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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................2
2 AGNOSIA................................................................................................................................3
2.1 AGNOSIAS TÁTEIS............................................................................................................3
2.2 AGNOSIAS AUDITIVAS.....................................................................................................3
2.3 AGNOSIAS VISUAL...........................................................................................................3
2.4 SOMATOGNOSIA................................................................................................................5
2.5 SÍNDROME DE GERTSMANN..........................................................................................6
2.6 AUTOTOPOGNOSIA...........................................................................................................7
2.7 ALTERAÇÕES SOMATOGNÓSICAS................................................................................7
2.8 TRATAMENTO....................................................................................................................8
3 AFASIA..................................................................................................................................10
3.1 FORMAS CÍNICAS DE AFASIA......................................................................................12
3.2 ETIOLOGIA........................................................................................................................16
3.3 AVALIAÇÕES DA LINGUAGEM.....................................................................................17
4 APRAXIA..............................................................................................................................21
4.1 APRAXIA IDEATÓRIA OU IDEACIONAL.....................................................................21
4.2 APRAXIA IDEOMOTORA................................................................................................21
4.3 PRAXIA MOTORA............................................................................................................22
4.4 PRAXIA DE CONTRUÇÃO OU DISTÚRBIO VISUOCONTRUTIVO..........................22
4.5 DISPRAXIA INERVATÓRIA OU CINÉTICA DE MEMBROS........................................23
4.6 FALTA DE PERSITÊNCIA.................................................................................................23
4.7 AVALIAÇÃO......................................................................................................................23
4.8 TRATAMENTO..................................................................................................................24
REFERÊNCIAS.............................................................................................................................27
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1 INTRODUÇÃO

As deficiências perceptuais-cognitivas que refletem os elos interativos


entre ambos os processos. Enquanto cognição pode ser considerada habilidade em
processar e interpretar a informação, o termo percepção reflete habilidade em
processar e interpretar a informação sensitiva.
As deficiências perceptuais-cognitivas, que são mais complexas do que
as do reconhecimento de sensações discriminativas, podem incluir desordens da
diferenciação direito-esquerdo, falta de atenção, alterações da imagem corporal, não
consciência de um lado do espaço (geralmente o esquerdo). A um grande número de
manifestações deste último lado. Nove tipos de deficiências, salientando que estas não
são claramente circunscritas, mas fundem-se. A sua lista inclui negligencia unilateral,
ausência de interesse sobre a hemiplegia, negação da hemiplegia com ilusões
(anosognosia) e perda da consciência de uma metade do corpo (autotopagnosia).
Todas estas são descritas variavelmente como agnosias e refletem não somente uma
falha de consciência sensitiva, mas também de consciência cognitiva.
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2 AGNOSIA

Agnosia é a dificuldade ou incapacidade de reconhecer objetos ou


sons, em que pese a ausência de alterações ópticas, auditivas ou táteis. As agnosias
são provocadas por lesões cerebrais focais.

2.1 AGNOSIAS TÁTEIS

As agnosias táteis, também denominadas astereognosias,


caracterizam-se pelo não reconhecimento de objetos de uso corrente quando postos
em contato com a mão do examinando, cujos olhos devem se manter fechados. A lesão
responsável pela astereognosia ou agnosia tátil se localiza no córtex parietal
contralateral.

2.2 AGNOSIAS AUDITIVAS

As agnosias auditivas consistem na incapacidade de reconhecer


determinados sons, na ausência de qualquer lesão óptica. Este tipo de agnosia pode
ser global ou parcial, reconhecendo-se a agnosia musical ou amusia, agnosia verbal ou
surdez verbal pura e a agnosia para ruídos ou surdez psíquica. Admite-se que a sede
da lesão responsável pela agnosia auditiva está localizada na parte posterior do giro
temporal superior.

2.3 AGNOSIAS VISUAL

Agnosia visual (cegueira psíquica) é a incapacidade que o paciente


apresenta de reconhecer os objetos que vê. É uma lesão geralmente bilateral
combinada com lesões parieto-occipitais, occipito-temporais e calosas. Também é
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circunscrita nas áreas de associação visual (áreas 18 e 19) que resulta numa
quantidade de distúrbios visuais.
A agnosia visual é dividida em muitos tipos: agnosia de objeto visual,
simultanagnosia, agnosia facial e agnosia de cor. Essas deficiências podem ser
encontradas isoladamente ou em várias combinações, dependendo do tamanho e da
localização da lesão.

