2015 Tese Vrssilveira PDF

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
VIRGINIA RÉGIA SOUZA DA SILVEIRA
POLIMORFISMOS NOS GENES INTERLEUCINA10, NOS2A E ESR2 EM

PORTADORES DE PERIODONTITE CRÔNICA E AGRESSIVA
FORTALEZA
2015
11
VIRGINIA RÉGIA SOUZA DA SILVEIRA
POLIMORFISMOS NOS GENES INTERLEUCINA10, NOS2A E ESR2 EM

PORTADORES DE PERIODONTITE CRÔNICA E AGRESSIVA
Tese apresentada à Coordenação do Programa de Pós-

Graduação em Odontologia, da Faculdade de Farmácia,
Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal
do Ceará, como requisito parcial para a obtenção
do título de Doutor.
Área de Concentração: Clínica Odontológica
Orientador: Prof.a Dr.a Nádia Accioly Pinto Nogueira
FORTALEZA
2015
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
S591p Silveira, Virginia Régia Souza da.

Polimorfismos nos genes interleucina10, NOS2A e ESR2 em portadores de
periodontite crônica e agressiva/ Virginia Régia Souza da Silveira. – Fortaleza, 2015.
96 f. : il.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Farmácia,

Odontologia e Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Fortaleza,
2015.
Área de concentração: Clínica Odontológica.
Orientação: Profa. Dra. Nádia Accioly Pinto Nogueira.
1. Interleucina- 10. 2. Óxido Nítrico. 3. Estrogênios. 4. Polimorfismo Genético. 5.

Doenças Periodontais. 6. Raspagem Dentária. 7. Dispositivos para o Cuidado Bucal
Domiciliar. I. Título.
CDD 617.632
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Dedico este trabalho,

Aos meus pais, Raimundo e Maria de
Lourdes (in memoriam),
Ao Fernandes, companheiro de todas as
horas,
Aos meus filhos, João Vítor e Pedro Vítor.
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AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus, Pai de infinita bondade e misericórdia.

À minha orientadora, Prof.ª Dr.ª Nádia Accioly Pinto Nogueira, por ter aceitado
me orientar e com seu jeito calmo sempre me transmitiu os conhecimentos de que eu
necessitava.
Ao prof. Dr. Rodrigo Citó Rêgo, que sempre me estimulou no caminho da
docência, meus eternos agradecimentos.
À Prof.ª Dr.ª Raquel Mantuaneli Scarel Caminaga, que me acolheu no Laboratório
de Genética, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP, sendo receptiva e
disponível na execução das análises dos polimorfismos genéticos. A sua contribuição e
incentivo foram fundamentais para a conclusão desta pesquisa.
Ao Prof. Dr. Joni Augusto Cirelli, que me proporcionou e incentivou a ida à
Faculdade de Odontologia de Araraquara e muito contribuiu para a realização desta pesquisa.
À Suzane Cristina Pigossi, pela paciência e disponibilidade em repassar os
conhecimentos da técnica do PCR em tempo real.
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AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal do Ceará (UFC), na pessoa do seu Magnífico Reitor,

Prof. Dr. Jesualdo Pereira Farias.
À Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal
do Ceará, na pessoa da sua diretora. Prof.ª Maria Goretti Rodrigues de Queiroz, e vice-diretor,
Prof. Sérgio Lima Santiago.
Ao Coordenador do curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará,
Prof. Dr. Fabrício Bitu Sousa.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, em especial à
Dr.ª Lidiany Karla Azevedo Rodrigues e à Dr.ª Cristiane Sá Roriz Fonteles, que sempre me
estimularam em mais esta etapa da minha vida.
À Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, na pessoa dos professores
Dr.ª Raquel Mantuaneli Scarel Caminaga e Dr. Joni Augusto Cirelli, pela acolhida e
disponibilidade da estrutura para a realização dos experimentos.
À Coordenação do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Ceará –
UFC – Campus Sobral, em especial ao professor Mário Àureo Gomes Moreira.
À Prof.ª Dr.ª Mônica Studart, pela cooperação e disponibilização da Clínica de
Periodontia do Curso de Odontologia da Faculdade de Farmácia Odontologia e Enfermagem –
UFC, para atendimento dos pacientes.
À Prof.ª Dr.ª Mônica Yamauti, pelo estímulo e exemplos de docência.
Aos alunos de mestrado e doutorado da Faculdade de Odontologia de Araraquara,
em especial, Rafael Nepomuceno, Lívia Finoti, Giovana Anovazzi, Marcel Costa, Sâmia
Corbi e Sâmara Tfaile por terem amenizado meus dias de saudades de casa, pela receptividade
e pelos ensinamentos.
Às mães de Araraquara, Vera Sertori e Sálua Cruz Tfaile. Obrigada pela recepção!
Às alunas do Curso de Graduação em Odontologia – UFC – Campus Sobral,
Kellyane Thayna Chaves Santiago e Marília Cruz Brasileiro, pela ajuda na organização do
banco de dados.
Ao colega de doutorado da UFC, Jandenilson Alves Brígido, pelos estímulos,
exemplos de coragem e determinação.
Aos colegas de doutorado da UFC, Fábio Wildson Gurgel Costa, Jiovani Rabelo
Néri, Lívia de Oliveira Barros, Kátia Linhares Lima Costa e Marcelo Ferraro Bezerra, pelo
companheirismo e troca de experiências.
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Aos pacientes que participaram desta pesquisa, sempre dispostos a ajudar no que
pudessem e por acreditarem em mim e neste trabalho.
Aos funcionários da secretaria do PPGO da UFC, Lúcia Ribeiro Marques Lustosa
e Janaíne Marques Leal, e ao técnico do laboratório do PPGO da UFC David Queiroz de
Freitas, por estarem sempre dispostos em ajudar.
À auxiliar de saúde bucal, Ana Cristina Batista, que sempre esteve pronta para me
ajudar e muito cooperou na execução dos exames.
Às amigas da “república sobralense” Denise Casselli e Beatriz Neves, pelo
companheirismo e estímulo ao término deste trabalho.
Às minhas irmãs Márcia Régia Souza da Silveira e Maria do Socorro Silveira
Ribeiro, e aos meus cunhados Eliézio Pereira de Souza e Flávio Ribeiro, pelo estímulo.
À minha tia Elenita, pelo apoio na organização da minha casa. Muito obrigada!
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela
concessão de bolsa em determinado período deste doutorado.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq -
478161/2007) e à CAPES (Edital Pró-Equipamentos 60-01/2007 e PROCAD NF 2313/2008),
pelo suporte financeiro a este estudo.
A todos os que de alguma forma contribuíram com a realização deste trabalho.
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RESUMO
Alguns mediadores inflamatórios como a interleucina-10 (IL-10), a molécula do óxido nítrico
(NO) e o hormônio estrógeno parecem participar do processo inflamatório da doença
periodontal (DP). Este trabalho teve por objetivo: 1) revisar a relação coma DP da IL-10, NO
e estrógeno, assim como polimorfismos presentes nesses genes, respectivamente: IL10,
isoformas das óxido nítrico sintases (NOS) e receptores de estrógeno (ESR) (capítulo 1); 2)
investigar a associação dos genes IL10, NOS2A e ESR2 na periodontite crônica (PC) e
agressiva (PAg) (capítulo 2); 3) avaliar o tratamento periodontal prévio (TPP) e hábitos de
higiene oral em portadores de periodontite agressiva generalizada (PAgG) (capítulo3). No
estudo 1, foi realizada uma revisão de literatura incluindo estudos clínicos em humanos, com
publicações na língua inglesa, que investigaram o papel da IL-10, do NO e estrógeno e
polimorfismos genéticos relacionados a esses mediadores na DP. No estudo 2, foram
investigados os SNPs (Single Nucleotide Polymorphism ou polimorfismos de base única) -
1087G>A (rs1800896), -819C>T (rs1800871) e -592C>A (rs1800872) no promotor do gene
IL10, +2087G>A (rs2297518) no gene NOS2A e +1730G>A (rs4986938) no gene ESR2 em
50 pacientes com PAg, 61 pacientes com PC e 61 pacientes-controle. No estudo 3, foram
avaliados 55 pacientes com PAgG mediante exame clínico periodontal, hábitos de higiene
oral e tratamento periodontal prévio (TPP). Os resultados mostraram no estudo 1, que níveis
elevados de IL-10 e NO estão correlacionados com a PC. Foram encontradas associações dos
SNPs -592 e -819 do gene IL10 com a periodontite crônica e do haplótipo ATA com a
periodontite crônica e agressiva. Existem evidências positivas do uso da terapia de reposição
com estrógeno sobre os tecidos periodontais em mulheres na pós-menopausa. No estudo 2, o
genótipo +2087GG no gene NOS2A mostrou tendência a uma associação significante com a
DP (p= 0,05; OR= 0,44; 95% IC= 0,20-0,95). Não foram encontradas associações com DP na
análise de genótipos dos genes IL10 e ESR2 ou haplótipos do gene IL10. No estudo 3 os
pacientes que não utilizavam o fio dental apresentavam uma chance reduzida em 84% de
terem realizado TPP (p= 0,005; OR= 0,16; 95% IC= 0,04-0,59). Conclui-se que
concentrações elevadas de IL-10 e NO podem ser encontradas nos tecidos periodontais
inflamados e existem associações dos polimorfismos genéticos no promotor do gene
Interleucina-10 com a periodontite crônica e agressiva. Indivíduos que carregam o genótipo
GG no SNP +2087 do gene NOS2A tendem a serem mais protegidos contra o
desenvolvimento de DP. Nos pacientes com PAgG houve uma relação significativa entre o
uso de fio dental e a presença de TPP.
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Palavras-chave: Interleucina- 10. Óxido Nítrico. Estrogênios. Polimorfismo Genético.

Doenças Periodontais. Raspagem Dentária. Dispositivos para o Cuidado Bucal Domiciliar.
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ABSTRACT
Some inflammatory mediators such as interleukin-10 (IL-10), the molecule of nitric oxide
(NO) and the hormone estrogen can participate in the inflammatory periodontal disease (PD).
This study aimed to: 1) review the relationship of IL 10, NO and estrogen as well as genetic
polymorphisms linked to genes encoding IL 10, isoforms of NOS and estrogen receptors with
the DP (Chapter 1); 2) to investigate the association of IL-10, NOS2A and ESR2 genes in
chronic periodontitis (CP) and aggressive (AP) (Chapter 2); 3) assess the relationship between
prior periodontal treatment (PPT) e oral hygiene habits in patients with generalized aggressive
periodontitis (GAP) (chapter 3). In study 1 was carried out a literature review and included
clinical studies in humans, with publications in the English language that investigated the role
of IL 10, NO and estrogen and related genetic polymorphisms in PD. In study 2 were
investigated SNPs (single nucleotide polymorphisms) -1087G> A (rs1800896), -819C> T
(rs1800871) and -592C> A (rs1800872) in the IL10 gene, + 2087G> A (rs2297518) in NOS2A
gene and + 1730G> A (rs4986938) in ESR2 gene in 50 AP patients, 61 CP patients and 61
control patients. In study 3, 55 patients with generalized aggressive periodontitis (GAP) were
analyzed through clinical periodontal examination and collection of data of oral hygiene and
prior periodontal treatment (PPT). Study 1 showed that levels of IL 10 and NO are correlated
with the PC. Associations were found for SNPs -592 and -819 of the IL 10 gene with chronic
periodontitis and haplotype ATA with chronic and aggressive periodontitis. There is positive
evidence of the use of replacement therapy with estrogen on the periodontal tissues in
postmenopausal women. In study 2 patients with genotype + 2087GG in NOS2A gene showed
a trend toward a significant association with PD (p = 0.05; OR = 0.44; 95% CI = 0.20 to
0.95). There were no significant associations with PD in the genotype analysis of IL 10 and
ESR2 genes or haplotypes of IL 10 gene. In study 3 patients who did not use dental floss had a
reduced chance in 84% of undergoing TPP (p = 0.005; OR = 0.16; 95% CI = 0.04 to 0.59). It
is concluded that high concentrations of IL-10 and NO can be found in inflamed periodontal
tissues. Subjects with the GG genotype in the SPN +2087 NOS2A gene were protected against
the development of PD. There was a significant relationship between the use of dental floss
and the presence of previous periodontal treatment.
Key words: Interleukin-10. Nitric Oxide. Estrogens. Genetic Polymorphism. Periodontal
Diseases. Dental Scaling. Dental Devices Home Cares.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO GERAL....................................................................................................11
2 PROPOSIÇÃO.....................................................................................................................17
3 CAPÍTULOS........................................................................................................................18
3.1 CAPÍTULO 1....................................................................................................................19
Interleucina-10, óxido nítrico, estrógeno e a doença periodontal – revisão de literatura

3.2 CAPÍTULO 2.....................................................................................................................52
Analysis of genetic polymorphisms in the Interleukin 10, NOS2A and ESR2 genes in
chronic and aggressive periodontitis
3.3 CAPÍTULO 3 ....................................................................................................................73
Relação entre severidade da periodontite agressiva generalizada, tratamento periodontal

prévio e hábitos de higiene oral
4 CONCLUSÃO GERAL.......................................................................................................90
REFERÊNCIAS GERAIS......................................................................................................91
ANEXO....................................................................................................................................96
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1 INTRODUÇÃO GERAL
As doenças periodontais são processos infecto-inflamatórios nos quais os fatores

microbiológicos induzem a uma série de respostas do hospedeiro que medeiam uma cascata
de eventos inflamatórios a fim de proteger os tecidos periodontais (KANTARCI et al., 2006).
A natureza desta resposta inflamatória, no entanto, por meio da susceptibilidade inata do
hospedeiro, determina a destruição característica da doença (GEMMELL et al., 2002).
Enquanto a etiologia da periodontite é bacteriana, está claro que a patogênese é mediada pela
resposta do hospedeiro (PAGE & BECK, 1997; VAN DYKE & SERHAN, 2003) que se
encontra influenciada por fatores ambientais e genéticos (MICHALOWICZ, 1994; KINANE
et al., 2005).
As doenças periodontais induzidas pela placa bacteriana podem ocorrer nas
formas crônica e agressiva. A periodontite crônica é a forma mais frequente de periodontite,
caracterizada pela destruição lenta de osso alveolar e perda de inserção (AAP, 2000a; 2000c),
enquanto na periodontite agressiva, existe rápida progressão da perda óssea e de inserção
(AAP, 2000b). No Brasil, um estudo na região de Porto Alegre mostrou prevalência de
periodontite crônica, utilizando como critérios indivíduos que apresentassem dois ou mais
dentes com perda de inserção clínica (PIC) ≥ 3 mm e encontrou uma variação de 18,2% a
72,0% em indivíduos com idades de 14-19 anos e 24-29 anos, respectivamente (SUSIN et al.,
2011); com relação à periodontite agressiva, a prevalência foi de 5,5% nessa população de 14
a 29 anos (SUSIN & ALBANDAR, 2005). Neste estudo dois critérios de classificação foram
utilizados, para os indivíduos com periodontite agressiva, dependendo da faixa etária: em
idade de 14-19 anos, aqueles que apresentassem quatro ou mais dentes com PIC ≥ 4 mm e
naqueles com idade de 20-29 anos quatro ou mais dentes com PIC ≥ 5 mm (SUSIN &
ALBANDAR, 2005).
A destruição dos tecidos periodontais encontra-se estreitamente relacionada com
uma cascata de eventos biológicos que incluem a produção de citocinas pró e anti-
inflamatórias, fatores de crescimento e enzimas (SEYMOUR & GEMMELL, 2001). Loos et
al. (2012) sugerem que cada pessoa possui uma resposta imune individual ao desafio
bacteriano que define a susceptibilidade à periodontite. Segundo Yoshie et al. (2007), a
periodontite é considerada uma doença genética complexa, cujo fenótipo se encontra
determinado tanto pela composição genética como pelas influências ambientais sobre os
indivíduos afetados.
12
Estudos com gêmeos e famílias, demonstram que as bases para a agregação

familiar da periodontite não devem ser atribuídas somente a fatores bacterianos, ambientais e
comportamentais (LAINE et al., 2010). A base para a hereditariedade da periodontite parece
ser biológica e não comportamental (MICHALOWICZ et al., 2000). Assim, está bem
estabelecido o fato de que a resposta imune do hospedeiro à maioria das doenças humanas é
definida por componentes genéticos (MICHALOWICZ et al., 2000; YOSHIE et al., 2007).
Estudos mostram evidência de uma base genética para a maioria das doenças, dentre elas a
doença periodontal (MICHALOWICZ et al., 2000; KINANE et al., 2005).
Evidências do papel do componente genético na periodontite crônica são
conduzidas por meio de estudos com gêmeos e famílias (LAINE et al., 2010). Michalowicz et
al. (1991) avaliaram condições periodontais em 110 pares de gêmeos adultos e seus resultados
indicaram que de 38 a 82% da variação na população para parâmetros clínicos periodontais de
profundidade de sondagem, perda de inserção clínica, índice gengival e de placa podem ser
atribuídos a fatores genéticos. Em outro estudo, Michalowicz et al. (2000) com análises
semelhantes, os resultados mostraram que a periodontite crônica aponta cerca de 50% de
hereditariedade, não havendo evidência de hereditariedade para a gengivite. No entanto,
nenhum dado de estudos com gêmeos e periodontite agressiva é relatado (MENG et al.,
2011). Com relação à intensa agregação familiar encontrada na periodontite agressiva (VAN
DER VELDEN et al., 1993; DE CARVALHO et al., 2009), a porcentagem de irmãos e outros
membros afetados com a doença varia de 40 a 50%, ou mais, indicando que fatores genéticos
podem ser importantes na avaliação da susceptibilidade à periodontite agressiva (MENG et
al., 2011).
Polimorfismos genéticos e doença periodontal
Variantes alélicas ou alelos são conhecidas como as distintas formas de um gene

que diferem na sequência de seu nucleotídeo. Quando há duas formas variantes de um gene,
aquela mais comum em uma determinada população é chamada de variante “normal”,
enquanto a que ocorre com menor frequência é chamada de variante “rara” (LAINE et al.,
2012). Quando a frequência de um alelo ocorre em pelo menos 1% da população, este é
conhecido como polimorfismo genético (KINANE et al., 2005; LOOS et al., 2005; LAINE et
al., 2012).
Polimorfismos são pequenas variações normais na sequência de nucleotídeos, que
podem ocorrer dentro ou fora de um gene e se encontram espalhadas em centenas de milhares
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de posições diferentes pelo genoma. As variações mais comuns entre os indivíduos são do
tipo SNP (Single Nucleotide Polymorphism ou polimorfismo de nucleotídeo único), nas quais
a diferença encontrada envolve uma única base no DNA (KINANE et al., 2005; LAINE et al.,
2012). Estima-se que existam dez milhões de SNPs no genoma humano (KINANE et al.,
2005). Muitas dessas variações não prejudicam nenhuma função vital e não denotam efeito no
fenótipo. Grande número de SNPs, no entanto, tem efeito diretamente sobre produto do gene.
Se esta mudança contribui para alteração no fenótipo de uma doença, depende se essa
variação genética influencia a função do gene, sua regulação, ou seu produto proteico
(KINANE et al., 2005; LOOS et al., 2005; LAINE et al., 2012). Alguns polimorfismos
relacionados com certas doenças podem denotar freqüência de 20 a 50% na população
(KINANE et al., 2005).
As SNPs distribuídas em um mesmo cromossomo tendem a ser herdadas em
conjunto, chamado de haplótipo. A análise de haplótipos é uma abordagem promissora para a
identificação de fatores genéticos na susceptibilidade à periodontite (LAINE et al., 2012).
Polimorfismos genéticos podem alterar a função de uma proteína. Assim, em uma
proteína específica, produtos de alelos diferentes podem funcionar de forma diversa. Essas
diferenças no funcionamento biológico de proteínas podem ser reforçadas por certas
exposições ambientais, como alimentação, fumo ou fatores microbianos (KINANE et al.,
2005). Durante uma resposta inflamatória a um determinado agente microbiano, certos
polimorfismos podem aumentar ou diminuir o risco de uma pessoa desenvolver a doença, e
influenciarem a intensidade desta (KINANE et al., 2005).
É possível que a periodontite possa ser inflenciada por dezenas de polimorfismos
de alto risco, levando a perfis de alta susceptibilidade. Essa informação genética seria muito
valiosa na intervenção terapêutica, bem como em estratégias de prevenção ao
desenvolvimento da doença periodontal (YOSHIE et al., 2007).
Polimorfismo da Interleucina- 10 e periodontite
Interleucina-10 (IL-10) é uma citocina anti-inflamatória que regula a resposta

