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Consideraciones clínicas,
ideológicas y terapéuticas
Miguel Costa
INDICE
INTRODUCCION.
1. Caracterización.
2. Aspectos etiológicos.
3. Patrones conductuales del paciente en el manejo de su enfermedad.
4. Aproximaciones terapéuticas.
4.1. Medidas generales.
4.2. Medicación.
4.3. Hiposensibilización.
4.4. Manejo comportamental.
4.4.1. Análisis conductual.
4.4.1.1. Estímulos antecedentes.
4.4.1.2. Estímulos concurrentes.
4.4.1.3. Estímulos consecuentes.
4.4.2. Objetivos.
4.4.2.1. Habilidades de observación y discriminación.
4.4.2.2. Habilidades en el control y reducción de la ansiedad.
4.4.2.3. Reducción de la sensibilidad.
4.4.2.4. Control de consecuencias reforzantes.
4.4.3. Técnicas y procedimientos terapéuticos.
Sujetos asmáticos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Sexo VHHHHH VHHHHHHHH
Estímulos precedentes a
la crisis:
Discusión 6 4 4 3 17
Polvo doméstico 89 62 4 3 4 36
Droguería 2 2
«Percatarse» de no
llevar aerosol 213 6
Pensar en ataque
asmático 8 8
Tareas domésticas
(desor.) 6 103 10 2 6 11 3 3 54
Conduct. Problema
familiar 4 8 2 5 19
Lugares «cargados»
y cerrados 3 2 5
Contacto con lana 2 2
Aglomeraciones 7 2 9
Salir a la calle 8 8
Percibir sensación de
«inestabilidad» 6 6
Esfuerzo fisico 5 5
Catarros 4 5 4 4 2 1 1 21
Inhalación de polen 6 4 10
Sin determinar 44 25 2 2 3 5 27
N.° total de crisis 18 24 30 20 4 36 4 24 8 15 18 12 10 6 6 235
—Enfermedades: catarros.
—Fobias: aglomeraciones.
—Est. Espec.: polen, polvo.
—Discusión.
Situacionales —Inyectarse.
—Comer.
—Ingerir el medicamento.
—No seguir la medicación. CONDUCTA
—Esfuerzo físico. ASMATICA
—«No llevo el nebulizador.» —Atención familiar.
Cognitivos —«Me va a dar una crisis.» —Tipo de sintoma- Ref.
—«¡Qué horror!» positivos —Prolongación de la
tología: pánico- hospitalización.
—«Si respiro polvo me da.» miedo. Estímulos
Estímulos Estímulos —Inhabilidad en la consecuentes —Reducción de es-
Antecedentes —Colapso dinámico durante la exp. Concurrentes discriminación de tímulos aversivos:
forzada o tos. síntomas. Ref.
—Tono del músculo liso de la pa- ir a la escuela, in-
—Utilización inade- terrupción de dis-
red bronquial aumentada por est. cuada del nebuliza- cusiones.
vagal o directamente en respuesta dor.
Químico- a la tos, gases irritantes, alérge-
Fisiológicos nos, mediadores químicos.
—Hipersecreción de mucus
—Edema.
—Reacción alérgica.
—Sensaciones fisiológicas.
—Sensación de ahogo.
—Ansiedad.
Emocionales —Cólera.
—Miedo.
M. Costa, 1979
Estudios 71
der una serie de objetivos, en los que se pacientes asmáticos, y tras una observa-
incidirá, en mayor o menor grado, de- ción de dos meses, tres de ellos tuvieron
pendiendo de la caracterización de la en- crisis asmáticas, precedidas por una com-
tidad asmática de que se trate. Estos ob- probación de este tipo, en un 11,11 por
jetivos pueden ser resumidos en: 100, 0,41 por 100 y 10 por 100 del por-
centaje total respectivo de crisis (ver ta-
4.4.2.1. Desarrollar habilidades de observa- bla 2).
ción) discriminación a fin de que el pacien- Un objetivo deseable adicional pues,
te detecte estímulos potenciales (cogniti- sería el de facilitar el autocontrol del pacien-
vos, fisiológicos y del entorno) con ca- te de modo que desarrolle conductas
pacidad de desencadenar respuestas as- adaptativas para enfrentarse por sí solo a
máticas, y pueda aprender a discriminar su trastorno respiratorio.
suaves cambios en su funcionamiento
respiratorio. En los niños asmáticos es 4.4.2.3. Reducir la sensibilidad del pacien-
necesario también desarrollar programas te a aquellos estímulos (polvo, polen...)
detallados tendentes a. mayor auto- que parecen tener el poder de desencade-
rresponsabilización en el autorregistro y nar la respuesta asmática. Obviamente,
automanejo de las medicaciones y del no sólo estamos aludiendo a una reduc-
asma en general (Parcel, Nader, 1977). ción de la sensibilidad a nivel bioquími-
co mediante intervenciones directas del
4.4.2.2. Desarrollar estrategias) habilida- tipo de vacunas hiposensibilizantes, sino
des en el control) reducción de la ansiedad, sobre todo a nivel conductual tanto en
cólera y otras respuestas emocionales. La sus dimensiones motoras, fisiológicas
razón de este objetivo es doble: este tipo como cognitivas. Sería interesante el de-
de respuestas emocionales y, en especial, sarrollar algún tipo de investigación ten-
la ansiedad, tienen, por una parte, un dente a determinar los efectos que pudie-
efecto broncoconstrictor, y por otra, fa- ran tener intervenciones conductuales en
cilitan el desarrollo de conductas mala- el componente alérgico del asma.
