Bibliografia Semana 2 Modulo 1

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Garantía de calidad en la atención de la salud
MAPA DEL MÓDULO
Objetivos
Que usted pueda:
 Conocer el desarrollo y evolución de los conceptos esenciales sobre la gestión de la

calidad total, así como las opiniones de los expertos de mayor trascendencia en la
disciplina.
 Comprender el marco referencial de la filosofía de la calidad y su aplicación práctica en

el área de la salud y la auditoría médica.
 Interiorizarse de la obra del Profesor Avedis Donabedian y su legado, que sustenta la

gestión de la calidad en la atención de la salud.
Contenidos
Para lograr estos objetivos, le ofreceremos información sobre:
Primera Parte
Introducción.
I. Conceptualización de la calidad.
Gráfico 1: “Mejora de la calidad de Geynat”.
II. Fases de la gestión de la calidad en las empresas.
Gráfico 2. “Fases en el control de calidad de las empresas.
II. I. La calidad como sinónimo de excelencia de los protagonistas.
II. II. Desarrollo de la calidad a través de la inspección (siglo XIX).
II. III. Control estadístico del proceso (década de los ´30).
II. IV. Aseguramiento de la calidad (década de los ´50).
II. V. Gestión de la calidad total (década de los ´90).
Segunda Parte
III. La calidad en la atención de la salud.
IV. Aseguramiento de la calidad y mejora de la calidad.
V. Un sobrevuelo de la obra de Avedis Donabedian.
Gráfico 3. “Calidad de atención médica según Donabedian”.
Gráfico 4. “Implicancias del modelo unificador”.
Gráfico 5. ”Curva de costos”.
Gráfico 6. ”Estructura, proceso y resultado”.
VI. Conclusiones del Módulo II.
Auditoría Médica – Módulo II – Garantía de calidad en la atención de la salud 1

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Conexiones
La lectura de este primer Módulo, le servirá para conocer los detalles del inicio de la gestión de
la calidad en el ámbito de la salud, sus precursores y posibilitará orientar sustancialmente sus
trabajos futuros.
Palabras claves
Gestión de calidad – calidad en salud – estructura, procesos y resultados
Bibliografía Consultada
1) Passos Nogueira R. (2000) Perspectivas de la Gestión de Calidad Total en los Servicios de

Salud. Serie PALTEX Salud y Sociedad Nro. 4. OPS/OMS
2) Dagnino Gonzalez y otros. (1994)Calidad Total en Atención Primaria de Salud. Ed. Díaz de
Santos.
3) Malagón Londoño G, Galán Morera R, Pontón Laverde G. (2001).Garantía de Calidad en

Salud. Ed Panamericana.
4) Donabedian, Avedis. (1983).La Calidad de la Atención Médica. Definición y Métodos de

Evaluación. La Prensa Médica Mexicana,
5) Gestión Estratégica de Garantía de Calidad Hospitalaria, Manuales de Capacitación, MSAS

1997
6) Varo J. (1994)Gestión Estratégica de la Calidad en los Servicios de Salud. Ed Díaz de

Santos,
7) Carey R, Lloyd R. (2001). Measuring Quality Improvement in Healthcare. A guide to

Statistical Process Control Applications. American Society for Quality
8) De Geyndt, W. (1995). Managing the quality of health care in developing countries. World
Bank Technical Paper nuber 258. The World Bank, Washington DC 20433 USA.
9) Deming W Edwards. (1982) Out of Crisis. Cambridge Mass: Mass Institute ofTechnology
10) James, Paul. (1997). Gestión de la Calidad Total. Prentice Hall,
11) Les circles de qualité: Leur place a I'hospital. (1983) Gestions Hospitalaries. Paris nro. 225.
12) Cela Trulock IL. (1999).Calidad, Que es, como hacerla. Gestión 2000.
13) Shewart WA. 1931. Economic control of quality of manufactured products. Washington DC;
D Van Nostrand 1931, reproint edition. American Societuy for Quality Control 1980, reprint
by Ceepres, The George Washington University, 1986.
14) Plan de garantía de calidad en atención sanitaria. (1988). Programa Marco 1ro. Madrid.
Ministerio de Sanidad y Consumo y Dirección General del Instituto Nacional de la Salud,

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15) De Geyndt W. 1970. Five approaches for assessing the quality ofcare. Hospital
Administration 15 (I): 21- 42
16) Vuori HV. (1988). El control de calidad en los servicios sanitarios. Barcelona. Ed Masson,
17) Willconism JW. (1978). Formulating priorities for quality assurance activity.Description of a
method and its application, JAMA, vol 239,7.
18) Ishikawa K. (1989). Guide to Quality Control. NY Quality Resoruces.

19) Hospital research and educational trust. Inventory of extemal data demands placed on hospitals. (1990). Chicago: Quality
measurement and management project. Hospital Research an d Educational Trust,
20) Kotler, P. (1999) El marketing según Kotler. Paidos.
21) Atkinson WL, Orenstein WA, Krugman S. (1990) The resurgence of measles in the United
States, 1989-1990. Annu Rev Med. 1992;43:451-63. Review.
22) Oakland, JS. (1989) Total Quality Management. Butterworth-Heinemann Ltd., Oxford.
23)Esselstyn CB. (1958) Principles of physician remuneration. En Papers and Proceedinds of

the National Conference on Labor Health Services. Washington DC: American Labor Health
Association, June 16-17.
Trabajo interactivo
Participe en los foros, complete todos los trabajos prácticos y manténgase en contacto
con su tutor a través de la plataforma o por correo electrónico.
Trabajos prácticos
Estas actividades son de suma utilidad y además obligatorias para aprobar el módulo.
Usted las encontrará al final de la unidad y deberá enviar las respuestas a su tutor/a.

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Módulo II
La calidad en la atención de la salud
Introducción
¿Cómo definir la calidad?

¿Quién determina que un servicio es de calidad?
¿Puede medirse la calidad?
¿Qué entiende y cómo gestionan las empresas la calidad?
¿Cómo es tratado el tema en los servicios de salud?
Son algunas de las preguntas que buscaremos responder en este segundo módulo. En
otras palabras, pretendemos un primer acercamiento a la filosofía de la gestión de la calidad
relacionada al ámbito de la salud, que funcionará como marco de actuación para la mejora de
la calidad asistencial a desarrollarse en las Instituciones de Salud.
En primer lugar trabajaremos el concepto de calidad y su devenir histórico.
Posteriormente, realizaremos un recorrido por las fases de la gestión de la calidad en las

empresas. En este punto nos centraremos en la “Gestión de la Calidad Total” (GCT), que está
avalada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y otras organizaciones de
expertos. Destacamos esta manera de gerenciar la calidad porque permite enfocar con mayor
precisión la evaluación de la calidad asistencial con el objetivo de asumir el compromiso para
con la sociedad, así como reducir progresivamente la variación de la práctica profesional, en
resguardo de la salud de la comunidad.
A continuación, nos detendremos en la obra de Avedis Donabedian, cuyas ideas transformaron

el pensamiento sobre la gestión de la calidad en los servicios de salud.

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Por último, a fin de ayudarlo a reflexionar sobre los aspectos más importantes de la
problemática trabajada, le presentaremos un cuestionario cuyas preguntas se centran en los
aspectos más significativos del módulo.

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I. Conceptualización de la calidad
¿Qué entiende usted por calidad? ¿Cómo podría definirla?
Probablemente no pase un día de nuestra vida cotidiana en el que veamos, oigamos o leamos
una declaración sobre la calidad de parte de empresas con o sin fines de lucro, entidades
gubernamentales, ONG o personas independientes. Se han derramado mares de tinta sobre la
calidad y su profusa terminología: aseguramiento de la calidad, garantía de calidad,
mejoramiento de la calidad, administración de la calidad total, etc. La mayor parte de lo escrito
proviene del terreno industrial manufacturero, habiéndose brindado mucha menos atención a la
industria de los servicios. Y, probablemente, dentro de los servicios, son los de salud los que
han recibido la menor atención.
Calidad es un concepto que está fuertemente enraizado en nuestra

cultura, pero, ¿cuántos de nosotros seríamos capaces de esgrimir
una definición y aventuramos en descifrar su significado?
Ante una obligada definición de calidad podría aplicarse aquella

consideración de San Agustín acerca del tiempo, que decía:
"Si nadie me lo pregunta, yo lo sé para entenderlo, pero si quiero explicarlo,

no lo sé para explicarlo... “(San Agustín. Confesiones. Libro XI. Cap. XIV).
Efectivamente, calidad parece un término fácilmente aprehensible en el

lenguaje coloquial y todos comprendemos intuitivamente lo que quiere
significarse cuando se dice que algo es “de primera calidad o de mala o
pésima calidad”. No obstante, surgen problemas para establecer exactamente qué quiere
decirse, poniéndose de manifiesto el verdadero carácter multifacético y multifactorial del
concepto, tan elusivo que parece inaprensible.
En principio, esto es así porque calidad es un término primario o primitivo desde el punto
de vista lógico, es decir, se utiliza en las definiciones de otros términos del sistema, pero él
mismo es muy difícil de ser definido. Comparte así la situación de otros conceptos abstractos
como belleza, bondad, etc.
La gran variedad de denotaciones y connotaciones del término, que involucra desde conceptos
culturales, situacionales y personales hasta coyunturales e históricos, le da un carácter muy
rico y variado, obstaculizando al mismo tiempo su adecuada caracterización, al punto que
puede llegar a pensarse que ésta es inaccesible.
¿Existe alguna manera de superar este dilema? ¿Es posible llegar a

construir una definición de calidad?