 Agnosia de Objeto Visual - Na avaliação para detecção de agnosia de objeto


visual são apresentados ao indivíduo diversos objetos comuns (p. ex. chave,
pente, escova) e pede-se que ele os nomeie. O examinador pode afirmar que o
objeto foi reconhecido quando o paciente: (1) o nomeia, descreve ou quando
demonstra o seu uso, ou (2) o escolhe de um grupo de objetos, pelo nome,
quando solicitado pelo examinador. Se a pessoa reconhece (descreve ou
demonstra), mas é incapaz de dar o nome do objeto, a falha é mais
provavelmente devida a uma anomia do que a um erro agnóstico. Indivíduos com
agnosia visual verdadeira não tem idéia do que é o objeto.
 Simultanagnosia - Da mesma natureza são distúrbios visuais que, na análise
perceptual ativa, restringem ou “estreitam” o campo visual (i. e. quando as
percepções são analisadas separadamente, o campo visual está dentro de
limites normais). Simultanagnosia é um distúrbio no qual a pessoa, na realidade,
percebe apenas um elemento de um objeto ou figura de cada vez e é incapaz de
assimilar o todo. Quando o indivíduo se concentra no ambiente visual, existe
uma redução extrema do alcance visual. O problema é semelhante à visão
tubular. O estreitamento do campo perceptivo funcional diminui a capacidade de
lidar simultaneamente com dois ou mais estímulos. Parece que a pessoa sofre
de desatenção visual bilateral poupando a mácula, embora a investigação do
perímetro revele campos visuais plenos. Um exemplo típico é o indivíduo cuja
atenção visual está focalizada na ponta do cigarro que segura entre os lábios e
não é capaz de perceber a chama do fósforo oferecido a alguns palmos de
distância.
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 Agnosia Facial - Outro tipo especial de agnosia que foi documentado é a falha
em reconhecer rostos familiares. O distúrbio também é conhecido como
prosopagnosia. O indivíduo é capaz de reconhecer um rosto como tal, mas não
consegue ligá-lo e ver as diferenças dos rostos com as pessoas que conhece.
Ele é incapaz de reconhecer membros da família, amigos e a equipe do hospital
pelo rosto. Deve-se ter muito cuidado para não confundir isso com demência
generalizada. Pode haver problemas de reconhecimento categórico de objetos
que envolvam experiência visual especial, por exemplo, reconhecimento de
carros, tipos de árvores ou emblemas. A agnosia facial é encontrada com
combinação com diversas outras deficiências, inclusive desorientação espacial,
percepção deficiente de cores, perda de memória topográfica, apraxia
construcional e perda de campo visual do quadrante superior esquerdo. Esses
outros sintomas provavelmente não são a causa, mas antes o resultado da
localização neurológica semelhante dessas funções.
 Agnosia de Cores - Finalmente, o indivíduo pode ter dificuldade de reconhecer
cores, isto é, uma incapacidade de dizer os nomes das cores mostradas ou de
associá-las aos nomes ditos pelo examinador. Esse defeito é considerado
agnóstico (ao contrário de um defeito na percepção da cor), porque o paciente
consegue reconhecer todas as cores na Placa de Cores de Ishihara e também
classificá-las pela tonalidade. O fator determinante aqui parece ser um problema
com a associação visuo-verbal. A agnosia de cor é mais comum em pacientes
com lesões de hemisfério esquerdo e muitas vezes é acompanhada pela
síndrome de alexia sem agrafia.

2.4 SOMATOGNOSIA

Somatognosia é o conhecimento do “eu corporal”. A representação do


próprio corpo, chamada esquema corporal ou imagem, permite ao indivíduo ter um
conceito de seu corpo, dos diferentes segmentos que o integram e das relações que
guardam entre si, assim como de sua localização no espaço. Este esquema corporal se
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constitui mediante experiências visuais, labirínticas, táteis e proprioceptivas, que se


integram nos lobos parietais. Cada lobo parietal assegura a somatognosia da metade
contralateral do corpo.
A dissolução da função somatognósica traduz-se por várias
perturbações. A negligência por uma metade do corpo caracteriza-se por uma pobreza
de movimentos ou uma repugnância em utilizar o lado comprometido, podendo chegar
até a uma perda da atenção e do interesse por esse lado. Neste caso, é importante o
teste das luvas: ao se oferecer um par de luvas ap paciente, este calça somente a mão
do lado não comprometido. O desinteresse pode se tornar caricatural a tal ponto que o
doente passa não cuidar de uma metade: não se lavando, não se barbeando, não se
penteando e negligenciando, até mesmo, de se calçar e de se vestir desse lado
(assomatognosia ou hemidespersonalização). A assomatognosia pode ocorrer nos
hemiplégicos pela extensão da lesão ao lobo parietal.
O comprometimento da somatognosia é atribuído a lesões com sede no
lobo parietal não-dominante. As lesões parietais do hemisfério dominante podem
determinar outras alterações do esquema corporal, entre as quais deve ser ressaltada a
agnosia digital. Neste tipo de agnosia, o paciente não é capaz de reconhecer os dedos
de sua mão e, às vezes, da mão do examinador.

2.5 SÍNDROME DE GERTSMANN

A Síndrome de Gerstmann caracteriza-se pela incapacidade, que


apresentam certos pacientes, de nomear e de reconhecer os diferentes dedos, seja das
suas próprias mãos ou das mãos do examinador. Ao lado deste distúrbio
somatognósico, encontramos confusão esquerda-direita, agrafia e acalculia. Em
determinados casos pode ser encontrada também a associação de apraxia construtiva.
A lesão, responsável pela síndrome, costuma localizar-se no giro angular do hemisfério
dominante.
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2.6 AUTOTOPOGNOSIA

A Autotopognosia é um distúrbio do esquema corporal caracterizado


pela dificuldade ou incapacidade que o paciente apresenta em designar diferentes
segmentos de seu próprio corpo ou do corpo do examinador. O não reconhecimento
persiste mesmo permitindo-se ao paciente olhar ou tocar os segmentos de seu corpo. A
lesão responsável localiza-se no hemisfério dominante.

