menopausa precoce. A
dose utilizada é de 2,5 mg por dia, à noite. Em geral, a tibolona foi bem tolerada, com
melhora dos sintomas entre 3-5 semanas. O principal efeito adverso foi ganho de peso
e/ou tendência a inchaço e edema que ocorreu em 11% das pacientes, número
considerado menor por outros trabalhos. Referiram também como colaterais zonzura,
secura vaginal e cefaléia. Sangramento vaginal irregular ocorreu em 12-20% dos
casos, sendo que terapia prévia recente com estrogênio, pacientes em pré-
menopausa, menopausa instalada à pouco tempo, ou pacientes com mioma ou pólipo
endometrial, têem maior susceptibilidade em apresentar este sintoma. Na verdade, em
poucos casos não se encontrou a causa do sangramento. Ele não foi acompanhado
de alterações endometriais malignas em nenhum caso observado. Tanto o
sangramento vaginal como sintomas mamários, que apareceram em 7,5% dos casos,
são menos freqüentes que em TRH convencional. Estima-se que a tibolona pelo seu
efeito androgênico possa trazer alguma melhora do desempenho sexual das
pacientes, enquanto como ação não desejável aumento de pelos faciais (135, 143,
370, 385, 396, 411, 649, 650, 696, 842, 866, 924, 943, 952, 971, 974, 1.234, 1.242,
1.331, 1.325, 1.354, 1.400, 1.505, 1.509, 1.725).
Os efeitos colaterais do trato gastrointestinal ocorreram em 5% das pacientes
de uma forma precoce, desaparecendo na maioria das vezes após 3 meses de
tratamento. O ideal é usar a medicação após 1 ano de menopausa ou mais, não
devendo ser usado em pacientes que pararam de menstruar a pouco tempo. Os
autores recomendam que em mulheres previamente tratadas recentemente com
estrogênio, que antes do uso de tibolona, fosse submetidas a um regime de
progesterona, por exemplo, acetato de ciproterona 50 mg diariamente por 1-3 meses,
acompanhado com ultra-som para avaliar a espessura endometrial, para que não
ocorressem sangramentos futuros durante o tratamento com tibolona que pudessem
trazer dúvidas quanto à medicação. De todos os casos que necessitaram avaliação
por sangramento vaginal durante o uso de tibolona, nenhum apresentou hiperplasia
endometrial (385, 887, 921, 1.404, 1.405, 1.706).
Um achado importante quanto à comparação entre estrogênio e tibolona diz
respeito a diferença quanto à menor sensibilidade mamária no uso desta, sendo que
autores têm usado a medicação mesmo em pacientes com câncer de mama
previamente operados. A tibolona também parece ter menor impacto no perfil lipídico,
podendo até alterá-lo desfavoravelmente, onde seria desaconselhada por alguns
autores quando inicialmente a paciente já tivesse distúrbios do colesterol. Nas
pacientes diabéticas poderá diminuir a tolerância à glicose, tendendo a aumentar a
necessidade de insulina (385, 1.170).
A tibolona ao contrário de outros compostos usados para terapia no climatério
parece ter menor alteração em fatores de coagulação e é o único a causar
vasodilatação periférica, o que pode trazer benefícios cardiovasculares a longo prazo.
A despeito desta ação na coagulação parecer ser menor, ela existe, e seria importante
por exemplo em pacientes já com algum distúrbio da coagulação ou em uso de
anticoagulantes (385, 1.019, 1.316).
c. cálcio
Ainda controverso, parece que a reposição isolada não leva a um efeito
significativo sobre a perda de massa óssea. Alguns estudos colocam que a
suplementação de cálcio por via oral somente seria indicada como coadjuvante no
tratamento, embora existam trabalhos que demonstram que a suplementação reduz a
perda óssea. Na verdade, existem autores que recomendam suplementação de cálcio
como obrigatória durante o tratamento. Observa-se ainda que o estudo do impacto do
cálcio na prevenção da osteoporose da menopausa leva em conta o cálcio à ser
ingerido ao dia, o que pode ser reposto pela dieta e não necessariamente com uso de
medicamentos.
A ingestão diária nas mulheres que não usam estrogênio deve ser de 1.500
mg/dia, e nas que fazem uso, deve ser de aproximadamente 1.000 mg/dia. O cálcio na
dieta quando reduzido traria impacto negativo na estrutura óssea. Deste modo,
recomenda-se a suplementação de cálcio com leite ou iogurte, ou ainda com suco de
laranja enriquecido com cálcio, ao invés do uso de comprimidos. Uma vantagem do
uso de cálcio na própria dieta é que ele diminui o risco de nefrolitíase, ao contrário dos
comprimidos de cálcio.
Contudo, menos de 25% das mulheres ingerem cálcio adequadamente, e
talvez o uso de carbonato de cálcio possa corrigir esta baixa ingesta sendo
relativamente seguro em mulheres com cálcio sérico normal sem antecedente de
nefrolitíase e ou hipercalciúria (2.160).

Como a única fonte de cálcio e fosfatos, é através da absorção intestinal,


alguns autores defendem a suplementação oral em idosas, onde a ingestão e
absorção intestinal estariam diminuídas com redução sérica da vitamina D, com
conseqüente hiperparatireoidismo secundário e daí, maior reabsorção de cálcio ósseo.
O uso de cálcio tem como colaterais maior tendência à obstipação, epigastralgia e
nefrolitíase. A obstipação descrita pelo uso de cálcio, não encontra ainda
embasamento científico para sua justificativa.
O carbonato de cálcio (Natecal, 60 comprimidos com 1.500 mg usado 1-2
vezes ao dia; Cálcio de ostras, cápsulas de carbonato de cálcio 1.000 mg; Calsan,
30 comprimidos de 500 mg; Calcium sandoz, 12 comprimidos de efervescentes;
Frubiase, cálcido efervescente em 800 mg; Calcium sandoz F, comprimidos de
1.000 mg) é o mais utilizado pois apresenta melhor taxa de absorção de
aproximadamente 40%, enquanto citrato de cálcio (Miocalven, 20 comprimidos com
o equivalente a 200 mg de cálcio disponível, usado 4-6 vezes ao dia; Osteocalcic, 30
e 60 comprimidos revestidos de 200 mg) e lactato (Kalyamon B12; Calvita B12),
embora absorvidos mais rapidamente, o são em menores proporções. O citrato parece
contudo ter algumas vantagens sobre outras formas de cálcio por ser mais solúvel, ser
independetende pH ou da vitamina D para sua absorção, e ter menor incidência de
litíase renal (2.205).

