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NOSOGRAFÍA PSIQUIÁTRICA
(CLÍNICA PSIQUIÁTRICA DESCRIPTIVA)

PRIMERA PARTE

I. AGUDAS

1) Reacciones ‘Neuróticas’ o Emocionales


2) Psicosis agudas y paroxísticas
 Manía.
 Melancolía.
 Psicosis Maníaco- Depresiva.
 Depresiones y Excitaciones ‘reactivas’ y
secundarias
 Psicosis Delirantes Agudas.
 Psicosis Confusionales.
 Psicosis Epilépticas.

SEGUNDA PARTE

II. CRONICAS

1) Neurosis y Perversiones
2) Psicosis Delirantes Crónicas
3) Esquizofrenia
4) Demencias
5) Oligofrenias
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NOSOGRAFIA PSIQUIÁTRICA O CLINICA PSIQUIÁTRICA


DESCRIPTIVA (1ª parte)

Psiquiatría por definición (del griego Psyché: alma, e iatría:


curación), señala la rama de la medicina que estudia la curación de las
enfermedades mentales. En sentido estricto como „enfermedad mental‟ se
partió desde la concepción de „locura‟ (del griego: manía) y que connota:

 Algo extraordinario, fuera de lo común.


 Privación del juicio o del uso de la razón.
 Exaltación del ánimo producida por algún afecto u
otro incentivo.
 Acción que por su carácter anómalo causa sorpresa.

Respecto de la historia del término manía y otras


consideraciones sobre la medicina y la ciencia en la antigua Grecia,
remitimos al apéndice escrito al final de esta 1ª parte.

Las posiciones históricas en cuanto a la concepción de la


enfermedad y de la curación, se relacionaron con lo se consideró el índice
de „normalidad‟. Valgan dos citas al respecto:

“Ya reconocimos que no es posible separar científicamente la


normalidad psíquica de la anormalidad, de modo que, pese a su
importancia práctica, sólo cabe atribuir valor convencional a esta
diferenciación. Con ello hemos fundado nuestro derecho a comprender la
vida psíquica normal mediante la indagación de sus perturbaciones, cosa
que no sería lícita si estos estados patológicos, estas neurosis y psicosis
reconocieran causas específicas, al modo de cuerpos extraños”1
(Sigmund Freud).

“Resulta que lo psíquicamente normal depende en alto grado


de la condición imperante en determinada sociedad (lo mismo ocurre con
lo delictivo). El juicio de esta sociedad acerca de si alguien es enfermo
mental no depende fundamentalmente de síntomas que aparezcan en
forma similar en todas partes, sino de si el sujeto cumple con un mínimo
de integración y de aptitud funcional dentro de su sociedad y si al
contrario, las alteraciones psíquicas han ido tan lejos que lo convierten en
un cuerpo extraño dentro de ella. La relatividad de los síntomas, puede
observarse no sólo en el orden etnográfico sino también histórico.2 (Erwin
Ackernecht).
3

Teniendo en cuenta ambas citas y entendiendo lo complejo


del tema, podríamos concluir provisoriamente que consideramos a una
personalidad „normal‟, a aquella capaz de: realizar adaptaciones plásticas
y constructivas en diferentes situaciones que la cotidianeidad y la
contingencia le deparan.

No habiendo tenido la Psiquiatría, una teoría sobre la


estructuración del psiquismo como tal hasta la aparición del psicoanálisis
(Anexo 1), su esencial dedicación fue la construcción nosográfica.

La Nosografía (del griego nósos: enfermedad y graphé:


descripción) trata sobre la descripción de una enfermedad; o sea cuáles
son los elementos específicos, que le dan identidad a tal descripción
respecto de un conjunto de pertenencia. Tal especificidad permite efectuar
diagnósticos diferenciales en cuanto a la fenomenología clínica.

Recién con el advenimiento del psicoanálisis, la especificidad


se centró en los términos de la concepción del psiquismo como una
estructura y en consecuencia la producción diagnóstica ya se enmarcó en
el „Diagnóstico estructural‟.

En el texto de Semiología hemos realizado consideraciones


sobre la inevitable incertidumbre del diagnóstico y de su transcurso
temporal inevitable. Éste puede durar años. („Diagnóstico‟ deriva del
griego día: “a través de…” y gnosis: “saber o conocimiento”).

El devenir diagnóstico lo definiremos en términos del curso


evolutivo. Sin ello no hay ni diagnóstico, ni posibilidad de pronóstico, ni
tampoco posibilidad terapéutica.

Definamos entonces la enfermedad mental como: un modo de


existencia del sujeto, que se distingue y se define por su fisonomía
clínica y por su estructuración, en el transcurso temporal (evolución).

Esto da las bases para considerar las enfermedades mentales


en Agudas y Crónicas; es decir una clasificación que tiene en cuenta:

a) el modo de instalación y de presentación de la


enfermedad.
b) la evolución.
4

Definimos como AGUDO: un modo de instalación brusco,


generalmente transitorio, con tendencia a la remisión parcial o aún total.
Definimos como CRÓNICO: un modo de instalación continuo
y progresivo, que altera o pertenece al Sistema Permanente de la
Personalidad.3

Lo agudo, por su parte, puede tener la forma clínica de acceso


o crisis, con presentación generalmente paroxística y que contrasta
entonces con el estado habitual del paciente.

En este ordenamiento no indicamos la estructura psíquica en


juego. Hablar de „Estructura‟ es hablar de organización psíquica o sea
considerar un psiquismo con su cuerpo de leyes y funcionamiento
estructurales y estructurantes.

Lo que la Nosografía psiquiátrica presenta como clínica


descriptiva, el Psicoanálisis lo redefine en términos de „Estructuras
clínicas‟.

En tal sentido el psicoanálisis produce el panorama


referencial consistente, respecto del entramado de la estructura del
psiquismo. El concepto de „Estructura‟ lo desarrollaremos en un texto
aparte, ya que tal noción ha sido fundamental en cuanto al despliegue de la
ciencia moderna.

La clasificación que presentó Henri Ey3, con el tercer plano


semiológico que incluyó, guarda relación con lo que el Psicoanálisis
plantea como „Estructuras clínicas‟ del sujeto y que son tres: Neurosis,
Perversión y Psicosis. Estas estructuras del psiquismo, se presentan en las
llamadas „Series Complementarias‟ y que mencionamos en el texto de
semiología: 4

HERENCIA + SUCESOS INFANTILES = DISPOSICIÓN

DISPOSICION + SUCESOS ACCIDENTALES (desencadenante) =

SÍNTOMA

La „Disposición‟ como construcción histórica, es equivalente


a la „Personalidad‟ (definida por Henry Ey)
5

Las Series Complementarias freudianas permiten ubicar, una


historia personal en un psiquismo, como base para pensar la
sintomatología en la singularidad de cada sujeto. Esto indica algo diferente
a la simple nosografía meramente clasificatoria. Se trata ya de la
singularidad histórica intransferible que el síntoma implica para el
paciente.

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES


MENTALES
(Henri Ey)

I-AGUDAS

1) Reacciones ‘Neuróticas’ o Emocionales


2) Psicosis agudas y paroxísticas
 Manía.
 Melancolía.
 Psicosis Maníaco- Depresiva.
 Depresiones y Excitaciones ‘reactivas’ y
secundarias
 Psicosis Delirantes Agudas.
 Psicosis Confusionales.
 Psicosis Epilépticas.

II-CRONICAS

3) Neurosis y Perversiones
4) Psicosis Delirantes Crónicas
5) Esquizofrenia
6) Demencias
7) Oligofrenias

En la actualidad se suele diagnosticar, como si fuesen una novedad, los


llamados „Trastornos de Personalidad‟. Se trata de las Toxicomanías
(adicciones), Anorexias, Bulimias, Ludopatías y Sociopatías; que no dejan
de ser modalidades o formas clínicas diversas, que remiten a las tres
estructuras mencionadas. En las llamadas „Psicosis Duales‟ aparecen
cuadros agudos (episodios tóxicos-confusionales u otros) en estructuras
psicóticas; siendo las adicciones el desencadenante.
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Cabe reiterar que lo fundamental es que tales


presentaciones clínicas aparecen formando parte de los cuadros de la
clasificación nosográfica antes explicitada y que se corresponden con las
tres estructuras que el psicoanálisis define (Neurosis, Perversión y
Psicosis). Henri Ey tuvo concibió en su clasificación, aunque con
diferencias, la perspectiva estructuralista devenida del psicoanálisis.

(Sugerimos leer el anexo 1)

ENFERMEDADES AGUDAS

1) Reacciones ‘Neuróticas’ Agudas o Emocionales

El término „Reacción‟ se trata de un punto polémico que


no desarrollaremos. Hemos mantenido éste y otros términos en función del
uso que adquirieron en la historia de la psiquiatría.5

Estos cuadros se presentan en cualquier estructura


clínica (Neurosis, Perversión y Psicosis). Se tratan de los efectos clínicos
dependientes de un exceso en el monto de angustia que el sujeto no puede
elaborar y por lo tanto no puede subjetivar. En el curso del tiempo
encontraron distintos nombres: „shock emocional‟, „surmenage‟, „stress
agudo‟, „stress postraumático‟, „neurosis de terror‟, „suceso traumático
grave‟; por mencionar algunos. Últimamente se puso de moda como
„ataque de pánico‟.

En los Diagnósticos por Síndrome que ubicamos en el


texto de semiología, integran los Síndromes Ansiosos (donde el eje es la
Angustia desencadenada). También forman parte de los Confusionales y
de Excitación psicomotriz (menos frecuentemente). Henri Ey describe:

 Crisis de angustia psicosomática


 Crisis confuso- oníricas
 Crisis histero-ansiosas
 Crisis nerviosas

-Crisis de angustia psicosomática: cuadros en los que aparece en primer


plano la expresión somática de la angustia. Hay manifestaciones de la
angustia de tipo respiratoria, cardíaca y digestiva habitualmente. No se
excluyen otros sistemas como por ejemplo el nervioso. Lo esencial es el
fenómeno de somatización como consecuencia de una modalidad fallida
en la elaboración psíquica de la angustia.
7

-Crisis confuso- oníricas: cuadros en los que predomina el estupor, la


agitación y la confusión mental. Aparecen generalmente durante o con
posterioridad a catástrofes, combates, bombardeos, terremotos, crisis
financieras, fallecimientos de personas y/o mascotas de importancia para
el sujeto.

