Você está na página 1de 3

RM 2

ASSESMEN MEDIS IGD

RSIA RESTU IBU


Nama : L/P No RM :
Tanggal Lahir : Bangsal :
Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : ........................................... Tanda Tangan:
Hubungan dengan pasien :............................................
ASSESMEN TRIASE – DOKTER
Keluhan Utama :
GCS : E:______V:______ M:______
Tanda-tanda vital TD: ____/____ mmHg Nadi:_____ x/menit Pernafasan:____x / menit
Suhu: ____ oC SpO2:____ %
Status Alergi  Tidak  Ya , Sebutkan :
SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME
 SKALA 1 Resusitasi Segera
 SKALA 2 Emergency / gawat darurat 10 menit
 SKALA 3 Urgent /darurat 30 menit
 SKALA 4 Semi darurat 60 menit
 SKALA 5 Tidak darurat 120 menit
ASSESMEN RISIKO CEDERA / JATUH
DEWASA (MORSE FALL
ANAK-ANAK (HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) SCORE SCORE
SCALE)
 Umur  Riwayat jatuh
□ < 3 tahun 4 □ Ya 25
□ 3 – 7 tahun 3 □ Tidak 0
2
□ > 7 – 13 tahun
1
□ > 13 tahun
 Jenis Kelamin  Mempunyai diagnosis sekunder
□ Laki-laki 2 □ Ya 15
□ Perempuan 1 □ Tidak 0
 Diagnosis  Menggunakan alat bantu
□ Diagnosis neurologi 4 □ Berpegangan pada perabot 30
□ Perubahan oksigenasi / diagnosis respiratorik, 3 □ Tongkat / alat penopang 15
0
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb) □ Tidak ada / kursi roda /
2
□ Gangguan perilaku / psikiatri perawat / tirah baring
1
□ Diagnosis lainnya
 Gangguan Kognitif  Terpasang infuse
□ Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 □ Ya 20
□ Lupa akan adanya keterbatasan 2 □ Tidak 0
1
□ Orientasi baik terhadap diri sendiri
 Faktor Lingkungan  Gaya berjalan
□ Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4 □ Terganggu 20
□ Lemah 10
□ Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di
3 0
tempat tidur bayi / perabot rumah □ Normal / tirah baring /
□ Pasien diletakkan di tempat tidur imobilisasi
2
□ Area diluar rumah sakit 1
 Respon terhadap  Status mental
1. Pembedahan/sedasi/anestesi □ Sering lupa akan keterbatasan 15
□ Dalam 24 jam 3 yang dimiliki
□ Dalam 48 jam 2 □ Sadar akan kemampuan diri 0
1
□ > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / sendiri
anestesi
2. Penggunaan obat-obatan
□ Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, 3
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
□ Penggunaan salah satu obat diatas 2
□ Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1

Total score : Total score :


RM 2
ASSESMEN MEDIS IGD

RSIA RESTU IBU


Nama : L/P No RM :
Tanggal Lahir : Bangsal :
ASSESMEN NYERI

□ Tidak ada nyeri □ Nyeri kronis □ Nyeri akut


Skala nyeri : .................... Pencetus : ……….............… Kualitas : …..........…… Lokasi : …................ Durasi : …....….......

ASSESMEN NUTRISI
BB : …………… kg TB : …………… cm IMT : …………… (BB/TB (m)2) LILA : …………… cm
Malnutrition Screening Tools (MST) untuk Pasien Dewasa
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
a.Tidak =0
b Tidak yakin =2
(Tanda : ukuran baju atau celama menjadi lebih longgar)
c. Ya 1 – 5 kg =1
6 – 10 k = 2
11 – 15 kg = 3
› 15 kg =4
2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan ?
a. Ya = 0
b. Tidak = 1
Total skor =
c. Keterangan Skor 0 – 1 : tidak beresiko
Skor > 4 : malnutrisi
Skor 2 – 3 : berisiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
Untuk Pasien Anak
BB : ……………kg TB : ……………cm IMT : ……………( BB/TB (m) 2 ) LILA : ……………cm
1. Apakah pasien tampak kurus **
□ Tidak 1 □ Ya 0
2. Apakah terdapat penurunan berat badan pada 1 bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/penilaian subyektif dari orang tua pasien, untuk bayi < 1 tahun BB
tidak naik selama satu bulan terakhir) **
□ Tidak 1 □ Ya 0
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
Diare > 5 kali / hari dan atau muntah > 3 kali / hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir **
□ Tidak 1 □ Ya 0
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi ? **
□ Tidak 1 □ Ya 0
Risiko malnutrisi : □ Rendah (total skor 0 – 3) □ Tinggi (total skor 4 – 5)
Pasien beresiko malnutrisi tinggi dirujuk ke dietesien/Ahli gizi : □ Tidak □ Ya
STATUS PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI **
Hubungan Pasien dengan anggota keluarga: □ Baik □ Tidak Baik
Status Psikologis: □ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih
□ Pekerjaan, sebutkan ……………………..
STATUS FUNGSIONAL **
Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari (Rujuk pada Barthel Indeks) :
Berjalan □ Mandiri □ Ketergantungan ringan □ Ketergantungan sedang □ Ketergantungan berat
□ Ketergantungan total □ Tidak ada kesulitan □ Penurunan kekuatan dan/ROM □ Paralysis
□ Lain-lain ……………………………………………………..………………………………
Alat Ambulatory □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda □ Lain-lain .....……………………………………..…
Kebutuhan thdp bantuan □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total
Ekstremitas Atas / Bawah □ Tidak ada kesulitan □ Lemah □ Paralysis □ Deformitas □ Lain-lain …………....….
Pola Istirahat sehari-hari □ Normal □ Sulit memulai tidur □ Sering terbangun akibat nyeri □ Pola tidur tidak teratur
□ Sering terbangun akibat kecemasan □ Insomnia □ Lain-lain ………………………….....
Cara mengatasi masalah □ Obat-obat tidur / penenang : □ Tidak □ Ya
tidur Jika ya : □ Resep dokter □ Obat herbal □ Lain-lain………………………………………....
RM 2
ASSESMEN MEDIS IGD

RSIA RESTU IBU


Nama : L/P No RM :
Tanggal Lahir : Bangsal :
ASSEMEN MEDIS
Subjektif (Riwayat Penyakit Sekarang/ Riwayat Penyakit Dahulu) BB: .............. Kg TB:...............Cm

Objektif :

Pemeriksaan  EKG :
Penunjang  Radiologi :
 laboratorium :
Asesment (Daftar Masalah, Diagnosa kerja dan diagnosa banding):

Planning (Penatalaksanaan, Pengobatan, dan konsultasi)

RENCANA TINDAK LANJUT ASUHAN


Rawat Inap Ruang : Indikasi :
DPJP Rawat Inap :
Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)
Rujuk ke : □ RS …………………….............. □ Puskesmas…………........... □ Homecare
□ Dokter keluarga ………............. □ Dokter ………………........
Kontrol Kontrol/ Homecare di : ……………………….....
Tanggal : ……………………….....
EDUKASI PASIEN
Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan
Terapi kepada :
□ Pasien
□ Keluarga pasien, nama :
□ Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga, Karena: Sragen, ……………..… Jam ……….. WIB
……………………………................................................................ Dokter IGD

( ………………...............………………. )