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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA

TRAUMA
Distribuição trimodal do trauma
Segundos a minutos (50%) Minutos até 24 horas (30%) > 24 horas (20%)
Apneia (TCE/TRM)
Potencial de cura Sepse, TEP, SDMOS
Lesão cardíaca ou aorta
Prevenção ATLS Medicina

Atendimento inicial
1ª CONDUTA: GARANTIR A SUA SEGURANÇA
(Extra-hospitalar: garantir a segurança da cena, sinalizar; intra-hospitalar: paramentação adequada)
ATENDIMENTO INICIAL
A Coluna cervical + via aérea
B Respiração
C Circulação + controle da hemorragia
D Disfunção neurológica
E Exposição + controle do ambiente

A) COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA


 Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha)
 Via aérea: via aérea está pérvia?

VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA? TIPOS DE VIA AÉREA


SIM NÃO Via aérea definitiva Via aérea temporária
Fonação preservada Afastar corpo estranho Protege a via aérea Não protege a via aérea
(perguntar o nome)
Via aérea artificial (balonete insuflado) Ex.: crico por punção,
Oferecer O2 Ex.: IOT, INT, crico máscara laríngea,
12l/min / cirúrgica, traqueostomia combitubo
INDICAÇÕES/
 Apneia / Obs.: a intubação orotraqueal é a mais utilizada,
 Proteção de via aérea / mas o padrão ouro irá depender da situação de cada
 Incapacidade de manter oxigenação paciente.
com máscara
/ Para uma intubação nasotraqueal é necessário um
/
 TCE grave (Glasgow ≤ 8) paciente cooperativo, o que nem sempre teremos em caso
/ de trauma. A crico cirúrgica não é feita por todos os médicos
e por isso não é tão utilizada. A traqueostomia é deixada
/ como um procedimento eletivo.
/
A cricotireoidostomia deve ser cirúrgica, sendo contraindicada em < 12 anos; neste caso, optar por
cricotireoidostomia por punção, com jelco Y à 15L/min, com relação I:E 1:4 por no máximo 30-45 minutos. Outras
opções incluem o uso de máscara laríngea ou combitubo, porém lembrar que não são VA definitivas!
Indicações de cricotireoidostomia
 Impossibilidade de visualizar vias aéreas
 Trauma maxilofacial extenso
 Distorção anatômica do pescoço

Traqueostomia
Grande indicação: FRATURA DE LARINGE (rouquidão, enfisema, palpação de
instabilidade na região da laringe)
 Na fratura de laringe pode-se tentar a intubação orotraqueal (IOT), na
impossibilidade parte-se para a traqueostomia (última edição do Sabiston e do
ATLS).
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)
SEQUÊNCIA RÁPIDA:
 Etomidato (0,3 mg/kg)
 Succinilcolina (1mg/kg)
Manobra de Sellick: compressão da traqueia contra o esôfago, que colaba e reduz
o risco de broncoaspiração (de forma indireta pode até auxiliar na visualização).
AVALIAÇÃO DO TUBO:
 Visualização (da passagem do tubo pelas pregas vocais)
 Exame físico (ausculta)
 Capnografia
No ATLS quanto tempo temos para intubar o paciente? O tempo de uma apneia!

Não posso ou não consigo intubar...


(Distorção anatômica – fraturas, incapacidade de visualização, sangramento)
O que fazer → Máscara laríngea ou combitubo
Impossibilidade de IOT / máscara laríngea / combitubo
O que fazer → Crico cirúrgica

CRICO POR PUNÇÃO


 Crianças < 12 anos* ou “sufoco”
 40 - 50PSI – 15l/min O2
 I:E 1:4 seg
 Tempo máximo: 30-45 min (após esse tempo paciente pode cursar com carbonarcose)
(*) Não desenvolveu de forma adequada a cartilagem, causando estenose se for feita crico cirúrgica.

B) RESPIRAÇÃO
 Oferecer O2
 Exame respiratório
 Oximetria de pulso

C) CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA


 Até que se prove o contrário, a vítima de trauma apresenta CHOQUE HEMORRÁGICO HIPOVOLÊMICO!
 De onde o paciente pode sangrar: tórax, abdome, pelve e fratura de ossos longos.