O cálcio também pode ser quelatado a aminoácidos de glicina, tentando


melhorar sua absorção, não como mineral, mas agora, como uma proteína
(Calcichell, pó oral em 250 ou 500 mg, é dissolvido em água para uso, podendo
interferir com o uso de medicamentos bloqueadores de canal de cálcio). Existem
complexos osseínicos minerais que associados a hidroxiapatita também podem
favorecer a menor reabsorção óssea (Ossopan, com aproximadademnte 200 mg de
complexo osseína-hidroxiapatita em frasco com 30 e 120 drágeas, ou apresentação
granulada de 100 gramas 2-4 comprimidos ao dia; Ossopan 800, complexo osseína-
hidroxiapatita 830 mg, em caixas com 30 comprimidos, usados entre 1-2 comprimidos
de 12/12hs). Ele pode ser associado também à vitamina D (Cálcio Day D,
comprimidos mastigáveis de carbonato de cálcio 400 mg, vitamina D3 100 UI e óxido
de magnésio 150 mg; Os-cal 500+D, em tabletes usados duas a três vezes ao dia às
refeições; Caltrate 600 +d, carbonato de cálcio e vitamina D em comprimidos; Oyst-
calD, cálcio 500 mg associado à vitamina D; Natecal D, carbonato de cálcio 600
mg e vitamina D 400 UI; Miocalven-D, citrato de cálcio em 500 mg e vitamina D3 200
UI em embalagens de 30 e 60 sachets) (136, 333, 364, 368, 370, 386, 489, 724, 1.081,
1.100, 1.199, 1.201, 1.607, 1.615, 1.682, 1.700, 1.725, 1.762).

El 17BETA-ESTRADIOL MICRONIZADO A DOSIS BAJAS PREVIENE LA PÉRDIDA


ÓSEA EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS, Ettingr B et al, Am J Obstet Gynecol
116(2):479-489, 1.992.

Outras formas de apresentação menos usadas, são como fosfato de cálcio


tribásico, cloreto e gluconato de cálcio.

Maxicalc reg carbonato de cálcio em caixa com 60 comprimidos equivalente a 500 mg,
Maxicalc D 200, ciaxas com 60 comprimidos de carbonato de cálcio equivalente a 500
mg e vitamina D equivalente a 200 UI, e Maxicalc D 400, caixas com 60 comprimidos
de carbonato de cálcio 500 mg e vitamina D 400 UI.

d. vitamina D
A vitamina D é normalmente obtida na dieta, principalmente em óleo de peixe,
fígado ou leite, ou através da exposição solar que induz sua produção na pele. O uso
de calcitriol (vitamina D ativa) 10-20 mcg por dia estimula a função osteoblástica. A
dose recomendada é entre 400-800 UI, nunca superior a 1.000 UI ao dia, que aumenta
a excreção renal de cálcio com conseqüente perda óssea cortical. Tem como
colaterais igualmente como o cálcio, hipercalciúria e nefrolitíase. A administração de
suplemento de vitamina D em doses baixas parece ter efeito pouco importante na
prevenção de osteoporose em pós menopáusicas precoces não osteoporóticas, sem
que se observe nenhum benefício adicional nas usuárias de terapia hormonal. Assim o
uso da vitamina D ainda é questionável e duvidoso quanto a sua eficácia na
menopausa, parecendo estar melhor indicado na osteoporose senil por hipoatividade
(368, 370, 394, 489, 1.185, 1.201, 1.253, 1.254, 1.762).

Existe descrição na literatura de acompanhamento de mulheres em


comparação com uso exclusivo de cálcio, aonde a vitamina D mostrou superioridade
na preservação óssea, com efeitos colaterais semelhantes aos da pacientes que
fizeram somente suplementação cálcica. Os efeitos secundários referidos foram
principalmente gastrointestinais (2.204).

Existe um precursor sintético de calcitriol, que é o alfacalcidol (Alfad, 30


cápsulas gelatinosas de 0,25 e 1 mcg), com metabolismo hepático rápido para 1,25
diidroxivitamina D3 (calcitriol) com efeitos virtualmente iguais a este (412, 413).

e. calcitonina
É hormônio peptídeo normalmente secretado pelas células C da tireóide, e que
parece regular a calcemia. Parece que seu nível sérico tende a diminuir na
menopausa, o que é contudo, questionável. Tem atividade anti-oestoclástica,
reduzindo a borda em “escova” do osteoclasto, inibindo sua motilidade citoplasmática
e causando redução no seu tempo de vida e bloqueio da fusão de seus precursores.
Embora aumente a densidade óssea da coluna reduzindo consideravelmente o
número de fraturas nessa região, não melhora a resistência óssea e nem aumenta a
densidade a nível do fêmur e esqueleto apendicular. São usadas calcitonina humana
(Cibacalcina, ampolas de 0,25 e 0,5 mg), de enguia, de salmão sintética (Miacalcic,
ampolas de 50 ou 100 UI e spray com 14 doses de 50 ou 200 UI; Acticalcin, ampolas
de 50 ou 100 UI e spray nasal com 16 doses de 50 UI; Calsynar , frasco seringa já
pronto para uso IM ou SC com 50 UI ou 100 UI, e spray nasal monodose com estojo
de 7 frascos onde cada frasco libera uma dose, ou multidose onde um frasco libera
cada vez uma dose de 100 UI) e de porco, que é a forma mais ativa (Staporos,
frasco-ampola de 1 unidade). A dose efetiva mínima na prevenção da perda óssea
ainda é questionável, tendo sido recomendados usos de 50-200 UI na forma em spray
nasal, divididas em uma a duas vezes ao dia durante 5 dias da semana, ou, seu uso
parenteral 100 UI/dia IM dez dias no mês. Causa efeitos colaterais como rubor facial,
rinite alérgica, náuseas e vômitos, tendendo a apresentar resistência com o tempo de
uso com perda de sua função, talvez por formação de anticorpos. Embora seja
freqüente a formação de anticorpos nestas pacientes, não existe correlação absoluta
entre este fato e a perda de ação do uso da calcitonina à longo prazo. Isto levou
alguns pesquisadores a aventar outro mecanismo para este fenômeno de escape,
como, por exemplo uma regulação para baixo do receptor esquelético para a
calcitonina, diminuindo seu efeito. Tem efeito importante nas pacientes com alta
atividade osteoclástica, inclusive com dor óssea, tendo aqui um efeito analgésico,
talvez por liberação de endorfinas. Ela impede perda óssea sobretudo em osso
trabecular, tendo um efeito transitório, que diminui com o tempo, por isso tem sido
indicada por um ano, com suspensão no ano seguinte suplementada por cálcio.
Parece que associada ao estrogênio é uma das terapias mais importantes na
reposição óssea, estando indicada nos casos mais severos (368, 370, 386, 489, 1.185,
1.201, 1.386, 1.725, 1.762, 2.049).