imune pró-inflamatória de monócitos e macrófagos e desempenha papel na regulação de
citocinas como a interleucina 1 (IL-1) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). A IL-10 é
produzida por monócitos, macrófagos e células T (LAINE et al., 2010). A imunopatogênese
da periodontite tem correlação com IL-10 nos sítios inflamados (KIM et al., 1992).
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O gene que codifica a IL-10 está localizado no cromossomo 1q31-32 (KIM et al.,
1992). Três SNPs são descritos neste gene nas posições: (-1082) substituição de G para A; (-
819) substituição de C para T e (-592) substituição de C para A; e estão associados com
alterações na produção de IL-10 (TURNER et al., 1997; KOSS et al., 2000; SHAPIRA et al.,
2005). Algumas doenças de origem inflamatória crônica denotam o polimorfismo da IL-10,
correlacionado com a sua imunopatogênese como a doença periodontal (SCAREL-
CAMINAGA et al., 2004; CULLINAN et al., 2008), com o lúpus eritematoso sistêmico
(LAZARUS et al., 1997; SOBKOWIAK et al., 2009), alergias e asma (HOBBS et al. 1998).
Os três polimorfismos citados encontram-se em alto desequilíbrio de ligação,
constituindo principalmente três haplótipos: GCC, ACC e ATA (SCAREL-CAMINAGA et
al., 2004; SHAPIRA et al., 2005; MORENO et al., 2007). Alta produção de IL-10 está
associada com o haplótipo GCC (TURNER et al., 1997), sugerindo que as outras duas
variantes genéticas podem estar relacionadas com uma baixa produção de IL-10,
influenciando uma exacerbada resposta inflamatória, quando comparadas com o haplótipo
GCC (SHAPIRA et al., 2005).
Estudo investigando polimorfismo do gene IL10 foi conduzido em brasileiros com
periodontite crônica e foram encontradas associações dos SNPs -819 e -592 com periodontite
crônica e do haplótipo ATA em mulheres com periodontite crônica (SCAREL-CAMINAGA
et al., 2004). O polimorfismo também esteve correlacionado com a progressão da doença
periodontal (CULLINAN et al., 2008). Em outro estudo, o SNP –592 esteve associado com
periodontite crônica generalizada (BRETT et al., 2005). Brett et al. (2005) investigaram
dentre vários polimorfismos alguns no gene IL10 em pacientes com periodontite crônica e
agressiva, mas não encontraram associações de polimorfismos neste gene nos pacientes
investigados.
Relação da doença periodontal com o óxido nítrico
Óxido nitrico (NO) é um radical livre, gerado normalmente pelo organismo, e sua
molécula gasosa é envolvida na regulação vascular, homeostase, nos processos de formação e
reabsorção óssea, neurotransmissão e função imune (UĞAR-CANKAL & OZMERIC, 2006).
NO é sintetizado por enzimas denominadas óxido nítrico sintases (NOS) que catalizam a
conversão da L-arginina em L-citrulina e NO (UĞAR-CANKAL & OZMERIC, 2006). Essas
enzimas se expressam em três isoformas: a isoforma endotelial (eNOS), vasodilatador nas
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células endoteliais, a neuronal (nNOS), originalmente identificada no cérebro e a NOS

induzível (iNOS), verificada em macrófagos (NATHAN & XIE, 1994).
As enzimas constitutivas eNOS e nNOS liberam pequenas quantidades de NO
durante curto período, após a estimulação do receptor.(Lyons 1995) A iNOS é expressa quase
que exclusivamente sob condições inflamatórias, levantando a hipótese que ela auxilia a
promoção da resposta inflamatória (HICKEY, 2001).
Experimentos em humanos (BEJEH-MIR et al., 2014) e animais (LOHINAI et
al., 1998) demonstraram aumento da síntese de NO nos tecidos periodontais inflamados,
particularmente derivada da iNOS, como resultado da infiltração de macrófagos (LOHINAI et
al., 1998), demonstrando que NO desempenha papel importante no processo de destruição
periodontal (BEJEH-MIR et al., 2014). A atividade e expressão da iNOS encontra-se elevada
nos tecidos gengivais de pacientes com gengivite ou periodontite crônica, induzindo a um
aumento na produção de NO (KENDALL et al., 2000; BATISTA et al., 2002).
As isoformas da NOS são codificadas por variados genes. O gene da iNOS
(NOS2A) se encontra no cromossomo humano 17q11.2 (MARSDEN et al., 1994) e
compreende 27 exons (XU et al., 1996). Há vários polimorfismos neste gene e em seu
promotor (BAGAROLLI et al., 2010; HUANG et al., 2014), sendo que muitos destes
desempenham um papel funcional (HOLLA et al., 2006).
Polimorfismos na região do exon 16 do gene NOS2A (rs2297518) são
relacionados com variações na produção dos níveis de NO (KARASNEH et al., 2011;
MANSUR et al., 2012; WANG et al., 2013). Esse polimorfismo neste gene está associado
com estomatite recorrente (KARASNEH et al., 2011), enxaqueca (MANSUR et al., 2012) e
choque séptico (WANG et al., 2013), sendo que há maiores níveis de produção de NO
relacionados ao genótipo GA quando comparado ao genótipo GG (WANG et al., 2013).
Estudos mostraram correlação do polimorfismo do gene eNOS (Glu298Asp) com
sangramento à sondagem em pacientes com periodontite agressiva generalizada (BERDELI et
al., 2006) e do gene iNOS (SNP – 1026) em mulheres com periodontite crônica (CERA,
2013).
Relação entre estrógeno e doença periodontal
A perda óssea ocorre nas mulheres mais rapidamente nos anos que se seguem à
menopausa, quando os níveis naturais de estrógeno são drasticamente reduzidos (JEFFCOAT,
2005). O estrógeno desempenha papel regulador na manutenção do equilíbrio entre a
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produção dos osteoblastos e osteoclastos, sendo vital para a manutenção de massa e densidade
óssea (SHAPIRO & FREEMAN, 2014). Assim, a deficiência de estrógeno pode afetar não
somente o metabolismo ósseo, como a resposta imune e inflamatória (JEFFCOAT, 2005).
Mulheres com osteoporose exibem alta frequência de perda óssea alveolar e baixa densidade
óssea (CAO et al., 2007).
Receptores de estrogênios (ER) são encontrados em todas as camadas do epitélio
gengival, bucal, mucosa e glândulas salivares (VÄLIMAA et al., 2004). Estudos que
avaliaram o efeito de deficiências de estrógeno sobre o osso alveolar em ratas
ovariectomizadas demonstram que ER desempenham um importante papel na doença
periodontal (CAO et al., 2007). Mulheres na pós-menopausa que não fazem reposição
hormonal denotam maior chance de desenvolver periodontite do que mulheres na pré-
menopausa (HAAS et al. 2009).
Os estrogênios agem pela ligação e ativação com dois receptores: receptor de
estrógeno alfa (ERα) e receptor de estrógeno beta (ERβ) (VÄLIMAA et al., 2004; ZHAO et
al., 2010). Ensaios comprovaram que ERα são fracamente detectados nos tecidos orais,
enquanto ERβ são expressados em elevados níveis no epitélio oral e glândulas salivares
(VÄLIMAA et al., 2004; NEBEL et al., 2011), porém, ambos os receptores foram detectados
nas células no ligamento periodontal (PAN et al., 2011).
O gene humano ERβ (ESR2) está localizado no cromossomo 14q23.2 (ZHAO et
al., 2010). Polimorfismos no gene ESR2 (rs4986938) são associados com câncer de mama
(YU et al., 2011), doenças cardiovasculares (MARINI et al., 2012) e alterações na densidade
óssea mineral em mulheres com periodontite crônica na pós-menopausa (ZHANG et al.,
2010). Polimorfismo no gene ERα foi relacionado à periodontite crônica em mulheres
chinesas (ZHANG et al., 2004).
Considerando a natureza inflamatória da doença periodontal, e o fato de que
alguns polimorfismos genéticos podem modificar a doença periodontal, esta tese objetivou
revisar a literatura acerca do papel da interleucina-10, óxido nítrico e estrógeno na doença
periodontal e polimorfismos genéticos nesses genes; investigar a associação de SNPs nos
genes IL 10, NOS2A e ESR2 na periodontite crônica e agressiva; bem como avaliar a relação
entre tratamento periodontal prévio, hábitos de higiene oral e severidade da doença
periodontal em portadores de periodontite agressiva generalizada.
17
2 PROPOSIÇÃO
Essa tese de doutorado é apresentada em capítulos, tendo como objetivos:
Capítulo 1. Revisar a literatura relacionada à doença periodontal e interleucina-10, óxido

nítrico e estrógeno, assim como polimorfismos nesses genes.
Capítulo 2. Investigar os polimorfismos -1082 (G/A), -819 (C/T) e -592 (C/A) no promotor
do gene IL 10, +2087 (G/A) do gene NOS2A e +1730 (G/A) do gene ESR2 em indivíduos
portadores de periodontite crônica e agressiva.
Capítulo 3. Avaliar a relação entre tratamento periodontal prévio, hábitos de higiene oral e
severidade da doença periodontal em portadores de periodontite agressiva generalizada.
18
3 CAPÍTULOS
Esta tese está baseada no Artigo 46 do Regimento Interno do Programa de Pós-

Graduação em Odontologia da Universidade Federal do Ceará, que regulamenta o formato
alternativo para dissertações de Mestrado e teses de Doutorado, e permite a inserção de
artigos científicos de autoria e coautoria do candidato. Por serem de pesquisas envolvendo
seres humanos, ou parte deles, o projeto de pesquisa referente a este trabalho foi submetido à
apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Ceará, tendo sido aprovado sob o protocolo nº 098/11(anexo A). Assim sendo, esta
tese de Doutorado é composta por três capítulos, que contem artigos a serrem submetidos para
publicação em revistas científicas, conforme descrito na sequência.
CAPÍTULO 1 “Interleucina-10, óxido nítrico, estrógeno e a doença periodontal – revisão de

literatura”, Virginia Régia Souza da SILVEIRA, Rodrigo Otávio César RÊGO, Raquel
Mantuaneli SCAREL-CAMINAGA, Nádia Accioly Pinto NOGUEIRA. Este artigo será
submetido à publicação no periódico Revista de Odontologia da UNESP.
CAPÍTULO 2 “Analysis of genetic polymorphisms in the Interleukin10, NOS2A and ESR2

genes in chronic and aggressive periodontitis”, Virginia Régia Souza da Silveira, Suzane
Cristina Pigossi, Joni Augusto Cirelli, Raquel Mantuaneli Scarel-Caminaga, José Eduardo
Tanus dos Santos, Rodrigo Otávio Rêgo, Nádia Accioly Pinto Nogueira. Este artigo será
submetido à publicação no periódico Journal of Periodontology.
CAPÍTULO 3 “Relação entre severidade da periodontite agressiva generalizada,

tratamento periodontal prévio e hábitos de higiene oral”, Kellyane Thayna Chaves Santiago,
Francisca Marília Cruz Brasileiro, Nádia Accioly Pinto Nogueira, Rodrigo Otávio Rêgo,
Virginia Régia Souza da Silveira. Este artigo será submetido à publicação no periódico
Revista Periodontia da SOBRAPE.
19
CAPÍTULO 1
Interleucina-10, óxido nítrico, estrógeno e a doença periodontal – revisão de literatura
Interleukin-10, nitric oxide, estrogen and periodontal disease – literature review
Virginia Régia Souza da SILVEIRAa, Rodrigo Otávio César RÊGOb, Raquel Mantuaneli
SCAREL-CAMINAGAc, Nádia Accioly Pinto NOGUEIRAd
a
Professor Assistente, Curso de Odontologia, campus de Sobral, Universidade Federal do
Ceará, Sobral, CE, Brasil.
b
Professor Adjunto, Curso de Odontologia, campus de Sobral, Universidade Federal do Ceará,
Sobral, CE, Brasil.
c
Professor Adjunto, Departamento de Morfologia, Faculdade de Odontologia de Araraquara,
UNESP, São Paulo, SP, Brasil
d
Professor Associado, Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Curso de
Farmácia, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do
Ceará, Fortaleza - CE, Brasil.
Autor correspondente:
Prof.a Virginia Régia Souza da Silveira
Universidade Federal do Ceara
Curso de Odontologia de Sobral
Rua Estanislau Frota, s/n
CEP: 62010-560 - Sobral – CE
email: virrginia50@hotmail.com
20
Resumo
Introdução: Alguns mediadores inflamatórios como a interleucina-10, a molécula do óxido

nítrico e o hormônio estrógeno podem participar do processo inflamatório da doença
periodontal. Objetivo: Este trabalho abordou a relação da interleucina-10, do óxido nítrico e
do estrógeno, assim como polimorfismos genéticos relacionados aos genes que codificam a
interleucina-10, as isoformas da enzima sintase do óxido nítrico e receptores de estrógeno
com a doença periodontal por meio de uma revisão na literatura. Material e método: A
revisão foi realizada na base de busca bibliográfica PubMed com inclusão de estudos clínicos
em humanos de publicações na língua inglesa que investigassem o papel da interleucina-10,
do óxido nítrico e do estrógeno e polimorfismos genéticos relacionados na doença
periodontal. Resultados: Foram selecionados 23 estudos para interleucina-10, 22 para óxido
nítrico e dez para estrógeno. Os ensaios mostraram que altos níveis de interleucina-10 estão
correlacionados com a periodontite crônica e níveis salivares de óxido nítrico podem ser
utilizados como marcador biológico para detecção da doença periodontal. Existem evidências
positivas do uso da terapia de reposição com estrógeno sobre os tecidos periodontais em
mulheres na pós-menopausa. Foram encontradas associações dos SNPs -592 e -819 do gene
IL 10 com a periodontite crônica e do haplótipo ATA com a periodontite crônica e agressiva.
Foram encontrados poucos estudos correlacionando polimorfismos nos genes das enzimas
sintase do óxido nítrico e receptores de estrógeno. Conclusão: Maiores concentrações de
interleucina-10 e óxido nítrico podem ser encontradas nos tecidos periodontais inflamados.
Mulheres na pós-menopausa sob uso de reposição de estrógeno denotam melhora na condição
periodontal. Foram encontradas associações dos polimorfismos genéticos no promotor do
gene Interleucina-10 com a periodontite crônica e agressiva.
Descritores: Interleucina-10; óxido nítrico; estrógeno; polimorfismo genético; doença
periodontal.
21
Abstract
Introduction: Some inflammatory mediators such as interleukin-10, a molecule of nitric

oxide and the hormone estrogen can participate in the inflammatory process of periodontal
disease. Objective: This study investigated the relationship of interleukin-10, nitric oxide and
estrogen, as well as genetic polymorphisms related to genes encoding interleukin-10, isoforms
of nitric oxide synthase and estrogen receptor to periodontal disease through a review of the
literature. Material and method: A review was conducted in PubMed literature search base
with inclusion of clinical studies in humans with publications in English that investigated the
role of interleukin-10, nitric oxide and estrogen and related genetic polymorphisms in
periodontal disease. Results: We selected 23 studies for interleukin-10, 22 for nitric oxide and
10 to estrogen. Studies have shown that interleukin-10 levels are correlated with chronic
periodontitis; salivary nitric oxide levels may be used as a biomarker for detection of
periodontal disease; there is a positive evidence for the use of estrogen replacement therapy
on the periodontal tissues in women after menopausal. Associations were found for SNPs -
592 and -819 of the IL 10 gene with chronic periodontitis and haplotype ATA with chronic
and aggressive periodontitis. Few studies correlating polymorphisms in the genes of the
enzyme nitric oxide synthase and estrogen receptors have been found. Conclusion: Major
interleukin-10 and nitric oxide concentrations can be found in inflamed periodontal tissues.
Postmenopausal women, who were using estrogen replacement, had better periodontal
condition. We found association of genetic polymorphisms in the interleukin- 10 gene
promoter with chronic aggressive periodontitis.
Descriptors: Interleukin-10; nitric oxide; estrogen; genetic polymorphism; periodontal
disease.
22
INTRODUÇÃO
Periodontite é uma doença inflamatória crônica associada ao biofilme do
periodonto, que afeta os tecidos de suporte do dente1. A patogênese da periodontite envolve a
interação de patógenos periodontais e a resposta imune e inflamatória do hospedeiro 1,2. A
resposta inflamatória nos tecidos periodontais é caracterizada pela infiltração de neutrófilos,
macrófagos e linfócitos, com a geração de altas concentrações locais de citocinas 2. O
equilíbrio entre as citocinas pró e anti-inflamatórios e a regulação de seus receptores e vias de
sinalização determinam a extensão da destruição tecidual encontrada na doença periodontal
(DP)2.
Um grande número de publicações na literatura tem avaliado o papel dos genes e
suas variantes (polimorfismos) sobre a resposta do hospedeiro na DP 3–5. Polimorfismos são
pequenas variações normais na sequência de nucleotídeos, que podem ocorrer dentro ou fora
de um gene e se encontram espalhadas em centenas de milhares de posições diferentes pelo
genoma. As variações mais comuns entre os indivíduos são do tipo SNP (Single Nucleotide
Polymorphism ou polimorfismo de nucleotídeo único), nas quais a diferença encontrada
envolve uma única base no DNA3,6.
A interleucina-10 (IL-10) é uma citocina anti-inflamatória que expressa um papel
importante no controle da inflamação, prevenindo o dano tecidual causado por infecções
bacterianas e virais, bem como regulando a resposta imune pró-inflamatória de monócitos e
macrófagos7. Modula citocinas como a interleucina-1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral alfa
(TNF-α)8. Muitas células do sistema imune inato e adaptativo, incluindo T helper1 (Th1),
Th2, monócitos, macrófagos e células B expressam IL-109. A IL-10 é uma citocina-chave na
imunopatogênese de doenças inflamatórias crônicas tais como a DP 10, estando amplamente
expressa nos tecidos periodontais inflamados e associada com a supressão da reabsorção
óssea11.
O gene que codifica a IL-10 está localizado no cromossomo 1q31-3212. A região
promotora da IL-10 é altamente polimórfica e três SNPs nas posições -1082 (A/G), -592
(C/T) e -819 (C/A) são identificados, e estão associados com alteração da produção de IL-
1013. Os três polimorfismos encontram-se em forte desequilíbrio de ligação e podem ser mais
encontrados em três haplótipos: GCC, ACC e ATA10.
Óxido nítrico (NO) é uma molécula gasosa que atua como um radical livre o qual
desenvolve importante papel nos processos de vasodilatação, infecções bacterianas, estímulo
de citocinas, regulação da função nos tecidos mineralizados e agregação plaquetária 14. O NO
tem uma meia-vida menor do que dez segundos em virtude da sua rápida oxidação a nitrito e
23
nitrato15, que são produtos finais da oxidação do NO relativamente estáveis 14,16. NO é

