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EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO

1. MAMAS E AXILAS

1.1. INSPEÇÃO

1.1.1. ESTÁTICA: sentada na maca, com as pernas pendentes e as mãos paralelas ao


corpo (Porto) mãos na cintura (Williams). Cobrir a pelve da mulher com uma toalha ou tira
de papel. Avaliar: mamas e pele (número, aspecto, coloração, lesões, sinais flogísticos,
assimetria acentuada, textura, posição dos mamilos).

1.1.2. DINÂMICA: na mesma posição, peça a mulher para elevar os braços acima da
cabeça e abaixar devagar. Avaliar: mobilidade das mamas no gradil costal e a
contratilidade dos músculos peitorais.

1.2. PALPAÇÃO

1.2.1. PROLONGAMENTOS AXILARES: Inspecionar as axilas antes de palpar (Porto).


Na mesma
posição, peça
a paciente
para apoiar
totalmente o
antebraço
dela sobre o
seu
(ipsilateral).
Palpe a fossa
axilar com a
outra mão.
Repita o

procedimento no outro lado. Avaliar: presença de massas ou linfonodos palpáveis.


Presença de acantose nigricans e distribuição de pelos.

1.2.2. MAMAS: Em decúbito dorsal, mãos (simultaneamente, se não for desconfortável


para a paciente) espalmadas atrás da nuca. Palpar as mamas de modo centrípeto e linear,
dos seus limites até o mamilo, cuidando para não “saltar” partes da mama. Recomenda-se
palpar segundo a segundo da mama.
Limites mamários: clavícula, borda esternal, prega inframamária, linha média axilar
Avaliar: presença de massas ou linfonodos palpáveis na cadeia linfática da mama*.
Consistência da mama (relação glândula/gordura), edema, calor local.

1.3. EXPRESSÃO

Na mesma posição, ordenhe as mamas, comprimindo da base da mama até o mamilo, no


sentido das 12h-6h e das 9h-3h. (não é rotina, apena se descarga espontânea for relatada,
Williams). Rotina no internato de G. Avaliar: descarga papilar. Descrever o conteúdo (se
amarelado fluido pode ser normal, a presença de descarga só a expressão não representa sempre
processo patológico).
NOTA: Autoexame das mamas: possui maior sensibilidade para as alterações benignas, mas
é importante para o autoconhecimento do próprio corpo. Orientar benefícios, riscos e limitações.
Recomenda-se realizar 1 semana após o fim da menstruação (Williams Ginecology, 2016).

2. PELVE E PERÍNEO

2.1. INSPEÇÃO

2.1.1. INSPEÇÃO ESTÁTICA: em litotomia. Avaliar: região genitocrural, perianal,


púbis e vulva (expor grandes e pequenos lábios, caput do clitóris, vestíbulo e introito
vaginal). Observar se a genitália e a distribuição dos pêlos são típicas para o sexo/idade,
presença de lesões, tumores, secreção e acentuada assimetria.

2.1.2. INSPEÇÃO DINÂMICA: na mesma posição, pince os grandes lábios com os dedos
e exponha o vestíbulo. Solicite para que ela realize uma manobra de valsalva.
Avaliar: distopias
Graus I: ligeira descida no interior da vagina
Graus II: prolapso chega ao introito vaginal
Graus III: prolapso ultrapassa o introito vaginal
Graus IV: prolapso completo, com exposição mesmo em repouso. (Williams, 2016)

2.2. ESPECULAR

2.2.1. Introdução
Escolher o espéculo adequado (conforme a paridade), afastar os grandes lábios com a
mão não dominante, avisar a mulher e introduzir o espéculo de modo oblíquo (45º), desviando
da uretra e, após 3cm, horizontalizar o espéculo abrir e localizar o colo.
Avaliar: vagina (pregueamento e cor das paredes, secreções ou tumor e lesões
visíveis), colo do útero (posição, cor, secreções, tumor e lesões visíveis, além de classificar o
orifício externo (circular, fenda e puntiforme).

2.2.2. Visualização das paredes da vagina


Fecha o espéculo, girar a 90º e abrir novamente, expondo essas paredes. Avaliar: os
mesmos itens de 2.2.1.

2.2.3. Coleta do material para Citopatológico


Entre aplicar o material e fixar em álcool, deve durar no máximo 20 segundos.
Introduzir a espátula de Ayres, colher da ectocérvice; retirar e imediatamente introduzir a
escovinha e colher da endocérvice. Distribuir sob a lâmina identificada e com clip metálico.
Deve-se distribuir em sentidos e terços diferentes da lâmina. Não há convenção em qual região
deve ir cada amostra. No internato de Ginecologia há preferência por dispor a endocérvice no
terço distal, na vertical, e a ectocérvice nos terços proximais, no sentido horizontal em direção
a parte fosca. Fixar em ácool em menos de 20s.