1º – ACESSO VENOSO
Escolha: acesso venoso periférico
 Lei de Poiselle: quanto mais calibroso e curto o acesso, maior a velocidade de infusão de volume!
 Se periférico não for possível: acesso central, dissecção de safena, punção intraóssea.
 Crianças < 6 anos: 1ª escolha AVP; 2ª opção é a punção intraóssea!

2º – REPOSIÇÃO COM CRISTALOIDE (SF0,9% ou RL) AQUECIDO (37 – 40°C)


 Volume: Adulto: 1 a 2 litros / Criança: 20 mL/kg
 Avaliação da resposta: avaliação dos sinais vitais ou da diurese

ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA


I II III IV
DIURESE
PA NORMAL HIPOTENSÃO Adulto → 0,5mL/kg/h
FC < 100 ≥ 100 ≥ 120 > 140 Criança → 1ml/kg/h
PERDA < 15% ≥ 15% ≥ 30% ≥ 40% < 1ano → 2ml/kg/h
< 750 ml > 750 ml > 1500 ml > 2000 ml
WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
 Avaliar a diurese do paciente por SONDA VESICAL!
 Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve, deslocamento cefálico da
próstata (ao toque: “próstata flutuante”) → pensar em LESÃO DE URETRA = NÃO SONDAR!
o Neste caso, realizar cistostomia!
o Na suspeita de lesão uretral, antes de sondar, realizar URETROCISTROGRAFIA RETRÓGRADA!
 Controle da hemorragia: se sangramento externo → compressão. O torniquete pode ser feito em alguns casos
quando não for possível conter o sangramento apenas com a compressão, por até 6 horas.
 Vestimenta pneumática: contraindicada se lesão diafragmática.

Fratura em livro aberto (open book) – disjunção do anel pélvico


 Sangramento venoso difuso na pelve
 Fazer a redução da pelve (com tiras específicas, lençol amarrado à pelve); em alguns casos é necessária a
fixação externa

D) DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
 Escala de Glasgow
 Avaliar pupilas
 Movimento das extremidades

E) EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE


 Avaliar o paciente – virar o paciente / retirar as roupas
 Prevenir a hipotermia

TRAUMA TORÁCICO

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Pode ser decorrente de um trauma penetrante ou de um trauma contuso; porém, a grande causa de pneumotórax
hipertensivo é a ventilação com pressão positiva em um paciente com lesão pleuro-pulmonar.

No trauma contuso → “lesão em saco de papel” – parênquima choca-se contra a caixa torácica; os alvéolos cheios de
ar (distendidos/finos como “saco de papel”) acabam rompendo-se, causando escape de ar para o espaço pleural,
empurrando e colabando o pulmão. O ar rapidamente “empurra” o mediastino, causando desvio da traqueia,
dobramento dos vasos da base (turgência jugular, hipotensão). No pneumotórax hipertensivo, além do problema
ventilatório também temos um problema hemodinâmico. É um paciente grave, e o diagnóstico é clínico com conduta
imediata (não realizar exame de imagem).

CLÍNICA:
 Murmúrio vesicular diminuído ou abolido
 Hipertimpanismo
 Desvio da traqueia
 Turgência jugular, hipotensão

DIAGNÓSTICO: CLÍNICO

CONDUTA IMEDIATA: TORACOCENTESE DE ALÍVIO


 5º EIC, LHC, do lado acometido – buscar a borda superior da costela inferior

CONDUTA DEFINITIVA: TORACOSTOMIA (drenagem torácica)


 5º EIC, entre LAA e LAM
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PNEUMOTÓRAX ABERTO
LESÃO > 2/3 DO DIÂMETRO DA TRAQUEIA

Fisiologia: ao fazer a inspiração, ocorre distensão da caixa torácica com diminuição da pressão intratorácica; o ar entra
através da traqueia e deve vencer uma certa resistência para que isso ocorra. No pneumotórax aberto, ao fazer a
inspiração, o ar entra pelo orifício do ferimento (pelo local de menor resistência), empurrando e colabando o pulmão.
 Na ausculta teremos redução do MV e hipertimpanismo.