-Crisis histero-ansiosas: cuadros en los que aparece como sintomatología


dominante la angustia paroxística con expresividad característica. Hay
polarización emocional en relación con una idea fija o situación
determinada que puede llegar hasta el estado crepuscular. El fenómeno
más importante aquí es el de la conversión. Tal fenómeno presenta
gradientes desde la pura expresividad corporal sin angustia hasta los
accesos paroxísticos.

Está en este agrupamiento la típica crisis nerviosa, que


da motivo usualmente a la consulta de urgencia. Son cuadros de
desencadenamiento agudo, generalmente dentro del campo de una
neurosis habitual. La evolución es favorable, la remisión habitualmente es
total y el pronóstico depende de la estructuración de base. En cuanto al
desencadenamiento del cuadro es común a las anteriores: pérdidas,
situaciones traumáticas varias, etc.

2) Psicosis Agudas y Paroxísticas:

 Melancolía
 Manía
 Psicosis Maníaco- Depresiva (PMD)
 Psicosis Delirantes agudas
 Psicosis Confusionales

Consideraremos en forma conjunta las tres primeras, o


sea: Melancolía, Manía y Psicosis Maníaco- Depresiva.

Estos cuadros se agruparon históricamente bajo la


denominación genérica de DISTIMIAS. Se trata de un término muy amplio
y abarcativo que indica una „alteración del humor‟6. Clásicamente la
Distimia fue descripta con una serie de trastornos de evolución crónica y
aparición cíclica, sin alteración intelectual ni de la voluntad; con baja
autoestima, pesimismo y/o exaltación afectiva.
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Las Distimias conceptualmente englobaron cuadros


melancólicos o de excitación; que se prestan al diagnóstico diferencial con
las formas mayores de las Distimias que aquí indicaremos. También se
incluyen en los cuadros crónicos, ya que, con presentación distímica,
podría aparecer en un cuadro delirante crónico, en una Esquizofrenia y en
epilepsias.

En resumen, como Distimia se situó un conjunto de


cuadros donde lo fundamental es la alteración del estado de ánimo. La
Manía constituyó el paradigma de la desviación hacia el polo de la
exaltación del ánimo y la Melancolía como el paradigma hacia el polo de
su depresión o inhibición.

O sea que como modelos referenciales consideraremos:


la Manía y la Melancolía y su forma combinada, la Psicosis Maníaco-
Depresiva.
En el conjunto ubicaremos también cuadros de
Depresión o Excitación reactivas y sintomáticas que se refieren a:

a) Una respuesta a un suceso exterior („reactivos‟).


b) Ser secundarios a enfermedades orgánicas o sea agregados al cuadro
de base que determinó la depresión y/o la excitación. Por ejemplo:
causas tóxicas, infecciosas y enfermedades generales diversas.

 MELANCOLÍA

El término „Melancolía‟7 proviene de la idea de la


predominancia del humor dependiente de la „bilis negra‟ en una persona.
A la tristeza y apatía de un sujeto se le supuso el „humor melancólico‟.
Esto indicó en la tradición médica un origen „endógeno‟ en oposición a
„exógeno‟ (o reactivo).8

El cuadro se presenta por accesos y evoluciona por lo


general espontáneamente hacia la remisión sintomática, aún con recidivas.

Dentro del conjunto sintomático de la Melancolía


resumiremos cuatro elementos fundamentales:

1) Inhibición psicomotriz
2) Dolor moral
3) Ideas melancólicas
4) Conducta suicida
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1) Inhibición psicomotriz: es la incapacidad del paciente


de moverse tanto en el plano motor como en el del pensamiento.
La actividad no sólo está enlentecida, ya que cada movimiento exige un
esfuerzo en exceso, sino hasta imposibilitada. El paciente puede
permanecer días enteros en una cama o en un sillón como inerte. La
renuncia poco a poco a las actividades más elementales y al cuidado del
cuerpo es frecuente.
La inhibición psíquica constituye el fondo mental del melancólico. La
inhibición lleva a que cualquier interrogatorio se torne muy lento y
penoso; suele el paciente estar mudo o gesticular denotando impotencia o
hablar con voz poco audible. Los suspiros o pausas interminables son
habituales. Si habla, combina la lentitud expresiva con la infinita
insistencia en temas melancólicos; sin que realice ningún tipo de síntesis
explicativa o temática.
La bradipsiquia puede llegar a tal punto que es necesario diferenciarla de
una debilidad intelectual o de un estado confusional. La memoria y la
orientación témporo- espacial se conservan.

2) Dolor moral: ocupa el primer plano de la conciencia;


los clásicos lo llamaban „concentración dolorosa‟. El paciente está
sumergido en su sufrimiento; el que vive como una fatalidad ante la que se
siente impotente y acabado: se concentra sobre su dolor. Su discurso está
impregnado de pesimismo y de desgracia y rechaza proyectos que se le
pueden formular. Vive en su pasado que rumia dolorosamente y el que
evoca para reprocharlo. Es incapaz de apreciar un porvenir diferente de la
ruina y la muerte. La anhedonia es también característica.

3) Ideas melancólicas: expresan una culpabilidad


intensa, que el paciente vive como de naturaleza irreparable. Son ideas de
indignidad, autoacusación o reproche, ruina e incurabilidad. Las
acusaciones o autorreproches se refieren a sucesos reales e imaginarios; de
múltiples actitudes inadecuadas y de agravios. Así mismo sufre la
incapacidad de amar y le resulta indiferente todo o casi todo.
Construye con estas ideas temáticas habituales como la de „desgracia de
su familia‟, la que empeorará con dimensión catastrófica. No hay
posibilidad de ayuda. Se siente inservible, condenado y su único camino
para expiar su culpa es a través de la muerte.
Estos estados afectivos son muy difíciles de ser expresados por el paciente
y los sufre en sí más que poder hablarlos; esto condiciona un riesgo en
cuanto a la posible conducta suicida.
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4) Conducta suicida: la búsqueda de la muerte es una


constante, lo que exige la atención y la toma de medida de prevención. El
paciente frecuentemente dice que se va a matar, pero muchas veces no
expresa la intención de hacerlo. El suicidio puede devenir de las siguientes
maneras:
a) Rapto o arrebato suicida: es decir, una impulsión brusca.
b) Meditado: es decir elaborado, lento y con un grado desconcertante de
ingenio.
c) De pareja: es frecuente en parejas de ancianos, a favor de uno de ellos
que presenta un claro cuadro melancólico.

La conducta suicida también puede adoptar otras formas además del


suicidio propiamente dicho. Las mutilaciones y el rechazo alimentario
pasivo o activo se presentan frecuentemente en pacientes donde predomina
la inhibición psicomotriz. El rechazo alimentario junto con la falta de
apetito (también frecuente) puede llevar a la desnutrición ya la
deshidratación; situaciones muy difíciles de encarar desde el punto de
vista clínico.
La evolución de la crisis melancólica, de ser espontánea,
puede llevar de 6 a 18 meses; sino acaba con un acto suicida o una
intercurrencia favorecida por la desnutrición. Los recursos terapéuticos
actuales transformaron la evolución, acortando la duración del acceso a
algunas semanas (entre 6 y 12 aproximadamente).

Hay al menos dos signos que miden la evolución


favorable:
a) la mejoría del sueño
b) la recuperación del apetito

Puede suceder también que la mejora de la crisis


melancólica gire rápidamente a un acceso maníaco o sea a un cuadro de
excitación aguda.

El pronóstico inmediato es bueno porque generalmente


hay remisión sintomática, no obstante el pronóstico ulterior es reservado y
estará dado por:
a) recurrencia o frecuencia de accesos posteriores tanto maníacos como
melancólicos; o sea que en su forma completa constituyen la PMD.
b) cronificación; o sea que los accesos melancólicos sean cada vez más
frecuentes y su duración más larga. En el estado crónico los síntomas se
instalan en forma continua.
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FORMAS CLINICAS: esquemáticamente se describen

1) Formas Mayores: a) Melancolía estuporosa


b) Melancolía ansiosa
c) Melancolía delirante
d) Estados Mixtos (maníaco-
depresivos)
2) Formas Menores: a) Melancolía simple
b) Melancolía mono-sintomática

3) Melancolía Involutiva

Sólo resumiremos las „Formas Mayores‟ y la „Melancolía involutiva‟.

Formas mayores:

a) Melancolía estuporosa: forma clínica caracterizada donde la inhibición


psicomotriz se presenta en su grado máximo: el paciente está inmóvil,
mudo y oponiéndose a toda tentativa de alimentarlo o moverlo. La mímica
dolorosa y de tristeza permite el diagnóstico diferencial con el Estupor
Catatónico (amimia). El estupor indica la bradipsiquia en alto grado.

b) Melancolía ansiosa: prevalece la ansiedad y la angustia sobre la


inhibición y el paciente puede presentarse agitado, inquieto, expresando
alto grado de sufrimiento. Es la que presenta mayor número de arrebatos
suicidas.

c) Melancolía delirante: cuadro en el que las ideas melancólicas


adquieren convicción delirante. En general adopta un curso de „delirio de
ruina‟ para sí y su entorno. Tal indignidad puede incluir la dimensión del
cuerpo como putrefacto o sin funcionamiento o como inexistente. („Delirio
de negación de Cotard‟ o „Delirio Nihilista de negación de órganos‟).
También puede aparecer el llamado „Delirio Melancólico Pseudo-crónico‟
que es de características persecutorias; con ideas de vigilancia y de
espionaje por parte de vecinos, tendientes a la acusación del paciente.

d) Estados Mixtos Maníaco- Depresivos: en estos cuadros aparece una


combinación de estado melancólico y de excitación; predominando la
irritabilidad, la turbulencia, la euforia fugaz, los accesos de llanto y de
risa. Todo lo descripto con un fondo de angustia e inquietud.
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Melancolía Involutiva:

Clásicamente fue descripta la „Melancolía involutiva‟ como


un cuadro con un síndrome depresivo a partir de los 50 años, generalmente
en mujeres. Lo característico de tal cuadro incluyó la falta de antecedentes,
la cronificación del mismo y hasta se describió su evolución demencial. Se
resaltaron semiológicamente rasgos hipocondríacos e histeriformes y hasta
el síndrome de Cotard. Lo interesante es que fue vinculado a los estados
de duelo (ver luego), dificultades en los lazos sociales y afecciones
psicosomáticas.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

A tener cuenta:
El Diagnóstico positivo lo efectuamos con la tétrada
descripta: Inhibición psicomotriz, ideas melancólicas, dolor moral y la
conducta suicida. Tienen importancia los antecedentes y/o evolución de
crisis anteriores y el grado de respuesta a los tratamientos.
Los Diagnósticos diferenciales:

En general con las Depresiones „reactivas‟, la Esquizofrenia


incipiente y la Histeria.