2.7 ALTERAÇÕES SOMATOGNÓSICAS

Alterações Somatognósicas Paroxísticas podem ser encontradas com


alguma freqüência entre as manifestações epilépticas. Entre as principais formas
devem ser ressaltadas:
 A sensação de ausência de determinado segmento corpóreo
(o paciente experimenta subitamente a sensação de ausência de um membro,
cuja duração é breve e pode constituir a aura de uma crise convulsiva ou, então,
um “equivalente epiléptico”);
 As ilusões de transformação corporal (aumento ou redução
do tamanho de um segmento corpóreo);
 As ilusões do membro fantasma.
Entre as principais causas das agnosias devem ser ressaltados os
acidentes vasculares encefálicos, os tumores intracranianos, os traumatismos
cranioencefálicos e as epilepsias nos distúrbios gnósicos paroxísticos.
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2.8 TRATAMENTO

O tratamento não é simples. “O paciente terá que aprender a fazer


compensações e criar estratégias para o reconhecimento dos objetos, especialmente
usando outras entradas sensoriais. Isso acontece porque quando ele sofre de agnosia,
ele só a tem em uma modalidade, as outras estão preservadas. Então ele tem que criar
atalhos, enfim, aprender a usar melhor as outras modalidades”.
Cita-se o exemplo de um ex-paciente do ambulatório de neurologia, que
sofria de prosopoagnosia e que ia ao hospital acompanhado da esposa. “Ela sempre
vinha com a mesma sandália, era uma estratégia do casal para reconhecê-la pelo
calçado. Com isso, podemos resumir a estratégia dessa forma: se não é possível
reconhecer pela visão, deve-se trabalhar, por exemplo, a audição ou o tato”.
A agnosia, principalmente a visual, é bem freqüente em paciente com
lesões nos hemisférios cerebrais posteriores. Por isso, o estudo do distúrbio é muito
importante. “Em termos de pesquisa, ele é essencial. Temos um índice altíssimo de
pacientes com lesão neurológica, como o AVC, que deixam como seqüela a agnosia.
Quanto mais soubermos dos distúrbios específicos, melhor fica a adequação da
teurapêutica. O diagnóstico fica correto, não generalizado”.
A reabilitação tem como objetivo tratar os déficits específicos através do
aumento da consciência das pessoas acerca da natureza de seus problemas e pelo
treinamento destas a reorientar sua atenção como algumas situações particulares
requerem. O treinamento ocorre como parte da prática de tarefas motoras, como andar,
levantar e sentar, alcançar para manipular objetos, nas posições sentada e em pé.
Entretanto, também pode ser necessário treinamento específico para promover o
tratamento das deficiências perceptuais-cognitivas altamente relacionadas às
tarefas.Tal treinamento é geralmente realizado por um neuropsicólogo ou terapeuta
ocupacional, com o reforço dado durante as sessões do treinamento motor, com o
fisioterapeuta.
Alguns princípios gerais podem ser enfatizados para o uso pelo
fisioterapeuta durante o treinamento de tarefas motoras. Estes princípios são ensinados
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aos amigos e cuidadores assim como ao indivíduo afetado, como forma de reforço,
durante as visitas e em casa.
 Aumentar a consciência e a compreensão da pessoa a
respeito de sua inatenção e sugerir estratégias para a solução do problema.
Saber que eles não são loucos nem senis é muito tranqüilizador para o
paciente.
 Enfatizar a necessidade (e vantagens) da avaliação visual
usando itens interessantes como alvos, introduzindo jogos no treinamento
(quantos objetos você pode ver na parede?). É mais preferível sugerir a ele que
procure por um objeto em particular, do que pedir para a pessoa virar sempre
para o mesmo lado o tempo todo.
 Aumentar a complexidade das tarefas – juntando objetos
espalhados na mesa.
 Encorajar a pessoa a lidar com o que parece estranho e a
usar a cabeça e o movimento dos olhos para localizar objetos aparentemente
perdidos.
 Ensinar a pessoa a desacelerar, quando estiver sendo
impulsiva.
 Se a falta de atenção reaparecer durante o treinamento, dar
à pessoa o tempo e a assistência para se reorientar antes de continuar.
 Tanto o terapeuta como os cuidadores devem evitar o uso de
palavras com conotações negativas, evitando censurar. Por exemplo, pode ser
melhor dizer “veja se você pode encontrar” um objeto particular, ao invés de
“vire-se à esquerda”.
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3 AFASIA

A afasia consiste numa deficiência específica do domínio da linguagem


que não se acompanha de paralisia da musculatura encarregada da articulação, sendo
devida a uma afecção do córtex cerebral.
No decurso de numerosas afecções do cérebro podem ocorrer
distúrbios de comunicação, seja por dificuldade de expressão (oral ou gráfica) ou de
percepção( audioverbal ou visuoverbal), independentemente de qualquer alteração de
ordem sensitiva, sensorial, motora ou psíquica. A estes tipos de distúrbios
denominamos afasias.
A afasia é uma síndrome focal, no sentido de que comporta um centro
lesional, porém nos parece abusivo a rigor “localizacionista” de certas escolas, fixando
a função da linguagem em centros nitidamente circunscritos. Entretanto, é necessário
considerar que certas áreas corticais apresentam vinculação nítida com determinadas
funções. Assim, uma lesão interessando a área auditiva, situada ao nível da primeira
circunvolução temporal, atingirá sobretudo a percepção( compreensão) da linguagem
falada e/ou escrita. Uma lesão da porção inferior do lobo frontal pode dar origem a uma
dificuldade da expressão verbal. É aceito que as lesões hemisféricas anteriores
perturbam fundamentalmente a expressão oral e/ ou gráfica, enquanto as lesões
posteriores comprometem o aspecto perceptivo da linguagem. E necessário também ter
em mente o conceito de dominância hemisférica: nos dextromanos, a função da
linguagem é comandada pelo hemisfério cerebral esquerdo e vice-versa.
A localização dos centros da linguagem tem suscitado muitas
controvérsias e as opiniões tem se polarizado em duas tendências. Entretanto alguns
atribuem a cada uma das funções (expressão oral e gráfica, percepção audioverbal e
visuoverbal) uma localização cerebral precisa, outros consideram a linguagem como um
processo mental ou uma função psíquica global, cujos elementos não podem ser
dissociados e são atingidos no seu todo nas diversas formas de afasia. A tendência
“localizacionista” se baseia no polimorfismo dos distúrbios da linguagem e na
possibilidade do paciente apresentar quadros de afasia pura (agrafia, alexia, anartria
pura, etc.).
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Os problemas da linguagem têm muitas formas. A variedade dos


