PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL

ECUADOR -SEDE AMBATO

HISTORIA CLINICA-PSICOLOGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombres: Daniela Sánchez Guijarro

Edad: 22 Lugar y fecha de nacimiento: Ambato, 15 de julio de 1996

Instrucción: Superior Incompleta Institución: Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Ocupación: Estudiante

Procedencia: Mestizo Domicilio: Ficoa, Av. Los Gaytambos, calles Babacos y Toctes

Teléfonos: 2417948 - 0987661905

Con quién pasa la mayor parte del tiempo: Con sus primas

Peso: 95 libras Talla: 1.60 Grupo Sanguíneo:

Número de historia clínica: 01

Fecha actual: 14 de abril de 2019

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente manifiesta que, durante estos dos últimos meses, se ha sentido decaída y deprimida y

necesita saber qué es lo que le está causando sentirse así de mal. Establece que, estas sensaciones de

depresión, tiene todos los días, que hay días en los que se deprime más que otros. Sus padres han

notado su gran cambio de humor y le han expresado su gran preocupación, así que es por esto que la

trajeron a consulta.

Elaborado por: Ana Martínez Página 1

Elaborado por: María Emilia Barrera Sánchez

III ANTECEDENTES

El problema comenzó a manifestarse 2 meses atrás, en febrero, justo después de que Daniela

comenzara el nuevo semestre en la Universidad (sexto semestre de arquitectura). Comenzó a sentirse

triste, con ganas constantes de llorar, establece que todo el tiempo se sentía agotada, fatigada, con

pocas ganas de realizar sus actividades diarias, y lo único que quería hacer era dormir. Aunque, por la

cantidad de responsabilidades que tenía en la universidad, algunas veces debías trasnocharse haciendo

sus deberes. La paciente afirma que trató de salir con sus amigos y su novio a divertirse para ver si su

estado de ánimo cambiaba, pero no consiguió resultado alguno. Se presume que las causas que

originaron este problema son la presión y el estrés que ha estado experimentando por los trabajos que

tiene que presentar en la universidad, y, además, que ha comenzado a extrañar mucho a sus padres

debido a que ella vive en Quito sola y sus padres en Ambato.

La intensidad de los síntomas es media, pero se manifiestan la mayor parte del tiempo. La paciente no

ha recibido ningún tipo de tratamiento ni ayuda profesional, pero cuenta con el apoyo de su familia y

amigos.

IV PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA

DINAMICA DEL MENOR

Antecedentes:

Actitud de los padres previo al nacimiento: Aunque fue un embarazo no deseado, sus padres lo tomaron

muy bien, estaban felices y se apoyaron mutuamente durante todo el embarazo.

Elaborado por: Ana Martínez Página 2

Etapa prenatal: Embarazo: Subrayar:

Normal-término-enfermedades durante el embarazo-golpes-caídas, aspecto emocional

El embarazo se dio de una manera muy normal, la madre no presentó ningún tipo de enfermedad,

accidente, golpes o caídas. Además, con respecto a su estado emocional, la madre siempre estuvo feliz,

nunca presentó signos de depresión ni nada al respecto, fue un embarazo tranquilo.

ETAPA NATAL:

Edad gestacional: 37 semanas Meses: 9 meses

Parto: Normal: ………… Prematuro: X Cesárea: …………

……………………………………………………………………………………………………………

¿Recibió alimentación materna?: Si ¿Durante qué tiempo?: 9 meses

Problemas fisiológicos:

Infecciones: ……… Intoxicaciones: ………… Hipertensión: …………… Hipoxia: …………

Oxigeno: …………. Incubadora: X

Otros………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

ETAPA POS-NATAL: Normal: X Precoz: ………… Tardío: ………

Control Cervical: 6 meses

Se sentó: 8 meses

Gateo: 9 meses y medio

Caminó: 1 año 2 meses

Primeras palabras: 1 año 9 meses

Deficiencias en el habla: No presentó ninguna deficiencia al hablar

Elaborado por: Ana Martínez Página 3

Control de esfínteres: 2 años

Alimentación: Comía normalmente

Vestido: Normal

Aseo: Normal

Sueño: Ritmo del sueño normal, dormía toda la noche y en las tardes

Comportamiento: Tranquilo: X Inquieto: ………… Irritable: …………

Relación con sus padres: Relación muy buena basada en el amor incondicional

Estado de salud: Normal

INFANCIA:

A que edad ingresó a la escuela: 5 años

Se adaptó fácilmente al ambiente escolar: Le costó un poco adaptarse

Relación con compañeros y coetáneos: Muy buenas relaciones con sus compañeros y amigos

Relación con profesores: Muy buena

Materias que prefiere: Dibujo, matemáticas e inglés

Materias que rechaza: Historia y ciencias naturales

Promedio escolar: 19/20

Disciplina en la escuela: Sobresaliente

Pérdidas de año: No

Prefiere la escuela, la casa o los amigos: Prefiere la casa y los amigos

Relación de los padres con la escuela: Muy buena

Qué es lo que mas le gusta hacer: Dibujar

Actividades en el tiempo libre: Dibujar, salir a jugar con sus amigos, salir de paseo con su familia

Ha realizado algún tipo de trabajo: No

Elaborado por: Ana Martínez Página 4

Expectativas con respecto al futuro: Seguir siendo buena estudiante

Relación con los padres: Relación muy buena, basada en el respeto.

Está satisfecho con el apoyo o ayuda que recibe de su familia: Si, siempre estaba muy satisfecha con el

apoyo y ayuda que recibe de sus padres porque siempre estaban pendientes de ella.

Condiciones de salud: Muy buenas condiciones de salud

ADOLESCENCIA:

Actividad escolar: Estudió en la Unidad Educativa Santo Domingo de Guzmán. Se desempeñó muy

bien en sus estudios, mantuvo muy buenas relaciones con sus compañeras y profesores y, además, tenía

excelentes notas y una impecable disciplina.

Acepta las normas de la institución escolar con facilidad : Si

Pertenece a un grupo social, deportivo o de otra índole : No

Como se siente formando parte del grupo: Se siente incluida y feliz

Ha realizado algún tipo de trabajo: No

Aspiraciones, futura profesión: Graduarse y ser arquitecta

Personas que admira y con las que se identifica: Admira y se identifica con su padre, porque él también

es arquitecto y quiere llegar a ser como él

Existen reglas en el hogar: Si, la principal regla era lavar su plato de comida después de comer

Colabora con las labores del hogar: Si, siempre ayudaba a su madre a lavar los platos

Relación con los padres: Muy buena relación basada en la confianza y respeto

¿Tiene alguna información sobre los cambios que se presenta en la adolescencia?: Si

¿Quién le dio la información? El colegio y su madre

Autoconocimiento y autovaloración (describirse así mismo y mencionar sus cualidades):

Elaborado por: Ana Martínez Página 5

Se describe a sí misma como una persona responsable, fiel, amigable. Se considera una persona muy

detallista y perfeccionista.

Mencione 3 dificultades en orden de importancia que desearía superar: Celos, desconfianza y estrés

Condiciones de salud: Buenas condiciones de salud

JUVENTUD y MADUREZ

Salud y condición física

La paciente presenta dolores de cabeza y de espalda

Relación con la pareja

Muy buena relación

Área sexual y reproductiva

No ha tenido relaciones sexuales

Relaciones sociales

Tiene algunos amigos con los que se lleva muy bien, y también tiene buenas relaciones con sus

compañeros de la universidad

Relaciones familiares

A pesar de vivir lejos, tiene una relación muy estrecha con sus padres, siempre se están comunicando y

sus padres siempre están pendientes de ella

Educación

Elaborado por: Ana Martínez Página 6

Estudia arquitectura en la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, tiene un buen desempeño

estudiantil, se preocupa mucho por sus notas.

Trabajo

Trabaja en el Supermaxi de cajera, los fines de semana, y tiene un buen desempeño en sus actividades

laborales.

V. PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA

Tipo de hogar: Nuclear

Madre: Marcela Guijarro Edad: 42 años

Estado civil: Casada

Instrucción: Bachiller Ocupación: Ama de casa

Horario de trabajo: Todo el día

Condiciones de salud: Muy buena

Características comportamentales: Es una persona muy tranquila, alegre, amorosa, se irrita con

facilidad, es responsable y respetuosa

Relación con el niñ@: La relación con la paciente es muy buena, hay mucha confianza y gran

comunicación entre ambas

Padre: Rodrigo Sánchez Edad: 45 años

Estado civil: Casado

Instrucción: Tercer nivel Ocupación: Arquitecto en una constructora

Horario de trabajo: 8am-1pm y 3pm-7pm

Condiciones de salud: Muy buena

Características comportamentales: Es divertido, molestoso, irritable, indeciso, responsable

Elaborado por: Ana Martínez Página 7

Relación con el niñ@: La relación con la paciente es muy buena, hay buena comunicación entre los dos

y su relación se basa en el respeto y amor

Relación entre padres: Tienen una muy buena relación, se respetan y se aman

Relación con padrastro o madrastra en caso de tenerlo(a): No tiene

Hermanos:

Nombre: Giuliana Sánchez Guijarro Edad: 18 Relación: Muy buena relación

Otros familiares: Tiene una mejor relación con los familiares por parte de su madre

¿Cómo calificaría la situación económica de su familia?: Media alta

VI. PSICOANAMNESIS SOCIO-LABORAL NORMAL Y PATOLÓGICA

Edad en que comenzó a trabajar: 19 años

¿Qué clase de trabajo realiza actualmente?:

Es cajera en el Supermaxi

¿Le gusta su trabajo actual?:

Si, se siente a gusto con lo que hace, aunque le resulta muy cansado

¿Qué es lo que más le gusta de su trabajo?:

Interactuar con la gente

¿Qué es lo que menos le gusta de su trabajo?:

La cansado que resulta estar ahí todo el día

¿Le gustaría hacer otro trabajo?:

Si, le gustaría ser arquitecta de una constructora como su padre

¿Cómo son las relaciones con sus compañeros?:

Se lleva muy bien con sus compañeros

Elaborado por: Ana Martínez Página 8

¿Cómo son las relaciones con su(s) jefe(s) o superior(es)? :

Muy buena

¿Está satisfecho con lo que gana?:

Si, está satisfecha con el salario que recibe

¿Le alcanza para cubrir sus gastos básicos y darse algunos gustos?:

Si, con lo que gana se compra ropa y algo de comida cuando sale a comer con sus amigos.

VII. PSICOANAMNESIS PSICOSEXUAL NORMAL Y PATOLÓGICA

¿Cuál era la actitud de sus padres hacia el sexo? (p.ej., ¿hubo instrucción sexual o discusiones sobre el

tema en su hogar?):

Si, sus padres siempre le educaron en valores, sobre todo para que haga las cosas a su tiempo y no con

cualquier persona

¿En qué situación tuvo sus primeros impulsos sexuales? (p.ej., estando con chicos/as, en

un cine, viendo unas fotos, etc.): No refiere, prefiere no contar esa parte aún

En esa época ¿tenía citas con varios chicos/as o sólo uno/a a la vez?: Tenía citas con un solo chico a la

vez

¿Iba a fiestas, bailes, etc.? Sí, le gusta mucho salir con sus amigos a despejar la mente

¿Cuál era el patrón de sus citas: a diario, los fines de semana, una vez al mes, etc.?: Tenía citas cada 3

meses

Cuando tiene una cita, ¿qué es lo que hace habitualmente? Va al cine, va a cenar, a bares

o pubs, etc.: Ir al cine o a restaurantes

¿Se ha masturbado? No, jamás lo ha hecho

¿Ha tenido relaciones sexuales? No, nunca ha tenido sexo con nadie

Elaborado por: Ana Martínez Página 9

Si no ha tenido relaciones sexuales, ¿ha querido tenerlas? La paciente afirma que si, pero que es algo

que le causa muchos nervios y miedo

¿Tiene pareja?: Si,

¿Cuándo conoció a su pareja actual?: Cuando entró a la universidad

¿Cuánto tiempo llevan juntos?: 1 años

¿Es (era) su relación de pareja satisfactoria? Si, la paciente afirma que es muy satisfactoria

¿Qué es lo que le satisface de su relación de pareja?: La buena comunicación y el respeto

¿Cómo comparten el tiempo en pareja?: Generalmente, se reunen en sus casas a ver películas, salen a

comer algo o comparten tiempo con sus amigos

Elaborado por: Ana Martínez Página 10