f. fluoreto de sódio
Aumenta o osso trabecular porém sem consequente aumento de resistência
óssea, inclusive com diminuição do osso cortical em extremidades. Eram usados os
derivados de fluoreto de sódio (Fluodel, Fluornatrium, como fluoreto de sódio em
comprimidos de 2,21 mg) e tem efeitos colaterais gastrointestinais, podendo causar
microfraturas em extremidades, inclusive com dor, tendo sido abandonado seu uso por
aparentemente promoverem formação óssea com cristais de flúor sem diminuição do
risco de fratura (370, 386, 1.185, 1.725, 1.762).

g. bisfosfonatos
Agem inibindo reabsorção óssea e também impedem a mineralização da matriz
óssea recém-sintetizada, de tal forma que a terapia contínua prolongada pode ser
adequada. O real mecanismo de ação da droga ainda é, contudo, desconhecido.
Parecem ter boa resposta, embora pela supressão total sobre a remodelação óssea,
poderiam levar à diminuição da habilidade do esqueleto em reparar microfraturas e
outros danos estruturais. Tem um efeito interessante que é a continuidade de ação
após suspensão do tratamento. O alendronato é altamente específico quanto a sua
ligação óssea, não sendo metabolizado. Um terço da droga, após sua ligação óssea,
retorna ao plasma lentamente, sendo eliminado pelos rins (370, 1.201, 2.035, 2.045).
O etidronato (Didronel, caixa com 60 comprimidos de 200 mg), alendronato
de primeira geração, gradativamente tem sido substituído pelas drogas de segunda e
terceira geração. Um novo grupo de bifosfonatos teve início com o uso do alendronato
de sódio. Relatam aumento na densidade mineral óssea vertebral 6,2% maior com uso
do alendronato do que o placebo, repercutindo em 50% na redução do risco de
fraturas de vértebra, o que é mais do que o esperado sem a medicação, da mesma
forma, com diminuição significativa no risco de fraturas de costelas. Talvez o efeito na
diminuição do risco de fraturas não ocorra somente pelo aumento na densidade óssea,
mas também por outros mecanismos desconhecidos. Efetivamente reduziu o risco de
novas fraturas vertebrais, incluindo mulheres de altíssimo risco, como muito idosas,
com baixíssima densidade mineral óssea ou com múltiplas fraturas vertebrais prévias.
Alguns autores colocam que nas mulheres menopausadas a reposição hormonal
estaria indicada para prevenção da osteroporose, e quando ela já existisse, ela
deveria ser acrescida de bifosfonatos e cálcio com efeito maior do que qualquer destes
tratamentos isolados. Outros, discordam achando que a forma mais efetiva de
tratamento da osteoporose já instalada é com terapia hormonal associada à
calcitonina (333, 379, 381, 382, 383, 385, 1.246, 1.682, 1.762, 2.035).
Como efeitos colaterais do alendronato (Fosamax, Osteoral, Endronax,
Endrox, Alendil, Minusorb, Bonalen comprimidos de 10mg; Ostenan,
comprimidos na mesma dosagem, porém revestidos para melhorar a intolerância
gástrica), tiveram queixas esofágicas e de trato gastrointestinal alto, porém, não
diferentes do placebo e consideradas bem toleradas. Diversos autores evitam usar em
pacientes com úlcera péptica em atividade recente, principalmente com sangramento
e pacientes com dispepsia que tinham de usar medicamento diariamente para aliviar
sintomatologia. O medicamento deve ser usado com pelo menos 100-200 ml de água,
tomando em jejum e não se deitando por pelo menos 30 minutos após seu uso, o que
diminui as queixas gástricas. Uma nova apresentação em dosagem semanal poderia
exercer efeito semelhante, contudo minimizando o efeito gástrico (Fosamax 70,
Endronax, para uso em dose única semanal). Este uso foi sugerido uma vez que o
benefício sobre a densidade óssea estar mais relacionado à quantidade acumulado do
alendronato administrado e não à freqüência de administração. Aparentemente, um
espassamento maior do que uma semana entre as dosagens, trouxe diminuição do
benefício na proteção na osteoporose (386, 387, 489, 1.077, 1.078, 1.079, 2.035,
2.045, 2.201).
Na dose de 5-10 mg/dia tiveram aumento da densidade mineral óssea de
coluna vertebral, costelas e do corpo como um todo, com diminuição no risco de
fraturas vertebrais, de costela e de pulso, mas não acharam diminuição
estatisticamente significativa em outras áreas (386, 387).
Chamam a atenção ainda para questões não respondidas como do efeito após
suspensão do tratamento, do efeito medicamentoso à longo prazo, do efeito em
mulheres negras (usaram na maioria mulheres caucasianas para o estudo) e do efeito
em mulheres em más condições de saúde, como por exemplo as que vivem em asilos
(386).

O uso de ipriflavone 1 cápsula de 12/12 hs também tem sido descrito como


benéfico na remodelação óssea da pós menopausa. A ipriflavona (Rebone,
Osteoplus, caixa com 30 cápsulas gelatinosas de 300 mg usado de 12/12 hs), tem a
vantagem de não exigir jejum para seu uso podendo ser usada junto com alimentos
(1.185, 1.186, 1.980).

Actonel reg Risedronato sódico, caixas com 14 ou 28 comprimidos de 5 mg, 1 cp pela


manhã com água em jejum, sem deitar, devendo ser evitado em pacientes com
hipocalcemia (corrigir antes), evitando usar com medicações que podem interferir na
absorção, p. ex cálcio ou magnésio, ferro , alumínio.
EFFECTS OF RISEDRONATE TREATMENT ON VERTEBRAL AND NONVERTEBRAL
FRACTURES IN WOMEN WITH POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS, Harris S. T.
et al, JAMA 282 (14):1344-1352, 1.999.

RANDOMIZED TRIAL OF THE EFFECTS OF RISEDRONATE ON VERTEBRAL


FRACTURES IN WOMEN WITH ESTABLISEHD POSTMENOPAUSAL
OSTEOPOROSIS, Reginster J. Y. et al,
Osteoporosis Int, 11(1):83-91, 2.000.

h. moduladores seletivos de receptores estrogênicos


O cloridrato de raloxifeno (Evista, em embalagens de 14 e 28 comprimidos de
60 mg), é um derivado não-esteróide do bensotiofene, modulador seletivo do receptor
de estrógeno o qual exerce efeitos agonista estrogênico sobre ossos e sobre os níveis
de lípides sangüíneo. Ao contrário, não tem efeito estimulante sobre mama e útero.
Em estudos em até 3 anos de acompanhamento, observou-se inclusive a diminuição
do risco de câncer de mama nas mulheres menopausadas em uso de raloxifeno. No
útero parece não ter efeito proliferativo sobre o volume do órgão, sobre endométrio e
sobre hiperplasia, não aumentando sangramento vaginal. O uso de 60 mg/dia por 2
anos teve aumento de massa óssea maior do que o placebo, porém menor do que
estrógenos conjugados na dose de 0,625 mg/dia em relação à coluna lombar.
Contudo, para o colo do fêmur parece ter maior efeito do que o estrógeno conjugado.

