Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-005-A-10

E – 26-005-A-10

Historia de la rehabilitación
J. M. Wirotius

Resumen. – Para analizar la historia de la rehabilitación es necesario dividirla en tres períodos

principales: la antigüedad, el período de las dos guerras y la época contemporánea. Deben des-
tacarse los siguientes procesos históricos significativos:
— la permanencia de la minusvalía, propia a todos los tiempos y culturas;
— la construcción en patchwork de las disciplinas de la salud que integran la rehabilitación,
reagrupando diversas prácticas físicas (masaje, gimnasia, electrología, hidroterapia, etc.) con la
readaptación médica;
— la importancia de la construcción institucional de las disciplinas médicas y paramédicas en
los últimos cincuenta años;
— el interés y el desarrollo de los conocimientos sobre los aspectos psicológicos relacionados con
la minusvalía;
— la importancia que han ido tomando, progresivamente, la evaluación y el método científico
en la evolución de la rehabilitación.
© 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción Además, la búsqueda de hechos histó- la minusvalía es relativamente nuevo.

La historia de la rehabilitación es un
vasto campo de conocimientos que a la
vez abarca la minusvalía (futuro bioló-
gico, humano y social del hombre lesio-
nado) y las prácticas profesionales e
institucionales relacionadas con la
rehabilitación.
Por eso, debemos considerar, al menos
someramente, la minusvalía, la rehabi-
litación como concepto general, los
profesionales así como las diversas ins-
tituciones.
La historia de la rehabilitación incluye
numerosos temas y un pasado que
podemos situar cada vez más lejos en el
tiempo. Esta voluntad de las discipli-
nas de emprender la búsqueda de sus
orígenes resulta bastante común. Por
cierto, esta visión histórica, cuando es
transmitida por los propios profesiona-
les, reviste indiscutiblemente una di-
mensión política. Dada la imposibili-
dad de situar todos los hechos históri-
cos puntuales en su contexto histórico
y en una perspectiva diacrónica, existe
un riesgo importante de mantener una
imagen ideal del pasado que a menudo
se tiende a glorificar en demasía. Cada
uno busca a sus maestros... En realidad,
desde el punto de vista psicológico esta
dimensión humana resulta indispensa-
ble para la construcción de las identi-
dades profesionales.
Jean-Michel Wirotius : Médecin des Hôpitaux, médecin-réédu-
cateur, service de médecine physique et de réadaptation, hôpi-
tal de Brive, boulevard du Docteur-Verlhac, 19100 Brive-la-
Gaillarde, France.
ricos lleva también consigo las primi-
cias de una construcción cultural y de
una base común de conocimientos.
Dicha participación cultural es una
necesidad para los grupos profesiona-
les, a fin de garantizar su cohesión y su
funcionamiento e ilustrar la representa-
ción de los valores profesionales que
los animan. Procura a los actores impli-
cados una consistencia social y forma
parte de una legitimidad de acción de
los profesionales del terreno.
Con este texto, que no es sino el esbozo
de una obra más vasta que habría que
emprender en un futuro muy próximo,
se propondrán varios enfoques genera-
les sobre los movimientos históricos
que pueden explicar la emergencia de
la rehabilitación moderna y ayudar a
comprender su construcción actual.
Cada campo profesional, técnica, mi-
nusvalía o institución tiene una historia
que merecería ser relatada. No obstan-
te, sólo trataremos los aspectos más
generales, con el objetivo de aclarar el
desarrollo de la evolución de las ideas
más que de presentar una simple enu-
meración de hechos puntuales.
ALGUNAS NOCIONES GUÍA
Algunas nociones generales van a ser-
vir de guía para recorrer la historia de
la rehabilitación.
A pesar de que el hombre minusválido
existe desde la antigüedad, el interés de
los grupos profesionales de la salud por
Uno de los hechos históricos destacables
es la «medicalización» reciente de estos
problemas de sociedad.
La construcción en patchwork del cam-
po de la rehabilitación tiene diversas
raíces:
— las prácticas físicas:
— los deportes y la educación física;
— la medicina manual;
— la electrología y la fisioterapia;
— la hidroterapia, etc.;
— la readaptación:
— la consideración del hombre
minusválido en su dimensión de
readaptación médica y social, etc.
A estas prácticas hay que añadir: los
aparatos (prótesis, ortesis, ayudas téc-
nicas, vehículos, etc.), el registro psico-
lógico, la farmacología, las prácticas
cognitivas, etc.
Estos aportes históricamente diferentes
van a constituir, junto con la multiplici-
dad de los participantes y la diversidad
de formación de los profesionales, un
campo centrado en la persona minus-
válida pero inestable, con fuerzas de
cohesión y de distensión.
El núcleo común, es decir, la reunión de
las raíces mencionadas, se va a consti-
tuir después de la Segunda Guerra
mundial, con el aumento importante del
potencial de salud y de los medios
humanos y materiales puestos a la dis-
posición de los países entonces en pleno
desarrollo económico. A partir de este
núcleo común van a realizarse nuevas
adaptaciones de estas prácticas profe-

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sionales. Esta evolución tuvo por motor
principal las nuevas afecciones que se
tienen en cuenta en la rehabilitación, la
evolución de otros campos científicos (la
mecánica, las ciencias humanas, las neu-
rociencias, la biología, etc.), la construc-
ción de los medios profesionales, el mili-
tantismo asociativo, etc.
La construcción histórica del saber en
el campo de la rehabilitación conserva
aún las marcas de sus orígenes. Hoy en
día se pueden notar las diferentes hue-
llas que han podido constituir los orí-
genes de la rehabilitación.
LOS TRES GRANDES PERÍODOS
La historia de la rehabilitación puede
descomponerse en tres grandes pe-
ríodos.
La primera fase abarca un largo perío-
do histórico anterior a la Primera
Guerra mundial, que ilustra sobre todo
el papel de las personas minusválidas
en la sociedad.
La segunda fase comprende el período
de las dos guerras mundiales, con la
emergencia de la readaptación médica.
La tercera fase concierne la época con-
temporánea, caracterizada por la orga-
nización formal de este campo médico,
tanto desde el punto de vista institucio-
nal como de las diversas profesiones
tradicionalmente vinculadas al campo
de la rehabilitación.
Período histórico
lejano: preocupaciones
comunes a todas
las épocas
Este período muy antiguo suele poner-
se de relieve en la presentación de he-
chos históricos relacionados con la
minusvalía y la rehabilitación. En reali-
dad, constituye un testimonio de la
existencia del problema de la minusva-
lía a lo largo del tiempo y de su gestión
humana y social.
La supervivencia del hombre minusvá-
lido es muy antigua, así como su iden-
tificación social. El primer amputado
conocido de todos los tiempos es,
según el Instituto Smithson, un hombre
de Neandertal enterrado en los montes
Zagros, en Irak, hace 45 000 años [94], a
quien le falta el brazo derecho. En otro
contexto, el papiro Smith explica de
manera muy precisa las consecuencias
de una lesión cervical: «Un hombre que
tiene una luxación en una vértebra del
cuello y al mismo tiempo ha perdido el
control de las piernas y los brazos y eli-
mina la orina gota a gota. Una enfer-
medad ante la cual no se puede hacer
nada.» La Biblia, obra histórica y sim-
bólica, menciona diversos casos de
invalidez [92].
2
Historia de la rehabilitación
A partir del siglo XVII se construye una
organización social. Se propone así la
fundación del Hôtel Royal des Invalides,
en París, hoy denominado Institution
Nationale des Invalides, para brindar a
los soldados lisiados la acogida y los cui-
dados necesarios. Su creación se decidió
por decreto el 24 de mayo de 1670, con-
firmada por un edicto de abril de 1674.
Luis XIV había prescrito la construcción
de un edificio muy amplio para acoger,
cuidar y mantener a los soldados inváli-
dos. Los fondos necesarios eran descon-
tados de los ingresos de los prioratos y
de las abadías. Luis XIV inauguró el hos-
pital el 28 de agosto de 1706.
Este período fue rico en creaciones insti-
tucionales, aún vivas en la memoria con-
temporánea: en 1760, Charles Michel,
abad de L’Epée, nacido el 24 de noviem-
bre de 1712, creó una verdadera escuela
para los sordomudos pobres, que obtu-
vo más tarde el estatuto de estableci-
miento público. En 1784, Valentin Haüy,
nacido el 13 de noviembre de 1745, inau-
gura en París una escuela de enseñanza
colectiva y gratuita para niños pobres y
ciegos, que se convierte en 1786 en la
Institución de los niños ciegos [99].
En la Antigüedad, las prácticas físicas
son de rutina ya que se valorizaban los
cuerpos sanos y fuertes. Hipócrates
recomienda el masaje y la gimnasia
médica. La medicina manual es tan
antigua como la humanidad misma, si
se considera que la fricción de una zona
dolorosa es una forma básica de trata-
miento físico.
Los primeros escritos (es decir, eruditos)
que conciernen la gimnasia médica datan
del siglo XVIII. Joseph Clément Tissot,
doctor en medicina y cirujano mayor
del Cuarto regimiento de caballería lige-
ra, publica en 1780 un documento titu-
lado «Gimnasia medicinal y quirúrgica
o ensayo sobre la utilidad del movi-
miento o de los diferentes ejercicios del
cuerpo y del reposo en la cura de las
enfermedades». Según Hindermayer
[56], éste es un «verdadero tratado donde
se describen las maniobras de trata-
miento manual y de movilización (sin
que aparezca la palabra masaje) de las
afecciones articulares debidas a fractu-
ras y a reumatismos. Los ejercicios de
juego que aconseja para cada región son
obra de un gran profesional».
Sarlandière [26] (1787-1838) utilizaba
prácticas físicas como la electricidad,
estudiaba la biomecánica y proponía el
masaje por percusión.
Numerosos debates animaron las refle-
xiones sobre la eficacia de las diversas
modalidades de la gimnasia. La supre-
macía de la gimnasia sueca fue discuti-
da. Esta gimnasia, también denomina-
da Método de Ling, del nombre de su
promotor sueco, comenzó a practicarse
en Francia bajo la dirección de Kumlien
[63] en 1897. Médico gimnasta del insti-
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Kinesiterapia
tuto Kjellberg de Estocolmo, se instala
en París en 1895 donde forma el primer
grupo de gimnastas con la idea de
desarrollar una cultura física, es decir,
una verdadera educación física. Esta
gimnasia se presenta como una «gim-
nasia pedagógica, de interior y, asocia-
da al masaje, como gimnasia médica».
Es así como el doctor Michaux, cirujano
del Hospital Broussais en París, «…vi-
no al Gimnasio de la rue de Londres
para dar una magnífica clase sobre las
aplicaciones del Método de Ling en la
medicina ortopédica» (fig. 1).
El masaje, según el doctor Reibmayr, se
desarrolla en Europa a partir del año
1870, y es «reconocido por los médicos
franceses». Reibmayr escribe en 1884
[78]: «El tratamiento por el masaje ha
conquistado rápidamente en estos últi-
mos diez años la estima del cuerpo
médico y del público. Hoy en día ha
ganado su lugar en la terapéutica junto
a la hidroterapia, la gimnasia, la elec-
troterapia, etc.» (fig. 2).
La electroterapia es una terapéutica anti-
gua. Las primeras pruebas fueron reali-
zadas en la actual Institution national
des Invalides, en París, alrededor de
1750 por Lassone, Morand y el abad
Nollet [25]. Se acababa de inventar la
«Jarra de Leyden» y se «electrizaba» a
los pacientes paralíticos.
En 1741 Nicolas Andry crea el término
ortopedia [71] en el libro La ortopedia o el
arte de prevenir y corregir en los niños las
deformidades del cuerpo. La terapéutica
infantil desempeñará un papel esencial
desde el punto de vista histórico. La
idea de una modelación posible del
cuerpo y de una evolución de los
potenciales, será rápidamente adapta-
da al paciente adulto. El término orto-
pedia se impondrá progresivamente en
medicina, frente a otras denominacio-
nes como «ortomorfia», propuesta por
Jacques Mathieu Delpech en 1828.
En 1867 se publica la obra de Duchenne
de Boulogne sobre la fisiología del
movimiento.
Se atribuye de manera formal a Phi-
lippe Pinel [70], alienista del siglo XVIII,
la idea de utilizar en beneficio de los
enfermos mentales la práctica del tra-
bajo manual que se considera entonces
como «un ejercicio corporal benéfico,
que equilibra el sistema nervioso y
calma la agitación».
ALGUNAS NOCIONES
Algunos datos referentes a este largo
período antiguo explican diversas no-
ciones.
■ Permanencia de la identificación
de las personas inválidas
en la historia
Es un hecho de todos los tiempos y to-
das las culturas. Hasta principios del
Kinesiterapia
2 «El masaje por el médico», 1885.
siglo XX, el destino de los pobres, los
ancianos, los inválidos y los incurables
era el mismo: la pobreza. En la socie-
dad tradicional, la invalidez y la mise-
ria están siempre asociadas. El hospital
fue inicialmente un espacio consagra-
do a la pobreza. «Los pobres estaban a
menudo enfermos y el hospital pasó a
ser naturalmente el lugar donde eran
asistidos [67]». Con el tiempo, se obser-
va una identificación más específica de
las minusvalías con un tratamiento
social individualizado. Hay que desta-
Historia de la rehabilitación
1 Gimnasia sueca (A, B).
car un interés especial y anterior por
las deficiencias sensoriales (ciegos, sor-
dos, etc.).
■
Supervivencia del hombre
minusválido
Esta noción es muy antigua, así como la
presencia del hombre minusválido en
la sociedad. Las diferentes culturas se
han visto confrontadas desde siempre
al significado de la minusvalía. Esta
imagen es globalmente negativa en el
campo cultural y comprende una di-
mensión ordálica que no ha perdido ac-
tualidad. Recordemos que en la Roma
antigua la exposición de los niños mal-
formados era una práctica corriente [92].
Exponerlos y dejarlos morir significaba
remitirse a las instancias divinas en una
postura de ofrenda, siendo entonces las
características de las deformidades más
simbólicas que funcionales.
■ Evolución de las modalidades
del tratamiento de la minusvalía
Las modalidades del tratamiento de la
minusvalía (este término no existía en
este período antiguo) van a experimen-
tar una primera evolución gracias a
obras de caridad y de solidaridad. Esta
dualidad histórica conserva aún una
realidad práctica y social en la época
contemporánea.
La evolución se va a realizar:
— de la caridad hacia la solidaridad; aun-
que todavía hoy en día muchos avan-
ces se realizan gracias a proyectos
financiados por fondos provenientes
de obras de caridad;
— de la asistencia hacia el tratamiento
médico. El asistido se convierte en enfer-
booksmedicos.org
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mo que paga y los hospitales dejan de
ser establecimientos de asistencia para
volverse establecimientos de trata-
miento. Esta ambigüedad pesa aún
sobre el funcionamiento hospitalario;
— de la regulación social común hacia la
reglamentación y la ley. Después de la
Revolución francesa de 1789, la Cons-
titución del 24 de junio de 1793 precisa
que «el auxilio público es una deuda
sagrada, la sociedad debe asegurar la
subsistencia de los ciudadanos en difi-
cultad».
Esta triple evolución caracteriza aún
nuestra época con un balance entre
estas diferentes modalidades a menu-
do sinérgicas, pero a veces en oposición
o competición.
■ Readaptación médica
La dimensión de la readaptación médi-
ca se ha desarrollado tempranamente
con autores como Bourneville, nombra-
do en 1879 médico del hospital de
Bicêtre, en París. C. Hamonet [47] lo con-
sidera como uno de los precursores de
la medicina de rehabilitación. En un
servicio especial, donde atiende a niños
que actualmente denominaríamos «po-
liminusválidos», organiza un equipo
médico y educativo para valorizar los
potenciales de estos niños, deficientes
intelectuales y motores. Los actos de
rehabilitación van a comprender la
deglución, la función esfinteriana, la
motricidad en sus dimensiones analíti-
ca y global, el equilibrio, la marcha, la
prensión, las funciones sensoriales, la
autonomía, las funciones intelectuales,
el lenguaje, etc. Se propone también
una enseñanza profesional. La medici-
na de rehabilitación ha asentado ya sus
3
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bases tanto en los aspectos de organiza-
ción institucional, de método intelec-
tual, de concepción de los equipos,
como en la dimensión social de la rea-
daptación, de sus aspectos psicológicos
y familiares. Esta evolución implica un
cambio de actitud con respecto a los
«incurables», muy numerosos en el sis-
tema hospitalario del siglo XIX, donde
progresivamente van a convertirse en
indeseables.
Período de las dos
guerras: emergencia de
la readaptación médica
En Francia, como en otros países, dos
corrientes van a encontrarse para for-
mar el campo de la rehabilitación: las
técnicas físicas (masaje, gimnasia, etc.) y
la readaptación médica.
Para lo que será más tarde la «minus-
valía», los movimientos asociativos se
estructuran y adquieren un cierto avan-
ce con respecto a las diferentes discipli-
nas médicas. No obstante, la sincroni-
zación de los progresos médicos y so-
ciales nunca será perfecta.
PRÁCTICAS FÍSICAS
Esta época abarca los cincuenta prime-
ros años del siglo XX. La rehabilitación
no está ausente de las preocupaciones
médicas, pero es marginal en cuanto a
los medios utilizados y el interés susci-
tado.
El enfoque del registro físico se asocia
entonces a dos capítulos: el del «masa-
je» y el de la «gimnasia».
El masaje, tal como se enseña a
las enfermeras de los hospitales de
París, es entonces una práctica que jus-
tifica un enseñanza específica y una
literatura pedagógica destinada a este
público [24].
El doctor de Frumerie afirma que el
masaje debe ser considerado como una
parte importante de la terapéutica. En
esta época se habla de masaje y de gim-
nasia médica, pero el término kinesite-
rapia ya está presente en la literatura
médica, aunque todavía no pertenece a
una profesión definida y con un léxico
común (fig. 3).
De Frumerie escribe en 1924: «El trata-
miento manual consiste en masaje y
gimnasia médica. El masaje puede ser
local o general; el primero es médico y
debe ser practicado por un médico, el
segundo es de la competencia del ma-
sajista común. El tratamiento por masa-
je se denomina masoterapia; su adyu-
vante indispensable, la kinesiterapia,
consiste en la curación de las afecciones
por los movimientos, cuyo sistema más
racional es la gimnasia sueca. Pero hay
que señalar que, además del tratamien-
4
Historia de la rehabilitación
3 «La práctica del masaje», 1924.
to manual por masaje y gimnasia médi-
ca, se dispone también de un sistema
mecánico mediante el cual las máqui-
nas reemplazan la mano humana. El
inventor de este sistema es Zandler.
Esta rama se denomina mecanotera-
pia».
Esta época se caracteriza por su gran
dinamismo ya que numerosas iniciati-
vas sociales vieron el día gracias a figu-
ras prestigiosas: la Federación nacional
de los trabajadores mutilados en 1920,
la Liga por la adaptación de los trabaja-
dores minusválidos (ADAPT) con Su-
zanne Fouche en 1929, la Asociación de
los paralíticos de Francia (APF) en 1933
con André Trannoy, etc. Este movi-
miento asociativo fue anterior a la gran
evolución en el campo de la salud y la
comunión de los dos tipos de instancia
(médica y social) que hoy en día sigue
resultando imperfecta (cuadro I).
GABRIEL BIDOU
El desarrollo de la readaptación médica
está ilustrado por la historia profesional
de Gabriel Bidou. Esta época está mar-
cada por la emergencia de la readapta-
ción médica, sin grupo profesional
constituido, como tantas otras aventu-
ras humanas singulares y brillantes, pe-
ro sin futuro.
En 1924, después de un largo camino
que lo conduce de las Ardenas a
Grenoble pasando por Lille y Berck, el
doctor Bidou (1878-1959) crea en el hos-
pital de la Salpêtrière, el primer servicio
de «recuperación funcional» de los hos-
pitales de París (fig. 4). Este trabajo de
terreno se acompaña de una reflexión
sobre la organización de los cuidados
terapéuticos destinados a los «minusvá-
lidos». Propondrá entonces diversos
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Kinesiterapia
Cuadro I. – ADAPT: primeras creacio-
nes a partir de 1929.
Estructura Fecha de la primera
estructura
Centro de formación 1937
profesional
Centro de rehabilitación 1950 (adulto)
funcional
Centro de la rue Dailly, 1954 (niño)
Saint-Cloud
Centro de trabajo 1957
protegido
4 Gabriel Bidou (1878-1959).
conceptos, el de «ortopedia instrumen-
tal», de «recuperación funcional», de
«energametría», de «artromotor», de
«terapia mecánica», de «trabajo huma-
no», de «músculo artificial», etc.
En sus obras publicadas (se cuentan
unas quince), Bidou insiste en la impor-
tancia del método científico de esta
terapéutica y desarrolla numerosas
herramientas de medición. El autor cen-
tra todos sus propósitos en la necesidad
de estructurar «la recuperación funcio-
nal» sobre bases científicas: «Creando
esta corriente médica científica en la
opinión pública, el profesional logrará
poco a poco apartarla del atractivo
publicitario que los empíricos ejercen
demasiado fácilmente sobre su creduli-
dad» (cuadro II).
Este método de recuperación funcional
estaba en fase con su época, tanto en
cuanto a la tecnología mecánica como a
las referencias sociales del mundo labo-
ral. Era considerado con curiosidad por
el resto del mundo médico.
Kinesiterapia
Cuadro II. – Extracto del «Compendio
de principios fundamentales de recupe-
ración funcional», Gabriel Bidou, 1958.
«El 13 de marzo de 1919, presentamos en la
Academia de Medicina un aparato destinado a los
minusválidos. Se basaba en los principios de la
fisiología del movimiento, adaptada a la
deficiencia motora de la máquina humana.
Utilizando una maqueta articulada, demostramos
cómo se podía hacer «trabajar» a los diferentes
segmentos humanos paréticos, sin ayuda
de muletas o de sillas mecánicas. La
denominación que dimos a este método fue
«ortopedia instrumental». Al abandonar la sala de
sesiones, el profesor Jalaguier que se había
interesado en nuestra comunicación, nos hizo
amablemente una crítica sobre la denominación
que habíamos adoptado y nos propuso
reemplazarla por «recuperación funcional».
Esta sugestión nos pareció muy acertada y la
aceptamos con gratitud.
El término de «recuperación funcional»,
con el cual designamos un método de ayuda
de la función humana disminuida o perdida,
fue adoptado en 1919».
■ Vida profesional de Bidou
Bidou nace el 10 de mayo de 1878 en
Givet, en las Ardenas, y estudia medi-
cina en Lille. Hasta 1906 trabaja en el
Instituto Ortopédico de Berck en el
servicio del doctor Calot, donde ejerce
las funciones de director del servicio de
mecanoterapia. En aquella época se
estudiaban las consecuencias de la
tuberculosis así como las incapacida-
des físicas que esta enfermedad ocasio-
naba (rigidez de cadera, enfermedad
de Pott, escoliosis, etc.).
Después pasa unos quince años en
Grenoble (de 1906 a 1920) donde ocupa
el cargo de director del Instituto de
Fisioterapia de Grenoble. Había un
taller donde uno o dos obreros realiza-
ban aparatos y corsés a partir de mol-
des y siguiendo sus instrucciones.
Vive en París de 1920 a 1959, año en
que murió.
En 1924 se crea oficialmente en el hos-
pital de la Salpêtrière el primer servicio
de recuperación funcional de los hospi-
tales de París.
Georges Guillain [14] escribe en su pre-
facio: «Después de la guerra, la Fa-
cultad de medicina de París me confió
la cátedra de Clínica de las enfermeda-
des del sistema nervioso. Entonces
pensé que la colaboración del doctor
Bidou sería de una importancia pri-
mordial para el tratamiento de los
enfermos de la Salpêtrière. Yo le solici-
té su ayuda y el doctor Mourier, direc-
tor general de la Asistencia pública de
París, aceptó crear en nuestra clínica un
pequeño servicio de recuperación fun-
cional para nuestros enfermos. Con
una devoción excepcional, el doctor
Bidou nos ha ofrecido su tiempo, su
trabajo y su ciencia. Los resultados fue-
Historia de la rehabilitación
ron remarcables. Enfermos que habían
sido hospitalizados desde hacía ya
muchos años, condenados a no volver-
se a levantar, fueron recuperados por la
sociedad; los resultados obtenidos fue-
ron tan espectaculares que el director
de la Asistencia pública tomó las dispo-
siciones necesarias para construir en un
futuro próximo un servicio especial y
completo de recuperación funcional
para el doctor Bidou» (cuadro III).
En 1927, los documentos de los archi-
vos de la Asistencia pública dan cuenta
de la previsión de la construcción de un
servicio de recuperación funcional. Se
trataba de un servicio dependiente de
la clínica neurológica; no obstante, los
contactos con los servicios de neurolo-
gía eran escasos. Su hijo, Stéphan Bi-
dou, médico neumólogo, pretendía que
cuando era médico externo en el servi-
cio del profesor Guillain, nunca vio allí
a su padre.
La construcción del servicio de rehabi-
litación, en el cual Bidou permanecerá
hasta su jubilación, termina en 1928-
1929. Se trataba según sus propias pala-
bras de un «servicio especial y comple-
to de recuperación funcional». Este
servicio se convierte en 1956 en el servi-
cio de reeducación funcional del profe-
sor J. P. Held y de sus sucesores.
Paralelamente a la creación de este servi-
cio en la Salpêtrière, Bidou instala suce-
sivamente dos clínicas privadas destina-
das exclusivamente a los tratamientos de
recuperación funcional. Primero en Pa-
rís, luego en Neuilly con la Clínica Sain-
te-Isabelle, fundación del argentino
Martínez de Hoz. Bidou ejerce en estos
dos centros hasta su jubilación, luego se
retira a Champigny (cuadro IV).
■ Terminología específica
G. Bidou otorga un cuidado especial a la
aplicación de la metodología científica a
la rehabilitación. Para ello, desarrolla
conceptos y trabaja sobre la evaluación
y las mediciones. Esta dimensión cientí-
fica se inspira en la mecánica general y
en la física, de las cuales Bidou extrae
muchos de sus argumentos. Diversos
temas conciernen la «deficiencia funcio-
nal», la incapacidad de trabajo, las rigi-
deces articulares, los requerimientos
energéticos para los diferentes oficios, el
valor energético de los principales gru-
pos musculares, la tabla de niveles de
capacidad de trabajo, etc.
Bidou manifiesta su desacuerdo con los
estereotipos culturales de entonces.
Afirma así que [15]:
— «fortalecer los músculos no es una
medida universal que se haya de utili-
zar sin reflexión, aunque diversos auto-
res lo aconsejen»;
— «no hay que caer en prejuicios basa-
dos en la ignorancia y creer que un apa-
rato retrasa la evolución de una recupe-
ración muscular».
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Cuadro III. – Presentación profesional
de Gabriel Bidou.
Doctor Gabriel Bidou
Director del Centro de Recuperación Funcional
de los Hospitales de París.
Médico jefe del hospital Sainte-Isabelle (Fundación
E. Martínez de Hoz)
Médico experto ante el tribunal del Sena
Miembro de la Sociedad de Ingenieros de Francia
Cuadro IV. – Rehabilitación en el hospi-
tal de la Salpêtrière, París.
La Periódico de los hospitales del 12 de julio de
1913 reproduce un artículo del doctor Kouindjy,
citado como director del servicio de rehabilitación
y de masaje de la clínica Charcot de la Salpêtrière:
«Con una gran competencia, el autor expone
los diferentes métodos empleados
en la rehabilitación de los enfermos que padecen
de afecciones nerviosas».
Recuperación funcional
En sus primeros trabajos Bidou hace refe-
rencia a la mecanoterapia y Bidou defien-
de la idea de que sólo es válida la tera-
péutica por medio de aparatos, cuyo tra-
bajo se puede controlar perfectamente.
Escribe: «En los casos de retracción ten-
dinosa, el médico que trata de obtener la
recuperación funcional de segmentos del
cuerpo humano, no piensa en confiar a
una máquina la ruptura de estos frenos
patológicos, creerá que es mejor solicitar
la ayuda de un enfermero con músculos
potentes para «trabajar» estas retraccio-
nes... Pero ya que la condenación médica
debe pronunciarse contra la «mecanote-
rapia», reemplacemos definitivamente
esta denominación por la de terapia
mecánica [16]...». Este debate sobre la efi-
cacia de la «mecanoterapia» continúa
hoy en día y ha sido actualizado por el
desarrollo del isocinetismo (fig. 5).
De 1914 a 1919, Bidou utiliza el término
«ortopedia instrumental» para definir a
su campo de acción, luego el de «recu-
peración funcional» a partir de 1919.
Este término abarca el conjunto de los
principales principios terapéuticos y
teóricos que Bidou proponía para el
tratamiento de los pacientes paralíti-
cos. Según sus propios términos, la
recuperación funcional es un «método
de ayuda a la función humana dismi-
nuida o perdida», como «un método
esencialmente individual en sus aplica-
ciones y basado en los datos de la pato-
logía, de la neuropatología y de la fisio-
logía del movimiento».
Energametría
Este segundo término también requiere
una explicación ya que ha desapareci-
do de la terminología actual. Según
Bidou, la energametría es un método
de medición del valor energético hu-
mano en sus manifestaciones dinámi-
cas en sus tres condiciones: el trabajo,
evaluado en kgm, es el producto de dos
5
E – 26-005-A-10
5 Aparato de reducción de retracción de los fle-
xores.
6 El energámetro registrador.
factores, el desplazamiento de un
miembro y la fuerza solicitada al grupo
muscular; la potencia que introduce el
tiempo en kgm/s; la energía potencial
en kgm (fig. 6).
Según el autor, la energametría es un
método científico que permite medir
precisamente la «deficiencia». Bidou
comparaba el funcionamiento del mo-
tor humano con el de una máquina que
hay que analizar antes de decidir el tra-
tamiento. Se consideraba al hombre
como «una máquina humana» someti-
da a las leyes de la mecánica general
cuyo funcionamiento se puede medir.
Hay que destacar la importancia que
da Bidou a la introducción del tiempo
en la evaluación de la fuerza muscular,
tanto en su componente instantáneo
(velocidad) como en la posibilidad de
repetición del mismo movimiento.
Insiste también en la noción de energía
potencial que es «la fortuna que posee
en reserva el grupo muscular». «La
potencia muscular» se define como el
«trabajo proporcionado por unidad de
tiempo». La variación de la potencia
muscular constituye un «índice de fati-
gabilidad».
6
Historia de la rehabilitación
Deficiencia
La palabra deficiencia, utilizada actual-
mente en el campo de la minusvalía
[107], tenía en aquel entonces un sentido
diferente. La deficiencia es la pérdida
funcional que se puede medir: por
ejemplo, la deficiencia del grupo mus-
cular extensor de la pierna sobre el
muslo. Esta deficiencia tiene por coro-
lario un valor restante. La deficiencia
representa las consecuencias funciona-
les de las afecciones de un individuo
determinado, para un requerimiento
funcional determinado (una actividad
profesional). Es un dato individual
medible. La denomina también «impo-
tencia funcional».
Las nociones de invalidez («El grado
de invalidez debe considerarse según
la capacidad restante y no según la can-
tidad de valor perdida») y de incapaci-
dad de trabajo (definida como la dife-
rencia que existe entre el valor restante
y el valor necesario para una profesión
dada) se utilizan con referencia a la
evaluación y a las compensaciones
materiales.
Método de recuperación funcional
• Objetivos del método de recuperación
funcional
Existen dos objetivos principales:
— obtener una mayor autonomía per-
sonal;
— devolver al paciente el máximo de
posibilidades profesionales y sociales.
Se citan los siguientes principios:
— no hacer «caminar a un parético», a
un deficiente muscular, sin ofrecer una
compensación a la deficiencia. El autor
explica el riesgo de aumentar exagera-
damente la fatigabilidad de los múscu-
los sanos, con la aparición de calambres
por ejemplo;
— la rehabilitación motora de los para-
líticos mediante el trabajo muscular es
un gran error: «quien dice paralítico
dice sin motricidad y no vemos cómo
se podría solicitar un trabajo cualquie-
ra a músculos inexistentes desde el
punto de vista potencial». El autor con-
sidera varias posibilidades: que la
acción no tendría objeto sobre un mús-
culo (ya que está paralizado), que su
debilidad relativa no le permitiría una
eficiencia muscular, o bien que las com-
pensaciones espontáneas por músculos
que tienen otra función primaria oca-
sionaría incomodidad. Sin embargo, no
excluye el uso de una «gimnasia educa-
tiva» en función del grado de paresia.
• ¿A quién está destinado el método
de recuperación funcional?
Está destinado a dos tipos de pacientes,
que Bidou denomina:
— los recuperados mayores, que el autor
define como aquellos para quienes está
booksmedicos.org
Kinesiterapia
proscrita cualquier participación en la
vida social. Son «los parapléjicos, los
paralíticos de los brazos, los amputa-
dos, los paralizados infantiles, los
poliomielíticos, los hemipléjicos, los
artrópatas, etc.»;
— los disminuidos que, debido a una
«deformidad, una pérdida de sustan-
cia, una fractura, una parálisis aislada,
han perdido su capacidad normal de
trabajo... Los disminuidos menores son
numerosos, por lo que el campo de la
recuperación funcional es vasto».
• Medios terapéuticos
— Aparatos
Fue una de las actividades preferidas
de Bidou. Pensaba que se habían logra-
do pocos progresos en este campo al
que no se le había consagrado un estu-
dio sistemático suficiente. Insiste en
que el aparato debe considerarse como
un tratamiento en sí.
Paralelamente a la idea de la prótesis
tubular para el amputado, surge la idea
de un aparato de contacto en el cual el
muñón se encaja como en un «estu-
che». El contacto proporciona, según el
autor, una seguridad de apoyo general
y un «encajamiento perfecto», junto
con una mayor comodidad.
La «musculatura artificial» consiste en
un juego de compensaciones muscula-
res a partir de tractores elásticos. Uno
de estos modelos permite, en un miem-
bro paralítico, jugar simultáneamente
el papel de los músculos psoas, cuádri-
ceps e isquiotibiales (fig. 7).
— Terapia mecánica
En esta terminología, Bidou incluye tres
objetivos mediados por la «mecánica».
El mismo era miembro de la Sociedad
de ingenieros civiles de Francia y daba
una gran importancia a los desarrollos
matemáticos y físicos de la ciencia y de
las técnicas que describía.
La terapia mecánica comprendía tres
puntos:
— el «movimiento artificial» de los
miembros con la ayuda de máquinas,
entre las cuales la más elaborada se
denominaba artromotor;
— la «corrección pasiva» de las actitu-
des viciosas (retracciones musculares)
con aparatos individuales pasivos;
— los aparatos portátiles que utiliza-
ban los enfermos durante la rehabilita-
ción para perfeccionar los resultados ya
adquiridos.
El artromotor (fig. 8) es un aparato dise-
ñado y construido por Bidou para rea-
lizar movilizaciones articulares en con-
diciones experimentales precisas. Se
trataba de encontrar el medio mecánico
de obtener una movilización según ejes
articulares y amplitudes de movimien-
to perfectamente conocidos. El prototi-
po del primer artromotor se presentó
en 1908 (cuadro V).
Kinesiterapia
8 El artromotor general.
Cuadro V. – Artromotor en el trabajo
humano y recuperación funcional.
Un artromotor debe ser un aparato capaz de
imprimir todos los movimientos pasivos, por la
tracción de un motor, a todas las articulaciones,
con todas las amplitudes y alturas: el paciente
puede estar de pie, sentado o acostado. Además,
debe comprender un dispositivo de resistencia
excéntrica que permita al enfermo liberarse de la
tracción del motor y actuar por su propia
potencia contra la resistencia de una masa
cualquiera. Esto se traduce más rápidamente
diciendo que un aparato, movido por un motor
y capaz de traccionar un miembro fijado a él,
debe estar dotado de dispositivos de seguridad,
que permitan a la menor alerta o en caso de falsa
maniobra, la interrupción instantánea
de cualquier movimiento mecánico.
Bidou habla con reticencia de la movili-
zación manual «que hace más mal que
bien». En aquella época, no existían,
según el autor, «movilizadores con
conocimientos anatómicos y fisiológicos
fiables... El movimiento mecánico, por el
contrario, es constante en su amplitud,
es regular, puede dosificarse».
Historia de la rehabilitación
7 La musculatura artifi-
cial.
— Gimnasia racional
Forma parte del «método de recupera-
ción funcional» y está destinada esen-
cialmente, según Bidou, a los niños y
adolescentes y al trabajo muscular.
Se utiliza en las escoliosis, que Bidou
clasifica en tres categorías:
— las escoliosis que pueden corregirse
simplemente con gimnasia médica;
— las escoliosis que pueden corregirse
mediante mecanoterapia especial y
gimnasia, asociados al uso de un corsé;
— las escoliosis que no pueden corre-
girse con gimnasia, pero pueden «flexi-
bilizarse» con mecanoterapia aunque
deben mantenerse con un corsé espe-
cialmente diseñado.
• Profesionales y centros de tratamiento
Profesionales
Bidou pensaba que una información
teórica sobre su método podía ser útil a
los profesionales de las cuatro discipli-
nas siguientes:
— el médico clínico;
— el «médico recuperador», «que no
puede estudiar un problema de recupe-
ración sin haber establecido objetiva y
fisiológicamente los datos de la minus-
valía que se le presenta»;
— el médico experto, «con el objetivo
de establecer sobre una base científica
el grado de invalidez»;
— el profesor de gimnasia.
Centros de tratamiento
Para Bidou, «los hospitales y los dispen-
sarios quirúrgicos no son adecuados
para el tratamiento de las secuelas». El
autor considera que los tratamientos de
recuperación funcional deben realizarse
en servicios especiales y expone los
principios de su organización:
— el tratamiento debe ser inmediato, es
decir lo más precoz posible con respecto
al accidente: «¿qué se puede esperar de
una rigidez articular del hombro conse-
cutiva a una luxación del hombro, por
ejemplo, que llega al servicio de recupe-
ración tres meses después de la reduc-
ción? Esto nos ocurre a menudo»;
booksmedicos.org
E – 26-005-A-10
— los tratamientos deben ser intensi-
vos y diarios;
— los tratamientos deben estar asocia-
dos: «el terapeuta realizará una elec-
ción juiciosa entre los diferentes me-
dios a su disposición: electroterapia,
ionización, masajes, balneoterapia con
azufre naciente, ambuloterapia... y por
último mecanoterapia».
Los principios generales que regían
estos tratamientos eran también muy
actuales: el trabajo de «recuperación»
debe ser progresivo y dosificado, alter-
nado con el uso de «dispositivos co-
rrectores simples» entre las sesiones de
tratamiento.
El hospital Sainte-Isabelle no es ni un
hospital, ni una clínica, ni un dispensa-
rio, según el autor. El punto de vista eco-
nómico ocupa un primer plano. Bidou
evoca con frecuencia las relaciones pa-
trón-obrero de la época y las relaciones
con las compañías de seguros. Los lesio-
nados son externos o pensionarios;
«debe respetarse siempre la vida fami-
liar del obrero, pero si el accidentado
requiere una vigilancia más estricta hay
que hospitalizarlo sistemáticamente...
Los tratamientos se confían a colabora-
dores competentes y disciplinados...».
Así, para garantizar resultados, hay
que disponer de los medios necesarios,
es decir: «un hospital preparado, dirigi-
do y especializado con el único objetivo
de obtener la recuperación de los pa-
cientes».
Aspectos médicos y sociales
Bidou utiliza el concepto de readapta-
ción, pero con un sentido poco claro y
mal definido. Por ejemplo, este término
no figura en el índice su obra más
importante, «Trabajo humano y recu-
peración funcional».
No obstante, la dimensión de readapta-
ción está muy presente e integrada en
su método de recuperación funcional
(fig. 9).
Bidou insiste en las implicaciones so-
cioeconómicas de su disciplina, espe-
cialmente en el regreso de los obreros al
trabajo (cuadro VI).
El autor prevé la utilización de los
medios de su método:
— para evaluar la incapacidad de tra-
bajo o la invalidez, cualquiera que sea
el tipo de seguro por enfermedad o
accidentes. Bidou establece así lo que él
denomina «la fórmula de deficiencia»;
la fórmula energética de la deficiencia
es la siguiente:
θ = 100 - (100.E/N) %
θ: tasa de deficiencia
E: energía restante medida con energá-
metro
N: energía potencial normal
— para medir la «aptitud al trabajo
manual del obrero». El autor estudia
numerosas profesiones en el plano del
gesto y de las capacidades físicas (herre-
7
E – 26-005-A-10
A vaso, escribir, manipular los cerrojos
B
9 El enfermo «recuperado» (A, B).
Cuadro VI. – Reinserción de los acciden-
tados («De la condición del trabajo
humano», G. Bidou, 1934).
«Con respecto a la reinserción de los obreros
accidentados curados, sugerimos a los dirigentes
de las grandes asociaciones obreras que
establezcan la ficha de condición del trabajo, no
para los miles de obreros que emplean, lo que
sería prácticamente imposible, sino para aquellos
que se presentan después de un accidente.
Los jefes que han tenido bajo sus órdenes durante
cierto tiempo a colaboradores abnegados no
pueden separarse de ellos, una vez disminuidos,
sin una cierta tristeza. No obstante, las exigencias
económicas no les permiten extender su
complacencia más alla de cierto límite. ¿Si esta
clavija ya no puede entrar en su sitio inicial (que
se nos perdone esta imagen), en el organigrama
del personal, tal vez podría encontrar un empleo
en otra función? Para descubrir este nuevo uso,
habría que establecer una prueba del valor
energético del obrero... El examen de nuestro
accidentado mostraría lo que vale todavía.»
ros, estañadores, soldadores, torneros,
caldereros, chapistas, planadores, carda-
dores, colchoneros, etc.), realizando así
un trabajo que actualmente se conside-
raría como una investigación ergonómi-
ca. La evaluación del «valor necesario»
para el ejercicio de un oficio manual se
establece para 23 profesiones.
Con respecto al hospital Sainte-Isa-
belle, fundado en 1926 gracias a un
generoso donador, el objetivo inicial
era «recuperar funcionalmente a los
8
Historia de la rehabilitación
inválidos indigentes», diez años des-
pués esta institución se ocupaba de los
accidentados laborales. Esto concierne
a los obreros con la implicación de las
compañías de seguros.
Por último, hay que mencionar en par-
ticular lo que Bidou denomina «los
recuperados mayores». Se trata de
pacientes con una minusvalía muy
importante, aquellos «para los cuales
está proscrita cualquier participación en
la vida social». El autor muestra en un
documento fotográfico los resultados
funcionales y las posibilidades de auto-
nomía inmediata (como beber con un
con el codo, fumar, saludar, dar la
mano, etc.) o de deambulación, obteni-
dos gracias a la «recuperación». Estos
criterios de éxito terapéutico son situa-
dos así en el marco de vida del paciente
e ilustran los objetivos de readaptación.
Los aspectos psicológicos también se
tienen en cuenta: «sólo un clima de con-
fianza puede constituir el fundamento
para la recuperación funcional, el obje-
tivo que perseguimos es por lo tanto
devolver a un disminuido físico la posi-
bilidad de recuperar un empleo remu-
nerado en la vida profesional, ayudado
o no por un dispositivo mecánico ade-
cuado a su deficiencia» (cuadro VII).
DIVERSAS DISCIPLINAS EN EL
CAMPO DE LA REHABILITACIÓN
Varias disciplinas van a reunirse poco a
poco para formar el campo de la reha-
bilitación. Éstas son la gimnasia, las
técnicas físicas, las técnicas manuales y
la readaptación. La integración de estas
disciplinas debe aún perfeccionarse.
Más tarde se tendrán en cuenta las gran-
des funciones fundamentales, como la
reeducación vesicoesfinteriana en los
pacientes portadores de lesiones medu-
lares y la reeducación de la deglución en
los pacientes cerebrolesionados, las fun-
ciones cognitivas, emocionales, etc.
■ Campo de las prácticas físicas
Se origina a su vez en dos ramas, una
proveniente de las actividades físicas,
los deportes, la gimnasia, y la otra, de
las terapéuticas físicas instrumentales,
como la electrología, la mecanoterapia,
la fisioterapia.
La gimnasia, según de Champtassin [21]
(responsable del servicio de mecanote-
rapia del hospital Saint-Louis, en París)
y Castaing (médico mayor de primera
clase del ejército), «debe comprender
exclusivamente, en una misma acep-
ción general, cualquier actividad cinéti-
ca, cualquier movimiento y serie de
movimientos, es decir todos los ejerci-
cios, practicados no por su utilidad
inmediata sino con una finalidad más
lejana que consiste en un resultado
somático (desarrollo de la salud) o en
un resultado cinético mejorado y adap-
booksmedicos.org
Kinesiterapia
Cuadro VII. – Publicaciones de Gabriel
Bidou, 15 libros editados de 1903 a 1958.
1903: Mecanoterapia y desviaciones de la
columna vertebral. París, Instituto internacional
de bibliografía científica.
1905: De la parálisis del nervio mediano en las
luxaciones del codo. Tesis de medicina
presentada en Lille.
1908: La mecanoterapia francesa. Grenoble,
Allier Frères.
1913: La escoliosis y su tratamiento. París,
Maloine.
1919: La ortopedia instrumental. París, Chardel.
1922: El método de recuperación funcional: sus
instrumentos de medición. Poissy, Imprimerie
de la Croix-Verte.
1923: Nuevo método de equipamiento de los
minusválidos. París, PUF (prefacio de J. Babinski).
1927: Principios científicos de recuperación
funcional de los paralíticos (prefacio del profesor
Guillain). París, Le livre pour tous.
1929: La terapia mecánica (prefacio del profesor
d’Arsonval). París, Vuibert.
1933: De la potencia muscular. Lyón, Imprimeries
des Missions africaines.
1934: De la condición del trabajo humano. Lyón,
Imprimeries des Missions africaines.
1939: Trabajo humano y recuperación funcional.
París, Firmin Didot.
1947: Energametría. París, Maloine.
1958: Compendio de los principios
fundamentales de recuperación funcional. París,
L’Impression.
tado (adaptación o complejidad de las
coordinaciones, su velocidad, su dura-
ción, su ritmo, etc.), resultados siempre
determinados de antemano».
El desarrollo de las «escuelas de gim-
nasia» es entonces muy importante,
con vivos debates sobre el interés de los
diversos métodos (cuadro VIII).
En 1895, el profesor d’Arsonval [22]
introduce en París, en el Hôtel-Dieu,
una rama de la terapéutica denomina-
da electroterapia. Ésta va a tener un
auge considerable en los hospitales, ya
que hasta 1936 se han realizado 180 000
tratamientos en el servicio de fisiotera-
pia del Hôtel-Dieu (fig. 10). D’Arsonval
recibirá en 1932 la primera «llave de
oro» del actual American Congress of
Rehabilitation Medicine.
La fisioterapia reunía entonces diversas
técnicas diagnósticas y terapéuticas
basadas en la física, e integraba tam-
bién numerosas prácticas terapéuticas
no farmacológicas (cuadro IX).
Los trabajos consagrados a la electrolo-
gía médica estaban casi exclusivamen-
te dedicados a la electroterapia y al
electrodiagnóstico. La parte radiológi-
ca y radioterápica era muy modesta [45]
(fig. 11) (cuadros X, XI).
Kinesiterapia
Cuadro VIII. – Gimnasia: etiqueta y
métodos [21].
«Muchas son las etiquetas bajo las cuales
se presenta la gimnasia: educativa, pedagógica,
utilitaria, profesional, deportiva, natural,
fisiológica, científica, empírica, oxidativa,
respiratoria, muscular, neurocentral, glandular,
visceral, integral, sexlateral, proporcional, aérea,
acrobática, de pesas, de fuerza, de velocidad,
eufórica, sanitaria, higiénica, del niño,
del adolescente, del adulto, del anciano, del sexo
masculino o femenino, de sanos o enfermos, sueca,
alemana, francesa, belga, etc. de Ling, de Jahn, de
Amoros, de Happel, etc., cinética, culturista, etc.»
10 Servicio de fisioterapia del Hôtel-Dieu
(París), 1936.
Cuadro IX. – Cuarto Congreso interna-
cional de fisioterapia en Berlín (26-30
de marzo de 1913).
Este congreso funcionaba con cuatro secciones
simultáneas:
- electrorradiología y radioterapia;
- balneoterapia y climatoterapia;
- dietética;
- kinesiterapia.
La aplicación de estos métodos tera-
péuticos a las personas minusválidas se
describe a partir de esta época. Kir-
misson, en su tratado sobre «Las defor-
midades adquiridas del aparato loco-
motor durante la infancia y la adoles-
cencia» (1902), propone en el contexto
de la enfermedad de Little [61] el esque-
ma siguiente: «La educación de los
músculos contracturados es prioritaria.
Se sostiene a los niños por las axilas y
se les enseña a dirigir los miembros
inferiores apoyándose lo más posible
sobre la planta del pie. La mayoría de
las veces, sólo se consigue un resultado
parcial; en realidad, los niños se apo-
yan únicamente sobre la punta del pie
y presentan siempre un grado más o
menos acentuado de equinismo... Al
mismo tiempo que estos ejercicios de
marcha, practicamos fricciones y masa-
jes de los músculos contracturados,
Historia de la rehabilitación
11 «Electrología y radiología».
Cuadro X. – Fisioterapia, curso de vaca-
ciones (Periódico de los hospitales,
1913, 3/07/1913, n° 75, p 1229)
«La décima sesión de los cursos de vacaciones de
fisioterapia organizada por los Sres. Albert-Weil,
Durey, Dausset, Degrais, Dominici, Kouindjy, Leroy,
Roederer, Sandoz y Wetterwald, tendrá lugar del 9 al
31 de octubre próximo en la Escuela de Estudios
Sociales, 16 rue de la Sorbonne, París, y en diversos
hospitales o clínicas.
Comprende dos series de veinte clases:
La serie A comprende la electroterapia, la radioterapia...
La serie B comprende el masaje en general, el
masaje visceral, el masaje ginecológico, el masaje
facial, la rehabilitación gimnástica y la educación
física.
El precio de cada serie de 20 clases es de 50 francos. Se
puede pedir el programa detallado o inscribirse
en MM Vigot Frères éditeurs, 23 place de l’Ecole de
Médecine, París.»
Cuadro XI. – Manual práctico de kinesi-
terapia (1913).
Fascículo I: Papel terapéutico del movimiento;
enfermedades de la circulación.
Fascículo II: Ginecología. Stapfer.
Fascículo III: Enfermedades respiratorias; método
del ejercicio fisiológico de la respiración. Rosenthal.
Fascículo IV: Ortopedia. Mesnard.
Fascículo V: Enfermedades de la nutrición y de la piel.
Wetterwald, Leroy.
Fascículo VI: Los traumatismos y sus consecuencias.
Durey.
Fascículo VII: La reeducación motora. Hirschberg.
booksmedicos.org
E – 26-005-A-10
masajes por rozamiento, golpeteo y
amasamiento. Además, imponemos a
las articulaciones movimientos en sen-
tido inverso a las actitudes viciosas en
las cuales están inmovilizadas... Todos
estos movimientos deben ser ejecuta-
dos con delicadeza. Los esfuerzos repe-
tidos con paciencia y de manera pro-
longada resultan más eficaces para
vencer la contractura que las manio-
bras violentas. Al masaje y a la gimna-
sia ortopédica, conviene asociar el uso
de aparatos que luchan contra la acti-
tud viciosa de los miembros... En algu-
nos casos hemos recomendado ejerci-
cios de equitación. A veces están indi-
cados los ejercicios de triciclo y por
último los aparatos con tutores latera-
les y con cinturón pélvico, que mantie-
nen los miembros inferiores en exten-
sión combinada con abducción... Al-
gunos enfermos presentan ataques epi-
leptiformes, la inteligencia está parcial-
mente desarrollada, a veces son com-
pletamente idiotas. Es evidente que en
estas condiciones, el tratamiento con
gimnasia y ejercicios ortopédicos que
recurre necesariamente a la inteligencia
de los enfermos resulta difícil de apli-
car» (fig. 12).
Las prácticas manuales consisten, ade-
más del masaje ya mencionado, en la
práctica de «manipulaciones vertebra-
les», cuya medicalización comienza des-
pués de la Segunda Guerra mundial.
El equipamiento ortoprotésico de los
amputados y paralizados se va a inte-
grar progresivamente al campo médi-
co. Hindermayer [56] precisa, a propósi-
to de las prótesis más antiguas, que
«éstas eran consideradas como depen-
dientes más de la mecánica que del arte
de curar».
Éste es un tema en el que se han basa-
do numerosas obras históricas. Fajal [36]
presenta en 1972 su tesis sobre la histo-
ria de los aparatos destinados a los
amputados. Su investigación constitu-
ye un verdadero monumento a la reha-
bilitación y sigue siendo considerada
como una obra de referencia.
El aspecto material concreto de las pró-
tesis y ortesis con la realización de obje-
tos visibles y durables explica su noto-
riedad. Los objetos en sí mismos o su
representación han podido atravesar
estas épocas [27].
■ Campo de la readaptación
Este campo abarcará dos registros, el
de la readaptación social y profesional,
anteriores al desarrollo del campo de la
readaptación médica.
Se ha visto que la readaptación médica
ya ha asentado sus bases en un plano
conceptual y práctico. Sin embargo, los
promotores siguen estando aislados,
sin formar «escuela». Estas disciplinas
aparecen entonces como marginales,
fuera de las preocupaciones médicas
9
E – 26-005-A-10
B chiotu propone en 1956 un primer curso
A específico para médicos. Esta enseñanza
12 «Las deformidades adquiridas del aparato
locomotor».
A. Parálisis infantil total de los miembros infe-
riores; enfermo visto después de tenotomías que
permitieron la marcha con aparatos.
B. Aparato para suspensión combinada con pre-
siones laterales (Kirmisson).
comunes. Habrá que esperar el período
contemporáneo para asistir en los paí-
ses de cultura europea a la formación
de grupos profesionales médicos y
paramédicos totalmente inscritos en el
campo de la rehabilitación.
Período contemporáneo:
organización
institucional
y medicalización
de la minusvalía
La terminología va a evolucionar consi-
derablemente. El uso del término
minusvalía es reciente. En Francia, su
equivalente «handicap» se ha generali-
zado con la Ley de orientación en favor
de las personas minusválidas de 1975.
10
Historia de la rehabilitación Kinesiterapia
Este período contemporáneo asiste a la
confirmación y consolidación de los
aspectos esbozados en el período de las
dos guerras, y sobre todo a su institu-
cionalización con el desarrollo de una
verdadera cultura de la minusvalía y la
rehabilitación: «La transferencia de la
minusvalía al mundo médico continúa:
el estado providencia realiza la medica-
lización de los minusválidos. La políti-
ca de la década del 50 libera a la socie-
dad de la minusvalía y la confía a la
medicina [30]».
DESARROLLOS PROFESIONALES
EN EL MUNDO DE LA SALUD
■ Medicina física
y de rehabilitación:
médicos especialistas
En Francia
Como en muchos otros países, la crea-
ción de la especialidad médica, «medi-
cina física y de rehabilitación» (MFR),
será difícil y requerirá grandes esfuer-
zos. La MFR va a ir estructurándose
progresivamente en Europa y en el
A
resto del mundo. Su auge en Estados
Unidos constituye un motor cultural
significativo, debido sobre todo al pre-
dominio del idioma inglés en la difu-
sión de las publicaciones científicas. La
especialidad médica es oficializada por
la Organización Mundial de la Salud
(OMS) a nivel internacional en 1968.
En Francia, el doctor Peillon-Dinis-
será oficializada sólo 10 años después
con la creación en 1965 del Certificado
de estudios especiales (CES) de rehabili-
tación y readaptación funcional. Esta
especialidad médica denominada en
Francia «rehabilitación y readaptación
funcional» pasa a ser en 1995 «medicina
física y de readaptación» para acercarse
a la terminología internacional y perfec-
cionar su identidad.
El nombre de André Grossiord está
vinculado a la creación del polo univer- B
sitario de la especialidad médica en
13 «Clase inaugural» de A. Grossiord (A, B).
Francia. Esta evolución marca una
etapa esencial en la construcción de la
disciplina. La enseñanza de la especia- por un médico; el presidente de nuestro
lidad médica permite la difusión de los sindicato solicitó un voluntario; fui
conocimientos entre los médicos y el presa de un movimiento... ¿iba a levan-
desarrollo de un grupo profesional de tar la mano? ¿lo habría hecho si a mi
médicos especialistas, que participa en lado Turiaf no me hubiera animado a
la evolución de los conocimientos y en hacerlo? No lo sé. En todo caso, levanté
su transmisión (fig. 13). la mano. ¡Yo fui el único! La angustia
André Grossiord [50] (1909-1997), médi- me oprimía, pero los dados ya estaban
co hospitalario entre 1944 y 1979, refie- echados. Me esperaban días amargos.
re en su clase inaugural [44] para la cáte- La administración contaba con un res-
dra de rehabilitación motora que en ponsable que tomara todas las decisio-
1947 «la administración quería crear en nes en cuanto a la adaptación de los
el hospital Raymond Poincaré, en locales, formación del personal, compra
Garches, un centro de tratamiento de de material, etc. El pobre responsable,
las secuelas de poliomielitis con 160 nombrado inesperadamente especialis-
camas para niños; debía ser dirigido ta de la rehabilitación, se sentía terrible-
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Kinesiterapia
mente incompetente y se preguntaba en
qué lío se había metido. ¡Ante la sorpre-
sa e ironía de sus colegas!».
El Centre national de traitement des
séquelles de poliomyélite abrió sus
puertas en Garches en febrero de 1949.
En marzo de 1968 fue creada la Cátedra
de clínica de rehabilitación motora.
Estamos muy cerca de los acontecimien-
tos de mayo de 1968... y de la división
de la Facultad de medicina de París.
En 1996 existían 38 profesores de MFR
en las diversas facultades de medicina
francesas, representados específicamen-
te por el Colegio nacional de docentes.
En 1985, el profesor J.P. Didier crea en
Dijon un diploma especializado (DEA)
en ciencias y técnicas aplicadas a la
minusvalía y a la rehabilitación.
En diferentes lugares de Francia se
crean estructuras con médicos de re-
nombre: Pierquin en Nancy, Leroy en
Rennes y muchos otros. A partir de
1948 se organiza en Rennes una aten-
ción terapéutica global de los pacientes
poliomielíticos; en 1953, un centro hos-
pitalario dedicado a la lucha contra la
poliomielitis; en 1966, una cátedra de
rehabilitación funcional y de hidrocli-
matología. Louvigne, médico genera-
lista, es un sucesor de este movimiento
y representa una corriente ideológica
humanista que asocia rigor intelectual
y compasión.
La Société nationale française de méde-
cine physique nace en marzo de 1952 y
en 1956 se crea el Syndicat français de
médecine physique.
La Association de médecins spécialistes
de rééducation (ANMCR) es creada en
1971 para reunir de manera amistosa a
los médicos rehabilitadores formados
por el CES de rehabilitación y readapta-
ción funcional. En 1981, año de las per-
sonas minusválidas, la ANMCR organi-
za «el día de la inserción social y fami-
liar de los minusválidos físicos. En 1985,
la ANMCR se convierte en ANMSR. El
nombre de Bouffard-Vercelli sigue es-
tando vinculado a este grupo. El mismo
crea el centro de rehabilitación de cabo
Peyrefitte que lleva actualmente su
nombre.
La formación por el CES desaparece
completamente en 1989, siendo reem-
plazada por un internado que califica
para la formación de médicos especia-
listas (DES).
La ANMSR funda la Lettre du médecin
rééducateur, que contribuye a promo-
ver la notoriedad de la especialidad
médica.
En Europa
En 1954 se crea la Federación europea
de MFR, la Federación internacional de
medicina física ya existe desde 1950.
En 1982, la Academia médica europea
de readaptación publica una obra de
síntesis «Medicina de rehabilitación y
readaptación [10]».
Historia de la rehabilitación
Los nombres de René Waghemacker
(fallecido el 28 de febrero de 1981 a los
60 años), de André Bardot [11] y de
Antoine Macouin están vinculados a la
emergencia de esta corriente europea.
El 19 de julio de 1991 nace el colegio
europeo de MFR, con la creación en
1993 del «European Board of Physical
Medicine and Rehabilitation». Los pri-
meros exámenes de calificación tienen
lugar en Gante el 1 de junio de 1993,
otorgándose entonces los primeros
diplomas.
Hay que mencionar el nombre de
Ludwig Guttman, a quien se debe la
creación del Centro de rehabilitación
de Stocke-Mandeville en 1944 y de los
juegos deportivos de 1948. Judío de ori-
gen alemán, se refugia en Inglaterra
donde permanecerá toda su carrera.
Codifica el tratamiento de las lesiones
medulares y difunde sus ideas en
Europa (Dollfus, en Mulhouse).
En Bélgica, los profesores Houssa y Tri-
cot crean después de la Segunda Gue-
rra mundial el Centre de traumatologie
et de réadaptation (CTR). Son los pio-
neros de la medicina de rehabilitación
y de su desarrollo científico en Bélgica.
En 1972, el Centro William Lennox abre
sus puertas bajo la dirección del profe-
sor Sorel, inicialmente especializado en
el tratamiento de la epilepsia y luego
consagrado a todas las deficiencias
neurológicas.
Los progresos europeos van a concre-
tarse en iniciativas interculturales
como los Congresos transpirenaicos de
medicina de rehabilitación. Un primer
congreso francoespañol fue organizado
el 27 y 28 de noviembre de 1992, bajo la
égida de los profesores Roques de
Toulouse y García Alsina de Barcelona.
En América del norte
El esquema de construcción de la espe-
cialidad en los Estados Unidos va a
comprender la misma unión de dos raí-
ces principales, la de la medicina física
y la de la readaptación médica.
La especialidad será reconocida en los
Estados Unidos en 1926, año en que
Coulter integra la Universidad médica
del Northwestern y se convierte en el
primer universitario dedicado exclusi-
vamente a la MFR.
El Consejo Americano de Medicina
Física y Rehabilitación (calificación de
los médicos americanos) data de 1947.
El primer certificado fue otorgado el 31
de agosto de 1947 al doctor Coulter. A
partir de entonces, la especialidad co-
mienza a ser reconocida como una
especialidad médica en sí.
• En Estados Unidos
Krusen establece en 1936 el primer pro-
grama de enseñanza en la clínica Mayo
a lo largo de 3 años de residencia. La
Academia Americana de Medicina
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E – 26-005-A-10
Física es fundada en 1938. En 1988, la
Academia Americana de Medicina
Física y Rehabilitación celebra su cin-
cuentenario.
En 1941 aparece la primera obra de sín-
tesis sobre la rehabilitación titulada
«Medicina Física» (Filadelfia, Saunders).
El término propuesto en 1946 por el
AMA Council of Physical Medicine
para designar a los médicos rehabilita-
dores americanos es «physiatrist».
El auge de la especialidad en los Es-
tados Unidos también está relacionado
con las dos guerras y con las experien-
cias humanas adquiridas entonces. La
Segunda Guerra mundial así como las
epidemias de poliomielitis que tienen
lugar en este mismo pe-ríodo provocan
una incrementación de los tratamientos
de rehabilitación.
En 1950 se propone la denominación
actual: Medicina Física y Rehabilitación
(fusión de la «medicina física» y de la
«rehabilitación médica»). Todo esto en
el contexto de un desafío delicado fren-
te a las otras especialidades médicas.
Rusk, con una experiencia de rehabili-
tación activa de los soldados lesiona-
dos, se incorpora al New York Bellevue
Hospital para organizar el servicio de
rehabilitación. Crea entonces el Institute
of Rehabilitation Medicine en el New
York University Medical Center. Rusk
fallece el 4 de noviembre de 1990. Es
considerado como el padre de la medi-
cina de rehabilitación, y Krusen como
el padre de la medicina física.
El desarrollo de la electromiografía
(EMG) en la década del 50 es un motor
importante para el desarrollo de la
especialidad médica en los Estados
Unidos.
• En Canadá
Gustave Gingras [42] ha aportado toda
su experiencia profesional a la creación
del Institut de réadaptation de Mon-
tréal. La inauguración tuvo lugar el 9 de
marzo de 1963. Gingras subraya la nece-
sidad de educar a los profesionales de la
salud: «Llevó tiempo educar a los médi-
cos hospitalarios para que nos enviaran
a los candidatos aptos para beneficiar
plenamente de los cuidados dispensa-
dos por el instituto. Hay que buscar en
los expedientes de los primeros tiempos
para descubrir enfermos con un cáncer
inoperable o con una enfermedad cardí-
aca para los cuales cualquier ejercicio
podía resultar nefasto. Más tarde, fue
necesario que los hospitales que nos
derivaban enfermos para un examen de
admisión se comprometieran a guardar
la cama del candidato y a recuperarlo en
caso de rechazo. Sin lugar a dudas, gra-
cias a esta política el instituto ha podido
preservar su vocación y no se ha trans-
formado a corto plazo en un asilo para
incurables».
11
E – 26-005-A-10 Historia de la rehabilitación Kinesiterapia

■ Profesiones paramédicas
Kinesiterapia
El origen del término kinesiterapia [48],
propuesto por el sueco Georgii, alumno
de Ling, data de 1845. Este término fue
utilizado en el contexto médico en
Francia a partir de 1891-1892 por Stapfer
y Perrot. Se impuso después de un deba-
te terminológico que rechazó los térmi-
nos masoterapia y gimnasia, así como
cinesiterapia. Otros autores han pro-
puesto mioterapia [53]: «El término mio-
terapia es infinitamente preferible a kine-
siterapia, más empleado actualmente,
porque no sólo el movimiento es curati-
vo en el acto motor, como la etimología
puede sugerir (kinesis: movimiento),
sino también la modificación del dina-
mismo nervioso, la reeducación muscu-
lar, el restablecimiento de las funciones
espaciales (funciones morfoestáticas), la
recuperación de las funciones de nutri-
ción normales gracias al vínculo que
A B
existe entre la contracción por un lado y
el trofismo y la forma por el otro... Por lo 14 «Cultura física y curas de ejercicio» (A, B).
tanto, el término kinesiterapia sugeriría
sin razón que sólo el movimiento cura en
el movimiento. Así, se deja de lado toda
la parte, para mí muy importante, de la
acción nerviosa sobre la neurona motora
y de la reconstitución de la forma que
crea el ejercicio metódico regulado por
técnicos competentes» (fig. 14).
El masaje y la gimnasia médica, ortopé-
dicos, son precursores de la kinesitera-
pia moderna (fig. 15).
La formación del personal hospitalario
se realizó muy progresivamente desde
fines del siglo XIX. A partir de 1899-1900,
el doctor de Frumerie da el curso de
masaje para operados. En 1922 se crea el
certificado de capacitación profesional
de enfermera y en 1924 el de enfermera
y enfermero masajista (cuadro XII).
El 13 de agosto de 1942 se crea el diplo-
ma de monitor de gimnasia médica y el
15 de enero de 1943 aparece una ley
que reglamenta la profesión de masajis-
ta médico [73]: «Este texto instaura la
independencia de nuestra profesión
especificando la necesidad del certifica-
do de estudios para ejercer la profesión A B
de masajista médico. Por último, deter-
mina la función de auxiliar médico del 15 «Atlas manual de gimnasia ortopédica» (A, B).
masajista ya que indica la necesidad de
una prescripción médica para el ejerci-
cio de esta disciplina [34]». Cuadro XII. – Ley n° 57-764 del 10 de
diploma nacional de kinesiterapeuta.
El 30 de abril de 1946, la actividad de Diplomada de la escuela de kinesitera-
julio de 1957 [17].
los «masajistas» es reglamentada y se pia de la rue Cujas, París, en julio de
crea el diploma nacional de masajista- «Este diploma (diploma nacional 1938, después de estudios que duraban
kinesiterapeuta aunque hay que espe- de masajista-kinesiterapeuta) es otorgado a las entonces 3 meses, efectúa una práctica
rar a la posguerra para que se indivi- personas que justifiquen de la posesión de un hospitalaria de 1 año para acceder a la
dualicen las profesiones de enfermera certificado o diploma nacional de enfermero calificación profesional. Relata así sus
y de kinesiterapeuta. masajista o de enfermero masajista ciego, recuerdos del examen final: «Una prue-
Progresivamente, la organización de la otorgados en aplicación del decreto del 27 ba de anatomía, otra de fisiología y por
formación se va a estructurar y enri- de junio de 1922 o del decreto del 18 de febrero último una práctica en hospital. Esto
quecer con el desarrollo consecuente de de 1938, o bien de la posesión de una autorización duraba todo el día. Diez días después
los estudios. Françoise Mézières relata, definitiva para ejercer el masaje médico, pasábamos el examen oral. No nos pre-
por intermedio de la pluma de Lannes otorgada en aplicación del artículo 8 de la ley sentamos más que 35 candidatos de
[64], su experiencia concerniente al del 15 de enero de 1948.» toda Francia.

12
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Kinesiterapia
Dos grandes personalidades se encuen-
tran vinculadas a los orígenes de esta
escuela, Kopp y Boris Dolto.
Boris Dolto nace en Sinferopol, Rusia, el
3 de agosto de 1899 y fallece en Antibes
el 27 de julio de 1981, a los 81 años. Es en
Antibes donde «pasa seis o siete veranos
sucesivos dedicado a la redacción de
este libro (El cuerpo entre las manos, con
prefacio de Françoise Dolto) en el cual
pone todo su entusiasmo [29]». Tuvo un
papel determinante en el desarrollo y
proyección de la escuela de kinesitera-
pia de la rue Cujas, Ecole française de
orthopedie et de massage (EFOM), diri-
gida luego por Samuel.
El criterio de selección de los alumnos va
a pasar del certificado de estudios pri-
marios al bachillerato, con una duración
de estudios que pasa de pocos meses a 2
años y luego 3 años. Hoy en día, la pro-
fesión está muy reglamentada, los estu-
dios duran 3 años y están abiertos a los
candidatos que pasan las pruebas de
admisión en los institutos de formación
en masokinesiterapia. Actualmente exis-
ten alrededor de 1 400 vacantes reparti-
das en unas treinta escuelas.
La integración de los deficientes visua-
les en este campo profesional data de
1906, año en que abre sus puertas la
escuela Valentin Haüy en París [5], en
aquel entonces dirigida por un médico
ciego, el doctor Félicien Fabre. En 1924
se crea el diploma nacional de enferme-
ro masajista ciego. Actualmente, cuatro
escuelas en París, Villejuif, Villeur-
banne y Limoges permiten la forma-
ción de los ciegos y deficientes visuales
en kinesiterapia.
• En Estados Unidos
En Estados Unidos prevalece la deno-
minación de «physical therapist». Data
de 1812, con Peter Hanley Ling, quien
desarrolla las primeras bases científicas
del masaje. La práctica moderna co-
mienza el 22 de agosto de 1917 con la
creación, dentro del Surgeon General’s
Office, de la Division of Special Hos-
pital and Physical Reconstruction.
Existen actualmente alrededor de 120
centros de formación con programas
que se extienden de 4 a 6 años. Cada
instituto forma entre 20 y 40 «physical
therapists» por año.
Ergoterapia
La ergoterapia es muy antigua y la idea
de procurar actividades a las personas
minusválidas está presente en todos los
tiempos. Louvois, bajo Luis XIV, instala
talleres para inválidos. Esta actividad
se propone para luchar contra el ocio.
La ergoterapia se va a desarrollar ini-
cialmente en el campo de las enferme-
dades mentales y va a estar presente en
los hospitales psiquiátricos. El método
se utiliza más tarde en rehabilitación y
Historia de la rehabilitación
vuelve a Francia después de la Se-
gunda Guerra mundial.
La ergoterapia, originalmente derivada
de la psiquiatría, va a ocupar con el tiem-
po un lugar importante en otras discipli-
nas. Por eso actualmente hay ergotera-
peutas en las unidades de MFR, en
geriatría, en las asociaciones, en las
estructuras de reinserción profesional,
en los centros de consejo para las ayudas
técnicas, etc. Esta evolución en el tiempo
se acompaña de la búsqueda de una
imagen profesional en el campo médico,
de una notoriedad ante el público, en un
contexto en el que los prejuicios profe-
sionales siguen estando muy vinculados
al uso de técnicas artesanales.
El diploma nacional de ergoterapeuta es
creado el 6 de noviembre de 1970.
Aquellos que ya habían cursado los
estudios y ciertos profesionales, esen-
cialmente en el campo de la psiquiatría,
obtienen una asimilación al título de
monitor de ergoterapia en su disciplina.
En 1961 se crea la Asociación francesa
de ergoterapeutas que será presidida
durante 10 años por Roux, fallecido en
1998. Su nombre se asocia a una insti-
tución de gran notoriedad en el mundo
de la rehabilitación, el Comité nacional
francés por la readaptación de los
minusválidos (CNFLRH).
El término ergotherapy, propuesto en
Estados Unidos por Reid durante la
Primera Guerra mundial, pero fue
rechazado. Esta profesión existe en los
países anglosajones con la denomina-
ción de occupational therapy.
La World Federation of Occupational
Therapists (WFOT), Federación mun-
dial de los ergoterapeutas, nace en 1952
con un consejo preparatorio y se con-
vierte en federación en 1954.
Enfermeras de rehabilitación
A pesar de que el masaje haya sido
enseñado históricamente en las escue-
las de enfermeras y aunque la implica-
ción de las enfermeras en esta discipli-
na existe desde siempre, la historia
específica de las enfermeras en rehabi-
litación es muy reciente.
En 1983 se organiza el primer Congreso
francés de enfermeras de rehabilitación
en Kerpape (cerca de Lorient) [4]. Desde
entonces, este congreso se realiza cada
año en una ciudad diferente (París,
Nantes, Lyón, Mulhouse, Bruselas,
Brive, Marsella, etc.) y reúne a unas 500
enfermeras de rehabilitación. Una aso-
ciación francófona, la AIRR, reúne a las
enfermeras que trabajan en el campo
de la rehabilitación y en particular a
aquellas que trabajan en servicios de
MFR. Desde 1993, existe una formación
específica en rehabilitación para enfer-
meras en la Universidad de Haute-
Alsace bajo la dirección de Suzanne
Agram (Centre de réadaptation de
Mulhouse) (cuadro XIII).
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E – 26-005-A-10
Cuadro XIII. – Escuelas de enfermeras
[57, 74].
En París, las escuelas de enfermeras fueron
creadas por influencia del doctor Désiré Magloire
Bourneville (1840-1909): una primera escuela
de instrucción se inaugura en el hospital de
Bicêtre en 1860, luego en la Salpêtrière en 1878,
en la Pitié en 1881, en Villejuif, Ville-Evrard,
Lariboisière y Sainte-Anne. Este período
corresponde al comienzo de la laicización
de los hospitales.
Psicomotricistas
En 1967 se crea en París el Institut
supérieur libre de rééducation psycho-
motrice et de relaxation psycosomati-
que, bajo la dirección de de Ajuria-
guerra. En 1974 se crea el diploma
nacional de psicoreeducador y las pri-
meras promociones se gradúan en
junio de 1977 después de 3 años de
estudios y un concurso intermedio al
final del primer año. En 1980, J. y B.
Soubiran realizan un balance de los pri-
meros años de funcionamiento del
diploma nacional. El debate trata en-
tonces sobre las modalidades de eva-
luación de los conocimientos y sobre
los cupos fijados por el ministerio de la
salud [91], juzgados insuficientes.
Ortofonistas
El término «ortofonía» [62] aparece en
medicina en 1829. Los orígenes de esta
disciplina están vinculados a la perso-
nalidad de Suzanne Lorel-Maisonny,
nacida en 1900, alumna del abad
Rousselot. Los primeros cursos de
enseñanza se organizan en París y Lyón
en 1955, luego en Burdeos, Marsella,
Toulouse y Nancy. En 1964 se crea el
certificado de capacitación de ortofonía
(CCO). Se abren otros centros de for-
mación: Nantes, Montpellier, Tours,
Lille, Besançon, Niza, Estrasburgo. En
1986 los estudios en centros de forma-
ción habitualmente dependiente de las
UER de Medicina, duran cuatro años
con presentación de una tesina al final
del cuarto año. Esta profesión de gran
notoriedad a nivel del público cuenta
en Francia con más de 10 000 profesio-
nales, la mayoría mujeres jóvenes.
Desde el punto de vista histórico, la
formación está vinculada a las discipli-
nas médicas y diagnósticas que se ocu-
pan de las patologías responsables de
deficiencias (ORL, neurología y psi-
quiatría). Por esta razón histórica, la
enseñanza básica de la rehabilitación,
con sus fundamentos teóricos, institu-
cionales y metodológicos, ocupa un
lugar ínfimo en las escuelas de ortofo-
nía, con la consecuente dificultad de
adaptación a los datos modernos de la
rehabilitación. La opinión común pare-
ce gobernar hoy en día las relaciones
entre la demanda terapéutica y la ofer-
ta de profesionales [106].
13
E – 26-005-A-10
Otras disciplinas
Muchos otros profesionales participan
en las unidades de rehabilitación: pro-
tesistas, ortopistas, psicólogos, pedicu-
ros, asistentes sociales, profesores, etc.
Todas estas disciplinas tienen una his-
toria propia no menos importante.
EVOLUCIÓN DE LAS PRÁCTICAS
Y LAS TÉCNICAS
Hemos visto cómo se ha organizado la
construcción de la rehabilitación: se trata
del encuentro del cuerpo físico, las técni-
cas físicas y la readaptación. Sin embar-
go, esta integración sigue resultando
incierta hoy en día, con fuerzas de cohe-
sión y de distensión siempre presentes.
Los términos de «minusvalía» y de
«minusválido» van a reemplazar la ter-
minología de «lisiado» e «inválido».
Aunque este último término sigue utili-
zándose en el registro jurídico.
■ Técnicas
Terapéuticas manuales y físicas
Resulta habitual referirse a la historia
antigua (Egipto antiguo, China, Hipó-
crates en el 460 antes de Cristo, etc.) en
lo concerniente a las prácticas manua-
les, ya que más tarde, y hasta el siglo
XIX, los médicos tienen cada vez
menos contacto con los pacientes. En
realidad, el regreso de la medicina
manual se debe sobre todo a las medi-
cinas no ortodoxas.
Palmer y Still serán los promotores de
la quiropraxia y de la osteopatía. Estas
técnicas implican un regreso a los
recursos propios del individuo y a una
concepción global del hombre enfermo,
con una perspectiva de interacción
entre las funciones y las estructuras
que lo gobiernan. El siglo XX asiste a
un nuevo interés por la medicina
manual con promotores como James
Mennel y Edgar Cyriax. Más tarde,
James Cyriax y, en Francia, Robert
Maigné serán reconocidos por la comu-
nidad médica (cuadro XIV).
No obstante, la evolución futura de la
medicina manual resulta incierta. Las
diferentes ideologías esotéricas con las
que se identifican muchos practicantes
médicos o no médicos de estas técnicas
manipulativas contribuyen a enturbiar
la relación con la comunidad médica
académica.
En la década del 50, la imagen del
masaje está muy vinculada a la práctica
deportiva. La «gimnasia médica», por
otra parte, sigue siendo una disciplina
importante en rehabilitación. Mantiene
una relación directa con la medicina del
deporte y con la adaptación del hom-
bre al esfuerzo físico.
Sabemos cómo se han superpuesto o
adicionado poco a poco los diversos
aportes técnicos a la rehabilitación.
14
Historia de la rehabilitación
Cuadro XIV. – Manipulaciones articula-
res [8]: enseñanza de Robert Maigne.
Los días 26, 27 y 28 de febrero de 1965
se organizan en el Hôtel-Dieu, París,
las primeras Jornadas de perfeccionamiento
en la práctica de las manipulaciones vertebrales.
En 1968, se crea la Federación internacional
de medicina manual en Brujas.
En 1969, la facultad de medicina
Broussais-Hôtel-Dieu, crea el primer curso
universitario: el curso superior
de terapéuticas manuales, que se convierte
en 1971 en un diploma universitario.
La terminología evoluciona hacia la
denominación de medicina ortopédica
y terapéuticas manuales.
Ciertas disciplinas, como las prove-
nientes de la gimnasia o de los depor-
tes, van a seguir estando muy presen-
tes en el campo de la rehabilitación y
van a encontrar un medio profesional
ideal para desarrollarse.
La medicina y la traumatología del
deporte despertarán el interés de los
médicos rehabilitadores y los profesio-
nales de la rehabilitación, como lo
demuestran por ejemplo los cursos de
Rodineau en el hospital de la Salpê-
trière.
Al mismo tiempo se va a desarrollar el
deporte para las personas minusváli-
das con la creación de la Fédération
Handisport (cuadro XV).
Aparatos
Como para los otros aspectos de la
minusvalía, se ha producido una
«medicalización» progresiva de este
tipo de terapéutica.
A partir de 1920, los centros de equipa-
miento desempeñan un papel de con-
trol no sólo para los pensionados y víc-
timas de la guerra, sino también para
todas las personas portadoras de apa-
ratos. Esta situación ha ido evolucio-
nando gracias al desarrollo de los servi-
cios y centros de rehabilitación. La
legislación francesa (decreto del 8 de
mayo de 1981, circular del 11 de febre-
ro de 1986) va a completar el proceso
de medicalización de los aparatos con-
fiando la prescripción a los médicos
especialistas y a las instituciones de
rehabilitación.
El equipamiento va a desarrollarse en
sus cuatro ramas principales: las ayu-
das técnicas de desarrollo reciente, las
ortesis, las prótesis y los vehículos
rodantes.
■ Equipamiento ortésico
y protésico
Figuras de renombre como Pierquin y
André en Nancy, Lescoeur [66] en París,
etc. se destacan en esta práctica.
La Association française pour l’apparei-
llage (AFA) fue creada el 30 de noviem-
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Kinesiterapia
Cuadro XV. – Handisport.
En 1954, Philippe Berthe crea en la Institución
nacional de los Inválidos, París, una asociación
deportiva: la Federación deportiva de los
minusválidos físicos de Francia.
En 1976, bajo la égida del ministerio
de la juventud y del deporte, se crea la
Federación Handisport.
bre de 1965 para promover y difundir la
investigación y el perfeccionamiento de
los aparatos ortoprotésicos destinados a
los minusválidos físicos.
• Silla de ruedas
Dolheim [28] describe la silla de ruedas
de Felipe II de España (1527-1598): «En
el año 1595, el servicio médico de la
corte del Alcázar de Madrid adquiere
un mueble extraño y poco corriente
para la época: una silla para gotosos
diseñada según la reglas de la mecáni-
ca, que funciona perfectamente y que
pocas veces exige una revisión. Es una
verdadera tumbona con cojines sobre el
asiento, el respaldo y los brazos... Dos
láminas metálicas dobladas en forma
de semicírculo y con dientes permiten
subir y bajar a voluntad el respaldo y el
reposapiés. El enfermo puede despla-
zarse en ella y cuando se ve en la obli-
gación de utilizarla, puede acostarse
como en una cama apoyándose confor-
tablemente contra el respaldo o bien
sentarse con el busto derecho.»
La silla de ruedas va a evolucionar a
principios del siglo XX y en la década de
los 40 se transformará en silla plegable.
Everest, parapléjico, y Jennings, ingenie-
ro, van a proponer en 1933 una primera
silla de ruedas plegable que prefigura la
línea ergonómica actual [84].
La silla de ruedas, en su concepción
actual, se generaliza en la década del
50, época en la que comienza a utilizar-
se como símbolo de la minusvalía. En
1981, este simbolismo es oficializado
por su presentación en forma estilizada
por la OMS.
Electrología
Recientemente, un enfoque metodoló-
gico estructurado contribuyó al desa-
rrollo cultural y científico de esta tera-
péutica muy controvertida.
La evolución de la electroterapia está
vinculado esencialmente a la lucha
contra el dolor y a la electroestimula-
ción muscular. Estos dos campos han
dado una nueva credibilidad a una téc-
nica muchas veces considerada como
obsoleta, muy cercana a las medicinas
paralelas y sin rigor científico.
En 1988, un estudio sobre la electroesti-
mulación de los músculos sometidos a
una inmovilización por razones ortopé-
dicas fue objeto de una publicación en el
Kinesiterapia
Lancet [41]. En 1997 Roques [85] propone
una síntesis de los conocimientos actua-
les sobre la electroterapia.
Hidroterapia
Las virtudes de la hidroterapia han
sido reconocidas desde tiempos inme-
moriales. El uso de tratamientos helio-
marinos se generaliza en el siglo XIX.
Un ejemplo de esto es la creación en
1892 del hospicio de Giens (departa-
mento del Var) dependiente de los
Hospicios de Lyón. Esta técnica de bal-
neoterapia adquiere una amplia difu-
sión en rehabilitación. De manera más
general, la hidroterapia se utiliza am-
pliamente en medicina, en el marco del
termalismo.
El número de pacientes que realiza cu-
ras termales en Francia pasa de 115 000
en 1938 a 613 000 en 1994, mostrando el
atractivo para la población de este
enfoque de salud.
Farmacología
Los medicamentos como tales aparece-
rán progresivamente en el campo de la
MFR. Como resulta evidente, se utiliza-
ban ya desde el comienzo de las prácti-
cas clínicas en forma de tratamientos
locales, como pomadas, tópicos locales
diversos, medicaciones utilizadas en
electroterapia (ionoforesis, sonoforesis,
etc.), infiltraciones de corticoides, de
alcohol, etc. Más recientemente, el uso
de toxinas botúlicas, de bombas im-
plantables de baclofeno, ha ampliado el
campo de las prácticas farmacológicas
locales o regionales.
La historia de los medicamentos [31]
está estrechamente relacionada con la
evolución de la medicina y sus progre-
sos terapéuticos. Hemos visto cómo la
rehabilitación ha reunido poco a poco a
las «otras» terapéuticas (a excepción de
la farmacología) y se ha situado en un
campo esencialmente conductual. Por
consiguiente, la utilización de la farma-
cología para la rehabilitación es aún
muy reciente.
Hoy en día, toda la farmacología se
encuentra implicada en estas discipli-
nas: tratamiento del dolor, tratamiento
preventivo antiagregante o anticoagu-
lante para el paciente inmovilizado,
tratamiento de los osteomas, de las in-
fecciones (muy frecuentes en los servi-
cios de MFR), etc. También se puede
hablar de la farmacología destinada al
sistema neurovegetativo, utilizada en
la reeducación vesicoesfinteriana, y
más recientemente aún, del uso cre-
ciente de psicotropos con un mejor
conocimiento de las relaciones entre
psicología y minusvalía.
Un primer trabajo de síntesis sobre el
uso de medicamentos en rehabilitación
fue publicado en dos números especia-
les de la Carta del médico rehabilitador
en 1992, con tres registros:
Historia de la rehabilitación
— los medicamentos de la fase aguda
de la rehabilitación;
— los síntomas blanco de la rehabilita-
ción y los medicamentos;
— las personas minusválidas y el
medicamento.
Cirugía
La cirugía ocupa un lugar privilegiado
en la historia de la rehabilitación. La
ortopedia infantil ha aprendido mucho
de la vigilancia y de los tratamientos
propuestos para las diversas «deformi-
dades» del niño [61]. Los cirujanos espe-
cializados en ortopedia infantil tienen
un papel clave en el tratamiento del
niño minusválido.
En la primera época de la rehabilita-
ción, en que las situaciones clínicas
solían ser graves y la prevención de las
complicaciones secundarias poco cono-
cida, los programas operatorios de los
pacientes aceptados en rehabilitación
eran a menudo muy largos y comple-
jos. Con esta perspectiva, los primeros
centros de rehabilitación habían previs-
to integrar servicios de cirugía y en las
unidades de rehabilitación. Esta situa-
ción ha ido evolucionando considera-
blemente en los últimos 25 años y poco
a poco estas entidades medicoquirúrgi-
cas están desapareciendo.
No obstante, la cirugía sigue ocupando
actualmente un lugar importante en el
tratamiento de las personas minusváli-
das: ortopedia infantil y del adulto,
neurocirugía, cirugía plástica, etc. Nu-
merosas figuras de renombre se han
destacado en esta historia contemporá-
nea: Pol Le Coeur, Paul Masse, Gérard
Taussig en París, Maurice Cahusac, Pie-
rre Le Barbier en Toulouse, André Bar-
dot en Marsella.
Exploraciones funcionales
El progreso de las técnicas de investi-
gación ha tenido una gran repercusión
en el desarrollo actual de la especiali-
dad médica, como la urodinámica con
Lacert y Perrigot en París, la electro-
miografía con Isch y Jesel en Estras-
burgo y Lerique en París (cuadro XVI).
Recientemente se han ido desarrollan-
do progresivamente la posturografía, el
isocinetismo, las exploraciones de la
deglución, impulsadas por un movi-
miento general que preconiza la eva-
luación.
ENFOQUE CONCEPTUAL
Y EVOLUCIÓN CIENTÍFICA
La evolución conceptual concierne a la
vez a la minusvalía, a las técnicas y a
los conceptos terapéuticos. La evolu-
ción de la investigación, por su parte,
va a marcar la historia de estas discipli-
nas a lo largo de los últimos cincuenta
años y afirmarse como una de las vías
esenciales de los progresos futuros.
booksmedicos.org
E – 26-005-A-10
Cuadro XVI. – Desarrollo de la elec-
tromiografía.
La electromiografía presenta un primer período
de apogeo entre las dos guerras, con:
- en 1925, definición de la unidad motora;
- en 1929, uso por Adeian y Bronck de una aguja
concéntrica de detección;
- en 1934, perfeccionamiento de la amplificación,
utilización del oscilógrafo catódico;
- en 1938, descripción de los potenciales
de fibrilación y de fasciculación;
- en 1941, diferenciación por electromiograma
de la atrofia muscular;
- en 1943, doblete en la tetania;
- en 1944, descripción de los potenciales nacientes
de reinervación.
En los años 1950-1960, la electromiografía sale
de los laboratorios para convertirse en una
práctica clínica de exploración funcional.
■ Evolución científica
La reflexión científica se muestra muy
presente y militante en los primeros
tiempos de la rehabilitación, entre las
dos guerras. La metodología científica
está entonces en fase con la explosión
de las ciencias en Europa, inmediata-
mente antes de la Primera Guerra mun-
dial, y con el desarrollo en los medios
intelectuales de una «fe cientificista»
[32]. «El cientificismo se propaga como
una fe en el futuro de la humanidad y
de Francia; es decir, como un repudio
de las fuerzas oscurantistas y ciegas del
pasado». Este período se caracteriza
por sus grandes descubrimientos cien-
tíficos en los campos de la física, las
matemáticas, la medicina, etc.
Después de la Segunda Guerra mun-
dial, comienza un período de gran au-
ge profesional e institucional, con una
explotación de esta ideología de los
conocimientos profesionales.
A partir de la década de los 50, una
parte importante de la rehabilitación
sigue siendo empírica y la cultura se
generaliza por medio de la camarade-
ría. Este período de «vacío» científico
se va a extender hasta la década de los
70. Esta moratoria coincide con la gene-
ralización de las instituciones de cuida-
dos especializados y la llegada de
numerosos grupos profesionales de la
rehabilitación. Durante este período se
desarrollan diversas prácticas de reha-
bilitación presentadas como «métodos»
cuya justificación principal se basa en
la notoriedad y el carisma de sus auto-
res, como por ejemplo el método de
Troisier, el de Bobath, de Kabat, de De-
lorme y Watkins, de Sohier, de Frenkel,
de Klapp, de Mézières, etc. y muchos
otros métodos o técnicas asociados a un
nombre propio.
El argumento de autoridad, el desarro-
llo de suposiciones credibles, el discur-
so con un léxico científico y coherente,
la fuerte perseverancia de los promoto-
res de los métodos, su carisma, la
15
E – 26-005-A-10
sugestibilidad de un público profesio-
nal poco preparado a una crítica del
saber y ávido de aceptar un apoyo a
estas prácticas van a garantizar duran-
te varias décadas el éxito de los «méto-
dos de...».
Actualmente, todos los participantes
han tomado conciencia de la necesidad
de una reflexión sobre las prácticas de
rehabilitación: «la kinesiterapia está
enferma de sus creencias y de sus afir-
maciones».
Ciertos registros, como la rehabilita-
ción en neuropsicología con Seron [89],
han contribuido a enriquecer, en su
época, una disciplina entonces particu-
larmente estática y sin reflexión teórica.
«El discurso del gurú, cuidadosamente
reproducido de una generación a otra,
ha sido superado y ya no tiene lugar en
nuestra disciplina» (cuadro XVII).
La dimensión científica vuelve en un
contexto de evaluación de las prácticas
médicas y de influencia continua del
mundo universitario que se implica
entonces en el campo de la rehabilita-
ción, en Francia y en el mundo. El méto-
do científico recupera progresivamente
todos sus derechos en los años 1970-
1980 con el desarrollo de la investiga-
ción clínica en rehabilitación, el progre-
so de las publicaciones francesas y
extranjeras, las reuniones científicas y
luego, en un contexto general de la
todo-evaluación, con el desarrollo de las
referencias oponibles, el programme de
médicalisation des systèmes d’informa-
tion (PMSI), la ANDEM, la ANAES, etc.
Los medios técnicos van a evolucionar,
así como la metodología de investiga-
ción, siguiendo las adquisiciones cien-
tíficas de las épocas correspondientes.
Estos medios técnicos se van a super-
poner en capas sucesivas sin anularse
respectivamente. El cuadro XVIII resu-
me voluntariamente de manera muy
esquemática esta dinámica sucesiva de
prácticas y teorías.
Evolución de los modelos
Para actuar, cada individuo necesita re-
ferencias teóricas y modelos. Estos
modelos teóricos son, según la fórmula
consagrada y polémica, medios muy
prácticos cuya evolución refleja la his-
toria de las disciplinas. Los modelos
son a menudo esquematizados y estili-
zados. «La búsqueda de un modelo es
el fundamento de toda investigación
científica. Donde hay un modelo, hay
sentido» [98].
Los modelos teóricos en rehabilitación
son implícitos o conscientes, complejos
o simples, de difusión confidencial o
mundial. Una de las características es
su pluralidad, ningún modelo puede
pretender explicar por sí solo una reali-
dad tan compleja como la de la rehabi-
litación y de la minusvalía.
16
Historia de la rehabilitación Kinesiterapia
Cuadro XVII. – Organización de la
Disease or disorders 16 Clasificación inter-
investigación científica. nacional de las minus-
valías, versión I (1980).
En 1868, Victor Duruy crea la Escuela Práctica Impairment
de Estudios Superiores para favorecer
la investigación científica libre de las obligaciones
universitarias. Disabilities
En 1936, en gobierno del Frente popular crea
el Centro nacional de la investigación científica,
para estimular la vida científica dotándola Handicaps
de fondos propios.
Health condition
• Modelo de la Clasificación internacional (disorder/disease)
de las minusvalías (CIM)
En 1975 se organiza un debate en la OMS
para realizar una clasificación de las Impairment Activity Participation
incapacidades y minusvalías comple-
mentaria de la Clasificación internacio-
nal de las enfermedades. Wodd y un Contextual factors
grupo de trabajo proponen la Clasi- (Environmental, Personal)
ficación internacional de las minusvalías
que se publica en 1980 [107]. Esta clasifica- 17 Clasificación internacional de las minusva-
lías, versión II (1998-1999).
ción presenta un modelo de la minusva-
lía como base para una clasificación
homóloga de la Clasificación internacio-
contribuido al progreso considerable
nal de las enfermedades (primera clasifi-
del mundo de la rehabilitación:
cación de las enfermedades en 1893 por
el doctor Bertillon). Fue traducida al — por un lado, los medios y las prácti-
francés por Colvez y publicada por el cas científicas para el análisis del com-
CTNERHI en 1988 [1]. En 1993 se tradu- portamiento humano;
ce en 13 idiomas y se cita en más de 1 000 — por otra parte, al describir las con-
artículos de la literatura internacional. ductas humanas estas disciplinas apor-
Este modelo representa un momento his- tan una base de conocimientos funda-
tórico en el campo de la minusvalía. Por mentales: la lingüística para la afasia; la
primera vez, se organiza internacional- psicología cognitiva para la memoria, la
mente un campo conceptual alrededor atención; la sociología para el análisis de
de la minusvalía. Esta reflexión teórica las situaciones institucionales y familia-
va a ayudar a las diversas partes que res, que permiten enfoques nuevos.
intervienen en esta disciplina médica y Estos conocimientos se van a imponer
social a comprender estas situaciones y a como complementos necesarios para la
presentarlas al público. Una nueva refle- base anatómica y fisiológica de las pri-
xión está en curso en 1999 cuyo objetivo meras teorías de la rehabilitación.
es el hacer evolucionar este modelo hacia La importancia de la corriente cogniti-
una presentación más positiva e interac- vista, considerada como «resultado del
tiva (figs. 16, 17) (cuadro XIX). pensamiento individualista» [96], ha
aumentado poco a poco en oposición a
la corriente conductista. La importan-
• Modelos de ciencias humanas cia dada al determinismo interno va a
Las ciencias humanas han aportado encontrarse desfasada con respecto al
dos elementos fundamentales que han mundo de la rehabilitación que conce-
Cuadro XVIII. – Las épocas en medicina física y rehabilitación (esquema).
Período Afecciones Técnicas Ciencias
Histórico Poliomielitis - Aparatos Biomecánica
Amputaciones - Artromotor
traumáticas
Intermedio Paraplejía - Reeducación vesicoesfinteriana Ciencias cognitivas
Politraumatismo - Desarrollo de las profesiones Ciencias humanas
médicas y paramédicas
Hemiplejía - Desarrollo de las instituciones Lingüística
de rehabilitación
Amputaciones
vasculares
Actual Traumatismo craneal - Evaluación y método científico Neurociencias
- Isocinetismo, etc. Biología
- Neuropsicología
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Kinesiterapia
Cuadro XIX. – Clasificación internacional de las minusvalías (versión II).
Deficiencias
Nivel el cuerpo
de funcionamiento (las partes del cuerpo)
Características el funcionamiento
del cuerpo
Aspectos positivos integridad funcional
y estructural
Aspectos negativos deficiencias
Descriptivos gravedad
localización
duración
de a los mecanismos psicosociales y al
medio ambiente un lugar capital.
La primera colaboración importante
desde el punto de vista histórico entre
la lingüística y la afasiología se descri-
be en 1939 en la obra de M. Durand [7]
sobre el síndrome de desintegración
fonética. M. Durand era entonces asis-
tente en el Institut de phonétique (ac-
tual departamento de lingüística de la
Universidad, París V). La obra termina
con un capítulo sobre la rehabilitación
que incluye un número de reflexiones
prácticas que conservan toda su actua-
lidad (fig. 18).
La semiótica en su concepción más am-
plia va a dar nacimiento a la noción de
semiología funcional [101] para la des-
cripción y la comprensión del campo
de la MFR en medicina, con un lengua-
je específico que la diferencia de mane-
ra estructural de las otras especialida-
des médicas.
• Otros modelos
Muchos otros modelos han sido utiliza-
dos y se utilizan aún en rehabilitación. Se
han construido paralelamente a la difu-
sión de los conocimientos correspon-
dientes entre un público especializado.
— El primero desde el punto de vista
histórico es el modelo biomecánico que
aún constituye un modelo de referen-
cia, de moda en la ortopedia. Durante
mucho tiempo fue el único que sirvió
de base a una reflexión científica en
rehabilitación. Es el modelo que utiliza-
ba Bidou, que se basaba en numerosos
cálculos y diagramas de fuerza y com-
partía su vida profesional con la So-
ciedad de ingenieros civiles, de la cual
era miembro. Hoy en día, este modelo
de hombre-máquina es en gran parte
obsoleto, pero su simplicidad sigue
resultando atractiva. Se asemeja a las
proyecciones imaginadas por el públi-
co sobre los procesos de recuperación
motora.
Historia de la rehabilitación E – 26-005-A-10
tación al esfuerzo, al deporte y a la vida
profesional. Este modelo ha servido de
base a la primera fase de enseñanza de
Actividades Participación
la rehabilitación. Es implícito en la or-
la persona (la persona la sociedad ganización de los cuidados y ha contri-
como un todo) (relaciones buido a perennizar la idea errónea de
con la sociedad) que la rehabilitación debe intervenir en
una segunda etapa con respecto a la
las actividades implicación en la instalación de las lesiones con potencial
de la vida cotidiana situación
invalidante;
actividades participación — modelo de la polidisciplinariedad: los
cuidados de rehabilitación se remiten
entonces a la organización profesional
limitación restricción con una repartición del tiempo y del es-
de las actividades de la participación
pacio y una jerarquización de las inter-
nivel de dificultad extensión de la venciones profesionales. La polidisci-
asistencia participación plinariedad corresponde a varias sub-
duración facilitación y barreras categorías: la «multidisciplinariedad»
perspectivas arquitectónicas (simple yuxtaposición geográfica y
temporal de las profesiones) y la inter-
disciplinariedad (comunidad de análi-
sis, de competencia y de proyecto) que
encontramos en el terreno según el
nivel de evolución y de competencia de
las estructuras terapéuticas;
— el modelo deductivo [100]: se utiliza
ampliamente en rehabilitación, la ma-
yoría de las veces de manera implícita.
Una lesión va a determinar en cascada
o en espiral otras consecuencias nefas-
tas que conviene conocer y controlar.
Este modelo se propone con frecuencia
para la rehabilitación respiratoria pero
es globalmente pertinente. En este con-
texto, se habla a veces de la noción de
«superminusvalía»;
— existen muchos otros modelos pero
son menos genéricos y se utilizan en
18 «El síndrome de desintegración fonética en campos más específicos de la rehabili-
la afasia». tación.
Encontramos esta conducta en la reha-
bilitación de las funciones cognitivas
Otros modelos más o menos complejos, (cuadro XX).
explícitos, pertinentes y útiles se irán La cuestión tan importante del papel de
utilizando con el transcurso de los
la restauración funcional después de
años. Citaremos algunos de ellos:
una lesión cerebral ha sido objeto de un
— el modelo genético (es decir, el mode- trabajo de síntesis [59] realizado por
lo que se refiere a la evolución de las
Hecaen y Jeannerod en 1979. El debate
competencias del niño, como propone
histórico sobre los procesos de restaura-
la psicología genética) tuvo cierto éxito
ción funcional comienza a fines del
en el período de construcción de la re-
siglo XIX y comprende la plasticidad
habilitación. El principio de este mode-
lo es considerar que el hombre que ha cerebral, la regeneración, las suplencias
funcionales, la reorganización, los pro-
perdido una función se encuentra en la
misma situación que el niño que toda- cesos de restablecimiento y de reorgani-
zación, etc. Un simposio internacional
vía no la ha adquirido. El adulto debe
entonces volver a pasar por los mismos reúne en Burdeos, el 26 y 27 de abril de
1991, a iniciativa de Barat y Mazaux, a
esquemas de adquisición de sus capaci-
dades. Este modelo fue muy utilizado numerosos equipos de diversos países
para la rehabilitación de la marcha, del sobre este tema difícil y polémico.
equilibrio, etc.; Estos modelos se van a oponer con el
— el modelo cronológico es un modelo tiempo al modelo del sentido común y a
muy simplificado que parece tener en los mecanismos de la opinión sobre las
cuenta sólo la cronología del tratamien- prácticas de la rehabilitación. Esta diver-
to. Los cuidados de rehabilitación se gencia progresiva entre el enfoque basa-
diferencian según el momento del tra- do en el sentido común y el enfoque
tamiento, con un calendario que va de científico es uno de los aspectos más
la inmovilización en cama a la readap- destacados de los últimos 25 años.
17
booksmedicos.org
E – 26-005-A-10
Cuadro XX. – Métodos de rehabilita-
ción [90].
— Estrategias de restablecimiento (reaprendizaje
de los elementos faltantes o de los
procedimientos defectuosos).
— Estrategias de reorganización (uso de los
potenciales preservados para restablecer una
función defectuosa).
— Estrategias de facilitación (ayudar a la
expresión de los potenciales preservados
no revelados).
— Estrategias paliativas (reorganización del
entorno, prótesis mental).
■ Desarrollo de la evaluación
y de la investigación clínica
Investigación
El desarrollo de la investigación en
rehabilitación ha encontrado grandes
dificultades desde el punto de vista
histórico, por diversas razones:
— los profesionales de terreno tenían
poca o ninguna formación para la
investigación;
— el largo período de construcción del
mundo de la rehabilitación ha movili-
zado las energías profesionales alrede-
dor de los proyectos institucionales y
de la atención terapéutica de un gran
número de pacientes, en detrimento
del tiempo consagrado a la investiga-
ción. Los pioneros de la rehabilitación
soñaban con un campo activo de inves-
tigación; actualmente se asiste a la rea-
lización progresiva de este sueño;
— el escaso valor de la investigación
clínica en el campo de la minusvalía;
— la ausencia de enseñanza de los
conocimientos de base, clínicos e insti-
tucionales relativos a la MFR a estu-
diantes matriculados en diversas profe-
siones médicas y paramédicas. Las ex-
periencias puntales recientes de ense-
ñanza de la rehabilitación en los cursos
básicos de las facultades de medicina
muestran un principio de evolución
aunque no se sabe si esto va a repre-
sentar el comienzo de una nueva orien-
tación histórica. En enero de 1993, el
Ordre national des médecins publica
un fascículo sobre las «minusvalías del
adulto» destinado a los médicos gene-
ralistas a fin de orientarlos en su enfo-
que de la persona minusválida.
La emergencia de la investigación se
verá favorecida por:
— el aporte de los grupos médicos cu-
ya actividad se consagra enteramente a
este campo de conocimientos, con la
creación en diferentes países de grupos
de médicos rehabilitadores y el desa-
rrollo universitario de la MFR, especia-
lidad representada actualmente en la
mayoría de las facultades de medicina
y de los centros hospitalarios universi-
tarios (CHU);
18
Historia de la rehabilitación
— el acercamiento de las profesiones
paramédicas a la investigación científi-
ca [95], en particular en el registro de la
kinesiterapia;
— el desarrollo de este campo de
conocimientos y prácticas en el mundo,
con la existencia de revistas nacionales
e internacionales de gran calidad;
— el aporte esencial, tanto desde el
punto de vista conceptual como meto-
dológico, de las ciencias humanas (lin-
güística, psicología, sociología, etc.),
que se dedican al análisis del compor-
tamiento humano y que además pose-
en los medios conceptuales necesarios
y la experiencia de la evaluación del
comportamiento.
En este contexto, la organización de
una investigación terapéutica y clínica
aplicada y de círculos de calidad en los
servicios contribuye a esta evolución.
• Desarrollo de la evaluación
de las prácticas institucionales
El Programa de medicalización de los
sistemas de información (PMSI) [104],
derivado originalmente del American
Fetter System, data de junio de 1982. En
1992, la dirección de los hospitales
franceses comienza un trabajo de refle-
xión sobre el PMSI en el marco hospita-
lario denominado entonces «estadía
media», en referencia al tiempo habi-
tual de hospitalización (con respecto a
una estadía corta). En 1993, diversos
grupos de trabajo crean las primeras
bases de datos para construir una clasi-
ficación medicoeconómica de las esta-
días hospitalarias. Se realiza así una
experimentación en el terreno. En 1998
se propone una tabla de recolección de
datos semanal para cada paciente hos-
pitalizado en rehabilitación. En 1999,
después de esta fase de aprendizaje, se
recomienda una recolección de datos
completa.
Más de 10 años después del informe de
1984, el Inserm (cuadro XXI) publica las
actas del coloquio [82] «De la deficiencia
a la reinserción», subtitulado «investi-
gaciones sobre las minusvalías y las
personas minusválidas».
• Enfoques demográficos
Son importantes en cualquier proyecto
profesional de envergadura, y constitu-
yen un aporte esencial al conocimiento
del mundo de la minusvalía. No obs-
tante, son muy difíciles de aplicar a este
campo.
El estudio de Minaire y de Flores reali-
zado en la ciudad de Saint-Cyr-sur-
Rhône en 1984 incluye al conjunto de
sus habitantes. La noción de minusva-
lía de situación se ilustra aquí con la
investigación de las dificultades fun-
cionales de los habitantes según la
tarea que deben realizar y las condicio-
nes materiales (por ejemplo, la escalera
booksmedicos.org
Kinesiterapia
Cuadro XXI. – Informe del Inserm de
1984 [6].
El informe del Inserm de 1984 «Reducir las
minusvalías» propone ocho mociones que ponen
de relieve la evaluación y la investigación. Estas
proposiciones pertinentes aún son de actualidad:
- Definir y evaluar mejor las minusvalías
- Realizar la epidemiología de las minusvalías
- Desarrollar la investigación clínica en el campo
de las enfermedades invalidantes
- Evaluar los métodos y los resultados de las
técnicas de rehabilitación
- Desarrollar la investigación sobre el
equipamiento ortoprotésico y sus métodos
de evaluación
- Incrementar las investigaciones sobre los
aspectos psicosociológicos de la minusvalía
- Estudiar la repercusión psicológica
de la minusvalía
- Evaluar los aspectos económicos
de la minusvalía
y la altura de los escalones). Se evalua-
ron, las aptitudes funcionales de 504 de
los 532 habitantes de la comuna. Esto
representó una primicia en el enfoque
epidemiológico funcional de una po-
blación total.
Evaluación
Los medios de evaluación en el campo
de la rehabilitación han experimentado
una evolución importante, pasando del
campo analítico al campo funcional, de
la simple medición a la evaluación.
El desarrollo histórico de estos medios
corresponde a las representaciones mé-
dicas de la época y a los desarrollos
conceptuales.
Los enfoques iniciales, utilizados desde
comienzos del siglo XX, son analíticos
y están ilustrados por el testing muscu-
lar, la goniometría, etc. El testing nace a
partir del tratamiento de los niños
poliomielíticos. La primera edición del
libro de Daniels [23] sobre el testing mus-
cular data de 1946.
Desde el punto de vista del análisis
funcional y conductista surgen diferen-
tes medios de evaluación, muchos de
los cuales son descritos en el libro de
Wade [97] Mediciones en rehabilitación
neurológica (1992).
Dos de ellos tienen una vocación uni-
versal en el campo de la rehabilitación:
el índice de Barthel (1965) y la medi-
ción de la independencia funcional
(MIF) (1985).
Mahoney [68] y Barthel proponen en
febrero de 1965 un «índice simple de
independencia para evaluar los progre-
sos en rehabilitación»: el índice de
Barthel. Estos autores lo utilizaban
desde 1955 en MFR en Maryland (Es-
tados Unidos) como medio de evalua-
ción en las diferentes etapas del trata-
miento: a la llegada al servicio, durante
la fase de readaptación, en el momento
en que los progresos son máximos. Esto
Kinesiterapia
les permitía determinar a qué nivel y
con qué velocidad el paciente progresa-
ba en su independencia.
En 1983, el American Congress of
Rehabilitation Medicine buscaba un
medio común que permitiera el análi-
sis, la comunicación y la investigación
[18]. En 1987, el equipo de Granger en
Buffalo (Estado de Nueva York) propo-
ne la MIF en el contexto de un sistema
uniforme de recolección de datos para
los servicios y centros de MFR [103] de
Estados Unidos (uniform national data
system). Bajo el impulso de Minaire,
Boulanger y Chantraire, este sistema
fue difundido en los países francófonos
y en 1989 se propuso una traducción al
francés. En julio de 1989, Minaire viaja
a Buffalo, donde su iniciativa de abrir
la MIF a la francofonía es recibida favo-
rablemente. Desde entonces, la MIF ha
adquirido una gran notoriedad. En
Estados Unidos se utiliza en un gran
sistema de recolección de datos para
los servicios y centros de rehabilitación.
Mecanismos de opinión: informes
curación-rehabilitación
La historia de los mecanismos de la
opinión sobre la rehabilitación y sus
prácticas no ha sido realizada todavía y
a posteriori seguirá siendo un dominio
difícil de explorar en ausencia de
marco teórico. Sin embargo, tiene una
gran importancia en el registro tera-
péutico ya que estos mecanismos si-
guen la evolución de las técnicas y
conocimientos compartidos.
La rehabilitación en la opinión común
está relacionada con la noción de cura-
ción. El objetivo deseado es la desapa-
rición de los trastornos físicos o intelec-
tuales por efecto del tratamiento. Esta
ideología que se origina en la asocia-
ción tratamiento médico igual curación
corresponde siempre a la expectativa
del público. La rehabilitación se va a
implicar en la perspectiva, curación
contra incurabilidad. Progresivamente,
con los diversos promotores cuya his-
toria se ha relatado y muchos otros
más, esta idea va a instalarse y ampliar-
se poco a poco para modificar funda-
mentalmente la visión de la enferme-
dad. La noción de incurabilidad se aso-
cia entonces a la de fijación de los tras-
tornos y situaciones en el tiempo. De
una noción de estado fijo, de «secue-
las», va a surgir la idea de que la
minusvalía es una noción relativa, evo-
lutiva, inestable, compleja, que puede
mejorarse con el aporte de los profesio-
nales de la salud.
La importancia de estos conocimientos
comunes explica también desde el
punto de vista histórico la dificultad de
construir y difundir el campo científico
correspondiente. La impresión de «sa-
ber» es comúnmente compartida tanto
por el público como por los profesiona-
Historia de la rehabilitación
les de la salud de otras disciplinas.
¿Para qué formarnos o informarnos
cuando ya lo sabemos todo y no senti-
mos ninguna necesidad de ello?
La evolución de la notoriedad de los
diversos actores de la rehabilitación va
a ser progresiva y diferente según las
profesiones: los conocimientos comu-
nes del público se limitan habitualmen-
te hoy en día a la existencia de los kine-
siólogos y de los ortofonistas y a la de
las instituciones de rehabilitación en el
campo sanitario (cuadro XXII).
La relación entre la rehabilitación y la
curación va a experimentar desde el
punto de vista histórico una evolución
diferente según la tipología de la
minusvalía, y será interpretada de
manera diferente según las profesio-
nes. La recuperación analítica de las
deficiencias debidas a una lesión (por
ejemplo, una parálisis debida a una
lesión del sistema nervioso) va a cons-
tituir una expectativa esencial del
público. No obstante, las técnicas de
rehabilitación tienen poca o ninguna
influencia sobre la evolución de las
lesiones responsables de la minusvalía.
La rehabilitación no hace crecer el
muñón de un amputado, ni las neuro-
nas destruidas por una isquemia, pero
la creencia popular es fuerte y resiste a
cualquier argumento, incluso a cual-
quier confrontación con la realidad. Es
el principio de los mecanismos de opi-
nión. Esta dinámica de pensamiento es
muy poderosa sobre todo cuando la
lesión responsable de la deficiencia es
invisible, no está localizada en el sitio
en que se expresan las deficiencias y las
competencias alteradas son elementos
conductistas complejos (como por
ejemplo el lenguaje o la memoria).
Este enfoque de los profesionales sobre
el reconocimiento de estos mecanismos
del pensamiento común constituye, en
la historia contemporánea de la rehabi-
litación, una de las claves esenciales de
la evolución de las prácticas profesiona-
les. Esto va a hacer evolucionar los prin-
cipios de la rehabilitación privilegiando
los objetivos funcionales, de los cuales
derivan las modalidades terapéuticas.
Esta perspectiva existe desde principios
del siglo XX para las conductas motoras
y se está introduciendo poco a poco en
el campo de las conductas cognitivas
(lenguaje, etc.). Hay que destacar que
esta evolución de las mentalidades pro-
fesionales no es lineal y que esta cultu-
ra general de la rehabilitación se ha
difundido de manera muy irregular
entre los profesionales de la rehabilita-
ción. Algunos grupos de profesionales
han tenido un acceso muy limitado a la
cultura general de la rehabilitación.
Desarrollos culturales
El desarrollo cultural en el campo de la
rehabilitación es uno de los elementos
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E – 26-005-A-10
Cuadro XXII. – Ciencia y opinión [9].
«La ciencia, en su principio como en sus
conclusiones, se opone radicalmente a la opinión.
Si a veces puede legitimar la opinión sobre un
punto particular, es por razones diferentes de las
que fundamentan la opinión; de modo que la
opinión nunca tiene razón. La opinión piensa
mal, no piensa, traduce necesidades en
conocimiento. Designar a los objetos
por su utilidad, impide conocerlos. No se puede
fundar nada sobre la opinión, hay que destruirla
primero. Es el primer obstáculo que hay que
superar.»
esenciales de la historia contemporánea.
Hemos visto que para muchos las ideas
ya eran antiguas. Se trataba de obras ais-
ladas aunque monumentales, sin escue-
la, sin adición de experiencias, sin por-
venir social y cultural. El contexto nuevo
ha sido el de la creación de grupos de
profesionales organizados, capaces de
ocuparse de esta disciplina, de establecer
normas culturales, de desarrollar una
identidad social, de hacer progresar den-
tro de los grupos los conocimientos y de
difundirlos. Ésta es la principal revolu-
ción de los últimos años. Dicha construc-
ción cultural se ha realizado progresiva-
mente y con gran esfuerzo.
El desarrollo de las publicaciones en
esta disciplina va a marcar la historia
contemporánea. Como ya ha sido men-
cionado, aunque aparecieron docu-
mentos importantes en el período de
las dos guerras, habrá que esperar una
época más reciente para asistir a un
movimiento cultural importante.
En Francia, diversas publicaciones
serán propuestas a públicos diversos:
— los Annales de médecine physique
fundados por Waghemacker se crean
en 1957 y se convertirán en los actuales
Annales de rééducation, de réadaptation et
de médicine physique. Otra revista, Les ca-
hiers de rééducation, se trasformará en
1981 en el Journal de réadapation
médicale por iniciativa de Hamonet.
Otras publicaciones en francés son: La
lettre du médecin rééducateur, la Lettre G
(Lettre de la Fondation Garches, funda-
da en 1988), la Revue de réadaptation
fonctionnelle, professionnelle et sociale
(Nancy, André), la Revue de médecine ort-
hopédique (Maigne), el Journal de trauma-
tologie du sport (Rodineau), etc.;
— la Encyclopédie médico-chirurgicale en
su colección «Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation» prevé la pu-
blicación de los grandes capítulos de la
rehabilitación con síntesis continua-
mente actualizadas;
— las Journées de Montpellier, desde
1973, son reuniones anuales cuyas ac-
tas se publican en forma de obras colec-
tivas. Son una fuente de investigación
para los historiadores de la rehabilita-
ción y todos los profesionales de la
19
E – 26-005-A-10
salud. Éstos encuentran una cantidad
considerable de artículos que reflejan
las preocupaciones, los centros de inte-
rés y la vitalidad de la rehabilitación de
los últimos 25 años;
— las Journées de rééducation, publica-
das anualmente en el marco de los En-
tretiens de Bichat (animados por Le-
vernieux, más tarde por Samuel y ac-
tualmente por Simonnet);
Todos los grupos profesionales que
intervienen en el campo de la rehabili-
tación se van a organizar para inter-
cambiar sus conocimientos, difundirlos
y progresar en sus prerrogativas de
salud. Esto ha dado lugar a diversas
obras, revistas y libros, cuya calidad e
interés no han cesado de aumentar. Se
trata por ejemplo de los Annales de kiné-
sithérapie, Kinésithérapie scientifique, el
Journal d’ergothérapie, etc.
Paralelamente a este desarrollo de los
escritos sobre la rehabilitación, se asiste a
una evolución considerable de los cono-
cimientos médicos. Por ejemplo, el 26 de
junio de 1997, aparece la base de referen-
cias Medline que cuenta con 9 millones
de artículos publicados en 3 800 revistas,
hoy en día accesible gratuitamente por
Internet. Estas revistas referentes a la
MFR son anglófonas.
EVOLUCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS
Este aspecto ha marcado más que otros
las prácticas y la organización de los
servicios de MFR, así como el conjunto
de la rehabilitación.
• Tipología de las lesiones
Poliomielitis
La importancia de la poliomielitis en la
rehabilitación es histórica. Determinó
los orígenes de la organización inicial
de los servicios así como de la cons-
trucción de los conocimientos en esta
disciplina. El conocimiento de la esco-
liosis debe mucho al seguimiento de los
niños y adolescentes poliomielíticos.
Duval-Beaupère ha descrito, a partir
del estudio minucioso de las historias
clínicas de los niños poliomielíticos del
hospital Raymond Poincaré de Gar-
ches, la curva de evolutividad de la es-
coliosis que constituye actualmente un
clásico de la ciencia (cuadro XXIII).
Tuberculosis
Antes de la poliomielitis, la tuberculosis
ha desempeñado un papel importante
en el desarrollo del campo de la rehabi-
litación. El tema fue de gran actualidad
alrededor de la Segunda Guerra mun-
dial. Uno de los puntos principales era
la dificultad de reinserción de los
«tuberculosos curados». Berthet [13]
señala que hay que luchar contra los
prejuicios de la época: «La tuberculosis
necesita reposo; ahora bien, la tubercu-
20
Historia de la rehabilitación
Cuadro XXIII. – Escoliosis, fechas del tratamiento ortopédico [71].
Ambroise Paré 1575
Francis Glisson 1677
T. Levacher 1722
Portal 1776
Jean André Venel 1791
Kupl y Kluge 1828
Sayre 1877
E.G. Abbot 1911
Bount y Schmidt 1945
Stagnara 1949
Yves Cotrel 1954
Allègre y Michel 1971
Hall 1975
losis es incurable por lo tanto acarrea el
reposo definitivo (...). Otros temen que
el antiguo enfermo recupere su lugar en
la fábrica, el obrero teme al tuberculoso
que sale del sanatorio (...). El patrón por
su parte teme una recaída que inte-
rrumpa nuevamente el trabajo». En-
tonces había que defender el interés del
trabajo como medio de readaptación.
Las nociones de rehabilitación y de rea-
daptación están relacionadas en esta
época con el campo profesional: el
paciente es rehabilitado si hay que ense-
ñarle un nuevo oficio, es readaptado si
puede reanudar su profesión anterior.
Esta denominación sigue vigente en
ciertos establecimientos de reinserción
profesional.
La tuberculosis ha sido a menudo el
primer campo de acción de muchas
instituciones actualmente conocidas
como centros de rehabilitación.
Otras patologías
A continuación, estas unidades recibie-
ron otras patologías: parapléjicos y te-
trapléjicos, cerebrolesionados traumáti-
cos y vasculares, quemados y más
recientemente raquiálgicos crónicos
atrapados en una espiral de involución
personal y social, para un reacondicio-
namiento físico y una readaptación
profesional. Esta evolución correspon-
de a la aceptación en la práctica del
modelo de la CIH, que separa las no-
ciones de enfermedad y minusvalía.
Una lesión sin gravedad vital (una
lesión raquídea mecánica, por ejemplo)
va a ser responsable de una minusvalía
grave, que será tratada como tal.
Paraplejía
La paraplejía ha contribuido amplia-
mente, como la poliomielitis, a la evo-
lución de los conocimientos en rehabi-
litación.
booksmedicos.org
Kinesiterapia
corsé para enderezar el cuerpo torcido
primer aparato de suspensión
banda de desrotación
apoyo axilar
uso permanente del aparato
molde de yeso
corsé de yeso
corsé realizado en marco
corsé de Milwaukee
ortesis polivalva ajustable
corrección enyesada de las escoliosis
corsé corto
ortesis de Boston
La historia del tratamiento de los para-
pléjicos comienza en Francia en la
década del 50 con Grossiord y Benassy
en Garches y Maury en Fontainebleau.
Las condiciones de llegada de los pa-
cientes parapléjicos a las pocas unida-
des especializadas eran muy difíciles
[102]: «Hay que reconocer que en esa
época recibíamos parapléjicos y tetra-
pléjicos, por lo menos los que sobrevi-
vían, ya que una gran parte moría en
estados graves con múltiples escaras,
deformaciones ortopédicas considera-
bles, osteomas, cálculos renales y bilia-
res, pielonefritis, etc., muchas cistosto-
mías también. Había un trabajo operato-
rio muy importante en la mayoría de los
tetrapléjicos, que se quedaban entonces
de 18 meses a 2 años e incluso a veces
más para cumplir nuestro contrato.»
El conocimiento de las lesiones medula-
res y su seguimiento es un factor esen-
cial en la evolución de los conocimien-
tos sobre la evaluación, el tratamiento y
la rehabilitación de las grandes funcio-
nes vegetativas, como la función vesico-
esfinteriana, la regulación de la presión
arterial, la procreación, la sexualidad,
etc. El primer congreso internacional
«Minusvalía y Sexualidad» tuvo lugar
en París por iniciativa de Waynberg, el
30 y 31 de octubre de 1980.
Ciertas patologías han evolucionado en
su topografía, en su etiología. Es el caso
de las amputaciones con muchos me-
nos amputados de miembros superio-
res, muchos menos amputados traumá-
ticos y muchos más amputados arteríti-
cos, con un contexto global físico y psi-
cológico muy diferente.
Esta evolución, en particular hacia el
aumento de los pacientes cerebrolesio-
nados en las unidades de cuidados
especiales, tendrá por corolario una
presencia incrementada en los servicios
y centros de rehabilitación de neuropsi-
Kinesiterapia
cólogos y ortofonistas, cuya historia
propia integra más tardíamente la de la
especialidad MFR. Esta patología neu-
rológica denominada «central» va a
impulsar, en la década del 50, el desa-
rrollo de métodos como el de Bobath.
La gran notoriedad de este método
contrasta con los pocos trabajos cientí-
ficos de análisis que suscitó. Es un
método que tiene por finalidad mejorar
la recuperación (en el sentido estricto)
de la parálisis. Ha contribuido amplia-
mente a acentuar el deseo de curación
total que motivaba a los profesionales
de la rehabilitación en el período de los
años 1950-1970, período casi mudo
desde el punto de vista científico de la
rehabilitación. La crítica llegará más
tardíamente: «al entusiasmo de la déca-
da del 60, siguió una actitud más obje-
tiva, más crítica» [54] (cuadro XXIV).
La rehabilitación y la readaptación al
esfuerzo ha tenido desde los orígenes
de las prácticas gimnásticas una gran
importancia. El reentrenamiento car-
diovascular al esfuerzo forma parte de
todos los tratamientos, pero habrá que
esperar los años 1950-1960 para que la
rehabilitación sistemática de los pa-
cientes coronarios experimente un pro-
greso rápido. «El entrenamiento provo-
caba en ellos las mismas reacciones
favorables de adaptación que en los
individuos normales y paralelamente
estos enfermos veían regresar su sinto-
matología funcional [19]».
■ Edades
En su primera fase de expansión, los
centros de interés de la rehabilitación
se orientaban hacia los niños, adoles-
centes y adultos jóvenes.
La ideología del trabajo como objetivo
final de la rehabilitación está inscrita en
ciertas denominaciones. Esta noción
inicial evolucionó progresivamente con
el aumento notable del promedio de
edad de los pacientes hospitalizados.
Niños
El registro infantil es un campo singu-
lar que se opone en su historia al
campo del adulto.
Aunque este registro tuvo una impor-
tancia determinante en los orígenes de
la disciplina, con la poliomielitis y la
parálisis cerebral, su importancia cuan-
titativa no ha dejado de disminuir. Por
otra parte, las concepciones concer-
nientes al tratamiento han evoluciona-
do. Se hospitalizaba a los niños para el
tratamiento de la escoliosis, etc. La
noción de integración estaba entonces
ampliamente valorizada.
La escoliosis y las deformidades físicas han
sido ampliamente estudiadas y trata-
das en la historia (Duval-Beaupère,
Stagnara, de Mauroy, etc.).
Historia de la rehabilitación
Cuadro XXIV. – Método Bobath [35].
Karel y Berta Bobath propusieron en los años 50
un método que se difundió ampliamente en todo
el mundo y que sigue siendo muy popular.
Inicialmente destinado al niño paralizado
cerebral, en el Western Cerebral Palsy de Londres,
se utilizó poco después para el hemipléjico
adulto. Las concepciones de los autores se basan
en dos ideas esenciales: por un lado, valorizar
el potencial motor de las regiones paralizadas
tratando de obtener «la inhibición
de los esquemas patológicos de espasticidad,
la facilitación y la estimulación
de los movimientos funcionales normales
automáticos y voluntarios» y por el otro,
reintegrar cada gesto, cada movimiento
en el conjunto de la motricidad y de la postura
del cuerpo.
El contexto de la parálisis cerebral ha
permitido el desarrollo, con autores
como Tardieu, de una evaluación facto-
rial que enuncia una evaluación funcio-
nal precisa, con las terapéuticas corres-
pondientes (cuadros XXV, XXVI).
Actualmente, las necesidades en el sec-
tor sanitario se han reducido y hay
pocos centros específicos en este cam-
po. Esta circunstancia nueva plantea no
obstante el problema del desarrollo de
los conocimientos y prácticas en este
registro de la rehabilitación. En este
último período, el número de niños
minusválidos ha disminuido con la
consecuente reducción del número de
camas de rehabilitación infantil y, en
cambio, un desarrollo del registro me-
dicosocial.
Así, se asiste a partir de la década del 50
a una evolución del campo médico
hacia el campo medicosocial, evolución
que continúa actualmente. La dimen-
sión educativa pasa a ser central y deter-
minante para el niño minusválido y jus-
tifica las modalidades del tratamiento.
En el contexto infantil, la representa-
ción de la minusvalía física es cuantita-
tivamente modesta, lo que contribuye a
la marginalización de este sector con
respecto a la minusvalía mental, mucho
mejor estructurada.
Envejecimiento y personas de edad
avanzada
Dos aspectos han marcado la evolución
reciente de la rehabilitación en este
registro:
— por una parte, gracias a la mejora de
los cuidados terapéuticos, las personas
minusválidas envejecen. Este contexto
ha sido objeto de trabajos médicos
importantes en rehabilitación, como por
ejemplo, el estudio de las condiciones de
envejecimiento de las personas víctimas
de las epidemias de poliomielitis de la
década del 50 que, agravándose varias
décadas después, corresponden al sín-
drome pospoliomielitis;
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E – 26-005-A-10
Cuadro XXV. – Análisis factorial de un
equino [93].
«Este equino (talón despegado del suelo)
puede deberse a retracciones, contracciones
irreprimibles de reposo, una exageración
del reflejo miotático, reacciones excesivas
al contacto o a la presión, y cada factor
requiere un tratamiento específico.»
Cuadro XXVI. – Un ejemplo, la Aso-
ciación para la protección de los niños
inválidos (ASEI) en Toulouse.
La Asociación para la protección de los
niños inválidos se crea en 1950 en Toulouse
con el apoyo del rector Paul Dottin. Sus
objetivos se orientan inicialmente hacia el
porvenir social del niño inválido para lo
cual se crea una clase especial en
Ramonville-Saint-Agne. La asociación se
desarrolla desde el punto de vista de las
estructuras educativas, medicosociales
y sanitarias. Consta actualmente de 40
establecimientos en cinco departamentos
diferentes, 2 700 empleados y 150 docentes
para 2 500 vacantes.
— por otra parte, cada vez más perso-
nas de edad avanzada llegan a los cen-
tros y servicios de rehabilitación, debi-
do al envejecimiento de la población
general y a la morbilidad asociada a la
edad. La edad ha dejado de ser un cri-
terio de rechazo de admisión, como
ocurría todavía hace 25 años en algunos
centros y servicios de rehabilitación.
Un primer trabajo de síntesis sobre la
rehabilitación en geriatría fue realizado
por Rabourdin y Ribeyre en 1980 [81].
■ Etiologías incriminadas:
accidentología
Actualmente, la evolución de la acci-
dentología asociada al tráfico automo-
tor constituye un elemento capital. Este
fenómeno sigue siendo preocupante
aunque se hayan realizado grandes
progresos.
«La inseguridad asociada al tráfico es
un fenómeno de gran importancia en
Francia: cerca de 500 000 muertos,
número comparable a las pérdidas de
la Segunda Guerra mundial (600 000
muertos en Francia) [20]. En 1972, se
tomaron diversas medidas de preven-
ción (cinturón de seguridad, velocidad,
alcohol) que permitieron modificar una
curva preocupante.
Desde el punto de vista histórico, hay
que destacar la importancia de las cir-
cunstancias de aparición de la minus-
valía. Por ejemplo, los militares heridos
y los accidentados laborales, en parti-
cular, conservarán en todo momento
un contexto particular de solidaridad.
El temor de la indiferencia induce a
preservar las adquisiciones sociales
correspondientes [2].
21
E – 26-005-A-10
PSICOLOGÍA Y MINUSVALÍA
Las relaciones del cuerpo y el espíritu
siempre han constituido el centro del
problema del hombre minusválido y de
las prácticas de rehabilitación.
La obra de Cabanis [83], médico y filó-
sofo, contemporáneo de Bichat, autor
en 1802 de un libro notable Las relacio-
nes del cuerpo y el espíritu del hombre,
marca históricamente el interés del
cuerpo médico por esta cuestión. En
realidad, el debate sobre este tema exis-
te desde la Antigüedad [80] y la noción
de «espíritu» se traduciría hoy en día
por psicología.
Esta dinámica psicológica, sobre los
aspectos cognitivo y afectivo, se ha afir-
mado progresivamente en el campo de
la rehabilitación con la llegada en
número creciente a los centros de reha-
bilitación de disciplinas paramédicas,
como la ortofonía, la psicomotricidad,
la psicología, la educación, etc.
El interés, creciente con los años, se
centra en diversos registros: la neurop-
sicología, la psicología y la sociología
del cuerpo, la psicología de la minus-
valía, las terapias conductistas. Esta
evolución se ha producido sobre todo
durante los últimos 25 años.
■ Neuropsicología
El viraje reciente en el campo de la neu-
ropsicología en rehabilitación está mar-
cado por la publicación de 1979 del
libro de Seron Afasia y neuropsicología,
enfoques terapéuticos [89]. Esta obra reca-
pitula la historia de los enfoques de la
rehabilitación y propone un enfoque
científico para este registro terapéutico.
«En materia de terapia, hay que cuidar-
se de cualquier militantismo ciego.
Resulta vano oponer la fe del terapeuta
al escepticismo del investigador».
La afasia constituyó el primer gran
tema de interés en el campo de la reha-
bilitación, seguida por todas las otras
funciones cognitivas [60]. La historia de
la afasia se confunde con la historia de
la neuropsicología en su aspecto anato-
moclínico (cuadro XXVII).
Con respecto al lenguaje, Roman
Jacobson [58] publica en 1940 un docu-
mento intitulado «Lenguaje infantil,
afasia y leyes generales de la estructura
fónica»: «Hemos creído poder admitir
que las lesiones afásicas reproducen a
la inversa el orden de las adquisiciones
infantiles. No obstante, examinada de
cerca, la patología del lenguaje presen-
ta una gran diversidad de síndromes
en comparación con el proceso esen-
cialmente uniforme de la iniciación
infantil del lenguaje».
El primer trabajo de síntesis sobre la
neuropsicología clínica es el de de Aju-
riaguerra y Hecaen de 1949. Los datos
son entonces esencialmente anatomo-
clínicos y se organizan alrededor de los
22
Historia de la rehabilitación
Cuadro XXVII. – La afemia de Broca [52].
«La afemia que data de 21 años atrás, es producida
por el reblandecimiento crónico y progresivo de la
segunda y la tercera circunvoluciones del piso
superior del lóbulo frontal izquierdo.»
«Esta abolición de la palabra, en individuos que no
son ni paralizados ni idiotas, constituye
un síntoma bastante singular como para que nos
parezca útil designarlo con un nombre especial. Yo
le daré el nombre de afemia.»
«El 11 de abril de 1861, llega al servicio de cirugía
de la enfermería general de Bicêtre, un hombre
de 51 años, llamado Leborgne, afectado de un
flemón difuso gangrenoso de todo el miembro
inferior derecho...Iba y venía por el hospicio donde
se lo conocía con el nombre de Tan. Comprendía
todo lo que se le decía; tenía incluso un oído muy
fino; pero cualquiera que fuera la pregunta que se
le planteara, respondía siempre: tan, tan,
realizando gestos variados con los cuales lograba
explicar la mayoría de sus ideas.» (Broca, Boletín
de la Sociedad de Antropología de París, 1861;
6:330-357).
Broca (1824-1880) ha propuesto el término afemia
después de discutir diversas terminologías: afonía,
alalia, afasia, alogia y afrasia. No obstante, el 18 de
abril de 1865, Trousseau (1801-1867) propone
abandonar la denominación de afemia
y reemplazarla por «afasia».
En 1820, Jacques Lordat (1773-1870) había descrito
este trastorno, del cual fue víctima él mismo, con el
nombre de «alalia».
conocimientos patológicos. Habrá que
esperar la llegada de las ciencias huma-
nas para que el enfoque conductista se
desarrolle enriqueciendo la observa-
ción de los trastornos cognitivos.
La psicología cognitiva ha tenido un
impacto determinante para el análisis y
la comprensión de los trastornos psi-
cointelectuales. Los comienzos de la
psicología cognitiva datan de 1958
(cuadro XXVIII).
A partir de la década de los 70, la me-
moria se considera como un objetivo
privilegiado para valorizar el campo de
la psicología en rehabilitación.
■ Psicología y sociología
del cuerpo
Imagen del cuerpo
Un nuevo interés por la imagen del
cuerpo surge con Paul Schilder. Nacido
en 1886, este autor pública en 1935 una
obra de referencia [88], La imagen del
cuerpo. «La imagen del cuerpo humano
es la imagen de nuestro propio cuerpo
que formamos en nuestro espíritu, en
otras palabras, la idea que tenemos de
nuestro propio cuerpo. Experimen-
tamos sensaciones... y más allá de estas
sensaciones sentimos directamente que
hay una unidad del cuerpo. Esta uni-
dad es percibida, pero es más que una
percepción. Es un esquema de nuestro
cuerpo, o esquema corporal, o incluso...
un modelo postural del cuerpo».
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Kinesiterapia
Cuadro XXVIII. – Historia de la revolu-
ción cognitiva [39].
«Jerome Bruner y Georges Miller, que fundaron
en 1960 el Centro de estudios cognitivos en
Harvard, fueron las dos figuras importantes de
este período de promoción de la cognición. (...)
La lista de los visitantes del Harvard Center
hace pensar a un Who’s Who de la ciencia de la
cognición, casi todo el mundo pasó por este
lugar una u otra vez y muchos se quedaron un
semestre o un año como residentes.»
Imagen del cuerpo minusválido
En las sociedades tradicionales, los
pobres y los enfermos, a menudo amal-
gamados, eran considerados como
seres inferiores y marginales. El mendi-
go suele ser representado como un per-
sonaje minusválido, por ejemplo un
amputado. El cuerpo deforme genera
un miedo que se refleja en muchas fór-
mulas populares: «Que Dios nos libre
de los cojos y jorobados». El cuerpo
minusválido estaba asociado a caracte-
rísticas psicológicas negativas que pro-
vocaban desconfianza: «No confíes en
los bizcos, tuertos, jorobados o cojos».
Se teme, según Roux, que «el desorden
físico sea la marca de un profundo
desorden moral». El simbolismo de la
escoliosis sigue siendo peyorativo con
la imagen tradicional del jorobado
estigmatizado en las artes plásticas, la
literatura (Quasimodo, Lagardère, Jean
de Florette, etc.), la comedia del arte
(Polichinella), el cine, etc. «El jorobado
es un elemento importante de nuestra
imaginación y de nuestra cultura» [86].
El libro de Goffman [43], publicado en
1963, aporta una reflexión sobre las
marcas corporales. Los minusválidos
son asimilados a los estigmatizados
físicamente marcados y reconocidos
por su sociedad. Estos trabajos se desa-
rrollan en el contexto de la psicosocio-
logía con la noción de estereotipos
habitualmente desfavorables para las
personas minusválidas [69].
Psicología y minusvalía
El interés de la psicología por la minus-
valía es antiguo, si se considera que es-
te enfoque clínico está relacionado con
cualquier acción terapéutica.
No obstante, hay que subrayar que el
trabajo sistemático y científico sobre
este tema es mucho más reciente. Los
registros principales provienen de la
psicología experimental, de la psicolo-
gía laboral, de la psicología cognitiva,
de la psicopatología y de la psicología
social. Los temas de estudio conciernen
no sólo a los pacientes, sino también a
las familias y a los equipos terapéuticos.
• Psicología del aprendizaje [65]
Va a aportar datos útiles para la rehabi-
litación a través de un enfoque experi-
Kinesiterapia
mental con una serie de temas princi-
pales: comparación del aprendizaje
global y del aprendizaje fraccionado,
del aprendizaje agrupado y distribui-
do, de la conducción en el aprendizaje,
de la adquisición de velocidad, del
conocimiento de los resultados, etc.
Estos datos son disponibles desde la
década de los 60, pero en ese entonces
las ciencias de la conducta no se han
incorporado aún a los conocimientos
de base de la rehabilitación.
La psicología en su aspecto más cientí-
fico es reciente. Según Paul Fraisse [38],
sus orígenes datan de 1860, pero hay
que esperar el principio del siglo XX y
luego la década de los 50 para que este
enfoque se organice en una corriente
profesional estructurada. Esta psicolo-
gía experimental «permite simplemen-
te la constitución de la psicología como
ciencia». Es en realidad la adaptación a
la conducta del método experimental
de Claude Bernard (1865). Théodule
Ribot [12] (1839-1916) ocupa a partir de
1889 la primera cátedra de psicología
experimental creada para él en el
Colegio de Francia.
Otra corriente ha tenido también una
gran influencia en el campo de la reha-
bilitación, es la Escuela de Palo Alto,
pequeña ciudad al sur de San Fran-
cisco. El Instituto de Investigación
Mental creado en 1959 reúne en un «co-
legio invisible» los nombres de Don
Jackson, Watzlawick, Birdwhistel y
Hall en una reflexión muy amplia sobre
los temas de la comunicación utilizan-
do concepciones sistémicas y de la ci-
bernética.
A partir de las reflexiones de la Escuela
de Palo Alto, se ha propuesto que la
alteración de las reglas implícitas de la
comunicación sería la explicación del
malestar provocado por la presencia de
personas minusválidas, y en el análisis
del despertar de los traumatizados cra-
neales (cuadro XXIX).
A partir de la década de los 50, se mani-
fiesta un interés por el mundo del tra-
bajo a través de diversas investigacio-
nes sobre la «accidentabilidad» (predis-
posición a los accidentes) (cuadro XXX).
El primer tema que encontró su lugar
en el campo de la minusvalía es el pro-
ceso de duelo del cuerpo sano. Esta
dinámica sigue siendo actual y se ha
completado con un mejor conocimien-
to y enfoque de los mecanismos de
negación [76].
En 1973, el Boletín de psicología [55] pu-
blica un número especial titulado, «La
psicología y la infancia físicamente
minusválida». Los temas tratados inclu-
yen diversas patologías, las malforma-
ciones debidas a la talidomida, la mio-
patía, la cifosis, el niño paralizado cere-
bral, el hospitalismo, la hemofilia, etc.
El capítulo relativo al anuncio de la
minusvalía es motivo de controversia.
Historia de la rehabilitación
Cuadro XXIX. – Ray Birdwhistell, la
kinésica.
Análisis de los códigos de la interacción
social. La gestualidad se analiza según un
modo homólogo a la descripción lingüística
del código oral.
Encontramos aquí los kinemas, que se
combinan en kinemorfemas y luego en
construcciones kinemórficas.
Cuadro XXX. – Jenkins (1956), síndro-
mes asociados a la predisposición a los
accidentes.
Distracción, trastorno de la atención
Falta de discernimiento en las conductas
de prudencia
Rechazo de las reglas sociales
Falta de empatía hacia el prójimo
Poca sensibilidad a los perjuicios padecidos
Confianza en sí mismo exagerada
Mala integración social
La dimensión relacional toma aquí una
magnitud particular y las dificultades
en este registro son vividas dolorosa-
mente.
Un tema que ha marcado un momento
histórico en las relaciones entre psicolo-
gía y minusvalía es el de la depresión
que aparece en el contexto de acciden-
tes vasculares cerebrales. Robinson [105],
en los años 1980-1990, seguido por
otros autores, muestra que la hipótesis
de una causa únicamente reactiva no es
suficiente para explicar la gran frecuen-
cia de la depresión en el hemipléjico. La
localización de las lesiones cerebrales y
los mecanismos neuroquímicos están
implicados en la génesis de estos tras-
tornos del humor. Se han hecho consta-
taciones similares en personas sufrien-
do de la enfermedad de Parkinson.
Desde entonces, las unidades de reha-
bilitación tienen una actitud terapéuti-
ca mucho más activa con respecto a la
depresión y sus diversas modalidades.
Terapias conductistas
Las terapias conductistas se utilizan
desde hace muchos años en rehabilita-
ción.
El biofeedback es el método más conoci-
do. Proveniente de la cibernética, este
término designa hoy en día en rehabili-
tación cualquier técnica que utilice una
instrumentación que revele al paciente
de manera continua e instantánea los
acontecimientos fisiológicos internos
normales o anormales en forma de
señales [40]. En rehabilitación, los estu-
dios se han desarrollado a partir de la
booksmedicos.org
E – 26-005-A-10
década de los 60, en particular para los
aprendizajes motores.
Otros registros del conductismo co-
mienzan a incorporarse de manera más
explícita. En efecto, las técnicas de con-
dicionamiento (implícitas) se aplican
desde hace mucho tiempo en rehabili-
tación.
Sociología y minusvalía
• Familia
La familia frente a la minusvalía es un
aspecto esencial aunque mal conocido
y de enfoque difícil. Sin embargo, su
importancia ha sido reconocida desde
siempre. El tema resulta fundamental
cuando la minusvalía concierne al ni-
ño. Zucman [108] publica en la década
de los 80 una remarcable revisión de la
literatura sobre este tema.
• Personal de las instituciones
El personal de las instituciones tera-
péuticas es otro aspecto que ha de te-
nerse en cuenta. Hay que esperar tam-
bién la década de los 80 para ver surgir
un interés por los grupos profesionales.
Es la noción de burn-out [3] que viene
entonces a ilustrar el trastorno de las
personas confrontadas a los pacientes
minusválidos. El burn-out puede tradu-
cirse por la noción de extenuamiento.
• Asociación Alter
Alter es una asociación creada en
Francia 1989 que tiene por objetivo la
investigación sobre la historia de las
minusvalías. Los promotores, forma-
dos en ciencias humanas, proponen a
los miembros jornadas de estudio, gru-
pos de trabajo temáticos y un boletín de
contacto, «La breve de Alter».
EVOLUCIÓN INSTITUCIONAL:
CENTROS Y SERVICIOS
DE REHABILITACIÓN
La evolución institucional comenzó
con la creación de centros de rehabilita-
ción privados y siguió con el auge pro-
gresivo en los últimos 20 años de las
unidades especializadas en MFR en los
hospitales públicos [79]. Esta evolución
reciente ha permitido la difusión de los
conocimientos de readaptación dentro
de las estructuras hospitalarias.
Aunque el desarrollo de las institucio-
nes y del personal sanitario en el
campo de la minusvalía es un hecho
remarcable de los últimos 50 años, es
importante subrayar que la articula-
ción de esta disciplina médica (relativa-
mente) nueva con el campo medicoso-
cial tradicionalmente consagrado a la
minusvalía no se ha realizado de mane-
ra satisfactoria (cuadro XXXI).
Algunos aspectos han marcado la evo-
lución de las prácticas institucionales:
23
E – 26-005-A-10
Cuadro XXXI. – Fechas de inauguración
de los servicios y centros de rehabilita-
ción en Francia.
Fecha Número Total
antes de 1900 3 impacto importante sobre el mundo de
1900-1918 1 10
1919-1939 6 oposición a la dimensión religiosa. Es el
1940-1962 36
1963-1971 46 102
1972-1985 30
— la duración de la hospitalización en las
unidades especializadas en rehabilita-
ción se ha reducido progresivamente,
con estadías más breves en hospitaliza-
ción completa;
— se han desarrollado alternativas a la
hospitalización, con los hospitales de día
por ejemplo y con la evolución de las
concepciones médicas y la atención en
consulta privada de determinados
pacientes, como los operados de la
cadera con prótesis total por artrosis;
— las unidades de cuidados especiales
para niños minusválidos se encontraron
progresivamente integradas al sector
medicosocial. Esta evolución de los
últimos diez años ha despertado una
cierta preocupación;
— el desarrollo de las unidades de rehabili-
tación polivalentes. Las unidades de
rehabilitación se encuentran repartidas
de manera más homogénea que anti-
guamente. Esta mejor repartición y la
difusión de los conocimientos y compe-
tencias en este campo se acompaña de
cierta dilución de las patologías raras o
poco frecuentes. Es lo que ocurre por
ejemplo con las lesiones medulares.
Esta evolución tiene sus ventajas y sus
inconvenientes. Actualmente, las uni-
dades que han desarrollado grupos
específicos de reclutamiento coexisten
con servicios polivalentes.
PERSONAS MINUSVÁLIDAS
La palabra «handicap» equivalente de
«minusvalía» aparece por primera vez
en la legislación francesa con la ley del
23 de noviembre de 1957 concerniente
a la reinserción de los trabajadores
minusválidos [46].
Los hechos históricos han determinado
hasta nuestros días reglas diferentes
para la consideración de la minusvalía
según su causa (lesiones de guerra, lesio-
nes durante el trabajo, enfermedad, etc.).
■ Origen «jurídico» de las lesiones
El origen «jurídico» de las lesiones ha
conservado con el paso de los años un
papel esencial en la asistencia material
de los minusválidos.
24
Historia de la rehabilitación
Dentro de los períodos históricos que
hemos considerado, el que abarca las
dos guerras y junto con el período con-
temporáneo se caracterizan por hechos
de civilización que han tenido un
la rehabilitación:
— el descubrimiento de las ciencias y la
período cientificista y racionalista (1850-
1900) correspondiente a una época anti-
clerical con separación completa de la
Iglesia y del Estado. Este período se va a
extender al período de las dos guerras
vulgarizándose en los diversos medios
profesionales. La reintroducción recien-
te de la dimensión ética en los debates
profesionales, como una reflexión sobre
la práctica profesional, va a mostrar un
retorno a la búsqueda de valores mora-
les compartidos en el mundo de la reha-
bilitación;
— es un período de intensa moviliza-
ción social con la construcción de un
mundo obrero en los planos social y
sindical, mientras que las condiciones
de trabajo siguen siendo difíciles, con
un sentimiento de inseguridad perma-
nente debido al temor de ser despedi-
do, de la enfermedad y del accidente.
El 20 de marzo de 1868, Napoleón III
crea una caja para los accidentes labo-
rales. La ley del 9 de abril de 1898 sobre
los accidentes laborales será la primera
protección obligatoria de los trabajado-
res asalariados. Se crearán progresiva-
mente diversos sistemas de protección
social y en 1945 el régimen general de
la seguridad social. La unificación
deseada entonces de los diferentes regí-
menes no será posible y las institucio-
nes corporatistas anteriores persistirán.
Paralelamente, el aumento progresivo
del poder de las asociaciones de usua-
rios y de pacientes va a estimular la
investigación y modificar la concepción
de las afecciones invalidantes.
■ Objetivos de la rehabilitación
Comprenden siempre la idea del retor-
no a una vida social común. La ideolo-
gía del trabajo se encuentra en primer
lugar y es muy antigua. Inicialmente
considerada en términos de regulación
social para evitar el ocio y la mendici-
dad, se transforma más tarde en un
deber de asistencia de la sociedad [75].
El regreso al trabajo es el objetivo ideal,
prueba del éxito de la rehabilitación. La
ley del 23 de noviembre de 1957 «ver-
dadera carta de reinserción profesional
de los trabajadores minusválidos» va a
constituir la referencia esencial para la
reinserción profesional en el mundo
del trabajo común y protegido (centros
de ayuda por el trabajo, talleres prote-
gidos) de las personas minusválidas.
Con la inclusión de personas de mayor
edad y las dificultades crecientes de
booksmedicos.org
Kinesiterapia
inserción en el mundo del trabajo, las
nociones más generales de calidad de
vida, de organización de la vida coti-
diana y del tiempo libre van a ampliar
los objetivos de la rehabilitación (cua-
dro XXXII).
Años 1970-1980
Es un período en el que se consolida el
interés por la minusvalía:
• Ley de orientación del 30 de junio
de 1975
Es la referencia en Francia para la mi-
nusvalía. El primer artículo precisa: «La
prevención y la detección precoz de las
minusvalías, los cuidados, la educación,
la formación y la orientación profesional,
el empleo, la garantía de un mínimo de
recursos, la integración social y el acceso
a los deportes y a las actividades recrea-
tivas del menor o del adulto minusváli-
do físico, sensorial o mental constituyen
una obligación nacional».
Esta ley instaura las Comisiones técni-
cas de orientación y de reinserción pro-
fesional (COTOREP), el subsidio para
los adultos minusválidos, las Comi-
siones departamentales de educación
especial (CDES) y tiene por objetivo
armonizar los medios y ayudas sociales
puestos a disposición de las personas
minusválidas. La obligación de la acce-
sibilidad, comprendida en la ley y
luego en los decretos tardíos de aplica-
ción, es uno de los puntos de reivindi-
cación de las personas minusválidas
físicas, confrontadas a múltiples resis-
tencias y obstáculos en el terreno. La
accesibilidad ha resultado con el tiem-
po una noción no sólo técnica sino tam-
bién política: «La cultura de la accesibi-
lidad es la cultura de la integración ela-
borada por una minoría, en referencia a
sus modelos de autonomía, con el
amplio concurso del círculo de los ini-
ciados» [87].
Los establecimientos que reciben al
público se encuentran sometidos a la
ley del 13 de julio de 1991 que indica
que estos establecimientos deben ser
accesibles. Esta legislación se ha con-
frontado con la realidad práctica y las
municipalidades han tratado de esti-
mular el cumplimiento de las normas
creando comisiones extramunicipales
de la minusvalía.
• Declaración de los derechos
de las personas minusválidas
Ha sido proclamada el 9 de diciembre
de 1975 por la asamblea general de las
Naciones Unidas.
• Año internacional de los minusválidos
El año 1981 fue el año internacional de
los minusválidos.
Kinesiterapia
Cuadro XXXII. – Del inválido al minus-
válido [33].
«El paso del inválido al minusválido no
corresponde únicamente a un cambio de
denominación, sino que refleja una
evolución de la representación del inválido
y de la invalidez.
A la imagen de la invalidez dominada por la
incapacidad debida a la deficiencia, como
fue el caso durante la primera mitad de este
siglo, sucede una concepción orientada hacia
la negación de cualquier diferencia
o particularidad inherente a la deficiencia. La
persona deficiente no está más marcada con
el sello de la incapacidad, sino con
el de la marginalidad, de la exclusión, que es
importante remediar.»
Ética
La ética concerniente a la minusvalía
va a abrirse camino con grandes difi-
cultades, ya que los primeros grupos
de reflexión constituidos tenían por
objetivo principal el estudio de las nue-
vas prácticas biológicas (como la fertili-
zación in vitro y transferencia de em-
brión o FIVETE). Los primeros artícu-
los de ética en la literatura médica de
rehabilitación aparecieron en la década
del 70 [51].
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Wirotius JM. Histoire de la rééducation.
Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-005-A-10, 1999, 26 p.
booksmedicos.org
Historia de la rehabilitación
Cuadro XXXIII. – El caso de Nancy
Cluzan [77].
Víctima de un accidente de tráfico
en enero de 1983, Nancy Cluzan
es reanimada y permanece 7 años en coma.
El diagnóstico es estado vegetativo
con preservación de las funciones
del tronco cerebral. Los padres esperaron
4 años para considerar la interrupción
de la nutrición.
El 6 de diciembre de 1989, se sometió
a la Corte suprema de los Estados Unidos
una demanda para incitarla a reconocer
el derecho de interrumpir todos
los medios médicos destinados a prolongar
la vida.
En rehabilitación, la multiplicación de
las situaciones extremas, como los co-
mas vegetativos y los locked-in syndro-
mes, han suscitado nuevas investigacio-
nes y trabajos en el campo de la ética [72].
Las primeras audiencias de ética hospi-
talaria se desarrollaron en Amiens en
noviembre de 1990 (cuadro XXXIII).
Los minusválidos mayores, portadores
de deficiencias graves, se interrogan en
cuanto a sus posibilidades de elección
de vida en las situaciones extremas
dado que son dependientes del prójimo.
E – 26-005-A-10
La separación del registro sanitario y
medicosocial concerniente a la minus-
valía es una de las evoluciones impor-
tantes para los profesionales. Hay que
destacar que cuando el sector de salud
mental se organizó en la década de los
60, una misma disposición había sido
discutida para la minusvalía física. En
ese momento no pudo concretarse.
Conclusión
La rehabilitación ha tenido un período de
crecimiento muy activo después de la
Segunda Guerra mundial, en particular
en la década de los 70 que asistió a un
interés constante por la minusvalía,
tanto desde el punto de vista social como
médico.
Los diferentes profesionales que trabajan
en el campo de la rehabilitación deben
continuar sus esfuerzos para que, parale-
lamente al ejercicio de esta disciplina, se
desarrolle una investigación clínica diná-
mica. En esta elaboración de un saber
común, compartido y vivo, la historia
puede ser de una gran ayuda para com-
prender la rehabilitación en su construc-
ción actual.
25
E – 26-005-A-10 Historia de la rehabilitación Kinesiterapia

Bibliografía

26
booksmedicos.org
 ¶ E – 26-007-B-10

Historia natural de la marcha

y de la postura humanas:
columna vertebral y pelvis
C. Owen Lovejoy

Los fósiles humanos se encuentran entre los más completos de los fósiles de mamíferos.
Una especie ancestral fundamental, Australopithecus afarensis, presenta un esqueleto
poscraneal bien conservado que permite la reconstitución de los principales
acontecimientos de la evolución de nuestro aparato locomotor. Al cotejarla con los
grandes simios actuales y con los seres humanos modernos, esta especie proporciona
numerosas informaciones sobre el origen y la estructura del esqueleto humano, así como
sobre los sucesos que guiaron su evolución en los últimos tres millones de años. Se
analizarán los aspectos evolutivos de la columna vertebral y de la pelvis humanas, así
como su influencia desde el punto de vista clínico sobre varios caracteres de la marcha y
la postura.
© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Locomoción de primates; Escoliosis; Espondilólisis; Australopithecus;

Homínidos

Plan ¶ Conclusión 15

¶ Introducción
¶ Método
¶ Marco evolutivo
¶ Columna vertebral
Columna lumbar de los homínidos
Fósiles de la columna lumbar de los homínidos
Reconstitución de la emergencia de la columna lumbar
de los primeros homínidos a partir de la del último ancestro
común
Implicaciones clínicas derivadas de los fósiles con respecto
a nuestra columna vertebral: escoliosis
Implicaciones clínicas derivadas de los fósiles con respecto
a nuestra columna vertebral: espondilólisis
¶ Pelvis
Fósiles de pelvis de los homínidos
La pelvis de los primeros homínidos era apta para
la bipedestación, pero no para el parto de criaturas
dotadas con un gran cerebro
Reconstitución de la aparición de la pelvis de los primeros
homínidos a partir del último ancestro común
Las modificaciones de la pelvis de los homínidos durante
el pleistoceno son adaptaciones esenciales para el parto
y no para la locomoción
La sínfisis púbica humana también se adapta
específicamente al parto
La cinética de las articulaciones de la cadera de los
australopitecos habría sido semejante a la de los seres
humanos modernos
Nota adicional con respecto al sacro de AL-288-1
Particularización, adaptacionismo e interpretación
de la pelvis de AL-288-1
1
2
2 ■ Introducción
3
El sistema musculoesquelético humano fue motivo de
3
un estudio preciso durante muchos siglos, y con casi
4
idéntico interés se analizó de manera experimental la
marcha [1]. Los conocimientos actuales se adquirieron en
su mayoría a partir de observaciones clínicas; aunque la
7 comprensión de los mecanismos de la marcha humana
normal es la base de proyectos como el diseño de un
7 implante o de una técnica quirúrgica, ofrece poca
información acerca de la manera en que la selección
8 natural moldeó el miembro inferior humano a lo largo
9 de millones de años. Numerosos primates y otros
9 mamíferos, e incluso algunos artiodáctilos, consiguen la
bipedestación sin dificultades. Sin embargo, el ser
humano ancestral adoptó esa peculiar forma de caminar
10 como medio exclusivo de locomoción; así pues, modi-
ficó considerablemente su esqueleto poscraneal para que
11 en cada desplazamiento, ya se tratara de una marcha de
pocos metros o de una huida desesperada con el fin de
evitar el ataque de un depredador, pudiera limitarse a
12 esa aplicación.
¿Cuándo y por qué se produjo esa transición? ¿Cuál
13 fue la secuencia de los cambios anatómicos necesarios?
¿Qué informaciones aportaron éstos en lo que se refiere
a las enfermedades musculoesqueléticas humanas
13 corrientes? De este tipo son las preguntas cuyas respues-
14 tas pueden brindar detalles significativos para el clínico,
ya que la historia natural de una estructura trae consigo
14 una perspectiva específica, por otra parte inalcanzable a

Kinesiterapia - Medicina física 1

booksmedicos.org
E – 26-007-B-10 ¶ Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis
través de la simple aplicación de la anatomía y la
fisiología. Para responder cabalmente dichas preguntas,
es necesario estudiar nuestros fósiles.
A menudo, los estudios del esqueleto humano en el
laboratorio no son propicios para descifrar estos cambios
anatómicos. El desplazamiento apacible no fue el
principal objetivo de la selección natural, que segura-
mente debió de enfrentarse a situaciones extremas
cuando todo el cuerpo se empleaba para escapar de los
depredadores o para atravesar terrenos escarpados, por
no mencionar otras circunstancias que provocaban
fatiga y agotamiento. De hecho, la marcha del ser
humano moderno es paradójica en el sentido de que la
facilidad y la comodidad con la que hoy camina tran-
quilamente son el resultado de un «refinamiento» de las
posibilidades de locomoción que antaño aplicó en
situaciones de mayor urgencia [2]. Por tanto, hay que
analizar la historia de la locomoción humana, no en un
sentido clínico tradicional según el cual el punto de
referencia es cómo caminan las personas normales, sino
desde el punto de vista adaptativo en el que la morfolo-
gía puede considerarse globalmente. De hecho, a menos
que usemos nuestro «aparato locomotor» de manera
profesional, como es el caso de los atletas, los soldados
y otras actividades, es probable que la mayoría de
nosotros pase su vida sin utilizarlo jamás en las circuns-
tancias que gobernaron la vida, la muerte y la reproduc-
ción fructífera de nuestros ancestros.
■ Método
Dado que la expresión del tejido conjuntivo puede
ser tan enigmática como los mismos fósiles, los ejem-
plares se deberán considerar más bien como ejemplos
que como arquetipos que pertenecen presuntamente a
poblaciones comunes, ya que los argumentos basados
en los detalles anatómicos pueden ser muy engañosos [3,
4]. Al parecer, las variaciones demostrables surgen en la
expresión de las inserciones musculares y ligamentarias,
así como en la estructura de las superficies articulares.
En el estudio de los fósiles, la función que cumplen
dichas variaciones es fundamental. Sin embargo, tam-
bién son muy importantes las causas de su desarrollo y
sus variaciones normales. Un ejemplo típico de estudios
consagrados a la evolución del ser humano fue la
creencia, durante algún tiempo, de que la ausencia de
línea intertrocantérica femoral de algunos homínidos
implicaba la existencia de un ligamento iliofemoral (de
Bigelow) poco desarrollado [5]. En realidad, esa línea
falta por completo, en una proporción bastante elevada,
en algunas poblaciones humanas [6]. Dicha ausencia es
misteriosa. ¿Por qué la línea es muy acentuada en
algunas personas y falta en otras? Aunque no se mani-
festaría antes de la edad adulta, tampoco se acentuaría
con el paso del tiempo.
Las explicaciones posibles son numerosas; las más proba-
bles proceden de investigaciones actuales de la biología del
desarrollo; hoy en día se sabe que las estructuras del tejido
conjuntivo se determinan a lo largo de la morfogénesis por
informaciones posicionales complejas, y que mínimas
variaciones de esos procesos producen casi con certeza
variantes en su expresión en el adulto [7, 8] . De forma
opuesta a las hipótesis más antiguas, ahora está claro que
la robustez y/o la rugosidad de las entesis, con suma
probabilidad, no dependen de la tensión. Muy por el
contrario, son estructuras complejas [9, 10] cuya expresión y
migración en el transcurso del crecimiento obedecen sobre
todo -si no exclusivamente- a la morfogénesis, y no a la
fuerza o a la frecuencia de la tensión. De ello se desprende
que la inspección minuciosa de una muestra adecuada es
necesaria para determinar si un carácter suministra algún
dato significativo sobre la estructura musculoesquelética
subyacente; también es importante evitar la interpretación
2 Kinesiterapia - Medicina física
booksmedicos.org
engañosa de caracteres anatómicos afectados por grandes
fluctuaciones («particularización»), así como el error ligado
al «adaptacionismo» [3, 4].
Como ya se ha expuesto detalladamente en otros
artículos [11, 12] , hoy es posible construir hipótesis
razonables acerca de las causas probables del desarrollo
de numerosos rasgos musculoesqueléticos de los mamí-
feros. Dichos rasgos se pueden dividir en dos categorías
principales: los de base genética diferente, estable e
integrada en el transcurso de la morfogénesis, y los que
constituyen ampliamente el resultado de las respuestas
de los tejidos conjuntivos a su entorno, en el sentido
más amplio. Además, puesto que la morfogénesis se
dispone en campos y modelos de expresión celular
regulada en cis [8, 13, 14], cabe esperar que las modifica-
ciones del sistema musculoesquelético -que son verda-
deros cambios de objetivo- vayan acompañadas de
cambios auxiliares representados sólo por productos
derivados no selectivos (es decir, pleotróficos). Así pues,
las manifestaciones de los sistemas musculoesqueléticos
de los animales extinguidos deben «evaluarse» de forma
minuciosa con el fin de separar los objetivos verdaderos
de sus efectos auxiliares de acompañamiento. Al consi-
derar los progresos en el conocimiento de la biología del
desarrollo, ya no es aceptable la práctica que consiste en
atribuir un significado funcional a rasgos que no son
otra cosa que detalles anatómicos. Además, se han
sugerido categorías de rasgos creados desde el punto de
vista de la dinámica del desarrollo. Para que resulte más
cómodo, éstas se reproducen en el Cuadro I; un análisis
más detallado de su significado se puede encontrar en
otra publicación [15].
■ Marco evolutivo
Los fósiles humanos se encuentran entre los más
completos de los fósiles de mamíferos gracias a la
intensa búsqueda de muestras y a las condiciones
tafonómicas (es decir, vinculadas al contexto de fosili-
zación y recuperación) favorables del este de África,
Sudáfrica y África central; además, dicha investigación
afecta a animales en expansión demográfica, capaces de
instalarse en nuevos hábitat [16, 17].
Aunque algunos problemas taxonómicos actuales son
todavía objeto de discusión, en la Figura 1 se resume un
esquema general de evolución de los primeros homíni-
dos. Los datos que ofrecen la paleogeografía y la hibri-
dación del ácido desoxirribonucleico (ADN) indican que
los seres humanos compartieron con los grandes simios
africanos (Pan troglodytes, Pan paniscus, Gorilla gorilla) un
último ancestro común (UAC) hace 7-9 millones de
años (MA) [18]. Existen pocas dudas acerca de que el
UAC no fuera geográficamente africano.
Recientemente se ha producido un hallazgo de fósiles
de 4-7 MA de antigüedad. Hace tan sólo algunos años
se encontraron ejemplares en Etiopía; su antigüedad y
su estructura primitiva bastan para justificar un nuevo
género. Denominado Ardipithecus ramidus (de la lengua
afar: «raíz [ramidus] de los grandes simios primitivos
[Ardipithecus]») [19], se describió por primera vez como
una especie que vivió sólo durante un período limitado,
alrededor de 4,4 MA atrás, pero en la actualidad se
conocen restos más fragmentados de hace 6 MA [20]. Así,
éstos son más o menos contemporáneos a dos taxones
de reciente denominación: Orrorin tugenensis [21] y
Sahelanthropus tchadensis [22]. Ninguno se ha descrito con
suficientes detalles como para considerarlos aquí, pero,
al no contar con un análisis más amplio, se acepta que
sin duda ambos se parecen mucho al Ardipithecus y
serían congéneres de éste.
Una especie más reciente encontrada en Kenia es
Australopithecus anamensis [23] . Hoy en día, ésta se
considera el punto de partida del género Australopithe-
cus, definido por primera vez en 1925 (A. africanus) [24].
 Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis ¶ E – 26-007-B-10
Cuadro I.
Tipos de rasgos analíticos*.
Tipo 1: rasgo que difiere en dos taxones porque su presencia
y/o su expresión son consecuencias que se desprenden de dife-
rencias en la información posicional de sus células y de los
efectos resultantes sobre la morfogénesis local. Los rasgos de
tipo 1 se fijan por una selección direccional y/o estabilizante
porque sus caracteres funcionales fundamentales tienen un
efecto real sobre las aptitudes y derivan ampliamente de una
interacción directa entre los genes expresados durante el desa-
rrollo y la biología funcional de los adultos. Por ejemplo, el
acortamiento superoinferior del ilion de los homínidos.
Tipo 2: rasgo que es un producto derivado colateral de otras
modificaciones. Los rasgos de tipo 2 difieren en dos taxones
debido a diferencias en la morfogénesis (como en el tipo 1),
pero carecen de consecuencias funcionales. Al contrario que
los tipos 4 y 5, el tipo 2 representa una verdadera pleotrofia de-
rivada. Los rasgos de tipo 2A son aquellos cuyo desplazamiento
antecedente fundamental fue producto de una selección natu-
ral. Los rasgos de tipo 2B son aquellos cuyas modificaciones «de
los padres» no eran motivo de selección. Con toda probabili-
dad, resultan de fluctuaciones menores de los campos morfoge-
néticos, y las diferencias en su expresión entre las poblaciones
genéticas proceden de procesos estocásticos tales como una
evolución genética (para los ejemplos, cf texto).
Tipo 3: rasgo que difiere en dos taxones a raíz de la modifica-
ción de un factor de crecimiento sistémico que afecta a elemen-
tos tales como un esteroide anabolizante. Por ejemplo, la di-
mensión del cuerpo y sus efectos alométricos. Probablemente,
las modificaciones alométricas suelen reflejar ligeras transfor-
maciones de los factores de control sistémico a lo largo del de-
sarrollo. Por ejemplo, pequeñas modificaciones de la hormona
de crecimiento y/o de sus factores emparentados pueden gene-
rar cambios morfológicos totalmente coordinados.
Tipo 4: rasgo que difiere entre los taxones porque su
presencia/ausencia y/o su «grado» son exclusivamente atribui-
bles a efectos fenotípicos de la interacción de «mecanismos de
empalme sistemático» [11], como modelado del cartílago y de
los estímulos ambientales. Tales rasgos no tienen antecedentes
en la morfogénesis y, por consiguiente, carecen de valor en un
análisis filogenético. Son epigenéticos y no pleotróficos. Sin
embargo, pueden aportar informaciones significativas sobre el
comportamiento y, por tanto, adquieren valor de comentario o
un valor convincente en la interpretación de los fósiles. Son el
resultado de los comportamientos habituales a lo largo del de-
sarrollo. Por ejemplo, el ángulo bicondilar del fémur.
Tipo 5: rasgos procedentes del mismo proceso que el tipo 4,
pero sin valor diagnóstico fiable en lo que se refiere a un com-
portamiento significativo. Tales rasgos no se expresan de forma
constante en las especies y a menudo presentan grandes varia-
ciones de expresión en las personas o en las poblaciones genéti-
cas. Por ejemplo, la anteversión femoral.
* Para un estudio más detallado, cf [11, 12, 15].
En las cavernas de Sudáfrica donde se descubrió Austra-
lopithecus se encontraron otros fósiles útiles para el
estudio del aparato locomotor humano; sin embargo, en
su mayoría, éstos son más recientes que los que proce-
den de numerosos emplazamientos del este de África.
A grandes rasgos, todos los australopitecos (australan-
tropianos) se pueden vincular ahora con uno de los dos
linajes que probablemente divergieron 3-2 MA atrás
(Fig. 1). Éstos habrían compartido un UAC con la forma
de Australopithecus afarensis (y, por extensión, A. ana-
mensis y Ar. ramidus), conocido por haber vivido hace
3,7-2,8 MA. En la actualidad se tiende a complicar esas
relaciones (tal vez mucho más simples) debido a una
amplia explotación de los detalles anatómicos, pero es
probable que la mayoría de esas marcas desaparezca y
éstas se consideren variaciones anatómicas normales a
medida que su base genética se tenga más en cuenta.
A pesar de que aún existen muchas lagunas con
respecto a los fósiles, éstos ofrecen una idea clara de la
evolución de nuestro esqueleto locomotor. Los fósiles
atribuidos a Ar. ramidus sólo se describieron desde un
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punto de vista taxonómico, por lo que todavía no
pueden ayudar en esta visión de la evolución. Los
fémures de O. tugenensis se han descrito de manera
parcial y más adelante se analizarán brevemente. Las
muestras del esqueleto poscraneal de A. anamensis son
escasas y, en lo que se refiere al miembro inferior, sólo
se dispone de fragmentos aislados de la tibia y del pie.
Por el contrario, los restos de A. afarensis son numerosos
e incluyen el esqueleto parcial procedente del Afar
Locality (AL) 288 («Lucy»). Además, los dos linajes
descendentes proporcionan datos sobre los caracteres sin
duda compartidos con el ancestro común; aunque es
obvio que el estudio de Ar. ramidus y Ar. anamensis
mejorará la comprensión de nuestra evolución, especí-
menes más recientes ofrecen buena cantidad de datos
acerca de la emergencia del marco humano. Con
motivo de su posición central en el inicio de la evolu-
ción humana, A. afarensis será el principal objeto de este
artículo.
■ Columna vertebral
Columna lumbar de los homínidos
Hace algunos años, en una discusión especialmente
pertinente de la región epaxial de los primates superio-
res, Benton estableció una diferencia entre las formas de
«dorso corto» y las formas de «dorso largo» [25]. El grupo
de los «dorsos cortos» incluye los homínidos y varios
monos del Nuevo Mundo, todos los cuales presentan
una serie de transformaciones complejas del esqueleto
de los miembros anteriores y del esqueleto axial. Pese a
mostrar variaciones sustanciales, en todos ellos el
esqueleto de los miembros anteriores se usa más para la
locomoción por suspensión que en los demás primates
superiores y se advierte una reducción considerable de
la longitud de la parte baja del dorso.
Los cambios morfológicos que proporcionan mayor
suspensión varían, pero siempre incluyen modificacio-
nes en la forma del tórax (y del hombro) [26], así como
una reducción significativa de la longitud de la columna
lumbar «libre» [27]. En los grandes simios, esto implica
menor cantidad de vértebras lumbares e inmovilización
de la última vértebra lumbar, y eventualmente de la
penúltima, por «enganche» entre los huesos coxales.
Así, en los grandes simios, el extremo inferior de la
columna vertebral tiene una movilidad notable, a
menudo con una distancia entre el tórax y las crestas
ilíacas que no ocupa mucho más que uno o dos espa-
cios intercostales [27](Fig. 2). Esas modificaciones condu-
cen a un anclaje directo del tórax con la pelvis, creando
de ese modo un cuerpo de una sola pieza, desprovisto
de flexibilidad en la parte baja del dorso. Que eso sirva
de base para atravesar los espacios libres de la cano-
pea [28] o evitar las lesiones de la columna vertebral que
resultan de la inercia del miembro inferior en el
momento en que el animal trepa a los árboles (con una
masa corporal considerable) está muy lejos del campo
del presente artículo. En cambio, es pertinente la
función principal que cumple la movilidad de la parte
inferior del dorso en los orígenes de la marcha vertical
habitual.
Al desplazarse mediante las patas posteriores, los
chimpancés y los gorilas caminan con las caderas y las
rodillas torcidas [29, 30]. Es un error común creer que este
hecho responde básicamente a limitaciones anatómicas
de la articulación de la cadera. Muy al contrario, es una
consecuencia directa de la incapacidad para situar el
centro de la masa constituida por la cabeza, los brazos
y el tronco por encima del punto de contacto con el
suelo, sin flexionar al mismo tiempo las caderas y las
rodillas.
Desplazarse en grandes distancias con una marcha de
esa índole es muy cansado, porque el brazo de palanca
3
E – 26-007-B-10 ¶ Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis
de las articulaciones es muy débil cuando éstas se
emplean por debajo de la extensión total. La fatiga
reduce la capacidad para efectuar un trabajo negativo
protector y, por consiguiente, expone a un riesgo de
lesiones en todos los segmentos de los miembros infe-
riores. Así pues, la columna lumbar debe haber sido un
punto focal en nuestras antiguas «adaptaciones» a la
bipedestación habitual.
El extremo inferior de la columna vertebral del ser
humano moderno es excesivamente móvil, en compa-
ración con los grandes simios (y con otros primates de
«dorso corto»), porque presenta varios caracteres anató-
micos específicos (Figs. 2-5). Éstos incluyen una mayor
longitud total, pero, sobre todo, acortamiento y ensan-
chamiento pronunciado del hueso coxal y del sacro.
Esto permite descartar cualquier contacto restrictivo
entre las últimas vértebras lumbares y la parte retroau-
ricular del ilion. Las vértebras lumbares de los homíni-
dos también poseen un ensanchamiento caudal
progresivo de sus láminas y del espacio que separa los
procesos articulares (cigapófisis) [31-33].
Se formuló la hipótesis de que ese ensanchamiento
mejora el ajuste de cada par de cigapófisis inferiores con
la superficie craneal del arco neural de las vértebras
situadas por encima de éste, lo que facilita la lordosis
(Figs. 3, 4) [34]. En la actualidad sería más verosímil una
explicación más simple. Como se verá después, esas
modificaciones pélvicas que hicieron que los primeros
homínidos pudieran alcanzar una bipedestación seme-
jante a la del ser humano implicaban un ensancha-
miento considerable del sacro. Un gradiente de
morfogénesis craneocaudal que ensancha de manera
progresiva el tamaño de las somitas es, en consecuencia,
la explicación más simple y la más probable de ese
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Figura 1. Especies que, en los primeros homínidos, preser-
van una parte significativa del esqueleto poscraneal (única-
mente se presentan los ejemplares con esqueletos poscranea-
les asociados). Todos se disponen de manera aproximada
según las relaciones filogenéticas más probables. Aunque en la
actualidad se emplean muchos nombres para designar esas
especies, un estudio profundo revela que, en el transcurso de
una época situada 6-2 millones de años antes de nuestra era,
probablemente sólo aparecieron dos estirpes filogenéticas fun-
damentales. Una de ellas condujo a diversas especies extingui-
das de Australopithecus, mientras que la otra dio H. habilis y su
eventual sucesor, H. sapiens, pasando por H. erectus (éste
representado aquí sólo por su ejemplar fundamental más
antiguo: KNM-WT15000) (©L.-M. Spurlock/M.-A. McCol-
lum).
carácter (cf infra), porque habría permitido asegurar la
movilidad completa de la parte inferior de la columna
lumbar.
Los seres humanos modernos también difieren de los
demás homínidos por la orientación espacial de las
carillas articulares lumbares [31, 33]. En dirección caudal,
las carillas articulares humanas se orientan más en
sentido coronal, mientras que las de los simios adoptan
una disposición más sagital. La nueva orientación en el
ser humano podría oponerse al desplazamiento anterior
de la L5(6) a la altura de la articulación L5/S1, lesión
potencial impuesta por una lordosis excesiva (en espe-
cial la elevación del extremo caudal del sacro, necesaria
también para favorecer la abertura pélvica suficiente
para un feto provisto de gran cerebro) (cf infra).
Fósiles de la columna lumbar
de los homínidos
La única prueba sustancial de la estructura vertebral
de A. afarensis procede de una sola vértebra lumbar de
AL-288-1 (probablemente L3) [35]. Al igual que en el ser
humano, la distancia transversal que separa las carillas
articulares de AL-288-1 es mucho mayor en el sacro que
en L3 (Fig. 3). Como cabía esperar, para acompañar esta
especialización hay unas «bolsas de imbricación» evi-
dentes (Fig. 4). Es una prueba sólida (tipo 4) (Cuadro I)
a favor de una gran flexibilidad lordótica de la columna
lumbar. Lo mismo que en el ser humano moderno, las
carillas sacras se orientan más en sentido coronal que
las de los grandes simios (Fig. 3) [31, 36].
En A. africanus -STS-14 [36, 37] y STW-431 [38]-, especie
descendiente de A. afarensis, se encontraron dos colum-
nas lumbares de homínidos primitivos (Fig. 1). Las dos
 Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis ¶ E – 26-007-B-10

Figura 2. Relación entre el tórax y la columna vertebral de un mono del Mundo Antiguo (babuino: arriba), un gran simio africano (gorila:
en el centro) y un ser humano moderno (abajo). Los esquemas «arquitectónicos», en la parte izquierda, ilustran los métodos especiales de
representación que se utilizaron para los cortes transversales del tórax y la pelvis; se han dibujado sin reducir la dimensión en perspectiva
(elementos cada vez más alejados) causada por el paralaje. Para cada ejemplar, el punto máximo de proyección horizontal del tórax más
alejado de la columna vertebral (línea de puntos) (T 11 en el mono del Mundo Antiguo; T10 en el gorila y en el ser humano) se determinó
por una «línea de vista» anatómica (paralela a la columna vertebral; columna B). A continuación se dibujó el tórax por segunda vez como
«línea de vista» vertical real (columna A) (la posición de las vértebras torácicas de referencia se presenta en la columna A, pero no en la
columna B). Así, en la marcha vertical con posturas ortógradas «típicas», las proyecciones del tórax del gorila y del mono del Mundo Antiguo
son semejantes a las de sus relaciones en la columna A. Cada ejemplar fue dibujado y verificado métricamente a partir de un tórax
ligamentario fijado en una postura ortógrada típica de su taxón (babuino: sentado; gorila: en acción de trepar; ser humano: en posición de
reposo). Préstese atención a las observaciones siguientes: (1) el eje anatómico de la cresta ilíaca es básicamente anteroposterior en el mono
del Mundo Antiguo, pero claramente mediolateral en los dos homínidos. (2) Aunque el ser humano y el gorila presentan una invaginación
de la columna en el tórax (aplanado de delante hacia atrás) (Fig. 6), el tórax se proyecta más hacia delante en el gorila; es decir, que en éste
debe advertirse la separación sagital de T10 y de S1, ausente en el ser humano. (3) Tal como se muestra en la columna de la izquierda, la
asociación de acortamiento lumbar, la proyección más hacia arriba de la cresta ilíaca (para reducir su distancia con respecto a la costilla más
caudal) y la invaginación de la columna en el espacio torácico se expresan por un vínculo toracopélvico en los homínidos. (4) Sin embargo,
mientras que el tórax del gorila se encuentra en buena posición para permanecer rígido en relación con la pelvis, provoca grandes brazos
de palanca en relación con las articulaciones de la cadera en la bipedestación. (5) En el ser humano, la lordosis (que la elongación de la
columna vertebral hace posible) desplazó la columna hacia delante, de manera que se sitúa por encima de las articulaciones de la cadera
en posición recta (la compensación superior de la lordosis coloca ahora a T10 posteriormente en relación con S1). (6) Obsérvese la anchura
mediolateral relativamente grande del sacro humano, en comparación con la de los demás primates. Los factores 5 y 6 son la clave y, por
tanto, probablemente el comienzo de las adaptaciones a la marcha vertical. Esas relaciones se establecieron por completo en A. afarensis,
pero la pelvis de éste aún no fue remodelada para asegurar el paso de fetos provistos de un cerebro grande (©L.-B. Spurlock/M.-A.
McCollum).

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E – 26-007-B-10 ¶ Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis

Figura 3. Relación dimensional entre las cigapófisis superiores de L3 y el sacro.

A. Chimpancé.
B. Gorila.
C. AL-288-1.
D. Ser humano. El esquema de la izquierda muestra que L3 de cada ejemplar fue girada 180°. Obsérvese que la distancia transversal que
separa las carillas articulares en los grandes simios africanos es mayor en L3 que en el sacro, mientras que los dos homínidos presentan una
disposición inversa. Ésta es probablemente la consecuencia de un efecto de gradiente de crecimiento establecido por el ensanchamiento del
conjunto del sacro (Figs. 5, 11).

Figura 4. «Bolsas» de imbricación en las vértebras lumbares de

homínidos. Las flechas en cada L3 indican el límite marginal de la
zona «excavada» por contacto con las cigapófisis inferiores de L2.
A. L2/L3 de un ser humano moderno.
B. L3 aislada de AL-288-1 (molde).

Figura 5. Proyección anteroposterior de las

pelvis de distintos homínidos.
A. Chimpancé.
B. AL-288-1.
C. Mujer.
D. Ser humano. Obsérvese el acortamiento su-
mamente acentuado del ilion en los homínidos
y la falta de una proyección dorsal que podría
«captar» la última lumbar (L5 en el ser humano;
L6 en A. afarensis). Obsérvese que la pelvis de
AL-288-1 es geométricamente mucho más pa-
recida a la del varón que a la de la mujer, a pesar
de la gran distancia interacetabular (lo cual, en
el ser humano actual, es un carácter femenino).
La pelvis humana está completamente remode-
lada para ensanchar de manera considerable el
estrecho pélvico. Véase el sacro extremada-
mente ancho de los homínidos, en comparación
con el de un simio, muy estrecho (©L.-B. Spur-
lock).

poseen una parte sustancial del sacro [39] . La parte
inferior bien preservada de la columna vertebral de STS-
14 confirma, sin sorpresa, el ensanchamiento progresivo
caudal de las cigapófisis lumbares en este descendiente
de A. afarensis. STS-14 y AL-288-1 poseen un hueso
coxal completo preservado, lo que permite analizar las
relaciones entre las últimas vértebras lumbares y las
crestas ilíacas (Fig. 5). En los dos casos faltan las relacio-
nes reticulares restrictivas que se suelen constatar en los
monos africanos (por ejemplo, la «captura» ilíaca de las
últimas vértebras lumbares); aunque la última vértebra
lumbar de STS-14 está «suficientemente encajada en la
pelvis como para permitir potentes conexiones ligamen-
tarias sobre la () superficie de la región auricular» [37],
existe sin embargo un aislamiento lo bastante amplio
como para que se produzca una lordosis acentuada [37].

6 Kinesiterapia - Medicina física

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 Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis ¶ E – 26-007-B-10
Sanders [36] realizó hace poco una revisión exhaustiva
de la columna lumbar de los australopitecos en la que
se aprecian muchos caracteres compartidos por éstos y
los humanos. Aunque en los primates no humanos los
cuerpos lumbares están «encajados en sentido ventral de
manera característica», las cuatro últimas vértebras de
STS-14 lo están en sentido dorsal, como en los huma-
nos; a pesar de algunas diferencias métricas menores en
la posición espacial de las apófisis transversas, «la
expansión de la parte posteromedial de la cresta ilíaca,
así como el gran desarrollo y la reflexión (curvatura)
dorsal de la espina ilíaca posterosuperior () son caracte-
res sinapomórficos (es decir, compartidos, pues aparecen
tras la separación del UAC) de los seres humanos
modernos. Esto indica que las exigencias funcionales del
músculo erector de la columna para oponerse a la
flexión anterior del tronco eran parecidas a las de los
seres humanos modernos» [36]. Sanders comprobó que
las cigapófisis lumbares y las carillas articulares sacras
también se asemejaban mucho a las de los seres huma-
nos modernos, al igual que las angulaciones dorsales de
las cigapófisis de las vértebras lumbares distales.
El número de vértebras lumbares de esos dos ejem-
plares de A. africanus resulta especialmente interesante.
Es probable que ambos tuvieran 6 vértebras lumbares, al
menos si se las considera desde un punto de vista
funcional, es decir, que las seis vértebras presacras más
bajas tenían un movimiento potencialmente similar al
de las lumbares. Esto refleja casi con certeza un despla-
zamiento dentro de los límites de expresión de uno o
varios genes Hox (por ejemplo, Hoxa9, Hoxb9, Hoxc9),
emparentados con su expresión en el Homo sapiens.
Como la columna dorsal estaba incompleta en los dos
ejemplares, no es posible saber si el número de vértebras
dorsales se reducía a 11 o se mantenía en 12 y el
desplazamiento era más caudal (lumbosacro), ni si el
número de somitas presacras era mayor. En todo caso,
los australopitecos tenían, sin embargo, una columna
vertebral más móvil y más apta para la lordosis que la
del promedio de los seres humanos modernos.
Aunque la mayoría de los observadores concluyeran
que STS-14 y STW-431 tenían seis vértebras lumbares [31,
36, 37, 39] , Haeusler et al presentaron recientemente
argumentos detallados [40] según los cuales ambos
ejemplares sólo tenían cinco vértebras lumbares (lo
mismo que KNM-WT15000, ejemplar de H. erectus al
que también se le atribuyen seis vértebras lumbares) [31,
36, 41] (cf infra), pero con la última dorsal cumpliendo,
sobre todo, la función de una vértebra lumbar. Los
argumentos se basan en un análisis anatómico tradicio-
nal (presencia/ausencia y localización de las carillas para
las costillas, etc.) y no hay necesidad alguna de tenerlos
en cuenta más adelante en este artículo. Además,
llegaron a la conclusión de que «los tres fósiles son
diferentes a la mayoría de los seres humanos modernos
porque en éstos las carillas articulares cambian de
orientación en la séptima vértebra presacra» [40], lo que
hace posible la lordosis en una zona más larga de la
parte baja del dorso.
Las implicaciones son muy profundas. Puesto que los
grandes simios muestran un cambio opuesto de reduc-
ción de la columna lumbar (Fig. 2), la de Australopithe-
cus -en la que es posible demostrar mayor capacidad de
lordosis que en la mayoría de H. sapiens- indica una
reorganización del esqueleto para asegurar el abandono
casi total de la actividad en los árboles, a favor de una
vida permanente en el suelo. Es decir, que si el hecho
de trepar a los árboles inducía la eliminación total de la
parte dorsal baja en los monos arborícolas (usando
básicamente sus cuatro patas), es, por extensión, la
antítesis de la posibilidad de vivir en los árboles para
una especie que también abandonó otras adaptaciones
de importancia fundamental para la capacidad de trepar
(cf infra).
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Reconstitución de la emergencia
de la columna lumbar de los primeros
homínidos a partir de la del último
ancestro común
Un carácter significativo que debió de acompañar a la
reducción lumbar en los homínidos ancestrales es la
reducción brusca de la masa y del diámetro del músculo
erector de la columna, suficiente para que su límite
ventral (las apófisis transversas) vuelva a localizarse
dorsalmente a la altura de los pedículos lumbares, y no
en el centro como en los monos cuadrúpedos. Esta
reducción sirve de marcador morfológico para los
primates de «dorso corto» porque coincide naturalmente
con la reducción brusca del control por un músculo
erector de la columna macizo [25].
A este respecto, resulta interesante que el músculo
erector de la columna sea epaxial y que el pedículo
constituya el límite dorsal aproximado de la expresión
de Pax1 en el esclerotoma en curso de desarrollo,
mientras que las apófisis espinosas y los arcos neurales
son modulados por Msx1 y Msx2, cuya expresión es
finalmente controlada (por mediación de BMP4) por los
tegumentos y el ectodermo situado encima [42].
Los grandes simios no pudieron alcanzar esa reduc-
ción del músculo erector de la columna a menos que se
acompañara simultáneamente de una inmovilización
pasiva de la columna vertebral, para impedir así la
habitual distorsión de Euler de la columna (es decir, por
acción de la deformación combinada de sus discos
individuales); de todos modos, el acortamiento de la
columna ha eliminado ampliamente esa perspectiva en
los grandes simios [43, 44]. Cambios de esa naturaleza
también se acompañaron con mucha probabilidad de
otras modificaciones del tórax (y del abdomen), incluida
una «invaginación» ventral de la columna vertebral en
el tórax (Fig. 6) [27], carácter que aumenta la rigidez de
la columna y que, probablemente, se acompañó de una
posición más posterolateral de la cintura escapular que
la de los simios.
Una vértebra lumbar perteneciente a un simio del
final del Mioceno (CLI-18800; Dryopithecus) muestra con
claridad el origen pedicular de las apófisis transversas, lo
que confirma que las columnas vertebrales simiescas ya
habían aparecido hace unos 9 MA y estarían presentes
en el UAC [45] (un ejemplar más antiguo de Moroto,
Uganda, de alrededor de 15-20 MA, mostraba también
esa morfología avanzada) [43]. Así, los homínidos pare-
cen haber «reevolucionado» su columna lumbar «libre»
a partir de un progenitor de «dorso corto», sin conservar
la columna más larga de un ancestro más generalizado,
pues la columna humana, a pesar de su longitud,
descarta claramente la morfología general de los «dorsos
cortos» (Fig. 2).
Implicaciones clínicas derivadas de los
fósiles con respecto a nuestra columna
vertebral: escoliosis
La anterior conclusión resulta interesante en lo que se
refiere a la incidencia de una enfermedad del ser
humano moderno: la escoliosis idiopática. En un estu-
dio reciente de una amplia muestra de esqueletos de
grandes simios realizado por B.-M. Latimer del Museo de
historia natural de Cleveland, no se observó ningún
caso de escoliosis en la columna vertebral de varios
cientos de chimpancés o de gorilas.
Esta constatación concuerda con la observación de
Lowe y de sus colegas [46]: «la aparición natural de la
escoliosis en las vértebras se observa casi exclusivamente
en el ser humano. Fue difícil distinguir los factores
originales de aquellos que pueden derivar de una
enfermedad. En la actualidad se piensa en la existencia
7
E – 26-007-B-10 ¶ Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis
Figura 6. Invaginación de la columna vertebral en el tórax y su
efecto sobre la integridad estructural y la posición de las escápu-
las.
A. Mono del Mundo Antiguo (macaco).
B. Chimpancé.
C. Ser humano. El eje principal del cuerpo de la escápula en el
mono es casi anteroposterior (también las crestas ilíacas del
mono son anteroposteriores) (Fig. 2). En los dos homínidos, la
columna vertebral se invaginó en el tórax, haciéndolo más rígido
y más elíptico. Esto se encuentra también en el origen debido a
que el eje de la escápula se hizo más mediolateral. La invagina-
ción es mayor en el ser humano por efecto de la lordosis lumbar.
Tórax dibujados a partir de moldes de yeso, realizados por
Schultz [27], de cavidades torácicas evisceradas.
de una anomalía del control central o del relevo por el
sistema nervioso central que afecta a una columna
vertebral en desarrollo, y que la susceptibilidad de la
columna vertebral a la deformación varía de una per-
sona a otra» [46] . Sin embargo, «una hipótesis que
sugiere una anomalía neurológica debe explicar la
impresión según la cual numerosos pacientes con
escoliosis idiopática tienen una aptitud deportiva
superior a la del promedio. Esta observación es total-
mente anecdótica, pero el estudio de chicas pertene-
cientes a una escuela de ballet demostró que la
prevalencia de escoliosis podía alcanzar el 20%» [46].
Esas conclusiones concuerdan por completo con la
«situación» sumamente inusual que caracteriza a los
seres humanos modernos, es decir, un realargamiento de
la parte inferior de la columna vertebral asociado a un
erector de la columna «semicompetente» (no puede
describirse de otra forma), cuando se compara con otros
primates de columna inferior larga. En los grandes
simios, la desviación lumbar significativa está impedida
por la reducción lumbar brusca, la «captura» de las
vértebras lumbares por el ilion y, en los monos del
Mundo Antiguo, por un erector de la columna macizo
(Fig. 7). Aunque esto no permite explicar las manifesta-
ciones torácicas idiopáticas de la enfermedad en el ser
humano, ligeros desequilibrios en la columna lumbar
humana alargada podrían ser un factor desencadenante,
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Figura 7. Comparación «híbrida» del músculo erector de la
columna de un mono del Mundo Antiguo (Cercopithecus) (a la
izquierda) y de un ser humano (a la derecha) (cf comparación
semejante con el chimpancé) [25]. La proporción de las dos
vértebras se ajusta a la misma dimensión de conjunto anteropos-
terior. El erector de la columna macizo del mono prolonga su
límite anterior, la apófisis transversa, sobre el cuerpo vertebral; el
del ser humano (típico de los homínidos) está limitado al pedí-
culo, lo que reduce ampliamente la superficie de sección del
músculo. La pérdida de masa del erector de la columna es en
gran parte un producto derivado de la «rigidificación» torácica
provocada por una proyección anterior acentuada de la columna
(Fig. 6). La pérdida de un erector de la columna macizo en los
homínidos ancestrales, asociada a la elongación subsecuente de
la columna lumbar en los homínidos, resultó en una elongación
superoinferior de la distancia entre la pelvis y el tórax. Si se tiene
en cuenta que ya no goza del control por parte de un erector de
la columna macizo, la escoliosis lumbar idiopática de la parte
inferior de la columna es probablemente una enfermedad propia
de los homínidos; ésta sigue prevaleciendo en el ser humano
moderno a pesar de la reducción idiopática de la columna de 6 a
5 vértebras lumbares durante el pleopleistoceno. Estructura y
tamaño del erector de la columna del mono del Mundo Anti-
guo [25] y del ser humano [80] (©L.-B. Spurlock).
aun permaneciendo infraclínicos hasta que los efectos
después, más abajo o más arriba, se hacen más
evidentes.
Como mínimo, una escoliosis lumbar es gravemente
debilitante y desde hace mucho tiempo debería haber
sido el objetivo de una gran selección. ¿Por qué preva-
lece aún en el ser humano? La respuesta lógica es que
la selección para una bipedestación efectiva debió de ser
tan fuerte en los ancestros de A. afarensis, que la lordosis
funcional se facilitó a pesar del incremento del riesgo de
desviación escoliótica y de una lesión inducida por la
flexión permitida por un erector de la columna semi-
competente. La columna lumbar alargada -en sentido
funcional- de Australopithecus y de sus descendientes,
debe haberlos predispuestos a índices de enfermedades
vertebrales aún más elevados que los constatados en los
seres humanos modernos. Con relación a esto, es
importante señalar que la columna vertebral del esque-
leto de H. erectus KNM-WT15000 ofrece pruebas sustan-
ciales de escoliosis, incluidas una asimetría torácica y
una fractura vertebral (J.-C. Ohman, B.-M. Latimer,
comunicación personal; observaciones del autor). El
riesgo de escoliosis podría haber actuado como principal
factor de selección, favoreciendo la reducción de la
longitud de la columna lumbar humana a lo largo del
pliopleistoceno.
Implicaciones clínicas derivadas de los
fósiles con respecto a nuestra columna
vertebral: espondilólisis
También presenta determinado interés clínico la
revisión reciente de Latimer sobre la morfología espinal
 Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis ¶ E – 26-007-B-10

asociada a la espondilólisis, otra enfermedad que no se

observa en los grandes simios pero que es común en el
ser humano (alrededor del 5% de la población) [47].
Latimer demostró que la espondilólisis es más frecuente
en personas que tienen una «abertura» inferior progre-
siva de la parte baja de la columna lumbar menor que
en aquéllas con columnas vertebrales normales no
espondilolíticas; esto indicaría que la enfermedad es
epigenética y podría derivar de una proximidad excesiva
de los arcos vertebrales en el transcurso de la lordosis
inicial de la bipedestación de la primera infancia.
Todos los efectos patógenos de la espondilólisis (por
ejemplo, la espondilolistesis) sólo aparecen de una
forma demasiado esporádica o con una frecuencia muy
débil durante la edad adulta media (la mayoría de las
personas de las poblaciones humanas primitivas pocas
veces sobrevivían más de 45 años) por haber tenido un
bajo efecto selectivo. Es decir que, sea cual sea la causa,
la espondilólisis no fue descartada por la selección en el
transcurso de los últimos 3-4 MA.
Además, es probable que el argumento según el cual
ella obedece fundamentalmente a una abertura progre-
siva insuficiente de las cigapófisis lumbares inferiores [31,
34] sea nulo hoy en día. Si ésa era la causa esencial, y «la

abertura progresiva» el principal remedio, ¿por qué la

selección no habría eliminado la enfermedad? Ahora
sería mucho más probable que, como ya se ha señalado,
ese carácter lumbar especial de los homínidos tal vez
fuera producto de un gradiente de forma de desarrollo
que garantiza la separación espacial de las últimas
vértebras lumbares y las espinas ilíacas posterosuperiores
(EIPS) del hueso ilíaco, asegurando así una lordosis
potencial máxima. Quizás la espondilólisis aumentó con
motivo de la reducción del número de vértebras lumba-
res (agrandando así el ángulo de lordosis en cada
articulación); sin embargo, dado que la espondilolistesis
apareció más tarde, es posible que la selección haya
favorecido la disminución de la incidencia de la escolio-
sis al reducir la longitud de la columna lumbar a pesar
del efecto desfavorable de ésta sobre la espondilólisis.
■ Pelvis
La capacidad de extender por completo la cadera y la
rodilla, posible gracias a la retroflexión de la columna
vertebral inferior (lordosis), habría reducido amplia-
mente la fatiga en los períodos de marcha en posición
vertical; en cualquier caso, podría ser que ese cansancio
sólo se haya eliminado del todo por una reorganización
de la función de los músculos de la pelvis. En la transi-
ción de la marcha cuadrúpeda a bípeda, la actividad de
los músculos isquiotibiales se volvió esencialmente
limitada en lo que se refiere al control y a la disminu-
ción de la velocidad del miembro inferior en las etapas
finales de la fase de balanceo (en concordancia con un
conjunto de funciones posturales), al igual que con la
de los músculos glúteos menor y medio para la estabi-
lización de la pelvis durante el apoyo sobre una sola
pierna. El músculo glúteo máximo se convierte en el
principal estabilizador del tronco sobre el miembro
inferior al reforzar la articulación sacroilíaca (y prote-
gerla con una contracción excéntrica), controlando la
rotación del tronco hacia delante en el momento en
que se toca el suelo [34, 48, 49]. El cuádriceps, en concor-
dancia con los flexores plantares (con los cuales debe
sincronizar su contracción), se convierte en el músculo
principal de la propulsión al disponer la rodilla en
extensión cuando el miembro inferior se apoya contra
el suelo.
Fósiles de pelvis de los homínidos
Australopithecus se presenta con dos ejemplares casi
completos. Necesitaron una amplia restauración (AL-
288-1) [50, 51] o reconstrucción (STS-14) [52] , pero el
Figura 8. Vista superior de la cresta del hueso ilíaco izquierdo
de AL-288-1 (ejemplar de origen). Aunque el ala del ilíaco se
encuentra bien conservada, el tercio posterior está aplastado,
fragmentado y rotado en sentido anterolateral en casi 90°. EIPS:
espina ilíaca posterosuperior. Si se tiene en cuenta que la parte
desplazada incluye la superficie auricular, la estructura anatómica
y las relaciones de la pelvis no se pueden establecer antes de la
restauración; de hecho, cuando el sacro y el hueso ilíaco no
restaurado se articulaban y reflejaban ante un espejo, en la sínfisis
púbica aparecía un vacío de varios centímetros. Por consiguiente,
los análisis de la articulación de la cadera de A. afarensis basados
en su estado no restaurado debían descartarse de la discusión
acerca de su comportamiento locomotor.
primero está tan completo que, debido a la simetría
bilateral, se puede considerar como una pelvis intacta.
Sin embargo, si se considera que se encontró aplastado
con su cresta ilíaca posterior luxada en un 90%
(Fig. 8) [51] , todas las consideraciones previas a la
reparación de la deformación global (cf ejemplo) [53-57]
carecen de interés en el presente artículo.
A partir del estudio de diversas dimensiones y de
algunos caracteres morfológicos de AL-288-1, se puede
inferir que los cambios fundamentales de la plataforma
pélvica, necesarios para todas las transformaciones
esenciales de la función de los músculos tal como se
observan en los seres humanos modernos, ya se habían
producido en A. afarensis. Los aspectos locomotores
nuevos de la pelvis humana están presentes; acoplados
a la introducción de la lordosis, señalan una postura y
una marcha totalmente similares a las del ser humano.
La naturaleza en mosaico de la pelvis de AL-288-1
tiene una importancia muy peculiar; el ilion y su parte
superior se ensancharon de manera considerable y
disminuyeron de altura, pero la parte inferior de la
pelvis (pubis e isquion) todavía conserva algunos
aspectos de la herencia del UAC. En los seres humanos
modernos se puede definir un plano postural aproxi-
mado (vista lateral) (Fig. 9) por una línea vertical
tendida en sentido tangencial a las espinas ilíacas
anterosuperiores (EIAS) y los tubérculos púbicos. No

Kinesiterapia - Medicina física 9

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Figura 9. Vista lateral de la pelvis de la Figura 5: por razones de
legibilidad, sólo se presentan los contornos del sacro. Aunque la
parte superior de la pelvis de AL-288-1 sea muy parecida a la del
varón y la mujer, su rama púbica superior todavía se dirige hacia
abajo como en el chimpancé. En esta especie, eso anula la
aplicación de la regla «a ojo de buen cubero», que orienta una
pelvis humana cerca de la posición anatómica cuando la espina
ilíaca anterosuperior y la tuberosidad del pubis se disponen en el
mismo plano vertical. Sin embargo, tanto la lordosis sacra como
la línea de acción y la disposición de los glúteos anteriores son
casi idénticas en AL-288-1 y los seres humanos modernos. La
elevación y la proyección anterior de la rama púbica superior en
el ser humano son consecuencia del aumento sustancial de la
dimensión anteroposterior del estrecho pélvico y de la necesidad
de elevar el pubis, a fin de formar un cilindro más corto para
permitir que el asinclitismo ejerza sus efectos beneficiosos du-
rante el parto. Esas modificaciones no guardan relación con la
locomoción. Obsérvese la disposición en forma de carillas simi-
lares a las del ser humano con respecto a los orígenes de los
isquiotibiales en AL-288-1, de manera contraria al simple plano
presente en la tuberosidad de los chimpancés (©L.-B. Spurlock).
ocurre lo mismo con AL-288-1. Al parecer, éste mantuvo
los cuerpos púbicos en una posición más primitiva, los
dos cortos en sentido sagital (aunque en sentido medio-
lateral sean notablemente largos, cf infra) y desviados
hacia abajo como los del chimpancé (Fig. 9); es decir,
que una «estimación a ojo de buen cubero» usada para
orientar en el espacio una pelvis humana, no se puede
aplicar en AL-288-1 con motivo de la conservación de
la estructura de la parte anterior de la pelvis. Esas
diferencias en la parte inferior de la pelvis entre el ser
humano y A. afarensis son consecuencia del ensancha-
miento considerable del estrecho pélvico en el primero
10
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(cf infra, así como la leyenda de la Figura 10 para esos
caracteres en relación con el parto).
Las modificaciones ilíacas de AL-288-1 cambiaron su
estructura por completo, en comparación con la de los
grandes simios africanos que se le asemejan y, como ya
se ha mencionado, esa nueva forma fue casi sin duda
alguna provocada por un cambio en la forma de sus
esbozos (y probablemente de su condensación anterior)
y de los esquemas de crecimiento. Esa modificación en
bloque de los esquemas de desarrollo se afirma por la
presencia de una espina ilíaca anteroinferior (EIAI)
voluminosa, cuyo tamaño y proporciones garantizarían
que apareció en AL-288-1 por medio de una nueva placa
de crecimiento y una nueva apófisis (otros primates no
tienen un segundo centro de osificación para la EIAI). El
ilion aumentado, descendido y ensanchado lateralmente
de A. afarensis situó los abductores anteriores en posi-
ción apta para una función pélvica activa de la fase de
apoyo sobre una sola pierna, es decir, una posición a
partir de la cual A. afarensis podía efectuar la abducción
hasta la longitud de reposo, o casi, minimizando así la
fatiga. Esa capacidad específica de la cadera de los
homínidos para prevenir la «caída» de la pelvis (signo
de Trendelenburg) durante el apoyo sobre una sola
pierna, ofreció también una ventaja mecánica conside-
rable a AL-288-1 por efecto de un cuello femoral extre-
madamente largo. De hecho, la longitud del cuello en
numerosos ejemplares de fémures de Australopithecus es
mayor que la de todos los demás primates, incluida la
del ser humano moderno.
Por tanto, la cadera de Australopithecus no es une
intermediario entre la de los grandes simios y la del ser
humano, sino que en realidad se trata de un mosaico
específico que combina cambios de la parte superior de
la pelvis y facilita la bipedestación con una pelvis
inferior más primitiva, aún no modificada para permitir
el paso de un feto provisto de un cerebro macizo.
Además, el cuello alargado del fémur se acompaña de
otro carácter específico de la pelvis de A. afarensis: una
distancia interacetabular relativamente aumentada
(Fig. 5). La suma de esos caracteres anatómicos se
expresa como brazos de palanca de los abductores más
o menos parecidos a los del ser humano moderno. ¿Por
qué las distancias interacetabulares son tan grandes en
los australopitecos?
La pelvis de los primeros homínidos
era apta para la bipedestación, pero
no para el parto de criaturas dotadas
con un gran cerebro
Para explicar esta morfología especializada, se formuló
una serie de teorías bastante extrañas (cf ejemplos) [58,
59]. Éstas se basaban en una presunción según la cual,
una separación amplia de las caderas aumentaba ligera-
mente la longitud de los pasos (sin intentar averiguar
por qué no se adoptó un cambio más simple y más
directo como el aumento de longitud de los miembros
inferiores). Esas teorías derivan de una práctica irres-
ponsable que consiste en considerar a los seres humanos
modernos como modelo de comparación con el fin de
determinar el «grado» de los otros homínidos para estar
«incompletamente adaptados a la bipedestación».
Asignar una función a cada detalle anatómico que
difiere del que corresponde a los seres humanos moder-
nos representa una incapacidad para analizar las formas
intermedias de manera dinámica, es decir, considerar el
modo en que una forma anatómica se modifica
mediante transformaciones del proceso morfogenético y
no por sus productos finales en el adulto. Estas insufi-
ciencias de enfoque llevan invariablemente a atribuir las
diferencias entre los australopitecos y los humanos a
determinado grado de «posición intermedia funcional»
de los primeros (cf supra).
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Figura 10. Mecanismo del nacimiento en el chimpancé (a la izquierda), AL-288-1 (en el centro) y el ser humano moderno (a la derecha).
Las relaciones cefalopélvicas se muestran a la altura de la entrada (arriba), del plano medio (en el centro) y de la salida (abajo). Las suturas
de la bóveda craneal se indican con líneas de puntos para mostrar la orientación del cráneo fetal. Obsérvese que, en el ser humano, la
fontanela anterior no es visible en el plano medio con motivo de la flexión del cráneo, pero reaparece en la vista de la salida cuando el cráneo
comienza su extensión. Tal vez el nacimiento en AL-288-1 era simple, pues es probable que el cráneo del feto a término tuviera
aproximadamente la misma dimensión que la del chimpancé, y porque no se requería reorientación alguna en ninguna de las tres
estaciones, salvo para la rotación de entrada, como en el ser humano (pero sin una nueva reorientación) [61].

Sin embargo, los seres humanos modernos no son
sólo bípedos: son bípedos con cerebros relativamente
enormes. Así, un parto exitoso es además una forma
selectiva más poderosa que el modo de locomoción: sus
efectos sobre el éxito de la reproducción son inmediatos
y profundos. A lo largo de la evolución, los seres
humanos han desarrollado planos pélvicos medios
ampliamente circulares (es decir, formación de una
extensa superficie a partir de un radio constante) en los
que cualquier desviación con respecto a esa forma es
proporcionalmente desventajosa [60]. Así pues, la selec-
ción sólo consistió en producir un estrecho pélvico lo
bastante satisfactorio como para permitir el paso del
feto durante el nacimiento, modificando la forma de la
pelvis con el fin de aumentar la superficie del plano
medio; la forma original en los australopitecos era
totalmente inadecuada en comparación con los están-
dares del ser humano moderno.
La enorme distancia interacetabular de los australopi-
tecos no habría otorgado ningún beneficio especial para
el parto, pues supera ampliamente el diámetro antero-
posterior -mucho más crítico- del anillo pélvico en esos
primeros homínidos [61]. Si además se considera que la
pelvis de éstos no ofrece indicación alguna que permita
inferir que se trata de un intermediario locomotor de la
de los humanos (cf supra), o que su rendimiento es muy
elevado desde el punto de vista obstétrico, la respuesta
a ese problema reside entonces en la naturaleza del
proceso genético y evolutivo mediante el cual, a partir
del UAC, se produjeron sus cambios morfológicos
complejos.
Este punto se tratará directamente, pero, desde ahora,
es preciso hacer hincapié en el hecho de que los cam-
bios morfológicos producidos entre A. afarensis y H.
sapiens no pueden ser el reflejo de una mecánica de
mayor rendimiento: si en los descendientes de A.
afarensis se notaron el cuello femoral largo y el ensan-
chamiento ilíaco lateral pronunciado (en concordancia
sólo con la reducción de la distancia interacetabular
relativa de la pelvis), la ventaja mecánica con respecto
a los abductores en los seres humanos modernos sería
ahora mucho mayor que la real; por tanto, la reducción
de esos beneficios mecánicos debe haber sido una parte
de las modificaciones morfogenéticas necesarias para
aumentar las dimensiones del estrecho pélvico y no una
respuesta a un cambio cualquiera en el tipo de marcha.
Reconstitución de la aparición
de la pelvis de los primeros homínidos
a partir del último ancestro común
La pelvis de los primeros homínidos debió de modi-
ficarse anatómicamente a partir de la de un ancestro
más primitivo y, como ya se ha mencionado, los cam-
bios de la parte superior de la pelvis ocurrieron, al
parecer, antes que los de la parte inferior (a pesar de
que, desde el punto de vista espacial, una transforma-
ción anatómica mayor nunca se puede producir con
independencia de otras). Casi todos los homínidos
comparten varios caracteres básicos de la estructura
pélvica de los cuadrúpedos: en concreto, el cuerpo
alargado del isquion y el ilion alargado en sentido

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superoinferior, cuyas alas se disponen de manera predo-
minante en el plano coronal (es decir que, en los
cuadrúpedos, el ilion y la porción isquiopúbica del pubis
se extienden en dirección craneocaudal -el primero para
una excursión prolongada de los glúteos anteriores, y el
segundo para un largo brazo de palanca de los
isquiotibiales-, lo que en ambos casos supone, desde el
punto de vista mecánico, una ventaja para la progresión
cuadrupédica). Los homínidos tienen también un sacro
estrecho en sentido coronal y, en consecuencia, una
pelvis restringida [27] . No suele conllevar ninguna
consecuencia obstétrica o volumétrica grave, ya que el
promontorio del sacro se sitúa muy por encima de la
sínfisis del pubis y se traduce por un estrecho pélvico
más que amplio [62, 63].
Una comparación entre la pelvis de los primeros
homínidos y esta forma más generalizada muestra que
su derivación se alcanzó a través de dos cambios sisté-
micos en las relaciones espaciales:
• el tronco inferior (la columna lumbar) se alargó;
• mientras que la pelvis fue (no se sabe si al mismo
tiempo) acortada y ensanchada.
Si se desarrolla la hipótesis de que las relaciones de
los tejidos blandos esenciales no se modificaron durante
mucho tiempo (algo que realmente sucedió), el acorta-
miento aislado de la parte superior de la pelvis habría
provocado una «crisis espacial» sin ningún tipo de
compensación volumétrica.
En el marco de una «conducta evolucionista», habría
adquirido la forma de una expansión coronal de toda la
pelvis. La gran distancia interacetabular de AL-288-1 es
producto de un sacro singularmente ancho (relativa-
mente más ancho, a decir verdad, que el de cualquier
primate, incluido el ser humano moderno) (Figs. 5, 11),
así como de ramas púbicas superior e inferior alargadas
en sentido coronal (cuyas relaciones espaciales, por otra
parte, eran todavía primitivas y de tipo simiesco; cf
supra). Esos cambios de dimensiones acompañaron una
retroflexión aguda del ilion, creando entonces una
escotadura ciática más grande (que después se ensan-
charía de forma amplia por expansión anteroposterior
del estrecho pélvico humano), un acentuado acorta-
miento superoinferior del ilion y una rotación interna
de las EIAS y del plano coronal (como en los grandes
simios) hacia un plano más sagital en A. afarensis. Esas
modificaciones, en concordancia con la lordosis lumbar,
colocaron los glúteos anteriores en una posición favora-
ble para la abducción eficaz a lo largo de la fase de
apoyo sobre una sola pierna, pero también lo hicieron
sin sacrificar mucho el volumen pélvico y sin provocar
una expansión (innecesaria) del estrecho pélvico [61, 64].
El estudio de las proporciones del sacro de los homí-
nidos demuestra el carácter único de la pelvis dAL-288-
1 y proporciona informaciones sobre los procesos
morfogenéticos que pudieron llevar a su construcción
desde el punto de vista genético. La Figura 11 muestra
las anchuras relativas de las alas del ilíaco en el ser
humano, los grandes simios africanos y AL-288-1. Véase
la posición extrema de AL-288-1: el sacro humano es
mucho más ancho que el de los monos, pero el de
Australopithecus es aún más grande. Ese desplazamiento
fundamental en la morfogénesis se mantuvo en el ser
humano moderno, mientras que las dimensiones de los
cuerpos aumentaban considerablemente; existen prue-
bas fundamentales según las cuales los dominios de
comunicación celular responsables de la morfogénesis
específica de la pelvis humana fueron establecidos a
partir del final del plioceno. De ello resultó una pelvis
platipélica, acortada en sentido superoinferior, con EIAS
dispuestas otra vez hacia delante (procedentes de cen-
tros de osificación totalmente nuevos). La nueva locali-
zación, acoplada a la lordosis lumbar, se tradujo por una
disposición anterior de los glúteos, por completo homó-
loga a la de los seres humanos modernos. Sin embargo,
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Figura 11. Dimensión del cuerpo de la vértebra sacra S1 (raíz
cuadrada de [diámetro anteroposterior de S1] × [diámetro me-
diolateral de S1]) en función de la anchura del ala ([anchura sacra
- diámetro mediolateral de S1]/2). El ancho del ala es significati-
vamente mayor en el ser humano que en el simio; de hecho, la
dimensión media de S1 en el ser humano es más o menos igual a
la de los gorilas macho (los diez ejemplares de gorila que están a
la derecha), cuya masa corporal puede ser tres veces mayor que
la del ser humano. Esto es muy superior a lo que se necesita desde
el punto de vista mecánico para resistir a una simple carga de
compresión (la fuerza de la reacción articular [FRA] de la articu-
lación S1/L3 de los gorilas macho puede ser apenas inferior a la
de las articulaciones S1/L5 humanas) y quizás representa la
combinación del gradiente de crecimiento que se ensancha hacia
abajo -analizado en el texto- y de una mayor resistencia a la
curvatura lateral de la columna lumbar alargada. La posición
extrema de AL-288-1 implica que la anchura del ala se mantu-
viera básicamente constante, mientras que la dimensión del
centro aumentaba con la masa corporal. Así pues, esto tal vez
refleja la necesidad de aumentar de forma diferente la dimensión
anteroposterior del estrecho pélvico, y no su dimensión medio-
lateral, que fue relativamente (pero no de manera absoluta)
ancha desde el estadio australopiteco.
su mayor anchura también «expandió» las alas del
hueso ilíaco con más prominencia que en H. sapiens [65].
Las modificaciones de la pelvis de los
homínidos durante el pleistoceno
son adaptaciones esenciales para
el parto y no para la locomoción
Para resumir la anterior discusión, las principales
adaptaciones de la pelvis de los australopitecos fueron
las siguientes:
• los glúteos anteriores fueron desplazados por sus
inserciones ilíacas hacia una nueva posición para
conferir estabilización pélvica durante la fase de
apoyo sobre una sola pierna;
• la disminución acentuada de la altura anterosuperior
del ilion posibilitó la lordosis a la altura de la articu-
lación L5(6)/S1 y la nueva disposición del centro de
la masa por delante de las articulaciones de la cadera
y la rodilla;
• la expansión retroauricular relativamente ancha del
ilion colocó el glúteo máximo en una posición favo-
rable para el control de la extensión del tronco en el
momento del golpe del talón.
Esos cambios pueden servir ahora como elementos de
base a partir de los cuales se puede considerar la
siguiente transición pélvica esencial, que interviene
entre A. afarensis y el ser humano moderno. Esa
segunda fase no fue impuesta ante todo por la locomo-
ción, sino más bien por las dificultades inherentes al
nacimiento de un feto con un cerebro considerable-
mente aumentado. De hecho, todas las diferencias
significativas entre la pelvis de AL-288-1 y la del ser
humano moderno reflejan esa transformación.
Puesto que es probable que el cerebro fetal de los
australopitecos sólo fuera un poco más grande que el de
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los chimpancés modernos, las posibles secuelas del parto
se pueden reconstruir de manera razonable (Fig. 10) [61,
66]. Como ya se ha comentado, las adaptaciones loco-
motrices de la pelvis de AL-288-1 hicieron que el
estrecho pélvico adquiriera una forma elíptica (platipé-
lica). Esa forma presenta desventajas potenciales con
respecto a la locomoción, sin beneficio alguno para el
parto; aumenta el brazo de palanca de la masa corporal.
Sin embargo, A. afarensis no mostraba ninguna defi-
ciencia locomotriz, ya que la expansión pélvica medio-
lateral también implicaba el aumento simultáneo de la
longitud del cuello femoral. Por tanto, ya no hubo una
selección suficiente con respecto a la cinética de la
cadera (cf infra) para modificar mucho antes la forma de
la pelvis.
No obstante, para permitir el paso del cráneo de un
feto a término masivamente aumentado habrían sido
necesarias algunas modificaciones sustanciales de la
estructura pélvica: el estrecho debía ensancharse,
hacerse más circular y acortarse en sentido superoinfe-
rior (para resolver el asinclitismo). Esas modificaciones
anatómicas se habrían establecido a lo largo de la
morfogénesis y cabe esperar que hayan sufrido toda una
serie de efectos auxiliares y pleotróficos. Adviértase, por
ejemplo, que la longitud anteroposterior sumamente
acentuada del estrecho pélvico del ser humano moderno
se expresó mediante una reducción relativa de la longi-
tud de las ramas púbicas superiores, así como por un
acortamiento del brazo de palanca de los abductores; es
decir, que el ilion se volvió más vertical y el cuello del
fémur más corto. Esas modificaciones se expresaron por
una mayor proporción del sector pélvico «consagrado»
al estrecho pélvico [61, 66, 67]. Así, las dos transformacio-
nes pélvicas que condujeron a una entrada más ancha
-y a una salida más ancha- de la pelvis de los seres
humanos modernos, consistieron en un aumento ante-
roposterior relativo del diámetro sagital y un aumento
absoluto del diámetro coronal. Como acaba de señalarse,
una elevación de la parte anterior del plano medio
disminuiría los efectos del asinclitismo durante el parto
(Fig. 10). Un cambio de esa índole se obtuvo a través de
la rotación hacia arriba del cuerpo del pubis (en el
sentido de las agujas del reloj, en la Figura 9) y de una
leve rotación inversa del cuerpo del isquion (en sentido
contrario al de las agujas del reloj, en la Figura 9). Esas
modificaciones se tradujeron en un eje mayor más
horizontal del agujero obturador y en una deflexión
inferior reducida del pubis y del isquion (que, en
consecuencia, reducía la separación entre las tuberosi-
dades isquiáticas y los acetábulos). En conjunto, esas
transformaciones ensanchaban el plano medio y la
salida pélvica. Así pues, las diferencias fundamentales
entre la pelvis de los australopitecos y la de los seres
humanos modernos no reflejan cambios procedentes de
la adaptación de la locomoción, sino que, de hecho, son
una solución anatómica compleja y elaborada para el
parto en respuesta a una «cerebralización» creciente de
los homínidos en el pleistoceno.
La sínfisis púbica humana también
se adapta específicamente al parto
Hay una prueba adicional según la cual las modifica-
ciones del estrecho pélvico cumplieron una función
dominante que controló los cambios de morfología del
miembro inferior durante el pleistoceno. Este hecho
puede examinarse a la luz de la anatomía comparada y
del estudio de los fósiles.
La sínfisis púbica de los mamíferos crece continua-
mente hasta que éstos alcanzan la edad adulta. En todos
los primates superiores, incluidos los grandes simios
africanos, a la altura de la línea media de cada hueso
púbico, aparecen centros secundarios de osificación que
se fusionan con sus cuerpos respectivos. Esto sucede en
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concordancia con los otros procesos óseos habituales del
pubis que aparecen al final del período de crecimiento
de los adolescentes (por ejemplo, las apófisis de la cresta
ilíaca, la tuberosidad isquiática, etc.). Sin embargo, el ser
humano moderno presenta una metamorfosis púbica
específica muy retrasada [68-71]. Los centros secundarios
de osificación no se desarrollan, por término medio,
antes del final de la tercera década (y a menudo sólo lo
hacen de forma esporádica). Ese aplazamiento de la
madurez ejerce dos efectos principales:
• permite que las ramas púbicas sigan alargándose,
aunque el crecimiento óseo haya cesado en el resto
del esqueleto [72];
• impide la fusión prematura de la sínfisis antes del
final del período de fecundidad, tal como puede
ocurrir en los demás homínidos.
Como se podía esperar, en A. afarensis no existe esa
adaptación especializada. Un estudio de AL-288-
1 muestra que, aunque la mandíbula sólo tiene un
tercer molar de aparición reciente, la sínfisis púbica era
completamente madura, con la morfología de una
mujer de la especie humana de «mediana» edad (es
decir, alrededor de más de 35 años). Ese peculiar retraso
de la maduración púbica humana acentúa la intensa
selección que debió de operarse durante el pleistoceno
para hacer apropiado el estrecho pélvico [70, 73, 74].
La cinética de las articulaciones
de la cadera de los australopitecos
habría sido semejante a la de los seres
humanos modernos
Hace algunos años, antes de que se establecieran los
principios modernos de morfogénesis, y en momentos
en los que la interpretación morfológica todavía estaba
dominada por el gradualismo y la particularización, se
pensaba que la cadera de los australopitecos no era
«completamente» adecuada para la bipedestación, pues
se creía que la cabeza femoral era pequeña en ellos [5].
Mediante cálculos simples a partir de la única pelvis
completa y de los fémures disponibles en esa época -los
del STS-14-, se demostró con facilidad que dicha hipó-
tesis era incorrecta [65, 67, 75]. El objeto del estudio era
ampliamente heurístico; en este caso, los esquemas
articulares de la cadera de los australopitecos y de los
seres humanos podían emplearse para estudiar los
efectos de una geometría de la cadera algo distinta en
ambas especies. Los australopitecos presentaban distan-
cias interacetabulares más grandes, pero también cuellos
femorales más largos y mayor expansión ilíaca; por
tanto, la carga sobre la articulación de la cadera era
semejante en ambos casos.
Sin embargo, utilizando un enfoque inusualmente
particularístico, Ruff llegó hace poco tiempo a la con-
clusión de que el tipo de marcha de AL-288-1 debería
haber diferido del de H. sapiens [76]. Su argumentación
era la siguiente: en primer término, calculó la fuerza de
la reacción articular (FRA) de la cadera en la fase de
apoyo (en unidades de peso corporal) a partir de una
fotografía de la pelvis de AL-288-1 (no basada en el
estudio tridimensional del ejemplar). Utilizó resultados
similares procedentes del estudio de una sola radiografía
humana de McLeish y Charnley [77]. Los cálculos de
éstos se apoyaban en una masa corporal conocida; los
de Ruff, en una masa corporal estimada. Ruff comparó
a continuación el diámetro de la cabeza femoral, las
dimensiones femorales proximales externas y el grosor
del ilion de AL-288-1 con los valores preestablecidos
para las dimensiones del cuerpo de AL-288-1 a partir de
regresiones derivadas de otros seres humanos modernos.
En todas esas mediciones, AL-288-1 se ajustaba bien a
las predicciones de regresiones humanas. Sin embargo,
llegó a la conclusión (de manera inexplicable) de que,
teniendo en cuenta que las únicas comparaciones de un
13
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Cuadro II.
Fuerza de la reacción articular (FRA) de la cadera en AL-288-1 durante la fase de sostén postural sobre una pierna.
Parámetro Mejor estimación Ángulo de la Ángulo de la Ángulo del Ángulo del
articulación +1° articulación - 1° abductor +1° abductor -1°
Ángulo de la FRA 7,5 8,5 6,5 - -
Ángulo del abductor 11,5 - - 10,5 10,5
FRA 2,28 2,94 1,86 2,69 1,99
Varón (n=8), media ± DE 2,34 ± 0,08
Mujer (n=12), media ± DE 2,60 ± 0,17
Los datos se calcularon situando el fémur reconstruido y la pelvis restaurada en la posición anatómica de la fase de semiapoyo (con el borde medial del
fémur distal contra la línea mediana) y estimando la línea de acción de los principales abductores laterales (los músculos glúteos medio y menor) con una
cuerda (línea que va desde el borde lateral del trocánter mayor hasta el punto medio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina ilíaca
anteroinferior del ala ilíaca). Al formular la hipótesis de tres fuerzas principales (peso del cuerpo sin apoyo, línea de acción de los abductores y FRA de la
cadera), la FRA se puede calcular en unidades de peso corporal, porque debe pasar por el centro de la articulación de la cadera con el fin de establecer el
equilibrio. Para más detalles con respecto a esos métodos [67]. Las «mejores estimaciones» se disponen en la columna 1 del Cuadro y dan una FRA de 2,28.
Sin embargo, obsérvese que un error de 1°, ya sea en el ángulo de la articulación (por ejemplo, el ángulo de la línea de acción de la FRA) o en el ángulo de los
abductores, modifica de manera sustancial las estimaciones que resultan de la FRA. Así, dichos cálculos tienen un valor básicamente heurístico cuando se
aplican a un ejemplar único. No obstante, aun con esos errores significativos, la FRA resultante para AL-288-1 se encuentra dentro de los límites de las del
ser humano.

australopiteco y un humano arrojaban una FRA más alta
en el primero, Lucy debía de haber sido requerida para
crear «una fuerza de abducción muy aumentada por los
glúteos» [76] y que, en consecuencia, su tipo de marcha
era un tanto deficiente debido a que no era mucho más
robusta que los seres humanos modernos en sus diver-
sos caracteres.
Los detalles se presentan del siguiente modo: Ruff
calculó una FRA de 2,17 veces el peso del cuerpo (PC) a
partir de las radiografías de McLeish y Charnley, y un
valor de 2,43 veces el PC estimado de AL-288-1 (27,4 ±
4,4 kg). Suponiendo que se hubiera equivocado ligera-
mente en este último, un cálculo algebraico simple
muestra que una reducción del PC de AL-288-1 inferior
a 3 kg (es decir, perfectamente dentro de los límites de
error probables) se traduce por una FRA de la cadera
idéntica a la del ejemplar de McLeish y Charnley [77].
Explorando otra vía, nos preguntamos si los seres
humanos modernos modifican de manera visible su tipo
de marcha cuando exceden en un 10% su peso ideal.
Otro interrogante es si el incremento de las cargas que
resultan de un ligero sobrepeso ejercen sobre el esque-
leto un efecto detectable de manera fiable.
Hay que destacar en especial que el valor de la FRA
de Ruff para AL-288-1 es casi idéntico al que obtuvimos
para el STS-14 algunos años antes (2,46 PC) [67]. Sin
embargo, ese estudio también incluía 20 valores obteni-
dos en los seres humanos y mostraba un amplio aba-
nico de FRA (2,26-2,96), con diferencias significativas en
función del sexo. Aplicando métodos idénticos (en tres
dimensiones) a AL-288-1, se obtiene una estimación
más correcta de 2,28 PC. Teniendo en cuenta que ésta
no difiere de manera significativa de la de Ruff para
AL-288-1, todos nuestros valores en el ser humano se
encontraban muy por encima de los obtenidos
mediante la radiografía de McLeish y Charnley, y
AL-288-1 se ubicaba en el nivel más bajo de las mujeres
de la especie humana. Además, como se muestra en el
Cuadro II, errores mínimos en el cálculo de la angula-
ción de la fuerza de los abductores o en los vectores de
la FRA provocaban desplazamientos considerables de los
resultados. Para cada carácter anatómico estudiado por
Ruff, AL-288-1 cae directamente dentro de los límites
estimados por nuestras propias regresiones de los seres
humanos modernos, incluida la FRA de la articulación
de la cadera.
Nota adicional con respecto al sacro
de AL-288-1
La anchura inusual del sacro del australopiteco y del
ser humano que desciende de aquél parece haber cum-
plido una función vital en el desarrollo de la bipedesta-
ción de los homínidos. Como se ha visto, su gran
anchura induce un ensanchamiento mediolateral de la
pelvis y, de ese modo, mantiene un volumen abdominal
ancho frente a una reducción abrupta de la altura ilíaca
superoinferior. El ensanchamiento progresivo de las
carillas articulares lumbares de los australopitecos podría
haber sido el resultado conjunto de un nuevo aumento
progresivo dirigido hacia el extremo caudal de la
anchura de los esbozos (¿somitas?), culminando en un
enorme aumento de la anchura de las de S1. Entonces
parecería posible que una adaptación fundamental a la
bipedestación haya sido un incremento del gradiente de
morfogénesis, proporcionando dimensiones lumbares
que irían aumentando en sentido caudal, en concor-
dancia con un desplazamiento caudal de la frontera de
expresión de uno o varios genes Hox. La anchura con-
siderablemente aumentada de las alas ilíacas de los
australopitecos rompía de manera funcional sus EIPS y
el sacro, liberando también a la vez las últimas vértebras
lumbares de la «captura» ilíaca. Así pues, es probable
que un aumento de la anchura del sacro fuera de suma
importancia para la emergencia de la bipedestación y,
por consiguiente, uno de los elementos diagnósticos
fundamentales para valorar el grado de adaptación a la
bipedestación en los homínidos antiguos.
Particularización, adaptacionismo e
interpretación de la pelvis de AL-288-1
Este apartado concluirá con la breve mención de otras
consideraciones del pasado acerca de A. afarensis. Dichas
«observaciones», de importancia secundaria, son muy
numerosas y para tratarlas en profundidad se necesita-
rían muchas páginas. Sólo se pueden mencionar algunas
de las llamadas explicaciones «funcionales», que se han
elegido entre las más típicas. Por ejemplo:
• la superficie semilunar del acetábulo de AL-288-1 no
ofrece la «amplia contribución al hueso del pubis que
caracteriza a los seres humanos modernos» [76];
• las EIAS «no tienen la configuración típica de la de
los seres humanos modernos»;
• la zona de los isquiotibiales de la tuberosidad isquiá-
tica de A. afarensis es un tanto extraordinaria.
En primer lugar, la osificación del acetábulo es com-
pleja (se trata de una zona de crecimiento fundamental
en la formación del hueso coxal) y la mayor parte que
supuestamente aporta el pubis, en realidad proviene del
hueso acetabular. En segundo lugar, el acetábulo,
incluida su superficie semilunar, está bien conservado
en los primates superiores (ni siquiera su profundidad
varía de manera significativa) [78] y es muy improbable
que una especie pueda presentar un acetábulo «defec-
tuoso». En tercer lugar, los autores de la observación
interpretaron mal su estructura en un molde, debido a
que no identificaron correctamente el cuerno anterior

14 Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 12. El acetábulo de AL-288-1 (A) y de dos seres humanos modernos (B y C). Al contrario de lo que se afirma en las publicaciones,
la superficie en los australopitecos no es deficiente sino, en realidad, la expresión típica de una estructura sumamente variable: el cuerno
anterior de la superficie semilunar. Obsérvese que en el ejemplar B, el hueso subcondral del cuerno anterior es «deficiente» por completo
y no se extiende en sentido caudal por debajo de la flecha blanca. Tales variaciones de los detalles anatómicos aparecen en todo el esqueleto.
Su aplicación para la interpretación de fósiles aislados representa un error de «particularización», que consiste en formular la hipótesis según
la cual un único ejemplar constituye el arquetipo de una especie y no un simple ejemplo de expresión dentro de límites potenciales. De
hecho, cabe esperar que todos los esqueletos presenten desviaciones con respecto a una expresión anatómica media; sólo aquéllos que se
sitúan fuera de los límites normales de variación adquieren significado en la interpretación de los fósiles. Obsérvese la dimensión y la forma
de la espina ilíaca anteroinferior en los ejemplares humanos.

en el esquema. Esto se puede confirmar porque crearon
una relación de arco acetabular y publicaron un valor de
0,78 para AL-288-1. Cuando las mediciones se efectúan
en el original, según sus definiciones, el índice es en
realidad de 0,89 (dentro de los límites humanos). En
cuarto lugar, AL-288-1 es de hecho muy típica de los
seres humanos modernos y una considerable proporción
de éstos presenta disminución de los cuernos anteriores
(Fig. 12), menos extensos que los de AL-288-1. Las EIAS
del ser humano tienen un punto de referencia osteoló-
gico variable y no hay absolutamente nada atípico en su
expresión en AL-288-1. Ya se ha mencionado que
poseen una forma y un tamaño propios de las que
proceden de una apófisis independiente (un carácter
compartido sólo por los australopitecos y el ser
humano), lo que, como es obvio, constituye el punto
saliente.
La observación de Susman y Stern con respecto a la
estructura de la tuberosidad isquiática produce perpleji-
dad. Como ya se ha señalado, la estructura de la tube-
rosidad difiere sustancialmente en los seres humanos y
los pongídeos. En éstos, la tuberosidad es un plano
único un poco curvo, sin diferenciación de superficie de
las carillas para la inserción de los tres isquiotibiales. En
los seres humanos, la tuberosidad presenta carillas
distintas, aisladas de la inserción más inferior del
abductor mayor por una cresta transversa [79] (efecto
pleotrófico probablemente insignificante del acorta-
miento de la pelvis). AL-288-1 es totalmente similar al
ser humano y ambos difieren de los grandes simios en
todos sus aspectos [80].
■ Conclusión
La adopción de la marcha en posición vertical apare-
ció relativamente pronto en la historia de la evolución
del ser humano. Hace 3 MA, la pelvis se transformó, a
partir de una forma básicamente adaptada a la cuadru-
pedia arborícola, tal como se observa en los grandes
simios actuales, en una forma concebida para la bipe-
destación terrestre propia de los seres humanos moder-
nos; esta última incluye un mecanismo abductor
totalmente funcional y una cinética articular de la
cadera parecida a la nuestra. Una de las primeras adap-
taciones a la bipedestación habitual de nuestros ances-
tros fue la elongación de la columna lumbar que, con
anterioridad, había sido acortada para adaptarse a la
vida en los árboles. El carácter específico humano de la
lordosis lumbar que acompañó a esa elongación permi-
tió volver a la posición habitual de la cabeza, los brazos
y el tronco sobre los miembros inferiores extendidos por
completo. A lo largo de los últimos 3 MA, las modifica-
ciones fundamentales de la columna vertebral y la
pelvis humana se centraron en torno al «acortamiento
lumbar» (tal vez en respuesta a una selección contra la
escoliosis o una lesión producida por flexión) y a una
reestructuración de la pelvis humana, con el fin de
posibilitar el paso de un feto a término provisto de un
cerebro voluminoso. La mayoría de las últimas transfor-
maciones se centraron en el plano medio y en el orificio
de salida de la pelvis. Hay pruebas manifiestas de que el
sistema muscular del muslo humano se modificó, de
forma demostrable, para acompañar a esos cambios. Este
hecho se analizará en los próximos artículos de esta
serie.
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C. Owen Lovejoy.
Department of Anthropology, Division of Biomedical Sciences, Matthew Ferrini Institute of Human Evolutionary Research, Kent State
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lovejoy C. Owen Historia natural de la marcha y de la
postura humanas: columna vertebral y pelvis. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-007-B-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)

Título del artículo: Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertébrale et pelvis
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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Historia natural de la marcha

y de la postura en el ser humano.
2.° parte. Cadera y muslo
C. Owen Lovejoy

En lo que se refiere a los mamíferos, los fósiles humanos se hallan entre los más
completos. Una especie ancestral fundamental, Australopithecus afarensis, muestra un
esqueleto poscraneal bien conservado que permite reconstituir acontecimientos
importantes de la evolución de nuestro esqueleto locomotor. Comparado con el de los
grandes simios vivientes y el de los seres humanos, brinda una idea clara acerca del
origen y la concepción del ser humano moderno. En este artículo se revisarán los aspectos
evolutivos de la cadera y del muslo en el ser humano, así como la estructura
corticotrabecular inusual de la parte proximal del fémur y el alargamiento considerable
del miembro inferior. Se formula la hipótesis según la cual ese alargamiento podría estar
vinculado más con la aptitud para el parto que con la locomoción.
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Palabras Clave: Ley de Wolff; Osteoporosis; Australopithecus; Hueso esponjoso; Homínido

Plan seres humanos modernos son únicas a causa de su

¶ Introducción
¶ Estructura corticotrabecular del cuello del fémur
de los primates superiores
Estructura corticotrabecular del cuello del fémur
de los homínidos
Dos explicaciones alternativas de la estructura
especializada del cuello femoral humano
Diferencias fundamentales en la distribución ósea
cortical del cuello femoral del ser humano y de los otros
monos
Biología de la evolución del fémur proximal humano
Estructura corticotrabecular de la parte proximal del fémur
¶ Longitud del fémur y su función en la evolución
humana
Fémur de A. afarensis
Alargamiento del miembro inferior
Fémur alargado de A. afarensis: respuesta a la
termorregulación
Alargamiento del miembro inferior humano: consecuencia
colateral de los estrechamientos del estrecho pélvico
Momento en que el alargamiento del miembro inferior
y las modificaciones de las proporciones de la pelvis se
produjeron en los homínidos
¶ Conclusión
■ Introducción
Aunque muchos vertebrados emplean la locomoción
bípeda, la marcha y la carrera en posición vertical de los
inusual evolución; es decir, que aparecieron como una
1
adaptación terrestre del modo de locomoción de ances-
tros adaptados, al menos parcialmente, a la vida en las
copas de los árboles. Este artículo es el segundo de una
2 serie destinada a considerar elementos de genética,
anatomía comparada y estudio de los fósiles con res-
2 pecto a las modificaciones anatómicas que acompaña-
ron la aparición de la bipedestación humana. En un
2 artículo posterior se discutirá la forma de locomoción
que caracterizó con mucha probabilidad al ancestro
inmediato de los homínidos bípedos, así como las
4
posibles razones por las que esos ancestros adoptaron la
6
bipedestación. El presente artículo se circunscribe a
6
algunos caracteres morfológicos claves de la cadera y el
muslo humanos, que difieren de manera considerable
7 de sus estructuras correspondientes en los primates más
7 cercanos a nosotros.
7 Aunque la edad de los fósiles humanos recogidos se
extiende hoy en día hasta 6 o 7 millones de años (MA)
8 antes de nuestra era, las partes más antiguas aún son
fragmentarias; justamente después del descubrimiento
8 de la especie Australopithecus afarensis, que data de hace
3,5 MA, se dispone de detalles sustanciales acerca del
esqueleto poscraneal ancestral. Por tanto, esa especie
9 será el principal objeto de estas presentaciones [1].
10 El primer artículo de la serie se destinó a los detalles
referidos a las transformaciones aparecidas en A. afaren-
sis con respecto a la morfología de la columna vertebral
y de la pelvis. Los seres humanos modernos se distin-
guen de sus ancestros vivientes más próximos -los
grandes simios africanos- por tener una columna verte-
bral lumbar larga y flexible; ese carácter permite la
lordosis y la disposición vertical de la cabeza, los brazos

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E – 26-007-B-20 ¶ Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo

y el tronco (CBT) por encima de las articulaciones del
miembro inferior y, en consecuencia, la extensión
completa durante la locomoción vertical. Ese carácter
fue, casi sin duda alguna, la adaptación inicial que abrió
el camino a las que de manera colectiva formaron el
esqueleto poscraneal del ser humano moderno. A.
afarensis tenía probablemente seis vértebras lumbares y,
al parecer, su columna lumbar era tan apta para la
lordosis como la nuestra, en todo caso mucho más que
la un gran mono de nuestros días [1].
De acuerdo con la flexibilidad de la columna lumbar
de A. afarensis, su pelvis era apta para una bipedestación
efectiva y eficaz; el sacro y el ilion se habían ensan-
chado de manera considerable. Además, esos huesos
estaban acortados en sentido vertical y formaban un
ángulo anterolateral con el propósito de acomodar los
glúteos anteriores (menor y medio) para una abducción
efectiva durante el apoyo sobre una sola pierna. La
cinética de la cadera de A. afarensis era prácticamente
idéntica a la de los seres humanos modernos [1], y las
transformaciones que sufrió la pelvis durante los últi-
mos 2-3 millones de años consisten básicamente en
adaptaciones destinadas a facilitar el parto de un feto
provisto de un cráneo en expansión. En este artículo se
estudiará la cadera desde el punto de vista de su estruc-
tura en A. afarensis y en los seres humanos. Éstos se
diferencian mucho de sus congéneres actuales corres-
pondientes -los grandes simios que viven en nuestra
época-, lo que origina interesantes consideraciones
clínicas que permiten comprender mejor las enfermeda-
des humanas.
■ Estructura corticotrabecular
del cuello del fémur
de los primates superiores
Estructura corticotrabecular del cuello
del fémur de los homínidos
Mientras que el cuello del fémur de los grandes
simios presenta un anillo cortical completo a la altura
de la unión cervicodiafisaria (Fig. 1), el de los seres
humanos sólo tiene una corteza gruesa en su parte
inferior y a menudo carece por completo de corteza en
su porción superior [2, 3]. Este hecho es importante, pues
el cuello del fémur de un miembro inferior en fase de
apoyo se carga como una ménsula que sostiene el
conjunto CBT y -en la fase de balanceo- el miembro
inferior, es decir, alrededor de 4/5 del peso del cuerpo
(Fig. 2). Así pues, esta diferencia de distribución de la
corteza indica una carga diferente de la articulación,
una morfogénesis distinta para los seres humanos y para
los grandes simios, o una combinación de ambas.
Dos explicaciones alternativas
de la estructura especializada
del cuello femoral humano
Una explicación posible se refiere al sistema abductor
propio del ser humano. Los abductores esenciales
-glúteos anteriores- y varios abductores «auxiliares»
(piriforme, gemelos, obturadores, por ejemplo) producen
una fuerza considerable cuyo componente horizontal,
de acuerdo con el componente vertical, impide la
inclinación de la pelvis durante el apoyo sobre un solo
miembro. En esta fase, el componente horizontal podría
anular gran parte de la tensión derivada de la estructura
en forma de ménsula del cuello del fémur. Tal como se
muestra en la Figura 2, la contracción de los abductores
se debería traducir por una disminución progresiva de la
fuerza de compresión a lo largo de un corte
inferomedial-superolateral de la interfase cervicodiafisa-
ria [4]. Como los chimpancés no tienen un «aparato»
abductor, en las partes superiores de su interfase cervi-
codiafisaria podría producirse una «señal» de transduc-
ción suficiente para favorecer la formación de hueso o,
lo que es más probable, mantenerla a lo largo de la
ontogénesis.
Esta explicación se apoya en una base sólida que
procede de la experimentación y el razonamiento. Hace
algunos años, Frankel et al simularon la acción de los
abductores y de la carga de la masa corporal mientras

Figura 1. Cortes paracoronales del fémur proximal del chimpancé adulto (A) y del ser humano adulto (B), acompañados por radiografías
de cortes de 1 cm a la altura de las regiones indicadas por las líneas verticales (los cortes proceden de ejemplares diferentes). Aunque la
corteza metafisaria a lo largo de la parte inferior del cuello sea muy parecida en ambos ejemplares, la distribución del hueso cortical en el
cuello difiere de manera considerable. La parte superior del cuello del chimpancé contiene corteza en abundancia, mientras que ésta es casi
nula en la parte correspondiente del ser humano. Aunque las metáfisis de la diáfisis sean por tanto similares, sólo el cuello del chimpancé
se asemeja también a una metáfisis típica en lo que se refiere a la distribución cortical, en relación con la zona de crecimiento para la cabeza
femoral. La corteza ensanchada del chimpancé refleja probablemente el mantenimiento y la consolidación de las trabéculas en la región de
mayor tensión (es decir, su cara superior), debido a la función de ménsula del cuello durante la fase de apoyo sobre una sola pierna. Los
chimpancés no tienen un mecanismo abductor bien desarrollado (cf Fig. 2) y describen una marcha de Trendelenburg al desplazarse en dos
pies. Sin embargo, la historia más probable de la tensión responsable de la robustez cortical es que no se produce cuando los chimpancés
se desplazan en dos pies (lo que sólo representa una mínima parte de su actividad locomotriz), sino más bien cuando trepan a los árboles
o se desplazan por el suelo gracias a una cuadrupedia con apoyo sobre las falanges.

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A
FRAc

LC PC
FRAr

MOMENTO DEL CUELLO =

PC x LC

(A) (B)

FRD

PC CURVATURA + AXIAL = FINAL

LC

+ =

CIZALLAMIENTO

CURVATURA
(C) (D)
Figura 2. Distribución de la tensión en el fémur humano durante la fase de apoyo sobre una sola pierna (ver esquema adyacente).
A. Esquema en el espacio de las líneas de fuerza del peso corporal y la reacción de la diáfisis; ambas fuerzas forman un par cuya separación
es la longitud del cuello (LC) y crean una tensión como la que se muestra en C (A = fuerza de los abductores; FRAc = fuerza de reacción de
la articulación de la cadera; FRAr = fuerza de reacción de la articulación de la rodilla; PC = peso del cuerpo; FRD = fuerza de reacción de la
diáfisis.
B. Distribución típica de la tensión de la curvatura creada a partir de la estructura en ménsula representada en A.
C y D. La contracción de los abductores durante el apoyo simple comprime el cuello femoral. La suma de esa tensión a la que también es
creada por la flexión simultánea se distribuye como se representa en el esquema, con una tensión mínima en la parte superior del fémur y
una compresión máxima en la parte baja del fémur. Los chimpancés, que no tienen un aparato abductor eficaz y que son trepadores
arborícolas activos, al parecer no pueden crear a menudo una compresión suficiente del cuello para eliminar la tensión a lo largo de la parte
superior del cuello femoral. Ese modelo concuerda con la orientación de las fibras de colágeno en el ser humano y los chimpancés [13].

medían la tensión de superficie en el cuello femoral [4].
Comprobaron que una modificación del valgo de la
rodilla, que transforma el ángulo cervicodiafisario
debido a que el fémur es una estructura rígida, cambia
la distribución de la tensión en la superficie del cuello
del fémur. Del mismo modo, a partir de un análisis con
elementos perfectos, Carter et al demostraron que los
tipos de cargas típicas del ser humano durante la fase de
apoyo producían las tensiones más elevadas en la parte
inferior del cuello; en cambio, la falta de abducción
generaba tensiones elevadas de curvatura y un reparto
óseo previsible, muy semejante al que aparece en el
cuello femoral de los chimpancés [5-7]. Sin embargo, esta
demostración hace surgir la hipótesis de que los osteo-
blastos transmiten en primer término señales que
traducen la fuerza de la tensión sobre el hueso. No
obstante, los sistemas de respuesta de los osteoblastos
serían, con toda probabilidad, sumamente complejos [8].
Una explicación alternativa es que las diferencias de
estructura de la cadera en el ser humano y el chimpancé
son producto de morfogénesis diferentes. La epífisis
proximal del fémur «inicia su vida» con la forma de una

Kinesiterapia - Medicina física 3

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E – 26-007-B-20 ¶ Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo
estructura única, y la individualización de la cabeza y
del trocánter mayor sólo se produce de forma tardía en
el transcurso de la ontogénesis. En cuanto a su desarro-
llo, la biología de la cadera humana es inusualmente
compleja [9, 10]. Durante la mayor parte del desarrollo, la
cabeza y el trocánter mayor permanecen conectados por
una «zona de crecimiento intraepifisario» distinta a la
parte superior del cuello del fémur. Mientras esa zona de
crecimiento, que se presenta en forma de franja, no
alcance la madurez ni sea incluida en un proceso de
sinostosis, no existe posibilidad alguna de que se
produzca un depósito de hueso subperióstico (al contra-
rio que el de hueso subcondral). De hecho, a los
9-12 años de edad, esa región intraepifisaria, muy
especial, «adquiere una matriz esencialmente cartilagi-
nosa y () un hueso más bien membranoso que endo-
condral (). En las capas superficiales del tejido fibroso
del segmento posterosuperior del cuello femoral se
desarrolla una amplia vascularización, relacionada con
una () estructura histológica distinta» [10: 154].
Se ha demostrado [1] que la adquisición de la bipedes-
tación se acompañó de grandes diferencias en la morfo-
génesis de la pelvis. Es probable que con respecto a la
región proximal del fémur se produjeran modificaciones
similares. Tal vez no sea una simple trivialidad radiográ-
fica decir que -en el ser humano- «ninguna otra articu-
lación está tan retrasada en el momento del nacimiento
como la de la cadera» [11].
Las dos explicaciones se ajustan a una reciente con-
firmación de tipos de carga diferentes de la cadera en
los chimpancés y en el ser humano. Kalmey y Love-
joy [12] aplicaron polarización rotatoria para estudiar la
orientación de las fibras del cartílago [13-15] en el cuello
femoral de dos taxones. Como se previó, la corteza
femoral superior del chimpancé era muy birrefringente;
es decir, que durante la aplicación se generaba una carga
orientada básicamente por la tensión, mientras que, en
la corteza femoral superior de los seres humanos moder-
nos y en la corteza inferior de los dos taxones, ese
proceso era menor; se infería entonces que, durante la
carga, en esos sitios predominaba la compresión.
Para explicar las diferencias entre el ser humano y el
chimpancé, tal vez sea más adecuada una combinación
de ambas hipótesis. No carece de importancia el hecho
de que Wolff desarrollara básicamente sus conceptos a
partir de la zona proximal del fémur, en la que la
estructura trabecular es inusualmente compleja y apenas
parecida a la de otras articulaciones como la del fémur
distal, donde las trabéculas se orientan de una manera
más simple. Wolff atribuyó la complejidad proximal del
fémur a una reorientación trabecular activa dependiente
de los tipos de fuerzas internas; aun así, también se
puede explicar por un crecimiento interactivo dentro de
sus tres zonas de desarrollo: cabeza, trocánter mayor y
«franja» intraepifisaria.
Naturalmente, las células del tejido conjuntivo se
caracterizan por su extrema sensibilidad a la fuerzas y
pueden crear o mantener una matriz extracelular cada
vez que se las estimula, incluso de forma mínima [16].
Sin embargo, aunque la disposición de las trabéculas del
fémur proximal está básicamente determinada por la
morfogénesis, y el hueso se forma simplemente cada vez
que recibe la señal de una fuerza suficiente -o se pierde
en el caso contrario- [8] , la complejidad del fémur
proximal humano está prevista casi por completo.
Nuestro aparato abductor puede reducir la tensión en
las partes superiores del cuello del fémur a un grado en
que las trabéculas se pierden de forma continua (Fig. 2),
mientras que, en la mayoría de los monos más acrobá-
ticos y de cuerpo voluminoso, la señal basta para
provocar la retención y la consolidación que resultan [17]
de la mayoría de las trabéculas superiores, al menos lo
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suficientemente como para que aparezcan -desde el
punto de vista radiológico y macroscópico- con la forma
de un anillo de corteza (Fig. 1). En el ser humano, la
pérdida progresiva de las llamadas trabéculas arqueadas
conduce a la formación del «triángulo de Ward» [18, 19],
que en los otros primates es más opaco a los rayos X.
Probablemente, el lector reconocerá que los tres
niveles fundamentales del modelo descrito guardan
amplio paralelismo con los de la «hipótesis mecanostá-
tica» de Frost (ver [20] para un excelente resumen). Por
referencia específica a esos parámetros cuantitativos, el
aparato abductor humano puede reducir las cargas en la
corteza superior a niveles inferiores a la «zona de carga
trivial» de Frost (50-200 µɛ), mientras que en los
monos que no tienen ese aparato, es posible que las
cargas caigan en los límites de la «zona de carga fisioló-
gica» intermedia de Frost. Del mismo modo, cuando la
zona de unión cervicodiafisaria del mono se aproxima
lateralmente, cabe pensar que las fuerzas de incurvación
se elevan lo bastante como para rebasar el límite supe-
rior de dicha zona (por ejemplo >2.000 µɛ); esto
conduce a una consolidación progresiva de las trabécu-
las a lo largo de una sección mediolateral (cf Fig. 1)
(ver [21] para el estudio de los efectos de geometría sobre
la estructura y la insuficiencia del cuello).
El modelo de Frost es complejo y escapa al propósito
de este artículo. No obstante, una razón básica de esa
complejidad es su esfuerzo para explicar el modelado a
lo largo del desarrollo, la remodelación en el período
adulto, la persistencia del hueso y la reparación de las
fracturas por versiones modificadas de las respuestas
celulares a la tensión. Esa complejidad desaparecería
parcialmente si los protocolos de respuestas se integra-
ran de un modo más directo al esquema anabólico que
ofrece la información posicional en el transcurso del
desarrollo. La estructura del fémur de los grandes simios
y del ser humano podría constituir una útil herramienta
para poner determinado orden en la complejidad de
tales mecanismos.
Diferencias fundamentales
en la distribución ósea cortical
del cuello femoral del ser humano
y de los otros monos
Son diferencias confirmadas. Las contradicciones que
se observan en las publicaciones acerca de las diferencias
señaladas más arriba en cuanto a la distribución del
hueso justifican las discusiones que aquí se presentan.
Susman y Stern afirmaron que la corteza superior del
cuello femoral del ser humano no era distinta a la de los
chimpancés, pero sólo basaron esa conclusión en radio-
grafías anteroposteriores de un fémur humano, de
orangután, de chimpancé y de gorila [22]. Reciente-
mente, Stern continuó sosteniendo esa idea al citar a
Rafferty, que examinó la estructura del cuello femoral de
cercopitecos y estrepsirrinos (pequeños primates como
los lemuriformes y los lorisiformes): «Observó que, en
los dos grupos -cuyas especies son arborícolas-, la
distribución del hueso cortical del cuello del fémur era
idéntica a la del ser humano» [23].
Un estudio más minucioso contradice esa conclusión.
En su selección de estrepsirrino, Rafferty publicó que «la
parte superior del cuello femoral no tiene hueso trabe-
cular» [24]. Esto es básico a la luz de los tipos trabecula-
res de los mamíferos [25]. Al contrario que la corteza de
la diáfisis, las estructuras trabeculares de los mamíferos
no adoptan una forma alométrica, sino que mantienen
un grosor relativamente constante de las espículas, de
manera independiente a sus dimensiones corporales.
Este hecho no es inesperado, pues «comienzan su vida»
en forma de columnas de condrocitos calcificados
dentro de la placa de crecimiento, pero esas implicacio-
nes tienen, sin embargo, un gran alcance. Los objetivos
 Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo ¶ E – 26-007-B-20

Figura 3. Radiografía anteroposterior convencional del gorila (A), el ser humano (B), el
chimpancé (C) y el orangután (D). Obsérvese la presencia de hueso compacto de tipo cortical en
la unión entre el cuello y la diáfisis de los géneros no humanos y compárense los cortes
representados en la Figura 1. Un hueso de esa índole representa con mayor probabilidad una
coalescencia de las trabéculas en respuesta a la tensión creada durante un apoyo simple y en
ausencia de un aparato abductor sólido.

funcionales de la estructura trabecular, la rigidez y la
estructura interna (es decir, el grado de conectividad
trabécula/corteza) se modifican de manera considerable
por efecto del peso del cuerpo. Los primates cuya masa
corporal es apenas una décima parte de la de los gran-
des homínidos (la mayoría de los taxones de Rafferty
pesaban menos de 8 kg) constituyen, en consecuencia,
modelos absolutamente inapropiados para estudiar la
disposición trabecular en los grandes simios y en el ser
humano.
Las mediciones de Rafferty de las cortezas inferior y
superior proceden directamente de simples radiografías
anteroposteriores, a menudo difíciles de evaluar incluso
en los grandes primates. En este caso, se trata de medir
los grosores corticales de los homínidos presentados en
la Figura 3. Además, esas medidas se tomaron en el
centro del cuello femoral e incluyen la cabeza como
parte de la longitud total del cuello. Con este método,
pequeños primates con cuellos relativamente cortos se
evalúan más cerca de la cabeza femoral que los grandes
primates de cuello más largo. Esto es importante,
porque la corteza superior no se distribuye de modo
uniforme en el fémur de los homínidos. Muy al contra-
rio, lateralmente presenta un engrosamiento progresivo
(cf Fig. 1 y 3), tal como se demostró con tomografías
computarizadas de alta calidad [26, 27]. Así, la relación
superior/inferior también aumenta lateralmente y se
debe calcular más cerca de la interfase cervicodiafisaria.
Además, la cabeza y el trocánter mayor de numerosos
primates pequeños se desarrollan a partir de una sola
epífisis ósea [28]. En esas especies, el grosor cortical de la
porción superior del cuello refleja con creces la dimen-
sión y la densidad de la epífisis y no la consolidación de
las trabéculas; eso explica bien la baja correlación que
existe entre los índices de grosor cortical y la locomo-
ción en los estrepsirrinos [29]. Hay que aclarar de nuevo
que tales especies son análogas inapropiadas para el
estudio del grosor cortical en los grandes homínidos.
Aun considerando esas precauciones, los resultados de
Rafferty contradicen también las aserciones de Stern. En
la Figura 4 se presentan los grosores corticales superior
o inferior en comparación con la raíz cúbica de la masa
corporal de cada especie (cf [29]). En una sola muestra
humana se advierte un desplazamiento significativo de
posición en los dos gráficos. Además, lo que importa no
es la relación del hueso en las partes superior e inferior
del cuello femoral, sino la falta regular de hueso cortical
en la parte superior del cuello femoral del ser humano.
Todos los primates presentados en el estudio de Rafferty
muestran una clara opacidad como indicio de cantida-
des sustanciales de corteza superior totalmente homó-
loga a la de los grandes simios (Fig. 3). Sólo los seres
humanos carecen de dicha opacidad (Fig. 5).
Stern concluyó su revisión reciente refiriéndose a
radiografías tomadas de algunos textos, en las que se
muestra el fémur proximal de pacientes ambulatorios
afectados por un síndrome de insuficiencia motora
cerebral (IMC); Stern señaló que esas radiografías
«mostrarían el mismo tipo general de distribución ósea
en el cuello del fémur que la observada en personas con
desplazamiento normal» [23]. Esa excelente observación
ofrece una prueba sustancial a favor de la «hipótesis de
desarrollo», pero también se vincula con el principal
problema. Las aptitudes para la locomoción de los
pacientes con IMC varían mucho y tal vez no sea
sorprendente que en los que la IMC afecta más al plano
motor no se pueda desarrollar una corteza ósea superior
robusta. La tensión femoral durante la marcha lenta o
con ayuda sería muy inferior a los umbrales normales,
pues algunos pacientes con IMC caminan incluso con
las caderas en subluxación [30]. Sin embargo, aunque los

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Figura 4. Curvas de grosor cortical superior o inferior del
cuello del fémur en función del peso del cuerpo. Para la mayoría
de los taxones sólo existe una diferencia mínima de posición de
ambas curvas. Sin embargo, el ser humano muestra una diferen-
cia sustancial en los dos gráficos. El único taxón con desplaza-
miento considerable, aunque mucho menor que el del ser hu-
mano, es Papio/Mandrillus, pero la muestra era pequeña (n = 4)
y consistía en una mezcla de tres especies diferentes [13, 21].
Figura 5. Curva bivariada del hueso cortical total (superficie de
los cortes) presente en las mitades superior e inferior de cortes del
cuello femoral (procedentes de una tomografía computarizada
[TC] y de cortes anatómicos) de varios homínidos. Cada corte o
cada TC se obtuvo a la altura de la frontera cuello/diáfisis y se
dividió en dos mitades iguales a lo largo de un corte a la altura del
punto medio superoinferior de la sección [3]. Los seres humanos
y la muestra de A. afarensis (A.L. 128-1) evidencian una pérdida
ósea considerable en la mitad superior del corte, en comparación
con la mitad inferior y con otros homínidos. Los cortes muestran
relaciones mayores que los de las TC, porque la determinación de
la frontera entre la corteza y las trabéculas se hizo de modo digital
en estas últimas (ver también Figs. 1, 3 y 4) [3].
pacientes con IMC puedan generar señales de tensión
subnormales, el crecimiento de la diáfisis es muy pare-
cido al de niños sin discapacidad física, aunque éstos
6 Kinesiterapia - Medicina física
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desarrollan casi con certeza una densidad mineral ósea
(DMO) infranormal [31-33]. Una vez más, lo que importa
no es la presencia de una corteza robusta en la parte
superior del cuello femoral de los primates, sino la falta
de ella, incluso en los mejores atletas.
Biología de la evolución del fémur
proximal humano
La comprensión de la biología de la evolución del
fémur proximal humano podría tener considerables
implicaciones clínicas.
Como se acaba de señalar, el «cuello del fémur»
constituye una «comodidad» anatómica. Su parte infe-
rior es simplemente la porción medial de la metáfisis
femoral, en la que la distribución de la corteza es típica
de la localización homóloga de otros huesos largos.
Durante el crecimiento sufre un recambio subperióstico/
endóstico tan activo y típico como el de otras metáfisis.
Sin embargo, la parte superior del cuello tiene una
historia de desarrollo totalmente distinta, es decir, que
su homóloga en otras articulaciones es la región sub-
condral de la metáfisis y, como en esas otras articulacio-
nes, no está cubierta por una lámina cortical fina.
Debido a la importancia de la distensibilidad del hueso
trabecular en la modulación de la tensión del cartílago
articular [34] y a la elevada carga de compresión
impuesta por el aparato abductor del ser humano, la
parte superior del cuello podría cumplir una función
significativa en lo que se refiere a disipar la tensión en
la articulación. Este hecho concordaría con una corteza
superior ampliamente adelgazada que, si fuera más
gruesa, aumentaría de manera considerable la rigidez del
cuello femoral y no le permitiría compartir la tensión
con sus trabéculas. La ausencia de corteza superior
facilita la distensibilidad y sólo antes de una edad
avanzada, cuando de manera sistemática las trabéculas
han sido afectadas por la osteoporosis, esa reacomoda-
ción limitada del cartílago queda expuesta a una rotura
traumática.
Estructura corticotrabecular
de la parte proximal del fémur
El tipo de estructura corticotrabecular de la parte
proximal del fémur de los australopitecos era semejante
a la del ser humano.
¿A cuándo se remonta esa distribución especializada
del hueso en la especie humana? Es raro encontrar
buenas radiografías de los primeros homínidos, como A.
afarensis y A. africanus (una especie primitiva), porque la
matriz opaca a los rayos X a menudo está incluida y
mineralizada hasta un punto en que resulta difícil
distinguirla del hueso. No obstante, hay algunas excep-
ciones. Una de ellas es el ejemplar MAK-VP1/1, un
fémur casi adulto (los trocánteres están fusionados por
completo y la cabeza lo estaba de forma parcial, pero se
perdió durante la fosilización) extraído del emplaza-
miento de Maka, en Etiopía [3] . Este espécimen, de
alrededor de 3,4 MA [35], carece por completo de matriz
incluida y, en consecuencia, muestra imágenes suma-
mente claras de su estructura interna en tomografía
computarizada y radiografía convencional (Fig. 6) [3].
Además, el cuello del fémur de los otros dos ejemplares
de A. afarensis, que proceden de otro emplazamiento de
Etiopía (Hadar), estaba roto a la altura de la unión
cervicodiafisaria, lo que permitía verlo directamente.
Aun cuando esos cuellos tienen una zona sólida de
hueso trabecular y de matriz, una inspección minuciosa
revela que la corteza se puede distinguir a simple vista
de la sustancia que los infiltra y que se adelgaza con
suma rapidez en su parte superior, como en los seres
humanos modernos (por ejemplo, ver A.L. 128-1 en la
Fig. 5) [2]. Además, la tomografía computarizada de alta
 Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo ¶ E – 26-007-B-20
Figura 6. Radiografía simple anteroposterior de MAK-
VP1/1 de A. afarensis. El ejemplar sufrió pérdida posmortem de la
cabeza femoral, pero desde el punto de vista del desarrollo era
adulto. Obsérvese la falta completa de hueso cortical en la parte
superior del cuello a la altura de la unión cervicodiafisaria (cf
leyenda de la Fig. 1). Compárese con los homínidos representa-
dos en las Figuras 1, 3 y 5.
resolución de dos ejemplares sudafricanos de A. afri-
canus muestra con claridad una estructura de homínido
en la interfase cervicodiafisaria.
■ Longitud del fémur
y su función en la evolución
humana
Fémur de A. afarensis
El fémur de A. afarensis era, tanto de forma relativa
como absoluta, más corto que el de Homo sapiens.
Según toda una serie de informes, está claro que el
fémur es relativamente más largo en el ser humano
moderno que en A. afarensis y, probablemente, también
lo sea la tibia [3]. Durante el pleistoceno se alargó el
miembro inferior de los homínidos. ¿Por qué? Un
intento de respuesta a ese interrogante se hará más
adelante, pero antes tal vez sea mejor considerar los
datos en su forma absoluta, más que en sentido relativo,
con el fin de mantener una comprensión objetiva de los
efectos de las diferencias observadas.
La longitud del fémur de A.L. 288-1, el único ejem-
plar de A. afarensis que se puede estudiar con validez, es
de alrededor de 280 mm y la del húmero, de 236 mm.
Esto da una relación húmero/fémur de 0,84. Dicha
relación gira en torno a 1 en los grandes simios actuales;
en los seres humanos modernos, el promedio es de
aproximadamente 0,72.
La longitud del húmero en relación con la masa
corporal es casi la misma en los grandes simios africanos
y en el ser humano [36]. Por consiguiente, está claro que
el fémur sufrió determinada elongación en A.L. 288-1 y
eso aumentó casi sin duda alguna la longitud del paso.
Hace mucho tiempo, se formuló la hipótesis según la
cual esto se debía a una adaptación para disminuir el
consumo de energía. Sin embargo, dicha aserción es
dudosa, pues la locomoción humana suele ser más
costosa que en otros mamíferos de masa corporal
equivalente [37]. Después de analizar los datos referidos
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al consumo de energía en el ser humano, tanto en la
marcha como en la carrera, Alexander emitió la opinión
de que «tal vez se deberían buscar otras ventajas mayo-
res de la marcha bípeda humana» [38]. Otra pregunta
pertinente es si la locomoción de A. afarensis no era
incluso más costosa que la de H. sapiens, pero eso
también es improbable.
Alargamiento del miembro inferior
El alargamiento del miembro inferior no reduce los
gastos energéticos, provoca desventajas sustanciales y no
se hubiera producido en ausencia de una considerable
selección positiva.
Como se acaba de señalar, Stern -entre otros- formuló
la hipótesis según la cual «la elongación (del miembro
inferior en los bípedos) () es energéticamente ventajosa
por su efecto sobre la longitud del paso». Sin embargo,
la elongación también aumenta la masa y los radios de
giro de las partes del miembro inferior. Kramer demos-
tró hace poco [39] que la marcha de A.L. 288-1, con los
miembros inferiores moderadamente más cortos, quizás
habría generado menor gasto energético que la de los
seres humanos. Stern hizo una crítica del estudio de
Kramer del siguiente modo: las hipótesis que dan
fundamento a las conclusiones de Kramer se basan en
que Lucy tenía el mismo perfil de desplazamiento que
un ser humano moderno, que la masa de las distintas
partes del miembro inferior de Lucy era proporcional-
mente la misma que la de un ser humano moderno y
que es más apropiado comparar la energía utilizada en
las dos especies, mientras que Lucy marchaba a una
velocidad equivalente al 80% de la de un ser humano
moderno. Así pues, importa poco saber si el cálculo del
uso de la energía basado en las hipótesis de Kramer es
correcto o no. El problema es la inverosimilitud de esas
hipótesis [23].
En lo esencial, la objeción de Stern es que Kramer
formuló una hipótesis según la cual Lucy caminaba del
mismo modo que los seres humanos modernos, pero
con un miembro inferior más corto. Sea como sea dicha
hipótesis, sus resultados muestran que no existe benefi-
cio energético alguno para los seres humanos como
resultado de unos miembros inferiores más largos. Por
tanto, no es la hipótesis lo que anula la proposición de
Stern (es decir, que los miembros más largos reducen el
consumo de energía), sino más bien sus resultados.
En realidad, los resultados de Kramer sorprenden muy
poco a la vista de otros datos experimentales. Establecer
la diferencia del gasto de energía entre los componentes
de la locomoción es complejo [40], pero hay una certeza
razonable para que una fuerza totalmente vertical (es
decir, mantener el centro de la masa del cuerpo por
encima del suelo) sea el principal factor -mucho más
que el desplazamiento de los miembros- en el consumo
de energía. Esa fuerza representa el 75-90% [41-43]. Más
importante aún es que el coste es incluso independiente
del número de miembros, ya que la energía necesaria
para desplazar una masa en una distancia determinada
es con mucho la misma para las cucarachas, los cangre-
jos de mar, los mamíferos y las aves [44]. Por consi-
guiente, aun cuando las estimaciones más altas del gasto
energético de la fase de balanceo sean correctas [41], una
modificación sustancial de la longitud de las piernas
sólo ejercería efectos mínimos sobre el consumo energé-
tico total en el animal [45, 46].
Hace algunos años, Taylor et al estudiaron de forma
experimental la hipótesis de «la longitud del miembro».
Midieron el consumo de oxígeno en los guepardos, las
gacelas y las cabras, lo que «dio motivo para cuantificar
el efecto de la anatomía de los miembros sobre el gasto
energético de la carrera (). Comprobaron que, a pesar de
grandes diferencias en la configuración de los miem-
bros, el gasto energético de la carrera en los guepardos,
7
E – 26-007-B-20 ¶ Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo
las gacelas y las cabras de más o menos igual peso era
sensiblemente idéntico en toda una gama de velocida-
des» [47]. En la autopsia, la distancia media entre el
centro de gravedad de los miembros y sus puntos de
giro (hombro o cadera) fue de 18 cm en el guepardo,
6 cm en la cabra y sólo 2 cm en la gacela; esa distancia
estaba muy alejada de la que podía haber entre A.
afarensis y los seres humanos modernos. Más adelante,
Taylor llegó a la conclusión de que una ley general de
la energética de la carrera es que el gasto de energía no
depende de la anatomía de los miembros [48]. «Para
alcanzar una buena predicción del consumo de oxígeno
(en carrera) sólo se necesitarían el conocimiento de la
velocidad (y) el peso del cuerpo del animal» [49].
La bipedestación es una forma de locomoción
peligrosa y la elongación del miembro en un bípedo
habitual trae consigo desventajas significativas para la
locomoción. Aumenta de manera considerable la
probabilidad de lesiones de los isquiotibiales humanos
cuando la relación longitud/tensión no es armónica
con las propiedades de inercia del miembro al acer-
carse éste a su contacto con el suelo, o incluso cuando
el miembro sufre una carga repentinamente cam-
biante en el transcurso de movimientos bruscos o de
cambios rápidos de dirección. La elongación del
miembro aumenta de forma considerable el par motor
creado en torno a las articulaciones de la rodilla y la
cadera -así como de sus ligamentos- durante estos
movimientos. En el ser humano, las lesiones traumá-
ticas de cadera y rodilla son habituales y sus conse-
cuencias invalidantes fueron sin duda una fuerza de
selección mucho más significativa para el miembro
inferior humano que el consumo de energía. Por
tanto, se plantea de nuevo la pregunta: ¿qué ventaja
reproductiva podría superar de manera tan selectiva
esas inferioridades para alentar aún más la elongación
del miembro en los seres humanos y sus ancestros
después de que éstos se volvieran bípedos?
Una posibilidad es la velocidad de la carrera. La
comparación entre una especie de animales de pequeña
dimensión y otra de gran dimensión, para toda una
serie de velocidades, indica que los animales se despla-
zan de un modo similar desde el punto de vista diná-
mico cuando van a velocidades cuyos valores son
idénticos al número sin dimensión de Froude [50, 51]. Los
detalles acerca del origen de ese número se pueden
consultar en el artículo de Alexander [52], pero aquí sólo
es preciso señalar que se reduce al cuadrado de la
velocidad dividida por el producto de la longitud del
miembro y la constante de gravedad. Así, dada la
similitud dinámica (es decir, que los números de Froude
tienden a no cambiar con el tamaño del cuerpo), el
incremento de la longitud del miembro aumenta la
velocidad, pero a costa de una considerable desventaja
geométrica. Otorgar al fémur de Lucy la misma longitud
que al de una mujer de baja estatura, sólo aumentará su
velocidad en un 10%. Esto parece una ganancia mínima
en comparación con el considerable aumento de las
posibilidades de lesión.
Fémur alargado de A. afarensis:
respuesta a la termorregulación
El fémur alargado de A. afarensis podría haber sido
una respuesta a la termorregulación.
Hay dos explicaciones más para el alargamiento del
miembro inferior. Una de ellas es que ese alargamiento
simplemente es una consecuencia alométrica del
aumento de tamaño del cuerpo [53-57]. Sin embargo, lo
que falta en ese argumento es un mecanismo real
mediante el cual podría esperarse que la longitud del
miembro inferior aumentara de forma diferente a la del
miembro superior. La alometría es una observación y no
un mecanismo.
8 Kinesiterapia - Medicina física
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Una idea parecida es que el miembro inferior de los
homínidos se alargó para adaptarse al enfriamiento por
radiación según el mismo mecanismo selectivo en el
que se basa la «regla de Allen» (la longitud del miembro
disminuye a medida que crece la latitud) [54, 55, 58, 59].
Aquí se aplica una acción selectiva conocida, pero ¿por
qué tales modificaciones no están presentes en A.
afarensis? La regla de Allen se cumple en especies
contemporáneas. Quizá los predecesores de «Lucy»
hayan sido bípedos durante al menos varios cientos de
miles de años. Es posible que A. afarensis no hubiera
ocupado aún regularmente las zonas de sabana tan
abiertas que aprovecharon los homínidos más tardíos.
Sin embargo, una especie más reciente, A. garhi, tiene
los miembros inferiores de igual longitud que los seres
humanos modernos, pero sus miembros superiores eran
tan largos como los de A. afarensis [60]. Así pues, el
miembro superior sufrió un acortamiento considerable
durante un período en el que la ocupación corriente de
la sabana por esta especie y sus descendientes era muy
probable. Como el alargamiento del miembro inferior
conlleva desventajas de locomoción que no ayudaron a
incrementar la longitud del miembro superior, es difícil
reconciliar el acortamiento del miembro superior con la
elongación del miembro inferior en forma de adapta-
ción a un enfriamiento por radiación, a menos que los
dos miembros fueran sometidos a fuerzas selectivas
considerablemente distintas.
Esto es sin duda posible, ya que el acortamiento del
miembro superior tal vez obedezca a un acortamiento
del antebrazo como efecto pleotrópico probable de los
cambios de proporciones de la mano para aumentar la
fuerza de prensión [61]. Sin embargo, otra acción selec-
tiva, mucho más imperiosa desde el punto de vista
potencial que el enfriamiento por radiación, se conoce
también porque se presenta en los descendientes de A.
afarensis.
Alargamiento del miembro inferior
humano: consecuencia colateral
de los estrechamientos del estrecho
pélvico
El alargamiento del miembro inferior humano podría
ser una consecuencia colateral de las adaptaciones a las
reducciones del estrecho pélvico.
El tamaño del estrecho pélvico representa una crisis
anatómica permanente a lo largo del pleistoceno.
Durante ese período, la velocidad y la magnitud del
aumento de volumen del cerebro humano fueron
notables, así como el motivo principal de las transfor-
maciones anatómicas del fémur proximal y de la
pelvis. Los hijos de los seres humanos modernos son
muy inmaduros y deben nacer «antes de tiempo» [62,
63] para no poner en peligro la vida materna. Las
implicaciones son simples: durante el pleistoceno, la
selección determinó progresivamente que los naci-
mientos fueran más «prematuros» para permitir el
parto a través de un estrecho pélvico reducido por las
adaptaciones de la pelvis a la bipedestación [1, 64]. Sin
embargo, los nacimientos prematuros habrían dismi-
nuido la supervivencia. Por tanto, la alternativa de un
estrecho pélvico más amplio se habría sometido a una
selección natural intensa.
Uno de los principales avances en la comprensión de
la evolución en la última década fue tomar conciencia
de que numerosos rasgos de tipo 2 (cambios colaterales
no selectivos que acompañan a otros) [3, 65], con fre-
cuencia se suman a los que representan los objetivos
principales de la selección (rasgos de tipo 1). Aunque
aún no se puede establecer un nexo causal definitivo
entre el alargamiento del miembro y el ensanchamiento
 Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo ¶ E – 26-007-B-20
del estrecho pélvico, sin embargo no es difícil pregun-
tarse razonablemente acerca de los posibles mecanismos
de desarrollo que hubieran sido la causa de dicha
asociación aun cuando, por ahora, el vínculo sigue
siendo indirecto. O sea, que si la hipótesis de «un
producto derivado» del alargamiento del miembro es
fiel, entonces debería existir una relación entre el
alargamiento del miembro inferior y la capacidad para
el parto.
Tague reunió un conjunto de pruebas sólidas a favor
de esa hipótesis. Que los parteros consideren «la estatura
de una embarazada como una correlación antropomé-
trica con su capacidad de reproducción» [66] y que las
mujeres bajas tienen «índices más elevados de despro-
porciones cefalopélvicas (), cesáreas, mortinatos y
mortalidad perinatal que las mujeres altas» [66], sin duda
no carece de relación con el problema de la longitud del
miembro inferior. Los datos favorables a este concepto
son sólidos [67-77]. «Ante la prueba de una contracción
pélvica en una proporción elevada de mujeres de baja
estatura, no es sorprendente que las muertes perinatales
por traumatismo obstétrico tengan una relación evi-
dente con la altura de la madre» [77]. Stewart y Ber-
nard [78] comunicaron que las dificultades mecánicas
durante el nacimiento se observan 14 veces más en
mujeres bajas que en altas.
La presuposición más evidente, de acuerdo con las
observaciones anteriores, es que «las mujeres más altas
(deberían) tener una pelvis más ancha» [66] aunque, tras
un estudio minucioso, a priori no haya razón para que
así sea. En teoría, las dimensiones del estrecho pélvico
podrían haber evolucionado fácilmente sin la elonga-
ción simultánea del miembro inferior y, en cierta
medida, tal vez fuera ése el caso. De hecho, Tague
analizó numerosas dimensiones de la pelvis y el fémur
y encontró una combinación a menudo positiva, pero
débil. Llegó a la conclusión de que la selección podría
haber actuado básicamente sobre un umbral de estatura,
es decir, que las mujeres de menos de 1,50 m presentan
una desproporción cefalopélvica no lineal.
Sin embargo, todo lo aprendido en la última década
sobre la manera en que los principios de desarrollo
afectan a las estrategias de la evolución es que, la
mayoría de las veces, las «adaptaciones» pueden ser
mucho más complicadas de lo que parece a simple vista.
Los estudios de Tague acerca de las dimensiones de la
pelvis y el fémur fueron profundizados e hicieron
considerar numerosas relaciones, incluida la de la forma
de la salida del estrecho pélvico (diámetro antero-
posterior/diámetro mediolateral de la porción inferior).
Entre todos los caracteres que estudió Tague, el diámetro
mediolateral se reveló como el más correlativo a la
longitud del fémur, aun cuando el considerable diáme-
tro anteroposterior de la parte inferior de la pelvis
presenta una relación casi tan fuertemente positiva con
la longitud del fémur (p < 0,0001). Aquí, hay que
señalar que el diámetro más restrictivo de la pelvis de A.
afarensis era en realidad el anteroposterior [1, 64, 65], pues
el diámetro mediolateral excedía de manera significativa
lo necesario para el paso del cráneo de un feto a
término.
Sjogren et al publicaron hace poco una consecuencia
inesperada de las dimensiones poscraneales de ratones
en los que se inactivó el gen del receptor de la hormona
de crecimiento (RHC) [79]. Junto a una reducción uni-
forme de las dimensiones del esqueleto, observaron
modificaciones sustanciales de las longitudes relativas de
algunas partes del esqueleto (por ejemplo, la relación
entre la longitud del fémur y de la tibia). La enorme
relación entre la forma de la parte inferior del estrecho
pélvico y la longitud del fémur, tal como observó Tague,
¿podría ser una consecuencia de la selección de una de
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las diversas vías endocrinas que influyen en el creci-
miento diferencial del esqueleto (HC, IGF1, IGF2, RHC,
etc.) y la forma de la pelvis? Sólo el futuro estudio
pormenorizado de ese tipo de problemas puede resolver
el «dilema de la longitud del miembro inferior en el ser
humano» y de su correlación bien documentada con la
desproporción cefalopélvica.
Por último, a menudo se alude al problema de saber
por qué la selección de los diámetros pélvicos de la
mujer influiría también en la estructura de la pelvis del
varón. El genotipo «por defecto» de los mamíferos es
femenino por definición. Todas las modificaciones de la
información posicional subyacente y responsable de la
embriogénesis de la pelvis transformarán su morfología
del mismo modo en ambos sexos. De hecho, las dife-
rencias sexuales de la estructura de la pelvis humana
serían una consecuencia esencial de la expresión dife-
rencial de las hormonas, sobre todo durante la adoles-
cencia, antes de la cual es casi imposible determinar el
sexo de un esqueleto humano. Además, esas transfor-
maciones -que se manifiestan por un estrecho pélvico
femenino más amplio- resultan al parecer de los mismos
procesos que las modificaciones que producen los
caracteres de identificación sexual aplicados en medi-
cina legal para las mujeres: escotadura ciática más
abierta, presencia de un «arco ventral» (inserción de los
aductores en el cuerpo anterior del pubis) [79, 80], rama
superior del pubis más larga, ángulo subpúbico obtuso,
etc.
Momento en que el alargamiento del
miembro inferior y las modificaciones
de las proporciones de la pelvis
se produjeron en los homínidos
Se dispone de un solo fósil capaz de aportar algún
dato acerca de la fecha en que ocurrieron esos cambios
en los homínidos: se trata de KNM-WT-15000 (de
1,8 MA de antigüedad), un esqueleto notablemente
completo de un adolescente de H. erectus de Kenia [81].
Por desgracia, al tratarse de un macho, ese ejemplar
informa poco sobre la relación entre la longitud del
fémur y la forma de la pelvis, además de que las epífisis
proximales y los cuellos femorales no están fusionados
en él. Por tanto, nada aporta acerca de todos los cam-
bios de proporción de la pelvis que acompañan la
madurez del esqueleto femenino adulto moderno.
Además, la forma del su estrecho pélvico se apoya casi
por completo en hipótesis, pues no se ha preservado
ningún hueso del pubis, el sacro se encontraba frag-
mentado y los acetábulos aún estaban intactos.
Se pensó que la estatura adulta de KNM-WT-
15000 era de 1,80 m (el fémur y la tibia estaban casi
completos) [82] , lo que representa un considerable
aumento con respecto a A. afarensis. Ruff y Walker
creyeron que era una adaptación climática, pero ese
argumento sería improbable al no observarse en esa
especie una adaptación similar en ascendientes o en
colaterales contemporáneos como A. robustus y A.
bosei [1]. Más probable sería que el miembro ya estuviera
alargado, al menos parcialmente, como producto deri-
vado de los cambios de las proporciones pélvicas, tal
como se ha explicado más arriba.
La última conclusión apunta a que la estatura
máxima permitida podría haberse alcanzado en el
primer H. erectus (en realidad, A. garhi, su ascendiente)
como adaptación al aumento de las dimensiones cra-
neales del feto a término; después de estabilizarse la
estatura, la selección por modificación de la forma del
estrecho pélvico mediante otros mecanismos de desa-
rrollo se habría hecho más intensa, aun cuando la
elongación adicional del miembro inferior se manifes-
tara por un aumento desproporcionado del índice de
9
E – 26-007-B-20 ¶ Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo
lesiones. Evidentemente, una vez alcanzadas las dimen-
siones favorables, el simple ensanchamiento en con-
junto -de manera independiente al que acompaña a un
alargamiento simultáneo del miembro inferior- podría
haber sido favorecido y provocado por modificaciones
en la morfogénesis de la pelvis. De hecho, en los
procesos de crecimiento de la sínfisis del pubis humano
hay claras especializaciones que suministran argumentos
sólidos a favor de ese concepto [12, 83, 84].
Así pues, esos factores pueden ser un ejemplo clásico
de selección estabilizante en la que, a partir de un
fenotipo medio, una mayor divergencia en una direc-
ción genera aumentos no lineales de una selección
negativa. En este caso, un miembro inferior más corto
reduce el riesgo de lesión traumática, pero puede ejercer
un efecto negativo sobre el parto. H. sapiens sólo
desarrolló su distensibilidad actual según la regla de
Allen tras una adecuación anatómica «más localmente
determinada» del estrecho pélvico -es decir, más por la
morfogénesis que por las vías endocrinas sugeridas
antes-, así como después de la ocupación mundial de
una red climática muy distinta, producto de una sofis-
ticación cultural.
■ Conclusión
A lo largo de este artículo, se ha comentado que
muchos autores creyeron durante años que la anatomía
y el comportamiento locomotor de A. afarensis eran
muy distintos a los de H. sapiens. Como se ha explicado
con detalle más arriba, y con anterioridad, tales afirma-
ciones se basaron regularmente en argumentos adapta-
cionistas que procedían de detalles osteológicos, a pesar
de que los niveles de expresión eran totalmente com-
partidos por otras especies. Cobra especial importancia
para la evaluación de esos argumentos el hecho de
considerar que casi no tienen rasgos de tipo 1 [1, 3, 58],
salvo los que se vinculan al alargamiento del miembro
inferior humano o a las transformaciones del estrecho
pélvico humano. Como ya se ha comentado, ambos
rasgos incluyen casi todas las diferencias biomecánicas
significativas de la cadera y el muslo en las dos especies;
aunque el alargamiento del miembro inferior se consi-
deró a menudo una parte importante de la adaptación
a la bipedestación, la base del argumento sigue siendo
el hecho singular de que el miembro inferior aumentó
de longitud en los primeros homínidos; una condición
señalada más arriba es con mucha probabilidad un rasgo
de tipo 2 vinculado a la termorregulación, el parto o
ambos, al menos si se analizan los hechos puramente
mecánicos.
De nuevo hay que hacer hincapié en el hecho de que,
en la evaluación del grado en el que A. afarensis se
adaptó al modo de andar vertical y a la carrera, el
problema reside en saber hasta qué punto presentaba un
miembro inferior adaptado a la mecánica de la progre-
sión bípeda y no en determinar si su «esqueleto» se
parecía al de un ser humano. Los esqueletos poscranea-
les de los gorilas se diferencian en gran medida de los
de los chimpancés y, sin embargo, ambos monos son
trepadores arborícolas y caminan sobre la tierra apoyán-
dose sobre las falanges. Los esqueletos de los guepardos
y de los gatos domésticos difieren de manera considera-
ble y, no obstante, ambos felinos son cuadrúpedos
digitígrados terrestres concebidos para correr rápido.
Una vez más, se recuerda que los seres humanos moder-
nos no son simplemente bípedos, sino primates bípedos
que aseguran la gestación de fetos con cerebros enormes
y para cuyo fin se reestructuraron ampliamente la
cadera y el muslo humanos.
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C. Owen Lovejoy.
Matthew Ferrini Institute of Human Evolutionary Research, Division of Biomedical Sciences, Kent State University, Kent, OH 44242,
États-Unis.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lovejoy C. Owen Historia natural de la marcha y de la
postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-007-B-20, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)

Título del artículo: Histoire naturelle de la marche et de la posture chez l’Homme. Partie 2. Hanche et
cuisse
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

12 Kinesiterapia - Medicina física

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-007-A10
26-007-A-10

Iniciación a la morfología humana

D. Bastian La morfología, o estudio de la forma externa del cuerpo humano, es para el kinesiólo-
go un estudio visual y palpatorio en el que la mano confirma o enriquece la información
C. Gratian visual. Se trata de las dos primeras etapas del examen clínico. Estudia al individuo
inmóvil pero también en movimiento. Los conocimientos anatómicos permiten com-
prender y designar el movimiento de los diferentes tejidos.
La lectura del cuerpo tiene en cuenta los elementos variados que lo componen desde
la profundidad hasta la superficie y que participan en el modelado del cuerpo, estable-
ce una diferencia entre las formas fijas y las formas variables, señala las diferencias
morfológicas con el lado opuesto en un mismo individuo y distingue la forma según la
edad, el sexo, el grado de adiposidad.
Analiza cada detalle, plano, perfil y, a continuación, lleva a cabo la síntesis de la forma.

Introducción — el tacto confirma un relieve poco visible, evalúa la textura

La morfología, término que proviene del griego (morphê:
forma, logos: ciencia), consiste en el estudio de la forma ex-
terna del cuerpo. Al estar el revestimiento cutáneo modela-
do por las estructuras subyacentes, este estudio requiere el
conocimiento de la anatomía, pudiendo también hablarse
de anatomía de superficie. Este conocimiento resulta
indispensable para el kinesiólogo.
La palabra morfología aparece por primera vez en 1822
escrita por Henri Ducrotay de Blainville (1777-1850), natu-
ralista alumno de Cuvier.
Jean-Martin Charcot (1825-1893), neurólogo en el hospital
de la Salpêtrière (París), insistió acerca del conocimiento
de la forma externa del cuerpo, parte del examen clínico
en neurología.
Paul Richer (1849-1933), médico y escultor, dibujaba las ac-
titudes patológicas de los pacientes presentados por Char-
cot. Fue más tarde profesor de anatomía en la Escuela de
Bellas Artes. Sin embargo, basta con observar las obras
maestras del arte antiguo, las obras de Fidias y de Praxíteles,
realizadas con una admirable exactitud anatómica, para
darse cuenta de que el estudio de la forma era ya bien cono-
cido en la antigüedad clásica.
El conocimiento de la forma se adquiere gracias a la obser-
vación visual (inspección) y a la palpación manual, que
constituyen las dos primeras etapas del examen clínico:
— la vista aprecia las formas externas, pone nombre a cada
volumen, hueco, surco aparente, etc.;
o descifra la forma cuando se trata de un terapeuta ciego.
Modalidades de estudio de la forma
El estudio de la forma se lleva a cabo sobre el individuo
inmóvil pero también en movimiento, durante la marcha
por ejemplo, con el fin de ampliar la interpretación y
comprender las sutilezas de la forma.
Con la acción, todos los tejidos se ponen en movimiento: el
músculo se mueve, la orientación de los ejes y los relieves
óseos varían, el modelado se transforma, los perfiles se mo-
difican.
La lectura de la forma deberá tener en cuenta los numerosos
elementos que la componen y descifrar lo profundo a través
de lo superficial, gracias al conocimiento de la anatomía y, en
particular, de la disección de cadáveres, etapa indispensable
entre el dibujo y el enfermo. Será necesario realizar un estu-
dio comparativo respecto al lado opuesto, discernir lo nor-
mal de lo patológico, el examen de las deformidades y de las
desviaciones respecto a los ejes, las alteraciones del movi-
miento, de la marcha, etc. Será necesario observar primera-
mente la arquitectura del cuerpo, el esqueleto, el marco
óseo, el soporte morfológico esencial y, a continuación, ver
pero también palpar: las prominencias óseas, la forma de las
articulaciones según las angulaciones, los músculos, tendo-
nes y aponeurosis, el tejido graso y sus localizaciones, la piel
y sus pliegues variados significativos, las venas subcutáneas,
los pulsos arteriales, el grado de pilosidad, etc.

Formas fijas
Dominique BASTIAN: Maître de conférences des Universités en anatomie, pra- Las formas óseas constituyen excelentes puntos de referencia
ticien hospitalier, Institut d’anatomie, 45, rue des Saint-Pères, 75006-Paris. para tomar medidas: espina ilíaca anterosuperior (EIAS),
© Elsevier, París

Christiane GRATIAN: Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute, service du Pr trocánter mayor, tuberosidad tibial, maléolos, etc.
Pierrot-Deseilligny, hôpital Salpêtrière, 75013-Paris enseignante en morpho-
logie, Institut de formation de masso-kinésithérapie, hôpital Lariboisière, 3, Los pliegues cutáneos son los pliegues de flexión de la rodilla,
rue Ambroise-Paré, 75010 Paris. del codo, del muslo, etc.

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 Espinosa
M trapecio M Deltoides M radial M abductor largo Tabaquera
de C7 Vaso externo M bíceps
medio acromial externo del pulgar y anatómica
del tríceps
primero M extensor corto
M trapecio
Acromion del pulgar M extensor
superior M braquio-
M braquial largo
rradial del pulgar
anterior M aductor
M Deltoides M radial
del pulgar
posterior externo M radiales
segundo externos

M cubital M M 1er interó-

M cubital Estiloides
M vasto posterior extensor seo dorsal
anterior del radio
interno propio
M redondo
del tríceps del
menor
meñique
M redondo
mayor
M infraspinoso
Porción larga
M romboides del tríceps Olécranon M extensor Estiloides M extensor
Borde posterior común del cúbito común
del cúbito de los dedos
M trapecio de los dedos
inferior

M dorsal ancho

Estiloides
radial
M deltoides M abductor largo
M deltoides M bíceps M braquiorradial M radial del pulgar y
clavicular acromial braquial y M radial externo Tabaquera anatómica
externo M extensor corto
Acromion primero segundo del pulgar
M extensor largo
del pulgar

M trapecio
superior
M aductor
del pulgar
Apófisis
espinosa de C7

M 1er interóseo
Plano tendinoso
dorsal
del trapecio medio

M supraspinoso
bajo el trapecio
medio

Ángulo superior
de la escápula

Plano tendinoso
del trapecio
inferior

Borde medial
de la escápula

Cabeza del Retinaculum Tendones del

M tríceps y Olécranon Borde M cubital M cubital M
Plano tendinoso cúbito dorsal extensor
cuerpo adiposo posterior anterior posterior extensor
del trapecio de la muñeca común
retrodeltoideo del cúbito común
inferior de los dedos
de los dedos

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Kinesiterapia INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA 26-007-A-10

M esternocleidomastoideo
M deltoides acromial
M trapecio
superior

Acromion
M trapecio medio

M deltoides
posterior M vasto externo
del tríceps
Porción larga
Tendón del M del tríceps M redondo mayor
trapecio inferior

M serrato mayor Axila

M redondo menor

Borde inferior del

M infraspinoso músculo pectoral
mayor
M pectoral mayor M dorsal ancho
M redondo mayor
M serrato mayor
Aréola
M dorsal ancho

M oblicuo mayor Pezón

del abdomen
Mama

Surco submamario
Cartílagos costales
Fascia dorsolumbar Reborde condral
Reborde condrocostal

Trígono lumbar M oblicuo mayor

Aponeurosis del
M oblicuo mayor M recto mayor
del abdomen

Tejido graso
periumbilical

M esplenio de la cabeza

M angular del omóplato

M escaleno

M trapecio superior

M deltoides M deltoides
clavicular
Porción
larga
del bíceps Porción larga del bíceps M angular
Porción M cleidomastoi- Epicóndilo medial del omóplato
corta deooccipital
del bíceps Porción corta del bíceps M trapecio
M esternomastoideo superior
M braquial M coracobraquial y
anterior Trígono escapuloclavicular N escaleno
eje vasculonervioso
Porción Fosa yugular
larga del bíceps Porción larga del tríceps
l Prominencia
uia
raq y o r M redondo mayor
laríngea
r a cobo ma
co d Axila
M redon ayo
r
M esternoclei-
M om M pectoral mayor
e d ond ho domastoideo
r c
M l an r M dorsal ancho
rsa mayo Fosa yugular
do Aréola
M rrato
s e M Pectoral mayor Pezón 2º cartílago costal
M porción esternocostal
M Serrato mayor M serrato mayor
Ángulo external
M oblicuo externo
M oblicuo mayor Clavícula
Ángulo condrocostal
Línea blanca lateral Trígono
Línea blanca media escapuloclavicular
Espina ilíaca anterosuperior M recto mayor del abdomen
recubierto por el tendón
M recto mayor del abdomen del oblicuo mayor Hueco xifoides
bajo el tendón del M oblicuo mayor
Ombligo
Espina ilíaca anterosuperior

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 M deltoides M deltoides
M trapecio superior M trapecio
Acromion posterior medio
Espinosa de C7 superior
M supraspinoso bajo el
músculo trapecio medio
Tendón del músculo
trapecio inferior
Acromion
Tendón del músculo
deltoides posterior

Apófisis espinosa
de C7
Romboide tendinoso
del trapecio
M redondo menor M tríceps y tejido
M trapecio medio
M redondo mayor retrodeltoideo
M infraspinoso Plano tendinoso del
trapecio inferior M redondo mayor
Borde medio del omóplato
M romboides M trapecio inferior
M infraspinoso
M serrato mayor bajo M dorsal ancho
el dorsal ancho Plano tendinoso del
trapecio inferior
Tendón del trapecio inferior Borde medio
del omóplato
M dorsal ancho
M extensor del Ángulo inferior
M oblicuo mayor del omóplato
raquis bajo la fascia
dorsolumbar
M dorsal largo bajo Borde externo del
la fascia dorsolumbar Surco medio músculo dorsal ancho
M iliocostal lumbar de la espalda Tejido adiposo
bajo la fascia dorsolumbar supratrocantéreo
Cresta ilíaca Romboide de Michaelis

Espina ilíaca posterosuperior Fosa lumbar lateral

Tendón del
Apófisis espinosa M trapecio músculo deltoides
de C7 superior superior
Romboide M trapecio Acromion
Tendones de los Acromion
tendinoso medio
trapecios superior M trapecio del trapecio M trapecio
Espina del
y medio medio M deltoides acromial superior M deltoides clavicular
omóplato
Espina del
omóplato
M deltoides
acromial

M deltoides
posterior
Tuberosidad Plano tendinoso
de la espina M infraspinoso bajo
del deltoides
Tendón del el trapecio medio
superior
músculo trapecio M infraspinoso M supraspinoso
inferior
Borde espinal M redondo mayor bajo el trapecio medio
del omóplato Plano tendinoso
M romboides
M iliocostal del músculo
M trapecio inferior trapecio inferior
M infraspinoso
Tendón del músculo
M dorsal largo trapecio inferior M serrato mayor
bajo la fascia
dorsolumbar M dorsal ancho M trapecio inferior
M iliocostal bajo Borde lateral del músculo
la fascia trapecio inferior
dorsolumbar
Fascia dorsolumbar Plano tendinoso del
trapecio inferior

M oblicuo mayor M iliocostal bajo el

músculo dorsal ancho
Ángulo entrante
Cresta ilíaca M dorsal largo bajo
el dorsal ancho
Espina ilíaca
posterosuperior Surco medio lumbar
Fosas lumbares
superolaterales
Fosas lumbares
inferolaterales

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Kinesiterapia INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA 26-007-A-10

Espina ilíaca
Fascia glútea seccionada anterosuperior
M glúteo mediano
recubierto por su fascia Tejido adiposo
supratrocantéreo
M tensor de la fascia lata
M glúteo mayor Depresión
retrotrocantérea
M aductor mediano
Trocánter mayor

M semitendinoso Tejido adiposo

M vasto externo de la nalga
M semimembranoso Tejido adiposo
M recto interno Tracto iliotibial subtrocantéreo
del muslo
Surco lateral
M sartorio Porción larga del bíceps del muslo (tabique
intermuscular lateral)
M semimembranoso
M vasto interno Tejido adiposo
M semitendinoso de la cara interna
Tendón del músculo
M semimembranoso de la rodilla
bíceps
Porción corta del bíceps Tejido graso entre
bíceps y fascia lata
Rótula Tendón del músculo
Cabeza del peroné bíceps
Rótula
M gastrocnemio
Pliegue de flexión
M sóleo de la rodilla
M peroneo lateral largo M sóleo
Tendón calcáneo
M flexor largo M gastrocnemio
del dedo gordo M tibial anterior
Surco del tabique
Maléolo tibial M peroneo lateral corto intermuscular
M flexor largo lateral
común de los dedos M extensor largo del dedo gordo
M tibial posterior M extensor común de los dedos Tendón del músculo
M abductor del peroneo lateral largo
M pedio
dedo gordo Maléolo
M peroneo lateral largo perineal
Maléolo peroneal
M peroneo lateral corto M extensor corto
de los dedos

Tendón del músculo

Tendón calcáneo Maléolo tibial peroneo lateral
corto

Ángulo entrante

M glúteo mediano Fascia glútea seccionada

bajo su fascia glútea
M sartorio
M tensor de la fascia lata M glúteo M tensor de
Fascia glútea
Fosa femoral mediano la fascia lata
seccionada M oblicuo mayor
M glúteo mayor M recto anterior
M recto mayor
Tracto iliotibial del abdomen
Fascia lata cortada
Fascia lata cortada Trocánter mayor
Depresión retrotrocantérea
M aductor mayor
Porción larga del bíceps M glúteo mayor
M semitendinoso
Tejido adiposo de la nalga
M vasto externo
M semimembranoso M vasto externo
Porción larga del bíceps
M sartorio Porción corta del bíceps
M recto anterior
M recto interno Surco del tabique
del muslo Cabeza del peroné
intermuscular lateral
M vasto interno Tuberosidad anterior M vasto interno
de la tibia Depresión de la porción
Tendón del M gastrocnemio corta del bíceps
músculo semi- Tracto iliotibial
M sóleo
membranoso Rótula
M peroneo lateral largo Tendón del bíceps
M tibial anterior Tendón rotuliano
Tuberosidad tibial
M peroneo lateral corto Cabeza del peroné
M extensor común
de los dedos M gastrocnemio lateral
Cresta tibial
M peroneo lateral largo
Maléolo peroneal
M sóleo
M tibial anterior
Tendón del músculo
extensor largo Tendón del músculo extensor
del dedo gordo común de los dedos
Maléolo peroneal

Tendón del músculo

tibial anterior

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Formas variables
Se trata del tejido adiposo periférico y de los músculos. Un
mismo músculo puede presentar una forma diferente
según el deporte practicado:
— el velocista tendrá músculos más bien largos con tendo-
nes cortos;
— el que practica la halterofilia tendrá músculos cortos con
tendones largos.
Existen variaciones morfológicas según:
— el sexo: la mujer, debido a su talla, tiene una masa ósea
más reducida, relieves óseos menos acentuados y un volu-
men muscular más discreto que los del hombre, tanto más
cuanto que están redondeados por un tejido adiposo más
abundante;
— la edad: al envejecer, la pérdida del tejido adiposo per-
mite que aparezcan fácilmente los relieves óseos; el indivi-
duo de edad avanzada presenta una morfología que se
parece a la del figurín anatómico desollado o, a la inversa,
puede envolverse con una gruesa capa adiposa que disipa
cualquier lectura a parte de la de la capa grasa;
— el estado fisiológico del músculo: la contracción muscu-
lar modifica la forma y permite situar con mayor seguridad
el músculo, el grado de adiposidad, el estado general mus-
cular (deportista o no deportista).
La utilización de la luz resulta fundamental para optimizar
la lectura, que se torna más fácil en proyección oblicua y per-
mitiendo que aparezcan detalles que resultarían invisibles.
Para adiestrarse en el desciframiento de las formas huma-
nas, resulta preferible elegir un individuo musculoso, con
un tejido adiposo poco abundante, con el fin de observar
formas claras, óseas y musculares. Es más fácil identificar a
continuación estos relieves en un individuo poco musculo-
so y adiposo, cuya apreciación es más ardua.
Esqueleto - Articulaciones
El esqueleto es la estructura principal, que proporciona la
forma general del individuo: las curvaturas de la columna
vertebral, la forma de la pelvis, de la caja torácica, el eje de
las extremidades, etc. Su observación hace decir corrien-
temente «tiene la espalda curvada, está combado, tiene las
piernas arqueadas o es perfecto» y revela la armonía en las
curvas y las proporciones (canon de belleza que varía según
las épocas).
Se impone una lectura más detallada: la mirada y la mano
se dirigen a los huesos subcutáneos que forman parte del
modelado. Los relieves óseos, según su grosor o su forma,
llevan el nombre de espina, proceso, cresta, tubérculo, cón-
dilo. Algunos de estos relieves óseos, bordeados de múscu-
los, se transforman en surcos (cresta ulnar) ya que se adhie-
re la aponeurosis superficial.
Las articulaciones, orientando de forma diferente los seg-
mentos óseos en el espacio, desempeñan a veces su papel
en el modelado de una región.
Por ejemplo: en supinación, la forma general del antebrazo
es aplanada de delante hacia atrás, mientras que en prona-
ción, tiene la forma de un tronco de cono de base craneal.
Algunas articulaciones poco profundas están sujetas a meta-
morfosis según las angulaciones y ofrecen múltiples informa-
ciones. El hueso es subcutáneo y desempeña un papel impor-
tante en la conformación externa, aunque se observa tam-
bién el detalle de la prominencia tendinosa, de una depre-
sión que subraya una interlínea articular, etc. (la rodilla).
La lectura ósea es a menudo más clara cuando la articula-
ción está en flexión.
página 6
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Músculos
Los músculos dan prácticamente la totalidad de las formas
externas, ocupando su lectura un lugar preponderante.
Forma y volumen
El estado fisiológico del músculo condiciona su forma y su
volumen:
— en contracción, el músculo sobresale, su forma es más
contrastada, su masa se individualiza en un relieve neto y
claramente separado de los demás (músculo trapecio, cuá-
driceps femoral);
— en reposo, se trata de un relieve más difuminado, unifor-
me, redondeado, la particularidad del músculo desaparece
en el carácter general de la región, es una masa homogénea.
Un músculo relajado puede estar sujetado por un pliegue
de flexión y presentar dos formas globulosas y blandas a
cada lado del pliegue de flexión (músculo tensor de la fas-
cia lata, braquiorradial o supinador largo).
Los músculos profundos ocupan fosas, cavidades o espacios
interóseos, conforman el modelado profundo y, a través del
o de los músculos que los recubren, influyen sobre la forma
externa (músculo supraespinoso).
Otros músculos muy gruesos (músculo erector de la espina
dorsal), recubiertos por capas musculares anchas y poco
gruesas (dorsal ancho, trapecio) participan en el modelado
y se leen a través del músculo superficial, sobre todo si este
último está relajado.
Finalmente, algunos músculos profundos se hacen subcutá-
neos en una parte de su trayecto y, al descubierto, reafir-
man su relieve (serrato mayor).
Músculos superficiales
Se reconocen por su forma.
• Los músculos anchos, que se localizan a nivel del tronco, son
de grosor desigual. En algunos puntos, cubren los músculos
profundos sin ocultarlos, en otros, manifiestan su propia
forma y se dibujan muy claramente bajo la piel (dorsal
ancho). Estos músculos planos presentan superficies
aponeuróticas de inserción que inducen en su localización
superficies planas romboidales o triangulares características
(músculos trapecio, dorsal ancho, deltoides posterior).
• Los músculos largos, músculos de las extremidades (excep-
to en sus extremos) presentan todos una forma particular,
una característica que permite reconocerlos cuando se
encuentran contraídos:
— el radial externo primero, pequeña masa ovoidal en el
nacimiento del antebrazo, o el supinador largo o braqui-
rradial, larga forma triangular de base craneal;
— la columna muscular de los peroneos, cara lateral de la
pierna;
— la forma fusiforme de la cabeza esterno-occipito-mastoi-
dea y la forma en cinta aplanada de la cabeza cleido-occipi-
to-mastoidea a nivel del cuello se reconocen ambas por su
modelado y, por supuesto, por su situación.
Estos músculos, de cuerpo globalmente fusiforme, poseen
tendones redondos más o menos largos. Podrán formar ver-
daderas cuerdas (palmar menor) o surcos que comprimen
las masas musculares subyacentes (peroneo lateral largo,
semitendinoso).
• Los músculos cortos, difícilmente disociables, se aprecian en
bloques y forman planos más o menos elevados (eminencia
tenar, primer espacio interóseo).
Kinesiterapia INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA
Aponeurosis
Recubriendo los músculos, la aponeurosis general de
envoltura aumenta de grosor en los puntos donde se ejer-
cen tracciones fuertes, se organiza en una fascia ancha que
comprime la masa muscular subyacente y se traduce en el
modelado en una superficie plana (fascia lata).
Se puede observar igualmente la expansión aponeurótica
del bíceps braquial que, conteniendo los músculos epitro-
cleares, imprime un surco en la masa muscular.
Algunos músculos aislados en su aponeurosis muscular
resaltan bien con ocasión de su contracción (músculo sarto-
rio, verdadera cinta muscular que cruza en diagonal la cara
anterior del muslo).
Tabiques aponeuróticos separan las celdas musculares y se
insertan en el hueso, provocando surcos entre las celdas
(surco que bordea el músculo vasto externo). Se puede
observar igualmente los rafes aponeuróticos transversales a
nivel del abdomen. Forman interrupciones en la continuidad
de las fibras musculares y provocan surcos horizontales apre-
ciables en el modelado (músculo recto mayor del abdomen).
Tejido adiposo
El tejido graso periférico (hay que diferenciar las locali-
zaciones grasas normales y la obesidad) está situado en la
cara profunda de la piel. Suaviza las prominencias óseas,
atenúa los contrastes esqueléticos, redondea las superficies,
provoca fositas, desempeña un papel considerable, según su
importancia, en el cambio de aspecto y de volumen del
cuerpo humano.
El panículo adiposo no está uniformemente repartido,
varía según las regiones del cuerpo, de un individuo a otro,
de un sexo al otro. Disminuye desde la raíz hasta el extremo
de las extremidades.
Las localizaciones comunes son: las nalgas, el flanco, la
región peritrocantérea, el abdomen, la nuca, la raíz del bra-
zo por su cara posterior.
Las formas externas están más recubiertas en la mujer, al
ser su panículo adiposo a menudo más abundante, y son
más enjutas, más duras, más contrastadas en el hombre de
edad avanzada con panículo adiposo reducido.
Bibliografía
booksmedicos.org
26-007-A-10
El tejido adiposo de interposición ocupa los intersticios mus-
culares y acompaña los paquetes vasculonerviosos. Desem-
peña a veces un papel sobre el modelado (cara posterior de
la rodilla extendida, ligamento adiposo de la rodilla).
Piel
La piel es flexible, móvil, extensible, cualidades que le per-
miten modelarse, seguir los relieves, deslizarse sobre los pla-
nos profundos. La piel no se adhiere a los planos subyacen-
tes salvo en ciertos puntos (palma de la mano, planta del
pie), siendo entonces atravesada por pliegues y surcos.
Se puede observar:
— pliegues o fositas por adherencias, ocasionadas por la
presencia de tractos fibrosos que unen la cara profunda de
la piel al plano subyacente, hueso, arco (pliegue subglúteo,
pliegue de la ingle, fositas lumbares, fosita del mentón, fosi-
ta del codo);
— pliegues por movimiento articular (pliegue de flexión
del codo, pliegue de flexión de la rodilla);
— pliegues de expresión, por acción muscular (músculos
cutáneos), que a lo largo de los años dejarán marcada su
acción por pérdida de elasticidad de la piel (las arrugas de
la cara, los pliegues de extensión del codo).
Resulta necesario ejercer y desarrollar el sentido de la ob-
servación, detallar cada relieve, plano, surco, fosita y, a con-
tinuación, llevar a cabo una síntesis de la forma, tener una
visión global del contorno, los perfiles, las líneas de apa-
riencia derecha e izquierda, con el fin de evaluar una curva
con relación a otra.
*
**
El terapeuta debe poseer un conocimiento exacto de las formas
externas normales para apreciar mejor las especificidades y la
evolución de las formas; debe poseer una referencia del desnudo
normal para poder apreciar mejor el desnudo patológico.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BASTIAN D.
et GRATIAN C. – Initiation à la morphologie humaine. – Encycl. Méd.
Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-
Réadaptation, 26-007-A-10, 1997, 8 p.
página 7
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-006-C-10 E – 26-006-C-10

Actualidades
Gestión de la calidad y evaluación
en kinesiterapia
A Courtillon Resumen. – Durante estos últimos años, el proceso de mejora continua de la calidad se ha gene-
H Gain ralizado en el campo de la medicina física y de readaptación, de su práctica y de las profesio-
P Gosselin nes relacionadas con ella. Los autores describen el procedimiento de evaluación específico de
M Grunberg esta disciplina, basado en la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y
Minusvalías de la Organización Mundial de la Salud: objetivación y medida de los déficits y dis-
capacidades, en interacción con los factores personales y ambientales del paciente. La evalua-
ción mediante el método de «relato-observación-medida» aporta elementos que contribuyen a
establecer el diagnóstico kinesiológico, así como a la determinación de una serie de objetivos
terapéuticos y de los plazos para alcanzarlos. A continuación, se presenta un instrumento vali-
dado (Évalkiné®) que permite agregar un «ciclo de calidad»: evaluación inicial, cualitativa y
cuantitativa, seguimiento semanal y reajuste permanente de los medios. Asimismo, se discute,
a título ilustrativo, un caso clínico de rehabilitación kinesiterapéutica.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: calidad, evaluación, diagnóstico, kinesiterapia.

Introducción
Al igual que el resto de los profesionales
sanitarios, aquellos que participan en el
campo de la medicina física y de readap-
tación (MFR) deben formalizar, en el
ejercicio de su profesión, un sistema de
gestión de la calidad (1) de las prácticas de
atención del paciente. Para garantizar el
buen desarrollo de un tratamiento, es
(1) El objetivo de todo sistema de gestión de la
calidad es coordinar y garantizar la mejora de la
calidad, mediante diversos instrumentos, que
sirven para facilitar el logro de los objetivos
deseados (AFNOR).
Alain Courtillon : MPR, directeur médical.
Maryvonne Grunberg : Cadre de santé, chef de service, servi-
ce de kinésithérapie.
Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de
Rennes-Beaulieu, FSEF, 41, avenue des Buttes-de-Coësmes,
35700 Rennes, France.
Hubert Gain : Cadre de santé formateur.
Pascale Gosselin : Cadre de santé, directeur.
Institut de formation en massokinésithérapie de Rennes, hôpi-
tal Pontchaillou, rue Henri-le-Guillou, 35000 Rennes, France.
indispensable establecer previamente un
contrato tácito entre el médico (referente
y tratante), el kinesiterapeuta y el
paciente. Este contrato debe basarse en
una relación de confianza, una informa-
ción recíproca y un proyecto compartido
de rehabilitación y readaptación.
De esta forma, la evaluación (2) repetida
y la trazabilidad de las acciones tera-
péuticas cobran su verdadera impor-
tancia, incluso si su generalización
puede a veces representar un cambio
notable en numerosas profesiones de
la rehabilitación y readaptación fun-
cionales.
En el campo de la kinesiterapia, este
nuevo enfoque de la calidad (3) se acom-
(2) Según De Ketele [9], evaluar significa con-
frontar un conjunto de informaciones con un
conjunto de criterios, a fin de tomar una deci-
sión.
(3) La calidad es el conjunto de las propiedades
y características de un servicio que le confieren
la capacidad de satisfacer las necesidades
expresadas o implícitas (ISO8402-21).
paña de nuevos instrumentos [5], que tie-
nen en cuenta la especificidad de este
campo particular de la rehabilitación
funcional. Esta especificidad está pre-
sente a lo largo de toda la cadena de
atención del paciente, desde la prescrip-
ción hasta la aplicación del tratamiento.
Una vez superada la etapa del diagnós-
tico médico (nosológico, topográfico,
etiológico, diferencial y positivo), requi-
sito indispensable para la prescripción
médica de la kinesiterapia, la puesta en
marcha de esta última requiere también
la evaluación simultánea, por parte del
médico, de las deficiencias estructurales
o funcionales, y las discapacidades del
paciente relacionadas con su problema
de salud. De hecho, éstas constituyen el
fundamento de la prescripción y de sus
indicaciones. En el ámbito de la MFR,
esta evaluación se fundamenta en la
Clasificación internacional de las defi-
ciencias, discapacidades y minusvalías
(CIDDM) de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) [6, 8].

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E – 26-006-C-10 Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia
Cuadro I. – Estudios para objetivar y valorar las deficiencias, discapacidades y minusvalías.
Estudio inicial a los 8 días
Cutánea: cicatriz anteroexterna
(presencia de un apósito)
Vascular: edema periarticular (+ 15 mm)
Articular: flexión pasiva de la rodilla 45°.
Movimiento interrumpido por dolor rotuliano
lateral
Muscular: no se puede explorar el cuádriceps
(contracción contra resistencia proscrita).
No hay déficits significativos en los demás
músculos.
Hipoextensibilidad del músculo recto femoral
(pérdida de 10° de flexión de la rodilla cuando
la cadera está en extensión)
En la palpación, renitencia más acusada en el
cuádriceps derecho
Dolores: no hay dolor espontáneo
Dolor provocado por la flexión de la rodilla
(valorado en 4/10 según la escala visual
analógica [EVA])
La marcha con bastones ingleses y férula posterior
no plantea problemas. Ninguna dificultad en las
actividades de la vida cotidiana
Baja laboral
Después de una enfermedad o un trau-
matismo, o en asociación con ellos,
pueden aparecer alteraciones estructu-
rales o funcionales en órganos y siste-
mas (deficiencias), limitaciones en la
actividad de la vida cotidiana de la
persona (discapacidades) y restriccio-
nes en su participación en la vida
social (minusvalía), relacionadas con la
interacción de factores (favorables o
desfavorables) del contexto de su afec-
ción (personales o ambientales). Estas
interacciones son la fuente de situacio-
nes de discapacidad, temporales o
definitivas, que requieren una rehabili-
tación.
El kinesiterapeuta interviene en este
contexto de consecuencias de la enfer-
medad, definido por la CIDDM. El
informe del Consejo de Europa de
1996 precisa que la CIDDM representa
«un instrumento importante para el
establecimiento del diagnóstico kine-
siológico» [22]. Esta clasificación pro-
porciona un marco conceptual [1, 13], que
permite elaborar el diagnóstico kinesi-
terápico, es decir, el análisis que el
kinesiterapeuta realiza del estado del
paciente en un momento dado, estado
que evoluciona con mayor o menor
rapidez.
Antes de instaurar una kinesiterapia,
es preciso objetivar las deficiencias
(déficits o disfunciones) de los distin-
Kinesiterapia
Estudio intermedio a los 30 días Estudio final a los 45 días
Deficiencias
Cicatriz perfectamente cerrada y no adherente
Desaparición del edema (0 mm)
Flexión de la rodilla: 85° Flexión de la rodilla: 130°
Contracción isométrica del cuádriceps en extensión No se puede explorar el cuádriceps contra
posible contra la gravedad del segmento tibial resistencia máxima
máxima
Mejora de la hipoextensibilidad (–5°) Extensibilidad comparable a la del lado sano (0°)
Dolor valorado en 2/10 en la EVA Ausencia de dolor (0/10 en la EVA)
Discapacidades
Este día se quita la férula. Déficit de flexión de la Marcha sin bastones, simétrica. No hay dolor,
rodilla en la fase oscilante de la marcha pero sí una leve aprensión al bajar escaleras
Minusvalías
Ídem Incorporación al trabajo prevista
tos órganos o sistemas. Asimismo, en kinesiterapeuta dispone de un con-
esta fase de evaluación kinesiterápica, junto óptimo de informaciones signi-
es necesario tener en cuenta la limita- ficativas sobre el estado de salud
ción de las actividades de la vida dia- (diagnóstico médico nosológico y
ria. En esta etapa, se buscan las causas topográfico, indicaciones y objetivos
de la discapacidad, y de manera más médicos de la kinesiterapia, límites y
general, de la situación de minusvalía,
contraindicaciones), el estado funcio-
observada en el paciente: búsqueda
nal (deficiencias y sus causas, disca-
de interacciones del contexto personal
(posturas, temor al movimiento y al pacidades y sus orígenes) y las expec-
dolor, percepción del estado de salud, tativas del paciente o de su entorno
aptitudes, motivaciones, etc.) y de fac- (proyecto y calidad de vida). El con-
tores ambientales (familiar, sociopro- junto de estos elementos contribuye a
fesional, arquitectónicos, etc.). Así, a la instauración de un tratamiento ade-
partir de la exploración inicial, el cuado y de calidad.
Cuadro II. – Diagnóstico kinesiológico y proyecto del paciente.
Diagnóstico inicial a los 8 días Diagnóstico intermedio a los 30 días Diagnóstico final a los 45 días
La deficiencia principal es un Idem para la flexión de la rodilla. En esta fase, se considera que
déficit de flexión de la rodilla. El déficit de flexión en la fase los déficits y discapacidades
Parece debida a un dolor oscilante parece deberse a la son menores
articular y a una aprensión y a una alteración del
hipoextensibilidad del esquema de la marcha
cuádriceps (30 días con férula)
Proyectos del paciente
A medio plazo: conducir Ídem Ídem
un automóvil, reincorporarse
al trabajo
A largo plazo: volver a jugar
al tenis
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Kinesiterapia Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia E – 26-006-C-10

Cuadro III. – Elaboración del proyecto kinesiterapéutico.
Objetivos iniciales a 8 días Objetivos intermedios a 30 días Objetivos finales a 45 días
Reducir los dolores Continuar ganando flexión hasta Final de la rehabilitación
120° en un plazo de 45 días
Reducir las tensiones del
cuádriceps
Aumentar la flexión de la Programación de una serie de
rodilla hasta 90° en un plazo sesiones al cabo de 90 días
de 30 días para poder volver a jugar al
tenis
Cuadro IV. – Elección de los medios terapéuticos.
Medios kinesiterapéuticos Medios kinesiterapéuticos Medios kinesiterapéuticos
a los 8 días a los 30 días a los 45 días
Electroterapia analgésica Ídem para la flexión de la rodilla Ficha de consejos
personalizados comentada y
entregada al paciente
Masaje del cuádriceps Refuerzo manual del cuádriceps en
trabajo isométrico
Estiramiento del cuádriceps Reeducación de la marcha
(actuando sobre la extensión
de la cadera)
Trabajo de flexión de rodilla,
activo y activo asistido
Etapas del las teorías kinesiológicas, con el fin de
explicar las disfunciones del movimien-
procedimiento to, comprenderlas y predecir su evolu-
diagnóstico ción. En este sentido, el diagnóstico kine-
kinesiológico siológico comporta un enfoque pronósti-
co. La experiencia y los conocimientos
prácticos del especialista hacen cobrar
MEDIDA Y OBJETIVACIÓN
DE LAS DEFICIENCIAS,
todo su sentido a estos estudios. Sus dis-
DISCAPACIDADES Y SITUACIONES tintos elementos se ponderan en función
DE MINUSVALÍA del cuadro patológico correspondiente [25].
Este análisis permite establecer qué
Los estudios kinesiológicos [14] abarcan puede hacer el paciente (cuadro I).
un conjunto de procedimientos fiables y
reproducibles, propios del ejercicio de
la kinesiterapia, que permiten realizar EVALUACIÓN DEL PROYECTO
estas medidas y objetivaciones (cuadro I). PERSONAL DEL PACIENTE
Existen numerosos instrumentos de Una de las especificidades de la kinesi-
medida, asociados generalmente a un terapia es que requiere la participación
determinado campo de la kinesiterapia, personal del paciente en su propio tra-
como por ejemplo, la goniometría en el tamiento. Salvo en algunas excepciones
contexto de la rehabilitación del apara- (por ejemplo, el coma), se establece una
to locomotor, la espirometría en el de la auténtica cooperación [17] entre el kinesi-
rehabilitación respiratoria y el estudio terapeuta y el paciente [15]. Por otra
de la función esfinteriana en el de la parte, es preciso realizar una evaluación
rehabilitación uroginecológica. de las expectativas del paciente [4, 18] y, si
es necesario, de su familia.
El principio metodológico recomendado
se basa en la secuencia «relato-observa- Esta evaluación permite conocer lo que
ción-medida» (ROM) [26]. Durante las el paciente quiere hacer (cuadro II).
exploraciones, este método evita confun-
dir el nivel tisular (piel, músculo), el nivel
medio (inspección, palpación, goniome- Particularidades
tría) y el resultado (dolor, edema).
del procedimiento
Los diversos resultados obtenidos al final
de los estudios permiten identificar las diagnóstico
disfunciones del movimiento que carac- kinesiológico
terizan a la problemática del paciente.
El procedimiento diagnóstico kinesioló-
gico comienza cuando ya se ha estableci-
ANÁLISIS DE LAS DISFUNCIONES do el diagnóstico médico. Este último guía
DEL MOVIMIENTO el trabajo de evaluación del kinesitera-
Estos resultados se estudian, se relacio- peuta proporcionando un marco noso-
nan y se analizan a la luz de la CIDDM y gráfico general, y, al mismo tiempo, indi-
ca las manipulaciones que no deben rea-
lizarse (por ejemplo, en el caso de una
fractura no consolidada, no se debe bus-
car la fuerza máxima estática de los mús-
culos que atraviesan el foco de fractura).
El procedimiento diagnóstico kinesioló-
gico está relacionado con la naturaleza de la
deficiencia. Este diagnóstico pertenece al
ámbito de intervención del kinesitera-
peuta (especialista del movimiento alte-
rado) en el marco de sus competencias
[11]
. El fisioterapeuta identifica las dis-
funciones del movimiento humano en
el sentido amplio, las clasifica dentro
del marco general de la CIDDM, las
explica y las analiza según los conoci-
mientos actuales.
El procedimiento diagnóstico permite elabo-
rar un proyecto de asistencia kinesiológica,
ya sea preventiva o terapéutica (cuadro
III). Para algunos autores [16], la fase de
concepción de la acción kinesiterapéuti-
ca, es decir, el proyecto terapéutico,
también forma parte del diagnóstico.
Para otros, esta fase de concepción sólo
debe comenzar una vez establecido el
diagnóstico y debe ser el corolario
inmediato de éste.
El procedimiento diagnóstico se reajusta
constantemente, en función de la evolución
del estado del paciente. El kinesiterapeuta
prescribe sus propios medios terapéuti-
cos (cuadro IV) y, a continuación, los
pone en práctica.
El estado del paciente cambia día a día,
en función, por un lado, de la evolu-
ción, favorable o desfavorable, de la
enfermedad, y por otro, de las técnicas
aplicadas, en las que él participa. Por lo
tanto, el kinesiterapeuta evalúa de
manera regular el estado del paciente [10,
19, 24]
y reajusta constantemente su diag-
nóstico y su estrategia terapéutica.
De esta manera, la permanente evalua-
ción del estado del paciente y el reajus-
te terapéutico resultante convergen al
ciclo de mejora que es la especificidad
del sistema de gestión de la calidad.
Sistema de gestión
de la calidad
e instrumentos
de evaluación
en kinesiterapia
El estudio de las variaciones en las
necesidades terapéuticas de los pacien-
tes, mediante instrumentos simples, es
imprescindible para mejorar la calidad.
Se dispone de evaluaciones específicas
para determinadas afecciones, pero,
según las bibliografías francesa y cana-
diense [7], existen muy pocos instrumen-
tos de evaluación que permitan abordar
un enfoque global del paciente en kine-
siterapia, precisar sus necesidades tera-
péuticas y evaluar el tratamiento.

booksmedicos.org
E – 26-006-C-10
Act Plan
Check Do
1 Ciclo de Deming o ciclo de mejora continua de
la calidad de Deming: «Plan, Do, Check, Act» [23].
Paciente Estrategia
Evaluación
ioló tico
Objetivos
o
gic
s
Deficiencias
kin agnó
Plazos
Discapaci-
Medios
es
Di
dades
Expectativas
Evaluación periódica del paciente
Reajustes: objetivos - medios - tiempo
2 Sistema de gestión de la calidad en kinesite-
rapia.
En efecto, fuera de algunos instrumen-
tos transversales interprofesionales,
como el Plan de Intervención Inter-
disciplinario Individualizado (P3I)
canadiense (4) o el protocolo francés
ESOPE de evaluación sistémica de los
objetivos prioritarios en readaptación
[según Castelain P et al. Para un pro-
yecto de salud individualizado: ESO-
PE®. Kinésithér Scient 2001; 409 : 3340],
centrado en la evaluación de la calidad
de vida, se dispone de muy pocos ins-
trumentos directamente aplicables a la
kinesiterapia.
«PROBLEM ORIENTED MEDICAL
RECORD» (POMR)
Este sistema de organización de la histo-
ria clínica se emplea en los servicios
médicos anglosajones. Algunos kinesi-
terapeutas lo utilizan como soporte de
la historia de kinesiterapia, pero, con
frecuencia «se le considera demasiado
médico y poco adaptado al ámbito espe-
cífico de esta disciplina. Hasta ahora,
nunca se han podido demostrar los
beneficios del POMR en la calidad de la
asistencia o la evaluación de las técnicas
y los tratamientos. El POMR no ha sido
validado en el contexto de las activida-
des de rehabilitación funcional y, más
específicamente, de la kinesiterapia» [2].
Por lo tanto, es preciso evaluar en el
tiempo la evolución del estado funcio-
nal del paciente, su autonomía y su
capacidad para reintegrarse a su entor-
no. Es necesario determinar si se han
obtenido los resultados esperados y
registrar la evolución.
(4) Grupo de investigación y de evaluación de
profesionales de la kinesiterapia del Oeste.
Asociación sin fines de lucro.
Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia
ÉVALKINÉ
En Francia, para responder a esta nece-
sidad, el GRECKO (4) inició en 1991 una
investigación para crear un instrumen-
to específico para la kinesiterapia, cen-
trado en el paciente [20, 21]. De estos traba-
jos nació el método de evaluación Éval-
kiné, que se integra en el proyecto tera-
péutico del paciente [2].
Este instrumento de evaluación y de
ayuda a la decisión se fundamenta en
dos modelos teóricos: la CIDDM y el
ciclo de mejora continua de la calidad
de rehabilitación
de Deming [23].
Tiempo El ciclo de Deming se basa en un méto-
previsto
Tiempo do que permite realizar un trabajo de
real forma eficaz y racional (fig. 1).
Se compone de cuatro etapas: planifica-
ción de la mejora de la calidad, ejecución
del plan, verificación de los resultados y
adopción del procedimiento de mejora
de la calidad, con las eventuales medi-
das correctivas («plan, do, check, act»).
Évalkiné está construido sobre estas
bases conceptuales. Designa y mide las
deficiencias y discapacidades de cada
paciente para las que se fijan objetivos
que han de alcanzarse en determina-
dos plazos y que generan acciones
terapéuticas (fig. 2). Comprende una
ficha de proyecto kinesiterapéutico y
un sistema de evaluación referencial.
Permite recoger un conjunto de datos
útiles para llevar a cabo el proyecto
kinesiterapéutico del paciente, respe-
tando las distintas etapas de su rehabi-
litación y readaptación. Los diferentes
objetivos asistenciales se jerarquizan y
se establecen los respectivos plazos
para alcanzarlos, de manera de adap-
tarse mejor a las necesidades de cada
paciente. Una escala de medida numé-
rica, inspirada en la escala de Hansen,
asigna a las deficiencias y discapacida-
des un grado de gravedad comprendi-
do entre 1 y 5. Esta escala remite a un
sistema de referencia original, elabora-
do a partir de los conocimientos reco-
nocidos por los profesionales de la
medicina y de la kinesiterapia. Una
serie de criterios e indicadores definen
los grados para cada uno de los apar-
tados de la tabla de evaluación. Este
sistema referencial facilita el análisis
causal de las deficiencias y discapaci-
dades del paciente. De esta forma, la
estrategia de rehabilitación se formula
de manera explícita y diferenciada.
Tanto los objetivos como los medios
previstos (en términos de calidad y
tiempo) así determinados, se anotan
para la semana siguiente.
Las evaluaciones periódicas permiten
comprobar los resultados obtenidos. El
kinesiterapeuta puede así revisar las
hipótesis establecidas en el momento de
booksmedicos.org
Kinesiterapia
MMI MMS ACT AMI AMS Cutánea
Esfinte-
MCT
riana
Senso- Respira-
rial toria
Neuro- Vascular
motriz
Cardíaca
Sensitiva
Resistencia
física
Dolor
Comu-
nicación
PMS
Conducta
PMI
AVC
PCT
Prensión Otra forma
Locomoción de desplazamiento
3 Perfil del estado del paciente.
Déficit articular.
ACT: cabeza y tronco; AMI: miembros inferiores;
AMS: miembros superiores.
Déficit muscular.
MCT: Cabeza y tronco; MMI: miembros inferio-
res; MMS: miembros superiores.
Discapacidad postural.
PCT: cabeza y tronco; PMI: miembros inferiores;
PMS: miembros superiores.
AVC: actividades de la vida cotidiana.
plantear el diagnóstico o la estrategia
de rehabilitación desarrollada, y reali-
zar los reajustes que sean necesarios.
Un soporte informatizado refuerza la
estructuración de la simple información
escrita. Con este procedimiento, se res-
ponde a ciertos objetivos de la calidad,
como la trazabilidad de los cuidados o
la seguridad de los datos.
Ilustración del proceso
kinesiterapéutico
El caso clínico presentado a continua-
ción ilustra el proceso kinesiterapéutico
que se acaba de describir.
«La señorita C, de 25 años de edad,
documentalista en una universidad, ha
sido operada por una transposición de
la tuberosidad tibial anterior a la dere-
cha, secundaria a un síndrome femoro-
rrotuliano persistente desde hacía 2
años. Las consignas quirúrgicas princi-
pales son: apoyo permitido con ayuda
de dos bastones ingleses y una férula
posterior hasta el 30º día, flexión de
rodilla que no sobrepase los 60° durante
21 días, con el objetivo de alcanzar 90° a
los 30 días; no reforzar el cuádriceps
contra una resistencia antes de 45 días».
Los cuadros I, II, III y IV ilustran todos
los elementos que explicitan el procedi-
miento de evaluación y calidad en kine-
siterapia. El gráfico que acompaña a la
ficha Évalkiné® (fig. 3) permite visuali-
zar su evolución.
Kinesiterapia Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia E – 26-006-C-10

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Courtillon A, Gain H, Gosselin P et Grunberg M. Démarche qualité et évaluation en massokinésithérapie. Encycl Méd
Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-006-C-10, 2001, 4 p.

Bibliografía

booksmedicos.org
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-005-B10
26-005-B-10

Evaluación de los tratamientos

y técnicas de rehabilitación
L. Martinez En 1978, el profesor Grossiord [17] justificó el desarrollo de la kinesiterapia y de la ree-
ducación funcional como respuesta a una nueva necesidad, relacionada con el incre-
M. Revel mento de las patologías invalidantes. Llegó a la conclusión de que era necesario crear
una nueva disciplina, centrada en los problemas de la reeducación funcional y de la rea-
daptación. Desde entonces, la importancia de esta especialidad no ha hecho sino cre-
cer y se ha impuesto en numerosos campos.
Sin embargo, al igual que cualquier actividad terapéutica, la rehabilitación debe someter
sus tratamientos a una cuidadosa evaluación; de lo contrario, corre el riesgo de quedar
relegada al rango de medicina paralela. Tanto la kinesiterapia como las terapéuticas
manuales, la fisioterapia o la hidroterapia han de aportar pruebas de su eficacia median-
te ensayos terapéuticos dotados de todas las garantías de una metodología rigurosa.
Ésta se encuentra actualmente bien establecida, principalmente para los medicamentos,
y puede ser aplicada a los ensayos terapéuticos que evalúan la rehabilitación.

Principios comunes a los ensayos
terapéuticos
Todo ensayo terapéutico implica el empleo de tres grandes
principios [15, 39]: el principio de comparación, el principio
de causalidad y el principio de significación.
dos puntos: deberán presentar un pronóstico de evolución
espontánea más o menos comparable y una sensibilidad a
los tratamientos cotejados, aproximadamente similar.
Es por ello que es menester definir con exactitud el cuadro
nosológico (la enfermedad y su forma clínica), la patología
asociada y las características fisiológicas o demográficas de
la población estudiada.