La Melancolía estuporosa, con el estupor Catatónico y el


Síndrome Confusional.
La Melancolía involutiva con un estado Demencial.
La Melancolía Delirante con las cuadros Delirantes crónicos
(sobre todo aquellos con temática persecutorias).

 MANÍA

Se presenta como un estado de excitación caracterizado por:


hiperactividad desordenada y acelerada de los procesos intelectuales,
exaltación y variabilidad del humor, agitación motriz intensa y
perturbación del sueño y del apetito.

Forma parte de los Síndromes de Excitación Psicomotriz y


como ya mencionamos puede formar parte de la Psicosis Maníaco-
Depresiva (PMD).
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El comienzo en general es brutal sin pródromos; con


cambios en el humor intempestivos (gritos, baile, risas, canto y furia) y
logorrea. También puede presentarse con comienzo progresivo. El cuadro
es habitualmente recurrente. Lo característico es:

- Agitación
- Hiperactividad improductiva y embarullada
- Presentación extravagante y desaliñada
- Exaltación con euforia
- Contacto fácil y superficial con los otros

En cuanto al análisis semiológico tendremos en cuenta:

a) Alteraciones intelectuales
b) Alteraciones del humor
c) Alteraciones de la actividad
d) Alteraciones orgánicas

a) Alteraciones intelectuales: aparece la excitación psíquica


(taquipsiquia) con fuga de ideas. También en razón de la aceleración
aparecen asociaciones por asonancia, rima y juegos de palabras. La
atención espontánea es superficial y la voluntaria es casi imposible. La
memoria puede estar exaltada, con incremento de los recuerdos, la cual
adquiere posteriormente una amnesia de lo sucedido durante la crisis (se
llama „hiperamnesia‟). Se presentan también ideas megalomaníacas con
niveles fabulatorios. El lenguaje escrito y hablado es desordenado,
acelerado y grandilocuente.

b) Alteraciones del humor: hay exaltación expresiva.


Predomina la disforia, la cólera y la excitación sexual.

c) Alteraciones de la actividad: hay necesidad imperiosa de


actividad desordenada y la imposibilidad de estar quieto. En forma
„lúdica‟ puede presentar un comportamiento teatral con imitaciones y
caricaturizaciones. La resistencia a la fatiga está aumentada. Puede llegar a
decir el paciente que “me siento mejor que nunca” teniendo en cuenta tal
actividad infatigable, que puede hacer todo aquello que “siempre quise
hacer” y que se siente “dichoso por vivir” y dispuesto a realizar todo
aquello que “postergó en algún momento”.
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d) Alteraciones orgánicas: es típico el insomnio (sin


necesidad de dormir) y la inapetencia. Hay adelgazamiento durante la
crisis, ligado a la hiperactividad.

La evolución del acceso maníaco, aún sin tratamiento, es


favorable en un tiempo variable en meses. Con psicofármacos se acorta el
tiempo, reduciéndose a semanas tal curso. Puede ocurrir también un viraje
hacia un cuadro melancólico, con la instalación entonces de tal fase
(PMD).

FORMAS CLINICAS: consideraremos:

1) Formas menores: Hipomanía

2) Formas mayores: Manía delirante


Manía confusa
Furor maníaco
Estados mixtos

1) Formas menores:

a) Hipomanía: también llamada clásicamente „forma frustra o


incompleta‟. No presenta el paciente agitación; sí hiperactividad
desordenada y el cuadro de excitación psicomotriz está atenuado. La fuga
de ideas es imperceptible o inexistente. Los proyectos y negocios en los
que está inmerso pueden tener algún grado de realización y aún con una
fecundidad desconocida hasta ese momento. El diagnóstico es difícil dado
que esta forma puede aparecer solamente como una exaltación de rasgos
de la personalidad previa. No presenta los impedimentos de la exaltación
exagerada de un acceso típico. Por lo tanto los mencionados dichos como:
“nunca me sentí tan bien” o “puedo hacer lo que nunca hice” tienen otra
relevancia.

2) Formas mayores:

a) Manía delirante: se presenta la fabulación a tal punto que adquiere un


carácter delirante llamado „Delirio Verbal‟. Éste presenta temáticas
megalómanas, celotípicas o persecutorias. Puede haber experiencias
también alucinatorias.

b) Manía confusa: se suman a la excitación, la desorientación témporo-


espacial, la pérdida de memoria y el pensamiento disgregado.
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c) Furor maníaco: Implica el grado superlativo de la exaltación


psicomotriz que incluye el agotamiento total del paciente por la
hiperactividad. Hay rechazo alimentario que llega a la deshidratación y al
insomnio pertinaz. Es raro dado que, con la utilización de psicofármacos,
el cuadro maníaco en general se atempera antes.

d) Estados mixtos: imbricación de estados maníacos con depresivos los


que, remiten a la unidad Maníaco-Depresiva (PMD).

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

El Diagnóstico positivo se da teniendo en cuenta los datos


antes mencionados. Es difícil a veces cuando se trata de un primer acceso,
por lo que es necesario recabar datos y antecedentes familiares.

El Diagnóstico diferencial debe hacerse con:

Otros cuadros que produzcan un Síndrome de excitación


psicomotriz: Intoxicaciones por alcohol, estimulantes u otras sustancias
(anfetaminas, cocaína, marihuana, cafeína, etc.). También la agitación en
un cuadro Demencial (rara vez presenta disforia). Así mismo cuadros de
Clínica General (por ejemplo hipertiroidismo o por exceso de corticoides).

Con la Esquizofrenia en general, sobre todo los cuadros con


presentación pseudo-maníaca.

 PSICOSIS MANÍACO- DEPRESIVA (PMD)

También fue llamada „Psicosis Periódica‟, „Locura


Circular‟, „Psicosis Ciclotímica‟ etc. Está caracterizada por la tendencia a
presentar accesos de Manía o de Melancolía.

Si bien desde la Antigüedad se describieron relaciones


fenoménicas entre la excitación maníaca y la depresión melancólica, no
necesariamente implicó un „continuo‟ entre ellas. Las hemos descripto en
forma separada hasta ahora. En esta forma, sí se combinan ambos estados.

En nuestros días, en convergencia con las descripciones „a-


teóricas‟ del DSM IV y su trasfondo (acrítico), eminentemente
neurobiológico y conductista; se generalizó en llamar a la PMD „Trastorno
Bipolar‟.
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Además del cuadro con la descripción clásica, se incluyen


otras fenomenologías que suponen un continuo (muy discutible) entre
ambas formas clínicas. Se unifican con el término „espectro bipolar‟.

Estas posiciones llevan a suponer que se trata de una


estructura psíquica y no una descripción sintomática. La nosografía
implica una descripción fenomenológica y no estructural. Por lo tanto
mencionar el „trastorno bipolar‟ es una descripción sindrómica, pero
nunca una estructura psíquica.

En general la crisis inicial en la PMD, es de tipo depresivo,


aunque también puede ser de inicio maníaco. La evolución es variable
entre los 6 y 8 meses (la que se modifica con el uso de psicofármacos). Lo
habitual es que el cuadro comience con crisis aisladas, las que
paulatinamente se van acortando y aumentan la frecuencia y la intensidad
de las crisis. Puede suceder posteriormente que aumente la duración de
cada acceso.

Las modalidades evolutivas diferenciales desde el punto de


vista clínico, de los accesos maníacos y melancólicos son:

b) Remitentes
c) Intermitentes

El pronóstico inmediato es favorable, no así el mediato o a


largo plazo. Puede llegar a la cronificación en cuanto a cada forma clínica.

Se postula la herencia como fundamental, teniendo en


cuenta su frecuencia familiar.

El término „Psicosis Maníaco-Depresiva‟ guarda un valor


clínico que está consagrado por el uso. Se la consideró una entidad
autónoma bien definida (de causa „endógena‟) y al igual que en la
Melancolía, existen numerosos problemas en cuanto a los límites de esta
entidad.

Se impone el diagnóstico diferencial básicamente con la


combinación de los accesos melancólicos y maníacos.
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DEPRESIÓN ‘REACTIVA’ (Henri Ey)

Hemos mencionado lo problemático del término reacción,


aunque sin precisar más la cuestión. Es difícil determinar si un suceso
como tal es la causa de un estado depresivo o si se trata de algo que tiene
importancia en el desencadenamiento, pero que no es lo que lo motiva. El
valor o la intensidad de la reacción no son directamente comprensibles y
siempre hay que referirse a la historia singular de cada paciente. Por
ejemplo, es frecuente la instalación de un estado depresivo o acceso
melancólico, luego de un suceso nimio y hasta a veces favorable en la vida
del paciente. La posición freudiana referida a las „Series
Complementarias‟ es fundamental ya que éstas, permiten ubicar en la
subjetividad lo que en un principio se definió como „endógeno‟, pero que
se trata de una resultante de experiencias historizadas. En consecuencia
interesa la combinatoria entre Disposición + Suceso desencadenante.9

Por „Depresión Reactiva‟10, Henri Ey, centró el cuadro que


se produce en las personas que deben enfrentar situaciones cuyo carácter
común y habitual, es el de representarles la pérdida de algo valioso
(muertes, fracasos, posición social, laboral y económica, cambios de
domicilio, la partida de hijos, etc.). A veces también, como mencionamos
en el párrafo anterior, podrían presentarse luego de un suceso favorable.11

Dentro de una evolución „normal‟ semejante a un ‘Duelo’,


el proceso dura un tiempo y es „superable‟. En su transcurso la persona
está con tristeza, de intensidad a veces agobiante; la que se prolonga
exageradamente en el tiempo. Se suman la pena, el dolor y el desgano.

El concepto de Depresión Reactiva, lo produce la escuela de


Henri Ey al apoyarse en conceptos psicoanalíticos. Considera tal situación
efecto de una reacción desproporcionada, como una reacción vivencial
anormal. La situación desencadenante („exógena‟) será diferente para cada
persona, relacionándose con lo que conceptualiza tal escuela, como
‘Personalidad Previa’ y que guarda alguna semejanza con el concepto de
„Disposición’ en la construcción freudiana.

La „Disposición‟ en tal perspectiva, puede presentarse en la


estructuración de sujetos, con puntos vulnerables (personas inseguras,
susceptibles o con tendencia a la introversión) sobre la que actuó un
episodio (en general un pérdida) provocando el estado depresivo.
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Recordemos que indicamos como „Personalidad normal‟,


aquella capaz de realizar adaptaciones plásticas y constructivas en
diferentes situaciones que la cotidianeidad y la contingencia le deparan.