defeitos possíveis reflete a complexidade da função da linguagem. Uma pessoa pode
perder somente a capacidade para compreender as palavras escritas (alexia), enquanto
noutras se observa uma incapacidade para nomear os objetos ou reconhecer os seus
nomes (anomia). Algumas pessoas com anomia não se recordam em absoluto da
palavra correta, outras podem tê-la na ponta da língua, mas não conseguem exprimi-la.
A disartria é uma perturbação da articulação da linguagem. Embora a disartria pareça
um problema de linguagem, na realidade é causada por uma lesão na parte do cérebro
que controla os músculos utilizados para emitir sons e coordenar os movimentos do
aparelho vocal.
A tendência “globalista” considera que uma lesão, num ponto qualquer
das áreas da linguagem, repercute no conjunto da função. O tipo de afasia observado
dependerá da intensidade da desorganização global da função da linguagem e não do
comprometimento de determinado centro.
Nos afásicos, os distúrbios se fazem mais notáveis sobre o mecanismo
da linguagem cuja aquisição é mais recente e de natureza mais elaborada. Desta
maneira, o conhecimento de uma língua estrangeira será perdido antes que o da língua
materna. É a dissociação automática-voluntária da linguagem. A clínica quotidiana
mostra que alguns afásicos, embora incapazes de se expressar voluntariamente, são
capazes de pronunciar palavras ou frases inteiras sob influência emocional ou, então,
capazes de recitar orações extensas ou de contar de 1 a 10, por exemplo.
Determinados afásicos perdem a linguagem voluntária ou proposicional, podendo
conservar relativamente a automática.
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3.1 FORMAS CÍNICAS DE AFASIA

 Afasia de Percepção, Sensorial ou de Wernicke

As pessoas com afasia de Wernicke, uma perturbação que pode ser


consequência de uma lesão do lobo temporal, parecem falar com fluidez, mas as frases
expressas são uma série de palavras sem ordem e confusas (às vezes são referidas
como sopa de letras).
Este tipo resulta de um comprometimento global da função da
linguagem e se caracteriza por dificuldade ou incapacidade de entender a palavra
escrita ou falada (surdez e cegueira verbal), além de distúrbios importantes do
pensamento e da expressão simbólica. Os pacientes falam abundantemente,
cometendo frequentemente erros verbais e gramaticais. Com freqüência, as palavras e
as frases são mal construídas, com omissão ou transposição de letras, palavras ou
frases (parafaisa), sendo comum também a repetição de uma mesma palavra para
nomear diversos objetos (intoxicação pelo vocábulo). Nos casos mais graves, o
paciente apresenta uma linguagem eivada de neologismos, transformando a expressão
verbal num jargão incompreensível (jargonofasia). O déficit de compreensão impede
estes pacientes de perceberem seus próprios erros. Nas formas moderadas, pode
permanecer um grau maior ou menor de compreensão verbal, condição que permite o
paciente captar o significado de certas frases pelo seu contexto global. (xérox má)
Afasia de Wernicke as respostas saem com facilidade, mas não fazem
sentido.
Pergunta: «Como se sente hoje?»
Resposta: «Quando? Fácil, dado que o meu rio discorre caixas pretas
um da abata H para quando venham os bubas.»
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 Afasia de Expressão, Motora ou de Broca

Neste tipo de afasia, o paciente apresenta dificuldade ou incapacidade


na expressão oral e/ ou gráfica. Vocabulário pode ficar reduzido a algumas palavras ou
algumas frases estereotipadas. Ao contrário dos pacientes com afasia de Wernicke,
estes, com afasia de Broca, falam pouco, têm consciência do seu déficit e por isso
sofrem, Ao escrever cometem erros de formulação verbal, sendo as palavras
incompletas e defeituosas.
A compreensão da linguagem falada está aparentemente pouco
alterada, podendo o afásico executar ordens simples, todavia ocorre dificuldade à
execução de ordens complexas. Pode ocorrer, também, dificuldade ou impossibilidade
de ler, seja em voz alta ou mentalmente.
As pessoas com afasia de Broca (afasia de expressão) entendem o que
se lhes diz e sabem como devem responder, mas têm dificuldades em exprimir as
palavras. As suas palavras articulam-se lentamente e com grande esforço e são
frequentemente interrompidas por algumas sem sentido.
No exame de uma pessoa com afasia de Broca as respostas são
indecidas mas sensatas.
Pergunta: «Que representa esta fotografia?» (um cão a ladrar)
Resposta: «C-ca-ca-cão, oh não...ca-car... caramba a-a-ani-animal, sim, sim, animal,
animal, c-c-...faz ruído.»

 Afasia Total (Mista)

Quando ocorre uma desintegração da função da linguagem, com


incapacidade do paciente para entender ordens verbais ( orais e escritas) e para
expressão oral e gráfica, caracteriza-se a chamada afasia mista ou total.
Entre as formas particulares de afasia merece menção a chamada
afasia amnéstica ou nominal. Este tipo é caracterizado pela dificuldade eu os doentes
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apresentam para nomear objetos. Esta dificuldade de evocar a palavra é evidenciada,


sobretudo através da prova de denominação de objetos (avaliação da conservação do
substantivo). Quando, por exemplo, se apresenta ao doente um relógio, ele pode, ao
ser inquirido responder que é “um objeto para ver as horas”, sendo, entretanto, incapaz
de nomeá-lo.
O fisioterapeuta pode auxiliá-lo enfatizando durante a terapia sua
capacidade de compreensão, e encorajando-o a se comunicar através da fala e dos
gestos.