THE EFFECT OF RALOXIFENE ON RISK OF BREAST CANCER IN


POSTMENOPAUSAL WOMEN, RESULTS FROM THE MORE RANDOMIZED TRIAL,
Cummings S. R. et al, JAMA 1.999; 218:2.189-2.197.

O uso em pós-menopausadas idosas com fraturas prévias, de 60-120 mg/dia


por 1 ano teve aumento discreto de densidade óssea, parecendo ser um produto mais
para a prevenção da osteoporose nas pacientes que não podem ou não querem fazer
terapia de reposição convencional. Já quanto ao perfil lipídico, diminuiu o colesterol
total e LDL significativamente, especialmente nos 3 primeiros meses de tratamento. O
HDL e triglicérides não sofreram alteração, embora se postule que possa haver
aumento favorável do HDL-2. É usado na dose de 60 mg/dia, em qualquer hora do dia,
independente das refeições, com amplo metabolismo hepático e eliminação fecal. Dois
grandes problemas do uso desta medicação foram a possibilidade de trazer fogachos
e cãibras como efeitos-colaterais, e o aumento do risco de eventos tromboembólicos
venosos (140, 414, 415, 416, 455, 489, 642, 649, 919, 1.762, 2.043).

REDUCTION OF VERTEBRAL FRACTURE RISK IN POSTMENOPAUSAL WOMEN


WITH OSTEOPOROSIS TREATED WITH RALOXIFENE - RESULTS FROM A 3-YEAR
RANDOMIZED CLINICAL TRIAL, Etting B. et al, JAMA, 1.999; 282(7):637-645.

i. androgênios
Durante a vida reprodutiva os ovários e adrenais contribuem significativamente
para o nível androgênico plasmático na mulher. A dehidroepiandrosterona e seu sulfato
são secretados quase exclusivamente pelas adrenais ou por conversão em tecido
periférico, contribuindo significativamente para os níveis de androstenediona e
testosterona. A androstenediona é secretada pelas supra-renais (60%) e ovários
(40%), sendo fonte importante de testosterona. Os níveis de testosterona e
androstenediona não variam até a menopausa, ao contrário da
dehidroepiandrosterona e seu sulfato, cujos níveis diminuem cerca de 50% entre os
20-50 anos, aonde a diminuição idade-dependente continua no período da
menopausa. A androstenediona para alguns autores, tem seus níveis diminuidos na
menopausa, com produção ovariana de apenas 20% neste período. Também a
testosterona embora pareça não diminuir na menopausa, tem para outros estudos,
diminuição significativa de seus níveis. Este declínio relativo de produção androgênica
na menopausa se reflete por diminuição de libido, perda de energia, lassidão e talvez
contribua para perda óssea (368, 690, 1.010, 1.182, 1.183).
O impacto da diminuição androgênica como fator de risco para câncer de
mama é discutível. Assim, embora se exijam mais estudos sobre riscos e benefícios da
terapia androgênica, o uso de metiltestosterona 1,25 ou 2,5 mg/dia tem sido
apregoado associado à TRH em dose relativamente alta (doses baixas teriam pouco
efeito), melhorando as queixas de adinamia nestas pacientes, e também da vida
sexual por melhora em atrofia vulvar e do libido, tendo-se usado quando a libido é
diminuida sem outra causa aparente. Além disso os androgênios trazem melhora na
esfera psicológica, na atrofia vulvar e na densidade óssea. Nas pacientes em uso
desta medicação, exige-se controle da virilização e hirsutismo, toxicidade hepática e
controle rigoroso do perfil lipídico, que é mal influenciado pelos androgênios. Algumas
apresentações de androgênio podem ser usadas por via oral, enquanto outras são
encontradas exclusivamente por via injetável, (Trinestril AP, ampola com benzoato
de estradiol, associado a benzoato de testosterona e progesterona; Estandron-P,
solução injetável de benzoato de estradiol, fenilpropionato de estradiol e propionato de
testosterona; Durateston, associação injetável de decanoato de testosterona,
fenilpropionato isocaproato e propionato de testosterona, e mestirolona; Proviron,
mestirolona em comprimidos de 25 mg; Estratest-Hs, metiltestoterona). O
androgênio pode ser usado ainda como creme vaginal para uso do líquen
escleroatrófico, bastante comum e com queixa de prurido irritativo em pacientes
menopausadas, especialmente de raça branca e de idade avançada (Andractim,
tubo com 80 gramas de dihidrotestosterona 2,5 g por aplicação 1-2 vezes ao dia) (368,
690, 691, 692, 693, 1.010, 1.081, 1.114, 1.182, 1.192, 1.204, 1.725, 2.029).