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Existe un procedimiento utilizado frecuentemente en ciencias sociales llamado

“operacionalización de un concepto” (Lazarfield, 1985), que abre una solución a este conflicto.
Consiste en un fenómeno de empobrecimiento deliberado del concepto para dejar de él sólo lo
verdaderamente medular, o las dimensiones que interesan. La operacionalización permite
además expresar cuantitativamente el concepto.
En ese caso, la pregunta que nos hacemos es: ¿Cuáles serían estos
aspectos medulares en el caso que nos ocupa?
Para los profesionales de la salud, la cuestión de la calidad debería tener al menos una faceta
práctica y central: las acciones en pro de la salud deben poseer la más alta calidad, deben
hacerse bien desde la primera vez. Asimismo, se admite en la actualidad que las acciones para
la calidad no deben acarrear una elevación de costos del sistema sino aumento de la
productividad.
Por otra parte, la cuestión de la medición subsecuente de la definición siempre ha colisionado

con cuestiones de validez. Esto es: ¿es verdaderamente la calidad lo que se está midiendo?
Ya que existen tantas y tan variadas definiciones que siempre llevan implícito un proceso de
medición y unos estándares, ¿termina uno midiendo lo que se proponía medir?
El proceso de medición utiliza patrones que se seleccionaron a priori y están implícitos en la

definición. En definitiva, esto parece dar la razón a los que responden a qué es calidad con un
rotundo: ¡Depende!
¡Depende!: Depende de quién pregunte, qué cosas sean importantes para él, depende de
quién mida y qué parámetros tome.
En este sentido, el gurú del marketing, Philip Kotler, advierte que la calidad, como el servicio,
tiene muchos significados.
Por ejemplo, si una automotriz proclama que fabrica autos de alta

calidad, ¿qué quiere decir? ¿Que su mecanismo de arranque es fiable?
¿Que aceleran rápidamente? ¿Que consumen poco combustible? ¿Que
son seguros? Los consumidores se interesan en cosas diferentes de
modo que el argumento de la calidad sin más no significa mucho.
Cosas diferentes: En definitiva esta es la esencia de la capacidad de

segmentación de los mercados y del posicionamiento empresarial.
Además, a menudo no se puede hablar de la calidad de un producto con sólo observarlo. Si
Usted decide comprar un televisor, dice Kotler, va a una casa de electrodomésticos, a lo sumo
con una idea vaga de lo que quiere, y ve decenas de aparatos que parecen iguales en imagen
y sonido, variando sólo el diseño exterior. Ya que Usted usualmente no pide que levanten la
tapa para inspeccionar los componentes, al fin y al cabo, y en el mejor de los casos, Usted
tiene una imagen de la calidad sin ninguna evidencia.
Los servicios se comportan de la misma manera. Todos sin duda pretendemos un buen
servicio, ¿pero cómo se define un buen servicio? Los consumidores desean cosas diferentes
en diferentes momentos. Considérese un restaurante: algunos prefieren una comida rápida y
autoservicio, en tanto otros disfrutan y pagan por un servicio de mesa con mozos y poca luz.
En definitiva, cada servicio posee una lista de atributos y cada persona asigna un valor y una
importancia diferente a cada uno de ellos, aún en diferentes momentos y contextos para cada

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persona. De esto se desprende que los mercados de las empresas son un blanco móvil que
cambia constantemente y se renueva cada pocos años (Kotler. 2001).
Retomando los párrafos precedentes, ¿de qué hablamos, entonces,

cuando hablamos de calidad?
 ¿Podrá definírsela como la ausencia de defectos, lo que Crosby llama

CALIDAD
"cero defecto"?
 ¿O por la presencia de características objetivas o especificaciones, que
son en última instancia un manojo de propiedades mensurables de un
producto en sentido amplio?
 O, desde una óptica más personal, ¿puede hablarse de una relación social
y técnica de consumo, esto es, adecuación de las propiedades de un bien
o servicio a las necesidades de su usuario? Lo que, en otras palabras,
autores de la talla de Juran definen como “adecuación al uso”.
Retomando lo dicho por Passos Nogueira, parte de las dificultades en definir la calidad surgen
porque las normas internacionales y los diferentes autores se refieren alternativamente a cada
una de las ideas anteriormente mencionadas (Passos Nogueira, 1999).
No obstante, es probable que las modernas corrientes de pensamiento gerencial sobre

calidad compartan algunos aspectos.
Aspectos compartidos por las modernas corrientes del

pensamiento gerencial sobre la calidad
 La preocupación por crear y mantener conciencia sobre las

propiedades de un producto, disminuyendo su variabilidad al
patronizar las especificaciones técnicas de producción.
 La obsesión por satisfacer demandas explicitas y necesidades
no declaradas pero previsibles de los consumidores.
 La impregnación de este tipo de filosofía en toda la
organización.
Producto: Entendido, en sentido lato, como bien o servicio.
Especificaciones técnicas de producción: Ilustran sobre la importancia de la variabilidad y

cómo evitarla, especialmente en el terreno de la salud, alcanzando y manteniendo
determinadas especificaciones.

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En todo caso, y si bien en la base de cualquier metodología evaluativa hay una multiplicidad de
juicios sobre cada una de las propiedades o cualidades de un producto, consideradas
individualmente o en un proceso de mutua interrelación, lo más evidente al final del proceso es
una especie de síntesis última o veredicto.
Calidad sería, por lo tanto, una especie de juicio final sintético

sobre el conjunto de las cualidades de un producto. Para
muchos, el juez en esta etapa es inequívocamente el cliente o
usuario.
En este sentido, suele diferenciarse la calidad de un producto de la de un servicio. Se

dice que la calidad de un producto responde a las características objetivas, externas,
mensurables de éste (sus especificaciones técnicas) y a su efectividad para un fin determinado
(adecuación al uso) (Malagón-Londoño. 2001). En el caso de los servicios de salud, a pesar de
los numerosos factores de diversa índole que participan en su producción, en la práctica el
usuario mira el punto crítico o el punto más débil de la cadena, juzgando a partir del todo el
entramado de los engranajes, como si la impresión de conjunto prevaleciera sobre el éxito
relativo de una u otra acción.
Lo que deberíamos preguntarnos es si el usuario se encuentra en

condiciones de evaluar los servicios de salud. ¿Posee la misma
responsabilidad que el médico para determinar si un servicio es de
calidad?
El tema de la valoración o juicio, en el caso de los servicios, es complejo. Por una parte, es
cierto que la satisfacción del usuario es considerada como metro patrón para evaluar calidad.
Algunos se refieren a esta satisfacción como la meta última del programa de calidad.
El mismo Donabedian, pionero en estas ideas, y a quien más adelante consideraremos en

detalle, no duda en incluir a la satisfacción del paciente como un objetivo de la atención médica
de calidad. Considera inevitable que el enfermo comparta con el médico la responsabilidad de
definir los objetivos de la atención, aunque en un ámbito diferente al del profesional, que es el
terreno técnico (Donabedian, 1966). A pesar de esto, la cuestión de la satisfacción del enfermo
presenta limitaciones inherentes. El paciente posee un conocimiento muy incompleto del arte y
la ciencia médica como para poder valorar adecuadamente ciertos desenlaces o
comportamientos técnicos. Como dice Kahn "...los pacientes pueden sentirse insatisfechos

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con la asistencia recibida de profesionales o instituciones competentes o pueden quedar

satisfechos con servicios prestados por profesionales o instituciones incompetentes " ( Kahn,
1997 )
Desenlaces o comportamientos técnicos. A veces el paciente exige o espera cosas que

hasta sería incorrecto que el profesional le brindase, porque están social o profesionalmente
prohibidas. También el desenlace de la atención puede haber sido pesaroso para el enfermo
(pensemos en la amputación de un miembro) y él necesariamente estará descontento o
insatisfecho, aún cuando la atención haya sido inobjetable desde el punto de vista técnico.
Si quisiéramos completar lo dicho en el párrafo anterior, podría establecerse una diferenciación

entre la satisfacción, como sinónimo de evaluación subjetiva, por una parte, y la evaluación
objetiva de los servicios, por otra. Es importante considerar que ambas valoraciones a menudo
no coinciden. La satisfacción puede ser global, en relación al conjunto total de los servicios
recibidos, o bien parcial, relacionada con cualquiera de sus componentes, y daría lugar, en
ambos casos, a un abanico de satisfacción con múltiples grados (Varo, 1990. Freije Ocampo,
1992).
Sin embargo, dice Varo, el cliente evalúa el servicio global y no aspectos parciales de la
prestación, coincidiendo en este punto con el citado Malagón-Londoño, y el resultado de esta
evaluación es el grado de calidad percibida. A diferencia del cliente de bienes de consumo -que
puede estar insatisfecho con un determinado producto, pero satisfecho, en términos generales
con la empresa que se lo provee-, el cliente de la compañía de servicio está o no satisfecho sin
tonos intermedios.
En síntesis, no todos los autores consideran la satisfacción del usuario como resultado de una
buena atención médica y como instrumento de medida de su calidad, ya que el consumidor de
servicios sanitarios no tiene suficiente capacidad para ejercer su soberanía. Esta opinión da pie
a cuestionar la utilidad de la satisfacción como medida de la calidad de la asistencia, a pesar
de que algunos afirman que satisfacer al cliente es tan importante como la misma eficacia del
servicio. Estos últimos autores opinan que dudar de la capacidad del enfermo en evaluar la
calidad sólo por carecer de conocimiento técnico sería un error, ya que, en general, ningún
consumidor tiene la capacidad y los conocimientos precisos como para evaluar cualquier bien o
servicio con un gran componente técnico o tecnológico. En este caso, tiene que recurrir al
consejo del experto constituyéndolo en su agente, instaurando una relación de agencia que
puede ser perfecta o imperfecta (esta es una de las llamadas fallas del mercado en salud)
quedando ell ejercicio de su soberanía disminuido.
Retomando lo expresado anteriormente, la valoración implica un

juicio o medición. La pregunta que nos hacemos entonces es:
¿Puede medirse la calidad?
Se dice que lo que no puede medirse no puede controlarse, por lo que ser capaz de medir la
calidad constituiría una condición sine qua non para poder encarar esfuerzos para su mejora. Y
aquí tampoco la cuestión está resuelta.
Más allá de la medición en las empresas productivas propiamente dichas, en salud está claro
que ciertos aspectos de la ciencia médica pueden medirse directamente y otros no. En general,
los aspectos de la ciencia médica son medibles, pero existen serios problemas metodológicos
en lo que concierne al arte de la medicina (tema que será abordado y ampliado por
Donabedian, en otro apartado de este módulo). Por otra parte, la distinción entre ambos no
siempre está clara o es absoluta. Por ejemplo, se dice que entre el 50% y 75% de la atención
no quirúrgica pertenece al ámbito del arte más que a la ciencia de la medicina (De Geyndt.
1990).

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Eficiencia Reducción de la variabilidad: EL objetivo gerencial no puede ser

Compromisos el de eliminar totalmente las variaciones y los defectos, lo que
sociales sería utópico, sino obtener sistemas cuyo grado de variabilidad no
Objetivos Inequidad torne invisible la planificación de largo plazo que se hace
de la necesaria en el camino hacia la calidad.
mejora de
la calidad Las tasaas de internación del 80% de las
condiciones médicas son altamente variables, Las tareas de
incluyendo la mayoría de los procedimientos internación
ortopédicos y patología cardiovascular crónica correlacionan
o insuficiencia cardíaca. perfectamente
Protección con la cantidad
de camas y
Puede del público Gran número de estudios muestran enorme cirujanos
dejarse de grado de variación entre médicos, disponibles.
lado el instituciones, tipo de proveedores, sector
intento de público y privado.
definir la
calidad y
focalizarse Bolande habla de la Variabilidad y patronización
en lo que la circuncisión y la
evaluación Propósitos En 1967 Bunker demostró La razón de esta diferencia es
adenoidectomía como
de la educacionales que las tasas de operaciones difícil de explicar, pero no
cirugías rituales. usuales en EEUU eran el puede basarse en variaciones
calidad es
capaz de doble que las de Inglaterra y en la incidencia o prevalencia
lograr. En 1948, Glover examinó las Gales, igual que la cantidad de las enfermedades en la
adenoidectomías en Inglaterra y de cirujanos. Vayda reafirma población. Es difícil evitar la
Gales y encontró tasas de entre 40 y estos hallazgos y los hace impresión que las cirugías
440: el “Fenómeno Glover”. Señaló la extensivos a Canadá. rituales no se limitan a las
mayor incidencia en niños de clases Sugiere que la forma en que descritas por Bolande. Las
se organiza y financia la cirugías aumentan en relación
acomodadas. Terminó afirmando que
atención médica tiene al número de cirujanos, la
se trata de una cirugía con efectos concretos en los disponibilidad quirúrgica y el
reminiscencias rituales resultados. sistema de atención en función
de que el paciente pague y el
Cualquier emprendimiento profesional cirujano cobre por operación.
Auto-regulación y
trata de mejorar continuamente su
auto-corrección rendimiento.
Figura 1 – Mejora en la calidad de Geyndt

