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e Termo de Responsabilidade
KAINAPI CÓNDOR BLANCO
Mudança de Estação ( ) Seminário: M1 ( ) M2 ( ) M3 ( ) M4 ( )
Participante: ( ) Staff: ( )
Nome: _____________________________________________________________ Telefone (___)_______________
Email: ___________________________________________ N° de Passaporte/CPF/Identidade: ________________________
Endereço: _______________________________ Bairro: ___________________ Cidade/Estado: _________________
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Tipo Sanguíneo: _________ Seguro de Saúde: _____________________________
Responsável pela Indicação:_________________________________ Escola: ________________________________
Forma de Pagamento: _______________________ Valor Total: _________________ Cheque para:_____/_____/_____
1. Histórico de Saúde: Problemas de saúde que teve no passado ou apresenta atualmente.
1.1 Alguma situação de saúde em que foi necessário tratamento médico? SIM ( ) NÃO ( )
Qual? ________________________________________________________________________________________________
1.2 Doenças. Por favor marque com um “X” e indique se está em tratamento.
Problemas Cardíacos. Em tratamento? _____________________________________ SIM ( ) NÃO DIAGNOSTICADO ( )
Hipertensão arterial. Em Tratamento? ______________________________________ SIM ( ) NÃO DIAGNOSTICADO ( )
Epilepsia, Em tratamento? Qual? __________________________________________ SIM ( ) NÃO DIAGNOSTICADO ( )
Asma, Em tratamento? Qual? ____________________________________________ SIM ( ) NÃO DIAGNOSTICADO ( )
Alergia, a que? _______________________________________________________ SIM ( ) NÃO DIAGNOSTICADO ( )
Outras, especifique _____________________________________________________ SIM ( ) NÃO DIAGNOSTICADO ( )
1.3 Está tomando algum medicamento? SIM ( ) NÃO ( )
Qual? Para que? _______________________________________________________________________________________
1.3.1 Está em uso de ansiolítico, antidepressivo, medicamento para dormir ou emagrecer? SIM ( ) NÃO( )
Qual? ________________________________________________________________________________________________
1.4 Está grávida? SIM ( ) NÃO ( ) / Ou suspeita de gravidez? SIM ( ) NÃO ( )
1.5 Tratamento psiquiátrico? Qual é o motivo?___________________________________________________SIM( ) NÃO( )
1.5.1 Síndrome do pânico? Está ou esteve em tratamento? Especifique ________________________________SIM( ) NÃO( )
1.5.2 Esquizofrenia? Está ou esteve em tratamento? Qual? _________________________________________ SIM( ) NÃO( )
1.5.3 Distúrbio Afetivo Bipolar? Está ou esteve em tratamento? Qual? _______________________________ SIM( ) NÃO( )
1.5.4 Depressão? Está ou esteve em tratamento? Qual? ____________________________________________ SIM( ) NÃO( )
1.5.5 Distúrbio Obsessivo Compulsivo? Está ou esteve em tratamento? Qual? _________________________ SIM( ) NÃO( )
1.6 Consultas terapêuticas ou psicológicas? Qual é o motivo?_______________________________________ SIM( ) NÃO( )
1.7 Hábito ou Dependência a álcool ou drogas? __________________________________________________ SIM( ) NÃO( )
1.8 Tem um médico pessoal? Nome e Telefone: _________________________________________________ SIM( ) NÃO( )
1.9 Usa lentes de contato? _____________________________________________________________ SIM( ) NÃO( )
Este seminário está focado na Superação Pessoal. Sob nenhuma circunstância, pretendese tratar vícios ou condições
psicológicas e/ou psiquiátricas. Se esta é a situação, recomendamos que se dirija a um especialista.
TERMOS - Não Participação: Por nossos compromissos prévios com outras instituições, em nenhum caso haverá devolução
de valor pago. Confidencialidade: Todo participante deve guardar confidencialidade sobre as experiências grupais
e/ou individuais vividas neste evento, como também, das técnicas e materiais utilizados, já que são de uso exclusivo
de Cóndor Blanco. Autorização de uso de imagem: autorizo Cóndor Blanco a utilizar fotografias ou filmagens
com minhas imagens deste Seminário. Responsabilidade: Mediante este documento declaro que é por livre e
espontânea vontade que participo deste Evento de Kainapi e que sou inteiramente responsável por todo e qualquer
acontecimento relacionado à minha saúde física, emocional e mental, liberando a Organização Internacional Cóndor
Blanco de qualquer responsabilidade.
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Assinatura Data