CONDUTA IMEDIATA: CURATIVO EM 3 PONTAS


 Se for feito curativo oclusivo, o pneumotórax aberto poderia tornar-se um pneumotórax hipertensivo

CONDUTA DEFINITIVA: TORACOSTOMIA

TÓRAX INSTÁVEL
FRATURA EM 2 OU MAIS ARCOS COSTAIS CONSECUTIVOS EM PELO MENOS 2 LOCAIS
A região entre as fraturas perde o contato com o restante da caixa torácica – segmento instável

CLÍNICA:
 Dor - é tão intensa que o paciente não consegue manter um drive ventilatório adequado, podendo evoluir
com insuficiência respiratória.
 Respiração paradoxal - na inspiração, como temos um segmento instável (que não acompanha o movimento
da caixa torácica), a caixa torácica distende e a pressão intratorácica diminui; o segmento instável sofre uma
retração. Na expiração, retraímos a caixa torácica, aumentando a pressão intratorácica; nesse caso, o
segmento sofre uma distensão ou um abaulamento. Apesar de chamar a atenção, não mata o paciente!

CONDUTA: ACOMPANHAMENTO
 Analgesia, oxigênio se necessário

Obs.: Para que o paciente tenha tido tantas fraturas é necessário que o trauma tenha sido muito intenso; associado
ao tórax instável podemos ter uma contusão pulmonar, e o paciente não irá realizar troca gasosa de forma adequada.

CONTUSÃO PULMONAR
 CONDUTA: ACOMPANHAMENTO
 Se hipoxemia (SatO2 <90% ou PaO2 ≤ 65)  IOT

HEMOTÓRAX
 Presença de sangue no espaço pleural decorre de LESÃO DOS VASOS INTERCOSTAIS OU PARÊNQUIMA
 Maioria dos casos: autolimitado

CLÍNICA:
 Diminuição do murmúrio vesicular
 Macicez à percussão
 Hipotensão (a depender do volume do hemotórax)

CONDUTA: DRENAGEM EM SELO D’ÁGUA


 Ao retirar o sangue, garantiremos a reexpansão pulmonar; o próprio parênquima comprime os vasos
intercostais, diminuindo a chance de novo sangramento.
 Se o sangramento não for autolimitado, somente a drenagem não será suficiente → toracotomia.

INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA:
 Hemotórax maciço (> 1500mL)
 Drenagem constante (> 200mL/hora)
 Necessidade persistente de transfusão
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TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO:
 Parada em AESP + lesão penetrante no tórax + sinais de vida (pupilas reagentes, movimentos, ECG com
atividade organizada).

TAMPONAMENTO CARDÍACO
Lesão no coração com sangramento para dentro do saco pericárdico, que não se distende. O coração fica “apertado”
e não consegue receber o retorno venoso, causando turgência jugular. Como o coração também não contrai de forma
adequada, o paciente pode apresentar hipotensão. O sangue ao redor do coração faz as bulhas ficarem abafadas
(TRÍADE DE BECK = turgência jugular + hipotensão + hipofonese de bulhas).

CLÍNICA:
 Turgência jugular
 Hipotensão TRÍADE DE BECK
 Hipofonese de bulhas

DIAGNÓSTICO: Clínica + FAST

CONDUTA IMEDIATA: PERICARDIOCENTESE (15-20ml)

CONDUTA DEFINITIVA: TORACOTOMIA COM REPARO DA LESÃO


Obs.: se possível, diante de um tamponamento cardíaco deve-se fazer a toracotomia com reparo da lesão, caso isso
não esteja disponível no momento do atendimento, realiza-se então a pericardiocentese (retirar 10-20mL de sangue).

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO: DRENOU E NÃO MELHOROU...


LESÃO DE BRÔNQUIO-FONTE
Método diagnóstico: broncoscopia
Conduta imediata: 2º dreno ou IOT seletiva
Conduta definitiva: toracotomia com reparo da lesão (se possível já realizar a conduta definitiva)

TRAUMA ABDOMINAL

LESÕES MAIS COMUNS


CONTUSO (FECHADO) PENETRANTE (ABERTO)
Fígado (como um todo)
Baço Arma de fogo: intestino delgado
Arma branca: fígado

 SINAL DO “CINTO DE SEGURANÇA”: lesão mais comum em intestino delgado

EXAMES:
 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: melhor exame para avaliação de trauma abdominal; porém exige
estabilidade hemodinâmica!
 Avalia de forma específica as lesões abdominais ESTABILIDADE HEMODINÂMICA!
 Também avalia o retroperitônio

 LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO: mais sensível para detectar sangue na cavidade abdominal*
Positivo se:
 Aspirado inicial: ≥ 10mL de sangue ou conteúdo do TGI
 Pós-lavagem:
 Gram (+)
 Hemácias > 100.000 /mm³
 Leucócitos > 500/mm³
 Fibras alimentares, bile
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(*) pequena incisão supraumbilical; abrir a aponeurose, peritônio e, ao chegar na cavidade peritoneal, coloca-se um
cateter de diálise peritoneal. A primeira conduta na realidade é um aspirado. Na presença de sangue (10mL ou mais)
ou presença de conteúdo do TGI, denomina-se lavado positivo. Se o lavado inicial não for positivo, instilar soro na
cavidade, aguardar 2-5min, coletar o soro e enviar ao laboratório.