produzido pela enzima sintase do óxido nítrico (NOS) que converge a L-arginina em
citrulina17. Três isoformas da NOS foram identificadas: NOS neuronal (nNOS), também
chamada NOS-1, NOS induzível (iNOS), conhecida como NOS-2 e NOS endotelial (eNOS),
também chamada NOS-318. nNOS e eNOS são expressas de forma constitutiva no
organismo16,19, enquanto a iNOS é expressa em uma variedade de tipos celulares como
macrófagos e neutrófilos, em resposta a estímulos inflamatórios, tais como
20
lipopolissacarídeos bacterianos (LPS) e citocinas pró-inflamatórias . A atividade e expressão
da iNOS encontra-se elevada nos tecidos gengivais de pacientes com gengivite ou
periodontite crônica, induzindo a um aumento na produção de NO 19,21.
As isoformas da NOS em humanos são codificadas por distintos genes, que se
encontram localizados, como segue: nNOS (NOS1) no cromossomo 12q24.2, iNOS (NOS2)
no cromossomo 17q11.2 e eNOS (NOS3), no cromossomo 7q35–q3622. Polimorfismos tem
sido estudados nos genes que codificam a NOS, estando associados com susceptibilidade a
doenças com padrão inflamatório como o lúpus, choque séptico e DP 23–25.
Estrógeno é um hormônio sistêmico que inibe a reabsorção óssea 26. A deficiência
de estrógeno acelera a reabsorção óssea, característica da osteoporose que ocorre após a
menopausa, podendo estar relacionada à progressão da perda de massa óssea oral que ocorre
durante essa fase26. O estrógeno age pela ligação e ativação com dois receptores, um receptor
de estrógeno alfa (ERα) e outro receptor de estrógeno beta (ERβ)27, que são produtos
respectivamente dos genes ESR1 e ESR2. ERα é expresso predominantemente em tecidos
classicamente considerados alvos do estrógeno tais com as glândulas mamárias e o
endométrio28, tendo sido indetectáveis nos tecidos orais29, enquanto altos níveis de ERβ foram
expressos no epitélio oral e glândulas salivares29,30. Polimorfismos no gene ESR1 são bastante
expressos nos tecidos reprodutivos, enquanto o gene ESR2 e seu produto ERβ são
abundantemente expressos no osso trabecular, tendo sido investigados em correlação com
alterações na densidade óssea mineral em mulheres na pós-menopausa31.
Muitos estudos externam a ideia de que tanto a periodontite crônica (PC) como a
periodontite agressiva (PAg) resultam de uma complexa interação da infecção bacteriana com
fatores do hospedeiro6. Dentre eles, fatores genéticos, sendo que há vários estudos que
investigaram o papel destes genes e polimorfismos na resposta do hospedeiro na DP, assim
como na progressão da doença. Polimorfismos genéticos podem em algumas situações
promover mudanças em uma proteína ou em sua expressão, resultando em alterações na
imunidade inata e adaptativa, o que pode ser determinante no desfecho de uma doença 32.
24
Alguns polimorfismos genéticos, entretanto, podem proteger o desenvolvimento de uma

doença5,8.
Nesta revisão, aborda-se a relação da DP com a interleucina-10, o óxido nítrico e
o estrógeno, assim como polimorfismos genéticos ligados a esses genes.
REVISÃO DE LITERATURA
Seleção dos Estudos
Para a seleção dos artigos utilizados nesta revisão, foi realizada busca nas bases
bibliográficas PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) de todos os estudos publicados até
dezembro de 2014, utilizando as palavras-chave: “interleukin-10”; “nitric oxide”, “nitric
oxide synthase” e “inducible nitric oxide synthase”; “estrogen”, “estrogen receptor” e
“oestrogen receptor”; em combinação com “periodontal diseases” e “genetic polymorphism”.
Foram utilizados como critérios de inclusão estudos clínicos em humanos publicados na
língua inglesa que investigassem o papel da interleucina-10, do óxido nítrico e estrógeno e
polimorfismos genéticos relacionados na doença periodontal. Na sequência, delinea-se o
resultado da seleção dos estudos.
Interleucina- 10: 146 referências foram encontradas e após leitura de títulos e
resumos, 19 estudos foram identificados para leitura de texto completo e selecionados 23
artigos publicados de 2000 e 2013. Nove artigos estão apresentados na tabela 1 por ordem
cronológica de publicação e compreenderam quatro estudos longitudinais33–36 e cinco
transversais11,37–40. Catorze estudos caso-controle ativeram-se ao polimorfismo genético no
promotor do gene IL 10 em pacientes com DP41–54 e são descritos na tabela 4.
Óxido Nítrico: 112 referências foram inicialmente identificadas e, após pré-
seleção por meio dos títulos e resumos, 33 estudos foram identificados para a leitura do texto
completo. Selecionaram-se 22 artigos publicados de 1998 a 2014. Dentre esses estudos, 21
estão dispostos na tabela 2, de acordo com a ordem cronológica de publicação, e incluem 19
estudos transversais16,19,55–71 e dois longitudinais72,73. Na busca realizada, apenas um estudo25
abordou polimorfismo genético relacionado com o gene NOS e a DP e encontra-se descrito na
tabela 4.
Estrógeno: na primeira análise, foram identificados 130 referências. Após leitura
de títulos e resumos, 37 estudos foram incluídos para a leitura do texto completo e
selecionados dez artigos publicados de 1999 a 2013. Oito deles estão dispostos na tabela 3 e
incluem dois estudos longitudinais74,75 e seis estudos transversais29,76–80. Dois artigos foram
encontrados investigando a relação entre polimorfismos genéticos nos genes ESR1 com a
DP81,82 e são descritos na tabela 4.
25
Tabela 1 - Características de estudos clínicos que mostraram o papel da proteína interleucina-10 na doença periodontal.
AUTOR, ANO, AMOSTRA/CONDIÇÃO OBJETIVO TIPO DE PRINCIPAIS ACHADOS

LOCAL PERIODONTAL* ESTUDO
Gamonal et 12 pacientes com PMA Investigar o envolvimento da Longitudinal Nas amostras de FCG foram detectados níveis IL-10 em 43% dos
al.33 6 pacientes com SP IL-10 na DP e o efeito da terapia sítios coletados com DP e ausência de detecção nos sítios saudáveis.
(2000) periodontal sobre essa citocina Concentração de IL-10 foi maior em sítios com PS 4-6 mm e não
Chile, Espanha, através do FCG, com 2 meses de detectada após tratamento periodontal.
Cuba acompanhamento
Lappin et al.11 10 pacientes com PJ Detectar marcadores celulares de Transversal Leucócitos que expressaram a citocina anti-inflamatória IL-10
(2001) 10 pacientes com PA citocinas (IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, estavam bem distribuídos no infiltrado inflamatório, quando
Reino Unido IL-15, TNF-α e INF-γ) em comparados aos que expressaram citocinas pró-inflamatórias IL-6 e
tecidos gengivais TNF-α.
Górska et al.40 25 pacientes com PCS Avaliar relação entre parâmetros Transversal A detecção de citocinas nas amostras de soro dos pacientes mostrou
(2003) 25 pacientes com SP clínicos e a concentração de uma alta variabilidade nas concentrações e uma baixa frequência na
Polônia citocinas (IL-1β, TNF-α, IL-2, detecção. Determinação sérica de mediadores não é adequada para
INF-γ, IL-4 e IL-10) no início e detecção de presença e/ou progressão de DP.
progressão da DP em amostras de A alta proporção de IL-1β e IL-10 foi característica dos tecidos
tecidos gengivais e de soro gengivais inflamados. Poderia ser útil como ferramenta de
sanguíneo. diagnóstico para avaliar progressão da DP.
Goutoudi et 12 pacientes com PC Analisar os níveis de IL-1β e IL- Longitudinal Antes e durante terapia periodontal, concentrações de IL-10
al.34 10 em FCG de pacientes com PC similares em sítios saudáveis e doentes. Concentração de IL-10 foi
(2004) (sítios saudáveis e doentes) antes, significantemente maior em sítios saudáveis e após a terapia. Hábito
Grécia durante e após terapia, com 32 de fumar influencia níveis de IL-10.
semanas de acompanhamento
Toker et al.35 15 pacientes com PAg Examinar efeitos da fase I do Longitudinal Níveis de IL-10 semelhantes em todos os sítios independente da PS,
(2008) 15 pacientes com SP tratamento periodontal nos níveis sem alterações após 6 semanas de terapia.
Turquia de IL-10 no FCG de pacientes Correlação significante positiva entre IL-10 e IP em sítios com PS
com PAg, antes e 6 semanas após moderada (4-6 mm), e entre IL-10 e IG em sítios com PS moderada
terapia e profunda (> 6 mm).
SP= saúde periodontal; DP= doença periodontal; PC= periodontite crônica; PCS= periodontite crônica severa; PMA= periodontite moderada a avançada; PJ= periodontite juvenil; PA= periodontite do adulto; PAg=
periodontite agressiva; PS= profundidade de sondagem; IP= índice de placa; IG= índice gengival; FCG= fluido crevicular gengival; IL 10 = interleucina- 10; IL 1β= interleucina 1 beta; TNF-α= fator alfa de necrose
tumoral; IL 2= interleucina 2; IL 4 = interleucina 4; IL 6= interleucina 6; IL 15= interleucina 15; INF γ= interferon gama. *Da forma como descrita pelos autores. Fonte: elaboração própria, com base nos autores da
primeira coluna.
26
Tabela 1. Continuação...

Teles et al.37 74 pacientes com PC Determinar se existem diferenças Transversal Não foram encontradas associações entre o nível de citocinas
(2009) 44 pacientes com SP em níveis de citocinas (IL-1β, IL- salivares e parâmetros clínicos periodontais.
Estados Unidos 2, IL-4, IL 5, IL 6, IL 8, IL 10,
INF-γ e TNF-α ) em amostras de
saliva entre SP e PC.
Passoja et al.38 61 pacientes com PC Investigar se a extensão da DP Transversal Indivíduos do grupo PC registraram níveis séricos elevados de TNF-
(2010) 30 pacientes com SP estava associada com níveis α e IL 10, numa relação 1/3 quando comparados aos com SP.
Finlândia séricos de IL 10 e TNF-α Resultados denotam inflamação sistêmica em pacientes com PC.
Napimoga et 15 pacientes com PC Acessar níveis de IL 10 na PC em Transversal Expressão de IL 10 foi maior na PC do que em indivíduos com SP e
al.39 15 pacientes com SP amostras de tecido gengival e sua pode estar envolvida no aumento dos níveis salivares de IgA em
(2011) relação com níveis salivares de pacientes com PC.
Brasil IgA
Fu et al.36 148 pacientes com PC Avaliar a correlação de níveis de Longitudinal Níveis de IL 10 foram um pouco mais elevados para PC do que para
(2013) 132 pacientes com SP IL 10 em FCG de pacientes com SP em todos os períodos estudados, apesar de diferença não ser
China PC em uma área tropical, antes e significante.
8, 6 e 24 semanas após remoção
de placa dental
SP= saúde periodontal; DP= doença periodontal; PC= periodontite crônica; PCS= periodontite crônica severa; PMA= periodontite moderada a avançada; PJ= periodontite juvenil; PA= periodontite do adulto; PAg=
periodontite agressiva; PS= profundidade de sondagem; IP= índice de placa; IG= índice gengival; FCG= fluido crevicular gengival; IL 10 = interleucina- 10; IL 1β= interleucina 1 beta; TNF-α= fator alfa de necrose
tumoral; IL 2= interleucina 2; IL 4 = interleucina 4; IL 6= interleucina 6; IL 15= interleucina 15; INF γ= interferon gama. *Da forma como descrita pelos autores. Fonte: elaboração própria, com base nos autores da
primeira coluna
27
Tabela 2 – Características dos estudos clínicos que mostraram o papel do óxido nítrico na doença periodontal
Matejka et al.55 21 pacientes com Avaliou concentração de L- Transversal Tecidos gengivais inflamados denotam aumento nas quantidades
(1998) periodontite moderada arginina e L-citrulina em amostras de L-arginina e L-citrulina, sugerindo que altas concentrações de
Austria 16 pacientes com SP de tecidos gengivais NO ocorrem nos tecidos gengivais de pacientes com
periodontite.
Chen et al.56 20 pacientes com PCM Investigou os efeitos do NO nos Transversal Nos pacientes com PC, a quantidade de NO foi maior do que nos
(2000) 20 pacientes com SP tecidos gengivais e sua relação na periodontalmente saudáveis. NO esteve associado a periodontite.
China periodontite crônica
Lappin et al.16 16 pacientes com Examinou a expressão de iNOS Transversal Os tecidos periodontais inflamados mostraram elevada expressão
(2000) periodontite em amostras de tecidos gengivais de iNOS. A principal fonte de iNOS nos tecidos inflamados foi
Escócia 5 pacientes com SP de pacientes com DP e comparou de macrófagos e células endoteliais.
com aquelas em tecidos saudáveis
Aurer et al.57 25 pacientes com PPR Avaliou a concentração de nitrito Transversal Amostras de saliva de pacientes com doença periodontal
(2001) 25 pacientes com em amostras de saliva de expressaram menores concentrações de nitrito do que amostras
Croácia periodontite do adulto pacientes saudáveis e com DP de pacientes saudáveis.
25 pacientes com SP
Hirose et al.58 22 pacientes com DP Avaliou a expressão de iNOS em Transversal A expressão de iNOS mRNA foi significantemente maior nas
(2001) 8 pacientes com SP amostra de tecidos gengivais lesões periodontais do que em indivíduos saudáveis. Ausência de
Japão inflamados e relacionou com correlação entre a expressão de citocinas e iNOS e infecção por
perfil de citocinas e infecção por Pg.
Aa e Pg em biofilme subgengival
Shibata et al.59 10 pacientes com PAgL Avaliou atividade NOS em Transversal NOS se encontra nos neutrófilos humanos. Atividade da NOS
(2001) 10 pacientes com SP neutrófilos e envolvimento da esteve aumentada na PAgL e com uma correlação negativa com
Estados Unidos, NOS na quimiotaxia dos a resposta quimiotática.
Japão neutrófilos na SP e PAgL
SP= saúde periodontal; DP= doença periodontal; PC= periodontite crônica; PCM= periodontite crônica moderada; PPR= periodontit e de progressão rápida; PCL= periodontite crônica localizada; PCg= periodontite
crônica generalizada; PAg= periodontite agressiva; PAgL= periodontite agressiva localizada; PS= profundidade de sondagem; FCG= fluido cr evicular gengival; NOS= enzima sintase do óxido nítrico; iNOS= enzima
sintase do óxido nítrico induzível; nNOS= enzima sintase do óxido nítrico neuronal; eNOS= enzima sintase do óxido nítrico endotelial; mRNA= RNA mensageiro; RAR= raspagem e alisamento radicular; RWM=
retalho de Widman modificado; Aa= Aggregatibacter actinomycetemcomitans; Pg= Porphyromonas gingivalis; Pi= Prevotella intermedia. *Da forma como descrita pelos autores. Fonte: elaboração própria, com base
nos autores da primeira coluna.
28
Batista et al.19 19 pacientes com PCL Identificou e quantificou a Transversal Ocorreu aumento de iNOS nos tecidos gengivais na presença de
(2002) 19 pacientes com gengivite expressão de iNOS em amostras DP. Leucócitos polimorfonucleares dos tecidos inflamados
Brasil 13 pacientes SP de tecido gengival de pacientes expressaram iNOS, representando fonte de iNOS na DP.
com gengivite, com DP e com SP
Gaspirc et al.60 6 pacientes em tratamento Determinou a localização e Transversal Presença elevada de iNOS em tecidos inflamados quando
(2002) periodontal distribuição de iNOS em amostras comparados aos tecidos gengivais saudáveis. Macrófagos
Eslovênia 3 pacientes SP de tecido gengival de pacientes expressaram altos níveis de iNOS, o que pode causar destruição
com SP e com PAgL aos tecidos periodontais. A atividade do iNOS em macrófagos
pode causar anormalidades na função dos neutrófilos.
Güllü et al.72 13 pacientes com PC Examinou a correlação entre Longitudinal Tecidos periodontais inflamados expressaram alta intensidade de
(2005) atividade da arginase e NOS em iNOS antes do tratamento periodontal, e decréscimo após o
Turquia amostras de tecidos gengivais em tratamento.
pacientes com PC submetidos à Maior expressão de iNOS e células inflamatórias nos
RAR e RWM, com 2 meses de procedimentos de RAR quando comparados a RWM.
acompanhamento
Skaleric et al.61 5 pacientes diabéticos Avaliou a expressão de NO em Transversal Elevada expressão de iNOS nos tecidos gengivais inflamados
(2006) com DP e 2 pacientes amostras de tecido gengival de correlacionada com NO em fluido gengival.
Eslovênia diabéticos sem inflamação pacientes diabéticos com PC e Redução de Pi em bolsas periodontais com elevado nível de NO.
gengival (tecido gengival) correlacionou o nível de NO com
18 pacientes diabéticos infecção por Pi em amostras de
(fluido gengival) fluido gengival.
Reher et al.62 20 pacientes com PCg Comparou níveis de NO em Transversal Correlação positiva entre o nível de NO e o número de dentes
(2007) 10 pacientes SP amostras de saliva estimulada de com PS ≥ 4 mm e ≥ 7 mm. NO pode servir como marcador
Brasil pacientes com e sem PCG e biológico em potencial para detecção e/ou monitoramento da
correlacionou esses níveis com PCg.
diagnóstico clínico
SP= saúde periodontal; DP= doença periodontal; PC= periodontite crônica; PCM= periodontite crônica moderada; PPR= periodontite de progressão rápida; PCL= periodontite crônica localizada; PCg= periodontite
crônica generalizada; PAg= periodontite agressiva; PAgL= periodontite agressiva localizada; PS= profundidade de sondagem; FCG= fluido crevicular gengival; NOS= enzima sintase do óxido nítrico; iNOS= enzima
29
Menaka et al.63 30 pacientes com PC Acessou o nível de NO sérico em Transversal Indivíduos com PC mostraram significante alta concentração de
(2009) 30 pacientes SP pacientes com PC e correlacionou nitrito sérico do que pacientes SP, significando que a produção
esses níveis com a severidade da de NO está aumentada na DP.
DP
Artese et al.64 14 pacientes com PC Avaliou a expressão da nNOS e Transversal Alta expressão de nNOS e eNOS nos grupos com DP, quando
(2010) 6 pacientes com PAg eNOS em amostras de tecido comparados aos SP, com maior expressão em pacientes com
Itália, Brasil 7 pacientes SP gengival de pacientes com PAg e PAg.
PC
Pan et al.65 20 pacientes com PC e Avaliou a expressão de iNOS em Transversal Inflamação e expressão de iNOS mais evidente em gengiva de
(2010) diabetes, 20 pacientes com amostras de tecido gengival de pacientes com diabetes e PC. Pode-se especular que diabetes e
Turquia PC pacientes com PC com e sem inflamação periodontal denotam efeito sinérgico na inflamação,
20 pacientes SP e diabetes tipo 2 e NO na presença e expressão de iNOS.
diabéticos, 20 pacientes SP severidade da DP em pacientes
diabéticos.
Pawarni et al.73 30 pacientes com DP Estimou de NO em amostras de Longitudinal Nível de NO elevado nos indivíduos com gengivite e DP,
(2011) 30 pacientes com gengivite saliva de pacientes com gengivite quando comparado aos SP antes do tratamento periodontal.
Índia 30 pacientes com SP e DP e comparou com indivíduos Decréscimo no nível de NO após redução da inflamação.
com SP, por 3 e 6 semanas após Correlação positiva entre PS e níveis salivares de NO, que
tratamento podem ser utilizados como indicador do estado inflamatório
periodontal.
Shaker et al.66 20 pacientes com PC e Avaliou a expressão de iNOS em Transversal Tecidos gengivais doentes indicaram aumento significante da
(2013) diabetes, 20 pacientes com amostras de tecido gengival de expressão de iNOS comparados aos controles.
Egito PC, 20 pacientes com SP e pacientes com PC com e sem Altos níveis da expressão de iNOS em pacientes diabéticos e
diabetes, 20 pacientes com diabetes tipo 2 com PC pode indicar envolvimento deste mediador na destruição
SP periodontal encontrada em pacientes com diabetes tipo 2.
SP= saúde periodontal; DP= doença periodontal; PC= periodontite crônica; PCM= periodontite crônica moderada; PPR= periodontite de progressão rápida; PCL= periodontite crônica localizada; PCg= periodontite
30
Han et al.67 242 pacientes Investigou a relação entre NO em Transversal Altas concentrações de NO salivar foram associadas com
(2013) amostras de saliva e DP periodontite severa. NO salivar pode ser utilizado como
Coreia do Sul marcador biológico na detecção e acompanhamento da DP.
Andrukhov et 89 pacientes com PCg Investigou o nível sérico e salivar Transversal Pacientes com DP exibiram significantes baixos níveis séricos e
al.68 56 pacientes com SP de metabólitos do NO na DP e sua salivares de NO, quando comparados a pacientes com SP.
(2013) relação com níveis de proteína C Produção reduzida de NO na periodontite, especialmente em
Austria reativa, metabolismo dos lipídeos homens.
e severidade da DP
Bejeh-Mir et 14 pacientes com gengivite Acessou a aplicabilidade do Transversal NO denota um importante papel no processo destrutivo dos
al.69 14 pacientes com DP diagnóstico do NO e seus tecidos periodontais. A detecção do NO e seus metabólitos na
(2014) 14 pacientes com SP metabólitos nos tecidos saliva indicam maior valor diagnóstico quando comparado ao
Irã periodontais saudáveis e doentes FCG.
em amostras de saliva e FCG
Sánchez et al.70 44 pacientes com PC Determinou níveis salivares totais Transversal Concentração total salivar de nitrato e nitrito foi
(2014) 30 pacientes com SP de nitrato e nitrito e sua relação significantemente maior em amostras de saliva estimulada ou
Argentina em amostras de saliva estimulada não de pacientes com DP.
ou não em pacientes com PC
Topcu et al.71 20 pacientes com gengivite Analisou níveis de nitrito e nitrato Transversal Nitrito no FCG mostrou ser um melhor marcador para a DP do
(2014) 20 pacientes com PC no FCG e saliva em pacientes que o nitrato, podendo ser utilizado como um marcador para
Turquia 20 pacientes com SP periodontalmente saudáveis e detecção precoce de inflamação periodontal.
doentes
SP= saúde periodontal; DP= doença periodontal; PC= periodontite crônica; PCM= periodontite crônica moderada; PPR= periodont ite de progressão rápida; PCL= periodontite crônica localizada; PCg= periodontite
31
Tabela 3 – Características dos estudos clínicos que mostraram a relação do estrógeno ou de receptores de estrógeno na doença periodontal.
LOCAL PERIODONTAL/IDADE* ESTUDO
Grossi.76 236 mulheres na pós- Investigou evidências de que a Transversal Mulheres na pós-menopausa sem uso de TRH foram duas vezes
(1998) menopausa (50-75 anos) TRH com estrógeno pudesse mais propensas do que mulheres na pós-menopausa sob TRH e três
Estados Unidos 176 mulheres na pré- exercer papel protetor na DP vezes mais propensas do que mulheres na pré-menopausa a
menopausa (25-49 anos) em mulheres após a apresentar PIC severa. Quando a perda óssea alveolar foi o
menopausa parâmetro utilizado, o dobro da mulheres sem TRH, quando
comparadas com as sob TRH e quatro vezes quando comparadas
com as na pré-menopausa, indicaram perda óssea alveolar severa.
A TRH apontou efeito protetor sob a severidade da DP.
Reinhardt et 59 pacientes com PMA Fez análise prospectiva da Longitudinal Uso de TRH com estradiol esteve associado com redução da
al.74 16 pacientes com SP influência dos níveis séricos inflamação gengival e da PIC em mulheres com
(1999) Todas num período de 5 de estradiol e osteopenia/osteoporose e menopausa precoce.
Estados Unidos anos após menopausa osteopenia/osteoporose sobre
parâmetros clínicos na DP por
um período de 2 anos
Haas et al.77 238 mulheres Avaliou a associação entre Transversal Prevalência da DP significativamente maior em mulheres após a
(2009) (40- 69 anos) menopausa, TRH e perda de menopausa sem uso TRH do que aquelas sob reposição hormonal.
Brasil, Estados inserção periodontal Análise multivariada demonstrou maior chance de DP em mulheres
Unidos após a menopausa sem TRH do que aquelas antes da menopausa.
Ausência de diferenças em relação à perda dentária nos grupos
estudados.
Karthik et al.78 10 mulheres com SP e 10 Avaliou a presença de ER em Transversal Foi encontrada significante redução da expressão de ER no tecido
(2009) com DP na pré-menopausa tecido gengival em mulheres gengival de pacientes com PC, quando comparadas àquelas com SP
Índia 10 mulheres com SP e 10 com DP nas fases de pré e no grupo pós-menopausa e uma relação inversa entre a presença de
com DP na pós-menopausa pós-menopausa e estradiol e níveis de ER gengivais.
correlacionar com níveis de
estradiol
SP= saúde periodontal; DP= doença periodontal; PMA= periodontite moderada a avançada; PIC= perda de inserção clínica; ER= receptor de estrógeno; ERα= receptor de estrógeno alfa; ERβ= receptor de estrógeno
beta; TRH= terapia de reposição hormonal.*Da forma como descrita pelos autores. Fonte: elaboração própria, com base nos autores da primeira coluna .
32
LOCAL PERIODONTAL/IDADE* ESTUDO
Orwoll et al.75 1210 homens (66-95 anos); Determinou se esteroides Longitudinal Não foram encontradas evidências de associação entre DP
(2009) destes, 1019 compareceram sexuais (testosterona e (progressão da DP ou número de dentes remanescentes) e
Estados Unidos ao segundo exame estradiol) estavam associados esteroides sexuais em homens.
do DP e perda óssea em
homens em amostras de soro
sanguíneo, com 3 anos de
acompanhamento
Nebel et al.29 3 homens (> 40 anos) Investigou a expressão de ER Transversal ERβ foi o receptor de estrógeno predominante em amostras de
(2011) 3 mulheres (> 50 anos, sem e os efeitos do estrógeno sobre tecidos saudáveis e doentes, sem diferenças entre homens e
Suécia uso de TRH) a proliferação celular no mulheres, implicando que os efeitos do estrógeno sobre os tecidos
epitélio gengival em amostras gengivais tanto na saúde como na doença são mediados por esse
de tecido gengival de sítios receptor. O estrógeno não indicou efeito sobre a proliferação das
saudáveis e doentes células do epitélio gengival quando em baixas doses (fisiológicas),
mas diminuiu a síntese destas quando em altas concentrações,
sugerindo um mecanismo concentração-dependente.
Domingues et 25 mulheres sob uso de Avaliou os efeitos de baixas Transversal O uso de contraceptivos orais por no mínimo 12 meses pode
al.79 (2012) contraceptivos orais por no doses de contraceptivos orais influenciar nas condições periodontais, independente do nível de
Brasil mínimo 12 meses (progestina e estradiol) sobre acúmulo de placa, resultando em aumento da inflamação gengival e
25 mulheres sem uso de os parâmetros clínicos PS, com leve tendência à perda de inserção.
contraceptivos periodontais
(19-35 anos)
Jönsson et al.80 1230 mulheres Investigou efeitos do Transversal Uso de TRH nas mulheres com DP e no período pós-menopausa
(2013) (40-85 anos) estrógeno, progesterona e esteve associado com redução da PIC, com mais forte correlação
Suécia, Estados vitamina D sobre a entre mulheres que faziam uso concomitante de vitamina D. Nessas
Unidos periodontite mulheres também foi encontrada menor perda dentária.
SP= saúde periodontal; DP= doença periodontal; PMA= periodontite moderada a avançada; PS= profundidade de sondagem; ER= receptor de estrógeno; ERα= receptor de estrógeno alfa; ERβ= receptor de estrógeno
beta; TRE= terapia de reposição com estrógeno.*Da forma como descrita pelos autores. Fonte: elaboração própria, com base nos autores da primeira coluna .
33
Tabela 4 – Estudos caso-controle que abordaram associação dos polimorfismos nos genes IL10, NOS e ESR com a doença periodontal.
GENES AUTOR, ANO, AMOSTRA/CONDIÇÃO MÉTODO DE PRINCIPAIS ACHADOS