 AFASIA FLUENTE

Existem dois tipos fundamentais de afasia: a afasia fluente e a afasia


subafluente. Esta última é de diagnóstico fácil e não pode ser confundida com doença
psiquiátrica, visto que o comportamento da linguagem se acompanha, na maioria dos
casos, de hemiparesia direita evidente. A afasia fluente, por outro lado, não se
apresenta em combinação com problemas motores: o paciente exibe, neste caso uma
alteração do comportamento que se manifesta por meio de uma linguagem estranha.
Geralmente, acompanhada de hemiplegia (paralisia de um dos lados do
corpo), de apraxia (distúrbio da gestualidade), de agnosia (distúrbio do
reconhecimento), de anosognosia (falta de reconhecimento do problema da parte do
sujeito afetado) e dificuldades de deglutição. Pode afetar, além da fala, a leitura dos
sujeitos afásicos.
Os problemas de afasia são encontrados nos distúrbios focais do
hemisfério dominante. Na maioria das pessoas, o hemisfério dominante para a
linguagem é o esquerdo, mas o hemisfério direito é dominante em pequena
porcentagem de indivíduos canhotos. A afasia subfluente indica a presença de uma
afecção do lobo frontal, enquanto a afasia fluente é geralmente devida às lesões do
lobo temporal ou da região temporoparietal dominante. O lobo temporal faz parte do
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circuito de Papez; por isso, as modificações do comportamento são esperadas e são


características, na afasia do tipo fluente.
O paciente com afasia fluente não apresenta a frustração e a depressão
do humor que geralmente encontramos na afasia subfluente; pelo contrário, parece
muitas vezes não ter consciência do déficit e não se preocupar com o mesmo. Muitas
vezes ele não se dá conta de que sua linguagem é incompreensível para outras
pessoas. No caso extremo, chega a culpar os outros por sua incapacidade de se
comunicar, a ponto de às vezes apresentar verdadeira paranóia. Observa-se às vezes
comportamento impulsivo. A combinação desses desvios do comportamento pode criar
sérios problemas em relação ao tratamento.
O exame da afasia costuma ser rápido, dispensando equipamentos
especiais. A tabela 15-4 traz um resumo do método de exame; este se baseia em
quatro pontos principais. Primeiro, prestando atenção à fala espontânea do paciente, o
médico decide se a sua linguagem é subfluente, escassa e lenta, ou fluente e rápida.
Essa avaliação não julga o conteúdo da linguagem, mas apenas o seu ritmo e a
facilidade na produção das palavras. Em segundo lugar, o examinador pede que o
paciente obedeça a uma ordem verbal como "Mostre uma colher", "Levante a mão", e
assim por diante, com o objetivo de examinar a compreensão. Esta integração da
informação auditiva o ajuda na distinção dos diversos tipos de afasia e na localização
da lesão. A ordem precisa ser verbal e o examinador precisa controlar-se para evitar a
comunicação não verbal durante a prova. Em terceiro lugar, ele pede ao paciente que
repita uma sentença, primeiro uma frase razoável como, por exemplo: "Hoje é terça-
feira; amanhã ligarei para João", seguida por outra frase destituída de sentido, como:
"Nada de se, e ou porém". Essas três tarefas simples podem ser executadas pelo
paciente confuso ou intoxicado, ou que disponha de um período de atenção muito
breve, mas o doente com afasia não consegue executá-las. O tipo de incapacidade que
se manifesta durante essas três tarefas determina a área específica na qual se localiza
a disfunção cortical.
Os pacientes que apresentam a afasia de Wernicke (a qual não deve ser
confundida com a encefalopatia de Wernicke) são geralmente diagnosticados como casos de
confusão mental, de agitação ou de esquizofrenia.
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Denominação Fluidez Obedece Repete Lesão Manifestações


ordens frases focal associadas
Broca Subafluente Sim Não Lobo frontal Hemiparesia
dominante direita
Wernicke Fluente Não Não Lobo Anomalias do
temporal campo visual
dominante sem paralisias
De condução Fluente Sim Sim, Fibras de Anomalias do
frases conexão campo visual
breves; entre as ou paresia
não é áreas de discreta;
capaz de Broca e diminuição da
repetir: Wernicke sensibilidade a
"nada se, do hemisférios
ou porém hemisfério direitos
dominante

Tabela 1. Principais tipos de afasia e características que permitem identificá-los


rapidamente.

3.2 ETIOLOGIA

As causas mais comuns das afasias são os acidentes vasculares


cerebrais, os traumatismos craniocefálicos, processos expansivos hemisféricos,
tumores cerebrais, infecções, processos degenerativos, aneurisma.
Nos acidentes vasculares cerebrais, as afasias se instalam de modo
súbito, podendo regredir ou não. São comuns nos amolecimentos cerebrais em que há
comprometimento do território da artéria cerebral média do hemisfério dominante. Os
processos expansivos podem dar origem as afasias de instalação progressiva.
A afasia fluente de Wernicke costuma fazer parte das afecções do lobo
temporal dominante, tais como os acidentes vasculares cerebrais ou, em alguns casos,
os tumores. O início rápido em pessoa idosa é sugestivo de acidente vascular,
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enquanto os tumores apresentam evolução mais demorada. Este quadro se


