LEISHMANIASIS

RESUMEN

La leishmaniasis es la enfermedad producida por parásitos del orden Kinetoplastida, familia

Trypanosomatidae y género Leishmania. Aproximadamente 12 millones de personas se encuentran
infectadas por Leishmania y alrededor de 350 millones viven en zonas de riesgo. El parásito puede
existir en dos estadios morfológicos: el amastigote y el promastigote. Los amastigotes viven en
vacuolas en el interior de células del hospedero principalmente en los monocitos y macrófagos. Los
vectores de Leishmania pertenecen a los géneros Phlebotomus (Viejo Mundo) y Lutzomyia (Nuevo
Mundo). Al picar al ser humano, inyectan los promastigotes metacíclicos (forma infectante para el
humano). Las principales moléculas de superficie del parásito son el lipofosfoglicano, la
glicoproteína 63 y el fosfolípido de glicosilinositol. Existen dos formas clínicas principales de
Leishmaniasis: cutánea (localizada, difusa y mucocutánea) y visceral. Múltiples componentes de las
respuestas inmunes innata y adaptativa participan en la defensa del hospedero contra la
Leishmania. La interacción del parásito con el sistema inmune es muy compleja y determina en gran
manera la forma clínica de la enfermedad. La leishmaniasis mucocutánea (polo hiperérgico) y la
leishmaniasis cutánea difusa (polo anérgico) son las manifestaciones polares de un espectro de
manifestaciones clínicas que dependen de la respuesta inmunológica frente al parásito. En el centro
del espectro se encuentra la leishmaniasis cutánea localizada. La Leishmania ha desarrollado
numerosas estrategias para poder evadir la respuesta inmune, tales como la inhibición de la función
de los macrófagos y la alteración de las vías de señalización intracelular.

INTRODUCCIÓN

La leishmaniasis es la enfermedad producida por parásitos del género Leishmania. William Leishman
y Charles Donovan fueron los primeros en demostrar la presencia del parásito en el bazo de un
grupo de pacientes que se pensaba sufrían una enfermedad similar a la malaria y que
posteriormente fue conocida como leishmaniasis visceral. Ellos hicieron este descubrimiento
simultáneamente pero independientemente en 1903. Por esto, la especie descubierta fue
denominada Leishmania donovani en honor a ellos.

La leishmaniasis se observa principalmente en regiones tropicales y templadas, es endémica en más

de sesenta países incluyendo América Central, América del Sur, India, el Oriente Medio, el Norte de
África y el Sur de Europa. Sin embargo, el 90 % de los casos de Leishmaniasis cutánea se presenta
en 8 países: Afganistán, Pakistán, Siria, Arabia Saudita, Argelia, Irán, Brasil y Perú. Por otra parte, el
mayor número de casos de Leishmaniasis visceral se encuentra en India, Bangladesh, Nepal, Sudán
y Brasil.

Se estima que aproximadamente 12 millones de personas se encuentran infectadas por Leishmania

y cada año se reportan alrededor de 2 millones de nuevos infectados. Aproximadamente, 350
millones de personas viven en zonas de riesgo.

El tratamiento de la Leishmaniasis no es fácil y está limitado a unos cuantos medicamentos que no

siempre son eficaces y se asocian a importantes efectos adversos. Se cree que en algunos casos que
muestran curación clínica, el parásito no ha sido eliminado totalmente del cuerpo. Pero, ¿por qué
la Leishmania es tan difícil de tratar? La respuesta probablemente está en las complejas
interacciones que se dan entre el parásito y el sistema inmune del ser humano.

DEFINICIÓN

Enfermedad crónica de piel, mucosas o vísceras, producida por diferentes especies de protozoarios
intracelulares del género Leishmania, que se transmiten al ser humano por vectores de los géneros
Lutzomyia y Phlebotomus; las manifestaciones clínicas dependen de la especie del parásito y del
estado inmunitario del huésped. El término leishmaniosis hace referencia al conjunto de
manifestaciones clínicas producidas por diversas especies del género Leishmania.

EPIDEMIOLOGIA

Los humanos y los animales domésticos son huéspedes accidentales para muchas especies de
Leishmania, que se mantienen en ciclos entre animales silvestres y moscas de arena. La L. infantum,
L. peruviana y posiblemente otras especies pueden permanecer en perros, aumentando el riesgo
de transmisión a las personas. Otros animales domésticos pueden estar involucrados como
huéspedes de mantenimiento secundarios. L. donovani y L. tropica están adaptados a los humanos,
aunque en ocasiones también pueden infectarse los animales.