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Más aún, como veremos en extenso en otro módulo del curso, las tasas de utilización de
diversos procedimientos y cirugías varían ampliamente entre diferentes regiones y
profesionales, en relación a diversas variables.
De modo que la cuestión de si la calidad de la atención es medible no puede ser un simple sí o
no. Requiere identificar y agrupar los elementos de la atención en relación a su grado de
medibilidad.
Si volvemos a la pregunta inicial: ¿Qué es la calidad?, podría buscarse
una respuesta a partir de la “problematización pedagógica” de su
significado.
Deming, un autor clásico en cuestiones de calidad industrial, orienta su

definición de calidad a un relativismo de indiscutible efecto
pedagogizador. Suele remitir esa cuestión a una serie de indagaciones
que estimulan la capacidad de reflexión de las personas, haciéndonos
recordar, por su estilo, a la refutación socrática, llevada a su máxima
expresión en el Laques.
Laques: Escrito de Platón, que remite a un diálogo de su maestro Sócrates. En él, Sócrates se
dirige al General Laques, pidiéndole que le explique qué es la valentía, un tema de
conocimiento para un General. El interrogado cree ingenuamente saber lo que se le pregunta,
pero a poco de avanzar el interrogatorio se manifiesta éste como un falso saber. Mediante una
serie de conclusiones legítimas y aceptando, al principio, las respuestas como válidas, se pone
de relieve el error o la contradicción inherentes. Es en definitiva una pedagogía de la incerteza.
Pero, ¿en qué consiste el método? ¿De qué manera se llega a la

formación de un concepto?
La refutación consiste en demostrar al interrogado o interpelado, mediante una serie de hábiles

(a veces ingenuas) preguntas, que las opiniones que éste tiene por verdaderas son en realidad
falsas.
Falsas: O, por lo menos, incompletas, insuficientes o contradictorias, incapaces de resistir el

examen de la razón.
Deming retoma el estilo Socrático y, en uno de sus escritos, se pregunta por la calidad y qué
significa, y dice:
“¿Qué es calidad? ¿Qué significa, por ejemplo, la calidad de un calzado? Si se

está evaluado un calzado masculino, calidad significa que durará mucho?
¿Que puede ser bien lustrado? ¿Que es confortable? ¿Que es a prueba de
agua? ¿Que el precio está de acuerdo con lo que es considerado calidad? En
otras palabras, ¿cuáles características de la calidad son importantes para
cliente? ¿Cómo podría definirse la calidad de un calzado femenino? ¿Cuál es
el principal defecto de un calzado? ¿Un clavo en /a plantilla? ¿Un taco que se despega en
poco tiempo? ¿Manchas? ¿Cuáles son /as cualidades que provocan insatisfacción en /os
clientes? ¿Cómo sabe usted que esto otorga calidad a/ producto?”
Su frase final: ¿Cómo sabe Usted…? remite a la necesidad de contar con pruebas sólidas y
objetivas, apropiándose de las ideas de Sócrates. Es obvio, también, que Deming hace
alusión a que lo más importante en relación a la calidad, más incluso que poseer una buena

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teoría sobre ella, es la posibilidad de introducir en las empresas la discusión sobre cómo
otorgar calidad a los productos y servicios.
Sócrates: Sócrates solía preguntar: ¿Dónde están las pruebas? , solicitando que cada
respuesta tuviera una referencia de objetividad, una remisión a los hechos.

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II. Fases de la gestión de la calidad en las empresas
¿Cómo se gestiona la calidad en las empresas? ¿A quién le

corresponde? ¿Quién o quiénes son los encargados? ¿En qué
momento del proceso de producción se debe atender a la calidad?
El desarrollo de los esfuerzos empresariales del último siglo para la gestión de la calidad
permite reconocer cuatro fases más o menos bien definidas (Bounds, 1989. James, 2000). A
éstas suele agregarse una quinta (Passos Nogueira, 1991), que se ubica al principio. Si bien es
una propuesta didácticamente válida, en el mundo real la separación es arbitraria. Las fases
muchas veces no se presentan sucesiva sino simultáneamente y, en muchos tipos de
empresa, aún es imposible diferenciarlas claramente.
Fases de la gestión de la calidad en las empresas
 La calidad como sinónimo de excelencia de los

protagonistas
 Desarrollo de la calidad a través de la inspección (siglo
XIX)
 Control estadístico del proceso de producción (década
del ´30)
 Aseguramiento de la calidad (década del ´50)
 Gestión de la Calidad Total (década del ´90)
Ver en la página siguiente:
Figura 2 – Fases en el control de calidad en las empresas

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Capacitación Calidad Se presume

científico intrínseco y dado de entrada. Punto ÁREAS DE Función especializada
propuesta
tecnológica de partida y no de llegada. PRODUCCIÓN en la división técnica
como del trabajo.
de los DE SERVICIOS.
excelencia de
agentes y ESCUELAS O Shewart
procesos
los agentes 1924. Bell
UNIVERSIDADES
normales de (Passos Se presume Control inicia el
Y HOSPITALES.
evaluación Nogueira) intrínseco y dado de entrada. Punto control
de partida y no de llegada.
departamental
de pares. estadístico de
de calidad.
la calidad. El
Enfoque en el 100% era
Sólo la inspección de los
proceso necesario y
Inspección artículos acabados fue norma.
(Década del era caro.
enfoque del
Fases de producto Control interno de los productos a
realización de (siglo XIX) cargo de un órgano o departamento
objetivos de específico que actúa a posteriori del El proceso de
calidad en proceso de producción, efectuando
fabricación es variable
muchos casos se muestreos.
El desarrollo de la gestión y los productos no
dan Gran parte de la producción pueden ser totalmente
de calidad empezó en la
simultáneamente inspección artesanal. La de insumos en salud estandarizados.
y no se consigue necesidad de mayor (medicamentos, suero,
diferenciarlos volumen suplantó a la equipos) se somete en mayor
o menor grado a este tipo de Diseño,
artesanía por la producción planeamiento.
en serie, la estandarización evaluación de calidad.
Medición de Conjunto de
confianza entre y la dirección en serie requerimientos
productor y para cada fase
consumidor. El Movimiento de difusión de responsabilidades Garantía o aseguramiento de calidad. del
por la calidad del conjunto de dirigentes y Enfoque en los sistemas. (Década del 50) producto/servicio,
consumidor confía en
trabajadores. Movilización interna a partir de la lo que debería
que al comprar un
alta dirección, Feigembaum 1961. reducir su
producto lo va a usar variabilidad.
con satisfacción un
largo tiempo. Normas ISO 9000 o
Gestión de En salud se refiere a la elaboración de
calidad total. estrategias, normas y patrones guías, análogas en
Compromiso de toda la Argentina: IRAM
organización de hacer bien las Enfoque en clínicas estándares basadas en la evidencia,
cosas. Atkinson 1990 las personas. eventos centinelas, enfermedades, 1937
(Década 90) trabajadoras (Kessner)
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II. I. La calidad como sinónimo de excelencia de los protagonistas
¿Alguna vez pensó en elegir un servicio médico por la formación de

los profesionales que trabajaban en él?
Suele pensarse que el grado de capacitación científica y tecnológica de

los agentes o proveedores de servicios, por ejemplo de salud,
conjuntamente con procesos informales de evaluación entre pares, es
suficiente para definir la calidad. Este elevado grado de calidad, que se
presume intrínseco y dado de entrada, es una especie de
reconocimiento de mérito emanado de la comunidad de iguales
(usualmente científica).
Se parte de la noción de que la calidad puede estar determinada desde el comienzo como si
fuese un punto de partida y no de llegada.
Passos Nogueira asegura que, a pesar de estar ausente en los manuales de calidad, esta es
una manera usual de certificar calidad en muchas organizaciones como universidades,
escuelas y hospitales. Concretamente en el hospital, el nivel de formación de los médicos,
unido al grado de actualización tecnológico, es lo que se mide o se percibe como "de calidad".
También se ve que estos hospitales o universidades buscan (y logran) vestir un determinado
servicio o cátedra incorporando a un profesor de gran prestigio, logrando que el aura que
emana de él impregne de calidad a su entorno (Passos Nogueira, 1991).
II. II. Desarrollo de la calidad a través de la inspección (siglo XIX)
Se cree que la preocupación por la calidad empezó con la inspección. En la época de los
artesanos, únicos fabricantes de mercaderías, la noción de
calidad estaba implícita en el propio trabajo. El alfarero, por
ejemplo, configuraba su trabajo integralmente. Así, la ecuación
que definía su trabajo se caracterizaba por una alta calidad, una
baja eficiencia y un costo de fabricación elevado. También
podría decirse que su trabajo estaba orientado al proceso v no al
cliente.
Integralmente: El artesano hacía su investigación de mercado, obtenía la materia prima, hacia

los diseños y los plasmaba en el tomo o los cocía, los controlaba para ver si alguno se había
rajado o roto, y, finalmente, los vendía. En definitiva, se ocupaba de todas las tareas.
Baja eficiencia: Ya que no podía producir gran cantidad de artículos.
Las inspecciones no sólo ocurrían al final de una etapa particular, sino en cada porción del
producto manufacturado. Cada componente era inspeccionado continuamente para asegurar
que era correcto para la próxima fase. Si aparecía un defecto, el artículo era apartado.

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El advenimiento de la Revolución Industrial y la industrialización trajo aparejada la separación

entre la responsabilidad del trabajo y la de controlar la calidad de lo hecho.
Con la necesidad de más producción, la norma pasó a ser la estandarización en lugar de la

artesanía. Los gremios de artesanos, por su parte, resistieron la entrada de la tecnología y del
incremento de los requisitos de producción, ya que eran usualmente incapaces de producir
según las especificaciones. Podría decirse que la estandarización y la artesanía estaban en
polos opuestos, sin la posibilidad de encontrarse.
La estandarización en la producción dio lugar al nacimiento de la dirección científica, que

requería que cada trabajo fuera desglosado en sus actividades elementales más pequeñas.
Esto llevó a la descalificación del trabajo artesanal. El desglose en tareas elementales permitía
realizar el trabajo a cualquier individuo que hubiese recibido una mínima formación. Los
artesanos, por tanto, se vieron despedidos de muchas áreas de la producción.
Controlar la calidad: Se impuso la necesidad de crear puestos de especialistas que

inspeccionaran la calidad de los productos.
Es famoso el análisis de Adam Smith de una fábrica de alfileres y el trabajo de sus operarios.
Luego de analizar el caso, Smith estimó que un obrero que fabricaba
integralmente un alfiler producía unos pocos por día. En cambio, si se
separaban las tareas y cada obrero se encargaba de una sola en particular,
se fabricaban varios miles. De ese modo, la eficiencia mejoraba
notoriamente y el precio descendía sustancialmente. A pesar de ello, decía
Smith, el trabajo repetitivo embrutecía al obrero y limitaba sus capacidades.
Adam Smith: 1723-1790. Economista que provino del área de las ciencias
políticas y fue influenciado por Hume, lo que dio a sus escritos un sesgo
claramente filosófico.
Fabricaba integralmente: Se refería a un artesano que se encargara de

todos los pasos de la fabricación de un alfiler, desde cortar el alambre hasta afilar la punta y
poner la cabeza.
Podría decirse que el sistema de control de calidad tiene una verdadera lógica perversa
inherente.
Aspectos que sintetizan la lógica perversa del

sistema de control de calidad (Cela Tru/ock, 2001)
 Se admite, sin verdaderos fundamentos, que el operario

puede hacer el trabajo mal y que el verificador lo tiene
que hacer bien.
 Es absolutamente desmotivante que alguien venga
después de haber hecho nuestro trabajo, a controlarlo.
 Se desaprovechan totalmente la inteligencia y
creatividad del trabajador, lo que supone un despilfarro
intangib/e de impacto y proporciones desconocidos.