j. outras medidas
A dieta rica em cálcio (leite desnatado e derivados como requeijão, iogurte,
coalhada, vegetais verde escuro como espinafre, acelga, agrião, sardinha, salmão,
manjuba), embora não bem estabelecida, deve ser em geral de 1.000 mg/dia. A
vitamina D será encontrada em fígado, bacalhau, atum, leite, gema do ovo. Os
exercícios físicos, embora não se conheça o real mecanismo de benefício ósseo, tem
evidente impacto positivo cardiovascular. A caminhada regular e acelerada, natação,
uso de esteira, bicicleta ergométrica, devem ser estimulados. O ganho de peso em
menopausa parece estar mais relacionado ao envelhecimento e menor gasto
energético não contrabalançado por menor ingestão calórica ou aumento de atividade
física. Diversos estudos não correlacionam o aumento de peso com a terapia de
reposição, embora outros mostrem aumento de peso mas não significativamente
diferente ao grupo controle. Já o aumento da relação cintura-quadril pela provável
redistribuição da gordura por influência estrogênica ainda carece de estudos. Abolição
de fumo, cafeína, álcool, psicoterapia de apoio caso necessária, são orientadas (333,
494, 538, 1.165, 1.185, 1.187, 1.615, 1.682).
A progesterona no climatério, parece ter indicação quando os ciclos estão
irregulares para proteção endometrial. A anticoncepção é ponto importante no
climatério e o uso de CHO de baixa dose como terapia de substituição hormonal até
acima dos 40 anos tem sido defendido (494, 1.725).
Algumas medicações podem ser usadas alternativamente para melhorar os
sintomas, embora não tenham efeito biológico como os estrogênios. Algumas delas,
terão efeitos nos sintomas neurais tentando controlar os fogachos. Evidentemente,
não tem efeito protetor cardiovascular e nem benéfico sobre a osteoporose sendo
usados como segunda linha, em casos que não se possa usar a reposição hormonal.
O cloridrato de clonidina (Atensina, comprimidos com 0,1; 0,15 e 0,2 mg) é um
hipotensor agonista alfa-adrenérgico cujo efeito é diminuir a noradrenalina ao nível
central e isso induz à redução na intensidade e freqüência das ondas de calor. É
usada em ½ a 1 comprimido (0,075-0,150 mg) 3 vezes ao dia.
A veralipride (Agreal, 20 cápsulas com 100 mg) na dose de 100 mg/dia, reduz
em 70% as ondas de calor, com algum efeito benéfico sobre os sintomas psicológicos,
por ter ação antidopaminérgica e anti-depressiva. É um benzamida sem atividade
hormonal com ação central que explica seu efeitos na manifestação neurovegetativa.
Tem boa tolerância, com colateral de galactorréia, especialmente nas com nível
estrogênico satisfatório (2166). Já a bromocriptina, pode reduzir os fogachos
significativamente como a veralipride, porém, com efeito psíquico muito inferior.
A nicergolina (Sermion, drágeas com 10 mg e Sermion 30, comprimidos
revestidos de 30 mg) também em dose de 10 mg 3 vezes ao dia, age com ação alfa-
adrenolítica podendo trazer algum efeito. O benciclano em forma de fumarato
hidrogenado (Fludilat, comprimidos de 100 mg, Fludilat retard, comprimidos
revestidos de 200 mg) é uma substância vasoativa, com uso na forma retard 200 mg 2
vezes ao dia.
O ciclofenil (Menopax, comprimidos de 200 mg) é uma droga não esteróide,
que tem sido utilizado nas mesmas condições do estriol, podendo ser usado em
comprimidos de 12/12 horas, e embora descrita como com um efeito comparado à
1,25 mg de estrógenos conjugados, tem sido descrita por outros autores com efeito
bastante limitado sobre os fogachos (727, 1.725, 1.865).
Tem efeito fraco, mutias vezes associado ao benzodiazepcinico que talvez em
parte melhora os sintomas. Pode ter inotelrancia gástrica inicial que desaparece com o
uso. Compete com recepteroes ho 2166

Cinarizina é antihistamínica, bloqueando a vasodilatação ea edema da


microcirculação. Pode trazer sono que desaparece com a continuidade do tratamento.
Nas idosas pode trazer sintomas extrapiramidais.

Algumas plantas com discreto efeito anti-dopaminérgico, como Medicago sativa


(alfa-alfa), estrógenos fitoterápicos e Salvia officinalis (sage) parece ter melhora dos
efeitos vasomotores, sem alterar prolactina, estrogênio, FSH ou LH, alterando
contudo resposta da prolactina ao TSH. São medicamentos que são estudados para
casos onde a TRH estaria contra-indicada (946, 1.369).

Recentemente, para os fitoterápicos - que literalmente seriam substâncias com


ação terapêutica retiradas de plantas - tem sido aventada a possibilidade ainda maior
do uso não somente para corrigir as queixas dos fogachos, mas também sugerindo
que pudessem trazer benefícios semelhantes aos estrogênios com menores efeitos
colaterais. Os polifenois que são componentes presentes em várias plantas, são
subdivididos em diversos grupos de outras substâncias, entre as quais os flavonoide.
Estas, tem diversos outros componentes entre as quais isoflavonoides, compostos por
mais cinco sub-grupos, sendo um deles o das isoflavonas. Dentro das isoflavonas, a
genisteina, gliciteina e daidzeina são os componentes fitoestrogênicos mais
importantes.
O real mecanismo de ação destas substâncias ainda tem muitas incógnitas.
Parece que sua ação é tanto agonista como antagonista aos estrogênios, dependendo
da dose, tempo de uso e presença ou não de estrogênios circulantes. Na presença
dos estrogênios, parece que os fito-estrogênios tem uma ação antagonista. Já na
ausência deles, parecem ter função semelhante aos estrogênios. Alguns estudos tem
mostrado melhora dos sintomas com uso desta medicações, sem alterações
correspondentes em espessura endometrial, citologia vaginal, lipotroteínas ou
marcadores ósseos. Também se tem tratabalhado com a proposição que o uso destas
substâncias poderia diminuir a hipercolesterolemia, talvez por aumento da atividade de
receptores de LDL.

VASOMOTOR SYMPTOM RELIEF BY SOY ISOFLAVONE EXTRACT TABLETS IN


POSTEMENOPAUSAL WOMEN; A MULTICENTER, DOUBLE-BLIND, RANDOMIZED,
PLACEBO-CONTROLLED STUDY, Upmalis D. H. et al, Menopause, 7(4):236-242,
2.000.

Alguma fontes de fitoestrogênio tem sido explorados comercialmente como


soja, ervilhas e outros grãos. O consumo dietético de diversos derivados de legumes
nos países asiáticos, tem provido uma quantidade fitoestrogênica semelhante aos
comercialmente disponíveis. Uma vez que alguns destes produtos alimentícios seriam
de maior dificuldade para serem adquiridos no ocidente, e pelas claras razões das
diferenças no costumes do paladar nas dietas orientais e ocidentais, tem-se sugerido a
comercialização destes produtos em comprimidos. Uma destas fontes é o Trifolium
pratense L., um trevo vermelho cultivado na Ásia Central e norte africano. De suas
folhas são extraídas isoflavonas. As alterações do perfil lipídico com esta medicação,
tem mostrado melhora no HDL-colesterol, embora, não comprovada em outros
trabalhos. Também a melhora no turn-over ósseo tem sido aventadas por alguns
autores. A escassez de trabalhos e o pequeno número de pacientes envolvidos, ainda
exige que estas medicações sejam melhor estudadas. A apresentação comercial
Climadil r, em caixas com 20 comprimidos de 40 mg, devendo ser ingeridos à refeição,
na dose de 1 até 4 comprimidos ao dia.

THE EFFECTS OF ISOFLAVONE PHYTOESTROGENS ON BONE; Endocrine


Society’s 82nd Annual Meeting, Toronto, Canada, 2.000.

ISOFLAVONES FROM RED CLOVER IMPROVE SYSTEMIC ARTERIAL


COMPLIANCE BUT NOT PLASMA LIPIDS IN MENOPAUSAL WOMEN, Nestel PJ et
al, J Clin Endo Metab 84:895-8, 1.999.

Mencirax reg , Cimicifuga racemolsa L. caixa com 30comprimidos de 20 mg, posologia


1 a 2 cps ao diaaçao receptores beta estriol-like, trato urogenital e vaso sanguineos. A
droga não airi sobre alfa receptores, que seriam mama e útero.