(SNPs INVESTIGADOS) LOCAL PERIODONTAL* GENOTIPAGEM
Gonzales et al.42 23 pacientes com PC PCR-enzima de Polimorfismos investigados no promotor do gene IL 10 não
IL 10 (2002) 18 pacientes com PAg restrição estiveram associados à DP.
(-819, -592) Alemanha 21 pacientes com SP
IL 10 Berglundh et 60 pacientes com PC PCR A proporção de indivíduos que exibiu genótipo GG foi
(-1082) al.43 39 pacientes com SP significantemente maior nos portadores de PC do que nos com
(2003) SP. Polimorfismo estudado esteve associado com periodontite
Suécia crônica severa em uma população caucasiana do norte
europeu.
IL 10 Scarel- 67 pacientes com PC PCR-RFLP Associação dos polimorfismos -819 e -592 e do haplótipo
(-1082, -819, -592) Caminaga et 47 pacientes com SP ATA com PC. Esse haplótipo aumentou a susceptibilidade à
al.44 PC em mulheres (OR= 2,57). O haplótipo ACC e o genótipo
(2004) GCC/ACC foi mais prevalente nos pacientes com SP.
Brasil
Brett et al.45 57 pacientes com PC PCR-RFLP Não foram observadas diferenças significantes entre os
IL 10 (2005) 51 pacientes com PAg polimorfismos investigados no gene IL 10 e DP.
(-1082, -627) Reino Unido 100 pacientes com SP
IL 10 Babel et al.46 122 pacientes com PC PCR–SSP Não foram encontradas associações entre o polimorfismo
(-1082) (2006) 144 pacientes com SP -1082 e a PC.
Alemanha
IL 10 Dashash et al.47 164 pacientes com gengivite AMRS-PCR O genótipo GCC/GCC foi mais encontrado nos pacientes com
(-1082, -819, -592) (2006) 84 pacientes com SP SP do que naqueles com gengivite. Esse genótipo está
Reino Unido relacionado a um aumento na produção de IL-10.
O haplótipo GCC foi mais encontrado nos pacientes com SP,
enquanto os haplótipos ACC e ATA estavam mais frequentes
nas crianças com gengivite.
SP= saúde periodontal; DP= doença periodontal; PC= periodontite crônica; PAg= periodontite agressiva; PAgL= periodontite agressiva localizada; PAgG= periodontite agressiva generalizada; IL 10= interleucina 10;
OR= odds ratio; NOS= enzima sintase do óxido nítrico; eNOS= enzima sintase do óxido nítrico endotelial; ESR= receptores de estrógeno; ERα= receptor de estrógeno alfa; SNPs (polimorfismos de nucleotídeo único);
PCR= reação em cadeia da polimerase ; RFLP= polimorfismo do tamanho do fragmento de restrição; AMRS= sistema de amplificação refratária da mutação; PCR-SSP= reação em cadeia da polimerase com iniciadores
específicos; *Da forma como descrita pelos autores. Fonte: elaboração própria, com base nos autores da segunda coluna.
34
Mellati et al.48 52 pacientes com PAgG AMRS-PCR Alelo A do polimorfismo do gene IL 10 (-1082) não esteve
IL 10 (2007) 61 pacientes com SP associado com PAgG na população iraniana estudada.
(-1082) Irã
Sumer et al.41 75 pacientes com PC PCR-RFLP Polimorfismo do gene IL 10 (-592) esteve associado com PC
IL 10 (2007) 73 pacientes com SP com um aumento da frequência do alelo A nesses pacientes
(-819, -592) Turquia quando comparados aos com SP.
Claudino et al.49 116 pacientes com PC PCR-RFLP Alelo A do polimorfismo do gene IL 10 (-592) esteve mais
IL 10 (2008) 173 pacientes com SP prevalente na PC. Genótipos CA e AA estiveram associados a
(-592) Brasil baixos níveis de produção de IL-10 e severidade da DP.
Reichert et al.50 27 pacientes com PC PCR–SSP O genótipo ATA/ATA, que está relacionado com baixos
IL 10 (2008) 32 pacientes com PAgG níveis de produção de IL-10, foi um indicador de risco para a
(-1082, -819, -592) Alemanha 334 pacientes com SP PAgG.
IL 10 Hu et al.51 145 pacientes com PC PCR–SSP Polimorfismo genético na posição -592 (genótipo AC vs. AA)
(-1082, -819, -592) (2009) 65 pacientes com PAgG esteve associado ao baixo risco de desenvolvimento de PC. O
Taiwan 126 pacientes com SP genótipo ATA/ATA foi associado com PAgG (odds ratio=
2,52; IC 95%; p= 0,0276).
IL 10 Moreira et al.52 67 pacientes com PC PCR-RFLP Polimorfismo investigado não foi associado com DP.
(-1082) (2009) 55 pacientes com PAg
Brasil 43 pacientes com SP
35
Atanasovska- 111 pacientes com PC PCR–SSP Os genótipos AG e GG para o polimorfismo -1082 do gene IL
IL 10 Stojanovska et 299 pacientes com SP 10 estiveram correlacionados com PC.
(-1082, -819, -592) al.53 (2012) O genótipo AG conferiu proteção à PC e o genótipo GG
República da esteve relacionado com susceptibilidade à PC.
Macedônia
IL 10 Jaradat et al.54 105 pacientes com PC ARMS-PCR Alelo A do SNP -1082 e alelo A SNP -592 do gene IL 10,
(-1082, -592) (2012) 85 pacientes com PAgL podem predispor à PC. Não foram observadas diferenças
Jordânia 86 pacientes com SP significantes entre frequências de genótipos e PAgL.
eNOS Berdeli et al.25 51 pacientes com PC PCR-RFLP Polimorfismo Glu298Asp no gene eNOS esteve associado
(Glu298Asp) (2006) 48 pacientes com PAgG com SS em pacientes com PAgG. O alelo 298Asp do gene
Turquia 173 pacientes com SP eNOS pode estar relacionado à PC.
Zhang et al.81 57 pacientes com PC PCR-RFLP Polimorfismo no gene ERα foi correlacionado com PC em
ERα (2004) 51 pacientes com PAg mulheres.
China 100 pacientes com SP
Zhang et al.82 65 mulheres na pós- PCR-RFLP Polimorfismo no gene ERα pode estar relacionado com
ERα (2010) menopausa com PC variação na densidade óssea mineral em mulheres chinesas na
China 8 mulheres na pré- pré e pós-menopausa com PC.
menopausa com PC
60 mulheres na pós-
menopausa com SP
36
DISCUSSÃO
A discussão desta revisão será realizada em tópicos, considerando-se os três
mediadores inflamatórios investigados na doença periodontal e polimorfismos genéticos
relacionados.
1. IL-10 e doença periodontal
A resposta imune característica da DP é mediada pela liberação de citocinas
envolvendo a resposta inflamatória33. Os estudos longitudinais descritos na tabela 1
demonstraram a relação da PC33,34,36 e PAg35 com a secreção de IL-10 no fluido
crevicular gengival (FCG) pelo método de ensaio imunoenzimático (ELISA). O nível de
IL-10 foi indetectável após a terapia periodontal33, diferente de outro resultado, que
verificou concentrações mais elevadas após tratamento periodontal, inclusive em sítios
saudáveis34. Em outros dois estudos, os níveis de IL-10 permaneceram inalterados
durante as fases do experimento35,36.
Enquanto para Gamonal et al.33 a concentração de IL-10 no FCG foi maior
nos sítios com PS 4-6 mm antes da terapia periodontal, para Toker et al.35, que
avaliaram pacientes com PAg, os níveis de IL-10 permaneceram inalterados em todos
os sítios independentes dos valores de profundidade de sondagem (PS). Neste último,
foi executada apenas a Fase I do tratamento periodontal, que compreendeu instrução de
higiene oral e raspagem e alisamento radicular (RAR) e, quando do término do estudo,
após seis semanas de observação, ainda persistiam bolsas residuais com PS > 6mm35,
consideradas fator de risco para a progressão de DP após o tratamento ativo 83.
Geralmente o diagnóstico da PA é feito em um estágio avançado da doença, com a
permanência de bolsas residuais após a terapia inicial não cirúrgica, requerendo
tratamento cirúrgico 84. Como a progressão da DP está baseada nos eventos
inflamatórios que acompanham a sua patogênese85, essas diferenças podem promover a
persistência da condição inflamatória dos tecidos periodontais e os resultados
diferentes com relação às dosagens de IL-10 no FCG.
Os tempos de acompanhamento dos estudos longitudinais variaram de seis
semanas , 8 semanas33, 24 semanas36 a 32 semanas34, assim como as formas de
35
tratamento periodontal que foram desde apenas remoção de placa36, raspagem supra-
gengival33, RAR35, e RAR aliado ou não ao acesso cirúrgico 34. Essas variáveis podem
justificar os distintos resultados.
Dentre os estudos transversais (tabela 1), Teles et al. 37 verificaram níveis de
IL-10 e outras citocinas em amostras de saliva e não encontraram diferenças entre os
37
níveis de IL-10 e a DP ou SP (saúde periodontal). Os autores sugerem que possa haver

redução nos níveis detectáveis de citocinas na saliva em consequência do sequestro por
grandes proteínas salivares, como a mucina37.
Estudos transversais11,38,40 verificaram maior expressão de IL-10 nos tecidos
gengivais inflamados de pacientes com PC39,40. Outro estudo comprovou que leucócitos
que expressaram IL 10 estavam mais bem distribuídos no infiltrado inflamatório do que
as citocinas pró-inflamatórias IL 6 e TNF-α11. Altos níveis de IL-10 em amostras de
biopsias gengivais estão associados com periodontite86.
Níveis séricos de IL-10 foram verificados em dois estudos. Em um deles os
autores concluíram que a determinação sérica de mediadores não é adequada para
verificar presença e/ou progressão de DP40, porém níveis séricos elevados de IL-10
foram encontrados em pacientes com PC, mostrando que esses pacientes denotavam
também inflamação sistêmica38.
Polimorfismos
Polimorfismos genéticos no promotor do gene IL 10 são descritos por
influenciarem a resposta do hospedeiro ao desafio microbiano, pela alteração dos níveis
de expressão de citocinas87. Aumento ou diminuição nos níveis de IL-10 são críticos
para o controle individual e equilíbrio entre inflamação, resposta imune e desafio
microbiano, sendo importante na susceptibilidade e progressão à DP41.
Em relação à investigação de polimorfismos genéticos no promotor do gene
IL 10 com a DP (tabela 4), dentre os catorze estudos revisados, seis abordaram
pacientes somente com a condição clínica de PC41,43,44,46,49,53 e um estudo portadores de
PAg48. Em seis artigos42,45,50–52,54 a amostra examinada era composta de pacientes com
a condição periodontal de PC e PAg. Um estudo investigou crianças com a condição de
gengivite47. Somente cinco estudos44,47,50,51,53 avaliaram os SNPs -1082, -819 e -592,
enquanto outros investigaram dois desses SNPs41,42,54 ou somente um SNP43,45,46,48,49,52.
Foram encontradas associações do SNPs -592 com PC, com aumento da
frequência do alelo A nos portadores de PC41,44,49,51,54, enquanto o alelo C conferiu
proteção ao desenvolvimento de PC44,51. Com relação ao SNP -819, o alelo C se
encontra correlacionado com a saúde periodontal44 , mas nem todos os estudos revisados
encontraram associação desse polimorfismo com a DP 41,42 . Associação estatisticamente
significante foi encontrada em duas metanálises entre os polimorfismos -819 (C/T) e -
592 (C/A) do gene IL 10 com a PC. O alelo T do SNP -819 e o alelo A do SNP -592
conferem um aumento no risco ao desenvolvimento da PC87,88.
38
Com relação ao SNP -1082, os resultados na literatura revisada são

