Depresión y Trastorno Bipolar

Clínica y perfil neuropsicológico

Paulina Arango Ph.D.

(parango@uandes.cl)
 Agenda

Historia

Características y Diagnóstico

Aspectos generales de los trastornos

Correlatos funcionales

Endofenotipo cognitivo

Tratamientos
Depresión y Trastorno Bipolar
Algo de historia
 Algo de historia

ANTIGÜEDAD

Desde la Grecia antigua hay referencias a trastornos emocionales

similares a lo que hoy conocemos como depresión y manía

Hipócrates describió la melancolía como una enfermedad definida,

con síntomas mentales y físicos particulares
La melancolía incluía síntomas de tristeza, desánimo, abatimiento,
temor, ira, ilusiones y obsesiones

S. XVII - XVIII

En los siglos 17 y 18 comenzó a verse este trastorno más asociado

a la tristeza y a asociarse con un trastorno del ánimo depresivo
 Algo de historia

S. XIX

Jules Baillarger (1809–1890) y Jean-Pierre Falret (1794–1870)

describieron lo que hoy conocemos como Trastorno Bipolar. Falret además
planteó que el trastorno tenía un origen genético

S. XX

Emil Kraepelin (1856–1926) diferenció el Trastorno Bipolar de la

Esquizofrenia, acuñó el término psicosis maníaco-depresiva y comenzó a
utilizar el término depresión de manera general

El DSM-I (1956) incluyó los trastornos Reacción Depresiva y la Reacción

Maníaco-Depresiva
 Algo de historia

S. XX (continuación)

El término Trastorno Bipolar comenzó a utilizarse en los años 80’s

En el DSM-IV El Trastorno Depresivo Mayor y los Trastornos Afectivos

Bipolares hacían parte de la categoría Trastornos del Ánimo

S. XXI

El DSM-5 separa los trastornos en dos categorías: Trastornos Bipolares y

afines, y Trastornos Depresivos

La categoría de Trastornos Bipolares es entendida como un punto medio

entre los Trastornos Depresivos y las Psicosis
Depresión y Trastorno Bipolar
Clínica
 Trastorno Depresivo Mayor

Trastorno caracterizado por episodios discretos de al menos dos

semanas de duración, que incluyen cambios claros en el afecto, la
cognición y las funciones neurovegetativas

Está acompañado de síntomas fisiológicos, motivacionales, afectivos y

cognitivos

Puede estar compuesto por un episodio único o por episodios

recurrentes

Debe diferenciarse de la tristeza y el duelo normales

 Trastorno Depresivo Mayor

Criterios Diagnósticos

1. Estado de ánimo depresivo

2. Disminución del interés o placer en todas o casi todas las

actividades

3. Aumento o disminución del apetito o del peso

4. Insomnio o hipersomnia

5. Agitación o lentificación psicomotora

6. Fatiga o falta de energía

 Trastorno Depresivo Mayor

Criterios Diagnósticos

7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva

8. Dificultades para pensar o concentrarse o indecisión

9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida, intento de suicidio o

un plan específico de suicidio

5 síntomas o más, presentes durante por lo menos dos semanas, que representen
un cambio en cuanto al funcionamiento previo

Los síntomas deben ser clínicamente significativos

No se explican mejor por el efecto de una sustancia, por una condición médica o
por otro trastorno
 Trastornos Bipolares

Son alteraciones patológicas del estado de ánimo que usualmente se

manifiestan por la presencia tanto de episodios depresivos mayores,
como maníacos o hipomaníacos. Generalmente están separados por
períodos asintomáticos (Eutimia)

Antes se llamaba trastorno o enfermedad maníaco depresiva

En estos trastornos se incluyen el Trastorno Bipolar I, el Trastorno Bipolar II

y la ciclotimia
 Trastornos Bipolares

Episodio Maníaco: Criterios Diagnósticos

A. Período claro de estado de ánimo persistente y anormalmente elevado,

expansivo o irritable y actividad o energía orientada a metas elevada y
persistente

B. 3 o más síntomas durante A

1. Autoestima exagerada o grandiosidad

2. Reducción de la necesidad de dormir

3. Más hablador de lo usual o presión de seguir hablando

 Trastornos Bipolares

Episodio Maníaco: Criterios Diagnósticos

4. Pensamiento fugado o experiencia subjetiva de que los pensamientos van más

rápido

5. Distractibilidad

6. Incremento en la actividad orientada a metas o agitación psicomotora

7. Participación exagerada en actividades con alta probabilidad de

consecuencias peligrosas

Los síntomas deben ser clínicamente significativos

No se explican mejor por el efecto de una sustancia, por una condición médica o
por otro trastorno
 Trastornos Bipolares