La sintomatología en estos cuadros depresivos es


globalmente la del cuadro melancólico pero con menor tonalidad. Hay
también diferencias cualitativas:

 Las autoacusaciones no tienen carácter irreductible


 Los sentimientos presentan flexibilidad
 La conducta suicida no es frecuente
 Hay demanda de ayuda
 No hay alteraciones cenestésicas

Interesa señalar la importancia que adquieren los síntomas


somáticos, (digestivos, cutáneos, cardíacos, neurológicos u otros), además
de las preocupaciones hipocondríacas. Alcanzan tal magnitud y espesor
que para algunos autores, ciertos síntomas son considerados „equivalentes
depresivos‟ de lo que se llamó “Depresión encubierta” y que pueden
acompañarse o no de un estado depresivo manifiesto.12

La evolución general en el tratamiento muestra que el


cuadro se resuelve en mucho menos tiempo que el de un acceso
melancólico. Hay repeticiones ante acontecimientos de pérdida, es decir,
ante aquello que ponga en marcha la conflictiva determinada desde la
disposición o personalidad previa del paciente. El riesgo de suicidio se
centra en aquellos cuadros en los que predomina la angustia y en los que
se presenta generalmente en forma de arrebato o de pasaje al acto.

El Diagnóstico diferencial se plantea con las distintas


formas clínicas de la Melancolía. En particular con la Melancolía
Involutiva dado que la edad de presentación de ésta, coincide con épocas
en las que son mayormente posibles pérdidas, ligadas a ciclos vitales,
laborales, etc. (fallecimientos, envejecimiento, jubilación, efectos de
migraciones).

EXCITACIÓN REACTIVA

Está caracterizada por la exaltación colérica o angustiante,


del paciente, ante un estímulo ambiental particularmente significativo, al
modo de una „reacción inadecuada‟. El suceso desencadenante puede ser
un accidente, una pérdida importante desde el punto de vista afectivo, etc.;
al modo de las depresiones „reactivas‟. Serán las características de la
19

„Disposición‟ las que determinen tal estado afectivo, diferente al estado


depresivo.

El cuadro es el de un síndrome de excitación psicomotriz


con algunos rasgos distintivos: exaltación del estado de ánimo con
oscilaciones y expresión de cólera, que puede llegar a la ira, violencia y
al terror. Hay fuertes accesos de angustia con las concomitantes
manifestaciones vegetativas (cólicos, palpitaciones, etc.).

La evolución suele ser de corta duración y sin dificultades en su control


sintomatológico. El diagnóstico diferencial es con otros cuadros de
Excitación sintomáticos, la Hipomanía y la Esquizofrenia Hebefrénica.

 DEPRESIÓN SINTOMÁTICA

Son cuadros atípicos que se presentan durante el transcurso


de enfermedades generales y también psiquiátricas. Pueden deberse al
impacto que las dolencias representan para el organismo y para el conjunto
de la personalidad, por la incapacidad temporaria que generan. A veces
constituyen el síndrome con que se inician cuadros psiquiátricos
propiamente dichos o puede suceder que acompañe a otros cuadros
psiquiátricos. Por dar un ejemplo, es habitual su presentación en cuadros
de hipotiroidismo.

La evolución y el tratamiento dependen de la enfermedad


que las cause, o sea, de aquella de la que el estado depresión es
secundario. En algunos casos puede tratarse a la depresión en sí
independientemente del cuadro primario.

La sintomatología va a depender de la reacción del paciente


ante la enfermedad. Tal respuesta estará condicionada por la enfermedad
previa y por la biografía del paciente. Se trata de sujetos que, durante el
curso de una enfermedad sistémica o no, presentan un cuadro depresivo
con predominio de desgano, insomnio, tristeza, resentimiento y fastidio.
También puede haber una disminución del tono vital en general.

 EXCITACIÓN SINTOMÁTICA

Estos estados de excitación, se presentan con oscilaciones


en un estado de ánimo exaltado con expresiones de cólera, el que puede
llegar a la ira, violencia y al terror. Hay fuertes accesos de angustia con las
concomitantes manifestaciones vegetativas (cólicos, palpitaciones, etc.).

Etiológicamente hay tres factores de importancia:


20

I. Los relacionados con la senectud, es decir, con las


alteraciones propias del envejecimiento. Sobre esta
base, se pueden desencadenar accesos únicos o
residuales, los que pueden constituir la forma de
comienzo de un cuadro demencial o de una depresión
involutiva.
II. Los factores tóxicos (alcohol, cocaína, anfetaminas,
medicamentos).
III. Cuadros orgánicos cerebrales: en las Demencias, las
Epilepsias, los Tumores, la PGP, HIV, síndromes para-
neoplásicos. Pueden presentarla como cuadro de inicio.

La sintomatología debería remitir al curarse el paciente de


la enfermedad de base.

Conceptualmente las depresiones o excitaciones


sintomáticas se „acercan‟ a las depresiones reactivas. La diferencia
radica en que el suceso desencadenante es una lesión corporal.

El diagnóstico requiere un detallado estudio tanto desde el


punto de vista clínico general, como desde el punto de vista de la
sintomatología psíquica; teniendo en cuenta la complejidad de los
diagnósticos diferenciales que están en juego.

 PSICOSIS DELIRANTES AGUDAS

También llamadas ‘Bouffées delirantes’ („en llamarada‟).


Son cuadros caracterizados por el comienzo súbito de un delirio que, en
general, es transitorio y polimórfico en su temática y expresión.

Se hallan cercanas a las llamadas ‘Experiencias o Vivencias


Delirantes Primarias’, en el sentido de que el cuadro aparece como una
experiencia que, a través de diferentes mecanismos (intuiciones, ilusiones,
alucinaciones) se le impone al sujeto.13

También han sido nombrados estos estados como: „Psicosis


imaginativas agudas‟, „Psicosis alucinatorias agudas‟, „Bouffée delirante
de los degenerados‟, „Delirios primarios‟ y actualmente se los suele
englobar con la denominación de „Delirium‟.

La ubicación nosográfica de estos episodios fue muy


controvertida. Básicamente esta noción es característica de la Psiquiatría
Francesa. La controversia se planteó en si las Psicosis delirantes agudas se
trataban de entidades:
21

a) con autonomía propia.

b) o formas atípicas y/o abortivas de otras


afecciones psiquiátricas: de la Paranoia, la PMD, la Esquizofrenia o la
Histeria.

En resumen: el campo de las Psicosis Delirantes Agudas


implica una encrucijada nosográfica en la cual, aparecen diferentes
nominaciones, frente a lo que parece ser el mismo suceso clínico.

Para Henri Ey14se trata de una forma anómala de la


consciencia que está caracterizada por una alteración temporaria en las
relaciones del Yo del sujeto con el mundo. En tal situación es posible la
aparición de una variedad de hechos clínicos como:

- Percepciones delirantes
- Representaciones delirantes
- Intuiciones delirantes

Como caracterización general, estas psicosis agudas o


„Bouffée delirantes polimorfas‟ pueden aparecer en sujetos jóvenes:

o Sin causa determinante aparente


o Intoxicaciones
o Infecciones agudas
o Traumatismos
o Shocks emocionales
o Tensiones conflictuales
o Psicosis puerperales
o Epilepsias
o Histerias

La evolución es en forma de crisis breve donde no está


necesariamente en desarrollo una estructura delirante. Tiene importancia
el „terreno‟ (Disposición) en tanto se trata de sujetos jóvenes, en los cuales
el cuadro se instala rápidamente (se los llamó también „Delirios d´ emblée‟
o sea de „comienzo inmediato‟).

Constituyen una urgencia psiquiátrica.

Presentan clínicamente:

- Comienzo súbito.
22

- Temática múltiple y variable (polimorfismo) en cuanto al contenido del


pensamiento: ideas persecutorias, megalómanas, de transformación sexual,
de exposición, de envenenamiento y omnipotencia.

- Ideas Oniroides: las temáticas se mezclan y modifican como en la


elaboración del sueño, al modo de los estados confusionales.

- Alucinaciones: de tipo psíquicas. Son exuberantes y numerosas y


generalmente auditivas: aparecen voces y ecos de pensamiento que están
asociados a interpretaciones delirantes y a elementos imaginativos
(ilusiones-sentimientos) que imponen de manera incontrastable la
experiencia delirante. Se despliegan en una atmósfera hipnoide (oniroide)
por la desestructuración de la conciencia: hay exaltación afectiva
constante, que puede ir desde la angustia a la euforia y un humor
cambiante de manera contingente. La angustia es característica.

- Frecuente sentimiento de despersonalización.

FORMAS CLÍNICAS:

a) Sintomáticas
b) Etiológicas

a) Sintomáticas: se agrupan de acuerdo al mecanismo


delirante que sea prevalente. Imaginativo, Interpretativo o Alucinatorio.

b) Etiológicas:

o Traumatismo craneano y Encefalitis.


o Shock emocional y tensiones conflictuales varias.
o Intoxicaciones (opio, cocaína, anfetaminas, alucinógenos, etc.).
o Epilepsia: la sintomatología se desarrolla en el estado crepuscular
con síndrome confusional.
o Puerperio: las Locuras Puerperales se desarrollan en el post- parto.
Presentan habitualmente negación del nacimiento o la muerte del
niño. También con temática de robo, transformación o cambio del
niño y hasta dudas en cuanto a su nacimiento y origen.

El Diagnóstico diferencial es con los otros cuadros agudos


(especialmente la Manía) y con las Psicosis Crónicas (a veces difícil de
establecer).

Para el pronóstico, es importante considerar la posibilidad


de recidivas y en tal sentido la disposición a una estructuración delirante 15
23

En el orden práctico y sin valor absoluto, los factores para


un pronóstico favorable son:

 inicio súbito
 crisis breve
 respuesta rápida al tratamiento
 factores desencadenantes detectables
 la evolución con estado depresivo como
un ‘cierre’ del episodio. Esto es al modo
de un trabajo de duelo. (ver anexo 2).

 PSICOSIS CONFUSIONALES

Es considerada como la más „médica‟ de las enfermedades


mentales, en razón de que base orgánica en la mayoría de los casos. Es un
síndrome de insuficiencia mental aguda, global, cuantitativa y difusa;
habitualmente transitoria y reversible. Constituye un sector importante de
los cuadros agudos. Su clínica se agrupa en tres polos sintomáticos que ya
hemos caracterizado en el síndrome confusional:

 La obnubilación de la conciencia.
 La desorientación témporo- espacial.
 Onirismo.