La leishmaniasis se da frecuentemente en zonas húmedas, selváticas, tropicales y subtropicales,

durante estaciones lluviosas y en áreas por encima de los 2500 metros de altitud sobre el nivel del
mar. Su incidencia aumenta en hombres trabajadores del campo, empleados forestales, cazadores
y pescadores.

Se han informado casos de Leishmania spp. en todos los continentes, excepto en la Antártida. Estos
organismos son endémicos principalmente en las regiones tropicales y subtropicales, y la
enfermedad en humanos se presenta fundamentalmente en África, partes de Asia, el Medio oriente,
América Latina y la región mediterránea. En Europa, la leishmaniasis parece estar propagándose
hacia el norte de su foco tradicional.
La distribución de cada especie de Leishmania condiciona el tipo de enfermedad que se presenta en
cada región, al igual que su gravedad. L. donovani causa leishmaniasis visceral en el sur de Asia y
África. L. infantum causa esta enfermedad en el Mediterráneo, el Medio Oriente, Latinoamérica y
partes de Asia. La leishmaniasis cutánea es producida por L. major en África, el Medio Oriente y
partes de Asia; por L. tropica en el Medio Oriente, Mediterráneo y partes de Asia y por L. aethiopica
en partes de África. Muchas especies pueden estar involucradas en el Hemisferio Occidental, donde
la leishmaniasis cutánea se puede encontrar desde México hasta Sudamérica.

Australia estaba libre de Leishmania spp. hasta el 2004, cuando comenzaron a informarse casos en
canguros, wallabies y otros marsupiales cautivos. También pueden observarse casos importados de
leishmaniasis en áreas donde Leishmania spp. no es endémica. Si no están presentes los insectos
vectores correspondientes, estos organismos generalmente no se establecen en un país.

ETIOLOGÍA

La leishmaniasis es producida por la infección de varias especies de Leishmania, un parásito

protozoario de la familia Trypanosomatidae (orden Kinetoplastida). Aproximadamente 30 especies
han sido identificadas, y al menos 20 de estos organismos son patogénicos para los mamíferos. El
género Leishmania incluye dos subgéneros, Leishmania y Viannia, que se diferencian por el lugar en
el que se multiplican, dentro del tracto digestivo del insecto vector. La clasificación de Leishmania
es compleja y en algunos casos, controvertida; se puede utilizar más de un nombre de especies para
un organismo y algunos nombres pueden finalmente ser invalidados.

La leishmaniasis visceral humana es causada por Leishmania donovani (que incluye L. archibaldi) y
L. infantum/ L. chagasi. L. donovani es antroponótica se transmite principalmente entre personas,
que actúan como reservorios, L. infantum es zoonótica. En una época, se utilizaban dos nombres
diferentes para este organismo: L. infantum en el “Viejo Mundo” (Hemisferio Oriental) y L. chagasi
en el “Nuevo Mundo” (Hemisferio Occidental) y se creía que estos dos organismos pertenecían a
especies diferentes. Como resultado de estudios genéticos, han sido reclasificadas dentro de una
sola especie: L. infantum. Sin embargo, algunos autores argumentan que L. chagasi debería ser una
subespecie de L. infantum, y esta denominación todavía se utiliza frecuentemente en Sudamérica.
En ocasiones, otros organismos pueden causar leishmaniasis visceral: L. tropica y L. amazonensis,
que en general causan leishmaniasis cutánea y una especie descrita recientemente en Tailandia, ha
sido vinculada a algunos casos.