Principio de comparación Ensayo controlado [39]

El resultado de un tratamiento no se mide en términos
absolutos sino, por el contrario, en relación a la ausencia de
tratamiento o en comparación con otro. En razón de la
variabilidad de los individuos, que es una característica de
los seres vivos [36], los pacientes son distintos entre ellos y
cada enfermo difiere de sí mismo a lo largo del tiempo.
Con el fin de compararlos, es preciso, por tanto, seleccionar
pacientes que se asemejen al menos en algunos aspectos.
Selección de individuos [5, 39]
Se lleva a cabo mediante criterios de inclusión y exclusión
estrictos y sin equívoco, lo que ha llevado a decir que los
pacientes que participan en los ensayos no tienen mucho
que ver con los que recibirán ulteriormente el tratamiento.
En realidad, tal contradicción tiene que ver con la búsque-
da de la homogeneidad (lucha contra la variabilidad), lo
que permite disminuir el número de pacientes que se
incluirán, y con la precisión de la afección tratada. Los indi-
viduos así seleccionados habrán de parecerse al menos en
Luc MARTINEZ: Médecin généraliste, DIU Méthodologie des essais théra-
© Elsevier, París
Se habla de ensayo controlado cuando los individuos se
encuentran distribuidos al menos en dos grupos. Es la
única forma de obtener una información que, aunque rela-
tiva, pueda generalizarse a todos los pacientes. Un grupo
recibe la terapia por validar; el otro grupo (testigo) no reci-
be tratamiento o es tratado con placebo o con un trata-
miento de referencia.
Principio de causalidad
Permite establecer una relación causa-efecto entre la dife-
rencia observada entre los grupos al finalizar el ensayo y la
introducción de una variable independiente de los pacien-
tes, a saber el tratamiento. Presupone la existencia de gru-
pos idénticos desde el inicio (de ahí la necesidad de selec-
cionar a los pacientes) y el respeto a otros dos requisitos
metodológicos: el estudio randomizado y la prueba a ciegas.
Estudio randomizado [21, 39]
Consiste en repartir aleatoriamente el tratamiento o los
pacientes en cada uno de los grupos por tratar. Es el único
procedimiento con el que se puede estar absolutamente

peutiques en ville, maison médicale Emile-Roux, 50, avenue Jean-Jaurès, seguro de que no existe relación alguna con las caracterís-
78390 Bois d’Arcy.
Michel REVEL: Professeur, adjoint-responsable rééducation, clinique de rhu- ticas del sujeto, la gravedad de la enfermedad ni, de forma
matologie, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris. indirecta, con el resultado del tratamiento. Impide conocer

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el tratamiento que será administrado y previene así dos
tipos de comportamiento perjudiciales para el rigor del
ensayo: el de no hacer participar en el ensayo a pacientes
que recibirán el tratamiento en el que no se tiene demasia-
da esperanza y el de aceptar a estas mismas personas en el
ensayo, si se sabe que van a recibir el tratamiento que ins-
pira más confianza. Finalmente, constituye la mejor forma
de asegurarse de que el reparto de los factores no contro-
lados (todos aquellos susceptibles de influir sobre el curso
de la enfermedad y que no han sido tenidos en cuenta por
los criterios de inclusión o exclusión) se lleva a cabo de
manera equivalente entre los grupos estudiados.
Prueba a ciegas [39]
Este término significa que la naturaleza del tratamiento es
desconocida. Los pacientes, los experimentadores o el per-
sonal auxiliar pueden ser «ciegos». Los métodos así llama-
dos se justifican por el hecho de que tanto el paciente como
el médico nunca son completamente objetivos. Un experi-
mentador, incluso si participa desde el principio, puede
modificar su juicio tras el conocimiento de los primeros
resultados y favorecer inconscientemente el tratamiento
que prefiere. Lo mismo ocurre con el paciente.
Ciego simple
El caso en que únicamente el paciente es «ciego» carece de
todo interés ya que en este procedimiento los tratamientos
deben ser idénticos. Exije todas las condiciones del doble
ciego sin obtener sus ventajas. Resulta inaplicable en rehabi-
litación por razones evidentes. En realidad, es el médico, o
más exactamente el evaluador, quien debe ser «ciego». Por
lo tanto, es preciso un segundo observador a la hora de
incluir a los pacientes y explicar el tratamiento. Este sistema
se impone si los tratamientos comparados no pueden ser
enmascarados, caso más frecuente en rehabilitación.
Doble ciego
El paciente y todo el equipo auxiliar ignoran los tratamientos
aplicados hasta el fin del ensayo. Este modelo experimental
no suele ser aplicable en rehabilitación dado que resulta
imposible encubrir los tratamientos que se comparan.
El interés de los métodos a ciegas radica en poder mante-
ner la comparabilidad inicial de los grupos y, de esta forma,
aumentar la intensidad de la relación causa-efecto al limitar
la intervención de la distorsión (distorsión de selección, dis-
torsión de evaluación, limitación de abandonos de trata-
miento o mejora en el cumplimiento del tratamiento).
Principio de significación [15, 35, 36, 39]
Mide la fuerza de la conclusión del ensayo. Se basa en el
razonamiento estadístico y se expresa en términos de pro-
babilidad. Tal incertidumbre está asociada a la variabilidad
inherente al mundo de los seres vivos, que tiene por conse-
cuencia las fluctuaciones del muestreo. Todo el proceso de
razonamiento estadístico consiste en cuantificar el riesgo de
error, cuando se llega a la conclusión de que la eficacia del
tratamiento es la que justifica la diferencia encontrada
entre los grupos al final del ensayo. Para llegar a ello, hay
que recurrir a la hipótesis nula.
Hipótesis nula
Postula la ausencia de diferencia entre los dos grupos estu-
diados. Si los resultados del ensayo son poco compatibles
con esta hipótesis, ésta es rechazada; probablemente la dife-
rencia no está asociada a las fluctuaciones del muestreo; el
tratamiento se pone en tela de juicio, bajo reserva de que
todas las exigencias ligadas al principio de comparación
estén garantizadas.
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La «p < 0,05»
Afirmar que una diferencia es significativa (es decir no
debida al azar) implica necesariamente la aceptación de un
riesgo de equivocarse. Este error resulta lamentable pero es
inevitable. Generalmente el riesgo de error aceptado es del
5 %, lo que se expresa mediante la conocida «p < 0,05». Se
habla de error de primera clase o riesgo α.
¿Cómo llegar a la conclusión?
— La diferencia es estadísticamente significativa: esta conclu-
sión se logra a través de tablas estadísticas y significa que
razonablemente la diferencia encontrada entre los grupos
al final de ensayo tiene escasas probabilidades de ser el
resultado del azar. No obstante, el razonamiento estadístico
no lo es todo. Resta dotar a esta diferencia de un interés
práctico y es el juicio clínico que puede aportarlo. Si el azar
explicase la diferencia, se cometería un error α, llamado de
primera clase, al llegar a la conclusión de que el tratamien-
to es eficaz. Sin embargo, se acepta tal riesgo siempre que
sea inferior al 5 %.
— La diferencia no es significativa: puede resultar enmascara-
da, por lo que se comete un error ß, llamado de segunda
clase, al no concluir en que el tratamiento es eficaz.
Grandes fluctuaciones en el muestreo, número de personas
demasiado escasos o un criterio de juicio excesivamente
poco sensible pueden ser el origen de este fallo.
En todo caso, nunca se podrá deducir que los tratamientos
son equivalentes.
Otros requisitos
Se derivan en parte de lo que acaba de enunciarse.
Una única pregunta [22, 39]
Un buen ensayo responde exclusivamente una sola pregun-
ta principal, cuidadosamente elegida, claramente definida y
formulada de antemano, a la cual se referirá el análisis esta-
dístico. Multiplicar el número de interrogantes conlleva
aumentar el riesgo de error de primera clase (siempre se
acaba por encontrar una pregunta cuya respuesta sea signi-
ficativa); ahora bien, el riesgo α sólo se corre para una
única pregunta.
Esto no impide proponer interrogantes secundarios en un
número limitado. Pueden constituir bases de reflexión con
miras a búsquedas posteriores pero no deben parasitar la
respuesta a la pregunta planteada.
Un único criterio de juicio [8, 39]
El razonamiento estadístico impone el recurso a un único
criterio de juicio. Esto no siempre resulta sencillo en reha-
bilitación, donde la evaluación del estado del paciente
exige tener en cuenta numerosos parámetros. Si el clínico
se ve obligado a emplear varios criterios de juicio, deberá
privilegiar uno de ellos, que será el principal, al cual se refe-
rirá el análisis estadístico y del cual dependerá la cantidad
de pacientes que se incluirán; el resto, en cantidad limitada,
constituirá los criterios secundarios.
Número de pacientes que se incluirán [7, 39]
El número de pacientes que serán incluidos está determi-
nado antes de iniciar el ensayo. Define el tamaño de la
muestra y depende de cuatro parámetros:
— sensibilidad deseada para la comparación; mide la diferen-
cia entre el promedio de los efectos de cada tratamiento;
cuanto menor es esta diferencia, mayor cantidad de pacien-
tes hacen falta para el estudio (a fin de combatir las fluc-
tuaciones del muestreo, cuyo impacto es tanto mayor cuan-
to menor es la diferencia deseada entre los tratamientos);
Kinesiterapia EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN
— variabilidad de los resultados; cuanto mayor sea, más
pacientes son precisos (la variancia de los resultados mide
directamente la influencia de las fluctuaciones de muestreo
sobre estos resultados);
— riesgo α de primera clase; cuanto mayor sea el afán por no
equivocarse, menor será α pero mayor número de pacien-
tes serán necesarios;
— riesgo ß, o error de segunda clase, de no llegar a la conclu-
sión de su eficacia cuando realmente existe; cuanto menor
es, más pacientes se necesitan.
Por todos estos motivos el cálculo del tamaño de la muestra
antes de empezar el ensayo posee una importancia capital.
Se evita una situación adversa en la cual la probabilidad de
llegar a una conclusión de eficacia (cuando el tratamiento
es verdaderamente activo) apenas supera el 10 o el 20 %.
Pacientes perdidos de vista [6, 39]
Son todos aquellos pacientes para los cuales la evaluación
del criterio de juicio no ha podido llevarse a cabo. A menu-
do constituyen un motivo de fracaso de los ensayos terapéu-
ticos. Así pues, es menester evaluarlos de forma correcta.
Cuando el número de pacientes perdidos de vista es impor-
tante y el análisis estadístico se realiza sobre los «restantes»,
la disminución del tamaño de la muestra hará disminuir el
valor del análisis estadístico y puede conducir a una situa-
ción desfavorable de ausencia de conclusión mientras que el
tratamiento había resultado eficaz. En caso de un análisis
estadístico de un grupo en el que se incluye a todos los suje-
tos y, por tanto, también a los perdidos de vista, la actitud
más segura consiste en hacer la hipótesis de la distorsión
máxima, considerando que los perdidos de vista del grupo
tratado son fracasos y los del grupo testigo, éxitos; en este
caso, los resultados están ciertamente desvirtuados.
Por consiguiente, es preciso obstinarse en contabilizar los
pacientes perdidos de vista de cada grupo y averiguar el
motivo de su salida prematura del ensayo.
Observancia y contaminación [39]
Una incorrecta observancia de los tratamientos puede ate-
nuar las diferencias de la eficacia o favorecer al menos efi-
caz. Este riesgo es tanto mayor cuanto más se prolongue la
duración del tratamiento. Así mismo, los pacientes pueden
recurrir a otras alternativas lo que va a alterar las posibili-
dades de llegar a concluir el ensayo.
El examen de estos principios muestra que llegar a la con-
clusión de la eficacia de un tratamiento conlleva un riesgo
de error. Este riesgo es ineludible y está directamente aso-
ciado a la variabilidad de los individuos que componen los
grupos. Puede resultar minimizado si el protocolo del ensa-
yo sigue una metodología rigurosa.
¿Qué ocurre con la evaluación de los tratamientos y técni-
cas en rehabilitación? ¿Existen requisitos específicos para
este tipo de ensayos? Para tratar de responder a esto han
sido revisados varios trabajos con el objetivo de analizar crí-
ticamente los ensayos terapéuticos en rehabilitación.
Datos de la literatura médica
Numerosos autores están de acuerdo en reconocer la falta
de pruebas acerca de la eficacia de la reeducación funcio-
nal en el enfoque terapéutico de numerosas patologías oste-
oarticulares. Esto puede aplicarse a cualquiera de las for-
mas de tratamiento.
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Kinesiterapia
En 1978, Courtillon [10] efectuó un ensayo terapéutico con el
propósito de averiguar qué técnica reeducadora se adaptaba
mejor como tratamiento de la lumbalgia crónica. En 1988,
Palmer [32] observó que existían pocos trabajos que evalua-
sen la reeducación como tratamiento de base de la parálisis
espasmódica y que todos ellos presentaban errores metodo-
lógocos. En 1990, Kraag [20] constató que, sobre un total de
63 ensayos, únicamente 2 habían analizado realmente la ki-
nesiterapia en la espondilitis anquilosante; desgraciadamen-
te, ninguno de estos trabajos estaba randomizado.
Balneoterapia e hidroterapia
En 1989, Montastruc [29] recordó la necesidad del rigor
metodológico y discutió los requisitos propios de los ensa-
yos terapéuticos que evaluasen la hidroterapia. En 1990, al
constatar el escaso interés de los americanos por la hidrote-
rapia en las patologías reumáticas, Sukenik [40] realizó un
ensayo terapéutico para estimar la eficacia de los baños en
agua sulfurosa y las aplicaciones de barro en la poliartritis
crónica. En 1991, Collin [9] señaló que los ensayos terapéu-
ticos que analizaban la curación termal en la lumbalgia cró-
nica no son controlados.
Electroterapia
Binder [1] y Downing [14] constataron en 1985 y 1986 res-
pectivamente, la falta de rigor de los ensayos que estudia-
ban los ultrasonidos. Cada uno realizó un ensayo terapéuti-
co; el primero, sobre la periartritis escapulohumeral y el
segundo, acerca de la epicondilitis.
En 1990, Deyo [12] subrayó la ausencia de ensayos a doble
ciego que valorasen la neuroestimulación transcutánea
(TENS) y propuso los medios para remediarlo. Según
Roques [33], el TENS es el único procedimiento electrofi-
sioterapéutico que ha sido objeto de trabajos de validación
científica recientes y a doble ciego.
Manipulaciones y terapéuticas manuales
Recientemente, Di Fabio [13] ha procedido a un análisis crí-
tico de 146 ensayos terapéuticos que evaluaban un trata-
miento manual. En realidad, únicamente ha recopilado 41
trabajos que estudiaban esta forma de tratamiento de entra-
da. Sólo 14 de ellos poseían las características metodológi-
cas siguientes: ensayo randomizado con simple o doble
ciego, criterios de inclusión y exclusión rigurosos, descrip-
ción precisa de las modalidades terapéuticas, presentación
de resultados en términos de significación estadística y
cálculo del valor y del tamaño de la muestra si el ensayo no
resultaba significativo. Todos analizaban técnicas manipula-
tivas raquídeas.
Análisis críticos de la metodología de los ensayos
terapéuticos en reeducación funcional
En 1991, uno de los autores [26] llevó a cabo una revisión de
la literatura y procedió al análisis crítico de la metodología
de 35 artículos originales que evaluaban diferentes técnicas
utilizadas en reeducación funcional. Sólo los estudios pros-
pectivos (29 ensayos) fueron sometidos a un análisis crítico
de la metodología empleada mediante la búsqueda de la
existencia de 20 criterios metodológicos con los que se esta-
bleció una puntuación de conformidad. Los resultados
mostraron una marcada falta de rigor, obteniéndose un
promedio de conformidad metodológica de solamente un
32 % para los ensayos extraídos de la literatura francesa.
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Junto a los principios básicos necesarios en toda evaluación
terapéutica, tan poco considerados en los ensayos que eva-
lúan la rehabilitación (ensayo controlado, randomizado, fun-
dado en una única cuestión, con una conclusión clara, que
estudia una población bien seleccionada mediante criterios
de inclusión y exclusión claros y sin equívoco, con un análisis
estadístico cuyas características están establecidas desde el
comienzo del ensayo, teniendo en cuenta los pacientes per-
didos de vista y las contaminaciones), se estimó que algunos
aspectos garantes de una correcta metodología presentaban
particularidades específicas que serán desarrolladas.
Aspectos específicos de las técnicas
de rehabilitación
Estudios retrospectivos [30]
Plantean el delicado problema de su legitimidad, hasta el
punto que algunos autores los rechazan categóricamente.
Así, para Feinstein, y según Norton, «el ensayo clínico ran-
domizado es una verdadera religión que lleva a descartar,
por anticientífico, todo ensayo no randomizado».
El estudio retrospectivo procede durante su desarrollo, de
forma contraria al ensayo clínico randomizado; todo el pro-
ceso se especifica con posterioridad al suceso (en este caso,
el tratamiento); el sentido de la deducción se dirige enton-
ces «desde el efecto hacia la causa». El peligro de tales estu-
dios consiste en introducir distorsiones; es preciso reservar-
los para los casos en que, por razones de orden ético o de
otro tipo, el ensayo clínico randomizado no sea posible.
A ciegas
Resulta difícil de poner en práctica en los ensayos terapéuti-
cos de rehabilitación dada la imposibilidad de que los trata-
mientos que se comparan sean idénticos. Por lo tanto, habrá
que contentarse con la prueba a ciego simple evitando que
el evaluador conozca el tratamiento juzgado. Sin embargo,
existe un alto riesgo de divulgacón. Deyo [12] propone algu-
nas sencillas reglas para minimizar esta distorsión: nunca
realizar un ensayo cruzado a fin de evitar que el paciente
saque sus propias deducciones al comparar los tratamientos;
excluir del protocolo a las personas que ya hayan recibido el
tratamiento que será evaluado; hacer todo lo posible para
que las modalidades de desarrollo del ensayo (periodicidad
de los controles, criterios de juicio) sean idénticos en ambos
grupos; el terapeuta y la persona que recoja los resultados
serán diferentes; en la misma línea, es necesario emplear un
evaluador distinto para cada examen, lo que plantea el pro-
blema de la reproducibilidad de los exámenes y exige com-
parar la variabilidad entre los evaluadores.
Para asegurar el respeto al «ciego», tanto por parte del
paciente como del observador, Deyo [12] pregunta al
paciente si el tratamiento que acaba de recibir es el verda-
dero y al médico, si el paciente que ha examinado ha reci-
bido placebo o no. A medida que el porcentaje de respues-
tas correctas se acerca al 100 %, menos se ha respetado la
consigna de prueba «a ciegas». Si el protocolo es abierto, el
100 % de los pacientes y evaluadores deben contestar ade-
cuadamente; si el «ciego» es perfecto, tienen el 50 % de
probabilidad de hacerlo. La comparación de estos resulta-
dos con el cumplimiento y los pacientes perdidos de vista
(los pacientes que reciben placebo y lo saben tienden a
interrumpir el tratamiento con mayor facilidad y a consu-
mir medicamentos reconocidos como eficaces) permite
hacerse una idea real sobre el respeto de la prueba a ciegas.
Sólo estas condiciones permiten que esta prueba sea verda-
deramente eficaz y que la comparación conserve toda su
significación.
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Valor y tamaño de la muestra [31]
Tres preguntas resultan fundamentales para establecer la
validez de las conclusiones estadísticas de un ensayo. ¿Es sufi-
ciente la sensibilidad del estudio para deducir formalmente
una relación entre dos variables? En caso afirmativo, ¿ se dis-
pone de una prueba que permita concluir en una relación
de causa-efecto? ¿Cuál es la fuerza de esta relación?
Ottenbacher revisó 100 ensayos terapéuticos sobre rehabili-
tación funcional publicados entre 1977 y 1986; para cada
uno de ellos restableció a posteriori el valor del análisis esta-
dístico a partir del tamaño de la muestra y de una diferencia
entre el promedio de los efectos que él mismo determinó
según los criterios de Cohen. De esta manera demostró que
sólo el 17,5 % de las 613 pruebas estadísticas empleadas en
estos 100 ensayos poseían una validez superior al 80 %, lo
que indica que en 8 de cada 10 casos las probabilidades de
llegar a la conclusión de la eficacia del tratamiento eran muy
bajas. Resulta extremadamente perjudicial, en cuanto a pér-
dida de tiempo y coste, que la puesta en práctica de esta sen-
cilla norma (facilitada a través de tablas) sea tan poco teni-
da en cuenta [26].
¿Qué criterios de juicio considerar?
Hacerse cargo de un paciente desde el punto de vista médi-
co siempre ha estado y estará cimentado, si se quieren evi-
tar riesgos, en la historia clínica y en los datos ofrecidos por
la exploración física [42]. El análisis de los síntomas referi-
dos por el paciente junto a la búsqueda de signos físicos ase-
gura el diagnóstico [41]. Estos síntomas y signos se reducen
a fenómenos dolorosos, rigidez o laxitud articular o a un
déficit de fuerza muscular. Van seguidos de una repercusión
funcional que altera la actividad diaria en mayor o menor
grado. Estos elementos son los que hay que medir, si bien
aparece la dificultad de convertir los fenómenos observados
en datos concretos [16].
¿Criterio objetivo o subjetivo?
Son preferibles los criterios físicos [26], ligados al concepto
de objetividad, ya que se prestan a la cuantificación [28] y el
empleo de instrumentos para medirlos parece hacerlos más
fiables [34]. Esto no siempre puede ser verificado. Varios
autores [11, 24, 42] han señalado que signos tales como el dolor,
tras movimientos rotatorios del raquis, o la sensibilidad
cutánea de las regiones vertebrales, paravertebrales y glú-
teas ofrecen un bajo coeficiente de reproductibilidad y no
constituyen buenos criterios de juicio.
Rothstein [34] ha recalcado estas confusiones y ha definido
la medida objetiva en términos de variancia: una medición
es objetiva si las variancias inter e intraobservadores resul-
tan mínimas. En otras palabras, esto significa que estas
mediciones son independientes del observador. Pero, con-
trariamente a lo afirmado por Bohannon [29], en la opinión
de los autores, el examinador puede ser el instrumento que
realice la medición si su fiabilidad está demostrada. En esta
hipótesis se hace hincapié sobre la propia medición y la
objetividad califica la calidad de la misma. Una medida sub-
jetiva se define entonces como aquella fuertemente asocia-
da al observador, con el consiguiente riesgo de introducir
una distorsión sistemática y no aleatoria, que altere la cali-
dad de la medición [19].
Sin embargo, objetivo y subjetivo pueden referirse a la natu-
raleza del fenómeno a medir. En este caso, una medida sub-
jetiva evalúa un aspecto de la subjetividad del paciente. Se
trata de una sensación que sólo puede ser experimentada
por él. Es lo que se hace habitualmente cuando se cuantifi-
ca el dolor, la fatiga, el grado de satisfacción del paciente o
la repercusión sobre las actividades diarias. Aquí, la medida
subjetiva se caracteriza por el hecho de depender en gran
medida de la percepción por parte del enfermo.
Kinesiterapia EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN
Ya se trate de criterios que midan parámetros objetivos o
que evalúen un aspecto de la subjetividad de los pacientes,
debe tenderse hacia el empleo de mediciones objetivas, es
decir, escasamente asociadas a las percepciones del evalua-
dor. Es menester, además, asegurarse de su capacidad para
evaluar mediante pruebas de correlación un estado patoló-
gico dado. En este caso debe realizarse una gran tarea de
búsqueda.
Escalas de evaluación
Constituyen sistemas sencillos y poco costosos que permiten
caracterizar fenómenos complejos, mayormente relaciona-
dos con las percepciones del paciente (escalas de compor-
tamiento, que valoran una discapacidad funcional, o escalas
de percepción, que miden la satisfacción del paciente).
• Diferentes tipos de escalas
Dependiendo del número de dimensiones que tienen en
cuenta, se distinguen:
— escalas unidimensionales, que aprecian globalmente en
intensidad la dimensión estudiada; poseen el inconvenien-
te de reducir a una sola dimensión los fenómenos comple-
jos como el dolor crónico o la discapacidad funcional;
— escalas multidimensionales, que distinguen varias dimensio-
nes del fenómeno estudiado, dimensiones que serán medi-
das con criterios o indicadores específicos. Se citarán el
«Mac Gill pain questionnary» y el «sickness impact profile».
Según cuál sea el objetivo de lo que se mide, se dividen en:
escalas de estado, concebidas para cuantificar el estado del
paciente en un momento dado [25], y escalas de transición,
que valoran directamente el cambio de estado del paciente.
Según Launois [23], las primeras están destinadas a permitir
la segmentación de la población, y su puesta en práctica en
el marco de un ensayo randomizado está condenada de
antemano al fracaso puesto que no han sido ideadas para
registrar el impacto de un tratamiento.
Según el sistema de respuesta de los pacientes, se distin-
guen [4]:
— la escala verbal simple (EVS) en 4 ó 5 categorías ordenadas,
que es una de las escalas más corrientemente utilizadas; se
asigna una puntuación a cada categoría; su principal venta-
ja es la simplicidad y su inconveniente es la falta de sensibi-
lidad en razón del número limitado de categorías; es posi-
ble combinar los adjetivos que describen las diferentes cate-
gorías con adverbios de intensidad para aumentarlas;
— la escala numérica, en la que el paciente responde oral-
mente o por escrito asignando una puntuación entre 0 y
100; el grado de alivio puede ser expresado en porcentaje;
— la escala análoga (o analógica) visual (EAV), inicialmente
empleada para evaluar estados subjetivos (bienestar, depre-
sión), fue aplicada por Huskisson para el dolor y posterior-
mente en otros ámbitos, como es el caso de las escalas de
evaluación de la lumbalgia de Oswestry (que valoran la
intensidad del dolor y la capacidad de levantar pesos, andar
y desplazarse de los pacientes con dolor lumbar), donde
cada dimensión es cuantificada sobre una EAV; la escala se
presenta en forma de una línea horizontal de 100 mm cuyos
límites están definidos por las intensidades extremas de la
magnitud estudiada; el paciente dibuja un trazo sobre la
línea según estime su afectación; la distancia, medida al
milímetro, sirve de índice numérico; el interés de la EAV en
relación a las dos precedentes se basa en su mayor sensibili-
dad, relacionada a una mayor posibilidad de elección sobre
la línea continua; sin embargo, su inconveniente radica en
la dificultad de comprensión para determinadas personas.
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• Construcción de una escala [23, 28]
Todo estudio de la mejora de los pacientes en reeducación
funcional debe definir previamente el universo objeto del
análisis y las dimensiones de este universo que serán cuan-
tificadas. De una manera global, puede conocerse la calidad
de vida por medio de dimensiones como el buen estado físi-
co, la repercusión sobre las actividades diarias, la capacidad
de trabajo, el estado psíquico o el dolor. La elección de las
dimensiones puede hacerse mediante estudio previo de la
calidad de vida sobre una muestra de pacientes [3] o por
consenso entre expertos. Las dimensiones son medidas
mediante criterios o indicadores que varían dependiendo
del objetivo fijado: biomédicos (limitados a los trastornos
clínicos), del comportamiento (para evaluar la discapaci-
dad funcional) o de la percepción (basados esencialmente
en las satisfacciones o insatisfacciones de los individuos).
A continuación han de marcarse las medidas. Si bien esto es
relativamente fácil cuando se refiere a indicadores físicos
(talla, medición angular de una articulación, medición de la
fuerza mediante un dinamómetro, medición de la presión
intradiscal mediante manómetros), el recurso a indicadores
de percepción plantea muchas más dificultades. En este caso,
es preciso anteponer la reproductibilidad de la medición [16,
23
] especificando correctamente aquello que se desea obser-
var, el método empleado en la observación mediante una
descripción detallada del instrumento utilizado y sus condi-
ciones de uso y explicando su forma de funcionamiento.
• Puntuación global
La utilización de una única puntuación por adición de la
nota de cada uno de los diferentes síntomas, con o sin pon-
deración, aporta la ventaja teórica de reforzar la potencia
del análisis estadístico ya que sólo recurre a un único crite-
rio de juicio [26, 39]. Puede reprocharse a estos índices su arbi-
trariedad y su oscuro significado clínico. Para Merbitz [27], la
totalización de las puntuaciones de cada apartado de una
escala carece de significado coherente; todo lo que se sabe
es que la puntuación final es mayor que cada una de las pun-
tuaciones individuales. Por otra parte, una misma puntua-
ción global para dos pacientes distintos no tiene necesaria-
mente el mismo significado (puntuaciones altas y bajas en
diferentes apartados); este escollo puede salvarse mediante
numerosos métodos de análisis factorial [38] o gracias a siste-
mas de estandarización del tipo Gosset-Student.
Sin embargo, la experiencia demuestra que las puntuacio-
nes globales han sido utilizadas con frecuencia para juzgar
la eficacia de los tratamientos y Hamilton [18] destaca que,
desde su publicación hace 24 años, el índice de Barthel no
ha fracasado.
Validación de los criterios de juicio
• Cualidades requeridas [18, 37, 39]
Habitualmente, un buen criterio de juicio debe poseer las
siguientes cualidades. La pertinencia, o «content value»
según los anglosajones. Este concepto implica que todas las
dimensiones contenidas en el concepto medido son tenidas
en cuenta por el instrumento de medición. A título de
ejemplo, un test sobre el buen estado físico que sólo consi-
dere la resistencia presentaría una escasa validez de conte-
nido porque omitiría la medición de otras dimensiones
importantes como la fuerza, la velocidad, la destreza o la
motivación. La selección de los enunciados del examen se
obtiene, ya sea mediante consulta a expertos, o por selec-
ción de las declaraciones de los propios pacientes, lo que
mejora la exhaustividad. La receptividad evalúa la formula-
ción de un cuestionario, condiciona el rigor de las respues-
tas. También se denomina validez de superficie o «face
página 5
26-005-B-10 EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN
value». La fiabilidad o reproductibilidad tiene por objeto eli-
minar las redundancias y garantizar una correcta reproduc-
tibilidad de las medidas inter e intraobservadores. La sensi-
bilidad es la capacidad del instrumento para detectar cam-
bios de pequeña amplitud en los pacientes. La validez pro-
piamente dicha se asegura de que el instrumento mida efec-
tivamente aquello para lo que ha sido creado. En ausencia
de patrón, esta validez sólo puede ser obtenida por compa-
ración (mediante tests de correlación) con otros indicado-
res que exploren el mismo campo.
• Postura de Feinstein [16]
Feinstein considera que el retraso de los datos clinimétricos
está relacionado a los hábitos bioestadísticos. La ausencia
de patrón ha conducido a una proliferación de los criterios
de validez (validez de construcción, de convergencia y de
divergencia), de los que sólo uno merece la atención de los
autores: la «validez aparente» o «sensibilidad clínica», que
apela a la sensatez y a un profundo conocimiento clínico de
la enfermedad. Es preciso asociarle la reproductibilidad,
requisito indispensable de un buen instrumento.
Los índices estadísticos no son suficientes para establecer
un buen criterio de juicio. Éste debe poseer además una
adecuada sensibilidad clínica. Para ello ha de estar adapta-
do a su finalidad clínica y a la situación considerada; debe
ser de fácil utilización y sus resultados han de ser compren-
sibles; las instrucciones de uso deben ser precisas; debe per-
mitir las discriminaciones deseadas; es necesario que exis-
tan componentes aceptables, con peso relativo, basados en
la calidad científica de los datos netos.
Bibliografía
página 6
booksmedicos.org
Kinesiterapia
*
**
La evaluación de los tratamientos y técnicas en rehabilitación
apenas ha comenzado, y la demanda de pruebas de eficacia en
esta rama de la medicina se hace cada vez más acuciante. No
obstante, las reglas metodológicas para la evaluación terapéutica
existen y son enormemente utilizadas en los medicamentos. El
retraso existente en rehabilitación obedece a varias razones. El
desconocimiento de la necesidad del razonamiento estadístico
para evaluar la eficacia de un tratamiento constituye, sin lugar a
dudas, uno de los motivos. A ello hay que añadir la dificultad para
juzgar el estado clínico del paciente; ya no es posible contentar-
se exclusivamente con parámetros físicos: es preciso considerar
la repercusión funcional de la enfermedad y el grado de satisfac-
ción de los pacientes. La falta de herramientas fiables y válidas
para medir estos dos parámetros hace la tarea más complicada y
constituye un reto para el futuro. Para conseguirlo [16], han de ana-
lizarse las respuestas a cuatro preguntas. Dos de ellas se plante-
an al paciente antes del tratamiento: «¿cómo está usted?» y
«¿qué puedo hacer por usted?». Las otras dos tienen lugar con
posterioridad: «¿cómo está usted actualmente?» y «¿todo ha sali-
do bien?». Entonces los tratamientos y las técnicas empleadas en
rehabilitación podrán adquirir una respetabilidad científica.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MARTINEZ
L. et REVEL M. – Evaluation des traitements et des techniques en réé-
ducation. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-
Rééducation fonctionnelle, 26-005-B-10, 1994, 6 p.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-006-B-10
E – 26-006-B-10

Actualidades
Clasificación Internacional
de las deficiencias, discapacidades
y minusvalías
P Charpentier
H Aboiron

Resumen. – Hace veinte años la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades

y Minusvalías desencadenó una verdadera revolución cultural en el enfoque conceptual de la
discapacidad y la minusvalía. Sin embargo, su revisión, que comenzó hace cinco años, modifi-
ca profundamente estos conceptos. Las luchas de poder han ganado terreno (militantismo de
las asociaciones de personas con minusvalía). Se ha pasado así de una clasificación de esclare-
cimiento para los profesionales a una clasificación de defensa de intereses particulares en la cual
el profesional ha perdido en cierta forma sus referencias.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías,

Organización Mundial de la Salud, deficiencia, discapacidad, minusvalía, función, estructura,
participación.

Reseña histórica de las enfermedades, traumatismos y activamente bajo el auspicio de la OMS

La Clasificación Internacional de las
Deficiencias, Discapacidades y Minus-
valías (CIDDM) tiene veinte años.
Nació oficialmente en 1980 de la volun-
tad de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y de los profesionales que
buscaban un enfoque conceptual de la
discapacidad y la minusvalía, así como
un lenguaje común. Se trataba de crear
una clasificación de las consecuencias
Pascal Charpentier : Médecin chef, ancien adjoint des Hô-
pitaux, centre de rééducation et de réadaptation pour adultes,
unité d’appareillage et de traitement de l’appareillage locomo-
teur, route de Liverdy, 77257 Brie-Comte-Robert cedex, France.
Henri Aboiron : Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute,
chef de service kinésithérapie du centre de rééducation-réa-
daptation adulte de Coubert, 06 allée Delacroix, 94430
Chennevrières-sur-Marne, France.
otros trastornos. Esta clasificación fue
concebida como un complemento de la
Clasificación Internacional de las
Enfermedades (CIE 10), actualmente en
su décima revisión.
La CIDDM tuvo comienzos difíciles.
En 1983 estuvo a punto de desaparecer
por falta de medios económicos y de
apoyo de los profesionales implicados.
Fue necesaria toda la tenacidad de
nuestros colegas canadienses y la clari-
videncia del Consejo de Europa para
que esta clasificación fuera difundida y
estudiada en sus diferentes campos de
aplicación.
Cuatro centros colaboradores, en
Francia (Centre technique national d'étu-
des et de recherches sur les handicaps et les
inadaptations [CTNERHI]), Norteamé-
rica, Australia y Holanda, participan
en la reflexión sobre esta clasificación
(denominada ICIDH en inglés, CIDIH
en Quebec y CIH en Francia).
La Red internacional sobre el proceso
de producción de la minusvalía
(RIPPH), organismo sin fines de lucro
fundado en 1986 y conocido antigua-
mente con el nombre de Sociedad
Canadiense y Comité de Quebec sobre
la CIDDM, es motor de reflexión sobre
esta clasificación [5]. El Consejo de
Europa ha consagrado numerosos tra-
bajos al uso de esta clasificación, que
han dado lugar a publicaciones, reco-
mendaciones y resoluciones (cf. infra).
La CIDDM ha sido traducida en 14
idiomas, se le ha consagrado una revis-
ta, «Newsletter RIVM», publicada por el
centro colaborador holandés, y ha sido
objeto de numerosos coloquios.

booksmedicos.org
E – 26-006-B-10 Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías
La CIDDM comprende tres dimensio-
nes distintas, que se sitúan en el campo
de la salud:
— la deficiencia (impairment), que des-
cribe las afecciones de órganos o siste-
mas orgánicos. Por ejemplo: deficiencia
psicológica, deficiencia visual;
— la discapacidad (disability), que des-
cribe las limitaciones que pueden en-
contrarse en la realización de activida-
des de la vida cotidiana. Por ejemplo,
discapacidad para leer;
— la minusvalía o desventaja (handicap),
que describe las eventuales consecuen-
cias negativas en materia de inserción
social. Por ejemplo, minusvalía de inte-
gración social, minusvalía de movilidad.
Uso de la CIDDM-1,
campos de aplicación
La CIDDM-1 fue en un primer tiempo
una herramienta estadística para cono-
cer mejor la población de personas con
discapacidad. Los trabajos de Colvez
sobre la esperanza de vida sin discapaci-
dad constituyen uno de los ejemplos [4].
El segundo aspecto fue la creación de
herramientas de comunicación naciona-
les, para que las diversas instituciones
implicadas dispusieran de una termino-
logía común en la cual apoyarse. Esto
condujo, en Francia, a la revisión de
ciertos textos reglamentarios, como por
ejemplo, el de atribución de sillas de
ruedas eléctricas, en el cual el enfoque
etiológico de la discapacidad dio paso a
una actitud funcional y, lo que es una
revolución cultural, medioambiental.
Desde el punto de vista individual y
terapéutico, los profesionales de la dis-
capacidad, en particular los especialis-
tas de medicina física y rehabilitación,
los kinesiterapeutas [1], los ergoterapeu-
tas y los reeducadores del lenguaje han
adoptado la clasificación para crear
tablas de evaluación del seguimiento y
de la progresión de los resultados tera-
péuticos [2, 3].
La adopción de la CIDDM por los kine-
siterapeutas, posicionados principal-
mente en la deficiencia (en términos de
tratamiento y enfoque) (Aboiron H.
Kinéthér Scient 378:17-20, 1998), es
muy reciente. El interés por esta clasifi-
cación surge en un contexto de refle-
xión, sin un verdadero modelo concep-
tual profesional. Aunque no ha sido el
único modelo de referencia [6], la
CIDDM [7] ha contribuido a modificar la
comprensión de la atención global del
paciente, en todos sus componentes.
Un ejemplo es la metodología del plan
de intervención individualizado inter-
disciplinario (P21 y P31) que define, a
través de un acuerdo contractual con el
paciente, los objetivos o resultados que
se pretenden alcanzar, así como el tera-
peuta (enfermera, kinesiterapeuta,
ergoterapeuta, asistente social, ortofo-
nista, ortoprotesista, etc.) responsable
de los medios que se deben poner en
práctica en plazos estimados (deficien-
cias) u obligatorios (discapacidades y
minusvalías) (Boulanger Y.L. El plan de
intervención individualizado, una
herramienta de síntesis multidiscipli-
naria en medicina de rehabilitación.
Quebec: Instituto de Rehabilitación de
Monreal, 1990).
El acceso al trabajo ha sido un tema
particularmente debatido en el Consejo
de Europa [8, 10].
Si bien los profesionales de la discapa-
cidad utilizan esta clasificación princi-
palmente como un lenguaje común, las
asociaciones de personas discapacita-
das han podido apreciar el concepto
subyacente, es decir, una visión más
funcional y menos médica de la disca-
pacidad.
Así, la CIDDM ha sido considerada
como una base metodológica nacional y
transdisciplinaria en los trabajos consa-
grados a campos precisos de la rehabili-
tación y la integración de las personas
que presentan una discapacidad. Esta
clasificación puede constituir un medio
de coherencia entre los diversos méto-
dos de evaluación y debería tenerse en
cuenta en las políticas gubernamentales
para permitir una armonización esta-
dística y una política de integración de
las personas con discapacidad.
Críticas a la CIDDM-1
Las críticas a la CIDDM surgen en un
contexto de reconocimiento de la per-
sona con discapacidad y de lucha de
numerosas asociaciones para desarro-
llar una imagen positiva y hacer desa-
parecer los obstáculos del medio
ambiente.
El esquema del modelo conceptual,
publicado en la introducción de la
CIDDM, ha generado a menudo una
interpretación de relación de causali-
dad entre las tres dimensiones concep-
tuales, mientras que el texto es mucho
menos ambiguo.
Cada uno de los tres conceptos ha sus-
citado críticas:
— deficiencia: la separación entre estruc-
tura y función no siempre es suficiente-
mente explícita (función excretora,
memoria, etc.);
— discapacidad: el concepto negativo es
rechazado por las asociaciones de per-
sonas con discapacidad y por ciertos
profesionales (médicos laborales), que
consideran que la descripción de la
persona discapacitada a través de lo
que no puede hacer no es valorizante.
Prefieren el término «capacidades»
(restantes);
booksmedicos.org
Kinesiterapia
— minusvalía: este nivel, según su autor
el Dr. Wood, es el menos desarrollado.
La relación entre el individuo y el medio
ambiente deja demasiado espacio a las
dificultades del individuo con respecto
al medio ambiente que es la causa de
sus dificultades y de las situaciones dis-
capacitantes. Muchas asociaciones de
personas con discapacidad, en particu-
lar en América del Norte, consideran
que a partir de este enfoque se estigma-
tiza a la persona discapacitada. De este
modo, la sociedad se ampararía detrás
de las dificultades que puede tener esta
persona para no intervenir o para mini-
mizar la influencia del medio ambiente
sobre sus dificultades.
La CIDDM no sería adecuada para cier-
tas poblaciones, como por ejemplo la
población infantil.
Algunos autores y usuarios consideran
que la CIDDM es demasiado detallada
y reclaman una simplificación, otros
por el contrario desearían más detalles.
En resumen, las principales críticas a la
CIDDM se refieren a los aspectos con-
ceptuales, a los aspectos estructurales y
sobre todo a la ausencia de una clasifica-
ción de los factores medioambientales.
Proceso de revisión
El proceso de revisión comenzó en
1995. Se ha previsto una publicación de
la versión final para 2001.
Si bien en elaboración de la CIDDM-1
participaron unos pocos especialistas,
su revisión moviliza a varios estados
de Europa, América del Norte, Japón y
Australia. Los países en vías de desa-
rrollo tienen una participación limita-
da, a pesar de que esta revisión tam-
bién les concierne. Se dispone actual-
mente de medios modernos. La OMS
ha puesto en línea en su sitio internet la
versión inglesa. Se cuentan más de 15
sitios de diversos países que presentan
y/o critican la CIDDM-2.
Conceptos subyacentes
de la CIDDM -2
Se ha visto previamente, en las críticas
planteadas a la CIDDM-1, la importan-
Problema de salud
Deficiencia Actividad Participación
Factores contextuales
medioambientales
personales
1
Kinesiterapia Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías
Factores de riesgo
Causa
Factores personales
Sistemas
Aptitudes
orgánicos
Integridad Deficiencia Capacidad
Participación social
2 Modelo interactivo del Comité de Quebec (Fougeyrolles).
Población demografía
Medio ambiente
Familia
Accesibilidad
Rehabilitación
Visibilidad
Sin discapacidad
Minusvalía
Rehabilitación
médica y psicosocial
Motivación
3 Esquema unificador del proceso de la minusvalía (Minaire, 1992).
cia del factor social y la relegación del
modelo médico.
Los términos diferencia, referencia, nor-
malidad, igualdad de oportunidades,
derechos de las personas con discapaci-
dad, participación, integración y discri-
minación, ausentes en la CIDDM-1, apa-
recen en la elaboración de la CIDDM-2.
Los movimientos de asociaciones de
personas con discapacidad rechazan el
modelo médico y sobre todo la descrip-
ción de las consecuencias de las enfer-
medades (CIE 10) a través de un mode-
lo «explicativo»: la deficiencia se debe a
una enfermedad y provoca una disca-
pacidad. Reivindican, en cambio, un
modelo de «soluciones», basado en un
«examen de los derechos y una clasifi-
cación de los factores del medio
ambiente que pueden ser responsables
de dificultades y provocar discapacida-
des» [8]: las barreras arquitectónicas son
causa de discapacidad y su abolición la
suprimiría.
Factores medioambientales
Facilitación Obstáculo
Discapacidad
Interacción
Hábitos de vida
Situación de discapacidad
Lugar de residencia (ciudad/campo)
Etiología
Patología
Tratamiento
(tipo, coste, duración)
Diagnóstico
Curación Fallecimiento
Deficiencia
Supervivencia con
Discapacidad afectación crónica
Persona
Por otra parte, el temor de algunas per-
sonas es que esta clasificación se trans-
forme en un encasillamiento del indivi-
duo, es decir que lo estigmatice con su
deficiencia o su discapacidad: «usted
pertenece a la categoría de los deficien-
tes mentales, de los discapacitados
para caminar, etc.; por lo tanto, sus de-
rechos están restringidos» (ejemplo re-
ciente del transporte aéreo de personas
con síndrome de Down).
En este contexto se ha desarrollado la
revisión de la CIDDM.
Se han elaborado diferentes esquemas
conceptuales. El esquema de Wood:
deficiencia ⇒ discapacidad ⇒ minus-
valía, demasiado lineal, ha sido reem-
plazado por el esquema elegido para la
CIDDM-2 (fig. 1). Pero también se han
propuesto otros conceptos, en particu-
lar el canadiense (fig. 2) [5] o el de
Minaire, del cual surge la noción de
minusvalía de situación (fig. 3) [9].
booksmedicos.org
E – 26-006-B-10
Elaboración
de la CIDDM-2
La proposición actual de la CIDDM-2
se encuentra en fase de evaluación. Se
ha puesto en práctica un procedimien-
to de consulta de los usuarios potencia-
les que debería continuar durante todo
el año 2000. Ninguno de los términos,
definiciones o conceptos es definitivo,
por lo que no pueden ser utilizados ofi-
cialmente.
Un punto esencial de esta revisión es
evitar toda terminología negativa. Los
términos elegidos deben ser neutros o
positivos. En la introducción se recuer-
da que los términos utilizados en esta
nueva versión tienen un significado
específico, que difiere a menudo del
significado corriente. Para los autores
de esta clasificación, este enfoque per-
mitiría evitar los malentendidos en la
comprensión de los términos utilizados.
TÍTULO
El título original, International Classifi-
cation of Impairments, Disabilities and
Handicaps (Clasificación Internacional
de las Deficiencias, Discapacidades y
Minusvalías), ha sido transformado en
ICIDH-2 International Classification of
Functioning and Disability (Clasificación
Internacional del Funcionamiento y de
las Discapacidades).
La CIDDM-2 tiene por objeto propor-
cionar una terminología y un marco
unificados para describir los funciona-
mientos y las discapacidades en tanto
que componentes importantes de la
salud. Sus tres dimensiones, corporal,
individual y social, se sitúan, como en
la CIDDM-1, en el contexto de la salud.
Esta clasificación tiene en cuenta la
interacción entre las condiciones de
salud y los factores medioambientales.
Considera toda perturbación en forma
de funcionamientos asociados a esta-
dos de salud a escala corporal, indivi-
dual y social.
La CIDDM-2 es una clasificación con
fines múltiples, destinada a ser utiliza-
da por varias disciplinas y sectores. Sus
objetivos son:
— proporcionar una base científica
para comprender y estudiar los funcio-
namientos asociados a los estados de
salud;
— establecer una terminología común
para describir los funcionamientos aso-
ciados a los estados de salud, de modo
que mejore la comunicación entre el
personal médico y paramédico, y los
otros sectores, las personas con disca-
pacidades y minusvalías;
— poder comparar los datos de dife-
rentes países, servicios y disciplinas
relacionadas con la salud, así como a lo
largo del tiempo;
E – 26-006-B-10 Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías
— proporcionar un sistema de codifica-
ción sistemática para los sistemas de
información sanitaria.
VERSIONES
Se han previsto dos versiones, una
resumida y una completa.
La versión completa comprende una
introducción y factores contextuales.
La introducción explica el aporte de
esta clasificación y lo que está en juego,
justifica las nuevas elecciones concep-
tuales y presenta un esquema explicati-
vo, seguido de la descripción de cada
una de las tres dimensiones con una
definición provisoria.
— La dimensión corporal comprende dos
clasificaciones, una para las funciones
de los diversos sistemas y aparatos y la
otra para la estructura corporal.
Definición:
— «funciones corporales» designa
las funciones fisiológicas o psicológi-
cas de los sistemas corporales;
— «deficiencias» designa los proble-
mas en la función o en la estructura
corporal como una anomalía o una
pérdida importante;
— «estructuras corporales» designa
las partes anatómicas del cuerpo,
como los órganos, los miembros y
sus componentes.
— La dimensión actividades abarca el
abanico completo de las actividades
que realiza un individuo. Los capítulos
están consagrados a las diferentes acti-
vidades, de las más simples a las más
complejas.
Definición:
— «actividades» designa la ejecución
de una tarea o una acción por un
individuo;
— «limitación de las actividades»
designa las dificultades que un indi-
viduo puede encontrar en la ejecu-
ción de sus actividades.
— La dimensión participación clasifica
los campos vitales en los cuales partici-
pa un individuo, a los cuales tiene acce-
so y/o para los cuales se presentan
oportunidades u obstáculos sociales.
Estos diferentes campos se desarrollan
de los más simples a los más complejos.
Definición:
— «participación» designa la impli-
cación de un individuo en las situa-
ciones de la vida con respecto a los
problemas de salud, a las funciones y
a la estructura corporal, a las activi-
dades y a los factores contextuales;
— «restricción de la participación»
designa los problemas que un indivi-
duo puede encontrar en el tipo o el
alcance de la implicación en las situa-
ciones de la vida.
— Los factores contextuales están
representados por los factores medio-
ambientales que tienen una incidencia
sobre las tres dimensiones, desde los
más inmediatos a los más generales.
Definición:
— los factores medioambientales
constituyen el entorno físico, social y
de actitud en el cual las personas
viven y desarrollan su vida.
Estos niveles se separan en capítulos y
luego en subcapítulos e ítems, por la
adición de dígitos suplementarios, de
modo que cada rama jerárquica se sub-
divide en subgrupos homogéneos.
Cada dimensión o elemento puede
expresarse según aspectos positivos o
negativos. Por lo tanto, en la medida
de los posible, los términos utilizados
son neutros. Se adjunta una escala de
gravedad de 0 a 4, denominada des-
criptor [3] (teniendo en cuenta el princi-
pio de neutralidad), el nivel 8 (no pre-
cisado) y el nivel 9 (sin objeto) comple-
tan estos datos.
Cada ítem o elemento es objeto de una
definición, con inclusiones o exclusio-
nes, como en la CIE 10.
Así se llega a una clasificación de cuatro
dígitos, a los cuales se agrega una letra al
principio, correspondiente a la dimen-
sión implicada: función (b), estructura
(s), actividades (a), participación (p).
■ Ejemplo
Capítulo de actividades (a)
a6301: preparar los alimentos y las
bebidas. Acciones y tareas desempeña-
das por un individuo para preparar las
comidas para sí mismo y para los otros,
con o sin aparatos de cocina.
Inclusiones: actividades de transformar
los ingredientes alimentarios: pelar,
cortar, mezclar.
Exclusiones: uso de aparatos electrodo-
mésticos (a6402).
Capítulo de participación (p)
p230: participación en la movilidad
fuera del domicilio y de otros edificios.
Implicación en la movilidad fuera del
domicilio y de otros edificios sin recu-
rrir al transporte privado, comercial o
público, incluso caminar.
Inclusiones: acceso a la movilidad en
las calles del vecindario.
Exclusiones: participación en la movili-
dad con medio de transporte (p240).
— p2300: participación en la movilidad
cerca del domicilio + definición;
— p2301: participación en la movilidad
lejos del domicilio + definición;
— p308: otra participación precisada en
la movilidad fuera del domicilio y de
otros edificios;
— p309: participación no precisada en
la movilidad fuera del domicilio y de
otros edificios.
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Kinesiterapia
Observaciones
sobre la CIDDM-2
Se pueden destacar varios puntos posi-
tivos:
— los esquemas conceptuales están
más relacionados con un texto que
muestra que el proceso de la discapaci-
dad no es lineal y que los factores
medioambientales influyen sobre los
diferentes niveles;
— el esfuerzo para lograr una mejor
sistematización de los capítulos, subca-
pítulos e ítems, con definiciones claras
que comprenden inclusiones y exclu-
siones;
— el intento de clarificación entre
estructura y función, que resuelve en
parte las dificultades de la CIDDM-1
sobre la localización de la afectación,
aunque complicando considerable-
mente el uso de la clasificación. Así, un
dolor de los ligamentos del brazo se
clasifica en b2751 (dolor localizado) +
s73003 (ligamento y fascia del brazo).
En cambio, el contenido de la introduc-
ción requiere una clarificación de los
conceptos para aquellas personas que
no son especialistas.
Para las asociaciones francesas de per-
sonas con discapacidad, las críticas y
las dudas se refieren esencialmente a
los aspectos conceptuales subyacentes.
Estas asociaciones temen que la trans-
formación del concepto de minusvalía
en «participación» y la gran importan-
cia que se da a la interacción del medio
ambiente y a la ausencia de discrimi-
nación interfieran en la vida privada
de las personas, al tener en cuenta las
normas sociales. En efecto, el reconoci-
miento de la persona minusválida en
la sociedad francesa a través de sus
instituciones sólo tiene en cuenta los
trastornos de la persona: los factores
medioambientales sólo intervienen
para mejorar sus derechos. Por ejem-
plo, cuando una persona no puede
caminar, se la reconoce como persona
con discapacidad y a este título tiene
derecho a una silla de ruedas. Si su
medio ambiente (zona montañosa) no
le permite empujar la silla de ruedas,
puede tener derecho a una silla de rue-
das eléctrica. En cambio, la noción de
«participación» sólo incrimina el
medio ambiente y asigna a la sociedad
únicamente la responsabilidad, espe-
rando que la desaparición de las barre-
ras medioambientales sea suficiente
para permitir la integración de la per-
sona (que ya no se denominará perso-
na «discapacitada»).
El caso del empleo es un ejemplo. En
efecto, el reconocimiento de la persona
con discapacidad por una deficiencia
de su cuerpo o de su espíritu la estig-
matiza, pero obliga a la sociedad a
darle un empleo a través de medidas
Kinesiterapia Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías E – 26-006-B-10

Actas de las reuniones del Consejo de Europa.

— Actas del Taller internacional sobre el empleo y la utilidad de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y
Minusvalías (CIDDM), Estrasburgo, 25-26 de marzo de 1996 ISBN 92-871-3866-4 (P).
— El empleo y la utilidad de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) y el
mantenimiento de las personas con minusvalía en su domicilio y en su medio ambiente comunitario (1998) ISBN 92-871-3618-1 (P).
— Bibliografía sobre la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) (1998)
ISBN 92-871-3659-9 (P).
— El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en las personas de edad
avanzada (1997) ISBN 92-871-3313-1 (P).
— El empleo y la utilidad de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) para la educación
de los niños que presentan deficiencias o discapacidades (1997) ISBN 92-871-3425-1 (P).
— Estudio de las evaluaciones de la aplicación de la CIDDM en los diferentes campos de la rehabilitación y de la integración de las
personas con discapacidad (1996) ISBN 92-871-2939-8 (P).
— Uso y utilidad de la CIDDM en las profesiones paramédicas (enfermería, fisioterapia, ortofonía, ergoterapia, podología y ortóptica)
(1996) ISBN 92-871-3144-9 (P).
— El empleo y la utilidad de la CIDDM para la política y la planificación de los poderes públicos (1995) ISBN 92-871-2857-X (P).
— El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en el campo del retraso mental
(1993) ISBN 92-871-2336-5 (P).
— Las aplicaciones del concepto de minusvalía de la CIDDM y de su nomenclatura (1993) ISBN 92-871-2420-5 (P).
— El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en la evaluación de las aptitudes
profesionales de las personas con discapacidad. Parte I - Presentación general (1993) ISBN 92-871-2387-X (P).
— El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en la evaluación de las aptitudes
profesionales de las personas con discapacidad. Parte II - Métodos de evaluación y Catálogo de las características de trabajo (1993)
ISBN 92-871-2389-6 (P).
— El marco conceptual de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) (1992)
ISBN 92-871-1971-6 (P).
— Recurso a la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) para la evaluación de las ayudas
técnicas (1992) ISBN 92-871-2136-2 (P).
— Uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en el campo de la salud mental
(1991) ISBN 92-871-1938-4 (P).
— Evaluación del uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en las encuestas y las
estadísticas (1990) ISBN 92-871-1851-5 (P).
— Uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en rehabilitación (1989) ISBN 92-
871-1766-7 (P).

Recomendaciones y resoluciones del Consejo de Europa.

— Recomendación No R (92) 6. Una política coherente en materia de rehabilitación de las personas con deficiencia.
— Recomendación No R (92) 6. Una política coherente en materia de rehabilitación de las personas con deficiencia, en forma de
folleto (que comprende un anexo explicativo) ISBN 92-871-2146-X (P).
— Resolución AP (95) 3 relativa a una carta sobre la evaluación profesional de las personas con discapacidad (G).
— Resolución AP (95) 3 relativa a una carta sobre la evaluación profesional de las personas con discapacidad y Léxico
ISBN 92-871-3344-1 (P).

de cupos. Por el contrario, la posición
extrema de no reconocimiento de la
persona discapacitada, la negación de
los trastornos relativos a sus discapaci-
dades y la incriminación exclusiva del
medio ambiente como causa del fraca-
so para obtener un empleo, pueden
marginalizar aún más a esta persona
con respecto a las personas «sanas».
Los criterios de selección para el
empleo sólo se basarán en sus capaci-
dades profesionales para el puesto, sin
tener en cuenta las dificultades perso-
nales que limitan sus funciones.
Las proposiciones de Fougeyrolles (Comité
de Quebec sobre la CIDIH) [5], de mode-
lo interactivo, como el de Minaire,
parecen preservar mejor la especifici-
dad de la discapacidad y tienen en
cuenta las compensaciones para la per-
sona discapacitada.
En el momento en que en Francia se ha
eliminado de la «discapacidad» el senti-
do de consecuencia de un trastorno de
la persona, de la inadaptación social,
haciendo desaparecer la amalgama
entre la desinsersión social debida a una
afectación del individuo y la ocasionada
solamente pro factores medioambienta-
les (desocupación, divorcio, racismo,
situación precaria, etc.), la CIDDM-2
vuelve a esta concepción anárquica.
Las asociaciones francesas de perso-
nas con discapacidad, a diferencia de
ciertos grupos de presión, como el
foro europeo de personas con disca-
pacidad (Disabled People Internatio-
nal) [8], temen que la negación de la
deficiencia, y por lo tanto de la afecta-
ción física de la persona discapacita-
da, dé lugar a la negación de sus dere-
chos a compensaciones materiales o
económicas.
Incluso si nadie niega actualmente la
influencia del medio ambiente sobre el
proceso de la discapacidad, es claro
que no es la única causa.

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E – 26-006-B-10 Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías Kinesiterapia

Conclusión instrumento de un cambio de mentali- formar esta clasificación y su revisión

La CIDDM-1 no ha sido totalmente
adoptada todavía, que ya se prevé la
publicación en 2 ó 3 años de la CIDDM-
2, actualmente en preparación. Es inne-
gable que más allá de las críticas, a veces
justificadas, a menudo emocionales, la
CIDDM-2 es el reflejo o por lo menos el
dades en el enfoque conceptual y prácti-
co de la discapacidad. De un enfoque
estrictamente médico se ha pasado a una
concepción social, que incluye la consi-
deración de los derechos y necesidades
de las personas con discapacidad. La
CIDDM-2 es el resultado de esta evolu-
ción. Algunas personas querrían trans-
en un instrumento militante. No obs-
tante, la integración de esta mutación
del comportamiento no debe hacerse a
expensas de una pérdida de su precisión
descriptiva, lo que iría en detrimento de
la utilidad de esta clasificación para los
profesionales de la discapacidad. El
tiempo dirá.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Charpentier P et Aboiron H. Classification internationale des handicaps. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 20-006-B-10, 2000, 6 p.

Bibliografía

booksmedicos.org
 E – 26-006-D-10
Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-006-D-10 (2004)

Reeducación, rehabilitación
e interdisciplinariedad
Y.-L. Boulanger
C. Staltari
P. Proulx
Resumen. – Cierto número de factores exigen que el trabajo de los equipos sea más
K. Zander
eficiente en nuestra disciplina: la necesidad en rehabilitación de tener una visión común y de
M. Feyz actuar en redes organizadas de atención médica continua para los pacientes y sus
S. Tinawi allegados; los múltiples aspectos de la medicina de reeducación y rehabilitación, y una de
sus consecuencias, la amplia y variada gama de especialistas que intervienen; la rápida
evolución de los conocimientos científicamente comprobados y de la organización de las
conductas terapéuticas; la falta frecuente de clínicos, que se debe compensar con nuevos
métodos. También es fundamental formular, a partir de una visión holística del paciente,
objetivos claros, mensurables, realistas y motivadores. Todo ello exige al equipo actitudes y
aprendizajes de comunicación que se pueden denominar trabajo interdisciplinario. La
experiencia ha demostrado la importancia de este aspecto en lo que se refiere a un trabajo
eficiente. Tal motivación despertó la inquietud de transmitir en este artículo las bases y los
medios para mejorar los conocimientos y encontrar el placer de trabajar juntos para
alcanzar mejores resultados. Como testimonio de estos valores se recurrió a clínicos con
experiencia en interdisciplinariedad, pertenecientes a diversas especialidades y originarios
de diversos países.
© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Interdisciplinariedad; Reeducación; Rehabilitación; Red; Comunicación;

Plan de intervención

Preámbulo esencia misma de la curación de los seres humanos. Éste es

Los principios fundamentales que estimulan la
interdisciplinariedad en la rehabilitación que sigue a los
cuidados básicos de un sistema sanitario surgen del éxito
demostrado en el trabajo común entre especialidades, y de
un sistema de valores humanos que se inserta en un
contexto orientado hacia un enfoque de liderazgo
(reconocido por su proyección, potencial de innovación y
visión a largo plazo) y proactivo.
Satisfacer y, tal vez, superar las necesidades complejas de la
salud de los pacientes y sus allegados es el primer factor
que determina la visión, los valores, los papeles respectivos,
las responsabilidades y el enfoque de un equipo coordinado
e integrado.
De este modo, la interdisciplinariedad es una preciada
herramienta para la rehabilitación, además de constituir la
Y.-L. Boulanger
Adresse e-mail: serafina.tortorici@muhc.mcgill.ca
C. Staltari, P. Proulx : Centre universitaire de santé McGill, 1650 avenue Cedar, Montréal Québec
H3G 1A4, Canada.
K. Zander : Center for case management, South Natick Boston, États-Unis.
M. Feyz, S. Tinawi : Centre universitaire de santé McGill, 1650 avenue Cedar, Montréal Québec
H3G 1A4, Canada.
el objeto de nuestro análisis.
El texto sobre la interdisciplinariedad en un marco de
rehabilitación se centra en los tres puntos siguientes:
– para empezar, el significado y el alcance de la
interdisciplinariedad se definen según la perspectiva de un
sistema sanitario complejo frente a la enfermedad y a la
naturaleza única del ser humano. Además, este capítulo
pone especial énfasis en la reciprocidad y la sinergia
necesarias en rehabilitación para identificar una
transformación positiva del sistema sanitario, tanto desde el
punto de vista del especialista, como del paciente y sus
allegados;
– en segundo término, este capítulo demuestra cómo se
produce un cambio de enfoque a la hora de establecer la
coherencia entre la base científica necesaria para
comprender la naturaleza única de la humanidad, la
complejidad de la enfermedad y el afán de conseguir un
mayor bienestar en el arte de la curación, la trascendencia y
el crecimiento personal;
– por último, este artículo ofrece una idea general de las
recomendaciones relativas a la optimización de la
interdisciplinariedad desde el punto de vista de la
organización y de las relaciones.

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E – 26-006-D-10 Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad
La conclusión proporciona un resumen de las medidas clave
que permiten a los miembros del equipo evaluar los
resultados de la interdisciplinariedad con métodos de
atención médica de calidad y eficaces, tales como
oportunidades, satisfacción, responsabilidades y recursos
apropiados para la rehabilitación.
Razón de ser y bases
de la interdisciplinariedad
INTRODUCCIÓN
Es difícil establecer el origen de la interdisciplinariedad,
pues ésta posee muchas definiciones y adopta diferentes
formas que dependen de su gestión, de sus objetivos y de la
composición de sus miembros. Desde luego, la
interdisciplinariedad en rehabilitación deriva de la
comprensión y la coordinación de la eficacia de los servicios
de salud que un equipo de profesionales de la salud ofrece
a los pacientes y sus allegados. Ninguno de ellos posee los
mismos conocimientos ni las mismas habilidades.
SIGNIFICADO Y ALCANCE
La sabiduría popular afirma que dos cabezas piensan más
que una. Cuanto más se incluye la toma de decisiones en la
comprensión y la perspectiva, mayores son los resultados
beneficiosos que obtienen los pacientes, los especialistas y el
sistema sanitario.
En los comienzos, Rothberg (1981) [1] definió un equipo de
profesionales de la salud como un grupo de personas con
habilidades particulares y un objetivo común. Un equipo
multidisciplinario se compone de profesionales
especializados en dos o más disciplinas, que contribuyen
con actividades específicas y que, de manera prioritaria,
están coordinados por un supervisor. Por su parte, forman
la interdisciplinariedad los especialistas de disciplinas
diferentes que desde el primer momento aceptan trabajar
por un objetivo preciso. Aun cuando los miembros del
equipo trabajan en su propio campo profesional, es posible
desarrollar varias estrategias de comunicación y
coordinación para evitar la duplicación del trabajo y de las
historias clínicas. Sin duda alguna, con la
interdisciplinariedad el paciente y el equipo vuelven a ser
la prioridad, más que el tipo de organización administrativa.
El término transdisciplinariedad se utiliza para describir una
estrategia interdisciplinaria en la que cada miembro actúa
también fuera de su campo profesional habitual para
fortalecer los esfuerzos de cada uno. De este modo se
compensa la falta de personal. Por ejemplo, un equipo de
rehabilitación puede decidir que cada miembro utilice en
cada intervención el mismo método prescrito por el
ortofonista para un paciente afásico.
Según Ivey, Bown, Teske y Silverman (1988), las diferentes
formas de interdisciplinariedad, ya sean multidisciplinarias,
interdisciplinarias o transdisciplinarias, apuntan a la
continuidad de la autonomía profesional. La elección de una
u otra depende del estado de salud del paciente, de su
contexto, de los conocimientos profesionales requeridos, de
las habilidades y, por supuesto, de las características
interpersonales y la eficiencia del equipo.
CONTINUIDAD DE LA PRÁCTICA
INTERDISCIPLINARIA (Fig. 1)
En sus comienzos, la interdisciplinariedad ya proporcionaba
resultados sólo con las prácticas paralelas o en colaboración
estrecha. Estas características definen un papel estricto y una
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Kinesiterapia
Disminucion de la autonomia de los profesionales
Aumento de la experiencia compartida por el equipo
Actividad Actividad
paralela Consulta multidisciplinaria
Cooperacion Coordinacion Atencion de equipo
interdisciplinario
Eleccion en la continuidad de una red:
La cooperacion y la cronicidad de la atencion
médica aumentan
La capacidad del paciente para acceder a la
atencion médica disminuye
Figura 1 Actividad interdisciplinaria en red.
definición clara de las tareas bien específicas. Esta primera
forma de interdisciplinariedad puede contribuir a que la
atención médica se fragmente en virtud de que miembros
de diversas disciplinas se empeñan en alcanzar sus propios
objetivos. En ese contexto, y aunque en cierta medida se
comparte experiencia, cada uno conoce su trabajo y utiliza
la historia clínica de los pacientes como método de
comunicación para garantizar la coordinación. A medida
que el equipo evoluciona y adquiere madurez, la
cooperación se afianza cuando diversos profesionales se
ponen de acuerdo para compartir mejor la información, la
evaluación y el plan de tratamiento. En esta etapa, la
continuidad del trabajo interdisciplinario se realiza caso por
caso, aun cuando las posibles experiencias compartidas
hayan surgido a partir de las prácticas paralelas. Para
comprender mejor los aspectos biopsicológicos del paciente,
la consulta implica la opinión de un profesional experto. Eso
nos lleva a una continuidad que demuestra también la
evolución de un enfoque orientado hacia la enfermedad y la
persona. A medida que se avanza en la práctica
interdisciplinaria, la coordinación implica asimismo cierta
gestión de las actividades, la cooperación y la consulta entre
los profesionales. En resumen, la interdisciplinariedad en un
sistema sanitario nace de forma paralela a la comprensión y
la aceptación de la renuncia al control individual en un
contexto profesional. La finalidad es el beneficio, la
experiencia compartida y, sobre todo, el bienestar del
paciente en virtud de la rapidez y la complejidad de la
evolución del sistema sanitario.
De la orientación conceptual
al trabajo en equipo
La base del trabajo interdisciplinario en equipo se agrupa
alrededor de un compromiso incondicional y continuo con
respecto al interés de cada uno de los miembros para
generar, compartir y pertenecer a un sistema de valores
comunes y a una mejor comprensión de la línea de
pensamiento que guía cada acto médico. Esta base
constituye la piedra angular sobre la que cada miembro
(médico, enfermera, asistente social, psicólogo, dietista,
fisioterapeuta, ergoterapeuta, ortofonista, servicios
pastorales, etc.) se apoya sin tener en cuenta diferencias,
experiencia, educación y creencias para unir sus fuerzas y
crear una nueva entidad, ahora más fuerte gracias a los
esfuerzos comunes. La nueva entidad, también llamada
interdisciplinariedad, es el carburante que produce la
energía para impulsar los actos clínicos, la investigación y
la educación, así como la esperanza para los pacientes que
buscan la curación.
Kinesiterapia Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad
Cuadro I. – Atributos de la interdisciplinariedad
Un verdadero consentimiento y un interés por la comprensión del signifi-
cado de una experiencia de vida (salud) desde el punto de vista del
paciente.
Un profundo respeto que aliente la dignidad humana y una escucha
activa del punto de vista del paciente.
Inculcar la esperanza y la confianza en los recursos interiores y su capa-
cidad para superar la enfermedad.
Por último,
La creencia en algo superior que proporcionará fuerza y paz interior.
¿QUÉ DEBERÍA INSPIRAR PRIMERO
A LA INTERDISCIPLINARIEDAD
EN REHABILITACIÓN?
Desde luego, la rehabilitación puede verse como una región
fértil y fructífera donde la esperanza y la curación llegan
para transformar la enfermedad y la situación de minusvalía
en crecimiento personal y mayor bienestar. En ese contexto,
la interdisciplinariedad se puede entender como
intervenciones ponderadas con la firme intención de alentar
la curación. El consenso para ayudar a los pacientes a
alcanzar armonía y bienestar interior es la esencia de la
rehabilitación. Esto constituye un poderoso don humanitario
que beneficia tanto al paciente como al clínico.
Por eso, la interdisciplinariedad y la responsabilidad
compartida de los pacientes en una armonía mutua facilitan
el crecimiento personal y la curación. Ese ideal surge cuando
cada miembro del equipo comparte un sistema de valores
humanos y altruistas. Así, es importante reconocer que los
valores centrales que se detallan más abajo son
fundamentales para la rehabilitación. Un equipo
interdisciplinario se debería distinguir por los atributos
enunciados en el Cuadro I.
Este sistema de valores humanos se debe combinar con
conocimientos científicos de base para guiar las acciones y
los procedimientos del equipo. La ciencia permite tender un
puente entre los conocimientos y la comprensión, así como
proporcionar cierto rigor y metodología cuando se trata de
actos clínicos.
En resumen, es preciso admitir que compartir una visión y
un sistema de valores comunes no puede pasar inadvertido
a raíz del considerable impacto sobre los resultados de la
evolución de la sinergia del equipo y de su eficiencia, que
además influyen en el mayor bienestar y la evolución del
paciente. Un equipo interdisciplinario que trabaja con un
paciente en un programa de rehabilitación para restablecer
sus capacidades funcionales como objetivo de vida, pero que
no tiene fe en las capacidades de la persona para vencer su
enfermedad o no reconoce la importancia del desafío que
experimenta el paciente, carece del carburante adecuado.
Ese principio es como tratar de hacer que un avión sin
motor despegue. Más vale abandonar la pista y explorar
otros horizontes.
Además, hay que insistir en el hecho de que cuando un
equipo comparte los mismos objetivos, esa ventaja permite
que se introduzca un lenguaje común y unas herramientas
prácticas para asegurar la gestión proactiva de la atención
terapéutica. El sendero de la interdisciplinariedad clínica es
un ejemplo de herramientas que, de manera oportuna,
dibujan la trayectoria de la atención continua, basándose en
las prácticas corrientes de ésta. Tales herramientas
proporcionan una visión global de la persona, dinámica y
única en su entidad total (cuerpo-espíritu-alma) viva,
creciente y con una serie de necesidades físicas, psicológicas,
sociales y espirituales que apuntan hacia la paz interior y
un mayor bienestar.
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E – 26-006-D-10
ALGUNOS EJEMPLOS
El plan de intervención interdisciplinaria individualizado
(P3I).
La redacción de un programa de atención en red, inspirado,
por ejemplo, por el «Collaborative Care», o un enfoque de
gestión clínica que se centre en la calidad de los resultados
esperados y organizados en interdisciplinariedad y que se
oriente hacia las necesidades del paciente.
Los criterios de buena comunicación.
El análisis de los resultados.
¶ Plan interdisciplinario de intervención
individualizada
Definición: el plan interdisciplinario de intervención
individualizada o P3I [2] es un nuevo enfoque normalizado
de forma conceptual a partir del modelo internacional de la
Organización Mundial de la Salud (clasificación
internacional de deficiencias, incapacidades y minusvalías),
que sintetiza la evaluación de los diferentes participantes
con respecto a los problemas orgánicos, psicológicos,
funcionales y ambientales específicos para cada paciente. En
él se precisan minusvalías reales o desventajas sociales,
psicológicas, profesionales y/o escolares. De aquí surgen
formulaciones precisas sobre objetivos mensurables de los
diferentes equipos. Tales formulaciones toman en cuenta los
medios disponibles, el control de los mismos y las
expectativas del paciente y sus allegados frente a sus
problemas y los resultados que se esperan de la reeducación
y la rehabilitación. La formulación de objetivos debe
producir uno o más resultados tangibles, lo que por otra
parte es la finalidad del P3I.
La práctica en equipo de un P3I comprende dos fases
principales.
Fase 1
La evaluación del paciente y de su entorno, en particular
familiar (o personas significativas), seguida de la ordenación
de los datos de acuerdo al modelo conceptual de la
clasificación internacional de la enfermedades,
incapacidades y minusvalías (EIM) o a la versión proceso
de producción de la minusvalía (PPM) [3].
Esta primera etapa necesaria hace posible que se estandarice
la información, para, de ese modo, evitar la duplicación y
facilitar la identificación de lo más importante. Permite la
recogida progresiva de los puntos evaluados desde la fase
aguda y durante todo el camino recorrido por el paciente
en una red intra o extrahospitalaria. Por último, facilita la
impresión informática o en papel de las informaciones
pertinentes y la investigación.
La primera fase de redacción de un P3I se completa siempre
con el registro de las expectativas del paciente. Aunque éstas
no sean realistas, es conveniente anotarlas porque suelen
generar un objetivo.
Fase 2
La segunda fase del P3I es la más difícil porque apunta a la
síntesis, el juicio, la formulación de objetivos y, en
consecuencia, de resultados. Este último punto, incluso para
un equipo con experiencia, aún resulta un ejercicio complejo
que sólo la inteligencia puede llevar a cabo.
De manera más precisa, esta fase incluye:
– la formulación de las situaciones de minusvalía (perjuicios
que resultan de las deficiencias o incapacidades, y que
limitan o impiden el cumplimiento de una función
considerada normal para la edad, el sexo y los factores
socioculturales);
E – 26-006-D-10 Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad
Cuadro II. – Calidades de un objetivo bien formulado
Criterio de calidad Definición
Específico Describe un resultado específico y no una actividad
o un voto piadoso
Mensurable Es posible determinar su grado de realización en el
plazo previsto
Realista y realizable Toma en cuenta las dificultades personales, organi-
zacionales y ambientales: implica un riesgo ni
demasiado elevado ni demasiado bajo
Controlable El responsable tiene todas las posibilidades de lle-
varlo a cabo
Incitativo Muy querido y deseado. Responde a una necesidad
– si es posible, la orientación probable tras el alta médica:
domicilio, centro de tratamiento prolongado, reinserción
laboral o escolar, etc.;
– por último, la formulación de los objetivos del P3I: ésta es
la parte más compleja. Hay que reservarle mucho tiempo, o
debe prepararse en el caso de un paciente conocido.
Hay varias reglas que se deben respetar.
El objetivo consiste en describir un resultado para el
paciente o sus allegados. Ésta es la primera dificultad, ya
que nuestra formación y la reflexión que conlleva empuja
muy a menudo a que se describan una actividad o los
medios, y no el resultado que se espera. En el Cuadro II se
señalan las otras cualidades de un objetivo formulado de
manera correcta.
Después de la formulación de los objetivos, y para cada uno
de ellos, se señalan los medios utilizados y las actividades
efectuadas. Según el grado de organización alcanzado, se
recurre:
– ya sea a las reglas preestablecidas en la redacción de los
protocolos, o procedimientos de programa, o sistema de
atención médica;
– al profesional responsable principal de un objetivo;
– a otro procedimiento que se considere adecuado.
Lugar del P3I en un sistema de atención en red
La gestión longitudinal escrita de una enfermedad (o
problema de salud) desde la fase aguda a la fase de
reinserción social, también denominada red de atención,
tiene mucho futuro. Existe cierta estandarización
preestablecida de los objetivos, los medios y los términos.
No obstante, sobre todo en rehabilitación, los factores
ambientales personalizan mucho los objetivos. La
organización interdisciplinaria de un sistema de cuidados
integrados incluye P3I precisos e individualizados.
El equipo interdisciplinario de una red de atención, y en
particular sus responsables, siempre debería tener ese
concepto en mente para facilitar la cooperación diaria y
hacer el sistema más eficaz: buen resultado con respecto a
los medios y el coste.
¶ Componentes fundamentales de gestión eficaz en
interdisciplinariedad [4, 5, 6, 7]
La Figura 2 muestra cómo el núcleo de cada intervención,
sin tomar en cuenta la posición sobre la continuidad de la
atención médica, es situar al paciente y sus allegados en el
corazón del trabajo en equipo. La misión como tal, los
valores centrales y la visión común son lo que inspiran al
equipo interdisciplinario para trabajar de forma que se
garantice una mejora constante de la calidad de cada
aspecto de la gestión del sistema sanitario, la educación y la
rehabilitación de los pacientes, así como la investigación en
salud.
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Kinesiterapia
Rehabilitacion
Mision ANTE DE Vision
NST LA
CO
O
CA
S
RE
LID
Atencion y Educacion
PROG
servicios
AD
Continuum de salud
Investigacion
D
IN
TE
A
RD D
IS CIP LI N A RIE
Valor
Calidad de vida optima
Figura 2
Cuadro III. – Puntos inherentes a los principios de la
interdisciplinariedad.
La identificación de las informaciones requeridas para el conocimiento de
la población destinataria
Las definiciones claras de las variables/indicadores que se persiguen
La clarificación de los mecanismos de comunicación
El desarrollo de un sistema de información a los pacientes
¶ Comunicación
Desde luego, la interdisciplinariedad depende de una
comunicación efectiva y significativa entre sus actores
principales. El esfuerzo de las personas por tener una
comunicación continua se traduce en encuentros formales e
informales y en la creación de lazos horizontales. Los
últimos favorecen las interacciones y las contribuciones
simbióticas entre los participantes, y además facilitan una
toma de decisión común. Para garantizar una comunicación
positiva es preciso que se pueda acceder a herramientas y
medios informáticos. No obstante, el desarrollo de un
lenguaje común y la clarificación de papeles y
responsabilidades de cada actor todavía son cruciales. Los
puntos enunciados en el Cuadro III son inherentes a los
principios de la interdisciplinariedad.
¶ Análisis de los resultados
La evaluación cuantitativa y cualitativa de los resultados
esperados es una etapa significativa en el desarrollo de un
sistema proactivo de atención y en la evolución de un
trabajo de equipo que se sitúa cada vez más en un contexto
de interdisciplinariedad. Esto permite garantizar una
transformación de los paradigmas, desde un enfoque
centrado en los procesos hasta otro centrado en los
resultados esperados. En el campo de la rehabilitación, un
enfoque que se centre en los resultados indica que la
planificación y la entrega de cuidados y servicios comienzan
por la identificación de los resultados esperados en el
aspecto físico, psicológico, funcional y ambiental, ya sea a
corto o largo plazo. El equipo interdisciplinario de
rehabilitación debe escuchar y adaptarse al plan de
intervención para que éste responda de verdad a las
necesidades y expectativas del paciente. También debe
precisar la durabilidad de las situaciones de minusvalía,
pues en eso residen los auténticos resultados de la
rehabilitación.
Kinesiterapia Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad
Modificaciones de los paradigmas
Una vez establecidos los valores centrales que nutren la
interdisciplinariedad, el siguiente apartado se centra en
comprender la faceta humana y en explicar la consecuencia
de esta comprensión: la transformación de los paradigmas
del sistema sanitario.
Desde los inicios del sistema sanitario, la comprensión lineal
del fenómeno de la enfermedad tenía como objetivo, por
ejemplo, prevenir las enfermedades infecciosas para
garantizar la supervivencia. Con el fin de resolver esos
problemas, a menudo se debía recurrir a la colaboración de
enfermeras y médicos para identificar los síntomas, tratar la
enfermedad y esperar la recuperación. Cuanto más
evoluciona la humanidad en la comprensión de la vida, la
salud y la enfermedad, más se afinan la tecnología y la
metodología, y también surge la necesidad de considerar a
la persona en relación con el medio ambiente. El cambio de
paradigma nos lleva a crear programas de atención
específicos tales como salud mental, enfermedades infantiles
e inmunidad.
En la actualidad, y centrados en el paradigma, nuestra
comprensión de la humanidad incluye los componentes
cuerpo, espíritu y alma, para los cuales la finalidad de la
atención no es sólo la falta de enfermedad. Más bien se trata
de una red integrada de cuidados que se concentran en los
procedimientos que se deben aplicar para garantizar la
accesibilidad y la consideración de una entidad global que
rodea a la humanidad. Después, la interdisciplinariedad
deberá reflejar esa evolución.
Desafíos aplicables
a la interdisciplinariedad
Además de hacer que el bienestar y la satisfacción del
paciente progresen, la interdisciplinariedad puede mejorar
la salud. Si se tienen en cuenta los compromisos de los
miembros del equipo, cabe esperar que al aplicar una visión
humanista, se contribuya también a mejorar la calidad de
vida y la satisfacción de los especialistas en salud. De este
modo, se reduciría la frustración, el agotamiento profesional
y la sensación de no poder hacer nada. Sin embargo, existen
desafíos que apuntan a optimizar el trabajo en equipo.
Las características personales de cada miembro del equipo
también pueden ser un obstáculo contra el buen
funcionamiento de la interdisciplinariedad. Dalton (1959) y
Thompson (1965) llegaron a la conclusión de que aspectos
importantes como la edad, el temperamento, los valores y
un compromiso menor, disminuyen la probabilidad de
establecer buenas relaciones interpersonales y la
cooperación entre profesionales. Given y Simmons (1977)
identificaron algunos rasgos de carácter como prerrequisitos
importantes para el éxito de un equipo interdisciplinario:
booksmedicos.org
E – 26-006-D-10
– la aptitud para tolerar la frustración, producto de puntos
de vistas diferentes, y de ser flexible para ajustarse a nuevas
situaciones de manera constante;
– dominar la seguridad personal y profesional, así como
tener la mente abierta para poder compartir diferentes
perspectivas, valores y opiniones de los miembros. Además,
ser capaz de confiar en los conocimientos y las aptitudes de
los demás;
– centrarse en el paciente en vez de en la profesión.
Además, los autores están convencidos de que el
funcionamiento del equipo implica una relación en la que
se integra la cooperación y donde el trabajo en común
sustituye a la confrontación. La confianza y el respeto
sustituyen la lucha por el control y el poder. En el seno de
un equipo interdisciplinario, cada profesional debe
compartir una visión común inspirada por valores
humanistas y altruistas, que llevan a la sinergia del equipo
y al cumplimiento de los objetivos del paciente.
Conclusión
La interdisciplinariedad en rehabilitación es fundamental para
mejorar la eficacia y la calidad de vida de pacientes, clínicos,
gestores, educadores e investigadores. Bien afianzado, el proceso
conduce a una transformación favorable en el seno del sistema
sanitario, que mejora entonces en coordinación y eficiencia, tiende
a la excelencia, amplía la creatividad y mejora la salud y el
bienestar de los pacientes. Los autores sostienen que la base de un
verdadero trabajo interdisciplinario se debe construir sobre los
principios de una transformación de paradigmas centrada en el
paciente (en vez de concentrarse en resolver problemas), la
reciprocidad y la sinergia en las relaciones (en vez de manejar la
enfermedad), y de los valores humanistas en lugar de objetivos
preestablecidos. Si la estructura organizacional refleja esta visión y
los miembros comparten esos valores, se espera que la
rehabilitación, al igual que ahora, traiga esperanza, salud,
crecimiento personal y utilidad.
Bibliografı́a
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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-170-B-15 E – 26-170-B-15

Amputaciones y prótesis del miembro inferior

D Menager

Resumen. – La amputación de un miembro inferior representa una verdadera prueba tanto físi-
ca como psicológica para quien la padece. La evidencia de la pérdida corporal y de la deficien-
cia asociada es inmediata y la esperanza de lograr una eventual recuperación depende entera-
mente de las virtudes de la prótesis.
Sin embargo, el resultado esperado sólo se consigue cuando el conjunto de las personas que
participan en la atención del paciente actúa eficazmente.
Estas personas son el cirujano, el fisioterapeuta, el kinesiterapeuta y el técnico ortopédico u orto-
pedista. Este equipo debe coordinar su acción en torno al objetivo principal: el futuro funcional
del paciente.
La participación de este último es fundamental, para lo cual requiere una información lo más
clara posible sobre el protocolo aplicado, así como sobre los resultados esperados.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: amputado, amputación, prótesis.

Generalidades La intervención quirúrgica, realizada neando correctamente los elementos

Durante muchos siglos, las amputacio-
nes se realizaron en casos en los que el
pronóstico vital estaba comprometido.
El sacrificio del miembro era el precio
que había que pagar para conservar la
vida y quienes sobrevivían al trauma-
tismo o a la enfermedad causal podían
considerarse afortunados.
La precariedad de los medios técnicos
disponibles en aquella época para sus-
tituir el miembro amputado limitaba
considerablemente los resultados, por
lo que estos pacientes, que en su mayo-
ría eran heridos de guerra, pasaban a
ser considerados «inválidos».
Actualmente, la situación es muy dife-
rente. Los progresos de la medicina y
de la cirugía han permitido reducir en
gran medida las indicaciones de ampu-
tación. En casos de traumatismos,
incluso graves, existen equipos multi-
disciplinarios que aplican complejos
programas para salvar el miembro.
Actualmente, la decisión de amputar
no siempre es una necesidad absoluta.
No obstante, se corresponde con un
procedimiento terapéutico en el que se
valoran las distintas consecuencias
positivas y negativas de las diferentes
soluciones posibles. En este sentido, es
fundamental para la decisión del médi-
co y para la información del paciente
un mejor conocimiento de los impor-
tantes avances alcanzados en materia
de componentes protésicos.
Doménico Menager : Médecin chef, Institut Robert Merle
d´Aubigné, 2, rue du Parc, 94460 Valenton, France.
por un cirujano competente que sigue
reglas simples pero precisas e incluidas
en un programa de reconstrucción
cuyo objetivo es lograr una recupera-
ción funcional óptima, reivindica su
importancia y permite que el paciente
obtenga el mayor beneficio posible de
una protésis eficaz, es decir realizada
de acuerdo con normas biomecánicas
aceptadas en forma generalizada.
El papel de los distintos integrantes del
equipo encargado de la atención del
paciente amputado consiste en reducir
al máximo las presiones sobre la piel,
con el fin de optimizar el resultado fun-
cional con la prótesis.
El cirujano debe intentar conservar un
brazo de palanca óseo lo más largo
posible y hacer que sus extremos sean
romos. También debe tratar de que las
zonas cutáneas sobre las que se ejercen
principalmente estas presiones tengan
el mejor trofismo posible, evitando las
cicatrices o los injertos en esos puntos.
El rehabilitador debe tratar de conser-
var una libertad articular de forma que
no aumenten las presiones sobre el
encaje de la prótesis, provocadas por
las contracturas en flexión. También se
ocupa de que los sistemas motor, car-
diovascular y respiratorio recuperen su
máxima eficacia.
El técnico ortopédico se encarga de que
las fuerzas que se ejercen entre el
muñón y el aparato se repartan sobre la
mayor superficie posible, gracias a un
encaje de contacto bien adaptado, y
también debe limitar las presiones, ali-
protésicos subyacentes.
Elementos
de biomecánica
Cuando una persona amputada con
prótesis se desplaza, el análisis realiza-
do mediante una plataforma de fuerzas
de las variaciones de la resultante de
las fuerzas que se ejercen durante la
fase de apoyo entre el pie protésico y el
suelo permite deducir el valor de las
fuerzas que se ejercen entre el muñón y
el encaje de la prótesis (fig. 1).
Estas fuerzas se ejercen sobre la inter-
faz formada, por un lado, por las partes
blandas del muñón y, por otro, por el
encaje de la prótesis. Cuando las pre-
siones sobre las partes blandas son
excesivas provocan dolores, cojera y
una limitación de la función [14].
La resultante de las fuerzas, que varía
en intensidad y dirección y cuyo punto
de aplicación S se desplaza por el pie a
una velocidad constante, desde el
borde externo del talón al dedo gordo a
medida que el pie evoluciona por el
suelo, puede descomponerse según el
triedro de referencia en tres componen-
tes: una vertical
→
R z, y las dos restantes
→ →
R x y R y horizontales, anteroposterior
y transversal [27] (fig. 2).
La componente vertical de esta resultante,
que es sin duda la más importante de
las fuerzas transmitidas al aparato
(entre 1,2 y 1,3 veces el peso de la per-
sona durante la marcha normal; de dos
a tres veces durante la carrera o el
salto), pasa por dos máximos: el prime-

booksmedicos.org
E – 26-170-B-15
R
Y
X
S
→ A
1 Esquema que muestra la resultante R de las
fuerzas que se ejercen entre el pie y el suelo
durante la fase de apoyo.
ro poco después de apoyar el talón y el
segundo un poco antes de que el ante-
pié se separe del suelo (fig. 3).
Los efectos de esta componente se
manifiestan principalmente en zonas
privilegiadas del muñón que, por su
orientación y troficidad, son especial-
mente adecuadas para ello de forma
duradera:
— talón en caso de amputación de
Chopart con artrodesis o de Syme;
— región femoral inferior en caso de
desarticulación de la rodilla o de Gritti,
en la que el apoyo distal es posible;
— región proximal del muñón en caso
de amputación transtibial en la que el
apoyo llamado subrotuliano es prefe-
rente;
— región subisquiática en caso de
amputación transfemoral o de desarti-
culación de cadera, en las que se utiliza
un apoyo llamado isquiático.
Es necesario que las zonas correspon-
dientes del aparato tengan disposicio-
nes adecuadas: extremidad distal del
encaje, horizontal y regular para los
apoyos distales; reborde a nivel del
borde superior del encaje, con una
orientación de componente horizontal
importante y zona de contraapoyo en
la parte diametralmente opuesta, para
los apoyos isquiático y subrotuliano.
La componente horizontal anteroposterior
de esta resultante también pasa por dos
máximos de valor comparable pero de
sentido opuesto: el primero cuando se
apoya el talón, el segundo durante el
paso posterior de impulsión. El valor
de estos dos máximos corresponde
aproximadamente a la quinta parte del
peso del paciente (fig. 4).
Amputaciones y prótesis del miembro inferior Kinesiterapia
2 Descomposición
→
de Rx
la resultante R en sus P/5
Rz
tres componentes.
T
R 100 %
4 Variación en el tiempo
—→
de la resultante hori-
zontal anteroposterior Rx durante el apoyo.
Ry
s Rx
B
Rz
P
T
0 50 % 100 % 5 Presiones en la interfaz muñón-encaje, en el
plano sagital al comienzo del apoyo.
→
—
3 Variación en el tiempo de la resultante Rz
durante el apoyo.
→
Su intensidad supera el peso
del paciente (P ) en A y en B.
Las zonas del aparato destinadas a
equilibrar estas fuerzas son: para el
apoyo del talón, el borde posterior y la
parte inferior de la pared anterior del
encaje (fig. 5), y para el paso posterior
de impulsión (fig. 6), el borde anterior y
la parte inferior de la pared posterior.
La componente horizontal transversal de
esta resultante tiene dos máximos de
mismo sentido y valor. Corresponden
aproximadamente a la décima parte del
peso de la persona (fig. 7). En varo, esta
resultante genera una fuerza en la
interfaz muñón-encaje, que se localiza
en la parte superointerna y en la infe-
rointerna de esta última (fig. 8). 6 Presiones en la interfaz muñón-encaje, en el
Hay que señalar que el efecto de estas plano sagital durante el paso posterior.
fuerzas aumenta en cada punto del
miembro inferior en el que el eje mecá-
nico de dicho miembro no coincide con
el eje de la resultante de las fuerzas que Cuidados
se ejercen entre el pie y el suelo, pro- postoperatorios
porcionalmente a la distancia que sepa-
ra los dos ejes. Deben comenzar lo antes posible des-
Todas las caras del muñón que están en pués de la intervención y son muy efica-
íntimo contacto con las paredes del ces porque previenen la aparición de pro-
encaje intervienen, según su orienta- blemas ortopédicos y de complicaciones
ción y particularidades mecánicas, en propias del decúbito. Es especialmente
el equilibrio del conjunto de las fuerzas importante realizar una contención por
descritas. medio de un vendaje tipo Velpeau. No se
booksmedicos.org
Kinesiterapia
Ry
P/10
T facilitado y preparado por la readapta-
100%
7 Variación en el —tiempo de la resultante hori-
→
zontal transversal Ry durante el apoyo.
8 Presiones en la interfaz muñón-encaje, en el
plano frontal.
debe emplear otro medio de contención
más fuerte, porque su uso continuado es
difícil de controlar y puede resultar peli-
groso para el paciente.
En cambio, el vendaje tipo Velpeau,
que rara vez es nocivo, debe emplearse
para hacer un vendaje compresivo del
muñón una vez que la intervención
quirúrgica ha terminado (fig. 9). Este
tipo de vendaje tiene una función fun-
damental y se emplea prácticamente
sin ninguna excepción. El drenaje del
edema reduce e incluso hace desapare-
cer los dolores, facilita la cicatrización y
permite la colocación posterior de una
prótesis.
1 2
A B
9 Esquema que muestra cómo se realiza el vendaje en una amputación transfemoral.
Amputaciones y prótesis del miembro inferior
REHABILITACIÓN DESDE
LA INTERVENCIÓN HASTA QUE
EL PACIENTE SE LEVANTA
POR PRIMERA VEZ
■ Instalación del enfermo
El enfermo debe ser instalado en la
cama en una buena posición. Habi-
tualmente, el muñón se coloca en trac-
ción continua y el paciente está horizon-
tal o en posición declive con los pies ele-
vados por encima de la cama. Es una
medida muy molesta que no debe ser
generalizada, pero que permite prevenir
la aparición o agravamiento de una con-
tractura en flexión de cadera y/o de
rodilla. Este punto es muy importante
porque puede influir en el resultado
final de la ortopedia, e incluso anularlo
debido a una limitación de los movi-
mientos articulares del muñón.
■ Recuperación
Consiste en la aplicación de cuidados
locales, tendientes sobre todo a recupe-
rar la fuerza muscular y el movimiento
articular, para que el miembro lesiona-
do soporte lo mejor posible las presio-
nes del aparato protésico. La moviliza-
ción es frecuente. Al principio es pasi-
va, después es asistida y dicha asisten-
cia disminuye paulatinamente hasta
lograr movimientos activos. Hay que
comprobar regularmente que la rodilla
y la cadera suprayacentes pueden
extenderse de manera completa.
■ Readaptación
Mediante la readaptación se trata fun-
damentalmente de prevenir las compli-
caciones del decúbito. Permite que el
paciente realice algunos movimientos
habituales:
— descompresión regular del asiento;
— sentarse a la hora de comer o de
lavarse, según sea la tolerancia de la
zona.
3
1
booksmedicos.org
E – 26-170-B-15
■ Reentrenamiento para
el esfuerzo
El reentrenamiento para el esfuerzo,
ción, permite que la persona amputada
soporte lo mejor posible el esfuerzo de
repetir los movimientos de la vida coti-
diana. Una vez que el enfermo se ha
recuperado de la intervención quirúr-
gica, se puede comenzar con prudencia
y progresivamente a hacer movimien-
tos de gimnasia general. Estos ejerci-
cios se hacen con frecuencia y rigor
pero bajo control cardiovascular.
REHABILITACIÓN DESDE
QUE EL PACIENTE SE LEVANTA
POR PRIMERA VEZ HASTA
EL VIGÉSIMO DÍA
Cuando el drenaje deja de fluir, el
enfermo se puede levantar una vez
que se desmonta y se quita la tracción
eventual.
■ Recuperación
Una vez que el enfermo se pone de pie,
el edema suele aumentar por las brus-
cas variaciones de presión hidrostática
derivadas de la verticalización. Para
evitar esto, es imprescindible verificar,
cada vez que el enfermo se levanta, que
el vendaje esté bien colocado. Antes se
empezaban en ese momento los ejerci-
cios de contracción simultánea de los
músculos antagonistas del muñón.
Estos ejercicios de «globulización» ya
no se hacen debido a que no todos los
pacientes los pueden realizar y porque
«despertaban» o incluso creaban dolo-
res o sensaciones de miembro fantasma.
■ Readaptación
La bipedestación es muy progresiva,
pasando por la posición sedente, la
cual es intermedia y permite evitar
posibles vértigos y lipotimias. En esta
fase comienza el aprendizaje de la mar-
cha con bastones-muletas. Esta etapa es
importante porque brinda al paciente
una autonomía indispensable de mane-
C
C
D
E – 26-170-B-15 Amputaciones y prótesis del miembro inferior
ra inmediata y le sirve para toda su
vida en los momentos en los que se
desplace sin la prótesis.
■ Reentrenamiento
para el esfuerzo
En esta fase, el reentrenamiento para el
esfuerzo tiene una importancia crecien-
te. Se combina el trabajo de los aducto-
res de los brazos y el del miembro infe-
rior intacto con el reentrenamiento car-
diorrespiratorio.
El reentrenamiento para el esfuerzo del
miembro amputado se limita a movi-
mientos activos, sin resistencia, de la
rodilla y/o de la cadera que sirven para
mantener el tono muscular.
REHABILITACIÓN A PARTIR
DEL VIGESIMOPRIMER DÍA
■ Generalidades
El paciente debe ingresar en un centro
especializado lo antes posible. En la
práctica, este plazo suele oscilar entre 2
y 4 semanas después de la amputación.
El centro de rehabilitación reúne todos
los recursos humanos y materiales
necesarios para la persona amputada.
Consisten en:
— cuidados médicos de una eventual
patología causal o asociada;
— cuidados locales de las lesiones
cutáneas del muñón o de otras localiza-
ciones, concretamente del miembro
inferior opuesto, que son frecuentes en
los pacientes politraumatizados o arte-
ríticos;
— rehabilitación, que hay que prose-
guir e intensificar a medida que el
paciente progresa, siguiendo las moda-
lidades anteriormente expuestas y des-
pués con el aparato, una vez que el
paciente use la prótesis.
■ Prótesis
En cuanto el estado local del miembro
lo permite (que generalmente suele ser
a partir del vigesimoprimer día), se
empieza a utilizar la prótesis. En todos
los casos, incluso con un vendaje
correcto, el muñón está edematoso;
además, los músculos a este nivel están
en proceso de atrofia. Para responder a
estas modificaciones, se adaptan tantas
veces como sean necesarias el volumen
y las formas del encaje de la prótesis.
Esta fase protésica provisional se pro-
longa hasta que la estabilidad del volu-
men del muñón permita colocar la pri-
mera prótesis definitiva con la que
habitualmente el paciente puede regre-
sar a su domicilio. Durante los meses
siguientes, el «adelgazamiento» del
muñón prosigue pero de forma menos
rápida. Generalmente, después de 3 a 6
meses, se coloca la segunda prótesis
definitiva porque la primera resulta
demasiado grande.
Amputaciones
parciales del pie
AMPUTACIONES DE LOS DEDOS
Las amputaciones de los dedos van
desde la amputación de una falange
hasta la desarticulación de todos los
dedos del pie. La repercusión funcional
no suele ser importante y se caracteriza
por las secuelas observadas en el paso
posterior. Se deben fundamentalmente
a una rigidez articular eventualmente
asociada a la anulación o reducción de
la impulsión, que es importante cuan-
do se trata del dedo gordo. El déficit
secundario a la pérdida anatómica a
veces está incrementado por cicatrices
cutáneas adherentes y/o injertadas que
provocan dolor.
■ Cirugía
Como ocurre en todos los niveles de
amputación, el cirujano debe limitar lo
más posible la resección y tener siem-
pre en cuenta que el muñón debe tener
un extremo óseo romo, recubierto por
un tejido cutáneo flexible y de buena
calidad.
■ Prótesis
El tratamiento ortopédico consiste en
pequeñas prótesis de tipo ortoplástico,
con las que se trata de evitar la desvia-
ción lateral de los otros dedos hacia el
espacio dejado vacío y que sirven para
proteger el o los muñones de los dedos.
Estos aparatos pequeños se fabrican in
situ con silicona bicompuesta, se les da
forma sobre el pie y se introducen en la
media. En todos los casos en los que la
incidencia de la amputación en la fase
propulsiva es importante (amputación
aislada del dedo gordo, amputación de
todos los dedos salvo el dedo gordo, o
desarticulación de todos los dedos), es
posible compensar en parte el déficit de
propulsión proporcionando al paciente
una plantilla de fibra de carbono intro-
ducida dentro del zapato. No obstante,
estos zapatos deben tener un buen con-
trafuerte ascendente que mantenga el
talón en su sitio para evitar el descalce
parcial posterior durante la fase de
empuje. Cuando la amputación se
extiende a varios dedos, al realizar la
ortoplastia hay que procurar que el
«segmento falso» fabricado no provo-
que una ulceración por contacto en la
parte anterior del muñón.
■ Elementos de la rehabilitación
A través de la rehabilitación se debe
tratar de prevenir cualquier rigidez a
nivel de las articulaciones metatarsofa-
lángicas e interfalángicas de los dedos
restantes, de consecuencias muy perju-
diciales para la función porque limita
los movimientos articulares (el prototi-
booksmedicos.org
Kinesiterapia
po es la artrosis de la primera articula-
ción metatarsofalángica).
AMPUTACIONES
TRANSMETATARSIANAS
■ Cirugía
Teniendo en cuenta las propiedades
mecánicas irreemplazables de la piel
plantar, es importante que el cirujano
seccione el hueso conservando una
palanca ósea lo más larga posible, y que
recubra el extremo anterior del muñón
con un colgajo de piel plantar doblado
hacia adelante de la mayor longitud
posible. Los extremos óseos deben ser
redondeados con una pinza gubia para
evitar irregularidades que pueden ser
lesivas. Al realizar el estudio funcional
previo a la intervención, es importante
no sólo tener en cuenta los elementos
óseos, sino también los tejidos blandos.
Una amputación parcial del pie con un
nivel óseo transmetatarsiano y una piel
plantar que no sobrepase el nivel de
Lisfranc debe ser considerada desde un
punto de vista funcional como una
amputación de Lisfranc. En las amputa-
ciones transmetatarsianas, las secuelas
funcionales son más importantes cuan-
to más corto es el muñón. La incapaci-
dad se debe a la deformación del pie,
que se hace equino y valgo, y a un
empuje insuficiente al dar el paso pos-
terior de impulsión. Paradójicamente,
el paciente trata de luchar contra esta
tendencia al pie valgo, apoyando más
sobre el borde externo del pie, lo que
conduce a un pie varo y a lesiones por
apoyo externo excesivo.
■ Prótesis
Consiste en una plantilla más o menos
rígida. Cuando el muñón es suficiente-
mente largo se puede recurrir a la fibra
de carbono. Una ortesis plantar eleva el
primer segmento devolviéndole su
altura respecto del quinto, reconstruye
un arco interno y limita el exceso de
carga sobre el borde externo del pie.
Eventualmente, se puede usar una
pieza falsa para rellenar la parte ante-
rior del zapato. Es necesario que quede
una cierta distancia entre la parte pos-
terior de esta pieza falsa y la parte ante-
rior del muñón para evitar que aparez-
can lesiones cutáneas por roce al dar el
paso posterior. Esto ocurre sobre todo
cuando el colgajo de piel plantar no ha
sido doblado correctamente o de mane-
ra suficiente por delante del muñón.
Esta ortesis plantar puede ser utilizada
dentro de un zapato normal o, mejor
aún, dentro de un zapato ortopédico
fabricado con un molde.
AMPUTACIONES DE LISFRANC
La amputación de Lisfranc tiene una
repercusión funcional intermedia entre
Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior
la de la amputación transmetatarsiana
y la de Chopart. Por lo tanto, según los
casos se recurre a uno o a otro trata-
miento protésico. Si la piel plantar es
de buena calidad y si el paciente,
correctamente informado, se conforma
con el resultado funcional obtenido, la
prótesis que se emplea es semejante a
la que se utiliza en la amputación trans-
metatarsiana, pero mejorada para
suplir las dificultades suplementarias
debidas a la brevedad del muñón. La
plantilla, que se ajusta a los principios
descritos anteriormente, está hecha con
silicona y se inserta dentro de un botín
del mismo material, cuya parte externa
reproduce los contornos de un pie nor-
mal. Este botín, que llega hasta la
región supramaleolar, se mete dentro
de un zapato común. También se puede
proponer el uso de un zapato ortopédi-
co con una ortesis plantar, que cumple
los mismos requisitos biomecánicos.
El resultado funcional es limitado, pero
la marcha sin apoyo en distancias com-
patibles con la vida cotidiana habitual
suele ser posible. En cambio, al practicar
deportes y sobre todo durante la carrera
se observa una cojera importante que se
debe a un empuje insuficiente durante
el paso posterior de impulsión (momen-
to Rd comprendido entre 2 y 5 m.daN).
También se puede proponer, dentro de
los límites de tolerancia a la presión de
las partes anteroinferior y retroaquílea
del muñón, la colocación de una lámi-
na en fibra de carbono cuya dureza se
adapta a las necesidades.
En las personas jóvenes que desean
volver a una actividad intensa o en los
pacientes bilaterales, hay que proponer
una artrodesis tibiocalcánea con talec-
tomía (ATCT) según Camilleri.
CASO PARTICULAR
DE LAS AMPUTACIONES
PARCIALES OBLICUAS
Y/O LONGITUDINALES
Este tipo de amputación plantea proble-
mas en el tratamiento especialmente
difíciles de resolver y que deben ser
estudiados caso por caso. Se puede
decir que el resultado funcional es el
que corresponde al nivel de amputación
más corto (al nivel óseo, pero también y
sobre todo al nivel cutáneo plantar).
De esta forma, un paciente al que se le
amputan segmentos externos de forma
oblicua hasta la interlínea de Lisfranc
con un primer segmento amputado a
nivel transmetatarsiano, debe ser consi-
derado desde un punto de vista funcio-
nal como un amputado de Lisfranc.
Sólo excepcionalmente se puede apro-
vechar el nivel más largo, que a veces
constituye una fuente de desequilibrio,
por lo que después de la fase protésica
de prueba puede estar indicado hacer
una intervención quirúrgica de repara-
ción para igualar con el nivel más corto.
AMPUTACIÓN DE CHOPART
■ Ventajas
La amputación de Chopart consiste en
la desarticulación de la interlínea
mediotarsiana, conservando del pie el
talón, el calcáneo y el astrágalo.
Generalmente, la parte anterior del
muñón está recubierta por una piel frá-
gil, que se ulcera con facilidad.
El momento del apoyo total es muy
molesto para el paciente y los resulta-
dos que se logran con la prótesis son
decepcionantes [17].
Esta situación se debe al desmorona-
miento del pie posterior bajo la acción
conjugada de la resultante vertical de
las fuerzas, que se aplica entre el pie y
el suelo a nivel de la gran tuberosidad
del calcáneo, por detrás, y también por
el peso del paciente aplicado a lo largo
del eje mecánico de la tibia, por delan-
te. Este par de fuerzas está desequili-
brado por el desorden anatómico indu-
cido por la desaparición del arco ante-
rior del pie (fig. 10). Las fuerzas muscu-
lares tienen un papel accesorio en la
aparición de este fenómeno pero sí son
fundamentales para mantenerlo.
No obstante, no hay que descartar este
tipo de amputación ya que ofrece posi-
bilidades funcionales potenciales
importantes.
El talón posee propiedades mecánicas
insustituibles. Permite el apoyo distal.
La conservación de las conexiones
fibrosas con el calcáneo impide la «hol-
gura» que con frecuencia se observa a
ese nivel en el paciente con una ampu-
tación de Syme. Gracias a este apoyo
distal, se mantiene una buena minerali-
zación del esqueleto de la pierna por su
compresión axial durante la marcha y
la deambulación sin aparato en distan-
cias cortas. Además, evita las complica-
ciones secundarias a la transmisión del
peso corporal a través de la región
subrotuliana de los pacientes con
amputaciones transtibiales. Este apoyo
sólo es posible cuando se ha podido
P = Peso del paciente
P P
R
S
A B
booksmedicos.org
E – 26-170-B-15
conservar el talón y si este último tiene
una sensibilidad normal.
Por otra parte, la conservación del con-
junto del esqueleto de la pierna permi-
te disponer de un brazo de palanca
óseo de longitud máxima, que garanti-
za una correcta distribución de las fuer-
zas. Desafortunadamente, estas venta-
jas son sólo teóricas cuando se intenta
lograr un apoyo total sin ningún otro
tipo de intervención complementaria.
■ Intervenciones complementarias
Las diversas soluciones contempladas
para resolver este problema deben ser
sometidas imperativamente a un análi-
sis en profundidad. La regularización
propuesta por algunos para la amputa-
ción transtibial es perjudicial ya que
priva definitivamente al paciente de la
ventaja de un apoyo distal y acorta la
palanca ósea.
Las tentativas de sección del tendón de
Aquiles y/o de reinserción tendinosa
no son suficientes para oponerse a los
efectos (la báscula) y no corrigen la
causa (desorden de la anatomía). Con-
siguen un juego articular casi normal
en descarga, pero no evitan la desvia-
ción en equino con el apoyo total. Por
lo tanto, estas intervenciones no deben
ser realizadas. Tampoco hay que hacer
una cirugía cutánea compleja ya que el
cierre con colgajo libre hace que
aumente el volumen de la protuberan-
cia distal y dificulta la colocación de la
prótesis. Además, gran parte de este
colgajo se elimina posteriormente si se
realiza una artrodesis tibiocalcánea con
talectomía.
Para lograr que el paciente recupere
una función que corresponda a este
nivel de amputación, es decir una fun-
ción casi normal, es preciso, gracias a la
acción concertada entre el cirujano y el
técnico ortopeda:
— proporcionar la posibilidad de un
apoyo distal de buena calidad;
— conseguir que la resultante de las
fuerzas que se ejercen entre el pie y el
P = Peso del paciente 10 Amputación de Cho-
part. El esqueleto del pie
posterior bascula sistemá-
ticamente y se hace equino
por la acción de las fuerzas
relacionadas con el apoyo.
R
S
E – 26-170-B-15
suelo se desplace hasta el antepié en el
momento de dar el paso posterior de
impulsión.
Actualmente no existe ningún medio
quirúrgico ni ortopédico que fije de
forma lo suficientemente fuerte, como
para soportar las presiones de la mar-
cha, un antepié protésico, al pie poste-
rior restante. Por lo tanto, las articula-
ciones del pie medio, tibiotarsiana y
subastragalina, que normalmente sir-
ven de enlace entre los músculos de la
pierna y el antepié, están anuladas. De
este modo, cuando se propone una
solución que requiere una artrodesis
quirúrgica tibiotarsiana y subastragali-
na, únicamente se trata de que el
paciente sea capaz de recuperar un
apoyo distal estable [2, 3, 6, 7, 15, 19, 24, 32, 33, 34, 36].
Con la prótesis se logra recuperar la
fase impulsiva en el paso posterior.
■ Cirugía
La solución más simple consiste en rea-
lizar una artrodesis tibiotarsiana y
subastragalina. Es necesario recolocar
el esqueleto del pie posterior en posi-
ción de función, es decir con un ligero
valgo y una inclinación hacia arriba y
hacia adelante de 30º sobre la horizon-
tal del calcáneo (fig. 11). Antes de pro-
ceder a una amputación de Chopart, es
absolutamente necesario intentar pri-
mero esta intervención quirúrgica. Si
no se ha podido conservar el talón o si
carece de sensibilidad y/o si no se ha
podido realizar una artrodesis, no se
puede conseguir un apoyo distal. En
este caso, hay que hacer una amputa-
ción transtibial baja.
■ Prótesis
En apoyo bipodálico, con el pie plano,
las fuerzas que se ejercen entre el→pie y
el suelo admiten una resultante R con
un punto de aplicación S (fig. 12A). Esta
resultante pasa un poco por delante del
eje mecánico del miembro y crea, res-
pecto de un punto cualquiera
→
de este
último, un momento R d de poco valor,
que es igual al producto de la intensi-
→
dad de R por la distancia d. En cambio,
durante el paso posterior de impulsión,
→ B. Presiones que se
el momento
→
R d crece por aumento de
d y de R, ya que el punto de aplicación
de la resultante se desplaza hasta el
antepié y porque al peso de la persona
hay que añadir la componente debida a
la aceleración. Durante la marcha nor-
mal, el momento alcanza un valor de 10
m.daN. Durante la carrera, este valor se
multiplica por tres o por cuatro.
La marcha sin cojera sólo se puede con-
seguir si las fuerzas que se ejercen entre
el muñón y el encaje permiten crear un
momento
→
igual y de sentido contrario a
R d de un valor mínimo de 10m.daN y
de tres a cuatro veces más en la carrera.
Amputaciones y prótesis del miembro inferior
11 Artrodesis doble tibiotarsiana y subastragali-
na. Se observa que no se ha levantado lo sufi-
ciente el calcáneo para recuperar su inclinación
fisiológica, lo que ocurre con frecuencia debido a
la retracción del tendón de Aquiles, que dificulta
la intervención quirúrgica.
Si la persona desea llevar una vida nor-
mal, cualquier tentativa de lograr una
fijación rígida entre un antepié protési-
co y lo que queda del pie o a nivel de la
parte baja de la pierna, provoca dolores
e incluso ulceraciones. La flexibiliza-
ción de la unión de este antepié proté-
sico con el miembro residual no permi-
te generar un momento que sea sufi-
ciente para evitar la cojera. La única
alternativa consiste en realizar una pró-
tesis de tipo Syme, que sube hasta la
región de la tuberosidad anterior. Las
→ →
fuerzas F 1 y F 2 que actúan sobre los
brazos de palanca d1 y d2 de gran lon-
gitud y que se aplican sobre una super-
ficie importante, generan en la interfaz
C'
t
d2
Mc R=Rxd
R=P
F2
c di
c d
S A
booksmedicos.org
Kinesiterapia
muñón-encaje presiones compatibles
con un uso continuo y prolongado (fig.
12B). Las pruebas realizadas con calza-
do ortopédico o miniprótesis no han
dado buenos resultados, como se ob-
serva también en las curvas registradas
en la plataforma de fuerzas. El momen-
to Rd se aproxima a 10m.daN en la per-
sona sana y en el paciente que utiliza
una prótesis de tipo Syme, mientras
que con una prótesis baja (fig. 13) varía
entre 2 y 5m.daN.
Lamentablemente, la prótesis de tipo
Syme con apoyo distal, que se prescri-
be a quienes tienen una amputación de
Chopart con artrodesis, es antiestética.
Tiene una ventana para calzarse que la
hace más frágil y precisa una compen-
sación debajo del pie contralateral por
la desigualdad de longitud de los
miembros inferiores provocada por el
volumen del pie protésico. Además, su
adaptación es extremadamente difícil
porque las zonas cutáneas en la parte
anterior son frágiles y difíciles de pro-
teger contra el roce del aparato.
Todas estas consideraciones hacen que
las indicaciones de la doble artrodesis
tibiotarsiana y subastragalina sean
limitadas. Gracias a las numerosas
investigaciones llevadas conjuntamen-
te a nivel quirúrgico y ortopédico se ha
podido establecer un protocolo satis-
factorio que, salvo excepciones, debe
ser aplicado a todas las amputaciones
de Chopart traumáticas con talón intac-
to y sensible. Este protocolo se describe
en el capítulo siguiente.
AMPUTACIÓN DE CHOPART
COMPLETADA CON UNA ATCT
SEGÚN CAMILLERI [9]
Esta amputación de Chopart completa-
da con una ATCT [8] tiene el mérito de
conservar las ventajas aportadas por la
amputación de Chopart (posibilidad de
12 A. Situación de la
→
resultante R de las
+ fuerzas que se ejercen
entre el pie apoyado y
el suelo. El momento
→
Rd es pequeño.
ejercen en la interfaz
d1 muñón-encaje de una
prótesis de Syme
durante el paso pos-
terior de impulsión.→
t
Mc R = R x d
El momento R d
aumenta.
R = 1/2 P
d
f B
Kinesiterapia
A B
P P
d d
Rz t Rz
0 γ
13 Representación gráfica de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el suelo recogidas sobre la plata-
forma de fuerzas. Estas curvas han sido aisladas partiendo del registro obtenido sobre la plataforma de
fuerzas del centro de investigación del centro de rehabilitación y protésica de Valenton, y han sido
agrupadas para una mayor comodidad.
A. Persona no amputada.
B. Paciente con amputación de Chopart con una prótesis de tipo Syme.
C. Persona con amputación de Chopart con una miniprótesis.
apoyo distal de buena calidad y dura-
dero, brazo de palanca óseo largo) y de
limitar sus inconvenientes. La disminu-
ción del volumen distal a expensas del
esqueleto y de los tejidos blandos per-
mite reducir o incluso suprimir zonas
cutáneas distales frágiles y proporciona
un muñón limpio que se puede intro-
ducir en una prótesis de tipo Syme,
pero sin ventana lateral. Además, hay
un acortamiento de algunos centíme-
tros, por lo que el pie protésico no pre-
cisa una compensación contralateral.
A continuación, se coloca al paciente
una prótesis de tipo Syme (recuérdese
que es el único medio conocido para
restablecer una fase impulsiva práctica-
mente normal, uniendo un antepié pro-
tésico a lo que queda del esqueleto cru-
ral), generalmente sin ventana (siem-
pre que se haya podido reducir sufi-
cientemente la hinchazón del muñón) y
de apoyo distal.
Los progresos recientes logrados con los
materiales compuestos (composite) per-
miten que además de utilizar la fibra de
carbono para confeccionar el encaje, se
pueda realizar un pie protésico. Estos
materiales tienen la propiedad de defor-
marse bajo una carga, proporcionalmen-
te a esta última y de recuperar la forma
inicial con una pérdida de energía míni-
ma del orden del 10 %. Además, la lámi-
na recupera su posición inicial en un
tiempo muy breve. La asociación de
ambas propiedades proporciona al
paciente una sensación de «dinamismo»
muy apreciada por los más activos. Sin
embargo, para obtener estas ventajas es
necesario adaptar con precisión las
características del pie al peso del pacien-
te y al nivel de la actividad deseada. De
este modo, si es demasiado flexible, el
pie se deforma, incluso se quiebra; si es
demasiado rígida, hace que la marcha
sea incómoda y el muñón soporta pre-
siones excesivas. La dificultad reside en
diseñar y seleccionar una lámina cuyas
características cubran una gama lo sufi-
cientemente extensa como para adaptar-
se a las actividades de la vida cotidiana.
Amputaciones y prótesis del miembro inferior
C
P
d
t Rz t
0 γ 0 γ
Para finalizar, se debe señalar un último
punto importante, especialmente en
este nivel de amputación: el grosor de la
lámina de carbono permite que el pie se
acomode más fácilmente en el reducido
espacio disponible debajo del encaje de
la prótesis.
Con este tipo de material, el paciente
puede llevar una vida prácticamente
normal, puede caminar sin limitación,
correr y practicar cualquier deporte
(fig. 14). Si se tiene en cuenta los exce-
lentes resultados funcionales y estéti-
cos obtenidos, la intervención de
Camilleri asociada a una prótesis de
este tipo debe proponerse siempre que
el paciente desee aprovechar el poten-
cial teórico que le ofrece la amputación
de Chopart.
En la amputación de Lisfranc, se pro-
pone este protocolo si el resultado fun-
cional con una plantilla o un botín de
silicona resulta insuficiente. También se
puede proponer directamente en los
casos en los que las características loca-
les (muñón muy corto, revestimiento
cutáneo plantar anterior de mala cali-
dad) no permiten esperar un resultado
compatible con los deseos del paciente.
AMPUTACIÓN DE SYME (fig. 15)
Constituye el último nivel de las
amputaciones parciales del pie, del
que tan sólo queda el talón. Éste no
está, como en las amputaciones de
Chopart y de Camilleri, unido al
esqueleto por sus estructuras anatómi-
cas. En consecuencia, a veces se luxa,
por lo que esta técnica pierde su venta-
ja principal, es decir la posibilidad de
un apoyo distal.
■ Cirugía
El cirujano debe tratar de conseguir
una superficie de apoyo perfectamente
horizontal y resecar los maléolos de
forma que no queden prominencias
óseas en la zona de apoyo. Teniendo en
cuenta el inconveniente habitualmente
booksmedicos.org
E – 26-170-B-15
14 Prótesis de tipo Syme utilizada por un pa-
ciente que presenta una amputación de Camilleri
bilateral.
observado relacionado con la movili-
dad del talón respecto del plano óseo,
la intervención quirúrgica debe lograr
que la unión entre el talón y los ele-
mentos subyacentes [29] sea lo más estre-
cha posible.
■ Prótesis
La ortopedia se hace con una prótesis
de tipo Syme, con ventana y apoyo dis-
tal. El resultado funcional obtenido es
excelente, semejante al logrado con los
casos de amputación de Chopart o de
ATCT. Cuando el talón «baila» y el
apoyo distal se vuelve doloroso y/o se
ulcera, hay que añadir a la prótesis un
apoyo subrotuliano. En este caso, el
resultado funcional es similar al de un
amputado transtibial de muñón largo.
Ante una situación de este tipo cabe
preguntarse si es oportuno conservar
una protuberancia distal, la cual
requiere la realización de una ventana
lateral sin la contrapartida de un posi-
ble apoyo distal. Por lo tanto, la indica-
ción de una amputación transtibial baja
puede estar justificada.
Amputación transtibial
En este nivel de amputación, el apoyo
distal es imposible. El apoyo principal
se ejerce sobre la región proximal. En la
actualidad, ya no se debe hacer una
osteomioplastia, intervención que es
difícil de realizar correctamente. Implica
tener que amputar a un nivel más alto
que el que la lesión inicial requiere,
cuando su situación es baja, y con fre-
cuencia presenta complicaciones sépti-
cas. Además, sus supuestos resultados
funcionales [22] no eran mejores que los
que se logran con la técnica quirúrgica
E – 26-170-B-15
15 Radiografía de una amputación de Syme o
desarticulación tibiotarsiana. Lamentablemente,
el corte tibial no es horizontal en el plano frontal
y se observa una punta saliente distal en el ma-
léolo peroneo.
«estándar» . Con esta última se obtiene
[4]
un muñón que requiere una prótesis de
contacto. Resulta obsoleto proponer una
determinada técnica quirúrgica para
obtener un determinado tipo de muñón
que requiera una prótesis en particular.
CIRUGÍA
A nivel óseo, el cirujano trata de que la
superficie de la extremidad tibial sea lo
más regular posible, sobre todo en su
parte anterior, lugar donde se concen-
trarán las presiones durante la marcha.
El resultado es una extremidad tibial
redondeada en todas sus caras, lo más
roma posible (fig. 16).
Debe recordarse que, como ocurre en
todos los niveles de amputación, la lon-
gitud del brazo de palanca óseo condi-
ciona el resultado funcional posterior y
que por lo tanto hay que tratar de con-
servar la mayor longitud posible. Sin
embargo, para evitar las dificultades
relacionadas con un «almohadillado»
insuficiente, en la práctica la sección no
debe hacerse a menos de 8 cm de la
interlínea tibiotarsiana. El peroné se sec-
ciona entre 3 y 4 cm por encima de la
tibia, siguiendo un plano de corte obli-
cuo por abajo y hacia adentro. Las partes
blandas no deben ser excesivas ni esca-
sas, sino suficientes para lograr un buen
«almohadillado» de las partes óseas (fig.
17). Cuando al cerrar el muñón per pri-
mam es necesario sacrificar tejido óseo
por falta de revestimiento cutáneo y/o
de tejidos blandos, se puede pensar en la
posibilidad de recurrir a la microcirugía
y a la realización de un colgajo.
Amputaciones y prótesis del miembro inferior
16 Radiografía de un muñón de amputación
transtibial en la que se observa una extremidad
tibial roma y acortamiento del peroné.
Caso particular de los muñones cortos
Un muñón transtibial, aunque sea
corto, siempre da un resultado funcio-
nal mejor que una amputación a nivel
femoral, pero para ello es necesario que
se haya podido conservar la inserción
del tendón rotuliano. Por otro lado,
cuando la sección tiene que ser más
alta, a partir del tercio superior de la
tibia, se procede a la ablación total del
peroné para evitar su abducción por la
acción del bíceps femoral (fig. 18).
PRÓTESIS
A nivel tibial, una parte importante de
la transmisión de las fuerzas verticales
(fundamentalmente el peso corporal)
se hace a través del apoyo subrotuliano
y del contraapoyo poplíteo asociado. El
aparato, una prótesis tibial de contacto,
se compone de un manguito de espu-
ma que reparte las presiones sobre los
relieves óseos sensibles del muñón, de
un encaje, un segmento crural y un pie
protésico (fig. 19). El pie puede ser fijo,
articulado, o de material compuesto
laminado [12, 18, 25, 28, 39].
Los pies hechos de este último mate-
rial, a veces llamados «de restitución de
energía», no tienen ningún tipo de arti-
culación. Los movimientos se consi-
guen por deformación y posterior recu-
peración de la posición inicial de una
lámina de material compuesto, gene-
ralmente a base de fibra de carbono.
Estos pies son muy livianos y resisten-
tes. Su capacidad de devolver, cuando
el pie deja el suelo, una parte de la
energía acumulada durante la fase de
booksmedicos.org
Kinesiterapia
17 Muñón largo transtibial con una cicatriz
distal bien realizada, resultado de un estudio
funcional previo excelente.
apoyo representa una ventaja funcional
muy interesante [25, 30]. Con un pie proté-
sico tradicional, la energía restituida es
del 30 %, mientras que con los pies de
material compuesto, que dan mejor
resultado, se alcanza el 90 % (fig. 20).
Cuando el muñón es muy corto, hay
que añadir una muslera para estabili-
zar el aparato en el plano frontal, sin
dificultar los movimientos en el plano
sagital (fig. 21). Esta estabilización fron-
tal permite que la persona utilice más su
prótesis en todo tipo de terreno e influ-
ye favorablemente y de forma conside-
rable desde el punto de vista funcional.
La muslera está unida al encaje por un
arnés posterior que impide la hiperex-
tensión de la rodilla, permite que la
fase de impulsión sea más importante
porque reparte el esfuerzo en el conjun-
to del aparato y evita la evolución hacia
una hiperextensión de la rodilla.
Algunos autores rechazan su empleo
ya que puede causar molestias o por-
que para determinadas personas poco
informadas esta muslera recuerda a las
prótesis tradicionales ya superadas. Es
importante recordar que se trata de una
prótesis tibial de contacto adaptada
según las normas técnicas, a la que se
añade una muslera porque el muñón es
corto. En cuanto a los inconvenientes,
es cierto que esta prótesis tarda más en
colocarse que una prótesis de contacto
simple, porque el paciente tiene que
calzarse y abrocharse la muslera.
Además, también es cierto que el volu-
men del muslo se reduce después del
uso prolongado de un sistema de este
tipo, debido a la desaparición del tejido
celular graso subcutáneo por la presión
de la muslera, y no a la amiotrofia
Kinesiterapia
19 Prótesis tibial de contacto con manguito de
protección para el muñón.
inducida por esta última. La amiotrofia
observada en los pacientes que tienen
un muñón transtibial muy corto, aun-
que lleven una prótesis sin muslera, se
debe a la escasa longitud de la palanca
ósea. El volumen del músculo es pro-
porcional al esfuerzo que puede desa-
rrollar y nunca disminuye a causa de la
muslera, la cual proporciona un resul-
tado funcional mejor. Además, protege
la región supracondílea de las presio-
nes. Si el paciente no la usara, dichas
presiones podrían provocar una fractu-
ra que sería sumamente perjudicial (fig.
22). Por lo tanto, cuando el muñón es
muy corto se debe recomendar siste-
Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15
18 Muñón de amputa-
ción transtibial muy
corto. Obsérvese la abla-
ción del peroné.
21 Prótesis tibial de contacto con muslera suple-
mentaria para un paciente con amputación
transtibial con muñón muy corto.
20 Pie de material compuesto llamado de «resti-
tución de energía». Con este tipo de pie el pacien-
te amputado puede participar en actividades
deportivas logrando resultados similares a los de
las personas válidas.
máticamente al paciente el empleo de
este tipo de prótesis.
El resultado funcional de un paciente
con amputación transtibial que utiliza
una prótesis tibial de contacto está 22 Radiografía de una fractura supracondílea por
directamente relacionado con: encima de un muñón transtibial muy corto. Se
— la calidad del muñón (longitud del observa una importante desmineralización ósea.
brazo de palanca óseo, estado de los
extremos óseos y de los tejidos blandos,
libertad articular); porque durante el apoyo las presiones
— el estado general del paciente; se localizan sobre todo en la parte
— la calidad de la prótesis. superior del muñón.
Cuando el muñón es largo, la persona
puede hacer una vida casi normal,
practicar un deporte como el tenis y Desarticulación
conducir sin ningún tipo de adaptación de la rodilla
especial [20], siempre que cuente con el
permiso de las autoridades competen- La amputación a partir de este nivel
tes. Sin embargo, el transporte de car- priva al paciente de una estructura ana-
gas es difícil y penoso para el paciente, tómica pero sobre todo funcional irre-
booksmedicos.org
E – 26-170-B-15 Amputaciones y prótesis del miembro inferior
emplazable como es la rodilla. En la
actualidad, no existe ningún compo-
nente protésico que permita la exten-
sión activa de la rodilla, ni siquiera el
apoyo en semiflexión. La persona debe
enfrentarse todos los días a situaciones
como el miedo a caerse, la imposibili-
dad de subir un escalón o levantarse
del suelo con el miembro amputado.
Estos problemas ponen de manifiesto
la importancia del déficit funcional en
relación con las amputaciones transti-
biales. No obstante, la desarticulación
de la rodilla tiene más ventajas que la
amputación transfemoral. Cuando la
piel es de buena calidad, los cóndilos
permiten un apoyo distal. El brazo de
palanca óseo, constituido por el fémur
restante, tiene una longitud máxima.
Por último, el aparato es muy fácil de
colocar y la persona se lo puede poner
sentada, lo que es especialmente
importante para los pacientes de edad
avanzada. Desde un punto de vista
quirúrgico, se trata de una intervención
poco traumática, que no requiere la sec-
ción de ningún hueso y que por lo
tanto se puede proponer incluso cuan-
do el estado general no es bueno. En el
niño, la desarticulación tiene además la
ventaja de conservar la región epifisa-
ria inferior del fémur, lo cual es impor-
tante porque preserva el potencial de
crecimiento y evita la aparición de
lesiones cutáneas recidivantes [16].
CIRUGÍA
Para poder beneficiarse de la ventaja
principal que es la posibilidad de dis-
poner de un apoyo distal, la zona for-
mada por el extremo de los cóndilos
debe estar cubierta por una piel de
excelente calidad, libre de adherencias
y de cicatrices.
En la práctica, esta intervención sólo es
posible cuando las partes blandas son lo
suficientemente largas como para poder
situar fuera de la zona de apoyo la cica-
triz, la cual será longitudinal o transver-
sal según la técnica [5, 31, 40]. Cuando el
estado de los extremos óseos o de los
tejidos blandos impide contar con un
apoyo distal, hay que hacer una ampu-
tación transfemoral.
Numerosos autores consideran que la
ablación de la rótula no es necesaria, ya
que debido a la retracción del cuádri-
ceps, esta última se coloca por encima y
por delante del macizo condíleo y no
estorba.
PRÓTESIS
El aparato consta de un manguito más
o menos alto y de un encaje que a
menudo suele estar abierto por su
parte anterior para permitir su coloca-
ción, pero que en su parte superior está
separado de la zona genitocrural, la
cual es sensible. Es muy fácil de colo-
car, incluso en posición sedente, lo que
10
es especialmente importante para las
personas de edad avanzada. Sin
embargo, la asimetría de los segmentos
crurales, más visible cuando la persona
está sentada, y el aspecto antiestético
por la presencia de los cóndilos, hacen
que esta amputación se reserve para las
personas mayores (en las que es más
conveniente que la amputación del
muslo) o para aquellas muy activas.
Cuando se trata de personas preocupa-
das por su aspecto, es preferible reali-
zar una amputación de Gritti. Las posi-
bilidades funcionales son importantes,
comparables a las del paciente con
amputación femoral. No obstante, la
ventaja proporcionada por el apoyo
distal y por la longitud de la palanca
ósea es notable.
Amputación de Gritti
Como en el caso de la desarticulación
de la rodilla, es posible el apoyo distal.
El acortamiento femoral elimina los
inconvenientes.
CIRUGÍA
Consiste en fijar la rótula al extremo del
fémur. Después de hacer una desarticu-
lación tradicional, se secciona el fémur
inmediatamente por debajo del tubér-
culo del tercer aductor.
Se aviva la cara posterior de la rótula y
se aplica sobre el plano de sección
femoral. Los dos huesos se mantienen
en contacto mediante tornillos. Esta
fijación se completa con la sutura de los
elementos aponeuróticos y musculares.
El problema fundamental deriva de la
dificultad de síntesis de la rótula, que si
no está fuertemente fijada tiene tenden-
cia a luxarse hacia atrás. El material de
osteosíntesis empleado no debe ser
traumático para que no afecte al apoyo
distal sobre la cara anterior de la rótu-
la. En lo que se refiere a la piel, las con-
sideraciones biomecánicas son idénti-
cas a las de la desarticulación de la
rodilla y por lo tanto se aplican las mis-
mas reglas que en esta última interven-
ción, es decir la cicatriz queda detrás,
lejos de la zona de apoyo. Cuando el
estado de los extremos óseos o de los
tejidos blandos no permiten disponer
de un apoyo distal, hay que hacer una
amputación transfemoral.
PRÓTESIS
La prótesis es del mismo tipo que la
empleada en las desarticulaciones de la
rodilla. Sin embargo, desde un punto
de vista estético es notablemente mejor
por la forma cónica del muñón y resul-
ta más fácil alojar la rodilla protésica
gracias al acortamiento provocado por
la desaparición de los cóndilos.
booksmedicos.org
Kinesiterapia
Estas consideraciones hacen que la
amputación de Gritti esté especialmen-
te indicada en la persona joven y en la
mujer, siempre que la desarticulación
de la rodilla sea posible. Los resultados
funcionales son intermedios, se sitúan
entre los de la amputación transtibial y
los de la amputación transfemoral,
iguales que los que se logran con la
desarticulación de la rodilla, puesto
que en definitiva tan sólo se trata de
una variante.
No obstante, como la superficie de
apoyo sobre la rótula es más débil no
siempre se puede conseguir un apoyo
distal completo, por lo que una persona
joven y muy activa no puede alcanzar
el mismo nivel funcional que con una
desarticulación de rodilla.
Amputación
transfemoral
GENERALIDADES
Desde un punto de vista funcional, se
trata de una pérdida importante, sobre
todo en la persona mayor, para quien la
colocación de la prótesis es a veces un
obstáculo insalvable. El apoyo es
isquiático y no sobre un muñón, como
en la desarticulación de la rodilla o de
Gritti. Además, la pérdida de la rodilla
constituye una minusvalía importante,
por lo que sólo se amputará a este nivel
después de haber agotado todas las
posibilidades de conservación de esta
estructura articular. Gracias al empleo
de rodillas protésicas de control de fase
de apoyo y de fase pendular, sobre
todo cuando se asocian a los nuevos
pies de «restitución de energía», los
resultados han mejorado sensiblemen-
te. Cuando el muñón es suficientemen-
te largo, la marcha rápida, la carrera y
la práctica de actividades deportivas
son posibles. Sin embargo, la incapaci-
dad para efectuar una extensión activa
de la rodilla limita algunas actividades
como por ejemplo subir escaleras, lo
cual se hace simétricamente. Por otro
lado, como ocurre con las desarticula-
ciones de rodilla, la conducción de un
vehículo requiere generalmente una
adaptación del automóvil (embrague
automático y cambio de lado del pedal
del acelerador para las amputaciones
del lado derecho).
CIRUGÍA
Igual que en el nivel transtibial, el ciru-
jano debe tratar de conservar una
palanca ósea lo más larga posible y
hacer que su extremo sea romo [26]. El
almohadillado se consigue gracias a la
sutura de los músculos antagonistas.
Algunos autores recomiendan la rein-
serción de los aductores mediante pun-
Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior E – 26-170-B-15

tos transóseos [11]. El cirujano tratará de

situar la cicatriz lejos de las zonas de 23 Prótesis femoral de
contacto con (A) y sin
presión, lo que en la práctica corres- (B) funda estética. Sus
ponde a la región distal y posterior del componentes son: encaje
muñón. No obstante, esto no debe ser en fibra de carbono, rodi-
normativo y obligar al cirujano a pro- lla de control de la fase de
yectar un acortamiento injustificado de apoyo por biela y de la
la palanca ósea. fase pendular por gato
hidráulico, pie de mate-
rial compuesto.
PRÓTESIS
La prótesis femoral consta de un encaje
de contacto de apoyo preferentemente
isquiático, una rodilla y un pie protési-
cos (fig. 23).

■ Encaje de contacto
La transmisión de las fuerzas verticales
que se ejercen entre el paciente amputa-
do y el suelo se lleva a cabo en su mayor
parte gracias al apoyo de la región del
macizo isquiático, asociado a un contra-
apoyo diametralmente opuesto. Las
otras fuerzas discurren por las paredes
del encaje que están en contacto con
toda la superficie del muñón (fig. 24) [14,
35]
. En los encajes cuadrangulares, el
apoyo se hace sobre una pieza que se
adapta a la tuberosidad isquiática, A B
mientras que en los encajes «de isquión
incluido» [37] se reparte por el borde pos-
terointerno, más ancho.

■ Rodilla protésica
La rodilla protésica debe ofrecer una
gran estabilidad durante la fase de
apoyo y, a la vez, una movilidad contro-
lada durante la fase pendular [23]. La esta-
bilidad, proporcionada durante la fase
de apoyo por los sistemas hidráulicos, se
acompaña lamentablemente de una
resistencia durante la fase pendular, que
limita la movilidad y puede fatigar al
paciente cuando utiliza el aparato duran-
te mucho tiempo. Los sistemas con
pequeñas bielas [35] (que proporcionan
una cierta estabilidad durante la fase de
apoyo) combinadas con un control neu-
mático de la fase pendular (que permite 24 Borde superior de un encaje femoral de con-
andar rápido y durante mucho tiempo tacto cuadrangular.
con menos cansancio) parecen ser actual-
mente los más adecuados para el uso
cotidiano (fig. 25). Gracias al uso de ■ Pie protésico
microprocesadores, en el futuro se podrá
modificar la resistencia a la flexión y a la Es del mismo tipo que el que se utiliza
extensión de la rodilla protésica durante para la amputación transtibial. En la
todo el ciclo de la marcha (fig. 26). Esta persona mayor se puede sustituir por
posibilidad tan interesante es objeto de una pieza en forma de maza, mucho
una investigación muy activa. Sin embar- más liviana y menos voluminosa.
go, su precio prohibitivo hace que su
comercialización sea todavía difícil. CASO PARTICULAR 25 Rodilla protésica hidráulica de eje simple.
En las personas de edad avanzada, en DEL MUÑÓN CORTO
las que la seguridad prevalece sobre Cuando el muñón transfemoral es muy
cualquier otra consideración, la rodilla corto [21], 3 a 4 cm por debajo del trocán- del armazón del aparato, se forma una
tiene un cerrojo. Se ha diseñado un dis- ter menor, la prótesis femoral puede gran protuberancia en la parte anterior
positivo con cerrojo automático duran- resultar imposible de adaptar o dar un de la hemipelvis, especialmente anties-
te la fase de apoyo gracias a un dispo- resultado funcional inferior al que pro- tética en mujeres y en personas delga-
sitivo hidráulico, lo cual constituye uno porciona una prótesis canadiense, que das, por lo que en este caso puede indi-
de los progresos importantes de los es la alternativa posible. Sin embargo, carse una corrección quirúrgica con
últimos años. al tener que flexionar el muñón dentro desarticulación de la cadera.

11

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E – 26-170-B-15 Amputaciones y prótesis del miembro inferior
26 Rodilla protésica de biela.
Desarticulación
de cadera
La desarticulación de la cadera es una
intervención extremadamente mutilan-
te que se realiza en caso de tumores de
mal pronóstico o de traumatismos muy
graves del miembro inferior [21, 38]. Tiene
secuelas funcionales y sobre todo psi-
cológicas muy importantes [13]. Al
comienzo de la década de los cincuenta
se llevaron a cabo en Toronto investiga-
ciones muy activas sobre este tipo de
aparatos ortopédicos. Esta prótesis,
que desde entonces se conoce como
«prótesis canadiense», tiene la compli-
cada función de sustituir al miembro
inferior en su conjunto y, sobre todo, a
sus tres articulaciones: cadera, rodilla y
tobillo, cuya movilidad y estabilidad se
manifiestan durante la marcha bajo el
efecto de las fuerzas alternas a las que
está sometido el aparato.
CIRUGÍA
Debido a la importancia tanto cualitati-
va como cuantitativa de las presiones a
las que está sometida la zona isquiática
dentro del aparato, el cirujano debe
prestar una atención muy especial a
dicha región. Es imperativo que no haya
ninguna zona injertada o adherente en
la región isquiática ni tampoco en la
cresta ilíaca, que es donde se «engan-
cha» la parte alta del aparato. Las partes
blandas deben ser suficientes para pro-
porcionar un buen almohadillado pero
no ser excesivas, para limitar los efectos
de «seudoartrosis» con la prótesis.
PRÓTESIS
La prótesis canadiense (fig. 27) se com-
pone de:
— un armazón que permite durante la
marcha la transmisión del peso corpo-
ral durante la fase de apoyo, la guía y la
12
contención del aparato. Tiene una fun-
ción fundamental. Es una pieza que se
obtiene por moldeado del muñón pél-
vico. Está fabricado en resina reforzada
con fibra de carbono. Consta de:
— una zona de apoyo isquiática que
debe ser lo más delgada posible para
no abultar demasiado cuando la per-
sona está sentada;
— un enganche superior que corres-
ponde a la depresión de la región del
flanco por encima de la parte poste-
rior de la cresta ilíaca;
— dos «manos de apoyo», una ante-
rior y otra posterior. Comprimen las
partes blandas de las regiones corres-
pondientes del muñón y de esta forma
estabilizan el encaje, evitando sobre
todo los movimientos de rotación;
— un cinturón, que ayuda a retener y a
equilibrar las presiones en varo del
aparato en la carga total durante el
apoyo monopodálico. Es de cuero mol-
deado, cruza el tronco y se apoya sobre
la cresta ilíaca contralateral. Se fija al
armazón en dos puntos, uno anterior y
otro posterior;
— la cadera, articulación metálica de
eje simple o con una pequeña biela.
Está situada en la parte inferior del
armazón, por delante. Esta disposición
es fundamental para conseguir la esta-
bilidad en extensión durante la fase de
apoyo, la flexión controlada durante la
fase pendular, así como para evitar
cualquier abultamiento en la región
isquiática cuando la persona está senta-
da. No obstante, no debe estar situada
demasiado por delante para facilitar el
paso del pie protésico por encima del
suelo durante la fase pendular. Este eje
debe tener buenas cualidades mecáni-
A B
booksmedicos.org
Kinesiterapia
cas para poder resistir las presiones en
varo cuando el apoyo se hace sólo
sobre un pie;
— un segmento crural, compuesto por
un tubo que une la articulación de la
cadera con la de la rodilla. A veces tiene
un pequeño apoyo que en posición
erguida sirve de tope de extensión de la
cadera y en posición sedente, mueve
hacia arriba y hacia adelante la funda
de espuma.
— la rodilla, que une el muslo con la
pierna. La necesidad o no de un cerrojo
dependerá de la habilidad del paciente.
Cuando se utiliza una rodilla libre, co-
mo ocurre generalmente con los jóve-
nes, la estabilidad en la extensión se
consigue fabricando el aparato de tal
forma que la recta que contiene la
resultante de las fuerzas que se ejercen
entre el pie y el suelo quede por delan-
te del eje de rotación de la rodilla pro-
tésica durante toda la fase de apoyo;
— el tobillo que no presenta ninguna
particularidad. Se puede utilizar indis-
tintamente cualquier tipo de tobillo
disponible en el comercio;
— la funda estética que se hace toman-
do como modelo el miembro inferior
opuesto; se «esculpe» partiendo de una
pieza de espuma de poliuretano alveo-
lada y requiere un auténtico sentido
artístico. La funda se cubre con una
media sintética que le proporciona una
buena resistencia mecánica.
Las posibilidades funcionales de los
pacientes desarticulados de cadera se
tratan más adelante, junto con las de
los desarticulados interilioabdomina-
les, ya que estos dos grupos de pacien-
tes utilizan el mismo tipo de prótesis.
27 Prótesis canadiense
con (A) y sin (B) funda
estética, propuesta para
los pacientes desarticu-
lados de cadera y para
las amputaciones a ese
nivel (personas con
amputaciones transfe-
morales con muñones
muy cortos y con desar-
ticulaciones interilioab-
dominales).
Kinesiterapia Amputaciones y prótesis del miembro inferior
Desarticulación
interilioabdominal
La desarticulación interilioabdominal
afecta aún más que la desarticulación
de la cadera, al futuro personal y social
del enfermo.
Como la intervención quirúrgica inclu-
ye también a las partes blandas de la
pelvis menor, a veces se deja un estoma
digestivo y/o urinario que constituye
una complicación suplementaria para
el tratamiento ortopédico.
CIRUGÍA
El pronóstico funcional depende de las
posibilidades de apoyo sobre el muñón
que el cirujano ha podido dejar una vez
terminada la intervención quirúrgica.
La persistencia de un relieve óseo es de
gran utilidad para poder disponer de
un apoyo, que casi siempre es parcial, y
a veces sirve simplemente para soste-
ner la prótesis.
PRÓTESIS
La prótesis es idéntica a la que se utiliza
en la desarticulación de la cadera [21]. Sin
embargo, para definir la forma del arma-
zón y la posición del cinturón se deben
tener en cuenta las particularidades del
caso, relacionadas con la importancia de
la resección ósea, con la calidad del
revestimiento cutáneo que a veces está
injertado y es frágil, y con la posible exis-
tencia de uno o varios estomas.
Las posibilidades funcionales de las
personas amputadas que utilizan una
prótesis canadiense son variables y
dependen del nivel de amputación y de
la edad.
La primera categoría de pacientes, que
es la más importante, está constituida
por los amputados por desarticulación
de cadera y por los amputados a nivel
del cuarto superior del fémur. Sus posi-
bilidades funcionales disminuyen con
la edad:
— antes de los 40 años, los desplaza-
mientos de la vida cotidiana no están
limitados y se hacen sin ayuda. La rodi-
lla de la prótesis está libre;
— entre los 40 y 60 años, el perímetro
de la marcha se limita a 500 m y se
suele emplear un bastón simple. La
rodilla del aparato está libre en el 50 %
de los casos;
— después de los 60 años, la distancia
que se puede recorrer de una sola vez
es tan sólo de 100 a 200 m. Los basto-
nes-ingleses son imprescindibles y la
rodilla de la prótesis tiene cerrojo.
La segunda categoría de pacientes,
constituida por amputados a nivel inter-
ilioabdominal, tiene posibilidades fun-
cionales más limitadas aunque existen
diferencias individuales importantes.
En el mejor de los casos, es decir cuan-
do se ha podido conservar un relieve
óseo que permite el apoyo en el apara-
to, los resultados funcionales son pare-
cidos a los de la primera categoría de
pacientes, pero todos tienen que des-
plazarse al menos con una ayuda. La
evolución con la edad sigue el esquema
anteriormente descrito. En los casos
menos favorables, la prótesis tiene una
función fundamentalmente estética y el
paciente se desplaza con dos bastones
ingleses.
En todos los niveles de amputación, y
para las franjas de edades menciona-
das, la reincorporación a una actividad
profesional es casi constante. Los
pacientes amputados a nivel interilio-
abdominal necesitan más una reorien-
tación profesional que los amputados
por desarticulación de cadera o a nivel
del cuarto superior del fémur. Estos
pacientes pueden conducir un automó-
vil, pero siempre de acuerdo con las
modalidades expuestas para las ampu-
taciones crurales.
Casos particulares
MUÑONES DEFECTUOSOS
A veces las circunstancias tienen un
carácter urgente y no siempre es posi-
ble poner en práctica las reglas previa-
mente descritas. El resultado es que el
cirujano deja voluntariamente un
muñón defectuoso. Por otra parte, un
fallo de la técnica o la aparición de
fenómenos locales indeseables pueden
alterar el resultado final del muñón. Se
trata de los muñones defectuosos pro-
piamente dichos. En ambos casos, estos
defectos plantean problemas muy difí-
ciles y a veces insalvables para el trata-
miento ortopédico [1]:
booksmedicos.org
E – 26-170-B-15
— las extremidades óseas son lesivas
para la piel (fig. 28);
— se han desarrollado exostosis en el
extremo (fig. 29);
— las partes blandas son insuficientes
o excesivas.
■ Muñones voluntariamente
defectuosos
Cuando es imposible conseguir el cierre
del muñón per primam, salvo a costa de
un sacrificio óseo perjudicial o de un
riesgo séptico importante, el muñón se
deja abierto. La fase de cuidados locales
y de cicatrización dirigida sirve para
elaborar, de acuerdo con los técnicos
ortopédicos, la mejor estrategia medico-
quirúrgica posible. Dada la gran varia-
bilidad de las situaciones y de las solu-
ciones disponibles, resulta imposible
sistematizar la conducta práctica.
■ Muñones defectuosos
propiamente dichos
Si se exceptúan los casos flagrantes,
cuando por ejemplo la protuberancia
ósea impide cualquier tipo de prótesis,
sólo se recurre a la cirugía de correc-
ción después de haber agotado todas
las soluciones que brindan las prótesis
de prueba. Esta fase preparatoria para
una eventual corrección quirúrgica
tiene además la ventaja de optimizar
los resultados de la futura interven-
ción, por su acción trófica favorable.
NOCIONES SOBRE
LOS ALARGAMIENTOS DE MUÑÓN
Un muñón corto provoca siempre una
limitación importante de las posibilida-
des funcionales. Desde hace algunos
años, algunos equipos quirúrgicos muy
especializados hacen alargamientos de
muñón [10]. Estos alargamientos, progre-
sivos o extemporáneos, pueden ser rea-
28 Radiografía de un
muñón transtibial defec-
tuoso, con el peroné más
largo que la tibia.
13
E – 26-170-B-15 Amputaciones y prótesis del miembro inferior Kinesiterapia

lizados por manos expertas en dos

29 Radiografía de un muñón transtibial defec-
tuoso con desarrollo de exostosis lesivas para las
partes blandas.
30 Alargamiento «femoral» extemporáneo con
tibia autóloga encajada en el extremo inferior del
fémur restante.
momentos diferentes de la evolución.
En el momento de la amputación, la técni-
ca de elección es el empleo del autoin-
jerto, reimplantando un segmento óseo
sano no afectado por el proceso patoló-
gico. El alargamiento que se consigue
suele ser muy importante y casi siem-
pre se logra la consolidación colocando
un fijador externo en compresión, aso-
ciado en el postoperatorio a un proto-
colo de presión progresiva sobre el
injerto (fig. 30). No obstante, esta técni-
ca debe formar parte de un protocolo
de reconstrucción de muñón aplicado
por cirujanos expertos, incluso en una
situación de urgencia.
Pasado un cierto tiempo después de la
amputación, los alargamientos progresi-
vos siempre dan resultados, pero son
pocos los casos en los que se soporta el
fijador externo más allá de 6 meses, por
lo que el alargamiento se limita a unos
cuantos centímetros. Si se dispone de
una gran cantidad de partes blandas,
mediante el empleo de una prótesis
interna se consigue un alargamiento
extemporáneo considerable. Por el
momento esta técnica se emplea poco
porque no se dispone del material ade-
cuado, pero constituye una vía de
investigación interesante.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Menager D. Amputations du membre inférieur et appareillage. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 15-896-A-10, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-170-B-15, 2002, 14 p.

Bibliografía

14

booksmedicos.org
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-161-A10
Aparatos empleados en podología
Ortesis podológicas y elementos
de las plantillas ortopédicas
P. Abadie
Introducción
Los aparatos podológicos desempeñan un papel importan-
te en los cuidados del pie e influyen en la estática global del
sujeto mejorando su comodidad y su deambulación.
Los aparatos son muy variados y comprenden los medios de
ortonixia y las lengüetas BS (Bernard Spange) [5, 8] para las
afecciones ungueales, la ortoplastia y las contenciones pos-
turales para los dedos del pie y las plantillas ortopédicas
para los problemas estatodinámicos. El calzado ortopédico
representa el complemento funcional indispensable.
Considerar la utilización de estos medios supone un enfo-
que clínico preciso que satisfaga las exigencias de la sinto-
matología, al mismo tiempo que los imperativos etiológicos.
Como todos los aparatos, la plantilla ortopédica evoluciona
tanto en función de la tecnología como de la comprensión
de las patologías. Así, puede tener efectos locales pero tam-
bién actuar en todo el miembro inferior, interviniendo en
los tres planos del espacio. Los diferentes elementos que
constituyen la plantilla ortopédica son muy variados y cada
uno de ellos tiene una orientación precisa, lo que justifica
la investigación clínica profunda con la intención de adap-
tar la concepción de los elementos al objetivo deseado: la
satisfacción de los imperativos morfológicos del paciente.
© Elsevier, París
Pierre ABADIE: Enseignant à l’EFOM, école Boris Dolto, 118 bis, rue de
Javel, 75015 Paris. Clinique de soins et d’appareillage podologique, 11-15,
rue Cujas, 75005 Paris.
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26-161-A-10
Sólo en función del estudio de numerosos parámetros, clí-
nicos y tecnológicos, se logra la acción óptima de las planti-
llas, por lo que no pueden concebirse en serie.
En un principio, las plantillas ortopédicas estaban concebi-
das en monobloque, idea que persiste en mucha gente y
explica la reticencia de muchos pacientes cuando se les
habla de ellas. Este tipo de aparatos son voluminosos y sue-
len necesitar un zapato más espacioso. Actualmente se usan
poco, pero no deben desdeñarse, ya que son satisfactorias
en ciertos casos. La plantilla ortopédica ha evolucionado
bajo la égida de Lelièvre [10], quien concibió un aparato en
forma de elementos, muy utilizado aún en la actualidad; ha
experimentado transformaciones tanto en sus formas como
en sus volúmenes, pero la idea básica sigue siendo la misma.
Una fase evolutiva posterior se debe a Doutaud [4], quien
describió elementos subcapitales y anterocapitales a los que
se recurre actualmente cada vez más.
La plantilla ortopédica ha tenido una última evolución con
Bourdiol [3], cuyas plantillas propioceptivas, de particular
concepción, requieren un estudio clínico neurofisiológico
profundo.
La aparición de materiales termomodelados, tras la des-
cripción de Follenfant [7] de las plantillas de espuma de
poliuretano en 1980, ha permitido concebir aparatos mol-
deados sobre el mismo pie del paciente. Dicho soporte per-
mite, según la morfología del pie, adaptar elementos de
diversos materiales con intención semicorrectora.
Respecto a las correcciones ungueales, la ortonixia de
Fraser permanece de actualidad [2], pero sus indicacio-
página 1
nes son ahora más concretas y la aparición de las lengüe-
tas BS [5, 8] ha permitido corregir las anomalías morfoló-
gicas más frecuentes.
La ortoplastia, por su parte, tras la primera descripción de
Thuillard [6, 11] y su popularización debida a Van Lith ha evo-
lucionado en lo que respecta a los materiales empleados,
pero los principios de aplicación permanecen sin cambios.
Finalmente, el estudio de las contenciones, nocturnas o
diurnas, permite vislumbrar un enfoque terapéutico para
aquellas afecciones podológicas cuya evolución hasta ahora
suponía una orientación quirúrgica.
La evolución de los aparatos podológicos, que permite tra-
tar casos complejos, requiere un abordaje clínico y tecnoló-
gico cada vez más preciso.
La informática y, en dinámica, la elaboración de receptores
y de medios de investigación abrirán nuevas perspectivas.
Al hablar de ortesis podológicas es necesario analizar todos
los elementos que constituyen una plantilla ortopédica, ya
que cada parte puede tener peculiaridades propias para la
orientación del resultado al que se aspira.
Se tratará el estudio y la crítica de la plantilla primaria de
soporte, los materiales utilizados y el recubrimiento. Se uti-
lizará el análisis del sistema supinador en función de sus
características tecnológicas y sus consecuencias biomecáni-
cas (el análisis puede extenderse a todos los elementos
constitutivos de la plantilla ortopédica).
Elementos
Los elementos de una ortesis podológica son excesivamen-
te variados y se adaptan en función de imperativos clínicos.
El principio básico de estos elementos se relaciona con la
biomecánica del pie. La mezcla de los diferentes elementos
incluidos en la ortesis ejerce un efecto de complementarie-
dad. La elección de los materiales depende de la orienta-
ción terapéutica deseada. La altura de los elementos se
adaptará en función de los datos estáticos adaptados a la
dinámica y al paciente; los límites de estos elementos pue-
den variar con los parámetros citados. Por todo ello, la con-
cepción de una ortesis podológica necesita un conocimien-
to de todas estas particularidades.
Todo elemento colocado bajo el pie provocará múltiples
incidencias, locales y a distancia, y hará intervenir fenóme-
nos propioceptivos y biomecánicos. Sabiendo que en fun-
ción de la situación y de la altura de cada elemento predo-
minará uno u otro de sus efectos, intervendrán también
componentes psicofisiobiomecánicos característicos del
paciente.
Plantilla primaria
La plantilla primaria de soporte es la base sobre la cual se
fijarán los diferentes elementos. Este soporte debe corres-
ponderse exactamente con la plantilla primaria del zapato.
Puede disminuirse de longitud, tanto a nivel subdigital,
dejando una libertad total a los dedos, como a nivel retro-
capital, liberando todo el antepié en el zapato. En ciertas
circunstancias, se suprime la porción posterior si existe
algún elemento de ortesis.
El material utilizado, punto importante de esta plantilla de
soporte, es clásicamente el cuero, aunque en función de la
actividad del sujeto puede sustituirse por un material obte-
nido por aglomeración de fibras de cuero y de látex si la
degradación interior del calzado habitual es inexistente. Se
puede, como en los deportistas y en las patologías mayores,
deformantes o con deterioro, confeccionar la plantilla en
página 2
booksmedicos.org
un material semielástico para mantener la calidad neumáti-
ca indispensable para la actividad deportiva o para suplir el
desgaste del amortiguador hístico y proporcionar comodi-
dad y alivio.
Materiales
Los materiales utilizados para la realización de una plantilla
ortopédica (PO) u ortesis podológica son muy variados, y
existe toda una gama que va del corcho a la espuma de
poliuretano, según la elección buscada y los diferentes pará-
metros que se contemplen, como la firmeza, la resistencia,
el aplastamiento, la flexibilidad, la difusión de las presiones,
la restitución rápida o lenta de energía, el movimiento en
aplastamiento, etc.
La elección del material depende de los datos clínicos. Hay
que tener en cuenta que al utilizar un material resistente es
necesaria una adaptación muy precisa del aparato; por el
contrario, con un material elástico, la compresibilidad per-
mite obtener una sensación de bienestar en detrimento de
la acción correctora deseada. La utilización de estos mate-
riales compresibles debe contemplarse en el momento opor-
tuno. Según el grosor, se obtendrá una difusión de las pre-
siones importantes que puedan suplir una deficiencia hísti-
ca en las zonas de impacto, pero que no permiten una resti-
tución instantánea de la energía en las zonas de adaptación.
Los principales materiales de base utilizados en las planti-
llas ortopédicas son:
— corcho basto o aglomerado;
— caucho compresible de baja densidad;
— caucho compresible de alta densidad;
— materiales viscoelásticos.
Corcho basto o aglomerado
El corcho asegura firmeza y resistencia al aplastamiento,
posee escasa flexibilidad, mínima difusión de presiones y
ausencia de movimiento con el aplastamiento; además, res-
tituye la energía. Se utilizará sobre todo en la corrección de
una postura o como soporte de las presiones.
Caucho compresible de baja densidad
Es agradable al contacto, no resiste al aplastamiento y por lo
tanto difunde mal las presiones y no restituye la energía más
que de forma tardía e imperfecta al final del aplastamiento.
Caucho compresible de alta densidad
Asegura una resistencia relativa al aplastamiento, difunde
bien las presiones, se mueve poco o nada tras el aplasta-
miento y restituye tardíamente la energía. La corrección
debe tener en cuenta el aplastamiento en el punto de apoyo.
Materiales viscoelásticos
Proporcionan una escasa resistencia al aplastamiento, oca-
sionan una importante difusión de las presiones, ofrecen
un movimiento nada desdeñable en el punto de apoyo y res-
tituyen la energía débil y tardíamente.
En definitiva, cuando se busca una corrección o un soporte
hay que orientar la elección hacia un material resistente; si
se desea una absorción de las cargas se elegirá un material
elástico.
Recubrimiento
El recubrimiento de la ortesis podológica puede realizarse
con diversos materiales, pudiéndose incluso suprimir en
ciertas localizaciones para obtener un efecto amortiguador
máximo si se utiliza un material elástico y compresible.
El recubrimiento más antiguo era la piel de cabra, aunque
actualmente se usa todo tipo de materiales; lo esencial es
que sea fino, ligero, resistente, de buen aspecto y liso.
Cuando es necesario, para ciertas afecciones o actividades,
Kinesiterapia APARATOS EMPLEADOS EN PODOLOGÍA
A B C D
H I J K
1 Elementos internos.
A. Cuña supinadora posterior (CSP) de Lelièvre.
B. CSP agrandada: aumento de la acción frontal, con disminución
de la acción horizontal y sagital; indicada para una pronación fran-
ca del retropié o para un pie valgo totalmente axial.
C. CSP parcial: acción horizontal y sagital importante, débil
acción frontal; indicada en todo valgo del retropié en que el factor
frontal mejore con la cinética o la altura del talón del calzado.
D. Cuña de estimulación de Lavigne y Noviel: corrige el apoyo
posterointerno del pie e influye en los factores que intervienen en
la estática fisiológica del pie.
E. Hemicúpula interna: actúa a nivel medio del pie. En función del
material escogido y de la altura considerada, su papel es de
apoyo, elevación o comodidad.
F. Hemicúpula anterior: se considerará en toda sobrecarga ante-
rointerna asociada a un problema estatodinámico del mediopié.
G. Hemicúpula posterior: asegura la corrección de la entrada del
arco permitiendo perfeccionar la estática del mediopié.
este recubrimiento se reemplaza por una piel de gamuza
semisintética, de un material elástico que asegure la suavi-
dad del contacto y permita mejorar la adhesión del pie a su
receptáculo. En ciertas circunstancias es indispensable que
resista a la humedad y al calor.
Elementos tradicionales
A continuación, se enumera una lista no exhaustiva de los ele-
mentos de la PO utilizados habitualmente, teniendo en cuen-
ta que la altura, los materiales, los límites y la combinación de
los elementos deben adaptarse a la finalidad de la PO.
Elementos internos (fig. 1)
Tomando como referencia la cuña supinadora de Lelièvre [3]
o cuña supinadora posterior (CSP), se puede constatar que
ejerce múltiples efectos en el pie o en los elementos supraya-
centes del miembro inferior.
En el pie
Desde el punto de vista estático, la forma de este elemento
corresponde a la huella valguizante del retropié. La desvia-
booksmedicos.org
26-161-A-10
E F G
L M
H. Hemicúpula agrandada: esta particularidad acentúa el efecto
frontal del elemento con una mejor difusión del apoyo corrector.
I. Hemicúpula cóncava: este elemento se relaciona más con los
tejidos blandos del arco plantar. Su resalte interno permite englo-
bar el arco plantar interno e interesa particularmente a los sujetos
con hipertrofia de tejidos blandos.
J. Subdiafisario del primer metatarsiano (M1): para toda sobrecar-
ga anterointerna del pie.
K. Submetafisario del primer metatarsiano: asegura un resalte de
la metáfisis anterior del primer metatarsiano. En un pie paralizado
por propiocepción funcional, genera un empuje rotacional sobre el
miembro inferior.
L. Subanterocapital del primer metatarsiano: para suplir la insufi-
ciencia de apoyo de M1. Según la fijación del pie, interviene sobre
la rotación del miembro inferior.
M. Subanterocapital del primer metatarsiano y del dedo gordo:
compensa la falta de apoyo del primer metatarsiano y del dedo
gordo.
ción hacia adentro de la huella del talón (factor frontal) se
corregirá con este elemento interno, mientras que la bás-
cula anterointerna (factor horizontal y sagital) se verá impe-
dida por el resalte anterointerno de esta CSP.
Desde el punto de vista dinámico, el apoyo del talón se rea-
liza en supinación media por la acción del tibial posterior.
Las dos porciones que constituyen la CSP se disociarán,
pudiéndose disminuir o suprimir la porción posterior si el
factor frontal es corregido por la dinámica o por la altura
del talón del calzado; la porción anterior deberá conservar-
se para frenar esta báscula anterointerna y orientar la por-
ción media del pie en mejores condiciones.
En los elementos suprayacentes del miembro inferior
La corrección frontal de la CSP actúa muy poco sobre el
miembro inferior. Pero por medio del resalte anterointer-
no, este elemento influye favorablemente en el proceso
rotacional del miembro inferior con repercusión en la está-
tica de la pelvis. Todo elemento que resalte la parte interna
del pie más allá del eje tibiotarsiano influye en la estática
horizontal del miembro inferior, aunque cuanto más largo
sea el brazo de palanca con que actúa un elemento interno,
mejor será su reacción. No obstante, es necesario que la fija-
ción propioceptiva del pie sea satisfactoria pues de lo con-
página 3

A B C D
H I J K
2 Elementos externos
A. Cuña pronadora posterior triangular: interviene en el apoyo del
paso orientando hacia el interior los empujes varizantes nocivos.
B. Cuña pronadora posterior: asegura la corrección del varo del
retropié.
C. Cuña pronadora de estimulación: corrige el apoyo varizante del
pie y favorece la propiocepción fisiológica de la estatodinámica
del pie.
D. Cuña calcánea externa: suprime la varización y horizontaliza-
ción del calcáneo tras el apoyo de cada paso.
E, E’. Elemento subcuboideo: actúa sobre la «llave» del arco
externo.
a. Subcuboideo normalizado; b. Subcuboideo cuadrangular en
relación con la forma del cuboides; c. Subcuboideo cuadrangular
en relación con la orientación del cuboides; d. Subcuboideo cua-
drangular con prolongación hacia atrás o adelante, en función de
las influencias complementarias posterior o anterior.
F. Borde de devolución externa: eleva la cabeza del quinto meta-
tarsiano y, débilmente, la del cuarto.
a b c d
A medios del antepié; d. Apoyo retrocapital medio
a b c d
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a
b
E E’ F G
a
b
L L’ M
G. Cuña pronadora anterior: actúa sobre la supinación del antepié
por intermedio de la zona estiloidocuboidiana y de la paleta meta-
tarsiana externa.
H. Cuña pronadora anterior cuadrangular: asegura una elevación
global de los metatarsianos externos.
I. Resalte anteroexterno: su acción se halla focalizada en las cabe-
zas metatarsianas externas.
J. Apoyo retro y subcapital externo: interviene sobre el huso ante-
rior y externo del pie.
K. Elemento pronador anterior total: asegura la elevación total del
huso anteroexterno del pie y sus influencias rotacionales en las
estructuras suprayacentes.
L, L’. Pronador total: actúa sobre toda la zona de apoyo externo
del pie.
a. Pronador total clásico, que se corresponde con la banda exter-
na de apoyo del pie; b. Pronador total agrandado para acentuar la
acción en todo el ancho de la banda externa de apoyo del pie.
M. Hemiplantilla pronadora: constituye un resalte anteroexterno
del pie.
3 Elementos anteriores
A. Apoyo retrocapital medio: disminuye el des-
censo electivo de las cabezas de los metatar-
sianos medios. a. Apoyo retrocapital medio clá-
sico; b. Apoyo retrocapital medioestrecho, rela-
cionado con la estructura anatómica de
Lisfranc; c. Apoyo retrocapital medio agranda-
do,que asegura una acción sobre los tres radios
con límite interno cóncavo para adaptarse a la
forma de la plantilla primaria del calzado feme-
nino.
B. Barra retrocapital: reparto de las cargas a
nivel del antepié. a. Barra retrocapital fisiológica
que respeta el ángulo metatarsiano-suelo; b.
Barra retrocapital curva: asocia una acción
dominante sobre el antepié medio; c. Barra
retrocapital pronadora: a la acción de la barra se
añade una corrección estatodinámica anteroex-
e
terna; d. Barra retrocapital estrecha: sólo deja
permanecer a la parte activa del elemento; e.
B Barra retrocapital larga, para proporcionar un
soporte a la totalidad de los metatarsianos.
Kinesiterapia APARATOS EMPLEADOS EN PODOLOGÍA 26-161-A-10

3 Elementos anteriores (continuación)

a b
c C. Apoyo sub y anterocapital: permite suplir la falta de apoyo de una o
varias cabezas metatarsianas o favorecer, con una colocación juiciosa, la
depresión de una zona patológica: a. Sub y anterocapital en plano, b. Sub
y anterocapital en bisel; c. Sub y anterocapital con pasillo de depresión
C estrechado para inmovilizar la lesión.

*
**
15 mm
El resultado de la plantilla ortopédica debe ser la perfecta armo-
nización entre los datos de la exploración clínica, el objetivo que
12 mm
se pretende alcanzar con la PO, la tecnología y la realización de
5 a 10 mm
estos aparatos. El conjunto de la PO sólo puede concebirse si se
a b
dominan correctamente los diferentes materiales utilizados y se
5 mm conocen bien sus elementos. Por eso es ilusorio pretender fabri-
car aparatos en serie, no adaptados a la morfología y a las parti-
+ de 10 mm
cularidades clínicas de cada paciente.

A B C
4 Elementos posteriores
A. La talonera suple posiciones del pie, acortamientos del miem- Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ABADIE P.
bro inferior e impactos nocivos sobre el talón. – Appareillage en podologie. Orthèse podologique et éléments de
B. Anillo de talón: a. Anillo de talón que corresponde a la huella semelle orthopédique. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),
del talón; b. Anillo de talón simplificado. Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-A-10, 1994, 6 p.
C. El elemento de talonera arciforme permite amortiguar el apoyo
talígrado del paso.

5 Elementos medio y glo- Bibliografía

A B
bal
A. Curva de tamaño
grande: asegura el so-
porte de un pie demasia-
do arqueado.
B. Monobloque: suple la
caída estatígrada del pie.

trario la acción puede verse absorbida por las articulaciones

intermedias del pie.

Elementos externos
Cf. fig. 2.

Elementos anteriores
Cf. fig. 3.

Elementos posteriores
Cf. fig. 4.

Elemento medio o global

Cf. fig. 5.

página 5

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-061-B-10
E – 26-061-B-10

Autoconciencia por el movimiento

E. Volk
Método Feldenkrais
Resumen. – El método Feldenkrais de «autoconciencia por el movimiento (ACM) e integración
funcional (IF)» propone un enfoque global del ser humano. Es una forma nueva de educación
para el mejoramiento de los desarreglos del funcionamiento humano, que hace hincapié en el
aprendizaje más que en la noción de tratamiento o de curación.
Se basa sobre la autoimagen, la plasticidad del sistema nervioso y sus posibilidades de apren-
dizaje así como sobre sus potencialidades funcionales.
Para Feldenkrais el ser humano es un todo, una unidad psicocorporal; el espíritu y el cuerpo son
dos facetas de una misma entidad con interacción mutua. La principal expresión del sistema
nervioso es el movimiento; es la traducción corporal de la intención. No se trata únicamente de
un trabajo sobre el cuerpo, sino de una educación del sentido cinestésico que lleva a una con-
ciencia más discriminativa del cuerpo, lo que a su vez afina el funcionamiento del sistema ner-
vioso.
Este método conduce a la creación de nuevos esquemas motores, modificando las respuestas
usuales del cuerpo en el campo de gravedad con la búsqueda de vías más eficaces desde el
punto de vista de la movilidad y del gasto de energía.
La idea consiste en utilizar el tacto (en sesión individual de IF) y el movimiento (en sesión de
grupo de ACM) de tal forma que el «alumno» fije su atención en el proceso propioceptivo más
que en el resultado exterior.
El niño aprende de esta forma y es lo que Feldenkrais denomina aprendizaje orgánico: un apren-
dizaje sensoriomotor que depende de la maduración del sistema nervioso e influye a su vez
sobre el desarrollo de las conexiones nerviosas.
El efecto principal del método es el mejoramiento de la función y de la imagen de sí mismo, la
cual entre más amplia y más completa, más aumenta el número y la variedad de sus posibili-
dades de acción.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción
«If you know what you do, you can do
what you want».
«Si usted sabe lo que hace, puede hacer
lo que quiere».
Moshe Feldenkrais
Aunque esta frase puede parecer pro-
vocadora, es una de las ideas funda-
mentales del método Feldenkrais, es
decir, saber tomar conciencia de sí
mismo y de las posibilidades de su
cuerpo. El método trata de mejorar y
afinar la autoimagen educando el senti-
do cinestésico.
Évelyne Volk : Psychomotricienne, praticienne Feldenkrais,
hôpital Émile-Muller, service de rééducation fonctionnelle, cen-
tre d’appareillage, 20, rue du Docteur-Laennec, 68070
Mulhouse cedex, France.
De hecho, la autoconciencia por el
movimiento (ACM) es un proceso de
aprendizaje que permite descubrir dife-
rentes vías de funcionamiento, conocer-
se mejor y sacar un mejor provecho de
sí mismo. Por lo tanto, se trata de crear
las condiciones necesarias al sistema
nervioso para enriquecerse con nuevas
conexiones y permitir una mejor adap-
tación de cada uno a la situación del
momento. Tomar conciencia de sí mis-
mo y de su cuerpo por el movimiento es
tomar conciencia del movimiento que
se hace con toda la estructura corporal,
es tomar conciencia de las relaciones de
las diferentes partes del cuerpo entre
ellas en el espacio y durante la totalidad
de la acción.
El objetivo es organizarse para moverse
con el mínimo esfuerzo y la máxima efi-
ciencia, utilizando no solamente la fuer-
za muscular, sino también una concien-
cia enriquecida de su funcionamiento.
La idea no es mostrar la forma de man-
tenerse o caminar, sino más bien tratar
de poner al individuo en una situación
que le permita descubrir por sus pro-
pios medios la mejor manera de actuar
teniendo como referencia sus propias
sensaciones. Se estructuran las experien-
cias para dar a la persona la posibilidad
de darse cuenta de qué manera ella
misma se organiza para realizarlas.
Feldenkrais, más que un enfoque selec-
tivo, propone una visión sintética y fun-
cional del hombre, es decir, una acción
sobre la relación entre los sistemas
esquelético, muscular, nervioso y el
medio ambiente. El movimiento es con-
siderado como revelador de la organiza-
ción humana y su observación enseña a
conocer mejor toda esta organización, a
utilizarla mejor e incluso a modificarla;
es la adquisición de la autoconciencia.
En el marco del método Feldenkrais no
se busca la eliminación de los trastornos
funcionales. Se da a la persona que los
padece, los medios para actuar de la
forma más satisfactoria para sí misma,
encontrando una mejor organización
entre las funciones.

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E – 26-061-B-10
Reseña histórica
Feldenkrais nace en Rusia en 1904. A los
14 años parte a pie a instalarse en Pa-
lestina y allí trabaja como pionero. A los
23 años, entra en la universidad para
estudiar matemáticas. Trabaja luego
durante 5 años en el departamento de
topografía, donde aplica sus conocimien-
tos en matemáticas para mapas. Para-
lelamente a sus estudios universitarios,
se interesa en la psicología, la educación
y en el jiu-jitsu que practica apasionada-
mente e incluso lo enseña antes de escri-
bir su primer libro, publicado en Tel Aviv
en 1929, titulado: Jiu-jitsu y la defensa pro-
pia. Luego viaja a París donde obtiene un
diploma en ingeniería mecánica y eléctri-
ca y luego un doctorado en física en la
Sorbona. Es asignado al laboratorio
Joliot-Curie donde trabaja en el progra-
ma francés de investigación atómica.
En esta época, en los años 30, tiene un
encuentro determinante ya que conoce
al maestro Kano, fundador del judo. Se
convierte en uno de los primeros cintu-
rones negros europeos y crea (con
Bonnet-Maury) el primer club de judo
de Francia. En 1940, se refugia en
Inglaterra donde trabaja como oficial de
los servicios británicos científicos y téc-
nicos de lucha antisubmarina. A su
regreso a Israel es nombrado primer
director del departamento de electróni-
ca de las fuerzas de defensa israelíes.
En 1949, publica El ser y la madurez del
comportamiento, cuyo subtítulo: Un estu-
dio sobre la ansiedad, el sexo, la gravitación
y el aprendizaje, resume su interés por el
comportamiento humano. Allí expone
sus tesis sobre la relación entre la angus-
tia y la caída, sobre la importancia de la
ramificación vestibular del par craneano
VIII (nervio vestibulococlear) y también
sus teorías sobre el aprendizaje. La teo-
ría de Feldenkrais es como sigue: el
fenómeno psicológico de la ansiedad
tiene como base orgánica el reflejo de
miedo de la caída. Es una reacción auto-
mática desencadenada por la estimula-
ción del par craneano VIII que provoca
la contracción de todos los músculos fle-
xores y la inhibición simultánea de
todos los músculos antigravitatorios.
Como éste es un reflejo innato no condi-
cionado, el argumento de Feldenkrais
es: todos los otros temores y sentimien-
tos de angustia emergen como respues-
tas aprendidas condicionadas, incluyen-
do el miedo innato a la caída. Como
Freud, observa que la angustia es el pro-
blema central de la neurosis aunque
Feldenkrais añade que las neurosis se
crean por una sucesión de condiciona-
mientos derivados de este miedo consti-
tucional a la caída [6].
Pero el propósito fundamental de su
libro es la exposición de un programa
educativo global para la corrección de
los desarreglos del funcionamiento
2
Autoconciencia por el movimiento
humano global, basado sobre las nocio-
nes de aprendizaje y enseñanza, más
que sobre la enfermedad y el tratamien-
to [6, 9, 15, 24].
Feldenkrais comienza a definir poco a
poco su método luego de sufrir una
herida grave en la rodilla; como los
cirujanos no podían garantizarle el fun-
cionamiento normal de su articulación
después de la intervención quirúrgica,
renuncia a la cirugía. «El hecho de
aprender a funcionar con mi rodilla en
el estado en que se encontraba, me hizo
comprender que había que hacer algo
más [24]». Se orienta entonces hacia el
estudio del movimiento y su organiza-
ción en el sistema nervioso, apoyándo-
se en su experiencia y en las diferentes
investigaciones en neuropsicología y
neurofisiología.
Elabora así una técnica que asocia sus
conocimientos como físico y su expe-
riencia en artes marciales: concibe el
cuerpo como una realidad física de
peso y de masas organizadas en el espa-
cio, un juego de fuerzas para mantener-
se de pie y para moverse, y piensa el
movimiento desde el punto de vista de
eficiencia y de armonía, utilizando el
mínimo de energía.
Trabaja con personalidades del mundo
científico como Karl Pribram (neuropsi-
cólogo americano) o Margaret Mead
(antropóloga) y con artistas como Peter
Brook (director teatral y cineasta) y
Yehudi Menuhim (violinista). Enseña
en numerosos países, da conferencias y
forma instructores de su método, pri-
mero en Israel en 1969 y a partir de 1977
en Estados Unidos. Muere en Tel-Aviv
en 1984.
Su método hace parte de los estudios de
psicomotricidad y en diferentes países
se proponen programas de formación
profesional. Estos programas se desa-
rrollan durante 4 años y deben tener la
autorización de la Feldenkrais Guild.
Los dos primeros años están centrados
en la ACM y los dos siguientes en el tra-
bajo de IF; al final del programa se exige
una presentación individual.
Bases neurofisiológicas
ESQUEMA CORPORAL,
AUTOIMAGEN Y HÁBITOS
La eficiencia de los actos y la capacidad
de adaptación al medio ambiente
dependen de la imagen que se tiene de
uno mismo; cada cual actúa o reacciona
según la imagen que tiene de sí mismo.
Con frecuencia cada uno tiene la impre-
sión de que su forma de caminar,
hablar, sostener la cabeza, de compor-
tarse es la única forma posible y es inva-
riable. El aspecto, la voz, la manera de
pensar, la actitud, las relaciones con el
tiempo y el espacio pueden parecer
booksmedicos.org
Kinesiterapia
naturales, incluso innatas, pero no es
así. La imagen de sí mismo está com-
puesta esencialmente de sensaciones y
de sentimientos, se forma al azar de la
vida, casi sin darse cuenta. Es el resulta-
do de la herencia genética, de las expe-
riencias propias y de la forma en que el
individuo ha desarrollado las aptitudes
para la comunicación.
La conciencia del propio cuerpo, dicho
de otra manera, el esquema corporal, se
elabora poco a poco con las experien-
cias sensoriomotoras que marcan el
desarrollo psicomotor del niño.
El lactante depende del adulto y se
expresa por medio de su cuerpo, su
tono y sus gestos. Establece su primer
contacto con el medio exterior especial-
mente con su madre a través de sus
labios y la boca. Luego utiliza sus
manos para confirmar lo que ya conoció
por medio de su boca. Progresivamente
descubre otras partes de su cuerpo y la
relación que existe entre ellas. En la
relación de todo niño pequeño con su
madre y con su familia cercana, inter-
viene sobre todo lo que puede llamarse
un «diálogo tónico». Este diálogo inter-
corporal le permite el desarrollo de sus
posturas (sostenimiento de la cabeza,
estación sedente, etc.), sus desplaza-
mientos (arrastrarse, trepar, caminar,
etc.) y su motricidad manual (prensión
y manipulación de objetos) antes de
acceder a las primeras palabras [9, 16].
El niño aprende y adquiere un equili-
brio psicomotor, bajo el efecto simultá-
neo de la maduración del sistema ner-
vioso, de los estímulos de su medio
ambiente y de su entorno afectivo. Este
desarrollo continúa y se reajusta con las
experiencias de la adolescencia y de la
edad adulta.
Según Coste: «La característica funda-
mental del esquema corporal es que
pone en relación dos espacios esencia-
les: el del propio cuerpo y el del espacio
objetivo que lo rodea. El esquema cor-
poral aparece como la calidad de una
adaptación motora a la realidad cuya
motivación más o menos consciente es
la voluntad de adaptación al espacio
vivido y se realiza según las posibilida-
des inherentes o impartidas al indivi-
duo» [9]. Por esquema corporal, se en-
tiende la representación del cuerpo
basada en la información sensorial y la
integración que el cerebro hace de ella.
La noción de imagen del cuerpo desa-
rrollada por Dolto añade a esta dimen-
sión componentes imaginarios y simbó-
licos, sobre los cuales la influencia de la
vida afectiva es mayor [5]. Esta idea de
imagen inconsciente del cuerpo, aun-
que es importante en la comprensión
del ser humano, no hace parte de este
enunciado.
Se tiene entonces una autoimagen, una
representación mental que el individuo
involucra en cada uno de sus actos. Lo
Kinesiterapia
que se hace de sí mismo corresponde a
los límites de la propia imagen; una
imagen completa de sí mismo que otor-
ga la misma importancia a todo el cuer-
po es bastante rara.
Si se trata de sentir sistemáticamente el
cuerpo estando en decúbito, fijando la
atención en cada parte del cuerpo, algu-
nas partes se perciben muy fácilmente,
mientras que otras permanecen mudas
o inaccesibles a la conciencia. El grado
de dificultad para sentir es individual.
Las partes del cuerpo que se determi-
nan fácilmente corresponden a aquellas
que se utilizan cotidianamente, las otras
sólo desempeñan un papel indirecto en
la vida de cada uno y están ausentes de
la imagen cuando se actúa. La autoima-
gen está inscrita en la corteza motora y
representa las zonas de actividad
voluntaria, no el conjunto del cuerpo; es
una imagen funcional que puede ser
modificada por toda función nueva.
Ésta es diferente para cada persona
según las habilidades que haya desarro-
llado. Una persona que no sabe cantar
sólo puede percibir esta función con un
esfuerzo o una extrapolación intelec-
tual. Un cantante tiene conciencia de la
asociación vital que existe entre la boca,
la posición de la pelvis, los músculos
cérvicofaciales y la respiración [9, 16].
La asociación entre las diferentes partes
de la imagen propia varía de una activi-
dad a otra y de una posición a otra; no
es fácil imaginarla en las situaciones
corrientes debido a la costumbre y a la
familiaridad misma, pero si se imagina
el cuerpo listo para realizar un movi-
miento poco usual, se comprende que
la impresión de longitud, tamaño y
peso de las piernas, por ejemplo, varía
de un movimiento al otro.
La autoimagen no corresponde necesa-
riamente a la realidad física; para con-
vencerse basta con tratar de indicar con
los ojos cerrados, el tamaño de su boca,
primero con el pulgar y el índice dere-
chos y luego con los dos índices. No
solamente las medidas pueden ser dife-
rentes entre ellas, sino que pueden ser
superiores o inferiores al tamaño real de
la boca. Igualmente, si todavía con los
ojos cerrados se trata de evaluar la
amplitud o el volumen del tórax sepa-
rando las manos, el resultado puede no
corresponder a la realidad.
En el curso del aprendizaje, se crean
hábitos que explican por ejemplo las
dificultades que puede encontrar una
persona para aprender un idioma
nuevo o una forma de sentarse que no
es la suya.
Los hábitos del cuerpo, de los senti-
mientos y del espíritu también deben
cambiar con respecto a los modelos
establecidos. Se trata de un cambio en el
modo de llevar a cabo un acto, un cam-
bio en su dinámica, un mejoramiento
global de la autoimagen. La búsqueda
Autoconciencia por el movimiento
de una imagen precisa y más completa
de sí mismo favorece el perfecciona-
miento de las relaciones de la persona
con el medio ambiente en el sentido
amplio de la expresión.
Según Feldenkrais se trata de «desligar
el sistema nervioso de sus configuracio-
nes compulsivas para permitirle un
modo de acción o de reacción impuesto
por la situación del momento y no por
sus hábitos» [7].
SISTEMA NERVIOSO
Y APRENDIZAJE
Los seres humanos tienen el sistema
nervioso más complejo de todos los
mamíferos; la característica de este siste-
ma nervioso es su modo de aprendizaje,
el de la experiencia personal. Es la
estructura más eficiente del mundo para
el aprendizaje individual gracias a su
extraordinario potencial de desarrollo.
Los animales nacen con un cerebro más
maduro; adoptan reacciones «prefabri-
cadas» a los estímulos externos y a la
mayor parte de las estimulaciones que
encuentran. Su comportamiento, am-
pliamente determinado por el instinto,
se compone de reacciones reflejas, simul-
táneas o consecutivas complejas, como
respuesta a los estímulos a los cuales han
respondido las generaciones anteriores.
Predomina el aprendizaje filogénico: la
especie transmite la evolución, los refle-
jos y el instinto necesarios para la super-
vivencia en un ambiente dado [9, 16].
Las conexiones y la programación del
sistema nervioso se efectúan antes del
nacimiento y no se requiere una larga
experiencia para que la función se inte-
gre definitivamente. El tamaño del cere-
bro de los animales al nacer es cercano al
del adulto y poco después del nacimien-
to tienen posibilidades comparables a
las de los animales adultos: los circuitos
y las vías neurológicas están en su sitio
y su interconexión está preparada. Los
jóvenes cuadrúpedos, muy pronto des-
pués del nacimiento pueden tenerse en
pie, caminar y levantarse si caen, aun-
que el parto haya provocado una caída
importante, en el caso de la jirafa, o que
se encuentren en condiciones de vida
precarias o difíciles como la gamuza.
Sin embargo, los animales deben recibir
de sus padres un entrenamiento con el
fin de completar la programación y esta-
blecer los esquemas de funcionamiento
de su sistema nervioso; se requiere un
cierto tiempo de aprendizaje para que
los esquemas sean fiables [9, 16]. La eficien-
cia de este sistema está condicionada
por la estabilidad del medio ambiente;
si cambia muy súbitamente, estas reac-
ciones programadas no tienen ninguna
utilidad y pueden ser peligrosas para el
individuo, hasta significar la pérdida de
la especie. La respuesta puede modifi-
carse y adaptarse gradualmente, sólo si
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E – 26-061-B-10
el medio ambiente cambia de forma
progresiva. El comportamiento reflejo y
la capacidad de adquirir nuevas res-
puestas ante los estímulos exteriores son
tanto más reducidos, cuanto más madu-
ro sea el cerebro al nacimiento.
En el hombre, el peso del cerebro adul-
to es varias veces su peso al nacimiento.
Su sistema nervioso se desarrolla a
medida en que es alcanzado por los
estímulos externos; por lo tanto, el
medio ambiente tiene una gran impor-
tancia en su desarrollo.
Al nacimiento existen algunas funcio-
nes predeterminadas, indispensables
para el mantenimiento de la vida (res-
piración, ritmo cardíaco, digestión,
excreción, etc.), pero las restantes se
construyen según la manera de ser de
cada uno, poco a poco, a lo largo del
desarrollo, activando cada vez los cir-
cuitos nerviosos correspondientes. La
estructura y los tejidos del sistema ner-
vioso son hereditarios, pero su funcio-
namiento depende en gran medida de
la experiencia personal. Es de notar que
las funciones establecidas al nacimiento
varían en forma mínima de una perso-
na a otra, mientras que las diferencias
entre las funciones desarrolladas en el
curso de la experiencia individual, son
importantes.
El aprendizaje es esencial y tiene una
importancia fundamental en el niño
entre 0 y 3 años. Este aprendizaje no de-
pende solamente de su herencia genéti-
ca sino también de su condición de ser
humano, en una sociedad humana. La
complejidad de la situación se explica
por la interdependencia entre el creci-
miento, el desarrollo del individuo, la
cultura y la organización de la sociedad
en la cual crece.
En el hombre, el aprendizaje y particu-
larmente el aprendizaje orgánico, es
una necesidad biológica, por no decir
fisiológica. Se aprende a caminar, ha-
blar, leer, escribir, sentarse a la japonesa,
pintar, tocar un instrumento musical o
silbar, pero se está prácticamente des-
provisto del instinto relativo al beber o
al comer y se sobrevive tanto gracias al
medio ambiente cultural como a la pro-
pia organización biológica. La aptitud
humana para el aprendizaje, que inclu-
ye el desarrollo de respuestas nuevas a
estímulos familiares, reemplaza a los
instintos, allí donde el mínimo cambio
se hace con mucha dificultad.
El sistema nervioso del lactante está
«programado» por los sentidos, los sen-
timientos y las sensaciones cinestésicas
suscitadas por el ambiente temporal,
espacial, familiar, social y cultural. Por
otra parte, el aprendizaje orgánico se
efectúa durante varios años ya que
implica una estructura compleja y la
asociación de diferentes funciones y no
puede desarrollarse sin errores o des-
víos con respecto a la perfección [17]. El
3
E – 26-061-B-10
niño aprende jugando: se descubre y
descubre sus posibilidades funcionales
a través del juego. Aprende por ensayo
y error, sin exigencia de resultados, ni
juicio. Se desarrolla de acuerdo a sus
aptitudes personales, especialmente
cuando su entorno se interesa en lo que
él es, más que en lo que él hace. El
aprendizaje orgánico es individual,
lento e indiferente tanto a los juicios
como a la obtención de buenos o malos
resultados; no tiene un objetivo preciso,
ni una meta evidente, fuera de la satis-
facción que el niño experimenta con
una tentativa más hábil que la prece-
dente [9, 16]. El desarrollo de las estructu-
ras corporales coincide con los ensayos
del niño para funcionar en su medio
ambiente. Las exploraciones corporales
y su perfeccionamiento afectan a la
maduración del sistema nervioso cen-
tral y su organización en redes de cone-
xiones, de la misma manera que permi-
ten el perfeccionamiento de los movi-
mientos del cuerpo.
El aprendizaje académico y el aprendi-
zaje dirigido según Feldenkrais se carac-
terizan por la búsqueda de una meta
(definida por el entorno familiar, la
escuela, la sociedad) en un plazo dado.
Este aprendizaje es esencial, particular-
mente desde el punto de vista social,
para la adquisición de la cultura, del
saber en las diferentes áreas, lo cual per-
mite los progresos técnicos útiles para la
vida en sociedad. Pero este aprendizaje
no tiene ninguna relación con las posibi-
lidades de desarrollo personal, o por lo
menos sólo de forma fortuita y ocasio-
nal. Contribuye sobre todo a la adapta-
ción a las normas, es una necesidad
social. No se asocia con el tiempo crono-
lógico, pues puede efectuarse en cual-
quier momento y se interrumpe tan
pronto como se consigue el objetivo
inmediato. Contrariamente, es difícil
lograr patinar antes de saber caminar.
En el método Feldenkrais el aprendiza-
je más importante es el que permite rea-
lizar lo que ya se sabe hacer, de otras
maneras. En la medida en que se tienen
más posibilidades de acción, mayor es
la capacidad para escoger libremente
aquella que será más eficiente una vez
adaptada a la situación (fig. 1).
Presentación
del método
MOVIMIENTO
La elección del movimiento como prin-
cipal medio de acción para hacer pro-
gresar la autoimagen está basada sobre
la noción de la unidad del cuerpo y del
espíritu. El movimiento es revelador de
la forma de ser y de actuar de cada uno.
Según Feldenkrais, el movimiento es la
esencia de la vida, la base de las accio-
4
Autoconciencia por el movimiento
Retroalimentación
Exterocepción
Propriocepción
Sistema nervioso
central
Eferencia Movimiento
1 Bases de la autoconciencia por el movimiento.
nes y de las emociones; es el producto
de contracciones musculares, que resul-
tan de la propagación del flujo nervioso
en el sistema eferente como respuesta a
los estímulos internos y externos. De
esta manera, el sistema nervioso se
ocupa del movimiento más que de cual-
quier otra cosa. No se podría sentir, per-
cibir o pensar sin un conjunto variado y
elaborado de actos iniciados por el cere-
bro para hacer resistir el cuerpo a la
acción de la gravedad; también se debe
saber dónde se está y en qué posición.
Es más fácil discernir la calidad del
movimiento y conocer claramente la
estructura del cuerpo ante la gravedad,
que evaluar otros elementos como los
sentimientos o el pensamiento. La
estructura del sistema nervioso es tal,
que es difícil imaginar la conducción de
flujos nerviosos puramente sensoriales,
motores o vegetativos. Esta conducción
sólo es posible en asociación con una
configuración, un esquema y un estado
del cuerpo. A partir de ese momento el
sistema nervioso en su integridad parti-
cipa en la acción.
La realidad de la unidad del cuerpo y
del espíritu es una realidad objetiva en
su funcionamiento, constituye un todo
inseparable. Si se toma más tiempo
para contar los números del 20 al 30 que
las cifras del 1 al 10, aunque los interva-
los numéricos son idénticos, es porque
el tiempo necesario para pensar los
números es proporcional al tiempo que
toma su pronunciación. Una idea parti-
cularmente abstracta como el hecho de
contar está entonces entrañablemente
ligada en su organización neurológica a
la actividad muscular. No se tienen sen-
saciones relativas a las actividades
internas del sistema nervioso, sólo se
sienten sus manifestaciones cuando se
traducen a nivel corporal.
Si se consideran los sentimientos, la
actitud corporal es diferente cuando se
siente alegría, tristeza o cólera. Existe
un esquema motor suficientemente
claro para evaluar la intensidad de lo
sentido. Para Feldenkrais, la actividad
motora y el sentimiento son una sola
función. La respiración, función vital, es
también movimiento y puede depender
de una alteración de los sentimientos o
controlarse en un trabajo de relajación.
La actividad muscular expresa el con-
junto de la actividad biodinámica del
sistema nervioso. La sensación muscu-
booksmedicos.org
Kinesiterapia
lar del esfuerzo no refleja el trabajo
desarrollado en el campo gravitatorio
pero sí la calidad de la organización del
movimiento en el sistema nervioso.
Un movimiento que parece difícil es un
movimiento que no se ejecuta correcta-
mente. Las propiedades de la gradua-
ción de la contracción muscular son
infinitamente variables. Se distinguen
dos funciones esenciales: la función
fásica y la función tónica. Por otra parte,
en el control del movimiento interviene
también el sistema neurovegetativo
además del sistema somático y el con-
trol cerebral. La actividad muscular en
el músculo del párpado, por ejemplo,
puede tener orígenes diferentes. Puede
tratarse de un movimiento automático,
característico de los clonos de fatiga;
puede ser una contracción refleja en el
caso del reflejo oculoparpebral; por últi-
mo, el músculo puede responder a una
orden cortical voluntaria de abertura o
de cierre de los ojos. Esto es válido para
todos los músculos estriados. La parti-
cularidad del movimiento voluntario es
la reversibilidad, es decir, la posibilidad
de interrumpirlo en cualquier momen-
to, invertirlo, reiniciarlo en la misma
dirección del comienzo o ejecutar otro
movimiento.
La calidad del movimiento puede defi-
nirse desde el punto de vista de la flui-
dez y de gasto mínimo de energía para
una eficiencia máxima.
La repetición mecánica de un movimien-
to sin considerar el resultado o lo que se
siente, sólo puede considerarse como un
trabajo útil pero que no aporta nada al
desarrollo personal. Desarrollar la autoi-
magen es completarla en sus grandes
rasgos y en todas las direcciones.
■ Toma de conciencia
El movimiento es el pretexto para la
toma de conciencia de sí mismo; «los
movimientos no son nada. Yo no busco
la flexibilidad de los cuerpos sino la del
sistema nervioso. Lo que yo busco es
restablecer cada persona en su digni-
dad humana» [24].
Feldenkrais distingue cuatro estados
posibles de la actividad humana: el
sueño, el despertar, la conciencia y la
toma de conciencia.
Sueño
Se caracteriza por la disociación de la
función temporoespacial; el tiempo
pierde su orden secuencial usual y la
estructura espacial es diferente. Du-
rante el sueño, el tiempo y el espacio
están interrumpidos y están desconec-
tados de la realidad.
Despertar
Marca el paso del sueño a la conciencia,
es una transición, la nueva toma de con-
tacto con el entorno inmediato y sus
puntos de referencia.
Kinesiterapia
Conciencia
Se relaciona con la orientación en el
campo gravitatorio: saber dónde se
está, conocer las nociones espaciales
primordiales (arriba, abajo, derecha e
izquierda). Según Feldenkrais el funda-
mento de la conciencia es el lapso de
tiempo que transcurre entre el pensa-
miento y el acto. Existe un lapso entre lo
que se genera en el sistema supralímbi-
co y la ejecución por parte del cuerpo;
literalmente debe pensarse antes de
actuar (obviamente esto no es válido en
caso de peligro, cuando se requiere una
reacción rápida que se realiza gracias al
rinencéfalo y al sistema límbico).
Este lapso entre una operación pensada
y su traducción en los actos es suficien-
temente largo para poder ser inhibido o
retardado. El fundamento físico de la
conciencia es la posibilidad de una
pausa, por una razón particular, entre la
creación del modelo del pensamiento y
su ejecución. Esta facultad para crear la
representación del acto y de retardar su
realización (postergándola o reprimién-
dola) es la base de la imaginación y del
juicio intelectual.
Autoconciencia
Es la parte de la conciencia que incluye
el conocimiento y el saber (awareness is
consciousness allied to knowledge).
Tomar conciencia es prestar atención a
la expresión sensorial que procuran los
movimientos con el fin de crear nuevos
circuitos nerviosos; es una corrección
dinámica del proceso del pensamiento.
Tomar conciencia es saber lo que se
hace, saber de qué se es consciente, fijar
la atención en el resultado, tanto desde
el punto de vista de la sensación, del
pensamiento como del movimiento. La
interacción de estos elementos es tal,
que la atención cuidadosa prestada a
uno de ellos influye sobre los otros y
sobre la persona en su totalidad.
Tomar conciencia es aprender a diferen-
ciar actividades, a crear nuevos esque-
mas motores. Si se quiere tomar con-
ciencia, por ejemplo, de las relaciones
entre los músculos oculares y los del
cuello, se puede proponer un movi-
miento ocular en una dirección opuesta
al de la cabeza y un movimiento de la
cabeza en una dirección opuesta al del
cuerpo. El hecho de disociar las estruc-
turas que suelen moverse simultánea-
mente incrementa el control de los
movimientos del cuerpo y su eficiencia.
■ Ejemplo de la utilización
de diferentes elementos
del cuerpo y de su integración
al movimiento para
perfeccionarlo (fig. 2)
Estirar el brazo derecho hacia delante a
la altura de los ojos y llevarlo lo más
lejos posible hacia la izquierda sin for-
zar el movimiento. La alineación de los
Autoconciencia por el movimiento
R1
R0
R2
R3
2 Ejemplo de utilización de diferentes elementos
del cuerpo y su integración en el movimiento
para perfeccionarlo.
ojos y de la mano determina un punto
de referencia R0.
Partiendo de la misma posición: llevar
el brazo derecho hacia la izquierda vol-
teando al mismo tiempo la cabeza hacia
la izquierda. Los ojos siguen el movi-
miento de la mano derecha. Repetir el
movimiento varias veces. Se llega a un
punto de referencia R1 situado más a la
izquierda que R0.
Disociar el movimiento del brazo dere-
cho del de la cabeza. Al mismo tiempo
que el brazo derecho va hacia la izquier-
da, voltear la cabeza hacia la derecha.
Repetir el movimiento varias veces.
Comenzar de nuevo el movimiento 1.
Se encuentra el punto R2 más lejos ha-
cia la izquierda.
Disociar el movimiento de los ojos del
de la cabeza: voltear hacia la izquierda
el brazo derecho, el tronco y la cabeza y
dirigir la mirada hacia la derecha.
Repetir varias veces el movimiento.
Siempre sin forzar, recomenzar el movi-
miento 1; se obtiene un punto de refe-
rencia R3, más lejos hacia la izquierda.
La disociación del movimiento de los
ojos, de la cabeza y del miembro supe-
rior derecho permite un incremento de
la amplitud del movimiento de rotación
de la cabeza.
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E – 26-061-B-10
La extensión del movimiento al tronco
aumenta aún más esta amplitud.
INDICACIONES
Este método es accesible a todos ya que
se trata de aprender a conocerse mejor y
a mejorar o aumentar las potencialida-
des latentes e inexplotadas del ser hu-
mano.
Como sistema de aprendizaje se dirige
a toda persona para quien puede ser
útil aprender a moverse de forma más
adaptada a sus posibilidades, sus inten-
ciones y sus deseos. Su utilización en un
sistema de atención médica es particu-
larmente interesante en el servicio de
rehabilitación funcional, en el cual se
integra dentro del tratamiento multidis-
ciplinario. Puede entonces utilizarse
aisladamente o en asociación con otras
técnicas corporales.
También está indicado para las personas
hemipléjicas, pues tanto en una hemiple-
jía derecha como izquierda la autoima-
gen y el esquema corporal están pertur-
bados. El hecho de interesarse a las sen-
saciones cinestésicas durante el movi-
miento permite al instructor poner en
juego tanto el lado afectado como el la-
do sano.
En esta indicación, es útil durante la
fase de recuperación, es decir, a partir
del momento en que existe la posibili-
dad de movimiento y luego en el curso
de la progresión para controlar mejor la
espasticidad y mejorar la fluidez de los
gestos recuperados.
La recuperación de la marcha es el obje-
tivo primordial de la rehabilitación y el
principal deseo del paciente. Con este
fin, la autoconciencia de los movimien-
tos de la pelvis, de las diagonales hom-
bro derecho - cadera izquierda, hombro
izquierdo - cadera derecha permiten
una mejor calidad de la marcha.
Pueden mejorarse las posibilidades de
movimiento en una silla de ruedas
(cambios de posición, posición sedente
más cómoda o menos «inadecuada»).
Puede jugarse sobre la noción «proxi-
mal - distal»: el movimiento de la cade-
ra acarrea el de la rodilla; pueden utili-
zarse las relaciones entre el lado dere-
cho y el lado izquierdo del cuerpo: si la
cadera izquierda retrocede difícilmente,
se puede avanzar la cadera derecha.
También constituye un enfoque intere-
sante en otras patologías neurológicas.
En la esclerosis en placas, para la cual es
necesario un tratamiento global, el
método tiene su indicación entre las cri-
sis con el fin de conservar al máximo los
progresos obtenidos. En función de la
evolución de la enfermedad, el objetivo
es el sostenimiento de la verticalidad en
bipedestación o en la silla de ruedas.
El método Feldenkrais, centrado en el
movimiento, está indicado en el marco
de un programa de restablecimiento
5
E – 26-061-B-10
funcional del raquis en las lumbalgias
crónicas. Propone lecciones en grupo,
para un re-descubrimiento de la espal-
da y de su movilidad. Este enfoque
poco usual permite a los pacientes con
lumbalgia vivir mejor y aceptar los
movimientos, los gestos, las posiciones
corporales que hasta ese momento les
parecían impracticables pues genera-
ban dolor. El trabajo tiene como objeto
comprender mejor la funcionalidad de
la espalda y la necesidad del movi-
miento (la función crea al órgano) res-
petando las 3 curvas raquídeas. Por esta
razón el método excluye cualquier idea
de bloqueo, sinónimo de rigidez.
El método Feldenkrais se integra total-
mente en un programa de escuela de la
espalda para prevención primaria o
secundaria. Permite transformar los
fenómenos de compensación en adap-
tación. La adquisición de grados suple-
mentarios de amplitud, se traduce en
una movilidad más económica y más
armoniosa.
En pediatría puede utilizarse en los
niños que presentan un retardo psicomo-
tor. El objetivo es ayudar al niño a expe-
rimentar las etapas que han faltado en
su desarrollo. En el caso de los niños
con parálisis cerebral, aunque el enfo-
que es el mismo, las dificultades para el
aprendizaje y las incapacidades debi-
das a la lesión neurológica dan una
orientación diferente al método. La
terapia es más prolongada y se busca el
desarrollo de las nociones esenciales
relativas a la autoimagen, dentro de los
límites impuestos por la enfermedad.
El objetivo del método no es la noción
de tratamiento ni de curación ya que
está dirigido también a los individuos
sanos. Es muy utilizado en los medios
artísticos, particularmente por músicos,
cantantes y bailarines, así como por
deportistas y practicantes de artes mar-
ciales. No reemplaza sino que hace ópti-
mo el trabajo de base o el entrenamiento
al gesto específico. Una mejor autocon-
ciencia permite escoger entre diferentes
modos de acción y aumenta la calidad
de un desempeño. Feldenkrais hablaba
de algunos grandes pianistas o violinis-
tas que descubrían continuamente nue-
vas posibilidades a su estilo habitual,
haciéndolo más sutil.
El método está indicado en programas
de prevención primaria de las lumbal-
gias en el niño y el adolescente. En este
caso el trabajo se centra en la toma de
conciencia de la espalda en diferentes
actividades y posiciones, particular-
mente la posición sedente.
Esta lista de indicaciones no es exhaus-
tiva; el método puede utilizarse en
todas las situaciones patológicas en las
cuales un mayor conocimiento de su
propia organización neuromotora per-
mite explotar de la mejor manera las
posibilidades, a pesar de la minusvalía
inducida por la enfermedad.
6
Autoconciencia por el movimiento
LÍMITES DEL MÉTODO
A pesar de un campo de acción muy
vasto, ciertos déficits constituyen un
límite para el método. Los trastornos
sensitivos superficiales y profundos
hacen difícil la comunicación a través
del tacto.
Una alteración de la conciencia o los
trastornos mnésicos mayores (como en
ciertos estadios de la enfermedad de
Parkinson) son también un obstáculo
para su utilización.
La existencia de déficits motores muy
importantes restringe las posibilidades
de acción del instructor.
Sin embargo, siempre puede conseguir-
se una mejoría global, incluso si los
resultados obtenidos son menos impor-
tantes.
Práctica del método
AUTOCONCIENCIA POR
EL MOVIMIENTO
Las lecciones de ACM son un trabajo de
grupo en sesiones que duran de 30 a 60
minutos. Consisten en secuencias de
movimientos propuestos verbalmente y
usualmente organizadas alrededor de
una función particular.
En general, los participantes están acos-
tados en el piso para reducir los efectos
de la gravedad y liberar la atención.
Para aprender se necesita tiempo, aten-
ción y discernimiento. Para discernir se
debe sentir. Las sensaciones dependen
de los estímulos que las inducen, cuan-
to más ligero es el estímulo, más fino es
el discernimiento. Si el estímulo es fuer-
te, debe crearse una gran diferencia
entre dos estímulos para que pueda
percibirse esta diferencia. Por ejemplo,
si se transporta un objeto muy pesado
como un piano, la adición del peso de
un insecto que se posara sobre él (algu-
nos gramos) no sería percibida. El peso
del mismo insecto sobre una hoja se
aprecia inmediatamente.
Para incrementar la sensibilidad se
debe disminuir el esfuerzo muscular o
el estímulo inicial, de lo contrario no se
detectan las pequeñas diferencias. Se
trata de afinar la sensibilidad reducien-
do la tensión y de aumentar la aptitud
para sentir y no la fuerza.
Cada cual es libre de asimilar la idea del
movimiento y de acostumbrarse a la
novedad de la situación. En las sesiones
se da tiempo suficiente para percibirse a
sí mismo, organizarse y repetir el movi-
miento con la frecuencia que cada uno
considere necesaria. El aprendizaje
debe ser agradable y fácil; la precipita-
ción y el ensañamiento sólo engendran
confusión y fatiga. «Yo considero que es
más importante aprender cómo alcan-
zar nuevas competencias, que llegar a
controlarlas» [9, 17].
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Kinesiterapia
La lección suele comenzar con los com-
ponentes del movimiento final; a veces
existen diversas variantes y configura-
ciones variadas y parciales de este
movimiento. El hecho de no exponer de
entrada la acción final permite que cada
uno se sienta cómodo y explore los
movimientos que se proponen, a su
propio ritmo. Por ejemplo, si al comien-
zo de la lección se explica que el objeti-
vo es aprender a sentarse o a levantarse,
el alumno podría preocuparse sólo por
esta meta, sin concentrarse en el «cami-
no» que tomó para conseguirla. Existe
el riesgo de querer reproducir única-
mente lo que se conoce, a lo cual se está
acostumbrado. También por esta razón
el profesor no propone la imitación de
un modelo, sino que deja que los parti-
cipantes construyan por sí mismos su
«rompecabezas», descubriendo poco a
poco la imagen final, durante el curso
de la lección. Estos movimientos inclu-
yen el pensamiento, la sensación, el
movimiento y la imaginación.
La utilización de la imaginación es una
parte importante del método Fel-
denkrais.
Numerosas lecciones parten de los
movimientos relacionados con el desa-
rrollo psicomotor o con las actividades
funcionales cotidianas. Ciertas leccio-
nes consisten en la exploración de arti-
culaciones o de músculos y en sus rela-
ciones mutuas.
Antes de comenzar cada lección y cual-
quiera sea el tema, el instructor pide a
los participantes que se acuesten de
espaldas en el suelo. Se dedican unos
instantes a la observación y al inventa-
rio de los puntos de contacto del cuerpo
con el suelo. Se establece un «mapa de
geografía corporal» basado en la per-
cepción kinestésica del cuerpo en el
suelo. A esta posición de reposo se vuel-
ve con frecuencia durante la lección y se
completa «el mapa» en función de las
diferencias observadas y de los cambios
percibidos. Luego, el instructor propo-
ne verbalmente la ejecución de un
movimiento simple, inesperado o poco
usual en posiciones a veces también
poco usuales.
Los movimientos propuestos deben eje-
cutarse sin esfuerzo y con mayor razón
sin dolor durante su progresión. Se
repiten un cierto número de veces para
crear ocasiones de explorar y sentir el
funcionamiento de todas las partes del
cuerpo implicadas desde diferentes
puntos de vista: respiración, apoyos en
el suelo, movimientos de la cabeza, etc.
Con frecuencia se trabaja de un sólo
lado para facilitar la comparación de las
sensaciones y luego en un segundo
tiempo, se comienza el mismo movi-
miento del otro lado, pero sin ejecutar-
lo, sólo en la imaginación. Imaginar el
movimiento es visualizar y sentir en los
mínimos detalles el juego de los múscu-
Kinesiterapia
los, las articulaciones, las vértebras y la
respiración. Luego, se puede verificar
que no se ha olvidado nada, efectuando
realmente el movimiento imaginado.
El objetivo de las lecciones de ACM es
tomar conciencia de los esquemas neu-
romusculares usuales y de las rigideces
para descubrir nuevas formas más efi-
cientes de moverse. Lo esencial es
aprender cómo están organizadas las
funciones fundamentales.
EJEMPLO DE LECCIÓN
DE AUTOCONCIENCIA
POR EL MOVIMIENTO (EXTRACTO)
Si se toma de nuevo el ejercicio de la
sección precedente relativo a la explora-
ción de la rotación, se puede aumentar
más la capacidad integrando las cade-
ras y la pelvis al movimiento. Para
hacer tomar conciencia de la relación
entre las caderas, la columna, el miem-
bro superior y la cabeza, se puede pro-
poner la siguiente secuencia de movi-
mientos (fig. 3):
— en posición sedente en el piso, con la
pierna derecha flexionada hacia la dere-
cha, la planta del pie izquierdo sobre el
muslo derecho, la mano izquierda apo-
yándose en el suelo a la izquierda, le-
vantar y apoyar la cadera derecha
varias veces seguidas; observar lo que
hacen la cabeza, la caja torácica y la res-
piración durante este movimiento;
— poner la mano derecha sobre la ca-
beza e inclinarla hacia la derecha, luego
hacia la izquierda; observar los movi-
mientos inducidos a nivel de cada
cadera;
— tratar de disociar los movimientos
naturales cabeza-cadera;
— inclinar la cabeza hacia la izquierda;
levantar y apoyar la cadera izquierda;
observar el movimiento de la cadera
derecha; hacer lo mismo a la derecha;
— reiniciar el movimiento de rotación
de la sección precedente hacia la iz-
quierda observando lo que hacen la
cabeza, la caja torácica y la columna
vertebral;
— en la posición sedente del comienzo,
observar lo que ocurre en las diferentes
partes del cuerpo durante los movi-
mientos de flexión y de extensión de la
cabeza (en extensión la columna se
ahueca, la cadera derecha se levanta; en
flexión la columna se curva, la cadera
derecha desciende);
— tratar de disociar la cabeza y la pel-
vis;
— disociar luego el movimiento de la
cabeza y de los ojos (levantar la cabeza
y mirar hacia abajo; bajar la cabeza y
mirar hacia arriba); y reanudar el movi-
miento de rotación y apreciar el aumen-
to de la amplitud de este movimiento.
Entre los diferentes movimientos al igual
que al final de la lección, los participan-
tes se acuestan de espaldas en el suelo
Autoconciencia por el movimiento
para hacer «el inventario» de las sensa-
ciones que cambian durante la progre-
sión (puntos de contacto con el piso, per-
cepción del lado derecho e izquierdo del
cuerpo, la respiración, etc.).
El comienzo del movimiento inicial del
otro lado, es decir, en posición inversa
se hace fácilmente sin repetir todo el
proceso.
INTEGRACIÓN FUNCIONAL
Es el otro modo de expresión del méto-
do Feldenkrais. En las lecciones de
grupo, el instructor guía verbalmente a
los participantes mientras que durante
las lecciones individuales el tacto guía
el aprendizaje en las secuencias de
movimientos.
La lección de IF es una forma de comu-
nicación táctil y cinestésica por el con-
tacto manual [3]. Este trabajo no verbal
alcanza las sensaciones kinestésicas
más profundas, con frecuencia olvida-
das en favor de los otros sentidos. No es
un masaje ni una manipulación, sino un
verdadero «diálogo corporal»; las
manos del instructor sienten al mismo
tiempo que dirigen. Esta intercomuni-
cación se hace directamente a través del
tacto y la propiocepción. Los estímulos
sensoriales están más cercanos del fun-
cionamiento inconsciente, subconscien-
te o autónomo que toda la comprensión
consciente. Desde el punto de vista sen-
sorial, la comunicación con el incons-
ciente es más directa, más eficaz y
menos deformada que a nivel verbal [3].
Por el tacto, el instructor actúa a nivel
del esqueleto, los músculos y la piel.
Comunica con la persona, le hace des-
cubrir funciones, coordinaciones y posi-
ciones nuevas para ella y le indica cómo
moverse dentro de esquemas motores
funcionales más ricos.
El instructor moviliza pasivamente a la
persona, dejándola libre para concen-
trarse en sus sensaciones. Crea un
ambiente que permite aprender agrada-
blemente, respetando las capacidades,
calidades y la integridad de la persona.
Transmite la experiencia de la comodi-
dad y del movimiento fácil [3].
La persona puede así sentir lo que se
mueve en ella, cómo se mueve, cómo
se organiza y descubrir nuevas posibi-
lidades.
Este tipo de trabajo permite una inte-
gración y una incorporación óptima de
los cambios percibidos, ya que éstos no
son impuestos por el profesor sino des-
cubiertos por la persona misma. La con-
secuencia es una nueva organización
más eficiente del cuerpo y del compor-
tamiento.
En una lección de IF el instructor desa-
rrolla algo específico para la persona a
quien se dirige, en respuesta a un deseo,
una intención o una necesidad particu-
lar de ella.
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E – 26-061-B-10
Se puede por ejemplo, buscar una
mayor fluidez en el movimiento de los
ojos, una mejor rotación de la cabeza o
un cambio en la repartición de las pre-
siones sobre la planta de los pies, a tra-
vés de la modificación del funciona-
miento de la corteza motora y sensorial.
En lugar de actuar según el principio de
causa y efecto, el profesor actúa según
los principios cibernéticos (asa de retro-
alimentación). No actúa directamente
sobre el punto doloroso o deficiente,
sino que trata de mejorar la relación
entre las partes del cuerpo que están
involucradas.
En una persona hemipléjica se puede
por ejemplo hacer percibir la marcha
trabajando sobre un «suelo artificial».
«Interesarse globalmente en la función
permite activar y estimular de manera
armoniosa todo cuanto es necesario
para un aprendizaje sensoriomotor efi-
ciente» [3].
Una lección de IF se lleva a cabo gene-
ralmente con el alumno sobre una mesa
adaptada para la técnica Feldenkrais.
También puede hacerse con el alumno
de pie o sentado. Por momentos se uti-
lizan diferentes soportes para mantener
la configuración corporal de la persona
o para facilitar ciertos movimientos [22].
LUGAR DEL MÉTODO
FELDENKRAIS ENTRE LAS OTRAS
TÉCNICAS GLOBALES
El método Feldenkrais ocupa un lugar
dentro de las técnicas corporales globa-
les. Éstas tienen como objetivo la adqui-
sición de una mejor conciencia del cuer-
po y la optimización del empleo de sí
mismo, en una escucha más sensible de
las percepciones corporales.
De esta manera, la importancia que da
Feldenkrais a la autoconciencia y al des-
pertar sensorial se puede poner en
paralelo con los trabajos de Elsa Gindler
de los cuales deriva la gimnasia holísti-
ca del doctor Ehrenfried. Su objetivo es
la experimentación, la adquisición y la
integración de las posturas y los gestos
más naturales partiendo de la escucha
de sí mismo. Actúa sobre la respiración,
el equilibrio y el tono y busca un uso
más racional de los músculos y una dis-
minución de las tensiones musculares.
Se practica en grupo o individualmente.
«Las principales directrices de nuestro
trabajo, comportamiento, respiración,
problemas de la tonicidad y tendencia
hacia el equilibrio, deben describirse
unas después de otras: pero en el curso
del trabajo práctico, deben considerarse
todas a la vez, pues se condicionan
mutuamente y no podrían avanzar
separadamente» [18].
La noción de aprendizaje a través de la
disminución del esfuerzo se puede rela-
cionar con la técnica de F. Mathias
Alexander. Ésta se basa sobre la inhibi-
ción, es decir, la capacidad de interrum-
7
E – 26-061-B-10
pir o retardar una respuesta hasta estar
listo para darla. F. Mathias Alexander
propone: «una manera de ampliar el
campo de la conciencia para asimilar la
inhibición tanto como la excitación, o
sea, el no hacer tanto como el hacer,
para obtener una mejor integración del
elemento involuntario y del elemento
voluntario en el proceso de la respues-
ta» [18]. Él también otorga al cuerpo un
papel en el desarrollo de un aprendiza-
je consciente. Lo considera como un ins-
trumento para aumentar el conocimien-
to de sí mismo y «liberarse del dominio
de las costumbres fijas» [18]. Las malas
coordinaciones y las tensiones hacen
parte de un esquema global. Para él
también, el organismo funciona siem-
pre en su totalidad y sólo puede haber
un cambio fundamental en su totalidad.
Considera todo acto como un compro-
miso del individuo en su integridad. La
relación de la cabeza con el cuello y el
tronco es importante para determinar el
8
Autoconciencia por el movimiento
nivel de funcionamiento del individuo
y organizar sus reacciones en una uni-
dad coordinada. Alexander llama a esta
relación el «control primario» y hace de
ella la base de su trabajo, que se lleva a
cabo individualmente y busca la esti-
mulación de «la inclinación natural y
sin esfuerzo hacia arriba» [18].
La adaptación del tono muscular y la
conciencia activa del cuerpo en todo
momento puede relacionarse con la
eutonía de Gerda Alexander, definida
como «la tonicidad en equilibrio armó-
nico y en adaptación constante en rela-
ción adecuada con la situación o la
acción que se vive» [1].
Para Gerda Alexander, existe una rela-
ción entre la tonicidad y la vivencia
real, consciente o inconsciente, y una
interacción entre el tono y la actividad
cerebral; se actúa sobre la tonicidad
para actuar sobre el ser humano. Su
objetivo es permitir al individuo la
recuperación de la adaptabilidad de su
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Kinesiterapia
3 Ejemplo de autoconciencia
por el movimiento.
tono muscular y alcanzar el tono ideal
en toda situación. Su técnica no directi-
va y activa se interesa en la sensación y
su verbalización: propone actitudes,
posturas y pide al alumno que perciba
en qué medida son posibles, difíciles,
dolorosas o agradables. No hay gimna-
sia respiratoria precisa. Consiste en la
toma de conciencia de la piel, las masas
musculares y la estructura ósea por
medio del uso de vibraciones, ciertos
reflejos, la sensación de prolongación
de ciertos segmentos del cuerpo, el con-
tacto y la concentración mental. La per-
sona explora por sí misma sus posibili-
dades de percepción y de movimiento.
Las diferentes técnicas de relajación,
entre las cuales a veces se ha clasificado
erróneamente al método Feldenkrais, tie-
nen como objetivo equilibrar y disminuir
el tono muscular (Jacobson - Schultz) y la
percepción del cuerpo en estado de rela-
jación. La sofrología de Caycedo añade
una dimensión dinámica.
Kinesiterapia Autoconciencia por el movimiento E – 26-061-B-10

A B C

E F G

H
4 Ilustración de un movimiento reversible o cómo levantarse fácilmente.
A. Poner las manos por detrás, doblar las rodillas y poner la planta de los pies sobre el
suelo.
B. Inclinar las dos rodillas hacia la derecha sirviéndose de los pies como centro.
C. Inclinar las rodillas hacia la izquierda, separarlas para tener más espacio.
D. Sin suspender el movimiento encontrar la mano sobre la cual es inútil apoyarse, la que
puede levantarse.
E. Cada vez se hace más fácil levantar la pelvis.
F. Continuar el movimiento de la pelvis, imprimiéndole un movimiento en espiral ascen-
dente hasta que la articulación de la cadera derecha se levante lo suficiente para permitir
que la rodilla derecha se enderece.
G. El pie derecho debe posarse entonces sobre el piso.
H. Continuar este movimiento de rotación hasta encontrarse frente a lo que estaba a espal-
das al comienzo del movimiento.
I. Mientras que se efectúa esta espiral ascendente, los ojos permanecen inmóviles y bus-
can continuamente el horizonte.
I J J. El movimiento de ascenso está terminado.

El método Feldenkrais tiene puntos en
común con la técnica Bobath para el tra-
tamiento de los pacientes hemipléjicos;
todos los movimientos que se proponen
se basan en el neurodesarrollo motor
del niño. Esta técnica de rehabilitación
tiene como objetivo hacer que el pacien-
te recupere los requisitos necesarios
para los movimientos y las posturas de
la vida cotidiana. La idea principal es
ajustar cada requisito por medio de la
inhibición o la facilitación del tono. Este
trabajo se lleva a cabo individualmente.
Aunque estas técnicas tienen puntos
comunes, cada una tiene su originali-
dad. Feldenkrais otorga una importan-
cia particular a la sensación cinestésica,
al aspecto sensitivo de la propia organi-
zación. No puede haber verbalización o
visualización de lo que se hace, mien-
tras no se haya comenzado a tener una
experiencia cinestésica de sí mismo en
movimiento y en acción. Además, lo
propio del método Feldenkrais es la
función, es decir, todo lo que se hace:
mantenerse de pie, sentado, caminar,
darse vuelta, etc.
Una función se integra cuando se reali-
za con todo el cuerpo, sin interferencia
y cuando ella se crea por sí misma.
ILUSTRACIÓN DE UN
MOVIMIENTO REVERSIBLE
O CÓMO LEVANTARSE
FÁCILMENTE (fig. 4)
— Poner las manos por detrás, doblar
las rodillas y poner la planta de los pies
en el suelo.
— Inclinar las dos rodillas hacia la dere-
cha valiéndose de los pies como centro.
— Inclinar las rodillas hacia la izquier-
da, separarlas para tener más espacio;
sin suspender el movimiento, encontrar
la mano sobre la cual es inútil apoyarse,
la que se puede levantar.
— Cada vez es más fácil levantar la
pelvis; continuar el movimiento de la
pelvis imprimiéndole un movimiento
en espiral ascendente, hasta que la arti-
culación de la cadera derecha se levan-
te lo suficiente para permitir que la
rodilla derecha se enderece.
— Poner entonces el pie derecho en el
piso.
— Continuar el movimiento de rota-
ción hasta encontrarse de frente con lo
que estaba a espaldas al comienzo del
movimiento; durante el movimiento en
espiral los ojos permanecen inmóviles y
buscan continuamente el horizonte.
— El movimiento de ascenso está ter-
minado [17].

9
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E – 26-061-B-10
Conclusión
El método Feldenkrais es un sistema de
educación, un proceso de aprendizaje cu-
yo objetivo es el desarrollo de la autocon-
ciencia en el medio ambiente.
Este enfoque amplía el repertorio de mo-
vimientos, incrementa la autoconciencia,
mejora las funciones (marcha, posturas,
actitudes, etc.), es decir, mejora la calidad
de la relación dinámica que se establece
entre el individuo, las leyes de la gravita-
ción y la sociedad en la cual vive. Permite
la integración, en el funcionamiento de la
persona, de los movimientos y las partes
del cuerpo descuidadas, olvidadas o
excluidas de sus actos o de sus represen-
taciones mentales.
Esta enseñanza se basa sobre la impor-
tancia de la autoimagen, la plasticidad del
sistema nervioso y sus facultades de
aprendizaje. Feldenkrais habla de apren-
dizaje orgánico, es decir, la relación
mutua entre las experiencias sensoriomo-
toras y el desarrollo y la ampliación de las
redes de conexión neuronales. Para él, el
movimiento es la mejor traducción de la
vida del individuo, el mejor índice de la
actividad del sistema nervioso, como tam-
bién el pretexto para la autoconciencia.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Volk E. Prise de conscience par le mouvement. Méthode Feldenkrais. Encycl. Méd. Chir. (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-061-B-10, 2000, 10 p.
Bibliografía
10
Autoconciencia por el movimiento
La interdependencia entre la acción, el
sentimiento y la percepción constituye la
actividad humana y las modificaciones
en el movimiento influyen sobre los otros
factores.
Se dirige a quienes deseen aumentar su
potencialidad, ya que incluso dentro de
los límites de una minusvalía o de un
déficit, puede obtenerse una mejoría de
las posibilidades. Es útil para perfeccio-
nar el movimiento en el individuo sano.
En las personas enfermas permite reducir
las consecuencias de la alteración del
movimiento, por medio de la exploración
y la creación de esquemas motores inex-
plotados.
El método presenta dos aspectos técnicos:
la autoconciencia por el movimiento
(ACM) y la integración funcional (IF).
Las lecciones de ACM se llevan a cabo en
grupo. El instructor guía verbalmente a
los participantes en el descubrimiento de
su propia forma de moverse y da la oca-
sión para explorar otras posibilidades, eli-
minar los gastos superfluos de energía y
transformar las intenciones en acciones.
Las lecciones de IF son individuales e
individualizadas; el instructor propone
manualmente los movimientos en fun-
booksmedicos.org
Kinesiterapia
ción de las necesidades y los deseos del
alumno.
Como el movimiento es la traducción del
funcionamiento del sistema nervioso, esta
forma de considerar el cuerpo y el espíritu
como un todo, ha hecho posible la emer-
gencia de un método que permite «la reco-
nexión» de las estructuras del ser humano
en su totalidad para que esté bien integra-
do funcionalmente, es decir, que sea capaz
de tomar alternativas individuales.
Para Feldenkrais, en la vida cotidiana, la
falta de alternativa es fuente de angustia
y con frecuencia de compulsiones [17].
La libertad de escoger implica que se
tiene por lo menos otra forma de actuar,
que no existe si se está forzado a adoptar
la sola y única forma de actuar que se
conoce.
El libre arbitrio significa que hay otros
medios a disposición de cada uno y que se
puede escoger el que se prefiera, siendo
consciente de lo que se hace y no sola-
mente de lo que se piensa (se cree) que se
hace.
«If you know what you do, you can do
what you want».
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-161-A18
26-161-A-18

Características del calzado fabricado

en serie que pueden influir
en la elección de los aparatos
ortopédicos y en su concepción
P. Abadie Para obtener un buen enfoque clínico, una buena orientación terapéutica y una buena
concepción de los aparatos podológicos es necesario verificar y revisar las diferentes
partes que constituyen el calzado fabricado en serie. Sin entrar en lo que es la pura tec-
nología de un zapato, se examinarán algunos aspectos (fig. 1).

que un modelo demasiado grande producirá incomodidad

para el pie calzado, mientras que uno demasiado estrecho
puede causar problemas por fricción o mala colocación
lateral de los elementos. Por esta razón, la colocación de
plantillas ortopédicas no puede ser única, sino que deberá
ser doble para responder a los diferentes modelos de calza-
do, que varían con la moda, la altura del tacón del calzado
y el vestuario del individuo.

1 Calzado de serie. Horma

1. Empeine o empella. 2. Puntera dura. 3. Aleta. 4. Contrafuerte.
5. Tacón. 6. Envoltura del talón. 7. Cuartos (horma en la plantilla).
Modelo
El modelo de plantilla de apoyo que se utiliza al realizar la
plantilla ortopédica debe responder con exactitud a la plan-
tilla original del calzado, con vistas a dejar el mayor volu-
men posible al aparato escogido. Hay que tener en cuenta
© Elsevier, París
Es el volumen interior del zapato que evidentemente debe
corresponder con la morfología del pie para que éste quede
sujeto sin resultar comprimido. Debido a las variaciones en
la forma del pie del ser humano, no siempre resulta fácil
encontrar el calzado idóneo y dado que casi todos los
pacientes pretenden agradar a la vista antes que al pie, la
horma puede no ser la adecuada, tanto más si ese pie pre-
senta anomalías de forma, volumen, superficie o equilibrio.
Para satisfacer la exigencia de comodidad, es frecuente

constatar la elección de uno o dos números suplementarios.

Pierre ABADIE: Enseignant à l’EFOM, école Boris Dolto, 118 bis, rue de No obstante, esta medida paliativa tiene tantos inconve-
Javel, 75015 Paris. nientes como ventajas, dado que el pie, mal sujeto por la

página 1

booksmedicos.org
excesiva longitud se mueve hacia adelante con el paso, lo
que produce fricciones.
Así, hay que tener en consideración los factores que han
determinado la elección y utilizar los aparatos en función
de tales imperativos.
Suela
Otro de los elementos que se ha de considerar es la suela,
que se subdivide en tres partes: tacón, cintura y suela ante-
rior o patín.
Tacón
Es la parte que sustenta el calzado y que se corresponde con
la biomecánica del retropié, con el efecto de «amortiguador»
garantizado sobre todo por el extremo de la zona de difusión
del talón. La altura del tacón del calzado será un elemento
importante que modificará el sistema de equilibrio del
paciente de un modo muy variable. Algunos apenas modifi-
can su estática habitual, mientras que otros la modifican en
gran medida, proyectando su centro de gravedad atrás o ade-
lante. Esta característica desempeña un papel importante en
la elección de la altura del tacón del calzado corrector.
Además, la altura del tacón ejerce otros efectos en la estáti-
ca, a veces ventajosos y a veces agravantes. Así, la elevación
del tacón provoca una acción de inversión del retropié: fac-
tor positivo si el retropié era «valguizante» en posición plan-
tígrada, y factor negativo si era lo contrario. El otro factor
que se debe tener en consideración es la morfología del
arco plantar, ya que el tacón puede tener un efecto benefi-
cioso en un pie cavo y/o perjudicial en un pie plano rígido.
La altura del tacón ejerce un efecto favorable si el tendón de
Aquiles es corto o el equino rígido. La puesta en extensión
del pie sobre la pierna permite compensar la disminución o
la pérdida de flexión dorsal de la articulación tibiotarsiana y
garantiza una deambulación relativamente normal.
Cintura
Es la zona de unión entre la parte sustentadora (el tacón) y
la parte propulsiva y flexible (la suela anterior) reforzada
por la horma. Esta zona, relativamente rígida, puede no
satisfacer la sujeción de la porción media del tarso. Si su
estructura no es lo bastante resistente, no garantizará el
apoyo del mediopié. Ante una cintura insuficiente, estará
justificado un refuerzo complementario (tacón de
Thomas). El mismo proceso puede manifestarse por fuera.
Con la misma intención, el tacón compensado permite
garantizar el apoyo de esta zona de unión.
En definitiva, el llenado de esta zona de unión refuerza la
sujeción del calzado en lo referente al mediopié; por el con-
trario, disminuye la adaptación entre el retropié y el ante-
pié a las irregularidades del terreno, pudiendo afectar a la
estabilidad del pie.
Suela anterior
Presenta dos aspectos interesantes que influyen en los apa-
ratos: su material y el resalte de la puntera.
En lo que al primero se refiere, se prefiere la suela de mate-
rial fino y firme (el cuero), que favorece la propiocepción
cutánea, pero repercute directamente en el antepié, lo que
implica que éste debe gozar de una buena movilidad y un
buen acolchado que permitan la transmisión del impacto al
conjunto óseo suprayacente, garantizando la adaptación de
la paleta metatarsiana al terreno. Si hay una deficiencia tegu-
mentaria en este comportamiento del antepié, se puede
aportar apoyo suplementario mediante una suela gruesa, fle-
página 2
booksmedicos.org
xible y neumatizada (como en el caso de las zapatillas de te-
nis). No obstante, este suplemento ejerce efectos nocivos, ya
que si hay un apoyo fluctuante de una o varias de las cabezas
de los metatarsianos, existe un triple cojín (piel, acolchado
y suela) bajo las cabezas metatarsianas y uno doble (piel y
suela) bajo las cabezas metatarsianas patológicas, lo que
acentúa a largo plazo la afección, tras una comodidad a cor-
to plazo. Así, es indispensable prever un elemento de suje-
ción retrolesional del metatarsiano afectado, aun renun-
ciando a la sensación inmediata de comodidad, sujeción que
puede aportar una plantilla ortopédica.
En lo que concierne al resalte de la puntera, cuanto más
aumentada esté, mayor será el aspecto de barca de la suela,
lo que asegura un movimiento pasivo de la porción anterior
y facilita el movimiento anteroposterior del antepié cuando
éste es defectuoso. Esta compensación intervendrá en la posi-
ción metatarsofalángica e interfalángica, que será preciso
tener en cuenta en los aparatos subdigitales o retrodigitales.
Caña
Es la parte del zapato que «agrada a la vista» desempeñan-
do algunos de sus elementos un importante papel en el
éxito de los aparatos. Así, de atrás a adelante, se encuentra
la envoltura del talón, que debe bastar para envolver el
retropié, a pesar del aporte de un elemento ortésico correc-
tor. No obstante, como éste ejerce un papel predominante
de abajo hacia arriba, incluso en sentido oblicuo, es nece-
sario que la parte posterior de la caña se refuerce mediante
contrafuertes más o menos resistentes, para que el elemen-
to pueda tener un efecto positivo. Para ello, habrá que evi-
tar ciertas formas que producen deslizamiento y provocan
un aplastamiento progresivo de los elementos constituyen-
tes del calzado, con lo que disminuye el principio corrector
y resulta semejante al calzado sin sujeción del talón (brida)
en el que el retropié tiende a patinar bajo el efecto de un
apoyo del pie alterado.
A nivel del mediopié, las alas de refuerzo son reemplazadas
cada vez más por una convexidad interna de la plantilla pri-
maria, garantizando una relativa sujeción de la porción
media del tarso, lo que explica el interés por adaptar la
ortesis a esta forma interna.
Debe comprobarse que la parte anterior de la caña es ade-
cuada, tanto en su forma, que sólo excepcionalmente res-
ponde a la morfología del antepié (tiene como objetivo modi-
ficar la situación de los constituyentes del antepié), como en
su volumen, ya que la falta de altura del empeine puede oca-
sionar un conflicto suplementario en presencia de una ortesis
con plantilla de apoyo completa. Será interesante realizar una
plantilla ortopédica (de 3/4 o de 2/3) que libere el antepié
de cualquier aporte de volumen innecesario. Si se añade un
elemento a este nivel, debe ser lo más discreto posible, per-
mitiendo al mismo tiempo una acción óptima.
El otro factor que debe verificarse en esta zona del calzado
es la longitud de la empella, con o sin sistema de atado o
cierre complementario, ya que, según su longitud, puede
resultar modificado el espacio anterior y requerir por ello
una adaptación de la ortesis.
Otro punto que se debe examinar son las costuras, borda-
dos y fantasías del calzado, que pueden reducir la flexibili-
dad del cuero y si son rígidos pueden causar problemas;
con una ortesis, estos adornos en ningún caso deberían oca-
sionar molestias adicionales.
Si existe una deformación frontal que afecta a los radios
laterales del antepié ocasionando una deformación similar
de la caña, habrá que prever espacio suficiente para el ele-
mento subcapital.
Kinesiterapia CARACTERÍSTICAS DEL CALZADO FABRICADO EN SERIE QUE PUEDEN INFLUIR
EN LA ELECCIÓN DE LOS APARATOS ORTOPÉDICOS Y EN SU CONCEPCIÓN
Marcha
El proceso de marcha con el calzado es otro punto capital
en la adaptación de la plantilla ortopédica con su corolario,
el calzado. Así pues, teniendo en cuenta esta consideración
hasta sus límites posibles, se debe considerar:
• marcha con calzado de tacón bajo:
— puede suceder que el paciente marche con pasos cortos
y que la posición del esqueleto del pie en deambulación se
corresponda con la posición del esqueleto del pie de la hue-
lla podoscópica;
— también puede ocurrir que el paciente marche aumen-
tando la longitud de los pasos, con una participación digití-
grada importante, por lo que la colocación de los elemen-
tos de la ortesis debe tener en cuenta la posición del esque-
leto del pie en esta función, es decir, una posición más ante-
rior de los elementos subcapitales que afectan a los radios
medios.
• marcha con tacones más altos:
— en este caso, el desarrollo del pie es menor.
Se deben prever ciertas particularidades en la colocación y
concepción de los elementos de la ortesis. Así, las cabezas
metatarsianas medias serán más anteriores y aumentará su
participación. En la hemicúpula interna, debido a la obli-
cuidad o la horizontalidad del apoyo posterior del tacón del
booksmedicos.org
26-161-A-18
calzado, se producirá un avance del punto más alto del cavo
plantar, lo que requiere una adaptación del elemento pre-
visto; en lo referente a su altura, se calculará deduciéndola
de la altura de la vertical de la cintura del calzado.
En el retropié, la elevación estática por medio del tacón co-
rrige (valgo) o agrava (varo) la posición plantígrada defec-
tuosa. Habrá que tener en cuenta esta característica en la
realización de la ortesis, a sabiendas de que la corrección
del valgo sólo puede ser imperfecta, es decir, suficiente en
el plano frontal pero insuficiente en el horizontal, por lo
que se necesitará un tope anterointerno del retropié para
combatir el empuje «valguizante» de la porción anterior del
retropié.
*
**
Los principios de corrección mediante ortesis podológica conce-
bidos durante el examen clínico deben adaptarse a los imperati-
vos del calzado, sin por ello disminuir en eficacia; ello requiere un
conocimiento profundo de todos los factores, en este caso extrín-
secos, que pueden influir en esta elección, de la que depende el
éxito del principio terapéutico deseado.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ABADIE P.
– Constats sur la chaussure de série pouvant influer sur le choix de l’ap-
pareillage et sa conception. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),
Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-A-18, 1994, 2 p.
página 3
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-161-A-15
26-161-A-15

Técnicas recientes en la realización

de plantillas ortopédicas
R. Jourdain Los últimos años se han caracterizado por la rápida evolución de materiales modernos.
Su diferente empleo, ya sea mediante termomodelado o mediante el moldeado tradi-
C. Cazalet cional, permite mejorar la exactitud de la elaboración y la adaptación de la plantilla al
calzado. Se elaboran con el moldeado del positivo o directamente bajo el pie del
paciente.
La comodidad, la eficacia y la resistencia logradas son muy apreciadas por los depor-
tistas y por los ancianos.
Estas técnicas permiten asimismo encontrar una solución eficaz para los pies difíciles
de tratar con las técnicas clásicas.

Presentación del material Termoplásticos

Actualmente, se utiliza el sistema que consta de:
• un minilaboratorio podológico (F. T. fig. 1) con una placa
térmica que permite reblandecer los materiales destinados
al termomoldeado o al termosoldado y una bomba de vacío
unida a una placa de prensado que permite:
— lograr una buena cohesión de los diferentes materiales
que forman la plantilla termosoldada en plano (F. T. fig. 2);
— o bien moldear perfectamente uno o varios materiales ter-
momoldeables a partir de un positivo del pie (F. T. fig 3A);
— esta misma bomba de vacío, unida al pie del paciente co-
locado en una bolsa de material plástico, comprime las par-
tes blandas ofreciendo una huella de mejor calidad;
• una plancha dotada de dos superficies acolchadas con es-
puma que permite realizar el termomoldeado de la plantilla
directamente con la carga del pie del paciente (F. T. fig. 3B);
• bolsas rellenas de microesferas que permiten obtener una
huella del pie del paciente en posición normal o corregida;
• una zona para manipulaciones químicas. En ella se hacen
las mezclas de las resinas de poliuretano en condiciones de
temperatura y humedad constantes (F. T. fig. 4).
Una vez calentados, se vuelven fluidos y por lo tanto termomo-
delables. Es posible modificarlos un cierto número de veces.
• Las resinas de poliésteres, que se presentan en forma de
láminas de diferente grosor, sirven como soporte relativa-
mente rígido o como refuerzo.
• Las espumas reticuladas de polietileno, con grosor y den-
sidad variables, ofrecen cualidades de maleabilidad y lige-
reza muy apreciables. Son materiales inertes para la trans-
piración que pueden servir simultáneamente como soporte
y como revestimiento.
• Las espumas de etilenvinilacetato (EVA), fabricadas en di-
ferentes densidades.
— Las de alta densidad se utilizan para fabricar los elemen-
tos de corrección o compensación que se añaden:
— a las plantillas termosoldadas clásicas o propioceptivas y
— a las termomoldeadas de poco grosor.
— Las de baja densidad sólo se moldean sobre el modelo en
positivo del pie, ya que el paciente no puede soportar la
temperatura necesaria para su formación. Resultan particu-
larmente interesantes por su suavidad al contacto con el
integumento. Su escaso aplastamiento y su elasticidad se
conservan bien a lo largo del tiempo.

Presentación de los materiales Termoendurecibles

Se utiliza el poliuretano reticulado (PU), un polímero ter-
Se trata esencialmente de hidrocarburos, entre los que se moendurecible formado por un polialcohol y un isocianato
distinguen dos categorías básicas. como catalizador.
La polimerización de estos materiales es irreversible.
© Elsevier, París

Se dispone de:
R. JOURDAIN, C. CAZALET: Enseignants á l’EFOM, école Boris Dolto, 118 bis, — una fórmula de estructura rígida para realizar los moldes
rue de Javel, 75015 Paris. positivos;

página 1

booksmedicos.org
— diferentes fórmulas de estructura flexible para obtener
todas las espumas expandidas de las plantillas ortopédicas.
Estos diferentes materiales básicos pueden utilizarse solos o
asociados entre sí, según las características deseadas.
Se añade a ello:
— los revestimientos, productos sintéticos, que se escoge-
rán en función de la piel del paciente, del tipo de calzado y
de la utilización de la plantilla;
— materiales amortiguadores.
Presentación de las técnicas
Plantillas termomodeladas
Plantillas realizadas en carga, directamente
bajo el pie del paciente
• Método
Los pies del paciente se colocan en las bolsas plásticas al va-
cío. Una vez calentado el material, se coloca bajo los pies
del paciente, en carga y sobre los cojines de formación. Tras
el enfriado, las plantillas se tallan y ajustan al calzado.
• Materiales utilizados
Se trata sobre todo de espumas de polietileno cuya tempe-
ratura de formación es soportable para el paciente, sea cual
sea el grosor escogido.
— Materiales de poco grosor: su escasa resistencia mecánica
obliga a añadir elementos de corrección o de compensa-
ción que se realizarán con espuma de EVA de alta densidad.
— Materiales de gran grosor: el trabajo de la parte inferior per-
mitirá graduar los grosores para obtener la adaptación al
calzado y los efectos correctores o compensadores deseados
(F. T. figs. 5 y 6).
• Indicaciones
Es la técnica de elección para las plantillas destinadas a los
deportistas, de fácil adaptación al calzado. El material, lige-
ro, flexible, suave, lavable y resistente, responde bien a las
exigencias deportivas.
Las personas ancianas también aprecian la notable comodi-
dad de estas plantillas, que conjugan el alivio plantar y las
cualidades aislantes del material.
Estas plantillas están indicadas asimismo en las anomalías
congénitas y tras traumatismos o cirugía.
Plantillas realizadas a partir del positivo en PU
• Método
— Toma de la huella (negativo): el pie del paciente se mantie-
ne en el aire y a continuación se posa sobre una caja para
huellas que contiene PU en polvo muy expandido, que se
comprime con la menor presión.
— Realización del molde (positivo): la huella obtenida consti-
tuye el negativo, a partir del cual se realiza el molde en PU
rígido.
Si se desea, éste puede limarse en ciertos puntos para incre-
mentar la acción terapéutica. De ese modo, el elemento
corrector también se imprime en el negativo.
— Termomodelado de la plantilla: el molde se coloca en la
plancha de prensado. Sobre su cara plantar, se deposita el
material caliente. Se cierra la prensa, poniendo en contac-
to la membrana de caucho con el material que, gracias al
vacío, se aplica fuertemente contra el positivo. Tras el
enfriamiento completo, se interrumpe el vacío y se procede
como en el apartado anterior (F. T. figs. 3A y 7).
• Materiales utilizados
Espumas de polietileno o espumas de EVA.
página 2
booksmedicos.org
• Indicaciones
Tras la amputación traumática o quirúrgica del antepié, las
espumas de EVA son las mejor toleradas por el muñón. Su
modelado a alta temperatura requiere la utilización del
positivo.
Esta técnica también es útil cuando el paciente no puede
desplazarse a la consulta del terapeuta.
Plantillas realizadas en carga con vacío en el calzado
• Método
Esta técnica utiliza el principio de la termosoldadura de
materiales diferentes para constituir la plantilla e incluir en
ella los elementos activos de corrección o compensación.
La termosoldadura se realiza en vacío en la plancha de
prensado.
La plantilla así realizada, aún caliente y maleable, se coloca
bajo el pie del paciente.
El conjunto pie-plantilla se pone en vacío gracias a una
bolsa de plástico y se introduce en el calzado.
De este modo, la plantilla se adapta al pie y a las formas del
zapato.
Se trata de una forma diferente de realizar los aparatos
podológicos y, sobre todo, de adaptarlos al calzado femeni-
no (F. T. fig. 8).
• Materiales utilizados
Las resinas de poliésteres, recortadas según las dimensiones
del calzado, sirven de base y aseguran el pegado en calien-
te de los diferentes elementos. La elección del grosor per-
mite disponer de una determinada elasticidad que se adap-
ta a la acción deseada.
Los grosores se pueden incrementar en algunos puntos
para lograr una mayor eficacia. Para el recubrimiento por
dentro y por fuera, se utilizan distintos materiales de sínte-
sis según las cualidades requeridas (F. T. fig. 9).
• Indicaciones
— Estas plantillas de escaso grosor son ideales para colocar
en zapatos que dejen un reducido volumen residual.
— Son lavables y resistentes, lo que las hace indicadas para
los niños o los adultos con transpiración excesiva.
También están indicadas siempre que se desee evitar la uti-
lización de pegamentos.
Plantillas moldeadas termoendurecibles
En esta técnica se utilizan las resinas de PU de estructura
flexible.
La elección de las proporciones de los dos componentes
permite obtener una plantilla de coeficiente de elasticidad
diferente según el objetivo deseado.
• Método
Para lograr resultados reproducibles de calidad, se requiere
un cierto rigor:
— el pesado de los productos ha de ser preciso y se debe
efectuar en condiciones idénticas de temperatura e higro-
metría;
— la mezcla se verterá rápidamente en una cubeta de fil-
trado;
— el pie, protegido del calor que emite la mezcla y del con-
tacto con la resina, se coloca en esta cubeta al principio en
carga parcial y después en carga total.
El tiempo de catálisis de la resina es rápido y el desmoldeado
se realiza en los 5 minutos siguientes (F. T. figs. 10, 11 y 12).
Una vez terminada la polimerización, el exceso de resina se
elimina. La parte inferior se pule para homogeneizar el gro-
sor y proporcionar detalles correctores (F. T. fig. 13). La
huella así obtenida se recubre con piel sintética.
Kinesiterapia TÉCNICAS RECIENTES EN LA REALIZACIÓN DE PLANTILLAS ORTOPÉDICAS 26-161-A-15

• Ventajas
Esta técnica proporciona un molde preciso del pie, que
repartirá los apoyos por toda la superficie, y ofrece un apoyo
plantar laxo y eficaz. La principal característica del produc-
to es la viscoelasticidad, que mantiene su coeficiente de elas-
ticidad bajo la carga del pie en estática y en dinámica.
Es posible efectuar modificaciones:
— añadiendo localmente una mezcla de mayor coeficiente
de elasticidad para amortiguar mejor un apoyo doloroso.
Previamente, se habrá rebajado la zona de mayor apoyo en
la plantilla moldeada original;
— aumentando la carga en una zona determinada para
incrementar la acción de la plantilla ortopédica.
• Inconvenientes
Esta técnica es más larga que las demás y exige mucho rigor
al utilizar los productos, lo que determina el éxito.
Se han constatado algunos casos de alergia, por lo que de-
berán tomarse ciertas precauciones:
— el terapeuta utilizará guantes desechables durante la ma-
nipulación de los productos;
— al realizarse el moldeado, el paciente colocará el pie en
vacío, en una bolsa de plástico que le aislará de la mezcla.
Las plantillas se recubrirán a continuación con un material
neutro que evite cualquier contacto con la resina.
• Indicaciones
Esta técnica está particularmente indicada para los pies
muy deformes:
— reumatoides;
— con problemas traumáticos;
— neurotróficos;
— vasculares.
Se optará por ellas si fracasan las otras técnicas, ya que apor-
ta una comodidad y una eficacia que son muy apreciadas
por los pacientes.
La resina de PU también puede utilizarse para:
— aumentar la carga de la cara plantar de una plantilla ter-
moformada en espuma de polietileno o de EVA, por lo que
hace las veces de relleno y refuerza la acción de apoyo plantar;
— llenar el espacio vacío del calzado en caso de amputación.
*
**
Las muy variadas técnicas presentadas permiten responder con
mayor precisión a las necesidades de la podología moderna.
Ofrecen soluciones diferentes y nos permiten ser todavía más efi-
caces en nuestra actividad profesional.
(Agradecemos a M. Boismal, investigador de la sociedad SIDAS de Grenoble,
que nos ha brindado una ayuda importante en el aprendizaje de estas técni-
cas recientes).
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: JOURDAIN
R. et CAZALET C. – Techniques récentes pour la réalisation des seme-
lles orthopédiques. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),
Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-A-15, 1994, 4 p.

Bibliografía

Podologie 1985. Expansion scientifique française. Paris

Lelièvre J ; Lelièvre JF. Pathologie du pied. Masson. Paris.

Regnauld B. Le Pied. Spring Verlag. Berlin

página 3

booksmedicos.org
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-161-A15
26-161-A-15

2 Plantillas termosoldadas en plano.

1 Minilaboratorio podológico
(Podiatech).

3 A. Moldeado sobre un positivo del pie. 3 B. Plancha de termomoldea- 4 Zona de manipula-

do. ciones químicas.

5-6 Ejemplo de trabajo de materiales incluidos en la plantilla. 7 Termomoldeado.

8 Realización de una plantilla incluida en el

calzado (termosoldado en vacío).

9 Ejemplo de plantillas termomoldeadas.

8 9

11 12

10-11-12 Plantillas moldeadas termoendureci-

bles. Técnica de realización.
10
© Elsevier, París

13 Plantillas moldeables antes del recubri-

miento.

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-160-B10
Contenciones flexibles adhesivas
B. Keyser
Introducción
Las contenciones constituyen una técnica milenaria, cuya
práctica se remonta a la antigüedad. Así, en el siglo X a. C.
los arqueros escitas se vendaban las muñecas, los espartanos
del siglo VI a. C. llevaban cintas en las pantorrillas y, actual-
mente, los pigmeos se comprimen los brazos con aros de
corteza para proporcionar más fuerza a sus tríceps [4].
En Francia, al comienzo de la década de los 70, y gracias al
impulso de los kinesiólogos deportivos, especialmente los
dedicados al baloncesto, se propusieron algunas de estas
contenciones en la práctica traumatológica, en especial
para el tratamiento de las lesiones articulares del tobillo.
En 1971, dos kinesiólogos, Ceccaldi y Le Balch [4], publica-
ron una de las primeras obras sobre contenciones. En aque-
lla época era notable la reticencia por parte de los médicos,
y estas técnicas de inmovilización parcial no se menciona-
ban en las publicaciones de traumatología.
Existían pocos productos para realizar tales contenciones.
En Francia sólo se utilizaban vendas elásticas y se hablaba de
contenciones flexibles. Los fabricantes norteamericanos
(Cramer) proponían vendas inextensibles a las que se apli-
caba la denominación de técnicas de inmovilización con
cintas adhesivas («taping»). Posteriormente, los laborato-
rios farmacéuticos franceses propusieron también el
empleo de estas vendas adhesivas inextensibles, por lo que
se comenzó a hablar de vendaje con esparadrapo («strap-
ping»). La diferencia entre ambos conceptos, contención
flexible y vendaje con esparadrapo, ponía de manifiesto la
técnica empleada.
A comienzo de la década de los 80, ciertos autores, como
Roux [17], Talou [20], Neiger et al [12] o Van den Broeck [21]
divulgaron su experiencia. En 1987 las obras publicadas por
el doctor Rouillon [16] permitieron una mayor difusión de
estas técnicas.
© Elsevier, París
Bernard KEYSER: Masseur-kinésithérapeute, enseignant en kinésithérapie
du sport, 10, rue Marie Stuart, 51100 Reims.
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26-160-B-10
Indicaciones
Las contenciones están indicadas cuando es necesario colo-
car en posición de acortamiento un músculo, grupo mus-
cular, ligamento o conjunto de ligamentos, de modo que
permita al paciente conservar la autonomía funcional.
Actualmente, más que una terapéutica adyuvante, las con-
tenciones flexibles o los vendajes con esparadrapo se han
convertido en auténticos tratamientos para las lesiones mus-
culares y articulares. Además de poder utilizarse en la pato-
logía neurológica o reumatológica, resultan particularmen-
te indicadas en la patología de origen deportivo, aunque
más en la de tipo articular que en la muscular.
Todas las lesiones de ligamentos, en ausencia de lesiones
óseas asociadas, pueden a priori beneficiarse del tratamien-
to mediante contención, aunque algunas articulaciones se
prestan a ello más que otras.
Las afecciones traumáticas musculares se producen especial-
mente en los músculos poliarticulares (isquiotibiales, cuádri-
ceps, gemelos); tras un desgarro o distensión resulta arries-
gado pretender limitar el juego muscular, ya que la limita-
ción del recorrido muscular supone limitar la amplitud de las
articulaciones cruzadas por los músculos lesionados, lo que
no es fácil. La contención más eficaz para el músculo es la cir-
cular que limita la movilidad muscular, si bien un vendaje de
este tipo no debe convertirse en un torniquete. Para evitar
este inconveniente, conviene tensar las vendas frente a la
lesión y adherirlas en el resto de su recorrido.
La gran mayoría de los accidentes articulares afecta al
miembro inferior, siendo las más frecuentes las lesiones de
la articulación tibiotarsiana, seguidas por las torceduras de
rodilla y las afecciones rotulianas de las adolescentes, que
suelen producirse con la práctica deportiva. En todas estas
lesiones está indicada la colocación de contenciones.
Para llevar a cabo contenciones, el terapeuta debe conocer
perfectamente la biomecánica y los mecanismos de la
lesión, así como poseer una gran habilidad y la capacidad
para adaptar las técnicas de contención a las diversas situa-
ciones posibles.
página 1
¿Cómo definir la contención articular?
Una torcedura comienza en el momento en que acaba el movimien-
to normal (Judet) [17].
Según Ceccaldi y Le Balch [4], realizar una contención es man-
tener en sus límites fisiológicos las funciones de una articulación,
limitando las amplitudes máximas, para conservar tan sólo el
movimiento útil en una zona indolora.
Una contención no es una acumulación de vendas adhesivas
superpuestas, como si se tratara de una escayola, sino una téc-
nica de inmovilización pensada a partir de la fisiopatología.
Ventajas de las contenciones
Las contenciones adhesivas respetan las articulaciones adya-
centes no lesionadas y permiten una rehabilitación precoz,
activa y ambulatoria, evitando las complicaciones vasculares
que se producen por la inmovilización con escayola.
Asimismo, favorecen una mejor cicatrización del ligamento
lesionado por medio de estímulos mecánicos sobre el colá-
geno; cuando la dirección del ligamento vuelve a ser la fisio-
lógica, la reparación tisular es de mejor calidad, gracias a la
buena orientación de las nuevas fibras conjuntivas [6].
Material utilizado
Para realizar una contención, es necesaria una hoja de afei-
tar, un aerosol protector, tijeras y vendas. Todas las vendas
utilizadas son adhesivas, elásticas o no, de una anchura
variable entre 3 y 8 cm; si fueran más anchas sería difícil
colocarlas sin dejar pliegues.
Las vendas elásticas son deformables y sólidas, permiten
regular y dosificar la tensión en la articulación antes de su
inmovilización.
Las vendas no elásticas, dada su relativa «rigidez», permiten
ajustar de un modo más eficaz los segmentos articulares. Su
escaso grosor permite superponerlas, no obstante, en caso
de tracciones importantes, estas vendas pueden romperse.
La intercalación de vendas elásticas y no elásticas posibilita
un montaje compuesto, de mejor mantenimiento.
Para las contenciones musculares, se utilizan vendas elásti-
cas de 8 a 10 cm (en las de tipo circular completo) y vendas
no elásticas de 4 cm de anchura (en las de tipo circular
incompleto) apoyadas sobre el área de la lesión.
Las espumas de protección están pensadas para proteger la
piel y evitar el afeitado previo. Si se utilizan, deben pegarse
a la piel con un adhesivo protector en aerosol.
Limitaciones y contraindicaciones
La presencia de heridas cutáneas o afecciones dermatológi-
cas supone una contraindicación a la colocación de con-
tenciones.
Con frecuencia, la intolerancia cutánea se debe a una mala
preparación de la piel. Las alergias que aparecen se origi-
nan por desaparición de la capa córnea protectora, retirada
por el rasurado o los cambios sucesivos de la contención.
Toda fractura detectada en radiografía es también una con-
traindicación a la contención articular.
Efectos de las contenciones
La colocación, la orientación, el mayor o menor número de
vendas y la elección de los materiales elásticos o no elásticos
condicionarán la eficacia de la acción mecánica de la con-
página 2
booksmedicos.org
tención sobre las lesiones articulares. La tensión de las ven-
das en la piel aumentará las informaciones exteroceptivas,
cumpliendo así su papel protector [15]. La «compresión» de
las formaciones capsuloligamentosas obtenida por la con-
tención aumenta las informaciones propioceptivas y por
tanto la vigilancia del paciente. Finalmente, la sensación
«objetiva» de protección articular, tranquiliza al paciente y
le permite recuperar más rápidamente un patrón motor;
ahora bien, un exceso de confianza puede llevarle a trans-
gredir los límites permitidos y comprometer su curación.
Reglas de colocación
Cuando se trata de contenciones articulares, se imponen
ciertas reglas. La piel debe estar rasurada, desengrasada con
éter, protegida con un aerosol adaptado o recubierta con tin-
tura de benjuí, con las heridas limpias y protegidas. También
puede protegerse la piel con una venda acolchada, aunque a
largo plazo puede ser mal tolerada a causa del sudor. Ade-
más, el efecto mecánico de las vendas sobre el segmento arti-
cular puede verse reducido, pues las vendas colocadas sobre
un acolchado pueden enrollarse «como un calcetín».
Metodología
Los puntos de fijación de las vendas de contención se reali-
zan siempre que es posible pegando la venda en un apoyo
óseo o tendinoso. Para obtener la corrección deseada, es
necesario tensar la venda, aplicarla y adherirla, enseguida
hay que alisar cada venda para evitar los falsos pliegues y
mejorar la adherencia.
Es preferible superponer varias vendas de pequeña anchu-
ra que colocar una sola, ya que la multiplicación del núme-
ro de vendas pequeñas permite lograr un mejor reparto de
las fuerzas y una adaptación más fácil al relieve anatómico,
lo que aumenta la eficacia de la contención.
La contención puede dejarse durante varias horas o días. Es
necesario advertir al paciente de todas las posibles intole-
rancias (prurito, edema, pérdida de sensibilidad, etc.) e
invitarle a que no dude en consultar al terapeuta en estos
casos. La «comunicación» terapeuta-paciente permitirá
adaptar más fácilmente la contención a cada caso.
Aplicaciones en los miembros inferiores
Las contenciones propuestas a continuación pueden apli-
carse en el marco terapéutico de una afección, pero tam-
bién de modo preventivo. Los principios biomecánicos son
los mismos, tanto para una lesión benigna como para otra
de mayor importancia; el tratamiento requerido en ambos
casos es siempre funcional.
Contención del tobillo
Fisiopatología
Las afecciones más frecuentes en la articulación tibiotarsia-
na son los esguinces del ligamento lateral externo (LLE), o
ligamento medial de la articulación talocrural.
Esta lesión, causada por el equino y el varo del retropié,
provoca un desgarro del plano capsular externo de adelan-
te hacia atrás, lesionando en el trayecto el haz anterior, el
haz tibioastragalino (astragaloperoneo anterior), el haz
medio (tibiocalcáneo) y, raramente, el haz posterior (astra-
galoperoneo posterior).
Kinesiterapia CONTENCIONES FLEXIBLES ADHESIVAS
La lesión del haz anterior permite el avance y rotación
interna del astrágalo en la mortaja tibioperonea, este avan-
ce es mayor si el pie está en un ligero equino.
Según Castaing, la lesión aislada del haz medio no repercu-
te en la articulación tibiotarsiana, sino en la subastragalina.
De hecho, así es cuando el pie está en flexión plantar, pero
en ángulo recto el haz se verticaliza y causa inestabilidad en
la articulación tibiotarsiana.
La lesión de los haces anterior y medio puede provocar una
gran inestabilidad de la articulación tibiotarsiana, a la que
se añade la inestabilidad de la articulación subastragalina.
La integridad del haz astragaloperoneo posterior permite
mantener fijo el maléolo externo en la flexión dorsal del pie.
Pueden presentarse varias lesiones asociadas:
— lesiones condrales;
— lesiones del ligamento tibioperoneo anterior e inferior;
— rotura o luxación de la vaina de los peroneos;
— esguince de la articulación mediotarsiana.
En resumen, en el compartimento externo, el astrágalo es
solidario de la mortaja tibioperonea en el plano capsular,
reforzado por el haz anterior y posterior del LLE, mientras
que el calcáneo está reforzado sólo por el haz medio del
mismo LLE.
Ningún músculo se inserta en el astrágalo, ni realiza un
mantenimiento activo de éste. Por el contrario, a nivel del
calcáneo la fijación de los peroneos laterales en el tubércu-
lo lleva a cabo la estabilización activa y pasiva del calcáneo
hacia afuera.
De todas estas observaciones deriva el protocolo para las
contenciones del tobillo.
Principios para la contención del tobillo
Se debe solidarizar el retropié (el par astrágalo-calcáneo)
dentro de la mortaja tibioperonea, limitando el avance y la
rotación interna del astrágalo causados por la lesión del haz
anterior del LLE, así como el varo del calcáneo debido a la
lesión del haz medio del LLE.
La experiencia de las afecciones que aparecen con la prác-
tica del fútbol ha permitido perfeccionar una contención
del tobillo que responde a los imperativos de este deporte,
esto es, una contención que no llega demasiado arriba de la
pierna y poco gruesa para entrar en el calzado. También se
ha podido realizar una contención «ergonómica» propues-
ta a algunos pacientes.
Para esta contención se emplean vendas adhesivas elásticas
y no elásticas:
— las vendas elásticas permitirán situar la articulación en
posición corregida;
— las vendas no elásticas deberán limitar el juego articular
generado por la lesión ligamentosa.
Técnica
El paciente está ubicado en decúbito supino, con la rodilla
extendida. Se coloca el pie en ángulo recto, presentando la
porción media del astrágalo en la mortaja tibioperonea.
Con una venda elástica adhesiva de 6 cm de ancho, que per-
mite regular más o menos la tensión, se realiza un pliegue
en forma de 8. Esta venda coloca de modo correcto y cómo-
do la articulación del paciente y permite limitar el derrame
líquido en caso de esguince reciente.
Esta venda (fig. 1) parte del interior del pie, por debajo del
maléolo interno, desde la cara interna del calcáneo y pasa
bajo el calcáneo apoyándose en el borde externo de éste. Se
aumenta la tensión en el sentido del valgo, se pasa la venda
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26-160-B-10
hacia adelante, sobre el maléolo externo y el empeine y a
continuación sobre el maléolo interno y, horizontalmente,
sobre el tendón de Aquiles, al que no debe comprimir. Al
pasar por los maléolos externo e interno, puntos de apoyo
óseos, se aumenta moderadamente la tensión para cerrar
bien la pinza bimaleolar, sin llegar a comprimir los elemen-
tos vasculonerviosos de las correderas retromaleolares. A
continuación, tras cruzar el empeine, la venda se dirige
hacia la cara interna del calcáneo, pasa por debajo y por
encima de la cara externa del calcáneo y finaliza por enci-
ma y por delante del maléolo externo (fig. 2).
Con vendas no elásticas de 4 cm de anchura se solidariza el
par astrágalo-calcáneo limitando el varo del retropié y el
cajón astragalino anterior.
Limitación del varo del retropié
El varo del par astrágalo-calcáneo debe limitarse por delan-
te, y a continuación, por detrás de la mortaja tibioperonea.
• Por delante de la mortaja tibioperonea
Se pegan sucesivamente tres vendas. Cada una parte de la
cara interna del calcáneo (fig. 2), sigue por debajo del
maléolo interno, pasa bajo el retropié sin apretar, se apoya
sobre el borde externo del calcáneo (fig. 3) y se tensa hacia
arriba y adentro. La venda sigue el trayecto del ligamento
tibioperoneo anterior e inferior, se pega hacia adelante en
el maléolo externo, remonta y termina en la cara interna de
la tibia. No es necesario subir mucho el vendaje (hasta la
altura de un calcetín) (fig. 4), ya que el objetivo es mante-
ner el retropié dentro de la pinza bimaleolar.
Las tres vendas seguirán el mismo trayecto para diverger
por detrás. La tracción de las vendas lleva al calcáneo hacia
afuera en pronación, lo que aumenta la divergencia calca-
neoastragalina y alivia al haz medio del LLE.
• Por detrás de la mortaja tibioperonea [9]
Se rodea el calcáneo con una venda no elástica. El punto de
partida se sitúa en el tendón de Aquiles por detrás y en su
borde interno (fig. 5).
La venda se dirige en sentido oblicuo hacia abajo y adelante,
adhiriéndose en el maléolo interno y pasando bajo el pie.
La tensión de la venda en la parte inferior del borde externo
lleva hacia afuera la porción anterior del calcáneo. A conti-
nuación, se debe cambiar de orientación y dirigir la venda
hacia arriba y por detrás hacia el tendón de Aquiles, sin adhe-
rirla y formando un pliegue (fig. 6), bajo el borde externo,
para así facilitar la adhesión de la venda en la cara externa
del calcáneo, lo que mantiene el valgo y empuja hacia aden-
tro la porción posterior del calcáneo fijando la pronación.
Se pega la venda en el tendón de Aquiles y la porción infe-
rior de la pierna; se corta a la altura de un calcetín.
Limitación del cajón anterior
El cajón astragalino anterior se limita por medio de vendas
no elásticas, de 4 cm, pegadas en el borde externo del cal-
cáneo hacia detrás, evitando la base del quinto metatarsia-
no, pues la compresión haría dolorosa la marcha. Se debe
cruzar hacia adelante, pegar en el maléolo interno y volver
al maléolo externo, pasando horizontalmente por el ten-
dón de Aquiles (fig. 7). Se termina sobre la cara interna del
empeine. Esta venda horizontal limita el cajón anterior y
reduce la separación de la pinza bimaleolar. Se colocará
una o dos vendas en el mismo trayecto, pero escalonadas
hacia arriba.
Según la gravedad del esguince, tras haber comprobado la
eficacia de la contención, se añadirá si es necesario una
venda antivaro o «anticajón».
página 3
 1 2 A B

7 A, B, C. Contención del tobi-

llo. Limitación del cajón ante-
rior mediante vendas no
3 4
C elásticas.

5 6
1 Contención del tobillo. Colocación de la primera venda de 6 cm
de ancho.
A
2 Contención del tobillo:
— tras colocar la primera venda;
— colocación de la primera venda no elástica.
3 Contención del tobillo. Limitación del varo del retropié mediante
las vendas no elásticas.
4 Contención del tobillo. Fin de la colocación de las vendas exter-
nas.
5 Contención del tobillo. Colocación de las vendas no elásticas
internas.
6 Contención del tobillo. Paso de las vendas por detrás del calcá-
neo.
B
Finalmente, se recubre la contención con una venda no 8 Radiografía del tobillo. Signos de varo forzado y de cajón anterior
A. Sin contención.
elástica, de 6 cm, «en forma de 8», tapando completamen-
B. Con contención.
te la piel. Se cerrará por delante con una venda circular que
recubra la articulación mediotarsiana y la base de los meta-
tarsianos. Una vez terminada la contención, hay que pedir
En todos los casos, «la contención debe aliviar el dolor muy
al paciente que realice ejercicios como ponerse de puntillas
rápidamente» [20], el terapeuta adaptará la técnica de con-
y sobre los talones y flexionar ambas rodillas. No debería
tención a cada afección concreta y los movimientos doloro-
sentir ninguna molestia al efectuar tales movimientos.
sos deben desaparecer con la contención.
Pueden realizarse radiografías antes y después de la coloca-
ción de la contención para comprobar la disminución o
desaparición del cajón astragalino y el varo de la articula- Contenciones de la rodilla
ción tibiotarsiana (fig. 8). Las contenciones de la rodilla se pueden proponer tanto en
Esta contención del tobillo se realiza según el mismo princi- lesiones ligamentosas periféricas benignas como en la pre-
pio, independientemente de que el sujeto sea deportista o no. vención de las recidivas y en la vuelta a las actividades
La diferencia estribará en la tensión y el número de vendas. deportivas sobre el terreno.
La contención de tobillo no se llevará a cabo cuando el Son complementarias del tratamiento médico y ortopédico.
edema sea importante. Para evitar esta complicación, se Las lesiones articulares de la rodilla más frecuentes son los
comenzará en las primeras 48 horas un tratamiento médico esguinces por rotación. Pueden ocurrir tanto en valgo, fle-
y kinesiterapéutico adaptado (fisioterapia, frío, vendaje xión y rotación externa (VFE) como en varo, flexión y rota-
compresivo, deambulación sin apoyo o con muletas). Las ción interna (VRI) (fig. 9).
contenciones que recubren un relleno acolchado permiten En los esguinces en VFE, las lesiones afectan al plano capsu-
tratamientos expectantes. lar interno de detrás hacia adelante (ligamento lateral inter-

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Kinesiterapia CONTENCIONES FLEXIBLES ADHESIVAS
VFE VRI
A B
9 A, B. Mecanismos de los esguinces de rodilla en valgo, flexión y
rotación externa (VFE) y varo, flexión y rotación interna (VRI).
no, LLI; punto de ángulo posterointerno, PAPI) y al liga-
mento cruzado anteroexterno (LCA) en las formas graves.
En los esguinces en VRI las lesiones afectan al plano capsular
anterior y externo, especialmente al punto de ángulo antero-
externo (PAAE) pasado el ligamento cruzado anterior (LCA).
Estas lesiones de las formaciones ligamentosas provocan la
inestabilidad de la rodilla en rotación interna o externa.
De forma esquemática, las rotaciones de la tibia por debajo
del fémur corresponden al avance rotatorio de un platillo
tibial y el retroceso del contralateral [18].
Principios y objetivos
El objetivo de la contención es limitar la rotación y avance
de la tibia por debajo del fémur, que permite la lesión liga-
mentosa, evitando así el tensionamiento doloroso de los
planos capsulares interno o externo.
El componente esencial de la contención serán las vendas
antirrotatorias. Para que la contención sea eficaz y se ajuste
correctamente, habrá que realizar la contención sobre la
rodilla apoyada, en posición inversa a la que causó la lesión.
Contención tras esguince en rotación externa
Preparar la piel mediante rasurado, desengrasado y protec-
ción con un aerosol o tintura de benjuí. Es preferible no uti-
lizar acolchados para lograr un mejor apoyo.
La posición de partida consiste en un apoyo del miembro
inferior lesionado por delante y en posición erguida, en VRI
(punta del pie hacia adentro y rodilla girada hacia afuera).
Método
Tras la tensión de las vendas antirrotatorias, el paciente
debe acentuar la posición de VRI empujando la rodilla
hacia adelante. Esta colocación en posición forzada coloca
en posición de acortamiento los planos capsulares posterio-
res interno y externo (PAPI, PAPE), mientras que el empu-
je hacia adelante del fémur respecto a la tibia reduce el
cajón anterior de la tibia por debajo del fémur [10].
Técnica
Al comienzo, se coloca una venda elástica de 6 cm, sin ten-
sar, en torno al muslo, por encima de la rótula; se trata de
la venda circular de fijación cuadricipital.
A continuación, se colocan las vendas antirrotatorias exter-
nas. Se utilizan vendas no elásticas de 4 cm.
La primera venda antirrotatoria externa parte de debajo de
los gemelos, por encima del borde terminal del sóleo. La
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26-160-B-10
dirección de la venda es oblicua, hacia arriba y afuera;
rodea al gemelo externo sin tensión, se aplica sobre el pero-
né, evita el trayecto del ciático poplíteo externo y se dirige
hacia la tuberosidad tibial anterior, sobre la cual se aplica
tensándola con fuerza y dirigiéndola hacia el cóndilo inter-
no. El paciente se vuelve y empuja la rodilla hacia afuera y
adelante y la venda, pegada en la cara interna de la tibia,
sigue el trayecto del LLI pasando al nivel del PAPI sobre la
interlínea articular (fig 10A).
• Observación: esta venda se aplica fuertemente sobre los
relieves óseos, peroné, tuberosidad tibial anterior (TTA),
cara interna de la tibia y tubérculo condíleo interno, para
así evitar toda compresión muscular y ajustar la tensión sin
problemas de intensidad.
La venda se corta a cuatro traveses de dedo por encima del
tubérculo condíleo interno, en la cara interna del muslo
(fig. 10B).
Se adhieren dos vendas idénticas en el mismo trayecto, aun-
que se superponen y divergen hacia arriba en el punto de
anclaje, siguiendo después de la TTA hacia atrás en el
punto de terminación (fig. 10C, D).
También aquí se ajustará la tensión pidiendo al paciente la
posición en VRI.
Siguiendo el mismo principio, se limita la rotación externa
de la tibia (por retroceso del platillo tibial externo) en el
compartimento externo, mediante dos vendas no elásticas
de 4 cm.
Durante toda la colocación de las vendas, el paciente man-
tiene la posición en VRI (fig. 11A, B).
Las vendas antirrotatorias se recubren con una venda elás-
tica de 6 cm y otra circular cuadricipital que las recubrirá
sobrepasándolas varios centímetros (fig. 11C).
La eficacia y comodidad de la contención se verificarán con
el paciente en VFE y, si la limitación no es suficiente, se pon-
drán, siempre con apoyo, una o dos vendas antirrotatorias
suplementarias (fig. 11C, D).
• Observaciones: en estas contenciones se debe dejar libre
el hueco poplíteo (fig. 11D) y no se comprimen los geme-
los. La tensión de las vendas rotatorias limita también la
abertura en valgo. La experiencia nos ha hecho ver, sobre
todo en los deportistas de alto nivel, que es innecesario lle-
gar demasiado arriba del muslo, pero, por el contrario, se
debe disponer de un apoyo muy distal en la pierna, para
hacer trabajar los apoyos tendinosos.
De hecho, en estas contenciones antirrotatorias se trata de
«enroscar» la tibia bajo el fémur en rotación interna o
externa. Durante la ejecución de la rotación, las vendas
inextensibles limitan este movimiento.
Contención en los problemas femororrotulianos
Los síndromes rotulianos externos representan también
una buena indicación de las contenciones. Estas afecciones,
frecuentes en las jóvenes, se traducen en una subluxación
hacia afuera de la rótula. Las alteraciones de ejes y los dese-
quilibrios musculares y articulares del miembro inferior son
las causas más frecuentes. La contención es una medida
auxiliar del tratamiento kinesiterapéutico.
Principios
La rotación externa del esqueleto de la pierna desplaza la
TTA hacia afuera, lo que aumenta la protrusión rotuliana.
Hay que favorecer la vuelta a los ejes normales de la rótula
en la polea intercondílea de la rodilla en flexión.
La contención debe limitar la rotación externa de la tibia
por debajo del fémur e impedir que la rótula se subluxe
hacia afuera.
página 5
 C D

10 A, B, C, D. Contención de la rodilla. Vendas antirrotatorias externas en

A B un esguince en varo y rotación externa (VRE).

12 Contención en un caso de inestabilidad

A B rotuliana externa.

na. Tan sólo se colocan las vendas antirrotatorias externas

del compartimento externo, a las que se añaden tiras que
limiten el desplazamiento lateral externo de la rótula para
favorecer el recentrado de ésta (fig. 12).

Otras contenciones del miembro inferior

Las afecciones de la articulación mediotarsiana y de los
dedos del pie pueden beneficiarse de un tratamiento
mediante contención. Las más habituales son las sindacti-
lias de los dedos del pie.

Aplicaciones en el miembro superior

C D
11 A, B, C, D. Contenciones de la rodilla. Vendas antirrotatorias de
bloqueo suplementarias.
Técnica
La colocación de la contención se realiza con el miembro
inferior en apoyo, en posición de VRI. La realización de la
contención es idéntica a la contención antirrotatoria exter-
Las contenciones pueden adaptarse con mayor o menor
facilidad a todas las articulaciones del miembro superior.
Los datos anatomofisiológicos y el conocimiento de los
mecanismos de lesión permitirán realizarlas.
En lo relativo al hombro, las lesiones de la articulación acro-
mioclavicular que no requieran tratamiento quirúrgico
podrán tratarse con una contención semirrígida.
La colocación de las vendas debe limitar el ascenso y el cajón
anteroposterior de la clavícula. La contención se realiza con
el brazo en abducción, con vendas elásticas y rígidas.

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Kinesiterapia CONTENCIONES FLEXIBLES ADHESIVAS
La contención de la articulación escapulohumeral se describe con
menos frecuencia. Talou propone limitar sobre todo el juego
muscular [20]. Generalmente hay que limitar varios movi-
mientos en función de las lesiones o dolores. Una conten-
ción bien adaptada es preferible a un brazo en cabestrillo.
El codo es propenso a las lesiones traumáticas y profesiona-
les. En las traumáticas, Talou [20] propone limitar las fun-
ciones musculares mediante contenciones flexibles con
vendas elásticas. En las profesionales, se prefiere la conten-
ción con esparadrapo (strapping). Se utilizan vendas inex-
tensibles que limitan el juego articular doloroso.
Para la muñeca se proponen los mismos principios.
En la mano, las lesiones del pulgar y de la articulación tra-
peciometacarpiana son una buena indicación para conten-
ciones en espiga.
En los dedos se han propuesto las sindactilias. El dedo fun-
cional se solidariza con el lesionado con una venda elástica
adhesiva. Según la lesión y el deporte practicado podrán
separarse los dedos o no.
¿Cómo retirar una contención?
El calor del cuerpo aumenta el poder de los adhesivos y una
contención que se mantenga varias horas resulta a veces
difícil de retirar. Para no arriesgarse a forzar la articulación
al retirar las vendas, se utilizan tijeras de puntas redondas o
bisturíes de hoja protegida que se deslizan entre la piel y el
vendaje.
Bibliografía
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26-160-B-10
Pueden emplearse disolventes, pero son peligrosos en los
locales mal ventilados.
Al finalizar, debe limpiarse la piel de los residuos de adhe-
sivo y aplicarse un antiséptico.
*
**
Los estudios precisos relativos a la eficacia de las contenciones
son escasos y difíciles de realizar, especialmente en ausencia de
signos objetivos. Tan sólo las informaciones aportadas por el
paciente en lo que respecta a los beneficios de las contenciones
nos aportan alguna referencia.
En cualquier caso, cuando una contención está mal colocada o es
mal tolerada e ineficaz, se informa rápidamente al terapeuta.
No hay contenciones normalizadas ni «recetas»; cada caso es
particular.
La utilización de vendas elásticas y no elásticas permite al tera-
peuta adaptar su técnica a la lesión y a la eventual práctica de una
actividad física o deportiva.
Actualmente, las contenciones forman parte del tratamiento fun-
cional de las lesiones articulares traumáticas.
Sus aplicaciones deben ser rigurosas y respetar los imperativos
biomecánicos y los de la buena cicatrización tisular.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: KEYSER B.
– Contentions souples adhésives. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-
France), Kinésithérapie, 26-160-B-10, 1996, 8 p.
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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-161-A17
26-161-A-17

Contenciones nocturnas

R. Jourdain Las contenciones nocturnas apenas se utilizan actualmente en podología, ya que a

menudo se desconocen.
La experiencia demuestra que, en muchas desviaciones osteoarticulares reducibles de
las articulaciones metatarsofalángicas, dichas contenciones ejercen un efecto antiálgi-
co rápido y duradero.

Definición
Las contenciones nocturnas son férulas posturales que
mantienen una determinada posición articular durante un
tiempo con una finalidad terapéutica. Fc Fr

Acciones A

La postura, técnica que se utiliza habitualmente en kinesi-

terapia para recuperar las amplitudes articulares, puede
estar indicada en podología.
Pone en tensión prolongada los elementos periarticulares
retraídos, permitiendo con el tiempo una progresiva recu-
peración de la longitud inicial de estos elementos y de la
amplitud articular limitada.
Este alargamiento postural corrector tenderá a reducir las
molestias articulares durante la marcha, restableciendo un
equilibrio funcional y contribuyendo a calmar el dolor.
Para que la acción sea eficaz, hay que utilizar el principio de
palanca entre puntos de apoyo. En las figuras 1 y 2 se mues-
tra el principio de acción de una contención para el hallux
valgus reducible con las diferentes fuerzas:
— Fa es la fuerza activa que se crea al apretar el metatar-
siano, regulada por el paciente;
© Elsevier, París
Fa
Regulación 1 2
1, 2 Principio de acción de una contención para hallux valgus.
— Fr es la fuerza de resistencia de las tensiones ligamento-
sas externas, proporcionales a la intensidad de la reducción
(aducción);
— Fc es la fuerza, igual y opuesta a Fr, inducida por Fa a tra-
vés del punto de apoyo A.
Más raramente, la postura se utilizará en las afecciones reu-
máticas para mantener en reposo la articulación dolorosa
tras un brote inflamatorio. El mantenimiento de esta articu-
lación en posición neutra evita todo movimiento doloroso y

tiene un efecto antiálgico apreciable.

René JOURDAIN: Pédicure-podologue, masseur-kinésithérapeute á l’EFOM, Además, evita la instauración de eventuales deformaciones
école Boris Dolto, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris. durante este período.

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26-161-A-17 CONTENCIONES NOCTURNAS Kinesiterapia

Dolores
Las contenciones son necesarias en cualquier dolor articu-
lar en fase de brote:
— artritis reumatoidea: férula de reposo;
— artrosis, como en el hallux rigidus: férula postural gra-
dual.

Técnicas y materiales
Para lograr el resultado deseado, es necesario confeccionar
ortesis rígidas, cuya acción regulable permita ajustar la ten-
sión de los elementos periarticulares y haga indolora la
postura.
Los materiales termoplásticos a temperatura de 50 - 60 °C
3 4
han aportado una ayuda eficaz para realizar estas ortesis.
El Orfit o el Polysar de 3 mm de grosor proporcionan bue-
nos resultados. Tienen la ventaja de ser suficientemente
plásticos tras el moldeado en caliente sobre el pie del
paciente y suficientemente rígidos cuando el producto vuel-
ve a la temperatura ambiente.
Ofrecen además la posibilidad de modificar su forma cuan-
do, tras utilizarlos durante algún tiempo, pierden eficacia.
Se pueden entonces recalentar y remodelar sin alterar las
cualidades del producto termoplástico.

Aplicación
5 Lo ideal es llevar la ortesis postural todas las noches duran-
3, 4, 5 Colocación y ajuste de una contención nocturna para hallux te 2 meses.
valgus. La acción de regulación de la tensión activa debe ser pro-
gresiva para que el aparato sea indoloro.
Tras este período, se utilizará varias veces al mes para con-
servar lo adquirido, o durante varios días seguidos si el
dolor tiende a reproducirse.
Si por cualquier razón no se puede utilizar la ortesis duran-
te la noche, es aconsejable utilizarla al menos durante 1 hora
todas las tardes, incrementando la duración del tratamiento
según la evolución.
*
6 Colocación y ajuste de una contención nocturna para un segun- **
do dedo en garra.
Con esta técnica, es inútil hacerse ilusiones sobre la recuperación
completa de la deformidad, sobre todo si ésta no es reciente.
La disminución de las tensiones periarticulares explica la acción
Indicaciones (figs. 3, 4, 5, 6) antiálgica, que ha resultado eficaz en dos tercios del centenar de
casos clínicos estudiados sin otra acción terapéutica.
Rigidez La colocación reajustada, asociada a otros tratamientos podoló-
Todas las limitaciones de la amplitud articular cuya causa se gicos, permitirá evitar las recidivas en los mismos casos. El resto
requerirá terapias diferentes.
deba únicamente a la retracción de los elementos periarti-
culares: cápsula, ligamentos y tendones.
Entre las enfermedades en las que estas férulas están parti-
cularmente indicadas cabe citar:
— hallux valgus; Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: JOURDAIN
— dedo en garra; R. – Contentions nocturnes. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-Fran-
ce), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-A-17, 1994, 2 p.
— angulación del quinto dedo.

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-137-A10
26-137-A-10

J. P. Missistrano
De la conciencia de sí mismo
a los métodos de relajación
y a la sofrología aplicados
en kinesiterapia
Una alegoría ilustra el despertar de la conciencia del hombre frente a su condición
humana, desde la oscuridad inicial hasta la toma de conciencia de su «encadenamien-
to», luego su liberación, su adaptación a la luz y la necesaria responsabilización indivi-
dual y colectiva frente a la condición existencial. Se trata, como es sabido, de la
Alegoría de la Caverna de Platón [10].
En realidad es la historia de la toma de conciencia de sí mismo, en nuestra cultura occi-
dental, hasta la verdadera «liberación» del fenómeno humano, es decir: libre, respon-
sable y digno.
Esta evolución va a transformar nuestra medicina y paramedicina, partiendo de una
dualidad cuerpo-espíritu para llegar a una integración armoniosa en la existencia. Va a
transformar nuestro saber-hacer en saber-ser: ¿prolongación de la evolución del homo
faber en homo sapiens sapiens (el que sabe que sabe) hacia un homo existentialis?…

De la conciencia de sí mismo La «liberación» de la conciencia ya no acepta ni dios ni

a la «liberación» de la conciencia
Del ser al existir
A lo largo del tiempo, la «conciencia» del hombre se ha
transformado con respecto a sus puntos de referencia espa-
ciotemporales. Gracias a la evolución de su pensamiento, de
su conocimiento y de los instrumentos de medición, cada vez
más eficaces (en la afinación de la precisión, de lo infinita-
mente grande a lo infinitamente pequeño; de lo infinita-
mente pasado a lo infinitamente futuro), el hombre adquie-
re una idea cada vez más precisa de su «presencia» con res-
pecto a las dimensiones universal y eterna, inseparables.
Los límites de la ciencia «física» hacen retroceder los de la
«metafísica» («más allá de la física», según sus raíces griegas).
Hasta comienzos del siglo XX, gracias a Descartes, el hom-
bre acepta su condición de «ser» (ego cogito sum) dejando
en manos de la divinidad, la de «existir» (integrando a la
vez la «presencia»: eterna y universal).
A fines del siglo XIX, Nietsche anuncia a la humanidad,
como una provocación: «¡Dios ha muerto!».
Después de la ignominia cometida por el hombre contra la
dignidad humana durante la Segunda Guerra Mundial, en
Auschwitz e Hiroshima, los filósofos «existencialistas» defi-
nen para el hombre un valor primordial: su existencia.
© Elsevier, París
dueño. Pero para esto, hay que asumir, solo y con sus seme-
jantes, la responsabilidad de la condición humana.
Este paso del ser al existente lleva de la toma de conciencia
de sí mismo a la verdadera relajación (liberación) existencial.
Resulta entonces que la relajación no es ni un laxismo, ni un
adormecimiento, sino una presencia alerta y clarividente.
Orígenes occidentales de la noción de conciencia
Dualidad «cuerpo-espíritu»: una vieja historia [4]
En nuestra civilización occidental, la «conciencia de sí
mismo» se relaciona con la noción de «alma» y con sus raí-
ces griegas, origen de una dualidad que opone «cuerpo y
espíritu» y, más allá, lo «somático» y lo «psíquico».
Alma es «anima» en latín, cuyas dos raíces griegas tienen un
sentido divergente. Una raíz significa «lo que anima», lo
que libera el movimiento y le da un carácter de «voluntad»,
bastante sutil, inasible, móvil e inmaterial. La otra raíz se
relaciona con el «aliento animal» de lo viviente, más mate-
rial, más palpable, más asible, más estático, en apariencia.
En la Antigua Grecia, no hay ruptura entre magia popular,
prácticas religiosas y técnicas médicas; los dioses o semidio-
ses, con forma humana, son dioses curanderos. Para
Homero (700 antes de J. C.), cuerpo y alma coexisten en el
hombre vivo: durante el tiempo de vida mortal, el alma se
integra en el cuerpo. Tampoco hay ruptura entre medicina
y filosofía.

Jean-Pierre MISSISTRANO: Masseur-kinésithérapeute, Master spécialiste en Pitágoras (siglo VI antes de J. C.) es matemático, filósofo,
sophrologie clinique de l’université internationale de sophrologie, directeur
de l’École de sophrologie caycédienne d’Ile-de-France, enseignant de l’uni- político, teólogo y sabio; reflexiona sobre lo infinitamente
versité internationale de sophrologie (Andorre). grande y lo infinitamente pequeño: el universo y la materia,

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estableciendo la inseparabilidad entre los cuatro elemen-
tos: la tierra, el aire, el fuego y el agua, que integran tam-
bién el cuerpo humano.
Hipócrates (siglo V antes de J. C.) es quien intenta separar
lo irracional y lo racional, el espíritu y el cuerpo, apoyán-
dose en ciertas reglas de ética.
Platón y Aristóteles analizan la organización de la «verda-
dera naturaleza del alma», diferenciando sus diversas for-
mas de vida, su vida intelectual, su reencarnación en las
ideas, y elaborando una verdadera psicología.
Platón (428-348 antes de J. C.), filósofo, se interesa por
todas las ciencias humanas, admite los cuatro elementos
que se encuentran en el universo y en el cuerpo humano y
otorga al «Pneuma» un papel esencial en el funcionamien-
to del ser, concepto a la vez energético e inmaterial; el
complejo aire y fuego, constituyendo el aliento animal, da
movimiento a los órganos y asegura su función.
Aristóteles (383-322 antes de J. C.), también filósofo pero
muy familiarizado con la medicina, sitúa el alma y los senti-
mientos a nivel del corazón humano.
La noción de «conciencia» occidental no se sitúa entonces
ni a nivel del sistema nervioso central, del encéfalo, ni
exclusivamente a nivel del pensamiento.
Al comienzo de la era cristiana se vuelve al estudio de los
autores de la Antigüedad, lo cual conduce a la elaboración
de un verdadero tratado escolar del alma, que se transfor-
mará en el elemento constante de todo sistema filosófico
occidental.
En un principio, frente a los misterios de la naturaleza, todo
lo que es benéfico para el hombre es considerado como
signo divino; todo lo que es maléfico es un signo diabólico.
Los sacerdotes de las nuevas religiones se apoderan de este
espacio de libertad, propio de «lo inmaterial», utilizan los
mismos pases mágicos que sus antepasados chamanes y
«curan» a su manera, a veces de modo radical, a aquellos
que no creen en su dios (y que por lo tanto están «poseí-
dos» por el diablo).
Por otra parte, la disección es reglamentada, los despojos
mortales de la criatura de Dios merecen respeto religioso y
toda acción contra ellos se considera un sacrilegio. Los úni-
cos documentos de anatomía comentados por médicos se
remontan a la época de Galeno (131-201), que cosía las
heridas de los gladiadores, aunque no apreciaba la cirugía.
De modo que la existencia de los nervios era conocida,
pero no se había dilucidado su relación con el encéfalo y
todavía se estaba lejos de la materialización bioquímica de
los modos de percepción.
A fines del siglo XV, la medicina sigue asociada al conjunto
del saber, reunido en esa época bajo el término de filosofía.
En el siglo XVI, hasta los religiosos comienzan a «dudar»
con respecto a la «existencia». Le corresponderá al jesuita
Descartes hacer coincidir su «verdad», a la cual denomina
Dios, con la realidad científica y hacer admitir el derecho
del hombre a «ser» (ego cogito) partiendo de la hipótesis:
«Dios existe». No obstante, a través de su «Discurso del
Método» instituye un modo de pensamiento, de razona-
miento científico, que comienza por dudar antes de admitir
la evidencia, de modo que si la hipótesis inicial no es justa,
el razonamiento podrá serlo pero la conclusión será falsa.
En el siglo XVII, otro religioso, jansenista, llamado Pascal,
considera al hombre como un «ente pensante».
La conciencia del hombre se considera aún como un cuer-
po que no puede desplazarse «libremente», elemento natu-
ral arraigado, coexistiendo con un espíritu pensante; la
dualidad continúa.
Los «Diaphoirus» de Moliere despedazando los cuerpos, los
sacerdotes explotando las almas, el hombre sigue estando
desposeído de su «yo».
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Enfermedad «diabólica» y su «tratamiento»:
la histeria [11, 14]
Entre las enfermedades «diabólicas» existe una que fue
definida de mil maneras diferentes y tratada en todas las
formas posibles: es la histeria, del griego hystera, útero.
Los sacerdotes hacían salir al diablo del paciente mediante
violentas sesiones de exorcismo.
En el siglo XVIII, Siglo de las Luces, las ciencias continúan
su avance sobre la metafísica; se conoce mejor la circulación
sanguínea a partir de los trabajos de Harvey (1578-1657)
del siglo anterior, pero no la neurofisiología.
Aunque la electricidad era conocida desde el siglo XVII,
recién en el XVIII los italianos Luigi Galvani (1737-1798) y
Alessandro Volta (1745-1827) desarrollan la electrofisiología
que va a dar origen a la neurofisiología. A partir de sus traba-
jos sobre las ranas nace la idea de una «electricidad animal».
Franz Mesmer (1734-1815) desarrolla un «método terapéu-
tico» que denomina «magnetismo animal», partiendo de la
idea de que un «fluido universal», que puede transmitirse
de un cuerpo a otro, puede tener un efecto benéfico sobre
la enfermedad.
Más tarde, un discípulo de Mesmer, el marqués de
Puysegur, describe el «sonambulismo artificial» haciendo
hincapié en el papel de la sugestión sobre la capacidad de
alivio de las afecciones corporales.
A principios del siglo XIX, el obispo de Faria, repasando los
conceptos del magnetismo mesmeriano, describe con pre-
cisión técnicas de sugestión verbal utilizadas con fines tera-
péuticos, que van a ser la base de las técnicas hipnóticas.
En Jena, en 1806, mientras Napoleón y las tropas francesas
invaden Prusia, Hegel escribe «La fenomenología del espí-
ritu», interesándose por la «transformación» de los fenó-
menos y no por lo que parecen ser definitivamente. Hegel
ve en este «enemigo» que doblega a su pueblo su propio
dictador y declara: «He visto el alma del mundo en el cañón
de Jena»; es decir, más allá de la «apariencia».
Con Augusto Comte entramos en el siglo del «positivismo»
científico: todo lo que es científico es positivo para el hom-
bre (ver Bouvard y Pécuchet de Flaubert). Entonces, gracias a
Descartes, la ciencia estará involucrada en todos los pensa-
mientos, todas las ideas, de las más sutiles a las más desca-
belladas, hasta las más criminales, en nombre del bien de la
humanidad
Un cirujano inglés de mediados del siglo XIX, James Braid,
es quien introduce el término hipnotismo. Rechaza la teo-
ría de los fluidos y la reemplaza por una explicación neuro-
fisiológica, cambia los pases mágicos por la fijación de un
objeto brillante, y admite la acción de la sugestión verbal.
De 1880 a 1890 se enfrentan dos escuelas de hipnología: la
escuela de Nancy con Bernheim y Liebault, defiende el
aspecto psicológico de la hipnosis y de la sugestión; la escue-
la de la Salpêtrière, en París, con J. M. Charcot, de inspira-
ción fisiológica, defiende una teoría somática de la hipnosis.
No obstante, la querella entre estas dos escuelas y sus diver-
gencias (fundamento «físico o psíquico») tiene el mérito de
atraer a Francia a numerosos investigadores extranjeros, que
comienzan a tener «otra visión» de la «conciencia» y que van
a depurar el aspecto mágico impuesto por algunos sobre
otro, para liberar la conciencia individual de cada uno.
En el siglo XX, con los progresos de la investigación
(microscopio electrónico, bioquímica) se comprende cómo
funcionan las neuronas, las interacciones entre las sensa-
ciones físicas, psíquicas, sensitivas y emocionales: de nuevo
la ciencia demuestra que lo inmaterial y lo material consti-
tuyen una unidad.
¿Sería cierto el anuncio de Nietzsche?
¿Sería el hombre esta «unidad»?
Kinesiterapia DE LA CONCIENCIA DE SÍ MISMO A LOS MÉTODOS DE RELAJACIÓN
Y A LA SOFROLOGÍA APLICADOS EN KINESITERAPIA
La conciencia del hombre comienza entonces su «libera-
ción».
¿Podría también el hombre atreverse a dejar avanzar su
«yo», hacia donde éste lo desee, sin necesidad de ayuda, sin
que nadie se burle de su dignidad, comenzar finalmente a
existir, libremente, responsable y digno? Dado que «EL» lo
ha hecho a su imagen…
¿Podrá el hombre, creyente o no creyente, estar de acuerdo
con su propia imagen, existiendo por sí mismo?
El siglo XX: de la cohabitación «cuerpo-espíritu»
del «ser» a la «integración armoniosamente vivida
de las sensaciones» físicas, afectivas, mentales
y morales del «existente»
La «otra visión» de la personalidad del hombre:
Brentano, Freud y Husserl
Franz Brentano (1838-1917)
Franz Brentano es profesor de filosofía en la facultad de
Viena (Austria). Tiene una concepción global del hombre y
de la conciencia y ejercerá una influencia considerable
sobre la psicología y la filosofía modernas. Considera que
«la psicología debería servir de base a todas las otras disci-
plinas y hacer posible la resolución de los principales pro-
blemas filosóficos» y que «la característica esencial de la
conciencia es la unidad, los fenómenos psíquicos sólo son
parte de un todo orgánico».
Franz Brentano fue profesor de Sigmund Freud, padre del
«psicoanálisis» y de Edmund Husserl, padre de la fenome-
nología moderna (origen de la corriente existencialista).
Sigmund Freud (1856-1939): el psicoanálisis o el análisis
de las pulsiones del «yo»
Es evidente que la influencia de Brentano es capital en los
conceptos fundamentales del psicoanálisis. Freud considera
la enfermedad como un fenómeno vivo que prosigue su
expansión y altera toda la personalidad del individuo. Se
trata por lo tanto de un fenómeno dinámico que evolucio-
na, se transforma (no petrificado definitivamente), movido
por una motivación, que él denomina «pulsión», a diferen-
tes niveles, no necesariamente separados.
La noción de conciencia freudiana ya comprende una pro-
yección biológica. No obstante, mientras Husserl «suspende
el juicio» para observar el desarrollo existencial del fenóme-
no consciente, la formación inicial de Freud de anatomopa-
tólogo y anatomofisiólogo y su trabajo con el gran neurólo-
go del siglo XIX, Charcot, hacen que conserve un concepto
natural, de observación del fenómeno humano como obje-
to de las ciencias naturales. Esto lo conduce a «analizar» las
razones por las cuales la enfermedad se desarrolla, más que
el sentido fundamental de la existencia del ser.
Edmund Husserl (1859-1938) [6]: otro método de observación
en ciencias humanas, la «reducción fenomenológica»
Otro alumno de Brentano, también muy impregnado del
concepto unitario del ser, es Edmund Husserl, filósofo y
matemático, quien se interesa a la «lógica de las ciencias» y
diseca las «meditaciones cartesianas».
Retoma, cien años más tarde, la obra del creador de la
«fenomenología del espíritu», Hegel, quien se interesaba
por la «transformación» de las cosas, no por lo que son defi-
nitivamente sino por lo que pasan a ser, cómo son supera-
das, trascendidas, mejoradas por la «inteligencia», la habili-
dad, el mérito del hombre.
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26-137-A-10
Llega así a una nueva forma de «lógica» aplicada a las cien-
cias, que denomina «reducción fenomenológica» y que
consiste en observar un fenómeno, suspendiendo el juicio,
para no perder lo esencial.
Consideración de la existencia del hombre: Heidegger,
Binswanger: la «presencia» en filosofía y en psiquiatría
Martin Heidegger (1889-1976) [5]: el «estar»
Es un discípulo de Husserl, Martin Heidegger, quien toma
en cuenta lo esencial en el concepto del hombre: su exis-
tencia como valor primordial, obligándonos a respetar lo
que es, fue y será, por el simple hecho de su «presencia», el
«estar», «presente», el «Dasein», con quien se puede contar
(dando al hombre su valor existencial), bien situado, libre,
responsable y digno.
Heidegger es el iniciador de la corriente existencialista en
filosofía, que comprendió a autores como Sartre [12],
Merleau-Ponty [8] y Levinas [7].
Ludwig Binswanger (1881-1966) [1]: el «Daseinanálisis»
(o el análisis de la forma correcta de estar)
Neuropsiquiatra suizo, Binswanger es amigo de Freud (será
el primero en introducir el psicoanálisis en su clínica de
Bellevue, en Kreuzlingen), alumno de Husserl y discípulo
de Heidegger.
Es considerado como el padre de la psiquiatría fenomeno-
lógica.
Adapta el «método de reducción fenomenológica» de
Husserl a la psiquiatría para tener «otra visión» de la enfer-
medad mental y realizar al mismo tiempo un análisis de la
forma en que el individuo está «presente» en su existencia:
el «Daseinanálisis».
Tuvo como alumnos, entre otros al creador del training
autógeno y al de la sofrología.
De los «hipnotizadores» a la autoconcentración
Schultz (1884-1970) [13] y el training autógeno
Profesor de neurología y psiquiatría en la facultad de Jena,
Schultz fue alumno de Binswanger y amigo de Freud, a
quien conoció en 1911, siendo uno de los propagadores
más activos del psicoanálisis en Alemania.
Su sentido agudo de una medicina del hombre considerado
en su totalidad somática y psíquica, sumado a su perfecto
conocimiento de la hipnosis que, como Freud, consideraba
como «una violación de la personalidad», debía conducirlo
a elaborar su «training autógeno», es decir un método edu-
cativo de entrenamiento, por sí mismo, de mejor conoci-
miento de sí mismo, de sus sensaciones y sus capacidades de
autocontrol.
Apartándose de las «prácticas mágicas», inducidas, sugesti-
vas, Schultz es el primero en proponer un método que
denomina como «método de relajación autoconcentrativa».
El ente pensante se transforma en «ente que siente» pero
siempre de modo estático.
Entre los propagadores de su método en Europa se cuenta
el psicoanalista Schiler en Austria, Durand de Bousingen en
Francia y Alfonso Caycedo, creador de la sofrología en
1960, en España.
Schultz se interesa naturalmente por esta nueva ciencia de
la conciencia elaborada por su joven colega; es invitado
como presidente de honor al I Congreso Mundial de
Sofrología en octubre de 1970 en Barcelona, pero fallece
pocos días antes.
Volveremos más en detalle sobre su «método» fundamental.
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De la «atención tranquila» a una mejor adaptación
a la existencia
Alfonso Caycedo (1932) [2]: la sofrología
(o una mejor integración existencial en relajación dinámica)
Nacido en 1932 en Bogotá, Alfonso Caycedo se especializa
en neuropsiquiatría en Madrid, en el servicio del Profesor
López Ibor, figura de avanzada de la psiquiatría ibérica,
orientado en la corriente fenomenológica.
Caycedo estudia la obra de sus predecesores, psiquiatras,
fenomenólogos, visita los lugares donde ejercieron (Nancy,
Viena, París), se encuentra con los que aún están vivos
(Schultz, Binswanger, etc.). Se interesa por la hipnosis, las
diferentes técnicas de relajación existentes, que conoce
bien, practica y experimenta, apoyándose en el electroence-
falograma. Como neuropsiquiatra y fenomenólogo, consi-
derando al hombre en su integridad, en su totalidad, sin
separar el cuerpo del espíritu, lo que le interesa en particu-
lar es la capacidad de modificación de los niveles de con-
ciencia (del despertar al sueño) y de los estados de concien-
cia (de la enfermedad a la buena salud), tanto naturales
como provocados.
En la práctica de la hipnosis sólo ve una capacidad de la
conciencia de sustituir una sensación por otra, en la que los
pases mágicos son totalmente inútiles, constituyendo un
artificio, del cual dice «el más estafado de los dos (hipnoti-
zador e hipnotizado) no es el que habitualmente creemos».
Además, se da cuenta de que existe un abismo entre los
fenómenos descritos y sus conclusiones «científicas», que
no resisten una verificación experimental sistemática.
En 1960, Caycedo crea el primer Departamento de
Sofrología Clínica y de Relajación, asociando sofronización
y ejercicios de Schultz. No obstante, orientado en una
corriente de pensamiento fenomenológico, considera la
noción de conciencia como un proceso dinámico, que se
transforma, que evoluciona, y lo que le interesa es la posi-
bilidad de utilizar las capacidades de recuperación que per-
mite la relajación estática aplicándolas a la acción.
En los años 1965-1967, viaja a Oriente donde estudia los
efectos benéficos sobre la conciencia de los ejercicios físi-
cos, las «asanas» practicadas por los yoguis indios; continúa
su investigación junto a los monjes tibetanos estudiando la
meditación y termina su viaje en Japón con los monjes Zen.
Vuelve a Europa con los tres primeros grados de relajación
dinámica que van a constituir durante 20 años el entrena-
miento de base de los sofrólogos y de sus pacientes-alum-
nos. Es precisamente esta relajación dinámica, de integra-
ción inseparable de las sensaciones físicas, afectivas y men-
tales, que sitúa al hombre armoniosamente, tanto interior
como exteriormente, lo que dará su verdadero sentido a la
relajación, es decir el sentido de liberación, de mejor inte-
gración en el espacio y el tiempo: su existencia.
En los años 1980-1990, Caycedo vuelve a Colombia, su país
natal, para practicar estos tres grados de relajación dinámi-
ca en el tercer mundo. Crea entonces la Universidad
Mundial de Sofrología que comprende 6 años de estudios a
tiempo completo, donde los estudiantes ayudan a sus
pequeños congéneres, los «niños de la calle», a escapar de
un destino que no es una fatalidad. También abre dispen-
sarios sofrológicos en barrios pobres.
Gracias a la práctica de la relajación dinámica, estos niños
pueden dormirse sin recurrir a la droga. Son escolarizados.
Algunos llegan a obtener un diploma profesional, otros un
diploma universitario: médico, abogado, ingeniero, sofrólo-
go, etc. Pueden vivir de modo libre, responsable y digno,
existir verdaderamente.
Caycedo desarrolla entonces el cuarto nivel de relajación
dinámica, que da todo su sentido a la palabra «relajación»:
una mejor integración en la existencia. Es aquí donde la
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«técnica» se une a lo «filosófico», a nivel del «estar bien en
la vida», en lo que se hace y dice cotidianamente.
Volviendo a Europa en los años 1990, Caycedo se instala en
Andorra y crea la Universidad de Sofrología Caycediana,
declarando «por primera vez, a nivel de las ciencias huma-
nas, la universidad concede un lugar a la existencia».
Establece tres ciclos de estudios, comprendiendo cada uno
dieciséis técnicas de relajación estática, de mejor reconoci-
miento «temporal», y cuatro grados de relajación dinámica,
de mejor reconocimiento «espacial». Confía la enseñanza
del primer ciclo básico a los directores de escuela delegados
y se reserva los dos ciclos siguientes de especialización feno-
menológica existencial.
De los métodos de relajación
que diferencian el cuerpo y el espíritu
a la sofrología
Con la muerte de Charcot, la hipnosis conoce un ocaso casi
total, relacionado con la desmitificación del aspecto mágico
e irracional, con la explicación de los fenómenos hipnóti-
cos gracias a los trabajos de algunos médicos neurofisiólo-
gos que van a ver en la apariencia de los fenómenos movili-
zados métodos de desbloqueo del ser, para algunos pura-
mente físicos (en la línea de la escuela de la Salpêtrière),
para otros puramente psíquicos (en la línea de la escuela de
Nancy), pero utilizando siempre la relajación y dando más
espacio a la personalidad del ser.
No obstante, la separación cuerpo-espíritu perdura. Entre
estos neuropsiquiatras interesados por los métodos de rela-
jación, aparecen dos corrientes: una que utiliza métodos
analíticos con fundamento fisiológico, bajo la influencia
norteamericana de Jacobson; la otra que utiliza métodos
globales con fundamento psicológico, bajo la influencia ale-
mana de Schultz.
Habrá que esperar la influencia española de Caycedo
quien, con la ventaja de la edad, podrá hacer una síntesis de
los métodos existentes basándose tanto en el aspecto fisio-
lógico como psicológico de la relajación, para integrar de
modo indisociable el cuerpo y el espíritu en una conciencia
de sí mismo dinámica.
Es esencialmente la aplicación de estos tres métodos en
kinesiterapia que desarrollaremos aquí, para comprender
la evolución de enfoque de nuestro «semejante», desde el
estudio del cuerpo humano hasta la percepción del ser
humano, seguido por el encuentro existencial de dos indi-
vidualidades complementarias.
No obstante, también mencionaremos los diferentes tipos
de métodos existentes.
Diferentes «métodos» de «relajación»:
clasificación de Durand de Bousingen [3]
Durand de Bousingen, de Estrasburgo, ha realizado una cla-
sificación de los métodos de relajación.
Métodos analíticos con fundamento fisiológico
Se basan esencialmente en una educación de la sensibilidad
neuromuscular, a nivel de la toma de conciencia del modo de
funcionamiento de la contracción-relajamiento muscular.
Relajación progresiva de Jacobson
Se caracteriza por una toma de conciencia de la contrac-
ción y del relajamiento muscular, con educación progresiva
de la secuencia contracción-relajamiento, cuyo interés en
kinesiterapia se verá más adelante.
Kinesiterapia DE LA CONCIENCIA DE SÍ MISMO A LOS MÉTODOS DE RELAJACIÓN
Y A LA SOFROLOGÍA APLICADOS EN KINESITERAPIA
Técnica de Jarreau y Klotz
Es un método derivado del de Jacobson, que toma algunos
ejercicios de Schultz (como el control de la gravedad) y
otros de Ajuriaguerra.
Training compensado de Aiginger
Se basa sobre todo en una educación o reeducación respi-
ratoria, cuyo objetivo es poner en estado de reposo los cen-
tros de control corticales y subcorticales de esta función y
consecuentemente todas las funciones vegetativas del con-
trol del estado afectivo cortical y tímico.
Métodos globales con fundamento psicoterápico
Utilizan el relajamiento muscular como medio de relaja-
miento mental, tratan de comprender el significado de las
tensiones físicas que explican el bloqueo psicológico.
Training autógeno de Schultz
Según Durand de Bousingen, el «método de autorrelaja-
ción concentrativa» es « históricamente el primero» y
«todos los otros métodos derivan de él directamente y sólo
difieren por modificaciones técnicas...».
Para Caycedo: «Fue J. H. Schultz quien más contribuyó en
este siglo a la desmitificación de los fenómenos hipnóticos.
Su personalidad científica, sus observaciones agudas y sus
conceptos jugaron un papel definitivo en el origen de una
nueva actitud que permite actualmente un enfoque más
libre de la conciencia humana...»
Veremos más en detalle su aplicación kinesiterápica.
Entrenamiento psicofisiológico de Ajuriaguerra
o reeducación psicotónica
La experiencia de relajación adquirida por J. De
Ajuriaguerra y su equipo en el Hospital Henri Rousselle
aclara esencialmente la relación entre la actividad neuro-
muscular y el aspecto relacional de la personalidad que es
la emotividad.
Su método es una variante del de Schultz que profundiza la
relación entre el paciente y el terapeuta, apoyándose en la uti-
lización de los conceptos transferenciales freudianos y la edu-
cación del relajamiento de las tensiones musculares.
Regulación del tono muscular de B. Stokvis
(Centro de Medicina Psicosomática de Leyde)
Variante del de Schultz, este método se utiliza en terapias
neuróticas de urgencia mediante procedimientos sugesti-
vos, con un objetivo de curación o de desaparición de los
síntomas.
Métodos reeducativos
Es interesante destacar, en la clasificación de Durand de
Bousingen, la distinción entre los métodos con fundamen-
to psicológico o fisiológico (cuyos autores, y Schultz en par-
ticular, precisan que sólo deben ser dirigidos por médicos
experimentados, estableciendo una metodología de indica-
ciones muy precisa y adaptada a los diferentes cuadros clí-
nicos) y los métodos reeducativos.
Entre estos últimos, la eutonía de Gerda Alexander es una
técnica muy interesante en kinesiterapia, ya que utiliza la
relajación como vehículo educativo de autodescubrimien-
to, dirigido por el terapeuta, de la fisiología muscular y arti-
cular, muy útil en la transformación de terapia pasiva en
terapia cooperativa.
También podríamos hablar del método de Moshé
Feldenkrais, que utiliza la percepción del movimiento, sin
movimiento, en el desbloqueo de importantes retracciones
musculares instaladas.
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La lista completa sería bastante larga según las especialidades
terapéuticas; se puede mencionar también el método Vittoz,
empleado preferentemente por los psicoterapeutas en el tra-
bajo con imágenes mentales y en el diálogo analítico.
Métodos con «equipamiento»
Hay que destacar diferentes técnicas «relajantes» que utili-
zan diversos aparatos de desconección sensorial, como el
«cajón de aislamiento sensoperceptivo» o el «colchón de
agua» de tipo Snoelezen.
El terapeuta también puede asociar a su método de relaja-
ción diversos procedimientos tecnológicos, por ejemplo
cassettes grabados con palabras o música, juegos de luces de
colores, que tienen un interés relajante comportamental o
un uso analítico (apreciado por los analistas), pero no en el
sentido de una liberación autónoma del ser, ya que la «rela-
jación» depende de un elemento externo.
En cambio, el control mioeléctrico, de biofeedback, puede
ser una ayuda educativa de gran valor en el aprendizaje de
las técnicas de relajación, tanto para el paciente como para
el profesional.
Mencionaremos, para no confundirlos, ciertos aparatos
«gadgets», a menudo onerosos, de interés más comercial
que propiamente terapéutico, como los anteojos de estimu-
lación de ondas alfa, aparatos para el aprendizaje de idio-
mas durante el sueño o todos los otros que recuerdan en
forma actualizada ciertas prácticas «curiosas» de Mesmer,
pero sin gran interés en cuanto al trabajo educativo, de des-
cubrimiento y de conquista de posibilidades de la concien-
cia. No hay que olvidar que todas las técnicas modernas de
relajación requieren un trabajo activo, válido tanto para el
profesional como para el paciente, donde el milagro queda
excluido y sólo el rigor es aceptado.
Métodos de relajación estática
de interés kinesiterápico
Método de Jacobson
En 1928, E. Jacobson publica en Estados Unidos su libro «La
relajación progresiva». Su método se basa directamente en
sus trabajos sobre la fisiología del sistema neuromuscular.
Jacobson estudia en primer lugar los problemas de la emo-
ción y del nerviosismo. Observa que el hombre se sobresal-
ta secundariamente a una emoción, y más aún si estaba
tenso anteriormente. Mediante trazados electromiográfi-
cos, pone de manifiesto las relaciones entre emoción, ten-
sión y relajamiento, definiendo la relajación por la ausencia
de contracción muscular expresada por el trazado.
Jacobson demuestra, con objetividad rigurosa, que la rela-
jación muscular controlada experimentalmente se acompa-
ña de una quietud mental correspondiente.
Ejemplo de utilización del método: se comienza general-
mente trabajando sobre un miembro superior. Se le pide al
paciente que flexione un antebrazo sobre el brazo y que
preste atención a las sensaciones sentidas durante la con-
tracción muscular. A continuación, aflojando los músculos
y dejando caer el antebrazo, se le pide que observe lo que
pasa cuando la sensación desaparece. Después de varias
contracciones sucesivas, se intenta percibir en cada afloja-
miento la sensación cada vez mayor de relajamiento a nivel
de los músculos flexores del brazo. Generalizando la relaja-
ción en forma progresiva, el médico hace observar siempre
la diferencia de tensión entre los grupos musculares, ago-
nistas-antagonistas, de todo el cuerpo.
página 5
Comparado con los métodos autoconcentrativos, el aprendi-
zaje es bastante largo, exigiendo sesiones de media a una hora,
dos a tres veces por semana, a veces durante todo un año.
Training autógeno de Schultz
Durand de Bousingen y Caycedo coinciden en que Schultz
es quien más ha contribuido a desmitificar la vieja hipnosis
y a crear el método de relajación más elaborado, del cual
derivan la mayoría de los otros.
Además del rigor y de la precisión de la metodología, el tra-
bajo de Schultz comprende una amplia investigación tera-
péutica, adaptada a las diferentes patologías psicosomáticas,
con descripción de los efectos fisiológicos que se esperan de
cada ejercicio.
No obstante, este rigor requiere, por parte del terapeuta,
un perfecto dominio del método, ya que una acción dema-
siado sugestiva o mal controlada a nivel de las sensaciones
psicoorgánicas puede ser responsable de numerosas decep-
ciones del método; por esta razón, Schultz exigía que éste
fuera exclusivamente practicado por médicos perfectamen-
te formados.
Vemos entonces que las técnicas de relajación nunca son
anodinas, requieren rigor y no aceptan improvisaciones.
Descripción esquemática del training autógeno
El método comprende dos ciclos: uno inferior, fisiológico, y
otro superior, psicológico.
El ciclo inferior comprende seis ejercicios de autorrelaja-
ción concentrativa, destinada a seis «regiones» diferentes:
los músculos, las vasos sanguíneos, el corazón, la respira-
ción, los órganos abdominales, la cabeza.
• «Preparación». Aunque depura a la hipnosis de muchos
pases mágicos inútiles, Schultz da aún mucha importancia a
numerosos detalles sobre las condiciones de realización de
su método: ambiente tranquilo, temperatura moderada,
semioscuridad, uso de ropa cómoda por el paciente, etc.
Describe las posiciones con precisión: sentada con o sin res-
paldo, acostada; invita a cerrar los ojos, induce la calma for-
mulando: «estoy perfectamente calmo», preparando así
para el primer ejercicio.
• Ejercicio 1: la experiencia de la gravedad que traduce la
relajación muscular, también expresada por la formulación
«siento mi brazo pesado».
Schultz comienza por un brazo, el derecho para los que
usan la mano derecha, el izquierdo para los zurdos.
Al principio el ejercicio dura de 30 segundos a 1 minuto.
El entrenamiento se limita a dos o tres ejercicios por día
durante 15 días.
Recién entonces podrá sentirse la sensación de gravedad en
los otros miembros y a continuación ser generalizada al
conjunto del cuerpo, siempre bajo control médico del rela-
jamiento objetivo (que ha sido verificado por electromio-
grama) por apreciaciones específicas del tono muscular.
Al final de cada entrenamiento, el paciente es invitado a
practicar el «retroceso» mediante una recuperación cuida-
dosamente ejecutada en tres tiempos:
— mover los brazos;
— respirar profundamente;
— abrir los ojos.
• Ejercicio 2: la experiencia del calor que traduce una vaso-
dilatación se incorpora al cabo de unos quince días, a con-
tinuación del ejercicio precedente, por la formulación: «mi
brazo está caliente».
Del mismo modo que la verificación electromiográfica ha
demostrado el relajamiento, la verificación calórica ha podi-
do mostrar un aumento de más de 1 °C en pacientes entre-
nados.
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booksmedicos.org
Hay que destacar que los ejercicios de relajación vascular no
están desprovistos de peligro y Schultz insiste de nuevo en
que «sólo el médico puede discernir si existen contraindi-
caciones».
• Ejercicio 3: al cabo de 4 semanas (2 semanas por ejercicio)
la experiencia de la regulación cardíaca se expresa por la
formulación «mi corazón late calmo y fuerte».
• Ejercicio 4: la experiencia de la regulación respiratoria se
realiza por la formulación «mi respiración es calma».
• Ejercicio 5: la experiencia de la regulación de los órganos
abdominales se realiza con la formulación «mi plexo solar
irradia calor».
• Ejercicio 6: la experiencia de la región cefálica depende de
un régimen especial; compartiendo la idea general del
cuerpo caliente y de la cabeza fría, Schultz propone formu-
lar: «mi frente está agradablemente fresca», el ejercicio sólo
dura algunos segundos, ya que, así como la presentación
del calor conduce a la vasodilatación, la del frío da lugar a
una vasoconstricción local que puede repercutir sobre otras
zonas vasculares de mayor importancia.
Al cabo de tres meses, una persona normal puede ejecutar
estos seis ejercicios. A partir de entonces, es necesario que
continúe el entrenamiento durante 6 meses, a razón de uno
o dos ejercicios por día, para adquirir un dominio de la
relajación fisiológica que se manifestará a nivel mental por
una sensación de calma interior.
Al cabo de un período de 6 meses a 2 años, Schultz consi-
dera que el individuo es capaz de acceder eventualmente a
un ciclo superior de psicoterapia profunda, que sólo puede
ser manejada por médicos psicoanalistas experimentados.
Sofrología o relajación dinámica
en kinesiterapia [ ] 10
En 1960, cuando crea el primer Departamento de
Sofrología en Madrid, el joven interno Alfonso Caycedo es
ayudante del profesor López Ibor orientado en la corriente
fenomenológica psiquiátrica. Utiliza entonces «técnicas» de
relajación del cuerpo para tratar la enfermedad mental
grave (esquizofrenia, etc).
Rápidamente, en las investigaciones que desarrolla, se tor-
na imposible disociar, a nivel de la noción de conciencia, la
conciencia física de la conciencia psíquica.
Para Caycedo, que también llega a ser profesor universita-
rio en la cátedra de neuropsiquiatría de la facultad de medi-
cina de Madrid, «el diagnóstico establecido de esquizofre-
nia es peor que el de cáncer», se trata de una disgregación
de la integridad del ser, de una ruptura con la existencia: el
pronóstico es fatal.
La noción sofrológica de la conciencia es una integración de
las sensaciones físicas y mentales, proyectadas a nivel biológi-
co. Esto da nacimiento a un «YO» que no es solamente psí-
quico, que no existe sólo para ser analizado como lo proponía
Freud, sino para ser «vivido» fenomenológicamente, es decir
observado «suspendiendo el juicio» como nos propone
Husserl, en un proceso dinámico que integra la «transforma-
ción» (apreciada por Hegel) armoniosamente vivida de la
«temporalidad» existencial (pasado, presente, futuro) de
Heidegger: en un «YO» que Caycedo denomina «FRÓNICO».
Epistemología o bases de una ciencia
Definición, conceptos fundamentales
Como profesor de neuropsiquiatría y fenomenólogo,
Caycedo va a dictar en forma de «teorías epistemológicas»
precisas las hipótesis de trabajo de una «nueva escuela cientí-
Kinesiterapia DE LA CONCIENCIA DE SÍ MISMO A LOS MÉTODOS DE RELAJACIÓN
Y A LA SOFROLOGÍA APLICADOS EN KINESITERAPIA
fica que estudia la conciencia humana y sus capacidades exis-
tenciales», definición de la sofrología destinada a ser experi-
mentada en el terreno por diferentes especialistas en ciencias
humanas, en el contexto de su especificidad recíproca.
Todas sus «teorías», «conceptos» y «leyes fundamentales»
nacen de «intuiciones primordiales».
La primera teoría va a tomar la forma de un abanico (fig. 1).
El hombre puede habitar tres estados de conciencia:
— la conciencia patológica (CP) es el estado de la concien-
cia en el cual el individuo vive su existencia cuando está
afectado por una enfermedad (cualquiera sea);
— la conciencia ordinaria (CO) es el estado de conciencia
del hombre considerado normal por las ciencias naturales
cuando no está enfermo;
— la conciencia sofrónica (CS) es esta capacidad de estado
de conciencia, inverso al de la enfermedad, conquistado
conscientemente (por técnicas sofrológicas), y que corres-
ponde al estado de buena salud (física y mental).
Su experiencia de la hipnosis y de las técnicas de relajación
conduce a Caycedo a considerar tres niveles de conciencia:
— la vigilia (V);
— el sueño (S);
— y un nivel intermedio que denomina nivel sofroliminar
(NSL), en el cual van a practicarse todas las técnicas sofro-
lógicas estáticas (de la temporalidad) y dinámicas (de la
espacialidad).
Noción de «vivencia» sofrológica
El neuropsiquiatra y fenomenólogo existencialista alemán
Karl Jaspers (1883-1969) es quien definió el concepto esen-
cial movilizado en sofrología: la «vivencia», del alemán
«Erlebnis», que es en realidad un impacto emocional sensi-
tivo que se graba en la conciencia y que deja su huella eter-
namente «presente», consciente o seudoconscientemente,
viva, a nivel de la manera en que ha sido vivido inicialmen-
te, relacionando permanentemente el pasado, el presente y
el futuro.
Metodología: las «técnicas» utilizadas
en sofrología
«Relajación estática»: el reconocimiento
temporal armonioso
Cuando se practican las primeras técnicas de relajación de
base, la primera dimensión vivida a nivel de las sensaciones
es el presente.
Este es el primer parámetro temporal, el más importante
que se puede utilizar en «la urgencia» terapéutica, inme-
diatamente, en el contexto de su propia especificidad: el
médico a nivel médico, el kinesiterapeuta a nivel kinesite-
rápico.
Sofronización de base vivencial (fig. 2)
Como su nombre lo indica, se trata de la técnica de base,
cuyo desarrollo encontraremos en todas las prácticas sofro-
lógicas (estáticas y dinámicas).
Todas las sofronizaciones «estáticas» de la temporalidad
podrán realizarse en 10 minutos (fig. 2).
La fase de inducción sofrónica, denominada sofronización
simple, se realiza en 5 minutos, conduce del estado de con-
ciencia ordinario al estado de conciencia sofrónica, respe-
tando un protocolo simple de relajamiento de las tensiones
musculares de la cabeza a los pies.
A diferencia del método de Schultz, el aprendizaje de la
percepción de sensaciones es rápido, ya que se trata sobre
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N
I
V
E
L
E
S
ESTADOS
1 Abanico de la conciencia.
CP: conciencia patológica; CO: conciencia ordinaria; CS: con-
ciencia sofrónica; NSL: nivel sofroliminar; V: vigilia; S: sueño.
2 Sofronización de base.
CO: conciencia ordinaria; CS: conciencia sofrónica; SS: sofroni-
zación simple; TAIS: técnicas de activación intrasofrónicas; DSS:
desofronización simple.
todo de una invitación al descubrimiento de todas las sen-
saciones. Es menos peligroso, ya que no se trabaja en abso-
luto con una intención de vasodilatación sanguínea o de
modificación del ritmo cardíaco y requiere un entrena-
miento libre por parte del paciente. Todas las técnicas de
activación intrasofrónicas (TAIS) de la temporalidad pue-
den ser realizadas en dos minutos en el NSL.
Por último, la fase de desofronización simple dura 3 minu-
tos, permite volver al estado de conciencia ordinario,
siguiendo siempre un protocolo preciso que permite des-
pertar sensaciones por movilización de los pies, manos, cara
y reforzar las sensaciones y sentimientos armoniosos que
caracterizan la buena salud (contrario de la enfermedad):
la confianza en sí mismo y en su existencia, la armonía físi-
ca y mental, el aumento de la capacidad de esperanza.
Se trata de un proceso dinámico existencial vivido a nivel de
las sensaciones, proyectado a nivel biológico y no sólo de
una toma de conciencia «fisiológica».
Ejemplo de una sofronización de base vivencial
El «Terpnos Logos», el discurso sofrónico, calmo, sin ten-
siones, alternado con silencios, vivido al mismo tiempo por
el terapeuta, invita al paciente a relajarse, en decúbito (más
fácil para comenzar) o incluso sentado, del modo siguiente.
• Fase de sofronización simple (5 minutos)
«Aflojamos los músculos de la cara y tomamos conciencia
de la forma de nuestra cara mientras se relaja, de los rasgos
de la cara que se suavizan.
Aflojamos los músculos de los hombros, tomamos concien-
cia de la forma de nuestros hombros que se relajan.
Es suficiente aflojar los músculos de la cara y de los hom-
bros para que los músculos del cuello y de la nuca se rela-
jen, lo cual tiene por consecuencia mejorar la circulación
sanguínea del cerebro y provocar una relajación refleja de
todo el cuerpo.
Aflojamos los músculos de las extremidades superiores,
tomamos conciencia de su forma, su peso, su pesadez o lige-
reza, según cómo las sentimos.
página 7
Todas las sensaciones que provienen del cuerpo nos intere-
san, todo lo que es exterior no nos perturba.
Aflojamos la espalda y pensamos en la forma de la espalda
sin tensión.
Aflojamos los músculos del vientre y del pecho y tomamos
conciencia de la forma de nuestro vientre y de nuestro
pecho que se relajan, de nuestra respiración a nivel del
vientre y el pecho.
Aflojamos la mitad inferior del cuerpo y tomamos concien-
cia de la forma de las extremidades inferiores sin tensión».
• Fase de activación intrasofrónica (2 minutos)
(en la cual tendrán lugar todas las TAIS)
«A continuación dejamos venir a nuestra conciencia la ima-
gen de un objeto neutro, natural, como una flor, las olas del
mar, una nube en el cielo azul, lo que querramos...
La imagen del objeto se presenta sin esfuerzo, sin tensión,
lo esencial es tratar de verla..»
(silencio contemplativo y concentrativo, sin tensión).
• Fase de desofronización simple (3 minutos)
«Antes de recuperarnos reforzamos tres calidades esencia-
les del ser humano que son:
— la confianza en sí mismo;
— la armonía física y mental;
— el aumento de la capacidad de esperanza en la existencia.
Podemos movilizar:
— los dedos del pie y los tobillos;
— los dedos de la mano y las muñecas;
— los músculos de la cara, bostezar, estirarnos suavemente,
si tenemos ganas.
A continuación, cuando lo deseemos, podemos abrir los
ojos y tal vez mirar el mundo como si fuera la primera vez.»
Técnicas de activación intrasofrónicas en kinesiterapia:
de la «reeducación funcional» a la «educación
existencial» (fig. 3)
Caycedo elabora cuatro «técnicas» específicas de relajación
simple, por parámetro temporal, que nos permiten «repa-
sar» (ver de otro modo, vivir desde otra perspectiva) la posi-
bilidad de sensaciones armoniosas: el presente, el futuro, el
pasado y las tres dimensiones del espacio.
Introduciendo la noción de tiempo en la toma de conciencia
de la posibilidad de «recuperación», el gran interés de las téc-
nicas de relajación sofrológicas en kinesiterapia, más allá de
la reeducación «funcional», es que nos permiten considerar
al ser en movimiento, armonioso en su desplazamiento espa-
ciotemporal, y ayudarlo a conquistar una mejor integración
existencial. Para que el individuo experimente la necesidad
de correr, es necesario que exista una motivación.
A partir de una técnica de «relajación» en el presente, el
individuo comienza a tomar conciencia de que «puede sen-
tirse bien consigo mismo, incluso cuando las cosas van
mal», y proyectando esta sensación hacia el futuro refuerza
su dinámica de esperanza. Toma conciencia de que puede
movilizar sus sensaciones sin ayuda, reforzando así su con-
fianza en sí mismo.
Cuando una persona está «cansada» tiene la impresión de
que nunca nada «funcionó» en su vida: gracias al aprendi-
zaje de las técnicas de la temporalidad, en lugar de analizar
las razones pasadas del malestar presente, intentará revivir
en su pasado los momentos en los cuales estaba particular-
mente bien, a nivel de las sensaciones (los cinco sentidos)
del movimiento, de los sentimientos armoniosos, y así recu-
perar bases sólidas pasadas y reforzar una conciencia tridi-
mensional.
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Presentación
Preterización Futurización
Totalización
3 Técnicas de activación intrasofrónicas de temporalidad.
Relajación dinámica: el reconocimiento
de la «espacialidad»
Al volver de Oriente en 1967, Caycedo se instala en
Barcelona con un consultorio psiquiátrico privado, otro
hospitalario y la dirección de una cátedra de psiquiatría en
la facultad de medicina. Allí enseñará la sofrología a sus
estudiantes y experimentará con ellos los tres primeros gra-
dos de la relajación dinámica, apoyándose en el electroen-
cefalograma.
Dirige también la Escuela Internacional de Sofrología
Médica, donde va a formar hasta 1979 a la mayoría de los
médicos y paramédicos internacionales.
Primer ciclo fundamental: el descubrimiento
de la corporalidad dinámica y su recuperación
Tres primeros grados de la relajación dinámica:
toma de conciencia de la corporalidad
Los tres primeros grados de la relajación dinámica nacen del
enfoque fenomenológico de la conciencia oriental, subse-
cuentemente al viaje de Caycedo de los años 1965 a 1967.
Constituyen la mayor originalidad de la relajación sofrológica.
Son dinámicos, lo que significa que la relajación sofrológica se
interesa por las sensaciones del ser en movimiento, y están
destinados preferentemente al entrenamiento de grupos.
El terapeuta debe comenzar por entrenarse a sí mismo para
aprender a conocerse mejor, percibir lo que le ocurre cuan-
do se moviliza y evaluar el tiempo que le hace falta para
recuperarse fisiológicamente de su dinamización, para eva-
cuar su «fatiga».
En relajación dinámica se forman grupos para integrar al
individuo en los conjuntos de individualidades que forman
una colectividad. En realidad, el entrenamiento en relaja-
ción dinámica supera el contexto de las terapias individua-
les, ya que los grupos se forman con un interés común: las
sensaciones de bienestar que producen los ejercicios.
Durante el entrenamiento, todos los individuos, terapeuta y
pacientes, están en lo mismo e ignoran la «patología» del
otro. Durante el diálogo postsofrónico, es esencialmente de
los beneficios que sintió durante los ejercicios de lo que
habla el paciente.
El interés mayor de la relajación dinámica es romper la rela-
ción transferencial entre el terapeuta y el paciente, focali-
zada sobre la patología, para pasar a un modo relacional
pluri-individual que permita al individuo tomar conciencia
de que también forma parte de un grupo social, en el cual
puede sentirse bien.
• Primer grado de la relajación dinámica
Se realiza de pie, con los ojos cerrados, invitándonos a tomar
conciencia de nuestra interioridad y de nuestra recuperación
en el esfuerzo. Tomamos directamente conciencia de nuestra
capacidad de evacuación de la fatiga en la acción.
Comprende dos partes de series de ejercicios, alternados
con relajación simple sentada o acostada. La primera parte
comprende ejercicios que involucran la mitad superior del
cuerpo, la cabeza y los órganos de los sentidos, la región
cervical, los hombros, los miembros superiores, brazo, ante-
Kinesiterapia DE LA CONCIENCIA DE SÍ MISMO A LOS MÉTODOS DE RELAJACIÓN
Y A LA SOFROLOGÍA APLICADOS EN KINESITERAPIA
brazo, muñecas, manos. La segunda parte, más global, com-
prende ejercicios que involucran la respiración abdominal,
el tronco y el conjunto del cuerpo.
Por supuesto, los ejercicios son simples, fácilmente realizables
y pueden adaptarse a jóvenes y viejos, a las personas con buena
salud y a los discapacitados. Son una invitación al descubri-
miento de las sensaciones experimentadas en el movimiento y
en su recuperación progresiva y permanecen siempre en el
límite facultativo de la capacidad objetiva de realización.
El primer grado se inspira en el yoga indio, adaptado a nues-
tra conciencia occidental, con el objetivo de una mejor con-
ciencia de la corporalidad en movimiento, en el contexto de
aplicación terapéutica en medicina y paramedicina.
No se trata en absoluto de una copia occidental de ascesis
místicas de una cultura no universal y que se aparta del con-
texto de nuestra especificidad profesional.
Nos hace tomar conciencia, mediante ejercicios físicos de
movilización de las diferentes partes del cuerpo, de la cabe-
za a los pies, y a continuación de la totalidad del cuerpo,
coordinados con la respiración, de lo que nos ocurre cuan-
do nos dinamizamos y cuando nos recuperamos de esta
movilización. Esto tiene por consecuencia evacuar la fatiga
al mismo tiempo que nos activamos y reconocer mejor
nuestros límites de esfuerzo.
En kinesiterapia, que es la terapia del movimiento por exce-
lencia, es esencial que el paciente controle por sí mismo sus
límites ya que una reeducación normal para uno puede ser
demasiado intensa para otro y tendrá así efectos más nefas-
tos que benéficos. Inversamente, si el individuo trabaja por
debajo de sus posibilidades no recupera todo lo que habría
podido esperar.
Por otra parte, estando más atento a lo que le ocurre, sin
tensión, el paciente aprende a conocerse mejor y refuerza
su confianza en sí mismo. También se reconoce en el otro,
aceptando diferencias y semejanzas, en la recuperación y no
sólo en el sufrimiento o la discapacidad.
Cada grado de relajación dinámica se enseña en 1 mes, a
razón de una sesión de 1 hora por semana, en grupos.
El aprendizaje del conjunto de los ejercicios, comprendien-
do las diferentes regiones del cuerpo, sin disociar las ten-
siones, permite al paciente afectado por una patología loca-
lizada o que compromete la totalidad de su corporalidad
tomar conciencia de que puede «sentirse mejor», incluso
en períodos en que la sensación de malestar es dominante,
y de que puede reforzar por sí mismo las sensaciones de bie-
nestar a través de su propio entrenamiento.
Después de la práctica de la totalidad de los ejercicios, en
grupo y sin hablar de las patologías individuales, el kinesi-
terapeuta tiene la posibilidad de proponer, en entrena-
miento individual, uno o dos ejercicios: movilización de la
nuca, de los hombros, de los brazos.
Por último, la práctica de la relajación dinámica encuentra
su aplicación principal a nivel profiláctico: «mantenimiento
en forma», prevención más que «curación», y «transcen-
dental»: movilización de la capacidad de superación en la
competición deportiva, preparación de exámenes, mejor
adaptación escolar, en la empresa, ofreciendo al kinesitera-
peuta nuevos horizontes de prevención auxiliar de salud.
• Segundo grado de la relajación dinámica
Está inspirado en la meditación tibetana.
Se enseña también durante 1 mes, a razón de una sesión de
1 hora por semana, en grupos, a continuación del primer
grado.
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Se practica sentado. Nos permite percibir mejor nuestra
exterioridad, percepción externa de nuestra corporalidad,
la forma, la estatura, el volumen, aunque también la rela-
ción entre ésta y el mundo exterior por la afinación de los
cinco sentidos.
Los ejercicios son simples, coordinados con la respiración.
Consisten esencialmente en ejercicios de tensión seguidos
por relajamiento, a la manera de Jacobson.
El segundo grado comprende también dos partes: la pri-
mera involucra la contracción-relajamiento de las diferen-
tes partes del cuerpo: la cabeza, los miembros superiores,
los miembros inferiores, el conjunto del cuerpo; la segunda
se interesa sobre todo, a través de ejercicios específicos, por
los órganos de los sentidos. El segundo grado es más sensi-
tivo respecto al primero que es más físico.
Como el primer grado, su práctica integral y en grupo tiene
por objetivo una mejor conciencia de sí mismo, integrado
en el mundo exterior y en su relación armoniosa con el otro.
El kinesiterapeuta puede proponer en terapias individuales
uno o dos ejercicios para hacer vivir de manera más pre-
sente en la conciencia la sensación interna, luego externa,
de una región corporal, reforzando la alianza terapéutica
entre terapeuta y paciente que conducirá a la recuperación
activa y comprometida de este último.
• Tercer grado de la relajación dinámica
Se inspira en el Zen japonés.
Es una postura sentada, basada en la conciencia de la respi-
ración abdominal, reforzando la sensación de corporalidad
del ser, integrando las sensaciones físicas, sensitivas, mentales
y de bienestar de su interioridad respecto al mundo exterior.
Es un grado muy energizante que refuerza la sensación de
«presencia», frente a sí mismo y al otro, sin tensión y res-
ponsable.
Se enseña a continuación de los dos precedentes, en las mis-
mas condiciones de tiempo, como entrenamiento para
estar mejor, más allá de la focalización sobre la única pato-
logía reductora del ser.
Estos tres primeros grados constituyeron durante casi 20
años (de 1968 a 1988 aproximadamente) el entrenamiento
principal de terapeutas y pacientes.
A nivel del deporte, forman parte de los entretelones de
numerosas medallas olímpicas, comprendiendo todas las
disciplinas.
Caycedo enseñará en Europa las técnicas de relajación sim-
ple (presente, futuro, pasado) y dinámica (los tres primeros
niveles) hasta 1979. Para entonces vuelve a Colombia donde
se instalará durante unos diez años para experimentar sus
técnicas a nivel del tercer mundo, para ayudar a sus com-
patriotas a escapar de un destino que no debe ser una fata-
lidad. Por esta razón, muchos autores de sofrología sólo
han descrito estas técnicas. Pero al volver de Colombia
hacia 1988-1990, cuando se instala en Andorra y crea la
Universidad Internacional de Sofrología, Caycedo ha desa-
rrollado el cuarto nivel de la relajación dinámica, fruto de
la proyección de su conciencia de médico frente a su res-
ponsabilidad para con la existencia humana.
Cuarto grado de la relajación dinámica
Después de los tres primeros grados que nos permiten sen-
tirnos mejor con nosotros mismos, conocernos mejor en
cuanto a nuestra capacidad de recuperación en la acción,
después de las técnicas de relajación que nos permiten rees-
tructurarnos mejor a nivel de nuestras sensaciones de bie-
nestar, en el presente mirando hacia el futuro y reviendo
armoniosamente nuestro pasado, después de la experiencia
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26-137-A-10 DE LA CONCIENCIA DE SÍ MISMO A LOS MÉTODOS DE RELAJACIÓN
Y A LA SOFROLOGÍA APLICADOS EN KINESITERAPIA
colombiana, que permitió a pequeños colombianos una
mejor situación en la existencia, más libre, más responsable,
más digna, Caycedo desarrolla un cuarto grado que integra
la corporalidad conquistada en los grados precedentes pro-
yectándola hacia el mundo exterior, hacia las dimensiones
infinitas del espacio: el universo, y las dimensiones infinitas
del tiempo: la eternidad, conduciendo al hombre a sentirse
más responsable de su existencia.
El cuarto grado se practica en posición sentada o de pie,
con ejercicios específicos que involucran las diferentes par-
tes del cuerpo, pero sobre todo con otra visión de nosotros
mismos y del mundo exterior, fruto de la fenomenología,
del existencialismo, más libre, más responsable, más digna.
Se trata de una proyección vivida a nivel de sensaciones y
sentimientos armoniosos, a nivel físico, afectivo, mental y
moral a la vez, en su corrección de ser, más universal y a
largo plazo, a partir del respeto de los valores humanos, del
individuo al conjunto de la humanidad, comprometiendo
individual y colectivamente al hombre, al terapeuta y al
paciente, en un verdadero humanismo vivido en su corpo-
ralidad, «en su alma y conciencia».
Segundo y tercer ciclo de estudios sofrológicos:
el refuerzo de la movilización energética existencial
y la vivencia cotidiana de la sensación de «estar bien»
El segundo y el tercer ciclo de estudios sofrológicos son
mucho más recientes, ya que se crearon después de la ins-
talación de Caycedo en Andorra, y fueron estructurados de
modo similar al estudio de la «conciencia de sí mismo» del
primer ciclo, con cuatro veces cuatro técnicas de activación
intrasofrónicas y cuatro grados de relajación dinámica por
ciclo, llevando así al conjunto del método sofrológico en
tres ciclos a tres veces 16 TAIS, es decir 48 técnicas, y tres
veces cuatro grados de relajación dinámica, es decir 12 gra-
dos, que constituyen la formación oficial de los terapeutas
sofrólogos.
Segundo ciclo, radical: la «vivencia» de la sensación
cinestésica armoniosa en su desplazamiento espaciotemporal
El segundo ciclo, aunque más reciente y por lo tanto menos
probado en la práctica y menos descrito en la literatura
sofrológica, constituye una herramienta fantástica en kine-
siterapia.
Se trata de reforzar mediante ejercicios basados, como
todos los otros, en la respiración, a nivel de los diferentes
Bibliografía
página 10
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Kinesiterapia
plexos nerviosos, la integración de las sensaciones y senti-
mientos armoniosos («eufronía») a la sensación armoniosa
de su desplazamiento en el espacio y en el tiempo («eumo-
tría»), dando sentido a lo que nos anima, nos motiva en
nuestra dinámica existencial.
Se trata de una herramienta muy interesante, ya que, si bien
se pueden reeducar las piezas mecánicas de la «marcha», no
siempre se refuerza consecuentemente la motivación de
«caminar», de avanzar.
Tercer ciclo existencial. Llegar a ser una buena persona
en la vida cotidiana
Se trata del ciclo superior de los estudios sofrológicos que
integra armoniosamente la teoría y la práctica en nuestra
vida cotidiana, individual y profesional. Es la prolongación
natural de esta ciencia de la conciencia que se basa en el
método lógico de las ciencias fenomenológicas, que condu-
ce a tomar en cuenta la existencia del hombre como valor
primordial: del existencialismo como humanismo vivido en
ciencias humanas.
Se trata, evidentemente, de la vivencia de la conquista, del
dominio de esta buena persona en todos los aspectos, vivi-
do conscientemente y controlado de modo más estable, si
lo deseamos verdaderamente.
En otras palabras, este tercer ciclo da acceso a un modo de
vivir lo filosófico en el cuerpo, en el corazón, en la cabeza,
en la corrección de estar bien, en la vida de todos los días,
tanto para el terapeuta como para su paciente.
*
**
De una conciencia de sí mismo, desposeída de su cuerpo y de su
espíritu en un principio, explotados cada uno por su lado por pro-
fesionales diversos a lo largo del tiempo, el hombre conquista
poco a poco su integridad, su autenticidad, su verdad.
Es la evolución de la «liberación» de su conciencia que encontra-
mos también en la evolución de estas técnicas.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MISSIS-
TRANO J. P. – De la conscience de soi aux méthodes de relaxation et
à la sophrologie apliquées en kinésithérapie. – Encycl. Méd. Chir.
(Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle,
26-137-A-10, 1996, 10 p.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-186-A-10 E – 26-186-A-10

Discapacidad motora
y conducción de automóviles
C Fakacs
D Boulongne

Resumen. – La conducción de automóviles constituye una etapa esencial de la reinserción social

y profesional.
Se presentarán en este artículo algunos ejemplos concretos, tanto en lo relativo a las adapta-
ciones de los vehículos para los principales tipos de déficit motor como a las ayudas para eva-
luar las aptitudes para conducir de la persona.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: conducción de automóviles, discapacidad motora, aspectos prácticos.

Introducción el permiso de conducir. No obstante, en También es posible adaptar el vehículo

La conducción de un vehículo, etapa
esencial en la reinserción socioprofesio-
nal, supone que el conductor sea jurídi-
ca y físicamente apto.
La conservación del permiso de condu-
cir está reglamentada en artículos del
código de la circulación, que tienen en
cuenta directivas del Consejo de las
Comunidades Europeas y advertencias
de la Comisión Europea. Las completa
un cierto número de decretos según la
legislación vigente en cada país según
los cuales ciertas incapacidades físicas
son incompatibles con la obtención o la
conservación del permiso de conducir y
otras sólo permiten obtener un permiso
de conducir de validez limitada. En
estos casos, suele ser necesario verificar
la aptitud física de la persona con disca-
pacidad.
Aparte de ciertas discapacidades total-
mente incompatibles con la conduc-
ción, la mayoría de las afecciones del
aparato locomotor no suelen constituir
un obstáculo para conservar u obtener
Christian Fakacs : Médecin, spécialiste en médecine physique
et de réadaptation, unité d’évaluation et d’explorations fonc-
tionnelles.
Dominique Boulongne : Médecin, spécialiste en médecine
physique et réadaptation, département de réinsertion socio-
professionnelle.
Centre de rééducation et de réadaptation pour adultes (CRRA),
route de Liverdy, 77170 Coubert, France.
ciertas ocasiones, es necesario adaptar
técnicamente el vehículo a la discapaci-
dad o las carencias motoras.
Adaptaciones técnicas
del vehículo [2]
Las adaptaciones técnicas del vehículo
dependen de la evaluación de la disfun-
ción, o las carencias físicas de la persona.
Ciertos constructores de automóviles
proponen un equipamiento especial
«parapléjico», que pueden entregar ya
instalado en el vehículo nuevo.
Principios
ACCESO
En primer lugar, la persona discapacita-
da tiene que poder ingresar en el vehícu-
lo y acceder al puesto de conducción.
Debe poder subir al vehículo y, even-
tualmente, cargar su propia silla de rue-
das. Existen dispositivos que facilitan:
— el paso de la silla de ruedas al ve-
hículo (asientos giratorios mecánicos o
eléctricos, plataformas de traspaso);
— la carga de la silla de ruedas en el
vehículo, ya sea en el portaequipajes
(fig. 1), en los asientos traseros o sobre el
techo.
para poder acceder en silla de ruedas.
Para facilitar la apertura de la portezue-
la, existen dispositivos específicos para
los amputados de los miembros supe-
riores o portezuelas correderas para
facilitar la carga de la silla de ruedas
(fig. 2).
También es aconsejable que el asiento
del conductor sea ergonómico (para
evitar, por ejemplo, las lumbalgias) o
giratorio (fig. 3).
Una vez en el puesto de conducción, es
necesario poder realizar las siguientes
operaciones:
— poner en marcha el vehículo;
— controlar la dirección de manera
constante y fiable;
— acelerar y frenar;
— cambiar de velocidad (si la caja no
es automática);
— controlar los mandos anexos (fig. 4):
— luces intermitentes;
— luces y cambios entre luces de cru-
ce y faros;
— bocina;
— limpiaparabrisas y lavaparabrisas;
— utilizar el freno de mano;
— ver lo que ocurre a la derecha y a la
izquierda; las personas que presentan
una rotación limitada de la columna
vertebral cervical necesitan espejos re-
trovisores especiales;
— controlar, eventualmente, otros man-
dos anexos, que no son indispensables,

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E – 26-186-A-10 Discapacidad motora y conducción de automóviles Kinesiterapia

4 Telemando infrarrojo fijo en el volante.

5 Acelerador y freno por palanca. Empuñadura
1 Dispositivo que permite cargar la silla de rue- en el volante y agrupamiento de los principales
das en el portaequipajes. mandos.
— La dirección asistida (original o agre-
gada, con reducciones de esfuerzo hasta
300 g).
— La dirección en el pie (disco podal
asistido pie izquierdo fijo).
— La palanca de mando joystick.

PARA ACELERAR Y FRENAR

— Pedales elevados (eventualmente
con falso piso).
— Palanca separada.
— Monopalanca de mando (manija o
2 Puerta corredera. palanca) (fig. 5). 6 Mando circular (acelerador y freno eléctrico).
— Mando circular en el volante (fig. 6).
— Pedal de freno elevado, desplazado
o invertido.
— Asistencia electromagnética o elec-
troneumática.
Desde hace poco tiempo, existen dispo-
sitivos que permiten dirigir, acelerar y
frenar con una monopalanca de mando
(fig. 7), muy interesante para los minus-
válidos (por ejemplo, tetrapléjicos neu-
rológicos); este dispositivo puede inclu-
so ser ajustable [3].

PARA CAMBIAR DE VELOCIDAD 7 Conducción de un tetrapléjico con minipalan-

3 Asiento giratorio.
pero pueden ser útiles: apertura y cierre
de vidrios, calefacción, etc.
— disponer eventualmente de apara-
tos para solicitar ayuda: teléfono móvil
con dispositivo de «manos libres», pla-
cas de emergencia originales con el sím-
bolo «silla de ruedas».
Principales elementos
PARA DIRIGIR EL VEHÍCULO
— La empuñadura en el volante, en
forma de pomo, o, si no hay prensión,
en forma de horquilla giratoria o dispo-
sitivo para prótesis.
— Embrague mecánico o manual.
— Embrague automático o servoem-
brague.
— Caja de cambios automática, con pa-
lanca adaptada.
PARA LOS MANDOS ANEXOS
— Contacto y arranque con mando
eléctrico.
— Función principal, luces intermiten-
tes, aparato de señal sonora y luminosa,
limpiaparabrisas y lavaparabrisas.
— Función secundaria: elevalunas,
autorradio, techo corredizo, etc.
— Apertura de las puertas.
Sin entrar en detalles, las adaptaciones
van desde la prolongación o el despla-
zamiento de las palancas o los botones
existentes hasta el agrupamiento de
estos elementos cerca del volante o
sobre éste, al lado de la empuñadura.
Existen también dispositivos que fun-
cionan por infrarrojos, con mando vocal
ca de mando.
o bien instalados a la altura de la rodilla
o el pie.
Cinturón de seguridad: se pueden reem-
plazar los sistemas habituales por una
bandolera o un arnés fijado en la porte-
zuela.
Tipos corrientes
de equipamientos
DÉFICIT DE UN SOLO MIEMBRO
(CUALQUIERA QUE SEA
SU ETIOLOGÍA) (ver el cuadro I)
DÉFICIT DE DOS MIEMBROS
■ Ipsolaterales (por ejemplo,
hemiplejía)
Se añaden los elementos citados más
arriba. Es importante insistir en los tras-

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Kinesiterapia Discapacidad motora y conducción de automóviles E – 26-186-A-10

con un solo miembro superior, instantá-

Cuadro I. – Déficit de un solo miembro (cualquiera que sea su etiología).
Izquierda
Miembro superior Empuñadura en el volante a la derecha
Dirección asistida recomendada
Agrupamiento de los mandos principales
en el volante, a la derecha
Embrague automático
Miembro inferior Embrague automático
tornos visuales eventualmente asocia-
dos (una hemianopsia lateral homóni-
ma es una contraindicación para la con-
ducción de automóviles). También
deben examinarse trastornos de las fun-
ciones superiores y los trastornos con-
ductuales; son también contraindicacio-
nes: una heminegligencia izquierda,
una afasia relacionada con la compren-
sión del lenguaje escrito (carteles de
información vial), un síndrome frontal
(con trastornos del juicio, anulación de
inhibición, etc.).
■ Homónimos (paraplejía)
Es preciso tener «todo a mano»: embra-
gue automático, acelerador y freno
principal accionados por los miembros
superiores, etc.
■ Tetraplejía
En este caso, las adaptaciones depen-
den, evidentemente, del nivel de la
afección. Algunos de ellos son ineludi-
Derecha
Empuñadura en el volante a la izquierda
Dirección asistida recomendada
Agrupamiento de los mandos principales
en el volante, a la izquierda
Embrague automático
Freno de emergencia fácilmente accesible
por el miembro superior izquierdo
Embrague automático
Pedal del acelerador desplazado a la izquierda
bles: caja automática y frenado y direc-
ción asistidos. Las otras modificaciones
dependen de las posibilidades de pinza
funcional y de la extensión activa de la
muñeca. Es aconsejable instalar un cin-
turón de seguridad del tipo «arnés con
tres puntos» de fijación. Además, hay
que recomendar al conductor que se
coloque cerca del volante, para dismi-
nuir la fatiga del miembro superior
sobre el volante [7].
Existen diferentes tipos de simuladores
de conducción, que pueden ayudar a
tomar una decisión acerca de la aptitud
o de las adecuaciones necesarias en los
casos clínicamente complejos. Estos
simuladores permiten analizar la situa-
ción de conducción de una manera
«casi concreta». Estos elementos pue-
den también servir para aprender
secuencias de movimientos precisas.
Dos tipos de procedimientos, cuyo
empleo es más analítico que global, per-
miten valorar posibilidades funcionales.
El primero [5] permite medir los valores
de par de fuerzas volante en bimanual o
neo o en el tiempo, lo que permite eva-
luar el grado de fatigabilidad. Se regis-
tra también la amplitud de giro. En el
frenado, se mide la latencia entre la
señal de frenado y la acción máxima
sobre el pedal de freno (o el sistema
manual). Se miden también los tiempos
intermedios. Asimismo, se puede medir
la fuerza desarrollada en el sistema, ins-
tantáneamente o en un minuto.
El segundo procedimiento [5, 6] evalúa los
trastornos visuales, así como la atención
y la vigilancia, que permiten poner de
manifiesto, por ejemplo, una heminegli-
gencia.
Conclusión
Gracias a la ingeniosidad de los equipa-
mientos, los déficit motores ya casi no
constituyen un obstáculo para la conduc-
ción de automóviles. El problema es,
principalmente, pecuniario.
Las secuelas visuales o neuropsicológicas
de las afecciones encefálicas, a veces difí-
ciles de identificar por el médico genera-
lista, cuando son discretas, plantean un
verdadero problema.
En ciertos casos considerados «límites»
(por ejemplo, personas de edad), sería
conveniente aplicar una restricción del
derecho de conducir según el momento
del día (conducción de noche particular-
mente), la distancia autorizada con res-
pecto al lugar de residencia, las condicio-
nes meteorológicas, etc., con revaluacio-
nes periódicas obligatorias y eventuales
modificaciones.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fakacs C et Boulongne D. Handicap moteur et conduite automobile. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-186-A-10, 2001, 6 p.