La descripción clásica en 1895, es la del psiquiatra francés


Phillipe Chaslin (1857-1923), quien la denominó „Confusión mental
primaria‟ y que es la más común.

En general, las diferencias etiológicas no modifican las


principales características clínicas.

El modo de comienzo puede ser brutal, aunque lo más


frecuente es su instalación progresiva; lo que lleva a que el paciente
presente grados intermedios de desestructuración de la conciencia. En tal
sentido puede aparecer una clínica de PMD o alucinatoria o de un
síndrome delirante con ideas persecutorias. Lo más característico es el
aspecto polimórfico del período de instalación.

Algunos signos importantes:


24

o Insomnio (frecuente).
o Cefaleas.
o Modificaciones del humor y del carácter.
o Alteraciones del comportamiento.
o Alteraciones de la conciencia.
o Sentimientos de extrañeza y de transformación del
entorno.

Luego de la progresión sintomática señalada, se instala el


período de estado, en el que el paciente presenta una fascies característica:

o Embotamiento
o Extravío con la mirada perdida, vacía y lejana
o Estupor
o Inmovilidad
o Mutismo

Tal situación puede llevar a la necesidad de asistencia en lo


más elemental (P. Ej. Alimentarse). Puede presentar:

o Agitación.
o Turbulencia generalizada.
o Perplejidad

Por lo tanto es importante extremar los cuidados, para


evitar riesgos por heridas o fugas.

Los signos que resumen lo fundamental del cuadro son:

 La confusión mental.
 El onirismo.

 La Confusión Mental: implica la obnubilación de la conciencia; que


consiste en la incapacidad de operar una síntesis y una diferenciación
suficiente de los contenidos psíquicos. No hay lucidez. La actividad
perceptiva es deficitaria, al igual que el reconocimiento e identificación
del entorno. Hay sensación de extrañeza y terror. El cuadro puede
profundizarse con el estupor, el mutismo y la catatonía.
25

Otro elemento es la desorientación témporo- espacial que


clínicamente implica todo tipo de error en cuanto a la ubicación en el
espacio y el reconocimiento del tiempo; hay falsos reconocimientos y
fallas en la memoria. Éstos últimos importan pues el paciente no puede
evocar recuerdos (P Ej. no recuerda si comió, si fue visitado, etc.).

 El Onirismo: modo de pensamiento cercano al sueño.

Clásicamente se consideró que el onirismo es a la confusión


lo que el sueño es al dormir. Está caracterizado por una sucesión de
alucinaciones visuales fundamentalmente, sean imágenes discontinuas o
encadenadas y de temas místicos, eróticos y profesionales. La modalidad
de presentación es rápida y caótica y pueden aparecer imágenes
terroríficas (monstruos, zoopsias, bestias). El sujeto participa activa y
pasionalmente del delirio confuso onírico. Es rara la tonalidad agradable
del cuadro.

Es frecuente el llamado ‘Delirio profesional o de acción’


donde abundan temas ocupacionales de todo tipo. Se reproducen escenas
laborales pero con carácter angustioso y terrorífico. Frecuente en los
cuadros de intoxicación alcohólica.

Puede haber detalles del entorno conservados en cuanto a


la percepción del paciente y que tales detalles participen de la experiencia
onírica; combinados con elementos alucinatorios.

La evolución de los cuadros confusionales generalmente es


favorable y de breve duración. Dependen habitualmente de la mejoría de
la sintomatología orgánica. La evolución con recaídas es frecuente en los
cuadros infecciosos („confusiones intermitentes‟) y también puede haber
excepcionalmente evolución crónica.

FORMAS CLINICAS

a) Sintomáticas
b) Evolutivas
c) Etiológicas

a) Sintomáticas:

 Depresiva
 Agitada
26

 Neurológica:

b) Evolutivas:

 Pasajeras
 Prolongadas
 Recidivantes
 Delirio agudo (por hiperazoemia)

d) Etiológicas: principalmente:

 Traumatismos craneanos
 Deshidratación
 Infecciones: Fiebre tifoidea, Neumonía,
Paludismo, TBK, Septicemias, Infecciones
urinarias, Meningitis, Encefalitis y H.I.V.
 Intoxicaciones:
- Endógenas: hepática, DBT, renal, endocrina,
gastrointestinal, puerperal.

- Exógenas: Adicciones, Saturnismo, CO,


Alcoholismo.

Detallaremos la intoxicación alcohólica, ya que se trata de la causa de


síndromes confusionales, con mayor número de casos.

INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA

Consideraremos:

A) Borrachera o embriaguez aguda;

Su descripción clínica clásicamente implica seis tiempos, los que en


general, están relacionados con la alcoholemia. Su aparición en las
emergencias médicas, puede ser variable, dependiendo de la aceptación
social del alcoholismo.

PRIMERA: (Subclínica) 1 mg. / cm³ en sangre. Hay exaltación de las


funciones intelectuales, el sujeto se siente eufórico, con bienestar general,
alegre, le brillan los ojos, la piel está caliente y húmeda y el pulso rápido.
Verborrágico, con fuerza física aumentada, se cree capaz de realizar
grandes proezas y afrontar grandes peligros. La excitación genital se
despierta: „el más reservado o tímido se vuelve galante o atrevido.‟
27

SEGUNDA: (Estimulación) de 1 a 1 ½ mg. / cm³. Es una exacerbación de


la primera; algunos individuos se encolerizan por cualquier causa, discuten
y en ocasiones se muestran violentos o lloran por insignificancias y hablan
de fracasos, traiciones y celos.

TERCERA: (Embotamiento); de 2 a 3 mg. / cm³. Las facultades


intelectuales se pierden paulatinamente; hay ideorrea y disminución del
juicio. El lenguaje es declamatorio, de tonalidad ridícula y con frecuencia
violento. El control de la motricidad se pierde y la marcha es zigzagueante
con sensación de vértigo. Presenta diplopía, acufenos y sordera (por lo que
el sujeto grita). La desorientación en tiempo y espacio va en aumento con
eventual amnesia.

CUARTA: (Confusional); de 3 a 4 mg. / cm³. La confusión mental está


instalada. Hay violencia global, crisis celotípicas y actos degradantes del
otro y de sí mismo. El lenguaje es incoherente y absurdo, la escritura es
imposible y la mirada se presenta extraviada.

QUINTA: (Coma); de 4 a 5 mg. / cm.³ Se caracteriza porque el sujeto


entra en un cuadro comatoso. Hay disnea, hiporreflexia con sudores
profusos y relajación muscular generalizada. El pulso se presenta débil y
enlentecido y hay hipotermia.

SEXTA: (Muerte); 6 mg. / cm³. La muerte puede sobrevenir con mayor


frecuencia secundariamente a una congestión pulmonar u otra
intercurrencia.

B) Delirio alcohólico sub-agudo:

Presenta un inicio progresivo con pródromos nocturnos de


accesos confuso-onírico con agitación que pueden durar varias horas.
Desaparecen a la mañana, repitiéndose la secuencia durante varios días.
Hay pedido de ayuda habitualmente. Se presenta generalmente un „delirio
de acción‟ de tareas habituales, que incluye deambulación vaga y una
profusa sudoración.

Notablemente el paciente padece el cuadro con un profundo


sentido vivencial. Se reavivan escenas con contenido emocional intenso y
penoso, con aparición eventual de alucinaciones visuales (zoopsias) de
tonalidad terrorífica. También pueden aparecer alucinaciones auditivas y
gustativas.
28

Concomitantemente hay afectación del estado general, que


dura días; siendo su evolución favorable por lo general o progresar a la
cronicidad si se trata de un bebedor crónico.

C) Delirium tremens:

Presenta la descripción del delirio „sub- agudo‟ pero con


intensificación sintomática generalizada. El cuadro confusional es
profundo a favor de la marcada desorientación témporo- espacial. Hay
imposibilidad de dar respuestas acordes salvo algunas elementales. Se
combinan los efectos del alcohol y también de su abstinencia.

El compromiso orgánico es mayor, apareciendo hipertermia


entre 39° y 40° con deshidratación. Hay disfunción hepática.

El pronóstico es grave y el abordaje del cuadro es


exclusivamente clínico en un comienzo, dado el compromiso orgánico. Es
habitual su internación en UTI. La evolución depende de la evolución
general y del compromiso metabólico. La mortalidad puede llegar en gran
número de casos.

D) Síndrome de Korsakov: descripto por Sergei Korsakov como


„Cerebropatía psíquica toxémica‟ en 1889.

Estado mental que presenta una tríada sintomática:

- Amnesia
- Fabulación
- Desorientación

También puede presentar polineuritis de miembros


inferiores, (con dolores espontáneos y a la presión de las masas
musculares de las pantorrillas) e impotencia funcional. La polineuritis no
es característica.

La amnesia anterógrada continua es el rasgo distintivo del


síndrome; en donde no aparece conservado ningún recuerdo de los
sucesos vividos después de la afección. El paciente olvida cualquier
suceso inmediatamente anterior al examen; lo cual lleva a la
desorganización de su historia mnémica, junto a la inconsciencia de tal
déficit.
29

Aparece entonces una fabulación, que intenta un „relleno‟


en la imposibilidad de fijación mnémica.

La consecuencia de tal imposibilidad de fijación es una


desorientación en tiempo y espacio, que lo lleva a falsos reconocimientos
constantes de su entorno. La fabulación intenta dar sentido a tal
desubicación casi absoluta del sujeto y semeja a un delirio onírico. Al no
poder el paciente, recordar siquiera lo hecho un rato antes… hay un
empuje a describir en detalle un episodio de su vida anterior que él ha
vivido o imaginado. Si bien esto lo „ubica‟ en espacio y tiempo, no tiene
efectivamente ningún recuerdo.

La evolución puede ser fatal en breve lapso en raras


ocasiones; lo habitual es su cronificación. En nuestros días se describen
evoluciones favorables, suponiéndose que el deterioro cerebral no es
importante.

La causa del síndrome es el alcoholismo crónico. Pero


también podría presentarse como secuela de traumatismos craneanos y en
intoxicaciones por CO.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Para los síndromes confusionales consideramos:

1) Psicosis crónicas: particularmente con cuadros


catatónicos (Esquizofrenia) o catatonoides (Histeria, Parafrenias), la forma
estuporosa de la Melancolía y la Manía confusa.

2) Psicosis delirantes agudas.