acompanha muitas vezes de quadrantanopsia superior. As convulsões do lobo temporal
são um fenômeno que, às vezes, se associa a este quadro.
Outro tipo de afasia fluente é a afasia de condução. Não parece tratar-
se de uma doença psiquiátrica, de modo que não a discutiremos de forma
pormenorizada. Esses pacientes apresentam linguagem fluente e que geralmente faz
sentido, mas eles trocam as palavras ou criam termos novos (parafasia). São capazes
de repetir frases simples, mas têm dificuldades com expressões desprovidas de
sentido, tais como "nada de se, e ou porém". A sede desta doença localiza-se no
fascículo arcuado do lobo parietal que liga as áreas temporal e frontal da linguagem. As
causas mais prováveis deste quadro são, mais uma vez, os derrames e os tumores;
alguns casos da afasia de Wernicke transformam-se em afasia de condução quando
regridem. Na afasia anômica, o paciente é fluente e se comporta corretamente, mas
apresenta dificuldades quando se trata de encontrar a palavra apropriada; esta forma
de afasia manifesta-se durante a regressão de outros tipos de afasia.

3.3 AVALIAÇÕES DA LINGUAGEM

A linguagem já está sendo avaliada de modo informal durante a


realização da história. É necessário estar atento a hesitações, vocabulário e discurso
muito pobres em relação ao esperado para o nível educacional, parafasias e
circunlóquios. Caso não haja produção, a mesma pode ser estimulada por perguntas
simples como: "O que aconteceu com você?”.
É importante desde o início, se houver possibilidade de distúrbio da
linguagem, tentar determinar se o problema é articulatório, no qual os aspectos básicos
da linguagem estão preservados. Embora se pense em disartria como um problema
facilmente identificável, é importante lembrar que pode haver alterações mais
complexas, como na afer onde as palavras são articuladas por aproximação (p. ex.:
ma/mi/mesa).
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Um exame mais formal pode ser dividido em partes. Assim, a fluência


pode ser testada por testes simples, como o de fluência para animais, ou o de
categorias fonêmicas, exemplo palavras começando pelas letras E. e S, nos quais
palavras dentro da categoria colhida devem ser produzidas em um minuto. A
compreensão pode ser testada isoladamente através de comandos de complexidade
crescente, que não exigem resposta verbal, exemplo, começando com "mostre a
língua" progredindo até "mostre seu ouvido esquerdo com a mão direita".
Alternativamente pode ser solicitado que aponte partes do corpo ou objetos chegou tos
na sala.
É importante incluir no exame a capacidade de repetição, começando
por palavras simples e progredindo até frases curtas. Este exame justifica-se porque a
capacidade de repetição parece ser uma função distinta, estando prejudicada por lesões
no giro angular e fascículo arqueado ou lesões na ínsula e substância branca
subjacente ao córtex auditivo, em ouvir palavras, lesões que desconectam o córtex
auditivo da área motora da fala.
Deve ainda ser testada a capacidade de nomeação, através da
apresentação de objetos ou figuras. Embora a dificuldade em encontrar palavras possa,
em geral, ser evidenciada na fala espontânea, é importante lembrar que podem haver
quadros mais discretos, para a detecção do nível de dificuldade do teste ser maior.
Assim, após a nomeação, por exemplo, de um relógio, deve ser solicitada noção
específica de partes, como o mostra os ponteiros; para as partes do corpo ser
solicitadas as nomeadas com menor: seqüência, como punho e queixo.

 Exploração

A exploração da linguagem deve ser realizada de acordo com um plano


metódico de exame. Iniciamos com o exame da percepção, seguindo-se da expressão
oral e escrita.

 Percepção Audioverbal
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1) O paciente deve apontar com o dedo partes de seu corpo


nomeadas pelo examinador. Nesta fase deve ser investigada a noção de direita-
esquerda ( ordena-se ao paciente para apontar a sua orelha esquerda, para
levantar a mão direita, fechar o olho esquerdo, etc.).
2) Em seguida, dispõe-se na frente do paciente uma série de
objetos, pedindo-lhe para apanhar aquele que se lhe nomear.
3) Pede-se ao paciente para assinalar objetos semelhantes com
qualidades diferentes: lápis vermelho, lápis preto ( testa-se, deste modo, a
compreensão de substantivos e adjetivos).
4) Ordena-se ao paciente a execução de vários atos, utilizando-
se verbos diferentes: mostrar os dentes, pegar o livro, fechar a mão.
5) Ordena-se ao paciente vários atos simultaneamente,
devendo a execução dos mesmos ser sucessiva. A prova clássica é a dos três
papéis de Pierre Marie: entrega- se ao paciente três pedaços de papel de
diferentes tamanhos, pedindo-se ao mesmo para colocar o menor pedaço sobre
o leito, guardar no bolso o de tamanho médio e devolver ao examinador o de
maior tamanho. Esta prova permite avaliar a compreensão dos verbos,
substantivos e adjetivos.
6) Pede-se ao paciente que mostre a língua três vezes
(compreensão auditiva dos números).

 Percepção Visuoverbal

Nesta fase utilizamos cartões onde estão inscritas ordens que o


paciente deve executar: “faça o sinal da cruz”; “abra a boca”; “aperte a mão”; “levante a
mão direita”, etc.

 Expressão Oral
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1) O examinador apontará partes do corpo do paciente, que


este deverá nomear.
2) O paciente deverá nomear objetos que o examinador lhe
mostrar (lápis, relógio, pente, etc.).
3) O paciente deverá nomear os dias da semana, os meses do
ano (na ordem natural e inversa).