Activelle reg

- anticoncepção em menopausa
Na transição do climatério para a menopausa a avaliação do melhor método
anticoncepcional deve ser abordado com o casal, indicando-se para cada caso a
melhor opção. Os métodos de barreira, tem como vantagens a boa aceitação do uso
do diafragma entre casais estáveis nessa faixa etária, maior eficácia nessa fase do
que em outras devido à queda natural da fertilidade e independerem da regularidade
do ciclo menstrual. Como desvantagens, o condom é pouco aceito entre estes casais,
e a maior freqüência de prolapsos e outras distopias genitais dificulta muitas vezes o
uso do diafragma.
Já os métodos comportamentais ou naturais, trazem como vantagens serem
bem aceitos e seguidos com mais responsabilidade nesse grupo etário e não
apresentam contra-indicacões médicas. Suas desvantagens decorrem da maior
irregularidade menstrual no climatério com menor eficácia e insegurança no sue uso
pelas pacientes.
Os Contraceptivos Orais Combinados favorecem um padrão menstrual regular,
controlam os sintomas do climatério e reduzem a incidência de algumas patologias
ginecológicas (câncer do endométrio, dos ovários, miomas, cistos ovarianos).
Contudo, exigem seleção rigorosa das potenciais usuárias, com a exclusão daquelas
com riscos aumentado para doenças cardiovasculares e nas contra-indicações
habituais. O método injetável mensal tem como ponto positivo o uso de estrogênios
naturais. A via parenteral evita a primeira passagem hepática, oferecendo reposição
estrogênica e alta eficácia contraceptiva. Suas desvantagens seriam um padrão
menstrual não tão regular quanto o das usuárias de pílulas, maior tendência a
aumento de peso e a constatação de que existem poucos estudos clínicos-
epidemiológicos a este respeito. A forma injetável trimestral de acetato de
medroxiprogesterona embora possa trazer freqüentemente irregularidade menstrual e
amenorréia, maior tendência ao aumento de peso e uma suspeita de aumentar o risco
de osteoporose, é extremamente eficaz, podendo ser utilizada em tabagistas ou com
antecedentes de tromboembolismo tendo um efeito protetor sobre o endométrio.
Apresenta como ponto negativo a possibildiade de aumentar glicemia, o que deveria
ser monitorizado neste grupo de pacientes.
As pílulas progestínicas são eficazes nessa faixa etária, podem ser utilizadas
por fumantes e são úteis quando o estrógeno está contra-indicado. Podem trazer
distúrbios mentruais freqüentes, e são inadequadas quando está indicada uma
suplementação estrogênica. O uso de terapia de reposição hormonal e acetato de
medroxiprogesterona 10 mg ou ciproterona ou dihidroprogesterona, por 10 dias, tem
tido bom efeito contraceptivo, um bom controle de ciclo menstrual e é bem aceito pelas
pacientes em menopausa Os Dispositivos Intra-uterinos são muito eficazes nesta faixa
etária, com menor incidência de DST e DIP nesta faixa etária e podem ser utilizados
na presença de várias doenças coexistentes nesta faixa etária (diabetes, hipertensão).
São contra-indicados em mulheres com miomas e adenomioses sintomáticos, não
controlam os distúrbios menstruais e podem mascarar patologias endometriais além
de não fornecerem reposição hormonal.
A contracepção cirúrgica é a ideal para os casais que desejam método
permanente, especialmente devido à idade destas pacientes e fase matrimonial
apresentando menor probabilidade de arrependimento futuro quanto ao desejo de
novas gestações. Pode ser efetuada através de uma simples vasectomia, com as
vantanges de menor intervenção cirúrgica, menor custo, sendo uma cirurgia
ambulatorial com anestesia local. A maior desvantagem é o risco cirúrgico aumentado,
quer por idade ou por patologias intercorrentes (1.579, 2.065).

- hipertensão arterial noções básicas de diagnóstico e tratamento em


menopausa

a. medida da PA
Deve ser feita com manguito de 12 cm, insuflando rapidamente até 30 mmHg
acima do desaparecimento do pulso, e desinsuflando à velocidade de 2-4 mmHg/seg.
Espera-se de 2 a 5 minutos com nova medição. Nos idosos, medir também em pé.
Nos obesos medir em antebraço auscultando a artéria radial (296, 371).
A classificação é arbitrária e difícil. Nos adultos maiores de 18 anos, a PAD
deve ser menor que 90. Com PAD menor que 90, considera-se PAS normal quando
ela é menor que 160. Com PAS aumentada isoladamente ou associada à aumento de
PAD, temos maior risco cardiovascular. Devemos ainda valorizar lesões em órgãos
alvo (296, 361).
Assim : PAS > 160 é hipertensão sistólica isolada
PAD < 90 é normal
PAD entre 90-110 cifra baixa
idem anterior com lesão órgão alvo é cifra baixa complicada
PAD > 110 cifra alta
idem anterior com lesão órgão alvo é cifra alta complicada
Muitos autores não tem usado os termos hipertensão leve, moderada ou
severa (371).
Feita a história clínica, observamos que queixas como cefaléia, epistaxe,
zumbido, tontura, em absoluto se correlacionam com o nível pressórico. O exame
clínico deve ser completo, com fundo de olho, medida da pressão em ambos os
braços e pernas, pulsos periféricos, pesquisa de sopros (carótidas, artérias renais,
aneurismas), hábitos alimentares, tabagismo, familiares. Os exames incluem ECG,
urina, creatinina, glicemia, potássio, colesterol. Alguns dados sugerem hipertensão
secundária: fácies (renal, acromegálico, Cushing, hipotireoidismo), início precoce
(antes dos 30 anos) ou tardio (após os 50 anos), diminuição ou retardo de pulso
femural, resistência ao tratamento, presença de massas ou sopros abdominais, tríade
de feocromocitoma (sudorese, cefaléia e palpitações em crises), aumento de
creatinina, urina rotina anormal, hipopotassemia espontânea (menor que 3 mEq/L)
(296, 361, 2.040).
As lesões alvo incluem coração (hipertrofia, isquemia, dilatação), artérias
(retinopatia, história de AVC, arteriopatia periférica obstrutiva), renal (proteinúria,
hematúria, insuficiência renal) (361).