3) En relación con la etiología. Es fundamental el trabajo


asociado con médico general o de cabecera del paciente, para dilucidar el
posible origen tóxico, infeccioso, etc.

 PSICOSIS EPILÉPTICAS

En los muchos manuales de Psiquiatría, la Epilepsia se


incluyó dentro de las afecciones agudas o dentro de las psicosis crónicas.
No es fácil hacer una correlación entre la importancia que se le da a la
Epilepsia desde el punto de vista psiquiátrico y la frecuencia en clínica
psiquiátrica del trastorno de tipo epiléptico.
30

Tal vez, la importancia que le otorgó la Psiquiatría


clásicamente estuvo dada, por la posibilidad de encontrar un correlato
entre cierto grado de trastorno orgánico (comprobable por estudios
especiales como el EEG por ejemplo) y la posibilidad de establecer a
partir de allí, la existencia de síntomas expresivos de este trastorno a nivel
de la conducta.

En tal sentido se llegó a hablar de „personalidad epiléptica‟


o „constitución epiléptica‟; con lo que se intentó ver una especial forma de
existencia en la que no existían síntomas llamativos de por sí, pero sí con
determinadas características. Los pacientes se describieron con actitud,
presentación y lenguaje viscoso, adhesivo, „pegajosos‟ y fatigantes para el
entrevistador; detallistas y reiterativos en sus descripciones, con crisis
explosivas de ira y agresividad incontrolables y desencadenados por
hechos nimios.

En nuestra opinión, en lugar de caracteres de personalidad


propios de la Epilepsia como tal, se trata de efectos del daño orgánico
que supone tal afección.

La Epilepsia está encuadrada en parámetros básicamente


neurológicos, no psiquiátricos. Como estructura psíquica puede
corresponder a una neurosis, perversión o psicosis (desde el punto de vista
psicoanalítico). Por lo tanto no es hacer ningún diagnóstico psiquiátrico
el decir que un sujeto es epiléptico.

Teniendo en cuenta lo mencionado, lo importante a tener en


cuenta desde el punto de vista psiquiátrico son las llamadas ‘Alteraciones
psiquiátricas de la Epilepsia’.

Conviene considerar primeramente, elementos


semiológicos psiquiátricos que se presentan a propósito de los accesos
epilépticos parciales (temporales o focales generalizados
secundariamente). Aparecen:

- Automatismos: actos complejos desordenados, a menudo de tinte


agresivo, con grado variable de obnubilación de la conciencia. También
actos impulsivos variados (homicidios, incendios etc.).
31

- Alteraciones sensoriales: (pródromos y auras) aparecen alucinaciones


psicosensoriales y psíquicas, ilusiones visuales, gustativas, auditivas,
paramnesias, fenómenos de desrrealización (fenómenos de extrañeza e
irrealidad, „déja vu‟ y „jamais vu‟).

- Histero-epilepsia: noción ambigua en referencia a crisis de epilepsia


generalizada que sobrevienen en respuesta a estímulos psicológicos
específicos. Sus caracteres son atípicos en todo el cortejo sintomático.

En cuanto a las „Alteraciones psiquiátricas de la Epilepsia‟


las agruparemos en:

 Psicosis Agudas y Sub- agudas.


 Alteraciones Psíquicas Permanentes.

 Psicosis Agudas y Sub- agudas:

a) Alteraciones de la lucidez de conciencia: se presentan, la


obnubilación con turbidez y torpeza o imposibilidad de orientación en el
tiempo y en el espacio. Hay menor captación de estímulos con poca
fijación y conservación de datos y también perseveraciones del
pensamiento.

Es posible que se presente un cuadro de „Confusión


epiléptica‟, en caso de profundizarse la obnubilación. Puede presentarse
también el „Estupor epiléptico‟, que resulta habitual luego de crisis
convulsivas, dado el retardo o inhibición importantes del curso del
pensamiento.

b) Estados crepusculares: (implican el estrechamiento y


polarización del campo de la conciencia), se presentan en cuanto a
conductas que los tipifican: dipsomanía alcohólica, piromanía y fugas
epilépticas (desaparición sin rumbo ni objetivo) principalmente.

c) Delirios epilépticos: se asocian a estados crepusculares y


presentan alucinaciones muy vívidas, coloridas, fantásticas con
elaboración pobre y monótona. Puede aparecer algún tema religioso o
persecutorio pero sin sistematización.

d) Distimias epilépticas: cuadros de excitación o depresión


en sujetos epilépticos con algún grado de obnubilación. Se llaman „manía
epiléptica‟ o „melancolía epiléptica‟. El cuadro maníaco presenta el „furor
32

epiléptico‟ cuando alcanza niveles de agresividad, violencia y


destructividad.

e) Histeroepilepsia: ya mencionada y vinculada a las crisis de


epilepsia generalizada. Éstas sobrevienen en respuesta a estímulos
psicológicos específicos, pero con caracteres atípicos en todo el cortejo
sintomático. En la perspectiva diagnóstica está la plasticidad histérica
que puede semejar automatismos y amnesias que se presentan en ciertas
formas de epilepsia. Las convulsiones histéricas (salvo excepción) no
presentan golpes con las caídas, lesiones o mordeduras de lengua, no
tienen incontinencia urinaria y se producen frente a terceros. Dadas las
características de la Histeria, la sintomatología se ubica en el conjunto
de los síntomas conversivos.

“El conjunto sintomático epileptiforme, se pone a disposición de


la neurosis. Su esencia consiste en derivar por el camino somático,
aquellas magnitudes de excitación que no pueden ser elaboradas
psíquicamente” (Sigmund Freud) 16

 Alteraciones Psiquiátricas Permanentes:

a) Demencia epiléptica: depende de si el grado de lesión


orgánica alcanza el „deterioro‟. Se trata de un estado de delirio crónico y
progresivo global, que se instala luego de muchos años de evolución y
como resultado de las convulsiones y/o traumatismos sufridos y que
interesaron zonas vitales del cerebro.

El cuadro presenta un empobrecimiento generalizado


con perseveraciones, enlentecimiento, pobreza y limitación de la actividad.
No hay otros elementos diferenciales.

b) Delirios crónicos epilépticos: aparecen tardía y


progresivamente y usualmente tiene temas religiosos. Tales están
favorecidos por los estados crepusculares; los que pueden adquirir carácter
de experiencias místicas y luego una elaboración delirante en términos
religiosos.

El diagnóstico de Epilepsia debe implicar siempre la clínica


de la Epilepsia y su correlación con los estudios complementarios. Es
necesario desde el punto de vista clínico, el carácter recurrente de la
sintomatología.
33

Históricamente se describieron cuadros con ciertas


alteraciones inespecíficas del E.E.G., las que no se acompañaron de clínica
(impulsividad, alteraciones del sueño, irritabilidad, ansiedad, etc.) y que
por lo tanto no justificaron un diagnóstico de Epilepsia. Este campo
heterogéneo, perteneció a las llamadas „Disrritmias‟; cuadros que no
tienen base sustancial y que en tal caso podrían incluirse en lo que
llamaríamos „Epilepsias Afectivas‟.

Dres. José Fernández Tuñón y Carlos García Bó

NOTAS:

1- “Esquema del psicoanálisis” (1938).


2- “Breve historia de la psiquiatría” (1957).
3- Sobre el „Sistema permanente de la personalidad‟ ver el texto de
semiología psiquiátrica.
4- Freud, Sigmund: “Lecciones Introductorias al Psicoanálisis” conferencia
23ª 1916-17).
5- Lo mismo cabe para los usos de Psicosis y Neurosis, que desarrollamos
en el anexo 1. En el caso el término „reacción‟ se opone al de „acceso‟ o
„crisis‟.
6- Del griego: disthymos.
7- Del griego Melán: negro y Kholé: bilis.
8- En el apéndice sobre “La locura en la antigua Grecia” hay algunas
precisiones en torno a la temática.
9- Ver cita de página 34 del texto de semiología.
10- El término „Depresión‟ proviene del latín: de y premere „oprimir‟ y
„empujar hacia abajo‟. También se asoció a depressus „abatimiento‟.
11- Sigmund Freud desarrolló una modalidad de carácter que llamó “Los
que fracasan al triunfar” en su texto sobre “Varios tipos de carácter
descubiertos en la labor analítica” (1916). Allí trata las vicisitudes del
sentimiento de culpabilidad.
12- Las „Depresiones encubiertas‟, adquirieron relevancia en la tradición
médica en razón de variar su espectro sintomático (al modo de la
Histeria). Se describen cuadros sin la sintomatología „habitual‟
especialmente sin alteraciones del sueño, del apetito y de la conducta
sexual y que sólo presentan un cuadro de angustia difuso, con desgano
(anhedonia). Suele llamárselas „Depresiones esenciales‟, como una
modalidad de „Depresión crónica atípica y silenciosa‟. Se postula que
su efecto produce consecuencias somáticas (Enfermedades
cardiovasculares y también cánceres). También conforman el llamado
„Síndrome del quemado o Burn – out‟.
13- La „Vivencia delirante primaria‟ fue descripta por el psiquiatra
existencialista Karl Jaspers y la incluimos en el anexo 3, a modo de
ilustración para quien le resulte de interés.
14- Ey, Henri: “Estudios sobre delirios” (1998).
34

15- Por ejemplo para el psiquiatra suizo Eugene Bleuler (1857-1939) y para
la Escuela Alemana en general; un tercio de los casos se detiene en el
acceso único, otro tercio seguirá una evolución periódica (con recidivas)
y el tercio restante pasará a la cronicidad. Con los tratamientos que se
disponen actualmente, la mitad de los casos evolucionan favorablemente
y la otra mitad evolucionan con recidivas hacia la cronicidad.
16- “Dostoyevski y el parricidio” (1927). La denominación de
„Histeroepilepsia‟ históricamente se fundamentó en que en las salas de
Neurología se internaban pacientes histéricos y epilépticos. El célebre
neurólogo francés Martin Charcot captó la problemática, aunque no tuvo
el interés de encarar el rumbo para acceder a la estructura de la Histeria.
Precisamente Charcot le encargó a Freud trabajar en la diferenciación
entre las parálisis histéricas y las neurológicas; lo que le permitió a
Freud iniciar los descubrimientos de la estructura del psiquismo a partir
de la Histeria. En cuanto al acceso convulsivo en pacientes histéricos, el
elemento fundamental consistió en comprender el mecanismo de
‘Identificación’, que la Histeria presenta, pero que se corresponde con
la organización de todo psiquismo.
35

ANEXO N°1

Es fundamental plantear las definiciones de Psicosis y


Neurosis que aparecieron con el correr de los años en la producción de la
Nosografía Psiquiátrica. La diferencia entre ambas fue poco precisa y
solamente desde los conceptos psicoanalíticos fue posible diferenciarlas.

