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Data: ____/_____/________

FICHA DE ANAMNESE

> Dados Pessoais


Nome: _________________________________________________________________________________________ Idade:
_________

Endereço: _________________________________________________________ Número: __________ Complemento: ___________

Bairro: _____________________________ Cidade: ________________________ Estado: __________ CEP: _________________

Telefone Residêncial: ______________________ Telefone Comercial: ____________________ Celular: ______________________

Data de Nascimento: ______________________ Profissão: _____________________________ Estado Civil: __________________

E-mail: _________________________________________________________________________________________________________

Queixa: __________________________________________________________ Duração:


_________________________________

Anotações: ___________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

> Hábitos Diários


Tratamento estético anterior: [ ] Não [ ] Sim Qual? _______________________________________________________________

Usa lentes de contato: [ ] Não [ ] Sim

Utilização de cosméticos: [ ] Não [ ] Sim Quais? ________________________________________________________________

Exposição ao sol: [ ] Não [ ] Sim Filtro solar: [ ] Não [ ] Sim Frequência: ______________________________________

Tabagismo: [ ] Não [ ] Sim Quantidade de cigarros por dia: ________________________________________________________

Ingere bebida alcoólica: [ ] Não [ ] Sim Frequência: _________________________ Quantidade: ________________________

Funcionamento intestinal: [ ] 1-2x por semana [ ] 3-4x por semana [ ] 1-2x por dia [ ] 3x ou mais por dia

Qualidade do sono: [ ] Boa [ ] Regular [ ] Péssima Quantas horas por noite: _____________

Ingestão de água (copos/dia): ______________ Alimentação: [ ] Boa [ ] Regular [ ] Péssima

Alimentos de preferência: __________________________________________________________________________________________

Pratica atividade física: [ ] Não [ ] Sim Que tipo? ______________________________ Qual frequencia? __________________

Uso de anticoncepcional: [ ] Não [ ] Sim Qual? ___________________________________________________________________

Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/________ Gestante: [ ] Não [ ] Sim A quanto tempo? ___________

Gestações anteriores: [ ] Não [ ] Sim Quantas? ___________________________ Quando? _____________________________

Central de Relacionamento Adcos BH - 3299-2000


> Histórico Clínico
Tratamento médico atual: [ ] Não [ ] Sim Medicamentos em uso: ___________________________________________________

Antecedentes alérgicos: [ ] Não [ ] Sim Quais? ___________________________________________________________________

Portador de marcapasso: [ ] Não [ ] Sim

Alterações cardíacas: [ ] Não [ ] Sim Quais? _____________________________________________________________________

Hipotensão arterial: [ ] Não [ ] Sim Hipertensão arterial: [ ] Não [ ] Sim

Distúrbio circulatório: [ ] Não [ ] Sim Qual? _____________________________________________________________________

Distúrbio renal: [ ] Não [ ] Sim Qual? ___________________________________________________________________________

Distúrbio hormonal: [ ] Não [ ] Sim Qual? _______________________________________________________________________

Distúrbio gastrointestinal: [ ] Não [ ] Sim Qual? __________________________________________________________________

Epilepsia - convulsões: [ ] Não [ ] Sim Frequência: ______________________________________________________________

Alterações psicológicas/psiquiátricas: [ ] Não [ ] Sim Quais? _______________________________________________________

Estresse: [ ] Não [ ] Sim Observações: _________________________________________________________________________

Antecedentes oncológicos: [ ] Não [ ] Sim Quais? ________________________________________________________________

Diabetes: [ ] Não [ ] Sim Tipo: _________________________________________________________________________________

Algum tipo de doença: [ ] Não [ ] Sim Quais? ____________________________________________________________________

> Tratamento da Medicina Estética e Cirúrgica


Implante dentário: [ ] Não [ ] Sim Qual? ________________________________________________________________________

Tratamento dermatológico/estético: [ ] Não [ ] Sim Qual? _________________________________________________________

Cirurgia plástica estética: [ ] Não [ ] Sim Qual? __________________________________________________________________

Cirurgia repadora: [ ] Não [ ] Sim Qual? ________________________________________________________________________

> Termo de Responsabilidade


Eu _____________________________________________________________________________________________________________,

declaro ter sido informada (o) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra-indicações, principais efeitos

colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de ___________________________________________________ . Comprometo-me

a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os protudos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras,

não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

Assinatura do paciente, data e CPF Assinatura do profissional

Central de Relacionamento Adcos BH - 3299-2000

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