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 La corrección de un defecto resulta en realidad más

cara que hacer las cosas bien desde el comienzo.
 Se produce un enfrentamiento entre los objetivos de
producción y los de calidad.
El problema ocasionado fue el divorcio de la responsabilidad y los resultados reales del trabajo,
es decir: mientras que el trabajador fabricara el artículo de acuerdo a las especificaciones, no
era necesaria la inspección.
Sólo la inspección de artículos acabados se convirtió en norma. El problema fue que el equipo
en proceso no se mantenía en proceso y los defectos resultantes no se tenían en cuenta
hasta ser inspeccionados al final de la línea. Esto no permitía movimientos de proceso
mientras se operaba con el equipo, haciendo que los defectos resultantes sólo se pudieran
detectar más tarde. Se perdía el valor añadido del artículo defectuoso y se añadía un costo al
proceso de producción y, por tanto, o bien se incrementaba el precio del consumidor o bien se
reducían los beneficios.
Con el estallido de la Primera Guerra Mundial y la necesidad de producir armas masivamente,
fue necesario llevar a cabo una inspección a gran escala. Cada pieza producida era
inspeccionada. Así, las competencias iban desde el personal de primera línea, (al igual que
en la época de los artesanos), al personal de inspección (en esta era de dirección científica). El
uso de medidas daba más objetividad a la determinación sobre si un artículo cumplía los
estándares fijados en la especificación de producción.
Inspeccionada: Cada pieza, luego de ser inspeccionada, era aceptada o rechazada.
Se acepta que en el terreno de la salud, la producción de diversos insumos

(medicamentos, sueros, equipos) se somete, en mayor o menor grado, a
este control interno de calidad.
II. III. Control estadístico del proceso (década de los ´30)
Veamos ahora otra manera de gestionar la calidad.
La gestión a través del control implica tratar con el proceso utilizado

para la fabricación de productos o servicios.
En la década de los 20, Walter Shewhart, trabajando para los laboratorios de la

Bell Telephone, analizó y desarrollo conceptualmente algunos aspectos que son
fundamentales para el control estadístico de la calidad.

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Puntos fundamentales para el control estadístico de la calidad,

según Shewhart
 Los principios y las prácticas del análisis de probabilidad y

estadística pueden ser aplicados a los problemas de la calidad
en la fabricación.
 El proceso de fabricación es de naturaleza variable. Esto
significa, efectivamente, que los productos no pueden ser
totalmente estandarizados en esencia, pero sí producir con
constancia dentro de una determinada tolerancia.
 No existen dos procesos iguales y el producto que necesite ser
emparejado al final de cada proceso estará sujeto a la variación
detectada en cada uno de ellos.
Probabilidad y estadística: Inspeccionar al 100% no es necesariamente la mejor manera de

garantizar partidas de mercancía sin defectos.
Variable: Variabilidad que ocurre a lo largo del proceso y del tiempo.
Shewhart aplicó simples técnicas estadísticas, lo que permitió establecer causas asignables
(en la variación que no era normal) y no asignables de variación. La idea era segregar causas
fortuitas y reales de variación, y manejarlas eficazmente. Se buscaba aplicar este simple
proceso de control de calidad a cada fase de fabricación de un producto, corrigiendo las
causas asignables de variación cuando estas aparecían. De esa forma se lograba un ahorro
significativo de tiempo y dinero.
¿Cómo podría sintetizar la diferencia que encuentra entre la gestión

de la calidad a través de la inspección y la fase de control?
La gran diferencia entre la inspección y el control es el enfoque. La era de la inspección se

centró en el producto y la del control de calidad en el proceso.
II. IV. Aseguramiento de la calidad (década del´50)

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¿Es factible que el aseguramiento de la calidad quede sólo en manos

de los especialistas o de la dirección? ¿Es beneficioso para la calidad
de un producto que quienes lo llevan a cabo queden excluidos de su
determinación?¿Cuál es su opinión al respecto?
En la década del ´50 el aseguramiento de la calidad comenzó a vislumbrarse de diferente

manera. Se pasó de una perspectiva estrecha, totalmente en manos de los especialistas, a
otra mucho más amplia, que incluía una gestión más
extensa. Ya no era eficaz la diferenciación y
especialización de los trabajos. Ahora era necesario un
mayor conocimiento de las implicaciones de la calidad
en toda la fuerza trabajadora, en la dirección y, por
supuesto, en el cliente.
La calidad empezó a convertirse en algo más que una

preocupación del especialista. Su mejora no podría
tener lugar sin el compromiso de los trabajadores de planta. Esto determinó el enfoque de la
revolución de la calidad.
La dirección decidió que la calidad podía quedar "asegurada" en el lugar de fabricación. Las
normas internacionales como BS, EN o ISO, afirman que el aseguramiento de la calidad esta
formado por aquellas acciones planificadas y sistematizadas necesarias para ofrecer la
adecuada confianza de que el producto satisfacerá los requisitos de calidad. En este sentido, el
aseguramiento de la calidad necesita de auditorías, que están diseñadas para ofrecer una
evidencia real de la integridad del sistema de producción a través de una inspección
independiente.
BS: British Standard 9000

EN: Norma Europea 9000
ISO: Organismo Internacional de Normalización 9000
¿Qué ventajas encuentra entre esta etapa de gestión de la calidad y

la mencionada en el apartado precedente?
La garantía de calidad represente un avance en relación al control, ya que actúa desde el

momento del planeamiento. Esta situación posibilita que un complejo conjunto de
requerimientos sea atendido en las diversas etapas por las que pasa el producto.
¿Cómo se manifiesta el aseguramiento de la calidad en el ámbito de

la salud?

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En el ámbito de la salud se refiere a la elaboración de estrategias tanto para la evaluación de la

calidad como para la implementación de normas y patrones de conducta clínica (sistemáticas,
algoritmos de tratamiento, mejor evidencia científica disponible).
II. V. Gestión de la Calidad Total (década del ´90)
La Gestión de la Calidad Total (GCT) puede conceptualizarse como

el compromiso de toda una organización para hacer bien las cosas.
Total: El adjetivo total se refiere a que el control o gestión de la calidad se extiende a la

totalidad de la organización ( company-wide ).
Atkinson (1990) afirma que la GCT afecta a cada persona en una organización y se cree que
para que sea competitiva y próspera, sus filosofías, principios y prácticas deben ser aceptadas
por todos. Oaklland (1989), por su parte, sugiere que la GCT es "una forma global de mejorar
la eficacia y flexibilidad de un negocio".
Esencialmente, la GCT necesita una revolución cultural en la forma de hacer las cosas en
una organización, cada elemento debe ser fácilmente visto, pero no nos ayuda a determinar
las porciones apropiadas de cada uno o el énfasis que se le debe dar. Aunque podemos
asumir que los elementos son de alguna manera interdependientes, hasta cierto punto deben
existir para asegurar las filosofías y prácticas de la GCT, las cuales, por tanto, mantienen y
ayudan a desarrollar la cultura de la GCT.
Podría decirse que la GCT es una filosofía de dirección, que busca continuamente mejorar la
calidad de actuación en todos los procesos, productos y/o servicios en una organización.
Atkinson dice, asimismo, que la calidad total es un acercamiento estratégico para producir
el mejor producto y servicio posible a través de una constante innovación.
La GCT provee los medios por los que las organizaciones pueden proporcionar una
participación de sus empleados, satisfacción a los clientes e, igual de importante, lograr la
competitividad en la organización.
¿Cómo se lleva a cabo la GCT?
Generalmente, la aplicación con éxito de la GCT requiere los conocimientos de un especialista.

Estos expertos pueden ser auditores de calidad, que fijarán los estándares y prácticas de
trabajo, o maestros del cambio, para efectuar el cambio en la cultura de la organización. Si la

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alta dirección está comprometida con la causa de la calidad, aunque el cambio resulte caro en
un principio, con la participación de especialistas, a la larga pagará dividendos.
Pagará dividendos: Es probable que los costos generales sean más bajos, que se satisfagan
las esperanzas de los trabajadores y que se genere la lealtad del cliente.
¿Puede extrapolarse la GCT a los servicios, inclusive a los servicios

de salud?
El sector económico tradicional de los servicios y los servicios de salud, en particular, pueden
beneficiarse muchos con los métodos de la GTC.
Lo que en principio pareció un desarrollo específico para el sector industrial, es susceptible de
ser aplicado con éxito en muchos otros ramos, ya que los conceptos que se utilizan en la GTC
son aquellos que unifican analíticamente a la industria y el sector servicios.
Ramos: Como bancos, empresas de seguros y servicios de salud.
Aspectos fundamentales concebidos por la GTC
 El valor de uso final es el producto.

 Las diversas actividades técnicas y administrativas
necesarias para dar origen a los productos son los
procesos.
 Es básico entender cómo los procesos parciales se
articulan entre clientes internos para producir algo capaz
de satisfacer al cliente externo, o mejor aún de superar
sus expectativas.