Veamos someramente las definiciones de ambas en cuanto a


la historia de la descripción psiquiátrica:

Psicosis: nombre general que se aplicó a todas las


enfermedades mentales. Significa simplemente enfermedad mental,
afección psiquiátrica y sustituye como concepto técnico, al viejo término
locura. Ninguna significación más precisa delimitó la extensión del
término „Psicosis‟. Abarcó: cuadros de origen orgánico, afecciones
funcionales, cuadros delirantes y aún los que hoy en día llamamos
neurosis.

La expectativa fue encontrar el sustrato anatómico y


también el fisiológico que explicaran el cuadro psiquiátrico como tal. La
idea de lo „psíquico‟ ancló en un territorio que manifestara alteraciones
orgánicas y nada más; una especie de „caja de resonancia‟ en cuanto a
conductas descriptivas meramente conductistas.

Neurosis: designó el conjunto de enfermedades cuyos


síntomas indicaron un trastorno del Sistema nervioso sin que el examen
anatómico descubriera lesiones en dicho sistema. William Cullen en 1769
acuñó el término refiriéndose a una “afectación por irritabilidad de los
nervios”. Neurosis indicó entonces un proceso específicamente
„funcional‟ o sea sin origen o base orgánica.1

En consecuencia ambos términos, Psicosis- Neurosis, se


usaron históricamente con laxitud, indistintamente y sin rigor
conceptual porque resultó imposible. Ambos aludieron positiva o
negativamente a la base orgánica sin considerar a un psiquismo con
estructura propia. La primera intuición y trabajo clínico respecto de un
psiquismo estructurado correspondió a los desarrollos de Freud desde
1894.
36

Cabe redundar que en la nosografía psiquiátrica los


términos „Psicosis‟ y „Neurosis‟ se plantearon, sin que se correspondieran
con una estructura psíquica.

La oposición y el rigor conceptuales entre „Psicosis –


Neurosis‟, será una producción de Freud entre los años 1894 y 1915, en
función de los llamados „mecanismos de defensa‟. Freud desarrolló la
hipótesis de un „Aparato Psíquico‟, con estratificaciones de huellas de
memoria y en sucesiones temporal no cronológicas.2-3 Para construir los
conceptos estructurales se apoyó siempre en la intuición devenida de la
experiencia clínica. Las neurociencias muchos años después, trabajan con
hipótesis devenidas de los descubrimientos freudianos.4

En consecuencias sólo después de las definiciones


freudianas adquirieron los términos „Psicosis-neurosis‟ relieve de
concepto. Se trató de una novedad científica que sentó una de las bases al
movimiento estructuralista del siglo XX y que revolucionó la ciencia. 5-6

Desde tales concepciones se ubican tres estructuras clínicas


que devienen de conflictos subjetivos, entramados en las ya mencionadas
„Series Complementarias‟. Las tres estructuras son: Neurosis, Psicosis y
Perversión.

En lo particular a las neurosis Freud conceptualiza tres:


Histérica, Fóbica y Obsesiva; cada una con una modalidad defensiva en
relación con el conflicto psíquico estructurante. También avanzó sobre las
llamadas „Neurosis Actuales‟, que constituyen una modalidad fallida de
elaboración de la angustia. Éstas permiten formalizar la noción de
somatización, fundamental para comprender la dinámica de la angustia y
los llamados „fenómenos psicosomáticos‟.7

En el texto principal mantenemos el uso del término


„Psicosis‟, respetando la tradición psiquiátrica; es decir en forma
descriptiva y no estructural.

NOTAS:
1- Del griego νεύρο 'nervio' νεύρωση „neurosis‟.
2- En lo esencial el „Aparato Psíquico‟ lo definió Freud como: “Una localidad, un
lugar psíquico (topos) con una organización propia en instancias o sistemas,
en donde la excitación (libido), es susceptible de ser transmitida y
transformada, según un orden prefijado y que implica una sucesión temporal”.
“La interpretación de los sueños” (1900)
37

3- “Estoy trabajando sobre la presunción de que nuestro aparato psíquico se ha


originado en un proceso de estratificación. El material existente en forma de
huellas mnémicas experimentaría, de tanto en tanto, un reordenamiento de
acuerdo a nuevas relaciones, en cierto modo, una transcripción” “Las
sucesivas transcripciones representan la obra psíquica de sucesivas épocas de
la vida. En cada límite de dos de esas épocas el material psíquico debe ser
sometido a una traducción”. Sigmund Freud “Los orígenes del psicoanálisis-
Correspondencia con Wilhem Fliess- Carta 52” (1896).
4- Eric Kandel y Pierre Magistretti.
5- En un trabajo aparte hemos realizado breves consideraciones sobre el
estructuralismo. Sugerimos su lectura a los interesados.
6- La lingüística de Roman Jackobson, definió la metáfora y la metonimia
apoyándose en los trabajos de Freud con las neurosis y los sueños. El lingüista
hizo avances trascendentes, que facilitaron concepciones para el trabajo y
descubrimientos del biólogo Fançois Jacob (premio Nobel de medicina en
1965).
7- En los llamados fenómenos psicosomáticos también interviene otra
problemática que se relaciona con el „trabajo de duelo‟ fallido u obstaculizado.

ANEXO Nᵒ2

MELANCOLÍA- ‘DEPRESIÓN REACTIVA’- DUELO

Hemos manifestado que la descripción de la Melancolía se


centró en la hipótesis de su causación endógena (Bilis negra p. ej.); o sea
sin desencadenante externo aislable.

En oposición a esta concepción, se situó la Depresión


reactiva que definió Henri Ey, en donde el desencadenante es aislable
(exógena). Por lo tanto cuando en la tradición médica se han mencionado
„Depresiones endógenas‟ se situaron del lado melancólico y las
„Depresiones reactivas‟ del lado del desencadenante exterior aislable.

El Psicoanálisis demuestra que siempre es posible ubicar un


desencadenante en los cuadros melancólicos, aún por nimio o diverso que
sea. Esto tiene que ver con la historia singular de cada sujeto.

La posibilidad del elemento „endógeno‟; sea un „humor‟,


un neurotransmisor, una sustancia o un circuito del S.N.C. no está en
discusión. Tal elemento „endógeno‟ indica un sustrato difícilmente
ponderable y podría estar incluido en la „Series Complementarias‟ y en
donde su valor es relativo en cada subjetividad.
38

Freud se interesó en la estructura del Duelo y la Melancolía,


desde el comienzo de sus investigaciones. En trabajos de los años1915 y
en 1923, entramó un punto de anudamiento entre la Melancolía y la
Depresión. Tal punto lo constituyó el fenómeno o trabajo del ‘Duelo’.

El „Duelo‟ se trata de un trabajo psíquico con afecto


doloroso, dirigido a elaborar la vivencia de una pérdida; o sea de aquello
que representó „algo‟ valioso para el sujeto. Dicho de otro modo el
trabajo del duelo supone el intento de restituir un sentido subjetivo, en el
punto en donde el sujeto ha vivenciado, en su propio ser, una pérdida de
imposible reemplazo.

No es necesario que tal pérdida sea un objeto real o ideal.


Lo que interesa es el efecto „erosivo‟ y singular de tal vivencia, siendo el
trabajo del duelo, el esfuerzo de elaboración subjetiva para poder
simbolizarla. O sea se trata del esfuerzo subjetivo que procura, que tal
„herida cicatrice‟ y así entonces el sujeto pueda relanzar un sentido para su
existencia.

La fenomenología del duelo denota una afección depresiva,


donde predomina la tristeza, el desasosiego y el abatimiento. Podemos
agregar que aparecen sentimientos ligados a la pérdida de sentido de la
vida y por lo tanto al pesimismo respecto de cualquier actividad humana.

Freud agudamente señaló que tal estado de duelo constituye


una respuesta normal a la vivencia de una pérdida. Vale la insistencia en
señalar que se trata de un trabajo de elaboración psíquica.

El fracaso en la elaboración psíquica, que debiera


transcurrir con el duelo, abre las puertas a lo que llamaremos
‘melancolización’ del sujeto y en consecuencia a la posible aparición de
un estado afectivo depresivo o melancólico.

Desde tal perspectiva, el fracaso subjetivo de la elaboración


psíquica del trabajo del duelo, implica un punto de referencia insoslayable
que permite entender, el desencadenamiento de una „melancolización‟ del
sujeto.

La Melancolía y la Depresión constituyen la nosografía


afectiva de un trabajo de duelo que ha fallado o no ha ocurrido.
39

La fenomenología clínica de ambos cuadros podemos


plantearla como extremos de una serie entre sí. Se trata de una diferencia
de grados de afectación clínica entre ambas. Lo fundamental no es que la
Melancolía sea „endógena‟ y la Depresión sea „reactiva o exógena‟. La
diferencia es en cuanto a la profundidad en los matices en la clínica de
cada caso.

La Melancolía indica un punto de mayor gravedad clínica y


la Depresión „reactiva‟ un punto de menor gravedad clínica. Siguiendo el
concepto de „Serie complementaria‟, dependerá de la historia de cada
paciente la presentación clínica en cuestión. A su vez el desencadenante
no será azaroso sino que guardará relación con la „disposición‟ de cada
sujeto.

En consecuencia habrá clínica de Depresión y de


Melancolía en las tres estructuras clínicas que hemos mencionado.
(Neurosis, Perversión y Psicosis).

DUELO

Nos centraremos en algunos aspectos que hacen al trabajo


psíquico del duelo.

“El duelo es por regla general, la reacción frente a la pérdida


de una persona amada o de una abstracción que haga sus veces; como la
patria, la libertad, un ideal, etc. A raíz de idénticas influencias, en muchas
personas se observa, en lugar del duelo, melancolía. Cosa muy digna de
notarse, además, es que a pesar de que el duelo trae consigo graves
desviaciones de la conducta normal en la vida, nunca se nos ocurre
considerarlo un estado patológico”. (Freud)1

Agrega Freud que el duelo puede presentar las mismas


características que un cuadro melancólico, con la salvedad de que no
presenta la perturbación del „sentimiento de sí mismo‟, narcisista por
definición. Tal perturbación redunda en un empobrecimiento del
„sentimiento yoico‟ (Ichgefühl). En el duelo entonces “el mundo se ha
hecho pobre y vacío pero en la melancolía eso le ocurre al yo del sujeto”.