conflitantes com relação à PC. Uma ausência de associações têm sido encontradas para
alguns autores44,46, enquanto para outros o alelo A54 ou o genótipo GG43,53 esteve mais
presente nos portadores de PC. Estudos de metanálise não encontraram associação no
risco à DP com relação ao SNP -1082 do gene IL 10, nas formas de PC ou PAg87,88.
Uma possível explicação à variação nos resultados pode ser encontrada devido às
diferenças étnicas entre os estudos quando são observadas prevalência de polimorfismos
no gene IL 1050.
Apesar de se saber que na PAg a composição genética é um fator crucial
que influencia o risco ao desenvolvimento da doença6,89, os dados dos estudos avaliados
indicam ausência de associação de alelos ou genótipos dos polimorfismos genéticos da
IL 10 com a PAg42,45,48,50–52,54.
Um único estudo na literatura encontrou relação dos polimorfismos
genéticos no promotor do gene IL 10 com gengivite em crianças com idade entre 8 e 12
anos47. Sabe-se que não existe evidência de hereditariedade para a gengivite90. Uma
explicação aos resultados positivos do estudo com relação à gengivite pode ser dada
pelo fato de que crianças podem desenvolver PC ou PAg na adolescência ou em uma
idade mais adulta e que apesar de nem toda gengivite evoluir para periodontite, a
gengivite precede a periodontite91.
Estudos revisados na tabela 4 encontraram associação do haplótipo ATA
com PC44, periodontite agressiva generalizada (PAgG) 50,51 e gengivite em crianças47, e
do genótipo ATA/ATA com a PAgG50,51. Elevada frequência do haplótipo ATA foi
relacionada com o aumento do risco para PC em brasileiros 44. O haplótipo ATA se
encontra associado com menor produção de IL 10 92, bem como em homozigozidade93,
enquanto o haplótipo GCC tem sido associado com alta produção de IL-10 e confere
proteção à DP92.
Existem evidências que o grau de produção de IL-10 influencia a etiologia
da periodontite50,92. Assim, enquanto altas produções de IL-10 podem proteger os
indivíduos contra o desenvolvimento da DP devido ao papel anti-inflamatório da IL-
1044, baixos níveis de IL-10 podem desencadear maior liberação de citocinas pró-
inflamatórias como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) que é relacionado com a
perda óssea38.
2. Óxido nítrico e doença periodontal
39
A demonstração da produção de NO é bastante difícil, porque NO é um gás

que atua como um radical livre altamente reativo. Assim, sua verificação é feita de
maneira indireta, considerando-se a concentração de nitrato (NO3-) e nitrito (NO2-)
como prova da sua produção15,63. Os artigos revisados na tabela 2 avaliaram NO ou seus
metabólitos nitrito e nitrato 56,57,61–63,67–71,73, da L-arginina e L-citrulina55, atividade da
NOS59,72, expressão de iNOS16,19,58,60,65,66, nNOS e eNOS64.
NO nos tecidos periodontais e saliva pode fazer parte dos mecanismos de
defesa não específicos que ocorrem na cavidade oral contra patógenos bacterianos 14,
assim como a produção excessiva de NO pode contribuir para a destruição tecidual na
periodontite14,20. Em sua maioria, os estudos abordados na revisão utilizaram amostras
de saliva57,62,67,69–71,73 e biopsias gengivais16,19,55,56,58,60,61,64–66,72.
Há relatos na literatura sobre diversificadas metodologias para a detecção
direta ou indireta da participação do NO na periodontite. Os estudos citados se
utilizaram da imunohistoquímica16,19,56,60,61,64–66,72, reação da transcriptase reversa,
seguida da reação em cadeia da polimerase (RT-PCR)58 e cromatografia líquida55 em
amostras de tecido gengival; reação colorimétrica de Griess57,62,63,67–71,73 nas avaliações
em conteúdo salivar e de soro sanguíneo e ainda uso da L-arginina marcada
radioativamente59 que foi utilizada em um dos estudos que utilizaram como amostra o
sangue venoso periférico.
NO produzido localmente nos tecidos é citotóxico não só contra os
patógenos periodontais mas também contra os tecidos que circundam o dente20. Estudos
investigaram o nível de NO e metabólitos na saliva de pacientes com periodontite, mas
demonstraram resultados controversos. Pacientes com DP exibiram baixos níveis
salivares de NO68 e nitrito57, quando comparados a pacientes periodontalmente
saudáveis. Outros estudos observaram altas concentrações de NO62,67,73, nitrato e
nitrito69–71 na DP, sugerindo que a concentração de NO salivar pode ser utilizada como
marcador biológico no acompanhamento da DP62,67,69,71,73. A detecção de níveis
salivares de nitrito pode ser influenciada pelo método de coleta salivar 68, que nos
estudos variaram com saliva estimulada62,69,70 e não estimulada57,67,68,71,73. A DP está
associada com um aumento na liberação de proteínas na saliva e FCG 94,95, que podem
eliminar o NO produzido pela glândula salivar 68. Sabe-se ainda, que níveis séricos e
salivares de NO refletem a atividade da enzima NOS, cuja expressão pode estar alterada
à partir de polimorfismos encontrados nos genes NOS2A e NOS325,96,97, podendo
40
explicar a ausência de altos níveis de NO correlacionados com DP em alguns

estudos57,68.
Considerando estudos que avaliaram NO sistemicamente, Shibata et al.59 e
Menaka et al.63 encontraram níveis séricos elevados da NOS na PAg e de nitrito sérico
na PC, enquanto Andrukhov et al. 68 encontraram menores níveis séricos de metabólitos
de NO em pacientes com PC do que naqueles com SP. A periodontite é conhecida por
estar associada a um risco aumentado para as doenças cardiovasculares, que
normalmente são acompanhadas pela produção de NO e expressão de eNOS98.
Em relação à expressão do gene NOS2A que codifica a iNOS foi observado
que esta se expressa quase que exclusivamente sob condições inflamatórias, levantando
a hipótese de que esta participa da resposta inflamatória99. Nesta revisão, todos os
artigos que investigaram a expressão da iNOS em tecidos gengivais inflamados
demonstraram alta expressão da iNOS na DP16,19,58,60, e também em indivíduos com DP
e diabetes do tipo 265,66, indicando seu envolvimento na patogênese da inflamação
periodontal.
Dentre os estudos revisados, a maioria foi do tipo transversal e controlado.
Apenas dois estudos foram longitudinais72,73. Güllü et al.72 verificaram iNOS nos
tecidos gengivais de pacientes com PC em vários estádios da terapia periodontal e
observaram que os tecidos periodontais inflamados indicam maior expressão de iNOS
antes do tratamento. Já Pawarni et al.73 estimaram o nível salivar de NO na gengivite e
periodontite, antes e após tratamento periodontal, e observaram decréscimo nos níveis
de NO salivar após a redução da inflamação. Encontraram ainda uma correlação
positiva entre os valores de PS e níveis salivares de NO73.
Polimorfismos
Berdeli et al.25 investigaram a distribuição de alelos e genótipos do
polimorfismo Glu298Asp no gene eNOS em 51 pacientes turcos com PC e 48 com
PAgG. O polimorfismo estudado associou-se com sangramento à sondagem em
pacientes com PAg, mas o alelo 298Asp do gene eNOS foi mais encontrado naqueles
com PC25. O polimorfismo Glu298Asp é frequentemente relacionado a uma alteração na
síntese de NO, sendo que foi observado que indivíduos com o genótipo Asp/Asp
sintetizam menores níveis de NO100. Apesar da eNOS ser produzida constitutivamente,
ela poderia ser ativada e liberada juntamente com algumas citocinas na resposta
inflamatória precoce, antes da regulação de iNOS101. As alterações nos aspectos
funcionais da eNOS podem conduzir a um aumento da resposta inflamatória e
41
destruição do tecido periodontal, porque o NO mediado pela eNOS confere proteção

tecidual e possui características anti-inflamatórias25.
Futuros estudos com amplas amostras em várias populações se fazem
necessários a fim de verificar em variadas formas de doença periodontal o papel de
polimorfismos nos genes NOS, principalmente no gene iNOS.
3. Estrógeno, receptor de estrógeno e doença periodontal
Sugere-se que pacientes na pós-menopausa com DP e osteoporose denotam
maior risco de progressão da DP, uma vez que nessa fase ocorre deficiência de
estrógeno, podendo aumentar a progressão da DP, seja pelo aumento da expressão de
citocinas osteotrópicas ou pela diminuição do osso alveolar102.
A deficiência de estrógeno leva a uma aceleração da reabsorção óssea,
característica da osteoporose na pós-menopausa. A terapia de reposição hormonal
(TRH) com estrógeno é considerada a terapia de primeira linha para a prevenção da
osteoporose em mulheres103.
Estudos revisados na tabela 3 investigaram o papel da TRH em mulheres
após a menopausa na periodontite. Eles foram unânimes ao apontar algum efeito
benéfico sobre a DP74,76,77,80, seja pela redução da: inflamação gengival74, perda de
inserção clínica74,76,80 e perda óssea alveolar76. Além disso, foi verificada maior chance
de DP em mulheres após a menopausa sem uso de TRH do que aquelas na pré-
menopausa77. Relata-se o fato de que o estrógeno inibe a expressão de várias citocinas
responsáveis pela liberação de osteoclastos sob condições inflamatórias102, minimizando
a perda óssea.
Com relação à perda dentária, Haas et al.77 não observaram diferenças,
enquanto Jönsson et al.80 verificaram menor perda dentária em mulheres pós-menopausa
em uso da TRH; porém, no último estudo, as mulheres também faziam uso de altas
doses de vitamina D, o que, segundo os autores, poderá otimizar os efeitos antagônicos
da TRH à DP80. O uso estrógeno em mulheres na menopausa pode promover proteção
contra a perda dentária, mediante a redução da inflamação dos tecidos periodontais, não
tendo sido verificado aumento da altura do osso alveolar, nem diminuição da porosidade
deste104.
Deficiências, tanto de estrógeno como de testosterona são relacionadas
como fator de risco para a osteoporose105. Estudo longitudinal, incluído nesta revisão,
abordou a associação entre esteroides sexuais (testosterona e estradiol) e a saúde
periodontal em homens idosos75. Sabe-se que existe uma correlação entre o gênero
42
masculino e a DP, a progressão da periodontite e a perda dentária 106. Porém, estes

fatores não foram associados com o uso de esteroides sexuais no estudo há pouco
citado75.
Dois estudos revisados na tabela 3 abordaram a presença de receptores de
estrógeno (ERs) em tecidos gengivais de sítios saudáveis e doentes 29 e de mulheres nas
fases de pré e pós-menopausa78 e verificaram que o ERβ foi o receptor predominante
em amostras de tecidos gengivais saudáveis e doentes, sem diferenças entre homens e
mulheres29. A redução da expressão de ER foi verificada no tecido gengival de mulheres
com PC na pós-menopausa78, o que os autores explicaram como resultado de mudanças
inflamatórias ocorrentes nos tecidos gengivais78.
O uso de hormônios contraceptivos por mulheres durante a vida reprodutiva,
ao contrário do emprego durante a menopausa, é considerado por influenciar a
progressão da DP107. Domingues et al.79 avaliaram o efeito de baixas doses orais de
contraceptivos à base de progestina e estradiol e confirmaram a influência negativa
destes nas condições periodontais.
Polimorfismos
Um dos estudos revisados na tabela 4 investigou a associação do
polimorfismo do gene ERα em pacientes com PAg e PC e verificou uma relação entre
polimorfismo genético no gene ERα e PC em mulheres chinesas81. Outro estudo
investigou polimorfismos no gene ERα também em mulheres chinesas com PC, mas na
condição de pós-menopausa, e encontrou correlação deste com variações na densidade
óssea mineral62.
Taguchi et al.108 encontraram associação entre polimorfismo genético no
gene ERα com perda dentária em mulheres japonesas na pós-menopausa, mas as perdas
não foram diretamente correlacionadas à condição periodontal.
Artigo utilizando estudo associação ampla do Genoma (GWAS) identificou
uma região genômica no gene ERα relacionado com DP109. O GWAS é um método com
grande poder de identificação de variantes genéticas associadas a um risco elevado de
desenvolvimento de uma determinada doença110. Assim, o gene humano ERα (ESR1)
pode desempenhar um papel na PC109.
Dentre as limitações para comparações entre os estudos mostrados nesta
revisão, pode-se mencionar o fato de que, em sua maioria, os estudos publicados são do
tipo transversal, com amostra composta em sua maioria por pacientes portadores de PC.
Existe também muita variabilidade nos desenhos experimentais. Poucos estudos
43
investigaram o papel do estrógeno ou dos ERs na DP e dos polimorfismos genéticos

relacionados aos genes NOS e ESR com a condição periodontal. Estudos que avaliassem
a presença local e/ou sistêmica dos mediadores inflamatórios que participam do
processo da DP com polimorfismos genéticos relacionados seriam interessantes para o
processo de avaliação de risco, susceptibilidade e intervenção terapêutica na
periodontite.
CONCLUSÕES
Na doença periodontal ocorre maior expressão de IL-10 e iNOS no

infiltrado inflamatório, assim como concentrações elevadas de NO e seus metabólitos
nos tecidos gengivais, fluido gengival e saliva.
O uso de estrógeno em mulheres na pós-menopausa parece exprimir efeito
benéfico na condição periodontal.
Os dados dos estudos avaliados indicam associação dos polimorfismos
genéticos no promotor do gene IL 10 com a PAg e com a PC.
Estudos epidemiológicos bem delineados se fazem necessários para validar
a relação entre os polimorfismos genéticos no promotor do gene IL 10 e risco à PAg.
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52
CAPÍTULO 2
Analysis of genetic polymorphisms in the Interleukin10, NOS2A and ESR2 genes in
chronic and aggressive periodontitis
Virginia Régia S. Silveira,* Suzane Cristina Pigossi, †; José Eduardo Tanus dos Santos‡,
Raquel Mantuaneli Scarel-Caminaga,† Joni Augusto Cirelli,§ Rodrigo Otávio Rêgo,*
Nádia Accioly Pinto Nogueira‖
* Department of Dentistry, School of Dentistry at Sobral, Federal University of Ceará,
Sobral, CE, Brazil.

†
Department of Morphology, School of Dentistry at Araraquara, UNESP-São Paulo
State University, Araraquara, São Paulo, Brazil.

‡
Department of Pharmacology, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of
São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil.

§
Department of Oral Diagnosis and Surgery, School of Dentistry at Araraquara,
UNESP-São Paulo State University, Araraquara, São Paulo, Brazil.

‖
Department of Clinical and Toxicological Analyses, Faculty of Pharmacy, Dentistry
and Nursing, Federal University of Ceará, Fortaleza, CE, Brazil.
Correspondence:
Virginia Régia Souza da Silveira, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do
Ceará, Campus Sobral, Rua Coronel Estanislau Frota, s/n – CEP 62.010-560, Centro,
Sobral, Ceará, Brasil. Tel.:+55-85-9995-0066. e-mail:virrginia50@hotmail.com

53
ABSTRACT
Background: Some genes such as interleukin10 (IL10), inducible nitric oxide synthase
2 (NOS2A) and estrogen receptor β (ESR2) play important roles in immune and
inflammatory host response and in bone metabolism. The objective of this study was to
investigate the association of single nucleotide polymorphisms (SNP) in the IL10,
NOS2A and ESR2 genes with chronic periodontitis (CP) and aggressive periodontitis
(AgP). Methods: Three groups of patients were evaluated: CP (n=61), AgP (n=50) and
periodontally healthy (control group=61). Patients were submitted to periodontal
clinical and radiographic examination. Genomic DNA was extracted from oral epithelial
cells and utilized for genotyping by polymerase chain reaction in real time (qPCR)
using TaqMan® probes. The investigated SNPs were: -1087G>A (rs1800896), -
819C>T (rs1800871) and -592C>A (rs1800872) in the IL 10, +2087G>A (rs2297518)
in the NOS2A and +1730G>A (rs4986938) in the ESR2 gene. Differences in the
genotypes and alleles frequencies of each polymorphism and some characteristics of
individuals were analyzed using the X2 test and multivariate logistic regression analysis.
Results: Analysis of SNPs in the IL10, their haplotypes and SNP in the ESR2 genes
demonstrated any significant association with AgP or CP. Analysis of the +2087G allele
of NOS2A gene, showed a tendency to significant association with periodontal disease.
Patients carrying the genotype +2087GG in the NOS2A gene were genetically protected
against development of CP (P= 0.05; OR= 0.44; 95% IC= 0.20-0.95). However, after
multiple logistic regression, this association between the NOS2A SNP and PD was not
maintened. Conclusions: Individuals with GG genotype in the +2087 SNP in the
NOS2A gene despite the lack of significance after multiple logistic regression,
demonstrated a tendency to be more protected against the development of periodontitis.
Key words: Aggressive periodontitis; chronic periodontitis; interleukin-10; nitric oxide

synthase; estrogen receptor beta; single nucleotide polymorphism.
54
INTRODUCTION
Periodontitis is a chronic infectious disease of the supporting tissues of the