La mayoría de las especies de Leishmania causan leishmaniasis cutánea en las personas. En el Nuevo
Mundo, estos organismos incluyen los miembros del complejo L. braziliensis (L. braziliensis, L.
panamensis/ L. guyanensis, L. shawi y L. peruviana,) y el complejo L. mexicana (L. mexicana, L.
amazonensis, L. venezuelensis), además de L. lainsoni, L. naiffi y L. lindenbergi. Las especies del Viejo
Mundo que causan leishmaniasis cutánea incluyen L. tropica, L. major y L. aethiopica, que son
miembros del complejo L. tropica. Además, algunas cepas de L. infantum pueden causar
leishmaniasis cutánea sin afectar los órganos internos. A excepción de la especie antroponótica L.
tropica, todos estos organismos son zoonóticos. El tipo de lesiones cutáneas, la eficacia del
tratamiento, la rapidez en la cicatrización y otros factores varían según las especies. La mayoría de
las especies del Viejo y Nuevo Mundo solo causan lesiones cutáneas, aunque los organismos del
Nuevo Mundo, L. braziliensis y L. panamensis/L. guyanensis pueden causar leishmaniasis cutánea o
mucocutánea.
L. infantum es la especie identificada con mayor frecuencia en los animales domésticos, aunque
también puede ocurrir en otras especies. No se observa en los animales una diferencia entre las
especies que causan síndromes cutáneos y viscerales. Por ejemplo, L. infantum, que generalmente
causa leishmaniasis visceral en personas, puede causar la enfermedad tanto visceral como cutánea
en los perros y principalmente lesiones cutáneas en gatos y caballos. Algunas especies de
Leishmania que han sido aisladas de animales, no se han informado en humanos.

GENERALIDADES DEL PARÁSITO

La infección en el ser humano es causada por 20 especies del género Leishmania (subgéneros
Leishmania y Viannia). Etapas del parásito: promastigoto: forma flagelada que se encuentra en
flebótomos y en cultivo; amastigoto: forma hística no flagelada (2 a 4 μm de diámetro); se reproduce
en los fagosomas del macrófago de hospedadores mamíferos.

Reservorios. Varía según la geografía y la especie de Leishmania. La zoonosis afecta a roedores y

caninos.

Vectores. Transmitida por 30 especies de flebótomos hembras del género Lutzomyia (Nuevo
Mundo) y Phlebotomus (Viejo Mundo).

Ciclo de Vida. El parásito puede existir en dos estadios morfológicos: el amastigote y el

promastigote. El amastigote tiene forma redondeada, no tiene flagelo ni membrana ondulante,
mide de 3 a 7 micras y es la forma intracelular que reside dentro de los macrófagos del hospedero.
El promastigote es la forma elongada y flagelada del parásito y mide de 10 a 20 micras. El
cinetoplasto del promastigote se encuentra en la parte anterior de la célula por lo que el flagelo
emerge directamente a ese nivel y no presenta membrana ondulante. Esta es la forma que reside
en el vector. Los amastigotes viven en vacuolas en el interior de células del hospedero
principalmente en los monocitos y macrófagos. El vector se infecta cuando pica al ser humano
parasitado. Los vectores de Leishmania pertenecen a la clase Insecta, orden Diptera, familia
Psychosidae y sub-familia Phlebotominae, géneros Phlebotomus y Lutzomyia. En el Viejo Mundo, la
leishmaniasis es transmitida por la picadura de miembros del género Phlebotomus; mientras que
en el Nuevo Mundo es transmitida por la picadura de insectos del género Lutzomyia. El vector
ingiere sangre humana con los macrófagos cargados de Leishmania. En el intestino medio del vector,
el parásito sale de los macrófagos y se transforma en el promastigote procíclico que es la forma
extracelular que se divide activamente y que se encuentra adherida a la pared intestinal.
Posteriormente, se transforma en el promastigote metacíclico que es la forma que no se multiplica
ni se adhiere a la pared del intestino. De esta manera, es arrastrado hacia las piezas bucales del
insecto. El insecto entonces se vuelve infectante para la próxima persona que sea picada. Este
proceso demora entre 4 a 7 días, período que coincide con el tiempo aproximado en el cual el
insecto necesita volver a alimentarse. Al picar al ser humano, le inyecta los promastigotes
metacíclicos que rápidamente invaden a los macrófagos residentes y se transforman en amastigotes
intracelulares. De esta manera, el ciclo continúa.

Los flebótomos son voladores débiles silenciosos; descansan en la oscuridad, lugares húmedos,
típicamente más activos al anochecer y por la noche y en las horas nocturnas.

Otros modos: congénita y parenteral (es decir, por transfusión sanguínea, compartir agujas,
accidente de laboratorio).

Desinfección. Las especies de Leishmania no pueden permanecer viables fuera de un huésped o en

un cultivo in vitro. Pueden ser inactivadas por hipoclorito de sodio al 1%, glutaraldehído al 2%o
formaldehído. También son susceptibles a una temperatura de 50–60 °C.