El duelo significa un trabajo incondicional es pos de elaborar


una pérdida, que afecta al narcisismo de cada sujeto.
40

Cabe agregar una observación más: “La muerte propia es, desde
luego, inimaginable y cuántas veces lo intentemos, podemos observar que
continuamos siendo en ello meros espectadores”2. Esto supone el
convencimiento narcisista en la propia inmortalidad (propio de la creencia
religiosa en „otra vida‟). La desmentida de la muerte implica la actitud
convencional del hombre civilizado ante la muerte que se “derrumba
cuando la muerte ha herido a una persona amada…”2.

El duelo pasa a ser el efecto del descalabro angustioso en tal


actitud convencional del sujeto ante el golpe con lo real de la muerte, que
en sí misma, es irrepresentable. A partir de un „otro‟ que muere, la
desmentida se conmueve y la „herida‟ en el narcisismo intima al trabajo
del duelo.

La caducidad del cuerpo le implica también al sujeto un trabajo


semejante. Esto sucede porque se halla simbólicamente enlazada a la
certidumbre de la muerte y en los momentos en los que no alcanza el
psiquismo a desmentir tal certidumbre con la eficacia esperada y/o que sí
fue posible en otros tiempos subjetivos. 3

La culminación de tal trabajo incondicional y doloroso, produce


un efecto de desprendimiento y renuncia subjetivos respecto del objeto
perdido. Señala Freud que el desprendimiento de la energía psíquica
(libido) del objeto perdido implica que: “una vez que (el sujeto) haya
renunciado a todo lo perdido se habrá agotado por sí misma la cuestión y
la libido quedará nuevamente en libertad de sustituir objetos perdidos por
otros nuevos; posiblemente tanto más valiosos que aquellos perdidos”.

Todo duelo que queda imposibilitado u obstaculizado de


realizarse implicará, tarde o temprano, un efecto de melancolización del
sujeto. Eso ya lo hemos mencionado en párrafos anteriores. Cabe agregar
que no sólo puede implicarle una melancolización con repercusión clínica,
sino que también es condición de aparición de otras fenomenologías.

En tal sentido mencionaremos, Manías, Bouffée delirantes,


Locuras histéricas, Estados confusionales y Toxicomanías. En la
disposición de tales cuadros es habitual hallar duelos patológicos, es decir,
truncos en su conclusión.
41

Sucintamente señalaremos que la razón de ser para el sujeto


humano del trabajo del duelo se apoya en que, el psiquismo, desde sus
primeros tiempos de estructuración en la infancia (Complejo de Edipo),
está constantemente trabajando sobre los afectos y vivencias relativas a
„pérdidas‟ de imposible reemplazo.

El psiquismo se estructura en base a duelos que es menester


elaborar y simbolizar subjetivamente. Usualmente se habla de „crisis
vitales‟ a cada movimiento de la subjetividad desde la infancia hasta la
adultez, en donde están implicados cambios simbólicos fundamentales.
Aunque resulte obvio resaltarlo, siempre están presentes en la
cotidianeidad de cada sujeto. Sean partos, nacimientos, puerperios,
destetes, escolaridades, trabajos, estudios de toda clase, títulos,
casamientos, divorcios, desilusiones de cualquier índole, mudanzas y
migraciones, dispersiones de la familia „nuclear‟, guerras, menarcas y
climaterios, muertes, etc.… por mencionar algunos de los innumerables
puntos de „bisagra‟, que instan a giros o cambios en el psiquismo
humano.4

Cada suceso o crisis estructural de la existencia lleva implicada


una dosis de duelo para el sujeto, ya que exige la elaboración psíquica, de
las pérdidas que son vivenciadas.

Resumiendo y como ya lo desarrollaremos oportunamente; no


hay estructuración del psiquismo, sin la afección del duelo. El duelo es
estructural y estructurante. El sujeto es necesario que renuncie a través del
trabajo del duelo de „todo lo perdido‟ para poder quedar en libertad de
sustituir aquello perdido por lo nuevo.

ADDENDA:

El trabajo del duelo supone tres momentos lógicos:

1- Renegación: se trata de la desmentida de la pérdida sufrida por el


sujeto. Puede ser imperceptible o cobrar dimensión diversa. Puede
negarse el suceso en forma enérgica „no ha sucedido, no es cierto‟ o
también vivenciar como alucinación, la voz y/o la imagen de quien
o de aquello que ya no está. Como cuadro delirante (bouffée) se
construyen temáticas que intentan explicar tal ausencia.
Prácticas esotéricas hacen de este momento algo permanente cuando
proponen sostener la comunicación entre vivos y muertos. Las
religiones contribuyen en diverso grado manteniendo la creencia en
42

la „inmortalidad del alma‟. Aun aceptando la ausencia material, se


traslada al „más allá‟ la suposición de existencia. Es frecuente
escuchar referir frente a una muerte, que quien ha muerto “entró en
la inmortalidad”.
No faltan ocasiones en las que un sujeto recién jubilado o habiendo
cambiado de trabajo, concurre se dispone a concurrir o concurre, al
lugar donde ya no es esperado…
2- Reconocimiento: implica restablecer las coordenadas temporales a
partir del reconocimiento de aquello que falta. Se trata ya de un
„antes y un después‟; el suceso se registra en sí mismo. Ritos varios
testimonian en forma repetida, el sentimiento ligado a la pérdida.
(funerales, ceremonias varias, etc…).
3- Conclusión: es el tiempo de finalización o „corte‟ y donde la pérdida
queda subjetivada. La frase de Freud “sustituir lo perdido por lo
nuevo” resume y da razón a este tiempo lógico.

Dr. Carlos García Bó

NOTAS:

1- Freud, Sigmund: “Duelo y Melancolía” (1917).


2- Sigmund Freud: “Consideraciones sobre la guerra y la muerte” (1915).
3- La desmentida se enuncia bajo la premisa de una „des- implicación‟ subjetiva.
Se puede enunciar de la siguiente manera: “No se puede creer y sin
embargo…”. Éste „sin embargo‟ permite que se crea que no existe lo que es y
que se crea que se tiene lo que no existe.
4- Ver los tres textos sobre “Crisis vitales” escritos para el curso de medicina
Familiar.

ANEXO N° 3

‘Experiencia o Vivencia delirante primaria’

La noción de „Experiencia o Vivencia delirante primaria‟


proviene del psiquiatra existencialista alemán Karl Jaspers (1883- 1969).
Tales vivencias constituyen “las matrices de las ideas delirantes
verdaderas”. En tal sentido Jaspers en 1913 conceptualizó al delirio
basándose en cuatro puntos:
43

o Juicio patológicamente falseado.


o La “certeza subjetiva incomparable” o sea la convicción con
que el sujeto se afirma a ella. La personalidad está alterada.
o No es influenciable por la experiencia o por conclusiones
irrefutables.
o La imposibilidad de su contenido.

“El delirio, fenómeno fundamental de la locura, es un


problema básico que no podemos resolver rápidamente con un definición.
Es una transformación de la vasta conciencia de realidad, que se anuncia
secundariamente en juicios de realidad” (Jaspers).

La Vivencia Delirante, se basa en que para el sujeto, algo


conocido o indiferente provoca un estado de ánimo indefinible; hay
‘algo’ de lo que el paciente no puede dar cuenta. La experiencia es
análoga al advenimiento de nuevas significaciones, dado que la
conciencia de la significación (conciencia de realidad) experimenta una
transformación radical.

Es posible diferenciar dos grupos en relación con el origen


del delirio:

1) Los que nacen comprensiblemente de fenómenos afectivos; o sea


de sucesos que han conmocionado afectivamente al sujeto. Se trata
de ideas deliroides. Implican un estado de ánimo transitorio donde
aparecen “las equivocaciones pasajeras producto de percepciones
engañosas”.

2) Las auténticas ideas delirantes, que no pueden ser seguidas


psicológicamente y son fenomenológicamente algo último; o sea un
resultado más o menos acabado. Se da la vivencia de extrañeza del
mundo. “No logramos imaginarnos clara y concretamente ese
proceso tan extraño”. Implican una transformación de la
personalidad.

La Vivencia Delirante Primaria se puede dividir en:

o Percepciones delirantes: que resultan de atribuir a una


percepción real, un significado no comprensible ni racional ni
emocionalmente, porque está relacionado con el propio
sujeto. Se trata de la auto-referencia.
44

o Representaciones delirantes: intuiciones súbitas de


contenidos concretos, actuales o retrospectivos, que se
imponen al sujeto sin ningún soporte reconocible.
o Impresiones o cogniciones delirantes: sin contenido concreto
ni representación sensible, pero acompañadas de absoluta
certeza (experiencia de fin de mundo, sensación de ser
seguido, impresión de ser otro, sensación de des- realización,
etc.).

Resumiendo:

La Vivencia Delirante se halla estructurada en la


atribución por el sujeto, sobre un significado anormal, autorreferencial e
incomprensible, que preanuncia o anuncia, como una señal de “algo” que
advendrá. El paciente la experimenta como impuesta del exterior y no
como producida por él mismo. De allí que acepte estos contenidos como
una revelación frente a la cual tiene una certeza absoluta: no existe la
duda, ni el pensamiento crítico ante ellos. Se trata de un saber repentino e
inamovible que se le impone al sujeto.

La Vivencia Delirante, puede resultar incomprensible y


constituir el llamado ‘Delirio procesal’; en el cual existen vivencias que
transforman el mundo del sujeto y sobre las cuales él va construyendo un
sistema delirante; con interpretaciones y elaboraciones enriquecidas por
elementos de su historia. Se trata propiamente de un cuadro primario y el
de las Psicosis Delirantes Crónicas.

Puede resultar comprensible, donde la personalidad


desarrolla en forma reactiva, a partir de un suceso conmocionante para el
sujeto, una interpretación falsa que lo lleva a adoptar una postura delirante
(ideas deliroides) y que se llamó Reacción paranoide. Se trata de un
cuadro secundario que supone una evolución favorable.

Las Bouffée delirantes quedan vinculadas a los cuadros


comprensibles, en los cuales la sintomatología tendería a resolverse como
tal. No obstante con la posibilidad de recidiva quedaría la posibilidad de
consideración de una Psicosis Crónica.

Los cuadros procesales, se identifican con las Psicosis


Crónicas. Representan un „corte‟ en la existencia del sujeto, hay un
abismo con su tiempo anterior y un cambio permanente y absoluto en su
vida. Hay discontinuidad histórica y una verdadera transformación de la
personalidad.
45