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Facultad de Enfermería
Sede Bucaramanga
Curso:
Cuidado de Enfermería a la Mujer y el Recién Nacido
Promoción Y Prevención
Trabajo sobre:
Estudiante:
Profesora:
Laura Victoria Morales Urbina
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CASO CLINICO PLANIFICACION FAMILIAR
Ingresa usuaria femenina T.C.R de 24 años de edad, número de identificación 1098752737, quien ingresa
al puesto de salud el rosario por motivo de consulta de planificación familiar, al cual asiste acompañada,
nivel educativo técnico y actualmente tiene una relación. Paciente oriunda de Vereda Helechales, la cual
refiere FUR confiable del 14 de marzo del 2019, Menarquia a los 11 años de edad, periodos regulares los
cuales duran de 4 a 5 días y no presenta trastornos menstruales, sexar quía a los 16 años de edad, refiere
haber tenido 1 compañero sexuales y ha utilizado preservativo como método de planificación familiar,
ultima citología de hace 4 meses con resultados normales de: cérvix normal, útero y anexos normales. La
usuaria refiere que quiere cambiar de método de planificación planificar, porque quiere sentirse más segura
y no esta preparada para un embarazo, tuvo un mortinato el día 1 de noviembre de 2018 a las 24 semanas
debido a toxoplasmosis durante el embarazo, manifiesta que su Padre y madre son hipertensos, y diabéticos
su madre en el último embarazo sufrió de eclampsia se realiza prueba de embarazo con resultados negativo
Toma de signos vitales.
-T/A: 100/60MmHg
-F.C: 80Lxm
-F.R:18Lxm
-T°:36.6°C
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o Abortos:0
o Muertos: 1
3. Valoración de condiciones psico-sociales:
o Estado emocial bien cuanta con el apoyo de su pareja y su familia
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COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
FORMATO HISTORIA Página 1 de 3 CDS PPP2,4,3 F1
CLINICA PLANIFICACION
FAMILIAR Revisión 01 Agosto 2007
1, ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO NO SABE SI NO NO SABE
1, Hipertension x x
4, Hepatopatias
2, Diabetes x x
5, Tumores x
3, Cardiopatias x 6 Mentales
2, ANTECEDENTES PERSONALES
SI NO NO SABE SI NO NO SABE
1 Hipertensión 9, Mentales
x x
2, Diabetes 10, Infección Pelvica
x x
3, Cardiopatias 11 Infección Cervical
x x
4, Hepatopatias 12, Flujo Vaginal
x x
5, Nefretis 13, Resultado Citologias
x x
6, Tumores 14, Cx Ginecologica
x x
7, Trombolflebitis 15, Otros X
x
8, Fuma x 16, Escolaridad
x
Cuantos Diarios:
3, HISTORIA DE EMBARAZOS
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Otros Antecedentes Gineco-Obstétricos= (Cirugías) etc.
Cirugía de apendicetomía
LEGRADO
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CLINICA
Revisión 01 Agosto 2007
PLANIFICACION
FAMILIAR
4, HISTORIA MENSTRUAL
B. EXAMEN FISICO
SI NO
MAMAS NORMALES X Peso: 68 Talla: 1,66
SIGNOS DE EMBARAZO X
No DE SEMANAS T/A 100/60 FC 80
CERVIX NORMAL
X
UTERO Y ANEXOS NORMALES Observaciones:
X
Miembros Inferiores
EDEMA
X
VARICES X
C. EXAMEN PRACTICO
SI NO
D. RIESGO REPRODUCTIVO
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ALTO MEDIO BAJO
x
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CLINICA PLANIFICACION
FAMILIAR Revisión 01 Agosto 2007
E. METODO ADOPTADO
Xiomara
Jaimes
Enfermera
14 04 2019 x
FIRMA
Cual? Cual? Cual? Cual? Cual? Auxiliar
F. CONSULTA DE CONTROL
Mamas
Edema (Si/No) no
Varices (Si/No) no
Peso 68
Resultado Sin
alteraciones
Riesgo Reproductivo Medio
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