Bibliografía

booksmedicos.org
 E – 26-170-B-19
Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-170-B-19 (2005)

Discapacidad y proyecto de vida

J.-L. Joing

Resumen. – Elaborados y planificados en mayor o menor medida, ambiciosos o no, y más o

menos respetados en función de cualquier eventualidad, todo ser humano desarrolla
proyectos de vida: formarse, casarse, comprar un piso, ir de vacaciones, encontrar trabajo,
etc. Enfrentadas a sus discapacidades, las personas que padecen dificultades de inserción
también sienten necesidades y deseos. Para ayudar a los más desfavorecidos, los estados
económicamente avanzados han desarrollado sistemas de apoyo en el medio habitual o en
otro más protegido. ¿Cómo pueden los profesionales dominar este «servicio por
proporcionar» y, respetando siempre las elecciones de las personas afectadas, ofrecer
buenas prestaciones que asocien investigación de calidad y prácticas éticas? El siguiente
artículo responde a esta cuestión esencial.
© 2005 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Metrología social; Proyecto de vida; Proyecto individualizado; Evaluación

clínica; Método POMME

Introducción Dicha situación es la que se trata esencialmente en este

Dentro de los centros sanitarios, sociales y medicosociales,
la consideración del concepto de proyecto de vida se
presenta de distinta forma según dos situaciones que se
pueden esquematizar del siguiente modo:
– las personas (los pacientes) se benefician de un
seguimiento por parte de uno o varios profesionales de su
reinserción en el medio habitual. Éste o estos profesionales
conocen las condiciones y los problemas de la vida de los
pacientes a través del ejercicio de sus especialidades.
Cuando los solicitan, los enfermos les relatan sus
confidencias;
– aquéllos que obtienen los servicios de una institución,
durante un tiempo más o menos largo, son los centros de
jubilados, de rehabilitación, los centros hospitalarios
especializados, etc. Dichas instituciones están más
capacitadas para ocuparse de la complejidad de los
problemas de los pacientes, tanto sanitarios como sociales.
Para ello, disponen de un equipo multidisciplinar.
Las reglamentaciones se han centrado, de modo natural, en
esta segunda hipótesis, la más sensible y delicada de aplicar
debido a la dependencia institucional que se desarrolla en
las personas, a la carga que supone una discapacidad y a la
dificultad de coordinar la acción de los profesionales que
intervienen durante un tiempo cuando se emplean
diferentes métodos y participan distintas especialidades, etc.
J.-L. Joing
Adresse e-mail: jean-luc.joing@wanadoo.fr
20, rue Franz Schubert, 64230 Lescar, France.
artículo.
Del proyecto de vida al proyecto
individualizado
El proyecto de vida es, en principio, el proyecto de la
persona. No podría ser sólo el proyecto del o de los
profesionales para la persona.
La reglamentación actual tiende a recordar que se trata de
un servicio por proporcionar, y que es básico volver a
centrar las prácticas en las necesidades y demandas de las
personas afectadas.
Las diferentes reglamentaciones europeas y del otro lado del
Atlántico no se ponen de acuerdo en el vocabulario que
debe emplearse para definir estos «proyectos de vida»: plan
de asistencia individualizada (PAI), proyecto personalizado,
proyecto pedagógico (y/o terapéutico)...
En Francia, por ejemplo, el término «proyecto
individualizado» es, con diferencia, el que más utilizan los
profesionales, aunque no se trate del más preciso ni del más
pertinente.
La mayoría de los profesionales de los centros sanitarios,
sociales y medicosociales hablan, hoy en día, de proyectos
de vida individualizados o personalizados.
Ello plantea un desplazamiento, lento pero inexorable, del
concepto de tratamiento al de servicio por proporcionar, así

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E – 26-170-B-19 Discapacidad y proyecto de vida
como a las exigencias reglamentarias orientadas cada vez
con más claridad hacia la satisfacción de las necesidades
personales y a reenfocar las prácticas en las exigencias de
los usuarios. Esta dirección no es exclusiva del sector
sanitario o medicosocial; se halla también en actividades
semejantes, en las que se habla (ejemplo de la enseñanza)
de pedagogía diferenciada o de proyecto escolar.
El éxito del concepto de proyectos individualizados no
esconde en absoluto las incertidumbres que van unidas y,
como consecuencia, la dificultad de dominar la puesta en
práctica.
El presente artículo responde a lo esencial de las cuestiones
que pueden plantearse aquellos profesionales que se
enfrentan a este imperativo central de su profesionalidad:
– 1.ª pregunta: ¿qué es un proyecto individualizado?
– 2.ª pregunta: ¿qué lugar ocupa el proyecto
individualizado dentro del sistema de funcionamiento de un
centro?
– 3.ª pregunta: ¿cuáles son las condiciones de dominio por
parte de los profesionales y usuarios (o sus representantes)
de este sistema central?
Las respuestas a esta última cuestión se presentarán a través
del método POMME (Processus, Outils, Méthodes,
Metrologie, Effectivité) -Procesos, Instrumentos, Métodos,
Metrología, Efectividad-, método elaborado para garantizar
la congruencia y fiabilidad de las prácticas coordinadas por
profesionales de diferentes disciplinas.
¿Qué es un proyecto
individualizado?
Con demasiada frecuencia, el proyecto de vida (o proyecto
individualizado) todavía se percibe en el seno de las
instituciones como una simple utopía que conlleva otros
conceptos como el proyecto de establecimiento, la misión,
las prestaciones, etc., o bien se confunde con ellos.
ETIMOLOGÍA DE LA PALABRA «PROYECTO»
Jean-Pierre Boutinet [1] recordó con mucha razón «que no
existe proyecto sin problema, sin preguntas y sin cierta
intención de resolverlos».
El término proyecto procede del latín projicere (y, más en
concreto, del participio de pasado projectum), que indica la
acción de «tirar hacia delante». El griego clásico nos da
también algunas indicaciones: la acción de tirar
correspondía al término ballein. A partir de éste, el francés
antiguo de los siglos xiv y xv proporcionó la palabra
probleume, que viene de proballen («tirar hacia delante»).
Esta etimología que ha desarrollado de manera tan brillante
Jean-Pierre Boutinet, refleja bien las preocupaciones de los
servicios humanos: aunque el proyecto es bueno para
resolver un problema o una necesidad, resulta un problema
en sí mismo.
Nadie pone hoy en duda que cada beneficiario de un
servicio humano debe tener la posibilidad de obtener del
mismo (a petición y/o según sus necesidades) los recursos
necesarios para resolver o aliviar sus problemas o
sufrimientos, y que esta «problemática» ocupa un lugar
primordial dentro del servicio que se proporciona.
booksmedicos.org
Kinesiterapia
CONCEPTO DE PROYECTO INDIVIDUALIZADO EN
LOS PARADIGMAS Y LAS REGLAMENTACIONES
¶ Paradigmas
Con motivo de una encuesta [2-6], entre septiembre de 1998 y
junio de 1999, se planteó la siguiente cuestión en el seno de
los centros medicosociales: ¿cuál es, según usted, el nombre
que puede darse al servicio de vuestro centro? Como
respuestas espontáneas, menos del 1% de los profesionales
citaba el proyecto individualizado. El mismo porcentaje
consideraba los proyectos de las personas como la base
legítima del desarrollo del servicio por proporcionar. La
confusión era real, el aspecto semántico necesitaba una
clarificación. He aquí las respuestas más frecuentes a las
preguntas de esta encuesta realizada junto a 100 centros.
En cuanto al proyecto de centro, éstas son las palabras que
más a menudo se asocian:
– la misión;
– el consentimiento;
– la habilitación;
– el mandato.
En cuanto al servicio (concepto polisémico):
– el PSI (plan de servicio(s) individualizado);
– el PPI (proyecto pedagógico individualizado);
– el PI (proyecto individualizado);
– el proyecto de vida;
– el contrato;
– el proyecto profesional;
– la pedagogía diferenciada;
– las prestaciones de servicio;
– el nombre de la estructura, de la entidad.
En cuanto a las etapas y palabras del proyecto:
– las finalidades;
– las metas;
– los objetivos;
– los criterios;
– los indicadores;
– la evaluación;
– la observación;
– el plan de acción.
Como se ha podido comprobar, el concepto de proyecto y
de servicio por proporcionar no era tan evidente como
parecía.
Existían numerosas confusiones entre aquéllos que ofrecían
una visión clarificadora de las esperanzas para el futuro, los
que sacaban en su elaboración una fuente de informaciones
útil para sus prácticas cotidianas, los que veían en ello una
respuesta de conformidad a las exigencias legales y
burocráticas, así como aquéllos que percibían el interés del
sistema por coordinar el trabajo de equipo, proporcionar
objetivos a éste y desarrollar sinergias (o sea, colaboraciones)
y una ética alrededor del usuario afectado.
Esta encuesta, que estadísticamente se detuvo en 2000, se ha
reactivado en la actualidad (en 2004). Puede constatarse una
evolución sensible de las respuestas, la cual se explica por
los trabajos de clarificación desarrollados en el marco de las
gestiones sobre la calidad y la ética.
Kinesiterapia Discapacidad y proyecto de vida
¿Qué lugar ocupa el proyecto
individualizado dentro del sistema
de gestión?
Si bien el proyecto individualizado es, en primer lugar, el
de una persona en el seno de un sistema institucional se
convierte en «el servicio por proporcionar» a esa persona.
Por tanto, la gestión de la proximidad se convierte en una
enorme preocupación. Ningún terapeuta puede excluir
una acción global de comunicación y de búsqueda de
coherencia de las prácticas.
DEFINICIÓN DEL TÉRMINO «SERVICIO
POR PROPORCIONAR»
He aquí la definición que da el profesor Jean-Luc Joing [7].
El servicio en las organizaciones humanas se compone de:
– un conjunto de prestaciones coordinadas;
– la movilización de las competencias y de los medios
identificados durante un determinado tiempo para
responder a las necesidades expresadas, recogidas,
implícitas o latentes de las personas beneficiarias (pacientes
o usuarios).
¶ Conjunto de prestaciones coordinadas
Estas prestaciones pueden individualizarse (o
personalizarse) o ser colectivas. Entre ellas, se pueden
nombrar las destinadas a satisfacer las necesidades comunes
(comer, beber, dormir, etc.), aquéllas que se dirigen, de
forma más concreta, a determinadas personas según sus
necesidades específicas (rehabilitación, cuidados, atenciones
especiales, etc.) y las que caracterizan el compromiso del
servicio (estudio diagnóstico, evaluación de los potenciales,
pedagogía diferenciada, etc.). Siempre estarán coordinadas,
hecho que supone una supervisión, una evaluación regular
y un control del mismo sistema.
¶ Movilización de las competencias y medios
identificados durante un tiempo determinado
No sólo se trata de establecer un diagnóstico de las
necesidades de la persona, sino de poner a su disposición
los medios humanos y materiales que permitan contemplar
una respuesta satisfactoria. En esta fase, que algunos centros
denominan el «plan de acción», la cuestión de la capacidad
de la entidad para responder (sola o en compañía) a las
necesidades de la persona se plantea en los mismos
términos que para todas las acciones destinadas a
interrogarse sobre la capacidad de responder a un encargo
o a un proyecto de contrato.
Las empresas que gestionan la calidad llevan a cabo lo que
en su vocabulario se denomina «revisión de contrato», es
decir, una serie de acciones sistemáticas que se efectúan
antes de la firma del contrato para asegurarse de que los
compromisos preestablecidos en materia de calidad
(definidos sin ambigüedad y comprobados mediante
documentos), pueden realizarse cómodamente en el marco
del proyecto concernido.
Los organismos que gestionan los servicios humanos actúan
de igual modo (aunque, a menudo, de una forma más
booksmedicos.org
E – 26-170-B-19
implícita) cuando se aseguran de que el futuro usuario,
cliente, estudiante o paciente (debido a sus necesidades) esté
bien orientado hacia un buen centro, capaz de
proporcionarle el mejor servicio. En el seno del sector social
y medicosocial francés, por ejemplo, las comisiones
departamentales de educación especial (CDEE), las
comisiones técnicas de orientación y de reclasificación
profesional (COTOREP), las comisiones de acogida y de
admisión, así como los consejos de selección y los protocolos
de anamnesis tienen la misma finalidad.
¶ Buena respuesta a las necesidades expresadas,
recogidas, implícitas o latentes de las personas
beneficiarias
Este imperativo significa el respeto de una ética de
participación de las personas en la evaluación de las
necesidades, en la observación de las aptitudes y de las
competencias y en el análisis de los potenciales que pueden
favorecer la puesta en práctica del proyecto.
Por supuesto, los profesionales de la rehabilitación están
enfrentados a enfoques fundamentalmente diferentes al
tratarse de niños muy disminuidos, de adolescentes con
discapacidades sobre todo de conducta, de adultos con
déficit motor pero de inteligencia normal o de personas
ancianas dependientes que han perdido toda noción de
tiempo y de espacio.
Observación
Lo que distingue el servicio de la producción de un bien
material es la participación del mismo beneficiario, diaria
y esencial para la consecución del proyecto.
Al igual que no se comprendería que se quisiera educar a
un niño con alguna discapacidad sin ayudarle a conseguir
más autonomía, tampoco se respondería a la misión de un
buen número de organismos si no se buscara la autonomía
y la motivación de las personas.
Según T. Laine y D. Karlin: «Educar, en latín «educare», de
«ex ducare», que significa conducir, guiar fuera, es una
palabra que engaña y que no significa nada si, al
pronunciarla, no se asocia la pregunta: guiar, ¿fuera de
«qué»? «Educar sería ayudar a un niño a salir del deseo de
los otros, del proyecto que se tiene para él. Sería
acompañarle hacia su propia palabra, liberar su deseo
personal de aprender, reconocerle el derecho de convertirse
en el centro de su historia» [8].
PROYECTO INDIVIDUALIZADO EN EL CENTRO
DEL SISTEMA DE DIRECCIÓN
Si se consideran los proyectos individualizados como un
proceso de escucha, observación y grabación que permite
evaluar, diagnosticar y, a continuación, elaborar un plan de
acciones que deberá ponerse en práctica («movilizar las
competencias y los medios identificados») para responder a
las necesidades, sólo se puede constatar el interés de los
trabajos de investigación realizados durante estos últimos
años, los cuales tienen el mérito de expresar muy claramente
la recuperación del concepto de servicio con el de proyecto
individualizado.
E – 26-170-B-19 Discapacidad y proyecto de vida
Esta afirmación no es neutra en el marco del sistema de
gestión de cada uno de los organismos afectados.
Observación
El proyecto individualizado se posiciona en el centro del
sistema de dirección como un elemento sustancial del
servicio por proporcionar; todas las iniciativas deben
tender a hacerlo fiable sobre estos cuatro ejes: la
concepción, la puesta en práctica, la efectividad y los
indicadores de los actos y la evaluación.
¿Cuáles son las condiciones
de dominio para los profesionales
y los usuarios (o sus
representantes) de este sistema
central?
Concebido para responder a las necesidades de las
personas con su acuerdo y participación, el proyecto
individualizado debe abordarse como cualquier servicio
por proporcionar; está en el centro del sistema de gestión
de la calidad y de la ética de las instituciones afectadas.
EJES DEL DOMINIO DEL PROYECTO
INDIVIDUALIZADO
Si bien el paradigma del proyecto individualizado ha
penetrado en la mayoría de las organizaciones, en 2004,
todavía se puede considerar que menos del 10% de los
centros medicosociales de nuestro entorno domina
perfectamente el sistema completo.
Dicho sistema se domina con cuatro ejes esenciales e
ineludibles (Fig. 1):
– el dominio del proceso;
– el dominio de los instrumentos y de los métodos;
– el dominio de la metrología;
La efectividad El proceso
Los instrumentos
La metrología y los
métodos
Figura 1 Representación del método POMME (Jean-Luc Joing).
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Kinesiterapia
– el dominio de la efectividad de las prácticas.
Método nemotécnico para simbolizar los cuatro ejes directores
de dominio del servicio.
Estos cuatro elementos están representados por sus iniciales,
bajo la forma de un método POMME.
DOMINIO DEL PROCESO
Los procesos de trabajo deben elaborarse junto a los
profesionales, que son los que clarifican «¿quién hace qué?»,
«¿dónde?», «¿cuándo?», «¿cómo?».
Los expertos en calidad dominan perfectamente este aspecto
fundamental de la organización. La experiencia ha
demostrado la importancia de la clarificación en los
servicios humanos:
– de las etapas de trabajo;
– del papel de cada interventor;
– de los sistemas operativos.
Incluso en los organismos más organizados, la formalización
(junto a los interesados) de los procedimientos y de las
instrucciones crea esta conciencia colectiva de la
interdependencia de las funciones que consolida el concepto
de «equipo». El precio de una buena comunicación interna
pasa por tener en cuenta esta dimensión.
Los profesionales de la rehabilitación deben exigir el lugar
que les corresponde en este esquema clarificador de las
funciones. Si otros profesionales pueden intervenir, de forma
absolutamente legítima, en la puesta en práctica del
proyecto de vida (ejemplo: la asistente social, los otros
servicios sociales y otros médicos), también debe
incorporarse el (los) especialista(s). El hecho de no respetar
este principio constituiría una alteración en los mismos
principios de la puesta en práctica de los sistemas de gestión
de la calidad y de la ética de las prácticas.
DOMINIO DE LOS INSTRUMENTOS
Y DE LOS MÉTODOS
Los profesionales construyen o escogen los instrumentos y
los métodos en función de un análisis nosográfico de la
clientela.
Nos encontramos en el centro del sistema de evaluación
clínica que Anne-Marie Favard-Drillaud [9] desarrolló en una
época en la que pocos investigadores se interesaban por
estos enfoques pragmáticos.
Con esta investigadora, nosotros compartimos sobre todo
esta búsqueda permanente de un «modelo de método sin
modelo de objeto». El trabajo medicosocial o social queda
definitivamente por construir, y la heurística puede guiar
hacia nuevas hipótesis.
La dimensión «instrumentos y métodos» también permite
responder a otras preguntas: ¿cómo ayudar a que los
profesionales planteen a los usuarios-pacientes (a las
familias, etc.) buenas preguntas antes de la preparación de
un proyecto individualizado? ¿Cómo dirigir el desarrollo de
una reunión de síntesis? ¿Cómo evaluar el grado de
satisfacción de las personas?, etc.
Más aún, los profesionales de la rehabilitación no pueden
estar desposeídos de sus enfoques técnicos. El sistema de
gestión de un organismo deseoso de responder a las
exigencias legales podrá, sin embargo, interrogarles sobre la
existencia, el registro y los indicadores de sus prácticas en el
estricto respeto de las especialidades y de las deontologías
profesionales.
Kinesiterapia Discapacidad y proyecto de vida
? ?
Se aplican Se respeta
los principios el
éticos? derecho?
? preferentemente la denominación «variabilidad profesional»
Se han
discutido Los instrumentos
las prácticas y los
en equipo? métodos
Figura 2 Bases de la metrología social [2-6].
DOMINIO DE LA METROLOGÍA (Fig. 2)
La metrología social («ciencia de la medida de las prácticas
humanas») está hecha de ética y deontología, de buen
sentido y de criterios compartidos para la observación y la
evaluación de las prácticas. En el Québec de los años 80 [10],
ya se llevaron a cabo importantes trabajos en este sentido,
sin utilizar, no obstante, el nuevo vocablo de metrología
social.
La metrología social está en el centro del profesional en los
servicios humanos. Permite a la vez un enfoque
consensuado de la observación para dirigirlo a las prácticas
(de las más cotidianas a las más políticas) y resolver grandes
interrogantes organizativos: ¿se debe evaluar la satisfacción
de los usuarios? ¿Es necesario implicar a las familias? La
metrología social confirma la ética porque también tiene en
cuenta la calidad de la gestión de los recursos humanos, sin
la cual las mejores intenciones no serían más que votos
piadosos.
En los últimos trabajos publicados sobre este tema [2-6], el
autor considera estos criterios compartidos como la base
esencial del trabajo en equipo. Según él, la metrología de los
servicios humanos se compondría:
– de un interrogante ético y deontológico;
– de un cuestionario sobre la conformidad de la práctica al
derecho positivo;
– de una referencia al estado de los conocimientos
científicos y profesionales (estado del arte);
– de una comunicación en equipo, responsable del buen
tratamiento de las personas.
La mayor parte de las instituciones reeducativas que
realizan análisis de las prácticas emplean estas estrategias
evaluadoras. La metrología en los servicios humanos, bien
utilizada, exime de numerosos procedimientos e
instrucciones escritas, y alivia también a los especialistas de
sus obligaciones. De cara a las denuncias civiles o penales
por malos tratos, cada vez más frecuentes, la metrología de
booksmedicos.org
E – 26-170-B-19
discusión es para muchos un medio sencillo de revalorizar
las profesiones, a la vez que se disipan las incertidumbres
en el marco de un trabajo en equipo.
DOMINIO DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS PRÁCTICAS
Las evaluaciones deberían ser «formativas» (una «utopía
portadora» según C. Hadji [11]) y alentar la «variabilidad
didáctica» [12] descrita por M. Bru. Se conservará esta
calificación de «didáctica» para las organizaciones en las que
se dispensen actividades formativas, y se utilizará
en el seno de otras estructuras.
El concepto de evaluación (juicio realizado sobre el valor de
las cosas) supone una toma de conciencia real de las
resistencias al principio y de las consecuencias de su puesta
en práctica. En un enfoque voluntarista de tipo «medida»,
la epistemología de las ciencias humanas nos orienta más,
de ahora en adelante, hacia una «observación evaluativa».
Es oportuno dominar los límites y la normatividad de esta
observación evaluativa.
El concepto de evaluación reúne aquí la exigencia de
efectividad de las prácticas. ¿Qué sería un proyecto, incluso
un plan de acciones, donde no se conocieran los
profesionales responsables de las personas afectadas? ¿Qué
se debería pensar de un sistema que no permitiera a los
miembros de un equipo autocontrolar la coherencia de sus
actos con los objetivos fijados?
En 2004, el dominio de la efectividad de los proyectos
individualizados sigue siendo un gran desafío para la
mayor parte de las organizaciones afectadas. Un sistema
bien dirigido de gestión de la calidad, de la ética y del
entorno social permite darle una respuesta [2-6].
Conclusión
Cualquier persona que sufra alguna discapacidad tiene derecho al
respeto de su proyecto de vida. La nueva clasificación internacional
de los discapacitados (CIH convertida en CIF) recuerda con mucha
razón que este proyecto no es sólo médico, sino también social y
ambiental.
Los profesionales de la rehabilitación, sean cuales sean sus
estatutos, tienen que jugar hoy un papel esencial en un sistema
cada vez más complejo:
– más allá del consentimiento claro y de la libertad individual,
velar para fomentar en las prácticas la clarificación y la
instauración de una ética profesional y de una metrología
compartidas;
– inscribirse en una perspectiva de modernidad de las prácticas,
participando o creando vigilancias éticas y técnicas en el seno de
sus servicios;
– contribuir a la creación de proyectos de vida de las personas,
de los ejes fuertes del sistema y de los sistemas gestores de las
instituciones en las que colaboran;
– desarrollar el trabajo en equipo, que seguirá siendo todavía
durante mucho tiempo la mejor garantía de la calidad y de las
prácticas que contribuyan a la ejecución de los proyectos de vida
de las personas.
E – 26-170-B-19
Bibliografı́a
[1] Boutinet JP. Pas de projet sans problème. In: Scien-
ces sociales. Les leçons de l’étymologie 1993; 39: 21
[2] Joing JL. L’audit de la qualité dans les établisse-
ments médico-sociaux. Paris: Privat Dunod, 1993
[3] Joing JL. De la déontologie professionnelle à la
clause de conscience professionnelle pour les tra-
vailleurs sociaux et leurs dirigeants salariés. Bruxe-
lles: De Boeck Université, 1998
[4] Joing JL. Éthique et qualité dans les services
humains. Paris: Éditions L’Harmattan, 2002
Discapacidad y proyecto de vida
[5] Joing JL. La certification qualité à l’usage des C.A.T.
et ateliers protégés (membre du Comité de
lecture). AFAQ, 2002
[6] Joing JL. Auditer l’éthique et la qualité pour un
développement durable. Paris: AFNOR, 2002
[7] Joing JL. Maîtriser les projets individualisés (ou
projets de vie.) au cœur de la démarche qualité.
Genève: Éditions des Deux Continents, 2001
[8] Laine T, Karlin D. La raison du plus fou. In: Regaldi
P, editor. Le projet dans les institutions sociales.
Actif, Le Projet en quête de sens, op. cit.
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Kinesiterapia
[9] Favard-Drillaud AM. L’évaluation clinique en
action sociale. Paris: Érès, 1991
[10] Wolfensberger W, Pelletier J. La valorisation des
rôles sociaux. 1994
[11] Hadji C. L’évaluation démystifiée. Paris: ESF, 1997
[12] Bru M. Les variations didactiques dans
l’organisation des conditions d’apprentissage.
Toulouse: Universitaires du Sud, 1991
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-145-A-10
26-145-A-10

Electroterapia

A. Chantraine Resumen.– Tras reseñar algunos conceptos elementales acerca de la electricidad y del
modo en que la misma actúa sobre los distintos tejidos del cuerpo humano, se descri-
C. Gobelet ben los diversos tipos de corrientes y sus propiedades específicas. También se men-
J. L. Ziltener cionan los efectos terapéuticos, las indicaciones y contraindicaciones. Se reserva un
lugar importante para la estimulación eléctrica funcional, cuya aplicación en el múscu-
lo (patológico o sano) y en las lesiones del sistema nervioso periférico o central vuelve
a despertar interés. Asimismo, se describen las indicaciones de la neuroestimulación
eléctrica transcutánea (NET) en los síndromes dolorosos.
Por último, se reserva un párrafo a la biorretroalimentación y sus indicaciones, método
desarrollado en kinesiterapia en los últimos años.

Introducción tes eléctricas adoptan características propias a partir de su

La energía eléctrica se utiliza desde hace un siglo y medio
en fisiología y patología, cobrando en esta última un interés
particular merced a sus aplicaciones terapéuticas. Se la
puede usar en formas diversas y con múltiples variaciones
que conforman diferentes tipos de corrientes. Las corrien-
forma. También se las puede definir por parámetros de
variación como amplitud, duración, frecuencia, dirección y
modulación, que les confieren propiedades biológicas espe-
cíficas.
Comúnmente se distinguen las corrientes de estado estable o
constante, que no muestran variación en su forma, y las
corrientes de estado variable, que son mucho más complejas.

Principios neurofisiológicos de la aplicación de la electricidad

La electroestimulación consiste en inducir potenciales de
acción en células excitables, musculares o nerviosas, me-
diante la aplicación de un campo eléctrico.
Deben considerarse varios parámetros como la elección de
la corriente, su intensidad, la cantidad de energía y el tiem-
po de aplicación. El conjunto de los mismos debe dar una
corriente eléctrica que provoque una contracción de ópti-
ma calidad, sin peligro de quemaduras u otros inconve-
nientes vinculados al uso de la electricidad.
La determinación de la corriente óptima requiere conoci-
mientos de física básica. Muchos autores estudiaron los dife-
rentes parámetros desde fines del siglo diecinueve y princi-
pios del veinte, entre los cuales se recuerda a Weiss,
Hoorweg y Lapicque.
Alex CHANTRAINE: Professeur, médecine physique et de réadaptation.
© Elsevier, París
Cabe recordar una de las leyes fundamentales de la electri-
cidad.
Q=Ixt
Q = cantidad de cargas eléctricas proporcionada por la
corriente
I = intensidad de la corriente
t = tiempo de paso de la corriente
De esta forma, Weiss determina experimentalmente que
hay una relación directa entre la cantidad de cargas nece-
sarias para inducir un potencial de acción y el tiempo de
aplicación de la corriente, cuya fórmula es:
Q = q + it
en donde q puede expresarse como el valor de Q cuando
t = 0.
Lapicque modifica esta fórmula por desarrollo y obtiene:
I = q + it
La última fórmula establece la relación entre la intensidad
de la corriente y el tiempo durante el cual hay que aplicar-

Jean-Luc ZILTENER: Chef de clinique, médecine physique et de réadaptation. la para estimular el músculo. Lapicque extrae de esta fór-
Hôpital universitaire (Beau-Séjour), 1211 Genève 14, Suisse.
Charles GOBELET: Privat docent, chef de service, médecine physique et de mula dos conceptos, frecuentemente utilizados en electro-
réadaptation, hôpital de Gravelone, Sion, Suisse. estimulación:

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— reobase: intensidad mínima liminar de una corriente
que induce una contracción mediante el uso de una
corriente de larga duración;
— cronaxia: tiempo mínimo de aplicación de la corriente
para obtener una contracción mínima utilizando una inten-
sidad doble de la reobase.
Principios de la excitación neuromuscular
Las células nerviosas y musculares se caracterizan por un
potencial de membrana en reposo. Esto quiere decir que en
estado de reposo hay un gradiente eléctrico entre el exterior
y el interior de la célula, en relación con las poblaciones ióni-
cas. Así, el exterior de la célula tiene carga positiva por la
gran concentración de ion Na+, mientras que el interior
tiene carga negativa a raíz de la suma de cargas eléctricas de
los iones K+, Cl-, proteínas-, fosfatos- y Na+. El análisis de la
concentración efectiva de iones da los valores siguientes para
los principales iones: Na (mmol/kg H2O) 144 en el LEC
(líquido extracelular) y 7 en el LIC (líquido intracelular),
con inducción de una diferencia de potencial de +80 mV.
Para el K+, los valores respectivos son 4,5 y 160, con una dife-
rencia de potencial de -95 mV. Por lo tanto, el potencial de
membrana en reposo no es sino la suma de los potenciales
de los diversos iones y moléculas del LIC y del LEC. Dicho
potencial se mantiene gracias a un sistema de difusión pasi-
va y permanente de los iones a través de la membrana y de
su transporte activo en sentido contrario.
La célula muscular se caracteriza, además, por su capacidad
de contracción (acortamiento por deslizamiento de los fila-
mentos de actina sobre la miosina). Esta reacción requiere la
presencia de un donador de energía (ATP = adenosintrifos-
fato) y de iones Ca++ y Mg++. El mencionado acortamiento es
la consecuencia de una despolarización celular transmitida
por la terminación nerviosa (placa motora). También la
puede provocar una estimulación eléctrica de superficie.
En realidad, el impulso eléctrico transmitido por la fibra
nerviosa llega a la placa motora e induce la liberación de un
neurotransmisor, la acetilcolina, cuya fijación sobre los
receptores específicos del músculo genera potenciales de
acción postsinápticos excitadores. Éstos modifican el poten-
cial de membrana en reposo, abriendo canales que posibi-
litan el ingreso masivo de Na+ al LIC. Cuando el potencial
de membrana de reposo alcanza un valor de -50 mV, toda la
fibra muscular se despolariza de acuerdo a la ley del «todo
o nada» y alcanza un valor de +30 mV (fig. 1) [56]. Luego se
activan las bombas de iones para restablecer el equilibrio
iónico y poder volver a los valores iniciales. El potencial de
acción transmitido a la célula muscular libera calcio, que se
Tipos de corriente
Corriente en estado constante
La corriente en estado constante es la corriente galvánica o
continua. Corresponde a un flujo ininterrumpido y unidi-
reccional de electrones, cuya intensidad es constante para
un conductor determinado, es decir que la resistencia se
mantiene fija. La polaridad de la corriente continua puede
ser positiva o negativa. Esta corriente polarizada, cuya
intensidad varía entre un mínimo que no es cero y un máxi-
mo, también puede ser sinusoidal.
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booksmedicos.org
Partiendo de estos datos básicos, la experimentación permi-
tió definir que la corriente debía tener un frente de onda lo
más vertical posible, con una forma bifásica o compensada,
y una intensidad lo más reducida posible para evitar las que-
maduras o la incomodidad vinculada al campo eléctrico.
repo
lariza
ación
ción
conductancia iónica
potencial de reposo
olariz
desp
hiperpolarización
tiempo
1 Potencial de acción esquemático (según Silbernagl y Despo-
poulos).
fija en uno de los elementos constituyentes del filamento de
actina (troponina) y activa la tropomiosina, responsable de
las uniones entre la actina y la miosina. La activación de este
sistema produce la modificación del ángulo de las cabezas
de miosina, que a su vez posibilita el acortamiento del sar-
cómero por deslizamiento de la actina sobre la miosina.
La electroestimulación puede sustituir al impulso nervioso
voluntario para desencadenar el mismo mecanismo e indu-
cir una contracción muscular pasiva. La diferencia principal
entre los modos de contracción muscular activo y electroin-
ducido reside en el hecho de que en activo, las unidades
motoras funcionalmente activas alternan, mientras que por
electroestimulación, la activación de las unidades motoras
es sincrónica. Además, durante una contracción voluntaria
primero se activan las fibras I, mientras que en electroesti-
mulación se activan primero las fibras II.
El paso de la corriente continua a través del cuerpo no se
hace solamente por conducción, como a lo largo de un con-
ductor metálico, sino por desplazamiento de cargas eléctri-
cas. El carácter unidireccional confiere a las corrientes conti-
nuas la propiedad de desplazar iones libres en el seno de
soluciones salinas. Se trata entonces de un transporte activo
de sustancias por convección, pudiendo considerarse al hom-
bre como una amalgama de electrolito en una masa de agua.
En el trayecto de la corriente eléctrica se producen diversas
orientaciones iónicas que modifican la fisiología de algunas
membranas celulares. Las orientaciones iónicas también
Kinesiterapia ELECTROTERAPIA 26-145-A-10

pueden desencadenar reacciones bioquímicas en otros

sitios, que a su vez provocan algunas respuestas fisiológicas
o terapéuticas. La corriente galvánica, del mismo modo que
los estímulos reiterados tratados más adelante, puede
actuar a distancia sobre el eje hipofisosuprarrenal y provo-
car la liberación de endorfina hipofisaria.

Galvanización
Consiste en la utilización de corriente continua en estado
permanente, gracias a dos electrodos metálicos de iguales
dimensiones situados a uno y otro lado de la región por tra-
tar. En el lado del electrodo negativo se obtiene vasodilata-
ción activa y un incremento de la excitabilidad neuromus-
cular (catelectrotono). En el lado del electrodo positivo se
obtiene una acción sedativa y una disminución de la excita- A
bilidad neuromuscular (anelectrotono). El efecto global es
una reacción vasomotora. Para conseguir que uno de los
dos efectos predomine, en el lugar deseado se coloca un
electrodo activo de superficie más pequeña que el otro.
Para ubicar los electrodos se tomará como referencia la téc-
nica descrita para la iontoforesis.
Los baños hidroeléctricos de Schnee (o baños de dos o de
cuatro células) consisten en introducir los dos miembros
(superiores o inferiores), o incluso los cuatro, en recipien-
tes llenos de líquido fisiológico, conectados al aparato que
provee la corriente galvánica. Cada célula tiene su polari-
dad. El baño hidroeléctrico general (en bañera) ejerce la
misma acción en todo el organismo [14].

Iontoforesis o ionización medicamentosa

Es el resultado de la propiedad de la corriente galvánica
para ionizar las sustancias en solución entre el electrodo y
B
la piel, haciendo que los iones o moléculas penetren a tra-
vés de los tegumentos.
Algunas soluciones pueden contener elementos cargados
eléctricamente en libertad. En el momento en que una
corriente unidireccional pasa, a través de esta solución, del
electrodo hacia la piel, la solución se transforma en con-
ductora y el movimiento de los iones posibilita el paso de la
corriente. El ion positivo que carece de un electrón es atraí-
do por el cátodo que tiene electrones en exceso. El ion
negativo que tiene un electrón suplementario es atraído
por el ánodo carente del mismo.
En la actualidad, los isótopos permiten seguir el camino
recorrido por los iones. Éstos atraviesan bien la barrera
cutánea. Luego son atraídos en profundidad por el electro-
do contrario, situado longitudinalmente o en forma opues-
ta al impregnado por la solución. C
Los iones se acumulan en el tejido subcutáneo y en las pro-
ximidades del tejido muscular adyacente, puesto que su eli- 2 Paso de la corriente galvánica de un electrodo a otro; los electro-
minación es muy lenta. En parte son llevados por las circu- dos anchos reducen la densidad de la corriente en la piel, mien-
tras que la aumentan en los tejidos situados entre los electrodos.
laciones linfática y sanguínea, que se aceleran porque la
Un ángulo de 90° entre los electrodos aumenta la densidad de la
corriente provoca vasodilatación local, pero no por ello corriente en la sección inmediata entre los mismos.
incrementa la eliminación de los iones. La repetición de Un ángulo de 50° entre los electrodos produce una densidad
esta técnica lleva a obtener una acción específica local por máxima de la corriente, más acentuada en las cercanías de la piel
acumulación de los iones en la región tratada. que del hueso (según Vanderstraeten et al).

Técnicas solución. Se los puede colocar en sentido opuesto o en sen-

Electrodos
De iguales dimensiones en la galvanización, en el caso de la
ionización son distintos. El electrodo activo impregnado
por la solución medicamentosa es mayor o menor de acuer-
do a la superficie de la región y a la concentración de la
tido longitudinal (por ejemplo, un electrodo en la raíz pro-
ximal de un miembro y otro en la región distal). Van-
derstraeten y su equipo [38] demostraron la importancia del
emplazamiento de los electrodos con respecto a la eficacia
de la migración de la corriente (fig. 2). Los electrodos
metálicos no deben colocarse directamente sobre la piel,

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sino sobre un pedazo de esponja o algodón interpuesto
para evitar quemaduras.
Solución medicamentosa
Debe tener baja concentración (en general del 1 al 2 %
según el ion activo, y a veces el 1 ‰) para obtener un coe-
ficiente de ionización elevado.
Intensidad de la corriente
La intensidad de la corriente debe aumentar progresiva-
mente tanto en la galvanización como en la ionización.
Aunque la tolerancia del paciente es lo que regula la inten-
sidad, ésta debe ser suficientemente elevada porque es
directamente proporcional a la cantidad de electricidad y a
la densidad de la corriente (cf. Parámetros). La intensidad
de la corriente también aumenta proporcionalmente cuan-
do la resistividad de la piel disminuye (cf. Parámetros) y su
permeabilidad aumenta. Por lo tanto, hay que estar atento
a esa circunstancia. La intensidad de 0,1 mA/cm2 de la
superficie del electrodo activo representa un valor límite
(umbral de quemadura). En general, la intensidad utilizada
y bien tolerada es de 0,05 mA/cm2.
Duración
El tiempo de galvanización es de 20 a 30 minutos, mientras
que el de ionización no debe exceder, en general, los 15 a
20 minutos. El mismo depende de la solución, del proceso
patológico y de la región de que se trata (cf. Parámetros).
En el caso de la histamina, por ejemplo, que tiene impor-
tantes propiedades antálgicas, la duración no debe superar
los 5 minutos para evitar malestares y hasta un síncope, por-
que es además un potente vasodilatador.
Posición del paciente
Debe ser lo más cómoda posible y adecuada al segmento
tratado. No es indispensable que el paciente esté acostado.
Parámetros para una iontoforesis eficaz
La penetración de la solución medicamentosa depende de
numerosos factores.
Resistencia eléctrica de la piel
Varía considerablemente según las personas y la región cor-
poral. La piel callosa y seca de un trabajador manual puede
tener una resistencia de 40 000 a 100 000 ohms, mientras
que la piel suave de una persona sedentaria tiene una resis-
tencia que no supera los 5 000 ohms.
Solubilidad
La solución medicamentosa puede ser una sustancia soluble
en agua e ionizable. Las soluciones más simples como el clo-
ruro de calcio (analgésico) y el cloruro de potasio (fibrolíti-
co y esclerolítico) tienen propiedades ionizables mucho más
interesantes que las soluciones medicamentosas más com-
plejas. Por ejemplo, está demostrado que una solución de
cortisona hidrosoluble no atraviesa la barrera cutánea [2].
En cambio, se ha constatado que la atraviesa tras ser mezcla-
da con lidocaína [26]. Los autores de dicha observación pien-
san que la lidocaína aumenta la velocidad de ionización y
permite el paso de las moléculas de hidrocortisona que, sin
el artificio mencionado, no son fácilmente ionizables.
Por lo tanto, no todas las soluciones son «ionizables». Nu-
merosos antiinflamatorios no esteroideos no atraviesan la
barrera cutánea, ni siquiera en forma de gel. Para determi-
nar si una solución es ionizable o no, es indispensable rea-
lizar un estudio con molécula marcada [26, 52].
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Conductividad eléctrica
Depende del contenido de agua y electrólitos de los tejidos.
Por ejemplo, el músculo y el cerebro muestran mejor con-
ductividad, mientras que los tendones y las fascias tienen
gran resistividad.
Densidad de la corriente
Es probablemente el factor más importante de la acción
local. La densidad de una corriente es proporcional a la
intensidad de la misma e inversamente proporcional a la
superficie del electrodo. Cuanto más elevada sea la densi-
dad de la corriente, mayor será la penetración; la cantidad
de solución medicamentosa ionizada que penetra depende
de la densidad y de la duración según la fórmula:
N ÷ √ D.t
3
N es proporcional a la raíz cúbica de la densidad multipli-
cada por el tiempo.
Se demostró que la penetración es mayor durante los pri-
meros minutos de tratamiento que después de los 6 minu-
tos, siendo la ganancia de penetración significativa cuando
la duración es mayor [43, 60]. Sin embargo, duplicar la dura-
ción del tratamiento (12 minutos) sólo aumenta el índice
de penetración en alrededor del 25 %. Asimismo, cabe
recordar que después de ese tiempo máximo la cantidad de
solución restante no es muy grande y que de nada sirve
aumentar la duración del tratamiento (fig. 3).
Duración del tratamiento
La movilización efectiva de las partículas de medicamento
en la solución requiere cierto tiempo, pero es menor de lo
que se cree. Los primeros 15 segundos se necesitan para
iniciar la migración. A continuación, la cantidad de iones o
de moléculas penetrantes es máxima durante los primeros
6 minutos [43, 60]. La desaparición de la sustancia en el elec-
trodo activo, a medida que ésta penetra en los tejidos, redu-
ce al mismo tiempo la duración. Después de este período la
solución se agota y, en consecuencia, no queda ningún ion
o molécula que penetre la piel (fig. 3).
Concentración de la solución
La concentración habitual del 1 al 2 % proporciona mayor
porcentaje de ionización y paso a través de la piel. Algunas
sustancias deben diluirse hasta el 0,01 %.
3 Relación entre la duración del tratamiento y tres densidades dife-
rentes de corriente. La cantidad de iones que penetran en los teji-
dos es proporcional a la raíz cúbica del producto del tiempo por
la densidad de la corriente. El rendimiento de la solución medica-
mentosa es mayor durante los 10 primeros minutos posteriores a
su introducción (según Low y Reed).
Kinesiterapia ELECTROTERAPIA 26-145-A-10

Cuadro I.– Ionización.

Electrodo Duración
Soluciones medicamentosas Acciones Indicaciones
activo (minutos)

Salicilato de soda al 3 % – 6 a 10 Analgésico Reumatismos, mialgias, neuralgias, etc.

Antiinflamatorio

Alfaquimotripsina al 1 ‰ + 10 a 20 Antiedematoso Esguinces, contusiones, edemas,

Antiinflamatorio celulitis, etc.

Tiomucasa – 10 a 20 Antiedematoso Celulitis, linfedemas,

Antiinflamatorio edemas quirúrgicos

Hialuronidasa + 10 a 20 Antiedematoso Linfedemas, contusiones, esguinces, etc.

Antiinflamatorio

Acetilcolina al 1 % + 10 Antiinflamatorio Lesiones postraumáticas, esguinces,

descontracturante, analgésico contusiones, lumbago, etc.
vasodilatador

Aconitina al 0,25 ‰ + 5a8 Analgésico Neuralgias del trigémino

Histamina al 0,2 ‰ + 5 Vasodilatador, analgésico Dolor articular, lumbago,

traumatismo, tejidos blandos
(ligamentos, músculos, etc.).

Cloruro cálcico al 2 % + 10 a 15 Sedante Algias postraumáticas,

reumáticas, etc.

Yoduro de potasio al 2 % – 10 a 15 Fibrolítico, sedante Cicatrices adherentes, queloides,

dolores moderados.

pH que tener en cuenta la ubicación de los electrodos de acuer-

Puede actuar sobre la polaridad de la sustancia medica-
mentosa ionizada. En la investigación de los autores acerca
de la ionización de una solución de hidrocortisona, cuando
se aumenta el pH hasta 8,5 se obtiene un registro gráfico de
migración de las moléculas [15, 43]. Sin embargo, el incre-
mento del pH no es compatible con la utilización terapéu-
tica humana, ya que provocaría una quemadura grave. En
general, la mayoría de las soluciones tienen un pH cercano
a 4.
Indicaciones
Galvanización
Dolores superficiales, contracturas y edemas postraumáti-
cos o inflamatorios.
do a lo descrito por el equipo de Vanderstraeten [38], como
muestra la figura 2.
Complicaciones y peligros
Alergias
Son variables y su índole puede ser general o local. La prime-
ra es una reacción infrecuente que se manifiesta por urticaria
generalizada o eritrodermia, edema de Quincke, asma, etc., y
que a veces puede llegar al choque anafiláctico.
En cuanto a las reacciones locales, son más frecuentes y se
presentan en forma de urticaria que raramente rebasa la
superficie del electrodo, o de eccema de intensidad varia-
ble. Estas reacciones no deben confundirse con el eritema,
en ocasiones acentuado, que suele acompañarse de un pru-
rito discreto, efecto normal de la técnica.

Iontoforesis Cefaleas

Una cantidad considerable de iones es útil en numerosos
síndromes y diversas lesiones: dolor de cualquier tipo,
edema postraumático o inflamatorio, reacciones adheren-
ciales, celulitis y hematomas crónicos.
El cuadro I ofrece una revisión de la acción de algunos
iones y su modo de aplicación.
Contraindicaciones
Alergia a la solución activa
En este sentido es imprescindible el interrogatorio minu-
cioso antes del tratamiento. Algunas manifestaciones alér-
gicas como fiebre del heno, asma, etc., son contraindicacio-
nes del ion histamina, por ejemplo.
Nota. El material de osteosíntesis no contraindica estas téc-
nicas porque la temperatura de la zona tratada no se incre-
menta. Sin embargo, todavía no se conoce bien y es motivo
de investigación el efecto de la corriente galvánica sobre la
corrosión del metal. Por esta razón, es mejor no prolongar
este tipo de tratamiento más allá de algunas semanas. Hay
Pueden asociarse a ciertas urticarias locales como en la ioni-
zación prolongada con histamina. Estas reacciones no
deben hacer interrumpir la serie en curso de tratamiento.
Simplemente se disminuye la intensidad y, eventualmente,
la duración de la sesión.
Quemaduras
Se producen por mala colocación del electrodo (el electro-
do metálico mal cubierto se pone en contacto con la piel)
o por errores de concentración o de intensidad de la
corriente. Pueden ser del tipo de la quemadura por ácido o
por base, según se trate de un anión o de un catión. La pri-
mera se manifiesta por un aspecto blanquecino y seco,
mientras que la segunda adopta una apariencia gris negruz-
ca y rezumante. No siempre es fácil precisar estas distincio-
nes bastante teóricas.
Toxicidad
Es infrecuente. Algunas sustancias tienen una toxicidad
propia que depende de la concentración. Por eso es impor-
tante respetar las diluciones de solución.

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Corrientes en estado variable IMPULSOS:

Comúnmente se las representa por familias de frecuencia

(baja, media y alta frecuencia), lo que quizás refleja con
mayor fidelidad sus propiedades biológicas. Sin embargo, a) Rectangular
además de la frecuencia, la intensidad puede variar en el
tiempo y proporcionar impulsos cuya forma, frecuencia y
duración determinan algunas características biológicas. Los
impulsos aislados no constituyen una corriente, pero sí los
que se aplican de manera reiterada y en forma de trenes de
b) Triangular
onda o sin interrupción.

Parámetros de los impulsos

Forma
Impulso rectangular c) Exponencial

Se produce por un impulso galvánico cuya intensidad a par-

tir de un valor cero crece bruscamente, alcanza inmediata-
mente su máxima amplitud con una meseta dependiente
de la duración del paso de la corriente, y luego decrece,
también bruscamente, para volver a su valor inicial. La d) Farádico
forma gráfica de esta corriente se representa con un rec-
tángulo (fig. 4a).
Impulso de pendiente progresiva
Un impulso rectangular puede establecerse según una pen-
diente progresiva que alcanza una intensidad similar pero
e) Bifásico
con menor molestia, ya que la primera es dolorosa. Puede
representarse en forma triangular con incremento progre-
sivo y disminución de igual duración (fig. 4b).
Impulso exponencial
La pendiente de establecimiento ya no reviste la forma de
una recta, sino de una curva o un semisinusoide (fig. 4c). f) Sinusoidal
Los impulsos progresivos se definen por el ángulo de la
pendiente de establecimiento.
Impulso homofarádico 4 Formas de impulso aislado.

Se trata de una forma particular de onda breve y puntiagu-

da con una duración de 0,1 a 1 ms. Los progresos de los
aparatos electrónicos permiten utilizar una duración más
breve aún, del orden de 0,1 a 0,01 ms (fig. 4d).
Impulso bifásico
Todas las formas monofásicas pueden presentarse con una
desviación inversa después de la primera fase. Los impulsos
bifásicos pueden ser simétricos o asimétricos (fig. 4e). En
el primer caso, la segunda fase es la imagen idéntica aun-
que invertida de la forma monofásica (con igual amplitud,
duración, etc.). En la forma asimétrica, la parte invertida
adopta un aspecto diferente en lo que se refiere a forma,
duración y amplitud. La ventaja de la utilización de formas
bifásicas con frecuencia elevada es la comodidad para el
paciente.
Impulso sinusoidal
Corresponde a un impulso de período alterno (bifásico)
que constituye su propiedad fundamental (fig. 4f). Sin
embargo, con ayuda de un filtro correcto es posible elimi-
nar la onda invertida y obtener un impulso hemisinusoidal
que conserva el carácter unidireccional.

Corrientes de baja frecuencia

Son corrientes con una frecuencia inferior a 1 000 Hz o Modulación

ciclos por segundo. Están representadas por una amplia
Es el paso de uno a otro modo de corriente cambiando uno
gama de corrientes, conformadas por trenes de impulsos
o más parámetros de variación, circunstancia que puede
modulados o no modulados.
modificar la naturaleza y las propiedades biológicas de la
corriente inicial (fig. 5).

Parámetros Trenes de impulsos no modulados

En general tienen la propiedad de ser excitomotoras al atra-
vesar el cuerpo humano. Sin embargo, gracias a diferentes
parámetros de variación y especialmente a la modulación,
pueden adquirir propiedades sedativas y antálgicas.
Las diferentes formas de corriente utilizadas en terapéutica
se caracterizan por la forma de los impulsos, la frecuencia,
la intensidad y el modo de producción, que a su vez les con-
fieren sus propiedades terapéuticas. Sólo algunos ejemplos
serán mencionados.

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Kinesiterapia ELECTROTERAPIA 26-145-A-10

5 a. Tren reiterado de impulsos no modulados; b. modulación de

amplitud; c. modulación de duración; d. de frecuencia; e. de 6 Tipos de trenes de impulso no modulado: a. corriente de Leduc;
amplitud y de frecuencia. b. corriente de Lapicque; c. corriente de Laquérière; d. corriente
farádica; e. corrientes sinusoidales; f. corriente galvanofarádica.

Corriente de Leduc
Tren de impulsos rectangulares (fig. 6a).

Corriente farádica
Tren de impulsos homofarádicos, todavía denominada
corriente farádica tetanizante (fig. 6d). Puede combinarse
con un componente galvánico, constituyendo entonces la
corriente galvanofarádica (fig. 6f).

Corriente de Lapicque
Tren de impulsos de pendiente variable (fig. 6b).

Corriente de Lacquérière
Tren de impulsos alternos de período largo (fig. 6c).

Corriente alterna
Tren de impulsos sinusoidales correspondiente, si es de 50
períodos en Europa (60 en Norteamérica), a la corriente de
sección (fig. 6e) con una fase positiva y una fase negativa. PC (períodos cortos)

Corrientes sinusoidales
Trenes de impulsos sinusoidales por encima de la línea iso-
eléctrica, entre los que se destaca la corriente sinusoidal
unidireccional (fig. 6e). No es necesariamente una corrien-
PL (períodos largos)
te alterna.
7 Corrientes diadinámicas. a. sucesión de trenes sinusoidales rec-
tificados que muestran modulaciones de amplitud, duración y fre-
Trenes de impulsos modulados cuencia; b. corrientes monofásicas moduladas; c. corrientes
moduladas en período largo, la amplitud se modifica progresiva-
Gracias a la modulación de frecuencia, de amplitud o de mente; d. corrientes moduladas en período corto; e. corrientes
duración, todas las corrientes descritas anteriormente pue- moduladas en período largo.
den combinarse al infinito.

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Tipos de corriente
Algunas fueron particularmente bien estudiadas y seleccio-
nadas de acuerdo a su propiedad fisiológica.

Corrientes diadinámicas
De forma unidireccional, las corrientes de Bernard o diadi-
námicas consisten en corrientes ondulatorias con una fre-
cuencia de 50 Hz cuando se trata de una corriente mono-
fásica fija, o de frecuencia doble (100 Hz: corriente difási-
ca) resultante de la superposición de una segunda fase a la
corriente monofásica por rectificación (figs. 7a, b, c).
Pueden utilizarse por modulación en períodos cortos o en
períodos largos. En el primer caso, la frecuencia se modula 8 Estimulación por electrodo unipolar: el terapeuta aplica el elec-
en 50 a 100 períodos por segundo (fig. 7d); en el segundo, trodo sobre el punto motor del músculo, mientras que un electro-
la alternancia varía de 2 a 4 segundos para el paso de la do indiferente está en contacto con la piel de una región cercana.
monofásica, y de 12 a 16 segundos para la corriente difási-
ca (fig. 7e). Estas diferentes modalidades se utilizan para
nidos, conformando una terapéutica original que se descri-
evitar el acostumbramiento.
birá en el párrafo sobre los ultrasonidos.
También puede modularse la amplitud en una de las alter-
Las corrientes de Le Gô tienen las mismas modalidades que
nancias, lo cual brinda muchas posibilidades de programa-
la precedente.
ción (fig. 5).
Las corrientes aperiódicas de Adam, aplicadas igualmente
mediante dos electrodos, tienen una duración de trata-
Corrientes aperiódicas de Adam miento que varía entre 5 y 10 minutos.
Están compuestas por impulsos elementales rectangulares
de 1, 1,5 ó 2 ms de duración. Cada tren de impulsos tiene
un ritmo correspondiente a un tercio de segundo o a un Indicaciones
segundo. El ciclo aperiódico completo en 1 minuto com-
prende 36 trenes de estímulos cortos y largos, separados Impulsos rectangulares y progresivos
por reposo largo y corto.
Se utilizan para estimular músculos desnervados (de 0 a 1).
No ejercen acción sobre el proceso de regeneración, pero
Corrientes de Le Gô se practican con la finalidad de mantener la unión neuro-
Son corrientes exponenciales de baja frecuencia con un muscular y la fibra muscular en estado fisiológico. Nume-
impulso elemental que dura de 1 a 10 ms y una frecuencia rosas investigaciones recientes muestran que la estimula-
de 0,5 a 100 por segundo. La selección de las modulaciones ción eléctrica actúa sobre la fibra muscular, activando la sín-
puede efectuarse en forma manual. tesis de las proteínas miofibrilares y retardando la fibrosis.
Por lo tanto tiene un verdadero efecto eutrófico.

Corrientes por trenes de impulsos no modulados

Técnicas
La estimulación mediante impulsos exponenciales o rectan-
gulares, en el caso de músculos desnervados, debe realizarse
en cada músculo consecutivamente y con una frecuencia de
uno a tres choques por músculo, individualmente y no en
forma global, con el objeto de obtener una respuesta óptima
y un tratamiento eficaz. La estimulación se practica según la
técnica unipolar: un electrodo de estimulación y otro «indi-
ferente» cerca del primero (fig. 8); esto permite activar
mejor el músculo, cualquiera sea su tamaño. El electrodo
activo se coloca en el punto motor de cada músculo. La dura-
ción de cada estímulo debe corresponder por lo menos al
valor de la cronaxia del músculo tratado.
La corriente farádica se aplica con la misma técnica que la
galvánica en lo que se refiere al emplazamiento de los elec-
trodos (en oposición transversal o longitudinal). La fre-
cuencia (tetanizante entre 30 y 100 por segundo) y la inten-
sidad de los trenes de onda se ajustan de acuerdo a la afec-
ción y la tolerancia del enfermo.
Las corrientes diadinámicas se aplican gracias a dos elec-
trodos metálicos, en oposición, igual que la corriente galvá-
nica. Otra técnica consiste en aplicar un electrodo en el
punto doloroso y otro «indiferente» cerca del primero. El
tiempo de paso de la corriente es de 4 a 8 minutos, según el
programa decidido para cada sesión de acuerdo a la sinto-
matología. Estas corrientes pueden asociarse a los ultraso-
Sobre todo tienen efecto eutrófico y excitomotor.
Además, a la luz de investigaciones recientes, parece que los
efectos antálgicos de las corrientes de baja frecuencia,
incluidas las estimulaciones transcutáneas (transcutaneous
nerve stimulation), se explicarían por la liberación de endor-
finas hipofisarias que ocuparían los receptores opiáceos de
las neuronas situadas en el cuerno posterior de la médula.
Corriente farádica
Ejerce una acción excitomotora sobre el músculo normal-
mente inervado, devolviendo en algunos casos el significa-
do y la conciencia de la contracción muscular, por ejemplo
tras inmovilización con yeso.
Además de una acción antálgica (generador de espasmos o
temblor rápido, de 15 a 20 segundos durante 10 minutos),
ejerce igualmente una acción sobre los edemas. No tiene
ninguna acción sobre el músculo desnervado.
Corrientes diadinámicas
Actúan sobre cualquier lesión dolorosa aguda (sobre todo
si ésta se acompaña de reacciones inflamatorias) y poseen
una acción indudable sobre los edemas. Las indicaciones de
elección son los esguinces y los reumatismos abarticulares,
aunque también pueden utilizarse en los síndromes dolo-
rosos como ciática, lumbago, etc.

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Kinesiterapia ELECTROTERAPIA
Corrientes aperiódicas de Adam
En primer lugar son vasomotoras y antálgicas. Las indica-
ciones son las mismas que para las corrientes diadinámicas,
pero su eficacia es quizás menor.
Corrientes de Le Gô
Su acción es sobre todo analgésica y eutrófica. Además,
posibilitan la iontoforesis y asocian sus propiedades a las de
la solución medicamentosa.
Contraindicaciones
Son infrecuentes. Incluso se las puede utilizar en presencia
de lesiones cutáneas. La hipoestesia tampoco es una con-
traindicación formal.
Corrientes de frecuencia media
En medicina se caracterizan por una frecuencia de 1 000 a
10 000 Hz, con una eficacia óptima entre 3 000 y 8 000 Hz.
Se trata de corrientes alternas sinusoidales, que constituyen
el modo ideal para desencadenar la contracción de los
músculos sanos. Su propiedad de excitabilidad aumenta de
acuerdo a la frecuencia hasta los 2 500 Hz. Por encima de
los 5 000 Hz, la propiedad de excitabilidad disminuye hasta
anularse por encima de los 8 000 Hz. Este tipo de corriente
puede sufrir modificaciones, al igual que las corrientes sinu-
soidales de baja frecuencia. En particular, es posible filtrar
la onda inversa o rectificarla. También pueden modularse
pero, en la práctica, solamente se utiliza la modulación de
amplitud. Ésta permite superponer a las corrientes de fre-
cuencia media una diferencia de potencial que puede
representarse en el tiempo como una «curva envolvente»,
reuniendo los picos de cada impulso de frecuencia media
(fig. 9). Si el ritmo de la modulación se elige bien, a las
corrientes de frecuencia media puede superponerse un
componente de baja frecuencia.
Corrientes interferenciales
Determinando un efecto heteródino gracias a un cruza-
miento endotisular de dos corrientes de frecuencia media
con fase levemente escalonada, se genera una interferencia
que provoca efectos fisiológicos en el interior de los tejidos.
Se trata de las llamadas corrientes interferenciales, que pue-
den utilizarse de la siguiente forma: dos corrientes de fre-
cuencia media levemente desfasadas entre sí, por ejemplo
una frecuencia de 4 000 Hz para una y de 4 100 Hz para la
otra, se dirigen hacia una parte del cuerpo por intermedio
de dos circuitos, cada uno de los cuales tiene dos electrodos
(cuatro polos). Ambas corrientes están dispuestas de mane-
ra tal que se cruzan en cierto volumen donde existe una
superposición. En el caso elegido, se produce una oscila-
ción de baja frecuencia de 100 Hz en la intersección de las
corrientes, en el seno de los tejidos. Allí la energía nace en
sentido contrario a las otras corrientes que, para alcanzar la
profundidad, necesitan una energía elevada a nivel de la
piel (fig. 10 A). Para garantizar una excitación activa en
todas las estructuras tisulares de la región de superposición,
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26-145-A-10
Peligros
Además de las quemaduras, cualquier corriente en estado
constante o variable puede provocar lesiones graves y hasta
la electrocución. Los fenómenos que acompañan el paso de
la corriente al organismo dependen esencialmente de la
densidad de la misma. Sin embargo, otros factores como la
tensión, la resistencia del cuerpo humano (en condiciones
diversas) y la de los demás conductores en contacto con el
organismo, pueden intervenir y causar accidentes, especial-
mente de electrocución. Los accidentes se manifiestan por
trastornos respiratorios y circulatorios que pueden llevar a
la muerte. Afortunadamente son excepcionales. Actual-
mente las instalaciones y los equipos son adecuados. El per-
sonal técnico debe tener buena formación y competencia
para brindar garantías de seguridad.
9 Curva envolvente de frecuencia media. Los picos correspondien-
tes a las corrientes de frecuencia media pueden reunirse y dibu-
jar una curva con un componente de baja frecuencia que, en el
caso particular, es de tipo sinusoidal alterno.
algunos aparatos tienen un dispositivo electrónico que pro-
porciona una corriente de interferencia dinámica. Aumen-
tando la intensidad de un circuito y disminuyendo la del
otro, la intensidad total se mantiene y el efecto de rotación
de la interferencia integral se realza. La corriente de inter-
ferencia dinámica puede considerarse como una corriente
creciente y decreciente endógena, que permite el desplaza-
miento del campo de excitación de baja frecuencia en todas
las direcciones deseadas.
Técnicas
Los aparatos actuales utilizan dos circuitos, cada uno con
dos electrodos. La aplicación bipolar, a pesar de no ser dife-
rente en su principio a la de las demás corrientes, general-
mente es sustituida por la aplicación cuadripolar. En conse-
cuencia, se colocan cuatro polos con la finalidad de que, al
dirigirla, la corriente se superponga en un lugar determi-
nado (fig. 10 B). De este modo puede obtenerse una acción
antálgica según la frecuencia utilizada o, en cambio, una
contracción superficial o profunda de acuerdo a la disposi-
ción de los electrodos. La corriente interferencial evita el
dolor de la piel gracias a una mejor tolerancia. Por otra
página 9

B vención quirúrgica. Sin embargo, se comprobó que esta
A
10 Corrientes interferenciales. En el esquema A, la suma de las
corrientes 1 y 2 se armoniza para dar una resultante como apa-
rece en 3. La corriente interferencial representada en esta últi-
ma figura da una curva envolvente de baja frecuencia que actúa
en el volumen V representado en B.
parte, el vector de interferencia dinámica que provoca un
adelantamiento rítmico de un campo interferencial, reduce
el problema del acostumbramiento. Si este tipo dinámico
no se utiliza, hay que prever una mayor modulación para
evitar ese fenómeno. La duración del tratamiento varía de
Corrientes de alta frecuencia
Están representadas por oscilaciones periódicas y alternas de
1 a 30 millones de ciclos por segundo. Se definen según la fre-
cuencia, la intensidad, el voltaje y la forma de las variaciones
periódicas. Se caracterizan igualmente por la longitud de
onda; en medicina se utilizan las comprendidas entre 3 y 30 m
(ondas cortas), las que corresponden a 12 cm y, más reciente-
mente, 69 cm (ondas centimétricas o microondas, impropia-
mente denominadas radar). La forma de las variaciones perió-
dicas y el modo de aplicación en forma continua o en trenes
de impulsos de corta duración, confieren a estas corrientes
efectos térmicos y atérmicos respectivamente [41].
Ondas cortas en forma continua
El efecto principal de las corrientes de alta frecuencia utili-
zadas de manera continua es la acción termogenética. Estas
corrientes producen calor por degradación de energía eléc-
trica que se gasta en una resistencia, la ofrecida por el teji-
do humano de acuerdo a la ley de Joule (transformación de
la energía eléctrica en energía calórica). Como la resisten-
cia ofrecida por los diferentes tejidos del cuerpo humano
atravesados por la corriente no es idéntica, el calor produ-
cido en los tejidos no es el mismo en todas partes. El calor
es proporcional a la resistencia y al cuadrado de la intensi-
página 10
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5 a 20 minutos según el objetivo del mismo. Durante las esti-
mulaciones de un músculo hay que tratar de no superar los
límites de fatigabilidad, incluso si el músculo está sano.
Indicaciones
Estimulación de los músculos sanos
Las corrientes de frecuencia media en modulación de baja
frecuencia tienen un efecto excitomotor. En consecuencia,
se las utiliza para la contracción de músculos sanos que per-
dieron la propioceptividad o la idea de la posición en el
espacio. Esto a veces se observa tras fractura o inmoviliza-
ción con yeso de un músculo sano, o después de una inter-
modalidad es menos eficaz que la de los impulsos de baja
frecuencia [39].
Rehabilitación de la incontinencia de estrés
Con esta técnica pueden estimularse en profundidad los
diferentes músculos del suelo de la pelvis.
Síndromes dolorosos
Las corrientes interferenciales también tienen una acción
antálgica, sobre todo las corrientes interferenciales dinámi-
cas. Pueden utilizarse en síndromes dolorosos tales como
lumbalgias, cervicalgias y reumatismos abarticulares.
Contraindicaciones
Su empleo casi no tiene contraindicaciones. Asimismo, es
improbable que su aplicación provoque quemaduras.
dad de la corriente, pero la intensidad de la corriente tiene
más efecto sobre la producción de calor que la resistencia.
En consecuencia la producción de calor es mayor cuanto
menor es la resistencia. Además, la resonancia celular (efec-
to producido en el campo eléctrico a nivel de las células)
contribuye al efecto térmico. En el líquido extracelular exis-
ten dipolos (moléculas que tienen un polo positivo y otro
negativo) que pueden tomar diversas orientaciones duran-
te el trayecto de la corriente eléctrica, en una u otra direc-
ción según la polaridad. Cuando una región del cuerpo está
sometida a un tratamiento con ondas cortas, entre los dos
electrodos se establece un campo eléctrico que cambia de
dirección de acuerdo a la frecuencia de las oscilaciones,
provocando en los dipolos cambios de dirección que
dependen de la carga y produciendo cierto gasto de ener-
gía (fig. 11). Además, numerosos iones o moléculas del
líquido extra o intracelular sufren, durante el paso de la
corriente de alta frecuencia, fricciones producidas por las
propias vibraciones, que a su vez generan calor. La produc-
ción de calor por los tejidos tiene como consecuencia un
incremento del flujo sanguíneo en la región tratada. Los
efectos del aumento de la circulación local actúan incre-
mentando el metabolismo local y la eliminación de los
metabolitos o productos de degradación de los tejidos
necrosados. Las corrientes de alta frecuencia no son adver-
tidas por el organismo. El calor que desarrollan puede des-
Kinesiterapia ELECTROTERAPIA
A B
11 Dipolos.
A. No sometidos al campo eléctrico.
B. Alineados de acuerdo a su polaridad con los cambios de
dirección de la corriente.
pertar la sensibilidad, pero por sí mismas no provocan nin-
gún fenómeno motor o sensible. La frecuencia de las osci-
laciones es tal que los nervios y los músculos no se excitan.
Las corrientes de alta frecuencia tienen un efecto antálgico
independiente del efecto térmico. Poseen una acción inhi-
bidora que puede llegar hasta la analgesia en los puntos de
penetración de la corriente en el cuerpo. La acción inhibi-
dora se ejerce tanto sobre los nervios motores y sensibles
como en el aparato vasomotor. Proporcionan, entonces, ali-
vio del dolor. Uno de los resultados de todas estas propie-
dades es el efecto sobre el estado del músculo. Las corrien-
tes de alta frecuencia pueden actuar sobre una contractura
muscular y provocar relajación.
Técnica
Las ondas cortas pueden utilizarse según dos métodos, el
primero emplea la técnica de condensador y el segundo, la
técnica de los electrodos inductivos [14, 41].
Electrodos compensadores
Consisten en una bandeja metálica rodeada de aire y regu-
lable en un recinto de plástico o vidrio (electrodos de
Schliephake). El medio entre los electrodos y la piel debe
tener una constante dieléctrica baja, siendo el aire el más
satisfactorio (constante I).
El aire puede sustituirse por goma (electrodos blandos).
Todos estos electrodos producen un calor determinado por
la distribución del campo eléctrico. Éste tiende a difundir
entre los electrodos y su densidad es generalmente mayor
cerca de los mismos. La líneas de fuerza atraviesan fácil-
mente los tejidos y su difusión es considerable. Gracias a
reglas precisas acerca de la ubicación de los electrodos y de
las características enunciadas posteriormente, el calor se
distribuye en los tejidos profundos y difunde por conduc-
ción hacia los tejidos próximos. Además, en el lugar some-
tido a las ondas cortas, sube la temperatura de la sangre cir-
culante y ese incremento se traslada a los tejidos adyacentes.
Al comienzo del tratamiento, y sobre todo en sectores par-
ticularmente bien vascularizados, el calor se disipa. A partir
de cierto momento, la circulación sanguínea actúa en el
lugar tratado (cuya temperatura es mayor que la de la san-
gre circulante) como un sistema de refrigeración, idéntico
al del radiador de un automóvil.
El tamaño de los electrodos desempeña un papel en la eficacia
del tratamiento. Deben ser levemente más grandes que la
región a tratar, ya que el campo eléctrico tiende a la difu-
sión, sobre todo en las extremidades de los mismos. Los
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26-145-A-10
electrodos demasiado pequeños provocan un mayor calen-
tamiento superficial a causa de la difusión. Por el contrario,
los electrodos demasiado grandes acarrean un derroche de
energía y calor. Los dos electrodos deben tener la misma
dimensión (fig. 12). Si tienen tamaños diferentes forman
un condensador de bandejas desiguales, que requieren
diferentes cantidades de electricidad para cargarse con el
mismo potencial.
La distancia entre los electrodos y la región a tratar debe ser tan
grande como lo permitan las características del aparato.
Cuanto mayor es la distancia entre el electrodo y el segmen-
to a tratar, menor es la difusión de las líneas de fuerza. De esta
manera, disminuye igualmente la diferencia de temperatura
entre los tejidos profundos y superficiales (fig. 12 A1).
Los electrodos deben ubicarse en sentido paralelo a la piel del seg-
mento a tratar. Si no se toma esta precaución, el campo se
concentra en el sitio más cercano a la piel (fig. 12 B1). En la
medida de lo posible, los electrodos deben colocarse sobre
una superficie regular; en caso contrario se corre el riesgo de
concentrar las líneas de fuerza en la parte más alta de la
superficie. Los electrodos se disponen habitualmente a
ambos lados del segmento a tratar (planos opuestos), siendo
ésta la posición para los tratamientos en profundidad. La
técnica coplanaria (electrodos a la par) proporciona un calor
más superficial (por ejemplo, región lumbar) (fig. 12 C1).
Electrodos inductivos
La utilización de un cable flexible y bien aislado alrededor
de un miembro, a través del cual se pasa una corriente de
alta frecuencia, permite determinar en el miembro los efec-
tos que produce un campo electromagnético y los que pro-
duce un campo electrostático (fig. 13). De esta manera, se
obtiene una elevación térmica endotisular, más acentuada
en tejidos blandos como los músculos. Con la finalidad de
distribuir de manera homogénea el efecto térmico, el espa-
cio entre cada espiral del cable debe ser idéntico (fig. 14).
El monodo es otra forma de electrodo inductivo que con-
siste en una espira de un cable grueso instalado en un
soporte rígido (fig. 15).
Indicaciones
Las ondas cortas producen un calor confortable y penetran
de 5 a 7 cm por debajo de la piel, posibilitando el trata-
miento de los músculos más profundos [41]. También ejer-
cen una acción intraarticular. El método inductivo produce
mayor elevación térmica en los tejidos más superficiales.
Las ondas cortas actúan sobre el dolor en diferentes etapas
de la evolución de algunas afecciones: en fase subaguda de
diversas reacciones inflamatorias (reumáticas, postraumáti-
cas, metabólicas, etc.) y en afecciones crónicas como la
artrosis (además de lumbociatalgias, anexitis, sinusitis).
La posología depende de las características de los electrodos
(tipo, superficie, distancia, emplazamiento), de la impedan-
cia de los tejidos a tratar y de la vascularización. Un tejido
bien vascularizado elimina rápidamente el calor y permite la
aplicación de dosis elevadas; en caso de trastornos vasculares
hay que ser particularmente prudente. Los aparatos más
recientes permiten ajustar la escala de potencia en vatios. A
temperatura ambiente constante de 24 °C, las ondas cortas
aplicadas con electrodos de Schliephake en un muslo pue-
den elevar la temperatura cutánea entre 1 y 3 °C y la tempe-
ratura intramuscular entre 2 y 4 °C, con una potencia de 100
W durante 20 minutos. Para una potencia de 200 W, las mis-
mas regiones aumentan sus temperaturas respectivas de 1 a
2 °C más durante el mismo período.
página 11
 A1
B1
C1
12 Características de los electrodos y técnicas de emplazamiento.
A1. Distancia: A demasiado cerca de la región: poca eficacia;
B alejados: más homogeneidad.
B1. A debe ser paralelo a cada borde del miembro para no pro-
vocar puntos de concentración B.
C1. Técnica en coplanaria: hace falta por lo menos una distan-
cia equivalente al ancho de un electrodo entre los dos.
13 El cable flexible (electrodo inductivo) determina los efectos pro-
ducidos por un campo magnético (M) y los producidos por un
campo electrostático (E).
14 Electrodos inductivos. Cable solenoide.
La duración del tratamiento es, en general, de 15 a 20
minutos en caso de lesiones subagudas postraumáticas, pro-
cesos degenerativos articulares, etc., y de 3 a 5 minutos para
los problemas ginecológicos o inflamatorios agudos otorri-
nolaringológicos (sinusitis).
Contraindicaciones
Presencia de piezas metálicas extra o intracorporal (próte-
sis ortopédicas, fragmentos de proyectiles, pendientes,
cadenas, pulseras, etc.); piel húmeda (transpiración), pró-
tesis acústicas, marcapasos; problemas vasculares arteriales y
venosos, ciclo menstrual; trastornos acentuados de la sensi-
bilidad.
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15 Monodo.
Microondas u ondas centimétricas
Tienen las mismas características y propiedades que las
ondas cortas. Provocan elevación térmica en profundidad,
sobre todo intraarticular, pero también pueden aplicarse en
forma pulsada para disminuir el efecto térmico [41].
Técnica
Un emisor de onda se dirige hacia la región a tratar y se
coloca a 5 cm de la piel. El tratamiento puede aplicarse con
diferentes electrodos conductores adecuados al segmento
irradiado: electrodo largo, rectangular y estrecho para la
columna vertebral, envolvente para la articulación de la
cadera o del hombro. Las microondas se utilizan en sesio-
nes de 15 a 20 minutos.
Indicaciones
Son idénticas a las de las ondas cortas. La posología tam-
bién depende de factores tales como la superficie de los
emisores de ondas, la distancia y la ubicación de los mismos.
De acuerdo a la afección se comienza con 50 W y se aumen-
ta progresivamente en cinco sesiones hasta 150-200 W, o
incluso más si se tolera bien.
Contraindicaciones
Las microondas responden a las leyes ópticas y, por eso
mismo, están dotadas de propiedades de reflexión, refrac-
ción, etc. Por lo tanto, la aplicación no está contraindicada
en caso de prótesis metálicas internas, puesto que las ondas
centimétricas se reflejan y no acumulan los efectos calóricos
en el conductor protésico. Sin embargo, las piezas metálicas
sin pulir como los fragmentos de proyectiles o las limadu-
ras, no responden a las mismas normas y constituyen una
contraindicación.
Al margen de esto, tienen las mismas contraindicaciones
que las ondas cortas.
Peligros
Las potentes propiedades térmicas de las corrientes de alta
frecuencia pueden provocar grandes quemaduras. Éstas
Kinesiterapia ELECTROTERAPIA
pueden ser superficiales por negligencia en el aislamiento
de los electrodos, de la conexión y, sobre todo, de los con-
ductores que llevan la corriente. En este sentido, hay que
verificar regularmente los cables y sus aislantes. El control
del aumento de la temperatura debe ser minucioso. Aun-
que una discreta disminución de la sensibilidad táctil super-
ficial no representa una contraindicación absoluta, en esos
casos hay que redoblar las precauciones e instalar al pacien-
te en una silla o una camilla de madera.
Ondas cortas pulsadas
Las corrientes de alta frecuencia también pueden utilizarse
en forma de trenes de impulsos. La frecuencia de la
corriente no se modifica, pero los trenes de impulsos se
emiten en forma pulsada con una frecuencia de 40 a 800
por segundo. Los impulsos duran de 0,5 a 12,5 ms de acuer-
do al aparato. De esta manera, el efecto térmico disminuye
claramente pero la acción antálgica persiste [41].
Corrientes electromagnéticas
Estas radiaciones análogas a las de la luz, ya que se propa-
gan a la misma velocidad (300 000 km/s), se caracterizan
por su longitud de onda. Las ondas electromagnéticas se
sitúan por encima del espectro visible (infrarrojas) y por
debajo del mismo (ultravioletas).
Infrarrojos
Solamente la banda comprendida entre 7 700 y 30 000 Å
tiene interés terapéutico. Se los utiliza por su acción térmi-
ca. El aumento de la temperatura es muy superficial y sólo
supera la barrera cutánea en alrededor de 1 cm.
Fuentes
La lámpara de incandescencia, hecha con un filamento de
tungsteno instalado en un reflector parabólico, emite infra-
rrojos con una potencia de 1 500 a 2 000 W. Las fuentes más
utilizadas son las resistencias metálicas alimentadas por una
corriente eléctrica (bombillas eléctricas, resistencias termó-
genas) y las resistencias de níquel-cromo dentro de un tubo
de silicio fundido.
Técnicas
La lámpara de infrarrojos se coloca a unos 50 cm de la piel
del segmento a tratar. La duración del tratamiento varía de
20 a 30 minutos. La energía infrarroja se transforma en
calor por el mecanismo de la absorción.
Indicaciones
Como la penetración de los infrarrojos es poco profunda, la
acción es poco eficaz. No obstante, puede ser útil en algu-
nos procesos inflamatorios superficiales en fase subaguda.
También pueden usarse en contusiones, causalgias o lesio-
nes crónicas como lumbalgias, cuando otros tratamientos
parezcan demasiado agresivos.
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26-145-A-10
Técnica
Tanto si se trata de ondas cortas como de microondas en
aplicación pulsada, se utilizan los mismos electrodos que en
uso continuo. Las modalidades de ubicación, superficie y
distancia no dependen de la producción de calor sino del
campo electromagnético. El tiempo de aplicación varía de
acuerdo a la patología y el órgano a tratar. En general es de
20 a 30 minutos. Las sesiones pueden repetirse varias veces
al día según la patología.
Indicaciones
Estas corrientes de alta frecuencia pulsadas parecen ser de
utilidad en las afecciones inflamatorias, sobre todo asocia-
das a edemas, en las lesiones postraumáticas y en los tras-
tornos circulatorios periféricos complicados con úlceras.
Contraindicaciones
Las investigaciones acerca del uso de estas corrientes en
aplicación atérmica no tienen suficiente proyección en el
tiempo como para establecer contraindicaciones formales.
Contraindicaciones e incidentes
Quemaduras por irradiación demasiado intensa o fuente
demasiado cerca de la piel. Disminución de la sensibilidad,
sobre todo térmica.
Ultravioletas
Los rayos electromagnéticos tienen una banda espectral
muy extensa, sin propiedad física homogénea y subdividida
en zonas de energía con aplicaciones médicas.
— Ultravioletas A: con una longitud de onda de 4 000 a
3 150 Å, poco pigmentógenas, se utilizan en medicina legal
(lámpara de Wood).
— Ultravioletas B: con una longitud de onda de 3 150 a
2 000 Å, son muy pigmentógenas y eritematógenas. Inter-
vienen en la síntesis de vitamina D.
— Ultravioletas C: con una longitud de onda de 2 800 a
1 500 Å, tienen marcados efectos bactericidas.
Fuentes
El sol es la fuente natural por excelencia; las lámparas a
vapor de mercurio constituyen la fuente artificial más
empleada.
Efectos
Según el tipo de ultravioletas de que se trate, se obtienen
los efectos locales ya mencionados (cuadro II). Sin embar-
go, el eritema de superficie producido por los ultravioletas
también puede tener un efecto descongestivo en profundi-
dad y actuar sobre un proceso inflamatorio. Además, poseen
una acción esterilizante. Desde un punto de vista general
favorecen la producción de vitamina D, efecto que ya no se
utiliza en la actualidad.
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Cuadro II.– Grado de eritema.

Reacción Tiempo Tiempo

Umbral Signos asociados
cutánea de aparición de desaparición

E1 Rubor leve de 8 a 10 horas de 24 a 48 horas Pigmentación y exfoliación cutánea

E2 Eritema rojo vivo de 6 a 8 horas de 3 a 4 días Pigmentación y exfoliación cutánea

E3 Rojo azulado con edema y dolores de 4 a 6 horas de 5 a 7 días Pigmentación y exfoliación seguidas
de exfoliación masiva y pigmentación
profunda

E4 Flictena — — —

La prueba de Saidman, basada en la intensidad de los eri-
temas, permite distinguir un umbral de eritema y sirve de
criterio para la utilización de los ultravioletas.
Técnicas
Realizar la prueba de Saidman (prueba de sensibilidad)
para conocer la dosificación de utilización (importante en
pacientes de piel clara, rubios y pelirrojos). De acuerdo a
las normas del aparato, y a la distancia entre la piel y el apa-
rato, durante un tiempo determinado se irradia la piel pre-
viamente cubierta con un paño en el que se cortaron dife-
rentes figuras geométricas. Las figuras se descubren una
tras otra durante un tiempo predeterminado. El paciente
observa su piel y dice cuál es la figura geométrica que apa-
rece primero, además del tiempo aproximado que hizo
falta para que apareciera. El primer grado de eritema
puede calcularse consultando los ábacos (cuadro II).
Después de esto se puede comenzar el tratamiento, selec-
cionando un tiempo equivalente a la mitad del tiempo «eri-
tema» de la prueba. Antes de cada sesión se calcula la dosis
del siguiente modo:
Anterior dosis en tiempo x nueva distancia
Nueva dosis en tiempo = ————————————————————————
Anterior distancia en cm
Indicaciones
Los ultravioletas ejercen su acción principal en el tratamien-
to de las escaras. Se los utiliza también por su efecto eritema-
toso (vasodilatación en las úlceras y los trastornos tróficos) y
por su acción antálgica complementaria en el herpes zoster.
Por último, tienen numerosas aplicaciones en dermatología
(piodermitis, forunculosis, psoriasis, acné, etc.).
Contraindicaciones
La tuberculosis pulmonar evolutiva (diseminación), la foto-
sensibilidad cutánea local y general y cualquier enfermedad
general evolutiva.
Peligros
Siempre hay riesgos de reacciones oculares (conjuntivitis,
queratitis, etc.), por lo que hay que cubrir bien los ojos. Un
estudio sensitivométrico mal realizado o una absorción de
fotosensibilizadores provoca reacciones cutáneas exageradas.

Peligros de la corriente eléctrica

Aunque cada año aumenta la incidencia de accidentes y
muertes debido a choque eléctrico por electrodomésticos y
en los lugares de trabajo, no ocurre lo mismo en lo que se
refiere a la utilización de aparatos eléctricos en terapéutica.
No obstante, incluso con los nuevos aparatos y los progresos
de la técnica para la práctica clínica, así como al utilizar
equipamiento más viejo, el terapeuta debe ser extremada-
mente prudente y velar con atención por la seguridad de
los pacientes [24].
Riesgos de la corriente alterna
Se sabe que para que el efecto fisiológico se manifieste en el
cuerpo humano, éste debe constituirse en parte completa
del circuito eléctrico. La corriente debe entonces entrar en
un sitio preciso del cuerpo y salir por otro. En el ser huma-
no pueden producirse tres efectos generales cuando una
corriente eléctrica atraviesa los tejidos: aumento de la tem-
peratura local de resistencia de los tejidos, estimulación eléc-
trica de los tejidos excitables y quemadura electroquímica.
Las corrientes de alrededor de 1 mA son advertidas por el
hombre como un cosquilleo. Una corriente de 16 mA
puede causar una contracción muscular que el individuo
no puede controlar. Intensidades más elevadas de electrici-
dad pueden causar daños en los diferentes tejidos, paro res-
piratorio e incluso paro cardíaco. Más de 80 mA de corrien-
te pueden causar fibrilación ventricular y contracciones o
contracturas que la voluntad no puede contrarrestar. Esto
puede provocar estremecimientos e incluso saltos que pue-
den llegar a causar fracturas. También pueden aparecer
microchoques después de una exposición a corrientes simi-
lares. Cuando éstas se aplican directamente a la altura del
miocardio con una densidad suficiente, pueden causar
fibrilaciones ventriculares (utilización de catéter cardíaco).
Generalmente las corrientes de este tipo no ponen en peli-
gro la vida, salvo en circunstancias inhabituales.
Las corrientes de alta frecuencia también pueden ocasionar
problemas, sobre todo cuando se trata de la utilización
(contraindicada) de ondas cortas en un paciente con mar-
capaso, o en el abdomen o el dorso de una embarazada. Por
el contrario, en la embarazada no está contraindicada, por
ejemplo, la colocación de electrodos de ondas cortas en el
tobillo para tratar un esguince crónico.
Riesgos de la corriente directa
Incluso a baja amplitud, la corriente directa puede causar
accidentes. Por ejemplo, pueden verse quemaduras cutá-
neas por efecto electrolítico. Este tipo de lesión se señala
dentro de los peligros en el capítulo de la corriente conti-
nua y el párrafo sobre la ionización o iontoforesis.

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Kinesiterapia ELECTROTERAPIA
Otros riesgos
Uno de los problemas que aún persiste es la falta de toma a
tierra de algunos aparatos. Es importante que el terapeuta
verifique los aparatos antes de usarlos y que todos los
enchufes del mismo o de la habitación sean adecuados.
En los aparatos de corriente alterna también puede haber pér-
didas de corriente. En tal caso, si un paciente toca el aparato
puede sentir una descarga. El mismo peligro existe cuando el
terapeuta toca el aparato y al paciente al mismo tiempo. En este
caso la corriente puede pasar de uno a otro y el último recibir
una descarga. Un cortocircuito también puede provocar una
pérdida de corriente y ocasionar los mismos problemas.
Por lo tanto, es fundamental que los aparatos estén bien ais-
lados y controlados. Es responsabilidad de los profesionales
conocer todas las técnicas de los aparatos de electroterapia
y su operación específica, así como el peligro potencial que
pueden representar por la utilización de corriente eléctrica.
En general, los aparatos son de alta calidad y los riesgos
actuales son mínimos. Los creadores y fabricantes de apara-
tos médicos también son responsables en lo que se refiere a
producir y proporcionar instrumentos correctos, que debe-
rían carecer totalmente de riesgos.
Electromioestimulación
La finalidad de la electromioestimulación (EME) es susti-
tuir la deficiencia momentánea o permanente de la activi-
dad muscular voluntaria, o mejorar la calidad muscular en
deportistas, sin pasar por la habitual sobrecarga de entre-
namiento.
La EME es una técnica física de rehabilitación utilizada
desde hace mucho tiempo, con indicaciones tan diversas
como la prevención y/o tratamiento de las atrofias por inac-
tividad y por desnervación, la reprogramación muscular, la
prevención trombótica, la inhibición de la pérdida ósea, la
estimulación muscular en la paraplejía y el fortalecimiento
muscular en personas sanas o incluso en atletas.
Estas indicaciones derivan de diversas consecuencias de la
inactividad, en particular la atrofia muscular, la perturba-
ción de la transmisión neural, la osteopenia, los trastornos
circulatorios y, secundariamente, la repercusión articular.
Sin embargo, hay que admitir que este método no es acep-
tado por unanimidad, y que numerosos rehabilitadores
todavía se plantean dudas acerca de su eficacia y utilidad.
Electroestimulación: experimentación
con animales
Una revisión exhaustiva de las publicaciones muestra que la
EME induce un aumento de fuerza y hasta de resistencia.
La experimentación con animales mostró en forma eviden-
te que la EME podía inducir cambios importantes en la cali-
dad de la fibra muscular. Los experimentos, ya de larga
data, de cruzamiento de inervación de los músculos lentos
y rápidos, mostraban la existencia de cierta plasticidad muscu-
lar, observándose que las diferentes fibras musculares podí-
an cambiar sus características a partir de una nueva inerva-
ción. Así, según el cruzamiento de inervación, se observa
una transformación hacia las fibras I o hacia las fibras II. Se
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26-145-A-10
Medidas de seguridad
En todos los aparatos deberían controlarse regularmente la
potencia, el voltaje, la intensidad y la frecuencia de la
corriente [24, 61].
Regularmente debe verificarse la integridad de los enchufes
en las paredes y los diferentes aparatos. Los cables extensi-
bles o las tomas de corriente móviles no deberían utilizarse.
También hay que recordar que cualquier líquido (agua,
café, solución medicamentosa, o incluso preparaciones pa-
ra niños) puede causar un cortocircuito al hacer contacto
con un instrumento eléctrico.
Los progresos tecnológicos hacen que los aparatos sean hoy
más seguros. Esto no quiere decir que los equipos ya no
deben controlarse, pues los progresos permitieron a la téc-
nica miniaturizar los aparatos y hacerlos cada vez más por-
tátiles, con lo cual sufren mucho más que los aparatos que
permanecen fijos.
Es responsabilidad del terapeuta la elección correcta de su
aparato, evitando los equipos demasiado baratos que final-
mente no son siempre, quizás, los más seguros.
demostró que dichos cruzamientos ejercen una influencia
sobre el espectro de las isomiosinas [3, 11, 23, 57], la actividad de
las proteínas reguladoras, del retículo sarcoplasmático y
hasta de las enzimas celulares [28].
El músculo sóleo, lento por definición, fue particularmente
bien estudiado. Cuando se modifica su inervación disminu-
yendo el flujo de impulso continuo de 10 Hz que lo carac-
teriza, se observa un acortamiento del tiempo de contrac-
ción [54].
En el aspecto metabólico, en el animal se observó que una
estimulación eléctrica de frecuencia lenta (alrededor de
10 Hz) inducía la transformación de las fibras rápidas,
incrementando la capacidad anaeróbica de las fibras lentas,
cuyo metabolismo ante el esfuerzo se caracteriza por ser
predominantemente aeróbico [31]. Entre los trabajos consa-
grados a la estimulación eléctrica de baja frecuencia (alre-
dedor de 10 Hz) y de larga duración (aproximadamente
8 h/día) en el animal, se cita el de Pette et al [53], en el que
se muestra mediante análisis histológicos escalonados en el
tiempo (de 8 a 28 días) que la EME puede modificar tanto
la calidad de las fibras musculares (transformación en fibras
de calidad lenta) como el tenor enzimático, especialmente
en enzimas oxidativas. Otros autores publicaron resultados
similares y además señalaron modificaciones de la red capi-
lar, con aumento de la relación capilares/fibra muscular, así
como mejoría de la resistencia de las fibras II a la fatiga. En
estas modificaciones parece intermediar una activación
mitocondrial. El conjunto de las transformaciones se reali-
za sin modificación de la tasa de hormona tiroidea, como lo
demuestra Jarvis mediante estimulación continua de baja
frecuencia del músculo extensor largo en el ratón [35]. La dis-
minución de la velocidad de contracción de dicho músculo
mediante EME corresponde a la aparición de isomiosinas
lentas no inducidas por la hormona tiroidea que, sin
embargo, es uno de los mecanismos responsables de la dife-
renciación durante el crecimiento.
página 15
Utilización de frecuencias más elevadas
en el animal
Algunos autores mostraron que la aplicación de una EME
de 10 o de 40 Hz inducía la aparición de isomiosinas ligeras
lentas, aunque el incremento de la fuerza era claramente
mejor con la frecuencia de 40 Hz. Por lo tanto, el empleo
de una frecuencia más elevada induce, como lo confirma
Bigard, una acción predominante en las fibras II [5].
Este preámbulo relativamente detallado parece necesario
antes de abordar la EME aplicada al hombre. A partir de la
experimentación con animales, no cabe duda de que la
EME no sólo actúa favorablemente sobre el músculo, sino
que además tal función parece, por lo menos en parte,
depender de la frecuencia utilizada (tetanizante o no) y de
la duración de la aplicación. Así, una EME de baja frecuen-
cia y larga duración induce una trasformación del conjunto
de las fibras musculares en fibras de características lentas y
metabolismo aeróbico, mientras que frecuencias tetanizan-
tes del orden de 40 Hz parecen más bien provocar una acti-
vación de las fibras II con incremento de la fuerza muscular.
En cambio, la mejoría en lo que se refiere a la fatiga muscu-
lar parece ser inherente al uso de ambos tipos de frecuencia.
Aplicación de la EME en el hombre
Cabe preguntarse si en el hombre se observan las mismas
transformaciones en el músculo sano sometido a EME que
en el animal y cómo responde el músculo atrófico humano
en la misma situación.
Se tratará de responder lo más precisamente posible estas
preguntas.
Electroestimulación
del músculo humano sano
Para ser eficaz, la EME debe respetar ciertas condiciones
fisiológicas propias de la musculatura humana. Dicho
«mimetismo fisiológico» es un elemento clave de su efica-
cia. Recuérdese que la contracción muscular responde teó-
ricamente a la ley del «todo o nada». Así, un estímulo eléc-
trico provoca una contracción muscular aislada, cuyas
características dependen del tipo de fibra, sobre todo en lo
que se refiere a la fuerza (fibra II más fuerte que I). Lo
mismo ocurre con la velocidad de contracción (fig. 16).
La sacudida muscular se caracteriza entonces por su ampli-
tud y duración. Corresponde a la suma de las sacudidas ais-
ladas (suma temporal) y culmina en el tétanos fisiológico.
La frecuencia de EME necesaria para provocar un tétanos
es de 18 Hz. Por debajo de esta cifra sólo se producen con-
tracciones musculares aisladas, pero con una tensión mus-
cular de base que aumenta de acuerdo a la frecuencia. Lo
mismo ocurre con las frecuencias que inducen un tétanos
fisiológico: la importancia de éste aumenta proporcional-
mente hasta valores cercanos a 50 Hz, por encima de los
cuales la ganancia de tensión es mínima [49]. La forma
máxima desarrollada durante una contracción depende del
tipo de fibras y, en consecuencia, está en relación directa
con la frecuencia de tétanos. Por encima de la frecuencia
de tétanos fisiológico propia a cada fibra, con acortamiento
máximo de los sarcómeros, casi ya no hay ganancia de fuer-
za a pesar del aumento de la frecuencia. Por el contrario, la
fatiga muscular aumenta. Experimentalmente se advirtió
que la frecuencia liminar, por encima de la cual la fuerza de
contracción no aumenta más, se sitúa alrededor de 50 Hz y
que la fatiga muscular durante las contracciones electroin-
ducidas aumenta notablemente por encima de 30 Hz.
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Fuerza (N)
Frecuencia aprox. 20 Hz aprox. 30 Hz
mínima: aprox. 8 Hz aprox. 50 Hz aprox. 65 Hz
Frecuencia
máxima: aprox. 30
Fibra I: tónica Fibra IIa: tonicofásica Fibra IIb: fásica
16 Áreas de frecuencia para una estimulación dirigida de los dife-
rentes tipos de fibra (según R. Brodard); aprox.: aproximada-
mente.
La eficacia del entrenamiento muscular electroinducido se
relaciona directamente con la calidad de la contracción
muscular: en efecto, para mejorar cualitativamente la fun-
ción de un músculo, es conveniente que se active la mayor
cantidad posible de unidades motoras, lo que implica con-
tracciones musculares intensas que requieren un número
mayor de cargas eléctricas. Es igualmente conveniente que
la duración de la contracción sea suficiente para estimular
las vías metabólicas. Así, un tiempo de tétanos de 3 a 4
segundos es adecuado, mientras que la duración total de la
contracción es de alrededor de 6 segundos si se incluye el
tiempo de establecimiento de la corriente estimulante
máxima. Se calculó que las frecuencias de EME mínimas y
máximas que permiten estimular lo mejor posible las fibras
I, IIa y IIb, se inscriben en una gama que va desde 8 Hz
hasta 65 Hz. La figura 17 muestra más claramente las ban-
das de frecuencia adecuadas.
Cuando un músculo se contrae activamente, lo hace por
alternancia de las unidades motoras. Este mecanismo per-
mite limitar la fatiga. Sólo cuando la contracción es máxi-
ma, las fibras tienden a contraerse de manera más sincróni-
ca e incrementan la fatiga. Durante la EME las contraccio-
nes de las fibras son sincrónicas (la importancia del reclu-
tamiento depende de la intensidad del campo eléctrico
aplicado) y constituyen un freno para el «mimetismo fisio-
lógico». Una de las maneras más simples de evitar este ele-
mento de fatiga es aumentar la pausa entre los estímulos
eléctricos. La relación más favorable para evitar la fatiga
entre período de estimulación (on) y período de pausa (off)
se determinó experimentalmente en 1:5.
A partir de lo dicho, es posible sacar conclusiones de los diver-
sos protocolos experimentales sobre el músculo humano.
La comparación con la experimentación animal sigue sien-
do complicada, porque los protocolos experimentales reali-
zados en el animal son difícilmente aplicables al hombre y
porque, además, se sabe que el músculo humano no res-
ponde a los estímulos eléctricos de la EME de la misma
manera que el músculo de los animales de laboratorio.
Se debe a Andrianova y Coz el haber despertado nueva-
mente el interés por la EME del músculo sano [2]. Estos
autores describen una notable mejoría de la fuerza des-
pués de entrenamiento con EME. Se utilizó una corriente
con una frecuencia portadora de 2 500 Hz pulsada a 50 Hz,
es decir, una frecuencia preferentemente estimuladora de
las fibras II. A partir de esta publicación, cientos de traba-
jos confirmaron la mejoría de la fuerza por EME. Asi-
mismo, numerosos autores demostraron que la estimula-
ción eléctrica con frecuencias de 40 a 60 Hz ejercía una
acción directa sobre la célula muscular, en el sentido de una
activación nuclear correlativa a la activación de células saté-
lites, cuyo resultado no era solamente la hipertrofia sino
Kinesiterapia ELECTROTERAPIA
Fuerza (N)
Período de contracción
Período de relajación
Tiempo
Estímulo
Tiempo
de latencia Duración de la sacudida
17 Característica de la contracción de una fibra muscular aislada
(según R. Brodard).
también la hiperplasia del músculo electroestimulado [12].
Gobelet et al [27], utilizando una corriente de 2 500 Hz pul-
sada a 50 Hz, observaron una mejoría del tiempo necesario
para obtener la tensión muscular máxima que reproduce
la acción sobre las fibras II.
Electroestimulación en la atrofia
por inactividad
La atrofia por inactividad es, en rehabilitación funcional, la
indicación de elección de la EME. Sin embargo, es conve-
niente recordar los conceptos de la atrofia por inactividad
para comprender mejor la metodología de la EME en esta
situación. El reposo muscular a continuación de un trau-
matismo articular u óseo provoca una atrofia macroscópica
que se caracteriza por una disminución de la masa muscu-
lar (reducción del perímetro de un miembro). El ejemplo
más patente es la atrofia cuadricipital tras una lesión de la
rodilla. La atrofia por inactividad se caracteriza histológica-
mente por una disminución del porcentaje y el diámetro
medio de las fibras I. Esto se ve, sobre todo, durante el pri-
mer mes de reposo muscular y podría deberse a una pérdi-
da de la transmisión nerviosa medular permanente de baja
frecuencia, responsable del tono postural (fibras I). En tra-
bajos recientes se demostró que uno de los procesos cau-
santes de la atrofia podría ser la activación, por incremento
del ARNm (ácido ribonucleico mensajero), de una vía de
degradación proteica vinculada a la ATP-ubicuitina. Este
mecanismo probablemente se activa también en la atrofia
por desnervación [47, 50].
Desafortunadamente, el conjunto de trabajos publicados
acerca de la utilización de la EME en el tratamiento o la pre-
vención de la atrofia por inactividad refieren protocolos dis-
tintos, a veces ilusorios, que tornan difícil las comparacio-
nes y concluyen en resultados finales más o menos favora-
bles. Las frecuencias utilizadas van de 5 a 30 Hz en modo
continuo o tetánico, con relaciones on:off diversas, amplitu-
des de impulsos de 40 a 1 000 microsegundos y duraciones
de trabajo desde 15 minutos hasta 7 horas por día [63].
A pesar de la utilización de parámetros de estimulación
poco adecuados, Gibson et al refieren claros beneficios de
la EME en la prevención de la atrofia por inactividad,
demostrando incluso un aumento de la velocidad de sínte-
sis de las proteínas musculares [25]. Otros autores comuni-
can la importancia de la EME en la atrofia muscular, tanto
en lo que se refiere a la fuerza como a la resistencia.
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Parámetros razonables de eficacia
Puesto que la atrofia por inactividad afecta selectivamente las
fibras I, por lo menos al principio, durante la sesión de EME
es conveniente centrarse sobre la estimulación de esas fibras.
Preferentemente se utiliza baja frecuencia (de 8 a 10 Hz) en
continuo, con impulsos de frente de onda muy breves y una
amplitud de 250 a 450 µs. La aplicación diaria debería ser de
alrededor de 2 horas. No hay, por ahora, un estudio preciso
referido al tiempo mínimo necesario. Posiblemente 90 minu-
tos serían suficientes. La mayoría de los trabajos publicados
mencionan aplicaciones diarias de baja frecuencia de 4 a 8
horas. Esta modalidad estimula preferentemente las fibras I.
Sin embargo, es conveniente, en un programa completo de
EME, no descuidar la activación de las fibras II: puede incluir-
se para ello un período de estimulación con una frecuencia
más elevada (de 40 a 50 Hz) en modo tetánico, con contrac-
ciones de 5 a 20 segundos y una relación on:off de 1:3 para 5
segundos de estimulación a 1:5 para 20 segundos. Estas pau-
sas relativamente largas permiten evitar el cansancio muscular
y proporcionan a cada contracción electroinducida la máxi-
ma eficacia. La duración mínima de estimulación tetánica,
según las modalidades evocadas anteriormente, es de alrede-
dor de 30 minutos por día a razón de 5 días por semana.
Electroestimulación en la atrofia
por desnervación
La indicación de la EME en esta situación plantea aún
muchos interrogantes y está lejos de conseguir unanimidad
entre los investigadores que la estudian.
Dos preguntas siguen en suspenso: ¿cuáles son las repercu-
siones de una EME sobre la regeneración axonal y cuál su
eficacia sobre el músculo desnervado?
Muchos trabajos han sido publicados y numerosos autores
admiten que la EME no ejerce influencia sobre la regene-
ración axonal, mientras que algunos llegan incluso a
demostrar un efecto negativo sobre la misma, especialmen-
te a través de un papel inhibidor de los factores neurotrófi-
cos (nerve growth factor en particular) [8]. Este trabajo no
encuentra sin embargo una confirmación amplia en las
publicaciones posteriores.
Otros autores admiten la existencia de un efecto positivo
sobre el plazo y la calidad de la regeneración nerviosa. No
obstante, hay que convenir en que la regeneración del ner-
vio es un factor complejo y que la EME sólo influye proba-
blemente en algunos parámetros vinculados al crecimiento
axonal. El método parece útil al menos para mantener un
trofismo muscular adecuado durante el período de reiner-
vación, aun cuando el beneficio pueda parecer limitado.
Para delimitar mejor el efecto de la EME sobre el músculo des-
nervado, parece atinado recordar algunas características de la
atrofia por desnervación. Ésta puede ser extremadamente
acentuada y afectar, según algunos autores, hasta el 75 % de la
masa muscular en el territorio inervado. En el aspecto histo-
lógico se observa, ante todo, una atrofia inicial de las fibras II,
y después de algunos meses una atrofia global con invasión del
músculo por tejido fibroso. También se observaron modifica-
ciones de la placa motora. La pérdida de masa muscular, al
igual que en la atrofia por inactividad, está vinculada a un
aumento del ARNm que codifica para una activación de la vía
proteolítica ATP-ubicuitina, que a su vez actúa como un cofac-
tor favorecedor de la proteólisis [47, 50].
En situación de atrofia por desnervación, la EME se utilizó
en todas sus formas. Quizás ésta sea la explicación de la
diversidad de los resultados observados.
página 17
La mayoría de los resultados desfavorables parecen estar
relacionados con la utilización de una amplitud de impulso
inadecuada e inferior a 1 ms, o con períodos de estimula-
ción que no exceden algunos minutos por día [63]. Algunos
autores muestran un efecto favorable de la EME en lo que
se refiere a algunos parámetros celulares: se citan el efecto
favorable de la EME sobre el potencial de membrana en
reposo [16] observado en el ratón, la disminución de la sen-
sibilidad de la fibra muscular para la acetilcolina, excepto
en la placa motora, o incluso el efecto anticatabolizante
sobre las proteínas contráctiles (¿inhibición de la vía de
degradación ATPubicuitina?) y hasta el mantenimiento de
las actividades enzimáticas oxidativas y glucolíticas de las
fibras I y II.
En términos de metodología, se señala que en caso de neu-
rapraxia (interrupción funcional) se utilizan los mismos
parámetros de EME que para los músculos sanos. En la axo-
notmesis (interrupción lesional del nervio) puede esperar-
se la regeneración del nervio con una arquitectura muscu-
lar casi normal. En cambio, en la neurotmesis (interrup-
ción lesional completa), el tratamiento es quirúrgico y la
regeneración nerviosa modifica considerablemente la
Neuroestimulación eléctrica transcutánea (NET)
La estimulación eléctrica transcutánea con finalidad antál-
gica es una de las técnicas de electroterapia más simples y
más empleadas.
La indicación de este modo de electroterapia se basa en los
principios fisiológicos de control del dolor. Se aplican dos
mecanismos principales: gate control y secreción de endorfi-
na exógena.
Bases neurofisiológicas
Un estímulo nociceptor se transmite a través de las fibras A-
delta y C hasta la médula espinal, en donde se efectúa un
primer control de transmisión del estímulo nociceptor a los
centros superiores mediante neuronas inhibidoras. Este
gate control actúa como primer filtro, bloqueando toda una
serie de impulsos a ese nivel.
La NET, al estimular las fibras de gran diámetro, activa las
neuronas inhibidoras y bloquea la transmisión de los impul-
sos nociceptores transportados por las fibras de pequeño
diámetro (A-delta y C) en la médula espinal. Esta teoría
corresponde a una comprensión neurofisiológica del dolor.
La analgesia obtenida por este mecanismo persiste unos
treinta minutos. En un metaanálisis de 18 estudios sobre los
efectos analgésicos de la NET, Delisle y Plaghki [18] conclu-
yen que el efecto global es bajo en los umbrales de percep-
ción y tolerancia al dolor experimental. De dicho análisis
surge igualmente el concepto de intensidad suficiente para
que la estimulación sea analgésica. Esta idea es particular-
mente interesante, pues sugiere la intervención de meca-
nismos ajenos a los postulados en la teoría del gate control,
en particular la intervención de los controles inhibidores
inducidos por estimulación nociceptiva [7].
De este modo, los mensajes que eluden el primer análisis
alcanzan los centros talámicos y se distribuyen por las diver-
sas áreas de asociación responsables de la integración y el
análisis del proceso doloroso. La secreción de transmisores
inhibidores (endorfinas endógenas) activa un segundo fil-
tro en los centros superiores. Las endorfinas inducen anal-
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arquitectura muscular. En estas situaciones parece pruden-
te disociar la desnervación completa de la parcial.
En caso de desnervación completa, puede aplicarse una
metodología de estimulación con impulso rectangular o
exponencial de frente de onda empinado, y una amplitud de
impulso idéntica a la cronaxia del músculo de que se trata
(de 100 a 300 ms) [63]. La frecuencia se sitúa entre 8 y 50 Hz
y la intensidad de la contracción debe ser suficiente (equiva-
lente a un valor muscular de 3). La relación on:off será de por
lo menos 1:5 (fatigabilidad del músculo desnervado). La can-
tidad de contracciones debe ser de 5 a 15 estimulaciones por
minuto, con una duración de 30 minutos, tres veces por día
y 5 a 6 días por semana, recordando que en la sesión hay que
alternar la estimulación de los diferentes músculos desnerva-
dos considerando su fatigabilidad propia.
Si la desnervación es parcial se pueden conservar los mis-
mos parámetros que en la desnervación total, excepto la
utilización de una corriente de pendiente variable.
Respetando estos principios puede esperarse que el múscu-
lo desnervado conserve un trofismo aceptable durante el
período de regeneración axonal.
gesia por un tiempo equivalente a su vida media, es decir,
unas 4 horas.
La activación de las endorfinas depende de la estimulación
de las fibras de menor diámetro, e induce la secreción de
endorfinas por el tálamo y la sustancia reticulada entre
otros. Esta es la teoría neurobiológica.
Técnica
La NET apunta a acentuar los controles fisiológicos del
dolor mediante estimulación de las vías que intervienen en
su activación. Por lo tanto, para que la NET sea eficaz, es
conveniente respetar algunos parámetros [7, 36, 44]. En este
sentido, la frecuencia de la NET tiene una importancia fun-
damental. Una baja frecuencia de 4 a 6 Hz despolariza las
fibras de diámetro pequeño y se acompaña de una estimu-
lación de los centros que provocan la secreción de endorfi-
nas. Para conseguir este efecto, la amplitud del impulso
debe ser de 400 a 500 µs. El criterio práctico de evaluación
es la aparición de temblor rápido en la zona estimulada [40].
Otro criterio es la utilización de una superficie total de elec-
trodo de unos 100 cm2, de manera tal que el número de car-
gas eléctricas totales aplicadas sobre el nervio y que trans-
miten el dolor, sea suficiente para superar los estímulos
nociceptores y desencadenar el proceso de secreción
endorfínica. El tiempo de aplicación de la NET de baja fre-
cuencia es de 3 a 5 minutos.
La activación del gate control se basa en la utilización de una
frecuencia más elevada (de 70 a 80 Hz). En este caso, la
amplitud del impulso es de 100 a 200 µs. Este tipo de
corriente permite despolarizar las fibras de mayor diáme-
tro. La frecuencia mencionada se aplica durante unos vein-
te minutos; el criterio de evaluación es una sensación de
hormigueo en la zona de inervación [40]. Es posible que la
frecuencia de 70-80 Hz, mediante aplicación del electrodo
positivo en la zona dolorosa, también actúe induciendo una
hiperpolarización celular, que a su vez posibilite la normali-
zación del potencial de membrana de reposo. Efectiva-
mente, éste se modifica en el sentido de una elevación en
caso de inflamación o anoxia local.
Kinesiterapia ELECTROTERAPIA
No existe antinomia entre las dos frecuencias, ya que la
corriente estimulante de 80 Hz provoca una antalgia inme-
diata y de corta duración por medio del gate control, mien-
tras que la frecuencia de 6 a 8 Hz tiene más bien una acción
prolongada de 4 a 6 horas.
Además de la etiología propiamente dicha, diversos factores
de pronóstico favorable y desfavorable pueden contribuir al
éxito o al fracaso del método. En consecuencia, parece
importante ponerse de acuerdo en lo que se refiere a la
selección de los enfermos. Por otra parte, resultan funda-
mentales los aspectos prácticos que condicionan el resulta-
do clínico: explicación del método al paciente para obtener
toda su colaboración; determinación de los parámetros de
estimulación; elección de los emplazamientos de los elec-
trodos y aprendizaje de la manipulación del aparato por
parte del paciente [7, 44, 46].
Desde el punto de vista clínico, cuando los electrodos se
colocan en el sitio adecuado, lo cual depende más de la
habilidad que de la ciencia, la modalidad elegida (de acuer-
do al problema) se desencadena. Mannheimer y Lampe
recomiendan un procedimiento interesante [46]. Al cabo de
5 minutos de tratamiento, el paciente debería advertir una
disminución del dolor. Si esto no ocurre, hay que buscar
otra localización para los electrodos. En caso positivo, se
corta la corriente al cabo de una hora de analgesia y el
paciente debe manifestar cuánto tiempo persiste la misma.
La corriente vuelve a aplicarse cuando aparece nuevamen-
te el dolor. El período de analgesia es esencial para mini-
mizar la dependencia del paciente a la NET. El tratamiento
global puede durar 1 mes o más.
Biorretroalimentación y rehabilitación
Definición
La biorretroalimentación (BRA) es un método de rehabili-
tación relativamente reciente. La primera publicación refe-
rida a la misma data de 1963 y pertenece a Basmajian [4].
Después se desarrolló y mejoró hasta los años 70, en parti-
cular para diversas aplicaciones clínicas.
La BRA requiere un equipamiento generalmente electróni-
co, que permite revelar a una persona acontecimientos
fisiológicos, normales o anormales, internos o externos,
que no pueden evaluarse directamente. Después de la BRA
la persona puede controlar esos hechos, modificarlos y/o
desarrollarlos, utilizando la retroinformación instrumental
externa como método de aprendizaje [2].
Para que un acto realizado se ajuste a su proyecto inicial, es
preciso que las informaciones recibidas (retroinformacio-
nes) proporcionen datos acerca de la calidad de ejecución
(retrocontrol) del acto y permitan la corrección (retroor-
den), de manera tal que pueda culminarse en la realización
exacta del acto proyectado.
Tipos de biorretroalimentación
de uso médico
Cuando por un motivo patológico la retroinformación desa-
parece o se deforma, es preciso proporcionar nuevas informa-
ciones mediante un dispositivo de retroinformación externa
que puede adoptar formas diversas, entre las cuales se citan:
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26-145-A-10
Indicación
La indicación más razonable de la NET es el dolor periférico
neurógeno, sobre todo radicular. Su aplicación obliga a respetar
algunas reglas [7, 44, 46]. El electrodo debería aplicarse en una
zona que permita la estimulación del nervio en su porción
más superficial, ya que el paso de la corriente está directa-
mente condicionado por la resistencia cutánea.
La NET también está indicada en todas las algias del aparato
locomotor (tendinopatía, dolores musculares, artrosis, etc.),
aunque la eficacia en lo que se refiere a tiempo de acción
es menor tanto en período agudo como crónico [21, 29, 58].
Las lumbalgias han sido objeto de esta terapéutica, pero los
resultados fueron poco alentadores y sin interés [19, 42].
Contraindicaciones
Hay pocas contraindicaciones vinculadas a la utilización de
la NET.
Sin embargo, su empleo requiere prudencia en el área car-
díaca, en donde esta técnica debería evitarse. También se
recomienda abstención en la región del seno carotídeo y en
la zona inmediata a la implantación de un marcapaso.
Aunque no fue verificado y validado, algunos autores reco-
miendan precaución en cuanto a la aplicación de la NET en
las regiones abdominales y lumbares en la embarazada.
Las alteraciones de la piel, en particular las irritaciones
rezumantes y las infecciones, siguen siendo una contraindi-
cación absoluta, así como los trastornos sensitivos cutáneos.
— BRA goniométrica: se visualiza la posición articular a fin de
lograr el desarrollo de un movimiento y la coordinación
necesaria para su realización;
— BRA barométrica: la cuantificación de una fuerza transmi-
tida a través de un segmento corporal o de material de
ayuda adquiere en ocasiones gran importancia para el aná-
lisis y/o la rehabilitación de la marcha;
— BRA electromiográfica: término imperfecto, pues no hay
visualización efectiva de un trazado electromiográfico, sino
simplemente la transformación de una señal mioeléctrica
de origen muscular en una señal visual o acústica.
Las BRA goniométrica y barométrica ciertamente se utili-
zan menos en medicina de la rehabilitación que la BRA
electromiográfica, por lo que ésta se desarrollará con mayor
precisión. A veces es necesario asociar dos formas de BRA,
especialmente en rehabilitación neurológica.
Biorretroalimentación goniométrica
Por medio de captores de desplazamiento articular, se rea-
lizan mediciones angulares que permiten corregir algunos
defectos articulares o, por el contrario, limitar algunas
amplitudes. La aplicación de este tipo de BRA no es fácil,
especialmente en las articulaciones con varios grados de
libertad. La aplicación esencial de este modelo de BRA es la
rehabilitación ortopédica o neurológica, en particular de la
rodilla, genu recurvatum del hemipléjico [51] o de la mano
después de cirugía [9].
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Biorretroalimentación barométrica
Mediante captores de presión o de apoyo, esta BRA posibi-
lita mediciones de fuerza o de presión. Se la utiliza princi-
palmente en ortopedia para el control de los apoyos limita-
dos. También es útil en neurología para mejorar la simetría
de la posición erguida o de la marcha en el hemipléjico.
Biorretroalimentación electromiográfica
En esta forma de BRA, el electrodo de registro detecta un
potencial de acción de las unidades motoras (PAUM); la
intensidad depende del diámetro de la fibra muscular, de la
distancia entre la fibra muscular y el electrodo y de las
características de los electrodos; la frecuencia de descarga
de las UM depende del tipo de unidades que forman el
grupo muscular en estudio, desde unidades de poca poten-
cia resistentes a la fatiga hasta unidades muy potentes rápi-
damente fatigables.
La integración central de esta retroinformación externa, así
como los procesos cerebrales de plasticidad y reaprendizaje
tras lesión neurológica, superan ampliamente el marco de
este fascículo y por eso se remite al lector al excelente texto
de Wolf y Binder-Mac Leod «How do patients process feedback
informations?» [62].
Los componentes básicos del equipamiento BRA EMG com-
pleto son: los electrodos, los cables y el aparato de EMG.
Electrodos
Convierten los potenciales iónicos en potenciales eléctricos;
los que más se usan en clínica son los electrodos de super-
ficie de plata y eventualmente de oro. La preparación y apli-
cación de los electrodos sobre la piel deben minimizar la
resistencia piel-electrodo. El emplazamiento de los electro-
dos y su tamaño deben adecuarse a la musculatura en estu-
dio y hay que evitar las señales de la musculatura próxima.
En caso de aplicación bipolar, los electrodos son tres: dos
electrodos de derivación en el músculo y el tercero como
descarga a tierra en una región eléctricamente neutra.
Cables
Deben estar perfectamente aislados para minimizar las
interferencias eléctricas con otras fuentes.
Aparato de EMG
Está compuesto por diferentes piezas, armadas en serie (fig.
18). El amplificador diferencial es un conjunto de dos
amplificadores con entradas separadas y salida común; uno
refuerza las señales utilizables y el otro reduce las señales
parásitas. La función de los filtros es facilitar el paso de las
señales útiles y eliminar las señales indeseables. El rectifica-
dor permite invertir las señales negativas sin cambiar las
señales positivas. El integrador junta las señales de entrada
durante un período predeterminado. Por último, el detec-
tor de sensibilidad selecciona un nivel suficiente de activi-
dad para activar las modalidades de la biorretroalimenta-
ción y, en ese momento, accionar las señales visuales y/o
auditivas (señales luminosas, histogramas, sonidos, etc).
Uno de los principales problemas en la aplicación de la
BRA EMG son las interferencias, es decir, las anomalías pro-
vocadas por el registro de otros procesos, ajenos a la simple
actividad eléctrica muscular. Las principales interferencias
observadas son: las interferencias EEG, las interferencias
ECG, las interferencias del pulso, las interferencias de movi-
miento, las interferencias de electrodos, las interferencias
de la red eléctrica y las ambientales.
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Modalidades de biorretroalimentación
audio
visual
amplificador filtros rectificador integrador detector de
diferencial sensibilidad
18 Esquema de un aparato audiovisual de biorretroalimentación.
Principales campos de aplicación médica
El objetivo de la BRA es conseguir que una persona advier-
ta un estado fisiológico propio para poder desarrollarlo por
sí misma, o una situación patológica, para modificarla.
Por lo tanto, para poder aplicar esta técnica, es imperativo
que el paciente tenga un mínimo de comprensión y moti-
vación. Se requiere una estrategia terapéutica evolutiva con
anulación progresiva de los diferentes sistemas de retroac-
ción. Por último, exige una comunicación óptima entre
terapeuta y paciente.
La BRA se aplica en muchas disciplinas médicas: rehabilita-
ción neurológica, locomotriz o esfinteriana (se desarrollará
este aspecto), medicina del deporte, en particular para el
fortalecimiento de grupos musculares poco accesibles a la
percepción y, sobre todo, para el desarrollo de la coordina-
ción; tratamiento del dolor crónico, sobre todo en caso de
lumbalgias crónicas [30] o de síndromes dolorosos anterio-
res de la rodilla [45]; psicoterapia, especialmente para obte-
ner una mejor relajación muscular y general, en asociación
con técnicas globales como entrenamiento autógeno, sofro-
logía, etc. [48].
Ejemplos de aplicaciones clínicas
en rehabilitación
La medicina de rehabilitación es, ciertamente, uno de los
más amplios campos de aplicación de la BRA, tanto en reha-
bilitación neurológica como esfinteriana u ortopédica.
En el campo de la readaptación neurológica, la BRA debe
reservarse ante todo para pacientes motivados y con espíritu
de colaboración, y para aquellos que tienen cierto potencial
de control motor voluntario. Los resultados son manifiesta-
mente peores cuando el paciente tiene un problema de
comprensión (ciertas formas de afasia), una deficiencia pro-
pioceptiva acentuada y una espasticidad marcada. Entre los
pacientes concernidos, se destacan en primer lugar los que
padecieron un accidente cerebrovascular con hemisíndro-
me sensitivomotor [55]. En los miembros inferiores, la finali-
dad de la rehabilitación es conseguir una marcha funcional,
aunque sea estereotipada. En un primer tiempo, la rehabili-
tación está centrada en los movimientos analíticos simples,
mono y luego biarticulares, flexión/extensión de cadera,
abducción de cadera, extensión de la rodilla y flexión dorsal
del tobillo. En un segundo tiempo se busca la integración
progresiva de los movimientos aprendidos, aparecen los
automatismos y se empieza a rehabilitar la marcha [34]. Se tra-
baja con fases de apoyo y de vuelo, primero entre barras para-
lelas y luego con ayudas técnicas (andadores, bastones, etc.).
A menudo se utilizan la BRA electromiográfica y la gonio-
métrica en forma paralela. El miembro superior fue objeto
de numerosas técnicas de rehabilitación con ayuda de la
BRA. Algunas se utilizaron simplemente para mejorar la
fuerza y las amplitudes del miembro superior, en asociación
con la kinesiterapia tradicional [33]; con otras se trató de eva-
Kinesiterapia ELECTROTERAPIA
luar la función global del miembro superior [59]; por último,
otras técnicas se destinaron, con buenos resultados, al trata-
miento de la subluxación del hombro hemipléjico.
Siempre en el terreno de la rehabilitación neurológica, las
lesiones medulares pueden obtener beneficio de las técni-
cas de BRA con resultados discutibles, aunque la cantidad
de casos es baja, ya que sólo se trataron pacientes tetrapléji-
cos [10, 37].
Los pacientes con traumatismo de cráneo u otra encefalo-
patía pueden igualmente recibir este tipo de tratamiento.
Los enfermos con lesiones cerebrales parecen responder
menos cuando hay espasticidad acentuada y global [17]. La
misma observación se aplica a los pacientes con esclerosis
en placas, que también pueden beneficiarse con este tipo
de enfoque terapéutico. Además, en estos pacientes, la fati-
ga muscular extrema reduce las posibilidades de la BRA en
la modalidad de rehabilitación.
Los pacientes con lesión neurológica periférica, traumática o
de otro tipo, especialmente el síndrome de Guillain-Barré,
dieron también origen a una publicación interesante [32].
El último campo neurológico accesible a la BRA, ya bien estu-
diado, es el de la rehabilitación esfinteriana anal y uretral.
En el marco de las incontinencias urinarias de esfuerzo, la
rehabilitación del suelo pelviano se conoce perfectamente;
la BRA facilita la toma de conciencia, el fortalecimiento y la
reprogramación neuromuscular y, por último, el entrena-
miento ante el esfuerzo; los resultados son concordantes y
absolutamente buenos [13].
Las incontinencias anales, cuyo origen es una insuficiencia
esfinteriana objetiva, responden igualmente muy bien [6].
Vibroterapia
La vibroterapia consiste en la aplicación terapéutica de
vibraciones mecánicas. Estas vibraciones u ondas mecánicas
se comparan con la ondulación centrífuga producida por
una piedra arrojada al agua. En ese caso, se advierte clara-
mente una oscilación transversal en todas direcciones a par-
tir del centro, que oscila en forma perpendicular a la direc-
ción de propagación centrífuga. En el caso de las ondas
sonoras y de sus homólogas (ultrasonidos e infrasonidos),
los puntos de propagación producen ondas longitudinales,
que se esquematizan como una sucesión de compresiones y
depresiones materiales. Se diferencian de las vibraciones
electromagnéticas por el hecho de que su velocidad es rela-
tivamente lenta en comparación con la velocidad de la luz.
Esta velocidad se mide en metros por segundo y varía de
acuerdo al medio que atraviesa. Desde el punto de vista
terapéutico, se distinguen los infrasonidos y los ultrasoni-
dos. Son sobre todo los últimos los que se emplean en medi-
cina física.
Infrasonidos
Mecanismo de acción
Son producidos por vibradores de diferentes tipos, por
generadores neumáticos o por vibraciones mecánicas.
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Ortopedia y traumatología
En ortopedia y traumatología, la BRA goniométrica es par-
ticularmente útil en rehabilitación de la mano, tanto desde
el punto de vista de la ganancia de las amplitudes articula-
res como de la ganancia funcional global [9].
Por último, la BRA EMG resulta útil para el fortalecimiento
muscular después de una cirugía ligamentaria, protésica u
otra, como lo demostraron hace tiempo varios autores [20],
así como para el control articular mediante BRA goniomé-
trica en fase postoperatoria.
Deporte
El campo deportivo es un sector poco estudiado pero muy
alentador en lo que se refiere a la BRA. Los dolores ante-
riores de la rodilla (síndromes femoropatelares) consecuti-
vos a la práctica deportiva responden sin duda alguna al for-
talecimiento muscular del vasto interno iniciado por la
BRA, tal como lo ha descrito Mac Connell [45] en su proto-
colo global.
Conclusiones
En materia de rehabilitación y readaptación, la BRA es evi-
dentemente una técnica de apoyo muy interesante y com-
plementaria de la rehabilitación tradicional. Sus principales
campos de aplicación son el reentrenamiento de diversos
esquemas motores y la inhibición de estados espásticos
moderados. También puede ayudar a otras disciplinas co-
mo, por ejemplo, la psicoterapia.
Su empleo, en definitiva bastante simple si se lo domina
correctamente, es una herramienta indispensable dentro
de un equipo multidisciplinario de rehabilitación.
Efectos vasomotores
La aplicación de las ondas vibratorias provoca un aumento
de la temperatura cutánea en alrededor de 2 °C en la zona
tratada, así como modificaciones de la vasomotricidad.
Efecto sobre el músculo
Los infrasonidos disminuyen la excitabilidad neuromuscular,
hecho que puede demostrarse investigando la cronaxia. En
un músculo de una persona sana sometida a vibraciones de
infrasonidos, la cronaxia primero disminuye y después
aumenta por encima de los valores normales. Todas las medi-
das transferidas a una curva de intensidad-duración mues-
tran un desplazamiento hacia la derecha. Por otra parte, los
infrasonidos ejercen un efecto relajador de la musculatura.
Técnica
Los infrasonidos se aplican por intermedio de un vibrador
o de un generador neumático. En el primer caso, se efectúa
un masaje cutáneo lento en la zona de un músculo con-
tracturado o, mejor, a la altura de los tendones. También se
los puede aplicar en las regiones vasculonerviosas para
obtener un efecto vasomotor. En el segundo caso hay que
seleccionar el tipo de proyector adecuado a la región por
tratar. Para las aplicaciones locales se utiliza una frecuencia
de 2 a 6 Hz, mientras que para las aplicaciones generales se
utilizan frecuencias de 6 a 12 Hz (sillón o mesa vibrante).
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Son de corta duración (de 2 a 3 minutos) con un tiempo de
reposo de 20 minutos entre dos sesiones. La aplicación
general es todavía más corta (de 1 a 2 minutos). El trata-
miento consiste en varias secuencias diarias repetidas en
forma consecutiva durante 4 a 6 días. Si no brinda resulta-
dos satisfactorios con rapidez, es inútil continuar.
Indicaciones
Los infrasonidos se utilizan poco. No obstante, pueden ser
útiles en diferentes patologías.
— Edemas: por modificación de la permeabilidad celular,
los infrasonidos actúan sobre los edemas causados por insu-
ficiencia venosa (miembros inferiores), así como sobre los
edemas postraumáticos y el brazo grueso consecutivo a una
intervención de Halsted.
— Contracturas musculares: la acción miorrelajante de los
infrasonidos es limitada. El tiempo de aplicación es de 2 a 3
minutos. Tras un reposo de 20 minutos puede hacerse otra
aplicación.
Contraindicación
No hay una contraindicación absoluta a la utilización de
infrasonidos. Más bien se trata de efectos secundarios por
fenómenos de tipo neurovegetativo como náuseas, que pue-
den ocurrir durante el tratamiento y que desaparecen poco
tiempo después.
Ultrasonidos
Ultrasonidos continuos
Los ultrasonidos constituyen la forma más evolucionada de
la energía mecánica aplicada en terapéutica. Los propor-
ciona la vibración de un cristal de cuarzo tallado en forma
especial y cuyas caras son sometidas a variaciones de poten-
cial. La cara interna del cuarzo recibe una corriente de alta
frecuencia de unos 800 000 Hz, mientras que desde la cara
externa se movilizan ondas mecánicas de alta frecuencia
que se trasmiten por todos los tejidos alcanzados [14, 41].
Modo de acción
Efectos térmicos
La energía mecánica se transforma en energía térmica. La
elevación de la temperatura dentro de los tejidos depende
del grado de absorción, así como del calor específico y de
los factores de enfriamiento que intervienen. El efecto tér-
mico se atribuye a las fricciones moleculares que provocan
las vibraciones. Este efecto actúa particularmente en pro-
fundidad y representa, además, la modalidad que ofrece el
mayor poder de penetración. El efecto térmico depende de
la duración del tratamiento, que debe superar los 3 minu-
tos de aplicación para ser suficientemente eficaz. Sin
embargo, en el hueso, la mayor parte del efecto térmico se
absorbe y alrededor del 30 % se refleja. Desde el punto de
vista práctico, esto quiere decir que el tratamiento de una
articulación exije el paso de la cabeza emisora de ultrasoni-
dos por todas las caras de la articulación para que el resul-
tado sea completo.
Efectos sobre el músculo
La aplicación de los ultrasonidos disminuye la velocidad de
la conducción nerviosa o incluso la interrumpe momentá-
neamente. Las perturbaciones de la conducción nerviosa
son muy probablemente causadas por movilizaciones mole-
culares, que explicarían las modificaciones de permeabili-
dad de las membranas.
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Efectos vasomotores
Los ultrasonidos provocan vasodilatación subcutánea. Ésta
se acompaña de una elevación de la temperatura de los
tejidos dérmicos en alrededor de 2 a 3 °C, mientras que en
el músculo y el cartílago articular el incremento alcanza
diferencias de 3 a 5 °C. Los ultrasonidos provocan igual-
mente un aumento de la circulación intraósea. Todas estas
reacciones vasomotoras se asocian a una modificación de la
permeabilidad de las membranas.
Efectos fibrolíticos
Se demostró que los ultrasonidos, con las dosis utilizadas en
clínica médica, producen una elongación de las fibras del
tejido conectivo. Esta acción se aprovecha para el tratamien-
to de las adherencias subcutáneas y de la hipertrofia cicatri-
zal. El tejido fibroso parece responder selectivamente,
mediante elongación-dilaceración, a la temperatura inducida
por las vibraciones. También se los emplea para destruir
cálculos intraureterales y litiasis renales, por vía interna.
Efectos antálgicos
Los ultrasonidos ejercen una potente acción antálgica por
un mecanismo directo de micromasaje. Se produciría tam-
bién una acción indirecta por fenómenos reflejos, que pare-
cen difíciles de interpretar con precisión.
Propiedades físicas
Los ultrasonidos responden a las leyes de la óptica, ya que
son reflejados por piezas metálicas pulidas o por una super-
ficie de cierta densidad. Por eso se reflejan en piezas metá-
licas de osteosíntesis y en las superficies óseas.
Acción antiinflamatoria
El efecto antiinflamatorio de los ultrasonidos quizás depen-
da de la acción sobre la permeabilidad de las membranas.
El efecto de micromasaje profundo de las membranas, que
modifica la permeabilidad de las mismas y provoca efectos
vasomotores, permite ejercer cierta influencia en el proce-
so inflamatorio.
Ultrasonidos por impulso
Estos diferentes modos de acción solamente se refieren a
los ultrasonidos emitidos por flujo continuo. Desde hace
algunos años, los ultrasonidos pueden emitirse por impul-
sos, es decir que el aparato emite una corriente interrum-
pida de ondas ultrasónicas. Las interrupciones son regula-
res y de duración constante. El efecto mecánico es igual al
de los ultrasonidos en emisión continua, pero el efecto tér-
mico es claramente menor o casi nulo [41].
Los ultrasonidos pulsados tienen efectos comparables a los
de los ultrasonidos no pulsados. Sin embargo, se sabe que los
nervios responden mejor a las excitaciones interrumpidas;
por eso parece que los ultrasonidos pulsados tienen un efec-
to antálgico y antiinflamatorio más acentuado que los ultra-
sonidos en modo continuo. El efecto fibrolítico es el mismo.
Técnicas
Como los ultrasonidos tienden a difundir en el aire, la cabe-
za emisora debe aplicarse sobre la piel por medio de una sus-
tancia de acoplamiento (gel conductor), que posibilita el
paso de los ultrasonidos sin que haya pérdida por difusión.
Acoplamiento indirecto
La difusión de los ultrasonidos en el agua es excelente,
razón por la cual ésta se utiliza como medio de acopla-
miento. Pueden utilizarse dos métodos. Uno consiste en
una cuba en la que se introduce el miembro o el segmento
de miembro por tratar. La cabeza de ultrasonidos se sumer-
ge en el agua y se mantiene a una distancia de 3 a 6 cm de
Kinesiterapia ELECTROTERAPIA
la piel en forma paralela a la superficie en tratamiento,
obteniendo así un excelente medio de aplicación. La segun-
da posibilidad es fijar un preservativo lleno de agua alrede-
dor de la cabeza emisora de ultrasonidos, lo que brinda una
excelente aplicación sin difusión exterior en las pequeñas
articulaciones y regiones en donde el relieve es bastante
difícil (articulación metacarpofalángica, articulación trape-
ciometacarpiana, cóndilo, etc.).
Aplicación dinámica
La aplicación de los ultrasonidos debe ser dinámica, es decir
que la cabeza del aparato debe estar en continuo movi-
miento. Debe progresar mediante movimientos rotatorios
que imprimen verdaderas circunducciones a la superficie
interesada. Con esta técnica la distribución de la energía es
mucho más amplia. Los largos movimientos rectilíneos de
vaivén provocan pérdida de energía y son menos eficaces.
Aplicación semiestática
También consiste en efectuar pequeños movimientos rota-
torios pero en una superficie menor. Se emplea así en las
miogelosis, a nivel de un punto doloroso, y en el síndrome
del angular del omóplato.
Aplicación estática
Ya no se utiliza porque la cabeza quieta provoca quemadu-
ras (a menos que se utilice emisión pulsada, que sólo gene-
ra un débil desprendimiento de calor) y mucha pérdida de
energía.
Las aplicaciones duran de 4 a 10 minutos de acuerdo al tipo
de patología. La intensidad es de 0,5 a 3 W/cm2 [41].
Cualesquiera que sean los tratamientos y la patología, el
modo continuo requiere dosis iniciales bajas de 0,5 a 1 W/cm2
e incremento progresivo según la tolerancia del paciente.
Dosis muy altas en modo no pulsado podrían recrudecer los
dolores por modificación intensa de la temperatura local. Por
el contrario, la modalidad por impulsos permite comenzar
con dosis de 2 a 3 W/cm2 porque el efecto térmico es casi
nulo.
Asociaciones de técnicas
Los ultrasonidos pueden asociarse a otras técnicas simultá-
neamente. Geirlich y Jung analizaron el efecto de la combi-
nación entre ultrasonidos y corrientes diadinámicas. De-
mostraron que el efecto mecánico de los ultrasonidos aso-
ciados a las corrientes de excitación refuerza el efecto vibra-
torio. El resultado es una elevación del umbral del dolor y
un excelente efecto analgésico. Otro procedimiento origi-
nal es la aplicación de un electrodo unilateral fijo y de otro
móvil que conduce el flujo de ultrasonidos y las corrientes
diadinámicas; esta combinación de corrientes ejerce un
claro efecto sobre los edemas inflamatorios y los edemas
postraumáticos [22]. Además, la permeabilidad de la mem-
brana celular se modifica y acelera el proceso de difusión.
En este tipo de aplicación, la intensidad de los ultrasonidos
es baja y no debe pasar de 0,5 W/cm2.
El procedimiento simultáneo actuaría sobre los Trigger
points (zonas de estimulación), con un bloqueo que inte-
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26-145-A-10
rrumpe los mecanismos reflejos. Igualmente existiría una
derivación lógica de las dos técnicas individuales utilizadas
en este procedimiento, con aumento de la velocidad de
difusión, efecto hiperémico y acción alcalinizante con resul-
tado analgésico. Por lo tanto, se produce a la vez acumula-
ción y suma de cada uno de los procedimientos, con resul-
tados finales favorables.
Indicaciones
— Edemas de tipo inflamatorio o postraumático (esguin-
ces, periartritis escapulohumeral, etc.).
— Lumbalgia, ciatalgia y neuralgias cervicobraquiales: efec-
to marcado sobre las contracturas y el dolor.
— Cicatrices hipertróficas, reacción adherencial profunda.
— Capsulitis retráctil: acción en profundidad y efecto fibro-
lítico sobre la cápsula.
— Irradiación del ganglio estrellado en las distrofias por
trastorno neurovegetativo simpático.
— En asociación con las corrientes diadinámicas: todos los
procesos dolorosos e inflamatorios (esguinces, reumatismo
abarticular).
Contraindicación
— Lesiones tuberculosas evolutivas y cualquier enferme-
dad infecciosa en evolución.
— Regiones relacionadas con una laminectomía.
— Los trastornos de la sensibilidad táctil superficial no son
una contraindicación absoluta, pero hay que duplicar las
precauciones cuando se prescribe esta modalidad en pre-
sencia de hipoestesia.
— Cartílagos de crecimiento en niños (esta contraindica-
ción es discutida por muchos autores).
— Injertos tisulares recientes.
— No utilizar ultrasonidos sobre los ojos.
— Desgarros musculares con hematoma importante. Los
ultrasonidos provocarían calcificación del hematoma.
Embarazo. No hay ninguna contraindicación frente a la apli-
cación de ultrasonidos sobre el pie o el miembro superior
de una embarazada. Por el contrario, no hay que utilizarlos
en las regiones abdominal y dorsolumbar, aunque no esté
demostrado que la energía que pueda llegar al útero grávi-
do sea nociva.
La proscripción alcanza las prótesis de articulaciones fija-
das, ya que las vibraciones pueden provocar un aflojamien-
to de las mismas. En cambio, no hay contraindicación algu-
na en caso de osteosíntesis con clavos, placas o tornillos
(leyes ópticas).
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: CHAN-
TRAINE A, GOBELET C et ZILTENER JL. – Électrologie et applications.
– Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-145-A-10, 1998, 22 p.
página 23
26-145-A-10 ELECTROTERAPIA Kinesiterapia

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-150-A10
26-150-A-10

Ergoterapia

M. C. Détraz La ergoterapia ocupa un lugar específico en el medio medicosocial.

El objetivo de la ergoterapia es el de favorecer en los individuos con una minusvalía, la
y colaboradores* conservación o adquisición de un máximo de autonomía y además dentro de su entor-
no [3].
La ergoterapia actúa a varios niveles:
— reeduca al individuo con el fin de mejorar las funciones deficitarias y de favorecer la
reestructuración global de la personalidad;
— habitúa de nuevo al individuo para que desarrolle las capacidades residuales de
adaptación y de compensación, teniendo en cuenta los elementos materiales y huma-
nos relacionados con su medio de vida;
— aconseja al individuo en cuanto a las dificultades y a su entorno, pero también a las
empresas y a las colectividades locales proponiendo soluciones prácticas que favorez-
can la integración de la persona, así como un entorno accesible al mayor número de
personas posible.
El ergoterapeuta puede actuar con una perspectiva de readaptación global gracias a su
herramienta terapéutica específica que es la actividad, en sus distintos componentes
motores, sensoriales, psicológicos, socioculturales y por la especificidad de su área de
intervención: el entorno cotidiano.

Presentación general de la profesión
Este enfoque global se explica por el contenido de los estu-
dios de los ergoterapeutas, que consta de tres ejes:
— médico: el estudiante adquiere conocimientos de anato-
mía, de fisiología, de kinesiología y de patología, con espe-
cial mención de la geriatría y de la psiquiatría;
— psicológico: recibe una formación sobre la relación, estu-
dia al hombre en su desarrollo, sus funciones mentales y su
vida relacional, los principios pedagógicos y de dinámica de
grupo;
— tecnológico: aprende a dominar ciertas técnicas artesa-
nales, profesionales y de expresión, adquiere elementos de
ergonomía, aprende a fabricar prótesis ergoterápicas, a
conocer y adaptar las ayudas técnicas del comercio, simples
o sofisticadas (desde el instrumento para ponerse los calce-
tines hasta el control electrónico del entorno), aprende por
lo tanto, a ser un interlocutor válido en el terreno de la
habilitación para una mejor accesibidad.
La enseñanza reserva un lugar importante a la metodología
que permitirá adoptar una conducta rigurosa para estable-
Marie-Christine DÉTRAZ: Coordinatrice de l’ANFE, ergothérapeute moniteur-
cadre, CRF de Kerpape, 56321 Lorient cedex.
* Collaborateurs: H. Béliard, J. Bernard, P. Besson, J. L. Blaise, M. C.
© Elsevier, París
cer el plan terapéutico. Resulta por lo tanto claro que el
ergoterapeuta, teniendo una visión global de la persona, es
un profesional experimentado, capaz de proponer solucio-
nes prácticas para las dificultades observadas.
Los ergoterapeutas contribuyen «a los tratamientos de las defi-
ciencias, de los disfuncionamientos, de las incapacidades o de las
minusvalías de naturaleza somática, psíquica o intelectual, con el
fin de tratar, en situación activa o de trabajo, las funciones defici-
tarias y las capacidades residuales de adaptación funcional y rela-
cional de los pacientes, para que puedan mantener, recuperar o
adquirir una autonomía individual, social o profesional».
De esta forma, el ergoterapeuta puede actuar tanto en el terre-
no de la reeducación-readaptación funcional como en psi-
quiatría. Éstas no constituyen dos especialidades ya que los dos
sectores no siempre están tan claramente diferenciados (por
ejemplo en gerontopsiquiatría), siendo evidentes las repercu-
siones psicológicas de una minusvalía somática, así como los
síntomas físicos de un problema psíquico; para tratarlos se
necesita por lo tanto un enfoque global del individuo [54].
La ergoterapia se orienta en el ámbito del retorno o de la
ayuda a domicilio, en particular para las personas de edad
dependientes con una necesidad importante, que no va a
dejar de aumentar, si se tienen en cuenta las perspectivas
demográficas.
Actualmente, la ergoterapia en psiquiatría está en plena

Blancher, Y. Campillo, Y. Chardron, C. Charrière, F. Collard, C. Couasne, P. transformación. Sigue la evolución de los cuidados psiquiá-
Delacote, C. Desplanches, M. Escande-Schooman, R. Ferrand, R. Le
Besque, F. Massolo, V. Pelabon, Y. Person, J. M. Pichon, Y. Rabasse, V. tricos y de las instituciones. Por este motivo, se concreta y se
Sprécacénéré. diversifica. Se concreta al decidir qué personas están capa-

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booksmedicos.org
citadas para practicar la ergoterapia. Se diversifica porque
los sectores en los que interviene el ergoterapeuta en psi-
quiatría se han desarrollado. La psiquiatría es un sector que
posee sus particularidades pero en el que el ergoterapeuta
emplea el mismo enfoque: su objetivo es la autonomía del
individuo, la actividad es un mediador en la relación entre
el ergoterapeuta y su paciente en su adaptación a su entor-
no. Favorece la creación así como las comunicaciones den-
tro del grupo. Prepara la reintegración del paciente
mediante todos sus aspectos readaptadores: con un enfo-
que que no es médico, con actividades próximas a la vida
cotidiana, con la evaluación y la preparación para la reanu-
dación del trabajo o para una nueva orientación.
Reseña histórica
Las virtudes de la actividad son conocidas y utilizadas
mucho antes del nacimiento de la ergoterapia. En el año
2600 A. C. , los chinos preconizan el ejercicio físico para con-
servar la salud [35]. En el año 776 A. C. los griegos consideran
que el entrenamiento físico es indispensable para el comple-
to desarrollo del individuo. Dubochet y Fragnière [27] citan a
Hipócrates que describe así las virtudes del ejercicio: «man-
tiene la movilidad articular, devuelve la potencia al músculo
debilitado, acelera la convalecencia y mejora la psique». Los
romanos, 100 años A. C. , recomiendan la actividad para tra-
tar a los enfermos mentales [35].
A pesar de que las virtudes de la actividad se conocen desde
la antigüedad, hay que esperar hasta el final del siglo XVIII
para que se produzca el nacimiento de la ergoterapia. En
1780, Tissot, cirujano del rey de Francia, publica una obra
titulada Gimnasia médica y quirúrgica en la que describe la ree-
ducación del aparato locomotor por medio de la actividad
[56]. El psiquiatra Pinel, introduce el tratamiento mediante
el trabajo en el hospital de la Salpêtrière y en el hospital
Bicêtre en Francia en 1786. En una obra publicada en 1801,
Pinel preconiza «los ejercicios físicos y los trabajos manua-
les» y condena la práctica de encadenar a los enfermos [56].
Pinel observó que los pacientes pobres de los asilos, que
debían realizar trabajos de cultivo y de mantenimiento, se
sanaban antes que los enfermos solventes, quienes perma-
necían inactivos. Ferrus, discípulo suyo, hizo habilitar en
París la granja Sainte Anne que, desde entonces, se transfor-
mó en un hospital psiquiátrico de primera línea.
Paralelamente, en Inglaterra y en Alemania se desarrollan
las mismas ideas. Sin embargo fueron puestas en práctica de
una forma más activa en América del Norte.
A partir de 1900, en los Estados Unidos numerosas personas
se inspiran en los principios básicos del tratamiento moral
definido por Pinel. De esta forma, gracias a su trabajo y a su
reflexión, crean una nueva profesión: la ergoterapia.
Fue el médico Meyer, el que sentó las bases de la profesión.
En 1922, formuló una teoría según la cual el hombre es un
organismo biológico y psicológico que interactúa con el
entorno social. Su visión de cómo utilizar la actividad en el
enfermo mental es muy global.
Dunton Jr. , médico psiquiatra, publicó numerosas obras
sobre la ergoterapia y fue, durante 21 años, editor del perió-
dico oficial de la profesión. En 1917, funda junto con otros
pioneros, la Asociación americana de ergoterapeutas. A
partir de 1917, Tracy y Slagle organizan los primeros cursos
de ergoterapia.
La primera guerra mundial favorece el desarrollo de la
ergoterapia en el ámbito de la medicina física. Slagle, que
experimentó primero la actividad en enfermos mentales,
sugirió al ejército americano el establecimiento de progra-
mas de actividad en los hospitales militares [35].
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De esta forma se reconoció el valor de la actividad, en enfer-
mos convalecientes y tuberculosos, para el restablecimiento
de las capacidades físicas. En Francia en 1917, se abre en
condiciones semejantes, un servicio de reeducación funcio-
nal a través del trabajo para los heridos militares [56]. En esta
época, la ergoterapia, que poseía una visión holística del ser
humano, consideraba a este último como un organismo
biopsicosocial interactivo con su medio. El funcionamiento
ocupacional del hombre mantiene un equilibrio entre todas
sus actividades de trabajo, de juego y de conservación. Esta
armonía le permite integrarse plenamente en su vida coti-
diana. Las terapias a través de la actividad se basan en un
concepto de salud. Los programas terapéuticos consideran
la totalidad del individuo y no sólo algunas de sus partes [39].
Las dos guerras mundiales marcan la expansión de la ergo-
terapia hacia la reeducación funcional. La guerra permitió
el desarrollo de nuevas técnicas y de conocimientos relati-
vos al tratamiento de las disfunciones físicas. La importan-
cia de la ergoterapia en reeducación funcional fue real-
mente reconocida. De este modo adquirió una orientación
científica, al considerar los conocimientos anatomopatoló-
gicos y neurofisiológicos [63]. En 1925, Fulton organiza en
Gran Bretaña la profesión y la cátedra de ergoterapia. En
1947, Willard y Spackman publican el primer libro de ergo-
terapia escrito por ergoterapeutas. Este libro, cuya 6ª edi-
ción se publicó en 1983, es la obra de referencia de los ergo-
terapeutas. El término de ergoterapia se debe a Duhamel.
En los años cincuenta, la teoría holística de Meyer fue cues-
tionada. La ergoterapia, bajo la presión del modelo médico,
adopta el «reduccionismo» científico como base de un nuevo
modelo, adquiriendo así un lugar respetable y el reconoci-
miento como ciencia exacta (Hopkins, 1983). En este
momento nacen tres enfoques muy utilizados: kinesiológico,
neurológico y psicodinámico. En Francia, durante este perí-
odo, en 1954, se abren simultáneamente las dos primeras
escuelas de ergoterapia, una en París y otra en Nancy. En
1952, diez países fundan la Federación de Ergoterapeutas
«World Federation of Occupational Therapy». La Asociación
francesa de ergoterapeutas se funda en 1961 y se une a la
Federación mundial en 1964. En este mismo año se publica
por primera vez el Diario francés de ergoterapia y a partir de
1965 se abren más escuelas en distintas ciudades.
El final de los años 70 se caracteriza por el cuestionamien-
to de la práctica de la ergoterapia según el modelo médico.
En Estados Unidos, distintos ergoterapeutas, investigadores
y clínicos, intentan elaborar nuevos modelos que se recon-
cilien con los conceptos originales de la ergoterapia.
Esto los lleva a reconsiderar el funcionamiento ocupacional
teniendo en cuenta todos sus componentes e insistiendo
sobre la interacción del hombre con su entorno [63]. Se
abandona el modelo reduccionista y se adopta un modelo
sistémico fundado en la teoría de los sistemas generales [31].
Gracias a su capacitación y a su enfoque biopsicosocial, el
ergoterapeuta interviene fundamentalmente en sectores no
institucionales como los servicios de cuidados a domicilio,
las asociaciones de consumidores, las colectividades territo-
riales, las empresas y la ingeniería.
La ergoterapia ha evolucionado de forma muy rápida desde
su nacimiento a principios de este siglo. Se ha visto influen-
ciada por varias corrientes ideológicas y ha sabido adaptar-
se y crear los fundamentos teóricos indispensables para su
desarrollo.
Medios
Es importante citar los actos profesionales que los ergotera-
peutas pueden realizar.
Kinesiterapia ERGOTERAPIA
• Exploraciones osteoarticulares, neurológicas, musculares,
tróficas, funcionales, de autonomía o de evaluación de las
dificultades relacionales.
• Rehabilitación articular y muscular o facilitación de una
función.
• Organización de actividades artesanales, de juego, de
expresión de la vida cotidiana, de esparcimiento o de tra-
bajo:
— la transformación de un movimiento en gesto funcional,
— la reeducación de la sensomotricidad,
— la reeducación de las referencias temporoespaciales,
— la adaptación o la readaptación a los gestos profesionales
o de la vida corriente,
— el desarrollo de las facultades de adaptación o de com-
pensación,
— el mantenimiento de las capacidades funcionales y de
relación y la prevención de los agravamientos,
— la revalorización y recuperación de las capacidades de
relación y de creación,
— el mantenimiento o la recuperación de la identidad per-
sonal y de la función social,
— la expresión de los conflictos internos.
• Aplicación de aparatos ortopédicos y de materiales de
ayuda técnica adecuados a la ergoterapia.
Si ello ocurre, estos actos profesionales pueden combinarse
con acciones sobre el entorno.
Teniendo en cuenta los puntos anteriores se pueden rea-
grupar esquemáticamente las acciones de los ergoterapeu-
tas en cuatro grandes capítulos: evaluaciones, tratamiento
de las deficiencias, tratamiento de las incapacidades y des-
ventajas, consejo y capacitación.
Los conceptos de deficiencias, incapacidades y desventajas
están definidos en la nueva clasificación internacional de
las minusvalías de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) [18].
Evaluaciones
Tienen una importancia capital en la metodología ergoterápi-
ca. No se pueden determinar los objetivos del tratamiento sin
una evaluación previa, realizada cuidadosamente. Ésta permite
objetivar en las mejores condiciones, con el paciente y en un
momento dado, sus aptitudes físicas y psíquicas, así como reu-
nir datos relativos a su entorno material, social, cultural y eco-
nómico. Las evaluaciones, junto con la información de la histo-
ria clínica previamente consultada, deben aportar los elemen-
tos que permitan considerar a la persona en su totalidad: eva-
luar las deficiencias, las discapacidades, la pérdida de autono-
mía, las consecuencias socioprofesionales, pero también, y esto
es importante para la dinámica del tratamiento, las potenciali-
dades, las capacidades de adaptación y los recursos humanos.
Comparando los distintos elementos, favorables y desfavorables,
se podrán valorar mejor las necesidades reales del paciente.
Una vez que el plan de tratamiento ha sido completado por
otros profesionales, puede ser estructurado:
— fase de la reeducación, cuando la persona todavía no ha
alcanzado el nivel más alto de recuperación de las funcio-
nes deficitarias;
— fase de la readaptación/reintegración, cuando la exploración
pone de manifiesto secuelas definitivas, teniéndose enton-
ces que adoptar soluciones paliativas.
Este balance, transmitido a otros profesionales, es también
un medio tangible de coordinación que puede servir de
base para la comunicación interdisciplinaria. Existen nume-
rosos tipos de evaluaciones.
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1 Evaluación de simulación de artrodesis de muñeca antes de la
decisión de intervención quirúrgica que diferentes pruebas
podrán orientar: trabajo en resistencia con fuerzas de presión
(foto Dommartin-lès-Toul).
Evaluación de las deficiencias
La OMS define la deficiencia como «cualquier pérdida de
sustancia o alteración de una estructura o función psicoló-
gica, fisiológica o anatómica ». La deficiencia corresponde
al aspecto lesional de la minusvalía [18]. Según el caso, el
ergoterapeuta puede tener que realizar:
— una evaluación trófica y cutánea;
— una evaluación osteoarticular;
— una evaluación muscular;
— una evaluación de las sensibilidades;
— una evaluación de las funciones superiores.
Se pueden detectar elementos relacionados con deficien-
cias sensoriales o mnésicas.
Evaluación de las discapacidades y de las desventajas
Para la OMS, la discapacidad corresponde a «cualquier
reducción, parcial o total, de la capacidad de realizar una
actividad de una forma o dentro de los límites considerados
como normales para un ser humano». La discapacidad
corresponde al aspecto funcional de la minusvalía [18].
Para un individuo determinado, «la desventaja se deriva de
una deficiencia que limita o imposibilita la realización de
una función normal (de acuerdo con la edad, el sexo, los
factores sociales y culturales)». La desventaja corresponde al
aspecto de la situación de la minusvalía; refleja para el indi-
viduo las consecuencias culturales, sociales, económicas y
ambientales de la discapacidad o de la deficiencia, estando
relacionada con el medio en el que evoluciona la persona.
Este estudio se realizará, por una parte, sobre el individuo
y, por otra parte, sobre el entorno material y humano.
Evaluación del individuo
• Exploración funcional del miembro superior
Analiza sobre todo las prehensiones y los gestos, que inclu-
yen la habilidad, la velocidad de ejecución, la precisión, la
capacidad de manipulación, de desplazamiento del miem-
bro superior en el espacio, el reconocimiento de los obje-
tos, la fuerza muscular, etc.
Puede abarcar otros terrenos que no se pueden citar de
forma exhaustiva. La diversidad de las prácticas ha genera-
do exploraciones muy específicas.
Ejemplo: la evaluación de la simulación de una intervención quirúrgica.
Los tres casos hallados con mayor frecuencia son:
— la simulación de artrodesis (de la interfalángica proximal de un
dedo, de la muñeca, etc.) casi siempre en articulaciones inestables y/o
que presentan dolores crónicos;
página 3
— la simulación de reconstrucción digital, y sobre todo la reconstruc-
ción del pulgar;
— la simulación de transferencia tendinosa, por ejemplo: de extensión
en el caso de una parálisis radial, de oposición en el caso de una abra-
sión de la musculatura tenar o de una parálisis mediocubital.
• Primera etapa: realización de una simulación.
Se confeccionan para cada caso una o varias ortesis o prótesis provisio-
nales. La ventaja de la simulación es que permite al paciente tomar una
decisión con conocimiento de causa y acostumbrarse a las consecuen-
cias de la futura intervención.
• Segunda etapa: experimentación de la evaluación [57].
Con el fin de demostrar la eficacia de la simulación, se «somete» al
paciente a distintas situaciones de prueba [7], tanto actividades de la
vida corriente como actividades de tipo profesional y/o de esparci-
miento (fig. 1). Numerosas pruebas tipo, con resultados cifrados, per-
miten evaluar la función de la mano en las actividades corrientes y otras
de orden profesional. Como complemento se pueden realizar otras
experimentaciones: sostener diversas herramientas, manipulación y/o
porte de una carga recorriendo algunas distancias con escaleras, en
mono o bimanual, desmontar y montar un motor, un circuito de fonta-
nería o de electricidad, apaleo y acarreo, etc.
Las críticas que hace el paciente sobre las distintas posiciones permiten
al ergoterapeuta rectificar la prótesis de simulación.
• Tercera etapa: evaluación del beneficio de la simulación.
Se obtiene según la diferencia que existe entre la realización de las dis-
tintas pruebas de evaluación con y sin simulación. Cuando las pruebas
son cifradas es fácil demostrar esta diferencia. Cuando no están cifra-
das, la calidad de la realización y el tiempo de ejecución permiten obte-
ner un reflejo más o menos fiel del aporte de la simulación.
Efectivamente, eligiendo las actividades correctamente [38], se pueden
poner de manifiesto la resistencia, la precisión, la fuerza, la coordina-
ción, la rapidez de ejecución, el método, la tolerancia a los choques, así
como otros parámetros. También son importantes las reacciones del
paciente frente a la simulación, ya que anticipan las que puede tener
después de una posible intervención.
• Cuarta etapa: decisión.
Pertenece al paciente quien discutirá con el cirujano y con el médico
sobre las ventajas y los límites de la intervención. La función del ergo-
terapeuta es la de comunicar al médico y/o al cirujano los resultados de
la simulación.
• Evaluación de independencia
Es la prueba realmente específica de la ergoterapia [29]. Se
basa en todos los actos cotidianos, teniendo en cuenta los
componentes motores, sensoriales, psíquicos e intelectuales.
— Desplazamiento (a pie, en silla de ruedas, en automóvil,
en los transportes públicos, en terreno plano o accidenta-
do, etc.).
— Traslado (levantarse de la cama, meterse en la bañera,
etc.).
— Comunicación (medios de comunicación verbal, uso de
«prótesis vocales», de un timbre de llamada, sistema de alar-
ma, teléfono, posibilidad de leer, escribir, etc.).
— Aseo (alcanzar las distintas partes del cuerpo, coordinar
correctamente las secuencias gestuales, etc.).
— Vestirse (aspecto motor, trastornos de orientación tem-
poroespacial, de praxis, heminegligencia, etc.).
— Sanitario (ir, levantarse, continencia, etc.).
— Alimentación (sostener los cubiertos, llevárselos a la
boca, querer comer, etc.).
— Actividades domésticas (uso de electrodomésticos, ir de
compras, ocuparse de la casa, la ropa, etc.).
— Esparcimiento.
— Actividad escolar y profesional (instalación en clase, exa-
men gestual, de resistencia, evaluación destinada a una
orientación, etc.).
— Integración familiar y social (dificultades de relación,
aislamiento, etc.).
— Independencia económica (recursos precarios, indigen-
cia, utilización del dinero, gestión del presupuesto, etc.).
— Comportamiento (conciencia de sí mismo, higiene, se-
guridad, comportamiento adaptado a la situación, etc.).
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booksmedicos.org
Las evaluaciones deben indicar si el acto es realizable solo,
con ayuda humana o técnica, a qué nivel (ayuda leve,
importante, etc.) y si esto resulta fácil o difícil. La aprecia-
ción del paciente es importante: permite ver cómo evalúa él
mismo su minusvalía y si hay concordancia con los datos
objetivados por la evaluación.
Todo esto ha dado lugar a una gran variedad de pruebas,
sobre todo porque las necesidades de evaluación de los
pacientes y de las prácticas profesionales están de actuali-
dad e intentan crear instrumentos fiables de medida. Katz
[37] observó los resultados de algunas personas en seis fun-
ciones —«activities of daily living»(ADL): lavarse, vestirse,
moverse, alimentarse, ir al baño, controlar sus esfínteres—,
otorgándoles respectivamente una escala de dependencia.
Este enfoque fue completado por Lawton [42] que propuso
la exploración de ocho«actividades instrumentales de la
vida cotidiana»(IADL): utilizar el teléfono, ir de compras,
preparar la comida, ocuparse de la casa, lavar la ropa, utili-
zar los medios de transporte, tomar los medicamentos,
administrar el presupuesto. Mide un resultado para los dis-
tintos niveles de cada una de estas actividades, que según él,
deben poder ser realizadas por una persona que vive en su
domicilio [20].
Las evaluaciones de independencia han de ser realizadas en
situación real. Para los pacientes que viven en instituciones,
las evaluaciones deben ser validadas, si es posible, en el
lugar donde viven normalmente.
Elementos relacionados con el entorno humano y material
• Entorno humano
Se reúnen informaciones sobre la persona y/o la familia,
asistente social, vecindario y personas que intervienen en el
domicilio. Permiten conocer el nivel de ayuda humana del
que dispone a diario el paciente, el grado de soledad.
Dichas informaciones permiten poner en marcha, si es
necesario, con las otras personas, una ayuda mejor adapta-
da (cuidados de enfermería, transporte a domicilio de las
comidas, ayuda familiar, de una tercera persona, etc.).
• Entorno material y arquitectónico
No se trata de describir de forma exhaustiva el entorno de la
persona, sino de identificar los elementos que constituyen
un obstáculo para su autonomía (puertas demasiado estre-
chas, pendientes demasiado pronunciadas, suelo deslizante,
armarios inaccesibles, interruptores inutilizables, etc.).
Se puede citar como ejemplo:
— los accesos (piso, casa, comerciantes, edificios públicos);
— los espacios de circulación en la vivienda;
— las superficies de trabajo (altura, profundidad, etc.);
— los aparatos sanitarios (situación, grifería, acceso, etc.);
— el mobiliario.
• Algunos elementos de los recursos financieros
El ergoterapeuta, en el marco de las soluciones paliativas, a
menudo tiene que proponer la compra de elementos de
ayuda técnica o de otras instalaciones. Por lo tanto, para
orientar las soluciones propuestas, resulta indispensable
conocer la capacidad de inversión financiera del paciente
y/o de su entorno.
Evaluación en psiquiatría
Por lo que se refiere al paciente en psiquiatría, el concepto
de evaluación reviste un carácter algo distinto. Permite
determinar una situación [8].
Casi siempre, los pacientes llegan al hospital en condiciones
muy complejas y en estado de «crisis». El ergoterapeuta
deberá analizar esta crisis, así como sus expresiones sinto-
máticas [9]. Deberá observar e interpretar el sentido de los
síntomas expresados. Simultáneamente, la originalidad de
Kinesiterapia ERGOTERAPIA
la gestión del ergoterapeuta consiste en ocuparse en primer
lugar de lo que queda sano en el enfermo. Este último es
interrogado sobre sus posibilidades restantes, sin excluir la
patología expresada.
Concretamente, esto se traduce casi siempre por la obser-
vación mediante una «actividad test» (es decir prevista para
esto y sin ningún objetivo terapéutico particular). La ejecu-
ción de las distintas facetas de esta actividad, así como la
relación terapeuta/paciente que conlleva, proporcionan
una gran cantidad de informaciones y observaciones que
sirven, en parte, de evaluación.
Este trabajo ha de ser completado por la recolección de
datos sobre las expectativas del paciente, su motivación, su
pertenencia a un grupo social, su nivel cultural y sobre su
situación profesional. Este trabajo puede denominarse eva-
luación formativa. Deberá ser reajustada constantemente,
formando parte del proceso de la ergoterapia a título de
evaluación.
* bre las cicatrices)
**
De forma general, las evaluaciones son el resultado de una
colaboración multidisciplinaria y sólo la evaluación de inde-
pendencia es auténticamente específica de la ergoterapia.
Tratamiento de las deficiencias: educación,
reeducación, prevención, reestructuración
Según la OMS (cf. supra), la deficiencia corresponde al
aspecto lesional de la minusvalía [18]. Al tratarla, se favorece
la mejoría de las estructuras o de las funciones alteradas, ya sean
psicológicas, fisiológicas o anatómicas. El objetivo es el de
poder alcanzar el nivel más alto de recuperación potencial.
Dependiendo de las patologías, se trata de una o de varias
de las situaciones siguientes: educación, reeducación, pre-
vención y reestructuración.
La ergoterapia encuentra su especificidad en la utilización
de la actividad, en la confrontación con el objeto para tratar
la deficiencia. El ergoterapeuta fabrica asimismo prótesis,
supervisa su aplicación y/o educa para su utilización.
Las actividades pueden ser artesanales (macramé, ebaniste-
ría, pirograbado, etc.), lúdicas o creativas. Puede tratarse de
ejercicios específicos (grafismo, desplazamiento de objetos,
distintas prehensiones, etc.) o de actos de la vida cotidiana
(aseo, vestirse, actividades domésticas). Dichas actividades
han evolucionado al mismo tiempo que la sociedad: las pro-
fesionales al terminar la guerra, se diversificaron posterior-
mente gracias a las actividades de esparcimiento y de expre-
sión, utilizando actualmente elementos derivados de las nue-
vas tecnologías (por ejemplo, los microordenadores y sus
programas). La elección se efectúa según una metodología
precisa para que exista siempre una correspondencia entre
las necesidades terapéuticas, objetivadas por las evaluacio-
nes, y el nivel de exigencia que requieren. El ergoterapeuta
adapta, modifica o cambia la actividad en función de la evo-
lución y de las motivaciones del paciente. Todo esto se logra
gracias a un buen conocimiento de la patología y de la kine-
siología, a un análisis exhaustivo de los diferentes compo-
nentes de la actividad y de lo que requiere, así como a un
seguimiento muy estrecho del desarrollo de las sesiones.
Ejemplo detallado del análisis gestual de una actividad artesanal:
el macramé (fig. 2)
• Material empleado
Puede variar en naturaleza y diámetro. Se trata casi siempre de cuerda
fina de algodón, destinada a la fabricación de estructuras colgantes
para plantas verdes.
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2 El macramé permi-
te un trabajo de
destreza y de fuer-
za de prehensión.
Se asocia con un
trabajo global del
miembro superior
para este paciente,
víctima de quema-
duras (una másca-
ra y guantes ejer-
cen una compre-
sión constante so-
(foto Kerpape)
• Principio
El macramé consiste en realizar distintas series de nudos, con dos hilos
conductores y dos hilos para anudar. Esta actividad se realiza fácilmen-
te de pie, con los hilos enganchados a un soporte situado delante de la
persona. Es necesariamente bimanual, las manos trabajan de forma casi
idéntica mientras que, según el tipo de nudo, las raíces de los miembros
(segmentos proximales) realizan un trabajo simétrico o asimétrico.
• Técnica
El nudo se efectúa en dos tiempos; la preparación que es el gesto más
exigente en amplitud y en destreza y el apretado, que es el gesto más
corto y el que exige más fuerza. La eficacia del gesto depende de la des-
treza y de la coordinación en distal, de la resistencia en proximal.
• Características funcionales
Globalmente, las contracciones musculares son rápidas y breves, leves
en la fase de preparación del nudo y algo más importantes en la fase del
apretado. El mayor esfuerzo lo realizan las manos, por el apretado rei-
terado terminando siempre, si no se tiene cuidado, por formar flicte-
nas, y los hombros, por el trabajo constante de los suspensores y de los
rotadores externos contra resistencia en el momento de apretar los
nudos.
— Fase de preparación del nudo
— Inicio del movimiento: en distal, sólo la mano que dirige interviene
con una buena disociación de los tres primeros dedos de ambas manos,
así como la movilidad de la muñeca en los tres planos del espacio de al
menos 30°; en proximal, la flexión de los codos es de 110°, mientras que
los hombros están en posición fisiológica más o menos neutra (abduc-
ción, antepulsión y rotación interna de alrededor de 30°).
— Final del movimiento: en distal, del lado del que se mantiene la laza-
da, se realiza una toma pulpopulpar I/II-III, con la muñeca en ligera
extensión(20 a 30°); del lado del que se tira del hilo, el índice forma un
gancho en el que el hilo resbala; la muñeca está en posición neutra. En
proximal, el codo está en flexión de 110° del lado en el que se mantie-
ne el hilo y en extensión máxima del lado en que se tira del hilo. El
hombro siempre está en posición fisiológica del lado en el que se man-
tiene el hilo, en abducción y en rotación interna, sin antepulsión del
lado en el que se tira del hilo.
— Fase de apretado del nudo
Se caracteriza por un trabajo simétrico de los dos miembros superiores
contra resistencia. Este trabajo varía según el tipo y el diámetro del
material utilizado y el apretado que se quiere obtener.
Al comienzo del apretado(fase facultativa), la toma de la cuerda es pul-
polateral I/II, con la muñeca en leve extensión y muy ligera supinación.
El codo está flexionado a 110°, el hombro está siempre en posición
fisiológica neutra, pero realiza un trabajo de aducción y de rotación
externa contra resistencia.
Al final del apretado, la toma de la cuerda puede ser similar o bien
puede haber un apoyo pulpolateral del pulgar para bloquear el hilo
que pasa sobre la segunda falange del índice. Además, se puede frenar
el deslizamiento del hilo entrelazándolo entre los dedos.
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• Aptitudes mínimas requeridas
El dolor es un obstáculo para esta actividad. El hombro debe estar apto
para un trabajo leve de resistencia de los suspensores y para un trabajo
contra resistencia de los rotadores externos. El codo debe disponer de
amplitudes suficientes (mínimo 140°de extensión y 80° de flexión). La
estabilidad de la muñeca prima sobre la movilidad. Las prehensiones
finas en fuerza son indispensables para el apretado, al igual que la diso-
ciación de los dedos para el paso del hilo. No debe haber pérdida de
sensibilidad en las zonas que estén en contacto con los hilos (hay que
prever esparadrapos al principio del trabajo).
• Interés terapéutico
El macramé es una de las pocas actividades que presentan tantos inte-
reses idénticos para el miembro superior dominante o complementa-
rio. Puede emplearse en diferentes etapas de la reeducación, depen-
diendo de que la deficiencia afecte al hombro, al codo, a la muñeca o
a la mano. Hay que destacar que esta actividad se puede interrumpir en
cualquier momento, sin repercusión alguna sobre el trabajo, y que tam-
bién puede realizarse sin interrupción hasta el final.
• Modificación de las condiciones de trabajo
Al atar los dos hilos conductores de forma tensa, se facilita el paso de los
otros hilos y el apretado de los nudos. Los hilos utilizados para anudar
pueden colocarse en bobina para limitar las amplitudes del codo y traba-
jar sobre todo el apretado. Se puede levantar la labor por encima de su
soporte con el fin de aumentar las amplitudes de movimiento del hom-
bro. Se puede aliviar el esfuerzo del hombro mediante una suspensión.
La utilización del objeto es terapéutica, ya que permite que
el paciente se sirva de los efectos de «feed-back» al ponerlo
en situación de experimentar, de elaborar estrategias, de
comprobar los resultados, de reajustar la acción inicial, de
anticipar y de tener una conducta adaptada al contexto.
Esto es válido en el terreno motor, sensitivomotor, sensorial,
intelectual y psíquico.
Para niños con minusvalías motoras importantes [53] que
tienen una acción muy reducida sobre el entorno, el ergo-
terapeuta puede proponer, aunque sea con un ordenador
interpuesto, una actividad que ofrezca un campo de expe-
riencias «motrices» y visioespaciales, en el que el niño ela-
bore su propia estrategia de intervención frente a una situa-
ción concreta, para que su déficit de manipulaciones no
penalice su desarrollo [26]. Para ciertos pacientes en fase de
estimulación temprana, intelectualmente lentos o en estado
de crisis psíquica, la realización de tareas simples permite
un trabajo de vigilancia, de atención y de concentración.
Requiere iniciativa, trata de favorecer la acción.
Winnicott [68] describió cómo el objeto crea un espacio de
transición imaginario en el que el paciente puede jugar sin
peligro y estructurar la realidad. En psiquiatría, en geron-
topsiquiatría pero también y a menudo en psiquiatría fun-
cional, el ergoterapeuta ofrece al paciente la oportunidad
de confrontarse a esta realidad espaciotemporal exterior,
de expresarse de otra manera que a través del síntoma, de
identificar a este último y de separarse de él [69]. Mediante
la actividad también se puede crear un espacio relacional.
Pelbois-Pibarot [50] muestra que «la ergoterapia es una tera-
pia de interacciones recíprocas del individuo y de su entor-
no: se trata de utilizar el entorno de las cosas y de las per-
sonas para estructurar la identidad y la autonomía del
enfermo, en el aquí y ahora de su realidad sociocultural».
Evidentemente esta terapia adopta formas muy diferentes
según las patologías: mejora de las funciones deficitarias,
mantenimiento de un buen estado funcional y reestructu-
ración global de la personalidad.
Mejoramiento de las funciones deficitarias
Se trata de la educación y de la reeducación motriz, sensitiva, sen-
sorial e intelectual.
Con el fin de permitir una recuperación óptima, el ergotera-
peuta impedirá, durante esta fase, que el paciente desarrolle
compensaciones. Según la patología, la actividad busca el
mejoramiento de las amplitudes articulares, de la fuerza mus-
cular, de las sensibilidades [15] o del aspecto funcional de
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todos estos elementos reunidos (figs. 3 y 4). Para lograr el
objetivo deseado, el trabajo puede ser de tipo concéntrico,
excéntrico, en cadena cinética cerrada, frenada o abierta. A
veces los ejercicios se referirán más especialmente a la preci-
sión del gesto, a la habilidad, a la rapidez de ejecución, a la
coordinación, a la capacidad de manipular o a la inhibición
de movimientos parásitos [34]. Se realizan en monomanual o
en bimanual, en simétrico o en asimétrico (fig. 6).
En traumatología [65] y en reumatología, el análisis kinesio-
lógico y el estudio biomecánico permiten elegir una activi-
dad que concuerde con el objetivo terapéutico. Se pueden
reeducar los movimientos de forma aislada o global, en un
determinado plano del espacio, con una resistencia conoci-
da y dosificada(fig. 5). Para esto, el ergoterapeuta acondi-
ciona el lugar de trabajo y adapta los instrumentos. La
amplitud, la resistencia, la duración y el ritmo serán modi-
ficados progresivamente.
Ejemplo: Reeducación sensitivomotriz del miembro superior del hemipléjico [55].
Esta técnica se basa en datos proporcionados por la neurofisiología, que
subrayan la importancia de la función sensitiva de la mano en la con-
ducción del movimiento del miembro superior. En las actividades de
manipulación, cuando la mano entra en contacto con el objeto, las
informaciones más importantes que permiten el control de la conti-
nuación del movimiento ya no son las informaciones visuales, sino fun-
damentalmente las informaciones sensitivas y, entre éstas, sobre todo las
informaciones de la sensibilidad superficial (Paillard [in 34]). Esta noción
de control de los movimientos de manipulación a través de la sensibili-
dad en tiempo real debe relacionarse con la noción de «tacto activo»
desarrollada por Basaglia [6], según la cual el movimiento permite la
adaptación precisa de los receptores sensitivos periféricos a los orígenes
del estímulo. Por lo tanto, los movimientos más finos de la mano no se
pueden disociar de la sensibilidad.
Permiten buscar y seleccionar las aferencias más aptas para ser compa-
radas a las imágenes tactilocinestésicas que ya están memorizadas en el
cerebro.
Interviene la noción denominada por Perfetti [52] «hipótesis percepti-
va»: cuando se presenta un objeto, es posible elaborar una hipótesis
sobre las sensaciones que va a recibir la mano al manipularlo. Puesto
que reeducar es informar, es necesario tener en cuenta estos datos de la
neurofisiología en la reeducación del miembro superior del hemipléji-
co. Las técnicas sensitivomotrices se basan en la idea de que solamente
la información más consciente puede modificar de forma duradera el
comportamiento motor. Según Perfetti, para que una recuperación sea
eficaz, es necesario poner en juego los sistemas de atención y una motri-
cidad evolucionada, no programada, es decir una motricidad corregida
en tiempo real y por lo tanto continuamente dependiente de las afe-
rencias sensitivas que llegan al cerebro.
El movimiento se realiza con un control permanente entre los resulta-
dos y lo que se ha previsto. De esta forma, al centrar la atención del indi-
viduo sobre una tarea perceptiva, se obtiene una autoinhibición, es
decir, una disminución de la reacción al estiramiento y, en el mejor de
los casos, el desencadenamiento de una motricidad fina, evolucionada,
ya que posiblemente la solicitud del movimiento sigue un esquema
habitual; el individuo no aprende nunca un movimiento sino las sensa-
ciones que se derivan.
Estas técnicas tratan de desviar la atención que el paciente podría pres-
tar a su comportamiento motor, hacia una conducta cognitiva. El
paciente ya no trata de controlar el movimiento sino la sensación y esto
permite obtener un movimiento mejor (ya que el esfuerzo de control
motor podría producir movimientos parásitos característicos en el
hemipléjico [13]).
La instalación del paciente debe permitir eliminar al máximo los fenó-
menos de difusión que constituyen las sincinesis globales. Debe elimi-
nar las compresiones posturales y favorecer la aparición del más míni-
mo movimiento fino de los dedos [44]. La mano y los dedos deben ser
colocados por debajo del ángulo de aparición del aumento del reflejo
de estiramiento de los flexores, con el codo igualmente flexionado por
la misma razón.
— Primer tiempo: es el de la elaboración de la hipótesis perceptiva. Se
le presentan al paciente tres formas o tres superficies similares, pero sin
embargo diferentes.
— Segundo tiempo: el paciente cierra los ojos o se le esconde su mano.
El reeducador elige uno de los objetos y después hace recorrer (estadio
I) (fig. 7), ayuda a recorrer (estadio II), deja que el paciente recorra
(estadio III) con uno de sus dedos el contorno de la forma o de la
superficie.
— Tercer tiempo: al confrontar las informaciones sensitivas con la hipó-
tesis perceptiva, el paciente debe reconocer el objeto.
Kinesiterapia ERGOTERAPIA
3 Reeducación de la prehensión utilizando la «caja de pernos»: rea-
lizado a ciegas, este ejercicio repetitivo involucra aspectos sensi-
tivos y motores, tiene un objetivo profesional (foto Dommartin-
lès-Toul).
4 La oposición del pulgar,
limitada por las quemadu-
ras, se reeduca mediante
ejercicios de prehensión,
con resistencia asociada
(velcro inferior). Guantes
compresivos y ortesis com-
pletan el tratamiento (foto
Kerpape).
5 Actividad de desplazamiento del miembro superior en el espacio,
centrado en el trabajo del codo. Una suspensión facilita el man-
tenimiento postural del hombro (foto Kerpape).
Durante el transcurso de la fase de exploración táctil, mientras que la
atención del paciente se fija en el reconocimiento del objeto, la del ree-
ducador debe concentrarse en los parásitos de la motricidad: el estadio
I intenta controlar el aumento del reflejo de estiramiento que interfe-
riría en la información sensitiva. El paciente aprende así a autoinhibir-
se. El estadio II trata de evitar que las informaciones sensitivas se vean
afectadas por la difusión (sincinesis globales) a otras articulaciones, de
la contracción muscular localizada necesaria para el reconocimiento. El
estadio III trata de luchar contra las sincinesis de coordinación.
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6 Los dos miembros superiores, muy deficitarios, están solicitados
gracias a un juego musical atractivo. Es fundamental la instala-
ción del niño para que el potencial motor se exprese en su más
alto nivel: el asiento (concebido en el marco de una prevención
ortopédica) levanta el tronco y la cabeza y libera los miembros
superiores. El hueco de la mesa facilita la aproximación, el sopor-
te del juego y mejora la percepción visual (foto Kerpape).
7 Reeducación sensitivomotriz de una paciente hemipléjica en el
estadio I: el reeducador coloca el índice sobre bloques de alturas
diferentes que la paciente tiene que reconocer confrontando las
informaciones sensitivas con la hipótesis perceptiva. Al desviar la
atención hacia una conducta cognitiva, se puede obtener una
autoinhibición de la espasticidad (foto Kerpape).
Los ejercicios se realizan con todos los dedos, teniendo en cuenta la
especificidad funcional de cada uno(movimientos de oposición y de
abducción para el pulgar, movimientos de desplazamiento lateral para
el índice). En esta reeducación, la exploración debe ser activa. Por esta
razón, son los dedos los que se desplazan sobre el objeto y no a la inver-
sa. Si la motricidad fina de la mano es deficiente al principio de la recu-
peración, será el ergoterapeuta el que movilizará los dedos sobre el
objeto. Pero desde el momento en que sean posibles los movimientos,
aunque sean de pequeña amplitud, se trata de introducirlos en una
exploración sensitiva. La progresión en ergoterapia va de distal a pro-
ximal con, al principio, un trabajo muy concentrado sobre la mano y los
dedos, teniendo en cuenta que el trabajo del hombro se hace simultá-
neamente en kinesiterapia. El miembro superior lesionado está siempre
compitiendo en desventaja con el miembro sano. Esta asimetría funcio-
nal produce, además del problema de parálisis, una disminución de sus
resultados funcionales. Con el fin de restablecer un equilibrio, el traba-
jo en ergoterapia se centra, al principio de la reeducación, únicamente
en el miembro superior afectado. Posteriormente se trabaja la coordi-
nación bimanual, teniendo en cuenta igualmente el fenómeno de
extinción sensitiva.
Estas técnicas están contraindicadas en las hemiplejías que presentan
lesiones sensitivas severas o una afasia importante, ya que el diálogo
necesario para esta reeducación es extremadamente difícil.
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La práctica de dichas técnicas sensitivomotrices permite obtener bue-
nos resultados en los miembros superiores; no todos alcanzan un buen
nivel funcional, pero en la mayoría de los casos, el nivel de control del
paciente sobre el aumento del reflejo de estiramiento en la mano es
bueno y relativamente estable en el tiempo. Otro mérito de la técnica
de Perfetti [52] es el de haber devuelto a los ergoterapeutas las bases de
un trabajo centrado en la función exploradora de la mano, permitien-
do recuperar su importancia cognitiva y llenando así el vacío que exis-
tía entre la reeducación postural [2] y la utilización funcional del miem-
bro superior.
Mantenimiento de un buen estado funcional
No solamente hay que permitir una buena recuperación de
las funciones deficitarias, sino que además hay que:
• ocuparse de las funciones restantes: una actividad global
bien elegida permite el mantenimiento de las otras funcio-
nes no deficitarias (evitando en traumatología por ejemplo,
la rigidez de las articulaciones supra y subyacentes);
• prevenir la aparición o evitar el agravamiento de deficien-
cias o de discapacidades, hay que mencionar:
— la instalación del paciente (acostado, sentado, etc.): en
un paciente con graves quemaduras, por ejemplo, la colo-
cación, cuando está en la cama, de bloques de espuma,
colocando de forma general, la piel quemada en capacidad
cutánea máxima, para prevenir las retracciones tan fre-
cuentes en esta patología;
— los consejos de economía articular (artritis reumatoidea,
lumbalgia, prótesis de cadera); se trata de una auténtica
educación del paciente que debe aprender a vivir normal-
mente, pero protegiendo sus articulaciones [61]. En el caso
de una artritis reumatoidea, se le explica la génesis de las
deformaciones así como las secuelas funcionales. El ergote-
rapeuta enseña al paciente algunos ejercicios cotidianos de
mantenimiento, a estar bien atento a las desviaciones de los
dedos, cuáles son los gestos nocivos (movimientos de tor-
sión de los dedos y aquellos que presentan un componente
de desviación cubital) y cómo remplazarlos. Le permite
automatizar las nuevas costumbres en situación real, des-
pués de haber detectado en sus actividades corrientes aque-
llas que lo pueden agravar. Una prótesis de reposo y/o de
trabajo (sostenimiento de la muñeca) completa el trata-
miento junto con los consejos de ayudas técnicas paliativas.
Prótesis
Se realiza casi siempre en un contexto de prevención, de
reeducación o de readaptación, a veces puntualmente.
Como cualquier tratamiento, está precedido de evaluacio-
nes, adaptadas a la fase de evolución en el momento de la
prescripción. Respeta, además de la reglas fundamentales
de anatomofisiología y de biomecánica articular [24], las de
la imagen central de la mano (mano con uno o varios
dedos, mano de destreza o de fuerza). Esta prótesis perso-
nalizada va a evolucionar de acuerdo con un protocolo liga-
do a cada patología.
La prótesis indeformable se llama «férula», cuando fija seg-
mentos y «ortesis» cuando está compuesta de material
deformable y permite una movilidad relativa de ciertos ele-
mentos [10].
• Modalidades de aplicación
Las prótesis intervienen en distintas etapas:
— preventiva para asegurar un reposo articular, una estabi-
lización o una postura;
— postoperatoria para garantizar una cicatrización, una
postura o para facilitar la autonomía;
— secundaria para corregir posturas viciosas, impedir un
desequilibrio articular o suplir una función insuficiente;
— de las secuelas para suplir las funciones definitivamente
deficitarias o para obtener una buena postura.
Las prótesis serán utilizadas en las actividades domésticas o
profesionales.
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• Prótesis estáticas y dinámicas
— Conformación
La férula o la ortesis es palmar, dorsal, lateral o envolvente.
Únicamente la ortesis de estructura deformable tiene una
configuración particular: se compone de tres elementos,
una zona de apoyo proximal estable, una zona de apoyo dis-
tal y una estructura deformable que une las dos.
— Principios:
— alternar las prótesis para acciones diferentes cuando
son necesarias;
— repartir en las 24 h los momentos en los que se lleve el
aparato, en función de las prioridades de cada uno;
— respetar el esquema psicomotor de la mano y de los
dedos cuando se lleve la ortesis (por ejemplo, no llevar
una carga con la mano que tiene un dedo en extensión);
— no oponerse al sentido de la tracción;
— utilizar la reeducación y las actividades corrientes para
recuperar una serie de gestos estéticos y funcionales.
— Límites
Posteriormente, las interferencias profesionales o sociofa-
miliares se hacen evidentes, provocando un desarraigo. Se
olvidan los consejos dados sobre la prótesis. Hay que elimi-
nar dos riesgos: la costumbre y la marginalización.
— Prótesis estáticas y dinámicas
Sean cuales sean las lesiones osteoligamentarias, musculo-
tendinosas o vasculonerviosas, las férulas y las ortesis res-
ponden a las mismas funciones. Se agrupan según la acción
y el objetivo.
• Férulas o prótesis estáticas
— la férula de reposo o de cicatrización permite sostener
en una posición antiálgica únicamente los segmentos y
articulaciones afectados, permite situar los ejes anatomo-
fisiológicos lo más cerca posible de lo normal (así, la féru-
la nocturna ayuda a reducir la inflamación articular y el
dolor en reumatología).
— La férula de inmovilización, de postura, evita las posi-
ciones viciadas espontáneas (fig. 10). Ya sea larga o corta,
va a orientar a los segmentos y a las articulaciones lesio-
nados, va a fijarlos en la posición más favorable para la
curación primero (fig. 8), y para el futuro funcional des-
pués (férula que coloca la piel en capacidad cutánea
máxima, en caso de quemadura. Tiene además un efecto
compresivo [tejido compresivo, pasta de silicona, etc.]).
— La férula de corrección sirve con frecuencia para verifi-
car, modificar y, en ciertos casos, reemplazar. Permite esta-
bilizar una articulación (la metacarpofalángica del pul-
gar), abrir el primer espacio comisural (fig. 9), recuperar
el eje de una articulación inestable (férula de corrección
de la desviación radial de la muñeca y de la desviación
cubital de los dedos después de ciertas lesiones).
— La férula de sustitución de función trata de tirar de un
dedo gracias a su vecino (férula de sindactilia); mantener
la prehensión de un lápiz (férula de escritura); fijar en
posición de función las articulaciones de la mano (férula
de oposición del pulgar y de flexión de las metacarpofa-
lángicas entre 45 y 50°); sustituir un dedo por un estribo
o un gancho para permitir la prehensión de un instru-
mento dado. En este caso se habla de férula de trabajo.
• Ortesis o prótesis dinámicas
— La ortesis de postura (fig. 11) orienta sin fijar los seg-
mentos o articulaciones afectados, alcanzando su eficaci-
dad óptima más por el tiempo de utilización de la próte-
sis que por la importancia de las fuerzas de tracción;
solamente requiere que el paciente vigile su buena colo-
cación (después de una aponeurectomía).
— La ortesis de corrección (figs. 12 y 13) corrige un eje
o aumenta la amplitud articular, actúa con una fuerza
Kinesiterapia ERGOTERAPIA 26-150-A-10

8 Inmovilización de la interfa-
lángica del pulgar en hiperex-
tensión (después de un
«mallet finger» por ejemplo)
(foto Kerpape).
13 Ortesis dinámica de apertura de la primera comisura (foto
Kerpape).

9 Apertura de la primera
comisura (foto Kerpape).

14 Ortesis tipo Kleinert: la sutura del tendón flexor está protegida

por la posición en flexión de la muñeca y de la columna del pul-
gar, y por la tracción pasiva en flexión con un elástico. La exten-
sión activa permite el deslizamiento del tendón en su vaina, evi-
tando así adherencias y asegurando una mejor cicatrización
(foto Kerpape).

10 Ortesis de trabajo: estabiliza y hace descansar la muñeca y la

trapezometacarpiana, permitiendo al mismo tiempo y sin dolor
los gestos profesionales (artritis reumática) (foto Kerpape).

15 Ortesis tipo Kleinert invertida para sutura de los extensores de

los dedos 4° y 5° (foto Kerpape).

11 Extensión dinámica de dosificada, progresiva, se lleva de forma intermitente y

las interfalángicas: lámi- requiere la participación activa del paciente (tras la abla-
nas de Levame sobre
guante en material ter-
ción de una férula de cicatrización de los extensores).
moformable con «MP — La ortesis de sustitución de función reemplaza una fun-
Stop» (foto Kerpape). ción deficiente, actúa con una fuerza de tracción adapta-
da, se lleva todo el día y permite una función de prehen-
sión (cuando se produce una parálisis radial, suple la
extensión de la muñeca y de las metacarpofalángicas).
Una prótesis específica realizada tras la sutura de los ten-
dones flexores, según el método de Kleinert permite, sin
ningún riesgo, el deslizamiento del tendón por su vaina
gracias a una llamada pasiva de la flexión a la vez que se
permite una extensión activa. Es una ortesis que coloca
ciertos segmentos y suple una función sin ser funcional
(figs. 14 y 15).
*
**
12 Flexión de las metacarpofalángicas: la añadidura de una abra- La prótesis, realizada por prescripción médica, requiere un
zadera permite que el eje de tracción sea perpendicular al seg- seguimiento regular, la verificación permanente de su efi-
mento movilizado (foto Kerpape).
cacia y debe ser evolutiva. La prótesis, ya sea estática o diná-

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mica, parte integrante de la reeducación [25] y a veces indis-
pensable para realizar actividades domésticas o profesiona-
les, debe tratar de conseguir la autonomía al reducir las
minusvalías personales o propias de una situación. Siempre
debe ser funcional, estética y confortable.
El esfuerzo común del ergoterapeuta y del fabricante de
prótesis favorece la investigación y contribuye a ampliar las
aplicaciones de las prótesis. Es indispensable una colabora-
ción interdisciplinaria estrecha alrededor del paciente, que
debe ser el actor principal de su reeducación.
Reestructuración global de la personalidad
Para el ergoterapeuta que trabaja en psiquiatría, este trata-
miento se divide en dos fases: la fase precoz (o la gestión de
la crisis) y la fase de remisión de los síntomas. Esta división
es artificial pero simplifica la explicación. Sólo se hará refe-
rencia al aporte de la ergoterapia, con el fin de subrayar la
continuidad real de este tipo de tratamiento.
Fase precoz
Corresponde a la llegada del paciente al hospital psiquiátri-
co y al comienzo de la hospitalización. Casi siempre, los
trastornos existen desde hace bastante tiempo. El entorno,
la gente próxima al enfermo lo ha intentado todo pero ha
sido en vano. Esta crisis no es únicamente sinónimo de vio-
lencia, sino también de agotamiento e incomprensión ante
la amplitud de la enfermedad. Hay una demanda de ayuda
pero simultáneamente una gran entrega de confianza a la
institución. Durante este período, los síntomas se van a
expresar con una gran intensidad. El enfermo se transforma
en paciente objeto de cuidados, perdiendo de forma pasaje-
ra su identidad social a través de los rituales de la admisión.
En esta fase, la gestión de ergoterapia es la siguiente:
La confrontación precoz del enfermo con la realidad,
mediante la caracterización de la actividad, tiene como
objetivo jerarquizar los síntomas que son múltiples durante
la crisis. Sin embargo no todos tendrán la misma importan-
cia con respecto a la historia de la enfermedad. Además los
síntomas predominantes se manifestarán de forma diferen-
te durante la ergoterapia, en el pabellón o con el médico
(diferencia de lugar, de terapeuta, de funcionamiento).
Posteriormente se procede a la elección de la actividad. El
paciente todavía no es dueño de la situación. El ergotera-
peuta por lo tanto influye en la decisión o incluso la toma
en su lugar. Esto para el paciente representa un esfuerzo
muy importante, ya que tiene que aceptar la compañía de
un nuevo terapeuta que no sólo investiga su enfermedad
sino sus expectativas, sus deseos o lo que simplemente pide.
El ergoterapeuta propone una actividad adecuada al estado
del paciente. Se elige en función de los objetivos, que son
los primeros elementos del plan de tratamiento. De esta
forma, en el caso de un paciente depresivo grave, muy inhi-
bido e incapaz de decidir, el ergoterapeuta es el que pro-
pone y esto implica una gran responsabilidad. A partir de
este momento, el paciente se ve confrontado a materiales
que obedecen a leyes propias. El paciente va a sentirse movi-
lizado por esta posibilidad de acción sobre el material, sin
consecuencias graves, sea cual sea el resultado de tal acción.
En este momento el ergoterapeuta debe ser discreto y
orientador. Discreto, para favorecer la expresión del pacien-
te y orientador, para apoyarlo en los planos técnico y rela-
cional. Hay que explicar con palabras cada situación, para
permitir una reflexión mínima antes de cualquier acción.
El hecho de que la sintomatología pase a un segundo plano
constituye un progreso con respecto a su protagonismo
durante esta fase de la enfermedad. De alguna forma, la
actividad desempeña un papel de derivación de la enfer-
medad. ¿No es por lo tanto la primera posibilidad que se le
ofrece al paciente de poder ser de otra manera?
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El paciente debe sentirse reconfortado por un entorno tera-
péutico sin ambigüedades, que manifieste claramente sus
demandas y con el que pueda contar.
Esta fase precoz, a menudo considerada por los ergotera-
peutas como una espera de los efectos de las primeras tera-
pias y, por el paciente, como un vacío de acción, constituye
ya una prevención posible del riesgo de «hospitalismo» al
aportar a esta situación algo abstracta, una consistencia más
próxima de la realidad. Propone igualmente un punto de
vista original, ya que el ergoterapeuta le habla al paciente
no de su enfermedad, sino de lo que queda sano y hay que
acometer. Es una postura nueva, con un enfoque diferente
y por lo tanto interesante, sobre la percepción que el equi-
po tiene del paciente.
Fase de remisión de los síntomas
Una vez superado el punto culminante de la crisis, la sinto-
matología persiste, pero de forma atenuada. El despertar
del paciente a la realidad que lo rodea es mejor, también el
contacto. En esta fase a menudo se producen readaptacio-
nes de los distintos tratamientos, incluso del proyecto tera-
péutico global y por lo tanto de la ergoterapia. Hay que des-
tacar cuatro puntos.
— La ergoterapia como forma de psicoterapia: el trabajo
está más centrado sobre el paciente y su relación consigo
mismo y con el mundo por intermedio de la actividad
(tomada en un sentido amplio). La relación terapeuta-
paciente está por lo tanto mediatizada por la actividad (que
es la base de esta relación). El lugar donde se practica está
«desmedicalizado». Propone una situación más próxima de
la vida en el exterior que la de la vida hospitalitaria. El ergo-
terapeuta se consagra junto con el paciente a una actividad,
lo ayuda y lo pone en situación de actuar. Esta nueva rela-
ción permite que haya palabras en donde antes había sín-
tomas, haciendo que el paciente se aleje de su malestar.
Necesita que lo tranquilicen con respecto a su enfermedad.
Mantiene una gran esperanza de no verse nunca más en la
situación anterior. En consecuencia siente una gran falta de
confianza en sí mismo, que pocas veces confiesa.
— La actividad emprendida corresponderá a una reanuda-
ción de la movilización de toda su persona. Es una nueva
estimulación de la expresión, de la creatividad, un compro-
miso personal que se le pide al paciente. El ergoterapeuta
quiere que participe activamente, creando así una nueva
dinámica. El paciente, correctamente guiado por el ergote-
rapeuta, va a tomárselo en serio, percibiendo poco a poco
sus propias posibilidades.
— Realizar una actividad es actuar y esto va a dejar un rastro.
El paciente puede controlar su progreso, así como el ergo-
terapeuta y los demás pacientes del grupo. La aceptación
por parte del paciente de este rastro es una prueba de con-
fianza hacia el terapeuta. Refleja su auténtico compromiso
en el contrato de cuidados con el ergoterapeuta, así como
una nueva capacidad de acción en la que la sintomatología
está poco presente, situación que es muy valorizante.
— El ergoterapeuta adapta la actividad al paciente, después
de un análisis que refleja las posibilidades, los límites y el
impacto psicológico.
Para esto existen distintos métodos, cuyos puntos esenciales
son:
— un análisis de la «historia» del paciente y de su enfer-
medad en sus dimensiones social, cultural y familiar; esto
permite elaborar criterios de apreciación sobre sus expec-
tativas, deseos y motivaciones para orientarlo hacia una
actividad lo más cercana posible (en su esencia o en su
adaptación) de su sistema de valores;
— un estudio de la propia estructura de la futura activi-
dad para determinar su complejidad real; cualquier
acción se divide en varias secuencias articuladas según
Kinesiterapia ERGOTERAPIA
una cronología que comporta distintas dificultades de
ejecución.
Más allá de este estudio, el ergoterapeuta forma parte del
proyecto terapéutico global. Para el paciente, esta fase de su
enfermedad es determinante ya que representa un período
de reconstrucción. Por lo tanto, debe desarrollarse sobre
buenas bases. Hay que insistir en el apoyo, en el aspecto
positivo de la recuperación y en la formulación de objetivos
a mediano y a largo plazo.
Conclusión
Estos tres elementos, mejoramiento de las funciones defici-
tarias, mantenimiento de un buen estado funcional y rees-
tructuración global de la personalidad, están a menudo
muy intrincados, como ocurre en la reeducación de los
traumatizados craneales [22].
Ejemplo del centro de reeducación funcional de Ladapt-La Vallée, Betton [49].
La ergoterapia de los traumatizados craneales tiene un papel prepon-
derante. La terapia de los traumatizados craneales comienza en la fase
de la estimulación temprana, de acuerdo con un protocolo clásico:
— estimulaciones sensoriales completas;
— restablecimiento de una cierta continuidad temporal, entre otros,
mediante los sincronizadores habituales que son los momentos del
aseo, comida y también la visita regular de un mismo terapeuta en
momentos precisos;
— reconstrucción de un entorno material y afectivo, que sea familiar y
rico (acondicionamiento de la habitación), que permita también una
cierta regresión (colchón cerca del suelo, supresión de contenciones,
cuando el estado clínico del paciente lo permite).
Las intervenciones son cortas y multicotidianas; se articulan con las de
los otros miembros del equipo. Esta primera aproximación es para los
ergoterapeutas como una primera evaluación, gracias a la observación
de los distintos trastornos (motor, funciones superiores, etc.).
En la fase de estado, la terapia es siempre en un primer tiempo indivi-
dual; permite establecer más sólidamente la relación tratante-tratado
mediante la actividad (en un sentido amplio). Es un medio en sí mismo
para la terapia de las funciones superiores. Se analizan los resultados de
cada etapa como logros de las facultades del paciente. El tratamiento de
tales trastornos no se limita a los medios directamente inspirados en los
métodos clásicos de investigación (cubos de Kohs, figura de Rey, prue-
bas de retención).
Los objetivos son: crear las condiciones para una posible revalorización,
permitir la facilitación propia de la experimentación, poder responder
a ciertos trastornos (tipo trastornos del comportamiento: inhibición,
desinhibición), instituir una terapia a largo plazo que provoque la par-
ticipación efectiva del paciente (algunas terapias sobrepasan los dos
años, aunque sean objeto de ventanas terapéuticas) (fig. 16).
Otro aspecto consiste en poner en juego las facultades del paciente, en
observar su tipo de errores, en tratar de manejar sus compensaciones
de forma selectiva y fuera de contexto, nunca de forma exclusiva o ais-
lada ya que este enfoque se volverá a utilizar en el campo de las reali-
dades propias del paciente. Es la gestión de la actividad lo que la hace
terapéutica (más que un aparente valor intrínseco):
— permitir la elección de la actividad o inducirla;
— conceder la iniciativa del proyecto, inducirla, contradecirla, con-
cluirla, etc.;
— explicar todo o dejar zonas de duda, complicarlo si es necesario,
suprimir etapas (haciéndolas personalmente);
— modular las exigencias.
La duración del tratamiento en ergoterapia va a aumentar gradual-
mente. En el caso de un nuevo entrenamiento al esfuerzo, puede pasar
de media hora a seis horas diarias. Esto no significa que el paciente
tenga que asegurar una misma carga de trabajo (trabajo físico, intelec-
tual, concentración, atención) durante 4 horas, sino poco a poco, des-
pués de haber sido guiado por el ergoterapeuta, que fija el marco espa-
cio-tiempo-tarea; él mismo acabará por manejar su situación de activi-
dad:
— en el tiempo, sabe de lo que dispone para progresar en su realiza-
ción, debe administrar su plan de trabajo;
— en el espacio, deberá negociar con los otros pacientes, según el tipo
de trabajo, deberá pedir que se le otorgue un espacio en particular;
— en sus relaciones con los otros pacientes;
— en su relación con el objeto, con la materia, con el ejercicio.
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26-150-A-10
16 Se elige la actividad en función de la personalidad del paciente,
de los trastornos que presenta y de la manera en que los acep-
ta. Es un medio muy completo para la terapia de las funciones
superiores (foto CRRPF Ladapt-La Vallée, Betton).
A partir de este momento, la actividad se transforma en mediador en
dos planos distintos: mediador de la relación tratante-tratado y media-
dor de la acción sobre el trastorno, evitando focalizarlo y favoreciendo
la puesta en juego de las facultades del paciente (análisis, puesta en
práctica).
La reeducación no puede limitarse a un aprendizaje, ya que lo que está
alterado no es una base de informaciones sino la facultad de analizarlas
o la capacidad de poner en práctica estos análisis. Al considerar la uni-
dad del trastorno, se tienen en cuenta sus repercusiones a todos los
niveles, incluyendo lo que pertenece al orden relacional.
El ergoterapeuta se ocupa de realizar la síntesis entre el tratamiento
funcional y el tratamiento psicológico.
Si se consigue que el paciente sea actor de su reeducación se logra que
sea actor en sus relaciones. El grupo es uno de los medios privilegiados
para alcanzar este objetivo. Este no debe ser sobreprotector, ni debe eli-
minar todas las diferencias [51]. Debe, por el contrario, permitir que
cada uno ocupe el lugar que le corresponde. El trabajo de socialización
y de revalorización encuentra aquí toda su medida. El espacio ergote-
rápico se transforma en un lugar en el que el paciente va a vivir éxitos
y fracasos de manera concreta, incluso brutal [12]. El ergoterapeuta está
con frecuencia en primera línea en este trabajo penoso, y de igual
manera le exige al paciente que ante todo sea actor.
Tratamiento de las discapacidades
y de las desventajas: readaptación y reintegración
El reagrupamiento del tratamiento de las incapacidades y
desventajas se debe a su gran intrincamiento en la práctica
profesional. No obstante, hay que destacar el interés de
separar estos dos conceptos ya que así se enriquece la mane-
ra de abordar la minusvalía. De forma muy esquemática, se
puede considerar que las acciones de readaptación a nivel
del individuo corresponden al tratamiento de las discapaci-
dades, mientras que las acciones realizadas a nivel del entor-
no corresponden al tratamiento de las desventajas.
En esta fase, que es la de las secuelas, el objetivo es por una
parte reducir las dificultades para poder realizar una activi-
dad de cierta forma o dentro de los límites considerados
como normales para un ser humano, es decir reducir las con-
secuencias funcionales de la minusvalía [18] y por otra parte,
favorecer el cumplimiento de una función normal (en rela-
ción con la edad, el sexo, los factores sociales y culturales),
para así reducir los factores de desintegración [18].
Con esta perspectiva, el ergoterapeuta ya no intenta mejo-
rar las funciones deficitarias sino soslayar la minusvalía,
intentando desarrollar las compensaciones y aportar solu-
ciones paliativas, tanto a nivel del individuo como a nivel de
su entorno. Esta búsqueda de autonomía de la persona en su
medio ambiente cotidiano hace que los ergoterapeutas tra-
bajen cada vez más en el terreno del apoyo o del retorno al
domicilio de personas minusválidas y/o de edad.
página 11
A nivel del individuo
Readaptación a la vida cotidiana
Mediante la actividad, el ergoterapeuta pone al paciente en
situación de desarrollar sus capacidades residuales de adap-
tación (fig. 17), de materializar y de dar cuerpo al proyecto
de reintegración. Estas actividades se realizan en sala de
ergoterapia, en la habitación del paciente o en un aparta-
mento terapéutico. Sería recomendable la validación en el
medio de vida habitual, sin olvidar la ciudad, la escuela o la
empresa. Los ejemplos son numerosos: recuperación de la
lateralización en una persona hemipléjica o amputada de
su miembro superior dominante (trabajo de escritura),
autonomía para vestirse en una persona con trastornos pra-
xognósicos, autonomía de desplazamiento en la ciudad en
un invidente, traslados a la cama, a la bañera, al automóvil
de una persona en silla de ruedas, automatización de la
higiene vertebral en un lumbálgico en la vida cotidiana,
entrenamiento al esfuerzo en un cardíaco, etc.
La readaptación puede ser precoz. En neurología y, espe-
cialmente en los pacientes adultos, su puesta en marcha se
inicia en cuanto las condiciones ambientales del enfermo en
cama lo permiten. La comida y los cuidados externos son los
que se pueden realizar en la cama con más facilidad. En la
reeducación de tipo «estimulación temprana» o de tipo «ini-
cio», estos gestos de la vida cotidiana se realizan mediante
adaptaciones simples, son verbalizados y acompañados para
ser progresivamente automatizados sin dependencia exte-
rior. Tan pronto como las capacidades motrices del paciente
lo permiten, se prosigue y se intensifica dicha actividad en
un marco más adaptado (restaurante, cuarto de baño). En
esta fase el ergoterapeuta interviene para instalar al pacien-
te, para indicarle, enseñarle a utilizar y prestarle las ayudas
técnicas que pudiera necesitar, acompañar sus gestos o
suplir un déficit y, si llega el caso, proporcionarle las refe-
rencias temporales o espaciales y para animarlo. La presen-
cia del ergoterapeuta debe reducirse progresivamente.
De la misma forma, la autonomía de locomoción constituye
un objetivo prioritario. Esta actividad se refiere tanto a los
traslados como a los desplazamientos. Comienza en cuanto
el paciente puede tener un poco de motricidad y ante la pre-
sencia activa del terapeuta que posteriormente se reduce de
forma gradual. Los traslados, realizados en colaboración con
los terapeutas, comienzan con ejercicios de levantamiento,
de fortalecimiento muscular, de apoyo y de desequilibrio,
materializándose durante los traslados cama - silla de ruedas,
silla de ruedas - sanitario, silla de ruedas - cama, silla de rue-
das - asiento, silla de ruedas - de pie, etc.
El aprendizaje de la manipulación de la silla de ruedas se
realizará con todos los miembros del equipo y la elección de
la silla la hará el paciente junto con el ergoterapeuta, des-
pués de varios ensayos comparativos y del estudio de las
necesidades.
La sensibilización a una actividad adecuada permite abrir
horizontes nuevos (para una persona tetrapléjica, el uso de
un microordenador con un sistema de entrada bien escogi-
do: interés lúdico, doméstico, escolar e incluso profesional).
Readaptación profesional
Ocupa un lugar muy importante en el proceso de reinte-
gración. Se trata de un individuo al que un acontecimiento
traumático (accidente o enfermedad) lo ha obligado a rom-
per con su pasado, su historia, sus proyectos y su equilibrio
de vida, creándole incertidumbre y ansiedad. En el proceso
de readaptación, el individuo es el único protagonista, pero
sería recomendable, sobre todo en el contexto económico
actual, que beneficie de una ayuda personalizada dentro de
un equipo transdisciplinario. Enfrentarse a esta situación
de inadaptación supone:
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booksmedicos.org
17 Durante la actividad de ebanistería, este paciente amputado,
con una prótesis mioeléctrica en la izquierda, desarrolla sus
capacidades de adaptación y de compensación, integrando así
la prótesis a sus gestos (foto Kerpape).
— un proceso constructivo, evolutivo en el tiempo, basado
en una gestión lógica, coherente y concertada que se pueda
seguir realizando en establecimientos especializados de
entrenamiento al esfuerzo, de preorientación o de convale-
cencia activa, centrados en reintegrar el empleo; para
lograr la integración del minusválido, es preciso conocer a
la persona y a su entorno, así como el mundo laboral, tan
desconocido a veces por el personal médico o paramédico;
— medios de ayuda a la readaptación, técnicos, humanos,
económicos, jurídicos.
Actualmente, las nuevas leyes imponen la integración de los
trabajadores con minusvalías y su mantenimiento en el
empleo. La política sanitaria se basa cada vez más en técnicas
de evaluación y la readaptación profesional no es una excep-
ción a esta regla. El sistema conceptual (deficiencia, incapa-
cidad, desventaja) propuesto por Wood y por la OMS [18] es
una de las referencias para valorar los elementos relaciona-
dos con la situación y aquellos relacionados con el entorno.
Las secuelas funcionales, sociales y profesionales que definen
la noción de situación de minusvalía son diferentes de una
persona a otra. El reconocimiento de trabajador minusválido
tiene en cuenta la noción de desventaja frente a la situación
laboral. Existen otros medios técnicos y humanos que ayudan
al minusválido en la reintegración del empleo: la medicina
del trabajo, los equipos encargados de la preparación y del
seguimiento de la readaptación, así como las asociaciones
representativas de personas minusválidas. En todos estos
equipos, los ergoterapeutas pueden participar muy activa-
mente gracias a sus conocimientos médicos que les permiten
identificar la deficiencia y la discapacidad y a su visión del
entorno social y profesional.
La readaptación profesional comienza por una evaluación y
un entrenamiento al esfuerzo. Al finalizar esta primera
etapa, el objetivo de la readaptación puede ser la prepara-
ción para la recuperación del puesto de trabajo o la ayuda
en la orientación profesional.
• Evaluación de las capacidades de la persona
Se realiza mediante pruebas paramédicas clásicas y con una
evaluación funcional a través de los gestos profesionales.
Éstos permiten valorar sobre todo la tolerancia a las postu-
ras de trabajo durante tiempos representativos(6 a 8 h/d),
el desarrollo de las facultades de adaptación o de compen-
sación y la utilización de ayudas técnicas (fig. 18).
El ergoterapeuta evalúa igualmente la motivación y las con-
secuencias del estado psicológico del trabajador (estado
depresivo, sinistrosis, avance del trabajo de duelo, etc.).
• Entrenamiento al esfuerzo
Se trata de favorecer la mejoría de las capacidades físicas,
psicológicas o mentales de la persona. La continuación e
intensificación de la reeducación se realizan en talleres, con
Kinesiterapia
18 La evaluación de las capacidades, la adaptación al puesto de
trabajo: dos factores importantes de la integración profesional
(foto centro de Patis-Fraux).
parámetros profesionales de tipo: actividad industrial,
«cerrajería», espacios verdes, albañilería, etc. Durante esta
fase, el ergoterapeuta adapta la intensidad, modula la resis-
tencia y el ritmo de ejecución de las actividades.
• Preparación para la reintegración de un puesto
de trabajo
En el caso de personas que tienen un contrato de trabajo y
cuyo objetivo es recuperar el puesto anterior, los ergotera-
peutas intervienen en una gestión específica y multidisci-
plinaria, desarrollada con el ergónomo, con los monitores
profesionales de talleres y con el profesor de educación físi-
ca y deportiva; se trata de una gestión ergonómica, precoz,
que comporta varias etapas:
— analizar y definir las condiciones laborales anteriores o
futuras para poner de manifiesto las exigencias físicas y
mentales del puesto de trabajo; en esta fase participan fun-
damentalmente el asalariado, el médico del trabajo y las
personas implicadas en la empresa;
— establecer un programa de entrenamiento físico que inclu-
ya la intensificación de la reeducación funcional y un entre-
namiento profesional específico que tenga en cuenta las
demandas del puesto estudiado (programa de simulación);
en esta fase se podrá también efectuar el estudio de com-
pensaciones eventuales y el aporte de ayudas técnicas;
— una vez finalizado el estudio de estas simulaciones que se
aproximan lo máximo posible de la realidad profesional,
evaluar de nuevo las capacidades funcionales, gestuales y
profesionales; objetivar la distancia existente entre las exi-
gencias del puesto y las capacidades de la persona; en fun-
ción de esta distancia, se decidirán las condiciones del
regreso a la empresa;
— concretar la recuperación del puesto anterior con o sin
adecuación; el interesado podrá beneficiar de las medidas
de ayuda para la reintegración en la empresa (contrato de
reeducación y otras medidas) en el medio de trabajo nor-
mal o en un medio protegido.
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ERGOTERAPIA 26-150-A-10
• Orientación
El ergoterapeuta está particularmente capacitado para per-
mitir que el paciente, en busca de una nueva orientación,
reflexione sobre la adecuación de sus capacidades con res-
pecto a las exigencias que en general se encuentran en la
profesión elegida.
— Fase de evaluación: iniciada y reajustada durante el perío-
do de entrenamiento al esfuerzo, continúa con un balance
de los antecedentes profesionales y extraprofesionales
(conocimiento del cursus profesional, de las afinidades por
las actividades de bricolaje, deportivas o culturales, etc.) y
con una evaluación del entorno social (lugar y tipo de
vivienda, zona geográfica, autonomía social en las gestiones
administrativas, en los desplazamientos, nivel escolar).
— Fase de investigación y de elaboración de un proyecto
profesional: la fase dinámica de investigación y de elabora-
ción de un proyecto profesional no es un trabajo específico
del ergoterapeuta pero, en este contexto particular, conoce
bien los motivos de la inadaptación al trabajo así como las
capacidades actuales del interesado, de forma muy global;
está por lo tanto bien situado para guiar a la persona en su
búsqueda. Los elementos utilizados son los clásicos de los
encargados del empleo. La persona debe disponer de una
documentación especializada, fuente de ideas y de datos
sobre las profesiones. El ergoterapeuta se basa igualmente
en los métodos de búsqueda de empleo que en general se
realizan según dos ejes: el «yo sé hacer» (este eje parte de la
experiencia profesional o extraprofesional de la persona),
el «me gusta hacer» (este eje trata de desarrollar los deseos
y las cualidades intrínsecas de cada uno).
— Fase de validación del proyecto: se realiza, según los
casos, mediante visitas a establecimientos de capacitación, a
empresas de trabajo protegido, con el entrenamiento en un
taller que recree las condiciones y los gestos profesionales
del proyecto programado, con prácticas en empresas.
*
**
La readaptación profesional es la última etapa en el proce-
so de reconstrucción. Es una etapa importante para una
población en la que la deficiencia, aunque sea mínima,
puede tener consecuencias profesionales graves. Nume-
rosos equipos e incluso establecimientos se especializan y
establecen metodologías de evaluación para facilitar el re-
greso al trabajo. El ergoterapeuta, gracias a su capacitación,
interviene en estas gestiones de reintegración. Debido a su
enfoque analítico y global del individuo, domina los dife-
rentes parámetros necesarios para dirigir una readaptación
y la recuperación del empleo.
Entorno material y humano
Entorno material
Se refiere a las ayudas técnicas y a las instalaciones mobilia-
rias, arquitectónicas y urbanas.
• Ayudas técnicas
Es un área muy específica del ergoterapeuta, que propor-
ciona información, aconseja al futuro usuario, lo guía en su
elección para que esté en consonancia con la patología y
procede a la enseñanza de la utilización. Las ayudas técni-
cas, que están destinadas a suplir y a paliar las discapacida-
des, pueden ser concebidas y fabricadas por el ergotera-
peuta, cuando no existe un equivalente en el comercio
(figs. 19 A, B, C): aumento de los mangos de los instru-
mentos, pluma estilográfica adaptada, asa bimanual para la
abertura de la olla a presión, tabla muy delgada para desli-
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 A B C
19 Ayudas técnicas simples fabricadas por el ergoterapeuta (foto Kerpape).

zarse sin desniveles durante los traslados, adaptación de los

cubiertos, colocación en la ropa de tejido autoadhesivo, etc.
Deben ser funcionales, fiables, estéticas y evolutivas.
También se fabrican a nivel industrial, en sectores muy
especializados en minusvalías (figs. 20 y 21) (aparatos de
comunicación para personas sin lenguaje verbal o para invi-
dentes, aparatos para levantar enfermos, pinzas de mango
largo, cuchillos - tenedores, etc.), o se encuentran entre los
artículos destinados al público en general, cuando sirven
para mejorar la autonomía (material de automatización
doméstica que permite el control electrónico a distancia del
entorno mediante efectores como persianas automáticas y
cerradero de puerta eléctrica, telealarma, material audiovi-
sual; también teléfonos a «manos libres», grifos de palanca,
cepillos y calzadores con mango largo, asientos especiales,
cocinas adaptadas, etc.). En algunas ocasiones, el ergotera- 20 Ayudas técnicas del comercio más sofisticadas: un pasa-pági-
nas eléctrico con mando en la barbilla, que permite leer en la
peuta realiza modificaciones personalizadas en las ayudas cama (foto Kerpape).
técnicas del comercio: por ejemplo modifica el circuito de
mando del material electrónico, alarga las palancas de
freno de la silla de ruedas, moldea en la mano de la perso-
na tetrapléjica la palanca de prehensión que le permite
accionar el volante de su coche, etc.
La tendencia actual es la orientación hacia los productos de
gran distribución. Los fabricantes están sensibilizados en el
concepto de productos «para vivir mejor»: productos desti-
nados a todos, que mejoran el bienestar de unos y reducen
las discapacidades de otros. Esto es interesante para que la
noción de situación de minusvalía se vuelva común, así
como para hacer que estos materiales sean más funcionales
y menos costosos. Los fabricantes y los poderes públicos
cuentan mucho con los ergoterapeutas para su concepción
(cf. infra «Consejo, capacitación, informe»).
Aplicación a la tetraplejía
Las ayudas técnicas están muy presentes en el tratamiento de las perso-
nas tetrapléjicas, como lo demuestra el ejemplo del servicio de ergote- 21 El apartamento terapéutico, elemento indispensable para el
rapia de un centro especializado: los objetivos fundamentales del ergo- ergoterapeuta, permite que el paciente se enfrente a las situa-
terapeuta, ante pacientes en situación temporal o permanente de inmo- ciones reales de la vida cotidiana, que vea y que utilice las ayu-
vilidad, son restablecer el mayor grado posible de autonomía y recupe- das técnicas que se le han aconsejado (foto Kerpape).
rar un cierto dominio del entorno. Actúa a la vez sobre la persona, sobre
su entorno y sobre todas las facetas que mejoran las relaciones (fig. 22).
— Cuando el enfermo está en cama y después de analizar el grado de gua, un mando utilizable con la respiración, un captador neumático, un
dependencia (nivel lesional) y sus consecuencias inmediatas (retrac- mando vocal, etc.).
ción tendinosa, paraosteoartropatías, escaras, espasticidad), el ergote- — En la etapa de la silla de ruedas, es fundamental que la persona tetra-
rapeuta realiza, con un fin preventivo y correctivo, las prótesis de pos- pléjica esté bien instalada para evitar así dolores, contracturas y postu-
tura necesarias en material termoplástico y en espuma. Como conse- ras viciadas. La elección de la silla de ruedas, manual o eléctrica, res-
cuencia inmediata y dolorosa de la lesión medular, la inmovilidad pro- ponde a ciertos criterios relativos a la morfología, al estado funcional
duce una dependencia física y moral; el paciente ya no puede realizar del paciente, a los problemas ortostáticos y debe tener en cuenta las
los gestos elementales de la vida corriente y por lo tanto su seguridad posibilidades de regulación de la silla (respaldo, reposo de las piernas,
está comprometida. Para romper este aislamiento, el ergoterapeuta plataformas elevadoras, tipo de mando): una persona de nivel medular
propone un equipo adaptado, que va de lo más simple (una rampa de C5 completo utilizará una silla de ruedas electrónica con mando en la
mandos eléctricos con teclas grandes y sensibles para llamar, para el uso cabeza o en la barbilla. Esto puede ser temporal y responde a las nece-
del teléfono, de la televisión, de la luz) a lo más sofisticado (como los sidades de la evolución.
sistemas electrónicos de control del entorno). El ergoterapeuta localiza Además de la propuesta de ayudas técnicas paliativas y, eventualmente,
la parte del cuerpo que puede accionar el sistema de control (cabeza, de un proyecto de rehabilitación del medio de vida, la preparación para
barbilla, hombro, codo) y coloca el dispositivo adecuado (un botón pul- la salida conlleva el estudio del acceso a la conducción de un automóvil.
sador instalado cerca de la cabeza, un palpador accionado por la len- Algunos centros de reeducación se han dotado de una estructura que

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Kinesiterapia ERGOTERAPIA
22 Un sistema electrónico de control del entorno dirigido por un
palpador lingual permite que esta persona tetrapléjica C5 accio-
ne, a distancia, numerosos aparatos eléctricos (timbre, televi-
sión, teléfono, vídeo, persianas automáticas, etc.).
También se coloca cerca de la cabeza, donde están concentra-
dos los movimientos residuales, una boquilla para beber y un
mando en la barbilla para la silla de ruedas electrónica. El ergo-
terapeuta adapta también los brazos de la silla para colocar los
miembros superiores en una posición correcta desde el punto
de vista ortopédico (foto Kerpape).
23 El entrenamiento para los traslados en el automóvil, para cargar
la silla de ruedas y la posible compra de una puerta de atrás
corredera, constituyen una etapa importante para la autonomía
de desplazamiento (foto Kerpape).
permite el aprendizaje de la conducción de un vehículo adaptado para
personas tetrapléjicas. El ergoterapeuta aconseja el tipo de instalación,
establece el contacto con los proveedores, ensaya y a veces personaliza la
adaptación del comercio (fig. 23).
• Adaptaciones del mobiliario, adaptaciones
arquitectónicas y urbanas
Son necesarias cuando el entorno obstaculiza la autonomía
[19], incluso después de utilizar compensaciones individua-
les y ayudas técnicas, es decir cuando existe una minusvalía
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26-150-A-10
de situación [43], denominada desventaja en la clasificación
de la OMS. Puede tratarse de simples modificaciones que
afectan al emplazamiento o al tipo de mobiliario (huecos
bajo las superficies de trabajo para el paso de la silla de rue-
das, adaptación del espacio, enchufes e interruptores a la
altura correcta, etc.) (fig. 24). Pero los cambios en las ins-
talaciones pueden ser más importantes y afectar a la cons-
trucción existente(ensanchamiento de puertas, mejora-
miento de los accesos, supresión de escaleras, instalación de
un ascensor, agrandamiento de los sanitarios, cambio del
revestimiento del suelo, etc. [32]). El ergoterapeuta aporta
su especificidad a los especialistas de la construcción, inclu-
so en la edificación de viviendas nuevas. También colabora
con los urbanistas para lograr una mejor accesibilidad en la
ciudad. Estos ergoterapeutas pueden ser asalariados de un
establecimiento sanitario y social, de una asociación, de una
colectividad local, o pueden ser empleados principalmente
para esto (cf. último capítulo) [14].
*
**
En la práctica profesional, la educación motriz, la utiliza-
ción de ayudas técnicas y las acciones sobre el entorno, no
están disociadas de una forma muy clara. Estos elementos
son, por el contrario, muy interactivos.
Esta afirmación puede ser ilustrada por dos estudios de casos de niños
con enfermedad motriz cerebral seguidos en ergoterapia.
Pierre y Céline tienen 8 años y están cursando el segundo año de la
escuela primaria. Pierre está integrado en un medio normal. Céline
viene al internado del hospital durante la semana, desde la edad de 5
años. Para ambos niños la ergoterapia trata de lograr la adquisición de
la escritura, pero los objetivos y los medios difieren. Para uno, su renta-
bilidad es una condición de la integración, para el otro será un medio
de comunicación.
Solamente Pierre prosigue su escolaridad en la escuela de su barrio, a
donde acude el ortofonista. La ergoterapia y la kinesiterapia se realizan
en el hospital, dos veces por semana. Existen deficiencias motrices, de
tipo distonía e hipermetría leve en el conjunto del eje corporal, de los
miembros y de la esfera bucofacial. Los movimientos individualizados
son posibles pero las dificultades de coordinación a nivel de las manos
obstaculizan la actividad voluntaria, dificultando la función sin inhibir-
la. Tanto la bipedestación como la marcha precisan una continua bús-
queda de equilibrio. La posición sentada se mejora con un pequeño
asiento moldeado. A pesar de una leve disartria, el lenguaje es com-
prensible para un interlocutor atento pero el babeo, que se intensifica
con el esfuerzo, dificulta la comunicación.
El objetivo final sigue siendo la mejora de la escritura manual median-
te una educación gestual iniciada precozmente.
Pero, a pesar de que el razonamiento de Pierre y la capacidad para
memorizar las reglas de ortografía sean superiores a lo normal, su len-
titud exige el uso de una máquina de escribir electrónica, dotada de
una placa para esconder las teclas desplazada en el sector de movi-
miento mejor controlado por su mano preferida. Una concavidad semi-
circular en la mesa ayuda a estabilizar el tórax del niño y un soporte
para las muñecas (útil durante los primeros meses) y otro para el texto
mejoran esta instalación. La altura y la leve inclinación de la superficie
se calculan en relación con el asiento. Los progresos se evalúan cuanti-
tativamente mediante un control regular de la rentabilidad, por la velo-
cidad de repetición de palabras simples, en copia y en dictado. El apren-
dizaje se prosigue con la ayuda de un ordenador destinado a tomar el
relevo. El ergoterapeuta se encarga de buscar los programas y las insta-
laciones materiales capaces de optimizar las posibilidades motrices.
Pierre se entrena en la gestión de ficheros, en el dibujo que desembo-
cará en geometría. Se apasiona por un instrumento gracias al cual
puede confrontarse a sus amigos, con armas intelectuales iguales.
La educación gestual está centrada en la designación. El mantenimien-
to postural de los miembros superiores se asocia con un trabajo de indi-
vidualización del índice en posición sentada y, al principio, sobre la
máquina apagada para no derivar su atención. El uso de programas
lúdicos (número y proximidad de teclas limitadas, regulación de velo-
cidad)ha permitido una mejora funcional de la designación. Le gusta
ser por fin autónomo. La educación motriz insiste igualmente en el
control de las aferencias exteriores, sobre todo de los ruidos, en condi-
página 15

24 La práctica real de actos de la vida cotidiana permite analizar
las dificultades, descubrir las posibilidades, buscar soluciones
paliativas personalizadas: vaciamiento bajo las superficies de
trabajo continuas y a buena altura, electrodomésticos elegidos
adecuadamente, adaptación del espacio, etc. (foto Kerpape).
ciones posturales inicialmente facilitadoras y después, cada vez más
complejas. Ciertas posturas facilitan que permanezca sentado (a nivel
de los pies y de la nuca) y limitan el babeo. Paralelamente, el aprendi-
zaje de la escritura manual(adaptado a partir de las actividades de pre-
grafismo de una sección de párvulos) insiste en la precisión de esque-
mas elementales de trazados, en el dominio de la presión, de la regula-
ridad, relacionada con las dificultades propias de control de los tres com-
ponentes de la función neuromotriz: luchar contra la gravedad, mante-
ner y coordinar las posturas y realizar movimientos individualizados. La
educación terapéutica con fines funcionales le propone maneras dife-
rentes de «poder hacer». Es libre de incorporarlas en su vida cotidiana
como progresos reales, sobrepasando las adquisiciones de su propia
maduración biológica. La función del ergoterapeuta es también la de
sugerir, en el entorno de Pierre, actitudes que le ayudarán a progresar.
La patología motora cerebral de Céline es mucho más grave y le impi-
de realizar numerosas funciones. La debilidad global del eje corporal
contrasta con las rigideces activas de los miembros, que aumentan con
la mínima exigencia exterior. El esfuerzo voluntario se traduce por
cocontracciones y esquemas de movimientos de carácter obligatorio.
No obstante, controla con relativa precisión la nuca y ciertos movi-
mientos de poca amplitud de las raíces de los miembros. Los trastornos
de articulación hacen que la expresión oral se reduzca a algunas pala-
bras reconocidas por su entorno. El objetivo de la ergoterapia es el
acceso a la escritura. La búsqueda de medios físicos, materiales y peda-
gógicos es determinante para la calidad de su escolaridad y para su enri-
quecimiento cultural. Es ante todo un medio de expresión, una vía de
comunicación con otro significado que el lenguaje pictográfico que la
prepara, supliendo muy parcialmente la ausencia casi total de lenguaje
oral. La clase de Céline en el hospital corresponde globalmente al
comienzo del segundo año de la escuela primaria.
El trastorno del lenguaje no se limita únicamente a la disartria sino que
además está agravado por una representación incorrecta de la noción
de número, por dificultades para reconocer ciertas sonoridades próxi-
mas, para reproducirlas, para transcribirlas, así como por una evocación
laboriosa de las palabras.
Previamente, el ergoterapeuta ha evaluado las mejores eficiencias neu-
romotrices que permiten controlar las entradas en un sistema informá-
tico. Apuntaba a la designación directa de los sectores de una pantalla
y después a la validación del objetivo con ayuda de un dispositivo, con
programas especializados o para el público en general. El apoyo dife-
renciado sobre ciertos botones-pulsadores grandes ha permitido el uso
de programas de educación especial, cuyo principio se basa en la deten-
ción de un recorrido sobre una pantalla de doble entrada. La utiliza-
ción de un casco de ultrasonidos con validación por respiración y un
«feed-back» visual permanente sobre la pantalla de la más mínima osci-
lación de la cabeza ha reforzado su control propioceptivo. Se han selec-
cionado programas lúdicos y educativos con el fin de ejercitar su motri-
cidad jugando, o de brindarle comodidad en el plano motor durante la
utilización de un tratamiento de textos. Las repercusiones funcionales
han sobrepasado el marco de la escolaridad, permitiendo el manejo de
una silla electrónica por movimientos de cabeza y hombros, y una auto-
nomía casi total en el centro y en su domicilio. Posteriormente, Céline
ha adquirido en algunos meses una precisión suficiente para manejar
un teclado normal, más simple, que rápidamente ha preferido.
Actualmente, los progresos de la escritura permiten suponer el aporte
de una síntesis vocal a partir del texto introducido en el teclado. Céline
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está muy motivada por las primeras aplicaciones que asocian la desig-
nación de textos y de dibujos con la salida vocal de secuencias pregra-
badas por gente de su entorno.
La escritura es una herramienta de comunicación que no se puede con-
cebir únicamente bajo un punto de vista técnico, ya que el niño puede
desaparecer tras una automatización excesiva, incluso justificada. La
mejora simultánea de los distintos registros de la comunicación va a
enriquecer las interacciones y la relación. Necesita conocer mejor el
contexto, las situaciones y requiere tanto de una escucha activa como
del aprendizaje de un código. Sólo entonces, permitirá integrar otras
vías de comunicación, como la escritura.
Entorno humano
El ergoterapeuta se reúne con las personas que rodean al
paciente en situación de minusvalía para determinar su
grado de autonomía y las repercusiones en la vida cotidia-
na, para solicitar una participación activa, para detectar jun-
tos, en determinadas patologías, los factores de riesgo rela-
cionados con los trastornos de memoria, de orientación, de
organización, de aislamiento (uso del gas, de las llaves, del
dinero, comidas y tomas de medicamentos, etc.). Dentro de
esta perspectiva global, siempre en coordinación con el
equipo medicosocial y gracias a las evaluaciones de inde-
pendencia, el ergoterapeuta puede determinar el tiempo
en que los auxiliares y las ayudas domésticas han de estar
presentes. En algunas ocasiones interviene en dichos servi-
cios para informar sobre los problemas relacionados con la
autonomía, enseñando a veces las técnicas de manutención
de los enfermos y de utilización de ayudas técnicas (imple-
mentos de ayuda para levantar a las personas, asiento eleva-
dor hidráulico para el baño, etc.).
En el caso de pacientes psiquiátricos adultos, el tratamiento de
las discapacidades y de las desventajas corresponde a un tra-
bajo de socialización y de readaptación profesional.
Esto exige una larga preparación ya que el paciente tiene
que afrontar el medio social, que en un momento dado de
su vida no ha comprendido o del que se ha sentido recha-
zado. En este caso la ergoterapia cobra toda su importancia;
mientras todo el equipo busca los mejores medios para la
readaptación, se han podido detectar ciertas dificultades
mediante acciones concretas realizadas con el paciente para
poder orientar la terapia que se va a seguir. El ergoterapeu-
ta tiene también el papel de consejero técnico. El criterio
principal es el proyecto de salida, elaborado a partir de las
evaluaciones y observaciones de la fase precedente. El ergo-
terapeuta se informa sobre el futuro lugar de vida y recrea,
en ergoterapia, situaciones simuladas, con el fin de multi-
plicar las experiencias y las confrontaciones con las dificul-
tades detectadas. En esta fase, el acento está puesto en la
regularidad, la tolerancia a las frustraciones y al grupo, el
mantenimiento del marco, el ritmo de trabajo, la resisten-
cia, la rapidez y la destreza [64]. Todos estos elementos
podrán ser evaluados por métodos de análisis de la activi-
dad. Habría que tomar el ejemplo de la confrontación con
el grupo. Los pacientes psiquiátricos a menudo están aisla-
dos, encerrados en sí mismos. Para encontrar trabajo hay
que relacionarse con los demás: hay que salir de casa, coger
el autobús, volver a encontrar las mismas personas en el
lugar de trabajo, intercambiar un mínimo de palabras sobre
el trabajo, etc., incluso si se trata de un paciente que busca
contactos a través de asociaciones, grupos o casas vecinales.
Esto supone que acepta las comparaciones con los demás,
que acepta las diferencias. El trabajo en grupo en ergotera-
pia, es por lo tanto importante ya que permite abordar estos
problemas. El ergoterapeuta puede favorecer, dentro de un
mismo taller, las relaciones de trabajo entre pacientes que
tengan funciones y tareas diferentes.
Se puede tomar un segundo ejemplo, el del entrenamiento
al esfuerzo. Para un paciente que acaba de ser hospitalizado,
la situación en el exterior se ha degradado en todos los
aspectos (físico, psíquico, relacional, afectivo). El enfermo
Kinesiterapia ERGOTERAPIA
necesita por lo tanto recuperarse. Sin embargo los medica-
mentos necesarios pueden provocar fatiga o debilidad, que
se añaden a su condición de enfermo. Esta fase puede ser
larga. El paciente muy motivado tiende a desconocer sus
posibilidades físicas reales. Hay que estar muy alerta en ergo-
terapia, sabiendo dosificar las posibilidades de cada uno y
adoptando un programa realizable y progresivo. Para poder
llevar a cabo este trabajo y conseguir el consentimiento del
paciente, se debe contar igualmente con el consentimiento
de las personas de su entorno. Hay que informarlos sobre el
tratamiento y sus distintas ventajas. La información, el con-
sejo y la complicidad con los allegados es fundamental, ya
que al final de la hospitalización y aunque haya un segui-
miento posterior, serán ellos los que tendrán un papel
importante en el éxito de los proyectos.
En el caso de personas de edad avanzada, hay que buscar
alternativas a la hospitalización [47] ya que las acciones de
readaptación y de reintegración revisten una dimensión
particular. Al acompañarlo en su medio de vida habitual
para observar, en situación real, los actos de su vida cotidia-
na, el ergoterapeuta logra reducir la angustia del anciano
que sale de un centro sanitario protector. El ergoterapeuta
le ayuda a buscar soluciones que le devuelvan su dignidad
en una estructura social recobrada, aportándole elementos
concretos de autonomía, escuchándolo, caminando paso a
paso con él y dándole la posibilidad de elección.
Ejemplo de la readaptación en ergoterapia de los traumatizados craneales.
En ergoterapia, el proyecto de reintegración se materializa y toma cuer-
po mediante la actividad después de que el equipo, el paciente y su
entorno (social, familiar y profesional) lo hayan diseñado. Cada lugar
del establecimiento de reeducación es un sitio potencial de ergoterapia
(cocinas, jardín, mantenimiento etc.), como también lo son el domici-
lio, el lugar de trabajo [41], la ciudad y todo lo exterior. Es el ergotera-
peuta el que dirige todos estos ensayos, siendo en este momento el que
coordina los equipos médicos junto con los sociales, con la familia, con
la empresa, con el medio que acoge al paciente. La ergoterapia ha
logrado entrar en las empresas gracias a esta preocupación de adecuar
sus herramientas con el objetivo principal que es la reintegración del
lesionado cerebral [11].
Después del hospital, la necesidad de acompañar al enfermo con estig-
mas sociales importantes y la particularidad de sus trastornos confieren
a esta profesión un papel privilegiado. La ergoterapia, elemento de un
equipo multidisciplinario, forma parte actualmente de un movimiento
general que trata de que la readaptación sea considerada como un paso
específico y diferenciado de la reeducación. La concepción global de la
readaptación centra sus esfuerzos tanto en el desarrollo de las capaci-
dades funcionales como en los factores psicosociales y en la realización
de actividades corrientes que corresponden a la función social del indi-
viduo en su medio de vida natural.
El ergoterapeuta, que anteriormente no era nada más que un ayudan-
te en la organización del cuidado y de la salud en una institutición [45]
tiene, hoy en día, un lugar fundamental ya que basa su actividad en los
antecedentes del traumatizado cerebral, desarrolla aparatos especiales
y procedimientos nuevos y formativos como las prácticas laborales.
Durante la readaptación, sus interlocutores son monitores técnicos,
ergónomos, asistentes sociales, médicos reeducadores y médicos del tra-
bajo. Con el fin de medir la amplitud del drama humano vivido, y para
poder percibir la tarea que les espera a los que participarán en la rea-
daptación, es conveniente volver a situar a la «víctima» en su ambiente
anterior. Hay que identificar los distintos medios de vida (familia,
barrio, escuela, empresa, institución), que al formar parte de la situa-
ción de la persona minusválida, es preciso conocer y describir en tér-
minos geográficos, sociales y relacionales. Para facilitar su comprensión
se puede recurrir a una orientación sistémica [12]. El análisis sistémico,
aplicado a las relaciones humanas, tomará como objeto los elementos
del sistema, los individuos en interacción. Este sistema está abierto al
exterior, tiene intercambios con el entorno, lo sufre (accidente), lo
transforma. Las relaciones con la pareja, con los niños no son las mis-
mas en casa que en el hospital. Este enfoque debe ser tomado en cuen-
ta para todos los parámetros que caracterizan el entorno de la persona,
sobre todo en el sector de la empresa. En 1975 en los Estados Unidos,
Hobbs fue el pionero de esta orientación ecológica de la minusvalía, en
la que las dificultades de la persona minusválida son analizadas y en la
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26-150-A-10
que se tienen en cuenta sus necesidades con respecto al entorno. Este
enfoque no aísla al individuo en sus discapacidades, sino que se centra
en la dialéctica «individuo-medio».
Consejo, capacitación, informe
Los organismos que se dedican a la difusión de la informa-
ción sobre ayudas técnicas contratan a los ergoterapeutas.
Pueden participar en el proceso de concepción de produc-
tos industriales. Esta intervención, de tipo «consejo en inge-
niería», puede ejercerse en el marco de un gabinete de
estudios y de asesoría, independiente o en asociación. La
colaboración del ergoterapeuta en este proceso se realiza
junto a los otros especialistas (diseñador industrial, inge-
niero, ergónomo, consultor en mercadotecnia) y consiste
en la utilización del producto que debe integrar una fun-
cionalidad que aporte una mayor comodidad a los usuarios
y permita simultáneamente la reducción o compensación
de ciertos tipos de discapacidades. Debe ofrecer una mayor
seguridad a aquellos individuos «de riesgo» (personas de
edad, niños, etc.). El aporte del ergoterapeuta implica a
todos los productos de uso doméstico y a los relacionados
con el equipamiento de la vivienda (ascensores, puertas,
aparatos sanitarios, equipamientos domésticos, etc.), pero
también a productos relacionados con el transporte, con los
deportes y la recreación o con la actividad profesional, etc.
El ergoterapeuta interviene igualmente como capacitador
para sensibilizar al concepto de autonomía y a la necesidad
de coordinar las acciones de las distintas personas que cola-
boran con el paciente.
Asímismo, las compañías de seguros recurren a los ergote-
rapeutas, para que realicen los informes que evalúan el
daño sufrido, antes de efectuar la indemnización de las per-
sonas que presentan discapacidades residuales tras el acci-
dente.
Sectores en desarrollo
En psiquiatría
En psiquiatría, al igual que en las otras ramas de la medici-
na, se desarrolla la ayuda y/o el seguimiento a domicilio. La
hospitalización se acorta cada vez más implicando un traba-
jo importante en el sector.
De esta forma surgen lo que se ha convenido denominar
estructuras alternativas a la hospitalización: hospitales de
día, centros de ayuda, centros de ayuda de media jornada,
lugares de vida, etc. El ergoterapeuta está cada vez más pre-
sente en estas estructuras ya que los problemas que se plan-
tean a los pacientes dependen de su capacidad para mane-
jar lo cotidiano: actividades, apertura a los demás, organiza-
ción de las comidas, integración en el trabajo, etc. Todo esto
puede corresponder, en un primer tiempo, a un seguimien-
to posthospitalario (que queda por desarrollarse) que podrá
desempeñar una función de transición, ya que durante este
período puede renacer la inquietud y la falta de confianza
en sí mismo. Al establecer una buena relación mutua se pue-
den producir intercambios relativos a este tema.
Función del ergoterapeuta en un centro de acción
medicosocial precoz
La especificidad de este tipo de centros consiste en la pre-
cocidad de las intervenciones de detección sistemática, de
cuidados ambulatorios y de reeducación de los niños de 0 a
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6 años. El objetivo que se busca es la adaptación social y edu-
cativa en su medio natural. El centro es asímismo una guía
para las familias. Acoge a niños que presentan una gran
variedad de patologías motrices, sensoriales o mentales. El
equipo está compuesto por médicos especialistas, kinesiólo-
gos, terapeutas psicomotores, ortofonistas y ergoterapeutas,
auxiliares médicos, psicólogos y educadores.
Actividades del ergoterapeuta
Recibimiento del niño con sus padres
Cuando acuden para realizar evaluaciones complementa-
rias (después de la consulta médica), el ergoterapeuta los
recibe con uno o dos miembros del equipo. Los padres
cuentan cómo vive el niño, lo que hace, cómo come, duer-
me, juega, etc., si está en contacto con otros niños, si per-
manece en casa o acude a algún tipo de guardería.
Evaluaciones del niño
Si es necesario, después se hace una reeducación en ergo-
terapia. Las evaluaciones difieren poco de las propuestas en
las instituciones especializadas para niños minusválidos. Las
únicas diferencias importantes son las siguientes:
— debido a la corta edad del niño, el trabajo se realiza a
menudo sobre una alfombra o a caballo sobre un pequeño
rodillo o banco; los juegos utilizados tienen como objetivo
reeducar las amplitudes, mejorar las prehensiones, la coor-
dinación bimanual, la precisión, el seguimiento ocular;
— para los niños de 3 a 6 años, que frecuentan una escuela
normal, la reeducación se centra en los trastornos asocia-
dos, visuales, espaciales, táctiles y práxicos.
Se realiza un trabajo importante alrededor del grafismo,
con el aprendizaje eventual del uso de la máquina de escri-
bir eléctrica.
Instalación del niño a domicilio o en guardería
El ergoterapeuta, a petición de los padres, acude al domici-
lio para observar cómo vive el niño, cómo se lo puede colo-
car para que pueda jugar en el suelo. Se estudian las formas
para instalarlo en la silla alta y en el baño.
Encuentro con los centros que acogen al niño
Gran parte del trabajo de equipo de un centro de acción
medicosocial precoz se desarrolla en las familias o en cen-
tros de ayuda. Estos encuentros reúnen a los miembros del
equipo. Existen tres tipos de integración: el niño que cuan-
do llega ya acude a una guardería; el niño al que se le acon-
seja estancias de media jornada en guardería para que se
beneficie de la vida en grupo, del contacto con el lenguaje,
de distintos aprendizajes colectivos; el niño que puede fre-
cuentar la escuela y que, a la vez prosigue su reeducación.
Las personas que acogen a un niño minusválido a menudo
se sienten incapaces y se interrogan sobre la forma de ocu-
parse de ellos. El ergoterapeuta tiene que explicar las difi-
cultades del niño, pero también sus capacidades. Las difi-
cultades afectan a menudo el desplazamiento, el equilibrio,
la coordinación, el grafismo y la lentitud. Los centros pro-
ponen el préstamo de material adaptado, para facilitar la
terapia del niño: asiento triangular para la instalación en el
suelo, mesa con reborde y entalladura, silla giratoria, anda-
dor y verticalizadores para ponerse de pie.
Dimensiones específicas de la ergoterapia
en servicios especializados de educación
y de cuidados a domicilio
Estos servicios tratan a niños y a adolescentes (de 0 a 20
años) que presentan una minusvalía motora con o sin tras-
tornos asociados. Otros están especializados en niños poli-
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minusválidos. Se componen de un equipo multidisciplina-
rio idéntico al del centro de acción medicosocial precoz
descrito más arriba. El ergoterapeuta que trabaja en estos
centros, interviene en el (los) medios (s) de vida de estos
niños (domicilio, guardería, niñera, escuela, etc.). Durante
las sesiones de reeducación, se entrevista regularmente con
los familiares del niño. Estos intercambios frecuentes, muy
característicos de la terapia en dichos establecimientos per-
miten: explicar a los allegados (familias, pedagogos, etc.)
las dificultades, pero también las posibilidades del niño;
hacer que los padres tomen una parte activa en el trata-
miento de su hijo. La participación de los padres resulta
especialmente necesaria ante niños que presentan una
dolencia motriz cerebral. El ergoterapeuta aconseja a los
padres sobre la forma en la que deben mantener al niño
para jugar con él, para alimentarlo, para llevarlo, etc., sobre
la forma cómo el niño debe sentarse para evitar complica-
ciones ortopédicas, sobre el medio de identificar, de mane-
ra precisa, las repercusiones de la minusvalía en las distintas
situaciones de vida del niño.
A veces, el ergoterapeuta tiene que proponer acondiciona-
mientos en el domicilio, con el fin de favorecer la autono-
mía y el pleno desarrollo del niño, pero también para faci-
litar a los padres los actos de la vida cotidiana. Busca el
material que mejor se adapta a sus necesidades, a sus posi-
bilidades y a sus gustos. Puede, por ejemplo, aconsejar a los
padres en la elección de juguetes (Lego imantado, progra-
mas de ordenador, etc.). La integración escolar ocupa un
lugar importante en el seguimiento de estos niños. El ergo-
terapeuta tiene que ocuparse de la accesibilidad de las
escuelas, puede modificar la superficie de trabajo del niño,
buscar si es necesario, el material adaptado que le permita
seguir una escolaridad normal. Dentro del marco de la inte-
gración social, se pueden tomar las mismas disposiciones en
centros de actividades culturales, artísticas o deportivas.
Ergoterapia dentro de un servicio local
de coordinación [16]
La población envejece y cada vez es mayor el número de per-
sonas discapacitadas. Este problema antes inédito en la
sociedad, se ha transformado en una preocupación común
para los responsables de entidades sanitarias, sociales y las
autoridades locales. Las medidas a favor de una política de
cuidados a domicilio han dado lugar a la organización de
medios adaptados a la nueva demanda (servicios de cuida-
dos domiciliarios, ayudas domésticas, telealarmas, etc.).
Existen asociaciones que proponen una prestación de ergo-
terapia a los ancianos que viven en su domicilio o que están
hospitalizados en un establecimiento sanitario en el que este
profesional no interviene directamente. De esta forma se
contribuye a un proyecto de mantenimiento a domicilio
antes (prevención de la institucionalización) o después de la
hospitalización. Esta experiencia muestra la importancia del
papel que puede desempeñar el ergoterapeuta en una
orientación multidisciplinaria y de acciones coordinadas de
ayuda domiciliaria a ancianos dependientes. Su función es la
de promover la autonomía de las personas de edad y permi-
tirles elegir su readaptación a la estructura social. Aporta su
propia competencia técnica en materia de reintegración,
utilizando sus propias herramientas. Su actividad consiste en:
— una evaluación funcional de la persona mediante un
enfoque global; la síntesis de esta evaluación se menciona
en la escala de autonomía adaptada a partir de la escala de
Kuntzmann [40]; es un implemento de comunicación útil
para el coordinador, que concibe junto con los otros profe-
sionales un proyecto de reintegración;
— un trabajo de educación hacia la autonomía; el ergote-
rapeuta informa al equipo sobre las capacidades residuales
Kinesiterapia ERGOTERAPIA
de la persona y enseña a los allegados a ocuparse de las
capacidades deficitarias; estas sesiones tienen lugar en el
establecimiento de cuidados o en el domicilio; un proyecto
del lugar de evaluación permitiría realizar las sesiones de
preparación a la autonomía en el seno de la institución;
— una información sobre las ayudas técnicas;
— la mejora de la calidad de vida; tras una visita a domici-
lio, el ergoterapeuta propone ciertos acondicionamientos;
para los ancianos, prevé la rehabilitación de la vivienda y
ciertos acondicionamientos (colocación de barras de
apoyo, plano inclinado, etc.).
Dentro de una perspectiva de gerontología social, la adap-
tación del anciano no debe implicar una ruptura con su
entorno afectivo. Debe tener en cuenta sus deseos, la orga-
nización de ayuda domiciliaria y su nivel de intervención. El
programa de reintegración va más allá de la adaptación
material del entorno. Necesita casi siempre la participación
coordinada de la ayuda médica, psicosocial o financiera.
Por lo tanto, la competencia del ergoterapeuta tiene que
integrarse a un equipo multidisciplinario modulado por un
coordinador. Es fundamental una estrecha colaboración
entre ambos profesionales. Los conocimientos técnicos del
ergoterapeuta alimentan el proyecto de vida, siendo un
complemento en relación a los otros profesionales.
Nueva apertura de la profesión:
ergoterapia en el seno de una colectividad local
Los centros comunales de acción social necesitan ergotera-
peutas que ayuden a los ancianos con minusvalías para que
conserven la mayor autonomía posible en su vida cotidiana,
en su domicilio.
El ergoterapeuta es un técnico medicosocial que se ocupa
del anciano por petición propia, de su familia, del servicio
social o municipal, con el que va a trabajar en estrecha cola-
boración (ayudas domésticas, asistentes sociales, personal
de los «centros de ayuda» o del servicio de transporte de
comidas) o por petición del personal de ayuda domiciliaria
(enfermeras, reeducadores, etc.), del centro de reeduca-
ción del que el paciente va a salir o del médico tratante.
El ergoterapeuta interviene en varios ámbitos:
— realiza una evaluación de autonomía cuando el indivi-
duo vuelve a su casa después de una hospitalización y deter-
mina las necesidades;
— practica una reeducación de los actos de la vida cotidia-
na y una readaptación con entrenamiento para recuperar
una autonomía en el exterior;
— estimula la actividad del anciano, ayudándole a recupe-
rar ciertos movimientos perdidos y enseña a su entorno esta
forma de estimulación;
— le da consejos de economía articular, enseñándole a pre-
servar las articulaciones cansadas y debilitadas;
— aconseja y fabrica ayudas técnicas, las presta para ensayar
y enseña a manejarlas;
— aconseja y realiza ciertas adaptaciones;
— aconseja el arreglo o la rehabilitación del domicilio para
mejorar su acceso;
— propone una formación gestual a las personas que cola-
boran con el minusválido (iniciación a una técnica de
manutención).
El ergoterapeuta que trabaja en un centro comunal de
acción social para ayudar a los ancianos, forma parte de un
equipo que trabaja para que la persona que envejece y cuya
invalidez progresa, pueda vivir lo mejor posible, dentro de
su entorno familiar.
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Ergoterapia en el seno de una compañía
de seguros
Este servicio tiene como objetivo la ayuda a domicilio de las
personas con dificultades relacionadas con la edad, con la
enfermedad, con el aislamiento o con la minusvalía. También
puede intervenir ante cualquier otro acontemimiento que
trastorne la vida (separación, luto, jubilación, etc.).
Sus beneficiarios son los miembros de la sociedad y familia-
res de cualquier edad, que presenten dificultades provisio-
nales o definitivas, personas accidentadas, aseguradas o con
un recurso contra un tercero, y para las cuales el consejo
técnico puede completar la indemnización económica.
Función del ergoterapeuta y su especificidad
El ergoterapeuta forma parte de un equipo multidisciplina-
rio que incluye asistentes sociales, consejeros de economía
social y familiar y médicos. Las evaluaciones realizadas por
cada profesional son discutidas durante reuniones triparti-
tas en donde se define un proyecto de acción.
El ergoterapeuta aconseja para prevenir un problema,
orienta hacia una reeducación adecuada, propone formas
para compensar una dificultad, favorece la integración
familiar, social, profesional o escolar.
Medios
Una primera evaluación telefónica permite determinar global-
mente las dificultades y ayuda a concretar la demanda. Tras
esta evaluación se puede programar una visita a domicilio.
La visita a domicilio sirve para entrar en contacto y para esta-
blecer evaluaciones:
— evaluaciones de las actividades de la vida cotidiana con
pruebas de simulación (con o sin ayudas técnicas);
— evaluaciones de las zonas de riesgo (caída, seguridad
insuficiente, etc.);
— evaluación del medio de vida (barrio, accesibilidad exte-
rior, interior, suministros, rehabilitación de la vivienda,
espacios de circulación, etc.).
Estas evaluaciones, basadas en la clasificación de la OMS, se
completan con un estudio del entorno familiar, social, pro-
fesional (si es necesario), así como con un estudio de los
recursos económicos, estudios realizados por el trabajador
social. El informe médico comunicado por el médico tra-
tante, completa los datos.
Un trabajo de síntesis permite poner de manifiesto las necesi-
dades.
Esto permite posteriormente proponer soluciones.
Propuestas de soluciones
Proceden de un trabajo multidisciplinario. Las propuestas
(curativas o preventivas) más específicas del ergoterapeuta
son muy diferentes:
— una orientación hacia un centro de reeducación, si esta
etapa es necesaria;
— consejos para favorecer la adaptación del individuo;
— propuestas de ayudas técnicas (el médico tratante hará la
prescripción);
— un proyecto de rehabilitación de la vivienda;
— la participación en la organización de ayuda humana
(puntual y familiar o profesional, etc.) en función de la
minusvalía.
Este trabajo está basado en las relaciones con los profesio-
nales que trabajan en este medio (médico tratante, centros
de urgencia, profesionales paramédicos asalariados o inde-
pendientes, asistentes sociales, personal que cuida a los
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enfermos, etc), en los intercambios de informaciones, en la
coordinación y en los contactos con las asociaciones com-
petentes. La persona implicada obtiene dichas conclusiones
junto con las propuestas de soluciones personalizadas.
Esta experiencia, promovida por una compañía de seguros,
tiene un carácter innovador y original. Sustituye a los ergo-
terapeutas que ejercen en un centro, tratando de responder
a una necesidad importante. El enfoque multidisciplinario
de la situación permite considerar numerosos elementos. El
seguimiento domiciliario regular del individuo permite
adaptar los medios empleados a la evolución de la demanda.
Los campos de acción de este servicio no están cerrados,
siendo posible que, en el futuro, los ergoterapeutas tengan
que intervenir de acuerdo con nuevas perspectivas: rehabili-
tación del puesto de trabajo, readaptación o reintegración
profesional, capacitación de los colaboradores a nivel de las
asociaciones (ayudas domésticas, personal para cuidar enfer-
mos, auxiliares, etc.), participación en las investigaciones
(ayudas técnicas nuevas, «vivienda tipo», prevención, etc.).
Un centro original en Lorient (Francia)
Creado por una asociación en enero de 1988, financiado
hasta junio de 1991, en el marco de determinadas acciones
(previsión, mutualidad, caja nacional de seguros sociales),
su objetivo es evaluar y allanar las dificultades del regreso y
del mantenimiento a domicilio de las personas con una
movilidad reducida y de ancianos que han perdido la auto-
nomía. Está equipado con un simulador de vivienda y
numerosas ayudas técnicas. El ergoterapeuta participa en
este proyecto en estrecha colaboración con el asistente
social y con el médico reeducador.
Visita a domicilio
La realizan el asistente social y el ergoterapeuta con el fin
de hacer un análisis funcional y social que pueda sugerir
medidas o hipótesis adaptadas al entorno de vida de la per-
sona minusválida (teniendo en cuenta las posibilidades
familiares, económicas y funcionales, así como los deseos
expresados por el propio paciente).
Simulación de las dificultades
En el local de readaptación, utilizando el simulador de
vivienda con estructuras móviles, que reproduce fácilmente
en tres dimensiones y en tamaño real las zonas de la vivien-
da que constituyen para la persona una minusvalía de situa-
ción, se puede:
— apreciar rápidamente y sin riesgos las dificultades (des-
plazamientos, traslados, capacidades operacionales) en una
situación próxima a la realidad;
— determinar las adaptaciones inmobiliarias y mobiliarias,
aconsejar ayudas técnicas (teniendo en cuenta la ayuda
humana existente);
— crear una dinámica de regreso a casa capaz de inte-
rrumpir un proceso de resignación en el minusválido y, a
veces, de abandono por parte de la familia.
Este trabajo de información sirve para no dramatizar el con-
cepto de ayudas técnicas, sobre todo en las personas de
edad que van a poder familiarizarse con ellas, probándolas,
tocándolas y comparándolas.
Búsqueda de artesanos que acepten realizar algunos
trabajos (presupuesto y búsqueda de financiaciones)
La función de información-consejo al minusválido, a su
familia y a los profesionales de ayuda a domicilio, va acom-
pañada de una colaboración más estrecha con los vendedo-
res y con los fabricantes con el fin de lograr un material
mejor adaptado a las necesidades reales de las personas.
página 20
booksmedicos.org
El aspecto social se complementa en gran medida con la par-
ticipación técnica; la simulación refuerza la relación creada
en el transcurso de la primera etapa en el domicilio. Las per-
sonas con una movilidad reducida, así como sus familias,
plantean numerosas preguntas relacionadas con el coste,
con las gestiones que se deben efectuar, etc. Con frecuencia,
este trabajo de información determina la continuación o no
de la acción emprendida. Los interesados desean conocer
inmediatamente todos los parámetros (posibilidad de recu-
rrir a una ayuda doméstica, de beneficiar de un subsidio, de
buscar los financiamientos existentes para la rehabilitación
de la vivienda, etc.). Esta intervención aporta un apoyo psi-
cológico a las personas que a menudo están desanimadas
por la complejidad y por el aspecto evolutivo de la legisla-
ción. Además, para lograr el éxito del objetivo «vivir en casa
con su minusvalía», el ergoterapeuta debe efectuar un tra-
bajo de información dirigido a los distintos colaboradores
médicos y sociales. Esto se concreta en asociación con las ins-
tituciones competentes en el marco de la renovación de la
vivienda o en el marco de operaciones de desarrollo social.
La complementariedad del equipo (ergoterapeuta, asisten-
te social) permite un enfoque global del problema y esto le
confiere a la gestión un carácter original. Existe una verda-
dera respuesta a las expectativas de los minusválidos y ancia-
nos, gracias a una orientación totalmente innovadora que
se integra a la estructura medicosocial existente. Se inscribe
dentro del marco de las estrategias de ayuda a domicilio
para personas de movilidad reducida en un ambiente de
vida normal.
Función del ergoterapeuta en el servicio
de hospitalización a domicilio
Este servicio asegura la continuidad a domicilio de los cui-
dados hospitalarios gracias a un equipo multidisciplinario
compuesto por médicos, enfermeras, ayudantes sanitarios,
ayudantes domésticos, parteras, contadores, secretarios y
ergoterapeutas. Además de los pacientes habituales de los
centros de reeducación, se encuentran sobre todo los cán-
ceres y los embarazos de riesgo, que orientan la acción del
ergoterapeuta: la prevención y la comodidad de las instala-
ciones del paciente son fundamentales.
El ergoterapeuta trabaja en estrecha colaboración con los
demás profesionales, que conocen bien al paciente y que
aportan datos muy valiosos para guiar la terapia de reedu-
cación, readaptación y bienestar. La participación del ergo-
terapeuta adquiere una dimensión global ya que: asiste a las
consultas del médico reeducador, sensibiliza al médico tra-
tante, entra en contacto con los asistentes sociales para
hacer los informes de financiación, de demanda de ayuda
doméstica, por ejemplo, y con los que coordinan la compra
de material.
Se ha podido constatar que los resultados de dichas accio-
nes a domicilio son mejores cuando ha habido una buena
preparación para la salida de los centros de reeducación:
un trabajo de autonomía descuidado o una familia sobre-
protectora son obstáculos que hay que vencer. El entorno
tiene un papel muy importante. Si la familia está bien infor-
mada y valora que un «especialista» tenga en cuenta su opi-
nión, continúa los actos del ergoterapeuta después de su
visita, estimula la calidad de su presencia, garantiza el bie-
nestar del enfermo. El ergoterapeuta que es recibido por el
paciente en su casa y que ve cómo vive, es capaz de aconse-
jar, fabricar y adaptar las ayudas técnicas realmente necesa-
rias y utilizables.
De esta forma y a través de sus trabajos de reeducación, rea-
daptación e instalación para el bienestar, el ergoterapeuta
ocupa un lugar importante dentro de este servicio de hos-
pitalización a domicilio. Ayuda a proporcionar al paciente,
Kinesiterapia ERGOTERAPIA
que es el protagonista, el máximo de autonomía en función
de sus necesidades, de sus capacidades, de sus gustos y de
las posibilidades brindadas por su entorno material, arqui-
tectónico, familiar y social.
Ergoterapeuta, técnico de readaptación en el seno
del movimiento PACT (Francia)
(protección, mejora, conservación, transformación)
Movimiento PACT-ARIM (Francia)
Organizado a través de una asociación, el movimiento
PACT representa una ayuda para los más necesitados y una
promoción del hombre a través de su hábitat. Creado a
comienzos de este siglo por la Liga nacional contra la mise-
ria social, se generalizó a partir de la segunda guerra mun-
dial por influencia del Padre Pierre. Los ARIM nacen en los
años 70 con Malraux, al servicio de las colectividades loca-
les como asociaciones de restauración inmobiliaria.
Desafío social y económico
Los medios empleados para mejorar la vivienda son insufi-
cientes mientras que las necesidades siguen siendo conside-
rables: sólo una acción de carácter social puede hacer posi-
ble este mercado potencial. Por lo que se refiere a la vivien-
da existente y/o antigua, el problema está acrecentado por
la vetustez, la falta de búsqueda de soluciones adaptadas y
por el aislamiento y la penuria de los servicios colectivos [33].
Es necesario poder ofrecer a las personas con minusvalías, la
posibilidad de vivir mejor y de permanecer el mayor tiempo
posible en su marco de vida habitual, sabiendo que cual-
quier mínimo incidente puede tener consecuencias impor-
tantes sobre la independencia y la autonomía [17].
Ergoterapia: ¿por qué?
A partir de la creación de un plan gerontológico, el movi-
miento PACT ocupa un lugar privilegiado e importante en
la organización de las distintas acciones que se han deriva-
do, tales como mejorar y desarrollar la vivienda individual
adaptada a la vejez, mejorar y desarrollar nuevas estructu-
ras de vivienda colectiva, participar en la aceptación de las
familias y ser uno de los colaboradores en la creación de
redes locales coordinadas.
Con el fin de asegurar las distintas misiones, el PACT ha
incorporado un ergoterapeuta a su equipo que cuenta con
personal encargado del estudio y de la operación, un arqui-
tecto, técnicos de la construcción y consejeros de vivienda.
Ergoterapia: ¿cuándo?
El ergoterapeuta, además de ser responsable de un servicio de
adaptación de la vivienda para la vejez y/o la minusvalía [36, 58],
también es un técnico de la accesibilidad de la vejez, del défi-
cit y de la minusvalía en dos ámbitos:
— forma con el técnico de la construcción y con el conse-
jero de vivienda, un trinomio competente en el ámbito de
la vivienda privada;
— con el encargado de operación y con el arquitecto, com-
pone un segundo trinomio que actúa al servicio de las
colectividades locales para la rehabilitación de edificios
públicos, la rehabilitación o la creación de pequeños cen-
tros de ayuda para personas de edad, la ejecución de obras
programadas de mejora de la vivienda destinadas más espe-
cíficamente a los ancianos [66].
El objetivo principal es el de desarrollar, diferenciar y sensi-
bilizar para dos tipos de accesibilidad [60]:
booksmedicos.org
26-150-A-10
— una accesibilidad de superficie, de espacio o curativa; su
enfoque es dimensional; sus normas corresponden a las
necesidades de espacio y de desplazamiento de la silla de
ruedas [5];
— una accesibilidad de comodidad o preventiva; es la que
conduce al bienestar gracias a la supresión o a la limitación
de las situaciones discapacitantes, aplicando tres grandes
criterios de la ergonomía: eficacia, comodidad, seguridad.
Uno de los fundamentos de la vejez en buenas condiciones
reside en la calidad de la vivienda [21] (ausencia de dificul-
tades sobreañadidas en una vivienda vetusta y/o inadapta-
da). Hoy en día, la noción de vivir en casa el mayor tiempo
posible, ha cambiado por la de vivir en un único lugar hasta
la muerte, siempre que en la vecindad se encuentren servi-
cios adaptados, una comunidad que recree una familia, que
no se produzca la ruptura con el medio de vida habitual y/o
con la familia, que se pueda beneficiar de una red local
coordinada [30].
Ergoterapia ¿cómo?
Al servicio de la vivienda privada se ha creado el «diagnós-
tico de accesibilidad», auténtica evaluación de la vivienda o
estudio de factibilidad finalizada. Su realización comporta
cinco fases: una evaluación técnica (por valoración de la
vivienda, de su estado, de su accesibilidad), una evaluación
funcional que considera los déficit y las dificultades que el
ocupante tiene en la vida cotidiana, una evaluación finan-
ciera (estudio de los ingresos y del estatuto social), pro-
puestas técnicas y propuestas económicas. Permite poner
de manifiesto el riesgo que representa una vivienda mal
adaptada para la salud y el bienestar de sus ocupantes. Esta
evaluación continúa con acciones complementarias: asis-
tencia a la realización de la obra (expediente clásico admi-
nistrativo que busca y aporta financiamientos específicos),
la obra parcial (consulta a los artesanos y visita de la obra al
principio y al final del trabajo), de la obra completa (se
añade el seguimiento regular de la obra). Estas acciones
permiten realizar una auténtica readaptación a y de la
vivienda. Esta asistencia debe hacer que el «cliente actor»
participe lo máximo posible en el proyecto.
El ergoterapeuta, que está al servicio de las colectividades
locales para la creación de centros de ayuda a los ancianos,
es un colaborador del jefe de estudio, desarrolla el concep-
to ante las autoridades y después estudia el proyecto sobre
el plano y en el libro de cuentas con el arquitecto; puede
proponer el asesoramiento de los maestros de obra.
Al ser un colaborador privilegiado en la adaptación de la
vivienda en el seno del movimiento PACT, el ergoterapeuta
debería ampliar su presencia, gracias al reconocimiento de
sus competencias.
*
**
La ergoterapia interviene durante todo el proceso de reeduca-
ción, de readaptación y de reintegración de las personas que se
encuentran en situación de minusvalía. Sigue una metodología
rigurosa cuyo primer elemento es la evaluación que, al poner de
manifiesto las necesidades, permite elaborar dentro del equipo
interdisciplinario y bajo prescripción médica, el tratamiento ergo-
terápico.
En la fase de la reeducación, en la que se trata de favorecer la
recuperación de las funciones deficitarias, los medios específicos
de la ergoterapia son el uso del objeto, la actividad. Estos son ele-
gidos, después de un análisis preciso, para que siempre exista una
correspondencia entre las exigencias de la actividad y las necesi-
dades terapéuticas. Con el fin de mantener en buen estado orto-
pédico el miembro superior y preservar su futuro funcional, el
página 21
26-150-A-10 ERGOTERAPIA Kinesiterapia

ergoterapeuta concibe y fabrica la prótesis que le conviene.
Dentro del marco de las acciones de prevención primaria y secun-
daria, aconseja la economía articular y trata de automatizarlas.
En la fase de la readaptación y de la reintegración, en la que el
paciente tiene que aprender a vivir con sus secuelas, el ergotera-
peuta le permite experimentar situaciones reales de la vida coti-
diana con el fin de que pueda buscar compensaciones y de que
tenga la oportunidad de desarrollarlas con el entrenamiento.
Actúa sobre el entorno para reducir los obstáculos y/o encontrar
soluciones paliativas: ayudas técnicas, rehabilitación mobiliaria,
arquitectónica y urbana. Para lograr su objetivo, que es mantener
o acceder a una autonomía máxima del paciente en situación de
minusvalía, la orientación ergoterápica es global, sistémica. Se
realiza necesariamente en colaboración muy estrecha con el equi-
po terapéutico, con los distintos participantes y con el entorno de
la persona, particularmente en el marco de las alternativas a la
hospitalización [4].
La originalidad de la ergoterapia se deriva de su situación, en la
confluencia de las ciencias médicas, sociales y tecnológicas.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DÉTRAZ M.
C. et coll. – Ergothérapie. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),
Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-150-A-10, 1992, 20 p.

Bibliografía

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booksmedicos.org
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-161-A12
Exploración clínica elemental
en podología
P. Capelle Todo proyecto de realización y adaptación ortésica podológica requiere una explora-
ción clínica minuciosa y precisa. Debe recoger el mayor número posible de observa-
ciones clínicas y de análisis de relaciones entre causas y efectos para conducir a un
diagnóstico. Esta evaluación no afecta sólo al elemento distal llamado «pie» sino que
comprende también un estudio estatodinámico del conjunto del cuerpo. Se divide en
tres grandes partes: anamnesis, exploración en carga y exploración en descarga.
Anamnesis
Comienza la toma de contacto con el paciente y permite
conocer el motivo de consulta.
En cada consulta se recogerán los datos habituales que
constituyen una historia clínica (sin olvidar la edad, talla y
peso).
La entrevista clínica revela los motivos de consulta: dolor,
deformidad, inestabilidad. Sirve para precisar la naturaleza,
la antigüedad y las circunstancias de aparición de las lesio-
nes. Los microtraumatismos del calzado darán un carácter
específico al dolor. La infancia, las patologías que influyen
en el pie (diabetes, arteritis, hemiplejía, artritis reumatoi-
dea, polineuritis, etc.) y los antecedentes traumáticos y qui-
rúrgicos (fractura del calcáneo, esguince tibiotarsiano,
corrección de juanetes, etc.) son elementos interesantes de
la investigación. Las molestias sufridas en el pie no se expre-
sarán del mismo modo en un paciente sedentario, un
deportista o un anciano.
Exploración en carga
Constituye un momento importante de la exploración fun-
cional; el examen se divide en dos partes: dinámica y estáti-
ca (bipodal y unipodal).
Se procede al examen dinámico del paciente con los pies
descalzos y en ropa interior. Este momento es interesante,
pues se puede observar la marcha espontánea. En efecto,
una marcha «de deambulación provocada» suele falsear las
observaciones.
Este examen dinámico y estático es fundamental para la rea-
lización de la ortesis plantar.
Dinámica: la marcha
Se observa de espaldas y de perfil verificando un apoyo talí-
grado posteroexterno que continúa como plantígrado y
digitígrado propulsivo en la articulación metatarsofalángica
del dedo gordo (fig. 1).
© Elsevier, París
Philippe CAPELLE: Enseignant à l’EFOM, école Boris Dolto, 118 bis, rue de
Javel, 75015 Paris.
booksmedicos.org
26-161-A-12
Se atenderá a ciertos signos específicos.
— Un proceso asimétrico (diferencia de longitud entre dos
semipasos).
— Un proceso interrumpido en una o varias de sus fases; en
cada paso se controla en talígrado: una inestabilidad de
apoyo en valgo o en varo; en plantígrado: la abducción o
aducción durante el apoyo del pie con velocidades más o
menos rápidas, un empuje valguizante más o menos impor-
tante y un desarrollo del paso de predominio externo o
interno; en digitígrado: propulsión desviada a nivel medio,
externo o inexistente.
— Un proceso compensador de los desequilibrios del apa-
rato locomotor (rigidez del tobillo).
— Un proceso antiálgico frente a dolencias del aparato
locomotor, generalmente ilustrado por una claudicación
(ciatalgia, gonalgia, cadera dolorosa, podalgias).
— Un proceso vicioso (cojera, estepaje, marcha de sega-
dor). Los problemas de coordinación de los diferentes
movimientos del aparato locomotor se observarán en la
propulsión, la oscilación y la recepción.
Se observará además la marcha con calzado, atendiendo a
eventuales incidencias de la forma de llevar el talón y de los
contrafuertes del zapato, con frecuencia causa de marcha
sin gracia, proceder inadaptado o cojera. Sin embargo, se
apreciará la acentuación o atenuación de las afecciones (un
talón con tendencia a disminuir el valgo del retropié).
Además, el examen directo del zapato revelará detalles
importantes de estatodinámica (desviación de los contra-
fuertes, desgaste anormal de la talonera).
Estática: podoscopia
Conviene observar la actitud espontánea, habitual del
paciente, su apoyo preferido y su modo de equilibrio gene-
ral. Esta actitud también puede ser antiálgica. El paciente
adapta las cargas de su cuerpo hacia segmentos no doloro-
sos. Se verificarán las consecuencias de una tentativa de
corrección de esta actitud. Se observarán entonces los dife-
rentes estratos anatómicos.
Pie
El examen estático bipodal y unipodal permite valorar la
respuesta del pie bajo la acción del peso del cuerpo así
como eventuales desequilibrios suprayacentes.
página 1

A del contorno externo del pie por pronación del retropié.
B mitad del talón, lo que indica una desaparición del apoyo
C
1 Desarrollo de las diferentes fases de la marcha
A. Talígrada.
B. Plantígrada.
C. Digitígrada.
Estática bipodal
• De espaldas
Permite evidenciar las desviaciones frontales del retropié
medidas por el ángulo formado entre el eje del talón y la
vertical de apoyo, el eje del talón y el eje tibial. El valgo y el
varo son desviaciones medibles en grados. Se verificará la
reducibilidad de estas deformidades (fig. 2 A, B).
Método «práctico» de medida del valgo calcáneo con la escuadra-
transportador: el cursor sigue el eje calcáneo con dos puntos
de referencia: la mitad del espacio intermaleolar, la mitad
del talón. La vertical se aprecia directamente en el trans-
portador. Se puede admitir un error de medida de ± 2°.
La medida del valgo tibial es similar. Con un goniómetro de
doble cursor se siguen respectivamente el eje del talón y el
eje tibial; el punto de rotación está situado a nivel del estre-
chamiento del tendón de Aquiles. Se puede admitir un
error de medida de ± 3°. El método es similar a la medición
del varo del retropié.
• De frente y de perfil
Se intentarán reducir manualmente las deformidades en el
plano horizontal (hallux valgus, quintus varus) y en el
plano sagital (dedo en garra). Se juzgará la posible correc-
ción. Se apreciará el escalonamiento del antepié y la altura
del mediopié. La curva se mide con cuñas milimetradas.
Ciertas afecciones del retropié provocan malas posiciones y
desviaciones del antepié -—posición antiálgica o compensa-
dora—. En un pie plano de adolescente se aprecia frecuen-
temente una supinación del antepié en relación al retropié.
• Huellas podoscópicas
Ofrecen una imagen del apoyo. Se busca un aumento o una
disminución de la superficie de apoyo con una eventual asi-
metría. También se aprecia el aumento o disminución de
las presiones plantares, según la intensidad del blanqueado
de los tejidos. El paso de una regla entre el plano cutáneo y
el vidrio puede confirmar la observación.
página 2
booksmedicos.org
Fisiológicamente, la huella del talón es ovoide y centrada
con respecto al contorno, con un límite externo rectilíneo
por delante y un límite interno ligeramente convexo, diri-
gido hacia el exterior (mitad del 5º metatarsiano). La hue-
lla del talón no se marca en la parte anterointerna que
representa el comienzo de la curvatura plantar (fig. 3).
— La huella se parece a la del contorno interno y se aleja
— La huella se parece a la del contorno externo por supi-
nación del retropié.
— La huella presenta una angulación anterointerna que
caracteriza la desaparición del inicio del arco plantar.
— Un límite externo orientado hacia el interior indica una
disminución del apoyo externo del pie.
— Los límites externo e interno se encuentran hacia la
externo y una transmisión de las cargas hacia el centro.
— Un borde externo orientado hacia afuera indica un
apoyo externo excesivo.
— Un borde posterior que se aleja del contorno caracteriza
una disminución del apoyo del talón (fig. 4A).
— A nivel del mediopié, es necesario analizar la banda exter-
na y su contorno. Normalmente dicha banda es inferior a la
mitad y superior al tercio del ancho del pie a la altura de la
articulación de Lisfranc. Si esta banda está agrandada, carac-
teriza un pie plano, asociándose a la disminución de la altu-
ra de la curva (primer grado del pie plano).
Si la banda externa ocupa todo el ancho del pie no habrá
arco plantar (2º grado del pie plano) y si, por el contrario,
es más estrecha, indica un pie cavo.
Puede desaparecer parcialmente (grados 1º y 2º del pie
cavo) o completamente (grado 3º del pie cavo) (fig. 4B).
El diagnóstico diferencial del pie valgo debe tenerse siem-
pre presente (pronación del mediopié, despegamiento de
la banda externa) (fig. 4C).
— A nivel del antepié (talón anterior y pulpejo de los
dedos): se pueden observar zonas de apoyo excesivo, locali-
zadas bajo una o varias cabezas de metatarsianos, o zonas de
falta de apoyo. Las huellas de las yemas pueden desaparecer.
En posición digitígrada, las presiones son importantes sobre
las cabezas de los metatarsianos primero, segundo y tercero,
con una imagen más marcada en la primera (fig. 4D).
También se apreciará la variación de la huella mediante la
movilización de segmentos anatómicos (fig. 5).
— La extensión del dedo gordo modifica la huella a nivel
del istmo y de la parte posterior del talón, en algunos casos
de pie valgo (disminución del valgo y reaparición de la
banda externa).
En función de la afección hallada, se intentará modificar la
huella y los ejes con cuñas milimetradas colocadas cuidado-
samente en los puntos de caída vertical plantar. Permiten evi-
denciar las compensaciones y correcciones osteoarticulares.
Estática unipodal
Confirma más netamente la inestabilidad lateral o antero-
posterior de los diferentes segmentos anatómicos durante
el examen bipodal.
Se apreciarán las características propioceptivas del pie para
compensar un desequilibrio, así como el valor funcional de
los músculos extrínsecos del pie. La posición de las cuñas
milimetradas se ajustará con más exactitud para mitigar
tales desequilibrios.
Tobillo
Se puede proyectar la caída vertical de los maléolos en una
hoja de papel colocada bajo el pie del paciente. La recta
que une estos dos puntos y la recta que define el eje frontal
Kinesiterapia EXPLORACIÓN CLÍNICA ELEMENTAL EN PODOLOGÍA
VC
Vertical
Eje
del calcáneo
Externo Interno
A B
2 A. Valgo del retropié
B. A la izquierda, retropié fisiológico; a la derecha, retropié valgo.
γ = 175°; v = 5° (180-175) = valgo tibial fisiológico; α = valgo cal-
3 Huella fisiológica.
forman un ángulo abierto hacia adentro y adelante de 15 a
18° (rótula frontal) (fig. 6).
De espaldas, se observará la posición maleolar y la posibili-
dad de una protrusión o atenuación. De perfil, el tendón
de Aquiles debe mostrar una concavidad hacia atrás. Se
puede evidenciar una desviación en equino (extensión per-
manente de la articulación tibiotarsiana). Esta afección se
mide mediante la distancia entre el talón y el suelo (es valio-
sa la radiografía).
Rodillas
Se colocará al paciente en la posición anatómica de refe-
rencia: los pies formarán un ángulo de 30° conforme al
ángulo del paso; los cóndilos femorales y los maléolos tibia-
les contralaterales estarán en contacto. Se pueden buscar
las posibles alteraciones de los ejes frontales y sagitales.
De espaldas
Se puede observar el genu varum o genu valgum. En este
último, los maléolos tibiales no estarán en contacto y se
mide su separación. En el genu varum, se mide la separa-
ción entre cóndilos. Estas desviaciones pueden ser simétri-
cas o asimétricas.
De perfil
El miembro inferior no está nunca bloqueado en la posi-
ción de referencia. Puede colocarse en genu flessum (fle-
xión de la pierna sobre el muslo) o en genu recurvatum
(hiperextensión de la pierna respecto al muslo).
Las alteraciones rotacionales del miembro inferior observa-
das se confirmarán y precisarán mediante movilizaciones de
descarga (alteraciones de la torsión femoral por falta de cie-
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26-161-A-12
J C V J
cáneo (vertical V/eje de la cara posterior del calcáneo C); ß = valgo
tibial (eje tibial J/ eje de la cara posterior del calcáneo C).
rre del ángulo de anteversión) y exploración del tobillo
(alteraciones de torsión tibial externa), lo que se aprecia en
el curso del examen en descarga.
Pelvis
De espaldas
Se aprecia la horizontalidad de la cintura pelviana (crestas
y espinas ilíacas posteriores en un mismo plano horizontal
que pase por el espacio entre L4 y L5). Se puede verificar
tras la corrección de los problemas estáticos (diferencia de
longitud de miembros).
Columna vertebral
Se aprecia su armonía por su verticalidad en el plano fron-
tal y sus curvaturas sagitales. El examen de la columna se
posterga hasta la exploración ortopédica programada y su
interés en este caso se limita a afecciones conocidas o con-
secuencias de problemas estáticos del miembro inferior.
La visión global de la postura del paciente confirma las
observaciones analíticas de cada segmento. El examen en
descarga concreta la orientación del tratamiento con orte-
sis. El paciente se extiende en la mesa de exploración; el
examen se desarrollará según el motivo de consulta.
Exploración en descarga
Búsqueda de puntos dolorosos
Se provoca el dolor mediante palpación superficial o pro-
funda, percusión y movilización o estiramiento de puntos
anatómicos precisos: esto supone la palpación de las zonas
de apoyo, inserción y rozamiento.
Las movilizaciones articulares (causa de una limitación de
amplitud) y el estiramiento muscular (búsqueda de dolor ten-
dinoso) completan esta búsqueda. Hay que atender a la posible
irradiación a distancia de los puntos manipulados (la extensión
del dedo gordo produce un dolor a nivel del cavo plantar).
Evaluación de las deformidades
Se investiga la acentuación o atenuación de la morfología
de ciertas regiones. Tales deformidades se medirán del
página 3
 A

B1
1° 2° 3°

B2
1° 2° 3° 5 Diferentes variaciones de las huellas

Evaluación cutánea
Se apreciará la calidad de la piel y el estado trófico de las
zonas almohadilladas:
— grosor, elasticidad, coloración, temperatura;
— hiperhidrosis o anhidrosis;
— queratopatías;
C1 C2 C3
— verrugas, ulceraciones, heridas, cuerpos extraños, der-
mitis;
— cicatrices (queloide);
— morfología y problemas tróficos ungueales.
Para estas dos evaluaciones, la comprensión, la evolución y
el tratamiento serán más fáciles si se señala la topografía de
las lesiones en un sencillo esquema.

D1 D2 D3 D4 Evaluación vascular
4 A Huellas del talón. La toma de los pulsos pedios y tibiales posteriores resulta
B1 Pies planos. muy importante para detectar o confirmar afecciones obs-
B2 Pies cavos. tructivas.
C Huellas diferenciales que muestran una desaparición del istmo. Las várices, úlceras varicosas, capilaridad y telangiectasias
C1 Antepié pronado aislado.
indican una zona fragilizada. Hay que tenerlas en cuenta al
C2 Mediopié en valgo.
C3 Pie valgo postural. elegir el material utilizado en la confección de la plantilla.
D. Huella del antepié
D1 Antepié supinado. Evaluación articular
D2 Antepié pronado.
Cada articulación del aparato locomotor debe movilizarse
D3 Antepié cavo.
D4. Antepié convexo.
por comparación con sus movimientos propios y con el
máximo de la amplitud posible, sin llegar a provocar dolor.
La demostración de movimientos anómalos (lateralidad o
modo más preciso posible y se compararán con el aspecto cajón, especialmente en la articulación tibiotarsiana y en la
fisiológico normal: rodilla) debe llamar la atención.
— deformación del antepié (hallux valgus, dedos en garra); Esta evaluación articular es muy importante si se pretende
— modificación de la concavidad fisiológica frontal del una corrección con plantilla ortopédica.
antepié y verificación de las afecciones observadas en carga;
— aumento del cavo mediante la medida del desnivel entre Evaluación neuromuscular
el antepié y el retropié (apreciación de su reducibilidad) El conocimiento de trastornos de la sensibilidad (cuya topo-
(fig. 7); grafía se anotará con precisión) permite la elección precisa
— fórmulas metatarsianas y digitales (pie griego o egipcio). de los materiales de la plantilla (protección, compensación).

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Kinesiterapia EXPLORACIÓN CLÍNICA ELEMENTAL EN PODOLOGÍA
Podoscopia
6 Podoscopia
① Proyección del eje frontal de la rótula.
La rótula debe estar situada en un plano frontal. El borde poste-
rior de la hoja de papel debe ser paralelo al borde posterior del
podoscopio, de modo que el eje frontal de la rótula quede repre-
sentado por el borde posterior de la hoja.
② Proyección del eje bimaleolar en la hoja de papel. Debe ser ver-
tical y perpendicular al suelo.
α: Ángulo de torsión tibial externa.
Bibliografía
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26-161-A-12
7 Evaluación del desnivel entre el antepié y el retropié.
Se localizarán también alteraciones neurotróficas responsa-
bles de problemas estatodinámicos y cutáneos, punto im-
portante para la confección de la plantilla (males perforan-
tes plantares, ulceración trófica).
La repercusión de las neuropatías centrales (hemiplejía) o
periféricas (lesión traumática nerviosa) confirmará una
estatodinámica alterada y deficiente.
Evaluación bioquímica y radiográfica
Generalmente en el momento del interrogatorio, la evalua-
ción bioquímica puede mejorar la forma de tratar el pie si
se observa una patología sistémica o inflamatoria.
El examen radiográfico, por su parte, objetivará los vicios
angulares segmentarios y las afecciones articulares que se
sospechaban durante la exploración clínica (cada región
sospechosa se explorará con placas habituales o específicas).
*
**
La síntesis de signos clínicos, un interrogatorio bien conducido y
los exámenes complementarios precisos conducen al diagnósti-
co. La planificación del tipo de plantilla ortopédica, tanto en lo
que se refiere a la elección del dispositivo ortopédico como a la
de los materiales que deben utilizarse, ha de responder a todas
las evaluaciones del examen.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: CAPELLE
Ph. – Examen clinique élémentaire en podologie. – Encycl. Méd. Chir.
(Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle,
26-161-A-12, 1994, 6 p.
página 5

Fortalecimiento muscular en rehabilitación
H Gain
JM Hervé
R Hignet
R Deslandes
Introducción
Los kinesiterapeutas-masajistas se de-
dican fundamentalmente a la rehabili-
tación de las alteraciones del movi-
miento, lo cual implica casi siempre rea-
lizar un fortalecimiento neuromuscular
durante la rehabilitación. El tendón es
el encargado de transmitir la fuerza
muscular a las estructuras óseas, facili-
tando la movilización segmentaria o la
estabilización en función de las exigen-
cias motoras. El fortalecimiento es más
necesario cuando la alteración está
vinculada a un deterioro de la estructu-
ra muscular. La elaboración de los pro-
gramas debe basarse en un conjunto de
conocimientos adaptados.
Hubert Gain. _
lean-More Herre.
Rémy Hignet.
Institut de formation en mosso-kinésithéropie, Fropital de
Pontchaillou, tue Henri-Le Guillou, 35000 Rennes, France.
Rodolphe Destandes.
UFRAPS, unkersite Rennes 2, 35000 Rennes, France.
E - 26-055-A-11
Resumen. - El fortalecimiento muscular es un problema frecuente en kinesiterapia. En numero-
sos casos resulta fundamental para restablecer el movimiento. Requiere del terapeuta un cono-
cimiento amplio de la fisiología y de la biomecánica del músculo. Comprende la valoración de
las deficiencias, el análisis de las limitaciones en las actividades de la vida diaria, el diagnósti-
co kinesiterapéutico y la determinación de objetivos concretos. Estos últimos dependen de la
enfermedad, pero también de las actividades de cada paciente, que necesitan características
musculares específicas. La realización de un programa de fortalecimiento exige adaptaciones
con respecto a las estructuras y funciones afectadas y al paciente a quien vaya dirigido. Se uti-
lizan numerosas herramientas, de las más sencillas a las más complejas, con sus ventajas e
inconvenientes, pero frecuentemente complementarias unas y otras. El fortalecimiento muscu-
lar en rehabilitación debe basarse en la utilización de programas personalizados y no en la apli-
cación de protocolos generales.
~ :&#x3E; 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: fortalecimiento muscular, rehabilitación, kinesiterapia, déficit funcional, déficit
estructural, limitación de las actividades de la vida diaria, niño, anciano.
No obstante, no se puede hablar propia- -
las diferentes herramientas utili-
mente de un área específica de fortaleci- zadas ;
miento neuromuscular en kinesiterapia. -
algunos ejemplos de fortalecimiento
Sin embargo, es posible trabajar basán- en trastornos concretos.
dose en las teorías de las ciencias y de
las técnicas de la actividad física y
deportiva. Este tema se desarrolla en un Objetivos
artículo sobre los principios del fortale-
cimiento muscular y sus aplicaciones en
el deportista [101. Los modelos utilizados
Los objetivos se clasifican en tres tipos.
en este campo para restablecer el movi-
OBJETIVOS CURATIVOS
miento óptimo pueden ser extrapola-
bles, en cierta medida, al ámbito de la Tienen como finalidad el tratamiento de
rehabilitación. Es necesario tener en un déficit muscular secundario a un
cuenta tres consideraciones: traumatismo o a una inmovilización
prolongada. El objetivo es devolver a
-
la patología específica;
-
los objetivos buscados;
los músculos su fuerza, asegurar la
movilidad y estabilidad articular y per-
-
las características propias del pa- mitir la reincorporación a las activida-
ciente y de su entorno sociolaboral. des de la vida diaria, de ocio o labora-
En este artículo se abordan varios les, en las mejores condiciones posibles.
aspectos: En el caso de lesiones musculares o ten-
-
los objetivos; dinosas, se trata de devolver a esas
-
los tipos de programas de fortale- estructuras su capacidad de resistencia
cimiento ; al esfuerzo.
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 OBJETIVOS PREVENTIVOS
Se trata de prevenir las recidivas de
lesiones ligamentosas, de accidentes
musculares o de tendinopatías. Ac-
tualmente, el fortalecimiento muscular
se indica también en el tratamiento de
las lumbalgias crónicas. Permite preve-
nir, asimismo, las caídas en los ancianos
y la amiotrofia tras las inmovilizaciones.
OBJETIVOS PALIATIVOS
En este caso, se trata de compensar la
pérdida de ciertos músculos. Así por
ejemplo, se fortalecerán los miembros
superiores en el caso del paciente para-
pléjico.
Programas
de fortalecimiento
RESEÑADE ALGUNAS
DEFINICIONES
Es importante recordar algunos térmi-
nos de mecánica cuyo sentido en el len-
guaje coloquial está desvirtuado.
-
La fuerza se define como la capaci-
dad para deformar, desplazar o modifi-
car la trayectoria de un objeto. Su fór-
mula viene dada por la segunda ley de
Newton: F m x a, es decir, es el pro-
=
ducto de la masa por la aceleración. La
aceleración (a veces deceleración, en el
caso de la contracción muscular excén-
trica) es un parámetro esencial para la
eficacia del movimiento. Si se toma
como ejemplo el paso de la sedestación
a la bipedestación, el éxito o el fracaso
de este desplazamiento estará vincula-
do a la capacidad del sujeto para acele-
rar lo suficiente su centro de gravedad
en el cambio de posición. Este impulso,
que debe vencer a la inercia, es difícil de
medir por su brevedad; en el mundo
del deporte lo llaman explosividad. Así
pues, todos los programas de fortaleci-
miento aplicados deben incluir no sólo
el concepto del peso y de la resistencia
sino también, y de manera habitual, el
de velocidad o, mejor aún, de acelera-
ción (o de deceleración). La unidad que
permite cuantificar la fuerza es el new-
ton (N).
Existe una interacción entre la fuerza
producida por el músculo o fuerza
interna y la resistencia o fuerza externa
contra la que el músculo debe luchar.
Estas dos fuerzas se ejercen sobre los
segmentos óseos articulados entre sí,
constituyendo auténticas palancas.
Por ello, sólo debería hablarse de
momentos de fuerza o de momentos de
resistencia.
-
La potencia se define como el pro-
ducto de la fuerza por la velocidad. Se
expresa en vatios (W). Refleja el funcio-
namiento del músculo, sobre todo en
los movimientos rápidos.
El trabajo se define como el producto
-
de la fuerza por el desplazamiento. Se
expresa en julios Q). Está relacionado con
la capacidad energética del músculo.
ELEMENTOS QUE COMPONEN
LOS PROGRAMAS
· Modo de contracción
Modo isométrico
o
Ventajas
Permite unfácil control de las tensiones
ejercidas sobre el músculo y las estruc-
turas vecinas.
Es útil en la recuperación de la amio-
trofia.
Se adapta muy bien a algunos músculos
de tipo tónico que funcionan esencial-
mente de este modo, como por ejemplo
los músculos del tronco.
o Inconvenientes
Su utilización exclusiva no es válida
para los músculos de tipo fásico o
mixto.
El músculo fortalece sobre todo en la
se
longitud alcanzada durante el entrena-
miento, por lo que se hace necesario
variar el ángulo articular.
Modo concéntrico
o
Ventajas
Favorece la recuperación en la amio-
trofia.
Es útil cuando las estructuras muscula-
res o tendinosas son todavía frágiles
porque requiere poca intervención de
las estructuras pasivas del músculo.
o Inconvenientes
Los principales deri-
inconvenientes se
van de su utilización de forma exclusi-
va. Hay pocos músculos y actividades
que utilicen únicamente este modo.
Modos excéntrico y pliométrico
Tienen mala imagen en el ámbito de la
rehabilitación. La idea que se tiene de
ellos viene del mundo del deporte,
donde se utilizan en niveles de gran
intensidad. Sin embargo, estos modos
están presentes en muchas de las activi-
dades de la vida diaria. Por ejemplo,
durante la marcha la actividad muscu-
lar es esencialmente excéntrica o basada
en el ciclo estiramiento-relajación, he-
cho que origina su funcionamiento eco-
nómico. El descenso de escaleras se
lleva a cabo fundamentalmente por el
control excéntrico de la cadena de
extensores de los miembros inferiores.
Las actividades excéntricas intervienen
de manera fundamental en la estabili-
dad de las articulaciones.
booksmedicos.org
a
Ventajas
Las contracciones excéntricas o pliomé-
tricas suelen estar próximas a la función.
Permiten fortalecer las estructuras pasi-
vas del músculo.
o
Inconvenientes
Si los ejercicios están mal ajustados,
estos modos pueden ser peligrosos. No
obstante, los niveles de intensidad son
muy inferiores a los utilizados en el
deporte.
Tipos de fortalecimiento
La clasificación empleada en el deporte
es también aplicable en rehabilitación. Se
pueden distinguir varios tipos de forta-
lecimiento que permiten desarrollar la
fuerza máxima, la potencia máxima y la
fuerza explosiva también llamada fuer-
za-velocidad ílll. Estos tipos de fortaleci-
miento se definen según la intensidad de
la contracción, el número de repeticiones
y la velocidad del movimiento. Los pro-
gramas se describen detalladamente en
el artículo sobre el fortalecimiento mus-
cular en el deportista " ID="I12.147.5">1 0]. En este capítulo
sólo se mencionan los aspectos principa-
les así como aquellos vinculados especí-
ficamente a la rehabilitación.
Métodos de desarrollo de la fuerza
máxima
Para alcanzar este objetivo, es indispen-
sable utilizar cargas cercanas al límite
máximo con un número pequeño de
repeticiones 1101. Es necesario utilizar un
60 % de la 1 RM (1 repetición máxima)
para comenzar a obtener eficacia, y un
80 % para implicar a las fibras II B, que
son aquéllas capaces de producir la
máxima tensión.
En rehabilitación, el kinesiterapeuta
debe asegurarse de que las estructuras
pueden soportar las tensiones provoca-
das por estas contracciones intensas.
Por ello, muchas veces este objetivo se
demora en el tiempo. Sin embargo, no
debe olvidarse cuando las lesiones
estén consolidadas o cicatrizadas.
Métodos de desarrollo de la potencia
máxima
La potencia máxima se consigue
mediante una fuerza comprendida
entre el 35 y el 50 % de la fuerza máxi-
ma isométrica y el 35 al 50 % de la velo-
cidad máxima de contracción. Miller y
Quiévre [15] diferencian los procedimien-
tos realizados con una potencia máxima
tipo fuerza (resistencias entre el 50 y el
70 % de la 1 RM dinámica) y los modos
realizados con una potencia máxima
tipo velocidad (resistencias entre el 30 y
el 50 % de la 1 RM dinámica). La orden
dada al paciente es acelerar al máximo
el movimiento, independientemente de
la carga. Así, un entrenamiento de la
potencia implica alcanzar la velocidad
máxima posible para una carga deter-
minada.
Métodos de desarrollo de la velocidad
máxima o de la fuerza explosiva
El objetivo es conseguir un movimiento
lo más rápido posible. Para permitirlo,
la carga contra la cual debe luchar el
músculo es pequeña: inferior al 30 % de
la 1 RM en el modo concéntrico. Al
igual que en el entrenamiento con
potencia máxima, la orden dada al
paciente es acelerar al máximo. El entre-
namiento excéntrico y pliométrico faci-
lita también la producción de estos
movimientos de aceleración máxima [101.
La calidad de la fuerza explosiva no se
desarrolla bastante en los programas de
rehabilitación. Sin embargo, la velocidad
es necesaria para muchas de las activi-
dades de la vida diaria, del ocio o de la
vida laboral. Retomando el ejemplo cita-
do en la introducción, el simple hecho
de levantarse de una silla es poco eficaz
y costoso desde el punto de vista ener-
gético si se realiza lentamente. Realizar
este gesto con rapidez pone en marcha el
ciclo de estiramiento-relajación de los
extensores de la columna, de la cadera,
de la rodilla y del tobillo, de una forma
eficaz y más económica. Las contraccio-
nes rápidas son necesarias para hacer
frente a los desequilibrios. En los ancia-
nos esta facultad se pierde a menudo
(disminución de las fibras TI B) ~9~, lo que
favorece las caídas.
Programas para aumentar la masa
muscular
El volumen es, junto con los factores
nerviosos implicados en el reclutamien-
to muscular, el otro parámetro que
interviene en la producción de fuerza.
Este objetivo es frecuente en rehabilita-
ción en la medida en que la amiotrofia
está vinculada a la infrautilización del
músculo. Las técnicas dirigidas al
aumento de volumen se describen en el
artículo sobre fortalecimiento muscular
en el deportista [101.
Los modos concéntrico e isométrico son
los más indicados, ya que el nivel de
intensidad requerido se acerca al reco-
mendado para la potencia máxima.
Es necesario realizar series largas para
conseguir un «agotamiento muscular»
y estimular así la síntesis proteica. En
estos ejercicios no se busca la velocidad
de movimiento. Las amiotrofias que
persisten a pesar de diferentes interven-
ciones no son casuales, sino que se
deben a no haber podido o sabido utili-
zar los medios adecuados durante el
tiempo suficiente.
Métodos para incrementar
la resistencia
La idea que se suele tener de la resis-
tencia es que se trata de ejercicios que
movilizan una carga pequeña, con
numerosas repeticiones y a una veloci-
dad lenta relativamente lenta. En la
o de trabajo en cadena cinética cerrada es
práctica, este tipo de entrenamiento no
tiene mucho interés. Es incompleto
desde el punto de vista muscular, ya
que sólo provoca una excitación de las
fibras I demasiado débil como para
obtener algún beneficio en los pacientes
y además no suele ser adecuado para
las actividades habituales.
Según los parámetros anteriormente
descritos, la resistencia puede conside-
rarse a distintos niveles. Así, se pueden
distinguir:
-
la resistencia de fuerza máxima:
capacidad para movilizar cargas pesa-
das en el tiempo;
-
la resistencia de fuerza - velocidad:
capacidad para repetir ejercicios a gran
velocidad;
-
la resistencia de potencia máxima:
capacidad para repetir ejercicios en el
punto óptimo del producto fuerza-velo-
cidad.
El entrenamiento de la resistencia tiene
como objetivo mejorar la capacidad
metabólica del músculo.
Forma de los ejercicios
Carácter analítico o global
El fortalecimiento analítico permite
dirigirse a un músculo o grupo muscu-
lar para tener una acción más específi-
ca. Es de primera elección al comienzo
de la rehabilitación. El fortalecimiento
global, que afecta a un conjunto de
músculos, suele ser más adaptado a la
función. Según la intensidad, además
puede tener efecto sobre el sistema car-
diorrespiratorio.
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Nociones de grupos musculares
Desde un punto de vista funcional, es
raro que los músculos trabajen de forma
aislada. Habitualmente están organiza-
dos en grupos. Según la definición de
Steindler, se habla de cadena cinética
cerrada cuando el punto fijo es distal (a
nivel del pie o de la mano). Es el modo
de funcionamiento habitual de los
músculos de los miembros inferiores. La
organización muscular más frecuente es
de tipo paralelo: los músculos motores
se localizan a ambos lados del miembro
y actúan simultáneamente. Un ejemplo
el clásico ejercicio de cuclillas.
En la cadena cinética abierta, el extremo
distal del miembro está libre. Esta situa-
ción es frecuente en los movimientos del
miembro superior. La organización
muscular puede ser en cadena paralela o
en serie (los músculos responsables del
movimiento se sitúan al mismo lado del
miembro e intervienen sucesivamente,
como por ejemplo en un lanzamiento).
En la cadena cinética semicerrada, el
extremo distal se desplaza pero encuen-
tra una resistencia importante. La orga-
nización muscular es de tipo paralelo,
como por ejemplo en los movimientos
de empujar o de tirar con el miembro
superior.
Programas motores
Como en el deporte, el objetivo consiste
en conseguir que el paciente alcance el
nivel más cercano a su actividad habi-
tual, sobre todo en la fase final de la
rehabilitación. Para ello se recurre a
programas motores automatizados que
permiten una acción coordinada de los
músculos implicados. Siguiendo este
principio se consigue extender los pro-
gresos obtenidos con la rehabilitación a
las actividades de la vida diaria. Por
ello es necesario conocer la actividad
del paciente para elegir los ejercicios
apropiados.
EXPLORACIÓN DE LA FUERZA
Y DE LAS DEFICIENCIAS
MUSCULARES
La exploración permite constatar las
deficiencias y seguir la progresión de
los pacientes durante la rehabilitación.
La amiotrofia se observa con frecuencia.
Clásicamente se valora midiendo los
perímetros, aunque esta medida no es
totalmente representativa de la masa
muscular. También hay que tener en
cuenta la presencia de edema y de teji-
do graso, ya que con frecuencia la amio-
trofia es de mayor intensidad que lo
que refleja el perímetro medido.
La valoración de la fuerza muscular no se
refiere a músculos aislados, sino a gru-
pos musculares con una función común
(flexión, extensión, etc.). Se utilizan dis-
tintos métodos. En realidad se mide el
momento de resistencia y no la fuerza
muscular ni el momento motor produ-
cido por la contracción muscular.
La valoración manual, empleada en la
exploración física, sólo es útil en los
niveles iguales o inferiores a 3 " ID="I14.8 7">16J. Clá-
sicamente se reserva para las parálisis
periféricas y algunos autores también la
emplean en las paraplejías y tetraplejías.
Los músculos pueden ser valorados
según los diferentes modos de contrac-
ción. El modo isométrico es el más utili-
zado en rehabilitación. El examen se
realiza con un material sencillo. El estu-
dio es más fácil ya que en esta situación
los momentos motores y de resistencia
son, por definición, constantes. Se
comercializan diferentes modelos de
dinamómetros, sensibles a la tracción o
[2J
a la presión y muy fáciles de utilizar.
Para que la prueba se reproduzca
correctamente hay que respetar ciertos
criterios. Así, la variación del ángulo
articular influye mucho en el momento
de fuerza muscular y de resistencia
debido a la variación inducida en la lon-
gitud del músculo así como a la modifi-
cación de los brazos de palanca. Por
tanto, entre una prueba y otra, es obli-
gatorio comprobar el ángulo articular y
el punto de aplicación de la resistencia,
para un grupo muscular concreto. Las
órdenes que se dan al paciente también
son importantes. Con un dinamómetro
de mano se ha demostrado reciente-
mente " ID="I14.38.2">"6’ que la orden «sujete» implica-
ba una manifestación de fuerza mayor
que la de «empuje».
Las pruebas isométricas en general tra-
tan de valorar la fuerza máxima volun-
taria. Ciertas pruebas cuantifican la
calidad de la resistencia muscular,
como por ejemplo la de Sorensen para
los extensores de la columna.
Observación: los rendimientos en modo
isométrico no se correlacionan forzosa-
mente con los de los otros modos de
contracción.
Para realizar una valoración precisa en
dinámica concéntrica o excéntrica, es
necesario emplear un material más com-
plejo (cf. infra). Son dispositivos que
permiten valorar también la potencia y
el trabajo muscular. Lamentablemente,
estos dos últimos parámetros no suelen
tenerse en cuenta. Por otra parte, el for-
talecimiento dinámico en rehabilitación
necesita una valoración de las capacida-
des máximas del músculo para cada
ejercicio en la medida en que se utiliza
una herramienta cuyo modo de resis-
tencia es cuantificable. Sin embargo, hay
que reseñar que la progresión observa-
da en un ejercicio depende de la mejora
de la fuerza muscular así como de una
mejor coordinación intermuscular aso-
ciada al aprendizaje.
La constatación de un déficit de fuerza
muscular implica la comparación con un
modelo. En las enfermedades unilatera-
les de los miembros, muy frecuentes en
rehabilitación, el lado sano es el mejor
elemento de comparación. En las afec-
ciones del tronco o en las bilaterales de
los miembros, hay que referirse a mode-
los diferentes según la edad, el sexo, la
talla y el peso. Hay que tener en cuenta
la importancia de las variaciones indivi-
duales, incluso cuando los criterios pre-
definidos son similares entre unos y
otros. En cualquier caso, lo más impor-
tante es que el kinesiterapeuta cuantifi-
que, incluso de manera sencilla, la capa-
cidad del músculo para generar fuerza.
El progreso del paciente sólo se puede
juzgar mediante datos numéricos.
El dolor es un componente que debe
considerarse, ya que en ocasiones expli-
ca la mayor parte de la pérdida de fuer-
za. La distensibilidad y las contracturas
también deben tenerse en cuenta a la
hora de hacer una valoración muscular.
PLANIFICACIÓN
DE LOS PROGRAMAS
DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR
El fortalecimiento muscular debe ini-
ciarse lo antes posible, aunque respetan-
do las características propias de la enfer-
medad. Los principios desarrollados en
la medicina del deporte se aplican tam-
bién en rehabilitación: todo período de
trabajo debe seguirse de una fase de
reposo. Para un grupo muscular deter-
minado, se aconseja un entrenamiento
de dos a tres veces por semana según la
intensidad de las resistencias (181. El pe-
ríodo de recuperación puede prolongar-
se en el caso de un programa orientado
hacia la fuerza máxima o tras un trabajo
excéntrico un poco más intenso.
Para prevenir la amiotrofia se requiere,
en primer lugar, una actuación precoz
con el fin de reducirla al máximo. A
continuación, se necesita un entrena-
miento durante seis a ocho semanas
para iniciar su recuperación.
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INDICACIONES.
CONTRAINDICACIONES
S
Indicaciones
La elección de los programas depende-
rá de las cualidades musculares que se
deseen desarrollar, de las deficiencias
objetivadas, del modo de funciona-
miento habitual de los músculos que se
han de fortalecer, de la composición de
fibras lentas o rápidas y de las activida-
des específicas del paciente.
a Contraindicaciones
La mayoría de las veces son relativas.
Ante todo se trata de adaptar bien los
ejercicios para evitar que el fortaleci-
miento muscular sea nocivo.
Las adaptaciones dependen:
-
de la capacidad del músculo y del
tendón para resistir las tensiones;
-
de la capacidad de las estructuras
óseas o articulares para resistir las ten-
siones inducidas por el fortalecimiento
muscular;
-
de la capacidad del paciente para
efectuar los esfuerzos necesarios, como
por ejemplo en caso de enfermedades
cardiovasculares o por su edad.
Herramientas
RESISTENCIA MANUAL
Es la más sencilla y la más fácil de
poner en marcha. Es muy segura. Las
sensaciones del kinesiterapeuta, aun-
que subjetivas, son importantes para el
diagnóstico.
La resistencia manual permite llevar a
cabo contracciones muy analíticas, loca-
lizadas en un solo músculo. También
permite la activación de grupos muscu-
lares, como en los ejercicios, ya clásicos
aunque actuales, de Kabat.
Ofrece la posibilidad de trabajar en
cualquier modo: isométrico, concéntri-
co, excéntrico.
Sus inconvenientes principales son:
-
la dificultad para regular de forma
precisa la intensidad de la resistencia;
-
la dificultad para programar un tra-
bajo contra mucha resistencia o con
series largas.
El trabajo contra resistencia manual es
muy útil al inicio. Permite valorar al
paciente y observar sus reacciones
antes de considerar la aplicación de
otras técnicas.
RESISTENCIAS GRAVITATORIAS
Se utiliza la gravedad como elemento
opuesto a la contracción muscular. Se
utilizan diversos medios.
Las cargas directas consisten en movili-
zar pesas de gimnasio, pesos o barras
lastradas. Su utilización es sencilla, aun-
que presenta algunos inconvenientes:
-
el momento de resistencia es varia-
ble y el músculo no se excita al máximo
a lo largo de todo el movimiento. Es
importante elegir la posición y la tra-
yectoria muscular en las que se desea
que este momento sea máximo;
-
la seguridad no es total.
La terapia con polea casi no se utiliza
hoy en día. Los inconvenientes que pre-
senta son similares a los de las cargas
directas.
Muchos de los aparatos de salas de
musculación se basan en la utilización
de cargas directas o de cargas moviliza-
das a través de una cuerda o una cade-
na. Su utilización es muy segura. La
agregación de sistemas mecánicos, co-
mo las levas, permite limitar la varia-
ción de la resistencia.
Algunos dispositivos están orientados
hacia el trabajo analítico. Otros permi-
ten un trabajo bilateral simétrico. La
mayoría funciona en el modo de cadena
en serie.
Algunos permiten un trabajo
en cadena paralela, como la leg-press o
los sistemas de tracción para los miem-
bros superiores.
Con estos dispositivos se trabaja sobre
todo en modo concéntrico. Pero es posi-
ble el retroceso en modo excéntrico
durante el frenado.
Otro tipo de resistencia gravitatoria es
el propio cuerpo del paciente (fig. 1). Un
ejemplo son los ejercicios de cuclillas
añadiendo una barra lastrada. También
es posible trabajar en modo excéntrico
en la recepción después de un salto y en
modo pliométrico comenzando desde
el suelo en un primer momento, y des-
pués a partir de peldaños de altura cre-
ciente. Algunos accesorios sencillos per-
miten un trabajo eficaz, como por ejem-
plo la cuerda de saltar o el step (fig. 2).
Este último permite una gran variedad
de ejercicios en todos los modos, pu-
diendo realizarse una progresión. La
ventaja principal de estas técnicas es su
similitud con la función normal.
APARATOS DE MUSCULACIÓN
CON DIVERSOS MODOS
DE RESISTENCIA (EXCEPTO
LOS DINAMÓMETROS
ISOCINÉTICOS)
Algunos aparatos están basados en la
utilización de distintos medios de resis-
tencias. Sin ánimo de ser exhaustivos,
cabe nombrar las resistencias neumáti-
cas, hidráulicas, electromagnéticas, la
resistencia del aire, un volante de iner-
cia, etc.
La mayoría se caracterizan por un tra-
bajo global que implica a un gran
número de músculos, así como al siste-
ma cardiovascular. Lo más frecuente es
1 Ejercicio llamado de mejora lateral. Se trata de
un ejercicio que implica en el modo isométrico a
todos los músculos de la cadena lateral. Está
indicado en las lesiones traumáticas o reumato-
lógicas de la columna. El objetivo es la mejora del
control postural.
3 Utilización del Se trata de un ejercicio
remo.
global que implica gran parte de la muscu-
una
latura así como al sistema cardiorrespiratorio.
Los músculos de los miembros inferiores trabajan
en cadena cinética cerrada con el modo de las
cadenas paralelas. Es un ejercicio aconsejado en
el caso de las ligamentoplastias del ligamento
cruzado anterior, ya que provoca muy pocas ten-
siones sobre el nuevo liganieizto, pudiendo ini-
ciarse precozmente.
RESISTENCIAS ELÁSTICAS
Su empleo es fácil y el material es poco
costoso [7]. Existen bandas con coefi-
ciente de elasticidad variable que per-
miten adaptar las resistencias a los
objetivos. También se pueden utilizar
simples tensores, la mayoría con ajuste
de resistencias.
Las características del entrenamiento
mediante resistencias elásticas son:
-
posibilidad de trabajar en modo con-
céntrico, isométrico y excéntrico (fig. 4);
-
la resistencia aumenta con el incre-
mento de la longitud. Así, en el caso de
un esfuerzo concéntrico, la resistencia
es máxima al final del movimiento,
mientras que en el excéntrico la resis-
tencia es máxima al principio del mo-
vimiento ;
2 Este ejercicio consta de dos secuencias: de realizar
-
posibilidad un trabajo
A. Posición de salida.
analítico, o que implique cadenas
B. Salto y caída con apoyo mono-podálico. Se
musculares;
trata de un trabajo excéntrico a velocidad rápida
del tríceps sural, del cuádriceps y de los extenso-
-
posible trabajo tanto en cadena ciné-
res de la cadera. Este ejercicio forma parte de una tica abierta como cerrada, en serie o en
progresión: excéntrico con los pies en el suelo, paralelo;
caída desde una altura pequeña, caída bi-podáli- -
existe una gran variedad de ejerci-
ca y líte,~o 1110IlO-podálica. cios posibles. Todos los grupos muscu-
lares pueden ser requeridos;
-
esfácil poner en marcha la autorre-
que funcionen en modo concéntrico en habilitación.
cadena paralela, como por ejemplo las El principal inconveniente reside en la
bicicletas ergométricas, el stepper, el dificultad de dar un valor numérico a la
remo (fig. 3); etc. resistencia.
booksmedicos.org

4 Ejercicio utilizado en la rehabilitación de la
inestabilidad antero-inferior del hombro. Consta
de dos partes: una fase concéntrica rápida en la
que se tensa el elástico; una fase excéntrica
durante la cual los músculos deben controlar la
abducción-rotación externa del hombro. La ven-
taja de este ejercicio que se realiza en la última
fase de la progresión estriba en requerir una reac-
ción muy rápida de los músculos, similar a las
condiciones reales.
DISPOSITIVOS ISOCINÉTICOS
a Descripción
Estos aparatos tienen dos característi-
cas : la fuerza del dispositivo depende
de la fuerza desarrollada por el pacien-
te (servodependencia) y, en segundo
lugar, el control de la velocidad del
movimiento es fijo y está predefinido
por el terapeuta.
a Utilización
Su utilización doble:
es
-
como aparatos de medida, valoran y/o o Se pueden utilizar todos los modos de
calculan: el momento máximo de fuer-
za, el ángulo de aparición de ese
momento, la potencia, el trabajo, la
velocidad, la aceleración inicial, la resis-
tencia muscular, la relación agonista-
antagonista (en modos concéntrico y
excéntrico). Es posible medir todos
estos parámetros tanto en anisométrico
como en isométrico.
-
como aparatos de rehabilitación permi-
ten mejorar: la fuerza, la potencia y la
resistencia en todos los modos, en ani-
sométrico tanto concéntrico como
excéntrico y en isométrico.
Permiten dos tipos de movimientos:
angulares para los dispositivos de eje
fijo y lineales para los aparatos con
polea. Estos últimos tienen la ventaja
de ser más económicos, de ofrecer la
posibilidad de trabajar tanto en cadena
cinética abierta (CCA) como en cadena
cinética cerrada (CCC), de requerir
grupos musculares en serie o en para-
lelo, de realizar movimientos en los
tres planos del espacio y de ser más
similares a la función.
Ventajas de los dispositivos
isocinéticos
La utilización de dispositivos isocinéti-
cos presenta las siguientes ventajas:
muy buena reproducibilidad de las
-
medidas intra e interobservador " ID="I16.54.5">[6];
una precisión muy fina, incluso si
-
los alineamientos entre el eje del motor
y el eje articular no son perfectos;
-
en cambio, para los aparatos con
polea la valoración es menos precisa,
debido a una peor reproducibilidad de
las posiciones del paciente de una prue-
ba a otra;
-
la ausencia de riesgos debido a la
servodependencia. Es útil principal-
mente en dos situaciones: en fase de
cicatrización (el paciente puede seguir
el movimiento de manera activa con
ayuda progresiva) así como durante los
dolores agudos (la resistencia se inte-
rrumpe al mismo tiempo que la con-
tracción muscular ~’3~);
);
-
el principio de la resistencia contro-
lada permite un reclutamiento máximo
durante toda la amplitud del movi-
miento. Dicho reclutamiento depende
también del grado de compromiso del
paciente;
-
todos los tipos de contracción son
posibles y están controlados.
a Limitaciones
La utilización de los dispositivos isoci-
néticos está limitada por:
su elevado coste;
-
-
el movimiento no es fisiológico (la
forma habitual del movimiento se pro-
duce mediante aceleración y decelera-
ción : ningún movimiento se realiza a
velocidad constante);
-
las medidas a gran velocidad son
menos fiables ya que el movimiento no
es isocinético en toda su amplitud;
-
la velocidad máxima es a veces insu-
ficiente, sobre todo para algunos movi-
mientos deportivos. No obstante, pare-
ce ser útil en un gran número de pacien-
tes en rehabilitación.
a Indicaciones
La utilización de los aparatos isocinéti-
cos está indicada en los siguientes
casos:
-
en los deportistas, ya que el recluta-
miento es máximo en toda la amplitud
del movimiento;
en el otro extremo, en los enfermos
-
muy debilitados, que se benefician de
un sistema asistido que permite la
medición de MFM (momentos de des-
plazamiento frontal máximo) muy
pequeños;
-
en el modo excéntrico, que está más
controlado, y por tanto es menos peli-
groso ;
booksmedicos.org
-
en el trabajo de velocidad con poca o
media carga. Hay que destacar que el
objetivo de la velocidad no siempre es
fácil de establecer en rehabilitación; sin
embargo, incluso cuando no parece
concordar con la denominación de estos
dispositivos, también es posible traba-
jar a velocidad variable y a carga cons-
tante con alguno de ellos, pudiendo
resultar especialmente beneficioso para
aquellas actividades que precisan más
celeridad que hipertrofia.
DISPOSITIVOS CON RESISTENCIA
A LA INERCIA
Son dispositivos de reciente creación. El
principio se basa en el desplazamiento
de una masa sobre una corredera hori-
zontal. Para el paciente no se trata de
acelerar una masa sometida a la acción
de la gravedad, sino de luchar contra su
inercia.
La ventaja principal de este tipo de dis-
positivos es la de generar movimientos
contra resistencia con fases de acelera-
ción y de deceleración, como los produ-
cidos en el deporte y en la mayoría de
las actividades motoras. Algunos de
estos dispositivos [1] permiten la alter-
nancia de fases excéntricas y concéntri-
cas para un mismo grupo muscular. Se
trata por tanto de un auténtico fortaleci-
miento de tipo pliométrico. Las técnicas
de valoración mediante este tipo de
aparatos utilizan acelerómetros.
BALNEOTERAPIA
La balneoterapia parece ser muy poco
utilizada en el ámbito del fortalecimien-
to muscular. Sin embargo, ofrece múlti-
ples posibilidades con una amplia segu-
ridad para el paciente.
contracción.
Modo concéntrico
Se utiliza la resistencia hidrodinámica
que depende fundamentalmente de dos
factores: la velocidad del movimiento
(la resistencia aumenta con la velocidad
al cuadrado) y la superficie desplazada.
Se trata de una resistencia con servome-
canismo. La resistencia también se
puede ejercer según el principio de
Arquímedes como la que se origina
sobre un elemento de baja densidad
pero con un cierto volumen (un objeto
de espuma).
Modo isométrico
Puede consistir en tratar de mantener
en posición de inmersión un objeto de
baja densidad. La resistencia será pro-
porcional al volumen del objeto. Otra
posibilidad, por ejemplo para la extre-
midad superior, es la de mantener una
raqueta sometida a la acción de un cho-
rro de agua a presión.
Modo excéntrico
Consiste en impedir el ascenso a la
superficie de un objeto de baja densidad
(fig. 5) y de gran volumen o bien frenar
el movimiento de un objeto sometido a
la presión de un chorro de agua.
Modo pliométrico
La aparente disminución del peso del
cuerpo en inmersión permite iniciar
precozmente ejercicios de salto. La difi-
cultad para llevarlos a cabo radica fun-
damentalmente en el nivel de inmer-
sión. Los saltos en piscina se pueden
comenzar mucho antes que en sala.
Trabajo globall
También es posible plantear un trabajo
global implicando incluso al sistema
cardiovascular: por supuesto con la
natación, pero también con la carrera en
el agua. En este caso, el paciente debe
llevar puesto un chaleco salvavidas
para asegurar la flotación. Se le debe
decir que los pies no pueden tocar el
suelo y que intente avanzar reprodu-
ciendo los movimientos de una carrera
tanto a nivel de los miembros inferiores
como de los superiores. El esfuerzo es
intenso a nivel cardiovascular y permi-
te mantener la representación motora
de la carrera mucho antes de que ésta le
sea permitida.
ELECTROESTIMULACIÓN
La electroestimulación (EEM) se utiliza
ampliamente, y con fundamento, en
rehabilitación en general y especial-
mente en la de los deportistas lesiona-
dos ~’2~. Es muy eficaz en la prevención y
el tratamiento de la amiotrofia y es
indispensable su instauración precoz.
Las corrientes más utilizadas son las de
baja frecuencia bifásicas compensadas
simétricas. Permiten un reclutamiento
espacial importante y al ser corrientes
cuyo valor medio es nulo, pueden ser
utilizadas sin problemas con material
de osteosíntesis.
Los parámetros principales de regula-
ción son:
la amplitud del impulso en relación
-
con la cronaxia de los nervios motores
de los músculos que se deben estimular;
-
la frecuencia, factor de reclutamien-
to temporal del músculo. Está en rela-
ción con el tipo de fibras musculares y
su frecuencia de tetanización. Depen-
diendo del tipo de fibras que se estimu-
len (tipos I o II), las frecuencias se dis-
tribuyen de 35 a 70 Hz. No obstante,
5 Trabajo excéntrico del plano anterior (especial-
mente de los abdominales): el paciente debe
luchar contra la subida de la plancha que experi-
menta el empuje de Arquímedes.
este principio es motivo de controver-
sia. Un estudio realizado por Thepaut-
Mathieu 111 ha demostrado que la fatiga
provocada por la EEM, más importante
a 80 Hz que a 30 Hz, no parecía deber-
se a una excitación preferente de las
fibras II, sino a un número de estímulos
2,6 veces superior;
-
la intensidad: está relación con el
en
reclutamiento espacial del músculo.
Cuanto más elevada sea la intensidad,
mayor será el número de fibras recluta-
das. La eficacia de la EEM depende
directamente de la posibilidad de utili-
zar intensidades cercanas al máximo.
La intensidad depende de la capacidad
del músculo para resistir las tensiones
impuestas por la contracción electroin-
ducida y de la capacidad del paciente
para asumir valores próximos al um-
bral del dolor. Es preciso saber moti-
var al paciente, sin asustarlo, desde la
primera sesión. Para hacer más cómo-
da la EEM hay que tener en cuenta dos
puntos:
es muy importante localizar de
-
forma precisa el punto motor del
músculo, factor de optimización de la
intensidad (mejor eficacia de contrac-
ción para una intensidad dada);
-
hay que evitar tratar al músculo en
su estado más corto, para no provocar
calambres musculares. La contracción
debe realizarse en un recorrido medio
en modo isométrico contra resistencia.
Por tanto, la electroestimulación es ine-
ludible en la rehabilitación aunque no
debe ser el único medio empleado.
MIOFEEDBACK
Los aparatos de miofeedback [5) o de
EMG biofeedback 111 se basan en el aná-
lisis de la señal eléctrica de la contrac-
ción muscular. Hay que hacer tomar
conciencia al paciente de la importancia
booksmedicos.org
de la contracción muscular para que par-
ticipe activamente con el fin de aumen-
tar el reclutamiento de las unidades
motoras. La información dada al sujeto
puede ser auditiva o visual. Esta última
puede realizarse a través de columnas
luminosas, datos numéricos o mediante
una curva en el monitor. Algunos apara-
tos permiten visualizar sobre la misma
pantalla las curvas obtenidas a partir de
un sensor dinamométrico. El miofeed-
back también puede asociarse con la
EEM de distintas maneras.
El miofeedback es útil a lo largo de
toda la rehabilitación; sobre todo al
principio para prevenir los bloqueos y
la amiotrofia.
Ejemplos de protocolos
de fortalecimiento
muscular
Para el establecimiento de un protocolo
de fortalecimiento muscular
preciso
es
seguir un procedimiento riguroso. Los
elementos principales que debe definir
el rehabilitador son: los objetivos, los
músculos implicados, los principios de
acción y de precaución, los modos de
contracción, los tipos de fortalecimien-
to, los distintos ejercicios, la progresión
y los dispositivos utilizados.
Se presentan aquí tres ejemplos de for-
talecimiento muscular en enfermeda-
des frecuentes en rehabilitación: la ines-
tabilidad anteroinferior del hombro
(cuadro I), las paraplejías (cuadro 11) y las
tendinopatías de Aquiles (cuadro III).
Conclusión
Para iniciar un fortalecimiento muscular
en rehabilitación se necesita, como ya se
ha visto, fijar objetivos específicos tenien-
do en cuenta las estructuras y las funcio-
nes alteradas así como las capacidades
residuales y actividades de los pacientes,
y elegir los medios y los dispositivos ade-
cuados. Así pues, se trata de realizar una
rehabilitación personalizada huyendo de
los patrones estereotipados.
El rehabilitador se enfrenta a dos necesi-
dades, a veces contradictorias: tener en
cuenta los principios del fortalecimiento
muscular desarrollados en el deporte y
que han demostrado su eficacia, y saber
adaptar estos principios a las discapaci-
dades impuestas por las enfermedades y
características del propio paciente.
Cuadro I. -

Protocolo de fortalecimiento muscular en la inestabilidad anteroinferior del hombro.

Cuadro II. - Protocolo de fortalecimiento para facilitar la autonomía de las transferencias en un paciente parapléjico.

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Cuadro III. - Fortalecimiento muscular en las tendinopatías aquíleas.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gain H, Hervé 1M, Hignet R et Deslandes R. Renforcement musculaire en rééducation. Encycl Méd Chir (Editions
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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-140-A-10
26-140-A-10

Hidrokinesiterapia

G. Kemoun Resumen.– El agua es un elemento muy importante en rehabilitación. El terapeuta

debe conocer todos los parámetros referentes a la hidroterapia y a la natación tera-
V. Durlent péutica, ya sea la mecánica de fluidos, las instalaciones de las piscinas, los efectos
T. Vezirian fisiológicos de la inmersión o las técnicas que se emplean.
Hoy en día la rehabilitación en el medio acuático se aplica a muchas patologías en reu-
C. Talman matología, pediatría, ortopedia, cardiología, etc. Además, este medio es muy útil para
la prevención y el mantenimiento de las condiciones físicas.

Introducción Biofísica del agua

El agua, fuente de vida y fecundidad, purificadora, consti-
tuye un símbolo: símbolo de nacimiento, de renacimiento,
maternal. Nuestra cultura y nuestra historia afectiva se
imbrican íntimamente con las sensaciones que percibimos
durante la inmersión para producir una especie de libera-
ción tanto motriz como verbal.
La utilización del baño con finalidades terapéuticas se
remonta a la antigüedad. En el siglo XIX la hidroterapia
volvió a recobrar interés, pero fue a partir de la segunda
guerra mundial cuando la balneoterapia se racionalizó y
pasó a ocupar un lugar importante dentro del arsenal de
técnicas de rehabilitación con el tratamiento de las grandes
deficiencias neurológicas como por ejemplo la poliomieli-
tis. La inmersión total en una piscina se considera un medio
útil de rehabilitación en campos muy diferentes: rehabilita-
ción ortopédica, reumatología, neurología, etc.
Las actividades de kinebalneoterapia están bien codificadas
en la actualidad pero para comprenderlas es necesario
conocer bien la biofísica del agua y los efectos fisiológicos
de la inmersión. Por otra parte, esta actividad requiere una
infraestructura y reglas de funcionamiento específicas. Por
último, aparte de los principios generales que se aplican a
las sesiones de rehabilitación en el agua, existen algunas
particularidades en función de los grupos principales de
patologías.
Efectos de la inmersión [8, 10, 13, 14, 22, 24, 25, 26, 28, 31, 41, 46, 62, 74, 78]
Hidrostática
Presión hidrostática
La presión que ejerce un líquido sobre un cuerpo sumergi-
do es igual al peso de la columna de líquido situada por
encima de este cuerpo. Por lo tanto, esta presión es direc-
tamente proporcional a la profundidad del agua y a la den-
sidad del líquido.
La presión hidrostática que ejerce el agua sobre el cuerpo
sumergido es perpendicular a la superficie cutánea, igual
en todas las direcciones del plano horizontal y aumenta con
la profundidad.
Principio de Arquímedes
«Todo cuerpo sumergido total o parcialmente en un líqui-
do en reposo experimenta por parte de este líquido una
fuerza vertical de abajo hacia arriba igual al peso del volu-
men de líquido desplazado».
FA = d x V
con FA:
empuje de Arquímedes (N)
d: peso en volumen del líquido
V: volumen del líquido desplazado (L)

Gilles KEMOUN: Médecin-chef.

Catherine TALMAN: Masseur-kinésithérapeute.
El empuje de Arquímedes se aplica en el centro de gravedad del
Thierry VEZIRIAN: Moniteur cadre, masseur-kinésithérapeute. volumen de líquido desplazado o centro de empuje (A).
© Elsevier, París

Vincent DURLENT: Médecin. Relación entre el empuje de Arquímedes y la gravedad: el

Centre ELAN: service de rééducation fonctionnelle et de réentraînement à
l’effort, centre hospitalier de Wattrelos, BP 105, 59393 Wattrelos cedex, cuerpo sumergido está sometido a dos fuerzas verticales de
France. direcciones opuestas (fig. 1): la gravedad (P), aplicada en el

página 1

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 1 Empuje de Arquímedes y gravedad.
centro de gravedad del cuerpo sumergido (G) y el empuje
de Arquímedes, aplicado en el centro de empuje de la parte
sumergida.
Para que exista equilibrio los dos centros deben coincidir o
estar alineados verticalmente.
Como el tronco es más voluminoso que las piernas, el cen-
tro de empuje está por encima del centro de gravedad del
cuerpo (en posición de pie). Por ello, el cuerpo totalmente
sumergido tiende a quedar de pie en el fondo. En determi-
nadas personas con una distribución diferente de los volú-
menes y de las masas este equilibrio puede modificarse.
Esto ocurrirá tanto más cuanto más se aligeren los miem-
bros inferiores mediante la utilización de material volumi-
noso (boyas, tablas). En este caso, el centro de empuje está
por debajo del centro de gravedad del cuerpo producién-
dose un reajuste del equilibrio (tendencia a bascular hacia
delante o hacia atrás) (fig. 2).
De este modo y a partir de la posición horizontal, si el indi-
viduo está pasivo, un par de enderezamiento lo colocará
progresivamente en situación de equilibrio casi vertical. En
la piscina, al hombre no le resulta difícil mantenerse de pie
pero aún debe encontrar el equilibrio horizontal (necesa-
rio para el nadador) (fig. 3).
Efectos del empuje de Arquímedes sobre el desplazamiento
de los segmentos: el empuje no sólo se ejerce sobre el cuer-
po en su conjunto, sino también sobre un segmento del
cuerpo que se desplaza. El movimiento de una fuerza alre-
dedor de un punto fijo se traduce por el desplazamiento del
brazo de palanca alrededor de este punto.
Por ejemplo, en un individuo en inmersión esternal, el
brazo de palanca aumenta a medida que el segmento se
acerca a la horizontal, es decir, a la superficie del agua. Así,
el momento de la fuerza, que representa el empuje de
Arquímedes, aumenta, facilitándose el movimiento de
abducción del hombro (fig. 4).
En la posición vertical, en la que d = 0, el momento es nulo.
Aún es posible hacer variar el momento de esta fuerza modi-
ficando la longitud del segmento (mediante una flexión o la
adición de aletas). En inmersión esternal, si el codo está fle-
xionado, el momento del empuje de Arquímedes es débil y
la abducción se ve poco facilitada. En un codo en extensión,
el momento aumenta y se facilita la abducción.
Al añadir un flotador se aumentará no sólo la fuerza de
empuje en proporción al volumen de agua desplazado sino
también el brazo de palanca. El momento del empuje de
Arquímedes se verá muy aumentado y la abducción muy
facilitada.
página 2
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2 Reajuste del equilibrio sobre una tabla.
En el ámbito del tratamiento estos efectos facilitan un movi-
miento o la resistencia al desplazamiento de un segmento
del cuerpo.
Concepto de peso aparente
El efecto más evidente de la inmersión es la disminución
aparente del peso del cuerpo. El peso aparente (Pa) de un
cuerpo sumergido es igual a la diferencia algebraica entre
el peso real y el empuje de Arquímedes que experimenta
(Pa = P - FA) (fig. 5).
Sea como sea, existen variaciones individuales considera-
bles de este peso aparente para un mismo nivel de inmer-
sión, variaciones según la morfología, la fase respiratoria y
en ocasiones incluso según la patología de cada uno de
estos enfermos.
Tensión superficial
Es una propiedad de los fluidos que se explica por la resul-
tante de las fuerzas de cohesión entre las moléculas. Un
cuerpo parcialmente sumergido también depende de la
tensión superficial. Esta última es la resultante de las fuer-
zas de cohesión entre las moléculas del líquido (en la super-
ficie del agua se forma una especie de «piel» que opone
resistencia al desplazamiento).
Aplicación: es más fácil movilizar horizontalmente un
miembro totalmente sumergido que si sólo lo está parcial-
mente puesto que en este caso se deberá «romper» esta
película de resistencia.
Viscosidad
Son las fuerzas de fricción que existen entre las moléculas de
un fluido. Estos rozamientos generan una resistencia, un
freno a la circulación de este fluido. El agua posee una escasa
viscosidad que disminuye cuando la temperatura del fluido
incrementa y aumenta en el agua salada debido a la salinidad.
Efectos mecánicos: aplicaciones de los principios
de la hidrostática
Gracias a la disminución aparente del peso del cuerpo se
puede recuperar el apoyo de forma progresiva al descender
el nivel de inmersión. Asimismo, el medio acuático facilita
la movilización activa: sumergido hasta los hombros, el peso
aparente del cuerpo es de 15 a 20 kg. Para desplazarse,
basta con algunas unidades motrices activas para que el
movimiento sea posible. Otra ventaja es nadar en descarga.
En cambio, si se pesa poco, los apoyos en el fondo de la pis-
cina son menos eficaces.
Se vuelve a cuestionar el equilibrio del cuerpo. En un medio
líquido, cualquier movimiento requiere la búsqueda de apo-
Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA 26-140-A-10

3 Posición de desequilibrio (A), posición de equilibrio (B).

yos particulares, más aún cuando las referencias habituales

han cambiado completamente. Se puede modificar la super-
ficie y el número de puntos de apoyo para aumentar la difi-
Nivel
del agua cultad de un ejercicio. La mayor o menor flotabilidad de un
soporte creará un factor de desequilibrio suplementario y se
comportará como un factor de progresión.
La presión hidrostática, junto a la viscosidad del medio, es
responsable de estímulos sensoriales exteroceptivos. Esta
envoltura permanente permite probablemente que se
tenga una mejor percepción de la posición de los miem-
bros. Asimismo, la resistencia al desplazamiento analiza las
informaciones exteroceptivas e incluso las propioceptivas y
permite de este modo una mejor toma de conciencia del
conjunto del esquema corporal durante el movimiento.
La presión hidrostática estimula intensamente los recepto-
res barestésicos del individuo; a través de un fenómeno aún
poco conocido esta estimulación produce una analgesia a
4 Incidencia de la posición de un segmento sobre el momento del nivel articular (teoría del gate control system).
empuje de Arquímedes. A’B: segmento sumergido; FA: empuje de La presión hidrostática también interviene en la respira-
Arquímedes; A: centro de empuje; d: brazo de palanca. ción. En un individuo de pie en el agua la presión hidros-
tática se ejerce especialmente sobre el abdomen presentan-
do resistencia al diafragma y al hinchamiento del abdomen.
El drenaje circulatorio también está influido directamente
por la presión hidrostática.
Agua Agua Se puede actuar asimismo sobre el peso específico utilizan-
del mar dulce do flotadores que permiten sostener todo el cuerpo o un
segmento durante el ejercicio facilitando así el movimiento.
También se puede tener en cuenta en el marco de un for-
talecimiento muscular (el trabajo muscular se opone a los
efectos del flotador) o con el objetivo de ganar amplitud (la
boya se utiliza en el contexto de una postura).
Existe también la resistencia debida a la fricción, a la visco-
sidad y al movimiento en la interfaz agua-piel, pero se con-
sidera poco importante comparada con la resistencia total.

Hidrodinámica
Resistencia
Del peso real El agua opone resistencia al desplazamiento del cuerpo
sumergido. Esta resistencia se expresa mediante la fórmula
siguiente:
5 Variaciones del peso aparente en porcentaje del peso real según
el nivel de inmersión. 1: inmersión esternal; 2: inmersión xifoidea; R = K.S.sin α.(v-v’)2
3: inmersión umbilical; 4: inmersión púbica; 5: inmersión femoral; Con R: resistencia del agua (N)
6: inmersión tibial.
K: coeficiente relativo al agua

página 3

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S: superficie del cuerpo en desplazamiento (m2)
α: ángulo de ataque
v: velocidad de desplazamiento (m/s)
v’: velocidad del fluido (m/s)
K está relacionado con la naturaleza del medio (este coefi-
ciente de proporcionalidad depende de la viscosidad, de la
densidad, de la fuerza de cohesión y de la fuerza de adhe-
rencia) y es constante para un mismo medio a temperatura
constante. La resistencia del agua es 900 veces mayor que la
que opone el aire.
El producto S.sin α representa la «superficie de ataque» del
cuerpo que varía en función de la superficie S pero también
de la dirección de esta superficie durante el desplazamien-
to (fig. 6).
La velocidad v es la velocidad de desplazamiento del cuer-
po; v’, la del líquido que le rodea (la corriente).
Este factor es muy importante puesto que la resistencia del
agua es proporcional al cuadrado de la velocidad del des-
plazamiento, es decir, para desplazarse dos veces más depri-
sa se necesitará cuatro veces más fuerza porque la resisten-
cia se multiplica por cuatro.
Por ejemplo, durante una carrera en el agua, cuanto más
deprisa se vaya, mayor será la resistencia y más difícil será
avanzar.
Así, excepto el factor relacionado con el agua y sobre el que
no se puede actuar, el rehabilitador en la piscina utilizará la
resistencia del agua haciendo variar los factores superficie y
velocidad.
Aplicaciones de la resistencia en kinebalneoterapia
Cuanto más grande sea la superficie que se opone al des-
plazamiento, más fuerte será la resistencia.
Por consiguiente, aumentando la superficie de ataque (arti-
culaciones y miembros colocados perpendicularmente al
agua, adición de aletas, utilización de una plataforma) se
aumenta el trabajo muscular. Según la intensidad del
esfuerzo deseado, se ofrecerá más o menos superficie
durante el desplazamiento modificando la forma cada vez
menos hidrodinámica del segmento móvil.
Cuanto más rápido es el movimiento, más aumenta la resis-
tencia frente al mismo. Si los demás parámetros permane-
cen constantes, la progresión de un ejercicio y la fuerza
muscular en juego aumentarán gradualmente sólo con una
ejecución más rápida.
En rehabilitación en piscina, la resistencia del agua se
emplea a menudo para la musculación. Los factores super-
ficie y velocidad se utilizan en general de forma simultánea
y en grados diversos.
Turbulencia
Los fenómenos de turbulencia aparecen a partir de un
umbral de velocidad que varía según la viscosidad del fluido.
Con el desplazamiento de un objeto en el agua se crea una
diferencia de presión entre la parte delantera del cuerpo y la
parte trasera: la presión es máxima por delante y más baja por
detrás. Como consecuencia, se produce un movimiento de
agua hacia atrás con un fenómeno de depresión y de aspira-
ción con turbulencias. Los remolinos se forman en la aspira-
ción en parte en los bordes y en parte por detrás del objeto.
Se observan con facilidad dos fenómenos bien conocidos
como la ola de estrave y la estela:
— la ola de estrave es responsable de una presión positiva
por delante del objeto en movimiento, se debe al flujo de
agua desplazada y dificulta la progresión del objeto hacia
delante;
— la estela, que se forma detrás del objeto en movimiento,
se origina por el paso del agua y crea turbulencias de pre-
sión negativa, tirando de este objeto hacia atrás.
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6 Incidencia del ángulo de ataque sobre la resistencia. Si α = 90°,
sin α = 1. La resistencia al avance es máxima; si el plano de ata-
que es inclinado, el valor de sin α disminuye y en consecuencia
el de la resistencia.
Se ha estimado que la ola de estrave es responsable del 10 %
de la resistencia y que el resto se debe a la turbulencia.
Si la dirección del desplazamiento se cambia de forma brus-
ca, se tendrá que vencer una resistencia importante debida
a la fuerza de inercia de la aspiración y a los fenómenos de
turbulencias (además de la resistencia hidrodinámica).
Además, debe tomarse en consideración la morfología del
cuerpo. Los «objetos hidrodinámicos» se pueden movilizar
fácilmente. Por el contrario, los objetos no hidrodinámicos
oponen una gran resistencia al desplazamiento. Esta resis-
tencia es debida a la forma, a la superficie y a la orientación
del objeto o del segmento desplazado.
En rehabilitación se pueden utilizar estos diferentes facto-
res de resistencia en ejercicios de ida o de ida y vuelta.
Efectos de la turbulencia y sus aplicaciones
Cuando un objeto flotante es propulsado a la superficie del
agua, el movimiento encuentra una resistencia cuyo valor
depende al mismo tiempo de su tamaño, de su forma y de
la velocidad de propulsión.
La turbulencia puede utilizarse como una forma de resis-
tencia a los ejercicios que se realizan en el agua. Cuanto
más rápido es el movimiento, mayor es la turbulencia. Así,
la velocidad de ejecución será un factor de progresión. Los
flotadores o las «raquetas» pueden tener una forma más o
menos hidrodinámica y de este modo presentar mayor o
menor resistencia al movimiento.
La estela es una zona de presión reducida situada detrás del
objeto en movimiento. Si se coloca otro objeto en la estela,
se facilitará el movimiento. Así, es más fácil ir detrás de una
persona, en su estela, que delante de ella.
Los ejercicios de vaivén utilizarán la resistencia debida a las
turbulencias. A cada cambio de dirección, el paciente debe-
rá luchar contra la corriente creada por el movimiento pre-
cedente. Cuanto mayor sea la velocidad, más se amplifica-
rán las turbulencias.
El movimiento origina turbulencias que junto a la presión
hidrostática producen un efecto de hidromasaje tanto más
eficaz si se practica en profundidad. Éste facilita la irriga-
ción hística, lucha contra la fatiga y relaja las contracturas.
Efectos térmicos
Los efectos térmicos de la balneoterapia son bien conocidos
y muy utilizados en rehabilitación. Todos los autores están de
acuerdo en que los baños calientes (por encima de 35 °C)
provocan:
— una vasodilatación periférica responsable de un descen-
so de la tensión arterial, de una ligera taquicardia y de un
pequeño aumento del trabajo cardíaco (véase más abajo);
— una disminución generalizada del tono muscular que
facilita la movilización;
Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA
— un aumento del umbral de dolor, circunstancia que per-
mite la realización de ejercicios que serían demasiado agre-
sivos si se efectuaran en seco.
El agua de las piscinas de rehabilitación se mantiene en
general entre 34 y 36 °C. A esta temperatura el baño es mio-
rrelajante y antálgico. Los efectos cardiovasculares son
moderados y poco peligrosos si se cumplen las siguientes
condiciones:
— practicar un examen cardiológico previo a los pacientes
de riesgo;
— limitar la duración del baño (10 minutos al inicio y des-
pués aumentar de forma progresiva) puesto que si se pro-
longa de forma excesiva a la sensación de descontracción y
de relajación puede seguirle una sensación de fatiga que
conviene evitar. Sin embargo, la temperatura varía según
los efectos que se buscan, según la patología y las activida-
des que se practican.
Efectos psicológicos
Al entrar en la piscina el paciente se ve obligado a mostrar
su cuerpo a los demás. Su pudor es muy comprensible en
algunos casos (minusvalía visible, edad, obesidad). Una vez
se supera este obstáculo, se observa que el baño posee un
efecto notable de euforia.
Esta euforia responde en general a varias causas:
— el ejercicio en el agua es para algunas personas una acti-
vidad muy inhabitual que adquiere el valor de una hazaña;
— la sensación de seguridad que se percibe se debe según
algunos autores a las similitudes que presenta el baño
caliente con la cavidad uterina materna de la cual nuestro
subconsciente conservaría un recuerdo tranquilizador;
— la mejora de las posibilidades funcionales durante la
inmersión: el paciente se mueve, se desplaza más fácilmen-
te y sufre menos. La sensación de estar momentáneamente
liberado de su minusvalía da lugar a un deseo de movi-
miento por parte del paciente. Este deseo constituye el ini-
cio de la recuperación de la función.
Por esta razón, el comportamiento social habitual se modi-
fica frecuentemente durante las sesiones de balneoterapia.
Un paciente que ha pasado solo la fase de establecimiento
de la minusvalía o de la enfermedad y que aborda la reha-
bilitación encerrado en sí mismo, acepta fácilmente en la
piscina relacionarse, bromear y confrontarse con los demás
miembros del grupo durante los ejercicios o el juego.
Agua y equilibrio [8, 13, 14, 15, 17, 18, 22]
La flotabilidad y el equilibrio de un individuo en el agua se
definen en situación de reposo.
El equilibrio dinámico se considera un eterno reequilibrio
y se denomina «equilibración».
Flotación y equilibrio acuático
La flotación puede definirse como una forma de equilibrio
estático en el medio acuático. Este equilibrio específico es
en el hombre de eje vertical y depende de su capacidad ins-
piratoria y de su densidad corporal.
El equilibrio acuático corresponde a la situación de reposo
de un individuo sometido a las fuerzas de gravedad equili-
bradas por las del empuje de Arquímedes. Un cuerpo
humano situado en posición horizontal sin ninguna acción
particular sufrirá un par de enderezamiento en la medida
en que el centro de empuje y el centro de gravedad no coin-
ciden y se colocará en equilibrio vertical (fig. 7).
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Equilibración acuática
La equilibración acuática es un concepto dinámico asocia-
do a las diferentes formas de desequilibrio.
En el caso de la gimnasia acuática en inmersión esternal, el
individuo tiene siempre un apoyo sólido. El desequilibrio
provocado por el ciclo respiratorio es poco perturbador.
La equilibración vertical resulta difícil si el individuo está
sumergido dos tercios de su estatura, es decir, cuando el
nivel del agua alcanza aproximadamente la parte inferior
del esternón (apéndice xifoides).
Para poder realizar un trabajo óptimo, Campion, Skinner y
Thomson preconizan una inmersión hasta el hombro para
permitir al mismo tiempo un apoyo fijo y la práctica de ejer-
cicios en flotación total (posición del «cubo» y del «colum-
pio» sobre las tablas).
La toma de informaciones visuales provocará un desequili-
brio. El individuo deberá basarse en señales indirectas por-
que la visión del fondo de la piscina es borrosa.
La velocidad de desplazamiento del cuerpo en el medio
acuático ejercerá una función sobre el equilibrio que se
considera. La experiencia muestra que una bandera que
cae sin viento, se mantiene cuando el viento sopla. Lo
mismo ocurre cuando sin viento esta bandera se moviliza a
gran velocidad.
Como se ha visto anteriormente, los pies de un nadador,
cuando éste se detiene, tenderán a irse al fondo. En cam-
bio, cuando un nadador va hacia delante, sufre las diferen-
tes resistencias del agua y con ello la tendencia a enderezar
sus miembros inferiores. Esta propulsión hacia delante
puede estar provocada por acciones propulsivas de los
miembros anteriores. El individuo estará en este caso en
equilibrio horizontal, el que se busca con la tracción. El
mecanismo se considera entonces reequilibrante (fig. 8).
En cambio, si esta propulsión hacia delante se ejerce
mediante una tracción exterior hacia un individuo que
desea mantener una posición vertical, el mecanismo será
desequilibrante; el individuo deberá luchar y «reaccionar»
contra la horizontalización. El individuo se adaptará a la
tendencia natural de su cuerpo tomando una posición más
estable, en «cubo», por ejemplo.
Un cuerpo equilibrado que utiliza apoyos en el agua se des-
plaza en dirección opuesta a la de sus apoyos: la acción hori-
zontal comporta la propulsión (en relación con la fuerza
ejercida teniendo en cuenta la resistencia del agua); la
acción vertical comporta la sustentación en el agua.
Equilibrio y coordinación
El equilibrio en el agua es tanto mejor cuanto mayor es la
inmersión. La presión hidrostática aumenta con la profun-
didad y de ello resulta un aligeramiento del peso del cuer-
po, una elevación del centro de gravedad y una facilitación
del mantenimiento del equilibrio estático y dinámico. Los
esfuerzos necesarios a los movimientos disminuyen lenta-
mente. La resistencia del agua frena los movimientos que
carecen de coordinación y facilita su control.
El movimiento en la piscina incluye por supuesto un traba-
jo de coordinación, especialmente de los miembros inferio-
res. Es necesario coordinar el balanceo de los miembros
superiores.
Posiciones y equilibrio
Todos los seres humanos son asimétricos en mayor o menor
grado, lo que creará un problema de equilibrio más o
menos relevante. Por otra parte, con la edad o ciertas pato-
logías aparecen deformaciones.
página 5
 7 Acción del par de enderezamiento a partir de la posición horizontal.
8 Vuelta a la posición horizontal del cuerpo debido a una fuerza que tira del cuerpo hacia delante y horizontalmente.
Algunas posiciones son menos estables que otras en el agua
(cuadro I):
— el «bastón»: esta posición recta con los brazos a lo largo
del cuerpo es inestable tanto vertical como horizontalmen-
te (fig. 9 A, B);
— el «triángulo»: si los pies están ligeramente separados, se
obtiene una cierta estabilidad lateral pero en el plano ante-
rosuperior el cuerpo permanece inestable (fig. 10);
— el «cubo»: si el cuerpo se pone en esta posición con las
caderas y las rodillas flexionadas a 90° y los brazos extendi-
dos horizontalmente hacia delante, la estabilidad es mayor.
La cabeza y los brazos pueden utilizarse como ayuda para
conservar esta posición de equilibrio (fig. 11);
— el «balón»: se obtiene esta posición si el cuerpo se fle-
xiona hacia delante y los brazos flexionados se colocan alre-
dedor de las rodillas. Aunque esta posición se altera fácil-
mente, es la más estable en el agua puesto que el individuo
«gira» alrededor de su centro de flotación (fig. 12).
Algunas patologías dan lugar a diversas alteraciones de la
forma del cuerpo. Éste es el caso de una alteración fre-
cuente en la osteoporosis: la cifosis dorsal, en la que se
habla de esquema de posición en triángulo (fig. 13).
Un triángulo flotará en el agua con el vértice dirigido hacia
abajo por lo que resultará todavía más difícil mantener el
equilibrio vertical y será preciso realizar una extensión a
nivel cervical y torácico. El control de las rotaciones será
también importante dado que los individuos tienden al
desequilibrio de una parte del cuerpo.
página 6
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Cuadro I.– Posiciones estables y posiciones inestables.
Posiciones estables — el «cubo»
— el «balón»
Posiciones inestables — el «bastón» (vertical y horizontal)
— el «triángulo» (inestabilidad en el plano
sagital, relativa inestabilidad en el plano
frontal).
Estabilización y equilibrio vertical
La libertad de movimiento que ofrece el medio acuático es
prácticamente la única diferencia técnica fundamental
entre la tierra y el agua. Esta última se utiliza para producir
cocontracciones alrededor de una articulación implicada
en el movimiento con vistas a asegurar el equilibrio, la coor-
dinación y además aumentar la fuerza muscular y la circu-
lación en las zonas dolorosas.
La repetición de las contracciones con el objetivo de man-
tener una posición o un segmento provoca un trabajo iso-
métrico e isotónico de los músculos ya que con el movi-
miento la parte «fija» del cuerpo tendrá que luchar contra
las turbulencias e incluso con la flotabilidad.
Agua y sentido cinestésico
La inmersión origina nuevas condiciones de equilibrio y
de equilibración que se aprovechan para estimular el cir-
Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA 26-140-A-10

12 «Balón».

B
9 «Bastón» vertical (A): puede desequilibrarse fácilmente en todas
las direcciones del espacio. «Bastón» horizontal (B): girará fácil-
mente alrededor de un eje longitudinal.

13 Esquema de posición de la cifosis dorsal.

cuito propioceptivo creando situaciones de desequilibrio

que el paciente deberá controlar poco a poco. Por ejem-
plo, en apoyo unipodal, se coloca una tabla debajo del
pie obteniéndose una facilitación neuromuscular para la
rodilla. Esta tabla ejerce una resistencia al desplaza-
miento y el esfuerzo de los empujes se percibe muy bien
por parte de toda la planta del pie y el tobillo. Como la
tabla tiende siempre a subir a la superficie, el ejercicio
tiene que estar bien coordinado para sostenerla, refuer-
10 «Triángulo». za la vigilancia neuromuscular y permite el trabajo del
equilibrio.
Siguiendo el mismo principio, también puede obtenerse un
refuerzo de la vigilancia del miembro superior (hombro)
utilizando una pelota que el paciente debe mantener
sumergida con la mano lo más profundamente posible.
El equilibrio vertical estático o dinámico se debe al traba-
jo de los grupos musculares de mantenimiento de la está-
tica. Este equilibrio se adquiere gracias a las contracciones
musculares que impiden que el cuerpo vaya hacia delante,
hacia atrás o hacia los lados. El trabajo del equilibrio en el
agua permite tonificar todos los músculos del manteni-
miento en sinergia. La pérdida de este equilibrio puede
deberse a un desequilibrio muscular, a una deformación
de la estructura de la vértebra (artrosis, osteoporosis o
espondilartritis anquilosante) o bien a una enfermedad
articular evolutiva congénita (escoliosis verdadera, por
11 «Cubo».
ejemplo).

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Infraestructura [1, 3, 6, 14, 26, 28, 29, 31, 62, 79, 81]

Locales
Se debe:
— evitar los cambios térmicos entre el sector de balneote-
rapia y el exterior: compartimiento con una puerta sufi-
cientemente ancha para permitir el paso de una silla de
ruedas;
— prever un lugar para guardar las sillas de ruedas y las
camillas;
— prever vestuarios suficientemente espaciosos que permi-
tan el desplazamiento en silla de ruedas y con taquillas auto-
máticas a una altura adaptada. Se dará preferencia a las
cabinas individuales equipadas si es posible con un sistema
de secado rápido;
— prever duchas individuales (para sillas de ruedas y cami-
llas) y colectivas;
— prever un sistema de lavado de pies situado a la entrada
de la piscina con salida de agua a nivel de las ruedas de las
sillas de ruedas (fig. 14).
Para los desplazamientos se utilizan las sillas de ruedas ino- 14 Lavado de pies con sistema de riego a la altura de las ruedas
xidables del servicio de balneoterapia. Se desaconseja la uti- de las sillas de ruedas.
lización de muletas en los sectores en que el suelo está
húmedo.
El suelo es antideslizante. Se colocan barras de apoyo en los
vestuarios, en las duchas y en las zonas de circulación a una
altura de 90 cm aproximadamente.
La iluminación es abundante y preferentemente indirecta
para evitar los reflejos en la superficie del agua. Se prefiere
la iluminación natural mediante ventanales de vidrio esme-
rilado, teniéndose en cuenta la orientación de la habitación
para que el sol no deslumbre a los pacientes.
La balneoterapia está provista de un sistema que mide la
temperatura ambiente y la higrometría:
— la temperatura ambiente podrá ser ligeramente inferior
a la del agua para permitir que el cuerpo se enfríe lenta-
mente. La temperatura es de 28 °C;
15 Piscina dinámica con corriente laminar.
— el grado higrométrico es aproximadamente del 50 al 60 %.
Se aconseja un sistema de ventilación para evitar una con-
densación excesiva.
En una habitación de la zona seca, los pacientes podrán
beber para compensar la pérdida hídrica debida al ejercicio
y al calor.

Piscinas
Se distinguen dos tipos de piscinas.

Piscina dinámica (fig. 15)

Se produce una corriente laminar horizontal a una altura
de 60 cm por medio de una rueda de álabes colocada en la
estructura de la piscina. La velocidad de la corriente varía
de 0 a 2,9 m/s. Se proponen dos longitudes de piscina: 2 y
3 m para una anchura de 2 m. La profundidad es variable:
de 0 a 1,2 m en la primera piscina y de 0 a 1,6 m en la
segunda con rampa de acceso a las mismas. 16 Piscina estática a nivel del suelo.
Un sistema informático permite planificar las sesiones
variando automáticamente la velocidad de la corriente.
El pasamano central puede replegarse. — En la piscina a nivel del suelo los traslados son más fáci-
Gracias a las ventanillas laterales el médico puede observar les. Es obligatoria la presencia de un terapeuta en el agua.
los desplazamientos del paciente, pudiéndose colocar El reciclaje del agua se obtiene al desbordarse la misma en
cámaras delante de las mismas para grabar la progresión de los canalillos de recuperación.
la deambulación del paciente en el medio acuático. — En la piscina sobreelevada puede practicarse la rehabilita-
ción con el terapeuta fuera del agua. Sin embargo, es prefe-
Piscina estática (fig. 16) rible que el terapeuta esté en el agua porque la maniobra téc-
La piscina puede situarse a nivel del suelo o estar sobreele- nica será más precisa y la posición menos perjudicial para la
vada. espalda del mismo. En este tipo de piscina se debe contem-

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Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA 26-140-A-10

plar la existencia de un refuerzo en la base de las paredes

para que el terapeuta pueda poner sus pies cuando se inclina
por encima de la pared para ocuparse del paciente. La altu-
ra de las paredes es de 80 cm por una anchura de 20 a 30 cm.
Las dimensiones de las piscinas estáticas rectangulares varían
de 6 a 72 m2. Se debe contar con 4 m2/persona; una piscina
de 72 m2 puede por lo tanto albergar un grupo de 18 perso-
nas. Si esta piscina dispone de pasillo para la marcha, esta
zona deberá considerarse un «espacio muerto» y no podrá
utilizarse cuando se realicen ejercicios en grupo (fig. 17).

