Status Psikologis :  Tenang,  Cemas,  Sedih,  Depresi,  Marah,  Hiperaktif,  Mengganggu sekitar  …………

Status Mental :  Sadar dan orientasi penuh,  Ada kelainan perilaku, sebutkan ……………………………………………….
 Ada perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya, sebutkan …………………………………………
Hubungan pasien dengan keluarga  Baik  Kurang baik
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Penghasilan :  Tidak ada  < 1 juta  1 – 2,9 juta  3 – 4,9 juta  5 – 9,9 juta  10 – 14,9 juta  > 15 juta
Pendidikan :  SD  SMP  SMA  Diploma  Sarjana  Lain-lain ……..
Bahasa :  Indonesia  Asing ……………..  Daerah ……..………. ,
Status Spiritual : Agama  Islam,  Katolik,  Kristen,  Hindu,  Budha,  . …………………….
Status Fungsional :  Mandiri  Perlu bantuan, Sebutkan ..............................................
 Ketergantungan Total

PEMERIKSAAN FISIK
Tensi : ….. / …… mmHg Nadi : …... x / mnt RR : …… x / mnt Suhu : ……. oC
Edema : …………………… Cor : ……………
Gizi : Berat Badan = …………kg Tinggi Badan = ……………cm
Status BB :  BB kurang  BB normal  BB lebih
RIWAYAT OBSTETRIK

RIWAYAT MENSTRUASI

RIWAYAT KB

RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT ALERGI
 Tidak ada alergi  Tidak diketahui
 Alergi Obat, sebutkan……………….…………….. Reaksi .....................................................................
 Alergi makanan, sebutkan………….……………... Reaksi …………….………………………………
 Alergi lainnya, sebutkan .......................................... Reaksi .....................................................................