teeth. Due to bacterial infection, periodontal tissues become inflamed, and are slowly
destroyed by the action of the inflammatory process and may less to tooth loss. 1 The
two main forms of periodontitis are chronic periodontitis (CP) and aggressive
periodontitis (AgP).2 CP is the most common form of destructive periodontal disease in
adults3 and AgP comprises a group of rapidly progressing forms of periodontal disease
that occur in otherwise clinically healthy individuals4 and is characterized by familial
aggregation.5 It is accepted that, compared with patients with CP, patients with AgP
show a more rapid attachment loss and bone destruction that occurs earlier in life.6
Periodontitis is considered to be a complex disease, 7 which the
pathophysiology is characterized by various biological pathways. The complex diseases
are associated with variations in multiple genes, each of which has a small overall
contribution and relative risk for the disease process. 1 In periodontal disease, the
phenotype is determined by both the genetic makeup and the environmental influences
on the affected individual.7 Most genetic research in periodontitis has focused on gene
polymorphisms that play roles in immunoregulation or metabolism, such as cytokines,
cell-surface receptors, chemokines, enzymes and others that are related to antigen
recognition.7
Interleukin-10 (IL-10) is an anti-inflammatory cytokine that has a role in
controlling the inflammatory response. 8 IL-10 is produced by T-regulatory 1 cells, T-
helper 2 cells, macrophages and B cells, and inhibits the synthesis of pro-inflammatory
cytokines. IL-10 is also a B-cell stimulator, enhancing B-cell proliferation and
differentiation.9 Periodontitis lesions demonstrated a significantly higher messenger
ribonucleic acid expression for IL-10 than that in autologous peripheral blood
mononuclear cells.10 Because this, IL-10 is considered as candidate gene that encode
susceptibility to periodontitis.8
The gene encoding IL-10 was mapped to chromosome 1q31–32.11 Three
promoter single nucleotide polymorphisms (SNPs) have been described in this gene: (-
1087)G/A; (-819)C/T; and (-592)C/A which have been associated with altered synthesis
of IL-10 in response to inflammatory stimuli.12 The SNPs -819 and -592 in the promoter
of IL10 gene and specific haplotypes were associated with CP in Brazilian patients. 13 In
the IL10, the A allele of the – 592 SNP may confer a relative increase in the risk for CP,
55
while for – 819 gene polymorphism, T allele may result in a slight increase of CP
susceptibility in Caucasians.14,15 The ATA/ATA haplotype was associated with CP 13
and AgP,16,17 and reduced levels of the IL-10 protein.18
Nitric oxide (NO) is a short-lived molecule that plays a key role in many
physiological and pathological processes. 19 NO is synthesized from the amino acid L-
arginine by NO synthase (NOS) which exists in 3 distinct isoforms: endothelial (eNOS),
neuronal NOS (nNOS), and inducible NOS (iNOS). 20 The constitutive eNOS and nNOS
maintain normal physiology and release small amounts of NO for a short period of time
following receptor stimulation.21 iNOS is expressed almost exclusively under
inflammatory condition and is produced by immunocompetent cells, such as
macrophages and neutrophils.19 The gene encoding iNOS (NOS2A) is localized to
17q11.2 in human chromosome.22 Several SNPs within NOS2A could influence the
production or activity of this gene. 23,24 Increases in iNOS activity have been reported in
inflammatory periodontal disease, which suggests the production and participation of
NO in the disease process.25,26
Estrogens act by binding to and activating two estrogen receptors (ERs),
ERα and ERβ,27 encoded by two separate genes, ESR1 and ESR2.28 ERs have been
detected in gingival tissues28 and periodontal ligament cells.29 Various effects of
estrogen on periodontal tissues, such as enhancing cellular proliferation in blood
vessels, inhibiting neutrophilic chemotaxis, stimulating fibroblast proliferation, and
altering collagen metabolism, have been defined in humans and animals. 30 The human
ERβ gene (ESR2) is located on chromosome 14q23.2. 27 Polymorphisms in both ERs
genes may modify the effects of endogenous estrogens and have been associated with
several pathological conditions such cardiovascular disease, 31 breast cancer32 and CP.33
There are currently a few data on the association of polymorphisms of
NOS2A and ESR2 genes with periodontitis and IL10 gene with AgP. Therefore, in the
present study we investigate the association of SNPs in the promoter region of the IL10
gene and its haplotypes, as well as SNPs in the NOS2A and ESR2 genes with CP and
AgP.
MATERIALS AND METHODS
This cross-sectional study was conducted at the Periodontology Clinic,
Faculty of Pharmacy, Dentistry and Nursing, at the Federal University of Ceará, Brazil,
between June 2011 and June 2014. The study protocol was approved by the Ethics
Committee (process number 098/11, Federal University of Ceará, Brazil). All
56
participants or guardians were informed about the purpose of the study and provided
written consent.
Study population
This study was conducted in 42 patients with AgP and one to four of their
immediate family members (parents and/or siblings), 42 patients with CP and 49
periodontally healthy patients. A total of 39 family members of 22 AgP patients were
enrolled in this study (Fig. 1). The AgP relatives were included and allocated in the
studied groups according to their periodontal condition. Of these, 6 relatives were total
toothless with tooth loss history in adulthood by periodontal disease and were included
in the PC group.
Then, a total of 172 subjects were recruited into the present study. Three
study groups were created as follows: 50 patients with AgP (mean age, 28.1 ± 6,5
years); 61 patients with PC (mean age, 44.9 ± 11.3 years) and 61 periodontally healthy
(control group) patients (mean age 28.0 ± 10.0 years). All of the referent subjects were
systemically healthy and non-smokers.
AgP patients were classified according to the clinical criteria suggested by
the American Academy of Periodontology (AAP) 5 as follows: Localized AgP:
interproximal attachment loss on at least two permanent teeth, involving no more than
two teeth other than the incisors and the first molars; Generalized AgP: generalized
interproximal attachment loss affecting three permanent teeth other than the first molars
and incisors. The disease affects systemically healthy individuals and results in rapid
attachment loss and bone destruction. CP patients were also classified according to the
criteria of the AAP 3,34,35 as follows: Slight to moderate destruction: characterized by the
presence of periodontal sites with a probing depth (PD) of up to 6 mm and clinical
attachment level (CAL) of up to 4 mm; Advanced destruction: characterized by the
presence of a PD greater than 6 mm and CAL greater than 4 mm.
In addition to the AAP5 criteria, patients with AgP should present: age ≥ 12
and ≤ 40 years; history of familial aggregation (if available); presence of at least 20
teeth excluding third molars, including at least 3 first molars and 5 incisors; presence of
at least 3 sites on different teeth (other than central incisors or first molars) with PD and
CAL ≥ 5 mm, bleeding on probing (BOP) and radiographic evidence of moderate to
severe bone loss.
57
The control group was comprised of subjects with at least 24 teeth in the
oral cavity, excluding third molars, absence of sites presenting PD and CAL > 3 mm
and presenting gingival index36 < 10 %; tooth mobility was not found.
Exclusion criteria were as follows: periodontal treatment within the previous
6 months, antibiotic therapy within the previous 3 months, ongoing orthodontic therapy
and systemic alterations that could have interfered with the periodontal conditions.
Periodontal Examination
To determine the clinical periodontal status all the patients had a clinical
periodontal examination on all their completely erupted permanent teeth, except the
third molars, using a periodontal probe.* The following parameters were evaluated:
plaque index (PI),36 gingival index (GI),36 probing depth (PD), clinical attachment level
(CAL) and dichotomous bleeding on probing (BOP) score. PD and CAL were taken at
six sites per tooth (mesio-buccal, mid-buccal, disto-buccal, mesio-lingual, mid-lingual,
and disto-lingual). A single examiner evaluated all the clinical periodontal parameters,
and the measurement reproducibility was calculated by using the intraclass correlation
coefficient (ICC) for PD and CAL. The agreement between replicate measurements was
high (ICC>0.80).
DNA collection and purification
DNA was obtained from buccal epithelial cells of the enrolled subjects by a
mouthwash of 3% glucose for 2 minutes. 37 The pellet of the oral mucosa cells was
incubated overnight with 100 ng/ml proteinase K† at 37 ºC. DNA was extracted from
epithelial buccal cells with ammonium acetate 8 M and EDTA 1 mM.38 DNA
‡
concentration was determined with the aid of a spectrophotometer, with the purity
estimated by OD 260/280 ratio and diluted to 10 ng/µl.
Analysis of Genetic Polymorphisms
The analyses of genetic polymorphisms were performed using real time
polymerase chain reaction (qPCR). The SNPs in the IL10 gene -1082 (G/A)
(rs1800896), -819 (C/T) (rs1800871) and -592 (C/A) (rs1800872), ESR2 gene +1730
(G/A) (rs4986938) and in the NOS2A gene +2087 (G/A) (rs2297518) were genotyped
using predesigned TaqMan SNP Genotyping Assays. §
For all TaqMan assays, DNA amplification was carried out in 13 µl volume
containing 1 µL genomic DNA (10 ng/µl), 6.25 µL of Master Mix 2x§, 0.63 µL 20x
Taqman Assay Mix† and 4.63 µL of RNA/DNAase free water. †
58
The amplifications were made in a StepOne Real Time PCR System§ in 96

well plates. At the end of the reaction, the result was evaluated by observing the groups
or clusters of samples carrying each genotype. The distinction of the different genotypes
was through the particular fluorescence of each. Each point was determined using
fluorescent equipment software detection system StepOne Real Time PCR System. §
The analysis of polymorphisms were performed in the Laboratory of
Genetics at Araraquara Dental School - UNESP.
Statistical analysis
Differences in the allelic and genotypic frequencies of the gene

‖
polymorphisms were analyzed by the X2 test and odds ratio using the Graph Pad Instat
software (version 3.05). A multivariate logistic regression model was performed to

estimate the relationship between the investigated SNPs and susceptibility to
periodontal disease and other covariates (age, gender, CAL, BOP), using the R ¶
statistical package. The distribution of each polymorphism in each group was tested for
Hardy-Weinberg equilibrium by means of the program ARLEQUIN, 39 which was also
used to investigate linkage disequilibrium between the loci and the estimated frequency
of the possible haplotypes for IL10 gene. The frequency of IL10 haplotypes in different
groups was confirmed by manual counting, to access through the CLUMP software40 if
frequency of haplotypes were differently distributed between the subjects with and
without periodontal disease. All tests were performed at a significance level of 5%.
RESULTS
Clinical data of the subjects are summarized in Table 1. The population
investigated was composed mainly by female subjects (65.7%). All patients with AgP
showed the generalized form of the disease. The mean age was 28.2 ± 6.5 years for the
AgP patients, 44.9 ± 11.3 for the CP patients and 28.0 ± 10.0 in the control group. A
statistically significant difference between the ages of all groups was observed
(p<0.05).
Regarding clinical periodontal aspects, the control group had an average of
26.8 (±3.0) remaining teeth, the AgP group had 25.8 (±2.0), and the CP group had 22.2
(± 5.2). There was a statistically significant difference between the number of teeth in
all groups (p<0.05). The number of teeth with PD and CAL > 3 mm was zero in the
control group, respectively 19.1 (± 4.4) and 20.4 (± 3.9) on average, in the AgP group,
12.4 (±5.3) and 15.5 (±4.9) in the CP group. The AgP patients presented signs of more
59
severe periodontal destruction and inflammation, as observed from the significantly

higher mean of PD, CAL and BOP than the CP groups (Table 1).
All samples were genotyped for all SNPs investigated, except 20 samples in
control group and 1 sample of the CP group for -1082 (rs1800896) SNP in the IL10
gene (Table 2). Considering the three SNPs of IL 10 and in the iNOS and ESR2 genes,
the genotype distributions were consistent with the assumption of Hardy–Weinberg
equilibrium in the total sample (table 2).
Considering the SNP +2087 in the NOS2A gene, patients carrying the
genotype GG were genetically protected against development of CP (P= 0.05; OR=
0.44; 95% CI=0.20-0.95). Taking patients with AgP together those with CP (total DP)
we also found a significant association of the same GG genotype (P= 0.03; OR= 0.46;
95% CI= 0.23-0.92). Analysis of the G allele showed a trend toward a significant
association with CP (P=0.07; OR= 0.52; 95% CI= 0.26-1.01) (table 2). However, the
multiple logistic regression analysis demonstrated that neither alleles nor genotypes
were associated with AgP or CP, even after adjusting for classical covariates, including
age, gender, CAL and BOP (table 3).
In the analysis of genotypes of the IL10 gene and ESR2 gene was not
observed any significant association with AgP or CP (tables 2). The distribution of
haplotypes in the IL10 gene arranged as genotypes showed no significant difference,
with a trend toward to a significant association in the haplotype ACC/ACC (table 4).
DISCUSSION
The NOS2A gene is up-regulated in inflammatory processes, leading to a
high-level production of NO.41 iNOS expression was higher in the gingiva of patients
with periodontitis than in healthy tissue samples. 25,26 High concentrations of NO are
associated with severe periodontitis. 42 The GA genotype of NOS2A gene (rs2297518)
had a tendency of higher NOS2A activity than the GG genotype.21
A increased frequency was found for the A allele for the +2087
polymorphism in patients with aura, and was consistent with increased iNOS activity in
such patients. This genetic polymorphism leads to an amino acid substitution from
serine to leucine in exon 16, which apparently increases iNOS activity and possibly
promotes excessive NO formation and inflammation in the presence of the A allele. 23
60
In the present study we found that the GG genotype of the +2087 SNP in the
NOS2A gene was significantly associated with periodontitis. We observed that patients
carrying this genotype seems to be more protected against the development of
periodontal disease. We suppose that the presence of the G allele in homozygozity could
influence the intensity of the host inflammation, leading to the less NO formation and
inflammation face to the bacterial challenge.
Because of the variability among the group, mainly regarding age, it was
necessary analyses polymorphisms in the multiple logistic regression. Considering
classical PD covariates in this analysis, the +2087 NOS2A SNP did not maintain
significant result. This finding could be different if the population studied here were
higher.
The three IL10 promoter region SNPs mostly described in literature are –
592(C/A), –819(C/T), and –1082(G/A).14,15 Two meta-analysis, evaluating case-control
studies were conducted to assess the association of IL 10 genetic polymorphism with the
risk of both CP and AgP.14,15 Both studies concluded that IL10 -819 and -592 gene
polymorphisms were associated with CP, especially among Caucasians.14,15 The present
study showed no evidence of such association, and this result is similar to other cross-
sectional studies.43,44 Probably, this lack of association between IL10 gene
polymorphism and periodontal diseases was found by these studies because a few
number of patients, while in meta-analysis studies, the statistical method permites
considering data of a higher number of patients. In a longitudinal study45 with follow-up
for 5 years, the IL 10 genotype contributed to the progression of periodontal disease.
This may reflect the fine balance between IL-10 and disease expression and
progression, and the necessity for prospective longitudinal studies in elucidating relative
contributions of various factors in multifactorial diseases.45
In regard to the IL10 haplotypes, in this study, the ACC/ACC indicated a
tendency to decrease susceptibility to CP. Some studies demonstrated individuals with
ATA/ACC or ACC/ACC genotypes had less disease progression than those with other
genotypes.16,45 These genotypes could be considered to be protective to periodontal
disease progression.45
There is evidence to suggest an association between estrogen and
periodontal disease, because estrogen receptors are found in the cells of the periodontal
ligament, gingiva, salivary glands and jaw bone. 46 ERβ is the predominant estrogen
receptor in healthy and diseased human gingiva, implying that the effects of estrogen on
61
gingival tissues in both health and disease are mediated via this receptor. 28 This study
did not find an association between the ESR2 +1730 (G/A) gene polymorphism and
periodontitis. There are few studies investigating the association of polymorphisms in
the ESR genes and periodontal disease.33,47–49 Polymorphisms of the ERα gene were
associated with the number of teeth remaining in Japanese postmenopausal women47
and CP in female Han Chinese.33
Meng et al.50 reviewed genetic studies of families affected with AgP. The
findings results showed that the familial aggregation of AgP is often very high among
certain families, with the percentage of affected siblings and affected pedigree members
reaching to 40–50%, suggesting that genetic factors may be important in susceptibility
to disease. We intent in this study to investigate also the association of the
polymorphisms in the IL10, NOS2A and ESR2 genes with AgP, in families. However,
probably due to the small number of families enrolled in this study, it was not possible
to observe significant association of the SNPs with AgP.
Our findings showed that in the most of 22 families, the periodontal disease
was presented in more than one individual, as AgP or CP (fig. 1). This corroborate with
the findings that a family screening could be used as a preventive diagnostic tool for
AgP.50 Unfortunately, because the small number of AgP affected families studied here,
it was not possible apply a family-based association study.
Clinical diagnosis is the primary method by which AgP is recognized but
may be supplemented with microbiological and family segregation analysis.51 However,
judging from the amount of periodontal tissue loss that is often present, in virtually all
of these subjects, the periodontal destruction may have commenced earlier, sometimes
several years before diagnosis of the disease. 52 Future advancement in the understanding
of the genetic predisposition to AgP may allow for the inclusion of specific genetic
profiles in future case definitions.52
Further research with a larger sample size in this population are needed to
better establish the associations between periodontal disease and polymorphisms in the
IL10, ESR and NOS genes with attachment loss and bone destruction; so that at-risk
patients can be identified earlier to avoid the functional and esthetic sequellae of
periodontal disease.46
CONCLUSION
We concluded that, in the studied population, individuals with GG genotype
for the SNP +2087 in the gene NOS2A seemed to be protected against the development
62
of periodontitis, in spite of the statistical significance of this result not be maintained

after multiple logistic regression.
FOOTNOTES
* PCP-UNC15, Trinity, São Paulo, SP, Brazil.

† Life Technologies do Brasil Com. Ind. Prod. Biotec. Ltda, SP, Brazil.
‡ Nanodrop 2000, Thermo Scientific, DE, USA.
§ Applied Biosystems, Foster City, CA, USA.
‖ Graph Pad Software Inc. San Diego, CA-EUA.
¶ R Development Core Team, Vienna, Austria.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors declare that there are no conflicts of interest in this study. This
study as supported by grants CNPq 478161/2007-7, CAPES/PROCAD NF 2313/2008
and CAPES/Pro-Equipamentos 60- 01/2007. We thank the Laboratory of Genetics, at
Araraquara Dental School - UNESP, where genetic polymorphism analyzes were
performed. VRSS acknowledges a scholarship from the Coordination for Improvement
of Higher Education-CAPES, doctoral program.
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67
Figure 1 - Family tree of families of aggressive periodontitis patients (AgP). Squares

designate males and circles designate females (numbers and letters refer to the
identification of patients). The proband is indicated with an arrow in families that have
more than one member with AgP. Family members with gingivitis were designated as
periodontally healthy. Symbols: , healthy periodontium; , affected
by chronic periodontitis; , affected by aggressive periodontitis; , total
toothless; , father and/or mother deceased.
68
Table 1 - Clinical periodontal parameters of the studied groups.
Parameters Control group AgP CP

n= 61 n= 50 n= 61
Age (years; mean ± SD) 28.0 ± 10.0 28.1 ± 6.5 44.9 ± 11.3*
Female (%) 43 (70.5) 35 (70.0) 35 (57.4)
Number of teeth (mean ± SD) 26.8 ± 3.0 25.8 ± 2.0 22.2 ± 5.2*
PI (% sites; mean ± SD) 33.4 ± 17.3 37.8 ± 21.1
GI (% sites; mean ± SD) 13.7 ± 19.2 17.2 ± 19.9
PD (mm; mean ± SD) 3.3 ± 0.7** 2.8 ± 0.7
CAL (mm; mean ± SD) 3.8 ± 0.9** 3.5 ± 1.0
BOP (% sites; mean ± SD) 43.1 ± 17.4** 32.0 ± 0.2
AgP= aggressive periodontitis; CP= chronic periodontitis; PI= plaque index; GI= gingival index;
PD= probing depth; CAL= clinical attachment level; BOP= bleeding on probing.
*p<0.05 - difference between CP and the other groups
** p<0.05 – difference between AgP and CP
69
Table 2 - Frequencies of alleles and genotypes of the IL10 gene, NOS2A gene and ESR2 gene polymorphisms in aggressive periodontitis (AgP), chronic periodontitis
(CP) and all individuals with periodontal disease (PD TOTAL) compared with healthy patients (CONTROL).
Gene (SNP) CONTROL AgP (n[%]) p OR (95% CI) CP (n[%]) p OR (95% CI) PD TOTAL p OR (95% CI)
(n[%]) (AgP+CP)
(n[%])
IL 10 (-1082) alleles n= 82 n= 100 n= 120 n= 220

A 60 (73.2) 65 (65.0) 0.26 0,68 (0,336-1,29) 79 (64.8) 0.28 0,70 (0,38-1,31) 144 (64.9) 0.21 0,67 (0,38-1,18)
G 22 (26.8) 35 (35.0) 0.26 1,46 (0.78-2,78) 41 (33.6) 0.28 1,41 (0,76-2,62) 76 (34.2) 0.21 1,44 (0,82-2,53)
IL 10 (-1082) genotypes n= 41 n= 50 n= 60 n=110
AA 23 (56.1) 20 ( 40.0) 0.14 0,52 (0,23-1,20) 27 (44.3) 0.31 0,62 (0,28-1,38) 47 (42.3) 0.19 0,58 (0,28-1,20)
AG 14 (34.2) 25 (50.0) 0.14 1,92 (0.82-4.51) 25 (41.0) 0.54 1,34 (0,59-3,05) 50 (45.0) 0.45 1,42 (0,67-2,99)
GG 4 (9.7) 5 (10.0) 1.00 1,03 (0,26-4,11) 8 (13.1) 0.75 1,39 (0,39-4,98) 13 (11.7) 1.00 1,21 (0,34-3,69)
H-W disequilibrium p= 0.41 p= 0.48 p= 0.56 p= 0.95
IL 10 (-819) alleles n= 122 n= 100 n= 122 n= 222
C 41 (33.6) 37 (37.0) 0.67 0,86 (0,49-1,50) 46 (37.7) 0.59 0,84 (0,49-1,41) 83 (37.4) 0.56 0,87 (0,54-1,38)
T 81 (66.4) 63 (63.0) 0.67 1,16 (0,66-2,02) 76 (62.3) 0.59 1,19 (0,71-2,02) 139 (62.6) 0.56 1,18 (0,74-1,87)
IL 10 (-819) genotypes n= 61 n= 50 n= 61 n= 111
CC 28 (45.9) 21 (42.0) 0.71 0,85 (0,40-1,82) 22 (36.1) 0.36 0,67 (0,32-1,37) 43 (38.7) 0.25 0,66 (0,35-1,25)
CT 25 (41.0) 21 (42.0) 1.00 1,04 (0,49-2,23) 32 (52.5) 0.28 1,58 (0,77-3,25) 53 (47.7) 0.75 1,14 (0,60-2,14)
TT 8 (13.1) 8 (16.0) 0.79 1,26 (1,44-3,64) 7 (11.5) 1.00 0,86 (0,29-2,54) 15 (13.5) 1.00 1,04 (0,41-2,60)
IL 10 (-592) alleles n= 122 n= 100 n= 122 n= 222
C 80 (65.6) 61 (61.0) 0.48 0,82 (0,47-1,42) 76 (62.3) 0.68 0,86 (0,51-1,46) 137 (61.7) 0.48 0,84 (0,53-1,34)
A 42 (34.4) 39 (39.0) 0.48 1,22 (0,70-2,11) 46 (37.7) 0.68 1,15 (0,68-1,95) 85 (38.3) 0.48 1,18 (0,74-1,87)
IL 10 (-592) genotypes n= 61 n= 50 n= 61 n= 111
CC 27 (44.3) 20 (40.0) 0.70 0,84 (0,39-1,79) 22 (36.1) 0.46 0,71 (0,34-1,47) 42 (37.8) 0.25 0,68 (0,36-1,29)
CA 26 (42.6) 21 (42.0) 1.00 0,97 (0,46-2,08) 32 (52.5) 0.36 1,48 (0,73-3,03) 53 (47.7) 0.87 1,06 (0,56-1,99)
AA 8 (13.1) 9 (18.0) 0.59 1,45 (0.52-4,10) 7 (11.5) 1.00 0,86 (0,29-2,54) 16 (14.4) 1.00 1,11 (0,45-2,78)
n
70
Table 2 – (Continued)
Gene (SNP) CONTROL AgP (n[%]) p OR (95% CI) CP (n[%]) p OR (95% CI) PD TOTAL p OR (95% CI)
(n[%]) (AgP+CP)
(n[%])
NOS2A (+2087) alleles n= 122 n= 100 n= 122 n= 222
A 17 (13.9) 14 (14.1) 1.00 1,00 (0,47-2,15) 29 (23.8) 0.07 1,93 (0,99-3,73) 43 (19.4) 0.24 1,48 (0,80-2,73)
G 105 (86.1) 86 (86.0) 1.00 0,99 (4,46-2,13) 93 (76.2) 0.07 0,52 (0,26-1,01) 179 (80.6) 0.24 0,67 (0,36-1,24)
NOS2A (+2087) genotypes n= 61 n= 50 n= 60 n=110
AA 2 (3.3) 0 (0.0) 0.50 0,24 (0,01-5,03) 3 (4.9) 1.00 1,53 (0,25-9,47) 3 (2.7) 1.00 0,82 (0,13-5,04)
AG 13 (21.3) 14 (28.0) 0.51 1,44 (0,61-3,43) 23 (37.7) 0.07 2,24 (1,00-4,99) 37 (33.3) 0.15 1,77 (0,85-3,68)
GG 46 (75.4) 36 (72.0) 0.83 0,83 (0,36-1,96) 35 (57.4) 0.05 0,44 (0,20-0,95) 71 (64.0) 0.03 0,46 (0,23-0,92)
H-W disequilíbrium p= 0.38 p= 0.24 p= 0.75 p= 0.47
ESR2 (+1730) alleles n= 122 n= 100 n= 122 n= 222