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III. La calidad en la atención de la salud
En la industria de los servicios de salud la calidad ha sido históricamente definida por los
proveedores de servicios. A partir de los ´80, ha habido un interés creciente de parte de los
compradores de adentrarse en cuestiones relativas a la calidad.
En países como EE.UU estos grupos obligaron a salir a la luz datos sobre la calidad de la
atención brindada por médicos e instituciones. Pero a pesar de muchas iniciativas, como las
propulsadas por la Comisión Conjunta (Joint Commission o JCAHO) o el Comité Nacional
Sobre Calidad (NCQA), parece que proveedores y compradores no se han puesto de acuerdo
en una definición uniforme de calidad.
En principio, el esquema conceptual donabediano de estructura,

proceso y resultado fue interpretado como un esquema basado
en la inspección para medir calidad. Consecuentemente, la
temprana implementación de programas de evaluación de
calidad enfatizó la acreditación de la estructura, el proceso y el
resultado por agencias externas.
Agencias externas, como la JCAHO y el King's Fund en el Reino Unido.
En años recientes se aprecia un notorio cambio desde estos modelos basados en la inspección
a otros más proactivos, orientados a la prevención.
Veamos en detalle cómo fue cambiando la concepción de calidad en

la tención de la salud…
Diversas definiciones de calidad fueron dadas a lo largo de los años en el área de la salud, y
en este sentido, los siguientes ejemplos ilustran cómo cambiaron las ideas sobre calidad en
atención de la salud en los últimos 70 años.
En 1933 el concepto de calidad en la atención de la salud se definió sobre la base de ocho

"artículos de fe" (Lee y Jones, 1933):

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Características de la buena atención médica, según

Lee y Jones (1933)
1. La buena atención médica se limita a la práctica de una

medicina racional basada en las ciencias médicas.
2. Enfatiza la prevención.
3. Requiere la cooperación inteligente entre el publico
lego y los profesionales de la medicina científica.
4. Trata al individuo como un todo.
5. Mantiene una relación estrecha, personal y continuada
entre médico y paciente.
6. Está coordinada con el trabajo y la asistencia sociales.
7. Coordina todos los tipos de servicio médico.
8. Supone la aplicación de todos los servicios de que
dispone la medicina científica moderna a las
necesidades de toda la gente.
En 1958, Esselstyn propuso que “los estándares de calidad deben basarse en el grado en el
cual la asistencia está disponible, es aceptable, comprehensiva, continua y documentada, y
asimismo en el grado en que la terapia adecuada se basa en un diagnóstico exacto y no sólo
en la sintomatología".
Más o menos para la misma época, los famosos Myers y Slee definieron calidad como el
“grado en que se cumplen las normas+, en relación con el mejor conocimiento médico
existente en cada momento, de acuerdo con los principios y prácticas generalmente
aceptadas".
Por su parte, Donabedian, a quien comentaremos por extenso en otro apartado de este
módulo, se refiere, dentro del contexto de su esquema trinitario, al proceso de la atención
como el objeto primario de la evaluación de la calidad. Al respecto, dice que éste, en su faz
técnica, está determinado por el estado de la ciencia y tecnología médica en cualquier
momento dado, es decir, por el modo en que los maestros hacen medicina y fijan las normas
de atención. Por ende, la calidad del proceso de la atención está definida como
comportamiento normativo, es decir, por el grado de apego o cumplimiento de las normas++,
con lo cual volvemos a la definición de Myers y Slee. Estos autores, muy razonablemente, se
cuidan de advertir que debe considerarse cada realidad en particular, estableciendo sus
recursos y posibilidades profesionales, financieras y de infraestructura, para considerar
normas cuyo cumplimiento sea posible.

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Normas+: Las normas aludidas remiten a la atención documentada de Esselsstyn y debe

entenderse en la actualidad como la mejor evidencia científica disponible.
Trinitario: Estructura, proceso, resultado
Normas++: En la actualidad deben agregarse los criterios, los estándares y la evidencia

científica.
Normas cuyo cumplimiento sea posible: Las normas, para ser realmente útiles, deben ser
elaboradas localmente y relacionadas con la realidad y circunstancia.
Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en una

declaración típica y tan amplia que hace difícil hacerla operativa,
dice que la calidad en la asistencia sanitaria es "asegurar que
cada paciente reciba el conjunto de medios diagnósticos y
terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria
óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimiento del
paciente y del servicio médico y lograr el mejor resultado con el
mínimo riesgo de efectos adversos y la máxima satisfacción del
paciente con el proceso ".
Es útil recordar que la propia OMS ha definido cuatro componentes en la atención médica, que
son precisamente y por definición los objetos del control de calidad en la atención de la salud.
Componentes de la atención médica,

definidos por la OMS
 La práctica profesional
 La utilización de recursos
 La gestión del riesgo
 La satisfacción del paciente
En este contexto debemos enfatizar que calidad significa algo distinto para cada persona.
Tomemos un hipotético caso de una cirugía de reemplazo de cadera…
 Para el cirujano el resultado es de calidad cuando el paciente sale sin mayores

sobresaltos de la sala de operaciones, se recupera y es dado de alta rápidamente, y
sin ninguna infección grave.
 El terapista físico que lo asiste puede ver el mismo caso como de alta calidad si el
paciente puede caminar con casi el total de su capacidad normal después del
tratamiento.

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 El paciente, por su parte, seguramente verá la calidad en su posibilidad de caminar,

pero también si está totalmente libre de dolor, que en muchos casos fue la causa que
lo llevó a la cirugía. Accesoriamente, el paciente tenderá a identificar como de calidad a
una atención amable por parte del personal de la clínica, o si la habitación y la ropa de
cama estaban limpias, la comida caliente y gustosa y el baño en buenas condiciones.
Quizá considere esto en primer lugar si el resultado técnico fue adecuado.
 El administrador del sanatorio considerará el procedimiento como exitoso y de calidad
si éste se lleva a cabo dentro de los límites económico financieros establecidos y no
incluye complicaciones costosas.
En suma, todas son consideraciones válidas, porque, como ya advertía

Donabedian, la visión de la calidad depende del color del cristal que
emplea quien mire. Este ejemplo subraya, además, la noción subyacente
de calidad (y de auditoria médica) como concepto sistémico.
Complicaciones costosas: Como infecciones hospitalarias.
Concepto sistémico: Teniendo que atender a diversos puntos de vista.
En este sentido, suele utilizarse a veces el concepto de rendimiento institucional, que es

más preciso y operacional que el de calidad a secas (JCAHO, 1999). La propia Comisión
ofrece definiciones sobre las dimensiones de este rendimiento
1. Hacer lo Correcto
La eficacia del procedimiento o tratamiento en relación a la condición del paciente. El grado al que la atención/intervención para el
paciente ha demostrado lograr el resultado deseado/ programado. La adecuación de una prueba, procedimiento, o servicio
específico para satisfacer las necesidades del paciente. El grado al que la atención/intervención proporcionada es relevante a las
necesidades clínicas del paciente, dado el nivel actual de conocimientos.
2. Hacer lo correcto Correctamente

La disponibilidad de una prueba, procedimiento, tratamiento o servicio para el paciente que lo
necesita. El grado al que la atención/intervención adecuada está disponible para satisfacer las
necesidades del paciente.
La puntualidad con que una prueba, procedimiento, tratamiento o servicio necesario es
proporcionado al paciente. El grado al que se proporciona la atención al paciente en el
beneficioso o necesario.
La efectividad con que las pruebas, procedimientos, tratamientos y servicios son

proporcionados. El grado al que la atención/intervención para el paciente es coordinada entre
los médicos, instituciones y con el tiempo.
La seguridad del paciente (y otros) a quienes se proporcionan los servicios. El grado al que el
riesgo de una intervención y el riesgo en el entorno son reducidos para el paciente y otros,
incluyendo al médico.
La eficiencia con la que se proporcionan los servicios La relación entre los resultados (de la
atención) y los recursos utilizados para prestar servicios al paciente.

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El respeto y cuidado con que se prestan los servicios. El grado en el que el paciente o un
apoderado participa en las decisiones sobre su atención, y el nivel de sensibilidad y respeto
hacia las necesidades, expectativas y diferencias individuales por parte de los que prestan el
servicio.
Entre las definiciones más recientes encontramos la del Institute of Medicine (1991), que define
a la calidad como el grado en el que los servicios de salud para individuos o poblaciones
incrementan la posibilidad de resultados deseados y son, a la vez, consistentes con el
conocimiento profesional corriente.
Melum y Sinioris (1992), por su parte, dicen que la calidad es el proceso de administración que
implica una mejora continua, un proceso que siempre busca exceder las expectativas del
paciente.
En definitiva, parece claro que es muy difícil llegar a un consenso sobre lo que constituye la
buena calidad de atención por los valores inherentes en la definición.
Al respecto es fundamental tener presente lo que advertía Donabedian: debe evitarse que la
definición de calidad se ensanche tanto que termine siendo un slogan que signifique
prácticamente cualquier cosa que uno quiera que signifique.
Este autor admite que hay varias definiciones de calidad y cada una puede ser valida en el
contexto apropiado. Para él, los servicios de salud pueden ser analizados desde tres diferentes
planos: la óptica de los prestadores, la de los usuarios y la de la sociedad en general.
¿Y si en lugar de centrarnos en las definiciones de calidad nos

centramos en lo que la evaluación de la calidad es capaz de llevar a
cabo, es decir, en los objetivos de la mejora de la calidad?
En tal caso, ¿cuáles serían los objetivos?
Según De Geyndt, el objetivo principal de los esfuerzos por mejorar la calidad se vincula a
compromisos con la sociedad y con los individuos concretos. Parte de esto se logrará
mejorando la equidad y la eficiencia de los sistemas y servicios de salud.
En segundo lugar, debe lograrse el resguardo de la salud de las poblaciones reduciendo la

variación interindividual en la práctica de los profesionales. La introducción apropiada de
nueva tecnología y la reducción de los procedimientos innecesarios son también aspectos de
este punto.
Por ultimo la evaluación de la calidad debe perseguir objetivos educacionales.
Práctica: Variación
Variación interindividual: Abundante literatura avala la impresionante existencia de variación

en los perfiles de práctica profesional en el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos,
tasas quirúrgicas y aún de diagnóstico y tratamiento de entidades o condiciones clínicas
corrientes.

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Objetivos educacionales: Constituye la base para la investigación, provee materiales

educativos para la educación continua y define el rol y responsabilidad del paciente en el
proceso de atención.

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IV. Aseguramiento de la calidad y mejora de la calidad
A pesar de haberse considerado la calidad como la estrategia de negocios de los ´80 y los ´90,
en el ámbito de la salud ha sido el último en ser abordada. Si bien hubo actividades
denominadas genéricamente bajo el término aseguramiento de la calidad, no se han
desarrollado prácticas orientadas a la mejora de la calidad, definida por los principios de la
mejora continua de la calidad o la administración de la calidad total.
Aseguramiento de la calidad: Quality Assurance
Mejora de la calidad: Quality Improvement
Por lo mencionado anteriormente, Donabedian y otros autores norteamericanos han estado

involucrados, en los últimos años, en el desarrollo del campo especializado del aseguramiento
de la calidad, cuya finalidad es el monitoreo del desempeño clínico, buscando mantener y
mejorar su calidad.
Pero, ¿qué entendemos por “aseguramiento de la calidad”? ¿Y por

“mejora de la calidad”? ¿Cuáles son las diferencias entre ambos
conceptos?
El aseguramiento de la calidad se refiere a un estadio en el desarrollo de aproximaciones

para mantener y mejorar la calidad, y representa un interín entre la era del control de la calidad
y la mejoría de la calidad.
La mejoría de la calidad, o su sinonimia, la administración de la calidad total o mejoría

continua de la calidad, es una aproximación gerencial sistémica que involucra a toda la
organización. En este sentido la calidad se ve como una anticipación, que encuentra y excede
los deseos y expectativas de los pacientes.
Administración de la calidad total: Total Quality Management
Mejoría continua de la calidad: Continuous Quality Improvement
En esencia, la mejoría de la calidad supera a la tradicional expresión industrial del control de

calidad, basado en el hallazgo y posterior deshecho de la “manzana podrida”. Establece que
de haber existido mecanismos de mejora de la calidad, la manzana no se hubiera podrido. El
enfoque clásico de hallar la manzana podrida establece umbrales y remueve los outliers que
quedan fuera, asumiendo que el error es provocado por el individuo. En el mejoramiento de la
calidad, en cambio, los outliers o fallas se investigan con el propósito de corregir el proceso y
cambiar los comportamientos. De acuerdo a lo expresado por Berwick, en este enfoque
sistémico se asume que los errores son producidos y forman parte del mismo sistema, por lo
que el verdadero mejoramiento de la calidad depende en la comprensión y revisión de los
procesos de producción.