Profundidad de inmersión
Puede conseguirse según tres procedimientos diferentes:
— las piscinas con suelo nivelado permiten libertad de acción
en toda la piscina. Una profundidad de 1,30 m confiere
suficiente flotabilidad a los pacientes y permite asimismo un
desplazamiento sin pérdida de equilibrio. Será necesaria
una plataforma de inmersión variable (recorrido de 0 a
1,70 m) para el trabajo de la marcha o la recuperación pro- 17 Pasillo para la marcha en una piscina estática.
gresiva del apoyo. Se alcanzará el nivel idóneo de inmersión
mediante un dispositivo neumático;
— en las piscinas con suelo inclinado la pendiente es del orden
de 6 a 8°;
— Asiento fijo sumergible: se coloca una escalera de barrotes
— en las piscinas con escalones las barras de apoyo de acero cilíndricos en una de las barras de apoyo laterales de la pis-
inoxidable delimitan los diferentes sectores de altura decre- cina. La regulación de la altura de inmersión del asiento se
ciente. Por razones de seguridad la separación entre dos hace en función del barrote sobre el que se coloca el asien-
niveles de profundidad puede indicarse utilizando embal- to (fig. 18).
dosados de diferentes colores en el ángulo de cada pelda-
— Camilla verticalizadora sumergible: se coloca sobre una pla-
ño. La entrada en la piscina se hace siempre por el sector
taforma sumergible. El descenso de la plataforma en el
más profundo. Generalmente se distinguen tres niveles de
agua provoca una inclinación progresiva de la camilla por
profundidad.
medio de grandes flotadores situados bajo una de las extre-
Este tipo de piscina permite el trabajo simultáneo con midades de la misma (fig. 19).
pacientes de diferente talla. Una única zona para un pacien-
— Barandilla fijada al perímetro de la piscina: la barandilla está
te dado proporciona un máximo efecto de flotación por lo
lo suficientemente alejada de su soporte de fijación para
que la deambulación de este paciente se ve limitada.
que sea posible cogerse mediante un agarradero cilíndrico.
Sea cual sea la piscina, los contornos deben estar bien des-
— Sistema de colocación en tracción del raquis dentro del agua.
pejados para facilitar el acceso, especialmente el de las sillas
de ruedas. Las superficies del suelo y las piscinas son anti- — Mono impermeable: permite que los pacientes con sistemas
deslizantes. Existen barras de apoyo de acero inoxidable de fijación externos, yesos, prótesis, heridas, etc. puedan
sumergidas alrededor de todo el perímetro de la piscina. meterse en el agua. Llega hasta el pecho. No acarrea moles-
También se colocan barandillas en las paredes de la sala. tias al paciente en su deambulación.

Acceso Accesorios de flotación

Se puede acceder al agua de diferentes modos mediante:
— un plano inclinado: permite el desplazamiento en silla de
ruedas o en un plano de verticalización. Por razones de
seguridad es indispensable una escasa inclinación;
— una escalera con barandilla de apoyo: los peldaños deben
tener una altura de 150 mm y una profundidad de 300 mm.
Además se indicará claramente el borde de cada peldaño;
— un polipasto fijado al techo: el desplazamiento se hace en el
sentido de la longitud de la piscina;
— una plataforma de inmersión variable;
— un «levantaenfermos» que se acciona mediante un disposi-
tivo neumático: antes de levantar al paciente, se debe verifi-
car su estabilidad en el sillón.
Cada piscina, en función de su estructura arquitectónica,
puede convertirse en una piscina de movilización, de mar-
cha o incluso de natación.
Accesorios
— Silla de ruedas: montantes de acero inoxidable, asiento y
respaldo de plástico. El asiento debe tener agujeros para
permitir la evacuación del agua.
— Flotadores o pull buoys: pequeños bloques de poliestireno
cuya característica principal es la ligereza. Al ajustar el pull
buoy a la pierna del nadador, éste gozará de libertad de
movimiento sin temor a perderlo.
— Cinturones de plastazote: se pueden suprimir o añadir flo-
tadores de goma espuma semirrígida para disminuir o
aumentar la flotación.
— Soportes de los miembros o del tronco en forma de «U»: crea-
dos para utilizarse como soporte lumbar o cervical e ideales
para la relajación en balneoterapia (fig. 20).
— Alfombra flotante: se emplea en relajación, en el trabajo
propioceptivo en diferentes posiciones de enderezamiento
y en pediatría.
— Varios: tablas para movimientos de los pies, boyas, chale-
cos de plástico, cinturones acuáticos ligeros, etc.
Accesorios de estabilización
— pulseras de estabilización: permiten, gracias a una banda de
ajuste, la estabilización de las muñecas y de las piernas. De
este modo, el miembro es más estable cuando está sumergido.
— cinturón de plomo: estabiliza el cuerpo en sentido vertical.

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 18 Asiento fijo sumergible de acero inoxidable.
19 Camilla verticalizadora sumergible.
20 Soporte para los miembros o el tronco.
Accesorios que aumentan la resistencia al movimiento
— Aletas: trabajo contra resistencia de los miembros infe-
riores.
— Paddles, guantes-aletas de silicona: trabajo contra resis-
tencia de los miembros superiores (fig. 21).
— Minipesas: compuestas de flotadores que permiten un tra-
bajo contra resistencia cuando los movimientos se realizan
verticalmente de la superficie a la profundidad (fig. 22).
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21 Paddles: permiten un trabajo dinámico de los miembros supe-
riores contra la resistencia al agua.
22 Accesorios de base utilizados en balneoterapia.
Otros
Gorro de baño, gafas, tubos y máscaras respiratorios, trajes
de baño, etc.
Seguridad
Las medidas de seguridad empiezan fuera del agua evitan-
do las caídas mediante revestimientos antideslizantes y
barras de apoyo. El riesgo de caída aumenta cuando los
pacientes salen del agua. Los ahogamientos y otros inci-
dentes son excepcionales en balneoterapia porque la pro-
fundidad media de las piscinas es de 1,30 m. Se aconseja la
presencia de un terapeuta en el agua y de una segunda per-
sona en el borde de la piscina, sobre todo cuando se lleva a
cabo una actividad de grupo.
Se instala un teléfono en un lugar de fácil y rápido acceso
con el número de los servicios de urgencia a mano.
Puede acondicionarse una habitación cerca de las piscinas
equiparándola con todo lo necesario para los primeros
auxilios, sin olvidar la formación del personal de vigilancia,
el cual debe estar preparado para los procedimientos de
urgencia que se efectuarán en caso de caída, accidente o
indisposición.
Agua e higiene
Agua
Debe realizarse una inspección fisicoquímica dos veces al día.
Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA
Temperatura
Se observa una divergencia de opiniones: Campion reco-
mienda una temperatura comprendida entre 30 y 34 °C,
Debergue entre 28 y 30 °C y Esnault entre 30 y 33 °C.
La temperatura del agua de las duchas es de 34 a 35 °C.
Acidez
El pH se halla comprendido entre 7,2 y 7,4.
Título hidrotimétrico (TH)
El TH debe estar entre 5 y 15 °F. El TH tiende a aumentar
a medida que se va utilizando la balneoterapia por evapo-
ración del agua y concentración de las sales minerales.
Cloro
El cloro libre debe situarse entre 0,8 y 2,1 mg/l.
El cloro total no debe sobrepasar en 0,6 mg/l al cloro libre.
Para que resulte práctico, el personal del servicio técnico lleva
a cabo las mediciones a primera hora de la mañana, antes del
baño y a las 14 h. Estas mediciones deben efectuarse en un
agua en reposo y siempre en el mismo lugar. La toma de la
muestra se hace a 50 cm de profundidad. Los resultados se
anotan en una libreta sanitaria. Si uno de los resultados obte-
nidos está fuera de las normas, se prohíbe el baño.
Una vez al mes se efectúa un control microbiológico bus-
cándose los siguientes gérmenes: Pseudomonas aeruginosa,
Staphilococcus aureus, coliformes totales, coliformes fecales y
coliformes termotolerantes.
También se realiza una medición de los cloruros.
Debe llevarse a cabo un control trimestral de las duchas
para investigar la existencia de Legionella pneumophila.
Higiene
No existe ningún texto legislativo en vigor sobre la regla-
mentación de las normas de higiene en las piscinas de reha-
bilitación. Sin embargo, es inconcebible no desarrollar una
política de higiene en los establecimientos que disponen de
balneoterapia.
Medidas preventivas
Las medidas preventivas contra el desarrollo de gérmenes
son de dos tipos.
• Higiene general
Entrada de los visitantes y del personal de mantenimiento: se
prevé la utilización obligatoria de fundas desechables para
los zapatos con suela plastificada y antideslizante. A la sali-
da del sector de balneoterapia se tiran a la basura. Es pre-
ferible restringir la entrada de visitantes.
Entrada del personal de balneoterapia: el cambio de zapatos es
obligatorio. Se utilizan especiales para piscina en el recinto
de la misma. Se limpian y desinfectan una vez por semana.
Entrada de los pacientes: las sillas de ruedas y los aparatos de
ayuda a la marcha que proceden de sectores externos a los
de balneoterapia se guardan en la entrada. Se dispone de
sillas de ruedas sólo para el recinto de la piscina.
Duchas: cualquier persona que utilice la piscina debe
ducharse y utilizar jabón líquido cuyos distribuidores se ins-
talan en las duchas. El jabón líquido está contenido en una
bolsa desechable provista de una bomba.
Sistema de lavado de pies: situado entre las duchas y la piscina,
es obligatorio pasar por él. Un sistema de riego limpia por
última vez las ruedas de las sillas de ruedas antes de entrar
en el sector de la piscina.
Circuito de la ropa: cada bañista dispone de una toalla limpia
que al finalizar la sesión se coloca en una bolsa de ropa
sucia preparada con este fin.
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• Limpieza
La limpieza del sector de balneoterapia se efectúa cinco
veces por semana y consta de limpieza de los suelos, de las
duchas y de aspiración del fondo de las piscinas.
El material de rehabilitación en balneoterapia se limpia y
desinfecta una vez por semana. Se toman muestras del
material para hacer un análisis bacteriológico y poder vali-
dar los resultados de esta desinfección.
Cambio del agua
La toma de agua se efectúa en la capa superficial de las pis-
cinas. El tiempo de reciclaje del agua debe ser inferior a
1 hora 30 minutos. La cantidad diaria se establece en 30 l
por bañista y por 24 horas de agua renovada. El agua de las
piscinas se renueva, filtra y desinfecta.
Las piscinas se vacían tres a cuatro veces al año en función
de los análisis bacteriológicos.
Efectos fisiológicos de la inmersión
Indicaciones de la kinebalneoterapia [5, 15, 16, 28, 32, 34, 39, 42,
54, 55, 85
]
La kinebalneoterapia tiene muchas indicaciones. Algunos
equipos la utilizan en los programas de preparación al
esfuerzo.
La decisión terapéutica depende más de los efectos físicos,
fisiológicos y psicológicos buscados que de la etiología de la
enfermedad. Se debe recordar que las reacciones del orga-
nismo a la actividad física en una piscina de rehabilitación
serán las mismas que las que se observan durante cualquier
otro trabajo físico, aunque modificadas por las reacciones
específicas del organismo frente al aumento de temperatu-
ra y de presión (regulación térmica, reacción de los siste-
mas cardiovascular y respiratorio y respuesta renal).
Efectos buscados
Se trata principalmente del apoyo en carga parcial y pro-
gresivo, una mayor movilidad articular, la facilitación de los
movimientos y una percepción afinada de las maniobras, la
relajación muscular, la sedación de los dolores, la vasodila-
tación secundaria a la inmersión en los baños calientes, la
resistencia a los desplazamientos, el trabajo propioceptivo,
la tranquilidad y la relajación.
A nivel cardiovascular: aumento de la circulación de retorno
con aumento de la presión ventricular derecha, del volu-
men de eyección, del rendimiento, mejora del gasto cardía-
co de más del 30 % y descenso relativo de la frecuencia car-
díaca. Los efectos persisten tras haber salido de la piscina.
A nivel renal: disminución de la producción de ADH (hor-
mona antidiurética) y de aldosterona que se acompaña de
un aumento de la liberación de sodio y de potasio. Ello favo-
rece la diuresis, provoca una disminución de la presión san-
guínea y mejora la eliminación de los productos de desecho
metabólicos. Estos efectos continúan después del período
de inmersión.
A nivel respiratorio: la acción de la presión hidrostática sobre
el tórax combinada con el aumento del volumen sanguíneo
intratorácico aumenta el trabajo de ventilación y disminuye
el volumen de reserva espiratoria. El efecto térmico sobre el
aparato respiratorio parece limitado a una disminución de
la evaporación destinada a la termólisis.
página 11
A nivel musculoesquelético: efecto circulatorio musculoliga-
mentoso por aumento del aporte de oxígeno y mejora de la
evacuación de los productos de desecho metabólicos, dis-
minución del edema, tonificación muscular modulable, dis-
minución de las tensiones articulares mediante un trabajo
en descarga e inmersión gradual a través del apoyo en carga
parcial progresivo.
A nivel del sistema nervioso periférico y central: efecto relajante
y analgésico de la inmersión, especialmente sobre los dolo-
res crónicos, estimulación sensorial, por ejemplo en el caso
de un déficit postural importante, estimulación de las fibras
aferentes en los pacientes cuya sensibilidad está disminuida,
aprendizaje del cuerpo y mejora de la percepción del
esquema corporal, mejora de la coordinación motriz y del
equilibrio utilizando la inercia del agua a raíz de una dis-
función del sistema nervioso central.
A nivel del metabolismo óseo: algunos autores han reconocido
la acción preventiva y curativa del aumento de la densidad
mineral ósea y del nivel de calcio, pero todavía no existe
unanimidad sobre el tema.
Contraindicaciones de la kinebalneoterapia [8, 10, 14, 15,
]
28, 46, 59, 64, 66, 71, 79
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones generales
Las complicaciones infecciosas comportan un riesgo de conta-
minación del agua y por lo tanto de transmisión a los demás
pacientes o de superinfección: fístula cutánea, herida abier-
ta, escara infectada, micosis cutánea, conjuntivitis vírica,
infecciones urinarias, infecciones de la esfera ORL del tipo
otitis, anginas, sinusitis y bronquitis.
La incontinencia fecal o urinaria, que para algunos autores no
constituye una contraindicación sino más bien una molestia
de tipo psicológico.
Contraindicaciones cardiovasculares y respiratorias
— Insuficiencia respiratoria grave.
— Úlceras varicosas.
— Coronariopatías inestables que dan lugar a crisis angi-
nosas de repetición.
— Insuficiencias cardíacas importantes no tratadas medici-
nalmente.
— Hipertensiones arteriales graves e inestables.
— Hipotensiones arteriales.
Contraindicaciones relacionadas con el estado del paciente
— Las afecciones agudas con fiebre, astenia e hiperalgia
(gripe, enterocolopatía, bronquitis, brotes de reumatismos
inflamatorios, etc.) deben interrumpir el programa de
rehabilitación tanto si se trata de balneoterapia como de
otras técnicas.
— Lesiones cutáneas no infectadas (herida mal cicatrizada,
escara o eccema).
— Enfermedades neurológicas evolucionadas (miopatía,
etc.), si existe incontinencia o astenia pronunciada.
— Cánceres, cuando tienen una localización abierta en la
piel o en las mucosas (pueden agravarse con la maceración
o la propia infección puede contaminar el agua).
— Tuberculosis.
— Infestación por sarna o piojos.
— Vómitos.
— Quemaduras graves.
— Menstruaciones sin protección interna.
— Rotura precoz de la membrana placentaria en un emba-
razo.
— Presencia de un catéter suprapúbico o intravenoso.
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— Estado general muy deficiente.
— Astenia importante.
— La senilidad puede ser una contraindicación, pero no la
edad.
Contraindicaciones relativas
Deben considerarse caso por caso determinadas precaucio-
nes y dejar que sea el terapeuta quien las valore:
— hipersensibilidad a los productos de mantenimiento y a
los agentes desinfectantes;
— alergia al yodo en las piscinas con agua de mar;
— algunos hipertiroidismos;
— alteraciones de la termorregulación (intolerancia al ca-
lor) debidas a la toma de oxibutinina;
— estados febriles;
— patologías vasculares periféricas: la insuficiencia circula-
toria de retorno y las varices de los miembros inferiores se
han considerado a menudo como una contraindicación
debido a que se tolera mal el calor. Parece ser que la pre-
sión hidrostática, así como el trabajo muscular que se efec-
túa durante la sesión tienen no obstante un efecto benefi-
cioso sobre la circulación de retorno;
— epilepsia;
— disfagia (trastornos de la deglución);
— perforación timpánica;
— alteraciones cardíacas no catalogadas;
— aumento del riesgo de infección en un paciente con
inmunodeficiencia;
— presencia de una bolsa de colostomía que puede resultar
incómoda por el olor y la decoloración (vaciar el contenido
antes de la sesión);
— hidrofobia, un rechazo rotundo de la balneoterapia:
algunos pacientes experimentan verdadero pánico ante la
inmersión, evidentemente porque no saben nadar, o excep-
cionalmente un pudor excesivo les impide mostrarse en
bañador ante otras personas. Mediante la práctica de un tra-
bajo progresivo y la presencia tranquilizante (!) del kinesi-
terapeuta en el agua, la experiencia demuestra que estos
rechazos raramente son definitivos;
— talla: puede ser una contraindicación si la sesión se basa
en la realización de ejercicios de pie en el suelo. Se deberá
contar aproximadamente 20 cm más que la profundidad de
la piscina1.
Natación [2, 7, 14, 15, 23, 27, 47, 50, 53]
En rehabilitación, la natación permite el control de las
rotaciones verticales y horizontales, de la respiración y de la
cabeza y requiere una buena coordinación. Sus indicacio-
nes son las patologías osteoarticulares, musculotendinosas y
raquídeas (el tronco tiene que ser lo suficientemente esta-
ble y fuerte para permitir un trabajo correcto de los miem-
bros inferiores y superiores), pero también las afecciones
pulmonares y cardiovasculares (si se disminuye el trabajo de
los brazos en la rehabilitación y en la prevención del infar-
to). Para los minusválidos físicos y psíquicos puede repre-
sentar no sólo una actividad lúdica, sino también una forma
de superar su minusvalía.
La natación deportiva de competición puede dar lugar a
una patología específica según sus diferentes técnicas: las
zonas más expuestas son el hombro, el raquis (a nivel de las
charnelas dorsolumbar y lumbosacra), la rodilla y la rótula.
1. Existen monos impermeables y ligeros de plástico que llegan hasta las axi-
las y poseen una función protectora al mismo tiempo que se conserva la sen-
sación de los movimientos que se efectúan. Algunos fabricantes también pro-
ponen apósitos impermeables de eficacia aún relativa.
Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA
Puede ser que se desaconsejen la mariposa y la braza en
algunas patologías raquídeas y femoropatelares.
La natación suele recomendarse para mantener los efectos
obtenidos tras un determinado tratamiento.
Si se practica de forma regular, la natación puede ser bene-
ficiosa para el desarrollo y el modelo de la estatura y el peso
del niño, así como para el aprendizaje motor y la coordina-
ción motriz incluso en el adulto.
Desarrollo de las sesiones [26, 79
] de afecciones
Se practicará un interrogatorio y una exploración médica
previos para descubrir la existencia de eventuales patologías
(cardíaca, respiratoria, etc.) y determinar el estado físico y
muscular del paciente para de esta forma poder orientar lo
mejor posible el programa que se va a instaurar.
La sesión es con frecuencia diaria, dura una hora (corres-
pondiente a 40 minutos de trabajo en el agua) y puede
tener lugar tanto por la mañana como por la tarde.
Los pacientes describen habitualmente un período de «fati-
ga» que se prolonga alrededor de una hora después de la
sesión por lo que se aconseja no ser demasiado exigente
con los mismos después de una sesión de balneoterapia.
Inmersión
Cuando sea posible, la sesión comenzará con la marcha si
no con una inmersión progresiva pudiendo así los pacien-
tes establecer contacto con el medio a su propio ritmo.
Trabajo específico
Trabajo individual
Ciertas patologías (traumatismos raquídeos, etc.) o técnicas
específicas como por ejemplo los esquemas de Bad Ragaz
(utilización de las turbulencias para facilitar o frenar un
movimiento) no se prestan a un trabajo colectivo.
También se puede prever un período de habituación al
medio acuático antes de incorporarse a las sesiones colecti-
vas (hidrofobia, aprendizaje de los ejercicios, precisión del
tratamiento, etc.).
Trabajo de grupo
Los ejercicios colectivos suponen numerosas ventajas ya sea
en la piscina o en el suelo. La motivación, las relaciones
sociales y la posibilidad de trabajar durante más tiempo
concentrado son algunas de ellas, pero no se deben olvidar
por supuesto los objetivos terapéuticos: los pacientes
adquieren más confianza, son más extrovertidos, presentan
un sentimiento de camaradería, se manifiestan responsa-
bles frente al tratamiento y menos concentrados en su pro-
pio problema y se estimulan mutuamente.
Es obvio que ciertos tratamientos precisan un ambiente
tranquilo en una piscina con pocas turbulencias. Se debe
procurar formar un grupo homogéneo (por tipo de trata-
miento o por patologías) y evitar los grupos demasiado
grandes (conviene disponer de un número suficiente de
terapeutas).
Finalización de la sesión
Al finalizar la sesión pueden elegirse diferentes opciones:
— clásico retorno al reposo: se pide a los pacientes que no
salgan en seguida del agua y que anden un poco por la pis-
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26-140-A-10
cina, que se relajen y que realicen algunos movimientos res-
piratorios de gran amplitud;
— práctica de un ejercicio de relajación: se utiliza la fuerza
de sustentación del agua, de una tabla o de una alfombra
flotante;
— juego colectivo de «fuerza explosiva»: una carrera de
relevos o un juego de balón para liberar energía al máximo.
En función de los principales grupos
Además de los efectos generales buscados, cada tipo de
patología presenta necesidades específicas y una sesión
adaptada. Cada grupo de afecciones merecería el estudio
profundizado de un protocolo de rehabilitación en piscina.
En este fascículo, sólo se citan algunos ejemplos de ejerci-
cios. La iniciativa del terapeuta, su capacidad de adaptación
frente a cada paciente así como su imaginación, desempe-
ñarán un papel importante a partir del momento en que
conozca bien el estado del paciente y los límites del trata-
miento impuestos por el sistema de trabajo, la condición
física e incluso la propia patología.
La morfología y la densidad corporal inducidas por la afec-
ción o la minusvalía proporcionarán detalles importantes
sobre el comportamiento del cuerpo en el agua; si se trata
de un problema adquirido, se deberá restablecer los nuevos
límites del cuerpo. Se distinguen tres tipos de comporta-
mientos corporales [14, 15]:
— flotadores naturales: densidad corporal inferior a la del
agua, exceso de peso, casos en que los miembros están atro-
fiados (espina bífida), paralizados (paraplejía) o presentan
escaso volumen (acondroplasia). El gran miedo de estos flo-
tadores naturales no es que se hundan, sino que no puedan
enderezarse;
— cargas naturales: individuos que presentan una parálisis
cerebral acompañada o no de hipotonía o de hipertonía y
que presentan movimientos incontrolados o bruscos, una
esclerosis en placas, una disfunción cerebral debida a un
accidente, un traumatismo o un tumor o bien una muscu-
latura o un esqueleto muy desarrollados;
— ruedas naturales: individuos que tienen un cuerpo asimé-
trico o que tienen alterada la distribución natural de la den-
sidad (fig. 23): amputados, personas que presentan malfor-
maciones congénitas y hemipléjicos.
Reumatología [4, 14, 20, 21, 22, 24, 26, 28, 30, 31, 38, 44, 45, 47, 48, 56, 57, 60, 67, 68, 71, 72, 73,
]
77, 79, 82, 83, 84
La mayoría de las afecciones reumatológicas depende en
algún momento de su evolución de la rehabilitación. La bal-
neoterapia es una técnica especialmente indicada en el caso
de las articulaciones patológicas que tienen que movilizarse
sin dolor evitando crear fuerzas de presión y de rozamiento.
• Rigideces articulares
Se efectúan, sobre todo, las movilizaciones activas:
— movilizaciones analíticas;
— ejercicios derivados del método Kabat (contracción-rela-
jación; estabilizaciones rítmicas);
— movilizaciones globales de una articulación en todos los
planos del espacio.
• Anquilosis postraumáticas, incluyendo su prevención
• Lesiones artrósicas
Acción sedante, miorrelajante y trófica del agua.
página 13
 — movimientos globales específicos (abdominales, estira-
mientos);
— ejercicios de estabilización vertebral.
Se recomienda la natación. Sin entrar en detalles, es nece-
sario el seguimiento del terapeuta para que los movimien-
tos se ejecuten sin riesgo de agravamiento.

Neurología [2, 9, 11, 12, 15, 24, 26, 49, 52, 58, 63, 75, 79]
Los pacientes afectados por trastornos neurológicos repre-
sentan un verdadero reto para el terapeuta: debilidad,
hipertonía, movimientos voluntarios deficientes, desplaza-
mientos limitados, sensibilidad alterada, falta de coordina-
ción e inestabilidad postural (cuadro II).
Se da prioridad a la recuperación funcional tratándose de
restaurar las funciones dañadas por la enfermedad e inten-
tar retrasar al máximo la evolución. En este caso el agua es
sólo un complemento y no se puede prescindir de las demás
técnicas.
Además de la rehabilitación locomotriz (el agua es auxiliar
de la verticalización y de la facilitación del movimiento) y
de la preparación al esfuerzo, el medio acuático permite un
23 Cuadrilátero no equilibrado (en posición horizontal rueda hacia tratamiento específico de los desórdenes neuropsíquicos:
el lado afectado).
— restauración de la memoria sensorial (biofeedback) y cines-
tésica;
• Reumatismos inflamatorios — modulación de la intervención de los referentes neuro-
Artritis reumatoidea fuera de las crisis: trabajo sin resisten- lógicos;
cia y principalmente práctica de movilizaciones activas asis- — localización espacial de un segmento en relación con el
tidas. cuerpo y de éste en relación con el espacio;
• Espondiloartropatías — estimulación propioceptiva modulada por el nivel de
— Movilizaciones activas. inmersión, la resistencia a los desplazamientos, los chorros
— Posturas. y las tablas flotantes;
— Trabajo respiratorio (respiración abdominal). — participación de la piel al estar permanentemente cu-
bierta;
— Masajes mediante chorro.
— estimulación del sistema vestibular (natación, giros);
Poco después de una crisis aguda se aprovecha la acción
antálgica y de relajación de las contracturas del agua calien- — señales visuales, que cambian con la intervención de la
te mediante masajes y movimientos sencillos. Las sesiones óptica y de la refracción;
son cortas (de 5 a 15 minutos). — señales auditivas, anuladas con la inmersión cefálica;
Tiempo después del episodio inflamatorio se realizan: — reconstrucción de la unidad somatopsíquica (dimensión
— ejercicios de control postural; simbólica, nacimiento, renacimiento, purificación y muerte).
— posturas de estiramiento (fig. 24); Este tipo de rehabilitación necesita un control permanente
— ejercicios de flexibilización y de desarrollo de la muscu- y requiere un seguimiento individual como la kinesiterapia
latura (fig. 25). en seco. Por otra parte, es importante la presencia del kine-
Cuando la anquilosis está evolucionada, se intenta mante- siterapeuta en la piscina, pues además el manejo del pacien-
ner la amplitud de los movimientos y la función a través de te es más fácil dentro de ella.
movilizaciones activas y pasivas.
Lesiones del sistema nervioso periférico
• Osteoporosis
En las parálisis de origen nervioso periférico, la rehabilita-
El agua es un elemento muy útil y sobre todo no presenta
ción locomotriz en el agua facilita las posturas (efecto antál-
riesgo de caídas:
gico y de relajación de las contracturas del agua caliente),
— ejercicios funcionales; permite la práctica de un trabajo activo asistido de los gru-
— trabajo del equilibrio; pos musculares deficitarios y la verticalización.
— control postural (fig. 26).
• Polirradiculoneuritis (síndrome de Guillain-Barré)
• Algodistrofia, osteonecrosis Con frecuencia asociados al tratamiento de una para o
A nivel de los miembros inferiores trabajo en descarga y tetraplejía, los efectos antálgicos y de relajación de las con-
después con apoyo progresivo intentando mantener la tracturas del agua caliente se combinan con el empuje
movilidad articular y el esquema neuromotor de la marcha. hidrostático para favorecer la verticalización cuando la mus-
• Lumbalgias crónicas culatura es insuficiente.
Los fines que se persiguen son (figs. 27, 28, 29, 30): Las deformaciones se evitan con la movilización o bien se
— mantenimiento de la flexibilidad articular global; corrigen mediante posturas en condiciones óptimas de
— puesta en movimiento de una región que se mantiene comodidad y de eficacia.
fija debido al dolor; • Secuelas de poliomielitis
— fortalecimiento muscular. Se pretende mantener la tonicidad muscular y la movilidad
Los medios que se emplean son preferentemente: articular para favorecer la vuelta a la verticalización con un
— duchas y chorros para la relajación de las contracturas; máximo de comodidad (fig. 31).

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Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA 26-140-A-10

24 Estiramientos activos (con toma de conciencia de la pelvis).

25 Fortalecimiento muscular (trabajo de la columna dorsal y de la pelvis).

• Paraplejía, tetraplejía
Utilizadas tiempo después de la fase inicial, tanto más
cuanto más bajo es el nivel lesional, las sesiones de balneo-
terapia permiten colocar los miembros inferiores, tonificar
los músculos, deambular en ingravidez si el déficit es
incompleto y prepararse para el esfuerzo mediante la nata-
ción (si las lesiones son inferiores a D5, tanto si son espás-
ticas como fláccidas).
En este caso la mejora que se obtiene está en relación direc-
ta con la motivación.

Lesiones del sistema nervioso central

La legitimidad de la hidrokinesiterapia es más controverti-
da en caso de lesiones centrales con trastornos de la acción
voluntaria y del tono. En todos los casos debe perseguirse la
ausencia de nocividad del tratamiento.

26 Equilibrio y control postural.

La hidrokinesiterapia es indispensable cuando se ha practi-
cado una intervención de carácter ortopédico (trasplante
muscular, osteotomía de corrección, cirugía del raquis, etc.).
Hemiplejía
La rehabilitación de las hemiplejías de origen vascular o
traumático en la piscina aún tiene sus detractores aunque
ciertos resultados parecen esperanzadores. Por supuesto, se
respetarán todas las precauciones en cuanto a las contrain-
dicaciones y las sesiones de balneoterapia comenzarán

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 27 Estiramiento del psoas (el individuo tensa pro- 28 Estiramiento axial.
gresivamente la rodilla colocada hacia atrás).

29 Estabilización vertebral con la espalda en la pared (wall crunch); en progresión:

flexión de cadera primero unilateral y luego bilateral.

30 Marcha hacia delante y hacia atrás con estabilización paraespinal.

Cuadro II.– Temperatura del agua en neurología.

Baños calientes — acción sedante general (tranquilidad, bienestar) — miopatías

34 a 36 °C — relajación muscular — secuelas de la poliomielitis
— aumento del umbral del dolor (acción antálgica) — polirradiculoneuritis

Baños tibios — preparación al esfuerzo — paraplejía

28 a 30º C — trabajo de mantenimiento y de recuperación — enfermedad de Parkinson

Baños fríos — efectos antiespásticos — esclerosis en placas

Baños contrastados — efectos vasomotores — algoneurodistrofia

— miembro superior del hemipléjico

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Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA
31 Técnica de Bad Ragaz: facilitación de la triple flexión del miembro inferior realizada de forma activa o pasiva; la flotación queda garantizada
mediante flotadores.
cuando la fase aguda esté controlada (alrededor de 4 sema-
nas después del accidente).
El principal tema en discusión es el aumento de la espasti-
cidad que se origina dentro del agua caliente. Aparece en
uno de cada dos casos y constituye un criterio de cese del
tratamiento. Los movimientos lentos de balanceo y las rota-
ciones rítmicas favorecen la relajación y una rotación alre-
dedor del eje longitudinal del cuerpo reduce la espastici-
dad. El uso de flotadores puede servir de ayuda.
• Miembro superior
En la práctica, la kinebalneoterapia proporciona resultados
en las hemiplejías braquiofaciales. Las movilizaciones del
miembro superior en las amplitudes de abducción y de
rotación externa previenen la aparición del síndrome hom-
bro-mano. El empuje de Arquímedes participa en la lucha
contra la subluxación inferior de la cabeza humeral.
Las posturas de inhibición refleja efectuadas en el agua
mediante un estiramiento lento y prolongado de los grupos
musculares espásticos actúan contra las retracciones capsu-
loligamentosas y musculotendinosas presentes en los esque-
mas de limitación habituales.
La ingravidez facilita la prensión.
El trabajo activo lento permite realizar los dibujos cinéticos
de Bobath.
• Miembro inferior
La preparación para la deambulación puede iniciarse den-
tro del agua. La adquisición del equilibrio en sedestación
prepara la del equilibrio de pie estimulando los reflejos pos-
turales (figs. 32, 33).
Sin embargo, andar sólo será posible, incluso dentro del
agua, si la hemiplejía se ha recuperado a nivel analítico. En
este estadio, la marcha en seco empieza a dar resultado,
mientras que el medio acuático puede provocar perturba-
ciones referenciales (el empuje de Arquímedes es diferente
de la gravedad) y sensoriales (estimulación diferente de los
barorreceptores). Además, la resistencia del fluido tiende a
globalizar el esquema motor y a favorecer las sinergias.
Comas traumáticos
En esta situación se proponen precozmente las sesiones de
balneoterapia para estimular el despertar. El agua se
emplea como canal de entrada de los estímulos. Se obser-
van reacciones de adaptación (agarramiento o defensa
adaptada); se pueden poner en práctica los reflejos tónicos
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26-140-A-10
asimétricos del cuello y la movilización de los segmentos de
los miembros rígidos para prevenir actitudes viciosas.
El paciente se coloca en una bañera en trébol bajo extrema
vigilancia.
Secundariamente se emprenderá el tratamiento de la hemi-
plejía para o tetraplejía.
Enfermedad de Parkinson
En algunos centros se organizan sesiones colectivas o indi-
viduales que se basan en ejercicios funcionales, de coordi-
nación y de equilibrio (figs. 34, 35).
Los terapeutas deberán vigilar a estos pacientes continua-
mente porque se fatigan mucho.
Esclerosis en placas
Fuera de las crisis agudas y en función de las reacciones
individuales, se recomiendan dos técnicas:
— baños fríos con finalidad antiespástica: la temperatura
del agua desciende de 22 a en ocasiones 5 °C. El efecto reso-
lutivo perdura de 2 a 6 horas después del baño, a veces más,
al ritmo de uno a dos por día;
— balneoterapia de relajación y de natación (29 °C) para la
rehabilitación del déficit motor y de los trastornos de la
coordinación y del equilibrio.
Ortotraumatología [8, 14, 20, 19, 21, 22, 26, 28, 31, 37, 47, 48, 64, 65, 79]
El campo de la cirugía ortopédica y de la traumatología es
amplio y variado. Debido a esta diversidad, es imposible des-
cribir en este fascículo un programa de hidroterapia para
cada problema ortopédico. Las propiedades físicas del agua
serán muy importantes para la rehabilitación musculoes-
quelética funcional. Sólo se mencionarán algunos ejercicios
a título de ejemplo:
— kinebalneoterapia del raquis (figs. 36, 37);
— kinebalneoterapia de los miembros inferiores (figs. 38,
39, 40);
— kinebalneoterapia de los miembros superiores (figs. 41,
42, 43).
Pediatría [2, 15, 61, 63, 70]
La rehabilitación del niño en la piscina suma los objetivos
terapéuticos a las capacidades recreativas espontáneas del
mismo. Sea cual sea la minusvalía (motora o mental, congé-
página 17
 32 Maniobra de Watsu (water-shiatsu): aumento de la extensión del tronco y de la cadera mediante estiramiento de la columna.

33 Método Halliwick desarrollado por Mac Millan: el terapeuta ayuda al paciente a mejorar el control de la rotación vertical primero disminuyen-
do el aguante y luego creando turbulencias.

34 Marcha con disociación de cinturas.

35 Juegos de balón.

nita o adquirida) o la patología (afecciones ortopédicas, mio-
patías o artritis crónica juvenil), aparte de los objetivos habi-
tuales, se orientan las sesiones especialmente hacia el descu-
brimiento de la competencia corporal, la relación entre el
movimiento y el desarrollo tanto intelectual como físico, las
relaciones sociales y la comunicación verbal y no verbal y el
aprendizaje de la mayor capacidad de autonomía posible.
El efecto «enlentecedor» del agua proporciona al niño el
tiempo suficiente para reaccionar y aprender o bien volver
a aprender a utilizar su cuerpo con un mayor grado de
libertad, si se considera que en este medio se pueden
suprimir un buen número de ayudas de carácter técnico.
Algunos ejercicios se dirigen al control de la cabeza («donde
va la cabeza, va el cuerpo») y otros al de la respiración
(aprender a soplar o a abrir la boca dentro del agua).
Los progresos efectuados así como la seguridad que se
experimenta dependen mucho de la forma como se tenga
al niño dentro del agua: lo suficientemente fuerte como
para que se sienta seguro pero sin anular las sensaciones
que provoca este medio (figs. 44, 45, 46, 47).

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Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA 26-140-A-10

36 Tonificación abdominal. Sentado en el ángulo de la piscina y 37 Equilibrio y trabajo estático de la espalda: sentado sobre la
con las piernas en escuadra, espirar y llevar las rodillas juntas barra, despegar suavemente los pies manteniendo el equilibrio.
hacia el pecho; inspirar y estirar las piernas simultáneamente.

38 Trabajo de abducción y de aducción de cadera sobre el vientre: pasivo, 39 Musculación y propiocepción: hundir la tabla
activo-asistido y contra resistencia. colocada bajo el pie.

40 Ejercicios colectivos: musculación global, relaciones sociales y organización del espacio estando los pacientes dispersos dentro de la pisci-
na; al oír la señal, agruparse de dos en dos.

Las actividades acuáticas para los niños pequeños (de 0 a 4
años), tanto si han nacido a término como si son prematu-
ros, se recomiendan ante la presencia de retraso del creci-
miento, lesiones neurológicas o afecciones ortopédicas
(secuelas traumáticas y rehabilitación postoperatoria).
Los lactantes y los niños pequeños ya poseen la experiencia
del baño, pero el paso a una piscina o a cualquier otra gran
extensión de agua puede naturalmente crear ansiedad. Es
preferible, sobre todo los bebés, que estén acompañados de
uno de sus padres. Se sentirán más seguros sólo con el con-
tacto corporal (figs. 48, 49, 50).
Los ejercicios se basarán principalmente en el juego y en la
relajación. No se recomienda empezar el aprendizaje de la
natación antes de los 4 años. Se trata de un programa de

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 41 Antepulsión del hombro: palma vuelta hacia el cuerpo, palma vuelta hacia
delante utilizando una pequeña tabla.
43
familiarización con el agua cuya temperatura se aproxima-
rá a los 35 °C.
Miopatía y balneoterapia
En el caso de las distrofias musculares evolutivas se sabe que
existe un déficit de la utilización de oxígeno con el esfuerzo
que se explica por una disminución del flujo arterial local.
La inmersión en agua caliente, tan caliente como pueda
soportarse (38 °C), origina una vasodilatación y por lo tanto
una mejor oxigenación muscular. Este efecto persiste
durante varias horas después del baño.
En la lucha contra las retracciones, se aguantan mejor las
posturas en el agua (aumenta la relajación muscular y la
amplitud de los movimientos).
El aprendizaje respiratorio en el agua contribuye a una
mejor ventilación pulmonar. Por último, la ingravidez rela-
tiva salva en parte las consecuencias del déficit muscular: de
nuevo podrán realizarse movimientos funcionales.
Patologías cardiorrespiratorias [5, 16, 32, 33, 39, 53, 59, 69, 76, 80, 87, 88, 89, 90]
Se han tratado extensamente los efectos de la inmersión y
de la actividad física en el agua (véase más arriba).
Objetivos
Los objetivos de la rehabilitación cardíaca y pulmonar son
el aumento de las capacidades de esfuerzo, la mejora del
rendimiento cardíaco y de la circulación sanguínea, la dis-
minución de la sensación de disnea y la mejora de la calidad
de vida.
página 20
42 Musculación global de los brazos y de los hom-
bros, coordinación: hacer pasar el balón alrede-
dor de uno mismo.
Estiramiento del pectoral mayor: con las manos cruzadas detrás de la espalda, descen-
der la cabeza para mantener fija la espalda y tirar de las manos hacia arriba.
La kinebalneoterapia es una herramienta suplementaria
dentro del arsenal terapéutico, sobre todo en pacientes que
han estado durante mucho tiempo en tratamiento con cor-
ticoides, hecho que comporta la aparición de amiotrofia y
fragilidad ósea.
La presión hidrostática desempeña un papel importante en
el ejercicio de los músculos respiratorios ya que la restric-
ción pulmonar creada por la presión del agua provoca en
algunos pacientes un aumento de la frecuencia respiratoria
y del volumen circulante. Se trataría de un mecanismo de
adaptación a la presión y de una amplificación del recorri-
do diafragmático debido a la disminución de la capacidad
residual funcional.
Asimismo, los ejercicios en la piscina provocan un aumento
en los pacientes que sufren de mucoviscidosis de la capaci-
dad vital, del volumen espiratorio máximo/segundo
(VEMS) y del flujo máximo. Probablemente estos resulta-
dos están relacionados con un mejor drenaje bronquial.
Actualmente se están llevando a cabo estudios que validan
la kinebalneoterapia en los ejercicios de preparación al
esfuerzo en los individuos que padecen insuficiencia respi-
ratoria (BNCO: bronconeumonía crónica obstructiva).
Técnicas
Se describen a continuación algunas de las técnicas que se
aplican con diferente intensidad a los ejercicios de prepa-
ración al esfuerzo en las patologías cardíacas, respiratorias
y en los deportistas.
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Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA 26-140-A-10

44 Aprender a flotar. 45 «Deslizamiento»: el niño avanza gracias a las

turbulencias que provoca el nadador.

46 Imitar el canguro. 47 Ejercicio de grupo: la «serpiente»: en fila india, alternar una persona que ayuda y un
nadador; la «cabeza» no tiene que morder la «cola».

48 Se sostienen la cabeza y el cuerpo. 49 Se coge al lactante con las manos para 50 Se coge al niño pequeño con las manos
facilitar los movimientos de los miem- para facilitar los movimientos de los
bros inferiores. miembros inferiores.

Aquarunning chaleco o de un cinturón. Puede estar atado al borde

Es un método de preparación física que se emplea tanto en
los atletas como en los individuos que necesitan un entre-
namiento aeróbico (fig. 51).
Se trata de una carrera simulada a gran profundidad. El
individuo se mantiene en posición vertical con ayuda de un
mediante una correa para aumentar la resistencia y tam-
bién para facilitar el seguimiento del ejercicio. Si se aprecia
una mejora en los resultados cardíacos y pulmonares, la eli-
minación del peso y de la resistencia del agua modificará la
participación relativa de cada grupo muscular en relación
con la carrera sobre tierra firme.

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51 Aquarunning o deep aquarunning.
Para que el ejercicio sea eficaz debe practicarse de 3 a 5
veces/semana entre 15 y 60 minutos, entre 40 y 85 % del
consumo de oxígeno máximo y entre 55 y 90 % de la fre-
cuencia cardíaca máxima.
Aquadynamics
El aquadynamics es un programa de ejercicios aeróbicos en
el agua y constituye una forma de natación alternativa de
preparación (figs. 52, 53, 54, 55, 56).
Algunos centros también organizan sesiones de gimnasia en
la piscina en el marco de la rehabilitación cardiopulmonar.
Estas sesiones constan normalmente de un calentamiento,
un trabajo dinámico específico y un período de relajación y
de retorno a la calma.
Asma y actividades acuáticas
La natación y las actividades físicas acuáticas (como el water-
polo) suelen aconsejarse a los pacientes con insuficiencia res-
piratoria y a los asmáticos de cualquier edad. Deben dife-
renciarse dos tipos de actividades: el entrenamiento regular
y duradero, preconizado como uno de los métodos tera-
péuticos utilizados y el ejercicio intenso y breve, generador
de crisis de asma.
Aproximadamente entre el 60 y el 100 % de los pacientes la
padecen. La causa es la hiperactividad del árbol traqueo-
bronquial y más en particular la deshidratación de la muco-
sa bronquial debido a la aceleración del ritmo respiratorio
junto a un fenómeno vagal parasimpático. Es lo que se deno-
mina reflejo del submarinista: la inmersión de la cara indu-
ce una estimulación vagal que provoca bradicardia (más
importante en el niño y en el adolescente). Este mecanismo
abogaría a favor de una actividad más pausada y progresiva.
Criterios favorables a la práctica de deportes acuáticos
— Volúmenes pulmonares aumentados.
— Aumento de la fuerza de los músculos respiratorios y res-
piración más eficaz.
— Inexistencia de polen en el agua.
— Presión hidrostática en el pecho.
— Hipoventilación.
— Vasoconstricción periférica (inducida en un agua a tem-
peratura inferior a la de la neutralidad térmica).
— Aire inspirado muy húmedo.
Protocolo preconizado
— Calentamiento moderado que comporta sprints cortos y
marcha en el agua mientras se alienta la respiración nasal.
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— Pausas regulares de 1 a 3 minutos durante el entrena-
miento.
— Prever el cese de la actividad durante 1 semana después
del padecimiento de una infección respiratoria.
— Evitar exponerse a la contaminación y buscar una pisci-
na equipada con un buen sistema de aireación.
— Disponer de medicamentos apropiados cerca de la pisci-
na.
— Vigilar la frecuencia cardíaca.
Geriatría [10, 26, 68, 73, 79]
El anciano presenta minusvalías específicas que se pueden
clasificar en cuatro grandes categorías:
— biomecánicas: fragilidad del esqueleto y deterioros liga-
mentoarticulares;
— neurológicas y psicológicas: disminución de las percep-
ciones sensoriales;
— homeostáticas: trastornos de la termorregulación;
— metabólicas: disminución del potencial energético mus-
cular.
Las actividades en la piscina (natación, aquagym) se adaptan
muy bien a las necesidades de las personas de edad avanza-
da: movilización de las articulaciones en situación de ingra-
videz; las propiedades físicas del agua permiten una muscu-
lación suave y progresiva, la rehabilitación postural y el tra-
bajo del equilibrio.
El principal obstáculo a la rehabilitación en balneoterapia y
sobre todo en los ancianos ha sido durante mucho tiempo
el riesgo de isquemia aguda de miocardio debido a un
aumento de la carga de trabajo del músculo cardíaco con
aumento del volumen circulatorio por minuto.
Durante una reciente investigación en la que se estudiaba la
incidencia del trabajo en la piscina sobre la frecuencia car-
díaca, se ha demostrado que ésta aumentaba menos en las
sesiones de balneoterapia (de 30 minutos) que en las acti-
vidades de la vida cotidiana, especialmente andar sobre
terreno plano. El estrés que origina la penetración en el
agua en los pacientes que no saben nadar y la carga que
imponen los mecanismos de termorregulación no parece
que constituyan una sobrecarga cardíaca importante.
El objetivo prioritario de la prescripción de actividades físi-
cas en los ancianos es luchar contra el riesgo de aislamien-
to social y la tendencia a la autoinfravaloración, sin olvidar
la prevención de las caídas y de la desatención. Las expe-
riencias sobre las actividades acuáticas colectivas muestran
un éxito creciente, una vez se han superado los prejuicios
de tipo estético.
Dermatología [35, 36, 71]
Numerosos balnearios emplean las técnicas de cuidados
externos de la hidroterapia: baños, duchas, afusiones, etc. y
aprovechan las cualidades físicas y eventualmente químicas
del agua.
Se citan a continuación las indicaciones que se preconizan
en dermatología: eccemas, psoriasis, cicatrices hipertróficas
de quemaduras, urticarias, acné quístico, ictiosis, ulceracio-
nes atónicas, patomimias, prurito y neurodermitis.
Quemados graves
La rehabilitación de pacientes gravemente quemados tiene
como objetivos recuperar la máxima capacidad cutánea,
hallar un esquema funcional satisfactorio (mejora de la fle-
xibilidad articular y de la tonicidad muscular), integrar un
nuevo aspecto corporal y rehabilitar al paciente a nivel
social y psicológico mediante sesiones colectivas.
Las prácticas hidroterápicas comportan principalmente:
Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA
52 De pie, saltar abriendo y cerrando las piernas.
54 Bobbing: saltos verticales en el agua.
— baños en agua estéril a temperatura constante: permiten una
kinesiterapia precoz mediante movilizaciones activas y pasi-
vas aprovechando el efecto emoliente y antálgico del agua;
— duchas filiformes a gran presión y pulverizaciones: la compo-
sición química de ciertas aguas termales les confiere pro-
piedades cicatrizantes y antipruriginosas. Los efectos físicos
están relacionados con la alta presión: aumento de la circu-
lación capilar por vasodilatación refleja, acción antálgica de
las vibraciones de baja frecuencia, restructuración longitu-
dinal de las fibras elásticas y colágenas y excoriación mecá-
nica contra las adherencias y las bridas.
— kinesiterapia en tanque o en piscina, ya sea individual o
colectiva. Las posturas manuales lentas y progresivas así
como los chorros submarinos a baja presión contribuyen a
la recuperación cutánea y articular.
Patologías metabólicas [40]
Se sabe que la obesidad repercute sobre las patologías car-
diovasculares, la hipertensión arterial, la hipercolesterole-
mia, la diabetes y algunos cánceres.
El metabolismo de base de un individuo entrenado es supe-
rior al de un individuo sedentario. Su aptitud para quemar
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26-140-A-10
53 En el borde de la piscina, flotar sobre la espalda
y hacer las tijeras.
las grasas es mejor, mientras que el metabolismo de reposo
de una persona sometida a un régimen de bajas calorías dis-
minuye un 45 % por un mecanismo de autorregulación
(poco aporte, eliminación más lenta).
También deben tenerse en cuenta los efectos beneficiosos a
nivel psicológico. Se pueden citar entre otros la disminu-
ción de la ansiedad, la lucha contra la depresión, la sensa-
ción de bienestar, la mejora de la imagen del cuerpo, etc.
Las actividades acuáticas no presentan resultados del todo
comparables a los que se observan en seco. Se han realiza-
do pocos estudios comparativos: el almacenamiento de la
grasa subcutánea y el aumento del apetito no se han proba-
do realmente; el gasto calórico de la natación es más impor-
tante que el de la marcha, de la bicicleta o de la carrera. La
tasa de lactato que se encuentra en los músculos de los
nadadores es más importante. El medio acuático posee la
ventaja de disminuir las tensiones articulares y en conse-
cuencia permite trabajar con un riesgo menor.
Por supuesto, la actividad que se elija dependerá de los gus-
tos y de las posibilidades de cada uno. Este factor es deter-
minante en la consecución y duración de un programa de
preparación física.
página 23
 55 Pedaleos con o sin ayuda de las manos.
57 En el borde de la piscina, pegar la espalda a la
pared metiendo el vientre hacia dentro (control
postural).
59 Braza india (flexibilización de la espalda y de las caderas).
Obstetricia [26, 43, 47, 51, 54]
Se proponen sesiones de gimnasia en la piscina tanto en el
período prenatal como posnatal.
En una primera fase, el objetivo es preparar a la mujer
embarazada para el parto mediante una toma de concien-
cia de su cuerpo y de los esfuerzos de empuje, pero también
tratar los problemas de dolores pergravídicos (trastornos
circulatorios, dolores dorsales y actitudes viciosas y bloqueo
página 24
56 Ejercicios en posición flotante (la técnica respiratoria es fundamental en este
caso), echado sobre el vientre: llevar las rodillas al pecho.
58 Sobre la alfombra flotante y estirando las rodillas: inspirar y separar las rodillas
y espirar y llevar las rodillas al pecho.
respiratorio). En una segunda fase, permiten conseguir una
musculatura más tónica y una recuperación del contacto
corporal (figs. 57, 58, 59).
Se dará especial importancia a las condiciones bajo las cua-
les se llevan a cabo las prácticas: temperatura de 30 °C como
mínimo, ambiente en calma y tranquilizador y atención
individualizada dentro del grupo con flexibilizaciones y
musculación suaves y control postural y respiratorio.
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Kinesiterapia HIDROKINESITERAPIA 26-140-A-10

Psiquiatría [17, 86] tante que el terapeuta conozca todos los parámetros referentes a
la hidroterapia, puesto que la sesión de kinebalneoterapia no es
El aprendizaje del cuerpo en el agua, la liberación motriz y sólo la simple transposición de una secuencia de gimnasia tradi-
verbal debida a la inmersión y su valor simbólico son argu- cional. Se tratará de un verdadero replanteamiento del cuerpo
mentos a favor de la utilización de la balneoterapia en el para que sea posible abandonar el comportamiento propio de un
ámbito psiquiátrico. terrícola. Se tratará de adueñarse de un medio que atrae e inquie-
ta al mismo tiempo. De este modo, cuando se superen los rece-
Se citan a continuación los principales objetivos que se per-
los, se podrá reconquistar el cuerpo.
siguen: relaciones sociales, (re) descubrimiento del cuerpo,
aprendizaje de la autonomía y placer de moverse.
También existen programas para niños (esquizofrenia,
autismo, etc.).
* Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: KEMOUN
**
G, DURLENT V, VEZIRIAN T et TALMAN C. – Hydrokinésithérapie. –
En la actualidad, la rehabilitación en el medio acuático puede apli- Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-140-A-10, 1998, 24 p.
carse a un buen número de patologías. Sin embargo, es impor-

página 25

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-161-A11
Indicaciones de ortesis plantares
D. Vial Las indicaciones de ortesis plantares (plantillas ortopédicas) deben encararse en fun-
ción de la edad.
En el niño
Las principales indicaciones están representadas por los
trastornos estáticos, las osteocondrosis, las diferencias de
longitud de los miembros inferiores y otras afecciones gene-
rales.
Trastornos estáticos
Los trastornos estáticos son frecuentes en el niño, pero sólo
aquellos que acarrean problemas funcionales requieren el
uso de plantillas ortopédicas (caídas frecuentes, fatiga en la
marcha, deformaciones importantes del calzado). Algunos
de estos trastornos estáticos mejoran espontáneamente con
el crecimiento, aunque resulta difícil prever cuáles evolu-
cionarán en forma favorable. Asimismo, es difícil evaluar la
incidencia de las plantillas ortopédicas en la corrección de
los trastornos a largo plazo. No existen estudios estadísticos
en la materia, posiblemente en razón de la complejidad de
los problemas metodológicos que plantean.
La corrección de los trastornos debe encararse cuando el
esquema de marcha se encuentra bien desarrollado, es
decir entre los 4 y los 5 años, y las molestias son realmente
importantes. El médico debe saber resistir a la presión de
los padres y abstenerse de prescribir ortesis plantares por
trastornos menores en el niño de corta edad.
Los trastornos estáticos residuales secundarios, las malfor-
maciones o las malposiciones del pie ocupan un lugar apar-
te y justifican, a menudo, la prescripción de plantillas orto-
pédicas.
Los elementos de la ortesis plantar se determinan en fun-
ción del examen clínico. De ser posible, deben preferirse
los dispositivos de estimulación a aquellos puramente
correctores.
© Elsevier, París
Denis VIAL: Enseignant à l’EFOM, école Boris Dolto, 118 bis, rue de Javel,
75015 Paris. Médecin chef, centre de rééducation et réadaptations fonc-
tionnelles de la CRF á La Rochelle.
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26-161-A-11
Osteocondrosis
Las osteocondrosis son frecuentes y pueden afectar a dife-
rentes zonas del pie. Se manifiestan por la aparición de fenó-
menos dolorosos localizados a nivel de la osteocondrosis
(epífisis o apófisis). Por lo general, no se observan repercu-
siones ulteriores y curan sin dejar secuelas (enfermedad de
Sever). En ciertos casos, el remodelado de la epífisis provo-
ca una deformación que puede determinar la aparición de
una artrosis en la edad adulta (enfermedad de Frieberg).
La ortesis plantar tiene como finalidad aliviar la zona dolo-
rosa. En caso de localización calcánea, suelen utilizarse talo-
neras de goma espuma o material viscoelástico; en caso de
enfermedad de Frieberg, dispositivos de puesta en descarga
relativa de la cabeza metatarsiana afectada.
Diferencias de longitud de los miembros inferiores
Generalmente, las radiografías se realizan con ocasión de
un examen sistemático, por ejemplo escolar, o ante la sos-
pecha de una escoliosis. En ciertos casos, las placas permi-
ten observar una leve báscula lateral de la pelvis, secundaria
a una diferencia de longitud de los miembros inferiores. A
menudo, la diferencia es mínima, de algunos milímetros, y
no tiene repercusiones en el raquis, por lo que no se justifi-
ca una corrección plantar. Las diferencias superiores a 1 cm
representan un caso aparte, ya que pueden provocar una
báscula del sacro compensada por una inflexión lateral del
raquis. Por lo general, la etiología es precisa. Puede tratar-
se de secuelas de un traumatismo del miembro inferior:
fractura diafisaria femoral con estimulación de la osteogé-
nesis y aumento de longitud del miembro inferior, o de un
traumatismo del cartílago epifisario (desprendimiento epi-
fisario) con déficit de longitud y/o desviación axial del
miembro inferior. En tal caso, conviene indicar ortesis com-
pensadoras y examinar regularmente los miembros inferio-
res, ya que la diferencia de longitud puede ser evolutiva.
Afecciones generales del pie en el niño
En el pie del niño pueden localizarse deformaciones impor-
tantes, evolutivas e invalidantes. Puede tratarse, por ejem-
página 1
26-161-A-11 INDICACIONES DE ORTESIS PLANTARES
plo, de afecciones reumatológicas emparentadas con las
artritis crónicas juveniles, o de afecciones neurológicas:
espina bífida o incapacidades motoras cerebrales. En la
mayoría de los casos, la ortesis plantar resulta insuficiente,
siendo necesario encarar la colocación de dispositivos com-
plementarios, tales como férulas de reposo para las afeccio-
nes reumatológicas; talones, aparatos de estabilización o
calzado ortopédico para las afecciones neurológicas.
En el adulto
Las principales indicaciones son las afecciones dolorosas
del pie, los trastornos estáticos y dinámicos, ciertas afeccio-
nes de orden general y las secuelas traumáticas.
Afecciones dolorosas del pie
Los adultos padecen con frecuencia dolores a nivel del pie
ligados a afecciones epidérmicas (callosidades, durezas).
Estas afecciones epidérmicas pueden ser secundarias a tras-
tornos estáticos o a deformaciones irreducibles del pie. Por
ejemplo, el paciente se queja de una callosidad plantar deba-
jo de una cabeza metatarsiana debida a una insuficiencia de
apoyo de las cabezas metatarsianas adyacentes. Las plantillas
correctoras resultan inútiles en este caso, en razón de la fije-
za del trastorno morfológico. Por lo tanto, es necesario recu-
rrir a ortesis que permitan una descarga selectiva de la zona
dolorosa, desplazando las presiones de apoyo hacia las super-
ficies adyacentes. Esta indicación depende de la existencia de
zonas no dolorosas capaces de soportar dichas presiones.
Este mismo tipo de plantillas puede indicarse ante la pre-
sencia de trastornos tróficos con pérdida de substancia cutá-
nea: ulceraciones tórpidas, dolores perforantes plantares,
neuropatías. En tales casos, la ortesis debe adaptarse regu-
larmente en función de la evolución favorable o desfavora-
ble de la cicatrización.
Trastornos estáticos y dinámicos
Pueden indicarse plantillas ortopédicas al adulto que pre-
senta un trastorno estático con problemas funcionales, pero
reducible, como por ejemplo, el deportista afectado de una
hiperpronación dolorosa.
Es ilusorio empeñarse en corregir todos los trastornos estáti-
cos del adulto, tanto más cuanto que la mayoría son perfec-
tamente tolerados y lo seguirán siendo en el futuro. La indi-
cación de ortesis debe reservarse para los trastornos estáticos
o dinámicos con repercusiones funcionales (dolores articula-
res, fatiga en la marcha). Las deformaciones reducibles
merecen elementos correctores. En caso de deformación
irreducible, puede recurrirse a ortesis de tipo repartición de
cargas, sin tratar de corregir las deformaciones.
Afecciones generales del pie del adulto
Como en el niño, en el pie del adulto pueden localizarse
dolores y deformaciones ligadas a una afección general:
página 2
booksmedicos.org
Kinesiterapia
reumatológica, neurológica o metabólica. Estas afecciones
pueden ser estables (poliomielitis), pero en la mayoría de
los casos son de tipo evolutivo (artritis reumatoidea o afec-
ción neurológica degenerativa).
Para adaptarse a esta evolución, la ortesis debe prescribirse
en forma precoz y preventiva cuando las deformaciones son
aún mínimas, de manera tal de corregir las deformaciones
que se van instalando. Desafortunadamente, tanto las orte-
sis plantares como las demás terapéuticas son incapaces de
detener la evolución desfavorable de la enfermedad. En
caso de necesidad, se practican intervenciones quirúrgicas
destinadas a corregir parte de dichas deformaciones. De
este modo, puede adquirirse un nuevo equilibrio, a menu-
do provisorio, pero sustentado por un nuevo aparato. El
control y la adaptación de las ortesis son imprescindibles en
estas afecciones evolutivas.
Secuelas traumáticas
El pie está expuesto a traumatismos graves que pueden
resultar en desorganizaciones arquitectónicas importantes,
amputaciones de los dedos o cicatrices de mala calidad.
En tales casos, la ortesis es indispensable. Su elaboración
requiere un examen lesional preciso, basado en el análisis
de las secuelas. En ningún caso debe indicarse un dispositi-
vo estándar sino una ortesis debidamente modificada, de
modo tal de conformar un aparato definitivo bien adaptado.
Su realización es a menudo delicada debido a la existencia
frecuente de problemas óseos y articulares (desviación axial,
callos viciosos, artrosis postraumática), problemas cutáneos
(cicatrices dolorosas plantares) y problemas de apoyo (am-
putación de los dedos).
*
**
Tanto en el niño como en el adulto, la ortesis plantar representa
un elemento terapéutico importante destinado a aliviar las afec-
ciones del pie.
Sin embargo, no debe atribuirse a la ortesis plantar efectos que
no tiene y, en particular, efectos a distancia por elementos que se
encuentran sólo en contacto con la piel. La ortesis plantar res-
ponde más bien al efecto placebo.
La ortesis plantar no pretende tampoco solucionar todos los pro-
blemas terapéuticos del pie y con frecuencia se inscribe dentro
de un programa de tratamiento general: medicamentoso, quirúr-
gico y de reeducación.
Por último, la ortesis plantar actúa a menudo como complemen-
to de otros aparatos: calzado ortopédico, férulas de reposo.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: VIAL D. –
Indications des orthèses plantaires. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,
Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-A-11,
1994, 2 p.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-080-A-10 E – 26-080-A-10

Manipulaciones de la columna vertebral

(osteopatía)
P Vautravers
JL Garcia
J Lecocq
JY Maigne Resumen. – Las manipulaciones vertebrales se utilizan en el tratamiento de los desórdenes
musculoesqueléticos desde hace varios siglos. Aunque los resultados de estudios estadísticos
serios sean prometedores, aún no se ha demostrado de forma totalmente convincente la efica-
cia de las manipulaciones vertebrales. El modo de acción es quizás mecánico sobre el disco o la
articulación interapofisaria posterior pero también neurológico. Los accidentes son poco fre-
cuentes pero graves; aparecen sobre todo tras manipulaciones cervicales. Es conveniente reser-
var las manipulaciones vertebrales a los médicos, únicos capaces de establecer previamente un
diagnóstico preciso.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: manipulaciones vertebrales, osteopatía, quiropraxia.

Introducción
Las manipulaciones vertebrales consti-
tuyen una práctica manual que se ocupa
de las disfunciones reversibles de los
elementos que constituyen el aparato
locomotor y sus consecuencias.
Los tratamientos manipulativos se dis-
tinguen de las demás terapias manuales
(masajes, movilizaciones, técnicas neu-
romusculares) por el impulso manipu-
lativo, el thrust, desencadenado al final
del movimiento articular pasivo. Las
técnicas utilizadas en algunos países
como Francia son más bien de tipo os-
teopático, con brazo de palanca largo.
Si bien las técnicas son osteopáticas, las
indicaciones están muy alejadas de las
consideraciones no científicas que pre-
valecían hace 100 años, cuando el doc-
tor A. Still fundó su teoría osteopática,
seguida 20 años más tarde por D. D.
Philippe Vautravers : Professeur des Universités, praticien hos-
pitalier, chef de service.
Jehan Lecocq : Praticien hospitalier.
Service de médecine physique et de réadaptation, centre hos-
pitalier universitaire Hautepierre, 67098 Strasbourg cedex,
France.
Jean-Louis Garcia : Rhumatologue, 67, rue Raymond-Poinca-
ré, 54000 Nancy, France.
Jean-Yves Maigne : Praticien hospitalier, service de médecine
physique, hôpital Hôtel-Dieu de Paris, 1, place du Parvis-
Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France.
Palmer, inventor de la quiropraxia. De-
safortunadamente, se constata aún con
demasiada frecuencia en las prácticas
no médicas, aunque no exclusivamente
en ellas, la utilización sistemática de
técnicas manipulativas para restaurar
un «flujo de energía vital» cuya disfun-
ción sería el origen de una rinofaringi-
tis, menstruación dolorosa o colon
espástico.
El gran mérito del doctor Robert Maig-
ne consiste en haber realizado una sín-
tesis semiológica de la mayor parte de
las afecciones del aparato locomotor
que se benefician con las manipulacio-
nes vertebrales. Son tributarias de una
medicina denominada «ortopédica» a
la que se aplica un tratamiento manual.
Las indicaciones están validadas, por
ejemplo, en la zona raquídea para las
lumbalgias comunes mecánicas. Las
contraindicaciones son precisas y nu-
merosas; se las debe respetar rigurosa-
mente para evitar las complicaciones,
poco frecuentes pero a menudo gravísi-
mas. La vertiente «osteopática» de la
disciplina incluye a veces muchos otros
aspectos que están lejos de haber sido
validados científicamente; algunos de
ellos merecen sin embargo el interés de
los médicos.
Todos los especialistas, reumatólogos o
médicos de medicina física así como
todos los médicos especialistas en medi-
cina deportiva y los médicos generalis-
tas interesados por el aparato locomotor
deberían dominar esta técnica para inte-
grarla a su práctica terapéutica al mismo
nivel que las prescripciones farmacoló-
gicas y las técnicas infiltrativas.
Definiciones
de los tratamientos
manuales
Poner la mano sobre el propio cuerpo o
sobre el de los demás para tratar la
enfermedad y, sobre todo el dolor, se
remonta a épocas lejanas. Los trata-
mientos manuales primitivos están
basados en los múltiples aspectos de los
tratamientos manuales, aplicados direc-
tamente por la mano del terapeuta a
todo el aparato locomotor, de los «teji-
dos blandos» a las articulaciones y, par-
ticularmente, a la articulación interver-
tebral que es el segmento móvil descri-
to por Junghans.
Entre estos tratamientos, es ante todo
respecto a las manipulaciones de la
columna que el término de medicina
manual debe llevar implícito que el tra-
tamiento sólo puede basarse en un
diagnóstico positivo y diferencial extre-
madamente preciso. Además, si bien
producen a menudo efectos muy positi-
vos, incluso irremplazables, no exclu-
yen los tratamientos más clásicos.

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E – 26-080-A-10 Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
Las técnicas manuales de tratamiento
de la piel, de los músculos y de los ten-
dones son innumerables; sus objetivos
y mecanismos de acción muy diversos.
Pueden ser totalmente pasivas o reque-
rir la cooperación activa del paciente.
Incluyen las técnicas cutáneas (masa-
jes), musculares, miotensivas, miofas-
ciales, de drenaje linfático, etc.
Otros tratamientos manuales se dirigen
a las articulaciones aunque más particu-
larmente a las estructuras que permiten
la movilidad de una pieza ósea en rela-
ción con la pieza adyacente.
La movilización activa es el acto que rea-
liza el paciente para llevar su articula-
ción hasta sus límites funcionales o
hasta los que dicta el dolor.
La movilización pasiva es un acto diag-
nóstico más útil y preciso que la obser-
vación de la acción del enfermo: su rela-
jación muscular permitirá ir más lejos,
hasta los límites fisiológicos impuestos
por la elasticidad de los elementos cap-
suloligamentosos. Es dolorosa o no,
según que el movimiento sea patológico
o normal. Puede tropezar con un límite
infranqueable cuando la obstaculiza
una modificación ósea. Lo más frecuen-
te es que termine en una resistencia
elástica que puede ser probada por
pequeñoss tirones lentos: la puesta en
tensión. A la utilidad diagnóstica de las
movilizaciones pasivas se añade un
efecto terapéutico muy valioso cuando
se repiten lentamente según un proto-
colo preciso.
Al final de la movilización pasiva, exis-
te aun una posibilidad de ir más lejos en
el movimiento, con una amplitud muy
pequeña, de forma muy breve: es el
terreno de la manipulación articular. Ir
más lejos llevaría a sobrepasar los lími-
tes anatómicos y a provocar una rotura
capsuloligamentosa o una fractura ósea
(fig. 1).
La manipulación se desarrolla de este
modo en tres tiempos sucesivos: coloca-
ción en posición del paciente sobre una
mesa apropiada, puesta en tensión del
segmento vertebral, impulso manipula-
tivo propiamente dicho.
Las manipulaciones raquídeas se dirigen a
una articulación intervertebral bastante
homogénea desde el punto de vista fun-
cional, incluso considerando que es,
anatómicamente, heterogénea: el seg-
mento móvil de Junghans, compuesto
por el disco intervertebral, las articula-
ciones posteriores y los ligamentos
intervertebrales. La particularidad de
esta articulación reside en sus relacio-
nes muy estrechas con receptores ner-
viosos muy numerosos, ejes neurológi-
cos muy importantes y, a nivel del cue-
llo, con arterias vitales para el encéfalo.
Es difícil definir de forma precisa la
manipulación vertebral, lo que explica
la existencia de numerosas interpreta-
Posición
o neutra
s iv
o pa
n t c tiv o
ie to a
m ien
vi
vi m
Mo
Mo
Manipulación
Luxación
1 Ilustración de una movilización y de una ma-
nipulación (según R. Maigne
ciones en la literatura. Independien-
temente de que se hable de «quinorte-
sis» en lugar de «manipulación» o de
que la acción manipulativa se denomi-
ne thrust o «impulso», los objetivos y las
técnicas continúan siendo los mismos.
Sin embargo, persiste la incertidumbre
en cuanto a los efectos locales obteni-
dos, lo que da origen a una multiplici-
dad de interpretaciones.
ELEMENTOS QUE PUEDEN AYUDAR
A ENTENDER LA ACCIÓN
MANIPULATIVA
Es una acción que se aplica a una arti-
culación o a un segmento interverte-
bral, llevado a los límites de la movili-
zación pasiva, en condiciones tales que
solamente esta articulación pueda obe-
decer a la continuación del tratamiento,
sin riesgo de dolores suplementarios ni
de lesiones para el paciente.
Es un impulso brusco, muy breve y
«con rebote», de amplitud muy peque-
ña, que se parece en su dinámica a los
golpes practicados en karate, dirigido
más a rebotar en el objetivo que a atra-
vesarlo sin intención de retorno.
Se percibe a menudo un ruido de chas-
quido muy sonoro, aunque ello no sig-
nifique que la manipulación haya teni-
do lugar realmente ni que haya sido efi-
caz. Este ruido refleja la brusca separa-
ción de las superficies articulares colo-
cadas en tensión.
No se citarán todas las definiciones de
las manipulaciones. Sólo se retendrán
dos de ellas:
— según R. Maigne [52]: «La manipula-
ción es una movilización pasiva forzada
que tiende a llevar los elementos de una
articulación o de un conjunto de articu-
laciones más allá de su amplitud habi-
tual, hasta el límite de su amplitud ana-
tómica posible. Consiste pues, a nivel
de la columna, cuando el estado de ésta
lo permite y lo requiere, en ejecutar
movimientos de rotación, de laterofle-
xión, de flexión o de extensión, aislados
o combinados, referidos al segmento
vertebral elegido»;
— según B. Lejeune: «La manipulación
es una acción terapéutica que se efectúa
booksmedicos.org
Kinesiterapia
2 Manipulación indirecta de la columna lumbar.
[52]
).
a un nivel escogido, en una dirección
determinada. Es precedida por la colo-
cación en posición del paciente y del
terapeuta, iniciada por una moviliza-
ción preparatoria que pone el segmento
osteoarticular considerado en tensión,
en el límite de su amplitud fisiológica.
Consiste en un impulso muy breve,
seco, pero suave y controlado que so-
brepasa esta amplitud fisiológica, apli-
cado directamente o indirectamente, sin
sobrepasar el límite más allá del cual se
producen desórdenes estructurales. Se
acompaña generalmente de un ruido,
crujido o chasquido».
Se pueden utilizar maniobras directas
(con brazo de palanca corto) que actúan
directamente sobre la vértebra o, a
menudo, maniobras indirectas (con brazo
de palanca largo), utilizando por ejem-
plo la pelvis, la cintura escapular como
punto de apoyo (fig. 2).
Historia
de las manipulaciones
de la columna
vertebral
Los rastros más antiguos de medicina
manual, poco más o menos contempo-
ráneos, son chinos y egipcios.
Lamentablemente, un emperador des-
truyó lo esencial de las obras médicas
que existían en China. Sin embargo,
hacia los años –5 000/–4 700, apareció
un manual de masajes Kong Fu y ya
existían métodos activos, gímnicos, de
mantenimiento de la salud.
Dibujos que datan de –3 300 a –3 200 su-
gieren manipulaciones articulares cuya
práctica han proseguido tradicional-
mente los médicos chinos.
En Egipto, el papiro Edwin Smith, que
data de –3 500 pero que es probable-
mente copia de un texto más antiguo, es
un verdadero tratado de traumatología
que enumera casos clínicos y sus trata-
mientos.
Si bien se dispone de un fresco que
sugiere la manipulación de un codo, es
difícil saber si los médicos egipcios uti-
lizaban las manipulaciones, aunque ello
sea muy probable.
Kinesiterapia Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
La Grecia antigua, en contacto con
Egipto y Oriente Medio, apreció de
forma particular el cuidado del cuerpo.
Hipócrates (alrededor del –2 400) se in-
teresó mucho por la patología de la
columna y los textos describen técnicas
manipulativas en general indirectas.
Sea como sea, parece que los terapeutas
manuales griegos fueron los precurso-
res de esta práctica en Occidente duran-
te siglos.
El mundo romano antiguo no podía
sino seguir a Hipócrates, aceptando
estos masajes y manipulaciones que se
practicaban con los atletas o los gladia-
dores. Se sabe que Galeno (siglo II), mal
curado de una luxación por un asisten-
te de gladiadores, practicaba él mismo
técnicas manipulativas.
Al comienzo de la Edad Media, la
herencia médica grecorromana fue
recogida y desarrollada por los árabes,
que transmitieron su saber a Europa a
través de España. Sin embargo, los pro-
gresos en medicina manual no parecen
muy consecuentes y las técnicas resul-
tan aparentemente hipocráticas.
En la Edad Media occidental, la medici-
na deja de dar importancia a las prácti-
cas manuales sin duda porque daba
prioridad a las medicaciones y rechaza-
bas como tratamiento las intervenciones
quirúrgicas y, por extensión, ortopédi-
cas. Es por ello que los tratamientos
manuales sólo fueron practicados por
los barberos-cirujanos más cercanos a los
curanderos que a los médicos. Los ciru-
janos-barberos estuvieron en auge, como
Ambroise Paré y algunos universitarios
médicos lamentaban que sus colegas no
practicasen, como ellos, una medicina
manual siempre inspirada en Hipó-
crates. Durante el reinado de Luis XV, la
rehabilitación de la cirugía significó el
rechazo a los tratamientos manuales al
margen del cuerpo médico.
EVOLUCIÓN
DE LOS TRATAMIENTOS
MANUALES EN EL SIGLO XIX
En el siglo XIX, se realizaron importan-
tes progresos en Occidente en materia
de medicina y surgieron precursores de
la actual medicina manual. De este
modo, es preciso observar que el inglés
Harrisson conocía las prácticas de los
curanderos de su país pero también los
de medios esotéricos franceses, no
médicos, en los que se practicaban
masajes y manipulaciones vertebrales.
Del mismo modo, el sueco Ling, creador
del célebre método de gimnasia, preco-
nizaba las manipulaciones vertebrales y
sus alumnos debían promoverlas.
Durante este tiempo, los trabajos médi-
cos se desarrollaban a propósito de la
patología raquídea; sin embargo, reali-
zaban una interpretación particular del
papel de la columna vertebral en la
enfermedad. De este modo favorecie-
ron indirectamente el renacimiento pro-
gresivo de la medicina manual.
En la segunda mitad del siglo XIX, exis-
tía una concepción «humoral» de la
enfermedad. Después de haber admiti-
do el sufrimiento de la columna y sus
consecuencias inmediatas, algunos
autores pensaron que la columna, a tra-
vés de las estructuras nerviosas, podía
alterar el equilibrio del cuerpo y provo-
car enfermedades generales o viscerales,
mediante alteraciones humorales. Fue
en este contexto que aparecieron, en
Estados Unidos, la osteopatía y, a conti-
nuación, la quiropraxia. En Estados
Unidos, la medicina práctica estaba a un
nivel extremadamente bajo y la ense-
ñanza era muy rudimentaria; sólo fue a
principios de siglo XX, después de dos
reformas enérgicas, cuando la medicina
estadounidense pudo recuperar su atra-
so. En este contexto desfavorable, el
empirismo y las sectas pudieron
implantarse y desarrollarse fácilmente,
del mismo modo que las «neomedici-
nas» que pretendían que el tratamiento
de la columna podía prevenir o tratar la
mayor parte de las enfermedades,
basando el tratamiento en las manipula-
ciones (o ajustes) de la columna.
OSTEOPATÍA
La osteopatía, pretendiendo ser una
medicina independiente, fue creada en
Estados Unidos por un médico decepcio-
nado con su medicina: Still (1830-1917).
Fue a partir de 1874 cuando estableció
las bases de lo que denominaría osteopa-
tía, un nombre impropio pero que forma
parte de los usos habituales para desig-
nar tanto este enfoque particular de la
enfermedad y su tratamiento como la
enfermedad ósea propiamente dicha.
En una época en la que Claude Bernard
decía: «el microbio no es nada, el sus-
trato lo es todo», Still creía que la enfer-
medad tenía su origen en el cuerpo y
que el propio cuerpo debía curarla.
Pensaba que la enfermedad solamente
aparecería cuando la circulación san-
guínea estaba alterada por un desajuste
del control nervioso, proveniente de
conflictos mecánicos raquídeos. Así
pues, en cualquier enfermedad, toda
zona identificada como alterada en la
palpación del raquis debía ser tratada
preventivamente o a título curativo.
Se fundó una primera escuela de osteo-
patía en Kirksville. Siguieron otras
escuelas que otorgaron a sus alumnos el
título de doctor of osteopathy (DO).
Con bastante rapidez, la osteopatía
ganó Europa y se desarrolló en ella,
ciertamente de modo relativamente
modesto, más bien en el mundo médi-
co, en medios ya influenciados por los
precursores del siglo XIX. Décadas des-
pués, esta osteopatía, rápidamente
booksmedicos.org
E – 26-080-A-10
canalizada por los conocimientos médi-
cos, se benefició de los progresos de la
medicina y participó en ellos como una
verdadera medicina manual, nacida
particularmente en Francia. Ello no
impidió el desarrollo progresivo de una
osteopatía «a la manera de Still», pre-
tendiendo siempre ser una medicina
paralela, en los medios no médicos, ni
de una osteopatía «funcional» (manipu-
laciones directas viscerales, técnicas
craneosacras que incluyen las manipu-
laciones de las membranas y de los hue-
sos del cráneo, aspiración torácica y de
los reservorios venosos, etc.) [55].
En Estados Unidos, las escuelas de
osteopatía han proporcionado progresi-
vamente a sus alumnos una formación
cada vez más cercana a la enseñanza
médica [72]. El Bachelor of Arts (o Science)
puede inscribirse en una escuela de
medicina para obtener el diploma de
doctor en medicina (MD) o en uno de
los 19 colleges of osteopathic medicine para
obtener, después de cuatro años, el
diploma de DO antes de especializarse.
Los DO especialistas en osteopatía
manipulativa son aproximadamente
2 000 y practican un conjunto de técni-
cas que incluyen las manipulaciones,
las movilizaciones, los tratamientos de
los tejidos blandos y los tratamientos de
osteopatía funcional. Los demás DO
(alrededor de 40 000) están especializa-
dos en medicina de familia, psiquiatría,
ginecología, cirugía, etc.; sólo utilizan
con poca frecuencia los tratamientos
manipulativos osteopáticos. Desde
1960, los diplomas de osteópata y de
médico son comparables. Como todo
MD, el DO, que posee exactamente los
mismos derechos, tiene la obligación de
disponer de la autorización de un
Estado para ejercer en él. El DO no
puede compararse con el DO o seudo-
DO europeo, debido a su formación,
diplomas y cualificaciones.
QUIROPRAXIA
Fue también en Estados Unidos y en un
contexto parecido donde nació la quiro-
praxia, poco después de la osteopatía.
Palmer (1845-1913) no era médico y su
trayectoria profesional fue bastante
rica. Fue sólo haciéndose radioestesista
que se acercó a la idea de tratar a su
prójimo. Debió ser a partir de esta acti-
vidad y bajo influencias diversas, qui-
zás también de la osteopatía, como creó
a partir de 1884 su propia concepción
de la enfermedad pero siempre con un
aspecto terapéutico manipulativo, tanto
preventivo como curativo. No se trata-
ba de las mismas técnicas de la osteopa-
tía. Eran más directas y más bruscas, sin
duda, pero la evolución de la quiropra-
xia ha hecho incorporar a algunos de
sus sucesores las técnicas osteopáticas
propiamente dichas.
E – 26-080-A-10 Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
Para Palmer, a través de la irritación de
los nervios, las anomalías de la columna
vertebral contienen el sustrato propicio
a todas las enfermedades, sin mediación
humoral. Las ideas han evolucionado
posteriormente pero se debe reconocer
que la mayor parte de los quiroprácticos
piensan todavía que pueden ocuparse
de toda la patología tratando la colum-
na vertebral. Otros profesionales pien-
san que la charnela craneorraquídea lo
dirige todo y que es suficiente tratarla
para corregir la patología.
La quiropraxia no ha hecho progresar
mucho los conocimientos sobre la
enfermedad. Los quiroprácticos, por el
contrario, parecen haber progresado en
determinados puntos, particularmente
respecto a los conocimientos anatómi-
cos y a las técnicas manuales. Han sido
sobre todo políticamente eficaces, en
Estados Unidos, para asentar progresi-
vamente su existencia, sin basarse en la
medicina clásica; se otorgaron un esta-
tus particular reconocido por los pode-
res públicos.
Durante mucho tiempo, los quiroprác-
ticos solamente estaban reconocidos en
determinados estados como aptos para
una práctica que debía limitarse a una
actividad manipulativa estricta.
Progresivamente, este reconocimiento
se generalizó, finalizando para todos
los estados en 1974 y completándose
incluso, en esa época, mediante la
obtención del beneficio del reembolso
del coste de la atención quiropráctica
en las instancias sociales existentes. No
existen equivalencias entre doctor of chi-
ropraxy (DC) y MD: los DC no tienen
derecho a prescribir, excepto en pocos
estados, y están limitados a sus técnicas
manuales.
DESARROLLO DE LA MEDICINA
MANUAL EN FRANCIA
EN EL SIGLO XX
A principios de este siglo, se utilizaba
de forma corriente el ensalmar. En algu-
nos círculos no médicos, la utilización
de las manipulaciones vertebrales exis-
tía igualmente, aunque este dominio no
se conoce bien.
La quiropraxia llegó en las primeras
décadas, transmitida particularmente a
los médicos por un colega canadiense
instalado en París, el doctor Douglas.
Sin embargo, la osteopatía había llegado
mucho antes, a través de Gran Bretaña,
por medio de alumnos directos de Still.
De este modo, en 1913, se publica en
Francia la primera obra de osteopatía
elaborada por médicos para médicos.
En los años siguientes, se transmite de
forma confidencial una osteopatía
médica, particularmente gracias al doc-
tor Lavezzari. Sin embargo, ha sido
necesario esperar al final de la primera
parte del siglo para que esto se desarro-
lle realmente, para que se creen escuelas
y se organicen sociedades científicas.
A continuación, médicos formados en
general con sus colegas británicos pero
también en Estados Unidos, desarrollan
escuelas no universitarias de osteopatía,
a veces cambiando este nombre inade-
cuado por el de vertebroterapia. Algu-
nas de estas escuelas han dado priori-
dad al desarrollo de las técnicas, otras a
la adaptación de los tratamientos a los
progresos del conocimiento médico y
del enfoque clínico de la patología
raquídea.
Fue en 1970 cuando nació, gracias a R.
Maigne, la primera enseñanza universi-
taria de medicina manual.
A partir de esta época, su escuela ha
hecho avanzar considerablemente los
conocimientos acerca de la expresión de
la patología de la columna y, particular-
mente, de la patología común y mecáni-
ca que puede beneficiarse de las mani-
pulaciones. Esto ha contribuido al desa-
rrollo de las técnicas en el cuerpo médi-
co, en el seno de numerosas escuelas,
universitarias o no, y ha reafirmado a
los poderes públicos respecto a la idea,
ya oficial hacia 1960, de que las mani-
pulaciones de la columna eran un acto
estrictamente médico y deberían conti-
nuar siéndolo.
Ejemplo de enseñanza
de la medicina manual
(Francia)
Manipular una columna vertebral está al
alcance de todo el mundo. Sin embargo,
los peligros son reales, a veces mortales.
Las indicaciones deben ser precisas. Un
diagnóstico positivo y diferencial muy
sólido debe preceder la elección terapéu-
tica que no dispensa sin embargo de
otros medios de actuación, de forma pa-
ralela o alternada. La columna es sólo
una parte del cuerpo y el conjunto del
aparato locomotor puede requerir mani-
pulaciones, del mismo modo que éstas
deben prepararse o completarse me-
diante masajes, estiramientos muscula-
res, movilizaciones articulares, etc.
Las enseñanzas francesas siempre han
tenido en cuenta estos imperativos ya
que se han desarrollado entre los médi-
cos. Son numerosas las escuelas que,
junto a la Sociedad francesa de Os-
teopatía (SFO) y la Sociedad francesa de
Medicina Manual Ortopédica y Os-
teopática (SOFMMOO), han formado
médicos desde hace unos cincuenta
años y se han asociado con las escuelas
francófonas, belgas y suizas, en el
marco de la Federación de Estudios de
Medicina Manual (FEMM) osteopatía.
Para todos los centros de formación, el
nivel de base obligatoriamente requeri-
do es el doctorado en medicina. La mul-
booksmedicos.org
Kinesiterapia
tiplicación de congresos y reuniones
explica otra necesidad en materia de
medicina manual-osteopatía: un perfec-
cionamiento permanente, tanto desde
el punto de vista de los conocimientos
teóricos como desde el de la habilidad
manual.
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción de las manipu-
laciones vertebrales es complejo [15, 59].
Concierne a cada uno de los constitu-
yentes del segmento móvil de Junghans.
Sería erróneo pensar que cada manipu-
lación está provista del conjunto de
acciones que se describen a continua-
ción. Por el contrario, es plausible que
cada maniobra tenga su especificidad
asociada a la posición de la columna
necesaria para su realización y que las
demás acciones sean secundarias.
ACCIÓN SOBRE LOS CUERPOS
VERTEBRALES
El impulso manipulativo se aplica sobre el
cuerpo del paciente (cintura pélvica,
escapular, cuello, espalda, etc.). Una
fracción moderada de esta fuerza es
amortiguada en los tejidos periverte-
brales y no se transmite a la columna [74].
La mayor parte del impulso alcanza
directamente la columna. Los músculos
no parecen oponerle limitación si están
bien relajados ya que el movimiento se
desarrolla demasiado bruscamente
para que una contracción muscular de
protección tenga tiempo de manifestar-
se [47, 74, 75]. En sentido opuesto, la presen-
cia de una contractura paravertebral
puede bloquear suficientemente la
columna de tal manera que sea imposi-
ble toda manipulación. Esta imposibili-
dad se manifiesta por la ausencia de
ruido de chasquido.
La manipulación moviliza los cuerpos ver-
tebrales uno respecto a otro. Trabajos
sobre cadáveres han revelado un movi-
miento real relativo entre dos vértebras
durante el impulso manipulativo con
ayuda agujas clavadas en el hueso [17] o
acelerómetros en los cuerpos vertebra-
les [50]. Se desarrolla muy rápidamente
ya que el intervalo de tiempo entre el
impulso manipulativo y la amplitud
máxima del movimiento es de 1 a 5 dé-
cimas de segundo [74]. Este movimiento
vertebral es complejo por dos razones:
la primera es que los movimientos ver-
tebrales, con la excepción de la flexión-
extensión, son movimientos combina-
dos (por ejemplo, a nivel lumbar, aso-
ciación de la extensión, de la laterofle-
xión homolateral y de la rotación con-
tralateral); la segunda es que la mani-
pulación es un movimiento forzado,
artificial, que impone al segmento
móvil movimientos inhabituales.
Kinesiterapia Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
Este movimiento abarca varios segmentos
móviles simultáneamente [47, 50]. El impulso
manipulativo se aplica en teoría a un
solo nivel cuando la maniobra es focali-
zada aunque, a pesar de las precaucio-
nes adoptadas, se transmite simultá-
neamente a los niveles adyacentes.
Al final de la manipulación, es probable
que la posición de las vértebras, unas
respecto a otras, no se modifique. Esto
ha sido demostrado en las manipulacio-
nes sacroilíacas [78]. No existe, por lo
tanto, «recolocación» alguna. Sin em-
bargo, nada permite excluir un «desblo-
queo» segmentario.
La consecuencia del movimiento interverte-
bral consiste en un estiramiento de los
tejidos (músculos, tendones, ligamen-
tos, anillo fibroso, etc.) unilateral o bila-
teral. Es en este estiramiento seco, refor-
zado por el chasquido, donde se debe
buscar el mecanismo de acción de las
manipulaciones vertebrales.
ACCIÓN SOBRE EL DISCO
INTERVERTEBRAL
La presión intradiscal varía en dos fases
sucesivas durante una manipulación
lumbar. Existe primeramente una apro-
ximación de los cuerpos vertebrales
adyacentes, atribuida a la disposición
oblicua de las fibras anulares puestas en
tensión por el componente rotatorio de
la manipulación. Esta aproximación se
acompaña de una elevación de la pre-
sión intradiscal. El final de la manipula-
ción, caracterizado por un componente
en tracción, se acompaña de una sepa-
ración de los platillos vertebrales. En
esta segunda fase, la presión intradiscal
disminuye y se hace inferior al valor de
partida. El retorno a la normalidad
tiene lugar con bastante rapidez (menos
de un minuto) (fig. 3). Estas constatacio-
nes permiten considerar varias acciones
posibles sobre el disco.
■ Reducción de un bloqueo
intradiscal
Con el fin de explicar algunos lumbagos
o dolores discales agudos, se ha mencio-
nado la hipótesis según la cual un frag-
mento de núcleo pulposo podría migrar
a través de una fisura radial del anillo
fibroso y encontrarse bloqueado [9, 10]. Se
entiende que la manipulación, separan-
do los platillos vertebrales y poniendo
en tensión el ligamento vertebral
común posterior, pueda reducir la
lesión, permitiendo al fragmento de
núcleo pulposo recuperar su posición
central [31, 36]. Este mecanismo permanece
hipotético.
■
Reducción de los picos
de presión intradiscales
Cuando se somete un disco a tensiones
de compresión, su presión interna
0,1 MPa
0,05
0 separación de forma muy brusca, como
- 0,05
-0,1
L1-L2
- 0,15 L2-L3
L3-L4
L4-L5
- 0,2
0,4 0,8
segundo
3 Curva de presión intradiscal medida en los dis-
cos lumbares de L1-L2 a L4-L5 en una manipu-
lación en rotación lumbar, con la columna posi-
cionada en flexión y el paciente instalado de lado.
Se observa una ligera acentuación de la presión
al principio de la manipulación, a la que sigue
una depresión claramente más acentuada segui-
da de un retorno a la normalidad.
aumenta de forma homogénea. Si la
compresión se prolonga, la distribución
de la presión se vuelve heterogénea.
Aparecen picos de presión, que corres-
ponden a zonas de concentración de
estrés, junto a zonas de baja presión [1].
Estos picos de presión, que podrían
lesionar los platillos vertebrales adya-
centes, están considerados como una
causa de lumbalgia postural. En este
contexto, las variaciones de presión
inducidas por la manipulación podrían
desempeñar un papel favorable de
homogeneización y de reducción de
estos picos de presión intradiscales [25, 50].
■ Desplazamiento de una hernia
discal
Contrariamente a lo que postulan cier-
tas hipótesis, nunca ha podido obser-
varse (en el escáner) desplazamiento de
hernia discal o reintegración de la her-
nia en el disco tras manipulación [11].
ACCIÓN SOBRE
LAS ARTICULACIONES
POSTERIORES
Se emite a menudo la opinión según la
cual las manipulaciones vertebrales
actuarían preferentemente sobre los
dolores de origen articular posterior [33],
aunque ello no se basa en ninguna
prueba.
Por el contrario, el ruido de chasquido
característico sólo puede provenir de la
separación brusca de estas articulacio-
nes, debido a un fenómeno de cavita-
ción. En la manipulación, las superficies
booksmedicos.org
E – 26-080-A-10
articulares no se separan progresiva-
mente. En un primer tiempo, las super-
ficies se adhieren una a la otra y las vér-
tebras permanecen juntas. Cuando la
fuerza manipulativa sobrepasa un
determinado umbral, tiene lugar la
una ventosa arrancada de una pared. Lo
que hace posible esta separación es la
aparición súbita de microcavidades en
el líquido sinovial. Los gases disueltos,
presentes en estas cavidades, se redi-
suelven inmediatamente, debido a los
flujos hídricos muy rápidos que acom-
pañan la separación de las superficies
articulares. De ahí nace el ruido de chas-
quido característico, que corresponde a
un desprendimiento de energía [79].
El chasquido refleja, por lo tanto, una
separación instantánea y «explosiva»
de las articulares posteriores mientras
que el impulso manipulativo que lo ha
originado es un movimiento continuo.
Existe por tanto acumulación de ener-
gía y, a continuación, en la separación
de las articulares, restitución en forma
de una aceleración del movimiento. En
resumen, las dos vértebras se separan
más rápidamente de lo que pretendería
el solo impulso manipulativo. El fenó-
meno de cavitación actúa como un
resorte. Otorga la especificidad a la
manipulación.
Por razones anatómicas evidentes, en un
movimiento de rotación lumbar, el chas-
quido se produce por el lado de la rota-
ción (fig. 4). En una manipulación en
rotación cervical, lo más frecuente es que
se produzca por el lado de la rotación,
aunque a veces por el otro lado. No ha
sido estudiado para las demás técnicas.
Las acciones posibles a nivel de las ar-
ticulares posteriores son las siguientes.
■ Estiramiento de las cápsulas
articulares
Posee probablemente un efecto inhibi-
dor sobre las contracturas musculares
paravertebrales, como se ha demostra-
do en animales [30].
■ Liberación de una estructura
bloqueada
La separación de las carillas podría per-
mitir liberar una formación meniscoide
o una franja sinovial bloqueada entre
las dos paredes articulares [6, 18, 31, 36]. Se
trata de un mecanismo propuesto, pero
no probado, de bloqueos dolorosos
lumbares. Sucede lo mismo con los blo-
queos articulares por engranaje de cres-
tas cartilaginosas.
■
Rotura de adherencias
intraarticulares
Tras un acceso congestivo de artrosis,
podrían producirse adherencias intra-
E – 26-080-A-10 Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
articulares formadas por depósitos de
fibrina, restringiendo el movimiento. La
separación brusca de dos superficies
articulares podría romper estas adhe-
rencias [65].
Las articulares posteriores son tanto el
verdadero «motor de resorte» de la
manipulación como un objetivo tera-
péutico.
ACCIÓN SOBRE LOS MÚSCULOS
PARAVERTEBRALES
Los músculos paravertebrales constitu-
yen un objetivo importante de las mani-
pulaciones ya que el músculo es una
estructura multiplicadora del dolor ver-
tebral.
■ Relajación por estiramiento
directo
La puesta en tensión en una manipula-
ción lumbar en decúbito lateral provoca
estiramiento de los músculos paraverte-
brales del mismo lado y relajación en el
otro [49] (fig. 5). Todas las maniobras mani-
pulativas provocan estiramiento de los
músculos espinales en la fase de puesta
en tensión, sea cual sea el nivel [20, 52]. Con
el impulso propiamente dicho, la sepa-
ración de las carillas y a continuación
de las dos vértebras provocan un estira-
4 Aspecto de la articular
posterior L4-L5 en el
esqueleto. A la izquierda,
en la rotación lumbar
izquierda, las superficies
articulares se acercan. A
la derecha, en una rota-
ción hacia la derecha, se
separan. El ruido de chas-
quido corresponde a una
aceleración de la veloci-
dad de separación.
5 Manipulación en rota-
ción lumbar derecha sobre
una columna en flexión,
con el paciente en decúbi-
to lateral izquierdo (cabe-
za hacia la izquierda de la
figura). Se observa el esti-
ramiento de las fibras del
erector espinal del lado
izquierdo (parte inferior
de la figura) mientras que
el mismo músculo está en
relajación completa en el
lado derecho (parte supe-
rior de la figura).
miento añadido de los músculos, de
una forma neta. En fisiología este meca-
nismo se conoce por inhibir la contrac-
tura muscular.
■ El médico puede (y debe) utilizar este
Relajación por estiramiento
de las cápsulas articulares
El estiramiento y la distensión de las
cápsulas articulares posteriores poseen
una acción inhibidora sobre la contrac-
tura muscular paravertebral [30].
■ Reacción muscular
posmanipulativa
Se ha observado una reacción muscular
posmanipulativa in vivo mediante elec-
tromiograma [24, 64]. Cada tipo de manipu-
lación es seguido por una respuesta
muscular refleja (contractura refleja en
respuesta al estiramiento manipulativo)
en una región específica, aunque bastan-
te extensa. Estas respuestas aparecen
entre 50 y 200 milisegundos después del
impulso manipulativo; esta rapidez de
aparición impide una respuesta vo-
luntaria del individuo. La duración del
fenómeno es breve, inferior a 0,5 segun-
dos. Esta contracción refleja que sucede
al estiramiento del músculo podría hacer
disminuir la contractura muscular.
booksmedicos.org
Kinesiterapia
ACCIÓN SOBRE EL DOLOR
Es probable que las manipulaciones
tengan un efecto analgésico propio,
independiente de cualquier otra acción
mecánica vertebral [38]. En un estudio, se
observó que, en individuos sometidos a
una estimulación eléctrica cutánea
paraespinal, el umbral de sensibilidad
al dolor se elevaba inmediatamente
después de una manipulación al mismo
nivel, lo que no se obtenía en el grupo
placebo [71]. Se han comunicado observa-
ciones de pacientes con patología ósea
metastásica y aliviados temporalmente
por manipulaciones (evidentemente
practicadas de forma equivocada, tras
error diagnóstico) [44]. Esta inhibición del
dolor podría deberse a la activación por
la manipulación del sistema descenden-
te de inhibición del dolor, cuyo origen
se sitúa a nivel de la sustancia gris
periacueductal [84]. Esta activación ten-
dría lugar bajo el efecto de la contraesti-
mulación que provoca la manipulación
estirando bruscamente estructuras iner-
vadas (ligamentos, discos, cápsulas
articulares).
EFECTOS PLACEBO
Y PSICOLÓGICO
Las manipulaciones poseen ciertamente
un efecto placebo. Contribuyen a este
efecto, el sentimiento de que la vértebra
se ha sido ubicado en su lugar, la buena
aceptación (incluso la necesidad sentida)
del ruido de chasquido así como el con-
tacto manual que precede al acto mani-
pulativo. A esta acción puramente psico-
lógica, se añade la evolución propia,
espontáneamente favorable, de muchos
síndromes dolorosos vertebrales.
efecto placebo cuando el paciente es
sensible a él [32]. Por ejemplo, puede
insistir acerca del ruido de chasquido
subrayando que se ha logrado desblo-
quear la espalda. No se debe olvidar
que el objetivo es aliviar al paciente y
sólo a continuación hacer ciencia.
Se cometería, sin embargo, una gran
equivocación si se reduce la acción de
las manipulaciones únicamente a este
efecto placebo.
ACCIÓN SOBRE EL SISTEMA
NERVIOSO AUTÓNOMO
Las manipulaciones vertebrales desen-
cadenan manifestaciones funcionales,
inconstantes y no reproducibles, a nivel
de las vísceras, a través del sistema ner-
vioso autónomo [38]. Por esta razón,
algunos practicantes utilizan las mani-
pulaciones vertebrales en afecciones de
componente psicosomático o autónomo
importante. No se han proporcionado
pruebas científicas sobre la eficacia ni
sobre el mecanismo de acción.
Kinesiterapia Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
Reglas de aplicación
Las reglas de aplicación de las manipu-
laciones (es decir, qué manipulación se
debe realizar en cada situación) derivan
ante todo de la idea del terapeuta sobre
las lesiones que intenta tratar. De este
modo, para la quiropraxia tradicional, la
lesión de base es una subluxación verte-
bral (o una «fijación»). La manipulación
debe, entonces, hacer recorrer a la vérte-
bra desplazada el camino inverso, cami-
no que define la zona de impacto y la
dirección específica. Para la osteopatía,
la lesión de base consiste en una pérdida
de movilidad (a menudo asociada a un
bloqueo en malposición), denominada
«disfunción somática». La manipula-
ción a elegir es, por lo tanto, aquella que
devuelve la movilidad perdida.
Considerar las lesiones desde un punto
de vista médico (o científico) no permi-
te tomar en consideración estas concep-
ciones. El pragmatismo exige la bús-
queda de las normas de aplicación de
las manipulaciones en su mecanismo de
acción y no a la inversa.
REGLA DEL NO DOLOR
Y DEL MOVIMIENTO CONTRARIO
R. Maigne propuso, en 1965, una norma
empírica de aplicación: la regla del no
dolor y del movimiento contrario [51]. Se
debe utilizar esta regla cuando se consi-
dera la indicación de un tratamiento
manipulativo (véase más adelante). Su
significado es el siguiente: la o las mani-
pulaciones deben realizarse sobre un
segmento dado en una dirección opues-
ta a la(s) que desencadena(n) el dolor.
Por ejemplo, una cervicalgia con dolor
en rotación derecha y en lateroflexión
derecha debe manipularse con manio-
bras en rotación izquierda y en latero-
flexión izquierda, es decir, en el sentido
opuesto al dolor. Esta norma es, por lo
tanto, muy diferente a una interpreta-
ción apresurada según la cual «no se
debe hacer daño». Posee la gran ventaja
de no hacer referencia a una lesión cual-
quiera sino solamente al dolor.
■
Determinación de la dirección
dolorosa
La dirección dolorosa debe determinar-
se en el estudio de la movilidad pasiva
de la columna y, a continuación, en la
fase preparatoria de la manipulación, la
«puesta en tensión» (que «imita» la
manipulación, preparándola). En prin-
cipio, existe coherencia entre las dos
medidas (si la rotación pasiva del cuello
es dolorosa hacia la derecha, una pues-
ta en tensión cervical en rotación dere-
cha es dolorosa). Puede suceder que
exista discordancia. Es entonces el dolor
con la puesta en tensión aquello que se
debe considerar para determinar si la
manipulación es o no posible.
■ Más de tres direcciones
dolorosas
Cuando el movimiento es doloroso en
más de tres direcciones, la manipula-
ción está contraindicada. Se trata a
menudo de situaciones agudas (tortíco-
lis, lumbago, ciática aguda) que, aun-
que de tipo mecánico, se agravarían por
una manipulación. Se puede tratar tam-
bién de discopatías inflamatorias tribu-
tarias de tratamientos farmacológicos.
■ Ausencia de dirección dolorosa
Puede suceder que no exista dirección
dolorosa (por ejemplo, dolor producido
por la sobreexigencia de la columna y
no por la rotación) o que la dirección
dolorosa sea diferente de aquella en que
se manipula. De este modo, un gran
número de lumbalgias son dolorosas en
flexión o en extensión mientras que las
direcciones forzadas por las manipula-
ciones son en rotación, en general indo-
loras. En este caso, es posible manipular
en cualquier dirección. Se eligen las
maniobras en función de su presunto
mecanismo de acción sobre el segmento
móvil (véase más adelante).
■ Bloqueo al final del recorrido
Puede suceder que ni la movilización
pasiva ni la puesta en tensión sean
dolorosas pero que el impulso mecáni-
co no sea seguido por chasquido algu-
no. Se dice que la manipulación «no
pasa». Ello refleja un bloqueo «artrósi-
co» o un bloqueo muscular de protec-
ción. Es preciso intentar manipular en
dirección inversa. Si el bloqueo es bila-
teral, no se debe forzar. Esta situación es
bastante característica de las discopa-
tías en fase inflamatoria o de las artrosis
avanzadas.
ESTUDIO DE ESTA REGLA
EN FUNCIÓN DEL MECANISMO
DE ACCIÓN
DE LAS MANIPULACIONES
Si se quiere aprovechar al máximo las
posibilidades que ofrecen los tratamien-
tos manipulativos, se debe obtener obli-
gatoriamente un cierto número de
acciones anatómicas. Tres de ellas pare-
cen indispensables para aliviar determi-
nados dolores vertebrales: estirar los
músculos paravertebrales, separar las
superficies articulares posteriores por el
lado en que se produce el dolor y hacer
bajar la presión intradiscal. El lado
doloroso se determina mediante el exa-
men segmentario.
■ Estiramiento de los músculos
paravertebrales
El estiramiento brusco y breve de los
músculos paravertebrales es beneficioso
ya que disminuye su tensión mediante
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E – 26-080-A-10
mecanismos reflejos (reflejo miotático:
reflejo de inhibición recíproca Ia - reflejo
de inhibición Ib) [19, 81]. Al menos una de
las maniobras debe obtener la relajación
de los músculos del lado del dolor, es
decir, por ejemplo, de los músculos lum-
bares derechos si la lumbalgia es a la
derecha o si los signos del examen pre-
dominan a la derecha. En este caso, se
elige una manipulación denominada en
decúbito lateral derecho, con flexión
lumbar y rotación hacia la izquierda.
Para una cervicalgia, además de las
maniobras en rotación y lateroflexión, la
acción sobre los músculos paravertebra-
les cervicales a nivel de sus ligamentos
torácicos altos se realiza mediante una
manipulación de la columna torácica
(existe, por lo tanto, la posibilidad de
actuar sobre una cervicalgia sin mani-
pular la columna cervical).
■ Separación de las interlíneas
articulares posteriores
La separación de las interlíneas es bene-
ficiosa ya que la distensión capsular ten-
dría un efecto de relajación sobre los
músculos paravertebrales. Además,
podría en algunos casos «desbloquear» y
removilizar la articulación. Esta acción
debe llevarse a cabo en el lado en que se
produce el dolor mediante las técnicas en
rotación. Además, independientemente
del lado de la lumbalgia, la maniobra
denominada en apoyo esternal asegura
una excelente (y sonora) descoaptación
bilateral. Aplicada hacia la charnela tora-
columbar, sus efectos de relajación se
hacen sentir todos los músculos paraver-
tebrales lumbares, hasta la charnela lum-
bosacra. Para una cervicalgia, se puede
completar la rotación mediante una late-
roflexión (o a la inversa).
■ Disminución de la presión
intradiscal
Hacer bajar bruscamente la presión
intradiscal es sin duda una de las con-
secuencias beneficiosas de las manipu-
laciones. A nivel lumbar, la manipula-
ción en decúbito lateral permite esta
acción. Es probable que la manipula-
ción en rotación a caballo sea más efi-
ciente debido a la acentuación de la lor-
dosis lumbar que requiere (y, por lo
tanto, de la separación de los platillos
vertebrales). Este dato no ha sido estu-
diado en la columna cervical.
SÍNTESIS
A partir de estos diferentes mecanismos
de acción, se pueden proponer las mani-
pulaciones citadas a continuación en
caso de lumbalgia o de cervicalgia sin
inflamación ni bloqueo mayor. Se trata
de un «tratamiento de base» que no es
siempre aplicable y que debe realizarse
en el marco de la regla del no dolor.
E – 26-080-A-10 Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
Estas secuencias de manipulaciones, lo
más estandarizadas posible, explotan al
máximo todas las acciones físicas de
estas maniobras y sus posibilidades.
— En caso de lumbalgia: asociar sistemá-
ticamente una maniobra en decúbito
lateral (del modo más frecuente sobre el
lado doloroso y cifosis, con rotación
contralateral) a una rotación a caballo y
una maniobra en apoyo esternal.
— En caso de síndrome de charnela toraco-
lumbar sin afectación lumbosacra con-
comitante: asociar sistemáticamente
una rotación contralateral y un apoyo
esternal.
— En caso de cervicalgia: asociar siste-
máticamente las maniobras habituales
en rotación y lateroflexión a un apoyo
esternal alto o una maniobra dorsal.
Se trata, por lo tanto, de proponer, para
un dolor determinado, una secuencia
de manipulaciones que explote al máxi-
mo todas las acciones físicas de las
maniobras y sus posibilidades. Existen,
sin embargo, casos en los que la estan-
darización de las técnicas no es posible.
Contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES TÉCNICAS
■ Asociadas a los pacientes
Para poder manipular, es preciso respe-
tar las normas de aplicación fundamen-
tales de las manipulaciones vertebrales,
variables según las escuelas; la más
aceptable a priori es la del «no-dolor y
del movimiento opuesto a la dirección
dolorosa», codificada por R. Maigne y
descrita más adelante por J. Y. Maigne
(fig. 6).
A nivel cervical, es indispensable reali-
zar previamente pruebas vasculares de
postura.
Por último, solamente se puede mani-
pular con el consentimiento informado
del paciente, a quien se le habrá expli-
cado de forma sencilla, sincera e inteli-
gible en qué consiste y a qué expone la
manipulación vertebral.
■ Asociadas a los manipuladores
El nivel de competencia de los médicos
que practican las manipulaciones verte-
brales debe ser el más alto posible [80, 83].
Frente a dificultades técnicas particula-
res, cada especialista debe actuar en
función de este nivel de competencia.
CONTRAINDICACIONES
ASOCIADAS A LA PATOLOGÍA
■ Contraindicaciones absolutas
— En la columna cervical, debido al ries-
go de accidentes vasculares vertebroba-
silares (AVB) tras manipulación verte-
F F
LFI LFD LFI
RI RD RI
E A
bral, toda patología de las arterias verte-
brales contraindica las manipulaciones
vertebrales. El diagnóstico de insufi-
ciencia vertebrobasilar es difícil si no se
produce una anomalía objetiva al mar-
gen de los episodios agudos. La anam-
nesis encuentra en los antecedentes sig-
nos funcionales sugestivos a pesar de su
aparente simplicidad. Un antecedente
de aparición de uno de estos signos des-
pués de una manipulación vertebral cer-
vical debe contraindicar toda nueva
manipulación vertebral cervical. Todo
antecedente de disección arterial en
cualquier zona contraindica las manipu-
laciones vertebrales del mismo modo
que la existencia de signos neurológicos
que hagan sospechar una disección ver-
tebral en vías de constitución y que se
expresen solamente en simples cervical-
gias o cefaleas recientes [83].
— Afecciones osteoarticulares raquídeas,
tumorales, infecciosas e inflamatorias
que pueden fragilizar el hueso y/o las
articulaciones y provocar fenómenos
compresivos.
— Afecciones tumorales de los nervios ra-
quídeos y de la médula que se consideran
durante mucho tiempo como simples
raquialgias o radiculalgias.
— De manera general, todas las falsas
raquialgias que están en relación con una
patología visceral cercana.
En este último caso, como en las afeccio-
nes precedentes, el riesgo no reside en la
aparición de un accidente debido a las
manipulaciones vertebrales o en la agra-
vación de la afección sino, sobre todo, en
el retraso diagnóstico y terapéutico
debido a un tratamiento inapropiado.
Un determinado número de estas afec-
ciones viscerales o malignas raquídeas o
neurológicas, tratadas por error
mediante manipulación vertebral, es
temporalmente menos doloroso. Es por
ello que la eficacia temporal de las mani-
pulaciones vertebrales no proporciona
certeza acerca del carácter benigno y
mecánico de la raquialgia tratada [18].
■ Contraindicaciones relativas
Dependen de los aspectos clínicos y
evolutivos, de la localización de la afec-
ción, de la habilidad del médico mani-
pulador, de las demás posibilidades
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Kinesiterapia
6 Esquema en estrella de
Maigne y Lesage (según R.
LFD Maigne [52]).
A. Manipulación vertebral
posible: tres movimientos
RD
indoloros (flexión, laterofle-
xión y rotación izquierdas).
B. Manipulación vertebral
imposible: los seis movi-
mientos de la columna son
dolorosos.
E B
terapéuticas y de la evolución de los
ensayos terapéuticos controlados.
— Osteoporosis: cuando ésta se encuen-
tra en el estadio fracturario, según los
datos densitométricos, o cuando ya exis-
ten aplastamientos vertebrales, las
manipulaciones son peligrosas y están
formalmente contraindicadas. En las
demás situaciones de osteoporosis, las
manipulaciones vertebrales requieren
prudencia, tacto, control y la constata-
ción de que la raquialgia no está en rela-
ción con un aplastamiento a minima.
— Rigidificación importante de la columna
por hiperostosis vertebral anquilosante,
artrosis exhuberante o evolucionada,
escoliosis grave y, con mayor motivo,
tras osteosíntesis o artrodesis quirúrgica:
no permite la realización técnica de
manipulaciones vertebrales que son, por
otra parte, ilógicas en estas situaciones.
— Existencia de un conducto raquídeo
estrecho o limitado: es compatible con la
realización de manipulaciones verte-
brales excepto si existe una radiculopa-
tía de esfuerzo; requiere mucha pru-
dencia, particularmente a nivel cervical.
— Radiculopatías por conflicto con una
hernia discal y/o osteofitos (neuralgias cer-
vicobraquiales, ciáticas, cruralgias): la
ausencia en la literatura actual de prue-
bas suficientes sobre la eficacia de las
manipulaciones vertebrales en estas
indicaciones y la existencia de acciden-
tes debidos a una modificación de la
hernia discal hacen que para los autores
no se considere la posibilidad, en el
estado actual, de practicar manipulacio-
nes vertebrales cuando existen signos
objetivos de conflicto discorradicular,
con mayor motivo si existen signos neu-
rológicos deficitarios, incluso mínimos.
Sin embargo, para otros especialistas, se
trata de una indicación tradicional
cuando las manipulaciones vertebrales
son técnicamente realizables [11, 52]. Por el
contrario, los síndromes celuloteno-
miálgicos (SCTM) secuelares de radicu-
lopatías pueden tratarse mediante
manipulación vertebral si ya no existen
signos de conflicto discal. La constata-
ción de una hernia discal lumbar a par-
tir de un estudio mediante diagnóstico
por imagen, realizado por causa de
raquialgias aisladas, o un antecedente
de hernia discal no contraindican las
manipulaciones vertebrales.
Kinesiterapia Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
— Cervicalgias secundarias a traumatis-
mos benignos de tipo whiplash, recientes,
de menos de seis semanas: se trata de
contraindicaciones en la medida en que
las disecciones arteriales [54, 83], los hema-
tomas, las lesiones discales o capsuloli-
gamentosas pueden no tener otras
manifestaciones clínicas y no acompa-
ñarse de ninguna anomalía radiológica.
En la columna dorsal y lumbar, esta
contraindicación sólo es relativa y se
puede modular el período según los
datos clínicos, en la medida en que sola-
mente existe un bajo riesgo vascular a
estos niveles.
— Anticoagulantes: nunca se los consi-
deró responsables de un accidente de
manipulación vertebral. El mecanismo
de aparición de los AVB posmanipulati-
vos debería teóricamente darles un
papel protector; no obstante, en una
manipulación vertebral violenta y trau-
matizante o mal ejecutada, presentan el
riesgo de facilitar la aparición de un
hematoma subíntimo o extradural o de
una hemartrosis; constituyen una con-
traindicación a nivel cervical del mismo
modo que los trastornos de la coagula-
ción sanguínea, que han estado en el
origen de accidentes.
— Factores de riesgo vasculares cervicocra-
neales (estroprogestágenos, tabaco,
antecedentes de accidente vascular
cerebral, hipertensión arterial, displasia
fibromuscular, migrañas intensas, arte-
ritis de las extremidades inferiores): sin
constituir contraindicaciones, obligan a
ser particularmente prudente a nivel
cervical [83].
— Edad: la edad joven no constituye
una contraindicación pero requiere una
gran prudencia y las manipulaciones
vertebrales deben realizarse con el
máximo de suavidad y tacto. No existe
ningún estudio que permita fijar una
edad mínima pero la prudencia sugiere
que las indicaciones antes de los 15
años deben ser muy poco frecuentes. En
el adolescente, la enfermedad de
Scheuermann en fase evolutiva con-
traindica las manipulaciones vertebra-
les. En el adulto joven, en particular en
la mujer, debido a que el riesgo más ele-
vado de disección arterial se encuentra
en los 30-40 años, persiste en el estado
actual de los medios diagnósticos un
riesgo ínfimo pero irreductible de acci-
dente neurovascular en caso de mani-
pulación vertebral cervical [83]. En el
individuo de edad avanzada, e incluso
de edad muy avanzada, están autoriza-
das las manipulaciones vertebrales
muy prudentes; las contraindicaciones
relativas son la osteoporosis, la rigidez
artrósica, la inestabilidad y las espondi-
lolistesis degenerativas.
— Patología muscular: la existencia de
una miopatía puede favorecer la apari-
ción de alteraciones estáticas raquídeas
y, por lo tanto, de desarrollo interverte-
bral menor (DIM); esto obliga a la pru-
dencia en cuanto a las manipulaciones
vertebrales. Las lesiones musculares
focalizadas traumáticas contraindican
las manipulaciones vertebrales hasta su
cicatrización. En el estadio secuelar y en
caso de síndrome miofascial, se pueden
realizar las manipulaciones vertebrales.
FALSAS INDICACIONES
Conciernen a las afecciones que no
exponen a un riesgo particular de acci-
dente pero que no se benefician del tra-
tamiento antiálgico mediante manipu-
laciones vertebrales.
— La fibromialgia comprende raquial-
gias, cefaleas y polialgias de las extremi-
dades que no son tributarias de un trata-
miento mediante manipulaciones verte-
brales; esto ocurre en la medida en que
estos dolores no están únicamente en
relación con DIM y SCTM y cuando los
dolores a la palpación de la columna son
a menudo difusos y mal sistematizados.
Por otra parte, estos pacientes, cuyo
umbral de sensibilidad al dolor está dis-
minuido, pueden sentir dolorosamente
las manipulaciones vertebrales seguidas
de recrudescencia álgica duradera.
— Diversos síndromes psiquiátricos, en
particular los síndromes neuróticos,
pueden exponer al mismo riesgo de
recrudescencia álgica posmanipulativa
o, a la inversa, pueden exponer a una
dependencia importante de este trata-
miento.
— Un cierto número de afecciones neu-
rológicas, tanto si son centrales como la
enfermedad de Parkinson o periféricas
como las polirradiculoneuritis o las
radiculitis infecciosas como la neurobo-
rreliosis de Lyme, pueden acompañarse
de raquialgias para las que las manipu-
laciones vertebrales no cumplen ningu-
na función.
El enunciado de estas indicaciones y
contraindicaciones de las manipulacio-
nes vertebrales puede parecer muy res-
trictivo pero sólo así los accidentes pos-
manipulativos, aunque poco frecuen-
tes, reducirán aún más su frecuencia y
este tratamiento eficaz contra el dolor
continuará progresando en rigor y cre-
dibilidad.
Evaluación
En la literatura, la evaluación de las
manipulaciones vertebrales concierne
esencialmente al dominio de las lum-
balgias y de las cervicalgias mecánicas.
La apreciación de la eficacia de las téc-
nicas manipulativas en los síndromes
premenstruales, la duración de la hos-
pitalización de los pacientes apendicec-
tomizados, el asma o el dolor pancreáti-
co es anecdótica.
booksmedicos.org
E – 26-080-A-10
En el ámbito de las raquialgias comu-
nes, los criterios principales de evalua-
ción son el dolor (espontáneo o provo-
cado, local o proyectado), la ganancia
de amplitud raquídea, las puntuaciones
funcionales y el consumo de fármacos.
Los ensayos clínicos no controlados dan
resultados satisfactorios en el 60-100 %
de los casos; cada autor otorga una
importancia considerable a su experien-
cia, su apreciación subjetiva e intuitiva.
Los ensayos clínicos controlados basa-
dos en una metodología moderna dan
resultados prometedores aunque la efi-
cacia de las manipulaciones vertebrales
no esté aún totalmente demostrada de
forma absoluta en todas las etiologías
de raquialgia mecánica. Ello está rela-
cionado mayoritariamente con la gran
variabilidad de técnicas de manipula-
ción vertebral, con su denominación
variable según los países y continentes,
con su amalgama, voluntaria o no, con
las técnicas de movilización, con la cali-
dad del médico que practica la manipu-
lación vertebral y de su relación con el
enfermo y, finalmente, con las dificulta-
des propias de la realización de un estu-
dio clínico con doble anonimato y
grupo testigo [82], etc.
Sin embargo, el obstáculo principal
actual parece ser la heterogeneidad de
las poblaciones de pacientes lumbálgi-
cos o cervicálgicos incluidos en los estu-
dios científicos. Actualmente, se consi-
deran semejantes todos los tipos de
raquialgia mecánica, tanto si son disca-
les, articulares posteriores o musculares.
RAQUIS CERVICAL
Las manipulaciones vertebrales son un
tratamiento comúnmente utilizado en
las cervicalgias mecánicas así como en
las cefaleas de origen cervical y en las
cefaleas por tensión. En la literatura, las
técnicas de terapia manual utilizadas
están a menudo muy mal descritas; no
distinguen las movilizaciones vertebra-
les (sin impulso manipulativo) de las
manipulaciones propiamente dichas que
se acompañan de un thrust muy rápido.
Según Hurwitz [29], en las cervicalgias
agudas, los trabajos científicos no son
suficientes para recomendar las mani-
pulaciones vertebrales mientras que
algunos artículos otorgan un pequeño
beneficio a corto plazo de las moviliza-
ciones. Inversamente, en las cervical-
gias subagudas y crónicas, existirían
algunos argumentos científicos para
recomendar las manipulaciones cuya
eficacia es probablemente apenas supe-
rior a la de los demás tratamientos ma-
nuales y físicos habituales.
En el ámbito de las cefaleas de origen
cervical, cefaleas por tensión, cefaleas
seudomigrañoides, algunas publicacio-
E – 26-080-A-10 Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
nes han mostrado efectos más o menos
favorables a corto plazo [22, 29, 77]. Parece
absolutamente indispensable la realiza-
ción de trabajos complementarios.
COLUMNA TORACOLUMBAR
La mayor parte de los manuales dedica-
dos al tratamiento de las lumbalgias
recomiendan la práctica de las manipu-
laciones vertebrales frente a las lumbal-
gias agudas. Una revisión reciente del
conjunto de datos de la literatura sobre
este tema [7] ha confirmado esta utilidad
a corto plazo con un nivel de prueba
científica relativamente bajo pero signi-
ficativo en las lumbalgias agudas
recientes, comunes, mecánicas, sin con-
flicto discorradicular. En las lumbalgias
crónicas, el nivel de prueba de la efica-
cia a corto plazo de las manipulaciones
es más elevado.
No existen suficientes argumentos para
recomendar las manipulaciones verte-
brales en las radiculopatías ni para per-
mitir afirmar alguna eficacia a largo
plazo de las manipulaciones vertebra-
les. En las lumbalgias subagudas y cró-
nicas, Andersson et al [3] han mostrado
recientemente que el tratamiento osteo-
pático proporcionaba resultados idénti-
cos a los del tratamiento médico clásico
con, sin embargo, una reducción signi-
ficativa del consumo de analgésicos, de
antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y de miorrelajantes así como de
la prescripción de rehabilitación.
Las incertidumbres que persisten en la
literatura deberían ser eliminadas me-
diante una mejor definición de los «sub-
grupos» de pacientes lumbálgicos que
pueden «responder» favorablemente a
las manipulaciones vertebrales [8, 34, 57]. Las
lumbalgias cuyos signos clínicos orien-
tan hacia un síndrome de las carillas o
articular posterior constituirían mejores
indicaciones que las formas puramente
discales. Además, los resultados de los
ensayos terapéuticos deberían ser cote-
jados con los obtenidos en la evaluación
de otros tratamientos que conciernen a
la columna, las infiltraciones y técnicas
kinesiterapéuticas o quirúrgicas. Se per-
cibiría de este modo que las manipula-
ciones vertebrales, técnicas médicas, no
están entre los tratamientos menos eva-
luados.
Indicaciones
La indicación general de las manipula-
ciones vertebrales está constituida por
la disfunción vertebral segmentaria
dolorosa, benigna, reversible, mecánica
o refleja, que fue descrita por R. Maigne
bajo el nombre de DIM [52]. Dos caracte-
rísticas del DIM son importantes: por
10
Kinesiterapia
una parte, la del dolor y, por otra parte,
su carácter menor. La expresión clínica
del DIM es esencialmente dolorosa, lo
que hace que las manipulaciones verte- a a
brales deban considerarse como un tra-
tamiento sintomático de este dolor que
atestigua la disfunción vertebral. Ya no X XXX
b dolor b dolor
se hace referencia al enrigidecimiento
segmentario como en la lesión osteopá-
tica. El dolor se sitúa frente al segmento c c
intervertebral concernido. Es espontá-
neo y provocado por los movimientos
activos del tronco. Las maniobras de d
d A B
examen que buscan esbozar un movi-
miento pasivo de este segmento (empu-
7 A. Empuje lateral único (apófisis espinosa b).
je axial pero, sobre todo, empujes late- Sensibilización por empuje lateral opuesto (apó-
rales) (fig. 7) son dolorosas. La palpa- fisis espinosas b y c) (según R. Maigne [52]).
ción y la presión paraespinosa frente a
los macizos articulares posteriores son
dolorosas, a menudo en un solo lado, y
pueden acompañarse de una sensación
de induración o de ligera tumefacción
que se interpreta como una contractura
de los músculos cortos segmentarios.
La movilización pasiva del tronco o del
cuello, si se focalizan al máximo sobre
el o los segmentos concernidos, es dolo-
rosa y puede estar limitada en una o
varias de las seis direcciones posibles,
aunque no obligatoriamente (fig. 6).
La segunda noción importante es el
carácter menor del desorden interverte-
bral (DI), es decir, benigno, reversible, 8 Maniobra del pliegue deslizante lumbar.
(según R. Maigne [52]).
mecánico o reflejo. El DIM puede apa-
recer cuando se realizan actividades
físicas o deportivas simples que requie-
ren movimientos repetidos y/o grandes
to intervertebral, en la misma metámera,
amplitudes del tronco o del cuello; tam-
en la zona de la rama anterior y/o de la
bién simplemente durante un falso rama posterior del nervio raquídeo. Este
movimiento en actividades de la vida
SCTM se expresa en dolores cutáneos a
cotidiana. Puede tratarse de aumento menudo del tipo de quemazón, espontá-
de las tensiones mecánicas locales debi-
neos o provocados con la maniobra del
das a alteraciones estáticas raquídeas, a pliegue deslizante (celulalgia) (fig. 8);
deformaciones raquídeas secuelares de
mialgias espontáneas y a la presión que
una patología o de un traumatismo o puede desencadenar una pequeña con-
bien a lesiones degenerativas. Sin em-
tractura localizada; por último, dolores a
bargo, es importante saber que la nivel de los tendones y de su inserción
semiología del DI puede existir en el ósea pero sin que su puesta en tensión
curso de cualquier patología de la pasiva o activa desencadene dolor. Este
columna o, incluso, de las estructuras síndrome se sitúa en las extremidades
nerviosas intrarraquídeas y perirráqui- pero igualmente en las paredes anterio-
deas, sobre todo al principio de la evo- res y posteriores del tronco así como en
lución. Es por ello que el carácter menor la cabeza. Inicialmente interpretado
de un DI no puede ser afirmado sola- como la consecuencia de una «irrita-
mente mediante el examen clínico seg- ción» de la rama anterior o de la rama
mentario y debe ser un diagnóstico de posterior del nervio raquídeo (como en
eliminación que se base en el resto del el síndrome de las carillas articulares
examen clínico, la anamnesis y, ante la posteriores), este síndrome es más bien
menor duda, los exámenes bioquímicos un dolor proyectado debido a los fenó-
y de diagnóstico por imagen apropia- menos de convergencia de los influjos
dos, como mínimo, radiografías están- nociceptivos sobre el asta posterior de la
dar. De este modo, el diagnóstico del médula [38]. La semiología del SCTM es
carácter menor de un DI se basa en una muy parecida, si no idéntica, a la del sín-
sistemática médica clásica que no admi- drome miofascial descrito por J. G.
tiría la falta de rigor y las interpretacio- Travell y D. G. Simons en Estados
nes fantasiosas. Unidos [73] que hacen de él una interpre-
El DIM se acompaña a menudo, pero no tación etiopatogénica diferente ya que
sistemáticamente, de un SCTM descrito relacionan este síndrome con una lesión
por R. Maigne [52]. Se trata de manifesta- inicial muscular, del modo más frecuen-
ciones dolorosas a distancia del segmen- te traumática a minima.
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Kinesiterapia Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
PRINCIPALES LOCALIZACIONES
DOLOROSAS POR DIM
Y POR SCTM
■ Cervicalgias comunes
y mecánicas
Tanto si las radiografías estándar son
normales como si se acompañan de
lesiones artrósicas posteriores y/o dis-
cales, pueden tratarse mediante mani-
pulación vertebral. Las formas subagu-
das y crónicas presentarían mejores
resultados según los datos de la litera-
tura. Las formas agudas obligan a la
prudencia, y el diagnóstico diferencial
puede ser difícil, particularmente con la
disección de la arteria vertebral que
puede adoptar el aspecto de una cervi-
calgia simple y aislada. El tortícolis,
cuya etiología no es unívoca, puede
constituir una indicación cuando no se
acompaña de signos de neuralgia cervi-
cobraquial y cuando es técnicamente
accesible a la manipulación vertebral.
■ Dorsalgias comunes
y mecánicas
Con o sin signos radiológicos de artro-
sis, pueden tratarse mediante manipu-
laciones. Las dorsalgias altas, interesca-
pulares, son frecuentemente de origen
cervical bajo o de la charnela cervico-
dorsal por SCTM D2 y son tributarias
entonces de manipulaciones vertebrales
cervicales [52]. La patología mecánica o
traumática de las articulaciones costo-
vertebrales, particularmente en forma
de esguinces benignos, se expresa en
dorsalgias o lumbalgias y solamente un
examen cuidadoso permite diferenciar-
las de un DIM. El tratamiento es más
bien tributario de manipulaciones cos-
tales que de vertebrales.
■ Lumbalgias comunes
y mecánicas
Se reconoce la eficacia a corto plazo de
las manipulaciones vertebrales para las
lumbalgias agudas y para las lumbal-
gias crónicas, comparada con un place-
bo o con algunos de los demás trata-
mientos habituales. Asimismo, las lum-
balgias bajas por SCTM de D11 a L1,
por DIM de la charnela dorsolumbar,
constituyen buenas indicaciones. Este
síndrome es muy frecuente de forma
aislada o asociada a sufrimiento de la
charnela lumbosacra y se produce regu-
larmente en el período postoperatorio
de la cirugía discal lumbar baja. La exis-
tencia de alteraciones estáticas raquí-
deas en los planos frontal y sagital, de
anomalías morfológicas a nivel de las
uniones, de espondilolistesis e, incluso,
de determinadas inestabilidades [52, 76]
permite la práctica de manipulaciones
vertebrales aunque éstas no han sido
evaluadas en estas circunstancias.
■ Coccigodinias, patologías
mecánicas dolorosas
de las articulaciones
sacroilíacas
Se trata de un tema de importante con-
troversia entre las escuelas. Para R.
Maigne y la escuela francesa, los dolores
sacros y glúteos están en general en rela-
ción con DIM de la charnela dorsolum-
bar y/o de la charnela lumbosacra que
se pueden beneficiar de manipulaciones
vertebrales, tanto más cuanto que éstas,
a nivel lumbosacro, son parecidas a las
que se proponen para las sacroilíacas.
Estos tratamientos manipulativos son
particularmente útiles para las lumbal-
gias, dolores glúteos y sacros en el
embarazo y en el posparto [45]. Las cocci-
godinias tienen varias etiologías, entre
ellas, la afección del disco sacrococcígeo
o la del segmento intervertebral lumbo-
sacro [48]. Es por ello que, tras fracaso de
los tratamientos locales, puede estar jus-
tificado un intento terapéutico mediante
manipulaciones vertebrales de la char-
nela lumbosacra.
■ Dolor en las extremidades
por SCTM [37]
Lo más frecuente es que estos SCTM
adopten el aspecto de seudotendinopa-
tías pero también de artralgias o de
mialgias aisladas: dolores del hombro
que hacen pensar en un sufrimiento del
manguito de los rotadores, dolores de la
inserción baja del angular del omóplato,
epicondilalgias, epitroclealgias, pubal-
gias, dolores inguinales, glúteos, de la
cara externa de la cadera, dolores del
psoas, de los músculos aductores del
muslo, dolores frente a la pata de ganso,
de la inserción distal del bíceps femoral,
dolores en el talón frente al tendón de
Aquiles o de la aponeurosis plantar, etc.
Estos cuadros clínicos, cuya lista no es
exhaustiva, se pueden beneficiar de
manipulaciones vertebrales si existen
suficientes argumentos a favor de una
participación raquídea, con el conoci-
miento de que no existe una evaluación
de la eficacia de las manipulaciones ver-
tebrales en estas situaciones y que, por
otra parte, la asociación de un SCTM a
una patología local es frecuente.
■ Cefaleas comunes de origen
cervical
Se puede sospechar el origen cervical
alto por DIM en el origen de un SCTM
craneal en determinadas neuralgias de
Arnold y en la mayor parte de las cefa-
leas por tensión y síndrome del atlas así
como en las cefaleas secuelares tras whi-
plash injury [41]. Para R. Maigne, el DIM
responsable está localizado en C2-C3 y
provoca cefaleas según varias topogra-
fías: occipital, supraorbitaria, occipito-
supraorbitaria, auriculotemporal y tem-
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E – 26-080-A-10
poromaxilar [52]. Para otros, entre ellos
Huguenin [28], estas algias cefálicas pue-
den originarse en la charnela suboccipi-
tal (C0-C1 y C1-C2), lo que justifica un
examen particularmente cuidadoso.
Dolores frente a los senos, la articula-
ción temporomandibular y el oído pue-
den ser de origen cervical. Sin embargo,
no ha existido evaluación científica sufi-
ciente acerca de la eficacia de las mani-
pulaciones vertebrales en estas indica-
ciones que son frecuentes y tradiciona-
les. Las cefaleas de origen cervical, en
particular las cefaleas por tensión, pue-
den acompañarse de signos accesorios
seudomigrañosos o alternar a veces con
verdaderas migrañas. Sin embargo, las
migrañas verdaderas no constituyen
una indicación de las manipulaciones
vertebrales, incluso aunque exista una
sensibilidad particular a la palpación
cervical alta debida a los fenómenos de
hiperalgesia y de convergencia e inclu-
so aunque ensayos aleatorizados de ori-
gen quiropráctico busquen demostrar
la eficacia de las manipulaciones verte-
brales en esta indicación [58, 77].
■ Dolores torácicos, abdominales
y pélvicos seudoviscerales
de origen vertebral [37]
Se trata de dolores de pared que pue-
den tener un origen local como un sín-
drome de Tietze o un síndrome del
reborde costal de Cyriax o un origen
raquídeo. Sin embargo, relacionar el
dolor proyectado con la existencia de
DIM debe ser un diagnóstico de elimi-
nación basado en una sistemática muy
prudente y rigurosa ya que toda patolo-
gía visceral se expresa mediante fenó-
menos dolorosos referidos a la región
torácica o abdominal. Es decir, que es
preferible una opinión especializada
antes de tratar los DIM constatados. La
lista es larga y pueden simularse todas
las afecciones viscerales, desde precor-
dalgias (DIM cervicales y dorsales
altos) hasta los dolores seudoginecoló-
gicos o urogenitales (DIM de la charne-
la dorsolumbar).
■ Signos funcionales diferentes
al dolor
Algunas escuelas osteopáticas afirman
tratar con éxito mediante manipulacio-
nes vertebrales diversos signos funcio-
nales diferentes al dolor o síntomas de
afección visceral; para esos síntomas la
relación con la columna se realiza a tra-
vés de las vías del sistema nervioso
autónomo [35]. Sin embargo, el vínculo
entre las manipulaciones vertebrales, el
sistema nervioso autónomo y síntomas
y signos funcionales de afección visce-
ral resulta hipotético y la eficacia de las
manipulaciones vertebrales a veces
constatada es totalmente aleatoria e
imprevisible. Además, el carácter estric-
11
E – 26-080-A-10 Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
tamente sintomático de este tratamien-
to puede enmascarar temporalmente la
afección y retrasar el verdadero trata-
miento apropiado.
En la práctica, el problema se plantea
sobre todo respecto a los vértigos que
constituyen para algunos especialistas
excelentes indicaciones del tratamiento
mediante manipulaciones vertebrales
cervicales. Pero los vértigos pueden
expresar diversas afecciones del oído,
neurológicas y vasculares, en particular
la insuficiencia vertebrobasilar que
constituye una contraindicación abso-
luta para las manipulaciones vertebra-
les. La diferenciación entre un vértigo
vascular y un vértigo propioceptivo
cervical, debido a una acción directa de
la estimulación de los receptores mus-
culares y articulares cervicales sobre los
núcleos vestibulares, es casi imposible
de realizar clínicamente y requiere
exploraciones paraclínicas complejas
que no proporcionan una certeza abso-
luta y que no pueden ponerse en prácti-
ca de forma corriente [14]. Es por ello que
es preciso abstenerse de tratar median-
te manipulaciones vertebrales una clase
de vértigo en tanto que no se tenga la
certeza acerca de su origen propiocepti-
vo cervical.
Por el contrario, los antecedentes de
vértigo, cuando se ha podido descartar
de manera formal su origen vascular,
no constituyen contraindicaciones para
las manipulaciones vertebrales [14].
Complicaciones
MANIPULACIONES CERVICALES
Se puede estimar actualmente que el
número de accidentes tras manipulacio-
nes cervicales comunicados en la litera-
tura médica científica es de alrededor
de 200. De este modo, Acker, citado por
Gross et al [21], contabiliza 134 accidentes
publicados en la literatura anglosajona.
Assendelft et al [4] encuentran 182 hasta
1993 incluido. Hurwitz [29] comunica 118
publicaciones anglosajonas de AVB entre
1966 y 1996; Haldeman [23], 115 obser-
vaciones posmanipulaciones; Rydell [62],
21 casos declarados a las aseguradoras
en dos años; Hufnagel [27], diez observa-
ciones de accidentes neurológicos pos-
manipulación cervical; Di Fabio [12], 177
casos en 116 publicaciones desde 1925
hasta 1997, etc.
La mayor parte de los accidentes tras
manipulación cervical es de orden vas-
cular debido a la fragilidad hemodiná-
mica de las arterias vertebrales [60]. De
este modo, Assendelft [4] comunica 165
accidentes en la zona vertebrobasilar y
13 accidentes cerebrales en otras zonas.
Por último, se mencionan cuatro her-
nias cervicales convertidas en sintomá-
ticas.
12
Los accidentes osteoarticulares sin sig-
nos neurológicos, las fracturas, luxacio-
nes y esguinces son más frecuentemen-
te objeto de declaraciones a las asegura-
doras que de publicación [42, 63].
■
Complicaciones
neurovasculares
Datos de la literatura
Se desprenden de ellos algunos elemen-
tos referidos a este tipo de accidentes.
La edad media de los pacientes es de 38
años, generalmente de sexo femenino.
Consultan por dolor y/o rigidez en la
nuca aunque a veces son asintomáticos
o bien la indicación de la manipulación
cervical es fantasiosa (por ejemplo,
rinitis). Lo más frecuente es que los
AVB aparezcan después de manipula-
ciones cervicales realizadas por quiro-
práctico [4]. La maniobra responsable del
accidente se ha hecho en rotación en el
82 % de los casos.
Las complicaciones neurovasculares
son las siguientes: síndrome de Wa-
llenberg (25 % de los AVB), infartos
cerebelosos o del tronco cerebral (46 %),
disección o espasmo de la arteria verte-
bral (19,5 %), locked-in syndrome (3 %).
Los primeros síntomas de la insuficien-
cia vertebrobasilar han aparecido duran-
te la maniobra manipulativa o inmedia-
tamente después de la manipulación
(algunos segundos) en el 69,5 % de los
casos. En el 30 % de los casos, los pacien-
tes se han vuelto sintomáticos 24 horas o
más después de la manipulación.
Los 165 AVB evolucionaron de la forma
siguiente: fallecimientos, 29; secuelas
neurológicas definitivas, 86; curación,
44; desconocida, 6.
Los fallecimientos y secuelas neurológi-
cas graves habrían podido ser preveni-
dos mediante un diagnóstico y un trata-
miento precoces del AVB [70]. El pronósti-
co vital ha mejorado claramente ya que
se ha señalado un solo fallecimiento en
las 26 últimas observaciones de los AVB
publicadas entre 1990 y 1993 mientras
que una revisión de la literatura de 1983
señalaba un 25 % de fallecimientos [2].
Etiopatogenia
Las arteriografías y las constataciones
autópsicas han permitido evidenciar
desgarros de la íntima, hematomas
subíntimos, disecciones y pseudoaneu-
rismas de una o de las arterias vertebra-
les, a nivel de las articulaciones atloido-
axoideas o frente a las articulaciones
occipitoatloideas (17 disecciones verte-
brales sobre 23 arteriografías realiza-
das). Estas lesiones debidas a un trau-
matismo de la pared arterial pueden
complicarse con un espasmo arterial
y/o con la constitución de un trombo
extensivo vertebrobasilar que puede ori-
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Kinesiterapia
ginar émbolos. De este modo, estos
aspectos anatomopatológicos permiten
explicar la evolución clínica en dos tiem-
pos. Tales lesiones en las arterias verte-
brales pueden verse en otras circunstan-
cias: traumatismos graves con fractura o
luxación o, más excepcionalmente, caí-
das o traumatismos sin lesión ósea, acti-
tudes cervicales en hiperextensión y/o
hiperrotación cuando se realizan activi-
dades profesionales o deportivas.
Después de los trabajos experimentales,
varios estudios han confirmado que la
hiperextensión de la columna cervical,
sola o asociada a la rotación, provoca
compresión de la arteria vertebral con-
tralateral a la rotación [5, 39] sea en C0-C1
por hipercontacto óseo, sea en C1-C2
entre hueso y músculo. La inestabilidad
constitucional, traumática o reumática,
puede aumentar estas compresiones así
como las malformaciones de la charnela
occipitocervical. No obstante, tales lesio-
nes parietales de la arteria vertebral son
en general asintomáticas si las suplen-
cias vasculares desempeñan su papel,
particularmente la segunda arteria ver-
tebral. Ahora bien, aunque la asimetría
de calibre de estas dos arterias existe en
tres cuartas partes de los casos, una arte-
ria vertebral puede ser francamente
hipoplásica, incluso atrésica, y/o termi-
nar en la arteria cerebelosa posteroinfe-
rior en el 3 % de los casos. Estas anoma-
lías vasculares constituyen un factor
predisponente esencial y condicionan
en gran parte el pronóstico (fig. 9).
En cuanto a las estenosis ateromatosas,
frecuentes a este nivel, desempeñan un
papel más incierto. La mayor parte de
los accidentes aparecen en individuos
jóvenes.
■ Discusión
Frecuencia de los accidentes graves
después de manipulaciones cervicales
La incertidumbre es grande en lo que
concierne, por una parte, al número de
manipulaciones efectuadas por los
médicos y por los practicantes ilegales
y, por otra parte, al número de acciden-
tes reales: seguramente, éstos son supe-
riores a los casos publicados. En 1981,
Robertson [61] estima que no se han
comunicado 360 casos de AVB posma-
nipulativos. En 1991, Shekelle [67] estima
que en Estados Unidos sólo se publica
una décima parte de los accidentes.
Lecocq y Vautravers [42, 43] han estimado
la frecuencia de los accidentes posmani-
pulativos en Francia en 1 accidente
(publicado) por 5 millones de manipu-
laciones cervicales.
En la literatura, los datos son vagos:
— la mayor parte de autores comunica
tasas de accidente variables, entre
1/200 000 y 1/1 millón de manipulacio-
nes cervicales;
Kinesiterapia Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía)
9 Bucles de las arterias vertebrales.
— muy interesantes son los datos cana-
dienses, muy precisos ya que el número
de actos manipulativos de los quiro-
prácticos se conoce con mayor precisión
debido a un sistema de seguro obligato-
rio de estos practicantes. De este modo,
en cinco años, se han comunicado 13
AVB. Ello permite estimar la frecuencia
de los accidentes en 1/3,85 millones de
manipulaciones cervicales propiamente
dichas. Shekelle [17], considerando con-
juntamente todos los accidentes quiro-
prácticos, estima la frecuencia de los
accidentes en 1 por 1 millón de mani-
pulaciones cervicales. Las complicacio-
nes graves son de 6/10 millones de
manipulaciones; los fallecimientos son
inferiores a 3/10 millones de manipula-
ciones.
De este modo, es posible ofrecer una
estimación de la frecuencia, que se sitúa
alrededor de 1 accidente grave por 1 mi-
llón de manipulaciones cervicales.
Relación riesgo/beneficio
Ciertamente, es preciso evaluar la fre-
cuencia de los accidentes tras manipula-
ción cervical pero sería más interesante
apreciar la relación riesgo/beneficio de
las manipulaciones. En este ámbito,
algunos autores estiman que esta rela-
ción es aceptable para la lumbalgia
aguda y que no lo es a nivel cervical. Di
Fabio [12] estima que el riesgo es bajo pero
la relación riesgo/beneficio debe ser dis-
cutida. Lee et al [46] confirman la necesi-
dad de prudencia en el ámbito cervical.
Estos autores han presentado un cues-
tionario a 486 neurólogos californianos:
177 de ellos, es decir, la tercera parte,
han constatado en los dos años prece-
dentes (1990-1991) 91 accidentes apare-
cidos en las 24 horas que siguen a una
manipulación quiropráctica. Se trataba
de 56 accidentes vasculares cerebrales
(53 AVB), 13 mielopatías y 22 radiculo-
patías. Los sesgos metodológicos de este
estudio son reales pero muestran que el
número de accidentes posmanipulati-
vos parece ampliamente subestimado.
En sentido opuesto, es preciso recordar
que los demás tratamientos utilizados en
las cervicalgias son igualmente respon-
booksmedicos.org
sables de numerosos accidentes. De este
modo, los AINE son responsables de 3,2
accidentes (hemorragia, perforación,
úlcera, fallecimiento) por 1 000 pacientes
menores de 65 años y de 0,39/1 000
pacientes mayores de 65 años. Si se con-
sideran conjuntamente todas las edades,
los AINE desencadenan 1 accidente
grave por 1 000 pacientes tratados [16].
Serían responsables de 16 500 falleci-
mientos al año en Estados Unidos [68].
Es necesario subrayar que la cirugía cer-
vical es responsable igualmente de un
gran número de accidentes neurológi-
cos y de fallecimientos [29].
Factores predisponentes. Prevención
En los AVB posmanipulativos, los acci-
dentes más frecuentes, aparecen más
bien en el individuo joven, de sexo
femenino, sin antecedentes particulares.
La artrosis, en particular, no aumentaría
el riesgo. El accidente aparece a menudo
cuando se realizan actos manipulativos
en los que existe un importante compo-
nente rotatorio que pone directamente
en tensión la arteria vetebral. En los
accidentes comunicados en la literatura
médica, lo más frecuente es que la mani-
pulación sea quiropráctica sin que
pueda afirmarse actualmente que la
especificidad de este tipo de técnicas sea
la causa del accidente.
Se han propuesto y son obligatorias
pruebas vasculares para detectar una
insuficiencia vertebrobasilar. Combinan
el mantenimiento durante un tiempo
variable, de 30 minutos a tres horas, de
extensión y rotación del cuello (fig. 10).
El thrust no puede ser reproducido y
existen por otra parte falsos negativos.
Así, los AVB pueden ser imprevisibles
[23, 62]
. Frecuentementes, los accidentes
vasculares no vertebrobasilares así
como los demás accidentes cervicales se
deben a una negligencia o al desconoci-
miento de un estado anterior; se produ-
cen por no respetar una contraindica-
ción [4].
Como los accidentes neurovasculares
posmanipulativos son imprevisibles, se
debe tener la precaución en determina-
das situaciones precisas de no recurrir a
las manipulaciones cervicales.
Con este objetivo [69], existen recomen-
daciones que se añaden a las precaucio-
nes, indicaciones y contraindicaciones
habituales como las que recomienda la
SOFMMOO [69] (cuadro I).
■ Otros accidentes neurológicos
Los demás accidentes son medulares,
radiculares, pléxicos o tronculares. Se
han recopilado un centenar de observa-
ciones en la literatura.
Las afecciones medulares se expresan
por tetraplejía; las localizaciones cervi-
cales son las más numerosas [42]. Se han
E – 26-080-A-10
comunicado algunas observaciones de
parálisis del plexo braquial o de lesión
plurirradicular así como las parálisis
del nervio frénico, del nervio espinal,
de un síndrome aislado de Claude
Bernard-Horner, etc. La mayor parte de
los accidentes radiculomedulares ocu-
rren sobre columnas patológicas: enfer-
medad de Pott, goma sifilítico, tumor
óseo o intraductal, mieloma, espondilo-
artritis anquilosante, espondilodiscitis
infecciosa, osteoporosis, malformación
de la charnela cervicooccipital [12].
El mecanismo de estas lesiones medula-
res y radiculares no parece sin embargo
único. En casos poco frecuentes, ha
existido hemorragia medular sin lesión
traumática franca ni diátesis hemorrá-
gica conocida. En la mayor parte de los
casos, las lesiones se explican por la
compresión mecánica directa de la
estructura nerviosa concernida o de los
vasos que la irrigan sea por lesiones
óseas, sea por hematomas extradurales
secundarios a una rotura meníngea o a
una hemartrosis articular posterior, sea
también por una hernia discal.
MANIPULACIONES TORÁCICAS
Y LUMBARES
Los accidentes tras manipulaciones
toracolumbares son muy poco frecuen-
tes [13]. Se han publicado unas cuarenta
observaciones de síndrome de la cola de
caballo tras manipulaciones vertebrales
(unas quince de las cuales ocurre bajo
anestesia). Rydell [62] ha publicado 33
observaciones de complicaciones tras
manipulaciones lumbares y/o sacroilía-
cas. Por último, Shekelle et al [66] han esti-
mado el riesgo de accidentes tras mani-
pulaciones vertebrales lumbares en
1/100 millones de manipulaciones.
Las observaciones publicadas concier-
nen a pacientes de una edad media de
40 años ± 10 (extremos 24-62 años), de
sexo masculino en el 75 % de los casos.
En el 40 % de los casos, los primeros
síntomas aparecen inmediatamente
después de la manipulación vertebral:
lumbalgias muy intensas, radiculalgias
bilaterales, disestesias, sensaciones de
anestesia, dificultades para levantarse o
andar. En los demás casos, la sintoma-
tología está retrasada desde pocas horas
hasta un día tras la manipulación verte-
bral. El diagnóstico es a veces tardío,
hasta tres semanas, como media 8 días
± 8 y, en tres casos, los pacientes sufrie-
ron nuevas manipulaciones vertebrales.
Siempre existe hernia discal, a excep-
ción de los casos de fractura y aplasta-
miento o de conducto estrecho por
acondroplasia. Tras intervención, evo-
luciona hacia la curación con persisten-
cia de un déficit sensitivomotor y/o
vesicoesfinteriano en algunos casos.
Los sufrimientos radiculares, en general
ciáticos, a veces crurales, han sido poco
13
E – 26-080-A-10 Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía) Kinesiterapia

una ruptura traqueal tras manipulación

10 Prueba vascular de postura. cervical violenta en un paciente tra-
queotomizado 25 años antes, etc.
La recrudescencia o el desplazamiento
de topografía de una raquialgia, que
aparecen en el mismo momento de la
manipulación vertebral, es un incidente
frecuente. La persistencia del dolor es
anormal y el tratamiento es a menudo
difícil. Se debe distinguir este problema
de la habitual reacción, moderadamen-
te dolorosa del tipo de punzadas que
sigue a una manipulación vertebral por
sí misma no dolorosa; aparece tras un
intervalo libre de algunas horas y dura
Cuadro I. – Recomendaciones de la Sociedad francesa de Medicina Manual Ortopédica alrededor de un día. Estas sensaciones
y Osteopática (SOFMMOO). de punzadas pueden ser igualmente
sensaciones de incomodidad, cefaleas
Primera recomendación
La anamnesis premanipulativa debe indagar manifestaciones indeseables (vértigos, estados nauseosos,
de intensidad leve a moderada. Senstad
etc.) que hayan seguido a una eventual primera manipulación y que hayan regresado espontáneamente.
[63]
las ha constatado en la mitad de los
Al atestiguar esta constatación un accidente isquémico de tamaño muy pequeño, incluso un simple espas- casos tras una manipulación vertebral
mo vascular, debe tener un valor de alerta y contraindicar formalmente toda manipulación cervical. quiropráctica. La patogenia de estos
Segunda recomendación
aumentos de las raquialgias no es uní-
El examen clínico y neurológico es indispensable antes de todo acto manipulativo cervical con el fin de voca. Las manipulaciones vertebrales
descartar, entre otros, un accidente vertebrobasilar isquémico en vías de constitución, que puede manifes- realizadas incorrectamente o con una
tarse mediante cervicalgias que provocan la consulta. mala indicación podrían, estirando un
Tercera recomendación
músculo contracturado, aumentar esta
Las indicaciones de las manipulaciones cervicales, así como las contraindicaciones técnicas y médicas, contractura a través de un reflejo miotá-
relativas y absolutas, deben ser respetadas de forma imperativa. tico o agravar una lesión discal. Podrían
igualmente provocar una lesión articu-
Cuarta recomendación
El médico manipulador, diplomado, debe ser técnicamente muy competente: un año de ejercicios conti- lar posterior o un acceso congestivo de
nuados de las técnicas manipulativas tras la obtención del diploma universitario es un mínimo indispen- artrosis.
sable. Leboeuf et al [40] comunican igualmente
Quinta recomendación
que una cuarta parte de los pacientes
En la primera consulta, no se recomienda recurrir a las manipulaciones cervicales. Los tratamientos far- tratados mediante manipulaciones qui-
macológicos clásicos así como los tratamientos manuales desprovistos de peligro deben gozar de priori- roprácticas desarrolla en el período
dad. Sólo en caso de fracaso, tras evaluación en una segunda consulta, puede practicarse una manipula- inmediatamente posterior reacciones
ción cervical. Debe darse preferencia a las maniobras que limitan al máximo la rotación. La maniobra debe
hacerse con mucha suavidad y debe estar precedida por pruebas premanipulativas que incluyen una
posmanipulativas no musculoesquelé-
puesta en tensión cervical previa. ticas, del tipo de trastornos gastrointes-
tinales, circulatorios, visuales, psicoló-
Por último, es indispensable y obligatorio explicar e informar al paciente acerca de las manipulaciones cer- gicos, etc. Las tres cuartas partes de esta
vicales y sus riesgos. La posibilidad de vértigos y de dolor de cabeza después del tratamiento debe pro-
vocar un contacto inmediato con el médico.
sintomatología ceden en 24 horas.

publicados. Constituyen la complica- vo de los forámenes. Por último, es posi- Conclusión

ción más frecuente tras manipulaciones
dorsolumbares, lumbosacras y sacroi-
líacas. Se trata de la transformación de
una raquialgia en radiculalgia o de una
radiculalgia en parálisis radicular.
Los poco frecuentes informes publica-
dos no informan acerca de la existencia
eventual de una hernia discal antes de la
manipulación vertebral. Las raquialgias
no protusivas y sin radiculalgia, compli-
cadas inmediatamente después de la
manipulación vertebral de una ciática o
de un síndrome de la cola de caballo por
hernia constatada quirúrgicamente, per-
miten pensar que estas maniobras son
capaces de crear roturas discales con
verdadera hernia discal. En otros casos,
se trata de la agravación de una hernia
discal preexistente del tipo de migra-
ción, de exteriorización, de decapitación
o de desgarro del saco dural. Las com-
presiones nerviosas están además facili-
tadas por la existencia de un conducto
raquídeo estrecho, congénito o adquiri-
do, o de un estrechamiento degenerati-
ble sospechar una mielopatía isquémica
por compresión arterial, mecanismo teó-
rico aún no descrito para las manipula-
ciones vertebrales [56].
COMPLICACIONES
OSTEOARTICULARES SIN SIGNOS
NEUROLÓGICOS
Las fracturas, luxaciones, esguinces o
recrudescencia de raquialgias, algunos
de los cuales se pueden considerar
como simples incidentes, son más fácil-
mente objeto de declaraciones a las
compañías aseguradoras que de publi-
cación. Se han comunicado de este mo-
do casos de fractura de la odontoides,
de luxaciones atloidoaxoideas tras
manipulaciones vertebrales quiroprác-
ticas bruscas, aplastamientos vertebra-
les sobre columna patológica o sana,
fracturas de costillas o esguinces costo-
vertebrales, fracturas claviculares bila-
terales seguidas de fallecimiento tras
manipulaciones vertebrales cervicales
de un lactante por luxación del hombro,
Las manipulaciones vertebrales constitu-
yen uno de los tratamientos mayores de
los dolores mecánicos de origen vertebral,
el que sin duda ha dado lugar a la litera-
tura científica más abundante.
Su eficacia está probada para los dolores
lumbares recientes y es probable para
algunas cervicalgias, ciáticas y lumbal-
gias crónicas.
Aunque todavía se deben realizar muchas
investigaciones para conocer mejor sus
indicaciones y su mecanismo de acción,
su papel en patología vertebral se encuen-
tra actualmente bien establecido.
Si se considera la gravedad de determina-
das complicaciones, es importante que las
manipulaciones cervicales estén estricta-
mente delimitadas y que, en todos los
casos, el médico practicante experimenta-
do que establece un diagnóstico etiológi-
co de una afección vertebral común
pueda, entre otros tratamientos, efectuar
él mismo el acto manipulativo.

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Kinesiterapia Manipulaciones de la columna vertebral (osteopatía) E – 26-080-A-10

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Vautravers P, Garcia JL, Lecocq J et Maigne JY. Manipulations du rachis (ostéopathie). Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-080-A-10, 2001, 16 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-100-A10
Masajes
M. Dufour
Advertencia
Datos corrientes
Para unos el masaje es un arte, incluso un don, para otros
es una ciencia. Para unos se destina a ciertos tejidos, para
otros al ser humano en su totalidad. Se podría continuar
indefinidamente la lista de apreciaciones discordantes res-
pecto al masaje. Hay que reconocer que su enfoque es deli-
cado: se puede describir una técnica quirúrgica, una técni-
ca radiológica, una evaluación kinesiterapéutica, un ejerci-
cio de refuerzo muscular, una movilización pasiva, pero des-
cribir el masaje parece una empresa tan pretenciosa como
tratar de razonar la poesía: se es sensible o no. Asimismo, se
constata que ciertas personas tienen cualidades manifiestas
para el masaje y que otras son torpes a pesar de un interés
real. En efecto, el masaje se caracteriza por su relación no
sólo con los tejidos que poseen cualidades mecánicas iden-
tificables, y con un teclado sensorial que modifica conti-
nuamente los datos, sino también con una integración gra-
tificante, con resonancias psicoafectivas difíciles de delimi-
tar y de las cuales, no obstante, hay que tomar conciencia
para no quedar atado. De esto surge la impresión de don
que hace pensar que «no se aprende» a masajear, así como
se podría decir que no se aprende a acariciar.
Diferentes niveles de formación
Teniendo en cuenta lo que se acaba de decir, se podrían
describir grados de pedagogía crecientes referidos al apren-
dizaje del masaje.
Nivel «lambda»
Es el nivel al cual puede aspirar todo el mundo. No hace
falta hacer estudios para tener el reflejo de frotarse vigoro-
samente el codo que nos hemos golpeado contra una
pared. Tampoco cuando tenemos dolor de vientre y senti-
mos necesidad de doblarnos un poco hacia adelante para
frotarlo con movimientos circulares. Este aspecto no es des-
preciable ya que por un lado suele originarse en realidades
concretas y por el otro constituye el primer paso del proce-
so de hacerse cargo de sí mismo sin el cual un tratamiento
kinesiterapéutico fracasa.
© Elsevier, París
Michel DUFOUR: Masseur-kinésithérapeute, moniteur cadre en massokiné-
sithérapie, DU de biomécanique, enseignant à l’EFOM, 118 bis, rue de
Javel, 75015 Paris.
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26-100-A-10
Nivel metódico
La experiencia aportada por el tiempo, la intuición y el
empirismo permitió elaborar una suma de conocimientos
prácticos muy interesantes. Este saber era propio de los «ma-
sajistas», quienes, valiéndose de su experiencia, podían aspi-
rar a ejercer su «arte» en el dominio de la salud o de la higie-
ne. Es evidente que este tipo de situación conduce directa-
mente a un estancamiento en la rutina y al encierro esclero-
sante de todo conocimiento en conceptos rígidos, definidos
de una vez para siempre, con pocas probabilidades de coin-
cidir con el saber médico. Este nivel metódico produce más
«iniciados» que profesionales. Es una concepción que,
lamentablemente, prevalece todavía para muchas personas.
Nivel racional del análisis escolar
Partiendo del conocimiento empírico, la enseñanza se vio
obligada a formalizar, y por lo tanto a justificar, un cierto
número de prácticas y maniobras que responden a objetivos
bien establecidos. Esta actitud más racional toma prestada
la experiencia de la precedente pero le suma un rigor
mayor y una lógica en el enfoque tecnológico. Es el nivel
más corriente actualmente.
Nivel denominado científico
Lo que se acaba de decir deja todavía un buen número de
cuestiones no resueltas y por lo tanto abre la puerta a espí-
ritus «investigadores» que tratan de «validar» las técnicas a
partir de los efectos probados científicamente.
Esta actitud es loable y útil, pero tropieza con dos dificultades.
— La primera, la más evidente, es que existe el riesgo de
tener que esperar mucho tiempo para validar maniobras
cuya eficacia se conoce sin que haya sido demostrada. Esto
no significa una denigración del método científico, sino
simplemente una desconfianza frente a la pasión «cientifi-
cista» que pretende que sin ciencia no hay salud.
— La segunda es que así como se pueden calcular fácilmen-
te las cualidades biomecánicas de un tejido, no se pueden
«cuantificar» los datos psicosensoriales del paciente, del tera-
peuta y del intercambio que resulta en función de un con-
texto dado. La experimentación realizada hace unos años
para comparar la validez de tres técnicas de reeducación [8]
haciéndolas practicar alternativamente por tres kinesitera-
peutas, para evitar un conocimiento eventualmente mejor de
uno u otro, permitió simplemente constatar que era siempre
el mismo profesional el que obtenía los mejores resultados,
independientemente del método utilizado. Esto debe ser
página 1
probablemente aún más cierto para el masaje solo, que vehi-
culiza una subjetividad mayor que un ejercicio reeducativo.
Síntesis: un enfoque práctico
De los diferentes niveles mencionados anteriormente, se
puede retener que limitarse a uno de ellos, cualquiera sea,
es un error. El masaje hace intervenir al mismo tiempo la
subjetividad intuitiva, el rigor metódico de maniobras ela-
boradas en base a una justificación lógica y, en el mejor de
los casos, el conocimiento de una validación experimental.
Simplemente hay que ponerse de acuerdo sobre el término
«científico», cuya raíz latina es scire: saber.
Existe una diferencia entre «saber» todo sobre la molécula
de cloruro de sodio y «saber» salar la sopa. Estos dos aspec-
tos del «saber» son diferentes, complementarios, no nece-
sariamente relacionados entre sí; no tiene sentido elegir
entre uno u otro, hay que admitir la pluralidad de procedi-
mientos correctos que permiten obtener eficacia en un
dominio tan complejo como el del ser humano.
En este capítulo se tratará el masaje en dos partes: por un
lado sus generalidades, su historia, sus clasificaciones, sus
efectos, los principales métodos, y por el otro su práctica,
por regiones, con los puntos fuertes de lo que puede espe-
rarse de ciertas maniobras o posiciones.
Generalidades e historia
Masaje y cuerpo
La palabra «masaje» data de la antigüedad del hombre. La
lingüística la relaciona con el término griego massein, que
traduce la acción de frotar, o el hebreo massech, que indica
la acción de palpar, o incluso el término árabe mass, con el
mismo significado. El término latino manus, mano, se pare-
ce bastante al sánscrito manas, que expresa la acción de
pensar, lo cual probablemente no es un azar cuando se sabe
cuánto se relaciona la inteligencia con la mano [51].
Posiblemente la acción de «masajear» se remonta al
momento de liberación de la mano al servicio del miembro
superior. Este instrumento polimorfo permitió al hombre
imponer su voluntad de modo más preciso y sutil que por el
uso de dientes o uñas: el tacto, la captación y el golpe diri-
gido enriquecieron el contacto, tanto para atacar o defen-
derse, como para acariciar o «hacer bien». Se podría
remontar incluso a un período anterior al hombre y decir
que ya en el animal la lamida constituyó probablemente la
forma más antigua de «cuidado del cuerpo».
De modo más histórico, se sabe que los pueblos antiguos
tuvieron varios ejes de prácticas «médicas»: el de la magia
pura y simple con encantamientos, los ritos a los dioses
curanderos, más tarde el de la farmacopea naciente con
drogas, plantas medicinales y preparaciones diversas, segui-
do por el de los comienzos de la cirugía de terreno, con tre-
panaciones y amputaciones, por último el de las manos,
práctica que se encuentra por todas partes en los ensalma-
dores de todas las épocas, curanderos, masajistas, higienis-
tas y gimnastas. La mano participa además en las diferentes
elaboraciones recién mencionadas, por la imposición de las
manos, la manufactura de los ingredientes, el manejo del
escalpelo, el masaje.
Estas formas primitivas duraron mucho tiempo, hasta la
época moderna, con variaciones según las épocas y las moti-
vaciones. Estas últimas son difíciles de analizar ya que el
contacto del cuerpo siempre fue y será un acto «grave», cua-
lesquiera sean las variables de lugar y momento.
En efecto, sin pretender hacer un ensayo sobre el cuerpo,
se puede señalar, a título de ejemplo, que en Oriente no
página 2
booksmedicos.org
existen prácticamente formalismos en cuanto a la desnudez
en la vida cotidiana, no obstante, exceptuando los motivos
eróticos de la India antigua, el arte se conjuga siempre con
vestimentas y adornos extraordinarios, mientras que en
Occidente la desnudez fue desde muy temprano sospecho-
sa en la vida cotidiana pero perfectamente admitida en un
contexto artístico (escultura, pintura, etc.). Por otra parte,
se sabe que ciertas épocas han llegado al laxismo más per-
misivo en el «comercio del cuerpo», mientras que otras han
sido netamente más reaccionarias al respecto.
El cuerpo nunca dejó indiferente y las menores necesidades
cotidianas recuerdan a los olvidadizos que no se lo puede
ignorar. La mano que lo toca suscita un acto donde los dos
protagonistas están comprometidos en un mismo diálogo;
la cuestión es definir el sentido.
Historia
Si bien en la Antigüedad han surgido ejes de medicina,
éstos tuvieron una evolución particular según los continen-
tes. En Europa, después de los temores medievales, el
Renacimiento acentuó el impulso anterior, pero fue nece-
sario llegar al siglo XIX para conocer una verdadera revo-
lución gracias al progreso de la cirugía militar, los comien-
zos de la anestesia y de los medicamentos modernos, la era
de Pasteur, y por último, al siglo XX con las dos grandes
guerras causantes de inválidos mayores y las exigencias de
reconocimiento de la reparación. Médicos y cirujanos evo-
lucionaron y a su vez las religiosas enfermeras fueron reem-
plazadas por cuerpos de enfermero(a)s y personal paramé-
dico o auxiliares médicos.
La kinesiterapia, recién llegada, conjugó dos grandes orien-
taciones terapéuticas: el masaje y las técnicas movilizadoras,
tanto pasivas como activas, analíticas o gimnásticas, con la
base fisioterápica como adyuvante.
Masaje actual
El «masajista diplomado» heredó un pasado impreciso
donde el masaje fue asimilado alternativamente a una prác-
tica higiénica, a un lujo, a una práctica «de riesgo» (que
explica la moda de los «masajistas ciegos» en una época),
incluso a una credulidad ligada al «magnetismo». Este pasa-
do reciente, poco valorizante, sugirió a algunos masajistas
que la madurez profesional se traduciría por una práctica
más «técnica», con aparatos de masaje, vibradores impo-
nentes, rodillos diversos. El fracaso lógico del abandono de
la mano hace que ésta vuelva actualmente a su lugar legíti-
mo: interfase ineludible entre el cuerpo del terapeuta y el
del paciente. Boris Dolto [11] supo ilustrar esta imagen
aliando contacto manual, riqueza manipulativa del masajis-
ta y efecto significativo de la relación terapéutica.
Preguntas sobre el masaje
Sacar en limpio los diferentes elementos que deben abor-
darse para estudiar el masaje significa plantearse preguntas
muy simples: ¿por quién? ¿para quién? ¿cuándo? ¿por qué?
¿cómo? ¿dónde? ¿con quién? ¿durante cuánto tiempo?
Estas rúbricas tienen una importancia variable pero permi-
ten decir lo esencial, dado que a menudo las cosas simples
son las que se olvidan antes.
¿Por quién?
Tal como se ha presentado el masaje, su ejercicio requiere
dos cualidades cuya coexistencia no es evidente: altas cali-
dades manuales e intuitivas, así como un buen espíritu de
análisis asociado al conocimiento patomecánico de las lesio-
Kinesiterapia MASAJES
nes presentadas por el paciente. No sólo se manifiesta aquí
el dilema de «cabeza bien hecha o cabeza bien puesta», sino
también la dualidad «manual-intelectual». Entonces ¿quién
puede realizar un masaje? La referencia medicolegal exige
un diploma, pero es difícil legislar sobre las calidades físicas
y psicológicas de un profesional: sensibilidad, destreza,
fuerza económica ... humanismo y altruismo, sentido
común, receptividad y capacidad de observación. En reali-
dad, todo está en la ejecución, es en la práctica donde se
reconoce el «profesional» y no en la teoría.
Para saber masajear hay que tener un espíritu ingenioso,
ganas de aceptar un desafío y no vanagloriarse de ninguna
prerrogativa de grado. Esta noción de grado tiene su impor-
tancia: el de «masajista» no es muy valorado, es casi irrisorio
para algunos. Se puede decir que a veces hace falta mucho
ánimo para atreverse a trabajar con las «manos desnudas» y
rechazar el papel de simple ejecutante, y también para evi-
tar la carrera por los «títulos».
¿Para quién?
Un capítulo enumerará los tipos de patologías en las cuales se
indica este tipo de terapia. Aquí se pueden mencionar otros
aspectos, más relacionados con el contexto particular de la
masoterapia que con una familia patológica determinada.
Cuando hablamos, como Dolto, de «diálogo gestual» [11],
estamos obligados a darle un papel activo al paciente, inclu-
so si por razones mecánicas el masaje se clasifica dentro de
las técnicas denominadas «pasivas» debido a la acción exte-
rior proveniente del masajista. Se deduce de esta observa-
ción que es inútil perder tiempo en masajear a alguien que
no está atento. La acción se reduce entonces a su más sim-
ple expresión, mecánica, y cualquier persona un poco hábil
puede realizar maniobras vacías, sin eco de vuelta. Masaje,
mensaje... el juego de palabras no es gratuito, es la propia
justificación del acto terapéutico. Si no hay mensaje, o
nadie para recibirlo, se transforma en un «no-masaje».
Esta participación necesaria del paciente no es una consi-
deración inútil ya que buena parte de la medicina exige, al
contrario, una pasividad perfectamente dócil de parte del
paciente. Tanto si se trata del anestesista, que duerme al
paciente, como del médico que ausculta y prescribe drogas
que el enfermo debe tomar obedientemente, o de la enfer-
mera que pide una respiración profunda para distraer al
paciente y poder aplicarle una inyección, etc., la palabra
«paciente» se toma en su más estricto sentido: el que sopor-
ta pacientemente, en silencio, pasivamente, que se le apli-
que un tratamiento sin ningún esfuerzo de su parte.
El kinesiterapeuta que realiza un masaje es el único que
pide al enfermo una participación, lo cual no siempre es
evidente para todos los pacientes. Esta necesidad de parti-
cipación, que no hay que dudar en formular para eliminar
toda ambigüedad, sorprende siempre al paciente que pien-
sa que pagando debe ser servido, atendido y no espera
tener que colaborar. Basta recordar el elogio, amable pero
humillante, del paciente que declara a su masajista: «el
masaje fue muy agradable, casi me quedo dormido». Lo
que quiere decir que el masaje era tan poco interesante que
incitaba a dormir. En este caso, hay dos posibilidades: o
bien el masajista no sabe efectuar el masaje, o bien no ha
educado a su paciente para recibirlo. Esto último es algo
que puede aprenderse: por ejemplo, el caballo que se frota
contra un árbol no le pide nada al árbol, pero sabe dónde
y cómo quiere rascarse. El instinto «animal» no tiene forzo-
samente aspectos degradantes, hay que saber utilizarlo en el
momento oportuno. No hay masaje sin pedagogía activa de
parte del masajista.
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26-100-A-10
¿Cuándo?
La respuesta podría ser lacónica: por razones medicolegales
se realiza un masaje «cuando el médico lo prescribe».
Aunque, por suerte, éste no especifica si el kinesiterapeuta
debe masajear, si debe determinar una postura, si debe
emplear tal o cual técnica. No obstante, esta observación se
justifica ya que el masaje se considera excesivamente como
un medicamento, clasificado en una rúbrica con su posolo-
gía, defecto bien comprensible de parte del cuerpo médico
que administra así los fármacos, curas y tratamientos, pero
menos comprensible de parte de los kinesiterapeutas.
Algunos conservan así un recuerdo demasiado escolar que
les hace clasificar al masaje y su práctica junto con otras téc-
nicas terapéuticas sin saber relacionar el todo. No se masa-
jea «antes» o «después» de otro acto, así como no se puede
hablar de propiocepción a partir de «tal» semana de posto-
peratorio. Esta dicotomía es irreal y nefasta. El estudiante
aprende, lamentablemente, a masajear «o» a movilizar, sin
darse cuenta de que no se masajea bien sin movilizar y vice-
versa. El resto depende de la dosificación según las etapas
de un tratamiento.
El masaje no es un objetivo en sí, sino un medio de comen-
zar una movilización tisular en el contexto de un trabajo
sobre un paciente atento. No se trata de «aplicar un masa-
je» como se «aplica una pomada», sino de enviar mensajes
sensoriales que no deben quedar «sin respuesta», como
decía Dolto. Esto quiere decir que hay que masajear si se
puede hacer pasar una «corriente» y si se controla su inten-
sidad y sus efectos, incluso si esto parece reducirse a poca
cosa en algunos casos.
¿Por qué?
Esta pregunta plantea la cuestión de los efectos del masaje,
lo cual será tratado más adelante. En cambio, aquí, podemos
decir dos cosas complementarias: por un lado, en los efectos
del tratamiento kinesiterapéutico es difícil disociar la parte
que corresponde al masaje de la que corresponde a las otras
técnicas, por las razones que acabamos de mencionar; por el
otro, se puede emitir una simple observación: el masaje
tiene efectos mecánicos y efectos reflejos que son indisocia-
bles aunque administrados en proporciones diversas según
los tratamientos. En resumen, se puede decir que el masaje
es un acto sin el cual todo el espectro kinesiterapéutico
puede quedar fuera de la vivencia del paciente y por lo tanto
no pasar el umbral de la concretización funcional.
El aprendizaje de una maniobra o la rehabilitación de un
movimiento defectuoso deben ser objeto de una evaluación
de la progresión que se quiere obtener, de una elaboración
«con todos los sentidos en alerta» hacia una nueva expe-
riencia. El objeto principal del masaje es contribuir a forjar
y a guiar este camino. Conducción. Es la función del masaje,
y también un punto esencial de la kinesiterapia, de la cual
Dolto decía que era «no el tratamiento por el movimiento,
sino el tratamiento del movimiento». Los otros objetivos del
masaje: antalgia, trabajo de las cicatrices, etc. sólo son aspec-
tos puntuales y por lo tanto mucho más ocasionales.
¿Cómo?
Principios de base
En cuanto a la maniobra, si el masaje deja una parte impor-
tante a la destreza inventiva del que trabaja con su paciente
sin preocuparse por aplicar una técnica particular, la
inquietud racional impone una clasificación de las manio-
página 3
bras de masaje. Según las épocas, el lenguaje y la práctica o
no de un rigor de análisis, se encuentran clasificaciones difí-
ciles de hacer coincidir y a veces incluso incomprensibles en
la actualidad. Así se han descrito cosquilleos, malaxaciones,
caricias, deslizamientos, molestias, rozamientos, palmadas,
torsiones, reptaciones, plumeados, sobados, etc. Actual-
mente se describen clásicamente siete maniobras de masa-
je, que, según los autores, han sido luego matizadas con
algunas modificaciones [6].
Presiones superficiales con deslizamiento
Denominadas todavía «rozamientos», son maniobras que se
dirigen por naturaleza al revestimiento cutáneo. Se ejecu-
tan con un simple contacto de la mano, sin presión fuerte, 1 El rozamiento requiere una superficie variable de las manos o de
los dedos.
generalmente en el sentido de la yema de los dedos, cuyo
extremo es más sensible y móvil para amoldarse a los relie-
ves (fig. 1). Se destinan principalmente a la sensibilidad
superficial, ya sea como simple elemento de toma de con-
tacto con una región, ya sea para lograr cierta insensibiliza-
ción de los tejidos al cabo de unos instantes por su efecto
hipoestenizante si se realizan lentamente. Hay que señalar
que su práctica puede tropezar con reacciones de tipo «cos-
quilleos» en algunas personas, que a veces pueden ser dolo-
rosas sobre ciertas celulalgias, o simplemente mal percibi-
das en el plano psicológico debido a su semejanza con las
caricias. Es importante recordar que toda maniobra debe,
implícita o explícitamente, ser objeto de una justificación o
de un contrato mutuo con el paciente, para evitar malen-
tendidos que no siempre se descubren en el momento, y
ello cualquiera sea su naturaleza. A veces se dice que los 2 La presiones profundas con deslizamiento permiten una acción
rozamientos constituyen una maniobra de toma de contac- en profundidad.
to con la que comienza toda sesión de masaje, lo cual no es
exacto. En efecto, la toma de contacto comienza al tocar al
paciente durante la instalación, con los gestos de actualiza-
ción de la evaluación que preceden espontáneamente cada
sesión, y sería ridículo disociar estos contactos para «reco-
menzar de cero» en el momento del masaje. Los autores
han expresado algunas reservas concernientes a estas
maniobras, recordando que nada debe ser sistemático.
Presiones profundas con deslizamiento
Sólo se diferencian de las precedentes por una presión más
intensa a nivel de la zona masajeada. Esto significa que estas
maniobras se dirigen principalmente a las capas profundas:
tejido subcutáneo, músculos, planos capsuloligamentarios
(fig. 2). Las variantes posibles multiplican de modo consi-
derable el aspecto de su práctica. Una variación que consis- 3 Las presiones estáticas exigen una buena estabilidad de los con-
te en deslizar la yema de los cinco dedos separados se deno- tactos.
mina masaje «en peine» por razones fáciles de comprender,
siendo una adaptación morfológica a regiones como las
zonas intercostales, intermetacarpianas, etc. colocación fija de la mano sobre un sector. Partiendo de
este punto, la mano se desplaza tangencialmente a los teji-
Presiones estáticas
dos permaneciendo siempre solidaria del plano cutáneo.
Se trata de ejercer una simple presión, localmente, lo que En otras palabras, el masaje se efectúa entre este último y
se resume a un tiempo más o menos rápido de acentuación un plano más profundo, muscular o ligamentario según la
de la presión manual, un tiempo de mantenimiento y por localización (fig. 4).
último un tiempo de aflojamiento (fig. 3).
Existen dos variantes de estas maniobras. Las denominadas «Amasamiento»
«presiones escalonadas», que como su nombre lo indica son Es probablemente la maniobra de masaje más sugestiva de
idénticas pero se suceden con un ligero desplazamiento de la práctica corriente ya que se distingue fácilmente y pare-
la o de las manos en un sentido u otro, y las «presiones rit- ce resumir todo lo que el profano espera de un masaje,
madas» donde la sucesión entre dos maniobras correspon- especialmente de carácter deportivo. Esta maniobra ilustra
de a un ritmo determinado. Estas técnicas se utilizan espe- un movimiento simple: el de amasar, consiste en asir un
cialmente a nivel de los puntos de contractura muscular o pliegue más o menos amplio de tejido, con las dos manos y
en las zonas de troncos venosos para actuar sobre la circu- efectuar un movimiento de presión alternada de las manos,
lación de retorno. ya sea en el lugar o progresando en algún sentido. A partir
de esta base, algunos distinguen dos variantes: el amasa-
Fricciones miento transversal (fig. 5), en el cual las manos se colocan
Contrariamente a su sentido popular, la fricción no corres- perpendicularmente al miembro y pueden así progresar
ponde al frotamiento de una zona sino por el contrario a la hacia la parte distal o proximal; y el amasamiento longitu-

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Kinesiterapia
4 La intensidad de una fricción es proporcional a la profundidad
buscada.
5 El amasamiento transversal requiere una ubicación transversal
del terapeuta.
dinal (fig. 6), en el cual las manos son paralelas al miembro
y progresan alternativamente en el eje del segmento.
Vibraciones
Se trata de producir series de solicitaciones muy rápidas en
vaivén, por lo general verticalmente, por sucesión de pre-
siones-depresiones. No obstante, su realización resulta téc-
nicamente difícil: el masajista queda limitado rápidamente
por su propia tetanización o porque le cuesta operar con
una u otra mano o incluso porque sólo puede mantener la
frecuencia durante un tiempo breve.
Esta maniobra es sin duda la única para la cual un aparato es
más eficaz que la mano. Ciertos vibradores permiten varia-
ciones interesantes, especialmente por su efecto sobre los
tendones [37]. Existen muchos aparatos pero su uso es sufi-
cientemente limitado para elegir sólo lo que parece riguro-
samente apropiado. Las vibraciones manuales a menudo son
más fáciles de ejecutar conjuntamente con otra maniobra,
por ejemplo con una presión profunda con deslizamiento.
Percusiones
El término percusión tiene a primera vista una connotación
agresiva, como las percusiones de una orquesta, por lo cual
a veces son descartadas del masaje, sin razón. Hay que tener
en cuenta que una esteticista ejerce a veces un ligero gol-
peteo con la yema de los dedos sobre el rostro de la cliente
y que esto también se denomina percusiones.
Por lo tanto, no debe emitirse un juicio apresurado: son
maniobras ricas desde el punto de vista de las variantes posi-
bles y por lo tanto de los efectos buscados: hiperemiantes y
estimulantes si tienen un ritmo lento y una intensidad fuer-
te; sedantes y levemente solicitantes en el plano neuromus-
cular si tienen un ritmo rápido y poca intensidad. Entre el
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MASAJES 26-100-A-10
6 El amasamiento longitudinal
exige una ubicación en el
eje del paciente o paralelo.
masaje estimulante de un deportista y el masaje de una cica-
triz reciente o de un muñón, hay una multitud de matices.
Variaciones complementarias
Una vez planteadas las maniobras de base, algunos autores
o ciertas costumbres hacen hablar de tal o cual maniobra
con un nombre particular. Es imposible establecer la lista
completa, pero se pueden mencionar las principales deno-
minaciones.
Masaje transversal profundo (MTP)
El MTP fue descrito por Cyriax y más tarde codificado y difun-
dido por Troisier [52, 53] como un método eficaz para combatir
ciertas tendinitis y extendido incluso a los dolores ligamenta-
rios. A veces, es denominado «pulido» o «frotamiento» [11].
Este masaje consiste en una fricción ejercida transversalmen-
te a las fibras colocadas previamente en posición de estira-
miento máximo. La maniobra se efectúa generalmente con la
yema del índice, estabilizado por los otros dedos, al límite del
dolor tolerable, a un ritmo rápido (tres a cuatro movimientos
por segundo parece ser el promedio) y durante algunos
minutos: 1 a 3 minutos para las lesiones recientes y hasta 15
minutos para las antiguas. El efecto analgésico se obtiene en
los primeros minutos. Esta técnica sólo debe graduarse en
función del resultado, incluso si en la práctica el masajista
puede estar tentado de hacerlo por otras razones.
La fatiga debida a la ejecución del MTP exige una buena
posición de la mano, la cual debe estar semiflexionada, por
lo general con la muñeca en ligera extensión, los dedos jun-
tos con soltura de modo que el pulgar y el medio encua-
dren la tercera falange del índice. Este es el que actúa en
fricción sobre los tegumentos (fig. 7). Por razones de eco-
nomía y estabilidad, la muñeca debe poder apoyarse sobre
el segmento masajeado.
Por otra parte, es necesario definir el nivel de «dolor tole-
rable» con el paciente, sabiendo que éste se atenúa progre-
sivamente en pocos minutos. En caso contrario, está con-
traindicado continuar; igualmente si no se constatan pro-
gresos al cabo de tres o cuatro sesiones.
«Sobado»
Esta denominación se refiere para algunos a una maniobra
que asocia a la vez la presión profunda con deslizamiento y
la fricción. Hace intervenir al pulgar que actúa como apoyo
de los otros dedos (fig. 8). La maniobra consiste en peque-
ños movimientos circulares que dibujan volutas, con un
empuje apoyado y un retorno más suave. El movimiento
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 7 La duración de un masaje transversal profundo obliga a adoptar
posiciones más económicas.
8 El «sobado» remonta a lo largo de los espinales al mismo tiempo
que trata de separarlos.
puede ser ejecutado localmente, en el lugar, o acompañar-
se de una progresión más o menos rápida. Esta maniobra se
practica en particular sobre cuerpos musculares pequeños,
difíciles de aislar por amasamiento.
«Desatar nudos»
A nivel de los músculos espinales, algunos autores, entre los
cuales Dolto [11] y Samuel, han empleado esta expresión
muy sugestiva del trabajo sobre los «nudos» musculares con-
tracturados o sobre las bridas de una cicatriz retractada. Es
una maniobra parecida a la precedente, más lineal, que se
traduce en un empuje transversal contra esta estructura que
forma una cuerda, poniéndola en tensión como la cuerda
de un arco, posicionándola si es necesario y volviendo a
comenzar (fig. 9).
Maniobra de Wetterwald
Es una maniobra bastante rica ya que asocia tres acciones:
rodar, deslizar y amasar. Se destina esencialmente a los pla-
nos cutáneos y subcutáneos, con efectos reflejos y mecáni-
cos contra los infiltrados y las adherencias. La maniobra se
ejecuta con las pinzas pulgar-índice de cada mano. Se trata
de formar un pliegue cutáneo y hacerlo «rodar», es decir
un movimiento de los dos pulgares que se desplazan juntos
transversalmente a los índices como en el movimiento de
enrollar un cigarrillo. El segundo movimiento es un desli-
zamiento simultáneo de los dos pulgares paralelamente a
los índices. Por último, el tercer movimiento es un amasa-
miento del pliegue cutáneo realizado entre las dos manos.
Estos tres tiempos son simultáneos, no requieren una des-
treza particular sino un simple entrenamiento (fig. 10).
Pueden ser ejecutados en el lugar o combinados con un
desplazamiento longitudinal, transversal o giratorio.
«Palpar-rodar»
Es una maniobra tan fácil de realizar que muy a menudo se
convierte en el comodín de algunos masajistas. Puede dar la
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booksmedicos.org
9 Al «desatar nudos» la alternancia de los pulgares ayuda a progre-
sar en reptación.
10 La maniobra de Wetterwald es un trabajo muy fino del plano
cutáneo.
ilusión de facilidad gracias a cierta soltura del gesto. En este
sentido hay que tratar de no abusar de un movimiento «que
sirve para todo». No obstante, es una maniobra interesante
cuando se utiliza oportunamente. Lo es en la evaluación de
la libertad de los planos cutaneoconjuntivos. Asimismo,
puede destinarse a trabajar tejidos adherentes. Hay que
señalar, por un lado, que a diferencia de la maniobra de
Wetterwald, el «palpar-rodar» es fácilmente doloroso, y por
el otro, que una intensidad demasiado fuerte (y alcanzada
rápidamente) puede provocar una «rotura» de las fibras de
colágeno o de los capilares en tejidos fragilizados. En con-
secuencia, siempre se recomienda mucha prudencia en el
empleo de esta maniobra.
«Trazo estirado»
Se trata de una presión profunda con deslizamiento ejecu-
tada de modo unidigital dibujando un «trazo». Su empleo
es a menudo sinónimo de «masaje reflejo» ya que repre-
senta la maniobra de base en materia de masaje reflejo. No
obstante, su práctica puede justificarse por razones pura-
mente mecánicas. Este tipo de trazo se ejecuta preferente-
mente con la parte subungueal del dedo medio. La elec-
ción de este dedo se debe a tres razones: primeramente es
el más largo y por lo tanto el primero en contacto con la
zona a masajear; en segundo lugar es un dedo tanto radial
como cubital y por esto puede ser reforzado tanto por el
índice, mediante un desplazamiento cubital, como por el
anular, mediante un desplazamiento radial; por último, es
un dedo con vocación estática. La ejecución requiere una
muñeca «flexible», en ligera extensión, y dedos apretados
en ligera flexión para evitar que la presión ejercida perju-
dique la estabilidad e incluso favorezca la deformación de
las articulaciones interfalángicas. El pulgar queda libre
(fig. 11). Este rigor permite arreglos de orden práctico y a
veces se puede utilizar el índice o el pulgar, pero estas
variantes traducen muy a menudo una mala destreza en la
aplicación de una de las técnicas originales de Dicke [10],
Teirich-Leube o Kohlrausch [31].
Kinesiterapia
11 El «trazo estirado» requiere planos cutaneoconjuntivos en situa-
ción mecánicamente neutra para engancharlos más fácilmente.
Modulaciones de las maniobras de base
Las maniobras de masaje tal como se han descrito están
vacías de sentido, en el estado. Para alcanzar el nivel de len-
guaje eficaz hay que conocer sus modulaciones. Las manio-
bras son modulables al infinito en función de los paráme-
tros físicos que hay que utilizar. Se puede hacer la compa-
ración con un discurso en el cual el orador habla con una
voz de síntesis, sin variaciones de velocidad, de intensidad u
otras. No hay que olvidar la evidencia: el hombre puede ser
movilizado por la acción de la mano y puede ser invitado a
reaccionar. El desconocimiento de las riquezas de masaje lo
reduce a algo insípido y significa la negación de su práctica;
a veces conduce a descubrir lo que algunos creen que son
«nuevos métodos».
Las modulaciones existentes son principalmente las
siguientes.
En superficie de contacto
La superficie a masajear se define claramente, en cambio
raramente se habla de la zona que masajea. Algunas perso-
nas masajean con la palma de las manos, manteniendo los
dedos rígidos, otras, por el contrario, utilizan la yema de los
dedos, manteniendo la mano ahuecada. Hay que saber
variar la superficie masajeante en función de las necesida-
des, desde el extremo de la yema de un solo dedo, como en
el MTP, a toda la superficie de los dedos, de las manos e
incluso del antebrazo, como puede ocurrir en una zona
amplia como la región dorsal. Entre estos dos extremos
todos los matices son posibles. La incapacidad de variar la
superficie masajeante es una falta de competencia profesio-
nal; ésta debe manifestarse de entrada por antebrazos des-
nudos sin anillos (excepto la alianza, cuyo relieve es insig-
nificante), ni pulseras, ni reloj, ni mangas largas.
En intensidad
Aquí también la modulación va de un mínimo a un máximo:
del simple contacto sin apoyo a una presión calculada al
máximo soportable. Esto permite pasar de un apoyo liviano,
como en un drenaje linfático manual, a una presión más
fuerte cuando se quiere aprehender un tejido profundo.
En velocidad de ejecución
Esta variación se refiere al tiempo empleado para ejecutar
una sola maniobra. Por ejemplo, el tiempo que tarda la
mano en recorrer un muslo deslizándose de un extremo al
otro puede variar entre una fracción de segundo y varios
segundos. Lógicamente, la velocidad rápida tiene un carác-
ter estimulante y la lenta un aspecto sedante.
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MASAJES 26-100-A-10
En ritmo
Es una modulación diferente de la velocidad ya que se refie-
re simplemente a la frecuencia, es decir el tiempo transcurri-
do entre dos maniobras. En el ejemplo precedente, cuando
se pasan las manos sobre un muslo, si una mano actúa y la
otra espera que la primera termine para comenzar, incluso
con un tiempo de latencia, se dice que el ritmo es lento. En
cambio, si la segunda mano sigue a la primera antes de que
ésta termine, se habla de ritmo rápido. Se pueden por lo
tanto imaginar maniobras lentas con ritmo rápido y viceversa.
En dirección
La elección de una dirección permite variar los efectos de
ciertas maniobras, según sean centrípetas o centrífugas,
transversales a las fibras o longitudinales, etc. Así, pueden
describirse técnicas en «estrella», movimientos circulares o
lineales, trazos que siguen los relieves óseos, etc. La creencia
popular dice que hay que masajear «hacia el corazón», sim-
plemente porque a menudo se tienen en cuenta las frecuen-
tes dificultades de circulación de retorno. En realidad, todo
depende de la dominante que se da, y se puede masajear en
cualquier dirección mientras responda al objetivo fijado.
En función del estado de tensión de los tejidos
No se trata tanto de la modulación de una maniobra sino
del modo de realizarla sobre un tejido cuyo estado de ten-
sión, pasiva o activa, hay que saber variar. Hay dos tipos de
tejidos: el no contráctil y el contráctil. El primero com-
prende la piel y su conjuntivo, los elementos aponeuróticos,
los ligamentos. Estas estructuras pueden ser masajeadas en
situación neutra, es decir en posición de tensión interme-
dia, denominada de reposo. También pueden ser masajea-
das en estiramiento, para actuar especialmente en el senti-
do de la deformación frente a un estado retráctil. Inver-
samente, se las puede masajear en posición muy acortada,
para poder tirar transversalmente con más facilidad de
determinadas estructuras. Estas modulaciones también son
válidas para el tejido contráctil (conjunto musculotendino-
so), pero se puede sumar una nueva opción: contracción o
relajación. A priori, parece más lógico, o frecuente, masa-
jear los músculos en estado de relajación. No obstante, fren-
te a una falta de aflojamiento puede justificarse el hecho de
provocar una contracción mayor del músculo concernido
para actuar «palpatoriamente» guiando la relajación como
se puede realizar con la técnica de Jacobson. Inversamente,
sobre un músculo hipotónico, el masaje realiza lo que Dolto
denominaba «un bombardeo sináptico» solicitando de la
maniobra una contracción naciente y/o insuficiente. El
error consistiría en interrumpir el masaje durante la con-
tracción, lo que tendría como resultado una alternancia
masaje-contracción sin finalidad comprensible.
La utilización de la contracción muscular tiene otro objeti-
vo. Por ejemplo, cuando se acaricia un gato, pasando la
mano de la cabeza a la cola, toda la espina dorsal del animal
viene como una onda a rozar la mano, etapa por etapa. Se
ha entablado un diálogo propioceptivo. Con un paciente es
necesario exigir este nivel de receptividad y confrontarlo a
las adaptaciones tónicas que pueden alimentarlo y permitir
correcciones. Esto no es evidente para nadie: ni para el
masajista, que debe solicitar sin perder el contacto ni inte-
rrumpir la acción; ni para el paciente, que debe integrar y
aprender a afinar la respuesta, aflojar una crispación refleja.
«Sacudida» muscular
Hay una tendencia excesiva a considerar que la maniobra
terapéutica debe ser «suave, prudente y progresiva», actitud
cuidadosa que conduce a masajear una estructura inmóvil.
página 7
La movilidad molesta, lo que puede desequilibrar la cómo-
da instalación del paciente en sus almohadones y la somno-
lencia resultante.
Es necesario repetir que el «masaje» es un «mensaje» y que
todos los medios son buenos para vehiculizarlo: la moviliza-
ción de las masas musculares por acción de las manos es un
ejemplo concreto. Esta movilidad puede ser conducida con
lentitud, pero también puede lograrse con sacudidas más o
menos rápidas, ya sea con la mano o mediante la moviliza-
ción del segmento, en función del objetivo buscado.
Acoplamiento de la movilización pasiva
Es una prolongación de la idea precedente, como la nece-
sidad de modular la tensión pasiva de una estructura (piel,
músculo, ligamento, fascia, etc.) ya mencionada. En la prác-
tica esto cambia muchas cosas: para no tener que inte-
rrumpir la acción conviene prever las posiciones mejor
expuestas en función de eventuales estiramientos segmen-
tarios simultáneos, de movilizaciones específicas absoluta-
mente vinculadas al masaje.
¿Dónde?
La pregunta se refiere a la vez al lugar y al soporte sobre el
cual se realiza el masaje.
Local
Esta noción puede parecer superflua ya que está impuesta
por las circunstancias. No obstante, hay que precisar algu-
nos puntos importantes. ¿Cuáles son las condiciones que
debe cumplir el local?
Aislamiento térmico
Cuando la persona se desviste conviene verificar que la tem-
peratura no sea insuficiente; además de la incomodidad,
esto puede traducirse en una crispación refleja o una recep-
tividad perturbada. Un local un poco más que templado
parece responder a esta expectativa. Es imposible fijar una
temperatura determinada ya que ésta debe variar en función
de la sensibilidad al frío del paciente o de la actividad física
que pueda acompañar al masaje. Una adaptación breve y
local puede requerir el uso de una estufa de rayos infrarro-
jos complementaria, la abertura de una ventana o cualquier
otro medio para ajustar rápidamente la temperatura.
Aislamiento fónico
Depende de las diferencias de naturaleza, de intensidad o
de frecuencia de los ruidos. No siempre es fácil de obtener
y en los casos menos favorables, a veces es suficiente preve-
nir al paciente para facilitar una adaptación de su parte, a
veces mejor de lo que se podría esperar, si es aceptada.
Algunas variaciones hacen que un ruido «se olvide» más
fácilmente que otro. Raramente es posible un silencio com-
pleto (teléfono, etc.) y, en realidad, no siempre es impres-
cindible; a veces es suficiente que el nivel de ruido se man-
tenga en el dominio de la tolerancia habitual.
A este respecto, hay que criticar absolutamente el uso de músi-
cas ambientales, la radio u otras, que tienen un efecto dilu-
yente en la relación terapéutica. Esta observación no cuenta
cuando la música forma parte de una opción terapéutica dife-
rente del masaje, como en sofrología o en musicoterapia.
Aislamiento psicológico pero sin encierro
Se puede relacionar con lo dicho precedentemente seña-
lando que el empleo de una cabina aislada por cortinas
suele ser, lamentablemente, una limitación independiente
de la voluntad del kinesiterapeuta. En efecto, existe un ele-
mento fónico muy desagradable ya que el paciente puede
escuchar la conversación de otro paciente con su terapeuta.
Esto no sólo perturba su atención sino que puede modificar
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su comportamiento de modo considerable. Además del no
respeto del secreto profesional, esta situación es suficiente-
mente «molesta» para evitarla en lo posible.
Por razones equivalentes, el paciente debe poder sentirse en
confianza, sin riesgo de ser visto desde el exterior, por una
puerta abierta de improviso, cuando se trata de una cabina
o consultorio, lo cual condena de entrada el trabajo con la
puerta abierta. Se puede decir que a veces, sobre todo en
hospital, ciertos masajes son ejecutados en forma suficiente-
mente parcial para permitir su práctica en una sala de ree-
ducación común. También, puede ocurrir que por razones
que sólo el profesional puede evaluar, no sea aconsejado tra-
bajar «en forma individual»: ya sea porque el paciente no se
siente debidamente en confianza, correspondiéndole
entonces al terapeuta plantear la cuestión del «por qué», ya
sea porque es este último quien no se siente suficientemen-
te cómodo con un enfermo, cualquiera sea la razón.
En conclusión, conviene favorecer el clima de concentra-
ción que resulta de cierto aislamiento en función del riesgo
de perturbaciones ambientales, pero esto no debe ser vivi-
do como un encierro, generador de malestar.
Cuadro general
No es posible dictar normas, fuera del hecho de que el
ambiente debe reflejar cierta serenidad: limpio, ni dema-
siado cargado de muebles, ni demasiado desnudo, etc., el
gusto personal y el contexto sociocultural hacen el resto. Si
existe una secretaría, se pueden encontrar ahí elementos
no médicos además de los decorativos: computadora,
biblioteca, etc.
Sobre una camilla
Es un lugar y un instrumento a la vez. Hay que señalar que
cuando esta herramienta falta, por ejemplo en la atención a
domicilio, las condiciones de trabajo son tan duras que algu-
nos valientes prefieren llevar consigo una camilla plegable.
Otros tienden a simplificar la tarea limitando el masaje.
En el consultorio, la camilla es de uso corriente; se descri-
birá junto con el material.
Sobre el suelo
Para el profesional la idea de «masaje en el suelo» resulta
más bien descabellada: ¡demasiado bajo! Además, respecto
al enfermo es posible encontrar tres casos típicos.
— Primer caso: se trata de un niño. Hay que destacar que el
masaje de los niños es poco habitual; se tiende, sin razón, a
hacerles ejecutar sólo ejercicios de gimnasia. Para ellos el
suelo es un terreno de elección, sinónimo de juego y espar-
cimiento, fuera de las convenciones sociales que aún com-
prenden mal. El masaje en el suelo es bien aceptado.
— Segundo caso: se trata de un adulto de edad madura. Es
una cuestión de sentido común proponerle al paciente
modos terapéuticos que pueda aceptar sin sentirse obliga-
do. Por otra parte, la evolución de un tratamiento permite
a menudo adaptaciones nuevas que, por diversas razones,
habrían sido impensables en un primer momento.
— Tercer caso: se trata de una persona de edad avanzada y
entonces la aceptación es más difícil. En este caso, estar en
el suelo no es más sinónimo de juego sino de muerte, deca-
dencia e impotencia para levantarse; es una posición humi-
llante e incómoda. El suelo también es sinónimo de sucie-
dad, polvo, mal olor, cercanía de los pies y en nuestros paí-
ses también es inapropiado en el plano de las costumbres.
En resumen, el rechazo tiene causas evidentes.
No obstante, el masaje en el suelo puede ser justamente una
reconciliación con este elemento permanente de nuestro
medio ambiente, la ocasión de dejar de tenerle miedo gra-
cias a una instalación confortable, aprendiendo a levantar-
Kinesiterapia MASAJES 26-100-A-10

se. Es una forma de integrar el masaje en el trabajo que el

paciente debe realizar sobre sí mismo. Por lo tanto, excep-
tuando los casos extremos, la elección de esta posición está
lejos de ser gratuita.
No es una solución de facilidad y su resultado puede estar a
la altura de la ingeniosidad o del buen fundamento de la
solución propuesta.

¿Con qué?
Esta pregunta plantea a la vez el problema del material y el
del medio que se utiliza para realizar el masaje. Podría resu-
mirse a su más simple expresión: casi nada. Es suficiente uti-
lizar las manos sobre un paciente sentado o acostado en el
piso, es todo. No obstante, por razones de comodidad evi-
dentes, se debe contar con un mínimo de material.
Material
Camilla
La camilla más simple es plana y fija, sus dimensiones son rela-
tivamente estándar. La altura, si es fija, debe ser ligeramente
más baja que la medida normal: en efecto, a pesar de la pri-
mera impresión desfavorable es más fácil trabajar ligeramen-
te inclinado hacia adelante llevando hacia atrás la pelvis (fig.
12) que sobre una camilla más alta. Esto permite una mejor
posición dinámica de la pelvis y además da la posibilidad de
sentarse en un asiento alto cuando la acción es más localiza-
da. Este problema se resuelve cuando se dispone de una cami-
lla de altura regulable, ya sea por un gato hidráulico o por un
sistema eléctrico. El ancho debe ser suficiente para que el
paciente pueda darse vuelta y, una vez instalado, colocar los
brazos a lo largo del cuerpo sin riesgo de caída. Pero no debe
ser demasiado ancha para no dificultar el acceso al paciente.
Por otra parte, existen mesas con planos articulados que
facilitan la instalación diferencial de los segmentos de
miembro. Esto es más interesante para los actos de reedu-
cación que para el masaje, sin contar que cuantos más ajus-
tes hay, más pesado y complejo resulta el manejo y más difí-
cil de adaptar perfecta y rápidamente.
El elemento más apreciable consiste en una cabecera de
altura regulable, con el otro extremo también inclinable,
para levantar las piernas en posición dorsal o para dismi-
nuir la curvatura lumbar en ventral cuando es necesario. Si
no hay posibilidad de ajustes, algunos almohadones, de
tamaños diferentes, permiten resolver más o menos todos
los problemas.
Sábana
Puede ser descartable o no. En el segundo caso, debe estar
marcada con el nombre del paciente por razones higiénicas
evidentes. La tela es más confortable y más práctica para
manipular que el papel; también existen materias «no tex-
tiles» de comodidad intermedia y descartables después de
algunas sesiones. La sábana es útil en diversos aspectos.
— En primer lugar, la sábana permite aislar al paciente del
revestimiento de la camilla, generalmente de skay, que pro-
duce a veces una sensación desagradable, sobre todo con la
transpiración, y que puede transmitir parásitos a la piel (hon-
gos, etc.), lo que exige también una limpieza rápida pero
cotidiana del revestimiento con un producto antiséptico.
— En segundo lugar, la sábana protege, inversamente, la
camilla de un riesgo de infección por el paciente (lesiones
o simplemente higiene insuficiente).
— En tercer lugar, la sábana, sobre todo si es de tela, ofre-
ce un plano de deslizamiento interesante cuando se trata de
manipular al paciente conjuntamente con el masaje sobre
el soporte de la camilla.
12 El movimiento de balanceo pelviano equilibra la estática del
masajista y refuerza la eficacia de sus movimientos.
Algunos almohadones
Su función es más o menos importante según los ajustes
posibles de la camilla. Su uso está condicionado parcial-
mente por la comodidad del paciente y también por la
necesidad técnica, para el masajista, de colocar un segmen-
to de miembro en tal o cual posición mediante la instala-
ción adaptada de uno o varios almohadones.
Taburete de altura ajustable
Más que un verdadero asiento es un apoyo posterior para el
masajista. En muchos casos en que la acción masoterapéu-
tica está más o menos localizada, es posible trabajar sentado
con tres condiciones: primeramente, que la camilla sea sufi-
cientemente baja; en segundo lugar, que el taburete tenga
la misma altura que la camilla (fig. 13) y por último, que
tenga una base circular, es decir que permita, mediante un
leve movimiento de balanceo, un desplazamiento de la pel-
vis suficiente para que la posición sentada resulte «dinámi-
ca» y no «estática».
Escabel
Este instrumento tiene clásicamente dos escalones. Por lo
general se usa para que el paciente suba a la camilla, lo cual
parece lamentable: la camilla debe ser suficientemente baja
o regulable para que este uso sea inútil. En cambio, en cier-
tos casos el escabel proporciona un apoyo interesante al pie
del masajista (fig. 14).
Taburete normal
Permite que el paciente se siente. Esta posición, raramente
utilizada para el masaje, se justifica por el hecho de que es
«la» posición de función para la columna vertebral y los
miembros superiores. En cambio, lamentablemente, a veces
se propone por razones menos loables: por ejemplo, cuan-
do el masajista está apurado y no se toma el tiempo necesa-
rio para una verdadera instalación.
Pelota de reeducación
En materia de masaje, este instrumento tiene una función
de asiento inestable. El interés es poder practicar un masa-

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13 Un asiento es ante todo un apoyo posterior, ligeramente móvil,
con base antideslizante.
14 Un escabel permite no
sólo una posición con-
fortable sino la movili-
dad gracias al apoyo
de un solo antepié.
je insistiendo sobre la propiocepción en posición funcional,
por ejemplo en el abordaje de un miembro superior. El
kinesiterapeuta representa al mismo tiempo el elemento
más o menos fijo (según los pies del paciente estén apoya-
dos en el piso o levantados) y el que genera solicitaciones
acopladas al masaje (fig. 15).
Colchoneta de piso
Corrientemente utilizada para los ejercicios o la gimnasia,
la colchoneta se usa menos para el masaje ya que éste se rea-
liza con poca frecuencia sobre el piso. No obstante, es una
variante que no hay que subestimar. Este accesorio repre-
senta una superficie que tiene dos aspectos interesantes: en
primer lugar es más blando que una alfombra o que el suelo
desnudo, en segundo lugar delimita una superficie de
higiene reservada al paciente en la cual puede extenderse
sin riesgo (puede considerarse el uso suplementario de una
sábana en función del contexto).
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booksmedicos.org
15 El uso de una pelota asocia solicitaciones que alimentan la
resonancia del masaje.
Bata
La bata blanca es para muchos atributo del personal «médi-
co»: cirujano, médico, enfermera y, por lo tanto, kinesitera-
peuta.
Deben hacerse dos observaciones relativas a la vestimenta
en sí y a las razones de su uso.
— Primeramente, la bata blanca, como se acaba de evocar,
corresponde a un contexto socioprofesional y por lo tanto
evoluciona en color o forma según las modas y necesidades.
Por un lado, en medio hospitalario, el blanco se lava y
desinfecta mejor, pero el color ha hecho su aparición, ya sea
por razones prácticas (el verde o el azul pueden ser menos
enceguecedores), ya sea por razones de identificación
según las categorías del personal. Por otra parte, el tipo de
ropa ha evolucionado en función de la higiene y de las
necesidades. En kinesiterapia, la bata blanca sigue siendo
un uniforme clásico, el delantal de tipo «enfermero» dejó
de usarse. No obstante, hay una evolución: el kinesitera-
peuta que trabaja en terapia intensiva tiene el mismo «uni-
forme» que el resto del equipo por razones de higiene; el
que trabaja en neurología suele usar el conjunto remera-
pantalón, para poder moverse más fácilmente en un plano
de Bobath con el enfermo. Se podrían enumerar otras
adaptaciones, si el profesional trabaja con niños, si ejerce
en consultorio privado, etc.
— En segundo lugar, el hecho de usar una indumentaria
profesional responde a dos exigencias. La primera, eviden-
te, es la higiene, tanto para el paciente como para el tera-
peuta. Bata o similar, esta ropa debe estar siempre impeca-
ble. El otro aspecto, menos evidente, es el papel psicológi-
co de la bata o similar. En efecto, es imperativo que el
paciente, que se presta a una relación íntima durante el
masaje, se encuentre frente a un «profesional». La proximi-
dad del cuerpo a cuerpo terapéutico requiere poner cierta
distancia en el plano psicológico, que depende ante todo
de la actitud del terapeuta, pero que también se materializa
por la bata. El no respeto de esta distancia «empática»
puede originar problemas al masajista.
No obstante, esta afirmación debe ser matizada. Frente a un
individuo psicológicamente aterrorizado por la «bata blan-
ca», por ejemplo un niño, es conveniente optar de entrada
por ropa más neutra.
Además, debe señalarse que si bien el delantal desapareció
como ropa de protección sigue siendo utilizado, muy pun-
Kinesiterapia MASAJES
tualmente, como instrumento de movilización de la región
cervical.
Vestimenta del paciente
A veces el paciente plantea la pregunta cuando pide su pri-
mera cita: «¿debo llevar ropa particular?» La pregunta está
lejos de ser tonta. En realidad, existen circunstancias en las
que esta pregunta no se plantea, aunque debería serlo. Por
ejemplo, en los centros de reeducación, la moda es usar
ropa de deporte de colores vivos. El paciente aprecia este
aspecto «club» y se requiere una buena dosis de perspicacia
para restablecer las características de una relación terapéu-
tica sana. Por ejemplo, cuando el paciente que guarda cama
usa un pijama abierto y es conveniente preservar su pudor
evitando que se ponga en situación de exhibición involun-
taria, sin por eso abandonar la exigencia terapéutica.
La cuestión tampoco está bien resuelta cuando, por razones
de «tiempo» o por no darle importancia, el paciente no se
desviste suficientemente: masaje de una mano con la manga
simplemente arremangada, o de la región lumbar con el
pantalón puesto. El exceso inverso es raro pero también
sería inaceptable. Dejemos de lado algunos pacientes un
poco exhibicionistas, a veces inconscientemente, y también
el comportamiento del masajista fuera de lugar. Pero exis-
ten casos más sutiles: por ejemplo, la adolescente que aún
no usa sostén pero que siente pudor de mostrarse desnuda;
la mujer de edad, visiblemente molesta por el hecho de des-
vestirse, etc. Se requiere entonces tacto para iniciar el masa-
je y además es esencial que la paciente se sienta en confian-
za y comprenda el interés de su tratamiento.
Independientemente de la necesidad de sentido común, se
puede establecer una regla: «se debe desvestir toda la
región masajeada y las zonas limítrofes». Es decir que para
masajear la mano, el miembro superior debe estar desnudo
ya que ciertos músculos poliarticulares y aponeurosis
remontan más allá del codo. La columna vertebral requiere
la libertad pelviana y por lo tanto el paciente debe estar en
slip y sin pantalón. El masaje de la cadera requiere un slip
en lugar de calzoncillos o bermudas. El sostén puede plan-
tear un problema más delicado. No hay regla, el masajista
debe tener siempre en cuenta la posible incomodidad de la
paciente y también el riesgo potencial de su propia vulnera-
bilidad. No obstante, siempre existen soluciones: simple-
mente desabrocharlo, en posición ventral, retirarlo comple-
tamente, usar una toalla o el borde de la sábana para cubrir
el pecho, u otra disposición que permita a la paciente colo-
car esta parte de su cuerpo fuera del campo visual directo.
Masaje manual
La pregunta «con qué» hace pensar en el material y a
menudo se olvida lo principal: el masaje se practica «con»
las manos, órganos de contacto por excelencia [51]. No obs-
tante, la pregunta se justifica por las variaciones posibles: se
puede masajear con la yema de uno o varios dedos, con la
palma de la mano, también con el dorso de la mano, inclu-
so la parte dorsal de las uñas, con el antebrazo.
Anecdóticamente, se puede decir que es posible realizar un
masaje con los pies. La justificación de esta variante no es
evidente, supone por un lado un contexto psicológico par-
ticular, por ejemplo un campo de deportes, y más particu-
larmente un tatami, ya que esta práctica es sobre todo
oriental. El masajista está generalmente parado sobre el
paciente, que debe ser de una contextura suficiente respec-
to al masajista, y además es preferible que este último dis-
ponga de un apoyo complementario para su estabilidad.
Este masaje se practica en ciertas regiones del cuerpo que
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pueden soportar peso: el paciente está acostado boca abajo,
se pueden así ejercer series de presiones-depresiones o
sobados sobre la planta de los pies, la cara posterior de los
muslos, las nalgas, la región lumbar y con mucho cuidado
sobre la región dorsal. Si el masajista se sienta para que la
presión sea más tolerable, queda condenado a una falta de
movilidad paralizante. Orientalismo o no, hay que convenir
en que esta práctica es totalmente anecdótica, mucho
menos rica que el uso de las manos, sobre todo rápidamen-
te peligrosa debido a las limitaciones en juego y poco eficaz
a causa de la dificultad de relajarse para el paciente y a la
dosificación aleatoria por parte del terapeuta.
En cuanto a las «manos» del kinesiterapeuta, una observa-
ción se refiere a su higiene. Las uñas deben estar cortas y
limpias, el lavado de las manos debe ser riguroso y realiza-
do antes de cualquier masaje, operación que debe repetirse
antes de cada paciente. En medio hospitalario, estas pre-
cauciones son obligatorias para evitar las infecciones noso-
comiales. En medio liberal, también deben ser un reflejo.
En casos muy precisos se recurre a una protección: guantes
para masajear una escara, dedil para penetrar en las cavida-
des (boca, vagina, recto).
Masaje instrumental
Regularmente aparecen nuevos aparatos para masaje, que
también regularmente caen en desuso debido a la inaptitud
para reemplazar a la mano. No obstante, la tentación sigue
presente por dos razones principales: por un lado, la eco-
nomía de fatiga para el masajista, y por el otro, en corolario,
la rentabilidad financiera. El impacto psicológico del «efec-
to máquina» viene a reemplazar la relación de receptividad
tisular, desde entonces ausente. Este efecto es fácil de sobre-
estimar permitiendo así reducir la duración de la sesión, e
incluso que el masajista se ausente o haga otra cosa. Existen
camillas que vibran y que permiten al paciente regular por
sí mismo la frecuencia, la intensidad y la duración del masa-
je. Es inútil decir más.
Existen sin embargo algunas excepciones. El caso ya evoca-
do de ciertos vibradores que permiten tratar específica-
mente una zona según modalidades precisas. También se
puede mencionar el uso de estiletes redondeados para esti-
rar localmente el tejido conjuntivo, rodillos, guantes, etc.
De modo general, son sólo aspectos marginales que no lle-
gan a compararse con el masaje manual.
Productos de contacto
Estos productos pueden ser reclamados por el paciente,
quien les confiere virtudes medicinales exageradas, o por
algunos kinesiterapeutas que sitúan mal la razón del masaje,
el cual se basta a sí mismo y a menudo se ve dificultado por
los productos intercalados. También aquí se encuentran las
ganas de desplazar el interés de algo que no se domina bien:
en lugar de masajear se pasa una pomada, lo que da además
la ilusión de soltura gracias al deslizamiento fácil.
Los productos de aplicación cutánea son ciertamente los
más eficaces ya que se aplican in situ. Asimismo, pueden
prescribirse y utilizarse algunas medicaciones particular-
mente activas. Debe señalarse sin embargo que un producto
«muy activo» puede resultar peligroso, mientras que un pro-
ducto no peligroso es probablemente también un producto
menos activo. Es conveniente consultar al médico. Por últi-
mo, hay casos en los cuales el deslizamiento de la mano se ve
considerablemente dificultado por una pilosidad importan-
te o por la transpiración sobre una piel frágil. En estos casos
se puede utilizar un agente de deslizamiento en pequeña
cantidad. El aceite no es práctico porque requiere un lavado
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posterior. El talco tapa fácilmente los poros de la piel y si hay
humedad forma pequeños rollitos desagradables. Lo más
simple es el uso de «leche para bebé» o «leche desmaquilla-
dora» de las cuales bastan algunas gotas para solucionar el
problema y no requieren lavado.
Por otra parte, hay que señalar que no sería juicioso desva-
lorizar una pomada apreciada por el paciente o prescrita
por el médico. Es fácil proponerle al paciente aplicársela
antes de acostarse, por ejemplo, disociándola así del masa-
je. Al menos esto se traducirá en un automasaje comple-
mentario.
¿Cuánto tiempo?
La duración, noción fácilmente cuantitativa, se considera a
menudo como un elemento de evaluación del masaje. Es al
menos la opinión frecuente del paciente. Se puede hablar
de un mínimo por debajo del cual sería difícil imaginar una
reducción mayor, es el tiempo necesario para crear el clima
propicio para la terapia y para obtener los primeros efectos
tangibles o fiables; no obstante, es un error sobrestimar el
tiempo.
El valor cualitativo del masaje es de lejos el elemento más
importante que debe tomarse en consideración. Y aquí la
subjetividad impide definir más: el masaje puede ser ejecu-
tado mientras el masajista controla el intercambio sensorial
y mientras el paciente es receptivo y reactivo. En otras pala-
bras, mientras no se vislumbre ningún signo de fatiga de
cualquiera de los dos protagonistas. Como en el deporte,
esta fatiga, no sólo debida al esfuerzo físico sino también a
una atención constante, existe antes de que aparezcan sus
primeras manifestaciones; por lo tanto hay que saber pre-
sentirla a tiempo.
En líneas generales, se puede decir que después de 30 a 40
minutos el masaje puede tornarse improductivo y los efec-
tos disminuir en lugar de adicionarse. Esta duración es evi-
dentemente función de otros dos parámetros: la superficie
a masajear, según se trate de un dedo o de una gran parte
del cuerpo, y los actos asociados al masaje, movilizaciones y
ejercicios diversos. La repartición del tiempo entre estos
actos puede sugerir que al principio del tratamiento el
masaje es más importante cuantitativamente que los ejerci-
cios, y que poco a poco la relación se invierte. Son sólo
generalidades y en realidad es el terapeuta quien decide en
función del paciente y del momento.
Por lo tanto, no puede hablarse de un «masaje breve», lo
cual es una confesión de impotencia, ni de un «masaje pro-
longado», pasivo, únicamente en función de la exigencia
cuantitativa del paciente.
Algunos métodos
Métodos clásicos
Drenaje linfático manual (DLM)
El masaje con «objetivo circulatorio», concerniente a la cir-
culación de retorno, ha sido desde siempre el fruto de una
elaboración más o menos intuitiva. Así, se creyó durante
mucho tiempo que las maniobras debían ser fuertes para
ser eficaces. Actualmente, se tiene más en cuenta la dife-
rencia entre el compartimiento venoso y los compartimien-
tos linfático e intersticial, entre los diferentes parámetros:
velocidad, dirección, presión óptima. En el plano venoso, se
sabe que el masaje juega un papel mecánico y reflejo y que
debe relacionarse con la contracción muscular, con los esti-
ramientos aponeuróticos [25], con la respiración. En el
plano linfático, esto permitió deducir una concepción de
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drenaje, validada por estudios experimentales. No obstante,
existen siempre orientaciones vinculadas a las concepciones
de unos y otros. Así, el drenaje linfático está representado
principalmente por dos técnicas: la de Leduc [34] y la de
Vodder [54]. Basándose en los trayectos colectores linfáticos,
estas técnicas hacen hincapié en la asociación cronológica
de dos tipos de maniobra: primero las maniobras de «lla-
mada» y luego las maniobras de «resorción». El gesto
manual es extremadamente suave en presión para no colap-
sar los vasos linfáticos y asegura un empuje centrípeto
haciendo «rodar» la mano sobre los tegumentos. El efecto
producido puede prolongarse instrumentalmente con apa-
ratos de presoterapia. Para más información, se remite al
lector a los artículos y libros referidos a estas técnicas [29].
Masaje reflejo
Este término podría sorprender. ¿Existe un masaje que no
tenga un efecto reflejo? La respuesta es no. A partir de aquí, es
posible imaginar improvisaciones extremadamente variadas.
Actualmente, se designa como «masaje reflejo» las técnicas
que dejan de lado en gran parte el aspecto mecánico del
masaje para centrarse en el aspecto reflexógeno. Aquí tam-
bién, diferentes «escuelas» coinciden o se combaten [22, 26, 27,
31, 39, 40, 48, 49
], pero lo esencial reside en una concepción de
base: el tejido conjuntivo, punto de partida de la reacciones
metaméricas, se trabaja y solicita mediante un estiramiento
unidigital que se realiza en zonas específicas. El dedo utili-
zado es generalmente el medio por razones de longitud y
de resistencia, ya que siempre es secundado por un dedo
próximo: el índice o el anular. El movimiento que genera se
denomina «trazo estirado». Este trazo puede ser largo,
siguiendo una inserción aponeurótica, o corto, «engan-
chando» el conjuntivo transversalmente al primero. El trazo
se desplaza formando una pequeña onda conjuntiva regu-
lar e indolora, o bien descubriendo resistencias debidas a
modificaciones patológicas, sugestivas de perturbaciones
profundas en el dermatoma correspondiente. En este caso,
el paciente experimenta una sensación de «cortadura»
característica. El masaje se realiza en primer lugar a nivel de
lo que se denomina la «construcción de base» (fig. 16) y
que corresponde a la zona lumbopelviana. Las maniobras
se continúan eventualmente sobre cualquier otra parte del
cuerpo que lo necesite y siguen en líneas generales la mor-
fología muscular y aponeurótica. Existe una cartografía de
las zonas particularmente reflexógenas, especialmente a
nivel del tronco, correspondientes a los compromisos vas-
culares, hepáticos, ginecológicos, etc. Estas técnicas se desa-
rrollan ampliamente en las rúbricas específicas de esta obra
y de la literatura.
Dado que la reflexología es tan caprichosa como las reac-
ciones del cosquilleo, hay que ser prudente frente a los múl-
tiples métodos que hacen encontrar el cuerpo humano bajo
el pie, en la oreja o en otra parte. En este estadio, esto sale
del campo de la masoterapia para entrar en el de las «medi-
cinas paralelas».
Técnica de Grossi
Está destinada al aparato digestivo. Se trata de estimulacio-
nes particularmente suaves, inducidas con el extremo de los
dedos o el dorso de la uña, a veces incluso con un pincel.
La maniobra se define por trazos ligeros circunscribiendo
los órganos abdominales [3, 24], para suscitar la acción refle-
xógena de la superficie hacia la profundidad.
Métodos anecdóticos
Se trata generalmente de técnicas cuyos promotores garan-
tizan la originalidad y erigen bastante a menudo en méto-
dos autosuficientes. Nuestra posición es más reservada: en
Kinesiterapia MASAJES
16 La «construcción de
base» requiere una
excelente ubicación
recíproca del enfermo
y del terapeuta.
el plano práctico, son en realidad concepciones que hacen
hincapié en tal o cual aspecto que el masaje «clásico», en el
sentido peyorativo de la palabra, no supo aprovechar; en el
plano teórico, se apoyan a veces en razonamientos aún no
demostrados o que no agregan nada a lo conocido, si no es
en la formulación.
Rolfing
Proviene del nombre de Ida Rolf que ha explotado este tipo
de maniobras. A diferencia de los deslizamientos conside-
rados demasiado superficiales, este método preconiza el
empleo de presiones fuertes, permitiendo actuar en pro-
fundidad y masivamente sobre el reajuste gradual del
músculo y los elementos aponeuróticos, lo cual es intere-
sante. Comprende, por ejemplo, maniobras de sobado
practicadas con el puño y fricciones apoyadas. Esta técnica
ha sido poco utilizada en razón de su carácter bastante agre-
sivo. Dolto también preconizaba el uso del codo para actuar
más en profundidad, en ciertas circunstancias.
Masaje manipulativo
Este término requiere un comentario. Por un lado, resulta
evidente que masaje y movilización están íntimamente rela-
cionados. La tecnicidad de uno se alimenta de la tecnicidad
del otro y es así como se observan maniobras masoterapéu-
ticas totalmente acopladas a movilizaciones específicas de
pequeñas articulaciones, como en el pie, la mano, la colum-
na vertebral, maniobras que algunos denominan «masaje
manipulativo» en el sentido etimológico del término. Por el
otro, para quienes no comparten la idea precedente y con-
sideran el masaje como eminentemente estático, la concep-
ción movilizadora es el atributo de un método, así por ejem-
plo la técnica de Terrier y Benz [4].
El interés del refuerzo propioceptivo del masaje y de la
movilización conjugados es evidente: la vigilancia segmen-
taria, a menudo insuficiente, se obtiene a partir de tales
maniobras que pasan revista a los movimientos axiales fisio-
lógicos.
Técnica de Rabe
Es bastante particular ya que se pueden encontrar varios
aspectos evocados separadamente por otros autores. En
líneas generales, esta técnica asocia un masaje, a menudo
en el suelo, estiramientos aponeuróticos y estimulaciones
manuales que se expresan por tomas amplias. Por lo tanto,
se encuentran muchos de los aspectos de una tecnología
bastante rica, exceptuando la solicitación muscular, y si se
supera el metodismo propuesto, se pueden encontrar estos
elementos en la práctica cotidiana.
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Técnica de Bugnet
Como en el caso anterior, la práctica de la contracción mus-
cular pareció «olvidada» por algunos autores. El trabajo
sobre un paciente impasible es una amputación de la rique-
za terapéutica del masaje, especialmente en el plano mus-
cular. Este aspecto fue recuperado por la técnica de Bugnet,
que asocia maniobras ejecutadas con los dedos en pinza, de
modo de asir una porción suficiente de masa muscular, a
una contracción voluntaria, facilitada simultáneamente por
estimulaciones de orden cutáneo y muscular debidas a la
presión sobre el cuerpo carnoso y estimulaciones de orden
psicomotor por la focalización incisiva del gesto y por la esti-
mulación verbal. No hay prácticamente solicitación articu-
lar ya que la contracción muscular es estática o con poco
desplazamiento óseo. Muchos terapeutas ignoran a este
autor pero masajean utilizando tales procedimientos.
Técnica de Vögler
A diferencia de los otros métodos, se trata de una concep-
ción particular que permite abordar el periostio como obje-
tivo del masaje. El autor establece una cartografía basándo-
se en la relación entre el periostio y los otros órganos,
actuando por lo tanto a partir de solicitaciones destinadas a
la periferia ósea. La maniobra, muy localizada y próxima
del MTP de Cyriax, permitiría detectar zonas dolorosas del
periostio y tratarlas con fricciones circulares y en estrella,
ejecutadas al límite del dolor soportable.
Fasciaterapia
El abordaje terapéutico de las aponeurosis es una realidad ya
que sus elementos de envoltura y separación son diversa-
mente solidarios de las estructuras próximas. Esto requiere
un abordaje amplio ya que estas membranas tejen un verda-
dero «esqueleto fibroso» subcutáneo con prolongaciones
intermusculares. Lamentablemente, este hecho no ha teni-
do un impacto suficiente y han surgido «descubridores» que
erigen prácticas a menudo impregnadas de concepciones
marginales. Liberado de todo dogma, el abordaje de las fas-
cias es un componente integrante de la masoterapia. Las
maniobras deben tratar de despegar el plano superficial del
plano subyacente y sobre todo realizar un examen minucio-
so de las zonas de inserción aponeurótica, las zonas de modi-
ficación (donde una aponeurosis adherente se libera y des-
liza libremente o se desdobla). Las tomas suelen ser amplias,
pegadas a la piel para no interponer un deslizamiento a este
nivel. La maniobra puede ser reducida y lenta o, por el con-
trario, tirar con golpes secos en el sentido de las fibras o
transversalmente. En cambio, hay que diferenciar, ya que no
forman parte de este masaje en sentido estricto, las técnicas
destinadas al trabajo de las cadenas musculoaponeuróticas
como en la concepción en diagonales de Kabat o en los esti-
ramientos miotensivos de tipo «stretching».
Aspiroterapia
Constituye un aporte tecnológico que se basa en una
maniobra imposible de realizar sin un instrumento: la aspi-
ración. Es, en cierto modo, una versión actualizada de las
antiguas ventosas. Existen dos campos de aplicación: el
masaje-desprendimiento de los tegumentos cuando su
libertad está restringida por adherencias, retracciones, esta-
dos hipotróficos diversos, o bien el abordaje de una zona
celuloadiposa en el contexto de tratamientos limítrofes con
el masaje estético, donde se requieren aún verificaciones. El
material es un «cabezal aspiratorio» que se desplaza sobre la
piel vaselinada para facilitar el deslizamiento. El aparato
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más simple, aunque limitado, es un simple aspirador de
veneno, pero existen sistemas muy sofisticados. Se debe lla-
mar la atención sobre los riesgos de una inversión onerosa
en este tipo de material y las exigencias financieras de ren-
tabilidad subsecuentes que pueden condicionar la actividad
del profesional.
Adyuvantes del masaje
Los adyuvantes siguientes hacen intervenir la movilización
tisular ya sea en un medio diferente, como el agua, ya sea
por un medio diferente, como los ultrasonidos. Estos pro-
cedimientos se mencionan sin comentarios detallados ya
que habitualmente se clasifican dentro de la «fisioterapia» y
remitimos al lector a los artículos concernientes.
Criomasaje
El uso del frío no es propio del masaje. No obstante, este tér-
mino se utiliza a veces para precisar que no se trata de una
simple aplicación de bolsa de hielo, por ejemplo, sino de un
masaje de escaras con cubitos de hielo. Estas maniobras están
destinadas a la parte de piel viva que bordea una superficie
necrosada, la cual sufrirá, además de la estimulación mecáni-
ca, un efecto reactivo: la rápida vasoconstricción inicial deja
lugar a una vasodilatación más durable, que preside los fenó-
menos de regeneración del tejido sano. Fenómeno equiva-
lente al que se observa cuando jugamos con nieve: luego del
frío se produce una sensación de quemadura.
Presoterapia
Si bien la mano puede hacer presión, se reserva este térmi-
no al uso mecánico de presión sobre un segmento de miem-
bro. Puede tratarse directamente de un chorro de aire, que
es rápidamente traumatizante para los tejidos y los capila-
res, puede ser un manguito de plástico en el cual se intro-
duce el miembro y que se infla y desinfla rítmicamente
mediante un control eléctrico, transmitiendo así presiones
intermitentes. Estas son dosificadas en duración, ritmo e
intensidad y a veces acopladas al ritmo cardíaco. Estas últi-
mas técnicas, según su sofisticación y la seriedad de su
empleo, pueden contribuir a completar un masaje de DLM
o, por el contrario, caer en el dominio comercial.
Hidroterapia
No forma parte del masaje en el sentido «manual» del tér-
mino. No obstante, la frontera es borrosa entre las defini-
ciones y se puede admitir que el masaje con un chorro de
agua, variable según la presión, el caudal y el movimiento al
cual puede asociarse, es una rúbrica de la masoterapia.
Asimismo, este chorro puede ser utilizado bajo el agua, lo
que modifica su comportamiento creando efectos de remo-
linos, de turbulencias, que son variaciones asociadas a la
balneoterapia. La talasoterapia suma los efectos específicos
del agua de mar y del clima marino pero utiliza las mismas
técnicas [46].
Ultrasonidos
Se los puede mencionar brevemente dado que la vibración
ultrasónica constituye un micromasaje en profundidad de
los tejidos. Según el tipo de ondas emitidas, los efectos son
fibrolíticos, antiinflamatorios, térmicos. Se aplican directa-
mente mediante un «cabezal de cuarzo» recubierto con un
producto de contacto, o bien por intermedio de agua, en
un pediluvio o maniluvio. Su uso es frecuente y simple
cuando los parámetros están bien establecidos. No reem-
plazan la acción de la mano, de la cual difieren totalmente,
pero suman un elemento específico en el tratamiento de
ciertas patologías, especialmente traumáticas.
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Acciones y límites del masaje
Acciones
Son a la vez de origen mecánico y reflejo [30]. Se hace variar
la proporción de una u otra según las técnicas.
Acciones directas
Sobre la piel
La piel es un órgano que nunca deja de estar involucrado
en el masaje. Frontera omnipresente, dejando de lado las
mucosas, está ampliamente expuesta a los riesgos traumáti-
cos (heridas, quemaduras) y posquirúrgicos (cicatrices, bri-
das, retracciones, incluso escaras) [17]. El papel del masaje
es sobre todo mecánico, tanto si se trata de eliminación de
células descamativas como de un trabajo sobre la deforma-
ción de una zona retráctil, jugando con la extensibilidad de
los tejidos, con el alargamiento remanente que puede resul-
tar de una postura masoterapéutica. La circulación superfi-
cial también está involucrada.
Además, debe sumarse el efecto del masaje sobre los ele-
mentos sebáceos y sudoríparos, tanto por vía refleja como
mecánica [5].
Sobre el tejido conjuntivo
Habitualmente existen dos puntos de vista. Por un lado se
consideran sus cualidades mecánicas y las alteraciones que
comprende; por el otro se lo considera como localización
de receptores nerviosos que dan origen a circuitos reflejos.
— En el primer caso, el masaje retoma los componentes clá-
sicos: efectos sobre la circulación local, sobre los trastornos
celuloadiposos dolorosos, sobre induraciones diversas, etc.
[22, 28]. Se puede aprovechar la ocasión para evocar la «celu-
litis», siempre objeto de afirmaciones más comerciales que
médicas. En efecto, puede existir efectivamente un proble-
ma, a veces importante, en estas celulalgias con frecuencia
antiestéticas, para el cual el masaje, junto con el resto de la
kinesiterapia y los tratamientos medicodietéticos e higiéni-
cos, puede aportar soluciones. En cambio, la noción del
masaje adelgazante es falsa y mercantil.
— En el segundo caso, se utiliza la terminología de «masaje
reflejo» empleada oficialmente ahora. Corresponde a un tra-
bajo poco centrado en el aspecto mecánico y que valoriza al
máximo la búsqueda de efectos reflejos, por ejemplo a nivel
de los dermatomas. Este tipo de masoterapia se basa en la
acumulación de conocimientos empíricos, experimentales, y
en las justificaciones teóricas que se cree poder aportarles.
Algunos nombres están relacionados con técnicas particula-
res: Dicke, Kohlrausch, Teirich-Leube, Head, Mackenzie.
Sobre ciertos tejidos particulares
Se pueden citar las mucosas, a veces abordadas por el masa-
je: mucosas bucales en caso de masaje de la cara, algunas
mucosas de la pelvis menor en uroginecología; en las
maniobras vinculadas a la reeducación del posparto y al tra-
tamiento de sus cicatrices o a la reeducación de los pacien-
tes con incontinencia urinaria. En todos los casos, la muco-
sa se masajea esencialmente en tanto que pared correspon-
diente a un órgano. Por lo tanto, es sobre todo con una
óptica reeducativa, exceptuando algunas cicatrices viciosas,
que hay que considerar este tipo de masaje.
Sobre el músculo
Este órgano es el más citado a propósito del masaje, por un
lado porque es el motor, sensible [35, 36], sobre el cual pesa
toda la atención; por el otro porque, por razones prácticas,
su volumen flexible atrae espontáneamente la mano. El
masaje de un cuádriceps es un acto que parece evidente, sus
variaciones imponen sin embargo una reflexión [9, 47]. Dado
Kinesiterapia MASAJES
que el músculo es un órgano completo, receptor y actor, la
masoterapia puede desplegar todas sus posibilidades: calmar
el juego de contracturas dolorosas, o por el contrario reacti-
var los husos neuromusculares en dificultad, jugar con los
reflejos idiomusculares. No hay verdadero trabajo de vigi-
lancia o de refuerzo sin el gesto masajeante que permite
revelar o ajustar la respuesta correcta de las masas carnosas.
Se puede agregar el masaje tendinoso, sobre todo con las
técnicas de MTP ya citadas. En efecto, cuando se piensa en
«masaje muscular» se tiene sobre todo la imagen de manos
atareadas sobre la parte media del músculo, carnosa, salien-
te y fácil de asir. Dicho de otro modo, se olvida demasiado
a menudo el masaje de los tendones y de las inserciones
musculares, que están igualmente involucrados, y ciertos
puntos dolorosos conocidos como los puntos de Knap [32].
Sobre la circulación de retorno
Este término evoca los problemas de estasis. En todos los
tiempos, el hombre ha llevado la mano a las regiones inva-
didas por sensaciones de «pesadez» para tratar de reactivar
la corriente circulatoria. Se sabe que otras técnicas deben
utilizarse conjuntamente: por un lado, posición en declive y
descanso, por el otro actividad muscular para evitar el efec-
to nocivo de la pesadez sobre miembros demasiado estáti-
cos, respiración, fisioterapia, etc.
El masaje, limitado durante mucho tiempo a maniobras cen-
trípetas, tomó importancia con el DLM que da resultados
sorprendentes en diversos trastornos, especialmente después
de una radioterapia o cirugía ganglionar. Existen variantes,
entre ellas la de Leduc, ya citada. Lo esencial es evitar la esta-
sis reactivando el flujo del lecho vascular por todas las vías
aún funcionales, incluso favoreciendo nuevas [50]. El papel
que se le ha atribuido a la «plantilla» venosa superficial del
pie es erróneo. Por otra parte, no existe «sistema perforan-
te» en la planta del pie y la red de vénulas superficiales sólo
toma un aspecto hipertrofiado, denominado a veces «venas
de Lejars», en afecciones de estasis varicosa. En cambio, la
red profunda desempeña un papel esencial por la influencia
a este nivel de diversos factores (marcha, contracción mus-
cular, masaje, etc.). Además de la posición en declive, si el
masaje se dirige a la red venosa superficial de los miembros
(generalmente la inferior teniendo en cuenta las patolo-
gías), la presión de la maniobra es liviana, la velocidad es
lenta (la evacuación puede ser seguida visualmente) y el rit-
mo también, para permitir la depleción de la vena. Cuando
se trata de la red profunda, la presión es más fuerte y es con-
veniente utilizar la compresión muscular y aponeurótica
para actuar sobre el conjunto de la red.
Sobre la circulación arterial
Se piensa principalmente en los cuadros de arteritis. Nada
ha sido suficientemente demostrado al respecto [18, 20], pero
en la práctica se sabe que el masaje es un punto fuerte de la
atención terapéutica de estos enfermos a menudo dimisio-
narios y afectados por la disminución de sus capacidades. El
masaje estimula la actividad periférica, solicita las masas car-
nosas e impulsa la bomba sanguínea que éstas representan.
Asimismo, junto con el resto de la kinesiterapia, estimula la
actividad general, especialmente cardiorrespiratoria, y per-
mite recuperar en las mejores condiciones lo que aún
puede serlo.
Sobre el sistema nervioso
Se dice que el sistema nervioso posee elementos «latentes»
y que, de modo general, está orientado hacia una gestión
económica de los datos que recibe. Se recuerda a menudo
el papel sedante del masaje, su aspecto relajante, analgési-
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co. Esto es muy insuficiente si no se considera su función de
«despertar»: frotamiento de los párpados al despertarse,
frotamiento de las manos preparándose para la acción. Hay
que subrayar esta acción «movilizadora» en el sentido casi
militar de la palabra «movilización». El mensaje masotera-
péutico tiene un interlocutor: el sistema nervioso.
Sobre el hueso
No se practica un masaje sobre el hueso sino sobre lo que
se encuentra alrededor. La acción sobre el sistema óseo es
indirecta, mediada por otros sistemas, especialmente el cir-
culatorio y muscular.
Sobre las articulaciones
Esta es una zona clave donde el masaje actúa a dos niveles: a
nivel anatómico, de sus componentes: cápsula, ligamentos,
tendones, planos de deslizamiento, etc. y a nivel funcional,
del movimiento: fluidez, control, estiramiento que genera
una limitación, etc. Hay que señalar que masaje y moviliza-
ción están íntimamente vinculados: no se puede masajear
bien sin movilizar ni movilizar bien sin masajear. Esto es
tanto más cierto cuanto más pequeños son los segmentos:
trate de masajear una mano sin mover la articulación.
Sobre el aparato cardiovascular
La acción kinesiterapéutica es conocida principalmente por
su participación en la reeducación para el esfuerzo.
Algunos autores [23] y Samuel [45] han evocado la resonan-
cia del masaje sobre el ritmo cardíaco y la presión arterial,
aumentando el primero, con aumento del gasto cardíaco, y
disminuyendo la segunda. No obstante, estos efectos son
siempre fluctuantes y dependen de la modulación tecnoló-
gica de la maniobra (intensidad, velocidad, ritmo, etc.).
Sobre el aparato respiratorio
En el plano estrictamente visceral, la actividad respiratoria
está relacionada con la actividad cardiovascular y, a este títu-
lo, el masaje y sus modulaciones activas permiten actuar
sobre el sistema pulmonar. No obstante, no hay que olvidar
que este sistema es el resultado de una interacción de tipo
«continente-contenido» y que a este nivel el masaje debe
trabajar sobre la envoltura cutaneomusculoesquelética tora-
codorsal; sin hablar de las repercusiones de la estática ver-
tebral y del trabajo masoterapéutico que ésta exige.
Sobre el aparato digestivo
¿De qué modo actúa la mano cuando la persona que tiene
«dolor de vientre» se frota espontáneamente? El calor, el
efecto reflejo, el efecto mecánico sobre el tránsito...; segu-
ramente una conjugación de los tres. Es así que la moviliza-
ción visceral, combinada con la respiración y con la estimu-
lación muscular, permite actuar sobre intestinos átonos o,
por el contrario, sobre vísceras en estado espasmódico [2].
Algunas técnicas hacen hincapié en el efecto reflejo, como
la de Grossi, otras en el efecto mecánico, otras incluso en la
vivencia particular vinculada a esta zona [15], evocadora
también de la fecundidad.
Sobre la función urinaria
No se trata de problemas infecciosos, ni de afecciones neu-
rológicas para las cuales se utilizan otros elementos de la
paleta kinesiterapéutica. Se trata más bien de la activación
de esta función, tanto por la acción a nivel circulatorio
como por la dinamización del individuo y por sus acciones
reflejas [19]. No obstante, hay que recordar que el masaje se
articula siempre con el resto del acto kinesiterapéutico.
página 15
Sobre el metabolismo
Si bien faltan estudios sobre el tema, se constata que el
masaje potencializa las reacciones equilibrantes de un indi-
viduo, por ejemplo en cuanto a las secreciones endocrinas
y exocrinas. Hay que destacar esta acción «eutónica» ya que
difiere totalmente de la acción medicamentosa. Esta última
actúa siempre en sentido único: un laxante libera una
retención pero una dosis demasiado elevada provoca dia-
rrea; un constipante suprime la diarrea pero su exceso blo-
quea el tránsito. En cambio, el masaje concurre a un obje-
tivo fijado pero sin sobrepasarlo nunca, participa en la
homeostasis del individuo. Por ejemplo, se puede utilizar el
masaje tanto en el contexto de un tratamiento médico adel-
gazante, por diversas razones, como en caso de anorexia. La
dificultad proviene siempre de la imposibilidad de evaluar
los factores en juego, comenzando por el psiquismo.
Sobre la higiene
Este aspecto se encuentra más allá del estadio terapéutico
aunque en la misma línea: la fricción, la «limpieza» de la
piel, el frotamiento de los ojos al despertarse son tantos
actos reflejos que llevan al masaje. Éste pasa a ser una con-
secuencia lógica cuando se trata de descansar un cuerpo
fatigado, de estimular un miembro dormido, de aumentar
la sensación de estar «en forma».
Sobre el psiquismo
Se puede mencionar la correspondencia eterna «mens sana
in corpore sano». El masaje ha constituido siempre un
vínculo entre la higiene gimnástica y la valorización mental
del individuo, el goce de existir: flexibilidad de los tejidos y
plenitud psicológica [16]. Por otro lado es un incentivo que
permite «hacer pasar» más fácilmente ciertos aspectos de
los tratamientos no tan bien aceptados.
Acciones indirectas
Dinamización del paciente
Cualquiera sea el límite de las técnicas kinesiterapéuticas y
de su validación, la mano es un elemento sin igual en los
diferentes espectros terapéuticos: es a la vez el contacto y la
expresión de un contacto. En otras palabras, la mano «sus-
cita». Salvo tal vez en los pacientes comatosos. En todo caso,
la mano que asume un contacto dirige sus efectos en el
acompañamiento del movimiento, comunicando con el
músculo gracias al juego de presiones y depresiones que
desarrolla. Toda esta inversión propioceptiva y su repercu-
sión sobre la vivencia, sobre una realización concreta, cons-
tituyen un estímulo valorizante y perceptible que potencia-
liza los esfuerzos de un paciente. La mano que toca media-
tiza la voluntad de éxito común. Frente a una máquina, el
paciente tropieza rápidamente con sus dificultades, sin
hablar de las del aparato, cosa que la mano sabe disipar
manejando las informaciones y solicitaciones, dando áni-
mos en el buen momento y en el buen lugar.
La mano que masajea, independientemente de los efectos
mecánicos y reflejos, actúa sobre el músculo o el cuerpo del
mismo modo que la estimulación verbal sobre el deportista
en competición, siendo un incentivo poderoso para la vic-
toria. Es curioso oír: «no vale la pena masajear», se trata
entonces de un kinesiterapeuta que desconoce su poder y
por lo tanto su deber.
Efecto placebo
Aquí se podría prolongar lo dicho en el párrafo precedente,
ya que de esta dinamización nace fácilmente una convicción
íntima que, en función de la «fe» del enfermo, puede supe-
rar ampliamente las expectativas lógicas. Es la magia de la
«imposición de las manos». El paciente obtiene su fuerza de
la fuente que es su terapeuta y todo puede confirmarlo en
página 16
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esta óptica: el calor agradable de las manos que, además del
agrado, sugiere un magnetismo o fluido capaz de curar, o un
sosiego como el que conoce el recién nacido cuando la
mano materna lo toca. Este tocar se acerca a la haptonomía
desarrollada por Bernard This y Catherine Dolto-Tolitch
[15]. También es interesante saber utilizar inteligentemente
la parte de esta «fe» que puede servir al enfermo en los
momentos difíciles, siendo necesario ser prudente para no
caer en lo sobrenatural. A veces puede ser difícil para el
masajista resistir al poder y no subirse al pedestal que le tien-
den los pacientes; éste debe tener presente que no es un
gurú y debe aceptar un éxito modesto. El efecto placebo es
abordado en los «grupos Balint»; el kinesiterapeuta puede
entonces sondear sus propias resonancias.
Relación con la sociedad
El masaje a veces forma parte de un contexto social, como
en ciertos países del tercer mundo donde el masaje familiar
y de los niños representa una actividad normal. En nuestros
países, esto es diferente, pero actualmente la moda de las
«medicinas naturales» por un lado y la noción de «derecho
al bienestar» por el otro crean un clima nuevo. Se puede
decir simplemente que el masaje ha abandonado su aspec-
to marginal para pasar a ser un tipo de terapia particular-
mente apreciado del público general. La no violencia de su
carácter no invasivo, la personalidad tranquilizadora del
kinesiterapeuta, entre el poder médico y el contacto con el
paciente, crean un plebiscito favorable al masaje.
Límites
Absolutos
Son pocos, generalmente resultan del sentido común. Se
trata principalmente de las patologías inflamatorias en fase
de brote. Por otra parte, se pueden evocar las dificultades
de discernimiento en materia de prohibición señalando
que en los países europeos se ha descuidado durante
mucho tiempo, incluso contraindicado, el masaje de los
niños, con el pretexto de los efectos oscuros sobre el creci-
miento, mientras que en otros países (India, África, etc.)
estas prácticas eran ancestrales. La razón no confesada era
el riesgo de erotización en civilizaciones donde el contacto
corporal conoció muchas prohibiciones morales.
En una línea de pensamiento cercana se puede decir que
«todo» el cuerpo humano puede ser masajeado, pero que el
contexto estrictamente terapéutico excluye, por razones evi-
dentes, la zona sexual y el pecho en la mujer. Por lo tanto, no
se trata de una contraindicación en el sentido médico sino de
una reserva relativa a las zonas sexuales o erógenas.
Relativos
Por definición estas contraindicaciones no son prohibicio-
nes sino llamados de atención a la vigilancia. Sin esta pre-
caución podrían producirse efectos negativos o de intole-
rancia. Esto abarca dos dominios: el propio de ciertas pato-
logías y el propio de ciertas zonas del cuerpo.
— Entre las primeras, se encuentran las patologías cance-
rosas, donde está contraindicado abordar la zona evolutiva,
lo cual no quiere decir que no se pueda actuar en otras
zonas por otras razones.
— Entre las segundas, se encuentran las zonas de pasajes
vasculares donde el masaje puede ser practicado a condi-
ción de evitar toda maniobra agresiva, a pesar de que fue-
ron consideradas durante mucho tiempo como zonas de
prohibición absoluta. Entre ellas, el pliegue del codo tiene
mala reputación debido al riesgo de osteoma del músculo
braquial. En realidad, esta zona requiere siempre pruden-
cia independientemente del masaje.
Kinesiterapia
Aplicaciones según las patologías
Grandes ejes
Ortopedia médica
Con frecuencia se pone mayor interés en los ejercicios, pos-
turas o maniobras pasivas de estiramiento que en el trabajo
masoterapéutico, por lo general aceptado como comple-
mento o acompañamiento más o menos maquinal de otras
técnicas.
Ello implica perder de vista dos aspectos. Por un lado, el
masaje procede a una verdadera renovación sensoriomotora
en ciertas afecciones que perturban especialmente el esque-
ma corporal y la vivencia ulterior. La inversión narcisista pro-
ducida por el masaje permite potencializar los esfuerzos de
los otros componentes de la sesión de kinesiterapia, a veces
más difíciles para el paciente. Por otro lado, el estado defec-
tuoso del aparato musculoesquelético se manifiesta fácil-
mente a través de modificaciones de tipo retracciones, adhe-
rencias o induraciones y el trabajo paciente de los dedos en
estas estructuras permite una investigación de excelente cali-
dad. La movilización tisular debida al masaje hace posible la
eficacia de las técnicas reeducativas.
Reumatología
Está compuesta por dos familias: las afecciones degenerati-
vas y las inflamatorias. En las primeras, el masaje retoma los
ejes citados precedentemente, con una acción particular
sobre la troficidad en razón de la pérdida de vitalidad de los
tejidos. También tiene un efecto estimulante frente a la
agravación inexorable y de acompañamiento sistemático de
las maniobras preventivas, que sin el masaje serían mal
soportadas o más dolorosas y por lo tanto menos producti-
vas. En las afecciones inflamatorias, el masaje es útil en los
períodos «fríos» de remisión. Contribuye a recuperar el
terreno perdido trabajando sobre la plasticidad de los teji-
dos, a restablecer los deslizamientos armoniosos de estruc-
turas fragilizadas y debilitadas. El masaje participa así en
todos los componentes de la reeducación [1, 7, 12, 13, 14, 41, 42, 43, 44].
Traumatología y ortopedia quirúrgica
Pensar que la reeducación del movimiento activo pasa por
movilizaciones y ejercicios es una idea justa pero incomple-
ta. Por ejemplo, «tomar en mano» al paciente, en el posto-
peratorio, es darle un bienestar que constituye la primera
condición del éxito. Además del aspecto psicológico, per-
mite modificar elementos del mundo sensoriomotor del
paciente, disipar las sideraciones, las incomodidades, los
temores, y sobre todo acompañarlo y estimularlo.
Neurología
El masaje juega una papel cuádruple en las afecciones neu-
rológicas. En primer lugar, interviene frente a las deforma-
ciones ortopédicas potenciales en el contexto de un objetivo
mecánico. En segundo lugar, tiene una función estimulante
en las técnicas de facilitación neuromuscular. La única pre-
caución consiste en evitar los músculos espásticos para no
aumentar este fenómeno. En tercer lugar, el masaje contri-
buye a la troficidad, especialmente en las afecciones graves,
como las paraplejías. Por último, el aspecto de asistencia
humana y la comunicación carnal del masaje juegan un papel
fundamental en pacientes prácticamente enclaustrados en
un mutismo corporal más o menos importante y mejoran el
acompañamiento de un despertar de la sensibilidad.
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MASAJES 26-100-A-10
Patologías cardiovasculares
Su dominio es amplio y el masaje puede tener varios objeti-
vos diferentes:
— efecto sedante, especialmente en los enfermos ansiosos;
la ansiedad es a la vez el resultado de todo lo que afecta la
esfera cardíaca y la consecuencia de un ambiente tecnoló-
gico impresionante; el contacto masoterapéutico es aquí
particularmente bien percibido;
— efecto mecánico cuando se trata de contribuir a «reani-
mar» la zona torácica en operados cuyo equilibrio muscu-
loarticular fue momentáneamente perturbado;
— efecto clásico de estimulante muscular; además de la
musculatura que se acaba de mencionar, existe toda la mus-
culatura periférica cuya participación es importante tanto a
nivel de la activación de la bomba cardíaca como de la ree-
ducación al esfuerzo;
— efecto trófico sobre el conjunto de la red a menudo dis-
minuida (arteritis, escaras, etc.), a veces unido a la fisiote-
rapia;
— por último, alivio de la circulación de retorno, tanto a
nivel venoso como linfático.
Patologías respiratorias
Están involucradas a dos niveles:
— a nivel del continente: se vuelve al contexto osteoarticu-
lar clásico;
— a nivel del contenido: el masaje toma su lugar de media-
dor del acto educativo y de la solicitación respiratoria.
Pediatría
El masaje es en cierta forma la prolongación de las caricias
maternas; su vivencia tranquilizadora y agradable permite a
menudo que el niño sea receptivo al terapeuta y perciba
mejor lo que se espera de él. Lo opuesto es una gimnasia
impuesta y ejecutada mecánicamente, sin gran probabili-
dad de modificar la vivencia.
Geriatría
Constituye un mundo cercano, en algunos aspectos, al del
niño: personas dependientes, temerosas, en búsqueda de
comunicación. Una persona de edad avanzada os toma la
mano y sólo la suelta, con pesar, después de haberla apreta-
do, sacudido, guardado como un talismán. El masaje es
para ella ante todo la persona que lo realiza, la compañía
que representa, y luego esto se transforma en el trabajo de
la maniobra. Es a partir de estos elementos que se elabora
la confianza necesaria y estimulante que sólo así permite
obtener una participación eficaz de la persona de edad en
su reeducación.
Medicina del deporte
El masajista ocupó siempre un lugar privilegiado junto al
deportista. Más allá de las imágenes caricaturescas, existe un
trabajo kinesiterapéutico completo destinado a los deportis-
tas. El masaje es sólo un aspecto, el de la preparación mus-
cular antes del esfuerzo en el contexto de un precalenta-
miento y el del aflojamiento posterior. El deportista es evi-
dentemente sensible al aspecto psicológico de este tipo de
contacto y la personalidad del masajista es muy importante.
Ejes menos conocidos
Uroginecología
Esta especialidad es relativamente nueva en el campo del
masaje. A pesar de que en el siglo pasado algunos autores
página 17
han recomendado maniobras particulares al respecto,
recién el progreso medicoquirúrgico de las últimas décadas
y la mayor exigencia de calidad de vida han llevado a consi-
derar acciones reeducativas serias tanto en el posparto
como en los problemas de incontinencia urinaria, sobre
todo posmenopáusicos. El masaje está poco representado
frente a las técnicas fisioterapéuticas o los ejercicios reedu-
cativos, concierne ciertas cicatrices y a veces puede ser eje-
cutado por la misma paciente.
Psiquiatría
Esta rúbrica se extiende de los síntomas ligeramente depresi-
vos a los grandes estados de alteración que requieren inter-
nación en un medio especializado. El punto común es que
en todos los casos el masaje es un vínculo con el mundo exte-
rior del paciente, un vínculo carnal beneficioso que entabla
una comunicación casi animal. No puede reemplazar a la
quimioterapia pero es un complemento indispensable para
quienes no consideran al ser humano como una máquina.
Según la gravedad, este contacto masoterapéutico puede
improvisarse en base al sentido común o puede requerir una
formación especializada y la presencia de un equipo comple-
to. El individuo es suficientemente misterioso como para que
no se juegue con la magia del «silencio» corporal.
En este caso, el masaje es una terapéutica eficaz aunque
peligrosa ya que deja sus opciones osteomusculares para
entrar en la vivencia narcisista del paciente, lo cual debe
acompañarse de una distancia prudente de parte de un
masajista bien formado.
Región abdominal
Está alejada de las preocupaciones osteomusculares de la
kinesiterapia clásica que sólo se interesó en ella a principios
de siglo, antes de la gran evolución farmacobiológica, y a
menudo matizada con recetas más o menos creíbles. Sin
embargo ¿quién no se frotó el vientre en caso de cólicos o
se aplicó calor para calmar ciertos dolores? Se sabe que la
estimulación de los mecanorreceptores inhibe los mensajes
álgicos, que los quimiorreceptores están vinculados con la
complianza de las paredes, que a pesar de la imprecisión de
las cartografías reflejas existen resonancias entre la periferia
y los órganos subyacentes. Resulta de esto una práctica
masoterapéutica aún empírica que debe incentivar a quie-
nes se interesan en la investigación a fin de conocer mejor
los pormenores y objetivos de las técnicas útiles.
Endocrinología
Es aún un dominio arriesgado: no existe «protocolo» que
establezca vínculos concretos entre esta disciplina y la maso-
terapia. Esta última, cuando puede desempeñar un papel,
actúa a menudo por vía refleja. Pero también se trata de la
atención de pacientes cuyos desórdenes hormonales, cróni-
cos o pasajeros, tienen repercusiones a veces importantes
sobre el aparato locomotor. Por lo tanto, hay que tratar de
solucionar estas consecuencias y mantener a la vez un clima
psicológico favorable con personas a veces disminuidas en
su percepción de sí mismas, especialmente en el caso del
sobrepeso. El masaje está entonces muy justificado.
Dermatología
Se piensa poco en ella a pesar de que la piel es el órgano
más directamente involucrado en el masaje.
Se pueden encontrar tres casos típicos:
— afecciones dermatológicas: el masaje no esta indicado
salvo cuando se acompañan de trastornos tróficos y modifi-
caciones mecánicas;
— perturbaciones de la envoltura: en todas las agresiones
de la envoltura corporal (heridas, quemaduras, etc), los
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fenómenos de cicatrización pueden hacer intervenir la
kinesiterapia cuando se trata de paliar una evolución que
no ocurre espontáneamente en el buen sentido (adheren-
cias, retracciones, bridas, escaras, etc); el masaje es el acto
de movilización tisular que se practica en primer lugar y es
seguido por otros (movilizaciones, estiramientos, etc); se
destina tanto a las cualidades mecánicas de la piel como a
sus imperativos tróficos;
— envejecimiento: su aspecto inexorable no impide poner
en juego medios físicos simples como el masaje; éste tiene un
papel modesto: prevención o retraso de los fenómenos escle-
rosos e hipotróficos y mantenimiento de calidades mecánicas
suficientes para retardar la fragilización progresiva.
Regiones
Siempre es artificial dividir al individuo en partes y preten-
der tratar tal o cual zona sin integrarla constantemente en
el complejo funcional al cual pertenece: miembro, tronco.
Sin hablar de la integración pura y simple en la unidad del
ser, lo cual no debe ser una simple cláusula teórica sino una
realidad concreta que se traduzca en actos precisos.
No obstante, los ineludibles requerimientos pedagógicos
nos obligan a dividir el cuerpo humano en cuatro grandes
zonas.
Cada región corresponde, en líneas generales, al conjunto
de una articulación o complejo articular, con el segmento
que contiene sus músculos motores: por ejemplo el codo
sólo puede ser abordado conjuntamente con el brazo, ya
que este último comprende los músculos motores de esta
articulación.
Para cada región se propone un abordaje por posiciones,
teniendo en cuenta las principales opciones posibles,
entendiéndose que todos los casos intermedios pueden
deducirse de ellas. En esta ocasión será necesario mencio-
nar la o las ubicaciones posibles para el kinesiterapeuta, lo
que significa repetir que éste debe controlar permanente-
mente su movilidad desplazándose en altura: de sentado a
parado y viceversa; en proximidad: más o menos próximo,
incluso por encima del paciente o por el contrario más ale-
jado; y longitudinalmente: de la cabecera a los pies del
paciente y a veces pasar de un lado al otro. No se trata de
gesticular sino de ofrecer permanentemente un abordaje
óptimo. Agreguemos que la soltura que traduce esta aptitud
de ubicarse bien refuerza la calidad del trabajo de modo
considerable, lo cual es una satisfacción para los dos prota-
gonistas, paciente y terapeuta.
Las principales estructuras cutáneas, musculares y capsulo-
ligamentarias se examinarán a continuación para señalar
las dominantes posibles.
Miembro superior
Hombro
Abordaje por posiciones
Básicamente, pueden distinguirse dos abordajes posibles: ya
sea en posición acostada, privilegiando así la comodidad
general o con la idea de jugar en esta relación con la grave-
dad, ya sea en posición sentada, privilegiando la posición de
función, es decir la suspensión, más o menos total, del
miembro superior.
• Decúbito dorsal
Se puede considerar que es una posición de comodidad
máxima: el paciente está en reposo, busto y cabeza más o
menos levantados, puede ver al masajista y la acción que
realiza. Además, el masaje puede acompañarse sin dificul-
tad de la movilización del miembro, ya que el cono de revo-
Kinesiterapia MASAJES
lución está perfectamente libre en esta posición. Tal posi-
ción permite que el terapeuta se ubique de modo homola-
teral, más o menos del lado de la cabeza o del lado de la pel-
vis. Puede doblar la cabeza del paciente e incluso ubicarse
contralateralmente, lo que le permite traer hacia sí el brazo
en aducción y abordar toda la parte posterolateral del hom-
bro con fuerza (fig. 17).
• Decúbito contralateral
La posición lateral sólo es confortable a condición de esta-
bilizar correctamente al enfermo, un miembro inferior fle-
xionado con o sin calce, y ofrecer un apoyo a la cabeza,
como un almohadón cuya altura debe evaluarse. El interés
de esta posición es que expone todas las caras del hombro,
incluso el hueco axilar si se moviliza ligeramente el brazo.
Además, el masajista puede ubicarse por detrás del paciente
para abordar todas las partes anterolaterales y por delante
para abordar las posterolaterales. Debe destacarse que esta
última posición permite el masaje y la movilización simultá-
neos del hombro ya que estando adelante, el masajista
puede traer fácilmente el brazo hacia su sector funcional.
• Decúbito ventral
La posición es más pobre, sólo expone la cara posterior del
hombro, y menos cómoda, sobre todo para los pacientes de
cierta edad, debido a la posición delicada de la cabeza,
menos favorable para la movilización. Tiene no obstante
tres ventajas. Primer punto: el abordaje posterior es exce-
lente. Segundo punto: la posición «brazo en el vacío» sobre-
saliendo de la camilla permite acoplar masaje y ganancia de
amplitud en flexión escapulohumeral, lo cual, asociando
masaje y balanceo, da una técnica muy suave para progre-
sar. Tercer punto: la misma posición del brazo fuera de la
camilla permite solicitar la liberación de la cabeza humeral
durante el masaje, de modo bien soportado.
El masajista puede desplazarse alrededor del enfermo y
pasar de sentado a parado.
• Posición sentada
La función es el punto esencial de esta posición. El masaje
debe ser el vector de técnicas movilizadoras, activas e inclu-
so conducir progresivamente a una reprogramación senso-
riomotora completamente abierta sobre la función.
La ubicación del terapeuta es variable según su objetivo. De
muy cercano al paciente en las técnicas articulares específi-
cas, pasa a estar alejado cuando prevalece la dominante
espacial. De sentado a parado, puede estar al mismo nivel
que el paciente o dominarlo; por último, puede desplazar-
se a gusto alrededor del paciente.
Abordaje por estructuras
• A nivel de los tegumentos
El masaje no requiere observaciones particulares. El manejo
de las diferentes caras del hombro haría preferir la posición
sentada, pero para un abordaje más centrado sobre tal o
cual zona cutánea se pueden elegir otras posiciones. Hay
que mencionar sobre todo la piel anterior, correspondiente
a la zona del surco deltopectoral, vía de abordaje quirúrgica
frecuente y zona de piel dinámica, fina y extensible. Aquí es
necesario recuperar la libertad de los tegumentos. Las otras
regiones cutáneas son más gruesas y el masaje trata en ellas
sobre todo los infiltrados o induraciones postoperatorias.
• A nivel muscular
Entre los numerosos músculos del hombro pueden distin-
guirse tres grupos.
— Músculos del manguito rotador, o más ampliamente los
de la capa profunda, íntimos de la cabeza como el tendón
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26-100-A-10
17 Es útil disponer de un «tercer» punto de contacto para facilitar
la movilización acoplada al masaje.
de la porción larga del bíceps; a menudo involucrados en
patologías traumáticas o degenerativas, se masajean en
diversas posiciones. Lo esencial es asegurar una buena rela-
jación de la musculatura superficial y privilegiar al mismo
tiempo la movilización fina de la cabeza, mediante presio-
nes con deslizamiento que se terminan en empujes solici-
tantes mientras se le pide al enfermo estabilizar cada vez
(fig. 18). Asimismo, puede realizarse un masaje MTP sobre
los tendones que rodean la cabeza humeral.
— Grandes músculos superficiales: subcutáneos, poderosos,
intervienen en la cinética del hombro no sólo por su fuer-
za, sino por la participación de algunos en el reajuste infe-
rior de la cabeza o en la suplencia de una función como en
los colgajos deltoideos. Es importante que el masajista
englobe ampliamente esta musculatura ancha, fácil de ama-
sar, que permite maniobras amplias y variadas, acopladas a
importantes variaciones de trayecto muscular (fig. 19).
— Musculatura anexa, es decir la que no cruza la articula-
ción escapulohumeral, pero que interviene en el comporta-
miento funcional de este complejo articular: son los múscu-
los escapulotorácicos y los del cuello. Para masajearlos, es
necesario poder acceder fácilmente al tronco, en decúbito
contralateral o posición sentada, y neutralizar el miembro
superior dejándolo de lado o sosteniéndolo (fig. 20).
• A nivel capsuloligamentario
Este abordaje no puede ser el resultado de un reconoci-
miento palpatorio, no obstante todas las maniobras de tipo
fricción que alcanzan el plano óseo permiten actuar a este
nivel. El masaje asocia también maniobras de tipo
«Mennel», con la yema de los dedos actuando y controlan-
do simultáneamente.
Observaciones
La gran libertad articular permite importantes adaptaciones
de las maniobras durante el masaje. El kinesiterapeuta puede
trabajar de modo más bien estático sobre una zona pequeña
o, por el contrario, sobre una zona mucho mayor solicitando
la totalidad del movimiento axial posible (fig. 21).
Brazo, codo
Abordaje por posiciones
• Decúbito dorsal
Es una posición estable que permite un movimiento axial
articular total, además de las ventajas asociadas a esta posi-
ción. El brazo y el codo son abordados por su cara interna
o lateral según las diferentes variantes de colocación del
brazo (fig. 22 y 23).
página 19
 21 Ciertas posiciones
18 El apoyo de la mano del
permiten sacar parti-
enfermo sobre la rodilla
do de los grandes
del terapeuta permite
movimientos axiales
modular la colocación
durante el masaje.
del brazo gracias a un
apoyo móvil.

22

19 Una toma amplia es útil

para aprehender los grue-
sos músculos superficiales.

23
22, 23 La separación o no del brazo permite privilegiar una cara o
la otra.

Abordaje por estructuras

20 Sostener el miembro superior no debe dificultar el abordaje de
la musculatura periescapular (aquí el romboides).
• Decúbito ventral
Posición muy limitada, sólo tiene una ventaja: el abordaje
de todo el plano posterior, estáticamente o con moviliza-
ción y contracción muscular. El codo puede estar recto, en
apoyo o flexionado fuera de la camilla.
• Decúbito contralateral
Esta posición es posible pero no presenta ninguna ventaja
interesante.
• Posición sentada
Tanto con un apoyo del antebrazo sobre un almohadón o
sostenido por el masajista, es una posición muy interesante.
Es funcional, facilita el control por parte del paciente y tam-
bién permite variantes para el terapeuta: sentado o parado
(fig. 24), de frente, de costado o por atrás del paciente.
• A nivel de los tegumentos
Se retoma aquí el conjunto de posibilidades mencionadas
anteriormente, con una observación: la frecuencia de las
retracciones anteriores hace privilegiar a menudo la aber-
tura a este nivel y la búsqueda del estiramiento aponeuróti-
co superficial.
• A nivel muscular
Se diferencian cuatro compartimientos.
— Compartimiento anterior: comprende el bíceps y el bra-
quial. El masaje del compartimiento anterior debe remon-
tar al hombro y perderse en la raíz del antebrazo. Conviene
buscar una posición que permita masajear estas estructuras
jugando con la movilidad del codo, aunque también de la
pronosupinación y de la escapulohumeral. Los volúmenes
fusiformes de estos músculos permiten utilizar la totalidad
de las maniobras de masaje en sus variaciones de trayecto.
— Compartimiento posterior: es el del aparato extensor del
codo, es decir tricipital, al cual se asocia el ancóneo. Como
sobre todos los volúmenes carnosos fusiformes, el masaje es

página 20

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Kinesiterapia
24 La comodidad del paciente sentado permite sostén y movilidad
de parte del masajista.
fácil. Conviene prestar atención especialmente a la porción
tendinosa tricipital, a su libertad transversal y longitudinal,
y por lo tanto hacer variar la angulación del codo durante
el masaje (fig. 25), basado en fricciones, maniobras de «tra-
zos estirados» en la periferia tendinosa, MTP. Asimismo,
para la porción larga del tríceps, debe pensarse en jugar
con la flexión-extensión escapulohumoral.
— Compartimiento interno: involucra los músculos epicon-
díleos internos, vinculados al codo, al antebrazo y a la
muñeca. Las movilizaciones asociadas al masaje se realizan
en flexión-extensión, en pronosupinación del codo, espe-
cialmente para el pronador redondo, en flexión-extensión
de la muñeca para los músculos palmar menor, cubital ante-
rior y posterior, así como para el palmar mayor. El compar-
timiento interno se aborda a menudo como tal, mientras
que el masaje específico de estos músculos involucra sobre
todo el antebrazo y la muñeca. Los tendones epicondíleos
internos se masajean a menudo con maniobras de MTP
debido a las frecuentes tendinopatías que se localizan en
ellos (fig. 26).
— Compartimiento lateral: el masaje involucra los múscu-
los epicondíleos laterales a los cuales se puede asociar el
supinador largo y el radial externo primero. Las relaciones
son similares a las de los epicondíleos internos: flexión-
extensión del codo para el ancóneo, pronosupinación para
el supinador corto y flexión-extensión de la muñeca para el
primero y segundo radial externo. Las patologías de tipo
«codo del tenista» son abordadas principalmente con MTP.
• A nivel capsuloligamentario
La masoterapia articular del codo involucra sobre todo los
deslizamientos de los fondos de saco y tendones próximos,
así como las inserciones y trayectos ligamentarios, especial-
mente del ligamento lateral interno cuyo haz medio es el
del «esguince». Su masaje requiere una puesta en tensión y
un abordaje de tipo «frotamiento» ligamentario y sólo se
distingue del masaje de los epitrocleares por una acción
puramente pasiva y local.
Observaciones
La fragilidad del pliegue del codo con respecto al paquete
vasculonervioso que lo atraviesa y con respecto al riesgo
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MASAJES 26-100-A-10
25 Las rodillas sirven a la vez de elemento movilizador o de resis-
tencia a una solicitación.
26 El apoyo abdominal del terapeuta así como el de su antebrazo
distal son indispensables para la buena puesta en tensión.
potencial de osteoma del músculo braquial, ha hecho pesar
una prohibición sobre esta zona durante mucho tiempo. Se
sabe actualmente que el masaje no está contraindicado si se
evita toda maniobra agresiva o profunda.
Antebrazo, muñeca
Abordaje por posiciones
• Decúbito dorsal
La región es totalmente accesible ya que es suficiente fle-
xionar el codo para exponer las cuatro caras; la moviliza-
ción de la muñeca es útil y fácil de realizar [38]. Junto con la
posición sentada, es la más fácil de manejar. El kinesitera-
peuta, generalmente ubicado homolateralmente, puede
estar frente al hombro o la mano, o directamente transver-
sal al miembro.
• Decúbito ventral
Presenta poco o ningún interés. Si el antebrazo se coloca a
lo largo del cuerpo se puede tener efectivamente un acce-
so, pero limitado a la cara posterior. Si el antebrazo cuelga
fuera de la camilla, además del inconveniente circulatorio,
el masajista se ve obligado a inclinarse exageradamente.
• Posición contralateral
Es posible, aunque no presenta ninguna ventaja particular.
• Posición sentada
Es sin duda la preferida, junto con el decúbito dorsal. Es
también la más rica: posición funcional que orienta rápida-
mente hacia la finalidad de ejercicios conducidos por el
masaje. Aún hay que superar el cara a cara estándar de un
lado a otro de la camilla. Esta separación física es más
molesta que otra cosa, tanto física como psicológicamente.
Esta posición de «pulso» sólo permite alcanzar el extremo
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del miembro superior e impide todo control o movilización
importantes. En cambio, si el paciente y el masajista se ubi-
can a ambos lados de un ángulo de la camilla, la posición
permite utilizar el apoyo, abandonarlo ocasionalmente, ser-
virse de un apoyo sobre un almohadón colocado sobre las
rodillas del paciente y también variedades de posiciones
interesantes para el terapeuta: por delante, de costado, por
atrás, sentado, parado, y tantas otras posibilidades de multi-
plicar la acción del masaje (fig. 27).
Abordaje por estructuras
• A nivel de los tegumentos
No es necesario efectuar ninguna observación teniendo en
cuenta la perfecta accesibilidad. Se encuentran a menudo
cicatrices anteriores adherentes al plano tendinoso, lo cual
27 El apoyo de la mano per-
puede limitar el efecto tenodesis y perjudicar rápidamente mite integrar la finalidad
la función. cinestésica del masaje.
• A nivel muscular
La parte alta invita a un masaje de las masas carnosas inter-
na y lateral, con amasamiento y presiones con deslizamien-
to. En la parte baja se localizan los tendones de la muñeca,
por lo tanto las maniobras deben asegurar la libertad de
deslizamiento mediante fricciones, movilizaciones transver-
sales, variando al mismo tiempo el estiramiento longitudi-
nal. Su abordaje es casi indisociable del de los tegumentos.
• A nivel capsuloligamentario
El masaje es simultáneo de la movilización de la muñeca,
especialmente en los pequeños deslizamientos específicos
que acompañan a los desplazamientos del cóndilo carpiano
o en el juego de los diferentes huesos del carpo entre sí. Los
«trazos estirados» a nivel de las interlíneas, las fricciones a 28 Los buenos apoyos de cada uno facilitan la eficacia de las
nivel de las inserciones capsulares y especialmente los MTP maniobras.
a nivel de los ligamentos laterales son las maniobras utiliza-
das corrientemente (fig. 28).
Observaciones
La diferencia de tamaño entre el antebrazo y la muñeca
hace que se tenga tendencia a disociarlos durante el masa-
je. Este hecho es acentuado por la elección de una posición
sentada de tipo «frente a frente», de un lado a otro de la
camilla, que privilegia la parte más distal.

Mano
Aislar la mano de la muñeca es una división sobre todo teó-
rica, las relaciones entre ambas son evidentes. La situación
terminal de la mano no debe hacer olvidar que está unida
29 El control visual de la mano masajeada acentúa la participación
anatómicamente al antebrazo y funcionalmente a todo el
del paciente.
miembro superior. Por lo tanto, la elección de la posición es
delicada.
Abordaje por posiciones ralmente sobre el vientre del paciente o a su lado, o bien
• Posición sentada movilizada con el miembro.
Es la posición adoptada con mayor frecuencia. Se debe Abordaje por estructuras
entonces privilegiar la elección de un apoyo en un ángulo • A nivel de los tegumentos
de la camilla, que permita pasar de una situación de apoyo
Las diversas heridas, cicatrices, modificaciones del relieve,
a una libertad espacial, teniendo en cuenta o no el campo
son extremadamente numerosas. Dada la gran superficie
visual del enfermo, modificaciones de posición de las arti-
cutánea, respecto al poco volumen del órgano, el masaje no
culaciones subyacentes o simplemente una mayor movili-
debe emplear maniobras demasiado amplias o globales
dad para el terapeuta. Esto quiere decir que, si bien el masa-
para no descuidar ninguna zona. Incluso si es posible prac-
jista se ubica clásicamente frente al paciente, también
ticar maniobras de deslizamiento y presiones locales, son
puede hacerlo lateralmente, del lado radial o cubital, o
preferibles los microamasamientos aislados, los «trazos esti-
paralelo al enfermo, es decir controlando el masaje de la
rados» y otras maniobras finas y precisas sobre las zonas que
mano desde el mismo ángulo que el paciente (fig. 29).
lo requieran.
• Decúbito dorsal o más a menudo posición semisentada Este masaje está inevitablemente condicionado por la movi-
Puede justificarse por una necesidad de mayor comodidad lización simultánea y se conjuga con el abordaje de las
de parte del paciente, especialmente si es un politraumati- estructuras subyacentes teniendo en cuenta la pequeñez.
zado, o bien por una mayor disponibilidad de maniobra No debe olvidarse la yema de los dedos, hasta el límite con
para el kinesiterapeuta. La mano puede ser colocada natu- la uña. En efecto, estas zonas pueden ser descuidadas por

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Kinesiterapia MASAJES
un abordaje demasiado amplio. Son importantes tanto
mecánicamente, en las prensiones, como sensorialmente;
por lo tanto el masaje debe ser lo más fino posible, incluso
realizarse delicadamente con la uña del masajista, de modo
casi milimétrico. Consiste en pequeños «trazos estirados»,
fricciones, amasamientos. Algunos no dudan en masajear
estas pequeñas zonas con un hisopo, para jugar con estira-
mientos perfectamente dibujados y controlados por la vista.
• A nivel muscular
Se pueden dividir cinco compartimientos.
— Compartimiento tenar: su masaje debe diferenciar los
músculos que lo componen. Las maniobras consisten en
«trazos estirados» a nivel de las inserciones proximales y dis-
tales, amasamiento de las partes carnosas y prácticamente
todas las maniobras del masaje ejecutadas minuciosamente.
— Compartimiento hipotenar: la acción es similar a la pre-
cedente y no requiere ningún comentario particular.
— Compartimiento palmar medio: el nivel de los músculos
interóseos palmares no es accesible, en cambio la zona de
los tendones flexores y su revestimiento por la poderosa
aponeurosis palmar representa un punto importante del
masaje de esta zona. El masaje debe ser profundo y practi-
cado con la yema de los dedos para ser preciso, se acompa-
ña de movimientos longitudinales de los dedos para variar
el trayecto tendinoso y de movimientos de abertura-cerrado
de la rejilla metacarpiana para tensar y relajar el plano
fibroso. La contracción muscular asociada puede involucrar
tanto los flexores de los dedos como el palmar largo, tensor
de la aponeurosis. Las maniobras deben poder remontar al
antebrazo para actuar simultáneamente sobre los cuerpos
carnosos.
— Compartimientos dorsal e interóseos: el masaje del com-
partimiento dorsal, delgado, comprende maniobras de des-
lizamiento sobre los tendones extensores, remontando a los
cuerpos carnosos o extendiéndose a su trayecto digital. La
contracción asociada permite localizarlos mejor y jugar a la
vez con su tensión y movilidad.
— Dedos: cada uno, comprendido el pulgar, constituye un
«miembro» completo, con sus huesos y su sistema vasculo-
nervioso, y debe ser abordado individualmente antes de ser
integrado al conjunto. En el plano muscular, nos encontra-
mos en presencia de tendones, tanto extrínsecos como
intrínsecos, protegidos y separados por membranas, vainas
y correderas: por lo tanto, la palabra clave es «libertad de
deslizamiento». Esto requiere simultáneamente un juego
de la articulación correspondiente y debe hacer intervenir,
en lo que concierne a los músculos extrínsecos, su puesta
en tensión o no a nivel de las articulaciones subyacentes y/o
su contracción.
El masaje de los interóseos dorsales se realiza mediante «tra-
zos estirados» o maniobras «en peine» entre las caras dor-
sales de los metacarpianos.
• A nivel capsuloligamentario
Para las articulaciones interfalángicas se emplean manio-
bras de tipo fricciones y MTP, simétricas o no, que se extien-
den a la interlínea dorsal y a la placa palmar. Para las arti-
culaciones metacarpofalángicas, el abordaje sólo es fácil
para el pulgar, el lado radial de la del índice y el lado cubi-
tal de la del meñique. Para las otras, el abordaje está limita-
do y puede aproximarse simplemente por maniobras en
pinza, con el pulgar y el índice colocados a ambos lados del
espacio entre dos interlíneas vecinas, y realizando un «vai-
vén» en fricción. No obstante, esta maniobra es fácilmente
dolorosa y debe ser dosificada cuidadosamente.
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26-100-A-10
Miembro inferior
Cadera
Abordaje por posiciones
El volumen y el peso de los elementos presentes requiere
una posición muy estable, capaz de limitar las manipulacio-
nes realizadas por el masajista a maniobras simples.
• Decúbito dorsal
Posición cómoda y segura, permite abordar toda la cara ante-
rior cuando el kinesiterapeuta se ubica homolateralmente, y
la cara lateral cuando está del lado contralateral. Es sobre
todo una posición en la cual la movilización articular se prac-
tica fácilmente. Las variaciones de posición del paciente son
principalmente la flexión de la cadera, apoyando el pie en la
camilla, y la abducción, con la pierna fuera de la camilla.
Esta última variante permite también que el masajista se sien-
te sobre el borde de la camilla, junto al muslo del paciente.
Esto facilita el masaje en postura de los aductores, por ejem-
plo, o en relajación de la parte lateral.
• Decúbito contralateral
Esta posición es menos estable y requiere por lo tanto la fle-
xión de uno de los dos miembros inferiores. En otras pala-
bras, la cadera masajeada puede estar recta o en flexión en
función de los imperativos del masaje. El miembro levantado
se apoya sobre un almohadón, a menos que se quiera poner
la cadera en aducción (fig. 30). La gran ventaja de la posición
lateral es que permite un abordaje de las cuatro caras: lateral,
evidentemente, posterior, cuando el masajista se ubica delan-
te del paciente, anterior cuando está por detrás. El abordaje
de la zona interna obliga a una abducción, ya sea sostenida
por uno de los brazos del terapeuta, ya sea por apoyo sobre
un gran almohadón si esa posición debe prolongarse.
• Decúbito ventral
A diferencia de la posición precedente, el decúbito ventral
es limitado en cuanto a sus aplicaciones. En cambio, es
cómodo para abordar la región glútea, incluso la zona late-
ral, pero no permite su puesta en tensión por una flexión
de cadera.
Hay que señalar que, además de las posiciones estándar,
siempre es posible elegir adaptaciones intermedias: por
ejemplo el decúbito ventral con una flexión de cadera en
abducción, lo que se acerca al decúbito lateral.
• Posición sentada
Si bien toda adaptación es posible, especialmente cuando el
masaje sólo interviene puntualmente durante ejercicios
para los cuales el paciente debe estar sentado, la elección
deliberada de esta posición implica más límites que venta-
jas. Por lo tanto, no será desarrollada.
Abordaje por estructuras
• A nivel de los tegumentos
El masaje suele involucrar las cicatrices quirúrgicas, a
menudo posterolaterales, y el tejido celular subcutáneo tro-
cantéreo.
• A nivel muscular
Ante todo debe destacarse que la musculatura de la cadera
está situada totalmente a este nivel, a excepción de los
músculos aductores localizados en el muslo. En consecuen-
cia, el masaje debe distinguir cuatro sectores.
— Musculatura posterior: está representada por los dos pla-
nos del glúteo mayor. A este nivel el masaje puede verse difi-
cultado por el espesor del tejido de revestimiento, pero el
volumen glúteo es importante. Por razones psicológicas las
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 31 Este tipo de sostén del miembro inferior permite incluir ligeras
variaciones.
30 El terapeuta puede ubicarse por delante o por detrás del enfer-
mo, incluso movilizar el miembro.

«nalgas» no gozan de una connotación médica muy impor-

tante y su masaje parece, sin razón, poco justificado. Su abor-
daje es útil debido a las patologías medicoquirúrgicas de la
cadera, la frecuencia del déficit de extensión y la función a
menudo excesivamente estática de la región glútea como
«almohadón» de la posición sentada. El masaje, además de
las maniobras típicamente musculares, no debe vacilar en
incluir movilizaciones importantes de toda la masa carnosa.
— Musculatura lateral en dos planos: el más superficial
corresponde al glúteo medio, el más profundo correspon-
de por delante al glúteo menor y por detrás a los músculos
pelvitrocantéreos. Se trata de la porción de la cadera que
ocupa toda la atención, debido a la importancia del glúteo
32 Un control rotatorio del muslo permite masajear mejor los
medio en el equilibrio lateral y de los pelvitrocantéreos en músculos pelvitrocantéreos.
el ajuste automático de la posición de la pelvis. El masaje de
los glúteos medio y menor asocia variaciones en abducción
y en flexión-extensión, con o sin contracción muscular.
Varias posiciones son posibles y, si el paciente es suficiente- — Musculatura aductora: está situada en la parte interna del
mente válido, el masajista debe poder pasar de una a otra muslo y generalmente se masajea globalmente con manio-
con un mínimo de esfuerzo (fig. 31). Las maniobras deben bras de amasamiento y presiones profundas con deslizamien-
incluir las inserciones altas, y por lo tanto remontar hasta la to, con o sin vibraciones. Lo esencial es remontar hasta las
cresta ilíaca, y las bajas a nivel del trocánter mayor. inserciones altas, afectadas a veces de tendinitis, para lo cual
puede ser necesario levantar un poco el slip del paciente. Hay
Los pelvitrocantéreos, difíciles de alcanzar, pueden ser masa-
que destacar que en un paciente masculino es conveniente
jeados en diferentes posiciones. La más interesante parece
colocar las manos de modo tal que la que quede más cerca de
ser el decúbito ventral. El kinesiterapeuta se ubica homola-
la zona sexual pueda separar el slip con el dorso, región
teralmente, flexiona la rodilla del paciente colocando el pie
menos sensible que la palma y no aprehensiva (fig. 33). Es
en el hueco de su axila, o bien la pierna entre su brazo y su
posible masajear individualmente ciertos aductores: el aduc-
busto. El interés de esta posición es poder solicitar las rota-
tor mediano, el aductor mayor con un poco más de dificul-
ciones de cadera sin ayuda de las manos. Una simple con-
tad, el recto interno. El aductor menor sólo puede alcanzar-
tracción del glúteo medio permite localizar su borde poste-
se indirectamente. El masaje de este compartimiento puede
rior y por lo tanto los músculos pelvitrocantéreos que le
utilizar la postura en abducción (fig. 34) cuando el enfermo
siguen. La contracción de estos últimos en rotación lateral
está acostado sobre la espalda. Hay que destacar que el decú-
puede ponerlos de manifiesto. Palpados o no, su masaje
bito homolateral libera bien la cara interna del muslo cuan-
requiere una presión localizada y apoyada, ejecutada con el
do el opuesto está en flexión de cadera.
puño o con los dedos mantenidos juntos con fuerza. Dolto
preconizaba a veces el uso del olécranon del codo, lo cual Observaciones
puede ser más una imagen que una realidad ya que la poca A nivel de la cadera es imposible alcanzar el nivel capsuloli-
sensibilidad y plasticidad de esta zona la hace poco propicia gamentario, demasiado profundo.
para el masaje. Sobado y fricciones deben adaptarse a las
reducidas variaciones rotatorias y al juego en contracción- Muslo, rodilla
relajación de estos pequeños músculos (fig. 32).
— Musculatura anterior: se puede llegar a la parte situada Abordaje por posiciones
fuera del trígono femoral (o triángulo de Scarpa), es decir la • Decúbito dorsal
horquilla formada por el tensor de la fascia lata y el sartorio, Es una posición adoptada espontáneamente ya que ofrece
entre las dos ramas de la cual aparece el comienzo del recto afectivamente ventajas mayores: comodidad y seguridad
anterior del muslo. El conjunto se masajea con maniobras de para el enfermo así como el abordaje de las cuatro caras de
deslizamiento profundo, amasamientos y fricciones sobre la este segmento, ya que el acceso posterior sólo requiere una
inserción de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). El ten- simple flexión de la rodilla para separarla de la camilla.
dón del psoasilíaco, situado inmediatamente hacia adentro Además, el decúbito dorsal permite movilizaciones articula-
del sartorio, puede ser objeto de presiones estáticas y friccio- res simultáneas al masaje: movilización de la rótula, flexión-
nes, asociadas a la puesta en tensión de este músculo. extensión de la rodilla, rotaciones. Ciertas variantes, como

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Kinesiterapia MASAJES 26-100-A-10

33 Abordaje de los tendones aductores, más difícil en un hombre.

35 Las rotaciones de la rodilla que acompañan el masaje son indu-

cidas por el muslo del terapeuta.

34 El apoyo del pie del paciente sobre el muslo del terapeuta faci-
lita un masaje bajo postura.

la rodilla sobresaliendo lateralmente de la camilla, permi-

ten también la flexión y, cuando el masajista se sienta y
36 La pierna permite así controlar la flexión y rotación de la rodilla.
apoya el pie del paciente sobre su propio muslo, la conduc-
ción de los movimientos por este último sin ayuda de las
manos (fig. 35). La posibilidad de levantar un poco al
paciente, tomando una posición semisentada, modifica las
tensiones musculares gracias a la flexión de la cadera.
• Decúbito ventral
El contacto de la rótula sobre la camilla puede ser incómo-
do y exigir un pequeño almohadón subpatelar. El campo de
aplicación es restringido ya que sólo permite masajear la
región posterior del muslo y la rodilla, aunque en muy bue-
nas condiciones. Esta posición permite dirigir la flexión y
las rotaciones sosteniendo la pierna con el brazo del kinesi-
terapeuta o el hueco de su axila, lo cual deja las manos
libres para el masaje (fig. 36).
• Decúbito contralateral
Además de una menor estabilidad, el abordaje es restringi-
do y su interés reside solamente en dos puntos: por un lado 37 Este soporte de la pierna libera las manos y permite manejar
el masaje de la región lateral, cuya puesta en tensión puede cierta movilidad del miembro.
ser acentuada por una aducción de cadera; por el otro el
juego de estiramiento de los músculos poliarticulares ante-
riores y posteriores. Este último punto obliga al terapeuta a
pasar por detrás o por delante del paciente y a sostener su Abordaje por estructuras
pierna (fig. 37). • A nivel de los tegumentos
• Posición sentada Si bien los tegumentos del muslo no requieren ningún
En realidad es una adaptación de la posición dorsal. comentario particular, hay que prestar más atención a los
Permite al paciente un mejor control de los movimientos de la rodilla. La movilidad tisular necesaria para el juego
activos eventuales y, por lo tanto, se justifica sobre todo articular, la frecuencia de las adherencias, infiltrados, indu-
cuando el masaje se acompaña de un trabajo de reeduca- raciones, hacen indispensable el masaje movilizador de los
ción muscular o articular. tegumentos. Comprende sobre todo fricciones de los pla-

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nos superficiales, maniobras de «plegar-rodar» o de tipo
Wetterwald, amasamientos y «trazos estirados». La coloca-
ción de la rodilla en posiciones de flexión variable permite
modular la tensión de los tejidos superficiales.
• A nivel muscular
El muslo es un conjunto de cuerpos carnosos voluminosos,
mientras que la rodilla sólo comprende tendones y apo-
neurosis cuyo deslizamiento es la condición sine qua non
de la movilidad. No se hablará del compartimiento interno,
vinculado a la articulación coxofemoral.
— Compartimiento anterior: el cuádriceps es ciertamente
el volumen muscular más fácil de aprehender. No obstante,
hay que tomar la precaución de comenzar el masaje a nivel
proximal, como para el recto anterior, y sobre todo prolon-
garlo especialmente a nivel de las inserciones distales: direc-
tas, cruzadas y arciformes, jugando con el deslizamiento de
las bolsas serosas y el fondo de saco cuadricipital (cf infra).
— Compartimiento posterior: es la localización de los
isquiotibiales. Su masaje requiere maniobras amplias y sim-
ples a nivel carnoso. En cambio, hay que saber distinguir los
tendones de la cara posterior de la rodilla y utilizar la colo-
cación diferencial de ésta para aislarlos mejor. La porción
corta del bíceps no integra, hablando propiamente, los
isquiotibiales, pero se asocia con estos músculos. Su locali-
zación, baja y lateral respecto a la porción larga, puede ser
masajeada de modo bastante selectivo empujando los dedos
hacia la profundidad a nivel de la línea áspera del fémur.
— Plano lateral: además del vasto externo, que forma parte
del cuádriceps, el plano importante es el del tracto fibroso
con función de tensor de la fascia lata. El cuerpo carnoso ha
sido mencionado en el abordaje de la cadera, aquí se trata
del plano tendinoso y especialmente de su inserción sobre
el tubérculo infracondíleo de Gerdy. El bíceps, fácilmente
identificable gracias a la cabeza fibular, puede ser masajea-
do con el compartimiento posterior o integrarse en un tra-
bajo más relacionado con la cara lateral de la rodilla. El
masaje comprende maniobras de MTP, fricciones diversas y
rotaciones variables, además de la posición de la cadera.
— Plano interno: está representado por el sartorio, el recto
interno y el semitendinoso. Estos músculos fueron aborda-
dos con el compartimiento correspondiente, pero a nivel
de la rodilla forman el plano tendinoso aplastado de los
rotadores internos que se masajean con fricciones y manio-
bras de deslizamiento, jugando con esta rotación así como
con la flexión-extensión de la rodilla.
• A nivel capsuloligamentario
La gran bolsa articular de la rodilla con su fondo de saco
subcuadricipital es objeto de un masaje que retoma las mis-
mas maniobras que para el plano cutáneo pero más en con-
tacto con el hueso. Se describen así maniobras «de la sero-
sa», que consisten en «trazos estirados» rodeando circular-
mente la rótula, fricciones ejecutadas con toda la palma o
más puntuales. En la región del fondo de saco subcuadrici-
pital, la mano, en apoyo transversal, realiza vaivenes en fric-
ción para movilizar el plano muscular apoyado sobre el
fémur. Asimismo, hay que señalar, a ambos lados de la rodi-
lla, la zona denominada «rampa capsular de Chevrier»
donde las fijaciones son rápidamente perjudiciales y requie-
ren las mismas maniobras que el fondo de saco, ejecutadas
generalmente con la yema de los dedos (fig. 38).
La articulación tibiofibular, a menudo olvidada ya que está
vinculada funcionalmente al tobillo, lo está anatómicamen-
te a la rodilla por las inserciones del bíceps femoral y del
ligamento lateral externo. El masaje comprende también
maniobras de fricción periférica a nivel de la interlínea y se
alterna con movilizaciones.
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38 La mano distal realiza una fric-
ción vertical sobre las rampas
capsulares femorales.
Pierna, tobillo, pie
Abordaje por posiciones
• Decúbito dorsal
Para la pierna es una buena posición, el masajista se ubica
homolateralmente y puede eventualmente flexionar la rodi-
lla del enfermo para tener acceso a la totalidad de la panto-
rrilla. En cambio, para masajear el compartimiento antero-
lateral de la pierna es más conveniente la posición contrala-
teral. Para el pie, es una posición excelente ya que permite
un buen abordaje de todas las caras. Una variante consiste
en poner el pie fuera de la camilla o colocar un almohadón
debajo de la pierna para mejorar el abordaje del talón y de
las zonas retromaleolares. El masajista, parado o sentado,
debe poder ubicarse por dentro, por afuera o en el eje del
pie según su objetivo.
• Decúbito contra u homolateral
Si bien la ausencia de compartimiento interno en la pierna
hace inútil la posición en decúbito homolateral, es intere-
sante para el abordaje del tobillo y del pie. En cambio, la
posición contralateral se utiliza con mayor frecuencia ya
que permite el abordaje del compartimiento anterolateral
de la pierna y, por otra parte, por la frecuencia de las pato-
logías ligamentarias laterales del tobillo.
• Decúbito ventral
Es la posición de predilección por dos objetivos: por un
lado para masajear todo el compartimiento posterior de la
pierna así como la región plantar del pie; por el otro para
colocar la totalidad del segmento en declive, gracias a una
flexión de la rodilla, en caso de trastornos tróficos en esta
zona. Además, el decúbito ventral permite adaptaciones
movilizadoras interesantes a nivel del tobillo y el pie.
• Posición sentada
Es posible a condición de que el paciente esté sentado a cier-
ta altura (camilla) y que su pie se apoye sobre el muslo del
kinesiterapeuta, que también debe estar sentado. La pierna
estrictamente colgante no permite un abordaje fácil del seg-
mento. Aquí también el masajista debe poder ubicarse de un
lado o del otro. Una variante de esta posición consiste en sen-
tar al paciente a una altura normal, con el pie apoyado en el
piso o más exactamente en una pelota. El masaje es así diri-
gido por el profesional y ejecutado por el mismo paciente,
hecho interesante cuando se trata de una situación que el
interesado debe practicar cotidianamente. Que la pelota sea
flexible o dura, que se busque una movilidad o no, que el
masajista mantenga cierta resistencia o no, son variantes que
pueden sumarse a una reactivación muscular fina y poderosa
con carácter de automasaje, de autoestimulación.
Abordaje por estructuras
• A nivel de los tegumentos
Son de tres tipos. La piel dorsal, fina y móvil, se masajea
sobre todo en función de las alteraciones que pueda pre-
Kinesiterapia MASAJES 26-100-A-10

sentar. La piel plantar se divide en dos tipos: la correspon-

diente a los puntos de apoyo, muy gruesa, callosa, no móvil,
y la que se encuentra fuera de los puntos de apoyo, de relie-
ve más fino. El masaje de todo el «colchón» plantar exige
una posición particularmente cómoda para el masajista ya
que su duración puede producir rápidamente fatiga. Este
masaje es rico en resonancias propioceptivas y reflejas, lo
cual puede constituir su objetivo específico y dar lugar a
sesiones basadas totalmente en el masaje podálico. Indepen-
dientemente de las cartografías reflejas de origen oriental, el
masaje del pie provoca siempre un bienestar muy particular.
Las modificaciones sensoriales inmediatas son tales que el
paciente, cuando se levanta y da los primeros pasos, queda 39 La planta del pie contra el muslo del terapeuta y la flexión de la
sorprendido a menudo por el cambio observado. Este hecho rodilla permiten modular el estiramiento del tendón de Aquiles y
es de particular importancia para los pacientes que guardan del gastrocnemio, incluso solicitarlos.
cama, privados de este sustento sensorial.
• A nivel muscular
Se distinguen cuatro compartimientos
— Músculos del compartimiento anterior: el masaje del
tibial anterior, como el del extensor largo de los dedos del
pie, es fácil teniendo en cuenta sus cuerpos carnosos sub-
cutáneos, sus tendones fáciles de seguir. El terapeuta reali-
za fricciones y maniobras de deslizamiento controlando
simultáneamente la posición del pie. El extensor largo, pro-
pio del dedo gordo tiene un pequeño cuerpo carnoso, ocul-
to por los dos precedentes, y su masaje se practica a menu-
do con las yemas entre estos dos músculos. El masaje del
tendón, en cambio, no tiene ninguna particularidad.
— Músculos posteriores de la pierna: comprenden dos gru- 40 La toma denominada «en cuna» deja la mano libre para el
masaje de la parte posterior del abductor del dedo gordo.
pos musculares repartidos en tres planos.
El gastrocnemio es el más superficial y poliarticular. Su masa-
je, que comprende a menudo amasamientos a nivel de su
los dedos del pie; las maniobras del masaje deben ser muy
voluminoso cuerpo carnoso, no debe descuidar la unión con
localizadas así como la solicitación.
el tendón de Aquiles. Independientemente del juego del tobi-
llo, es útil movilizar la rodilla para variar su tensión (fig. 39). Los músculos internos, destinados al dedo gordo, requieren
un masaje casi palpatorio: abductor del lado interno (fig.
El plano medio, correspondiente al músculo sóleo, es más
40) y los otros en plantar. Los músculos laterales, destinados
delicado de aislar. Se puede masajear a través del gastroc-
al dedo pequeño, requieren el mismo tipo de maniobras;
nemio, relajando este último a nivel de la rodilla, o bien
no obstante, la poca corticalización dificulta las eventuales
abordándolo por debajo de sus dos cuerpos carnosos. Las
solicitaciones activas. El resto del paquete muscular intrín-
maniobras consisten en presiones profundas con desliza-
seco requiere un masaje minucioso del arco plantar en pro-
miento, fricciones, amasamientos profundos. Común a este
fundidad. Puede ser ejecutado como automasaje cuando el
conjunto, el tendón de «Aquiles» debe ser masajeado de un
paciente hace rodar su pie sobre una pelota de tenis, pero
extremo al otro, poniéndolo simultáneamente en tensión
hay que enseñarle a detallar cada zona a masajear.
activa o pasiva, con MTP sobre la inserción.
Debe señalarse que los músculos interóseos dorsales deben
La capa profunda corresponde a los músculos retromaleo- ser abordados por los espacios intermetatarsianos desde la
lares internos. La parte carnosa sólo puede ser abordada cara dorsal.
muy indirectamente a través de los planos precedentes, con
maniobras apoyadas pero prudentes debido al paquete vas- • A nivel capsuloligamentario
culonervioso posterior. Los tendones pueden ser alcanza- El masaje de las interlíneas articulares del pie es posible en
dos desde el surco retromaleolar interno si no está muy las partes dorsal y laterales. Requiere un buen reconoci-
infiltrado, y en todo caso en su parte submaleolar. Las miento y movilizaciones finas asociadas para abrir y cerrar
maniobras consisten en «trazos estirados», pulido, presio- los espacios articulares, hacer deslizar los elementos, inclu-
nes con deslizamiento y fricciones. so poner en tensión tal o cual zona capsular o ligamentaria.
— Músculos del compartimiento lateral de la pierna: su Las maniobras de base son las fricciones y el MTP.
cuerpo carnoso es fácil de masajear: peroneo lateral largo • A nivel venoso
en la parte alta y peroneo lateral corto en la parte baja de la La «plantilla de Lejars» justificó durante mucho tiempo el
pierna. El tendón del corto puede ser masajeado hasta la masaje de la planta del pie como elemento favorecedor del
inserción y el del largo hasta el cuboides, el resto del tra- retorno venoso. Se trata de una hipótesis que data de 1881
yecto no puede ser abordado directamente pero puede ser y que fue desmentida más tarde [21, 33]. No obstante, Lejars
objeto de un masaje profundo con solicitaciones activas y tuvo el mérito de haber evocado por primera vez la «bomba
movilización articular. venosa» del pie y la influencia de las presiones sobre ella.
— Músculos intrínsecos del pie: se reparten en cuatro Por lo tanto, este masaje mantiene su interés, especialmen-
zonas. El extensor corto de los dedos del pie (pedio), único te respecto a la red vascular profunda, cuando se asocia a
músculo dorsal, es fácil de abordar: cuerpo carnoso subcu- los estiramientos aponeuróticos y a la activación muscular.
táneo y tendones detectables entre los del extensor largo de Las maniobras deben asegurar un drenaje a ritmo y veloci-

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dad lentos, desde los dedos y el talón en dirección de los
bordes del pie: la red profunda se evacúa por adentro, la
red superficial se evacúa por detrás del maléolo lateral
(vena safena externa), o bien por delante del maléolo inter-
no (vena safena interna).

41 El apoyo de la cabe-
Tronco za sobre el muslo del
terapeuta permite
Para muchos el masaje del tronco es ante todo el de la
asociar movilidad y
columna vertebral, objeto de todos los temores y todos los masaje.
mitos. Sin negar el papel primordial de este eje neurálgico,
el tronco comprende también la zona anterior del tórax y el
abdomen tanto muscular como visceral.

Cuello
Abordaje por posiciones
• Decúbito dorsal
La posición es interesante ya que permite una comodidad
espontánea para el paciente y al mismo tiempo corresponde
a una buena disponibilidad terapéutica para el profesional.
Pequeño almohadón o no bajo la cabeza, esta posición per-
mite un abordaje de todas las caras del cuello. El kinesitera-
peuta puede ubicarse de un lado o del otro o a la cabecera
del paciente. Una variante consiste en colocar la cabeza
fuera de la camilla, a condición de que ésta descanse sobre
el muslo del terapeuta, tanto para dar seguridad al paciente
como para disponer de un punto de apoyo suplementario
para movilizar la cabeza mientras se masajea (fig. 41). 42 El masaje denomina-
do en «slack» está
• Decúbito contra u homolateral facilitado por el
De un lado o del otro se trata de abordar el cuello lateral- apoyo móvil de la
mente. La cabeza se apoya de preferencia sobre un almo- cabeza.
hadón para mantener axial la columna vertebral, salvo si se
quiere imponer una inflexión lateral. Esta posición estable
puede reemplazarse por una adaptación dinámica que
necesita un apoyo de la cabeza fuera de la camilla, sobre el
muslo del kinesiterapeuta, el cual está sentado en un tabu-
rete a la altura de la cabeza del paciente (fig. 42). El gran
interés de esta posición reside en la movilización completa
de la columna cervical a partir únicamente de la movilidad
del muslo del masajista. Para lograrlo, éste debe apoyar su
antepié sobre un escabel y utilizar el movimiento de flexión-
extensión del tobillo, así como el retroceso o avance del
taburete por simple inclinación. El masaje involucra toda la
región lateral y posterior del cuello; la solicitación muscular
asociada es provocada por la desaparición del apoyo del
muslo. Este juego de posiciones permite lo que Dolto deno-
43 Ejemplo de calce de la cabeza (respetando la nariz y la respira-
minó el «masaje en slack» [11], es decir en situación de rela- ción) y de los huecos axilares en posición ventral.
jación electiva. Hay que destacar que el apoyo de la cabeza
también puede lograrse con el brazo del masajista, pero,
además de la fatiga que implica, lo priva de una mano para • Posición sentada
la práctica de las maniobras. A veces se utiliza con el objeto de efectuar un menor esfuer-
zo, lo cual es criticable. En cambio, permite una especifici-
• Decúbito ventral
dad: la de una posición de función, con el cuello en carga.
La posición se utiliza frecuentemente en la medida en que Se puede optar por una puesta en carga total o parcial si la
expone la parte raquídea del cuello. En cambio, el mante- cabeza tiene un apoyo anterior o posterior (fig. 44). El
nimiento de la cabeza es incómodo: para que permanezca masajista se ubica por delante, lateralmente o por detrás del
en el eje, es necesario apoyar la frente sobre las manos o paciente; cada posición pone de manifiesto una u otra cara
colocar la cara en un agujero previsto a este efecto en la del cuello. El masaje con control activo del mantenimiento
camilla o incluso, menos bien, en un almohadón. Si no, el cervical es particularmente interesante en la medida en que
paciente debe doblar la cabeza de costado, lo cual no siem- permite disociar la tonicidad de los músculos antigravitato-
pre es fácil sobre todo para las personas de edad avanzada rios raquídeos de los de la cintura escapular. El masaje diri-
o rígidas. El kinesiterapeuta debe poder girar a 180° de un ge así la función de reprogramación sensoriomotora, subra-
hombro al otro y acceder así a la totalidad de la zona pos- yada a justo título por ciertos autores [11, 14, 43].
terior (fig. 43). Además, esta posición es poco propicia para
las movilizaciones simultáneas. Se trata por lo tanto de una Abordaje por estructuras
opción esencialmente estática, destinada a un abordaje • A nivel de los tegumentos
exclusivamente posterior, amplio, siempre y cuando no La piel se masajea sobre todo por adelante, a nivel de even-
resulte incómodo. tuales abordajes quirúrgicos sobre la tiroides. En la cara

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Kinesiterapia MASAJES
44 El masaje con puesta en
carga exige un buen man-
tenimiento del paciente
(respaldo o apoyo de los
antebrazos sobre el muslo
del terapeuta).
posterior, además de las cicatrices de intervenciones sobre
la columna, se encuentran zonas de infiltrados predomi-
nando en C7. Las maniobras, basadas en «trazos estirados»,
«plegar-rodar» y otras, deben asociar estiramientos median-
te la movilidad cervical asociada.
• A nivel muscular
Las localizaciones dependen totalmente del reconocimien-
to palpatorio de los músculos. El masaje puede ser extre-
madamente preciso utilizando, por ejemplo, la posición
dorsal para la parte anterior y la lateral para el resto.
— Por delante se encuentran, además del esternocleido-
mastoideo, los pequeños músculos supra y subhioides. Su
masaje es útil en las afecciones de la estática cervical y en el
trabajo sustitutivo de la motricidad de las articulaciones
temporomandibulares.
— Por detrás se encuentra el grupo posterior de los exten-
sores, profundos como los espinales o más superficiales
como los esplenios y los trapecios.
— Lateralmente se encuentra, de arriba hacia abajo, el
esplenio de la cabeza, el angular del omóplato (oblicua-
mente) y el grupo de los escalenos que se extienden hacia
las dos primeras costillas. El reconocimiento de las apófisis
transversas de las vértebras permite un masaje puntiforme
de las inserciones, con prudencia teniendo en cuenta las
emergencias radiculares a este nivel.
• A nivel capsuloligamentario
Los principales elementos son el tabique cervical, por
detrás, y el abordaje capsuloligamentario de los macizos arti-
culares posteriores. La puesta en tensión de estas interlíneas,
gracias a una movilización específica suave, permite una
buena aprehensión de estas estructuras. La ligera flexión
libera el juego de las cigapófisis posteriores, la inclinación
facilita la abertura de las interlíneas y el masaje las aborda
deprimiendo los músculos posterolaterales del cuello (fig.
45). En este tipo de masaje, son las yemas de los dedos las
que realizan la maniobra con mayor probabilidad de preci-
sión palpatoria, mientras que el resto de la mano o el ante-
brazo aseguran una buena relajación muscular circundante.
Espalda
Abordaje por posiciones
• Decúbito dorsal
La posición parece sorprendente, no obstante, es particu-
larmente interesante: el enfermo está en una posición
cómoda sobre la espalda y el kinesiterapeuta desliza lateral-
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26-100-A-10
45 Movilización específica y masaje permiten una acción muy loca-
lizada sobre las articulaciones cervicales.
mente sus manos a ambos lados de las apófisis espinosas
dorsales. Las maniobras consisten en fricciones sobre los
surcos paravertebrales y presiones con deslizamiento
remontando progresivamente a lo largo del segmento torá-
cico. La presión de las yemas debe resultar de un empuje
global de los miembros superiores del masajista y no de una
flexión de los dedos. Es conveniente que el ritmo masote-
rapéutico se acople al ritmo respiratorio del paciente a fin
de utilizar la relajación espiratoria para el empuje en exten-
sión de la columna. Es posible pedirle al enfermo que se
aleje de los dedos o que empuje, según la búsqueda tera-
péutica. Este masaje, forzosamente limitado y ejecutado a
un ritmo lento debido a la masa corporal a manejar, es muy
bien percibido; sobre todo porque permite asociar, antes o
después, el masaje de la parte anterior del tronco, a menu-
do olvidado, y el trabajo respiratorio.
• Decúbito contralateral
Esta posición es interesante en la medida en que permite
abordar todo un hemitórax, por sus tres caras. Las variantes
consisten en abrir más o menos los espacios intercostales,
por ejemplo por medio de un almohadón colocado bajo el
otro hemitórax, y utilizando la abertura comunicada por la
separación del brazo. Se puede asociar una rotación más o
menos importante, a veces incluso un enroscamiento com-
pleto del hombro libre hacia adelante, lo cual provoca un
deslizamiento de la escápula y libera toda la zona costal pos-
terior que estaba recubierta por el hueso. Es el mejor modo
de masajear la musculatura de esta zona (fig. 46).
• Decúbito ventral
Es la posición considerada como «estándar» ya que expone
lo esencial del tórax posterior y de la columna. Además hay
que señalar que esta última polariza demasiado a menudo
toda la atención y que el masaje debe saber liberarse de este
eje mediano para abordar también las partes laterales, con-
juntamente con el abordaje del tórax anterior.
• Posición sentada
La posición más común consiste en sentar al enfermo fren-
te a una mesa sobre la cual puede acodarse. El masajista se
ubica por detrás, de preferencia sentado sobre un taburete
alto, y puede así masajear toda la espalda desplazándose
hacia la izquierda o hacia la derecha. Esta posición es poco
interesante si se utiliza tal cual sólo porque dispensa de una
instalación costosa o porque corresponde a cierta rutina. En
cambio, desplazando ligeramente hacia atrás el asiento del
paciente, permite colocar la región dorsal en extensión sin
riesgo de desbordar a nivel lumbar. Debe destacarse que en
una paciente se puede evitar que caiga el sostén apoyando el
pecho sobre un almohadón colocado sobre sus muslos.
Pueden preverse posiciones anexas de los brazos (fig. 47). El
otro interés de esta instalación es no oprimir el tórax entre
el plano de la mesa y las presiones manuales del terapeuta,
página 29

46 En posición de tres cuartos, el deslizamiento escapular facilita
el acceso a la musculatura posterior.
47 Además del abordaje
amplio y del interés de
una puesta en carga par-
cial, esta posición permi-
te diversos ajustes.
lo cual constituye siempre un peligro para la integridad de
las costillas. La colocación horizontal o no de la pelvis y la de
los miembros superiores en apoyo o no permiten variar el
estado de tensión pasiva de las partes blandas posteriores.
En esta misma línea, se puede instalar al paciente sobre un
taburete, estando el masajista parado o sentado a un nivel
más alto y lateralmente al paciente, con los pies apoyados en
un escabel. El enfermo se apoya entonces sobre el muslo del
masajista, que puede así masajear y movilizar al mismo tiem-
po, prácticamente en los tres planos del espacio (fig. 48).
Abordaje por estructuras
• A nivel de los tegumentos
A este nivel el masaje puede requerir maniobras amplias y
envolventes e incluso utilizar el contacto de los antebrazos. El
terapeuta debe poder desplazarse lateralmente y a la cabece-
ra del paciente. Se puede señalar que las maniobras descen-
dentes a lo largo de los surcos paravertebrales son general-
mente más sedantes que las ascendentes. Aparte de estas
maniobras amplias, el masaje comprende un trabajo localiza-
do, o bien «trazos estirados» que remontan más allá de la
«construcción de base» en las técnicas de orientación refleja.
• A nivel muscular
Contrariamente a lo que se podría creer, el masaje muscu-
lar dorsal no es simple. En efecto, si bien es fácil realizar
presiones con deslizamiento sobre las capas musculares
superficiales, resulta mucho menos evidente aislarlas y lle-
gar a las capas más profundas. Por lo tanto, la solución es a
la vez acentuar ligeramente la presión en función de la pro-
fundidad y realizar un buen reconocimiento gracias a la
contracción muscular. Masaje, estiramientos y movilización
plurisegmentaria se conjugan para producir un acto armo-
nioso que supera el simple frotamiento de la espalda. Al
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48 Un trabajo tridimensional
puede ser asociado al
masaje que se transforma
en un verdadero modelado
torácico.
mismo tiempo, debe tenerse en cuenta la respiración para
facilitar la relajación y acentuar la plasticidad torácica.
Como ya se ha mencionado, no hay que limitarse a las posi-
ciones estándar: hay que saber moverse alrededor del tórax
para seguir un trayecto muscular, tanto si se trata del serra-
to mayor como de los intercostales. Asimismo, puede ser
útil pedirle al paciente que refuerce la presión de la mano
moviéndose ligeramente: esto implica un buen reconoci-
miento sensorial y una capacidad de orientar y dosificar una
respuesta muscular adaptada.
• A nivel capsuloligamentario
El masaje no puede llegar al plano articular, demasiado pro-
fundo, pero puede aproximarse y utilizar movilizaciones
«específicas» para provocar deslizamientos-aberturas de las
interlíneas, practicando simultáneamente maniobras sedan-
tes, punteadas, vibradas. Los dos sectores son el de las apó-
fisis posteriores, a un dedo y medio de la línea de las espi-
nosas, y el de las articulaciones costotransversales, entre dos
dedos y dos dedos y medio para situar la unión. El juego
asociado del conjunto del tórax mejora los resultados del
masaje. No obstante, hay que evitar una acción localizada
demasiado intensa y prolongada que puede saturar la tole-
rancia capsular.
Tórax anterior
Es una región del cuerpo a menudo olvidada por el masaje.
En la mujer, el pecho hace evitar la zona, tanto por su volu-
men como por el uso de sostén del cual no se sabe cómo
disponer. En el hombre, dejando de lado los pectorales, de
volumen variable, es el hecho de tener sólo «piel y huesos»
y a veces incluso un sistema piloso que molesta al masajista.
Estas dificultades pueden resolverse perfectamente de
modo que sea posible aprehender el conjunto de la mecá-
nica respiratoria: músculos, cartílagos, movilidad costal ali-
mentada por el masaje.
Abordaje por posiciones
• Decúbito dorsal
Globalmente es la posición que ofrece el mejor abordaje y
da mayor libertad al paciente. El kinesiterapeuta debe poder
desplazarse de un lado al otro así como a la cabecera del
enfermo. Por razones de comodidad puede ser necesario un
almohadón bajo la cabeza y los brazos deben colocarse con
las manos en las caderas para permitir el acceso a las partes
laterales. La movilidad de los miembros superiores permite
modificar la abertura torácica y la movilidad producida por
el masaje se acopla perfectamente a la de las costillas.
• Decúbito contralateral
Esta posición se adapta perfectamente al abordaje de un
hemitórax. Sus posibilidades son idénticas al decúbito dor-
Kinesiterapia MASAJES 26-100-A-10

sal pero, unilateral, agrega la extensión posterior del mismo

segmento, lo cual permite un masaje integral del hemitó-
rax. También puede utilizarse la movilidad del brazo.
• Decúbito ventral
Se vuelve al abordaje «dorsal», es decir raquídeo. En reali-
dad, es anormal abordar la columna vertebral sin su com-
plemento costal y viceversa (ver Espalda).
• Posición sentada
La posición sentada estricta es poco práctica, pero la varian-
te semisentada constituye una situación intermedia con el
decúbito dorsal. Puede ser necesaria en personas que no
soportan la posición horizontal por razones respiratorias o
cerebrales. También puede ser una manera de situar el 49 El apoyo del codo en el surco deltopectoral del terapeuta per-
masaje en una posición funcional que podría permitirle al mite solicitar simultáneamente el serrato mayor.

paciente tomar mejor conciencia de lo que siente (partici-

pación activa: estática o dinámica).
Abordaje por estructuras
• A nivel de los tegumentos
Están involucrados en todos los operados torácicos o de las
glándulas mamarias en la mujer. El masaje toma aspectos
extremadamente variables según las patologías, pero el
objetivo común es la recuperación de una buena plastici-
dad de los tegumentos. Pueden utilizarse todas las manio-
bras y, para ganar en extensibilidad, el estiramiento debe
realizarse a partir de los hombros. Próximo a este nivel
superficial, el DLM se practica a menudo después de
mamectomías.
• A nivel muscular
Se deben mencionar dos grupos musculares. 50 El calce de la muñeca en el hueco axilar del terapeuta permite
— Músculos vinculados al hombro: pectoral mayor y serra- individualizar y solicitar manteniendo las manos libres para
to mayor, pertenecen tanto al hombro como al tórax. masajear.
Para el serrato mayor, la posición contralateral ofrece el
mejor abordaje. El masajista se sienta de modo que quede a
nivel del hombro, coloca el codo del paciente contra sí, lo
cual le permite empujar el hombro hacia atrás y descubrir
así una mayor extensión del músculo, o pedirle al paciente
que lo empuje haciendo contraer el serrato mayor (fig. 49).
Además, esta posición permite despegar el borde espinal de
la escápula para poder masajear la inserción posterior del
músculo en los casos favorables.
Para el pectoral mayor, la posición dorsal parece más indi-
cada. En efecto, el masaje debe poder efectuarse en dife-
rentes situaciones de estiramiento de cada uno de los haces
mediante abducción y rotación lateral (fig. 50).
— Músculos costales: se trata de los intercostales y el sub-
clavio, a los cuales se puede agregar las inserciones altas de
los músculos abdominales. El masaje es lineal, con «trazos
51 El masaje de las zonas costocondroesternales tiene en cuenta
estirados» en los espacios intercostales, y puede ser efectua- los movimientos respiratorios y el sostén del miembro superior
do con varios dedos mediante maniobras en «peine». homolateral.
• A nivel capsuloligamentario
Si se exceptúan las articulaciones posteriores, vistas con la Observaciones
región dorsal, queda por mencionar la unión esternocon-
Las maniobras sobre las costillas deben ser precisas para ser
drocostal. No se trata de un conjunto capsuloligamentario
eficaces y a la vez muy prudentes para no sobrepasar la tole-
sino de una unión cartilaginosa cuya movilidad debe bus- rancia de plasticidad costal que nunca se conoce con anti-
carse con suavidad, acoplada a la respiración y provocada cipación.
por el acto masoterapéutico. La posición dorsal es la indi-
cada, el kinesiterapeuta masajea a lo largo de una o varias Región lumbar
costillas hacia adelante y acentúa así el movimiento costal,
ayudando a subir la costilla superior o a bajar la inferior. La Abordaje por posiciones
maniobra se termina a nivel condral tomando parcialmen- • Decúbito ventral
te la porción cartilaginosa para acompañar el movimiento Posición casi estándar debido a la buena exposición de la
global (fig. 51). zona a masajear, debe permitir que el kinesiterapeuta se

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ubique de un lado o del otro, incluso a la cabecera del
paciente (fig. 52). Las variantes consisten en colocar un
almohadón bajo el vientre para disminuir la lordosis (a
menos que la camilla sea modulable), a veces incurvar al
paciente lateralmente si se quiere relajar un lado de la
columna o tensar el otro. La fuerte adhesión anatómica de
la región lumbar requiere maniobras penetrantes, que pue-
den verse dificultadas por un almohadón abdominal dema-
siado alto, salvo que se busque lo contrario. Más raramente,
puede ser necesario acentuar la lordosis, especialmente
para llegar a mayor profundidad; en este caso el enfermo se
apoya sobre los codos o se instala con un almohadón bajo
las axilas y el tórax.
• Decúbito contralateral 52 Esta posición «clásica» permite un acceso muy amplio de la
El inconveniente es no tener un abordaje simétrico y sólo región.
privilegiar un costado. En cambio, una ventaja considerable
de esta posición es la posibilidad de acoplar, más o menos
simultáneamente, todas las movilidades de este segmento,
lo cual no es posible de otro modo. El enroscamiento de la
región lumbar se obtiene gracias a la flexión de las coxofe-
morales y el movimiento de balanceo pelviano resultante; la
rotación, gracias a la oposición entre el retroceso de la cin-
tura escapular y el avance de la cadera superior; por último,
la flexión lateral se alcanza gracias al descenso del ala ilíaca
o al ascenso del isquion de la cadera superior. Estas manio-
bras se realizan mediante apoyo de los antebrazos sobre el
paciente mientras que las manos conservan su disponibili-
dad para el masaje local.
• Decúbito dorsal
La elección puede parecer sorprendente y sin embargo, 53 El masaje lumbar en posición dorsal solicita fácilmente un
aunque limitado, su interés es considerable. La comodidad ajuste propioceptivo, variable según la posición de los miem-
bros inferiores.
del paciente se obtiene fácilmente: almohadón bajo las
rodillas u otro, posición confortable de la cabeza. Se puede
aprovechar esta buena relajación colocando las manos late-
ralmente hasta llegar a nivel de las apófisis espinales, uni o
bilateralmente según la contextura del masajista. En fun-
ción de esto, éste puede ubicarse también en la cabecera o
desplazado de costado; puede abordar la zona lumbar ya
sea homolateralmente y colocar sus manos en los surcos
paravertebrales, ya sea contralateralmente y utilizar la iner-
cia del cuerpo del paciente para dosificar la presión de las
maniobras. Éstas son limitadas pero permiten una buena
acción local, a condición de hacer partir los propios movi-
mientos de la cintura escapular y no de los dedos. Se le
puede solicitar al paciente que apoye o que se aleje del con-
tacto, sobando al mismo tiempo la musculatura (fig. 53).
54 El terapeuta debe tener
• Posición sentada una posición muy confor-
Es una posición de progresión debido a la carga que pesa table para asumir un
sobre la columna lumbar y también una posición en la cual masaje movilizador de la
región lumbar.
se puede jugar más fácilmente en las tres dimensiones: un
brazo sirve para sostener al paciente, generalmente a nivel
de su cintura escapular, el otro para masajear (fig. 54). Es
posible una opción intermedia apoyando al enfermo contra • A nivel muscular
una mesa, lo cual disminuye las movilidades pero permite
A este nivel, la musculatura es en gran parte aponeurótica,
todavía variantes en ante o retroversión de la pelvis. El uso
gruesa, compacta y por lo tanto poco accesible a la movili-
de un asiento giratorio, incluso de una pelota, aumenta las
dad. El masaje se orienta entonces hacia dos objetivos: el
posibilidades considerablemente, pero éstas deben mane-
trabajo de las zonas carnosas de los espinales y de los cua-
jarse con parsimonia para no diluir el interés de la posición.
drados lumbares, jugando con los diferentes trayectos mus-
Abordaje por estructuras culares, y el masaje de las zonas más fibrosas, inserciones a
• A nivel de los tegumentos lo largo de las crestas ilíacas, de las apófisis espinosas y en el
ángulo iliolumbar. La puesta en tensión pasiva se realiza
La región lumbar posee tegumentos gruesos, naturalmente
más fácilmente en posición lateral modulando el enrosca-
adherentes y poco móviles, salvo variaciones morfotipológi-
miento lumbar y sobre todo la posición rotatoria gracias al
cas. Por lo tanto, no se trata de «flexibilizar» sino simple-
juego de las dos cinturas, pelviana y escapular (fig. 55).
mente de recuperar una plasticidad fisiológica cuando exis-
ten cicatrices retráctiles, induraciones dolorosas, etc. El tra- • A nivel capsuloligamentario
bajo con «trazos estirados» originado en el «masaje reflejo» Aquí reside todo el interés de las movilizaciones específicas,
ofrece un buen ejemplo de masoterapia de esta zona. articulación por articulación, unidas a la masoterapia. La

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Kinesiterapia
55 Esta posición clásica permite un ajuste bastante fino de las soli-
citaciones impuestas por el masaje.
colocación diferencial se maneja por técnicas apropiadas
(remitirse a este tipo de práctica) practicando simultánea-
mente masajes localizados y progresivamente profundos alre-
dedor de las articulaciones posteriores. La solicitación activa
asociada permite orientarse hacia un reajuste del equilibrio
tónico garante de los resultados adquiridos. El masaje se basa
en presiones estáticas, fricciones y sobados localizados.
Observaciones
La región lumbar está esencialmente centrada en la estabi-
lidad y no parece razonable esperar una «flexibilidad» de
los tejidos que no se puede encontrar en dicha región. Por
lo tanto, es inútil realizar maniobras de «palpar-rodar» de-
masiado intensas más allá de cierta búsqueda de libertad de
los tejidos respecto a las normas del paciente.
Zona sacropelviana
Hay que decir, como preámbulo, que esta zona es general-
mente ignorada por el masaje. A menudo la «pelvis» sólo se
aborda indirecta y parcialmente: es decir, lateralmente, a
nivel coxofemoral, y por un acceso posterosuperior, a nivel
sacroilíaco; la zona genitoanal queda reservada a patologías
específicas. Ahora bien, existe una «movilidad» sacropelvia-
na, mal percibida en el plano psicomotor, y cuyo papel es
mecánicamente capital ya que la pelvis es el elemento diri-
gente fundamental de la columna, lo que Dolto llamaba el
«pivote» [13]. Debe buscarse una buena percepción propio-
ceptiva de este sector por la elaboración de movimientos
que se originen en la pelvis y el masaje es un elemento de
base en este trabajo.
Abordaje por posiciones
• Decúbito dorsal
La posición expone el bajo vientre, la zona sexual (cubier-
ta) y las caderas, por lo que el masaje parece bastante limi-
tado. El interés mayor reside en que es fácil, gracias a una
flexión de cadera, dirigir la movilidad de la pelvis. Por esta
razón, el masajista puede utilizar tomas bilaterales, aunque
no forzosamente simétricas, para masajear las fosas ilíacas
externas y las crestas del hueso, terminando en la muscula-
tura anterior de la cadera o descendiendo hasta los trocán-
teres mayores, incluso los isquiones (fig. 56). Es fácil solici-
tar el movimiento por presiones masajeantes y movilizado-
ras a la vez, renovando así el interés del paciente y su parti-
cipación, dado que en esta posición no tiene un control
visual de la zona. El bombardeo sensorial del masaje per-
mite hacer pasar ejercicios difíciles, por ejemplo colocando
una bandeja inestable sobre el sacro o simplemente un
pequeño almohadón para acentuar el movimiento pivotan-
te de la pelvis durante las maniobras. Asimismo, el apoyo o
no de los pies es un elemento de graduación.
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MASAJES 26-100-A-10
56 La «conducción» sacropelviana por el masaje requiere a veces
abandonar la camilla y realizar un trabajo en el suelo.
Teniendo en cuenta el objetivo del masaje, el paciente
puede estar en slip, suficientemente fino y de formato
reducido. Las maniobras son generalmente amplias, con
deslizamiento, a veces con fricciones amplias, y no deben
vacilar en provocar el movimiento de balanceo pelviano o
cualquier otra movilidad deseada.
• Decúbito contra u homolateral
Esta posición se utiliza típicamente para el masaje localiza-
do de una hemipelvis, a menos que el juego pelviano sea
trabajado a partir de un apoyo lateral, la zona trocantérea,
en cuyo caso el masaje retoma el estilo de trabajo de la posi-
ción precedente.
• Decúbito ventral
Esta posición es más estática pero permite un masaje relati-
vamente apoyado de las zonas sacra, glútea, trocantérea e
isquiática. El movimiento, aunque limitado, es posible y las
maniobras del masaje son aptas para crear un movimiento
de báscula entre el sector sacro y el ilíaco (fig. 57). Las
maniobras consisten en empujar el sacro hacia adelante,
como en la nutación, mientras que la mano «ilíaca» realiza
maniobras de presión con deslizamiento tendiendo a pro-
vocar una «retroversión unilateral» del hueso coxal, que
algunos denominan «posteriorización» del ala ilíaca, para
no confundir con retroversión. El masaje en sentido inver-
so es fácil de imaginar.
• Posición sentada
Parece poco propicia dado que el enfermo está apoyado
sobre su «fundamento». No obstante, la palabra «masaje»
sigue siendo válida ya que debe tenerse en cuenta que las
manos no son simples puntos de contacto que generan
empujes o tracciones, como en las anteversiones y retrover-
siones, sino también «palpadores» que «interrogan» un sec-
tor mal controlado, estimulando una respuesta, interpelan-
do un músculo o un punto preciso, totalmente en la línea
del masaje. El kinesiterapeuta debe poder sentarse a una
altura un poco más baja que su paciente y moverse alrede-
dor de las cuatro caras, según el sector que se quiera tratar.
Las manos se desplazan sobre todas las caras del conjunto
pelviano invitando al paciente a sentir el gesto, imaginarlo,
prolongarlo o, por el contrario, hacerle oposición. Es el
«diálogo gestual», apreciado por Dolto, lo que caracteriza a
esta posición en situación de función, es decir erigida. Se
puede sumar un elemento de progresión, punto de transi-
ción del masaje a la reeducación gimnástica: el mismo abor-
daje puede considerarse para un paciente sentado en una
pelota de reeducación. El movimiento resulta potencial-
mente incrementado, por lo cual hay que tener cuidado de
no caer en un exceso movilizador: el interés sigue siendo el
seguimiento y el control de la maniobra del masaje.
página 33
 57 El masaje de la zona sacropelviana asocia masaje transversal
profundo, micromovilidades, estiramientos de los planos apo-
neuróticos.
Abordaje por estructuras
• A nivel de los tegumentos
Salvo excepción localizada, están tan poco involucrados
que se justifica la observación vestimentaria: un slip o una
ropa ligera no molesta el abordaje.
• A nivel muscular
La musculatura involucrada en el abordaje pelviano es la
que dirige la cibernética local, es decir los elementos pro-
fundos como los pelvitrocantéreos. Si bien es posible abor-
darlos analíticamente, como se mencionó a propósito de la
cadera, su abordaje también puede ser más global en este
caso, con maniobras intensas, especialmente gracias al uso
del puño en el masaje-movilización de esta zona. El pacien-
te es invitado a sentir y reaccionar a los apoyos en el senti-
do deseado, lo cual genera el «diálogo gestual» entre el
paciente y el terapeuta, basado en la percepción cinestésica
(fig. 58). Este trabajo es típico del masaje del bloque sacro-
pelviano debido a la importancia del segmento tratado y a
las repercusiones que puede ser necesario manejar a nivel
del tronco y los miembros.
• A nivel capsuloligamentario
La zona más importante es la que corresponde al rico pa-
quete fibroso posterior, a nivel de las articulaciones sacroi-
líacas. Esta unión es una junta de absorción de movilidad,
predispuesta para la micromovilidad, y no posee músculo
motor sino un sólido empaquetamiento ligamentoaponeu-
rótico. Las maniobras consisten en pulidos y fricciones, así
como presiones con deslizamiento a lo largo de todas las
salientes óseas lindantes con la interlínea. La puesta en ten-
sión requiere movilizaciones o colocaciones variables; una
de las más prácticas es el decúbito contralateral (fig. 59)
que permite fácilmente estas variaciones.
Hay que mencionar en segundo lugar la zona sacrococcígea,
a menudo dejada de lado por razones psicológicas debido a
la proximidad anal. No obstante, a veces es necesario inter-
venir, lo cual es posible por dos vías: por un lado el aborda-
je posterior subcutáneo, por el otro el anterior por vía rectal
(que requiere un dedil). Las maniobras son generalmente
fricciones y pulidos sobre los puntos dolorosos, a veces com-
binados con una ligera tracción descompresiva en el eje. El
masaje sacrococcígeo puede acoplarse al uso de ultrasonidos
sobre esta zona, especialmente sobre las inserciones de los
ligamentos sacrociático mayor y sacrociático menor.
Abdomen
El masaje del abdomen puede tener como objetivo tanto el
continente como el contenido. Estos dos aspectos, muscular
y visceral, son interdependientes funcionalmente pero suelen
disociarse en la terapia. Su abordaje presenta a menudo dos
dificultades: por un lado la kinesiterapia (incluyendo el masa-
je) está confinada a menudo al aparato osteomuscular; por el
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58 El masaje asocia relajación muscular de los pelvitrocantéreos y
respuesta tónica gracias a la colocación de los dedos.
59 El masaje aborda el ala ilíaca mediante una colocación facilita-
dora de los muslos.
otro el vientre, si no se integra en un contexto medicoqui-
rúrgico, suele ser relegado a los aspectos comerciales de los
cuidados estéticos, lo que es injusto. El masaje del vientre
tiene tanta importancia como el del tórax o de otra región.
Abordaje por posiciones
• Decúbito dorsal
Es la posición más evidente ya que es la única que ofrece la
totalidad del abordaje abdominal. No obstante requiere un
mínimo de adaptación mediante almohadones o una cami-
lla con planos regulables. La cabeza y el busto pueden estar
levantados, los miembros inferiores a menudo están flexio-
nados para permitir una mejor relajación de la musculatu-
ra abdominal y así evitar el fenómeno de «piel de tambor»
cuya tensión impediría la buena penetración de los dedos.
• Decúbito contra u homolateral
Es una adaptación de la posición precedente. Consiste en
hacer bascular la masa visceral hacia la camilla por su pro-
pio peso. El interés de tal maniobra es por un lado poner
en tensión la cúpula diafragmática del lado de la camilla y
por el otro aprehender mejor la musculatura lateral que
queda así expuesta.
La posición sentada no se utiliza prácticamente nunca.
Abordaje por estructuras
• A nivel de los tegumentos
Puede tratarse del masaje clásico de una cicatriz o de una
masa celuloadiposa cuyas calidades mecánicas se intenta
mejorar. Si bien el masaje «adelgazante» sigue siendo apre-
ciado por el público general, se sabe que es más un deseo
que una realidad, lo cual no quita interés al empleo del
masaje en ciertos tratamientos adelgazantes, pero por otras
razones, tanto psicológicas como metabólicas.
• A nivel muscular
Los músculos abdominales, a veces ocultos bajo una capa adi-
posa importante, pueden ser masajeados tanto global como
individualmente. En el último caso, su estiramiento y con-
Kinesiterapia MASAJES
tracción permiten distinguirlos mejor. Se sabe que es más útil
considerarlos según las direcciones de sus fibras que como
entidades anatómicas individuales. Las dos grandes direccio-
nes vertical y transversal están principalmente representadas
por el recto del abdomen y el transverso; las dos grandes
direcciones diagonales por los oblicuos mayor y menor.
Se practican maniobras de fricción, amasamiento, presión
con deslizamiento. Hay que prestar atención particularmen-
te a las inserciones altas y bajas, que se olvidan habitualmen-
te. Después de diastasis, abordajes quirúrgicos, aflojamientos,
distensiones después de un embarazo, estos músculos requie-
ren una recuperación trófica y tónica para la cual el masaje
constituye un primer paso. Hay que precisar a este respecto
que las paredes abdominales integran por arriba el diafrag-
ma, que no es objeto de masaje sino de un trabajo kinesite-
rapéutico, y por abajo el perineo, involucrado en los proble-
mas del posparto y en el prolapso. Si el masaje de este
músculo no se ha desarrollado especialmente es tanto por
razones técnicas como psicológicas y porque su recuperación
tónica, prioritaria respecto a la de los abdominales, se realiza
mejor con otras técnicas.
• A nivel visceral
Existen algunos métodos (como el de Grossi, mencionado
en las técnicas de masaje), pero, de manera general, se
puede contar con una base que, sin imponer un «método»,
se traduce por cierto desarrollo que el terapeuta debe adap-
tar. El masajista debe ubicarse a la derecha del paciente por
una razón: el asa cólica izquierda está relativamente oculta
por la rejilla costal y para aprehenderla más fácilmente con
los dedos, en cuanto sobresale, hay que ubicarse contrala-
teralmente. Se describen clásicamente cuatro etapas.
— Primera etapa: es un tiempo preparatorio que consiste
en presiones con desplazamiento, inicialmente superficia-
les, luego profundas, respetando el sentido del peristaltis-
mo intestinal.
— Segunda etapa: aborda el colon y se descompone en tres
secuencias que integran progresivamente las tres partes del
colon. En efecto, por razones mecánicas evidentes, es lógi-
co comenzar por abordar el colon descendente en primer
lugar ya que está más cerca del orificio anal, de salida, a
continuación incorporar el colon transverso, que lo prece-
de, y por último el ascendente, en el cual comienza el trán-
sito a este nivel. La primera secuencia consiste en una serie
de presiones profundas con deslizamiento, en el sentido
peristáltico, ejecutadas con las dos manos alternadas. Según
lo que se palpa se pueden intercalar maniobras muy locali-
zadas denominadas de «desfragmentación» que, como su
nombre lo indica, están destinadas a actuar sobre las zonas
obstruidas del colon. Se utilizan también vibraciones pun-
teadas y fricciones. Las maniobras se orientan hacia la seda-
ción o la estimulación según se trate de un colon espástico
o átono. La segunda secuencia incorpora el colon transver-
so, de modo similar, las dos manos alternan el movimiento
con un tiempo de desfase. Por último, la tercera secuencia
incorpora el colon ascendente, con las mismas modalida-
des, a excepción de la mano izquierda que no puede parti-
cipar debido al cruzamiento de las manos (fig. 60).
Observación: estas maniobras describen por lo tanto un
triángulo invertido cuyos ángulos no deben ser olvidados
de ninguna manera, al menos mientras las costillas y la veji-
ga lo permitan. Sobre este último punto, hay que aconse-
jarle al paciente que tome precauciones antes de la sesión
para prevenir las ganas de orinar, de lo contrario la presión
del masaje puede resultar molesta.
— Tercera etapa: aborda el intestino delgado mediante
variaciones de presiones estáticas. El terapeuta coloca sus
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60 El masaje del colon requiere una buena «flexibilidad» de las
muñecas y no debe escamotear los ángulos.
dos manos una junto a la otra, con las puntas de los dedos
superpuestas de modo que el conjunto se inscriba en un
triángulo. Este debe ser más o menos amplio según la
superficie abdominal del paciente. El contacto permanece
fijo y el movimiento masajeante reside en una variación cir-
cular del apoyo, en el sentido de las agujas del reloj, es decir
según la dominante peristáltica intestinal. El movimiento es
lento, el apoyo pasa entonces de las yemas de los dedos al
borde cubital de una mano, a continuación a los talones de
la mano y por último al borde cubital de la otra mano. Esta
maniobra provoca por lo general muy rápidamente «rui-
dos» intestinales y conviene tranquilizar al paciente que
suele sentirse incómodo por estas sonoridades que no tie-
nen nada de incongruente. Algunos pacientes por el con-
trario ven en ello la prueba de la eficacia rápida de las
maniobras, eficacia que puede traducirse a menudo por
una aceleración beneficiosa del tránsito.
— Cuarta etapa: se vuelve a un abordaje global mediante un
«masaje» abdominal, de un borde al otro y de arriba a
abajo, pudiendo reanudar tal o cual aspecto en función de
la reacción del enfermo.
Observación: hay que señalar que un abordaje coherente de
la región visceral debe asociar al masaje: respiración (espe-
cialmente ejercicios de Valsalva y chelai-diti), trabajo mus-
cular abdominal, activación general.
En el masaje visceral, además de las técnicas reflejas (ver
este capítulo), algunos incorporan el masaje denominado
«hepático». Consiste en un drenaje abdominal en el senti-
do «portal», al cual se asocian maniobras de compresión del
hígado, terminadas por un «masaje» abdominal y un traba-
jo respiratorio. La compresión hepática se obtiene en un
paciente sentado, al cual se le pide que «entre el vientre»
con la inspiración para aumentar la presión y que se incline
hacia adelante. El masajista se ubica por detrás del enfermo
con sus dos manos superpuestas a nivel del hígado, es decir
con los bordes cubitales de las manos encajados bajo la reji-
lla costal derecha. De este modo es el paciente quien dosi-
fica la presión mediante la inclinación y la inspiración. Este
masaje (o ejercicio) se practica al ritmo de la respiración
del paciente y se repite varias veces a lo largo de una sesión.
Cabeza
Cara
El masaje de la cara fue considerado durante mucho tiem-
po como reservado a los cuidados estéticos. La frecuencia
de los accidentes y por lo tanto de las cicatrices, las paráli-
sis, los problemas mandibulares, sin hablar de los vínculos
con la zona cervical, hacen que haya tomado la importancia
que le corresponde en el abordaje corporal.
página 35
Abordaje por posiciones
• Decúbito dorsal
Es evidentemente la posición de elección. A veces es nece-
sario levantar un poco el busto del enfermo por razones de
comodidad, incluso colocar un pequeño almohadón bajo el
occipucio. El kinesiterapeuta puede trabajar sentado y debe 61 El masaje muscular
poder moverse alrededor del paciente. exige a veces el abor-
daje intrabucal y el
• Decúbito contra u homolateral uso de un dedil.
Esta opción sólo se justifica cuando las maniobras deben
localizarse lateralmente, como a nivel de una articulación
temporomandibular.
Es evidente que el decúbito ventral no permite el masaje.
• Posición sentada
La posición con el busto vertical es poco práctica, por lo
general se trata de una posición sentada inclinada hacia
atrás. Es decir un decúbito dorsal más levantado. El interés
de esta variante es que permite acoplar masaje y respuesta
muscular con el control de un espejo.
Abordaje por estructuras
• A nivel de los tegumentos
La totalidad de la piel está involucrada, tanto si se trata de
cicatrices, de quemaduras o de heridas diversas. El masaje
puede alternar tomas amplias, envolventes, de tipo roza-
miento, o presiones con deslizamiento un poco más apoya-
das, ejecutadas con la yema de los dedos, a veces con algunos
dedos. El amasamiento permite despegar los planos superfi- 62 63
ciales y movilizarlos durante el masaje lo que conduce a la 62 La comodidad del paciente se logra gracias a la rodilla del tera-
rúbrica siguiente ya que la musculatura, sobre todo cutánea, peuta y a su mano frontal.
no permite diferenciar los planos cutáneo y muscular. La
63 El apoyo anterior y el sostén de los miembros superiores es un
cara puede, como otras regiones del cuerpo, ser masajeada elemento de relajación incrementada.
según técnicas «reflejas» y los «trazos estirados» siguen en
líneas generales el trazado morfológico óseo y muscular.
• A nivel muscular
Los músculos de la cara se masajean analíticamente o por
pequeños grupos. Un grupo aparte está constituido por los
que tienen una inserción ósea, como el poderoso masetero.
Los otros rodean los ojos, la boca o la periferia (frente, cuello,
etc.). Hay que señalar que un buen abordaje de los músculos
que rodean la boca obliga a masajear el buccinador (fig. 61) 64 El masaje del cuero
lo cual requiere un dedil. cabelludo puede utili-
zar tracciones y friccio-
• A nivel capsuloligamentario nes a partir del cabello.
El masaje temporomandibular supera el entorno articular
de los cóndilos para involucrar la musculatura denominada
«de sustitución» que participa en el mecanismo mandibu-
• Decúbito contra u homolateral
lar. En el plano capsuloligamentario, consiste en fricciones
de tipo MTP sobre la interlínea, colocando la mandíbula en La única diferencia con la posición dorsal asociada a una
una posición determinada, especialmente con una abertura rotación de la cabeza es una mejor estabilidad y menor fati-
ga por la postura. En cambio, la posición sólo permite un
de boca suficiente para obtener el deslizamiento anterior
abordaje unilateral.
que descubre parcialmente la parte condílea.
• Decúbito ventral
Cráneo Posición práctica para el abordaje posterior, especialmente
Hay poco que decir sobre el masaje del cráneo. Se conside- para las emergencias de los nervios de Arnold, así como para
ran tres casos principales: el masaje de tipo reflejo por sus la mayor parte del cráneo. El inconveniente es, para algunas
virtudes sedantes, especialmente en los cervicálgicos en fase personas, el mantenimiento de la cara contra la camilla.
aguda, el masaje en las neuralgias de Arnold y, en menor • Posición sentada
grado, en las cicatrices del cuero cabelludo. El enfermo debe estar sentado en un asiento bajo para que
Abordaje por posiciones el terapeuta, sentado a una altura mayor, pueda dominar
fácilmente la cabeza. El abordaje es bastante completo,
• Decúbito dorsal exige simplemente un mantenimiento parcial de la cabeza
Puede utilizarse para el abordaje de la parte anterior del por parte del paciente. En efecto, para limitar la fatiga, es
cráneo y de las partes laterales haciendo girar la cabeza a un conveniente proporcionarle un respaldo para apoyo poste-
lado o al otro. Indirectamente, cuando el masajista está sen- rior y durante el masaje hacer de modo tal que una de las
tado a la cabecera del paciente, es posible aprehender la dos manos pueda controlar más o menos el mantenimiento
parte posterior con las palmas de ambas manos. de la cabeza (figs. 62 y 63).