Episodio Hipomaníaco: Criterios Diagnósticos

Los criterios diagnósticos son los mismos del episodio maníaco pero la
duración es menor (4 días)

El episodio no es lo suficientemente severo como para causar un deterioro

marcado en el funcionamiento social u ocupacional que requiera
hospitalización

Si el episodio tiene características psicóticas, es considerado

un episodio maníaco
 Trastorno Bipolar (Tipo I)

Criterios Diagnósticos

A. Deben haberse cumplido los criterios para por lo menos un episodio

maníaco

B. Los episodios maníacos y depresivos no se explican mejor por un

trastorno psicótico

Pueden presentarse episodios mixtos

 Trastorno Bipolar (Tipo II)

Criterios Diagnósticos

A. Deben haberse cumplido los criterios para por lo menos un episodio

hipomaníaco

B. Nunca ha habido un episodio maníaco

C. Los episodios hipomaníacos y depresivos no se explican mejor por el efecto

de una sustancia, por una condición médica o por otro trastorno

D. Los síntomas de depresión o los cambios entre los episodios depresivos e

hipomaníacos deben generar malestar o dificultades clínicamente significativas

Suelen presentar más episodios a lo largo del ciclo vital que las personas con
Depresión o Trastorno Bipolar I
 Depresión y Trastorno Bipolar

EN LA INFANCIA

Hay variantes de inicio temprano

Los niños con estos diagnósticos suelen ser irritables y agresivos, presentan
problemas de conducta y desregulación afectiva y conductual

En estas edades es fácil que se confundan los diagnósticos y que no se

identifiquen a tiempo

El tiempo requerido de aparición de los síntomas es menor que en los adultos

Suelen ser más severos, presentar más episodios a lo largo de la vida y aumenta
la probabilidad de episodios mixtos y de suicidio
Depresión y Trastorno Bipolar
Aspectos Generales
 Prevalencia

Depresión

Varía mucho entre los países y va T. Bipolar II

entre el 3% y el 20%. Chile es uno
de los países con mayor prevalencia
a nivel mundial (17-22%; ENS, Alrededor de 0.4% a nivel mundial.
Minsal, 2015)

T. Bipolar I

En Chile entre 1,8 y 2,2%

(Vicente et al., 2002)
Alrededor de 0.6% a nivel mundial.
 Inicio

Depresión

Suele comenzar en la adolescencia

o adultez temprana, pero puede T. Bipolar I
presentarse a cualquier edad

El primer episodio suele

presentarse alrededor de los 18
T. Bipolar II años, pero puede darse en cualquier
momento del ciclo vital

El primer episodio suele

presentarse alrededor de los 25
años

Depresión
Puede presentarse con un episodio
único o con episodios recurrentes
T. Bipolar II
Suelen comenzar con un episodio
depresivo mayor. Alrededor del
12% de personas con TDM presenta
en algún momento un episodio
hipomaníaco. Los intervalos entre
episodios aumentan con la edad.
Desarrollo
T. Bipolar I
El 90% de las personas con un
episodio maníaco tiene episodios
recurrentes a lo largo de la vida. El
60% de los episodios maníacos
suceden inmediatamente antes de
un episodio depresivo. Entre el 5 y
el 15% de personas con diagnóstico
de TB II, presenta un episodio
maníaco.
 Diagnóstico

Los diagnósticos son clínicos

Actualmente no existen exámenes médicos para el diagnóstico

Se utilizan cuestionarios de apoyo

como checklists con los síntomas y el
Inventario de Depresión de Beck
 Diagnóstico

INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI)

0. No estoy particularmente pesimista o desalentado por el futuro.

1. Me siento desalentado por el futuro.
2a. Siento que no tengo para que pensar en el porvenir.
2b. Siento que nunca saldré de mis problemas.
3. Siento que el futuro es desalentador y que las cosas no pueden mejorar.