 Expressão Gráfica

1) Pede-se ao paciente para escrever seu nome, endereço,


profissão, etc.
2) Em seguida deverá escrever nomes de objetos que lhe são
mostrados.
3) Finalmente, deverá fazer cópia, ditado e cálculos
arritméticos.
Estas provas que enumeramos constituem um roteiro simples para o
exame e um afásico, porém, dependendo do tipo de afasia e do nível ultural do
paciente, outros testes poderão ser utilizados. (xerós má).
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4 APRAXIA

Dispraxia pode ser definida como a dificuldade ou ausência (apraxia) de


capacidade para realizar uma atividade motora planejada na ausência de paralisia dos
músculos normalmente usados na realização daquele ato. Pode desenvolver-se após
um acidente vascular cerebral e aprece resultar da incapacidade de formular
mentalmente um plano de ação para realização de uma tarefa motora. São
reconhecidos numerosos estados dispráxicos.

4.1 APRAXIA IDEATÓRIA OU IDEACIONAL

Nesta afecção, o paciente é incapaz de formular um plano de ação. A


solicitação para realizar o ato é claramente entendida, mas o paciente é incapaz de
desenvolver uma seqüência de atividades que resultem no movimento necessário para
completar a ação solicitada. Diz-se que esta afecção assemelha-se à distração. Pede-
se ao paciente para despejar água de um jarro num copo e depois beber a água do
copo. O paciente pode não conseguir despejar a água no copo e tentar levar o copo
vazio aos lábios ou pode levantar o jarro e tomar a água diretamente dele. A lesão
causadora da dispraxia ideacional se localiza na maioria das vezes na metade posterior
do hemisfério dominante em geral ocorre por lesões bilaterais ou difusas afetando os lo-
bos parietais.

4.2 APRAXIA IDEOMOTORA

Esta afecção ocorre quando há falha em transmitir o plano de ação e


convertê-lo em movimento motor nos lobos frontais do cérebro. É a inabilidade em
executar idéias ou realizar atividades previamente aprendidas, a pessoa pode
compreender a função do objeto, mas ser incapaz de usá-lo (Ex: tentar vestir-se pode
envolver colocar um braço na perna da calça). Os pacientes com apraxia ideomotora
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podem ser incapazes de fechar os olhos quando solicitado, ainda que se veja que
consigam piscar espontaneamente; podem ser incapazes de fazer protrusão da língua
quando solicitado, se bem que os movimentos da língua sejam adequados na
conversação. Os pacientes com apraxia ideomotora têm grande dificuldade para
realizar tarefas simples como vestir-se, pentear-se e usar utensílios para a alimentação.
A apraxia ideomotora pode ser vista em lesões parietais à esquerda, em indivíduos
destros, lesão em corpo caloso pode produzir apraxia apenas para o lado esquerdo.

4.3 PRAXIA MOTORA

É a incapacidade de realizar movimentos habilidosos finamente


coordenados na ausência de paresia ou paralisia dos músculos envolvidos. Esta se
apresenta como perda da destreza em manipular pequenos objetos, particularmente na
realização de movimentos rápidos dos dedos.

4.4 PRAXIA DE CONTRUÇÃO OU DISTÚRBIO VISUOCONTRUTIVO

Aqui ocorre limitação na capacidade de trabalhar com os aspectos bi e


tridimensionais do espaço. É a incapacidade de construir modelos simples ou projetos
simples, embora a percepção visual e o reconhecimento de objetos estejam intactos e
não haja paralisia aparente dos músculos das mãos. Os pacientes com apraxia de
construção não conseguem copiar projetos simples ou copiar modelos simples com
blocos de madeira. Quando solicitado a escrever, pode haver aglomeração ou
obliqüidade das palavras. Dificuldade com a aritmética pode ser evidente, ou em dizer
as horas, costurar ou construir um modelo. Quando copia uma figura, metade dela pode
ser omitida, a pessoa pode ser incapaz de interpretar mapas ou encontrar rotas
(topografagnosia). A afecção parece ser uma falha de revisualização da tarefa e ocorre
na presença de lesões que afetem as áreas de associação visual na parte posterior do
lobo parietal. A apraxia de construção costuma ser considerada indicativa de
envolvimento das áreas de associação visual no hemisfério não-dominante, mas é
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provável que a afecção fique mais aparente com envolvimento do hemisfério não-domi-
nante devido à preservação da linguagem.

4.5 DISPRAXIA INERVATÓRIA OU CINÉTICA DE MEMBROS

Esta forma de dispraxia motora ocorre como parte de uma síndrome


parética causada por lesão cerebral. A tentativa de usar o membro comprometido
desencadeia um distúrbio do movimento que vai além daquele devido à fraqueza.
Como os movimentos desencadeados são desorganizados, os pacientes parecem
desajeitados ou não familiarizados com os movimentos em tarefas como escrever ou
usar utensílios. Apesar da dificuldade em ser demonstrada e facilmente negligenciada
na presença da fraqueza muscular que é sempre mais óbvia, a dispraxia inervatória é
um sinal útil para ser evidenciado, pois indica que a lesão causadora da hemiparesia
envolve o cérebro, talvez a região pré-motora e outras vias de associação. Acredita-se
que dispraxias deste tipo são causadas por lesão comprometendo a superfície cerebral,
ou a substância branca imediatamente adjacente; apraxia não é vista nas lesões que
envolvem a cápsula interna ou partes inferiores do neuro-eixo.

4.6 FALTA DE PERSITÊNCIA

Motora incapacidade de manter uma ação física; é geralmente


identificada quando o paciente não consegue fechar os olhos, colocar a língua pra fora
da boca ou elevar o membro superior não afetado em resposta a uma solicitação e
manter essa ação por 20 segundos ou mais.