G 88 (72.1) 75 (75.0) 0.65 1,16 (0,63-2,12) 83 (68.0) 0.57 0,82 (0,47-1,42) 158 (71.2) 0.9 0,95 (0,58-1,56)
A 34 (27.9) 25 (25.0) 0.65 0,86 (0,47-1,57) 39 (32.0) 0.57 1,22 (0,70-2,10) 64 (28.8) 0.9 1,05 (0,64-1,71)
ESR2 (+1730) genotypes n= 61 n= 50 n= 61 n= 111
GG 30 (49.2) 26 (52.0) 0.85 1,19 (0,53-2,37) 30 (49.2) 1.14 1,00 (0,49-2,03) 56 (50.5) 1.00 0,98 (0,52-1,83)
GA 28 (45.9) 23 (46.0) 1.00 1,00 (0,47-2,13) 23 (37.7) 0.46 0,71 (0,35-1,47) 46 (41.4) 0.33 0,72 (0,38-1,35)
AA 3 (4.9) 1 (2.0) 0.63 0,39 (0,039-3,92) 8 (13.1) 0.20 2,92 (0,73- 9 (8.1) 0.75 1,5 (0,38-5,88)
11,58)
H-W disequilíbrium p= 0.26 p= 0.11 p= 0.29 p= 0.91
P value were calculated by X2 test.

Bold, significant result.
71
Table 3 - Results of multiple logistic regression for the covariates analyzed.
Characteristics of patients Control AgP CP P-Value OR (95% CI)
n= 61 n= 50 n= 61
Age (mean) 28.0 28.1 44.8 1.0 1.17 (0.8-1.72)
Gender [n (%)] Female 43 (70.5) 35 (70) 36 (59) Reference

Male 18 (29.5) 15 (30) 25 (41) 0.88 1 1.19 (0.09-15.26)
BOP% NA 43.12 31.97 0.78 1.01 (0.91-1.12)
CAL (mean) NA 3.8 3.4 1.0 0.46 (0.05-4.03)
Polymorphism IL 10 gene [n (%)]

-1082 AA 23 (56.1) 20 (40) 27 (44.3) Reference
AG 14 (34.2) 25 (50) 25 (41) 1.0 1.6 (0.09-29.53)
GG 4 (9.7) 5 (10) 8 (13.1) 0.57 2.59 (0.02-277.99)
-819 CC 28 (45.9) 21 (42) 22 (36) Reference
TC 25 (41) 21 (42) 32 (52.5) 0.89 1.57 (0.1-24.22)
TT 8 (13.1) 8 (16) 7 (11.5) 1.0 1.39 (0.03-73.96)
-592 CC 27 (44.3) 20 (40) 22 (36) Reference
AC 26 (42.6) 21 (42) 32 (52.5) 1.0 1.68 (0.11-26.38)
AA 8 (13.1) 9 (18) 7 (11.5) 1.0 1.64 (0.05-51.74)
Polymorphism NOS2A gene

[n (%)]
+2087 GG 46 (75.4) 36 (72) 35 (57.4) Reference
GA 13 (21.3) 14 (28) 23 (37.7) 1.0 1.36 (0.1-18.73)
AA 2 (3.3) 0 3 (4.9) 1.0 268.3 (0-8.81)
Polymorphism ESR2 gene

[n (%)]
+1730 GG 30 (49.2) 26 (52) 30 (49.2) Reference
GA 28 (45.9) 23 (46) 23 (37.7) 1.0 0.94 (0.08-10.6)
AA 3 (4.9) 1 (2) 8 (13.1) 1.0 4.55 (0-48.2)
Control= healthy patients; AgP= aggressive periodontitis; CP= chronic periodontitis; BOP= bleeding on
probing; CAL= clinical attachment level; OR (95% CI) = odds ratio values with the respective 95% of
confidence intervals.
Table 4 - Distribution of IL10 haplotypes (arranged as genotypes) found in aggressive periodontitis (AgP), chronic periodontitis (CP) and all individuals with periodontal
disease (PD TOTAL) , compared with healthy patients (control).
72
Genotypes CONTROL AgP p OR (95% IC) CP p OR (95% IC) PD TOTAL p OR (95% IC)
(n[%]) (n[%]) (n[%]) (AgP+CP)
(n[%])
população estudada.
-1082 -819 -592/-1082 -819 n= 61 n= 50 n= 61 n= 111
-592
GCC/ATA 13 (21.3) 16 (32.0) 0.28 1,74 (0.74-4,08) 15 (24.6) 0.83 1,20 (0,51-2,80) 31 (27.9) 0.37 1,43 (0,68-2,99)
ATA/ACC 11 (18.0) 5 (10.0) 0.28 0,50 (0,16-1,56) 16 (26.2) 0.38 1,61 (0.68-3,84) 21 (18.9) 1.00 1,06 (0,47-2,38)
ACC/GCC 12 (9.7) 7 (14.0) 0.46 0,66 (0,24-1,84) 9 (14.8) 0.63 0,70 (0,27-1,82) 16 (14.4) 0.39 0,69 (0,30-1,57)
ACC/ACC 11 (18.0) 8 (16.0) 0.81 0,86 (0,32-2,35) 4 (6.6) 0.09 0,32 (0,09-1,06) 12 (10.8) 0.24 0,55 (0,23-1,33)
ATA/ATA 8 (13.1) 7 (14.0) 1.00 1,08 (0,36-3,21) 7 (11.5) 1.00 0,86 (0,29-2,54) 14 (12.6) 1.00 0,95 (0,37-2,43)
GCC/GCC 4 (6.6) 5 (10.0) 0.73 1,58 (0,40-6,24) 9 (14.8) 0.24 2,47 (0,72-8,49) 14 (12.6) 0.30 2,06 (0,65-6,55)
ACC/ACA 1 (1.6) 1.00 3,05 (0,12-76,4) 1 (0.9) 1.00 1,67 (0,07-41,6)
ATA/GTA 1 (2.0) 0.45 3,73 (0,15-93,6) 1 (0.9) 1.00 1,67 (0,07-41,6)
ATA/GCA 1 (1.6) 1.00 0,40 (0,02- 1.00 0,40 (0,02- 0.35 0,18 (0,01-4,51)
10,03) 10,03)
GCC/ACA 1 (1.6) 1.00 0,40 (0,02- 1.00 0,33 (0,01-8,21) 0.35 0,18 (0,01-4,51)
10,03)
ACA/GCA 1 (2.0) 0.45 3,73 (0,15-93,6) 1 (0.9) 1.00 1,67 (0,07-41,6)
OR (95% IC) = odds ratio values with the respective 95% of confidence intervals;
P value obtained from Clump program.
73
CAPÍTULO 3
Relação entre severidade da periodontite agressiva generalizada, tratamento
periodontal prévio e hábitos de higiene oral
Relationship between severity of generalized aggressive periodontitis, previous
periodontal treatment and oral hygiene habits
Kellyane Thayna Chaves Santiago 1, Francisca Marília Cruz Brasileiro 1, Nádia Accioly Pinto
Nogueira2, Rodrigo Otávio Rêgo 3, Virginia Régia Souza da Silveira4
1
Aluno Graduação, Curso de Odontologia de Sobral, Universidade Federal do Ceará - UFC.
2
Professor Associado, Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de
Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará – UFC.
3
Professor Adjunto, Clínica Odontológica/Periodontia, Curso de Odontologia de
Sobral,Universidade Federal do Ceará - UFC.
4
Professor Assistente, Clínica Odontológica/Periodontia, Curso de Odontologia de Sobral,
Universidade Federal do Ceará - UFC.
Endereço para correspondência:
Virginia Régia Souza da Silveira

Faculdade de Odontologia
Universidade Federal do Ceará, Campus Sobral
Rua Coronel Estanislau Frota, s/n, Centro
CEP: 62.010-560, Sobral, Ceará, Brasil.
Tel.:+55-85-9995-0066.
E-mail: virrginia50@hotmail.com
74
RESUMO
Este estudo teve por objetivo avaliar a relação entre tratamento periodontal prévio
(TPP), hábitos de higiene oral e severidade da periodontite agressiva generalizada (PAG).
Cinquenta e cinco indivíduos com PAG (28,5 ± 6,1 anos) foram analisados clinicamente com
dados de Índice de Placa (IP), Índice Gengival (IG), profundidade de sondagem (PS), perda
de inserção clínica (PIC), TPP, frequência de escovação, uso de fio dental e de antissépticos
bucais. As médias de IP, IG, PS e PIC de todos os sítios foram, respectivamente, 33,8 ± 17,9;
13,8 ± 8,5; 3,4 ± 0,7 e 3,8 ± 0,9. Quanto aos hábitos de higiene oral, 72,7% escovavam os
dentes pelo menos três vezes ao dia, 42% faziam uso diário de fio dental e 35% utilizavam
algum antisséptico bucal. Esses dados não foram significantes quando relacionados à
severidade da PAG. Indivíduos que nunca haviam recebido TPP (63,6%) indicaram maior
percentual (p<0,05) de sítios com PS 4-6 mm (32,4% ± 13,1%) do que aqueles com TPP
(25,5% ± 8,2%), porém após análise de regressão logística multivariada essa associação não
foi mantida. Duas variáveis foram consideradas significativas: uso de fio dental e SS. Um
segundo modelo foi realizado utilizando apenas as variáveis consideradas significativas, onde
se pode verificar que os pacientes que não utilizavam o fio dental apresentavam uma chance
reduzida em 84% de terem realizado TPP (p= 0,005; OR= 0,16; 95% IC= 0,04-0,59).
Indivíduos diagnosticados com PAG que nunca haviam recebido TPP apresentaram uma
tendência a uma maior proporção de sítios com PS moderada do que aqueles que já haviam
recebido TPP, apesar da significância deste resultado não ser mantida após a regressão
logística múltipla. Não foram encontradas diferenças significantes entre os hábitos de higiene
oral e a severidade da DP nos pacientes com PAG. Houve uma relação significativa entre o
uso de fio dental e a presença de tratamento periodontal prévio.
Palavras-chave: periodontite agressiva, raspagem dentária, escovação dentária, dispositivos
para o cuidado bucal domiciliar.

75
ABSTRACT
This study aimed to evaluate the relationship between prior periodontal treatment (PPT), oral
hygiene habits and severity of generalized aggressive periodontitis (GAP). Fifty-five subjects
with GAP (28.5 ± 6.1 years) were analyzed clinically with plaque index (PI), gingival index
(GI), probing depth (PD), clinical attachment loss (CAL), PPT, frequency of brushing and
floss, and mouthwash. Measures of IP, GI, PPD and CAL of all sites were, on average, 33.8 ±
17.9; 13.8 ± 8.5; 3.4 ± 0.7 and 3.8 ± 0.9, respectively. As for oral hygiene habits, 72.7%
brushed their teeth at least three times a day, while 42% used dental floss daily and 35% used
some mouthwash. These data were not significant when related to the severity of the GAP.
Individuals who had never received PPT (63.6%) had the highest percentage (p <0.05) of sites
with PS 4-6 mm (32.4% ± 13.1%) than those with PPT (25.5 % ± 8.2%). However, after
multiple logistic regression, this association was not maintened. Two variables were
considered significant: flossing and SS. A second model was constructed using only the
variables considered significant, where it can be seen that patients who did not use dental
floss had a reduced chance in 84% of undergoing TPP (p = 0.005; OR = 0.16; 95% CI = 0.04
to 0.59). Individuals diagnosed with GAP who had never received PPT showed a trend toward
a higher proportion of sites with moderate PS than those who had already received PPT, in
spite of the statistical significance of this result not be maintained after multiple logistic
regression. No significant differences were found between oral hygiene habits and the severity
of PD in patients with GAP. There was a significant relationship between the use of dental
floss and the presence of previous periodontal treatment.
Keywords: aggressive periodontitis, dental scaling, tooth brushing, dental devices home care.
76
Introdução
As formas comuns de doença periodontal (DP) podem ser incluídas nas categorias
de periodontite crônica (PC) e agressiva (PA) (Armitage, 1999). Pacientes com PA, quando
comparados aos com PC denotam uma rápida perda de inserção e destruição de osso alveolar
que ocorre em indivíduos mais jovens (Teughels, Dhondt, Dekeyser & Quirynen, 2014).
Clinicamente, a PA pode ocorrer nas formas localizada (PAL) e generalizada (PAG) (AAP,
2000; Kulkarni & Kinane, 2014). A PAL sucede tipicamente em adolescentes e traz nítida
predileção por incisivos e primeiros molares, discretos sinais de inflamação, com biofilmes
aderidos às superfícies radiculares. Já na PAG, encontramos destruição periodontal em outros
sítios além de incisivos e primeiros molares, com uma quantidade de biofilme, cálculo e
inflamação semelhantes à PC (Tonetti & Mombelli, 1993). Os pacientes com PAG costumam
ter idade abaixo dos 30 anos, mas podem ser mais velhos (AAP, 2000).
Uma vez que o papel dos microrganismos está bem documentado na causa e
patogênese da periodontite (Petersilka, Ehmke & Flemmig, 2002) e a progressão da DP se
encontra relacionada com o avanço de bactérias subgengivais, que são originadas no biofilme
supragengival (Claydon, 2008), a terapia periodontal deve ser direcionada para a redução do
número de microrganismos patogênicos (Petersilka et al., 2002). Assim, um meticuloso
controle mecânico do biofilme supragengival deverá fazer parte dos planos de tratamento
periodontal, a fim de reduzir o risco para o desenvolvimento ou recorrência da DP (Claydon,
2008).
As metas e métodos do tratamento periodontal para os pacientes com PA não são
diferentes das preconizados para os pacientes com PC (AAP, 2000; Teughels et al., 2014).
Podem ser citados como metas o restabelecimento da saúde gengival associado à eliminação
ou redução dos fatores microbiológicos locais, juntamente com o restabelecimento de uma
microbiota compatível com saúde (Teughels et al., 2014). Os métodos devem incluir
77
instruções de higiene oral, com avaliação do controle da placa do paciente; terapia mecânica
com raspagem supra e subgengival, controle de fatores locais, terapia oclusal e cirúrgica, se
necessário, e manutenção periodontal (AAP, 2000).
Está bem aceito o fato de que a manutenção da higiene oral por via da remoção
regular de placa dental e restos de alimentos é um fator essencial no tratamento e controle da
DP (Wu, Darout & Skaug, 2001), quando aliada à terapia mecânica bem-sucedida. Os
benefícios dos hábitos de higiene oral, no entanto, são pouco avaliados com relação ao seu
impacto na PA. Assim, este trabalho teve por objetivo avaliar a relação entre tratamento
periodontal prévio, hábitos de higiene oral e severidade da doença periodontal em portadores
de periodontite agressiva generalizada.
MATÉRIAIS E MÉTODOS
Seleção da Amostra
Este estudo foi do tipo transversal. Foram selecionados 55 pacientes com PAG
dentre aqueles que procuraram atendimento na Clínica de Periodontia da Faculdade de
Farmácia, Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. O protocolo de
pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará,
tendo sido aprovado sob o nº 098/11. Todos os participantes e os responsáveis foram
informados sobre os propósitos do estudo e assinaram Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
PAG pacientes foram classificados de acordo com parâmetros da Academia
Americana de Periodontologia (AAP, 2000): perda de inserção interproximal generalizada,
afetando três ou mais dentes permanentes, além de incisivos e primeiros molares, devendo
ambos acometer indivíduos sistemicamente saudáveis e com rápida perda de inserção e
destruição óssea.
78
Além dos critérios preconizados pela AAP (AAP, 2000), os indivíduos deveriam
ter idade de 12 a 40 anos, no mínimo 20 dentes, excluindo os terceiros molares, dentre eles ao
menos três primeiros molares e cinco incisivos; três sítios em distintos dentes, além de
incisivos centrais e primeiros molares com profundidade de sondagem (PS) e perda de
inserção clínica (PIC) ≥ 5 mm, com presença de sangramento a sondagem e evidência
radiográfica de perda óssea de moderada a severa.
Foram considerados critérios de exclusão a realização de tratamento periodontal
nos últimos seis meses, o uso de antibioticoterapia nos últimos três meses, alterações
sistêmicas que interferissem no estado periodontal do paciente, utilização de medicamentos
que estivessem associados ao crescimento gengival, estar em período de gravidez ou lactação
e ser fumante.
Procedimentos Clínicos
O exame clínico periodontal foi realizado em todos os dentes, exceto terceiros
molares com a sonda periodontal PCP-UNC 15 (Trinity Indústria e Comércio Ltda., São
Paulo-SP, Brasil.) por um só examinador, calibrado antes e ao final do estudo, sendo utilizado
o coeficiente de correlação intraclasse para parâmetros de PS e NCI (ICC > 0,80).
Foram avaliados parâmetros de índice de placa (IP) (Ainamo & Bay, 1975), índice
gengival (IG) (Ainamo & Bay 1975), PS e PIC. Os parâmetros clínicos de PS e PIC foram
examinados em seis sítios por dente (mesiovestibular, vestibular, distovestibular,
mesiolingual, lingual e distolingual).
Avaliação de hábitos de higiene oral
Durante o exame clínico, foram coletados dos pacientes, mediante um
questionário estruturado, dados referentes aos hábitos de higiene oral, como frequência de
escovação e de fio dental, uso de antissépticos na forma de soluções para bochecho ou de

79
algum outro meio para controle da higiene oral. Também foi observado algum tipo de
tratamento periodontal prévio (TPP) aos seis meses antes da coleta de dados.
Análise Estatística
Os dados clínicos dos indivíduos foram submetidos ao Teste de Normalidade, de
Kolmogorov-Smirnov. Para comparação de dados entre os grupos, foram utilizados o Teste t
não Pareado e o Teste de Kruskal-Wallis. Uma análise de regressão logística multivariada foi
realizada para avaliar a relação entre TPP, PS 4-6 mm SS, PIC e outras covariáveis (idade,
gênero, uso de fio dental, frequência de escovação) utilizando o programa estatístico R (R
Development Core Team, Vienna, Austria). Em todos os procedimentos, foi adotado um nível
de significância de 5%. A análise dos dados foi realizada com a utilização do software
SPSS15.0.
RESULTADOS
A tabela 1 mostra as características demográficas e clínicas periodontais dos
indivíduos estudados. A amostra foi composta em sua maioria por mulheres (64,0%) e por
indivíduos jovens (média idade 28,5 ± 6,1).
Com relação aos hábitos de higiene oral, os pacientes foram unânimes em
assegurar a escovação dental com escova manual, associada ao emprego de um dentifrício.
Nenhum paciente mencionou se utilizar de escovas elétricas. Quarenta pacientes (72,7%)
escovavam os dentes pelo menos três vezes ao dia e os outros 15 (27,3%) escovavam os
dentes duas vezes ao dia. Vinte e três pacientes (42,0%) relataram o emprego de fio dental no
mínimo uma vez ao dia, enquanto os outros 32 pacientes (58,0%) não utilizavam o dispositivo
para limpeza interdental. Trinta e seis pacientes (65,0%) não aplicavam soluções para
bochecho, enquanto 19 pacientes (35,0%) faziam o emprego não aliado à frequência diária.
Quatro pacientes (7,3%) relataram emprego de escovas interproximais, dois de raspadores de
língua e oito de palitos de madeira para complementar a higiene dos dentes.