0. No me siento como un fracasado.

1. Siento que he fracasado más que el promedio.
2a. Siento que he logrado muy poco que valga la pena o que signifique algo.
2b. Viendo mi vida en forma retrospectiva, todo lo que puedo ver es una cantidad
de fracasos.
3. Siento que soy un fracaso completo.
 Diagnóstico Diferencial

Trastornos de Ansiedad

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

Trastornos de Personalidad

Trastornos de Conducta

Trastornos inducidos por sustancias


GENÉTICAS
Parece haber una causa genética para
el Trastorno Bipolar
Los familiares de un paciente con
Trastorno Bipolar (I o II) tiene
10 veces más probabilidades de
desarrollar el trastorno y
mientras más cercano el
parentesco, más alta la
probabilidad
Causas
Parece haber una relación entre el
origen del trastorno Bipolar y la
Esquizofrenia
La edad de inicio de los síntomas en el
TB parece estar relacionado también
con factores genéticos
Los familiares de un paciente con Trastorno
Depresivo tienen entre 2 y 4 veces más
probabilidades de desarrollarlo

FACTORES PSICOSOCIALES
En la depresión parece haber una
mayor influencia de causas
ambientales que en el Trastorno
Bipolar
En la depresión las
situaciones estresoras vitales,
especialmente en la infancia y
adolescencia, parecen
incrementar la probabilidad
de aparición
Causas
Además de los eventos vitales, el
temperamento parece tener un rol en
la depresión
Factores médicos como la presencia de
enfermedades crónicas, incrementan el
riesgo de depresión
En el Trastorno Bipolar los factores
psicosociales parecen relacionarse con
el inicio y la severidad de los síntomas
 Género

La proporción de hombres y mujeres

en los Trastornos Depresivos es de 1:2 La proporción de hombres y mujeres
en el Trastorno Bipolar es de 1:1

Los episodios depresivos parecen

presentarse de manera similar en En el Trastorno Bipolar las mujeres
hombres y en mujeres suelen tener mayor comorbilidad con
trastornos de la alimentación, uso de
alcohol y más síntomas depresivos

Algunas diferencias descritas entre

hombres y mujeres en el Trastorno
Bipolar pueden estar relacionadas con En el Trastorno Bipolar las mujeres
el acceso a tratamientos son más proclives a experimentar
ciclados rápidos y episodios mixtos
Depresión y Trastorno Bipolar
Correlatos funcionales
 Factores Bioquímicos

No están claros estos factores y su

papel en los trastornos afectivos
Se han asociado el TDM y el TB con
cambios en varios bioquímicos
cerebrales
También existe una hipótesis de
catecolaminas, principalmente un
La teoría más popular postula déficit de norepinefrina en la
depresión y un exceso en la manía
cambios en las monoaminas
cerebrales: noradrenalina, dopamina,
serotonina (Ruhé et al, 2007)

Probablemente no sea el efecto de un solo neurotransmisor, sino la

interacción de desregulaciones o desequilibrios en varios de ellos
 Factores Bioquímicos

SEROTONINA

Neurotransmisor involucrado en en la regulación de funciones

fisiológicas como el sueño, la agresión, el hambre, el control de
los impulsos y el ánimo.

Una disminución en la producción de

serotonina puede causar depresión y
puede ser la causa o un factor de riesgo.
 Factores Bioquímicos

NOREPINEFRINA

Ayuda al cerebro a reconocer y responder a situaciones estresantes

Las personas con historia de episodios depresivos múltiples tienen menos

neuronas norepinefrinérgicas

En algunas personas bajos niveles de

serotonina puede desencadenar una
disminución en los niveles de norepinefrina
 Factores Bioquímicos

DOPAMINA

Juega un rol en la regulación de los impulsos en búsqueda de la

gratificación, así como para la sensación de placer

No se ha estabecido cual es su relación con la depresión

Se hipotetiza que niveles bajos de dopamina

podrían explicar la disminución en la
sensación de placer en actividades de la
vida diaria
 Factores Neuroendocrinos y
Neurofisiológicos

Numerosos estudios han mostrado

anomalías en el eje hipotálamo-
pituitaria-adrenal
Los trastornos de tiroides se han
asociado con trastornos depresivos
Los pacientes con depresión
presentan aumento de cortisol y no
responden al test de supresión de
cortisol

Se ha encontrado un disminución de la
hormona de crecimiento durante el sueño

Existe evidencia de alteraciones en los

ritmos cronofisiológicos cerebrales
 Estructuras Cerebrales

CORTEZA PREFRONTAL
Disminución en el volumen de la
corteza prefrontal (Bremner, 2002)

