FICHA DE INSCRIPCION

VOLUNTARIADO EN EMERGENCIA Y REHABILITACION GENERAL

GOBIERNO LOCAL/ENTIDAD……………………………………………………….

FECHA DE INSCRIPCION…………………………………………………………….

I. INFORMACION PERSONAL

Nombres y Apellidos……………………………………………………………….…

……………………………………………..………DNI…………………………….....

Estudios/Profesión………………………………………………………………........

Correo Electrónico………………….....................Teléfono………………………..

Grupo sanguíneo…………………………………..

Dirección………………………………………………………………………………..

II. CAPACITACION EN GESTION DEL RIESGO (Opcional)

Detalle los cursos de capacitación en Gestión de Riesgo de Desastres que ha
realizado:
INSTITUCION QUE DURACION N°
CURSO FECHA
DESARROLLO EL CURSO DE HORAS

III. EXPERIENCIA COMO VOLUNTARIO/A(Opcional)

Institución de voluntarios/as a los /las que pertenece o ha pertenecido:

NOMBRE DE LA INSTITUCION CIUDAD CARGO TIEMPO

IV. DEPORTES O ACTIVIDAD FISICA

TIPO INTENSIDAD POR SEMANA TIEMPO DE PRACTICA

V. MOTIVOS POR LO QUE DESEA SER BRIGADISTA EN VOLUNTARIADO EN

EMERGENCIA Y REHABILITACION – VER.
………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

FIRMA: ………………………………

VI. APRECIACION
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Fecha:…………………………………..

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………….

Cargo:………………………………………………………………………………………….
 DECLARACION JURADA

Yo, …………………………………………………………………identificado (a) con DNI N°

………………………. , con domicilio en ……………………………………………………….

Distrito de Nepeña, declaro bajo juramento NO tener antecedentes judiciales, ´penales

y policiales.

Nepeña ----- de diciembre del 201---

Firma: …………………………………

Nombres y apellidos: ………………………………………………………………

DNI: …………………………………..