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Kinesiterapia MASAJES
Abordaje por estructuras
• A nivel de los tegumentos
Su abordaje se ve modificado por la presencia de cabello.
Lejos de ser una molestia a menudo es un elemento com-
plementario de las maniobras en la medida en que es posi-
ble utilizarlo, con suavidad, para realizar pequeñas traccio-
nes sobre los tegumentos o fricciones muy localizadas. Para
esto, hay que poder asir una pequeña mecha de cabello (si
la longitud es suficiente), a nivel de la raíz, y sin soltarla
masajear con un pequeño desplazamiento (fig. 64). Hay
que destacar que el espesor subcutáneo, la calvaria, forma
un verdadero casco protector extremadamente resistente
gracias a una capa adiposa alveolar que se adhiere al hueso
y limita la movilidad de la región superior. El masaje lento y
apoyado es a menudo generador de relajación.
• A nivel muscular
Hay poco que decir salvo que el cráneo está rodeado por
pequeños músculos cutáneos, por delante, atrás y lateral-
mente (occipitofrontal y temporales). En realidad, el masa-
je de estos músculos está condicionado por la poca movili-
dad cutánea y no puede disociarse del abordaje de la piel.
No obstante, durante el masaje es posible solicitar una res-
puesta muscular, especialmente en el caso de heridas y
adherencias patológicas.
Bibliografía
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Cualquiera sea el modo de describir el masaje y de catalogarlo en
las diferentes técnicas kinesiterapéuticas, se encuentra en este
enfoque terapéutico una doble realidad.
La de la espontaneidad de una maniobra aparentemente simple y
aquella, menos evidente, de la búsqueda de sus indicaciones y
variaciones: el masaje no se reserva ni a una zona del cuerpo, ni
a una patología ni a un método terapéutico. Su pertenencia a la
kinesiterapia y por lo tanto su práctica por los profesionales que
son los kinesiólogos, sitúa al masaje en el arsenal terapéutico de
la reeducación.
A diferencia de la medicina, la cirugía, la odontología, la enferme-
ría, donde el trabajo es rápidamente cuantificable, el masaje inter-
viene en mejorías kinesiterapéuticas raramente inmediatas y, la
mayoría de las veces, progresivas. El terapeuta, su técnica y el
paciente comparten la responsabilidad de los resultados obteni-
dos. La práctica objetiva y las técnicas que han sido evocadas
deben acompañarse de una percepción subjetiva, sesión tras
sesión, permitiendo elaborar un plan de tratamiento nunca este-
reotipado. En resumen, si bien la práctica del masaje se basa en
un conocimiento y una ciencia, la subjetividad de su dosificación
es una cuestión de arte. Lejos de oponerse, estos dos polos se
complementan imperativamente.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DUFOUR
M. – Massages. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),
Kinésithérapie - Rééducation fonctionnelle, 26-100-A-10, 1996, 32 p.
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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-130-A10
Masaje reflejo y otros métodos
de terapia manual refleja
J. J. Gallou
F. Grinspan
Introducción
El término «masaje reflejo» es abusivo ya que el masaje
induce siempre un reflejo.
Los «masajes reflejos» datan del inicio del siglo XX. Ac-
tualmente, se ofrecen pocas explicaciones científicas a
excepción de las de Bossy («Bases neurobiológicas de la re-
flexoterapia» - 1975).
Una terapia que se califique como refleja debe obedecer a
las leyes que rigen la excitación nerviosa y la transmisión
sináptica.
La transmisión sináptica, las acciones reflejas y la excita-
bilidad de la célula nerviosa se caracterizan por:
— condiciones de excitabilidad;
— ley de adición;
— ley del «todo o nada»;
— inducción espinal inmediata (Sherrington);
— memoria celular;
— transmisión sináptica;
— campo de excitación, irradiación.
El dolor es transmitido por fibras A y C amielinizadas y poco
mielinizadas.
Las fibras propioceptivas B de gran diámetro, mielinizadas,
estimuladas durante el masaje, inhiben el influjo noci-
ceptivo a nivel segmentario de la médula (producción de
encefalina) y provocan la producción de endorfina a nivel
suprasegmentario.
Es importante recordar la acción de las endorfinas y la de
las encefalinas.
Estas técnicas son interesantes ya que permiten actuar tra-
bajando a distancia de las zonas afectadas.
Clasificación de las terapias reflejas
(según J. B. Courroy)
— Masaje superficial (técnicas de Dicke y de Teirich-Leube)
en el cual el estiramiento del tejido conjuntivo superficial
provocaría un influjo nervioso reflejo.
© Elsevier, París
J. J. GALLOU: Masseur-kinésithérapeute.
F. GRINSPAN: Masseur-kinésithérapeute.
École de kinésithérapie Centre Viggo Peterson, 5, rue Guy-Patin 75010
Paris.
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— Masaje mixto de las zonas reflejas (técnicas de Kohl-
raush, Glaeser y Dalicho, Vogler, y Wetterwald) [5].
— Masaje chino y similares (Shia Tsu japonés, chacras tibe-
tanos, por ejemplo).
— Masaje plantar de Fieltzgerald, e Ingham.
— Auriculoterapia: la estimulación de los puntos soma-
totópicos de la oreja provoca un efecto reflejo en la región
corporal correspondiente (Nogier).
— Método reflejo articular: estimulación de los mecanorre-
ceptores capsulares y ligamentosos.
— Masaje transversal porfundo (MTP). Sus efectos han sido
bien demostrados por Cyriax. Se puede añadir un «efecto»
reflejo debido a la estimulación de los puntos de acupuntu-
ra y del tejido conjuntivo situado cerca de los tendones.
— Masaje de Grossi: posee incontestablemente una acción
refleja sobre la secreción gastroduodenal.
— Drenaje linfático: el masaje superficial provocado por las
manipulaciones desencadena un efecto mecánico incontes-
table pero igualmente, un efecto reflejo de abertura de los
linfáticos (Leduc).
Sin entablar polémica a propósito de las ventajas de tal o
cual técnica, es preciso saber que cada una de ellas posee
sus indicaciones y sus contraindicaciones.
Su aplicación se basa en un estudio previo y en una destre-
za manual que es indispensable del mismo modo que en los
masajes denominados clásicos, demostrando así la proximi-
dad de estas técnicas.
¿Qué es la reflexoterapia?
— Según Willis, «es la respuesta motora involuntaria a una
estimulación cutánea».
La reflexoterapia consiste en la inducción de un influjo a
partir de un punto determinado, que tiene como efecto
una reacción del órgano relacionado con este punto. Este
influjo es acelerador o frenador según la intensidad, la fre-
cuencia, el tiempo de aplicación y la localización de la exci-
tación.
— Según Delmas, todo acto puede ser calificado como
«reflejo» si ha sido provocado, si se ha producido o, al
menos, proseguido sin la participación de la voluntad, sin
control consciente, y si es posible demostrar que los influjos
que lo han suscitado han recorrido un circuito compuesto
de al menos dos neuronas.
página 1
— Según Sherrington, la reflexoterapia permite, mediante
una excitación intensa, una reacción a distancia.
En estas técnicas reflejas, pueden aparecer reacciones loca-
les (debidas a la biofísica, a la bioquímica) según la tríada
de Lewis: calor, enrojecimiento, dermografismo elevado.
Los orígenes histamínico y psicosomático fueron teorías ad-
mitidas durante mucho tiempo. Actualmente, se considera
la acción de los mediadores químicos (endorfinas).
Parece interesante señalar, en las obras de Gomolitsky y Bo-
ris Dolto, las teorías sobre la reflexoterapia y la histamina y
otros elementos reflexógenos. Las hipótesis basadas en las
observaciones clínicas pueden ser confirmadas o invali-
dadas por los progresos de la fisiología.
Sea cual sea la explicación, la acción mediante los puntos
reflexógenos resulta incontestable; permite a nuevos auto-
res describir su método.
Algunos puntos cutáneos están a veces muy alejados del
órgano correspondiente, particularmente, en el masaje
chino y en la reflexoterapia plantar.
— Vasalva, cortando el nervio ciático, provocó la dilatación de
los vasos sanguíneos de la oreja. En su tratado de auriculote-
rapia de 1969, Nogier describió puntos somatotópicos del
pabellón auricular que actúan selectivamente sobre la colum-
na vertebral, las extremidades, los órganos y las vísceras.
— Leprince ha obtenido en algunas taquicardias el descen-
so del pulso de 120 a 70 pulsaciones practicando compre-
sión ocular varias veces al día durante una semana.
Una constipación, una crisis de asma, una fiebre del heno,
una ciática pueden ser curadas a veces con una, dos o tres
cauterizaciones de puntos sensibles determinados de la
mucosa nasal.
— En 1910, Abrams precisó los puntos dolorosos espontá-
neos o provocados que se localizan a lo largo del raquis y
están en relación con las lesiones viscerales. Demostró
cómo pueden utilizarse estos reflejos para actuar sobre las
vísceras o la musculatura mediante excitaciones mecánicas,
eléctricas o mediante el frío (cloruro de etilo) aplicadas a
nivel de determinadas vértebras o de los nervios que corres-
ponden [17].
— Ricker ha demostrado las relaciones estrechas que exis-
ten entre el sistema nervioso vegetativo y las manifestacio-
nes hísticas.
— En 1940, P. Savy, en su tratado de terapéutica clínica,
escribía que: «la aplicación de agentes físicos en la zona
cutánea correspondiente al dolor inhibía la acción excita-
dora de origen profundo o visceral».
Repaso
Embriología
El conocimiento del proceso de desarrollo embrionario
induce la comprensión de las reacciones a distancia.
— Según Mamo, el estudio de la ontogénesis da buena
cuenta de los hechos:: «En el estadio precoz de la forma-
ción del embrión, la correspondencia topográfica es total
entre víscera, plano cutáneo y metámera común. Esta dis-
posición se ve profundamente alterada por la evolución
ulterior que modifica el esquema topográfico inicial, diso-
ciando el área somática del área visceral pero dejando intac-
ta la organización nerviosa [21]».
— Hansen ha efectuado trabajos sobre la inervación
segmentaria que determina los territorios metaméricos.
— Cajal y Schliack demostraron que podría haber una
acción sobre los siete segmentos suprayacentes y los tres seg-
mentos subyacentes a determinados niveles, por medio de
colaterales aferentes.
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— Denslow confirma esta teoría.
— Bossy no rechaza esta posibilidad.
El asta posterior de la médula está cubierta por el tracto de
Lissauer que es una zona de paso de las fibras AS y C que
emiten allí colaterales logitudinales que unen de cinco a
seis metámeras.
El asta posterior desempeña un papel muy importante en la
localización topográfica del dolor por la convergencia, en
una misma célula, de influjo nociceptivo de origen somesté-
sico y de origen visceral.
El cordomesoblasto se divide en dos:
— la cuerda;
— el mesoblasto subdividido a su vez en somites (pieza in-
termedia, lámina lateral) que constan a su vez de tres par-
tes: el esclerotoma (columna vertebral), el miotoma
(músculos estriados), el mesénquima (tejido conjuntivo,
cartílago, hueso, miocardio, fibras musculares lisas de los
vasos linfáticos, bazo, médula ósea, células sanguíneas).
Algunas definiciones
— Según Schkiack: «un segmento es el territorio de
influencia de un solo nervio raquídeo desde su salida del
agujero conjugado hasta la más pequeña partícula de tejido
que inerva».
— La metámera es el segmento de médula (o somite). El
desarrollo embrionario da origen a segmentaciones y rela-
ciones que existen entre una víscera y las diferentes partes
de un segmento. Los diferentes elementos de la metámera
son [12]:
— el dermatoma: parte de la piel y del tejido subcutáneo
con una misma inervación raquídea, es decir, el tejido
conjuntivo laxo;
— el miotoma: el o los músculos, los tendones, los
ligamentos, la aponeurosis, es decir, el tejido conjuntivo
organizado;
— el esclerotoma: huesos largos y cortos, periostio, la par-
te vertebral que comprende el disco, la hemivértebra
suprayacente y la hemivértebra subyacente;
— el angiotoma: vasos sanguíneos y linfáticos inervados
por el mismo nervio raquídeo;
— el neurotoma: nervios raquídeos y vegetativos;
— el viscerotoma: la parte de la víscera inervada por el
mismo nervio raquídeo.
En caso de afectación de una víscera, existen modificacio-
nes a todos los niveles del segmento o de la metámera. Se
habla de somite («zona») cuando varios segmentos están
concernidos (cutáneo, muscular, conjuntivo, etc.). Con oca-
sión de esta afectación, se creará un reflejo nociceptivo vís-
cero-músculo-cutáneo. El principio de todas estas técnicas
consiste en invertir este reflejo con el fin de engendrar un
reflejo cutáneo-músculo-visceral.
Tejido conjuntivo o «tejido conectivo»
Generalidades
Es de origen embrionario, derivado del mesénquima. Cons-
tituye el 16 % del peso del cuerpo y el 23 % de la masa líqui-
da del organismo. Se encuentra en los huesos, las articu-
laciones, los ligamentos y las membranas.
Constituyentes
Células
— fibroblastos (fibrocitos);
— macrófagos (defensas);
— linfocitos;
Kinesiterapia MASAJE REFLEJO Y OTROS MÉTODOS DE TERAPIA MANUAL REFLEJA
— mastocitos (histamina, heparina);
— otras células sanguíneas polinucleares (neutrófilo, eosi-
nófilo, basófilo);
— adipocitos (dermis).
Fibras
— fibras colágenas (que constituyen la armadura, prove-
nientes de los fibroblastos);
— reticulinas;
— fibras elásticas.
Sustancia fundamental
Es amorfa y llena los espacios libres.
Diferentes tipos de tejido conjuntivo
— Laxo (hipodermis, situado entre los músculos, en las vías
respiratorias y las zonas de intercambio). Existen pro-
porciones equivalentes entre células, fibras y sustancia fun-
damental.
— Denso: dermis, periostio.
— Tejido reticular: hígado.
— Elástico: en los ligamentos amarillos, ligamento común
vertebral posterior y las arterias.
— Tejido mucoide: compuesto de sustancia fundamental.
— Tejido adiposo.
Fisiología
El tejido conjuntivo, tejido de relleno y de sostén, es sen-
sible a la presión y al estiramiento. Las cualidades del tejido
conjuntivo son la resistencia, la elasticidad, la viscosidad, la
flexibilidad, la transparencia y la posibilidad de absorber
líquidos.
El tejido conjuntivo es fuente de fenómenos biofísicos, bio-
químicos y bioeléctricos (neurotransmisores). Constituye el
reflejo de todo desajuste anatómico y funcional del organis-
mo y el lugar de estimulación indicado para obtener la crea-
ción de un reflejo cutaneorgánico (soporte fundamental de
cualquier terapia refleja manual).
Según Pischinger, el tejido conjuntivo laxo es el medio vital
del organismo.
Bogonoletz comparaba este mismo tejido conjuntivo a un
verdadero medio intersticial que desempeña el papel de
membrana de intercambio en el metabolismo celular.
Recuérdese esta magnífica frase de Benninghoff: «sin el te-
jido conjuntivo, todos los órganos y los músculos caerían
gota a gota del esqueleto».
Sistema nervioso vegetativo [7]
Asegura la regulación del medio interno, la homeostasia.
Posee un funcionamiento reflejo. La regulación se puede
reflejar ya sea por estimulación o por inhibición.
Se divide en dos sistemas: el sistema simpático u ortosimpá-
tico y el sistema parasimpático.
Anatomía
Centros
— simpáticos: médula espinal, sustancia gris del conducto
del epéndimo; tractus intermediolateralis de C8 a L2;
— parasimpáticos: tronco cerebral (cráneo: Xº par cra-
neal); médula sacra (S2-S4).
Los centros simpáticos y parasimpáticos están bajo la depen-
dencia del hipotálamo.
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Vías aferentes
Forman parte de las vías de la sensibilidad general pero con-
ciernen las fibras poco mielinizadas de conducción lenta. Las
informaciones parten de diferentes receptores tales como los
barorreceptores, los quimiorreceptores, los receptores caro-
tídeos y de la aurícula derecha, los termorreceptores, los
receptores sensibles al dolor y a la dilatación, etc. La neuro-
na aferente termina en la base del asta posterior.
Vías eferentes
Son las mejor sistematizadas. Poseen una organización con
dos neuronas: preganglionar y postganglionar.
— Vías eferentes simpáticas: el primer axón alcanza la raíz
anterior, la rama comunicante blanca, la cadena ganglionar
simpática laterovertebral. La sinapsis con la neurona post-
ganglionar puede tener lugar en el ganglio laterovertebral
o en el ganglio previsceral.
— Vías eferentes parasimpáticas: la segunda neurona parte
siempre de un ganglio periférico.
Fisiología
El sistema nervioso vegetativo actúa por medio de
neuromediadores que pueden ser la noradrenalina o la ace-
tilcolina.
Respuestas a los influjos colinérgicos
— pupila: constricción (miosis);
— corazón: disminución del ritmo (bradicardia);
— contractilidad: disminución;
— vasos: dilatación;
— tubo digestivo: aumento del peristaltismo; esfínteres:
relajación; jugos digestivos: secreción;
— poliuria;
— vejiga: contracción del detrusor; relajación del esfínter
vesical;
— piel: secreción generalizada;
— somnolencia, relajación general.
Respuestas a los influjos adrenérgicos
— pupila: dilatación (midriasis), efecto alfa;
— corazón: ritmo aumentado (taquicardia), efecto beta;
— contractilidad: aumento, efecto beta;
— vasos coronarios: constricción por efecto alfa y dilatación
por efecto beta; piel, mucosas: constricción por efecto alfa;
músculos esqueléticos: constricción por efecto alfa y dilata-
ción por efecto beta;
— tubo digestivo: disminución del peristaltismo por efecto
alfa; esfínteres: contracción por efecto alfa;
— piel; músculos pilomotores: contracción por efecto alfa;
glándulas sudoríparas: secreción localizada (palmas de las
manos) por efecto alfa.
Conclusión: según la anatomía y la fisiología del sistema
nervioso vegetativo, algunos autores basan sus tratamientos
en un trabajo preliminar a los niveles sacro y lumbar con el
fin de actuar sobre el parasimpático sacro y, por tanto, re-
lajar en primer lugar al paciente.
Neuromediadores
— Las endorfinas o endomorfinas son morfinas endógenas
formadas por grandes cadenas proteicas; su acción antálgica
de larga duración se debe a su fijación sobre los receptores
morfínicos de los centros del dolor (tálamo) [11, 13, 14, 15, 20].
Las encefalinas son proteínas de bajo peso molecular, tra-
tándose igualmente de morfinas endógenas. Poseen una
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acción antálgica de corta duración (algunos minutos), ya
que son rápidamente inactivadas por las encefalinasas,
acción que se ejerce sobre las vías y los centros del dolor
(tálamo).
Estudio masoterápico antes
de un masaje reflejo
«La piel es el espejo de la salud». Tal como dice de Sambu-
cy, «vale lo que valen el vientre y el intestino». Está en rela-
ción con las suprarrenales, con la hipófisis, etc.
Zonas reflejas (comunes a los métodos de Dicke,
Teirich-Leube, Kohlaush, Glaeser-Dalicho) [1]
Localización
— Zona de la vejiga por encima del surco interglúteo.
TO (trastornos del órgano): cistitis, quemazón durante la
micción, etc.
TA (trastornos asociados): pies fríos (hasta las rodillas),
incontinencia por el frío, etc.
— Zona de la constipación: retracción en banda de 5 a 8 cm
de ancho que parte del tercio medio del sacro oblicuo hacia
abajo y hacia fuera en cada lado.
TA: fatiga, cefaleas, dolores lumbosacros.
— Zona venolinfática de la extremidad inferior: retracción
en bandas de algunos centímetros de ancho que parten del
tercio medio del sacro horizontal, paralelamente a la cresta
ilíaca.
— Zona de la menstruación: hinchazón o retracción entre
las sacroilíacas (parte alta del sacro).
Es una zona de disfunción (reglas violentas, dolorosas, ame-
norreas, etc.).
— Zona hepatobiliar: en general, ligera hinchazón en la
cara posteroinferior a la derecha del tórax con contracturas
acentuadas a nivel de los trapecios superiores.
TO: intolerancia a las grasas, sensación de hinchazón des-
pués de las comidas, tendencia al meteorismo abdominal.
TA: sensación de presión en el abdomen con o sin molestias
por el vestido (cinturón, por ejemplo).
— Zona del intestino: raquis lumbar.
TO: diarrea, digestión acelerada en caso de mala alimenta-
ción, constipación.
TA: tránsito acelerado por la emoción, la fatiga.
— Zona del corazón: se extiende desde el omoplato izquier-
do a la parte inferior de la caja torácica.
TO: antecedentes cardíacos; palpitaciones tras esfuerzos
mínimos (subida de una escalera, marcha rápida, llevar car-
gas, etc.).
TA: insomnio al acostarse sobre el lado izquierdo, palpita-
ciones de origen psíquico, opresión en el hemitórax
izquierdo.
— Zona del estómago: se extiende desde la mitad inferior
del omoplato izquierdo a la parte inferior del hemitórax iz-
quierdo.
TO: úlceras, gastritis, dolor de estómago (antes y después
de las comidas).
TA: dolor en el hipocondrio izquierdo, alteraciones del ape-
tito.
— Zona del sistema arterial de la extremidad inferior:
ancha banda oblicua hacia abajo y hacia dentro en la cara
posteroexterna de la nalga; sólo existe en el lado enfermo,
modificando la morfología en posición sentada.
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— Zona de la cabeza: retracción entre los omoplatos, replie-
gues engrosados en forma de anillo a nivel de la charnela
cervicodorsal, cuerda de C7 en los ángulos superointernos
de los omoplatos.
TO: conmoción o contusión antigua, cefaleas, migrañas,
alteraciones del sueño.
TA: insomnios, alteraciones de la atención y de la memoria.
— Zona de los riñones: cresta ilíaca.
Existen zonas inactivas (zonas denominadas «mudas»).
Hansen: «el simple roce de un vestido sobre una zona muda
provoca el paso de influjo hacia el haz espinotalámico y el
cerebro».
Jarricot ha establecido una cartografía, esencialmente ante-
rior, del tronco, de las zonas afectadas y de su correspon-
dencia: reflejo viscerocutáneo en el sistema neurovegetativo.
El trazo diagnóstico específico
en el método de Dicke
Se lleva a cabo a lo largo de la columna vertebral, a cada
lado de las apófisis espinosas, con el fin de detectar las ten-
siones hísticas, los dermografismos reflejos y, por tanto, de
precisar las metámeras afectadas.
Las líneas de alta resistencia al tejido cutáneo están presen-
tes cuando existe un desorden neurovegetativo.
Las experiencias de Ricker han demostrado que existía un
cambio de estado de las zonas reflejas en las enfermedades
nerviosas.
Examen de la cara específico en los métodos
de Dicke y Teirich-Leube
En el caso de alteraciones del sistema neurovegetativo, se
puede observar midriasis, ojos saltones, brillantes, hendi-
duras palpebrales acentuadas.
Otros elementos útiles en el estudio
Aparte de las zonas reflejas, existen:
— puntos de tensión máxima como el punto de Boas, a
nivel de D10 (estómago), el punto cubital, bajo la espina
del omoplato (corazón a la izquierda), en caso de epicon-
dilitis, por ejemplo. Los puntos máximos son zonas álgicas
a la palpación que traducen localmente el sufrimiento sub-
yacente (Dicke, Teirich-Leube);
— puntos encrucijada: descritos en mesoterapia, se encuen-
tran cuando existe sufrimiento de un segmento móvil en
particular, debidos a los influjos nociceptivos proyectados a
nivel de la piel. Los puntos son buscados mediante el pal-
pado-rodado (Wetterwald);
— puntos gatillo: zonas dolorosas muy circunscritas que se
encuentran en el músculo sometido constantemente a ten-
sión (Kohlraush);
— a nivel muscular, la presencia de la concentración del do-
lor ha sido denominada «espasmo nodular» por Leprince.
Toma del pulso (en las técnicas orientales)
Los pulsos radiales deben tomarse antes, durante y después
de la sesión para observar las reacciones del paciente al tra-
tamiento. Son percibidos en profundidad y en superficie.
Dolor
Se evidencia mediante un cuestionario y pruebas de evalua-
ción. Es importante observar también la molestia del pa-
ciente.
Kinesiterapia MASAJE REFLEJO Y OTROS MÉTODOS DE TERAPIA MANUAL REFLEJA
Reacciones posibles provocadas
por estas diferentes técnicas
Inmediatas
Fenómenos de sudación, de horripilación; es importante
observar el dermografismo.
Secundarias
Observar la fatigabilidad, la somnolencia a veces, las náu-
seas, las cefaleas.
Tardías
Mencionar el trastorno orgánico o visceral si es necesario y
las reacciones sobre el dolor.
Descripción de los diferentes métodos
Maniobra de palpado-rodado
de Félix Wetterwald (1910)
Descripción
El palpado-rodado descrito y enriquecido en muchos aspec-
tos por B. Dolto continúa siendo una técnica de actualidad.
Su pellizcamiento cutáneo evidencia puntos nerviosos hipe-
rálgicos; presenta su terapéutica como una acción refleja:
«es por la vía centrípeta por donde la acción del pellizca-
miento de los filetes nerviosos repercute sobre los centros
bulbares». Su acción tiene como característica valerse de la
vía del nervio enfermo.
El autor obtiene un máximo de dolor y de curación despe-
gando la piel y no el músculo, por tanto, despegando la piel
del plano subyacente y amasándola ligeramente.
En su topografía de las neuralgias de 1910, señala los puntos
dolorosos con el nombre de los nervios que llegan a ellos,
así como el nombre de las afecciones correspondientes.
Ejemplo: cefaleas frontales y migrañas oftálmicas así como
vértigos, neuralgias del trigémino que tienen como soporte
el nervio oftálmico y el nervio frontal.
La afectación radicular C2 provoca una celulalgia a nivel de
la ceja (Maigne).
Todas estas afectaciones tienen como topografía el hueso
frontal hasta la ceja; el tratamiento se aplica sobre la piel de
la frente y de las cejas.
Otro ejemplo: el tortícolis proveniente de una neuralgia del
plexo cervical superficial será tratado mediante el masaje
cutáneo de la región carotídea.
Muchos de los puntos de Wetterwald y de Valleix son idénti-
cos a los de la acupuntura china. El tratamiento se lleva a
cabo mediante un acceso periférico de la celulalgia.
La maniobra comprende:
— despegue del plano cutáneo;
— formación del pliegue;
— progresión con un movimiento sincrónico o asincrónico
de ambas manos.
Efectos
— liberación de las adherencias;
— acción química por el aflujo de los neuromediadores y
de sustancias vasodilatadoras.
Esta técnica que posee una acción radicular puede utilizar-
se en particular en los síndromes célulo-teno-miálgicos
(descritos por Maigne).
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La celulagia puede tener un origen vertebral o visceral; se
trata de un dolor diferido debido a una hipoxia celular.
Siempre es localizada y es una puerta de entrada terapéutica.
Deben ser investigadas las demás mecanopatías periféricas.
A nivel del músculo: mialgia en el punto gatillo, por ejem-
plo (descrito por Travell), a nivel de los tendones, de los li-
gamentos y del periostio.
Dolor diferido [16]
La concepción anatomofisiológica explica aún bastante mal
el dolor diferido; persisten numerosos enigmas.
El dolor diferido ya era evocado en el tratamiento de las
neuralgias de Valleix.
Las características persisten todavía actualmente en el exa-
men de los dolores diferidos:
— reproducción de un punto preciso neurálgico a la palpa-
ción;
— diferenciación del examen clínico y de la queja del pa-
ciente ya que sus dolores pueden ser totalmente latentes.
Hipótesis fisiopatogénica del dolor diferido
— Mecanismo de axón con posibilidad de secretar las taqui-
quininas, particularmente la sustancia P (pain: dolor).
— El tratamiento del dolor visceral es asumido por las fibras
cutáneas, ya que las vísceras no son somatotópicos a nivel
cerebral. Se ha constatado una interrelación entre el sufri-
miento de una víscera y el territorio cutáneo proyectado.
— En las regiones anatómicas poco o no inervadas, en esta-
dios precoces, secreciones de sustancia P pueden actuar so-
bre receptores polinociceptivos. De hecho, en este examen
clínico, persiste una confrontación del estado local y de las
consecuencias a distancia.
Las celulalgias pueden ser de origen vertebral (trastorno
intervertebral menor de Maigne) y de origen visceral
(zonas de Head del conjuntivo). Son a menudo unilaterales
y el pliegue de la piel del lado afectado es más grueso.
— El dolor proyectado puede explicarse por la convergen-
cia a nivel del asta posterior de la médula sobre una misma
célula, de influjo nociceptivo de origen somestésico y de
origen visceral.
Conclusión: el tratamientio masoterápico y, muy particular-
mente, el palpado-rodado, actúa sobre la causa. Este princi-
pio ha sido estudiado en numerosos trabajos y expuesto por
Bagaud en «Masaje e hidroterapia».
Método de Dicke o masaje Bindegewebs [8, 10]
Reseña histórica
Dicke, fisioterapeuta alemana (1884-1952) afectada por una
tromboangeítis de las extremidades inferiores, constató sig-
nos de remisión (aumento de la temperatura, mejor vascu-
larización de las extremidades y disminución del dolor)
mediante estiramientos de determinadas zonas cutáneas,
evidenciando los vínculos entre las afectaciones profundas
y las repercusiones en la superficie. Este tratamiento prose-
guido durante varios meses evitó la amputación.
Los dolores profundos desplazados o proyectados plantean
el mismo problema que los dolores viscerales que provocan
algias lejos del órgano interesado, tales como:
— la braquialgia del angor;
— la escapulalgia de las afectaciones hepatobiliares;
— la dorsalgia de la úlcera gastroduodenal.
Estas numerosas correlaciones han sido observadas e
investigadas sistemáticamente en los pacientes de Dicke.
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Estas repercusiones a distancia pueden ser explicadas por la
convergencia en las mismas neuronas del asta posterior de
las fibras de origen cutáneo, de origen visceral y de las fibras
nacidas en las estructuras superficiales y profundas.
Los dolores orgánicos están matizados por el psiquismo del
paciente y pueden modificarlo.
Ditmar, según sus experiencias, preconiza una intensidad
baja de maniobras de masaje (trazos estirados) para obte-
ner mejores resultados.
Von Poucamer afirma que fricciones ligeras y lentas dan re-
sultados específicos, incluso en las hipertonías musculares [23].
Dicke preconiza estimulaciones cutáneas poco intensas
para actuar a distancia.
Melzack y Wall estiman que las estimulaciones ligeras
desencadenan impulsos nerviosos en las grandes fibras tác-
tiles, que inhiben a nivel del asta posterior las pequeñas
fibras vectoras del dolor, y que las estimulaciones dolorosas
excitan las pequeñas fibras nociceptivas que envían señales
al tronco cerebral, poniendo en juego los sistemas de con-
trol del dolor, particularmente el sistema endomorfínico
con sus encefalinas y sus endorfinas.
Es difícil distinguir el papel respectivo de estos dos factores:
— segmentario;
— suprasegmentario.
Principios de acción
Es un método terapéutico reflejo dérmico, basado en el
hecho de que un órgano enfermo puede manifestarse en la
periferia del cuerpo en forma de síntomas reflejos y álgicos,
mediante un reflejo víscero-músculo-cutáneo. Técnica rea-
lizada a base de trazos estirados (dos o tres) a nivel de la piel
cuyo estiramiento provoca la estimulación del sistema neu-
rovegetativo (SNV). Estos trazos se aplican en las metámeras
sanas y nunca deben provocar una sensación desagradable.
La técnica del trazo comprende cuatro tiempos:
— localización morfológica;
— tensión hística;
— trazo propiamente dicho o desplazamiento;
— relajación de la tensión, el tejido recupera su posición.
Imperativos que deben respetarse en este método [9]
— Trabajo inicial: esencialmente dérmico y tanto más
superficial y lento cuanto más adherentes sean los tejidos y
cuanto mayor sea la acción sedativa buscada.
— Desensibilización a distancia de la zona afectada (deshi-
dratación del tejido conjuntivo por desequilibrio me-
tabólico).
— Trabajo preliminar de las regiones sacra y lumbar que
permite el reequilibrio neurovegetativo y la liberación de
acetilcolina.
— Dosificación juiciosa sea cual sea la interpretación de la
teoría del umbral del dolor: es el umbral de reacción del
paciente a la aplicación del estímulo.
— Reposo obligatorio.
— Nunca sobrepasar las 20 sesiones consecutivas. Interrup-
ción del tratamiento si no hay ninguna mejoría tras la 5ª
sesión.
En resumen, el método de Dicke se caracteriza por:
— su acción a distancia, progresiva en el tiempo y en el
espacio;
— su dosificación sutil que exige del terapeuta una sensi-
bilidad táctil consciente y permanente.
Esta técnica puede aplicarse en tres posiciones:
— sentado en un taburete, manos sobre los muslos;
— en decúbito lateral;
— en decúbito prono.
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Este método se inicia siempre con la construcción de base
que se extiende desde el cóccix hasta D12 y que permite re-
lajar al paciente y actuar ya sobre las seis metámeras su-
prayacentes. Se prosigue con las fases siguientes (fig. 1):
— fase 1 que se extiende de D12 a D7;
— fase 2 que se extiende de D7 a C7;
— fase 3 que se extiende de C7 a la base del cráneo.
Pueden aplicarse trazos en las extremidades así como en la
cara.
Técnica de Teirich-Leube o masaje
del tejido organizado (fig. 2)
Teirich-Leube practica primeramente un masaje superficial
global del tejido conjuntivo: el amasar-rodar. Debe obser-
varse que los resultados de esta técnica consisten ya en reac-
ciones nerviosas reflejas. Reserva la técnica superficial
(cutánea) a los niños y a los casos agudos.
Para desencadenar una respuesta refleja vegetativa, su esti-
ramiento debe provocar una sensación clara de corte fino.
En caso de ausencia de reacción de corte o también en caso
de falsa reacción, se trabajan profundamente puntos espe-
cíficos denominados «puntos de reacción». Resulta necesa-
rio durante el tratamiento que el paciente informe cons-
tantemente al terapeuta acerca de la aparición o no de la
sensación local al estiramiento.
Teirich-Leube observa una reacción de gran fatiga y reco-
mienda el reposo después del tratamiento.
Su tratamiento no sigue un esquema fijo sino que se realiza
en función del examen y de lo que siente el paciente.
Todas las zonas pueden ser influidas desde la primera
sesión.
Conclusión: el efecto beneficioso parece asegurado por la
mejora de la anoxia de algunas fibras musculares:
— por la disminución de las distonías de algunos haces
musculares;
— por la regulación de las tensiones aponeuróticas.
La eficacia de esta técnica es notable sobre las aponeurosis
de envoltura y de inserción, aunque mucho menos sobre las
aponeurosis de separación.
Técnica de Kohlraush o masaje del tejido
conjuntivo y de la musculatura
En 1937, Kohlraush publicó sus investigaciones relativas a
los reflejos visceromusculares y llamó la atención acerca del
reflejo terapéutico musculovisceral. Para él, existe una posi-
bilidad de irritación de un órgano a partir de alteraciones
del miotoma correspondiente. La manifestación más fre-
cuente en el miotoma es la hipertonía hiperálgica. Utiliza
finas vibraciones, fricciones leves, así como sacudidas rítmi-
cas. Las tensiones musculares (máximos musculares) se
observan en forma de bandas de algunos centímetros de
largo, cuyo grosor varía «del de la brizna de paja al del
lápiz», descritas actualmente por Maigne (trastorno
intervertebral menor), aunque el músculo puede estar en-
teramente contracturado.
En un miotoma, encuentra induraciones miogelósicas
denominadas actualmente por los especialistas: espasmo
nodular, punto gatillo o hiperactividad muscular focalizada
cuyo grosor varía entre el de un guisante y el de una avella-
na, muy dolorosa a la presión. Trata estas miogelosis
mediante fricciones enérgicas que, según él, provocan una
remetabolización hística.
Después de su encuentro con Dicke en 1939, Kohlraush
incluirá en su tratamiento el masaje de las zonas reflejas del
tejido conjuntivo. Practica igualmente el masaje del periostio.
Kinesiterapia MASAJE REFLEJO Y OTROS MÉTODOS DE TERAPIA MANUAL REFLEJA
1 Masaje de Dicke. Construcción de base efectuada de forma bila-
teral antes de cualquier tratamiento.
2 Teirich-Leube. Masaje efectuado con el pulpejo de los dedos,
siendo importante el apoyo y característica la reacción dérmica
(enrojecimiento, calor y, a veces, dermografismo elevado).
Sus maniobras siempre son moderadas y tanto más
superficiales cuanto más importante sea la tensión hística.
Para él, el borde inferior de la metámera afectada es más
importante que su borde superior.
El efecto del «trazo estirado» es para él tanto más intenso
cuanto más lentamente se haya ejecutado. Un trazo tangen-
cial disminuye la tensión de la zona, mientras que un trazo
transversal a la zona aumenta la tensión de esta última. Estos
estiramientos tangenciales se repiten hasta la desaparición de
las tensiones. El número de trazos puede variar de 3 a 20.
Kohlraush, desde la primera sesión, engloba todas o parte
de las metámeras afectadas. En los casos agudos, solamen-
te trata los puntos máximos a partir de la 3ª sesión.
Observa a veces reacciones bastante violentas después de
la sesión, probablemente a causa del tratamiento directo
de las metámeras afectadas; éstas serán tenidas en cuenta
para las siguientes sesiones. Según Kohlraush, no deben
temerse las reacciones ya que significan que la estimula-
ción ha alcanzado su objetivo, una respuesta neurovegeta-
tiva positiva. Considera la hipertonía como mórbida úni-
camente si existe hiperalgia. Según sus trabajos, una mio-
gelosis puede desencadenar el reflejo retrógrado; no es
necesario para ello que exista un reflejo primario del órga-
no en la periferia. Puede suceder que una miogelosis pro-
ducida fortuitamente, por ejemplo a continuación de una
depresión reactiva por agotamiento, pueda desencadenar
el reflejo retrógrado si esta miogelosis se encuentra en la
zona de un órgano.
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Técnica de Glaeser y Dalicho (1962) [6]
Consideran un tratamiento global de todas las modificacio-
nes reflejas de un segmento aunque se dirigen a cada teji-
do: epidermis, dermis, tejido subcutáneo, tejido conjuntivo
organizado (fascias, aponeurosis), así como la musculatura
y el periostio. Cada tejido es tratado mediante una técnica
específica
Los autores adaptan al paciente la dosificación de su técni-
ca; además, tienen en cuenta el número de sesiones y el in-
tervalo entre ellas. Tienen en cuenta igualmente las posibi-
lidades de reacción del paciente.
El ritmo es de dos a tres sesiones a la semana hasta la de-
saparición completa de las modificaciones segmentarias re-
flejas. La duración de la sesión es de aproximadamente 20
minutos.
Dalicho se opone a la aparición de un dermografismo
importante con hinchazón.
Glaeser y Dalicho inician su tratamiento cerca de la co-
lumna vertebral, en primer lugar sobre la región lumbosa-
cra y, a continuación, trabajan el segmento interesado.
Este método ha sido experimentado por Mathias Gans en
Bélgica.
Técnica de Vogler o masaje del periostio (fig. 3)
Principio
En 1953, Vogler publica sus notas sobre el tratamiento del
síndrome de Sudeck-Leriche mediante el masaje del perios-
tio. Representa los efectos antiálgicos y tróficos de esta
técnica en el tratamiento de las alteraciones óseas, articula-
res y viscerales [22].
Su terapéutica provoca una excitación que influencia la es-
tructura del hueso y que estimula la sensibilidad neurove-
getativa de la metámera, lo que regulariza ésta, así como la
víscera correspondiente. Su efecto es principalmente an-
tiespasmódico y circulatorio.
En los trastornos agudos, sustituye a la neuralgia inicial un
dolor secundario provocado y localizado a nivel del periostio.
Sin embargo, los puntos tratados no son necesariamente
dolorosos. El periostio puede presentar zonas de distrofia,
puntos de predilección situados a nivel de las costillas, de
las apófisis transversas y de las crestas ilíacas.
En estas regiones, se encontrarán depresiones, protuberan-
cias y reblandecimientos elásticos. Se trata de signos de alte-
ración del segmento.
Descripción
La técnica de Vogler consiste en un masaje con la punta del
dedo medio, o del pulgar, o con toda la segunda falange del
índice y del dedo medio (presión con la tróclea de la segun-
da falange).
La presión, muy débil al principio, se aumenta progresiva-
mente hasta notar la resistencia del hueso, sin sobrepasar
nunca la sensación de dolor.
La primera presión se acompaña entonces de un movi-
miento circular lento, muy pequeño y apenas perceptible,
aunque no se trata de una rotación del dedo ni de un movi-
miento perforante. Finalmente, el movimiento disminuye
lentamente.
La aplicación se lleva a cabo sobre zonas óseas no recubier-
tas de músculo. El masaje evita las emergencias nerviosas y
sus aledaños, con el fin de no agravar una neuralgia o una
neuritis.
Vogler nunca trabaja sobre las espinosas, la rótula, la cla-
vícula y el cráneo.
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3 Técnica de Vogler, masaje del periostio. Ejemplo de un masaje
perióstico ejecutado sobre la cresta tibial.
Se aplica masaje a cada punto durante 2-5 minutos.
Al principio, este tratamiento aumenta el dolor después de
la sesión (la presión provoca una pequeña periostitis) pero
después de varias sesiones, los puntos se hacen cada vez me-
nos sensibles y, a continuación, son insensibles, percibién-
dose entonces un aumento de la resistencia ósea.
Así, en las tendinitis tibiales de inserción, después de la apli-
cación de hielo durante 10 minutos, presiones ejercidas con
las interfalángicas proximales flexionadas parecen tener
una acción antiálgica a mediano plazo.
Estas presiones son estáticas, de intensidad creciente hasta
la aparición de dolor y mantenidas 2 minutos y, a continua-
ción, relajadas suavemente.
La aplicación de hielo permite el mantenimiento de la pre-
sión ya que atenúa el dolor. El resultado positivo a más largo
plazo solamente depende de la supresión de la causa de la
tendinitis.
Masaje de Grossi
Principio
El masaje de Grossi (1952) consiste en «la reeducación se-
cretomotora del estómago mediante reflejos abdominales
leves»: se trata de un masaje reflejo.
Existe un «esquema terapéutico supuesto del trayecto segui-
do por el influjo sensitivo y motor secretorio en la reeduca-
ción gástrica».
Se insistirá acerca de los consejos dados por Louis Grossi:
— nunca emprender la reeducación de un paciente sin que
el médico haya procedido al examen médico para concluir en
que el paciente es tributario de reeducación gastrointestinal;
— resulta útil además, durante el trabajo de reeducación,
hacer que el paciente sea controlado por un médico de
cabecera;
— «practique esta reeducación a horas regulares y con
intervalos regulares, preferentemente en ayunas, pero haga
ingerir un vaso de agua antes de empezar la sesión. El estó-
mago que es obligado a trabajar vacío se fatiga»;
— «sea muy optimista y constatará que comunicará este
optimismo que le anima a sus pacientes».
Técnica
— Posición del enfermo: enfermo en decúbito dorsal, con
las manos reposando a lo largo del cuerpo y la cabeza apo-
yada en un cojín. Esta posición permite obtener una ten-
sión flexible de los músculos abdominales.
— Presiones: una presión deslizada lentamente en el abdo-
men, fácilmente perceptible por el paciente. Varios pases
rápidos y superficiales (ley de adición) desencadenan igual-
mente la contracción, siendo ésta sin embargo menos
perceptible por el paciente.
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Algunos enfermos responden más fácilmente y más rápida-
mente al tratamiento cuando se asocian los dos métodos.
Las presiones rápidas y ligeras practicadas inicialmente
parecen desempeñar el papel de «starter».
— Sensaciones experimentadas por el paciente. Son dobles:
— las que se provocan a nivel de la piel;
— las que le da su estómago al contraerse.
— Ruidos percibidos por el masajista: es frecuente no perci-
bir ningún ruido en las primeras sesiones. Este silencio
puede durar varias sesiones, de seis a ocho según Grossi.
La duración de las sesiones se sitúa entre 20 y 25 minutos.
— Posición del masajista: de pie a la derecha del enfermo,
a la altura de la articulación coxofemoral.
— Periodicidad: una sesión al día, realizada, en lo posible,
al margen de los períodos digestivos.
— Posición de los dedos: pueden practicarse presiones
realizadas de dos a tres veces, con el pulpejo del dedo
medio o del anular o, incluso, con los dos a la vez para
ampliar la zona de efecto.
Indicaciones [2]
Las indicaciones de esta técnica son muy específicas.
— aerofagia: estamos lejos de pretender que todas las aero-
fagias responden favorablemente a la técnica de Grossi;
— constipación;
— hernias hiatales.
Conclusión: la técnica del masaje de Grossi es muy poco uti-
lizada porque muchos prescriptores la ignoran y porque su
efecto aplacante es fácilmente sustituido por la abundancia
de productos farmacéuticos ofrecidos en el mercado.
Puntos reflejos de Knap y de Chapman
Puntos de Knap
Reseña histórica
Georgia Knap, nacido en Troyes en 1866, preocupado por
la conservación de la juventud, evidenció los efectos ne-
crosantes del tabaco, los efectos destructivos del alcohol y
los efectos perturbadores de una alimentación desequili-
brada sobre las células nerviosas, la suciedad de los tejidos
y la acumulación de las toxinas en las encrucijadas nervio-
sas que regulan las diferentes regiones del organismo. Su
experiencia de rejuvenecimiento, iniciada el 21 de abril de
1916, a los 50 años, provocaría la constatación de un rejuve-
necimiento, ya que a los 70 años, aparentaba tener 40.
Generalidades
Durante su experiencia, Knap trazó un mapa de puntos si-
tuados en el tronco [17].
Otros puntos situados en otras zonas resultan tratables se-
gún la manera de Knap.
Una cierta actitud provoca, en superficie en la musculatura, en
la arquitectura ósea, regiones en tensión y otras que se debili-
tan. Existen puntos que se vuelven dolorosos y estos puntos se
convertirán en «puntos de Knap» o encrucijadas nerviosas.
Técnica
El pulgar es utilizado en posición rígida con el fin de que
sólo la parte distal de la falange asegure el contacto y el
apoyo, debiendo cortarse corta la uña.
Apoyo progresivo ejecutando un movimiento rotativo de
pequeña amplitud; el dolor debe ir desapareciendo a medi-
da que progresa la maniobra. Es preciso subrayar que los
puntos están situados:
— en la emergencia de los nervios (Valleix);
— en el emplazamiento de depósitos dolorosos: celulitis
(Wetterwald), fibrositis (Mennel), celulalgia (Jarricot), flo-
culaciones (Lumière);
Kinesiterapia MASAJE REFLEJO Y OTROS MÉTODOS DE TERAPIA MANUAL REFLEJA
— en las inserciones musculares;
— en los ligamentos;
— en los tendones.
Los focos dolorosos intramusculares son denominados igual-
mente miogelosis por Fassbender. El músculo contracturado
está en hipoxia relativa, lo que provoca una destrucción pro-
gresiva de las organelas y la acumulación de glucógeno.
Algunos puntos musculares denominados «puntos gatillo»
por Travell pueden ser dolorosos y tratados de forma análoga.
Serratrice distingue dolores musculares propiamente dichos
y dolores desplazados que nacen en estructuras articulares o
nerviosas que se sienten en los músculos adyacentes.
Los receptores musculares responden sobre todo a las termi-
naciones de las fibras C que son sensibles a los estímulos quí-
micos, a los factores mecánicos, a la isquemia y al calor.
Puntos de Chapman
Reseña histórica
Franck Chapman, después de 30 años de osteopatía, pensó
que numerosas enfermedades se debían a bloqueos de la
circulación linfática. Encontró también puntos específicos
de obstrucción sobre las caras anterior y posterior del cuer-
po y ello, en función de las manifestaciones definidas (der-
malgias reflejas de Jarricot).
A continuación, Fred Mitchell admitió que estos reflejos
eran particularmente interesantes con respecto a tres aspec-
tos: para el diagnóstico, para la influencia sobre el fluido
del cuerpo y para la acción sobre la función visceral a través
del sistema nervioso.
Generalidades
La estimulación de los puntos anteriores y posteriores del
tronco provoca un reflejo «neurolinfático» idéntico a los
demás reflejos que forman parte de los mecanismos home-
ostáticos del cuerpo.
Existe una cartografía y una lista de los puntos.
Técnica
Se utiliza el pulpejo del extremo del dedo medio o del índice.
El dedo (medio o índice) busca mediante un contacto ligero
una tensión en la parte anterior, un edema o una zona fibro-
sa en la región posterior. El apoyo progresivo rotatorio debe
llevar a la desaparición de las sensaciones desagradables.
Esta técnica requiere una práctica prolongada e intensa.
Los puntos mayores se sitúan en la unión de los músculos y
de los tendones próximos a la articulación.
Conclusión: la presión profunda sobre puntos dolorosos de-
sencadena la estimulación de las fibras que transmiten men-
sajes propioceptivos que, a su vez, bloquearán el paso de
otros mensajes denominados nociceptivos (teoría de la
puerta de entrada o gate-control).
La neuroestimulación desencadena la producción de
endorfinas que se oponen a la neurotransmisión del dolor.
La bioquímica es influenciable por el masaje: calor, enroje-
cimiento local, sedación del dolor, liberación de histamina.
Reflexoterapia plantar (fig. 4)
Masaje reflejo de las zonas plantares
Se trata de una técnica terapéutica ancestral surgida en paí-
ses tales como China, India, el Tíbet y Egipto.
El masaje de las zonas plantares fue rehabilitado al inicio
del siglo XX gracias al interés puesto por Fitzgerald e
Ingham en esta técnica.
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26-130-A-10
4 Reflexoterapia plantar. Masaje efectuado sobre el arco interno del
pie representando el raquis.
Faure-Alderson, naturópata y osteópata, dio en 1970 un
nuevo empuje a esta terapia.
La filosofía de este método se basa en las mismas leyes y en
los mismos principios que la naturopatía, la osteopatía, la
acupuntura y la homeopatía: «todo tiene que ver con todo».
— La unicidad dinámica del cuerpo.
— La libre circulación de los humores y de las energías.
— La autorregulación y la autocuración.
La mala adaptación del organismo se debe al estrés. H.
Selyes describió cuatro fases en el síndrome del estrés:
— agudo o alarma;
— adaptación;
— cronicidad;
— agotamiento.
Este razonamiento sobre la evolución es puramente teórico.
Los adeptos de esta técnica subdividen el cuerpo en diez
líneas verticales que recorren las caras posterior y anterior
del ser humano y se prolongan en los diez dedos de las
manos y de los pies; estos trayectos son aproximadamente
simétricos por hemicuerpo.
Globalmente: la columna vertebral se proyecta sobre el borde
interno de ambos pies;
— el cráneo corresponde a los dedos de los pies;
— los metatarsianos corresponden al tórax y a los órganos
que se alojan en él.
Los huesos del mediotarso corresponden al abdomen y a
sus vísceras; el ser humano posee tres niveles: físico, emocio-
nal y mental, siendo nuestra acción total. Con ocasión de
una disfunción, la zona refleja es dolorosa y presenta ten-
siones e induraciones sensibles a la palpación.
El masaje efectuado con el borde externo del pulpejo del
pulgar produce una onda vibratoria que «llega al hipotála-
mo, centro de la regulación neurovegetativa y mejora la
vitalidad (absorción, eliminación del organismo)».
Conclusión: se trata de una técnica aún empírica sin prue-
ba científica; a pesar de todo, algunos terapeutas obtienen
resultados clínicos satisfactorios. La personalidad y el ca-
risma del masajista intervienen con mayor motivo en esta
terapia manual.
Reflexoterapia facial (Fascy therapy)
Perfeccionada por Martine Alderson, osteópata inglesa que
estima que una treintena de puntos reflejos son suficientes
para tratar los males corrientes. Alderson denomina esta
técnica «terapia refleja total» cuando el tratamiento com-
prende una acción sobre los puntos de la cara y de la nuca.
Existe una cartografía que menciona los puntos sintomáti-
cos sobre los que lleva a cabo fricciones.
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Ejemplo: zona de la nuca, lugar de convergencia de las lí-
neas que parten del pie, posicionadas anteriormente y
posteriormente sobre el tronco. La región suboccipital está
dividida en dos líneas horizontales. La anchura de una línea
es de un dedo.
La línea media pasa a nivel del atlas y corresponde a las
estructuras del sistema nervioso central.
La línea superior corresponde al sistema neurovegetativo
parasimpático, la inferior, al sistema neurovegetativo
simpático.
Deben evitarse las fricciones a nivel del atlas.

Auriculoterapia o masaje reflejo de la oreja

5 Masajes chinos puntiformes. Masaje ejecutado sobre los puntos
Nogier se ha interesado en la oreja y ha desarrollado esta de acupuntura, ya sea en dispersión (maniobras ligeras), o tonifi-
técnica utilizada hasta entonces sobre todo en Asia. cante (maniobras con presión).

El pabellón auricular representa al individuo en posición

fetal. La acción refleja se explica por el fenómeno de «cor-
tacircuitos».
El masajista estimula los puntos reflejos con la ayuda de un
estilete.
Se ha constatado un aumento de la temperatura en los
dermatomas anteriores tras estimulación de los puntos de
auriculoterapia (Nogier y Jarricot).

Masajes chinos
Para algunos autores, están emparentados con el masaje re-
flejo.
Obedecen a las leyes de la acupuntura y a los ciclos «ener-
géticos». Se hará abstracción de la filosofía china en este
artículo. 6 Masajes chinos lineales. Trayecto frente a las apófisis espinosas,
masaje ascendente seguido de un masaje descendente efectua-
Técnicas do a nivel de los paravertebrales.
Existen tres técnicas de masaje:
— las maniobras «clásicas» parecidas a las técnicas oc-
cidentales;
— los masajes puntiformes (fig. 5) [19];
— los masajes lineales (figs. 6 y 7).
Sensación del masaje: sensación de hormigueo, de
entumecimiento denominada techi o tchi.
Los puntos de estimulación recomendados son los puntos
motores del músculo.
El masaje eleva el umbral de percepción y de tolerancia al
dolor. La estimulación modifica la transmisión de los poten-
ciales evocados a varios niveles del sistema nervioso central.
Los puntos chinos corresponden a menudo a los puntos
gatillo y a los puntos motores que provocan la contracción
muscular máxima y que se localizan por encima de las zonas
de alta densidad de inervación de los músculos. 7 Masajes chinos lineales aumentando progresivamente la presión.
Según J. Borsarello [3], doctor en medicina, el practicante
de acupuntura o de masaje chino no lleva a cabo un
diagnóstico pero tiene en cuenta las variaciones de los cap- neo...». «Ellos se enfrentan a los desórdenes mediante su
tadores orgánicos y, entre estos captadores, de un modo arte, formado por cuatro disciplinas fundamentales»:
más particular, los 12 pulsos chinos: corazón, hígado, riño- — las intervenciones interna y externa: farmacopea, masa-
nes, pulmones, bazo, páncreas, dueño del corazón, intes- jes, manipulaciones, acupuntura, cirugía;
tino delgado, vesícula biliar, vejiga, intestino grueso, es- — los ejercicios internos y externos: respiración, técnicas
tómago, triple recalentador. complementarias, Tai Chi Chuan, Chi Gong.
Pulsos que corresponden a las líneas energéticas que reco-
rren el cuerpo, denominadas «meridianos». Mecanismo del masaje chino
Así, J. Borsarello escribía en su título Medicina china concep- Pone en juego el sistema nervioso, ya que el efecto hipoal-
ción revolucionaria de la biología, que «los médicos chinos..., gésico no puede obtenerse tras anestesia local de los puntos
desde el momento en el que alguna cosa no funciona, uno (a menudo situados frente a las ramas del sistema cere-
de los millones de captadores orgánicos lo señala a menu- broespinal o del plexo perivascular).
do de una forma imperceptible, una variación figmológica, La acupuntura o el masaje se apoyan en la teoría del umbral
uno o dos puntos dolorosos en el cuerpo, una mancha en la del dolor. Puede existir una inhibición presináptica a nivel
lengua, un inicio de erupción en algún territorio cutá- medular.

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Kinesiterapia MASAJE REFLEJO Y OTROS MÉTODOS DE TERAPIA MANUAL REFLEJA
El efecto hipoalgésico es abolido por la administración pre-
via de naloxona, antagonista de la morfina.
Masajes japonés y emparentados
Shiatsu
Contrariamente a la acupuntura, el shiatsu no se interrum-
pe en los puntos energéticos sino que solicita los meridia-
nos en toda su longitud, activando así los flujos internos de
la energía vital (ki) y liberando las resistencias al paso de la
energía. El shiatsu está considerado como un método tera-
péutico manual, incluso el «diagnóstico» se lleva a cabo con
las manos (noción de plenitud y de vacío).
La técnica consiste en hundir la palma o el pulgar en deter-
minados lugares del cuerpo. La presión alternativa de los
pulgares crea una sensación de evacuación del flujo que
debe ser percibida por el pulgar en reposo.
El concepto de fundamento de los meridianos es el Do-In-
An-Kio:
— abrir los meridianos (Do);
— estiramiento de los músculos (In);
— colocar la mano sobre el trayecto energético (An);
— favorecer el paso de las «ondas» (Kio).
Masaje ayurvédico
Solicita los flujos de energía a lo largo de los nadis (trayec-
tos) y suprime los eventuales estancamientos energéticos.
Los puntos estimulados se denominan murmas.
Bibliografía
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26-130-A-10
Masaje zen
Consiste en apoyar intensamente sobre algunos puntos,
durante el tiempo espiratorio.
Conclusión: todas estas técnicas requieren un manejo de la
energía, concentración y meditación.
*
**
Esta exposición ha permitido describir sucintamente diferentes
técnicas de masaje reflejo manual. No es exhaustiva y deja la
puerta abierta al perfeccionamiento y a la investigación.
El masaje reflejo con sus efectos neurovegetativos, humorales y
hormonales completa las demás técnicas de masaje.
Sus principales indicaciones son:
— los desajustes del sistema neurovegetativo de tipo algo-neuro-
distrofia;
— los síndromes dolorosos (cefaleas, migrañas, dolores crónicos,
etc);
— la relajación general (el estrés y sus dolencias);
— las alteraciones circulatorias (arteritis en el 1er estadio).
Sus contraindicaciones:
— la infección;
— la recrudescencia del dolor;
— las reacciones nefastas.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: GALLOU J.
J. et GRINSPAN F. – Massage réflexe et autres méthodes de thérapie
manuelle réflexe. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),
Kinésithérapie - Médecine physique - Réadaptation, 26-130-A-10, 12 p.
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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-061-A10
Método de reeducación muscular
mediante reflejos posturales
M. A. Gilbert
M. Adam
R. Braujou
Antecedentes históricos
Concebido en 1940 por Théa Bugnet Van der Voort, kine-
sióloga franco-holandesa, el método de reeducación mus-
cular por medio de reflejos posturales, llamado «método de
los reflejos posturales» (RMRP), forma parte de los méto-
dos propioceptivos [18] neuromusculares de facilitación
como, por ejemplo, los de Kabat [12], Knott [13] y Rood [16],
que aparecieron posteriormente y que se inspiran en los
mismos datos neurofisiológicos, aunque con un sistema de
aplicación diferente. Lejos de interferir entre sí, estas diver-
sas técnicas confirman el interés suscitado por esta orienta-
ción neurofisiológica. De este modo, la kinesiterapia ha
abandonado su aspecto puramente mecánico para adquirir
una dimensión interesante. El método de los «reflejos pos-
turales» se basa en el concepto de la facilitación propiocep-
tiva neuromuscular, según una corriente de orígenes esen-
cialmente anglosajones. Los fisiólogos en los que se inspira
son Fulton [2], Hugglin Jakson, Gelhorn, etc. Pionera en su
tiempo, Théa Bugnet Van der Voort concibió una técnica
de tratamiento fundada en el principio de mantenimiento
de una postura contra las fuerzas exteriores (resistencias),
combinada con manipulaciones musculares en el transcur-
so de los ejercicios. Théa Bugnet suprimía completamente
el movimiento voluntario e insistía en la importancia de la
función estática de los músculos abdominales, tanto en la
«postura» como en el movimiento. Obtuvo buenos resulta-
dos donde otros métodos de kinesiterapia no los tenían,
especialmente en los pacientes afectados de paresias, pará-
lisis o deficiencias posturales graves. Su técnica sería poste-
riormente perfeccionada y establecida como un sistema por
Van Gunsteren, de Richemont y Van Wermeskerken [23].
Tras haber trabajado con este equipo en el Hospital
Bronovo de La Haya, Gilbert [3] introdujo esta técnica en
Francia. Estos trabajos han contribuido en gran parte a
introducir las nociones fundamentales de globalidad del ser
humano, trabajo reflejo, propioceptividad, utilización de la
difusión del esfuerzo y cadenas cinéticas. Los kinesiólogos
han integrado estas nociones y también el mundo médico
se ha abierto a ellas, hecho que se refleja en las frecuentes
prescripciones facultativas.
Marie-Anick GILBERT: MCMK, ancien chef du service de rééducation fonc-
tionnelle de l’hôpital de la Croix-Saint-Simon, Paris. Représentante en
France de la méthode des réflexes posturaux.
© Elsevier, París
Marion ADAM: MCMK, service du Dr Ziza.
Hôpital de la Croix-Saint-Simon, 125 rue d’Avron, 75014 Paris.
Renaud BRAUJOU: Masseur-kinésithérapeute, service du Dr Baron et du Dr
Pichon-Martin, hôpital de Saint-Laurent-du-Pont, 38380.
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26-061-A-10
Características del método
Se trata de un método global, estático y postural, que se fun-
damenta en el trabajo reflejo de toda la musculatura que se
opone, en su función postural, a las resistencias. Se basa en
la facultad humana de mantener una postura frente a fuer-
zas exteriores. En los ejercicios, el paciente ha de mantener
una postura elegida por el kinesiólogo, de cadena cinética
cerrada, contra fuerzas progresivas y máximas: las resisten-
cias y manipulaciones musculares. El kinesiólogo ayuda al
paciente a adoptar una posición de partida lo más correcta
posible. El paciente debe mantenerla mientras se le aplican
las resistencias manuales. Tal reflejo de defensa es funda-
mental, instintivo y global. El reforzamiento de los múscu-
los débiles, primer objetivo de esta terapia, se obtiene con
este esfuerzo. En este trabajo global, los músculos fuertes
incitan a los débiles, gracias al juego de las cadenas y al
reflejo de desbordamiento de energía del que han hablado
Kabat y Levine [12, 15]: «the overflow excitation». No se con-
centra al paciente sobre sus carencias, sino en aquello que
es capaz de hacer. Corresponde al kinesiólogo hacer que el
esfuerzo realizado por el paciente se difunda por las regio-
nes débiles. Conocedor del hecho de que la mejoría de la
función se relaciona con la mejoría de la coordinación más
que con la de la fuerza muscular, el kinesiólogo intentará
siempre recrear un equilibrio armonioso entre las fuerzas
del conjunto de la musculatura. Por eso, el tratamiento de
los músculos «retraídos» debe ser precoz, ya que impiden el
trabajo de los músculos débiles y pueden producir posturas
perniciosas o inadecuadas. «El movimiento es el paso de
una posición a otra» (Prof. Drooglever-Fortuyn, profesor de
neurología en Groningen) [1].
Para que el movimiento sea bueno, es necesario que el
paciente pueda mantener una posición tras otra correcta-
mente. El encadenamiento sólo intervendrá posteriormen-
te. La reeducación de las fijaciones articulares precede al
movimiento. Se reeducan primero los músculos estabiliza-
dores de las articulaciones haciéndolos trabajar en su fun-
ción fijadora. De entrada, el movimiento mejorará porque
su fuerza y calidad dependen de las fijaciones articulares.
Para utilizar los reflejos anteriormente citados, el kinesiólo-
go podrá:
— escoger las posiciones de partida que permitan la difu-
sión del esfuerzo;
— proporcionar fijaciones al tronco, los miembros y extre-
midades;
— aplicar resistencias;
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— proceder a manipulaciones musculares de refuerzo y
elongación (MM y ME).
Este método no trata de reforzar de un modo intempestivo
los músculos o grupos musculares, sino de rearmonizar el
conjunto del cuerpo mediante un reequilibrio muscular. En
todo cuadro patológico, una lesión localizada conlleva rápi-
damente ciertas compensaciones y, a veces, lesiones a nivel
supra y subyacente. Todos los pacientes a los que se trate
deberán, por tanto, pasar por un aprendizaje de la posición
que corrija las compensaciones y «deformaciones» adquiri-
das con el tiempo. El eje vertebral y las cinturas escapular y
pélvica formarán el punto fijo que permita el trabajo de los
músculos periféricos [25, 26, 27].
Reflejos
«El sistema nervioso central no está organizado según los
segmentos anatómicos, sino según el tipo de motilidad»
(Fulton [2]). En Estados Unidos, Gelhorn ha demostrado
que las respuestas motrices a una solicitación exterior no se
realizan a nivel de un único músculo, sino que desencade-
nan respuestas de grupos musculares.
En el arco reflejo intervienen la sensibilidad de la piel a la
presión, la sensibilidad profunda de las articulaciones, los
ligamentos, las cápsulas articulares y los músculos. Estos
estímulos son conducidos por el nervio sensitivo hacia el
asta posterior de la médula para obtener la descarga máxi-
ma del asta anterior motriz en varios niveles [21]. Como res-
puesta se obtiene un incremento del tono independiente
de la voluntad.
Reflejo espontáneo de defensa
El paciente, previamente colocado y mantenido por el kine-
siólogo en una posición tan correcta como sea posible,
debe «defenderse» de las resistencias y manipulaciones
musculares. No debe perder la posición de partida. Este
reflejo de defensa es global e implica a todo el cuerpo.
Reflejo de difusión del esfuerzo
Cuando un músculo es requerido de modo estático, debe ser
contrarrestado por el antagonista o antagonistas, que a su vez
lo son por otros músculos de sus componentes motrices y
funciones propias. Progresivamente, este mecanismo pone
en juego al conjunto de los grupos musculares que fijan cada
segmento. Cuanto mayor y más duradera sea la intensidad de
la resistencia inicial, más se propagará hacia otros grupos
musculares la respuesta muscular (ley de Pflüger). Esta difu-
sión permitirá obtener una solicitación de los grupos muscu-
lares débiles, gracias a los grupos musculares fuertes, que les
harán trabajar de modo intenso y, en ocasiones, a distancia.
Con el sujeto sentado en una mesa, por ejemplo, el kinesió-
logo imprime una resistencia a la flexión de la cadera. De un
modo simultáneo y reflejo, se obtiene un trabajo del múscu-
lo tibial anterior homolateral. Puede añadirse que, mientras
el paciente tiene el otro pie en un apoyo, el tronco y la cin-
tura escapular en posición corregida, los brazos fijos y las
manos en apoyo, el esfuerzo se difunde no sólo por el tibial
anterior, sino por todo el cuerpo. Los músculos fuertes entre-
nan a los débiles gracias al juego de las cadenas cinéticas y al
reflejo de desbordamiento de energía que se ha evocado.
La contracción de los músculos débiles se obtiene de modo
indirecto:
— por su función de antagonistas;
— por su función fijadora;
— por la influencia de los músculos fuertes;
— por la lucha entre grupos musculares interdependientes
cuyas contracciones se equilibran en fuerza y se entrenan
mutuamente en un trabajo cada vez más intenso.
página 2
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Si los estímulos se deben a resistencias simultáneas en dife-
rentes segmentos del cuerpo, el sujeto desarrolla un traba-
jo muscular máximo. La difusión del esfuerzo se transmite
por todo el cuerpo. Desde el punto de vista psicológico,
resulta gratificante para el paciente que se le pida realizar
un esfuerzo que puede llevar a cabo.
Reflejo miotático
Este reflejo consiste en la propiedad que tiene el músculo
de contraerse cuando se lo alarga (circuito gamma: múscu-
lo-médula espinal-músculo). En cada ejercicio, el trabajo se
acentuará mediante manipulaciones musculares cuyo obje-
tivo es reclutar un número máximo de unidades motrices.
Este reclutamiento se basa en el estiramiento transversal de
las fibras, que pone en juego receptores (huso neuro-
muscular, aparato de Golgi) que hacen que el músculo ele-
gido se contraiga con más intensidad.
Reflejo de inervación recíproca
La ley de Sherrington describe el fenómeno de inervación
recíproca entre músculos. Por lo general, esta ley se consi-
dera para el trabajo dinámico, en el que la ley de inervación
recíproca muestra que, cuando el agonista se contrae, el
antagonista debe relajarse en la misma proporción, para
permitir un movimiento armonioso. En el trabajo estático,
empleamos también esta ley de inervación recíproca, pero
en el sentido de la cocontracción de los músculos agonistas
y antagonistas que han de oponerse de modo equivalente
unos contra otros. Naturalmente, cuanto más se contraigan
los agonistas, más se deberán contraer los antagonistas si se
quiere que no haya movimiento. Esta oposición agonistas-
antagonistas genera una «carrera de persecución», que
induce un trabajo cada vez más intenso en el que los múscu-
los débiles recibirán cada vez más influjo.
Reflejos posturales
El reflejo postural tiene su punto de partida en la sensibili-
dad tensional de los músculos y en la sensibilidad profunda
de las articulaciones. La estabilidad postural se debe a los
reflejos procedentes de la sensibilidad profunda o estereog-
nósica. Los reflejos posturales son reacciones estáticas (loca-
les, segmentarias y generales) que, a causa de la sensibilidad
profunda, se producen como respuesta a impulsos de ori-
gen externo. Estos fenómenos permiten mantener una
determinada posición contra las fuerzas exteriores: traccio-
nes (reflejo de prensión), pulsiones (reflejo de apoyo),
rotaciones y resistencias. Cuanto más ricas y numerosas sean
las informaciones exteroceptivas y propioceptivas, mejor
será la calidad de la respuesta muscular.
Método global
Una anomalía nunca permanece localizada a nivel de una
articulación o un músculo, ni siquiera a nivel de un solo
miembro. Habitualmente conlleva compensaciones supra y
subyacentes, en cadena, a nivel del tronco y miembros, que
irán obstaculizando cada vez más el buen funcionamiento
general [7]. Los defectos de la estática así originados impi-
den el funcionamiento óptimo de la musculatura y pueden
provocar presiones óseas anormales, generando también
contracturas y retracciones musculares que acentúan los
desequilibrios articulares. En este contexto de desequilibrio
muscular periarticular, los músculos débiles se debilitan
cada vez más, ya que sus antagonistas fuertes son cada vez
más fuertes. Como respuesta a estos desequilibrios muscu-
lares y articulares en cadena, la técnica de reeducación
debe ser capaz de realizar todas las correcciones necesarias
al mismo tiempo. Mediante el trabajo global, se reemplaza
la cadena débil por una cadena fuerte. Los músculos no se
Kinesiterapia MÉTODO DE REEDUCACIÓN MUSCULAR MEDIANTE REFLEJOS POSTURALES
consideran aisladamente sino, de acuerdo con su función,
en el marco general del sistema neuromuscular. Por ejem-
plo, no es posible reeducar una patología cervical sin corre-
gir simultáneamente la columna dorsal y lumbar.
El kinesiólogo debe prestar atención a los encadenamientos
de posiciones perniciosas presentes y futuras [3]. El papel de
la prevención es importante en la reeducación. La realiza-
ción de un riguroso examen completo del paciente permiti-
rá la puesta en marcha de un tratamiento de la enfermedad,
así como de los problemas y deformaciones causados por la
lesión primaria [4]. Incluso si la reeducación muscular no se
dirige más que a un músculo o grupo muscular, el ejercicio
será global, para que el músculo vuelva a formar parte de
una cadena cinética, lo que permitirá una integración corti-
cal del trabajo muscular en un patrón muscular lógico.
Método estático
El precepto «la vida es movimiento» sólo se puede confir-
mar si se le añade que todo movimiento es «el paso de una
posición a otra». El funcionamiento dinámico se caracteri-
za por contracciones isotónicas sucesivas y por rotaciones
de los segmentos óseos en el mismo sentido siguiendo una
espiral. El funcionamiento estático se caracteriza por con-
tracciones isométricas simultáneas y por la rotación de los
segmentos óseos fijos en sentidos opuestos.
La contracción isométrica se realiza sin acortamiento y sin
movilización de los segmentos. Es posible gracias a la con-
tracción simultánea de los agonistas y antagonistas: flexores
contra extensores en torno a un eje frontal, abductores con-
tra aductores en torno a un eje sagital o rotadores internos
contra rotadores externos en torno a un eje longitudinal.
En el trabajo estático, las articulaciones están bloqueadas y
estabilizadas. Cuanto más se contraigan los agonistas, más
deben contraerse los antagonistas. Si un grupo muscular
predomina sobre otro se producirá un movimiento. Por
tanto, hay una intensa lucha intermuscular, que va aumen-
tando a lo largo del ejercicio.
El trabajo estático permite conservar, mientras dura el ejer-
cicio, una posición que favorece el trabajo de los músculos
débiles. La estabilización de las articulaciones obtenida
mediante fijaciones sucesivas de los segmentos entre sí
constituye un punto de apoyo para la difusión del esfuerzo
por todo el cuerpo. El paciente puede aumentar su esfuer-
zo gracias a la función estática de los abdominales, que
constituyen un centro fijo y un punto de apoyo. La reedu-
cación de las fijaciones articulares precede al movimiento,
que depende de tales fijaciones.
Medios utilizados
Posiciones de partida
Las posiciones de partida de cada ejercicio se escogen con
la intención de proporcionar las angulaciones articulares
adecuadas para favorecer el trabajo de los músculos débiles,
el establecimiento de cadenas cinéticas y la difusión del
esfuerzo. En todos los casos, dichas posiciones deberán
guardar la lógica postural y funcional, es decir, ofrecerán a
los músculos una posición y un recorrido adaptados, en la
mayor medida posible, a su función y rendimiento.
Generalmente, la posición media de abertura de todas las
articulaciones es la que permite una mejor difusión del
esfuerzo por todo el cuerpo. No obstante, las angulaciones
articulares se escogerán en función de los músculos más
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débiles. Se partirá siempre de una posición corregida con el
máximo de posibilidades para el paciente. La kinesiterapia
debe modelar al paciente, que se limita a mantener contra
las resistencias la posición escogida inicialmente [6].
En decúbito supino (fig. 1)
El paciente yace sobre la espalda, con las rodillas en flexión,
toma con las manos unos pivotes verticales, tiene los codos
en ligera flexión, las muñecas en ligera extensión y los pies
en apoyo formando un ángulo de 90° con la pierna. La
posición se adaptará a las posibilidades del paciente.
En decúbito prono
Los pies se colocan en ángulo recto en el extremo de la
mesa, la frente se apoya firmemente, mientras que con las
manos se toman los pivotes o una barra. Como se desea la
posición más corregida posible, en algunos casos habrá que
introducir una almohadilla bajo el vientre para atenuar la
lordosis lumbar. Para compensar algunas deformaciones, se
podrán colocar pequeños sacos de arena bajo el tórax, los
hombros o la cresta ilíaca.
En decúbito lateral
En posición sentada
El paciente se sienta en un taburete de cara a la mesa o a la
espaldera, con los pies apoyados en el suelo. La altura del
taburete debe permitir un ángulo de 90° a la altura de las
caderas, rodillas y pies. Los miembros superiores pueden
colocarse en diferentes posiciones.
Ejercicio simétrico
Brazos en posición lateral.
Brazos hacia atrás con apoyo. La posición de los brazos en
apoyo facilita la ejecución correcta de los ejercicios.
Brazos adelante. La corrección de la cintura escapular
resulta más difícil.
Ejercicio asimétrico (fig. 2)
Esta posición de los brazos puede utilizarse en el trata-
miento de la escoliosis: una mano toma lateralmente una
barra de la espaldera a una altura variable, mientras la otra
se apoya lateralmente en el taburete.
En posición erguida
— Ejercicio simétrico: en semicarga, con apoyo en ambos
pies.
— Ejercicio asimétrico: con apoyo en un pie, en ademán de
marcha.
Desde los primeros ejercicios en decúbito supino, se aplica-
rán correcciones, fijaciones, resistencias y manipulaciones
para desencadenar los reflejos posturales necesarios para el
mantenimiento de la posición escogida.
Fijaciones
Este método insiste particularmente en las fijaciones, que
constituyen puntos de apoyo que aumentan la integración
cortical por medio de informaciones propioceptivas y exte-
roceptivas. El trabajo realizado por el paciente será más
intenso cuanto más numerosas sean las fijaciones. Es necesa-
rio insistir en los puntos de apoyo en el suelo o en una super-
ficie fija para los pies y en los elementos de prensión fijos
(barras de la espaldera, pivotes) para las manos. El tronco
también debe estabilizarse mediante la contracción simultá-
nea de los músculos abdominales y espinales, que manten-
página 3

1
2 una posición en el espacio sin ningún punto de referencia.
drán rígido el eje vertebral y el tórax. Las fijaciones permiten
un trabajo intenso y proporcionan un punto de apoyo sólido
y fijo para los músculos débiles. Progresivamente las fijacio-
nes provendrán de los músculos estabilizadores de las articu-
laciones que se ejercitarán en su función fijadora. Tales fija-
ciones articulares actuarán como un verdadero «cerrojo». Así
se estabilizan las articulaciones. En el transcurso de los ejer-
cicios, el paciente mantendrá una posición preescogida, en
cadena cinética cerrada, contra fuerzas progresivas y máxi-
mas (las resistencias) procedentes del exterior.
Resistencias
El kinesiólogo proporcionará tales fuerzas mediante la apli-
cación dosificada, progresiva y máxima de resistencias
manuales ejercidas donde el paciente pueda responder. Se
aplicarán tirando (reflejo de prensión), empujando (refle-
jo de apoyo) y oponiéndose a la torsión (bloqueo articular)
y producirán contracciones musculares proporcionales.
Estas resistencias toman como punto de apoyo la función
fijadora de los abdominales, que crean un centro fijo a par-
tir del cual el paciente puede llevar a cabo el esfuerzo. A la
inversa, en las grandes parálisis del tronco, el punto de par-
tida del esfuerzo puede situarse en los miembros, o sola-
mente en la musculatura cervical. Las resistencias pueden
aplicarse en la proximidad del músculo que se quiere tratar
o a distancia. La resistencia aplicada en las rodillas, por
ejemplo, sirve para provocar una reacción refleja de los
abdominales cuya finalidad es asegurar la posición «incli-
nada» de la pelvis. La resistencia aplicada contra el cruce de
las manos provoca una lucha entre los aductores y los
músculos que descienden las escápulas por un lado y los
abdominales superiores que mantienen el descenso de las
costillas inferiores en una espiración forzada. La mano del
kinesiólogo puede pasar de una resistencia a otra (fig. 3).
Otras resistencias pueden efectuarse con la oposición de
grupos musculares interdependientes, agonistas y antago-
nistas, cuyas contracciones se equilibran en fuerza para ase-
página 4
booksmedicos.org
gurar la fijación de las articulaciones (autodefensa). Poco a
poco, el paciente encuentra por sí mismo las autorresisten-
cias, lo que le permite posteriormente trabajar solo. Las
resistencias de apoyo las proporcionan elementos como la
mesa, los pivotes, la espaldera y los diversos medios de fija-
ción del esqueleto. Las resistencias manuales son esenciales.
El kinesiólogo intenta oponerse a la posición de partida. El
paciente debe defenderse para mantener la posición,
empleando todos los puntos de apoyo posibles con las
manos, los codos, los hombros, los pies, las rodillas, las cade-
ras, el tronco y el cuello. Cuanto más débil esté el paciente,
más puntos de apoyo habrán de facilitarse [10]. Gracias a
estos puntos de apoyo, el paciente puede expresar al máxi-
mo su fuerza. La sensibilidad profunda de las articulaciones
comunica las informaciones relacionadas con la posición. A
ella acudirán como referencia las resistencias progresivas,
que irán aumentando hasta el máximo posible para desen-
cadenar un trabajo de toda la musculatura por difusión del
esfuerzo y desbordamiento de energía.
Hay que detenerse también en la importancia reeducativa
de las resistencias manuales. Se trata de una reeducación
mediante las sensaciones recibidas del exterior contra las
que el paciente debe oponerse. Estos estímulos, que solici-
tan la sensibilidad profunda de las articulaciones, informan
al paciente sobre su posición y, lo que produce, y graban en
su corteza cerebral un nuevo patrón corporal.
El paciente adquiere la posibilidad de corregirse sin obser-
varse, ya que «siente» su posición y su cuerpo mucho mejor
y más profundamente que si se le pidiera un movimiento o
Es así que la noción de verticalidad, frecuentemente altera-
da, puede restablecerse gracias a las resistencias manuales.
Manipulaciones musculares
Para obtener reacciones motoras aun más intensas, se aña-
den ciertas manipulaciones musculares que estimulan la
porción sensorial o aferente de las vías reflejas. No se deben
confundir las manipulaciones musculares con masajes. Son
esencialmente activas y se realizan en el curso de ejercicios.
Manipulaciones musculares de refuerzo (MM)
Consisten en un palpación profunda y acentuada del
músculo durante la contracción y solicitan una respuesta
elástica del tejido muscular (reflejo miotático). La palpa-
ción muscular y la presión sobre el segmento óseo intensifi-
can la contracción periarticular. Se aplican transversalmen-
te a las fibras del cuerpo muscular en los músculos con fuer-
za de 2 a 5 en una escala de 5. Si el músculo está muy debi-
litado (fuerza de 0 a 2) se realizan en el sentido de las fibras,
cerca de la inserción tendinosa, tratándose entonces de un
apoyo manual. Esta manipulación permite aumentar la res-
puesta muscular de defensa reclutando un número máximo
de pares de actina-miosina.
Manipulaciones de elongación (ME)
Consisten en una presión manual que se deslizará en pro-
fundidad sobre el músculo contraído, desde la inserción
distal a la proximal, en el sentido de las fibras musculares.
Estas manipulaciones de elongación desencadenan simultá-
neamente una respuesta refleja de los antagonistas. La elon-
gación del agonista demasiado fuerte se debe a la contrac-
ción del antagonista débil. El agonista fuerte se relaja gra-
cias al juego de la inervación recíproca, que permite que el
antagonista débil se acorte.
Tales manipulaciones de elongación guian al paciente y,
mientras el paciente intenta «escapar» de la presión digital
del terapeuta, establecen impresiones exteroceptivas a nivel
cortical. La ganancia de amplitud articular se irá fijando pro-
Kinesiterapia MÉTODO DE REEDUCACIÓN MUSCULAR MEDIANTE REFLEJOS POSTURALES
3 acentuada. Se opone a la dirección de la tracción, de direc-
gresivamente de los músculos antagonistas a los acortados.
La fijación activa y global del paciente permite evitar las
compensaciones perniciosas. Para lograr esta reeducación
postural, estática y global, el kinesiólogo llevará a cabo un
examen clínico de la totalidad del paciente. Deberá apreciar
las deformaciones, los músculos acortados y los débiles.
Las repercusiones de una alteración, lejos de quedar locali-
zadas, provocan compensaciones múltiples y a distancia [6, 9].
Los acortamientos impiden la colocación en una posición
corregida y el trabajo de los antagonistas débiles. Por eso, se
tratarán en primer lugar.
Tratamiento de los acortamientos
musculares y ligamentosos
El tratamiento de los acortamientos musculares tiene por
objetivo la elongación y relajación de los músculos acorta-
dos, el aumento de la amplitud articular, el reforzamiento
de los antagonistas debilitados y el reequilibrio de las fuer-
zas periarticulares. Un músculo acortado puede considerar-
se como la base de un triángulo cuyo vértice (A) es la arti-
culación que se quiere tratar y cuyos lados (T’ y F’) son los
segmentos óseos (fig. 4).
Para lograr el alargamiento de esta base muscular se requiere:
— un punto de apoyo (S) situado junto al eje del movi-
miento;
— la fijación de uno de los segmentos, asegurada por la
autodefensa de la articulación adyacente. Es una fijación
articular (fij. art.).
— una tracción (Tr) ejercida sobre el otro segmento en dos
tiempos: uno, pasivo, es la colocación de la articulación en
máxima abertura sobre el punto de apoyo; el otro, activo, es
el aumento de esta abertura máxima como respuesta del
paciente a una manipulación de elongación en el sentido
opuesto al segmento móvil (ME).
Fases de un ejercicio de elongación
Fase pasiva
La posición de partida, con la articulación en amplitud máxi-
ma, hace necesaria una tracción ejercida en dos tiempos:
— en el eje longitudinal del hueso (segmento AT’) para
obtener una cierta decoaptación de la articulación;
— perpendicularmente a este eje (fuerza Tr) con un punto
fijo de apoyo (S).
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26-061-A-10
Fij. art.
Fase activa
Se practica una manipulación de elongación del músculo
acortado. La dirección de la manipulación es inicialmente
vertical, para llegar al hueso y a la sensibilidad profunda,
para hacerse posteriormente longitudinal manteniéndose
ción distoproximal. Por una reacción refleja a la estimula-
ción propioceptiva (articular, muscular y tendinosa), el seg-
mento distal se aleja del segmento fijo en sentido opuesto a
la manipulación de elongación, lo que provoca una abertu-
ra del ángulo articular. La elongación de un agonista muy
corto se acompaña simultáneamente de la contracción del
antagonista débil. Este método de elongación es de gran efi-
cacia y suprime prácticamente el dolor que suele acompa-
ñar el estiramiento pasivo.
— Advertencia: en el caso de los músculos poliarticulares es
necesario proporcionar puntos de apoyo para cada articu-
lación por encima de la cual pasan los músculos (fig. 5).
Algunos ejemplos de ejercicios de elongación
• Elongación del cuadrado lumbar y de los abdominales
laterales derechos (fig. 6).
• Decúbito prono
Hombros ensanchados y descendidos, pelvis derecha aleja-
da de las costillas, pelvis izquierda aproximada a las costillas
y miembro inferior izquierdo en abducción.
• Apoyo S
Sobre la columna lumbar, cara lateral izquierda; se propor-
ciona indirectamente este apoyo por el acercamiento de las
costillas inferiores y la cresta ilíaca izquierda. El paciente
fija las costillas izquierdas empujando con la muñeca
izquierda, y fija la pelvis hacia arriba oponiéndose a una
resistencia de afuera hacia adentro aplicada en el tobillo
por el kinesiólogo.
La fijación articular la producen los dos hombros descendidos,
las manos que empujan los pivotes laterales de la mesa y el
miembro inferior izquierdo que lucha contra la resistencia.
La tracción la produce el paciente al empujar con el pie
derecho y alejar la cresta ilíaca de las costillas.
ME: en los abdominales laterales, de la pelvis a las costillas.
• Elongación de los flexores del codo.
Obsérvese el esquema explicativo inicial del principio de
base (fig. 4).
Ejemplos de ejercicios de refuerzo
Para que un ejercicio sea correcto es necesario que haya:
— una posición de partida elegida por el kinesiólogo en
función de los parámetros vistos anteriormente;
— el elemento de lucha dirigido por las resistencias;
— las manipulaciones musculares de refuerzo y elongación;
— la intensificación progresiva y en aumento de las con-
tracciones musculares seguida de una relajación lenta y
controlada;
— realización simultánea del esfuerzo y la espiración.
página 5

Fij. art.
5 vamente, el paciente trabajará en posición de pie en semi-
6
El paciente debe fijar las articulaciones en la posición corre-
gida predeterminada y oponerse a todas las resistencias y
manipulaciones musculares que sienta.
Tronco
Inicialmente, el paciente debe adquirir la corrección, la fija-
ción y el reforzamiento del conjunto toracoabdominal. Se
le pide siempre un alargamiento máximo de la columna
vertebral con corrección:
— de la columna cervical, tirando del vértice del cráneo en
dirección distal;
— de la columna dorsal mediante la corrección de la cin-
tura escapular hacia atrás y hacia abajo;
— de la columna lumbar colocando la pelvis recta;
— de la columna dorsal inferior por el descenso de las cos-
tillas.
Estas correcciones de partida se exigirán sistemáticamente en
todos los ejercicios. La corrección de la pelvis, combinada
con la de los hombros y la de la columna cervical permite al
paciente adquirir el sentido cinestésico de la posición correc-
ta del tronco y aprender a utilizar los abdominales en su fun-
ción estática, lo que crea un centro fijo a partir del cual puede
aumentar el esfuerzo. En todos los ejercicios es necesaria la
inclinación de la pelvis, que es la base de toda postura correc-
ta. Nunca se ejecutará un ejercicio partiendo de una mala
posición. Las resistencias manuales pueden aplicarse sobre la
columna lumbar hacia adelante o sobre las rodillas hacia las
caderas, para producir un componente suplementario de
lucha entre los abdominales que rodean el tronco por un
lado y, por otro, los hombros y los extensores de la cadera,
que provocan lordosis. Contra los abdominales, también ten-
drán que luchar los extensores dorsales y los aductores y
músculos que descienden las escápulas. Tal lucha produce un
trabajo intenso (fig. 7). Para oponerse y reforzar el trabajo de
abdominales y glúteos, puede realizarse una manipulación
muscular profunda de reforzamiento en los abdominales, del
ombligo hacia el pubis. Los ejercicios suelen repetirse tres
veces y el tiempo de contracción es de 8 segundos. Por enci-
ma de este tiempo el músculo se fatiga. El tiempo de relaja-
ción forma parte del ejercicio. Debe ser lento y controlado,
seguido de un reposo (de 4 a 8 segundos) durante el cual el
paciente respira con calma. La espiración activa conlleva una
inspiración refleja que provoca relajación, lo que explica la
gran importancia del ritmo. Al producirse esta relajación, las
manos del kinesiólogo deben retirarse para no tocar al
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paciente. Los inconvenientes del trabajo estático prolongado
se evitan con la alternativa rítmica de esfuerzo y relajación.
Miembro inferior
Ejemplos de ejercicios de reeducación de la marcha
en un paciente con debilidad del miembro
inferior izquierdo [8]
Para suprimir los problemas de pesadez y desequilibrio, se
comienza con el trabajo en posición acostada. Progresi-
carga, en carga completa sobre los dos pies y, finalmente,
siguiendo un patrón de marcha sobre un solo pie. Todo
esto se lleva a cabo con un trabajo estático. La progresión
hacia el paso sólo se hace cuando el paciente es capaz de
pasar de una posición a otra conservando las correcciones
exigidas. El paciente inclina la pelvis en posición recta y se
opone a la rotación interna que el kinesiólogo imprime a la
tibia (fig. 8). Esta rotación interna pretende desencadenar
el trabajo de la musculatura pelvitrocantérea, los rotadores
externos del fémur que lo fijan a la cintura pelviana con fir-
meza. Simultáneamente, el paciente empuja las barras late-
rales de la mesa, simulando el apoyo con bastones. El
paciente mantiene los hombros hacia atrás y hacia abajo y
empuja el vértice del cráneo en dirección distal, como ten-
drá que hacer en cuanto pueda realizar sus ejercicios de pie
y en actitud de marcha. El kinesiólogo imprime sobre la
rodilla derecha una resistencia en dirección distal. El
paciente, al oponerse, desencadena el trabajo reflejo de los
músculos oblicuos, comparable al de la marcha.
En semicarga
El paciente se sienta sobre el borde de la mesa con el tronco
en posición corregida y recibe resistencias a la rotación inter-
na de las rodillas y de los tobillos, a las que debe oponerse.
En carga completa sobre los dos pies
El kinesiólogo imprime un movimiento hacia la izquierda
de la sien derecha. El paciente debe oponerse. El glúteo
medio izquierdo trabaja y recibe una manipulación muscu-
lar de refuerzo, en dirección transversal a sus fibras.
En carga completa con apoyo sobre el pie izquierdo
Se pueden movilizar los estabilizadores laterales de la cade-
ra izquierda al pedir un empuje lateral de la mano derecha
sobre la barra, al imprimir una resistencia hacia la izquier-
da sobre la sien derecha o hacia la izquierda sobre el hom-
bro derecho. Además, se aplica una resistencia de adelante
hacia atrás al fémur derecho, por encima de la rodilla (fig.
9), para movilizar asimétricamente los músculos oblicuos
del abdomen, al igual que en la marcha.
Para hacer óptima la estabilidad del miembro inferior, es
necesario obligar a los pares de fuerzas rotadoras opuestas
a trabajar contra resistencias aplicadas por el kinesiólogo; ya
que la función estática se caracteriza por contracciones iso-
métricas simultáneas y por la fijación rotadora en sentido
opuesto de los segmentos óseos (fig. 10).
Miembro superior
Los ejercicios para el miembro superior deben ejecutarse
partiendo de la columna vertebral y la cintura escapular
corregidas [20]. Los acortamientos que podrían impedir
estas correcciones se tratarán previamente. Después, con el
hombro, el codo, la muñeca y la mano fijas, se irá pidiendo
al paciente que empuje, que tire y que se oponga a las tor-
siones. Pueden aplicarse otras resistencias en la cabeza, las
rodillas y otros lugares del cuerpo para aumentar el núme-
Kinesiterapia MÉTODO DE REEDUCACIÓN MUSCULAR MEDIANTE REFLEJOS POSTURALES
7 comunicada a los pronadores del antebrazo. Además, esta
8 bién con este trabajo. La posición de partida de los ejercicios
9 10
ro de puntos de apoyo e intensificar el esfuerzo, que ha de
ser general. Para reeducar intensivamente ciertos músculos
(como por ejemplo el deltoides y el tríceps braquial) puede
también utilizarse el reflejo de apoyo. En posición sentada,
el paciente sujeta con una mano una barra vertical fijada a
la espaldera, mientras con la otra mano toma el taburete.
Para reforzar el tríceps braquial puede aplicarse una resis-
tencia en el húmero con el sentido de una rotación interna
cerca del codo, así como una manipulación muscular de
reforzamiento transversal a las fibras del tríceps braquial,
en el mismo punto. El paciente empuja la barra con la
mano, al tiempo que mantiene la corrección de todo el
booksmedicos.org
26-061-A-10
tronco (fig. 11). También puede utilizarse el reflejo de
prensión cuando el paciente intenta atraer una barra hacia
sí contra resistencia (fig. 12).
Fijación: hombros y escápulas, si es necesario con las manos
en torno a la barra. Resistencia 1: en la barra hacia arriba.
Resistencia 2: en las muñecas en el sentido de la supinación.
El paciente corrige la columna vertebral y la cintura esca-
pular, inclina la pelvis y se opone a las resistencias 1 y 2.
Mantiene la inclinación radial de la muñeca y este esfuerzo
provoca un trabajo del bíceps braquial y del dorsal ancho.
También actúan en el ejercicio la porción posterior del del-
toides, los flexores y extensores de la muñeca y los dedos, el
oponente del pulgar y el oponente del meñique. El trabajo
de los retropulsores del hombro aumenta con la resistencia
resistencia intensifica espontáneamente la reacción de
prensión de los flexores de los dedos.
Indicaciones
En neurología
El carácter estático y global del método permite reintegrar
los músculos débiles (paréticos) en los patrones habituales
de mantenimiento postural [23]. Se utiliza el desbordamien-
to de la energía de los músculos fuertes para obtener un
reforzamiento de los débiles [22]. Las manipulaciones mus-
culares resultan particularmente interesantes en estos cua-
dros porque permiten el aumento del tono muscular por vía
propioceptiva. Los pacientes espásticos se benefician tam-
es la posición de máximo estiramiento no doloroso posible
de los músculos retráctiles. A partir de esta posición (man-
tenida por el kinesiólogo), se le pide al paciente que tire o
empuje a la vez que mantiene la posición correcta del resto
del cuerpo. El esfuerzo global permite simultáneamente una
interrupción del espasmo muscular y un trabajo activo de los
antagonistas que el paciente no podría controlar por sí
mismo. En los niños esta técnica se realiza como un juego.
Se trata sólo de que se defiendan de las diferentes resisten-
cias aplicadas por el kinesiólogo mientras se mantienen en
posición corregida las regiones débiles [14, 23, 24].
En reumatología
El carácter estático de este método resulta aún más intere-
sante cuando se trata de afecciones articulares dolorosas
con el movimiento y que se agravan con el ejercicio diná-
mico. Los ejercicios estáticos permiten llevar a cabo una
reeducación más precoz [19]. Se puede comprobar rápida-
mente un aumento de la amplitud articular [4, 5, 7, 8], en la
artritis reumatoide, por ejemplo, gracias a la difusión del
esfuerzo. Además, se puede reeducar a estos pacientes sim-
plemente manteniendo las articulaciones dolorosas en la
posición más correcta posible, mientras que el kinesiólogo
solicita un esfuerzo de las zonas menos dolorosas.
En el contexto de afecciones que requieren
inmovilización, contenciones con yeso o estadía
prolongada en la cama
El método no sólo permite hacer trabajar al conjunto del
cuerpo, sino también actuar a distancia del foco de lesión o
dolor al que no se podría hacer trabajar directamente [17].
En geriatría [10, 11, 28]
En este campo suele observarse un mal conocimiento del
propio cuerpo entre los pacientes, así como una falta de uti-
página 7
26-061-A-10 MÉTODO DE REEDUCACIÓN MUSCULAR MEDIANTE REFLEJOS POSTURALES
11
lización de los músculos, a veces en una postura antifisioló-
gica. La reeducación global contra las resistencias manuales
permite a los pacientes reencontrar los reflejos de defensa
necesarios para la vida.
En patología respiratoria y en estomatología
Los puntos de apoyo muscular a distancia permiten una
reeducación con interesantes resultados.
Para los pacientes desestructurados psicológicamente
La toma de conciencia del propio cuerpo en el espacio, el
desarrollo de la sensibilidad propioceptiva y el hecho de
luchar, sin movimiento, en direcciones opuestas, canalizan-
do la energía, son elementos que pueden ayudar a estas per-
sonas a reencontrar una voluntad de ser y vivir. Mediante los
ejercicios, realizados en espiración activa y que provocan
una inspiración profunda en el momento del descanso, se
obtiene un efecto de relajación. Por otra parte, el ritmo de
página 8
booksmedicos.org
Kinesiterapia
12
contracciones máximas seguidas de relajaciones, favorece el
bienestar personal.
*
**
En una época en la que muchos individuos piden máxima asis-
tencia en la vida, este método puede ayudar eficazmente a los
pacientes a hacerse cargo de sí mismos. Mientras todo se acele-
ra, la kinesiterapia en general y este método en particular exigen
paciencia y perseverancia por parte del terapeuta y del paciente,
pero ofrecen resultados duraderos y a la medida de un ritmo
humano.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: GILBERT M.
A., ADAM M. et BRAUJOU R. – Méthode de rééducation musculaire à
base de réflexes posturaux. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),
Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-061-A-10, 1993, 8 p.
Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-085-A-10
E – 26-085-A-10

Método Mézières
JM Cittone

Resumen. – Elaborado a partir de una observación original, invalidando numerosos principios

clásicos, sorprendente para muchos y de aplicación exigente, el método de gimnasia Françoise
Mézières puede ser considerado como un análisis de los trastornos de la estática y de sus con-
secuencias patológicas, que conduce a un tratamiento de tipo postural global. El método tera-
péutico trata de restablecer la armonía y el equilibrio de los segmentos vertebrales y periféricos,
mediante la recuperación de la extensibilidad perdida de los grupos musculares hipertónicos,
particularmente de los que pertenecen a la cadena muscular posterior, ya sea anatómicamen-
te (músculos paravertebrales) o de forma sinérgica (músculo diafragma, músculos psoasilíacos).
Simultáneamente se consigue un refuerzo de los grupos musculares hipotónicos (músculos pre-
cervicales, músculos abdominales, músculos cuádriceps). El trabajo es posible gracias al empleo
de posturas particulares, adaptadas a cada situación. Una vez liberado de las trabas que lo
oprimían, el esqueleto puede recuperar la movilidad articular necesaria para la locomoción, los
gestos, los movimientos de la vida cotidiana, de la práctica deportiva y de la actividad profe-
sional. Se favorece la recuperación de la libertad de los efectores de los grandes sistemas fun-
cionales, respetándose las hegemonías indispensables para la integridad y para la plenitud de
la totalidad del organismo, en particular, la horizontalidad de la mirada y de los canales semi-
circulares del oído interno, elementos primordiales que participan en el equilibrio, en la evalua-
ción de las distancias y de los sonidos, y que representan las finalidades de la estática ideal.
© 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción ciencia de los sistemas miotendinoso y

Poco conocido, a menudo caricaturiza-
do, desvirtuado e incluso plagiado, el
método Mézières es en realidad una
forma global de abordar los trastornos
de la estática y sus consecuencias.
Original por sus propios fundamentos y
por su práctica postural, se apoya en
bases científicas, tanto anatómicas como
biomecánicas [7, 17, 18]. Surge de una obser-
vación de la que se desprendieron leyes
y enunciados y hasta la fecha, no ha
podido ser desmentido. Con una prácti-
ca difícil y compleja, el método trata de
comprender al individuo en su unidad y
en su unicidad. Gracias a muchos tera-
peutas que lo utilizan desde hace varias
décadas, ha alcanzado una madurez
que lo sitúa entre los métodos cotidia-
nos de los kinesiterapeutas deseosos de
aportar a sus pacientes un tratamiento
de fondo que asocia a la fase curativa
inicial, una auténtica dimensión preven-
tiva. No se trata de ninguna filosofía, ni
de un enfoque esotérico, sino por el con-
trario de un método pragmático y de un
arte curativo que permiten recuperar
una forma sana (que garantiza la efi-
Jean-Marc Cittone : Masseur-kinésithérapeute, 15, avenue de
Saxe, 69006 Lyon, France.
esquelético); a través de la recuperación
progresiva de la extensibilidad muscu-
lar, trata constantemente de liberar el
juego articular para hacerlo óptimo. Ha
constituido el tema de numerosas obras
[2, 19, 20] y de varias tesis médicas [1, 4, 9, 10]
que tienen el mérito de haberlo dado a
conocer.
Observación príncipe
En 1947, Françoise Mézières (fig. 1),
entonces joven kinesiterapeuta, realiza
una observación inesperada y original;
en una paciente que le ha sido remitida
para el tratamiento de una cifosis dorsal 1
importante que requiere el uso perma-
nente de un corsé, constata el aumento
de la lordosis lumbar cada vez que tra-
ta de hundir la región dorsal por retro- de los hombros provoca un bloqueo del
pulsión pasiva de los muñones de los tórax en inspiración. Françoise Méziè-
hombros. Françoise Mézières pide a la res comprende entonces que la pacien-
paciente que realice una flexión de las te tiene tal rigidez muscular, que cada
caderas y de las rodillas para reducir la segmento ha perdido su autonomía fren-
lordosis de la región lumbar; el trabajo te a los niveles adyacentes, y que cual-
de hundimiento dorsal provoca enton- quier esfuerzo de corrección local se
ces un aumento de la lordosis cervical. propaga al conjunto del sistema, crean-
Esta vez solicita la corrección de la do aquí o allá lordosis o acortamiento.
nuca por autocrecimiento activo y De la observación príncipe extrae sus
retroceso de la barbilla; la retropulsión primeras conclusiones.

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E – 26-085-A-10
Principios y leyes
SÓLO HAY LORDOSIS
La lordosis es responsable de la cifosis:
puesto que la supresión de una cifosis
se traduce por el aumento de la lordo-
sis, donde ella se encuentre, la cifosis
sólo existe por una lordosis; la lordosis
es la causa de la cifosis y no al revés;
por este motivo es necesario actuar
sobre la lordosis para corregir o supri-
mir la cifosis que no es más que una
compensación de la lordosis.
La lordosis es responsable de la esco-
liosis: los músculos espinales, flexores
del raquis hacia atrás (o flexores poste-
riores), son también rotadores y flexo-
res laterales, su acortamiento provoca
la escoliosis y, «flexibilizándolos» (sic),
es decir estirándolos, se puede corregir
las rotaciones y las flexiones laterales
vertebrales; para Françoise Mézières la
diferencia entre postura escoliótica y
escoliosis verdadera sólo reside en la
importancia de la rigidez de los múscu-
los posteriores; su comportamiento,
particularmente el del músculo trans-
verso espinoso, parece estar jerarquiza-
do cronológicamente: cuando se vuelve
rígido, la flexión posterior domina,
después lo hace la flexión lateral, y
finalmente la rotación; el mecanismo
sería el mismo, únicamente cambiaría
la intensidad [21].
LA LORDOSIS ES UNA NECESIDAD
■ De la posición de pie
Para estar cómodo y economizar ener-
gía, la posición de pie prolongada
requiere un aumento de la superficie
del polígono de sustentación, con el fin
de que el centro de gravedad caiga
siempre en su interior. Se realizará un
desplazamiento de masas (cabeza hacia
adelante, espalda hacia atrás, vientre
hacia adelante), asociado a una separa-
ción de los pies que permitirá la bús-
queda del equilibrio; la gravedad, en
vez de ser combatida, es utilizada
mediante el aumento de la fuerza de los
tirantes musculares. Secundariamente a
este desplazamiento, los músculos que
subtienden las concavidades posterio-
res se acortan, apoderándose de la
«relajación» que se les ha proporciona-
do [3, 24]. Partiendo de un simple estado
de contracción muscular se llegará, si
la situación se prolonga, a la contrac-
tura y, más adelante a la retracción; la
consecuencia será la pérdida de la
extensibilidad pasiva de los músculos
afectados.
■ Movimientos de los miembros
de media y de gran amplitud
Los comportamientos biomecánicos de
las cinturas escapulares y pelvianas
2
Método Mézières
han sido bien estudiadas y se conocen
las distintas etapas; la inclinación ver-
tebral o la lordosis serán más precoces
cuanto más rígido sea el sistema mus-
cular (en términos de extensibilidad
muscular) [7, 17, 24].
LA LORDOSIS ES MÓVIL
Se desplaza como «el anillo por la
barra», a medida que se la va expulsan-
do del segmento que ocupa; el hueco
poplíteo representa una tercer lordosis.
LA ROTACIÓN INTERNA
DE LAS RAÍCES DE LOS MIEMBROS
PREDOMINA
Cuando se rompe el equilibrio de las
tensiones agonistas-antagonistas, por
el exceso de tono de un grupo muscu-
lar, siempre es en beneficio de los rota-
dores internos. Frente a esta situación,
los segmentos intermedios y distales,
tendrán respuestas adaptadas, respon-
sables de diversas patologías.
EL BLOQUEO DEL TÓRAX
EN INSPIRACIÓN COEXISTE
CON LA LORDOSIS
Se traduce por:
— en reposo, por retención de la espi-
ración;
— en el esfuerzo, por la fijación del
tórax en inspiración con contracción de
los músculos inspiradores accesorios
(músculos esternocleidomastoideos y
escalenos).
LOS MOVIMIENTOS
Y LAS POSICIONES DE LA CABEZA
EXPLICAN LAS DEFORMACIONES
DEL TÓRAX
Las rotaciones y las inclinaciones de la
cabeza se propagan a la región torácica
simultáneamente por el juego de las
facetas articulares engranadas las unas
con las otras y por la puesta en tensión
de los tejidos blandos (discos, cápsulas,
ligamentos, y sobre todo los músculos
profundos de la cadena posterior).
LOS ABDOMINALES
SON LOS TENSORES DE LA
REGIÓN TORÁCICA INFERIOR
Su acción sobre la columna lumbar, en la
que prácticamente no se insertan, es
indirecta y está fuertemente contrarres-
tada por el par muscular diafragma-
psoas que se inserta en los cuerpos lum-
bares superiores y en los discos, creando
una sinergia muy lordosante o bien fija-
dora de una lordosis preexistente.
CUALQUIER COMPENSACIÓN
DURANTE UNA CORRECCIÓN
ES DE TIPO LORDÓTICA
Puesto que la lordosis se define como
un estado de acortamiento, cualquier
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Kinesiterapia
acercamiento de inserciones será asimi-
lado a una lordosis y combatida como
tal. La cadena posterior es un conjunto
muscular de tensión única del occipital
hasta los talones, fundamentalmente
compuesto por músculos poliarticu-
lares que se comportan como un solo
músculo.
Cualesquiera sean los otros sistemas
musculares posibles, sólo esta doble
cadena está formada de elementos que
actúan como eslabones, libres en repo-
so y efectuando los movimientos del
conjunto cuando se ponen en tensión.
Por el hecho de ser músculos poliarti-
culares, tienen la particularidad de
superponerse los unos con los otros, de
tal forma que la inserción de origen de
cada uno de los músculos que la com-
ponen se encuentra antes de la termi-
nación del músculo adyacente; de esta
organización anatómica deriva la si-
guiente ley: toda acción localizada en
un punto cualquiera de la cadena pos-
terior (ya sea un alargamiento o un
acortamiento) provoca el acortamiento
del conjunto de la cadena posterior:
estos principios, convertidos en ley
(por ser invariables) se fundan en la
anatomía y en la biomecánica, y el mé-
todo derivado, aunque surgido de la
observación (que suele ser el origen de
la mayoría de los descubrimientos) se
apoya sobre bases científicas incontes-
tables [13, 19, 22].
El estudio pormenorizado de la muscu-
latura posterior y de su organización
interna, músculo por músculo, confir-
ma la observación príncipe. Los trastor-
nos de la estática reflejan una retrac-
ción de la doble cadena posterior late-
rovertebral y de los miembros. La mus-
culatura posterior siempre es demasia-
do fuerte, demasiado tónica, y no se
justifica ningún ejercicio destinado a
reforzarla; el error de tonificar la zona
procede del hecho de que la muscula-
tura a pesar de ser hipertónica ha per-
dido su extensibilidad y no puede utili-
zar su fuerza que no ha desaparecido
pero se ha vuelto virtual; en el momen-
to en que se recuperan la flexibilidad y
la elasticidad del sistema, es decir en el
momento en que el sistema puede vol-
ver a deformarse, la fuerza propia de
los músculos vuelve sin que haya sido
necesario un trabajo de refuerzo mus-
cular. Además, por su situación, ya que
el conjunto de estos músculos está
situado por detrás de los ejes de fle-
xión-extensión, y con el fin de prevenir
la deformación se asegura el ajuste
mediante un obenque longitudinal y
oblicuo (fig. 2) (cf Anatomía y acción
del músculo transverso espinoso).
Cuanto más tónicos sean los músculos,
más intensas serán las últimas accio-
nes. Por lo tanto, la musculatura poste-
rior no es débil, ni se encoge por el
«peso de los años», sino por la fuerza
Kinesiterapia
A B
2 Deformación de un sólido en carga y sistemas
estabilizadores.
A. Deformación - Desvío.
B. Obenque.
C. Ajuste.
de los propios músculos (se conoce la
acción de la gravedad sobre la erección
del tronco y los ejercicios de marcha
con peso sobre la cabeza).
Además, la anatomía comparada y
sobre todo los estudios de la motrici-
dad en saurios [9] y del desarrollo de la
motricidad en el niño [19], tienden a
confirmar los principios de Mézières. A
partir de su observación inicial y de las
leyes derivadas de la misma, Françoise
Mézières imagina poco a poco una
forma de trabajar original, constante-
mente adaptada a la patología del caso
presente. A través de la aplicación de
su visión metódica y global que le lleva
a conseguir resultados en pacientes a
menudo considerados intratables, en
los años 1960 comienza su enseñanza
en forma confidencial en Vendée. A raíz
del interés suscitado, así como de las
conferencias y seminarios impartidos
en el suroeste de Francia, con su anti-
guo alumno Philippe Souchard, crean
una sociedad de enseñanza que duran-
te varias décadas formará varios miles
de kinesiterapeutas; de esta forma
Françoise Mézières codifica y perfec-
ciona su trabajo. Por su parte, Philippe
Souchard aporta los elementos científi-
cos de explicitación y de justificación,
por medio de trabajos que provocan
una ruptura con Françoise Mézières, a
comienzos de los años 1980. Gracias a
los profundos conocimientos de anato-
mía de Françoise Mézières (fue profe-
sora en la escuela francesa de ortopedia
y masaje [EFOM]) y al riguroso trabajo
de explicación biomecánica realizado
por Philippe Souchard, se impuso una
realidad: la pérdida de extensibilidad
de la cadena posterior es el origen de
todas nuestras deformaciones; la recu-
peración de la extensibilidad perdida
obedece a las siguientes leyes: debe
abarcar el conjunto del sistema mioes-
quelético (globalidad), debe realizarse
por medio de posturas mantenidas
durante largo tiempo, a las que se aso-
cian todo tipo de técnicas sedantes y
calmantes como pulimentos, masajes,
contracción-relajación, etc. Durante
estas posturas, el elemento respiratorio
está omnipresente, como una sucesión
regular de espiraciones e inspiraciones
Método Mézières
características. La espiración es larga,
lenta y prolongada; es activa y forzada
pero sin apnea; casi siempre se realiza
hinchando el vientre para acentuar el
estiramiento de los pilares diafragmáti-
cos (inserción de lumbares) y de la
parte contráctil de los músculos digás-
C tricos (cúpulas); en algunos casos,
dependiendo del estado de los abdomi-
nales, la espiración se realizará metien-
do el vientre. En cuanto a la inspira-
ción, es pasiva, corta o normal, nunca
larga, simple retorno elástico posterior
a la espiración forzada [13, 20].
Modo de actuación
El modo de actuar de las posturas pro-
longadas sería comparable a la fluen-
cia, noción aportada por la reología
cuya definición exacta es: rama de la
mecánica, que estudia las relaciones
entre la viscosidad, la plasticidad y la
elasticidad de la materia, así como sus
comportamientos bajo la influencia de
presiones (fenómenos de derrame o
fluencia, reacción a las tensiones, etc.).
Es un método de deformación en frío
que se utiliza en la industria de gran-
des polímeros y sobre todo en la fabri-
cación de fibras textiles sintéticas.
La relación que une la fuerza de tracción
a la duración de la acción no es simétri-
ca: la duración prima sobre la intensi-
dad; un efecto «memoria» de los tejidos
impone una primera fluencia de gran
importancia, las fluencias sucesivas
serán aún más eficaces; la «fluencia del
músculo», por dilaceracion del tejido
conjuntivo, restablecería el número de
sarcómeros iniciales (perdidos) [9, 19, 23].
No hay unanimidad en cuanto al con-
cepto de fluencia ya que el músculo no
es un material homogéneo, algunos
observadores sugieren que las posturas
provocarían una saturación de estímu-
los nociceptivos que obligarían al mús-
culo a «relajarse».
La posturas de tratamiento, estableci-
das después de un examen, estudio
morfoestático y dinámico, tienen un
efecto propioceptivo de ayuda a los
grupos musculares debilitados por la
fuerza de los antagonistas acortados y,
al mismo tiempo, un efecto de inhibi-
ción de los agonistas. Es una técnica
global que simultáneamente asocia un
trabajo estático (o poco dinámico)
excéntrico de los grupos hipertónicos,
con un trabajo estático (o poco dinámi-
co) concéntrico de los grupos hipotóni-
cos. Se realizan siempre posturas anti-
lordosis con un ritmo respiratorio
determinado que sirve para flexibilizar
el diafragma (espiración larga, lenta y
prolongada), y un esfuerzo de rotación
externa de las raíces de los miembros.
booksmedicos.org
E – 26-085-A-10
3 Cadena posterior: figura desollada vista de
espaldas.
Cadena posterior
De arriba hacia abajo, está constituida
por (fig. 3):
• los músculos del cuello, dispuestos
en cuatro planos:
— el plano profundo está formado fun-
damentalmente por los músculos sub-
occipitales: recto menor, recto mayor,
oblicuo menor, oblicuo mayor, también
llamados cibernéticos del cuello; hay
que añadir el transverso espinoso y los
interespinosos;
— el plano de los complexos que cons-
ta además del complexo menor (longí-
simo de la cabeza) y complexo mayor
(semiespinoso de la cabeza), del trans-
verso del cuello y del sacrolumbar;
— el plano del esplenio y del angular;
— el plano superficial formado por el
trapecio y por la parte superior del
esternocleidomastoideo;
• los músculos posteriores del tronco,
dispuestos en tres grupos:
— el grupo posterior:
— plano de los espinosos: transverso
espinoso, dorsal largo, sacrolumbar,
epiespinoso (los tres primeros se reú-
nen y forman la masa común);
— plano de los serratos menores pos-
teriores;
— plano del romboides;
— plano superficial formado por el
dorsal ancho y por el trapecio;
— el grupo medio incluye el cuadrado
de los lomos y los intertransversos;
— el grupo anterior incluye los mús-
culos psoasilíacos;
• los músculos posteriores del miem-
bro superior:
— tríceps para el brazo;
3
E – 26-085-A-10
— dos planos para el antebrazo:
— el plano profundo que incluye el
abductor largo del pulgar, el extensor
corto del pulgar, el extensor largo del
pulgar y el extensor propio del índice;
— el plano superficial que incluye el
extensor común de los dedos, el
extensor propio del meñique, el cubi-
tal posterior y el ancóneo;
• los músculos posteriores del miem-
bro inferior:
— la región glútea que consta de tres
planos:
— plano profundo: glúteo menor y
músculos pelvitrocantéreos (pirami-
dal de la pelvis o piriforme, obtura-
dor externo, obturador interno,
gemelo superior, gemelo inferior,
cuadrado femoral);
— plano medio constituido por el
glúteo medio;
— plano superficial: glúteo mayor y
tensor de la fascia lata;
• los músculos posteriores del muslo o
músculos isquiotibiales: bíceps femo-
ral, semimembranoso, semitendinoso:
— los músculos posteriores de la pier-
na:
— plano profundo: poplíteo, tibial pos-
terior, flexor largo de los dedos, flexor
largo del dedo gordo del pie;
— plano superficial: músculo tríceps
sural compuesto por los gemelos (gas-
trocnemios) y el sóleo; se inserta en la
cara posterior del calcáneo [18] por
medio del tendón de Aquiles.
Nota: dentro del conjunto, conviene
distinguir los músculos largos y super-
ficiales, motores de los movimientos,
también llamados músculos de la diná-
mica o músculos conductores de los
músculos profundos, cortos, responsa-
bles de la disposición, del ajuste y de la
fijación articular.
DIAFRAGMA
Músculo conocido por su participación
en la respiración, de la cual es el motor
principal y uno de los más importantes
para la estática. Por su inervación invo-
lucra la región cervical (nervio frénico
C3) y depende del estado de la misma.
Por su acción sobre el efector torácico,
influye sobre la cintura escapular, las
costillas y el esternón, por lo tanto sobre
la región dorsal. Por sus pilares influye
sobre la región lumbar alta y sobre los
discos, y por sus inserciones entrecruza-
das con las del psoas fija la lordosis. Por
estas razones, el trabajo idóneo para res-
tablecer su elasticidad y para hacerle
«soltar» la lordosis, será un trabajo espi-
ratorio (los lomos están fijos), y sólo ale-
jando el centro frénico (parte no contrác-
til del diafragma constituida por la yux-
taposición de los tendones centrales de
los músculos digástricos) de las inser-
ciones periféricas, se logrará recuperar
una extensibilidad óptima de la parte
contráctil, y secundariamente un relaja-
miento de los lomos [20].
4
Método Mézières
PSOAS ILÍACO
Está formado por dos porciones:
— la porción psoas, que va de la cara
anterior de las cuatro primeras vérte-
bras lumbares al trocánter menor;
— la porción ilíaca, que va de la fosa ilía-
ca interna al trocánter menor.
La primera porción, poliarticular, flexo-
ra del fémur sobre el tronco si las inser-
ciones lumbares están fijas, rotadora y
flexora lateral vertebral si el punto fijo
es femoral, se considera a menudo
como rotadora externa; sin embargo, el
eje de movimiento del fémur en la
bipedestación y en la marcha está situa-
do hacia dentro del trocánter menor y
hace que el psoas sea un músculo rota-
dor interno en sinergia con una parte
de los aductores.
La segunda porción, monoarticular, ase-
gura la estabilidad del hueso ilíaco [19].
CUADRADO DE LOS LOMOS
Músculo medio perteneciente al grupo
medio de los músculos de la región pos-
terior del tronco, está situado por delan-
te de los espinosos de los que se encuen-
tra separado por la aponeurosis del
transverso: se extiende desde la última
costilla a la cresta ilíaca, insertándose
también en el vértice de las apófisis
transversas de las vértebras lumbares.
Elevador de la hemipelvis o descensor
de la duodécima costilla según el punto
fijo, es fundamentalmente un flexor
lateral de la región lumbar, por lo que
es sinérgico y complementario de los
espinosos.
Principios generales
La noción de globalidad nos remite a
los conceptos de unidad y de unicidad,
únicos capaces de satisfacer las exigen-
cias de las medicinas holísticas y de
proponer una terapéutica apta para
favorecer la recuperación del equilibrio
utilizando las facultades homeostáticas
de cualquier sistema viviente. Desde
esta óptica, se debe admitir la idea de
que es la forma la que prima sobre la
función y no la inversa; por lo tanto, el
trabajo a realizar debe consagrarse a
una constante mejora de la forma, cuyo
canon es la estatua griega, y acercarse a
la forma perfecta que responde al
número de oro, tan querido por
Leonardo Da Vinci; de esta manera,
restableciendo la forma sana, se recu-
perará la función.
Françoise Mézières tuvo muy pronto la
intuición de que existía en el seno del
organismo y en la base de los compor-
tamientos compensaciones, un motor
inconsciente y automático que ella
denominó reflejo antálgico a priori, dis-
tinto del reflejo antálgico a posteriori
que ya es bien conocido.
booksmedicos.org
Kinesiterapia
El reflejo antálgico a priori ha sido el
tema de una tesis médica [4], trabajo
científico auténtico que justifica esta
intuición. Para su estudio, el doctor
Jean-Luc Gérard ha utilizado las nocio-
nes desarrolladas por el doctor Henri
Laborit, particularmente el concepto de
la inhibición de la acción [8, 11]. La
noción de reflejo antálgico a priori
podría estar relacionada con la teoría
psicoterápica llamada terapia primal
por Arthur Janov, analogía que permiti-
ría afirmar que el método Mézières es
el «psicoanálisis del cuerpo» [6]; muy a
menudo, durante el trabajo postural
aparecen dolores intensos, ansiógenos,
desconocidos para el paciente, y un tra-
bajo sedativo hace que surja un hecho
olvidado, oculto, siempre antiguo, car-
gado de emoción y cuyo relato calma el
sufrimiento físico y moral; sin ninguna
duda, se trata de la causa primera que,
por medio de una larga serie de com-
pensaciones, que a su vez han sido
causa de otras compensaciones, ha
desembocado en la última compensa-
ción que no ha podido tener lugar por
falta de extensibilidad muscular. Fran-
çoise Mézières explicaba: «la causa nun-
ca está en el lugar en el que se mani-
fiesta [5]».
Las posturas se realizan de tal forma
que se impide cualquier fuga o com-
pensación frente a las puestas en ten-
sión necesarias; por definición son lo
contrario del hábito del sujeto y por lo
tanto en un primer tiempo son difíciles,
pesadas, e incluso dolorosas. Es un tra-
bajo exigente que requiere voluntad
por parte de los dos protagonistas, el
paciente y el kinesiterapeuta.
Françoise Méziéres demostró que cual-
quier postura eficaz debía cumplir el
alineamiento en un mismo plano de
tres niveles: el occipucio, el omóplato y
el sacro.
Principios
del tratamiento
Nacido de una observación, el método
y el trabajo derivado del mismo requie-
ren una lectura permanente del cuerpo
y de sus comportamientos; todas las
sesiones comienzan con un examen
detallado y completo.
■ Sujeto de pie de frente
Debe producir una impresión general
de armonía, de simetría en los segmen-
tos y en los volúmenes; con los pies
totalmente juntos, los dedos descansan
en el suelo, y no hay ni hallux valgus,
ni quintus varus; los bordes internos y
externos son rectilíneos pero divergen-
tes de atrás hacia adelante y los dedos
se deben situar en la prolongación de
Kinesiterapia
sus respectivos metatarsianos; los ten-
dones de los extensores no son visibles
y los dedos no presentan deformación
alguna, ni en «garra» ni en «martillo»;
la proyección ortogonal de los maleolos
se hace sobre el suelo, a ambos lados
del talón y es equidistante del mismo;
los miembros inferiores están alineados
y presentan cuatro puntos de contacto:
en los maleolos, en el vértice de las
pantorrillas, en los cóndilos y en la
parte superior de los muslos. La pelvis
se presenta de frente, las crestas ilíacas
están a la misma altura, así como las
espinas ilíacas anteriores y superiores;
el ombligo está centrado y los rebordes
subcostales no son salientes; no hay
alerones de Sigaud; el tórax es armo-
nioso y las costillas no sobresalen en
ninguna zona; los pezones son simétri-
cos y las clavículas, idénticas, presen-
tan la misma oblicuidad y el mismo
relieve; las articulaciones esternoclavi-
culares son parecidas, como las articu-
laciones acromioclaviculares que no
deben ser puntiagudas; la musculatura
anterior del cuello apenas es visible
bajo la piel, y los haces superiores de
los trapecios presentan la misma curva;
los hombros no están echados hacia
adelante y los surcos deltopectorales
son semejantes; los miembros superio-
res están relajados, los codos en ligera
flexión y las manos en posición neutra;
la cabeza está derecha, libre del cuello y
de los hombros y la línea de los ojos
asegura la horizontalidad de la mirada.
■ Sujeto de pie de espaldas
Los pies no están ni en varo ni en valgo;
los tendones de Aquiles, verticales,
sobresalen y suben hasta el tercio
medio en el que aparece la curva de los
gemelos; el volumen de los músculos
isquiotibiales es el mismo y los plie-
gues subglúteos son simétricos; las nal-
gas, relajadas, presentan la misma
curva y las fosas de Michaelis son equi-
valentes; la lordosis lumbar, moderada,
se orienta hacia atrás y hacia abajo y
sube hasta D12-L1, la región dorsal,
normalmente convexa, apenas deja
entrever los omóplatos que no están
despegados ni por su borde espinal ni
por la punta y son equidistantes de la
línea de las espinosas; los espacios tora-
cobraquiales son simétricos en su con-
junto, y los antebrazos y las manos
están espontáneamente en contacto con
la parte superior de los muslos.
■ Sujeto de pie de perfil
Los miembros inferiores son rectilíneos
y no presentan ni recurvatum, ni fle-
xum de rodillas; la región torácica cum-
ple la norma siguiente: oblicua abajo y
hacia adelante, desde el manubrio
hasta la punta del pezón (la parte más
Método Mézières
adelantada del cuerpo), vertical y recti-
línea hasta el pubis. El brazo se sitúa
entre el tercio medio y el tercio poste-
rior del espesor del tronco; la cabeza no
está proyectada hacia adelante y la lor-
dosis cervical, larga y moderada, mira
hacia atrás y hacia arriba.
■ Sujeto en flexión anterior
del tronco
No se exige la rectitud de las rodillas
pero las manos se colocan en el suelo
delante de los pies con los dedos dirigi-
dos hacia adelante; la cabeza cuelga y
la convexidad del raquis, armoniosa y
total, muestra las apófisis espinosas en
una sucesión regular; posición que
también permite evaluar las influencias
procedentes de abajo (músculos isquio-
tibiales) y de arriba (masa común); en
un segundo tiempo, el alejamiento de
las manos respecto de los pies, que pro-
voca el cierre del ángulo tibiotarsiano,
permite valorar la flexibilidad del tri-
ceps sural.
■ Sujeto en decúbito
El sujeto está acostado naturalmente, sin
ningún tipo de corrección; se valora la
colocación de sus segmentos, cabeza,
pelvis y miembros, la importancia de las
lordosis cervical y lumbar, la eventual
desigualdad en la longitud de los miem-
bros inferiores, la libertad del diafragma.
Por la información sobre el trabajo pro-
piamente dicho, dirigirse al párrafo
«Aplicaciones».
Indicaciones
Todos los trastornos de la estática y sus
consecuencias, dolorosas o indoloras:
— en ortopedia;
— en reumatología (exceptuando las
contraindicaciones expuestas poste-
riormente);
— en traumatología (salvo en el posto-
peratorio inmediato);
— en kinesiterapia del deporte y parti-
cularmente en los excesos de muscula-
tura;
— los desequilibrios neurovegetativos
que han producido por vía refleja un
trastorno importante de la estática;
— algunos trastornos digestivos o car-
diacos relacionados con la disfunción
del diafragma;
— la mayoría de trastornos respirato-
rios de origen mecánico;
— los trastornos circulatorios de origen
mecánico o neurovegetativo, las dis-
funciones de la esfera urogenital del
postparto;
— ciertos trastornos neurológicos y sus
consecuencias sobre la estática [4].
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E – 26-085-A-10
Contraindicaciones
ABSOLUTAS
— Los 3 primeros meses del embarazo:
riesgo de aborto espontáneo relaciona-
do con la hiperpresión abdominal y
con los potentes efectos provocados
por las posturas sobre la estática pel-
viana y sobre el periné.
— Los cuadros infecciosos e inflamato-
rios agudos.
— Los síndromes tumorales.
— Las enfermedades degenerativas del
músculo.
— Los estados psicóticos.
RELATIVAS
Son las limitaciones relacionadas con la
falta de motivación y por lo tanto, con
la participación del sujeto.
Aplicaciones
Como cada tratamiento es individual,
resulta difícil codificar una sesión cuyo
desarrollo se adaptará y será un conjun-
to de respuestas derivadas del examen
del sujeto y de su comportamiento a lo
largo de las fases posturales; además, el
término método se aplica mal a este tra-
bajo y la propia Françoise Mézières lo
discutía (prefería hablar de un conjunto
de llaves), no obstante, es perfectamen-
te posible destacar y detallar las gran-
des líneas de un tratamiento.
Todas las sesiones son una sucesión de
posturas personalizadas destinadas a
la puesta en tensión, rigurosa y prolon-
gada, de los grupos musculares consi-
derados responsables de las lordosis,
de las rotaciones internas y del bloqueo
del tórax en inspiración.
Estas posturas se realizan sobre una
alfombra o sobre un dispositivo adap-
tado (mesa regulable para el manteni-
miento de los miembros inferiores y
reposabrazos regulables, platillo tipo
Bobath, podio), a partir de posiciones
de partida que son: decúbito (en gene-
ral, las piernas en escuadra) (fig. 4), sen-
tado en escuadra (figs. 5, 6), de pie con-
tra un plano vertical. Son frecuentes
algunas variantes: de pie sin apoyo, en
flexión anterior (fig. 7), en apoyo facial
(fig. 8), postura de «esgrima» y en decú-
bito lateral.
El ritmo de las sesiones es habitual-
mente semanal, es raro que sea más fre-
cuente, y a veces bimensual.
La duración de las sesiones, extrema-
damente variable, depende de infini-
dad de factores, pero no puede ser infe-
rior al tiempo necesario para hacer el
examen detallado del sujeto, para la
realización de las distintas posturas y
para las fases de reposo que son indis-
pensables; algunas sesiones pueden
durar 1 hora y media.
5
E – 26-085-A-10
7 Postura de examen, de tratamiento, en flexión
anterior.
El número de sesiones nunca debería
ser inferior a 20, incluso a 30, pero más
que el número de sesiones lo que se
debe tener en cuenta es la duración del
tratamiento.
6
Método Mézières
4 Decúbito.
Reacciones pasajeras
Duran generalmente 48 horas y son de
dos tipos:
— mecánico: agujetas, calambres, rea-
parición de dolores antiguos, aparición
de dolores desconocidos para el sujeto
(vinculados a un reflejo antálgico a
priori);
— neurovegetativo: frío, hambre, sed,
sueño, risa, llanto, tos, temblores, vérti-
gos.
Resultados
Cuando se cumplen ciertas condicio-
nes, los resultados son de una regulari-
dad constante:
— la indicación debe ser correcta y el
diagnóstico preciso;
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Kinesiterapia
5 Posición sentada.
6 Posición sentada (variante).
— el tratamiento lo suficientemente
largo y extenso en el tiempo;
— debe lograrse la participación del
sujeto.
De esta forma, y en función de la flexi-
bilización muscular alcanzada, se con-
sigue la sedación de los dolores y/o la
lenta modificación de la estática hacia
la rearmonización buscada; los resulta-
dos sólo se obtienen progresivamente
como en cualquier tratamiento de tipo
causal; después de la recuperación de
una forma sana, se produce un notable
aumento de la conciencia corporal, una
atracción nueva por una higiene de
vida olvidada, un alivio general y un
reequilibrio lento de las funciones neu-
rovegetativas [1].
Kinesiterapia Método Mézières E – 26-085-A-10

cuyos principios son opuestos, pero no

hay ningún obstáculo para asociar
otras terapias, siempre benefactoras
para el paciente: homeopatía y acupun-
tura, terapia manual, podología, postu-
rología, kinesiología, reflexoterapia
cutánea así como, relajación, sofrología
y psicoterapias.

Fundado sobre principios simples pero

8 Apoyo facial.
Complementariedades practicaban lo que ella llamaba el
«trencito», enganchando el vagón Mé-
zières a otras técnicas.
Françoise Mézières no tenía palabras Es evidente que el método Mézières no
suficientemente duras para los que puede complementarse con terapias
surgidos de una observación muy deta-
llada, y confirmados por la anatomía y la
biomecánica, el método postural global de
Françoise Mézières es de una riqueza
infinita, tanto por el análisis que consi-
gue como por los resultados que logra.
Representa una auténtica revolución en
el arte manual curativo y los terapeutas
que lo practican, los médicos que lo reco-
miendan y lo prescriben y los innumera-
bles pacientes que se benefician de él,
constituyen su mejor garantía.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Cittone JM. Méthode Mézières.
Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-085-A-10, 1999, 8 p.

Bibliografía

7
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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-070-A10
26-070-A-10

Métodos pasivos de reeducación

F. Bridon Los métodos pasivos de reeducación forman parte integrante de las técnicas utilizadas
a diario por el kinesiólogo. La pasividad inducida por la técnica no debe ser total y la
participación mental del enfermo en el acto terapéutico es un factor importante.
Las técnicas cuyo objetivo es la movilización son objetivas y reconocidas, pero el kine-
siólogo no debe ignorar los métodos cuyo objetivo es la inmovilización temporal que
son muy eficaces con finalidad tanto preventiva como curativa.

Generalidades Actualmente, la situación se ha modificado de nuevo. La

Historia
El origen de los métodos pasivos de reeducación es muy
antiguo, ya que se han encontrado indicios de posturas ins-
trumentales con objetivo terapéutico que se remontan a
3 000 años antes de Jesucristo.
Durante siglos, ha habido numerosas polémicas entre médi-
cos en razón del carácter arcaico de estas técnicas, que con-
taban con tantos promotores como detractores. Estos
enfrentamientos tuvieron el mérito de hacer evolucionar
las técnicas.
Sin embargo, hubo que esperar a la segunda parte del siglo
XIX para ver aparecer (primer paso científico moderno) una
descripción y una clasificación rigurosa de los métodos emple-
ados. Bonnet y Zander fueron sus principales pioneros.
El siglo XX marca un giro histórico: la evolución significativa
de las tecnologías industriales, la llegada de la electrónica y la
informática van a ampliar el estudio científico de los efectos
de estas técnicas. Sin embargo, estos medios de reeducación
van a ser dejados de lado en los años 60 en provecho de los
métodos activos, sobre todo en el terreno neuromuscular.
Este desinterés se debe, sin duda, al carácter agresivo y este-
reotipado de los aparatos del momento y a la evolución de la
cirugía ortopédica, entonces en plena evolución.
cirugía ortopédica obtiene resultados de mayor fiabilidad.
Numerosos trabajos [8, 11, 21] han demostrado la necesidad de
la movilización precoz y las técnicas actuales de estabiliza-
ción la permiten. El terapeuta, seguro de las experiencias
realizadas en una profesión en plena evolución, ha apren-
dido a elegir mejor sus instrumentos. En este contexto, las
técnicas pasivas de reeducación recuperan todo su interés.
¿Qué es un método pasivo de reeducación?
Los métodos pasivos (MP) de reeducación se basan en la no
participación del enfermo en el acto terapéutico. Esta pasi-
vidad puede ser total (el comatoso); sin embargo, siempre
que sea posible, el terapeuta debe tratar de establecer con
su paciente una relación basada en el análisis de las sensa-
ciones producidas. En tal caso, la persona atendida partici-
pa en el acto terapéutico sin ser responsable de él. Los terri-
torios a explorar son tan vastos como las técnicas de masa-
je, los agentes físicos, la electroterapia, las ortesis y prótesis,
las técnicas de limpieza bronquial, el drenaje linfático
manual e instrumental, etc. Todas estas técnicas se descri-
ben en otro lugar de esta obra. Se tratarán en este fascículo
los medios pasivos actuales para conservar o mantener la
capacidad de movilidad articular.

Presentación de los distintos tipos de MP

© Elsevier, París

Tienen por objeto esencial el mantenimiento o la recupe-

François BRIDON: Moniteur-cadre de massokinésithérapie, certifié en bio-
mécanique, enseignant à l’école de massokinésithérapie de Vichi, praticien
ración de la movilidad articular. Recurren a fuerzas de
au centre hospitalier géneral de Vichy. diversos orígenes.

página 1

booksmedicos.org
Gravedad
Integrada a nuestro ambiente, puede ser origen de numero-
sas molestias. Puede provocar molestias por compresión
como en los miembros inferiores y la columna vertebral o
bien molestias por tracción como en los miembros superiores.
Fuerza del kinesiólogo
Es, con mucho, la más interesante puesto que en cualquier
momento puede adaptarse en el espacio y el tiempo y dosi-
ficarse en función de las tensiones encontradas.
Técnicas instrumentales
Aparte de los aparatos, cuya misión es inmovilizar uno o
varios segmentos de un miembro con fines de corrección o
de analgesia, las técnicas instrumentales se utilizan de
nuevo ampliamente. En la actualidad su concepción se ins-
pira en la fisiología articular. Complejas, ligeras, se han
hecho más manejables y más fiables, y aportan una mejoría
inmediata al tratamiento postoperatorio.
El desarrollo del concepto neuromotor ha proporcionado
un nuevo futuro a las técnicas pasivas de reeducación; algu-
nas de ellas (asistencia vibratoria) permiten mantener o
desarrollar el esquema motor y la función propioceptiva,
allí donde los métodos activos resultarían imposibles o peli-
grosos de practicar.
Objetivos
Cuando se desea recuperar la función articular, se plantea
una pregunta: ¿son preferibles las técnicas de movilización
o las de inmovilización relativa? A priori, sería más juicioso
elegir las primeras. De hecho, las segundas muchas veces se
toleran mejor y permiten un beneficio más apreciable. La
inmovilización es siempre temporal, se realiza en una posi-
ción de tensión (postura) o bien en una posición de como-
didad (tracción, ortesis de reposo). Es entonces cuando las
técnicas movilizadoras (manuales e instrumentales) podrán
aplicarse con su máxima eficacia.
Datos fundamentales
¿Qué es una articulación?
Según los diccionarios, la articulación es «el conjunto de
elementos mediante los cuales se unen entre sí dos o varios
huesos». Lo que caracteriza a la mayor parte de las articula-
ciones es la presencia de dos superficies recubiertas por car-
tílago: son las diartrosis o articulaciones verdaderas. La cla-
sificación de este grupo se realiza en función del grado de
libertad ofrecido (cuadro I). Sin embargo no hay que olvi-
dar la existencia de otras fuentes de movilidad: se trata de
las «falsas articulaciones». Se encuentran las anfiartrosis
(sínfisis púbica), las sinartrosis (huesos del cráneo) y las
sisarcosis (articulación subdeltoidea).
Sea cual sea la articulación diartrodial, las superficies arti-
culares nunca están perfectamente ajustadas, lo que posibi-
lita micromovimientos, que son aprovechados durante las
movilizaciones pasivas (grados menores). La incongruencia
de las superficies cartilaginosas obliga a la articulación a
establecer en cada instante centros de rotación (centro ins-
tantáneo de rotación o CIR). Estos CIR se encuentran más
o menos concentrados y justifican ciertas tensiones capsu-
loligamentosas. La cinemática de tal articulación debe,
pues, concebirse en un planteamiento tridimensional
(plano sagital, frontal y horizontal). Así pues, la flexión de
la rodilla incluye, ciertamente, flexión, pero también una
abertura lateral y una rotación interna. Este «defecto de
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booksmedicos.org
Cuadro I.– Tipos de articulación y movilidad.
Superficies ovoides Superficies planas
1 grado de libertad Artrodias
• Trocoide • Abertura
• Tróclea • Deslizamiento
• Pivote
2 grados de libertad • Rotación
• Condílea
• Toroide
3 grados de libertad
• Enartrosis
Rodamiento Rodamiento
Móvil Móvil
Deslizamiento
Fija Fija
1 Rodamientos y deslizamientos de las superficies articulares en
función de la forma de la pieza móvil.
fabricación» es, en realidad, necesario para permitir una
alternancia de fases ajustadas y laxas [14], creando así,
durante el movimiento, gradientes de compresión que faci-
litan la nutrición del cartílago. Por otra parte, permite aso-
ciar el deslizamiento con la rotación [6, 7].
Cuando se moviliza una superficie articular cóncava (super-
ficie móvil) sobre una superficie articular convexa (superfi-
cie fija), los movimientos de deslizamiento y de rotación se
realizan en el mismo sentido (fig. 1).
— Explicación: si la rotación de la superficie cóncava fuera
aislada, se llegaría rápidamente a un tope de retención con-
tra la superficie convexa, lo que provocaría una limitación
de la movilidad y eventuales lesiones de las superficies car-
tilaginosas.
— Ejemplo: en el caso de la movilización de la rodilla en fle-
xión a partir de la tibia, la rotación y el deslizamiento se
efectúan hacia atrás.
Cuando se moviliza una superficie articular convexa (super-
ficie móvil) sobre una superficie articular cóncava (superfi-
cie fija), los movimientos de deslizamiento y de rotación se
efectúan en sentido opuesto (fig. 1).
— Explicación: en este caso, la rotación de la pieza convexa
es claramente superior a la de la pieza cóncava. Para evitar
una dispersión de los CIR es necesario provocar un desliza-
miento en sentido opuesto.
— Ejemplo: durante la abducción de la articulación escapu-
lohumeral se observa una rotación hacia arriba asociada a
un deslizamiento hacia abajo de la cabeza del húmero.
La justa proporción de estos movimientos combinados (gra-
dos menores) está regulada por la tensión de los elementos
periarticulares. En ciertas articulaciones, dominan los ele-
mentos capsuloligamentosos (rodilla). En otros lugares son
los elementos musculares los que guían el movimiento
(músculos del manguito de los rotadores de la articulación
escapulohumeral). Cualquier déficit de extensibilidad o
cualquier afectación de los planos de deslizamiento modifi-
can esta «alquimia mecánica». El déficit articular y ciertos
dolores son su manifestación.
Es fundamental recuperar estos movimientos menores.
Sólo las técnicas pasivas manuales son capaces de restaurar-
los. Deben aplicarse muy precozmente (antes y de forma
simultánea a las técnicas clásicas de movilizaciones pasivas).
Kinesiterapia MÉTODOS PASIVOS DE REEDUCACIÓN
Permiten estirar las estructuras capsuloligamentosas redu-
ciendo al mínimo las tensiones a nivel del cartílago.
Objetivos generales [6]
Pueden ser preventivos, paliativos o curativos.
Preventivos
Principalmente en el caso de trastornos ortopédicos; las téc-
nicas pasivas tratarán de mantener la capacidad de extensibi-
lidad de las estructuras musculotendinosas, así como la liber-
tad de los distintos planos de deslizamiento. Tras un período
prolongado de permanencia en cama las técnicas pasivas se
dedican a conservar el potencial articular del tobillo en fle-
xión dorsal, de la rodilla en flexión-extensión y de la cadera
en extensión. La importancia de estos medios varía en fun-
ción de la afección responsable y de la edad de la persona.
Paliativos o curativos
En ciertas afecciones del niño (pie zambo, tortícolis congé-
nito) es necesario practicar muy precozmente métodos
pasivos para restituir la capacidad articular y garantizar un
reequilibrado muscular. Habrá que realizar un verdadero
modelado articular a fin de facilitar el crecimiento óseo
armonioso. En el caso de una parálisis obstétrica, las movi-
lizaciones en abducción y rotación externa del hombro se
realizan en toda su amplitud y se asocian a una compresión
moderada, a fin de «trabajar» las superficies y prevenir la
deformación de la cabeza del húmero. Sólo a este precio
puede esperarse un crecimiento correcto.
En las afecciones traumáticas de los miembros, la inmoviliza-
ción muchas veces es de rigor. Al finalizar la inmovilización
se observa una limitación importante de la movilidad, secun-
daria a la afectación de los distintos planos de deslizamiento.
Es entonces necesaria una reeducación precoz e intensa.
Principios generales [6]
Conocer al paciente, su patología y sus antecedentes
La edad permite juzgar la calidad de los elementos óseos y
cartilaginosos, así como la capacidad de extensibilidad de
las estructuras musculotendinosas y periarticulares.
Las actividades del enfermo (profesionales y de ocio) per-
mitirán conocer los objetivos necesarios para la readapta-
ción óptima.
El carácter traumático, reumatológico o neurológico, así
como las eventuales complicaciones, indicarán al terapeuta
las adaptaciones técnicas necesarias.
Solicitar la participación del paciente
Permite obtener su relajación y su adhesión al acto tera-
péutico. Facilita la reactivación de los lazos sensitivomotores
implicados en la imagen motora del movimiento. Por otra
parte, el hecho de aconsejar al enfermo que acompañe el
sentido de la técnica facilita la relajación e inhibe las reac-
ciones de defensa.
Buscar la indolencia
Es un principio absoluto de la reeducación. En la práctica
diaria se observa un temor a las técnicas pasivas. Están mar-
cadas por una imagen brutal y dolorosa que persiste en el
espíritu del paciente. Si bien es cierto que no siempre son
agradables (puesta en tensión de los elementos capsuloli-
gamentosos y musculotendinosos) no deben causar un
recrudecimiento duradero del proceso doloroso. La apari-
booksmedicos.org
26-070-A-10
ción o el mantenimiento de un fenómeno inflamatorio
obliga a la suspensión de los métodos utilizados.
Instalar correctamente al paciente
La posición debe ser confortable y debe poder mantenerse
largo tiempo (sobre todo para las posturas) garantizando, al
mismo tiempo, la relajación del paciente. Debe estar lo sufi-
cientemente corregida como para reducir al mínimo even-
tuales compensaciones.
Luchar contra las compensaciones
Es un principio básico. La instalación del paciente y los
medios pasivos de corrección deben evitar la transferencia
de las tensiones a las articulaciones próximas. La mejor ilus-
tración es la reeducación en ortopedia infantil. En el caso
de un metatarso varo, es necesario fijar el retropié durante
la movilización del mediopié. Sin ello, las tensiones funda-
mentales se encuentran desplazadas hacia el tobillo e inclu-
so a la rodilla.
Utilizar técnicas preparatorias
Pueden ser pasivas (masoterapia, fisioterapia, balneotera-
pia...) o activas (trabajo de los agonistas en acortamiento o de
los antagonistas en alargamiento del movimiento buscado).
Toma y contratoma
Deben respetar los principios de relajación. Son firmes y con-
fortables, utilizando medios de fijación suficientemente
amplios para garantizar la circulación y apoyos correctos (evi-
tar los sistemas circulares, multiplicar los puntos de anclaje
para disminuir las tensiones en las zonas de enganche).
Tensar progresivamente las estructuras
Se trata de permitir al paciente y a los elementos solicitados
dominar las sensaciones provocadas por la técnica pasiva.
Para ello es clásico proponer un desarrollo en 5 tiempos:
— explicación al paciente e instalación;
— puesta en tensión progresiva;
— mantenimiento;
— relajación progresiva de la tensión;
— reposo y análisis con el kinesiólogo
No interponer ninguna articulación
Esto tiene por objeto concentrar los efectos de los métodos
pasivos sobre «la articulación diana» y de no provocar ten-
siones anárquicas en una articulación sana (o patológica).
En resumen, hay que tener en cuenta 5 puntos:
— conocimiento del paciente;
— participación;
— instalación;
— indolencia;
— rigor técnico
Tensiones provocadas por los métodos pasivos
de reeducación [13, 20]
El principio de los MP descansa sobre los efectos obtenidos
por tensiones ejercidas sobre los elementos óseos, cartilagi-
nosos, capsuloligamentosos y musculotendinosos. Para
comprender estos fenómenos, los elementos fisiológicos en
tensión se asimilarán en una primera fase a sólidos homo-
géneos cuyo comportamiento obedece a las leyes de la resis-
tencia de materiales.
página 3
Cualquier sólido sometido a fuerzas exteriores se deforma Cuadro II.– Distintos tipos de deformaciones aplicadas a las estruc-
según tres fases: turas del aparato locomotor.
— la fase elástica, que se traduce por una deformación tem-
poral; el sólido recupera su forma inicial desde el momen- Fuerzas
to en que se retira la carga; (F)
— la fase plástica, que se traduce también por una defor- Intrínsecas Extrínsecas
mación, que persiste parcialmente después de la relajación;
— la fase de rotura corresponde a la pérdida de integridad F. resultantes
de la estructura.
Se imponen tres observaciones complementarias: Fuerzas Pares de fuerza
— en materia de técnicas pasivas de reeducación sólo se
explota normalmente la fase elástica; Presiones
(σ)
— cada estructura posee propiedades viscoelásticas que
determinan un comportamiento no newtoniano y ciertos Presiones Presiones Presiones Presiones
normales tangenciales normales tangenciales
parámetros como el tiempo de solicitación adquieren una
importancia considerable (postura, tracción). tracción • deslizamiento • flexión • deslizamiento
• compresión
Las tensiones desarrolladas en los MP consisten esencial-
mente en solicitaciones en compresión, en tracción y en fle- Deformaciones
xión (hay que tener también en cuenta el deslizamiento, el (ε)
cizallamiento y la torsión) (cuadro II).
• Compresión (cuadro II) σ
ε1 = ——

Es la aplicación de una fuerza normal (perpendicular) a la E

sección, de sentido lateromedial a la estructura. En el terre-
no de las deformaciones elásticas, provoca un acortamiento
que es igual a la relación de la tensión sobre el módulo de
Young (módulo de elasticidad longitudinal) propio de cada
material. Una vez determinada la deformación principal,
hay que conocer los valores de deformación en las otras 2
dimensiones. Son de intensidad igual, de sentido opuesto y
proporcionales al coeficiente de Poisson (este valor está pró-
ximo a 0,3). Este tipo de tensión se encuentra la mayoría de
las veces a nivel de los elementos óseos y cartilaginosos.
• Tracción (cuadro II)
Posee las mismas características que la compresión, excepto
su sentido, que es mediolateral. Provoca una deformación
normal (perpendicular) en el sentido del alargamiento,
mientras que en las otras dos dimensiones se hacen en el
sentido de la restricción. Esta solicitación se encuentra prin-
cipalmente a nivel de las estructuras periarticulares.
• Flexión (cuadro II)
Este tipo de solicitación es frecuente en los niveles óseos y
cartilaginosos, debido a sus partes curvas.
En resumen
— Toda solicitación externa provoca deformaciones
— Estas deformaciones son específicas de cada estruc-
tura
— Estas deformaciones se producen en los tres planos
— Las solicitaciones más frecuentes son: la compre-
sión, la tracción y la flexión
El tiempo de aplicación de las tensiones, así como la repe-
tición de las solicitaciones aumentan las deformaciones.
Hay que definir entonces los valores de deformación y de
recuperación sabiendo que cada material posee propieda-
des viscoelásticas distintas.
Fenómenos vibratorios
En la medida de lo posible, un buen método pasivo debe
llevar a las técnicas activas. La asistencia vibratoria repre-
senta un excelente instrumento pasivo de reeducación,
cuya originalidad consiste en que actúa sobre los elemen-
tos activos de la articulación (músculos y sistema neuro-
motor). Gracias al impulso de Neiger y Roll [19, 21, 22] esta
técnica se aplica desde hace veinte años a la reeducación
σ T MF MT
ε2 = – ν —— g= —— ε=±d ——— ε=r ———
E G I Io
σ
ε3 = – ν ——
E
E = módulo de Young, ν coeficiente de Poisson
σ = módulo de Coulomb
T = esfuerzo cortante
MF = par de flexión
I = momento de inercia de flexión
d = r = distancia a la línea neutra
MT = par de torsión
Io = momento de inercia polar de la sección
ortopédica. Se le reconocen efectos sensoriales, percepti-
vos y motores.
Los efectos sensoriales se observan esencialmente a nivel de
las terminaciones primitivas de los haces neuromusculares
(los receptores más sensibles). Son importantes a nivel ten-
dinoso cuando las vibraciones se ejercen perpendicular-
mente a las fibras con una amplitud de 0,2 a 0,5 mm. Se
observa entonces que la mayoría de las terminaciones pri-
mitivas del haz muscular solicitado (fibras 1A) reacciona.
El interés consiste en recrear aferencias sensitivas similares
a las producidas durante las actividades motoras dinámicas
y mantener las funciones sensitivomotoras también durante
una inmovilización. Se espera que una articulación, así esti-
mulada, ofrezca una mejor capacidad de recuperación.
Pueden solicitarse otros receptores (Golgi o los receptores
auriculares) pero su respuesta es poco significativa.
Los efectos perceptivos son una etapa complementaria.
Aportan la percepción del movimiento cuando la articula-
ción de que se trata permanece inmóvil. La asistencia vibra-
toria estimula el alargamiento del músculo. Así pues, la asis-
tencia vibratoria aplicada al tendón del bíceps braquial pro-
voca una percepción de movimiento hacia la extensión del
codo. En las modalidades técnicas se verá que los efectos
pueden modificarse (control visual, estiramiento manual
asociado, posición del segmento). La asistencia vibratoria
actúa como un medio propioceptivo en el control del movi-
miento en estrecha colaboración con las funciones motoras
y las funciones superiores.
El efecto motor es el tercer efecto importante. Completa los
precedentes favoreciendo la actividad motora sobre el
músculo antagonista del músculo vibrado. Una vibración
aplicada sobre el bíceps braquial favorece la contracción del
tríceps braquial; esta actividad es inhibida cuando el enfer-
mo mira al segmento de su miembro (se observa entonces

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Kinesiterapia MÉTODOS PASIVOS DE REEDUCACIÓN 26-070-A-10

que la vibración provoca una activación del músculo estimu-

lado). Hay estudios [19] que han demostrado que la asisten-
cia vibratoria aporta una ayuda significativa en la recupera-
ción de la movilidad. Limita el déficit que se observa tras el
retiro de una inmovilización con yeso y acelera la recupera-
ción. La asistencia vibratoria se manifiesta como una técnica
interesante interviniendo sobre los trastornos mecánicos y
neuromusculares, tanto a título preventivo como curativo.

Técnicas con objetivo movilizador

No instrumentales
Movilizaciones manuales pasivas
Representan una parte importante de los medios pasivos.
Demuestran la aptitud del gesto del kinesiólogo para repro-
ducir, tan fielmente como sea posible, la cinemática articu-
lar. La concepción misma de la técnica, la calidad de los ges-
tos y el encadenamiento de la maniobra son otras tantas
dificultades que el terapeuta debe dominar. Son posibles 2 Movilización pasiva, manual, clásica, del hombro.
dos grupos de técnicas.
Movilizaciones pasivas clásicas [17]
Son modificaciones globales que generalmente se realizan
en el plano sagital, frontal u horizontal, alrededor de un
centro articular. La mano se coloca en el segmento distal sin
interponer ninguna articulación y el elemento proximal se
estabiliza con la otra mano, de manera firme y confortable
(fig. 2). El movimiento se desarrolla en toda la amplitud
permitida y a velocidad constante. El objetivo es mantener
la extensibilidad de los distintos elementos periarticulares,
prevenir la fibrosis de los planos de deslizamiento y la esta-
sis vascular. No permite recuperar movilidad sustancial-
mente. Debe ir precedida o acompañada de las moviliza-
ciones específicas. Por el contrario, garantiza una puesta en
tensión musculotendinosa eficaz. Así, una movilización de
la cadera en flexión debe realizarse con una rodilla en 3 Movilización pasiva manual de la cadera con puesta en tensión
extensión si se desea el estiramiento de los músculos isquio- de los músculos isquiotibiales.
tibiales (fig. 3). Por el contrario, si el objetivo terapéutico se
sitúa en los elementos capsuloligamentosos, la movilización
se realiza con la rodilla flexionada. Mediante este ejemplo
se observa la importancia de los músculos poliarticulares.
que asociar los movimientos mayores con los menores y
Movilizaciones pasivas específicas muchas veces, con esta técnica, el terapeuta puede esperar
La codificación de esta técnica se debe a Mennell [15]. recuperar una cinemática normal en el mejor plazo (fig. 5).
Consiste en asociar lo más pronto y lo más fielmente posible
los movimientos de deslizamiento y de rotación. Como se ha Movilizaciones auto-pasivas
visto, las superficies articulares se comportan de distinta Estas técnicas están en el límite de los métodos pasivos y los
forma, según que la superficie móvil sea convexa o cóncava métodos activos. Lo que garantiza el movimiento es la
(cf. ¿Qué es una articulación?). Es posible estirar específica- acción de otros segmentos del paciente. Pueden considerar-
mente tal o tal estructura capsuloligamentosa sin provocar, se numerosos sistemas, pero sólo se mencionarán algunos:
por tanto, un movimiento de gran amplitud. Basta con — los gestos manuales son valiosos para la reeducación de
poner la articulación en la posición máxima permitida y la muñeca y los dedos;
recrear manualmente la cinemática normal (fig. 4). — muchas veces es necesaria la utilización de un bastón de
Los gestos son cortos, firmes y confortables. Son interesan- reeducación para recuperar los últimos grados de movili-
tes las maniobras de maso y fisioterapia. Se respetan los tres dad del hombro, tanto en abducción como en flexión o en
tiempos siguientes: puesta en tensión, mantenimiento y rotación externa (bastón detrás de la cabeza) e interna
vuelta progresiva al estado inicial. (bastón detrás de la espalda).
Frecuentemente se asociará un componente axial (tracción Los efectos de estas técnicas son variables según los pacien-
o compresión). La tracción se emplea para aumentar el esti- tes y sus motivaciones y aseguran un complemento a las
ramiento capsuloligamentoso o bien para asegurar una des- otras técnicas de movilización. Pueden realizarse fuera de
compresión de las superficies articulares (capsulitis retrác- las sesiones de reeducación pero es deseable garantizar un
til). La compresión puede ser necesaria en el caso del aprendizaje previo. Las compensaciones son frecuentes y
modelado articular (parálisis obstétrica). En la práctica, hay disminuyen los efectos esperados.

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4 Movilización pasiva específica, tipo Mennell: estiramiento de la
parte posterior de la cápsula asociada a una tracción en el eje del
húmero.
5 Movilización manual escapulohumeral pasiva que asocia los
movimientos de rotación y deslizamiento.
6 Movilización autopasiva de un miembro inferior mediante un
miembro superior.
Instrumentales
Vaivén en poleoterapia
La utilización del circuito cable-peso-polea es interesante
porque permite emplear numerosas variantes. Se citan
algunos ejemplos:
— movilización auto-pasiva por intermedio de otro miem-
bro (fig. 6);
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7 Movilización de un miembro inferior mediante el miembro inferior
contralateral.
— movilización auto-pasiva mediante el miembro opuesto
(fig. 7);
— movilización auto-pasiva mediante un segmento del
mismo miembro.
Estos montajes son útiles y necesitan pocos aparatos. Hay
que estar muy atento durante la instalación (lugar de las
poleas) y tener presente que otro segmento corporal debe
realizar un esfuerzo importante para movilizar el segmento
patológico. La aplicación de sistemas de poleas (aparejos)
es interesante porque permite dividir el efecto de la carga.
Suspensiones en tratamiento con poleas
Se utilizan para suprimir la acción de la gravedad sobre uno
o varios segmentos de miembro. El lugar de la primera
polea determina el tipo de suspensión.
Suspensiones pendulares
El punto de anclaje se encuentra en la vertical de la extre-
midad distal. El movimiento realizado es pendular. Puede
descentrarse la suspensión hacia fuera o hacia dentro para
solicitar los músculos situados del lado opuesto a la suspen-
sión. Puede también descentrarse la suspensión: el engan-
che se sitúa entonces en el eje del miembro pero más allá
de su extremidad distal. Esta suspensión acompaña una
tracción axial a la suspensión pero disminuye mucho la
amplitud del movimiento.
Suspensiones axiales
El punto de anclaje se sitúa en la vertical de la articulación
movilizada. El movimiento se realiza en un plano perpendi-
cular al cable. Este tipo de montaje determina una fuerza
de suspensión eficaz y una fuerza de compresión articular.
Se puede desplazar lateralmente el punto de anclaje y el
plano del movimiento es entonces oblicuo y perpendicular
al cable de suspensión: la suspensión se llama lateral. Ayuda
a la primera mitad del movimiento y resiste en la segunda
mitad por la acción de la gravedad que es modulada.
Finalmente, el punto de anclaje puede encontrarse despla-
zado más cerca de la articulación proximal: la suspensión es
entonces proximal y el movimiento pendular, de concavi-
dad inferior (este montaje se emplea bastante poco en la
práctica habitual).
Observación: el terapeuta debe respetar las reglas de relaja-
ción y de instalación ya mencionadas. La utilización de
muelles aporta muchas veces una comodidad y una relaja-
ción suplementarias.
Aparatos de mecanoterapia
Vivieron su edad de oro en los años 50 y han contribuido
ampliamente a desvalorizar los métodos instrumentales
pasivos. Estos aparatos ya no se emplean debido a su carác-
Kinesiterapia MÉTODOS PASIVOS DE REEDUCACIÓN
8 Férula motorizada de la rodilla.
ter estereotipado, a veces agresivo y voluminoso, así como a
su incapacidad para restablecer una fisiología articular
correcta. Como recuerdo pueden citarse, sin embargo, los
aparatos de muñeca y de tobillo.
Sistemas (férulas) motorizados
Han alcanzado un desarrollo considerable en estos últimos
15 años. Derivados de los progresos tecnológicos de la simu-
lación, estos aparatos reproducen tan fielmente como es
posible la cinemática de las principales articulaciones. Su
fiabilidad y su facilidad de utilización hacen de ellos actual-
mente una técnica reeducadora de elección (fig. 8).
Ventajas
La velocidad de movilización es regulable. Los principales
aparatos ofrecen varias velocidades. La utilización de una
velocidad lenta permite disminuir los fenómenos de defen-
sa del paciente. Vidal [24] ha demostrado que hay una res-
puesta de defensa del cuádriceps con motivo de la movili-
zación manual pasiva de la rodilla en flexión. Por el contra-
rio, no produce respuesta eléctrica del cuádriceps cuando
esta movilización se realiza mediante un sistema motoriza-
do (regulado a una velocidad muy lenta y constante).
La movilización se realiza a velocidad constante y permite a
las distintas estructuras adaptarse a las tensiones provocadas
por el aparato. También permite al paciente relajarse pues-
to que no puede sufrir sacudidas durante la movilización.
La amplitud de movilización está regulada previamente y se
sitúa en el límite de tensión aceptado por el paciente. En
esta situación se «ganan» poco a poco grados de movilidad.
La regulación de la horquilla angular debe adaptarse a las
exigencias de la patología y de su tratamiento. Por ejemplo,
en el caso de una ligamentoplastia del ligamento cruzado
anterior de la rodilla, hay que limitar la extensión a menos
de 20 grados para no someter a tensión la plastia durante
todo el período de consolidación.
Es posible la repetición de la movilización. Mantiene los
beneficios obtenidos y ofrece períodos de movilización sin
la presencia del terapeuta.
La posibilidad de detener el aparato en cualquier momen-
to es un elemento de seguridad para el paciente.
Inconvenientes
Para algunos, la falta de control del kinesiólogo es un ries-
go. Puede acentuar las reacciones de defensa. Hay que estar
presente durante las primeras sesiones y explicar al enfer-
mo el manejo del aparato. Otros individuos depositan ple-
namente su confianza en el aparato. El hecho de fijar los
objetivos angulares, la velocidad y el tiempo de movilización
los tranquiliza. Hay que respetar esta concepción cartesia-
na. A veces se observa una cierta dependencia frente al apa-
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26-070-A-10
rato (y de los métodos pasivos en general); su utilización
debe conducir rápidamente a los métodos activos.
A pesar de sus últimas mejoras, los sistemas motorizados no
pueden reproducir una cinemática articular normal. Los
parámetros tridimensionales de la cinesiología no se resta-
blecen. El ejemplo más demostrativo es el aparato de hom-
bro, que puede reproducir una abducción de hombro pero
que no puede realizar correctamente los movimientos de
rotación externa del húmero (sin hablar de los movimien-
tos escapulotorácicos, que son esenciales en la orientación
de la cavidad glenoidea).
Los aparatos son caros y sólo permiten la reeducación de
una articulación.
La utilización excesiva de estos aparatos es el último incon-
veniente y no es atribuible al kinesiólogo cuidadoso. La faci-
lidad técnica no debe terminar en un abuso de estas técni-
cas. Su empleo por personas no calificadas sería peligroso
para el enfermo y para el conjunto de la profesión.
Modalidades técnicas
Estos sistemas motorizados fueron concebidos inicialmente
para la movilización de la rodilla; la mayoría de los fabri-
cantes comercializan aparatos para el hombro, el codo e
incluso la muñeca y la mano.
• Instalación del paciente
Es un elemento clave. Hay que obtener la comodidad del
enfermo, garantizando al mismo tiempo gestos firmes y exac-
tos para hacer coincidir las referencias morfológicas con los
centros de rotación del aparato. Los reglajes se efectúan fácil-
mente alineando la longitud de los segmentos sobre los
soportes del aparato. La sujeción del enfermo se deja a la
apreciación del kinesiólogo: el paciente se relaja más cuando
no se siente prisionero del aparato. El kinesiólogo puede
sugerir movimientos adicionales de la articulación. De este
modo, el paciente realizará movimientos de rotación interna
de la tibia durante la movilización de la rodilla en flexión,
mientras que acompaña el movimiento del aparato.
• Duración de la sesión
Es variable. El aprendizaje preoperatorio es interesante en
las intervenciones programadas. En el caso contrario (post-
operatorio inmediato), el paciente debe familiarizarse con
el aparato y entonces es preferible realizar sesiones cortas
(5 a 10 minutos) repetidas varias veces en el día (3 a 4
veces) después de retirar el apósito compresivo. La dura-
ción se aumenta progresivamente: es variable según la inter-
vención y se escalonará entre 30 minutos para las interven-
ciones clásicas (ligamentoplastia o prótesis) y varias horas
para ciertas intervenciones (liberadora de Judet) que pue-
den transformarse así en verdaderas posturas instrumentales.
El campo principal de aplicación de los montajes motoriza-
dos es la cirugía ortopédica. Desde hace algunos años se
ven abrirse otros horizontes como la movilización precoz
del hombro después de una intervención quirúrgica [11],
mastectomía o cirugía torácica. Los resultados son todavía
demasiado discordantes para tener una idea fiable de estas
utilizaciones.
Asistencia vibratoria [19, 21, 22, 27]
Como se ha dicho anteriormente, la asistencia vibratoria
representa un medio para facilitar la recuperación de la
movilidad articular y la adquisición de mejores movimien-
tos. Constituye un complemento y no tiene la pretensión de
recuperar, por sí sola, la función articular. Su objetivo fun-
página 7
damental es reactivar los arcos sensitivomotores que están
afectados por la inmovilización.
• Los aparatos que permiten la aplicación de esta técnica
deben respetar un cierto número de parámetros:
— frecuencia de unos 70 Hz;
— amplitud vibratoria de 0,2 a 0,5 mm.
• El terapeuta debe respetar también ciertas modalidades
prácticas:
— aplicación perpendicular al tendón;
— aplicación manual;
— presión de aplicación de unos 500 g.
• La duración de la aplicación es variable.
Se mantiene todo el tiempo de la percepción cinestésica
(15 a 20 segundos).
Cada aplicación va seguida de un tiempo de reposo que
puede ser el momento de movilizaciones pasivas en el sen-
tido opuesto a la fisiología del grupo vibrado.
Cada sesión dura de 10 a 15 minutos y puede localizarse en
otros tendones (los agonistas, pero también los antagonistas).
Durante el programa de reeducación, la asistencia vibrato-
ria adquiere una importancia variable. Es deseable que
ocupe un lugar importante desde la interrupción de la
inmovilización para transformarse progresivamente en una
técnica de segundo orden y dejar la prioridad a los métodos
clásicos.
Observaciones: el efecto sensitivomotor aumenta cuando, a la
asistencia vibratoria, se asocia un estiramiento pasivo del
músculo vibrado.
Roll y Neiger demostraron que para una estimulación dada,
el efecto era distinto según la posición de la extremidad
libre (cadena abierta o cerrada) y la calidad del control
visual. Indudablemente, para dominar los efectos de este
método quedan por establecer otros parámetros.
Efectos mecánicos sobre las estructuras
osteoarticulares
Sobre el hueso
Los métodos pasivos con fines movilizadores tratan de con-
servar las cualidades intrínsecas del tejido óseo. Es funda-
mental conservar dos parámetros [8, 12]: la resistencia y la
elasticidad.
— La resistencia se altera cuando el hueso es solicitado
insuficientemente. La falta de tensión provoca un déficit
osteoblástico y la resistencia del hueso se ve disminuida. Por
otra parte, la masa trabecular se debilita, poniendo en peli-
gro el tejido esponjoso, ya vulnerable, sobre todo en el indi-
viduo de edad. Frente a esta carencia de tensiones, las téc-
nicas movilizadoras, asociadas eventualmente a fases de
compresión, tratan de disminuir estos fenómenos. Para ser
eficaces, estas técnicas deben practicarse precozmente.
— La elasticidad representa la segunda función esencial del
tejido óseo. Como todas las estructuras del cuerpo humano,
el hueso posee un cierto grado de elasticidad para amorti-
guar y transmitir las tensiones. Cuando las solicitaciones son
insuficientes (inmovilización, permanencia en cama) el
módulo de Young del hueso disminuye: para una tensión
constante, la deformación aumenta, pudiendo incluso
poner en peligro la integridad del tejido óseo.
Sobre el cartílago [5, 8, 16, 25]
Esta estructura está formada principalmente por agua, colá-
geno y proteoglicanos y su función principal es amortiguar
las tensiones y resistir la compresión. La movilización afec-
ta directamente al metabolismo del cartílago que al poseer
una capacidad vascular intrínseca muy insuficiente, debe
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booksmedicos.org
obtener sus elementos nutritivos en el interior mismo de la
articulación. La sinovial es la que aporta los elementos
necesarios para su metabolismo; la inhibición sinovial se
realiza merced a un gradiente de presión interna (alter-
nancia compresión-descompresión). Los movimientos
hídricos son posibles gracias a la existencia de poros (de
100 a 200 Å) entre las moléculas de proteoglicanos; la carga
electronegativa de los glucosaminoglicanos aumenta estas
transferencias.
¿Facilita el movimiento la nutrición del cartílago? Cuando la arti-
culación está inmovilizada, las dos superficies articulares
están en contacto, lo que representa una fuente de roza-
miento y de adherencia (invasión celulograsa). Por el con-
trario, desde el comienzo del movimiento, un comporta-
miento hidrodinámico provoca la presencia de una capa
líquida entre las dos superficies articulares. Permite, por
una parte, disminuir las tensiones de cizallamiento (rela-
cionadas con el roce) y, por otra, garantizar la inducción
trófica del cartílago. Además, la velocidad de movilización
modifica las propiedades viscoelásticas de la sinovial y
modula el aporte nutritivo (la velocidad de movilización
disminuye la viscosidad del líquido). Por ello, la asociación
de movilización y compresión facilita la lubrificación hidro-
dinámica. Cuando el kinesiólogo busca un mejor trofismo
del cartílago, debe:
— alternar compresión breve y descompresión:
— imponer inicialmente una compresión moderada;
— buscar las posiciones en las que las superficies articulares
sean más congruentes (superficies máximas de contacto) y
en las que las presiones intraarticulares sean máximas. Estas
dos situaciones se encuentran cuando la articulación está
en posición cerrada de McConaill [14].
Sobre los elementos capsuloligamentosos [2, 8, 18, 20]
Estas estructuras tienen un papel triple:
— cerrar y proteger las superficies articulares;
— determinar la cinemática articular (rotación y desliza-
miento) por la puesta en tensión;
— informar a los centros nerviosos del paciente sobre la an-
gulación y la velocidad del movimiento (papel neuromotor).
Formadas esencialmente por agua (60 a 80 % del peso
total) y por colágeno (80 % del peso en seco), las estructu-
ras capsuloligamentosas son inextensibles. La fracción de
fibras elásticas es muy pequeña y garantiza el regreso de las
fibras de colágeno desde una posición de tensión hacia otra
de reposo. Una vez que las fibras están orientadas sobre su
línea de tensión, son inextensibles y se oponen a las solici-
taciones en tracción. Por otra parte, los ligamentos poseen
propiedades viscoelásticas (comportamiento variable en
función del tiempo y de la velocidad de tensión): cuando la
velocidad aumenta, la rigidez del ligamento aumenta igual-
mente (riesgo de rotura ligamentosa). Del mismo modo,
cuando la velocidad disminuye, la rigidez ligamentosa dis-
minuye también (riesgo de arrancamiento óseo).
Debido a la vehiculación de impulsos sensitivos, las técnicas
de movilización son fundamentales para mantener las
características mecánicas.
Hay que conservar:
— la resistencia mecánica del ligamento: la ausencia de soli-
citación en tracción hace más frágiles las estructuras liga-
mentosas. Una inmovilización de 8 semanas provoca una
disminución del 39 % de la resistencia del ligamento y los
valores normales sólo se recuperan al cabo de varios meses
(quizás, incluso, nunca);
— el mantenimiento de los planos de deslizamiento: cada
estructura debe permanecer autónoma y no debe ni inter-
ferir ni depender de su vecina. La existencia de aponeuro-
Kinesiterapia MÉTODOS PASIVOS DE REEDUCACIÓN
sis, fascia y bolsa de deslizamiento es prueba de ello. Se neu-
tralizan parcialmente por la inflamación y el edema, que
representan un obstáculo importante para la recuperación:
aumentan las presiones de los distintos líquidos y exacerban
los dolores del enfermo. La reabsorción del edema (por el
drenaje linfático manual, el declive y la contención) debe
ser una prioridad: cuando el edema desaparece, la movili-
dad aumenta.
Sobre el músculo
Contrariamente a los elementos ya estudiados, el músculo
es muy extensible (el tendón no lo es). Tardieu [23] demos-
tró que esta propiedad depende del número de sarcómeros
en serie y que la inmovilización provoca su disminución.
Las técnicas de movilización tratan de mantener esta capa-
cidad y procuran mantener los planos de deslizamiento
entre los distintos grupos musculares.
La movilización rápida estimula la contracción de los múscu-
los protectores del movimiento inducido (por excitación de
los receptores intramusculares). Este fenómeno se amplifica
si la movilización se realiza en posición de estiramiento
(«stretch reflex»). El kinesiólogo deberá elegir la velocidad
adecuada para estimular la respuesta muscular (afectación
nerviosa periférica, depresión muscular, reeducación pro-
pioceptiva, etc.) o bien combatirla (espasticidad).
Sobre la piel
Es el elemento más deformable y su afectación raramente
es responsable de una limitación de la movilidad. No obs-
tante, la existencia de bridas retráctiles (secuelas de que-
maduras) o de cicatrices muy adherentes justifica por sí sola
la práctica de movilizaciones.
Acciones sobre las grandes funciones [6]
Muy conocidas, muestran muy bien que el movimiento es
necesario. La acción dominante se sitúa a nivel circulatorio.
La acción de la gravedad dificulta el retorno venoso de los
miembros inferiores. Los principales troncos venosos se
sitúan en la proximidad de las diáfisis, lo que ilustra la fun-
ción de protección de los elementos óseos. Pero esta posi-
ción tiene una justificación mecánica: cada contracción o
estiramiento muscular provoca una compresión de las
venas contra el hueso y propulsa su contenido hacia el cora-
zón. La movilización de la articulación tibiotarsiana en dor-
siflexión (flexión dorsal) permite evitar los fenómenos de
estasis causantes de flebitis facilitando la dinámica de las
venas tibiales y safenas.
Efectos neuromotores
De hecho, todas las estructuras ya mencionadas participan
en la información de los centros nerviosos:
— el hueso transmite poca información aparte de los recep-
tores de compresión;
— el cartílago informa sobre los gradientes de compresión
gracias a sus receptores subcondrales;
— los elementos capsuloligamentosos son muy importan-
tes: informan sobre la tensión y la posición articulares;
— el tendón y el músculo informan sobre la tensión mus-
cular y el grado y velocidad de estiramiento;
— la piel aprecia su propia tensión e indica los eventuales
contactos.
Todos estos parámetros están integrados a nivel de los cen-
tros nerviosos, que reciben permanentemente informacio-
booksmedicos.org
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nes sobre el desarrollo del movimiento. Ajustarán entonces
las acciones musculares a fin de:
— asegurar un movimiento adaptado (fuerza y velocidad);
— permitir acciones musculares coordinadas (cadenas mus-
culares cinéticas y de fijación);
— aliviar los distintos elementos solicitados (papel del TFL
sobre las tensiones en flexión a nivel del tercio superior del
fémur, en fase de apoyo sobre un pie).
Efectos psicológicos
La noción de movimiento muchas veces es sinónimo de
recuperación; aunque este comportamiento debe estimular-
se en la mayoría de los enfermos, conviene ser prudente con
los enfermos que no pueden moverse activamente (por
ejemplo, a causa de una afectación nerviosa). Entonces hay
que explicar los objetivos y las ventajas de estas técnicas. Esta
precaución es especialmente importante cuando la afecta-
ción es definitiva (tanto en el adulto como en el niño).
Métodos con fines de inmovilización
Técnicas de inmovilización temporal
Pueden considerarse varias hipótesis:
— la limitación de la movilidad se debe a una afectación de
los planos de deslizamiento capsuloligamentosos y muscu-
lotendinosos. Las posturas y las tracciones osteoarticulares
serán un buen medio de restablecerlos;
— la compresión de las superficies articulares es el elemen-
to dominante; por un fenómeno de descompresión, las
tracciones (con fines antiálgicos) tratarán de aliviar los ele-
mentos que sufren.
Principios de aplicación comunes a las posturas
y las tracciones
Relajación del paciente
Debe ser óptima. Dado el objetivo de conseguir movilidad, la
postura puede causar molestias al enfermo. Entre el terapeu-
ta y su paciente debe reinar un clima de confianza y de dis-
tensión. Puede ser útil la educación para la relajación mus-
cular. La toma de conciencia y la realización de una ventila-
ción tranquila y amplia son medios eficaces, simples y rápidos
para dominar estas percepciones. Cuando la afección precisa
una reeducación de varios meses (capsulitis retráctil), a veces
son necesarios métodos de relajación del tipo de Jacobson).
Tiempo de aplicación
Es el segundo aspecto que se define. Debe ser lo bastante
largo, del orden de 20 a 40 minutos. Permite emplear la
influencia del tiempo sobre la deformabilidad de las estruc-
turas. Los elementos musculares son sensibles: sometido a
una tensión relativamente débil, mantenida mucho tiempo,
el músculo se deja distender más fácilmente.
Intensidad de la fuerza utilizada
Representa el último parámetro y debe:
— situarse por debajo del umbral doloroso;
— dejar la prioridad al tiempo: hay que juzgar su eficacia no
al comienzo, sino al final de la técnica;
— aplicarla de forma rigurosa; es preferible realizar una
solicitación progresiva (fuerza creciente) seguida de un
mantenimiento (fuerza constante) y de una relajación pro-
gresiva (fuerza decreciente);
página 9
— ser siempre capaz de adaptarse al comportamiento del
paciente durante la duración de la aplicación (neutrali-
zación).
Posturas [6]
Aunque ancestrales, siguen siendo de primera importancia.
Producen la entrada en tensión progresiva de los elementos
periarticulares. Son posibles dos situaciones: la primera
consiste en solicitar selectivamente los elementos capsuloli-
gamentosos. Para obtenerlo, las estructuras musculotendi-
nosas se colocan en posición corta. La segunda situación
consiste en producir un estiramiento muscular, principal-
mente de los músculos poliarticulares (para un estiramien-
to de los músculos isquiotibiales es necesario flexionar la
cadera y extender la rodilla).
Posturas manuales
Son interesantes porque no necesitan ningún aparato espe-
cial. Pueden asociarse a la masoterapia y a las técnicas de
movilización pasiva. Sin embargo, la dificultad en mantener
un tiempo suficiente la postura no permite obtener todos los
efectos esperados: se habla de mantenimientos posturales.
Posturas instrumentales
Su ventaja principal es poder mantener el segmento todo el
tiempo que el terapeuta juzgue necesario. Su instalación
larga y a veces molesta, su carácter agresivo, son otros tan-
tos elementos disuasivos. Se practican sobre todo en dos dis-
ciplinas: la neurología, cada vez que un desequilibrio mus-
cular amenaza con desestabilizar la articulación. Se hacen a
título preventivo o paliativo (postura del tobillo en flexión
dorsal en caso de afectación del ciático poplíteo externo,
por ejemplo) (figura 9). La ortopedia infantil representa el
segundo territorio cuando un desequilibrio amenaza la arti-
culación en evolución (postura en inclinación contralateral
del lado cóncavo en el caso de una escoliosis neurológica
por pelvis oblicua). Las afecciones neuroortopédicas son
los ejemplos de elección (miopatía, parálisis cerebral (PC),
espina bífida, etc.).
Si la postura quiere ser eficaz debe anular todas las fuentes de
compensación. La posición del paciente debe ser confortable
y poder neutralizar algún posible ardid (muchas veces, el
decúbito supino o prono es preferible al lateral). La fijación
de otros segmentos tiene lugar, la mayoría de las veces,
mediante correas (u otros accesorios), que serán lo bastante
anchas para garantizar una sujeción firme y agradable.
Tracciones
Suelen descargar las superficies articulares de las tensiones en
compresión o bien ponen en tensión los elementos periarti-
culares. La acción de la gravedad (articulaciones de los miem-
bros inferiores y de la columna vertebral) y las acciones mus-
culares (contracturas) provocan un exceso de compresión
articular. El objetivo principal es, entonces, antiálgico.
Un segundo objetivo puede ser poner en tensión los ele-
mentos capsuloligamentosos. Más adelante se tratarán las
distintas modalidades prácticas. Para alcanzar sus fines, el
kinesiólogo puede utilizar tracciones manuales o instru-
mentales, continuas o intermitentes.
Parámetros
• Conocimiento del enfermo
Incluso si la tracción procede de una prescripción médica, el
kinesiólogo debe realizar una valoración que incluya el cono-
cimiento de la patología, los antecedentes del enfermo y el
análisis preciso de los dolores. El estudio de las movilidades
mayores y menores lo completa. Todos estos elementos per-
miten definir el tipo de tracción, su dirección, su intensidad
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9 Postura en dorsiflexión del pie asociada a un estiramiento del
plano posterior.
y su duración. Esta valoración debe repetirse durante las
sesiones, a fin de adaptar los parámetros de la tracción.
• Posición del paciente
Varía según la articulación afectada. Hay que dar preferen-
cia a la posición de decúbito supino, que permite una
mejor relajación del sujeto. Por otra parte, Deets [4] demos-
tró que los resultados de las tracciones cervicales son mejo-
res en decúbito supino que en posición sentada.
• Posición del segmento a tratar
Es distinta, según el objetivo que se busca: si se trata de
lograr la descompresión a nivel de las superficies cartilagi-
nosas, hay que distender los elementos periarticulares; por
el contrario, si se trata de efectuar una tracción electiva de
los elementos capsuloligamentosos, conviene ponerlos pre-
viamente en tensión.
• Instalación
La tracción debe ser confortable. Dada la intensidad, a
veces importante, de la tracción y su duración, hay que uti-
lizar sistemas de fijación suficientemente anchos que pue-
den servir para unir el enfermo a la tracción o bien para
neutralizar las compensaciones.
Aplicaciones
Aunque las tracciones manuales son interesantes no cuen-
tan con el fervor de la mayoría de los profesionales. Si es
cierto que es muy difícil y fatigoso mantener una tracción
más de unos 30 segundos, hay que reconocer a las traccio-
nes manuales su capacidad de adaptación absolutamente
notable. Es más fácil para un paciente entregar una región
frágil a las manos del terapeuta, que sabrá darle una como-
didad a medida y/o una tensión que no sobrepasará su
umbral doloroso. Además, las tracciones manuales permi-
ten asociar maniobras de movilización.
Por lo que respecta a las tracciones instrumentales, pueden
utilizarse dos grandes sistemas: los circuitos de cable-peso-
poleas y los aparatos electromecánicos. Permiten aplicar
tracciones continuas (intensidad constante) o intermiten-
tes (intensidad variable).
• A nivel cervical [26] (figura 10)
Esta técnica se propuso desde hace mucho tiempo. Estudios
complementarios [9, 10] han demostrado la posibilidad de
actuar sobre las estructuras discales y apofisarias y desde
entonces las tracciones cervicales no han dejado de desarro-
llarse. Teniendo en cuenta las cargas propuestas y la fragili-
dad de esta región, es necesario cumplir reglas estrictas.
— El decúbito supino es la mejor posición.
— Hay que asegurar una ligera anteflexión de la columna
cervical de unos 35˚. La tracción cervical es eficaz principal-
mente sobre la columna cervical media e inferior. No obstan-
te, se puede modificar el plano solicitado variando el grado de
flexión de la columna cervical (cuanto más se flexiona más se
aplica la tracción sobre la columna cervical inferior).
Kinesiterapia MÉTODOS PASIVOS DE REEDUCACIÓN 26-070-A-10

10 Tracción de la columna cervical mediante un sistema electro-

mecánico.

11 Colocación de una contención elástica del mediopié por un

trastorno menor en un lactante.
-— La intensidad debe ser suficiente sin provocar una con-
tracción refleja de defensa de los músculos posteriores. La
instalación debe ser progresiva para obtener una adapta-
ción de las estructuras periarticulares. Cualquier valor supe-
rior o igual a los 18 kg provoca una contracción de defensa
y debe proscribirse. La eficacia es máxima para valores com-
prendidos entre 8 y 15 kg [3]; 8 kg representan la carga
mínima para obtener un efecto sobre los agujeros de con-
jugación y constituyen un valor de base razonable. Cuando
la tracción se efectúa en posición sentada hay que añadir
4 kg (peso de la cabeza) a estos valores.
— La duración de la tracción es relativamente corta en las
primeras aplicaciones (8 a 10 minutos) para alcanzar los 20
a 25 minutos hacia la 10ª sesión. De hecho, la intensidad de
la carga y la duración de la aplicación aumentan con las 12 Contención rígida de
las malposiciones del
sesiones (8 kg durante 8 minutos en la primera sesión,
pie del lactante.
15 kg durante 20 minutos en la décima sesión). Para que la
tracción siga siendo antiálgica hay que aumentar muy pro-
gresivamente la carga y el tiempo de aplicación. Cualquier
recrudecimiento doloroso obliga a la adaptación o a la sus-
pensión de la técnica.
Los resultados de las tracciones cervicales generalmente
son buenos y el paciente se alivia más o menos rápidamen-
te y de forma más o menos duradera. Para conseguir una
rehabilitación precoz deben acompañarse de las técnicas
antiálgicas clásicas (masaje, fisioterapia), musculares
(extensión axial activa) y propioceptivas.
Observación: No es raro observar dolores yatrogénicos a
nivel de las articulaciones temporomaxilares, debidas al
collarín de tracción. En este caso, hay que adaptar el siste-
ma de tracción a fin de descargar esa zona.
13 Asiento moldeado para esta-
• A nivel de la cadera [1] bilizar las caderas, la pelvis y
La cadera es el ejemplo mismo de la articulación en sobre- la columna vertebral.
carga. La acción de la gravedad, el apoyo sobre un pie y la
potencia muscular conjugan sus efectos para poner en peli-
gro las estructuras cartilaginosas. No queda más que la fase
oscilante de la marcha para permitirle recuperarse de las aplicando el resto a la cadera (lo que puede hacer pensar
tensiones sufridas y prepararse a afrontar las de la fase de en el dudoso interés de tal técnica).
soporte siguiente. En este contexto conflictivo, la cadera — La tracción puede entonces ser continua (circuito cable-
responde bien a las técnicas de tracción. Se conocen bien peso-polea) o intermitente (electromecánica).
los dos tipos de cadera reumática: la cadera de tipo «expul- — El valor de tracción se sitúa entre 10 y 25 kg.
sivo» en la que la tracción se efectúa en el eje de la diáfisis Observación: los sistemas electromecánicos se utilizan cada
femoral y la cadera de tipo «protrusivo», en la que la trac- vez más, tanto en las posturas como en las tracciones.
ción se aplica en el eje del cuello femoral. Permiten modular su intensidad, facilitar la relajación y
— Modalidades prácticas reducir al mínimo los fenómenos de defensa del paciente.
La tracción se aplica a nivel del fémur, ya que el enganche Los fabricantes ofrecen aparatos más o menos complejos,
a nivel del tobillo presenta dos inconvenientes importantes. pero lamentablemente, en la mayoría de los casos, no per-
El primero es interponer la rodilla, que raramente está libre miten ajustar el valor máximo y mínimo de la tracción. La
de toda lesión. El segundo es utilizar una parte importante utilización de un dinamómetro entre la máquina y el
de la fuerza de tracción sobre la articulación de la rodilla paciente permite superar esta carencia.

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14 Ortesis de reposo de la mano.
Inmovilización de corrección
A veces es necesario completar o sustituir los métodos ya
descritos por medios más apremiantes. Pueden distinguirse
dos grupos.
Contenciones elásticas
Son bien conocidas en el terreno de la traumatología
deportiva para paliar o evitar las insuficiencias ligamentosas
(esguinces, luxaciones) y no se insistirá en sus modalidades
y efectos, que se tratan en otra parte de esta obra. En orto-
pedia infantil se utilizan con frecuencia las contenciones
elásticas para completar las movilizaciones pasivas. Un
ejemplo es el metatarso varo del lactante. El kinesiólogo
debe «inmovilizar» el pie en posición de máxima correc-
ción (mediante una contención elástica adhesiva) entre las
sesiones de reeducación a fin de conservar los beneficios
obtenidos (fig. 11). La acción se desarrolla a nivel de las
partes blandas (capsuloligamentosas y musculares) a fin de
permitir el equilibrio muscular y el crecimiento correcto de
las estructuras cartilaginosas. La contención es igualmente
fundamental para completar el drenaje linfático manual.
Los riesgos cutáneos yatrógenos representan la complica-
ción más frecuente y precisan la suspensión temporal de la
técnica (lo que puede ser perjudicial).
Contenciones rígidas
Se consideran en afecciones más graves en las que el trata-
miento terapéutico se prolonga durante varias semanas,
meses o años.
En los trastornos menores del pie del lactante son intere-
santes los aparatos ligeros (fig. 12). Lamentablemente, se
utiliza a menudo en afecciones más graves, bien a título pre-
ventivo (férulas posteriores de tobillo o de rodilla en el
paciente en cama) o bien a título paliativo (asiento moldea-
do para el enfermo miopático, férula de abducción en la
luxación congénita de la cadera) (fig. 13). Las complicacio-
nes morfológicas, estéticas, respiratorias y psicológicas de
estos aparatos son importantes. Hay casos en los que tales
medios constituyen una comodidad o un imperativo (man-
tenimiento de la posición sentada en el miopático o el PC)
para conservar una cierta capacidad respiratoria y funcional.
Inmovilización con fines antiálgicos
Ortesis de reposo
En ciertas situaciones, la inmovilización representa la única
técnica capaz de mantener el potencial articular. El dolor es
el elemento dominante e impide cualquier movilización.
Conviene entonces romper este círculo infernal (dolor-acti-
tud viciosa-déficit articular) junto con un tratamiento médi-
co adaptado. Las patologías inflamatorias (artritis reuma-
toide, artritis, etc.) representan la causa principal. El edema
es frecuente en la mano y el terapeuta debe combatirlo
desde su aparición para reducir los fenómenos de estasis
yatrogénica. Se sabe que el drenaje venoso linfático está
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ampliamente asegurado en la mano por la contracción
muscular y la movilización. La colocación de férulas consti-
tuye un instrumento precioso, pero su indicación y sus
modalidades prácticas deben sopesarse cuidadosamente.
Los montajes con objetivo antiálgico se confeccionan, si es
posible, en posición de función (fig. 14) o en posición indo-
lora. En el caso de afectación tendinosa, la ortesis debe
poner las lesiones en posición corta para favorecer su cica-
trización; puede ser también completada mediante sistemas
elásticos de reajuste. Este tipo de aparato debe ser temporal
(el tiempo de la fase dolorosa). La utilización prolongada
puede poner en peligro el futuro funcional de la región
inmovilizada, facilitando el déficit muscular y articular. La
utilización prolongada puede ampliar los riesgos de algo-
neurodistrofia. Esta ortesis debe ser confortable y ligera
para garantizar su uso y la ausencia de lesiones cutáneas a la
altura de las zonas de apoyo. El empleo de materiales ter-
moplásticos asegura hoy día una inmovilización rigurosa
con un confort óptimo.
Efectos del reposo articular
El reposo es beneficioso para el conjunto de las estructuras
articulares.
— El hueso y el cartílago ya no sufren tensiones en com-
presión (apoyo, contracción muscular, etc.), en tracción (a
nivel de las inserciones capsuloligamentosas) o en cizalla-
miento (por el hecho de la inmovilidad).
— Los elementos capsuloligamentosos y musculotendino-
sos están en reposo en una situación de tensión equilibra-
da. Se encuentran protegidos de todo exceso que pudiera
provocar su rotura.
— Los efectos psicológicos son seguros: la ortesis, asociada
al tratamiento médico, disminuye los dolores y permite al
paciente recuperar un sueño reparador y realizar una cier-
ta actividad. Todos estos factores mejoran el estado psíqui-
co y reducen el proceso de ansiedad. Para estos enfermos,
la ortesis constituye un aliado que les permite (y les permi-
tirá) soportar mejor el dolor.
Indicaciones y contraindicaciones
Sea cual fuere la técnica pasiva, la exploración completa es
el requisito previo indispensable. Permitirá al terapeuta
conocer al paciente y su potencial actual (articular, muscu-
lar, etc.) y adoptar el método más eficaz para obtener un
resultado duradero. El campo de aplicación de las técnicas
pasivas de reeducación es muy amplio y no es competitivo
sino complementario de las técnicas activas. Permiten ase-
gurar el mantenimiento o la recuperación de las amplitudes
articulares cuando las técnicas activas son difíciles, peligro-
sas (períodos postoperatorios, secciones o suturas muscula-
res, etc.) o imposibles (coma, parálisis, fatiga excesiva, etc.).
Siguen siendo un excelente medio para mantener las movi-
lidades adquiridas mediante un acto quirúrgico.
Los métodos pasivos raramente están contraindicados cuan-
do son meditados y efectuados correctamente. Estas con-
traindicaciones muchas veces son relativas y dependen del
estado específico del paciente.
Cualquier maniobra forzada y dolorosa, cualquier inestabi-
lidad de un foco de fractura, cualquier articulación hi-
perálgica, cualquier lesión de las partes blandas (cicatriz,
quemadura, sutura tendinosa, etc.) contraindican los méto-
dos pasivos de movilización pero pueden ser excelentes
indicaciones de técnicas pasivas de inmovilización.
No se tratan voluntariamente las técnicas de manipulación o
de osteopatía. No son de la competencia de los autores de
Kinesiterapia MÉTODOS PASIVOS DE REEDUCACIÓN 26-070-A-10

este artículo y son objeto todavía de varias polémicas. Se han
encontrado también problemas con las técnicas pasivas y
han sido necesarios varios años para rehabilitarlas. El masa-
jista-kinesiólogo es, y debe seguir siendo, un auxiliar médi-
co. Debe concebir su papel al lado del médico para asegurar
juntos una mejor rehabilitación funcional de los pacientes.
* Reeducación Infantil de Romagnat por su contribución a la ico-
**
Los métodos pasivos de reeducación son eficaces. La explora-
ción previa del paciente, el respeto de la fisiología articular y el
control del dolor son las bases de su utilización que permitirán al
kinesiólogo obtener resultados satisfactorios.
Las técnicas pasivas deben completarse, en la medida de lo posi-
ble, con los métodos activos, que asegurarán al enfermo una
buena cinética articular y permitirán una rehabilitación funcional
óptima. Son técnicas complementarias y es este aspecto que el
terapeuta debe saber considerar.
Se agradece al director y a los profesores de la Escuela de
Masokinesiterapia de Vichy por su ayuda y al Centro de
nografía.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BRIDON F.
– Méthodes passives de rééducation. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,
Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-070-A-10,
1994, 12 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-170-B-20
Minusvalía y medio ambiente
P. Charpentier Resumen.– Existe una interdependencia entre minusvalía, tal como se presenta en los
conceptos de Wood, y medio ambiente. Se estudiarán los diferentes factores ecológi-
cos (equipamiento ortoprotésico, ayudas técnicas, adaptación del domicilio), sociales
(medio profesional, recreativo, deportivo, legislativo), así como la vivencia de la perso-
na minusválida a través de su calidad de vida.
Introducción
No es porque le deficiencia no sea visible que la minusvalía
no existe. No es porque se supriman los obstáculos que la
minusvalía deja de existir. Estas dos frases comunes revelan
toda la complejidad de la interdependencia entre minusva-
lía y medio ambiente. Los conceptos de Wood por un lado,
y los trabajos de los autores canadienses sobre los factores
ambientales por el otro, han transformado la manera de
mirar la minusvalía.
Si bien todo el mundo parece conocer el significado de los
términos minusvalía y medio, parece oportuno definir el
contenido que sobrentienden estos dos conceptos.
Definición
Minusvalía [7, 11, 12, 16, 22]
A pesar de que las secuelas de enfermedad o de accidente
existen desde tiempos inmemoriales, el concepto de «causa-
efecto» de Pasteur había puesto entre paréntesis estas
nociones. Los descubrimientos de Pasteur y de sus suceso-
res han focalizado la atención en la enfermedad y en sus
posibilidades de curación. Este concepto está aún suficien-
temente establecido en la cultura para que la mayor parte
de las acciones de salud pública se concentren en el diag-
nóstico y el tratamiento de la enfermedad. Es sólo secunda-
riamente que ha surgido el interés por sus consecuencias.
Aún ahora se piensa que es suficiente hacer desaparecer la
causa para que los efectos desaparezcan también. Se le debe
a Wood, con la colaboración de H. Guidevaux y A.
Grossiord en 1975, después de otros autores como S.
© Elsevier, París
Pascal CHARPENTIER: Médecin-chef, ancien adjoint des hôpitaux de Paris, cen-
tre de rééducation neurologique, route de Liverdy, 77170 Coubert, France.
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26-170-B-20
Nagi en 1965, el haber conceptualizado la minusvalía bajo
la égida de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Después de haber elaborado la clasificación de las enfer-
medades en la década del 70, la OMS se interesó por las
consecuencias de estas enfermedades. En 1980, apareció la
primera versión de trabajo y fue necesario esperar 10 años
más para que fuera oficialmente aprobada por los estados
miembros, lo cual permitió comenzar un proceso de revi-
sión hace 2 años.
Se han conceptualizado tres niveles diferentes: deficiencia,
incapacidad, desventaja.
Deficiencia
«En el dominio de la salud, la deficiencia corresponde a
cualquier pérdida de sustancia o alteración de una función
o de una estructura psicológica, fisiológica, anatómica.»
Incapacidad
«En el dominio de la salud, la incapacidad corresponde a
cualquier reducción (resultante de una deficiencia) parcial o
total de la capacidad de llevar a cabo una actividad de modo
normal o dentro de los límites considerados como norma-
les para el ser humano».
Desventaja
«En el dominio de la salud, la desventaja social de un indi-
viduo es el perjuicio que resulta de su deficiencia o de su
incapacidad y que limita o impide el cumplimiento de un
papel considerado como normal teniendo en cuenta la
edad, el sexo y los factores socioculturales.»
No existe relación de causa-efecto entre cada uno de estos
tres niveles, se trata más bien de tres perspectivas diferentes
según el punto de vista del observador con respecto a:
— la integridad de la persona;
— su potencial y en consecuencia la pérdida de este poten-
cial en su capacidad para realizar ciertas actividades;
página 1
— la interacción del individuo, con sus deficiencias y/o in-
capacidades, con su medio ambiente (cultural, social, arqui- Enfermedad
tectónico, profesional, etc.). — Hernia discal
— Patología intervertebral
Debe destacarse que sólo se considera la noción de minus- — Compresión radicular
valía en el contexto de la salud. La amalgama con las nocio- — Tumor vertebral
nes recientes de minusvalía social (desocupación, separa-
ción familiar, exclusión, etc.) queda excluida en este artícu- — Condiciones de trabajo
lo. En este caso, esta noción es puramente social: el indivi- — Condiciones familiares
Deficiencia
duo es influido por un medio ambiente hostil pero sin pre- — Dificultades conyugales
— Dolores raquídeos — Dificultades financieras
sentar inicialmente una perturbación de la salud, aunque
(lumbalgias, lumbociáticas, etc.) — Medio arquitectónico
tal perturbación pueda estar implicada más tarde. — Rigidez raquídea
— Deformación raquídea
Medio ambiente [15] — Parálisis de un pie

El diccionario define al medio ambiente como el conjunto

Medio ambiente
de condiciones naturales (físicas, químicas, biológicas) y
Incapacidad — Condiciones del acciden-
culturales (sociológicas) capaces de actuar sobre los orga-
te (accidente de trabajo,
nismos vivos y las actividades humanas. — Para caminar
enfermedad)
— Para subir escaleras
Se pueden diferenciar dos tipos de medio ambiente: uno — Para dormir sobre la espalda
pasivo, como el hecho de estar encerrado en él (las cuatro — Para subir una escalera de mano
paredes de su hogar), el otro activo, como el hecho de ro- — Para participar en actividades
dearse de un control del medio ambiente. escolares, profesionales o
recreativas por ausencia de
No existe uno sino varios medios ambientes. Sus definiciones
motivación, por dificultad para
no son unívocas. Aparentemente, no hay nada en común cooperar con los otros o
entre los medios social, arquitectónico, político o natural. No planificar correctamente las
obstante, existen interacciones entre todos ellos. actividades
El término minusvalía se utiliza teniendo en cuenta estos — Relativa a las posturas: levantar
un objeto del suelo, etc.
tres componentes (deficiencia, incapacidad y desventaja)
sin privilegiar ninguno de ellos, a pesar de que en el len-
guaje corriente existe a menudo una confusión entre uno u
otro de estos términos. Se reemplazará preferentemente el Desventaja
término simple de minusvalía por el de personas minusváli-
das en situación de desventaja.
Estas nociones han sido estudiadas en particular por la Ocupación Ocupación reducida Ocupación en Inactividad
sociedad canadiense de la clasificación internacional de las normal en medio normal medio protegido
deficiencias, incapacidades y minusvalía (CIDIH) [15]. Estos
autores han definido la noción de factores ambientales que Deporte Deporte reducido Deporte en Actividad
describen como «el conjunto de las dimensiones sociales, normal medio deportiva
protegido imposible
culturales, ecológicas que determinan la organización y el
contexto de una sociedad» (fig. 1). Integración Integración Integración Integración
normal reducida en medio imposible
protegido

Personas minusválidas y medio ambiente

1 Esquema de producción de la minusvalía.

No sólo los diferentes medios ambientes interactúan entre

sí, como el político y el social, el físico y el biológico o el
natural y el cultural, sino que el hombre interviene también
como actor de la modelación de su medio ambiente. En
este dominio la neutralidad no existe. A partir de estas defi-
niciones, se describirán las diferentes situaciones en las cua-
les evoluciona la persona minusválida.
Persona minusválida y equipamiento
ortoprotésico [2, 10]
El equipamiento como sustituto de la deficiencia de la per-
sona minusválida suele ser el primer objeto que modifica su
percepción del medio ambiente. Tanto si se trata de una
prótesis, que reemplaza un órgano o una función, como de
una ortesis que suple esta función, a la cual se asociará el
calzado, hay pocas situaciones que recuerden más y que
marquen más a la persona como «minusválida». Dicho obje-
to es puesto en valor o escondido por la persona minusváli-
da. Este estigma hace que sea un símbolo o un objeto de
rechazo. Los esfuerzos de los ortoprotesistas para hacer
aceptar mejor estos sustitutos son pocos con respecto al
impacto de la deficiencia. Los nuevos materiales tienen el
mérito de aligerar y dar un perfil más aceptable sin haber
revolucionado realmente los conceptos de fabricación que
siguen siendo muy artesanales. Las inversiones en investiga-
ción no se encuentran en este dominio a la altura de las
expectativas de la persona minusválida. De este modo, el
equipamiento ortoprotésico ha sido considerado siempre
como «algo» que podía, en el mejor de los casos, hacer un
milagro al reemplazar un órgano perdido o bien, por el
contrario, estigmatizar a la persona en su «minusvalía».
Persona minusválida y ayudas técnicas [5, 13, 19]
La ayuda técnica es la herramienta que permite a la perso-
na minusválida actuar sobre su medio ambiente. Así como
el mando a distancia de la televisión permite a la persona
válida actuar sobre esta última, la ayuda técnica permite a la
persona minusválida intervenir sobre su medio ambiente
cotidiano. Más o menos sofisticada, puede ser de gran utili-
dad para la persona minusválida. A veces se torna un obje-
to de consumo corriente como el control remoto o el con-
trol vocal de la computadora. Objeto útil, el «mercado» se
lo ha apropiado para otorgarle formas, colores y funciones
variadas e integrarlo en la vida cotidiana. A tal punto que su
indicación médica no tiene límites precisos.

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Kinesiterapia MINUSVALÍA Y MEDIO AMBIENTE
Las ayudas para la locomoción constituyen un capítulo
aparte. Si bien las ayudas para caminar siguen siendo pare-
cidas a las ortesis y prótesis, la silla de ruedas, manual o eléc-
trica, con todas sus variaciones posibles, es un objeto muy
ambivalente: por un lado es una simple herramienta de
libertad recuperada que permite el desplazamiento en el
espacio, por el otro es el objeto de estigmatización por exce-
lencia (es la imagen utilizada por los carteles informativos
que representan a la persona minusválida, encerrándola en
su minusvalía).
Se han realizado enormes progresos para asociar la función
al diseño. Las asociaciones de personas minusválidas, los
fabricantes y los profesionales han trabajado en este senti-
do. En Francia, cerca de 250 diseñadores y arquitectos par-
ticipan cada 2 años en el concurso HANDITEC que premia
los mejores productos de tecnología al servicio de las per-
sonas minusválidas.
La instauración de las normas ISO 9000, en el marco de la
armonización europea, ha llevado a los expertos encarga-
dos de la clasificación de las ayudas técnicas a acercarse a las
nociones desarrolladas en la clasificación internacional de
las minusvalías (CIH), como la deficiencia o la incapacidad,
para la determinación de la clase de equipamiento o de
ayuda técnica. Deben señalarse tres grandes capítulos:
— el material para una deficiencia, que comprende ortesis
y prótesis;
— el material para una incapacidad, que comprende ayu-
das técnicas en el sentido estricto del término;
— el material de tratamiento y de exploración de una defi-
ciencia o de una incapacidad.
La Comunidad Económica Europea (CEE) ha desarrollado
el programa HANDYNET, en forma de cederrom, que per-
mite acceder a la información sobre el material para perso-
nas minusválidas y sus fabricantes, facilitando así la comu-
nicación entre los profesionales.
Persona minusválida y domicilio [6, 8, 24, 25]
El domicilio es el lugar electivo en el cual la persona minus-
válida debe poder evolucionar. Para facilitar la indepen-
dencia de la persona minusválida y el uso óptimo de las ayu-
das técnicas es indispensable actuar sobre este medio
ambiente. Minaire [21] ha demostrado las situaciones
«minusvalidantes». Es uno de los primeros en haber descri-
to el concepto de «minusvalía situacional». Para permitir
una buena integración de la persona minusválida, no sólo
hay que proporcionarle ayudas técnicas adecuadas sino
también hay que crear o modificar el medio ambiente para
hacerlo adaptado o adaptable. Esta noción de accesibilidad
se basa en gran parte en la circulación en silla de ruedas, la
cual debe responder a ciertas normas.
«Para la persona minusválida en silla de ruedas deben
tenerse en cuenta ciertas reglas.
Para la circulación de la silla de ruedas, las dimensiones del
espacio de evolución de la silla suponen ciertas superficies.
Se requieren 140 x 140 cm para una rotación de 90°, 135 x
200 cm, 140 x 190 cm o 145 x 180 cm para una rotación de
180° y 170 x 170 cm para una rotación de 360°. El ancho
global de la silla de ruedas de 70 cm debe permitir el uso
del pasamanos y hay que contar un ancho mínimo de 90 cm
para un acercamiento frontal (ancho útil de una puerta,
por ejemplo). Un corredor debe tener 120 cm de ancho.
En las habitaciones debe conservarse siempre un área libre
de 150 x 150 cm para permitir la maniobra de la silla entre
los muebles, con la condición de que los pies puedan pasar
bajo los muebles.
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26-170-B-20
En el exterior, para salir de un automóvil, el ancho del par-
que de estacionamiento debe ser por lo menos de 330 cm.
La altura máxima de un desnivel (aceras, ascensores no per-
fectamente nivelados, por ejemplo) es de 2 cm. La pen-
diente máxima de un plano inclinado es del 5 %.
Las zonas de acceso a la mano de la persona en silla de rue-
das deben dejarse libres en el plano de trabajo (mesa, lava-
bo, por ejemplo).
Para el individuo de pie, el respeto de las normas de super-
ficie dadas anteriormente facilitará el uso de bastones,
muletas y deambulador. En las escaleras, los escalones
deben tener una altura de 12 a 14 cm, una huella de 32 a 34
cm y un revestimiento antideslizante. Los pasamanos y las
barandas deben estar a 90 cm del escalón, con un máximo
de 96 cm para los adultos y de 76 cm para los niños.
Estas normas también pueden facilitar la vida de las perso-
nas no minusválidas (madre con carrito de bebé, persona
cargada, etc.)» (D. Boulongne).
También debe tenerse en cuenta el mobiliario que requie-
re un estudio a menudo personalizado para permitir una
mejor adaptación a las capacidades de la persona minusvá-
lida y a sus necesidades. La domótica es uno de los medios
para hacer más inteligente la vivienda.
Persona minusválida y trabajo [4, 9, 18, 23, 28]
El medio laboral sigue siendo particularmente hostil a la
persona minusválida. En las sociedades industrializadas, el
valor del trabajo remunerado es tal que la reintegración de
la persona minusválida está sumamente vinculada a su rein-
serción profesional. La sociedad industrial le deja poco
lugar. Para reintegrarse, la persona minusválida debe pro-
bar que es tan eficaz como una persona válida. Los prejui-
cios y la presión de la desocupación son factores ambienta-
les que impiden el acceso al trabajo a la mayoría de las per-
sonas minusválidas. En Europa, se han propuesto diferentes
soluciones para romper este círculo vicioso: incitación
financiera, modificación de la legislación, campañas de
prensa, apoyo de la experiencia de inserción por estructu-
ras públicas, parapúblicas o privadas.
Todos los países industrializados se ven confrontados a esta
problemática. Muchos países europeos se han comprometi-
do a una política incisiva de reinserción profesional.
No obstante, algunas cuestiones quedan en suspenso:
— ¿Qué significado se le da a la palabra «minusválido» en
el medio laboral común o en el medio protegido?
— ¿Cuál es la población involucrada dado que la minusva-
lía no es una constante sino una variable?
— ¿Hay que limitarse a aquellas personas que son recono-
cidas legalmente como «trabajadores minusválidos»?
— ¿Hay que incluir a todos aquellos que son considerados
generalmente como «minusválidos» por la sociedad, debi-
do a una deficiencia manifiesta, con o sin reconocimiento
administrativo, y cuyas posibilidades de conseguir o de con-
servar un empleo son efectivamente reducidas?
Los conceptos adoptados por la CIH se adaptan perfecta-
mente al mundo del trabajo, los tres niveles sucesivos se sus-
tituyen a la unicidad del término minusvalía. Pero los médi-
cos laborales, así como los trabajadores sociales, son críticos
con respecto a esta clasificación cuya elección semántica es
muy negativa. Prefieren utilizar un vocabulario que respon-
de en positivo al enunciado por Wood (CINERGIE).
— La eficiencia corresponde a la deficiencia, teniendo en
cuenta todas las compensaciones de la persona. El uso de
esta palabra se reserva para la persona y es por lo tanto
independiente del medio laboral.
página 3
— La competencia responde a la incapacidad integrando las
adquisiciones y las posibilidades de actuar en el medio coti-
diano.
— A la desventaja de la CIH corresponde la adecuación o la
concordancia entre la persona minusválida y el puesto de tra-
bajo que ocupa o que se le propone.
A la noción de acción a favor de las personas minusválidas,
con connotación reductora y significado poco preciso, se
sustituye una estrategia específica de análisis de las situacio-
nes de minusvalía, tanto reales (conservación de un puesto
de trabajo, adaptación o cambio de destino en la empresa)
como potenciales (sensibilización del medio laboral, accesi-
bilidad al lugar de trabajo, etc.). Para los actores medicoso-
ciales del mundo laboral, no se trata sólo de apreciar si un
empleado merece la calificación de «trabajador minusváli-
do» sino también de analizar los procedimientos que deben
aplicarse frente a una situación de minusvalía, de saber
valorizar las situaciones compensadas, manejar las situacio-
nes de crisis, prevenir los riesgos de ruptura.
Persona minusválida y educación
La accesibilidad a la escuela, así como al trabajo, es un dere-
cho de la persona minusválida. Si bien en los países indus-
trializados el acceso a la educación no está realmente limi-
tado para los niños minusválidos debido a la existencia de
estructuras adaptadas desde la pequeña infancia hasta la
universidad, a menudo se anteponen factores limitativos a
pesar de la buena voluntad para recibir a los niños minus-
válidos en la escuela común. El principal es el miedo que
inspira la minusvalía en cuanto a las responsabilidades de
los maestros (¿quién es responsable en caso de accidente en
silla de ruedas?); otro factor importante son las barreras
arquitectónicas (ausencia de plano inclinado, de ascensor,
de transporte adecuado). En los últimos años se han reali-
zado esfuerzos para facilitar el acceso a la escuela y a la uni-
versidad. Bajo la presión de asociaciones de padres de per-
sonas minusválidas y de profesionales de la minusvalía se
han promulgado diversas leyes concernientes a la integra-
ción de los niños y jóvenes minusválidos en los sistemas de
enseñanza común.
Persona minusválida, actividades recreativas
y deportes [1, 26]
El juego y las actividades recreativas son actividades sin exi-
gencias y sin obligación de resultados. El juego puede ser
un medio de expresión de capacidades insospechadas. La
accesibilidad a los juegos y a las actividades recreativas no
requiere forzosamente una adaptación de los juegos, sino
una búsqueda dentro de la diversidad propuesta de aque-
llos que se adapten al niño o al adulto minusválido. Esta vía
le permite al niño compartir los juguetes con la familia, los
amigos y los vecinos, sin estar obligado a encerrarse en el
«ghetto» de los niños minusválidos.
No existe prohibición ni imposibilidad de acceso a los pro-
ductos lúdicos, pero sí a veces una barrera psicológica de
incomprensión. Las asociaciones, así como las empresas
comerciales, lo han comprendido bien y proponen numero-
sas actividades en los dominios más variados, como estancias
en el extranjero en un medio ambiente accesible, y también
actividades más exóticas como escalada, vuelos en ULM.
El deporte es uno de los medios que permiten demostrar a
la persona minusválida que es capaz de superarse como
puede hacerlo una persona válida. No obstante, el depor-
tista minusválido de alto nivel tiene grandes dificultades
para integrarse en el movimiento deportivo general. Esto
puede verse en la separación entre los juegos olímpicos y
los juegos paraolímpicos, como si el deporte practicado por
una persona minusválida estuviera aparte.
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No todo puede explicarse por problemas de organización
que dificultarían las competiciones comunes, en un mismo
lugar y al mismo tiempo. El miedo del otro, su diferencia,
su efecto menos atractivo para el «consumidor», incluso el
rechazo, no pueden ser excusas para dejar a un lado a la
persona minusválida. Debe alentarse a ciertas asociaciones
de personas minusválidas a promover la noción según la
cual «la persona minusválida sólo lo es en relación con el
medio ambiente y su deficiencia o sus incapacidades sólo
son el resultado de la inaccesibilidad de la sociedad».
Persona minusválida y legislación internacional
Las medidas legislativas nacionales no son las únicas que
influyen sobre el medio ambiente de la persona minusválida.
La comunidad internacional constituye un factor ambiental
suficientemente poderoso para definir instrumentos jurídi-
cos oponibles a las jurisdicciones nacionales. De esta manera,
en 1971, la Asamblea General de las Naciones Unidas adop-
ta la declaración de los derechos del deficiente mental, segui-
da en 1975 de la declaración de los derechos de las personas
minusválidas y de un programa de acción mundial a favor de
las personas minusválidas en 1982. El Consejo Europeo es
muy activo desde 1959. Se ha establecido un acuerdo parcial
en el dominio social y de salud pública sobre las actividades
cuyo objetivo es armonizar las legislaciones sanitarias y, en
particular, sobre la integración de la persona minusválida.
Un último texto se refiere a la carta sobre la evaluación pro-
fesional de las personas minusválidas por la resolución AP
(95) 3 de 1995. La Comunidad Europea es también muy acti-
va en este dominio: los programas HELIOS I (1988-1991),
seguidos de HELIOS II (1993-1996), han desarrollado activi-
dades de intercambio de informaciones sobre la integración
económica, educativa y social, la rehabilitación funcional y la
formación continua. La base de datos HANDYNET sobre las
ayudas técnicas es la prueba (a pesar de que está reservada
para los profesionales y que su desarrollo fue interrumpido
en 1996).
Persona minusválida y calidad de vida [20, 27]
La representación mental o la apreciación de la vivencia
que el paciente puede tener de su desventaja, así como de
su enfermedad o de sus síntomas y de sus consecuencias
funcionales, miden la calidad de vida. Si bien existen ele-
mentos observables y objetivos en los diferentes niveles
(enfermedad, deficiencia, incapacidad, desventaja), la cali-
dad de vida se basa esencialmente en datos subjetivos que
dependen de valores individuales.
La evaluación del nivel de minusvalía es variable según se
mire desde el punto de vista de la sociedad, es decir con una
visión externa, o del mismo individuo, y en este caso se
hablará de calidad de vida. Para analizar los diferentes fac-
tores que intervienen en la calidad de vida es necesario ais-
lar la dimensión física o fisiológica, la dimensión mental o
psicológica, la dimensión social o ambiental (según la
OMS). En consecuencia, vista por la sociedad, la accesibili-
dad trae aparejado un sobrecosto notablemente superior a
la instauración de una política de asistencia. Mientras que
para una persona minusválida y para las asociaciones que la
representan, la libertad obtenida gracias a esta accesibilidad
no sólo es un derecho sino también un deber, sobre todo de
reconocimiento y de respeto del prójimo. A esta necesidad
fundamental de libertad de acción de cualquier persona
minusválida, anciana o en situación temporaria de minus-
valía (por ejemplo, madre de familia con una pierna frac-
turada) no se puede responder por una acción de asisten-
cia sino por una eliminación de los obstáculos, que permi-
tirá a estas personas utilizar o no este nuevo espacio de
libertad. Al abrir ampliamente las puertas de la accesibili-
Kinesiterapia MINUSVALÍA Y MEDIO AMBIENTE
dad, la visión de la sociedad debería modificarse dejando de
considerar a la persona minusválida como una persona
«inválida», para aceptarla como una persona que forma
parte de la sociedad, a la cual aporta su colaboración como
cualquier individuo.
No se puede hablar de calidad de vida de la persona minus-
válida sin ella. Existe incluso un consenso a través de los
equipos multidisciplinarios: la persona minusválida debe
tomar activamente las decisiones sobre todo proyecto de
vida que la involucre. No obstante, el estado psicológico de
esta persona accidentada de por vida, sujeta a las presiones
de sus allegados, del modelo que representa la persona váli-
da, de sus esperanzas, incluso de sus fantasías, no siempre le
permite escapar a la dependencia en la cual se encuentra.
La sociedad podrá proponer todas las adaptaciones arqui-
tectónicas, legislativas y financieras, en resumidas cuentas
materiales, podrá evaluar las pérdidas de autonomía y
medir las capacidades restantes, pero no podrá sin embar-
go resolver la complejidad humana ante esta prueba que
será siempre una experiencia única y personal. Su historia,
su cultura, sus mitos, sus pasiones, su desarraigo serán los
factores que permitirán a la persona minusválida recons-
truir referencias suficientemente sólidas como para conti-
nuar su historia humana.
Bibliografía
booksmedicos.org
26-170-B-20
La minusvalía no se puede reducir a nociones de barreras
ambientales, aunque no hay que olvidarlas ni limitarlas a su expre-
sión más simple. La persona minusválida y la sociedad piensan a
menudo que la «solución» de todas las dificultades vendrá con la
desaparición de la dependencia ambiental. La noción de minus-
valía ha evolucionado mucho en los últimos 50 años para llegar
hoy en día a la noción de situación de minusvalía, que privilegia
los componentes ambientales. La rehabilitación ha encontrado
sus límites poniendo de manifiesto las «barreras». La domótica, la
robotización y la informatización son factores muy alentadores
para devolver la independencia a la persona minusválida. La legis-
lación y la educación son complementos indispensables para su
integración. Su reconocimiento como persona es el resultado de
un proceso laborioso de las conciencias individuales. No obstan-
te, no puede negarse la dificultad que la persona minusválida
deberá afrontar para poder aceptarse como es.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: CHARPEN-
TIER P. – Handicap et environnement. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-
France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-170-B-20,
1998, 6 p.
página 5
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-074-A10
26-074-A-10

Movilización pasiva
de las articulaciones periféricas

G. Pierron
A. Leroy
J. M. Dupré

Introducción en función del tipo articular y de la naturaleza de las super-

ficies desplazadas. Se recomienda recuperar los movimien-
tos elementales de deslizamiento y rotación, necesarios
La movilización pasiva intenta provocar un desplazamiento
para la armonía articular, antes de llevar a cabo los despla-
mediante una fuerza exterior. En la mayoría de los casos se
zamientos óseos de grandes amplitudes. Estas movilizacio-
trata de fuerzas impuestas por el médico, pero los motores
nes deben tenerse también en cuenta para las articulacio-
articulares, muy utilizados en determinadas circunstancias,
nes que presentan ciertos elementos periarticulares frági-
tienen el mismo mecanismo de acción; la automovilización
les; el objetivo es, entonces, utilizar el movimiento del eje
realizada por el paciente se califica como autopasiva.
articular a fin de estimular progresivamente las estructuras
Las técnicas manuales pueden dividirse en tres tipos, corres-
en cuestión. El gesto debe tener en cuenta el impacto del
pondientes a tres objetivos distintos:
desplazamiento óseo sobre los distintos componentes arti-
— Movilizaciones de mantenimiento: se dirigen a las arti- culares.
culaciones mecánicamente sanas pero cuyo sistema motor
— Movilizaciones para la regulación articular: aparecen en
es momentánea o definitivamente deficitario, inutilizable o
la literatura bajo denominaciones muy distintas, según los
se mantiene voluntariamente inhibido. El objetivo es,
autores: rearmonización, recentrado, reajuste articular, ree-
entonces, trófico, manteniendo las características de lubri-
quilibrado articular, eliminación del mal funcionamiento,
ficación de las superficies articulares, el deslizamiento de
desbloqueo. Estas técnicas se proponen para articulaciones
los planos tisulares y la compliancia de los tejidos blandos
dolorosas o que presentan una limitación al final de la
periarticulares. Estas movilizaciones pueden ser analíticas,
amplitud; no se conocen por completo la naturaleza de los
globales o funcionales y sólo necesitan el respeto de los sec-
mecanismos de la lesión ni el efecto terapéutico de los
tores de movilidad de cada articulación.
movimientos propuestos.
— Movilizaciones para recuperar la amplitud: se deben con-
Sin embargo, todas responden a reglas comunes:
siderar en casos de articulaciones en las que una o varias
estructuras han perdido sus características de movilidad — deben realizarse en un sentido que no resulte doloroso,
como consecuencia de un proceso patológico o de una reproduciendo en algunos casos el mecanismo de la lesión;
inmovilización prolongada. Las técnicas deben respetar — deben sorprender a las defensas musculares, bien
escrupulosamente la fisiología íntima de cada articulación mediante una técnica realizada a gran velocidad o bien por
la repetición monótona del movimiento final.
Se basan en el conocimiento profundo de la cinética íntima
Gérard PIERRON: Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, Ecole des de las articulaciones y del juego de las estructuras periarti-
cadres de kinésithérapie, Bois-Larris, 60260 Lamorlaye. culares, insistiendo en los movimientos elementales. Pese a
© Elsevier, París

Alain LEROY: Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, Fédération mutualis- la carencia de una base realmente científica, los resultados
te de Paris, 1, square de la Mutualité, 75005 Paris.
Jean-Marc DUPRÉ: Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, Centre munici- clínicos innegables y, muchas veces, espectaculares, justifi-
pal de Santé, 2, rue Girard, 93100 Montreuil. can ampliamente su difusión.

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booksmedicos.org
Hombro
Es una articulación compleja cuya movilización puede con-
cebirse de forma global, agrupando la movilidad de todas
las articulaciones del complejo, o de forma analítica, movi-
lizando los distintos elementos articulares para intentar
liberarlos uno a uno. Ambas concepciones son comple-
mentarias porque el objetivo final es recuperar la amplitud
fisiológica que asocia la movilidad de cada uno de los ele-
mentos del complejo.
Movilizaciones analíticas
Esternocostoclavicular
La movilidad de esta articulación se encuentra en los movi-
mientos del muñón del hombro: antepulsión y retropul-
sión, y en los de gran amplitud del brazo.
El paciente se coloca en decúbito supino. Se realiza la toma
sobre la clavícula, lo más cerca posible del esternón; la
«contratoma» la ejerce el peso del cuerpo. Eventualmente,
la segunda mano del terapeuta puede comprobar los des-
plazamientos por palpación del surco articular o bien refor-
zar la acción de la toma, para lo cual coloca las dos manos
sobre la clavícula. La movilidad mejora con la relajación
muscular, sobre todo del esternocleidomastoideo. Se obtie-
ne inclinando la cabeza hacia el lado movilizado (fig. 1).
Pueden realizarse tres movimientos:
— deslizamientos hacia arriba y abajo (correspondientes a
los movimientos de elevación y descenso del muñón del
hombro). En tal caso, las tomas sobre la clavícula se sitúan
por encima y por debajo del hueso;
— deslizamientos anteroposteriores (correspondientes a las
antepulsiones-retropulsiones del muñón del hombro). Las
tomas sobre la clavícula se sitúan en los bordes anterior y
posterior del hueso, procurando distender al máximo los
músculos insertados en el lugar de la toma, para hacerla
más confortable;
— movimientos de rotación axial (los que se observan
durante las elevaciones del miembro superior, que tienden
a rotar la cara superior de la clavícula hacia atrás). Resultan
más difíciles de efectuar, porque la toma sobre la clavícula
debe realizar un par de fuerzas a menudo desagradable
para el paciente, que se contrae y limita la movilidad.
Acromioclavicular
Esta articulación permite que el movimiento de la clavícula
no coincida con el de la escápula durante los movimientos
del muñón del hombro. La movilización puede plantearse
movilizando la clavícula sobre el acromion o bien la escá-
pula en relación con la clavícula.
• Movilización de la clavícula sobre el acromion (fig. 2)
El paciente se coloca en decúbito supino. La toma mantie-
ne la clavícula por sus bordes anterior y posterior lo más
cerca posible de su extremo externo. La contratoma inmo-
viliza el muñón del hombro, situando los dedos sobre la
espina escapular. La mano colocada en la clavícula realiza
deslizamientos en sentido anteroposterior.
• Movilización por la escápula
Todas las movilizaciones del muñón del hombro hacen par-
ticipar a la articulación acromioclavicular. Por ejemplo, la
movilización en elevación en un primer tiempo verticaliza
la clavícula sin producir un deslizamiento lateral, gracias a
la movilidad de la acromioclavicular. Cuando se prosigue el
movimiento, aparece este deslizamiento. Se termina enton-
ces la movilización acromioclavicular.
Es posible distinguir entre:
— aberturas superiores e inferiores: se obtienen por las
movilizaciones con deslizamiento medial y lateral, que pro-
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booksmedicos.org
1 Movilización con deslizamiento de la esternocostoclavicular.
2 Movilización de la acromioclavicular por la clavícula.
vocan una abertura superior en el primer tipo de moviliza-
ción y una abertura inferior en la movilización con desliza-
miento lateral (cf Movilización de la escápula);
— aberturas internas y externas: se obtienen por la apertu-
ra y cierre del ángulo acromioclavicular. El paciente está en
decúbito lateral contralateral. Para obtener el cierre del
ángulo acromioclavicular, el terapeuta coloca una mano a
uno y otro lado del tórax, a nivel de la escápula, por detrás,
y de la clavícula, por delante. La presión anteroposterior
permite cerrar el espacio escapuloclavicular. Esta maniobra
se ve facilitada por la elevación del muñón del hombro que
libera este conjunto del cono formado por la parrilla costal.
Para realizar la abertura del ángulo acromioclavicular, una
mano del terapeuta estabiliza la clavícula por delante y la
otra se desliza bajo la escápula pasando entre la parrilla cos-
tal y la cara escapular anterior (fig. 3). El terapeuta intenta
entonces separar la parrilla costal del borde espinal de la
escápula. Para facilitar el paso de la mano del terapeuta
bajo la escápula se debe preparar un repliegue de piel antes
de la movilización y realizar pequeños movimientos circula-
res, sin forzar, para que el paciente se relaje.
Escapuloserratotorácica
Para el conjunto de estas movilizaciones el paciente se
encuentra en decúbito lateral contralateral. El terapeuta,
situado frente a él, coloca sus manos sobre la escápula, una
por encima de la espina (sobre la fosa supraespinosa o
sobre la espina, cuando es posible) y la otra sobre el vértice
inferior de la escápula.
La escapuloserratotorácica es una falsa articulación forma-
da por planos de deslizamiento; por este motivo, no se pre-
sentan en ella movilizaciones con respecto a los ejes y los
planos de movimiento como en las otras articulaciones,
pero sí es frecuente buscar la asociación de amplitudes.
Se pueden buscar distintos sectores de movilidad:
— movimientos de elevación y de descenso: la mano situa-
da sobre el vértice inferior de la escápula, lo empuja hacia
arriba en la elevación e inversamente en el descenso;
— movimientos de abducción y de aducción: ambas manos
actúan en el mismo sentido, empujando la escápula hacia
adentro para la abducción y tirando de ella hacia afuera
para la aducción. La convexidad del tórax lleva a la escápu-
Kinesiterapia MOVILIZACIÓN PASIVA DE LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS
3 Abertura del ángulo acromioclavicular.
4 Movilización con deslizamiento medial (escápula).
la a una posición sagital en la abducción y frontal en la
aducción;
— movimientos de deslizamiento medial y lateral: las dos
manos del terapeuta desarrollan un par de fuerzas, llevan-
do el vértice inferior de la escápula hacia adentro en el des-
lizamiento medial (fig. 4) y hacia afuera en el lateral.
Nota: la movilización con deslizamiento lateral puede reali-
zarse junto con una elevación de la glenohumeral;
— movimientos de báscula lateral en torno a un eje vertical:
la separación del borde espinal de la parrilla costal corres-
ponde a este movimiento (fig. 3). El retorno de esta báscu-
la vuelve a apoyar el borde espinal sobre la caja torácica.
Una mano se sitúa en la cara anterior del muñón del hom-
bro y lo empuja en dirección dorsal y la otra mano, sobre el
borde espinal, lo coloca sobre la parrilla costal;
— movimientos de báscula anteroposterior alrededor de un
eje horizontal: la báscula anterior separa el vértice inferior
de la escápula y hace que ésta se ubique horizontalmente.
La báscula posterior lleva el vértice inferior de la escápula
sobre la caja torácica poniéndola en posición vertical. Las
manos del terapeuta hacen resbalar la escápula hacia el
lado craneal y el ventral en la báscula anterior, mientras que
la mano «craneal» lleva la fosa supraespinosa hacia adelan-
te. En la báscula posterior se utiliza la mano «caudal» para
pegar el vértice inferior de la escápula a la caja torácica y la
mano «craneal» empuja la fosa supraespinosa hacia atrás.
Glenohumeral
La dificultad de movilización de esta articulación reside en
la asociación de la movilidad de la escapulotorácica y de la
glenohumeral. Para que esta movilización sea lo más analí-
tica posible, se han propuesto varias técnicas de inmoviliza-
ción escapular para oponerse a la elevación-deslizamiento
lateral que se encuentra en los movimientos de elevación
del brazo:
— mantenimiento de la pinza acromioclavicular situando
una mano por encima del hombro y pasando la primera
comisura en forma de puente sobre la clavícula y la fosa
supraespinosa;
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26-074-A-10
— mantenimiento del ángulo inferior de la escápula entre
el pulgar y el índice;
— asociación de estas dos técnicas tomando la pinza acro-
mioclavicular, con los dedos del terapeuta hacia la clavícula
y colocando el pulgar en el borde axilar de la escápula.
Todas estas técnicas tienen como inconveniente principal el
de proporcionar al terapeuta un brazo de palanca muy
corto para su contratoma, mientras que la toma moviliza-
dora (habitualmente situada en el extremo inferior del
brazo) le ofrece un brazo de palanca más importante que le
da más fuerza para movilizar de la que tiene para mantener.
La contratoma sirve más para controlar la amplitud que
para el mantenimiento real.
La solución consiste en no tratar de inmovilizar la escápula
sino en hacerla desplazarse en el sentido inverso. Por ejem-
plo, en la elevación lateral del brazo, la escápula se despla-
za en el sentido del deslizamiento lateral, sumando así las
amplitudes de la escápula y de la articulación glenohumeral
hacia la abducción. Si el terapeuta trata de movilizar la escá-
pula hacia el deslizamiento medial (el brazo se mantiene
en su lugar o bien movilizado hacia la elevación lateral)
abre el ángulo escapulohumeral y efectúa así una verdade-
ra abducción en la articulación glenohumeral.
• Abducción
El paciente está sentado, con el brazo ligeramente separado
en la prolongación del plano de la escápula y el codo y el
antebrazo descansan sobre una mesa. El terapeuta, situado
de perfil, coloca una mano en el ángulo inferior de la escá-
pula y la otra sobre la espina y el acromion. La movilización
consiste en realizar un deslizamiento medial de la escápula.
Sin desplazar el codo, el brazo desciende, abriendo el ángu-
lo escapulohumeral. El mismo resultado se obtiene si el
terapeuta coloca las manos sobre la cabeza del húmero y
trata de deslizarla hacia abajo (fig. 5). El húmero desciende
y empuja la escápula haciéndole realizar un deslizamiento
medial. Se debe observar que el deslizamiento inferior es el
que se asocia fisiológicamente a la elevación lateral.
La asociación de las dos técnicas es posible colocando una
mano en el ángulo inferior de la escápula para el desliza-
miento medial y la otra sobre la cabeza humeral para el des-
lizamiento inferior.
• Aducción
El paciente está en decúbito lateral contralateral. El brazo
se mantiene pegado al cuerpo por el tórax del terapeuta. La
movilización con deslizamiento lateral cierra el ángulo esca-
pulohumeral y realiza una aducción verdadera de la articu-
lación glenohumeral. El mismo fin se consigue elevando el
muñón del hombro y manteniendo el brazo pegado al cuer-
po. Al comienzo de la elevación, las aberturas articulares de
la acromioclavicular permiten que la escápula permanezca
en su sitio. Pero, cuando aumenta la amplitud, aparece un
deslizamiento lateral y cierra el ángulo escapulohumeral.
• Rotaciones
El paciente está sentado, con el brazo ligeramente separado
y el codo y el antebrazo descansan sobre una mesa. El tera-
peuta, situado de perfil, practica una abducción de la escá-
pula haciendo que se deslice hacia adelante, sobre la parri-
lla costal. El codo no se mueve, el muñón del hombro se
lleva hacia adelante y cierra el ángulo entre el plano de la
escápula y el húmero, lo que corresponde a una rotación
externa de la articulación glenohumeral (fig. 6). La movili-
zación de la escápula en aducción, en las mismas condicio-
nes, corresponde a una movilización en rotación interna.
página 3
 5 Abducción de la glenohumeral por deslizamiento inferior.
6 Rotación externa de la glenohumeral por deslizamiento anterior y
abducción de la escápula.
La movilización en deslizamiento articular de la cabeza
humeral produce los mismos resultados. El terapeuta colo-
ca los dedos en la cara anterior y posterior de la cabeza del
húmero. El deslizamiento anterior sitúa la escápula en
abducción y la articulación glenohumeral en rotación
externa. La movilización en deslizamiento posterior realiza
una rotación interna. Estos deslizamientos corresponden a
los que se asocian a nivel fisiológico a estas rotaciones.
• Decoaptación articular
Estas técnicas están destinadas a poner en tensión el sistema
capsuloligamentoso de la articulación glenohumeral.
El paciente está en decúbito supino. El terapeuta, situado
homolateralmente, coloca una mano en el hueco axilar del
paciente lo más cerca posible de la cabeza del húmero y una
mano en la cara externa del extremo inferior del brazo. La
maniobra acoplada realiza una tracción en el sentido lateral
de la toma axilar y un empuje medial de la mano distal. La
toma proximal puede hacerse con las dos manos; se realiza
el empuje distal apoyando la pelvis del terapeuta sobre el
extremo distal del húmero (fig. 7).
Nota: durante esta maniobra, el componente de rotación
del húmero determina la parte capsular estirada. En rota-
ción interna, el estiramiento es posterior. En rotación exter-
na, se estira la parte anterior de la cápsula. A esta decoap-
tación articular pueden asociarse movilizaciones en desliza-
mientos anteroposteriores favoreciendo así la lubrificación
articular y aumentando la tensión ligamentosa.
• Deslizamientos articulares
Aunque están destinados a la lubrificación cartilaginosa y a
los estiramientos capsuloligamentosos en las rigideces arti-
culares, también se utilizan en las técnicas de recentrado
articular; la fuerza de movilización desarrollada es entonces
débil. En todos los casos es necesaria la relajación del
paciente para obtener un resultado satisfactorio.
— Deslizamientos anteroposteriores: el paciente está en
decúbito supino. El terapeuta sitúa una contraprensión sobre
la pinza acromioclavicular y la estabiliza. La otra mano sujeta
el muñón del hombro mediante una prensión anteroposte-
rior y realiza un desplazamiento dorsoventral (el desliza-
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booksmedicos.org
7 Decoaptación de la glenohumeral.
miento anterior corresponde a la extensión o a la rotación
externa y el posterior a la flexión o a la rotación interna).
— Deslizamientos superoinferiores: corresponden a los secto-
res de abducción-aducción. El deslizamiento superior queda
limitado muy rápidamente por el encuentro del troquíter y la
bóveda acromial. El deslizamiento inferior tiene un mayor
movimiento porque corresponde a la abducción que, cuando
el brazo está a lo largo del cuerpo, conserva una mayor ampli-
tud. El paciente está en decúbito lateral contralateral. El tera-
peuta sitúa una prensión sobre el troquíter y sostiene el miem-
bro superior mediante una toma en «bóveda». El desliza-
miento inferior se realiza mediante una tracción axial sobre el
brazo asociada a un empuje sobre el troquíter.
Nota: se pueden realizar deslizamientos en direcciones que
combinen distintos sectores, por ejemplo, deslizamiento
inferoposterior, etc.
— Maniobras en mano de mortero: el paciente está en
decúbito lateral contralateral con el miembro superior en
el cenit. El terapeuta sostiene el miembro superior y realiza
pequeños movimientos circulares comparables a la utiliza-
ción de una mano de mortero.
• Estiramientos ligamentosos
Son parte de las técnicas de obtención de amplitud; pueden
distinguirse:
— ligamentos glenohumerales: su tensión se realiza duran-
te las decoaptaciones en rotación externa, durante la bús-
queda de deslizamientos anteriores, sobre todo si se buscan
en posición de rotación externa de la articulación glenohu-
meral y, para el ligamento glenohumeral inferior, durante
la movilización en abducción;
— ligamento coracohumeral: la tensión es provocada por la
flexión y la rotación externa. El paciente está en decúbito
supino, con el brazo al cenit en flexión de 90° y en la rota-
ción externa máxima, que permite el estiramiento del liga-
mento. La tensión se provoca mediante un deslizamiento
posterior de la cabeza humeral que aleja los puntos de
inserción ligamentosa, sobre todo del haz externo. Para
limitar su retroceso el terapeuta coloca un contraapoyo
bajo la escápula del paciente y una toma movilizadora de
empuje longitudinal sobre el codo, para hacer retroceder el
húmero en su conjunto (fig. 8).
Complejo del hombro
La finalidad de estas movilizaciones es asociar las amplitu-
des de los distintos componentes del complejo articular. Es
posible movilizar sector por sector o bien efectuar moviliza-
ciones combinadas, que asocian varios sectores.
Elevación lateral
La elevación lateral corresponde a un movimiento de sepa-
ración del brazo sobre el costado en el plano de la escápu-
la y su amplitud máxima asocia la abducción de la articula-
Kinesiterapia MOVILIZACIÓN PASIVA DE LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS
8 Estiramiento del ligamento coracohumeral.
9 Movilización en elevación lateral del hombro.
ción glenohumeral, el deslizamiento medial de la escápula
y la participación de las articulaciones acromioclavicular y
esternocostoclavicular.
Nota: si la elevación se realiza en el plano anatómico frontal,
desde que los ligamentos entran en tensión (alrededor de los
70°) la escápula se sitúa automáticamente en el plano del
brazo, llevando la elevación a un plano fisiológico. Esta misma
tensión ligamentosa produce la rotación externa de la articu-
lación glenohumeral, que facilita la elevación al final de la
amplitud. Durante la movilización pasiva, el terapeuta tiene
presentes todos estos elementos para facilitar el movimiento.
El paciente está sentado. El terapeuta mantiene el miembro
superior mediante una toma en bóveda, colocando la otra
mano sobre el extremo superior del húmero y realizando
un deslizamiento inferior que, fisiológicamente, se asocia a
la elevación. La toma en bóveda guía la elevación del brazo
y controla el componente de rotación asociado (fig. 9).
Flexión
El paciente está sentado. Mediante una toma larga sobre el
brazo, el terapeuta lo lleva hacia adelante. La otra mano faci-
lita el deslizamiento posterior de la cabeza del húmero
mediante una toma corta en el extremo superior del húmero.
El paciente puede estar también en decúbito supino. El
terapeuta, situado al lado de su cabeza, sostiene el antebra-
zo con una mano y realiza una toma de movilización en la
cara posterior del extremo inferior del brazo. Al principio,
el codo está flexionado, y se extiende de forma progresiva
durante la movilización, para terminar recto.
Extensión
El paciente está sentado. El terapeuta, situado a su lado, sos-
tiene el miembro superior mediante una toma en bóveda,
situando la mano en la cara anterior del brazo, y llevándola
hacia atrás. La otra mano se sitúa sobre la cara posterior de
la cabeza humeral y ayuda al deslizamiento anterior de la
articulación.
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Rotación externa
La rotación externa debe buscarse en distintas amplitudes
del hombro. Habitualmente se tienen en cuenta tres situa-
ciones: codo al cuerpo, brazo en flexión de 90° y brazo en
abducción de 90°, lo que permite poner en tensión el liga-
mento coracohumeral en flexión de 90° y los ligamentos
glenohumerales en abducción de 90°.
El paciente está sentado. El terapeuta mantiene el miembro
superior mediante una toma en bóveda con el codo flexio-
nado. La toma movilizadora es doble alrededor del epicón-
dilo y de la epitróclea; se evita utilizar el brazo de palanca
que ofrece el antebrazo. La otra mano del terapeuta se colo-
ca en la cara posterior de la cabeza del húmero y favorece
el deslizamiento anterior.
Rotación interna
El paciente está sentado con el brazo a lo largo del cuerpo.
El terapeuta realiza una toma en bóveda, coloca su mano en
la cara anterior del brazo y lo lleva hacia adentro. La otra
mano, situada en la cara anterior de la cabeza humeral,
favorece el deslizamiento posterior.
Nota: cuando es posible, el terapeuta coloca el hombro en
rotación interna máxima poniendo la mano del paciente en
la espalda. Esta amplitud es posible gracias a una báscula
lateral importante de la escápula, que adquiere una posi-
ción sagital. La movilización que tiende a unir de nuevo el
borde espinal de la escápula sobre la parrilla costal, conser-
vando la mano en la espalda, corresponde a una moviliza-
ción en rotación interna de la articulación glenohumeral
(cf Movilización de la escapuloserratotorácica).
Codo
El codo permite dos amplitudes distintas: la flexo-extensión
y la pronosupinación, que se combinan en las actividades
de la vida diaria. En estas amplitudes participan varias arti-
culaciones: la humerocubital y la humerorradial, para la fle-
xión-extensión, y las radiocubitales superior e inferior (ar-
ticulación a distancia) para la pronosupinación.
Movilizaciones analíticas
Movilización en lateralidad
Durante los movimientos de pronación, el extremo inferior
del cúbito se desplaza hacia afuera para permitir la ampli-
tud completa. Esta traslación se realiza en parte gracias a
una cierta laxitud en el plano frontal de la articulación
humerocubital. La pronación precisa una abertura lateral
interna correspondiente al valgo del codo.
Esta movilización estira los ligamentos laterales del codo y par-
ticipa igualmente en las movilizaciones en flexión-extensión.
El paciente está sentado. El terapeuta mantiene el antebra-
zo de éste con una toma toracobraquial, situando las dos
manos a uno y otro lado del extremo superior del antebrazo
y colocando el codo en una posición próxima a la extensión
(fig. 10). Si el codo está recto, la apófisis olecraniana intro-
ducida en su cavidad se opone a cualquier movilización; si
está demasiado flexionado, la maniobra provoca sobre todo
la rotación del hombro. Mediante pequeños movimientos
de traslación lateral, el terapeuta trata de lograr una abertu-
ra de los compartimientos externo e interno del codo.
página 5
 10 Movilización del codo en lateralidad.
11 Movilización de la cabeza del radio.
Movilización de la cabeza del radio
La movilización de la cabeza del radio permite buscar:
— los deslizamientos de la articulación humerorradial
(cabeza del radio sobre el cóndilo humeral), necesarios
para la flexión-extensión;
— la movilidad de la cabeza del radio en la cavidad sigmoi-
dea del cúbito y la del ligamento anular, necesaria para la
pronosupinación.
El paciente está sentado y su antebrazo es mantenido por el
terapeuta mediante una toma toracobraquial. El terapeuta
sitúa una contratoma que engloba el compartimiento inter-
no del codo, lo que inmoviliza el húmero y el cúbito. La
otra mano realiza desplazamientos anteroposteriores de la
cabeza radial, tomándola entre el pulgar y los otros dedos
(fig. 11). La toma sobre la cabeza radial resulta más confor-
table si se empuja la masa muscular de los epicondíleos
hacia el exterior.
Tracciones sobre el radio
Las tracciones longitudinales sobre el radio tienen dos obje-
tivos:
— decoaptar la cabeza radial del cóndilo humeral y buscar
la libertad de esta articulación para los movimientos de fle-
xión-extensión;
— poner en tensión la membrana interósea del antebrazo,
cuya retracción limita la supinación.
El terapeuta inmoviliza el húmero y el cúbito mediante una
amplia toma que engloba el codo, pero deja libre el radio.
Una toma distal, por encima de la apófisis estiloides del
radio, permite realizar tracciones en el eje del hueso (fig.
12). La toma distal permite igualmente colocar el antebrazo
en distintas posiciones de pronosupinación.
Nota: para estirar la membrana interósea es necesario situar
el antebrazo en posición de máxima supinación, lo que pro-
voca tensión inicialmente en la membrana y permite que la
tracción aumente esa tensión. Por el contrario, para deco-
aptar la cabeza radial se debe situar el antebrazo en una
posición de pronosupinación intermedia, que distiende la
membrana para favorecer el fenómeno de pistón de los dos
huesos del antebrazo.
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booksmedicos.org
12 Tracción sobre el radio.
Radiocubital inferior
Esta articulación, distante del codo, participa en la prono-
supinación, cuya amplitud depende de su libertad de desli-
zamiento.
El terapeuta mantiene la estiloides radial con una mano y
mueve de delante hacia atrás la estiloides cubital con la
otra.
La misma movilidad se obtiene inmovilizando el cúbito y
movilizando el radio. El antebrazo, colocado en una posi-
ción de pronosupinación intermedia, ofrece la mayor am-
plitud de giro. En supinación o pronación extremas, la ten-
sión provocada en los ligamentos limita notablemente esta
movilidad en los deslizamientos anteroposteriores.
Pronosupinación
Debe realizarse en diferentes grados de flexión-extensión
para explorar todas las posibilidades articulares. Sin embar-
go, cuando el codo está flexionado, la movilización, que uti-
liza un eje de rotación confundido con el eje de los dos hue-
sos del antebrazo, no se transforma en rotación del hombro
como cuando el codo está recto, posición en la que el brazo
y el antebrazo se encuentran en prolongación el uno del
otro y la rotación del miembro superior se realiza según un
eje idéntico para ambos.
El terapeuta inmoviliza el codo mediante una toma en el
epicóndilo y la epitróclea que impide los movimientos de
rotación del húmero (sobre todo si el codo está próximo a
la posición recta) o de abducción-aducción del hombro
cuando el codo está flexionado a 90°. La toma inmoviliza-
dora se sitúa a la altura de las apófisis estiloides sin presio-
narlas una contra la otra, para dejar libre el juego de la arti-
culación radiocubital inferior (fig. 13).
En las técnicas para obtener amplitud, la toma movilizado-
ra debe estar situada en el antebrazo y no interponer nunca
la muñeca, que comporta fisiológicamente una amplitud de
rotación que puede causar una pseudopronosupinación.
Flexión-extensión
Decoaptación articular
Tiene como objetivo poner en tensión los elementos capsu-
loligamentosos que pueden ser responsables de una limita-
ción de la amplitud.
Técnica por contraapoyo
El paciente está en decúbito supino, con el brazo a lo largo
del cuerpo y el codo flexionado a 90°. El terapeuta coloca un
contraapoyo en la cara anterior del antebrazo, cerca del
codo. Su antebrazo se coloca contra el brazo del paciente y
lo mantiene. Una toma movilizadora se sitúa en el extremo
inferior del antebrazo. La maniobra consiste en utilizar el
antebrazo del paciente, que se lleva hacia la flexión del codo
y el contraapoyo próximo al codo para realizar una decoap-
tación del conjunto articular en sentido caudal (fig. 14). El
Kinesiterapia MOVILIZACIÓN PASIVA DE LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS
13 Movilización en supinación radiocubital inferior.
14 Decoaptación por contraapoyo (codo).
15 Decoaptación por expansión torácica (codo).
terapeuta debe tener cuidado de que el brazo del paciente
no sea desplazado con fuerza hacia el extremo caudal, trans-
formando la decoaptación del codo en una maniobra de
deslizamiento inferior de la articulación glenohumeral. Su
antebrazo, colocado sobre el brazo del paciente, inmoviliza
la parte proximal.
Técnica por expansión torácica
El terapeuta inmoviliza el miembro superior del paciente,
que está sentado, alrededor de su tórax, manteniendo el
hombro y la mano mediante tomas toracobraquiales. Sus
manos se colocan a uno y otro lado de la articulación del
codo. La técnica consiste en inmovilizar el conjunto mientras
el terapeuta está en espiración. La inspiración forzada de éste
pone en tensión los elementos capsuloligamentosos (fig. 15).
Flexión
La flexión del codo precisa un deslizamiento anterior de los
dos huesos del antebrazo. Eventualmente, una decoapta-
ción articular puede favorecer la amplitud. La movilización
va a asociar a la flexión un deslizamiento anterior y una
decoaptación, para obtener la mayor amplitud.
El paciente está en decúbito supino. El terapeuta mantiene
el extremo inferior de los dos huesos del antebrazo median-
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16 Movilización del codo en flexión.
17 Movilización de los últimos grados de flexión del codo.
te una toma toracobraquial, realizando una toma larga de
movilización. La mano distal sujeta la parte proximal del
antebrazo, realizando una toma corta. El índice del tera-
peuta puede enganchar el olécranon, atrayéndolo así hacia
adelante, favoreciendo el deslizamiento anterior. La mano
proximal inmoviliza el brazo y se opone, mediante un
empuje dorsal, al deslizamiento anterior provocado por la
otra mano. Mediante una tracción longitudinal, las tomas
cortas y largas sobre el antebrazo pueden favorecer la deco-
aptación articular (fig. 16).
En los últimos grados de flexión, a fin de obtener la ampli-
tud completa, el terapeuta sitúa una toma distal en el extre-
mo inferior del antebrazo y una toma proximal en el extre-
mo superior. La contratoma se realiza apoyando el brazo
sobre la mesa. El empuje tiene el mismo sentido para las
dos manos, que pueden asociar un fenómeno de tracción
longitudinal sobre el antebrazo (fig. 17). La flexión debe
buscarse en pronación y en supinación; sin embargo, en
pronación, el encuentro de la cabeza radial en la fosa supra-
condílea limita fisiológicamente la amplitud de la misma.
Extensión
El paciente está en decúbito supino. El terapeuta mantiene
el extremo inferior del antebrazo mediante una toma tora-
cobraquial. Una toma corta, colocada en la cara anterior,
realiza un deslizamiento dorsal. Una mano situada en la
cara posterior del brazo, cerca del codo, realiza un desliza-
miento ventral, que sirve de contraapoyo. El retroceso del
tronco del terapeuta puede servir de tracción axial para la
decoaptación y la alineación de los dos segmentos (fig. 18).
Muñeca
Por su estructura anatómica y su fisiología compleja, la
muñeca necesita un enfoque global de los huesos de las dos
filas que participan en los movimientos de flexión-exten-
sión y de inclinación radial y cubital, y un enfoque analítico
página 7
 20 Movilización en desliza-
miento ventrodorsal (mu-
ñeca).
18 Movilización del codo en extensión.

19 Movilización de la muñe-
ca en descompresión.
21 Movilización en flexión
(muñeca).

de movilización selectiva de cada hueso en relación con los

huesos adyacentes.

Movilizaciones globales
Movilización en descompresión (fig. 19)
Mediante una toma en «sacacorchos», el médico ejerce una
fuerza de tracción sobre la primera fila del carpo. Los otros
dedos y la palma de la mano toman la segunda fila y los
metacarpianos, y una contratoma antebraquial mantiene el
antebrazo. La descompresión se realiza de forma progresi-
va o iterativa, según el efecto buscado.
22 Movilización por desliza-
Rotaciones miento tisular (muñeca).

Esta posibilidad se debe únicamente a la gran laxitud del

sistema capsuloligamentoso propio de esta región. La toma
y la contratoma son idénticas a las del caso anterior, tras la
realización de una tracción destinada a liberar las superfi-
cies articulares. Basta con imprimir movimientos de rota-
ción externa e interna.
Movilización en deslizamiento ventrodorsal (fig. 20)
La toma se aplica a la altura de la primera fila del carpo
(caras ventral y dorsal) y la contratoma fija el extremo del
antebrazo. Se realiza una tracción de descompresión y
luego un deslizamiento ventral y/o dorsal. La glena ante-
braquial desciende más abajo por su parte posterior, por lo
que el deslizamiento debe seguir un plano oblicuo en dor-
sal y distal. Estos movimientos son indispensables para la fle-
xión-extensión.
Movilización en deslizamiento lateromedial
La toma se aplica a las caras radial y cubital de la primera
fila inmediatamente por debajo de las estiloides y la contra-
toma fija el antebrazo. Después de una descompresión, el
desplazamiento se efectúa en sentido tangencial a la direc-
ción de la glena, es decir oblicuamente hacia afuera y en
dirección distal. Estos desplazamientos son indispensables
para la movilidad en inclinación radial y cubital.
Flexión-extensión
Son posibles numerosas tomas, que sólo deben responder al
imperativo siguiente: practicar una tracción de liberación arti-
cular y efectuar un deslizamiento de la primera fila del carpo
en sentido opuesto al de la movilización pretendida (dorsal
para la flexión, ventral para la extensión). Los índices arras-
tran la primera fila del carpo en dirección dorsal, los pulgares,
situados frente a la segunda fila, realizan la flexión y los últi-
mos dedos sujetan el antebrazo en contratoma (fig. 21).
Variante (fig. 22): las manos del médico rodean la muñeca y
el antebrazo del paciente y el desplazamiento tangencial y
opuesto de las manos provoca el deslizamiento de los tejidos
blandos y la movilización de la muñeca en flexión-extensión.
Esta técnica respeta rigurosamente los deslizamientos de la
primera fila del carpo bajo la cavidad antebraquial.
Movilizaciones analíticas
Estas movilizaciones consisten en coger individualmente
cada hueso del carpo y desplazarlo esencialmente en senti-
do ventrodorsal respecto a los huesos adyacentes. El hueso
trapezoide no ofrece estas posibilidades porque forma

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23 Movilización del hueso ganchoso con relación al piramidal.
parte de la columna fija de la mano con el segundo y tercer
metacarpianos, su proyección cutánea dorsal es pequeña e
inclinada y su cara ventral no es abordable.
Ejemplo: hueso ganchoso bajo el piramidal (fig. 23)
El piramidal se coge entre el pulgar y el índice de una mano,
lo que constituye la contratoma. La apófisis del hueso gan-
choso se localiza a un través de dedo distal y externamente
al pisiforme y luego se mantiene de frente sobre la cara dor-
sal realizando la toma. Es suficiente ejercer una tracción y
un deslizamiento en el sentido ventral o dorsal.
Mano y dedos
Trapeciometacarpiana
Esta articulación llamada «en silla de montar» presenta dos
planos de desplazamiento perpendiculares entre sí; esto
debe recordarse porque los movimientos elementales son
distintos en cada caso.
Movilización en descompresión y en rotación
El carpo y el antebrazo se mantienen mediante una contra-
toma firme y el primer metacarpiano se coge en toma de
gatillo, es entonces posible realizar una tracción de des-
compresión. Debido a la gran laxitud ligamentosa de la arti-
culación, pueden efectuarse movimientos de rotación axial,
que son indispensables para la oposición del pulgar respec-
to a los otros dedos de la mano.
Movilización en deslizamiento
El trapecio se mantiene con una mano en el escafoides y el
radio, el primer metacarpiano se coge por sus caras latera-
les para un deslizamiento lateral y por sus caras dorsal y ven-
tral para un deslizamiento en este plano. La tracción de des-
compresión favorece estos desplazamientos.
Movilización en el plano de la primera comisura
La contratoma es idéntica a la del caso anterior y la toma se
aplica sobre las caras laterales del metacarpiano. Previa-
mente se realiza una tracción de descompresión, seguida de
un deslizamiento del extremo proximal en el sentido
opuesto al de la movilización y luego, la movilización en
apertura y cierre de la primera comisura (fig. 24).
Movilización en el plano perpendicular
a la primera comisura
La contratoma sigue siendo idéntica y la toma se aplica
sobre las caras ventral y dorsal del metacarpiano. Después de
realizar una tracción de descompresión, la movilización se
efectúa, asociada a un deslizamiento de la base del metacar-
piano, en el mismo sentido que el desplazamiento angular.
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24
25
26
24 Movilización en el plano de la primera comisura (mano).
25 Movilización de la paleta metacarpiana.
26 Movilización en extensión de la metacarpofalángica.
Paleta metacarpiana (fig. 25)
Esta técnica, llamada en «alas de mariposa» consiste en
abrir y cerrar la convexidad de los cuatro últimos metacar-
pianos o en separarlos y aproximarlos. Esta movilidad es
importante para la adaptación de la mano al movimiento
necesario para coger objetos.
Metacarpofalángica e interfalángica
Movilización en lateralidad
Se realiza una contratoma sobre el metacarpiano correspon-
diente, una toma sobre la primera falange permite realizar
una tracción de descompresión, una movilización en rota-
ción según el eje del dedo y de los deslizamientos frontales o
anteroposteriores. Se debe observar la importancia de la
movilización en lateralidad, que se acompaña de un desliza-
miento en el mismo sentido que el desplazamiento angular.
Movilización en flexión-extensión (fig. 26)
Para la extensión, se aplica el pulpejo de un pulgar en la
cara dorsal del metacarpiano, haciendo de contratoma y el
pulpejo del otro pulgar, situado en la cara ventral de la base
de la falange, imprime una fuerza de dirección dorsal. Esto
permite a la vez la movilización en extensión y el desliza-
miento dorsal correspondiente. Para la movilización en fle-
xión el proceso es idéntico; se modifica únicamente la posi-
ción de los pulgares.
Coxofemoral
Articulación de tipo enartrosis que presenta tres grados de
libertad articular.
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Las técnicas pasivas deben interesarse, no sólo por los movi-
mientos realizados en los tres planos clásicamente descritos
sino también por ciertos movimientos combinados, como la
abducción-aducción realizada en un plano horizontal a par-
tir de la flexión de la cadera e incluso de ciertos movimien-
tos de descompresión articular.
La gran movilidad de la pelvis y de la columna lumbar pre-
cisa no sólo una contratoma, sino también un control del
movimiento, para evitar que éste desborde a nivel de las
articulaciones suprayacentes.

27 Movilización en flexión de la coxofemoral en decúbito lateral.

Flexión
El paciente está en decúbito supino. El médico, situado
homolateralmente, realiza una toma a la altura del tercio
inferior de la cara posterior del muslo; su antebrazo sostie-
ne el segmento tibial durante todo el movimiento. La con-
tratoma, situada en la cara anterior del muslo contralateral,
mantiene la otra cadera en extensión, retrasando así la
retroversión de la pelvis.
Esta movilización hacia la flexión puede practicarse tam-
bién en decúbito lateral (fig. 27). El movimiento se realiza
en un plano horizontal. El médico sostiene el miembro
inferior y mantiene la flexión de la rodilla durante todo el
movimiento de flexión de la cadera. La contratoma para 28 Movilización en extensión en decúbito lateral.
estabilizar la pelvis resulta insuficiente, al final de la ampli-
tud, para equilibrar la retroversión.

Extensión
El paciente está en decúbito prono. El médico, situado con-
tralateralmente, realiza una toma en bóveda evitando el
vacío a nivel de la rodilla. La contratoma, dirigida hacia
delante y abajo debe apoyarse firmemente sobre el sacro
para evitar la anteversión de la pelvis. El decúbito prono no
permite colocar la otra cadera en flexión para retrasar la
aparición de la anteversión.
La posición del paciente en decúbito lateral (fig. 28) per- 29 Movilización de la cadera en extensión, por intermedio de la
mite evitar este escollo. El médico mantiene la cadera con- pelvis.
tralateral en flexión y realiza el movimiento de extensión en
un plano horizontal. Su tórax rechaza la pelvis hacia delan-
te para evitar cualquier movimiento de rotación del tronco.
Esta misma posición en decúbito lateral, con la cadera con-
tralateral flexionada, permite movilizar la extensión de la
cadera por medio de la pelvis (fig. 29). El terapeuta mantie-
ne el muslo con una mano y empuja la pelvis hacia adelante.
La posición de decúbito supino, más utilizada en la antifle-
xión de la cadera, sitúa la cadera contralateral en flexión
máxima arrastrando la pelvis en retroversión y mantenien-
do, al mismo tiempo, el muslo del lado movilizado apoyado
contra la mesa.

Abducción
El paciente está en decúbito supino. La cadera que no es
movilizada se coloca en abducción a fin de retrasar la com-
pensación en lateroversión. El médico se coloca homolate-
ralmente a la altura de la cadera que se va a movilizar. La 30 Movilización en abducción con apoyo trocantéreo.
toma en bóveda sostiene el miembro inferior y realiza el
movimiento. El mantenimiento de la rótula en alto permite
comprobar la ausencia de rotación asociada. La contratoma
to de abducción. En decúbito lateral, el paciente, apoyado
puede situarse en la cresta ilíaca, dirigida hacia abajo y
sobre el codo, cierra el espacio iliocostal y evita la latero-
hacia dentro, evitando la compensación de la pelvis en late-
versión contralateral de la pelvis.
roversión. Esta contratoma puede ser sustituida, en ciertos
casos, por un contraapoyo a la altura del trocánter mayor
(fig. 30) permitiendo entonces que la cabeza femoral se Aducción
recentre al oponerse al componente luxante de los múscu- El paciente está en decúbito lateral homolateral. La otra
los longitudinales puestos en tensión durante el movimien- cadera está flexionada para no dificultar el movimiento. El

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31 Movilización de la cadera en aducción.

32 Movilización en rotación, cadera en flexión.

médico, colocado frente al paciente, realiza una contrato-

ma dirigida hacia abajo y hacia adentro, sobre la cresta ilía-
ca contralateral, evitando la lateroversión de la pelvis. La
toma en bóveda, situada sobre la cara externa del muslo,
realiza el movimiento de aducción (fig. 31).

Rotaciones
El paciente está en decúbito supino y su propio peso reali-
za la contratoma; el movimiento se realiza con una toma
bimanual.

Movilización de la cadera y la rodilla en línea recta

El médico realiza una doble toma en la cara anterior del
muslo y de la pierna (a ambos lados de la articulación de la 33 Movilización en aduc-
rodilla, para evitar cualquier movimiento a este nivel) y ción horizontal de la
efectúa movimientos de rotación de todo el miembro infe- cadera.
rior sobre el plano de la mesa, llevando alternativamente la
punta del pie hacia adentro y hacia afuera.

Movilización de la cadera y la rodilla flexionadas a 90°

Como la flexión de la cadera distiende el sistema ligamen-
toso, es posible una mayor amplitud de rotación. El médico
realiza una toma bicondílea a uno y otro lado de la rodilla,
las dos manos actúan a la par para realizar las rotaciones; su
antebrazo sostiene el segmento tibial.
Para evitar cualquier abertura a la altura del compartimien-
to externo de la rodilla, parece preferible situarse contrala-
teralmente para la movilización en rotación externa y
homolateralmente para la rotación interna (fig. 32).

Abducción y aducción horizontales 34 Descompresión en el eje

del cuello femoral, con
Se trata de movimientos de abducción y de aducción reali- contraapoyo.
zados a partir de la flexión de 90° de la cadera.
El paciente está en decúbito supino, con la cadera y la rodi-
lla flexionadas. El médico, situado del lado de la cadera que
va a ser movilizado, realiza una contratoma con el antebra-
zo sobre las espinas ilíacas anterosuperiores para evitar los
movimientos de rotación de la pelvis. La toma, que sujeta el
segmento tibial y que mantiene la cadera en flexión, realiza
el movimiento interior para la aducción y exterior para la
abducción. La mano que realiza la toma se sitúa en la cara
anterior del muslo y controla la ausencia de movimientos
de rotación (fig. 33).

Descompresiones articulares
Descompresión en el eje del cuello femoral
No se trata de una decoaptación, sino de técnicas que per-
miten poner en tensión los elementos periarticulares que
35 Descompresión de la cadera en el eje del miembro inferior.
actúan en el eje del cuello del fémur.

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El paciente está en decúbito supino, con la cadera flexiona-
da y el pie descansando sobre la mesa. El médico, situado
homolateralmente, realiza un par de fuerzas. La mano pro-
ximal, situada en la raíz del muslo, en la cara interna, tira
hacia afuera paralelamente al cuello femoral; la mano distal
se sitúa, en la cara externa del cóndilo externo y empuja el
fémur hacia dentro.
Puede realizarse una técnica idéntica utilizando una palan-
ca entre los apoyos. El médico coloca su antebrazo en la
cara interna de la raíz del muslo y encuentra un punto de
apoyo fijo, cogiendo el borde de la mesa. Como en la téc-
nica anterior, la otra mano empuja el fémur hacia dentro
(fig. 34). 36 Descenso rotuliano, rodi-
lla flexionada.
Descompresión en el eje del miembro inferior (fig. 35)
El paciente está en decúbito supino y su propio peso ejerce
la contratoma. La cadera y la rodilla están en línea recta. El
médico se coloca al pie del paciente y realiza una toma
bimanual tibiocalcánea. La tensión y la tracción longitudi-
nal se provocan por el desequilibrio del tronco hacia atrás.
Esta técnica, que interpone la articulación de la rodilla para
actuar sobre la cadera, sólo podrá practicarse si ésta no pre-
senta ninguna patología.

Rodilla 37 Movilización de la femorotibial en deslizamiento anterior.

Esta articulación presenta una complejidad indudable debi-

do a su estructura anatómica y su fisiología particular; es
necesario distinguir el funcionamiento de la articulación
femororrotuliana, íntimamente ligado al espacio de desli-
zamiento subcuadricipital y los dos compartimientos femo-
rotibiales. Estos últimos pueden beneficiarse con un trata-
miento común o, por el contrario, separado.

Articulación femororrotuliana
El hueso sesamoideo rotuliano puede movilizarse sobre la
tróclea femoral de arriba a abajo (desplegamiento del
fondo de saco subcuadricipital) y transversalmente (estira-
miento de los alerones rotulianos interno y externo). Estas
técnicas se aplican a la rodilla en extensión a fin de liberar
38 Movilización en extensión de la rodilla.
la rótula de la garganta troclear.
El desplazamiento vertical de la rótula puede realizarse tam-
bién sobre la rodilla flexionada, aplicando el talón de la
mano sobre la base del hueso e imprimiendo un movi-
miento tangencial, con la pierna estabilizada. Esta manio-
bra estira el cuádriceps y despliega el fondo de saco sub-
cuadricipital (fig. 36).

Femorotibial
Mantenimiento de la extensión
Para la movilización de mantenimiento, el paciente está
sentado en el extremo de la mesa y el médico fija el muslo
39 Movilización femorotibial
con una mano y, mediante una toma tibial, pone la rodilla en rotación interna por
en extensión. A veces es necesario colocar la cadera en abducción horizontal de
extensión para relajar los isquiotibiales. Se realiza la movili- la cadera.
zación en flexión de la misma manera.

Movilización en deslizamiento Extensión

Una mano, en la cara anterior del muslo, realiza la contra-
toma y una toma situada en la parte posterior y superior de
la pierna ejerce una fuerza de traslación ventral (fig. 37). La
movilización en deslizamiento posterior se efectúa de una
manera similar.
Esta maniobra se realiza asociando un componente de des-
lizamiento anterior, según el desplazamiento de una super-
ficie cóncava en relación con una superficie convexa. El
antebrazo, que pasa bajo la parte proximal de la pierna,
ejerce a la vez una fuerza de traslación y una fuerza de rota-

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ción, y lleva la rodilla a la extensión; las manos cruzadas

sobre el muslo ejercen el papel de contratoma (fig. 38).

Rotación interna
El pie del paciente se sujeta en el hueco axilar y las dos
manos rodean la parte superior de la pierna, manteniendo
con firmeza la tuberosidad tibial en alto. Por un movimien-
to de traslación lateral, el médico desplaza el conjunto del
miembro inferior mediante una abducción horizontal de la
cadera (fig. 39). La movilización en rotación externa se rea-
liza de forma idéntica, por traslación interna de la pierna.

Valgo-rotación externa
El pie del paciente se mantiene en el hueco axilar y las
manos adoptan una posición idéntica a la del ejercicio ante- 40 Movilización compleja en extensión de la rodilla.

rior. El médico provoca un movimiento de traslación inter-

na de la rodilla; el pie debe permanecer fijo, de forma que
se realiza una abertura interna asociada a una rotación
externa. La maniobra puede realizarse con distintos grados
de flexión. La flexión-extensión sobreañadida permite la
movilización femoromeniscal del lado abierto y meniscoti-
bial del cerrado.

Movilización compleja en extensión

El pie del paciente se mantiene en el hueco axilar; una
mano se sitúa en la parte superior de la pierna. El pulgar,
sobre la cara interna de la tuberosidad tibial, ejerce una
fuerza de traslación anterior y una rotación externa. La otra
mano en el muslo sirve de contraapoyo y participa en la
extensión de la rodilla (fig. 40).
41 Movilización compleja en flexión de la rodilla.
Movilización compleja en flexión
El pie del paciente se mantiene en el hueco axilar y la mano
de la pierna empuja la tibia hacia en sentido dorsal, engan-
chando con el pulgar la cara externa de la tuberosidad
tibial, lo que provoca una rotación interna. La otra mano,
en la cara posterior del muslo, provoca la flexión de la cade-
ra y de la rodilla (fig. 41).

Movilización indirecta en flexión

El paciente está en decúbito supino, con el miembro infe-
rior en gancho y el talón apoyado sobre la mesa. El médico
sujeta el calcáneo y el resto del pie en sacabotas y produce
la flexión dorsal provocando, con este movimiento, la fle- 42 Movilización de la femorotibial inferior.
xión de la rodilla.

Tibiotarsiana
Peroneotibiales
Mecánicamente relacionadas con la tibiotarsiana, las articu-
laciones peroneotibiales superior e inferior deben movili-
zarse al mismo tiempo que la tibiotarsiana.
El paciente está en decúbito supino con la rodilla flexiona-
da, el pie descansando sobre la mesa y la articulación tibio-
tarsiana en extensión.

Peroneotibial superior
El médico realiza un contraapoyo que fija la tibia por su 43 Deslizamiento posterior de la tibia (tobillo).
extremo superior. La prensión, realizada entre el pulgar y el
índice flexionado, imprime movimientos de deslizamiento
de adelante hacia atrás y ligeramente hacia adentro a nivel Peroneotibial inferior (fig. 42)
de la cabeza del peroné. Para mayor comodidad, la presión La contratoma mantiene la tibia por su parte inferior. La
puede realizarse por apoyo de la eminencia tenar. toma entre el pulgar y el índice a nivel del maléolo externo,

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realiza movimientos de deslizamiento de delante hacia atrás,
de pequeña amplitud, teniendo en cuenta la ausencia de car-
tílago articular, sustituido a este nivel por una franja sinovial.

Deslizamientos de la articulación
tibiotarsiana (fig. 43)
La movilidad articular de la articulación tibiotarsiana preci-
sa movimientos de deslizamiento posterior durante la
extensión y de deslizamiento anterior durante la flexión.
El paciente está en decúbito supino, con la rodilla flexio-
44 Maniobra doble de movilización en flexión-extensión (tobillo).
nada y el pie descansando sobre la mesa. El médico inter-
pone su antebrazo entre la nalga y el calcáneo para evitar
el retroceso de éste durante el empuje tibial posterior rea-
lizado con la otra mano. Esta movilización en deslizamien-
to puede realizarse con distintos grados de flexión de la
tibiotarsiana.

Flexión-extensión
El paciente está en decúbito supino. La rodilla se mantiene
flexionada para distender los gemelos. El médico mantiene
el extremo del segmento tibial, dejando libre el maléolo
externo. La toma del talón, llamada en sacabotas, tira del
calcáneo hacia abajo; el antebrazo actúa al mismo tiempo,
apoyándose en el antepié, lo que mejora considerablemen- 45 Movilización de la
te la palanca movilizadora en el movimiento de flexión. subastragalina.
Esa técnica acoplada presenta, no obstante, el inconvenien-
te de interponer las articulaciones del tarso anterior. Para el
movimiento de extensión, la toma en el talón empuja el blo-
que calcaneoastragalino hacia arriba y atrás. Una segunda
toma en el cuello del astrágalo favorece el movimiento.
Una técnica realizada mediante una doble toma a uno y
otro lado de los maléolos permite encadenar los movimien-
tos de flexión y de extensión sin cambiar la posición de las
manos (fig. 44). La toma doble impide la interposición del
antepié y respeta un eje de rotación próximo al eje fisioló-
gico de la articulación tibiotarsiana. 46 Movilización de la me-
Todas estas técnicas pueden realizarse en decúbito prono, diotarsiana.
con la rodilla flexionada para distender los gemelos. La
contratoma mantiene el extremo inferior de la tibia sin
apoyarse en el maléolo peroneo, para no dificultar el des-
lizamiento articular. La toma del talón tira del calcáneo e
imprime un movimiento de flexión a la articulación tibio-
tarsiana.

Subastragalina
Está construida como una doble articulación autobloquean-
te. Presenta un par articular con una superficie posterior de
convexidad calcánea y una superficie anterior de convexidad
astragalina. Al estar situados los ejes de rotación de este par
articular sobre cada uno de los dos huesos, cada eje limita los
movimientos de la otra articulación. Por ello, la subastragali-
na sólo puede presentar movimientos de abertura-desliza-
miento de pequeña amplitud, indispensables para la trans-
misión de los movimientos rotatorios entre el pie y la pierna
durante la adaptación del miembro inferior al suelo.
Estos movimientos de traslación-abertura interna y externa,
de traslación-abertura anteroposterior y de rotación sólo
pueden realizarse mediante tomas cortas.
El paciente está en decúbito lateral, con el pie fuera de la
mesa y la rodilla flexionada para distender los gemelos. Se
realiza una contratoma encerrando el conjunto maléolos-
astrágalo, con la articulación tibiotarsiana en flexión, para
47 Movilización de la mediotarsiana, rodilla recta.
mejorar el bloqueo astragalino. La toma sujeta el calcáneo
y realiza movimientos de deslizamiento transversales y de
abertura interna y externa (fig. 45).
Los otros movimientos de la subastragalina pueden obte-
nerse con el paciente en decúbito prono, con la rodilla fle-
xionada y la articulación tibiotarsiana mantenida en exten-
sión a fin de liberar el calcáneo. La contratoma mantiene el
conjunto maléolos-astrágalo para evitar los movimientos de
flexión-extensión de la tibiotarsiana. La toma calcánea rea-
liza los movimientos de cabeceo y de giro correspondientes
respectivamente a los movimientos de traslación-abertura
anteroposterior y a los movimientos de rotación.

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48 Movilización de la articula-
ción innominada.
49 Movilización llamada
en «ala de mariposa»
de Lisfranc.
Chopart o mediotarsiana
Se trata de una doble articulación que presenta un com-
partimiento interno astragaloescafoideo y un comparti-
miento externo calcaneocuboideo. Este conjunto realiza
movimientos de aducción-supinación y de abducción-pro-
nación del antepié, en relación con el retropié.
Movilización I
El paciente está en decúbito supino. El médico se coloca
lateralmente. La contratoma inmoviliza el retropié:
— el calcáneo se fija contra el astrágalo;
— el conjunto calcáneo-astrágalo debe encontrarse en fle-
xión dorsal para evitar los movimientos del astrágalo en la
muesca tibioperonea.
La toma sujeta el conjunto escafoides-cuboides y realiza
movimientos de deslizamiento de arriba hacia abajo, de
aberturas interna y externa, y de rotación en supinación y
en pronación.
Los movimientos de pronosupinación son ampliados rápi-
damente por la subastragalina, si no se sujeta correctamen-
te la parte posterior del pie (fig. 46). En esta técnica, la
toma y la contratoma están prácticamente en contacto para
movilizar solamente la interlínea mediotarsiana.
Movilización II
La articulación de Chopart puede movilizarse colocando al
paciente en decúbito supino con la rodilla extendida, el pie
fuera de la mesa y la articulación tibiotarsiana en flexión. La
tensión del tríceps y la flexión de la articulación tibiotarsia-
na favorecen el bloqueo del retropié. El médico, colocado
en el extremo de la mesa, inmoviliza el calcáneo con una
mano y sujeta el escafoides con la otra (fig. 47). Esta toma
permite realizar un movimiento helicoidal del tipo «espadi-
lla», que solicita el conjunto de los cartílagos articulares de
la mediotarsiana.
El compartimiento interno o externo de la articulación
mediotarsiana puede movilizarse de forma aislada. Una
booksmedicos.org
26-074-A-10
50 Movilización en flexión de la
metatarsofalángica del pri-
mer dedo.
toma con tres dedos realiza deslizamientos de arriba hacia
abajo alternativamente sobre el escafoides y el cuboides.
Articulación innominada
Situada entre el escafoides y los tres cuneiformes, esta inter-
línea sólo puede movilizarse en su parte interna. La contra-
toma inmoviliza el escafoides y la toma del primer cunei-
forme entre el pulgar y el índice realiza movimientos de
deslizamiento superior e inferior (fig. 48).
El hecho de que el segundo y tercer cuneiformes estén encas-
trados hace que su movilización sea prácticamente imposible.
Lisfranc o tarsometatarsiana
Esta articulación está situada entre los tres cuneiformes y el
cuboides por una parte, y la base de los cinco metatarsianos
por otra. El encajamiento de las piezas óseas, sobre todo en la
parte media, no permite movimientos de gran amplitud. Sólo
los metatarsianos externos presentan una mayor libertad.
La contratoma debe inmovilizar los tres cuneiformes y el
cuboides, respetando la oblicuidad hacia atrás y hacia afue-
ra de la interlínea. La toma, sujetando los metatarsianos,
realiza movimientos de flexión con deslizamiento inferior, y
de extensión con deslizamiento superior, así como movi-
mientos de pronosupinación alrededor de un eje que pasa
por el tercer metatarsiano.
La movilización de los metatarsianos, los unos en relación
con los otros, llamada en «tecla de piano» y la movilización en
excavación y aplanamiento transversal del antepié, llamada
en «ala de mariposa», solicitan igualmente la interlínea de
Lisfranc (fig. 49). La oblicuidad de las interlíneas entre el pri-
mer cuneiforme - primer metatarsiano y cuboides - quinto
metatarsiano, permite aumentar la amplitud del movimiento.
Nota: La movilización intermetatarsiana desempeña un papel
importante en el despertar propioceptivo de los músculos
interóseos.
Dedos de los pies
Metatarsofalángica del primer dedo
Articulación condiloidea que presenta movimientos de fle-
xión-extensión, abducción-aducción y rotación, sólo pasiva-
mente. El desplazamiento de la superficie falángica cónca-
va sobre la convexidad metatarsiana implica un desliza-
miento en el mismo sentido que el desplazamiento.
página 15
26-074-A-10 MOVILIZACIÓN PASIVA DE LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS Kinesiterapia

La contratoma se realiza sobre el primer metatarsiano, evi-
tando apoyarse sobre el tendón extensor. La toma mantie-
ne el dedo en toda su longitud y realiza movimientos de fle-
xión con deslizamiento inferior, de extensión con desliza-
miento superior, de abducción con deslizamiento externo y
de aducción con deslizamiento interno, asociados eventual-
mente a tracciones de decoaptación (fig. 50).
Maniobra doble
El terapeuta realiza un par de fuerzas: un empuje en senti-
do caudal sobre la cara dorsal del primer metatarsiano y un
empuje en sentido craneal sobre la cara plantar de la pri-
mera falange, que llevan consigo, simultáneamente, el des-
lizamiento dorsal y la extensión (cf Movilización en exten-
sión de las metacarpofalángicas, fig. 26).
La contratoma inmoviliza la primera falange. Teniendo en
cuenta el pequeño tamaño del segmento que se va a movi-
lizar, la toma debe adaptarse en función de las lesiones y de
las eventuales cicatrices, para realizar movimientos de fle-
xión y de extensión.
Nota: La toma que se apoya en la uña y el pulpejo muchas
veces se tolera mejor y es más eficaz que la toma lateral, pre-
conizada con frecuencia, pero que presiona el pliegue cutá-
neo sobre el borde de la uña.
La movilización de los otros dedos se basa en el mismo prin-
cipio.

Interfalángica del primer dedo

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PIERRON
Esta articulación troclear presenta movimientos de flexión- G., LEROY A. et DUPRÉ J. M. – Mobilisation passive des articulations
extensión y, por su laxitud ligamentaria, abertura interna y périphériques. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithé-
externa, así como traslación lateral. rapie-Rééducation fonctionnelle, 26-074-A-10, 1995, 14 p.

Bibliografía

página 16

booksmedicos.org
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-161-C10
26-161-C-10

Ortesis de la mano

J. Xénard En su calidad de agente terapéutico, una ortesis debe:

— responder a indicaciones concretas;
C. Gable — cumplir objetivos terapéuticos determinados;
J. M. Galas — basarse en una prescripción bastante precisa de modo que tanto su realización co-
mo su utilización se adapten a los objetivos fijados.
D. Pétry La prescripción de una ortesis debe precisar los efectos mecánicos buscados, sus pun-
tos de aplicación y las condiciones de utilización del aparato. La definición de los obje-
C. Gavillot-Boulangé tivos terapéuticos —y, por lo tanto, la prescripción— puede verse facilitada y orientada
F. Beltramo mediante el establecimiento de un árbol de decisión, basado en el nivel anatómico y el
contexto clínico [4, 13].
J. Bernard
J. M. André

Indicaciones Corresponde al médico precisar las indicaciones terapéuti-

Cuatro son las circunstancias que pueden justificar la pres-
cripción de una ortesis de la muñeca y de los dedos:
— el dolor;
— la inestabilidad de una estructura anatómica;
— una limitación de la amplitud articular;
— lesiones cutáneas y subcutáneas (edema, cicatriz hiper-
trófica, retracción cutánea, quemadura, etc.).
Jacques XÉNARD, Jean-Marie GALAS, Didier PÉTRY, Claude GAVILLOT-BOU-
LANGÉ, Françoise BELTRAMO: Médecins de rééducation et réadaptation fonc-
© Elsevier, París
cas, basándose para ello en una exploración clínica com-
pleta y, si fuera necesario, en diversas pruebas complemen-
tarias (radiografía, TC, resonancia magnética, etc.).
Objetivos terapéuticos de las ortesis [1]
Los objetivos que se persiguen con la prescripción de una
ortesis son los siguientes:
— inmovilizar o estabilizar una articulación o un elemento
anatómico doloroso o inestable;
— corregir un déficit de amplitud articular o la deforma-
ción de una estructura anatómica;
— suplir un déficit motor;
— favorecer la reabsorción de derrames líquidos subcutá-
neos no infecciosos y no tumorales (edema, hematoma,

tionnelles. estasis venolinfática, etc.);

Jean-Marie ANDRÉ: Professeur des Universités.
Colette GABLE, Jeannette BERNARD: Ergothérapeutes.
— controlar la cicatrización cutánea para prevenir la retrac-
Institut régional de réadaptation, 35, rue Lionnois, 54000 Nancy. ción y la hipertrofia de la piel.

página 1

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Definición de las acciones mecánicas de las ortesis Cuadro I.– Efectos mecánicos de las ortesis de la mano.

Los términos que se utilizan a continuación deben definir- OBJETIVOS TERAPÉUTICOS ACCIONES DE LA ORTESIS
se con precisión para evitar cualquier posible ambigüedad.
— Inmovilizar
Estabilización — Estabilizar
— Estabilización

Estabilizar es «fijar una estructura en una posición de equi- — Recuperar un déficit de Estática
librio para impedir que varíe»; hasta cierto punto, es man- amplitud o una deformidad — Postura
tener una posición de inmovilidad relativa. Habida cuenta articular Dinámica
de la aplicación exosqueleto de las ortesis, sería ilusorio
pretender con ellas inmovilizar estrictamente una articula- — Estabilización
— Limitación de amplitud
ción o un segmento óseo. La zona tratada será mejor inmo-
— Suplir un déficit motor Estática
vilizada si la ortesis es extensa y estabiliza las articulaciones — Postura
supra y subyacentes. Dinámica

Postura — Favorecer la reabsorción — Compresión elástica

La postura es «una posición, una actitud más o menos ale- de líquido
jada de su mantenimiento normal». En materia de ortesis,
Rígida
supone mantener, o incluso forzar, una articulación o un
— Guiar la cicatrización: — Compresión
segmento anatómico en una determinada posición, que no — Hipertrofia cutánea Elástica
adoptaría espontáneamente. Esta postura puede ser estática
o dinámica. — Retracción cutánea — Postura estática en capacidad
cutánea máxima
• Postura estática
Es una postura que se mantiene con una ortesis fija, que no
permite ningún movimiento, no se adapta a las eventuales
variaciones de posición y permite establecer un equilibrio
Cuadro II.– Árbol de decisión general en caso de dolor.
entre las fuerzas.
• Postura dinámica
DOLOR
Es una postura que se mantiene con una ortesis que se
SIGNOS CLÍNICOS

adapta a las variaciones de posición anatómicas mediante el Sí

desarrollo de una fuerza direccional constante; al generar
energía, es capaz de producir movimientos. No
EN REPOSO DURANTE LA ACTIVIDAD
Limitación de la amplitud articular
Sí
Consiste en fijar en un determinado valor angular el tope
de movilidad articular en un sentido y dejar libertad total
en el otro sentido. INFLAMACIÓN CLÍNICA
Sí No
Compresión
Se trata de comprimir los tejidos para evitar su expansión.
TERAPÉUTICOS
OBJETIVOS

• Compresión rígida
No se deforma y genera una fuerza de compresión cons- INMOVILIZAR ESTABILIZAR ESTABILIZAR
tante; se utiliza para tratar las cicatrices hipertróficas y los
queloides, ya que suprime por compresión la neovasculari-
zación anárquica, responsable de este tipo de cicatrización.
• Compresión elástica
Se adapta a las variaciones de volumen. En caso de edema, Cuadro III.– Árbol de decisión general en caso de inestabilidad.
la compresión elástica que procura la ortesis tiende a opo-
nerse al aumento de la presión subcutánea. El edema deja INESTABILIDAD
de aumentar cuando estas dos fuerzas se equilibran y dismi-
nuye cuando la presión cutánea es superior a la subcutánea.
ESTADO CLÍNICO

Sí
Postura en capacidad cutánea máxima
Se trata de poner la piel en posición de estiramiento máxi-
mo mediante una postura estática. No
Debido a sus efectos mecánicos, la ortesis debe permitir EVOLUCIÓN
DIFICULTAD FUNCIONAL HACIA UNA
cumplir los objetivos terapéuticos que se definen en el cua- ACTITUD VICIOSA
dro I. Sí
Sí No
Elementos clínicos de decisión para elegir una ortesis [15]
Dolor
ESTABILIZAR ESTABILIZAR en ABSTENERSE
El dolor domina el cuadro clínico, cualquiera sea su origen:
TERAPÉUTICOS

Y/O posición funcio-

OBJETIVOS

óseo, articular o musculotendinoso.

Y MEDIOS

INTERVENIR nal, durante la

Cuando sobreviene en reposo, si hay inflamación clínica (rubor, QUIRÚRGICAMENTE función, en reposo
tumor y calor), es necesario estabilizar el segmento anató- INTERVENIR
mico del que se trate, así como las articulaciones supra y QUIRÚRGICA-
subyacentes. Si no hay inflamación clínica, bastará con esta- MENTE
bilizar la articulación o la zona dolorosa.

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Kinesiterapia ORTESIS DE LA MANO 26-161-C-10

Cuadro IV.– Árbol de decisión general en caso de limitación de amplitud.

LIMITACIÓN DE AMPLITUD

Sí
ESTADO CLÍNICO

No No
LIMITACIÓN PASIVA ESTRICTA LIMITACIÓN ACTIVA LIMITACIÓN PASIVA NO ESTRICTA

Sí Sí Sí

No No
EN POSICIÓN FUNCIONAL DE LA FLEXIÓN DE LA EXTENSIÓN DE LA FLEXIÓN DE LA EXTENSIÓN

Sí No Sí Sí Sí Sí
TERAPÉUTICOS
OBJETIVOS
Y MEDIOS

ABSTENERSE ¿INTERVENIR ¿ESTABILIZAR O SUPLIR RECUPERAR RECUPERAR

QUIRÚRGICAMENTE? Y/O INTERVENIR LA AMPLITUD LA AMPLITUD
QUIRÚRGICAMENTE? (o abstenerse) (o abstenerse) (o abstenerse)

Cuadro V.– Árbol de decisión general en caso de lesión cutánea o subcutánea.

LESIONES CUTÁNEAS Y SUBCUTÁNEAS

ESTADO CLÍNICO

Sí

EXPANSIÓN LÍQUIDA No No
CICATRIZ HIPERTRÓFICA RETRACCIÓN
SUBCUTÁNEA

Sí Sí Sí
TERAPÉUTICOS
OBJETIVOS

FAVORECER LA REABSORCIÓN GUIAR LA CICATRIZACIÓN GUIAR LA CICATRIZACIÓN

Sí Sí Sí
TERAPÉUTICOS
MEDIOS

¿COMPRESIÓN ELÁSTICA POSTURA ESTÁTICA

O INTERVENIR EN CAPACIDAD
QUIRÚRGICAMENTE? COMPRESIÓN CUTÁNEA MÁXIMA

Cuando sobreviene sólo durante la actividad, suele bastar con
estabilizar la articulación durante los períodos de utiliza-
ción de la mano (cuadro II).
Inestabilidad
Existe una inestabilidad segmentaria no dolorosa, de origen
óseo o articular:
— Con dificultad funcional: la estabilización del esqueleto per-
mite retrasar el tratamiento quirúrgico, o incluso, suplirlo.
— Con evolución hacia una actitud viciosa: la estabilización en
posición de función permite seguir utilizando correcta-
mente la mano en espera de la cirugía, o incluso, prescin-
dir de ésta. Las laxitudes articulares constitucionales, sin
consecuencias funcionales o patológicas, no requieren nin-
gún tipo de ortesis.
— Sin dificultad funcional ni evolución hacia una actitud
viciosa: las ortesis no son útiles en estos casos (cuadro III).
Limitación
Existe una limitación de la amplitud articular, de origen arti-
cular, periarticular o musculotendinoso. La exploración clí-
nica, en función de las características de la limitación de
amplitud, permite considerar tres tipos de situaciones:
— Limitación de amplitud pasiva estricta: corresponde a una
inmovilización articular completa, equivalente a una artro-
desis, una anquilosis o una retracción capsuloligamentosa o
periarticular muy marcada. No es posible realizar ningún

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booksmedicos.org
movimiento. La abstención se impone si la articulación ha
quedado en posición de función. De no ser así, la cirugía es
el único recurso terapéutico. En este caso, las ortesis son
totalmente inútiles.
— Limitación de amplitud activa: se conserva la movilidad
pasiva. Se trata, en la mayoría de los casos, de un déficit
motor, sea por parálisis, sea por rotura musculotendinosa.
La articulación puede estabilizarse para facilitar las pren-
siones. La suplencia de la función deficitaria, sea en flexión,
sea en extensión u oposición, permite esperar la recupera-
ción espontánea, o bien, el tratamiento quirúrgico. En algu-
nos casos, es inútil intervenir.
— Limitación de amplitud pasiva no estricta: corresponde a rigi-
deces articulares, adherencias tendinosas o retracciones cap-
suloligamentosas y periarticulares más o menos marcadas.
La articulación conserva algún grado de movilidad o es
potencialmente capaz de moverse. La postura de la articula-
ción en flexión o extensión permite la recuperación parcial
o total de la movilidad articular. En algunos casos, es prefe-
rible abstenerse de intervenir (p. ej., rigidez de una articu-
lación interfalángica distal [IFD] en extensión) (cuadro IV).
Trastornos tróficos
Existen lesiones cutáneas o subcutáneas.
— Las cicatrices hiperestésicas, las hipertróficas y las cicatrices
de quemaduras se pueden prevenir y tratar mediante com-
presión rígida o elástica.
— Los edemas postraumáticos y algunos edemas causados
por una disfunción venolinfática se tratan mediante com-
presión elástica (cuadro V).
Diseño de una ortesis
Tres son los elementos que caracterizan una ortesis:
— su modo de acción mecánica: estabilización, limitación
de amplitud, postura estática o dinámica, compresión;
— su localización anatómica y la posición articular;
— sus accesorios específicos facultativos.
La prescripción puede precisar la naturaleza de algunos de
los materiales utilizados, en función de la localización ana-
tómica, la intensidad del dolor, la fragilidad cutánea o el
riesgo alérgico. Esta posibilidad de elección se refiere a los
elementos motores de tracción (láminas, cuerdas de piano,
gomas elásticas, resortes, etc.), a los medios de sujeción y
fijación de la ortesis y, eventualmente, a algunos tipos de
materiales termoformables.
Modos de utilización
El uso de ortesis depende del objetivo terapéutico.
Ortesis de inactividad
Se incluyen en este apartado:
— las ortesis de tratamiento (Kleinert, escafoides);
— las ortesis de reposo (mano reumatoide o tras una infla-
mación articular);
— las ortesis de recuperación de amplitud (postura) en
casos de limitación de amplitud no estricta.
Ortesis de «tratamiento»
Se llevan de manera permanente.
— Ortesis alternativas a la inmovilización con yeso. Están indi-
cadas en las inmovilizaciones de larga duración (fractura
del escafoides). Son más confortables que los yesos, permi-
ten una cierta utilización de la mano y favorecen la conser-
vación de un buen trofismo.
página 4
booksmedicos.org
— Ortesis utilizadas en los casos de sutura de los tendones con
las técnicas de Kleinert, Durán o Kleinert invertida. En el
caso de los tendones flexores, son ortesis de estabilización
de la muñeca en flexión y de limitación de amplitud de la
extensión de las articulaciones metacarpofalángicas. En el
caso de los tendones extensores, son ortesis de estabiliza-
ción de la muñeca en extensión.
Ortesis de reposo
Las ortesis de reposo se utilizan durante la noche en el caso
de las manos reumatoides. Sólo excepcionalmente, se lle-
van durante el día, en los períodos de inactividad, si se pro-
duce un brote inflamatorio.
Ortesis de recuperación de amplitud
En este tipo de ortesis, la tracción ejercida debe ser la menor
posible para que el paciente pueda soportarla. El tiempo de
tracción se ve condicionado por la incomodidad y el dolor [5, 6].
En general, las ortesis de postura en extensión se utilizan
durante la noche y las de postura en flexión durante el día. Lo
más conveniente es posicionar las articulaciones en flexión
durante 20 minutos a 2 horas durante el día, períodos que pue-
den repetirse eventualmente, y en extensión durante toda la
noche o parte de ella, en función de la tolerancia.
Las intolerancias se deben a una realización defectuosa
(zona de apoyo incorrecta) o a una tracción excesiva (posi-
ble reacción de defensa). Las ortesis de postura en exten-
sión se toleran relativamente bien durante largos períodos
de tiempo (hasta 12 horas). Por el contrario, en las ortesis
de postura en flexión, es excepcional que el paciente pueda
tolerar períodos superiores a 1-2 horas. En consecuencia, es
preciso alternar durante el día los momentos de actividad y
los de inactividad en los que se utilizará la ortesis.
Ortesis de actividad
Cumplen diferentes funciones: estabilizar, limitar amplitu-
des articulares, suplir y mejorar actitudes gestuales y elimi-
nar eventuales dolores.
Deben ser confortables (es decir, no provocar dolores ni
roces durante los movimientos) y dejar al descubierto, en la
medida de lo posible, las zonas palmares de los dedos y de la
palma de la mano, que suelen estar en contacto con los obje-
tos o las herramientas. Deben permitir la máxima movilidad
posible de las articulaciones de la mano y de la muñeca y, en
función de la patología, acercarse lo más posible a la posición
de eficacia máxima (respeto del grado máximo de extensión
de la muñeca, de flexión de las metacarpofalángicas (MF) y
las interfalángicas (IF) de inclinación radial y cubital).
Las ortesis que se llevan durante los períodos de actividad
no se realizan sistemáticamente en posición corregida, sino
que obedecen a las reglas que imponen el traumatismo y las
técnicas quirúrgicas u ortopédicas escogidas. Las ortesis de
actividad se llevan fuera de los períodos de reposo.
Evolucionan en función de la recuperación muscular y arti-
cular; las dimensiones, los materiales y las zonas de apoyo y
contraapoyo pueden variar con el tiempo.
El tiempo de utilización de una ortesis está condicionado
por el tipo de lesiones óseas, ligamentosas o tendinosas, por
el desequilibrio muscular y por la naturaleza y el grado de
intensidad de las actividades.
Ficha de prescripción
Si el diseñador de la ortesis no es el realizador, deberá en
ese caso redactar una prescripción detallada, para lo cual
puede utilizar una ficha en la que hará constar los datos
personales, el diagnóstico, completados con la silueta de la
mano (cara palmar, borde cubital, borde radial y cara dor-
Kinesiterapia ORTESIS DE LA MANO
A B C D
1 Ejemplo del esquema de prescripción de una ortesis. Las dimen-
siones de ésta se representan esquemáticamente, al igual que los
accesorios y la posición de las articulaciones. Es la ficha de unión
entre el prescriptor y el realizador.
sal) (fig. 1). En esta silueta, el prescriptor indica los límites
de la ortesis y el tipo de abertura. Las posiciones de inmo-
vilización deben precisarse (p. ej., muñeca en extensión de
30°, MF en flexión de 45°, etc.). En el caso de las férulas
dinámicas, se indicarán las posturas y también la naturaleza
del dispositivo motor y los eventuales accesorios. La ficha de
prescripción de una ortesis no sólo constituye una fuente
importante de información para el equipo de reeducación,
sino que además, al incluirse en la historia clínica del
paciente, permite conocer en un momento dado el objeti-
vo mecánico buscado. En los casos complicados, la yuxta-
posición de los balances clínicos y de las fichas de prescrip-
ción permite ilustrar y valorar, a posteriori, la eficacia del
tratamiento físico.
Realización
Elección del material
Los materiales se eligen en función de criterios económicos
(precio de costo, rapidez de realización) y prácticos (ajuste
exacto del molde, rigidez o flexibilidad del producto, auto-
adherencia, facilidad de acabado y de retoques, comodidad
[cualidad esencial que condiciona el uso del aparato], enve-
jecimiento, etc.).
Técnicas de realización: dispositivos motores
y accesorios
Los dispositivos motores —de restitución de energía en la
mayoría de los casos— son accesorios que se eligen según
las condiciones de las fuerzas a aplicar: posible cuantifica-
ción del esfuerzo, fiabilidad, reproductibilidad, facilidad de
utilización, etc.
Observación: La utilización de resortes o de gomas elásticas
requiere la instalación de un pescante y una polea para
garantizar la transmisión de los esfuerzos, por lo que se
montan en las denominadas ortesis «de perfil bajo»:
— resorte de Allieu-Rouzaud [14] (fig. 2);
— gomas elásticas de Jokari (fig. 3);
— láminas de Levame (fig. 4);
— cuerdas de piano (fig. 3);
— bandas elásticas.
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26-161-C-10
3
2 Resorte de Allieu-Rouzaud.
Ortesis de recuperación de amplitud de extensión de la metacar-
pofalángica del índice que utiliza como dispositivo motor el resor-
te de Allieu-Rouzaud®.
3 Perfil bajo con gomas elásticas de Jokari y cuerdas de piano.
Ortesis de extensión global de los dedos largos que utiliza como
dispositivo motor la goma elástica de Jokari; las metacarpofalán-
gicas se mantienen en flexión de 30°. En el caso del pulgar, aber-
tura de la comisura con una cuerda de piano.
4 Dispositivo motor: lámina de Levame.
Ortesis de extensión global de los dedos largos con lámina de
Levame.
Reglas que deben respetarse
Preservar la utilización de la mano [7]
Para que el paciente pueda seguir usando la mano, es pre-
ciso mantener la concavidad de los arcos, respetar los ejes
de movilidad normales, permitir una función equilibrada
de los músculos sanos, disponer de esquemas de prensión
muy prácticos, permitir la máxima movilidad sobre la base
de una estabilidad óptima, utilizar los pliegues de flexión y
extensión como «fronteras» y alinear el eje de la ortesis
sobre el eje anatómico.
Evitar presiones localizadas o excesivas
Las presiones localizadas, la palidez o las constricciones
indican mala circulación capilar. Puede tratarse de situacio-
nes ajenas a la fabricación (piel frágil, p. ej., en el poliartrí-
tico o en el quemado; relieves óseos p. ej., la apófisis esti-
loides del cúbito), o inherentes a la ortesis: aparato dema-
siado apretado, sobre todo, si es circular, brazo de palanca
demasiado corto o demasiado largo (p. ej., a la altura del
codo en las ortesis de antebrazo) y bordes de la ortesis no
abiertos hacia afuera.
Presiones sobre las estructuras periarticulares
La aplicación de fuerzas incorrectas a través de una ortesis
mal adaptada puede causar daños suplementarios a una
mano ya lesionada o incapacitada. Consecuencia de ello,
puede ser la inflamación, el desgaste, o incluso, en ocasio-
nes, una rotura de tejidos [10, 11].
página 5
 A C

B D
5 Ortesis de reposo. Estabiliza la muñeca y los dedos en posición de reposo: la muñeca, recta o en extensión muy discreta; las metacarpofalán-
gicas y las interfalángicas, en flexión discreta. Realizada en material rígido, permite pequeños movimientos.

6 Ortesis de tipo Malick antidesviación cubital. Es una ortesis de 7 Banda antidesviación cubital descrita por Delprat. Circular, se
actividad. La muñeca se estabiliza en discreta inclinación radial; ajusta sobre las metacarpofalángicas en flexión de 40-60°. Al
el movimiento de inclinación cubital de las metacarpofalángicas impedir la inclinación cubital del quinto dedo, estabiliza indirecta-
queda limitado por una paleta interdigital. mente los otros dedos largos. Es una ortesis de actividad.

Utilización y vigilancia
Debido a su acción antálgica inmediata, las ortesis de esta-
bilización se utilizan a menudo y de forma correcta.
Las ortesis dinámicas plantean mayores dificultades. El
usuario debe comprender que los efectos mecánicos del
aparato que lleva se han calculado exactamente, son nece-
sarios y resultan eficaces. No deberá nunca, por iniciativa
propia, modificar las tracciones cuando éstas le parezcan
8 Ortesis dinámica de postura antidesviación cubital. Es una orte-
insuficientes. Así pues, el médico debe tomarse el tiempo sis de actividad de tipo «perfil bajo». Estabiliza la muñeca y, por
necesario para explicar con claridad las peculiaridades de otra parte, recupera individualmente los dedos largos contra la
la ortesis. desviación cubital.
Para conseguir la cooperación del paciente, es preciso que
éste: Siempre conviene asegurarse de que el paciente ha com-
— comprenda el objeto de la ortesis; prendido la importancia de estos tres puntos. La ortesis
— reciba instrucciones detalladas sobre la colocación de la debe llevarse a veces durante mucho tiempo; es indispensa-
ortesis, la importancia de la tracción, si la hubiera, y las cir- ble entonces realizar controles regulares, porque la situa-
cunstancias concretas en que debe llevarla (momentos, ción clínica puede evolucionar rápidamente y obligar a
duración, períodos, etc.); modificar los objetivos de la ortesis. Si los intervalos de con-
— esté convencido de que el uso de la ortesis es una de las trol son demasiado largos, incluso en el supuesto de que el
garantías para el éxito final del tratamiento. paciente estuviera llevando la ortesis correctamente, las

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Kinesiterapia ORTESIS DE LA MANO 26-161-C-10

9 Ortesis de doble grosor de cuero. Se trata de una ortesis realiza-

da sobre un positivo. Consta de dos grosores de cuero separa-
dos por una pequeña zona de refuerzo palmar de material termo-
formable. Estabiliza la muñeca y también la columna del pulgar.
Es muy cómoda y, por ello, muy apreciada por los pacientes. Es
una ortesis de actividad, la más utilizada en reumatología.

10 Ortesis corta de rizartrosis. Estabiliza la trapeciometacarpiana

durante los episodios dolorosos de la evolución de la afección.
eventuales rectificaciones no se efectuarán en el momento Se realiza de manera que permita el contacto del pulgar con el
adecuado, lo que puede repercutir en el resultado final. Por índice y, eventualmente, con el tercer dedo. Es una ortesis de
otra parte, es imperativo que el paciente acuda a todas las actividad.
visitas médicas con la ortesis; debe comprender que la visi-
ta sin ortesis no es demasiado útil y que ésta es necesaria si
se plantean rectificaciones o se requiere incluso un cambio
de aparato.

Indicaciones de ortesis en función

de la patología
En reumatología [8]
Ortesis de reposo 11 Ortesis larga de rizartrosis. Estabiliza la muñeca y la trapecio-
Se trata de una ortesis de inactividad, indicada en la artritis metacarpiana, y también, en parte, la metacarpofalángica. Es
reumatoide y en la fase aguda de la algodistrofia. Estabiliza una ortesis de inactividad.
la muñeca y los dedos al corregir en parte la inclinación
cubital. Llevada por la noche, disminuye el edema, la rigi-
dez articular matinal y los dolores nocturnos. Los dedos no
quedan inmovilizados del todo y conservan alguna movili-
dad. Las ortesis se realizan con la muñeca recta o en exten-
sión discreta de 0 a 20° (fig. 5).
Ortesis antidesviación cubital
Pueden utilizarse diversos tipos de ortesis: la ortesis de acti-
vidad de tipo Malick, que limita la inclinación cubital de
cada dedo largo (fig. 6); la banda antidesviación cubital de
Delprat [12] (fig. 7), o bien, la ortesis de postura dinámica
de «perfil bajo» (fig. 8), que se utiliza preferentemente en
12 Ortesis de parálisis radial. Estabiliza la muñeca en extensión
el postoperatorio. con recuperación de perfil bajo de extensión de las metacarpo-
falángicas del pulgar y de los dedos largos.
Ortesis de doble cuero
Se trata de una ortesis de cuero realizada sobre un molde
positivo. El proceso de realización es prolongado (al menos
2 h). Consta de dos grosores de cuero flexible, reforzados
con una capa interna delgada de material termoformable.
Sus dimensiones se calculan con precisión según la lesión y
la limitación de la amplitud articular del pulgar. El cuero se
tolera perfectamente porque es muy confortable (fig. 9).
Ortesis de rizartrosis
La rizartrosis es un proceso doloroso, frecuente y muy
extendido. La estabilización con una ortesis puede aliviar la
sintomatología dolorosa y disminuir el consumo de medi-
camentos. Durante el período álgico, la utilización de una 13 Ortesis de parálisis cubital, de tipo «lazo». Se trata de una orte-
ortesis permite conservar un cierto grado de función y pro- sis de limitación de amplitud de extensión de las metacarpofa-
lángicas de los dedos 4º y 5º. Es una ortesis de actividad.
porciona un relativo confort. Habida cuenta de que la

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booksmedicos.org
 16 Ortesis de estabilización del quinto radio. En este caso, una
fractura del extremo distal del quinto metacarpiano, la ortesis
14 Ortesis de parálisis medianocubital. Es una ortesis de limitación
estabiliza las dos últimas metacarpofalángicas, pero deja libres
de amplitud de extensión de las metacarpofalángicas de los
las interfalángicas. Esta ortesis se lleva durante 4 semanas y se
cuatro dedos largos, complementada con una suplencia para la
sustituye a continuación por una ortesis de sindactilia.
oposición del pulgar, mediante un dispositivo de retroceso por
cuerda de piano. Es una ortesis de actividad.

15 Tratamiento de la garra cubital: ortesis de estabilización de las

metacarpofalángicas en flexión y postura dinámica en exten-
sión de las interfalángicas de los dedos 4º y 5º mediante lámi-
nas. Es una ortesis de inactividad.
17 Ortesis de estabilización anterior de la muñeca, realizada con
material termoformable grueso. Permite el enrollamiento de los
dedos. La columna del pulgar puede dejarse libre o no. Es una
ortesis de actividad.

artrosis evoluciona a lo largo de muchos años, esta ortesis

no se lleva de manera permanente, sino tan sólo ocasional-
mente, durante las fases álgicas.
Se utilizan dos tipos de ortesis:
— la ortesis de actividad, que es una ortesis corta, que no
limita los movimientos de la muñeca (fig. 10);
— la ortesis larga, que estabiliza la muñeca y se lleva duran-
te la noche (fig. 11) o después de una intervención quirúr-
gica, durante los períodos de actividad.

En neurología periférica

Ortesis de suplencia
— En la parálisis radial —la más frecuente del miembro
superior—, la actitud característica es la deformación en
cuello de cisne, con pérdida de la extensión de la muñeca y
de las MF. La ortesis (fig. 12) estabiliza la muñeca en posi-
ción de extensión y abre la mano, extendiendo las MF del
pulgar y de los dedos largos.
— En la parálisis cubital, la ortesis se utiliza para reducir la
posición en garra de los dedos cuarto y quinto. Es una orte-
sis que limita la amplitud de extensión de estos dos últimos
dedos, pero que permite flexionarlos, por lo que es una
ortesis de actividad (fig. 13).
— En la parálisis medianocubital, la ortesis asocia una limita-
ción de amplitud de extensión de las MF de los dedos lar-
gos (para reducir la garra) con una suplencia de separación
del pulgar (para paliar la oposición de éste [fig. 14]).
Ortesis de postura
Cuando a pesar del tratamiento preventivo, se producen
retracciones tendinosas y capsuloligamentosas con resulta-
do de rigidez (limitación pasiva no estricta), cabe recurrir a
una ortesis de postura dinámica en flexión o extensión, o
incluso, en separación de la primera comisura, para recu-
perar la amplitud articular (fig. 15).
18 Técnica de Kleinert.
En traumatología
Ortesis de estabilización
Se utilizan como complemento del tratamiento ortopédico de
una fractura, tras un período de inmovilización estricta o en
caso de lesiones ligamentosas o articulares (fig. 16). Se pres-
criben siempre que hay dolor o inestabilidad, para preservar
el uso del resto de la mano o del miembro superior. Ejemplo:
la ortesis de estabilización palmar de la muñeca (fig. 17).
Esta ortesis anterior de estabilización de la muñeca permite
una función normal del pulgar y de los dedos largos, pero
impide los movimientos de la muñeca. Puede sobrepasar el
pliegue de oposición y llegar hasta el primer metacarpiano,
en cuyo caso limita los movimientos de la trapeciometacar-
piana. También puede terminar de forma aún más proximal,
a la altura de la mitad de la primera falange del pulgar, con
lo que estabiliza la MF de este dedo. En este último caso, se
la utiliza en las secuelas de las fracturas de escafoides.

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booksmedicos.org
Kinesiterapia ORTESIS DE LA MANO
19 Ortesis de tipo Kleinert. Previa sutura atraumática de los tendo-
nes flexores, ortesis de inmovilización, que mantiene la muñeca
y las metacarpofalángicas en flexión. El enrollamiento del dedo
se obtiene mediante un dispositivo elástico.
Ortesis de suplencia
En los casos de sección tendinosa reparada mediante la téc-
nica de Kleinert, la movilización pasiva del tendón se efec-
túa varias veces al día durante el período de cicatrización; el
movimiento se obtiene por contracción de los antagonistas,
en tanto que, para el retorno a la posición de referencia, se
utiliza un sistema elástico.
Se trata de una ortesis específica, que estabiliza la muñeca
en posición de flexión en alrededor de 30° y se prolonga en
la mano con una pieza de sostén que mantiene las MF en
flexión de aproximadamente 70°. Se fija un dispositivo de
retroceso elástico a la altura de la uña para suplir el déficit
muscular al forzar el dedo operado en el sentido de la fle-
xión (fig. 18).
A continuación, se instala en la ortesis una polea de refle-
xión, en función de la localización anatómica de la lesión
tendinosa:
— en el caso de un flexor común profundo o de asociación
de un flexor común profundo con un flexor común super-
ficial, la polea se sitúa a la altura del pliegue de flexión de
las MF de los dedos largos, en el eje del o de los dedos de
que se trate;
— en el caso de un flexor común superficial aislado, la polea
se sitúa en forma más proximal, en el eje del tubérculo del
escafoides;
— en el caso del flexor largo del pulgar, la polea se sitúa en
la vertiente cubital de la mano.
Esta ortesis se mantiene durante 3-4 semanas. Transcurrido
este período, se suprime el dispositivo de retroceso elástico
y se practica una solicitación activa del músculo flexor. La
ortesis se mantiene durante 1 semana más para impedir el
estiramiento del tendón flexor reparado (fig. 19).
En el caso de los extensores, se utiliza la técnica de Kleinert,
pero invertida, con el dispositivo de retroceso elástico en el
sentido de la extensión, con la muñeca y las MF en discreta
extensión (fig. 18B).
Ortesis de recuperación de amplitud
Las posturas estáticas consisten en inmovilizar, en posición
extrema, una articulación o una serie de articulaciones. Se
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26-161-C-10
20 Ortesis de postura en flexión de la metacarpofalángica del pul-
gar. Estabilización del metacarpiano y tracción por dispositivo
de tipo «perfil bajo», en el sentido de la flexión. El paciente uti-
liza además una compresión de lycra para combatir el edema.
trata en este caso de ortesis de inactividad. Las posturas
dinámicas requieren un dispositivo motor: láminas de
Levame, cuerdas de piano, gomas elásticas, resortes, etc.
Las condiciones de utilización de estas ortesis son variables.
Pueden llevarse durante períodos prolongados, o bien, de
manera repetitiva durante períodos más cortos. La intensi-
dad de la fuerza de tracción dependerá del origen de la
limitación de amplitud, de la tolerancia del paciente y del
tratamiento físico complementario.
En las posturas digitales, la acción del motor puede ser glo-
bal o segmentaria. En este último caso, las articulaciones no
solicitadas se estabilizan para centrar el efecto del dispositi-
vo motor en una sola articulación (fig. 20).
En los quemados
Indicaciones de ortesis en función de la fase evolutiva
• Antes de la epidermización
El riesgo de retracción existe ya desde esta fase. La ortesis
inmoviliza estrictamente la mano en la posición en la que se
desarrolla el máximo de piel (capacidad cutánea máxima).
La ortesis se utiliza de manera permanente fuera de los
períodos de curas.
• Tras la epidermización
La inmovilización en capacidad cutánea máxima se asocia
con compresión para prevenir la aparición de cicatrices
hipertróficas (fig. 21). La ortesis se lleva de manera perma-
nente hasta que los fenómenos inflamatorios experimentan
una regresión.
• Secuelas
Las cicatrices hipertróficas, fuera de zonas articulares, re-
quieren una compresión reforzada. Las limitaciones de la
movilidad articular de origen cutáneo (adherencia - capa cica-
trizal) requieren utilizar una ortesis para conseguir los objeti-
vos siguientes: estiramiento de la zona hasta la amplitud máxi-
ma, compresión de la zona puesta en tensión, corrección pro-
gresiva y modificación de la ortesis en función de los buenos
resultados obtenidos. Las limitaciones articulares, de origen
articular o muscular, requieren ortesis de postura dinámica.
Ortesis [9]
• Antes de la epidermización: ortesis en capacidad
cutánea máxima
— Quemadura de la palma. La ortesis inmoviliza la muñeca
en extensión de 60°, las MF en extensión de 20°, las IF en
posición recta, los dedos en abducción y el pulgar en el
plano de la mano.
— Quemadura de la cara dorsal. La ortesis inmoviliza la muñe-
ca en flexión de 20-40°, las MF en flexión de 70-90°, las IF
en extensión, los dedos 4º y 5º en sindactilia y el pulgar en
página 9
 21 Ortesis de compresión elástica (manopla de lycra) asociada con una postura de
capacidad cutánea máxima, con muñeca y dedos largos en flexión, y separación
de la primera comisura.
abducción-oposición, flexión de la MF de 30° y abertura de
la 1ª comisura.
— Quemadura de la 1ª comisura. La ortesis inmoviliza el pul-
gar en abducción máxima.
— Quemadura circular. La primera medida consiste en adop-
tar la posición declive por medio de un vendaje orientado
que posicione la mano. El vendaje es sustituido por una
ortesis cuando el edema experimenta una regresión parcial;
la ortesis se irá adaptando progresivamente al volumen de
la mano (edema y tipo de vendaje).
El tipo de postura se decide en función de la profundidad de
las quemaduras (¿su gravedad es equivalente en la palma y en
el dorso de la mano?) y también de la localización de las mis-
mas con respecto a las articulaciones. Para la inmovilización,
se utiliza una ortesis de tipo «quemadura de la cara dorsal»
cuando el riesgo es menor en la cara palmar, e inversamente.
Cuando la gravedad de las quemaduras dorsales y palmares
es equivalente, el yeso circular permite inmovilizar estricta-
mente todas las articulaciones lo que reduce los fenómenos
inflamatorios locales. Es un producto bien tolerado que
puede dejarse colocado varios días (con un vendaje adapta-
do), con lo cual se reduce la frecuencia de las curas diarias.
La posición de inmovilización es la siguiente: muñeca en
flexión de 20-40°; dedos largos: MF en flexión de 70-90°, IF
en posición recta; pulgar: abertura de la 1ª comisura,
abducción-oposición y flexión máxima de la MF.
• Epidermización adquirida: ortesis en capacidad cutánea
máxima + compresión
— Quemadura de la palma. La ortesis anterior se completa
con una cúpula palmar de compresión.
— Quemadura de la cara dorsal. La compresión se obtiene uti-
lizando una manopla de tejido elástico.
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— Quemadura de la 1ª comisura. Dentro de la ortesis anterior,
se añade una compresión por molde corregido de la cica-
triz o por introducción de plástico o goma espuma.
— Quemadura circular. Deben realizarse valoraciones regula-
res de la evolución cutánea y de las eventuales limitaciones
de amplitud para modificar, en caso necesario, las caracte-
rísticas de la ortesis:
— mantenimiento de la inmovilización con yeso, con un
modelado muy ajustado a la piel, para iniciar la compre-
sión de las cicatrices;
— cambio del yeso por una ortesis de inmovilización ter-
moplástica, manteniendo la amplitud previa, asociada
con una manopla de compresión.
• Secuelas
En caso de hipertrofia fuera de una zona articular, la ortesis de
compresión debe reforzarse con un accesorio de plástico o
de goma espuma en las zonas afectadas y con un apoyo
reforzado de la cicatriz, ejerciendo una presión en ella con
el material de la ortesis.
— En caso de retracción cutánea, la ortesis es similar a la utili-
zada a título preventivo, pero la postura se realiza de acuer-
do con la amplitud máxima restante. La ortesis debe com-
primir la cicatriz estirada y habrá que corregirla o cambiar-
la cada vez que se obtenga un buen resultado de amplitud.
— En caso de limitaciones de la movilidad articular, lo más con-
veniente es utilizar ortesis de postura dinámica.
Técnica de realización
Con patrón
El patrón es «un modelo de papel realizado a la medida de
una persona». Se trata de un método sencillo y riguroso,
práctico para el terapeuta experimentado, confortable para
Kinesiterapia ORTESIS DE LA MANO
A
c a
C
22 Las ortesis de la muñeca y de la mano se realizan a partir de los siguientes cuatro módulos básicos:
A. Palmar: ortesis palmar antibraquiometacarpiana.
B. Dorsal: ortesis dorsal antibraquiometacarpiana.
C. Radial: ortesis radial carpometacarpiana.
D. Manopla: manopla carpometacarpiana.
Se realiza primero un patrón a partir de la silueta, sobre el cual se recortará posteriormente el material.
23 Ejemplo de combinación de dos módulos, el palmar y el radial,
para estabilizar la muñeca en una lesión del compartimiento
radial del carpo.
el paciente y pedagógico para los inexpertos. Por parte del
realizador, requiere la capacidad de imaginarse la ortesis en
los tres planos espaciales antes de plasmarla en el papel en
un solo plano.
El proceso de realización implica dibujar el contorno de la
mano en una hoja de papel, localizar los puntos de refe-
rencia morfológicos, trazar el contorno del patrón y, luego
hacer la prueba después de haber recortado el patrón de
papel y haberlo reproducido en el material termoformable.
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26-161-C-10
B
q c
c q
o o
a a
D
La práctica enseña que casi todas las ortesis de la mano y de
la muñeca pueden incluirse en cuatro grandes «familias»:
palmares, dorsales, radiales o circulares. Así pues, existen
cuatro grandes tipos de patrón para la fabricación de los
módulos básicos de estas ortesis:
— El módulo palmar (fig. 22A) para estabilizaciones estric-
tas de la muñeca y para ortesis dinámicas con tracción en
flexión. Este módulo resiste bien las deformaciones que
provocan los accesorios y el dispositivo motor.
— El módulo dorsal (fig. 22B), que libera la palma de la mano
para las prensiones. La estabilización de la muñeca es más rela-
tiva. También se utiliza para las tracciones en extensión.
— El módulo radial (fig. 22C) para las ortesis de aplicación
al primer radio.
— La manopla (fig. 22D) para ortesis del pulgar y de los
dedos largos. La ortesis es circular para evitar el riesgo de
pliegues o aberturas. En el caso de las ortesis dinámicas, los
accesorios pueden colocarse en las caras palmar o dorsal
(fig. 22A, B, C y D).
En la práctica, es posible asociar dos módulos en función de
las indicaciones: por ejemplo, combinar los módulos pal-
página 11
26-161-C-10 ORTESIS DE LA MANO Kinesiterapia

mar y radial para estabilizar una muñeca en caso de lesión
del compartimiento radial del carpo (fig. 23).
Con positivo
Esta técnica se utiliza, sobre todo, para realizar ortesis de
cuero (artritis reumatoide).
Sin patrón
— Aislamiento de la piel con respecto al material termo-
formable por medio de un manguito de tejido de punto.
— Determinación de la longitud de material necesario:
— para una ortesis corta: perímetro de la mano;
— para una ortesis larga: el material se utiliza en el senti-
do de la longitud.
— El orificio de paso del pulgar se determina con precisión.
— Se requieren, en ocasiones, distintos grosores de mate-
rial.
— Recortes y acabado, colocación de una cinta con ayuda
de tela adhesiva.
— Colocación del cierre adhesivo.
La variedad de los materiales termoformados y las cualidades de
los mismos han permitido mejorar las condiciones de fabricación
de las ortesis. Para salir del mero conocimiento empírico, los
equipos especializados han definido una serie de reglas, hoy en
día aceptadas por casi todos los grandes centros. Estas reglas se
refieren al diseño, la realización, la prescripción, la utilización, la
supervisión y el mantenimiento de las ortesis.
Queda un pequeño lugar para las ortesis en serie y quedan tam-
bién por determinar las limitaciones de las ortesis artromotoras,
que representan el nexo entre las ortesis habituales y la kinesite-
rapia [2, 3].
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: XÉNARD J.,
GABLE C., GALAS J. M., PÉTRY D., GAVILLOT-BOULANGÉ C., BEL-
TRAMO F., BERNARD J. et ANDRÉ J. M. – Orthèses de la main. –
Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation
fonctionnelle, 26-161-C-10, 1994, 12 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-161-A16
26-161-A-16

Ortoplastia. Ortonixia

M. C. Autrusson La ortoplastia aporta una solución terapéutica interesante a cierto número de pacientes
con problemas en los dedos de los pies y en el antepié; la ortonixia trata las deformi-
dades ungueales.

Ortoplastia
Los aparatos, realizados con elastómeros de silicona, son
adecuados en dedos con zonas conflictivas con el calzado,
tanto si existe queratosis como si no existe, en dedos adya-
centes comprimidos y dolorosos, y en antepiés sobrecarga-
dos, deformados y dolorosos.

Principios
Las indicaciones para la ortoplastia son muy variadas.
Responden a dos grandes principios: A
— corregir deformidades, cuando son corregibles en carga;
el dedo o dedos puede(n) volver a la orientación fisiológica
gracias a la movilización durante el examen del paciente
que se encuentra de pie en el podoscopio;
— proteger zonas dolorosas conflictivas; en este caso, se
establecerán las deformidades y la ortesis las compensará,
repartiendo las presiones en torno a la lesión para que ésta
quede en depresión.
La ortoplastia también puede corregir las malposiciones de
los segmentos, dejando en descarga las zonas dolorosas.

Método B

La prueba de reductibilidad en el podoscopio es el primer 1 Ortoplastia protectora de una lesión del pulpejo del tercer dedo
A. Vista anterior.
elemento ineludible. El terapeuta la efectuará en todos los B. Vista plantar.
casos. La ortesis se vulcanizará preferentemente sobre el
mismo pie en carga para lograr una adaptación óptima.
El segundo elemento que el podólogo debe tener en cuen-
ta es el espacio del calzado. La ortoplastia, unidigital o plu-
ridigital, ocupa un mínimo volumen dentro del zapato. Los
© Elsevier, París

consejos relativos al calzado se asocian sistemáticamente

Marie-Claude AUTRUSSON: Pédicure-podologue à l’EFOM, école Boris Dolto, con la indicación de ortoplastia. Si la técnica lo permite, el
118 bis, rue de Javel, 75015 Paris. pie podrá calzarse al terminar la polimerización.

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 C

A A

B B
A

4 Ortonixia con hilo.

B
2 A. Ortoplastia protectora de lesiones dorsales de los dedos
segundo, cuarto y quinto. Vista anteroexterna.
B. Ortoplastia protectora pluridigital.

5 Ortonixia con puntos de contacto.

6 Lámina ungueal.

7 Aparato para una uña arqueada

con lámina acanalada.

B sis específica que responda a los principios y evaluación

3 A, B Ortoplastia protectora de un higroma sobre un hallux valgus
(pie reumatoide).
Indicaciones
La ortoplastia puede aplicarse en dos tipos de lesiones.
Lesiones y deformidades de los dedos del pie y del antepié
Este es el caso, por ejemplo, de los dedos en garra con lesio-
nes dorsales o de los pulpejos (figs. 1A y B, 2 A y B), hallux
extensus, hallux valgus (figs. 3 A y B), nódulos interdigita-
les, papiloma microtraumático, conflicto entre dos dedos
con asiento periungueal doloroso como consecuencia de
un cayado en el dedo gordo, un hallux valgus o un empei-
ne estrecho del calzado.
La ortoplastia, aplicada en forma de ortesis plantar bajo las
falanges primera y segunda de los dedos más externos,
puede aliviar las metatarsalgias, evitar los dedos en garra y
aliviar los daños en los pulpejos.
Lesiones posteriores del talón
El aparato tiene forma de cascarón y puede utilizarse si no
se adapta la talonera en la plantilla ortopédica.
Esta lista no es exhaustiva. El axioma de este apartado es
que, ante cada caso clínico, el terapeuta elaborará una orte-
aquí citados.
Por otra parte, los elastómeros de silicona comercializados
actualmente ofrecen un movimiento elástico adaptado y tie-
nen un límite de resistencia conveniente a nuestras aplica-
ciones.
Ortonixia
Principios e indicaciones
Esta técnica consiste en modificar o mantener la corrección
de una deformidad ungueal en el plano frontal, responsa-
ble de un encarnamiento doloroso de la uña.
Se aplica un pequeño aparato que actúe como un resorte,
sobre las uñas con deformidades en forma de teja de
Provenza, en voluta o en pliegue unilateral o bilateral.
Diferentes técnicas
Grapas de hilo (fig. 4)
Se fabrican con un hilo de acero inoxidable de 4/10 ó 5/
10 mm.
Están formadas por tres partes:
— el anillo (C) en el plano horizontal, por lo general cen-
trado con respecto al trastorno;

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Kinesiterapia ORTOPLASTIA. ORTONIXIA
— las ramas (A), en el plano frontal, aplicadas sobre la
placa ungueal y colocadas, respectivamente, a cada lado del
anillo;
— los anclajes (B) en el plano frontal, prolongación de
cada una de las ramas y que representan el medio para fijar
la grapa a la uña.
La variación del radio de curvatura de las ramas permitirá
modular la actividad de la grapa.
Grapas con puntos de contacto (fig. 5)
En este caso, se pegan dos puntos de contacto sobre la placa
ungueal, lo más cerca posible del borde lateral, unidas por
medio de un resorte o banda elástica.
Este método es interesante, ya que puede utilizarse cuando
el estado del lecho ungueal no permite utilizar grapas metá-
licas con anclaje.
Láminas acanaladas (fig. 6)
Se trata de una barrita acanalada de 0,28 mm de grosor y
3 mm de ancho. La longitud se obtiene recortando según
las dimensiones de la uña que se debe tratar. La lámina uti-
lizada es de un tejido de fibra de vidrio, con trama cubierta
por una resina epoxi recortada con la misma forma. Se apli-
ca sobre la uña con ayuda de pegamento cianoacrílico (fig.
7). Este método, que actualmente está reemplazando a los
sistemas con puntos de contacto, es sencillo y se puede uti-
lizar en muchos casos, aunque exige algunas precauciones.
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Son absolutas cuando existen:
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26-161-A-16
— problemas tróficos de la uña (onicosis u onicogrifosis).
— alteraciones de adherencia (con o sin microorganismos
patógenos).
— infecciones subungueales
— hematomas subungueales.
Contraindicaciones para las grapas de hilo
Son las siguientes:
— lesiones periungueales cutáneas (núcleo)
— lesiones infectadas (perionixis)
— uñas demasiado finas (niños).
Se pueden seguir usando las láminas porque no presentan
anclajes conflictivos. En el caso concreto de los niños, se
pueden utilizar a partir de los 18 meses.
Contraindicaciones de las láminas
(o precauciones de utilización)
Tienen un rápido efecto en la uña y se desaconseja su
empleo en los casos de plegamiento, ya que se han obser-
vado hematomas subungueales dolorosos.
La hiperhidrosis dificulta el empleo de pegamento.
*
**
La ortonixia es un método terapéutico eficaz al alcance de todos
los profesionales y puede evitar el recurso a la cirugía (a condición
de que no exista hipertrofia del rodete periungueal).
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: AUTRUS-
SON M. C. – Orthoplastie. Orthonyxie. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,
Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-A-16,
1994, 2 p.
página 3
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-161-A-14 E – 26-161-A-14

Plantilla ortopédica propioceptiva

G Le Normand
S Percevault

Resumen. – La plantilla ortopédica propioceptiva se integra en un enfoque global que toma en

consideración el conjunto del cuerpo. El concepto de plantilla propioceptiva se desprende de un
sistema mecánico articulado y un sistema de regulación postural. El enfoque clínico sobrepasa
entonces el ámbito del pie, ya que los mecanismos neurofisiológicos involucrados abarcan el
conjunto de la postura. Por ello, los estudios clínicos globales y segmentarios se completan
mediante pruebas posturales y un estudio estabilométrico, cuya finalidad es objetivar el trata-
miento ortésico.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: enfoque clínico global, postura, regulación postural, sistema articulado, propio-
ceptores, exteroceptores, pruebas posturales, estabilometría.

Introducción EL CUERPO: UN SISTEMA

El enfoque clínico ha evolucionado
considerablemente desde principios de
los años ochenta y los trabajos de Bour-
diol [3]. Si bien el trabajo del podólogo es
esencial para tratar las afecciones loca-
les, el tomar en consideración el cuerpo
en su globalidad ha permitido abrir un
nuevo campo de acción a la ortesis
plantar. Dentro de este enfoque, el con-
cepto de plantilla propioceptiva cobra
todo su sentido. De este modo, el exa-
men clínico y las indicaciones terapéuti-
cas sobrepasan el ámbito del pie, pues-
to que el modo de acción de la plantilla
propioceptiva se basa en mecanismos
neurofisiológicos, cuyo sistema de
regulación es global.
Enfoque global
Uno de los postulados para alcanzar el
objetivo buscado con la ortesis plantar
propioceptiva es tomar en considera-
ción el cuerpo en su conjunto. En efecto,
la plantilla propioceptiva posee no sólo
una acción local, sino también repercu-
siones a distancia.
Gilles Le Normand : Pédicure-podologue diplôme d’État, for-
mateur à l’Institut de pédicurie-podologie de Rennes.
Sarra Percevault : Pédicure-podologue diplômée d’État, for-
matrice à l’Institut de pédicure-podologie de Rennes.
Institut de pédicure-podologie de Rennes, centre hospitalier
régional universitaire de Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux,
35033 Rennes cedex, France.
ARTICULADO
El cuerpo humano puede asimilarse a
un sistema articulado [2], cuyos segmen-
tos rígidos interactúan entre sí. De este
modo, el pie forma parte de una cade-
na articular compleja, en interrelación
con el resto del cuerpo. Este sistema
está coordinado con la acción muscular
para mantener la postura y garantizar
la locomoción. El ser humano busca
mantener o estabilizar su centro de gra-
vedad en el interior del polígono de
sustentación. Las oscilaciones postura-
les son el reflejo de la actividad muscu-
lar y ligamentosa, que depende de las
variaciones del centro de gravedad
dentro de este polígono. El pie, eslabón
importante de este sistema, desempeña
un papel esencial, a través de las cade-
nas de regulación propioceptiva, en la
preparación del movimiento (ajustes
posturales anticipatorios) y en el man-
tenimiento o la estabilización de la pos-
tura.
SISTEMA DE REGULACIÓN
POSTURAL
El equilibrio general del cuerpo forma
parte de un sistema de regulación glo-
bal, denominado por Gagey [8] «sistema
postural fino», una de cuyas entradas es
el pie. Cualquier modificación de una
entrada sensorial (sistema vestibular,
entrada visual o entrada podal) puede
alterar este sistema postural.
De este modo, dada su estructura y su
función, el pie puede perturbar este siste-
ma o constituir un medio de acción en la
regulación de una disfunción postural.
La postura general se regula a través de
la puesta en marcha de receptores exte-
roceptivos y propioceptivos.
La capacidad de acción de la plantilla
propioceptiva se construye a partir de
circuitos reflejos de regulación. Estos
circuitos incluyen receptores exterocep-
tivos y propioceptivos, que constituyen
la fuente de informaciones esencial en
la regulación del tono postural. La esti-
mulación de la planta del pie en una
zona determinada provoca una res-
puesta aferente que discurre, a través
de la médula espinal, hasta las áreas
somatestésicas situadas en el lóbulo
parietal de la corteza cerebral. Según
Orsal, «una parte de las informaciones
propioceptivas es tratada por las mis-
mas estructuras sensoriales que las
informaciones provienentes de los
mecanorreceptores cutáneos. No obs-
tante, algunas informaciones se inte-
gran con las que provienen de los
receptores del equilibrio...» [11]. Se pro-
ducen diferentes conexiones con los
centros que participan en la regulación
del sistema postural (en particular, el
cerebelo y la formación reticular) y la
información discurre entonces de retor-
no, con el objetivo de modificar la pos-
tura inicial (en particular, circuito γ).
Este sistema de regulación incluye recep-
tores situados en la piel (mecanorrecep-
tores, termorreceptores y nocirrecepto-
res), los músculos (husos neuromuscula-
res, que participan en el reflejo miotático
como reguladores de la longitud muscu-
lar, y órganos tendinosos de Golgi, que
participan en el reflejo de inhibición recí-
proca autógena) y las articulaciones (liga-
mentos y cápsulas articulares).
CONCEPTO DE PLANTILLA
PROPIOCEPTIVA
La plantilla propioceptiva forma parte
de una dinámica terapéutica global; la

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E – 26-161-A-14
investigación clínica debe conjugar
estos dos sistemas.
La plantilla propioceptiva puede suge-
rirse en todo desequilibrio del cuerpo
vinculado con trastornos posturales ori-
ginados en el pie o en cualquier otra alte-
ración postural, y objetivarse mediante
el examen clínico o el estudio estabilo-
métrico. La estimulación de de-
terminadas zonas plantares permite
regular la postura global. El lector puede
pensar que, según lo expuesto, la deno-
minación «plantilla propioceptiva» es
reduccionista. Por ejemplo, Monthéard
[10]
considera que las plantillas propiocep-
tivas de Bourdiol y las plantillas postu-
rales son diferentes en lo relativo a su
mecanismo de acción. Esto es cierto si la
acción de la plantilla propioceptiva sólo
se considera a partir de mecanismos
locales. El término cobra otro sentido si
se tiene en cuenta la regulación propio-
ceptiva global, con el objetivo de modifi-
car el sistema postural del paciente. Tal
vez, sea necesario tender hacia una plan-
tilla «posturoceptiva», que infiera los
mecanismos de acción neurofisiológicos
y el campo de acción global.
Examen clínico
Dada la acción global de la plantilla pro-
pioceptiva, el examen clínico debe sobre-
pasar el ámbito del pie. Por esta razón, el
examen clínico abarca todo el cuerpo y
se completa mediante algunas pruebas
que orienta la aplicación terapéutica.
ANAMNESIS
El motivo de consulta debe constituir el
hilo conductor de la anamnesis. Cual-
quiera que sea este motivo es preciso
interrogar al paciente sobre sus antece-
dentes patológicos y posturales. Esta
información es importante para orien-
tar el examen clínico y la síntesis que se
desprende de él.
■ Antecedentes patológicos
— Traumatismos, enfermedades de
carácter reumatológico, neurológico o
vascular, e intervenciones de cirugía
ortopédica, que puedan estar relaciona-
dos con una alteración biomecánica y
funcional, y, con mayor motivo, con una
disfunción propioceptiva.
— Enfermedades de carácter osteoarticu-
lar y musculotendinoso, que pueden ser
causa o la consecuencia de desórdenes
posturales en función de su aparición.
■ Antecedentes posturales
— Trastornos o lesiones vestibulares
(vértigos, enfermedad de Ménière, etc.).
— Trastornos oculares (uso de gafas,
estrabismo, etc.).
Plantilla ortopédica propioceptiva
— Trastornos y lesiones dentales (uso
de aparatos dentales, defecto de con-
gruencia de la articulación temporo-
mandibular, etc.).
Estos diversos tipos de información
proporcionan indicaciones acerca del
origen de la disfunción postural y
subrayan la importancia de adoptar un
enfoque terapéutico prudente y, sobre
todo, la necesidad de colaborar con
otros profesionales.
EXAMEN GLOBAL
El examen clínico debe definir la postu-
ra global del paciente en relación con la
línea de gravedad, en los planos sagital,
frontal y horizontal (la observación se
realiza con una plomada y en relación
con la vertical de Barré), a fin de tener
una visión de conjunto de la estática.
— De frente: línea bipupilar equilibra-
da, hombros y pezones en las mismas
líneas horizontales respectivas, crestas
ilíacas equilibradas, espinas ilíacas
anterosuperiores en los mismos planos
horizontal y frontal, maléolos al mismo
nivel, apoyo podal simétrico y armo-
nioso.
— De perfil: la línea de gravedad pasa
por el tragus, el acromion, el cuerpo de
la tercera vértebra lumbar, el medio del
trocánter mayor y por delante del maléo-
lo externo. Las flechas cervical y lumbar
miden, respectivamente, 4 y 6 cm.
Todo desequilibrio postural global rela-
cionado con una queja somática del
paciente debe dar lugar a un análisis
segmentario, en cadena abierta y cade-
na cerrada.
EXAMEN SEGMENTARIO
El examen en cadena abierta es similar
al examen tradicional: localización de
eventuales dolores, estudio morfológi-
co, cutáneo, vascular y neurológico. Es
preciso prestar una atención particular
al estudio articular. Tal como subraya B.
J. Dolto al abordar la biomecánica del
pie: «Entre el cerebro y los pies, todas
las actividades están codificadas y for-
man una cadena de comunicación des-
tinada a realizar movimientos que tie-
nen un sentido: alcanzar un objetivo» [6].
Ahora bien, para alcanzar este objetivo,
es necesaria una buena coordinación
articular durante la marcha (el estudio
dinámico, que aquí tan sólo se trata
superficialmente, forma parte del estu-
dio clínico, tal como se desprende del
enfoque global), pero también una
regulación propioceptiva, dado que
cualquier defecto de congruencia arti-
cular constituye un freno al paso de la
información y genera una disfunción
propioceptiva.
El estudio segmentario en cadena cerra-
da abarca el conjunto del cuerpo y per-
mite identificar la posición relativa de
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Kinesiterapia
A B
1 Cadena externa mecánica, según Bensussan y
Nicolas.
A. De espaldas. 1. Hombro hacia atrás y hacia
arriba; 2. omóplato hacia arriba, hacia atrás y
hacia dentro; 3. sacro: se horizontaliza, pero sube
y retrocede respecto al ala ilíaca, seudoescoliosis
sacra del mismo lado; 4. genu valgum; 5. equili-
bración de la cabeza inclinada del mismo lado y
en rotación del lado opuesto; 6. convexidad cervi-
cal del mismo lado; 7. convexidad dorsal del lado
opuesto; 8. convexidad lumbar del mismo lado; 9.
proyección de la pelvis hacia dentro; 10. ala ilía-
ca: anteversión, rotación interna, lateroversión
externa, articulación sacroilíaca pinzada, en su
porción inferior; 11. rotación interna del muslo;
12. rotación rotuliana interna; 13. rotación inter-
na de la pierna; 14. Valgo. Rotación interna del
hueso cuboides. B. De perfil. 1. Hipercifosis; 2.
hiperlordosis cervical; 3. retropulsión del tronco;
4. hiperlordosis lumbar; 5. antepulsión de la pel-
vis; 6. genu flessum; 7. rótula superior.
los diferentes segmentos corporales.
Este estudio se lleva a cabo en los tres
planos del espacio: frontal, sagital y
horizontal. Es un instrumento de traba-
jo pertinente en la síntesis clínica, ya
que permite evidenciar determinados
desequilibrios «estáticos» y las tensio-
nes musculares puestas en juego.
Gracias a él, se puede apreciar si existe
una lógica adaptativa o no entre una
posición viciada del pie y los desequili-
brios suprayacentes hallados.
Por ejemplo, en el caso de la cadena
externa (fig. 1) [1], la posición valguizan-
te del retropié provoca una cascada ele-
mental de desviaciones: rotación inter-
na de la pierna y del fémur, genu val-
gum, basculación y giro anterior de la
pelvis del mismo lado, desviación
opuesta, etc. A partir de esta lógica ele-
mental, se constituye el estudio estático,
poniendo de manifiesto las contrarrota-
Kinesiterapia
ciones, o posiciones que no forman
parte de la lógica de cadenas, que pue-
den alterar el sistema postural.
Sin embargo, si bien este estudio es pri-
mordial para explicar las cadenas as-
cendentes, sólo proporciona pocas in-
formaciones acerca del origen de las
anomalías halladas y las disfunciones
posturales sustentadas. Este análisis
sólo tiene sentido si se objetiva median-
te determinadas pruebas posturales.
PRUEBAS POSTURALES
Durante mucho tiempo, se consideró
que el enfoque clínico global no era
objetivo, en particular, en lo relativo a la
validez terapéutica. La realización de
pruebas posturales vinculadas con la
biomecánica funcional y la mejor com-
prensión de los mecansimos de regula-
ción postural permiten definir mejor el
tratamiento.
Estas pruebas, que no son exclusivas
del podólogo, constituyen un instru-
mento indispensable del enfoque tera-
péutico, por una parte, en la validación
del tratamiento podológico, y, por otra,
en la necesaria colaboración con los
demás profesionales que trabajan en la
postura. La plantilla propioceptiva sólo
es un medio para actuar en la rearmoni-
zación postural. Algunas pruebas son
especialmente importantes, en particu-
lar, las desarrolladas por Villeneuve [13]
en posturopodia:
— la prueba posturodinámica que «per-
mite verificar, en ortostatismo, que el
funcionamiento biomecánico de la
columna vertebral y el del cuadrilátero
pelvipédico son conformes a las leyes
fisiológicas» [12]. Esta prueba, a semejan-
za de la maniobra de los pulgares
ascendentes (Bassani), «permite locali-
zar eventuales disfunciones propiocep-
tivas» y «objetivar la eficacia del trata-
miento» [12];
— la maniobra de convergencia podal [14],
la prueba de los barorreceptores, la
maniobra de rotación de la cabeza y la
búsqueda de espinas irritativas permi-
ten localizar una disfunción propiocepti-
va o exteroceptiva, y verificar la eficacia
del tratamiento.
Esta lista no es exhaustiva y una visión
global obliga a considerar la prueba de
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Le Normand G et Percevault S. Semelle orthopédique proprioceptive. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-161-A-14, 2001, 4 p.
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Plantilla ortopédica propioceptiva
convergencia ocular, la prueba de Rom-
berg, la prueba de Fukuda-Unterberger
y otras diversas pruebas de kinesiolo-
gía, que también proporcionan infor-
maciones necesarias para el diseño del
tratamiento ortésico y la derivación del
paciente hacia otros especialistas, con
un objetivo de regulación global.
ESTABILOMETRÍA
Por último, el podólogo dispone actual-
mente de una herramienta, «indispen-
sable» según Gagey [9], para controlar
las oscilaciones posturales, la estabilo-
metría. La coherencia entre los «regis-
tros estabilométricos anormales y un
tono postural anormalmente asimétrico
permite establecer la existencia de una
disfunción del sistema postural, un sín-
drome de deficiencia postural».
La estabilometría es una herramienta
informática que permite comprender el
peso de las diferentes entradas del siste-
ma postural. Utiliza una plataforma
normalizada para medir la posición
media del centro de gravedad del cuer-
po (la proyección del centro de grave-
dad puede asimilarse al centro de pre-
sión con un error del orden del 1 %).
Constituye un instrumento de medi-
ción, de ayuda al diagnóstico y de
comunicación, complementario del
estudio clínico.
Enfoque terapéutico
El enfoque de los autores consiste en
articular los desequilibrios hallados en
los exámenes globales y segmentarios,
y en las pruebas posturales. Estas prue-
bas permiten validar o no las estimula-
ciones deseadas. Así, en función de los
trastornos encontrados, se estimulan
mediante pequeñas cuñas (de 1 a 4 mm
en función de la zona de estimulación)
determinadas zonas específicas de la
planta del pie, con el fin de activar los
barorreceptores cutáneos que inician el
proceso de regulación. Por ejemplo, en
el caso de un paciente con antepulsión
en la vertical de Barré, las estimulacio-
nes mediante barras subcapitales, retro-
capitales o posteriores favorecen la
retropulsión del cuerpo.
E – 26-161-A-14
esci
eae
emi
epe
esti
2 Elementos de estimulación postural
esci: elemento subcapital interno bajo las cabezas
metatarsianas primera y segunda; eae: elemento
anteroexterno por detrás de las cabezas metatar-
sianas cuarta y quinta; emi: elemento mediointer-
no; epe: elemento posteroexterno; esti: elemento
subtuberositario interno.
Los conceptos desarrollados por Bour-
diol [3] (precursor de la plantilla propio-
ceptiva), Benussan y Nicolas [1] (planti-
llas de estimulación y de incitación pro-
pioceptiva), Bricot [4] (plantillas de
reprogramación postural), Fougoin y
Helbert [7] (elemento del mediotarso) y
Villeneuve [13] (barras y elementos de
estimulación postural) (fig. 2) forman
parte de este campo terapéutico clínico.
Actualmente, los posturólogos, y más
especificamente los posturopodistas,
contribuyen mediante sus investigacio-
nes a mejorar el enfoque terapéutico. La
confrontación de las diversas ideas y
experiencias profesionales contribuirán
a mejorar el bienestar de los pacientes.
Conclusión
La complejidad del ser humano incita a
estar atento respecto a las quejas somáti-
cas de los pacientes y, particularmente, a
sus manifestaciones psíquicas [5]. La plan-
tilla propioceptiva se integra en este con-
texto. Las investigaciones futuras permi-
tirán, sin duda, articular aún mejor los
conceptos ya desarrollados.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-161-A-13
E – 26-161-A-13

Podoscopia electrónica
M Libotte

Resumen. – La podoscopia electrónica mide los parámetros de apoyo del pie durante la marcha.
Tras una breve reseña histórica, se presentan los diferentes equipos, las variables principales y
las indicaciones, dedicando un apartado especial al pie diabético. La crítica se centra en la uti-
lización de datos y las competencias del examinador. La conclusión subraya el aporte decisivo
del examen en el análisis de la marcha normal y patológica.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción
El examen del apoyo de los pies del
paciente en bipedestación es relativa-
mente simple. Se basa en el análisis de
las huellas plantares. Obtenidas de
diversas maneras (hojas de papel entin-
tadas, podoscopio, etc.), estas huellas
ponen de relieve la repartición cualita-
tiva de las fuerzas en el apoyo plantar.
Este enfoque estático permite clasificar
los pies en diferentes categorías y con-
diciona los diagnósticos y tratamientos.
En posición erguida, no obstante, la
carga se limita al peso corporal y se
reparte entre los dos pies. La relación
fuerza / superficie de apoyo (presión)
es relativamente constante y favorable
(presión débil). La realidad de la mar-
cha es completamente diferente. La
fuerza y la superficie varían sin cesar.
Durante el momento principal de la
fase de apoyo, el sujeto reposa sobre un
solo pie e incluso, cuando levanta el
Marc Libotte : Professeur agrégé de l’enseignement supérieur,
adjoint au département d’orthopédie-traumatologie, centre
hospitalier Etterbeek-Ixelles, rue J Paquot 63, 1050 Bruxelles,
Belgique.
talón, sobre la parte delantera de un
solo pie. La carga supera ampliamente
el peso corporal y genera presiones
plantares mucho más elevadas, que
pueden llegar a ser peligrosas. La
podoscopia electrónica permite cuanti-
ficar estas presiones y seguir su evolu-
ción durante la marcha. Los progresos
de la electrónica y de la informática
han hecho posible este análisis en la clí-
nica cotidiana.
Reseña histórica
Los primeros análisis dinámicos del
contacto entre el pie y el suelo se
remontan a finales del siglo pasado. En
1872, Carlet utilizaba un plano de mar-
cha circular con un instrumento de
medida neumático en el centro, sujeto a
los zapatos del paciente por medio de
tubos de caucho. El zapato de Carlet
contaba con dos cámaras neumáticas
bajo la suela. Marey modificó el apara-
to de Carlet, lo volvió transportable y
utilizó únicamente una cámara bajo el
zapato. Elftman empleó una lámina de
caucho provista de promontorios pira-
midales en la cara inferior, que reposa
sobre una placa de vidrio. Una cámara
situada bajo la placa registra las modi-
ficaciones del caucho en el momento en
que el pie se apoya. Schwartz y Heath
modificaron la suela de Carlet y Marey
añadiendo cámaras bajo el talón, la
quinta cabeza metatarsiana y el dedo
gordo. En 1947, utilizaron por primera
vez pequeños transductores de presión
adheridos a la planta del pie.
Sistemas de análisis de
las presiones plantares
PLATAFORMAS DE FUERZA
Utilizadas sobre todo por Grundy et al,
Burny et al, Olivari et al. Dotadas de
extensómetros o de cuarzos piezoeléc-
tricos fijados a una placa rígida sobre la
cual marcha el paciente, miden los tres
componentes de la fuerza y los mo-
mentos. Estas plataformas han permiti-
do a Cavanagh y Lafortune analizar la
carrera. Los platos de fuerza no miden
las presiones regionales.
PEDOBARÓGRAFO
El análisis de las presiones gracias a la
reflexión de la luz se debe a Chodera y

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E – 26-161-A-13
Lord. Estos principios han sido perfec-
cionados por Betts et al. El material
consta de una lámina de plástico, una
placa de vidrio transparente iluminada
en los bordes, una cámara de vídeo y
un micro ordenador. La lámina de plás-
tico presenta protuberancias que se
aplastan contra el vidrio al ejercerse
una presión. La refracción de la luz
entre las paredes del vidrio se inte-
rrumpe en el punto de contacto con el
plástico. La luz difusa que parte de este
punto y su intensidad dependen de la
superficie del contacto puntual plásti-
co/vidrio. Existe una relación directa
entre la presión y la intensidad de la
luz medida por la cámara.
CAPTORES Y MATRICES
DE CAPTORES DE PRESIÓN
Se han desarrollado diversos dispositi-
vos para medir las variaciones de fuer-
za en sectores determinados de la zona
del apoyo. Arcan y Brull y más tarde
Cavanagh recurren al fenómeno de
fotoelasticidad. En la actualidad, la
mayoría de los sistemas utilizan capto-
res de presión. Si son lo suficientemen-
te planos, los captores pueden fijarse al
zapato. Baumann et al miden las pre-
siones bajo el talón y el antepié de los
leprosos con microcondensadores de
1 mm de espesor. Un preamplificador
transforma las variaciones de capaci-
dad en variaciones de voltaje. Soames
et al utilizan un captor de berilio y
cobre de 0,9 mm de espesor y 13 mm2
de superficie. Estas reducidas dimen-
siones permiten colocar hasta 15 por
pie. Los captores pueden de este modo
ser incluidos en mayor número en las
matrices. Hutton y Drabble concibieron
una matriz de captores que cubre una
superficie de 25 x 15 cm. La señal obte-
nida es amplificada y enviada a un
ordenador. Dentro de la misma catego-
ría figuran las tramas variables de capa-
cidad, realizadas por Hennig y Nicol.
Estas tramas constan de una capa supe-
rior de placas conductoras dispuestas
en filas y una capa inferior de estas mis-
mas placas dispuestas en columnas.
Las dos capas están separadas por una
membrana de caucho elástico. Cada
intersección forma así un condensador.
Una presión ejercida sobre uno de los
captores aumenta su capacidad y dis-
minuye su resistencia a una corriente
alterna. Los captores están conectados a
diodos luminosos de tal manera que la
intensidad de la luz emitida por éstos
sea proporcional a la fueza aplicada.
Un cuadro de calibración permite
medir las fuerzas. Tras diez años de
investigación, las tramas de Hennig y
los captores han sido mejorados para
dar origen al sistema EMED.
El captor es pues el principal determi-
nante de la calidad de los diferentes sis-
temas. Existen tres tipos:
Podoscopia electrónica
— Los captores de cuarzo piezoeléctrico
son los mejores. Sus ventajas son una
deformabilidad reducida, una excelen-
te linealidad, una histéresis muy débil,
una respuesta muy rápida, una amplia
zona de sensibilidad. Sus inconvenien-
tes son la ausencia de adaptación a la
superficie de medida (superficies no
planas), el volumen, el coste elevado
del captor y del acompañamiento elec-
trónico necesario. Estos captores equi-
pan sobre todo los platos de fuerza;
— Los captores de variación de resistencia.
En este tipo de captor, la variación de
resistencia eléctrica consecutiva a la
modificación de longitud de un hilo
metálico en el momento de la carga
sirve para medir la fuerza o la presión.
Por lo general, el captor debe estar fija-
do sobre un soporte deformable. La
calidad de la medida depende así tam-
bién de las propiedades físicas del
soporte. Sus ventajas son la precisión
relativamente alta, la electrónica sim-
ple, las numerosas variedades de cap-
tores, el precio reducido. Sus inconve-
nientes son la necesidad de un soporte
deformable y de una temperatura cons-
tante. Otro captor de variación de resis-
tencia se inspira en el principio del
micrófono de carbón. Consta de una
superposición de tres capas: una matriz
de bandas conductoras de plata, una
capa semiconductora hecha de una
mezcla de polvo de carbón y una
matriz suplementaria de bandas con-
ductoras. En carga, la distancia entre
las dos matrices disminuye y modifica
la resistencia. El poco espesor, una alta
resolución y la obtención de diversas
formas de matrices por serigrafía son
las principales ventajas. Los inconve-
nientes son, por el contrario, numero-
sos: linealidad aleatoria, sensibilidad a
las diferencias de temperatura, histére-
sis importante, falta de elasticidad, vul-
nerabilidad al efecto cizalla;
— Los captores de variación de capacidad
constan también de tres niveles super-
puestos, pero el intermedio está hecho
de un elastómero de buena calidad que
se comporta como un dieléctrico entre
las bandas conductoras. Los puntos de
intersección de las bandas forman otros
tantos condensadores. En el momento
de la carga el elastómero se aplasta, las
bandas conductoras se aproximan y la
capacidad aumenta. Las modificacio-
nes de corriente permiten medir la
carga. La calidad del captor depende
en gran medida de la calidad del elas-
tómero. Las ventajas son una buena
definición de la fuerza, una histéresis
moderada, una sensibilidad débil a la
temperatura. Es posible la obtención de
matrices de poco espesor en configura-
ciones múltiples mediante serigrafía. El
principal inconveniente es el acompa-
ñamiento electrónico costoso.
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Kinesiterapia
POSIBILIDADES ACTUALES
Varios aparatos permiten el análisis
dinámico de las presiones plantares: el
pedobarógrafo, las plataformas, las
plantillas introducidas en el zapato.
Con excepción del pedobarógrafo, el
captor es el elemento determinante de
todos los sistemas. El utilizador poten-
cial tiene a menudo dificultades para
decidirse. Los principales criterios son
la precisión y la reproducibilidad de
medidas. El precio es sin duda impor-
tante, pero hay que saber que la calidad
del captor, el entorno electrónico, las
posibilidades de evolución del sistema
y de los programas, así como la investi-
gación y el desarrollo del material son
imprescindibles.
Una buena información cualitativa
obtenida por los métodos tradicionales
es mejor que las medidas cuantitativas
imprecisas y poco fiables.
Realización práctica
del examen
Si se trata de una plataforma, ésta debe
colocarse en un pasillo de marcha de
una longitud suficiente (5 metros apro-
ximadamente), de manera que el
paciente avance sobre la plataforma
algunos pasos después de haberse
puesto en marcha y algunos pasos
antes de detenerse.
Hay dos opciones:
— la plataforma no es visible: el sujeto
marcha y, sin saberlo, posa el pie sobre
ella;
— la plataforma es visible: el sujeto
consigue, tras varios intentos, posar el
pie sobre la plataforma sin alterar su
marcha natural.
Varios intentos correctos son registra-
dos para cada pie. Lo ideal es registrar
la velocidad de la marcha o, al menos,
excluir los intentos que se alejan dema-
siado de la velocidad usual del pacien-
te, puesto que este parámetro modifica
los resultados.
Si se trata de plantillas, éstas deben
corresponder al número del paciente y
ser correctamente introducidas en los
zapatos. Se recomienda utilizar siem-
pre los mismos zapatos para un pacien-
te dado puesto que pueden influenciar
el resultado. Los intentos registrados
son analizados a continuación, habi-
tualmente gracias a los programas
suministrados por el fabricante del sis-
tema. Estos programas deben permitir
una lectura directa de las medidas (por
ejemplo: presión en pascal o new-
ton/cm2 y no en porcentaje de la pre-
sión máxima). El cálculo de los princi-
pales parámetros en los sectores defini-
dos del apoyo plantar (talón, antepié,
etc.) debe ser posible, así como su aná-
Kinesiterapia Podoscopia electrónica E – 26-161-A-13

lisis estadístico sobre varios intentos res de la actividad médica y anexas: la

obtenidos por el mismo paciente o por
pacientes diferentes (obtención de nor-
mas, estudio de una patología dada).
En el caso de una plataforma, tres
intentos proporcionan medios razona-
Evolución cronológica de la fuerza total biomecánica (análisis de la marcha,
funcionamiento de las prótesis); la ciru-
gía ortopédica (apreciación del funcio-
n = 81 pies
namiento normal y patología del pie,
impacto de los diferentes tratamien-

Newtons
blemente fiables para las principales FUERZA tos); aparatos ortopédicos (concepción,
variables (Hughes et al). Las plantillas F + desviación-tipo
control de plantillas y zapatos ortopé-
F – desviación-tipo
proporcionan de entrada un número dicos); la medicina deportiva (análisis
suficiente de pasos. Cada utilizador y optimización de ciertos gestos depor-
debería elaborar normas propias al tivos); la reumatología y la medicina
aparato que utiliza. física (diagnóstico, control de las etapas
% fase de apoyo de rehabilitación); la neurología (exa-
men de la función motriz, repercusión
2 Evolución de la fuerza máxima. de los grandes síndromes neurológicos
Principales parámetros sobre el equilibrio y la marcha). Esta
N: newton.
de apoyo lista no es exhaustiva. El análisis de las
presiones plantares desempeña un
CUATRO VARIABLES PRINCIPALES papel decisivo en la diabetología y
Evolución cronológica de Pmax merece una mención particular.
La fuerza, la presión, la superficie y la
duración del apoyo proporcionan la
información esencial y permiten calcu- n = 81 pies
lar variables complementarias. Los Aplicación
valores presentados a continuación FUERZA a la diabetes
provienen de un grupo de 81 pies nor-
N/cm2

P + desviación-tipo

males analizados por el autor con la P – desviación-tipo

ayuda de un sistema EMED-SF. Estas
variables han sido calculadas para siete
zonas de interés sobre el apoyo plantar
(fig. 1).
La fuerza máxima alcanza 774 newtons
(N) y depende directamente del peso
del paciente. La curva de evolución de
la fuerza tiene dos picos (fig. 2).
La superficie total de apoyo del pie es
de 138 cm2 por término medio. La
superficie es máxima al 37 % de la fase
de apoyo (pie plano en el suelo).
La presión máxima es de 58 N/cm2. La
evolución de la presión define una
curva con dos picos (fig. 3).
La fase de apoyo dura 778 milisegun-
dos (ms) por término medio.
P > 30.00 N/cm2
P > 22.00 N/cm2
P > 15.00 N/cm2
P > 10.00 N/cm2
P > 6.00 N/cm2
P > 3.00 N/cm2
P > 1.00 N/cm2
Umbral : 0,00 N/cm2
1 Presiones máximas de un pie derecho y zonas
de interés.
MO1: talón; MO2: mediopié; MO3: primera
cabeza metatarsiana; MO4: segunda, tercera y
cuarta cabezas metatarsianas; MO5: quinta
cabeza metatarsiana; MO6: dedo gordo; MO7:
dedos externos; N/cm2: newton/cm2.
% fase de apoyo
3 Evolución de la presión.
N: newton.
VARIABLES COMPLEMENTARIAS
Las variables principales permiten cal-
cular otras. Por ejemplo, la integral
fuerza-tiempo (en newton/segundo
[Ns]). Esta variable corresponde a la
superficie inscrita bajo la curva de evo-
lución de la fuerza. Permite apreciar la
cantidad total de carga impuesta a las
diferentes zonas definidas previamente.
Otros parámetros son: la duración del
apoyo en porcentaje de la duración
total de apoyo; principio y fin del
apoyo; el instante donde la fuerza es
máxima.
DATOS POR ZONAS
Las principales variables para las dife-
rentes zonas de interés figuran en el
cuadro I. El talón soporta aproximada-
mente el 28 % de la carga total impues-
ta al pie (integral fuerza-tiempo de 120
Ns), los metatarsianos centrales cerca
del 32 % (137 Ns). El dedo gordo sopor-
ta él sólo cerca del 10 % de la carga
(41,77 Ns).
Indicaciones
del examen
El análisis dinámico de las presiones
plantares concierne a diferentes secto-
La afección neurológica del pie en caso
de diabetes disminuye la sensibilidad
profunda y la sensibilidad al dolor. La
afección vascular compromete, por otra
parte, la oxigenación de los tejidos. Una
percepción disminuida y la alteración
de los procesos de cicatrización hacen
del diabético un individuo muy vulne-
rable a los traumatismos y microtrau-
matismos responsables de una ruptura
tisular que conduce a una úlcera diabé-
tica. Los trabajos de Stokes et al y de
Boulton et al han demostrado la apari-
ción preferencial de ulceraciones en las
zonas donde se observan presiones ele-
vadas (planta del pie, uñas de los
dedos, etc.). Para Cavanagh y Ulbrecht,
presiones del orden de 50 N/cm2 son
potencialmente peligrosas y el riesgo
de ulceración es muy elevado por enci-
ma de los 100 N/cm2. La frontera entre
lo normal y lo patológico es pues muy
estrecha, ya que presiones de 40 a 50
N/cm2 se encuentran regularmente en
los sujetos normales. Por otra parte, el
diabético presenta a menudo presiones
elevadas a nivel del pie. Varios factores
contribuyen a este fenómeno, entre los
cuales se pueden citar la pérdida de
elasticidad de los tejidos blandos. Para
Kirch et al, una característica del pie
diabético es la disminución, incluso la
desaparición del apoyo de los dedos,
ligado a la afección neurógena de los
músculos intrínsecos del pie. En conse-
cuencia, hay una disminución de la
superficie de apoyo que favorece la
hiperpresión de las cabezas metatarsia-
nas. El análisis dinámico de las presio-
nes plantares permite identificar los
pacientes de riesgo y localizar las zonas
de sobrecarga susceptibles de ulcerar-
se. Permite de este modo adoptar
medidas preventivas antes de que apa-
rezcan complicaciones.