Período de incubación. Las personas pueden ser portadoras de algunas especies de Leishmania sin
presentar síntomas durante largos períodos de tiempo y sin enfermarse. En los humanos, el período
de incubación informado para leishmaniasis cutánea, puede ser tan breve como de 1 a 2 semanas o
tan prolongado como de varios meses cuando es causada por las especies del Nuevo Mundo y de
hasta 3 años en el caso de las especies del Viejo Mundo. El período de incubación para leishmaniasis
visceral es de 10 días a varios años; la mayoría de los casos se hacen evidentes en 2 a 6 meses.

Principales moléculas de superficie

Los promastigotes procíclicos están cubiertos por un glicocálix grueso de 7 nm de espesor. El

glicocálix de los promastigotes metacíclicos es aún más grueso con aproximadamente 17 nm de
espesor; sin embargo, los amastigotes prácticamente no tienen glicocálix. El glicocálix está
compuesto por glicoproteínas y otras sustancias glicosiladas que se encuentran ancladas a la
membrana celular por una unión de glicosilfosfatidilinositol (GPI). Una de las moléculas más
importantes de la superficie de los promastigotes es el lipofosfoglicano (LPG). La estructura de LPG
varía según las especies de Leishmania, pero básicamente está compuesto por unidades repetitivas
de un disacárido y un fosfato unidos a la membrana por el ancla de GPI. Las variaciones en las
cadenas laterales que se unen a la estructura central de LPG son importantes entre las distintas
especies de Leishmania. La L. major tiene una estructura altamente ramificada; mientras que el LPG
de L. donovani prácticamente no tiene ramificaciones. El LPG juega un papel importante en la
supervivencia del parásito y en la modulación de la respuesta inmunológica del hospedero.

La glicoproteína 63 (gp63) o Leishmaniolisina o proteasa mayor de superficie es una proteinasa de

superficie de 63 kDa. Se expresa en grandes cantidades (más de 500 mil copias) y está distribuida
en todo el cuerpo del promastigote incluyendo el flagelo. A pesar de esto, es 10 veces menos
frecuente que el LPG. La gp63 es una metaloproteinasa de zinc con un amplio rango de sustratos
tales como caseína, gelatina, albúmina, hemoglobina y fibrinógeno. La gp63 se relaciona con la
entrada del parásito al macrófago y favorece la fagocitosis y la sobrevida del amastigote dentro del
macrófago. También, afecta la función del complemento aumentando la resistencia del parásito a
la lisis mediada por complemento.

La molécula más abundante en la superficie de los promastigotes es el fosfolípido de glicosilinositol

(GIPL), un tipo de glicolípido con un ancla de GPI. El GIPL es 10 veces más abundante que el LPG; sin
embargo, su tamaño pequeño lo mantiene cerca de la membrana celular y cubierto por las
moléculas de LPG. Se cree que tiene un rol protector en la superficie del promastigote.

Patogénesis

La gama clínica e inmunológica de la leishmaniosis es paralela a la de la lepra. La CL ocurre en un

hospedador con una inmunidad protectora satisfactoria. La MCL se presenta en quienes tienen una
reacción inflamatoria intensa. La DCL ocurre con la proliferación extensa y generalizada del
organismo en la piel, pero sin gran inflamación o tendencia a la afectación de las vísceras. La VL
ocurre en el hospedador con escasa respuesta inmunitaria o en caso de inmunodepresión. A
diferencia de la lepra, la extensión y la distribución son influidas considerablemente por las especies
específicas de Leishmania causantes. Otros factores que afectan al cuadro clínico son: número de
parásitos inoculados, zona de inoculación, estado nutricional del hospedador y características de la
última comida no sanguínea del vector. La infección y el restablecimiento van seguidos de
inmunidad de por vida hasta la reinfección por la misma especie de Leishmania. En algunos casos,
ocurre inmunidad entre las especies.

La enfermedad empieza con la inoculación de la Leishmania en 1 mm de la piel por la picadura del

mosco transmisor. Las células del sistema fagocítico mononuclear atacan al parásito mediante
diversos receptores que reconocen principalmente dos moléculas que cubren su superficie: una
glicoproteína de 63 kDa (gp63) con actividad metaloproteasa y el lipofosglicano (LPG), un
glicofosfolípido anclado a la membrana mediante glicosilfosfatidil inositol (GPI) y compuesto por
una larga cadena de dominios repetitivos de fosfosacáridos específicos para cada especie de
Leishmania. Aún no se establece si el aumento de la respuesta inmunitaria se debe a eliminación o
disminución de la carga parasitaria antigénica. Las formas graves parecen condicionadas por un
defecto genético. Según lo adecuado de la respuesta linfocítica, la enfermedad puede ser localizada
con tendencia a la curación espontánea, o generalizada y progresiva. En las formas cutáneas
localizadas no hay inmunidad humoral; en la forma cutaneomucosa pueden detectarse anticuerpos
específicos IgG, y en la cutánea difusa en ocasiones hay cifras altas de IgA. Los cambios de las
concentraciones séricas de anticuerpos no siempre revelan la eficacia terapéutica.