b. decisão terapêutica
Em todos os pacientes se fazem orientações não-farmacológicas, que são:
redução de peso mantendo massa corpórea ideal entre 20-27, restrição de ingestão de
sal e açúcar, descontinuação de tabagismo e de álcool, controle de dislipidemias,
atividade física programada, controle de diabete, evitar drogas que potencialmente
aumentam a pressão, suplementação rotineira de potássio, suplementação de cálcio e
magnésio quando necessárias, medidas anti-stress, dieta vegetariana rica em fibras
(142, 296, 371).
O tratamento medicamentoso depende do nível pressórico e de lesões em
órgãos alvo. Quando a PAD maior que 110 faz-se tratamento medicamentoso de
imediato. Caso a PAD estiver entre 100-110, o tratamento farmacológico é instituído
imediatamente se houverem fatores de risco ou lesões em órgãos alvo. Caso
contrário, reavaliamos em 4 semanas. Na PAD entre 90-100 faz-se reavaliação mês a
mês por 3 meses. Quando a PAD estiver entre 85-90, com PAS 140-160, fazemos
avaliações anuais. Na PAD menor que 85 não há necessidade de controle (371).
O tratamento é instituído imediatamente então, na PAD > 110 ou com PAD
entre 100-110 com lesão em órgão alvo. Será instituído também caso PAS > 160 e/ou
PAD > 90 após tratamento não farmacológico por 3 meses. A presença de lesão em
órgãos alvo e fatores de risco também indica tratamento farmacológico (371).
Os fatores de risco são dislipidemia, resistência à insulina, intolerância à
glicose, diabetes, tabagismo, obesidade resistente à dieta, história familiar de
hipertensão ou doença cardiovascular (371, 2.040).

c. tratamento farmacológico
Tenta-se manter PA em 14/9, respeitando-se casos especiais. O uso de ácido
acetil salicílico na pós menopausa tem diminuição na agregação plaquetária, contudo,
tem efeito aterogênico que deve ser levado em conta nas pacientes que estejam por
algum motivo fazendo este tipo de terapia. Existem 6 grupos de drogas: diuréticos,
simpaticolíticos, vasodilatadores, bloqueadores da ECA, inibidores de enzimas de
conversão e drogas com ação combinada. Qualquer grupo pode ser usado como
monoterapia inicial (menos os vasodilatadores), especialmente para HA de baixa cifra
que não respondem ao tratamento não farmacológico (142, 296, 371, 1.347).
Os diuréticos são especialmente eficazes em monoterapia em negros, idosos e
obesos. A preferência é pelos tiazídicos, por exemplo hidroclorotiazida (Clorana,
comprimidos de 50 mg) usado na dose 12,5-50 mg/dia, ou clortalidona (Higroton,
comprimidos de 25-50 mg) na mesma dose. Os diuréticos de alça são reservados para
insuficiência renal ou cardíaca associadas, por exemplo furosemida (Lasix,
comprimidos de 40 mg) 10-60 mg 1 ou 2 vezes ao dia. Os poupadores de potássio,
como a espironolactona (Aldactone, comprimidos de 25-100 mg) 25-100 mg/dia tem
pouca potência diurética sendo importantes na prevenção de hipopotassemia quando
associados aos tiazídicos ou aos diuréticos de alça. Os efeitos colaterais são
hipopotassemia, diminuição de magnésio, aumento de ácido úrico, intolerância à
glicose, aumento de triglicerídeos e colesterol e disfunção sexual (142, 296, 371).
Os simpaticolíticos podem ter ação central, alfa 1 bloqueadora ou beta
bloqueadora. Os de ação central, ou alfa 2 agonistas, atuam estimulando receptores
alfa 2 adrenérgicos pré-sinápticos, reduzindo descarga simpática. Como monoterapia,
tem eficácia discreta. São mais úteis em associação, especialmente quando existe
atividade simpática aumentada. Por exemplo alfa-metildopa (Aldomet, Metildopa,
comprimidos de 250 e 500 mg, usados na dose de 250-500 mg de 12/12, 8/8 ou 6/6
hs), clonidina (Atensina, comprimidos de 0,1; 0,15 e 0,2 mg) 0,1-0,6 mg dividido em
2-3 vezes ao dia. Podem causar sonolência, fadiga, sedação, boca seca. Alfa-
metildopa pode causar hipotensão postural, impotência, galactorréia, anemia
hemolítica e hepatopatia. A clonidina pode causar efeito rebote quando suspensa
bruscamente (142, 371, 1.100).
Os alfa 1 bloqueadores também tem baixa eficácia como monoterapia. Podem
induzir tolerância o que exige aumento da dose. Não interferem em metabolismo
lipídico e podem diminuir hipertrofia prostática. Podem causar palpitações, astenia,
hipotensão postural. Exemplo é a prazosina (Minipres SR, cápsulas de 1, 2 e 4 mg)
1-10 mg dividido em 2-3 vezes ao dia (142, 371).
Os beta bloqueadores apesar de mecanismo de ação não completamente
elucidado, diminuem o débito cardíaco, diminuem a renina, readaptam baroreceptores
e diminuem catecolaminas nas sinapses. Podem ser usados em monoterapia ou
associados, e não parece haver grandes diferenças entre os diversos beta
bloqueadores existentes no mercado. Estão indicados na HA em jovens, portadores de
síndromes hipercinéticas e hipertensos lábeis. Constituem a primeira opção quando
coexiste doença coronariana e arritmias cardíacas. Exemplo é o pindolol (Visken,
comprimidos de 5 e 10 mg) 5-40 mg dividido em 1-2 vezes ao dia, oxiprenolol
(Travicor, comprimidos de 20, 40 e 80 mg), atenolol (Angipress, em comprimidos
de 25, 50 e 100 mg, Atenol, em apresentação de 50 e 100 mg), labetalol (Trandate,
comprimidos de 20, 40 e 80 mg). Nas enxaquecas estão indicados os componentes
lipofílicos como o propanolol (Propanolol , Inderal, em comprimidos de 10, 40 e 80
mg) 40-240 mg dividido em 2-3 vezes ao dia. Os efeitos colaterais são
broncoespasmo, bradicardia excessiva, distúrbios da condução atrioventricular,
depressão miocárdica, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão
psíquica, fraqueza e disfunção sexual. Podem aumentar a resistência à insulina,
diminuir a secreção de insulina e a neoglicogênese. Mascaram a hipoglicemia e
aumentam os níveis de triglicérides. A suspensão brusca pode determinar
hiperatividade simpática rebote ou queixas coronarianas. Os beta-bloqueadores estão
contra-indicados em asmáticos, doença pulmonar obstrutiva crônica e bloqueio
atrioventricular. Devem ser usados com cautela na doença arterial obstrutiva periférica
(142, 246, 371, 1.100).
Os vasodilatadores atuam diretamente na parede vascular determinando
vasodilatação e redução da resistência periférica. Há retenção hídrica e taquicardia
reflexa. Não estão indicados na monoterapia, devendo ser associados com diuréticos
ou beta-bloqueadores. Exemplo: minoxidil (Loniten, comprimidos de 10 mg) na dose
de 2,5 a 40 mg em duas a três tomadas diárias, hidralazina (Hidralazina,
comprimidos de 50 mg) (142, 371, 1.100).
Os antagonistas do cálcio atuam através da redução da resistência vascular
periférica. São eficazes em monoterapia ou em associação. Exemplo: verapamil
(Dilacoron, Verapamil, comprimidos de 40 e 80 mg e Dilacoron retard, com 240
mg), diltiazem (Diltizem, comprimidos de 60 mg, Diltizem AP, em comprimidos de
ação prolongada de 90, 120 e 240 mg, Cardizem, comprimidos de 30 e 60 mg,
Cardizem CD, cápsulas de liberação prolongada em 180 ou 240 mg) e a nifedipina
(Adalat, Cardalin, cápsulas de 10 mg, Adalat retard, Cardalins retard, em
comprimidos de 10 mg), na dose de 30 a 60 mg em dose única diária. Estão indicados
como primeira escolha na insuficiência coronariana ou vasculopatia periférica, e
também em idosos por independerem da atividade do sistema renina-angiotensina. Os
efeitos colaterais são cefaléia, tonturas, rubor facial e edema periférico. Os
bloqueadores de ação rápida têm tido seu uso contestado, pois induzindo rápidas
oscilações de pressão podem aumentar o risco cardiovascular. Um outro bloqueador
de cálcio, a amlodipina (Clordarex, Norvasc, comprimidos de 5 e 10 mg) tem sido
usado na dose de 2,5-5 mg/dia (142, 296, 371).
Os inibidores da enzima conversora são eficazes na monoterapia e em
associação. O grande número de inibidores da ECA no mercado, parecem não ter
diferenças significativas entre eles. O mecanismo fundamental é a inibição da enzima
conversora bloqueando a transformação da angiotensina I em lI. Têm indicação
preferencial na HA associada ao diabetes mellitus e à insuficiência cardíaca. Entre os
efeitos colaterais tem-se tosse seca, perda do paladar e reações de hipersensibilidade.
Quando associados com diuréticos sua atividade anti-hipertensiva é aumentada,
podendo haver hipotensão postural. Estão contra-indicados na gravidez. Exemplos
são o captropril (Captopril, Capoten, comprimidos de 12,5; 25 e 50 mg) usado
entre 12,5-150 mg em duas ou três tomadas diárias, o enalapril (Renitec, Atens,
comprimidos de 5, 10 e 20 mg) 10-40 mg ao dia usado em uma ou duas doses, e o
cilazapril (Vascase, Cardiopril, comprimidos de 1,5; 2,5 e 5 mg) com dose única
diária iniciando com 1,25 mg dia, chegando-se à 2,5-5 mg/dia (142, 296, 371, 1.100).