80
Não foram encontradas diferenças estatísticas, quando comparadas as frequências
de escovação e recorrência ao fio dental com parâmetros clínicos periodontais.
Na tabela 2 o teste de Fisher mostrou que dentre as variáveis categóricas gênero,
quantidade de vezes que os indivíduos escovavam os dentes ao dia e uso do fio dental, houve
uma relação significativa com a presença TPP e uso de fio dental (p= 0,002).
A tabela 3 apresenta a porcentagem de sítios estratificados entre valores de PS e
PIC de 4-6 mm e ≥ 7 mm de acordo com a presença ou ausência de TPP anterior aos seis
meses do exame inicial. Trinta e cinco pacientes relataram nunca ter recebido alguma forma
de tratamento periodontal, enquanto 20 haviam recebido tratamento há mais de seis meses.
Nos pacientes que nunca receberam TPP, foram encontrados 32,4% (±13,1) dos
sítios com valores de PS 4-6 mm, enquanto, naqueles com TPP, os respectivos valores foram
de 25,4% (±8,2), sendo essa diferença estatisticamente significante (p<0,05) (tabela 3).
Porém, na análise de regressão logística multivariada essa diferença para sítios com valores de
PS 4-6mm não foi confirmada (tabela 4). Duas variáveis foram consideradas significativas:
uso de fio dental e SS. Um segundo modelo foi realizado utilizando apenas as variáveis
consideradas significativas (tabela 5), onde se pode verificar que os pacientes que não
utilizavam o fio dental apresentavam menor chance de terem realizado TPP. A chance estava
reduzida em 84% para os pacientes não utilizavam o fio dental.
DISCUSSÃO
Este estudo buscou avaliar hábitos de higiene oral em pacientes com PAG que
receberam ou não alguma forma de tratamento periodontal há mais de seis meses, anteriores à
coleta de dados, e correlacionar com a severidade da DP. Sabe-se que a manutenção do
controle eficaz de placa pode ser considerada a pedra angular de qualquer tentativa de
prevenir e controlar a DP (van der Weijden & Slot, 2011) e que fatores ambientais como o
controle inadequado da higiene oral desempenham importante papel na expressão da

81
periodontite por exacerbarem a condição inflamatória da doença (Stabholz, Soskolne, &
Shapira, 2010).
A amostra estudada foi composta por 55 pacientes não fumantes, a fim de que o
hábito de fumar não pudesse ser um viés de confundimento, porquanto a maioria dos estudos
mostra pobre higiene oral (Genco & Borgnakke, 2013) e fraca resposta à terapia periodontal
(Hughes et al., 2006; Deas & Mealey, 2010), nos pacientes fumantes com PA quando
comparados aos não fumantes.
Os indíviduos deste estudo indicaram em média, 80,6 %, 66,7% e 47,1% dos seus
dentes com valores de PIC ≥ 4 mm, ≥5 mm e ≥ 6 mm, respectivamente. Em estudo que
mostrou a prevalência de PA em uma população brasileira, os indivíduos apontaram em
média 47,6%, 28,5%, e 13,6% dos seus dentes com PIC ≥ 4 mm, ≥5 mm e ≥ 6 mm (Susin &
Albandar 2005). Maiores valores de PIC encontrados no estudo sob relatório podem ser
explicados pelo fato de que a prevalência de PA aumenta com a idade, assim como a
porcentagem de dentes afetados com PIC também cresce com a idade (Susin & Albandar,
2005). Vinte e cinco indivíduos do estudo ora relatado tinham idade superior a 29 anos;
enquanto no estudo citado na população brasileira os participantes com PA apresentaram
idade máxima de 29 anos (Susin & Albandar, 2005). Diferenças ainda podem ser explicadas
por diversidades na composição racial encontradas nos países da América do Sul,
principalmente em um país como o Brasil, que compreende uma população miscigenada
(Susin, Haas & Albandar, 2014).
Apesar dessa perda de inserção periodontal encontrada, os pacientes estudados
exprimiram valores de IP e IG considerados baixos, como pode ser visto na tabela 1.
Pacientes com PA denotam menores quantidades de fatores locais, como placa bacteriana e
cálculo supragengival do que os com PC com semelhante destruição periodontal (Albandar,
2014).
82
Neste estudo, não foram encontradas diferenças significantes entre os hábitos de
escovação e a severidade da PA, apesar de todos os pacientes escovarem os dentes pelo
menos duas vezes ao dia. A literatura expressa que o uso entusiástico da escova de dente não
significa necessariamente elevado padrão de higiene oral, uma vez que há um acesso limitado
nas superfícies interproximais de molares e pré-molares (Claydon, 2008), e que a escovação,
com frequência maior do que duas vezes ao dia, não propicia melhoras na saúde periodontal,
se não for feita de forma eficaz (Sheiham & Netuveli, 2002). Além disso, a avaliação visual
da remoção da placa não significa que todas as bactérias foram removidas (Claydon, 2008).
Sabe-se, também, que na PA a rápida destruição dos tecidos de suporte do
elemento dental, com a perda progressiva de inserção e osso alveolar, pode ser atribuída a
uma resposta específica a microrganismos virulentos que desencadeiam uma cascata de
eventos inflamatórios nos tecidos periodontais (Casarin et al., 2010; Kulkarni & Kinane,
2014).
Nas comparações entre porcentagens de sítios com PS e PIC de 4-6 mm e ≥ 7 mm
nos pacientes com presença ou não de TPP, diferenças significantes foram encontradas entre
os grupos para valores de PS 4-6 mm com menores valores naqueles com TPP. Devido a
variáveis como gênero, idade, frequência de escovação e uso de fio dental, foi necessária uma
análise de regressão logística multivariada. Porém, a análise dos valores de PS 4-6 mm não
manteve resultado significante para a presença ou ausência de TPP. Duas variáveis (uso de fio
dental e SS) foram consideradas significativas. Num segundo modelo apenas com as duas
variáveis, verificou-se novamente a relação significativa encontrada na tabela 2, entre
tratamento periodontal e uso de fio dental.
A resposta ao tratamento periodontal na PA é bem menos entendida do que na
periodontite crônica; em parte, em decorrência da baixa prevalência dessa doença (Susin et
al., 2014), que torna difícil a seleção de pacientes para a execução de ensaios clínicos
83
controlados com distintas modalidade de tratamento (Xajigeorgiou, Sakellari, Slini, Baka &
Konstantinidis, 2006). Enquanto sítios não tratados em pacientes com PAL tendem a se
estabilizar durante o tempo, aqueles sem tratamento periodontal em pacientes com PAG
tendem a apontar aumento da perda de inserção clínica com a consequente perda do elemento
dentário (Gunsolley et al., 1995). É conhecido, também, o fato de que a permanência de
bolsas residuais com PS ≥ 6 mm após a terapia periodontal é fator de risco de progressão para
a DP (Matuliene et al., 2008), uma vez que esses sítios são considerados nichos onde
consideráveis números de bactérias patogênicas podem permanecer mesmo após o tratamento
(Teughels et al., 2014).
Neste estudo, não foram encontradas correlações entre o uso do fio dental e a
severidade da PA, apesar de 42% dos pacientes terem relatado emprego diário do dispositivo.
Porém, verificou-se que pacientes que não faziam uso do fio dental apresentavam menor
chance de terem realizado TPP. Sabe-se que nem sempre aqueles que utilizam o fio dental
detém o domínio da técnica, uma vez que esta requer tempo e habilidade (Segelnick, 2004).
Porém, o conhecimento e a habilidade são pré-requisitos importantes para a prática da higiene
bucal, mas não são suficientes por si só para se assegurar que a higienização está sendo
regularmente efetuada, uma vez que apresentar comportamento cooperador com o tratamento
é um fator estritamente relacionado com a motivação (Weinstein, Tosolin, Ghilardi,
Zanardelli, 1996). Provavelmente os pacientes deste estudo eram estimulados ao uso de
dispositivos de higiene oral durante as sessões de tratamento periodontal. O reforço nos
hábitos de higiene oral realizados durante as consultas adicionais ao tratamento periodontal
podem compensar a ineficácia das instruções de higiene oral isoladas (Schüz, Sniehotta,
Wiedemann & Seemann, 2006). Estímulos na instrução de higiene oral durante a terapia
periodontal, desempenham um papel fundamental na adesão ao uso do fio dental pelos

84
pacientes, embora nem sempre signifique redução no IP e IG (Gholami, Knoll & Schwarzer,
2014; Schüz et al., 2006).
Dentre as limitações deste estudo, pode-se mencionar o fato deste ser um ensaio
transversal, além de não ter sido avaliada a eficácia e o tempo de duração da escovação e de
uso do fio dental empregados pelos pacientes. As formas de tratamento periodontal que foram
empregadas também não puderam ser avaliadas.
CONCLUSÃO
Indivíduos diagnosticados com PAG que nunca haviam recebido terapia
periodontal apresentaram uma tendência a uma maior proporção de sítios com PS moderada
do que aqueles que já haviam recebido tratamento periodontal, apesar da significância deste
resultado não ser mantida após a regressão logística múltipla. Não foram encontradas
diferenças significantes entre os hábitos de higiene oral e a severidade da DP nos pacientes
com PAG. Houve uma relação significativa entre o uso de fio dental e a presença de
tratamento periodontal prévio.
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87
Tabela 1 – Características clínicas periodontais dos pacientes estudados (média ± DP).
Características PAG
N 55
Idade em anos 28,5 ± 6,1
Número de dentes 25,7 ± 2,0
PS BT (mm) 3,4 ± 0,7
NIC BT (mm) 3,8 ± 0,9
IP BT (%) 33,8 ± 17,9
IG BT (%) 13,8 ± 8,5
PS ≥ 4 mm (% dentes) 76,5 ± 16,5
PS ≥ 5 mm (% dentes) 61,3 ± 21,0
PS ≥ 6 mm ( % dentes) 35,4 ± 20,2
PIC ≥ 4 mm (% dentes) 80,6 ± 16,2
PIC ≥ 5 mm (% dentes) 66,7 ± 21,0
PIC ≥ 6 mm (% dentes) 47,1 ± 22,7
PAG= periodontite agressiva generalizada; PS= profundidade de sondagem; PIC= perda de inserção clínica; IP=
índice de placa; IG= índice gengival; BT= boca toda.
88
TABELA 2 – Comparação de variáveis categóricas (gênero, frequência de uso de escovação e

fio dental) com tratamento periodontal prévio (TPP).
TPP Teste de Fisher

Variável Total
Não Sim (p-valor)
Masculino 14 (73,7%) 5 (26,3%) 19
Gênero 0,378
Feminino 21 (58,3%) 15 (41,7%) 36
Duas vezes 9 (60%) 6 (40%) 15
Escovação/dia 0,761
Três ou mais vezes 26 (65%) 14 (35%) 40
Sim 9 (39,1%) 14 (60,9%) 23
Uso fio dental 0,002
Não 26 (81,3%) 6 (18,8%) 32
TABELA 3 – Porcentagem de sítios com valores de PS e PIC de 4-6 mm e ≥ 7 mm,

distribuídos de acordo com a presença ou ausência de tratamento periodontal prévio (TPP),
nos pacientes estudados (média ± DP).
COM TPP SEM TPP
Pacientes [n (%)] 20 (36,4 %) 35 (63,6 %)
PS 4-6 mm 25,4 ± 8,2 32,4 ± 13,1*
PS ≥ 7 mm 5,0 ± 0,05 8,0 ± 0,08
PIC 4-6 mm 29,1 ± 0,07 34,1 ± 0,13
PIC ≥ 7 mm 8,8 ± 0,08 14,7 ± 0,13
PS= profundidade de sondagem; PIC= perda de inserção clínica.

*Diferença estatisticamente significante entre grupos (p < 0,05).
89
Tabela 4 – Resultados da regressão logística multivariada para as covariáveis analisadas.
Variáveis B Desv.Pad p-valor Odds Ratio Intervalo de Confiança
Gen (Fem) -0,05 0,87 0,9506 0,95 ( 0,17 - 5,19 )
Esc (3 ou mais vezes/dia) -1,29 0,93 0,1661 0,27 ( 0,44 - 1,71 )
FioDent (Não) -2,07 0,85 0,0147 0,13 ( 0,02 - 0,67 )

SS -0,08 0,04 0,0312 0,93 ( 0,86 - 0,99 )
PIC 0,98 0,69 0,1547 2,65 ( 0,69 - 10,17 )
PS 4-6 mm -0,04 0,05 0,3675 0,96 ( 0,87 - 1,05 )
Idade 0,12 0,08 0,1376 1,13 ( 0,96 - 1,32 )
Constante -1,04 2,4 0,6639 0,35
*A categoria base para cada variável categórica está indicada entre parênteses .
Função de ligação – logit
Constante - tratamento periodontal prévio
Tabela 5 – Regressão logística com as variáveis TPP (constante), SS e uso de fio dental.
Variáveis p-valor OR (95% IC)
Uso fio -1,81 ± 0,65 0,005 0,16 (0,04 - 0,59)

dental
(Não)
SS -0,04 ± 0,02 0,039 0,96 (0,92 - 1,00)
Constante 2,24 ± 1,00 0,025 9,43

-
Função de ligação – logit

TPP= tratamento periodontal prévio; SS= sangramento à sondagem.
90
4 CONCLUSÃO GERAL
Com base nos resultados desta tese, são expressas, na sequência, as conclusões:
A interleucina-10 e o óxido nítrico podem ser encontrados em maiores

concentrações nos tecidos periodontais inflamados e estão correlacionados com a doença
periodontal. Mulheres na menopausa com periodontite que fazem terapia de reposição de
estrógeno demonstram melhora na condição periodontal. Existem evidências de associação de
polimorfismos genéticos no promotor do gene IL 10 com a periodontite crônica e agressiva.
Indivíduos que mostraram o genótipo GG para o polimorfismo +2087 no gene
NOS2A, apesar da significância deste resultado não ser mantida após a regressão logística
múltipla, apresentaram uma tendência à proteção contra o desenvolvimento da periodontite.
Indivíduos diagnosticados com PAG que nunca haviam recebido terapia
periodontal apresentaram uma tendência a uma maior proporção de sítios com PS moderada
do que aqueles que já haviam recebido tratamento periodontal, apesar da significância deste
resultado não ser mantida após a regressão logística múltipla. Não foram encontradas
diferenças significantes entre os hábitos de higiene oral e a severidade da DP nos pacientes
com PAG. Houve uma relação significativa entre o uso de fio dental e a presença de
tratamento periodontal prévio.
91
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

VIRGINIA RÉGIA SOUZA DA SILVEIRA

POLIMORFISMOS NOS GENES INTERLEUCINA10, NOS2A E ESR2 EM

VIRGINIA RÉGIA SOUZA DA SILVEIRA

POLIMORFISMOS NOS GENES INTERLEUCINA10, NOS2A E ESR2 EM

Tese apresentada à Coordenação do Programa de Pós-

Orientador: Prof.a Dr.a Nádia Accioly Pinto Nogueira

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

S591p Silveira, Virginia Régia Souza da.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Farmácia,

1. Interleucina- 10. 2. Óxido Nítrico. 3. Estrogênios. 4. Polimorfismo Genético. 5.

Dedico este trabalho,

A Deus, Pai de infinita bondade e misericórdia.

À Universidade Federal do Ceará (UFC), na pessoa do seu Magnífico Reitor,

Palavras-chave: Interleucina- 10. Óxido Nítrico. Estrogênios. Polimorfismo Genético.

3.1 CAPÍTULO 1....................................................................................................................19

Interleucina-10, óxido nítrico, estrógeno e a doença periodontal – revisão de literatura

Relação entre severidade da periodontite agressiva generalizada, tratamento periodontal

As doenças periodontais são processos infecto-inflamatórios nos quais os fatores

Estudos com gêmeos e famílias, demonstram que as bases para a agregação

Polimorfismos genéticos e doença periodontal

Variantes alélicas ou alelos são conhecidas como as distintas formas de um gene

Polimorfismo da Interleucina- 10 e periodontite

Interleucina-10 (IL-10) é uma citocina anti-inflamatória que regula a resposta

Relação da doença periodontal com o óxido nítrico

células endoteliais, a neuronal (nNOS), originalmente identificada no cérebro e a NOS

Relação entre estrógeno e doença periodontal

Essa tese de doutorado é apresentada em capítulos, tendo como objetivos:

Capítulo 1. Revisar a literatura relacionada à doença periodontal e interleucina-10, óxido

Esta tese está baseada no Artigo 46 do Regimento Interno do Programa de Pós-

CAPÍTULO 1 “Interleucina-10, óxido nítrico, estrógeno e a doença periodontal – revisão de

CAPÍTULO 2 “Analysis of genetic polymorphisms in the Interleukin10, NOS2A and ESR2

CAPÍTULO 3 “Relação entre severidade da periodontite agressiva generalizada,

Interleucina-10, óxido nítrico, estrógeno e a doença periodontal – revisão de literatura

Interleukin-10, nitric oxide, estrogen and periodontal disease – literature review

Introdução: Alguns mediadores inflamatórios como a interleucina-10, a molécula do óxido

Introduction: Some inflammatory mediators such as interleukin-10, a molecule of nitric

nitrato15, que são produtos finais da oxidação do NO relativamente estáveis 14,16. NO é

Alguns polimorfismos genéticos, entretanto, podem proteger o desenvolvimento de uma

AUTOR, ANO, AMOSTRA/CONDIÇÃO OBJETIVO TIPO DE PRINCIPAIS ACHADOS

AUTOR, ANO, AMOSTRA/CONDIÇÃO OBJETIVO TIPO DE PRINCIPAIS ACHADOS

GENES AUTOR, ANO, AMOSTRA/CONDIÇÃO MÉTODO DE PRINCIPAIS ACHADOS

níveis de IL-10 e a DP ou SP (saúde periodontal). Os autores sugerem que possa haver

Com relação ao SNP -1082, os resultados na literatura revisada são

A demonstração da produção de NO é bastante difícil, porque NO é um gás

explicar a ausência de altos níveis de NO correlacionados com DP em alguns

destruição do tecido periodontal, porque o NO mediado pela eNOS confere proteção

masculino e a DP, a progressão da periodontite e a perda dentária 106. Porém, estes

investigaram o papel do estrógeno ou dos ERs na DP e dos polimorfismos genéticos

Na doença periodontal ocorre maior expressão de IL-10 e iNOS no

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