 FAST (Focus Assessment Sonography in Trauma): procura líquido livre


 Onde procurar:
1. SACO PERICÁRDICO
2. ESPAÇO HEPATORRENAL
Obs.: FAST extendido (E-FAST): avalia também o espaço pleural.
3. ESPAÇO ESPLENORRENAL
4. PELVE / FUNDO DE SACO

QUANDO INDICAR A LAPAROTOMIA?


Sempre que o abdome for CIRÚRGICO!

Trauma penetrante: CHOQUE, PERITONITE, EVISCERAÇÃO


Trauma fechado: PERITONITE, RETRO/PNEUMOPERITÔNIO

SIM: LAPAROTOMIA

TRAUMA PENETRANTE NÃO CIRÚRGICO


(NÃO tem choque / peritonite / evisceração)
 Arma de fogo: a intensidade do trauma é muito elevada sendo que em mais de 95% dos casos temos lesão intra-
peritoneal – assim, independentemente de o abdome ser cirúrgico ou não, a LAPAROTOMIA estará indicada!
 Se flancos ou dorso: TC antes (se estável)!
ARMA DE FOGO = LAPAROTOMIA
 Arma branca: ver fluxograma a seguir

LESÃO POR ARMA BRANCA

O ABDOME É “CIRÚRGICO”? LAPAROTOMIA


(choque, peritonite, evisceração) SIM

EXPLORAÇÃO DIGITAL DA NEGATIVA


FERIDA Não violou peritônio

POSITIVA ou DUVIDOSA ALTA

OBSERVAR POR 24H: EXAME FÍSICO


SERIADO + Hb (HMG) DE 8/8 HORAS

ALTERAÇÃO
SIM NÃO REINICIAR DIETA + ALTA

ABDOME “CIRÚRGICO” ou CHOQUE LAPAROTOMIA *Fluxograma para lesões em abdome anterior

LEUCOCITOSE ou QUEDA Hb > 3g/dL


CONSIDERAR TC / LPD

Obs.: LESAO ESPLÊNICA – quando pensar?


 Fratura de arcos costais
 Sinal de Kher
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TRAUMA CONTUSO NÃO CIRÚRGICO

Não tem peritonite e não retro/pneumoperitônio



Avaliar a hemodinâmica

Instável Estável
↓ FAST antes da TC
TC com contraste Procurar liquido livre
Avaliar o grau da lesão

CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS


 Prevenir tríade letal: hipotermia + coagulopatia + acidose
 Cirurgia inicial breve, apenas para controle de sangramento
o Controle vascular, sutura de lesões orgânicas (reduzir contaminação)
 Reanimação em UTI (48 - 72h)
 Reoperação planejada (anastomoses, reconstruções complexas)

SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)


 PIA (pressão intra-abdominal) normal: 5-7 mmHg
 Hipertensão intra-abdominal: PIA ≥ 12 mmHg
 Síndrome compartimental abdominal é quando a PIA é ≥ 21 mmHg (grau III)
 PIA elevada, ↑ pressão de admissão no respirador, hipóxia e hipercapnia, ↓ fluxo sanguíneo esplâncnico e
renal, compressão de cava inferior, ↓ DC, ↑ PVC, RVP e PIC

Grau I 12-15 mmHg SCA:


16-20 mmHg PIA ≥ 21mmHg + lesão de órgãos
Grau II
IRA, IRPa (dificuldade de ventilação);
Grau III 21-25 mmHg hipotensão, HIC
Grau IV > 25 mmHg

Tratamento:
 SCA (com HIA III): conservador – SNG, posição supina, reposição cautelosa, drenagem das coleções intra-
abdominais, analgesia e sedação. (Descompressão: se não melhorar, IRA, IRPa)
 SCA (com HIA IV): medidas conservadoras + DESCOMPRESSÃO (peritoneostomia)