d. esquemas terapêuticas
Os medicamentos mais eficazes como monoterapia são: diuréticos, beta-
bloqueadores, antagonistas do cálcio e inibidores da enzima conversora. As
indicações preferenciais da monoterapia são (371):
- Diuréticos: obesos, raça negra, idosos, hipertensão volume-dependente.
- Beta-bloqueadores: adultos jovens, síndrome hipercinética, renina elevada,
insuficiência coronariana associada.
- Antagonistas do cálcio: idosos, insuficiência coronariana, arritmia cardíaca,
vasculopatia, raça negra.
- Inibidores da ECA: renina alta, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, gota.
A dose do medicamento na monoterapia deve ser ajustada até conseguir o
efeito desejado. O ajuste deve ser feito buscando-se a menor dose eficaz ou até que
surjam efeitos colaterais. Caso o objetivo não for alcançado pode-se usar outro
medicamento como monoterapia, suspendendo o primeiro. Na falha, tenta-se uma
terceira monoterapia em lugar da segunda. É a monoterapia seqüencial (371).
Na falha da monoterapia usamos a terapia combinada. A associação deve
obedecer à premissa de não se associar drogas com mecanismos de ação
semelhantes. Em alguns medicamentos (alfa e beta-bloqueadores, inibidores da ECA)
deve-se aguardar quatro a seis semanas para alcançar o efeito pretendido. Após longo
período de controle da pressão arterial pode-se tentar a redução progressiva das
doses diárias utilizadas (371).

e. associação de hipotensores
Os diuréticos podem ser associados com beta-bloqueadores alfa-2-
antagonistas, e inibidores da ECA. Os beta-bloqueadores podem ser usados junto aos
diuréticos e antagonistas do cálcio. Estes antagonistas podem ser usados em conjunto
com inibidores da ECA e beta-bloqueadores. Já os inibidores da ECA poderiam estar
junto à diuréticos e antagonistas do cálcio. Apenas diidropiridinicos (por exemplo,
nifedipina) são associados a beta-bloqueadores (371).

f. tratamento em alguns grupos especiais


Nos idosos elevações tanto da pressão sistólica como da diastólica são
nocivas. Prefere-se diuréticos, antagonistas do cálcio e inibidores da ECA. O principal
objetivo é baixar a resistência periférica e elevar o débito cardíaco. Nos obesos
prefere-se drogas que reduzem a hipertrofia ventricular esquerda e a pressão arterial,
juntamente com a restrição de sódio, redução do peso e atividade física. Diuréticos e
beta-bloqueadores são as drogas preferenciais. Na hipertensão sistólica há maior risco
de acidente vascular cerebral. A redução tensional deve ser cuidadosa dando-se
preferência aos inibidores da ECA, antagonistas do cálcio e diuréticos. No diabetes
mellitus tipo I o controle da pressão arterial é crucial pata retardar a nefropatia. No tipo
lI a hipertensão se associa à dislipidemia, obesidade e hiperinsulinemia, aumentando o
risco de acidentes vasculares ateroscleróticos. O tratamento não farmacológico é
imperativo. Todos os medicamentos podem ser utilizados no diabetes tipo II (371).
Na dislipedemia é frequente a associação com hipertensão. Além do
tratamento não farmacológico podem ser utilizados os inibidores da ECA, antagonistas
do cálcio e os alfa-1-bloqueadores que não elevam a lipidemia. Diuréticos e beta-
bloqueadores podem trazer aumento do colesterol (371).
Na gota deve-se ter cautela com os diuréticos que pode induzir à
hiperuricemia. Na enxaqueca, beta-bloqueadores e clonidina são úteis. Em
hepatopatas crônicos está contra-indicada a Metildopa e o uso de beta-bloqueadores
deve ser feito com cuidado. Na glaucoma, os beta-bloqueadores são úteis. Em
pacientes que utilizam cronicamente os antiiflamatórios não hormonais a terapêutica
com inibidores da ECA ou diuréticos pode levar à perda da função renal (371).