La leishmaniasis cutánea, al igual que la lepra, se presenta en forma bipolar, en la que la LCL
representa al polo “benigno” y los pacientes cursan con una intensa respuesta inmunitaria celular
(normoérgica o hiperérgica) que lleva a la curación y, en el otro extremo del espectro se encuentra
la LCD o polo (anérgico), en donde los pacientes cursan con una enfermedad progresiva que
generalmente tiene un desenlace mortal; estos dos extremos dan respuesta positiva y negativa
respectivamente en la intradermorreacción con leishmanina (prueba de Montenegro).

Aunque se puede pensar que la forma cutaneomucosa se colocaría en un grupo intermedio o

fronterizo, dicha forma no puede ubicarse una zona intermedia, ya que es una forma altamente
hiperérgica, producida siempre por Leishmania braziliensis, la cual no forma parte del espectro de
las formas cutáneas.

Por acción de una citosina inhibitoria, el factor de transformación de crecimiento beta (TGF-β), hay
desequilibrio en las poblaciones de linfocitos; también hay títulos bajos de interferón gamma (IFN-
γ) y superproducción de interleucina 4 (IL-4), que aumenta la citotoxidad de los macrófagos e inhibe
su activación y la síntesis de interleucina 1 (IL-1) y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α); al
parecer la generación de radicales superóxido por el macrófago es la principal defensa contra
microorganismos patógenos intracelulares.

La leishmaniasis es un modelo para entender los mecanismos reguladores de la residencia del

huésped y su susceptibilidad a la enfermedad. El contacto entre Leishmania y las células
inmunocompetentes favorece una respuesta inmunitaria dirigida a la eliminación del parásito. La
epidermis parece tener importancia en el inicio del proceso inflamatorio. Hay factores que pueden
afectar el proceso inmunorregulador, entre ellos células epidérmicas presentadoras de antígenos
(Langerhans y queratinocitos), células T efectoras, y citocinas. En la leishmaniasis cutánea hay
abundantes células de Langerhans, queratinocitos y moléculas de adherencia celular 1 (ICAM-1) y
del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de clase II (HLA-DR), así como acumulación
selectiva de linfocitos T epidermotrópicos que expresan antígenos relacionados con la función de
leucocitos (LFA1), y generación de respuesta Th1. En la leishmaniasis cutaneomucosa hay expresión
exacerbada de ICAM-1, HLA-DR y queratinocitos; pérdida de células de Langerhans de tráfico de
linfocitos y granulomas Th1 y Th2. En la leishmaniasis difusa los queratinocitos no expresan ICAM-1
o HLA-DR, hay pocas células de Langerhans y un defecto en la producción de linfocinas; el granuloma
muestra respuesta Th2 con muchos parásitos en los macrófagos.

Leishmaniasis visceral: También llamada kala-azar, producida por L. donovani y L. infantum, la

mayoría de personas que adquiere la infección genera una respuesta inmunitaria satisfactoria y no
presenta síntomas; 48 horas posterior a la entrada de promastigotes, se muestra una
hipersensibilidad tardía a los antígenos de leishmaniasis en la prueba cutánea (prueba de
Montenegro). Esta enfermedad daña principalmente a los órganos del sistema reticuloendotelial,
se puede ver afectado también las amígdalas y la submucosa intestinal, en caso de que se exista
disfunción medular se manifiesta una pancitopenia.
Leishmaniasis cutánea: esta enfermedad es producida por diversas especies de Leishmania entre
las cuales se encuentra la L. tropica, L. major y L. aethiopica en áreas del Medio Oriente, África, y
Asia; en América, L. mexicana, L. panamensis, L. barazilensis y L. amazonensis. En el lugar donde los
promastigotes son inoculados se desarrolla una lesión cutánea, al inicio se encuentran macrófagos
infectados con amastigotes y con el tiempo se desarrolla una respuesta granulomatosa con mayor
número de linfocitos, menos parásitos y necrosis de la piel que termina por ulcerarse. Existe una
respuesta inflamatoria mediada por Linfocitos Th1 y la intradermorreacción con leishmania es
positiva.