4.7 AVALIAÇÃO

Para uma avaliação mínima, antes de se atribuir a incapacidade de


executar movimentos a uma apraxia, é necessário excluir outras possibilidades, como
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alteração da força, coordenação, atenção ou incapacidade para compreender o que foi


solicitado. Por outro lado, a presença de, por exemplo, uma paresia pode não ser
suficiente para justificar a dificuldade de movimento e, de fato, muitas pessoas com
seqüelas de acidente cerebrovascular ou traumatismo de crânio que apresentam
rendimento insatisfatório na fisioterapia ou terapia ocupacional podem ter apraxia
associada.

 Ideomotora - A maneira mais fácil de testar a praxia é solicitando a execução de


movimentos do dia a dia. Assim, para movimentos da face se pede para jogar um
beijo, mostrar como se toma líquido com um canudo e como se sopra um
fósforo; para extremidades como se sinaliza até logo, se penteia os cabelos, se
usa um martelo e se chuta uma bola; para o tronco como se curva para
cumprimentar ou a posição do lutador de boxe.

 Ideatória ou Ideacional - Para testá-la as tarefas mais utilizadas são dobrar um


papel, colocá-lo num envelope e fechar o envelope e colocar uma vela num
castiçal e acendê-la.

 Construcional ou Distúrbio Visuoconstrutivo - A maneira mais óbvia de testar


estes aspectos da cognição seria através da cópia de desenhos geométricos ou
da construção com cubos. Isto pode ser feito em grau crescente de dificuldade
começando, por exemplo, pela cópia de um círculo ou uma torre com três cubos
e progredindo até figuras geométricas superpostas ou tridimensionais, como o
cubo, ou a cópia de uma pirâmide construída com cubos.

4.8 TRATAMENTO

 Ideatória ou Ideacional - A atividade deve ser realizada de forma fragmentada,


sendo que os comandos devem ser dados sequencialmente para que ele
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complete o objetivo proposto. Conforme o paciente evolua, alguns comandos são


eliminados.
Exemplo: Pedir ao paciente que caminhe até o armário, abra a porta,
pegue a bola, feche a porta, caminhe até mim e entregue-me a bola.

 Ideomotora - Inicialmente o terapeuta mostra a atividade e realiza-a


passivamente sempre dando comando verbal, progressivamente o paciente
realiza ativamente ao comando do terapeuta. Também podemos utilizar objetos
conhecidos pelo paciente para auxiliar no tratamento.
Exemplo: Pedir ao paciente que acene à um amigo, inicialmente
faremos o movimento para que ele observe, depois faremos o movimento
passivamente e em um estágio mais avançado pediremos a execução do
movimento sozinho.
Outro exemplo seria colocarmos uma caixa de fósforos e
pedirmos para que ele acenda os fósforos, da mesma forma já descrita
mostraremos o movimento, realizaremos passivamente e por último pediremos
para que ele realize sozinho.

 Motora - Realizaremos atividades de coordenação motora. Inicialmente com


objetos maiores que exijam menos destreza e progressivamente com objetos
menores que necessitem de movimentos minuciosos.
Exemplo: Argola no cone, tábua geométrica, passa-fita, tábua de AVD`s,
bolinha de gude ou feijão no pode, etc.

 Construcional ou Distúrbio Visuoconstrutivo - Trabalharemos com exercícios que


envolvam a copia tridimencional ou bidemencional e noção de espaço.
Exemplo: Terapeuta constrói uma pilha de cubos e o paciente
imita passo a passo sendo auxiliado pelo comando verbal do terapeuta.
Também podemos pedir ao paciente que contorne desenhos e
letras, ligar números que formem desenhos.
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 Inervatória ou Cinética de Membros


Iniciaremos com movimentos corporais simples aos poucos progredindo
para complexos (passivamente, ativamente, com um membro, com os dois,
alternados) e também com auxilio de objetos (bambolê, bastão, bola, espelho,
etc.).
Exemplo: Terapeuta a frente do paciente passivamente realiza o
movimento de flexão de ombro unilateral um de cada vez, progredindo para
flexão bilateral.

 Falta de Persistência Motora - As atividades deverão enfatizar a permanência do


movimento.
Exemplo: Terapeuta posiciona o ombro do paciente em abdução
de 90º, e pede para que o paciente mantenha o membro nesta posição, aos
poucos o terapeuta retira o apoio e pede a manutenção do membro.
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REFERÊNCIAS

CARR, Janet; Shepherd, Roberta. Reabilitação Neurológica: Otimizando o


Desempenho Motor. Barueri - SP: Manole, 2008.

LEITÃO, Araújo. Reabilitação Neurológica. Editora Artenova, 1972.

JAKUBOVICZ, Regina; CUPELLO, Regina. Introdução à afasia - elementos para


diagnóstico e terapia. 6ª edição. Rio de Janeiro: Revinter, 1996.

MORAIS, Marta M. Afasia: Questão de Direito, 2007.

ROWLAND, Lewis P. Merrit Tratado de Neurologia. 10ª edição. Rio de Janeiro:


Guanabara Koogan, 2002.

SANVITO, Wilson L. Propedêutica Básica Neurológica. São Paulo: Atheneu, 2005.

WEINER, Willian J.; GOETZ, Chirstopher G. Neurologia para o Não Especialista:


Fundamentos básicos da neurologia comtemporânea. 4 ed. São Paulo, Editora
Santos, 2003.

Disponível em:http://www.olharvital.ufrj.br/2006/index.php?id_edicao=153&codigo=3