Se HIA grau III ou IV + TCE com HIC → DESCOMPRESSÃO


WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
ESPONTÂNEA 4 ORIENTADA 5 OBEDECE COMANDO 6
ESTÍMULO VERBAL 3 CONFUSA 4 LOCALIZA A DOR 5
ESTIMULO DOLOROSO 2 INAPROPRIADA 3 RETIRA O MEMBRO 4
AUSENTE 1 INCOMPRENSÍVEL 2 FLEXÃO ANORMAL 3
AUSENTE 1 EXTENSÃO ANORMAL 2
AUSENTE 1
TCE LEVE: 13-15
TCE MODERADO: 9-12
TCE GRAVE: ≤ 8

 TCE grave: Glasgow ≤ 8, assimetria pupilar, assimetria motora, fratura aberta de crânio, fratura de crânio com
afundamento (afundamento > que a espessura do crânio)

Fraturas de base de crânio


 Sinal de Battle
 Sinal do guaxinim
 Hemotímpano Não realizar intubação naso! Não passar cateter NG!
 Rinorreia, otorreia

Neurotrauma
 Choque neurogênico
o PA cai pela perda da aferência simpática.
o Lesão alta (acima de T3) faz bradicardia (queda da FC) e vasodilatação.

 Choque medular
o Pancada na medula
o Déficit neurológico – flacidez e arreflexia
 Perda do reflexo bulbocavernoso

Os 2 são provocados por lesão medular. Um é choque o outro é pancada.

LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS


- Concussão cerebral → golpe e contragolpe
 Perda temporária de função neurológica
 Perda imediata da consciência < 6h, geralmente apenas segundos ou poucos minutos
 Pode haver amnésia retrógrada, confusão, convulsão.

- Lesão axonal difusa (LAD) → lesão por cisalhamento


 Perda imediata da consciência
 Coma > 6h com PIC normal
 Pensar em LAD quando o paciente está afundado, Glasgow baixo, porém TC normal na maioria dos casos
o GLASGOW BAIXO + TC INOCENTE = LAD
Concussão cerebral Lesão axonal difusa (LAD)
“Nocaute” “Lesão por cisalhamento”
Lesão por desaceleração (ocorre uma Além da desaceleração, na LAD também temos
desaceleração tanto do tronco quanto do córtex) uma rotação. A grande causa é o capotamento.
Ocorre uma lesão por cisalhamento.
Clínica:
Perda súbita da consciência (por até 6 horas) Clínica:
Perda súbita da consciência (por mais de 6 horas)
Conduta: observação Atenção: Glasgow baixo + TC “inocente”
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LESÕES CEREBRAIS FOCAIS
 Hematomas extradurais – lesão arterial
o Trauma em face lateral do crânio
o Compromete a artéria meníngea média (abaixo do osso temporal)
o Fatores de risco: trauma grave no osso temporal (do lado da cabeça)
o O paciente bate a cabeça, apaga e acorda por causa da concussão, mas apaga novamente e morre
 Clínica → Intervalo lúcido
o RX: fratura do osso temporal
o TC: lesão hiperdensa biconvexa
o Tratamento cirúrgico se:
 ECG ≤ 8 + anormalidades pupilares / desvio da linha média ≥ 5mm / assintomáticos com
espessura do hematoma > 15mm / volume > 30ml

 Hematomas subdurais – lesão venosa


o Efeito de massa → desvio da linha média
o Compromete as veias ponte (no espaço subdural)
o Fatores de risco: atrofia cortical, anticoagulantes
o TC com lesão hiperdensa em crescente, que acompanha a convexidade cerebral
o Clínica progressiva
 Cefaleia unilateral, midríase unilateral, ↑ PIC, coma, hemiparesia contralateral
 1/3 dos pacientes podem apresentar intervalo lúcido!
o Tratamento cirúrgico se:
 Espessura > 10mm / Desvios da linha média ≥ 5mm / ECG ≤ 8 ou queda ≥ 2 / Assimetria pupilar

HEMATOMA EXTRA / EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL


 Espaço epidural  Espaço subdural
 Vaso: artéria meníngea  Vaso: veias ponte
 Mais raro: fator de risco é o trauma  Mais comum: fator de risco é a atrofia do
intenso no osso temporal córtex (idoso, alcoólatra, coagulopatia)
 Clínica: intervalo lúcido  Clínica: progressiva
 Neuroimagem: imagem “biconvexa”  Neuroimagem: imagem “crescente”
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