Leishmaniasis mucosa: producida por L. viannia, varones jóvenes con lesiones crónicas de
leishmaniasis cutánea son los que tienen mayor riesgo de desarrollar este subtipo de afectación en
mucosas; sin embargo, no todos los pacientes con leishmaniasis mucosa tienen historia previa de
leishmaniasis cutánea. El parásito se extiende a través de los vasos linfáticos o la circulación hasta
las mucosas del aparato respiratorio, se produce inflamación con necrosis del tejido afectado.

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo que se pueden citar en la Leishmaniasis son los siguientes:

 Exposición al hábitat de mosca de arena

 Edad (dependiendo de la especie infectante y área geográfica)
 Sexo masculino
 Adultos inmunológicamente ingenuos y que ingresan a un área endémica.
 Pacientes inmunosuprimidos (por ejemplo, receptores de trasplantes, usuarios crónicos de
esteroides, pacientes con tumores malignos)
 Desnutrición
 Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA)
 Uso de drogas intravenosas en zonas endémicas
CLASIFICACIÓN

La taxonomía de los organismos de Leishmania es compleja, y en general no se acepta ninguna

categorización. Los 2 sistemas más simples y más utilizados para clasificar la leishmaniasis son los
siguientes:

Categorización por enfermedad clínica: en este sistema, la leishmaniasis se divide en 3 formas

clínicas primarias: cutánea (localizada, difusa (diseminada), leishmaniasis recidivante, leishmaniasis
dérmica post-kala-azar), mucocutánea, visceral (kala-azar o fiebre negra) en hindi), y viscerotrópico

Categorización por ocurrencia geográfica: En este sistema, la enfermedad se divide en: 1)

Leishmaniasis del Viejo Mundo (causada por las especies de Leishmania que se encuentran en África,
Asia, Medio Oriente, el Mediterráneo y la India), que produce enfermedad cutánea o visceral, y 2)
Leishmaniasis del Nuevo Mundo (causada por las especies de Leishmania que se encuentran en
América Central y del Sur), que produce enfermedad cutánea, mucocutánea y visceral.

La clasificación inmunopatológica de las leishmaniasis

CUADRO CLÍNICO

Leishmaniasis cutánea localizada

Pápulas o úlceras con costra en la piel expuesta; Las lesiones pueden estar asociadas a diseminación
esporotriquótica.

Ocurre en áreas del cuerpo expuestas a picaduras de insectos; en orden decreciente de frecuencia,
las regiones más afectadas son las orejas (las áreas generalmente involucradas son la hélice y la
antihélice), la nariz, el labio superior, las mejillas, las piernas, las manos y los antebrazos y los
tobillos. El período de incubación es de 1 a 4 semanas, pero puede durar hasta varios años. Los
pacientes pueden referirse a viajes anteriores a zonas endémicas.

Se caracteriza por un aumento local de la temperatura e hinchazón. Una pápula asintomática

eritematosa aparece en el sitio de la picadura, aunque puede haber prurito. El tamaño oscila entre
1 y 10 mm de diámetro. Después de 2 días, se convierte en una vesícula y luego en una pústula, y
cuando se rompe, ya sea espontáneamente o por traumatismo debido a un rasguño, se produce
una úlcera redondeada con bordes nodulares o gruesos con bordes afilados y en punta. Estas úlceras
pueden durar de 3 a 5 meses a 15 a 20 años. La parte inferior de la úlcera muestra tejido de
granulación que sangra al frotarse y en una periferia rosada y, a veces, está cubierto por una
pseudomembrana blanquecina. En algunos casos, abundante secreción forma una costra
adherente. La lesión no es dolorosa si no se infecta de forma secundaria. Las úlceras pueden ser
solitarias o múltiples; se ha observado autoinoculación con la infección en sitios distantes a la
picadura del mosquito anterior (como en los antebrazos) por contacto prolongado con áreas
ulceradas. El cuadro clínico suele ser afebril con adenopatía regional.