Menor activación de áreas

prefrontales

Anormalidades en el desarrollo de
áreas prefrontales y de sus
conexiones con otras áreas
 Estructuras Cerebrales

SISTEMA LÍMBICO

Disminución del volumen del

hipocampo (Campbell et a., 2004;
Frodl, et al., 2002)

Aumento del volumen de la

amígdala, principalmente derecha
en TB, pero disminución en TDM
(Hamilton et al., 2008)

Disminución del volumen de los ganglios basales

en TDM, pero aumento en TB
 Estructuras Cerebrales

OTROS HALLAZGOS

Hiperintensidades de sustancia blanca periventricular, los lóbulos frontales y

los ganglios de la base en Trastorno Bipolar

Alteraciones en las conexiones entre la corteza prefrontal y áreas

subcorticales

Estas diferencias se observan en

niños antes de que desarrollen el
trastorno y se relacionan con
alteraciones en el neurodesarrollo
 Estructuras Cerebrales

RESUMEN

Dificultades atencionales, de
regulación conductual, atencionales

Estado de ánimo deprimido

Aplanamiento afectivo

Anhedonia, desregulación emocional

Alteraciones de memoria
Depresión y Trastorno Bipolar
Cognición
 Endofenotipo Cognitivo

Los endofenotipos son definidos como componentes medibles, no

identificables a simple vista, que se encuentran en la trayectoria entre el
trastorno y el genotipo. Se refieren al fenotipo específio para el trastorno

Representan claves más simples para acercarse a los

sustratos de los trastornos

Implican que los diagnósticos

psiquiátricos pueden descomponerse o
deconstruirse, lo que resultaría en
diagnósticos más certeros
 Endofenotipo Cognitivo
(Bora et al. 2009)

Parece haber un endofenotipo cognitivo para el Trastorno Bipolar pero no

para el Trastorno Depresivo Mayor

En el Trastorno Bipolar el déficit central parece esta en el Control

Inhibitorio

Se han encontrado otras dificultades en flexibilidad cognitiva,

atención sostenida y en sistemas de memoria verbal

Se han descrito dificultades en velocidad de procesamiento, pero

parecen estar asociadas con la medicación
 Endofenotipo Cognitivo

EN LOS DISTINTOS ESTADOS

E. Depresivo Eutimia E. Maníaco

Dificultades comunes en memoria verbal y funciones ejecutivas

En los episodios maníacos y depresivos, los resultados son más bajos que en la
eutimia, pero en este estado se mantienen comparados con controles
 Endofenotipo Cognitivo

EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Se observa un endofenotipo similar al encontrado en adultos

En estudios longitudinales se describen deterioros mayores en los pacientes

con inicios tempranos

Hay alta comorbilidad con TDAH, por lo que pueden confundirse los síntomas
 Endofenotipo Cognitivo

TRAYECTORIA DE DESARROLLO

Se han descrito alteraciones atencionales, afectivas y conductuales

observables antes del primer episodio
(Goodwin & Jamison, 2007; McNamara et al., 2010)

Se observa una progresión durante los primeros episodios de los síntomas

cognitivos y el tiempo entre los períodos de eutimia va disminuyendo
(Strakowski, 2012)

Aún se sabe poco sobre las trayectorias específicas del neurodesarrollo que
conducen al TB
(Schneider et al., 2012)
Depresión y Trastorno Bipolar
Tratamiento

Depresión
Las intervenciones multimodales son
las más efectivas
La intervención psicológica que ha
mostrado mayor efectividad es la
Terapia Cognitivo-Conductual
El tratamiento se realiza por períodos
acotados de tiempo y su duración
depende de cada paciente
Aspectos Generales
Trastorno Bipolar
El trastorno Bipolar no se “cura”
La intervención ayuda a disminuir los
episodios y la intensidad de los
síntomas
El tratamiento es de por vida
Las intervenciones suelen incluir
medicación y psicoterapia
 Medicamentos

TRASTORNO BIPOLAR

Usualmente se combinan medicamentos y el esquema para cada paciente es

distinto

Los estabilizadores del ánimo suelen ser la primera línea para la intervención
en los Trastornos Bipolares