2.2.4. Retirada do espéculo : Fechar o espéculo e remover, avaliar possíveis secreções e


descartar.

2.3. TOQUE (médico estará de pé)

2.3.1. TOQUE SIMPLES


a) Expressão uretral: expor o vestíbulo e introduzir o dedo na vagina (a ~3cm).
Comprimir a uretra (parede anterior da vagina) e “trazer” para frente, ordenhando.
Avaliar: drenagem de secreção
b) Palpação das glândulas de Bartholin: com os dedos em pinça palpar as glândulas nas
laterais inferiores do introito. Não são palpáveis em condições normais.
c) Vagina: introduzir os dedos indicador e médio lubrificados, até o colo. Avaliar: o
trajeto e as paredes da vagina.
Pedir que a mulher comprima a vagina. Avaliar: avaliar a força dos músculos
pubococcígeos.

d) Colo: palpar o colo. Avaliar: orientação, forma, volume, superfície, consistência,


comprimento, dor a mobilização ou imobilidade e se é pérvio.
e) Fundos de saco: percorrer FS com os dedos. Avaliar: distensibilidade, profundidade,
sensibilidade e se estão livres.

2.3.2. TOQUE COMBINADO


a) Útero: ainda com os dedos no colo uterino, palpe a região hipográstrica e empurre o
colo para cima, buscando localizar com a “mão abdominal” palpar o útero. Avaliar:
posição, versão e flexão do útero, tamanho, superfície, dor a mobilidade ou imobilidade.
 Tamanho: deve ser intrapélvico, sendo palpável com a manobra acima. Se útero
aumentado, seu tamanho é mensurado comparando-se com o útero gravídico em
semanas, ou pela distância da SP.
 Versão: é a relação fundo de útero/vagina.
Anterverso: vertido sobre a bexiga (mais comum).
Médioverso: posição mediana
Retroverso: vertido sob o reto (menos comum, porém relacionado a dispareunia e
maior chance de prolapso genital, gravidez de maior risco). (MOORE).
 Graus I, II, III, fixas ou não. Importância clínica para as fixas (Porto)
 Flexão: é a relação corpo\colo do útero. O órgão pode estar fletido ou não sobre si
mesmo.
 NOTA: AVF=anteversofletido

b) Anexos: com a “mão abdominal” palpa as fossas ovarianas.


Avaliar: se os anexos são palpáveis (normalmente não são), dor, presença de massas

2.3.3. TOQUE RETAL: Não é rotina. Deve ser feito complementar ao toque vaginal ou
nas virgens. Avaliar: Paramétrios e genitália interna.
EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO

MAMAS
INSPEÇÃO: Duas mamas, pendulares, sem alterações de pele ou sinais flogísticos, sem retrações ou
abaulamentos. Livre mobilidade sobre o gradil costal e contratilidade do músculo peitoral preservada,
bilateralmente. NOTA: descrever assimetrias apenas se acentuadas.
PALPAÇÃO: Mamas de consistência fibroelástica, como moderada lipossubstituição glandular, sem
nódulos ou massas palpáveis, com dor discreta em quadrante superior lateral de mama D (às 10h).
EXPRESSÃO: sem descarga papilar espontânea ou induzida, bilateralmente.
FOSSA AXILAR: Sem nódulos ou massas palpáveis, bilateralmente. Cadeias linfáticas mamária sem
linfonodomegalias.

PÉLVICO
INSPEÇÃO: genitália e distribuição de pêlos compatíveis com idade e sexo, vulva sem alterações.
Presença de plicomas anais. NOTA: descrever assimetrias apenas se acentuadas. Se houver alguma alteração em vulva,
relatar a estrutura vulvar e a anormalidade encontrada.
ESPECULAR: paredes vaginais rósea-pálida, com pregueamento reduzido (não usar o termo hipotrofia, pois é
citológico), colo visualizado desviado à direita, róseo, sem lesões visíveis (em alguns casos podem ser vistos
cistos de Naboth), secreção branca, homogênea, fluída, sem odor e em pequena monta em fundos de saco e
vagina. OE em fenda.
TOQUE:
Simples: Expressão uretral negativa. Glândulas de Bartholin indolores e não palpáveis. Vagina pérvia,
sem impedimento de trajeto. Força muscular do pubococcígeo preservada. Colo desviado à direita,
superfície regular, de consistência fibroelástica, sem dor a mobilização. Fundos de saco livres.
Combinado: útero intrapélvico, AVF (anteversofletido), superfície regular, sem dor a mobilização.
Regiões anexiais livres. Sem dor.