En raras ocasiones, la lesión inicial puede no ulcerarse y desarrollar una apariencia vegetativa. LCL
puede curarse espontáneamente en 3 a 9 meses en el caso de L. mexicana, 2 a 6 meses en el caso
de 6 a 15 meses si el agente es L. braziliensis, L. tropica o L. panamensis.

La curación espontánea en hasta 4 años, en la que la curación progresa desde la periferia hasta el
centro de la lesión, se ha descrito. La cicatrización espontánea deja una placa deprimida con
pigmentación desigual y telangiectasia, o cicatrices retráctiles con centro hipopigmentado y
periferia hiperpigmentada, así como deformidad local debido a la destrucción de tejido. Cuando se
afecta la oreja (úlcera del cosechador de árboles de goma o de chiclero), se producen mutilaciones
en forma de muescas o hendiduras.
Alrededor del 33% de los pacientes pueden recaer, o la lesión cicatricial puede reabrirse,
presentando características similares a las del episodio original. Una variante de la LCL es la
leishmaniasis recidivans, que se caracteriza por la aparición de lesiones tuberculoides alrededor de
las cicatrices de úlceras cutáneas curadas. Las lesiones tienen una cuenta baja de parásitos en la
biopsia y tienden a ser rebeldes al tratamiento Hay una forma abortiva en la que la lesión es una
pápula "regresiva".

Leishmaniasis cutánea difusa

Pápulas y nódulos cutáneos múltiples, generalizados, no inflamatorios. Análogo a las lesiones de

lepra lepromatosa.

La LCD es una forma anérgica de la enfermedad en la que ocurre diseminación de lesiones nodulares
cargadas en parásitos en toda la piel. Raras veces afecta la cara, manos y pies. Ocurre con mayor
frecuencia con especies del complejo L. mexicana y con L. aethiopica.

Esta forma se caracteriza por la anergia (es decir, la falta de respuesta inmune celular a los antígenos
del parásito). Esto permite la diseminación a través del tejido, la linfa y las vías sanguíneas,
desarrollando lesiones en la mayor parte de la piel, excepto en el cuero cabelludo y, en ocasiones,
con la participación de membranas mucosas. se caracteriza por nódulos y placas infiltradas de
superficie lisa o verrugosa, de color pardo rojizo y consistencia firme, que pueden o no ulcerarse Se
observa en América Central, Brasil amazónico, Venezuela, Etiopía y Kenia; es causada por el
complejo L. mexicana (L. amazonensis, L. braziliensis y L. pifanoi); y predomina en las áreas
expuestas (por ejemplo, las orejas (pabellón), las mejillas y las extremidades). Suele comenzar con
nódulos eritematosos duros y placas lisas o verrugosas infiltrantes de color marrón rojizo. Estos
últimos pueden o no estar ulcerados y están presentes primero en la cara y luego afectan
progresivamente las extremidades, glúteos y membranas mucosas y, en algunos casos, pueden
afectar a toda la superficie de la piel. Se pueden observar linfedemas, linfadenopatías, mal estado
general y fiebre. Cuando las mucosas, como la orofaringe y la nasofaringe, están involucradas, los
nódulos dolorosos pueden provocar obstrucción de las vías respiratorias. Esta forma clínica es muy
difícil de tratar, no hay resolución espontánea y se ha observado una larga evolución de hasta 20
años.
Leishmaniasis recidivante

Se presenta como una recurrencia de las lesiones en el sitio de la enfermedad aparentemente

curada años después de la infección original, generalmente en la cara y que a menudo afecta a la
mejilla; se manifiesta como una pápula agrandada, placa o coalescencia de pápulas que cura con
cicatrización central (es decir, lesiones en el centro o periferia de una cicatriz de leishmaniasis
curada antigua); la expansión implacable en la periferia puede causar una destrucción facial
significativa similar a la variante de lupus vulgar de la tuberculosis cutánea

Leishmaniasis muco-cutánea, mucosa cutánea, cutánea americana o "espundia"

En América del Sur y en áreas endémicas, se ha observado que en 1 a 10% de los pacientes, la forma
de LCL evoluciona a leishmaniasis muco-cutánea después de 5 años de haber sanado. Los casos de
Bolivia, Brasil y Perú representan el 90% de esta variante. Las especies causales de esta forma clínica
pertenecen al complejo L. braziliensis, que incluye L. braziliensis, L. guyanensis y L. panamensis.
Causa invasión y destrucción de la mucosa nasofaríngea. La invasión ocurre lentamente, a veces sin
causar disturbios iniciales, lo que permite que la lesión de la mucosa pase desapercibida; en algunas
ocasiones, solo causa prurito local leve e hinchazón. La lesión cutánea primaria es un nódulo que se
ulcera o puede hacerse vegetante.