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Tal vez se entiendan mejor las diferencias entre las actividades de

aseguramiento y las de mejora de la calidad con un ejemplo. Consideremos
la tasa de cesáreas o cualquier otro procedimiento cuyos valores estén
normatizados. Para cada caso se tomará una acción o se preguntará qué
pasa si la tasa en cuestión supera la tolerada como límite máximo, en tanto
que si es menor o igual no se tomará ninguna medida. En pocas palabras,
habrá pánico si supera el valor o habrá complacencia si no lo supera.
Límite máximo: En nuestro ejemplo, si supera el límite sugerido por la OMS

de 10-15%
Al respecto, la filosofía de la garantía de calidad en salud recibió fuertes críticas de autores

como Berwick. Este autor opina que los comités de auditoria actúan post facto evaluando la
adecuación de la conducta clínica, dentro de una muestra de casos analizados, utilizando la
engañosa metodología de las "manzanas podridas". Según él, esta metodología parte del
presupuesto de que para mejorar el sistema basta identificar y denunciar el error, como sucede
en el sistema industrial tradicional. Aunque tal vez este método tenga un cierto efecto
educativo en los médicos, es caro globalmente y tiene bajos retornos reales en términos de
perfeccionamiento. Además, es criticado básicamente por estar fundado en un esquema
monopólico del saber que refuerza y amplía el poder del médico.
El enfoque de mejora de la calidad es diferente. Considera que la salida global del proceso
provee la base para la acción y no sólo los resultados inaceptables, que exceden lo que sería
el límite de especificación en la industria. Es decir, habría una intención de mejorar la tasa
aunque ésta no excediera el 15%.
Al realizar un enfoque de mejora de la calidad, hay dos opciones a tener en cuenta.
Opciones a considerar en el enfoque de

mejora de la calidad
 Reducir la variabilidad en el proceso

 y/o cambiar al proceso en la dirección
deseada.
Podría decirse que la aceptación de una perspectiva de mejora de la calidad requiere un

cambio de paradigma en el sentido khuniano.

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V. Un sobrevuelo de la obra de Avedis Donabedian
Hemos mencionado a este autor en repetidas oportunidades durante

el desarrollo de los módulos de este curso. ¿Pero quién fue Avedis
Donabedian? ¿Cuáles fueron sus ideas y propuestas? Lo veremos a
continuación…
Avedis Donabedian nació en Beirut, Líbano, en 1919 y murió en el año

2000. Fue médico en Beirut y luego se trasladó a EEUU, donde obtuvo un
grado en Salud Pública en Harvard. Rápidamente fue reclutado por la
Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan, en la que llevó a
cabo la mayor parte de su trabajo académico.
A partir de sus ideas, expuestas en ocho libros, cincuenta artículos e
incontables conferencias, Donabedian transformó el pensamiento sobre
sistemas de salud. Su comprensión de la situación demostró encontrarse en general muy por
delante de la de sus contemporáneos, demarcando las líneas de futuras investigaciones y
desarrollos. A partir de su obra, el ámbito de los sistemas de salud se transformó en un área
robusta para la inquietud y la acción dentro de la cual el terreno específico de acción de este
autor fue la calidad de la atención médica. Su obra central, de 1966 introduce el esquema
tripartito de estructura, proceso y resultado, que es su mayor legado y constituye un paradigma
para la evaluación de sistemas y servicios de salud. A continuación nos referiremos
brevemente a las ideas exploradas en el libro.
¿Qué entiende Donabedian por calidad? ¿A qué conclusiones llegó?
Donabedian comienza por plantearse la definición de calidad, a su juicio, un misterio a

descifrar.
Señala que la calidad es una propiedad que la atención médica puede poseer en diverso
grado. Sobre lo que no tiene claridad es si ésta constituye un único atributo o un conjunto de
atributos funcionalmente relacionados. Incluso, piensa que puede ser una combinación
heterogénea de atributos aglutinados por conveniencia o preferencia personal. Básicamente,
se pregunta cuál es la naturaleza íntima del atributo, y si una determinada atención posee esa
o esas propiedades.
Si para este autor, la calidad califica a la atención médica, ¿qué

definición da de esta acción?
La atención, por su parte, es definida como el tratamiento que aplica un médico o cualquier
profesional de la salud a un episodio de enfermedad o lesión claramente identificado, y que
está compuesta por diferentes componentes.

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Aspectos de la atención médica
 Aspecto técnico
 Aspecto interpersonal
 Amenidades
Aspecto técnico: Implica la aplicación de la ciencia y la técnica de la medicina y otras

disciplinas de la salud al problema concreto del enfermo.
Aspecto interpersonal: Involucra todas las interacciones que tienen lugar entre el terapeuta y
el paciente.
Amenidades: Se refiere al entorno de la atención, al contexto físico y social en que ésta se

lleva a cabo. Tiene que ver, por ejemplo, con la sala de espera, la secretaria, etc. En última
instancia, en tanto las amenidades o el entorno implican elementos tales como privacidad,
comodidad, reserva, cortesía, aceptabilidad y otros análogos, podría verse como una forma de
relación interpersonal, de la que es difícil separarla aún en términos didácticos.
Veamos ahora cómo se define la calidad en cada ámbito específico, estudiando el gráfico
siguiente.

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Tratamiento
Aspectos técnicos Modelo
que proporciona
unificador
un médico u
otro profesional
a un episodio
de enfermedad. El nivel de calidad en el proceso
Aspectos Atención que causa máximo interpersonal se mide por el grado de
interpersonales beneficio (bienestar) y el apego a valores, normas, expectativas y
mínimo riesgo y pérdidas. aspiraciones.
Elementos
básicos
Juicio
Entorno Cuanto menos, no daña. No queda bien precisado cómo
¿Propiedades o
amenidades Usualmente hace algún beneficio el entorno debe manejarse
atributo/s?
e idealmente el máximo beneficio dentro del modelo general de
posible. la calidad.
Pertenece al entorno de la
Personas atención y en la última
Múltiples percepciones o enfoques. instancia podría considerarse
parte de las relaciones
Marcos o interpersonales, ya que denota
sistemas interés por el enfermo.
Figura 3 – Calidad de la atención médica según Donabedian

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Como mínimo, dice Donabedian, la calidad técnica consiste en la aplicación de la ciencia y la

tecnología de una manera que rinda el máximo de beneficios para la salud sin incrementar sus
riesgos. En otras palabras, es el mejor balance posible entre beneficios y riesgos, que se
expresa en la conocida máxima: “Primero no dañar, usualmente lograr algún tipo de beneficio e
idealmente el mayor beneficio posible.”
La calidad técnica: Veremos que este es el núcleo duro de calidad, la quintaesencia de la

noción de calidad para este autor.
La bondad o calidad en el terreno interpersonal es más difícil de

definir y se vincula necesariamente con valores y normas
socialmente definidos que marcan los límites de las relaciones entre
las personas. En otras palabras, el nivel de calidad en el ámbito de
las relaciones interpersonales se mide por el nivel de aceptación de
estos valores, normas, expectativas o aspiraciones.
¿Cómo es la relación entre la calidad y la cantidad de la atención?

¿Cómo se resuelve el dilema desde la obra de Donabedian?
Adentrándose en el dilema entre la cantidad y la calidad de la atención, este autor opina que es
fácil definir intuitivamente una atención insuficiente como pobre en calidad, pero la inversa
dista de ser clara.
Cuando una atención es innecesaria o excesiva, seguramente, no está contribuyendo a lograr

más bienestar para el enfermo. Además, es también pobre en calidad ya que implica un cierto
riesgo no contrabalanceado por la posibilidad de lograr un beneficio, como vimos. Por otra
parte, también desaprovecha y dilapida recursos, es decir, es pobre en eficiencia, lo que
agrega un demérito en la evaluación de la calidad.
¿Y si la atención excesiva es inofensiva?
También es pobre en calidad desde la óptica donabedeana, ya, que en primer lugar no
aportará ningún beneficio, y en segundo término es socialmente ineficiente, ya que
desaprovecha un recurso que podría ser utilizado provechosamente en otras personas,
esta atención innecesaria además implica por parte del profesional descuido, falta de
juicio o impericia en su trabajo, lo que agrega otro elemento negativo de juicio.
¿Y la relación entre la calidad y el costo monetario? ¿Cómo es

trabajada por Avedis Donabedian?
La relación entre calidad y costo monetario es punto ineludible en el pensamiento de este

autor. Es cierto que la calidad cuesta dinero pero cuando la atención es excesiva (aún cuando

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sea inofensiva) o dañina, resulta más cara y de peor calidad. Cuando la atención es
ineficiente también dilapida recursos.
Ineficiente: Donabedian piensa en enfermeras haciendo el trabajo de los médicos y también

en hospitales subocupados o demasiado grandes o pequeños para operar adecuadamente.
En pocas palabras si bien la calidad cuesta, siempre cuestan más las acciones derivadas de la
falta de calidad.
Es de destacar en la obra de Donabedian la idea del costo monetario como un fenómeno

indeseado agregado a la atención.
Fenómeno indeseado: Como el riesgo para el paciente.
Otra idea de este autor fue lo que él denominó el modelo unificador,

pero ¿en qué consiste este modelo?
Este autor trató de reunir varias de las ideas que venimos analizando acerca de su obra en un
modelo único y formal, que considera la cantidad de servicios, sus beneficios, la utilidad de los
mismos y los costos y los riesgos para el paciente. Un modelo al que denominó unificador.
Dice él que a medida que se añaden servicios hay, hasta cierto punto, un aumento constante
de los beneficios y un poco menos en las utilidades. Este incremento se hace cada vez más
moderado, de modo que a partir de cierto punto no se obtienen más beneficios o utilidades.
Específicamente, la curva de beneficios se corta con la de riesgos (y la de costos) y, por lo
tanto, a partir de cierta cantidad de servicios son más los riesgos que los beneficios que cabe
esperar de estas acciones.
Estudie el gráfico siguiente.