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E – 26-161-A-13 Podoscopia electrónica Kinesiterapia

Cuadro I. – Principales variables y sus valores por zonas.

Zona Variable Unidad Mínimo Máximo Media Varianza

Total Superficie cm2

105,33 190,67 138,05 448,1
Total Fuerza máxima N 459 1.192 774,04 26.200
Total Presión máxima N/cm2 26 109 57,98 372
Total Duración del apoyo (ms) ms 578,67 1.017,3 778,12 9.183
Total Duración del apoyo (%) % - - - -
Total Integral fuerza-tiempo Ns 259,88 726,89 434,39 13.360

Talón Superficie cm2 26,67 49,33 35,99 35,06

Talón Fuerza máxima N 286,67 764 480,69 11.090
Talón Presión máxima N/cm2 20 59 32,61 68,2
Talón Duración del apoyo (ms) ms 214,67 658 451,54 9.123
Talón Duración del apoyo (%) % 36,3 75,18 57,72 71,61
Talón Integral fuerza-tiempo Ns 48,12 236,61 119,89 1.741

Mediopié Superficie cm2 4 51 25,51 78,83

Mediopié Fuerza máxima N 7,33 385,67 114,2 4.523
Mediopié Presión máxima N/cm2 3 24 10,17 11,8
Mediopié Duración del apoyo (ms) ms 247,33 695,33 500,69 8.379
Mediopié Duración del apoyo (%) % 41,22 76,67 64,12 55,94
Mediopié Integral fuerza-tiempo Ns 1,48 109,29 31,37 509,4

Meta 5 Superficie cm2 3,67 13 8 5,208

Meta 5 Fuerza máxima N 12 247 60,71 1.741
Meta 5 Presión máxima N/cm2 4 109 16,99 196,9
Meta 5 Duración del apoyo (ms) ms 448 830,67 613,61 6.102
Meta 5 Duración del apoyo (%) % 60 87,05 79,02 32,8
Meta 5 Integral fuerza-tiempo Ns 1,69 92,26 20,99 235,5

Metas 2, 3, 4 Superficie cm2 17,33 39,67 26,36 29,94

Metas 2, 3, 4 Fuerza máxima N 191,33 776 357,19 11.300
Metas 2, 3, 4 Presión máxima N/cm2 18 89,33 37,32 245,8
Metas 2, 3, 4 Duración del apoyo (ms) ms 490 868 669,55 6.757
Metas 2, 3, 4 Duración del apoyo (%) % 75,67 91,62 86,1 8,127
Metas 2, 3, 4 Integral fuerza-tiempo Ns 49,56 295,57 137,3 2.143

Meta 1 Superficie cm2 5 21,33 13,73 13,55

Meta 1 Fuerza máxima N 16 373 161,88 5.340
Meta 1 Presión máxima N/cm2 6 100 30,45 279,6
Meta 1 Duración del apoyo (ms) ms 480,67 854 625,33 5.888
Meta 1 Duración del apoyo (%) % 68,04 88,41 80,52 22,38
Meta 1 Integral fuerza-tiempo Ns 4,38 125,08 55,49 678,9

Dedos Superficie cm2 9,33 20 14,29 6,838

Dedos Fuerza máxima N 29,67 200,33 98,91 1.330
Dedos Presión máxima N/cm2 10 103 28,02 168,5
Dedos Duración del apoyo (ms) ms 424,67 896 616,78 7.469
Dedos Duración del apoyo (%) % 61,5 92,75 79,43 46,29
Dedos Integral fuerza-tiempo Ns 7,04 79,38 27,92 160,5

Dedo gordo Superficie cm2 10,33 21,33 15,65 5,785

Dedo gordo Fuerza máxima N 41 350,33 159,16 3.392
Dedo gordo Presión máxima N/cm2 13 92 41,83 337,7
Dedo gordo Duración del apoyo (ms) ms 396,67 896 602,95 9.838
Dedo gordo Duración del apoyo (%) % 59,3 92,75 77,47 66,33
Dedo gordo Integral fuerza-tiempo Ns 11,68 102,99 41,77 277,9

ms: milisegundos; %: porcentaje.

Crítica de un sistema de medidas dinámicas conocer la marcha, la biomecánica, la

Las medidas dinámicas proporcionan
un número considerable de informa-
ciones. Esta abundancia presenta un
peligro para el observador no preveni-
do, que se ve inundado por un flujo de
datos difícil de gestionar. La utilización
impone así condiciones imperativas
para el examen y para aquel que lo rea-
liza. El material debe ser fiable y la
recolección de datos rigurosa. El exa-
men debe interpretarse siempre con
circunspección y ser confrontado a los
datos clínicos. El examinador debe
patología del pie y disponer de conoci-
mientos mínimos en informática. Son
necesarios investigadores que seleccio-
nen las indicaciones y realicen un gran
número de análisis para mejorar la ges-
tión de los datos. Habría también que
uniformizar la recolección y la expre-

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Kinesiterapia Podoscopia electrónica E – 26-161-A-13

sión de los resultados, de manera que
fuesen eliminadas las disparidades
relacionadas con el material y los pro-
gramas, facilitando el intercambio de
informaciones.
Conclusión
Los factores que determinan la carga son
la fuerza impuesta al pie, la superficie dis-
ponible, la presión y la duración del
apoyo. Estas variables son ineludibles y
su combinación, más o menos afortunada,
condiciona toda la mecánica, normal o
patológica, del pie. Las tres primeras se
tienen a menudo en cuenta. La fuerza,
directamente ligada al peso, es el paráme-
tro más evidente. La superficie de apoyo
disminuye a la mitad cuando se levanta el
talón. El aporte de superficie proporciona-
do por los dedos es entonces determinan-
te para limitar la presión y depende direc-
tamente de la eficacia del aparato muscu-
lar. La duración de la aplicación de la
carga es, por el contrario, raramente con-
siderada. Este parámetro es sin embargo
determinante. Las variables que lo tienen
en cuenta, como la integral fuerza-tiem-
po, son las que presentan mayor interés.
Los sujetos cuya duración del apoyo supe-
ra con creces el segundo, imponen a su pie
una carga muy superior a la que impone,
por ejemplo, un saltador aunque las pre-
siones máximas registradas en los dos
casos difieran sensiblemente. El estudio
de estos parámetros en los diferentes esta-
dios del paso y en las diferentes zonas de
apoyo debería llevar a un conocimiento
más profundo de los mecanismos de com-
pensación que permitan mantener las
tensiones mecánicas a un nivel tolerable
para los tejidos. La instalación progresiva
y armoniosa de la carga, con picos máxi-
mos estrictamente limitados en el tiempo
y próximos a las condiciones óptimas de
apoyo, pone de manifiesto, en el curso de
la marcha normal, una adecuación cons-
tante pero precaria entre la fuerza, su
duración de aplicación y la superficie
sobre la cual se ejerce.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Libotte M. Podoscopie électronique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Podologie, 27-030-A-15, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-161-A-13, 2000, 4 p.

Bibliografía

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 E - 26-055-A-10

Principios de fortalecimiento muscular:

aplicaciones en el deportista
R Deslandes
H Gain
/M Hervé
R Resumen. - El músculo es el elemento primordial en el rendimiento del deportista y en las acti-
Hignet
vidades motoras en general. Por tanto, el fortalecimiento muscular es un componente esencial
para el entrenamiento, así como para el deportista lesionado. La aplicación de este fortaleci-
miento requiere un conocimiento suficiente de la fisiología y de la biomecánica del músculo. Es
fundamental tener en cuenta los diferentes tipos de contracción muscular. Así, las contraccio-
nes excéntricas y pliométricas son las más utilizadas en las actividades deportivas y también en
muchas actividades motoras. Conviene darles preferencia en los programas de fortalecimiento.
A pesar de lo que se suele decir, no son «peligrosas», siempre que se realicen de forma progre-
siva. Tampoco conviene abandonar los fortalecimientos isométrico y concéntrico, aunque no
han de ser los únicos modos empleados. Finalmente, no debe estereotiparse el fortalecimiento
muscular, sino que tiene que adaptarse a las actividades del individuo, que conviene saber ana-
lizar previamente. Estos principios, desarrollados en el ámbito deportivo, pueden aplicarse tam-
bién en el campo de la reeducación, con objetivos y niveles de intensidad diferentes.
© 2003, Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: músculo, fortalecimiento, deporte, biomecánica, contracción isométrica, con-

tracción excéntrica, contracción concéntrica, pliometría, hipertrofia.

Introducción -

lectura y definición de parámetros -

conocimiento de los elementos fun-

de las tensiones implicadas en los damentales de la fisiología muscular en
El músculo es un elemento primordial movimientos deportivos; relación con las actividades motoras;
en el trabajo del deportista y en las acti-
-

posteriores: -

conocimiento de las actividades físi-

vidades motoras en general. Realizar cas y deportivas (AFD) en relación con
enumerar y analizar las adapta-
-

un fortalecimiento muscular en un indi- ciones musculares específicas. los movimientos, las tensiones biome-
viduo no debe limitarse a la simple apli- Estas cuestiones previas son necesa- cánicas y energéticas, los tipos de con-
cación de métodos o procedimientos. rias para que la musculación produzca tracciones predominantes y las cualida-
También consiste en hacerse preguntas una transformación del sistema neuro- des físicas necesarias e ineludibles para
y en analizar los procesos previos y pos- sensitivo-motor (inervación, control el experto;
teriores generados por estas prácticas: del movimiento, estructura miotendi- -

conocimiento de los principios ge-

-

previos: nosa) del individuo. Hay tres objetivos nerales del entrenamiento de la fuerza,
-

evaluación de las capacidades prioritarios: de su planificación, de las modalidades

musculares funcionales de los indivi- -

cualitativo: mejorar la respuesta y cargas de entrenamiento.

duos (volumen, extensibilidad, rigi- muscular específica adaptada a las ten-
dez y distensibilidad); siones de los movimientos deportivos;
-

preventivo: «equipar», a nivel mio- Elementos de fisiología

tendinoso y sensitivo, al individuo para
prevenir posibles traumatismos; y de biomecánica
-

cuantitativo: aumentar la potencia del músculo

Rodolphe Deslandes : Professeur d’EPS, université Rennes 2, mecánica miotendinosa para que el
UFRAPS, avenue Charles. Tilloq, 35044 Rennes cedex, France. individuo pueda satisfacer la demanda MODELOS MUSCULARES
Hubert Goin : Cadre de santé en massokinésithérapie, forma-
teur, DEA physiologie et biomécanique de la performance mo- de la actividad física. MECÁNICOSS
trice.
_

lean-Marc Hervé : Cadre de santé en massokinésithérapie, for- Estos objetivos en el manejo del indivi- Tras los modelos de Weber (1846) y de
mateur, maltrise entrainement et performance motrice. duo obligan al kinesiterapeuta y al Hill (1936), el de Shorten ~’3~ parece el
Rémy Hignet : Cadre de santé en massokinésithérapie, forma-
teur, moffr~p
[pur, entrainement et pefformoncp
maitrise cnfmfnemcnf motrice.
performance mofncp. entrenador a dominar tres campos de más completo; está formado por tres
IFMK de Rennes, laboratoire Henri Neiger, 2, rue Henri-Le
Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. conocimientos: elementos (fig. 1):

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1 Modelo de Shorten.
CC: componente contráctil; CES: componente
elástico en serie; CEP: componente elástico en
paralelo.
-
un componente contráctil; corres-
ponde a los puentes y miofilamentos
deslizantes de actina y miosina del sar-
cómero ; es el lugar de transformación
de la energía química en energía mecá-
nica ;
-
uncomponente elástico en serie
(CES) con:
-
una parte activa, situada en la
zona contráctil de los puentes de acti-
na y miosina;
-
una parte pasiva, localizada funda-
mentalmente en las estructuras tendi-
nosas y en el colágeno intramuscular;
-
un componente elástico en paralelo
(CEP) localizado en el tejido conjuntivo
y en el sarcolema que rodea a la fibra
muscular.
Hay que tener en cuenta que la reserva
de extensibilidad, es decir, la distensibi-
lidad del CES, es mucho menor que la
del CEP. Cuando el músculo está en
reposo, la distensibilidad del compo-
nente contráctil es alta y disminuye a
medida que se contrae el músculo.
Las estructuras viscoelásticas en serie
absorben una parte de la energía con-
tráctil producida, permitiendo amorti-
guar las tensiones debidas a la con-
tracción. En las situaciones de tipo
pliométrico, la energía absorbida por
los elementos elásticos, por almacena-
miento, puede añadirse a la fuerza
contráctil (cf. infra).
GRADACIÓN DE LA FUERZA
Durante contracción muscular, la
una
fuerza aumenta por dos mecanismos:
-
reclutamiento de un número cre-
ciente de unidades motoras (UM); este
mecanismo supone el 80 % de la fuerza
máxima (sumación espacial);
-
aumento de la frecuencia de los
impulsos nerviosos (20 % de la fuerza
máxima); esta activación repetitiva se
localiza, fundamentalmente, en las
últimas UM reclutadas (sumación tem-
poral).
Así pues, la fuerza máxima y el recluta-
miento máximo no están necesariamen-
te relacionados, salvo en situaciones de
estrés importante en las que el indivi-
duo produce una «fuerza desespera-
da», anulando la inhibición del circuito
de Renshaw [101. Al crear una deshabi-
tuación, cualquier estrés moderado
constituye un medio eficaz para el desa-
rrollo de la fuerza, mediante el recluta-
miento masivo de UM y mediante la
actitud mental de atención y de inten-
ción en el movimiento.
RECLUTAMIENTO DE UNIDADES
MOTORAS
Clásicamente, se diferencian tres gran-
des tiposde UM: tipo I, o slow twitch
(ST), o UM lentas; tipo llb, o fast twitch 2 Reclutamiento de las fibras en de la
función
(FT), o UM rápidas; tipo IIa o UM inter- intensidad de la carga (según Henneman-
medias. Costill).
Flla: fibras Ila (unidades motoras intermedias);
Cada una de ellas tiene unas caracterís- Ilb (unidades motoras
FIlb: fibras rápidas); ST.~
ticas fisiológicas y biomecánicas dife- slow twitch (unidades motoras lentas).
rentes, pero todas dependen de la iner-
vación motora que reciben. Así pues,
cuando la tensión interna o la carga por
micos),existe un equilibrio interesante
movilizar es pequeña (hasta el 50 % de
en unaforma genérica de trabajo deno-
la resistencia máxima [RM]) se reclutan minada método de contrastes o método
de entrada las ST; por el contrario ante
una tensión superior al 80 % de la RM
búlgaro.
Principio: durante un período muy
se emplean las fibras llb. En la práctica,
breve se realiza una sucesión de tensio-
se encuentra una relación causa-efecto
nes muy elevadas, con pocas repeticio-
entre la fuerza y la velocidad.
nes y después se movilizan cargas lige-
Cuando el ejercicio es lento y progresivo
ras, o incluso muy ligeras, también con
(en una rampa), existe un orden fijo de pocas repeticiones. Parece que este
reclutamiento: size principle u orden de
principio produce una orientación de la
reclutamiento según el tamaño de la fuerza hacia el componente explosivo
UM (fig. 2) (Henneman 1965, Costill
(puesta en tensión previamente), así
1980). Con el aumento progresivo de como un aumento de la velocidad de
tensión, se reclutan las «herramientas de contracción; este fenómeno es más
velocidad» (fibras IIb) en último lugar. intenso cuanto mayor es el contraste y
menor la carga de trabajo, incluso con el
este orden peso del cuerpo únicamente, siendo la
Excepciones a
de reclutamiento explosividad más significativa.
Este principio genérico, que se aplica a
- Para los movimientos de tipo explo-
sivo ’1
(se produce un descenso del
cualquier trabajo de velocidad (incluso
a la propia técnica de las AFD), respon-
umbral de reclutamiento). de a un deseo de calidad y de compro-
-
Las UM reclutadas en el modo con- miso mental (menor fatiga), de no
céntrico a altas tensiones durante ejerci-
adaptación mediante la alternancia de
cios balísticos son reclutadas a umbra- las tensiones exigidas, de vigilancia y
les muy bajos ante tensiones bajas en el de mantenimiento sensitivo de la velo-
modo excéntrico. cidad en su coordinación intra e inter-
-
La última excepción concierne a la muscular.
electroestimulación: parece que, según
esta modalidad, el aumento del tiempo Fortalecimiento muscular
de contracción es mayor ante estímulos
débiles que ante estímulos importantes, y tipos de músculos
produciendo así una excepción al orden Excepto en raras disciplinas deportivas
de reclutamiento durante la estimula- de resistencia continua (largas distan-
ción voluntaria. cias en atletismo, esquí nórdico, etc.) el
trabajo en las demás disciplinas se basa
en la velocidad, la explosividad y la
Tipos de carga por emplear
repetición intermitente de explosivi-
para la fuerza explosiva dad. El deportista experto se basa pues
Esta fuerza es fundamental para todas en la «rapidez» y no en las acciones o
las AFD de potencia, así como en el fases del juego «lentas»; por tanto, para
semi-fondo " ID="I2.1 4.2">[5]. Para evitar los inconve- el deportista lo ideal es tener la mayor
nientes de los métodos concéntricos cantidad posible de fibras rápidas.
propuestos por Zatziorsky en 1966 " ID="I2.1 6.6">[14] Aunque resulte fácil pasar de «rápido»
(métodos de esfuerzos máximos, de a «lento», la maniobra contraria sigue
esfuerzos repetidos, de esfuerzos diná- siendo problemática, a pesar de que en
booksmedicos.org
la fundamental los experi-
fisiología
mentos de innervation (inervación
cross
cruzada) han demostrado una posible
reversibilidad total. Esto concede un
papel primordial a la inervación.
Algunos estudios experimentales y
prácticos han demostrado un creci-
miento moderado y transitorio del
número de fibras IIb por transforma-
ción de las fibras lla. No obstante, es
posible que esta reversibilidad respon-
da a un «combate desigual», pues a lo
largo de 24 horas, son raras las situacio-
nes en las que se puede reclutar la tota-
lidad de las UM y/o crear tensiones
musculares extremas.
Por consiguiente, hay que hacer una
elección, en términos metodológicos,
para contrarrestar este inconveniente y
orientarse hacia las especificidades neu-
romusculares y energéticas de las AFD;
esta elección no ha de basarse en
«potenciar» los elementos «lentos», sino
en optar por el desarrollo de la fuerza
máxima y de la fuerza balística.
Tipos de contracción
empleados
en las actividades
motoras
Cualquier AFD consiste en propulsar
(máquina, adversario, balón, etc.) o en
propulsarse. Históricamente, los médi-
cos han empleado el modo concéntrico
de forma masiva y sistemática. Lamen-
tablemente, hoy en día todavía se sigue
usando con demasiada frecuencia.
Ahora bien, son muy raros los deportes
que utilizan este modo de contracción
de forma exclusiva, y cuando esto suce-
de, conviene sopesar su participación en
los movimientos deportivos, pues suele
tener más inconvenientes que ventajas.
La mayoría de las AFD utilizan una
alternancia excéntrica-concéntrica inde-
pendientemente de las actividades rea-
lizadas y de los grupos musculares
implicados. Este encadenamiento pue-
de hacerse en un tiempo muy breve
(tiempo de acoplamiento breve, plio-
metría «percutida») o de forma menos
brusca, en vaivén, con un tiempo de
acoplamiento más largo (tipo resorte,
pliometría «no percutida»).
Esa alternancia denomina stretch-
se
shortening en fisiología, o ciclo almace-
namiento-restitución o resistencia al
estiramiento-relajación en biomecánica
en términos prácticos de pliometría o
aplicación de tensión excéntrica-resti-
tución.
Por tanto, el deportista experto se basa
en la calidad muscular de encadena-
miento, cuyo cimiento ineludible es la
capacidad del músculo para resistir a su
propio estiramiento bajo el efecto de
presiones externas o de tensiones inter-
nas elevadas. Para un músculo o un
grupo muscular, el objetivo no es sola-
mente conseguir una rigidez activa
importante (sin dañar su extensibili-
dad) sino también poder almacenar,
acumular durante un breve estiramien-
to (distensibilidad) una energía que se
pueda reponer sin demora, teniendo
lugar este ciclo en el CES y las líneas Z.
Para una mayor claridad se toma como
ejemplo el funcionamiento de la pértiga
(fig. 3).
Para una misma flexión de la pértiga, el
resultado es diferente en función de la
rigidez del material. Con una velocidad
baja de desplazamiento, el principiante
(A) dobla una pértiga «flexible», disten-
sible, que, por ello, no puede almacenar,
en su fase de estiramiento, y restituir, en
su fase de acortamiento, más que muy
poca energía.
El experto (B) para doblar de forma
idéntica una pértiga más rígida ha de
llegar con más rapidez al tope. La resis-
tencia del material al estiramiento pro-
duce un almacenamiento y posterior-
mente una restitución cuantitativamente
superior y por tanto un mejor resultado.
La analogía con la actividad pliométrica
del músculo es evidente y lleva a hacer
varias observaciones:
-
la rigidez activa (variable según el
contexto) no es antagónica de la exten-
sibilidad (la pértiga siempre puede
doblarse); la inextensibilidad vendría
dada por la rigidez pasiva, constitucio-
nal, y en el músculo esto sucede por
falta de mantenimiento;
-
cuanto mayor es la rigidez, más se
expresa el efecto almacenamiento-resti-
tución al someterse el material a fuertes
tensiones;
-
para un nivel óptimo de deforma-
ción, una pértiga no puede restituir más
de lo que ha almacenado; esto significa
que para cualquier forma de impulso
(carrera, salto, dribbling/regate, movi-
miento muscular de vaivén) el objetivo
práctico ha de ser optimizar el inicio del
impulso más que su finalización; otros
argumentos, especialmente los sensiti-
vos, refuerzan esta idea.
Así pues, al considerar los diferentes
modos de contracción se presenta al
booksmedicos.org
3 Modelo de funciona-
miento de la pértiga.
músculo como una estructura de geo-
metría variable la que el concepto de
en
estiramiento es transversal.
La isometría consiste en mantener cierto
grado de estiramiento sin que éste
aumente.
El modo concéntrico consiste en producir
un acortamiento luchando contra el
estiramiento.
La contracción excéntrica es la resistencia
pura al estiramiento.
La pliometría es, en principio, una resis-
tencia activa al estiramiento.
Esta introducción en los modos de con-
tracción conduce mucho más allá, hacia
un proceso que implica al aprendizaje,
al entrenamiento y a la reeducación.
Esta aproximación transversal ha de lle-
var al educador y al reeducador a enfo-
car sus acciones teniendo en cuenta una
total interdependencia de tres concep-
tos clave:
-
resistir al estiramiento (neuromotor);
-
desarrollar el estiramiento (extensi-
bilidad miotendinosa);
-
percibir el estiramiento (propio-
cepción).
El simple desarrollo muscular que
implica el aspecto estructural no es sufi-
ciente y ha de transformarse en un
desarrollo neuro-sensitivo-motor tanto
en la teoría como en la práctica.
MODO ANISOMÉTRICO
EXCÉNTRICO
En términos de movimiento, la resisten-
cia al alejamiento de las inserciones
musculares conlleva dos modalidades
de trabajo excéntrico:
-
el frenado puro, poco empleado en
la práctica deportiva, excepto en situa-
ciones en las que se pretende aumentar
la deceleración del cuerpo (por ejemplo:
recepciones en gimnasia); en ese caso,
seintenta bloquear rápidamente el esti-
ramiento muscular y mantener una
posición;
-
la preparación para una contracción
concéntrica; por ejemplo en una carrera,
en un dribbling/regate, en un cambio
brusco de dirección, cuanto mayor es la
flexión articular (cadena de extensores),
más aumenta el tiempo de contacto
entre el pie y el suelo, mayores son la
amortiguación y la absorción, menor es
la transmisión rápida de fuerzas y
mayor es la parte de la energía almace-
nada en el CES que se disipa en forma
de calor; por tanto, la eficacia de estas
actividades depende de la capacidad
para resistir el estiramiento muscular
de muy poca amplitud durante un
tiempo breve, con el fin de restituir la
energía almacenada rápidamente y en
su totalidad.
En la literatura, aún se asocia este modo
excéntrico a una fase de frenado perci-
bida como negativa. Sin duda, esto es
así en biomecánica pura, cuando un
individuo baja por un camino muy
empinado, o en los individuos con
musculatura demasiado distensible;
por el contrario, es una fase clave para
el deportista experto, positiva a poste-
riori en el ámbito de la explosividad y
de la reactividad.
Localizaciones
y efectos fisiológicos
del trabajo excéntrico
Componente elástico en serie
En la parte activa del CES, el trabajo
excéntrico disminuye la distensibilidad
del sistema contráctil; en su parte pasi-
va, aumenta la rigidez del sistema ten-
dinoso, al aumentar la densidad del
colágeno.
Este aspecto es especialmente intere-
sante enlas AFD, puesto que los tendo-
nes han de ser «flexibles» para absorber
las tracciones y las tensiones. También
deben ser más rígidos para transmitir
más rápida y favorablemente la fuerza
a las estructuras óseas.
Líneas Z
El trabajo excéntrico produce cierto can-
sancio muscular que es debido, funda-
mentalmente, a microlesiones e incluso
necrosis de las líneas Z, especialmente
de las fibras IIb donde son más finas.
Este fenómeno no solamente es transi-
torio y reversible, sino que es un «mal
necesario» para conseguir un nivel fun-
cional superior.
La fuerza sólo puede ejercerse a partir
de un punto de apoyo. Para resistir al
estiramiento y también para producir
fuerza durante el acortamiento, los fila-
mentos de actina han de apoyarse sobre
un anclaje sólido en las líneas Z. No
sirve de nada «inflar» la maquinaria
metabólica entre dos líneas Z, si éstas no
son más sólidas y más rígidas. Para
aumentar la rigidez de un tejido, hay
que aumentar la masa y la densidad del
colágeno (tejido conjuntivo), lo cual es
posible gracias a la cicatrización; el obje-
tivo del entrenamiento es, por tanto,
desestructurar a propósito estas líneas Z
para así darles una mayor resistencia.
Durante mucho tiempo se ha planteado
una pregunta ¿el entrenamiento excén-
trico mejora trabajo concéntrico? La
el
respuesta es negativa si se realizan las
mediciones justo después o poco des-
pués del final del entrenamiento (inclu-
so al contrario). En cambio, la respuesta
es en todos los casos ampliamente posi-
tiva y duradera si se espera a que se
produzca la cicatrización y la reestruc-
turación.
Adaptaciones neuromotoras
En un individuo que realiza un trabajo
excéntrico intenso, se observa una faci-
litación de la inhibición recíproca " ID="I4.80.6">[2], una
desinhibición del reflejo miotático
inverso ~’~, y una regulación miotática
aumentada [121.
Comentario: este modo de trabajo suele
estar contraindicado, ya que puede
resultar «peligroso». En el fortaleci-
miento muscular todo puede suponer
un riesgo y conviene aplicar un princi-
pio de precaución sencillo: la progre-
sión. Además, puede observarse que los
deportistas entrenados no presentan
ninguna marca traumática tras la rees-
tructuración y que los no entrenados
con demandas concéntricas pueden
presentar los mismos daños.
Balance del modo excéntrico
Ventajas
-
Permite, en algunos casos, un reclu-
tamiento preferencial de las fibras del
tipo IIb.
-
Aumenta la rigidez activa muscular,
permitiendo de esta forma una mayor
eficacia del ciclo stretch-shortening y de
la fuerza explosiva reactiva.
-
Predispone a la respuesta concéntri-
ca, facilitando el reflejo miotático.
-
Permite generar tensiones de un 30
a un 50 % superiores a la fuerza isomé-
trica máxima voluntaria.
-
Disminuye el tiempo de acopla-
miento de un movimiento pliométrico.
-
Mejora la fuerza concéntrica tras
reestructurar las líneas Z.
-
Disminuye la sensibilidad de los
órganos tendinosos de Golgi (OTG).
-
Aumenta la densidad de colágeno
en el tendón.
-
Se ajusta al fundamento teórico del
encadenamiento de los modos de con-
tracción en la mayoría de los movi-
mientos deportivos.
-
Consume poca energía metabólica.
-
Consume poca energía nerviosa
(menor reclutamiento de UM para un
mismo trabajo en el modo concéntrico 171).
-
Parece eficaz en la prevención de
lesiones miotendinosas y en el trata-
miento de estas lesiones operadas y no
booksmedicos.org
operadas, así como en el tratamiento de
inestabilidades articulares.
-
Tiene poco efecto sobre el volumen
muscular.
Inconvenientes
-
Cansancio muscular, siendo las
cinéticas de recuperación y de sobre-
compensación más o menos largas
según las tensiones creadas y los nive-
les de entrenamiento.
-
Riesgo de lesiones musculares o ten-
dinosas en caso de entrenamiento mal
adaptado.
-
Prudencia en los individuos jóve-
nes, incluso si en su motricidad lúdica
habitual existe uso frecuente y espontá-
neo de este modo contráctil.
MODO ANISOMÉTRICO
PLIOMÉTRICO
Es el modo empleado en la mayoría de
las actividades cotidianas y deportivas.
Se trata de una alternancia excéntrica-
concéntrica en un mismo músculo, rea-
lizada en un período (tiempo de acopla-
miento) lo más breve posible.
El almacenamiento de energía realizado
durante la fase excéntrica es más impor-
tante cuanto más activa, breve y de
escasa amplitud sea la contracción
(escaso movimiento articular).
La fuerza desarrollada durante la resti-
tución concéntrica es claramente mayor
de lo que hubiera sido sin esta resisten-
cia activa previa. Este aumento de la
fuerza se explica por tres factores prin-
cipales :
-
rigidez del sistema miotendinoso;
-
restitución de la energía almacenada
que se añade a la fuerza contráctil
voluntaria;
-
participación del reflejo miotático
que favorece la velocidad de aparición
de la fuerza concéntrica.
El tiempo de acoplamiento constituye
un momento crucial para el trabajo
(sobre la velocidad del movimiento y
sobre el rendimiento).
9 Medida
Su evaluación y su medida indican el
nivel de calidad física y de experiencia
técnica en cada AFD. Esta medida se rea-
liza mediante el ergo-jump de Bosco 11].
Esta plataforma mide, a través de sus
múltiples sensores, el impulso (fig. 4)
de un individuo según cuatro modali-
dades. En este caso, es el desplazamien-
to vertical lo que se mide (explosividad
y reactividad musculares), permitiendo
obtener una representación bastante
buena de esta reactividad en otras con-
diciones de movimiento.
Se obtienen cuatro parámetros: tiempo
de vuelo (TV) (ms’); tiempo de contac-

to pies/suelo (TC) (ms’); altura de
variación teórica del centro de grave-
dad (CG) (cm); potencia generada (W)
(kg’) del peso del cuerpo.
«Squat jump» (SJ)
Partiendo de la posición con rodillas
flexionadas 90°, manos en las caderas y
estática durante 1 segundo, se trata de
producir el mayor impulso vertical
posible. El SJ valora la explosividad
puramente concéntrica de los miem-
bros inferiores de un individuo.
«Contre-mouvement jump»
(CMJ)
Desde la
posición de pie, manos en las
caderas, en un movimiento de vaivén
sin de parada, se flexionan 90°
tiempo
las rodillas, y se realiza el mayor impul-
so vertical posible. Esta prueba valora
las cualidades de elasticidad muscular
de la cadena de extensores del indivi-
duo (diferencia CMJ/SJ). Puesto que se
trata de un movimiento de gran ampli-
tud muscular, presenta una fase excén-
trica poco activa, y por tanto es una
forma de pliometría no percutida.
«Drop jump» (DJ)
A partir de una superficie elevada (de
forma estándar a 40 cm), consiste en
dejarse caer sobre la alfombra, con las
manos en las caderas, y producir el
mayor impulso vertical posible.
Se trataría de una forma de pliometría
percutida, parecida a la que tiene el
individuo en las AFD. Las relaciones
DJ/CMJ y sobre todo DJ/SJ muestran
las cualidades de reactividad y de
explosividad musculares.
Todos los autores están de acuerdo en
que existe una progresión del 5 al 6 %
en CMJ/SJ y del 11 al 12 % en DJ/SJ.
Esta progresión representa la importan-
cia relativa de la elasticidad y de la rigi-
dez muscular activa.
Comentarios:
-
despuésde numerosas medidas, y
con el fin de conseguir una mejor legi-
bilidad de los diferentes resultados, se
ha utilizado un índice pliométrico: IP = ducida y el gasto energético).
TC/TV; este índice tiene una buena
correlación con los resultados de poten-
4 Modelo de los resortes.
SJ: «squat jump»; CMJ:
«contre-mouvementt
jump»; DJ: «drop jump».
cia expresada, igual que con las alturas
del CG; con un IP por encima de 0,3, se
puede considerar a un individuo como
poco pliométrico;
-
cuanto más desarrollada esté la rigi-
dez muscular activa, más eficientes
serán los resultados obtenidos por estos
individuos en DJ al elevar la altura ver-
tical inicial: 60, 80, 100 cm;
en todos los individuos, los resulta-
-
dos mejoran en los DJ realizados con los
pies descalzos (menor absorción mecá-
nica por las suelas y menor «adormeci-
miento» de los receptores sensitivos de
los músculos del arco plantar);
-
el SJ, el CMJ y el DJ realizados con
ayuda de los brazos mejoran la eleva-
ción de la CG aproximadamente en un
25 % y permiten, de esta forma, valorar
la coordinación segmentaria de los indi-
viduos.
«Rebound-jump» (RJ)
Una cuarta prueba permite evaluar la
disminución del IP al encadenar rebotes
durante 15 o 30 segundos. Esta prueba
permite valorar la capacidad de un
individuo para mantener o no una
determinada calidad muscular reactiva.
El ergo-jump es, por tanto, una herra-
mienta indispensable para valorar las
cualidades físicas de un deportista para
todas las formas de impulso que las
AFD pueden tener. Estas diferentes
pruebas han de incitarnos a tener
mucha prudencia en cuanto a la utiliza-
ción e indicación del Sargent-test dadas
sus condiciones de realización y según
los contextos deportivos.
Pliometría y rendimiento
Aparte de aumentar el trabajo, la plio-
metría también permite un ahorro
energético importante (en carrera por
ejemplo, se pretende reducir el coste
energético de cada pisada). A través del
trabajo previo de rigidez activa y de la
facilitación miotática, la pliometría pro-
duce un aumento del rendimiento
(relación entre la energía mecánica pro-
Todos los autores atribuyen al trabajo
concéntrico puro un rendimiento del
booksmedicos.org
orden del 20 al 25 % y próximo al 70 %
en los saltos y en carreras a 32 km/h.
Si se obliga a un individuo a hacer jog-
ging a un ritmo diferente al habitual
(más lento), éste nota un mayor can-
sancio. Efectivamente, para cada pisa-
da, las tensiones excéntricas son meno-
res, lo que conlleva a un menor alma-
cenamiento de energía en esta fase; el
tiempo de apoyo se prolonga, dismi-
nuyendo así la restitución mecánica
tras la vertical del apoyo. El individuo
ha de «empujar» más en ese caso, es
decir que ha de utilizar preferentemen-
te un modo contráctil menos rentable y
menos eficiente (concéntrico).
a Pliometría y traumatología
Si no se realiza con precaución y si no se
respetan ciertas condiciones, el entrena-
miento pliométrico puede producir
traumatismos inmediatos por:
-
utilización exclusiva y/o abusiva;
-
intensidad demasiado alta;
ausencia de colocación y de alinea-
-
miento del cuerpo;
-
falta de concentración;
-
falta de preparación muscular pre-
via (excéntrica).
Los golpes recibidos generan patologías
articulares y periostitis. La importante
tracción a la que son sometidas las
uniones miotendinosas y las entesis en
el momento en el que se invierten las
tensiones musculares producen tendi-
nopatías. Por tanto, es imprescindible
abordar el trabajo pliométrico desde el
punto de vista de la calidad y de la pro-
gresión después (o de forma simultá-
nea) de haber trabajado la rigidez activa
del sistema miotendinoso.
Con respecto a los niños, el tipo de
demanda que les exige la pliometría
suele resultarles habitual desde mucho
tiempo antes, al igual que el trabajo
excéntrico. No es el fortalecimiento mus-
cular correctamente adaptado lo que
produce traumatismos, sino más bien
las prácticas deportivas que se realizan
de forma abusiva sin la preparación
suficiente, lo que lleva a la aparición, a
medio o a largo plazo, de enfermedades
relacionadas con la mala técnica.
Balance del modo pliométrico
Ventajas
Desarrolla una fuerza superior a la
-
fuerza máxima voluntaria.
-
Disminuye el tiempo de acopla-
miento.
-
Aumenta la rigidez activa y dismi-
nuye la distensibilidad.
-
Aumenta el rendimiento.
-
Mejora la coordinación intra e inter-
muscular.
-
Aumenta la reactividad muscular.
-
Aumenta la sensibilidad de los
haces neuromusculares.
-
Facilita la sincronización de la acti-
vidad muscular y la actividad miotática
reduciendo las inhibiciones.
-
Disminuye la sensibilidad de los
OTG.
-
Se ajusta a los movimientos de la
mayoría de las AFD.
-
No tiene efectos sobre el volumen
muscular.
Inconvenientes
Riesgo de traumatismos en las condi-
ciones descritas previamente.
MODO ANISOMÉTRICO
CONCÉNTRICO
Es el régimen más conocido, el utilizado
desde hace más tiempo, empleado aún
hoy día de forma casi exclusiva. De
hecho, en las actividades cotidianas y
deportivas, el modo concéntrico puro
sólo está presente en muy raras ocasio-
nes, incluso aunque su programación lo
requiera: su utilización sistemática sigue
siendo aún insuficiente para responder
a las tensiones musculares de las AFD al
iniciar un entrenamiento, en el fortaleci-
miento generalizado, o en período pre-
competitivo asociado a isometría (estáti-
ca y dinámica concéntrica en un tiem-
po). Aunque parece adaptado a ciertos
deportes (pedaleo, remo), un análisis
demasiado superficial de ciertos movi-
mientos puede conducir a utilizar for-
mas de trabajo no adecuadas con la rea-
lidad. El ejemplo de la salida en starting-
blocks hace pensar que todos los múscu-
los extensores del miembro inferior fun-
cionan de modo concéntrico. Ahora
bien, en la configuración de los starting-
blocks (Duchateau 1993), se deja el talón
sin apoyo en el momento del empuje,
siendo necesaria una contracción excén-
trica previa.
Finalmente, como se ha comentado
anteriormente, para desarrollar la fuer-
za concéntrica a medio y a largo plazo,
lo ideal no siempre es utilizar este
modo de contracción.
E Balance del modo concéntrico
Ventajas
-
Facilita la recuperación cuando ter-
mina una serie en modo excéntrico.
Mediante un trabajo en amplitud, per-
mite conservar un número de sarcóme-
ros en serie.
-
Favorece la distensibilidad del mús-
culo : de esta forma, el músculo podría
almacenar mayor energía elástica, aun-
que según las necesidades de las discipli-
nas deportivas se sigue planteando la uti-
lidad de este tipo de adaptación.
-
Actúa sobre los factores nerviosos:
al solicitar para una tensión determina-
da ungran número de UM, resulta efi-
caz para el calentamiento próximo a
una competición.
-
Tiene poca acción sobre las estructu-
ras pasivas del músculo, y por tanto
ejerce poca tensión sobre éstas, siendo
un aspecto positivo en la reeducación.
Inconvenientes
Gran de
-
consumo energía metabóli-
ca en comparación con otros modos
contráctiles.
-
Gran consumo de energía nerviosa:
inervación motora [7].
-
Es el régimen más favorable para la
hipertrofia muscular, lo cual es una
ventaja en caso de amiotrofia aunque
no siempre es un objetivo para los
deportistas.
-
Desarrolla poca fuerza en compara-
ción con otros modos.
-
No se ajusta a la teoría de encadena-
miento de los tipos de contracción en la
mayoría de las AFD.
-
Tiene muy poca acción sobre el
desarrollo de capacidades de integra-
ción propioceptiva (codificación del
movimiento).
ISOMÉTRICO
MODO
Este modo suele ser muy conocido y
utilizado por el kinesiterapeuta; no obs-
tante, su indicación y su interés para las
AFD todavía no están claros.
Comentario: hay que diferenciar dos
situaciones isométricas en función del
modo de aplicación de la resistencia.
Isometría «concéntrica»
Incluso sin desplazamiento, el ejercicio
trata de aproximar las inserciones
(ejemplo: empuje contra un elemento
fijo). Este tipo de ejercicio permite desa-
rrollar una tensión muscular máxima
isométrica con total seguridad, estando
la resistencia limitada por la fuerza
voluntaria del individuo. Se puede con-
siderar este tipo de situación como un
estiramiento tendinoso (estiramiento de
la unión miotendinosa en tensión inter-
na activa).
Isometría «excéntrica»
Se trata de mantener una posición arti-
cular, resistiendo al estiramiento muscu-
lar. Este tipo de situación puede conside-
rarse como una forma preliminar de
ejercicio excéntrico (fuerza del individuo
limitada por la resistencia externa).
También puede considerarse como un
estiramiento miotendinoso (estiramien-
to de la entesis en tensión interna activa).
El análisis de la curva tensión/longitud
permite apreciar un máximo de tensión
total (activa y pasiva) para la mayoría
de los músculos en la longitud máxima
booksmedicos.org
y una tensión activa máxima a mitad de
la longitud. Estas dos observaciones
permiten dosificar mejor las tensiones.
Balance del modo isométrico
Ventajas
-
Puede aplicarse fácilmente con me-
dios sencillos.
-
El aumento de la fuerza se produce,
principalmente, en la posición angular
trabajada, permitiendo optimizar las
cualidades de un individuo para una
posición segmentaria preferente para
una AFD.
-
Su programación puede hacerse en
función de la carga y/o del tiempo de
mantenimiento.
-
No conlleva fricciones articulares.
-
Aumenta la rigidez muscular.
-
Desarrolla una fuerza superior (10 %)
a la fuerza concéntrica máxima.
-
Permite un reclutamiento masivo de
UM, cuyo signo es el temblor observa-
do en el músculo.
-
Permite transformar el concepto de
carga adicional en tensión interna indu-
cida, minimizando así los riesgos de
traumatismos por disminución del fac-
tor cuantitativo (de la carga y/o del
número de repeticiones). El principio:
que cualquier trabajo anisométrico
vaya precedido por una demanda iso-
métrica para reducir el aspecto cuanti-
tativo, otorgando una función de pre-
reclutamiento de UM a la secuencia
estática.
Independientemente del modo contrác-
til considerado, este principio metodo-
lógico genérico es utilizado ampliamen-
te para reducir el número de repeticio-
nes y/o la carga, por los métodos
modernos de fortalecimiento muscular.
A través del pre-reclutamiento de UM y
de la pre-tensión, permite minimizar las
tensiones dinámicas y conservar el obje-
tivo de crear una tensión interna máxi-
ma sin la cual no hay ninguna posibili-
dad de transformación de la respuesta
muscular; finalmente, protege al indivi-
duo y permite conseguir un fortaleci-
miento muscular sin riesgos para los
más jóvenes.
Inconvenientes
-
Aunque es en los traba-
interesante
jos y de estabilización seg-
de fijación
mentaria, no es suficiente por sí sola al
no expresar la riqueza ni la complejidad
de la actividad muscular funcional
dinámica de las AFD. Por tanto, no
constituye una finalidad, sino una etapa
del proceso.
-
No aumenta la fuerza más que en la
longitud muscular trabajada.
-
Es, por definición, estática y desfa-
vorable para las coordinaciones inter e
intramusculares.
-
Si se emplea de forma abusiva, dismi-
nuye la vascularización intramuscular.
-
Es poco favorable para la velocidad
de contracción (excepto en estática y
dinámica concéntrica).
-
Favorece la hipertrofia (por supues-
to, esto puede ser una ventaja en caso
de amiotrofia).
Interacciones
de los parámetros
de la fuerza muscular
con las actividades
físicas y deportivas
Las relaciones entre la velocidad de eje-
cución de un movimiento, la fuerza
generada y la duración de ésta han de
estar enfocadas al contexto específico
de las AFD, para que su estudio sea más
coherente y responda mejor a las nece-
sidades de los deportistas.
RELACIÓN FUERZA/VELOCIDAD
Todos los deportistas tratan de desarro-
llar la velocidad de ejecución; aunque
se admite que la fuerza y la velocidad
en algunos modos de contracción tie-
nen expresiones inversamente propor-
cionales, esta afirmación ha conducido
con demasiada frecuencia a oponer
estos dos conceptos en la práctica.
Parece, por el contrario, viendo los
argumentos ya desarrollados que, en
gran parte, la velocidad depende de la
fuerza.
* En modo concéntrico
Un aumento de la fuerza máxima
puede permitir desarrollar una fuerza
determinada a una velocidad aumenta-
da o producir una tensión contráctil
mayor para una velocidad dada de
acortamiento muscular. En los dos
casos, hay un aumento de la potencia P.
(4J
Si es verdad que la relación difiere
según las cargas utilizadas en el entre-
namiento (la utilización de cargas lige-
ras incrementa principalmente la velo-
cidad para resistencias ligeras y vice-
versa), esto debe reforzar el uso de
métodos de contraste en el entrena-
miento para implicar a todas las zonas
de potencia; un experto jugador de
tenis de mesa no se basa exclusivamen-
te en su raqueta (ligera), sino en la velo-
cidad para movilizar una carga impor-
tante (su cuerpo).
* En modo excéntrico
La fuerza dinámica máxima es superior
a las fuerzas máximas concéntrica e iso-
métrica. No obstante, conviene obser-
var que la medida se realiza sobre el
valor de la carga resistente que el
músculo ha de frenar, y que no traduce
realmente el potencial de fuerza muscu-
lar desarrollado, puesto que existe un
frenado, y por tanto trabajo negativo:
cuanto mayor es la carga, mayor es la
velocidad adquirida al frenar.
El aumento de la fuerza máxima permi-
te controlar mejor el frenado de una
carga dada o resistir a una velocidad
idéntica para una carga superior. En lo
que concierne al ámbito deportivo,
nuestros análisis de los modos excéntri-
co y pliométrico han permitido demos-
trar la imposibilidad de mejorar la velo-
cidad de ejecución sin desarrollar la
fuerza en estos dos modos contráctiles.
RELACIÓN VELOCIDAD/TIEMPO
Y/O FUERZA/TIEMPO
Estas relaciones hacen referencia a la
noción de resistencia. Tradicionalmen-
te, ésta se conoce como la capacidad
para mantener un esfuerzo de intensi-
dad submáxima el mayor tiempo posi-
ble : una carrera prolongada que impli-
ca reserva energética y un gran núme-
ro de repeticiones que implican fortale-
cimiento muscular. De hecho, las AFD
proponen dos grandes tipos de de-
mandas :
-
o bien, se trata de mantener la
mayor velocidad posible en una dura-
ción ininterrumpida, lo cual ocurre en
pocas prácticas deportivas; en el peor
de los casos, consiste en mantener
durante mucho tiempo una velocidad
submáxima; en el mejor de los casos, se
trata de resistencia de velocidad cuan-
do el tiempo de acción es relativamente
breve;
-
o bien, se trata derepetir frecuente-
mente y durante mucho tiempo (de
forma intermitente) una explosividad
muscular y una velocidad máxima; este
caso incluye un gran número de AFD.
Por tanto, y con el fin de responder a
estas relaciones, los procedimientos de
entrenamiento han de tener en cuenta la
naturaleza, la cantidad y el modo de
expresión de esta fuerza o de esta velo-
cidad específicas de las actividades
motoras. De esta forma, para la mayoría
de las AFD, tener resistencia es ser capaz
de repetir frecuentemente y durante
mucho tiempo intensidades máximas, y
sólo una actitud cualitativa, intermiten-
te y contrastada puede responder al fun-
damento de estas actividades.
Métodos de desarrollo
OBJETIVOS Y PRINCIPIOS
Los principios metodológicos propues-
tos conciernen tanto al deportista como
al conjunto de individuos, sean depor-
tistas o no; en este caso, se corrigen las
exigencias y las intensidades sin modi-
booksmedicos.org
ficar la teoría propuesta. El objetivo
principal del fortalecimiento muscular
en el contexto de las AFD consiste en
actuar sobre las relaciones que existen
entre fuerza y velocidad para conseguir
así un efecto sobre la fuerza máxima, la
potencia máxima y la fuerza explosiva
(cuadro 1).
La planificación para el desarrollo de
una cualidad dominante depende del
tiempo disponible, del nivel inicial del
individuo y se construye a través de
una sucesión de ciclos de trabajo que se
caracterizan por:
su duración (3 semanas intensas y
-
1 semana de menor exigencia);
-
tipo de desarrollo prioritario;
-
número de sesiones semanales;
duración óptima de las sesiones.
-
El contenido de cada sesión requiere:
-
un número de talleres de trabajo
(que corresponden a los grupos muscu-
lares prioritarios y secundarios);
-
un número de series;
-
un número de repeticiones en cada
serie;
-
un tiempo de recuperación entre
cada serie.
Una serie de trabajo requiere:
-
el o los modos contráctiles emplea-
dos (único o en alternancia dentro de la
serie);
la resistencia utilizada: porcentaje de
-
la resistencia máxima, o sin carga, utili-
zando únicamente el peso del cuerpo;
-
el número óptimo de repeticiones o
de exigencia.
Dentro de la planificación anual surgen
tres momentos principales:
-
un ciclo de reanudación del entrena-
miento ;
seis a ocho ciclos de desarrollo y de
-
orientación específica de la fuerza;
-
un ciclo pre-competitivo.
Esto se aplica en el marco de un solo
período de competición o de objetivo.
En caso de doble objetivo (invernal,
estival) se realizan dos períodos en el
mismo tiempo total. Con respecto a las
AFD que tienen competiciones de
forma regular durante todo el año, no
debe descuidarse el fortalecimiento
muscular con el pretexto de que algu-
nos de sus efectos podrían tener conse-
cuencias negativas sobre la «forma físi-
ca» de los deportistas. Parece que la
actitud a tomar debe ser la dosificación
«homeopática» continua de la deman-
da, manteniendo la intensidad, pero
disminuyendo la cantidad de trabajo.
PRINCIPIOS DEL MÉTODO
Principio de progresión
La búsqueda de tensiones máximas
resulta necesaria para provocar las
desadaptaciones esperadas; pero con-
7
viene estar atento al nivel y a la edad de
los individuos, y plantear actividades,
sin duda alguna, exigentes pero progre-
sivas y dosificadas en algunos modos
contráctiles (excéntrico y pliométrico).
La introducción de la isometría antes de
cualquier serie de trabajo permite dis-
minuir las tensiones de las cargas adi-
cionales manteniendo una tensión mus-
cular alta, tanto en el principiante como
en el experto.
Principio de calidad
Producir y poder repetir la calidad de
los movimientos es lo normal en una
AFD. Ocurre lo mismo en el fortaleci-
miento muscular: la intensidad de las
demandas y la total implicación mental
de los individuos justifican un número
limitado de repeticiones por serie.
Principio de contextualización
Al ser la velocidad de ejecución y la
reactividad muscular cualidades físicas
fundamentales para las AFD, están pre-
sentes en cada etapa del desarrollo y en
cada serie de trabajo. Esto constituye un
principio necesario, por un lado para
contrarrestar algunas situaciones len-
tas, pero también porque es ilusorio
pensar que podrán desarrollarse más
tarde durante la planificación. En todo
efectúa
momento se un ligero trabajo
dinámico y/o reactivo, haciéndose pre-
ponderante a medida que el individuo
progresa.
Principio de alternancia
Alternancia de las cargas
y/o tensiones
La alternancia de movilización de cargas
pesadas y ligeras dentro de una serie
preserva las coordinaciones inter e intra-
musculares para los movimientos que
requieren una gran velocidad de ejecu-
ción, respetando también las modalida-
des de reclutamiento de UM. Este con-
traste produce los mismos efectos en
términos de tensiones inducidas (intro-
ducción isométrica y cargas reducidas).
Ejemplos:
o una serie(2 x 90 %) + (6 x 40 %) +
=
(2 x 90 %) + (6 x 40 %)
o o una serie = (2 x 90 %) + (6 x 40 %) +
(2 x 90 %) + (6 x sin carga)
o o una serie
(iso 6 segundos; 60 %) +
=
(6 x 60 %) + (6 x sin carga).
Alternancia de modos
Un cierto número de trabajos han podi-
do demostrar la mayor eficacia de las
series «mixtas» " ID="I8.58.3">[6,8. n~ con respecto a la
utilización de un único modo. Dentro
de un ciclo o de una serie, un modo es
dominante para conseguir un efecto
importante esperado y se asocia a otros
para minimizar sus propios inconve-
nientes y para mantener o anticipar los
efectos obtenidos de las ventajas de
otros modos.
Ejemplos de series con dominancia
excéntrica:
1 serie (4 x 140 %)
=
exc
+
1 serie =
(4 x 70 %) + (6 x 70 %)
exc
con 1 apoyo con 2 apoyos con 1 apoyo
1 serie =
(iso " ID="I8.76.5">6") + (4 x 70 %) + (6 x 70 %) + (exc: id) + (6 plio sin carga)
70 %
con 2 apoyos
exc
con
apoyo
altemado
Inexperto, ejemplo sin carga:
1 serie= = ¡so " ID="I8.82.4">10" + 12 exc + 6 conc + 6
carrera conduce explosivo
media lento
1 apoyo
Alternancia durante el año
A partir del conocimiento de los tiem-
pos de recuperación y de sobrecompen-
sación para cada modo contráctil, es
posible definir un orden lógico de enca-
denamiento de estos modos y planificar
así el entrenamiento.
Tiempo de recuperación
Cada modo requiere un tiempo de recu-
peración fisiológica que varía en fun-
ción del grado de entrenamiento, de la
intensidad, de la carga de trabajo y del
tipo de mecanismos implicados. Esta
compensación se expresa en el cuadro I
a través de la recuperación entre sesio-
nes. Evidentemente, el individuo no
espera la total recuperación antes de
encadenar sus series para crear las
desadaptaciones esperadas.
Tiempo de sobrecompensación
Al final de cada ciclo comienza un pro-
ceso de sobrecompensación, basado en
un razonamiento teórico y en una
observación práctica más que en los
verdaderos experimentos científicos.
Esta sobrecompensación representa el
tiempo al final del cual las capacidades
funcionales del individuo no solamente
han vuelto a su nivel inicial (compensa-
ción), sino que han progresado más allá
de ese nivel.
En el cuadro I se proponen unos valores
medios, sabiendo que este proceso es
muy individualizado. Si no se mantie-
nen las cualidades adquiridas, se pro-
duce un retroceso gradual hacia el nivel
de partida. Así pues, cuanto más deses-
tructurante es un modo contráctil, más
largos son los tiempos de compensa-
ción y de sobrecompensación, y por
supuesto más se utiliza este modo
masivamente lejos de la competición.
También se puede establecer la hipóte-
sis de que este modo será más eficiente
a posteriori, cuanto más importante sea
booksmedicos.org
la pérdida de recursos funcionales que
haya producido 191.
Así pues, la planificación consiste en
beneficiarse de los efectos retardados de
todos los tipos de contracción, acumu-
lándolos con vistas a un objetivo preciso.
(6 x 70 % ) + (2 x 140 %) (6 plio sin carga)
conc exc
+
o
0
CASO ESPECIAL:
HIPERTROFIA MUSCULAR
+ (4 x 70 %) + (6 plio sin carga)
conc exc
Efectos
o
- Aumento del diámetro y del núme-
1 con
conc
2 apoyos
ro de miofibrillas; esto afecta a todas las
fibras, aunque especialmente a las
fibras IIb (al contrario de lo que sucede
en la amiotrofia).
-
Engrosamiento del tejido conjuntivo
plio sin carga por aumento de la masa y de la densi-
dad del colágeno.
-
Aumento de la vascularización del
músculo.
-
Una hiperplasia, algo aún contro-
vertido.
Metodología de desarrollo
-
Utilización de los modos más favo-
rables para el aumento de volumen
muscular: concéntrico y, de forma se-
cundaria, la isometría.
-
Gran cantidad de trabajo: diez
series de diez repeticiones, teniendo
que ser la undécima repetición imposi-
ble de realizar.
-
Agotamiento metabólico del múscu-
lo, dificultando el avituallamiento mus-
cular, dándole como mucho dos minu-
tos para recuperarse entre series.
De esta forma, utilizando el 70 % de la
RM en la primera serie, se produce una
disminución de la carga en cada serie:
para «endurecer» el trabajo, es conve-
niente que cada serie vaya precedida o
seguida de repeticiones de modos con-
tráctiles diferentes.
a Comentarios
El concepto de hipertrofia muscular se
asocia muy frecuentemente de forma
directa a la musculatura: criticada por
algunos, buscada por otros, es necesario
precisar algunos puntos.
Aunque matemáticamente, la fuerza de
una fibra muscular es proporcional a su
volumen, en muchos casos, la fuerza
muscular es mayor de lo que aparenta
el aumento de la superficie de sección
muscular.
El primer factor a la hora de aumentar
la fuerza es fundamentalmente «neuró-
geno» antes que «miógeno». Este hecho
lo objetivan los kinesiterapeutas al
observar un aumento de la fuerza de
sus pacientes sin que se haya resuelto
su amiotrofia. También observan au-
mento de la fuerza del grupo muscular
contralateral al lado entrenado de
forma unilateral (en fortalecimiento
voluntario o bajo EMS).
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9
booksmedicos.org
El deportista no pretende aumentar de
forma sistemática su volumen muscu-
lar, sino más bien aumentar su fuerza
relativa (fuerza absoluta/peso del
cuerpo).
Así pues, y a condición de que el volu-
men de entrenamiento sea «razonable»,
el aumento de la fuerza depende, en
primer lugar, de factores nerviosos y al
menos de un factor estructural, la rigi-
dez miotendinosa. Además, en térmi-
nos prácticos, la hipertrofia se obtiene
siempre más fácilmente que cualquier
otra cualidad como la explosividad o la
velocidad.
CONCLUSIONES
SOBRE LOS MÉTODOS
El cuadro 1 describe los métodos genéri-
cos de fortalecimiento muscular en los
cuatro modos de contracción. Su conte-
nido representa un compromiso proce-
dente de una recopilación de autores,
junto con nuestra propia experiencia en
el ámbito de la preparación física. Por
razones estructurales, los diferentes
modos se hallan separados, y no repre-
sentan la realidad de los métodos
empleados hoy en día, que se basan en
la alternancia de tensiones y de modos
contráctiles.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original.- Deslandes R, Gain H, Hervé /M et Hignet R. Principes du renforcement musculaire : applications chez le sportif. Encycl
Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadoptation, 26-055-A- 10, 2003, 10 p.
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N° 644
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[5] Gacon G. Amélioration de la force de l’appui et entraine-
ment chez le coureur de demi-fond. AEFA 1997 ; 146 :
19-25
10
Los tres tipos (fuerza máxima, potencia
máxima y fuerza explosiva) representan
la globalidad de las necesidades de las
diferentes prácticas físicas y deportivas.
a Fuerza máxima
Este efecto es específico de la velocidad
de contracción; en este sentido, estos
procedimientos actúan más sobre la
fuerza absoluta que sobre la velocidad
(incluso si se reclutan las fibras IIb). Por
otro lado, si se mejora el pico de fuerza,
se observa poco efecto en la fase de apli-
cación de la fuerza (Schidbleicher 1985);
en cambio, es más importante sobre la
señal nerviosa.
t Potencia máxima
Las formas de trabajo que se realizan a
una velocidad máxima con respecto a la
carga tienen una influencia importante
sobre el reclutamiento de fibras rápi-
das 11]. El principal inconveniente es de
tipo cuantitativo: estas formas predispo-
nen a ganar masa muscular.
Fuerza
explosiva
Los efectos de estos procedimientos son
el resultado de la conjugación de tres
factores:
[6] Hakkinen K, Komi P. Effect of cornbined concentric and
excenVic work regimens on magimal strenght develop-
ment. Hum Movement Studies 1981 ; 7: 33-34
[7J Karpovich PV. Physiologie de I’activité musculaire. Paris :
Vigot, 1975 :
(8] Komi P, Vütasalo IT, Rauramaa R, Vihko V. Effect of isomet-
ric strenght training on mechanical, electrical and meta-
bolic aspects of muscle function. Eur Appl Physiol Occup
Physiol 1978:40:45-55 .
[9J Neiger H, Deslandes R, Gosselin P. Renforcement neuro-
musculaire. In : EncycIMed Chir (tdltions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-055-A-1 0, 1993
booksmedicos.org
-
rigidez mecánica del sistema mio-
tendinoso ;
-
reclutamiento masivo de UM desde
el inicio del movimiento;
-
tipo de fibras reclutadas.
Esta capacidad para movilizar la mayor
fuerza posible en el menor tiempo posi-
ble corresponde a las exigencias de las
AFD en la creación de un movimiento
(fuerza de arranque) y la lucha contra el
frenado y la amortiguación.
Estos procedimientos diferentes requie-
ren que se trabaje en ausencia de fatiga,
con una concentración máxima, utili-
zando cargas ligeras, pero también
mayores, para luchar contra la acción
de frenado de los antagonistas. Lo que
importa no es la velocidad, sino la
intención.
El interés de los biologistas por la fuer-
za y los efectos del entrenamiento
mediante el fortalecimiento muscular
ha llevado a los médicos a elaborar
métodos modernos eficientes. Estas
metodologías permiten no solamente
fijarse un objetivo mejor y atender
mejor a las AFD en su teoría y en su
diversidad, sino también y, sobre todo,
transformar la imagen de la muscula-
ción, haciéndola más segura y útil para
el individuo.
[10] Pierrot-Desseligny E, Mazieres L. Circuits réfexes de la
moelle épiniére chez I’homme. Contróle au cours du mou-
vementetrólefonctionnel.RevNeuroll984:140:605-614
[11] PletnevB.Thedynamicsofmusclestrenghtusingditferent
combined work regimens. Theoric and Practice of Physicol
Culture 1976; 9:19-22
[12] SchmidtbleicherD,GollhoferA.NeuromuskuláreUntersu-
chungen zur Bestimmung individueller Balastungsgrössen
lür ein Tielspruntraining. Leitungssport 1982; 12 : 298- 307
[13] Shorten MR. Muscle elasticity and human performance.
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[14] Zatziorsky V. Les qualités physiques du sportif; bases de la
théorie et de la méthodique de I’éducation. [Traduction
INSEP par M Spivak]. Moscou : Ed Culture physique et
sport, 1966
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-045-A-10 E – 26-045-A-10

Principios de kinesiterapia activa

R Chavanel
B Janin
T Allamargot
Y Bedel Resumen. – La práctica de la kinesiterapia activa se basa en una serie de principios cuyo cum-
R Maratrat plimiento es indispensable para conservar su eficacia e inocuidad. El fundamento de estos prin-
cipios es el conocimiento de la fisiología muscular, la biomecánica de los movimientos activos,
las estructuras y las funciones del aparato locomotor, así como de los medios que deben imple-
mentarse y de los objetivos propios de esta técnica de kinesiterapia. Deben tenerse en cuenta
también los aspectos psicológicos y pedagógicos.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: motricidad, músculo, movimiento activo, fuerza, tono, contracción, esfuerzo
muscular, adaptación, cadenas musculares.

Introducción la sinapsis o en la placa muscular, aco- elementales de localización de la acción

En la kinesiterapia activa, a diferencia
de lo que sucede con la kinesiterapia
pasiva, se utiliza con fines terapéuticos
el movimiento realizado por los múscu-
los del paciente en forma analítica o glo-
bal. En la persona sana, el trabajo activo
permite mantener el estado físico para
superar las exigencias de la vida cotidia-
na, mejorando el rendimiento, en parti-
cular en el medio deportivo. La kinesite-
rapia es una técnica de rehabilitación en
la que se recurre a la motricidad huma-
na. Se basa en múltiples principios rela-
tivos a la complejidad del movimiento.
Estos últimos tienen como fundamento
unas leyes básicas asociadas con deter-
minados autores y justifican la elección
de los ejercicios y el establecimiento de
un programa de rehabilitación.
En la kinesiterapia activa se utiliza la
contracción muscular y su control ner-
vioso, constituidos por el conjunto y la
plamiento de actina y miosina [18]), para
conseguir fenómenos mecánicos (desa-
rrollo de una fuerza de contracción
denominada tensión activa, la cual,
según las resistencias, provoca una
deformación del músculo y conduce a
una movilización o estabilización seg-
mentaria en las articulaciones, libera
energía y produce un trabajo con des-
prendimiento de calor). Sin embargo,
esta fuerza de contracción no corres-
ponde únicamente a la fuerza del mús-
culo. Debe sumársele la tensión pasiva
asociada con su estiramiento y su elasti-
cidad. Desde los trabajos de Huxley en
microscopia electrónica sobre la teoría
de los filamentos que se deslizan a nivel
del sarcómero, no han surgido elemen-
tos nuevos que modifiquen el mecanis-
mo de la contracción del músculo
estriado. Asimismo, en materia de bio-
energética y biomecánica, las bases esen-
ciales se establecieron entre las décadas
o de control de las compensaciones. De
allí nacieron métodos y técnicas especí-
ficas en los que sólo se utiliza uno de los
aspectos del movimiento y no el movi-
miento en su integridad.
Estos principios pueden clasificarse de
diferentes formas:
— según la cualidad del músculo que
se quiere desarrollar: flexibilidad, fuer-
za, resistencia, velocidad, coordinación;
— según la pertenencia de estos princi-
pios (fisiología muscular, neuromuscu-
lar, mecánica, etc.).
Algunos de estos principios pueden
pertenecer a varias de estas formas. En
el desarrollo del texto se exponen
mediante ejemplos en relación con sus
fundamentos.
Estructura del
movimiento activo [2, 19, 20]

sucesión de fenómenos complejos a
todos los niveles (fig. 1): fenómenos
eléctricos (impulso nervioso, despolari-
zación de membrana [14, 16]), fenómenos
químicos (transmisión del impulso en
Raymond Chavanel : Moniteur-cadre en masso-kinésithéra-
pie, formateur et cadre.
Brigitte Janin : Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, pédi-
cure podologue, formatrice et cadre pédagogique.
Thierry Allamargot : Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie,
formateur.
Yves Bedel : Cadre de santé formateur.
René Maratrat : Médecin chef, masseur-kinesithérapeute.
IFMK, rue de Liège, Paris, France.
de los sesenta y de los ochenta [13, 17]. Sin
embargo, el área de la kinesiterapia
activa se ha ampliado con la toma de
conciencia de la complejidad del movi-
miento en una dimensión psiconeuro-
motora y en el área de la adaptación
necesaria de las funciones vitales del
organismo o de las consecuencias que
las favorecen, especialmente desde el
punto de vista cardiorrespiratorio, uro-
ginecológico y circulatorio.
La rehabilitación activa, inicialmente
muy analítica [8, 12], se ha vuelto global
olvidando a veces algunos principios
Comienza con la sensibilidad aferente
exteroceptiva (vista, tacto, etc.) o intero-
ceptiva, que puede provenir de las vís-
ceras (visceroceptiva) o del aparato
locomotor (propioceptiva), es decir, de
los músculos, tendones, cápsulas o liga-
mentos. Como respuesta, un centro ner-
vioso genera un impulso motor eferen-
te que llega a la motoneurona α que
desencadena la motricidad con la con-
tracción del músculo. Esta contracción
moviliza o fija los segmentos gracias a
las articulaciones que los unen.

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E – 26-045-A-10 Principios de kinesiterapia activa Kinesiterapia

obtenerse mediante una puesta en ten-

Miofibrilla
myofibrille sión enérgica durante un tiempo corto o
ée una puesta en tensión débil durante un
RS tiempo más prolongado. Constituyen la
base de los métodos de facilitación neu-
TA C
Ci
Ca++ romuscular, ya sea para obtener una
contracción (técnicas de sensopercep-
STT TR
Z q
Ch ción, método Kabat) o un reposo y rela-
TA jación de los músculos (métodos de
acline C
Ci
Actina
C
reducción de tensión o relajación pro-
gresiva de tipo Jacobson).
q
Ch s

ée
Miosina
myosine me
mé
TA
TA
plaque motrice
Placa motora
Z
Ch
qh
SL
Muscle
Músculo Sarcomère
Sarcómero Fibre
Fibra
1 Esquema general de la contracción muscular. e: fenómeno eléctrico; q: fenómeno químico; m: fenóme-
no mecánico; TR: tríada; STT: sistema tubular transverso; C: cisterna; Ca: calcio; TA: tensión activa.
Por lo tanto, los diferentes movimientos lov). Estos movimientos son más o
activos utilizados en kinesiterapia menos controlables por la voluntad. Por
ejemplo, por regla general se retira la
dependen de la naturaleza del centro
nervioso que elabora la respuesta y no mano bruscamente de una fuente de
del aparato locomotor que los ejecuta. calor, pero algunos la dejan quemarse
voluntariamente (masoquismo).
Algunos de estos reflejos, originados
MOVIMIENTOS REFLEJOS CORTOS
DE ORIGEN MEDULAR
sobre todo en los músculos, constituyen
(MONOSINÁPTICOS), los reflejos miotáticos (fig. 2). El reflejo
O MÁS LARGOS DE ORIGEN de estiramiento o componente fásico
SUBCORTICAL (POLISINÁPTICOS) dependiente de la velocidad del estira-
miento y el componente tónico asocia-
Estos movimientos son de dos tipos:
do con la baja intensidad de la puesta
— innatos, propios de la especie huma-
en tensión pasiva desencadenan una
na, en contraste con los reflejos adquiri-
respuesta positiva de contracción,
dos con el aprendizaje; mientras que una puesta en tensión
— condicionados, propios de la perso- enérgica provoca una relajación con
na, inestables, requieren un refuerzo interrupción de la contracción. Es el
permanente para no desaparecer (Pav- reflejo miotático invertido que puede
MOVIMIENTOS AUTOMÁTICOS
Son movimientos aprendidos y repeti-
dos y pueden escapar al control volun-
ée tario. Se integran en centros subcortica-
α les a nivel de los núcleos grises centra-
les. Por ejemplo, la marcha.
La corteza interviene para iniciar el
movimiento y puede volver a hacerlo
en todo momento. Por ejemplo, al llegar
a lo alto de una escalera.
Entre los movimientos involuntarios se
encuentran los movimientos asociados
que se producen con motivo de un
movimiento voluntario difícil o de otro
movimiento involuntario. Se denomi-
nan movimientos espontáneos. Por
ejemplo, los gestos durante una escritu-
ra minuciosa o las sincinesias (fig. 3).
Pueden ser:
— de imitación, provocan el mismo
movimiento del lado opuesto. Por ejem-
plo, una fuerte contracción del cuádri-
ceps derecho puede generar la contrac-
ción del izquierdo;
— globales o de coordinación, incluyen
los grupos musculares de un mismo
plexo.
En rehabilitación, las sincinesias se uti-
lizan como técnicas de sensopercepción
o pueden combatirse.
MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS
Constituyen los movimientos más elabo-
rados y más buscados en kinesiterapia.

Ia II

Tp
Tp Tp
Ib

b ME
ME ME

ras
rae
F
Hnm
NM Fm
α−
α+ α+

TA
TI
TA TA
Golgi

Tp
Tp A Tp B C

2 Reflejo miotático.
A. Componente fásico del reflejo miotático. Tp: estiramiento rápido; rae: receptor anuloespiral; HNM: huso neuromuscular; Ia: fibra sensitiva; ME: médu-
la espinal; Fm: fibra muscular; TA: tensión activa.
B. Componente tónico del reflejo miotático. Tp: estiramiento lento y de baja intensidad; b: receptor en ramillete; II: fibra sensitiva; TA: tensión activa.
C. Reflejo miotático invertido. Tp: estiramiento intenso; Ib: fibra sensitiva; TI: contracción interrumpida.

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Kinesiterapia Principios de kinesiterapia activa E – 26-045-A-10

DERECHA IZQUIERDA
Esto se produce en todos los sarcóme-
DROITE GAUCHE
ros de una miofibrilla, en todas las mio-
Resistencia
Résistance fibrillas de una fibra muscular (unidad
importante
importante anatómica) y en todas las fibras de una
S S
unidad funcional (unidad motora
ME
M [UM]). El resultado de esta contracción
Respuesta
Réponse -
se traduce en una tensión activa a nivel
opuesta +
α+ α+ opposée del músculo que se manifiesta con la
+ misma intensidad en sus dos extremos
M -
A y siempre tiende a acortarlo. El acorta-
C
S miento se obtiene o no según las resis-
tencias que deben vencerse.
M

NOCIÓN DE UNIDAD MOTORA

B
M vo. La UM está constituida por la moto-
3 Sincinesias.
A. Sincinesia de imitación. ME: médula espinal.
B. Sincinesia global.
C. Sinergia cruzada.
una orden motora, el impulso motor, a
través de las motoneuronas piramida-
Saber Praxis
les. El impulso motor está sometido a
PM
Núcleo
Influjo Corteza regulaciones en todos los niveles del
gris Querer sistema nervioso (núcleos grises centra-
central
les, sustancia reticular, circuitos meta-
Zona méricos de la médula espinal) en forma
subcor-
Regulación tical de activaciones o inhibiciones para ter-
Zona reticulada minar en la ejecución motora: la moto-
neurona α aporta al músculo el estímu-
lo motor que provoca la contracción y,
según las condiciones mecánicas, movi-
Médula
espinal
liza o no los segmentos a nivel de las
articulaciones.
Poder
Regulación
RETROALIMENTACIÓN
La retroalimentación es también muy
Retroalimentación importante, pues todas las sensibilida-
des conscientes e inconscientes elabora-
das por el movimiento participan en la
Ejecución
regulación en los diferentes niveles del
motora sistema nervioso y llegan finalmente a
nivel del patrón motor, es decir, a la
representación mental de este movi-
miento. De esta manera se crean los
patrones motores (aprendizaje motor,
4 Etapas del movimiento activo voluntario. PM: educación gestual), se mantienen, mejo-
patrón motor. ran o se restablecen (rehabilitación
motora). El movimiento activo volunta-
rio consta de un aspecto neuromotor
(etapas 3, 4, 5) y un aspecto psicomotor
Estructura
(etapas 6, 1, 2) (fig. 4). Para conseguir un
del movimiento activo movimiento voluntario es necesario
voluntario querer, poder y saber.
El movimiento activo voluntario se ori-
gina en el patrón motor del movimien- Contracción muscular
to. Sus diferentes etapas (fig. 4) consti-
tuyen el registro de todas las sensibili-
CONTRACCIÓN BÁSICA
dades percibidas durante los movi-
mientos precedentes. Se localiza a nivel del sarcómero (uni-
dad contráctil) del músculo estriado
esquelético. El acoplamiento de los fila-
PRAXIS mentos de actina y miosina desarrolla
Las praxis realizan la unión entre el una fuerza activa de contracción que
patrón y el centro de control que envía siempre tiende a acercar las bandas «Z».
El músculo sin su inervación no es acti-
neurona α y las fibras musculares iner-
vadas por ella. Cada fibra nerviosa iner-
va un número variable de fibras muscu-
lares. Este número es bajo en los múscu-
los que deben ser precisos (tres a cuatro
en los músculos del ojo) y mayor en los
músculos potentes (1 000 a 2 000 en el
cuádriceps). Las fibras de una UM no se
encuentran todas agrupadas en el mús-
culo, sino dispersas en diferentes husos,
con el fin de transmitir la mínima con-
tracción a los tendones a través de los
tabiques conjuntivos interfasciculares.
Cada fibra nerviosa α de una UM posee
un umbral de excitabilidad propio y
cada músculo tiene una cierta cantidad
de UM. La unidad motora obedece a la
«ley del todo o nada»: cuando se alcan-
za el umbral de excitabilidad de una
UM, cada fibra muscular de la UM se
contrae al máximo de sus posibilidades,
liberando toda la energía que puede
según su estado de fatiga y de nutri-
ción. El funcionamiento del músculo
estriado depende del juego de las UM,
ya sea por aumento del ritmo de la UM
solicitada (suma temporal), o por
aumento de la cantidad de UM activa-
das (suma espacial). La contracción
máxima del músculo se consigue cuan-
do todas las UM funcionan con su ritmo
más alto. Pero esto sólo representa la
fuerza de contracción, o tensión activa.
CURVAS DE TENSIÓN
Y LONGITUD (fig. 5)
■ Curva de tensión pasiva
y longitud
Cuando el músculo está desinsertado y
desnervado, partiendo de su longitud
Lo es necesario aplicar una tensión
pasiva (tracción) progresiva para alar-
garlo. Como el músculo estriado esque-
lético no es elástico sino viscoelástico,
su alargamiento no es proporcional a la
tensión ejercida. Alcanza una longitud
máxima (Lmax) más allá de la cual
sufre daños en su estructura. Sin embar-
go, cuando se somete a una determina-
da longitud, restituye la tensión en sen-
tido inverso.

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E – 26-045-A-10 Principios de kinesiterapia activa Kinesiterapia

de recorrido externo, recorrido medio y mecánico, con respecto al cual presenta

F=TA+TP
recorrido interno. El músculo desarrolla su momento de inercia más bajo (prona-
una fuerza menor en recorrido interno, ción y supinación, inversión y eversión,
cuando está acortado, y su mayor fuer- rotación interna y rotación externa).
za en recorrido externo, cuando está
TA
TP
estirado y resiste a su estiramiento.
Algunos autores hablan de insuficiencia EFECTO LONGITUDINAL
funcional activa (IFA) e insuficiencia COMPRESIVO O DESCOMPRESIVO
funcional pasiva (IFP). Una vez que el músculo se encuentra en
La fuerza muscular se manifiesta con la el plano del movimiento (flexión y
misma intensidad a nivel de las dos extensión, abducción y aducción) busca
0 LL mini
min Lo L
L0 moy
Lmed LLmax
maxi
L inserciones y puede representarse por un apoyo articular o ligamentoso según
un vector (fig. 6), cuyas características el sentido del componente radial (o lon-
Recorrido
Course Recorrido
Course son las siguientes: gitudinal), que se expresa según el
interne
interno externe
externo
— dirección: línea que une las dos ángulo de incidencia «â» del músculo
5 Curvas tensión y longitud. F: fuerza; TA: ten- inserciones, a veces modificada por una sobre su palanca «L» (= Oi) como Fr =
sión activa; TP: tensión pasiva; Lo: longitud; polea de reflexión; F.cos â.
Lmin: longitud mínima; Lmed: longitud media; — sentido: desde una inserción hacia la
Lmax: longitud máxima. otra;
EFECTO ROTATORIO
— punto de aplicación: la inserción;
— intensidad, que puede calcularse a Sólo entonces puede realizar el movi-
una longitud dada mediante la teoría miento de rotación con respecto al eje
de los momentos de las fuerzas [4]. articular según su momento, producto
I2 de su fuerza por su brazo de palanca (F
x 1) o el efecto de su componente tan-
F3 DF Efectos de la fuerza gencial (Ft x L) o según el ángulo «â»
por (F x L sin â).
muscular sobre los Este efecto de rotación varía según el
F2
segmentos óseos (fig. 7) ángulo de incidencia de la fuerza sobre
F1
su palanca.
Ninguna de las articulaciones permite Mediante la aplicación de la ley de
la traslación pura de los segmentos en Schwann y la noción de posición de
I1 movimiento activo. Incluso las artro- fuerza se observa que si el músculo
F5 dias, superficies planas por definición, cuenta con un gran brazo de palanca,
S asocian una abertura a su deslizamien-
puede ejercer una fuerza pequeña para
to. Los huesos obedecen a las leyes de la
conseguir un efecto dado y fatigarse
F4 mecánica, en particular a la ley de las
menos. Combinando esto con los resul-
masas aplicada a la rotación y a la ley
tados de las curvas de tensión y longi-
de las palancas, en la cual se necesita un
tud se observa que generalmente en
punto de apoyo.
recorrido externo la fuerza es grande
6 Representación de la fuerza muscular. F1: cuando se tiene un brazo de palanca
femoral derecho sobre la pierna; F2: femoral dere- TORSIÓN corto y en posición cercana recorrido
cho sobre la rótula; F3: femoral derecho sobre el Es el primer efecto, es decir, la rotación medio, su fuerza es menor pero su
ilíaco; F4: sóleo sobre el pie; F5: sóleo sobre la axial del segmento alrededor de su eje brazo de palanca es importante.
pierna.

7 Tres efectos de la fuerza muscular sobre los

■ segmentos óseos. 1. Efecto de rotación axial
Curva de tensión activa
alrededor del eje mecánico (torsión); 2. efecto
y longitud Plano longitudinal de traslación siguiendo el eje
Partiendo de Lo, la contracción máxima sagital mecánico; 3. efecto motor de rotación alrededor
sin obstáculo ni resistencia lleva al mús- del eje articular.
culo a su longitud mínima (Lmin).
Mediante la teoría de Huxley sobre los
filamentos que se deslizan se muestra
que en la longitud media (Lmed) el Eje
de
músculo desarrolla su máxima fuerza rotación
de contracción y tensión activa, desde
un extremo hacia el otro, con tendencia
a acortarlo; en cada longitud determi-
nada, desarrolla una fuerza dada o ten-
sión total que es igual a la suma de su Eje mecánico
tensión pasiva y su tensión activa. Estas
medidas describen la curva de tensión y
longitud total o de fuerza y longitud.
Esta fuerza del músculo se manifiesta
con la misma intensidad en ambos
extremos. En kinesiterapia, con los mús-
culos insertados, se reemplaza la noción
de Lmax, Lmed y Lmin por los términos

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Kinesiterapia
FACTORES QUE DETERMINAN
LA EFICACIA DE LA FUERZA
MUSCULAR EN UN SEGMENTO
■ Factores de tipo mecánico
Estabilidad global de la persona [5]
La suma vectorial de las fuerzas exte-
riores a la persona debe pasar por la
base de sustentación.
Estabilidad de la inserción proximal
(fig. 8)
De acuerdo con la ley de las masas, una
misma fuerza aplicada a dos masas que
pueden girar en torno a un eje les comu-
nica a cada una un movimiento de rota-
ción cuyas características (velocidad
angular o amplitud) son inversamente
proporcionales a su momento de inercia
respectivo. El segmento proximal, de
inercia mayor, sirve con frecuencia de
punto de apoyo a la fuerza muscular
para movilizar el segmento distal. La
contra-acción o un control activo de los
músculos fijadores evitan, según esta
ley, las compensaciones y permiten tras-
ladar toda la fuerza del músculo al seg-
mento que se va a movilizar.
■ Factores de tipo fisiológico
Son muy numerosos y se relacionan con
la contracción muscular y su control: el
reclutamiento de las UM para la carga y
la motivación; la inervación recíproca
(fig. 9), que facilita el movimiento al dis-
minuir el tono de los antagonistas; cur-
vas de tensión y longitud, etc.
■ Factores de tipo psicológico
Las situaciones de estrés y de peligro y
la motivación o el efecto placebo permi-
ten demostrar que, incluso cuando se
piensa desarrollar la fuerza máxima,
aún quedan UM sin utilizar.
■ Factores de tipo
psiconeuromotor
Dependen de la organización general de
los otros segmentos del cuerpo: posicio-
nes o cadenas cinéticas facilitadoras [15].
Formas de trabajo
activo y modalidades
de contracción
MÚSCULO
El músculo debe enfrentarse con su
contracción a las diferentes fuerzas
exteriores que actúan en la rotación a
través de su momento, en particular el
peso de los segmentos que él moviliza:
es el trabajo activo libre (fig. 10).
Cuando el músculo está débil se le pue-
Principios de kinesiterapia activa
F'
F F
F avance en el agua, etc.). La asistencia
F
A B
8 La fijación de un segmento
(B) transfiere toda la fuerza
del músculo sobre el otro seg-
mento (C).
F'
F Durante las modalidades de contrac-
C nistas para facilitar la contracción o la
ME
α+
α−
9 Inervación recíproca. Orden activadora a los
agonistas y orden inhibidora a sus antagonistas.
ME: médula espinal.
de ayudar mediante el trabajo activo
asistido. Cuando está más fuerte se le
opone una resistencia suplementaria. Se
trata del trabajo activo resistido. En los
tres casos, cuando los momentos son
iguales, el segmento no se mueve, el
músculo está en contracción isométrica
y produce un trabajo estático. Cuando
hay desigualdad de los momentos, el
segmento se desplaza y el trabajo es
dinámico. No obstante, si es el músculo
el que efectúa el movimiento, se
encuentra en contracción concéntrica,
pero cuando el movimiento se realiza
por una fuerza exterior se halla en con-
tracción excéntrica. En el primer caso, el
músculo es motor del desplazamiento
segmentario y en el segundo, sólo es
inhibidor o resistente.
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E – 26-045-A-10
Los medios técnicos para aportar asis-
tencia o resistencia son múltiples.
Algunos pueden utilizarse en asisten-
cia o en resistencia (empuje de
Arquímedes, cargas directas, sistemas
de cuerdas, pesos y poleas, etc.). Pero
otros ejercen únicamente resistencia
(inercia, frotamientos, resistencia al
puede proporcionarse mediante una
fuerza que va en el mismo sentido de
la contracción o disminuyendo el peso
del segmento o los segmentos (sus-
pensiones axiales o excéntricas, plano
inclinado, etc.).
COMPORTAMIENTO
DE LOS MÚSCULOS
ANTAGONISTAS
ción es importante considerar el com-
portamiento de los músculos antago-
descontracción.
■ Contracción isométrica
La regla general es la relajación de los
antagonistas. Se explica por:
— la ley de inervación recíproca de
Sherrington (fig. 10): cuando se envía
una orden motora a un músculo, el
músculo antagonista recibe una orden
inhibidora;
— la ley de la relajación muscular de
Démeny (fig. 11): cuando se reemplaza
la acción de un músculo por una fuerza
exterior, el músculo se relaja.
No obstante, existen tres excepciones:
— voluntariamente: se pueden contraer
agonistas y antagonistas, pero la con-
tracción de los agonistas aumenta para
mantener el segmento en su posición;
— por difusión del esfuerzo: según la
duración de la contracción, aparece un
estado de contracción en los antagonis-
tas y luego en toda la musculatura;
— por contracción de alerta: cuando
existe un riesgo de supresión súbita de
la resistencia, los antagonistas se antici-
pan y se contraen para frenar el movi-
miento articular violento que resultaría
de ello.
■ Contracción dinámica
Durante una contracción dinámica este
comportamiento es mucho más variado
dadas las variables del movimiento.
Puede ser unidireccional seguido de
una interrupción o de tipo alternativo, y
en ambos casos con velocidades dife-
rentes: movimiento lento, rápido o de
velocidad moderada.
El registro electromiográfico de los ago-
nistas y antagonistas durante los movi-
mientos aporta los siguientes resulta-
dos (fig. 12):
E – 26-045-A-10
F
P P
A A
11 Ley de la relajación muscular de Démeny.
La fuerza de reacción del apoyo reemplaza a la
acción del músculo.
F lo del paso).
P
— mediante el aprendizaje debe bus-
carse el movimiento relajado;
— el movimiento rápido sirve para
provocar la contracción refleja de los
antagonistas paralizados;
— para obtener la extensibilidad de un
músculo deben utilizarse los movi-
mientos con velocidad moderada que
permitan estirarlo al máximo de su
recorrido; para adquirir la flexibilidad
(adaptación de la longitud en un tiem-
po reducido) se utiliza el movimiento
alternativo con velocidad moderada, ya
que si se realiza más rápido no permite
alcanzar la amplitud completa de los
movimientos articulares implicados.
Selección de la función
del músculo
en un grupo
Incluso en un movimiento aparente-
mente simple, es decir, monosegmenta-
rio, el músculo no trabaja aislado sino
en grupo.
ACCIÓN LIMITADA A UNA SOLA
ARTICULACIÓN
Pueden distinguirse diversas acciones:
■ Acción principal motora
El músculo realiza el movimiento con
su contracción. En general son varios
músculos. Se denominan agonistas y
Principios de kinesiterapia activa
10 Tres formas de trabajo activo.
A. Libre.
B. Asistido (A).
C. Resistido (R).
F
P
B R
P
R En anatomía, un grupo de músculos
actúan según su fuerza, que es propor-
cional a su superficie de sección (segun-
da ley de Borelli, Weber y Fick) y según
su brazo de palanca.
Según la fuerza de resistencia, el mús-
culo puede encontrarse en modo de
contracción concéntrica, estática o
excéntrica. Por ejemplo, el deltoides
abductor del brazo, en la articulación
escapulohumeral.
■ Acción fijadora
A través de su contracción el músculo
proporciona un punto fijo al músculo
motor para evitar una compensación
debida a la ley de las masas y para diri-
gir toda la fuerza al segmento que va a
movilizarse. En el mismo ejemplo, el
músculo serrato impide el movimiento
de báscula y rotación interna del deltoi-
des. También el trapecio, pero mediante
su segmento superior, inclina la cabeza,
necesitando de nuevo una acción fija-
dora del trapecio opuesto, que a su vez
levanta el hombro (fig. 13). Esta necesi-
dad de encontrar un punto fijo da ori-
gen a la noción de cadena cinética mus-
cular y es la base del método de von
Niederhoffer.
■ Acción directora
Durante su contracción el músculo da
precisión al movimiento. Por ejemplo,
en el golpe de derecha en tenis, el del-
toides regula la altura de la raqueta
cuando se percute la pelota. Cuando el
booksmedicos.org
Kinesiterapia
C
músculo director participa también en
la acción motora, puede decirse que
existe una acción motora paralela. Por
ejemplo, el músculo sartorio en el paso
anterior, para ejecutar la abducción y la
rotación, en flexión de la cadera (ángu-
■ Acción antagonista
agonistas siempre tiene músculos anta-
gonistas: flexores y extensores, abduc-
tores y aductores, rotadores internos y
rotadores externos. En un movimiento,
existe acción antagonista cuando el
músculo con su contracción tiende a
atraer al segmento en el movimiento
inverso, sin que exista una fuerza exte-
rior. En general, aparece con la veloci-
dad a causa del reflejo miotático.
■ Acción neutralizadora
Se lleva a cabo mediante la contracción
de un músculo para eliminar un com-
ponente «indeseable», en particular del
músculo motor principal. Por ejemplo:
en la supinación del antebrazo por el
bíceps braquial, el tríceps neutraliza la
flexión del codo.
Cuando se trata de músculos que parti-
cipan ya en la acción motora se habla de
acción antagonista sinérgica, es decir,
antagonista en un grado de libertad y
agonista en otro grado de libertad. Por
ejemplo: los flexores y rotadores inter-
nos con los flexores y rotadores exter-
nos para obtener la flexión de la rodilla.
Cuando la articulación presenta tres
grados de libertad, son necesarias dos
acciones antagonistas para obtener un
movimiento puro. Por ejemplo: el seg-
mento inferior del trapecio y el romboi-
des, para conseguir la aducción del
omóplato.
■ Otras
Durante el movimiento pueden apare-
cer otras acciones que no dependen de
la contracción muscular.
Kinesiterapia Principios de kinesiterapia activa E – 26-045-A-10

Resistencia
Résistance Freno al comienzo
frein au départ
Contracciones
Contractions parásitas
parasites
elástica
élastique del movimiento
du mouvement
Antagonistes
Antagonistas inverso
inverse
Extensión
Extension
a

(1) (2)

ió n
n
Fl

ns io
Fl
a ex

te ns
ex
ió

EExxte
io
n

n
Flexión
Flexion
Agonistes
Agonistas

Réflexe
Reflejo myotatique
miotático

b Temps sans
contraction
Rebond
Rebote dû a
debido Rebond dû au
Rebote debido
laàresistencia
la résistance réflexe
al reflejo myotatique
miotático
b élastique
elástica c

Reflejo miotático
Réflexe =
myotatique =
A Frenoàallafinal
frein fin del
du movimiento
mouvement
inverso que
inverse impide la amplitud
empêchant
c completa
l'amplitude complète

12 A. Movimiento unidireccional. a. lento (1: relajado; 2: rápido); b. con velocidad moderada; c.

rápido.
B. Movimiento alternativo. a. lento; b. con velocidad moderada; c. rápido. B

Acción «a distancia» libertad de su articulación proximal.

13 Acción fijadora del músculo trapecio para
impedir el movimiento de báscula y rotación
interna del omóplato, durante la abducción del
húmero por el deltoides.
Acción tendinosa
Se debe a la resistencia que opone un
músculo a su estiramiento pasivo. Por
ejemplo: la flexión de la rodilla por los
isquiotibiales durante la flexión de la
articulación coxofemoral.
La acción tendinosa no siempre ocurre
con músculos poliarticulares. Por ejem-
plo: la elevación de la cintura escapular
provoca una elevación de las costillas
por los músculos intercostales.
Se dice que un músculo ejerce una
acción a distancia cuando provoca un
movimiento a nivel de una articulación
que no cruza. Por ejemplo (fig. 14): en
bipedestación, la flexión del muslo por
el psoasilíaco provoca una flexión de la
rodilla. La fuerza responsable se
encuentra a distancia, es la gravedad.
Asimismo, en decúbito lateral contrala-
teral, con el miembro inferior en sus-
pensión axial, la flexión de la rodilla por
el segmento corto del bíceps femoral
provoca una flexión del muslo: es la
reacción de la pelvis sobre la cabeza
femoral la que con el componente
radial del bíceps imprime una rotación
e impide la traslación del fémur.
ACCIÓN EJERCIDA SOBRE VARIAS
ARTICULACIONES
Pocas veces los movimientos se limitan
a una sola articulación, sino que suelen
implicar varios elementos óseos. Cada
uno de ellos puede representarse por su
eje mecánico (segmento que une sus
centros articulares). Forman cadenas
articulares.
■ Cadenas articulares abiertas
Un extremo está fijo y el otro está libre.
Son cadenas provistas de una movili-
dad tanto más importante cuanto
mayor es el número de segmentos. En
ergonomía se definen líneas, planos y
volúmenes de accesibilidad, según los
segmentos implicados y los grados de
Para alcanzar un punto por fuera de
estos espacios deben activarse uno o
varios eslabones diferentes.
■ Cadenas articulares cerradas
(fig. 15)
Los dos extremos están fijos. Cuando
sólo comprende dos segmentos no exis-
te movilidad. Estas cadenas son útiles
por su estabilidad. Sin embargo, a par-
tir de tres eslabones adquieren una
movilidad que aumenta con la cantidad
de segmentos y, en cada plano, según el
tipo de articulación agregado. No obs-
tante, esta movilidad está limitada por
las posibilidades articulares mínimas
de cada una de las articulaciones impli-
cadas.
■ Cadenas articulares
semiabiertas o semicerradas
Son más difíciles de definir pues son
cadenas abiertas que presentan una
resistencia importante en su extremo
libre o cadenas cerradas en las cuales
uno de los extremos no es totalmente
fijo. Esta resistencia representa cerca del
15 % de la resistencia máxima desarro-
llada por los músculos que actúan en
este conjunto de segmentos. Equivale
más o menos al resultado de un trabajo
en carga de los miembros inferiores, o al
trabajo en suspensión de los miembros
superiores. En estas cadenas articulares
actúan grupos de músculos que forman
cadenas musculares [6].

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E – 26-045-A-10
F
F
14 Ejemplos de acción «a distancia».
A. La gravedad provoca una flexión de la rodilla y una extensión del pie durante la flexión de la cadera en bipedestación.
B. El frotamiento contra el suelo permite a los flexores de la rodilla realizar una extensión del pie.
C. En decúbito lateral, el componente longitudinal (FL) del bíceps femoral y la reacción de la pelvis sobre la cabeza femoral forman un par que flexiona el
muslo.
A que constituyen de este modo cadenas
B brazo y la cintura escapular o para con-
15 Cadenas articulares: cerrada a nivel portador
sin movilidad en el plano frontal (A), cerrada a
nivel portador con una cierta movilidad (B),
abierta (en rojo).
■ Cadenas musculares (fig. 16)
Existen en los miembros superiores e
inferiores y en el tronco. En los miem-
bros, los músculos se disponen de
acuerdo con su fisiología en las articula-
ciones que movilizan como monoarti-
culares. Forman cadenas longitudinales
Principios de kinesiterapia activa
FL
Réaction
Reacción
dula
de
bassin
pelvis
B
16 Ejemplos de cadenas
musculares de flexión (en
rojo), de extensión (en
verde). Los músculos
poliarticulares (en viole-
ta) pertenecen a ambas.
de flexión y extensión, frontales de
abducción y aducción, transversas de
rotación interna y externa. Los múscu-
los poliarticulares armonizan y coordi-
nan su acción.
Sin embargo, como en los miembros
inferiores los movimientos se definen
alternativamente (flexión de la cadera
hacia adelante, flexión de la rodilla hacia
atrás, etc.), estos músculos poliarticula-
res pertenecen en el plano longitudinal a
dos cadenas de flexión y de extensión,
mientras que en los miembros superio-
res pertenecen a una sola. Únicamente el
movimiento de pronación del antebrazo
permite a los músculos dorsales de la
muñeca y de la mano desplazarse en
posición ventral. Estos mismos múscu-
los poliarticulares cruzan las articulacio-
nes que no tienen movimientos de late-
ralidad y aseguran la estabilidad. Puede
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Kinesiterapia
t taal
l
oonn
FT
r irziz
hhoo
a nno
PPlla
C
compararse nuevamente la estabilidad
en el plano frontal a nivel del codo,
garantizada por los músculos de la
muñeca y de los dedos, con la de la rodi-
lla, obtenida gracias a los músculos de la
cadera. Las cadenas de rotación a nivel
de las articulaciones que tienen este
movimiento pocas veces son realizadas
por músculos transversales a los seg-
mentos sino por los componentes de
rotación de los músculos longitudinales.
Los movimientos obtenidos en el extre-
mo de una cadena abierta pueden ser la
traslación (triple retiro o propulsión) o
una curva que pone en acción músculos
en serie o cadenas paralelas. En el tronco
se encuentran las siguientes cadenas:
— medianas ventrales de flexión a lo
largo de la columna vertebral (excepto a
nivel del segmento dorsal, más frágil) o
a distancia, pasando de la cabeza al
tórax y del tórax a la pelvis;
— mediana dorsal en los surcos para-
vertebrales posteriores en forma conti-
nua del occipucio a la pelvis;
— oblicuas ventrales y dorsales que
parten de la pelvis al tórax.
Estas cadenas se desdoblan a nivel del
tórax en anterior o posterior para unir el
tinuar en el esqueleto axial cervical for-
mando espirales.
■ Relaciones y principios
de utilización
De esta manera, gracias a los músculos
del tronco puede asociarse la actividad
de los miembros entre sí:
— en forma simétrica, por delante o
por detrás en una flexión o una exten-
sión total de la persona;
— en forma asimétrica, homolateral-
mente en una inclinación o contralate-
Kinesiterapia
ralmente en una rotación por delante o
por detrás.
Su utilización puede facilitar la contrac-
ción de un músculo débil por solicita-
ción proximal o distal de la cadena a la
cual pertenece: técnicas de sensoper-
cepción de la contracción para los
músculos fatigados, paralizados o débi-
les. Para el fortalecimiento muscular, la
fuerza de resistencia debe adaptarse al
músculo más débil de la cadena. La uti-
lización también puede ser inhibidora
colocando el músculo en posición de
insuficiencia funcional activa. Todos
estos músculos, rodeados por su fascia
aponeurótica y fijados por ella o por los
tendones a los huesos, dan una conti-
nuidad a los tejidos no contráctiles que
pueden estirarse activamente mediante
movimientos globales. Si además se
asocia la contracción, las inserciones se
solicitan más en tracción.
Efectos del trabajo
activo
ESTRUCTURAS DEL APARATO
LOCOMOTOR
Deben tenerse en cuenta los efectos del
trabajo activo sobre las estructuras del
aparato locomotor, respetando las leyes
de adaptación funcional.
■ Para el hueso
— Ley de Delpech. «Los huesos crecen
en proporción inversa a las presiones
que soportan». El entrenamiento de la
fuerza muscular antes del final del cre-
cimiento puede alterar la morfología
ósea. Asimismo, algunas contracciones
bajo yeso pueden provocar desplaza-
mientos a nivel de un foco de fractura
aún no consolidado; otras contracciones
(agonistas y antagonistas solicitados
simultáneamente) proporcionan una
compresión favorable a la consolida-
ción gracias a sus componentes longitu-
dinales.
— Ley de Wolf. La tracción ejercida por
los músculos en la periferia del hueso
estimula las células subperiósticas y
predispone el desarrollo del hueso en
su grosor, de ahí la atrofia del esqueleto
en los territorios paralizados y el efecto
benéfico del trabajo muscular durante
un período de permanencia en cama.
■ Para los tejidos articulares
— Ley de la extensión. La amplitud de
los movimientos articulares es propor-
cional a la diferencia de la extensión de
sus dos superficies.
— Ley del grosor. El grosor del cartílago
es proporcional a las fuerzas de com-
presión que soporta.
Principios de kinesiterapia activa
— Ley de los tejidos capsulares y ligamen-
tosos. Estos tejidos en posición relajada
se retraen. Esta ley justifica los movi-
mientos activos para preservar la fun-
ción dinámica de las articulaciones,
manteniendo estos tejidos en su longi-
tud normal, y para conservar así las
amplitudes.
■ Para los músculos
— Leyes de Borelli, Weber y Fick
Principios relativos al entrenamiento de la
fuerza del músculo: el incremento de la
fuerza de un músculo se obtiene por
aumento de la cantidad de sarcómeros.
Puede lograrse por alargamiento de las
miofibrillas y, por lo tanto, de las fibras
que las contienen o por creación de nue-
vas miofibrillas en el sarcoplasma. La
modificación de la estructura del mús-
culo estriado depende de la forma del
trabajo solicitado, según el recorrido o
la intensidad del trabajo.
Según el recorrido
Borelli, Weber y Fick indican que la lon-
gitud del vientre de un músculo estria-
do es aproximadamente igual al doble
del acortamiento que produce su con-
tracción. Cuando disminuye la ampli-
tud del trabajo del músculo de una uni-
dad, la longitud de las fibras disminuye
dos unidades y la nueva amplitud es
menor. Por ejemplo: longitud de las
fibras 8 cm, acortamiento 4 cm.
Acortamiento de 3 cm, longitud de las
fibras 6 cm. Cuando durante un trabajo
se utiliza un acortamiento de 3 cm en
lugar de 4 cm, es decir, una unidad
menos, la longitud de las fibras pasa de
8 a 6 cm, es decir, disminuye dos unida-
des. La longitud de las fibras muscula-
res condiciona la amplitud del movi-
miento activo y la amplitud del movi-
miento modifica la longitud del vientre
del músculo. Las modificaciones de la
relación longitud del vientre y longitud
de los tendones (cuadro I) son:
— en recorrido total: del estiramiento
completo a la contracción completa y
con ello a la amplitud completa, la lon-
gitud del músculo permanece idéntica
Cuadro I. – Efectos de la amplitud del trabajo sobre la longitud de los músculos.
Recorrido Estiramiento Contracción
Total Completo Completa
Externo Completo Incompleta
Interno Incompleto Completa
Mediano Incompleto Incompleta
Lf: longitud de las fibras; Lt: longitud de los tendones; LT: longitud del músculo.
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E – 26-045-A-10
pese al alargamiento de las fibras pues
la porción tendinosa disminuye. La
nueva amplitud es mayor, lo cual per-
mite al músculo al final del movimiento
tener aún una posibilidad de contrac-
ción para la estabilidad.
Ejemplo: el bloqueo activo de la rodilla
por el músculo cuádriceps;
— en recorrido externo: del estiramiento
completo a la contracción incompleta y
con ello a la amplitud incompleta, la
longitud del músculo aumenta pese a la
disminución de la de sus fibras gracias
a un aumento importante de la longitud
de los tendones. La nueva amplitud es
menor, lo cual lo vuelve ineficaz en
posición corta.
Ejemplo: flexión activa insuficiente de la
rodilla por los músculos isquiotibiales;
— en recorrido interno: del estiramiento
incompleto a la contracción completa, la
longitud del músculo disminuye por la
disminución de la longitud de sus fibras.
La nueva amplitud es menor y el múscu-
lo se vuelve hipoextensible.
Ejemplo: los flexores del codo, trabaja-
dos con mucha frecuencia en recorrido
interno, no permiten más la posición de
extensión completa.
Esta ley de adaptación funcional es váli-
da tanto en trabajo estático como diná-
mico.
Principio: un músculo demasiado largo
e ineficaz se trabaja primero en recorri-
do interno para acortarlo y luego en
recorrido total para recuperar la ampli-
tud activa. Un músculo demasiado
corto e hipoextensible se trabaja en
recorrido externo para alargarlo y luego
en recorrido total para recuperar la
amplitud activa. El recorrido mediano
sería el más desfavorable para el vientre
del músculo en lo que respecta a su lon-
gitud, pero suele corresponder a la
posición de fuerza, favorable al desa-
rrollo de la superficie de sección del
músculo. Estas modificaciones son el
resultado de un trabajo durante perío-
dos prolongados, de varias semanas o
meses.
Según la intensidad del trabajo
En el entrenamiento de la fuerza mus-
cular se incorporan diferentes técnicas y
Nueva
Amplitud Lf Lt LT
amplitud
Completa Ê Ì Æ Aumentada
Incompleta Ì ÊÊ Ê Disminuida
Incompleta Ì Æ Ì Disminuida
Incompleta ÌÌ Ê Ì Muy
disminuida
E – 26-045-A-10 Principios de kinesiterapia activa Kinesiterapia

métodos de musculación, así como las

modalidades de contracción en las dife- 17 Regulación del tono por el
Corteza
circuito gamma. ME: médula
rentes formas de trabajo utilizadas en espinal; TA: tensión activa.
kinesiterapia activa.
Zona
subcortical
FUNCIONES DEL APARATO Reticulada
LOCOMOTOR

■ Estática del cuerpo en permanencia

y de sus segmentos: función
tónica
El tono muscular es un estado de ten-
sión activa, permanente, involuntario y
de intensidad variable, según factores
que lo inhiben o refuerzan.
Se pueden distinguir varias clases de
tono muscular.
— Tono de reposo.
En ocasiones se denomina residual. Se
produce cuando los músculos no deben
vencer ninguna fuerza. El tono de aler-
ta se diferencia (en la espera de un
acontecimiento) del tono de reposo por
el estado psicológico particular de
inquietud (estrés). La relajación que
busca disminuir el tono forma parte de
las técnicas activas en kinesiterapia. En
las técnicas activas para ganancia de
amplitud, como la de mantenimiento y
relajación y la de contracción y relaja-
ción, se busca disminuir el tono de los
antagonistas antes de poner en tensión
pasiva (postura) los elementos capsula-
res y ligamentosos.
— Tono de postura.
Se trata de todas las contracciones mus-
culares necesarias para sostener los seg-
mentos o el cuerpo entero contra la
acción de la gravedad. Su intensidad se
relaciona con la fuerza, en particular la
de los músculos de función tónica pre-
dominante (músculos rojos). Esta fuer-
za debe desarrollarse en una actitud
corregida por la gimnasia.
— Tono de apoyo de las actividades diná-
micas.
Son todas las contracciones necesarias
para proporcionar un punto fijo a los
músculos implicados en el movimiento
efectuado.
Regulación del tono
La regulación del tono es involuntaria,
se lleva a cabo a nivel medular y sub-
cortical. Depende de circuitos activado-
res e inhibidores (fig. 17). El predominio
de uno de ellos provoca un estado de
hipotonía o hipertonía que se puede
tratar de mejorar mediante la kinesite-
rapia activa [7, 10]. En el primer caso
mediante entrenamiento de la fuerza y
en el segundo, relajando a la persona
mediante posiciones y palabras tran-
quilizadoras.
La calidad tónica de los músculos evo-
luciona con la edad (fig. 18) y esto debe
permanente
involuntaria varia-
Tono muscular
ble en intensidad
Función
Fonction
tónica
tonique
adolescencia
adolescence
pubertad
puberté
infancia
enfance
0 7 10 12
tenerse en cuenta para la gimnasia: no
se hace musculación en el niño, sino
juegos que desarrollen la coordinación
(gimnasia natural, de Georges Hébert),
ni en el anciano, en quien debe conser-
varse el gesto funcional sin ocasionar
demasiada fatiga.
En la corrección de una actitud o una
deformación se procede por etapas para
automatizarla:
— toma de conciencia de la postura
inadecuada o de la deformación
mediante las informaciones exterocepti-
vas, que son más sencillas (visuales, a
través de un espejo; táctiles, contra un
plano de referencia, etc.);
— toma de conciencia de la posición
corregida mediante las sensibilidades
propioceptivas (en particular, las ten-
siones musculares) para crear nueva-
mente el patrón motor. Por supuesto, en
caso de deformaciones irreducibles
espontáneamente es necesario trabajar
la flexibilidad [11] entre ambas etapas;
en permanencia
sobre γ
adultez
adulte 18 Evolución de la
función tónica.
vejez
vieillard
20 ? Âge
Edad
(années)
(años)
— repetición de la corrección activa
voluntaria mediante el componente fási-
co de los músculos implicados, aumen-
tando progresivamente en la intensidad
del ejercicio para obtener con el tiempo
una actitud correcta y espontánea.
No debe descuidarse la psicología del
paciente. Por ejemplo, un niño tímido
realiza perfectamente sus ejercicios
durante la sesión, pero cuando vuelve a
su entorno, adopta de nuevo su propia
actitud.
■ Dinámica del cuerpo
y de sus segmentos
Se trata de adquirir un estilo con el
mejor rendimiento posible, es decir, la
mayor eficacia con el menor gasto de
energía. Se deben crear automatismos,
procediendo por etapas sucesivas cada
vez más elaboradas, sin pasar a la etapa
siguiente si no se ha automatizado la

10

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Kinesiterapia
anterior. De este modo, se obtiene el
mejor patrón motor posible.
Ejemplo: en el aprendizaje de la escritu-
ra se comienza con palotes y redondeles
y luego con bucles unidos y desligados
para hacer las letras, las cuales luego se
encadenan para formar palabras y fra-
ses. Con frecuencia, para escribir rápido
conservando la legibilidad se olvida
una etapa y se obtiene como consecuen-
cia una escritura completamente ilegi-
ble a partir de la enseñanza secundaria.
En la rehabilitación se aprende de
nuevo el gesto, por ejemplo la marcha,
cuyo patrón motor no se ha conservado
durante la inmovilización. El procedi-
miento es el mismo de la postura y
comprende:
— la toma de conciencia de la cojera,
primero mediante referencias extero-
ceptivas facilitadoras: marcha con
pasos iguales en el espacio sobre un
damero (vista) y en el tiempo, al ritmo
de un metrónomo (oído);
— la toma de conciencia de la marcha
correcta mediante el análisis voluntario
de las sensibilidades propioceptivas
(presión de los apoyos, amplitud de los
movimientos articulares y contraccio-
nes), que permite suprimir progresiva-
mente las ayudas exteroceptivas;
— la repetición voluntaria del movi-
miento corregido para obtener su auto-
matización involuntaria.
Para apreciar la adquisición de la mar-
cha debe llamarse la atención del
paciente mediante una actividad suple-
mentaria (recibir una pelota lanzada a
algunos metros de distancia y mirar si
su desplazamiento es correcto). Al igual
que para una postura, la persona suele
realizar bien la corrección durante la
sesión pero al salir cojea, hasta que
alcance el automatismo.
FUNCIONES VITALES
DEL ORGANISMO
El músculo es el motor del aparato loco-
motor osteoarticular y las funciones
vitales están al servicio del músculo.
Un músculo que se contrae consume
oxígeno (O2) en proporción al trabajo
desarrollado y hasta un determinado
límite. Los esfuerzos pueden clasificar-
se teniendo en cuenta este consumo.
Los criterios de un esfuerzo muscular
son la intensidad, la duración, la veloci-
dad y la cantidad de músculos que tra-
bajan. Cuando este trabajo es localiza-
do, sólo implica al sistema musculoos-
teoarticular. Sin embargo, cuando es
generalizado, como en la gimnasia y la
rehabilitación funcional, activa las fun-
ciones vitales del organismo, en parti-
cular las que contribuyen al aporte de
O2, cuyas reservas son bajas. El O2 se
toma del aire mediante la respiración y
la circulación lo lleva a los músculos. La
adaptación cardiorrespiratoria al es-
Principios de kinesiterapia activa
fuerzo y sus consecuencias promueven
las demás funciones y todas evolucio-
nan siguiendo tres fases.
■
Tres fases del movimiento
activo (fig. 19)
Cada función se caracteriza por una o
varias constantes fisiológicas (pulso,
tensión arterial, diuresis, etc.) que pre-
sentan valores de reposo y cuya evolu-
ción puede analizarse durante el traba-
jo muscular. Si se estudia por ejemplo el
consumo de O2, se observan varias
fases:
— fase de iniciación o de adaptación. Los
mecanismos del aporte de oxígeno no
pueden variar de forma instantánea y
sólo progresivamente se ajustan a las
necesidades. Durante este período, el
organismo tiene una deuda de O2 con
un límite cercano a 10 o 20 litros. Este
límite se alcanza tanto más rápido cuan-
to más importante es el esfuerzo y
menos entrenada está la persona o cuan-
do al no haber calentamiento no se han
preparado los mecanismos de aporte;
— meseta de trabajo o meseta constante.
Cuando los mecanismos de aporte del
O2 corresponden a las exigencias del
trabajo. Esta fase no existe cuando la
deuda se alcanza antes (trabajo inadap-
tado a las posibilidades individuales),
cuando no dura el tiempo previsto (tra-
bajo parcialmente adaptado) o cuando
la deuda se incrementa a causa de la
duración;
— fase de recuperación o retorno al repo-
so, así se trate de un esfuerzo adaptado
o inadaptado, con recuperación de la
deuda. La recuperación de la constante
debe alcanzarse, en general para los tres
cuartos de su modificación, en el primer
cuarto del tiempo de recuperación y
para el cuarto restante en los tres cuar-
tos del tiempo restante.
Estas variaciones en tres fases se aplican
a las otras constantes, pero a veces se
encuentran desfasadas con respecto a la
duración del trabajo.
Ejemplo: durante un trabajo intenso con
gran carga durante un tiempo corto
(desplazar un mueble, carrera de velo-
cidad de 100 metros, etc.), el aumento
de la sudoración sólo aparece después
Consumo de O2
(l/min)
Deuda
Reposo
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E – 26-045-A-10
del esfuerzo. Es necesario respetar el
tiempo de reposo entre dos esfuerzos
para que la persona se «recupere» com-
pletamente, de lo contrario su rendi-
miento es menor o no termina el segun-
do trabajo.
■ Adaptación cardiorrespiratoria
al esfuerzo
Desde el punto de vista respiratorio
• Ventilación
Se caracteriza por un flujo ventilatorio
producto del volumen entre la inspira-
ción y la espiración por la frecuencia o
el número de ciclos en la unidad de
tiempo.
En reposo corresponde a 0,5 x 10 a 12 =
5 a 6 litros de aire por minuto. El O2 sólo
representa el 21 % de este volumen.
Durante un trabajo, la ventilación
aumenta (14 en la marcha o 43 en la
carrera, hasta 80 a 100 litros de aire por
minuto en un esfuerzo máximo). Al
comienzo, este aumento se consigue
mediante movimientos más amplios y
mayor frecuencia, pero más allá de una
cierta frecuencia disminuye el volumen
movilizado. La respiración es rápida (36
ciclos/min) y superficial: la disnea.
Corresponde a un exceso de dióxido de
carbono (CO2) en la sangre que desen-
cadena por vía refleja una inspiración
cuando la espiración acaba de comen-
zar. Para que desaparezca se necesitan
espiraciones prolongadas y voluntarias
con el fin de disminuir la concentración
de CO2. Normalmente, en reposo hay
hipoxia e hipocapnia y durante un
esfuerzo hiperoxia e hipercapnia.
Deben evitarse dos estados: la hipoxia
con hipercapnia, manifestación de la
asfixia por un trabajo sin respiración, y
la hiperoxia con hipocapnia, debido a
una ventilación importante no justifica-
da por la cantidad de trabajo. Por ejem-
plo, en los ejercicios de ampliación torá-
cica, los ejercicios de desarrollo de la
caja torácica deben intercalarse con ejer-
cicios de mayor intensidad que puedan
consumir el O2 acumulado en las inspi-
raciones de gran amplitud. La ventila-
ción debe adaptarse al trabajo, para que
el aporte de O2 de la respiración sea
consumido y se exhale proporcional-
19 Tres fases del movi-
miento activo. i: intensi-
dad del trabajo; MB: meta-
bolismo basal; W: trabajo;
1. comienzo; 2. meseta de
trabajo; 3. recuperación.
Restitución
de la deuda
11
E – 26-045-A-10
mente el CO2 en la espiración. La edu-
cación ventilatoria es necesaria, con fre-
cuencia para evitar la respiración para-
dójica o en ocasiones para utilizarla. La
ventilación se realiza con el movimien-
to de la caja torácica que, a través de las
pleuras, moviliza el volumen pulmo-
nar. Este volumen depende de tres
dimensiones (a veces denominadas diá-
metros): longitudinal, frontal y vertical.
Normalmente, los tres aumentan
durante la inspiración y disminuyen
durante la espiración, de lo contrario se
produce la respiración paradójica.
Existen dos tipos de ventilación:
— ventilación de reposo o de baja acti-
vidad, denominada corriente, abdomi-
nodiafragmática, automática;
— ventilación forzada, que implica
voluntariamente a los músculos toráci-
cos o automáticamente por el contenido
de CO2, que la regula en proporción al
trabajo efectuado, hasta un cierto límite.
• Intercambios gaseosos
El principal elemento es la fijación del
O2 a la sangre, con la condición de que
la circulación también esté adaptada.
Desde el punto de vista circulatorio
La adaptación se alcanza en niveles
diferentes.
• A nivel local, en el músculo
Para recibir más O2, el músculo debe
aumentar su volumen sanguíneo me-
diante una vasodilatación. Los metabo-
litos de la contracción, principalmente
el CO2 liberado en proporción al traba-
jo de los músculos, desencadenan esta
vasodilatación. Como la masa sanguí-
nea del cuerpo es constante, se produce
un balance circulatorio, es decir, una
vasoconstricción en los órganos que no
participan en el esfuerzo. Esta vasodila-
tación es más difícil durante un trabajo
estático o dinámico lento con una gran
carga. No es razonable realizar un tra-
bajo muscular de cierta intensidad
durante la digestión.
• A nivel cardíaco
El músculo puede recibir más sangre,
pero para ello esta última debe llegar a
él. Es la función del corazón, cuya
acción se caracteriza por el gasto cardí-
aco, producto del volumen sistólico por
la frecuencia.
En reposo es de 0,06 x 75 = 4,5 l/min.
Durante un esfuerzo debe aumentar. Al
comienzo, el gasto y el ritmo pueden
aumentar simultáneamente, pero pron-
to predomina el aumento de la frecuen-
cia (taquicardia de 180 a 200/min), pro-
vocando una disminución del gasto. El
trabajo físico genera trabajo cardíaco y
el corazón, al ser un músculo estriado,
se desarrolla con los esfuerzos solicita-
12
Principios de kinesiterapia activa
dos y puede batir más lentamente en
reposo (bradicardia), pues con cada
contracción envía un volumen más
importante. Durante un esfuerzo, su
amplitud de adaptación es mayor,
pasando de 40 a 200 contraccio-
nes/min, como en el deportista, en
lugar de 75 a 200/min en la persona sin
entrenamiento. La kinesiterapia activa
desarrolla las posibilidades cardíacas,
pero debe tenerse cuidado en las perso-
nas que presentan trastornos del ritmo.
• A nivel arterial
Las arterias soportan la presión sanguí-
nea máxima en el momento de la sístole
ventricular y la mínima durante la diás-
tole, en forma perpendicular a su pared,
mientras que la fuerza tangencial pro-
pulsa la sangre en los vasos. La relación
normal es: mínima = (máxima: 2) + 1. El
elemento que más afecta a la pared es la
presión diferencial entre la máxima y la
mínima, que tolera gracias a su elastici-
dad. Pueden encontrarse dos anomalías
a este nivel: hipotensión e hipertensión,
esta última por razones variables como
la disminución de la luz arterial por
depósitos de grasa. En este caso, los
vasos no resisten la presión y se produ-
ce la hemorragia nasal, retiniana, cere-
bral o coronaria. El trabajo muscular
aumenta el trabajo del corazón, que se
contrae con más fuerza, lo cual provoca
un aumento de la presión máxima y,
cuando están obstruidas, las coronarias
pueden romperse durante el esfuerzo.
La presión mínima varía menos, y con
ello la presión diferencial aumenta;
cuando las arterias han perdido elastici-
dad para soportar estas variaciones de
presión ocurre el incidente o el acciden-
te. Por lo tanto, el trabajo muscular de
esfuerzo debe prohibirse en las personas
hipertensas. Al contrario, cuando
durante el trabajo se observa una dismi-
nución de la presión mínima, significa el
fallo cardíaco. Los latidos cardíacos (fre-
cuencia) pueden percibirse sobre el tra-
yecto de las arterias y es posible tomar el
pulso a distancia así como la tensión
arterial, pues la fuerza de propulsión de
la sangre dada por la contracción sistóli-
ca disminuye lejos del corazón, la super-
ficie de sección de las arterias disminu-
ye también; entonces p = f/s permanece
constante. Además, esto permite el esta-
blecimiento de algunas pruebas de
esfuerzo o de adaptación cardíaca al
esfuerzo (prueba de Lian).
• A nivel del retorno venoso y linfático
El trabajo muscular promueve el retor-
no venoso y linfático mediante la acción
mecánica de las contracciones en el
músculo y en los vasos que corren entre
los músculos en trabajo y también por
el aumento del trabajo cardíaco (aspira-
ción diastólica) y diafragmático (aspira-
booksmedicos.org
Kinesiterapia
ción torácica). No obstante, debe seña-
larse que el efecto mecánico varía según
el modo de contracción: las contraccio-
nes isométricas tienden a provocar un
bloqueo, mientras que las contracciones
dinámicas facilitan el retorno mediante
una especie de bombeo por la alternan-
cia de presiones y depresiones en el
seno del músculo.
• A nivel de los músculos que trabajan
La combustión del O2 conlleva un
aumento de la temperatura local y,
cuando la actividad se prolonga,
aumenta la temperatura sistémica por
vía sanguínea. En caso de fiebre, se
debe buscar el reposo.
Esfuerzo y apnea
La apnea es un paro respiratorio al final
de la inspiración, al final de la espira-
ción o en cualquier momento del ciclo.
El esfuerzo es un reflejo de apnea inspi-
ratoria que vuelve rígido el conjunto
tórax y abdomen, proporcionando un
punto fijo a los músculos que realizan el
esfuerzo en los miembros superiores o
inferiores. Para llevar a cabo un esfuer-
zo, primero se debe hacer una inspira-
ción profunda y cerrar la glotis y luego
contraer enérgicamente los músculos
espiratorios. Esto comprime el aire
intratorácico, se vacía el corazón y la
cava colapsada no le aporta más sangre.
Al final del esfuerzo, se abre brusca-
mente la glotis y la sangre llega súbita-
mente al corazón, que resiste, y a las
coronarias, que pueden romperse frente
a este empuje.
El riesgo existe sobre todo en las per-
sonas con problemas cardíacos. Para
evitarlo, en caso de esfuerzo (en parti-
cular durante la gimnasia), se debe res-
pirar despacio para que la presión
torácica se restablezca más lentamente.
En la rehabilitación segmentaria debe
dejarse libre la respiración. Es necesa-
rio proporcionar los puntos fijos nece-
sarios para los músculos mediante
contratomas.
En conclusión, la adaptación cardiocir-
culatoria al esfuerzo es indispensable.
Es automática y refleja, sobre todo para
la liberación del CO2 durante el trabajo
muscular, que regula la vasodilatación
muscular y los ritmos cardíaco y venti-
latorio. De esta manera se comprende
que haya un límite a la realización de
los esfuerzos, pues existen límites a la
vasodilatación, al ritmo cardíaco y a la
ventilación. Sin embargo, el verdadero
límite se encuentra entre estas dos fun-
ciones vitales, es decir, en la posibilidad
de la sangre para fijar el O2, lo cual
determina el límite del consumo de O2
por el organismo. Más allá de dicho
límite se crea la deuda, que también
tiene sus propios límites.
Kinesiterapia
Readaptación o reentrenamiento
al esfuerzo
Cuando una persona ha interrumpido
durante un tiempo más o menos pro-
longado por razones diversas la prácti-
ca de esfuerzos, pierde las posibilidades
automáticas de adaptación [3]. Es necesa-
rio ayudarle a recuperarlas proponién-
dole esfuerzos progresivos y adaptados
a sus posibilidades, mediante una regu-
lación de las diferentes variables: inten-
sidad del ejercicio, duración y veloci-
dad de la ejecución y cantidad de mús-
culos utilizados (de ahí la diferencia
entre gimnasia y kinesiterapia segmen-
taria local).
El efecto del trabajo activo sobre las
demás funciones vitales se debe al
hecho de que todo el organismo recibe
sangre más rica en O2, lo cual mejora el
funcionamiento de los órganos gracias
a un mejor metabolismo celular. Ade-
más, la acción mecánica de las contrac-
ciones puede tener efectos directos a
determinados niveles.
Función digestiva
La función digestiva comprende el con-
junto de fenómenos químicos de trans-
formación de los alimentos y el tránsito
intestinal. Es facilitada por la acción
muscular abdominodiafragmática y el
aporte de O2, el cual es necesario para el
buen funcionamiento de los músculos
lisos del intestino y permite una mejor
elaboración de jugos digestivos.
Función excretora
Se lleva a cabo a nivel de los riñones y
de las glándulas sudoríparas. Aumenta
la eliminación de las toxinas mediante
una mayor producción de orina y de
sudor.
Sistema nervioso
El sistema nervioso está constituido por
células muy sensibles al O2. Su funcio-
namiento mejora con el trabajo activo.
Este beneficio para las células «intelec-
tuales» es la base de la gimnasia obliga-
toria durante la escolaridad. Además,
las sensibilidades que se estimulan y se
registran contribuyen a mejorar los
patrones motores y el gesto futuro.
CONSECUENCIA NEGATIVA:
LA FATIGA
■ Fatiga general y fatiga
muscular
La fatiga es la disminución de la capaci-
dad funcional de un órgano como con-
secuencia de su propia actividad. Esta
disminución es reversible. Basta con la
interrupción de la función para recupe-
rar la capacidad funcional inicial. Esta
Principios de kinesiterapia activa
es la diferencia primordial con el des-
gaste, que es irreversible. Esta defini-
ción se aplica al músculo, pero se consi-
dera que la fatiga muscular es el estado
en el cual el estímulo (la carga) con el
cual se venía trabajando se percibe cada
vez más fuerte e insoportable.
Ejemplo: el trabajo de extensión de la
rodilla con el cuádriceps con una carga
de 3 kg, determinada para la evaluación
muscular. Poco a poco, los 3 kg parecen
cada vez más pesados y conducen a la
interrupción de las contracciones y del
trabajo. Después de un tiempo de repo-
so suficiente, el músculo comienza de
nuevo sus contracciones.
■ Causas o teorías sobre la fatiga
muscular
Las teorías sobre la fatiga muscular son
variadas. Esquemáticamente (fig. 20), el
trabajo muscular necesita productos de
base X e Y que bajo el control nervioso se
combinan (química de la contracción)
para producir los metabolitos o dese-
chos Z. Para que la contracción conti-
núe, se deben reemplazar por vía san-
guínea los productos de base y eliminar
los desechos por oxidación. De ahí las
causas circulatorias de la fatiga, por ago-
tamiento de las reservas (glucógeno, áci-
dos grasos, etc.) o por acumulación de
desechos (CO2, ácido láctico, etc.).
Mediante esta teoría puede explicarse la
fatiga durante un trabajo estático o diná-
mico lento con una carga pesada, por el
obstáculo circulatorio que provoca. Sin
embargo, no puede referirse durante un
trabajo dinámico con carga leve, duran-
te el cual mejora la circulación.
Se debe considerar una teoría neuroló-
gica asociada con la transmisión del
impulso o fatiga de las sinapsis.
Ejemplo (fig. 21): durante un trabajo de
baja intensidad del cuádriceps, la con-
tracción se interrumpe después de un
cierto tiempo de utilización de la vía
piramidal (1): la persona está fatigada.
Se utiliza entonces la vía refleja tendi-
nosa (3); la contracción se restablece (el
músculo no estaba fatigado) y luego se
interrumpe de nuevo. Si se estimula
eléctricamente el nervio motor (2), el
músculo se contrae durante cierto tiem-
po y cesa la contracción. Es necesario
entonces estimular directamente el
vientre del músculo (4) para que la con-
tracción se reanude y luego se detenga.
En cada etapa se trata de la fatiga pro-
pia de la sinapsis utilizada, que no
transmite más el impulso (fatiga de
coordinación).
■ Fatiga subjetiva y fatiga
objetiva
A medida que se desarrolla el trabajo se
fatigan los receptores y envían cada vez
menos informaciones necesarias para la
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E – 26-045-A-10
Impulso nervioso
Influx nerveux
X +Y Z
sangre
Sang
20 Causas circulatorias de fatiga.
1
ME
α
2
4
3
21 Fatiga de las sinapsis. ME: médula espinal.
continuación del trabajo. Los impulsos
motores disminuyen y la persona perci-
be una sensación de fatiga frente a este
trabajo que ahora le parece difícil. Es
necesario hacer un esfuerzo voluntario
para solicitar suficientes UM. Sin
embargo, las neuronas envían cada vez
menos información y se instala una
incoordinación en la ejecución del
gesto. Esta sensación de fatiga es sensi-
ble a la sugestión (efecto placebo) y
depende del carácter de la persona
(algunos se consideran fatigados antes
de trabajar). El profesional debe tener
una actitud psicopedagógica para esti-
mular a la persona perezosa y frenar el
entusiasmo de la persona demasiado
emprendedora. La sensación de fatiga
sigue siendo un punto de referencia
importante, pues en ese momento la
persona debe ejecutar un esfuerzo para
vencerla, solicitando voluntariamente
las UM. Sin embargo, no se debe alcan-
zar y con mayor razón sobrepasar el
umbral de la fatiga verdadera, objetiva.
En la fatiga objetiva el músculo está
agotado y varios signos anuncian este
estado: crispamiento, rictus, compensa-
ciones por difusión del esfuerzo, sinci-
nesias, disminución de la amplitud y
alteración del ritmo del movimiento,
bloqueo respiratorio, sudoración abun-
dante, rubicundez o palidez del rostro,
etc. El terapeuta debe ejercer un control
permanente.
13
E – 26-045-A-10
■ Fatiga local y fatiga general
Desde el punto de vista local muscular,
las toxinas acumuladas irritan las termi-
naciones sensitivas, se retiene agua y el
músculo se vuelve rígido y duele. Un
instante breve de reposo es suficiente
para eliminar estos fenómenos. La
sobrecarga de las fibras musculares por
una actividad demasiado intensa o inu-
sual genera dolor muscular. Pareciera
que éste es un criterio de trabajo sufi-
ciente. Este dolor puede disminuir con
una vasodilatación pasiva, por ejemplo
mediante un baño caliente después del
esfuerzo, que elimina las toxinas por
aumento del flujo circulatorio. Cuando
el trabajo continúa sin reposo la fatiga
se generaliza, pues las toxinas se distri-
buyen en el organismo a través de la
circulación y alcanzan diferentes órga-
nos. Puede provocar disnea y taquicar-
dia, disminución de la resistencia térmi-
ca, disminución del tono y de la destre-
za (causa de accidentes de trabajo) y
hasta dolores musculares febriles, fallo
hepático o renal o incluso agotamiento
(el soldado de Maratón).
■ Fatiga física y fatiga
intelectual
Se oponen con frecuencia pero el proce-
so es similar. En particular, la sensación
de fatiga que aparece más o menos rápi-
do y que requiere un esfuerzo volunta-
rio para continuar la actividad. Como el
trabajo muscular oxigena las células, la
actividad física puede mejorar el traba-
jo intelectual al eliminar las toxinas.
Elección de los medios
técnicos
La rehabilitación puede orientarse hacia
la búsqueda de la precisión del gesto, al
entrenamiento de la fuerza de la ejecu-
ción [1] o hacia la repetición.
TÉCNICAS MANUALES
Son necesarias a nivel de las articulacio-
nes en las cuales el movimiento es com-
plejo y no siempre permite la utiliza-
ción de instrumentos (inversión aislada
del calcáneo en la articulación astraga-
localcánea), o cuando se quiere aislar
una de las acciones de un músculo (el
descenso de la cabeza del primer meta-
tarsiano por el peroneo lateral largo,
para aumentar el arco mediano de la
bóveda plantar, sin provocar la eversión
y la extensión del pie, propias de la
acción de este músculo). Las ayudas y
resistencias manuales tienen además la
ventaja de adaptarse mejor durante el
movimiento, en dirección, sentido e
intensidad. Desde el punto de vista psi-
cológico, el paciente aprecia la presen-
14
Principios de kinesiterapia activa
cia del rehabilitador, quien además
puede estimularlo en todo instante.
TÉCNICAS INSTRUMENTALES
Suelen ser necesarias para prolongar el
tiempo de la sesión de rehabilitación o
para evitar la fatiga inútil del kinesite-
rapeuta. Sin embargo, no dispensan al
profesional del control de la buena eje-
cución del ejercicio y de las reacciones
del paciente.
■ Trabajo activo asistido
Los circuitos de autoayuda exigen que
el paciente evalúe perfectamente la
ayuda necesaria precisa para no efec-
tuar una movilización insuficiente pasi-
va o activa. La ayuda suele venir del
miembro opuesto para un trabajo simé-
trico o asimétrico, pero puede provenir
de otra región y él la adaptará durante
el movimiento. Los circuitos de ayuda
mediante cuerdas, pesas y poleas facili-
tan el trabajo de un grupo muscular
contra el peso de los segmentos.
Teniendo en cuenta el tipo de estudio, el
profesional escoge la intensidad de la
carga indirecta. Esta ayuda no puede
modularse durante el movimiento. Las
suspensiones axiales que suprimen el
efecto de la gravedad para el movi-
miento, en particular de los segmentos
pesados, pueden reforzarse con un cir-
cuito de ayuda para movilizar un seg-
mento en contra de su inercia. Las sus-
pensiones excéntricas y los planos incli-
nados suprimen una fracción del peso
que debe movilizarse, según el ángulo
de inclinación.
En balneoterapia, el empuje de
Arquímedes ayuda a los músculos en
los movimientos verticales hacia arriba.
Algunos instrumentos de rehabilitación
(mecanoterapia), permiten también este
trabajo activo asistido: barras paralelas,
volantes de inercia, etc. No obstante, se
emplean más para el trabajo resistido.
■ Trabajo activo resistido
Generalmente se emplean las mismas
fuerzas: resistencias manuales del kine-
siterapeuta o autooposición por parte
del paciente, resistencias dadas por car-
gas directas (pesos agregados a los seg-
mentos, halteras, etc.), indirectas con
sistemas de poleas y material isocinéti-
co, pero se emplean también algunas
fuerzas que sólo pueden ser de resisten-
cia como resortes, cargas directas, la
inercia, el frotamiento o la resistencia al
avance en el agua.
El principio de aplicación de estas resis-
tencias en un trabajo analítico consiste,
como en el trabajo pasivo, en no inter-
poner otra articulación entre ellas y la
contratoma.
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Kinesiterapia
Sin embargo, en un trabajo más global o
para reforzar un músculo en sus dife-
rentes acciones, en particular la rotación
interna o externa, puede obviarse esta
regla, con la condición de que las arti-
culaciones interpuestas puedan estabi-
lizarse en el plano del movimiento eje-
cutado mediante contracciones sufi-
cientes. De lo contrario, las estructuras
ligamentosas sufren esfuerzos de trac-
ción que conllevan su elongación a
largo plazo con inestabilidad articular.
Las resistencias aplicadas suelen tener
un componente longitudinal o radial,
que según su sentido puede ser com-
presivo para el cartílago o descompresi-
vo para el sistema capsular y ligamen-
toso. Puede tratarse de un efecto busca-
do. Ejemplo: utilización de la acción
descompresiva de la gravedad bajo la
horizontal, pasando por la articulación.
Este efecto puede ser perjudicial cuando
los músculos motores no responden con
suficiente eficacia. Ejemplo: en el forta-
lecimiento de los abductores de la cade-
ra, una resistencia colocada en el tobillo
o en el borde lateral del pie solicita los
estabilizadores laterales de la rodilla,
pero también el ligamento colateral
externo lo cual, después de varias sema-
nas de rehabilitación, puede provocar
una lateralidad en esta articulación.
Las resistencias también pueden cam-
biar el punto de apoyo articular y solici-
tar indirectamente estructuras en forma
indeseada. El ejemplo más notable por
la gravedad de sus consecuencias se
produce en el trabajo del cuádriceps
(fig. 22): sobre todo en contracción
máxima, el músculo desplaza el centro
articular a nivel de la tuberosidad ante-
rior de la tibia, lo cual tiende a hacer
deslizar la extremidad superior de la
tibia hacia adelante, solicitando al liga-
mento cruzado anterior en tracción; no
es raro encontrar el signo del cajón
anterior de la rodilla después de una
rehabilitación de varias semanas. Por
esta razón se debe aplicar una resisten-
cia distal para el trabajo y proximal
para proteger el ligamento. En este
entrenamiento de la fuerza, los instru-
mentos [9] permiten localizar la mayor
resistencia a nivel de la tuberosidad,
con lo cual se evita esta complicación.
SEGÚN LOS OBJETIVOS
BUSCADOS
■ A nivel del músculo
Elección de los métodos
de musculación
En la elección se da preferencia al entre-
namiento de:
— la fuerza, mediante resistencias
máximas (100 %), un tiempo de mante-
nimiento corto (3 s), pocas repeticiones
(5) y un tiempo de reposo doble del
tiempo de trabajo;
Kinesiterapia
F anterior de la rodilla
A anterior; R: resisten-
R deben evitarse y los medios técnicos
— la resistencia a un esfuerzo breve e
intenso, mediante resistencias importan-
tes (75 %), mayor número de repeticio-
nes (15 a 20 por serie), durante un tiem-
po más largo (10 a 15 s) con un reposo
doble del tiempo de trabajo;
— la resistencia a un esfuerzo de intensi-
dad moderada pero prolongado, mediante
fuerzas de resistencia menores (del 30 al
50 %), gran cantidad de repeticiones, en
grandes amplitudes, con el mayor tiem-
po de mantenimiento posible y un tiem-
po de reposo igual al tiempo de trabajo.
El músculo activa el sistema de adapta-
ción cardiorrespiratorio.
■ Adquisición de la flexibilidad
Se utilizan ejercicios dinámicos con
velocidad moderada en amplitudes
máximas o el estiramiento musculoten-
dinoso, contracción en posición de esti-
ramiento del músculo.
■ Rapidez de la respuesta
muscular
Las técnicas progresivas de rehabilita-
ción propioceptiva permiten resolver
los problemas neuromotores.
■ Coordinación
La coordinación implica todo el sistema
psiconeuromotor. Debe reintegrar el
grupo muscular en los gestos funciona-
les de la vida cotidiana, la actividad
profesional o deportiva, para adquirir
un estilo, es decir, producir un gesto
con buen rendimiento: el mejor resulta-
do para un esfuerzo mínimo.
Respeto de ciertos
principios
El respeto de determinados principios
es indispensable para poner en práctica
todas las técnicas activas. Su observa-
ción rigurosa evita las consecuencias
nefastas de la aplicación inadecuada de
estas técnicas.
Principios de kinesiterapia activa
22 Estiramiento del
ligamento cruzado
durante el trabajo del
cuádriceps. LCA:
LCA ligamento cruzado
cia; F: fuerza del cuá-
A driceps; A: apoyo.
PRINCIPIOS GENERALES
— Conocer al paciente de la forma más
completa posible en todos los aspectos (físi-
co, afectivo, social, intelectual, etc.) y su
enfermedad (lesiones, tratamiento, evo-
lución, etc.). Esto explica la necesidad
de las evaluaciones (historia clínica,
anamnesis, estudio del dolor, del trofis-
mo, articular, muscular, sensitivo, fun-
cional, etc.).
— Buscar y conseguir la participación del
paciente en diferentes formas, con su
relajación general o local facilitadora o
con su concentración pensando el
movimiento o ejecutándolo del lado
opuesto cuando es posible.
— Poner en confianza al paciente, lo cual
constituye una condición para su par-
ticipación, mediante la explicación del
objetivo buscado, de los métodos
empleados y sus razones y lo que se
espera de él. Esta confianza requiere
un buen sentido pedagógico por parte
del profesional y permite liberar la
aprensión de algunos pacientes, quie-
nes tienen una imagen «enérgica» de
la kinesiterapia.
— Respetar el umbral del dolor, que cons-
tituye una señal de alerta que no debe
sobrepasarse, sobre todo a nivel articu-
lar pues se corre el riesgo de desencade-
nar reacciones inflamatorias o alteracio-
nes hísticas irreversibles. Además, el
paciente que sufre durante un ejercicio
trata de evitar ese sufrimiento, modifi-
cando la ejecución y empleando «enga-
ños». Ese dolor tiene un carácter subje-
tivo y el comportamiento varía de un
paciente a otro. Algunos pacientes débi-
les lo señalan en forma precoz y verbal,
pero otros, pensando que «hay que
sufrir para curarse», no lo mencionan y
sólo lo manifiestan tardíamente. Estas
actitudes extremas podrían poner al
terapeuta en situación de ineficacia o de
riesgo. En este punto, la confianza obte-
nida mediante las explicaciones permi-
te al profesional ser eficaz sin represen-
tar un peligro.
— Respetar la progresión y la dosificación
del trabajo activo, ajustándolo al estado
del paciente y a su evolución, durante
toda la sesión y el tratamiento, según
booksmedicos.org
E – 26-045-A-10
las reacciones de la sesión anterior. Para
ello se requieren indicaciones razona-
bles y una posología precisa, elementos
que exigen competencia y experiencia
por parte del kinesiterapeuta.
— Principios relacionados con la pedago-
gía y la psicología: la rehabilitación debe
continuar en el domicilio sin la presen-
cia del kinesiterapeuta, pues con fre-
cuencia la duración y la periodicidad de
las sesiones son insuficientes. Se debe
indicar al paciente los errores que
disponibles mejor adaptados. La orden
del ejercicio de gimnasia debe ser breve
y precisa. El lenguaje debe ser sencillo
para que el paciente lo comprenda. Es
necesaria la estimulación mediante el
refuerzo positivo para conseguir su
motivación y su participación, pues sin
su voluntad sólo pueden emplearse
movimientos activos reflejos, que son
insuficientes. El profesional elabora un
programa de rehabilitación y debe
adaptarse a la psicología del paciente
para que él lo acepte.
PRINCIPIOS DE APLICACIÓN
TÉCNICA
— La instalación del paciente debe ser có-
moda pero eficaz, sin obstaculizar la
precisión del ejercicio.
— La preparación del trabajo muscular
puede valerse de diferentes medios téc-
nicos de calentamiento de la región
mediante un trabajo analítico (masaje,
baños calientes, rayos infrarrojos, cubri-
mientos, etc.) o del paciente mediante
una gimnasia regional o general (flexi-
bilidad, trabajo activo de baja intensi-
dad, etc.).
— La localización del trabajo muscular de-
pende del ejercicio. En el trabajo analíti-
co local (por ejemplo: fortalecimiento del
cuádriceps en descarga), se inmoviliza el
segmento proximal para evitar las com-
pensaciones suprayacentes, mediante
una contrafijación. La reacción del plano
estable de la mesa o de la silla (a veces
denominada contrafijación pasiva) se
completa con el antebrazo del profesio-
nal o una cincha (contrafijación activa).
Esta fijación no impide la contracción de
los músculos de la región (la cadena tra-
baja en estática), pero localiza la acción
buscada, aplicando la ley de las masas
(noción de punto de apoyo estático).
En el trabajo semiglobal o en cadena
abierta, la inercia del tronco general-
mente proporciona un apoyo suficien-
temente estable y eficaz. En el trabajo en
carga (ejemplo del cuádriceps en posi-
ción de rodillas, el paciente inclina glo-
balmente el resto del cuerpo recto hacia
atrás, la reacción del suelo sobre sus
piernas fija el segmento distal).
En el trabajo regional (trabajo en cadena
o en carga) o en un ejercicio general de
15
E – 26-045-A-10 Principios de kinesiterapia activa Kinesiterapia

tipo funcional, la fijación de los segmen-
tos que no deben moverse se lleva a cabo
mediante contracciones estáticas contro-
ladas voluntariamente por la persona.
Para localizar el trabajo también debe
tenerse en cuenta la toma, que puede
ser la ayuda, el peso de los segmentos o
la resistencia adicional. La toma debe
ser amplia, cómoda, no dolorosa para el
paciente y lo menos fatigante posible
para el kinesiterapeuta. Las tomas
manuales son más adaptables para un
trabajo asistido o preciso y las propor-
cionadas por diferentes técnicas instru-
mentales son más eficaces en el fortale-
cimiento intensivo.
— Respetar la fisiología de las articula-
ciones implicadas utilizando también
los planos funcionales (hombro), facili-
tando la cinemática articular (desliza-
mientos asociados) y respetar la fisiolo-
gía muscular predominante (estática o
dinámica) y la fisiología general indis-
pensable para su realización.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chavanel R, Janin B, Allamargot T, Bedel Y et Maratrat R. Principes de la kinésithérapie active. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-045-A-10, 2002, 16 p.

Bibliografía

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booksmedicos.org
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-060-D10
Reeducación sensitivomotora
Técnica de Perfetti
Y. Picard
J. L. Le Guiet
Y. Rabasse
Introducción
Para entender el lugar que ocupa la reeducación sensitivo-
motora en hemipléjicos, inspirada por el profesor Perfetti,
hay que situarla en el tiempo en relación con las demás téc-
nicas.
Como los pacientes hemipléjicos suelen ser ancianos, el
primer objetivo de la reeducación ha sido evitar que que-
den inmovilizados en cama. Así, se justifica la necesidad de
levantarlos y hacerlos caminar lo más precozmente posible.
Sólo se tiene en cuenta el aspecto funcional a corto plazo,
en detrimento de una recuperación cualitativa. El segundo
aporte proviene de la reeducación de las afecciones perifé-
ricas, aplicada a los pacientes con lesiones cerebrales. Lo
importante en estos casos es el restablecimiento de la con-
tracción muscular analítica (o «fina»).
Los principios de esta reeducación son:
— mantener las articulaciones y la elasticidad muscular en
buen estado hasta el restablecimiento de la contracción;
— desarrollar la fuerza y la resistencia de los músculos de
modo analítico para que puedan cumplir sus funciones.
Los resultados se aprecian según el tipo de prueba realizado.
El resto de los problemas se denominan «problemas aso-
ciados».
Más recientemente, las técnicas neuromusculares han con-
siderado por primera vez los problemas motores específicos
del paciente hemipléjico y se han aplicado a los problemas
de control y no sólo a las contracciones musculares en sí.
— Bobath ha demostrado la utilidad de las maniobras de
inhibición para evitar los problemas de desregulación del
control.
— Kabat ha insistido en las técnicas de facilitación a partir
de la coordinación neuromuscular.
— Le Metayer ha resaltado, mediante los «niveles de evolu-
ción motora», la dimensión psicomotora del desarrollo
neuromotor.
En esta continuidad se inscribe el enfoque sensitivomotor, y
más particularmente la concepción aportada por el profe-
sor Perfetti.
Yves PICARD: Moniteur cadre, masseur kinésithérapeute.
Jacques LION: Chef de service de rééducation neurologique.
Jean-Luc LE GUIET: Chef de service de rééducation neurologique.
© Elsevier, París
Gérard LECLAIRE: Chef de service de réeducation neurologique.
Yves RABASSE: Ergothérapeute cadre.
Centre de rééducation de Kerpape, boîte postale, 56270 Plœmeur.
Carlo PERFETTI: Professeur en rééducation. Chio-Comte de Venezia.
booksmedicos.org
26-060-D-10
J. Lion
G. Leclaire
C. Perfetti
Principios de la reeducación
sensitivomotora
Este enfoque se basa en algunas ideas capitales.
— Para Perfetti, la reeducación del paciente hemipléjico re-
presenta un aprendizaje a partir de una situación patológica.
— En un comportamiento motor resulta artificial, cuando
no imposible, la disociación de los aspectos motores e infor-
mativos. Para que exista aprendizaje motor se debe dispo-
ner de las informaciones conscientes y precisas. En este sen-
tido, se prefieren las informaciones de origen cinestésico y
exteroceptivo a las de origen visual.
— El comportamiento motor se ha de concebir globalmen-
te, no sólo desde el punto de vista de la motricidad, sino
como la suma resultante de las siguientes operaciones:
— el paciente observa atentamente diferentes objetos;
cuando el terapeuta selecciona uno de los objetos, el
paciente cierra los ojos y establece la correspondiente hipó-
tesis perceptiva;
— analiza las sensaciones táctiles obtenidas al pasar la yema
de uno de sus dedos sobre el objeto seleccionado;
— compara sus percepciones con la hipótesis perceptiva; de
esta comparación se deriva el reconocimiento del objeto
(fig. 1).
— La motricidad de exploración, o tacto activo, goza de
una posición predominante en esta modalidad de reeduca-
ción.
Se denomina tacto activo a los movimientos cuyo objetivo es
colocar los receptores de información en la mejor situación
de recepción posible: al pedir a un paciente que distinga
dos pequeños objetos que sólo se diferencian por su peso,
la persona abrirá las manos, colocará los antebrazos en supi-
nación y los codos en flexión. Al relajarse los flexores, la
muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas se exten-
derán, y los objetos rodarán en las palmas para ser sopesa-
dos (fig. 2).
La extensión de los dedos por relajación se produce por la
inhibición selectiva de los flexores, muy buscada en los
pacientes hemipléjicos, y es el primer tiempo de apertura
de la mano cerrada. En general, estos movimientos de
exploración representan para el tacto lo que la oculomotri-
cidad para la vista.
El hecho de que estos gestos no sean habituales, y por tanto
predecibles, y estén bajo control permanente de la aten-
ción, explica nuestro interés en provocarlos y solicitarlos al
paciente, con vistas al aprendizaje o la reeducación de las
órdenes motoras voluntarias.
— El sentido de la progresión es distoproximal, dada la
importancia de las manos y los pies en el tacto activo.
página 1

1 Exploración visual que permite establecer la hipótesis perceptiva.
Descripción del procedimiento
Perfetti describe tres grados en los ejercicios. Estos tres nive-
les corresponden a tres objetivos diferentes.
Ejercicios de primer grado
Su objetivo es luchar contra los problemas asociados a la
espasticidad (fig. 3).
Perfetti ha definido la espasticidad como un descenso del
umbral de actividad miotáctica. Ha descrito tanto las conse-
cuencias motoras como las perceptivas: el aumento del
reflejo de estiramiento modifica y falsea las informaciones
cinestésicas y exteroceptivas. Al mismo tiempo, impide la
regulación de las contracciones que aseguran el recorrido
táctil del objeto que se pretende reconocer.
Si pedimos a un paciente hemipléjico que reconozca el
objeto sobre el cual estamos desplazando su dedo índice,
son posibles dos situaciones:
— la contracción de sus músculos es regulada correcta-
mente; el dedo recorre el objeto; el paciente se encuentra
en situación favorable para reunir las informaciones nece-
sarias para el reconocimiento del objeto;
— o bien los músculos, que regulan la presión, están bajo el
efecto de la espasticidad y el paciente no puede reconocer
con precisión las características del objeto; identifica la
naturaleza del obstáculo y aprende, si puede, a soslayarlo.
Estos principios explican los ejercicios del primer grado: se
enseña al paciente a controlar la relajación muscular de
modo selectivo.
Ejercicios de segundo grado
Su objetivo es la regulación de la difusión de las contrac-
ciones. Al realizar un esfuerzo, el sujeto normal moviliza los
músculos implicados y regula el nivel de contracción o rela-
jación de los mismos según las resistencias opuestas. Al
mismo tiempo, se adapta a la complejidad de la organiza-
ción del movimiento.
El paciente hemipléjico pierde esta capacidad de adapta-
ción al esfuerzo: frente a una resistencia o un nivel de com-
plejidad mínimo, responde con una irradiación global ina-
daptada que presenta siempre, para un paciente determi-
nado, la misma configuración temporoespacial.
Contra este fenómeno, Perfetti preconiza la utilización del
mismo esquema de aprendizaje que subyace en los ejerci-
cios del primer nivel.
— El terapeuta propone ejercicios que tengan importancia
para el paciente.
— El reconocimiento o el no reconocimiento de objetos
por parte del paciente (siempre que no tenga problemas
página 2
booksmedicos.org
2 Patrón sensitivomotor.
3 Recorrido de formas.
cognitivos), debería permitir que éste diferencie entre las
órdenes adaptadas y las que no lo son.
— La diferencia entre el primer y el segundo nivel de los
ejercicios estriba en que, en este último, el paciente inicia
por sí mismo los gestos adaptados.
El reeducador facilita o, más bien, proporciona la ayuda
estrictamente indispensable para que cada gesto se realice
sin irradiación descontrolada.
Ejercicios de tercer grado
Su objetivo es luchar contra los problemas asociados a la
pérdida de selectividad.
Los diferentes tipos de déficit de control selectivo explican
que el paciente hemipléjico sólo disponga de movimientos
estereotipados e inadaptados. Los ejercicios del tercer
grado intentan diversificar los gestos, a partir de las situa-
ciones más evocadoras y significativas para el paciente.
Así, pedir una anteversión del hombro puede ser significa-
tivo para el terapeuta, pero no necesariamente para el
paciente. Para poder pedir tal movimiento de modo natu-
ral, el terapeuta propone a la persona que intente recono-
cer la trayectoria de un objeto colocado a una distancia, y
en una orientación que induzcan la anteversión, cuya inten-
sidad y dirección son a su vez controladas mediante la pre-
sión del dedo sobre el objeto (fig. 4).
Ejemplos de ejercicios de primer grado
Condiciones previas
Este tipo de reeducación puede iniciarse desde el momen-
to en que las sensaciones cinestésicas y exteroceptivas se
puedan diferenciar, incluso a un nivel muy elemental, y se
puedan localizar. Tales condiciones requieren un mínimo
de atención.
Kinesiterapia REEDUCACIÓN SENSITIVOMOTORA. TÉCNICA DE PERFETTI 26-060-D-10

Instalación
Es indispensable que la instalación sea cómoda, a fin de evi-
tar que el dolor perturbe las sensaciones.
Para la reeducación del miembro superior, el antebrazo
descansará sobre una mesa.
Para la del miembro inferior se debe descalzar el pie.

Descripción general de los ejercicios

El reeducador enseña al paciente los objetos que constitu-
yen la base de las hipótesis perceptivas (fig. 1). La persona
cierra los ojos, o se le ocultan las formas si le supone dema-
siado esfuerzo cerrar los ojos.

Ejercicios de reconocimiento cinestésico

Mientras el reeducador moviliza las articulaciones y las fija 4 Solicitación sensitivomotora del hombro.
en una determinada posición (fig. 5), la persona debe per-
cibir la posición exacta de la mano o del pie.
Es importante señalar que el éxito de esta prueba depende
del control de los músculos estirados durante la movilización.
Según Perfetti, la progresión se realiza:
— a partir de las articulaciones más distales para ir inclu-
yendo, progresivamente, cada vez más articulaciones;
— comenzando con las movilizaciones en un plano hasta
llegar a las que se realizan en los tres planos del espacio;
— movilizando las articulaciones a una velocidad que esté
siempre al límite de desencadenar la reacción al estira-
miento; esto hace que el reeducador practique las moviliza-
ciones cada vez más rápido; el reeducador facilitará la tarea
de reconocimiento de la posición mediante la movilización
de la articulación, o las articulaciones, en un movimiento
funcionalmente específico.
Así, para el miembro superior, se reconocerá la posición del
pulgar preferentemente a partir de una movilización en
oposición, más que de una en flexión. El movimiento de
extensión del índice se reconoce más fácilmente si se hace
coincidir su extensión con la flexión del resto de los dedos, 5 Ejercicio de primer grado de reconocimiento cinestésico.
acercándose así a la posición del «índice acusador».
Para el miembro inferior, el reeducador hará descubrir los
diferentes grados de dorsiflexión del pie, lo que implica caso, las informaciones son más ricas y la regulación de la
tanto el estiramiento del tríceps femoral como el del múscu- presión del dedo sobre el objeto más auténtica.
lo cuadrado plantar (fig. 6), gracias al deslizamiento hacia
Avance progresivo
atrás del pie: si el paciente está sentado se moviliza necesa-
riamente la rodilla y si está de pie se producirá una extensión Se irá complicando la labor de reconocimiento de objetos
de la cadera. modificando:
— las texturas, contornos y grosores, bien diferenciados al
Ejercicios de reconocimiento táctil comienzo y cada vez más parecidos;
Diferentes ejercicios: — el número de objetos presentados;
— se presentan al paciente hemipléjico tres objetos que — las formas, cada vez más complejas e insólitas.
sólo se diferencian en un aspecto, por ejemplo el contorno; Al elegir los objetos, el terapeuta debe considerar la defi-
esta etapa permite al paciente fijar su atención y establecer ciencia de cada paciente. La utilización de letras o cifras es
visualmente una hipótesis perceptiva (fig. 1); desaconsejable en los pacientes hemipléjicos con afasia o
— el paciente cierra los ojos y el reeducador selecciona una alexia. Por el contrario, puede implementarse en ausencia
de las formas, y hace que el paciente recorra con la yema de de estos problemas.
un dedo el contorno del objeto; Por otra parte, algunas formas resultan más complejas que
— con la ayuda de las informaciones táctiles percibidas en otras si hay problemas de construcción visual: es más difícil
este recorrido, el paciente reconstituye la imagen del obje- reconocer las formas tridimensionales y las líneas oblicuas
to y, confrontándola con la hipótesis perceptiva, reconoce que una cruz, un círculo o un cuadrado.
la forma o, en caso de una mala regulación debida a la
espasticidad, no la reconoce.
En este caso, la función de guía del reeducador consiste en Ejemplos de ejercicios de segundo grado
ocuparse del mantenimiento postural del miembro supe-
rior y del movimiento que permite a la mano deslizarse Al principio, pueden repetirse todos los ejercicios del pri-
sobre el objeto. Es importante que se desplace la mano mer grado, aunque en este caso se pedirá a la persona que
sobre el objeto y no el objeto sobre la mano. En el primer inicie o realice por sí misma el movimiento.

página 3

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 7 Trabajo de prensión
entre el pulgar y el índi-
ce por medio de un
patrón sensitivomotor.

6 Ejercicio de primer grado de reconocimiento cinestésico del

miembro inferior.

El terapeuta evita la aparición de difusiones sincinéticas

dando la ayuda necesaria para el movimiento. La elección
del objeto dependerá del gesto que se quiera educar.
Si se quiere provocar una prensión fina entre el pulgar y el
índice, se pedirá al paciente hemipléjico que reconozca el
grosor de un objeto pequeño. 8 Prensión con irradiación.
Para valorar el grosor de una manera precisa, el paciente
tiene que cerrar los dedos sobre el objeto flexionando las
articulaciones metacarpofalángicas (fig. 7).
Si el control se realiza por irradiación, la prensión se lleva a
cabo con una flexión de las articulaciones interfalángicas
(compensación habitual en el paciente hemipléjico) (fig. 8).
En este caso no puede apreciar con la misma fineza las dife-
rencias de grosor.
Hay ejercicios más específicos del segundo grado. Su objeti-
vo es la adaptación postural a las presiones y los apoyos.
En el siguiente ejemplo, la mano se coloca sobre una tablilla
prolongada con un puntero. La tablilla yace sobre resortes y
un pivote. Se presentan al paciente varias curvas (fig. 9).
Mediante la variación y la dosificación de las presiones ejer-
cidas sobre la tablilla, la persona debe seguir y reconocer la
curva seleccionada. Al inicio, el pivote y los resortes facilitan
el movimiento. Posteriormente, por medio del aumento de
la resistencia de los resortes y de la colocación de un ligero
peso en el puntero, se incrementa la dificultad y se pide así
al paciente que controle de un modo adaptado la difusión
de las contracciones.
Para trabajar las transferencias de peso del cuerpo, Perfetti 9 Ejercicio de regulación de presiones de segundo grado para el
propone el siguiente ejercicio: el paciente, que puede estar miembro superior.
sentado o de pie ( de acuerdo con su nivel de control
motor), coloca el pie sobre una superficie circular sustenta-
da por un pivote (fig. 10). La superficie circular se equilibra — los ejercicios hacen participar a todos los segmentos, por
con resortes de resistencia variable. El ejercicio consiste en lo que los más proximales son los más empleados;
transferir el peso del cuerpo, por ejemplo, sobre los tres
— las tareas son más complejas.
puntos clásicos: el talón, la cabeza del primer metatarsiano
y la del quinto metatarsiano. Con los siguientes ejercicios se demuestra el paso de un
nivel a otro.
Para realizar el ejercicio es necesario que el paciente hemiplé-
jico ajuste de modo activo el equilibrio del pie en los tres pla- Con el paciente hemipléjico sentado y con su mano en la
nos del espacio. El otro pie reposa sobre una balanza, lo que mesa, el reeducador guiará táctilmente a ésta sobre una
permite dosificar y verificar la magnitud de la transferencia. pequeña forma simple de textura bien definida. El objetivo
es efectuar el recorrido sin intervención de la espasticidad
y se trata de un ejercicio de primer grado.
Las formas presentadas a la persona van siendo más nume-
Ejemplos de ejercicios de tercer grado rosas y sus tamaños se calculan para obligar al índice a efec-
tuar movimientos laterales. El reeducador sujeta la muñeca
Los ejercicios son los mismos que en las dos primeras fases. y asegura así su estabilidad postural de modo flexible. El
Sólo se distinguen de los otros tipos de ejercicios porque: objetivo es obtener un movimiento selectivo de este dedo y,
— los pacientes ejecutan y controlan completamente los progresivamente, de los demás (fig. 11). Se trata de un ejer-
movimientos; cicio de segundo grado.

página 4

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Kinesiterapia REEDUCACIÓN SENSITIVOMOTORA. TÉCNICA DE PERFETTI
B Este modo de inhibición se suele asociar a otras técnicas.
10 Ejercicio de regulación de presiones de segundo grado para el
miembro inferior.
En la misma situación, el paciente hemipléjico debe reco-
rrer una forma mucho más grande. Las instrucciones de
reconocimiento son las mismas, pero el control motor
requiere la estabilidad postural de todo el brazo y el control
selectivo fino de la mano, todo ello asociado a las informa-
ciones táctiles que permiten reconocer, según las instruc-
ciones: el trayecto del brazo, la distancia recorrida por el
dedo o incluso el tipo de desplazamiento que el terapeuta
imprime a la barra (fig. 4). Se trata de un ejercicio de ter-
cer grado.
*
**
En cuanto existen posibilidades de tratamiento de la información
en los hemipléjicos, se les enseña la autoinhibición por medio de
ejercicios del primer y, sobre todo, del segundo grado.
booksmedicos.org
26-060-D-10
11 Ejercicio de segundo grado.
12 Movimientos de explo-
ración.
Es necesaria la educación del paciente en el control de la relaja-
ción selectiva de la musculatura para devolver a los diferentes
movimientos su selectividad y fineza de adaptación.
Los ejercicios basados en los patrones sensitivomotores de la
mano están perfectamente adaptados a la recuperación de la
prensión, al menos en su primera etapa (fig. 12). Se completarán
con un aprendizaje de la velocidad para pasar de los movimientos
de exploración a los de manejo funcional.
En la práctica cotidiana, la reeducación sensitivomotora se aplica
a pacientes que pueden diferenciar y localizar dos tipos de sen-
sación no nociceptivos.
Esta restricción explica que no se pueda aplicar este tipo de ree-
ducación a todos los pacientes hemipléjicos, como sucede con
cualquier técnica.
Se considera el conjunto de las técnicas citadas en la introduc-
ción como complementarias en sus efectos. Sólo hay que recal-
car bien las indicaciones y los límites de cada una de ellas.
La reeducación sensitivomotora parece perfectamente indicada
en los pacientes que recuperan sus sensibilidades exteroceptiva
y cinestésica. Se adapta particularmente bien a la reeducación de
la prensión.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PICARD Y.,
LION J., LE GUIET J. L., LECLAIRE G., RABASSE Y. et PERFETTI C. –
Rééducation sensitivomotrice. Technique de Perfetti. – Encycl. Méd.
Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle,
26-060-D-10, 1996, 6 p.
página 5
 ¶ E – 26-064-A-10

Rehabilitación de los trastornos

de la sensibilidad de la mano
B. Valembois, M. Blanchard, B. Miternique, L. Noël

La rehabilitación de la sensibilidad es un aspecto fundamental de la recuperación

funcional de la mano. En primer lugar, se hará un resumen de la anatomía y la fisiología
del sistema nervioso sensitivo protopático, epicrítico, propioceptivo y vegetativo que
regula la sensibilidad de la mano. Después se tratarán las distintas lesiones de origen
traumático que pueden afectar a los nervios de la mano. Por último, con la finalidad de
circunscribir la problemática de cada una de estas lesiones, se describirán en detalle las
técnicas de rehabilitación.
© 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Sensibilidad de la mano; Rehabilitación de la mano

Plan ¶ Autonomía-readaptación 17
Definición de la autonomía 17
¶ Introducción 1 Anestesia 18
¶ Glosario de la Agence Nationale d’Accréditation Hiperestesia y disestesias 18
et d’Évaluation en Santé (ANAES) 2 Déficit de discriminación 19
¶ Piel 2
Epidermis 2
Dermis 2

Hipodermis
Peculiaridades de la piel de la región palmar
¶ Anatomía de la sensibilidad de la mano
Sensibilidad protopática
Sensibilidad epicrítica
Sensibilidad propioceptiva
Funciones vegetativas
Inervación troncular de la mano
Mano: órgano sensitivo
¶ Lesiones del sistema nervioso periférico
Clasificación de los distintos tipos de lesiones nerviosas
Evolución del nervio tras la sección
Tratamiento quirúrgico de las lesiones nerviosas
Síndromes de compresión nerviosa
¶ Valoración de la sensibilidad cutánea de la mano
Principios generales de la valoración sensitiva
Técnicas de cartografía del déficit sensitivo
Valoración de la regeneración nerviosa
Valoración de la sensibilidad de protección
Valoración de la sensibilidad vibrotáctil
Escala internacional de la sensibilidad
¶ Rehabilitación
Tratamiento de la zona de anestesia
Rehabilitación de los territorios hiposensibles
Rehabilitación de los territorios hiperestésicos
y disestésicos
Cicatrices
■ Introducción
2
2
3
La mano es un órgano de relación que se encuentra
3
en contacto permanente con el medio exterior. Desde el
4
punto de vista psicológico, anatómico y funcional tiene
5
una amplia representación en la corteza cerebral.
5
6 La causa de esta representación es la función que
7 cumple la mano en la exploración y en la relación de
la persona con el mundo que la rodea, así como la
7
participación de la sensibilidad en esa exploración.
7
7 Una lesión de la mano que altere el sistema sensitivo
8 puede ser la causa de su exclusión total o parcial y de
8 una discapacidad funcional considerable, incluso en
8 presencia de una recuperación motora perfecta.
8 Por tanto, la rehabilitación de la sensibilidad de la
9 mano es un aspecto indispensable del tratamiento.
9 Tras una reseña de la anatomía de la piel, se tratarán
10 los componentes neurológicos de la sensibilidad de la
10 mano, así como los tipos de informaciones que trans-
11 miten, el modo en que lo hacen y las lesiones de origen
12 traumático que pueden modificar su sensibilidad. Por
12 último, se analizarán las modalidades de la rehabilita-
14 ción de acuerdo con el tipo de lesión y la fase de la
recuperación nerviosa. Respecto al futuro de la mano,
15 las secuelas son un elemento significativo, y de su
16 magnitud depende el pronóstico funcional.

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E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano

“ Para recordar
Glosario ANAES.
Acroparestesia [2]: parestesia que afecta a los extremos de los miembros.
Alodinia: dolor debido a un estímulo que habitualmente no lo provoca.
Analgesia: ausencia de dolor ante un estímulo normalmente doloroso.
Anestesia dolorosa: dolor en una zona anestesiada y totalmente desprovista de sensibilidad.
Causalgia: síndrome compuesto por dolor crónico en forma de quemadura, alodinia e hiperpatía después de una
lesión nerviosa traumática, a menudo asociada a una disfunción de la vasomotricidad y de la sudoración y, de
manera más tardía, a trastornos tróficos.
Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con una lesión tisular existente o potencial, o que
se describe en referencia a esa lesión.
Dolor central: dolor procedente del sistema nervioso central, causado por una lesión o una disfunción del mismo.
Dolor de neuropatía: dolor procedente del sistema nervioso, causado por una lesión o una disfunción del mismo.
Dolor neurogénico: dolor procedente de los sistemas nerviosos periférico o central, causado por una lesión, una
disfunción o una perturbación transitoria de los mismos.
Disestesia: sensación desagradable anómala, espontánea o provocada.
Hiperalgesia: respuesta dolorosa exagerada a un estímulo normalmente doloroso.
Hiperestesia: sensibilidad exagerada a un estímulo somestésico (táctil, térmico, doloroso), con excepción de los
estímulos sensoriales específicos.
Hiperpatía: síndrome doloroso caracterizado por una reacción anormalmente dolorosa ante un estímulo (en especial,
un estímulo repetitivo) y de umbral aumentado.
Hipoalgesia: respuesta dolorosa disminuida ante un estímulo normalmente doloroso.
Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante un estímulo somestésico, con excepción de las estimulaciones sensoriales
específicas.
Nociceptor: receptor preferentemente sensible a un estímulo capaz de producir una lesión tisular o que se vuelve
nocivo si es prolongado.
Parestesia: sensación anómala, desagradable o no, espontánea o provocada.
Sensoriodiscriminativo: corresponde al carácter cualitativo del dolor (pinchazo, quemadura, torsión, etc.) y a su
duración, intensidad y localización.

■ Glosario de la Agence • la capa basal, que se asienta sobre la capa profunda

Nationale d’Accréditation
et d’Évaluation en Santé
(ANAES)
Extraído casi en su totalidad de la página web de la
ANAES [1], este glosario tiene el mérito de aclarar un
buen número de términos que a veces no están bien
definidos y que se prestan a confusión.
■ Piel
La piel está formada por tres capas distintas y una
fascia [3]. Desde la superficie hasta la profundidad, se
observan la epidermis, la dermis, la fascia superficialis y
la hipodermis. Cada capa cumple una función especial.
Epidermis
Es la capa más externa y se renueva a partir de la base
que la separa de la siguiente capa, la dermis. Está
formada por cinco capas avasculares sucesivas, que
desde la superficie hasta la profundidad son:
• la capa córnea, formada por células aplanadas despro-
vistas de núcleos. Es la interfase entre el cuerpo y el
mundo exterior. La descamación permite su renova-
ción;
• el estrato lúcido, compuesto por dos o tres capas de
células anucleadas y llenas de eleidina;
• la capa granulosa, formada por 1-3 niveles de células
queratinizadas;
• el estrato de Malpighi, una capa gruesa multicelular y
unida por puentes;
de la membrana basal y une la epidermis con la
dermis a través de una red de fibrillas colágenas y
reticulares.
Dermis
Es la capa intermedia. Habitualmente se distinguen
dos capas principales, paucicelulares y provistas de fibras
colágenas. Estas zonas están vascularizadas y contienen
la mayoría de los receptores sensitivos:
• la dermis superficial está pegada a la epidermis.
Presenta un relieve formado por invaginaciones
epidérmicas que se corresponden con las crestas
dérmicas (respectivamente, papilas epidérmicas y
dérmicas). En las últimas corren, en sentido axial, los
capilares procedentes del plexo vascular superficial;
• la dermis media y la dermis profunda, compuestas
por fibras colágenas gruesas y fibras elásticas orienta-
das en dirección paralela a la superficie de la piel. Es
la zona de los conos fibrosos que unen la dermis con
la fascia subyacente.
Hipodermis
Está formada por células adiposas y cumple una
función de aislante de los tejidos subyacentes.
Peculiaridades de la piel de la región
palmar [3]
Es la zona destinada a la prensión y a la exploración.
Aquí se produce la discriminación más fina de la piel de
la mano. Es la zona que recibe, toma y entrega, y la que
mejor información proporciona acerca de lo que se
sostiene.

2 Kinesiterapia - Medicina física

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 Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10
Dos de sus características son el grosor y la
resistencia.
Las crestas dérmicas y epidérmicas se revelan en la
superficie y forman la dermatoglifia. Los poros del sudor
se abren en el vértice de las crestas e hidratan la capa
córnea.
La piel de la palma de la mano es lampiña, y su capa
córnea especialmente gruesa (puede alcanzar hasta
2 mm); el grosor medio de la capa córnea corporal es de
0,5 mm.
El pulpejo digital se caracteriza por una alta densidad
de terminaciones nerviosas. El tejido pulpar cumple una
función mecánica en la prensión; su estructura en
celdillas celuloadiposas limita los movimientos laterales
y facilita la prensión pulpopulpar.
La uña sirve de estabilizador complementario durante
la prensión o los apoyos con fuerza.
■ Anatomía de la sensibilidad
de la mano [3-8]
La mano transmite a la corteza cerebral determinado
número de informaciones. Una de sus principales
funciones es la transmisión de las informaciones sensi-
tivas (protopática, epicrítica o propioceptiva); su finali-
dad es informar a la corteza acerca del objeto
manipulado o que está en contacto con la piel.
El receptor transforma el estímulo mecánico, térmico
o químico en impulso nervioso (fenómeno de
transducción).
La aparición de ese potencial de acción se relaciona
con la intensidad del estímulo y define el concepto de
umbral. Para que se desencadene el impulso nervioso, el
estímulo debe tener cierta intensidad.
A continuación, el impulso corre a lo largo del nervio
por algunas células nerviosas que servirán de relevo: este
fenómeno se denomina conducción.
Sensibilidad protopática
La sensibilidad protopática agrupa las informaciones
relacionadas con el dolor y con la temperatura de los
objetos o los materiales que entran en contacto con la
piel.
Aquí se describirán de forma sucesiva los receptores
de la sensibilidad dolorosa, las vías de conducción del
dolor, los mecanismos que intervienen en la transmi-
sión de los mensajes dolorosos y, por último, los recep-
tores térmicos.
Sensibilidad nociceptiva
Desde los receptores periféricos hasta la corteza
cerebral, el mensaje doloroso se encamina en parte por
las mismas vías que el mensaje sensitivo epicrítico. En
su recorrido sufre numerosas influencias que lo intensi-
fican o atenúan. Se describirán el camino y los distintos
factores que pueden alterarlo.
Los receptores periféricos del dolor o nociceptores se
encuentran en:
• la piel;
• los músculos;
• las articulaciones;
• los huesos;
• las vísceras.
Los receptores son:
• mecánicos (receptores de presión). No son específicos
del dolor;
• polimodales, que a la vez responden a estimulaciones:
C mecánicas;
C térmicas;
C químicas;
Kinesiterapia - Medicina física
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• «silenciosos». Son sensibles a los estímulos químicos,
se activan ante la inflamación y reaccionan con un
efecto tardío (10 min), pero su transmisión puede
durar mucho tiempo.
Termorreceptores
Son receptores del calor y del frío. Los receptores del
calor reaccionan ante una temperatura superior a 45° y
los del frío, a una temperatura inferior a 10°. En el caso
de un estímulo intenso, transmiten un mensaje
doloroso.
Vías de la sensibilidad protopática
La sensibilidad protopática transmite las informacio-
nes dolorosas y térmicas (cuyos receptores se mencionan
más arriba), pero también el tacto «grosero» y la sensi-
bilidad visceral y vascular.
Sus fibras nerviosas son de dos tipos:
• las fibras «rápidas» (Ad) transmiten el dolor intenso e
instantáneo procedente de los receptores mecánicos y
polimodales, y hacen pasar las informaciones por el
haz neoespinotalámico;
• las fibras «lentas» (C) transmiten el dolor difuso, de
las terminaciones libres, y el dolor «tardío» de los
receptores «silenciosos». Transcurren por el haz
paleoespinotalámico.
Estas fibras nerviosas, con poca mielina o amielínicas,
nacen en las células nerviosas de los ganglios raquídeos
y penetran en la médula espinal por la raíz dorsal. Se
bifurcan en el tracto dorsolateral y terminan en las
células de la sustancia gelatinosa de Rolando (donde
puede tener lugar la función inhibidora del gate control
system de Melzack y Wall).
Transmiten la información a la columna vegetativa a
través del ramo comunicante blanco, favoreciendo de
este modo la formación de círculos viciosos y la apari-
ción de dolores proyectados, permanentes e invalidan-
tes. Luego establecen un enlace con la vía cruzada
anterolateral.
Existen dos tipos de células de enlace:
• células específicas y activadas exclusivamente por el
mensaje nociceptivo;
• células convergentes que reciben los mensajes noci-
ceptivos y todos los demás mensajes sensitivos.
Las fibras secundarias cruzan la línea media, suben
por el cordón ventrolateral y forman el haz espinotalá-
mico lateral. Las aferencias están controladas por fibras
descendentes de origen central (cerebelo-formación
reticular) que generan impulsos facilitadores o inhibido-
res (inhibición presináptica) de las informaciones
transmitidas (cf. supra).
En el tronco del encéfalo, el haz espinotalámico
brinda numerosas colaterales a la formación reticular y
termina en el lemnisco medial. De éste nacen las fibras
terciarias que alcanzan la región poscentral del área
parietal.
Factores de origen central que influyen
en el mensaje nociceptivo
En su recorrido ascendente hacia la corteza, las vías
del dolor reciben influencia de:
• la formación reticular, que facilita las adaptaciones
conductuales y vegetativas ante el dolor;
• el tálamo, responsable del componente emocional del
dolor;
• el hipotálamo, que cumple una función respecto a las
adaptaciones hormonales;
• el sistema límbico, que cumple una función respecto
al componente afectivo y de motivación vinculado
con experiencias pasadas;
• la neocorteza, que participa en el componente cogni-
tivo (tipo, localización, etc.) de la percepción y las
conductas ante el dolor;
3
E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano
• la corteza frontal, que procesa la respuesta motora y
el aspecto emocional del dolor.
Factores de origen periférico que influyen
en el mensaje nociceptivo
El dolor puede tener dos orígenes: uno neurógeno,
cuya causa es una agresión al sistema neurológico, y
otro nociceptivo, cuyo origen se relaciona con el ataque
de un agente traumatizante externo. El mensaje dolo-
roso puede sufrir modificaciones capaces de alterarlo o
intensificarlo. A continuación se describen los diferentes
factores que contribuyen a modificar la información.
Memoria del dolor
Ante la aparición de un estímulo doloroso, el mensaje
se transmite a la corteza a través del recorrido ya
descrito. Ese mensaje provoca una reacción química y
hormonal en las células nerviosas que participan en la
transmisión. Cuando el mensaje doloroso dura dema-
siado, la impregnación química y hormonal marca la
célula y ésta conserva en memoria la señal dolorosa. Las
sensaciones nuevas se manifestarán por una sensación
de dolor (memoria del dolor), que es un mecanismo
esencialmente fisiológico y no psicológico.
Sensibilización de los nociceptores
Este mecanismo es desencadenado por la repetición
de las estimulaciones. Los mediadores químicos sensibi-
lizan las terminaciones nerviosas y aumentan la res-
puesta ante la excitación. Otro efecto es la reducción del
control inhibidor descendente (de origen cortical) del
dolor.
Función de la neurona convergente
Todas las fibras sensitivas de diversa procedencia
convergen en la neurona del cuerno dorsal, que puede
transmitir a la corteza las informaciones, dolorosas o no,
procedentes de la piel, los músculos, las articulaciones,
las vísceras, etc. Estas estructuras no siempre tienen una
representación muy exacta en la corteza, por lo que una
señal puede localizarse de manera muy imprecisa. Esto
provoca una falsa interpretación de la localización del
dolor.
Reflejo de axón
La activación de los receptores periféricos del dolor se
transmite a la neurona sensitiva del cuerno dorsal de la
médula y despierta una inflamación neurogénica o
«reflejo de axón», que se extiende de forma progresiva
a los tejidos adyacentes y cumple una función en el
automantenimiento del dolor y la génesis de algunas
afecciones (algodistrofia o síndrome doloroso regional
complejo [SDRC] de tipo 1).
Sensibilidad epicrítica
Mecanorreceptores
Los mecanorreceptores se agrupan en dos categorías,
según la superficie de la que recogen las informaciones:
• los receptores de tipo I tienen una superficie geográ-
fica limitada y un tamaño reducido;
• los receptores de tipo II cubren una superficie mayor
y tienen límites bien definidos.
En cada categoría existen dos tipos de receptores, que
se distinguen por el tiempo y el modo de respuesta a los
estímulos:
• respuesta que se prolonga durante todo el tiempo de
la estimulación: son los «mecanorreceptores de adap-
tación lenta»;
• respuesta que sólo se produce al comienzo del estí-
mulo y después de su interrupción: son los «mecano-
rreceptores de adaptación rápida».
4 Kinesiterapia - Medicina física
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Corpúsculos de Merkel: tipo I de adaptación lenta
Están presentes en las zonas lampiñas y pilosas. La
terminación nerviosa forma, en la zona de la epidermis,
un disco que entra en contacto con la célula de Merkel
para formar un conjunto indisociable situado en la
epidermis y cuya zona basal está en continuidad con la
zona basal epidérmica [3, 4].
Pinkus, citado por Baldet, describe una célula de
apariencia idéntica a las células de Merkel, pero situada
en las zonas vellosas [3]. Kahle describe grandes células
epiteliales, parecidas a las de Merkel, que se disponen
entre las células basales de la vaina epitelial externa de
las raíces de los pelos y que envían prolongaciones
digitiformes a su alrededor. La deformación de las raíces
a causa de un movimiento del pelo estimula la fibra
nerviosa [2]. Las células se activan tras la estimulación de
su campo periférico, lo que permite inferir que éste
cumple una función en el reconocimiento de las formas.
Corpúsculos de Meissner: tipo I de adaptación rápida
Tienen forma redonda u ovalada y están formados
por células laminares [4] rodeadas por una cápsula
conjuntiva (una descripción que muchos autores ponen
en tela de juicio). Están constituidos por una columna
cilíndrica de células aplanadas a las que llegan los
nervios terminales. Situados en las papilas dérmicas, a
menudo se organizan en grupos [4]. Son más numerosos
en la cara palmar de la mano, en los extremos de los
pulpejos digitales y, sobre todo, en el pulpejo del índice.
Son fundamentales para la percepción de las sensaciones
táctiles finas [2].
Corpúsculos de Ruffini: tipo II de adaptación lenta
Están presentes en la piel lampiña y pilosa. Se sitúan
en la hipodermis y en la dermis profunda. Son sensibles
al estiramiento y a la tensión de la piel.
Corpúsculos de Pacini: tipo II de adaptación rápida
Están formados por tres capas: la cápsula, la capa
laminar externa y la maza central [2, 4]. Están situados
en la dermis profunda y en la hipodermis, y se encuen-
tran en el periostio, cerca de las articulaciones y en la
superficie de los tendones y las aponeurosis. Estos
receptores son sensibles a la presión y a las vibraciones.
Son estimulados por su deformación y por la depresión.
Corpúsculos de Krause
Corpúsculos mucocutáneos, están presentes dentro de
la dermis subpapilar en la zona de transición entre la
piel y las mucosas [3]. Se encuentran en la piel lampiña
de las extremidades. En la actualidad se clasifican como
mecanorreceptores de adaptación rápida, pero debido a
que su superficie de recepción aún no está definida, no
se sabe si son de tipo I o II.
Distribución de los mecanorreceptores
(Cuadro I)
Los receptores no se distribuyen del mismo modo. La
zona con mayor densidad es el pulpejo de los dedos y
los receptores de tipo I (discriminación fina) se encuen-
tran allí en concentración elevada. La manipulación de
un objeto se circunscribe al campo de los receptores de
adaptación rápida: Meissner y Pacini. La persistencia de
la prensión corresponde a los receptores de adaptación
lenta: Merkel y Ruffini.
Vías de la sensibilidad epicrítica
La sensibilidad epicrítica conduce las informaciones
de presión, velocidad y aceleración. Las fibras nerviosas
nacen en los ganglios raquídeos. Los estímulos nerviosos
táctiles son conducidos por fibras mielínicas de diáme-
tro elevado (Ab) que penetran en la médula espinal por
la raíz dorsal. Estas fibras ocupan la parte medial de la

Cuadro I.
Clasificación de los mecanorreceptores.
Adaptación lenta
(respuesta durante toda la duración del estímulo)
Adaptación rápida
(respuesta al principio y al final de la estimulación)
raíz e ingresan por la parte lateral de los cordones
dorsales (haz de Burdach). Las neuronas reciben sus
fibras de acuerdo con un orden somatotópico. Cada
neurona de los núcleos de los cordones dorsales recibe
los impulsos de un tipo de receptor.
El área cutánea de influencia del receptor es reducida
en los extremos de los miembros (mano, pie) y se
agranda a medida que inerva una zona más proximal
del miembro (hombro, cadera). Esto explica la disminu-
ción de precisión en la localización a medida que se
aleja de la región distal del miembro.
Los núcleos de los cordones dorsales reciben fibras
procedentes de las cortezas frontal y parietal por medio
de la vía piramidal. Estas fibras ejercen sobre las neuro-
nas de los núcleos de los cordones dorsales una inhibi-
ción pos o presináptica que modula los impulsos
aferentes.
Las fibras secundarias suben a partir de los cordones
dorsales y forman el lemnisco medial, cruzan a la altura
de la decusación de los lemniscos y terminan en el
tálamo.
La información asciende hasta la corteza por las fibras
talamocorticales, que terminan en la circunvolución
parietal (áreas SI y SII) y se distribuyen de forma
somatotópica.
Sensibilidad propioceptiva
Los receptores tendinosos y musculares cumplen una
función primordial en la recogida de las informaciones
que se transmiten a la corteza. Ellos son los que equili-
bran y determinan las tensiones musculares necesarias
para los movimientos que se efectúan durante las
manipulaciones.
Sensores musculares
Receptores tendinosos de Golgi
El receptor está situado a la altura de la unión mus-
culotendinosa. Está compuesto por fibras colágenas
rodeadas por una vaina conjuntiva, e inervado por una
fibra nerviosa mielínica. Cumple una función de inhi-
bición de las motoneuronas durante el estiramiento del
tendón. Informa a la corteza acerca del esfuerzo necesa-
rio para oponerse a la fuerza de gravedad durante la
manipulación del objeto [5].
Huso neuromuscular
Está compuesto por fibras musculares estriadas y
delgadas, rodeadas por una cápsula conjuntiva, y siguen
una dirección paralela a las otras fibras del músculo. Su
número varía según el tipo de músculo; cuanto más se
usa éste para los movimientos finos y diferenciados
(dedos), mayor es el número de husos. La parte media
del huso no contiene miofibrillas, pero encierra los
núcleos celulares rodeados por la fibra muscular para
formar la terminación espiral. En un lado, o incluso en
ambos, puede insertarse una fibra sensitiva más fina que
termina en ramillete. Las dos partes polares son inerva-
das por fibras motoras finas (fibras gamma).
La neurona desencadena la contracción de las partes
polares de la fibra, que a su vez provoca el estiramiento
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Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10
Tipo I Tipo II
(superficie geográfica reducida) (superficie geográfica extensa)
Corpúsculo de Merkel Corpúsculo de Ruffini
(sensible a 30 Hz) (sensible al estiramiento)
Aa (55-75 m/seg) Aa (45-65 m/seg)
Corpúsculo de Meissner Corpúsculo de Pacini
(sensible a 200-300 Hz) (sensible a 150-400 Hz)
Aa Aa
de la zona ecuatorial, estimula las terminaciones espira-
les y modifica la sensibilidad del huso. La actividad del
huso se apaga con la contracción muscular. Los husos
transmiten informaciones sobre la longitud instantánea
del músculo y la velocidad del estiramiento.
Existen dos tipos de husos musculares: las fibras de
cadena nuclear (registran el estiramiento continuo) y las
fibras saculares nucleares (reaccionan ante el estira-
miento momentáneo).
Los husos musculares asociados a las neuronas
gamma cumplen una función de «arranque» del movi-
miento voluntario. Los impulsos se transmiten hacia las
motoneuronas del cuerno ventral y participan en el
reflejo de estiramiento, pero también discurren por la
vía espinocerebelosa hacia el cerebelo, y desde allí hacia
la corteza motora a través del núcleo dentado y el
tálamo.
Sensores articulares
• Órganos de Golgi: se localizan en los ligamentos y en
la cápsula articular. Son sensibles al sentido del
movimiento, a la tensión y a la parte final del movi-
miento (adaptación lenta).
• Corpúsculos de Ruffini.
• Corpúsculos de Pacini: están situados en la cápsula y
en los ligamentos. Informan sobre los movimientos
pequeños y las aceleraciones (adaptación rápida).
• Terminaciones libres: receptores del dolor (adaptación
lenta).
Funciones vegetativas [9]
Su campo de inervación corresponde a las vísceras, las
glándulas (exocrinas, endocrinas) y la vasomotricidad.
En el aspecto motor inerva todas las fibras musculares
lisas. En el aspecto sensitivo transmite la sensibilidad
visceral, expresada por la sensación de hiperperistal-
tismo, el dolor por tensión o repleción de vísceras
huecas, o la hipertrofia de un órgano macizo. Muchas
manifestaciones cerebroespinales se acompañan de
reacciones vegetativas (por ejemplo, esfuerzos físicos y
sudoración, traumatismo somático y náuseas).
Está compuesto por dos sistemas anatómicos de
reacciones aparentemente antagonistas, pero en realidad
complementarias:
• uno simpático;
• otro parasimpático.
De manera general, y teniendo en cuenta su modo de
funcionamiento:
• el simpático produce la energía;
• el parasimpático favorece las funciones metabólicas
que restituyen la energía.
Así pues, entre ambos sistemas existe un equilibrio
que varía en función del contexto físico o psicológico.
La perturbación grave de este equilibrio es responsable
de trastornos neurovegetativos en el sentido de la
hipersimpaticotonía (síndrome doloroso regional com-
plejo) o de la hiperparasimpaticotonía.
5
E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano
Figura 1. Esquema de los territorios sensitivos (según los labo-
ratorios ANPHAR).
Vía nerviosa simpática
El cerebro vegetativo es el hipotálamo. Mantiene
conexiones con la corteza a través del tálamo, del
lóbulo límbico y de las áreas prefrontales, así como con
los núcleos parasimpáticos del tronco del encéfalo.
En la médula espinal, las fibras simpáticas se dirigen
por la raíz ventral hacia la cadena simpática laterover-
tebral, situada por delante y a ambos lados de las
apófisis transversas de las vértebras. Los ganglios de esta
cadena emiten ramos simpáticos para las vísceras y las
glándulas. Corren por los ramos comunicantes grises
amielínicos, que vuelven hacia los nervios espinales
para formar el contingente simpático de los miembros.
El sistema simpático es el origen de los reflejos
vegetativos que se producen ante complicaciones tales
como el SDRC (o algodistrofia):
• vasomotores (rubor/palidez);
• pilomotores (contracción de los músculos erectores
del pelo);
• sudorales.
La estimulación de la piel desencadena una reacción
refleja vegetativa que se transmite directamente a los
tejidos subyacentes, sin pasar por el circuito habitual de
la médula espinal. Se trata de un reflejo de axón.
Inervación troncular de la mano [3,
Las informaciones procedentes de los diferentes
receptores corren por los axones de las células nerviosas.
Estos axones se agrupan en tres nervios mixtos (sensi-
tivo, motor y vegetativo) que se reparten la sensibilidad
de la mano: nervios mediano, cubital y radial.
Cada nervio cubre un territorio sensitivo que corres-
ponde a una descripción anatómica exacta, pero cuyos
límites son imprecisos debido a la mezcla de los diferen-
tes territorios entre sí.
Como en todos los nervios, algunas características
pueden influir en los métodos de rehabilitación y
explicar determinadas reacciones que en un primer
momento pueden parecer sorprendentes. Esas caracte-
rísticas se describen a continuación (Fig. 1).
Anatomía de los nervios [3, 5]
Cada nervio está compuesto, según su tamaño y
función, por determinado número de axones. El axón
está rodeado por una vaina constituida por el cito-
plasma de las células que envuelven a las fibras amielí-
nicas, y por la vaina de mielina en el caso de las fibras
nerviosas mielínicas. La vaina de mielina se interrumpe
a intervalos regulares por estrechamientos denominados
nodos de Ranvier. La vaina de mielina está rodeada a su
vez por el citoplasma de la célula de Schwann. Ésta se
6 Kinesiterapia - Medicina física
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Cuadro II.
Tipo de fibra y velocidad de conducción.
Tipo de fibras Diámetro axonal Velocidad de
nerviosas conducción
Fibras mielínicas A 3-20 µm Máximo 120 m/seg
Fibras mielínicas B 3 µm 15 m/seg
Fibras amielínicas 2 m/seg
encuentra desdoblada por una membrana basal que
mantiene la separación entre las diferentes fibras
nerviosas.
Existe una correlación entre la circunferencia de la
fibra nerviosa, el grosor de la mielina, la distancia entre
los nodos de Ranvier y la velocidad de conducción
(Cuadro II).
En las fibras mielínicas, el impulso se transmite por
saltos desde un nodo de Ranvier a otro. En las fibras
amielínicas, la propagación del potencial es continua.
Envolturas tisulares del nervio [5]
Las fibras están rodeadas por tejido conjuntivo, el
endoneuro. Una cantidad variable de fibras nerviosas
forma un fascículo agrupado en el perineuro, que a su
vez se refuerza a la altura de las articulaciones para
aumentar la resistencia del nervio durante el paso por
las poleas articulares o las zonas de los túneles osteofi-
brosos. Los diferentes perineuros se encuentran inmer-
sos en un tejido conjuntivo laxo (junto a vasos
sanguíneos y linfáticos) y forman el nervio, que a su vez
está rodeado por el epineuro. Ningún fascículo tiene
continuidad de un extremo a otro de su recorrido.
Puede presentar muchas anastomosis con intercambios
posibles de fibras nerviosas de uno a otro haz, lo que
explica las dificultades que encuentra el axón para
progresar durante la regeneración neural y sus posibles
errores de trayecto.
Nervio mediano
Se origina en las raíces C6-T1. El nervio mediano
transmite las informaciones sensitivas de la piel de la
eminencia tenar, la parte lateral de la muñeca y la
palma de la mano mediante el ramo cutáneo palmar.
Tras su paso por el túnel del carpo, se divide en tres
ramos para dar los nervios digitales comunes palmares
del primer, segundo y tercer espacios. Éstos se separan
5]
en dos ramos a la altura de las metacarpofalángicas para
asegurar la inervación sensitiva del borde lateral del
primer, segundo y tercer espacios interdigitales, mante-
niendo de esta manera la inervación sensitiva de los
pulpejos de los dedos pulgar, índice y medio, así como
del hemipulpejo radial del anular. El nervio mediano
asegura también la inervación sensitiva de la cara dorsal
de la falange distal del pulgar, de las dos falanges
distales del índice y del mayor, y de la parte radial del
anular. Además inerva una parte de las articulaciones
radiocarpiana y mediocarpiana. Su territorio autónomo
se encuentra en el pulpejo del índice. En la muñeca
forma una anastomosis con el nervio cubital.
Nervio cubital
Se origina en las raíces C7-T1. En el antebrazo se
desprende un ramo sensitivo (nervio dorsal del nervio
cubital) que se une a la parte cubital de la cara dorsal
de la mano, donde inerva la piel. Otro ramo sensitivo
(palmar cubital) se desprende a la altura del tercio
inferior del antebrazo para inervar la eminencia hipote-
nar. El ramo superficial del nervio cubital se convierte
en nervio digital palmar común de la cuarta comisura y
se divide en dos nervios palmares, para dar inervación
palmar al borde cubital del anular y a la cara palmar del
meñique. El nervio cubital cubre asimismo la cara dorsal
 Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10
de estos dos dedos, la totalidad de la cara dorsal de la
primera falange del anular y el borde cubital de la
primera falange del dedo medio.
Su territorio autónomo se encuentra en el pulpejo del
quinto dedo y forma un ramo comunicante con el
nervio mediano. También tiene posibilidades de anasto-
mosarse con el nervio mediano en el antebrazo y en la
palma de la mano.
Nervio radial
Se origina en las raíces C6-T1. En el dorso de la
mano, el ramo superficial del nervio radial emite los
nervios digitales dorsales que aseguran la inervación de
la parte radial del dorso de la mano, del pulgar, de la
cara dorsal de las primeras falanges del índice, del
mayor y la parte radial del anular. Su territorio autó-
nomo es la cara dorsal de la primera comisura, forma
parte de la inervación sensitiva de la muñeca y tiene un
ramo comunicante con el nervio cubital.
Mano: órgano sensitivo [10]
La asociación vista-mano es muy importante para la
comprensión del medio circundante. Su uso explorato-
rio sigue siendo una función esencial y voluntaria.
El proceso de reconocimiento del objeto consiste en
la manipulación, pero funciona de forma instantánea.
Con el fin de determinar la naturaleza del objeto
manipulado, el cerebro hace una síntesis rápida de las
informaciones que recibe, no se detiene en los detalles
y la memoria cumple una función primordial para ese
análisis (igual que para la motricidad, la corteza cons-
ciente analiza el movimiento y no el encadenamiento
muscular necesario para el acto).
La exploración interviene a posteriori y el cerebro
puede determinar entonces los detalles que componen
ese objeto. Analiza la textura, la forma, la composición,
la temperatura, el peso, etc., pero no tiene en cuenta los
medios para conseguirlos, ya que sólo le interesan las
informaciones que necesita.
■ Lesiones del sistema nervioso
periférico
Clasificación de los distintos tipos
de lesiones nerviosas (Cuadro III)
Las lesiones de los nervios periféricos se producen por
tres mecanismos [11]:
• compresión: si es prolongada, el edema endoneural
puede inducir una fibrosis cicatrizal del nervio;
• estiramiento: puede resultar de una rotura aislada del
axón o de una lesión de las otras estructuras del
nervio, es decir, perineuro y epineuro;
• sección: puede ser completa o afectar sólo a una parte
del nervio.
Clasificación de Seddon
En 1943, Seddon clasificó las lesiones nerviosas en
tres tipos [11-13]:
Cuadro III.
Tipo de lesión nerviosa y perspectiva de evolución.
Grado de la lesión Recuperación
1.° Neurapraxia: trastorno de la conducción Completa
2.° Axonotmesis: lesión del axón Completa
3.° Axonotmesis: lesión del axón + perineuro Variabilidad ++
4.° Axonotmesis: lesión axonal + fascicular Ninguna
5.° Neurotmesis: lesión del nervio Ninguna
6.° Variabilidad de un fascículo a otro y dependiente de las posibles combinaciones de las lesiones.
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• neurapraxia: interrupción momentánea de la conduc-
ción nerviosa como resultado de una isquemia tran-
sitoria o de una lesión que afecta sólo a la vaina de
mielina. No existe ninguna solución de continuidad
axonal y, por tanto, tampoco una degeneración de la
fibra nerviosa. En general, la recuperación es com-
pleta y el tiempo necesario para que se produzca
depende de la lesión de la mielina, cuya regeneración
puede requerir hasta 2 meses;
• axonotmesis: interrupción de la continuidad axonal
que induce una degeneración de las fibras nerviosas.
La recuperación depende del tipo de lesión de las
envolturas nerviosas, que puede no ser igual en todas;
• neurotmesis: sección completa del tronco nervioso.
Clasificación de Sunderland [11-13]
En 1951, Sunderland hizo una nueva clasificación a
partir de los estadios de Seddon:
• 1. er grado: corresponde, sin modificaciones, a la
neurapraxia;
• 2.° grado: lesión del axón sin daño de las envolturas
nerviosas. Se produce degeneración del axón, pero la
membrana basal permanece intacta y la recuperación
puede ser completa;
• 3. er grado: lesión del axón y del endoneuro. Las
capacidades de recuperación son muy variables. La
regeneración neural es posible, pero con riesgo de
errores;
• 4.° grado: el epineuro es la única estructura indemne.
No se produce una recuperación funcional espontá-
nea;
• 5.° grado: corresponde a la neurotmesis. No se pro-
duce una recuperación funcional espontánea.
Mackinnon agregó un 6.° grado, correspondiente a las
lesiones mixtas en un mismo tronco nervioso, donde
algunos haces pueden estar intactos y otros dañados en
distintos grados. La recuperación también es mixta y
varía en función del tipo de lesión.
Evolución del nervio tras la sección
Degeneración walleriana [11, 12]
La sección de un axón induce la degeneración de su
parte distal y modificaciones en el cuerpo celular
(situado en el cuerno posterior para las fibras sensitivas).
En las horas siguientes a la sección, el axón y su vaina
de mielina empiezan a descomponerse. El proceso de
degeneración en su conjunto se cumple en alrededor de
3 semanas. Durante esta fase, las células de Schwann
proliferan y tienen dos funciones: desempeñan el papel
de fagocitos y se organizan paralelamente en columna
con el propósito de formar las bandas de Büngner.
Regeneración nerviosa
Al contrario que otros tejidos, el tejido nervioso tiene
la propiedad de regenerarse. Este proceso comienza tras
una fase de latencia de alrededor de 36 horas. Después,
si la neurona sensitiva primaria permanece en su gan-
glio espinal, la punta del axón comienza a emitir yemas.
Estas yemas progresan como conos de crecimiento, que
Plazo de recuperación Indicación quirúrgica
Corto (≤12 semanas) Ninguna
Largo Ninguna
Largo Ninguna o neurólisis
Sin recuperación Reparación nerviosa o injerto
Sin recuperación Reparación nerviosa o injerto
7
E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano
poco a poco recolonizan las bandas de Büngner (fun-
ción de guía). Las células de Schwann sintetizan mielina
a medida que avanza la regeneración [11, 12].
La regeneración es estimulada por factores bioquími-
cos tales como el factor de crecimiento nervioso (factor
neurotrópico) y la laminina (molécula de adherencia
celular). Ambos factores de crecimiento son sintetizados
por las células de Schwann [14].
La velocidad de la regeneración nerviosa depende de
numerosos factores: la edad del paciente, el lugar y la
naturaleza de la lesión y, sobre todo, la distancia entre
ésta y el cuerpo celular. Así, el crecimiento es de 8,5 mm
por día en el brazo, 2 mm en la muñeca y 0,5 mm en
los dedos.
En la fase final del crecimiento, si se ha alcanzado el
objetivo periférico, el nervio recupera sus propiedades a
costa de una disminución de la velocidad de conduc-
ción (porque se ha reducido la distancia entre cada
nodo de Ranvier).
Efecto de una lesión nerviosa sobre
los receptores sensitivos [15]
Los corpúsculos de Meissner degeneran lentamente y
conservan muy buenas posibilidades de reinervación
(incluso después de una lesión nerviosa extensa). Los
discos de Merkel degeneran más rápido y a menudo por
completo tras una lesión prolongada. Los corpúsculos de
Pacini modifican su estructura, pero siempre están
presentes y conservan sus posibilidades de reinervación.
Las terminaciones libres no tienen estructuras que
deban reinervarse; son las primeras en recuperar su
función en caso de regeneración axonal correcta.
Complicaciones de la regeneración nerviosa
Las complicaciones suelen relacionarse con los errores
de orientación de la regeneración axonal. Según el
grado de la lesión, las envolturas del nervio se afectan
más o menos y su integridad es la garantía de una
buena orientación de los conos de crecimiento [8, 11].
Las yemas axonales pueden no superar la zona de la
lesión, avanzar hacia un objetivo periférico falso (al que
no podrán reinervar) o hacerlo en una dirección afe-
rente, como describió Valleix para las neuralgias.
Las fibras que no superan la zona de la lesión pueden
formar neuromas (mezcla de prolongaciones axonales
que no pudieron seguir su camino).
Tratamiento quirúrgico de las lesiones
nerviosas
La reparación quirúrgica se indica de forma sistemá-
tica a partir del 4.° grado de la clasificación de Sunder-
land [13]. En este caso, sólo el epineuro está intacto.
Entonces debe restablecerse la mejor continuidad ner-
viosa posible, con el fin de orientar correctamente el
crecimiento del nervio.
Las suturas de nervio [12] pueden ser la primera
elección en situación de urgencia (sección completa y
sin pérdida de sustancia) o la segunda (lesiones contusas
y pérdida de sustancia que requieren un injerto, o tras
fracaso de la sutura inicial).
• Sutura directa: de tipo epineural por mayor precisión
en el afrontamiento de los dos muñones del nervio.
• Injerto de nervio: para paliar la pérdida de sustancia
y brindar un apoyo al crecimiento axonal. Por regla
general, se trata de autoinjertos cuyo donante de
preferencia es el nervio safeno externo o el ramo
sensitivo del musculocutáneo.
• Injerto de venas.
• Tratamiento de los neuromas: por resección-
ocultación del extremo libre del nervio o con la
técnica de Samii (restablecimiento de la continuidad
de las fibras, uniéndolas entre sí en «asa de cubo»).
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Síndromes de compresión
nerviosa [16-19]
Estos síndromes se producen por compresión de las
fibras nerviosas y provocan trastornos de conducción de
gravedad variable que pueden terminar en la destruc-
ción completa del nervio. En principio, el paso de los
nervios por los túneles osteofibrosos del miembro
superior no es un motivo de compresión, pero ésta se
produce cuando se modifica el continente o el conte-
nido. Otras causas de compresión nerviosa pueden ser
las anomalías musculotendinosas. Las consecuencias
abarcan desde la neurapraxia, es decir, un bloqueo de
conducción con modificación de la estructura de la
vaina de mielina y disminución de la velocidad de
conducción, hasta la neurotmesis con fibrosis completa
de una parte del nervio y presencia habitual de un
neuroma en continuidad.
La mayoría de los síndromes de compresión nerviosa
empieza con parestesias. También es posible encontrar
un territorio hipoestésico y una amiotrofia.
Síndrome de compresión doble
El concepto de compresión escalonada se atribuye a
Upton y McComas (1973). Una compresión proximal de
un nervio lo hace más sensible a otra compresión más
distal. Los signos de compresión pueden ser positivos en
este nivel, mientras que la compresión real se encuentra
en una región más proximal del nervio.
El tratamiento de primera elección es médico y
consiste en reposo (ortesis) e infiltración. Ante el
fracaso, puede considerarse la descompresión quirúrgica.
Principales sitios de compresión en el miembro
superior:
• nervio mediano; en el arco de los flexores: síndrome
del nervio interóseo anterior (estrictamente motor);
en el túnel carpiano: parestesias nocturnas de D1,
D2 y D3, pérdida de la fuerza, déficit de oposición del
pulgar en caso de lesión muy grave;
• nervio cubital: en el arco del flexor cubital del carpo
(Osborne), en el arco de Struthers y en la muñeca;
• nervio radial: en el arco de Fröhse.
■ Valoración de la sensibilidad
cutánea de la mano
Principios generales de la valoración
sensitiva
La cronología de la recuperación sensitiva debe ser
siempre el hilo conductor de la valoración. De forma
típica, aunque con algunos matices, primero se recupe-
ran las terminaciones libres, después los receptores de
adaptación rápida y, por último, los receptores de
adaptación lenta.
Cada evaluación debe ser específica, sensible (es decir,
un marcador fiable de las evoluciones posibles) y
reproducible [20].
El principio de una evaluación sensitiva [21] es poner
énfasis en la recuperación de las sensibilidades «norma-
les» (protección y tacto: discriminación, vibración). Sin
embargo, durante la regeneración de una lesión nerviosa
periférica es habitual encontrar sensibilidades «anóma-
las». Resulta indispensable saber reconocerlas y valorar-
las, ya que ocultan o falsean las capacidades sensitivas
reales:
• hiperestesia;
• alodinia;
• parestesia;
• disestesia.
(cf. glosario ANAES) [1].
La presencia de uno de esos signos contraindica la
continuación de una valoración sensitiva precisa. Por
 Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10
Figura 2. Búsqueda de la zona hiposensible.
tanto, antes de continuar es necesario tratarlos de forma
adecuada.
Los métodos de exploración de la sensibilidad están
sujetos a la subjetividad, ya que se basan esencialmente
en cómo interpreta el paciente la percepción del estí-
mulo que le aplica el terapeuta. El papel del terapeuta
consiste en restringir al máximo los factores de variabi-
lidad asegurándose de la buena comprensión de las
órdenes y de la cooperación del paciente. La posición
del paciente tiene mucha importancia. La valoración
debe practicarse fuera del campo visual (lo mejor es usar
un ocultador) y es preciso reducir al máximo las fuentes
de distracción (visuales o auditivas) [22, 23]. La mano
debe estar en una posición cómoda, pero sobre todo
inmóvil, con el fin de evitar la participación de los
receptores articulares y musculotendinosos. Una valora-
ción sensitiva no debería exceder los 20 minutos, ya
que, después de ese lapso, las capacidades de atención
del paciente no serían óptimas. La anamnesis, el estado
trófico y la función motora de la mano son fundamen-
tales [21, 24].
Técnicas de cartografía del déficit
sensitivo
La cartografía del déficit sensitivo es la primera etapa
de la valoración, pues permite circunscribir con preci-
sión el territorio hiposensible o anestesiado. De este
modo, es posible revelar una deficiencia que no se ve y
delimitar la zona que se debe evaluar y tratar.
Prueba de la nihidrina de Moberg y prueba
de O’Ryan
Se basan en la simultaneidad de la lesión de las fibras
sensitivas y simpáticas. En principio se usan poco, salvo
en caso de que al paciente le sea imposible cooperar.
• La prueba de Moberg [25] consiste en la vaporización
de nihidrina sobre un papel secante, contra el que
previamente se ha apoyado la mano lesionada. La
nihidrina toma color al entrar en contacto con el
sudor, y las zonas desinervadas aparecen de color
blanco. Los resultados se expresan de 0 a 4.
• La prueba de O’Ryan consiste en la inmersión de la
mano lesionada en agua a 40 °C durante 20 minutos.
La piel de las zonas desinervadas permanece lisa,
mientras que se arruga en las zonas con inervación
correcta. Los resultados se expresan de 0 a 4.
Estesiografía (o cartografía)
Esta prueba permite visualizar, mediante un esquema,
la topografía de los trastornos sensitivos (Fig. 2). La
exploración sistemática del miembro lesionado permite
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Figura 3. Prueba con el estesiómetro de Semmes-Weinstein.
revelar las zonas en que se modifica la percepción y, de
esta manera, marcar poco a poco el territorio que
presenta un déficit de sensibilidad. Esta cartografía
puede emplearse para todas las formas de sensibilidad (a
la presión, al calor, al dolor, etc.). La prueba se practica
siempre desde la zona sana hasta la zona lesionada. El
estímulo depende del tipo de sensibilidad que quiere
valorarse.
Respecto a la sensibilidad a la presión, esta explora-
ción se puede efectuar también con ayuda de los
monofilamentos de Semmes-Weinstein [21, 22]. Se trata
de monofilamentos de nailon de diámetros diferentes y
dispuestos en sentido perpendicular a un tallo rígido. Se
escalonan de manera que la fuerza necesaria y suficiente
para curvarlos (según su diámetro) corresponda a un
gramaje preciso de fuerza de aplicación sobre la super-
ficie de la piel (Fig. 3). El diámetro de referencia para
una prueba depende de las capacidades perceptivas del
lado sano. El monofilamento se aplica durante 2 segun-
dos, con una pausa de 8 segundos entre dos
aplicaciones.
La estesiografía es un marcador fiable de la evolución
de la sensibilidad cutánea (salvo en caso de disestesias
acentuadas) y útil en cada fase de la recuperación.
Valoración de la regeneración nerviosa
Signo de Tinel
Es una sensación de hormigueo desencadenada por la
estimulación de la punta de las fibras nerviosas en vías
de regeneración. Este signo se busca desde la parte distal
a la proximal mediante pequeñas percusiones a lo largo
del trayecto del nervio lesionado. La sensación de
hormigueo debe irradiarse hacia la periferia, ser desagra-
dable, aunque no dolorosa, y persistir en el tiempo [26].
La presencia de todos estos elementos sería un indicio
de la regeneración axonal, de la que es posible seguir la
evolución mediante la repetición periódica de la prueba.
Diferentes tipos de signos del hormigueo [22,
24]
Se trata de distinguir los signos de regeneración de las
demás sensaciones de hormigueo. La evaluación puede
hacerse con un estimulador transcutáneo vibratorio
(Fig. 4, 5).
Búsqueda de hormigueos en el sitio de la lesión
La búsqueda se efectúa desde la parte proximal hasta
la distal a lo largo del trayecto del nervio y se marca el
punto desde el que parte una irradiación hacia la
periferia. El resultado puede ser T0, es decir, una lesión
nerviosa reciente sin signo de regeneración en sentido
9
E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano
Figura 4. Estimulación vibratoria transcutánea.
Figura 5. Otro tipo de estimulador.
distal, T00, indicio de una lesión de larga duración que
ya no presenta un signo de regeneración distal, o un
neuroma, con la condición de que exista un signo de
regeneración distal.
Búsqueda de hormigueos en la periferia o signos
de regeneración
Consiste en la búsqueda del signo de Tinel. A partir
de la amplitud vibratoria necesaria para desencadenar
un hormigueo, se distinguen: T++ (0,1 mm de amplitud),
signo tangible de regeneración nerviosa, o T+ (0,4 mm),
signo de regeneración menos acentuada y de peor
pronóstico.
Valoración de la sensibilidad
de protección
Es la valoración de la sensibilidad de protección ante
el dolor y la sensibilidad térmica. Los receptores que se
evalúan son los nociceptores y los termonociceptores.
La búsqueda se realiza en la zona hiposensible. Esta
evaluación es primordial para calcular los riesgos de que
el paciente pueda provocarse heridas involuntarias [3, 21].
Sensibilidad de protección ante el dolor
El estímulo es un pinchazo. Para ser válida, la res-
puesta del paciente debe producirse dentro de los
2 segundos. La sensación de pinchazo debe sentirse de
verdad, no experimentarse como un simple cambio
difuso de estado.
Advertencia: la prueba de «pinchar-tocar» no es
específica de la sensibilidad de protección, ya que al
mismo tiempo explora la sensibilidad vibrotáctil (sin ser,
no obstante, suficientemente precisa).
10
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Sensibilidad térmica
El estímulo térmico debe ser superior a 45 °C para el
calor e igual a 10 °C para el frío. Para ser válida, la
respuesta debe producirse dentro de los 2 segundos
siguientes a la aplicación.
Valoración de la sensibilidad
vibrotáctil
Consiste en valorar la actividad de los receptores de
adaptación lenta (contacto permanente) y de adaptación
rápida (contacto móvil). En la cronología de recupera-
ción de la sensibilidad, la percepción del contacto móvil
precede a la del contacto permanente.
Pruebas de umbral
Umbral de percepción de la presión
Corresponde a la exploración del sistema de adapta-
ción lenta (discos de Merkel) [27] y a la evaluación de la
capacidad para discriminar una presión en un punto
exacto. El material es el kit de 20 monofilamentos de
Semmes-Weinstein (Fig. 3). El umbral se define a partir
de la media aritmética de los valores de los últimos
monofilamentos percibidos, y la prueba incluye tres
series ascendentes y tres descendentes [22]. Las normas
usuales son de 0,1 g para la cara palmar de los dedos y
de 0,2 g para la dorsal.
Advertencia: también se ha descrito el uso del kit de
5 monofilamentos [20, 28]. No se trata entonces de buscar
un umbral de percepción de la presión, sino de estable-
cer una relación entre la percepción de la fuerza de
aplicación sobre la superficie cutánea y las fases de la
recuperación de la sensibilidad. De práctica rápida, esta
prueba es sin embargo incompleta, pues no brinda
información acerca de las capacidades discriminativas,
por lo que ha sido muy desacreditada por Spicher.
Percepción de las vibraciones
Los trabajos de Roll (1994) [29] revelaron la sensibili-
dad de todos los mecanorreceptores de las vibraciones
hasta 160 Hz. La respuesta del sistema de adaptación
lenta disminuye por encima de este valor.
• Búsqueda clásica con ayuda de un diapasón:
30 ciclos/seg para los corpúsculos de Meissner y
256 ciclos/seg para los corpúsculos de Pacini [30].
• Búsqueda con ayuda del vibrador: regulación a 3 V/
30 Hz. Para que sea válida, la respuesta debe produ-
cirse dentro de los 2 segundos (Fig. 4, 5). Esta prueba
no es específica de una unidad sensitiva en especial,
pero demuestra el retorno a un comienzo de sensibi-
lidad vibrotáctil [21, 22].
Prueba de Strauch («Ten test») [30]
La puntuación de 0-10 de la zona hiposensible se
determina por comparación con el lado sano, al que se
otorga un valor de 10. El estímulo es una presión suave
de los dedos del terapeuta sobre la zona lesionada y la
zona sana contralateral al mismo tiempo [31, 32].
Pruebas de densidad
Sirven para calcular la distancia media entre dos
mecanorreceptores de la misma naturaleza y la cantidad
de los mismos. Los valores obtenidos permiten apreciar
sobre todo las capacidades discriminativas del pulpejo
de los dedos.
Prueba de discriminación de dos puntos estáticos
(prueba de Weber)
Es la primera prueba de discriminación descrita
(Weber, 1835) [33]. Hoy en día se usa para determinar la
distancia mínima entre dos puntos y también permite al
paciente discriminar uno o dos puntos estáticos, aplica-
dos de manera simultánea sobre la superficie de la piel.
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 Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10
Es una prueba de densidad de los receptores de adapta-
ción lenta. Durante la prueba, la presión debe ser
inferior al umbral de blanqueamiento para no estimular
otros mecanorreceptores a distancia. El instrumento
debe tener puntas romas (con el fin de excluir una
respuesta de los nociceptores). La prueba se efectúa
hemipulpejo por hemipulpejo y siguiendo un eje longi-
tudinal. La distancia entre los dos puntos disminuye de
forma gradual por milímetro. Es necesario espaciar las
estimulaciones en algunos segundos para no saturar los
receptores.
En las publicaciones se encuentran diversas técnicas
para esta prueba [22, 27, 31].
Según Moberg, los valores discriminativos medios (en
mm) en una mano sana son:
• pulpejos de D1, D3, D4, D5: 4 mm;
• pulpejo de D2: 3 mm;
• cara palmar de los dedos: 6 mm;
• palma: 5-8 mm.
La prueba de Weber resulta fundamental para la
evaluación sensitiva de la mano y es una herramienta
pertinente de validez demostrada [33].
Prueba de discriminación de dos puntos móviles
(prueba de Weber modificada por Dellon)
Esta prueba se basa en los mismos principios que la
de Weber, pero lo que se busca es la densidad de los
receptores de adaptación rápida [34, 35]. Según la crono-
logía de recuperación, estos receptores se recuperan
antes que los de adaptación lenta.
La técnica es idéntica a la de los dos puntos estáticos,
salvo que los puntos se desplazan sobre la superficie de
la piel ejerciendo siempre la misma presión. El despla-
zamiento es perpendicular al eje longitudinal del dedo
en estudio.
Los valores discriminativos medios son comparables a
los de la prueba de Weber y ofrecen información sobre
las capacidades de exploración y de manipulación de la
mano. Según Dellon [34], la evolución de los resultados
durante la prueba tiene un interés pronóstico.
Prueba de localización
Consiste en la búsqueda de posibles errores de orien-
tación durante la regeneración de las fibras sensitivas, lo
cual podría dar lugar a percepciones erróneas. El tera-
peuta estimula (con objeto de punta roma) sitios preci-
sos de la mano que el paciente debe identificar con
exactitud en un cartograma de Wynn-Parry.
Esta prueba exige suma precisión en la representación
cortical de la mano, lo cual no se observa en todos los
pacientes [36] , y es una fuente nada despreciable de
errores de interpretación de la evaluación.
Pruebas funcionales
El propósito es evaluar las capacidades funcionales de
la mano: prensión, manipulación, destreza, exploración
sensorial. Las pruebas que se describirán a continuación
se aplicaron en concreto para evaluar el efecto de un
déficit sensitivo sobre las capacidades funcionales de la
mano, pero también exploran la motricidad y la percep-
ción del posicionamiento. En caso de alteración consi-
derable de la función motora de la mano, la
interpretación de esta prueba es trabajosa, ya que resulta
muy difícil distinguir entre el fracaso vinculado al
déficit motor y el debido al déficit sensitivo. Así pues,
si se pretende evaluar la pérdida funcional de la mano
por trastornos sensitivos, es preciso que la motricidad
esté disminuida.
«Writing on fingertips»
Consiste en dibujar con un objeto de punta roma
diferentes formas sobre el pulpejo digital en estudio
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Figura 6. Reconocimiento de los trazados (recto o curvo).
(Fig. 6). El paciente debe reconocer y nombrar cada
forma. Descrita para valorar las capacidades discrimina-
tivas (densidad de los receptores de adaptación rápida),
esta prueba sirve también para valorar las capacidades
gnósicas.
«Picking-up test» de Moberg
Creada por Moberg a finales de la década de 1950 [37],
con esta prueba se pretende valorar la función de
prensión de la mano. Por tanto, es más específica para
el sistema de adaptación lenta (mantenimiento de la
prensión). Se trata de que el paciente recoja 12 objetos
pequeños, primero bajo control visual y después sin
mirar. La prueba es bilateral y cronometrada con el fin
de tener parámetros de comparación. Si además se pide
al paciente que reconozca (sin mirar) la forma de los
objetos que coge, es posible evaluar la función de los
receptores de adaptación rápida.
«Coin test» de Seddon
Consiste en reconocer diferentes monedas mediante
una exploración minuciosa de la superficie, el tamaño y
el grosor. Esta prueba es más específica para los recep-
tores de adaptación rápida.
«Shape/texture identification» (STI)
Es una prueba bien codificada de reconocimiento de
formas y texturas. Incluye tres formas (cubo, cilindro y
hexágono) y tres texturas representadas por tres tipos de
indentación. Incluye tres grados de dificultades, defini-
das por el tamaño de las formas y por el espacio entre
las indentaciones, seleccionados en relación con los
valores límite de la prueba de «dos puntos estáticos», es
decir, 5 mm (normal), 8 mm y 15 mm (límite de la
presencia de la sensibilidad táctil) [38].
Escala internacional de la sensibilidad
Es una herramienta estandarizada que permite resu-
mir los resultados de las diferentes pruebas con el fin de
facilitar su interpretación y definir las fases de recupe-
ración de la sensibilidad. Asimismo, ofrece a los tera-
peutas la posibilidad de expresarse en un lenguaje
común (Cuadros IV, V).
He aquí la versión de Zachary, modificada por Dellon
en 1988.
• S0: sin recuperación de la sensibilidad.
• S1: recuperación de la sensibilidad del dolor pro-
fundo.
• S1+: recuperación de la sensibilidad del dolor super-
ficial.
• S2: S1+ con algunas sensibilidades del tacto.
• S2+: S2 con disestesias.
11
E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano

Cuadro IV.
Determinación de la sensibilidad y de la función; modo de valoración.
Puntuación Percepción Función Valoración
S0 Ninguna-anestesia En general, exclusión de la zona Cartografía
afectada Electrofisiología
S1 Dolor y temperatura nociceptiva Protección Cartografía
Electrofisiología
Tinel
Pinchazo
Calor/frío
S2 Sensibilidad vibrotáctil pobre: vibraciones Protección Cartografía
30 Hz/3 V; presión 100 g Prensiones muy perturbadas Electrofisiología
Presencia posible de disestesias y de hipereste- Sin discriminación Tinel
sias
Umbral de percepción de la presión
(UPP)
Percepción de la vibración
S3 Desaparición de las disestesias Prensiones gruesas Cartografía
Sensibilidad vibrotáctil aceptable Principio de discriminación pero muy Electrofisiología
Discriminación dos puntos móviles o estáticos pobre Localización
>15 mm UPP
Dos puntos móviles
Dos puntos estáticos
S3+ Sensibilidad vibrotáctil correcta Prensiones finas Cartografía
Discriminación dos puntos móviles y estáticos Reconocimiento de objetos Electrofisiología
≤15 mm Discriminación útil Localización
UPP
Dos puntos móviles
Dos puntos estáticos
Pruebas funcionales
S4 Normal Normal Cartografía
Discriminación dos puntos móviles y estáticos Electrofisiología
≤6 mm Localización
UPP
Dos puntos móviles
Dos puntos estáticos
Pruebas funcionales

• S3: recuperación del dolor y de la sensibilidad al tacto
con desaparición de las disestesias, y prueba de
discriminación de los dos puntos (móviles o estáticos)
>15 mm.
• S3+: S3 con buena localización del estímulo y prueba
de discriminación de los dos puntos de 15 a 7 mm.
• S4: recuperación completa con prueba de discrimina-
ción de los dos puntos de 6 a 2 mm.
■ Rehabilitación
La rehabilitación debe ser específica y acorde con los
resultados de la evaluación. En el caso de la reparación
nerviosa, se tendrán en cuenta las diferentes etapas de
la regeneración. Para las demás alteraciones se tratarán
los déficit demostrados durante las pruebas [22].
Aunque en el aspecto formal la evaluación de la
sensibilidad requiere un mínimo de relación entre el
terapeuta y el paciente (se aplica el protocolo de la
evaluación y el terapeuta se limita a anotar lo que dice
el paciente, sin influir sobre las respuestas), la rehabili-
tación, por el contrario, exige un trabajo interactivo
entre los dos participantes. Muy a menudo el terapeuta
estimula al paciente de forma verbal, lo alienta a
expresar con palabras lo que siente y lo coloca en
calidad de protagonista del tratamiento.
Otro punto esencial es que, si bien es cierto que
durante la evaluación el terapeuta se ocupa sobre todo
de la zona lesionada, durante la rehabilitación partici-
pan con frecuencia el lado opuesto o los otros dedos
para comparar las nuevas sensaciones, o bien el ojo para
asociar la vista a esas sensaciones. Hay que aprender y
memorizar la nueva relación que existe entre el objeto
conocido y la nueva sensación del mismo para integrar
ambos aspectos como si fuera uno solo.
Por razones de fluidez del trabajo, se consideran tres
campos principales: las zonas de anestesia, las zonas
hiposensibles y las zonas disestésicas. Corresponde al
terapeuta decidir en qué campo ubicarse en función del
trastorno y de sus evaluaciones iniciales.
Tratamiento de la zona de anestesia
Antes de comenzar este apartado, hay que recordar
que los trastornos vasomotores acompañan a casi todos
los trastornos sensitivos, que la resistencia al frío de la
zona lesionada suele ser menor y que a menudo esto es
mal tolerado por los pacientes (fenómeno de mala
regulación vasomotora). Los pacientes que viven en
regiones montañosas empiezan a sentir molestias al
principio del otoño y sus quejas se acentúan durante el
invierno. Por tanto, hay que pensar en mantener
caliente la zona afectada, ya sea con ropa de abrigo
adecuada o con el uso de dispositivos especiales para
generar calor (se venden en las tiendas de artículos
deportivos y proporcionan un autonomía de 6 horas de
calor). Estos dispositivos pueden deslizarse dentro de los
guantes, los calcetines, debajo de la ropa interior, etc.
La rehabilitación empieza a partir del momento en
que el miembro o el segmento de miembro alcanza una
buena temperatura.

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 Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10

Cuadro V.
Valoración diagnóstica: anamnesis y exploración.
Valoración diagnóstica
Anamnesis Apoyo
Zona afectada Esquema de la lesión
Sensaciones descritas Hormigueos, sensación de zonas acartonadas, etc. Esquema de la lesión
Interpretaciones Disestesia, alodinia, hipoestesia, etc.
Estesiografía Zonas precisas de la repercusión de la lesión Cartografía
Exploración
Tinel Esquema de la lesión
Respuesta a las vibraciones mecánicas (Spicher) Hormigueos en el sitio de la lesión T0 o T00 Esquema de la lesión
Hormigueos en la periferia T+ o T++ Esquema de la lesión
Trastornos neurovegetativos Prueba de la nihidrina de Moberg Cartografía
Inmersión de O’Ryan Cartografía
Pulpejos blandos Cartografía
Sudoración excesiva o disminuida Cartografía
S1 Dolor EVA 0-10
Tipo (cuestionario Saint Antoine)
Localización Cartografía
Respuesta a la palpación
Sensibilidad térmica Temperatura <10 °C Cartografía
Temperatura >45 °C Cartografía
S2 Sensibilidad a la presión Monofilamentos de Semmes-Weinstein Cartografía
- Medida 0,004-447 g
S4 Sensibilidad a la vibración Vibraciones con diapasón 30 Hz Cartografía
Vibraciones con diapasón 256 Hz Cartografía
Vibraciones mecánicas con frecuencias regulables Cartografía

Ten test de Strauch 0-10

Pruebas de densidad Weber o TPD en milímetros Cartografía
Weber móvil (Dellon) MTPD en milímetros Cartografía
Prueba de localización Determina los errores de localización Cartografía de Winn-Parry
Pruebas funcionales Writing on fingertips
Picking up test de Moberg cronometrado
Coin test de Seddon
Shape texture identification (STI) de 5-15 mm
EVA: Escala visual analógica; TPD: two points discrimination; MTPD: moving two points discrimination.

En el caso de una solución de continuidad completa,
el cuadro es el de una anestesia total del territorio
inervado por el tronco nervioso correspondiente.
¿Cómo enfrentar este déficit? Hay dos objetivos princi-
pales: por una parte, proteger la zona de anestesia y, por
otra, combatir la exclusión de esta misma zona (incluso,
a veces, de una zona más amplia).
Proteger los territorios afectados
Ante el riesgo mayor que representa poner en peligro
el territorio de anestesia durante las exposiciones al
calor o a objetos punzantes o contundentes en las
actividades cotidianas (baños, vajilla, plancha, cuchi-
llos), profesionales (máquinas térmicas, agujas, objetos
cortantes, etc.) o de ocio (deportes al aire libre, etc.), la
conducta de los autores es en primer lugar de índole
preventiva: consejos acerca de los riesgos a los que
expone la falta de sensibilidad de protección (quemadu-
ras, cortes, etc.) y confección de ropa o dispositivos para
proteger la zona afectada en las actividades cotidianas o
profesionales (guantes y envolturas de cuero, tela,
material termoplástico u otros).
Combatir la exclusión
Ante la reacción de exclusión de la parte anestesiada
(incluso de los territorios adyacentes, desde la mano a
todo el miembro superior, aun tratándose de una lesión
que afecte a un solo dedo), resulta esencial para la
reintegración futura conservar el esquema corporal en el
tiempo. Los pacientes expresan a menudo sus quejas
como «dejo caer los objetos, rompo muchas cosas, soy
torpe», de manera que su reacción para evitar esos
fracasos es excluir todo el miembro o una parte de éste
en las actividades cotidianas.
Al hacerles tomar conciencia de su déficit sensitivo,
explicándoles que al coger un objeto las informaciones
no llegan a la corteza (no con suficiente precisión o
rapidez), ésta no puede programar el mantenimiento de
la prensión, hecho que en condiciones normales se
produce de forma automática y económica (poner la
mesa, coger un vaso o mover un libro no exigen ningún
esfuerzo a la corteza si todos los elementos sensitivomo-
tores están intactos y programados), se les anima a
expresar con palabras y explicaciones su torpeza, se les
libera de la culpa, se les hace comprender que se puede
ir muy rápido hacia una desprogramación total de la
acción y se les hace responsables de su tratamiento.
Para paliar esto, se indican ejercicios simples que, si
es posible, deben efectuarse todos los días en el domici-
lio: en un ambiente tranquilo, mover distintos objetos
sobre una mesa con ayuda visual, de forma voluntaria
(y no automática), dividiendo la acción en secuencias y
reforzándola con el pensamiento o la palabra (según la
preferencia del paciente).
Por ejemplo: si el paciente debe mover un vaso de
derecha a izquierda, comentará las distintas secuencias
de la acción, es decir: «abro la mano, adelanto el brazo,
aprieto, mantengo apretado, muevo el brazo, etc.»,

Kinesiterapia - Medicina física 13

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E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano

hasta que la acción solicitada se efectúa por completo.

Esos ejercicios, aunque son fastidiosos, casi no ocasio-
nan problemas cuando el paciente los entiende bien.

Rehabilitación de los territorios

hiposensibles
Puesto que la mano es la herramienta más eficaz para
la discriminación, esta rehabilitación es ineludible si se
pretenden mejorar los rendimientos del reconocimiento
táctil. La rehabilitación se empieza ante cualquier tipo
de hiposensibilidad (ya sea que la valoración revele una
sensibilidad en S2, S3 o S4) y con la seguridad de no
encontrarse en un territorio de alodinia (se hablará más
adelante de esto). A los terapeutas les corresponde
adaptar el ritmo del tratamiento, desde el reconoci-
miento de las texturas, las formas, el peso o la presión,
hasta una discriminación táctil lo más precisa posible. Figura 7. Estimulación con diversas texturas.

Objetivos
El principal objetivo es hacer inteligibles los mensajes
conducidos hasta el cerebro por las vías sensitivas,
descodificar todas esas informaciones, volverlas a juntar
y memorizarlas para poder aplicarlas en la vida diaria
sin ayuda visual.
Hay que aprender un nuevo lenguaje, pues, en caso
de sección nerviosa, se sabe que la recuperación ad
integrum es excepcional (error de conexión entre una
fibra motora y una sensitiva; ninguna conexión entre
las fibras sensitivas; cicatrización de la parte proximal de
la fibra con formación de un neuroma, etc.).
En este punto se cuenta con la plasticidad del cerebro
y su facultad de adaptación. Hay que estimular esa
plasticidad cerebral mediante un trabajo de discrimina-
ción y vibraciones mecánicas.
Principios
Son relativamente simples. La rehabilitación debe
efectuarse:
• en un ambiente tranquilo;
• a diario en el domicilio del paciente, si es posible con
la ayuda de un miembro de su familia;
• con sesiones semanales con el terapeuta, para adaptar
el tratamiento a domicilio;
• con un ocultador que permita trabajar sin control
visual (si el terapeuta lo indica);
• prestando atención a las capacidades de concentra-
ción del paciente y variando los ejercicios con el fin
de evitar alguna lasitud, ya que la rehabilitación de la
estereognosia es larga y a veces fatigosa;
• ocultando los territorios sanos con el fin de evitar
compensaciones, lo que no siempre es sencillo (sobre
todo en lo que se refiere al cuarto dedo de la mano,
inervado por los nervios cubital y mediano en su
parte palmar);
• de forma comparativa con el lado sano en caso de
necesidad.
Métodos
Trabajo de discriminación
Primera fase. Se le pide al paciente que localice y
defina los distintos tipos de tactos que se aplican sobre
la zona hiposensible (tactos fijos o móviles; para los
móviles se hacen variar las formas: trazos largos o
cortos, curvas simples o múltiples, etc.) (Fig. 6). A
continuación, el paciente trata de analizar de manera
más precisa todo lo que toca, comparando las sensacio-
nes recibidas, ya sea con el lado sano, con otro dedo o
con sensaciones conocidas. Es lo que Spicher denomina
«tratamiento del entrometido». Este trabajo de discrimi-
nación debe ser progresivo en cuanto al tipo de texturas
y al grosor de los puntos. La evaluación permanente de
la disminución de la hipoestesia por la búsqueda del
umbral de percepción a la presión, efectuada con ayuda
de los monofilamentos de Semmes-Weistein (kit de
20 estesiómetros), es un elemento fundamental para
esta rehabilitación.
Segunda fase. El análisis solicitado se hace más
complejo y asocia varios elementos; por ejemplo:
• la temperatura de los objetos manipulados;
• la forma y la textura (Fig. 7), presentándole al
paciente formas o volúmenes (paralelepípedos, conos,
cubos, etc.) de madera y cubiertos por una o más
capas de tejido. Luego se le pide al paciente que
reconozca la forma y que diga la cantidad de caras en
las que espera encontrar otra textura y el tipo de
textura (rugosa, lisa, suave, etc.).
También se puede trabajar con:
• las formas y los pesos, tomando los mismos volúme-
nes, pero con materiales diferentes: corcho, madera,
metal, espuma;
• la forma y las partículas, el reconocimiento de una
sensación en mitad de otras, como encontrar un
objeto en medio de partículas introducidas en un
recipiente.
Última fase. Se trabaja tanto con los receptores de
adaptación lenta como con los de adaptación rápida.
Para ello se emplean objetos habituales y pruebas
funcionales validadas, como el picking-up test, el coin test
de Seddon o el STI. Es sorprendente ver cómo, al
manipular los objetos, el paciente describe muy bien
todos los elementos que toca, pero no alcanza a encon-
trar su nombre exacto. Dice, por ejemplo, que es largo,
fino, ligero, de madera, liso, que no es frío, que tiene un
extremo puntiagudo, pero no puede decir que es un
lápiz. O bien que es algo pesado, un poco frío, de metal,
con una parte redonda y muescas en el otro extremo,
pero no puede decir que se trata de una llave.
Todo el trabajo consiste en reaprender esas nuevas
sensaciones. Aprender a asociarlas a las percibidas con la
mano sana o a las ya conocidas, para darles un nombre
y poder decirlo sin pensar, con la mano sana o la
dañada, incluso si las informaciones que llegan al
cerebro no son las mismas: es un lápiz o es una llave.
En la vida diaria usamos todas las capacidades sensi-
tivas, pues contamos con el ojo, un elemento sensorial
importante, que nos permite adaptar la prensión y
dosificar la fuerza muscular necesaria para coger el
objeto sin esfuerzo ni reflexión, saber aun antes de
tocarlo que el objeto es ligero o pesado, duro o blando,
liso o rugoso. En esta fase de la rehabilitación también
se intentan desarrollar al máximo las capacidades
sensoriales táctiles sin emplear la vista, y aprovechar las
cualidades plásticas del cerebro para poder trabajar de
forma económica, con rapidez y crear nuevos
automatismos.

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Figura 8. Estimulación en el territorio sensitivo de la zona
alodínica.
Vibraciones mecánicas
Se efectúan en la sesión de rehabilitación con ayuda
de un estimulador vibratorio transcutáneo (Fig. 4, 5, 8)
(existen diversos aparatos con gradación en voltios,
milímetros o porcentajes de frecuencias).
«El objetivo de la desensibilización por vibraciones es
conseguir que el paciente tolere de manera progresiva
las vibraciones mecánicas de amplitudes cada vez
mayores, respetando la invariante del dolor (el umbral
de tolerancia inducida por vibración) [22]».
Esta técnica es muy prometedora y permite al
paciente visualizar sus progresos, lo cual es un aspecto
importante del tratamiento (los estimuladores que se
emplean provocan una buena retroalimentación visual,
ya que registran todos los datos de porcentajes, duracio-
nes y frecuencias de estimulación, y el paciente a veces
puede hacer variar algunos elementos en función de sus
sensaciones).
En el aspecto teórico, se recuerda la función de
mecanorreceptores que cumplen los órganos del sentido
vibrotáctil. Algunos son responsables de la prensión del
objeto (los llamados «de adaptación rápida») y otros del
mantenimiento de la prensión («de adaptación lenta»).
En caso de lesión parcial, de aplastamiento o de estira-
miento axonal, las fibras intactas enmascaran los sínto-
mas, y el paciente, aunque tiene una respuesta de S3 o
S3+ según la puntuación del British Research Council, se
queja de «sensaciones extrañas». Las microlesiones
deben ser el objetivo principal de la rehabilitación.
Las estimulaciones por vibraciones mecánicas se
aplican en el sitio de las lesiones axonales y no en el de
la regeneración del nervio, que se puede buscar desde la
parte distal a la proximal y que comúnmente se deno-
mina signo de Tinel. También se aplican de manera
directa sobre el territorio hiposensible, teniendo en
cuenta el umbral de vibración que tolere el paciente.
Aplicación
La duración de las sesiones depende en gran parte del
poder de concentración del paciente. Las sesiones son
agotadoras y requieren pausas. Pueden ser cotidianas y
también llevarse a cabo a domicilio si el paciente
comprendió bien los objetivos de la rehabilitación.
Es posible implementar un programa muy preciso de
ejercicios a domicilio. La participación del entorno
familiar es a veces necesaria y, sobre todo, no hay que
excluirla.
El material de rehabilitación de la estereognosia no
está estandarizado, de manera que el terapeuta puede
elegir los materiales, objetos, juegos, etc. que desee. La
clave es estar seguro de lo que se quiere hacer trabajar
y por qué. En el mercado existe una amplísima gama de
juegos sensoriales sumamente útiles: dominós táctiles,
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juegos de lotería con fichas de formas diferentes,
rompecabezas de encaje de volúmenes, rompecabezas-
alfabeto. El terapeuta también puede hacer adaptaciones
según la fase de recuperación del paciente: dominós con
orificios, letras de texturas distintas y pegadas a un
panel, etc. En el caso de una lesión del nervio cubital,
también puede pegar los objetos sobre un tablero, lo
que sin duda implica una dimensión en el espacio e
impide la manipulación del objeto con el pulgar, pero
esto hace posible que el paciente trabaje el reconoci-
miento con los dedos 4.° y 5.°.
En la fase final se puede trabajar la función sensitiva
de la mano en su rapidez de exploración sensorial y en
la destreza de la manipulación. Es posible asociar todas
las actividades disponibles: el dibujo y la escultura
podrían resultar actividades significativas para las
representaciones de las sensaciones (reconocimiento
táctil de un objeto sin mirarlo, seguido del dibujo o la
escultura del mismo para concretar su representación
cortical, aun cuando no sea posible nombrarlo).
Verificar la función sensitiva de la mano consiste en
saber si ésta es eficaz sin control visual y si el paciente
puede alcanzar determinada autonomía en las activida-
des de la vida social y profesional.
Rehabilitación de los territorios
hiperestésicos y disestésicos
Al hablar de la valoración, se hizo hincapié en que
resulta fundamental distinguir con precisión los territo-
rios hiperestésicos y disestésicos de los territorios
alodínicos, ya que su tratamiento es muy distinto.
En presencia de territorios alodínicos, la sensibilidad
cutánea suele ser difícil de evaluar y, por consiguiente,
la rehabilitación no es factible; en este caso, hay que
tratar el dolor en la primera fase. Combatir el dolor es
esencial para el terapeuta, y en este sentido el factor
tiempo no juega a favor. Spicher sostiene que el dolor,
si se vuelve crónico, puede afectar a la personalidad del
paciente y tener consecuencias afectivas, sensoriales y
conductuales que mantendrán e intensificarán el dolor.
Por tanto, su tratamiento es prioritario y a menudo
multidisciplinar, e incluye varios aspectos:
• un tratamiento medicamentoso adecuado;
• una representación exacta de los territorios alodínicos
sobre una alodinografía;
• una protección de esos mismos territorios ante la vida
diaria;
• una idea exacta del dolor que percibe el paciente y su
determinación mediante el cuestionario de Saint-
Antoine, que permite captar los signos dolorosos en
un plano sensorial y emocional. Este cuestionario es
una buena herramienta de comunicación y ofrece la
posibilidad de identificar los problemas de manera
más precisa;
• un programa muy específico de vibraciones mecáni-
cas [22] con un estimulador transcutáneo;
• etc.
Sólo después de haber tratado esos territorios alodíni-
cos es posible emprender el tratamiento mediante la
rehabilitación de los territorios disestésicos con distintos
ejercicios que pretenden atenuar, o incluso anular, las
sensaciones extrañas.
Desensibilización de las «sensaciones
extrañas»
Los autores utilizan un protocolo personalizado, que
en las publicaciones suele figurar como «desensibiliza-
ción», y que desarrollan junto con el paciente para que
éste pueda aplicarlo en su domicilio. El paciente debe
ajustar los horarios para efectuar esta rehabilitación de
desensibilización durante el día.
15
E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano

Objetivo Cuadro VI.

Valoración diagnóstica de las cicatrices.
El objetivo de este tratamiento es aumentar el umbral
de sensibilidad a las texturas y a las partículas para dejar Valoración Valores
de sentir sensaciones «extrañas» ante cualquier tipo de diagnóstica de las
textura o partícula. cicatrices
Después de clasificar para el paciente una decena de Localización
texturas y una decena de partículas por orden creciente
Dimensiones Largo (mm)
de tolerancia, se toma esa clasificación como el ele-
Ancho (mm)
mento de base de la rehabilitación.
Se seleccionan la primera textura y las primeras Grosor (mm)
partículas que durante la evaluación han provocado una Forma de la cicatriz
sensación desagradable pero tolerable, y con cada una Prueba de 0: >3 seg
de ellas se estimula la zona afectada durante 5-10 minu- vitropresión 1: >2 seg
tos hasta «adormecer» la zona disestésica y «saturar» el 2: >1 seg
potencial de acción a lo largo de la conducción ner-
3: <1 seg
viosa. Si las disestesias desaparecen, esto permite
Estiramiento Largo (mm)
comenzar la rehabilitación del territorio hipoestésico
subyacente, un trabajo funcional y un reconocimiento Ancho (mm)
de los objetos más simples. Prueba Vancouver
Los ejercicios deben repetirse 5-6 veces por día en el Inflamación 0: normal
domicilio.
1: hipopigmentación
A partir del instante en que una textura no provoca
desagrado, se pasa a la siguiente (según la clasificación 2: hiperpigmentación
inicial) y se repite el mismo trabajo (lo mismo con las Color 0: normal
partículas). 1: rosado
En la medida de lo posible, las sesiones se efectúan 2: rojo
una vez por semana o cada 15 días con el fin de ajustar 3: púrpura
los ejercicios. Estas valoraciones representan en sí Grosor 0: normal
mismas una rehabilitación, ya que permiten al paciente
1: <2 mm
seguir la evolución de las sensaciones «extrañas», ser
protagonista del tratamiento y visualizar sus progresos. 2: <5 mm
3: >5 mm
Adaptaciones Extensibilidad 0: piel normal
A veces ocurre que los roces de la ropa o las texturas 1: piel flexible, se estira con resistencia
de ésta exacerban las disestesias. En ese caso, el objetivo mínima
es proteger y aislar la cicatriz o la zona sensible con 2: piel flexible con tensión incipiente
ropa o texturas más adecuadas (hay que tener en cuenta 3: piel sólida poco extensible, poco mó-
los resultados de la evaluación de desensibilización para vil, resiste la tensión manual
encontrar la solución más apropiada). Algunos objetos
4: brida con blanqueamiento cutáneo
de la vida diaria o profesional no pueden usarse porque tras estiramiento de la cicatriz
su textura es insoportable. Entonces es preciso adaptar-
5: retracción permanente y deformación
los en la medida de lo posible con las texturas que se
emplean en la rehabilitación. La finalidad es evitar las Prurito 0: ninguno
estimulaciones nociceptivas, estimular la zona patoló- 1: discreto
gica y combatir la exclusión. 2: molesto
3: insoportable
Neuroestimulación eléctrica transcutánea Limitación Adherencia que limita la movilidad en
(TENS) [39-42] de la amplitud grados
El objetivo es estimular las fibras sensitivas de gran Apreciación Funcional (EVA 0-10)
diámetro que interfieren con el gate control system de de la sensación
Melzack y Wall para atenuar la sensación «extraña». Este Estética (EVA 0-10)
tipo de técnica resulta muy eficaz cuando se asocia a la
EVA: Escala visual analógica.
desensibilización.
Se efectúa con la mano dentro de un recipiente con
agua para lograr una buena estimulación de todo el o hiperestesias cicatrizales también pueden producirse
territorio troncular afectado y ejercer una acción sobre por un trabajo enérgico sobre las adherencias y por la
las fibras del sistema nervioso vegetativo. El tiempo de «buena voluntad» del paciente. Por estas razones, es
estimulación es de 30 minutos. En el caso concreto de preciso estar atento, saber controlarse y, a veces, poner
los SDRC de tipo 1, esta estimulación se completa a en reposo estas regiones hipersensibles (cf. supra).
veces con una corriente de muy baja frecuencia (tipo Los objetivos son limitar y revertir en la medida de lo
«burst») en la salida de la raíz nerviosa a lo largo del posible esos fenómenos patológicos, teniendo en cuenta
segmento vertebral cervicotorácico, con el propósito de las posibles repercusiones del tratamiento sobre la
estimular el sistema endorfínico. recuperación sensitiva.
La evaluación diagnóstica permitirá determinar los
objetivos del tratamiento de la cicatriz y controlar su
Cicatrices evolución [43-45].
Pueden encontrarse en un trayecto nervioso o en un
territorio hiposensible, y ser disestésicas y/o adherentes Combatir el edema
(Cuadro VI). En este contexto, el edema, la inflamación El drenaje linfático manual (DLM) disminuye las
cicatrizal y las adherencias pueden ser la causa de una tensiones tisulares por drenaje de las macromoléculas
lesión de los axones. del líquido intersticial.
Las cicatrices disestésicas o hiperestésicas situadas en La vibración mecánica mejora la vascularización local
un pliegue de flexión o en una zona de roce están y la permeabilidad tisular (la vibración no debe practi-
expuestas a la acción de los movimientos. Las disestesias carse directamente sobre una zona alodínica, cf. supra).

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 Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10
Combatir el dolor inflamatorio
La ortesis pone la zona afectada en reposo y puede
evitar el uso excesivo de ésta si el movimiento favorece
la aparición de dolor y expone al riesgo de agravar un
proceso inflamatorio.
La electroterapia de tipo TENS estimula las fibras A y
refuerza el efecto del gate control system.
Para una mayor eficacia sobre una zona extensa, la
mano y el antebrazo se introducen en agua junto con
uno de los electrodos. Sin embargo, esta técnica debe
proscribirse en caso de anestesia completa de la zona y,
sobre todo, ante la presencia de un territorio alodínico.
En este último caso, un tratamiento por electroforesis
con un gel antiinflamatorio no esteroideo del territorio
del nervio afectado, situado por encima del neuroma,
produce una vasodilatación que favorece el paso del
elemento activo.
Estas técnicas se completan con estimulación de baja
frecuencia/alta intensidad en la región cervicotorácica
posterior para estimular la producción de endorfinas.
La presoterapia con gel de silicona se aplica durante
10 horas por la noche. El gel de acción antiinflamatoria
actúa sobre la maduración cicatrizal disminuyendo su
fase inflamatoria. Los autores asocian a menudo preso-
terapia suave para limitar el edema y las posibles
microcompresiones axonales secundarias.
Combatir las adherencias cicatrizales
Cuando se está seguro de que el tratamiento no
interfiere con la rehabilitación sensitiva (apta para el
neuroma de larga evolución, pero no para la señal distal
de regeneración ni para una zona alodínica), se indica
masaje (pulimento, amasamiento, fricciones, palpar-
rodar). Sin embargo, hay que recordar que estas técni-
cas, que a veces se aplican de manera enérgica, deben
usarse con discernimiento en función de los dolores, de
la fecha en que se produjo la lesión y del estado de
recuperación del nervio y de la cicatriz.
La fisioterapia con ultrasonidos pulsados [46], dentro
del agua, se usa por su efecto fibrolítico sobre la cicatriz
y su acción analgésica y antiinflamatoria sobre el
nervio.
La vacuoterapia por encima y alrededor de la herida
permite despegar todos los planos y devuelve a los
tejidos un buen espacio de deslizamiento. Se aplica con
el mismo discernimiento que el masaje.
Cuadro VII.
Valoración.
Resultados de la valoración Objetivo
S0 Proteger la zona
Sin respuesta
S1 Combatir la exclusión
Sensibilidad de protección
Combatir el frío
S2 Principio de reaprendizaje de la sensación
Principio de sensibilidad vibrotáctil
S3- S4 Hacia una sensibilidad normal Progresos sensoriales
Disestesia (dificultad para evaluar Bajar el umbral de sensibilidad del
la sensibilidad) territorio afectado
Dolor Limitar los efectos indeseables
Alodinia
(imposibilidad de evaluar la sensibili-
dad)
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“ Puntos importantes
La rehabilitación de la sensibilidad es específica y
depende de los resultados de las valoraciones. Hay
que tener en cuenta las distintas etapas de la
regeneración nerviosa (en el caso de reparación
nerviosa), pero también los déficit sensitivos de
otras afecciones (amputación, síndromes de
compresión nerviosa, etc.). Se efectúa en un
territorio no alodínico. En los casos con alodinia, el
dolor debe tratarse antes que los territorios
hiposensibles subyacentes.
El principal objetivo es aprovechar la plasticidad
cerebral para hacer inteligibles los mensajes
conducidos hacia el cerebro por las vías sensitivas.
■ Autonomía-readaptación
(Cuadro VII)
En este apartado se considerará el tratamiento de los
pacientes que presentan secuelas de los trastornos de la
sensibilidad. Para comprender mejor la finalidad de este
tratamiento, es conveniente definir primero los concep-
tos de autonomía y de discapacidad.
Definición de la autonomía
La autonomía difiere del término independencia. Ésta
sólo se refiere a las deficiencias y a las incapacidades
físicas y mentales. Para establecer las posibilidades
funcionales, sólo se consideran los factores propios del
paciente.
La autonomía es un término más amplio. Desde el
punto de vista etimológico significa «regirse por normas
propias». Este concepto tiene en cuenta las capacidades
e incapacidades de una persona en el aspecto físico,
pero también dentro del contexto familiar, social,
profesional, económico, cultural, etc. Es un proceso que
evoluciona con el tiempo y que también contempla la
capacidad para reaccionar ante situaciones esperadas o
Principios del tratamiento
Insistir acerca de las precauciones ante las actividades
cotidianas, profesionales y de recreación
Tomar conciencia del déficit
No culparse por las torpezas
Verbalización y descomposición de los movimientos
Precauciones ante la exposición al frío y al calor
Recomendaciones respecto a la higiene
La estimulación se efectúa sin control visual y el tra-
bajo de discriminación, al principio grueso, se afina
con la recuperación
Multiplicación progresiva de los estímulos sobre un
mismo objeto, y después sobre varios objetos
Hacia el reconocimiento inmediato y la autonomía
Estimulación regular y frecuente de la zona afectada
Desensibilización
Adaptaciones posibles durante las actividades
Tratamiento de la alodinia únicamente
17
E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano
inesperadas. La autonomía es la capacidad de una
persona para controlar su propia vida, reaccionar ante
los acontecimientos y poder relacionarse con otra
persona [47].
Visión sistémica de la discapacidad según la asociación
GRAVIR: una persona tiene «buena salud» si es capaz de
satisfacer sus aspiraciones, sus necesidades de producti-
vidad y de participación en la sociedad; si puede expre-
sar, sostener y resaltar sus motivaciones, valores,
intereses, roles y costumbres, así como sus aptitudes
físicas y mentales. La persona «sana» consigue estable-
cer, a pesar de la enfermedad y de las deficiencias, una
relación armónica con su entorno, ya sea adaptándose
a éste o adaptándolo a sus necesidades primordiales [48].
Según Fougeyrollas, enfocar la salud o la enfermedad
como «hecho total» consiste en concebir la idea de
discapacidad, no como una simple característica de una
persona, sino, al contrario, como una interrelación entre
las deficiencias o las incapacidades funcionales y un
sistema social determinante de las variables de ejercicio
de los roles y de las actividades sociales y culturales que
esa persona espera. Por tanto, la discapacidad debe
considerarse como una perturbación para cumplir con
las «costumbres» en función de la edad, del sexo y de
la identidad sociocultural. Estas perturbaciones son el
resultado de deficiencias y de incapacidades funcionales,
así como de obstáculos producidos por «factores
ambientales».
Así pues, la discapacidad se debe entender como una
situación y no como un estado inmóvil [49].
Estas definiciones recuerdan que el tratamiento de un
paciente es obligatoriamente individual y personalizado.
El terapeuta se convierte en acompañante, el compañero
de camino de la persona que busca una nueva
autonomía.
En este artículo resulta imposible considerar todas las
situaciones en las que la sensibilidad está afectada y que
exigen un tratamiento de rehabilitación. Por tanto, se
mencionarán los principios generales y las cuestiones
que despiertan estas situaciones, que son todas distintas.
Lo más importante sería la agudeza y la disponibilidad
del terapeuta para con la persona a su cuidado. La
actitud de escucha ante los deseos y proyectos del
paciente es fundamental en esta fase del tratamiento.
Los problemas de sensibilidad de la mano, en la fase
de secuelas, tienen efectos que pueden ser considerables
en la vida diaria de los pacientes. Según la localización
de las lesiones y de las costumbres de una persona, es
posible marcar las grandes etapas de la rehabilitación de
las discapacidades que aquéllas generan. Las dificultades
se agravan en la etapa de estabilización de la evolución.
A partir de entonces, habrá que aprender a «vivir con
ello».
Cuando la sensibilidad es lo único que se afecta, y no
se acompaña de trastornos motores o de amputaciones,
coloca a la persona en situaciones de discapacidad sin
signos externos visibles. A veces, la persona encuentra
en su entorno reacciones de duda respecto a la veraci-
dad de las intenciones o de las posibilidades que se
presentan y no se siente reconocida en sus deficiencias,
sobre todo después de un accidente laboral, cuando no
puede reanudar la actividad profesional por problemas
de sensibilidad que el jefe no comprende. En estos
casos, la persona tiene a menudo la necesidad de ser
liberada de su responsabilidad después del accidente. El
trabajo de duelo de las posibilidades funcionales perdi-
das puede detenerse en esta fase. Aquí se presenta sin
duda una de las dificultades de integración de compen-
saciones, necesarias para reanudar las actividades coti-
dianas (familiar, social y profesional). Para algunos
pacientes, esta fase debe superarse antes de emprender
un trabajo de reconstrucción y elaboración de proyectos
que integren las nuevas posibilidades.
18
booksmedicos.org
Además, la sensibilidad no sólo influye en el movi-
miento y en las posibilidades funcionales, sino que es
un elemento básico de la vida social (por el contacto
directo como el apretón de manos, la caricia, por su
función en el lenguaje verbal).
Todas las recomendaciones para la rehabilitación y el
desarrollo de compensaciones se formularán después de
una última evaluación de las secuelas de los trastornos
de la sensibilidad, su localización y grado de lesión. Se
habrá hecho una evaluación completa de la autonomía
y del aspecto funcional, profesional, social y familiar,
para que las adaptaciones o las compensaciones sugeri-
das o desarrolladas concuerden con uno o más proyec-
tos del paciente.
Anestesia
Limita las posibilidades funcionales de la mano por el
hecho de que la prensión y el sostenimiento de objetos
debe hacerse bajo control visual para obtener determi-
nada eficacia. Esta compensación sólo puede ser
momentánea, ya que la concentración que requiere es
tan alta que no puede ser duradera. La automaticidad
del acto no puede reaparecer a causa del cansancio que
produce el control indispensable de la vista.
La sensibilidad condiciona el movimiento y el con-
tacto: en el caso de una anestesia permanente, la
estimulación del movimiento encuentra una resistencia.
La zona afectada suele quedar de lado o excluida. Sin
embargo, esta exclusión no se persigue especialmente
como una compensación eficaz, ya que priva a la mano
de posibilidades motoras.
La relación con el exterior también se encuentra
perturbada. Sin sensibilidad, la relación con otra per-
sona o el contacto con un objeto ya no es posible y
debe ser compensada por otra zona o por otra forma de
relación.
En la fase de secuelas se vuelven a formular las
recomendaciones de protección, al igual que en la fase
de evolución precoz, pero desarrollando compensacio-
nes. En este caso se trata de encontrar actitudes perso-
nales y personificadas ante las dificultades y los déficit
de las capacidades generadas por la anestesia. A pesar de
la deficiencia, se intenta brindar una ayuda al uso de la
mano mediante las siguientes compensaciones:
• el control visual del uso de la mano y, sobre todo, de
la zona anestesiada, sin esperar resistencia y rapidez
en este modo de ejecutar el acto;
• el uso de las zonas sensibles en lugar de la zona
anestesiada, o incluso el recurso a la relateralización.
Con el fin de ayudar al paciente a encontrar las
mejores soluciones para que su propia autonomía sea
satisfactoria, hay que plantearse las siguientes cuestio-
nes:
• ¿Se usaba antes con frecuencia la zona afectada para
el contacto? ¿Qué importancia o valor le concede el
paciente?
• ¿Ha desarrollado el paciente compensaciones? ¿Cuá-
les?
• ¿Tiene el paciente proyectos que requieran la sensibi-
lidad de la zona afectada? ¿Es posible acompañarlo en
el proceso de abandonar ese proyecto si las capacida-
des físicas no son aptas para satisfacer sus deseos?
• ¿Se deben recomendar adaptaciones de protección de
la zona anestesiada para que el resto de la mano se
utilice en todas sus potencialidades y sin riesgo para
esta zona?
Hiperestesia y disestesias
Cuando algunos territorios quedan hiperestésicos o
disestésicos, deben desarrollarse compensaciones. Hay
que evitar entonces los contactos de esa zona, con
Kinesiterapia - Medicina física
 Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10
objeto de que el resto de la mano conserve sus posibi-
.
lidades funcionales. Se recurre para ello a la exclusión
de la zona afectada como una posibilidad de mejorar el
rendimiento funcional de la mano.
Las disestesias deben circunscribirse de manera pre-
cisa.
• ¿Se desencadenan sensaciones desagradables ante el
mínimo contacto?
• ¿Se desencadenan reacciones desagradables ante las
vibraciones?
• ¿Se desencadenan sensaciones desagradables ante la
presión?
Habiéndose determinado en la evaluación previa los
requerimientos y las exigencias del paciente en cuanto
a la función necesaria para las actividades cotidianas, se
recomiendan adaptaciones de protección contra un
objeto cuyo contacto llevaría a soltarlo. Consiste en
tapar la zona disestésica para evitar cualquier contacto
agresivo con ella.
Asimismo, puede plantearse la necesidad de adaptar el
material o recomendar la ayuda de otra persona para
limitar las deficiencias funcionales. Por ejemplo, las
disestesias despertadas por el simple contacto pueden ser
menos molestas si los objetos que más se utilizan se
cubren con gomaespuma.
Puede recomendarse también un tratamiento más
amplio que ayude al paciente a aceptar mejor la zona
con sensibilidad desagradable dentro del marco de una
toma de conciencia corporal concreta.
Déficit de discriminación
Si la memorización de las sensaciones o la capacidad
discriminativa son imperfectas, hay que apoyarse en lo
adquirido para devolverles el aspecto funcional. Después
de recuperar la sensibilidad de protección no es necesa-
rio prevenir ningún riesgo en concreto.
En esta fase, los pacientes se adaptarían con más
facilidad al déficit mediante el uso de, por ejemplo, otro
dedo para efectuar los trabajos más delicados. Las
dificultades se presentan sobre todo en la reanudación
de actividades profesionales o de ocio específicas, y más
bien son de tipo social.
En conclusión, ante los trastornos definitivos de la
sensibilidad, el tratamiento no puede ser exclusivo. El
terapeuta debe detectar cualquier problema de índole
afectiva, emocional, social o psicológica que pueda
poner trabas a las nuevas posibilidades de autonomía.
Su función consiste en trabajar en buenos términos con
otros profesionales, e incluso ofrecerle al paciente un
punto de partida hacia su vida futura. El beneficio de
un trabajo en equipo multidisciplinar o en red debe
favorecer ante todo a la persona que nos ha sido
confiada.
“ Puntos importantes
La autonomía es la posibilidad de regirse según
normas propias y tener deseos o proyectos.
Las secuelas de los problemas de la sensibilidad de
la mano sitúan a una persona en situaciones de
discapacidad que guardan estrecha relación con
su vida social y profesional, así como con el medio
que la rodea. En este artículo se analizan las
cuestiones indispensables que plantean las
situaciones de anestesia irreversible, de déficit de
discriminación permanente, de hiperestesias y de
disestesias rebeldes a los tratamientos.
Kinesiterapia - Medicina física
booksmedicos.org
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B. Valembois, Cadre de santé kinésithérapeute (bernard.valembois@wanadoo.fr).

SFRM, 8, boulevard Gambetta, 38000 Grenoble, France.
M. Blanchard, Ergothérapeute.
B. Miternique, Ergothérapeute.
Service d’ergothérapie de la chirurgie de la main et des brûlés, centre hospitalier universitaire de Grenoble, B.P. 217, 38000 Grenoble
cedex 9, France.
L. Noël, Ergothérapeute.
Service d’ergothérapie, Département de rééducation et rhumatologie, Hôpital Émile-Muller, 20, rue Docteur-Laennec, 68070 Mulhouse
cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Valembois B., Blanchard M., Miternique B., Noël L.
Rééducation des troubles de la sensibilité de la main. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,
26-064-A-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)

Título del artículo: Rééducation des troubles de la sensibilité de la main
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

20 Kinesiterapia - Medicina física

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-060-A10
26-060-A-10

Reprogramación sensoriomotora

M. Enjalbert La reprogramación sensoriomotora es un concepto de rehabilitación que recurre a la

estimulación sensorial para restaurar el acto motor. Se basa en los datos fisiológicos
I. Tintrelin que conciernen al movimiento y en las posibilidades de recuperación postlesionales
N. Romain mediante el aprendizaje.
La mayoría de las técnicas que se utilizan en rehabilitación (agentes físicos, kinesitera-
J. C. Garros pia, ergoterapia, etc.), se incorporan en diferentes momentos de esta reprogramación.
La reprogramación sensoriomotora ampliamente utilizada en patología del aparato
locomotor, tanto para el raquis como para los miembros, se ha experimentado también
en neurología central y periférica, así como en algunas indicaciones particulares: tras-
tornos de la deglución, incontinencia urinaria, etc. A cualquier edad puede utilizarse de
ella si se efectúan algunas adaptaciones.
En definitiva, no es más que el retorno a los orígenes de un buen uso de la rehabilita-
ción.

Introducción Bases fisiológicas

Toda actividad motora depende de programas motores
innatos o adquiridos mediante el aprendizaje. El control de
estos programas está garantizado por las aferencias senso-
riales que actúan como señales detectoras de errores. La
pérdida, aunque transitoria, de estas aferencias debido a
una lesión del aparato locomotor o del sistema nervioso
periférico, perturba este frágil equilibrio. El programa
motor mismo puede alterarse con motivo de lesiones del sis-
tema nervioso central. En todos los casos, existen procesos
de reparación o de compensación que permiten la reorga-
nización del acto motor.
La reprogramación sensoriomotora pretende provocar
estas respuestas motrices a partir de estimulaciones senso-
riales. Nacida en los años 1950 de técnicas empíricas, se ha
enriquecido constantemente con los datos de la neurofisio-
logía moderna. Numerosos métodos de rehabilitación pue-
den integrarse en este concepto global a pesar de que inclu-
so sus autores se entregan a menudo a disputas de escuela
que sería conveniente dejar de lado si se desea clarificar.
La evolución de las ideas ha conducido de forma natural a
una evolución de la terminología: técnicas «globales», reha-
bilitación propioceptiva, reprogramación neuromotora,
etc. El término reprogramación sensoriomotora parece el
más adecuado hoy en día, puesto que es el que está más cer-
cano a los datos fisiológicos. Tras un repaso de estos datos,
serán consideradas las principales aplicaciones prácticas de
este enfoque de rehabilitación.
Michel ENJALBERT: Praticien hospitalier de médecine physique et de réadap-
tation, département de médecine physique et de réadaptation, centre hospi-
talier universitaire de Nîmes, 5, rue Hoche, BP 26, 30029 Nîmes cedex.
Isabelle TINTRELIN: Assistante spécialiste de médecine physique et de réa-
daptation, service de médecine physique et de réadaptation, centre hospi-
talier général d’Alès, avenue du docteur Jean-Goubert, 30100 Alès.
Nicole ROMAIN: Moniteur cadre masseur-kinésithérapeute, département de
© Elsevier, París
La ambición de reprogramar un acto motor precisa, previa-
mente, identificar los procesos de programación de este
acto y los mecanismos que se ponen en juego con motivo de
la recuperación postlesional.
Concepto de programa motor [6, 21, 24, 25, 26, 44]
El concepto de programa motor parte, inicialmente, de las
investigaciones sobre los invertebrados: un cierto número
de actividades motoras automáticas, como el vuelo de los
insectos, tienen como sustrato el funcionamiento de redes
nerviosas precableadas. También se han efectuado observa-
ciones similares en los vertebrados durante la locomoción.
La ejecución de un programa motor innato encuentra una
dificultad particular en los mamíferos y en el hombre debi-
do a las características del aparato locomotor. En efecto,
éste está formado por segmentos óseos, articulados entre
ellos y unidos por los músculos que actúan como resortes.
El cálculo de las interacciones potenciales entre estos dife-
rentes segmentos es muy complicado y su control por la
orden central, difícil de concebir.
Es por ello que si bien existen efectivamente programas
motores innatos que se mantienen tal cual a lo largo de la
vida, la mayoría de ellos padecen transformaciones por efec-
to de la experiencia adquirida por el individuo en su entor-
no y bajo la influencia de las fuerzas externas y de las tensio-
nes biomecánicas internas. Las acciones reflejas elementales
se transforman y se adaptan durante los procesos de auto-
matización, en los que el cerebelo, los ganglios de la base y el
córtex frontal desempeñan un papel importante (fig. 1).
Además, ciertos datos experimentales sugieren que un
mismo acto motor, ejecutado al principio bajo el control del
córtex cerebral, podría pasar a depender de un nivel sub-
cortical después de su automatización. No obstante, los

médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier et universitaire de repertorios innatos, incluso después de su transformación,
Nîmes, 5, rue Hoche, BP 26, 30029 Nîmes cedex.
Jean-Claude GARROS: Moniteur cadre masseur kinésithérapeute, centre están lejos de poder responder a las exigencias del com-
commercial Jacques-d’Aragon, 34970 Lattes. portamiento en un entorno complejo. A partir de aquí,

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hace falta construir planes de acción y memorizarlos des-
pués a nivel de las redes adaptativas cuya propiedad es la de
estructurarse mediante el aprendizaje.
Estas redes son fundamentalmente corticales. Sin embargo,
no se trata de redes rígidas como la mayoría de las redes
precableadas determinadas genéticamente, sino de redes
susceptibles de realizar, en paralelo, un gran número de
operaciones para que la acción se adapte con precisión a las
exigencias del entorno y al estado interno del individuo.
En los programas motores, la frontera entre lo innato y lo
adquirido está mucho menos marcada de lo que podría
parecer en principio. Es así como, a lo largo del desarrollo
del individuo, a la proliferación nerviosa inicial que es res-
ponsable de la constitución de la red primitiva, le sigue un
proceso degenerativo, principio de una «selección de lo
útil». Bajo la influencia de tensiones endógenas y exógenas,
la red primitiva se escinde en sinapsis estabilizadas y sinap-
sis modulables que persisten hasta la edad adulta. Desde el
punto de vista funcional, la «gestualidad» intencional se
organiza en tres niveles: un nivel psicoemocional goberna-
do por el lóbulo límbico, un nivel de programación que
tiene en cuenta la percepción del entorno integrado a nivel
de la encrucijada témporo-parieto-occipital y un nivel de
ejecución atribuido al lóbulo frontal.
Al contrario, el envejecimiento induce una degeneración
nerviosa progresiva causante de una pérdida de las posibili-
dades de adaptación, pero que a veces también es fuente de
una verdadera «desprogramación», como en el síndrome
de regresión psicomotora de las personas de edad.
Aferencias sensoriales [5, 12, 22, 39, 40, 49]
Las aferencias sensoriales son esenciales en la programación
motora, incluso si la automatización limita su papel en la eje-
cución del movimiento. Actúan como señales detectoras de
error y constituyen un sistema informativo plurimodal.
Aferencias visuales
Son indispensables en el programa motor de los miembros
superiores, principalmente en la organización de los movi-
mientos de prensión: captura, identificación y toma del obje-
to. En esta labor, participan en gran medida las aferencias
táctiles y propioceptivas. Las aferencias visuales participan
también en la programación de las actividades posturales y
cinéticas del raquis y de los miembros inferiores en estrecha
colaboración con las aferencias vestibulares y propioceptivas,
en particular cervicales (asociación óculo-vestíbulo-cervical).
Aferencias vestibulares
Juegan un papel privilegiado en la organización específica
de las actividades posturales y, sobre todo, cinéticas. El labe-
rinto membranoso, situado en el oído interno, señala en
todo momento la posición de los movimientos de la cabeza
en el espacio. Como hemos visto, está en relación perma-
nente con los circuitos oculares y propioceptivos, en parti-
cular cervicales.
Aferencias auditivas
También desempeñan un papel considerable sobre el nivel
de vigilia, el tono muscular y la facilitación de los movi-
mientos.
Aferencias olfativas y gustativas
Intervienen activamente en los fenómenos de motivación
que conducirán a la intención de actuar sobre el entorno.
Aferencias cutáneas
Son múltiples y su papel es controvertido. Los receptores de
la sensibilidad termoalgésica (terminaciones libres) pue-
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Plan, programa Ejecución
Ganglios
de
la base
Idea Cx/Asoc. Cx motor Movimiento
Cerebelo
intermedio
Neocerebelo
Aferencias
somestésicas
1 Organización central del movimiento: la programación del movi-
miento recurre a diversas estructuras encefálicas, en particular el
cerebelo, los ganglios basales y el córtex frontal; su ejecución
hace intervenir las vías motoras encefálicas y medulares; el retro-
control sensitivo y sensorial se ejerce a ambos niveles (Cx: cór-
tex; asoc: asociativo).
den influir sobre la actividad motora: por ejemplo, la inhi-
bición de la espasticidad por el frío o el papel del dolor en
los reflejos flexores de retirada.
Sin embargo, son sobre todo los mecanorreceptores los que
parecen desempeñar un papel determinante en el control
postural y cinético. Se distinguen, esquemáticamente, tres
tipos de receptores a la presión:
— los discos de Merkel, captadores de posición de adaptación
lenta, esencialmente responsables del tacto discriminativo
(prensión fina);
— los corpúsculos de Meissner, captadores de velocidad de
adaptación intermedia y los corpúsculos de Pacini, captadores
de aceleración de adaptación rápida, sensibles a las defor-
maciones de la piel y también a las vibraciones (alrededor
de 50 Hz para los primeros y aproximadamente 300 Hz para
los segundos);
— los corpúsculos de Ruffini (adaptación lenta) constituyen
los únicos mecanorreceptores cutáneos que trabajan con el
estiramiento. La extraordinaria riqueza en mecanorrecep-
tores que hay en la planta del pie y las perturbaciones pos-
turales inducidas por su anestesia, sugieren su papel en la
evaluación de las variaciones del apoyo en el suelo y la pre-
paración de las reacciones posturales y dinámicas. Asimis-
mo, estas aferencias cutáneas se activan por el movimiento
articular próximo y pueden proporcionar una información
de variación angular, indispensable para la elaboración del
programa motor.
Aferencias articulares
Están formadas por terminaciones nerviosas corpusculares y
no corpusculares, cuya morfología y comportamiento han
permitido establecer la conocida clasificación de Wyke. Su
papel en la elaboración del sentido cinestésico no parece ser
determinante, tal como lo sugieren diversos argumentos expe-
rimentales, en particular la poca importancia de las perturba-
ciones inducidas por las artroplastias y la anestesia articular.
Aferencias musculares
Están representadas por los husos neuromusculares y los
órganos tendinosos de Golgi. Su papel en la sensibilidad pro-
pioceptiva es esencial, tal como demuestran las experiencias
de tracción sobre el músculo y la utilización de las vibracio-
nes. Así, la estimulación vibratoria tendinosa a 100 Hz pro-
porciona la ilusión del movimiento en la dirección corres-
pondiente a un estiramiento del músculo que ha vibrado.
Los principales mecanorreceptores estimulados por la
vibración, y responsables de esta ilusión de movimiento,
Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA
parecen ser los husos neuromusculares y, en particular, sus
terminaciones primarias, muy sensibles al estímulo vibrato-
rio. La vibración también tiene efectos motores que consis-
ten en una respuesta tónica del músculo que ha vibrado y
en un relajamiento de sus antagonistas (reflejo tónico vibra-
torio). Además, los órganos tendinosos de Golgi podrían
intervenir en la sensación de fuerza. Si bien el papel que
desempeñan las aferencias musculares en la elaboración
del sentido cinestésico parece determinante, ellas no pue-
den por sí solas codificar el movimiento puesto que las
características fisiológicas de estos receptores conducirían a
errores de apreciación angulares.
Es probable, pues, que el conjunto de receptores cutáneos,
articulares y musculares, contribuyan al control del movi-
miento en estrecha colaboración con la vista y el vestíbulo.
El feedback propioceptivo se ejerce a dos niveles: el medular,
de puesta en marcha rápida pero de ganancia pequeña, y el
encefálico, de demora importante, pero de ganancia modu-
lable (fig. 2).
Aferencias psicoemocionales
También ejercen una influencia importante sobre las activi-
dades motoras: los esfuerzos de concentración mental para
imaginar un movimiento comportan potenciales de acción
en los músculos interesados; el estado de vigilia y el estado
emocional influyen en el rendimiento locomotor. Dentro
del mismo orden de ideas, el papel de las aferencias vege-
tativas aún no se ha evaluado.
Recuperación postlesional [2, 10, 26, 38]
Cualquier perturbación que se introduce en el sistema de
control del movimiento conduce a una pérdida funcional que
será más o menos reversible según la gravedad de la lesión.
En ciertos casos, se trata de una simple inhibición ligada al
traumatismo (compresión nerviosa, edema, derrame arti-
cular, inmovilización prolongada, etc.), cuya desaparición
supone la recuperación si no existe ninguna lesión orgáni-
ca del sistema nervioso central. La neurapraxia y el choque
espinal se sitúan en este esquema.
En otros casos, existe una verdadera destrucción del tejido
nervioso y, en ausencia de posibilidad de duplicación neu-
ronal, la recuperación está supeditada a las posibilidades de
reorganización de las estructuras nerviosas intactas, lo cual
les permite hacerse cargo de algunas funciones de la estruc-
tura destruida (plasticidad nerviosa). Esquemáticamente,
pueden entrar en juego dos tipos de mecanismos: la restau-
ración anatómica y la reorganización funcional.
Restauración anatómica
Depende de las posibilidades de regeneración axonal.
La aparición de nuevos axones en los nervios periféricos
fue demostrada a partir de 1852 por Waller y, en la actuali-
dad, se conoce bien su función en la recuperación funcio-
nal. A nivel del sistema nervioso central, se admitía que la
aparición de nuevos axones abortaba en seguida pero,
desde hace unos veinte años, algunas experiencias hacen
replantear esta concepción.
La neosinaptogénesis resulta del brote colateral de axones
sanos que crea nuevas conexiones en el territorio sináptico
liberado por las fibras nerviosas lesionadas. Actualmente, se
admite que este fenómeno de plasticidad nerviosa existe
tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel de
los nervios periféricos.
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Vías descendentes
Interneurona
medular
MNα
Piel
Músculo
Articulación
2 Retrocontrol sensitivo y sensorial: las aferencias propioceptivas y
las vías descendentes convergen en las interneuronas medulares;
estas mismas aferencias ejercen una influencia directa sobre la
integración encefálica por medio de las vías ascendentes (MNα:
motoneurona α).
Reorganización funcional
Es consecuencia de las propiedades de adaptación del siste-
ma nervioso, que se caracterizan por la posibilidad de per-
mitir que las funciones de una estructura destruida sean lle-
vadas a cabo por las estructuras intactas. Pueden intervenir
dos procesos distintos: los sistemas redundantes y los siste-
mas convergentes.
— Los sistemas redundantes se definen por el hecho de que
una misma información puede elaborarse, recogerse o trans-
mitirse por estructuras nerviosas anatómicamente diferentes.
Existen numerosos ejemplos: la orden motora cortical de
ciertos grupos musculares se transmite por los fascículos pira-
midales (cruzado y directo); del equilibrio se hacen cargo las
aferencias visuales, vestibulares y propioceptivas (fig. 3); el
sentido cinestésico se garantiza a través de los receptores
cutáneos, articulares y musculares, etc.
En situación normal, uno de los sistemas desempeñaría un
papel dominante o, incluso, exclusivo. En caso de destruc-
ción, los otros ocuparían su lugar poniendo de manifiesto
potencialidades latentes.
— Los sistemas convergentes se caracterizan por el hecho de
que informaciones que proceden de estructuras nerviosas
diferentes convergen en una misma población de neuro-
nas. Esta disposición se encuentra a nivel de un gran núme-
ro de interneuronas medulares: neuronas propioespinales,
interneuronas inhibidoras Ia e Ib, etc. Cuando uno de estos
fascículos que se proyecta sobre estas interneuronas se des-
truye, los fascículos intactos podrían sustituirlo o, en caso
de destrucción parcial, podrían aumentar la sensibilidad de
las interneuronas a las fibras restantes.
Los factores que favorecen las reorganizaciones postlesio-
nales del sistema nervioso son tanto más efectivos cuanto
antes aparece la lesión pero, no obstante, conservan una
cierta eficacia hasta una edad avanzada.
página 3

Circuitos de selección Conjunto
de
(Esquema corporal, consigna,
condiciones de apoyo)
sinergias
Discontinua
Referencia Circuito
Postura
de
Continua control
Bucle de retroacción
(Visual, laberíntico, propioceptivo)
3 Procesos implicados en la recuperación postlesional: la plastici-
dad nerviosa permite la restauración anatómica y/o la reorganiza-
ción funcional de los circuitos lesionados; la redundancia de
estos circuitos es una de las posibilidades de compensación
(como, en este caso, en el sistema de compensación de la pos-
tura); la rehabilitación recurre a técnicas de aprendizaje para guiar
esta reestructuración.
Entre ellos, el papel del aprendizaje parece determinante.
Así, la reorganización funcional después de una lesión ner-
viosa podría llevarse a cabo gracias a las interacciones diná-
micas con el entorno o con motivo del desarrollo de las fun-
ciones sensoriomotoras. Al intentar guiar esta reorganización,
la rehabilitación contribuiría a la recuperación funcional.
Medios técnicos
La mayoría de los instrumentos que tiene a su disposición
el terapeuta pueden utilizarse con finalidades de reprogra-
mación sensoriomotriz.
Agentes físicos [16, 17, 23, 41]
Tradicionalmente, su utilización se considera como un
complemento o una preparación para los procedimientos
de rehabilitación funcional. Se trata de una visión simplifi-
cadora que no valora el papel de los agentes físicos como
instrumentos de reprogramación sensoriomotora.
Calor
Comporta una estimulación cuya importancia y extensión
en profundidad dependen de la fuente de calor (baños
calientes, radiaciones infrarrojas, aplicaciones de barro y/o
de parafina, hot-packs, etc.), de su intensidad y de la dura-
ción de la aplicación. Posee un efecto analgésico y dismi-
nuye las contracturas musculares de origen periférico. De-
sempeña un papel fundamental en la desaparición de la
inhibición muscular.
Frío
En forma de baños fríos, aplicaciones de hielo, cold-packs,
etc., posee no solamente una acción analgésica, sino tam-
bién antiinflamatoria y espasmolítica, como ya se ha visto.
Puede utilizarse en alternancia con el calor cuando se quie-
re actuar sobre la vasomotricidad (baños escoceses).
Los trastornos vasculares, sensitivos, algunas lesiones der-
matológicas, al igual que la existencia de una hipersensibi-
lidad al calor o al frío, pueden constituir verdaderas con-
traindicaciones a la utilización de estas técnicas.
Vibraciones mecánicas
Se emplean por sus efectos analgésicos, miorrelajantes y
fibrolíticos (ultrasonidos), pero también como un agente de
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estimulación de los mecanorreceptores musculares (100 Hz)
y cutáneos (30 y 256 Hz) en el marco de la reprogramación
del movimiento (fig. 4). Deben evitarse en caso de enferme-
dad infecciosa evolutiva, de lesiones cutáneas o vasculares, de
laminectomía, de artroplastia, así como en los cartílagos de
crecimiento en el niño.
Radiaciones electromagnéticas
Se utilizan de forma diversa. Las radiaciones luminosas,
infrarrojas y ultravioletas tienen pocas aplicaciones. Las
radiaciones ionizantes (rayos X) tienen un elevado poder
antiinflamatorio, pero sus numerosos riesgos limitan su
empleo al tratamiento de las paraosteoartropatías neuróge-
nas. Al contrario, las ondas cortas o centimétricas (radar) se
utilizan ampliamente por su acción analgésica de origen
calórico. Además de las contraindicaciones clásicas de la
termoterapia, deben destacarse sus riesgos potenciales en
presencia de piezas metálicas extra o intracorporales.
Corrientes eléctricas
Se han ampliado sus indicaciones debido a un mejor cono-
cimiento de sus modos de acción y de numerosos progresos
técnicos en la materia. La acción analgésica se obtiene por
medio de una corriente continua (galvánica) que se utiliza
sola o, más frecuentemente, como agente de penetración
de una sustancia medicamentosa (ionización). Pero son,
sobre todo, las neuroestimulaciones periféricas las que se
han desarrollado de forma notable a lo largo de los últimos
años. Su principio consiste en despolarizar, con la ayuda de
impulsiones o bien mediante corrientes alternativas, las
fibras exteroceptivas aferentes al mismo espacio metaméri-
co que las fibras nociceptivas responsables de la transmisión
de un sufrimiento (gate control). El resultado es óptimo si se
utilizan corrientes de baja frecuencia. También parece estar
implicada la secreción de morfinomiméticos (encefalina,
endorfina, etc.) a nivel central.
La acción excitomotora muscular consiste en provocar una
contracción muscular mediante la utilización de impulsos
aislados (músculo desnervado), iterativos o de corrientes
alternativas (músculo inervado).
Esta contracción involuntaria, inducida eléctricamente,
mantiene la contractilidad muscular con finalidad trófica
(parálisis nerviosas periféricas), evita los eventuales fenó-
menos de inhibición (traumatismos), participa en la
reconstrucción de una imagen ideomotora perturbada
(hemiplejía) a partir de una vivencia propioceptiva del
movimiento, e inhibe la espasticidad por activación de los
músculos antagonistas de los músculos espásticos (inhibi-
ción recíproca). Algunos especialistas también describen
un factor de activación del desarrollo muscular.
La mayoría de los aparatos actuales permiten múltiples
variaciones de la calidad de las corrientes generadas (modu-
lación) y la realización de programas informatizados desti-
nados a una u otra indicación (fig. 5). El hecho de que algu-
nos de ellos sean transportables, facilita ampliamente su uti-
lización con toda seguridad por parte del paciente. Sin
embargo, la venta directa al público que a veces se ha pro-
puesto, supone un riesgo de mala utilización de la técnica.
Agua
Merece un lugar especial: el hombre sometido al medio
acuático se encuentra, en efecto, en condiciones nuevas que
conciernen la hidrostática y la hidrodinámica. El cuerpo se
vuelve más ligero, pero algunos movimientos se enfrentan a
la oposición del agua. La temperatura desempeña su propio
papel, del que ya se ha hablado ampliamente. El cuerpo, en
este nuevo medio, experimenta una modificación de los
referentes propioceptivos y exteroceptivos; el equilibrio es
Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10

4 Vibraciones mecánicas: aparte de sus efectos analgésicos pue-

den utilizarse como agentes de estimulación de los mecanorre-
ceptores cutáneos y musculares.

diferente y el sentido cinestésico está estimulado. El simbo-

lismo del agua, por sus efectos psicológicos puede ponerse
también al servicio de la rehabilitación. La kinebalneotera-
pia, cuyas únicas contraindicaciones son las afecciones car-
diovasculares evolutivas (hipertensión arterial, tromboflebi-
tis, insuficiencia cardíaca, etc.), es una excelente técnica de 5 Corrientes eléctricas: su acción analgésica puede ser directa
facilitación neuromuscular (fig. 6). (gate control) o indirecta, por medio de la penetración de una sus-
tancia medicamentosa (ionización); su acción excitomotora, de
Como puede apreciarse, los agentes físicos están lejos de
inducción de la contracción muscular se usa mucho en reprogra-
representar una simple técnica pasiva con finalidad analgé- mación sensoriomotora (efectos tróficos, espasmolíticos y de
sica. El amplio abanico de posibilidades que ofrecen a los reconstrucción del esquema motor).
terapeutas hace de ellos un método completo de reprogra-
mación sensoriomotora.

Kinesiterapia
Es uno de los elementos esenciales en toda rehabilitación.
Normalmente, se distinguen las técnicas pasivas y las activas,
los métodos analíticos y los globales pero, lejos de ser
opuestas, cada una de ellas tiene su lugar dentro de la
reprogramación sensoriomotora.

Técnicas pasivas [16]

Constituyen un aspecto importante del tratamiento kinesi-
terapéutico.
— El masaje, por sus efectos analgésicos, descontracturantes
y de drenaje, ayuda a combatir el abatimiento muscular y a
mantener la troficidad de los tejidos; además es una fuente
considerable de estimulación exteroceptiva y puede aso-
ciarse a los agentes físicos junto al tratamiento kinesitera-
péutico propiamente dicho. Debe proscribirse en caso de
enfermedad inflamatoria o infecciosa evolutiva, fragilidad
cutánea o vascular y desgarro muscular. Algunos medios
mecánicos (duchas, baños burbujeantes, presoterapia, etc.)
tienen un efecto semejante al del masaje manual.
— Las movilizaciones pasivas permiten mantener o recuperar
las amplitudes articulares fisiológicas, es decir, las propieda-
des mecánicas del efector, condición previa indispensable
para la ejecución correcta del movimiento (fig. 7). Estas
movilizaciones las puede efectuar el terapeuta o el mismo
paciente (autopasivo). Se completan de forma útil con pos-
turas manuales o instrumentales (terapia con poleas, trac-
ciones, ortesis de inmovilización, etc.). Además, estas técni-
cas pasivas permiten mantener la sensibilidad propiocepti-
va; deben estar por debajo del umbral doloroso y respetar,
de forma estricta, las contraindicaciones de orden mecáni-
co o general. Las tracciones y las manipulaciones, cuyas pro-
6 Balneoterapia: el agua posee efectos analgésicos y sedantes; es
también un factor de aligeramiento del peso del cuerpo y una
fuente de estimulación plurisensorial.
piedades analgésicas son conocidas, deben respetar las mis-
mas reglas.
Técnicas activas [16]
Son el complemento indispensable de las movilizaciones
pasivas. Su finalidad es mantener o recuperar la fuerza mus-
cular y también las amplitudes articulares, la troficidad
ósea, el sistema circulatorio y las funciones cardíaca y respi-
ratoria.
— Los métodos analíticos permiten conocer las posibilidades
de contracción de un músculo o de un grupo muscular.
Intentan evitarse las compensaciones que utiliza espontá-
neamente el enfermo, así como las sincinesias de origen
neurológico central. Pueden utilizar las diferentes formas de
contracción muscular: isométrica, isotónica e isocinética. El
movimiento voluntario puede efectuarse según tres grados

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7 Kinesiterapia pasiva: efectuada manualmente o mecánicamente
(artromotor), permite mantener, o recuperar, las propiedades
mecánicas del efector, condición indispensable para la correcta
ejecución del movimiento.
de progresión: mediante una ayuda exterior (manual, polea,
balneoterapia, etc.), libre y contra resistencia, manual o ins-
trumental (polea, cicloergómetro, aparato isocinético, etc.).
Las técnicas analíticas no pueden, por sí solas, recuperar la
función, pero son indispensables para fortalecer los ele-
mentos deficitarios musculares y articulares.
— Los métodos globales involucran a un conjunto muscular.
No intentan evitar las compensaciones o las sincinesias, sino
más bien, utilizarlas. La facilitación del movimiento puede
obtenerse colocando los miembros, o sus segmentos, en
posiciones más favorables a la realización de un movimien-
to. Su objetivo es hacer intervenir cadenas musculares
simultáneamente, incluso si entre estos músculos no existe
una relación directa aparente [15].
Método de Kabat [ ] 19, 45
Ilustra bien estos principios. El estiramiento previo del
músculo permite la utilización del reflejo al estiramiento.
La aplicación de una resistencia máxima provoca el reclu-
tamiento de varios músculos: las contracciones alternas a
nivel isométrico e isotónico de los agonistas y de los anta-
gonistas (contracción-relajación) facilitan la realización del
movimiento. Se utilizan esquemas de movimiento en los
tres planos del espacio que están inspirados en movimien-
tos de la vida diaria o en actividades deportivas: son las «dia-
gonales espirales» de Kabat. Este método es interesante en
numerosos campos de la rehabilitación para estimular un
grupo muscular o facilitar una movilidad articular al inte-
grarla más en el esquema corporal. No obstante, en las afec-
ciones neurológicas centrales, existe la posibilidad de ir en
contra del fin que se persigue al exacerbar los dos elemen-
tos parásitos que son la espasticidad y las sincinesias.
Método de Bobath [7]
Se utiliza en las lesiones neurológicas centrales que afectan
especialmente a los reflejos posturales y al tono muscular. Su
objetivo es estabilizarlas para poder mantener las posturas, eli-
minar los esquemas cinéticos anormales, facilitar el desarrollo
de los reflejos fundamentales (control de la cabeza, posicio-
nes sentada, de rodillas, de pie, etc.) y de los movimientos fun-
cionales. Ello precisa, en primer lugar, una toma de concien-
cia de las sensaciones del movimiento normal y el aprendiza-
je de las correcciones que se deben obtener al reproducir los
automatismos. El esfuerzo no tiene que ser excesivo para no
aumentar la espasticidad y las sincinesias. La progresión se lle-
vará a cabo de la posición decúbito a la posición de pie. Se uti-
liza en el niño paralítico cerebral (PC), pero también pro-
porciona una valiosa ayuda en las afecciones neurológicas
centrales del adulto (hemiplejía, síndrome cerebeloso, etc.).
Estimulación sensorial [1, 14, 20, 46, 48]
Puede resultar beneficiosa en numerosas circunstancias. El
ojo es solicitado para el seguimiento de un blanco pero tam-
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bién para la sucesión continua de imágenes. El vestíbulo y
las aferencias se activan con el movimiento: los apoyos ines-
tables (balón de rehabilitación, disco de Freeman, colum-
pio de Dotte, disco giratorio (Kinedisk) de Garros, etc.) se
utilizan mucho para ello (fig. 8).
La estimulación auditiva es un método suplementario para
facilitar o inhibir una actividad motora: el vocabulario y el
tono que se emplean en rehabilitación tienen que ser los
adecuados. Se deben solicitar los receptores olfatorios y gus-
tativos, particularmente en patología encefálica.
Los exocaptadores cutáneos se activan mediante diversos
artificios: masajes, presoterapia, trabajo de reconocimiento
de las sensaciones elementales (térmica, álgica, tacto) o más
elaboradas (tacto discriminatorio, textura, formas, vibracio-
nes, etc.).
Los endocaptadores articulares y musculares se estimulan
mediante la movilización pasiva y activa pero también, en el
caso de los segundos, por las vibraciones (ilusión de movi-
miento).
Por último, las aferencias psicoemocionales se ponen de
manifiesto mediante el trabajo de formación mental de
imágenes o, sencillamente, por el empleo de diversas técni-
cas de relajación.
En resumen, la exploración multisensorial es una parte
esencial de la reprogramación: requiere un buen conoci-
miento tecnológico para multiplicar los mensajes suscepti-
bles de participar en el ajuste de la actividad motora.
Método de Perfetti [32]
Se inspira en el pensamiento conductista e insiste en la
necesidad de centrar la atención del enfermo en un proce-
so cognitivo que el terapeuta le propone. La información
visual se confronta entonces con una información sensitiva.
El objetivo es la restauración de un comportamiento motor
sin los trastornos elementales que se observan en las lesio-
nes cerebrales (hemiplejía). Se dirige especialmente a la
reeducación de la prensión mediante un trabajo de reco-
nocimiento manual de las formas y de las trayectorias, pero
no excluye en absoluto el miembro inferior especialmente
para el control de las presiones plantares. Sus limitaciones
son esencialmente la persistencia de trastornos sensitivos
y/o cognitivos importantes o la insuficiencia de la recupe-
ración motora.
Biofeedback [4]
Consiste en proporcionar al paciente, por medio de dife-
rentes medios, una información de retorno sobre la acción
cumplida y la posibilidad de poder rectificarla en caso de
error. Utiliza sobre todo el canal visual (trabajo frente al
espejo, videoscopia, pantalla de ordenador, etc.) y/o auditi-
vo (información sonora). Puede utilizarse en reprograma-
ción postural y cinética (estatokinesimetría) y también en
rehabilitación muscular analítica (electromiofeedback),
incluso en el marco de la rehabilitación cognitiva (reapren-
dizaje del lenguaje, de la memoria, etc.).
La utilización de las compensaciones, cuidadosamente evi-
tada al inicio de la rehabilitación, puede servir, al contrario,
como el único recurso cuando el déficit resulta ser definiti-
vo. Entonces es posible encontrar una función que, si no es
normal, por lo menos es útil.
El presente trabajo, lejos de querer ser exhaustivo, ha clasi-
ficado un cierto número de técnicas kinesiterápicas que
pueden utilizarse en el marco de la reprogramación senso-
riomotora. Su utilización conjunta, desprovista de vanas
polémicas, permite definir un programa de rehabilitación
adaptado a cada caso particular.
Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA
8 Kinesiterapia activa: permite, mediante técnicas analíticas o glo-
bales, restaurar la función motora; puede recurrir a diversas téc-
nicas de estimulación sensorial, como aquí la utilización de un
soporte inestable (disco giratorio), pero también a una fuente de
retroinformación de las características del gesto (biofeedback),
como aquí el espejo.
Ergoterapia [16, 42, 47, 50]
Es la técnica global por excelencia, complemento indispensa-
ble de la kinesiterapia en nuestra propuesta terapéutica.
Obedeciendo a los mismos principios, implica la mediación
de objetos tanto para favorecer la recuperación como la inde-
pendencia frente a los obstáculos propios del entorno (fig. 9).
Las actividades de base, artesanales o lúdicas, son una fuen-
te inagotable de estimulaciones sensoriales que se han
beneficiado mucho con las técnicas nuevas como la electró-
nica y la informática. Permiten el mantenimiento o la res-
tauración de la función en campos tan variados como la ree-
ducación motora, el reentrenamiento al esfuerzo o la reva-
lidación neuropsicológica. Aunque se dirigen generalmen-
te al miembro superior, no excluyen en absoluto el raquis o
el miembro inferior.
El entrenamiento para los movimientos de la vida cotidiana
constituye el segundo aspecto de la ergoterapia. Con el
objetivo de proporcionar a la persona disminuida el máxi-
mo de autonomía, ofrece multitud de situaciones que pue-
den utilizarse para integrar las adquisiciones motoras ele-
mentales en un entorno informativo cada vez más rico. La
puesta en práctica de estrategias de compensación, de ayu-
das técnicas o de sistemas de control del entorno, completa
este enfoque de forma útil.
Los dispositivos que incluyen las ayudas técnicas, pero sobre
todo las ortesis y las prótesis, también son utilizados en la
reprogramación. Tanto si se trata de un aparato de postura
como de un aparato funcional, es decir, que ayuda o suple
la función, de forma transitoria o definitiva, su realización y
el entrenamiento para su utilización deben contribuir a su
perfecta integración en el esquema motor. El aprendizaje es
el denominador común a todas las técnicas que se han
expuesto. En efecto, si bien la restauración del programa
motor puede recurrir a numerosos métodos cuidadosa-
mente articulados entre ellos, su memorización se basa ante
todo en la repetición del movimiento. La organización de la
sesión de reeducación, de su periodicidad, la duración total
booksmedicos.org
26-060-A-10
9 Ergoterapia (cocina terapéutica): implica la mediación de objetos
para favorecer tanto la recuperación funcional como la indepen-
dencia frente a los obstáculos propios del entorno.
de su tratamiento y su integración en las actividades de la
vida cotidiana, tienen por lo menos tanta importancia
como la elección tecnológica que se ha efectuado.
Aplicaciones prácticas
La reprogramación sensoriomotora se emplea ampliamen-
te tanto en reeducación del aparato locomotor como en
patología neurológica. También merecen destacarse un
cierto número de indicaciones particulares.
Patología del aparato locomotor
Las situaciones que utilizan este tipo de reeducación son
numerosas, pudiendo tratarse de afecciones reumatológi-
cas, degenerativas o inflamatorias, consecuencias de la ciru-
gía ortopédica o traumatismos. Para facilitar la exposición,
se procederá a un desglose regional individualizando el
raquis cervical y lumbar y los miembros superiores e infe-
riores, teniendo siempre en cuenta la unicidad del disposi-
tivo sensitivomotor. Por otra parte, no serán detalladas
todas las particularidades relacionadas con la patología de
que se trata o el contexto en el que se produce, aunque pue-
dan influir mucho en el desarrollo del tratamiento.
Raquis cervical [26, 30, 36, 38]
Posee una doble función postural y dinámica que se obtie-
ne a partir de la asociación funcional con los circuitos de la
propioceptividad y, sobre todo, a través de los mecanismos
de coordinación óculo-vestíbulo-cervical. La mayoría de las
afecciones que necesitan una reeducación se benefician
con estos principios y con las modalidades tecnológicas que
se derivan de ellos.
Los ejercicios sólo tienen que adecuarse al estado anato-
mopatológico del raquis cervical (traumatismos más o
menos importantes, cervicoartrosis, reumatismo inflamato-
rio, etc.) y a las necesidades funcionales del paciente.
El trabajo de la coordinación óculo-vestíbulo-cervical es la
base de esta reprogramación. Sin embargo, necesita previa-
mente un tratamiento analgésico y descontracturante
(agentes físicos, masajes, tracciones, manipulaciones, etc.).
Se distinguen cuatro secuencias cuyo orden debe respetarse:
— la primera secuencia cuenta con la participación auto-
mática de los músculos intrínsecos del ojo mientras que el
terapeuta moviliza pasivamente el cuello en todas las ampli-
tudes no dolorosas (fig. 10);
página 7
— la segunda secuencia se refiere a la exploración del cam-
po visual con el raquis cervical, excluyendo la movilidad
ocular gracias a lentes o gafas de visión foveal (fig. 11);
— la tercera secuencia solicita la movilidad cervical con
relación a los desplazamientos pasivos y activos del tronco y
en posición sentada y luego de pie (fig. 12);
— la cuarta secuencia utiliza la asociación normal oculo-
cervical a través del seguimiento de un blanco móvil en
todas las amplitudes cervicales propuestas por la rehabilita-
ción (fig. 13).
Las exploraciones laberínticas se integran en ejercicios que
comportan cambios de posición cervical y global y el traba-
jo sobre soportes inestables. El trabajo muscular isométrico
tiene que realizarse siempre a partir de posiciones cervico- 10 Movilización pasiva del
cefálicas distintas y no a partir de una posición pretendida- cuello mientras que la
mirada se fija en un
mente ideal de autoestiramiento. El mantenimiento de la
objetivo.
movilidad cervical es esencial y debe excluirse cualquier
idea de «bloqueo», a no ser que se trate de patologías tran-
sitorias (inmovilización postraumática, etc.).

Raquis lumbar [18, 26, 30, 37, 38]

Persigue ante todo el mantenimiento de la estabilidad, so-
bre todo ante situaciones que la ponen a prueba como la
carga de pesos.
Los objetivos de la reprogramación son de dos tipos: recu-
perar una vigilancia perceptiva lumbopélvica (bloqueo acti-
vo) y mejorar la función estabilizadora de la musculatura
perirraquídea (efecto de viga de protección).
Pueden distinguirse cuatro fases que incluyen estimulacio-
nes propioceptivas y exteroceptivas:
— reclutamiento isométrico global de los músculos periverte-
brales, que se inicia durante el período doloroso, gracias a las
técnicas analgésicas y de facilitación (balneoterapia, irradia-
ción a partir de los miembros, etc.) y que se realiza en decú-
bito y en cuadrupedia, sentado y, finalmente, de pie (fig. 14);
11 Exploración del campo visual con la columna cervical exclu-
— estimulación multidireccional de la musculatura para- yendo la movilidad ocular gracias a un tubo.
vertebral mediante fuerzas desequilibrantes (fig. 15);
— utilización de planos de apoyo o de posiciones inestables
(fig. 16);
— ajuste de la motricidad lumbopélvica a las estimulaciones
que se aplican directamente en la región lumbar (fig. 17).
Este tratamiento se completa mediante ejercicios destina-
dos a fortalecer los grupos musculares deficientes (abdomi-
nales, espinales) y a estirar las estructuras retraídas (múscu-
los pelvifemorales). El objetivo prioritario es la indolencia y
el hecho de prescribir una rehabilitación en cifosis o en lor-
dosis no tiene que ser aleatorio, sino adaptado a la fisiopa-
tología de la lumbalgia y al alivio que se obtiene.
En caso de trastorno estático (escoliosis, hipercifosis, hiper-
lordosis, etc.), la reprogramación sensoriomotora colabora
en la reducción de las deformaciones. También puede pro-
ponerse en la mayoría de las patologías raquídeas con las 12 Solicitación de la movili-
reservas ya mencionadas para el raquis cervical. Cuando se dad cervical con relación
trata de una inmovilización vertebral mediante un corsé, a los movimientos pasi-
que puede ser transitoria o duradera, participa en el man- vos y activos del tronco.
tenimiento de la troficidad y del estado de la musculatura
así como en evitar los problemas que pueden aparecer con
la eventual retirada del corsé. La educación postural estáti- ción de prensión. Sea cual sea la patología responsable,
ca y dinámica y las nociones de ergonomía raquídea en la deben distinguirse tres aspectos de la reprogramación que
vida cotidiana, son la prolongación lógica de este programa incluyen ampliamente la estimulación sensorial:
de educación y de prevención que se integra dentro del — la estabilización del complejo del hombro mediante un
concepto de las «escuelas de espalda». trabajo de ajuste muscular multidireccional y el recentrado
dinámico de la cabeza humeral (corrección de un eventual
Miembro superior [26, 30, 38, 42, 50] conflicto subacromial) (fig. 18);
Se orienta en torno a un proyecto de movimiento en el que — la coordinación muscular global del miembro superior
la mano es el elemento director dentro del marco de la fun- (fig. 19);

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Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10

13 Seguimiento de un objetivo móvil utilizando la asociación ocu-

locervical normal.

16 Trabajo de equilibración global sobre una tabla basculante.

17 Ajuste de la motrici-
dad lumbopélvica con
14 Exploración de los músculos perivertebrales por desborda- estímulos aplicados
miento de energía en una actividad isométrica global (aquí en directamente sobre la
posición de rodilla al suelo). región lumbar (presio-
nes laterales ejercidas
sobre las apófisis es-
pinosas).

— el control de los movimientos de prensión mediante la

vista y la sensibilidad digital, en situaciones que requieren el
ajuste permanente del movimiento (fig. 20).
Es primordial el trabajo de las amplitudes articulares, de la
fuerza muscular analítica y de la sensibilidad. Recurre a las
diferentes técnicas de kinesiterapia y a los agentes físicos pero
sobre todo a la ergoterapia, la cual proporciona múltiples posi-
bilidades de restauración funcional y mejora de la autonomía.
Con frecuencia se propone el uso de un aparato: en caso de
uso transitorio (inmovilización, postura), debe respetarse la
posición de función y prepararse cuidadosamente el mo-
mento del retiro progresivo del aparato (fig. 21); en caso de
colocación definitiva (ortesis de función, prótesis), la inte-
gración del aparato en el esquema corporal es objeto de un
trabajo de reprogramación específico. Por último, la natu-
raleza y la localización de las lesiones influyen en el desa-
rrollo del tratamiento.

Miembro inferior [28, 29, 30, 47]

15 Estimulación multidireccional de la musculatura paravertebral
Es imprescindible mantener la estabilidad para poder adap-
mediante fuerzas desequilibrantes (trabajo con el bastón).
tarse a las funciones de apoyo y de locomoción, pero tam-

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 18 Trabajo de recentrado dinámico del hombro por cocontracción de
los músculos abductores y que descienden la cabeza humeral.
19 Coordinación global
del miembro supe-
rior (trabajo helicoi-
dal en cadena cerra-
da).
20 Trabajo de prensión en ergoterapia.
bién a las actividades más complejas (carrera, salto, etc.). Las
aferencias sensitivas periféricas, en particular plantares, jue-
gan un papel determinante en este aspecto.
Deben respetarse cuatro condiciones:
— el cese de la inhibición motriz ligada al dolor y a la inmo-
vilización mediante diferentes técnicas de facilitación (utili-
zación de las cadenas musculares de facilitación, contrac-
ciones imaginadas, biofeedback, vibraciones, balneoterapia,
etc.) (fig. 22);
— el acceso manual directo del dispositivo sensitivo (masa-
jes, puesta en tensión de los planos capsuloligamentosos,
presión articular, cepillado de Garros, estimulación vibrato-
ria, etc.) (fig. 23);
— la exploración de la reactividad muscular mediante la
utilización de planos móviles (fig. 24);
— los ejercicios de equilibrio en apoyo estable con varia-
ción de la extensión y de la calidad del polígono de susten-
tación y, después, en apoyo inestable.
Como se ha visto, la característica de los miembros inferio-
res es su función sustentadora y esta condición nunca debe
perderse de vista a lo largo de la rehabilitación. No obstan-
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21 Inmovilización postoperatoria por aparato toracobraquial: dis-
minución progresiva del ángulo de abducción.
te, numerosas situaciones patológicas exigen una fase de
inmovilización y de descarga más o menos larga (fractura,
intervención quirúrgica, algodistrofia, etc.) que no debe
retrasar la instauración de técnicas de reprogramación
adaptadas. Por otra parte, este período debe aprovecharse
para prevenir, mediante métodos apropiados, la rigidez arti-
cular, la flaccidez muscular y también los trastornos circula-
torios (riesgo tromboembólico) y cutáneos (escara). No se
volverá a hablar de las situaciones particulares asociadas a la
presencia de aparatos porque ya han sido mencionadas a
propósito del miembro superior (fig. 25).
En resumen, si fuese necesario nombrar una característica
propia de la reprogramación de cada una de las regiones ana-
tómicas estudiadas, serían citadas: la asociación óculo-vestíbu-
lo-cervical para el cuello, la estabilidad al esfuerzo para el ra-
quis lumbar, la movilidad y la sensibilidad táctil para el miem-
bro superior, y el apoyo para el miembro inferior.
Patología neurológica
Cualquier lesión del sistema nervioso, incluso en ausencia de
lesión asociada de los efectores, altera la realización del pro-
grama motor por afectación de las vías (afectación neurológi-
ca periférica) o de las funciones (afectación neurológica cen-
tral). Las particularidades asociadas a esta patología requieren
la instauración de técnicas específicas de reprogramación.
Neuropatías periféricas [8, 26, 38, 50]
Son difusas o localizadas, radiculares o tronculares, y se carac-
terizan por la existencia de un déficit sensitivomotor más o
menos profundo y más o menos extenso, que se acompaña
de una hipotonía muscular. Se distinguen tres fases evolutivas
que corresponden a tres secuencias de reprogramación:
— la fase deficitaria inicial ocasiona al paciente el riesgo de
complicaciones tróficas, ortopédicas (retracciones, algodis-
trofia, etc.), cutáneas y vasculares. El tratamiento se centra
entonces en el mantenimiento de las amplitudes articulares
(instalaciones y aparatos, movilización pasiva), de la trofici-
dad muscular (estimulación eléctrica), de la sensibilidad
cutánea y propioceptiva, y del drenaje vascular (fig. 26);
— la fase de recuperación necesita la instauración de un ver-
dadero programa de «conducción» de la restauración del
programa motor mediante el aprendizaje: junto a las técni-
cas ya citadas, conviene destacar la contribución de la kine-
siterapia activa analítica y global, de las técnicas de facilita-
ción (balneoterapia, biofeedback, etc.) y de la ergoterapia,
especialmente para el miembro superior (fig. 27);
— la fase de secuelas implica recurrir a estrategias de com-
pensación, a las ayudas técnicas y a la adaptación del entor-
no (fig. 28).
Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10

22 Cese de la inhibición motora por trabajo de la cadena muscular

de los extensores de los dedos del pie, el tibial anterior y el cuá-
driceps.
25 Trabajo de reprograma-
ción de la marcha en un
paciente que ha sufrido la
amputación de los miem-
bros inferiores: recorrido
entre las barras paralelas.

23 Estimulación sensitiva:
cepillos de Garros.

26 Instalación del miembro superior en un paciente neurológico en

24 Ejercicios de equilibra- fase deficitaria: apoyabrazo en molde de espuma para prevenir
ción sobre un plano las actitudes viciosas, los dolores y los trastornos vasomotores
inestable: disco de (algodistrofia).
Freeman.

La causa de la lesión nerviosa influye poco en el desarrollo

de la reprogramación, pero condiciona con frecuencia las
posibilidades de recuperación funcional y a veces requiere
tratamientos específicos.
Por el contrario, la localización de las lesiones es determi-
nante. Los miembros inferiores son los que se ven afectados
con mayor frecuencia (polineuropatías, radiculopatías ciá-
ticas, etc.): la restauración del control postural en posición
de pie y del esquema de locomoción es, en este caso, el
objetivo prioritario. Los miembros superiores también pue-
den estar implicados, de forma aislada (radiculopatía cervi-
cal, afectación del plexo braquial o de sus ramas, etc.) o en
27 Trabajo de facilitación motora del miembro superior neurológico
el marco de polineuropatías difusas (síndrome de Guillain en ergoterapia: ejercicios de prensión con suspensión y estimu-
y Barré, etc.). La pérdida de la función de prensión y la lación eléctrica funcional.
incertidumbre en cuanto a la recuperación precisan la
mediación de estrategias de reeducación que a menudo son
complejas y que se benefician mucho, como ya se ha visto,
de la ergoterapia y de los aparatos [11, 42]. Lesiones neurológicas centrales [3, 7, 8, 9, 27]
En todos los casos, la existencia de un síndrome doloroso Plantean problemas de reprogramación relativamente más
debe conducir a un tratamiento específico debido a sus complejos aunque las fases de rehabilitación continúan
consecuencias funcionales y psicológicas (estimulación siendo globalmente las mismas.
eléctrica analgésica, relajación, etc.). Su particularidad se debe esencialmente a tres elementos:

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 28 Utilización de las ayudas técnicas en la fase de secuelas:
aumento del diámetro de los mangos de la cuchara y del tene-
dor así como del pie del vaso, y plato con reborde.

— la frecuente presencia de una hipertonía muscular pirami-

dal (espasticidad) o extrapiramidal que agrava el riesgo orto-
pédico y dificulta la reeducación motriz. La inhibición de
esta hipertonía es, pues, prioritaria: puede obtenerse, junto
a los medicamentos y a las técnicas infiltrativas (alcoholiza- 29 Inhibición de la espastici-
ción, toxina botulínica) o quirúrgicas, a través de un cierto dad por el método de
número de métodos propios de la reprogramación (aplica- Bobath: trabajo en exten-
ciones de frío, kinesiterapia y ergoterapia según Bobath, sión del miembro superior.
estimulación eléctrica, etc.) (fig. 29). Localizada en otros
sitios, la hipertonía deberá conservarse parcialmente (espas-
ticidad «útil» de los miembros inferiores del parapléjico);
— la posibilidad de aparición de retracciones musculares, de
síndromes algodistróficos y de paraosteoartropatías neuró-
genas (POAN) que originan fenómenos dolorosos, y sobre
todo de rigideces articulares que agravan de forma consi-
derable el pronóstico funcional. Su tratamiento, con fre-
cuencia largo y difícil, tiene que insistir en las posibilidades
de prevención (instalación, movilización atraumática, etc.);
— la eventual existencia, en caso de lesión encefálica, de
trastornos de la vigilia y de las funciones cognitivas (lenguaje,
esquema corporal, memoria, etc.), de sincinesias, que a 30 Trabajo de las funciones cognitivas: importancia del ordenador.
veces son la causa de una verdadera «desintegración» de los
programas motores y también de dificultades particulares de
— Vértigos y trastornos del equilibrio [26, 29, 30], tanto si son de ori-
reeducación. Su tratamiento se basa en técnicas de estimu-
gen vestibular, central o periférico, propioceptivo u otro, se
lación sensorial plurimodal en donde intervienen, de forma
benefician con esta forma de tratamiento que se basa en la
coordinada, la psicomotricidad, la ergoterapia, la ortofonía
estimulación sensorial con una finalidad de solicitación de
y las terapias cognitivas y conductistas, etc. (fig. 30).
los mecanismos de restauración anatómica o funcional de
Al igual que en las neuropatías periféricas, la localización y los programas del control postural (fig. 31).
la extensión de las lesiones tienen más influencia en el desa-
— Algunas patologías cardiovasculares o respiratorias [16, 26]
rrollo de la reprogramación que su etiología (traumática,
(insuficiencia coronaria, arteriopatías de los miembros infe-
vascular u otra). Se acaban de citar algunas particularidades
riores, bronconeumopatías crónicas, etc.) también se bene-
asociadas a la afectación cerebral en relación con la lesión
fician con un verdadero trabajo de reprogramación senso-
medular. Hay que abordar las especificidades inherentes a la
afectación de los miembros inferiores (monoplejía crural, riomotriz que incluye técnicas de «reentrenamiento» al
hemiplejía, paraplejía), planteándose la cuestión de las posi- esfuerzo y de control de los factores de riesgo (fig. 32).
bilidades de locomoción con o sin ayuda técnica [33, 34] y la — Las afecciones digestivas [27, 31] no escapan a esta norma. Por
eventual reprogramación motriz que incluye el sillón de rue- ejemplo, los trastornos de la deglución, que precisan una
das. En cuanto a la reeducación del déficit de los miembros estimulación orofaríngea (técnica de Logeman) (fig. 33)
superiores (mono o diplejía braquial, tetraplejía) en ausen- pero también una verdadera reprogramación alimentaria
cia de recuperación espontánea o de cirugía paliativa, ésta es (alimentación parenteral, enteral, luego oral triturada, cor-
a menudo decepcionante y entonces se recurre mucho a las tada y, por último, sólida) que incluye la noción de gusto.
estrategias de compensación e incluso a la ayuda humana. Los trastornos del tránsito intestinal, los desórdenes esfinte-
En resumen, la reprogramación sensoriomotriz tiene múlti- rianos anorrectales y también las derivaciones digestivas,
ples indicaciones neurológicas periféricas y centrales. Sus recurren al mismo tipo de tratamiento.
modalidades son prácticamente siempre complejas debido a — Las enfermedades del aparato urinario [31] también deben
la afectación orgánica directa del programa motor y/o de sus mencionarse. No serán desarrollados los problemas que
vías de transmisión. Generalmente, sus resultados son menos plantean las derivaciones urinarias o la diálisis, para poder
brillantes que en el caso de la afectación aislada de los efec- centrarnos en la reeducación vesicoesfinteriana. La incon-
tores y deben centrarse ante todo en objetivos funcionales. tinencia urinaria recurre a un tratamiento que incluye la
reprogramación sensoriomotriz local (estimulación manual
y eléctrica, biofeedback) y general (control de los factores liga-
Casos particulares
dos a las deficiencias asociadas y/o al entorno) (fig. 34).
Muchas otras situaciones precisan la intervención de la Asimismo, la retención urinaria de origen local o neuroló-
reprogramación sensoriomotriz. Sin pretender ser exhaus- gico puede beneficiarse con una verdadera reprogramación
tivos, serán citadas algunas de ellas. miccional (micción por percusión, autosondaje, etc.).

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Kinesiterapia REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA 26-060-A-10

33 Rehabilitación de la deglución mediante la técnica de Logeman:

estimulación orofaríngea.

31 Biofeedback postural sobre el estatokinesímetro: el individuo

debe recentrar su centro de gravedad sobre la pantalla.

34 Reprogramación sensoriomotora en la incontinencia urinaria:

electroestimulación y biofeedback perineal mediante sonda
intravaginal.

32 Reentrenamiento al esfuerzo mediante la bicicleta ergométrica.

— Los trastornos genitosexuales, de origen local, neurológico,

psicológico o mixto se benefician también con programas
terapéuticos que tienen principios idénticos.
— Los trasplantes de órganos o de tejidos, además del problema
inmunológico, plantean a menudo el problema de la integra-
ción de un «cuerpo extraño» o modificaciones anatómicas
35 Aprendizaje psicomotor en el
que implican una verdadera reprogramación funcional. Ello niño con parálisis cerebral: ver-
es particularmente impactante en caso de trasplante o de ticalización en las espalderas.
transposición neuromuscular, situaciones en las que hay que
desarrollar verdaderas modificaciones del esquema corporal.
Para finalizar, cabe mencionar las particularidades relaciona- dizaje psicomotor del niño con parálisis cerebral (fig. 35). Por
das con la edad del individuo. En el niño [13, 16, 26], la reprogra- el contrario, la persona de edad [26, 35, 43] está más expuesta que
mación sensoriomotriz cuenta con una mayor plasticidad neu- cualquier otra al riesgo de «desprogramación motora» (sín-
rológica, ampliamente aprovechada, por ejemplo en el apren- drome de regresión psicomotora), que se caracteriza por una

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26-060-A-10 REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA
36 Rehabilitación del síndrome de regresión psicomotora del ancia-
no: verticalización y toma de confianza del «vacío anterior».
disregulación postural (retropulsión) y cinética (trastornos de
la marcha) asociada a un componente ansioso importante. El
protocolo terapéutico pasa por las diferentes posiciones de
base (decúbito dorsal y lateral, posición sentada, verticaliza-
ción) para acabar con la marcha, la práctica de actividades ges-
Bibliografía
página 14
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Kinesiterapia
tuales y levantarse del suelo. Se integra, lógicamente, en un
programa más extenso de estimulación psicosensorial que
permite reclutar la plasticidad nerviosa restante con el objeti-
vo de mejorar la autonomía (fig. 36).
*
**
En conclusión, ninguna patología susceptible de ser tratada
mediante rehabilitación escapa a las posibilidades de la reprogra-
mación sensoriomotora, concepto que incluye numerosas técni-
cas cuyo denominador común es respetar lo más posible la neu-
rofisiología del movimiento.
La reprogramación sensoriomotora no es más que el retorno a las
fuentes de una buena utilización de la rehabilitación guiada por
ideas claras sobre la fisiología neuromuscular y sobre los impera-
tivos relacionados con las patologías tratadas. Nuestro trabajo se
ha guiado por una voluntad de síntesis de las diferentes técnicas
e indicaciones terapéuticas y se basa en un enfoque neurofisioló-
gico racional. Los ejemplos prácticos que se proponen son una
ilustración de ello, pero no pretenden ser exhaustivos dado que
cada uno de los aspectos que se mencionan, constituye una enti-
dad bien diferenciada. En todos los casos, las capacidades de
observación, la habilidad manual, la astucia técnica del terapeuta,
así como la participación activa del paciente, son las garantías de
la calidad de los resultados. Más allá de cualquier polémica nos
atrevemos a afirmar, a modo de conclusión, que la rehabilitación
es reprogramación sensoriomotora o no es rehabilitación.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ENJALBERT
M., TINTRELIN I., ROMAIN N. et GARROS J. C. – Reprogrammation sen-
sorimotrice. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie -
Médecine physique - Réadaptation, 26-060-A-10, 1997, 14 p.
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-147-A10
26-147-A-10

Retroacción biológica muscular

Aplicaciones de la biorretroalimentación
en los trastornos motores
B. Brugerolle La retroacción biológica o biorretroalimentación (biofeedback) es un método de reha-
bilitación que utiliza, con un objetivo de aprendizaje por condicionamiento, una retroin-
C. Chauvière formación externa proporcionada transitoriamente por una serie de medidas capaces
J. M. André de objetivar los resultados [1]. La instrumentación revela, de forma continua e instantá-
nea, los hechos fisiológicos internos normales o anormales del paciente, en forma de
señales sensoriales (visuales, auditivas) o sensitivas (fig. 1). Las aplicaciones en reedu-
cación son numerosas y el método está bien codificado; se basa en las reglas de apren-
dizaje por condicionamiento y por conocimiento de los resultados [21, 22].

Biorretroalimentación: aprendizaje exploración, por casualidad, la rata empuja la palanca (res-

y retroinformación
Aprendizaje y condicionamiento
Aprendizaje
Es la acción la que permite adquirir o modificar un conoci-
miento o una aptitud motriz gracias a la experiencia [4]. Los
procesos de aprendizaje motor se basan en gran medida en
las interacciones establecidas entre el individuo y su entor-
no, en las cuales las modalidades de condicionamiento ocu-
pan un lugar importante.
Condicionamiento
Es la capacidad de responder a un estímulo con la respues-
ta específica a otro estímulo cuando ambos se presentan
simultáneamente, de forma repetida. Existen 2 tipos: el
condicionamiento por asociación (Pavlov) y el condiciona-
miento operante o instrumental (Skinner). Aunque los
experimentos de Pavlov, aplicados al sistema nervioso vege-
tativo, son difícilmente reproducibles en reeducación, han
permitido sin embargo definir las reglas y los factores del
condicionamiento.
Condicionamiento por asociación
Un estímulo absoluto (presentación de comida al perro)
provoca una respuesta absoluta (salivación); un estímulo
neutro (el ruido de un metrónomo) no tiene ningún efec-
to (ausencia de salivación). La asociación de los 2 estímulos
(comida y metrónomo) provoca la respuesta al estímulo
absoluto (salivación). Después de varias sesiones, el metró-
nomo sólo puede provocar la salivación, el estímulo neutro
se ha convertido en un estímulo condicionado: la reacción
se denomina condicionada. La cronología de los estímulos
empleados es determinante: estímulo condicionado
(metrónomo) + estímulo absoluto (comida) y después estí-
mulo condicionado solo.
Condicionamiento operante o aprendizaje instrumental
Se introduce en una jaula a una rata hambrienta; esta jaula
tiene una palanca cuya manipulación pone en marcha un
distribuidor de alimento. Durante sus movimientos de
Bertrand BRUGEROLLE: Médecin-chef.
Claudie CHAUVIÈRE: Masseur-kinésithérapeute.
© Elsevier, París
puesta por condicionar) y recibe una bola de comida
(reforzamiento). Vuelve a moverse en la jaula y de nuevo
pone en marcha el distribuidor y, así, sucesivamente.
Después de un tiempo de ensayos-errores, la rata empuja
directamente la palanca cada vez que tiene hambre. En este
tipo de condicionamiento, en el que las interacciones del
individuo y de su entorno son fundamentales, el conoci-
miento del resultado es el elemento condicionante o refor-
zamiento. La medida objetiva de los resultados caracteriza la
acción. Las modalidades del conocimiento de los resultados
permiten distinguir el reforzamiento de acción, que modifica
la acción en curso, del reforzamiento terminal o de aprendizaje,
que señala las modificaciones que deben intervenir duran-
te las acciones futuras.
Durante el tratamiento por biorretroalimentación, la cade-
na instrumental —en el transcurso de la sesión— da un
resultado inmediato, confirmación de éxito o de fracaso,
que ejerce la función de agente reforzador. Al final de la
sesión, el recuento de los éxitos o de los errores da un resul-
tado. Los 2 tipos de reforzamiento están y deben estar aso-
ciados para permitir un aprendizaje instrumental.
Factores de creación y de mantenimiento
de los condicionamientos [17]
Los factores observados durante las experimentaciones con
animales son aplicables al aprendizaje humano espontáneo
o dirigido y, concretamente, a la biorretroalimentación.
Extinción
Cuando un comportamiento no es reforzado, éste se aban-
dona, es el fenómeno de extinción. La extinción deriva de
un proceso doble de inhibición externa e interna.
— La inhibición externa es la desaparición de un reflejo con-
dicionado cuando se produce una estimulación intensa y
desacostumbrada (distracción) inmediatamente después de
la presentación del estímulo condicionado. Provoca una
reacción de investigación-orientación que provoca la inhi-
bición del reflejo condicionado.
— La inhibición interna es la desaparición de una reacción
condicionada por ausencia de reforzamiento.
— El reforzamiento es la concesión de una recompensa o la
ausencia de castigo.

Centre de réadaptation pour grands handicapés, 54690 Lay Saint-Christophe. Generalización. Discriminación
Jean-Marie ANDRÉ: Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de
service, Institut régional de réadaptation, 35, rue Lionnois, 54042 Nancy Un condicionamiento adquirido en circunstancias determi-
cedex. nadas puede generalizarse en situaciones próximas de las

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Objetivo
Comparador
Ejecución-control
Retrocontrol
Mando
mando
Retro-
FIN
Retro- acción
Acción
Retro- Retro-
información información
interna
Retro-
información
externa
instrumental
1 Etapas principales del control del movimiento.
La acción realizada (o en fase de realización) da lugar a una
retroinformación que permite la comparación entre la acción pro-
yectada y la acción realizada (retrocontrol). En caso de diferencia
(error), se lanza una orden de corrección (retromando) que da
lugar a una acción de corrección (retroacción). Se repite el proce-
so hasta que la intención y la acción concuerden.
En la biorretroalimentación, se proporciona una retroinformación
externa mediante una cadena instrumental que capta la acción a
medir y la devuelve en forma de señal sensorial.
circunstancias de aprendizaje: es el fenómeno de generali-
zación.
Por el contrario, el aprendizaje puede ser determinado de
manera precisa por el reforzamiento: es el fenómeno de
discriminación.
Motivaciones
Ningún aprendizaje es posible sin motivaciones, ya sean pri-
marias como puede ser un organismo en situación de nece-
sidad biológica (hambre, sed) o adquiridas, es decir que
derivan de un aprendizaje o de un experimento.
Retroinformación y condicionamiento
La biorretroalimentación es utilizada en kinesiterapia o en
ergoterapia como un condicionamiento instrumental. El
conocimiento del resultado dado por la instrumentación
recompensa o sanciona. Sigue inmediatamente a la acción
por condicionar:
acción — retroalimentación externa — resultado (acción condicionada)
— La retroinformación externa (retroalimentación e instru-
mentación correspondiente) sólo debe ser una etapa inter-
media y por lo tanto debe ser suprimida a término. Las
reglas del condicionamiento han de ser respetadas.
— La motivación se desarrolla al máximo con el fin de recu-
perar una función perdida o alterada. Los criterios que con-
tribuyen al mantenimiento de la motivación son: los resul-
tados obtenidos, la calidad de la retroinformación, el com-
portamiento del terapeuta y del equipo tratante, las curvas
de progresión así como la noción misma de los resultados.
— El reforzamiento está asegurado por la retroinformación
que traduce el éxito o el fracaso a través de los resultados
cuantitativos precisos y fácilmente comprensibles. Esta san-
ción debe ser remitida lo antes posible después del acto
motor que hay que reforzar.
— Durante la creación de un condicionamiento hay que evitar
cualquier tipo de estímulo parásito que, asociado, podría
volverse él mismo un estímulo condicionado indeseable.
La concentración del paciente es fundamental. A veces es
necesario retomar una situación de condicionamiento para
hacerla perpetuar (inhibición-extinción).
página 2
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La biorretroalimentación introduce de forma transitoria,
una retroinformación externa que restablece un circuito de
retroalimentación. El paciente, para mejorar sus resultados y
mediante el condicionamiento operante, debe desarrollar
otros sistemas internos de regulación, otros circuitos nor-
malmente accesorios o extraños, iniciando retroalimentacio-
nes que podrían ser calificadas como condicionadas (fig. 2).
La supresión de la retroinformación externa instrumental
hace necesario el uso de las retroalimentaciones condicio-
nadas. Es conveniente proseguir el condicionamiento para
consolidar el nuevo comportamiento que, posteriormente
deberá —si es necesario— ser entretenido con regularidad
para evitar la extinción.
Instrumentación
Resulta indispensable definir el objetivo del aprendizaje, es
decir, el comportamiento que debe ser modificado. Una vez
definido, hay que elegir la retroinformación externa y la
cadena instrumental que conviene utilizar para permitir
una retroinformación pertinente así como la creación de
un estímulo condicionado adecuado.
Para demostrar una acción motora hay que captarla, anali-
zarla y traducirla a una forma fácilmente accesible y com-
prensible (conocimiento del resultado). Se eligen los detec-
tores en función de la acción que se va a captar. Los detec-
tores mioeléctricos son los más empleados [18]. Los detecto-
res de desplazamientos articulares o goniómetros se utilizan
para las articulaciones con un grado de libertad; para las
otras articulaciones resulta más difícil, y hay que recurrir a
instrumentos más complejos. Los instrumentos que miden
la presión o barodetectores son de fácil manejo. Son parti-
cularmente útiles en las rehabilitaciones que conllevan una
limitación del apoyo (reposición en carga [12]) o un repar-
to de los apoyos (control del equilibrio estático [miniplata-
forma de fuerzas]).
Otros instrumentos de medida se utilizan (electrocardio-
grama [ECG], pulso) para evaluar, vigilar o en reeducación
para el esfuerzo.
Las señales así captadas se transmiten a una unidad de tra-
tamiento.
Unidad de tratamiento de las señales captadas
Debe presentar la información de forma clara, precisa,
inmediata, con el valor de sanción, y provocando una carga
emocional con fines de motivación. Cuanto más claro y sim-
ple sea el significado de la señal, más rápido será el apren-
dizaje del uso del aparato.
Se utilizan tres tipos de retroinformación.
— Información del todo o nada: se enciende una luz o se oye
un sonido que indican el éxito o el fracaso. Se puede emple-
ar una síntesis vocal, para personalizar la retroinformación,
incluso para imprimirle el valor de motivación de sanción.
El valor discriminatorio es limitado, pero la necesidad de
participación del paciente es mínima.
— Información continua y cuantitativa: el valor absoluto de los
resultados aparece en forma numérica o en forma analógica
(aguja de un visiómetro, rampa de diodos, coloreados o no).
— Información dinámica: la señal puede integrarse en una
programación dinámica, persecución de blancos, desplaza-
miento de puntos, es el principio del vídeo interactivo.
Además es conveniente disponer de un sistema de memori-
zación que permita el seguimiento objetivo de los resulta-
dos, así como de una curva de aprendizaje que refleje la efi-
cacia del tratamiento.
Actualmente se dispone de numerosos aparatos. Son de 2
tipos.
Kinesiterapia RETROACCIÓN BIOLÓGICA MUSCULAR 26-147-A-10

Ejecución-control Objetivo

Comparador
Comparador

Retromando
Mando
1 2

Acción
Comparador

Comparador
Retro-

Mando
Mando

información
externa
mando

mando
Retro-

Retro-
instrumental
1 1 2
2 Retroacción biológica y biorretroalimentación.
En caso de alteración del sistema de regula-
ción del movimiento-no importa que se trate
de un sistema de mando, de control o efector-
un dispositivo externo de retroinformación
A permite recurrir a otros sistemas internos de B
regulación (medidor, comparador, incluso
efector). El condicionamiento trata de sustituir
el dispositivo externo de información por la
única red interna condicionada, que puede ser
una red normal nuevamente aferente (A)u otra
red normalmente no funcionante (B).

Algunos son específicos de las reeducaciones por biorretro-
alimentación; son voluminosos y fijos o diminutos y portáti-
les. Estos últimos pueden ser utilizados para un tratamiento
individual, a domicilio o en condiciones de situación real y
no únicamente de evaluación. Otros son exclusivos, para
una sola aplicación; por ejemplo en reeducación perineal.
Los aparatos normalment empleados para las exploracio-
nes funcionales y con fines diagnósticos (electromiografía,
cadena urodinámica, etc.) también pueden servir como
fuente de retroinformación, al utilizar sus sistemas de visua-
lización y/o de grabación.
Puesta en marcha de una reeducación
por biorretroalimentación
Han sido elaborados protocolos precisos. Las fases del tra-
tamiento son similares e independientes de la indicación.
Se distinguen cuatro etapas (fig. 3):
Primer tiempo: iniciación
Esta etapa es muy importante, siendo determinante para el
buen desarrollo de la reeducación en su conjunto.
Requiere un tratamiento individual para explicar el método
y para motivar al paciente, evitando cualquier elemento de
distracción que frene esta primera etapa (reacción de
orientación-investigación). Comporta la instalación del
medidor (elección del sitio, regulación de los umbrales) y
el umbral cuantitativo del trastorno que hay que corregir al
principio (valor de la contracción muscular, valor angular,
nivel de apoyo, etc.).
Segundo tiempo: condicionamiento
con retroinformación externa
Cada acción va seguida de una retroinformación que pro-
voca una modificación para la acción siguiente. Es la fase de
condicionamiento operante. La retroinformación visual
y/o auditiva informa de manera inmediata. Al final de cada
sesión, se recogen los resultados y se inscriben en un gráfi-
co. Esta fase de condicionamiento dura entre 15 y 21 días.
Cuando se considera que los resultados son insuficientes, se
puede prolongar la etapa en 1 ó 2 semanas.
Tercer tiempo: condicionamiento
sin retroinformación externa
Al haber eliminado la retroinformación, hay que continuar
el entrenamiento en las mismas condiciones, evaluando
con objetividad la calidad del aprendizaje: número de erro-
res, intensidad de la contracción muscular, apoyo completo,
etc.). Si se desean resultados más concretos, es posible pro-
seguir la reeducación (discriminación).
Cuarto tiempo: evaluación a distancia y reforzamiento
Es conveniente, después de varios meses, comprobar los
resultados; una disminución (extinción) requiere retomar
el condicionamiento (reforzamiento). En la práctica, bas-
tan varias sesiones con retroinformación, o incluso varios
días para recuperar los resultados anteriores.
Resultados
Se puede evaluar objetivamente el aprendizaje, siguiendo la
evolución cuantitativa de los errores (fig. 4). Están identifi-
cados distintos perfiles. La duración total de las adquisicio-
nes oscila entre 2 y 3 semanas.
Elección de la instrumentación
Numerosos aparatos tienen la capacidad de establecer una
biorretroalimentación. Todos los instrumentos de medida
pueden servir. También puede tratarse de aparatos especí-
ficos que pueden ser:
— fijos, utilizados únicamente para simples ejercicios de
entrenamiento;
— transportables, permitiendo entonces un entrenamiento
con objetivos en situación habitual, con lo que se logra una
mejor integración de las adquisiciones en la vida cotidiana.
Los aparatos que tienen dispositivos que implican a los pro-
cesos de aprendizaje motor aportan una dimensión suple-
mentaria ya que, finalmente, el objetivo consiste en inducir

página 3

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Medidor Reforzamiento de la acción Reforzamiento del aprendizaje
Contador de acciones
∆
Errores
Fase 1: DO D0 = 100
Fase 2: 10 a 20 días E% Dn = (EDn/EDO) x 100
Fase 3: 10 a 20 días Dd
Fin o vuelta 2/3
Fase 4: 1 a 7 días
3 Protocolo de reeducación. La reeducación por biorretroalimenta-
ción recurre a un condicionamiento a la vez operante y por aso-
ciación, empleando un reforzamiento de acción (retroinformación
externa de acción inmediata) y un reforzamiento de aprendizaje
(conocimiento de los resultados-acciones) al final de la prueba. El
proceso de aprendizaje consta de 4 fases durante las cuales los
resultados deben ser utilizados con fines de motivación. Las
acciones se traducen en términos de errores.
nuevos sistemas inconscientes de control y en eliminar el
sistema de retroinformación externa.
En cualquier caso, lo esencial es elegir bien el medidor
específico del trastorno que debe corregirse. Cualquier
cadena de medida capaz de tratar los datos recogidos puede
servir para establecer un tratamiento por biorretroalimen-
tación, que depende más del método de utilización que de
la instrumentación propiamente dicha. Estos medidores
sustituyen a los receptores o a las vías alteradas y, concreta-
mente, a los encargados del control propioceptivo (sensibi-
lidad profunda, sensibilidad artrocinética, etc.).
Aplicaciones en reeducación
Teóricamente son ilimitadas; en la práctica se pueden clasi-
ficar según los medidores empleados.
Ayuda al reforzamiento muscular
y a la calidad del gesto
El uso de un medidor muscular (electromiografía-biorre-
troalimentación) es útil al principio de la recuperación
(músculo clasificado entre 1 y 2). La visualización de la con-
tracción permite el reforzamiento selectivo del músculo
deficitario. La mayor parte de los estudios [3]se han ocupa-
do de las lesiones traumáticas nerviosas, aunque también
han analizado ciertas neuropatías médicas como por ejem-
plo el síndrome de Guillain-Barré [16]. La estimulación eléc-
trica puede ayudar al inicio de la terapia, al destacar la
acción que hay que condicionar. Después, lo que se busca
es un mejor control del movimiento o de la contracción. Es,
por ejemplo, la reeducación de las parálisis faciales con un
trabajo de los músculos paréticos y una limitación de la con-
tracción de los músculos sanos [6, 8, 23].
Después de una inmovilización o de una intervención,
cuando existe una sideración muscular, la biorretroalimen-
tación ayuda a eliminarla.
Otras indicaciones relativas que hay que señalar son: calam-
bres de los escritores, tortícolis espasmódica, cefaleas de
tensión, bruxismo, etc.
Control y recuperación de las amplitudes articulares
El uso de medidores angulares (goniobiorretroalimenta-
ción) permite la corrección de un defecto (por ejemplo
página 4
booksmedicos.org
genu recurvatum del hemipléjico) o el control de un seg-
mento angular permitido (por ejemplo después de cirugía
de ligamentos de la rodilla). Se determina un umbral y cual-
quier superación del mismo será señalada, correspondien-
do a un error o a un objetivo realizado [20]. Los medidores
del desplazamiento lineal han sido utilizados, por ejemplo
en los lumbálgicos, para limitar la flexión del tronco [14].
Control de las cargas [12]
La barobiorretroalimentación, empleada en traumatología
para evitar sobrepasar un apoyo limitado, recurre a medi-
dores de presión. La existencia de dolor hace imposible el
condicionamiento (fenómeno de inhibición máxima) y
constituye una contraindicación.
Utilización en neurología central
La biorretroalimentación ha sido utilizada sobre todo en la
reeducación del hemipléjico. Se persiguen varios objetivos:
reeducación de la orden motora, reeducación de los tras-
tornos cognitivos, lucha contra la espasticidad [2].
— En la reeducación de la orden motora, la biorretroalimen-
tación permite primero poner de manifiesto y después
reforzar ciertos movimientos; favorece también la integra-
ción de retroalimentación externa, visual sobre todo, auto-
matizando algunas compensaciones. Son muy numerosos
los estudios relativos al miembro inferior y a la marcha [9, 10].
La gonio-biorretroalimentación puede ser utilizada para el
control de la rodilla o del pie [11]. Su empleo para el miem-
bro superior es menos frecuente, debido seguramente a
una recuperación menor. En cualquier caso, se puede
emplear este método incluso mucho tiempo después del
accidente, con resultados estimulantes.
— También se puede utilizar como ayuda a la compensación
de los trastornos cognitivos, concretamente en los comporta-
mientos de negligencia [15] que se deben esquemáticamente
a 3 mecanismos: trastornos del esquema corporal, trastornos
de la atención y anosognosia. La biorretroalimentación per-
mite la reintegración de un miembro superior ignorado.
— la lucha contra la espasticidad consiste en la relajación mus-
cular gracias a 2 electrodos colocados sobre la pareja agonis-
ta-antagonista, en posición de inhibición si es necesario.
— En las dolencias motrices de origen cerebral, la biorre-
troalimentación puede reducir ciertos movimientos anor-
males o ciertas distonías, así como mejorar la marcha.
Biorretroalimentación e incontinencia urinaria
Esta terapia reeducativa sólo puede iniciarse tras un análisis
preciso del síntoma cuya etiología ha sido previamente
determinada con el examen clínico y, a veces, con exáme-
nes complementarios (EMG, examen urodinámico, exáme-
nes neurorradiológicos, etc.).
— Las incontinencias urinarias de esfuerzo, relacionadas con
una insuficiencia muscular del piso perineal, a menudo
pueden ser tratadas por biorretroalimentación. La reedu-
cación está bien codificada: toma de conciencia del trastor-
no, aprendizaje de la orden perineal por estímulo eléctrico
(la actividad se recoge sobre una sonda vaginal o rectal; se
visualiza sobre la pantalla de un osciloscopio), contraccio-
nes perineales con control de la actividad, asociación de un
trabajo propioceptivo y reprogramación neuromuscular,
reentrenamiento al esfuerzo [19].
— El éxito de este tratamiento ha permitido el desarrollo
de otras indicaciones [7]. La biorretroalimentación vesical se
basa en la utilización del reflejo III de Mahony, la contrac-
ción del periné es capaz de inhibir las contracciones anár-
quicas del detrusor. La realización práctica de esta reeduca-
ción requiere la visualización simultánea de las contraccio-
nes detrusorianas desinhibidas y de la contracción perineal.
Dicha reeducación será realizada utilizando un aparato de
Kinesiterapia
Fases 1 2
Con retroinformación
100
Errores %
10
1 1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
cistomanometría que capte la presión intravesical y registre
la actividad electromiográfica del esfínter anal mediante
electrodos de superficie o elevadores del ano mediante una
sonda vaginal [13]. En caso de incontinencia urinaria por
debilidad esfinterina aislada, se realiza una biorretroalimenta-
ción esfinterina colocando un medidor a nivel del esfínter
uretral: su eficacia no parece superior a la de una biorre-
troalimentación perineal clásica.
Biorretroalimentación anorrectal [5]
La biorretroalimentación, al permitir la percepción de una
función fisiológica ignorada, permite su control: para ello,
se coloca una sonda manométrica anorrectal con un balón
distal situado en el recto y dos balones proximales situados
en el canal anal que sirve de medidor.
— Sólo las incontinencias de origen anal secundarias a una
insuficiencia esfinterina comprobada por manometría ano-
rrectal pueden ser tratadas por biorretroalimentación. La
toma de conciencia de la distensión de la ampolla rectal y
de la sensación de necesidad, después la realización de una
contracción voluntaria del esfínter anal y, finalmente, la
coordinación entre la actividad del esfínter anal y la sensa-
ción de necesidad pueden ser dominadas.
— El estreñimiento secundario al enlentecimiento del tránsito
cólico, demostrado por el tránsito de los marcadores no es
accesible a la reeducación que se realiza en el estreñimiento
de origen terminal secundario a una mala relajación del
esfínter anal durante los esfuerzos de la defecación.
Retroinformación y relajación
La biorretroalimentación, utilizada desde hace tiempo, per-
mite observar las contracciones musculares persistentes.
RETROACCIÓN BIOLÓGICA MUSCULAR 26-147-A-10
3 4
Sin retroinformación Control
100
4 Curva de aprendizaje con biorretroalimentación.
Evolución de los errores expresados en porcentaje para una
tarea determinada (ejemplo: recorrido a pie de 80 metros)
durante las fases de aprendizaje (valores medios indicativos).
10
Los errores se expresan en porcentaje en relación con el
número de errores cometidos el D0, antes del tratamiento. El
porcentaje de errores es calculado cada día (Dn) a partir del
número de errores cometidos (Edn).
EDn
E%Dn= ———— x 100
ED0
Días nº En caso de deterioración de los resultados durante la fase 3,
se puede retomar la fase 2.
Con frecuencia, los medidores EMG están colocados a nivel
de la cara.
Biorretroalimentación y comportamiento
Ciertos comportamientos automáticos pueden ser condi-
cionados: levantamiento regular del asiento en el parapléji-
co, babeo en el enfermo motor cerebral, posición de la
cabeza en los trastornos del tono axial, en el traumatizado
craneal, por ejemplo.
*
**
La biorretroalimentación es un método de aprendizaje que utiliza
una retroinformación en el marco de un condicionamiento instru-
mental. Se necesitan dos condiciones para que este método
pueda ser utilizado;
— hay que disponer de medidores adecuados, para poder obje-
tivar la acción patológica que se va a corregir;
— la acción patológica debe poder ser modificada para ser acce-
sible a un condicionamiento instrumental.
Sea cual sea la indicación, el tratamiento está bien tipificado y
requiere un gran rigor.
La biorretroalimentación, un método terapéutico poco utilizado,
exigente, que permite una evaluación dinámica y que es capaz de
lograr resultados muy positivos en casos en los que otros méto-
dos han fracasado.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BRUGERO-
LLE B., CHAUVIÈRE C. et ANDRÉ J. M. – Rétroaction biologique mus-
culaire. Applications du biofeedback dans les troubles moteurs. –
Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation
fonctionnelle, 26-147-A-10, 1994, 6 p.
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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-170-B-10 E – 26-170-B-10

Actualidades
Sillas de ruedas
B Guillon
I Laffont

Resumen. – La silla de ruedas es un medio de ayuda técnica en plena evolución del que existen
muy diferentes modelos (manuales, eléctricos, deportivos, verticalizadores, etc.). En este artícu-
lo se describe en primer término el esquema de una silla de ruedas tradicional, distinguiendo las
principales categorías. Luego se trata brevemente la propulsión (fisiología, consejos) y los crite-
rios de elección. En el recuadro final se aclaran ciertos puntos sobre la accesibilidad, los cojines
y los numerosos tipos de ruedas. Por último, se formulan algunas recomendaciones.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: silla de ruedas, propulsión de las sillas de ruedas, paraplejía, hemiplejía.