Por lo general, las lesiones comienzan en la mucosa nasal y se extienden a la mucosa oral y de la
faringe, la laringe y la piel de la nariz y los labios. Las lesiones de la mucosa oral generalmente
producen síntomas que van desde molestias simples y dolor leve u odinofagia hasta caquexia en
casos extremos; este último se observa solo en los casos en que la lesión afecta a la totalidad de la
faringe, la laringe (con ronquera) y el esófago (con disfagia). Al inicio de la enfermedad, hay una
infiltración de la mucosa con ulceraciones superficiales; más adelante, cuando las úlceras están bien
desarrolladas, sus bordes tienen un aspecto necrótico y se rasgan y se desprenden. La úvula, los
pilares del paladar y las amígdalas pueden ser destruidos. Debido a las infecciones superpuestas, los
ganglios linfáticos regionales pueden infartarse y volverse dolorosos. Cuando la infección está en la
cavidad nasal, puede producirse atrofia de los cornetes nasales y destrucción del tabique
cartilaginoso con mal olor y, en casos extremos, puede causar la muerte.

Leishmaniasis visceral o kala-azar (fiebre negra)

La enfermedad infecciosa febril conocida como kala-azar (fiebre negra) se extiende a gran parte del
sur y este de Asia (principalmente en India y China), una gran parte de África, el Mediterráneo
(afecta a niños y adultos) y América del Sur (donde se ven afectados los niños). Es causada por L.
donovani (India y África oriental), L. infantum (área del Mediterráneo) y L. chagasi, L. amazonensis
y L. tropica en América del Sur. El período de incubación es de 3 a 8 meses. La población en riesgo
incluye niños en edad preescolar e individuos inmunocomprometidos y desnutridos.

Recientemente, este tipo de leishmaniasis se ha observado con mayor frecuencia en pacientes con
SIDA o que son usuarios de drogas intravenosas o ambos, lo que sugiere un posible mecanismo de
transmisión a través de jeringas contaminadas. Las lesiones en el sistema reticuloendotelial pueden
seguir un curso subclínico (la minoría de casos), o los pacientes pueden ser oligosintomáticos o
francamente sintomáticos. Se manifiesta por linfadenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia,
palidez, anemia, leucopenia, trombocitopenia, fiebre, sudores nocturnos, debilidad, anorexia,
astenia, pigmentación cutánea y pérdida de peso, que puede progresar rápidamente en semanas o
meses. Además, los niños afectados presentan diarrea crónica característica y retraso del
crecimiento.

Las anomalías típicas de laboratorio incluyen pancitopenia e hipergammaglobulinemia. Si la

enfermedad progresa en ausencia de tratamiento, la caquexia y el fallo multisistémico, la
hemorragia debida a trombocitopenia y las infecciones superpuestas pueden causar la muerte.

Una disminución en el número o la función de las células CD4 puede causar recurrencia, como en el
caso de pacientes que reciben corticosteroides o quimioterapia, en receptores de trasplantes o en
asociación con una infección por VIH; en este escenario, se puede requerir un nuevo régimen
terapéutico.

Al igual que los pacientes infectados por el VIH, las mujeres embarazadas pueden considerarse una
población particular con una condición que predispone a Leishmaniareactivación y cambios en la
respuesta inmune debido a un cambio hacia una respuesta Th2 que se ha informado durante el
embarazo.

Complicaciones

Las complicaciones de la leishmaniasis ocurren como consecuencia de anemia, leucopenia y

trombocitopenia. Pueden incluir lo siguiente:

 Infección bacteriana secundaria, incluyendo neumonía y tuberculosis

 Septicemia
 Desfiguración de la nariz, los labios y el paladar (p. Ej., Cancrum oris)
 Sangrado incontrolado
  Ruptura esplénica
 Etapas tardías: edema, caquexia e hiperpigmentación.
 Lesiones metastásicas en la nasofaringe con destrucción tisular.

La coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también puede complicar los casos
de leishmaniasis visceral. Una interacción bien descrita y temida es el kala-azar en combinación con
la infección por VIH, que conduce a resultados fatales más graves y rápidamente progresivos de
ambas enfermedades que actúan de forma sinérgica.