La primera línea en Trastorno Depresivo Mayor son los antidepresivos, pero

también pueden utilizarse en Trastorno Bipolar

También se utilizan medicamentos antipsicóticos

 Medicamentos

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO

El más utilizado históricamente ha sido el litio y se utiliza desde finales de los

años 40

También se utilizan anticonvulsivantes como el ácido valpróico y la

lamotrigina

Para los episodios maníacos el litio por sí solo suele ser bastante efectivo

Su inicio de acción es relativamente lento (7 a 10 días), por lo que en casos

extremos o con episodio psicótico, debe combinarse con antipsicóticos
 Medicamentos

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO

El litio y la lamotrigina tienen efecto profiláctico

Los anticonvulsivantes pueden aumentar el riesgo de ideas y conductas

suicidas

Los efectos secundarios del litio incluyen inquietud, acné y dolores musculares
y en las articulaciones

El uso de litio se ha asociado con hipotiroidismo

 Medicamentos

ANTIPSICÓTICOS

Se utilizan antipsicóticos atípicos como la olanzapina, la quetiapina y la

risperidona

Se utilizan para el manejo de episodios maníacos con o sin síntomas psicóticos

Suelen combinarse con los antidepresivos

Los efectos secundarios incluyen mareos, visión borrosa, taquicardia, aumento

de peso, alteraciones del ciclo menstrual y diabetes
 Medicamentos

ANTIDEPRESIVOS

Son la primera línea para el Trastorno Depresivo Mayor

En el Trastorno Bipolar se usan en combinación con estabilizadores del ánimo

o antipsicóticos porque pueden aumentar el riesgo de episodios maníacos

En Trastorno Bipolar se utilizan principalmente ISRS (fluoxetina, sertralina)

e ISRDN (bupropion)

Los efectos secundarios incluyen cefaleas, nauseas, agitación y problemas

sexuales
 Medicamentos

ANTIDEPRESIVOS

Existen distintos tipos: Inhbidores selectivos de la recaptación de serotonina,

tricíclicos y tetracíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y otros

En la depresión la primera línea suelen ser los inhibidores de la recaptación

de serotonina

En general, el inicio y la suspensión se hacen de manera gradual

 Tratamiento Psicológico

PSICOEDUCACIÓN

Busca enseñar a los pacientes acerca del trastorno y su tratamiento

Suele ser la primera línea de intervención

Ayuda a que el paciente reconozca los síntomas tempranamente para que

acuda al tratamiento rápidamente, cuando está comenzando la crisis

Puede incluirse a la familia y a otras personas de la red de apoyo

Es insuficiente por sí sola

 Tratamiento Psicológico

INTERVENCIÓN FAMILIAR

Es una intervención relevante y debe hacerse en combinación con la

medicación y la psicoterapia

El contar con redes de apoyo contenedoras y estables ayuda a disminuir la

duración y la intensidad de los episodios

Busca que la familia sepa reconocer los primeros síntomas y busquen ayuda
tempranamente

Se trabajan estrategias de afrontamiento, comunicación y solución de

problemas
 Tratamiento Psicológico

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

La psicoterapia, en combinación con la medicación psiquiátrica, puede ser

efectiva en el TB.

Se enfoca en identificar y modificar patrones de conducta y de pensamiento

negativos y maladaptativos

Se basa en el modelo cognitivo de la depresión de Aaron Beck

Se plantea que existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento

de la información, valoración excesiva de sucesos negativos, con la presencia
de triada cognitiva que conducen a los otros síntomas
 Tratamiento Psicológico

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

En el Trastorno Bipolar se considera que además de los pensamientos

depresivos, en los episodios maníacos hay pensamientos disfuncionales de
grandiosidad

En los episodios maníacos también suele haber errores en el procesamiento

de la información (sesgos)

Se trabaja también sobre las estrategias de afrontamiento

 Tratamiento Psicológico

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

La TCC se enfoca en la modificación del estilo de pensamiento del paciente

para ayudarlo a que sea más realista

Se utilizan técnicas cognitivas y conductuales en la intervención

En el Trastorno Bipolar se trabaja especialmente el automonitoreo con el

paciente
 Otros Tratamientos

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Suele ser la última línea de acción cuando la persona no responde al

tratamiento. Es bastante efectiva en la reducción de los síntomas.

TERAPIAS ALTERNATIVAS

No se cuenta con evidencia que sugiera la efectividad de estas intervenciones,

e incluso puede ser contraproducente. Algunas terapias con hierbas pueden
gatillar episodios maníacos y afectar el efecto de la medicación.
 ¡GRACIAS!

Paulina Arango U. PhD

parango@uandes.cl