Introducción De ahí en adelante, los avances tecnoló-

La primera representación conocida
de una silla de ruedas, proveniente de
la China, data del año 525 después de
JC [15]. Mucho tiempo después, Felipe II
de España, quien padecía de gota dolo-
rosa, utilizó en 1595 el primer sillón de
ruedas confortable, equipado con res-
paldo y apoyapiés de inclinación varia-
ble. A causa de una fístula, Luis XIV
tuvo que desplazarse desde 1686 en lo
que habría de convertirse en su roulette.
La propulsión de todos estos aparatos
era llevada a cabo por otra persona.
En 1650, Faifler, un relojero alemán
parapléjico, fabricó una especie de
velocímano de tres ruedas (fig. 1) accio-
nado por manivelas que movilizaban
mediante un engranaje la rueda delan-
tera. Gracias a este aparato, por prime-
ra vez la persona minusválida pudo
desplazarse de manera autónoma.
Cabe considerarlo un antepasado de la
voiturette con volante concebida por
Poirier entre las dos guerras mundia-
les, que tras una notable renovación
dio origen a los triciclos de tracción
manual actuales (fig. 2).
A fines del siglo XIX, la fabricación de
las sillas de ruedas aprovechó las mejo-
ras de la bicicleta (rayos de acero, rue-
Bruno Guillon : Kinésithérapeute, service aide au choix du fau-
teuil roulant, institut Garches.
Isabelle Laffont : Médecin des Hôpitaux, unité de médecine
physique et réadaptation Widal 1.
Hôpital Raymond Poincaré, 104, boulevard Raymond-
Poincaré, 92380 Garches, France.
1 Velocímano de Faifler.
2 Triciclo de tracción manual.
das revestidas con caucho). A partir de
la guerra de 1914-1918 se empezaron a
construir las sillas de ruedas con tubos
unidos mediante placas metálicas
sobre las que se apoyaban los cojines.
En 1933, los estadounidenses Everest y
Jennings concibieron una silla revolu-
cionaria que ofrecía dos grandes venta-
jas: al ser poco voluminosa pasaba
fácilmente por espacios estrechos, pero
además era plegable, de manera que
podía cargarse en el automóvil.
gicos de las sillas de ruedas provinie-
ron sobre todo del ámbito deportivo. A
partir de 1945, Guttman organizó en
Inglaterra las primeras competiciones
de carrera, baloncesto y esgrima en
silla de ruedas para pacientes del hos-
pital de Stoke Mandeville. Estos depor-
tes constituían un excelente comple-
mento de la rehabilitación. El perfeccio-
namiento de los modelos está en rela-
ción con las incesantes mejoras tecnoló-
gicas. Los nuevos materiales, la regula-
ción del centro de gravedad, el retorno
al chasis rígido, la inclinación de las
ruedas traseras y la rueda delantera
única fueron incorporándose progresi-
vamente a las sillas de ruedas de uso
común.
La silla de ruedas con propulsión eléc-
trica está actualmente en plena expan-
sión. Sus últimas mejoras son el mando
electrónico (en lugar del eléctrico), la
ergonomía del proceso de desarmado
en los modelos pequeños, las posicio-
nes multifuncionales en los modelos
más perfeccionados y el desarrollo de
las interfaces de conducción. En el futu-
ro se mejorarán probablemente los sis-
temas de asistencia a la conducción [12].
Descripción (fig. 3)
SILLAS DE RUEDAS LIVIANAS
Y PLEGABLES
Son las más utilizadas. Por lo general
están construidas con aluminio y pesan
entre 13 y 17 kg. Esta levedad con res-

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E – 26-170-B-10
3 Silla de ruedas tradicional.
1. Empuñadura para propulsión por otra perso-
na; 2. respaldo; 3. palanca para inclinar la silla
hacia atrás (otra persona); 4. gran rueda trasera;
5. pasamanos; 6. pequeña rueda delantera; 7.
apoyapiés (pescante, paleta); 8. sostén para las
piernas; 9. freno; 10. asiento; 11. apoyacodos y
apoyabrazos.
pecto a los antiguos modelos de acero
facilita la carga en el automóvil pero, a
diferencia de lo que suele creerse, casi
no influye en la calidad del rodar [14],
que depende principalmente de las
regulaciones de la silla en los modelos
más perfeccionados (cf. infra).
■ Tipo clásico tradicional
— Ventaja: precio y comodidad simila-
res a los de los antiguos modelos de
acero (cf. infra);
— Inconvenientes: menos resistentes
que los modelos de acero o que los
modelos livianos más perfeccionados
(cf. infra).
■ Modelos más perfeccionados
(fig. 5)
Tienen un asiento a medida, un multi-
palier en las ruedas traseras y nu-
merosos accesorios optativos. Son
caros, pero sólidos y de buena calidad.
En dos estudios estadounidenses [9, 11] se
señaló su superioridad general con res-
pecto a los modelos livianos de tipo tra-
dicional. Sin embargo, con un equipa-
miento equivalente no son más livianos
que los anteriores, y si están mal regu-
lados pueden resultar peligrosos (ries-
go de caída hacia atrás):
— a medida, con anchura, profundi-
dad del asiento y altura del respaldo
moduladas de a 2 cm;
— multipalier (fig. 6) que permite
modificar la posición de las ruedas tra-
seras a partir de tres regulaciones:
— la regulación de la altura sirve
para cambiar la inclinación de la
parte posterior del asiento (a fin de
volverlo más cómodo) y modificar el
centro de gravedad. El cambio de
inclinación del asiento entre las rue-
Sillas de ruedas
4 Silla de ruedas liviana tradicional.
5 Silla de ruedas liviana perfeccionada.
6 Multipalier de las ruedas traseras en una silla
de ruedas liviana perfeccionada.
das traseras modifica la posición de
los miembros superiores sobre los
pasamanos y, por ende, la calidad de
la propulsión, que depende del
grado de flexión del codo (ideal: de
100 a 120°) [26];
— la posibilidad de llevar hacia ade-
lante las ruedas traseras mejora el
rodar [20] y facilita las maniobras en
dos ruedas, pero aumenta el riesgo
de caída hacia atrás;
booksmedicos.org
Kinesiterapia
— la inclinación de las ruedas trase-
ras (más separadas abajo que arriba)
mejora el giro alrededor del eje verti-
cal (fig. 7).
Muchos autores, entre los que se cuen-
tan Boninger et al [5] y Tomlinson [25],
estudiaron estas diferentes regulacio-
nes, aún poco conocidas y poco utili-
zadas a causa de la lentitud de las
modificaciones, pero esenciales para
los pacientes que se desplazan solos;
— numerosos accesorios optativos:
apoyapiés, apoyacodos, características
de las ruedas traseras y delanteras (diá-
metro variable, neumáticos o gomas
macizas), pasamanos (aluminio, acero
inoxidable, titanio, antideslizante, con
salientes), protecciones para los dedos,
colores, etc.
SILLAS DE RUEDAS PARA
PACIENTES HEMIPLÉJICOS (fig. 8)
Salvo excepción, estas sillas brindan
poca o ninguna autonomía fuera del
domicilio o cuando existen obstáculos
(cuesta, acera). Eventualmente, se
puede evaluar si conviene elegir una
silla con propulsión eléctrica. De lo
contrario, se distinguen los tres
siguientes modos de propulsión.
■ Sistema de palanca pendular
(fig. 9)
Es una silla muy útil durante la fase ini-
cial de la rehabilitación, pero poco
maniobrable en el interior y difícil de
empujar por otra persona en el exterior.
A menudo se necesita contar con otra
silla para las salidas.
■ Doble pasamanos (figs. 10, 11)
Dos pasamanos en el mismo lado per-
miten accionar una u otra rueda de
manera independiente. Este modelo,
fácil de empujar por otra persona,
requiere que el paciente conozca bien
su funcionamiento y que tenga sufi-
ciente fuerza del lado sano, condicio-
nes que reducen su utilidad.
■ Asiento bajo (fig. 12)
Se puede bajar el asiento de una silla clá-
sica, que el paciente propulsa con la
mano y guía con el pie. Este modelo,
fácil de empujar por otra persona, cons-
tituye una elección aceptable.
Se ha de colocar un cojín adecuado
(por ejemplo, de espuma viscoelástica)
para evitar que la pelvis se deslice
hacia adelante.
SILLAS DE RUEDAS DE GRAN
COMODIDAD (fig. 13)
La persona se siente mejor sostenida
por el asiento y el respaldo, que son
rígidos y envolventes. Pueden fijarse
diversos accesorios con facilidad, como
Kinesiterapia
7 Inclinación de las
ruedas traseras.
8 Silla de ruedas para personas hemipléjicas.
9 Silla de ruedas con palanca pendular para per-
sonas hemipléjicas.
los destinados a calzar el tronco. En los
mejores modelos se puede reclinar el
conjunto asiento-respaldo-apoyapiés.
Con estos sistemas de reclinación se
trata de respetar la fisiología articular [1].
SILLAS DE RUEDAS PLEGABLES
TRADICIONALES O ESTÁNDAR
(fig. 14)
Están construidas con acero y pesan
entre 19 y 23 kg.
SILLAS DE RUEDAS DEPORTIVAS
(fig. 15)
Puntos específicos:
— chasis rígido no plegable, resistente
y liviano (escasa inercia);
Sillas de ruedas
10 Silla de ruedas con doble pasamanos para
personas hemipléjicas.
11 Propulsión de una
silla de ruedas con doble
pasamanos.
12 Silla de ruedas con propulsión podálica.
— ruedas sumamente inclinadas: me-
jor movilidad giratoria, protección de
las manos en caso de choque, propul-
sión fisiológica que respeta el valgo del
codo. Aumenta el ancho total de la
silla.
Los pacientes parapléjicos, y aun los
tetrapléjicos, utilizan cada vez más este
tipo de silla en la vida cotidiana, aun-
que con una menor inclinación de las
ruedas. Debe estudiarse el modo de
carga en el automóvil, porque estas
sillas no se pliegan y es imprescindible
desmontar las ruedas. Por lo demás,
ofrecen numerosas ventajas: solidez,
excelente rodar, comodidad (respaldo
regulable en altura e inclinación para
una mejor adaptación).
booksmedicos.org
E – 26-170-B-10
Los modelos con una rueda delantera
única facilitan aún más la rotación (por
ejemplo, para jugar al tenis).
SILLAS DE RUEDAS PARA NIÑOS
Existen las mismas categorías antes
enumeradas, pero en tamaños adecua-
dos para los niños. La elección de una
silla de ruedas infantil rara vez puede
ser perfecta, ya que el crecimiento es
variable en cada niño. Previendo el cre-
cimiento estatural, que por lo general
es más rápido que el crecimiento pon-
deral, se debe elegir un asiento más
profundo que lo necesario y compen-
sarlo temporalmente con un cojín en el
respaldo. Para calcular el ancho es
importante tomar en cuenta si el niño
lleva aparatos en el muslo y la pierna,
que aumentan considerablemente la
dimensión transversal de la pelvis.
Las sillas evolutivas no son plegables,
para posibilitar la extensión del chasis a
lo ancho y a lo largo. Cuando el niño
crece, aumenta de peso y se vuelve más
activo, por lo que necesitará una silla de
ruedas más grande. Esta última, que
debería ser más resistente, en realidad
es más frágil. Lo ideal sería poder cam-
biar de material una vez al año con el fin
de respetar la morfología de los niños.
La silla de ruedas casi nunca resulta
adecuada para los niños instalados en
un corsé-asiento, menos aún cuando
impone la abducción de las caderas.
Los apoyapiés desplazados hacia afue-
ra pueden resultar útiles, pero la escasa
profundidad del asiento siempre plan-
tea un problema difícil de resolver en
los niños pequeños. Los chasis rodan-
tes en los que se adapta una pieza pél-
vica moldeada, descritos más abajo,
aportan una solución eficaz, aunque los
padres suelen rechazarlos a causa de su
aspecto antiestético.
SILLAS DE RUEDAS ELÉCTRICAS
Se conducen con un joystick. Si el pacien-
te circula por espacios públicos puede
necesitar un seguro contra terceros.
Todas las sillas de ruedas eléctricas se
programan con una consola informáti-
ca (optativa) que permite regular la
velocidad, la aceleración y la desacele-
ración, adaptándolas a las necesidades
de cada persona.
Los motores eléctricos tienen entre 100 y
450 W de potencia y funcionan con una
tensión de 24 V. Se alimentan con dos
baterías de 12 V montadas en serie, que
son pesadas (de 10 a 20 kg cada una) y
deben recargarse periódicamente (en
caso de uso intensivo, todas las noches
durante no menos de 10 horas). Todas
las sillas de ruedas eléctricas traen un
cargador que se conecta a la red.
Existen dos tipos: con chasis plegable y
con chasis fijo.
E – 26-170-B-10
13 Silla de ruedas de gran comodidad.
14 Silla de ruedas plegable tradicional de acero.
15 Silla de ruedas deportiva.
■ Silla de ruedas eléctrica
con chasis plegable (figs. 16, 17)
— Son compactas y a veces menos
voluminosas que las sillas manuales.
— Se desmontan con mayor o menor
facilidad según los modelos.
— No son más cómodas que las sillas
manuales.
— Tienen una autonomía relativa (de
10 a 15 km).
■ Silla de ruedas eléctrica
con chasis fijo (fig. 18)
Por lo general brindan posibilidades de
adaptación (asiento y respaldo reclina-
Sillas de ruedas
16 Silla de ruedas eléctrica con chasis plegable.
17 Silla de ruedas eléctrica con chasis plegable
(desmontada).
bles, apoyabrazos con varias regulacio-
nes, eventualmente apoyacabeza y
apoyapiernas).
— Comodidad: asiento más ergonómi-
co, con mejor regulación. Puede contar
con un sistema de posiciones múltiples
(reclinación eléctrica del asiento, del
respaldo, de los apoyapiernas) y con
funciones de elevación (lift) o de verti-
calización. Gracias a las versiones más
elaboradas (silla de ruedas eléctrica
multifuncional, con asiento elevable,
verticalizable y reclinable hacia adelan-
te) algunos pacientes con miopatías de
la cintura o distrofia de Steinert, capa-
ces de caminar pero no de salir de la
silla, consiguen ponerse de pie.
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Kinesiterapia
18 Silla de ruedas eléctrica con chasis fijo.
— Gran autonomía (de 20 a 50 km) y
resistencia. Para transportar esta silla se
necesita un vehículo especialmente equi-
pado (tipo familiar con bandeja o rampa
de carga), porque es pesada (100 kg, tér-
mino medio) y voluminosa (dimensio-
nes exteriores mínimas: 64 x 115 cm).
■ Adaptaciones particulares
Interfaz de mando
— Mando por joystick mediante una
tablilla, con el mentón (el más común),
e incluso con el pie (menos frecuente).
— Mando occipital o mediante soplo.
— Mando por mini-joystick e iso-joy-
stick (útil en las enfermedades neuro-
musculares [10]), joystick «resistente», o
por pad.
— Mando con un dispositivo sin fin y
diferentes opciones.
— Los mandos vocales o por la mirada
(eye gaze), que se utilizan en los ordena-
dores todavía, están en fase experimen-
tal y carecen de suficiente fiabilidad
para el manejo de sillas de ruedas.
Otras funciones
Algunos sistemas ofrecen un mando de
elementos del ambiente integrado en el
joystick. Además de la propulsión de la
silla, el joystick controla las funciones
de inclinación del asiento, apertura de
puertas y ventanas de la habitación,
televisión, etc. También sirve para
manejar el ordenador (sustituye al
ratón). Aunque tales instrumentos exis-
ten desde hace mucho tiempo, no se
desarrollan por su alto precio y por la
relativa complejidad de su utilización.
En los próximos años es probable que
aparezcan sistemas de asistencia para la
conducción. Se han estudiado varios
prototipos que integran diferentes nive-
les de asistencia [22, 24], pero todavía no se
comercializan. Pese a que alcanzaron
un alto grado de desarrollo, tampoco se
comercializan aún los sistemas de
Kinesiterapia Sillas de ruedas E – 26-170-B-10

detección de obstáculos (rayos infrarro-

jos o ultrasonidos), que corresponden al
primer nivel de asistencia. Existe una
clientela potencial [12], pero los industria-
les no se arriesgan a fabricarlos sin
tener garantías en cuanto a la financia-
ción (por parte de los pacientes o de los
servicios públicos).

MOTORES ELÉCTRICOS PARA

APLICAR A SILLAS DE RUEDAS
MANUALES (figs. 19, 20, 21, 22)
Son dispositivos de propulsión eléctri- 22 Ruedas traseras con motor de asistencia eléc-
trico.
ca para sillas de ruedas manuales, ver-
ticalizadoras o no. En principio, estos 19 Silla de ruedas manual con dispositivo de
motores se fijan a cualquier silla de rue- propulsión por motor eléctrico.
das manual. Tienen menor autonomía,
potencia y resistencia que una verdade-
ra silla de ruedas eléctrica, pero permi-
ten ahorrar peso, con lo que se facilita
su transporte.
Recientemente ha aparecido un pro-
ducto diferente: la «asistencia a la pro-
pulsión de la silla de ruedas manual».
Se controla con los pasamanos (y no
con un joystick), lo que supone la movi-
lidad de los miembros superiores. En
los últimos modelos, al ejercer una
fuerza sobre los pasamanos se activan
unos sensores que multiplican la ener-
gía transmitida por el paciente. Los
motores, situados en los cubos de las
ruedas, están conectados a una batería.
De esta forma se facilitan los desplaza-
mientos, especialmente en los trayectos
largos o en pendiente, se reducen las 23 Scooter eléctrico.
solicitaciones fisiológicas creadas por
la propulsión [8] y se modera el esfuer- 20 Silla de ruedas manual con dispositivo de
zo. Este accesorio tiene el inconvenien- propulsión por motor eléctrico (desmontada).
te de aumentar el peso de la silla, difi-
cultando su transporte en automóvil.

SCOOTERS ELÉCTRICOS,
CONDUCCIÓN CON MANILLAR
(fig. 23)
Estos productos están especialmente
indicados para pacientes que son capa-
ces de marchar de modo autónomo en
el interior, pero que necesitan una silla
de ruedas para sus desplazamientos
exteriores.

COCHECITOS, CHASIS
PARA PIEZAS PÉLVICAS
MOLDEADAS Y SILLAS
DE EMPUJAR (figs. 24, 25, 26, 27, 28)
Están destinados a pacientes tetrapléji-
cos funcionales (con importante disca-
pacidad cerebral o poliminusválidos,
tetrapléjicos graves o pacientes con
importantes secuelas de poliomielitis o
patologías neuromusculares). Ofrecen
varias ventajas con respecto a los
modelos tradicionales:
— son compactos (ruedas traseras de
pequeño diámetro), lo que facilita el
ingreso a lugares poco accesibles;
21 Silla de ruedas manual con ayuda eléctrica
para la propulsión.
— evitan el riesgo de que los dedos
queden atrapados con las ruedas gran-
des (poliminusválidos, pacientes atetó-
sicos graves);
24 Cochecito-silla simple.
— tienen un ancho total razonable
(niños sentados sobre una pieza pélvica
moldeada);
— evitan los problemas de los apoya-
piés inadecuados en los chasis para
piezas pélvicas moldeadas);
— los cochecitos pequeños son livia-
nos y sus modelos más elaborados
brindan mayor comodidad (asiento y
respaldo reclinables).

booksmedicos.org
E – 26-170-B-10
25 Cochecito multirregulable evolutivo.
26 Cochecito multirregulable evolutivo.
SILLAS DE RUEDAS
VERTICALIZADORAS (figs. 29, 30)
Existen tres grandes tipos:
— sillas de ruedas con propulsión ma-
nual y verticalización manual asistida;
— sillas de ruedas con propulsión ma-
nual y verticalización eléctrica;
— sillas de ruedas eléctricas con verti-
calización eléctrica.
Las sillas de ruedas verticalizadoras
son muy útiles para prevenir anoma-
lías ortopédicas de los miembros infe-
riores (equino de los tobillos, flessum
de las caderas o las rodillas), especial-
mente en los niños con enfermedades
neuromusculares graves. Todavía no se
ha probado su eficacia terapéutica en
otros ámbitos (prevención de las esca-
ras y de la osteoporosis sublesional,
mejoría del tránsito intestinal, etc.). Un
trabajo reciente sobre pacientes con
traumatismos medulares [27] se presta a
discusión por la falta de rigor en su
análisis de las publicaciones y en el
cuestionario de satisfacción (los pacien-
tes motivados para verticalizarse tien-
Sillas de ruedas
28 Silla de empujar.
den a destacar las ventajas de este
modelo de silla). En otro estudio en el
que se incluyó una población de 60
pacientes (30 de ellos eran controles), el
mismo autor encontró una disminu-
ción significativa del índice de hospita-
lizaciones entre los pacientes con lesio-
nes medulares que se verticalizan al
menos una hora y media por día en
una silla de ruedas equipada con el
mecanismo adecuado.
Aunque todavía no se han demostrado
tales ventajas, es indudable que estas
sillas de ruedas, más aún su versión
totalmente eléctrica, posibilitan la bipe-
destación y la marcha en algunos
pacientes incapaces de incorporarse
solos (miopatías de la cintura, etc.).
Por otra parte, la posibilidad de verti-
calizarse sin recurrir a otra persona
puede aportar un beneficio psicológico
considerable.
Propulsión
FISIOLOGÍA DE LA PROPULSIÓN
EN EL PACIENTE CON LESIÓN
MEDULAR
La fisiología de la propulsión de la
silla de ruedas en un paciente con
booksmedicos.org
Kinesiterapia
27 Chasis rodante para pieza pélvica
moldeada.
lesión medular abarca varios paráme-
tros [2]: el nivel lesional, el estado físico
y la habilidad motora, las cualidades
mecánicas de la silla y sus posibilida-
des de adaptación (regulaciones y
accesorios).
■ Ciclo de propulsión
Se descompone en una fase de empuje
(manos en contacto con los pasamanos)
y una fase de retorno de los miembros
superiores. La fase de empuje represen-
ta aproximadamente el 33 % de la dura-
ción del ciclo, proporción que disminu-
ye a medida que aumenta la velocidad.
Por lo general, los pacientes parapléji-
cos utilizan una técnica de propulsión
llamada «circular»: el miembro supe-
rior inicia el movimiento con el codo en
flexión y el hombro en extensión-rota-
ción interna, para terminar la fase de
empuje con el codo en extensión y el
hombro en flexión-rotación externa.
Los deportistas utilizan una técnica
que consiste en imprimirles a los pasa-
manos movimientos rápidos de empu-
je vertical. Las personas tetrapléjicas, y
en particular las que carecen de tríceps,
tienen una técnica muy diferente de la
de las parapléjicas: inician la fase de
propulsión utilizando los flexores del
codo y la terminan «empujando» los
pasamanos con el deltoides anterior en
cadena cerrada.
Desde el punto de vista articular, las
amplitudes de hombro solicitadas
durante un ciclo de propulsión varían
entre 20 y 60° de abducción y entre 0 y
40° de extensión [4, 21]. El codo se halla
solicitado entre 90 y 140° de flexión.
La exigencia es particularmente inten-
sa en el deltoides, el pectoral mayor,
los músculos del manguito de los
rotadores, el bíceps braquial y el trí-
ceps braquial [23]. El músculo supraes-
pinoso trabaja durante casi todo el
ciclo de propulsión, lo que explica la
alta frecuencia de las tendinopatías
Kinesiterapia
30 Silla de ruedas eléctrica con verticalización
eléctrica.
del manguito de los rotadores en esta
población.
■ Rendimiento mecánico
Las características mecánicas y muscu-
lares de la propulsión dependen en
gran medida de las regulaciones de la
silla [5, 14, 16, 20, 25, 26]. El rendimiento de una
silla liviana de alta calidad y bien regu-
lada puede ser un tercio superior al de
un modelo tradicional [7].
El rendimiento mecánico de una silla
de ruedas manual (energía suministra-
da por el paciente referida al desplaza-
miento efectivo de la silla) es bastante
bajo, del orden del 10 % [2].
■ Coste energético
En los pacientes con lesiones medula-
res, se estima que el consumo máximo
de oxígeno (VO2 máx) es la mitad del
de las personas válidas [2]. Tal diferen-
cia se incrementa con la altura de la
lesión neurológica. Aumentando el
volumen muscular de los miembros
superiores y las capacidades cardio-
rrespiratorias mediante un nuevo
entrenamiento al esfuerzo pueden
mejorarse los resultados.
El coste energético de la propulsión de
una silla de ruedas manual a velocidad
Sillas de ruedas
normal en un terreno liso y regular sin
obstáculos representa aproximadamen-
te 200 J/m [3, 13, 14]. Este valor, cercano al
de la marcha (150-220 J/m), aumenta
cuando aparecen otras exigencias (velo-
cidad, pendiente, superficies irregula-
res, obstáculos). Cuanto más alto es el
nivel de la lesión neurológica, mayor es
el gasto energético y más rápidamente
alcanza el paciente su VO2 máx. En el
paciente tetrapléjico, la técnica de pro-
pulsión costosa y la baja VO2 máx limi-
tan rápidamente el uso en el exterior de
una silla de ruedas manual, más aún
debido a que algunos accesorios (res-
paldo alto, apoyacodos, etc.), que serían
innecesarios para un paciente parapléji-
co, incrementan el peso total.
■ Entrenamiento al esfuerzo
Los pacientes pueden prepararse para
utilizar la silla de ruedas en el exterior
mediante las técnicas de rehabilitación
tradicionales y la práctica regular.
Además, los recientes triciclos de trac-
ción manual ofrecen interesantes pers-
pectivas. Janssen [17] mostró su utilidad
para el entrenamiento aeróbico de las
personas tetrapléjicas o parapléjicas
poco deportistas, dado que al tener
mejor rendimiento mecánico que la silla
de ruedas, posibilitan un mayor
aumento de la frecuencia cardíaca y de
la potencia desarrollada por el paciente.
FACTORES QUE CONDICIONAN
LA MANIOBRABILIDAD
Y LA CALIDAD
DEL DESPLAZAMIENTO
— El avance del eje de las grandes rue-
das traseras mejora notablemente el
rodar de la silla, pero la vuelve más
inestable [5, 14, 20, 23, 25].
El paciente debe encontrar la mejor
solución posible entre movilidad y
estabilidad.
— Deben inflarse suficientemente los
neumáticos de las grandes ruedas tra-
seras. Se ha de prever un inflador ade-
cuado (cf. infra).
— En las ruedas traseras conviene evi-
tar las gomas macizas, que suprimen el
riesgo de que la rueda se pinche pero
booksmedicos.org
E – 26-170-B-10
29 Silla de ruedas manual con verticalización
manual asistida.
reducen mucho el avance (entre el 30 y
el 100 %, según los modelos).
— En cambio, se recomienda utilizar
gomas macizas en las ruedas delanteras,
ya que mejoran la función de «pivote» y
aligeran la movilidad giratoria.
— La inclinación de las ruedas traseras
(mayor separación abajo que arriba)
mejora el giro de la silla en torno al eje
vertical. Aunque dicha inclinación sea
leve (1 o 2°) para no aumentar dema-
siado la anchura total de la silla, facili-
ta la compensación de las pendientes
transversales (por ejemplo, la tenden-
cia a desviarse hacia la calzada cuando
se circula por la acera).
■ «Dos ruedas» (fig. 31)
Circular «en dos ruedas» consiste en
mantenerse en equilibrio sobre las rue-
das traseras, situando el centro de masa
en la vertical que pasa por el eje de ellas.
Esta habilidad tiene varias ventajas:
— En los modelos más perfeccionados,
permite adelantar las ruedas traseras
hasta una posición de inestabilidad
aceptable, con lo que se facilita la pro-
pulsión. La disminución del gasto ener-
gético del paciente preserva sus hom-
bros, más aún por cuanto la inestabili-
dad de la silla obliga a propulsarla con
suavidad (arrancando bruscamente se
corre el riesgo de caer hacia atrás).
31 Descenso de una acera en dos ruedas.
E – 26-170-B-10 Sillas de ruedas Kinesiterapia

Además, al disminuir el volumen de la
silla por el avance de las ruedas trase-
ras, aumenta su maniobrabilidad en los
espacios reducidos.
— El andar en dos ruedas también sir-
ve para aprender a salvar obstáculos
(aceras o circulación por un suelo con
irregularidad). No obstante, debe
recordarse que subir a una acera con
una silla de ruedas inestable resulta
más riesgoso que hacerlo con una silla
común, y requiere una mejor técnica.
Recientemente, Kirby [19] estudió un sis-
tema antibáscula novedoso que permi-
te maniobrar en dos ruedas sin riesgo
de caer. Si se confirmara su eficacia,
dicho sistema aportaría un progreso
considerable al uso de la silla de ruedas
manual.
Cuadro I. – Algunas recomendaciones para escoger la silla de ruedas según la enfermedad del
paciente.
Hemiplejía
Personas de edad avanzada
Esclerosis en placas y otras
enfermedades neurológicas
evolutivas
Pacientes amputados
La silla de ruedas liviana, con asiento bajo, es una posibilidad razo-
nable.
Tercera edad: una silla de ruedas liviana, medianamente perfeccio-
nada, suele resultar satisfactoria.
Cuarta edad: silla sumamente cómoda empujada por otra persona.
Cuadro poco evolutivo: silla de ruedas liviana, muy perfeccionada,
propulsada por el paciente.
Cuadro evolutivo:
— silla de ruedas liviana medianamente perfeccionada (fácil de
transportar y de empujar), eventualmente con respaldo reclinable
(comodidad);
— para obtener una real autonomía a menudo es necesario pres-
cribir una silla de ruedas eléctrica.
Silla de ruedas liviana medianamente perfeccionada con ruedas
traseras desplazadas hacia atrás para evitar el riesgo de vuelco de
espaldas; eventualmente, respaldo reclinable.

Criterios de elección
PATOLOGÍA
En el cuadro I se presentan algunas
patologías corrientes y las principales
orientaciones para escoger una silla en
cada caso.
Pacientes parapléjicos
Pacientes tetrapléjicos (según
el nivel de la lesión y su carácter
más o menos completo)
Necesidad de una silla de ruedas muy perfeccionada, a medida,
con multipalier en las ruedas traseras, o aun de una silla de ruedas
deportiva.
El mismo tipo de silla de ruedas que para las personas parapléjicas,
con algunos accesorios suplementarios (pasamanos antideslizantes,
prolongación del mando de freno, dispositivo antibáscula); o bien
una silla de ruedas eléctrica, preferentemente con asiento adaptado
y reclinaciones eléctricas (asiento, respaldo, apoyapiernas)

TIEMPO QUE EL PACIENTE

PASA EN LA SILLA de escoger la silla basándose única- MODO DE PROPULSIÓN

Se elegirá una silla completamente
diferente según que el paciente la nece-
site como ayuda ocasional o para per-
manecer en ella todo el día.
— Si el paciente pasa el día en la silla
de ruedas debe tomarse todo el tiempo
necesario para ponerla a prueba, a fin
de elegir un modelo suficientemente
cómodo. A menudo se comete el error
mente en las dimensiones. Si la vivien-
da del paciente es demasiado estrecha
conviene instarlo a que se mude a otra
más amplia, donde pueda circular con
el modelo de silla más adecuado.
— A la inversa, una silla auxiliar (sólo
para salidas al exterior o trayectos lar-
gos) debe ser liviana y fácil de instalar
en el automóvil.
Se debe evaluar si el paciente se des-
plaza solo o si por lo general necesita
que lo empuje otra persona. En el pri-
mer caso conviene elegir una silla muy
perfeccionada (a medida, con multipa-
lier de ruedas traseras cuidadosamente
regulado). En el segundo caso, una silla
más simple puede resultar perfecta-
mente satisfactoria, ya que su peso no
es mayor que el de la primera.

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Kinesiterapia Sillas de ruedas E – 26-170-B-10

• Accesibilidad
Aunque las sillas de ruedas tienen dimensiones exteriores muy variables, se puede considerar que miden entre 1,10 y 1,30 m
de largo por 0,60 a 0,75 m de ancho [6]. En algunos casos dichas dimensiones son menores (por ejemplo, la silla de
una persona parapléjica que sabe manejar en dos ruedas mide 0,90 m por 0,58 m). Para circular con facilidad debe contarse
con un área libre de 1,70 m por 1,70 m (dimensiones toleradas: 1,50 m por 1,50 m).
• Cojín
En este artículo no pueden detallarse los numerosos modelos existentes. El cojín es un elemento muy importante para la
comodidad del paciente e imprescindible en quienes padecen trastornos sensitivos. Se ha de tomar en cuenta su grosor para
determinar la altura adecuada del respaldo, los apoyabrazos y los apoyapiernas. Existen cojines de espuma de poliuretano,
de gel (con o sin espuma), de espuma viscoelástica, y unos cojines de aire llamados «de células telescópicas neumáticas»
(los más eficaces para la prevención de las escaras, aunque crean cierta inestabilidad). En los cuadros evolutivos se utilizan
cojines hechos a medida, moldeados según la anatomía del paciente.
• Ruedas y pasamanos
— Neumáticos inflables o gomas macizas.
— Los neumáticos aumentan indudablemente la comodidad de la silla, pero es preciso inflarlos periódicamente y además
pueden pincharse. Se recomienda utilizarlos en las grandes ruedas traseras porque mejoran el rodar (a diferencia de las
gomas macizas). En cambio, en las ruedas delanteras, los neumáticos dificultan el giro y frenan el avance de la silla. Por ello
es preferible evitarlos, sobre todo si se busca una buena maniobrabilidad (a menos que por algún motivo se atribuya gran
importancia a la comodidad).
Presión máxima aconsejada: 4,5 bar en las ruedas traseras comunes, hasta 10 en los neumáticos de alta presión (frecuentes
en las sillas más perfeccionadas) y de 2,5 a 4,5 bar en las ruedas delanteras. Estos valores siempre están escritos
en los neumáticos. Para inflar a más de 2 bar es imprescindible utilizar un inflador con manómetro.
— Las gomas macizas eliminan el riesgo de que la rueda se pinche, pero son menos cómodas:
— en las ruedas traseras reducen en el 20 al 100 % la distancia recorrida «con rueda libre»;
— en las ruedas delanteras, la dureza y la naturaleza del material influyen en la comodidad y el giro. Cuanto más dura
es la goma maciza mejor gira la silla, pero menor es la comodidad. Las ruedas delanteras de goma maciza blanda
(por oposición al poliuretano) ofrecen una buena opción entre comodidad, movilidad e imposibilidad de pincharse.
— Diámetro de las ruedas
— Grandes ruedas traseras estándar: 60 cm (24 pulgadas [in]). Con bastante frecuencia se utilizan ruedas de 55 cm (22 in),
y aun de 50 cm (20 in), que facilitan las transferencias laterales (sobresalen menos hacia adelante y hacia los lados respecto
del asiento) y hacen que la silla sea más corta. Sin embargo, brindan una propulsión menos eficaz porque abrevian el tramo
de la mano en el pasamanos.
— Pequeñas ruedas delanteras: el diámetro habitual (20 cm u 8 in) tiende a disminuir a 15 cm para no lesionar los pies
al maniobrar y reducir las dimensiones de la silla. Sin embargo, en terreno accidentado, cuanto menor es el diámetro
de las ruedas, más tienden a bloquearse en los baches. Los pacientes parapléjicos que saben maniobrar en dos ruedas
utilizan ruedas delanteras más pequeñas (12,5 cm, 10 cm y aun 7,5 cm, o blade roller de 3 in). Estas ruedas, que no
resultan molestas cuando la silla es inestable (ruedas traseras avanzadas), aligeran la parte anterior de la silla y disminuyen
el riesgo de bloqueo.
— Pasamanos
Existen diferentes tipos de pasamanos, de muy diversos materiales. Los más utilizados son los de aluminio anodizado (liviano)
o de acero inoxidable (algo más pesado, pero que brinda mejor agarre). El titanio reúne ambas ventajas pero es más caro.
Para las personas con poca fuerza (personas de edad avanzada, tetrapléjicas o con esclerosis en placas) se recomienda
el caucho o el plástico antideslizante. Los pasamanos equipados con salientes pueden resultar útiles para los pacientes
tetrapléjicos sin tríceps, esencialmente en terreno llano.
• Algunos consejos útiles
— Probar la silla antes de comprarla (alquiler o préstamo de larga duración).
— Solicitar la colaboración de un profesional: un ergoterapeuta, un kinesiterapeuta o un médico especializado en medicina
física y readaptación.
— Pedir información acerca del servicio de mantenimiento y de regulación, que a veces es menos eficaz que el servicio
comercial.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Guillon B et Laffont I. Actualités sur les fauteuils roulants. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-170-B-10, 2002, 10 p.

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E – 26-170-B-10 Sillas de ruedas Kinesiterapia

Bibliografía

10

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-084-A-10 E – 26-084-A-10

Técnicas de manipulación de la columna

vertebral y de las articulaciones periféricas
M Coqueron
V Chevalier
J Marthan
P Vautravers Resumen. – Las técnicas empleadas con más frecuencia en la manipulación de las vértebras y
las articulaciones periféricas se describen respetando el principio de precaución. Se aplican con
energía y rapidez, suprimiendo así la restricción cinética. Como su fundamento es osteopático,
requieren un aprendizaje riguroso en el marco de estructuras adecuadas.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: manipulaciones vertebrales, osteopatía, manipulaciones de articulaciones peri-

féricas.

Introducción correcta, esta rotación es muy limitada. ■ Localización (fig. 1B)

La eficacia de las manipulaciones verte-
brales médicas ha sido reconocida para
ciertas indicaciones concretas, pero no
ha ocurrido lo mismo todavía con res-
pecto a las maniobras sobre las articula-
ciones periféricas.
Toda manipulación vertebral debe res-
ponder a una serie de recomendaciones
y reglas de aplicación bien definidas [5, 6].
Las técnicas médicas que se describen
en este artículo son de inspiración osteo-
pática [1, 3, 4, 5, 6, 7].
Reglas generales
de aplicación
Es esencial colocar la articulación en la
posición óptima, de tal manera que
todos los receptores sensoriales resulten
estimulados. Deben tenerse en cuenta la
respuesta de los mecanorreceptores,
muy sensibles a la rotación [2], ésta se ha
convertido en el parámetro empleado
con más frecuencia para la tensión y la
pulsión durante la manipulación (mo-
vimiento breve y rápido hacia el sector
de amplitud ya agotado). Cuando todos
los parámetros se aplican en forma
Michel Coqueron : Ex-attaché de médecine manuelle au cen-
tre hospitalier universitaire de Nancy, 32, rue Louis-Braille,
30600 Vauvert, France.
Vincent Chevalier : Médecin généraliste, 124, avenue Geor-
ges-Clémenceau, 34500 Béziers, France.
Jules Marthan : Ancien interne des hôpitaux de Nîmes, Le
Languedoc, rue Émile-Zola, 30600 Vauvert, France.
Philippe Vautravers : Professeur des Universités, praticien hos-
pitalier, chef de service, service de médecine physique et de
réadaptation, centre hospitalier universitaire Hautepierre,
67098 Strasbourg cedex, France.
La acción concreta, en la unión interver-
tebral implicada, consiste en hacer coin-
cidir en este segmento los tres movi-
mientos esenciales (flexión-extensión,
lateroflexión y rotación).
• Acomodar al paciente en forma
correcta sobre una mesa de altura
regulable.
• El operador debe adoptar una
posición conveniente.
• Ser capaz de desplazarse con
facilidad para situarse siempre frente
al elemento en cuestión.
De este modo se obtiene un «bloqueo»
articular muy rápido, un ahorro de movi-
mientos y un gesto más suave, realizado
utilizando en forma adecuada el tiempo
respiratorio «operador-paciente», por lo
general al final de la espiración.
EJEMPLO: TÉCNICA EN ROTACIÓN
CERVICAL
■ Reclutamiento (fig. 1A)
Se trata del gesto básico: consiste,
mediante flexión o extensión (o combi-
nando ambas: doble incurvación), en
apreciar el movimiento del segmento
estudiado (y sólo de él) mientras el
resto de la columna queda inmoviliza-
da entre dos estructuras fijas, una de
ellas por inercia y la otra merced a un
parámetro sagital.
En este caso se consigue gracias a una
lateroflexión. Deben considerarse dos
observaciones importantes:
— es necesario desplazarse hacia el
mismo lado, con el fin de permanecer
frente al área de actuación;
— esta maniobra exige un parámetro
de inflexión lateral pura, hay que guiar
este movimiento para evitar cualquier
rotación concomitante.
■ Focalización (fig. 1C)
Se facilita gracias a una pequeña trasla-
ción lateral de la mano manipuladora [2].
■ Puesta en tensión (fig. 1D)
En rotación pura (movimiento paralelo a
los hombros del paciente), es muy res-
tringida debido a las precauciones pre-
vias: la manipulación consiste en un
gesto breve y rápido, muy suave y de
escasa amplitud rotatoria.
Manipulaciones
de la columna
vertebral
CHARNELA CERVICOOCCIPITAL
EN DESCOAPTACIÓN
EN DECÚBITO LATERAL [1]
— Condiciones previas.
Esta manipulación ha evolucionado a
partir de la técnica osteopática conocida
como occipucio-atlas-axis (OAA). Por
razones de seguridad, elimina toda
rotación.

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E – 26-084-A-10
1 Articulaciones discales cervicales en rotación y decúbito supino.
A. Reclutamiento.
B. Localización.
2 Charnela cervicooccipital en descoaptación.
A. Decúbito lateral.
B. Decúbito supino.
Por lo general, las técnicas que concier-
nen a esta región sólo deben emplearse
rara vez, después de haber agotado
todas las posibilidades de manipula-
ción de los discos cervicales, en particu-
lar del segmento C2-C3.
— Posición del paciente (fig. 2A): en
decúbito lateral, con la cabeza recli-
nada sobre la mesa.
— Posición del operador: frente al
paciente, con el antebrazo inferior
apoyado contra el esternón del mis-
mo y la mano cubriendo su maxilar.
El antebrazo cefálico sostiene la cabe-
Técnicas de manipulación de la columna vertebral …
A B
C D
C. Focalización.
D. Puesta en tensión.
A desarreglo intervertebral menor (DIM).
3 Articulaciones discales cervicales en posición
sedente (mano anterior).
B za, y la mano fija la región temporo-
parietal mientras ambos brazos per-
manecen estrictamente paralelos.
— Reclutamiento.
Mediante ligera extensión de la cabeza.
— Tensión-manipulación.
Por medio de una tracción rigurosa-
mente axial (desplazamiento del peso
del cuerpo desde una pierna sobre la
otra) y pulsión manipuladora al final
del recorrido.
CHARNELA CERVICOOCCIPITAL
EN DESCOAPTACIÓN
EN DECÚBITO PRONO [2]
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 2B): en
decúbito prono, con la cabeza sobre la
mesa.
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Kinesiterapia
— Posición del operador: a horcaja-
das, en la cabecera de la mesa, la mano
inferior sostiene la cabeza a modo de
una cuchara, en tanto que el índice y el
pulgar inmovilizan el occipucio. La
mano superior abarca el mentón man-
teniendo el pulgar elevado [1].
— Reclutamiento.
Mediante una ligera extensión de la
cabeza.
— Puesta en tensión-manipulación.
Mediante tracción axial moderada y
pulsión manipuladora.
ARTICULACIONES DISCALES
CERVICALES EN ROTACIÓN:
DECÚBITO SUPINO
Zona idónea de aplicación: C2 a C7.
— Condiciones previas.
— Posición del paciente: en decúbito
supino y con la cabeza sobre la mesa,
de tal forma que el vértex apenas
sobrepase su borde.
— Posición del operador: a horcaja-
das en el extremo de la mesa, con los
brazos ligeramente flexionados.
— Reclutamiento (fig. 1A).
En flexión.
Una mano sostiene el occipucio y flexio-
na la columna cervical mientras que con
la otra se palpa el área lesionada, de tal
forma que el pulpejo del dedo medio se
sitúa a la altura de la apófisis espinosa
inmediatamente por encima del punto a
manipular y el índice sobre la apófisis
espinosa subyacente, y así se controla la
movilidad de la articulación del lado del
— Localización (fig. 1B).
En inclinación lateral, mediante un des-
plazamiento del operador hacia el lado
de la mano con la que se palpa. Ésta ha
de quedar completamente unida al cue-
llo, con el fin de que se movilice exclu-
sivamente la parte situada por encima
del segmento en cuestión. Ha de tener-
se la precaución de efectuar un movi-
miento puro, sin rotación sobreañadida.
— Focalización (fig. 1C).
Mediante una discreta traslación lateral
hacia el lado opuesto.
— Puesta en tensión-manipulación (fig.
1D).
En rotación.
Ésta queda condicionada en gran medi-
da a la correcta utilización de los pará-
metros previos. El gesto ha de corres-
ponder a una rotación pura contralate-
ral (paralela a la línea que dibujan los
hombros del paciente).
— Variantes.
— Para C2-C3 la maniobra se realiza
sobre el plano de la mesa, lo que per-
mite reclutar con ambas manos, los
dedos medios por debajo y contra el
hueso occipital y los índices a la altu-
ra del macizo articular de C3. Una
Kinesiterapia Técnicas de manipulación de la columna vertebral …
ligera extensión del cráneo permite
obtener muy rápidamente este reclu-
tamiento.
— En cuanto a C6-C7, dado que la
flexión lateral es importante, dificulta
la tensión. Es importante preverlo,
efectuando, después del reclutamien-
to, una inflexión lateral en sentido
contrario. En este caso, la focalización
es importante, se realiza antes de la
flexión lateral y el desplazamiento
tiene lugar hacia el lado del DIM. Si
este pequeño artificio se realiza en
forma correcta, el ángulo cervicodor-
sal es mucho más abierto y la técnica
se facilita.
ARTICULACIONES DISCALES
CERVICALES EN POSICIÓN
SEDENTE
Denominación habitual: mano anterior.
Zona idónea de aplicación: C2-C6.
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 3): sen-
tado a la altura de una silla.
— Posición del operador: lateral-
mente, perpendicular al paciente o
tres cuartos hacia atrás.
— Reclutamiento.
En flexión-extensión.
La mano manipuladora pasa por de-
lante del cuello del individuo [5], de tal
manera que el índice y el dedo medio
se colocan sobre las apófisis espinosas,
a cada lado de la articulación a tratar,
y el codo queda en posición alta. La
mano movilizadora, sobre la cabeza,
flexiona completamente la columna
cervical y a continuación extiende (lor-
dosis) la parte situada por encima de
dicha articulación. Este procedimiento
permite un reclutamiento muy palpa-
ble, sobre todo, si el sujeto mantiene
derecha su cabeza y la mirada hori-
zontal.
— Localización.
Situar el dedo medio de la mano mani-
puladora en la apófisis transversa
correspondiente al lado del DIM. Tirar
del cuerpo del paciente hacia uno
mismo. A continuación, con la mano
destinada a palpar se coloca la colum-
na cervical suprayacente en posición
vertical, lo que provoca su inflexión
lateral.
— Focalización.
Mediante traslación de la articulación
hacia el operador con ayuda del dedo
medio.
— Puesta en tensión-manipulación.
— Mediante rotación pura (mante-
niendo la lateroflexión y el recluta-
miento), que está muy limitada.
— Pulsión en rotación.
— Variante.
Cuando se trata de C6-C7 resulta útil
colocar, en lugar del dedo medio, toda
E – 26-084-A-10
la mano manipuladora contra el cuello
del paciente. En tal caso, se recomienda
efectuar una rotación en sentido contra-
rio, hacia la mano manipuladora, antes
de la lateroflexión. Es necesario señalar
que este sencillo método puede ser
empleado en segmentos más bajos, en
especial en pacientes hiperlaxos.
UNIÓN CERVICODORSAL
EN POSICIÓN SEDENTE
Denominación habitual: Récamier.
Zona ideal de aplicación: C7-D1.
— Condiciones previas.
Una correcta utilización de los tres
parámetros permite limitar en gran
medida la inflexión lateral.
— Posición del paciente (fig. 4): senta- 4 Unión cervicodorsal en posición sedente
do en la mesa en sentido transversal. (Récamier).
— Posición del operador: de pie de-
trás del paciente.
— Reclutamiento.
En flexión-extensión.
Colocar la mano manipuladora en el
lado del DIM, el índice y el dedo medio
en una y otra parte del segmento, sobre
las apófisis espinosas de C7 y D1. La
mano movilizadora, puesta encima de
la cabeza, flexiona por completo la
columna cervical y a continuación la
extiende hasta lograr el máximo grado
de movilidad de C7-D1 antes de alcan-
zar el tope óseo.
5 Unión cervicodorsal en decúbito lateral (man-
— Localización. dolina).
Mediante rotación de la cabeza hacia la
mano manipuladora, sin cambiar el
parámetro sagital.
— Focalización. gadas sobre la mesa en forma de
doble triángulo.
Colocar la eminencia hipotenar de la
mano manipuladora contra la apófisis — Posición del operador: de pie
espinosa de D1 y el antebrazo paralelo frente al sujeto, por delante del área
a los hombros; el otro se sitúa contra la a tratar.
superficie lateral del cuello y de la cabe- Liberar el hombro inferior del indivi-
za. La mano descansa siempre sobre el duo tirando el brazo en sentido hori-
cráneo, controlando totalmente la co- zontal, a lo largo de su cuerpo, y a
lumna cervical. continuación borrar el hombro supe-
— Puesta en tensión-manipulación. rior mediante tracción del brazo
siguiendo su eje, con la mano en pro-
En inflexión lateral.
nación completa. El facultativo man-
Este antebrazo flexiona la columna cer- tiene el hombro borrado, lo fija apri-
vical en el sentido de la rotación, mien- sionándolo bajo su axila y coloca el
tras la mano manipuladora «empuja D1 pulpejo de su pulgar contra la cara
hacia el codo». lateral de la apófisis espinosa de D1 o
— Comentario. D2. El antebrazo cefálico sujeta la
La limitación en cuanto a la amplitud cabeza, mientras la mano comprende
creada por la combinación extensión- la columna cervical en su conjunto y el
rotación permite al facultativo practicar quinto dedo queda a la altura de C7.
esta técnica estando sentado, sin control — Reclutamiento.
alguno por parte de las rodillas, conser- Mediante flexión-extensión, paralela al
vando así todo su equilibrio y movilidad. plano del suelo, hasta conseguir la
movilización de la charnela.
UNIÓN CERVICODORSAL — Localización-focalización.
EN DECÚBITO LATERAL Mediante rotación pura de la cabeza
Denominación habitual: mandolina. hacia el operador.
Zona idónea de aplicación: C7-D1-D2. — Puesta en tensión-manipulación.
— Condiciones previas. Mediante movimiento en báscula de los
— Posición del paciente (fig. 5): en hombros del operador, lo que conlleva
decúbito lateral, con las piernas ple- un mayor control del sujeto, introdu-
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E – 26-084-A-10 Técnicas de manipulación de la columna vertebral …
ciendo la lateroflexión. Se ejerce una
pulsión por acentuación de este pará-
metro.
DESENROLLAMIENTO DORSAL
EN DECÚBITO SUPINO
Zona idónea de aplicación: D4-D10.
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 6A): en
decúbito supino en el borde de la
mesa, con los brazos cruzados, las
manos en los hombros y el miembro
superior más próximo al operador
por delante.
— Posición del operador: inclinado
hacia delante frente al paciente, man-
teniendo el pie bajo el área que se va
a manipular.
— Reclutamiento.
Flexionar el tórax del paciente llevando
sus codos entrecruzados contra el hueco
epigástrico del operador, lo que induce
flexión, desviación lateral y rotación. La
mano cefálica alcanza el ángulo del
omóplato opuesto, en tanto que la cabe-
za del paciente descansa sobre ese ante-
brazo. La mano caudal se sitúa en el
punto predeterminado, con el pulgar y
el índice a cada lado de las apófisis espi-
nosas.
— Localización.
Girar el raquis hasta que la mano entre
en contacto con la mesa. Crear una
inflexión lateral en sentido opuesto con-
servando la flexión mediante el bloque
operador-sujeto.
— Puesta en tensión-manipulación.
Acentuando la presión. Pulsión hacia el
hombro contralateral.
— Ampliaciones.
— Primeras dorsales (fig. 6B): el
paciente coloca sus manos detrás de
la nuca sin cruzar los brazos, el ope-
rador con su antebrazo cefálico sujeta
ambos codos y los comprime contra
su región pectoral. Muchas veces es
necesario colocar un cojín entre la
mesa y la mano manipuladora para
facilitar el reclutamiento.
— Charnela dorsolumbar: las piernas
del paciente permanecen flexionadas,
lo que borra la lordosis lumbar.
COLUMNA DORSAL EN POSICIÓN
SEDENTE
Denominaciones habituales: Nelson,
desenrollamiento dorsal vertical. Zona
idónea de aplicación: D2 a D9.
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 7): sen-
tado a caballo en el extremo de la
mesa, con el dorso plano y los dedos
de las manos entrecruzados detrás de
la nuca.
— Posición del operador: detrás del
sujeto, inclinado hacia delante, más
alto que aquél, con el pie de apoyo
bajo el área a manipular. Colocar ver-
A
B
6 A. Desenrollamiento dorsal en decúbito supino.
B. Ampliación a las primeras vértebras dorsales.
ticalmente una toalla enrollada (cuña)
sobre la zona a manipular y presio-
narla contra la propia región pectoral.
Colocar los antebrazos debajo de las
axilas, controlar los antebrazos y
aproximar los codos manteniendo las
manos abiertas.
— Reclutamiento.
Efectuar una flexión de la columna con el
fin de llevar el vértice de la curvatura al
nivel deseado (parte media de la cuña).
— Localización-focalización.
Inducida por el tarugo.
— Puesta en tensión-manipulación.
Por transferencia del peso del cuerpo de
una pierna a la otra, originando un efec-
to de «ola» con elevación de los hom-
bros (descoaptación) y retropulsión. Se
realiza una pulsión por incremento del
apoyo pectoral.
— Ampliación.
Es importante que el paciente no se
siente en el extremo de la mesa, sino 20
o 30 cm más adelante para poder alcan-
zar más fácilmente la región dorsal alta.
De este modo, el vértice de la curvatura
se obtiene tirando del paciente hacia sí,
al tiempo que se preserva el equilibrio.
— Variante.
Esta técnica puede realizarse de pie. En
tal caso, el peso del cuerpo del paciente
sirve de ayuda para la maniobra.
UNIÓN DORSOLUMBAR
EN POSICIÓN SEDENTE
(DESCOAPTACIÓN)
Denominación habitual: bandolera.
Zona idónea de aplicación: D8-L1.
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Kinesiterapia
7 Columna dorsal en posición sedente (Nelson).
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 8): sen-
tado a caballo en el extremo de la
mesa, con el dorso recto.
— Posición del operador: a horcaja-
das detrás del paciente, introduce los
antebrazos por debajo de las axilas de
éste, coloca la mano movilizadora
tras su nuca y con la otra mano toma
la muñeca opuesta del paciente a la
altura de la apófisis xifoides.
— Reclutamiento.
Interponer horizontalmente, entre
ambos, una toalla enrollada a una altu-
ra previamente determinada y ejercer
una flexión progresiva de la columna
dorsal, tratando de llevar el DIM al vér-
tice de la curvatura.
— Localización-focalización.
Es inducida gracias a la cuña. Sin
embargo, puede conseguirse una infle-
xión lateral merced a la colocación de
un cojín bajo la nalga ipsolateral al
DIM. Esto permite volver a emplazar en
forma horizontal los hombros del
paciente mediante una inversión de la
inflexión lateral por encima del nivel
establecido.
— Puesta en tensión-manipulación.
Tiene lugar a través de la extensión de
las rodillas del facultativo, garantizan-
do al mismo tiempo el bloque opera-
dor-sujeto, lo que debe producir una
descoaptación del segmento por enci-
ma de la cuña. La manipulación requie-
re un gesto de traslación anterior y una
acentuación de la descoaptación.
UNIÓN DORSOLUMBAR:
EN POSICIÓN SEDENTE
Y EN ROTACIÓN
Zona idónea de aplicación: D9 a L2.
— Condiciones previas.
Se trata de una técnica muy eficaz,
siempre y cuando se limite en forma
adecuada la rotación por medio de la
correcta utilización del resto de los
parámetros.
— Posición del paciente (fig. 9): sen-
tado a caballo en el extremo de la
Kinesiterapia Técnicas de manipulación de la columna vertebral …
8 Unión dorsolumbar en posición sedente (ban-
dolera).
9 Unión dorsolumbar en posición sedente y en
rotación.
mesa, la espalda bien recta y cada una
de las manos sobre el hombro opues-
to, cruzando el brazo más próximo al
facultativo en primer lugar.
— Posición del operador: a horcaja-
das con las rodillas flexionadas, situa-
do en forma oblicua por detrás, en el
lado opuesto al DIM.
— Reclutamiento.
Con una mano, apoyada en la nuca, se
flexiona de manera progresiva la
columna dorsal hasta que se aprecia
movimiento del segmento implicado
entre el índice y el dedo medio de la
mano que palpa.
— Localización.
Colocar la eminencia hipotenar de esta
mano sobre la apófisis transversa con-
tralateral de la vértebra suprayacente
correspondiente al lado lesionado. La
mano movilizadora coge el hombro
opuesto, de tal forma que el operador
oprime su hombro contra el del pacien-
te. Es entonces cuando, manteniendo la
flexión, efectúa una inclinación lateral
pura, sin rotación alguna, mediante la
extensión de sus rodillas.
E – 26-084-A-10
— Focalización.
Aproximando hacia sí la mano manipu-
ladora (traslación hacia el operador).
— Puesta en tensión-manipulación.
En rotación pura, paralela al plano del
suelo, por acción básicamente de la
mano manipuladora, con el fin de cola-
borar en la rotación de la vértebra inme-
diatamente superior.
UNIÓN DORSOLUMBAR
EN DECÚBITO LATERAL 10 Unión dorsolumbar en decúbito lateral
Denominación habitual: caballero. (caballero).
Zona idónea de aplicación: D10-L3.
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 10): en
decúbito lateral en medio de la mesa,
la cabeza apoyada en un cojín y el
área de DIM contra la mesa.
— Posición del operador: de pie fren-
te al paciente, justo delante de la zona
que se va a manipular.
— Colocación: una vez que el miem-
bro inferior, que descansa sobre la
mesa, se encuentra extendido y el pie
hacia fuera, el operador sujeta este
brazo fijando el antebrazo bajo su
11 Unión lumbosacra en decúbito lateral.
axila. La mano caudal se sitúa en la
vértebra subyacente al punto estable-
cido, con el índice y el dedo medio a
cada lado de la apófisis espinosa y el — Posición del operador: de pie fren-
antebrazo envolviendo la pelvis te al paciente.
— Reclutamiento. — Reclutamiento.
Mediante tracción del brazo inferior, el — Control superior: mediante trac-
operador lo lleva a 45º, induciendo una ción del brazo, llevando los hombros
flexión-rotación-tracción. El ajuste se a 45° e induciendo una flexión de la
lleva a cabo flexionando o extendiendo columna.
el muslo del paciente. El operador des- — Control inferior: el facultativo tras-
liza entonces el codo bajo la axila, de tal lada el miembro inferior libre fuera
manera que la mano movilizadora se de la mesa y lo deja colgando, a la vez
coloca paralela a la otra, al mismo tiem- que vigila el hombro.
po que el índice y el dedo medio con-
trolan la vértebra subyacente. — Localización.
— Puesta en tensión-manipulación. El índice y el dedo medio de la mano
caudal se colocan a uno y otro lado del
Enrollar entonces al paciente hacia sí
segmento en cuestión. El ajuste fino
con el objeto de colocar sus hombros en
tiene lugar a través de la flexión o
forma vertical, de manera tal que logre
extensión del muslo.
dominar el hombro superior pero sin
llegar a bloquearlo. Se realiza luego una — Puesta en tensión-manipulación.
pulsión mediante bloqueo de este hom- El antebrazo se coloca a 45° sobre la
bro, acentuando la rotación-tracción de nalga y, gracias a un movimiento de
la pelvis a través del brazo caudal. enrollamiento, se aproxima el paciente
hacia el operador. Se lleva a cabo una
UNIÓN LUMBOSACRA pulsión por acentuación de la rotación
EN DECÚBITO LATERAL pélvica mientras la mano se dirige hacia
abajo.
Zona idónea de aplicación: L4-L5-S1.
— Variante.
— Condiciones previas.
Técnica en lordosis [5]. La diferencia
Manipulación en flexión. radica esencialmente en la posición del
— Posición del paciente (fig. 11): en paciente: no se flexiona la parte supe-
decúbito lateral en medio de la mesa, rior del cuerpo, en tanto que la porción
con un cojín bajo la cabeza y el área distal de la extremidad inferior se
correspondiente al DIM en el plano encuentra tensa y echada hacia atrás
de trabajo. El miembro inferior, que sobre la mesa para facilitar la lordosis.
descansa sobre la mesa, se encuentra
extendido, el pie hacia fuera y la
punta hacia abajo. El facultativo toma CHARNELA LUMBOSACRA:
el brazo inferior del paciente, fijando POSICIÓN SEDENTE Y EN FLEXIÓN
el antebrazo bajo su axila. La mano se Zona idónea de aplicación: L4-L5,
sitúa sobre la columna lumbar. incluso L5-S1.
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E – 26-084-A-10 Técnicas de manipulación de la columna vertebral …
— Condiciones previas.
Se trata de una técnica muy eficaz y
práctica, si ejecutan en forma correcta el
reclutamiento y la localización.
— Posición del sujeto (fig. 12): una
vez elevada la mesa suficientemente,
el individuo se sienta en su extremo
con los brazos cruzados y las manos
sobre el hombro opuesto.
— Posición del operador: a horcaja-
das, en posición oblicua por detrás,
hombro con hombro, en el lado
opuesto al DIM.
— Reclutamiento.
Flexionar completamente al paciente
imprimiéndole un ligero movimiento en
báscula posterior sobre sus articulacio-
nes coxofemorales, con el fin de obtener
el reclutamiento lumbopélvico, procu-
rando mantenerlo en equilibrio.
— Localización.
La mano anterior, con la que se movili-
za, llega hasta el hombro contralateral;
a continuación, hombro contra hombro,
se imprime un movimiento de flexión
lateral homogéneo y simple empujando
con todo el cuerpo.
— Focalización.
Colocar la mano manipuladora en el
lado del DIM, a 45º, la eminencia hipo-
tenar contra la apófisis transversa de la
vértebra superior y el codo pegado al
propio cuerpo.
— Puesta en tensión-manipulación.
En rotación pura, paralela al plano del
suelo, inducida principalmente por la
eminencia hipotenar (la mano movili-
zadora acompaña el movimiento sin
recurrir a una rotación intempestiva).
Se efectúa una pulsión por desplaza-
miento del peso del cuerpo.
UNIÓN LUMBOSACRA:
EN POSICIÓN SEDENTE
Y EN EXTENSIÓN
Zona idónea de aplicación: L4-L5-S1.
— Condiciones previas.
Esta técnica en lordosis constituye una
excelente oportunidad para aquellas
personas que sufren una restricción
cinética en cifosis. No obstante, siempre
es preciso plantear cuidadosamente la
posibilidad de que existan lesiones dis-
cales subyacentes en estos pacientes.
— Posición del paciente (fig. 13):
similar a la que adopta cuando la téc-
nica se practica en flexión.
— Posición del operador: a horcaja-
das, situado oblicuamente por detrás
y con las rodillas bien flexionadas.
— Reclutamiento.
La mano anterior, la movilizadora, pasa
bajo las axilas y alcanza la región subes-
capular contralateral; luego, hombro
contra hombro, se acentúa la lordosis.
— Localización.
La posición de la mano es semejante a la
de la técnica en flexión, con ella se
12 Unión lumbosacra en posición sedente y en
flexión.
13 Unión lumbosacra en posición sedente y en
extensión.
empuja hacia delante la columna lum-
bar, lo que conlleva:
— la intensificación de la lordosis;
— la rotación de la pelvis, que la fija
a la mesa.
— Puesta en tensión-manipulación.
El operador, perfectamente acoplado al
paciente y con el codo adherido al cuer-
po, realiza una elevación (al extender
sus rodillas) de la parte suprayacente al
DIM, dejando la pelvis en contacto con
la mesa. Esta verdadera extensión per-
mite inmediatamente la rotación. La
pulsión por rotación es normalmente
muy limitada.
Nota: es indispensable ejecutar en el
orden apropiado las acciones de empu-
jar, elevar y girar.
ARTICULACIÓN SACROILÍACA
EN DECÚBITO LATERAL
Existen numerosos procedimientos en
relación con esta articulación, la cual, si
bien no pertenece a la columna propia-
mente dicha [1, 3], se manipula en forma
similar. Se describirá una maniobra
basada en el desplazamiento anterógra-
do del hueso ilíaco.
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Kinesiterapia
14 Articulación sacroilíaca en decúbito lateral.
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 14): en
decúbito lateral sobre el costado sano.
— Posición del operador: frente al
paciente.
— Colocación: el miembro inferior
que descansa encima de la mesa se
coloca en semiflexión, mientras que el
otro se dispone totalmente flexiona-
do, de modo que el pie esté en contac-
to con el hueco poplíteo contralateral.
— Reclutamiento.
Mediante tracción del brazo inferior, el
operador induce una flexión-rotación
global de la columna. El ajuste fino se
logra jugando con la flexión del muslo.
— Puesta en tensión-manipulación.
El antebrazo cefálico controla la cintura
escapular. La mano caudal, la destinada
a la palpación, se coloca en el sulcus. El
operador encaja su rodilla en el hueco
poplíteo y ejerce presión hacia abajo, lo
que provoca la abertura de la articula-
ción sacroilíaca.
— Manipulación.
Debido al efecto conjugado de la mano
manipuladora, en pulsión anterior, y
sobre todo a la acción fundamental de
la rodilla.
Manipulación
de las articulaciones
periféricas
PRIMERA COSTILLA:
TÉCNICA EN ANTEPULSIÓN
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 15): sen-
tado en la mesa.
— Posición del operador: el facultati-
vo, de pie detrás de aquél, apoya su
pie sobre la mesa en el lado contrario
a la disfunción y deja descansar el
hueco axilar del paciente en su muslo.
La mano cefálica imprime una rota-
ción contralateral y a continuación
una extensión de la columna cervical,
protegido por el antebrazo. La articu-
lación metacarpofalángica del índice
se coloca sobre la primera costilla,
manteniendo el antebrazo vertical.
Kinesiterapia Técnicas de manipulación de la columna vertebral …
15 Primera costilla (técnica en antepulsión).
— Reclutamiento.
Se efectúa gracias a una flexión anterior
del tronco del paciente, asociada a una
inclinación en sentido opuesto (hacia la
rodilla) que traslada la costilla a una
posición más alta.
— Manipulación.
Desplazamiento anterior de la primera
costilla mediante una pulsión dirigida
hacia abajo y hacia adelante.
PRIMERA COSTILLA: TÉCNICA
EN RETROPULSIÓN
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 16): sen-
tado en la mesa.
— Posición del operador: de pie de-
trás del paciente, pasa su antebrazo
por el hueco axilar contralateral de
aquél y oprime su primer metacarpia-
no contra la primera costilla. La otra
mano se aferra al borde cubital de la
mano manipuladora. La cabeza del
facultativo queda en frente del área
implicada, en tanto que la del pacien-
te reposa en el hombro opuesto.
— Reclutamiento.
Por flexión de la columna dorsal del
paciente.
— Manipulación.
Pulsión por tracción paralela al plano
del suelo.
ARTICULACIÓN
ACROMIOCLAVICULAR
— Condiciones previas.
En la inmensa mayoría de los casos la
clavícula guarda una posición alta con
respecto al acromion.
— Posición del paciente (fig. 17): en
decúbito lateral, en el borde de la
mesa, frente al operador, con la cabe-
za apoyada en la mesa.
— Posición del operador: de pie fren-
te al paciente.
— Colocación.
El paciente coge al operador por el cue-
llo. Éste coloca sus manos, con los
16 Primera costilla (técnica en retropulsión).
17 Articulación acromioclavicular.
dedos entrecruzados, sobre la clavícula
del primero.
— Tensión.
Por tracción sobre el brazo e incremen-
to de la presión sobre la clavícula.
— Manipulación.
Por aumento de los parámetros prece-
dentes, asociados a una rotación.
— Variante.
Esta técnica puede practicarse en posi-
ción sedente [4].
ESPACIO ESCAPULOSERRÁTICO
Denominación habitual: escapulotorá-
cica.
Consiste en la inmovilización del espa-
cio situado entre el omóplato y el serra-
to anterior (serrato mayor).
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 18): en
decúbito lateral, el lado sano apoya-
do en la mesa, el hombro inferior
libre y la cabeza sobre un cojín.
— Posición del operador: a horcaja-
das, frente al paciente.
— Colocación.
La mano cefálica llega a coger el omó-
plato, el antebrazo caudal pasa bajo el
brazo del paciente y los dedos quedan a
la altura del ángulo inferior del omó-
plato.
— Movilización.
— Por desplazamiento circular del
omóplato sirviéndose de ambas
manos.
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E – 26-084-A-10
18 Espacio escapulotorácico.
— El operador lleva el hombro del
paciente contra su esternón. Flexiona
sus rodillas, lo que produce una sepa-
ración escapuloserrática interna, en la
cual introduce sus dedos. Ejerce reite-
radamente una tracción en el borde
interno de la escápula.
ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL:
DESCOAPTACIÓN AXIAL
Denominación habitual: bomba.
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 19): en
decúbito lateral sobre el lado sano, la
cabeza apoyada en un cojín y el hom-
bro inferior libre.
— Posición del operador: de pie a
horcajadas, frente al paciente, con las
rodillas flexionadas. Toma el brazo
del paciente con sus dos manos.
— Tensión.
Descoaptación mediante extensión de
las rodillas.
— Movilización.
Mediante acentuación de la extensión
de las rodillas y repetición del movi-
miento.
— Variante.
Esta técnica puede acompañarse de una
ligera rotación en los dos sentidos.
ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL:
DESCOAPTACIÓN VERTICAL
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 20):
sentado en la mesa, en sentido trans-
versal.
— Posición del operador: de pie
detrás del paciente.
— Colocación.
El facultativo coloca su axila sobre el
hombro contrario y toma la muñeca del
paciente, lo que constituye el punto fijo.
Desliza la mano manipuladora bajo el
brazo del paciente y la sitúa sobre el
antebrazo, cerca del codo, que se
encuentra extendido.
E – 26-084-A-10 Técnicas de manipulación de la columna vertebral …
19 Articulación glenohumeral en descoaptación
axial.
20 Articulación glenohumeral en descoaptación
vertical.
— Movilización.
Flexionando las rodillas, imprime una
pulsión vertical en el antebrazo mien-
tras la muñeca permanece fija y la cin-
tura escapular horizontal.
MANIPULACIÓN DEL CODO:
CABEZA RADIAL EN ANTEPULSIÓN
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 21): sen-
tado en la mesa, con el brazo extendi-
do y perpendicular al eje que definen
sus hombros.
— Posición del operador: de pie
delante del paciente.
— Colocación.
La mano manipuladora se coloca en el
codo del paciente con el pulgar detrás
de la cabeza del radio, en tanto la otra
sujeta la mano del mismo a la altura de
los metacarpianos e imprime un movi-
miento combinado de tracción, flexión
palmar y pronación.
— Manipulación.
Acentuación de los parámetros y pul-
sión del pulgar sobre la cabeza del
radio, en rotación.
21 Manipulación del codo (cabeza del radio en
antepulsión).
22 Manipulación del codo (cabeza del radio en
retropulsión).
MANIPULACIÓN DEL CODO:
CABEZA RADIAL
EN RETROPULSIÓN
— Condiciones previas.
— Posición del sujeto (fig. 22): senta-
do en la mesa.
— Posición del operador: de pie fren-
te al paciente.
— Colocación.
La mano manipuladora se coloca en el
pliegue del codo del paciente, de modo
que el índice y el dedo medio queden
por delante de la cabeza del radio. Con
la otra se sostiene la mano del paciente
a la altura de los metacarpianos y se
realiza una flexión completa del codo.
Así mismo, se ejerce un movimiento de
flexión palmar y supinación.
— Manipulación.
Por tracción horizontal de la cabeza del
radio.
MANIPULACIÓN DEL SEMILUNAR
Denominación común: semilunar.
Resulta de enorme interés dominar la
reducción de la disfunción radiocarpia-
na que afecta a la articulación entre el
radio y el semilunar. Aborda el más fre-
cuente de los desarreglos mecánicos de
la muñeca y proporciona excelentes
resultados.
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 23): sen-
tado en una silla, con el miembro
superior atravesando la mesa y un
cojín entre el abdomen y ésta.
booksmedicos.org
Kinesiterapia
23 Manipulación del semilunar.
24 Manipulación tibioperonea proximal en
antepulsión.
— Posición del operador: de pie fren-
te al paciente, al otro lado de la mesa.
— Localización.
La búsqueda de la posición del semilu-
nar es fundamental. Está ubicado por
encima de la línea biestiloidea. El ope-
rador coge la muñeca del paciente con
ambas manos y apoya sus pulgares
sobre la superficie dorsal del semilunar,
mientras que coloca los índices en la
cara palmar.
— Tensión.
Por tracción suave.
— Manipulación.
— Semilunar posterior: la pulsión se
ejerce de arriba hacia abajo tras una
flexión dorsal de la muñeca.
— Semilunar anterior (más rara):
pulsión de abajo hacia arriba con los
índices tras una flexión palmar de la
muñeca.
ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA
PROXIMAL EN ANTEPULSIÓN
Denominación habitual: tibioperonea
superior.
— Condiciones previas.
— Posición del paciente (fig. 24):
decúbito supino.
— Posición del operador: frente al
paciente, en el lado a tratar, a la altu-
ra de las rodillas.
— Colocación.
El facultativo introduce su antebrazo,
con la mano abierta, por debajo de la
rodilla del paciente, que al mismo tiem-
Kinesiterapia Técnicas de manipulación de la columna vertebral … E – 26-084-A-10

po flexiona, dejando libre un margen de

piel para proteger el nervio ciático
poplíteo externo.
Se sienta encima del pie del paciente,
colocado en abducción, y apoya su
mano libre contra la tibia.
— Tensión.
Mediante una abducción de la rodilla,
de pocos grados, se llega a situar el
peroné sobre el antebrazo del operador.
— Manipulación.
Tracción del antebrazo por medio de 25 Manipulación tibioperonea proximal en
una rotación de los hombros. retropulsión.

ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA
PROXIMAL EN RETROPULSIÓN
— Condiciones previas. 27 Manipulación subtalar en decúbito prono.
— Posición del paciente (fig. 25):
decúbito supino.
— Posición del operador: frente al dos manos se disponen, con los dedos
paciente, en el lado a tratar, a la altu- entrelazados, a cada lado del tobillo, en
ra de las rodillas. contacto con el cuello del pie y el calcá-
— Colocación. neo.
El operador flexiona la rodilla del — Puesta en tensión-manipulación.
paciente y se sienta sobre el pie, coloca- Tracción siguiendo el eje de la pierna y
do en aducción. La eminencia tenar de elevando el pecho.
26 Manipulación subtalar en decúbito supino.
la mano manipuladora se sitúa contra la
cabeza del peroné, en tanto la mano
libre dirige la tibia. — Movilización. Conclusión
— Tensión. Transfiriendo el peso del cuerpo se
Mediante una aducción de pocos gra- logra una tracción suave destinada a Las técnicas de manipulación de la
dos de la rodilla. desencadenar la movilidad talar. columna vertebral podrían ser detalla-
— Manipulación. — Manipulación. das infinitamente, debido a la gran
Mediante tracción siguiendo el eje de la variedad de modalidades de aplicación
Pulsión por rotación de los hombros.
pierna. derivados de una decena de procedi-
mientos básicos. La experiencia y la
ARTICULACIÓN SUBTALAR habilidad del facultativo son quizás tan
ARTICULACIÓN SUBTALAR
EN DECÚBITO SUPINO EN DECÚBITO PRONO importantes como la técnica propiamen-
te dicha. Es imprescindible recordar que
— Condiciones previas. — Condiciones previas. las manipulaciones osteoarticulares no
— Posición del paciente (fig. 26): en — Posición del paciente (fig. 27): en constituyen una receta mágica para el
decúbito supino. decúbito prono. «dolor de espalda», son sólo una de las
— Posición del operador: de pie, — Posición del operador: de pie, a la armas terapéuticas a disposición del
inclinado hacia delante, en el extremo altura de la rodilla correspondiente al médico, las cuales han de quedar inelu-
de la mesa. lado que se ha de manipular. diblemente integradas dentro de un
— Colocación. — Colocación. «contexto» médico, con todo lo que ello
La mano inferior abarca el calcáneo El operador apoya su rodilla sobre la implica en cuanto a rigor diagnóstico,
mientras la superior sujeta el pie por su porción inferior del muslo y eleva la respeto a las contraindicaciones y auten-
borde interno, en el cuello del pie. pierna del paciente hasta la vertical. Sus ticidad científica en sus indicaciones.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Coqueron M, Chevalier V, Marthan J et Vautravers P. Techniques manipulatives du rachis et des articulations péri-
pheriques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-084-A-10, 2001, 10 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-075-A-10
26-075-A-10

Counterstrain: técnica de la medicina

manual
D. Silvestre Resumen.– Se trata de una técnica manual suave y no traumática, desarrollada por
Lawrence H. Jones, DO utilizada para tratar las disfunciones somáticas. Jones definió
R. Baecher esta técnica como una «maniobra posicional pasiva que sitúa al cuerpo en una posición
de máximo bienestar, suprimiendo así el dolor, al reducir o anular la actividad de los pro-
pioceptores responsables de la disfunción».
Una vez que se han identificado los tender points (TP), se coloca al paciente en la posi-
ción de máxima comodidad, que se mantiene durante 90 segundos. Tras ello, se vuel-
ve lentamente a la posición inicial. Los modelos fisiopatológicos que se basan en los
mecanorreceptores y nociceptores como responsables de la génesis de la disfunción
somática se desarrollan aquí, así como las aplicaciones prácticas de este método.

Introducción Reseña histórica

La técnica de counterstrain es un método de tratamiento
osteopático de las disfunciones somáticas. Éstas correspon-
den a alteraciones en la función de los elementos que com-
ponen el aparato locomotor.
Se trata de un método terapéutico de las patologías funcio-
nales del aparato locomotor, es decir, aquellas que afectan
al raquis o a las articulaciones periféricas. Es una técnica
suave, no traumática, que exige la participación activa del
paciente, a fin de determinar las áreas de disfunción del sis-
tema musculoesquelético y buscar la posición ideal para el
tratamiento.
Fue desarrollada por Lawrence H. Jones, DO, quien definió
la técnica de counterstrain como «un procedimiento para ali-
viar el dolor gracias a la colocación pasiva de una articula-
ción en una postura de máximo bienestar», teniendo en
cuenta que ésta se encuentra en el extremo opuesto de la
barrera de restricción cinética, dolorosa.
Existe una serie de modelos neurofisiológicos que atribu-
yen un papel preponderante a los mecanorreceptores y a
los nociceptores, y que explican la disfunción somática y su
tratamiento por medio del método de counterstrain.
Para ello, el terapeuta identifica los puntos sensibles (TP)
relacionados con la disfunción somática, coloca al paciente
en una posición cómoda durante 90 segundos y después
regresa pausadamente hacia la posición neutra.
Los principios fundamentales de la técnica de counterstrain
son:
— la identificación de los TP;
— la posición de comodidad durante 90 segundos;
— el retorno lento a la posición neutra.
Representa un método que ocupa un lugar de elección en
la medicina osteopática, tanto de forma aislada como en
combinación con otras técnicas manuales.
Dominique SILVESTRE: Médecin attaché au département de rééducation et
rhumatologie.
© Elsevier, París
Es a Andrew Taylor Still (1828-1917) a quien debemos el
redescubrimiento racional de la medicina manual gracias
a la publicación de sus principios, entre los cuales figura la
interrelación entre la estructura y la función, tesis ya desa-
rrollada en el siglo XIX por Virschow: «La estructura
gobierna a la función y la función influye sobre la estruc-
tura».
Desde la primera mitad del siglo XX, personajes como
Menell y Cyriax, padre e hijo en ambos casos, ya enfocan la
medicina manual desde una perspectiva más científica.
Junto a las técnicas clásicas de manipulación a velocidad
elevada y amplitud reducida (high velocity, low amplitude:
HVLA), surgieron otras. Harold Hoover desarrolló un pro-
cedimiento para tratar las afecciones articulares que deno-
minó «técnica funcional»: de esta forma abordaba las ten-
siones musculares asimétricas, al situar la articulación en la
posición de menor resistencia. W. G. Sutherland describió
la aplicación de fuerzas muy leves en la dirección libre
sobre las estructuras que pretendía sanar.
T. J. Rudy elaboró un método eficaz, basado en la repeti-
ción de pequeños movimientos activos y rápidos, efectuados
contra resistencia. A F. Mitchell se le atribuye la técnica de
«muscle energy», que utiliza contracciones musculares isomé-
tricas contra resistencia en la dirección precisa.
La teoría neurofisiológica de la disfunción somática se debe
al fisiólogo Irwin M. Korr, quien emitió en 1975 el siguien-
te enunciado: «Para un fisiólogo, parece mucho más razo-
nable que la limitación y la resistencia a un movimiento arti-
cular, características de la lesión osteopática, no procedan
del interior de la articulación sino que estén impuestas por
uno o varios de sus músculos». Es en este contexto de pro-
gresos en la medicina osteopática donde se sitúa el descu-
brimiento de counterstrain, que se debe a Jones.
Este autor ejercía en un consultorio de medicina rural y las
técnicas por él practicadas eran las clásicas de manipulación
(HVLA). En aquella época, las teorías que explicaban la
rigidez articular y el dolor relacionados con la lesión osteo-

Roger BAECHER: Médecin attaché au département de rééducation et rhu- pática (en la actualidad denominada disfunción somática)
matologie.
Centre hospitalier de Mulhouse, hôpital Emile-Muller, 20, rue du Docteur- describían traumatismos, responsables de luxaciones o
Laennec, 68070 Mulhouse cedex, France. subluxaciones articulares; el tratamiento tenía lugar

página 1

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mediante las técnicas manipuladoras pertinentes, restau-
rando así un movimiento cualitativamente aceptable e
indoloro. En la mayoría de los casos, estas prácticas eran efi-
caces pero en ocasiones topaban con algún problema de
resistencia al tratamiento.
En ocasión de un asunto de esa naturaleza se concibió el
concepto de counterstrain. Jones había atendido a un
paciente, víctima de una lumbalgia asociada a la afecta-
ción del músculo psoas, de varios meses de evolución, que
no conseguía mejorar con los métodos convencionales.
Durante una sesión de tratamiento, Jones intentó encon-
trar una posición que permitiera al paciente, insomne a
causa del intenso dolor, conciliar el sueño. Descubrieron
una postura cómoda para el paciente sobre la mesa de
exploración y rodeado de cojines. Transcurridos 20 minu-
tos en esta posición, Jones le ayudó a levantarse y, con gran
sorpresa, constataron que el paciente podía sostenerse
recto, sin dolor, por primera vez en varios meses. El mero
hecho de acomodarse de esta manera había sido más efi-
caz que cuatro meses de tratamientos diversos ejercidos
por tres médicos. Además, el efecto parecía duradero.
Jones también intentó tratar otras patologías instalando a
los pacientes en una posición de reposo indoloro. A lo
largo de esta fase de desarrollo, Jones observó que el
retorno a la posición neutra, a partir de la relajación,
debía realizarse muy lentamente. Si la movilización era
excesivamente brusca, especialmente en los 15 primeros
grados, se perdía todo el beneficio de la técnica. De igual
forma, tras haber situado inicialmente a los pacientes de
modo confortable durante 20 minutos, se dio cuenta de
que podía reducir sistemáticamente la duración a 90
segundos. Si bien más de 90 segundos no parecían aportar
un beneficio sustancial, un tiempo inferior a éste hacía
aleatoria la eficacia del sistema.
El segundo descubrimiento logrado por Jones, tras el de la
relajación posicional, fue el de los TP, puntos miofasciales
sensibles relacionados con una disfunción somática especí-
fica. Ya conocía la existencia de puntos posteriores localiza-
dos en las regiones paravertebrales, próximos a la zona
dolorosa. Cuando éstos están presentes, informan acerca
del nivel vertebral donde se halla la disfunción. La-
mentablemente, no todas las raquialgias se acompañan de
TP posteriores, por lo que algunos de los fracasos que expe-
rimentó Jones fueron causados por el desconocimiento de
los puntos anteriores.
Su descubrimiento aconteció de forma accidental, al hacer
desaparecer un dolor inguinal mientras trataba a un pacien-
te con lumbalgia. Existían, por consiguiente, puntos ante-
riores asociados a patologías posteriores. Al explorar siste-
máticamente la cara anterior del cuerpo en busca de TP,
observó que en la mitad de los casos existían puntos ante-
riores, mientras que no se refería dolor anterior espontá-
neo alguno. Los TP no están limitados a las afecciones del
raquis sino que también pueden ponerse de manifiesto a
nivel de todas las articulaciones periféricas siguiendo el
mismo procedimiento. El conocimiento y la utilización de
los puntos anteriores le permitieron aumentar significativa-
mente su eficacia técnica así como sus éxitos terapéuticos.
Definición
En la actualidad, es posible definir el concepto de counters-
train.
Jones propone diversas definiciones:
— alivio de un dolor articular raquídeo o periférico, obte-
nido gracias a la colocación pasiva de la articulación en su
posición de máximo bienestar;
página 2
booksmedicos.org
— supresión de los mensajes erróneos debidos a la actividad
anormal de los receptores propioceptivos causante de una
«tensión» permanente. Ello se consigue aplicando una «con-
tratensión» en sentido opuesto a la de la fuerza responsable
de la actividad anómala de los receptores propioceptivos.
La primera definición es una descripción de la técnica,
mientras que la segunda proporciona una interpretación
neurofisiológica.
Jones calificó inicialmente a su técnica de «relajamiento
espontáneo por posicionamiento» (spontaneous release by
positioning), lo que sintetiza el método empleado.
A continuación, utilizó el término de strain-counterstrain, que
informa sobre la relación entre la lesión causal y su trata-
miento. El accidente inicial, traumático o microtraumático,
crea una tensión (strain) en el músculo. Ésta obliga a la arti-
culación a adoptar una postura incorrecta y origina una
«barrera» en el movimiento, el cual se vuelve doloroso cuan-
do se acerca a ella o en el momento en que se la sobrepasa.
Para oponerse a este estado tensional, el asistente efectúa
una contratensión (counterstrain) colocando a la articulación
en una actitud de reposo, que, en realidad, reproduce la
posición inicial en la que se desencadenó la lesión.
En un intento de simplificación, hoy en día sólo se utiliza el
término de counterstrain.
Fisiopatología
Korr, a través de sus trabajos en fisiología fundamental,
había intentado establecer una relación entre disfunción
somática y limitación del juego articular, por medio de los
mecanorreceptores.
Una teoría más actualizada, basada en los nociceptores,
completa la explicación acerca de los mecanismos de coun-
terstrain.
Mecanorreceptores
La fisiopatología de la técnica se basa en un modelo neuro-
lógico propuesto por primera vez por Korr, en 1975. Su
hipótesis hacía responsable de la génesis de la disfunción
articular al huso neuromuscular (HNM) o a las terminacio-
nes nerviosas propioceptivas.
Este concepto deriva de dos constataciones:
— la importancia de la disminución de la amplitud articu-
lar, que caracteriza a la disfunción somática;
— la función del músculo, a modo de «freno», para resistir
al movimiento de la articulación.
Korr desarrolló dos conceptos a partir de su observación, el
de «movimiento libre» y «movimiento resistido», basados
en el comportamiento de la articulación donde asienta la
disfunción, en la cual el movimiento es libre e indoloro en
determinados sectores pero presenta resistencia y dolor en
sentido opuesto.
Concluyó que tal disminución de la movilidad articular en
distintos sectores es consecuencia de la contracción unila-
teral de los músculos, que fuerzan a la articulación a adop-
tar una postura concreta. La contracción de los músculos
alrededor de la articulación en cuestión impide el movi-
miento de elongación o de estiramiento (movimiento resis-
tido), al mismo tiempo que permite libertad de movimien-
to (movimiento libre) en la dirección que tiende a aproxi-
mar las inserciones musculares.
Korr estableció la siguiente verificación: existe un flujo de
actividad gamma que aumenta las descargas aferentes pro-
cedentes del HNM y que es responsable de un espasmo
muscular reflejo.
Kinesiterapia COUNTERSTRAIN: TÉCNICA DE LA MEDICINA MANUAL
A núcleos en cadena; II, Ia, fibras
B inhibidora; 3. motoneurona alfa.
Éste fija la articulación en una determinada posición que le
impide volver a la posición neutra.
Disfunción somática
Antes de describir el papel del HNM en la disfunción somá-
tica, conviene definir esta última.
Habitualmente se admite que se trata del debilitamiento o
alteración de la función de los elementos que componen la
estructura del organismo: huesos, articulaciones, músculos,
fascias, así como sus elementos vasculares, linfáticos o ner-
viosos correspondientes.
Los criterios diagnósticos de la disfunción son los siguien-
tes [5]:
— cambio de textura de los tejidos, que se vuelven tensos,
espesos y edematosos, lo que comúnmente se traduce por
hipertonicidad muscular y edema tisular de los músculos
afectados;
— asimetría estática, puesto que la articulación queda fija
en una posición no neutra;
— restricción de la amplitud y la calidad del movimiento
articular;
— existencia de TP, cuya palpación desencadena dolor
agudo local. Cada punto está relacionado con una disfun-
ción somática específica.
Huso neuromuscular (fig. 1)
La densidad de los HNM varía según la función de cada
músculo. Los músculos fásicos poseen más HNM que los
tónicos, a causa de la precisión del control que deben ope-
rar. Son paralelos a las fibras intrafusales, de las que existen
dos tipos:
— fibras cuyos núcleos adoptan una disposición sacciforme;
— fibras con núcleos en cadena.
Se describen tres zonas en cada una de ellas: una región
ecuatorial, de donde parten aferencias de tipo Ia y dos
regiones polares, origen de las aferencias de tipo II.
A pesar de que el efecto de estas terminaciones nerviosas
sobre el músculo agonista correspondiente tenga carácter
estimulador, existen influjos accesorios que son transmiti-
dos a interneuronas, las cuales establecen una vía inhibito-
ria hacia las motoneuronas del músculo antagonista. Este
fenómeno recibe el nombre de inhibición recíproca.
La estimulación eferente gamma también aviva la actividad
del huso. Las señales transmitidas por la motoneurona
gamma provocan la contracción de los extremos polares de
las fibras intrafusales. Esta contracción tensa la porción cen-
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26-075-A-10
1 Huso neuromuscular.
A. 1. Fibra con núcleos en disposi-
ción sacciforme; 2. fibra con
aferentes; γ: fibras eferentes.
B. 1. Fibra Ia aferente; 2. neurona
a a
b b
A B
C1 C2
a a
b b
2 Disfunción somática a nivel de una articulación (músculos a y b).
A. Neutro.
B. Tensión.
C. Neutro (C1) y reacción de pánico (C2).
tral y estimula las terminaciones anuloespirales y florales.
La respuesta equivale a la producida por el estiramiento de
las fibras extrafusales.
A través del control del grado de contracción de las fibras
intrafusales, por medio de la estimulación gamma, el siste-
ma nervioso central (SNC) es capaz de regular la longitud
del músculo, así como su tono y la sensibilidad de los HNM
al estiramiento. Este mecanismo permite al músculo prepa-
rarse para responder frente a variaciones mínimas en su
longitud. Se trata del fenómeno de facilitación gamma.
La disminución de la longitud del músculo, por contrac-
ción activa o acortamiento pasivo, reduce proporcional-
mente la actividad del huso, a tal punto que un acorta-
miento máximo puede, incluso, suprimirla.
¿Qué ocurre a nivel de una articulación
y de sus músculos?
La figura 2A representa una articulación en posición neu-
tra, es decir, con los músculos agonistas y antagonistas rela-
jados [8].
página 3
La actividad eléctrica es idéntica a ambos lados.
La figura 2B esquematiza una articulación que sufre una
«tensión». El músculo A se estira excesivamente y el B
queda contraído al máximo.
La frecuencia de descarga ha aumentado en el músculo A a
consecuencia del estiramiento de los husos.
En lo que respecta al músculo B, la actividad eléctrica es
prácticamente nula. El acortamiento del músculo inhibe la
actividad aferente procedente de los husos, al igual que el
estiramiento del músculo A inhibe recíprocamente el B.
Ahora bien, si el organismo, en esta posición de tensión, reac-
ciona intentando recobrar activamente la posición neutra, el
músculo A puede recuperar fácilmente y sin dolor la posición
de reposo y la actividad del HNM vuelve a ser normal. Se tra-
taba de una situación de estiramiento exagerado, sin más.
No obstante, si el organismo reacciona a la posición de ten-
sión que muestra la figura 2C mediante un movimiento
brusco, rápido y fuerte («reacción de pánico») para tratar
de reintegrar la articulación a su posición normal, el
músculo B y sus husos sufren un estiramiento instantáneo.
La función de los husos del músculo B consiste en detectar las
variaciones rápidas en la longitud de las fibras extrafusales.
La respuesta de descarga de las terminaciones espiraladas
es proporcional a esta modificación; en tal supuesto, los
husos del músculo B informan al SNC sobre el estiramien-
to, incluso antes de que el músculo alcance su longitud nor-
mal de reposo. Esto ocasiona un espasmo muscular reflejo,
no a nivel del músculo A, que se encuentra distendido, sino
del músculo B, ya acortado al máximo.
El músculo B, sometido a tal espasmo, fija la articulación en
determinada posición y se muestra resistente a cualquier
tentativa de alargamiento que trate de recuperar su posi-
ción habitual.
De ahí puede deducirse que si el músculo B sufre una con-
tracción, si se aproximan los puntos de inserción, el huso
queda entonces relajado, reduciendo las descargas aferen-
tes al SNC y suprimiendo así el espasmo.
Korr estima que, en la posición de tensión (músculo B con-
traído al máximo y con actividad aferente casi nula), el
SNC, al no recibir información alguna del músculo B,
aumenta considerablemente las descargas gamma en direc-
ción de las fibras intrafusales hasta que el huso reanude su
actividad. Este fenómeno de «facilitación gamma» (high
gamma gain) incrementa la sensibilidad del huso al estira-
miento.
Ahora bien, tras una reacción de pánico que elongue el
músculo B, enormemente contraído, el espasmo resultante
alcanza tal intensidad que el cuerpo es incapaz de anularlo
por sí mismo.
«Cuanto mayor sea la actividad gamma (debido a su
influencia sobre el huso), más aumentan la contracción
muscular y la resistencia al estiramiento. Durante esta hi-
peractividad gamma, el huso es responsable de una con-
tracción, una vez que el músculo ya se encuentra completa-
mente contraído».
Por consiguiente, la disfunción somática no es consecuen-
cia de la elongación sino de la reacción del organismo a
una tensión.
Si la respuesta es lenta y voluntaria, se evitará la disfunción,
mientras que si tiene lugar en forma de pánico, la rapidez
del movimiento desencadena un espasmo muscular, cau-
sante de la disfunción [9].
Mecanismos de acción del counterstrain
El objetivo de counterstrain, por medio de la posición de bie-
nestar, es relajar la contractura muscular al reducir la acti-
vidad aberrante del HNM. Esto se consigue reproduciendo
página 4
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la posición inicial de tensión o aplicando una «contraten-
sión» (counterstrain).
Al reproducir la posición original, el asistente coloca la arti-
culación en una posición cómoda y acorta al máximo el
músculo involucrado. Manteniendo la posición durante 90
segundos se consigue que el HNM reduzca su frecuencia de
descarga. El retorno lento y voluntario a la posición neutra
impide que el músculo sufra un nuevo espasmo. De este
modo, el terapeuta ha llevado a cabo en el paciente una rei-
teración del propio proceso lesional pero con dos diferen-
cias fundamentales:
— se trata de un movimiento lento que se sirve de una fuer-
za muscular débil;
— no existe un efecto sorpresa para el SNC ya que la activi-
dad del HNM está presente durante toda la maniobra.
Nociceptores
Aunque las demostraciones de Korr permiten comprender
el papel del HNM, se conocen otros receptores capaces de
ocasionar efectos similares. Así por ejemplo, la disfunción
somática puede ser desencadenada a partir de tejidos como
los viscerales, en los cuales no se encuentran husos.
Además, la actividad de los husos no es necesaria, ni gene-
ralmente suficiente, para activar un músculo o una moto-
neurona.
Puesto que la estimulación del sistema nervioso autónomo
es un factor mayor de disfunción somática, ¿existe entonces
un elemento sensitivo único que pueda asegurar su desen-
cadenamiento?
La nocicepción parece responder a esta cuestión por el
hecho de que el dolor:
— acompaña casi universalmente a la disfunción somática;
— puede surgir en el área de la restricción o ser referido.
Dado el vínculo existente entre el dolor y la disfunción somá-
tica, sería más razonable considerar al primero como origen
de la segunda, en vez de un mero síntoma o epifenómeno.
Circuitos del dolor
El dolor es una sensación, resultado de acontecimientos
potencial o verdaderamente perjudiciales para los tejidos. A
pesar de que el dolor puede originarse en el SNC, sin estí-
mulo periférico alguno, en la mayoría de los casos es el resul-
tado de la estimulación de receptores periféricos específicos:
los nociceptores. Todo estímulo eventualmente dañino
desencadena a nivel de estos receptores una serie de señales
(potenciales de acción) que son transmitidas a la médula.
Con frecuencia, estas señales activan las vías de conducción
hacia los centros superiores con la suficiente intensidad
como para permitir su percepción en forma de dolor.
Sin embargo, no toda la información procedente de los
nociceptores periféricos se hace consciente en forma de
dolor. El SNC se muestra capaz de filtrar estos influjos noci-
ceptivos, tanto a nivel medular como superior. Esta auto-
censura implica, al menos en parte, al sistema opiáceo
endógeno, y puede presentar importantes variaciones en el
umbral y en la percepción de la intensidad del dolor, inclu-
so con un estímulo idéntico.
Para diferenciar los estímulos periféricos capaces de produ-
cir dolor y la propia experiencia del dolor, se habla de estí-
mulo nociceptivo para expresar la experiencia del dolor, y
de estímulo de defensa o nociautónomo, para los reflejos
directamente estimulados por los nociceptores.
Los nociceptores pertenecen a la clase de neuronas perifé-
ricas escasamente mielinizadas (fibras A delta o tipo III) y a
las amielínicas (fibras C o tipo IV). Sus terminaciones sen-
sitivas libres están situadas en todo tejido conjuntivo, excep-
tuando el cerebral. Su número varía según cada órgano.
Kinesiterapia COUNTERSTRAIN: TÉCNICA DE LA MEDICINA MANUAL 26-075-A-10

Progresión del potencial de acción hacia el sistema nervioso

Vasodilatación: central [15]
prostaglandinas
El ganglio de la raíz posterior contiene dos tipos de neuro-
Permeabilidad vascular: aminas nas que transmiten la sensibilidad:
vasoactivas, C3a, bradicinina — neuronas pertenecientes al sistema A-aferente, de cuerpo
celular grande y con fibras mielinizadas, implicadas en la
Quimiotactismo:
Estímulo doloroso leucotrienos propiocepción (los mecanorreceptores, por ejemplo). Es
Interferón un sistema de conducción rápida. Comprende las fibras A-
alfa del grupo 1 y las fibras A-beta del grupo 2;
SNC
CSF Monocito o
— neuronas del sistema B-aferente, cuyo cuerpo celular es de
macrófago dimensiones reducidas y cuyas fibras están poco o nada mieli-
nizadas, que conducen el tacto y la nocicepción. Este sistema
Interleukinas
abarca las fibras A-delta del grupo 3 y las fibras C del grupo 4.
TNF Estos nociceptores van a modular su respuesta en función
Daño tisular Dolor:
Enzimas lisosomales prostaglandinas, bradicinina de la frecuencia de los influjos procedentes de la periferia:
una frecuencia baja corresponde a una sensación táctil,
3 Mediadores de la inflamación. SNC: sistema nervioso central; mientras que una frecuencia elevada concierne a una per-
CSF: colony stimulating factor; TNF: tumor necrosis factor. cepción dolorosa.
En las fibras A-delta, los influjos nociceptivos se encaminan
con mayor lentitud hacia la corteza, a lo largo de las vías
anterolaterales; para ello, atraviesan la formación reticular,
1 el locus coeruleus y posteriormente el tálamo, donde, a par-
tir de un número reducido de neuronas, emerge una gran
cantidad de ramificaciones que se distribuyen al conjunto
2 del cerebro. El locus coeruleus funciona como un sistema
de toma de conciencia de la información.

Progresión del potencial de acción hacia la periferia

3
4 Segmentación de Rexed y aferencias radiculares. 1. músculos y
tendones; 2. vísceras; 3. piel.
Son muy abundantes en el tejido cutáneo y subcutáneo,
periostio, peritoneo y tejido conectivo muscular. El estroma
de los órganos gastrointestinales cuenta con una cantidad
relativamente baja de ellos.
Todas las terminaciones nerviosas libres sensibles a los estí-
mulos nociceptivos contribuyen a los reflejos nociceptivos,
mientras que la experiencia del dolor precisa un estímulo
suficientemente intenso.
Habitualmente, los nociceptores poseen múltiples ramifica-
ciones periféricas que inervan las áreas adyacentes a la pro-
pia estructura. No obstante, las ramificaciones pertenecien-
tes a ciertas fibras A delta y C provenientes de los ganglios
de las raíces dorsales superiores, proyectan ramas hacia el
plexo braquial y el pericardio. Una inervación viscerosomá-
tica de este tipo es un fenómeno corriente.
Cabe subrayar una constatación primordial: cuando un noci-
ceptor resulta estimulado, el potencial de acción no sólo pro-
gresa de forma centrípeta hacia la médula sino también
hacia la periferia, más allá de las ramas de la propia neurona.
A nivel de todas las terminaciones del nociceptor activado,
tanto centrales como periféricas, el potencial de acción libe-
ra neurotransmisores polipeptídicos.
El estímulo doloroso da lugar al nacimiento de corrientes
eléctricas axonales en ambos sentidos, lo que conlleva la
liberación de mediadores de la inflamación en la periferia.
La inflamación se ha definido tradicionalmente según la
siguiente secuencia: vasodilatación, aumento de la permea-
bilidad vascular, producción de calor, modificación de la
consistencia de los tejidos y tumefacción.
Esta definición hace posible una mejor comprensión del
concepto osteopático de la disfunción somática.
La inflamación consiste en una reacción de defensa funda-
mental, no específica, que incluye la liberación de media-
dores como las aminas vasoactivas, prostaglandinas, bradici-
nina, metabolitos diversos y citocinas.
Las citocinas son polipéptidos de bajo peso molecular que
están muy implicadas en este mecanismo inflamatorio, así
como en una serie de procesos inmunitarios. Los monocitos
o macrófagos van a liberar las siguientes sustancias: interleu-
kina, interferón, CSF (colony stimulating factor), TNF (tumor
necrosis factor), quimiocinas y factores de crecimiento (fig. 3).
La persistencia en estos tejidos de principios químicos libe-
rados por acción de los nociceptores va a reducir el umbral
de éstos.
De este modo, una presión considerada ligera puede activar
los nociceptores tras una lesión tisular y será interpretada
como dolor. Teóricamente, esto podría ser cierto a nivel de
cualquier terminación nociceptiva. Así, los reflejos axonales
constituyen un bucle de retroalimentación positiva en el
cual la nocicepción se refuerza a sí misma allí donde pro-
voca una inflamación.
Reflejos nociceptivos
Además del reflejo axonal, existen dos tipos de reflejos
nociceptivos que implican al SNC. Se trata del reflejo de
defensa musculoesquelético y del reflejo nociautónomo.
Ambos están basados en conexiones establecidas por los
nociceptores a nivel medular y del tronco cerebral. Los axo-

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Estímulo nociceptivo
Nociceptores
Reflejos medulares Activación simpática
de defensa
Actividad Efecto Efecto
musculoesquelética visceral inmunitario
reducida
Vasodilatación y
edema tisular
Mantenimiento de la contracción
Reorganización del conjuntivo en
acortamiento
Estiramiento
5 Consecuencias de la activación de los nociceptores.
nes de los nociceptores periféricos se desplazan juntamente
con nervios somáticos y viscerales.
A partir de los ganglios sensitivos, los nociceptores envían
axones hacia la médula o el tronco cerebral, donde hacen
escala. Muchos de ellos finalizan su trayecto en el interior
del segmento medular pero otros pueden llegar a recorrer
varios segmentos medulares en dirección cefálica o caudal,
dentro del tracto de Lissauer, antes de relevarse en el asta
posterior de la médula.
Conexiones [2]
Numerosos nociceptores se relevan en las láminas I y II de
Rexed o a nivel de las dendritas de las interneuronas de la
capa V. Algunas neuronas nociceptoras de segundo orden de
las láminas I y V envían sus axones siguiendo el tracto espi-
notalámico y espinocervicotalámico hacia el tronco cerebral
y el tálamo, donde su información alimenta la sensibilidad
consciente y la percepción afectiva del dolor (fig. 4).
Otras neuronas de las láminas I, II y V desempeñan una fun-
ción de interneuronas. Estas últimas pueden proyectarse
sobre cinco segmentos adyacentes, cefálicos o caudales. Al-
gunas interneuronas, al igual que determinadas aferencias
nociceptivas periféricas, se proyectan a nivel del tracto inter-
mediolateral a fin de estimular el sistema nervioso autóno-
mo. Otras se proyectan sobre las motoneuronas del asta ante-
rior de la médula para generar reflejos musculoesqueléticos.
Convergencia-divergencia
Determinadas neuronas del asta posterior (láminas I a V)
pueden reaccionar a una estimulación nociceptiva de natu-
raleza visceral y somática simultáneamente. Existe una con-
vergencia de los nociceptores periféricos provenientes de
las estructuras somáticas y viscerales, como la piel, el múscu-
lo esquelético y el corazón, hacia la misma neurona medu-
lar. Esta disposición es responsable del dolor referido.
Al acceder al conjunto de las interneuronas, los nocicepto-
res generan respuestas divergentes, al mismo tiempo somá-
ticas y, por medio del sistema nervioso autónomo, viscerales.
Esta combinación de convergencia de las variadas fuentes
nociceptivas y de divergencia de los influjos que parten de
las interneuronas medulares, es probablemente el origen de
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los reflejos somatosomáticos, somatoviscerales, viscerosomá-
ticos y visceroviscerales. Los estímulos nociceptivos pueden
producir, de esta forma, respuestas divergentes y alejadas [3].
Los reflejos nociceptivos medulares suelen ser los más
potentes a nivel de los órganos y músculos que dependen
del mismo segmento medular (dermatoma, miotoma, escle-
rotoma o viscerotoma).
Reflejos de defensa
Los reflejos musculoesqueléticos desencadenados por los
nociceptores se denominan «reflejos de defensa» (por
ejemplo, el reflejo de retirada de las patas posteriores en el
animal de experimentación).
Cada uno de estos reflejos de defensa tiene en común el
intento por disminuir la estimulación del dolor, ya sea de
origen somático o visceral, utilizando conexiones en el inte-
rior de la médula. Este tipo de reflejos puede estar modula-
do por centros superiores.
Reflejos nociautónomos
El segundo reflejo nociceptivo medular implica al sistema ner-
vioso autónomo. Al igual que ocurre en el reflejo de defensa,
la estimulación puede estar producida por una estructura
somática o visceral. Dado que el mecanismo medular es
común a ambas, la estimulación nociceptiva de las estructuras
somáticas conlleva respuestas somáticas y viscerales.
La mayoría de los estímulos nociceptivos provoca respuestas
simpáticas que pueden ser segmentarias o más amplias. Un
reflejo nociautónomo disperso puede acarrear una vaso-
constricción muy extensa de la piel y de las vísceras, una
vasodilatación de la musculatura esquelética, un incremen-
to de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial y la dis-
minución de la motilidad gástrica.
Efectos de la activación simpática sobre el sistema
inmunitario
Los nociceptores también son capaces de influir directa o
indirectamente sobre el sistema inmunitario. De modo
similar a un reflejo axonal nociceptivo (cf supra), los neu-
rotransmisores peptídicos (sustancia P y somatostatina)
liberados en los tejidos viscerales y somáticos ejercen un
quimiotactismo sobre los linfocitos y macrófagos. Los noci-
ceptores poseen igualmente la capacidad de actuar indirec-
tamente sobre el sistema inmune a través del sistema ner-
vioso simpático. El timo, el bazo, los ganglios linfáticos y el
resto de tejidos linfoides están inervados por neuronas
autónomas postganglionares, lo que permite ajustar la res-
puesta inmune de los linfocitos B y T.
Por consiguiente, una activación masiva, aguda o crónica,
del sistema nervioso simpático relacionada con los nocicep-
tores podría aminorar la capacidad de respuesta del sistema
inmunitario frente a una agresión. Una depresión inmune
de este tipo podría acontecer en situaciones de estrés y de
disfunción somática.
Los nociceptores son prácticamente ubicuos en el organis-
mo. Por medio de la convergencia periférica y medular y de
la divergencia medular, los nociceptores están en condicio-
nes de generar respuestas autónomas y viscerales como
réplica a estímulos dolorosos somáticos y viceversa.
También provocan respuestas musculoesqueléticas, orienta-
das principalmente a disminuir por vía refleja el estímulo álgi-
co. Por último, pueden ocasionar efectos importantes sobre el
sistema inmunitario. Todas estas respuestas a estímulos noci-
ceptivos pueden acompañarse o no de sensación de dolor.
¿Es el nociceptor la clave para la comprensión
de «counterstrain»?
Como ya se ha visto (cf supra), la disfunción somática no
consiste en un simple desorden musculoesquelético aislado
Kinesiterapia COUNTERSTRAIN: TÉCNICA DE LA MEDICINA MANUAL
sino que, más bien, es el nexo entre las limitaciones muscu-
loesqueléticas locales y una gran variedad de fenómenos,
que incluyen el dolor, la extensión de la restricción, la esti-
mulación del sistema nervioso autónomo, las disfunciones
viscerales y los desarreglos en el sistema inmunitario (fig. 5).
El modelo propuesto por Van Buskirk estudia por etapas el
modo en que el nociceptor puede originar la disfunción
somática: un traumatismo menor activa los nociceptores de
un área de un músculo concreto y esa activación envía señales
por todas las ramificaciones del nociceptor, y hacia la médula.
Las señales axonales liberan transmisores peptídicos que
producen una vasodilatación, la extravasación de líquidos y
la afluencia de células inmunes a nivel y alrededor del foco
traumático. A continuación, las células inmunes sintetizan
otros mediadores que aumentan la vasodilatación y extrava-
sación locales y que reducen el umbral de nocicepción. Así
mismo, el reflejo axonal se extiende a órganos a distancia:
del nociceptor hacia el SNC y hacia la periferia.
Las señales que penetran en la médula estimulan, por vía
sináptica, a las neuronas medulares.
Estas neuronas son capaces de enviar señales a los centros
superiores, para el reconocimiento del dolor, al sistema
intermediolateral, para estimular las neuronas preganglio-
nares del sistema nervioso autónomo, y a las motoneuronas,
las cuales originan reflejos de defensa.
El dolor, de ser percibido, puede estar mal localizado, en
razón de la convergencia de múltiples fuentes hacia las mis-
mas neuronas medulares y de la divergencia de las señales a
lo largo de los segmentos medulares vecinos. No obstante,
el dolor y la mayoría de los efectos reflejos serán más impor-
tantes en el segmento de origen.
La mayor parte de los reflejos nociautónomos implican res-
puestas tan variadas como efectos sobre el tono cardíaco,
vasoconstricción y vasodilatación, estasis gastrointestinal o
broncodilatación. La expresión simpática alcanza su máxi-
mo grado en los órganos dependientes del segmento verte-
bral correspondiente, por lo que la persistencia de la activi-
dad simpática produce un efecto deletéreo sobre este órga-
no. La función inmunitaria también se ve afectada.
Los reflejos nociceptivos engloban respuestas segmentarias
específicas y, a menudo, multisegmentarias. Éstas tienen
como objetivo reducir los influjos nociceptivos en el terri-
torio considerado. En ciertos casos, los músculos lesionados
se verán contraídos por acción de las fibras vecinas no trau-
matizadas; en otros, los músculos se acortan para proteger
las estructuras subyacentes dañadas.
Determinismo del reflejo de defensa
Se trata de todo aquello que permite minimizar la transmi-
sión nociceptiva a nivel medular.
Los efectos del reflejo axonal y de la vasodilatación simpáti-
ca conllevan una limitación mecánica directa del movi-
miento. Esto acontece tanto si los músculos constituyen el
origen de la lesión como si están secundariamente implica-
dos, como ocurre en un reflejo viscerosomático. El edema
tisular y los mediadores liberados estimulan además a los
nociceptores locales.
En ese momento, una tracción ejercida sobre ese músculo
para volver a llevarlo a su posición neutra va a activar los
nociceptores, ya sensibilizados por un mecanismo de retro-
control positivo, que, a su vez, acentúa el reflejo defensivo.
Debe recordarse que, en lo que respecta a un músculo
periarticular, la posición de máximo acortamiento no es
probablemente la óptima para reducir la nocicepción en el
caso de un reflejo de defensa. Esto se debe sobre todo a que
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la contracción aumenta inevitablemente la tensión de otras
estructuras, incluyendo los antagonistas y todos los múscu-
los que intervienen para estabilizar el cuerpo. La señal noci-
ceptiva, según su magnitud, dará lugar a nuevas relaciones
musculoesqueléticas, en una posición que ya no es la neu-
tra sino que está desplazada con respecto a ella.
La persistencia de la contracción muscular induce la sínte-
sis de quenotoxinas que activan igualmente los nocicepto-
res, reforzando así la posición anómala.
Si la posición incorrecta de la articulación es mantenida
durante un cierto tiempo por un reflejo de defensa (desde
algunos minutos a varios días), la disfunción somática se vuel-
ve crónica. Esta modificación se caracteriza por una reorga-
nización del tejido conectivo por parte de los fibrocitos.
En el músculo acortado, las fibras del tejido conjuntivo van
a adoptar una disposición más aleatoria. Por lo tanto, estas
fibras tendrán menos posibilidades de sufrir tensiones
siguiendo las líneas de fuerza normales.
En los músculos antagonistas elongados, el tejido conjunti-
vo se encuentra estirado pero no tenso. En estas circuns-
tancias, el mantenimiento de la articulación en una posi-
ción no neutra (intermedia) ya no exige actividad muscu-
lar. Sin embargo, dado que la posición de la articulación no
alcanza un equilibrio gravitacional, postural ni funcional,
tales tensiones crónicas facilitan la activación nociceptiva y
la eventual percepción dolorosa.
La disfunción somática conlleva entonces un estado que
comprende una importante resistencia al movimiento en el
sentido contrario a la contracción inicial (amplitud dismi-
nuida), una activación crónica del nociceptor, que puede
manifestarse como dolor o no, y una excitación permanen-
te del sistema nervioso autónomo, responsable de desórde-
nes viscerales e inmunitarios.
¿Cuál es el lugar que ocupa el nociceptor en el método
de «counterstrain»?
La restricción musculoesquelética y sus consecuencias
sobre los sistemas autónomo, visceral e inmunológico per-
miten explicar, a la luz del modelo neurológico propuesto,
las características fundamentales de la disfunción somática.
Aun cuando existen diferentes técnicas empleadas por los
osteópatas con el fin de aliviar la disfunción somática, todas
ellas parecen distender activamente el tejido conjuntivo de
las cápsulas articulares, tendones, músculos y ligamentos,
allí donde el movimiento se encuentra limitado. Algunas,
como el estiramiento, pueden aumentar la sensación álgica
y, en consecuencia, reforzar la disfunción.
Para llegar a ser eficaces, los distintos tratamientos manipu-
ladores han de disminuir o neutralizar la transmisión del
dolor, probablemente gracias a la preparación previa de los
tejidos, la cual parece diferir según la técnica.
En la técnica de counterstrain, los tejidos ya contraídos, lo
hacen más aún. El acortamiento máximo suprime todas las
tensiones internas y desactiva los nociceptores.
Al mantener los tejidos en esta posición durante un mínimo
de 90 segundos, la circulación local mejora gracias a la
reducción de la estimulación crónica simpática. La inflama-
ción local y el edema tisular disminuyen a medida que las
sustancias químicas nocivas van siendo eliminadas. Si, a con-
tinuación, los tejidos experimentan un estiramiento lento y
pasivo, el tejido conjuntivo estará en condiciones de elon-
garse y deslizarse, absorbiendo las fuerzas implicadas e impi-
diendo su transmisión a las terminaciones nociceptivas.
Por último, en el caso de las manipulaciones de tipo HVLA,
el tejido afectado se somete a un suave estiramiento hasta su
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límite normal, lo que evita activar más aún los nociceptores.
Después, durante la maniobra, el asistente efectúa un leve
estiramiento suplementario. Esta operación tiende a forzar
una rápida reorganización del tejido conjuntivo limitado,
fundamentalmente a nivel de las articulaciones y de su cáp-
sula, probablemente rompiendo las fibras orientadas anár-
quicamente. El uso de una fuerza de escasa magnitud y pru-
dentemente dirigida por parte del operador, restringe las
lesiones tisulares.
Travell y Simmons han sugerido que estas restricciones
musculoesqueléticas se desarrollaban en dos fases: la dolo-
rosa en primer lugar, seguida de la reorganización del teji-
do conjuntivo. Sin embargo, todos estos modelos insisten
en el componente consciente del dolor y en su prevención,
en tanto que el aquí descrito sugiere que los acontecimien-
tos que conducen a la disfunción somática son puramente
reflejos.
Discusión a propósito del modelo presentado [14]
Si bien este modelo parece satisfactorio, su validación expe-
rimental choca con varios obstáculos:
— al estar situada la nocicepción en el SNC, sería preciso
poder realizar un bloqueo periférico de los nociceptores;
— a continuación, debe hacerse constar que un bloqueo
central de la nocicepción por encima del nivel medular
puede no ofrecer un efecto apreciable sobre la constitución
y el mantenimiento de la disfunción;
— por último, sería útil estudiar con precisión las modifica-
ciones de la función inmunitaria antes y después del trata-
miento de una disfunción somática.
La originalidad de este modelo consiste en la identifica-
ción, en el ámbito de la disfunción somática, del nociceptor
en calidad de elemento sensitivo que vincula entre sí las
limitaciones musculares involuntarias, la estimulación del
sistema nervioso autónomo y las modificaciones circulato-
rias e inmunológicas que se derivan.
«Tender points»
Con posterioridad a Chapman, quien ya había descrito la
existencia de puntos reflejos, Travell, por un lado, y Jones,
por otro, publicaron descripciones diagnósticas y terapéuti-
cas acerca de pequeñas áreas de tejido sensible [13].
Travell utilizaba el término trigger points, mientras que, a
pesar de las numerosas similitudes entre ambas observacio-
nes, Jones optó por el término tender points. Travell pensaba
que el origen de la patología era el trigger point, en tanto que
Jones estableció que los TP no eran sino una manifestación
de la disfunción somática que podía situarse en otro lugar.
Además, a diferencia de los trigger points y de sus irradiacio-
nes dolorosas a modo de punto gatillo, los TP únicamente
son sensibles localmente.
El enfoque terapéutico también cambia. La técnica de
Travell trata los propios puntos mediante inyecciones o
vaporizaciones y estiramientos. Lo mismo ocurre para otros
métodos terapéuticos que se sirven de puntos sensibles,
como el shiatsu y los puntos reflejos de Chapman. La técni-
ca de counterstrain trata la hipertonía muscular en relación
con una disfunción somática.
Jones describió estos puntos miofasciales sensibles, los TP,
como «pequeñas áreas en tensión, sensibles, con aspecto
edematoso, en la superficie de los músculos y fascias, de
aproximadamente 1 cm de diámetro». Los TP se encuen-
tran habitualmente en la adyacencia de inserciones liga-
mentosas o en el vientre de ciertos músculos. Se localizan
en el territorio de la disfunción somática y constituyen así
una herramienta diagnóstica.
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El TP se detecta presionando con un dedo contra una
estructura ósea subyacente. A la palpación, la zona alrede-
dor del TP se aprecia progresivamente más tensa desde la
periferia hacia el centro. La presión necesaria para detec-
tarlo ha de ser de aproximadamente cien gramos, firme
pero moderada. Esta maniobra no debe desencadenar reac-
ción alguna en un tejido sano pero sí un dolor característi-
co en caso de disfunción. El TP se descubre sirviéndose del
pulpejo del índice o pulgar, puesto que el extremo de los
dedos es menos sensible a la palpación profunda que el pul-
pejo y, por ello mismo, fuente de errores. La palpación del
TP resulta más favorable siguiendo un ángulo de ataque
tangencial que a través de la presión directa vertical [10].
Aunque Jones describió unos 200 TP, hasta la fecha se han
identificado otros nuevos. Los puntos posteriores se
encuentran habitualmente a nivel de la musculatura para-
vertebral, en contacto con las apófisis espinosas, en la pelvis
o sobre las costillas. El mérito de Jones proviene igualmen-
te del descubrimiento de TP situados en la parte anterior
del tórax o de la pelvis, estrechamente asociados a una
región o a un nivel de dolor posterior.
Los pacientes no son conscientes de la existencia de estos
puntos anteriores antes de que se haya procedido a su bús-
queda (fig. 6). En opinión de Jones, el 50 % de las disfun-
ciones causantes de dolor posterior presenta una manifes-
tación anterior.
El hecho de no investigarlas ni tomarlas en consideración
disminuye la eficacia del tratamiento [7].
El método habitual para verificar la presencia de un TP con-
siste en preguntar: «¿Aquí es más sensible?», en el área
donde se busca un determinado punto. La sensibilidad
dolorosa constituye un síntoma o sensación de malestar
descritos por el paciente. Por el contrario, el cambio de
consistencia es una modificación objetiva a la palpación. En
caso de que existan múltiples TP en una zona concreta,
deberá tratarse en primer lugar el TP más sensible.
Una vez localizado el TP, el operador mantiene el dedo
sobre ese lugar para poder vigilar los cambios en la consis-
tencia a medida que el paciente toma una posición más
cómoda. Este TP se utiliza entonces como guía gracias a la
participación activa del paciente.
No debe olvidarse que otras patologías pueden ocasionar
una modificación en la textura de los tejidos, como ocurre
con un área de irritación localizada, una celulalgia, una
infección, una inflamación o un dolor referido viscerosomá-
tico. El paciente casi nunca es consciente de la existencia del
TP, por lo que mostrará sorpresa por su descubrimiento. Es
posible que llegue a creer que el terapeuta ha creado un
área dolorosa tras la palpación. La presión necesaria para
revelar un TP es variable. Algunos pacientes reaccionan viva-
mente a la presión, incluso cuando es leve, en tanto que
otros no lo perciben, mientras que el TP es claramente iden-
tificado a la palpación. Por lo general, a mejor condición físi-
ca del paciente, más elevada tendrá que ser la presión para
el diagnóstico. Los pacientes absolutamente arreactivos ape-
nas representan el 1 % del total. En estos casos, aunque se
reconozca un TP por la mera modificación de la consisten-
cia a la palpación, éste deberá ser tratado.
¿Dónde buscar los «tender points»? [6]
Un paciente que padece una disfunción somática impor-
tante intentará encontrar una posición de alivio para evitar
el dolor y disminuir la tensión a nivel de las estructuras mio-
fasciales implicadas.
También tenderá a inclinarse hacia el TP que se encuentre
preferentemente en el vértice de la concavidad. Si el paciente
se inclina hacia delante, el TP estará situado en la cara ante-
rior; si se coloca en extensión, su localización será posterior.
Kinesiterapia COUNTERSTRAIN: TÉCNICA DE LA MEDICINA MANUAL
6 Distribución de los tender points, según Jones.
Regla: cuanto más se aproximan los TP hacia la línea media,
mayor grado de flexión o extensión adquiere el paciente, y
mayores serán la flexión o extensión necesarias durante el
tratamiento. Con un mínimo de práctica, el terapeuta será
capaz de prever las zonas de disfunción observando la acti-
tud del paciente.
Los TP están ubicados con frecuencia en lugares distantes a
los descritos como dolorosos por el paciente. Por otra parte,
la lesión inicial puede inducir un daño secundario, quizá
más sintomático que el primero. El tratamiento de la zona
de lesión primitiva hace desaparecer a menudo las lesiones
secundarias. Por ejemplo, cuando el músculo psoas sufre
un espasmo, el paciente rara vez se queja de dolor abdomi-
nal o en la cara anterior de la cadera, sino más bien en la
región lumbosacra o sacroilíaca en razón de las contractu-
ras secundarias a la tensión inicial del psoas. Es habitual que
los TP asienten en el territorio diametralmente opuesto al
doloroso. En el caso descrito, los TP estarán situados en el
abdomen, justo por dentro de la espina ilíaca anterosupe-
rior o desplazados hacia la región periumbilical.
Secuencia terapéutica detallada
La técnica de counterstrain se basa en la identificación de los
TP y en la instalación del paciente en una posición cómoda.
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Las etapas del tratamiento son las siguientes:
— descubrir un TP significativo;
— colocar al paciente en una posición cómoda;
— mantener la posición durante 90 segundos;
— recuperar lentamente la posición neutra;
— volver a explorar el TP.
Descubrimiento de un «tender point» significativo
La determinación de los TP se lleva a cabo por medio de los
datos del interrogatorio, que localizan el área de disfun-
ción, a través de la búsqueda de los puntos en la zona afec-
tada y mediante la exploración sistemática de los TP (que se
practica durante cualquier examen osteopático estándar
cuando se domina la técnica de counterstrain).
La palpación de los TP debe revelar una sensibilidad exa-
gerada, dolor, una reacción de defensa o de retirada, así
como un cambio en la consistencia.
Se comienza tratando el punto más sensible y luego los
demás. Puede plantearse un problema ante pacientes con
un elevado umbral del dolor. Sólo la destreza de palpación
del terapeuta permite el diagnóstico. Si se aprecia una clara
modificación de la consistencia, merece la pena tratarlo.
Colocación en la posición más cómoda
El tratamiento se efectúa siempre en una postura que el
paciente considera cómoda. Ésta reproduce la posición en
página 9

7 Búsqueda de la posición de máximo bienestar, según Jones. 1.
dolor intenso, tensión; 2. movimientos de gran amplitud, pocos
cambios; 3. ajuste fino, cambios importantes; 4. punto móvil,
máximo bienestar.
la que se desencadenó la disfunción. El interrogatorio
puede aportar información de interés. La instalación en la
posición de bienestar es indolora la mayoría de las veces.
Pero puede ocurrir que otras áreas de disfunción se mani-
fiesten y vuelvan la posición molesta o, incluso, dolorosa. Si,
a pesar de todo, sigue siendo soportable y no se acompaña
de reacción muscular de defensa, puede continuarse con el
tratamiento, adaptando la técnica a las necesidades de cada
situación. El único imperativo radica en que el paciente
permanezca completamente relajado.
En tanto que se conserva la posición de bienestar, el ope-
rador mantiene el dedo sobre el TP pero sin presionar. Se
monitoriza el punto mediante una presión suave sobre él
al mismo tiempo que se pregunta al paciente sobre el
grado de sensibilidad. Posteriormente se disminuye la pre-
sión y, a continuación, se vuelve a realizar un ligero con-
tacto. Por consiguiente, únicamente se aplica una presión
firme en el momento de analizar la sensibilidad del punto.
Resulta útil establecer una escala de sensibilidad, por
ejemplo de cero a diez, en la que el diez represente el
dolor inicial y el cero, la ausencia de dolor. También
puede recurrirse a una escala de porcentajes, en la que se
solicita al paciente que indique si la sensibilidad ha
aumentado, ha disminuido o permanece idéntica, hasta
obtener una reducción del 70 % o superior.
Durante el tratamiento, el terapeuta ejerce repetidas veces
una presión más fuerte e interroga al paciente sobre la sen-
sibilidad del TP, puesto que esto permite al facultativo eva-
luar la eficacia de la técnica, mantener la posición idónea,
corrigiéndola si es preciso, y hacer participar al paciente en
el tratamiento.
Aproximación a la posición
Se moviliza suavemente al paciente hacia la posición de bie-
nestar, monitorizando el TP. Se le pregunta en cuanto al
nivel de sensibilidad del TP. Una vez cerca de la posición
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óptima, un pequeño cambio en ella disminuye la sensibili-
dad en gran medida. Al alejarse, el dolor reaparece.
Ajuste fino
Cuando se ha llevado al paciente a una posición casi ópti-
ma, se realiza una rectificación sutil por medio de ligeros
movimientos en forma de arcos de circunferencia (de 1 a
5°) conservando el control del TP. A cada cambio de posi-
ción se vuelve a explorar su sensibilidad hasta detectar la
posición óptima exacta. Una vez obtenida, la sensibilidad a
nivel del TP debe haber disminuido dos terceras partes
como mínimo o, mejor aún, haber desaparecido, puesto
que la reducción de la sensibilidad se correlaciona con la
eficacia del tratamiento. Si la presión inicial desencadena
una reacción de retirada, la desaparición de dicha reacción
puede considerarse suficiente.
En aproximadamente el 5 % de los casos, aun tras una bús-
queda minuciosa de la posición óptima, no se logra amino-
rar la sensibilidad. Estos puntos reciben el apelativo de
mavericks (en el oeste estadounidense mavericks eran las
reses que se comportaban de un modo diferente al resto de
la manada, negándose, por ejemplo, a seguir el mismo
camino; el sentido actual es el de inconformista o antiso-
cial). Entonces se actúa ubicando al paciente en la posición
opuesta a la comúnmente empleada, cambiando primero el
componente de rotación y/o flexión lateral y, a continua-
ción, el de flexoextensión.
Concepto de «punto móvil» (fig. 7)
Al acercarse a la posición óptima por medio de un movi-
miento de gran amplitud, el estado de tensión muscular y
de sensibilidad sólo cambia moderadamente. Una vez a
pocos grados de la posición ideal, un movimiento muy res-
tringido, de menos de 2° de amplitud, provoca un cambio
mucho mayor (de dos tercios) al conseguir un relajamiento
casi completo. Si se sobrepasa este punto con un movi-
miento de escasa amplitud, cualquiera que sea su dirección,
la tensión vuelve a surgir inmediatamente. Un profesional
bien entrenado percibe esto con facilidad. Esta sensación
de laxitud brusca, seguida de una nueva tensión, también
rápida, se aprecia como una movilidad de los tejidos, moti-
vo por el cual esta posición se denomina «punto móvil». La
percepción de este fenómeno no exige ningún talento sino
solamente práctica. La búsqueda y la utilización del «punto
móvil» permiten aumentar de forma muy significativa la efi-
cacia del tratamiento.
Mantenimiento de la posición de bienestar
Tras haber logrado localizar la posición óptima, ésta debe
conservarse durante 90 segundos, durante los cuales el
dedo controla el TP por medio de un ligero contacto. Este
suave apoyo hace posible:
— registrar los cambios tisulares a nivel del TP y ayudar a
determinar el final del tratamiento;
— examinar el TP y ajustar la posición óptima, la cual
puede ser levemente modificada durante el tratamiento;
— corroborar que el TP está exactamente localizado a lo
largo de todo el tratamiento.
Este último punto resulta especialmente importante puesto
que, finalizado el tratamiento, puede ser díficil volver a
identificar el TP si se ha perdido su punto de referencia.
Es posible percibir mediante el tacto otro fenómeno,
similar a una pulsación, conocido como «pulso terapéuti-
co», de intensidad variable. La palpación del pulso radial
del paciente con la otra mano muestra un sincronismo
entre éste y el terapéutico. La explicación parece proce-
der de la vasodilatación tisular de origen simpático oca-
Kinesiterapia COUNTERSTRAIN: TÉCNICA DE LA MEDICINA MANUAL
sionada por el tratamiento. La aparición del «pulso tera-
péutico» indica que la posición óptima ha sido hallada.
En ocasiones, no se observa hasta que transcurren 90
segundos de tratamiento. En cualquier caso, constituye
una ayuda tanto para la búsqueda de la posición óptima
como para la determinación de la duración del trata-
miento. Si bien ésta es habitualmente de 90 segundos, en
ciertos pacientes puede ser superior como, por ejemplo,
en casos de patología crónica o cuando se trata de puntos
costales, que requieren mantener la posición durante dos
minutos.
Mientras dure el acto, resulta imperioso conseguir la relaja-
ción completa del paciente. Debido a la natural e involun-
taria tendencia a contraer su musculatura, es preciso recor-
darle de forma reiterada que permanezca relajado. Para
ello, ha de ser colocado en una posición cómoda. Así
mismo, el terapeuta debe situarse adecuadamente para ser
capaz de preservar la posición durante los 90 segundos. La
importancia del juego corporal resulta aquí primordial.
Retorno a la posición neutra
Tras haber mantenido la posición de bienestar durante 90
segundos, se vuelve pausadamente a la normalidad.
Antes de comenzar, se pide al paciente que permanezca
relajado y que no participe activamente en la maniobra. En
efecto, son numerosos los pacientes que se contraen invo-
luntariamente o para eludir el dolor.
Los primeros grados del movimiento han de ser efectuados
con gran lentitud y de manera absolutamente pasiva. Si se
percibe un movimiento voluntario por parte del paciente,
se interrumpe la maniobra para recordarle que continúe
distendido. Tras haber obtenido la relajación, se prosigue
con el movimiento. De igual forma, la aparente disminu-
ción del peso del individuo tiene el mismo significado, por
lo cual se debe interrumpir el movimiento, a la espera de la
distensión necesaria.
Reexploración del «tender point»
Cuando el paciente ha alcanzado la posición neutra, se exa-
mina de nuevo el TP. Se debe encontrar menos del 30 % de
la sensibilidad inicial, aunque lo ideal sería que fuera
nula. Son varias las explicaciones posibles en caso de que
ésta persista: el paciente no estaba situado en la posición
óptima o se ha apartado de ella durante los 90 segundos;
en este supuesto, se repite la técnica respetando escrupu-
losamente sus principios. Otro motivo verosímil es el
error en la elección del TP, no habiéndose tratado un
punto clave de la disfunción. Al realizar un nuevo exa-
men es posible determinar su localización y tratarlo. Es
preciso tener presente que el punto clave puede estar
situado a distancia de la zona de disfunción o al otro lado
de la línea media.
En el marco de una disfunción crónica, el resultado
puede ser insuficiente, dado que los tejidos tardan mucho
más tiempo en recuperar su estado habitual. Así mismo,
en presencia de TP resultantes de un reflejo viscerosomá-
tico, el retorno a la normalidad tiene lugar en algunos
minutos, incluso algunas horas. Es indispensable volver a
evaluar al paciente tras el tratamiento, considerando que
se está tratando un problema de disfunción somática y no
un TP. Las restricciones en el movimiento desaparecen y
la consistencia de los tejidos vuelve a ser normal. En caso
de disfunciones somáticas crónicas, la recuperación exige
más tiempo.
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26-075-A-10
La técnica «counterstrain» en el arsenal
terapéutico de la medicina manual
La técnica de counterstrain es un tratamiento de la disfunción
somática. Ésta, presente cualquiera que sea la patología del
aparato locomotor, es susceptible de tratamiento exclusivo
cuando se trata de una patología funcional. En caso de pato-
logía orgánica, puede ser utilizada como complemento
antálgico y miorrelajante del tratamiento específico de la
afección. El ámbito de empleo de counterstrain se extiende
desde las dolencias agudas hasta las patologías crónicas.
En las afecciones agudas, su utilización resulta de extraor-
dinario interés en razón de su carácter suave y no traumáti-
co. El médico se guía gracias a la sensación de mejoría que
experimenta el paciente; a menudo se obtienen resultados
espectaculares en lo que respecta al dolor, a la contractura
muscular y al edema tisular.
La delicadeza de la técnica hace de ella un procedimiento
eficaz y carente de riesgo en pacientes frágiles (ancianos,
osteoporosis, fracturas, embarazo, niños, etc.).
En los pacientes crónicos, dos motivos la convierten en una
técnica interesante:
— el examen de los TP ofrece una rápida estimación de las
regiones donde asientan las disfunciones responsables del
dolor;
— el tratamiento permite reducir la hipertonía muscular
causante de la disfunción articular crónica.
Los pacientes que presentan una disminución importante
de la amplitud articular (capsulitis retráctil, espondilartro-
sis cervical, etc.) encuentran en esta técnica una posibilidad
de aliviar las contracturas musculares. Pueden lograrse
beneficios mensurables en cuanto a la amplitud y calidad
del movimiento.
El número de puntos a tratar en el transcurso de una sesión
varía. Si bien el examen pone de manifiesto múltiples TP, la
búsqueda y el tratamiento de los puntos claves hacen insig-
nificantes los puntos secundarios. En caso de patología
aguda, se puede tratar una cantidad mayor de puntos que
en caso de patología crónica, en la que generalmente se
trabaja sobre no más de tres a cinco puntos. La cantidad de
sesiones se establece en función de la patología.
Usualmente, una patología aguda requiere menos consultas
que una afección instalada meses o años atrás. El ritmo de
las mismas se concentra (pocos días), en caso de patología
aguda, o se espacia para un problema crónico.
La técnica de counterstrain puede ser de gran utilidad cuan-
do está asociada a otras técnicas manuales. Aplicada junta-
mente con técnicas que restablecen la función articular
(movilizaciones o manipulaciones, por ejemplo), este pro-
cedimiento normaliza el desequilibrio de las tensiones mus-
culares y disminuye el riesgo de recidiva de la disfunción.
La técnica de counterstrain puede combinarse con la de mus-
cle energy, con resultados satisfactorios [11]. El efecto inhibi-
torio de esta última sobre las contracturas musculares
puede reforzar el efecto inhibitorio de counterstrain sobre el
mismo músculo. La técnica de muscle energy también ofrece
interés a la hora de estirar los músculos antagonistas y per-
mitir que la articulación recupere su equilibrio.
«Counterstrain» en pacientes
hospitalizados
Puede recurrirse a la técnica de counterstrain como trata-
miento adyuvante en pacientes hospitalizados por motivo
página 11
de patologías agudas [12]. En los servicios de cirugía, esta
técnica puede utilizarse en el preoperatorio, para normali-
zar la función respiratoria, y en el postoperatorio, para tra-
tar el íleo paralítico. También se emplea en el tratamiento
del dolor consecutivo a las permanencias prolongadas en
cama y en el dolor posicional adquirido tras intervenciones
quirúrgicas.
La técnica de counterstrain permite diferenciar las patologías
orgánicas de las funcionales. Un dolor en la fosa ilíaca dere-
cha puede reflejar una patología funcional raquídea en la
que coexiste un TP espontáneamente doloroso. Después de
descartar cuidadosamente un problema orgánico, el trata-
miento apropiado mediante la instalación del paciente en
la posición de bienestar atenuará el dolor. En lo que res-
pecta a la patología obstétrica, el recurso a esta técnica
puede proporcionar resultados inestimables en el trata-
miento del dolor lumbopelviano del pre y postparto.
El único obstáculo a la utilización de este sistema en pacien-
tes hospitalizados radica en la necesidad de ejecutarlo en
función del estado del paciente (contraindicación de algu-
nas posiciones, por ejemplo). A pesar de todo, es posible
encontrar adaptaciones técnicas que hagan factible el trata-
miento.
Efectos secundarios y problemas técnicos
Efectos secundarios
Al igual que en todo acto terapéutico de la medicina
manual, la técnica de counterstrain puede ocasionar reaccio-
nes secundarias al propio tratamiento. Es necesario infor-
mar de ello al paciente.
Existen dos tipos de reacciones:
— reacciones precoces, con mialgias en los territorios mani-
pulados, que aparecen pocas horas después de la sesión. La
simple toma de analgésicos o un baño caliente las disiparán;
— reacciones dolorosas más tardías, que aparecen uno o dos
días después del tratamiento y persisten durante 24 a 48
horas. Éstas se manifiestan sobre todo en caso de patologías
crónicas, cuando el número de TP tratados es elevado. Por
este motivo, Jones recomienda no tratar más de cinco o seis
puntos por sesión en el marco de una afección crónica.
Las posiciones utilizadas durante la manipulación de los TP
cervicales posteriores implican un componente de exten-
sión del raquis cervical asociado a una rotación. A causa de
posibles accidentes por lesión de las arterias vertebrales,
resulta indispensable aplicar estos dos parámetros a nivel
del segmento vertebral a tratar evitando efectuar una exten-
sión y una rotación globales de la columna cervical. Esta
precaución es una condición ineludible para que la técnica
preserve su carácter de absoluta inocuidad.
Problemas técnicos
Son poco frecuentes y se encuentran en:
— pacientes que no colaboran y que, por lo tanto, no alcan-
zan un grado de relajación muscular suficiente;
— pacientes cuyo umbral doloroso es elevado; sólo la habi-
lidad de la palpación del profesional permite detectar los
TP y apreciar su desaparición tras el tratamiento;
— individuos con nivel de comprensión bajo para analizar
y cuantificar el dolor;
— pacientes que no pueden ser instalados en la posición de
bienestar prevista; un buen conocimiento de counterstrain
otorga la facultad de idear adaptaciones técnicas que posi-
biliten el tratamiento.
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Por lo general, en medicina manual, la destreza del espe-
cialista y su grado de conocimiento de las distintas técnicas
constituyen los elementos que guían su elección.
«Counterstrain»: técnicas
A modo de ejemplo, se indicará una postura terapéutica por
área sin olvidar que Jones ha llegado a describir 200 puntos.
Raquis
Columna cervical [1]
Anterior (fig. 8)
Los TP se encuentran comúnmente sobre el borde anterior
de las apófisis transversas (ejemplo: TP de la cuarta cervical
anterior; abreviatura: A4C):
— localización: borde anterior del extremo de la apófisis
transversa de C4;
— posición de tratamiento: paciente en decúbito;
— marcada anteflexión del raquis cervical hasta C4;
— flexión lateral contralateral y rotación opuesta.
Posterior (fig. 9)
Los TP se sitúan en el extremo de las apófisis espinosas o en
la cara posterior de las transversas (ejemplo: TP de la cuar-
ta cervical posterior; abreviatura: P4C):
— localizaciones: apófisis espinosa de C4 y extremo de la
transversa de C4;
— posición de tratamiento: en decúbito, con la cabeza por
fuera de la mesa y el cuello en extensión hasta C4;
— flexión lateral en sentido opuesto y rotación hacia el lado
contrario.
Columna dorsal
Anterior (fig. 10)
Los seis primeros TP están situados sobre el esternón y los
seis siguientes, sobre la pared abdominal, a uno y otro lado
de la línea media (ejemplo: TP de la cuarta dorsal anterior;
abreviatura: A4T):
— localización: a nivel del cartílago costal correspondiente;
— posición de tratamiento: paciente sentado con los brazos
colgando por detrás del borde de la mesa;
— sujetar al paciente por la raíz de los brazos y tirar hacia
atrás para originar una reacción focal;
— al nivel deseado, el operador utiliza el pecho y el abdomen
para mantener la columna dorsal del paciente en cifosis.
Posterior (fig. 11)
Los TP están situados a ambos lados de la línea media,
sobre las apófisis espinosas y sobre el extremo de las trans-
versas (ejemplo: TP de la cuarta dorsal posterior; abreviatu-
ra: P4T):
— localización: sobre la espinosa de T4;
— posición de tratamiento: paciente en decúbito prono con
los brazos estirados siguiendo la prolongación del cuerpo;
— extensión, lateroflexión contralateral y rotación contra-
lateral.
Costillas
Anteriores (fig. 12)
Los TP se encuentran a lo largo de la línea axilar anterior
hasta la sexta costilla (ejemplo: TP de la tercera costilla
anterior; abreviatura: AR3):
— localización: sobre la línea axilar anterior, a nivel del
borde inferior de la tercera costilla;
Kinesiterapia COUNTERSTRAIN: TÉCNICA DE LA MEDICINA MANUAL 26-075-A-10

8 Columna cervical anterior.

11 Columna dorsal posterior.

9 Columna cervical posterior.

12 Costillas anteriores.

Posteriores (fig. 13)

Los TP están situados sobre los ángulos posteriores de las
costillas (ejemplo: TP de la primera costilla posterior; abre-
viatura: PR1):
— localización: borde superior del ángulo posterior de la
primera costilla;
— posición de tratamiento: en decúbito, el operador senta-
do al extremo de la mesa;
— presión del pulgar por delante del músculo trapecio;
— cabeza girada hacia el TP, hombro flexionado 90° y dis-
creta abducción del codo.

10 Columna dorsal anterior.
— posición de tratamiento: estando el paciente sentado, el
operador coloca el hueco axilar contralateral del paciente
sobre su muslo, dejando caer el brazo ipsolateral hacia
atrás;
— discreta anteflexión, lateroflexión homolateral y rota-
ción homolateral;
— pueden ponerse los pies del paciente sobre la mesa para
acentuar la flexión lateral.
Columna lumbar
Anterior (fig. 14)
Los TP se encuentran generalmente sobre el borde ante-
rior de la pelvis (ejemplo: TP de la segunda lumbar ante-
rior; abreviatura: A2L):
— localización: borde interno de la espina ilíaca anteroin-
ferior;
— posición de tratamiento: en decúbito, el operador al lado
opuesto del TP;
— rodillas y caderas flexionadas 90°, rotación de las caderas
a 60° en sentido contrario al TP;
— flexión lateral en sentido opuesto.

página 13

booksmedicos.org

13 Costillas posteriores.
14 Columna lumbar anterior.
Posterior (fig. 15) [4]
Los TP se sitúan a lo largo de las espinosas lumbares (ejem-
plo: TP de la segunda lumbar posterior; abreviatura: P2L):
— localizaciones: apófisis espinosa de la vértebra corres-
pondiente y cara posterior de la apófisis transversa de la vér-
tebra correspondiente;
— posición de tratamiento; en decúbito supino, el opera-
dor del lado del TP;
— extensión hasta el nivel afectado. Sujetar el ala ilíaca con-
tralateral con los dedos en «gancho»;
— efectuar una rotación de la pelvis de aproximadamen-
te 45°.
Pelvis
Anterior (fig.16)
Ejemplo: TP ilíaco; abreviatura: I:
— localización: en la fosa ilíaca, en profundidad, a 4 cm por
dentro y ligeramente por debajo de la espina ilíaca antero-
superior;
— posición de tratamiento: en decúbito supino y máxima
flexión de las caderas;
— rotación externa bilateral de las caderas, abducción,
rodillas separadas y tobillos cruzados.
Posterior (fig. 17)
Ejemplo: TP high ilium sacro-iliac; abreviatura: HISI:
— localización: a aproximadamente 3 cm por fuera de la
espina ilíaca posterosuperior, apretando hacia el interior;
— posición de tratamiento: en decúbito prono;
— el muslo del operador sostiene el muslo del paciente;
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15 Columna lumbar posterior.
16 Pelvis anterior.
— extensión con ligera rotación interna o externa, si es
necesario.
Articulaciones periféricas
Hombro (fig. 18)
Los TP del hombro se distribuyen por la región clavicular,
el área de la escápula donde se insertan los músculos y el
hueco axilar, concretamente en la porción superior del
húmero (ejemplo: supraespinoso):
— localización: los TP se reparten por la fosa supraespinosa;
— posición de tratamiento: el operador sentado al lado del
paciente, con el brazo en extensión de 45°, abducción de
45° y rotación externa de 45°.
Tobillo (fig. 19)
Los TP del tobillo y del pie son numerosos. Los del tobillo
se encuentran alrededor de los maléolos (ejemplo: medial
ankle: tratamiento de una disfunción interna del tobillo):
— localización: siguiendo un trayecto arqueado justo por
debajo del maléolo interno;
— posición de tratamiento: poner el pie en inversión, favo-
reciendo la aducción.
Rodilla (fig. 20)
Los TP se distribuyen a nivel del aparato extensor, sobre las
interlíneas, hacia las inserciones musculares y en el hueco
poplíteo (ejemplo: anterior cruciate ligament; disfunción del
ligamento cruzado anterior):
— localización: existen dos TP en el hueco poplíteo que se
sitúan a nivel de los tendones de los músculos isquiotibiales;
— tratamiento: colocar una toalla enrollada bajo el extre-
mo distal del muslo y aplicar una fuerza vertical, de cizalla,
Kinesiterapia COUNTERSTRAIN: TÉCNICA DE LA MEDICINA MANUAL 26-075-A-10

19 Tobillo.
17 Pelvis posterior.

18 Hombro. 20 Rodilla.

sobre el extremo proximal de la pierna, que provoca la rela-
jación del ligamento cruzado anterior.
* esta posición indolora durante 90 segundos y, a continuación, vol-
**
Existen varios métodos que se basan en la posición de un seg-
mento del organismo con el objeto de tratar una disfunción
musculoesquelética. La colocación en una posición cómoda, de
bienestar, sin dolor, permite obtener un alivio espontáneo por el
simple cambio de posición, lo que induce transformaciones de
carácter neurológico y circulatorio.
La técnica de counterstrain es uno de esos métodos de trata-
miento no invasivo, descrito por Lawrence H. Jones, y basado en
la movilización libre, confortable y sin dolor, de las estructuras
lesionadas. El reconocimiento de los puntos sensibles (TP) a tra-
vés de la palpación, en constante colaboración con lo que el
paciente percibe, permite demostrar los efectos antálgicos inme-
diatos de este método funcional.
Detectar un TP, alejarse de la barrera de restricción tisular, mantener
ver a situar lentamente el segmento afectado en una posición neu-
tra, constituyen los grandes principios de este procedimiento. La
técnica de counterstrain aporta un nuevo enfoque de la medicina
manual. Se trata de un método que da buenos resultados como la
manipulación, bien organizado y que exige un diagnóstico preciso
por medio de la palpación, fundado en el cambio de textura de los
tejidos, en el conocimiento perfecto de la anatomía y en la referen-
cia a los conceptos neurológicos de propiocepción y nocicepción.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: SILVESTRE
D et BAECHER R. – Counterstrain: technique de médecine manuelle. –
Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-075-A-10, 1998, 14 p.

Bibliografía

página 15

booksmedicos.org
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-062-A10
Técnicas de musculación abdominal
y espinal
J. L. Meier
K. Kerkour
J. Mansuy
Introducción
De modo paralelo a los métodos gimnásticos clásicos de ree-
ducación vertebral y al trabajo analítico o global de muscu-
lación abdominal y espinal, se han ido desarrollando nue-
vos métodos de fortalecimiento muscular gracias al perfec-
cionamiento de máquinas isotónicas, de aparatos isocinéti-
cos y a la aparición de una técnica electrónica de electroes-
timulación neuromuscular (EENM). El desarrollo de la
musculación abdominal o espinal podría deberse a motivos
variados: estéticos (como respuesta a una moda), deporti-
vos (en búsqueda de un rendimiento) y médicos (con la
intención de corregir un déficit).
Numerosos trabajos recientes describen la valoración de la
fuerza de los músculos espinales y abdominales en individuos
sanos y en pacientes con afectación de la espalda para discri-
minar mejor los factores de riesgo de la dorsolumbalgia.
El papel y la influencia exacta de la disminución de fuerza
de los músculos extensores y flexores del tronco en la géne-
sis de ciertas lumbalgias no se han precisado todavía.
Actualmente, se ha facilitado la medición de la fuerza de la
espalda por la experiencia adquirida en dichas mediciones
en regiones periféricas con aparatos isocinéticos.
Músculos motores de la columna (cuadro II)
El paso del hombre a la posición vertical modificó su centro
de gravedad, desplazándolo al promontorio del sacro, lo
que provoca un equilibrio inestable que estimula perma-
nentemente su sistema neuromuscular y asegura su estabili-
dad en bipedestación. El resultado de las fuerzas dinámicas
Jean-Louis MEIER: Médecin-chef.
© Elsevier, París
Khelaf KERKOUR: Physiothérapeute-chef.
Jacques MANSUY: Chef de clinique.
Service de rhumatologie, médecine physique et réhabilitation, Hôpital régio-
nal, 2800 Delémont, Suisse.
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26-062-A-10
es una postura «económica». La estática económica se basa
en la capacidad de trabajo en condiciones de resistencia de
la musculatura [4].
El conjunto de la musculatura abdominal y espinal asegura
una doble función estática y dinámica, según las circuns-
tancias. En función del esfuerzo trabaja sinérgicamente con
los músculos de las cinturas. Este doble aspecto funcional
debe tenerse en cuenta para elegir las técnicas de kinesite-
rapia [37].
Las estructuras musculoaponeuróticas desempeñan un
importante papel en el funcionamiento de la columna lum-
bar y participan por un lado en la estabilidad, sobre todo
del segmento móvil intervertebral mediante los músculos
intersegmentarios [32] y, por otro, en la función de amorti-
guamiento de las presiones debidas al mantenimiento de la
lordosis lumbar, que actúa a modo de resorte flexible [3]. La
bipedestación sólo exige una débil actividad muscular, sien-
do los movimientos de flexión anterior (trabajo excéntrico
de los extensores) y enderezamiento del tronco (trabajo
concéntrico e isométrico) los que más requieren de las
cadenas musculares anteriores y posteriores.
Principales características histológicas
de los músculos de la columna lumbar (cuadro II)
Los músculos extensores de la columna se componen mayor-
mente de fibras tipo I (fibras lentas); el músculo dorsal largo
es el que presenta el mayor porcentaje de fibras de este tipo
(una media del 70 %), proporción significativamente supe-
rior a la del multífido (55 %) y la del iliocostal (50 %), (P <
0,001); Johnson [19] también observó un porcentaje más ele-
vado de fibras tipo I en el dorsal largo (61 %), que en otros
grupos musculares; según Thorstensson [42] el porcentaje de
fibras lentas es del 57 %.
El músculo más largo es el multífido, inervado por el fas-
cículo interno del ramo posterior que cuando se lesiona no
puede ser suplido por otros músculos [6]. Jorgensen [21]
señala que el multífido está bastante menos capilarizado
que el dorsal largo y que los músculos paravertebrales lum-
página 1
Cuadro I.– Principales músculos motores del tronco.

Movimiento Músculos motores Origen Inserción Inervación

recto anterior del abdomen
músculos accesorios: oblicuos
Flexión
mayor y menor del abdomen
(acción opuesta)
— espina del pubis por medio de tres bandas en los nervios intercostales
— ligamento de la cara anterior cartílagos de las costillas V, VI y (VII a XII)
de la sínfisis pubiana VII

músculos iliocostales lumbares
y dorsales
músculos accesorios: interespi-
nosos
— tendón común de la masa — ángulos posteriores de las 6 o nervios raquídeos
muscular 7 últimas costillas
porción media de la cresta del — apófisis transversas de las
sacro, vértebras lumbares
apófisis espinosas de las vér- — apófisis transversas de las 5
tebras lumbares y de las vér- últimas vértebras cervicales
tebras dorsales XI y XII, liga-
mento supraspinoso, porción
posterior de la vertiente inter-
na de la cresta ilíaca y borde
lateral del sacro
— ángulo posterior de las 6 últi-
mas costillas

dorsal largo — tendón común de la masa — vértices de las apófisis trans-

muscular versas de todas las vértebras
— apófisis transversas de las dorsales
Extensión
vértebras lumbares — entre el tubérculo y el ángulo
— fascia superficial de la apo- posterior de las 9 ó 10 últimas
neurosis lumbar costillas

epiespinosos — apófisis espinosas de las 2 — apófisis espinosas de las 10

primeras vértebras lumbares primeras vértebras dorsales
y las 2 últimas dorsales

transverso espinoso — láminas y apófisis espinosas — apófisis transversa de la vér- fascículo interno del
de las cuatro vértebras por tebra subyacente ramo posterior
encima de cada segmento

cuadrado lumbar — ligamento iliolumbar y los
5 cm adyacentes de la cresta
ilíaca
— porción interna del borde infe- nervios D 12, L 1
rior de la última costilla y L 2.
— vértice de las apófisis trans-
versas de las 4 primeras vér-
tebras lumbares.

oblicuo mayor 8 digitaciones en la cara externa — mitad anterior de la cresta nervios intercostales
músculos accesorios: y el borde inferior de las 8 últi- ilíaca (7 a 12)
dorsal largo mas costillas — por medio de una aponeuro- nervios abdomino-
epiespinosos sis en la espina del pubis y la genitales mayor y
transverso espinoso cresta pectínea menor
recto anterior del abdomen

Rotaciones oblicuo menor — mitad externa del ligamento — espina del pubis y porción nervios intercostales
inguinal interna de la cresta pectínea (9 a 12)
— dos tercios anteriores de la — línea blanca Rama del abdomi-
cresta ilíaca — cartílago de las costillas VII, nogenital mayor
— fascia posterior de la aponeu- VIII y IX
rosis sacrolumbar — borde inferior del cartílago de
las 3 ó 4 últimas costillas

Cuadro II.– Proporción de fibras musculares de los tipos I, IIa y IIb. costal es un músculo «auxiliar», que no aumenta la capaci-
Es diferente en los tres principales grupos musculares extensores dad de resistencia del conjunto formado por los músculos
de la columna lumbar.
erectores de la espina dorsal, ya que su porcentaje de fibras
Tipo I Tipo IIa Tipo IIb
IIb y IIa le proporciona sobre todo una gran variedad de
funciones relacionadas con las correcciones rápidas de la
Multífido superficial 50,7 % 25,5 % 23,9 % estática vertebral, mientras que el dorsal largo (con un gran
Multífido profundo 57,4 % 18,5 % 24,2 % porcentaje de fibras tipo I) está adaptado para aguantar
Dorsal largo superficial 65,2 % 18,0 % 16,3 % contracciones de menor esfuerzo y larga duración [20].
La resistencia muscular, una de las cualidades más impor-
Dorsal largo profundo 73,4 % 16,1 % 10,5 %
tantes de los músculos del tronco, es un factor esencial que
Iliocostal superficial 52,4 % 19,7 % 27,7 % se ha de considerar en la reeducación de la columna verte-
Iliocostal profundo 57,7 % 19,0 % 22,8 % bral [22, 29, 31]. Bonde-Petersen [7] demuestra que los múscu-
los extensores del tronco están mejor perfundidos que cual-
quier otro músculo del cuerpo para un mismo grado de
bares están bien adaptados al trabajo de resistencia. El mul- contracción. Styf [41] señala una presión intramuscular rela-
tífido sólo trabaja en posición vertical y en ejercicios activos; tivamente baja durante la contracción estática de los exten-
el dorsal largo es más activo que el iliocostal, ya que su acti- sores y para Karlsson [23] existe un aumento de la concen-
vidad electromiográfica (EMG) es dominante [20, 34]. El ilio- tración de lactato si se compara con otros músculos del

página 2

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Kinesiterapia TÉCNICAS DE MUSCULACIÓN ABDOMINAL Y ESPINAL
cuerpo humano, lo que pone en evidencia un alto metabo-
lismo anaerobio en los músculos del tronco causado por las
variaciones de la actividad postural a lo largo del día.
En las afecciones crónicas y degenerativas de la columna
vertebral se han demostrado anomalías de las fibras muscu-
lares del multífido con una atrofia selectiva de las fibras mus-
culares tipo II, por una parte, y, por otra, con una anomalía de
la estructura interna de las fibras de tipo I (aspecto en «core-targe-
toïd» o «moth-eaten»), similar a la hallada en la desnervación aso-
ciada al envejecimiento, la inactividad o la isquemia crónica por
contractura muscular [3].
Rantanen et al [36] compararon las biopsias musculares
peroperatorias del multífido de 18 pacientes, operados de
hernia discal lumbar, con las realizadas en las mismas con-
diciones 5 años después de la operación. Los resultados
muestran que la recuperación funcional tras la cirugía dis-
cal se relaciona con las anomalías estructurales del multífi-
do. Estas modificaciones estructurales patológicas se corre-
lacionan bien con los efectos a largo plazo de la cirugía y
parecen ser reversibles con una intervención quirúrgica
adecuada y un tratamiento específico de reeducación.
Xiong-Zend y Nordin [47] demuestran, mediante el análisis
histoquímico de los músculos espinales de los pacientes con
hernia discal lumbar no operada, la presencia de una atro-
fia selectiva de las fibras tipo II; dicha atrofia se agrava con
la edad y la duración de los síntomas.
Mayer [27] demuestra también que hay una disminución de
la fuerza de los extensores del tronco y una atrofia típica
específica de estos tras la cirugía discal. Laasonen [24]
encontró una atrofia del 30 % de los músculos erectores
espinales en pacientes con lumbalgia crónica operados.
Una de las consecuencias de la cirugía es una disminución
de los ejercicios y el éxito de la reeducación depende de la
conservación, en mayor o menor medida, de los músculos
paravertebrales durante el acto operatorio.
En las imágenes obtenidas por resonancia magnética nu-
clear (RMN), Flicker [12] halla una modificación de la com-
posición de los músculos espinales tras la cirugía y la desa-
daptación, mientras que Parkkola [33] señala un aumento
del tejido adiposo en los pacientes con lumbalgia crónica
no operados; dichos hallazgos se confirman en imágenes
escanográficas [27, 43]. Alaranta [1] destaca el aspecto anor-
mal de la EMG un año después de la cirugía. Sihvonen y
cols. [39] hallan una atrofia local paraespinal en lesiones del
ramo posterior en 13 pacientes de un grupo de 15 que pre-
sentaban en el período postoperatorio un síndrome raquí-
deo importante y, como Nakaï [30] y Wilste [45], insisten en
la elección de una vía de acceso que preserve al máximo la
inervación motriz de la musculatura dorsal.
Exploración clínica (cuadro III)
Antes de comenzar el trabajo de musculación se deben bus-
car «desequilibrios» entre la musculatura abdominal, la
espinal y la infrapelviana.
El examinador intenta apreciar un desequilibrio en el
plano frontal o en el sagital y se esfuerza en buscar una
eventual inestabilidad. La valoración incluye un estudio de
movimientos y un examen de la fuerza.
Estudio de los movimientos
Clínica
La valoración clínica de la movilidad analiza los siguientes
movimientos:
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— la anteflexión: distancia de los dedos con respecto al
suelo (DDS), prueba por etapas de Schober y prueba de
Schober modificada (Mac Wright);
— la extensión;
— las rotaciones (derecha e izquierda);
— las inclinaciones laterales (derecha e izquierda);
— el examen morfoestático (en los tres planos del espacio).
Instrumental
La utilización del goniómetro y de la cinta métrica es más
limitada y aproximativa que la raquimetría.
Raquimetría
Se trata de un método instrumental (Badelon) que permi-
te una evaluación numérica de la movilidad de la columna
en los tres planos del espacio. Se comparan los movimien-
tos de la pelvis libre y de la pelvis fija y un programa infor-
mático permite precisar la participación relativa del sector
infrapelviano y de la columna lumbar, para así determinar
un índice raquimétrico comparado con el de la población
de control.
Estudio de la fuerza muscular
La exploración clínica permite realizar diversas pruebas
entre las que se destacan:
— la prueba muscular (según una escala de 0 a 5);
— la prueba de Sorensen-Biering para los músculos exten-
sores del tronco;
— la prueba de Shirado para los músculos flexores del
tronco.
Prueba de Sorensen-Biering (fig. 1)
Explora a los músculos extensores del tronco. El paciente se
coloca en decúbito prono en el extremo de la mesa, con la
pelvis y los tobillos sujetados firmemente (por el examina-
dor o por correas); el paciente debe mantener el mayor
tiempo posible (cronometrado) y en contracción isométri-
ca el peso del tronco. Un individuo sano puede mantener
la posición al menos durante 2 minutos.
— Advertencia: la pelvis descansa sobre las espinas ilíacas
anterosuperiores (EIAS). El paciente apoya la frente en la
cara dorsal de los dedos. Para quitarle el miedo se le coloca
una silla delante.
En la práctica, la prueba es simple y permite una cuantifi-
cación objetiva de la resistencia de los extensores del tron-
co, y debe realizarse rutinariamente antes de comenzar un
programa de fortalecimiento muscular.
Prueba de Shirado (fig. 2)
Esta prueba explora los flexores del tronco y se realiza en
decúbito supino, con las piernas en elevación (caderas y
rodillas flexionadas a 90°). El paciente, con los brazos cru-
zados, eleva los hombros y mantiene la posición el mayor
tiempo posible. Como en la prueba de Sorensen, se medirá
el tiempo con un cronómetro.
— Advertencia: se ha demostrado que estas dos pruebas
simples son reproducibles. Es necesaria la motivación del
paciente. Cuantificar la progresión lo anima. La experien-
cia demuestra que la motivación es mayor si las valoraciones
se realizan en grupo.
La valoración instrumental permite cuantificar, con medi-
das isocinéticas, la fuerza global de los flexores y extensores
y la producida por los movimientos rotatorios.
página 3
Cuadro III.– Técnicas de evaluación de la movilidad, de la fuerza y/o la resistencia en función de los diferentes movimientos y de los fac-
tores limitantes.

Flexión Extensión Rotación derecha Rotación izquierda Inclinación a la dcha. Inclinación a la izda.

Plano sagital Plano transversal Plano frontal

— DDS — Schober (estabilizar la pelvis) (no separar el talón opuesto)

— Schober (L5 + invertido — goniometría — DDS
Valoración
10 cm) o Mac — raquimetría — raquimetría — raquimetría
de la
Wright (S1 +
movilidad
10 cm)
— raquimetría

— prueba de — prueba de — isocinética: máquinas específicas

Evaluación
Shirado Sorensen
de la
— dinamómetro, — dinamómetro,
resistencia
isocinético o isocinético o
y/o
no isocinético no isocinético
de la fuerza

— dolores — dolores (una rotación del tronco sin — dolores

— elementos capsuloligamentosos
Factores — hipoextensibilidad y/o contracturas
limitantes musculares
— adherencias entre planos cutáneos
— problemas articulares posteriores
— compliancia del paciente
haber fijado la pelvis desencadena
dolores lumbares y manifiesta un
componente psicológico del proble-
ma)
— elementos capsuloligamentosos
— hipoextensibilidad y/o contracturas
musculares
— elementos capsuloligamentosos
— hipoextensibilidad y/o contracturas
musculares
— problemas articulares posteriores
— compliancia del paciente

2 Prueba de Shirado: esta prueba valora la resistencia de los flexo-

res del tronco en posición de decúbito supino, con los miembros
inferiores en flexión.

máxima estabilización para obtener resultados fiables y

1 Prueba de Sorensen-Biering: esta prueba valora la resistencia de
los extensores del tronco en posición de decúbito prono.
Isocinética (figs. 3A, B)
En 1967, Hislop y Perrine [18] introdujeron el concepto de
ejercicio isocinético como aquel que permite una contrac-
ción muscular máxima con una dinámica a la que se opone
resistencia en toda la amplitud del movimiento. La resisten-
cia se autoadapta a la fuerza desarrollada por el paciente,
con una velocidad angular constante predeterminada y con
control del fenómeno de aceleración y desaceleración del
movimiento. No habrá resistencia si el paciente efectúa el
movimiento a una velocidad inferior a la predeterminada.
Numerosos trabajos han valorado los diferentes parámetros
de fuerza de los músculos motores de la columna vertebral,
tanto en individuos sanos como enfermos. Esta valoración
puede realizarse en posición sentada o de pie con apoyo
(«sentado de pie») en un sector angular determinado.
Resulta esencial la elección de la posición del paciente y su
reproducibles. Los resultados se transcriben en forma de
curvas y valores numéricos, que permiten poner de mani-
fiesto un déficit o una anomalía cualitativa de la contrac-
ción muscular.
La isocinética permite evaluar de modo objetivo el par de
fuerza muscular flexores/extensores, comparar la propor-
ción con las normas o poblaciones de control, evaluar los
logros obtenidos con diferentes programas de reeducación
y seguir la evolución de la fuerza con la técnica de muscu-
lación que se haya escogido. Entre las ventajas de un siste-
ma isocinético en el programa de reeducación se destaca la
elección de la velocidad, del sector angular, del número de
repeticiones, de un posible sistema de «retroalimentación»
visual y/o sonora, de un modo concéntrico y/o excéntrico
y de un protocolo de oposición o de resistencia.
La reeducación isocinética precisa aparatos específicos
(mecánicos, hidráulicos o eléctricos). Nuevas máquinas han
aparecido en el mercado, tanto para la valoración muscular
como para la reeducación o el entrenamiento. La evolución
tecnológica ha permitido la creación de dinamómetros
rotatorios isocinéticos fiables para valorar la fuerza muscu-
lar, tanto en modo concéntrico como excéntrico; estas
máquinas pueden emplearse también en modo isométrico,
isotónico y en movilización pasiva continua.

página 4

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Kinesiterapia TÉCNICAS DE MUSCULACIÓN ABDOMINAL Y ESPINAL
A B
3 Aparatos isocinéticos para la valoración y el fortalecimiento mus-
cular de los flexores y extensores sagitales del tronco. El pacien-
te se instala en posición «sentado de pie», con la pelvis ceñida
por una correa; existe la posibilidad de realizar los ejercicios en
posición sentada. El sector angular y la velocidad de ejecución de
los movimientos dependen del objetivo fijado (A: posición en
extensión, B: posición en flexión).
Técnicas gimnásticas de fortalecimiento
muscular
En el fortalecimiento muscular «clásico» mediante gimna-
sia abdominal y espinal se distinguen las técnicas analíticas,
globales e instrumentales.
Sea cual sea el objetivo buscado (corrección de un desequi-
librio muscular, reacondicionamiento al esfuerzo o como
parte de un método gimnástico de reeducación vertebral),
las técnicas utilizadas deben seguir las reglas de progresión
del fortalecimiento muscular:
— del trabajo analítico al global y de éste al funcional;
— de la posición acostada, en la que los obstáculos son
mínimos, a la posición de pie, hasta su integración en un
patrón de gestos;
— del trabajo isométrico al dinámico, concéntrico o excén-
trico en función de la especificidad de cada músculo o
grupo muscular.
La intensidad, las posiciones de partida, los brazos de palan-
ca y la amplitud de movimientos se controlan de modo per-
manente y se respetan los tiempos de recuperación para
evitar sobrecargas osteoarticulares y/o episodios dolorosos.
Toda gimnasia exige una regularidad y la asiduidad de la
relación entre terapeuta y paciente desempeña un papel
preponderante. Especialmente en las lumbalgias, estas téc-
nicas hacen más hincapié en la resistencia y la vigilancia
muscular que en la fuerza y la potencia.
Las técnicas gimnásticas se refieren a las nociones clásicas,
tanto biomecánicas como neurofisiológicas, de funciona-
miento y protección de la columna lumbar (fortalecimien-
to de la cavidad abdominal, búsqueda del efecto de viga de
protección, ajuste propioceptivo, etc). Sólo resultan útiles
cuando se aplican de modo distinto, según los datos apor-
tados por la exploración clínica y paraclínica, y si se tienen
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en cuenta las posibles reacciones dolorosas, la edad y la
motivación del paciente. Se evitará todo programa de ree-
ducación unívoco y rígido en el que la mejora de la fuerza
constituya un fin en sí mismo. Estos elementos, general-
mente necesarios y a veces indispensables, jamás bastan por
sí solos para el tratamiento del paciente lumbálgico (escue-
la de la espalda, ergonomía).
A partir de algunos ejemplos de ejercicios básicos, pueden
proponerse numerosas variaciones según la imaginación
del terapeuta, respetando las reglas de progresión y el obje-
tivo pretendido [11, 13, 26, 37].
Analítica (para la clasificación
de los músculos, cuadro I)
Flexores del tronco
Se pide al paciente en decúbito supino con los brazos cru-
zados sobre el pecho que intente levantar las escápulas del
suelo (fig. 4).
Partiendo de la misma posición, con las rodillas en flexión y los
pies separados del suelo se pide al paciente que, coincidiendo
con la espiración, empuje sobre la cara anterior de los muslos,
manteniendo la fuerza durante 6 a 8 segundos (fig. 5).
Desde la misma posición de partida de la figura 5 el tera-
peuta aplica una oposición en la cara anterior de los ante-
brazos y de los muslos (fig. 6).
Extensores del tronco
— La misma posición que para la prueba de Sorensen.
Trabajo concéntrico, isométrico y excéntrico. Se puede tra-
bajar durante todo el trayecto del movimiento o en parte de
él. El aumento del brazo de palanca del tronco incrementa
la dificultad y el reclutamiento muscular (figs. 7A, B).
— Con el paciente en posición sentada y con las piernas
colgando, el terapeuta aplica una resistencia a la altura de
las escápulas (fig. 8).
— Con el paciente en posición «sentado de pie» en una mesa
de altura reglable, la elevación de los miembros superiores
permite el esfuerzo de los músculos lumbares (figs. 9A, B).
— Con el paciente arrodillado y el vientre apoyado en un
banco sueco, el terapeuta sujetará los talones e intentará
producir un trabajo reflejo de los extensores del tronco
(fig. 10).
— El trabajo reflejo de los extensores del tronco se logra
con la extensión de los miembros inferiores (figs. 11A, B).
— La resistencia se aplica en la cabeza del individuo con un
saco de arena de 2 a 5 kg (trabajo del plano profundo) (fig. 12).
— Con las nalgas apoyadas en un muro y el tronco en ante-
flexión, el terapeuta ejerce una oposición manual en el vér-
tex craneal del paciente (fig. 13).
Rotadores del tronco
— En decúbito supino y con las piernas en flexión, el
paciente levanta un hombro en dirección al miembro infe-
rior contralateral (fig. 14).
— Partiendo de la misma posición, el paciente empuja con la
mano en la cara anterointerna de la rodilla opuesta (fig. 15).
— El terapeuta realiza una oposición contra la cara anterior
de un hombro y la rodilla contralateral (fig. 16).
Transverso del abdomen
— Se pide al paciente a gatas que contraiga el vientre coin-
cidiendo con la espiración (fig. 17).
página 5

4
5
6 Tras determinar la carga de trabajo valorando la carga
4, 5, 6 Fortalecimiento de los flexores del tronco.
Globales
— Se pide al paciente en decúbito prono y apoyado en el
antebrazo que levante la pelvis. Progresivamente, se le pide
que levante alternativamente (2 a 3 cm) la punta de los pies
(figs. 18A, B).
— El paciente, en decúbito lateral y apoyado en un ante-
brazo, eleva la pelvis y mantiene esta posición (fig. 19).
— Se pide al paciente en decúbito supino y con las piernas
en flexión, que eleve la pelvis. Progresivamente, se le pide
que extienda alternativamente las piernas, con los muslos
paralelos y juntos (figs. 20A, B).
— El paciente se apoya en una pared valiéndose de los
codos. Es posible variar la abducción de los brazos para
hacer trabajar a diferentes grupos musculares (fig. 21).
Instrumentales
Además de las técnicas de gimnasia analítica y/o global, el
paciente puede utilizar accesorios como el balón de reedu-
cación o los sistemas elásticos.
Además del aspecto lúdico del balón, este método de trabajo
permite realizar un programa de movilización, fortalecimien-
to y programación de la coordinación neuromuscular.
— Reclutamiento de los extensores del tronco (fig. 22).
— Reclutamiento global de los músculos del tronco y, pro-
gresivamente, posibilidad de levantar alternativamente los
pies (fig. 23).
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booksmedicos.org
— Reclutamiento global de los músculos laterales del tron-
co (fig. 24).
Los sistemas «elásticos» ofrecen una resistencia a los miem-
bros que permite un excelente trabajo de estabilización del
tronco y un aumento de la resistencia muscular. Según el
objetivo buscado hay diferentes tipos de elásticos que ofre-
cen una oposición más o menos importante.
— El sistema elástico se fija a la espaldera y los miembros
superiores solicitan el trabajo de los músculos estabilizado-
res del tronco. Según la tensión y el tipo de elástico o ten-
sor, la oposición será más o menos importante (fig. 25).
— El paciente se sienta en el respaldo de una silla y el siste-
ma elástico está fijado a la espaldera. Manteniendo las
muñecas contra el pecho, el paciente lleva a cabo un movi-
miento de extensión al que opone resistencia (de modo
concéntrico-isométrico-excéntrico) la columna vertebral
(fig. 26).
— El mismo principio que en la figura 26, pero con un
movimiento de anteflexión (fig. 27).
— El mismo principio que en la figura 26, pero con un
movimiento de rotación (fig. 28).
Técnicas de fortalecimiento con aparatos
Principalmente se utilizan tres tipos de aparatos: las máqui-
nas isotónicas (fitness), las máquinas isocinéticas y la EENM.
Máquinas «isotónicas»
Las máquinas isotónicas emplean un sistema de carga cons-
tante, mediante pesas, predeterminada por el terapeuta en
función del objetivo buscado. Los aparatos están dotados de
levas que permiten distribuir la carga de modo constante a lo
largo de todo el movimiento o en un sector angular escogido.
máxima, el programa de fortalecimiento («recondition-
ning») muscular asocia contracciones de tipo dinámico
(concéntrico-excéntrico) e isométrico, de modo lento o
rápido en función del paciente y su estado clínico. La elec-
ción del sector angular de trabajo favorece un fortaleci-
miento de todo o de parte del trayecto muscular (interno-
medio-externo).
El cuadro IV muestra la carga útil que se puede proponer a
los pacientes según el objetivo pretendido. La carga máxi-
ma se puede determinar con el método de ensayo y error o
con tablas de cálculo (que se suelen suministrar cuando se
compra el material). Semanalmente se evaluará la carga
máxima.
Cada vez son más numerosas y sofisticadas las máquinas que
inundan el mercado, y algunas pueden resultar útiles en un
programa de fortalecimiento muscular, según las indicacio-
nes médicas.
«Lower Back» (fig. 29)
Este tipo de máquina sirve para fortalecer los músculos
paravertebrales, en posición sentada, y de un modo con-
céntrico-isométrico y excéntrico. Un dispositivo permite
comenzar el movimiento en un sector angular indoloro. La
pelvis se estabiliza gracias a la inclinación del asiento (18°)
y a un rodillo lumbar que se apoya en las espinas ilíacas pos-
terosuperiores (EIPS). El reglaje del rodillo dorsal (estribo
de empuje) se realiza a la altura de las espinas escapulares.
En los movimientos de flexión/extensión del tronco los
rodillos deben permanecer inmóviles. Los pies reposan en
un apoyo reglable.
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B
7
7 A B, 8, 9 A B, 10, 11 A B Fortalecimiento de los extensores
del tronco.
«Abdominal machine» (fig. 30)
Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de los
músculos abdominales (recto anterior del abdomen) en
posición sentada. La carga se transmite por medio de los
miembros superiores cuando el paciente tira de los agarra-
deros (con los codos en flexión).
«Rotary torso» (fig. 31)
Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de los
músculos rotadores del tronco (oblicuos mayor y menor) y
una movilización en rotación de la columna. La forma del
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A B
9
10
B
11
asiento permite una estabilización óptima de la pelvis. El estri-
bo de empuje es mantenido contra los hombros gracias a los
miembros superiores. Este apoyo se regula en altura y distan-
cia anteroposterior. La amplitud del movimiento se puede
seleccionar a 40, 80 ó 110°; el reglaje es independiente a la
derecha o a la izquierda mediante la rotación del asiento.
— Advertencia: este tipo de máquina debe utilizarse con
mucho control y no puede dejarse en manos inexpertas o
aplicarse a cualquier tipo de paciente, ya que los movi-
mientos realizados pueden ser problemáticos y conllevar
importantes fuerzas de cizalla.
página 7
 14

12 13

12, 13 Fortalecimiento de los extensores del tronco.

Cuadro IV.– Determinación de la carga en función del objetivo

buscado.
15
Oposición
Resistencia
Dominante (resistencia Fuerza máxima
(a largo plazo)
a corto plazo)

% de carga
30 a 50 50 a 70 70 a 90
máxima

Repeticiones 20 a 30 10 a 20 3a5

Series 5a8 3a5 1a2

Velocidad del
lenta rápida rápida/explosiva
movimiento

Pausa < 1 min 2 a 3 min 3 a 4 min

16
14, 15, 16 Fortalecimiento de los rotadores del tronco.
«Vertical Row» (fig. 32)
Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de los
músculos de la cintura escapular y del dorsal ancho, así
como de los estabilizadores del tronco. El paciente está sen-
tado (puede graduarse la altura del asiento) y tira de los
agarraderos. El tronco permanece estable gracias al apoyo
anterior. Con este tipo de máquina, resulta útil insistir en el
trabajo isométrico.
«Pullover» (fig. 33)
Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de los
músculos de la cintura escapular (pectorales) y del dorsal
ancho. La amplitud de movimiento posible es de 260°. Se
puede escoger cualquier sector angular de trabajo, en fun-
ción del objetivo pretendido. 17 Fortalecimiento del transverso del abdomen.

«Leg-press» (fig. 34)

Este tipo de máquina permite un fortalecimiento muscular
de los miembros inferiores, en cadena cinética cerrada
(posición acostada en cuclillas): cuádriceps, glúteos y trí-
ceps sural. El paciente se acuesta en la máquina, que se
puede desplazar mediante rieles, con los pies apoyados en
la plataforma y los hombros bloqueados por estribos. El res-
paldo es reclinable y permite variar el ángulo formado por
el tronco y el muslo.
Es aconsejable un calentamiento de 10 minutos en una bici-
cleta estática, así como un programa de estiramiento de los
grupos musculares que se quiere fortalecer.
Máquinas isocinéticas
Las máquinas isocinéticas actuales, adaptadas sólo al fortaleci-
miento muscular del tronco permiten una valoración de la
fuerza y un fortalecimiento del trabajo muscular en los tres pla-
nos del espacio (flexión-extensión, rotaciones e inclinaciones).
Otras máquinas isocinéticas empleadas en la reeducación
de las articulaciones periféricas sólo permiten un trabajo de
la espalda en el plano sagital (flexión-extensión).
Antes de proponer un programa específico de reeducación
muscular isocinética adaptado a cada persona y a la evolución

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B
18
19
18 A, B, 19, 20 A, B, 21 Técnicas globales de fortalecimiento muscular.
clínica del déficit motor, es necesario realizar pruebas de eva-
luación precisas según diferentes velocidades angulares. Los
valores obtenidos se expresan en Newton por metro (Nm).
Elección de las velocidades
En sentido concéntrico
La fuerza y la tensión muscular ejercidas son inversamente
proporcionales a la velocidad de realización del movimien-
to. Se produce una disminución lineal de la fuerza al aumen-
tar la velocidad. El individuo «empuja» o «tira» al máximo
en el estribo del brazo de palanca del dinamómetro, y la
resistencia se autoadapta a la fuerza ejercida. Es posible ima-
ginarlo mediante la comparación con un segmento de
miembro que se desplaza en el agua: cuanto más aumente la
velocidad, más aumentará la oposición al movimiento.
Wilhite y Cohen [44] demuestran que es preferible comenzar
las pruebas a velocidades bajas (30 a 60º/s), especialmente
en los pacientes con poca experiencia en isocinética.
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20
21
En sentido excéntrico
Las tensiones musculares desarrolladas son mayores que
con las contracciones concéntricas e isométricas. Las excén-
tricas comprometen menos fibras musculares para una
misma potencia de ejercicio o un mismo esfuerzo, lo que
explica que haya mayores obstáculos mecánicos. En la ree-
ducación, tras una prueba isocinética, hay que adaptar un
programa específico dependiente de los objetivos buscados.
Para favorecer la resistencia muscular (fibras tipo I), las
series han de ser de larga duración: de 30 segundos a
1 minuto (e incluso más), con el 30 al 50 % de la fuerza
máxima muscular isocinética (FMMI). Por el contrario,
para desarrollar la potencia y/o la fuerza explosiva (fibras
tipo IIb), habrá que utilizar altas velocidades (150 a 180°/s)
en series cortas, pero con el 80 al 90 % de la FMMI.
Algunos aparatos proporcionan una retroalimentación
visual y/o sonora que permite reeducar según porcentajes
preseleccionados. Para obtener una gama completa de tra-
bajo de todas las fibras musculares, es necesario realizar
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22
23
24
22, 23, 24 Utilización de un balón de reeducación.
series en intervalos de 30 a 30°/s (de 60 a 180°/s) y aumen-
tar el número de series y de repeticiones, teniendo en cuen-
ta los tiempos de pausa que, como mínimo, han de ser igua-
les a los tiempos de contracción.
Actualmente, aunque sea indiscutible que la isocinética
aumente la fuerza muscular, la potencia, la resistencia y la
coordinación neuromuscular, se observan contradicciones
en la literatura en lo referente al efecto del entrenamiento
según cada método escogido. La reeducación a baja veloci-
dad aumenta poco o nada los resultados a alta velocidad y
viceversa. Parece ser que el trabajo en sentido concéntrico
sólo tiene un efecto beneficioso en las cualidades concén-
tricas del músculo y que el trabajo en sentido excéntrico
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desarrolla preferentemente la fuerza excéntrica y las cuali-
dades pliométricas del músculo.
No debe infravalorarse la influencia del trabajo isocinético
en el ámbito cardiovascular o pulmonar, sobre todo si se
realiza a bajas velocidades angulares. Gobelet y cols. [15]
demuestran un aumento significativo de la tensión arterial
y de la frecuencia cardíaca al realizar 40 flexiones/exten-
siones máximas de la rodilla.
Electroestimulación neuromuscular programable
La EENM se utiliza de modo rutinario en la reeducación
muscular a nivel de las articulaciones periféricas y, en parti-
cular, en la cirugía de rodilla. En el caso de la columna ver-
tebral, la electroestimulación fue inicialmente propuesta
para ciertas escoliosis [2, 8, 16, 46]. Luego la EENM se ha aplica-
do también a los pacientes con lumbalgia para intentar
mejorar la resistencia muscular y algunos autores [22, 31, 40]
subrayan que esta técnica se tolera mejor que los ejercicios
activos en las lumbalgias agudas y subagudas. Pettine [35] la
utiliza en el tratamiento ortopédico de la espondilolistesis
para evitar la atrofia producida por el corsé.
Efectos de la EENM en las fibras musculares
La EENM intenta paliar una deficiencia, momentánea o
duradera, de la actividad muscular voluntaria dentro de los
límites de un mimetismo fisiológico. Al igual que la de la acti-
vidad voluntaria que tiende a suplir, su acción sobre el meta-
bolismo, la morfología y la eficacia del músculo está íntima-
mente ligada al modo de entrenamiento aplicado [5, 9, 14].
En el caso de un músculo inervado normalmente, el patrón
de estimulación eléctrica se impone forzosamente al patrón
natural de actividad propio de cada tipo de fibra muscular
(cuadro V).
La estimulación crónica con baja frecuencia, a 10 Hz, con-
lleva un aumento de la capacidad aerobia oxidativa de las
fibras tipo I, con mayor resistencia a la fatiga (predominan-
te a nivel de los extensores). Este tipo de estimulación a
10 Hz casi no modifica la fuerza ejercida por las fibras lentas
tipo I, pero disminuye la fuerza de las fibras rápidas tipo II,
así como las características parecidas a las de las fibras len-
tas [4, 9, 10, 16]. Con este tipo de estimulación a 10 Hz, además,
se ha observado en el microscopio electrónico un aumento
de la vascularización y del número de capilares sanguíneos
(en torno al 25 %), así como de la superficie de las mito-
condrias [16]. La estimulación del ramo sensitivo produce
un aumento significativo y prolongado del flujo sanguíneo
medular («spinal cord blood flow») [38] que puede explicar
el beneficio observado en ciertos pacientes con lumbalgia
tratados con estimulación eléctrica. Una frecuencia de esti-
mulación inferior a 20 Hz reduce de modo significativo la
fatiga muscular [25]. Una frecuencia superior a 20 Hz pro-
duce una contracción de tipo tetánico y obliga a programar
una fase de reposo que dure tanto como la contracción. En
general, para un músculo no desnervado, el tiempo de esti-
mulación y el de reposo guardan una relación de 1 a 4 o de
1 a 5. Esta fase de reposo puede favorecerse programando
una estimulación de 4 Hz que permita una mejor relajación
y recuperación musculares. La estimulación a 33 Hz corres-
ponde con una tetanización completa de las fibras I, y la
realizada a 65 Hz con una tetanización completa de las
fibras tipo II (cuadro VI).
McQuain y cols. [28], en un estudio aleatorio controlado,
utilizaron la EENM en 40 voluntarios «sanos» durante
12 meses (dos sesiones de 30 minutos por día, 5 días a la
semana); los resultados muestran un aumento de la fuerza
isométrica de los extensores del tronco y que los beneficios
máximos se obtienen tras 3 meses de estimulación.
Kinesiterapia TÉCNICAS DE MUSCULACIÓN ABDOMINAL Y ESPINAL
25
27
Hainaut [17] insiste en la asociación de la EENM con las con-
tracciones musculares voluntarias, ya que induce una activi-
dad de las unidades motrices largas, difíciles de obtener con
los esfuerzos voluntarios; además, retarda el déficit muscu-
lar durante la desnervación o la inmovilización, y mejora la
restauración de la fuerza muscular durante la reeducación.
En la contracción voluntaria, las unidades motrices se
hallan en orden creciente comenzando por las fibras tipo I,
seguidas de las de tipo II, mientras que en la EENM las
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26
25, 26, 27, 28 Utilización de
28 un elástico de reeducación.
29 «Lower back»: la posición de partida en flexión
depende de las posibilidades del paciente y de
los objetivos buscados.
fibras tipo II se excitan por una corriente de intensidad
débil y, a medida que la intensidad aumenta, se logra el
compromiso de las fibras tipo I.
La EENM de larga duración, tal como se practica en los
músculos espinales en la escoliosis [2, 8, 16, 46], no determina
efectos secundarios sobre las características morfológicas e
histoquímicas de las fibras musculares. No hay riesgo de
lesión de las fibras siempre que se respete una intensidad
soportable, y resulta preferible una duración mayor de la
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Cuadro V.– Principales características y propiedades de los tres tipos básicos de fibras musculares.

— Fibras I, o — Fibras IIa, o — Fibras IIb, o

— ST («slow twitch»), o — FTa («fast twitch»), o — FTb («fast twitch»), o
Clasificación de las principales
— SO («slow oxydative») — FR («fast resistant»), o — FF («fast fatigable»), o
fibras musculares
— FOG («fast twitch oxydative — FG («fast twitch glycolytic»)
glycolytic»)

— lentas — intermedias — rápidas

— tónicas — tonicofásicas — fásicas
Características — rojas — blancas
— resistencia (aerobia) — fuerza (anaerobia)

Diámetro 26 mm 28 mm 46 mm

Velocidad de conducción 60 a 80 m/s 80 a 100 m/s 80 a 130 m/s

Fuerza 5g 20 g 50 g

Frecuencia de estimulación crónica 10 Hz 20 Hz 50 Hz

Frecuencia de tetanización 33 Hz 50 Hz 65 Hz
(30 a 35 Hz) (45 a 55 Hz) (60 a 70 Hz)

Cuadro VI.– Características de los diferentes parámetros útiles para el establecimiento de un programa de electroestimulación neuro-
muscular (en función de los objetivos).

Atrofia Fortalecimiento

Resistencia Oposición (resistencia)

Prevención Tratamiento Fuerza máxima
(a largo plazo) a corto plazo)

Frecuencia
8 a 10 Hz 30 a 50 Hz 35 a 50 Hz 50 a 70 Hz 70 a 100 Hz
de estimulación

Tiempo de
>2h 1a2h 30 min a 1 h 15 a 30 min 15 a 30 min
estimulación

Tipo de estimulación crónica tetánica tetánica tetánica tetánica

Tiempo de
— 10 a 15 s 8 a 10 s 6a8s 4a6s
contracción

Tiempo de reposo — 80 a 100 s 40 a 50 s 24 a 32 s 4 a 12 s

Intensidad
«soportable» no dolorosa no dolorosa dolorosa dolorosa máximo dolor
(en mA)

Asociación — contracción muscular voluntaria

(concéntrica/excéntrica/isométrica)

estimulación con menor intensidad de corriente a una
intensidad demasiado fuerte y mal tolerada.
Material de electromioestimulación
La necesidad de un tratamiento a menudo prolongado y
ambulatorio hace que se recomiende el empleo de un estimu-
lador portátil informatizado, con varios canales independien-
tes de salida, que emita impulsos rectangulares compensados,
mono o bifásicos (fig. 35). Estos impulsos pueden generarse
de modo continuo o iterativo: la duración y la frecuencia de
los mismos son programables y, para una eficacia máxima, su
duración debe corresponder a la «cronaxia» del músculo que
se quiere estimular (de 200 a 250 ms en el caso del tronco).
La corriente tiene una media eléctrica nula y se puede esti-
mular incluso en presencia de material de osteosíntesis
(tornillos de estabilización, por ejemplo) sin producir que-
maduras. Pese a su importante resistencia a la corriente, es
más sencillo emplear electrodos en gel, de fácil adaptación.
La superficie conductora de estos electrodos permite ase-
gurar un intercambio electrolítico aceptable para el trata-
miento de larga duración. Los electrodos se colocan frente
al músculo diana, en sentido longitudinal para lograr una
mayor eficacia (utilizando un electrodo más pequeño como
electrodo activo sobre el punto motor del músculo que se
quiere estimular; cuanto más alejados estén los electrodos
más importante será el reclutamiento).
En pacientes con abundante panículo adiposo habrá que
prestar atención a una posible sensación desagradable (a
veces dolorosa) que aparece coincidiendo con el paso trans-
cutáneo de la corriente. Salvo a nivel del cuádriceps, no
suele ser evidente obtener una contracción visible y palpa-
ble. A veces se encuentra una sideración postoperatoria.
Los estimuladores pueden, además de administrar el trata-
miento previsto, registrar diariamente la sesión realizada por
el paciente, lo que permite un control del cumplimiento
terapéutico, indispensable para el tratamiento a domicilio.
El programa de estimulación dura aproximadamente 6 se-
manas. Cada semana se efectúa un control del cumpli-
miento terapéutico, para valorar si es necesario aumentar el
tiempo de contracción (o disminuirlo) en función del esta-
do clínico del paciente. Si hay dolores residuales importan-
tes, se puede asociar una corriente de tipo TENS («trans-
cutaneous electrical neurostimulator»), basada en la teoría
del «gate control».

página 12

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Kinesiterapia TÉCNICAS DE MUSCULACIÓN ABDOMINAL Y ESPINAL 26-062-A-10

31 «Rotary torso»: el sector angular de trabajo es menor o igual a

45º. El paciente sólo trabaja en un sentido de rotación a la vez.

30 «Abdominal machine»: empleo de los miembros superiores para

involucrar a los abdominales; la posición de partida depende de
las posibilidades del paciente y de los objetivos buscados.

Indicaciones y límites del trabajo

con máquinas
La utilización de las máquinas de musculación ha conocido
un considerable auge en el mundo occidental en los últi-
mos años. Las máquinas isotónicas se utilizan ampliamente,
desgraciadamente, sin control por parte de personal califi-
cado, en muchos casos. Su empleo «no prescrito» conduce
a la realización de movimientos en posturas inadecuadas y
con patrones de progresión inapropiados que conducen a
verdaderas lesiones yatrógenas, musculotendinosas y articu-
lares de la columna vertebral.
En el plano estrictamente médico, el empleo de estas
máquinas de fortalecimiento muscular abdominal o espinal
debe estar precedido de una kinesiterapia manual y reali-
32 «Vertical row»: el compromiso muscular de los extensores se
zarse según series de progresiones precisas, adaptadas a logra a partir de los miembros superiores.
cada paciente según un esquema que evite el dolor.

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 33 «Pullover»: el compromiso muscular de los extensores (dorsal
ancho) se logra a partir de los miembros superiores.

Indicaciones generales
Cuando se halla un déficit de fuerza en la exploración clí-
nica, se debe realizar una valoración isocinética (de fuerza
34 «Leg-press»: fortalecimiento del tren inferior en posición acos-
y de resistencia), a baja velocidad angular (60, 90 y 120°/s) tada.
de los flexores (abdominales, psoasilíaco) y de los extenso-
res del tronco (grupo erector espinal). La alteración de su
equilibrio («dysbalance») y una evaluación comparativa en
el momento en que se obtienen los resultados ayudan a
adaptar mejor los programas de fortalecimiento progresivo.
El trabajo muscular con máquinas completa los tratamien-
tos de reeducación y su objetivo puede ser profiláctico,
como mejorar la resistencia paravertebral para reducir el
riesgo de recidivas dolorosas en la lumbalgia, o terapéutico,
para restablecer el equilibrio de fuerzas entre los flexores y
los extensores del tronco en la lumbalgia crónica o para for-
talecer selectivamente los oblicuos del abdomen en las
pubalgias.
La elección de las máquinas que se prescriben depende de 35 Material de electromioestimulación portátil y programable. Los
la valoración clínica, que permite definir los músculos o electrodos, autoadhesivos, se colocan longitudinalmente con
grupos musculares que se quiere fortalecer. respecto a los músculos.
Las indicaciones de fortalecimiento de los músculos abdo-
minales o espinales con máquinas isocinéticas son superpo-
nibles a las de los aparatos isotónicos.
El isocinetismo permite, por definición, realizar un trabajo — mejora de la resistencia muscular paravertebral (lumbal-
contra una resistencia que se adapta constantemente a la gias crónicas);
fuerza ejercida, pudiéndose escoger el tipo de velocidad y
— normalización del equilibrio flexores-extensores («dys-
sector angular más apropiados.
balances»);
Dorsolumbalgias — fortalecimiento global (tras inmovilización, cirugía o
El componente muscular sólo es uno de los elementos, pri- corsé);
mario o secundario, del problema doloroso. Se debe estable- — problemas de la estática con insuficiencia muscular.
cer un diagnóstico. El trabajo se realiza en fase no dolorosa y
se lleva a cabo evitando que aparezca el dolor, intentando Indicaciones de la electromioestimulación
mejorar la resistencia muscular y variando el condiciona-
miento cardiorrespiratorio del paciente. Escoliosis infantil
El trabajo muscular con máquinas debe proscribirse en Se puede asociar la estimulación eléctrica (nocturna)
todas las fases dolorosas agudas o subagudas y está con- mediante electrodos superficiales de los músculos vertebra-
traindicado en las patologías inflamatorias, infecciosas o les a los tratamientos ortopédicos en la escoliosis infantil.
tumorales. Siempre que sea posible, estará precedido de Resulta una técnica útil en las intolerancias psicológicas
una evaluación isocinética en los tres planos del espacio: nocturnas debidas al corsé.

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Kinesiterapia TÉCNICAS DE MUSCULACIÓN ABDOMINAL Y ESPINAL
Lesiones traumáticas vertebrales
La estimulación funcional a través de una fenestración prac-
ticada en el yeso permite realizar un trabajo muscular regu-
lar y una rápida reeducación, particularmente en los depor-
tistas.
Lumbalgia crónica
La estimulación muscular se superpone a la actividad pro-
pia de las fibras musculares y permite una mejora de la resis-
tencia muscular paravertebral, uno de los elementos incri-
minados en el cuadro.
Cirugía vertebral y discal
La estimulación se realiza en el período postoperatorio
inmediato, hasta la sexta semana postoperatoria (con un
aparato a domicilio). La estimulación será diaria y de larga
duración (una hora y treinta minutos). Además del efecto
excitomotor, este tipo de neuroestimulación tiene un indis-
cutible efecto antiálgico (TENS: «gate control»).
*
**
La reeducación muscular espinal y abdominal nunca será aislada
y debe estar integrada en el tratamiento global de la columna ver-
tebral sintomática.
Bibliografía
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La insuficiencia muscular debe ser cuantificada, cuando sea posi-
ble, mediante mediciones isocinéticas de fuerza y de resistencia a
diferentes velocidades angulares en los tres planos del espacio. El
equilibrio entre flexores y extensores debe establecerse siempre
para poder adaptar un programa progresivo de fortalecimiento des-
tinado a restablecer la relación fisiológica (cociente menor de 1).
El fortalecimiento muscular con máquinas isotónicas o isocinéti-
cas y la electromioestimulación sólo son complementos de las
técnicas analíticas y/o globales de fortalecimiento de los múscu-
los abdominales y espinales.
Un terapeuta debe controlar el trabajo en la sala de musculación y
el ritmo de progresión establecido se adaptará en su intensidad y
función específica al objetivo buscado (mejora de la resistencia o
de la fuerza máxima). Los movimientos contra resistencia se reali-
zarán en un trayecto angular preestablecido según criterios morfo-
lógicos y clínicos que respeten siempre la evitación del dolor.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MEIER J. L.,
KERKOUR K. et MANSUY J. – Techniques de musculation abdominale
et spinale. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-
Rééducation fonctionnelle, 26-062-A-10, 1996, 14 p.
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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-090-A10
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Tracciones vertebrales

J. Lecocq Las tracciones vertebrales o elongaciones, utilizadas desde la antigüedad con fines
terapéuticos, consisten en la aplicación de dos fuerzas de sentidos opuestos siguiendo
V. Vautravers el eje mayor de la columna vertebral o una dirección similar. Se trata de reducir una
J. Ribaud lesión traumática, de modificar una o varias curvaturas de la columna, o de reducir los
síntomas y dolores propios de trastornos frecuentes. En este texto sólo se trata el últi-
mo aspecto. El interés de estas técnicas para el tratamiento de los dolores vertebrales
comunes es reciente. En Francia, han conocido un importante auge a partir de la déca-
da del 40, con los trabajos de Levernieux y De Sèze, así como de Caruette, Sambucy,
Ravault, Vignon, Coste y Galmiche, que tenían un objetivo antiálgico. Numerosos méto-
dos y aparatos vieron la luz. Actualmente existe una tendencia a la simplificación y a la
normalización de las mesas de tracción junto a un importante esfuerzo de evaluación
clínica y de comprensión del mecanismo de acción de este tratamiento, cuya técnica
básica no ha cambiado en esencia desde los tiempos de Hipócrates.

Clasificación de los métodos de tracción
Los múltiples métodos existentes, desde los más elementa-
les hasta los más sofisticados, y con denominación variable
de un autor a otro, pueden clasificarse principalmente en
función del origen de la fuerza de tracción y la duración de
su aplicación.
Clasificación según el origen de la fuerza de tracción
Autotracción o tracción activa: la fuerza es ejercida
por el mismo paciente
El empuje o la tracción de los miembros superiores, así como
el empuje de los miembros inferiores, mediante un sistema
adecuado de transmisión en una mesa especial, suponen la
elongación de la columna lumbar o cervical. Entre los apa-
ratos propuestos, como el de Chantraine o los de Cotrel [9],
la mesa propuesta por Lind en 1974 en Suecia ha dado lugar
a numerosos estudios experimentales y clínicos.
Tracción pasiva: el paciente no ejerce ninguna fuerza
de modo activo
Esta distinción entre tracción activa y tracción pasiva es pri-
mordial para proceder al análisis de su mecanismo de
acción.
• Tracción manual
El terapeuta ejerce la fuerza apoyándose en el paciente con
las manos en el caso de la columna cervical o por medio de
Jehan LECOCQ: Praticien hospitalier.
Philippe VAUTRAVERS: Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef
© Elsevier, París
correas en el caso de la columna lumbar [36, 57]. No se han
normalizado las diversas modalidades de este tipo de trac-
ción. Se utiliza, sobre todo, por razones evidentes de facili-
dad, en la columna cervical [50, 59], pudiendo darse todos los
matices posibles desde el simple masaje con estiramiento de
los tejidos blandos hasta la verdadera elongación de la
columna.
• Tracción por la gravedad del peso del cuerpo
del paciente
La fuerza de tracción F es función de la inclinación α del
plano sobre el que reposa el peso P del paciente, en la
medida en que dicho plano sólo ofrece una mínima resis-
tencia al deslizamiento (F = P senα) [54] (fig. 1). Partiendo
de este principio, se han realizado varias mesas y sillas para
las tracciones cervicales y lumbares que mantienen la cabe-
za erguida en posición fisiológica. La simple suspensión del
cuerpo por los miembros superiores fijados a una barra
supone ya una elongación de la columna vertebral, y cons-
tituye una técnica simple que puede realizarse en el domi-
cilio, pero es imposible de controlar.
Más recientemente, han aparecido en Estados Unidos
métodos de tracción lumbar por gravedad en posición
invertida, es decir, con la cabeza hacia abajo («inversion
therapy»). El paciente, fijado por los tobillos y pies o por la
pelvis, es llevado progresivamente a la vertical con la cabeza
hacia abajo. El principio sigue siendo el mismo, pero las
repercusiones neurovegetativas, musculares y cardiorrespi-
ratorias son diferentes [13, 15, 42, 45].
• Tracción mecánica
Se utilizan varios sistemas.

de service. — Sistema de funcionamiento manual: la mayoría de las nume-

Janine RIBAUD: Chef de clinique, assistant des Hôpitaux.
Service de réeducation, hôpital de Hautepierre, hôpitaux universitaires de rosas mesas ideadas, como la mesa de Vaquette, ya no se
Strasbourg, 67098 Strasbourg cedex. fabrican.

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 Fuerza en % del peso corporal

1 Tracción por gravedad, según

Viel [54].
Ángulo del plano inclinado
F = P sen α.

— Sistema de pesos y poleas: sólo se necesitan materiales sim-

ples y, eventualmente, puede utilizarse en el domicilio. Es
especialmente interesante en el caso de la columna cervical.
— Sistemas con motor: la fuerza de tracción proviene del
enrollamiento de un cable por medio de un motor eléctri-
co. Este tipo de tracciones con motor se ha impuesto por su
facilidad de empleo y, sobre todo, por la posibilidad de
modular la fuerza a lo largo del tiempo siguiendo progra-
mas preestablecidos (fig. 2).
El problema de la fricción de la parte del cuerpo tracciona-
da contra el soporte se ha tratado de varios modos.
— Mesas de superficie(s) móvil(es): la mesa de Levernieux
[33], compuesta de cuatro carritos móviles, está muy difun- 2 Mesa con superficie móvil para la tracción motorizada.
dida. Aunque se han concebido numerosos modelos de Arneses pélvico y torácico, taburete de elevación para los miem-
bros inferiores e interruptor.
mesas, actualmente la mesa más difundida por todo el
mundo es la del tipo Tru-trac, que dispone de una sola
superficie móvil (fig. 2).
Otras mesas, como las de Maigne, Lind o Périssel, permiten,
gracias a la orientación de la superficie móvil o a la de la
superficie fija en uno de los tres planos del espacio, la rea-
lización de una tracción orientada sobre una columna con
cierto grado de flexión lateral o de rotación.
— Suspensión de la parte del cuerpo sometida a tracción,
para poder suprimir el contacto con el soporte [52].
— Tracción en el agua, en una bañera o piscina; el pacien-
te se mantiene en la superficie por medio de una serie de
flotadores (fig. 3). La fuerza es muy inferior a la de las trac-
ciones realizadas sobre mesas [28, 30].
3 Tracción en el agua, según Lardry [30].
Clasificación en función de la duración de la tracción
Tracción breve de varios minutos a una hora
Este modo de manejo, el más frecuente en la actualidad, se
detallará en el capítulo dedicado a las modalidades prácticas. Mecanismos de acción
Tracción de larga duración en cama
De varias horas a varios días, a veces incluso 10 ó 15; también Gracias a numerosos trabajos se sabe que la aplicación de
se denominan tracciones continuas [19, 44, 49, 52], permanentes fuerzas de intensidad suficiente, siguiendo el eje mayor de
o constantes. La fuerza de tracción es débil. Se produce la columna vertebral, produce una disminución de las cur-
generalmente por medio de un sistema de pesos y poleas, vaturas fisiológicas y una ampliación de los espacios inter-
colocado a los pies o en la cabecera de la cama. Este tipo de vertebrales, con una puesta en tensión de las estructuras
tratamiento, similar al utilizado en la escoliosis y en los trau- anatómicas intervertebrales. El problema reside en com-
matismos de columna, no se utiliza para el tratamiento de prender el mecanismo, o los mecanismos por los cuales
procesos dolorosos comunes, debido a que hay tratamientos estas modificaciones anatómicas pueden lograr el efecto
más rápidos, a la tendencia actual a reducir la duración del antiálgico y clínico buscado con el tratamiento. Se han rea-
reposo estricto y a los riesgos potenciales asociados al decú- lizado importantes progresos en la comprensión de estos
bito forzoso, que parecen desproporcionados. Además, se mecanismos, aunque los resultados sean aún fragmentarios
necesita hospitalización, lo que eleva su coste. y, a veces, contradictorios.

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Kinesiterapia TRACCIONES VERTEBRALES
Disminución de la curvatura fisiológica
y ampliación de los espacios intervertebrales
En experimentos realizados en la columna lumbar de cadá-
veres desprovistos de musculatura, se ha visto que una fuerza
de 5 a 10 kg reduce la lordosis y que una fuerza de 30 kg pro-
voca una separación discal de 1,5 mm y una verticalización de
las fibras del anillo fibroso [33]. Más recientemente y en las
mismas condiciones, Twomey constató una diferencia signifi-
cativa de alargamiento del conjunto de la columna lumbar
entre un grupo con discos intervertebrales sanos (12 mm) y
un grupo con degeneración discal (4,5 mm) [53]. Estos datos
experimentales se confirman en sujetos vivos gracias a medi-
ciones en radiografías normalizadas [6, 7, 18, 19, 33, 37, 58], por medio
de la reconstrucción sagital de cortes tomográficos [43] o par-
tiendo de mediciones de la talla de los sujetos [3, 42]. La
ampliación del espacio intervertebral lumbar, en los casos en
que se ha medido, varía según los autores entre 0,25 mm y
2,6 mm, para fuerzas que oscilan entre 20 y 180 kg. En la
columna cervical, la ampliación es sólo del orden de algunas
décimas de mm, con fuerzas de 10 a 25 kg [7, 11, 58].
Estas modificaciones de la talla de los sujetos y de sus espa-
cios intervertebrales después de las maniobras de tracción,
han sido comparadas por algunos autores con las observa-
das en condiciones de ingravidez [13, 32]. Durante la ingravi-
dez, los astronautas ganan de 4 a 6 cm de altura, aunque
están más expuestos a la aparición de lumbalgias en esas
condiciones [20].
Todos estos estudios demuestran la realidad de ampliación,
aunque muy pocos la correlacionan con la intensidad y la
duración de la fuerza aplicada o con el estado anatomopa-
tológico del disco intervertebral. Se ha evaluado la persis-
tencia de la ampliación después de finalizada la tracción: en
la columna lumbar de cadáveres, la mayor parte del retor-
no a la talla inicial ocurre en el momento de interrumpir la
tracción y el resto se da en los siguientes 30 minutos, con
persistencia de un alargamiento residual del conjunto de la
columna lumbar de 0,5 mm en sujetos ancianos [53]. Según
Worden, en un sujeto vivo, el retorno a la talla inicial de la
columna lumbar se realiza a una velocidad de 4 mm/h [in 3].
Mecanismos por medio de los cuales la ampliación
del espacio intervertebral y la reducción de la lordosis
pueden producir un efecto clínico y antiálgico
Modificación de la presión intradiscal
La discografía, tras una tracción de la columna lumbar, de
discos degenerados en cadáveres, pone de manifiesto que el
líquido que se había difundido previamente en las fisuras del
anillo fibroso vuelve al centro del disco [33], lo que sugiere
que una negativización de la presión intradiscal podría pro-
vocar un fenómeno de «succión» de una hernia discal [6, 33, 37].
Los primeros trabajos no confirman esta hipótesis. Durante
las autotracciones, la presión del disco entre L3 y L4 aumen-
ta considerablemente [1], lo que es congruente con el hecho
de que una contracción muscular isométrica aumenta esta
presión [40]. En el momento de una tracción manual, la pre-
sión intradiscal varía en torno a su valor inicial [1]. La trac-
ción por gravedad o en mesa de superficie móvil supone una
disminución del 25 % de la presión intradiscal, que sigue
siendo positiva [40]. Recientemente se han obtenido presio-
nes negativas de –100 a –160 mmHg en el disco entre L4 y L5,
localización de una hernia en tres pacientes, durante trac-
ciones en mesa. Las presiones variaban de forma inversa-
mente proporcional a la fuerza aplicada (22 a 45 kg) [47].
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26-090-A-10
Acción sobre las hernias discales
Los resultados parecen contradictorios y sólo están disponi-
bles para la columna lumbar: inmediatamente después de
una serie de autotracciones o de tracciones mecánicas pasi-
vas no se han constatado modificaciones macroscópicas de
la hernia discal apreciables mediante mielografía [16] o TAC
[17, 23, 35, 41]. Por el contrario, después de una tracción continua
en cama de 10 a 15 días, Gupta ha constatado mediante epi-
durografía una disminución de las protrusiones en 10 de sus
14 casos [19]. Con la epidurografía se han observado regre-
siones de hernias discales durante la tracción en 2 casos [37],
y con TAC en 22 casos de una serie de 30 a los que se aplicó
tracción mecánica [43]. Por tanto, la ausencia de modifica-
ciones macroscópicas de las hernias discales después de una
serie de tracciones no excluye el hecho de que, durante la
tracción misma, pueda producirse una regresión temporal y
parcial de la hernia, o al menos una disminución del con-
tacto con la raíz nerviosa, no visible con las técnicas de diag-
nóstico por imágenes, que permita interrumpir el círculo
vicioso de la autoperpetuación de la inflamación neurógena,
o que modifique o restablezca la microcirculación. Por otra
parte, Onel ha señalado un aumento de la grasa epidural
visible alrededor de la hernia en el momento de la tracción
[43]. Además, esta modificación del conflicto con la raíz ner-
viosa puede suceder a nivel del foramen, cuyo diámetro
puede aumentar a nivel cervical o lumbar [43, 45].
Al realizar una autotracción eficaz contra el dolor, o inme-
diatamente después de realizarla, los potenciales evocados
somatosensoriales, la fuerza muscular medida por isocine-
tismo y la temperatura cutánea pueden normalizarse, lo
que sugiere que, incluso no habiendo una modificación
macroscópica de la hernia, la autotracción puede haber
modificado la presión ejercida por la hernia sobre la raíz,
haciendo ceder así un eventual bloqueo nervioso [27].
La ausencia de modificación macroscópica de las hernias
en el momento de las autotracciones concuerda con el
notable aumento de la presión intradiscal producido por la
contracción muscular isométrica. Las modificaciones regis-
tradas durante las tracciones pasivas pueden explicarse por
la puesta en tensión del ligamento longitudinal posterior,
que reduce las hernias subligamentosas, —lo que explicaría
los mejores resultados que se observan en las hernias
medianas [43]— y , tal vez, por la negativización de la pre-
sión intradiscal.
Acción sobre las articulaciones interapofisarias posteriores
La ampliación del espacio intervertebral provoca una sepa-
ración de las carillas articulares posteriores, que puede
verse a nivel lumbar como un adelgazamiento de los liga-
mentos amarillo [43] y cervical [58]. El efecto de la «delor-
dosis» lumbar se explica en parte por una acción sobre el
arco vertebral posterior. Al igual que las manipulaciones,
esta «decoaptación» sería capaz de liberar las formaciones
meniscoides o los repliegues de la sinovial. Es probable que
se trate sobre todo de una estimulación de los receptores
sensitivos, muy abundantes en estas articulaciones.
Acción sobre la musculatura paravertebral
La hipótesis de un efecto benéfico asociado a la desapari-
ción de las contracturas musculares, gracias a los estira-
mientos producidos por la tracción, ha dado lugar a traba-
jos cada vez más numerosos en los últimos años. Algunos
autores constatan una disminución de la actividad muscular
paravertebral o general durante las tracciones por gravedad
con la cabeza hacia abajo [13, 42], aunque se trata de un tipo
especial de tracción. La mayoría de las veces, se observa un
página 3
aumento o aparición de actividad electromiográfica para-
vertebral, ya sea en el transcurso de la tracción [45], o duran-
te las tracciones lumbares pasivas en mesa [in 1, 22, 32, 33, 52]. En el
momento de las tracciones cervicales en mesa, la actividad
del trapecio superior puede aumentar o permanecer esta-
ble [12, 24, 26]. Estos resultados no indican por lo tanto una
desaparición de las contracturas, pero esta actividad elec-
tromiográfica se produce al inicio de la tracción por desen-
cadenamiento del reflejo miotático, para atenuarse sin lle-
gar a anularse en torno a los 3 a 6 minutos [22, 32]. No se han
realizado estudios con duraciones mayores.
Acción sobre las vías nerviosas de la nocicepción
Según la moderna neurofisiología del dolor, es probable, tal
y como lo evoca Wyke, que la puesta en tensión relativa-
mente intensa y prolongada de los músculos, tendones, liga-
mentos intervertebrales y cápsulas articulares posteriores
origine estímulos que afecten a los diferentes mecanorre-
ceptores sensitivos de estas estructuras. Tales potenciales
sensitivos son susceptibles de bloquear la transmisión de los
influjos nociceptivos a través del «control de entrada» («gate
control») medular. Sin embargo, actualmente resulta impo-
sible aportar pruebas experimentales de esta hipótesis,
como sucede en el campo de las manipulaciones vertebrales.
Efectos psicológicos y de placebo
Deben ser tenidos en cuenta. El concepto básico de las trac-
ciones, en apariencia simple y comprensible, puede ser
seductor para el enfermo. Los aparatos pueden impresio-
narle. Además, la tracción, como todos los tratamientos físi-
cos, requiere una intervención activa del terapeuta.
Evaluación clínica
Columna lumbar
Estudios clínicos «abiertos»
Representan el fundamento de la evaluación de la eficacia
de las tracciones. En el curso de un episodio de lumbago, los
resultados positivos contra el dolor van del 75 al 90 % en las
tracciones en mesa [33] o piscina [30]. En el transcurso de las
lumbalgias crónicas, el porcentaje de buenos resultados del
mismo tipo de tracción, efectuada en seco se sitúa en torno
al 65 % [33] e incluso el 85 % [52]. Se trata generalmente de
lumbalgias de apariencia preferentemente discal.
Levernieux constata el 55 % de buenos resultados en las
lumbalgias por artrosis apofisaria posterior con hiperlordo-
sis y el 65 % en las lumbalgias asociadas a espondilolistesis.
En las radiculalgias lumbares por conflicto discorradicular, las
tracciones en mesa dan buenos resultados en el 60 [33] al 75 %
de los casos [52]. Los buenos resultados alcanzan porcentajes
similares con las tracciones en piscina [30], las tracciones por
gravedad o por gravedad en posición invertida [42] y las auto-
tracciones. Las radiculalgias lumbares en relación con un
estrechamiento del canal lumbar mejoran en el 43 al 77 % de
los casos [5, 14].
Estos resultados espectaculares deben atemperarse por el
hecho de que en los estudios no hay grupos de control, tra-
tándose de cuadros en los que los episodios dolorosos tienen
tendencia a la resolución espontánea, favorecida por el repo-
so en decúbito, que suele estar incluido en estos estudios.
Estudios clínicos controlados
Se han publicado unos quince estudios, casi todos en el últi-
mo decenio. Todos tratan de lumbalgias o ciáticas por hernia
discal, puesta en evidencia o no. Tres estudios muestran una
superioridad, estadísticamente significativa, de las tracciones
con respecto a las tracciones simuladas [33], los corsés [31] y el
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booksmedicos.org
fortalecimiento de la musculatura del tronco [34]. Por el con-
trario, los otros ensayos clínicos, más numerosos, no descu-
bren ninguna diferencia significativa entre grupos tratados
con tracciones y grupos de control (tracciones simuladas,
placebo, otros tratamientos), así se trate de mesas de superfi-
cie móvil con protocolos muy diversos [6, 10, 34, 38, 39, 48, 56, 57], de
autotracciones [57], de tracciones de larga duración en cama
[44], de tracciones en piscina [28] o de tracciones manuales
[57]. Cuando se comparan entre sí las técnicas de tracción, la
autotracción no es superior estadísticamente a la tracción
manual [35], pero es superior a la tracción pasiva en mesa [51].
Globalmente, en estos estudios, los buenos resultados sobre
el dolor, la movilidad y las aptitudes funcionales oscilan
según los grupos entre el 20 y el 80 %. Los estudios no han
cuantificado posibles acortamientos de la evolución en com-
paración con los controles, aunque esto se señala a menudo.
En cuanto a la evolución a largo plazo, los resultados son dis-
cordantes y difíciles de evaluar a causa de la historia natural
de estos trastornos.
Por tanto, estos estudios controlados, aunque no exentos de
críticas metodológicas, conceden resultados menos favora-
bles a las tracciones.
Columna torácica
No se ha realizado ninguna evaluación cuantificada de las
tracciones en la patología mecánica de la columna torácica.
Varios autores mencionan, globalmente, malos resultados.
Columna cervical
Estudios clínicos «abiertos»
Levernieux, como muchos otros autores, constata a partir de
grandes series, buenos resultados de las tracciones en mesa
en el 69 % de las neuralgias cervicobraquiales, agudas o suba-
gudas, en el 88 % de los tortícolis, en el 58 al 65 % de las cer-
vicalgias crónicas asociadas a artrosis discal y en el 75 % de las
cervicalgias postraumáticas con radiografía normal [33].
Estudios clínicos controlados
Cuatro estudios constatan, en todos los grupos, una mejoría
clínica en la mayoría de los casos, pero en tres de estos
estudios la diferencia no es estadísticamente significativa
entre las tracciones y los otros tratamientos o las tracciones
placebo [4, 18, 25]. Sólo uno señala la eficacia, estadísticamen-
te superior de la tracción intermitente comparada con el
grupo de control [59].
Indicaciones
Columna lumbar
Lumbalgias y radiculalgias por protrusión discal
— Los episodios de lumbago, así como las lumbalgias y ciáticas de
menos de tres meses de evolución son indicaciones más precisas
que los síndromes de evolución más larga.
— Las formas hiperálgicas no son indicación para las tracciones
en mesa, por un lado porque las contracturas pueden hacer
que aumenten los dolores y oponerse a la separación inter-
vertebral y, por otro lado, porque las actitudes antiálgicas
dificultan o hacen aumentar la tracción axial. Los intentos
de tracción orientada no han demostrado su eficacia y los
trabajos experimentales han puesto claramente de mani-
fiesto el papel desempeñado por los músculos en la intensi-
dad de la fuerza que se debe aplicar y los aumentos de la
actividad electromiográfica después de la puesta en tensión.
Por el contrario, las tracciones en piscina pueden estar indi-
cadas en las formas hiperálgicas por su efecto miorrelajan-
te (fig. 3). Las tracciones de larga duración en cama con
Kinesiterapia TRACCIONES VERTEBRALES
pesos pequeños, pueden ser útiles en los primeros días
como complemento y modo de mantenimiento de la posi-
ción en decúbito.
— La existencia de un déficit sensitivomotor, si no requiere indi-
cación quirúrgica, no impide la práctica de tracciones. La mayo-
ría de los estudios controlados no excluye tales síntomas y
algunos constatan una mejoría del déficit [27].
— Las lumbalgias y ciatalgias persistentes o recidivantes tras ciru-
gía discal sólo mejoran levemente con las tracciones [33]. A la
inversa, en un análisis discriminativo de 150 hernias disca-
les operadas, la realización de autotracciones durante el tra-
tamiento conservador preliminar parece la mejor variable
predictiva de un excelente resultado de la cirugía [2]. Otros
autores estiman que la falta de respuesta a las tracciones es
un buen criterio para seleccionar los casos quirúrgicos en
un breve plazo [36].
— Desde el punto de vista anatomorradiológico, las hernias disca-
les de volumen moderado, subligamentarias y poco lateralizadas
son buenas indicaciones [43, 52]. Las lesiones discales degenera-
tivas importantes visibles en la radiología ensombrecen los
resultados [33], lo que podría explicar que los resultados no
son tan buenos, según ciertos autores, después de los 40 ó
50 años.
Lumbalgias y radiculalgias en relación con un canal lumbar
estrecho o con un estrechamiento degenerativo
Las posibilidades terapéuticas no quirúrgicas son limitadas
y de eficacia moderada en este cuadro, por lo que las trac-
ciones pueden intentarse en combinación con otros trata-
mientos [5, 14].
Lumbalgias de origen articular de preponderancia posterior
Las opiniones están divididas y no se basan en ningún estu-
dio específico de esta etiología, salvo el de Levernieux, cen-
trado en las formas evolucionadas de artrosis interapofisaria
posterior, en relación con síndromes trofostáticos postmeno-
páusicos, lo que explicaría los modestos resultados. Las trac-
ciones, consideradas como una técnica de movilización pasi-
va del mismo tipo que las manipulaciones vertebrales [16, 17],
pueden ser beneficiosas en el caso de las alteraciones funcio-
nales articulares o las molestias intervertebrales menores,
pero su modo de acción global sobre varios espacios inter-
vertebrales a la vez las hace menos apropiadas que las mani-
pulaciones [49] y de acción más lenta. Coxhead señala una
superioridad estadísticamente significativa de las manipula-
ciones sobre las tracciones, a corto plazo, en lo relativo al
dolor [10].
Columna torácica
Las dorsalgias mecánicas no son una buena indicación de
este tratamiento, en primer lugar por una razón técnica: los
puntos de apoyo se encuentran forzosamente alejados, lo
que supone una dispersión de la acción sobre el conjunto
de los discos dorsales y lumbares. En segundo lugar, esta
parte de la columna es menos móvil y está menos expuesta
a cuadros de protrusión discal. En raras ocasiones, las neu-
ralgias intercostales pueden constituir una indicación para
el tratamiento.
Columna cervical
Neuralgia cervicobraquial, por hernia discal blanda o mixta
Es la indicación principal para la cual existe un gran con-
senso. Las observaciones hechas en el caso de las ciáticas en
lo referente a la hiperalgia, las contracturas, la postura
antiálgica y el déficit neurológico son válidas para la colum-
na cervical. Las formas recientes, las hernias moderadas y
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las formas que tienen una imagen radiológica degenerativa
focalizada y/o moderada, constituyen las mejores indica-
ciones. Según Troisier, los buenos resultados van decre-
ciendo de la radiculalgia de C5 a la de C8. No se ha objeti-
vado en ningún estudio controlado una diferencia clínica
entre los pacientes con buenos y malos resultados a las trac-
ciones, lo que permitiría afinar las indicaciones.
Para las cervicalgias
La participación respectiva del origen discal o del origen
articular posterior es aún más difícil de distinguir que a
nivel lumbar, haciendo ilusoria la diferenciación de las indi-
caciones en función de estas dos etiologías. La cervicalgia
aguda y el tortícolis sólo son una indicación accesoria de las
tracciones, únicamente como coadyuvantes de otras tera-
pias y con exclusión de las formas hiperálgicas. Además,
requieren precauciones técnicas especiales. En las cervical-
gias crónicas, las tracciones sólo pueden ser un comple-
mento en el marco de un programa terapéutico de larga
duración, a tal punto que algunos autores proponen que las
tracciones cervicales se realicen en el domicilio del pacien-
te, a título de cuidados. Las cervicalgias relacionadas con
lesiones radiográficas extendidas e importantes de artrosis
discal responden mal a las tracciones. Las molestias meno-
res intervertebrales y los cuadros articulares de preponde-
rancia posterior, como sucede a nivel lumbar, pueden ser
una indicación para la tracción, sobre todo si existe alguna
contraindicación para las manipulaciones o una afección
de varios niveles a la vez.
Complicaciones - Contraindicaciones
Incidentes
— Incomodidad asociada al arnés torácico que provoca compre-
sión:
— torácica, que origina dificultades respiratorias, angus-
tia, dolores precordiales o taquicardia;
— de la región del hipocondrio derecho, que origina dolo-
res escapulares que comienzan a nivel de la vesícula biliar;
— de la región abdominal, pudiendo acarrear dolores o
dificultades digestivas.
La molestia respiratoria no se debe sólo a la incomodidad,
sino que puede estar en relación con la modificación venti-
latoria que se advierte en la espirometría [46].
— La cincha de tracción cefálica puede provocar dolores de las
articulaciones temporomandibulares o una molestia ligada
a la presencia de un aparato dental.
— Aumento del dolor de la columna durante la tracción o al ter-
minar. Este fenómeno imprevisible no es tan raro y proba-
blemente se asocie a una descontracción insuficiente del
paciente o a la angustia, fuente de contracturas suplemen-
tarias [32]. Excepcionalmente, a nivel lumbar el dolor puede
ser muy intenso, impidiendo al paciente incorporarse, lo
que se ha relacionado con una estimulación excesiva de los
ligamentos sacroilíacos e iliolumbares [52].
— Una discreta hipotensión que puede aparecer brevemente
después de la tracción, en el momento de incorporarse, con
sensación de vértigo y acufenos [33].
Otros incidentes
Los fenómenos que aparecen en el curso de las tracciones
por gravedad con la cabeza hacia abajo deben consignarse
aparte: discreto aumento de la tensión arterial y descenso
sistemático del pulso [15, 21], cefaleas, sensación de visión
página 5
borrosa, inyección conjuntival, petequias, molestias respira-
torias y dolores en las zonas de fijación de las cinchas [15].
Accidentes que justifican la interrupción
del tratamiento con tracciones
Se señalan a título excepcional. Su frecuencia, imposible de
evaluar, parece extremadamente baja.
Agravamientos
Transformación de un dolor de columna en radiculalgia, o
de una radiculalgia en déficit radicular.
Se han comunicado ocho casos de síndrome de la cola de
caballo después de tracciones vertebrales, asociadas en la
mayoría de los casos a manipulaciones vertebrales. Tales
agravamientos pueden relacionarse con el hecho de que
Onel, estudiando el comportamiento de las hernias discales
lumbares durante la tracción, ha podido constatar en dos
casos un aumento de volumen de la hernia discal, con
migración y exclusión, al mismo tiempo que aparecía una
exacerbación del dolor [43].
Fracturas
Se han comunicado dos casos de fractura de apófisis articu-
lar lumbar [33].
Dolores a distancia de la zona tratada
Laban ha señalado 12 casos de un total de 2 200 pacientes,
en los que hubo dolor ciático durante las tracciones cervi-
cales realizadas por neuralgia cervicobraquial. Todos tenían
anomalías radiográficas lumbares y antecedentes de lum-
balgia. La puesta en tensión excesiva del conjunto del saco
dural puede agredir alguna raíz nerviosa que haya perdido
su movilidad a causa de lesiones degenerativas o fibrosis en
las proximidades [29].
Contraindicaciones
Generales
Pese a la escasa frecuencia de las complicaciones, es lógico
que los cuadros patológicos no mecánicos de la columna
sean contraindicaciones, tanto si son afecciones tumorales,
inflamatorias o infecciosas, así como la osteoporosis y, de
modo general, toda patología osteoarticular en la que las
movilizaciones puedan aumentar la sintomatología.
Los antecedentes traumáticos recientes de la columna,
como fracturas, esguinces, luxaciones o lesiones de la mus-
culatura paravertebral constituyen contraindicaciones, al
igual que la inestabilidad vertebral y los antecedentes
recientes de cirugía toracoabdominal o de la columna.
La patología medular o meníngea, aunque sea mínima,
constituye una contraindicación, así como las patologías
neurológicas o musculares que produzcan déficit motor
generalizado o trastornos del tono muscular.
La claustrofobia puede dar problemas cuando se emplea un
arnés. Incluso la tos puede aumentar los dolores en el curso
de una tracción.
No hay un límite de edad. La mayoría de los estudios se han
realizado en sujetos de 20 a 65 años, aunque hay autores
que prescriben tracciones hasta los 85 años, mientras que
otros las prescriben a adolescentes.
En las tracciones lumbares a causa del arnés
La insuficiencia respiratoria mal equilibrada, las cardiopatías
avanzadas, especialmente la insuficiencia coronaria, toda
patología abdominal dolorosa, la hernia hiatal, la gestación.
En las tracciones por gravedad con la cabeza hacia abajo
La hipertensión arterial, las enfermedades cardiovascula-
res, la hipocoagulabilidad, las cefaleas crónicas, los reflujos
gastroesofágicos, las sinusitis crónicas, las prótesis totales de
cadera o rodilla.
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booksmedicos.org
En las tracciones cervicales
La patología articular temporomandibular, salvo que no se
use una mentonera, las malformaciones de la columna cer-
vical superior.
La insuficiencia vertebrobasilar, sobre todo si la columna no
se halla en flexión.
Métodos prácticos de realización
de tracciones
Sólo se describen las tracciones breves en mesa de una
única superficie móvil en la que la fuerza de tracción es pro-
ducida por un motor (fig. 2). En efecto, este aparato está
muy extendido y es fácil de manejar y regular. Se puede uti-
lizar para el conjunto de la columna y permite intentar una
cierta reproductibilidad de resultados previos, fiabilidad y
normalización del tratamiento.
Colocación del paciente
Columna lumbar
• Posición
Aunque Saunders haya preconizado el decúbito ventral
para el tratamiento de las protrusiones discales [49], en la
mayoría de los estudios clínicos se utiliza el decúbito dorsal,
ya que uno de los primeros efectos de la tracción es produ-
cir una «delordosis» lumbar. Esta posición se acompaña en
general de una sobreelevación de las piernas que reposan
en un taburete, con los muslos en flexión de 60°, con la
intención de colocar de entrada la columna lumbar en leve
cifosis (posición de Fowler), para obtener un efecto muscu-
lar benéfico (fig. 4).
La elección de la posición debe guiarse por la comodidad
del paciente y la sedación del dolor. Además, es esencial que
el segmento vertebral patológico a tratar quede situado en la unión
entre la superficie móvil y la fija (fig. 4).
• Arnés o cinchas (fig. 2)
Son elementos esenciales para la comodidad y la buena
relajación del paciente. El arnés inferior se apoya en las
crestas ilíacas y el arnés superior en el reborde costal infe-
rior (fig. 4). Estos elementos deben ser rellenados y fijados
sólidamente si es necesario, par impedir que se deslicen, lo
que causaría golpes bruscos tensionales, dolores o irritacio-
nes de la piel. La distancia entre los dos arneses debe ser la
menor posible, para que la fuerza de tracción se aplique
sobre una porción vertebral lo más pequeña posible. El
arnés torácico bajo se apoya sobre la región epigástrica, por
lo que debe evitarse el período posprandial.
Columna cervical
• Posición
El paciente yace en decúbito dorsal. Existe un amplio con-
senso para que la columna cervical se coloque en flexión de
20 a 45° con respecto al plano de la mesa [7, 11, 49]; la cabeza
reposará en un cojín para lograr una mayor ampliación de
los espacios intervertebrales. Sin embargo, un trabajo
reciente [58], constata un mayor aumento de la porción
anterior del disco en 30° de flexión, aunque el aumento de
la porción posterior del disco se realiza mejor en posición
neutra. Además, cuando la flexión pasa de 10 a 35°, aumen-
ta la actividad electromiográfica del trapecio [12]. Así, un
ángulo de flexión menos marcado, de 10 a 20°, parece pre-
ferible (fig. 5).
En la práctica, es recomendable realizar una prueba de
tracción manual, para poder elegir la posición en la que se
haya experimentado más alivio y comodidad.
Kinesiterapia TRACCIONES VERTEBRALES
4 Tracción lumbar motorizada en una mesa con superficie móvil.
5 Tracción cervical motorizada. Cincha cefálica occipitomentoniana.
La tracción en decúbito es preferible a la que se efectúa en
posición sentada, ya que en decúbito la relajación muscular
es mayor y no hay riesgo de variación del ángulo cervical de
flexión-extensión [11, 49, 50]. De hecho, en posición sentada el
espacio intervertebral se estrecha durante la tracción [11].
• Arnés cefálico
El arnés cefálico de fijación occipital y mentoniana (fig. 5)
como el collar de cuero de Sayre o el aparato Tru-Eze de dril,
puede ser mal tolerado o causar angustia, y el paciente no
puede hablar y debe prescindir de los aparatos dentales. Los
collares de apoyo occipitocervical y frontal (fig. 6) no pre-
sentan estos inconvenientes, así se trate del Cervitractor de
Maigne o del aparato de Goodley, que tiene la ventaja suple-
mentaria de descender por la cara posterior del cuello, lo
que permite fijar bastante abajo las cinchas de tracción a la
columna y realizar una tracción más focalizada [55]. La con-
tratracción a nivel de la cintura escapular no es indispensa-
ble, dada la resistencia del resto del cuerpo contra la mesa.
Columna torácica
La tracción en decúbito dorsal emplea un arnés pélvico y
un arnés superior en los huecos axilares, lo que hace que la
tracción actúe sobre el conjunto de la columna torácica y
lumbar.
Regulación de los parámetros de la fuerza de tracción
Intensidad de la fuerza
• Columna lumbar
La literatura indica fuerzas que van desde 10 a 300 kg y no per-
mite ninguna normalización. Sin embargo, las fuerzas que más
se suelen emplear se sitúan entre 30 y 60 kg, lo que reco-
mienda la mayoría de los autores actuales, ya que fuerzas
más débiles no permiten obtener una ampliación del espa-
cio intervertebral.
No existe ningún trabajo que permita dar como válido el
hábito de algunos autores de relacionar la fuerza de trac-
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A B
6 Cinchas cefálicas occipitofrontales.
A. Cervitractor de Maigne.
B. Cincha cefálica de Goodley [55].
ción con el peso del paciente; la fuerza aconsejada va desde
un tercio al 100 % del peso corporal, a lo que se debe aña-
dir que el peso no es un buen reflejo de la masa muscular
total, ni de la elasticidad y la resistencia de las estructuras
ligamentosas y capsulares. La masa muscular total puede
medirse, con un riesgo de error del 10 %, a partir de la cir-
cunferencia braquial, del pliegue cutáneo y de la talla. El
interés de relacionar la fuerza con la masa muscular calcu-
lada de este modo está todavía por evaluar.
En la práctica, se recomienda probar la reacción del paciente y la efica-
cia antiálgica comenzando con fuerzas del orden de 25 a 40 kg,
para aumentar progresivamente la fuerza de sesión en sesión,
confiando en una apreciación subjetiva de la masa muscular
del paciente para establecer la fuerza máxima, siendo el peso
y la talla dos parámetros muy aproximativos.
• Columna cervical
Los extremos utilizados van de 2 a 45 kg. La obtención de
un alineamiento recto de la columna requiere una fuerza
del orden de 10 kg [7]. La ampliación de los espacios inter-
vertebrales aparece enseguida y llega al máximo con 22 kg
según Judovitch, aunque puede verse una disminución de
los espacios, hacia los 17 a 20 kg según diversos autores, a
causa de la reacción de la musculatura [7, 11, 49, 50, 58]. En la
práctica, habrá que probar la reacción y la comodidad del
paciente, comenzando por una fuerza débil del orden de 6
a 8 kg para aumentar progresivamente y llegar en general
hasta los 12 a 16 kg.
Dirección del vector fuerza
La dirección es proporcionada por el cable que une el
motor al arnés pélvico o cefálico. La tracción se realiza
siempre siguiendo el eje de la columna, cuyas curvaturas
pueden haber sido modificadas en el plano sagital. El cable
formará un ángulo con el plano de la mesa para acompañar
la eventual cifosis que se dé a la columna lumbar o cervical
(figs. 4 y 5).
Puesta en tensión y variaciones de la fuerza
Es necesario, para no desencadenar contracciones muscu-
lares importantes, alcanzar progresivamente la fuerza máxi-
ma prefijada, ya sea de manera regular, ya sea por etapas
sucesivas, en 5 a 6 minutos en la primera sesión, pudiéndo-
se reducir hasta un mínimo de 2 minutos ulteriormente.
La fuerza puede aplicarse de dos maneras cuando se alcanza el
máximo o desde el inicio de la tracción.
— Constante: algunos autores hablan de tracción estática,
continua o directa. Resulta menos ambiguo denominarla
tracción de fuerza constante.
— Intermitente o rítmica: se da una sucesión regular de perí-
odos de tracción y períodos de reposo, con detracción total
o parcial. Estos períodos, de duración igual o no, son del
orden de 5 a 10 segundos. Levernieux habla de tracciones
sucesivas-progresivas o tracciones en acordeón [33]. Esta
página 7
noción proviene de la constatación de que las autotraccio-
nes y las tracciones manuales son forzosamente intermiten-
tes, ya que el paciente o el terapeuta no pueden mantener
un esfuerzo constante durante varios minutos. Por otra
parte, la relajación muscular sería más pronunciada y la
ampliación intervertebral más rápida. Shinoto [in 9] constata,
en perros anestesiados, que la tracción intermitente permi-
te obtener una separación intervertebral desde el minuto 5,
mientras que la tracción de fuerza constante necesita 30 mi-
nutos para lograr el mismo resultado, pero con una intensi-
dad tres veces menor. Sin embargo, Colachis, en humanos
sanos, no constata ninguna diferencia significativa de sepa-
ración intervertebral lumbar al comparar ambos métodos
de tracción [8]. Al mismo tiempo, Zylbergold no encuentra
ninguna diferencia significativa entre los dos tipos de trac-
ción en lo referente a la mejoría clínica de los pacientes con
cervicalgia, pero la tracción intermitente es significativa-
mente superior al resultado de un grupo sin tracción, lo que
no sucede con la tracción de fuerza constante [59]. La activi-
dad electromiográfica de la musculatura paravertebral lum-
bar no es estadísticamente diferente entre estos dos tipos de
tracción, tanto en sujetos sanos [22] como enfermos [32].
Por tanto, no existe ningún argumento objetivo que permita
elegir entre la tracción intermitente y la de fuerza constante.
Detracción
Se realiza de modo análogo a la puesta en tensión, progre-
sivamente en 5 a 6 minutos en la primera sesión, reducién-
dose después el tiempo de manera regular o intermitente,
o por etapas. Tras la tracción es deseable un reposo de algu-
nos minutos antes de que el sujeto se incorpore.
Duración de la aplicación de la fuerza
Es necesaria una duración suficiente que permita la desapari-
ción de la exacerbación de la actividad muscular constatada al
inicio, lo que lleva de 5 a 6 minutos [22, 32]. Colachis observa
una ampliación de los espacios intervertebrales cervicales
desde el 7º segundo de tracción, sin que haya ganancia signi-
ficativa a los 30 y a los 60 segundos [7]. Sin embargo, Bridger
señala que el aumento de longitud de la columna lumbar va
progresando a lo largo de los 15 primeros minutos, siendo
escasa la ganancia en el segundo cuarto de hora [3].
En la práctica, los extremos van de algunos minutos a cerca de una
hora, sabiendo que el principio esencial es que la duración
es inversamente proporcional a la intensidad de la fuerza
de tracción. Así, si ante todo se pretende obtener una gran
ampliación intervertebral, se preferirá una fuerza elevada
en un período corto. De modo empírico, la duración media
de la tracción es de 20 a 30 minutos, algo menos en la
columna cervical y algo más en la columna lumbar, con una
duración menor (del orden de 15 minutos) en la primera
sesión de prueba.
Modalidades generales del tratamiento con tracciones
Cantidad y ritmo de las sesiones
El ritmo varía desde una sesión diaria a una sesión cada dos
días, con mayor frecuencia en los dolores más agudos. La
ausencia de resultados después de 3 a 6 sesiones autoriza la
interrupción de este tratamiento. En opinión de Ljunggren
[36], el resultado de la primera sesión es un buen indicador
del resultado global. Un resultado favorable y completo no
justifica la continuación del tratamiento para «consolidar»
el resultado. Tanto si el número de sesiones está preesta-
blecido como si se adapta a la evolución clínica, suele variar
entre 5 y 15 en la mayoría de los estudios. Las radiculalgias
página 8
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parecen requerir más sesiones que los dolores de la colum-
na para lograr un buen resultado (del orden del doble).
Tratamientos asociados a las tracciones
• Durante la sesión de tracción
Todos los medios terapéuticos susceptibles de favorecer la
descontracción muscular y la relajación del paciente son
útiles antes, durante y después de las tracciones, con prefe-
rencia para las intervenciones previas: toma de sedantes o
miorrelajantes, fisioterapia mediante calor (fangos, para-
fangos, electroterapia, etc.), masaje muscular paravertebral
o de zonas más distantes, movilizaciones vertebrales suaves
o vibraciones de baja frecuencia. Algunos aparatos están
equipados de sistemas que calientan o masajean durante la
tracción. Por último, el gran interés de las tracciones en
agua caliente es su efecto miorrelajante específico.
• Entre las sesiones de tracción
Las tracciones no se consideran como el principal trata-
miento de los dolores de la columna y de las radiculalgias.
Por ello, están casi siempre asociadas al resto del arsenal
terapéutico para este tipo de cuadros, sobre todo el reposo
y el tratamiento farmacológico.
La mayoría de los autores asocian la inmovilización median-
te ortesis a las autotracciones en la mesa de Lind [31, 36, 57].
Por el contrario, otros autores consideran que la tracción es
una forma de movilización pasiva y la alternan con mani-
pulaciones vertebrales o incluso asocian ambas en un
mismo gesto terapéutico [52]. Por último, mientras lo per-
mita el nivel del dolor, se recomienda la asociación con con-
sejos de economía de movimientos de la columna y sesiones
de reeducación postural y activa.
• Recomendaciones
Las tracciones vertebrales deberían estar a cargo de un
médico o de un kinesiólogo bajo la estricta vigilancia direc-
ta de un médico que pueda intervenir en todo momento.
Durante toda sesión de tracción es necesaria la vigilancia
por el terapeuta, aunque el paciente disponga de un inte-
rruptor que permita la interrupción inmediata de la trac-
ción (figs. 2 y 4). Después de la sesión, es recomendable
una evaluación clínica, que se consignará en una ficha.
*
**
La tracción vertebral, una técnica muy antigua, sólo se emplea
desde hace cincuenta años en el tratamiento de los dolores
comunes de la columna y de las radiculalgias de origen discal.
Aunque los estudios de evaluación actuales que siguen metodo-
logías modernas no han podido demostrar su eficacia clínica, no
parece oportuno dejarlas de lado, ya que algunos trabajos recien-
tes parecen demostrar una acción real sobre las diferentes
estructuras anatómicas de la articulación intervertebral, lo que
justifica nuevos estudios clínicos. Sea como fuere, este trata-
miento tiene la ventaja de tener muy pocos riesgos secundarios y
mantiene su lugar, al menos como tratamiento complementario.
La tracción vertebral pasiva en mesa motorizada de superficie
móvil parece la técnica más susceptible de ser normalizada y más
comprendida en su modo de acción, al mismo tiempo que per-
mite una realización simple y reproducible.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: LECOCQ J,
VAUTRAVERS P. et RIBAUD J. – Tractions vertébrales. – Encycl. Méd.
Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle,
26-090-A-10, 1995, 8 p.
Kinesiterapia TRACCIONES VERTEBRALES 26-090-A-10

Bibliografía

página 9

booksmedicos.org
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-160-A-10 E – 26-160-A-10

Uso provisional de ortesis en los miembros

J Paysant
N Martinet
MF Ferry
JM André Resumen. – El uso provisional de ortesis en los miembros constituye en sí mismo un acto tera-
péutico, sujeto a modificaciones en el transcurso de la rehabilitación y la readaptación, en con-
cordancia con los cuidados brindados y los progresos realizados.
El uso provisional de aparatos ortopédicos comprende el empleo de ortesis hechas por modela-
do o por moldeado y que requieren materiales relativamente poco costosos, pocas herramien-
tas y breve tiempo de fabricación, o bien el empleo de aparatos fabricados en serie, adaptables
al ser colocados.
Se utiliza sólo por prescripción médica. En su confección, colocación y utilización intervienen
diversos profesionales: médico, enfermera, auxiliares en medicina física y en readaptación, ergo-
terapeuta, kinesiterapeuta, podólogo, ortoprotesista. Las modificaciones morfológicas y funcio-
nales que se observan después de la aparición de una deficiencia hacen necesario el control dia-
rio por parte del equipo terapéutico y del paciente, así como la pronta realización de las adap-
taciones sucesivas que sean necesarias.
Una de las características del uso provisional de aparatos ortopédicos es su constante sincroni-
zación con los progresos que se van logrando. Mediante el uso provisional de ortesis en los
miembros se buscan varios objetivos: prevención de deformaciones y mantenimiento de postu-
ras ortopédicas durante los procesos de rehabilitación y de readaptación, colocación de los apa-
ratos con el fin de facilitar la recuperación, ayuda a una función o su suplencia.
El uso provisional de aparatos ortopédicos permite una rápida autonomía del paciente, de suma
importancia para el proceso de readaptación. En algunos casos, constituye el paso previo al uso
definitivo de aparatos en la fase de secuelas.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: uso de aparatos ortopédicos en los miembros, ortesis.

Introducción
Una ortesis es un aparato ortopédico
que se coloca sobre la superficie de un
miembro con el fin de lograr uno o
varios de los siguientes objetivos:
— inmovilizar segmentos musculoes-
queléticos;
— disminuir la presión durante el
apoyo;
— prevenir o corregir deformaciones;
— mejorar una o varias funciones.
Se trata de un acto terapéutico para el
que se exige una prescripción médica
precedida de la identificación de las
Jean Paysant : Praticien hospitalier universitaire.
Noël Martinet : Docteur, médecin-chef du centre d´appareilla-
ge de Gondreuille.
Marie-Frédérique Ferry : Cadre de santé masseur kinésithéra-
peute.
Jean-Marie André : Professeur des Universités, praticien hospi-
talier.
Institut régional de réadaptation, 35, rue Lionnois, 54042
Nancy cedex, France.
anomalías morfológicas y funcionales
que se van a corregir o a suplir.
Es indispensable una descripción preci-
sa del tipo de ortesis y de sus elemen-
tos clave, valiéndose si fuera necesario
de la nomenclatura de las ortesis del
Comitee on Prosthetics and Orthetics.
Esta prescripción escrita constituye el
documento de referencia durante el
seguimiento y la evaluación.
Existe una gran diversidad de materia-
les [31] y procedimientos en la fabrica-
ción de estas ortesis [29]. Es requisito pre-
vio definir muy bien los objetivos y
precisar claramente las características
de tipo lesional o ambiental (fragilidad
cutánea, alteraciones de la sensibilidad,
alteraciones del tono muscular, debili-
dad muscular, dificultades de acepta-
ción, necesidades estéticas, dificultades
para la colocación de la ortesis, entorno
personal y profesional, etc.).
Las ortesis son en sí mismas un medio
terapéutico de la rehabilitación y la rea-
daptación [21, 28]. Sus diversas utilidades
difieren esquemáticamente de acuerdo
con la fase evolutiva de la afección tra-
tada:
— durante la fase de cicatrización de
las lesiones, el objetivo es la consolida-
ción de los tejidos lesionados y preve-
nir cualquier complicación, sobre todo
las deformaciones secundarias; se las
denomina «ortesis preventivas»;
— durante la fase de lesiones constitui-
das, la cicatrización está afectada y exis-
ten carencias anatómicas o funcionales;
estas ortesis pueden ser «correctivas»
y/o «sustitutivas». El objetivo puede ser
corregir un defecto anatómico, mejorar
(recuperar o adaptar) una función o sen-
cillamente suplirla.
Cada tipo de ortesis puede cumplir una
o varias de las funciones antes mencio-
nadas [23].
El carácter temporal o provisional de
una ortesis no modifica en absoluto los
objetivos generales anteriormente des-

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critos. Solamente los medios disponi-
bles (materiales, técnica de fabricación,
etc.) deben adaptarse para permitir la
sincronización con las actividades de
rehabilitación y la adaptación a la evo-
lución de las lesiones y de las incapaci-
dades. El uso de aparatos provisionales
debe ser por lo tanto simple y adapta-
ble a la evolución. Posteriormente se
emplearán o no aparatos definitivos,
decisión que se tomará teniendo en
cuenta el estudio de las lesiones pero
sobre todo el aspecto funcional y situa-
cional.
Algunas ortesis provisionales son apa-
ratos complejos y costosos y, en algu-
nos países, el reembolso de su costo
requiere una prescripción hecha por
una persona autorizada o bien el visto
bueno de una comisión ad hoc [5]. No
obstante, en general se trata de «apara-
tos ortopédicos sencillos» [3] fabricados
con materiales brutos por terapeutas,
ortoprotesistas o no, o suministrados
en serie, simplemente adaptados o
incluso modificados. El paciente con
un aparato ortopédico debe recibir in-
formación explícita y práctica, oral y si
es posible mediante fichas de informa-
ción. Además, debe prestársele ayuda
si surge un problema.
Cualquier prescripción de un aparato
ortopédico implica un debido control;
particularmente en la fase de prueba
con el ortoprotesista, etapa en la que se
realizan los ajustes antes de la entrega
de una ortesis compleja.
Después de su colocación se evalúan la
eficacia y la tolerancia. La eficacia se
valora en parte por la aceptación
(correspondiente al tiempo real de uti-
lización una vez colocada la ortesis) y
por el rendimiento [12]. El rendimiento
se evalúa utilizando un cuestionario
específico o mediante la exploración
funcional, particularmente desde el
punto de vista energético. En algunos
países existen comisiones de evalua-
ción de los productos y las prestacio-
nes, encargadas de inscribir como
reembolsables los materiales nuevos
que demuestren un interés válido.
Además, es obligatorio comunicar a los
registros de control de materiales todos
los accidentes e incidentes que ocurran
con el uso del material.
A continuación se presentará primero
una descripción por objetivos de las
principales categorías de ortesis de
acuerdo con la fase de evolución de la
lesión. Luego se analizarán en orden
topográfico y con una finalidad prácti-
ca las ortesis más utilizadas o bien
aquellas que sirven de ejemplo. Al
hablar de cada aparato en particular se
mencionarán los objetivos, las indica-
ciones, la descripción técnica de la orte-
sis y las condiciones de utilización en
rehabilitación.
Uso provisional de ortesis en los miembros Kinesiterapia
Indicaciones Cuadro I. – Posición de función y realiza-
y objetivos generales ción de ortesis (según [17]).
de las ortesis Posición
Posición de la ortesis
provisionales de función
Miembro superior
La indicación de una ortesis [30] y sus ca-
racterísticas dependen no solamente de Mano:
las lesiones presentes y de las alteracio- IFP 50° flexión 35° flexión
nes funcionales sino también de la evo- MCF 30°/40° flexión 35° flexión
lución y de la fase de la afección. La
Pulgar:
denominación tradicional de «ortesis CM 30° rotación 35° flexión
preventivas» y «ortesis correctivas y sus- interna y abducción
titutivas» depende de la fase de evolu- 40°/60°
ción de la lesión para la cual se emplea. MCF 20° flexión 30° flexión
IF extensión total 30° flexión
Muñeca:
FASE DE CICATRIZACIÓN Prensión 15°/20° 5°/10° extensión
DE LAS LESIONES: ORTESIS extensión
PREVENTIVAS Higiene personal Si las dos muñecas están
20°/30° extensión con férula, férula no
■ Inmovilizar de manera estricta: dominante en flexión 10°
ortesis para tratamiento
ortopédico Codo:
100° flexión 70°/80° flexión
Para una inmovilización estricta en la 10°/15° supinación
que se impida cualquier movimiento antebrazo
será necesaria una indicación ortopédi- Hombro:
ca. En el tratamiento ortopédico de una 45° flexión 30°/45° flexión
lesión del aparato locomotor se debe 90° abducción 45° abducción
20° rotación externa 10° rotación interna
cumplir una serie de condiciones preci-
sas (inmovilización en posición de re- Miembro inferior
ducción específica o en posición de
función, zona para modelar y no com- Tobillo:
10° dorsiflexión/20° 0° (marcha)
primir, tiempo de la utilización de la flexión plantar
ortesis hasta la consolidación). La cica- 0°/10° flexión plantar
trización fisiológica de los tejidos óseos (en reposo)
o de los tejidos blandos determina las
Rodilla:
condiciones de realización de estos 0°/60° flexión (90° 10°/20° flexión para
aparatos ortopédicos (reglas habituales en la rodilla) pasar el pie
de modelado de las ortesis). La inmovi- 0°/reposo
Cadera:
lización puede realizarse en posición
0°/30° flexión 5°/10° flexión
de reducción (por ejemplo, guantelete
0° rotación
de la muñeca en flexión, desviación
cubital para una fractura del escafoides
o bota en equino para una ruptura ope-
ca). A veces concierne a una sola articula-
rada del tendón de Aquiles) o bien en
ción con el fin de transmitir a otra articu-
posición de función. Castaing define la
posición de función como aquella en la lación vecina los esfuerzos creados por el
cual las superficies articulares presen- trabajo del miembro (ortesis llamadas
tan mayor contacto, los músculos y los «de localización»).
ligamentos se encuentran en tensión Estas ortesis, tradicionalmente llama-
equilibrada y los movimientos hacia das ortesis de estabilización, son de
todas las direcciones se hacen con el naturaleza estática y la mayoría de las
máximo de amplitud (cuadro I). Estas veces amovibles. La conservación de
ortesis de inmovilización estricta por lo una función parcial o total permite el
general son inamovibles. mantenimiento de los esquemas neuro-
motores.
■ Inmovilización parcial, relativa
y/o discontinua: ortesis ■ Proteger de traumatismos
de inmovilización y de los esfuerzos por presión
y de estabilización durante el apoyo: ortesis
Algunas lesiones óseas, ligamentosas, de protección y ortesis
tendinosas y/o musculares necesitan de descarga
solamente la inmovilización parcial de La finalidad de las ortesis de protección
un segmento del miembro (dejando libre es evitar nuevos traumatismos: prote-
la articulación supra y subyacente) o bien ger de los choques y/o de los movi-
inmovilizar la articulación en un solo mientos en un foco de fractura estable
plano de movimiento (ejemplo: inmovili- pero aún no consolidado, evitar tensio-
zación selectiva de la inversión/eversión nar las estructuras nerviosas, tendino-
del tobillo mediante una ortesis neumáti- sas o ligamentosas durante la repara-
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Kinesiterapia
ción de los tejidos. Las ortesis de des-
carga tienen como finalidad limitar
total o parcialmente los esfuerzos por
presión durante el apoyo.
■ facilitan la movilización pero también
Prevención de deformaciones
y retracciones
Estas ortesis llamadas «de reposo» son
ortesis estáticas. Tienen una finalidad
antiálgica pero desempeñan sobre todo
un papel preventivo, evitando la apari-
ción de deformaciones osteoarticulares [16]
(por ejemplo, en las manos reumáticas),
o la retracción de las estructuras periar-
ticulares (por ejemplo, retracciones y
anquilosis por inmovilización o por
lesión neurológica con parálisis y/o
alteraciones del tono muscular) [5].
FASE DE SECUELAS: ORTESIS
CORRECTIVAS Y SUSTITUTIVAS
■ Corrección de deformaciones:
ortesis llamadas «de postura
y de corrección»
La mayoría de las veces los aparatos
actúan de modo estático y su finalidad
es mantener una posición previamente
corregida o bien corregir progresiva-
mente o por etapas una postura anor-
mal. De este modo, al tensionar estruc-
turas articulares o periarticulares la
ortesis logra un estiramiento capsular
que permite ganar amplitud en la movi-
lidad articular y, por lo tanto, estirar
una estructura musculoligamentosa.
Las ortesis también pueden ser dinámi-
cas si se diseñan de tal manera que
puedan aplicar una fuerza continua, la
cual conseguirá una corrección progre-
siva y permanente. Las ortesis dinámi-
cas permiten además la movilización
activa gracias a la acción de los antago-
nistas sanos.
■ Estimulación
de una recuperación
o de una adaptación: ortesis
«de rehabilitación»
Algunas ortesis llamadas «ortesis de
rehabilitación» tienen como finalidad
colocar la parte lesionada en condicio-
nes convenientes para permitir una
recuperación o bien para implementar
una nueva estrategia de utilización en
caso de lesiones definitivas.
■ Suplir una función: ortesis
sustitutivas
Pueden ser ortesis estáticas (por ejem-
plo, las ortesis de tenodesis en las pará-
lisis de los dedos que posibilitan la
prensión mediante la extensión de la
muñeca) o más a menudo ortesis diná-
micas, que permiten a los músculos
antagonistas de los músculos paraliza-
dos ser eficaces (por ejemplo, las ortesis
Uso provisional de ortesis en los miembros
que llevan pasivamente los dedos en
extensión en el caso de una parálisis
radial periférica).
Descripción
de las ortesis
provisionales de uso
más frecuente
De acuerdo con la experiencia de los
autores, para uso provisional basta con
un número limitado de ortesis, las cua-
les pueden destinarse a la totalidad de
un miembro, a una sola articulación o a
un segmento del miembro.
[13, 20]
MIEMBRO SUPERIOR
■
Aparatos de inmovilización
plurisegmentaria del miembro
superior
Ortesis de inmovilización codo contra
el cuerpo
El objetivo es la inmovilización del
miembro superior manteniendo el
húmero en aducción y rotación interna.
Están indicadas sobre todo en las lesio-
nes traumáticas del húmero y de la cin-
tura escapular, muy especialmente en
las luxaciones glenohumerales y las
fracturas de la extremidad superior del
húmero. Se utilizan durante la fase de
inmovilización, la cual debe ser lo más
corta posible (principios de la movili-
zación precoz: a los 5 días cuando hay
lesión estable y como plazo máximo 21
días en los otros casos), como también
entre las sesiones de movilización. Esta
inmovilización se emplea igualmente
en algunos casos de hombros hemiplé-
jicos dolorosos, sobre todo como sopor-
te para el antebrazo y de coaptación.
No obstante, se prefieren ortesis más
simples como «el cabestrillo con dos
anillos». Las mismas consideraciones
son aplicables a las lesiones periféricas
globales del miembro superior, particu-
larmente las lesiones del plexo braquial
en su fase precoz. Por lo general la tole-
rancia cutánea es buena, incluso cuan-
do la sensibilidad resulta afectada. Es
imperativo controlar el codo pues su
flexión exagerada trastorna el retorno
venoso.
Las ortesis de inmovilización en aduc-
ción/rotación interna, codo contra el
cuerpo, más utilizadas son de tres tipos:
— el cabestrillo o soporte del antebra-
zo acompañado eventualmente de una
banda de fijación al tronco que además
permite bloquear los movimientos de
antepulsión, retropulsión y rotación del
hombro. Esta ortesis denominada «cha-
leco ortopédico» forma parte de los
aparatos sencillos, fabricados en serie
en tres tamaños. Cuando se escoge su
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utilización deben seguirse cuidadosa-
mente las instrucciones, procurando
que el soporte horizontal del antebrazo
presente una discreta posición proclive
de la mano. Estas ortesis amovibles
pueden utilizarse para una inmoviliza-
ción estricta, particularmente en las
luxaciones anterointernas del hombro.
Las cervicalgias secundarias son rara-
mente importantes con este tipo de
ortesis (figs. 1, 2);
— la ortesis codo contra el cuerpo
tipo Gilchrist, también llamada ven-
daje tipo Mayo Clinic, permite una
inmovilización muy cómoda median-
te el empleo de una banda de jersey
(tejido de punto) de forma tubular y
agujereada proximalmente para la
entrada de la raíz del brazo y distal-
mente para la salida de la mano. La
parte proximal del jersey a partir del
hombro lesionado continúa alrededor
del cuello para luego descender a la
muñeca y sostenerla. La parte distal
del jersey a partir de la muñeca conti-
núa alrededor del tronco, alcanza por
detrás la parte distal del brazo y lo
mantiene en aducción por una vuelta
de jersey que se fija con un segundo
alfiler de gancho. De esta manera se
mantiene el brazo adosado al cuerpo,
en rotación interna y con el codo fle-
xionado a 90°. Se trata de una inmovi-
lización muy cómoda que permite ini-
ciar con facilidad la rehabilitación,
especialmente con movimientos pen-
dulares del hombro y de manteni-
miento del codo y la muñeca. En las
patologías traumáticas es prioritario
recuperar la extensión completa del
codo, lo cual va a permitir una movi-
lización más fácil de la glenohumeral
al lograr alinear axialmente el miem-
bro mediante la gravedad. Esta ortesis
requiere materiales muy baratos pero
exige ajustes frecuentes y una depura-
da técnica de confección (fig. 3);
— con la ortesis codo contra el cuerpo
de Gerdy o vendaje de Dujarrier se
logra una inmovilización estricta del
hombro pero ningún grado de movili-
dad del codo es posible, impidiendo así
su movilización. Se escoge este disposi-
tivo cuando se busca una inmoviliza-
ción prolongada en un paciente presu-
miblemente poco inclinado a respetar-
la. Una vez comprobada la ausencia de
complicaciones respiratorias, esta in-
movilización con jersey puede refor-
zarse con vendas de banda adhesiva
elástica o con vendas de tejido de fibra
de vidrio elástico. Como se trata de una
inmovilización generalmente prolon-
gada (aunque sin sobrepasar las 3
semanas a causa del riesgo de retrac-
ción capsular), precisa cuidados espe-
ciales de limpieza y esparcir polvos de
talco sobre las zonas de maceración. Se
puede colocar en la axila un cojín de
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1 Cabestrillo de antebrazo, fabricado en serie.
2 Cabestrillo de antebrazo, fabricado en serie,
con banda de fijación al tronco.
3 Vendaje de inmovilización codo contra el cuer-
po tipo Gilchrist.
abducción, eventualmente un tampón
americano evitando de este modo la
retracción capsular. Debe mantenerse
siempre la posición alta de la mano con
relación al codo.
Uso provisional de ortesis en los miembros Kinesiterapia
Se envuelven varias vendas en diversas
direcciones con el fin de mantener el
miembro superior en coaptación y en
aducción/rotación interna (fig. 4).
Ortesis de inmovilización del hombro
en abducción [33]
Su finalidad es lograr la inmovilización
de la articulación glenohumeral en
abducción parcial. Se trata de ortesis
que mantienen el brazo en una posi-
ción de abducción, generalmente a 80°,
y solamente a partir de esta posición
puede hacerse una movilización en
abducción.
Estas ortesis de abducción o férulas
toracobraquiales están indicadas sobre
todo para las lesiones del manguito de 4 Vendaje de inmovilización codo contra el cuer-
los rotadores y más aún en la fase de po tipo Gerdy.
cicatrización (3 a 6 semanas) durante el
postoperatorio de suturas tendinosas.
También se emplean en traumatología
para mantener las posiciones de reduc-
ción (fractura del tubérculo mayor,
lesiones del manguito).
Cuando se utiliza después de operar
una ruptura del manguito de los rota-
dores, la férula toracobraquial se coloca
con una abducción de 80° en relación al
plano fisiológico del omóplato, con una
antepulsión de 30° procurando contro-
lar todo movimiento de retropulsión y
de rotación externa. Debe controlarse
muy bien el punto de apoyo del codo
sobre la férula a causa del riesgo de 5 Férula toracobraquial de inmovilización en
compresión del nervio cubital. El inte- abducción, fabricada en serie.
rés de este tipo de férula reside en que
se puede hacer una rehabilitación de
movilización pasiva por encima de la
posición de abducción dada por la
férula (mantenimiento de las amplitu-
des pasivas totales) antes de iniciar un
programa de trabajo activo de los mús-
culos del manguito una vez obtenida la
cicatrización tendinosa.
Se dispone de diversos tipos de férulas
toracobraquiales: férulas de abducción
fabricadas en serie, regulables y de dife-
rentes tamaños, algunas pueden modi-
ficarse transformando su armazón o
inflándolas (fig. 5). Otras se confeccio-
nan generalmente en resina y a medida,
siendo adecuadas para un morfotipo 6 Férula toracobraquial de inmovilización en
particular pero con riesgo de retropul- abducción, hecha a medida.
sión del hombro (verificar la ausencia
de rotación del aparato) (fig. 6).
El cojín de abducción tiene las mismas
Actualmente hay otras ortesis que se
indicaciones. Se utiliza como relevo de
utilizan mucho menos:
las férulas toracobraquiales o eventual-
— la férula de postura en abducción mente desde el comienzo debajo de los
articulada con módulos. Permite elegir vendajes que mantienen el codo contra
posiciones de inmovilización dentro de el cuerpo (fig. 7). Fabricado en las
los tres planos del espacio; estructuras de atención médica con
— el aparato toracobraquial liviano espuma de poliuretano recubierta de
confeccionado con materiales modela- jersey y de cinchas de tela, reemplaza
dos al calor y vendido a menudo en ventajosamente los cojines de abduc-
forma de kit; ción comercializados, para uso perso-
— la clásica férula de Pouliquen con nal (abducción fija, adaptación difícil
sus tres partes articuladas (torácica, en algunos morfotipos, riesgo frecuen-
braquial y antebraquial). te de retropulsión del hombro).
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Kinesiterapia
7 Cojín de abducción.
Ortesis helicoidal del miembro
superior
Esta ortesis utilizada en las parálisis del
plexo braquial tiene un objetivo doble:
por una parte, postural y por consi-
guiente de mantenimiento articular,
por otra parte, supletorio de una fun-
ción. Su forma espiroidal se envuelve
alrededor del brazo y del antebrazo.
Posee una articulación del codo mante-
nida unilateralmente, una manga bra-
quial abierta por detrás y una antebra-
quial con abertura medial. Se le puede
agregar un bloqueo opcional a nivel del
codo, del mismo modo que una ortesis
de mano de acuerdo con el estudio de
las lesiones (fig. 8).
La fabricación de esta ortesis compleja
debe llevarla a cabo un ortoprotesista
experimentado.
■ Clavícula y articulación
acromioclavicular
El tratamiento con ortesis de las lesio-
nes de la articulación acromioclavicu-
lar se limita al empleo de anillos de cla-
vícula o «vendajes en forma de 8» que
reducen e inmovilizan evitando al
mismo tiempo la superposición de los
fragmentos de la clavícula. Se confec-
cionan con productos fabricados en
serie y se colocan durante cuatro sema-
nas en apoyo sobre las dos clavículas,
lo cual mantiene los hombros en retro-
pulsión. Deben ser regulables por atrás
y de manera simple, no deben causar
molestias en la cara anterior de los
hombros (fig. 9). La férula en 8 hecha
con escayola, con las mismas indicacio-
nes en las fracturas claviculares, se uti-
liza cada vez menos.
En segundo término, se emplean con-
tenciones en las disyunciones de la arti-
culación acromioclavicular consisten-
tes en vendajes a veces elásticos, en
«tahalí», que se dejarán durante la cica-
trización capsuloligamentosa, es decir
3 a 4 semanas. Su eficacia es parcial y se
utilizan en los primeros grados de rotu-
ra cuando no está indicada la fijación
quirúrgica provisional.
Uso provisional de ortesis en los miembros
8 Ortesis helicoidal del miembro superior.
9 Anillos de clavícula.
■ Hombro
Hombrera activa tipo Omotrain
Esta ortesis de estabilización y de susti-
tución, mediante la coaptación de la gle-
nohumeral, vuelve a centrar la cabeza
humeral evitando de este modo el sín-
drome del descolgamiento del miem-
bro, el cual produce una subluxación
inferior con sintomatología dolorosa.
Se utiliza sobre todo en las lesiones
proximales del miembro superior de
origen neurológico con preservación
funcional de codo y mano. Algunos
grupos médicos la prescriben en las
lesiones tendomusculares del mangui-
to (fig. 10).
Sin embargo, su colocación es difícil y a
menudo es necesaria la ayuda de otra
persona. El reajuste de la cabeza puede
lograrse con un simple cabestrillo de
dos anillos.
Cabestrillo de doble anillo
Confeccionado con diversas telas, a
veces banda de gomaespuma recubier-
ta con un jersey tubular, es muy útil y
eficaz si se tiene cuidado de mantener
bien alineado el codo al eje del húmero.
Este cabestrillo de costo muy bajo, livia-
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E – 26-160-A-10
10 Hombrera activa tipo Omotrain.
no y cómodo, es muy aceptado tanto en
patologías de origen neurológico como
en casos de traumatología entre las
sesiones de movilización (fig. 11). Se
debe pasar la parte proximal detrás del
tronco y luego sobre el hombro contra-
lateral. Su simplicidad lo hace reco-
mendable, permite la suspensión pre-
coz de las inmovilizaciones y evita de
esta forma las exclusiones del miembro
superior.
■ Brazo y antebrazo
Ortesis braquial de Sarmiento [19, 22]
Esta ortesis humeral es un brazalete
amovible hecho con material termo-
plástico modelado sobre los relieves
musculares. Su modelado debe ser pre-
ciso y comprender el hombro y el olé-
cranon. Su principio se basa en el cilin-
dro de compresión, que permite mante-
ner alineadas en su eje las fracturas del
tercio medio de la diáfisis humeral, lo
cual posibilita un tratamiento funcional
precoz. Esta ortesis se utiliza frecuente-
mente después de una inmovilización
de 10 días con un vendaje de Gerdy,
lapso que permitirá la disminución del
edema y el comienzo de la consolida-
ción del foco de fractura (fig. 12).
Inmovilizaciones ortopédicas:
escayolas y resinas
braquioantebraquiales, escayolas
y resinas braquioantebraquiopalmares,
guantelete antebraquial
Sus indicaciones competen al cirujano
ortopédico e implican posiciones de
reducción especiales (flexión/desvia-
ción cubital en la fractura del escafoi-
des, flexión del codo a 100-110° en las
luxaciones posteriores del codo, etc.).
Deben respetarse las reglas particulares
de modelado protegiendo las zonas de
riesgo con jersey y gomaespuma [6]. Se
colocan durante el tiempo que sea
necesario para obtener la consolidación
E – 26-160-A-10
11 Cabestrillo de doble anillo.
12 Ortesis braquial de Sarmiento.
de las fracturas y la cicatrización de los
tejidos blandos [8]. Se pueden hacer
adaptaciones especiales, tales como
adjuntar una ortesis dorsal de protec-
ción en caso de sutura de los tendones
extensores de los dedos (fig. 13).
Férulas posteriores
Pueden emplearse en el codo o la
muñeca. Suelen ser indispensables en
la reanudación de la movilización den-
tro del contexto traumatológico o en las
fases inflamatorias, tanto de origen
reumático como infeccioso. La mayoría
de las veces se trata de ortesis de repo-
so con una finalidad antiálgica y antiin-
flamatoria. Para el codo se confeccio-
nan haciendo primero una resina circu-
lar que luego se corta en bivalvo, acol-
chadas y provistas de velcro. Para la
muñeca se prefiere el termoplástico
(fig. 14). Se deben tomar precauciones
especiales cuando se trata de pacientes
con lesiones neurológicas y alteracio-
nes de la sensibilidad, sean de origen
central o periférico. Los acolchados
específicos y un control riguroso son
Uso provisional de ortesis en los miembros
13 Inmovilización braquiantebraquiopalmar
con adjunción.
14 Ortesis de estabilización de la muñeca.
indispensables sobre todo en la reanu-
dación de la movilización en pacientes
con una minusvalía de origen neuroló-
gico a quienes se les han practicado
liberaciones de osteomas de codo.
■ Codo
Inmovilización con escayola y resina
circular o cortada en bivalvo
o con férula posterior
Son las mismas que ya se han mencio-
nado (cf. supra) (fig. 15).
Coderas para epicondilitis
y epitrocleítis
Las coderas son contenciones amovi-
bles que poseen un efecto térmico pero
también compresivo con masajes de las
zonas de inserción epicondíleas y epi-
trócleas [10]. Por lo general se les adjunta
elementos antivibratorios.
Dentro de estas indicaciones se prescri-
ben correajes colocados en el tercio
superior del antebrazo, para descargar
la inserción de los músculos del epicón-
dilo. Están hechos con bandas de tela
recubiertas de espuma de silicona. Su
uso puede ser útil en la reanudación de
una actividad deportiva o asociado a
otros tratamientos de las lesiones de
inserción (infiltraciones, fisioterapia,
valoración de resultados y tratamientos
a nivel raquídeo, tratamientos medica-
mentosos antiálgico y antiinflamatorio).
Ortesis articuladas con bloqueo
para codo
Su objetivo es lograr posturas alterna-
das con la ganancia máxima de ampli-
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Kinesiterapia
15 Férula posterior de codo.
tud obtenida después de una artrólisis
y/o movilizaciones del codo en fle-
xión/extensión. Se utilizan «articula-
ciones-goniómetros» colocadas en bra-
zaletes termoplásticos (fig. 16) o de resi-
na. Algunas ortesis fabricadas en serie
permiten regular el ángulo de flexión.
En caso de indisponibilidad, se pueden
confeccionar dos ortesis con amplitu-
des articulares extremas de flexión y de
extensión.
Ortesis que simulan una artrodesis
del codo
Se emplean en los trabajadores manua-
les que presentan lesiones destructivas
generadoras de inestabilidad y/o de
dolores y que por destrucción articular
o por ruptura del aparato extensor pro-
ducen invalidez. Si en la evolución del
paciente resultan eficaces puede enton-
ces proponerse su uso definitivo en
posición óptima o bien una artrodesis
quirúrgica.
■ Muñeca
El uso de ortesis en la muñeca y en la
mano ha sido tratado en otro artículo [32].
Se prefieren las confeccionadas por
moldeado directo, escogidas con objeti-
vos precisos: inmovilización, correc-
ción de deformaciones, restablecimien-
to de funciones.
Las ortesis de muñeca tienen como
finalidad inmovilizar la articulación
radiocarpiana durante el período post-
operatorio, después de un traumatis-
mo, en una tendinitis de los flexores y
extensores de los dedos, en las inestabi-
lidades dolorosas, sobre todo en enfer-
medades reumáticas.
Las ortesis muñeca/pulgar aseguran la
contención de la muñeca con un
refuerzo rígido del pulgar mediante
férula termoplástica, lo cual permite la
oposición de los otros dedos. Están
indicadas en la tendinitis tipo de
Quervain, los esguinces metacarpofa-
lángicos y eventualmente en algunas
lesiones reumáticas [4].
Kinesiterapia Uso provisional de ortesis en los miembros
16 Ortesis articulada de codo.
Con las férulas para la rizartrosis del
pulgar se intenta inmovilizar la articu-
lación trapezometacarpiana mantenien-
do una posición funcional de oposición
del pulgar. Se prefieren las ortesis ter-
moplásticas modeladas, cortas para uso
funcional diurno o bien largas para
emplear durante el reposo nocturno.
Las férulas utilizadas en la artritis reu-
matoide tienen indicaciones muy
variadas: de reposo y de prevención de
las deformaciones, de corrección de las
deformaciones o de función.
MIEMBRO INFERIOR
■ Aparatos de inmovilización
plurisegmentaria
Aparato pelvipédico
Este aparato, que necesariamente tiene
que ser circular, suele confeccionarse
en resina y está indicado en la fase pro-
visional de inmovilización.
Puede tener dos finalidades:
— la inmovilización, pues es el único
dispositivo que permite mantener en
reposo la articulación coxofemoral; está
indicado en las patologías recurrentes de
cadera, particularmente cuando es impo-
sible una nueva intervención quirúrgica
(por ejemplo, el aparato de Witmann uti-
lizado en las complicaciones sépticas de
la cadera). Su indicación ha sido comple-
tamente abandonada en primera línea en
traumatismos, particularmente en el tra-
tamiento de las fracturas femorales. En
teoría sigue siendo el tratamiento ortopé-
dico de estas fracturas;
— el centrado de la cabeza femoral,
realizado en la enfermedad luxante
congénita de la cadera. A veces se hace
después de un tratamiento por tracción
en abducción/rotación interna [7]. En
ocasiones puede utilizarse una simple
valva posterior pelvipédica de reposo.
Aparatos de inmovilización
cruropédica
Forman parte del tratamiento ortopédi-
co de los traumatismos de rodilla y de
E – 26-160-A-10
las fracturas de pierna. Su uso persiste
en traumatología en casos de inmovili-
zaciones complementarias y de lesio-
nes asociadas (lesión de la rodilla, frac-
tura maleolar o del astrágalo asociada,
etc.). Tan pronto como sea posible, es
preferible confeccionar férulas poste-
riores cruropédicas provistas de fijacio-
nes con autoagarres o de cinchas rema-
chadas que permiten una movilización
alternada. Estas ortesis generalmente
se fabrican a partir de una resina circu-
lar cortada en bivalvo, con menor fre-
cuencia en material termoplástico ya
que es de difícil realización. Estas féru-
las pueden confeccionarse solamente
por moldeado directo.
Aparatos de descarga con apoyo
isquiático
Estas ortesis posteriores van del isquion
a la parte posterior del calcáneo y a veces
deben llevar una abrazadera de muslo.
Los esfuerzos de presión al apoyo se
transmiten directamente al isquion. La
descarga obtenida nunca es total. Se las
17 Ortesis compleja de descarga con apoyo
utiliza provisionalmente mientras se isquiático.
logra la consolidación ósea, como por
ejemplo cuando hay intolerancia a un
fijador externo. Esta ortesis se basa en el
■ Cadera
principio de un encaje cuadrangular de
apoyo isquiático utilizado para el Se trata esencialmente de aparatos des-
paciente con amputación femoral; para tinados a los niños (férulas de abduc-
prevenir las alteraciones de la marcha se ción y arneses en la enfermedad luxan-
ha propuesto un moldeamiento de la te, aparatos de descarga y de abducción
cara externa de la cadera, con cintura en las osteocondritis de cadera) [7].
(fig. 17). Por lo tanto, se trata de la pres-
cripción de un aparato complejo. ■ Muslo y pierna
Los aparatos de inmovilización y de
Aparatos complejos de marcha descarga de Sarmiento varían de acuer-
Fabricados por los ortoprotesistas a do con el nivel.
medida o por moldeado, con materia- El aparato de Sarmiento de muslo es
les rígidos, suelen estar destinados al una pieza circular moldeada al muslo
uso definitivo [25, 27]. Sin embargo, pue- con apoyo isquiático, unida a una rodi-
den ser necesarios en la fase de rehabi- lla articulada y a una bota. Su utiliza-
litación. Es así como en el paciente ción se ha vuelto excepcional. Se indica
hemipléjico se puede proponer un apa- en las fracturas del tercio inferior de la
rato con un antiequino en polipropile- diáfisis femoral.
no asociado a una articulación libre de El aparato de Sarmiento de pierna está
la rodilla, limitada en extensión para constituido por una polaina en la parte
prevenir el recurvatum. Igualmente, en media de la pierna. Su principio se basa
politraumatismos con lesiones neuroló- en el de la prótesis PTB tibial. Una arti-
gicas asociadas de plexos o tronculares, culación tibioastragalina a menudo
la elección de las articulaciones (cerrojo provista de una chaveta permite la con-
tipo Hoffa o cerrojo canadiense que servación articular del tobillo y los
esquemas motores de marcha (trata-
permite descorrer el cerrojo para sen-
miento funcional). El segmento del
tarse, articulación de tobillo o no) como
muslo se articula a un encaje termo-
también los alineamientos se modifican
plástico del talón colocado en el calza-
en el transcurso de la rehabilitación. do. La absorción de los esfuerzos por
Estos aparatos modificados sucesiva-
presión al apoyo sobre los tejidos blan-
mente facilitan la recuperación de la dos impide cualquier desplazamiento
autonomía y el avance en las recupera- del foco de fractura [18]. La eficacia está
ciones. en relación con la calidad de la confec-
Sus principios se basan en los de las ción (moldeado de los tejidos blandos,
ortesis y prótesis de gran complejidad precisión al moldear las zonas de
y deben ser llevados a cabo por un apoyo condilares, moldeado triangular
ortoprotesista idóneo [26]. del extremo superior del encaje). Este
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E – 26-160-A-10 Uso provisional de ortesis en los miembros Kinesiterapia

aparato sigue siendo principalmente

una alternativa de los tratamientos qui-
rúrgicos (fig. 18).

■ Rodilla [9]

Debido a su objetivo de lograr una

inmovilización estricta de la rodilla, las
rodilleras de inmovilización son circu-
lares y se extienden ampliamente hacia
el muslo y la pierna. Este aparato se uti-
liza durante los períodos de cicatriza-
ción de los tejidos, ya sea espontánea o
ulterior a una sutura quirúrgica.
También puede en un comienzo o al
final ser cortado en bivalvo y transfor-
marse en férula posterior. Su empleo es
muy frecuente en el ámbito de la orto-
pedia y de la neurología, pues logra la
estabilidad de la rodilla mediante el
bloqueo artificial del aparato extensor 18 Ortesis de pierna de Sarmiento.
(insuficiencia de bloqueo cuadricipital
en la fase inicial de una prótesis total de 20 Férula crurosural o «rodillera» fabricada en
rodilla, insuficiencia neurológica cen- serie.
tral o periférica, postoperatorio en las
tenotomías de los isquiotibiales, es-
guinces graves de la rodilla en fase de
rehabilitación) [15] (fig. 19).
Las rodilleras fabricadas en serie, en
espuma o en tela, con o sin emballena-
do lateral, tienen un objetivo de inmo-
vilización y pueden permitir un blo-
queo cuadricipital. A menudo se man-
tienen en mala posición y eventual-
mente durante la marcha se deslizan
hacia abajo (fig. 20).
El objetivo principal de la ortesis arti-
culada de rodilla es impedir cualquier
laxitud frontal mediante los montantes
laterales y sagital mediante los contra-
fuertes anterior y posterior. Se utilizan
sobre todo en el tratamiento funcional
de los esguinces graves de la rodilla [11],
en las artrólisis de la rodilla con inesta-
bilidad, relacionadas o no a sideraciones
del cuádriceps. Algunas ortesis permiten
restringir la amplitud articular en fle-
xión/extensión (fig. 21). Con el fin de
lograr una excelente posición de la orte- 19 Férula posterior de rodilla.
sis, en algunos casos puede proponerse
la confección a medida de una escayola
articulada de rodilla con un encaje calcá- ■ Tobillo
neo mantenido con chavetas. La bota en escayola o circular se confec- 21 Ortesis articulada de rodilla.
Las rodilleras sencillas con finalidad ciona con resina y llega hasta el tercio
antiálgica y de centrado de la rótula, superior de la pierna en el tratamiento
ampliamente producidas en serie, ejer- de las fracturas y luxaciones del tobillo y reducir o disminuir una deformación a
cen una contención moderada o discre- de los huesos del pie. La inmovilización nivel del pie o del tobillo. Su confección
ta y además mantienen caliente. Se pue- se hace a 0° de dorsiflexión, los dedos es determinada por el tipo de deforma-
den utilizar en patologías degenerati- quedan libres y se conserva la movili- ción (fig. 22). Los aparatos antiequino
vas, para las cuales no está indicado el dad metatarsofalángica. Pueden hacerse tienen como finalidad evitar la caída del
uso de ortesis de descarga comparti- algunas variantes: inmovilización meta- pie durante la marcha, particularmente
mental. Por otra parte, existen numero- tarsofalángica y plantillas para el ante- durante la fase de oscilación. Estas orte-
sas ortesis con elementos para centrar la pié, taloneras para la marcha especial- sis «pantorrilla-planta» pueden fabricar-
rótula, descomprimir la rótula median- mente en el tratamiento ortopédico de se en serie, como el antiequino america-
te ventanas, amortiguar mediante inser- los esguinces graves del tobillo. Otra de no de Houston (fig. 23) o por moldeado
ciones de silicona; prescritas para dis- las variantes consiste en inmovilizar en o adaptaciones, como por ejemplo el
minuir las presiones ejercidas sobre la equino mediante bota en escayola las antiequino finlandés de Jousto (fig. 24),
rótula por la garganta de la tróclea. rupturas traumáticas del tendón de la férula de St-Genis-Laval o el antiequi-
Pueden ser coadyuvantes de la fisiote- Aquiles suturadas o no. Las botas en no hecho a medida de Grondreville). La
rapia del síndrome femororrotuliano. escayola son moldeadas y permiten inestabilidad subastragalina o la defor-

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Kinesiterapia
22 Bota de inmovilización.
23 Aparato antiequino estadounidense.
24 Aparato antiequino finlandés.
mación en varo precisan la prescripción
de un antiequino que rodee el calcáneo
como por ejemplo el antiequino ameri-
cano en polipropileno o bien botas con
montantes rígidos. Si la lesión tiene
características de flexibilidad e incluso
de flaccidez hay que inclinarse por la
prescripción de un antiequino dinámico
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Paysant J, Martinet N, Ferry MF et André JM. Appareillage orthétique temporaire des membres. Encycl Méd Chir
(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-160-A-10, 2002, 10 p.
Uso provisional de ortesis en los miembros
tipo antiequino finlandés. Si se trata de
lesiones de origen traumático en recupe-
ración, el uso de simples botas puede
impedir la caída del pie, eventualmente
complementada con cinchas antiequi-
nas elásticas.
La férula posterior antiequina suropé-
dica se utiliza a menudo debido a la fre-
cuente deformación en equinovaro,
provocada por una deficiencia neuroló-
gica o por el simple hecho de no utilizar
el tobillo manteniéndolo en descarga.
Los encajes en los talones, realizados
por moldeado, se adaptan exactamente
a las zonas de apoyo del talón y sus
caras lateral y medial. Como el encaje
es submaleolar, la articulación tibioas-
tragalina y las articulaciones del
mediopié quedan libres para la marcha.
Su rigidez evita cualquier aplastamien-
to del calcáneo cuando se autoriza el
apoyo precoz (4 semanas) en las fractu-
ras del calcáneo. Son indispensables
para el tratamiento funcional de dichas
fracturas (fig. 25).
En traumatología se prescriben fre-
cuentemente ortesis flexibles o rígidas
más sencillas (ortesis neumáticas, tobi-
lleras, vendajes, etc.) [2].
Otras ortesis más complejas como las
botas en bivalvo hechas con material
rígido y moldeadas permiten estabili-
zar articulaciones alteradas y hacerlas
menos dolorosas durante la marcha
(secuelas traumáticas, secuelas infec-
ciosas, osteopatías de origen neurológi-
co, etc.) [24].
■ Pies y dedos
Las plantillas y las ortoplastias forman
parte de las ortesis sencillas. La mayo-
ría de las veces se utilizan en patolo-
gías de origen reumático o traumatoló-
gico pero también en las lesiones de
tipo neurológico. Si se utilizan precoz-
mente y se integran dentro del proceso
de rehabilitación, estas ortesis planta-
res desempeñan un papel muy impor-
tante en la readaptación y en la reanu-
dación del apoyo. Dentro de este con-
texto pueden modificarse y adaptarse
periódicamente, con una frecuencia
semanal e incluso diaria. Se estudian
separadamente en otro artículo de este
tratado [1, 14].
Conclusión
El uso provisional de ortesis en los miem-
bros constituye en sí mismo un acto tera-
péutico, sujeto a modificaciones en el
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E – 26-160-A-10
25 Encaje de talón.
transcurso de la rehabilitación y de la rea-
daptación, en concordancia con los cuida-
dos brindados y los progresos realizados.
Prevalecen ciertos principios en el uso pro-
visional de estos aparatos: se confeccionan
por modelado o por moldeado, preferente-
mente de forma personalizada, se emplean
materiales sencillos y relativamente poco
costosos, se necesitan pocos instrumentos
y se fabrican en corto tiempo.
Dentro del conjunto de aparatos disponi-
bles y basándose en la experiencia, se esti-
ma que solamente un número limitado de
ellos son necesarios y de utilización
corriente para uso provisional. En algu-
nos casos, los aparatos fabricados en serie
y adaptados al colocarlos son suficientes
para las condiciones exigidas.
El uso de un aparato ortopédico exige una
prescripción médica. La confección, colo-
cación y utilización requieren el trabajo
de diversos profesionales: médico, enfer-
mera, auxiliares en medicina física y en
readaptación, ergoterapeuta, kinesitera-
peuta, podólogo, ortoprotesista. Las modi-
ficaciones morfológicas y funcionales que
se observan después de la aparición de
una deficiencia hacen necesario un con-
trol diario por parte del equipo terapéuti-
co y del paciente, así como realizar sin
demora las adaptaciones.
El uso provisional de ortesis en los miem-
bros tiene varios objetivos: prevención de
deformaciones y mantenimiento de pos-
turas ortopédicas durante los procesos de
rehabilitación y de readaptación, coloca-
ción de los aparatos con el fin de facilitar
la recuperación, ayuda a una función o
su suplencia.
El uso provisional de aparatos ortopédi-
cos permite una rápida autonomía del
paciente, de suma importancia para el
proceso de readaptación. En algunos
casos el uso provisional de estos aparatos
ortopédicos constituye el paso previo al
uso definitivo de aparatos en la fase de
secuelas.
E – 26-160-A-10 Uso provisional de ortesis en los miembros Kinesiterapia

Bibliografía

10

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 E – 26-161-A-50
Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-161-A-50 (2004)

Zapatos ortopédicos
A. Brunon
M. Maitre
S. Petiot
Resumen. – La prescripción de zapatos ortopédicos se inscribe dentro del marco
M. Romain
terapéutico no sólo para el tratamiento de una deficiencia sino también para el manejo de
J. Pélissier una minusvalía funcional o estética. El perfeccionamiento de los tratamientos médicos y de
las técnicas quirúrgicas ha hecho que se reduzcan algunas de sus indicaciones como la
poliomielitis o el calzado infantil, mientras que se han desarrollado otras, como el pie
diabético. La evolución de los materiales y de las técnicas ha permitido sustituir
progresivamente el término de «zapatos ortopédicos» (denominación casi peyorativa que
para la mayoría de los pacientes y muchos terapeutas se correlaciona con las ortesis de
cuero y acero, eficaces aunque a menudo pesadas y desagradables) por la denominación
«zapatos a medida» correspondiente a artículos de calzado, igual de eficaces pero mucho
más estéticos. El éxito de su prescripción y de su realización pasa por un diagnóstico preciso
de la afección causal y de sus consecuencias funcionales, así como por una estrecha
colaboración entre el paciente, el médico prescriptor y el ortesista podológico. Las
posibilidades de corrección, estabilización o descarga son múltiples, pero su elección sigue
siendo la mayoría de las veces empírica y no se basa en una evaluación científica. El
incremento de la utilización de sensores de presión y de pistas de marcha debería permitir la
mejora progresiva de esta modalidad terapéutica.
© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pie; Zapato; Ortesis; Enfermedades del pie

Introducción la eficacia y la utilización regular de la ortesis, y no se

establece hasta haber considerado con el paciente el resto
de posibilidades terapéuticas, sobre todo quirúrgicas, con el
La realización de zapatos ortopédicos constituye a menudo
fin de garantizar la mejor adhesión del paciente a este tipo
un reto, ya que es preciso unir las necesidades terapéuticas
de tratamiento [4].
de corrección o protección del pie a las exigencias estéticas e
indumentarias [1].Acaban todavía con demasiada frecuencia
en el fondo del armario, a veces incluso sin haber sido
utilizados, mal aceptados por un paciente que generalmente Definición
no ha sido bien informado [2, 3].No obstante es un medio
terapéutico eficaz siempre que, como cualquier otro El tratamiento mediante zapatos ortopédicos está dirigido a
tratamiento, se base en una prescripción adaptada y en un aquellos pacientes en los que uno o los dos pies presentan
seguimiento regular. Su indicación se basa en una una deficiencia anatómica o funcional de origen óseo,
exploración clínica exhaustiva y en el adecuado articular, muscular o neurológico que no se puede
conocimiento del paciente y de su entorno, para garantizar compensar con los zapatos de serie. Generalmente son
prescritos por médicos rehabilitadores [5] a pacientes
procedentes de cualquier especialidad médica:
reumatología, ortopedia, neurología, diabetología,
hematología, pediatría, etc.
A. Brunon (Praticien hospitalier)
Adresse e-mail: anne.brunon@chu-nimes.fr
Centre médical du Grau-du-Roi, Fédération de MPR, 30240 Le-Grau-du-Roi, France.
M. Maitre (Médecin de médecine physique et réadaptation) Su indicación se establece en función de tres criterios
Centre Régional d’Appareillage ACVG, 2, place Paul-Bec, BP 9572, 34045 Montpellier cedex 01,
France.
principales:
S. Petiot (Praticien hospitalier) – deficiencia, incapacidad y minusvalía (Cuadro 1)
Fédération de MPR, CHU Carémeau, rue du Professeur Robert-Debré, BP 26, 30029 Nîmes cedex,
France.
M. Romain (Praticien hospitalier, chef de service)
Centre médical du Grau-du-Roi, Fédération de MPR, 30240 Le-Grau-du-Roi, France. DEFICIENCIA
J. Pélissier (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Fédération de MPR, CHU Carémeau, rue du Professeur Robert-Debré, BP 26, 30029 Nîmes cedex,
Tratamiento de una afección del pie de cualquier naturaleza.
France. Puede tratarse de deformidades irreducibles y establecidas

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E – 26-161-A-50 Zapatos ortopédicos
Cuadro 1. – Criterios en los que se basa la elaboración de una
ortesis mediante zapato ortopédico.
Deficiencia
Tratamiento local de una afección del pie: deformación, rigidez, déficit
motor o sensitivo, longitud desigual
Incapacidad
Mantenimiento o restauración del potencial funcional locomotor: equili-
brio, traslado, marcha, carrera
Minusvalía
Integración de la ortesis en la vida cotidiana: acceso al calzado, vida
laboral, vida familiar, ocio, estética
de la mitad distal del miembro inferior (pie, tobillo, pierna),
de deficiencias motoras de origen neurológico o muscular, o
de amputaciones o acortamientos de origen congénito o
adquirido.
INCAPACIDAD
Mantenimiento y mejora de las posibilidades funcionales del
paciente con respecto a los miembros inferiores, bien se trate
de la posición sedente, del traslado o de la marcha.
MINUSVALÍA
Atenuación de las consecuencias (estéticas, psicológicas,
sociales o familiares) que la enfermedad supone para la vida
cotidiana del paciente y de su entorno.
Frente a la denominación tradicional de zapato ortopédico,
parece preferible la terminología actual de «zapato
terapéutico a medida».
Anatomía del zapato ortopédico
básico (Fig. 1) [1, 4, 7, 8]
Por definición, un zapato ortopédico es un objeto fabricado
en cuero u otro material, compuesto por piezas unidas por
diversos procedimientos, que recubre, protege y acompaña
al pie en sus movimientos [8].
Inicialmente sólo se utilizaban cuero y metal, lo que hacía
del zapato un objeto pesado y nada estético que
estigmatizaba la minusvalía. La posibilidad de emplear gran
variedad de materiales, tanto naturales como sintéticos, ha
permitido aligerar su peso y mejorar su comodidad y su
aspecto.
El zapato se compone de dos partes principales: la caña y la
suela. Entre las dos se encuentra una pieza intermedia, que
Figura 1 Elementos que componen el zapato.
Caña. 1. Empeine o pala; 2. lengüeta; 3. trasera dela caña; 4. tira de talonera
Refuerzos. a: puntera; b: refuerzo de pala; c: contrafuerte.
Suela. 5. Suela anterior; 6. tacón.
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Kinesiterapia
El zapato ortopédico queda definido por la presencia de
tres partes en las que se pueden agregar diferentes
elementos terapéuticos:
– la ortesis plantar;
– el corte y sus refuerzos;
– la suela exterior.
suele denominarse impropiamente «primera suela» que
sirve de unión y de base de montaje para la caña y la suela.
CAÑA
¶ Definición
Tiene como finalidad:
– proteger el pie, excepto la planta, función indispensable
sobre todo si existen trastornos de la sensibilidad o
deformaciones establecidas;
– la contención del pie, permitiendo evitar el agravamiento
de los problemas estáticos y mantener el pie en posición
sobre las ortesis plantares subyacentes con el fin de asegurar
su eficacia;
– la contención del tobillo y si es necesario de una parte
más o menos importante de la pierna, sobre todo en los
casos de gran laxitud.
La caña puede ser baja, acabando por debajo del tobillo, o
ascendente, cubriendo más o menos el tobillo y la
pantorrilla.
¶ Composición
La caña propiamente dicha se compone de varias piezas de
cuero cosidas entre sí:
Empeine o pala
Envuelve la parte anterior del pie hasta la interlínea de
Lisfranc por arriba, y se prolonga más o menos hacia atrás
lateralmente.
Traseras de la caña
Se sitúan a la altura del tarso y envuelven las caras laterales
y posteriores del pie, del tobillo y la parte de la pantorrilla
necesaria para la acción terapéutica. Contienen por delante
los sistemas de cierre de la caña (orificios para cordones,
broches, hebillas, cierre mediante cremallera o velcros) que
se eligen en función de la movilidad y la agilidad del
paciente. Se reúnen por detrás en una costura que se suele
disimular con una tira vertical de cuero, la tira de talonera.
Lengüeta
Fijada a la parte superior de la pala, se insinúa por detrás
del cierre para proteger los tegumentos de los posibles roces
o presiones producidos por el sistema de cierre.
El conjunto de la caña se encuentra forrado interiormente
por un revestimiento de piel, tejido de algodón o sintético,
cuya finalidad es evitar que las costuras de unión ocasionen
cualquier tipo de herida o rozadura.
¶ Refuerzos de la caña (Cuadro 2, Fig. 1)
Entre el forro y el revestimiento superficial se pueden añadir
diferentes piezas de refuerzo de cuero o de material plástico.
Kinesiterapia Zapatos ortopédicos
Cuadro 2. – Elementos correctores en la caña,
Nombre Efecto
Puntera Protección de los dedos
Refuerzos de la pala Contención al nivel de la articulación metatarsofa-
lángica
Contrafuerte Contención en el retropié
Puntera
Su función es la protección de los dedos del pie. Respeta la
conformación del antepié en función de la prescripción
médica. Hay que procurar que no produzca opresión lateral
sobre las cabezas del primer y del quinto metatarsiano. Debe
tener la altura suficiente para no traumatizar la cara dorsal
de los dedos y sus articulaciones interfalángicas en caso de
deformidades. Puede fabricarse en cuero o en materiales
termoformables; en el caso del calzado laboral se puede
utilizar un tope de acero, idéntico al que se utiliza en las
botas de seguridad.
Refuerzos de la pala
Se sitúan a la altura de las articulaciones metatarsofalángicas
laterales y se oponen a la desviación externa, raramente
interna.
Contrafuerte y talonera
Ocasionalmente a la altura de la parte inferior de la caña,
englobando el retropié desde la interlínea de Lisfranc.
¶ Formas habituales de la caña (Fig. 2)
Forma de ciclista
De caña baja, consta de una atadura que se prolonga en la
pala hacia la punta del zapato. Como ventaja presenta una
abertura suficientemente amplia para facilitar la
introducción del pie, por lo que es interesante en caso de
deformidades de los dedos. El tipo ciclista de caña alta está
indicado sobre todo en los casos de anquilosis del tarso
asociadas a las de la articulación tibiotarsiana.
Forma derby
La disposición de las traseras de la caña, fijadas por encima
del empeine, permite realizar un ajuste fácil y satisfactorio
sin que la fijación deba estar extremadamente ajustada,
manteniendo una abertura satisfactoria.
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E – 26-161-A-50
Forma Balmoral y forma Richelieu
En estas otras dos formas clásicas la fijación debe estar
estrictamente ajustada si se quiere conseguir una buena
adaptación. Estas formas se utilizan principalmente en las
mujeres adultas.
Forma Carlos IX y su derivado, la forma Salomé
Permiten liberar más o menos totalmente el cuello del pie.
Forma de escarpín
No permite ninguna contención por lo que sólo se emplea
en calzado ortopédico en los casos de acortamientos simples
de 2 a 6 cm sin otros problemas estáticos.
Forma de baloncesto
Las traseras de la caña se prolongan hasta la raíz de los
dedos o más allá si es preciso, con una amplia abertura y
una pala muy corta. Permite fácilmente la introducción del
pie y la extensión de los dedos. Por su forma ascendente,
también permite el mantenimiento del tobillo. Constituye el
tipo ideal para las afecciones paralíticas de cualquier
naturaleza, fláccidas o espásticas.
¶ Fabricación
Según la nomenclatura inicial, la caña sólo podía estar hecha
de cuero, distinguiéndose tres modalidades:
– de becerro o ternera, cuyo espesor y flexibilidad pueden
variar notablemente, indicados en gran número de casos,
cualquiera que sea la edad o el sexo;
– de cabritillo, delgado y ligero, se suele prescribir sobre
todo para mujeres o en aquellos casos que presenten
deformidades dolorosas al tacto o con frágil revestimiento
cutáneo;
– de ternera gruesa, robusto y resistente al desgaste; es el
preferido para los zapatos de trabajo, sobre todo si la
persona trabaja a la intemperie.
Actualmente, hay toda una gama disponible de materiales
con propiedades muy diferentes:
– los materiales termoformables y las lycras que se adaptan
a los relieves particularmente complejos y disminuyen el
riesgo de que se produzca un conflicto entre pie y zapato;
Figura 2 Principales mode-
los de zapato.
A. Ciclista.
B. Derby.
C. Balmoral.
D. Carlos IX.
E. Escarpín.
F. Baloncesto.
E – 26-161-A-50
Cuadro 3. – Añadidos terapéuticos en la caña.
Acción
Contención lateral y limitación funcional del pie y del tobillo
Suplencia en las deficiencias de los músculos elevadores del pie
Acolchado de protección
– el teflón expandido, revestimiento impermeable y
hermético, se utiliza para los zapatos de trabajo, deportivos
y de senderismo;
– los cueros perforados y las telas, utilizados especialmente
en los zapatos de verano;
– los fieltros se emplean en la fabricación de zapatillas
domésticas.
Inicialmente, los refuerzos se realizaban en cuero. La
utilización de materiales sintéticos termoformables ha
permitido aligerarlos y sobre todo mejorar particularmente
su comodidad.
¶ Añadidos terapéuticos en la caña (Cuadro 3)
Se pueden clasificar en función de tres orientaciones
terapéuticas principales:
– contención lateral y limitación funcional de las
articulaciones del pie y del tobillo;
– suplencia de las deficiencias de los músculos
elevadores del pie;
– protección de los tegumentos.
Contención lateral y limitación funcional del pie y del
tobillo
– Medios
Para el antepié y el mediopié
Se utiliza un contrafuerte de cuero o material sintético. Se
opone a los movimientos de desbordamiento, generalmente
externos. Puede ser unilateral o bilateral, vertical u
horizontal, y en ocasiones se puede «prolongar» hacia
delante, llegando incluso a redoblar la puntera, o hacia atrás,
remontando si es preciso por la pierna, denominándose
entonces «ascendente».
Para el retropié o el tobillo
Se pueden utilizar:
– el ballenado, que puede ser unilateral o bilateral y
desempeña el papel de estabilizador lateral. Inicialmente se
utilizaban espirales de hilo de acero ligero o barbas de
ballena, y en la actualidad se emplean materiales
termoformables. Sólo producen una ligera limitación
funcional;
– el tutor posterior: también originariamente se fabricaban
en acero y en la actualidad se realizan con material
termoformable. Está incluido en una funda de cuero y se
puede prolongar por encima de la caña y terminar a la
altura de la pierna en una abrazadera de fijación. Siempre
se asocia a un contrafuerte de cuero;
– la brida en T, que consiste, como su propio nombre indica,
en una brida lateral interna o externa, que tiene un efecto
de antipronación o antisupinación, cuya punta nunca debe
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Zapatos ortopédicos Kinesiterapia
Medio Indicaciones
Ballenado Trastornos de la estática plantar
Tutor posterior Pie deforme total o parcialmente reducible
Brida en T Secuelas de fracturas o de artritis
Tractores interiores o exteriores Parálisis fláccidas o débilmente espásticas
Tutor posterior
Fieltro o materiales sintéticos Trastornos tróficos, neurológicos o vasculares, fragi-
lidad cutánea
sobrepasar la de la deformación lateral a reducir y cuya
rama horizontal se apoya en el lado opuesto sobre un tutor
rígido o sobre la parte ascendente de una ortesis de
miembro inferior. Esta brida en T puede completar y
mantener la reducción lateral obtenida por un contrafuerte
ascendente de cuero.
La acción de estos elementos puede verse reforzada si se
añaden contrafuertes de cuero que tensan más fuertemente
las articulaciones del antepié cuando se prolongan hacia
delante y si se asocian elementos que aumentan la rigidez
de la suela.
Cabe destacar que la técnica de bloqueo total del pie-tobillo
tal como se podía ver tiempo atrás, realizada mediante
tutores rígidos de acero o plástico que bloqueaban las
articulaciones subastragalina y tibiotarsiana según su altura
y asociada a una suela rígida, se ha visto reemplazada
actualmente por ortesis especiales de contención del tobillo
hechas de resina y espuma de polietileno, que primero se
moldean y después se introducen en zapatos de serie o
hechos a medida. Son igualmente eficaces y mucho más
cómodas.
– Indicaciones.
– Trastornos de la estática plantar, pie plano, valgo o varo
asociado a déficit de cavitación o a pie cavo.
– Los casos de pie deforme parcial o totalmente
reducibles mediante maniobra manual.
– Las secuelas de fracturas, artritis o artrosis del pie o del
tobillo, así como para las seudoartrosis cerradas o las
consolidaciones tardías o viciosas del pie y del tercio
inferior de la pierna.
Suplencia de la insuficiencia de los músculos elevadores
del pie
– Medios.
Tractores exteriores o interiores. Se trata de tractores elásticos
en X, que se fijan por su extremo inferior a la base de la
lengüeta, a la puntera o a la vira. Si es necesario se puede
regular la tensión de forma preponderante hacia uno u otro
borde del zapato. Se indican sobre todo en las parálisis
fláccidas, del tipo de la parálisis del ciático poplíteo externo
y de ciertas afecciones espásticas leves sin gran hipertonía
ni retracción de los músculos y tendones de la celda
posterior de la pierna.
Tutor posterior. El empleo de materiales sintéticos para esta
indicación ha permitido recuperar cierto grado de flexión
dorsal durante la marcha, asegurando del todo la elevación
del pie en fase oscilante. La caña puede reforzarse mediante
un contrafuerte de cuero bilateral ascendente o en oreja, o
por un contrafuerte ballenado bilateral. El extremo anterior
del zapato debe presentar una elevación mayor que la
habitual, es decir 15 a 20 mm en lugar de los 12 a 15 mm
habituales. Este tutor se puede prolongar al nivel de la
suela, por debajo de la primera suela hasta el metatarso. Por
detrás, puede elevarse por encima de la caña y entonces
incluye media abrazadera a la altura de la pantorrilla.
Kinesiterapia Zapatos ortopédicos
– Indicaciones.
Está claro que sus indicaciones son las parálisis fláccidas y
las parálisis espásticas moderadas. En caso de espasticidad
intensa, en general es preferible la ortesis especial de
contención del pie realizada mediante molde, que permite
controlar mejor el varo y limitar el riesgo de inadaptación
del pie al zapato.
Acolchado de protección de los tegumentos
del pie y de la pierna
– Medios.
Ciertas enfermedades pueden requerir un acolchamiento
interior del zapato con goma espuma, fieltro o materiales
sintéticos. En estos casos, para la fabricación de la caña se
emplean materiales más flexibles, principalmente fieltro o
materiales termoformables.
– Indicaciones.
Se emplean en los trastornos tróficos neurológicos o
vasculares, las secuelas de las quemaduras, la fragilidad
cutánea producida por diversas afecciones dermatológicas
(en especial las dermatitis ampollosas), las cicatrices
dolorosas o queloideas, las bursitis inflamatorias del hallux
valgus o al nivel de las prominencias óseas fisiológicas
(maléolos tibial y peroneo) o anormales (2.º y 5.º maléolos,
exostosis).
Añadidos no terapéuticos en la caña
Se trata fundamentalmente de dispositivos que ayudan a la
colocación o al cierre del zapato, así como a la protección
del pie frente a la humedad exterior.
La tira elástica en la caña va a facilitar la colocación del
zapato, si es preciso con la ayuda de un calzador de mango
largo, que en principio no se necesita en los casos de zapatos
de caña baja sin ningún otro dispositivo de cierre y
contención. Sus indicaciones principales son las anquilosis
de rodilla, de cadera y de columna, así como las
amputaciones o parálisis del miembro superior. También se
emplean, en zapatos de caña alta, si existe edema variable
del pie y de la pierna.
La tirilla de cuero de la caña también ayuda a calzarse,
especialmente en caso de zapatos de caña alta.
El cierre mediante cremallera o cintas adhesivas de velcro
permite el cierre del zapato en los pacientes cuya situación
ortopédica exige la prescripción de zapatos de caña
ascendente y que sólo pueden valerse de una mano:
hemiplejía, monoplejía braquial y amputados de mano.
SUELA
¶ Definición
Está constituida por piezas de cuero u otros materiales,
interpuestas entre la planta del pie y el suelo, repartidas en
dos capas (Fig. 1):
– la primera sobre la que se monta la caña;
– la suela segunda o última, que recubre la parte inferior
del zapato y en la que se fija el tacón.
Entre la primera y la segunda suela se encuentra el
cambrillón, que va del tacón a la zona de apoyo en el suelo,
y que corresponde a la zona de combadura longitudinal. Se
confecciona en cuero consistente o metal y garantiza la
resistencia del zapato en los movimientos de torsión.
La cara inferior de la suela se subdivide en dos zonas: la
suela y el tacón.
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Parte anterior o suela del zapato
Termina a la altura de la interlínea de Lisfranc: está
sometida a un importante desgaste, sobre todo en los casos
de antepié redondo, pudiendo reforzarse mediante una
media suela de caucho o material sintético muy resistente al
desgaste, que se puede pegar debajo de la parte anterior de
la suela.
Parte posterior o tacón
Se prolonga hasta la interlínea de Chopart y se define en
función de tres parámetros [7]:
– su altura, medida en vertical desde la base de la trasera
de la caña y el suelo;
– su caída, que corresponde a la inclinación del tacón hacia
delante;
– su asiento, que consiste en su superficie real de apoyo en
el suelo. En esta zona debe encontrarse la verticalidad del
miembro inferior.
Se debe calcular cuidadosamente la altura del tacón ya que
repercute:
– en el antepié: cualquier sobreelevación del retropié
disminuye las presiones a este nivel trasladándolas hacia el
antepié;
– sobre las articulaciones de la rodilla, de la cadera y de la
columna: cuanto más se aumente la altura del tacón, la
cadera y la rodilla estarán más en flexión, disponiéndose la
columna en lordosis [4].
¶ Opciones terapéuticas en la suela (Cuadro 4)
Adaptación a las variaciones de volumen
La adición de una suela de amplitud fija sobre la que reposa
la ortesis plantar confiere cierto grado de adaptación al
volumen que se calza.
Compensación de la insuficiencia de los elevadores
de los dedos
Se puede inducir una elevación de la punta del zapato al
nivel de la suela para facilitar la transición del paso. Este
elemento es insuficiente para compensar por sí solo una
insuficiencia grave de los elevadores del pie, pero debe
añadirse siempre a otros medios de compensación.
¶ Limitación del juego articular
En caso de enfermedades reumáticas, trastornos
estructurales del antepié o secuelas quirúrgicas, puede ser
conveniente buscar la limitación de las articulaciones
tarsianas (Chopart), tarsometatarsianas (Lisfranc) o
metatarsofalángicas.
En este caso, se incluyen en la suela elementos que
incrementan su rigidez. Antiguamente se fabricaban con
acero y actualmente con materiales sintéticos o de carbono
que permiten una corrección eficaz, asegurando siempre el
suficiente grado de flexibilidad necesario para mantener la
comodidad.
Facilitación del paso a nivel del antepié
Bien sea después una intervención quirúrgica o de una
enfermedad evolutiva, puede ser necesario conseguir que
disminuyan las tensiones en la región del antepié. Esto se
puede lograr mediante una suela flotante o una barra
rodante.
E – 26-161-A-50 Zapatos ortopédicos Kinesiterapia

Cuadro 4. – Añadidos terapéuticos en la suela.

Acción Medio Indicaciones

Adaptación a las variaciones volumétricas
Ayuda al paso
Limitación del juego articular
Ayuda al desarrollo del paso
Facilitación de la acometida del paso
Correcciones de la estática actuando
en el talón
Añadido de elementos de fijación para
ortesis ortopédica
Suela amplia
Elevador de la punta
Elementos que incrementan la rigidez
Suela flotante, barra rodante
Material de amortiguación en el tacón
Alargamiento, prolongación anteroposterior
o lateral del tacón
Estribo o eje asociados a suela metálica
Variaciones de volumen por edema
Compensación de una deficiencia moderada de los
elevadores del pie
Enfermedades reumáticas, trastornos estructurales
del antepié
Limitación de tensiones en el antepié
Dolores al pisar, disminución de molestias en el
talón
Mejora de la estabilidad, estabilización de pies varos
o valgos, recuperación de la verticalidad en grandes
desequilibrios de la pierna
Fijación de una ortesis

Mejora de la acometida del paso

Para disminuir las dificultades en el momento de iniciar el
paso se añade material flexible y amortiguador.

Correcciones de la estática actuando en el talón

El ensanchamiento del tacón permite aumentar la
estabilidad del pie en el suelo.
La prolongación del tacón en su parte anterointerna en los
pies valgos, y en la anteroexterna en los pies varos, mejora
la estabilidad.
En caso de talus se puede prolongar el tacón hacia atrás.
En caso de que exista una gran desviación segmentaria de
la pierna, se puede desplazar considerablemente el tacón
con el fin de recuperar la verticalidad, aunque el efecto Figura 3 Toma de la huella plantar para la realización del molde de la
estético es cuestionable. suela.

Añadido de elementos de fijación para ortesis ortopédica

Entre la primera y la segunda suela, se puede colocar una
suela metálica que contenga un estribo o un eje para la
fijación de una ortesis ortopédica del tipo de las ortesis
cruropedias.

ORTESIS PLANTARES INTERIORES

El zapato ortopédico siempre comprende una ortesis
plantar: está en contacto directo con la superficie del pie, y
puede tener un papel de corrección, de sostén, de reparto
de la carga o por el contrario de descarga de una zona
particularmente frágil. Puede realizarse a medida o
mediante molde (Fig. 3). Clásicamente denominadas
«corchos» ya que inicialmente se elaboraban con este
material, en la actualidad se fabrican con materiales
sintéticos de diferente densidad que se unen térmicamente.

Ortesis cruropedias especiales

(Figs. 4, 5)

Como su nombre indica, se trata de ortesis que se extienden

desde el pie hasta una parte de la pierna; se realizan
mediante moldeado, antiguamente eran de cuero y corcho y
actualmente de resina, espuma de polietileno o gel de
copolímero. Aunque algunas se pueden utilizar en zapatos
de serie, la mayoría se realiza en casos de deformaciones Figura 4 Ortesis de contención
graves y precisan zapatos a medida. En caso de amputación,
consisten en un falso zapato con acolchamiento de sostén de carbono que evite el levantamiento intempestivo y
del muñón, prolongado más o menos sobre la cara dorsal desagradable del extremo anterior del zapato.
del pie y sobre la cara anterior de la pierna en función de la Estas ortesis, frecuentemente unilaterales, se pueden
altura de la sección. Siempre se deben asociar a una lámina prescribir en caso de:

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Kinesiterapia Zapatos ortopédicos
Figura 5 Positivo realizado en resina después del moldeado y colocación
de los futuros elementos de contención.
– amputaciones;
– desequilibrios estaticodinámicos complejos;
– parálisis;
– trastornos tróficos;
– compensación de diferencias de altura iguales o
superiores a 60 mm.
PRESCRIPCIÓN
La prescripción médica de este tipo de ortesis está regulada
por una normativa particular, independiente de la que
corresponde a la prescripción de productos farmacéuticos o
de cualquier otro tipo de ortesis. Debe incluir un diagnóstico
preciso de la afección que se padece, la descripción completa
de las secuelas anatómicas y funcionales y la de su
repercusión estática.
¶ Evaluación [4]
La prescripción de un zapato a medida sólo se puede
concebir a partir de una valoración médica precisa con el
fin de delimitar la indicación de la ortesis y las
características terapéuticas necesarias para conseguir una
ortesis perfectamente adaptada. Siempre que se pueda, esta
valoración se debe explicar y discutir con el paciente para
hacerle participar lo más posible en dicha prescripción.
Demasiadas ortesis acaban sin utilizarse por carecer de
suficiente información.
Interrogatorio
Se realiza poco a poco durante la consulta, en la que
mediante el diálogo se establecen las bases de una relación
de confianza que es necesaria para la prescripción adaptada
de los zapatos. Se debe insistir en las condiciones de vida
del paciente, las repercusiones de su afección en la vida
cotidiana y sus expectativas en cuanto a las ortesis.
Diagnóstico etiológico de la afección
Generalmente cuando se considera que un paciente precisa
una ortesis, ya se ha llegado a establecer el diagnóstico de
la afección inicial. Cuando esto no es así, debe realizarse un
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E – 26-161-A-50
esfuerzo para precisar ciertos datos que son esenciales para
orientar la prescripción, fundamentalmente en lo que se
refiere al carácter evolutivo de la enfermedad y a la
existencia de trastornos asociados que puedan contraindicar
este tipo de calzado. Se realiza una anamnesis de la
enfermedad en términos protésicos, precisando los posibles
tipos de ortesis o zapatos realizados con anterioridad, el
tiempo de utilización, sus cualidades y defectos según el
paciente y el motivo de su abandono si es el caso.
Exploración clínica
Debe ser completa, permitiendo evaluar al paciente y su
enfermedad en su conjunto.
Evidentemente, la exploración de los pies es un tiempo
esencial, con una evaluación estática y dinámica como en
cualquier consulta podológica. Comprende un estudio
articular, muscular, neurológico, con análisis de la estática
plantar mediante podoscopio y un examen de la marcha. Se
deben investigar especialmente algunos elementos:
– el examen del trofismo del pie en busca de zonas de
especial fragilidad y sufrimiento que aparecen marcadas por
hiperqueratosis, enrojecimientos, e incluso úlceras que
pueden pasar desapercibidas en caso de neuropatía;
– el examen de la sensibilidad, sobre todo en los casos de
pacientes diabéticos, que se objetiva mejor con la prueba del
monofilamento de Semmes-Weinstein; en caso de alteración,
el paciente no será capaz de percibir un conflicto con su
zapato;
– la palpación de los pulsos en busca de una abolición que
sugiera la existencia de una arteriopatía y que exija una
adaptación particularmente exacta de la ortesis para evitar
cualquier peligro de ulceración;
– el estudio global de la estática de los miembros inferiores
y de la columna con el fin de evaluar las posibilidades reales
de corrección a nivel del pie si la afección no se localiza
estrictamente en los pies.
El estudio funcional permite evaluar las consecuencias del
déficit inicial sobre el equilibrio, el traslado, la posición en
bipedestación, la marcha, las actividades de vestirse y
desvestirse así como otras actividades locomotoras. Con
frecuencia se puede obtener una buena orientación mediante
el examen de los zapatos del paciente, siempre que sean los
que utilice habitualmente: un desgaste anormal del tacón
traduce un trastorno de la estática del antepié, las
deformaciones de la caña corresponden a problemas
estáticos o deformaciones de los dedos y el desgaste
exagerado de la suela anterior denota un apoyo excesivo
sobre las cabezas de los metatarsianos. Se recoge también
de manera indirecta información sobre el tipo de vida del
paciente y sus exigencias estéticas, que hay que tener en
cuenta al realizar el zapato.
La exploración de los miembros superiores es
paradójicamente un elemento esencial. Se debe investigar la
existencia de trastornos articulares, motores o sensitivos que
puedan limitar la accesibilidad para calzarse y que sea
preciso considerar al confeccionar la ortesis.
Indicaciones [1, 4, 9]
– Desorganización metatarsofalángica rígida.
Evidentemente, los progresos de la cirugía han hecho que
disminuya la utilización de calzado ortopédico para esta
indicación, pero gran número de pacientes, en general
ancianos que no pueden o no desean ser operados,
presentan graves deformaciones del antepié, como hallux
valgus (la más frecuente), hallux rigidus y dedos en garra.
E – 26-161-A-50 Zapatos ortopédicos
Estas afecciones generan dolores, heridas recidivantes,
molestias y limitaciones durante la marcha, por lo que sólo
es posible usar zapatos a medida que disimulen
parcialmente estas deformidades.
– Trastornos volumétricos.
El pie puede experimentar en el curso de diversas afecciones
un aumento de volumen, de forma que cabe difícilmente en
los zapatos de serie: traumatismos, insuficiencia
venolinfática que evoluciona a veces a elefantiasis o secuelas
de flebitis. Además, con mucha frecuencia se asocia
inestabilidad del tobillo que justifica su contención.
A menudo estos pacientes recurren a zapatillas o zapatos de
tela más o menos recortados debido a que son más
deformables. El pie se suele introducir forzadamente, lo que
favorece la estasis y genera riesgo de ulceración, que no
siempre se tiene en cuenta, lo que favorece el agravamiento
de los problemas estáticos y la laxitud del tobillo.
La utilización de un zapato a medida permite confeccionar
un calzado más estético, adaptado a la talla real del pie,
utilizando materiales flexibles y de buena calidad (cueros
flexibles, cabritilla), al que se asocia una suela que permite
un sostén eficaz del pie que favorece el retorno venolinfático
por efecto del drenaje local. Por otro lado, al favorecer el
equilibrio, mejoran las posibilidades de deambulación,
contribuyendo de este modo al tratamiento de la afección
vascular.
– Amputación transmetatarsiana o más proximal.
La pérdida del antepié entraña una pérdida de la función
propulsiva del pie que se intenta compensar añadiendo una
lámina de carbono a la suela del zapato a medida. En caso
de amputación más proximal, la caña del zapato es
ascendente y en ocasiones se refuerza con un ballenado
lateral para luchar contra el desequilibrio muscular
secundario a la intervención que favorece una deformidad
en equino varo.
– Longitud desigual de los miembros inferiores.
Las desigualdades de longitud son relativamente frecuentes
y se observan tanto en el curso de afecciones congénitas
como adquiridas. Sólo se emplean zapatos a medida a partir
de diferencias marcadas, es decir, diferencias de longitud
iguales o superiores a 13 mm o una diferencia de altura
igual o superior a 20 mm. De esta forma se consigue
disimular esa diferencia desde el punto de vista estético y
limitar las consecuencias funcionales.
– Desajuste estaticodinámico completo.
Cuando existen trastornos estructurales complejos del pie, a
menudo de origen congénito, aunque a veces traumático o
degenerativo, únicamente el zapato a medida aporta una
respuesta adecuada cuando no existen posibilidades
quirúrgicas. Permite mantener las posibilidades de
deambulación de estos pacientes en condiciones
satisfactorias evitando cualquier conflicto entre el pie y el
zapato.
– Hundimiento completo e irreductible de la columna
media.
El caso más característico corresponde al pie cúbico de
Charcot, en el que la deformación entraña una pérdida
completa de la dinámica fisiológica del pie que tiene como
consecuencia una alteración de la marcha y riesgos de
sobreapoyo y de heridas en la convexidad. El zapato se
suele realizar mediante molde con el fin de estabilizar mejor
la deformación.
– Equino, equino varo, talus.
En estos casos, el zapato a medida permite compensar mejor
la deformación y repartir las presiones sobre el pie deforme.
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Kinesiterapia
– Parálisis, pie caído.
La exploración clínica debe ser exhaustiva para determinar
el propósito terapéutico exacto del zapato:
– sostén simple del pie en fase oscilante en caso de déficit
predominante de los elevadores del pie;
– sostén del pie en fase oscilante y control del tobillo en
fase de apoyo en caso de alteración de los elevadores del
pie así como de los estabilizadores del tobillo;
– lucha contra la tendencia al equino varo en caso de
espasticidad; el zapato se realiza entonces mediante
molde, ocasionalmente en la posición corregida si es
posible.
– Inestabilidad del tarso y del tobillo.
En casos de traumatismo o de afección neurológica puede
existir una inestabilidad importante del tarso o del tobillo.
Si no es posible la utilización de una ortesis de estabilización
que se pueda introducir en un zapato de serie o no se puede
recurrir a la intervención quirúrgica, especialmente cuando
existen trastornos tróficos o volumétricos asociados, se
puede plantear el empleo de un zapato a medida.
– Trastorno trófico relacionado con una neuropatía, una
arteriopatía o una enfermedad inflamatoria.
El perfeccionamiento de los tratamientos médicos y
quirúrgicos en el caso de las enfermedades inflamatorias así
como la mejora de la calidad de los zapatos terapéuticos de
serie han limitado la indicación de ortesis a medida para
estos casos. Por el contrario, el crecimiento rápidamente
exponencial de la población diabética multiplica las
prescripciones de calzado a medida debido a neuropatía y
arteriopatía. El riesgo de que se produzca una herida puede
tener consecuencias catastróficas en este terreno, llegando
incluso a la amputación. Esto justifica su búsqueda
sistemática en aquellos pacientes en los que la utilización
persistente de zapatos de serie es peligrosa. La indicación es
sistemática en los pacientes que presentan neuropatía
añadida a trastornos morfoestáticos graves y arteriopatía.
El caso particular del calzado
del niño [6]
De forma más clara que en el adulto, los progresos de la
cirugía y de la ortopedia han reducido las indicaciones del
calzado a medida en el niño, que actualmente se limitan a:
– las grandes desigualdades de longitud;
– las malformaciones congénitas o adquiridas de origen no
neurológico: agenesia, artritis crónica juvenil, artrogriposis;
– las afecciones graves de origen neurológico, como las que
se observan principalmente en los niños que padecen
enfermedad motora cerebral. En este trastorno, los zapatos
de tipo no basculable están especialmente indicados. En
ellos se asocia una suela de base ancha y un tope moldeado
para favorecer el apoyo estable del pie.
Confección del zapato
PROVEEDORES DE ZAPATOS ORTOPÉDICOS:
LOS ORTESISTAS PODOLÓGICOS [4]
Una vez que el paciente obtiene su prescripción, se puede
dirigir al ortésico podológico que prefiera.
La garantía de una ortesis acertada pasa por un buen
acuerdo entre el paciente, el médico prescriptor y el
proveedor.
Kinesiterapia Zapatos ortopédicos E – 26-161-A-50

Figura 6 Diseño de la forma tras la informati-

zación de la toma de medidas.

En el momento de la entrega se le hace llegar al paciente un

certificado de conformidad y conveniencia, que debe
devolver al centro protésico tras un período de 10 días con
el fin de hacer constar su aceptación o en ocasiones la
necesidad de efectuar algún retoque.

TOMA DE DATOS
Sólo se efectúa después del examen minucioso de los pies,
de los miembros inferiores y de la marcha realizado por un
ortésico podológico.

¶ Método tradicional [4, 8]

El ortesista podológico dibuja sobre una hoja de papel el
contorno de la huella, mide las circunferencias del tobillo y
del pie con una cinta métrica y después obtiene una huella
plana o tridimensional.
En ciertas deformidades complejas puede ser necesario
realizar un molde de yeso, obtenido en posición más o
menos corregida según el propósito terapéutico, y si es
posible en carga. El negativo o molde se realiza
habitualmente mediante vendas de escayola. El moldeado
Figura 7 Prueba con zapato de PVC.
digitalización del pie en carga en su conjunto. Estas medidas
son analizadas por un ordenador para elaborar y después
transmitir a una máquina-herramienta las dimensiones de
la forma correspondiente.
PRUEBA [4]

propiamente dicho o positivo se fabrica con resina. El
positivo puede retocarse con el fin de mejorar el montaje
del zapato y su acción ortopédica (Figs. 4, 5). El moldeado
es realizado por el ortesista podológico, o bajo su
responsabilidad, pero respetando las indicaciones del
médico prescriptor, en las que se determinan las zonas de
corrección (a cargar o descargar) así como las referencias de
la vertical.
Tanto si los datos se obtienen mediante medida como si es
moldeado, permiten valorar lo que se denomina la «forma»,
es decir el volumen que calzará el futuro zapato. La «forma»
es la base indispensable para confeccionar el zapato.
¶ Diseño de formas por ordenador (DFO) [10, 11, 12]
(Fig. 6)
El diseño por ordenador también se puede aplicar en el
sector de las ortesis podológicas pero su desarrollo parece
Se elabora un patrón correspondiente a las diferentes piezas
que componen el zapato a partir de las medidas o del
moldeado realizado.
Se confecciona una primera zapatilla para realizar la prueba.
Aunque inicialmente se fabricaban de piel, cada vez se
confeccionan más en materiales transparentes como PVC, lo
que permite visualizar la posición real del pie en el interior
del volumen calzado así como las zonas de conflicto (Fig. 7).
Es muy aconsejable que la prueba se lleve a cabo en
presencia del prescriptor, sobre todo cuando se trata de una
primera prestación. Se realiza en posición estática y
dinámica y permite verificar si se respetan los objetivos
terapéuticos y corregir los posibles efectos secundarios.
En caso de problemas complejos, puede ser necesario
efectuar varias pruebas.
FABRICACIÓN [7, 8]

más difícil que en el campo del corsé. Una vez que se ha realizado la prueba, se confecciona el
Las medidas se pueden obtener bien mediante una tableta patrón definitivo y después se hacen los cortes en los
gráfica a partir de la huella del pie, o mediante materiales elegidos.

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Aunque tradicionalmente el ensamblaje de la suela y la caña
se hacían mediante costura, hoy en día se efectúa por
diferentes métodos de soldadura que facilitan su elaboración
y aligeran el peso.
[4]
ENTREGA
Si es posible, los zapatos también se entregan en presencia
del prescriptor. En este momento se realiza un último
control de la buena adaptación de la ortesis en posición
inicial y después de la marcha. Se verifica la facilidad del
paciente para calzarlo y se le dan al paciente todos los
consejos necesarios para la utilización, mantenimiento y
cuidado de los zapatos y de sus pies. Se recomienda
encarecidamente al paciente que acuda de nuevo a su
ortésico podológico después de 1 mes de utilización para
controlar el resultado a medio plazo.
Evaluación [13, 14, 15, 16, 17, 18]
Aunque se disponga de los resultados obtenidos mediante
diversos procedimientos (como las plataformas de
equilibrio, las pistas de marcha o más recientemente la
utilización de sensores de presión) todavía existen
suficientes estudios en las publicaciones especializadas que
respalden la utilización de ortesis mediante zapatos
ortopédicos. Quizá el uso de estas ortesis en el marco de la
enfermedad diabética conducirá al desarrollo de estas
evaluaciones, debido a que en este caso la adaptación de la
ortesis debe ser particularmente exacta. En estos pacientes,
cualquier error puede tener graves consecuencias ya que, al
presentar en general una neuropatía grave, son incapaces
de percibir un posible conflicto o inadaptación entre el pie y
el zapato.
Conclusión
Aunque el perfeccionamiento de los tratamientos médicos,
ortopédicos y quirúrgicos ha reducido claramente las indicaciones
clásicas del calzado a medida (poliomielitis, enfermedad motora
cerebral, luxación congénita de cadera), la evolución de los
materiales y de las técnicas ha permitido mejorar sus cualidades
terapéuticas, adaptarse a las nuevas indicaciones (pie neuropático)
y adquirir un aspecto más moderno, más próximo a las exigencias
estéticas de los pacientes.
Como cualquier otro tratamiento, el éxito de este tipo de ortesis se
basa en una valoración precisa y completa del trastorno así como
en una buena colaboración entre el paciente, el prescriptor y el
ortésico podológico.
La llegada de nuevos medios de evaluación, como los sensores de
presión y las pistas de marcha, debería permitir el establecimiento
de las bases científicas de esta modalidad terapéutica.
Agradecimiento. –

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10

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-269-A-10
26-269-A-10

Amputaciones del miembro superior

H. Barouti Resumen.– Las amputaciones del miembro superior son raras. Son más frecuentes en
los hombres que en las mujeres y el miembro dominante está afectado en el 74 % de
M. Agnello los casos; la distribución derecha/izquierda es igual. Las causas más frecuentes son
P. Volckmann traumáticas y tumorales.
La prescripción de una prótesis es todavía aleatoria, en función del nivel de amputación
y del beneficio esperado; el 50 % de los amputados se beneficia con la prótesis.
Los nuevos materiales utilizados son esencialmente de dos tipos: las prótesis en poliu-
retano o resina con o sin silicona, y los efectores terminales morfológicos con mano
eléctrica. Ottobock para adulto y para niños y Steeper (para niños), y los efectores inter-
mediarios con codos Utah y Boston.
La rehabilitación es primordial, sobre todo en la fase preprotésica. La elección de la
prótesis depende de las necesidades del paciente (personales, culturales, profesiona-
les) y, eventualmente, de las posibilidades administrativas y legales.

Introducción to de una decisión de grupo que tenga en cuenta las posibi-

Las amputaciones del miembro superior son relativamente
raras. Requieren un tratamiento triple: quirúrgico, de reha-
bilitación (médica, kinesiterapéutica, ergoterapéutica) y
por último, una prótesis adaptada y controlada por un pro-
tesista. El objetivo de la rehabilitación es mejorar la función
residual para superar la minusvalía física y el choque psico-
lógico, y para facilitar la integración social y profesional. Es
entonces evidente que la adaptación del amputado está
relacionada con múltiples factores personales (edad, nivel
sociocultural, integración profesional previa al accidente,
perfil psicológico, deseo de superarse). De ninguna mane-
ra la prótesis debe ser impuesta sino, por el contrario, el obje-
Henri BAROUTI: Spécialiste des hôpitaux des Armées.
Mathieu AGNELLO: Protho-orthésiste.
Service de médecine physique et de réadaptation, institution nationale des
© Elsevier, París
lidades evolutivas, en función de su utilización y/o de su
costo.
Epidemiología - Etiologías - Devenir
Epidemiología
Los amputados del miembro superior representan el 14 %
del total de los amputados. Los estudios epidemiológicos
son raros, antiguos y con frecuencia parciales (a diferencia
de los estudios sobre los amputados de los miembros infe-
riores).
Los americanos Malone [12] y Wrigth [16] y el grupo francés
de Nancy [1] aportan, sin embargo, grandes contribuciones.
La incidencia es del 0,026 ‰ para los miembros superiores
(MS) por una tasa global del 0,17 ‰. El número de ampu-
tados tendería a disminuir un 0,001 ‰ cada año.
Se estima que el número de amputados en Francia es de 8 000

Invalides, 6, boulevard des Invalides, 75700 Paris cedex, France. a 10 000. Son jóvenes que ejercen una actividad profesional:
Pierre VOLCKMANN: Spécialiste des hôpitaux des Armées, service de méde-
cine physique et de réadaptation, hôpital d’instruction des Armées Percy, dos tercios tienen menos de 40 años [1]. El promedio de
101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France. edad al momento de la amputación es de 36 años [16]. El

página 1

booksmedicos.org
Cuadro I. mentos (38 % de abandono), con una proporción de recha-
zo equivalente entre hombres (39 %) y mujeres (35 %) y sin
André, 1990 Wright, 1995 relación con la edad en el momento de la amputación. Las
Desarticulación del hombro 1% 15 %
razones invocadas para el abandono son múltiples: ningún
beneficio, el peso, la incomodidad del manguito. Según
Desarticulación del brazo 28 % 40 % Jones [9], el 59 % de sus pacientes presentan dolores neu-
Desarticulación del antebrazo 33 %
rológicos postamputación (serie relativamente limitada).
70 % Aun así, estos pacientes utilizan la prótesis. La mayor fre-
Desarticulación de la muñeca 11 %
cuencia de utilización está relacionada con una amputación
a nivel del antebrazo (94 %), en contraste con el 43 % cuan-
Cuadro II. do es a nivel del brazo [16]. Los amputados bilaterales tienen
tendencia a utilizar la prótesis de manera constante [5, 13].
André, 1990 Wright, 1995 Aparentemente, los pacientes que no padecen dolor y que
Neurológico 9% 9%
se han adaptado mejor a la lateralización utilizan más la
prótesis.
Congénito 6% La reinserción profesional es variable, más frecuente en los
pacientes menores de 50 años. El 70 % de los pacientes tra-
Tumoral 15 %
83 % bajaban antes de la amputación, el 21 % en un trabajo inte-
Traumático, mecánico, quemadura 75 % lectual, el 49 % en un trabajo manual. En general, la rein-
corporación profesional es posible según el nivel de la
amputación y de la edad del paciente (cuadro III).
Cuadro III.
Estos datos de Wright se han obtenido después de 12 años de
Coic, 1988 Wright, 1995 evolución. De hecho, la tasa de actividad profesional es casi
idéntica antes (78 %) y después de la amputación (75 %,
Amputación del brazo 42 % 43 % inmediatamente después de la adaptación de la prótesis). Esta
Amputación del antebrazo 55 % 60 %
cifra es muy superior a las encontradas en la literatura. La eva-
luación a distancia muestra datos más clásicos (cuadro I).
El retorno a una actividad de distracción es posible para el
58 % de los pacientes; el 49 % de ellos cambian de tipo de
miembro dominante concierne en el 47 % de los casos a las actividad (el 52 % utiliza la prótesis).
amputaciones mayores (por encima de la muñeca) con
igual distribución derecha/izquierda. Las amputaciones
afectan principalmente a los hombres: a razón de 1,4 a 2,2 Prótesis
hombres por cada mujer [1]. En las amputaciones mayores,
la tendencia aumenta: el 84 % de los hombres y el 16 % de
Las prótesis del miembro superior se componen de varias
las mujeres [16]. El sitio de la amputación es sobre todo a
partes:
nivel del brazo y del antebrazo, con frecuencias variables
según los autores (cuadro I). — efectores terminales, instrumentos y manos protésicas;
Los amputados bilaterales representan globalmente el 10 % — efectores intermediarios;
del total de los pacientes [5, 13]. — empalmes.
Las piezas intermedias aseguran la cohesión del conjunto y
la estética.
Etiologías
Los diferentes autores presentan idéntica distribución en la Efectores terminales
frecuencia de las etiologías [1, 16]. Las amputaciones traumá-
ticas o secundarias a tumores son más frecuentes en los — Inertes: siempre terminales (anillo, pinza, gancho, mano
hombres que en las mujeres [16] (cuadro II). estética), sin ninguna pieza móvil ni dispositivos de control.
Bender confirma estas cifras [2, 3] para el adulto mayor de 18 — Pasivos: terminales o intermediarios, necesitan una ayu-
años. Debe señalarse la gran proporción de quemaduras da contralateral o de otra persona (cúpula de la muñeca,
eléctricas en los pacientes quemados que han necesitado codo de fricción, hombro de rótula, según el nivel de la
una amputación [5]. amputación).
La adaptación de la prótesis se demora en estos pacientes — Activos: son controlados por el amputado, sin la inter-
pues necesitan cuidados locales complicados y prolongados. vención de la mano contralateral.
Las manos activas para prótesis automotrices disponen de una
abertura activada por cable (hombro contralateral) y un cie-
Devenir de los amputados rre mediado por un muelle de retorno. Lo inverso es posi-
El 90 % de los aparatos prescritos son prótesis automotrices ble. Los instrumentos son variables; entre los no morfológi-
por cable y el 10 % son prótesis mioeléctricas. Los autores cos están la pinza, el gancho y la pinza tridigital de Kuhn.
americanos encuentran los mismos porcentajes [2, 3, 16]. El tra- Los instrumentos morfológicos con cable pueden ser semi-
tamiento debe comenzar lo más pronto posible (dentro de funcionales o seudoanatómicos, semejantes a la mano
los 10 días y no más allá de los 30 días) [1, 2, 3, 12]. Para otros Ottobock (esqueleto metálico con el índice y el medio en
autores, aunque la regla del tratamiento precoz es obvia, no bloque, en oposición al pulgar orientado hacia las articula-
encuentran relación entre éste y una utilización correcta y ciones metacarpofalángicas) (fig. 1) [4].
duradera de la prótesis [16]. Según los criterios de Malone, Las manos activas movidas por energía externa pueden ser
el beneficio de la prótesis es evidente en el 50 % de los morfológicas o no morfológicas, como la pinza eléctrica
amputados. Para André, el 50 % utiliza la prótesis regular- Greifer-Ottobock (fig. 2) [4], la pinza-gancho con motor
mente, el 25 % de forma permanente y el 25 % restante la Nu-Va, la pinza Hosmer con abertura por motor y cierre
abandona. Coic [6] y Wright [16] coinciden en estos ele- por cable.

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Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
1 Prótesis de brazo exoes-
quelética con control por
cable utilizada para am-
putaciones del tercio me-
dio inferior del brazo.
2 5
Entre los instrumentos seudoanatómicos, la mano eléctrica
Ottobock (fig. 3) [4] es la más prescrita. Está constituida por
un bloque índice-medio y el pulgar recubierto con una
envoltura de polivinilo (fig. 4). La fuerza y las amplitudes
son superiores a las de la mano automotriz pero la veloci-
dad es menor. El motor de corriente continua (6 V) pesa
sólo 65 g. Pueden proponerse varios modelos según el nivel
de la amputación:
— muñeca con anillo de corredera 8E15 u 8E39; la prono-
supinación se puede ajustar libremente;
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26-269-A-10
a b 4
— por encima de la muñeca y con bloqueo de ésta, 8E17 u
8E38; el segundo modelo es una evolución del primero y
necesita menos energía.
Recientemente comenzó a comercializarse la llamada mano
eléctrica proporcional. La fuerza de prensión es proporcional
a la actividad eléctrica del músculo. La velocidad también se
adapta. Aparentemente, los amputados encuentran una
mejoría al utilizarla.
Las manos eléctricas para niños son con frecuencia despro-
porcionadas y demasiado pesadas, su funcionalidad es
página 3
 6
7
dudosa y contrasta con la adaptabilidad y la destreza de los
niños. La mano eléctrica (para niños) Ottobock 2 000 es el
resultado de las innovaciones técnicas actuales. Pesa 160 g
(incluyendo el guante) y lleva a alrededor de 400 g el peso
de una prótesis de antebrazo para 4 años. El pulgar puede
girar al igual que el índice y el medio solidarizados (fig. 5).
El cierre de la mano está combinado con un ahuecamiento
de la palma, que hace posible la pronación. Esta mano exis-
te en cuatro tamaños.
Hay dos manos para niños comercializadas por Steeper.
Estas manos tienen un solo electrodo de mando (cierre
automático por resorte) (fig. 6) [14].
Los instrumentos anatomomiméticos están todavía en
curso de investigación. Estas manos son animadas por varios
motores, lo cual hace su manejo demasiado complejo a
pesar de la instalación de sistemas computarizados de regu-
lación [14].
página 4
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Efectores intermediarios
Los efectores intermediarios automotores ya no conciernen casi
las muñecas. Los codos se utilizan en este contexto con la
posibilidad de bloquearlos en una posición determinada
(bloqueo-desbloqueo y flexión activa garantizados por dos
cables) (fig. 7). La extensión se hace por gravedad.
Recientemente, un nuevo codo ha comenzado a comercia-
lizarse. La adición de un resorte en espiral sobre una leva
permite un incremento de la fuerza de flexión.
Los efectores intermediarios eléctricos permiten todos los movi-
mientos:
— la muñeca, en la cual un motor Ottobock 10S13 distal
hace la pronosupinación;
— el codo Hosmer, de utilización relativamente sencilla,
tiene un mando para la flexión y otro para la extensión;
— el codo Boston (casa Steeper) permite la flexión con un
trabajo activo más importante, tiene un mando mixto eléc-
trico o mecánico;
— el codo Utah, que representa una verdadera revolución
en la instrumentación de los amputados de los brazos.
Concebido en la universidad de Utah en 1982 [8], se carac-
teriza por numerosos sensores conectados a un micropro-
cesador central que permite movimientos armoniosos.
Hace posible la flexión del codo, la abertura y el cierre de
la mano y a veces, la abducción y la propulsión del hombro.
Pesa alrededor de 2 kg de los cuales 900 g corresponden al
codo. Permite el desplazamiento de una carga de 1 kg y
resiste una sobrecarga de 23 kg en posición de bloqueo. Los
sensores mioeléctricos, sensibles a una tensión de 10 µV,
Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
accionan un codo y una mano que posee control automáti-
co de la prensión y de la pronosupinación. Son posibles los
movimientos automáticos y pasivos como el balanceo del
miembro superior durante la marcha. Dos electrodos y un
sensor mecánico controlan todas las funciones (flexión-
extensión, abertura-cierre, pronosupinación). Estas funcio-
nes son posibles gracias a un sensor mioeléctrico propor-
cional que maneja el tiempo y la intensidad, permitiendo
así rapidez en el movimiento y desplazamiento de las fun-
ciones que se solicitan.
El bíceps y el tríceps son los dos músculos indispensables:
— la contracción del tríceps permite la extensión del codo;
— la contracción del bíceps permite la flexión del codo;
— el sostenimiento de una contracción durante un segun-
do conlleva el desplazamiento del control hacia la mano. El
tríceps abre la mano, el bíceps la cierra;
— apretando un botón auxiliar se controla la pronosupi-
nación, ejercida por el tríceps y el bíceps;
— la contracción simultánea del bíceps y el tríceps desblo-
quea el codo.
El codo Utah se aconseja para las amputaciones del brazo
como mínimo del tercio medio, con un muñón tónico, un
brazo de palanca suficiente y una buena amplitud articular
del hombro.
— la mano Monestier-Lescœur (fig. 9): es una prótesis
mecánica con hilos, en bronce dorado, articulada a nivel de
todas las falanges, cuya destreza permite empuñar los obje-
tos y proporciona gestos precisos y variados de los dedos.
Su peso es de 570 g, su funcionamiento es idéntico al de
una prótesis clásica con arneses y está accionada por el
hombro contralateral.
El amputado no siempre acepta bien su aspecto y tiene el
inconveniente de no permitir gestos de fuerza.
10
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26-269-A-10
Empalme (figs. 10 y 11)
Es la pieza esencial y debe ser objeto de una atención parti-
cular para conseguir una adaptación perfecta. El cono de
encajamiento, ya sea clásico o de contacto, permite la fija-
ción de la prótesis al muñón. Los empalmes de prótesis de
miembro superior de tipo Contacto, son hechos por mol-
deamiento orientado. Estos empalmes, a través de adheren-
cias musculares, procuran un contacto íntimo entre el mu-
ñón y la prótesis. El tipo de encaje difiere según el nivel de
la amputación.
Para las amputaciones muy cortas del brazo, es preferible
escoger una prótesis con horma amplia, que adopte la
forma del hombro. Ésta será de tipo clásico, pues la masa
muscular es insuficiente para realizar el contacto.
La prótesis está sostenida por correas que mantienen la
horma sobre el hombro, mientras que el dispositivo de
cables de mando de la mano protésica y de la pinza se fijan
sobre el hombro contralateral (figs. 12, 13 y 14).
Para las amputaciones medianas o cortas del brazo, es posi-
ble hacer un empalme de tipo Contacto con adherencia
muscular. En este caso, no habrá horma sino simplemente
una prótesis en material plástico. Para ciertos casos difíciles
(muñón doloroso, injerto delicado, cicatriz importante, bri-
das, etc.), se aconseja un manguito intermedio en espuma
o en silicona (tipo Aseros o 3S), dotado de una pieza de
enganche con muescas o lisa para facilitar su sostén a la pró-
tesis. Este manguito en silicona permite una mejor adhe-
rencia al muñón, protege del empalme rígido y aumenta la
comodidad (figs. 15 y 16).
En el extremo de las prótesis, al nivel del codo, se puede
adaptar un codo mecánico de control manual: ya sea un
codo con ejes simples accionado por cables (fig. 17), un codo
eléctrico conectado con sensores (tipo Osmert) (fig. 18), o
un codo con un microprocesador (tipo Utah), más simple
(fig. 19).
11
página 5
 12 13
15
Estas prótesis son accionadas por un sistema de arneses con
cables, las prótesis estéticas sólo necesitan un empalme fle-
xible (fig. 20).
Piezas intermedias
La unión puede ser consolidada por una barra y en este
caso la prótesis se califica de endoesquelética (material sóli-
do). Esta unión puede ser mantenida también por una
estructura externa rígida que reproduce la morfología y en
este caso se trata de una prótesis exoesquelética (material
ligero adaptado a la vida social).
página 6
booksmedicos.org
14
16
Indicaciones
La adaptación de la prótesis para un amputado debe ser
objeto de una reflexión de grupo en la cual se incluye al
paciente.
¿Es necesaria la prótesis?
El elemento clave de la decisión es la motivación, pero debe
ser modulada por la apreciación de la personalidad del
paciente (edad, sexo, ocupación, nivel intelectual, compor-
tamiento psicomotor, identidad cultural).
Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR 26-269-A-10

17

Sensores

Codo UTAH

Mano OTTOBOCK

19

¿Cuál es el modo de accionamiento de la prótesis?

