FORMULIR PEMERIKSAAN INSTALASI GAWAT DARURAT

DIISI OLEH DOKTER

Cara datang Transportasi ke IGD Komunikasi
 Rujukan  Non Rujukan  Sepeda Motor  Mobil pribadi  Telp  TanpaTelp
 Pengantar  Lain……………..  Kendaraan umum  Ambulan
Kejadian Tgl : ................................... Jam....................... Di ……………………………………
Datang di IGD Tgl :……………………... Jam ………………..
Keadaan Pra-Hospital (Vital Sign)
GCS : .......................................... Tensi : .............. / ............. mmHg Nadi : .............. X / mnt
RR : ............................... X / mnt Suhu : .............. oC
Pra-Hospital
 CPR  O2  Infus  NGT  ETT  BVM  Bebat  Bidai  Jahit  Tracheostomy  Suction
 Pipa Oro / Nasopharingeal  Urine Kateter  Lain :
 Obat-obatan : ...........................................................................................................................................................................

TRIAGE: Jam …… Oleh Perawat : .……………… t Axila : ………. oC Nadi : ………… x / mnt
( Australian Triage Scale ) t Rectal: ………. oC RR : ………… x / mnt
Subjektif (Keluhan Utama) : BB : ………... kg Tensi : …….. / ……. mmHg
Skala Nyeri
Penilaian nyeri ;
Provokatif :  Ruda paksa  Benturan  Sayatan  …….……
Quality :  Tertusuk  Tertekan/tertindih  Diiris-iris
Region :  Lokasi ………………… ….
Menjalar  Tidak  Ya, ke ………………………
Scala : …………….………….
Time :  Jarang  Hilang timbul  Terus menerus
Time : …….……………………………

Skrining Resiko Jatuh

Riwayat Penyakit Dahulu  Ya  Tidak
 HT  DM  PJK  Asthma  Tidak ada Kategori Triage
 Lainnya, …………………………………………  P1  P2  P3  P0 / DOA
Alergi :  Tidak  Ya ……………………………………………………………………………………
Objektif (Keadaan Umum)  Baik  Sedang  Buruk
Airways (A) Breathing (B) Circulation (C) Disability (D)
 Patent Gerakan dada Jenis  Nadi carotis : + / - GCS : Kesadaran
 Partial Obsturktif  Simetris  Normal  Nadi radialis : + / -  Eye : ………  Composmentis
 Total Obstruktif  Asimetris  Retraktif  CRT : < 2 dtk / > 2 dtk  Verbal : ……..  Apatis
 Stridor  Kusmaul Kulit / Mukosa  Motorik : ……..  Somnolen
 Dangkal  Jaundice  Pucat Total : ……..  Sopor
 Tackypnoe  Diaforesis  Normal  Coma
 Cyanosis Pupil :  Miosis  Medriasi
Status Psikologis
 Cemas  Depresi  Khawatir  Marah  Takut
 Gelisah  Tidak ada  Lain-lain ………………………………………………………

Subjektif (Anamnesa) :  Allo-anmese,  Hetero-anamnese Periksa Dokter Jam : ………… WIB

Objektif (Pemeriksaan Fisik) :

Pemeriksaan Penunjang :
 EKG
 Radiologi :  CT Scan  Thorax  …………………………………..
 Laboratorium ……………………………………………………………………………………………………………………..
Asessment ICD-10
Diagnosa Kerja : ………………………………………………………………………………………. ………….

Diagnosa Banding : …………………………………………………………………………………….… ………….

Planning (Terapi / Tindakan / Konsul) : ICD 9 CM

 Preventif …………………….
 Kuratif .……………………
……………………………………………………………………………………………………………………… …………
……………………………………………………………………………………………………………………… …………
……………………………………………………………………………………………………………………… …………