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Los profesionales de la salud, como

expertos, debieran definir qué se
Calidad técnica o entiende como nivel de salud. La calidad
científica. Debe se definirá entonces como lo que es
manejarse por el necesario técnicamente, todos los
estado de la ciencia, factores, incluyendo costos,
la tecnología y el expectativas y valoraciones de los
arte de la medicina. enfermos, como obstáculos o
facilitadotes para alcanzar el estándar
de calidad, pero que no modifican el
estándar mismo.
El modelo Definición
asume que las individualizada de la
expectativas y calidad. El médico
valoraciones sólo brinda
individuales así información experta
como el costo, Si la finalidad última de la atención es el
mientras que la tarea
pueden entrar bienestar del enfermo, éste debería
de valorar
dentro de la participar en definir los objetivos de la
corresponde al misma. El paciente como mejor juez de
definición de enfermo. Relación
calidad. su propio bienestar, debe dirigir al
de agencia. médico. A menudo el paciente pedirá al
médico que actúe en su favor (agente)
Definición social de
la calidad. Factores semejantes a los individuales pero
concernientes a una población.
Figura 4 – Implicancias del modelo unificador
Efectivamente, al principio los servicios tienen muchos beneficios y relativamente pocos

riesgos, pero a medida que se añaden servicios crecen paulatinamente los riesgos para el
enfermo. De modo que la llamada curva de beneficios (menos riesgos) tiene un punto
máximo y después cae a cero.
Punto máximo: Que indica la calidad óptima.
Cero: En el punto en que los beneficios igualan a los riesgos.
La curva de costos también crece, en forma aproximadamente igual a la de riesgos,

suponiendo que fuera posible asignar un valor monetario a los beneficios y riesgos esperados
para la salud. Esta curva es de forma aproximadamente igual a la de beneficios (menos
riesgos) pero de pico un poco más bajo y desplazada hacia la izquierda. Con ella se establece
un nuevo estándar para la calidad del tratamiento técnico, ya que se basa en la idea de que el
costo monetario es una consecuencia indeseada de la atención y que puede agregarse en pie

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de igualdad a las expectativas de riesgo en la valoración del beneficio neto del tratamiento
técnico.
Figura 5 – Curva de riesgos y costos
Curva: Determinada por beneficios menos riesgos más costos.
Estas consideraciones teóricas dan basamento a la idea de la atención médica óptima. Indican
que más atención no es sinónimo de más calidad.
Más calidad: Por lo menos a partir de cierto punto más allá del cual el agregado de servicios o
prestaciones no sólo no agrega valor, sino que lo disminuye, acrecentando los riesgos para el
enfermo y los costos para quien paga.
Otros autores coinciden con lo expresado por Donabedian. Por ejemplo, Vuori diseña unas
curvas semejantes, de tipo cuadrático, que indican visualmente que la calidad crece hasta un
punto máximo, con el agregado sucesivo de prestaciones, y luego decrece cada vez más, a
medida que se incrementan los riesgos y costos.
Volviendo a Donabedian, nos dice que aunque esta conceptualización unificadora que venimos
analizando parezca exagerada, en el mundo real los pacientes son capaces de valorar
adecuadamente los componentes aparentemente heterogéneos.
Valorar adecuadamente: Por ejemplo, cuando una afección seria pone en riego la vida, se
olvidan de refinamientos en la atención para imponer el acento en lo verdaderamente
importante, como los beneficios de la atención específicamente técnica.

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El modelo unificador, en último análisis, implica que las expectativas y valoraciones

individuales así como el costo de las prestaciones pueden entrar dentro de la definición de la
calidad de la atención. Al mismo tiempo, y dado que definir la calidad implica establecer una
norma, es útil considerar algunas cuestiones.
En lo que hace a las cuestiones técnicas, es indudable que los profesionales de la salud
deben, como expertos en el tema, establecer lo que corresponde técnicamente. De este modo,
como ya mencionamos, la calidad de la atención médica se definirá como el tratamiento que
sea capaz de procurar el mejor equilibrio entre riesgos y beneficios. Esto es a lo que
Donabedian denomina calidad técnica. Cualquier otro factor se deberá considerar como
facilitador u obstaculizador para alcanzar este estándar de calidad, pero sin afectar al estándar
mismo.
Otro factor: Incluyendo costos y expectativas y valoraciones de los pacientes.
¿Pero ello quiere decir que la opinión del paciente carece de

importancia? ¿Qué piensa Usted al respecto?
Si consideramos que una función esencial del tratamiento es mejorar el bienestar del paciente,
es inevitable que éste comparta con el terapeuta la responsabilidad de consensuar los
objetivos de la atención y de valorar tanto sus beneficios como sus riesgos. El profesional
proporciona opinión experta, el paciente valora, haciendo del médico su agente y pidiéndole
que lo ayude en su decisión, poniendo su saber a tal fin. Esta es la definición individualizada
de la calidad.
En otras palabras, y como antes mencionamos, la valoración que hace el paciente de la

atención de que es objeto, expresada como satisfacción o insatisfacción, suele basarse en un
sinnúmero de factores y es de gran importancia. Proporciona información sobre el éxito del
proveedor en colmar los valores y expectativas de la atención y constituye un instrumento
valioso para la investigación.
Definición individualizada de la calidad: Se la denomina de esta manera porque habría

tantas calidades como enfermos, de acuerdo a la valoración de cada uno.
Sinnúmero de factores: Entre estos factores encontramos desde cualidades del entorno
hasta aspectos técnicos, o lo que el paciente considera o decodifica como saber técnico. Por
ejemplo, muchos pacientes se fijan en conductas que, a su juicio, parecen significar
competencia o calidad, así como interés personal: puntualidad, respeto, atención, reflexión,
etc. Otros pacientes, quizá mas experimentados, reclaman la presencia de preguntas
específicas. Muchos enfermos, y es esta una experiencia cotidiana, valoran la calidad por la
cantidad y complejidad de los estudios a que son sometidos.
No obstante, tal valoración tiene limitaciones. El paciente tiene una comprensión limitada e
incompleta de la ciencia y técnica médicas, de modo que sus juicios en esta arena suelen ser

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defectuosos. Por otra parte, el paciente muchas veces solicita o demanda cosas que sería
incorrecto o poco ético que el profesional le brindara.
Defectuosos: Situación compartida por cualquier intervención profesional en terrenos

altamente tecnologizados.
En definitiva, la opinión del enfermo está relacionada a la calidad, ya que su satisfacción es en

sí misma un beneficio de la atención y figura en el mentado balance de beneficios y riesgos,
que es el núcleo vital de la ecuación de la calidad para Donabedian.
Estas cuestiones y otras llevan al autor a concluir que existen en realidad varias definiciones de
calidad o al menos varias variantes de una misma definición. No obstante, propugna su
convencimiento de que el balance entre beneficios y riesgos para la salud es el núcleo duro de
la evaluación. Además, como vimos, asigna a la opinión experta, técnica, preeminencia sobre
otras consideraciones a las que supone facilitadores u obstáculos, que no afectan el estándar
técnico de calidad.
Variantes: Y cada una es legitima en el contexto apropiado.
Como ya hemos visto en este curso, otro punto importante de la obra

de Donabedian es su esquema tripartito: estructura, proceso y
resultado. Pero, ¿qué utilidad le otorga? ¿En qué consiste
específicamente? ¿Cuál es la relación entre sus elementos?
Veámoslo a continuación…
El esquema tripartito es para este autor un marco de trabajo operacional, la manera de

repensar el confuso campo de la evaluación de la calidad. Al respecto, se apresura a decir que
el esquema es una abstracción de lo que en verdad es una sucesión de elementos
encadenados. En tal cadena es estéril tratar de determinar qué elementos son medios y
cuales fines, siendo los propósitos y las perspectivas del analista los determinan que
segmentos de la cadena se van a estudiar. Si se ponen, por ejemplo, los resultados al final es
porque se supone que el objetivo final es mejorar la calidad, pero en otros contextos quizá la
mejora de la calidad sea un fin para lograr alguno otro aspecto, como el desarrollo económico.
Lo invitamos a estudiar el gráfico siguiente:
Figura 6 – Estructura, proceso y resultado

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Instrumento Pero aún así es un

Medida directa de la bastante probo para enfoque válido para
Características
calidad. Se medir calidad, ya evaluar calidad de
relativamente estables
ESTRUCTURA de los proveedores de presupone que si la que sólo muestra sistemas o
¿Cómo es? estructura es de tendencias instituciones.
atención. Instrumentos,
buena calidad, la generales.
recursos físicos,
humanos y financieros. atención tiene más
Acreditaciones
Infraestructura, probabilidades de
equipamiento. ITAES
serlo.
En definitiva,
factor necesario Informe Flexer –
pero no suficiente JOINT Commission
Auditoría
(Shephs)
Información PROCESO médica
registrada, la ¿Qué se hace?
historia clínica ¿Cómo se hace? Normas y protocolo de Medida indirecta de calidad. El
análogamente tratamiento. resultado puede ser malo a
a los pesar de una correcta actuación
procedimientos profesional. El paciente puede
contables. Actividades acabar insatisfecho y la atención
generales que Cambio en brindada haber sido de calidad.
RESULTADO
se llevan a cabo el estado ¿Cuál fue el
entre actual o desenlace?
proveedores y futuro de
pacientes. EL Norma la salud
proceso es el s atribuible
objeto primario al Satisfacción
criterio Estado
de evaluación
funcional y Costos
Técnicamente La calidad es calidad de
está determinada Mortalida
RELACIÓN FUNCIONAL determinado como
por el estado comportamiento
de la ciencia normativo
médica.

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Instituto Boliviano de
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Calidad en Salud
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Elementos encadenados: En que cada elemento es causa del que le sigue y, a la vez,
está causado por los que lo preceden.
¿Qué se entiende por estructura? ¿Es factible medir la calidad

a partir de su análisis?
Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, puede pensarse en la estructura como el

conjunto de características más estables de los proveedores de atención, y los
instrumentos y los recursos que éstos tienen a su alcance. En otras palabras, la
estructura incluye el número, la calificación y la distribución del personal profesional, así
como los recursos humanos, físicos, financieros que se necesitan para proporcionar
atención médica. El concepto va también más allá de los factores de producción para
incluir la manera como el financiamiento y la prestación de servicios de salud están
organizados, tanto formal como informalmente. La presencia de seguro de salud es un
aspecto de la estructura. También lo es la manera como los médicos llevan a cabo su
trabajo y la manera en que son retribuidos.
Los recursos: Humanos, físicos y financieros.
Las características básicas de la estructura evidencian que es relativamente estable, que

funciona para producir atención o es un atributo del ambiente, y que influye sobre la clase
de atención que se proporciona.
Ya la hemos caracterizado, a la estructura. Veamos ahora si es

factible evaluar la calidad a partir de su análisis.
En palabras de Donabedian, como medio para evaluar calidad, la estructura es un

instrumento romo ya que sólo puede indicar tendencias generales. Una buena
estructura es probablemente el medio más importante para proteger y promover la
calidad de la atención, pero como fuente de información la evaluación de la estructura es
de bastante menor importancia que el proceso y el resultado, es decir, es una condición
necesaria pero no suficiente.
Buena estructura: Hablamos de recursos suficientes y un diseño de sistema apropiado.
CURSO INTERNACIONAL DE AUDITORIA EN SALUD

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Calidad en Salud
S
¿Qué lugar le cabe al análisis de los procesos y los resultados

en la evaluación de la calidad de un servicio de salud? ¿Cuál es
la relación entre ambos?
El estudio y el análisis de los resultados es otro enfoque indirecto para evaluar la calidad
de la atención, aunque esto pueda parecer paradójico. Según Donabedian los cambios
en el estado de salud no pueden tomarse como indicativos de calidad hasta que otras
causas que puedan influir en tales cambios hayan sido eliminadas y uno pueda estar
razonablemente seguro que la atención previa es la responsable de las modificaciones.
Resultados: Se refiere a cambios en el estado de salud.
Parecer paradójico: Puede parecer paradójico considerar al resultado de la atención,

(refiriéndonos a cambios en el estado de salud), como una medida indirecta de la calidad
en vez de la más directa de todas.
Lo mismo puede decirse del proceso. Sus elementos no son garantía de calidad hasta
que se haya establecido su vinculación con los resultados deseados. Pero una vez que
se comprueba que determinados procedimientos, usados en situaciones específicas,
están claramente asociados con buenos resultados, la mera presencia o ausencia de
ellos puede tomarse como una prueba de buena o mala calidad.
Procedimientos: Normas, algoritmos, medicina basada en la evidencia.
Puede decirse que Donabedian considera que el objeto primario de

estudio es la serie de actividades que se tiende entre profesionales y
pacientes, lo que se llama “proceso de atención” y que conforma la
base para el juicio sobre la calidad.
En relación al tratamiento técnico, la relación entre el proceso de atención y sus

consecuencias está determinada por el estado de la ciencia y la tecnología médicas. Esto
se revela en el trabajo de los principales exponentes de esa ciencia y tecnologías, a
través de publicaciones y su propia práctica, en definitiva de las normas técnicas de
atención. En este contexto es factible recordar la concepción de Mayers y Slee sobre "el
grado en que se cumplen las normas, en relación con el mejor conocimiento médico
existente en cada momento, de acuerdo con los principios y prácticas generalmente
aceptadas ".

