SKALA NYERI (Dewasa dan anak > 3 Tahun) Penilaian nyeri ;

Provokatif :  Ruda paksa  Benturan  Sayatan  …….……

Quality :  Tertusuk  Tertekan/tertindih  Diiris-iris  …….
Region :  Lokasi ………………… ….
Menjalar  Tidak  Ya, ke ………………………
Scala : …………….………….
Time :  Jarang  Hilang timbul  Terus menerus

SKRINING RESIKO JATUH (GET UP AND GO SCALE)

a. Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung  Ya  Tidak
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi, orang lain )  Ya  Tidak
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/ benda lain sebagai penopang saat akan
duduk  Ya  Tidak
Kriteria :  Tidak berisiko, apabila tidak ditemukan a & b
 Resiko rendah, apabila ditemukan salah satu dari a tau b
 Resiko Tinggi, apabila ditemukan a dan b

KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan edukasi :  Tidak ada  Pendengaran terganggu  Penglihatan terganggu  Kognitif terbatas
 Fisik lemah  Budaya  Agama  Emosional
 Bahasa  Lainnya ..............................................
Kebutuhan penerjemah :  Tidak  Ya , Jika ya, sebutkan:.........................................................................................
Kebutuhan pembelajaran :  Diagnosa & Manajemen  Obat-obatan  Perawatan Luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain - lainnya:........................................................................................................................

Kriteria Discharge Planning :

1) Umur > 65 Tahun  Ya  Tidak
2) Keterbatasan mobilitas  Ya  Tidak
3) Perawatan atau pengobatan lanjutan  Ya  Tidak
4) Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari  Ya  Tidak
Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan
pulang sebagai berikut :
 Perawatan diri (mandi, BAB, BAK)  Pemantauan pemberian obat
 Pemantauan diet  Perawatan luka
 Latihan fisik lanjutan  Pendampingan tenaga khusus di rumah
 Bantuan medis/perawatan di rumah (home care)  Bantuan untuk melakukan aktifitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Tulungagung, ………………… Jam : ………..

Bidan

……………………………
(Tanda Tangan & Nama Terang)