No. RM Nama Tol lahir SSP Or) DN Se) SEU aie Lacon tas coal Meas ss Lats Ms ta aos a ee) a Aa Lat ALAS Pukul : Tanggal : "ALASAN MASUK Ruangan : Keluhan : RIWAYAT ALERGI Do Tidak Dada, sebutkan ‘ASESMEN NYERI ‘Skor = Nyeri : Ci Tidak = C1 Ya: Lokasi... .. ONumerik = denis: CAkut D kronis wong Beker = OF race ‘i Provocation _: Faktor yang memperburuk rasa nyeri CiCahaya CIGelap CiGerakan C1 Berbaring Ohainnya .... saeco Quality : Rasa nyeri seperti Coitusuk Oipuku! C1 Berdenyut 01 ditikam =O Kram Qoitark Odibakar Otajam =O ot Radiation Nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lainL] Tidak = Ya Severity : Tingkat keparahan nyeri Otidak nyeri_ ~CRingan Osedang OBerat Time : Nyeri berlangsung OTerus menerus Dhiitang timbul Lama O<30mnt_O)>30mnt ‘SKRINING GIZI 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakanitidak diinginkan dalam 6 Sk bulan terakhir? Oridak o Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) (Oya, ada penurunan BB sebanyak : O1-5kg Os6-10kg O11 -15kg D> 15kg CO Tidak tahu berapa kg penurunannya 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan? OTidak PARSE ISK med: ALN LO) R= AES RSE Shh PIT ONTEn Oe i Bg NVNVGIGS» NSWSASV Oya 1 Bila skor 22, pasien berisiko malnutrisi, Konsul ke Anil Gizi /ASESMEN RISIKO JATUH Oewasa Ya | Tidak | C1) Anak Humpty Dumpty Score (0-18 tahun) ‘a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang O | O | skor (sempoyongan / limbung)? ORisiko Tinggi :2 12 b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja_ OiRisiko Rendah : < 12 atau benda lan sebagai penopang saat akan audut? | 1 | O Hasil: C) Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b) ORisiko rendah (ditemukan a atau b) OIRisiko tinggi (ditemukan a dan b) REKAM MEDIS.