daptativas en el manejo del asma. Recor-
damos aquí que pacientes que puntuaban 4.4.2.4. Control de consecuencias reforzantes
muy alto en el factor P-M del ASC ten- de la condición asmática, ya sean de tipo
dían a sobreutilizar inhaladores con pre- positivo (sobreprotección...) o por refor-
paraciones de aerosol. La autoutilización zamiento negativo (interrupción de con-
de estos productos y el efecto reductor flictos, escape de otros estímulos aversi-
de ansiedad, por el alivio o eliminación vos...).
contingente de las dificultades respirato-
rias, puede facilitar una cierta «depen- 4.4.3. Técnicas) procedimientos
dencia» en el paciente. Este comienza a terapéuticos
sobreutilizar el inhalador de un modo
compulsivo, propiciando así ciertos efec- Los procedimientos de relajación y de-
tos cardiotóxicos, con peligro de muerte, sensibilización han sido de los más utiliza-
como resultado de la sobredosis. Es rela- dos y con variantes que van desde los
tivamente frecuente la imagen del asmáti- métodos de Jacobson y Schulz hasta el
co con miedo a separarse de su nebuliza- de feedback EMG (Davis y cols., 1973;
dor y desarrollando rituales obsesivos de Scheer y cols., 1975). En la desensibiliza-
comprobación. Es tal la dependencia a la ción las jerarquías utilizadas suelen reali-
que pueden llegar algunos pacientes as- zarse con estímulos relacionados con los
máticos, que el hecho de «comprobar» ataques asmáticos, con estímulos que son
que les falta el aerosol puede desencade- desencadenantes directos de los mismos
nar respuestas de ansiedad y posterior- y con circunstancias estressantes psicoló-
mente ataques asmáticos. En nuestro tra- gicamente idiosincráticas de un sujeto
bajo (Costa, 1979), de una muestra de 15 (aglomeraciones, desorden, relaciones in-
Estudios de Psicología fi ° r3-1983
76 Estudios
terpersonales...). Las exposiciones suelen (Vachon, Rich, 1976) no son muy con-
hacerse de un modo muy gradual acercán- cluyentes por la magnitud reducida del
dose al modelo más ortodoxo de Wolpe, cambio y por las poblaciones elegidas.
a fin de evitar el desencadenamiento de En el estudio de Vachon y Rich no exis-
crisis asmática. En este sentido, convieve tían pacientes con asma grave y necesita-
advertir del grave peligro que puede co- dos de medicación del tipo corticosteroi-
rrer determinado tipo de pacientes por des. Estos mismos autores refieren que
su paso rápido al status asmático. la magnitud del cambio referido es equi-
Tanto la relajación como la desensibi- valente a la observada después de una
lización tienen un efecto significativo en inhalación de Isoproterenol por lo que
la mejoría de la condición asmática pocos asmáticos estarían satisfechos con
(Napp, Wells, 1978) si bien parece ser este nivel de alivio clínico.
que el segundo procedimiento es supe- Este procedimiento fue desarrollado
rior al primero (Yorkston y cols., 1974). por Dubois, Brody, Lewis y Burgess
Se ha empleado también entrenamiento (1956), simplificado por Goldman,
asertivo (Walton, 1960) como medio de Knudson, Mead, Peterson, Shwaker y
controlar la ansiedad producida por la Wohl (1970) y automatizado por Leven-
relación interpersonal, reestructuración cog- son (1974). Los detalles de la técnica
nitiva (Rathus, 1973; Costa, M. 1979), pueden encontrarse de modo pormenori-
autocontrol con demora del uso del bron- zado en Vachon y Rick (1976) y Leven-
codilatador (Sirota, Mahoney, 1974). En son (1974) y de modo reducido en Feld-
un trabajo de Hock y cols. (1978) reali- man (1976). Básicamente, este procedi-
zado con el propósito de evaluar varios miento persigue entrenar al paciente a
modos de intervención psicológica, se reducir la resistencia respiratoria de las
encontró que el Entrenamiento en Rela- vías aéreas mediante una información
jación por sí solo y combinado con En- (feedback) amplificada y traducida en se-
trenamiento Asertivo incrementó el fun- ñales acústicas o visuales acerca del nivel
cionamiento respiratorio y redujo el nú- de resistencia de los tubos bronquiales.
mero de ataques. El Entrenamiento Según un paradigma de aprendizaje ope-
Asertivo por sí solo fracasó en mejorar rante, el paciente aprende a modificar
la función respiratoria y tuvo una ten- este nivel.
dencia en incrementar la frecuencia de Otras técnicas operantes (time-out,
ataques asmáticos. response-cost, shaping, modeling...) han
El feedback de la resistencia total res- sido usadas efectivamente para tratar
piratoria (TRR) determinada por la téc- conductas asociadas con el asma (Knapp,
nica de oscilaciones forzadas parece ofre- Wells, 1979) y para desarrollar progra-
cer posibilidades en el control voluntario mas educativos mediante videotape
del tono bronquial y por tanto, en el ali- (Moldojsky, Broder, Davis, Leznoff,
vio de la condición asmática. Sin embar- 1979).
go, los resultados hasta ahora obtenidos
Referencias
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