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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA

DOR LOMBAR
PIELONEFRITE
 Dor lombar + febre alta com calafrios (com ou sem Giordano)

NECROSE DE PAPILA
 Associado com pielonefrite, anemia falciforme, DM, nefropatia por analgésicos
 Clínica: dor lombar súbita + febre + disúria + hematúria
 Diagnóstico: “ring shadows” à urografia excretora

NEFROLITÍASE
Ocorrem 3 processos básicos para a formação de cálculos renais:
1) Supersaturação
2) Nucleação (cristais)
3) Crescimento + agregação (cálculo)

Para o cálculo se formar, é necessária uma urina supersaturada ou superconcentrada em ácido úrico. Surge o processo
de nucleação, com cristais de ácido úrico na urina, os quais não são cálculos. Esses cristais crescem e se juntam,
formando o cálculo!

Os cálculos renais, de modo geral, sempre vão conter cálcio. Porém, o cálculo de ácido úrico é radiotransparente
porque não tem cálcio!
pH < 5 pH > 6
Ácido úrico e cistina Estruvita e hidroxiapatita
 Sais de Cálcio: são os mais comumente encontrados (70-80%)
o Oxalato de Ca: é o mais frequente dos cálculos de cálcio!
o Alterações metabólicas predispõem a formação desses cálculos!
 Hipercalciúria

 Estruvita (fosfato triplo, fosfato amônio magnesiano) – 10-20%


o De todos, é o que tem o maior potencial de crescimento, atingindo as maiores dimensões
o Grande: coraliforme (ocupa toda a pelve renal)
o Fatores predisponentes: urina alcalina ou trato urinário colonizado por bactérias produtoras de
urease, enzima que favorece a formação do cálculo.
 Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus

 Ácido Úrico (5-10%)


o Puro: radiotransparente.
o Fatores predisponentes: hiperuricemia, hiperuricosúria e urina ácida (mais do que o normal),
facilitando a agregação de cristais de urato.
o Tratamento: dietético (↓purina), alopurinol, citrato de potássio

 Cistina
o Fatores predisponentes: hipercistinúria e urina
ácida.
o Tratamento: alcalinização da urina com citrato
de potássio e restrição sódica
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Quadro clínico
Indivíduos com cálculo renal podem ser assintomáticos.
Os cálculos renais são irregulares, bastante espiculados. Quando tentam descer pelo trato urinário, lesionam
e causam hematúria macro ou microscópica. Também cursam com cólica nefrética pela lesão do trato urinário, mas
também pela distensão ureteral (espasmo ureteral).

 Hematúria (achado mais comum – 90%)


 Cólica nefrética – é necessária analgesia e ↓espasmo ureteral
 Vômitos, náusea, sudorese
 Infecção e nefrocalcinose

As três regiões mais frequentes de impactação do cálculo são:


 JUP – Junção uretero-pélvica
o Dor lombar + náusea + vômito
 1/3 médio do ureter (cruzamento do ureter com os vasos ilíacos)
o Dor lombar com irradiação (bolsa escrotal ou grandes lábios)
 JUV – Junção vesico-ureteral
o Disúria, polaciúria

Diagnóstico
 TC sem contraste
o Exame de escolha (padrão-ouro); tem maior acurácia e confirma o diagnóstico!
o Lesão hiperdensa em topografia de trato urinário.
 Rx simples
o Aparecem em topografia de trato urinário como uma imagem radiopaca.
o Cálculos de ácido úrico puro não aparecem!
 Urografia excretora (pielografia)
o Contraste administrado é filtrado pelos rins e excretado junto à urina.
o Falha de enchimento demonstra cálculo renal.
o Perdeu espaço para TC por conta do uso de contraste!
 USG de vias urinárias
o Lesão hiperecogênica em trato urinário!
o Escolha para gestantes!

Tratamento
AGUDO
 Analgesia:
o AINE ± opióides
o Alfa-bloqueadores (tamsulosin)
o Bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina)
 Hidratação: repor perdas volêmicas apenas!
 Intervenção urológica (?)
o Sintomático com cálculo > 7-10mm
o Assintomático com
 Cálculo coraliforme
 Cálculo causando obstrução ureteral total em rim único, com insuficiência renal
 Cálculo associado à pielonefrite não drenada

 Os AINES relaxam a musculatura ureteral! São obrigatórios! Associar opióides se a dor for refratária!
 Os alfa-bloqueadores são melhores que os BCCa!
 Necessariamente iniciar com AINE + alfa-bloqueador... associar opióide se necessário; se não houver alfa-
bloqueador, utilizar BCCa!
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Litotripsia Extracorpórea por Choques de Onda (LECO): fragmentação dos cálculos por força externa através de ondas
mecânicas direcionadas para o cálculo.
 Indicações: cálculo proximal e < 2cm (pelve / ureter proximal)
 Densidade >1000 UH na TC: ureteroscopia flexível! São cálculos duros (pedras), e não serão quebrados por
LECO!
 Gestantes e aneurisma de aorta são contra-indicações!

Nefrolitotripsia Percutânea: cria-se um pertuito que chega ao rim e fragmento o cálculo in loco, retirando o fragmento
ou deixa-lo para ser eliminado na urina.
 Indicações
o Cálculo proximal > 2cm (pelve / ureter proximal)
o Cálculo de qualquer tamanho em polo inferior do rim

Ureteroscopia: utilizada nos cálculos em ureter médio e distal!

Nefrolitíase complicada
 A primeira conduta consiste na desobstrução!
o Cateter Duplo-J
o Nefrostomia percutânea

CRÔNICO
 Descobrir composição do cálculo e o fator predisponente!

Causas
 Hipercalciúria idiopática, Hipercalciúria secundária a hipercalcemia (hiperpara, sarcoidose, mieloma
múltiplo)...

Tratamento
 Restrição de sal e proteínas da dieta, tiazídicos nos refratários
 Esta é a hora de hidratar o paciente, com 2,5L/dia ou mais!
 O resto do tratamento depende do tipo de cálculo...

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA


 Doença muito comum, associada ao envelhecimento
 Prevalência aumenta com a idade
 A maioria é assintomática
 Hipertrofia das zonas periuretral e de transição
 Fatores de risco: idade, presença de testículos, HF positiva

CLÍNICA
Sintomas obstrutivos Retenção urinária, esforço miccional, hesitação,
(70 – 80% respondem bem a cirurgia) jato urinário fraco, gotejamento, tenesmo vesical
Sintomas irritativos
Urgência urinária, polaciúria, dor suprapúbica
(50 – 70% não respondem tão bem a cirurgia)
Diagnóstico
 Excluir outras condições (ITU, prostatite, bexiga neurogênica)
 Avaliar o PSA – pode estar elevado, mas < 4ng/ml
o Cuidado com PSA > 10 ng/ml!
 Realizar toque, que pode evidenciar aumento de tamanho, mas sem nódulos
 Avaliar o IPSS (Score Internacional de Sintomas Prostáticos)
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TRATAMENTO
Sintomas obstrutivos → antiandrogênicos são eficazes
FARMACOLÓGICO
Sintomas irritativos → alfa-bloqueadores são eficazes
Indicações: pacientes muito sintomáticos ou com
retenção urinária recorrente, ITU recorrente,
CIRÚRGICO hematúria, cálculos ou divertículos vesicais
Cirurgia: RTU de próstata (> 80-10g), adenectomia
prostática suprapúbica