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Calidad en Salud
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De esto se desprende que para Donabedian, indubitablemente, la calidad del proceso de

la atención está definida como comportamiento normativo, representado por normas,
estándares, criterios o el peso de la mejor evidencia disponible.
Aunque podría dudarse de algunos detalles, es evidente que esta clasificación, además
de brindar cajones adecuados en los que almacenar lo que pudiera ser sobreabundancia
de datos, puede servir como instrumento que demarca puntos de partida para la
búsqueda o redescubrimiento de métodos y modos adicionales de medición.
Para finalizar es necesario referirse a ciertas cuestiones metodológicas como la validez,

Los resultados de la atención tienden a ser inherentemente válidos pero se presenta
cierta dificultad al considerar la base que existe para afirmar que algunos procesos
conducen a ciertos resultados o que un resultado dado es la consecuencia de procesos
anteriores específicos.
Validez: Entendida como la precisión de los datos, por un lado, y la precisión de las
mediciones que se elaboran con esos datos.
Inherentemente válidos: Ya que, por lo general, no se necesita discutirlos.
Si la relación causal entre proceso y resultado no ha sido establecida con seguridad, la

validez causal de las mediciones es dudosa y no habría más remedio que emplear los
resultados como medida de la calidad. Sin embargo, cuando los resultados se utilizan
para hacer inferencias acerca de la calidad de la atención, es necesario primeramente
establecer que los resultados pueden atribuirse a dicha atención. Esto es lo que se
denomina validez atribucional.
En resumen, dado lo poco que se conoce sobre la relación entre proceso y resultado, y lo
fundamental de esta relación para las inferencias que se sacan de los hallazgos de
cualquier evaluación, es importante, siempre que sea posible, emplear elementos del
proceso tanto como del resultado simultáneamente en cualquier método de evaluación de
la calidad.

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Calidad en Salud
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VI: Síntesis del Módulo 2
En este Módulo se ha presentado la garantía de la calidad en la atención médica,

clarificando los conceptos básicos y exponiendo los aspectos fundamentales para la
búsqueda de la excelencia asistencial y la calidad del servicio que debe prestarse al
paciente y su familia.
Hemos explicado los avances, a través del tiempo, de las distintas propuestas y de cómo
se conforma el marco conceptual que permite planificar y desarrollar políticas y
estrategias de la Calidad Asistencial en una organización de salud.
Cerramos el Módulo con la presentación de la obra del Prof. Dr. Avedis Donabedian, que
constituye la contribución más relevante en esta disciplina. La bibliografía utilizada, le
posibilitará a usted profundizar aún más los conceptos, facilitando futuros programas de
capacitación en gestión de la calidad.
ACTIVIDADES PRÁCTICAS DEL MÓDULO 2
Suponga que usted trabaja en un centro de salud que ha

decidido acreditar en calidad. Para ello, contrata los
servicios de una entidad acreditadora de su país, que
propone una serie de estándares a evaluar. Entre ellos,
establecer si su institución:

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Calidad en Salud
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 Dispone de algún convenio con otra a donde referir pacientes de mayor

complejidad y si tiene medios materiales (transporte) para hacer la derivación y
normas escritas sobre cómo hacerla.
 Tiene, para la consulta externa, especialidades básicas, con turnos disponibles en

el día, y en el resto de las especialidades no más de 7 días de demora
 Cuenta para las urgencias con médico de guardia activa las 24 hs., en un hábitat
exclusivo y con apoyo de enfermería, RX, laboratorio y hemoterapia. Este lugar
debe estar ubicado en el mismo edificio o a una distancia que se pueda recorrer
en 15 minutos. También se deben poder resolver sin derivar una serie de análisis
(amilasa, coagulograma, colesterol, CPK, glucemia, grupo, hemograma,
hepatograma, orina, parasitológico, etc.). Junto al médico tiene que estar de
guardia, las 24 hs., un técnico o químico.
 Cuenta con normas escritas sobre precauciones para el control de las infecciones
nosocomiales y si estas normas se cumplen.
 Lleva registros de incidencia de infecciones hospitalarias o se efectúan estudios

de prevalencia, por lo menos una vez al año.
 Posee historia clínica (HC) para la totalidad de las personas atendidas por el
establecimiento, si éstas son legibles, si están firmada por el médico tratante y si
tienen cierre. Además, si existen normas difundidas y conocidas sobre la
confección de las HC y, finalmente, si más del 80% de una muestra de HC de
pacientes internados se halla actualizada al día de la evaluación.
 Llevan registros estadísticos, por lo menos de los siguientes indicadores:

consultas, egresos, nacimientos, promedio de estadía, intervenciones quirúrgicas,
fallecimientos.
 Desarrolla actividades destinadas a evaluar la calidad de la atención.
 Posee organización y programas destinados al control de la calidad de la atención

medica y si se efectúan encuestas de satisfacción de los usuarios.
Ahora responda las siguientes preguntas:
1. ¿Usted diría que estos estándares se basan en el análisis de estructura, proceso

o resultado, categorías propuestas por Donabedian?
2. Indique en qué categoría entra cada uno de los estándares mencionados.
3. Diga qué fortalezas y debilidades (o ventajas y desventajas si prefiere) tiene la

evaluación de la calidad hecha sobre la base en estas diferentes aproximaciones.

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Bibliografia Semana 2 Modulo 1

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U

Garantía de calidad en la atención de la salud

MAPA DEL MÓDULO

 Conocer el desarrollo y evolución de los conceptos esenciales sobre la gestión de la

 Comprender el marco referencial de la filosofía de la calidad y su aplicación práctica en

 Interiorizarse de la obra del Profesor Avedis Donabedian y su legado, que sustenta la

II. III. Control estadístico del proceso (década de los ´30).

II. IV. Aseguramiento de la calidad (década de los ´50).

II. V. Gestión de la calidad total (década de los ´90).

VI. Conclusiones del Módulo II.

Auditoría Médica – Módulo II – Garantía de calidad en la atención de la salud 1

1) Passos Nogueira R. (2000) Perspectivas de la Gestión de Calidad Total en los Servicios de

3) Malagón Londoño G, Galán Morera R, Pontón Laverde G. (2001).Garantía de Calidad en

4) Donabedian, Avedis. (1983).La Calidad de la Atención Médica. Definición y Métodos de

5) Gestión Estratégica de Garantía de Calidad Hospitalaria, Manuales de Capacitación, MSAS

6) Varo J. (1994)Gestión Estratégica de la Calidad en los Servicios de Salud. Ed Díaz de

7) Carey R, Lloyd R. (2001). Measuring Quality Improvement in Healthcare. A guide to

10) James, Paul. (1997). Gestión de la Calidad Total. Prentice Hall,

Auditoría Médica – Módulo II – Garantía de calidad en la atención de la salud 2

18) Ishikawa K. (1989). Guide to Quality Control. NY Quality Resoruces.

20) Kotler, P. (1999) El marketing según Kotler. Paidos.

23)Esselstyn CB. (1958) Principles of physician remuneration. En Papers and Proceedinds of

Auditoría Médica – Módulo II – Garantía de calidad en la atención de la salud 3

La calidad en la atención de la salud

¿Cómo definir la calidad?

En primer lugar trabajaremos el concepto de calidad y su devenir histórico.

Posteriormente, realizaremos un recorrido por las fases de la gestión de la calidad en las

A continuación, nos detendremos en la obra de Avedis Donabedian, cuyas ideas transformaron

Auditoría Médica – Módulo II – Garantía de calidad en la atención de la salud 4

Auditoría Médica – Módulo II – Garantía de calidad en la atención de la salud 5

¿Qué entiende usted por calidad? ¿Cómo podría definirla?

Calidad es un concepto que está fuertemente enraizado en nuestra

Ante una obligada definición de calidad podría aplicarse aquella

"Si nadie me lo pregunta, yo lo sé para entenderlo, pero si quiero explicarlo,

Efectivamente, calidad parece un término fácilmente aprehensible en el

¿Existe alguna manera de superar este dilema? ¿Es posible llegar a

Auditoría Médica – Módulo II – Garantía de calidad en la atención de la salud 6

Existe un procedimiento utilizado frecuentemente en ciencias sociales llamado

Por otra parte, la cuestión de la medición subsecuente de la definición siempre ha colisionado

El proceso de medición utiliza patrones que se seleccionaron a priori y están implícitos en la

Por ejemplo, si una automotriz proclama que fabrica autos de alta

Cosas diferentes: En definitiva esta es la esencia de la capacidad de

Auditoría Médica – Módulo II – Garantía de calidad en la atención de la salud 7

Retomando los párrafos precedentes, ¿de qué hablamos, entonces,

 ¿Podrá definírsela como la ausencia de defectos, lo que Crosby llama

No obstante, es probable que las modernas corrientes de pensamiento gerencial sobre

Aspectos compartidos por las modernas corrientes del

 La preocupación por crear y mantener conciencia sobre las

Producto: Entendido, en sentido lato, como bien o servicio.

Especificaciones técnicas de producción: Ilustran sobre la importancia de la variabilidad y

Auditoría Médica – Módulo II – Garantía de calidad en la atención de la salud 8

Calidad sería, por lo tanto, una especie de juicio final sintético

En este sentido, suele diferenciarse la calidad de un producto de la de un servicio. Se

Lo que deberíamos preguntarnos es si el usuario se encuentra en

El mismo Donabedian, pionero en estas ideas, y a quien más adelante consideraremos en

Auditoría Médica – Módulo II – Garantía de calidad en la atención de la salud 9

con la asistencia recibida de profesionales o instituciones competentes o pueden quedar

Desenlaces o comportamientos técnicos. A veces el paciente exige o espera cosas que

Si quisiéramos completar lo dicho en el párrafo anterior, podría establecerse una diferenciación

Retomando lo expresado anteriormente, la valoración implica un

Auditoría Médica – Módulo II – Garantía de calidad en la atención de la salud 10

Eficiencia Reducción de la variabilidad: EL objetivo gerencial no puede ser

Figura 1 – Mejora en la calidad de Geyndt