La elección del control depende del tipo de efector (termi-
nal o intermediario):
— para los efectores terminales y en caso de un aparato
provisional, el control mecánico automotor con cables es el
18 Prótesis para amputación del más utilizado (facilidad de aprendizaje, fiabilidad, solidez).
brazo. Codo y mano mioeléc- Algunos autores tienen tendencia a rechazar esta etapa de
tricos.
preparación, que a nosotros nos parece indispensable,
incluso si se han aplicado los criterios de selección;
— para los efectores terminales con aparato definitivo, se
ofrece al paciente el control mioeléctrico si él lo desea, si la
¿Para qué va a servir la prótesis? ¿A quién debe abertura de la mano es insuficiente y si tolera mal la correa;
proponerse y según qué criterios? — para los efectores intermediarios: el control de la muñe-
Nivel de la amputación, psicología del paciente, experien- ca es mioeléctrico si hay suficiente espacio. El accionamien-
cia del equipo de rehabilitación (en particular para las pró- to del codo es mioeléctrico, en caso de amputación bilate-
tesis mioeléctricas y el codo Utah), posibilidad de reinser- ral, o pasivo, en caso de prótesis de apoyo para una ampu-
ción profesional. tación unilateral.

página 7

booksmedicos.org

20 Prótesis estética
ra amputación
brazo. Empalme
xible. Guante de
cona.
El aprendizaje del control mioeléctrico se facilita si los gru-
pos musculares en contacto con los electrodos de superficie
(contacto muscular) tienen una función que coincide con
la nueva función protésica (bíceps: flexión del codo; epi-
trocleares: cierre de la mano) [13, 14, 15].
La prótesis mioeléctrica está formalmente contraindicada si
la señal muscular es demasiado débil para el electrodo, si la
aceptación por el paciente es defectuosa (funcionamiento,
mantenimiento e higiene) o si éste ejerce una ocupación
expuesta a riesgos (albañil, etc.) [1, 14].
La contraindicación es relativa si existe una anestesia del
muñón (modulada por las posibilidades de adaptación del
empalme).
Rehabilitación
Todos los autores están de acuerdo sobre la necesidad abso-
luta de proponer al paciente la prótesis lo más pronto posi-
ble, si ésta está indicada (desde la cicatrización) [1, 2, 3, 12, 16].
Todas las etapas son controladas: etapa de cicatrización
cutánea del día 0 al día 30, etapa preprotésica del día 30 al
día 45, etapa de adaptación de la prótesis del día 45 al día
75, etapa de instalación definitiva del día 75 al día 90, reno-
vación cada 5 años.
Es interesante insistir en la importancia del enfoque psico-
lógico del paciente amputado, el cual permitirá evaluar
mejor su personalidad, sus motivaciones, su ambiente psico-
socio-familiar y profesional, y sus reticencias.
El paciente debe recibir una información objetiva, neutra y
documentada que le permita una elección adaptada.
El apoyo psicológico en esta etapa es primordial. La escu-
cha de sus quejas y angustias así como el conocimiento, res-
peto, acompañamiento y seguimiento de la elaboración del
duelo por parte del equipo (médicos, enfermeras, ergote-
rapeutas, protesistas, psicólogo) y del círculo familiar,
deben hacer posible la adaptación del programa de rehabi-
litación al ritmo de la conclusión de cada etapa.
Fase de cicatrización cutánea
Es una fase indispensable que debe conducirse de manera
precisa. En general, la evolución es favorable para las ampu-
página 8
taciones quirúrgicas (traumáticas, neoplásicas), pero el cui-
dado de miembros carbonizados es complejo.
Éstos presentan varios factores desfavorables:
— fragilidad de las zonas injertadas (no descartar la pre-
sencia de ágrafes olvidados);
— hiperestesia dolorosa inicial;
— tendencia a la hipertrofia de las cicatrices que obstaculi-
za la instrumentación;
— bridas, tardías y frecuentes, que limitan la amplitud y se
asocian ocasionalmente con osteomas y/o algodistrofia
(ejemplo: limitación de las amplitudes del codo en la ampu-
tación del antebrazo) [5].
Con frecuencia, la elección se orienta hacia una prótesis
estética.
Fase de rehabilitación preprotésica
pa-
del Es una fase esencial del tratamiento de los amputados.
fle- La acción de los diferentes participantes debe ser simultá-
sili- nea y complementaria.
Examen clínico inicial
Es importante pues va a guiar la elección de la prótesis
según las posibilidades del paciente y sus exigencias socio-
profesionales:
— estado del muñón (trofismo, longitud, estado de las
cicatrices, calidad de los músculos, sensibilidad, etc.);
— estado de las articulaciones subyacentes (hombro, cue-
llo, hombro contralateral, codo) y de los músculos im-
portantes incluyendo los torácicos y cervicales;
— estado de la postura del raquis cervicodorsal.
Preparación física
Tiene por objetivo estabilizar el muñón tanto en el aspecto
cutáneo como del trofismo. El mantenimiento del poten-
cial articular y muscular es, por supuesto, primordial.
Desde el punto de vista del trofismo
Lo más utilizado es el vendaje elástico con compresión
decreciente de la extremidad hacia la raíz.
El edema se puede mejorar con masajes de drenaje a distan-
cia y con duchas escocesas, si se los tolera. La contención se
retira durante las sesiones de kinesiterapia y de ergoterapia.
Desde el punto de vista muscular
Los objetivos son múltiples: mejorar el trofismo muscular y
la percepción de contracción de un músculo o de un grupo
muscular.
— Mejorar el trofismo y la calidad musculares: todos los méto-
dos clásicos de refuerzo están permitidos (Kabat, isométri-
co, dinámico). Algunos autores piensan que la utilización
de una preprótesis pesada puede ser útil [10, 11]. La contrac-
tilidad puede mejorarse por mioelectroterapia (cuyo objeto
es devolver al músculo un umbral de excitabilidad compa-
rable al del músculo sano). Se administran descargas de
baja intensidad con una duración determinada que dismi-
nuye en cada ejercicio, dos veces por día, en sesiones de
media hora. Esta técnica permite mejorar las calidades con-
tráctiles del músculo (velocidad, umbral, etc.).
— Mejorar la percepción de contracción: desde esta fase precoz,
la biorretroalimentación es un elemento importante. Hace
posible individualizar un músculo o un grupo muscular
dentro de un esquema global bastante perturbado. El pro-
blema en esta etapa consiste en no crear automatismos que
puedan ser un inconveniente en el futuro.
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Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
Desde el punto de vista articular
La pérdida sistemática de las amplitudes constituye una preo-
cupación constante. Después de un trabajo activo ayudado
y activo clásico pero específico, se obtienen casi siempre las
amplitudes esperadas. En una amputación del antebrazo, es
típica la pérdida de la pronosupinación. Restituirla debe ser
siempre un objetivo. Por regla general, la interfase muñón-
prótesis transmite sólo dos tercios de la amplitud residual.
Insistimos en las dificultades encontradas en la adaptación
de prótesis para las amputaciones de los quemados a nivel
del antebrazo. En estos pacientes, los cuidados cutáneos, el
tratamiento de los osteomas, la algodistrofia, las bridas
retráctiles y las capsulopatías del hombro plantean proble-
mas difíciles e intrincados que hacen ilusoria la colocación
de una prótesis de manera precoz y funcional.
Desde el punto de vista sensitivo
La presencia de un muñón doloroso limita la rehabilitación
y la adaptación precoz de la prótesis. Debe tenerse en cuen-
ta la sensibilidad distal.
La utilización de técnicas de desensibilización y de recupe-
ración del tacto son instauradas precozmente en ergotera-
pia: contacto con granos de formas y volúmenes diferentes
(arroz, trigo, arena, lentejas, semillas de zanahorias, maíz,
etc.); ultrasonoterapia, martilleo, mioelectroterapia. En
caso de defectos sensitivos difícilmente controlables, no
debe dudarse en la utilización de un tratamiento antálgico
(carbamazepina, clonazepam, clomipramina).
Es también el momento del aprendizaje de la actividad
bimanual y de la autonomía sin prótesis, en las actividades
de la vida corriente; las diferentes ayudas técnicas se fijan al
muñón, que tiene un manguito rudimentario. Si la ampu-
tación compromete el lado dominante, el ergoterapeuta
efectuará una relateralización de ciertas actividades de la
vida corriente, al lado sano [7].
Desde el punto de vista general
— Conservación de las amplitudes del hombro contralate-
ral y mantenimiento de la calidad muscular de la región cer-
vicoescapular.
— Mantenimiento de la calidad muscular de los pectorales.
— Ejercicios respiratorios y toracoabdominales.
— Mantenimiento de un buen estado cardiovascular, espe-
cialmente por medio de la marcha.
— Prevención de las modificaciones de la postura del
raquis cervicodorsal con ejercicios de tonificación de los
erectores del raquis y de conservación del equilibrio de la
cintura escapular.
— Apoyo psicológico constante, para la readquisición y
aceptación del nuevo esquema corporal.
Preparación para la utilización de los efectores
La utilización del efector, cualquiera que sea, necesita una
rehabilitación específica, asociada a la integración de nue-
vos movimientos para generar otros antiguos que fueron
perdidos.
Prótesis automotrices
— Abertura de la mano o la pinza por movimiento circular
de los hombros y propulsión del hombro sano.
— Bloqueo y desbloqueo del codo bajando los hombros y
enderezando el raquis dorsal.
— Flexión del codo por propulsión del muñón del brazo.
Esta rehabilitación se hace delante de un espejo cuadricu-
lado con el fin de evitar los movimientos parásitos del tron-
co y de la cabeza, luego sin control visual y luego durante
una actividad.
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26-269-A-10
Prótesis mioeléctricas
Al principio, el entrenamiento es global. Es desagradable,
largo y penoso, pero indispensable.
Este trabajo se comienza con una asociación contralateral y
permite la objetivación del grado de contracción, el refuer-
zo de la calidad muscular y la separación de los grupos
musculares que son solicitados. El entrenamiento busca
entonces: la disociación, las contracciones simultáneas, el
mantenimiento de un nivel y las oscilaciones.
Los ejercicios se hacen sobre aparatos de entrenamiento
tipo Myolab (biorretroalimentación). Gracias a un electro-
do activo puntiforme de investigación (estilete de examen),
se busca la «placa motriz» (zona donde la estimulación eléc-
trica más breve y débil produce una contracción global más
neta). Para ciertos tipos de sensores, la estimulación no es
posible sino más allá de 10 a 20 µV. Esta preparación se
hace en diferentes posiciones que simulan las posturas
corrientes. Al final de la preparación, el amputado puede
contraer o relajar voluntariamente uno o varios músculos,
en un tiempo y con una intensidad perfectamente contro-
lados [14, 15].
Preparación para la independencia
Es una fase indispensable, a veces olvidada, que prepara
para la readaptación social, permite la conservación de la
aptitud gesticular y calma algunas angustias.
A un equipo mínimo, se adaptan elementos que permiten
una actividad bimanual simple. El ergoterapeuta analiza
entonces las carencias y ayuda a la transferencia de la domi-
nancia si es necesario.
Fase de rehabilitación con prótesis
En general, un mes después de la amputación.
Prótesis provisional
Sólo puede considerarse si la voluntad del paciente está intac-
ta. La prótesis debe ser bien adaptada y tolerada. Cualquier
problema debe ser solucionado al principio para no expo-
nerse al rechazo de la prótesis. El aprendizaje de la instala-
ción de la prótesis y de los movimientos pasivos (pronosupi-
nación) son aspectos que deben abordarse. En principio, el
paciente domina rápidamente la movilización del miembro,
las amplitudes articulares, la velocidad del movimiento y la
contracción muscular útil para un movimiento dado.
Trabajo para la conquista del espacio en mono y bimanual
Cualquiera que sea el tipo de prótesis, sólo existen tres fun-
ciones:
— la pinza activa (abrir-cerrar);
— la pinza pasiva (torno);
— el sostén por presión (miembro de apoyo).
• Aprendizaje de la utilización
— Pinza activa:
— Fase analítica: por intermedio de juegos que necesitan
una prensión cada vez más fina y aumentando la precisión
en el curso de la rehabilitación, con la mano (prensión tri-
digital) o con el gancho (prensión bidigital). Es también en
esta fase que se pueden trabajar, en función de la amputa-
ción, el control de la flexión y extensión del codo, fácil-
mente recuperable; el control de la pronosupinación, más
difícil y más lento; el control de la postura con un trabajo
en espejo; la integración del esquema corporal; la propio-
página 9
cepción; los problemas de compensación; el descubrimien-
to de posibles sincinesias y su control; y el dominio de la
presión de la pinza.
— Fase global: por medio de un técnica que utiliza la mano
o el gancho como el mosaico, el tejido, la cestería, etc. En
trabajo simétrico, asimétrico o coordinado.
— Pinza pasiva:
— el aprendizaje de la utilización de la pinza pasiva requie-
re una técnica bimanual. La prótesis sostiene pasivamente
el instrumento.
• Sostén por presión
Una vez que esta técnica ha sido explicada y practicada con
el paciente (trabajo con cartón, trazo en ebanistería, escri-
tura, etc.) puede reutilizarse en las actividades de la vida
cotidiana.
Trabajo de la sensibilidad
Consiste en buscar nuevas capacidades sensitivas a partir del
muñón y de la cintura escapular. Los daños sensitivos del
muñón, la presencia de edema y las lesiones de la piel (que-
madura) toman aquí toda su importancia.
El desarrollo de la sensibilidad táctil permite, luego de ejer-
cicios repetidos, apreciar las formas, las consistencias y los
volúmenes de los objetos y de los materiales.
La sensibilidad propioceptiva es indispensable y condiciona
la adquisición de una independencia funcional correcta.
Luego de esta rehabilitación, el amputado podrá identificar
un objeto, incluso con los ojos cerrados.
La integración sensoriomotriz y espacial requiere un traba-
jo específico conocido, guiado por una ergoterapia adapta-
da y controlada. La rehabilitación bimanual lleva al pacien-
te progresivamente a una independencia para las activida-
des de la vida corriente.
Independencia
El ergoterapeuta valida el conjunto de las adquisiciones de
la rehabilitación simulando situaciones de la vida cotidiana
e instaura el aprendizaje de técnicas monomanuales que
harán al paciente lo más independiente posible.
El ergoterapeuta vigilará también la autonomía en la pues-
ta de la prótesis. Sin embargo, la persona queda depen-
diente para determinados gestos.
• Para el aseo
Ayuda técnica para el aseo y para cepillarse y cortarse las
uñas del lado sin prótesis.
• Para vestirse
Hacer el nudo de la corbata, abotonar una manga del lado
sin prótesis.
• Para las comidas
Cortar la carne, pero el amputado puede utilizar una ayuda
técnica «cuchillo-tenedor» o sostener el tenedor con su pró-
tesis (fig. 21).
• Para la escritura
Requiere una relateralización previa o un aprendizaje con
el miembro con prótesis.
Prótesis definitivas
El trabajo realizado con una prótesis mecánica permite el
dominio de numerosos déficits funcionales. En las indica-
ciones ya se ha considerado la conveniencia de una prótesis
mioeléctrica. Ésta puede ser propuesta al mismo tiempo
que un reentrenamiento y una reorientación profesional.
Hay varios puntos importantes que se deben subrayar.
página 10
booksmedicos.org
21
Los principios de la rehabilitación con prótesis mioeléctri-
ca son idénticos. El desarrollo de la nueva sensibilidad está
modificada por las informaciones atípicas del motor (pues-
ta en marcha, vibraciones, cese).
Los ejercicios no deben hacerse con el control del miembro
sano. La calidad de la información eclipsa las percepciones
del miembro amputado.
Los ejercicios específicos para el codo Utah ya han sido des-
critos [10, 11]:
— con el paciente en decúbito y la prótesis en posición
horizontal, el objetivo es obtener una flexión y extensión
completas pasando por el cenit;
— el control de las contracciones del bíceps y el tríceps
permite tener un movimiento armonioso, dominar la fuer-
za de gravedad y oscilar entre dos posiciones intermedias a
ambos lados de la vertical.
Estos ejercicios, aunque no funcionales, permiten un con-
trol global rápido.
El trabajo analítico en ergoterapia debe continuarse con
una fase funcional, en la cual el mando se hace automático,
gracias a los ejercicios que favorecen la coordinación bima-
nual, la rapidez en la ejecución, la utilización del gesto en
las actividades de destreza, de repetición y de precisión, y
los actos de la vida corriente. Luego, el paciente se coloca
en situación real ya sea en la institución o en su propio
ambiente.
El riesgo de que aparezcan movimientos parásitos es impor-
tante (pronosupinación en lugar de flexión-extensión). Por
último, la adquisición de la armonía de los gestos es difícil
para los codos no controlados (Hosmer y otros).
El caso de los amputados bilaterales del antebrazo y del
brazo es particular. Se trata de grandes lisiados y la instru-
mentación de los muñones es imperativa (fig. 22). La elec-
ción de la prótesis se hace en función del nivel de la ampu-
tación para evitar la dependencia total.
El amputado de ambos antebrazos tiene la opción entre las pró-
tesis de cables de ambos lados, cuya instalación sin ayuda de
otra persona es compleja pero no imposible, y las prótesis
mioeléctricas, que se ponen con mayor facilidad. La reha-
bilitación no es más difícil en estos pacientes, pero los resul-
tados son variables según el tipo de aparato; en la práctica,
son mejores con las prótesis mioeléctricas.
El amputado de ambos brazos queda dependiente para la ins-
talación de la prótesis. Cualquiera que sea el tipo de próte-
sis funcional que se escoja, la rehabilitación es difícil y pro-
porciona una independencia sólo relativa, limitada a ciertas
actividades de la vida corriente. El paciente, obligado por su
necesidad, la acepta bien.
Kinesiterapia AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR
22
Readaptación
A la vida profesional
— Continuada por el empleador: debe contemplarse el
acondicionamiento del sitio de trabajo e instaurar un rea-
prendizaje de los gestos profesionales si es necesario.
— Inscripción en un organismo nacional que pueda facili-
tar una eventual recalificación profesional.
— Incitación a la continuación de los estudios, en la medi-
da de las posibilidades.
A las distracciones
Adaptación posible según las actividades previas del pacien-
te si él desea continuarlas.
A la conducción de automóvil
Los ensayos en situación real se hacen por intermedio de las
autoescuelas integradas a los centros de rehabilitación y per-
miten la obtención del permiso para conducir automóviles, o
Bibliografía
booksmedicos.org
26-269-A-10
la regularización del permiso, después de la evaluación de las
posibilidades y el acondicionamiento necesario del vehículo:
caja automática de cambios, dirección asistida, esfera al vo-
lante con control satélite, cúpula.
Profilaxis
El mantenimiento de los sensores, de la prótesis, de los con-
troles y del muñón, y las precauciones locales de uso
corriente no son fáciles de realizar y deben imponerse a
todo dogmatismo (disfuncionamiento debido a la utiliza-
ción de productos corrosivos, rol nefasto de la diaforesis y
de los desequilibrios térmicos).
Cuidados del muñón
Debe hacerse, como mínimo, cada día con un lavado con
jabón neutro sin aditivos y aplicación de productos protec-
tores de la piel.
Cuidados de la prótesis
Debe ser cotidiano, con productos adaptados con bajo con-
tenido de alcohol.
*
**
El beneficio de una prótesis en los pacientes amputados de los
miembros superiores debe ser analizado. Su adaptación depende
de numerosos criterios entre los cuales, el comportamiento físico
del paciente y la experiencia del equipo de rehabilitación son
parte importante. El objetivo del trabajo de rehabilitación es la
mejor funcionalidad y no se relaciona necesariamente con la utili-
zación apresurada de la prótesis más moderna.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BAROUTI
H, AGNELLO M et VOLCKMANN P. – Amputations du membre supé-
rieur. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-
Médecine physique-Réadaptation, 26-269-A-10, 1998, 10 p.
página 11
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-270-A10
Readaptación de las amputaciones
vasculares
M. Pillu
L. Despeyroux
J. Meloni
Introducción
La readaptación comprende el conjunto de medidas que,
además de la reeducación funcional de los minusválidos, se
ocupan del desarrollo de sus posibilidades físicas, psíquicas y
profesionales y de su integración en la vida pública y privada.
En lo que concierne a las amputaciones vasculares, las exi-
gencias varían según el tipo y nivel de la amputación, la
edad del paciente, las patologías asociadas y el nivel de inte-
gración social previo pero, en cualquier caso, la palabra
clave sigue siendo «autonomía».
Las enfermedades vasculares son la causa principal de
amputación [20]. Los factores de riesgo son bien conocidos
y asocian, en grado diverso, el tabaco [36], la diabetes (54 %)
[44], los trastornos del metabolismo de los lípidos y la hiper-
tensión arterial [12]. La ablación de un segmento de un
miembro es un acto terapéutico que, si bien salva al pacien-
te, origina una nueva patología que conduce a una minus-
valía. Los pacientes que han sufrido una amputación de ori-
gen arterial son, al mismo tiempo, enfermos y minusválidos,
con frecuencia son de edad avanzada y fatigables. A menu-
do poseen importantes antecedentes médicos y quirúrgicos
y presentan, en general, una o varias patologías propias de
la senectud [16]. Además, la extremidad inferior contralate-
Michel PILLU: Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, chef du service de
rééducation vasculaire.
Lan DESPEYROUX: Kinésithérapeute.
Jeanne MELONI: Ergothérapeute.
Eric DECHAMPS: Orthoprothésiste, chef du service prothèses-orthèses.
© Elsevier, París
Jean-Claude DUPRÉ: Service de gériatrie-gérontologie.
Jean-François MATHIEU: Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de
Paris, médecine interne-angéiologie.
Centre médico-chirurgical, 113, Grande-Rue, 02310 Villiers-Saint-Denis.
booksmedicos.org
26-270-A-10
E. Dechamps
J. C. Dupré
J. F. Mathieu
ral también se encuentra afectada [32]. Su esperanza de vida
está bastante limitada, con un período medio de 4 años y 9
meses antes del fallecimiento [55].
Algunas estadísticas señalan que el paciente amputado vas-
cular por isquemia crónica no fallece mucho antes que la
media de la población general, probablemente gracias a la
medicación intensiva que recibe.
El objetivo consiste en permitir el regreso del paciente a su
domicilio, asociando comodidad y calidad de vida, tras una
estancia hospitalaria lo más breve posible. Los medios utili-
zados son la rehabilitación, unida al uso de dispositivos
ortopédicos, y el reaprendizaje de las actividades de la vida
cotidiana con una prótesis. Los pacientes más jóvenes se
benefician con una readaptación profesional.
El interés del centro de reeducación es agrupar todos los
actores de esta readaptación: médicos, enfermeras y auxilia-
res, asistentes sociales, dietistas, ergoterapeutas, kinesiólo-
gos, los profesionales que realizan la prótesis, psicólogos, etc.
Rehabilitación
Todo paciente amputado debe efectuar una estancia en un
centro de rehabilitación y tiene derecho a intentar el
empleo de aparatos ortopédicos y de reeducación para la
marcha. No es lícito condenar a un paciente a permanecer
en una silla de ruedas sin estar absolutamente seguro de
que no existe otra solución.
Esta estancia debe comenzar lo antes posible tras la ampu-
tación, incluso si la herida no ha cicatrizado aún totalmen-
te. La experiencia demuestra que esperar una cicatrización
completa para iniciar la reeducación y el uso de ortesis
constituye una pérdida de tiempo [18]. Durante su perma-
página 1
nencia, el paciente se enfrenta simultáneamente a la cica-
trización, al uso de aparatos ortopédicos y a su rehabilita-
ción y readaptación.
La inspección del muñón permite conocer día a día las
posibles dificultades y definir los objetivos terapéuticos:
— herida importante y dolorosa [58];
— úlcera al nivel de las áreas de apoyo de la prótesis;
— insensibilidad debida a una neuropatía diabética [26];
— adherencia osteocutánea, a menudo en el extremo de la
tibia o a nivel de la cicatriz [38];
— actitud viciosa;
— edema severo, que produce una inestabilidad del muñón
en cuanto a su volumen [40].
El inicio de la carga implica curas de enfermería, en oca-
siones largas y dolorosas, una vigilancia concienzuda de la
piel y el vendaje del muñón [37].
Objetivos de la rehabilitación
Conseguir la autonomía con el menor gasto energético po-
sible [22].
Aprender a realizar aquellos movimientos de la vida diaria
dificultados por la minusvalía, a fin de conseguir una mejor
readaptación.
Utilizar de la mejor manera las posibilidades intrínsecas de
cada paciente equipándolo con los sistemas auxiliares ad hoc.
Entre éstos se incluyen los diferentes tipos de prótesis y todas
las ayudas técnicas: bastones, andadores y sillas de ruedas [23].
Principios fundamentales
Cualquiera que sea el nivel de la amputación o el tipo de ciru-
gía, la rehabilitación se basa en el trabajo muscular, factor pri-
mordial para el desarrollo de la circulación colateral [5].
De acuerdo a este enfoque, la deambulación resulta funda-
mental [29]. Es el elemento central de la rehabilitación y del
tratamiento de las arteritis en general. Puede decirse que la
marcha es el «medicamento» de la arteritis. Se trata esen-
cialmente de provocar una vasodilatación de todo el árbol
arterial de ambos miembros inferiores mediante un trabajo
muscular global, dinámico e intermitente [56].
La progresión es clásica [48]. Después de haber comenzado
con las barras paralelas, el paciente empieza a andar con
ayuda de un bastón inglés y una sola barra y, posteriormente,
con dos bastones [3]. Con bastante frecuencia ocurre que la
deambulación con bastones no es posible; entonces se recu-
rre a un andador [10]. Antes que un resultado estético o físico,
la persona que efectúa la rehabilitación ha de tratar de con-
seguir una marcha segura y cómoda, evitando a toda costa las
caídas, cuyos riesgos han de ser cuidadosamente valorados
[25]. Debe insistir en el trabajo del apoyo [30], la colocación del
pie protésico y la utilización del miembro contralateral [33].
En función del resultado, se aumenta la distancia y la dura-
ción del ejercicio, sin olvidar el cansancio. Es preciso evitar
un esfuerzo excesivo, dado el riesgo de provocar una isque-
mia perjudicial para los tejidos [9].
A fin de favorecer este proceso, se utilizan otras técnicas de
rehabilitación.
Lucha contra el dolor
— Dolor mecánico: liberación de adherencias osteocutá-
neas [42].
— Dolor neurológico: electroterapia antálgica [8], que asocia
baja frecuencia (de 80 a 120 Hz) [27] y muy baja frecuencia
(de 2 a 12 Hz) contra el dolor del miembro fantasma [39].
— Dolor isquémico: únicamente se verá atenuado a medida
que mejore la vascularización local.
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booksmedicos.org
Vendajes (tras prescripción médica precisa)
— Para estabilizar, a la mayor brevedad, el volumen del
muñón [59].
Lucha contra las actitudes viciosas
— Posición correcta en el sillón y/o en la cama [21].
— Trabajo musculoarticular activo o activo asistido, pros-
cribiendo determinadas posturas [51].
Kinesiterapia analítica
— Fortalecimiento muscular adaptado a la edad y al estado
del paciente, insistiendo sobre los músculos extensores.
— Movilizaciones articulares [49].
A ello hay que añadir el tratamiento de las patologías que
frecuentemente se asocian en los pacientes de edad.
Resulta obvio que tales principios son básicos y deben ser
modulados según cada paciente, su edad fisiológica y la eva-
luación [24].
Aparatos ortopédicos
Todo paciente portador de prótesis debería abandonar el
centro de rehabilitación habiendo aprendido a colocarla y
a vigilar su adaptación [13]. Así mismo, debería estar infor-
mado sobre una higiene de vida adecuada; por ejemplo,
debería estar correctamente informado sobre una eventual
diabetes y la manera de tratarla [28].
Descripción de la prótesis
A nivel del muslo
La estructura de empalme suele ser cuadrangular: clásica,
con una correa de suspensión que se cruza sobre el hombro
opuesto, o de contacto, sin suspensión. El punto de apoyo
está situado por debajo del isquion. Habitualmente el mate-
rial es una resina acrílica, pero aún se emplea la madera.
Los pacientes más jóvenes, cuyo muñón resulta suficiente-
mente estable, pueden utilizar un sistema de contacto que
incluye el isquion, lo que con frecuencia conlleva una
mayor comodidad y calidad de la marcha.
La rodilla suele ser casi sistemáticamente de cerrojo. El
paciente anda como si tuviera una artrodesis de rodilla y
suelta el pestillo cuando desea sentarse.
El pie está articulado a nivel de la articulación tibiotarsiana.
Existen variantes para los pies, pero no modifican la reha-
bilitación ni la readaptación, en lo fundamental.
Un tubo metálico, que representa el eje de la extremidad,
enlaza ambas partes. Para conseguir un efecto estético, un blo-
que de espuma moldeada simula la curvatura de la pierna [47].
A nivel de la pierna
La pieza de empalme suele estar hecha de resina acrílica
pero también se utilizan otros materiales, fundida sobre un
manguito, fabricado con diferentes materiales [14] y elabo-
rado a partir de un molde corregible de yeso que reprodu-
ce el muñón.
El pie es idéntico al prescrito a los pacientes amputados a
nivel del muslo.
A nivel del pie
Una amputación transmetatarsiana, no complicada y sin
deformaciones ortopédicas, únicamente precisa una planti-
lla y un antepié para un calzado que se puede comprar en
el comercio.
En el caso de amputación a nivel de la articulación de
Chopart, la prótesis de contacto es de resina y posee una
Kinesiterapia READAPTACIÓN DE LAS AMPUTACIONES VASCULARES
zona anterior acolchada, a lo largo de la cresta tibial, y un
falso extremo en espuma expandida. La plantilla inferior,
rígida, está moldeada en forma de barco, lo que permite un
adecuado desarrollo del paso. Esta prótesis puede introdu-
cirse en un zapato de serie. En caso de intolerancia o defor-
mación demasiado importante, se elabora un botín de sili-
cona o un calzado ortopédico [43].
Colocación de la prótesis
Prótesis para el muslo
Estando sentado, el paciente desliza sobre su muñón un teji-
do de punto tubular limpio y no deformado y lo pasa a través
del orificio practicado en el fondo de la pieza de empalme.
A continuación, una vez de pie, debe tirar del jersey hacia
abajo. La prótesis está correctamente colocada cuando el
apoyo tiene lugar sobre el isquion.
En las prótesis clásicas el tejido de punto permanece en su
sitio; en las de contacto, se retira completamente y el orifi-
cio se cierra mediante una ventosa.
Dado que la prótesis clásica necesita una correa de suspen-
sión, su colocación exige carecer de patología en los hom-
bros y un aprendizaje que en ocasiones es difícil. Un cintu-
rón podría resolver el problema pero parece menos eficaz
para sostener la prótesis. Por lo general, la correa se pasa
por encima del hombro opuesto, salvo que exista un puen-
te axilofemoral, que obligaría a pasarla sobre el homolate-
ral. El paciente ha de mantenerse de pie sobre su miembro
inferior sano e inclinarse hacia delante para tirar del tejido
de punto; esto no resulta fácil cuando se trata de un pacien-
te de edad y que padece una arteritis.
Prótesis para la pierna
El paciente permanece sentado durante todo este proceso.
Se desliza un tejido de punto tubular sobre el muñón y a
través del manguito, por un orificio habilitado en su fondo.
El paciente, que ha de estar bien relajado, introduce el
muñón en el manguito tirando de éste y no empujando
sobre su muñón. Puede ayudarse tirando hacia abajo de la
porción de tejido de punto que sobresale. Esta acción exige
una correcta flexión del tronco hacia delante, lo que no
resulta posible para todos los pacientes amputados (obesi-
dad o artrodesis de cadera, entre otros motivos).
En presencia de una patología del miembro superior o de
una pinza entre los dedos pulgar e índice insuficiente, el
paciente con prótesis adhiere una cinta en forma de asa de
cubo a cada lado de las orejas del manguito.
El tejido de punto excedente se pliega sobre el manguito y
sirve de superficie de deslizamiento entre éste y la pieza de
empalme. Ésta se coloca empujando con la parte proximal
de ambas palmas, a cada lado y por encima de los cóndilos
femorales. El paciente, siempre sentado, se sirve del peso
de su propio cuerpo y no tiene necesidad de hacer fuerza
con los dedos. Puede tomarse todo el tiempo que precise,
mientras respira tranquilamente.
Este procedimiento es relativamente sencillo y su aprendi-
zaje es fácil de realizar en la mayoría de los casos [6].
Educación
Aspectos que se deben vigilar
La piel del muñón ha de ser inspeccionada cada noche,
incluyendo la zona posterior, mediante un espejo. Las áreas
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26-270-A-10
de apoyo en el hueso, la coloración de la piel y la aparición
de eventuales problemas dermatológicos, son los puntos
principales. En caso de conflicto, marcado de la piel más
importante o herida, puede ser necesario dejar de caminar,
pero es necesario continuar usando la prótesis y no dudar
en consultar con el médico y después con el profesional que
realiza la prótesis [4].
Cualquier dolor nuevo exige retirar la prótesis, inspeccio-
narla, así como el muñón en su totalidad, y volver a colo-
carla cuidadosamente. Si persiste el dolor, no se ha de
dudar en informar al médico.
Cuando una prótesis se vuelve muy grande, se puede
aumentar el número de dobleces del tejido de punto, con
un máximo de 4 a 6 ya que, por encima de ese número, la
trayectoria de la prótesis al colocarla se hace incierta y
repercute en la calidad de la marcha. Si el muñón aumenta
de volumen, es posible agrandar la pieza de empalme. En
ambos casos es preciso consultar al médico y al profesional
que realiza la prótesis.
El espesor de los apósitos ha de ser constante evitando, en
la medida de lo posible, las áreas de apoyo y dejando libre
el juego de la articulación.
La prótesis denominada definitiva sufre a menudo una
desadaptación, más o menos rápida, tras el alta del centro
rehabilitador. A causa del cambio en el modo de vida y en
la alimentación, el muñón se modifica, generalmente, pero
no siempre, hacia el adelgazamiento. Una nueva prótesis,
llamada de segunda intención, se hace entonces necesaria.
Mantenimiento
La conservación e higiene de la prótesis son fundamentales.
La pieza de empalme representa un medio cerrado y her-
mético en el que el muñón se encuentra encerrado. A fin
de limitar los trastornos cutáneos, resultan indispensables
el lavado regular de esa pieza y el recambio frecuente del
tejido de punto. Los manguitos de las prótesis de pierna
deben lavarse a diario con agua tibia y un jabón neutro que
carezca de aditivos. Nunca debe utilizarse agua a demasiada
temperatura puesto que el material es termoplástico; por la
misma razón, se debe evitar secar el manguito mediante
fuentes de calor intenso, tales como un radiador o el sol
que entra a través de una ventana. Esta operación ha de lle-
varse a cabo por la noche, dejando escurrir el manguito
hasta la mañana siguiente. Las prótesis de pierna se entre-
gan con dos manguitos, que suelen ser idénticos, cuyo uso
debe alternar el paciente.
Independientemente de los materiales empleados, la lim-
pieza sigue siendo importante, incluso si resulta difícil lim-
piar un manguito revestido de piel [11].
Cuidados locales
El muñón también debe ser lavado diariamente, con agua
tibia y jabón neutro y, sobre todo, bien secado.
Numerosas personas que han sufrido una amputación
sudan más de lo habitual, por lo que resulta indispensable
una higiene rigurosa. Existen gorros cubremuñones, elásti-
cos y compresivos, que constituyen una ayuda considerable,
al disminuir la circulación cutánea superficial.
Frente a los problemas dermatológicos, se recurre a una
serie de pequeños trucos, ninguno de los cuales es eficaz en
un 100 %, pero cuya suma ofrece resultados satisfactorios,
en la mayoría de los casos.
Algunas pieles de muñones a nivel de la pierna son rebel-
des a todo tratamiento y obligan a volver a utilizar una pró-
tesis de descarga isquiática.
página 3
Higiene de vida
El período de hospitalización es un buen momento para in-
formar al paciente minusválido sobre las reglas de la higie-
ne de vida [52].
El abandono completo y definitivo del tabaco resulta impe-
rativo y constituye un contrato moral entre el paciente y el
equipo de salud. De lo contrario, se compromete el resulta-
do final del tratamiento y la enfermedad se agrava.
Es primordial el uso regular de la prótesis. Debe ser coloca-
da lo más temprano posible y usada durante todo el día.
Una tercera persona (cónyuge, kinesiólogo, enfermera u
otra) puede ayudar al paciente que no sea capaz de hacer-
lo por sí solo.
El miembro contralateral siempre es patológico. Es muy
importante su cuidado: usar calzado cómodo, lavar el pie
con agua tibia y secarlo bien para evitar maceraciones. Ha
de evitarse cualquier traumatismo, incluso mínimo, y con-
fiar exclusivamente en un pedicuro experimentado.
Los diabéticos han de prestar especial atención: deben ins-
peccionar con atención tanto el pie como el muñón, bus-
cando una quemadura, corte, callo o uña encarnada, que
no deberán ser tratados a la ligera sino dados a conocer en
la primera consulta. No todos los pacientes que padecen
una arteritis han de seguir forzosamente un régimen. No
obstante, algunas costumbres alimenticias erróneas pueden
agravar la enfermedad arterial. Los dietistas aprovecharán
la estancia en el centro de salud para informar a cada uno
de los pacientes acerca del régimen adaptado a su estado.
Están previstas citas regulares con el médico y el ortopedis-
ta. Es necesario respetarlas y no dudar en consultar a la
mayor brevedad ante una modificación o empeoramiento
del estado general, o desadaptación de la prótesis.
Asistencia psicológica
Proceso de duelo
Las amputaciones de extremidades que tienen lugar en el
contexto de una arteriopatía (o tras un traumatismo) con-
llevan una repercusión psicológica que es conveniente ana-
lizar. El proceso de duelo por el miembro amputado en
raras ocasiones alcanza su término, una vez que el paciente
llega al centro rehabilitador [1].
Según Koupernik, el esquema corporal «no es un concepto
previo ni una entidad biológica o psíquica, sino una síntesis
activa, constantemente modificada, constituida en función
de las necesidades de la actividad, que es al mismo tiempo
el resultado y las condiciones de la relación entre el indivi-
duo y su medio».
Cuando la minusvalía sobreviene, perturba inevitablemente
el esquema corporal inicial. Dolto escribió: «Gracias, en
efecto, a la imagen de nuestro cuerpo, sostenida y entre-
mezclada con nuestro esquema corporal, somos capaces de
comunicarnos con el prójimo... Es en este espejo del cuer-
po, soporte del narcisismo, donde el tiempo se cruza con el
espacio, donde el pasado inconsciente resuena en la rela-
ción presente». La minusvalía no queda limitada, por lo
tanto, a una pérdida funcional, sino que existe, a la vez, una
pérdida de la capacidad de relacionarse. «El duelo es la
reacción a la pérdida de una persona amada o de una abs-
tracción puesta en su lugar» (Freud).
El proceso psicológico o trabajo de duelo pasa por varias
fases.
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Fase de choque inicial
Es el período de estupor psicológico. El paciente no reac-
ciona, parece indiferente a todo lo que lo rodea. A menudo
se muestra muy dependiente durante este estadio.
Fase de estado
El paciente afronta la realidad de su situación. En el curso
de su evolución ha de superar una sucesión de etapas.
Etapa de negación, de rechazo
El paciente es incapaz de encarar la realidad actual de
minusvalía. La imagen corporal anterior y todos los valores
simbólicos vinculados a ella están todavía demasiado pre-
sentes y la pérdida resulta muy dolorosa. El paciente no
mira ni se toca nunca el lado amputado.
Etapa de cólera, de irritación, de agresividad
La realidad se vuelve inaceptable, el paciente se siente solo,
desgraciado, incomprendido, agredido en su imagen cor-
poral amputada. La cólera se concreta con frecuencia con-
tra el médico o el cirujano, que no supo impedir esta evo-
lución catastrófica, como si el médico-padre, dotado de un
poder infinito en la imaginación del paciente-niño, hubiera
fracasado en su tarea protectora [57].
El paciente puede mostrarse agresivo hacia su entorno fami-
liar, que tampoco supo protegerlo. Esta ira liberadora se
contrapone a menudo al sufrimiento de la amputación. La
herida narcisista del paciente es tan importante que él la
proyecta sobre su familia, pero también sobre el personal en
conjunto. Es importante permitir que exteriorice esta agre-
sividad y proporcionar al paciente ayuda y comprensión.
Etapa de negociación
Es poco frecuente y corresponde a la búsqueda de un trata-
miento milagroso, de una prótesis «mágica» que anularía la
minusvalía. El paciente volvería a ser como antes.
Etapa de depresión reactiva
El paciente se enfrenta a la inevitable realidad de su situa-
ción. La pérdida definitiva de un miembro, o parte de él,
puede superponerse a la de la imagen corporal (y de su
integridad) y conducir a una depresión.
Esta ausencia puede traducirse en una pérdida de interés
en las actividades de la vida diaria, pero también mediante
otros comportamientos: anorexia, llanto, insomnio, ansie-
dad, etc. El paciente ya no tiene ganas de nada y se plantea
cuestiones existenciales. La amputación no sólo es física
sino además psíquica y ambas deberán cicatrizar antes de
acceder a la siguiente fase.
El paciente vuelve a interesarse en el porvenir
Los deseos reaparecen, el paciente acepta su amputación
(equilibrio frágil). Va a desarrollar un proyecto que incluya
la extremidad amputada y que le permita vislumbrar un
futuro común. Sin embargo, la herida narcisista sigue sien-
do importante, por lo que serán necesarias las adversidades
de la vida para acomodarlas en una integridad psíquica de
la que duda durante los primeros meses.
El trabajo de duelo tiene una duración variable, propia a
cada individuo, y exige por lo tanto una adaptación y acom-
pañamiento adecuados. Los diferentes estadios descritos no
se suceden uno tras otro sino uno dentro de otro; en oca-
siones uno cubre otro. La diversidad de terapeutas y su
complementariedad multiplican la disponibilidad de expre-
sión de este trabajo y favorecen la reintegración social. A fin
de ayudar a los pacientes, es preciso escucharlos, sacarlos de
su aislamiento y de su ociosidad proponiéndoles un trabajo
creador y revalorizador adaptado a cada paso.
Kinesiterapia READAPTACIÓN DE LAS AMPUTACIONES VASCULARES
La influencia del entorno familiar, que no debe omitirse,
participa activamente en la readaptación del paciente ya
que cada uno de sus miembros va a vivir de forma paralela
un trabajo de duelo personal, ligado a la pérdida de facul-
tades de la persona minusválida [15].
Actividades de la vida cotidiana
Comprenden el asearse y vestirse, los traslados y los despla-
zamientos en el interior y el exterior.
Permiten la preparación para el alta [17].
Para un paciente amputado que no lleva todavía una orte-
sis, la silla de ruedas constituye un medio de independencia
considerable. Es precisa una instalación correcta, con el fin
de reducir los gastos energéticos, improductivos en este
tipo de personas, a menudo susceptibles de cansarse con
facilidad. Conviene que la silla esté provista de un cojín
antiescaras por dos razones esenciales: aumenta la comodi-
dad y previene problemas cutáneos. La primera norma de
seguridad consiste en no olvidar los frenos.
Sin prótesis
Los chequeos sobre el grado de independencia antes y des-
pués de la prótesis, asociando kinesiterapia y ergoterapia,
permiten conocer la evolución del paciente [41].
En la habitación
Aseo - vestirse
Uno de los factores de reconocimiento de la identidad del
individuo es su aspecto exterior. Es más fácil dirigir la mira-
da hacia una persona correctamente vestida y agradable
que hacia otra mal peinada o sin afeitar y en pijama. En el
centro, se motiva a los pacientes a cuidar su imagen exter-
na como «antes», o incluso mejor. La primera de las auto-
nomías radica en uno mismo. Es difícil esperar que una per-
sona no autónoma se haga cargo del elemento extraño que
representa a priori, inicialmente, una prótesis.
Traslados
Son los puntos clave para una mínima autonomía. La priva-
ción, lo más precoz posible y de manera que proporcione
seguridad, de una tercera persona, es la prioridad del
paciente motivado. Cada paciente posee un ritmo diferen-
te, que debe ser respetado, y exige a su terapeuta una adap-
tación individual.
Ejemplo de una técnica de traslado: al levantarse, la silla de rue-
das está situada paralelamente a la cama. El paciente se
sienta en el borde de la misma, apoya una mano sobre el
brazo opuesto de la silla y la otra sobre la cama; se pone de
pie, gira sobre sí mismo y se sienta en la silla.
Aprendizajes indispensables: de la cama a la silla y al revés,
de la silla al inodoro y viceversa.
Las consecuencias de esta autonomía son positivas: el
paciente es capaz de acceder, cuando lo desea, a cualquier
objeto o sitio de la habitación (armario, mesa de noche,
cuarto de baño, etc.).
Es consciente de que ya no depende de otra persona para
acostarse a la hora que le convenga y no a la que elija el per-
sonal de salud, aunque sea muy disponible. Estas victorias
sobre sí mismo, lejos de ser evidentes, pueden representar
escalones de una escalera de autonomía, cuyo rellano supe-
rior estaría formado por la máxima autonomía individual.
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Observación: se considera tanto la autonomía diurna como la
nocturna, por lo que el entorno ha de estar acondicionado
en consecuencia: orinal o bacinilla disponibles y accesibles.
En el interior
Tras un entrenamiento, y siempre y cuando su capacidad
física lo permita (ausencia de patología restrictiva asociada,
como la artritis reumatoide, la rotura del manguito de los
rotadores, etc.), el paciente administra su jornada con abso-
luta independencia, sin olvidar las obligaciones inherentes
a las normas del servicio: acudir puntualmente a las sesio-
nes de rehabilitación y estar disponible para el personal
auxiliar y a la hora de las curas. Fuera de estos compromi-
sos, puede sumarse a las actividades colectivas y acudir al
comedor, a la sala de juegos o a la peluquería. Un paciente
debe poder utilizar solo y sin dificultad un ascensor para
aumentar su perímetro de independencia.
Observación: tan pronto como sea posible, se motivará al
paciente para que acuda al comedor. Esta actividad consti-
tuye un elemento de readaptación social importante. Esta
microsociedad intrahospitalaria es testigo de la evolución
de todo tipo de patologías, en diversos estadios de rehabili-
tación o readaptación. Al igual que la sala de rehabilitación,
el comedor permite intercambios estimulantes, la confron-
tación de puntos de vista, la asimilación de signos de reco-
nocimiento y el compartir experiencias. Cada paciente
posee su cortejo de alegrías, penas, o sufrimiento, un pasa-
do, un presente y un futuro [54].
En el exterior
Para un paciente amputado en silla de ruedas, las barreras
arquitectónicas exteriores son a veces imposibles de superar
por sí solo: pendientes mayores del 5 %, aceras no acondi-
cionadas o inexistentes, etc.
Con frecuencia, una tercera persona es entonces necesaria
para ayudarlo. La familia y los amigos son motivados a par-
ticipar en la readaptación acompañando al paciente al exte-
rior: jardín, restaurante, paseos dentro y fuera del área del
hospital, etc. [35].
Con prótesis
Es fundamental para conseguir la integración al esquema cor-
poral que el paciente acepte su prótesis. Los logros de la reha-
bilitación son utilizados en la readaptación. Una vez que el
paciente ha asimilado su colocación y la manera de quitarla,
llevará la prótesis desde la mañana y durante cualquier activi-
dad de la vida diaria, con o sin ayuda de la silla de ruedas.
En la habitación
Es fácil de comprender que el hecho de ponerse de pie
hace las cosas más llevaderas. Conviene señalar que, incluso
si tales actividades son habituales, requieren un consumo
de energía importante. El paciente aprenderá a economi-
zar esfuerzos a fin de poder aumentarlos y progresar. La
adquisición de autonomía jamás resulta sencilla; exige moti-
vación, valor y, sobre todo, fuerza de voluntad.
Los resultados pueden ser buenos, incluso muy satisfacto-
rios, otras veces inesperados y, en ocasiones, desesperantes,
pero se debe respetar cualquier esfuerzo realizado, incluso
el mínimo.
En el interior
Si el paciente no se cansa con facilidad, lo que ocurre a
menudo, es posible considerar el abandono de la silla de
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ruedas. La trilogía paciente + prótesis + silla de ruedas resul-
ta mayoritaria. Al proporcionar gran seguridad, la silla es
difícil de suprimir. Los motivos que se invocan son el can-
sancio, el dolor al andar, la mayor rapidez para desplazarse
y la costumbre adquirida. El abandono de la silla, al menos
parcial, debe llevarse a cabo en cooperación entre el
paciente y todos los miembros del equipo terapéutico, ins-
taurando, por ejemplo, contratos que el enfermo debe res-
petar: no utilizar la silla en la habitación, ir al comedor o a
la biblioteca a pie, etc. Se dispondrá de sillas en los pasillos
para proporcionar seguridad a los pacientes. La imposición
resulta infructuosa; es preferible proponer, convencer y
estimular al paciente. El terapeuta debe acompañarlo y
mostrarle aquello de lo que es capaz. El paciente, con todas
las cartas en la mano, podrá vivir su propia experiencia, un
poco más autónoma cada día.
El equipo multidisciplinario desempeña un papel trascen-
dental. Anima al paciente a llegar cada vez más lejos. Cada
uno ejerce una tarea, como por ejemplo, el empleado que
solicita al paciente que salga al pasillo para poder limpiar la
habitación.
Cuando el paciente tiene el suficiente valor, en el transcur-
so de la educación y con el fin de aumentar su perímetro de
marcha, preparándolo ya para la vida exterior, aprende a
subir y bajar escaleras.
El ascenso se realiza de forma asimétrica, subiendo siempre la
pierna sana en primer lugar y posteriormente, la prótesis; el
paciente se eleva sobre su pierna. El descenso se efectúa a la
inversa, avanzando primero el miembro con prótesis a la vez
que se frena con la ayuda de la otra extremidad. Este modo
de obrar atañe a la inmensa mayoría de los pacientes ampu-
tados vasculares. Algunos de los pacientes amputados a nivel
de la pierna suben las escaleras normalmente. En el caso de
los pacientes amputados bilaterales, se busca el miembro infe-
rior más funcional, que servirá para subir o frenar.
Se debe señalar que la bajada suele ser más difícil, tanto por
miedo al vacío como por la mayor necesidad de flexionar la
rodilla.
El paciente debe aprender a subir y bajar, en el peor de los
casos sirviéndose de un bastón y una rampa, cualquiera que
sea su inclinación. Si es posible, se debe plantear el apren-
dizaje con dos bastones. En previsión del regreso al domici-
lio, es preciso saber si existe no sólo una escalera con o sin
rampa, sino también una escalinata, o se trata de un apar-
tamento a nivel del suelo. Salvar una acera supone subir o
bajar un escalón sin rampa. El uso de escaleras mecánicas
concierne la misma técnica.
En ocasiones hace falta un objetivo. Las relaciones con los
demás pacientes pueden añadir otro elemento a la readap-
tación. Dirigirse a la habitación de uno u otro, al final del
pasillo o a otro servicio permite asociar lo útil a lo agradable.
En el exterior
Se instalarán bancos, distribuidos por todas partes, en los
jardines y paseos, para permitir a los pacientes descansar y
tomar el aire. Un circuito compuesto de terrenos variados
(gravilla, arena, adoquines, escaleras, subidas y bajadas)
será un aliado inestimable de entrenamiento para el alta
(fig. 1). Con frecuencia, los pacientes se encuentran des-
concertados ante estas dificultades habituales en la vida dia-
ria. El terapeuta acompaña, aconseja y mejora la confianza
en sí mismos sin crear dependencia.
Casos particulares
Pacientes con amputación bilateral
Los pacientes con amputación bilateral, a nivel de las pier-
nas, de los muslos o mixtos, siempre requieren una silla de
ruedas. Ésta debe tener las ruedas traseras desviadas por
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motivo de seguridad, lo que proporciona la ventaja de evi-
tar caídas pero obliga a buscar las ruedas más lejos hacia
atrás, lo que representa un movimiento más traumático
para los hombros. Los terapeutas deben tratar de obtener la
máxima autonomía sin, por consiguiente, suprimir la ayuda
de aparatos. Esto resulta sencillo para los pacientes ampu-
tados a nivel de la pierna o mixtos pero más aleatorio en el
caso de amputación a nivel del muslo. El médico decide la
posibilidad de utilizar ortesis tras un examen cardíaco y fun-
cional y en correlación con la motivación del paciente.
La técnica de traslado es diferente. Se lleva a cabo con la
silla perpendicular a la cama. El paciente se desliza de fren-
te desde su cama, apoyándose en los brazos de la silla y, des-
pués, en sus puños. En caso de tener que dejar la silla para-
lela a la cama, se debe retirar uno de los brazos.
El paciente sabe que es candidato para utilizar la silla de
ruedas, incluso si es portador de ortesis. Al menor proble-
ma con la prótesis o con el muñón, debe dejar de utilizar
sus bastones o su andador, convertidos entonces en instru-
mentos demasiado peligrosos. Pocos pacientes amputados
vasculares bilaterales a nivel del muslo siguen empleando
ortesis en sus domicilios; la mayoría de ellos son autónomos
gracias a la silla de ruedas, exclusivamente.
Pacientes hemipléjicos amputados
La hemiplejía es una complicación mayor sobreañadida.
Provoca alteraciones motoras, así como trastornos de las
funciones superiores. La hemiplejía derecha, acompañada,
en general, de afasia, hace difícil la comunicación y la com-
prensión de las instrucciones.
La hemiplejía izquierda, acompañada del síndrome del
hemisferio menor, complica la rehabilitación y readapta-
ción por la existencia de anosognosia. El tratamiento de
estos pacientes resulta complejo; se deben conciliar los pro-
blemas debidos a la amputación y los asociados con la hemi-
plejía. La silla que más se utiliza es la de tipo Arnas, dotada
de una palanca unilateral de propulsión manual. Esta silla
es poco manejable y requiere un laborioso aprendizaje,
principalmente cuando el paciente presenta trastornos es-
paciales, aunque tiene la ventaja de proporcionar cierto
grado de autonomía. Si el estado de estos minusválidos seve-
ros lo autoriza, pueden beneficiarse con una ortesis, inclu-
so si su miembro hemipléjico no se recupera o lo hace esca-
samente. La readaptación es, evidentemente, esencial.
Aseo - vestirse
Volver a aprender a lavarse o a ponerse la ropa con una sola
mano forma parte de un largo programa de aprendizaje. Lo
más difícil consiste en hacer consciente al paciente de la seve-
ridad de sus trastornos, a menudo negados. Debe coordinar-
se una rehabilitación específica de las funciones superiores
con aquélla orientada al problema físico, sin obviar la orto-
fonía. La paciencia y perseverancia frente a los cambios de
carácter, típicas de los hemipléjicos, son las mejores armas.
Traslados
Se obtienen resultados variables, en función de cada pa-
ciente, a más o menos largo plazo (2 a 6 meses), pero a
condición de que el paciente tome conciencia de su esta-
do. Es fácil adivinar los riesgos a que se expone una perso-
na cuya hemiplejía persiste. Una de las reglas fundamenta-
les es la de no realizar en lugar del paciente aquello que él
es capaz de hacer. Para ello, la cooperación entre los dis-
tintos equipos es indispensable. Los progresos obtenidos
han de proseguir sin descanso, aun los fines de semana, y
aunque inicialmente estos pacientes exijan más atención
que los otros.
Si las funciones superiores no se encuentran muy alteradas,
los traslados podrán realizarse con plena seguridad. Según
Kinesiterapia READAPTACIÓN DE LAS AMPUTACIONES VASCULARES 26-270-A-10

Cubierta de revestimiento
Diferentes adoquines
Diferentes gravillas
Arena, más o menos nivelada

Longitud: 105 m
Anchura de la pista: 2 m

1 El recorrido comprende pendientes, que

oscilan entre el 1 y el 15 % y peraltes, del
1 al 2 %.

la experiencia de los autores se obtienen resultados sor-

prendentes en personas que presentaban una minusvalía
importante, incluso inadaptadas, al principio de su estan-
cia. Es preciso poder dar tiempo al tiempo, trabajando si-
multáneamente.
El empleo de dispositivos ortopédicos resulta difícil, tanto
por los trastornos de las funciones superiores como por las
deficiencias de la extremidad superior.
La amputación del lado hemipléjico añade un escollo, no
siempre superable cuando el miembro inferior se recupera
mal. Los resultados más convincentes observados tienen
lugar en pacientes hemipléjicos amputados a nivel de la
pierna. Pueden adquirir una cierta autonomía al andar; por
el contrario, esto es difícil y precario para los pacientes
amputados a nivel del muslo.

Apartamento terapéutico
2 La cocina terapéutica.
Se compone de una cocina equipada, una habitación y un
cuarto de baño. Este espacio constituye un medio de rea-
daptación privilegiado, que posibilita el aprendizaje de los
movimientos de la vida doméstica.
Cocina
Tiene como finalidad verificar la integración de la prótesis
al esquema corporal, asegurarse de que es posible organizar
y elaborar una comida sencilla, comprobar el grado de
autonomía del paciente con los bastones o con un andador,
cerciorarse de que el paciente no corre riesgos inútiles y
prepararlo psicológicamente para el regreso al domicilio o
a un futuro lugar de residencia.
El paciente toma la iniciativa de elaborar su propio menú y
se hace cargo de todas las etapas de la confección de la
comida, incluso de lavar la vajilla. La silla de ruedas perma-
nece apartada, en la medida de lo posible (figs. 2 y 3).
Paciente con dos bastones o un andador
El paciente ha de ser capaz de liberar al menos uno de sus
miembros superiores para poder, por ejemplo, sostener una 3 Utilización de la cocina terapéutica por un paciente amputado
cacerola o abrir una puerta con total seguridad. Es preciso vascular a nivel de la pierna.
hacerlo sentir confianza y darle ánimos. Gracias a diversos
trucos, el paciente se sorprende con frecuencia de sus facul-
tades. Se siente valorizado. La comida también permite Habitación
conocer ciertas confidencias que el paciente no revelaría en
otras circunstancias. Está equipada con dos camas clásicas; no se trata de camas
de altura regulable. El paciente se ejercita en los distintos
Paciente en silla de ruedas traslados sin un lado preferente, a fin de hacer frente a cual-
La situación cambia ligeramente. El paciente ha de organi- quier situación nueva para él. La altura de la cama es infe-
zarse de otra manera, ayudándose, por ejemplo, de una rior a la de la silla.
mesa con ruedas para el transporte de objetos; por lo Estos ensayos permiten comprobar la adaptación del indivi-
demás, los principios son similares. duo frente a lo imprevisto. Ello posibilita abrir una ventana:

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4 Cuarto de baño terapéutico: utilización de la bañera con un asien-
to y apoyos empotrados en la pared.
la de la autonomía en cualquier circunstancia, gracias a su
propio potencial.
Cuarto de baño
Se dispone de una bañera adaptada o adaptable, un lavabo
de altura regulable y una ducha de piso plano. Una vez en
su domicilio, el paciente podrá utilizar con plena seguridad
una bañera ligeramente adaptada.
Tal puesta en escena tiene por objeto mostrar al paciente
sus capacidades, sus límites y los medios para superarlos en
lo posible. Nunca es fácil aceptar un fracaso, pero puede lle-
gar a ser positivo si aporta la forma de superar las dificulta-
des (fig. 4).
Ayudas técnicas
Pequeño material
Existen numerosas ayudas técnicas, cada una se estudia
individualmente. No se trata de elaborar aquí un catálogo
completo sino, simplemente, de citar las más corrientes.
Las barras de apoyo, indispensables cualquiera que sea el
nivel de amputación (fig. 4).
El elevador para inodoro permite alcanzar la misma altura
que la silla y/o levantarse sin esfuerzo.
La silla para colocar la ropa, cuando el baño del domicilio
resulta inaccesible o para la noche. Existen diferentes mode-
los, de todos los colores. Algunos son irreprochables, aspecto
fundamental si la familia o el paciente se muestran reacios.
Las pinzas de brazo largo son muy útiles cuando una perso-
na no puede agacharse para recoger un objeto.
Para los pacientes hemipléjicos amputados: cuchillo-tene-
dor para hemipléjico; se recomienda el uso únicamente
como tenedor para reducir el riesgo de cortarse.
Un tapiz antideslizante resulta de utilidad cuando sólo se
dispone de una mano, a fin de evitar que el plato se mueva.
Los bastones en forma de trípode o de cuatro patas.
Silla de ruedas
Está considerada como la ayuda técnica más importante.
Puede revelarse como un excelente aliado. Ningún pacien-
te amputado se encuentra a salvo de pequeños problemas:
muñón doloroso, que varía de volumen, prótesis que se
desadapta, etc. La silla permite evitar la estadía en cama y
todas las complicaciones que se derivan de ella [53].
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Elección de la silla de ruedas
Es preciso tener en cuenta varios criterios:
— el deseo del paciente y de su familia;
— las posibilidades económicas;
— la accesibilidad del domicilio;
— la aplicación de la silla de ruedas (para interior, exterior
o ambas);
— la (o las) patología(s) del paciente.
Se advierte a los pacientes de entrada que la silla debe ser
considerada como una ayuda y no como el único medio de
locomoción (caminar a diario es mucho más importante).
Silla de ruedas estándar
Los pacientes, a menudo de edad avanzada, no desean una
silla distinta a la empleada en el centro rehabilitador (para no
cambiar de hábitos). El inconveniente es el peso de la silla.
Silla de ruedas ligera
Al ser muy útil, fácil de transportar y manejable, debería ser
prescrita a todos los pacientes de edad. Desgraciadamente,
exige una participación económica por parte del paciente, a
menudo excesivamente elevada en relación con sus ingresos.
Regreso al domicilio
Al comenzar la estancia en el centro de rehabilitación, gra-
cias a la información obtenida, el equipo multidisciplinario
conoce las condiciones de vida previas del paciente. Estos
datos permiten conocer mejor al paciente y presuponer las
dificultades con las que corre el riesgo de encontrarse cuan-
do regrese a la vida extrahospitalaria. Tan pronto como sea
posible, se lleva a cabo una síntesis, junto con el paciente y
su familia más próxima, si ésta está presente y se siente
implicada. Se propone una visita al domicilio acompañado
del ergoterapeuta [45]. Existen varias opciones.
Sin acondicionamiento
Una vez que todo ha sido planteado, incluida la visita al
domicilio, nada puede impedir que el paciente rechace
cualquier tipo de acondicionamiento y desee regresar a su
casa; es dueño de sus decisiones.
Con acondicionamiento
La accesibilidad interna y externa será verificada sobre el
terreno junto con el paciente, con o sin silla de ruedas. La
confrontación paciente/marco de vida permite descubrir
las dificultades y proponer los medios para superarlas (a
más o menos largo plazo). Se puede modificar o suprimir el
mobiliario con ayuda de la familia. A pesar de todo, se corre
el peligro de perturbar su medio de vida; por esto es impor-
tante contar con la absoluta conformidad por parte del
paciente y de sus familiares. En ocasiones, son necesarias
algunas concesiones de una y otra parte.
La seguridad del paciente es primordial; se examina cual-
quier riesgo de caída, por insospechado que sea: las alfom-
bras y tapices son suprimidos, en la medida de lo posible, o
se fijan al suelo con ayuda de un adhesivo de doble cara;
debe prestarse especial cuidado a la presencia de animales
de compañía ocasionalmente demasiado afectuosos así co-
mo evitar aplicar cera al suelo y al parqué, etc.
Pueden proponerse ayudas técnicas personalizadas, tales
como barras de apoyo o un apoyo de bañera, etc.
En lo que concierne al regreso al domicilio con asistencia
humana y material, la estrecha colaboración del equipo, en
particular del asistente social y del ergoterapeuta, adquiere
gran trascendencia durante la elaboración del expediente
Kinesiterapia READAPTACIÓN DE LAS AMPUTACIONES VASCULARES
de ayuda y el seguimiento de los trámites. Es posible conse-
guir una tercera persona, el acceso a un servicio de asisten-
cia domiciliaria, una auxiliar, una persona para las labores
del hogar y el alquiler o adquisición de diversos elementos
(cama articulada, pescante, etc.).
Cuando el regreso no es posible
Mudanza
La búsqueda puede efectuarse en colaboración entre el
paciente, su familia y el asistente social. Es de señalar la
gran dificultad en encontrar una vivienda adaptada inte-
riormente y, sobre todo, exteriormente. Un número excesi-
vamente bajo de ciudades resultan accesibles para las per-
sonas minusválidas que dependen de una silla de ruedas o
cuya movilidad está reducida.
Ubicación
Tanto si es provisional como definitiva, ha de ser aceptada
por el paciente. Cuando el paciente amputado no puede
valerse por sí mismo, cuando no es posible adaptar el domi-
cilio anterior, cuando el entorno no resulta favorable y cuan-
do la soledad es demasiado dura, es preciso conformarse
con un traslado. Éste puede tener lugar dentro de la familia
o en una estructura especializada, asilo, residencia, etc.
El asistente social orienta al paciente en la elección de un esta-
blecimiento compatible con su patología y sus aspiraciones.
Quizás desee estar acompañado por su cónyuge y estar cerca
de sus hijos o nietos en una localidad que le guste [2].
Conducción del automóvil
La vida exterior está tan llena de atractivos que es impor-
tante no apartarse de ella por la única razón de la minusva-
lía. Uno de los medios de permanecer en contacto radica
en la posibilidad de acondicionar el vehículo. La conduc-
ción resulta factible, tras la autorización del médico, con un
vehículo automático para los amputados del lado izquierdo;
para los del derecho, es preciso además desplazar el acele-
rador hacia la izquierda, utilizando un pedal desembraga-
ble por otro usuario o para cambiar de coche, o instalar un
acelerador en el volante.
Ergoterapia: su papel en la readaptación
profesional
El objetivo fundamental de las personas jóvenes, aún acti-
vas, es la reinserción profesional. Del éxito de la readapta-
ción va a emanar el de su reinserción. La readaptación se
valora mediante una puntuación, establecida durante las
sucesivas evaluaciones, que refleja los progresos funcionales
e informa sobre las posibilidades de retomar la actividad
socioprofesional.
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El ergoterapeuta analiza los parámetros de la actividad pro-
fesional (incluyendo los medios de locomoción que permi-
ten el desplazamiento) en busca de una jornada tipo:
— puesto de trabajo y posturas;
— condiciones del horario (ritmo, descansos, etc.);
— manejo de pesos;
— desplazamientos interiores y exteriores;
— ambiente térmico y sonoro;
— cargas mentales (rendimientos, fatiga, etc.)
Estos análisis permiten determinar si el paciente puede o
no retomar su actividad.
En el primer caso, se proponen ensayos intentando recrear,
en la medida de lo posible, las condiciones de trabajo del
paciente; algunas, como el ruido, la temperatura o las acti-
vidades específicas, son difíciles de reproducir.
En ocasiones, la reanuación de la actividad laboral se ve
subordinada a propuestas de modificación del horario, del
(o de los) puesto(s) de trabajo o de las condiciones del
mismo.
Se proporciona este estudio al médico de la empresa y, por
consiguiente, al empresario. Si el empresario acepta las pro-
puestas, el empleado se reintegra a un puesto acondiciona-
do, pero si no puede acceder a las condiciones requeridas
(por motivos de su competencia), el minusválido es reco-
nocido como no apto, con todas las consecuencias sociales
que se derivan.
*
**
La readaptación es el complemento indispensable de toda reha-
bilitación llevada a término [34]. Esto resulta particularmente
importante en los pacientes de edad avanzada. Los dos proble-
mas principales a los que se enfrentan los pacientes son la sole-
dad, que aumenta las consecuencias de la minusvalía [46], y el
hábitat, con frecuencia mal adaptado a su nuevo estado [31].
La reconquista de la autonomía personal (vestirse, desplazarse en
silla de ruedas, trasladarse) es una condición previa indispensable
para toda readaptación.
El reinicio de la marcha, con todo lo que ello supone con respec-
to a la prótesis, es necesario para una posible estabilización de la
enfermedad. Esto se consigue con mayor facilidad cuanto más
distal sea el nivel de la amputación [50]. Esta autonomía reencon-
trada permite superar los problemas asociados al hábitat.
Aunque son dependientes de la edad del paciente, los resultados
de la readaptación son globalmente alentadores para todo el
equipo de rehabilitación-readaptación.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PILLU M.,
DESPEYROUX L., MELONI J., DE CHAMPS E., DUPRÉ J. C. et MAT-
HIEU J. F. – Réadaptation des amputés vasculaires. – Encycl. Méd.
Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionne-
lle, 26-270-A-10, 1995, 10 p.
página 9
26-270-A-10 READAPTACIÓN DE LAS AMPUTACIONES VASCULARES Kinesiterapia

Bibliografía

página 10

booksmedicos.org
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-286-A-10 E – 26-286-A-10

Rehabilitación de las fracturas de la columna

dorsal y lumbar sin lesión neurológica
A Courtillon
H Gain
R Hignet
P Menais Resumen. – El reciente desmembramiento y la consiguiente nueva clasificación de las fractu-
JL Polard ras que afectan a la columna dorsal y lumbar han proporcionado durante estos últimos años
un enfoque actual tanto en la elección de los tratamientos medicoquirúrgicos y de las técnicas
más o menos complejas que éstos ponen en marcha como en la definición de los programas
de asistencia que los acompañan. La finalidad común de cualquier tipo de tratamiento de
rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar que no implican a estructuras
neurológicas es:
— asegurar la máxima estabilidad del foco de fractura, lo cual es una garantía frente a riesgos
neurológicos subyacentes, inmediatos o diferidos en el tiempo;
— restaurar, a la mayor brevedad y en las condiciones óptimas, la salud y la autonomía del
herido;
— consolidar la o las fracturas, dejando el menor grado de secuelas dolorosas, morfológicas o
funcionales.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: fractura dorsolumbar, cirugía ortopédica, medicina física, readaptación.

Introducción objetivos y recursos médicos y técnicos SOSTÉN

Los tres grandes programas (funcional,
ortopédico y quirúrgico) aúnan, sucesi-
va o conjuntamente, la acción inicial del
cirujano especialista en ortopedia y
traumatología, sustituida sin demora
alguna por la intervención de un equi-
po multidisciplinario de rehabilitación-
readaptación funcional (RRF), coordi-
nado por un especialista en medicina
física y rehabilitación (MFR). En este
proceso asistencial se conjugan, según
las necesidades advertidas dentro de un
plan de actuación personalizada, los
Alain Courtillon : MPR, directeur médical, centre médical et
pédagogique de Rennes Beaulieu, FSEF, rééducation-réadapta-
tion fonctionnelles, 41, avenue des Buttes-de-Coësmes, 35700
Rennes, France.
Hubert Gain : Masseur-kinésithérapeute, cadre de santé, ins-
titut de formation en massokinésithérapie de Rennes, hôpital
Pontchaillou, 35033 Rennes cedex, France.
Rémy Hignet : Coordinateur du plateau médicotechnique.
Philippe Menais : Masseur-kinésithérapeute, cadre de santé.
Clinique Notre-Dame de Lourdes, 54, rue Saint-Hélier, 35043
Rennes, France.
Jean-Louis Polard : Chirurgien des hôpitaux, service d’ortho-
pédie-traumatologie (Pr JL Husson), Hôtel-Dieu, 35033 Rennes
cedex, France.
de la masokinesiterapia, la ergono-
mía/ergoterapia, las prótesis, los cuida-
dos de enfermería y, en ocasiones, un
acompañamiento más específico de la
esfera psicológica, socioprofesional,
educativa o escolar.
Es este enfoque pragmático, interdisci-
plinario y centrado sobre la calidad y
seguridad de la atención al paciente
lesionado, el aspecto que debe ser privi-
legiado frente a la problemática casi
diaria que supone la RRF.
Anatomía fisiológica:
columna normal
La columna dorsal y lumbar está cons-
tituida por el apilamiento de doce vér-
tebras dorsales y cinco lumbares que
forman un complejo conjunto osteoarti-
cular y discoligamentoso que confiere
tres funciones básicas: sostén, movili-
dad y protección de las estructuras neu-
rológicas.
La función estática de la columna dor-
sal y lumbar depende estrechamente de
las curvas raquídeas: cifosis dorsal (37°
desde el platillo superior de D4 al plati-
llo inferior de L1) y lordosis lumbar
(–50° desde el platillo superior de L1 al
platillo superior de S1). Estas curvas son
un elemento fundamental dentro de la
fisiología y la fisiopatología raquídeas
puesto que aumentan la resistencia de la
columna frente a las fuerzas de compre-
sión y encauzan su deformación cuando
se ve sometida a una carga.
Cualquier distorsión lo suficientemente
intensa como para amenazar la estática
vertebral supone para el paciente un
riesgo de desequilibrio doloroso a nivel
del foco de fractura y de las curvas de
compensación.
MOVILIDAD
Interviene el segmento móvil vertebral
(SMV) de Junghans constituido, de ade-
lante hacia atrás, por el grueso ligamen-
to vertebral común anterior; el disco
intervertebral, auténtico amortiguador
fibrohidráulico formado por el anillo

booksmedicos.org
E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
que encierra al núcleo pulposo; el liga-
mento vertebral común posterior, más
frágil; las cápsulas de las articulaciones
interapofisarias; los ligamentos amari-
llos interlaminares; el ligamento inte-
respinoso y, por último, el ligamento
supraespinoso.
Cualquier lesión traumática del SMV
conlleva, a priori, una potencial inesta-
bilidad de la unidad vertebral funcio-
nal, inmediata y secundaria, por impo-
sibilidad de cicatrización mecánica-
mente estable de este tipo de lesión. Así
pues, es preciso diferenciar la inestabili-
dad ósea transitoria de la inestabilidad
discoligamentosa perdurable.
PROTECCIÓN
DE LAS ESTRUCTURAS
NEUROLÓGICAS
El canal vertebral y su luz se adaptan a
las curvaturas raquídeas en las cuales
existen tres áreas más anchas que
corresponden a zonas dotadas de
mayor movilidad (occipitocervical, cer-
vical inferior y lumbosacra) y tres zonas
estrechas (cervical alta, dorsal media y
sacra), particularmente expuestas a una
compresión ósea en el marco de una
lesión del segmento vertebral medio.
Éste, definido por R. Roy-Camille, com-
prende el muro vertebral posterior con
el ligamento vertebral común posterior,
los pedículos, los istmos y las apófisis
articulares.
El extremo medular, en forma de cono,
equivale al comienzo del filum termina-
le: en el individuo europeo suele ubi-
carse a la altura de la mitad de L1 (44 %)
y prácticamente casi siempre por enci-
ma del disco L2-L3.
Las raíces emergen a través de los agu-
jeros de conjugación. Horizontales a
nivel dorsal, se tornan cada vez más
verticales a medida que se avanza hacia
la zona lumbar. Pasan por debajo del
pedículo perteneciente a la vértebra
homónima.
Estos elementos son de vital importan-
cia en la interpretación de una eventual
semiología neurológica, sea medular o
radicular, precoz o tardía así como en la
búsqueda de una correlación anatomo-
clínica.
■ Charnela dorsolumbar
Pese a estar definida anatómicamente
de un modo restrictivo como el seg-
mento D12-L1, los datos fisiopatológi-
cos y biomecánicos la equiparan, en
sentido amplio, a la región formada por
las dos últimas vértebras dorsales y las
dos primeras lumbares. Dado que es
una zona de transición entre la columna
dorsal, rígida en cifosis por la caja torá-
cica, y la columna lumbar, móvil y en
lordosis, que se encuentra escasamente
traccionada por el sistema muscular
(inserción proximal del psoas a la altura
de D12) y que constituye el punto
donde se modifica la orientación de las
carillas articulares, representa el área
donde predominan los traumatismos
del raquis dorsal y lumbar.
Anatomopatología
El pronóstico de una fractura de la
columna dorsal o lumbar sin compro-
miso neurológico depende de su poten-
cial evolutivo mecánico, por agrava-
miento súbito o paulatino de la defor-
mación así como del riesgo neurológico
que conlleve, sea inmediato o secunda-
rio, con aparición gradual de un déficit.
La necesidad de optar por el tratamien-
to adecuado constituye el corolario
directo de este concepto.
De ahí que sea fundamental discernir,
partiendo de un análisis morfológico, si
la lesión es estable o no [19] y su potencial
de progresión: las lesiones óseas son
responsables de una potencial inestabi-
lidad temporal que desaparece tras la
consolidación mientras que las lesiones
ligamentosas persisten, causando una
inestabilidad crónica.
Después de muchos años, las múltiples
clasificaciones acerca de las fracturas
del raquis se han consagrado a des-
membrar estos problemas. Se citan, a
título informativo, las clasificaciones de
Böhler (1929), Nicoll (1949), Holds-
worth (1953), Decoult y Rieunau (1958),
Louis (1972) y Denis (1983) [2] , quien
describe una estructura dotada de tres
columnas (anterior, media y posterior),
de tal manera que la lesión de los ele-
mentos de la columna intermedia y del
complejo ligamentoso posterior es
imperiosa para que se produzca una
inestabilidad raquídea.
En 1994, Magerl et al efectuaron una sín-
tesis de los trabajos anteriores [27] y pro-
pusieron una clasificación exhaustiva,
basada en criterios morfopatológicos y
mecánicos que reflejan mecanismos
lesionales. Esta clasificación permite
ordenar, siguiendo un código numérico
de gravedad creciente, 218 lesiones trau-
máticas diferentes. Con ocasión del sim-
posio de la SOFCOT celebrado en 1995 [2]
se puso de manifiesto su utilidad no sólo
en el ámbito de la investigación clínica
sino también el interés de su forma sim-
plificada, limitada a tres grandes tipos
lesionales, en la práctica diaria: tipo A
(lesión por compresión pura), tipo B
(lesión por compresión-distracción) y
tipo C (lesión por rotación) (fig. 1).
TIPO A
Es consecuencia de una fuerza de com-
presión que actúa en sentido axial, glo-
balmente centrada sobre el cuerpo ver-
booksmedicos.org
Kinesiterapia
tebral, sin distracción de los elementos
posteriores (fig. 2). La altura del muro
vertebral anterior queda disminuida en
tanto que la del posterior también
puede resultar afectada, con o sin inva-
sión del canal medular. El arco posterior
puede permanecer indemne o presentar
signos de lesiones por compresión como
son la separación interpedicular, la
subluxación horizontal de las interapo-
fisarias o el trazo sagital de una lámina.
No existen signos de distracción ni de
rotación.
Este tipo A se divide, a su vez, en tres
subgrupos de gravedad creciente:
— A1: aplastamientos cuneiformes an-
teriores (wedge fractures);
— A2: fractura con separación siguien-
do un trazo frontal, denominada en
«diábolo»;
— A3: fractura-estallido (burst fracture
por compresión según los autores
anglosajones).
TIPO B
Agrupa elementos lesionales anteriores
y/o posteriores, testimonio de una dis-
tracción sin rotación.
■ Distracción posterior
Acentuada separación entre las apófisis
espinosas junto con subluxación vertical
de las interapofisarias en caso de lesión
ligamentosa (subgrupo B1), fractura
horizontal de las láminas e istmos y
aumento de la altura del muro posterior
en caso de lesión ósea (subgrupo B2).
Estas variantes suelen acompañarse de
una compresión anterior, análoga a la
del tipo A, pero cuyo mecanismo
corresponde al de una «compresión-
distracción» que no modifica la inclu-
sión de la fractura en el subgrupo ya
citado. El análisis del arco posterior es
fundamental a la hora de distribuir
estas fracturas dentro del tipo A o B
(figs. 3 y 4).
■ Distracción anterior
Se debe a una hiperextensión de la co-
lumna que conlleva un incremento del
espacio discal anterior o de la altura del
muro vertebral (subgrupo B3).
TIPO C
Consiste en las lesiones de los elemen-
tos anteriores y posteriores en que exis-
te un componente rotatorio. Se trata de
un mecanismo de cizalla que provoca
una rotura circunferencial del raquis
con muchas probabilidades de que
sufra un brusco desplazamiento.
Un desfase entre apófisis espinosas,
una fractura asociada a una luxación
contralateral de los macizos articulares,
varias fracturas escalonadas no aisladas
Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… E – 26-286-A-10

Tipo A

A1 A2 A3

Tipo B

3 Aspecto, en una radiografía de frente, de una

fractura por compresión-distracción eminente-
mente inestable.

B1 B2 B3

Tipo C

1 Esquemas correspondientes a la clasificación de Magerl.

una franca rotación de los cuerpos ver- 4 Aspecto, en una radiografía de perfil, de una
tebrales constituyen otros tantos signos fractura por compresión-distracción eminente-
mente inestable.
que obligan a sugerir este diagnóstico.

2 Reconstrucción tridimensional mediante mor-
fometría 3D de una fractura por compresión de
tipo A3 de L1.
de las apófisis transversas (que se debe
distinguir del mero desprendimiento
de las inserciones del músculo psoas) o
EN LA PRÁCTICA
El estudio de las imágenes debe ser con-
ducido desde lo más llamativo a lo más
simple.
— ¿Existen signos de rotación? En caso
afirmativo, se trata de un tipo C.
— ¿Existen signos de distracción…
— anterior? En caso afirmativo, se
trata de un B3;
— posterior de predominio óseo? De
ser así, es un B2;
— posterior de predominio ligamen-
toso? Si se confirman, es un B1;
— ¿Cuál es el aspecto del aplastamien-
to del cuerpo vertebral?
— ¿Es un estallido? En caso afirmati-
vo, es un tipo A3;
— ¿Es frontal? Se trata entonces de
un A2;
— ¿Su apariencia es simplemente
cuneiforme? Si es así, se incluye en A1.
La deformación del cuerpo vertebral se
calcula por el ángulo formado por las
tangentes a los platillos limitantes supra
e infrayacente que determinan la cifosis
vertebral. Clásicamente, la intervención
quirúrgica se plantea cuando la cifosis
vertebral es superior a 20°, lo que hace
presuponer una distracción posterior
implícita. La deformidad regional, defi-
nida por el ángulo regional traumático

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E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
5 Escáner correspondiente a las imágenes 3 y 4.
Nótese el retroceso del muro posterior y la luxa-
ción vertical de las articulaciones interapofisa-
rias, testimonio de la distracción.
(ART) [2], no permite en la práctica diaria
establecer la indicación de cirugía.
Un retroceso del muro posterior por
encima del 50 % [33] se considera común-
mente como agresivo, de modo inme-
diato o secundario, y exige realizar una
cirugía descompresiva (fig. 5).
Consecuencias
funcionales
de los traumatismos
dorsales y lumbares
INMEDIATAS
Están directamente vinculadas al con-
cepto de estabilidad expuesto anterior-
mente. Obligan a respetar la posición
erecta de la columna durante las mani-
pulaciones a fin de evitar el riesgo de
empeorar las lesiones.
La asociación de lesiones torácicas
(hemotórax, hemoneumotórax, tórax
inestable, etc.) o periféricas puede con-
vertirse en un factor significativo ante la
elección terapéutica definitiva.
SECUNDARIAS
El callo vicioso inducido por la falta de
reducción de una fractura tiene reper-
cusiones no sólo locales (dolor mecáni-
co o eventual compresión medular pau-
latina) sino también a distancia, por
exageración de las curvas compensado-
ras que desencadenan dolor lumbar de
origen facetario o un síndrome de
Wasserman.
Opciones terapéuticas
Sean o no quirúrgicos,
los tratamientos tienen por finalidad
lograr un raquis estable, sólido
e indoloro evitando, al mismo
tiempo, la aparición gradual
de complicaciones neurológicas.
Kinesiterapia
TRATAMIENTOS
NO QUIRÚRGICOS
En la actualidad, se distinguen tres
modalidades de tratamiento.
■ Tratamiento «funcional»
(Weitzman, Magnus)
Este tratamiento está indicado ante
fracturas sin progresión de la deformi-
dad ósea. No requiere reducción ni
inmovilización. Una vez transcurrido el
tiempo de reposo en cama durante
varios días, que corresponde a la fase de
dolor, el paciente comienza a levantarse
sin realizar esfuerzos. En algunas series
clínicas (Anderson) se discute la necesi-
dad de efectuar una rehabilitación ver-
tebral que podría agravar la sintomato-
logía dolorosa. Un aspecto importante 6 Corsé con tres puntos de apoyo fabricado en
sigue siendo la educación del paciente resina y provisto de un armazón anterior metálico
que deja lugar a una amplia ventana epigástrica.
quien debe aprender los movimientos y
actitudes con los que puede evitar la
sobreexigencia de la columna dorso-
lumbar.
■ Tratamiento mediante corsé
sin reducción (Cantor,
Krompinger, Jacobs, Mumford)
Consiste en aplicar un corsé termoplás-
tico a medida, sin reducción previa, que
debe mantenerse durante 3 meses en
promedio. Este dispositivo se apoya en
el esternón y las crestas ilíacas y favore-
ce la lordosis a nivel del vértice de la
deformidad. El papel que desempeña la 7 Elaboración del corsé: paciente en posición de
reducción en un marco de Cotrel.
rehabilitación es fundamental en este
caso [12, 30, 32, 37].
■ Reducción con corsé traumatismo. La técnica se realiza
siguiendo un protocolo analgésico en el
Puede obtenerse por varias vías: que se administra una premedicación y
— reducción progresiva por medio de un posteriormente una dilución de 20 mg
cojín inflable que aumenta la lordosis de morfina, sin sobrepasar los 30 mg en
en el vértice de la deformidad. Este tra- total. Es importante controlar la apari-
tamiento exige un período de reposo en ción de signos neurológicos durante el
cama, de 21 a 45 días según los autores. procedimiento, hecho que contraindica
Luego se utiliza un corsé termoplástico la anestesia general del paciente.
hasta completar un total de 3 meses de
tratamiento;
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS
— reducción ortopédica (conocida como
método de Böhler, 1930) [6, 42]. Se basa en — Objetivos.
tres principios que se utilizan simultá- — Reducir una cifosis vertebral into-
neamente: lerable a fin de evitar un callo vicioso.
— reducción del defecto en cifosis — Descomprimir el neuroeje cuando
del cuerpo vertebral mediante la éste sufre compresión.
hiperextensión; — Estabilizar, por una osteosíntesis
— contención por medio de un corsé que confiere una rigidez inmediata y
rígido en franca lordosis (fig. 6) [22]; permite al paciente levantarse en
— rehabilitación inmediata e intensi- forma casi inmediata y en lo posible
va bajo corsé con verticalización del sin contención externa. La estabili-
paciente. dad final se obtiene mediante la
artrodesis de una o varias unidades
La reducción se consigue por ligamen-
vertebrales funcionales, tras adición
totaxis y tracción discal en decúbito
supino sobre un marco de Cotrel (fig. 7). de un injerto óseo.
El paciente debe haber restaurado pre- — Métodos.
viamente su tránsito intestinal, una vez En función del acceso quirúrgico del
superado el íleo paralítico, casi constan- raquis [3, 25, 39], se distinguen las vías pos-
te en los primeros días que siguen al teriores y las anteriores que, actualmen-
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Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
te pueden dividirse en clásicas, míni-
mamente invasivas videoscópicas y
videoasistidas.
■
Intervención por vía posterior
El atornillado pedicular, descrito por R.
Roy-Camille (RRC) [36], continúa siendo
el fundamento de prácticamente todas
las modernas técnicas de osteosíntesis.
Consiste en la colocación de tornillos en
el elemento más sólido de la vértebra
como es el pedículo. Estas piezas pue-
den soportar de inmediato [2] una placa
(RRC) o un vástago metálico (Cotrel-
Dubousset [CD]) o contribuir directa-
mente a la reducción (tornillo de
Schantz montado sobre mordazas desti-
nadas al fijador interno de Dick) [10].
El acceso quirúrgico es el mismo, con el
paciente en decúbito prono y sometido
a anestesia general, sobre una mesa
radiotransparente y colocando un rodi-
llo bajo las crestas ilíacas y el tórax para
dejar libre el abdomen de tal forma que
disminuya la presión venosa de la cir-
culación epidural y se reduzca así el
riesgo de sangrado peroperatorio. Se
realiza una desinserción progresiva de
la musculatura paravertebral adherida
al arco posterior hasta alcanzar la base
de las apófisis transversas, respetando
siempre su vascularización. La reduc-
ción, controlada mediante fluoroscopia
peroperatoria, se logra gracias a la posi-
ción del paciente sobre la mesa del qui-
rófano, que puede o no asociarse a una
tracción peroperatoria para mejorar esa
reducción, basada en la ligamentotaxis
y en el efecto de tracción discal. De estar
indicada, puede realizarse una laminec-
tomía descompresiva complementaria.
No se busca sistemáticamente la con-
tención de una eventual ruptura del
muro posterior.
Montaje con placa
El progresivo atornillado de placas lor-
dosantes que constituyen montajes lar-
gos (dos vértebras por encima y por
debajo del punto de fractura) permite la
reducción y estabilización definitivas
(fig. 8). El injerto posterolateral se aplica
sobre la superficie lateral de los macizos
articulares así como a nivel de la cara
posterior de las apófisis transversas que
se han reavivado previamente. El injer-
to generalmente procede de la cresta ilí-
aca posterior. Puede añadirse un susti-
tuto óseo (fosfato tricálcico). Este injerto
afianza exclusivamente la unidad fun-
cional abolida, dejando libres el resto de
los discos que pueden volver a actuar
tras la extracción del material.
Montaje tipo Cotrel-Dubousset
Se utilizan tornillos-tulipas pediculares
de 5 o 6 mm de diámetro en los cuales
se enganchan vástagos que son comba-
8 Montaje con placa RRC de una fractura de L2
correspondiente al subtipo A3. Nótese que la
inmovilización abarca cuatro discos interverte-
brales.
dos a demanda. Con objeto de consoli-
dar el montaje, se insertan complemen-
tariamente una serie de ganchos por
encima y por debajo de la lámina. La
adición de barras transversales de
unión confiere rigidez al sistema, al
configurar un cuadro metálico. El mon-
taje descrito por Argenson en 1988 con-
tinúa siendo la referencia del CD dorso-
lumbar. Pese a todo, tiene el inconve-
niente de que para garantizar la estabi-
lidad del sistema debe inmovilizar un
disco completamente libre de lesión.
A nivel dorsal, por encima de D10, los
montajes emplean exclusivamente gan-
chos infrapediculares, supralaminares e
infralaminares, evitando los riesgos
inherentes al atornillado pedicular.
Montaje con el sistema «universal spine
system» (USS) [11]
Resultante del fijador externo de Ma-
gerl, transformado por Dick en fijador
interno en 1985 [15], este sistema utiliza
largos tornillos transpediculares, llama-
dos de Schantz, solidarizados longitu-
dinalmente a vástagos, dos a dos,
mediante mordazas posteriores o late-
rales, verdaderas rótulas que permiten
la reducción in situ por efecto de palan-
ca al aproximar los extremos de los tor-
nillos. El mecanismo de palanca se
obtiene por medio de bloqueadores
temporales emplazados sobre el vásta-
go, impidiendo así el colapso del muro
posterior al mantener el eje de rotación
de los tornillos ligeramente por detrás
de aquél. Luego de realizar la eventual
acción de reducción y distracción, se
procede a cortar los tornillos al ras del
montaje, rígido también por medio de
una barra transversal de unión. La acu-
mulación de material se ha visto reduci-
booksmedicos.org
E – 26-286-A-10
da con el tiempo, posibilitando un injer-
to posterolateral de excelente calidad.
No obstante, es deseable retirar el mate-
rial 9 meses después, por regla general.
La calidad de la reducción, junto con la
existencia de un montaje muy corto,
obligan a incentivar este tipo de síntesis
en las fracturas dorsolumbares de D10 a
L5 (figs. 9 y 10). Por encima de este seg-
mento, el riesgo medular inherente a la
colocación de tornillos en los pedículos
vertebrales conmina a tomar partido
por el sistema CD (fig. 11).
■ Intervención por vía anterior
Debido a que es técnicamente más exi-
gente, requiere la actuación de grupos
dotados de experiencia ya que, a fractu-
ra equivalente, conlleva a menudo
mayor hemorragia.
Obedece a los mismos requisitos ex-
puestos con respecto a la reducción,
descompresión y estabilización, con
una ligera superioridad estadística en
cuanto a la restauración de un perfil
raquídeo inmediato y a término.
Puede efectuarse de forma exclusiva o
en combinación con una vía posterior
previa que es la que facilitaría la estabi-
lización y la descompresión medular,
en tanto la vía anterior, complementa-
ria, permitiría entonces llenar los vacíos
somáticos importantes.
Aun cuando muchas veces se realiza
siguiendo la vía clásica, esto es, por
toracotomía, toracofrenolumbotomía,
lumbotomía o acceso transperitoneal
según el nivel fracturario que quiere
alcanzarse, la tendencia actual [20, 26, 34] se
orienta hacia las técnicas denominadas
«mínimamente invasivas videoscópicas
o videoasistidas». Así, la toracoscopia [4]
y la retroperitoneoscopia (RPS) permi-
ten alcanzar la columna dorsal y lum-
bar desde L2 hasta L5 por medio de
incisiones cutáneas del orden de un
centímetro y, a través de diferentes tró-
cares percutáneos, utilizar un sistema
óptico de 10 mm e instrumentos ortopé-
dicos adaptados al endoscopio para
realizar injertos y osteosíntesis.
El operador trabaja con control directo
de sus maniobras que son registradas en
el monitor de un aparato de videosco-
pia. El tórax, amplia cavidad natural una
vez colapsado el pulmón, se presta espe-
cialmente a esta técnica. A nivel lumbar,
la RPS exige la insuflación continua de
dióxido de carbono (CO2) en el espacio
retroperitoneal, normalmente virtual; de
ahí que el cirujano ortopedista se vea
obligado a adquirir la tecnicidad de los
cirujanos laparoscopistas (fig. 12).
Este es el motivo por el cual algunos
equipos prefieren los procedimientos
denominados videoasistidos: el dispo-
sitivo óptico, junto con su luz fría, es
introducido en un campo operatorio
mínimo, circunscrito por separadores
E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
9 Montaje mediante un sistema universal spine
system (USS) de la fractura de L2 correspon-
diente a las figuras 3 y 4.
10 Aspecto postoperatorio tras la introducción
de un injerto.
11 Tornillos pediculares: imagen de escáner tras
la extracción de los tornillos de Schantz, una vez
lograda la consolidación.
específicos. La instrumentación es la
clásica y la incisión, aunque pequeña,
permite la visión directa de las estructu-
ras iluminadas por el endoscopio. El
12 Asociación de una retroperitoneoscopia
(RPS) (trocares derechos insertados a través del
flanco izquierdo) y de una endoscopia (trocares
izquierdo, umbilical y suprapúbico) para colocar
un injerto en caso de vacío somático importante.
aprendizaje de este último método,
menos alejado de la cirugía clásica, es
más fácil de adquirir.
Objetivos y conducta
de la rehabilitación-
readaptación funcional
Tanto la rehabilitación funcional como
la readaptación aplicadas tras fracturas
raquídeas dorsolumbares carentes de
riesgo neurológico figurarán en lo suce-
sivo como componentes no disociables
de los diversos programas destinados a
tratar a estos pacientes, desde la fase
aguda hasta su reinserción final.
La MFR concurre, como relevo habitual
de los servicios de urgencia traumatoló-
gica y ortopédica, para garantizar la
graduación y puesta en práctica coordi-
nada de estos programas. Ciertos acto-
res, diversos en cuanto a número y
capacitación técnica, pueden ser recla-
mados para prestar su ayuda a lo largo
de toda la evolución postraumática y en
función de cada situación.
PRINCIPALES ELEMENTOS
DE ORIENTACIÓN DE ESTA ELECCIÓN
■ Traumatismo y su topografía
Fractura vertebral aislada, fracturas ver-
tebrales múltiples, polifracturas (fractu-
ras concomitantes de pelvis, extremida-
des superiores o inferiores y de la caja
torácica) o politraumatismos (lesión
añadida de órganos, fundamentalmente
abdominales y/o torácicos).
■ Programa terapéutico
Lo establece inicialmente el cirujano:
funcional, ortopédico o quirúrgico.
■ En caso de cirugía
La demora postquirúrgica y el resulta-
do de la intervención: osteosíntesis frá-
gil o complicaciones imprevistas.
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Kinesiterapia
■ Antecedentes
Antecedentes médicos, raquídeos o
locomotores del herido así como edad,
estado cardiorrespiratorio, vascular y
óseo (osteoporosis previa o tumor óseo).
■ Contexto psicológico
del accidentado
Autólisis traumática, equivalente de
suicidio, sentimiento de culpabilidad o
duelo por un allegado.
■ Condiciones de vida
del paciente
Vivienda, entorno, situación socioprofe-
sional, aislamiento geográfico y necesi-
dad de escolarización.
EVALUACIÓN DE ESTOS
FACTORES
Resulta determinante:
— para redactar una lista ordenada de
las necesidades del paciente en cuanto a
asistencia, siguiendo un plan de actua-
ción [7] propio para cada caso implican-
do, por un lado, a la masokinesiterapia
(cfr. infra) y por otro a los cuidados de
enfermería, la ayuda humanitaria, la
asistencia, los dispositivos ortopédicos,
el tratamiento ergoterapéutico y el
acompañamiento socioprofesional, psi-
cológico, educativo o escolar;
— para orientar al paciente hacia la
estructura más apropiada: en régimen
de hospitalización, bien en un servicio
específico o en un centro dedicado
exclusivamente a RRF, polivalente o
especializado (hospitalización completa
y más tarde parcial), bien como hospita-
lización a domicilio; o reemplazándola
directamente por la red de asistencia
municipal (diplomados en enfermería,
masajistas-kinesiterapeutas [MK] y téc-
nicos ortopédicos).
En realidad, el acortamiento de la esta-
día postquirúrgica y en el servicio de
urgencias suelen impulsar, generalmen-
te, teniendo en cuenta la necesidad del
seguimiento y la concentración de cui-
dados, a optar por la primera solución
desde un comienzo, reservando la
segunda como alternativa, en ocasiones
también prolongada y en la que sobre-
sale la kinesiterapia ambulatoria.
Esta organización, centrada sobre el
propio paciente, al mismo tiempo que
asegura la máxima estabilidad del foco
de fractura y previene cualquier riesgo
neurológico secundario, aspira a:
— restablecer con la mayor rapidez y de
forma óptima la salud y la autonomía
personales del individuo accidentado;
— garantizar las condiciones idóneas
para lograr la consolidación y reducir al
mínimo las secuelas dolorosas, morfo-
lógicas y funcionales [38];
Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
— reinsertar finalmente al paciente en
su medio y en sus condiciones de vida
ordinarias.
Pueden detallarse, en cada uno de los
tres grandes programas citados (cf.
supra), tres fases sucesivas en las que se
asocian, en cuantía variable, cuidados,
rehabilitación kinesiterapéutica y rea-
daptación.
FASE ESTÁTICA
Es la fase de reposo (tanto en los pro-
gramas funcionales como en los quirúr-
gicos) y más tarde de recuperación de la
marcha.
Las primeras atenciones se destinan en
primer lugar a la asistencia, a la ayuda,
a los cuidados de enfermería, tanto
desde el punto de vista técnico como de
relación y a la masokinesiterapia. La
adaptación y el control del entorno
corresponden a la ergoterapia: autono-
mía en la cama, después en la habitación
y, a continuación, en el cuarto de baño,
en los desplazamientos y en la mesa.
Mientras persista el reposo, la mayor
parte del tiempo se dedica a cuidados
de enfermería: posición en la cama, pre-
vención de las complicaciones del decú-
bito, sobre todo desde el punto de vista
vascular (administración de profilaxis
antitromboembólica y aplicación de
medidas de compresión en las extremi-
dades inferiores), higiene corporal (aseo
y cambio de jersey en caso de llevar
corsé) y ayuda en la evacuación (evitan-
do la hiperlordosis en el punto de frac-
tura en el momento de colocar al
paciente y mantenerlo sobre la bacinilla
[cf. infra]).
El programa ortopédico debe ser reajus-
tado en ocasiones (debido al adelgaza-
miento o a la existencia de puntos de
excesiva presión) o confeccionada por
segunda vez (corsé de seguridad, mol-
deado sobre un montaje quirúrgico con-
siderado frágil o como complemento de
un tratamiento funcional en un pacien-
te indisciplinado o temerario).
El tratamiento precoz del sufrimiento
psíquico, al igual que sus consecuencias
sociales y profesionales, también debe
ser una de las principales acciones que se
emprendan poco tiempo después de
acontecido el accidente, acometiendo
anticipadamente las ulteriores dificulta-
des de la readaptación y la reintegración.
FASE DINÁMICA
El seguimiento regular y coordinado
desde el punto de vista medicoquirúrgi-
co, más enfatizado en los aspectos clíni-
cos que radiológicos, permite determi-
nar en cada programa las condiciones y
el momento propicios para dar paso a
esta fase de movilización progresiva-
mente más intensa, con mayor grado de
exigencia sobre el segmento lesionado.
En la medida en que se autorice más
rápidamente la actividad habitual sobre
un raquis sometido a osteosíntesis y
artrodesis, los progresos serán más
ostensibles, únicamente limitados por
las capacidades muscular, propiocepti-
va y cognitiva del paciente durante el
tratamiento funcional. En lo que concier-
ne al programa ortopédico, el uso del
corsé suele prolongarse durante 3 meses.
Su retiro (sustituyéndolo o no por una
contención semirrígida o flexible) inau-
gura esta segunda fase, que es preferible
se lleve a cabo durante una breve hospi-
talización, completa o parcial.
La masokinesiterapia desempeña un
papel de primer orden en esta etapa,
utilizando el conjunto de acciones y
experiencias obtenidas en el período
precedente. Lo fundamental se consi-
gue con el régimen ambulatorio. La
ergoterapia es a menudo necesaria para
integrar secundariamente, mediante
situaciones tipo, el retiro de ciertas
prohibiciones (flexión y rotaciones)
introduciendo con ello el período edu-
cativo en un paciente ya autónomo.
FASE DE READAPTACIÓN
Y DE REACONDICIONAMIENTO
Tras haber restablecido al máximo las
actividades de la vida diaria y aunque
juzgado «consolidado», un paciente
delicado de la columna dorsolumbar
debe enfrentarse, en ocasiones, a otras
dificultades.
■ Temor frente a la reanudación
de la vida cotidiana
Se trata de los esfuerzos propios del tra-
bajo, del transporte o de las actividades
domésticas así como de las posibilida-
des deportivas. La puesta en práctica de
situaciones programadas (cf. supra)
puede ser retomada con éxito, comple-
mentándose en tal caso con algunas
sesiones de prevención en escenario real
(puesto de trabajo, automóvil o aparta-
mento): prevención del dolor raquídeo,
prevención de la exageración de las cur-
vas compensadoras (por ejemplo, la
hiperlordosis lumbar bajo una cifosis
dorsal secuelar) o adaptación a un pues-
to de trabajo (incluyendo la posición
sentada) [45]. Esta práctica depende de
una o varias colaboraciones: ergotera-
pia, kinesiterapia, ergonomía de readap-
tación y servicios sociales.
■ Síndrome
de «descondicionamiento»
Se debe a la inactividad consecutiva al
decúbito obligado, a la inmovilización y
a la fragilidad psicológica, insuficiente-
mente combatidas durante las fases
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E – 26-286-A-10
previas (circunstancias desfavorables,
falta de interés o temor frente a la reha-
bilitación). Esta pérdida secundaria de
la condición física debe ser combatida a
través de un programa de restauración
funcional del raquis (RFR).
Estos programas multidisciplinarios
actúan algunas veces complementaria-
mente. Son aplicados en determinados
servicios o centros de RFR para la pre-
vención del dolor raquídeo y han sido
objeto de publicaciones diversas [13, 44].
Kinesiterapia
En masokinesiterapia, cada una de las
fases de rehabilitación puede descri-
birse en función del programa estable-
cido. Se presenta un cuadro sinóptico
(cuadro I) en el que se recuerda el pro-
ceso «objetivos-medios» propio para
cada situación que sigue el terapeuta.
La aplicación del tratamiento kinesite-
rapéutico se apoya en un estudio pre-
vio, expresado en términos de deficien-
cias, incapacidades y conflictos. Estos
elementos son evaluados e interrelacio-
nados para establecer el diagnóstico
kinesiterapéutico.
Los objetivos se fijan teniendo en cuenta
las consignas medicoquirúrgicas, los fac-
tores contextuales (personales y circuns-
tanciales) y el proyecto del paciente.
Por último, el kinesiterapeuta elige los
medios terapéuticos adecuados de
acuerdo con las metas establecidas.
Las evaluaciones se suceden a lo largo
de todo el proceso kinesiterapéutico, lo
que permite acoplar íntimamente el tra-
tamiento a la evolución. En este sentido,
se investigan principalmente aquellos
elementos que influyen en la decisión
de pasar de una fase de rehabilitación a
la próxima.
FASE DE REHABILITACIÓN
ESTÁTICA
■ Análisis
Deficiencias
• Dolor
Es conveniente distinguir el dolor físi-
co (anotando el tipo de dolor, su apari-
ción espontánea o provocada, su topo-
grafía, su intensidad, etc.) del sufri-
miento psíquico, frecuentemente aso-
ciado, que expresa la repercusión emo-
cional secundaria a la agresión de un
área fuertemente castigada en el terre-
no simbólico.
El empleo de una escala verbal puede
revelarse útil (cuestionario de Saint-
Antoine), como complemento de las
escalas visuales distintivas de la algo-
metría (escala visual analógica [EVA]).
E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
Cuadro I. – Evolución de los objetivos en el curso de las tres fases de rehabilitación-readaptación funcional (RRF).
Objetivos Fase estática
Prevención Respeto de las precauciones
Tratamiento Ausencia de dolor
de las deficiencias Estabilidad
Tratamiento Reanudación de las
de las incapacidades actividades elementales
• Deficiencias cutáneas
La inspección y la palpación permiten
descubrir alteraciones como cicatrices,
infiltración o hematomas, cuyas carac-
terísticas son detectadas y descritas.
Llegado el caso, tras retirar los puntos
hacia el 10-15º día del postoperatorio,
debe controlarse con regularidad el
estado y la evolución propios de las
cicatrices quirúrgicas, con el objetivo de
prever eventuales sesiones de masaje
específico.
La identificación, durante los cuidados
de enfermería o tras el examen previo a
la rehabilitación, de enrojecimiento en
zonas de presión cutánea debe ser obje-
to de un control minucioso a lo largo de
esta fase estática; si bien es fácil de cum-
plir en ausencia de corsé, requiere una
búsqueda sistemática cuando existe
una ortesis a fin de asegurar la preven-
ción de escaras por decúbito y/o hiper-
presión.
• Deficiencias vasculares
Eventuales áreas edematosas con signo
de la fóvea más o menos claro son reco-
nocidas y señaladas.
• Dismorfismos
Es frecuente observar una actitud «para-
lizada» por el dolor, la inhibición o el
corsé. No es lícito tratar de remediarla,
aunque conviene tenerla en cuenta.
• Deficiencias respiratorias
Las lesiones costales y/o el traumatis-
mo quirúrgico, al igual que el uso del
corsé, pueden acarrear la disminución
de la amplitud torácica, generadora de
una limitación de los volúmenes y los
flujos. Este síndrome restrictivo debe
ser evaluado y controlado en ambas
vertientes, inspiratoria y espiratoria.
La calidad del par abdominodiafragmá-
tico también puede resultar perturbada
como consecuencia del traumatismo y/o
de la cirugía (vía de acceso anterior).
• Deficiencias digestivas
El íleo reflejo, el traumatismo, la posi-
ción longitudinal y el entorno extraño
provocan dificultades en el tránsito y
evacuación que es preciso corregir con
los medios de que dispone la masokine-
siterapia.
Fase dinámica
Control de los esfuerzos
Movilidad controlada
Fortalecimiento muscular
Autonomía para los actos de la vida
diaria
• Deficiencias articulares
El balance articular está contraindicado
en esta fase a nivel de la fractura y de
las vértebras adyacentes.
Por el contrario, el conocimiento del
grado de movilidad del resto de las arti-
culaciones es forzoso ya que éstas
deben compensar la restricción impues-
ta al raquis. Es importante averiguar el
rango de movilidad de las articulacio-
nes correspondientes a las extremida-
des superiores e inferiores y a la colum-
na cervical puesto que se corre el riesgo
de que su limitación motive un esfuer-
zo suplementario por parte de las arti-
culaciones vertebrales.
Conviene advertir:
— a nivel de las extremidades inferiores:
— la triple flexión que permite com-
pensar la flexión del tronco, la exten-
sión de la cadera cuya limitación pro-
voca una hiperlordosis lumbar y las
rotaciones de la cadera cuyo déficit
conduce a una torsión lumbar exage-
rada y a una disminución del paso
pélvico;
— la amplitud de la flexoextensión
de la rodilla; un flexo puede dar la
falsa idea de que una pierna es más
corta y desencadena una desviación
lateral de la columna;
— a nivel de las extremidades superiores:
las limitaciones que padecen hombro y
codo pueden inducir una torsión ante-
rior o posterior del raquis;
— a nivel de la columna cervical:
— las restricciones en flexoextensión
pueden repercutir sobre el segmento
lumbar;
— la rotación deficitaria es compen-
sada por el resto de la columna;
— las limitaciones para la inclinación
lateral causan compensaciones del
raquis en su conjunto.
• Deficiencias musculares
Evaluación cuantitativa
La estadía en cama es particularmente
perjudicial para las fibras tónicas debi-
do a la supresión de su principal es-
tímulo: el efecto de la gravedad en posi-
ción vertical. Los músculos espinales
dorsales (al igual que el sóleo) resultan
especialmente afectados.
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Kinesiterapia
Fase de readaptación y de reacondicionamiento
Tratamiento contra el descondicionamiento
y la reivindicación de su discapacidad
Capacidad psicogestual
Higiene raquídea
Actividades profesionales
Actividades físicas y deportivas
— Columna dorsal y lumbar.
Durante la fase de inmovilización, cual-
quier movimiento del segmento lesiona-
do está proscrito. Al realizar la evalua-
ción, estrictamente estática, se comprue-
ba la calidad de la contracción de los
músculos implicados en las cadenas [8]
que aseguran los movimientos y el man-
tenimiento del raquis (enderezamiento,
enrollamiento y torsiones anterior y
posterior) en términos de intensidad,
rapidez, simetría y resistencia (al final
de cada fase).
Entre los mecanismos que garantizan la
fijación y la protección de la columna se
analizan:
— el autoestiramiento [24]: es percepti-
ble debido al desvanecimiento de las
curvaturas; salvaguarda áreas de
relativa firmeza (cráneo, pelvis y
tórax) mediante la tensión de las apo-
neurosis posteriores;
— el bloqueo lumbar: visible por la
simetría y la intensidad de la contrac-
ción muscular simultánea que hace
rígida la pared abdominal.
— Extremidades inferiores.
La evaluación global de los músculos
proporciona una idea de la estabilidad
con el propósito de preparar al paciente
a la posición de pie y luego a la marcha
(triple flexión, triple extensión, despe-
gamiento del miembro inferior extendi-
do en relación con el plano de la cama y
bloqueo de la rodilla).
— Extremidades superiores y columna
cervical.
La acción antigravitacional y después
contra la resistencia de los diferentes
grupos musculares es suficiente para
evaluar su funcionamiento.
Evaluación cualitativa
La investigación pasa por detectar las
contracturas y áreas endurecidas que se
encuentran a nivel de las zonas lesiona-
les y puntos de acceso quirúrgicos así
como el déficit de extensión de los
miembros superiores e inferiores y de la
columna cervical.
En función de la vía de acceso, posterior
o anterior, ciertos músculos pueden
presentar rigidez o contractura refleja:
— posteriores: masa lumbosacra, dor-
sal largo torácico, cuadrado lumbar,
fijadores de la escápula;
Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
— anteriores: rectos mayores, oblicuos
mayores y menores.
La limitación de la extensión puede
observarse:
— a nivel de la extremidad superior:
pectoral mayor y dorsal ancho;
— a nivel de la extremidad inferior:
recto anterior del muslo, psoasilíaco e
isquiotibiales.
Incapacidades
• Cambios posturales y paso a la posición
de pie
Se evalúan verificando la facilidad con
que se realizan o, por el contrario, cer-
ciorándose de la ayuda exterior necesa-
ria. Para el paciente es preciso adquirir
una cierta técnica para disponer de la
mayor autonomía posible. Ello exige la
comprensión de numerosas instruccio-
nes, a fin de reducir los riesgos.
— De decúbito supino a decúbito lateral:
con las piernas flexionadas y los brazos
extendidos perpendicularmente al tron-
co, el paciente bascula a modo de blo-
que, sin torsión ni inflexión, sobre su
costado.
— De decúbito lateral a la posición sentada
(al borde de la cama): las piernas se colo-
can fuera de la cama y se apoyan ambas
extremidades superiores para endere-
zar el tronco rígido y sentarse conser-
vando siempre un ángulo lumbopelvi-
femoral abierto.
— De sentado a la posición de pie: el paso
debe realizarse manteniendo el tronco
lo más vertical posible, tras apoyar
correctamente los pies en el suelo y
efectuar una extensión de los miembros
inferiores.
• Locomoción
El perímetro y, sobre todo, la velocidad
de la marcha constituyen los dos indi-
cadores que se deben considerar.
Discapacidades
Durante esta fase de reparación hística,
los obstáculos alcanzan su máxima
expresión. La absoluta restricción del
raquis hace imposible la participación
en actividades comunes. La posición de
pie y la deambulación, únicas tareas
permitidas, disminuyen la dependencia
pero se sigue imponiendo el reposo de
la columna durante su desarrollo.
■ Procedimiento diagnóstico
para la masokinesiterapia
Dos son los aspectos a tener en cuenta
al término de la evaluación.
— Según una perspectiva inmediata, es
conveniente poner en evidencia los ele-
mentos que explican el dolor, la hipo-
movilidad o la eventual afectación de
las principales funciones.
— Desde un punto de vista preventivo,
el proceso masokinesiterapéutico debe
descubrir igualmente los factores peyo-
rativos que apuntan a futuras deficien-
cias (dolor, rigidez, pérdida de la ima-
gen corporal, síndrome del descondi-
cionamiento, etc.).
■ Objetivos
— El aprendizaje de las técnicas de
protección de las lesiones y/o de los
puntos de osteosíntesis y artrodesis es
fundamental.
— La sedación y control del dolor tam-
bién poseen un carácter prioritario.
— La estabilidad de una columna que
será nuevamente sometida al efecto
gravitacional y, más tarde, a los esfuer-
zos de la vida diaria debe quedar ga-
rantizada.
— Se impone la conservación general
de las grandes funciones para evitar el
descondicionamiento y la reivindica-
ción de su discapacidad.
Todo esto requiere un clima de seguri-
dad y desdramatización del accidente
vertebral.
■ Medios para la rehabilitación
Fase de reposo
Cualquiera que sea el programa medi-
coquirúrgico decidido, el paciente per-
manecerá en cama hasta que el dolor le
permita levantarse en buenas condicio-
nes y comenzar a desplazarse. Es
menester que este estadio sea lo más
breve posible y que el individuo realice
regularmente una serie de ejercicios
durante estos pocos días.
• Tratamiento del dolor
Puede recurrirse a los métodos antiálgi-
cos. Sin embargo, la termoterapia y la
crioterapia no deben provocar efectos
secundarios indeseables (sangrado o
contracturas).
La posición en decúbito prono debe
lograrse tan precozmente como sea facti-
ble. Permite alternar las zonas de apoyo,
cambiar las áreas de perfusión y ventila-
ción pulmonar y fortalecer los músculos
posteriores así como aplicar masajes y
técnicas loco dolenti. Además, esta pos-
tura puede mejorar la alimentación y
facilitar el «cara a cara» relacional.
Debe subrayarse el gran impacto psico-
lógico que puede desatar el masaje
sobre la región lesionada, incluso
empleado con miras fundamentalmen-
te sedativas [17].
• Preservación de la elasticidad cutánea
Fuera de su carácter indoloro y los efec-
tos reflejos más o menos pronunciados
que conlleva, el masaje de las zonas seg-
mentarias induradas contribuye a la
futura recuperación del movimiento.
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E – 26-286-A-10
También las fascias deben ser tratadas
según esta misma óptica.
• Prevención de los trastornos vasculares
La inclinación de las piernas en la cama,
la movilización activa intermitente y
regular de los tobillos en el sentido de la
flexión dorsal, los masajes circulatorios,
las medias antiedema así como la
maniobra de Müller contribuyen a elu-
dir la aparición de fenómenos trombo-
embólicos ligados al decúbito.
• Prevención de los trastornos
respiratorios
Gracias al aprendizaje de los desplaza-
mientos en «bloque», se puede acceder
al tórax por sus cuatro caras facilitando
las técnicas de masaje (en «peine»), de
movilización de la parrilla costal y de
ventilación dirigida. Todos los cuadran-
tes diafragmáticos se activan.
• Prevención de los trastornos intestinales
El estreñimiento puede ser aliviado
mediante técnicas reflejas (Gross), el
masaje abdominal clásico o los métodos
de movilización visceral.
• Educación del paciente
Se basa en el acatamiento de las instruc-
ciones y técnicas de protección articu-
lar: bloqueo lumbar y autoestiramiento.
La posición en estricto decúbito se pres-
cribe durante un período concreto,
variable según la modalidad del trata-
miento establecido para esta fractura.
En tanto persista este período, el maso-
kinesiterapeuta MK debe estar seguro
de que se respetan las prohibiciones
(torsión, flexión lateral y posición semi-
sentada). Asimismo, debe enseñar al
paciente, corrigiéndola, la posición de
decúbito (cinturas escapular y pélvica
alineadas).
Los cuidados se efectuarán en la propia
cama al mismo tiempo que se ponen en
práctica sistemas de protección para no
lesionar las estructuras raquídeas.
El primero de ellos es el «bloqueo» de la
columna que consiste en una contrac-
ción voluntaria simultánea de los diver-
sos planos musculares que constituyen
la pared abdominal.
El segundo es el «autoestiramiento» que
reduce la tensión sobre el disco y los
cuerpos vertebrales durante el movi-
miento de extensión debido a la contrac-
ción de los músculos extensores del
raquis. Los erectores de la columna se
sirven unilateralmente del apoyo inter-
apofisario, el cual modifica la presión
sobre la columna anterior. Por añadidu-
ra, el apoyo apofisario afianza la colum-
na impidiendo el más mínimo movi-
miento de torsión y lateralización [40].
Al paciente se le enseña cómo efectuar el
alargamiento axial activo solicitándole
que se estire sin buscar una extensión
raquídea. El MK incita al paciente a rea-
E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
lizar esta maniobra mediante tracciones
manuales distales a nivel de la porción
más apical del cráneo y de los talones [43].
Una vez dominadas, estas técnicas debe-
rán ser ejecutadas por el propio paciente
sin recibir ayuda alguna (fig. 13).
Luego de obtener el bloqueo, los proce-
dimientos de paso al decúbito supino,
posteriormente lateral y por último
prono pueden plantearse y enseñarse, a
fin de facilitar los diferentes cuidados y
el cambio de los apoyos. Igualmente
ocurre con las maniobras dirigidas a
facilitar a los cuidadores la colocación
de la bacinilla y los cambios posturales
que ayudan a la refección de la cama.
• Mantenimiento muscular y articular
Se trata de instalar compensaciones
para las extremidades superiores e infe-
riores y la columna cervical.
Las técnicas pasivas y activas aplicadas
sobre el raquis cervical, los miembros
inferiores (el músculo sóleo entre otros)
y los miembros superiores restauran y
preservan las amplitudes articulares y
la tonicidad de los músculos. Se hacen
tanto más necesarias cuanto más pro-
longada sea la inmovilización.
Con respecto a la columna cervical y las
extremidades superiores, se intentan
conservar las amplitudes máximas
(salvo en caso de lesiones concomitan-
tes) para compensar la falta de movili-
dad del raquis dorsolumbar.
A estos movimientos se le asocia el esti-
ramiento de aquellos grupos muscula-
res que han experimentado una pérdida
de distensibilidad a causa del reposo
(tríceps sural, rotadores laterales de la
cadera, isquiotibiales y recto anterior
del muslo).
Las resistencias aplicadas son tanto más
intensas cuanto son más estáticas y más
alejadas del raquis: desde mínimas, con-
tra la gravedad, hasta cargas adicionales
(pesas, correas provistas de lastre, etc.).
Las técnicas son globales y se llevan a
cabo siguiendo planes o esquemas fun-
cionales: diagonales de Kabat AB y CD
(fig. 14) [21]; «el acto enseñado al paciente
puede suprimir la exclusión sensorial
del raquis enfermo» [14]; así ocurre, por
ejemplo, con los movimientos combina-
dos de la columna cervical en flexión-
rotación homolateral-inclinación homo-
lateral y en extensión-rotación contrala-
teral-inclinación contralateral.
• Estabilización neuromuscular
de la columna dorsal y lumbar
Es el elemento cardinal del tratamiento
y su finalidad última [29]. Sólo puede ini-
ciarse tras la obtención de contracciones
musculares eficaces e indoloras.
El control muscular activo comienza
suavemente por el plano posterior:
cadena de enderezamiento (apoyo de la
cabeza en la almohada y miembros
10
13 Autoestiramiento axial activo.
14 Diagonales de Kabat AB y CD.
superiores e inferiores hundidos en la
cama con resistencias crecientes).
Este trabajo se efectúa de manera simé-
trica, sin alcanzar la máxima amplitud
articular. Se procede lentamente, bus-
cando la integración neurológica. A este
trabajo estático se le añade otro, respira-
torio, basado en los movimientos inspi-
ratorios.
El plano anterior (de enrollamiento) se
estimula elevando la cabeza, levantan-
do contra la gravedad las extremidades
inferiores y bajando contra resistencia
las inferiores.
Se agregan ejercicios de espiración pro-
longada, lo que obliga a un control
abdominal.
El control neuromuscular se desarrolla
alternando contracciones y relajaciones
de los músculos estabilizadores, desen-
cadenadas cada vez más rápidamente
por estímulos aleatorios.
Fase de puesta en carga y locomoción
• Educación del paciente
Deben cumplirse las instrucciones y téc-
nicas de protección articular.
El paso de la cama al plano vertical
tiene lugar gracias a los ejercicios de
traslación o bien, pasivamente, por
medio de una tabla para traslados.
Una vez que se admite que el paciente
puede pasar del decúbito a la posición
de pie, se le instruye en estas técnicas.
Dos son los modos posibles de progre-
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Kinesiterapia
sar (el primero de ellos se refiere a los
pacientes que no dominan la posición
sentada):
— partiendo del decúbito prono, el
paciente se coloca de pie impulsándose
con los brazos contra la cama, al mismo
tiempo que toma contacto con el suelo,
primero con una pierna y luego con la
otra (fig. 15);
— desde una posición en decúbito late-
ral, el paciente, con los miembros infe-
riores en flexión, consigue sentarse gra-
cias a un movimiento brusco de los dos
brazos y luego se pone en pie (cf. supra)
(fig. 16).
A continuación, se afronta la permanen-
cia de pie en anteversión, posición que
estabiliza el raquis por contracción refle-
ja de la musculatura espinal. En cuanto
se autoriza la deambulación, el MK insis-
te en el balanceo del brazo cuyo objetivo
consiste en que el paciente adquiera una
cierta soltura y el sinergismo muscular
propio de las cadenas de torsión (sin per-
seguir movimientos específicamente
considerados como giratorios).
Al paciente se le permite estar sentado,
siempre y cuando mantenga el ángulo
lumbopelvifemoral abierto. El paciente
puede, por consiguiente, sentarse tanto
en lugares altos como a horcajadas o en
el borde del asiento.
El paso de esta posición a la bipedesta-
ción se realiza también evitando la fle-
xión lumbar.
• Mantenimiento muscular y articular
para lograr un equilibrio
El trabajo muscular y articular conver-
ge en beneficio de la autonomía tanto
de la marcha como de las actividades
cotidianas.
— Extremidades inferiores.
Se entrenan mediante la adquisición y
la reiteración de diferentes posturas
(galán, en cuclillas, a fondo, etc.) (fig.
17) y desplazamientos varios (escaleras,
planos inclinados, etc.); diagonales de
Kabat AB y CD; estiramientos musculo-
tendinosos pasivos de los sectores sub-
pélvicos anteriores (psoasilíaco y recto
anterior del muslo) y posteriores (is-
quiotibiales), ejercicios que se realizan
de forma analítica o global, siguiendo el
método de Mézières [41]; estiramiento de
los miembros inferiores (fig. 18).
— Extremidades superiores.
Se promueven movilizaciones con
carácter funcional (vestirse y asearse);
diagonales de Kabat AB y CD; estira-
mientos musculotendinosos pasivos del
pectoral mayor, dorsal ancho y múscu-
los implicados durante la intervención
y/o el traumatismo; estiramiento de los
miembros superiores (fig. 19).
— Columna cervical.
Mantenimiento de las amplitudes arti-
culares que permiten el giro, la inclina-
ción lateral y la flexoextensión: estira-
Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
15 Colocación en decúbito prono.
16 Colocación en decúbito lateral.
17 Aprendizaje de posturas.
mientos musculotendinosos pasivos
(esternocleidomastoideos, escalenos,
trapecios y esplenios).
• Estabilización neuromuscular
de la columna dorsal y lumbar
Se trata de que el paciente pueda
(re)investir su espalda y (re)descubrir
su funcionamiento.
Se realiza con corsé o con mantenimien-
to activo en las distintas posiciones que
exigen las actividades diarias. También
en este caso los actos se repiten hasta ser
afinados y mejorados. Se amplía la capa-
cidad de anticipación gestual del pacien-
te descubriendo estrategias de acción y
evitación. Los ejercicios se efectúan
siguiendo una referencia «egocéntrica» [5]
a fin de dar prioridad a los respectivos
alineamientos segmentarios.
E – 26-286-A-10
18 Estiramiento de las extremidades inferiores.
19 Estiramiento de las extremidades superiores.
Para la tonificación de las diferentes
cadenas estabilizadoras se recurre a un C
aumento progresivamente creciente de
las resistencias. El MK corrige la posi- 20 Estabilización neuromuscular.
ción durante el ejercicio y después el
paciente se asegura de mantener la pos-
tura oportuna del raquis (utilización de
bandas adhesivas centinelas en la espal-
da, empleo de un espejo, etc.). Puede
incrementarse la dificultad mediante el
uso de planos o medios inestables (pis-
cina) y más adelante sin ayudas senso-
riales. Es obvio que únicamente por
medio de la repetición pertinaz junto
con los estímulos de gran intensidad
puede lograrse la integración de nuevos
comportamientos motores (fig. 20). El
enriquecimiento de las posibilidades
motoras del individuo exige la puesta
en marcha de un repertorio de cadenas
21 Trabajo de las cadenas de torsión anteropos-
terior.
musculares lo más variado posible:
cadenas de torsión anterior y posterior
(fig. 21), cadenas de enderezamiento
(asociadas a la inspiración), cadenas de — el conocimiento y los resultados del
enrollamiento estático (asociadas a la paciente en las técnicas de movilización
espiración) (fig. 22), cadenas laterales y raquídea activa;
cadenas cruzadas; todo ello realizado — la calidad de las compensaciones
con carácter estático, con guías, solicita- aplicadas;
ciones y resistencias manuales. — la repercusión sobre las actividades
A lo largo de todo este proceso, se comu- de la vida ordinaria;
nica regularmente una serie de indicado- — el valor de la actividad muscular,
res acerca de la evolución, sobre todo al cualitativa y cuantitativa, garante o no
(a los) facultativo(s) encargado(s) del de una función indolora y sin riesgo
seguimiento medicoquirúrgico: para el foco de fractura.
11
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E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
22 Trabajo de la cadena de enrollamiento.
FASE DE REHABILITACIÓN
DINÁMICA
Durante esta etapa se permite y persi-
gue una movilidad controlada de la
columna, prescindiendo siempre de las
más mínimas tensiones para el raquis.
Con respecto al tratamiento ortopédico,
esta fase comienza tras el retiro del
corsé, después de 90 días, por un perío-
do de adaptación que se establece pro-
gresivamente. El corsé se interrumpe
inicialmente por la noche y más tarde
este tiempo se aumenta gradualmente,
en torno a una hora diaria, asociando
una rehabilitación de intensidad cre-
ciente. En el marco del método de
Böhler, el dispositivo de yeso o resina es
eliminado y por lo general se reemplaza
temporalmente por una ortesis bivalva
moldeada. Esta ortesis se convierte en el
soporte durante el proceso de retiro (cf.
supra), el cual exige un mínimo de 8 a 10
días. Los criterios que orientan la pro-
gresión son el dolor, la fatiga muscular,
con la consiguiente dificultad para man-
tener las posturas y la calidad de los
traslados y los cambios de posición.
En cuanto a los tratamientos funcionales
y quirúrgicos, esta fase comienza cuan-
do diversos criterios son validados:
ausencia de dolor y capacidad del
paciente para dominar las posturas y
comprender y aplicar las instrucciones
relativas a la protección del raquis en los
actos de la vida común. En la práctica, en
los casos sometidos a tratamiento qui-
rúrgico esta etapa suele surgir antes,
debido al reposo mucho más breve que
el observado en el tratamiento funcional.
La duración de este período depende
del tipo de tratamiento y de la rapidez
de progresión en cuanto a movilidad y
calidad muscular de los pacientes.
Llega a su fin cuando las deficiencias e
incapacidades consecutivas a la fractu-
ra quedan resueltas o bien estabilizadas
y compensadas.
■ Análisis
Deficiencias
• Dolor
El dolor suele haber desaparecido o se
encuentra muy atenuado. Por el contra-
12
rio, puede aparecer o surgir nuevamen-
te en el transcurso de la rehabilitación.
Siempre debe alertar al terapeuta sobre
todo si se localiza en las proximidades
del foco de fractura o de la zona de osteo-
síntesis. Asimismo, es importante tener
presente el dolor que aparece tiempo
después de la sesión.
Su intensidad debe ser cuantificada
durante la anamnesis, utilizando por
ejemplo la EVA. También mediante la
palpación pueden identificarse áreas
con contracturas dolorosas.
• Deficiencias morfológicas
La armonía de las curvas en el plano
sagital debe ser especialmente supervi-
sada. Eventualmente se realizará una
medición de las flechas raquídeas.
• Deficiencias de movilidad articular
— Movilidad del raquis.
En el comienzo de esta fase, únicamen-
te se considera la movilidad a distancia
del foco de fractura (por encima y por
debajo de él), básicamente de manera
cualitativa y dentro de unos márgenes
moderados que no conllevan moviliza-
ción de la zona lesionada. Debido al
largo período de quietud, el déficit de
movimiento es temporalmente más
notable en los tratamientos ortopédicos.
Al concluir esta etapa (no antes de los
90 días cuando se trata de tratamientos
funcionales y quirúrgicos), la movili-
dad completa puede expresarse en
cifras: mediciones en centímetros, como
la distancia dedos-suelo o mediciones
en ángulos, como por ejemplo con el
plurímetro de Rippstein o el inclinóme-
tro [46]. Según estudios recientes, el clási-
co test de Schöber no permitiría una
evaluación suficientemente precisa y
fiable de la movilidad lumbar [31].
En lo que concierne al tratamiento orto-
pédico, la movilidad en flexión se esti-
ma con prudencia, debido al riesgo
potencial de pérdida de la reducción
obtenida.
— Cinturas escapular y pélvica.
Es importante juzgar su grado de movi-
lidad. En efecto, la más mínima rigidez
a este nivel es fuente de sobreexigencia
para el raquis.
• Deficiencias musculares
— Fuerza muscular.
Los músculos que guardan relación con
la columna (espinales y abdominales)
se valoran fundamentalmente desde un
punto de vista isométrico en una posi-
ción que implique la menor tensión
para la columna. Desde un principio, la
apreciación tiene carácter subjetivo: se
obtiene una idea acerca de la calidad de
la contracción y del desencadenante
eventual del dolor; a continuación, por
medio de tests cuantitativos cronome-
trados (Sorensen o Shirado), se puede
apreciar su resistencia. Estas investiga-
booksmedicos.org
Kinesiterapia
ciones justifican un estrecho seguimien-
to desde el primer momento ya que
pueden convertirse en fuente de dolor.
La evaluación de los músculos que
intervienen en la marcha, especialmen-
te los cuádriceps, es igualmente necesa-
ria desde un punto de vista funcional.
Para ello puede emplearse el test crono-
metrado conocido como «de la silla sin
fondo» [1].
— Distensibilidad muscular.
Se estudia de manera analítica. Los
músculos de ambas cinturas son los
implicados en primer lugar. También
debe realizarse un examen más global
de las cadenas musculares que integre
además al tronco.
• Deficiencias propioceptivas
Resultan particularmente llamativas en
la fase de tratamiento ortopédico, al tér-
mino de los 3 meses que dura el perío-
do de inmovilización. Estos trastornos
cualitativos comprometen el control
tanto de la estática como de la cinética
del segmento dañado y de los adyacen-
tes y, en ocasiones, del conjunto lumbo-
pélvico o dorsoescapular. Se evalúan a
través de la capacidad de disociación de
las cinturas y la columna, de la reduc-
ción-acentuación de las curvaturas, de
la colocación segmentaria en los tres
planos del espacio, de la posición que
adoptan las charnelas intersegmenta-
rias y del conjunto lumbopelvifemoral.
Las demás anomalías surgidas durante
la primera fase han quedado, en princi-
pio, resueltas.
Capacidades. Incapacidades
Excepción hecha de algunos raros casos,
la locomoción no plantea problemas. Su
evaluación conduce al control de los
cambios posicionales y los traslados: no
sólo se analiza la aptitud del paciente
para llevarlos a cabo sino también para
comprender y aplicar las instrucciones
destinadas a proteger la columna.
Es preciso, además, indagar por medio
de la anamnesis acerca de las dificulta-
des que el paciente pueda encontrar en
su vida diaria. Para ello, pueden utili-
zarse cuestiones cerradas o abiertas.
Estas últimas proporcionan a menudo
una rica información («¿Cuáles son los
principales obstáculos con los que Ud.
tropieza en la actualidad?»).
Discapacidades
El menoscabo funcional residual con
respecto a la actividad profesional, la
escolarización, el ocio o los deportes
no puede ser apreciado en este
momento. Sin embargo, en esta fase, la
mayoría de los pacientes han sido
capaces de volver a su domicilio, al
mismo tiempo que se benefician de
una rehabilitación ambulatoria en con-
diciones de autonomía.
Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
■ Proceso diagnóstico
para la masokinesiterapia
El dolor esporádico suele ser consecuen-
cia de una sobreexigencia, generalmen-
te por parte del propio paciente, cuando
los preceptos no han sido respetados en
su totalidad. Puede surgir, así mismo,
tras la sesión de rehabilitación. En tal
caso, se debe incrementar el control en
grado sumo.
En lo que respecta a la movilidad, las
deficiencias a nivel de la columna pue-
den revelarse sólo en la misma fase, por
lo que no puede ser realmente evalua-
das hasta su finalización. A nivel de cin-
turas, las restricciones en cuanto a
movimiento suelen ser de origen mus-
cular o propioceptivo.
Es común observar, incluso cuantificar,
un descenso en la fuerza, mayormente
de la musculatura espinal. Ello se debe
a la eventual inmovilización pero, tam-
bién, a un fenómeno de inhibición liga-
do al temor al dolor.
En relación con la incapacidad, existe a
menudo una cierta inadaptación a las
actividades cotidianas. El miedo a
moverse es el motivo. Es frecuente que
el traumatismo psíquico, importante en
cualquier accidente que comprometa al
raquis, no haya desaparecido todavía
por completo en este estadio.
■ Objetivos
Varían en función del diagnóstico kine-
siterapéutico. Los principales objetivos
son:
— tranquilizar al paciente;
— recuperar la movilidad a uno y otro
lado del foco de fractura;
— fortalecer la musculatura, especial-
mente la espinal;
— lograr que el paciente vuelva a adap-
tarse a los traslados y a los cambios pos-
turales.
■ Fundamentos
El principio básico es la ausencia de
dolor. El dolor sirve de guía para la
rehabilitación, permitiendo dosificar
su intensidad.
Un segundo precepto lo constituye el
control de los esfuerzos que supone la
rehabilitación. Deben reducirse al
mínimo a nivel del segmento raquídeo
lesionado.
■ Métodos de rehabilitación
Consejos a los pacientes
— Respetar el bloqueo raquídeo du-
rante las actividades ordinarias.
— Evitar los asientos bajos. En caso de
fractura lumbar baja, utilizar asientos
altos o de tipo trona.
E – 26-286-A-10
— Evitar la posición sentada prolonga-
da, reduciendo al mínimo o fraccionan-
do los trayectos en automóvil.
— Eludir el transporte de cargas, los
esfuerzos sobre el eje raquídeo y cual-
quier deporte de riesgo hasta obtener la
autorización medicoquirúrgica.
Recuperación de la movilidad
Durante la mayor parte de esta fase, el
interés recae principalmente sobre la
movilidad de las áreas situadas a dis-
tancia de la lesión, bien de manera
«descendente», partiendo de la región
cervical y cintura escapular, bien en
sentido «ascendente», comenzando en
la pelvis [9]. 23 Ejercicio de estiramiento de los isquiotibiales
y del plano posterior.
La movilización desde la columna cervi-
cal debe ser prudente ante una fractura
dorsal alta o media; igual ocurre con la
movilización que parte de la pelvis
cuando la fractura se ubica en la zona de
transición dorsolumbar. Está contraindi-
cada en caso de fractura lumbar baja.
Estos movimientos jamás debe realizar-
los el paciente por sí solo sino siempre
en presencia del MK que es quien com-
prueba la ausencia de desplazamiento
de la zona alrededor de la fractura. Los
movimientos serán activos y realizados
lentamente. En ningún momento deben
desencadenar dolor.
Las técnicas de estiramiento resultan de
enorme utilidad en este período. Per-
miten volver a conferir flexibilidad a los
músculos y fascias. Son igualmente
fructíferas en el aspecto propioceptivo, 24 Ejercicio de estiramiento de los flexores de la
al facilitar una mejor percepción del cadera y del plano anterior.
propio cuerpo [35]. La elección de los
ejercicios evitará originar movimiento
alguno en la zona de fractura. Los mús-
culos involucrados son los que guardan tensiones sobre la porción anterior de
las vértebras.
relación con el tronco y las cinturas (figs.
23 y 24). Cuando los ejercicios se reali- Sea como fuere, estas movilizaciones
integrales tienen lugar en condiciones
zan a la perfección, pueden ser efectua-
tales que las fuerzas ligadas a la grave-
dos por el paciente solo, fuera de las
dad no actúan sobre la columna o lo
sesiones de rehabilitación.
También se ponen en práctica técnicas hacen en pequeña cuantía. Se trata de
de solicitación de las cadenas muscula- desplazamientos activos, realizados
pausadamente y con absoluto respeto
res que involucran el conjunto del cuer-
po (tronco y miembros). Su aplicación del dolor.
se apoya en un estudio preciso, basado Algunas propuestas en cuanto a ejerci-
en la observación. El objetivo consiste cios.
en recuperar el equilibrio de las cadenas — Ejercicios en posición cuadrúpeda de
antagonistas: distender o disminuir la tipo Klapp. La posición más o menos
tonicidad de algunas y tonificar el resto. inclinada permite centrar el movimien-
La mayor parte de los ejercicios respon- to de forma más específica sobre una
den a esta doble meta. Resultan de región del raquis.
especial interés la cadena estática poste- — Ejercicios sobre balón de Klein-Vö-
rior, estimulada por ejemplo por las téc- gelbach [23, 28]. Se realizan manteniendo el
nicas propuestas por Mézières, y las tronco horizontal. Puesto que la posi-
cadenas cruzadas, en particular las cru- ción adoptada es boca abajo, el balón
zadas anteriores. debe tener un diámetro lo suficiente-
Hacia el término de esta fase, y sin más mente grande como para que la flexión
dilación en caso de tratamiento ortopé- de la columna sea moderada.
dico, se plantean movilizaciones globa- — Balneoterapia. Sin duda alguna cons-
les del raquis. Aquellas que apuntan tituye el mejor procedimiento para
hacia la extensión son las más precoces, recobrar la movilidad raquídea con
en la medida en que disminuyen las plena seguridad (cf. fig. 28). La acción
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E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… Kinesiterapia

de la gravedad es casi nula en el medio

acuático. Además, la inmersión en agua
caliente produce una acción sedativa y
analgésica. El masaje con chorro permi-
te aliviar las eventuales contracturas
musculares.

Fortalecimiento muscular
Está dirigido a proteger más eficazmen-
te el raquis y a mejorar su función
durante la vida diaria. En el raquis, los A B
ejercicios se realizan isométricamente en
posición de autoestiramiento. Los mús- 25 Utilización de objetos flotantes que se deslizan por el vientre.
culos reciben entrenamiento aeróbico
(ejercicios reiterados con una intensidad
por debajo de la máxima capacidad). En
efecto, son las fibras lentas las más afec-
tadas por la inmovilización, aun cuando
ésta es muchas veces relativa. Por otra
parte, estas fibras son mayoritarias den-
tro de la musculatura espinal.
Los elementos resistentes son la oposi-
ción manual del kinesiterapeuta y/o el
propio peso del individuo. En la pisci-
na, tanto la resistencia hidrodinámica
como el principio de Arquímedes, que
actúa sobre objetos flotantes, pueden A B
ser utilizados (figs. 25 y 26).
Las solicitaciones sobre los músculos 26 Movilización suave en flexoextensión pasan-
suelen ser globales. Implican a cadenas do a la posición boca abajo.
musculares anteriores, posteriores, cru-
zadas anteriores y posteriores, laterales
y rotatorias.
En lo que concierne a la región lumbar,
los ejercicios de «envainado» (figs. 27 y
28) resultan particularmente beneficio-
sos. Consisten en fortalecer de manera
conjunta todos los músculos que rodean
la región lumbar: paravertebrales, cua- C
drados lumbares, oblicuos y rectos
mayores del abdomen y transversos. Su
finalidad es formar un corsé natural,
apto para soportar tensiones elevadas [16].
En esta etapa, pero más tarde, a través
de la práctica de un deporte que sirva de
readaptación, puede inducirse igual-
mente una actividad muscular global.
La natación de espaldas, que estimula el
raquis en el sentido de la extensión, es el
más sencillo de llevar a la práctica. En
primera instancia se realizan movimien-
tos simétricos con los miembros. El esti-
lo crowl se emplea en un segundo tiem-
po. Los movimientos asimétricos de las
27 Ejercicio de envainado para reforzar el plano 28 Ejercicio de envainado para reforzar el plano
extremidades conllevan una ligera tor- lateral. anterior.
sión del raquis. Este giro, no obstante, es
de escasa magnitud.
Como complemento de estas técnicas
dad consiste, desde un comienzo, en pueden ser inducidos por el propio
globales puede practicarse un refuerzo
analítico de los miembros inferiores, en otorgar al paciente la capacidad de equi- paciente (a través del movimiento de
particular de los cuádriceps y los trí- librar la columna en cualquier posición y sus extremidades) o por el kinesitera-
ceps surales. circunstancia para, en un segundo tiem- peuta (debido a pequeños impulsos
po, permitir el control del movimiento. ejercidos sobre el paciente o el objeto).
Inicialmente, al paciente se le exige que La atención y el tiempo de reacción
Control neuromotor resista a las oscilaciones manteniendo pueden ser trabajados gracias a sacudi-
En la mayoría de los ejercicios propues- recta la columna en posición de auto- das detenidas bruscamente por el kine-
tos con anterioridad, el control neuromo- estiramiento. Los materiales empleados siterapeuta. Este tipo de rehabilitación
tor interviene de forma más o menos sig- son, entre otros, los platillos de también puede practicarse en la piscina,
nificativa. Pueden sugerirse, sin embar- Freeman, el plano de Zador o el balón sirviéndose, por ejemplo, de planchas
go, maniobras más específicas. Su finali- de Klein-Vögelbach. Los desequilibrios sobre las que se sienta el paciente.

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Kinesiterapia Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar…
Más adelante, pero dentro de esta fase,
la cinética pasa a integrarse en los ejer-
cicios. Éstos, realizados por ejemplo
sobre un balón de Klein-Vögelbach,
consisten en un desplazamiento del
raquis provocado por el kinesiterapeuta
o por el propio paciente. Mientras tanto,
la cabeza del paciente debe mantenerse
firme y la mirada dirigida sobre un ele-
mento del entorno.
Incapacidades
El objetivo radica en proporcionar al
paciente los medios físicos necesarios
para llevar a cabo el conjunto de activi-
dades ordinarias, exceptuando el trans-
porte de pesos, ejerciendo la mínima
presión sobre la columna. Esto se refie-
re sobre todo a los cambios posturales,
la recogida de objetos del suelo, el ves-
tirse o el aseo.
FASE DE READAPTACIÓN
Y REACONDICIONAMIENTO
En este período, el raquis queda libre de
toda prohibición. Se trata, pues, de
explorar la máxima amplitud en todos
los planos, así como la mayor capaci-
dad muscular del individuo. Estos
balances se aproximan a los preconiza-
dos por la RFR [44]. Sin embargo, contra-
riamente a lo que sucede en la RFR,
donde el dolor no se tiene en cuenta en
forma prioritaria, aquí cumple un papel
destacado.
■ Análisis
Deficiencias
• Deficiencias articulares
Deben realizarse dos mediciones.
— Medición global.
Es la distancia dedos-suelo (clásicamen-
te de 5 a 6 cm en el varón y nula en la
mujer).
— Medición segmentaria.
Puede utilizarse el inclinómetro en la
columna lumbar para cuantificar su fle-
xoextensión, al igual que las desviacio-
nes laterales. Con respecto a la columna
dorsal, es preciso añadir la medida de
las rotaciones. La raquimetría (Badelon,
Mansard) se plantea como objetivo,
entre otros, disociar el raquis de los sec-
tores pélvicos anteriores y posteriores.
• Deficiencias musculares
— Tests cuantitativos.
Los tests previamente descritos (Ito,
Biering-Sorensen) siguen aplicándose.
Algunos grupos, al recurrir a tests isoci-
néticos en el sexto mes, han encontrado
una insuficiencia de los rotadores y/o
una alteración en la proporción entre
flexores y extensores. Hay trabajos en
curso destinados a estimar las posibili-
dades excéntricas de los músculos espi-
nales que corresponden a uno de sus
modos de actuación.
— Tests cualitativos.
La evaluación de la extensibilidad de
los músculos citados anteriormente
continúa en vigor.
Capacidades
— Cuantitativamente.
La posibilidad de levantar pesos se
mide a través del test progressive isoiner-
tial lifting exercice (PILE). La norma
habitualmente establecida señala que
un paciente es capaz de alzar, en esta
prueba, entre el 40 y el 60 % de su peso
corporal.
— Cualitativamente.
El terapeuta aprecia los actos y despla-
zamientos espontáneos del individuo
mientras realiza tareas establecidas
(entrada y salida de un automóvil, reco-
gida de un objeto debajo de un mueble,
etc.). Su grabación en vídeo puede
suponer un gran apoyo en el aspecto
pedagógico.
Discapacidades
La capacidad para reanudar el trabajo,
el deporte o las actividades previas debe
ser evaluada. Ciertos tests (tipo Escala
de las Incapacidades Funcionales para
la Evaluación de la Lumbalgia [EIFEL]),
generalmente utilizados en pacientes
con lumbalgia, pueden encontrar aquí
su indicación.
■ Objetivos
Han sido establecidos siguiendo un
plan individualizado de intervención [7]
para lograr un nuevo acondicionamien-
to físico (cualitativo y cuantitativo) y la
educación del paciente con miras a una
prevención terciaria.
El conocimiento de las esperanzas y pro-
yectos del paciente resulta aquí primor-
dial, a fin de que la rehabilitación corres-
ponda a las necesidades registradas.
Esto refuerza la motivación del paciente.
■ Medios de rehabilitación
Recuperación de la máxima amplitud
posible en el conjunto del raquis
y del cuerpo entero
Se fomentan las técnicas globales. Se
intensifica el estiramiento. Deter-
minadas posturas propias del hatha-
yoga o concatenaciones de tai-chi-
chuan pueden tener valor en este
momento. Las técnicas de elongación
de las cadenas posteriores pueden
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E – 26-286-A-10
mejorar la flexión anterior. La hidrote-
rapia con agua caliente facilita los esti-
ramientos, actuando sobre la consisten-
cia muscular.
Los procedimientos analíticos mantie-
nen todo su interés. Relajando la ten-
sión, como describe Kabat (contraiga-
relaje, mantenga-relaje) o Péninou, se
logra hacer desaparecer las contractu-
ras residuales.
Fortalecimiento muscular
Desde un punto de vista analítico,
puede diseñarse en función de cada
componente:
— según las tres fuentes energéticas
metabólicas;
— según las tres modalidades: concén-
trica, estática y excéntrica;
— según los tres recorridos (interno,
medio y externo), con carga constante y
a velocidad variable y a la inversa (iso-
cinetismo).
De manera general y funcional es posi-
ble aplicar un entrenamiento de tipo
aerobio (cinta rodante, remo, stepper,
etc.). Las actividades físicas adaptadas
y el deporte-readaptación (tiro con arco,
tenis de mesa, escalada, etc.) constitu-
yen, por añadidura, un complemento
natural de la kinesiterapia en este esta-
dio, en términos de alternativas lúdicas
y de ocio.
Educación del paciente
El tratamiento rehabilitador no sería
completo si el paciente no recibiese una
serie de consejos al finalizar el proceso.
Las orientaciones versan, entre otros
temas, acerca de la eventual posibilidad
de que surja nuevamente el dolor raquí-
deo, no para alimentar una reivindica-
ción larvada sino para insistir en la
necesaria ponderación entre las presio-
nes a que se verá sometida la columna
vertebral y su capacidad para resistir-
las. Los consejos son, por consiguiente,
personalizados, y pueden tomar diver-
sas direcciones. Es un hecho clásico afir-
mar que todo paciente que haya sufrido
un traumatismo raquídeo está condena-
do a gimnasia perpetua; de ahí que sea
necesario elaborarle un programa de
mantenimiento físico adecuado.
En ciertos casos, el aprendizaje de méto-
dos de manipulación de cargas, al igual
que la ergomotricidad [18], debe perfec-
cionar el estudio ergonómico de un
puesto de trabajo físicamente exigente.
Por otra parte, la permanencia prolon-
gada en posición sentada, propia de un
empleo sedentario, puede requerir una
ergoterapia de readaptación destinada a
prevenir raquialgias posturales o la fre-
cuentación temporal de una «escuela de
rehabilitación de la espalda».
15
E – 26-286-A-10 Rehabilitación de las fracturas de la columna dorsal y lumbar… Kinesiterapia

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Courtillon A, Gain H, Hignet R, Menais P et Polard JL. Rééducation des fractures non neurologiques du rachis thora-
colombaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-286-A-10, 2001, 16 p.

Bibliografía

16

booksmedicos.org
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-285-A-10
26-285-A-10

Rehabilitación de los traumatismos

de la columna cervical en ausencia
de lesiones neurológicas
B. F. Badelon La anatomía y la biomecánica de la columna cervical obligan a diferenciar dos entida-
des funcionales: la unión craneocervical con C1 y C2 y la columna cervical inferior
Y. Bebin desde C3 hasta C7.
H. Haffray El método para establecer un diagnóstico, esencial antes de cualquier tratamiento, se
basa en el interrogatorio, en la exploración física y fundamentalmente en el diagnóstico
I. Badelon-Vandaele por imágenes, rigurosos y si es preciso repetidos con posterioridad.
De este diagnóstico se derivan diversas conductas terapéuticas en función sobre todo
de la estabilidad lesional.
La rehabilitación constituye un eslabón trascendental de dicho tratamiento y su técnica
se establecerá en función del período de inmovilización y de las secuelas.

Introducción Por otra parte, la precisión de la mirada depende de la esta-

La columna cervical en su conjunto debe garantizar tres
funciones contradictorias, mantener la estabilidad de la
cabeza, permitir su movimiento y proporcionar protección
a los elementos vasculares y nerviosos.
De los tres segmentos raquídeos, el cervical es manifiesta-
mente el más frágil, el más expuesto y el que sufre las con-
secuencias postraumáticas más considerables.
La arquitectura global del raquis determina la posición de
la cabeza, estructura que se encuentra «en vilo». La muscu-
latura del cuello trata permanentemente de enmendar tal
desequilibrio.
Bernard-F. BADELON: Médecin-chef.
Yannick BEBIN: Médecin-rééducateur.
© Elsevier, París
bilidad de la cabeza. Cualquier desorden anatómico conlle-
vará contracciones musculares persistentes, a menudo asi-
métricas, fuente de contracturas rápidamente dolorosas.
Los elementos que colaboran en esta estática están condi-
cionados por el raquis subyacente. Así, una cifosis dorsal
aumentará la tensión y la sobrecarga sobre la columna cer-
vical posterior y una escoliosis dorsal incrementará las ten-
siones laterales de la columna cervical.
La movilidad del segmento cervical ha de permitir que la
mirada alcance un recorrido de aproximadamente 180° en
dirección horizontal y vertical. Sin embargo, más que estos
movimientos desde el punto de vista teórico, es la combina-
ción de los movimientos en los planos sagital, frontal y hori-
zontal lo que pone en peligro los sistemas de unión de la
columna cervical, cuyo papel resulta aquí primordial.
La protección de la médula, por un lado, y de las raíces ner-
viosas, por otro, es el resultado de la conservación tanto de
la anatomía ósea como de los elementos de unión. Es

Henri HAFFRAY: Kinésithérapeute Chef M C M K. menester señalar que la columna cervical es la única por-
Isabelle BADELON-VANDAELE: Kinésithérapeute MK.
Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelles en milieu marin «Le ción del raquis que garantiza la protección de los elementos
Normandy», 1, rue Michelet, 50406 Granville cedex. vasculares, más concretamente de las arterias vertebrales.

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Es necesario tener presente de forma constante que cual-
quier traumatismo puede acarrear un trastorno de carácter
óseo o capsuloligamentario y muscular, cuya principal con-
secuencia es poner en peligro los elementos vasculoner-
viosos.
Ante este riesgo, es absolutamente imprescindible efectuar
un diagnóstico preciso por medio del análisis del mecanis-
mo traumático, con el fin de descartar una eventual inesta-
bilidad vertebral aún no descompensada.
Si bien en los casos de traumatismos cervicales graves de
entrada e inmediatamente diagnosticados la actitud tera-
péutica está perfectamente establecida, no ocurre lo mismo
en la práctica diaria, en la que un enfoque incorrecto del
tratamiento sobre un segmento cervical postraumático y
carente de lesiones neurológicas puede ocasionar a largo
plazo una sintomatología con frecuencia contemplada en el A
contexto medicolegal.

Reseña anatómica funcional

Columna cervical superior
Elementos óseos
Este segmento de la columna cervical corresponde a la
unión craneocervical e incluye tres componentes óseos.
• Cara posteroinferior del occipital con:
— en el centro, el agujero occipital;
— por delante, el área de inserción de los músculos rectos
anteriores mayores y menores;
— por detrás, el área de inserción del ligamento cervical
posterior y de los músculos de la nuca;
— lateralmente, los cóndilos occipitales, oblicuos hacia
delante y hacia dentro, que se articulan con las cavidades
glenoideas del atlas.
• Atlas (C1) circular que incluye (fig. 1 A y B):
— un arco anterior, cuya cara posterior se articula con la
apófisis odontoides;
— un arco posterior;
— en la unión de ambos arcos, las masas laterales, cuya cara
superior, cóncava, se articula con los cóndilos occipitales y
la cara inferior, con el axis;
— lateralmente, las apófisis transversas, por donde transcu-
rre la arteria vertebral.
• Axis (C2), que incluye clásicamente (fig. 2 A, B y C):
— las apófisis articulares superiores e inferiores;
— las apófisis transversas y espinosa.
Su originalidad reside en la existencia de la apófisis odon-
toides, prolongación hacia arriba del cuerpo vertebral del
axis, que consta de tres partes:
— la base, unida al cuerpo del axis;
— el cuello, porción más estrecha;
— la punta (longitud media de 14 mm y diámetro antero-
posterior de 8,5 mm).
Se describen tres ejes:
— directo, siguiendo la dirección del cuerpo del axis;
— cifótico;
— lordótico.
Esta unión craneocervical comprende cinco articulaciones:
• Dos articulaciones occipitoatloideas, que poseen un único
grado de libertad en flexión-extensión, reforzadas por liga-
mentos occipitoatloideos anteriores y posteriores, capsula-
res y extracapsulares.
• Dos articulaciones atloidoaxoideas, dotadas de superficies
biconvexas que posibilitan movimientos de «deslizamiento-
rotación».
B
1 A. Atlas C1 (vista superior). 1: arco anterior; 2: tubérculo anterior;
3: carilla articular (odontoides); 4: masa lateral; 5: agujero verte-
bral; 6: arco posterior; 7: tubérculo posterior; 8: surco de la arte-
ria vertebral; 9: carilla articular superior (cóndilo occipital); 10:
agujero transverso; 11: apófisis transversa; 12: tubérculo de
inserción del ligamento transverso.
B. Atlas C1 (vista inferior). 1: tubérculo posterior; 2: arco posterior;
3: agujero vertebral; 4: tubérculo anterior; 5: arco anterior; 6: cari-
lla articular inferior (axis); 7: agujero transverso; 8: apófisis trans-
versa.
• Una articulación atloidoodontoidea, que forma con las dos
previas un trípode. Permite un movimiento de rotación
axial con apoyo. Este diente odontoideo pivota en un cilin-
dro osteoligamentario hueco, formado por delante por la
cara posterior del arco anterior del atlas y por detrás, por el
ligamento transverso, que se inserta en las masas laterales
del atlas. Esta articulación posee sus propios ligamentos
occipitoodontoideos, medio y lateral.
Otros tres ligamentos refuerzan más aún esta unión craneo-
cervical extendiéndose a lo largo de toda la columna cer-
vical:
— el ligamento vertebral común posterior, por la cara pos-
terior de los cuerpos vertebrales;
— el ligamento vertebral común anterior;
— el ligamento nucal, desde el tubérculo posterior del occi-
pital a las apófisis espinosas cervicales.
Se debe señalar que no existe disco entre C1 y C2.
Músculos
Los músculos específicos de la unión craneocervical son
músculos cortos que desempeñan una función de freno
activo, complementario del freno pasivo ligamentario.
Se clasifican en:
— músculos posteriores, desde el hueso occipital hasta el
atlas y el axis y dispuestos en forma triangular;

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Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL
EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICAS
A lugar.
B odontoides sirve así mismo de tope óseo para el arco ante-
C A nivel de la columna cervical superior la arteria vertebral
2 A. Axis C2 (vista anterior). 1: odontoides; 2: carilla articular ante-
rior (atlas); 3: pedículo; 4: cuerpo del axis; 5: masa lateral; 6: apó-
fisis transversa; 7: carilla articular inferior (C3); 8: carilla articular
superior (atlas).
B. Axis C2 (vista posterosuperior). 1: odontoides; 2: carilla articu-
lar posterior (ligamento transverso); 3: apófisis transversa; 4: apó-
fisis espinosa; 5: apófisis articular inferior (C3); 6: masa lateral; 7:
carilla articular superior (atlas).
C. C1-C2 (vista superior). 1: odontoides; 2: ligamento occipito-
odontoideo; 3: tubérculo anterior del atlas; 4: cavidades sinovia-
les; 5: ligamento transverso.
— músculos anteriores, desde el hueso occipital hasta las
seis primeras vértebras cervicales;
— músculos laterales, en número más limitado.
Los movimientos de la unión craneocervical dependen de
músculos poliarticulares largos:
— cervicodorsooccipitales, que se insertan en las vértebras
cervicales y en las seis primeras dorsales y alcanzan el área
occipitomastoidea;
— escapulooccipitales, desde el hueso occipital y la apófisis
mastoides hasta los diferentes elementos del área escapular
(clavícula, esternón y omóplato).
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26-285-A-10
Biomecánica
En el plano sagital existe un desnivel en sentido posterior
de las articulaciones occipitoatloideas con respecto a las
atloidoaxoideas, lo que origina un desequilibrio perma-
nente cuando el individuo está de pie con la mirada al fren-
te, momento en que la articulación occipitoatloidea se colo-
ca en flexión y la atloidoaxoidea en extensión.
Cuando tiene lugar la flexión de la columna cervical supe-
rior, el movimiento se inicia de forma invariable mediante
la acentuación de la flexión de la articulación occipitoatloi-
dea y finaliza con la flexión del atlas sobre el axis.
El retorno a la posición neutra a partir de la flexión se efec-
túa en orden inverso, con una deflexión atlas-axis en primer
La extensión de la columna cervical superior se produce por
medio de la extensión de la articulación occipitoatloidea.
De este modo, la distancia entre el tubérculo occipital y el
arco posterior del atlas pasa de 8 mm como promedio, en
flexión forzada o en posición neutra, a 0 mm (contacto
óseo), en extensión. Al mismo tiempo, la distancia entre el
arco posterior de C1 y la apófisis espinosa de C2 pasa de
12 mm, en flexión forzada, a 5 mm, en extensión o posición
neutra. Verticalmente, la cara anterior de la apófisis odon-
toides es convexa y la cara posterior del arco anterior del
atlas, cóncava, lo que permite además de una rotación hori-
zontal (con un promedio de 47° de rotación de derecha a
izquierda) un cierto grado de flexión-extensión. La apófisis
rior del atlas.
El punto de apoyo del ligamento transverso sobre la apófi-
sis odontoides (sobre su cara posterior) está situado por
debajo del punto de apoyo del arco anterior del atlas sobre
la cara anterior de la apófisis odontoides, lo que origina un
par de rotación hacia atrás.
La cabeza tiene un centro de gravedad muy anterior, lo que
explica los potentes músculos posteriores, el extraordinario
grado de desarrollo del ligamento nucal y la lordosis de la
columna cervical inferior. Este centro gravitatorio está situa-
do a la altura de la silla turca.
Arteria vertebral
desvía su trayecto una vez que ha atravesado la apófisis
transversa del atlas y se dirige 90° hacia atrás en contacto
con la masa lateral; a continuación, adquiere una dirección
medial siguiendo el surco de la arteria vertebral, en el arco
posterior del atlas, y finalmente perfora la membrana occi-
pitoatloidea posterior para introducirse en la fosa posterior
a través del agujero occipital mayor. Este bucle hace posi-
bles los movimientos de rotación de la cabeza sin interrup-
ción del flujo sanguíneo.
Columna cervical inferior (C3-C7) (fig. 3 A y B)
La anatomía de las vértebras cervicales inferiores resulta
más clásica. Constan de un cuerpo vertebral, un arco neu-
ral (pedículos, apófisis articulares, láminas y apófisis espi-
nosa y transversas) y un disco intervertebral.
Particularidades de la columna cervical inferior
El disco intervertebral tiene una altura de 4 a 6 mm, lo que
representa un tercio del total de la altura de la columna cer-
vical (la movilidad es proporcional al grosor del disco) y es
más grueso en su porción anterior, lo que explica la lordo-
sis cervical.
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 A
B
3 A. Cuarta vértebra cervical (vista superior).
B. Séptima vértebra cervical vista superior).
1: cuerpo vertebral; 2: apófisis transversa; 3: conducto del nervio
espinal; 4: agujero transverso; 5: pedículo; 6: carilla articular
superior; 7: apófisis articular inferior; 8: canal vertebral; 9: apófi-
sis espinosa; 10: lámina; 11: tubérculo posterior; 12: tubérculo
anterior.
La presencia de apófisis unciformes y articulaciones uncoverte-
brales transforma la cara vertebral en una cavidad de conca-
vidad superior que permite un movimiento de rotación en
el plano frontal pero impide cualquier desplazamiento late-
ral de una vértebra respecto a otra.
La inclinación de las apófisis articulares posteriores, a 45°
en relación con la horizontal, hace factible los movimientos
de deslizamiento en el plano frontal y sagital y los de rota-
ción, pero evita movimientos de cizalla en el plano hori-
zontal, nocivos para la médula espinal.
Las apófisis transversas bífidas delimitan el agujero trans-
verso por donde pasa la arteria vertebral.
Ligamentos
Los ligamentos de la columna cervical inferior son laxos
por delante y lateralmente. Aquí se encuentran el ligamen-
to vertebral común anterior y el posterior, ya citados en el
apartado previo, así como el ligamento nucal (fig. 4).
Roy Camille ha descrito una entidad funcional, definida
como el segmento móvil raquídeo (SMR) y compuesta, de
delante hacia atrás, por las siguientes formaciones ligamen-
tosas: ligamento vertebral común anterior, disco interverte-
bral, ligamento vertebral común posterior, cápsulas interar-
ticulares posteriores, ligamento amarillo y ligamento in-
terespinoso; de ellas, la más poderosa es el ligamento verte-
bral común posterior, elemento estabilizador fundamental
de la columna cervical.
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4 Vista lateral derecha de la columna cervical. 1: Atlas; 2: cuerpo del
axis; 3: discos intervertebrales C2-C3 y C3-C4; 4: articulaciones
posteriores C4-C5 y C5-C6; 5: tubérculo anterior de C6; 6: arteria
vertebral; 7: vértebra T1; 8: apófisis espinosa de C7; 9: ligamento
nucal; 10: ligamento amarillo; 11: membrana occipitoatloidea
posterior; 12: cápsula articular occipitoatloidea; 13: membrana
occipitoatloidea anterior.
Los ligamentos amarillos, que se extienden desde la cara
anterior de la lámina superior al borde superior de la infe-
rior, cierran el conducto raquídeo por detrás y únicamente
existen a partir de C2.
Músculos
El plano profundo, fundamentalmente estabilizador, consta
de obenques cortos (músculos intertransversos, largo del
cuello e interespinosos).
Los obenques intermedios, comunes a la unión craneocer-
vical, están formados esencialmente por los posteriores y
laterales.
Una serie de obenques largos que convergen en el occipital
procedentes de la escápula (trapecio, esternocleidomastoideo)
aseguran la coordinación cervicocefálica y escapulotorácica.
Fisiopatología
El mecanismo más comúnmente implicado en los trauma-
tismos cervicales es la hiperflexión en el transcurso de desacele-
raciones bruscas (choque frontal en los accidentes de tráfi-
co), en los accidentes al zambullirse o tras caída al suelo con
impacto occipital.
La flexión forzada de la columna cervical es controlada en
un primer tiempo por la resistencia elástica del disco y la
tensión de los ligamentos amarillos e interespinoso y de los
músculos posteriores.
Por encima de los límites fisiológicos se produce una pro-
trusión discal posterior, incluso una verdadera hernia dis-
cal, y luego una tracción sobre el arco posterior con posibi-
lidad de rotura de la cápsula de las articulaciones posterio-
res, del ligamento interespinoso o de sus inserciones óseas
(arrancamientos) y a continuación del ligamento amarillo y
del ligamento vertebral común posterior.
Según se trate de una cizalla o de una rotación asociada a la
hiperflexión, se producirá una luxación articular posterior
bilateral o unilateral.
Por último, la compresión anterior sobre los cuerpos verte-
brales es responsable de fracturas con trazo frontal u hori-
zontal (aplastamientos anteriores).
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL
EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICAS
El otro mecanismo observado consiste en la hiperextensión
por aceleración brusca (choque posterior en un accidente de
tráfico, por ejemplo) o tras un traumatismo frontofacial.
Conlleva una enorme tensión del ligamento vertebral común
anterior con posibilidad de arrancamiento del ángulo ante-
roinferior del cuerpo vertebral y consiguiente rotura discal
(tear drop fracture de C2). Por detrás, tiene lugar una super-
posición de las apófisis espinosas, que se fracturan.
Un componente rotatorio y compresivo ocasiona una frac-
tura articular posterior, incluso laminar o ístmica.
En grado máximo se han observado de forma experimental
en animales lesiones de las partes blandas anteriores del
cuello: lesiones del esternocleidomastoideo, hematomas
retrofaríngeos e incluso la desinserción de los escalenos en
caso de componente lateral.
La asociación de ambos mecanismos puede apreciarse en el
clásico «latigazo» pero según Mac Nab las lesiones princi-
pales se producen a consecuencia del primero de ellos.
Arteria vertebral
Generalmente esta arteria penetra a través del agujero de la
apófisis transversa de C6, si bien su lugar de entrada es variable
y puede situarse a otro nivel vertebral, incluso hasta el punto
de poder transcurrir completamente por fuera del eje óseo.
Las raíces raquídeas pasan por detrás de la arteria vertebral.
Método para establecer el diagnóstico
Interrogatorio
Circunstancias
El interrogatorio permite de entrada conocer la fecha y las
circunstancias del accidente y de este modo determinar el
mecanismo fisiopatológico predominante con objeto de
orientar el diagnóstico lesional.
¿Se trata de un jugador de rugby? y si así es, ¿en qué momen-
to del juego ha tenido lugar el accidente? Puede estar rela-
cionado con un mecanismo en hiperextensión o en hiper-
flexión.
¿Se trata de un gimnasta que ha sufrido una caída? También
en este caso el mecanismo puede ser en hiperflexión o en
hiperextensión. Las rotaciones constituyen una variable
que tampoco se debe pasar por alto.
En el caso de una zambullida será necesario mostrar especial
cautela ya que las consecuencias neurológicas a menudo
dominan el cuadro.
¿Se trata de un accidente de tránsito con choque frontal que
conlleva un mecanismo inicialmente de hiperflexión y pos-
teriormente de hiperextensión? O por el contrario, ¿se trata
de un choque posterior con o sin reposacabezas? Es tras-
cendental precisar si el reposacabezas estaba bien ajustado.
Se trata de un movimiento que inicialmente puede ser de
hiperextensión, seguido de proyección hacia delante y pos-
terior retroceso a la hiperextensión, capaz de provocar lo
que se suele denominar «latigazo».
Es preciso dedicar el tiempo suficiente a esta parte del inte-
rrogatorio, puesto que la información obtenida es de enor-
me valor al derivarse las lesiones directamente del mecanis-
mo traumático.
Dolor
El dolor es el segundo aspecto que se debe precisar duran-
te este interrogatorio pues es siempre el síntoma domi-
nante.
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— Dolor inmediato, que hace temer una lesión anatómica.
— Dolor diferido, tras un intervalo libre que oscila entre
varias horas a algunos días, más habitual en esguinces
benignos.
Galibert distingue:
— el dolor óseo vertebral, localizado y continuo, que se incre-
menta durante la noche;
— el dolor del ligamento vertebral común posterior y del disco, pro-
fundo y lancinante a nivel del cuello, que aumenta con los
cambios de posición de la cabeza, sobre todo durante la
hiperextensión, o al mantener una posición fija;
— el dolor articular posterior, intermitente y localizado a nivel
cervical, pero cuya irradiación es con mucha frecuencia de
mayor intensidad y capaz de alcanzar los dermatomas D5-
D6, y progresivo durante la segunda mitad de la noche, una
vez que cede la contractura, por lo que se muestra intenso
al levantarse por la mañana;
— el dolor muscular, con sensación de tensión cervical, de
calambres o quemazón, irradiado a lo largo de los trape-
cios, agudizado cuando se mantiene una posición de forma
prolongada o al final del día y que cede en decúbito.
El resto de los síntomas frecuentemente descritos y que
acompañan a estas cervicalgias postraumáticas consisten en
cefalea occipital, aunque también frontal retroorbitaria,
vértigo, hipoacusia, acufenos, trastornos visuales o manifes-
taciones psicológicas: inestabilidad, angustia, sensación de
tener la cabeza vacía o trastornos de la memoria.
Todos estos síntomas a menudo se desencadenan o acen-
túan con las posturas mantenidas o con los movimientos de
la columna cervical y pueden persistir a lo largo de varias
semanas o meses.
La discordancia entre el carácter benigno del accidente, las
lesiones orgánicas y la importancia de los signos funciona-
les es usual, sobre todo si existe una patología previa del
tipo de la cervicoartrosis.
Inspección
Permite descubrir la existencia de una herida o hematoma
en la región frontal, que sugieren un traumatismo en hi-
perextensión occipital e indican un traumatismo en fle-
xión, así como evaluar la estática cervical, habitualmente
constituida por una actitud muy característica con la cabe-
za en antepulsión y la mirada espontáneamente dirigida
hacia arriba. Una posición excesivamente rígida impone
prudencia durante la exploración.
También es posible observar una actitud postraumática
en tortícolis con inflexión lateral y rotación en sentido
opuesto.
Resulta fácil identificar la importante contractura muscular
ya que provoca su resalte a nivel del cuello.
Palpación
Deben buscarse de forma sistemática y en sentido descen-
dente los puntos dolorosos a lo largo del cuello y a nivel de
la cintura escapular.
Por medio de una presión suboccipital derecha o izquierda,
se tratará de desencadenar el dolor irradiado en sentido
ascendente hacia el vértice del cráneo, característico de la
neuralgia de Arnold.
La presión axial sobre el agujero occipital permite alcanzar
la apófisis espinosa de C2, en busca de un dolor en el axis.
Así mismo, la palpación de las apófisis espinosas de C6 y C7,
junto con la del área interespinosa (ojo de llave), propor-
ciona información acerca del ligamento interespinoso.
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La palpación de los macizos articulares resulta especialmente
útil para buscar un dolor electivo, sabiendo que es bastante
común detectar una articulación posterior en C5-C6 dolo-
rosa, producto de un proceso artrósico leve.
Además, por medio de la palpación se tratará de descubrir
áreas de contractura muscular de los músculos del cuello, cin-
tura escapular y región interescapular. El trapecio, el ester-
nocleidomastoideo y el angular de la escápula son fáciles de
identificar, lo cual resulta imposible para los músculos situa-
dos en planos profundos.
Del mismo modo, se buscarán reacciones celulálgicas a distan-
cia mediante pellizcos y pellizqueo deslizante en la región
cervicodorsal pero también en la supraorbitaria y a nivel del
cuero cabelludo.
La palpación informa sobre áreas dolorosas y contractura-
das al mismo tiempo que orienta el tratamiento médico
(antálgicos, miorrelajantes), rehabilitador (masajes, fisiote-
rapia) o incluso manipulador en los casos de disfunción
intervertebral menor de Maigne.
Movilidad
Activa
A la hora de evaluar el movimiento y antes de proceder a
cualquier exploración pasiva, es preciso solicitar al paciente
que realice movimientos activos voluntarios sencillos, inicial-
mente analíticos, de flexión-extensión en el plano sagital,
de rotación derecha e izquierda en el plano horizontal y de
inclinación lateral a derecha e izquierda en el plano frontal.
Una vez comprobada la capacidad de realizar tales movi-
mientos, se le pedirá que efectúe movimientos de circunduc-
ción con la cabeza, a fin de poner de manifiesto un eventual
impedimento doloroso o una posible limitación en un sec-
tor angular.
Se pedirá al paciente que realice un movimiento de ante-
pulsión con la cabeza, con el mentón dirigido hacia delante, y
de retropulsión, con el mentón hacia atrás.
Así mismo, tratará de estirarse por medio de un movimiento
de rectificación de la lordosis cervical.
A lo largo de este examen se observará la amplitud de los
movimientos activos, su carácter simétrico o asimétrico, la
limitación mecánica o dolorosa de tales movimientos y el
desencadenamiento o no de irradiaciones dolorosas ascen-
dentes, descendentes u horizontales, hacia la cintura esca-
pular y las extremidades superiores.
Pasiva
Una vez efectuado el examen de la movilidad activa, se pro-
cede a evaluar la movilidad pasiva de la columna cervical,
primero con el paciente sentado y posteriormente en decú-
bito supino. En condiciones de relajación óptima, es decir,
con la nuca perfectamente apoyada sobre la palma de la
mano del terapeuta, es posible conseguir un movimiento
que abarque la totalidad de su amplitud, con el objeto de
determinar exactamente cuáles son las limitaciones reales
de la movilidad cervical.
Durante los movimientos rotatorios se procurará particu-
larmente obtener la relajación completa del músculo ester-
nocleidomastoideo solicitando al paciente que apoye su
cabeza sobre la mano del terapeuta.
En el transcurso del examen en decúbito supino se pueden
analizar las reacciones de defensa voluntaria por parte del
paciente y observar la verdadera amplitud de movimiento
de la columna cervical.
Evaluación y maniobras
Este examen permite estimar el grado inicial de movilidad
(distancia mentón-esternón en flexión-extensión, distancia
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trago-acromion o ángulo para las flexiones laterales y dis-
tancia mentón–acromion o ángulo para las rotaciones) y su
evolución durante la rehabilitación.
Al mismo tiempo que se lleva a cabo el examen, se puede
evaluar el conjunto oculocervical solicitando al paciente que
fije la mirada sobre un punto mientras se moviliza pasiva-
mente su columna cervical. Esta maniobra se realiza tanto
con los ojos abiertos como cerrados y manteniendo similar
fijeza de la mirada. Permite constatar la existencia o no de
una resistencia irregular a la movilización pasiva y sugerir un
trabajo de desacoplamiento oculocervical (Revel).
Igualmente se evalúa la adecuada tolerancia a la tracción
cervical por medio de una tracción axial manual suave y
progresiva que haga variar el ángulo de flexión-extensión.
Exploración neurológica
Debe ser completa, con intención de descubrir lesiones
mono o plurirradiculares, sensitivas o motoras (especial
atención a la asociación con alteraciones del plexo bra-
quial) e incluso signos piramidales.
Diagnóstico por imágenes
Constituye un pilar básico del diagnóstico y se realiza, ya sea
inmediatamente después del traumatismo cervical, con el
fin de cerciorarse de su existencia y de precisar la naturale-
za y la estabilidad o no de las lesiones osteodiscoligamenta-
rias, o bien algún tiempo después del mismo en caso de per-
sistencia del dolor.
¿Qué diagnóstico por imágenes se debe elegir?
Radiografía
• Radiografías simples (evaluación inicial estándar)
La radiografía de frente permite analizar desde C3 hasta C7
evitando que cualquier rotación se convierta en fuente de
imágenes dudosas.
La radiografía de perfil permite verificar la alineación de
los cuerpos vertebrales y de los macizos articulares, con
similar riesgo de falsa imagen lesional en caso de rotación,
incluso si es mínima.
Del mismo modo, permite comprobar una rigidez localiza-
da e incluso una angulación, siempre de vértice posterior.
Además, permite apreciar las partes blandas anteriores,
donde a veces puede existir un derrame.
Es preciso visualizar siempre C7-D1 correctamente.
Con esta radiografía también se consigue evaluar la interlí-
nea atloidoodontoidea y descubrir un aumento de la inter-
línea anterior.
Las radiografías oblicuas completan las previas y facilitan el
estudio de los agujeros de conjunción.
Por medio de la radiografía frontal transbucal C1-C2 se
logra verificar la posición de las masas laterales y la simetría
de los espacios paraodontoideos.
• Radiografías dinámicas de perfil
Se emplean en ausencia de contraindicaciones como por
ejemplo las fracturas.
No siempre resultan factibles debido al dolor y las contrac-
turas, por lo que es fundamental no contentarse con «falsas
radiografías dinámicas» y poder realizarlas dos semanas más
tarde.
Pueden mostrar una excesiva movilidad, una curvatura
inarmónica, una abertura articular posterior, una abertura
o pinzamiento discal o la visualización de un agujero de
conjunción en caso de rotación.
• Tomografía
A pesar de que serán poco empleadas en lo sucesivo debido
a la aparición de la tomografía axial computadorizada, pue-
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL
EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICAS
den ser de utilidad para diagnosticar una lesión ósea no visi-
ble en las radiografías simples.
Tomografía axial computadorizada (TAC)
Sin medio de contraste, es útil para diagnosticar o precisar
las lesiones óseas.
Cuando se asocia a la mielografía, permite visualizar ade-
cuadamente los conflictos de espacio entre el continente y
el contenido (hernia discal, quiste medular postraumático,
meningocele).
Resonancia magnética nuclear (RMN)
Su interés principal radica en la búsqueda de lesiones dis-
cales o medulares (hematoma, cavidad siringomiélica)
cuando los signos funcionales persisten tiempo después del
traumatismo.
Esta técnica debe permitir diferenciar:
— el esguince benigno, que habitualmente ofrece una imagen
normal (o, como mucho, un pinzamiento discal unido a
una cifosis angular electiva o a un espacio interespinoso
algo aumentado) y placas dinámicas con ausencia de hiper-
movilidad. Con frecuencia las placas simples revelan una
artrosis hasta entonces asintomática;
— el esguince grave, que desde el punto de vista radiológico
cursa con asociación de una cifosis angular, un espacio in-
terespinoso muy aumentado, ausencia de paralelismo entre
las superficies articulares de las apofisarias posteriores y una
cifosis discal.
Las placas dinámicas muestran una agravación del despla-
zamiento en flexión y ausencia de corrección completa
durante la extensión.
La distancia que se observa en la placa de perfil entre la
cara posterior del arco anterior de C1 y la cara anterior de
la apófisis odontoides no sobrepasa los 3 mm. Por encima
de 3 mm sugiere la rotura del ligamento transverso y más
allá de 5 mm la de los ligamentos verticales intrarraquídeos
asociada.
Conducta que debe seguirse
ante un traumatismo raquídeo
De lo expuesto hasta ahora se deduce que la fase postrau-
mática inmediata constituye ante todo una fase diagnóstica,
esencial para diferenciar un esguince benigno de una frac-
tura, de una fractura-luxación o de una lesión inestable. El
tratamiento ortopédico o quirúrgico se deriva de ella.
Durante esta fase, la sintomatología dolorosa y las contrac-
turas musculares secundarias hacen que el examen clínico
resulte difícil, y perturban la realización de las radiografías
dinámicas, por lo que se debe ser muy prudente ante las
técnicas de kinesiterapia mientras el diagnóstico lesional no
haya sido establecido.
Se trata de la fase de inmovilización (collarín, minerva) y de
tratamiento médico antálgico, miorrelajante y antiinflama-
torio.
La duración de la inmovilización oscila entre algunos días
(finalidad antálgica) en los esguinces benignos y 3 meses o
más ante lesiones inestables.
El tipo de inmovilización también se establece en función
de las lesiones identificadas y del tratamiento ortopédico o
quirúrgico empleado y varía desde el simple collarín antál-
gico de goma espuma hasta la minerva confeccionada a
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26-285-A-10
medida en material termoplástico y con apoyo occipital y
mentoniano.
Esguince benigno
La inmovilización por medio de collarín de goma espuma o
semirrígido será lo más breve posible, a menudo entre 10 y
15 días, siendo preciso evitar la inmovilización prolongada
puesto que perpetúa el dolor y conlleva un riesgo de depen-
dencia. El collarín debe retirarse paulatinamente.
La kinesiterapia, centrada en los masajes y en la fisiotera-
pia, puede ser aplicada luego prosiguiendo o no con el tra-
tamiento médico. Las infiltraciones interespinosas o apofi-
sarias posteriores pueden contribuir a combatir el dolor
residual.
La rehabilitación propiamente dicha (fortalecimiento mus-
cular, recuperación de la amplitud articular, reprograma-
ción sensitivomotora asociada a la balneoterapia) será tanto
más útil cuanto más prolongada haya sido la inmovilización.
Las tracciones cervicales pueden ser beneficiosas. Sólo en
muy contadas ocasiones están indicadas las manipulaciones.
En caso de persistencia del dolor y del déficit de la movili-
dad, debe volver a discutirse el diagnóstico de lesión benig-
na y es necesario recurrir a las técnicas de diagnóstico por
imágenes para descartar:
— un esguince grave no identificado (repetir radiografías
dinámicas);
— una hernia discal cervical (escáner, RMN);
— una degeneración discal postraumática (escáner, RMN),
más frecuente.
Esguince grave
El esguince grave con o sin lesión osteoarticular mejorará
con un tratamiento ortopédico o quirúrgico.
La duración de la inmovilización es variable pero con
mucha frecuencia próxima a los 3 meses y los sistemas de
contención son más rígidos y ejercen una mayor sujeción.
Tras la fase de dolor, reservada únicamente al tratamiento
médico, se procede a estimular regularmente la musculatu-
ra cervical bajo la minerva a través de contracciones figura-
das, facilitadas por la desviación extrema de la mirada o evo-
cadas por difusión y desbordamiento de energía a partir del
trabajo de los miembros superiores o inferiores.
Una vez retirada la contención, la rehabilitación recurrirá a
técnicas encaminadas a la recuperación de la amplitud arti-
cular de la columna cervical, a la potenciación y resistencia
de la musculatura y a la reprogramación sensitivomotora.
La balneoterapia contribuye de manera considerable.
La ortesis debe retirarse progresivamente, sustituyéndola
por una contención cada vez menos rigurosa (minerva,
collarín semirrígido, collarín de goma espuma).
Secuelas
Tiempo después del traumatismo las secuelas se reducen
básicamente a la persistencia del dolor cervical.
Es preciso descartar aquellas lesiones que necesitan trata-
miento quirúrgico (hernia discal, discopatía degenerativa,
lesiones inestables no diagnosticadas).
Estos dolores persistentes son sobre todo privativos de los
esguinces benignos.
Síndrome subjetivo de la columna cervical traumática
o síndrome postconmocional
Clásicamente se admite que un traumatismo de la columna
cervical puede acarrear reacciones subjetivas de defensa
página 7
muscular que se manifiestan durante la exploración como
respuestas dolorosas irradiadas hacia el cráneo, cintura
escapular, columna dorsal o incluso hacia el tórax.
Este síndrome está reconocido y es indemnizado en el marco
de la reparación jurídica por daño corporal en materia de
accidentes. Suele ser calificado más como un sufrimiento que
como una incapacidad parcial permanente.
De ninguna manera se debe rechazar o minimizar, sino que
es preciso realizar un esfuerzo en las explicaciones ofreci-
das al paciente, mostrándole progresivamente la discordan-
cia existente entre la lesión, que no está ausente pero es
ínfima y no constituye un factor perturbador del funciona-
miento mecánico de la columna, y el dolor que conlleva,
acompañado de una reacción de sufrimiento y un compor-
tamiento específico frente al dolor.
Muy a menudo, en el marco de accidentes laborales o de
circulación, se deberá esperar a que tenga lugar la indem-
nización para comprobar el cese de este tipo de trastornos
funcionales.
La rehabilitación, tanto si se trata de masoterapia como de
fisioterapia, fortalecimiento muscular o trabajo oculocervi-
cal y propioceptivo, apenas brinda algún interés y eficacia y
con mucha frecuencia requiere multiplicar el número de
sesiones.
Lesiones degenerativas previas
La existencia de lesiones degenerativas previas al traumatis-
mo, incluso muchas veces desconocidas y asintomáticas con
anterioridad, favorece el dolor pertinaz tiempo después del
traumatismo, revelándose éste como un catalizador.
De ser así, no se debe vacilar en aplicar regularmente una
serie de 10 ó 15 sesiones de rehabilitación que asocien
masajes, fisioterapia y trabajo estático de la musculatura cer-
vical. Las tracciones cervicales mecánicas encuentran en
estos casos su mejor indicación.
Rigidez
En el período que sigue a los traumatismos cervicales gra-
ves con lesiones óseas o ligamentarias, el dolor secuelar se
acompaña a menudo de una rigidez segmentaria, responsa-
ble de una sobrecarga funcional supra o infrayacente.
Las radiografías dinámicas en este estadio muestran fácil-
mente este déficit de la movilidad de algunos segmentos.
Los masajes, la fisioterapia y un trabajo específico, insistien-
do en la movilización, pueden mostrarse útiles mucho tiem-
po después del traumatismo, incluso tras la reanudación de
la actividad normal.
Hábitos de vida
Finalmente, las secuelas dolorosas imponen en muchas oca-
siones ciertos hábitos de vida.
Durante el sueño se intenta evitar el decúbito prono, así
como las posturas que conlleven hiperflexión cervical y fle-
xión lateral prolongada.
Durante el trabajo (rol del ergoterapeuta o del ergónomo)
se trata de evitar la flexión prolongada de la columna cer-
vical (altura del asiento y del área de trabajo, inclinación
del área de trabajo, etc.).
El fraccionamiento del horario laboral resulta necesario
algunas veces.
En el coche, se opta por ajustar el reposacabezas (especial
atención a la hiperextensión prolongada).
Puede resultar de utilidad el aprendizaje de ejercicios de
rehabilitación, como por ejemplo el estiramiento axial
(autoelongación) o el trabajo estático de los músculos cer-
vicales anteriores y posteriores.
página 8
booksmedicos.org
Kinesiterapia
Observaciones
Algunas observaciones pueden permitir comprender mejor el
tratamiento mediante rehabilitación de la columna cervical.
Se puede señalar que la columna cervical se encuentra ale-
jada del centro de gravedad por lo que desempeña simultá-
neamente una función dinámica y estática de primera mag-
nitud en la posición de la cabeza.
Sirviéndose de mecanismos propioceptivos y condicionados
por una multitud de inserciones perfectamente organiza-
das, las solicitaciones musculares exigen potencia, resisten-
cia y delicadeza.
La rehabilitación deberá respetar la arteria vertebral que
atraviesa los agujeros transversos siguiendo un complejo tra-
yecto a través de la charnela occipitocervical. Los movi-
mientos excesivamente amplios y bruscos pueden generar
trastornos (mareo, sofocos, náuseas, etc.).
Se considera que la cabeza está en posición de equilibrio
cuando la línea entre el nasión (raíz de la nariz) y el opis-
tión (borde posterior del agujero occipital) es horizontal y
el eje de la mirada con relación a cualquier línea forma un
ángulo de 30° abierto hacia abajo.
La anteproyección del bloque craneocervical es una actitud
que con frecuencia se observa al retirar la minerva. La
inmovilización ocasiona atrofia y pérdida de actividad de los
músculos de la nuca, con lo que la cabeza tiene una «pro-
pensión» hacia el desequilibrio hacia adelante.
Un traumatismo cervical sin afección neurológica puede
causar desde un simple esguince, que se debe inmovilizar
mediante un collarín cervical, hasta una fractura-luxación,
que requiere intervención quirúrgica e inmovilización por
medio de una minerva a fin de eliminar el más mínimo
movimiento durante el proceso de consolidación (de una
duración de 3 meses).
La rehabilitación de los traumatismos cervicales no es ni de-
be ser sistemática sino adaptada, personalizada y dirigida con
extraordinaria prudencia, en razón de la existencia de rigi-
dez y dolor, aún más si se tiene en cuenta la mayor o menor
repercusión psicológica que tienen en cada individuo.
Objetivos
Los objetivos de la rehabilitación son:
— recuperar la movilidad y proporcionar estabilidad me-
diante la reprogramación neuromuscular y propioceptiva;
— restituir la confianza del paciente en cuanto a la posición
de su cabeza y su columna cervical.
En este sentido el paciente y el kinesiterapeuta deben estar
perfectamente coordinados.
Se ha de respetar más que nunca la regla que indica que se
debe evitar el dolor.
El expediente kinesiterapéutico permitirá el seguimiento
de los objetivos y progresos del paciente.
La evaluación articular se efectuará global y activamente de
forma sencilla y precisa.
Esta evaluación se establecerá de la manera siguiente.
Rotaciones
Tomando como punto de referencia las interlíneas acro-
mioclaviculares y la mitad inferior del mentón, se observa-
rá la distancia en centímetros entre la zona media del men-
tón y la interlínea acromioclavicular derecha para la rota-
ción derecha e izquierda para la rotación izquierda.
Flexión y extensión
Se valoran por la distancia entre el mentón y el borde supe-
rior del manubrio esternal.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL 26-285-A-10
EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICAS

Flexiones laterales derecha e izquierda

Se estiman por la distancia entre el trago y la interlínea
acromioclavicular.

Fases
La fase de inmovilización es esencialmente una fase de espera
en la que el kinesiterapeuta desempeña un papel de vigi-
lancia sobre el collarín cervical o la minerva (zonas de irri-
tación o de apoyo doloroso, etc.) y si es necesario de man-
tenimiento articular y muscular global del paciente.
La fase de recuperación tiene lugar a partir de la retirada pro-
gresiva de la minerva.
Los métodos de intervención por parte del kinesiterapeuta 5 Instalación general y trabajo del esternocleidomastoideo.
son numerosos y se adaptan en función de las reacciones y
del progreso del paciente.

Técnicas
Masoterapia
Es necesaria en un primer tiempo. Constituye «la toma de
contacto» entre el paciente y el kinesiterapeuta. A través del
masaje, este último percibe y afina con mayor precisión las
áreas de tensión y rigidez e identifica los puntos dolorosos.
La masoterapia permite que el paciente adquiera confianza.
La elección de la técnica depende de lo que cada individuo
experimente, motivo por el que no queda determinada de
manera sistemática.
No existe una posición «idónea» para practicar el masaje
6 «Bombeos» cervicales.
cervical. El paciente puede colocarse en decúbito prono,
sentado con apoyo anterior o en decúbito supino, con una
almohada triangular situada bajo las rodillas flexionadas, lo
que permite la distensión del sistema musculoligamentario
raquídeo.
Al asociar estiramientos e inicio de la movilización, la maso-
terapia facilita la relajación, la flexibilidad y la indolencia de
los músculos cervicales posteriores, los angulares en parte,
los trapecios superiores y los esternocleidomastoideos (fig. 5)
sirviéndose para ello de maniobras de deslizamiento más o
menos profundas y de masajes transversales profundos.
En decúbito supino será posible realizar además «bombeos»
cervicales (fig. 6) y maniobras de contracción-relajación,
con el objeto de distender los trapecios superiores.

Movilizaciones pasivas (fig. 7) 7 Efecto de tracción y rota-

Con frecuencia se asocian a la masoterapia en decúbito
supino. Inicialmente se trabaja con las amplitudes ya exis-
tentes, a las que eventualmente se añade un pequeño efec-
to de tracción. El incremento de la amplitud debe buscarse
de forma muy prudente y progresiva.
Oponiendo una resistencia de escasa intensidad, las técni-
cas de contracción-relajación correctamente coordinadas
hacen que el paciente participe en la recuperación de la
amplitud; una vez que haya adquirido suficiente confianza
se comienza a trabajar la columna cervical por fuera del
área de la mesa (figs. 8 y 9).
Electroterapia
La electroterapia con carácter antálgico es un buen com-
plemento de la kinesiterapia.
El empleo de ondas cortas continuas de tipo radar permite
tratar las áreas dolorosas cervicoescapulares en su conjunto.
Los ultrasonidos concluyen el tratamiento de los puntos
dolorosos residuales, como la inserción de los músculos
angulares en los omóplatos o las fosas supraespinosas.
ción cervicales.
Está absolutamente contraindicada cuando el paciente ha
sufrido una osteosíntesis a nivel cervical o si es portador de
un marcapaso.
Movilizaciones activas
Constituyen la segunda fase de la rehabilitación.
Algunos autores preconizan una estimulación muscular a
distancia mediante movilizaciones musculares por irradia-
ción con el fin de evitar posibles conflictos articulares dolo-
rosos.
Trabajo activo en decúbito supino
El trabajo muscular sobre la columna vertebral cervical
comienza en posición de decúbito facilitándose de esta
manera su progresión por efecto de la ingravidez relativa, al
tratarse de maniobras suaves y unidas a una relajación per-
fectamente controlada.

página 9

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 A 10 Bloqueo cervical.

B
8 A y B. Contracción-relajación buscando la extensión cervical.

11 Bloqueo cervical y trabajo de la musculatura anterior.

B
9 A y B. Contracción-relajación de la flexión lateral de la columna
cervical.

B
La noción de bloqueo cervical se adquiere por medio de 12 A. Flexión.
una maniobra que el paciente efectúa activamente y que B. Extensión.
asocia el hundimiento del mentón junto con la elongación
de la columna cervical (fig.10).
A partir de esta posición se trabajan los extensores «aplas-
tando» la mano del kinesiterapeuta, seguido de una relaja- Trabajo activo en decúbito prono
ción tan progresiva como controlada (fig. 11). Cintura escapular (fig. 13).
Trabajo activo en posición cuadrúpeda (fig. 12) Trabajo activo en posición sentada
En esta posición se efectúa un trabajo global de la flexión y Movilizaciones circulares de las raíces de los hombros: antes de
extensión del conjunto del raquis, basado en la respiración. abordar la clásica movilización activa de la columna cervical

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EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICAS

se recurre a la posición de autoelongación con rectificación

de la lordosis para fortalecer la cintura escapular (fig. 14).
Ante y retroposiciones alternadas de los hombros mante-
niendo la columna cervical recta e inmóvil (fig. 15).
• En posición sentada
Se realizan ejercicios de autoelongación activa con rectifi-
cación de la lordosis. A partir de esta posición, se pueden
ejecutar ejercicios isométricos, contra resistencia manual, y
dinámicos (fig. 16 A, B, C, D), a través de solicitaciones está-
ticas propioceptivas: el terapeuta coloca su mano sobre el
vértice de la cabeza y desplaza la columna cervical en todas
las direcciones.

13 Trabajo activo de la cintura escapular y de la columna cervical.
A B
14 A y B. Movilizaciones circulares de las raíces de los hombros.
15 Ante y retroposición alternadas de ambos hombros mantenien-
do la columna cervical recta e inmóvil.
Tracciones cervicales
Pueden clasificarse en tres categorías: tracción cervical
manual, tracción cervical mediante collarín dotado de
polea con peso y tracción cervical mediante collarín con
peso y polea más kinesiterapia asociada.
Tracción cervical manual
Su práctica es habitual y su eficacia, obvia, se armoniza per-
fectamente con la masoterapia y los estiramientos. Se trata
de tracciones axiales simples: durante la inspiración el tera-
peuta acompaña la autoelongación, mientras que durante
la espiración el paciente permanece bien relajado y el kine-
siterapeuta fija manualmente la columna cervical; a través
de la espiración el paciente obtiene un efecto de tracción,
muy progresivo y controlado por él mismo (fig. 17).
A partir de la tracción axial, el kinesiterapeuta trabaja las
rotaciones y las flexiones laterales.
Tracción cervical mediante collarín con peso y polea
Colocado en decúbito supino, el paciente es sometido a una
tracción cervical con cargas de 3 a 6 kg (fig. 18).
Tracción cervical mediante collarín con peso y polea
y kinesiterapia asociada
Material utilizado: collarín provisto de peso y polea (sistema
de poleas). La carga es progresiva; en la práctica habitual, a
nivel de la columna cervical oscila entre los 3 y 6 kg y se
mantiene durante 20 a 30 minutos, siempre bajo constante
vigilancia. Al contar con un sistema de poleas, será preciso
un peso de 2 kg para obtener una tracción de 4 kg.
Precauciones: un empeoramiento del dolor o la aparición de
mareo o náuseas imponen el cese inmediato de la tracción.
Instalación (fig. 19): ha de ser lo más confortable posible y
se debe tranquilizar al paciente.
El paciente se coloca sentado, con las rodillas flexionadas,
las plantas completamente apoyadas y las manos sobre los
muslos.
Es obligatoria la permanente presencia del kinesiterapeuta
(sentado detrás del paciente y en un plano superior).
Según la morfología y la estática del paciente, se utiliza un
modelo de collarín y una dirección de la cuerda diferentes;
por lo general, ésta se dirige hacia arriba y ligeramente
hacia adelante.
Durante la tracción cervical se establecen varias fases en las
que interviene el kinesiterapeuta.
• Tracción y masoterapia
Los masajes resultan indispensables durante las primeras
tracciones, puesto que dan confianza al paciente, a menudo
ansioso y con dolor.
Se realiza un masaje transversal profundo a nivel de la inser-
ción de los músculos angulares en el ángulo superointerno
de ambos omóplatos, sistemáticamente dolorosos (fig. 20).

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 A B

C D
16 Con el paciente sentado, ejercicios de autoelongación activa y rectificación de la lordosis. Partiendo de esta posición se puede trabajar de
forma isométrica, contra resistencia manual, y dinámica.
A y B. Flexión.
C. Extensión.
D. Rotación.

17 Tracción e inspiración.

Se debe recordar que el kinesiterapeuta permanecerá a la

escucha del paciente mientras dure la tracción.
• Efecto de las tracciones junto con las movilizaciones
activas asistidas progresivas
Resultan muy eficaces para obtener un rápido incremento
de la amplitud del movimiento y además permitirán trabajar
la flexión-extensión del nivel cervical superior, ligeramente
las flexiones laterales pasivas (según la tensión de la cuerda),
las rotaciones con los músculos trapecios relajados y las rota- 18 Tracción en decúbito supino.
ciones con la cintura escapular inmóvil (fig. 21).
• Tracción y trabajo activo y a continuación trabajo activo
contra resistencia Trabajo activo con la mirada fija al frente (fig. 21).
Trabajo activo de las rotaciones con seguimiento de la Trabajo activo en rotación con resistencia «dosificada» en
mirada. recorrido interno.

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Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL
EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICAS
19 Colocación del pacien-
te y del terapeuta.
20 Masaje transversal profundo de los músculos angulares.
Trabajo isométrico de la flexión-extensión contra resistencia.
Trabajo isométrico de las flexiones laterales contra resistencia.
Trabajo isométrico de las rotaciones derecha e izquierda
contra resistencia.
Trabajo rotatorio de la cintura escapular con la cabeza
inmóvil (fig. 21 C).
Trabajo isométrico propioceptivo.
Kinebalneoterapia
La kinebalneoterapia favorece la recuperación del paciente.
Efecto relajante y antálgico
La temperatura del agua a 33-34° C aumenta el umbral del
dolor y favorece la movilización.
Según el principio de Arquímedes, también favorece la
movilización gracias a la disminución de la fuerza necesaria
(ingravidez).
Inicio de la rehabilitación activa asistida en piscina
Efectuados lentamente, los movimientos se ven facilitados y
el grado de exigencia sobre las articulaciones se minimiza y
siempre se establece en función de las reacciones del
paciente. El kinesiterapeuta puede añadir tracciones cervi-
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26-285-A-10
C
21 A. Trabajo activo con la mirada fija hacia adelante.
B. Trabajo activo en rotación contra resistencia dosificada en
recorrido interno.
C. Trabajo rotatorio de la cintura.
cales manuales (fig. 22), movilizaciones pasivas o estira-
mientos musculares.
Kinesiterapia activa del segmento cervical
y de la cintura escapular
El paciente se coloca sentado en una silla, sumergido al
máximo, y trata de conseguir una posición de autoelonga-
ción de todo el raquis. A partir de esta posición, trabajo acti-
vo del raquis y de la cintura escapular.
El trabajo activo asociará progresivamente velocidad del
movimiento e incremento de las superficies de desplaza-
miento mediante el empleo de raquetas (fig. 23).
Kinebalneoterapia de carácter funcional
Ejercicios de giros en piscina a partir de la cabeza y cuello y
natación: modalidad de espalda con el mentón en retro-
pulsión (trabajo de la musculatura anterior del raquis), en
página 13
 A B
22 Inicio de una rehabilitación activa asistida en piscina.
A. Tracciones cervicales manuales.
B. Movilizaciones pasivas.
23 Autoelongación con raquetas.
la misma posición con rotación alterna (trabajo de los rota-
dores derechos e izquierdos), modalidad de braza (trabajo
de los extensores del raquis).
Reprogramación oculocervical
La orientación de la cabeza en el espacio y en relación con
el resto del cuerpo pone en juego:
— el conjunto oculocervical, que supone una orden conju-
gada de los músculos oculares extrínsecos y los músculos cer-
vicales y al mismo tiempo la integración de la información
propioceptiva que proviene de la musculatura ocular y de la
columna cervical;
— el sistema vestibular;
— la propiocepción cervical, a través de receptores muscu-
lares, articulares, capsulares y ligamentarios cervicales.
Las actividades estáticas y dinámicas del cuello están por
consiguiente bajo control de un complejo óculo-vestíbulo-
propioceptivo. El trastorno fundamental de la propiocep-
ción radica en el propio traumatismo cervical pero también
participa la inmovilización.
La primera etapa de la reprogramación sensitivomotora
consiste en el desacoplamiento oculocervical (fijación de la
mirada con los ojos abiertos y después cerrados, y moviliza-
ción pasiva de la columna cervical).
página 14
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La segunda fase hace hincapié en la movilización activa cer-
vical excluyendo la movilidad ocular por medio de anteojos
o gafas de visión foveal (seguir el contorno de un dibujo,
por ejemplo), variando la posición durante el ejercicio (de
pie, sentado, etc.).
La cinestesia cervicocefálica también es objeto de rehabili-
tación (con visión foveal, detectar un punto concreto tras el
cierre de los ojos y movilización activa de la cabeza en dis-
tintas posiciones).
La columna cervical puede ser empleada igualmente como
pivote durante ejercicios que asocien fijación de la mirada
y movilización pasiva del tronco.
El conjunto oculocervical se trabaja secundariamente
mediante ejercicios de seguimiento ocular.
El funcionamiento vestibular se pone en juego por medio de
los ejercicios previos, unidos a ejercicios para mantener el
equilibrio (por ejemplo, marcha, cambio de posición, etc.).
Es fácil evaluar toda esta reprogramación sensitivomotora
gracias a las propias maniobras y a los tests de sensibilidad
cinestésica.
Entrenamiento para el esfuerzo
y diversas actividades físicas adaptadas al paciente
Es evidente que tal entrenamiento dependerá:
— de la gravedad del traumatismo cervical inicial,
— de la edad del paciente y de sus eventuales antecedentes
(artrosis),
— de los resultados obtenidos con la rehabilitación.
El paso siguiente a la rehabilitación consistirá en una vida
sedentaria o en una recalificación profesional, con o sin
entrenamiento para el esfuerzo orientado a las actividades
físicas que se sirven de los miembros superiores, del cuello
y de la mirada: juego de pelota, ping-pong, juego de dardos.
Ejercicios de mantenimiento propuestos al paciente
tras su rehabilitación
El paciente deberá conservar su movilidad y musculatura,
una vez recuperadas gracias a la rehabilitación.
El kinesiterapeuta le aconsejará practicar los ejercicios sen-
tado y delante de un espejo, con el objeto de lograr un
mejor control visual de los movimientos. Así mismo, se le
propondrán movilizaciones circulares de los hombros man-
teniendo quietos el cuello y la cabeza; rotaciones a cada lado
con retropulsión del mentón y elongación del cuello (para
facilitar el juego de las articulaciones posteriores); manteni-
miento de la flexión-extensión y flexiones laterales. Estos
movimientos se repetirán contra resistencia automanual.
Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL 26-285-A-10
EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICAS

En decúbito supino, con una pequeña almohada bajo la
nuca si es necesario, se realizarán movimientos de retropul-
sión del mentón y estiramiento del cuello. Durante la inspi-
ración, el paciente «aplastará» la almohada, mientras que al
expulsar el aire, relajará paulatinamente la tensión muscu-
lar. Este ejercicio contribuye al mantenimiento de los exten-
sores del cuello.
* que previenen las recaídas dolorosas.
**
Cualquier traumatismo de la columna cervical, incluso en ausen-
cia de signos neurológicos asociados, impone establecer el diag-
nóstico de manera rigurosa con el fin principalmente de eliminar
una lesión inestable y prescribir el tratamiento adecuado.
El dolor constituye el síntoma más usual, si bien su intensidad rara
vez es proporcional a la gravedad de la lesión; al cuadro clínico
pueden agregarse una serie de signos asociados (vértigo, cefalea,
acufenos, etc.).
Del diagnóstico lesional, dependiente a su vez de la iconografía,
emanan la modalidad y la duración de la inmovilización. Por el
contrario, el examen clínico proporciona las principales indicacio-
nes para la rehabilitación y la orienta hacia una actitud miorrela-
jante, sedativa, de fortalecimiento muscular o incluso hacia un tra-
bajo de reprogramación oculocervical.
La fase de readaptación, especialmente al esfuerzo, no debe
obviarse, al igual que el aprendizaje de hábitos de mantenimiento
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BADELON
BF, BEBIN Y, HAFFRAY H et BADELON-VANDAELE I. – Rééducation
des traumatismes du rachis cervical sans lésions neurologiques. –
Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-285-A-10, 1998, 14 p.

Bibliografía

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-520-A-10
E – 26-520-A-10

Complicaciones del decúbito

B Fouquet
J Beaudreuil

Resumen. – El decúbito se asocia a modificaciones fisiológicas vinculadas al cese de la acción de

la gravedad. Estas modificaciones afectan, prácticamente, a todos los aparatos. Las complica-
ciones humanas tras el decúbito se asocian a la incapacidad para estar de pie y para caminar.
Ello se debe a los efectos descondicionantes principales en los sistemas cardiovascular, muscu-
lar, óseo y articular. Además, algunas complicaciones (úlceras, manifestaciones neurovegetati-
vas) se relacionan con los motivos del decúbito (traumatismos, infecciones, inmovilización) y
con el contexto (persona anciana). Algunos trabajos recientes insisten en los elementos pro-
ductores de estrés que se asocian a la inmovilización y que pueden explicar las diferencias entre
los pacientes. Actualmente, en la atrofia muscular está claro que las modificaciones genéticas
son los principales factores responsables de las alteraciones metabólicas inducidas por el decú-
bito prolongado. La presente actualización insiste en los trabajos recientes que estudian las
complicaciones musculares, óseas y cutáneas del decúbito y que permiten considerar la utiliza-
ción de tratamientos preventivos en el futuro.
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: fisiopatología, complicaciones, inmovilización, decúbito, involución muscular y

estrés.

Introducción
El decúbito corresponde a la posición
del cuerpo que descansa en un plano
horizontal. En esta posición, el organis-
mo en su conjunto ya no está sometido
a las tensiones del ortostatismo, es
decir, de la gravedad.
Las principales consecuencias provie-
nen del hecho de que las estructuras
musculares afectadas por la gravedad
ya no tienen que asegurar la estabilidad
de pie o durante la deambulación [67],
que los órganos sensoriales ya no reci-
ben las mismas informaciones con res-
pecto al equilibrio y a la visión y que el
corazón ya no tiene que hacer los mis-
mos esfuerzos para asegurar un aporte
de oxígeno semejante a la parte alta del
tronco y de la cabeza.
Así, el decúbito es responsable de modi-
ficaciones, que podrían denominarse
fisiológicas, de múltiples aparatos.
Fuera de estas situaciones fisiológicas
excepcionales, el hombre puede encon-
trarse en situaciones prolongadas de
decúbito en circunstancias particula-
Bernard Fouquet : Professeur des Universités, praticien hospi-
talier, chef de service.
Johann Beaudreuil : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Service central de médecine physique et de réadaptation, hôpi-
tal Trousseau, centre hospitalier régional universitaire de Tours,
37044 Tours cedex, France.
res, como en el caso de lesiones trau-
máticas o de enfermedades. Estas cir-
cunstancias patológicas podrían tam-
bién provocar modificaciones de dife-
rentes aparatos. Muy específicamente,
parece que los efectos del estrés juegan
un papel importante durante la inmo-
vilización, elemento determinante en
las condiciones de aparición de las
complicaciones del decúbito. A los
efectos de la pérdida de gravedad, se
añaden los de la causa del decúbito y
los de la inmovilización (fig. 1).
La estrategia de enfoque de las compli-
caciones del decúbito reside en un análi-
sis riguroso de las modificaciones fisio-
lógicas que éste induce y de la inmovili-
zación y, en circunstancias clínicas parti-
culares, en el análisis de las tensiones
inducidas en esta nueva fisiología de los
aparatos durante el decúbito.
Modelos
experimentales
Paradójicamente, si bien algunas de las
complicaciones del decúbito parecen
muy frecuentes (úlceras, osteopenia,
atrofia muscular, rigidez articular), la
creación de modelos experimentales se
basa en tres tipos de enfoque.
Se han medido las consecuencias de la
inmovilización en el voluntario sano
sometido al decúbito durante períodos
de duración variable. Los análisis efec-
tuados han permitido comprender
mejor las modificaciones vasculares y
algunas modificaciones hormonales.
También se han estudiado los vuelos
espaciales y las modificaciones induci-
das, especialmente cardiovasculares y
óseas. Este modelo experimental plan-
tea el problema de una supresión total,
difusa, de las tensiones de la gravedad
en todo el cuerpo incluyendo las vísce-
ras, hecho que no se produce nunca en
clínica humana [6, 36, 67].
En el animal, se han desarrollado mode-
los experimentales que conducen a una
privación de la movilidad, ya sea por
contención continua o discontinua o por
anestesia, modelos que han permitido
un análisis más preciso de los mecanis-
mos centrales de la inmovilización. Se
ha demostrado también que la inmovili-
zación en el animal induce modificacio-
nes comportamentales muy importan-
tes, en especial de estrés y que las modi-
ficaciones cardiovasculares están liga-
das tanto a la pérdida de la movilidad
en decúbito como a las reacciones neu-
rovegetativas inducidas por el estrés.
En conclusión, las perturbaciones indu-
cidas por el decúbito comprenden las

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E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito Kinesiterapia

Este fenómeno reflejo, asociado a las

Causa contracciones musculares de los mús-
culos antigravitatorios, necesarios para
Traumatismo ortopédico el ortostatismo, participa en la constitu-
Intervención quirúrgica ción de las resistencias periféricas.
Experimental
Afección neurológica Durante el decúbito, se produce una
Afección médica: caída de las resistencias periféricas [67].
- infección
- cáncer Debido al decúbito, este reflejo no se
estimula y ello conduce a un aumento
Decúbito del paso de volumen sanguíneo oxige-
nado hacia el sistema venoso. Existe,
pues, un aumento de las presiones en
Modificaciones fisiológicas Alcance lesional los capilares terminales y un aumento
de los volúmenes sanguíneos en el sis-
cardíacas tema venoso. Progresivamente, el siste-
vasculares ma venoso se distiende. En general, las
musculares venas de gran calibre son las más sensi-
óseas
cutáneas
bles a estas modificaciones.
digestivas Las modificaciones capilares arteriolares
renales también parecen ser importantes: se ha
sensoriales demostrado que, a lo largo de la inmovi-
neurológicas lización en cama, se produce una dismi-
nución del tono capilar y de la capacidad
Complicaciones para mantener un tono normal durante
una distensión mecánica, mientras que
1 Estrategia de análisis de las modificaciones inducidas por el decúbito.
estos capilares son menos sensibles a la
acción de la noradrenalina [23]. Progresi-
vamente, los tejidos de los capilares se
modificaciones debidas a la pérdida del diciones mecánicas locales de los capi-
van adaptando a la ausencia de tensio-
ortostatismo, las perturbaciones especí- lares (pared vascular) y con los efectos
nes. En particular, las membranas limi-
ficas inducidas por la patología respon- de la doble inervación simpática (vaso- tantes vasculares pierden grosor.
sable del decúbito y las perturbaciones constricción) y parasimpática (vasodila-
inducidas por el estrés inherente a la Las modificaciones capilares se asocian a
tación). Estos dos sistemas participan
misma afección y a las tensiones de la modificaciones endoteliales en todos los
en la regulación vascular capilar. Se territorios, en especial cutáneos y muscu-
pérdida de movilidad, lo cual implica acepta, pues, que las variaciones inte-
un segundo acontecimiento estresante. lares, en donde se ha apreciado una
rindividuales pueden resultar impor- mayor proporción de células endoteliales
Probablemente, la práctica clínica no tantes durante el decúbito.
basta para diferenciar todos estos com- fenestradas con un aumento de poros [73].
ponentes, pero es preciso tenerlos en
cuenta en el enfoque terapéutico.
Decúbito

Modificaciones Estasis venosa

vasculares
Modificaciones capilares Edema intersticial Pérdida proteica
morfológicas Hipoxia tisular
MODIFICACIONES Fibrosis tisular
metabólicas
GENERALES (fig. 2)
La pérdida de la gravedad conduce a
Modificaciones endoteliales Activación de los factores de la hemostasia
dos tipos de modificaciones. Activación de los factores de la coagulación
El volumen sanguíneo ya no se distribu-
ye del mismo modo. En particular, apa-
rece un aumento del volumen sanguíneo
Trombosis venosa
central a expensas del volumen venoso
periférico. La sangre venosa, que nor-
malmente tiene tendencia a quedarse en Descenso del volumen sanguíneo
los miembros inferiores cuando se está circulante
de pie, se queda sobre todo en el tronco;
este fenómeno conduce a una modifica-
Disminución de las
ción del «reflejo» venoarteriolar, impor- Aumento de la frecuencia
resistencias periféricas
tante sistema de adaptación al ortostatis- cardíaca
mo que depende de las condiciones
mecánicas inducidas en el sistema capi-
Centros circulatorios
lar por la gravedad. pontocerebelosos
En posición de pie, los esfínteres preca-
pilares se cierran, hecho que impide la
Disminución de la actividad
difusión de la sangre arteriolar en el sis- de los barorreceptores
tema venoso y permite el mantenimien-
to de la tensión arterial (TA). Este fenó-
meno reflejo tiene que ver con las con- 2 Modificaciones vasculares inducidas por el decúbito prolongado.

2
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Kinesiterapia
Estas afecciones se asocian también a
modificaciones de las propiedades de
protección de las células endoteliales [86, 91]
y a modificaciones ultraestructurales
(aumento del número de núcleos y de la
superficie del citoplasma), hecho que
expresa modificaciones metabólicas que
originan un incremento en el paso hacia
el medio intersticial de las proteínas plas-
máticas y de los lípidos.
Estas modificaciones de los territorios
más sometidos al ortostatismo se acom-
pañan de una redistribución de los
volúmenes sanguíneos. Paralelamente,
aparece un aumento del tono de las
arterias cerebrales ligado a modificacio-
nes de la bioquímica local mediada, en
parte, por el monóxido de nitrógeno [36].
La redistribución de la sangre arterial a
favor de los territorios cefálicos y en
detrimento de los territorios de los
miembros inferiores, se produce muy
precozmente, a partir del cuarto día; la
proporción entre el flujo cerebral y el
flujo sanguíneo femoral, medido me-
diante doppler, puede ser un indicador
predictivo de la intolerancia secundaria
al ortostatismo en el momento de la
reverticalización [6].
SITUACIONES PARTICULARES
El volumen sanguíneo se distribuye de
forma variable en función de la presen-
cia o no de lesiones neurológicas.
La inervación vascular depende de dos
sistemas: el sistema simpático (vaso-
constrictor) y el sistema parasimpático
(más bien vasodilatador) (cuadro I).
Estos dos sistemas están sometidos a un
control medular segmentario y a un
control central (centros pontocerebelo-
sos). En las afecciones neurológicas, la
afectación de los reflejos vasomotores
(lesiones medulares) o de la orden cen-
tral (lesiones cerebrales por traumatis-
mo o por accidente vascular), modifica
sensiblemente los efectos inducidos
únicamente por la inmovilización. Ade-
más, la liberación de ciertos neurome-
diadores vasodilatadores (sustancia P,
calcitonin gene-related peptide [CGRP]),
de liberación simpática, puede aumen-
tar los efectos edematosos de la inmovi-
lización, así como los procesos de acti-
vación plaquetar y leucocitaria [76].
En el paciente parapléjico, las modifica-
ciones vasculares más significativas
aparecen por debajo de la lesión neuro-
lógica. En efecto, en esta situación, la
pérdida del tono vascular neurológico
conduce a un secuestro venoso en el
territorio sublesional que puede provo-
car un secuestro en el sistema intersti-
cial, objetivable por la aparición de ede-
mas en estos territorios. A estas anoma-
lías venosas se añaden modificaciones
del tono linfático debidas principal-
mente a la pérdida de la inervación sim-
pática, «linfangioparálisis», que condu-
cen a una pérdida local de proteínas [88].
Complicaciones del decúbito
Cuadro I. – Factores de regulación del tono vascular.
Vasodilatación
Factores vasculares Endothelial releasing factor
Prostaglandinas
Endothelial Hyperpolarising factor
(EDHF)
Factores neurológicos Sustancia P
Calcitonine gene related peptide
Vasoactive intestinal peptide (VIP)
En consecuencia, en los pacientes para-
pléjicos, las consecuencias cardíacas del
decúbito son acentuadas: la frecuencia
cardíaca aumenta aún más y la pérdida
hídrica puede ser importante debido a
una vasoplejía en los territorios renales.
MECANISMOS TROMBOGÉNICOS
Diversos mecanismos conducen a la
aparición de trombosis venosas. La pér-
dida de las contracciones musculares, la
disminución de la velocidad sanguínea
en las venas, la ausencia de movimien-
tos en las válvulas de los muslos y de las
pantorrillas conducen a una hipoxia de
la sangre, pues no hay contracciones
musculares ni modificaciones capilares
venosas. Dicha hipoxia asociada a las
modificaciones endoteliales, es respon-
sable de importantes modificaciones en
el sistema de la coagulación: aumento de
factores de activación plaquetaria, acti-
vación de la actividad enzimática pla-
quetaria [58] y adhesión y activación leu-
cocitarias, expresión de factores hísticos
en su superficie. A estos fenómenos se
añaden los de los neuromediadores, que
también poseen una acción activadora.
La actividad plaquetaria aumenta entre
el 14 y el 28º día, pero vuelve a la nor-
malidad tras 90 días de inmovilización.
Estas afecciones pueden aumentar en
circunstancias que implican una inmo-
vilización: reacciones inflamatorias
locales en pacientes politraumatizados
o vasoplejía masiva en las afecciones
neurológicas centrales con lesiones de
las vías simpáticas. Ello explica la ele-
vada frecuencia de trombosis venosas
(del 60 al 100 % según los métodos
diagnósticos) en los accidentes vascula-
res cerebrales. Además, los estados de
hipercoagulabilidad (cáncer) o de hi-
perviscosidad (mieloma) aumentan los
riesgos de aparición de tromboflebitis.
Durante los estados de hipercoagulabi-
lidad del cáncer, las células cancerosas
circulantes y sus productos interaccio-
nan con las células del organismo blo-
queando los mecanismos antitrombo-
génicos habituales (células endoteliales,
plaquetas, monocitos y macrófagos) o
activando la cascada de la coagulación,
fenómenos que pueden incrementarse
con los tratamientos quimioterápicos
que suelen utilizarse.
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E – 26-520-A-10
Vasoconstricción
Endotheline
Angiotensina
Anión superóxido
Noradrenalina
CONSECUENCIAS TERAPÉUTICAS
Diferentes procedimientos pueden limi-
tar los efectos vasculares inducidos por
el decúbito: tratamiento antitrombótico
con heparinas de bajo peso molecular a
título preventivo [74], medias de conten-
ción, electroestimulación motora de los
tríceps, verticalización regular con
mesa basculante durante 1 hora al día,
utilización de combinaciones anti-G [49]
en los pacientes parapléjicos, postura
declive de los miembros inferiores y
drenaje linfático manual de los miem-
bros inferiores.
Complicaciones
cardíacas
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Las modificaciones cardíacas inducidas
por el decúbito son temibles porque
conducen a un síndrome de desadapta-
ción masiva al ortostatismo e incluso,
experimentalmente, a la muerte por
inadaptación progresiva del miocardio.
Las modificaciones inducidas por el
decúbito afectan tanto al miocardio
como a los capilares miocárdicos y a la
transmisión nerviosa intracardíaca.
En ausencia de lesiones neurológicas
centrales, el volumen sanguíneo central
predomina sobre el volumen sanguíneo
periférico y, globalmente, el volumen
sanguíneo total disminuye progresiva-
mente [42] de forma significativa a partir
del cuarto día de decúbito. El predomi-
nio central conduce a un aumento de
las presiones en el sistema pulmonar, en
la aurícula izquierda y a un aumento de
presión en los barorreceptores aórticos
y carotídeos.
Las modificaciones cardíacas inducidas
por los vuelos en ingravidez y la inmo-
vilización parecen diferentes: existe una
disminución de la frecuencia cardíaca
en los astronautas, pero un aumento en
los individuos sanos inmovilizados.
El aumento de la frecuencia cardíaca se
asocia al descenso del volumen sanguí-
neo central, lo que causa una disminu-
ción del volumen cardíaco y de la frac-
ción de eyección sistólica. La disminu-
ción del trabajo del corazón conduce a
una hipoperfusión de los territorios dis-
3
E – 26-520-A-10
tales, arteriolares, que disminuye la
capacidad extractora de oxígeno por
parte del músculo.
También habrá una disminución de la
conducción auriculoventricular y de
una hiperpolarización (con aumento de
las ondas T), fenómenos que se presen-
tan tras 1 semana de decúbito y que
persisten de 1 a 2 meses con tendencia a
normalizarse después. Estos fenómenos
se asocian a modificaciones paralelas de
los electrólitos circulantes (potasio, cal-
cio y magnesio). Progresivamente, apa-
recen alteraciones celulares: atrofia y
pérdida de las fibras musculares mio-
cárdicas, infiltraciones grasas intracar-
díacas e intraparietales vasculares y
fibrosis localizadas.
Las modificaciones inducidas por el
decúbito varían en función del tiempo.
Se ha demostrado que al cabo de 3 a 7
semanas, la fracción de eyección sistóli-
ca baja mientras que las resistencias
periféricas totales aumentan y que el
tono de los grandes vasos aumenta y el
de los pequeños disminuye. Así, las
modificaciones cardíacas inducidas por
el decúbito son graves a partir de la ter-
cera semana. El retorno al ortostatismo
a partir de esta fecha puede conducir a
la incapacidad del corazón para asegu-
rar el volumen sanguíneo suficiente a
los territorios solicitantes.
Globalmente y a partir de las 3 primeras
semanas de decúbito, aparece una desa-
daptación masiva al esfuerzo con una
pérdida del 25· % de la capacidad máxi-
ma aeróbica (VO2 max) [67].
SITUACIONES PARTICULARES
Las modificaciones de la actividad car-
díaca asociadas a modificaciones de
distribución de los flujos vasculares
locorregionales inducen variaciones de
las tasas de las hormonas circulantes
que ejercen una función vasorregulado-
ra directa o un impacto en el volumen
sanguíneo circulante.
Al modificarse la distribución del volu-
men sanguíneo se produce una baja de
secreción de la hormona antidiurética,
con lo que aumenta la secreción de reni-
na-angiotensina y de aldosterona y al
asociarse a un aumento de la perfusión
renal, aumenta la diuresis y la natriure-
sis (fig. 3).
Las diferentes modificaciones induci-
das por el decúbito varían según las cir-
cunstancias del mismo. En los trauma-
tismos craneocerebrales ligados a lesio-
nes neurovegetativas, las modificacio-
nes inducidas por las catecolaminas cir-
culantes pueden provocar un aumento
de la frecuencia cardíaca, de la presión
arterial, hipoperfusión renal y digesti-
va, así como activación celular miocár-
dica y de las células musculares lisas de
las arterias coronarias.
4
Complicaciones del decúbito
Aferentes
Decúbito Estructuras corticales
Inmovilización
Afección causal
Estructuras subcorticales
Núcleos grises centrales
Estructuras reticulares
pontocerebelosas
Expresión vegetativa
central
térmica
nutricional
cardíaca
respiratoria
Estructuras simpáticas
Corazón
Expresión vegetativa
cardíaca
Taquicardia
Bradicardia
3 Modificaciones neurovegetativas generales inducidas por el decúbito. ACTH: adrenocorticotrophic
hormone; TSH: thyroid stimulating hormone.
En el anciano, la pérdida sódica es aún
más importante debido a una falta de
aporte, a un déficit crónico de sodio, a
las tasas elevadas de hormona antidiuré-
tica, de renina-angiotensina y de aldoste-
rona y a una menor capacidad para rete-
ner el sodio que en el joven. Estos fenó-
menos están también ligados a la fisiolo-
gía renal senil y a las carencias nutricio-
nales preexistentes al decúbito [69].
ASPECTOS TERAPÉUTICOS
Existen pocos datos sobre el tratamiento
de las anomalías cardíacas inducidas
por el decúbito. Evidentemente, es
aconsejable mantener una actividad físi-
ca mediante ejercicios de contracción
regulares, diarios, más dinámicos que
isométricos.
Asimismo, la indicación de aportes ali-
mentarios iónicos tiene que ser equili-
brada, sobre todo en el anciano, pues el
decúbito incrementará la pérdida sódica.
La utilización de tratamientos sedantes
centrales, así como de betabloqueantes o
inhibidores del calcio, es necesaria para
controlar las alteraciones neurovegetati-
vas que se observan en las lesiones del
sistema nervioso central y que inducen
las anomalías del sistema simpático.
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Kinesiterapia
Expresión motora
Expresión verbal
Eje hipotalamohipofisario
ACTH
TSH
medulares
Efectores
Vasos
Suprarrenales
Tiroides
Expresión vegetativa Modificaciones
vascular de las
Sudores secreciones
Vasodilatación hormonales
Complicaciones
neuropsicológicas
MANIFESTACIONES
PSICOLÓGICAS
■ Ansiedad
Aunque parezca paradójico, se han
hecho muy pocos estudios sobre las
modificaciones psicológicas inducidas
por el decúbito. Sin embargo, la práctica
clínica demuestra que la pérdida de la
movilidad al estar de pie y del ortosta-
tismo, tanto de manera transitoria como
definitiva, origina cambios comporta-
mentales: algunos ligados a una estrate-
gia de «pérdida del objeto» y, por lo
tanto, de duelo con las diferentes fases
que describen los psicoanalistas (nega-
ción, rebeldía, depresión y reconstruc-
ción) y otros, a reacciones de angustia.
Estas últimas son las más frecuentes y se
manifiestan en forma de sudoración,
palpitaciones, trastornos del sueño y de
la motricidad con agitación e, incluso,
con dolores difusos que revelan un cua-
dro de sufrimiento. Estos fenómenos
son más intensos si además existen tras-
tornos de la expresión verbal, lo cual
Kinesiterapia
conduce a algunos autores a proponer el
suministro de sustancias ansiolíticas e,
incluso, de antidepresivos.
■ Involución tímica
Puede observarse un estado involutivo
psicológico, una verdadera «regresión
infantil», con lo que se aumenta la
dependencia con respecto al personal
de cuidado. Por ello, deben desarrollar-
se estrategias de información para el
personal en contacto con dichas modifi-
caciones comportamentales y trabajar
en ambientes en donde la persona en
situación de decúbito se sienta familia-
rizada, aún más si el paciente no puede
expresar lo que siente (traumatismo
craneal, hemiplejía por ejemplo).
Se puede hablar, pues, de un síndrome
de desadaptación psicológica relaciona-
do con el decúbito, síndrome que es
más rápido y más grave cuando el indi-
viduo está en una situación de precarie-
dad psicológica por las condiciones
anteriores al decúbito o por el motivo
que lo produce.
En estas circunstancias pueden presen-
tarse manifestaciones de reactivación
de traumatismos antiguos, particular-
mente infantiles, que conducen a la
aparición de un cuadro de neurosis
traumática que debe ser tratado rápida-
mente por equipos calificados.
■ Deprivación sensorial
El decúbito conduce a un estado de
deprivación sensorial ligado a una pér-
dida de referentes espaciales de origen
visual, de informaciones habituales
Factores intrínsecos
Capacidades
Capacidades
biológicas
Personalidad
y carácter
Movilidad del anciano
Factores extrínsecos
Características físicas
del ambiente
Reglas institucionales
y representación social
4 Factores de movilidad en el anciano.
Complicaciones del decúbito
sobre la gravedad y vestibulares. Deben
ponerse en marcha estrategias que tra-
ten de restituir los referentes visuales o
vestibulares desde que el paciente deba
estar en decúbito prolongado (más de 7
días). Se trata del empleo de anteojos
prismáticos y de señales visuales en el
techo, además de las movilizaciones y
verticalizaciones con la mesa basculan-
te que aportan, de forma regular y dia-
ria, estímulos vestibulares.
DECÚBITO Y PACIENTE ANCIANO
El decúbito y la pérdida de movilidad
conducen al anciano a un desequilibrio
masivo. En efecto, la movilidad del
anciano es un equilibrio precario entre
él y su entorno (fig. 4). La pérdida de
movilidad es un elemento de desestabi-
lización que hay que tratar desde la
admisión en una unidad de cuidados
intensivos o a domicilio con medidas
preventivas para mantener el capital
afectivo, cognoscitivo y motor [69].
Complicaciones
respiratorias
y ventilatorias
CARACTERÍSTICAS GENERALES
La afectación respiratoria durante el
decúbito admite diferentes orígenes.
Algunos se asocian a un síndrome res-
trictivo debido a la posición acostada que
conduce a una descompensación muscu-
lar (cf supra), a la cinética costovertebral
que se modifica y a la cinética diafrag-
mática que está limitada por la presión
Capacidades
sensoriales motoras
Capacidades cognitivas
(aprendizaje)
?
¿Inmovilidad?
? puede «acelerar» el círculo vicioso.
Disponibilidad de soportes sociales
(ayuda humana, ayudas económicas)
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E – 26-520-A-10
de las vísceras abdominales, a la insufi-
ciencia de la pared abdominal y a una
distribución desigual de las tensiones
(modificaciones de los territorios ventila-
dos y distribución de la perfusión).
Este síndrome restrictivo conduce a la
aparición de una estasis bronquial,
especialmente de las bases pulmonares,
debido a la pérdida de eficacia del dia-
fragma.
La estasis bronquial desencadena la
aparición de un síndrome obstructivo
que suele ser secundario.
SITUACIONES PARTICULARES
A estos elementos se añaden aquellos
ligados a modificaciones de la actividad
de los centros vegetativos pontocerebe-
losos (por vía de los mecanorreceptores
parietales) en los traumatismos craneo-
cerebrales, comas médicos y accidentes
vasculares hemorrágicos. Así, se modifi-
carán el ritmo ventilatorio y el reflejo de
la tos y aparecerán cambios en el funcio-
namiento de las células ciliares y de las
células alveolares de tipo II. Como
máximo, puede originarse un pulmón
de estrés que comporta un edema lesio-
nal, un espesamiento del surfactante, un
aumento de la secreción bronquial, un
síndrome hemorrágico pulmonar aso-
ciado a una acumulación de lactatos,
una acidosis metabólica y una activa-
ción del sistema peroxidásico [93].
Estos fenómenos, asociados a las ano-
malías restrictivas, dan lugar a neumo-
patías segmentarias propiciadas por la
estasis bronquial cuya característica es
la predominancia de las atelectasias en
las bases.
Además, la posición en decúbito induce
la aparición de reflujo gastroesofágico
[70]
e incrementa el riesgo de descompen-
sación respiratoria.
Otras complicaciones ventilatorias pue-
den aumentar los efectos secundarios del
decúbito: las neumopatías nosocomiales
provocadas por las acciones de reanima-
ción y las embolias pulmonares [93].
Todas estas situaciones originan reaccio-
nes inflamatorias locales que conducen a
aumentar la producción de las secrecio-
nes bronquiales, a modificar la calidad
del surfactante e inducen la aparición de
nuevas atelectasias. De este modo, se
forma un verdadero círculo vicioso. Si,
además, existe un estado de agotamien-
to (politraumatismo), que incrementa los
efectos del síndrome restrictivo, se
En el momento de recuperar el ortosta-
tismo, la pérdida de las capacidades
ventilatorias se traduce por disnea, dis-
minución del consumo de oxígeno,
hipercapnia precoz, disminución de la
capacidad aeróbica y limitación de las
capacidades físicas que pueden reper-
cutir en las actividades habituales de la
vida cotidiana.
5
E – 26-520-A-10
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Se refiere al tratamiento de la estasis
bronquial desde los primeros días del
decúbito. Deben tomarse ciertas medi-
das: posturas alternantes en decúbito
lateral que favorecen el drenaje declive
de los segmentos pulmonares, sesiones
de kinesiterapia a través de vibraciones
palpatorias manuales o mecánicas, ejer-
cicios de respiración dirigida abdominal
y desencadenamiento del reflejo de la
tos durante una espiración prolongada.
En el estadio de existencia de complica-
ciones (atelectasias), las sesiones de
kinesiterapia (vibraciones y espiración
asistida seguida de una aspiración) son
eficaces si se repiten a lo largo del día
de la noche.
Complicaciones
digestivas
La afección más insidiosa parece ser el
reflujo gastroesofágico, cuya frecuencia
aumenta según la duración de la inmo-
vilización y se expresa con la sensación
de quemadura a nivel del epigastrio,
pirosis, disfagia, náuseas, eructos o
vómitos [70].
La reducción vascular puede originar
una atrofia gástrica que origina una
modificación de los procesos digestivos
y propicia la carencia proteínica y vita-
mínica.
Las modificaciones neurovegetativas
pueden inducir la aparición, por una
parte, de lesiones gástricas agudas
debido a una activación de los sistemas
de peroxidación lipídica y, por otra
parte, de un síndrome de hipermotili-
dad digestiva que afecta al duodeno y a
la parte proximal del yeyuno.
Pueden observarse diferentes modifica-
ciones digestivas bajas durante el decú-
bito: aparece una estasis cólica y rectal
asociada a una disminución del peristal-
tismo digestivo. Estos dos factores con-
ducen a una modificación de la flora
fecal, hecho que comporta la producción
de gas e hinchamiento. Estas anomalías
se asocian a una pérdida de la hidrata-
ción fecal ligada a las diferentes caren-
cias y a la disminución de la vasculariza-
ción mesentérica.
La supresión de la gravedad modifica el
reflejo de defecación por la disminución
de la presión abdominal.
Estas anomalías producen la estasis
fecal que con tanta frecuencia se obser-
va y que es tan insidiosa. Estas afeccio-
nes son más importantes en la persona
anciana que sufre de pérdida de sensi-
bilidad y de una disminución del refle-
jo de defecación y en caso de afectación
refleja, sea por lesión neurológica central
(fase inicial de las lesiones medulares o
cerebrales) o bien por lesión neurológica
periférica (diabetes, en particular).
6
Complicaciones del decúbito
En el tratamiento de las complicaciones
digestivas se prohiben las posturas en
decúbito estricto, prolongado y perma-
nente y se recomienda colocar, en la
medida de lo posible, al paciente en
posición semisentada, particularmente
durante una media hora después de las
comidas y asegurar una hidratación ali-
mentaria teniendo en cuenta el balance
hídrico y la evaluación regular del
número de defecaciones (registro por
parte de los equipos de atención). En
caso de constipación, conviene asociar
medidas higienicodietéticas, eventual-
mente los supositorios de glicerina (si el
reflejo de defecación se ha conservado)
y los masajes abdominales. En caso de
estasis fecal, pueden proponerse ene-
mas de limpieza no irritantes (aceite
con agua). Por último, debe evacuarse
cualquier fecaloma.
Modificaciones
nutricionales
Pocos trabajos estudian las modificacio-
nes nutricionales que se asocian al
decúbito. En situación ortostática, se ha
demostrado una modificación de las
diferentes clases de lipoproteínas plas-
máticas y una disminución del coleste-
rol, pero un aumento de los triglicéri-
dos con lipoproteínas de baja densidad
(low density lipoproteins [LDL]) y una
disminución de los triglicéridos con
lipoproteínas de muy baja densidad
(very low density lipoproteins [VLDL]), lo
que implica una modificación de la acti-
vidad de las enzimas lipolíticas. Dichas
modificaciones pueden inhibirse con la
práctica de una actividad muscular.
De hecho, casi todas las modificaciones
nutricionales se asocian a las que alteran
el metabolismo de la masa magra, lo
que conduce a un catabolismo proteico.
En el decúbito que aparece en condicio-
nes clínicas particulares, hay que tener
en cuenta determinados factores asocia-
dos: en los traumatismos graves, se pre-
senta un síndrome inflamatorio sistémi-
co (SIS) y una descompensación de
todos los aparatos que contribuye al
agravamiento de las lesiones debidas al
decúbito.
Además, la respuesta a una agresión
física conduce a una pérdida del apetito,
a una disminución de los aportes dieté-
ticos, a una disminución de la permea-
bilidad intestinal y a una movilización
de los aportes endógenos energéticos
(glúcidos, grasas) que se aprovechan
mal debido a las modificaciones meta-
bólicas de los diferentes aparatos [18], el
organismo tiende entonces a utilizar las
proteínas como vía metabólica princi-
pal de la síntesis de glucosa (neogluco-
génesis hepática).
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Kinesiterapia
Las modificaciones lipídicas inducidas
tanto por el decúbito como por la causa
médica que lo produce pueden estar
ligadas a modificaciones de las secrecio-
nes de ciertas interleucinas (IL1 e IL6) y
de los niveles de tumor necrosis factor
(TNF), interleucinas cuyas síntesis
aumentan después de traumatismos y
citocinas que participarán en la constitu-
ción de un estado de hipercatabolismo
proteico.
Las perturbaciones inducidas por la
carencia proteica son considerables y
comportan una pérdida muscular
importante y la sensibilidad a las infec-
ciones. En ciertas condiciones, las nece-
sidades son muy importantes, pudien-
do alcanzar las 50-60 kcal/kg/d en la
unidad de cuidados intensivos. Ello
explica por qué el nivel de albúmina es
un factor pronóstico, particularmente
en el anciano, y que la alimentación
enteral precoz (menos de 24 horas tras
la admisión) en unidades de cuidados
intensivos, después de un politrauma-
tismo, sea una protección para los
pacientes que sufren de descompensa-
ciones multiviscerales.
Quizás sea necesario recomendar un
aporte proteico mínimo de 1,2 g/kg/d
en la persona en decúbito, cualquiera
que sea la causa del mismo [51].
Complicaciones
osteoarticulares
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Las complicaciones del decúbito que
afectan al esqueleto son de dos tipos,
óseo y articular [35]. El decúbito prolon-
gado se asocia a una pérdida ósea por el
efecto conjunto de una hiperresorción
osteoclástica y de un balance cálcico
negativo cuyo estigma biológico mejor
conocido por el clínico es la elevación
de la calcemia. Estos mecanismos pue-
den aumentar un déficit óseo preexis-
tente y conducir, junto a otros factores
en relación con los contextos fisiológico
y/o patológico, a un aumento del ries-
go de fractura.
Si bien ello es más frecuente y evidente
en caso de inmovilizaciones segmenta-
rias terapéuticas o impuestas directa-
mente por la patología subyacente, la
limitación del juego o rigidez articular
que aparece durante el decúbito es tam-
bién una realidad clínica [20]. Con excep-
ción de cuadros nosológicos particula-
res —osteomas paraarticulares y capsu-
litis retráctiles—, esta rigidez articular
se debe probablemente a alteraciones
cualitativas y cuantitativas de los teji-
dos cartilaginosos y periarticulares.
Puede agravar el pronóstico funcional,
con frecuencia ya comprometido en los
pacientes en decúbito.
Kinesiterapia
COMPLICACIONES ÓSEAS
Fisiológicamente, el esqueleto adulto es
objeto de una renovación constante que
permite el mantenimiento de sus fun-
ciones mecánicas y metabólicas [21]. Esta
renovación se asegura mediante dos
tipos de actividad celular secuencial que
son la resorción y la formación óseas.
Estos hechos corresponden a la destruc-
ción del hueso antiguo por los osteoclas-
tos y a la formación de un hueso nuevo
por los osteoblastos. Se acoplan en el
tiempo y en el espacio durante el proce-
so de remodelación ósea. Los estudios
histomorfométricos de biopsias óseas
transilíacas no descalcificadas han per-
mitido poner en evidencia y cuantificar,
en el hombre, las perturbaciones del
remodelado óseo que se asocian al decú-
bito prolongado [68, 92, 99].
■ Remodelación ósea
Las observaciones realizadas en adultos
jóvenes, mayoritariamente del sexo
masculino, voluntarios y en decúbito
durante 3 a 4 meses, indican la presen-
cia de un aumento muy claro, del 80 a
más del 100 %, de los parámetros histo-
morfométricos de resorción ósea, que
son las superficies de resorción y el
número de osteoclastos por superficie
de trabécula ósea [92, 99]. Esta hiperresor-
ción afecta a los sectores cortical y tra-
becular del hueso [99]. También se han
descrito variaciones negativas más
modestas e inconstantes de los paráme-
tros de formación. En pacientes para-
pléjicos o tetrapléjicos se han observado
resultados parecidos tras un decúbito
de la misma duración [68].
De estas primeras constataciones se
deduce que la hiperresorción ósea no
compensada por la formación es un fe-
nómeno hístico importante que puede
provocar un déficit óseo.
Los mecanismos celulares de los cuales
depende se conocen muy poco. Es pro-
bable que el cese de las tensiones que
impone fisiológicamente el ortostatis-
mo juegue un papel a nivel local.
Algunos datos in vitro obtenidos en el
hombre sugieren un aumento del reclu-
tamiento de los osteoclastos a partir de
sus precursores por el efecto de factores
secretados por las células del microam-
biente óseo [24].
Estudios bioquímicos realizados en
diferentes poblaciones de adultos jóve-
nes voluntarios en decúbito han permi-
tido precisar la evolución de esta hiper-
resorción ósea. Más que la hidroxiproli-
nuria, que registra una elevación mode-
rada a partir del cuarto día, los nuevos
marcadores bioquímicos de resorción
ósea han demostrado tener una gran
sensibilidad [64]. Los nuevos marcadores
de resorción ósea son productos de
degradación que pertenecen al compo-
nente orgánico de la matriz ósea.
Complicaciones del decúbito
Pueden ser directamente de origen
colágeno, como los C- y los N-telopépti-
dos del colágeno de tipo I séricos y uri-
narios o bien estar ligados fisiológica-
mente a las cadenas de colágeno de tipo
I como las piridinolinas y las desoxipi-
ridinolinas urinarias. En 1 semana se
observa un aumento del 20 al 40 % de
los C-telopéptidos y de las piridinolinas
urinarias [64, 99], aumento que se presenta
a partir del segundo día [64]. Esta eleva-
ción alcanza el 50 % en 1 a 2 meses en el
caso de la desoxipiridinolina y los N-
telopéptidos urinarios [99]. El seguimien-
to al final del período de decúbito
muestra una reversibilidad parcial a
corto plazo de esta elevación [64]. Se
observa una corrección de los valores
de desoxipiridinolina, pero no de piri-
dinolina urinaria, 5 días después de
reanudarse la deambulación.
Los parámetros bioquímicos de forma-
ción ósea como la fosfatasa alcalina
ósea, la osteocalcina y el propéptido del
colágeno de tipo I séricos también se
han estudiado en las mismas condicio-
nes experimentales. Sólo se ha observa-
do una elevación inconstante y modera-
da, inferior al 20 %, de la osteocalcina
sérica tras 1 semana de decúbito [64].
Las informaciones sobre el efecto de la
posición de decúbito y, más tardíamen-
te, de la inmovilización prolongada en
el remodelado óseo, son parciales e
indirectas. Proceden de estudios longi-
tudinales y transversales realizados en
pacientes parapléjicos o tetrapléjicos y
en pacientes hemipléjicos. En 30 pacien-
tes controlados desde la aparición de un
traumatismo medular, se ha observado
una elevación importante de los N-telo-
péptidos y de las piridinolinas urinarias
que va del 100 al 250 % al cabo de 2 a 3
meses y que persiste a los 6 meses. En
cambio, no se ha apreciado ninguna
modificación de la fosfatasa alcalina
total y de la osteocalcina séricas. Un
estudio llevado a cabo con 54 pacientes
hemipléjicos desde 1 a 6 meses indica
que existe una correlación positiva
entre los marcadores de resorción-piri-
dinolinas urinarias y C-telopéptidos
séricos- y la duración de la inmoviliza-
ción [33]. Puede observarse una elevación
de los marcadores bioquímicos de
resorción ósea al año de una hemiplejía,
límite a partir del cual los valores des-
cienden, pero siguen guardando rela-
ción con los índices de actividad física
de los pacientes [84, 85]. Estas correlaciones
sugieren la posibilidad de un vínculo
persistente entre la resorción ósea y el
grado de inmovilización residual.
El conjunto de estos datos indica que
existe una asociación entre el decúbito y
la hiperresorción ósea. Esta hiperresor-
ción, cuyos mecanismos celulares loca-
les son muy poco conocidos, es un fenó-
meno precoz. Parece responder a un
cese de las tensiones fisiológicas que
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E – 26-520-A-10
impone el ortostatismo. Es particular-
mente intensa y duradera, hasta 1 año
incluso más, en situaciones patológicas
como paraplejía, tetraplejía y hemiple-
jía. Ello sugiere, sin excluir otros facto-
res mayores y directamente ligados al
contexto patológico, una relación cuan-
titativa entre el grado de inmovilización
y su duración, por una parte, y la inten-
sidad del proceso tisular óseo, por otra.
■ Metabolismo fosfocálcico
La hiperresorción ósea que aparece
durante el decúbito también se asocia a
alteraciones del metabolismo fosfocálci-
co que se han observado en el adulto
joven, voluntario, acostado y en pacien-
tes paralizados. Son alteraciones secun-
darias a la liberación de calcio de la
matriz extracelular. Conducen a una
negativización del balance cálcico cuya
amplitud, en términos de calcio corporal
total, se ha cifrado en el 4,2 % tras 7 a 9
meses de decúbito, en el adulto joven [26].
La hipercalcemia fue estudiada inicial-
mente en adolescentes y en pacientes
afectados por la enfermedad de Paget,
contextos que sugieren el carácter predis-
ponente de una tasa de remodelado óseo
previamente elevada. No obstante, tam-
bién puede observarse en otras poblacio-
nes. Suele ser moderada y bien tolerada.
La disminución de los niveles séricos de
paratohormona y de 1,25(OH)2D3, así
como la elevación de la calciuria, ponen
de manifiesto una respuesta adecuada a
la elevación de la calcemia.
La hipercalciuria es un fenómeno adap-
tativo precoz [68]. En efecto, se presenta
ya al inicio del período de decúbito,
aumenta de forma lineal alrededor del
10 % por semana y parece llegar a la cul-
minación después de 1 a 3 meses. Se
considera como responsable de un
aumento del riesgo de litiasis renal pero,
actualmente, ningún estudio permite
cifrar la incidencia real de esta compli-
cación [81]. Se han constatado variaciones
de los niveles séricos de paratohormona
y de 1,25(OH)2D3 a partir de la primera
semana de decúbito que no sobrepasan
los límites de la normalidad [99].
Los estudios de la absorción cálcica
digestiva son contradictorios [26, 99]. Algu-
nos indican que la negativización del
balance cálcico podría ser debido, en
parte, a una disminución de la absor-
ción de calcio en el intestino.
También se ha señalado un aumento de
la fosforemia y de la fosfaturia [99]. Pa-
rece que ello ocurre debido al mismo
mecanismo hístico óseo que en el caso
de la hipercalcemia y de la hipercalciu-
ria, es decir, la hiperresorción ósea. Es
insuficiente para estimular la secreción
de paratohormona, pero podría contri-
buir a la disminución de síntesis de
1,25(OH)2D3.
7
E – 26-520-A-10
Las observaciones realizadas en adultos
jóvenes que sufren una afectación raquí-
dea lumbar mecánica o voluntarios, en
decúbito, indican que el conjunto de
estas alteraciones metabólicas es rever-
sible durante las 6 semanas siguientes a
la reanudación de la deambulación.
■ Densidad mineral ósea
La medición por histomorfometría del
volumen trabecular óseo en adultos jóve-
nes voluntarios en decúbito durante 3 a 4
meses no ha permitido poner en eviden-
cia una pérdida ósea significativa [92] que,
en cambio, se observó en pacientes para
o tetrapléjicos [68]. Esta discordancia
podría tener su explicación en las dife-
rencias de duración, del grado de inmo-
vilización y de la talla del individuo.
Aunque también es probable que exis-
tan factores patológicos independientes,
es interesante notar, a este respecto, que
el estudio que mostró una disminución
notable del 33 % del volumen trabecular
óseo en comparación con una población
testigo, se realizó con un amplio efectivo
de pacientes durante 6 meses [68]. Tam-
bién es posible que la localización ilíaca
de medida histomorfométrica, fisiológi-
camente no forzada, sólo permita obte-
ner un reflejo parcial de las variaciones
cuantitativas en otras regiones del
esqueleto óseo, más sensibles a la pérdi-
da de las tensiones de la gravedad.
Los estudios de la densidad mineral
ósea en el adulto joven voluntario
sometido a reposo conducen a resulta-
dos más concordantes [59, 60, 99]. Mientras
que algunos resultados dan prueba de
una variación efectiva a partir de la ter-
cera semana, se observa una disminu-
ción del 3 %, poco significativa, en la
columna lumbar tras 5 semanas. Es sig-
nificativa después de 3 meses cuando
afecta al trocánter mayor, la columna
lumbar y el cuello femoral de -3,8 %, -2,9
y -1,1 % respectivamente y pone de
manifiesto una pérdida trabecular pre-
dominante [99]. A los 4 meses, la realidad
y la distribución de esta pérdida ósea
son significativas [59]. Las variaciones
observadas son, en este caso, de -4,6 %
(trocánter mayor), -3,9 % (columna lum-
bar) y -3,6 % (cuello femoral). Las menos
y las más importantes ocurren en el
cuerpo entero y en el calcáneo: -1,4 % y
-10,4 %. En cambio, en el miembro
superior no se observa ninguna varia-
ción. Otros autores detectan una dismi-
nución de más del 1 % en la columna
lumbar y del 11 % en el cuello femoral,
pero las diferencias analizadas en tér-
minos de densidad mineral ósea abso-
luta no son significativas [43]. El decúbito
denominado antiortostático que simula
la situación de ingravidez parece poder
explicar, tanto en este último trabajo
como en otros, la pérdida ósea relativa-
mente menos marcada.
8
Complicaciones del decúbito
Son escasas las informaciones sobre las
variaciones de la densidad mineral
ósea, al reiniciar la deambulación [59]. Sin
embargo, parece claro que la pérdida
ósea que se aprecia en la columna lum-
bar, en el fémur, cuerpo entero y en el
calcáneo después de 4 meses, revela
que 6 meses después de reanudar la
deambulación se corrige esta última
localización. Actualmente, no se dispo-
ne de ninguna información fiable sobre
la repercusión, en términos de densidad
mineral ósea, del decúbito a partir de
los 4 meses. La disminución de este
parámetro, observada en los pacientes
paralizados, reviste algunos aspectos
particulares que hacen que no sea con-
siderada como una simple complica-
ción de un decúbito prolongado [22, 32].
Se observa entonces que el decúbito
prolongado más allá de 5 semanas indu-
ce directamente una pérdida ósea cuyos
valores, hallados tras 4 meses, varían
del 1 al 10 % según el lugar analizado.
Sólo se observa en las regiones del
esqueleto habitualmente en carga y
afecta con preferencia al compartimien-
to trabecular del hueso. Su impacto clí-
nico obliga a plantear un sistema profi-
láctico en pacientes de peso elevado que
tienen ante sí un largo período de decú-
bito. Esta necesidad se ha hecho aún
más aguda en caso de acumulación de
riesgos de pérdida ósea o de fractura.
PREVENCIONES
DE LAS COMPLICACIONES ÓSEAS
Este enfoque tiene por objetivo prevenir
la hipercalcemia y la hipercalciuria a
través de medidas médicas inespecífi-
cas e, idealmente, limitar la pérdida
ósea. Este último objetivo sólo puede
tenerse en cuenta de forma pragmática
basándose en conocimientos fisiopato-
lógicos y terapéuticas aplicadas en otros
registros. La detección y el control de
todo factor agravante accesible es una
condición ineludible.
El interés profiláctico reconocido en tér-
minos tomográficos de los ejercicios
físicos regulares, antes y después de la
menopausia, sólo puede incitar a inte-
grar, en la medida de lo posible, una
parte de trabajo activo a los programas
de kinesiterapia de los pacientes en
decúbito [95]. La puesta en funciona-
miento de los músculos próximos a
localizaciones óseas con riesgo de frac-
tura —extremidad superior del fémur y
columna lumbar—, como los pelvitrocan-
téreos, parece especialmente adecuado.
Por otra parte, la experiencia recogida
subraya la importancia de un trabajo
específico fraccionado y regular de por
lo menos 3 horas por semana.
La utilización de inhibidores de la resor-
ción parece particularmente adecuada si
se tiene en cuenta la patogenia de las
complicaciones óseas del decúbito. Sin
booksmedicos.org
Kinesiterapia
embargo, la ausencia de datos sobre el
interés clínico real de este tipo de trata-
miento no permite recomendarlo.
COMPLICACIONES ARTICULARES
El respeto de las relaciones anatómicas
y la integridad de los elementos articu-
lares y abarticulares son necesarios para
el funcionamiento fisiológico de una
articulación [20]. Estos elementos son, por
una parte, el cartílago y la sinovial y,
por otra, las estructuras capsuloliga-
mentosas y miotendinosas. La afecta-
ción de uno o varios de estos compo-
nentes puede comprometer el juego de
una articulación y conducir a la rigidez.
Sin embargo, conviene señalar que este
síntoma puede revelar afecciones parti-
culares como las osificaciones paraarti-
culares o paraosteoartropatías y la cap-
sulitis retráctil, que no figuran en el
cuadro de las complicaciones del decú-
bito. Aunque se observan en pacientes
en esta posición, las paraosteoartropa-
tías se presentan casi exclusivamente en
contextos ortopédicos postoperatorios
y durante traumatismos medulares o
craneoencefálicos con coma [75]. Asimis-
mo, la diversidad de las causas locorre-
gionales y generales de la capsulitis
retráctil, a menudo asociada a otro fac-
tor etiológico [27], dificulta el estableci-
miento de una relación simple y directa
entre el decúbito y esta afección.
Exceptuando estos dos cuadros nosoló-
gicos, la rigidez articular continúa sien-
do una complicación temida por el
médico y que, lamentablemente, se
observa en los pacientes en decúbito.
En animales, se han desarrollado am-
pliamente estudios experimentales
mediante diferentes tipos de inmovili-
zación segmentaria [1, 37]. Los estudios
humanos son mucho más escasos [29].
■ Cartílago y sinovial articulares
Los trabajos anatomopatológicos en
seres humanos aportan información
sobre las modificaciones intraarticula-
res y, en menor grado, periarticulares en
situación de inmovilización por conten-
ción externa o de descarga, que se pro-
longan más de 1 año [29]. Se han realiza-
do en la rodilla. Describen una retrac-
ción capsular y una invasión de la cavi-
dad articular por un tejido fibroadipo-
so, bordeado de células sinoviales, que
recubre las superficies cartilaginosas
libres y que puede reemplazarlas. Los
condrocitos, en la interfase conjuntivo-
cartilaginosa, son aplanados. Las super-
ficies articulares enfrentadas son el
emplazamiento de erosiones, necrosis
localizada y formaciones quísticas
intratisulares. Estas lesiones se llenan,
en parte, de un tejido conjuntivo que
revela el intento de reparación. El cartí-
lago articular profundo también es
reemplazado progresivamente por un
tejido del mismo tipo, de origen sub-
Kinesiterapia
condral o medular. Estos dos procesos
pueden conducir a un adelgazamiento
o, incluso, a una sustitución completa
del cartílago articular y asociarse a una
osificación. La realidad de la repercu-
sión funcional de estas modificaciones
es sugerida por la restitución incomple-
ta del juego articular tras la sección de
las estructuras ligamentosas y mioten-
dinosas periarticulares constatada en
las piezas anatómicas de la rodilla rígi-
da. Aparte de su rareza, dichas observa-
ciones tienen en el hombre el interés de
haber permitido establecer una cierta
concordancia con las constataciones
histológicas en el animal y validar los
modelos experimentales habitualmente
utilizados para un análisis fisiopatoló-
gico más preciso de la rigidez articular
inducido por la inmovilización.
Los modelos animales, de los primates
a los roedores, inmovilizados la mayo-
ría de las veces a nivel de la rodilla y a
diversos grados de flexión durante un
período de hasta 12 semanas, recurren a
sistemas de contención externa o inter-
na [1]. Pasado el período de inmoviliza-
ción, la rigidez que se obtiene es tal que
la fuerza necesaria para el movimiento
de flexión-extensión aumenta más de
12 veces [97].
La invasión de la cavidad articular por
un tejido conjuntivo aparece durante los
15 primeros días [1]. Se asocia a una pro-
liferación de las células sinoviales [89]. La
inmovilización en flexión forzada pare-
ce tener un efecto deletéreo particular-
mente rápido (días) sobre el tejido carti-
laginoso [82]. Las modificaciones bioquí-
micas de la matriz cartilaginosa induci-
da consisten, esencialmente, en una dis-
minución del contenido de proteoglica-
nos [45, 54]. También se ha observado una
disminución del contenido de ácido hia-
lurónico del líquido sinovial, suscepti-
ble de influir en las relaciones biomecá-
nicas de las superficies articulares [77].
Actualmente, hay pocos datos disponi-
bles sobre los mecanismos celulares y su
regulación que conducen a las alteracio-
nes del cartílago durante la inmoviliza-
ción. Estudios in vitro han sugerido el
papel de los factores locales anabólicos
[72]
. Los datos sobre la evolución de las
anomalías del cartílago al reanudar la
movilización articular no son siempre
concordantes. No obstante, la mayoría
de los trabajos sugiere una cierta rever-
sibilidad, al menos parcial, de las lesio-
nes inducidas. La variabilidad de los
resultados descritos podría explicarse
gracias a las diferencias en los modelos
experimentales, las movilizaciones, acti-
vas o pasivas y, sobre todo, a la duración
de la inmovilización inicial.
■ Estructuras abarticulares
Las modificaciones de la cápsula articu-
lar se han podido precisar a partir de
Complicaciones del decúbito
estudios experimentales con animales [1].
A nivel tisular, corresponden a una
desorganización de la estructura fibrilar
y a una disminución del contenido en
agua, glucosaminoglicanos y colágeno.
La depleción de colágeno parece deber-
se a una aceleración de la renovación
hística asociada a una fase de degrada-
ción predominante [3]. Modificaciones
cuantitativas globales que, precedidas
de un aumento específico del contenido
en cadenas de colágeno con puentes o
inmaduras, revelan una alteración tisu-
lar cualitativa asociada. Paralelamente,
se ha descrito la pérdida de extensibili-
dad capsular que da lugar a una reduc-
ción de la amplitud del juego articular y
un aumento de la presión intracavitaria
con el movimiento. En el sistema liga-
mentoso, se ha observado el mismo tipo
de alteraciones tisulares. A nivel celular,
se asocian anomalías morfológicas de
los fibroblastos y un aumento de su
contenido en actina [35]. En este caso, las
consecuencias biomecánicas de la
inmovilización son una pérdida de elas-
ticidad y de resistencia a las tensiones
de los ligamentos [1], que pueden agra-
varse por la fragilización de los puntos
óseos de inserción ligamentosa. La
supresión de la inmovilización supone,
así como para el cartílago, una correc-
ción parcial de las anomalías capsuloli-
gamentosas biomecánicas, histológicas
y celulares [1, 56, 82, 97].
Los datos sobre las modificaciones ten-
dinosas inducidas por la inmoviliza-
ción son más escasos [35, 47, 48]. Sin embar-
go, se supone que el tendón es objeto de
alteraciones semejantes a las que se
observan en los otros tejidos abarticula-
res. Constituye pues, junto al aparato
neuromuscular al que prolonga, un fac-
tor importante en la reducción del juego
articular. El tendón inmovilizado es
terreno de una desorganización estruc-
tural, de un déficit colagénico por
degradación acelerada [47] y de un empo-
brecimiento en elastina [35], modificacio-
nes que conducen a una disminución
de extensibilidad cuya repercusión es
particularmente clara en caso de inmo-
vilización en posición encogida, flexión
o extensión forzadas, según la articula-
ción y el tendón que se consideren.
La rigidez articular que aparece con
motivo de una inmovilización se debe,
por consiguiente, a modificaciones que
no sólo afectan a los tejidos cartilagino-
sos y sinoviales, sino también al conjun-
to de las estructuras abarticulares. Cáp-
sula, ligamentos y tendones comparten,
en el animal, un perfil de alteraciones
de la matriz, estructurales, cualitativas
y cuantitativas. Las observaciones expe-
rimentales sobre las estructuras articu-
lares y abarticulares, pueden ser el re-
flejo de mecanismos fisiopatológicos
que causan rigidez en los pacientes en
decúbito.
booksmedicos.org
E – 26-520-A-10
Además, pueden explicar el pronóstico
anatómico y funcional particularmente
reservado de las rigideces fijadas en
posición extrema que, a veces, se obser-
van durante los decúbitos prolongados
y que empeoran debido a los trastornos
del tono muscular que existen en las
afecciones neurológicas centrales, parti-
cularmente en la hipertonía espástica.
PREVENCIÓN
DE LAS COMPLICACIONES
ARTICULARES
La no movilización de una articulación
es el factor determinante de la rigidez
que se observa durante el decúbito. Este
pone de manifiesto alteraciones más o
menos reversibles en los diferentes
componentes articulares.
Para prevenir esta complicación poten-
cialmente grave y que compromete el
pronóstico funcional, es preciso conocer
las estructuras anatómicas implicadas,
las articulaciones y las actitudes vicio-
sas espontáneamente adoptadas que
tienden a la rigidez (cuadro II), así como
las actitudes articulares denominadas
funcionales.
La prevención de las complicaciones
articulares se basa en la posición correc-
ta de los pacientes en decúbito y en las
medidas kinesiterapéuticas. La posición
correcta debe evitar las posiciones seg-
mentarias en flexión y evitar la retro-
pulsión del hombro. Para ello, puede
recurrirse a estructuras modulares de
espuma, prerrecortadas o recortadas a
la medida.
La intervención profiláctica es, sobre
todo, kinesiterápica, utilizando técnicas
de movilización articular adaptadas a
los factores limitantes ya presentes, pos-
turas y ejercicios musculares. La movili-
zación articular no debe ser exclusiva-
mente pasiva, sino también ayudada o
activa. Las posturas alternantes tienen
por objetivo oponerse a la instalación
de actitudes viciosas y favorecer el
mantenimiento de los segmentos inmo-
vilizados en una posición lo más fun-
cional posible. Lo ideal es realizar como
mínimo dos sesiones de movilización
por día.
Complicaciones
musculares
CARACTERÍSTICAS GENERALES
El decúbito se caracteriza por la pérdida
de las tensiones ejercidas en los múscu-
los antigravitarios y en aquellos múscu-
los que ejercen una función cuando se
está de pie y durante la marcha [5]. No
obstante, algunos decúbitos, según la
patología causal, comportan una pérdi-
da de la actividad global del individuo
que conduce a una difusión de la afec-
9
E – 26-520-A-10
Cuadro II. – Actitudes viciosas y decú-
bito.
Hombros Aducción/rotación
interna
Codos Flexión/supinación
Muñecas/manos/dedos Flexión
Cadera Flexión/rotación interna
Rodillas Flexión
Tobillos/pies Varo/equino
tación a territorios diferentes de los
afectados por el decúbito.
Tras la comparación entre una suspen-
sión (supresión total de las tensiones) y
una inmovilización se ha demostrado
que las afectaciones más importantes se
observaban durante la suspensión con
un descenso de la fuerza máxima de
contracción y una disminución de la
masa muscular [34].
Las afectaciones musculares observa-
das durante el decúbito y la inmoviliza-
ción comprenden el conjunto de las pro-
piedades del músculo [12]: fuerza máxi-
ma (supeditada a la riqueza muscular),
endurecimiento (según la distribución
de los diferentes tipos de fibras y la vas-
cularización), elasticidad, viscosidad y
extensibilidad (según la estructura del
colágeno de sostén y la estructura de las
fibras, el citoesqueleto muscular y la
organización tendinosa) [48].
La inmovilización implica una pérdida
muscular, variable de un individuo a
otro, en cuanto a función de los múscu-
los y del fascículo muscular, que se
observa a través de la disminución del
perímetro del segmento de miembro
inmovilizado y por la pérdida de fuerza
de contracción máxima. La pérdida de
fuerza es función de:
— la posición de inmovilización: en
posición de función, evitando el encogi-
miento, la pérdida sería menor;
— la duración de la inmovilización: en
cuanto a los músculos rápidos, el cuá-
driceps puede perder del 15 al 30 % de
su fuerza al octavo día de inmoviliza-
ción y del 6 al 40 % al mes [11]. Sin embar-
go, esta pérdida muscular es variable
de un individuo a otro [63];
— la edad: en el anciano, la pérdida de
masa muscular relativa al decúbito se
presenta a través de una pérdida pro-
gresiva del 1 % a partir de los 50 años,
lo cual puede conducir muy rápida-
mente a un estado de dependencia
desde el término de la primera semana
de decúbito.
La recuperación es tanto más larga
cuanto más prolongados son la inmovi-
lización y el decúbito. No obstante, la
recuperación del músculo es más rápi-
da que la del hueso (persistencia sólo
del 5,5 % de déficit a las 10 semanas tras
una inmovilización de 8 semanas) [90];
10
Complicaciones del decúbito Kinesiterapia
por consiguiente, cuando el paciente ha namiento, pues la pérdida de tensiones
recuperado su autonomía muscular, provoca modificaciones de los procesos
aún existe riesgo de fractura [11]. genéticos, ya sean locales o asociadas a
Desde el séptimo día de inmoviliza- modificaciones capilares, procesos que
ción experimental, se ha observado un no pueden inhibirse. Por el contrario, la
aumento de la tensión pasiva a raíz de afectación del esquema metabólico
una pérdida de elasticidad y de viscosi- haría que, en este estadio, el ejercicio
dad, pero esta anomalía tiende a solu- muscular fuera deletéreo.
cionarse a los 14 días de reiniciarse el Se ha demostrado que los genes que codi-
apoyo [39]. fican la cadena pesada de miosina (MHC
gene complex) que, normalmente, sólo se
manifiestan en el tejido fetal, podrían
MODIFICACIONES
MORFOLÓGICAS MUSCULARES aparecer de nuevo en caso de inmoviliza-
ción, particularmente en la codificación
■ Modificaciones de las fibras de las fibras de tipo IIB, pero de forma
musculares diferente según los músculos (activación
del sóleo, rico en fibras de tipo I, pero sin
La inmovilización causa modificaciones
modificación de la expresión en los geme-
de las fibras musculares, de la inerva-
los) [87]. Esta modificación, de gran impor-
ción muscular y de la vascularización
tancia para el metabolismo muscular
capilar (fig. 5), es decir que origina mo-
(inducida genéticamente), no aparece en
dificaciones estructurales de las fibras.
caso de estiramiento.
Se ha observado una disminución del
calibre de las fibras: las fibras de peque- Se han descrito modificaciones ultraes-
ño calibre sustituyen a las fibras de gran tructurales proporcionales a la amiotro-
calibre, además de una desorganización fia que conciernen al aparato mitocon-
de las miofibrillas y de una fragmenta- drial y a los sistemas membranosos
ción de las membranas basales. Ello con- musculares con un aumento del retícu-
duce a la pérdida de fuerza muscular, lo sarcoplásmico, de los túbulos trans-
observable a partir de la primera sema- versos y de las tríadas (la modificación
na. A nivel del vasto intermedio (crural) aparece a partir de las 3 a 4 semanas).
en experimentos con ratas se ha obser- Son importantes estas modificaciones
vado, al cabo de 3 días de inmoviliza- ya que traducen la pérdida progresiva
ción, que el diámetro de las fibras mus- del metabolismo aerobio y una desor-
culares disminuye en el 15 % y llega al ganización de los sistemas de acopla-
56 % a las 2 semanas asociándose ade- miento «excitación-contracción». Re-
más a una infiltración grasa del múscu- cientemente, se ha demostrado que las
lo, mientras que la involución fibrosa modificaciones ultraestructurales apa-
del mismo aparecía a la cuarta semana. recen de forma precoz, desde el pri-
En este trabajo es importante señalar mer día: hinchazón edematosa mode-
que la reanudación de la actividad a los rada de las mitocondrias de localiza-
3 días se acompaña de un incremento de ción intracelular, sin modificación pre-
los procesos grasos y de atrofia fibrosa, coz de las mitocondrias intermiofibri-
lo cual no se registra en una reanuda- lares. Ya a los 3 primeros días, el sar-
ción de la actividad muscular más tar- coplasma aumenta de volumen y se
día. Estos hechos, si se confirmaran, ten- aprecia una desorganización de las
derían a demostrar que el músculo cam- miofibrillas con un aspecto entrecorta-
bia completamente su modo de funcio- do de las bandas «Z» [61].
¿Modificación mecánica?
¿Modificación vascular?
Contexto
Decúbito clínico
Modificaciones de actividades
génicas (MHC gene complex)
Modificaciones en receptores
membranosos
Transformación receptores glucocorticoides
fibras I fibras II insulinorresistencia
metabolismo anaerobio
Modificaciones metabólicas
pérdida de resistencia
hipercatabolismo proteico
fatigabilidad
modificación de las proteínas
de acoplamiento (tejido de soporte
fibra muscular)
pérdida de potencia
5 Modificaciones inducidas por el decúbito sobre el músculo.
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Kinesiterapia
■ Modificaciones del tejido
de sostén
Se han destacado modificaciones de pro-
porción en el tejido de sostén. Sabiendo
que normalmente esta proporción de
tejido conjuntivo varía del 2 al 5 % en
función de los músculos, durante una
inmovilización de 3 semanas se ha com-
probado un enriquecimiento progresivo
de este tejido que puede alcanzar el 54 %
cuando el músculo se inmoviliza en posi-
ción larga y el 30 %, en posición corta.
Las posturas en estiramiento son, pues,
más fibrosantes que las posturas cortas,
como en el caso de los músculos ricos en
fibras de tipo I como el sóleo [55, 57].
■ Modificaciones capilares
El músculo inmovilizado pierde una
parte de su capital capilar, que puede
alcanzar el 65 % del valor normal des-
pués de 3 semanas [55]. Durante la inmo-
vilización, los capilares pierden progre-
sivamente su morfología enrollada para
adoptar, entre las 8 y las 12 semanas, un
aspecto rígido y estirado que se asocia a
una disminución del calibre [73]. Las
modificaciones ultraestructurales con-
ciernen al endotelio, cuya fenestración
aumenta, y a las membranas basales que
se ensanchan y se fragmentan propician-
do la aparición de depósitos de lipofus-
cina y de grasas, depósitos que pueden
encontrarse también en las células endo-
teliales. Dichas anomalías se refieren
tanto a un músculo inmovilizado como a
un músculo colocado en decúbito [23].
■ la actividad citocromo oxidasa del 36 %
Modificaciones nerviosas
Las modificaciones musculares se
acompañan de modificaciones de la
estructura nerviosa del músculo. Se ha
observado una disminución del diáme-
tro de las fibras mielínicas más anchas,
lo que induce una disminución del
volumen del nervio, proporcional al
tiempo de inmovilización. A partir de
las 8 semanas, se ha demostrado que las
fibras se desorganizan y presentan un
incremento del tejido colágeno de sos-
tén [65]. Por otra parte, en función de la
duración pero no del tipo de acorta-
miento (corto, neutro o estiramiento),
aparecen modificaciones del aparato
tendinoso de Golgi, que pierde su orga-
nización mielínica.
Diferentes argumentos abogan en favor
de una desorganización de la unión
neuromuscular que se traduce por ano-
malías morfológicas con degeneración
de la junción y aspecto en ovillo de las
fibras nerviosas [30] y por anomalías de
los potenciales de fibra única [41]. Sin
embargo, estos datos no han sido con-
firmados con otros trabajos. En particu-
lar, no se ha observado ninguna modifi-
cación con respecto al número de recep-
tores en la acetilcolina [50].
Complicaciones del decúbito
Es posible que las anomalías de las
fibras musculares asociadas a anoma-
lías del huso neuromuscular originen
modificaciones en la velocidad de los
reflejos, muy disminuida en el reflejo
aquíleo y aumentada en el reflejo ciáti-
co, al ser evaluada mediante estimula-
ción eléctrica (reflejo H) [4].
MODIFICACIONES ENERGÉTICAS
DEL MÚSCULO
■ Modificaciones del tipo
de fibras
Muy precozmente se han observado
modificaciones de las capacidades oxi-
dativas musculares: a las 72 horas, en
caso de inmovilización en un contexto
traumático (donde las lesiones pueden
estar vinculadas tanto al contexto trau-
mático como a la inmovilización), se ha
observado en el vasto interno una reduc-
ción del 14,4 % de las fibras de tipo I
(metabolismo aerobio) y del 17,3 % de
las fibras de tipo II (metabolismo anae-
robio) [63]. En el mismo contexto traumá-
tico (fracturas de tibia), en el vasto exter-
no se ha observado:
— a la primera semana, una disminu-
ción del 8 % de las fibras de tipo I y algu-
na modificación de las fibras de tipo II;
— a las 6 semanas, una disminución del
29 % de las fibras de tipo I y del 36 % de
las fibras de tipo II;
Estas anomalías se asociaban a una dis-
minución de la ratio proteína/ácido
desoxirribonucleico (ADN) del 16 % y
después del 25 % y a una reducción de
a las 6 semanas, lo que traduce la pérdi-
da progresiva de la capacidad metabóli-
ca aerobia. Estas características no se
modifican en caso de inmovilización
parcial (flexión libre de la rodilla entre
30° y 70°) o total (a 20° de flexión). Esto
parece tener relación con la disminu-
ción en trifosfato de adenosina (ATP)
del músculo, que llega al 26 % en el
sóleo a las 3 semanas [44], sin que dismi-
nuya el extensor largo de los dedos del
pie. Los músculos atrofiados revelan
una importante disminución del glucó-
geno y una tasa elevada de lactatos.
Tienen, por otra parte, una depuración
disminuida de glucosa, dependiente de
la insulina (aunque los niveles de insu-
lina circulante se mantienen idénticos).
■ Modificaciones
del metabolismo proteico
muscular
Precozmente [12], desde las 6 primeras
horas de inmovilización total, pueden
observarse una disminución de la capa-
cidad de síntesis proteica (37 %) y un
aumento de la degradación de las pro-
teínas por una activación precoz de los
enzimas musculares (aminopeptidasas).
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E – 26-520-A-10
Además, el músculo inmovilizado ten-
dría menos capacidad para captar los
aminoácidos libres, lo cual depende de
la insulina, pero conservaría la fracción
captada por la contracción muscular.
Esto se asocia a una disminución de la
fuerza en contracción tetánica, así como
una disminución del número y una
desorganización de las miofibrillas [53].
Algunos músculos parecen ser particu-
larmente sensibles, como el triceps sural,
en comparación con los gemelos. Así se
modifican las características energéticas
del músculo, que se reorientarán hacia
un metabolismo rápido. Son modifica-
ciones que varían de un individuo a
otro, lo cual es más importante en caso
de inmovilización en posición corta que
en posición neutra o larga.
Se observa una relación con la incapaci-
dad del músculo inmovilizado para uti-
lizar correctamente los recursos glucídi-
cos circulantes, desviando su búsqueda
de energía hacia el empleo de las prote-
ínas intrínsecas. Esta insulinorresisten-
cia del músculo inmovilizado debe
tenerse en cuenta especialmente en el
diabético inmovilizado, para el cual las
dosis de insulina deben aumentarse
durante la inmovilización y el decúbito
teniendo presente sin embargo que, al
retomar la actividad y el ortostatismo,
el retorno a la normalidad del metabo-
lismo glucídico muscular conduce más
bien a hipoglicemias.
Por último, las modificaciones energéti-
cas y citológicas del músculo inmovili-
zado son comparables a las observadas
en la atrofia muscular inducida por los
corticosteroides; el músculo inmoviliza-
do expresa más receptores en los gluco-
corticosteroides.
CASOS PARTICULARES
En función del terreno, estas anomalías
pueden acrecentarse. Así, en el indivi-
duo con insuficiencia cardíaca existe, de
forma crónica, una disminución de la
capacidad aerobia y una activación de
la glicólisis anaerobia, que provocan
una reducción de los sustratos energéti-
cos, asociados paralelamente a un cier-
to grado de insulinorresistencia y a
niveles más elevados de TNF. En tales
circunstancias, la inmovilización y el
decúbito van a jugar un papel de des-
compensación aún más rápido.
Por el contrario, la edad sería más bien
un factor de protección en lo que res-
pecta a la rapidez de la pérdida muscu-
lar. Experimentalmente, se ha demos-
trado que la pérdida muscular es
menor (masa muscular, tensión) en las
ratas ancianas que en las jóvenes.
Mientras que sí estaría ligada significa-
tivamente a la edad la pérdida de elas-
ticidad y al ir disminuyendo la aptitud
muscular, se reduciría la fuerza a un
sector de movilidad más estrecho. El
11
E – 26-520-A-10
envejecimiento muscular vuelve
menos sensible al decúbito al anciano
que al joven, fenómeno tal vez compa-
rable a lo que ocurre en el hueso y que
probablemente está ligado al estado
metabólico basal o a las capacidades de
activación génica inducidas por el
decúbito [87].
TRATAMIENTO PREVENTIVO
En primer lugar, el tratamiento de las
afecciones musculares debe ser preven-
tivo ya que la recuperación es bastante
lenta tras una fase de decúbito prolon-
gado [28].
Las consecuencias musculares de la
inmovilización justifican el empleo de
técnicas de refuerzo muscular precedi-
das de estiramientos. Para que esta tera-
péutica sea efectiva, debe ser inmediata,
realizarse varias veces al día y ser res-
petada durante todo el período de
decúbito.
Por todas las modificaciones precoces
que inducen el decúbito y la inmovili-
zación, no se puede admitir espera
alguna para el tratamiento preventivo
de los trastornos musculares, en parti-
cular si se trata de pacientes de riesgo
(ancianos, desnutridos, personas con
insuficiencia cardíaca o con insuficien-
cia respiratoria). Desde el ingreso de un
paciente para el cual se prevé un perío-
do de decúbito (cualquiera que fuera el
motivo), son necesarias tres medidas:
— la corrección de la pérdida proteica
mediante un suplemento proteico,
adaptado al peso del individuo en el
momento de su ingreso. Pueden propo-
nerse también otras medidas nutricio-
nales: suplemento de vitamina E y de
selenio (por su carácter antioxidante, en
ácidos grasos de cadenas medias y
poliinsaturados);
— la realización de movilizaciones arti-
culares precoces que permitan mante-
ner la longitud muscular fisiológica;
— la aplicación de una electroestimula-
ción precoz.
Esta última obedece a ciertas reglas [13, 38]:
debe comenzar antes del tercer día; ser
cotidiana e ininterrumpida y de dura-
ción suficiente para cada músculo trata-
do (1 h/día). Se dará preferencia a los
músculos sometidos a transformaciones
metabólicas (paso de fibras del tipo I al
tipo II), es decir, los músculos que ejecu-
tan un trabajo de resistencia (sóleo, vas-
tos). De esta manera, la electroestimula-
ción permite una disminución de la pér-
dida proteica catabólica y una inhibi-
ción de la transformación metabólica de
las fibras. Dichos procedimientos no
impiden, sin embargo, la aparición de
una cierta atrofia.
Es probable que en los próximos trata-
mientos farmacológicos, actualmente
en estadio experimental, se usen en el
hombre, asociando citocinas y hormo-
12
Complicaciones del decúbito
nas de síntesis, con el fin de bloquear
rápidamente los procesos de atrofia
muscular, especialmente en caso de
decúbito prolongado.
Complicaciones
cutáneas
CONSIDERACIONES GENERALES
Las complicaciones cutáneas se resu-
men prácticamente a la aparición de
úlceras. Es probable que esta afirmación
sólo indique la escasez de estudios rea-
lizados al respecto. En efecto, ciertas
situaciones patológicas que conducen a
decúbitos prolongados presentan mo-
dificaciones del metabolismo cutáneo.
En el parapléjico se ha señalado una
atrofia cutánea progresiva de la piel en
el territorio sublesional. Según la prácti-
ca cotidiana, en los individuos con trau-
matismos ortopédicos e inmovilizados,
la aparición de una hiperqueratosis pal-
mar o plantar del lado de la lesión orto-
pédica va casi siempre acompañada de
una lesión neurológica periférica o cen-
tral. Por último, en las modificaciones
neurovegetativas aumenta a menudo la
producción de sudor y se modifica su
olor sui generis. Por lo general, son las
modificaciones vasculares locales (vin-
culadas a la vez al decúbito, a la inmo-
vilización y a las afecciones asociadas)
las que inducen ciertas modificaciones
metabólicas cutáneas.
La aparición de úlceras es muy frecuen-
te durante el decúbito, estimada del 6 al
8 % en las instituciones hospitalarias.
Su frecuencia aumenta notablemente en
geriatría o en unidad de cuidados inten-
sivos. Incluso en este caso, no es sólo el
decúbito el responsable de las úlceras.
La úlcera es la parte superficial del fallo
de los sistemas protectores de la piel
—sistemas vasculares general y muscu-
lar, aportes dietéticos—, confrontados a
una presión exterior. La úlcera es, pues,
la confrontación de factores extrínsecos
mecánicos y de factores intrínsecos que
conducen a un sufrimiento vascular
locorregional de los planos profundos
hacia la piel [7, 14, 19, 31, 79, 98]. Por eso la úlce-
ra está ligada a factores de riesgo y
éstos, a su vez, al terreno: la edad y la
comorbilidad. La úlcera induce un coste
suplementario proporcional a su esta-
dio. La aparición de una úlcera consti-
tuye una enfermedad en sí misma y un
giro evolutivo del decúbito. Efectiva-
mente, cualquiera que sea la calidad de
los cuidados, la cicatrización cutánea
obtenida no tiene ya las mismas propie-
dades físicas (deslizamiento, revesti-
miento y protección química) que la
piel normal. Esta zona cicatrizal está
propensa a lesiones ulteriores que pre-
cisan tratamientos múltiples.
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Kinesiterapia
MECANISMOS CONSTITUTIVOS
DE LA ÚLCERA Y DIFERENTES
ESTADIOS
■ Desencadenantes
La úlcera es la manifestación de un fallo
de los sistemas protectores vasculares
de la piel. La vascularización de la piel
depende de tres sistemas anastomóticos
que se conectan a partir de las fascias
musculares hacia la superficie. La epi-
dermis no está vascularizada y depende
de las asas capilares terminales situadas
en la dermis. Para el mantenimiento de
la vascularización, es necesario que el
calibre de las asas capilares terminales
sea constante [14] y esto depende de dife-
rentes factores vasoconstrictores y vaso-
dilatadores (fig. 6). La presión intravas-
cular tiene como media 32 mmHg en la
arteriola (14 a 71 mmHg) y 20 mmHg en
el asa capilar. Así pues, un descenso de
la presión de 15 mmHg en la arteriola
aferente puede inducir una caída signi-
ficativa de los flujos en el asa terminal
que conduce a una hipoxia local liberan-
do sustancias vasodilatadoras reactivas
(reacción hiperémica local) con punto
de partida endotelial [10].
Sin embargo, está demostrado que
durante el decúbito prolongado asocia-
do a una inmovilidad total, existen
variaciones muy importantes del flujo
capilar en la zona del sacro [83]: algunos
pacientes presentaban un aumento de
los flujos capilares de casi el 500 % y los
que presentaban una disminución su-
frían de úlceras.
■ Reacción hiperémica: eritema
Cuando la reacción hiperémica es refle-
ja puede ser muy transitoria o prolon-
gada si existe un defecto de regulación
local pero también si ha habido una
falta local de oxígeno bastante prolon-
gada y la liberación de sustancias tóxi-
cas intensa, lo cual conduce a lesiones
irreversibles. Puede producirse por
ejemplo una estasis intersticial que pro-
vocará una hiperpresión intersticial y
empeorará la anoxia tisular. Así, la
causa de la aparición de la úlcera, cuyo
primer estadio es una reacción hiperé-
mica local que no cede al interrumpir la
compresión, sería el descenso del volu-
men de oxígeno en los tejidos.
Diferentes factores participan en las
modificaciones de la presión intravascu-
lar en cada uno de los sistemas anasto-
móticos, vinculados al terreno: son los
factores intrínsecos de la úlcera (fig. 6).
Por otra parte, algunas regiones son de
por sí más frágiles por no poseer una
red anastomótica fasciomuscular (talón,
sacro, trocánter), las cuales están someti-
das a tensiones externas durante el
decúbito. Factores extrínsecos que, o
bien modificarán las presiones aplicadas
a las redes vasculares por compresión
directa o por cizallamiento, modificarán
las propiedades mecánicas de la piel y la
protección química (incontinencia) [7].
Kinesiterapia
Factores metabólicos
Fiebre
Tirotoxicosis
Caquexia
Cirrosis
Hipoxia
Factores vasculares
Aterosclerosis
Diabetes
Hipotensión
Vasculitis
Linfedema
6 Factores intrínsecos asociados a la aparición de una úlcera.
Al dejar de ejercer la compresión, la
isquemia prolongada seguida de una
revascularización es responsable de una
acidosis metabólica local tisular. La apa-
rición de una acidosis modifica las pro-
piedades celulares del endotelio y de la
epidermis. Ello conduce a un aumento
de la permeabilidad de la célula endo-
telial, a una modificación de los inter-
cambios en las macromoléculas y a una
modificación de las síntesis proteicas
endoteliales. En estas circunstancias
puede desencadenarse una reacción en
cascada (fig. 7) [8-10, 31, 76, 86, 91].
■ Flictena
Corresponde a una perturbación hemo-
dinámica local más importante con ano-
malías de reabsorción del líquido in-
tersticial, que conduce a una colección
líquida intradérmica. Las perturbacio-
nes de la permeabilidad endotelial pue-
den ser más intensas, provocando la for-
mación de una colección serohemática
que pone de manifiesto la penetración
de sangre en el tejido intersticial. La aci-
dosis y la hipoxia tisular conducen a la
formación de radicales libres oxigena-
dos. En estos dos estadios, la reacción
inflamatoria a menudo es limitada y los
procesos cicatriciales pueden permitir
una cicatrización sin consecuencias.
■ Placa de desepidermización
Corresponde a la pérdida de la cobertu-
ra epidérmica y, más particularmente, a
la desaparición de la protección antibac-
teriana de la piel. Significa un momento
crucial en la evolución de la úlcera y en
el fracaso de los sistemas protectores de
la piel. El paso a este estadio es propicia-
do por el déficit en sistemas antioxidan-
tes (selenio, vitamina C, zinc, hierro,
vitamina B), situación frecuente en reani-
mación prolongada o en geriatría.
Corresponde a la aparición de modifica-
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Complicaciones del decúbito E – 26-520-A-10
distribución perivascular; moléculas
que pueden empeorar los trastornos de
la perfusión cutánea y activar directa-
Factores cardiopulmonares
Insuficiencia cardíaca
mente los leucocitos y las células mono-
Insuficiencia respiratoria cíticas-macrofágicas e incluso las célu-
las endoteliales.
Cuanto menos oxigenado esté el tejido
circundante, más riesgo de contamina-
ción bacteriana existe, con predominan-
cia de gérmenes anaeróbicos, así como
de gérmenes que, habitualmente, no
son saprófitos de la piel. Es el caso de
las úlceras sacras, fácilmente coloniza-
Factores medicamentosos
das por gérmenes de origen digestivo.
Agentes alfa-adrenérgicos La contaminación microbiana es res-
Ergotamina ponsable de un consumo muy elevado
Nicotina
de oxígeno que expolia los tejidos cir-
Betabloqueantes cundantes. Es evidente que, a partir de
este estadio, cualquier déficit de la reac-
ción inflamatoria propiciará la exten-
sión del proceso infeccioso local.
En este estadio, la cicatrización consiste
ciones celulares más importantes ligadas en la reepidermización que comienza
directamente a las propiedades citotóxi- en los bordes de la herida mediante fac-
cas de los radicales libres oxigenados e, tores de crecimiento epidérmicos libera-
indirectamente, a su efecto desestabiliza- dos por la dermis y por las glándulas
dor para las membranas celulares. sudoríparas.
Entonces, se producirán diferentes reac-
■ Placa de necrosis
ciones en cascada, lo que conduce a una
extensión de los procesos inflamatorios Es el accidente evolutivo más temible:
y a procesos graves de destrucción tisu- corresponde a la muerte de todo un
lar. La activación del sistema nervioso territorio cutáneo y subcutáneo, hasta la
autónomo acarrea la liberación de sus- fascia muscular, incluso hasta el perios-
tancia P, de noradrenalina, de CGRP, de tio en las regiones más superficiales.
Hipoperfusión - reperfusión
Estadio inicial Lesión tisular
Liberación de péptidos membranosos
Activación celular
Plaquetas mastocitos linfocitos macrófagos y monocitos
Modificaciones endoteliales y celulares
Estadio celular Migración de las células de la inflamación
- Infiltración
- Multiplicación
- Diferenciación
(liberación de moléculas específicas celulares)
Proteasas Colagenasas Citocinas
Metaloproteasas Gelatinasas Radicales libres
Estadio de limpieza de los tejidos necrosados y fragilizados
Fagocitosis de las bacterias de los restos celulares
y de la trama conjuntiva lesionada
Síntesis de moléculas de adhesión
Estadio de cicatrización
Cooperación de los fibroblastos con los monocitos
y los macrófagos
7 Diferentes estadios de la inflamación.
13
E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito
Esta afección corresponde a la destruc- en profundidad hasta el periostio. El
ción de todo el sistema capilar local del enfoque fisiopatológico es idéntico
sistema protector monocítico-macrofá- para los dos estadios.
gico perivascular dérmico, lo que favo-
rece la contaminación bacteriana. ■ Complicaciones
En este estadio, la contaminación bacte-
La extensión de la úlcera puede conducir
riana es la norma, por lo que la toma de
a la aparición de una osteítis, cuya fre-
muestras sistemáticas es poco pertinen-
cuencia en las úlceras del talón es muy
te. Esta contaminación, a veces respon-
elevada y de artrosis, en particular de la
sable de episodios bacteriémicos transi-
cadera, en caso de úlceras trocantéreas.
torios y, muy excepcionalmente, de
estados septicémicos, induce la persis- Por último, la úlcera, que es una fuente
tencia de un estado inflamatorio cróni- de inflamación general, puede aumen-
co. Estos episodios bacteriémicos pue- tar el impacto del decúbito en todos los
den causar diseminaciones infecciosas aparatos, sobre todo en el sistema ner-
secundarias (artritis, espondilodiscitis, vioso autónomo y el sistema muscular.
endocarditis) asociadas a un aumento En las formas crónicas, la persistencia y
del catabolismo proteico, que empeora las recidivas locales pueden conducir a
el déficit nutricional del individuo [16, 66]. la aparición de un carcinoma epider-
La falta de oxígeno, asociada a la ausen- moide diferenciado maduro (úlcera de
cia de vascularización y por lo tanto de Marjolin).
células inflamatorias, selecciona los gér-
menes que necesitan poco o ningún oxí- PROCESO DE REPARACIÓN
geno para su crecimiento. Estos, al mul- NATURAL
tiplicarse, toman sus nutrientes de los En estos estadios se intercalan tres fenó-
tejidos necrosados protegiéndose así de menos naturales, desencadenados por
la reacción inflamatoria. En clínica, esto las activaciones celulares iniciales (fig. 8):
corresponde a la gravedad de las úlceras la limpieza del foco de necrosis, la revas-
infectadas por gérmenes gramnegativos. cularización del tejido necrosado y la
cicatrización de la pérdida tisular [25, 46, 78, 94].
■ Úlcera infectada y sangrante Estos procesos se producen a partir de la
Es, de hecho, una modalidad evoluti- angiogénesis periférica (multiplicación
va del estadio precedente, que corres- de las células endoteliales y, luego, for-
ponde al aspecto de la úlcera sin la mación de una cavidad capilar). Es un
placa de necrosis con una extensión proceso frágil, que depende de las ten-
Factores extrínsecos
Presión/cizallamiento/fricción
Isquemia tisular local
Destrucción tisular Pérdida del revestimiento cutáneo
Trastornos esfinterianos
Contaminación bacteriana
Factores intrínsecos
1. Reacción inflamatoria
Inhibición medicamentosa
Déficit constitucional
2. Limpieza natural 3. Neovascularización
Edad
Factores de hipoxia celular
4. Cicatrización fibroblástica 5. Reepitelización
Edad
Antimetabolitos
Carencias alimentarias
proteicas y vitamínicas
6. Remodelado cutáneo
(dermoepidérmico)
Edad
Inmovilización
8 Factores intrínsecos y extrínsecos de la úlcera y de su evolución.
14
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Kinesiterapia
siones mecánicas impuestas al tejido y
de las condiciones metabólicas locales y
generales. La cicatrización es la etapa
fundamental y el objetivo de la reacción
inflamatoria. La epidermis, situada en la
periferia de la placa de necrosis, desde
las primeras horas comienza a invadir
las orillas de la placa, pero se va destru-
yendo a medida que se limpia el foco.
La cicatrización definitiva necesita un
proceso de reparación desde la profun-
didad de la úlcera. La cicatrización se
inicia en los tejidos subyacentes a la epi-
dermis, los cuales favorecerán la cicatri-
zación definitiva epidérmica. Pone en
juego las células endoteliales, los macró-
fagos, los polinucleares neutrófilos y los
linfocitos. El conjunto constituye un teji-
do de granulación de disposición peri-
vascular. Los fibroblastos se desplazan
acompañando a este tejido; son inmadu-
ros y algunos contráctiles (miofibroblas-
tos); elaboran un colágeno prácticamen-
te embrionario con una predominancia
del colágeno de tipo V [40].
La elaboración de esta dermis provisio-
nal se lleva a cabo bajo la influencia de
diferentes citocinas liberadas por el tejido
vecino o por las células del foco de gra-
nulación (factores de crecimiento miofi-
broblásticos: transforming growth factor
[TGF] beta 1, factores estimulantes de las
colonias de polinucleares y de macrófa-
gos: granulocyte macrophage-colony stimu-
lating factors [GM-CSF], etc) [40].
Un tejido fibroso, más o menos denso
en función de las tensiones provocadas
durante la cicatrización, reemplaza a los
tejidos más diferenciados, que poseen
un poder mitógeno bajo.
Así, ciertas cicatrizaciones de úlceras
son muy adherentes debido a la desa-
parición completa de las estructuras
tisulares entre la epidermis y los planos
más profundos, como por ejemplo el
periostio. La elastina, que procura la fle-
xibilidad de la piel, sólo puede sinteti-
zarse tardíamente. El tejido de granula-
ción se destruye progresivamente
mediante un mecanismo de apoptosis.
Esta fase consume mucho oxígeno e
impone que se respete el aporte vascu-
lar. Por otra parte, el proceso de prolife-
ración fibroblástica debe ser equilibra-
do ya que depende de factores locales,
factores generales endocrinos y neuro-
hormonales y factores mecánicos. Toda
carencia alimentaria, sobre todo de vita-
mina A, compromete el proceso de
reparación por modificación cualitativa
de la síntesis de colágeno.
FACTORES DE RIESGO LIGADOS
AL CONTEXTO CLÍNICO
■ Anciano
La úlcera es una complicación frecuente
del decúbito en el anciano y posee un
valor pronóstico vital en la persona muy
Kinesiterapia Complicaciones del decúbito E – 26-520-A-10

anciana. La úlcera es temible en este caso

puesto que, más que su aparición asocia- Disminución de la movilidad
da a la suma de múltiples factores de (estado psíquico, atrofia muscular)
riesgo intrínsecos, son los procesos de
reparación los que están perturbados Disminución de la elasticidad y de la resistencia
(disminución de la tolerancia a las fuerzas de cizallamiento)
(fig. 9), hecho que conduce a destruccio-
nes extensas en un terreno que se defien-
Rarefacción vascular Rarefacción neuronal
de mal contra las infecciones. Así, los cri-
(adelgazamiento de las paredes) (disminución de la nocicepción)
terios de riesgo son [2]: la edad superior a (disminución de la vasomotricidad)
75 años, la piel seca, la inmovilidad com-
pleta, la incontinencia fecal, el pliegue Comorbilidades
Atrofia cutánea
cutáneo tricipital disminuido, la hipoal- (colchón graso)
(diabetes)
(colchón muscular)
buminemia inferior a 25 g/l y la linfope- (insuficiencia cardiorrespiratoria)
nia inferior a 1 500/mm3 (fig. 9).
Aumento del riesgo de isquemia
(disminución del riesgo de úlcera)
■ Escaras en el contexto
neurológico Úlcera constituida
En las personas que sufren una afección
Disminución de las reacciones inflamatorias/Sensibilidad a las infecciones
neurológica (comas, paraplejía, síndro-
Aumento de los procesos necróticos
me de la cola de caballo, enfermedades Disminución de los procesos de cicatrización
degenerativas neurológicas) que con-
(carencias alimentarias, carencias proteicas)
duce al decúbito, diferentes factores
(modificación de la síntesis de citocinas)
propician la úlcera.
El déficit neurológico conduce a una Epidermización / Angiogénesis
estasis linfática [88] que implica una mo-
Síntesis celulares
dificación de los cambios celulares cutá- (desnutrición, hipoproteinemia, hipovitaminosis)
neos, a una vasoplejía responsable de
una disminución de la distensibilidad de 9 Factores de riesgo y úlcera en el anciano.
los vasos, de la dermis y de la hipoder-
mis, a una disminución de las presiones
intravasculares. Son factores que inducen
la disminución del volumen en caso de Cuadro III. – Escala de evaluación de Norton para las úlceras.
presión superior extrínseca, un aumento
A B C D E
del sudor y una ausencia de respuesta a
los estímulos nociceptivos [9, 19]. Condición física Condición mental Actividad Movilidad Continencia

Debido a las modificaciones hormona- Buena 4 Alerta 4 Ambulante 4 Completa 4 Continente 4

les inducidas, en el parapléjico existe
una disminución de la angiogénesis y Mediana 3 Apático 3 Camina con 3 Ligeramente 3 Incontinente 3
ayuda limitada a veces
de la síntesis del colágeno que conduce
a una disminución de las capacidades Pobre 2 Confuso 2 En silla 2 Muy limitada 2 Incontinencia 2
de reparación y a una disminución de la de ruedas urinaria
protección mecánica de la piel [80]. En
Mala 1 Estuporoso 1 Acostado 1 Inmóvil 1 Incontinencia 1
este terreno pueden observarse artritis doble fecal
satélites debido a la ausencia de estímu- y urinaria
lo nociceptivo, artritis tanto más temi-
bles si sobrevienen en zonas insensibles. Puntuación: Puntuación: Puntuación: Puntuación: Puntuación:

Total [1] /16

■ Paciente diabético
En este contexto la disminución de la
vascularización, el mal funcionamiento
de numerosas citocinas, las modifica-
ciones de la síntesis del colágeno, tanto
cuantitativa (exceso de producción)
como cualitativa (glicosilación precoz),
son factores que propician la aparición
de la úlcera, conduciendo a la forma-
ción de úlceras extensas y a una cicatri-
zación de mala calidad.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
DE LAS ÚLCERAS
No se abordará el tratamiento curativo
de las úlceras pues el problema princi-
pal de la úlcera es su prevención.
Son esenciales los cuidados de calidad
dentro de las instituciones y en cada
servicio intentando coordinar mejor las
[1]
El riesgo es mayor cuanto menor es el total.
etapas del tratamiento de las personas
en decúbito: formación del personal,
registros de los cuidados mediante esca-
las de evaluación, acciones en el campo
de la prevención y de la nutrición y crea-
ción, en la institución, de una enfermera
referente o de un grupo referente.
Es necesaria una evaluación precisa de
los diferentes factores de riesgo por
medio de escalas [62, 71, 79] desde la admi-
sión del paciente para llevar a cabo una
cuidadosa vigilancia y tratamientos
preventivos (cuadro III).
Los tratamientos preventivos se funda-
mentan en la mejora del estado nutri-
cional del paciente y en la adopción de
reglas sencillas de nursing.
El retorno al equilibrio nutricional debe
tener en cuenta las pérdidas existentes
antes de la hospitalización y las pérdi-
das inducidas por el decúbito. Global-
mente, se puede recordar que:
— aportes calóricos: 35 a 45 kcal/kg/
día;
— aportes proteicos: 1,5 a 2,5 g/kg/día;
— glúcidos: 2,5 a 3/g/kg/día;
— zinc: 50 a 100 mg/día durante 15
días;
— vitamina C: 0,1 a 1 g/día;
— equilibrio hídrico teniendo en cuen-
ta todas las pérdidas.
Las reglas de nursing empiezan por la
elección de la cama y del soporte.
Conviene saber que hasta hoy no se ha

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E – 26-520-A-10
realizado ningún estudio que permita
definir cuál es el mejor soporte en fun-
ción de los factores de riesgo y que las
camas y los soportes estén más reparti-
dos por servicio y por grupo de pacien-
tes que por las necesidades individua-
les de los mismos, cualquiera que sea el
servicio en el que hayan sido ingresa-
dos. Globalmente: los soportes estáticos
(espuma, agua, gel) corresponden a los
pacientes con poco riesgo; los soportes
no motorizados (aire a presión constan-
te no motorizado) o motorizados neu-
máticos, a los pacientes con riesgo
medio y las camas dinámicas (fluidifi-
cadas o con aire a presión variable) [62], a
los pacientes de alto riesgo.
Se discute mucho sobre el empleo de los
masajes y de las fricciones en las zonas
de apoyo. El uso de fricciones y de solu-
ciones de alcohol debe sin dudas pros-
cribirse [17]. En cambio, pueden propo-
nerse frotamientos locales, con personal
especializado que utilice la técnica de
forma correcta.
Otras medidas que completan los cui-
dados son: el cambio frecuente de los
hules, el cambio inmediato de los pro-
tectores en caso de incontinencia (lo que
impone una vigilancia regular de los
pacientes) y el alivio regular de las
zonas de apoyo, cada 2 horas.
Complicaciones
urinarias
Tienen que ver con el aumento del
volumen de orina producido por las
modificaciones de la perfusión renal
(inducida por la modificación de los
volúmenes de los territorios vasculares,
el aumento de la frecuencia cardíaca y
las modificaciones hormonales que
aumentan la diuresis) y por el aumento
de la estasis vesical debido al descenso
de las presiones abdominales (disminu-
ción del reflejo miccional).
De este modo, se ocasiona una estasis
vesical, de alto volumen y una pérdida
de la sensibilidad de los receptores vesi-
cales; todo ello conduce a un riesgo de
retención de orina y, en consecuencia,
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fouquet B et Beaudreuil J. Complications du décubitus. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-520-A-10, 2000, 18 p.
16
Complicaciones del decúbito
aumenta también el riesgo de infeccio-
nes. Debido a las modificaciones del pH
urinario y a la hipercalciuria, pueden
producirse litiasis urinarias, hecho que
da lugar a un círculo vicioso microbiano.
Complicaciones
neuromusculares en
cuidados intensivos
Debido a las posturas asociadas a la
pérdida de la vigilancia, incluso a la
pérdida de los aferentes nociceptivos,
pueden producirse compresiones de las
estructuras tronculares nerviosas (ner-
vio ciático poplíteo externo en el cuello
del peroné, nervio cubital en el codo).
La posición de los pacientes debe tener
en cuenta este riesgo, por lo que se debe
colocar al paciente con una protección
situada en la cadera o en el muslo para
evitar una rotación externa de la cadera,
colocar los miembros superiores en
soportes que permitan una ligera eleva-
ción del hombro y los codos reposando
en una zona no dura. Esta afección ner-
viosa por compresión debe ser separada
de las otras neuropatías de los pacientes
en unidades de cuidados intensivos.
Efectivamente, se han observado neuro-
patías de mecanismo complejo en este
contexto, por lo que se les ha llamado
neuropatías de las unidades de cuidados
intensivos. Se producen en los ancianos,
con pluripatología, con descompensa-
ciones viscerales múltiples, intubados,
desnutridos o con infecciones graves. Se
ha invocado, en su aparición, la respon-
sabilidad de los tratamientos de reani-
mación: miorrelajantes, inhibidores neu-
romusculares, corticosteroides, amino-
glucósidos. Mediante electrofisiología se
ha confirmado la presencia de una neu-
ropatía axonal, principalmente motora,
que afecta fundamentalmente a los
miembros inferiores, pero también al
diafragma. Esta afección se deberá sos-
pechar frente a la presencia de alta fati-
gabilidad postreanimación o en caso de
dificultad de extubación.
Su tratamiento precoz es extremada-
mente difícil. Aparte de las medidas
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Kinesiterapia
preventivas nutricionales o de protec-
ción contra las posturas viciadas, no
existe una solución ideal para mantener
el capital muscular a través del trabajo
activo o la electroestimulación. Se ha
mostrado que estas afecciones se acom-
pañaban de un estado de inexcitabili-
dad muscular. Finalmente, estas afec-
ciones plantean el problema de la opor-
tunidad del empleo de los miorrelajan-
tes durante la reanimación.
Pueden observarse afecciones muscula-
res: miopatía de las unidades de cuida-
dos intensivos, miopatía por pérdida
selectiva de los filamentos de miosina y
miopatía aguda necrosante. Su separa-
ción todavía no se ha llevado a cabo. En
efecto, varias causas posibles conducen
a los mismos estados de reacciones sis-
témicas, en concreto inflamatorias y/o
inmunitarias, como origen de la pérdi-
da muscular (desnutrición, caquexia,
infecciones, convalescencia de la ciru-
gía, etc.). En esta situación, los factores
medicamentosos son temibles: corticos-
teroides, miorrelajantes. Aparte de la
pérdida en miosina y la mionecrosis,
estos estados pueden acompañarse de
una hipoexcitabilidad membranosa
muscular. Su tratamiento con kinesite-
rapia es, pues, limitado.
Conclusión
Las complicaciones del decúbito tienen
relación con el conjunto de los aparatos.
Su conocimiento, tanto clínico como,
sobre todo, fisiopatológico, permite con-
cretar las modalidades de vigilancia y las
modalidades técnicas de su prevención.
Desde que se detecta un decúbito prolon-
gado o cuando sobreviene en un contexto
de riesgo (anciano, neurológico), debe
instaurarse un tratamiento multidisci-
plinario, definiendo claramente los obje-
tivos de prevención cardíaca, pulmonar,
muscular, articular, ósea, cutánea, diges-
tiva y urinaria.
Dado que las úlceras hacen perder capa-
cidades a la persona inmovilizada, es
imprescindible aplicar medidas terapéu-
ticas sencillas para evitarlo.
Kinesiterapia Complicaciones del decúbito E – 26-520-A-10

Bibliografía

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E – 26-520-A-10 Complicaciones del decúbito Kinesiterapia

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-520-B-10
26-520-B-10

Manutención y/o manipulación

de las personas minusválidas
E. Thevenin-Lemoine Resumen. – Todo asistente estará confrontado, alguna vez en su trabajo, a la manu-
tención de una persona minusválida. Esto constituye un riesgo, como lo prueba la fre-
A. Tricot cuencia de accidentes de trabajo que ocurren en esta circunstancia.
G. Orgeret Los peligros a los que está expuesto la persona minusválida no han sido tema de publi-
caciones, pero sin embargo constituyen verdaderas complicaciones yatrógenas.
E. Seguy La manutención de una persona minusválida plantea un doble problema de seguridad:
la prevención de los accidentes raquídeos en el asistente y la prevención de las com-
plicaciones de accidentes en el paciente.

Introducción Educación del asistente,

En la industria, la manutención consiste en el desplaza-
miento de objetos o de mercaderías en un lugar restringido.
El término «manutención de personas minusválidas» puede
ser chocante, pero etimológicamente es exacto y está con-
sagrado por el uso.
Dotte [1] en 1965, ha empleado por primera vez en el per-
sonal de salud los principios aplicados en la manutención
industrial, y ha propuesto el aprendizaje práctico de estos
métodos en los cursos de estudios paramédicos.
En los últimos años apareció la noción más humana de ayu-
dar al desplazamiento y al cambio de posición de la perso-
na minusválida. El incremento de la cantidad de minusváli-
dos severos, la diversificación de las estructuras que los
toman a cargo, la búsqueda constante de la mayor autono-
mía posible, han intensificado la carga física de trabajo de
las personas que asisten al enfermo. Paralelamente, los dis-
positivos técnicos (camillas de altura variable, elevador de
personas) benefician del progreso de la ergonomía.
La manutención de las personas minusválidas es difícil debi-
do a la inferioridad ponderal frecuente del asistente y la
falta de manejo eficaz del cuerpo del paciente. Igualmente,
debe tenerse en cuenta la feminización del personal médi-
co y paramédico.
Los accidentes de manutención manual representan un ter-
cio de los accidentes de trabajo en los países europeos.
Las personas que intervienen en los centros hospitalarios,
los centros de rehabilitación, en establecimientos de asis-
tencia cotidiana, así como las personas que rodean a los
minusválidos, son individuos particularmente expuestos a
los accidentes raquídeos y a otras lesiones del aparato
músculoesquelético.
Edouard THEVENIN-LEMOINE: Médecin chef du service de rééducation neuro-
logique.
Alain TRICOT: Kinésithérapeute.
© Elsevier, París
profesional u ocasional
El individuo no adopta espontáneamente la buena postura
de manipulación o de transporte.
Además, sus gestos dependen de su morfotipo así como de
otros parámetros como ser: contexto sociocultural, estado
de salud, estado de estrés.
Existen variaciones notables, de un día para el otro, en la
apreciación del esfuerzo a proporcionar y de la eficacia de
este gesto.
El asistente que no efectúa un aprendizaje riguroso de
numerosas técnicas que le permitan encarar todas las situa-
ciones, corre el riesgo de adoptar los hábitos del servicio en
donde trabaja. Teniendo, a posteriori, muchas dificultades
para modificar estos hábitos.
Es necesario, durante toda la vida profesional, mantener el
buen sentido artrocinético, y dirigir de la mejor manera,
cotidianamente, cada una de sus articulaciones [2].
Principios de seguridad
y de economía raquídea
Uno de los principios de seguridad y de economía raquídea
es estar en buena condición física. Con esto se sobreentien-
de una práctica gimnástica regular, un control, realizado
por la medicina de trabajo, de un eventual aumento de
peso y de los problemas reumatológicos asociados.
También hay que tener en cuenta las patologías aparentes
del paciente, así como aquellas que están ocultas. El ejem-
plo típico es el de la fractura de costilla en un paciente de
edad avanzada.
Procurar la participación activa de la persona minusválida:
apoyo en los miembros superiores, control del tronco. Hay
que proporcionarle seguridad y explicarle lo que se espera
de él; dentro de los límites de sus deficiencias, de su grado

Centre médical Jacques Arnaud, 5, rue Pasteur, 95570 Boulfémont, France. de conciencia y de fatiga.
Gilles ORGERET: Kinésithérapeute, formateur en manutention.
Elie SEGUY: Médecin chef du service de rééducation. Es necesario reflexionar antes de actuar, anticipar la trayecto-
Centre hospitalier intercommunal de Poissy, France. ria, verificar que la vía está libre, que las ruedas de la cama o

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de la silla estén bloqueadas, que el soporte sobre el cual se rea-
lizará el traslado esté limpio y listo para recibir al paciente.
Durante la manutención, hay que guardar un buen equili-
brio y tener asideros confortables y dirigidos correctamen-
te. Los pies (bien calzados) se colocan perpendicularmente
con respecto a los hombros o con una leve separación hacia
delante o hacia atrás. El asistente debe acercarse lo más pró-
ximo posible del paciente.
En el momento de realizar el esfuerzo, es necesario fijar el
raquis lumbar en posición recta, bloquear la respiración en
inspiración y controlar el raquis cervical en autoalargamiento.
Es preferible repartir el peso entre dos asistentes, que eje-
cutarán las maniobras en coordinación perfecta, sin dife-
rencia de altura. El más alto debe ponerse a la altura de su
colega flexionando las rodillas.

Emplear al máximo los dispositivos técnicos 1

El dispositivo técnico más simple es la sábana de manuten-
ción. La sábana se pliega y se la pone debajo del cuerpo o
bien se la enrrolla para formar una correa sólida. Esta sába-
na permite igualmente envolver un segmento fragilizado
(hombro, miembro inferior…) que no debe ser solicitado
durante el pasaje o transporte del paciente.
Ciertos sistemas de deslizamiento simplifican el transporte
en posición acostada, otorgando al paciente bienestar y
seguridad.
Cada vez que sea posible, el paciente debe utilizar el sopor-
te o el marco de la cama, pero también las manijas, escale-
ras o las barras de la cama.
Las planchas de transporte facilitan el desplazamiento en
posición sentada de los para o tetrapléjicos (fig. 1). Ciertas
de estas planchas son curvadas para facilitar el pasaje de la
rueda de la silla de ruedas, otras tienen un disco corredizo
que permite el deslizamiento haciendo palanca.
2
La fijación mediante indumentarias sólidas facilita el des-
plazamiento de la pelvis (fig. 2), se han estudiado diferen-
tes tipos de cinturones de transporte.
Para el paciente en posición de pie se emplea el disco o el
platillo giratorio de transporte, necesitando un buen equi-
librio y una buena coordinación.

Emplear los elevadores de personas (fig. 3)

La mayoría de estos dispositivos son eléctricos, poseen cin-
chas envolventes y pórticos estables, que garantizan una
buena seguridad.
Los otros dispositivos de altura variable, como las camillas,
permiten recibir al paciente en posición sentada o acostada.
En la práctica, hay que hacer lo posible para evitar levantar
pesos, sino más bien tirar, deslizar, hacer palanca, bascular,
hacer rodar.

Situaciones prácticas ante el paciente

con movilidad reducida
Se ilustrarán las situaciones más corrientes.

Dar vuelta y levantar al paciente en la cama

Un solo asistente da vuelta al paciente (figs. 4, 5). El pacien-
te conserva el brazo a lo largo del cuerpo manteniendo rígi-
da la espalda. La pelvis bascula fácilmente hacia un costado
por simple tracción.
El paciente es levantado con una sábana de manutención y
la ayuda de dos asistentes (figs. 6, 7). Se pide al paciente
que levante la cabeza y que apriete los codos. La sábana,
enrollada, se desliza debajo de los isquiones y permite
levantar al paciente por traslación.
3
Incorporación del paciente con empleo de un soporte
(fig. 8). La cama eléctrica se mantiene en posición alta,
teniendo en cuenta la altura del asistente. El paciente
levanta la cabeza, tira del soporte y se incorpora apoyán-
dose sobre una pierna.

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Kinesiterapia MANUTENCIÓN Y/O MANIPULACIÓN DE LAS PERSONAS MINUSVÁLIDAS 26-520-B-10

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5 8

ayudándose de sus rodillas, lo gira sobre su eje y lo sienta al

borde de la mesa.
— Silla de ruedas / WC (figs. 14, 15)
El asistente bloquea las rodillas del paciente con las suyas,
lo tracciona y lo hace girar sobre la taza del WC.

Instalar y desplazar un paciente en silla de ruedas

6 El asistente bascula hacia atrás el paciente instalado en su
Transportes
— Cama / camilla (fig. 9)
La mano inferior del asistente es la que efectúa la tracción.
La otra mano asegura solamente el mantenimiento de la
sábana.
— Camilla / cama con ayuda de dos asistentes (fig. 10)
El paciente levanta la cabeza, cruza los brazos y se mantiene
lo más rígido posible. El asistente que está al lado de la
cama tira de la sábana, el otro mantiene la tensión.
— Silla de ruedas / mesa de rehabilitación (figs. 11, 12, 13)
El asistente coge al paciente tetrapléjico del cinturón del
pantalón. Actuando por tracción, verticaliza al paciente
— Efectuar la reposición del paciente en el sillón (figs. 16,
17)
El asistente ciñe el tórax del paciente, lo tracciona hasta
despegar los glúteos, luego lo empuja con sus rodillas al
fondo del asiento.
— Instalación en posición piernas levantadas (indisposición
ortostática del parapléjico) (fig. 18).
silla y lo apoya contra sí.
— Subir escaleras con la silla de ruedas (fig. 19)
El asistente tira la silla de ruedas contra sí, escalón por esca-
lón. El parapléjico ayuda a la maniobra tirando sobre las
barandas (en el descenso, frena).
Sentar y verticalizar al paciente
Pasaje a la posición sentada con ayuda de la sábana de
manutención (figs. 20, 21, 22). La sábana, enrollada a lo
largo del cuerpo, se dispone debajo del tórax y de los mus-
los del paciente. Esto permite, en un primer tiempo, des-
plazar los miembros inferiores hacia el borde de la mesa,
luego verticalizar el tronco.

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Pasaje a la posición sentada mediante tracción y «toma

soporte» (fig. 23). El brazo del asistente tira al paciente a la
posición sentada.
Pasaje a la posición sentada y verticalización de un paciente 14
hemipléjico (figs. 24, 25, 26). La sábana de manutención
envuelve el tórax y protege el hombro. Una simple tracción
permite sentar al paciente al borde de la mesa.
La verticalización se efectía con control del bloqueo de la Peligros que corre la persona minusválida
rodilla mediante la pierna del asistente (fig. 27). durante la manutención
Levantar y volver a sentar al paciente en la silla Los peligros son de diversos órdenes: en primer lugar las
luego de una caída (figs. 28, 29) complicaciones articulares, pero también los riesgos rela-
A partir de una posición semisentada, dos asistentes levan- cionados con la presencia de una sonda urinaria fija o de un
tan al paciente según la técnica de la silla de manos. catéter a perfusión.

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Kinesiterapia MANUTENCIÓN Y/O MANIPULACIÓN DE LAS PERSONAS MINUSVÁLIDAS 26-520-B-10

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19

17

Lesiones articulares
La articulación más amenazada es el hombro del hemiplé-
jico o del tetrapléjico.
Una tracción sobre el miembro superior puede ocasionar
una subluxación (fig. 30), incluso una luxación. Un trabajo
excesivo puede descompensar una patología dolorosa de
tipo tendinitis, ruptura cartilaginosa y sobre todo una algo-
20
neurodistrofia.

Lesiones óseas
Las lesiones óseas son la consecuencia de una caída o de un Riesgos cutáneos
traumatismo, a menudo mínimo en caso de osteoporosis Se producen principalmente debido a las posiciones man-
secundaria por la invalidez motora. tenidas durante mucho tiempo, más bien que a los gestos

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Kinesiterapia MANUTENCIÓN Y/O MANIPULACIÓN DE LAS PERSONAS MINUSVÁLIDAS 26-520-B-10

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de manutención propiamente dichos. Es necesario instalar

27 al paciente en una posición correcta: aquella que reparta
mejor las presiones y evite la isquemia origen de las escaras.

Complicaciones urinarias
Se provocan por una tracción intempestiva sobre la sonda,
lo que origina lesiones en el cuello vesical o la uretra. El
asistente debe vigilar de no doblar o comprimir la sonda o
la tubuladura de la bolsa de orina. Lógicamente, las cánulas
de traqueotomía y los catéteres venosos también deben
requerir un gran cuidado durante las maniobras de trans-
porte y en los desplazamientos.

*
**

La persona minusválida está obligada a depender de otra perso-

na para asegurar los desplazamientos indispensables a su auto-
28 nomía.
A menudo, la contribución física directa del asistente es inevitable.
Es necesario que éste posea una buena técnica resultante de una
formación práctica regularmente reactivada.
El recurso a los dispositivos técnicos y la participación activa de
la persona minusválida permiten reducir el esfuerzo a realizar.
La mejora de la calidad de los cuidados se obtiene por una dis-
minución de los riesgos raquídeos del asistente y por una mayor
seguridad para la persona minusválida.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: THEVENIN-

LEMOINE E, TRICOT A, ORGERET G et SEGUY E. – Manutention des per-
sonnes handicapées. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kiné-
29
sithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-520-B-10, 1998, 8 p.

Bibliografía

[1] Dotte P. La manutention des malades et des handicapés.

Paris: Maloine, 1988.

[2] Orgeret G. Transport et déplacement des malades. Paris :

Frison Roche, 1992.

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Discapacidad y deporte
18 Piera
D Pailler
IC Druvert
Resumen. 2014 Para las personascon discapacidades físicas y visuales el deporte adopta múltiples
aspectos objetivos complementarios. Para la mayoría se trata de aprovechar beneficios físi-
con
cos, psicológicos y sociales determinantes. Con respecto a los niños con discapacidades físicas,
en numerosos países la integración prevista por la ley en medio escolar normal se aplica cada
vez mejor. Tras la aparición de una discapacidad, la actividad física y deportiva es una exce-
lente herramienta de rehabilitación y readaptación. Todas las personas con discapacidad pue-
den practicar deportes, ya sean de ocio o de competición. Algunos logran alcanzar un alto nivel
deportivo. Hablar de competición implica hablar de clasificación previa para armonizar las posi-
bilidades. Las personas con discapacidad visual y las personas con discapacidades importantes
también pueden practicar actividades adaptadas.
C 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: discapacidad, discapacitado físico, discapacitado visual, amputado, deporte,

silla de ruedas.

Introducción hazañas logradas, en estos encuentros

Practicar deportes es tan normal para
los discapacitados físicos como para las
personas no discapacitadas, y los moti-
vos son los mismos: satisfacer la necesi-
dad de movimiento, integrarse en un
equipo, sentir satisfacción y valorizar la
propia imagen.
Los discapacitados físicos no practican
deportes porque están discapacitados
sino porque tienen ganas de hacerlo, y
perseveran en la práctica porque logran
buenos resultados. Saben además que
la práctica deportiva les permite mejo-
rar su forma física y psicológica, lo cual
los sitúa en buenas condiciones para
vencer los obstáculos debidos a su defi-
ciencia o al entorno, y alcanzar su inser-
ción social.
Jean-8ernard Piera : Professeur des Universités, président de la
commission médicale Handisport.
Dominique Pailler : Médecin fédéral national Handisport.
lean-Claude Druvert : Médecin du suivi des sportifs de haut
niveau Hondisport.
Fédération française Handisport, 42, rue Louis-Lumiére, 75020
Paris, France.
Aspectos diferentes
con objetivos
complementarios
El aspecto mejor conocido en el ámbito
de la medicina física y de readaptación
es el «deporte-rehabilitación». En los cen-
tros de rehabilitación, la iniciación a las
actividades deportivas ocupa un lugar
primordial entre los medios de readap-
tación, de modo que puede hablarse de
«deporte-terapia» igual que se habla de
kinesiterapia o ergoterapia.
Actualmente, gracias a su amplia difu-
sión en los medios de comunicación,
también se conoce bien el deporte de com-
petición para discapacitados,
cuentros internacionales de alto
sus múltiples disciplinas apasionantes y,
sobre todo, sus auténticos grandes cam-
peones. La máxima expresión del depor-
te de competición para discapacitados
tiene lugar durante los Juegos Paralím-
picos ; los Juegos de Sydney del año 2000
tuvieron un éxito clamoroso. Estos
Juegos reunieron a más de 4 000 atletas
procedentes de 128 países y fueron trans-
mitidos a todo el mundo. Además de las
del más alto nivel técnico se destacan los
progresos excepcionales obtenidos en el
material deportivo para discapacitados,
ya se trate de aparatos para rodar o de
prótesis de restitución de energía. Por
último, cabe mencionar la integración
necesaria con los deportistas no discapa-
citados, aunque sólo sea para los entre-
namientos de alto nivel.
Otro aspecto lo constituye el deporte de
ocio, en particular los deportes en con-
tacto con la naturaleza. Estos deportes
suscitan cada vez más entusiasmo, ya
que se practican sin exigencias de
resultados y permiten aprovechar los
progresos técnicos realizados en el
con sus en- material adaptado. En el ámbito de las
nivel, actividades de ocio, la integración con
personas no discapacitadas se realiza
más fácilmente, y el deportista disca-
pacitado, aunque no pasa desapercibi-
do, suscita menos asombro. Aun así,
deben tomarse las máximas precaucio-
nes específicas de la discapacidad para
evitar los accidentes, y la ayuda mate-
rial humana sigue siendo indispensa-
ble para los discapacitados menos
autónomos.

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El aspecto deporte en medio escolar es
menos conocido por el profesorado y
los terapeutas en general, y también por
el gran público. La práctica de la educa-
ción física y deportiva es, sin embargo,
un derecho y una obligación para los
jóvenes discapacitados. Esta enseñanza
debe estar garantizada en todos los
establecimientos escolares, siguiendo
modalidades precisas para favorecer la
integración cotidiana en el programa
escolar.
Beneficios físicos,
psicológicos y sociales
determinantes
BENEFICIOS FÍSICOS
Son los mismos que para los no disca-
pacitados : ganancia de fuerza muscular
y de flexibilidad articular, mejor coordi-
nación de movimientos y, sobre todo,
mayor resistencia a la fatiga. Estos
logros permiten a su vez realizar en
mejores condiciones las actividades
cotidianas y todas las tareas físicas. El
aumento de la fuerza en los miembros
superiores y el tronco es especialmente
útil para quienes se ven obligados a uti-
lizar muletas o una silla de ruedas y a
movilizarse con la fuerza de sus brazos.
En otro ámbito de la discapacidad, el de
la deficiencia visual congénita, los estu-
dios han demostrado que todos los
invidentes sedentarios tienen una insu-
ficiencia muscular, mientras que los
invidentes que practican deportes regu-
larmente poseen una fuerza similar a la
de los videntes.
El ejercicio físico es también una forma
de evitar los perjuicios del sedentaris-
mo y la inmovilidad, como el exceso de
peso, la desadaptación cardiovascular y
la osteoporosis por falta de utilización.
Además, la práctica deportiva contribu-
ye a equilibrar determinadas patologías
como la diabetes.
Más allá del beneficio físico, la práctica
deportiva puede llevar a la adquisición
de nuevas habilidades, ya sea aprender
a desplazarse por todo tipo de terreno
en silla de ruedas, aprender a nadar,
aprender a esquiar después de una
amputación, a montar a caballo a pesar
de una parálisis cerebral, a escalar,
navegar, etc. A las ventajas físicas se
suman beneficios psicológicos y socia-
les evidentes, derivados del «saber
hacer como los otros», y a menudo
mejor incluso que los no discapacitados
sedentarios.
BENEFICIOS PSICOLÓGICOS
El deporte favorece la reestructuración
de la imagen corporal y el manteni-
miento de la autoestima. Esta constata-
ción es la conclusión a la que
llegan
todos los autores, y especialmente quie-
nes estudian poblaciones de pacientes
con lesiones medulares.
En un estudio realizado entre 1987 y
1993 en el centro de rehabilitación de
Montpellier[2] se efectuó el seguimiento
de 134 pacientes, parapléjicos o tetra-
pléjicos, a quienes se propusieron 3
horas semanales de actividades depor-
tivas como natación, tiro con arco,
baloncesto y musculación, dirigidas por
profesores de educación física y depor-
tiva, durante 4 meses. Al comienzo del
estudio la vivencia del propio cuerpo
estaba desvalorizada en todos los
pacientes, pero especialmente en los
varones. Los pacientes tetrapléjicos
expresaban desinterés por su cuerpo y
una gran ansiedad ante la pérdida de
todo control sobre el mismo. En cambio,
la autoestima no estaba modificada y
los pacientes se consideraban los mis-
mos que antes del accidente.
Al final del estudio:
-
Los pacientes con lesiones medula-
res que habían practicado regularmente
las actividades deportivas presentaban
una mejor vivencia corporal (cuerpo
más activo y más deseable, tanto en
varones como en mujeres, y buena inte-
gración psíquica de las deficiencias) y
mayor autoestima (valorización por el
entorno).
Los
-
pacientes que rechazaron parti-
las actividades físicas seguían
cipar en
desvalorizando su cuerpo. Paralela-
mente se observaba una actitud pasiva
y un interés mínimo por la rehabilita-
ción, junto con una disminución de la
autoestima.
En otro trabajo publicado en el año
2000 ~Z9~ se estudiaron los efectos psico-
lógicos de la práctica deportiva en
pacientes con lesiones medulares. Se
buscaba determinar si los beneficios
son diferentes para los parapléjicos y
los tetrapléjicos, es decir, según el nivel
lesional, si varían según el deporte
practicado (baloncesto, carreras en silla
de ruedas, tenis) o la intensidad de la
práctica (de una vez a más de tres veces
por semana).
Se estudiaron 116 parapléjicos y 53 tetra-
pléjicos, que fueron evaluados mediante
autovaloración de la depresión, la ansie-
dad, el humor y la energía. Los resulta-
dos muestran que la actividad deporti-
va mejora el estado psicológico, y que
los beneficios son mayores cuanto más
intensa es la actividad física.
El grupo de practicantes más asiduos
obtuvo las puntuaciones más bajas de
depresión y ansiedad y las más altas de
«vigor energético». No se observaron
diferencias significativas entre paraplé-
jicos y tetrapléjicos, ni según los depor-
tes practicados.
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BENEFICIOS SOCIALES
A partir de la experiencia acumulada
con el seguimiento de los deportistas de
la federación francesa Handisport du-
rante los entrenamientos, los desplaza-
mientos y las competiciones de todos
los niveles, se puede afirmar que estos
atletas están mejor insertados en la
sociedad y son más competentes, ya sea
física o socialmente: mejor inserción en
el mundo laboral, hábito de mostrarse
tal y como son, orgullo de su condición
de deportistas.
En un estudio publicado en el año 2000
se informa del seguimiento efectuado
durante 2 años, desde una perspectiva
física, psicológica y social (exploración
física, evaluación kinesiterapéutica, índi-
ce de Barthel, perfil psicológico, valora-
ción social, clasificación funcional para
la práctica de un deporte, etc.), de 30
personas discapacitadas físicas que ha-
bían dejado de beneficiarse con un pro-
grama de readaptación. Estas personas
participaron en una actividad deportiva
elegida según sus aptitudes y sus gus-
tos : baloncesto en 15 casos y natación en
los 15 restantes. Al cabo de 2 años de
seguimiento no se observaron ganancias
notables en cuanto a la capacidad de
desplazamiento, pero sí una clara mejo-
ría de las actividades sociales, principal-
mente en las relaciones con los demás,
así como de las actividades cotidianas,
domésticas y de ocio. El perfil psicológi-
co de los deportistas mostraba un nivel
bajo de depresión y un alto nivel de
vigor anímico. Este estudio confirma
que la práctica deportiva puede aportar
a las personas discapacitadas no sólo
una mejor condición física, sino también
una mejor integración social.
No obstante, queda por analizar una
cuestión de fondo: ¿los discapacitados
mejoran sus condiciones físicas, psicoló-
gicas y sociales gracias a la práctica
deportiva, o simplemente son los más
emprendedores quienes empiezan o rea-
nudan más fácilmente la práctica depor-
tiva ? La respuesta está probablemente
en la asociación de estos dos factores. Es
cierto que el hecho de ser deportista
antes de la aparición de la discapacidad
favorece la reanudación de la actividad
deportiva. Así lo confirma un estudio
publicado en el año 2001 [57], realizado
con 143 parapléjicos que practicaban
baloncesto, tenis, atletismo o rugby en
silla de ruedas. Entre ellos, 112 ya prac-
ticaban deportes antes de la aparición
de las lesiones. Las razones determi-
nantes de la reanudación de las activi-
dades deportivas fueron:
que estas prácticas deportivas forma-
-
parte del programa de readaptación;
ran
-
que las posibilidades de practicar
deportes estuvieran ofrecidas por clu-
bes para discapacitados;
 que dichas actividades aportaran sa-
-
tisfacción, diversión y mejor forma físi-
ca, y que permitieran las competiciones.
Como conclusión de su trabajo, los
autores abogan por una mejora de los
programas de readaptación en los esta-
blecimientos dedicados a pacientes con
lesiones medulares, y por el desarrollo
de estrategias prácticas para incitarlos a
realizar actividades deportivas y de
ocio: aumento del número de clubes,
mejora de la accesibilidad, etc.
Integración
de los discapacitados
físicos en medio
escolar
En Francia, ungrupo de estudio inter-
ministerial tiene como objetivo desde
1972 la participación de los discapacita-
dos en las pruebas escolares de educa-
ción física y deportiva. En 1981 se lleva-
ron a cabo las primeras sesiones en los
exámenes del bachillerato, con paráme-
tros adaptados.
En 1987, la carta europea del deporte
para todos reconoce la práctica deporti-
va como «factor esencial de readapta-
ción y de integración», y destaca para
los jóvenes discapacitados «el derecho a
no ser excluidos y a ver sus esfuerzos
recompensados».
En 1988, la educación física y deportiva
fue reconocida en Francia como discipli-
na educativa de pleno derecho, lo cual la
hace obligatoria para todos, incluidos los
discapacitados. Desde entonces forma
parte de todos los exámenes: obtención
de certificados de aptitud profesional,
títulos de técnico, bachillerato.
APTITUD DEPORTIVA
DE LOS DISCAPACITADOS
El sistema educativo francés se basa en
el principio de la aptitud a priori de
todos los alumnos para la práctica de
actividades físicas y deportivas. Con
ello desaparece la noción de dispensa
de educación física y deportiva, que es
reemplazada por la de inaptitud parcial y
discapacidad física.
Cuando esta aptitud debe cuestionarse,
el alumno es sometido a un examen
médico por el médico de familia o el
médico escolar. Éste establece un certifi-
cado médico que justifica una inaptitud
parcial. Una inaptitud parcial es una
contraindicación que impide al alumno
realizar determinados ejercicios que
podrían ser perjudiciales para su salud.
Por ejemplo, una persona con escoliosis
puede realizar saltos de altura, pero los
choques repetidos son perjudiciales
para columna vertebral. En cambio,
su
puede realizar muchas otras activida-
des como la natación o el tiro con arco.
En el certificado de inaptitud parcial
debe mencionarse la incapacidad fun-
cional y debe precisarse, respetando
siempre el secreto médico, si la inapti-
tud está vinculada con tipos de movi-
miento (amplitud, velocidad, cargas,
posturas), tipos de esfuerzo (muscular,
cardiovascular, respiratorio), la capaci-
dad de esfuerzo (intensidad, duración),
situaciones de ejercicios y de entorno
(trabajo en altura, medio acuático, con-
diciones atmosféricas), etc. Los datos
aportados por el médico deben ser cla-
ros para que el profesor pueda adaptar
su programa y proponer al alumno
niveles de dificultad compatibles con
sus posibilidades.
Deporte
y readaptación
El valor de las actividades deportivas
como herramienta de readaptación ha
sido demostrado desde hace años por
diferentes " ID="I35.87.2">estudios [24.26.561. La integración
en un medio deportivo normal depende
en gran parte del grado de autonomía
funcional observado tras la fase de reha-
bilitación inicial; las personas más acti-
vas durante esta fase serán las más inde-
pendientes en su vida cotidiana.
Un estudio publicado en 1999 por JM
Barbin [2J trata del seguimiento de para-
pléjicos, algunos no deportistas y otros
deportistas que practicaban regular-
mente y de forma ininterrumpida des-
de la fase inicial. Los deportistas desa-
rrollaron una independencia funcional
en las actividades de la vida cotidiana
superior a la de los no deportistas. La
diferencia más marcada se observa en la
rúbrica «Cuidados personales». El 42 %
de los parapléjicos deportistas son total-
mente independientes, contra sólo el
18 % en el grupo de los no deportistas.
Conociendo la eficacia de la práctica
deportiva, algunos centros se han equi-
pado adecuadamente: gran gimnasio,
piscina, campo de tiro, pista de tenis,
pista al aire libre. Algunos presentan
además la ventaja de tener una ubica-
ción geográfica privilegiada: al borde
del mar, en la montaña cerca de las pis-
tas de esquí o en el campo en una zona
acogedora. Inversamente, otros centros
tropiezan con dificultades por falta de
espacio, recursos financieros o personal
suficiente. Sin embargo, algunos equi-
pamientos son fáciles de instalar: una
sala para tenis de mesa, un pequeño
gimnasio con material de halterofilia, un
recorrido de obstáculos para sillas de
ruedas, un terreno con una canasta para
baloncesto, etc. Dotarse de instalaciones
deportivas debería formar parte del pro-
yecto de todo centro de readaptación.
El material deportivo no es muy dife-
rente del que utilizan las personas no
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discapacitadas. Los ergoterapeutas
pueden realizar algunas adaptaciones:
mango especial y férula de fijación para
una raqueta de tenis de mesa o para un
florete, férula para mantener rígido el
brazo del arco en un tetrapléjico, sopor-
te de miembro superior para una perso-
na con miopatía. El material deportivo
es a veces oneroso, pero sólo la utiliza-
ción de material de buena calidad
puede permitir al discapacitado físico
mejorar su rendimiento y su satisfac-
ción. Tomando el ejemplo de la silla de
ruedas, es preferible elegir de entrada
un modelo liviano, manejable y estético
que permita una práctica deportiva de
calidad. Dicha silla será también mucho
más fácil de manejar en la vida cotidia-
na. Algunos modelos, que ofrecen todas
las ventajas de la silla tradicional, tie-
nen un precio abordable, aunque supe-
rior a la tarifa de reembolso de las pres-
taciones sanitarias.
Para evitar los accidentes, las precau-
ciones que deben tomarse son siempre
las mismas:
-
competencia del iniciador (educa-
dor deportivo, kinesiterapeuta o ergote-
rapeuta especialmente formado para la
práctica de un deporte);
-
respeto de las reglas de cada disci-
plina deportiva y de las consignas de
seguridad (un ejemplo típico es el tiro
con arco);
-
comprensión y aceptación de las
consignas por la persona discapacita-
da ; deben tenerse en cuenta las perso-
de riesgo,
nas temperamentales o irres-
ponsables ;
conocimiento de las defi-
-
perfecto
ciencias, sobre todo neuropsicológicas
(traumatismos craneales), y de las con-
traindicaciones que requieren una vigi-
lancia especial, como la epilepsia.
En el centro de rehabilitación, es conve-
niente que el responsable de las activi-
dades deportivas sea un educador
especialmente preparado para ello y
que posea un diploma de educador
deportivo para discapacitados físicos.
El educador deportivo puede ser él
mismo un discapacitado físico.
En la práctica, los kinesiterapeutas
desempeñan un papel importante en la
fase de iniciación para determinar las
actividades físicas útiles para la rehabi-
litación : refuerzo de los miembros supe-
riores, equilibrio del tronco, manejo de
la silla de ruedas, ejercicios de lanza-
miento, juegos con balón, etc.
Por su parte, el médico debe en primer
lugar detectar las contraindicaciones
excepcionales, presentar al paciente los
beneficios que pueden esperarse con
una práctica moderada y vencer las reti-
cencias psicológicas. También es el
médico quien garantiza la coordinación
necesaria entre los diferentes profesio-
nales que intervienen. Por último, es él
quien orienta al paciente discapacitado
3
Cuadro 1. -
Orientación deportiva según la discapacidad y el valor rehabilitador de los deportes.

Con fondo gris: recomendado para la rehabilitación; +: posible; ++: eficaz; PC: parálisis cerebral.

hacia los deportes que le convienen y
que pueden aportarle más beneficios en
términos de autonomía (cuadro I).
En materia de seguridad, los problemas
de responsabilidad son bastante com-
plejos. El centro es responsable de las
actividades deportivas practicadas den-
tro del establecimiento, especialmente
durante los horarios de prestación de
cuidados. En cambio, el paciente disca-
pacitado es responsable de las activida-
des realizadas libremente fuera del cen-
tro, en el seno de una asociación o de
forma individual.
Organización
de la práctica deportiva
para personas
los atletas seleccionados participan en
competiciones internacionales y en los
Juegos Paralímpicos, y pueden recibir
el apoyo financiero de los gobiernos, lo
que les permite adaptar su actividad
profesional (cuadro JI).
RESULTADOS Y HAZAÑAS
DEPORTIVAS
Los grandes logros deportivos son
excepcionales en sí mismos y son obra
de grandes campeones, tan ejemplares
entre los discapacitados como entre los
no discapacitados. Las técnicas se han
afinado, el material se ha perfeccionado
y la selección internacional se realiza
sin concesiones. En el cuadro III se indi-
can algunos récords mundiales.
En los deportes tradicionales el nivel de
resultados ha aumentado de forma tan
hace sentirse parte integrante del grupo.
La discapacidad queda olvidada.
En los deportes no tradicionales, cada
vez son más numerosos los discapacita-
dos que emprenden aventuras deporti-
vas buscando cumplir un sueño, una
valorización o, de manera más prosaica,
la fama. Todos los discapacitados (visua-
les, amputados, parapléjicos) participan
en estas hazañas:
rallyes automovilísticos
como el París-Dakar, travesías oceánicas
en velero o escalada de cumbres en los
Andes. Algunas proezas conseguidas en
equipo y preparadas durante largo tiem-
po son muy interesantes, pero otras sus-
citan algunas interrogaciones en cuanto
a los riesgos tomados. Así ocurre con la
práctica de ala delta en silla de ruedas, el
salto con cinta elástica para los parapléji-
el buceo para ciegos.
cos o

con discapacidades impresionante que puede hablarse de

físicas, deportes verdadera hazaña. En cada campeonato DEPORTES DE OCIO
de competición mundial o en los Juegos Paralímpicos Es evidente que los deportes de compe-
pueden presenciarse logros deportivos tición mencionados en la sección prece-
y de ocio en donde la deficiencia física pasa a un dente pueden practicarse sin la noción
DEPORTES DE COMPETICIÓN segundo plano. El entrenamiento de los de competición. Por otra parte, las activi-
mejores atletas discapacitados junto con dades deportivas durante el tiempo libre
Los deportes de competición se practi- deportistas no discapacitados es una y las vacaciones ofrecen posibilidades
can en el de encuentros regiona-
marco muestra de su integración y facilita la excepcionales de acercamiento entre los
les y campeonatos nacionales. Además, mejora de su nivel, lo cual a su vez los discapacitados y los no discapacitados,
4

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Cuadro II. - Los 17 deportes paralímpicos. Cuadro III. - Récords del mundo.

al menos en teoría. En la práctica, un

estudio realizado mediante cuestionario
entre usuarios de silla de ruedas indica
que la oferta de este tipo de actividades
para los discapacitados sigue siendo
poco importante, aunque en el fondo
están bien adaptadas para responder a
su principal demanda, la integración 156].
m inf: miembros inferiores.

~ Buceo
Esta disciplina es practicada por para-
pléjicos, algunos tetrapléjicos, personas
con amputación de miembro inferior o

superior, y personas con secuelas neuro-

lógicas o articulares 112.361. Varias decenas
de miles de inmersiones en el mar han
tenido lugar sin accidentes, confirman-
do así la necesidad de respetar las con-
signas de seguridad, especialmente en lo
que se refiere a la duración y la profun-
didad de la inmersión, que varían según
la etiología de la discapacidad (fig. 1).
&#x3E;. 1 Tetrapléjico sumergido junto a un monitor
que le ayuda a propulsarse. Inmersión limitada
en el tiempo y en profundidad (10 minutos, 10 m).
a «Hand-bike»
Riesgo de descenso de la temperatura central: es
Se trata de un vehículo constituido por indispensable llevar un traje de buceo.
un asiento y tres ruedas de tipo bicicle-
ta, que el usuario propulsa mediante
pedaleo manual sincronizado que trac-
ciona la rueda delantera. La iniciación a
este deporte permite en poco tiempo
desplazarse deprisa y pasear en familia.
Utilizado por algunos como medio para
desarrollar la musculatura de los miem- 3 La escalada, en la foto en medio natural, se
bros superiores y por otros como medio practica también en muro artificial, incluso en
habitual de locomoción, el hand-bike centros de rehabilitación, por ejemplo para las
está en pleno desarrollo y ya se realizan personas con PC.
competiciones en carretera (fig. 2).).
a Escalada parálisis del plexo braquial (fig. 4), aun-
que sólo quienes son capaces de sacar
La escalada es practicada en medio rápidamente su vehículo de la pista, en
natural esencialmente por amputados y caso de inmovilización, tienen la posibi-
también por jóvenes parapléjicos o invi- 2 El hand-bike, triciclo de propulsión manual, lidad de correr con no discapacitados.
dentes (fig. 3). Asimismo, se ha desarro- permite realizar paseos en familia. Las fracturas de costillas en territorio
llado en muchos centros que han insta- paralizado son bastante frecuentes
lado un muro de escalada en un gimna- (desmineralización) y están provocadas
sio. Este deporte está desprovisto de
a Karting por los choques contra el asiento a
riesgos con el material actualmente uti- Esta actividad representa el medio más causa de la fuerza centrífuga. Pronto
lizado, y es muy apreciado por los jóve- sencillo y menos costoso de acceder a será posible iniciarse en este deporte y
nes. Algunos muros son inclinables, un deporte mecánico. Puede ser practi- utilizarlo como distracción, gracias a la
permitiendo así el acceso a los niños cada por parapléjicos y discapacitados difusión de un vehículo con mandos
que sólo practican la cuadrupedia 110]. de miembro superior, amputados o con manuales móviles.

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4 Pilotar con una parálisis del plexo braquial.
a
Kayak
Esta disciplina ofrece diversas posibili-
dades, como el descenso de un río o un
recorrido por la costa, incluso para per-
sonas tetrapléjicas, con algunas particu-
laridades como los trajes isotérmicos
para proteger de los golpes y del frío
(fig. 5) [361.
Esguí náutico
Lo practican esencialmente las personas
amputadas, algunas de las cuales acce-
den a la competición.
Esguí alpino
Constituye un deporte de invierno acce-
sible a muchos discapacitados, ya sea en
bipedestación o en sedestación. Para
quienes esquían sentados, la organiza-
ción de clases prácticas permite resolver
dificultades como la utilización de los
telearrastres, sin perturbar el funciona-
miento de las estaciones de esquí.
a Vela
Todas las modalidades de práctica son
accesibles, desde el crucero en velero
sin adaptaciones particulares hasta la
regata en un catamarán concebido para
ser manejado por parapléjicos. En algu-
nos modelos se han realizado modifica-
ciones simples que permiten la conduc-
ción por personas con alto grado de dis-
capacidad, como los tetrapléjicos o las
personas con miopatías.
Deportes aéreos
Algunos aeroclubes poseen aviones
adaptados, con mandos únicamente
manuales. El acceso a la cabina puede
plantear problemas para los parapléjicos.
E SeftdeWstMo
Está organizado por asociaciones cer-
sitios naturales y puede reali-
canas a
zarse en grupos mixtos de personas en
bipedestación y usuarios de silla de
ruedas, y por supuesto con no discapa-
citados.
deportivas, donde el valor de los resul-
tados conseguidos es reconocido por el
conjunto del mundo deportivo.
ATLETISMO
Exceptuando las carreras de obstáculos,
el lanzamiento de martillo y el salto con
pértiga, se disputan todas las pruebas,
pero no todas son practicables en todas
las formas de discapacidad.
Durante mucho tiempo sólo fueron
5 El kayak permite olvidarse temporalmente de emblemáticas las carreras en silla de
la silla de ruedas.
ruedas. Con la aparición de las prótesis
de restitución de energía y la mejora de
las prótesis de rodilla, el atletismo ha
Silla todo terreno despertado verdadero entusiasmo entre
los amputados de miembro inferior [5,61.
Las primeras sillas todo terreno fueron Por sus cualidades propias y porque
desarrolladas en Estados Unidos; se uti- hacen posibles los entrenamientos pro-
lizan por ejemplo para descender sen-
deros de montaña.
longados sin lesiones del muñón, estas
prótesis permiten acceder a nuevas
pruebas como el sprint largo y mejoran
a Bádminton los resultados [28]. Personas con amputa-
ción femoral pueden correr los 400 m
Permite jugar con personas no discapa- con las dos curvas de la pista (fig. 6). Los
citadas, y sirve de entrenamiento para récords van cayendo y los tiempos son
otros deportes de raqueta o de destreza. cada vez menores. Así, los cinco prime-
ros amputados tibiales de los 100 m en
Carro de vela los Juegos de Sydney pasaron por deba-
Este vehículo utilizado por jo de la barrera de los 12 segundos.
puede ser
Estas prótesis sólo se utilizan para la
parapléjicos e incluso
tetrapléjicos, sin
modificaciones importantes. La seguri-
práctica deportiva, están montadas en
equino, son reguladas por el atleta o su
dad está garantizada por protecciones entrenador sobre el terreno, y no están
vestimentarias y arneses. recubiertas porque no es necesario. La
lámina del pie está equipada con pun-
Senderismo en trineo de perros tas (fig. 7) y el corredor corre sin calza-
do en ese lado. Los manguitos son de
Este modo de transporte permite a per- silicona y las zonas de engaste del
sonas con alto grado de discapacidad muñón presentan calados (fig. 8). Cada
recorrer parajes montañosos en invierno. atleta utiliza varias prótesis por tempo-
rada lo cual, dada la calidad de los
a
Golf materiales, implica un coste elevado.
Sin embargo, los campeones están
Lo practican personas con deficiencias
visuales, individuos amputados y algu- patrocinados por fabricantes que gra-
cias a ellos prueban su tecnología.
nos parapléjicos. Las mismas prótesis han favorecido la
práctica de saltos de longitud y de altu-
ra (fig. 9) por personas con amputación
de miembro inferior [31]. En los deportis-
Deportes tas que realizan lanzamientos, las opi-
de competición niones están divididas y algunos siguen
utilizando simples piernas de madera.
La mayoría forma parte de los deportes El deportista amputado debe vencer el
denominados paralímpicos, presentes miedo al dolor por los apoyos repetidos
cada 4 años en los Juegos Paralímpicos
y tratar de igualar en cada lado los
que se organizan en los días o semanas tiempos de apoyo y de suspensión.
que siguen a los Juegos Olímpicos, en el El estilo de carrera de los deportistas
mismo lugar. con amputación tibial se asemeja ac-
Los deportes de competición dan lugar tualmente al de los sprinters no discapa-
a campeonatos continentales y mundia- citados, a pesar de la sobreutilización
les. Algunos se practican desde el ori- del miembro sano. En los deportistas
gen del movimiento deportivo para dis- con amputación femoral el estilo es cla-
capacitados físicos. Otros más recientes, ramente diferente: la cadena muscular
como el fútbol para ciegos, aspiran a ser
posterior está muy degradada (ausen-
inscritos en el programa de los Juegos, cia de tríceps, isquiotibiales y glúteos
lo cual constituye una garantía para su disminuidos), con un desequilibrio a
desarrollo. Todos ellos forman la parte favor de los planos anteriores, lo cual
más impresionante de las actividades induce compensaciones " ID="I38.156.3">14 1. Como la
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6 Llegada de un atleta con amputación femoral
en la carrera de 200 nt.
7 Salto de longitud de un atleta con amputación
tibial. Obsérvense las puntas del flexfoot. El
récord del mundo es de 6,72 m.
8 En la línea de salida : prótesis fenioral
carrera.
extensión de cadera está limitada por el
engaste de la prótesis, la amplitud de la
zancada está disminuida en compara-
ción con el lado sano. El corredor adop-
ta una posición de hiperlordosis que es
causa de lumbalgias ~55~. La rodilla tiene
un retroceso hidráulico de extensión
9 Salto de altura : la prótesis por amputación
tibial ha dejado de ser un obstáculo suplernentn-
ríoy ayuda a tomar impulso.
acortar la duración de la fase de
para
suspensión y del apoyo contralateral y
prolongar la zancada.
El análisis dinámico de la carrera con
medición de las fuerzas de apoyo en el
suelo muestra que en el deportista con
amputación femoral o tibial estas fuer-
zas aumentan significativamente en el
miembro sano, lo cual podría deteriorar
más rápidamente los cartílagos de la
cadera y la rodilla rZ’-’9l
Las carreras y los saltos no son practica-
dos únicamente por personas amputa-
das de miembro inferior. También pue-
den verse en las pistas deportistas con
amputación de miembro superior, se-
cuelas neurológicas u ortopédicas de
los miembros superiores, parálisis cere-
bral (PC) de forma hemipléjica o atetó-
sica moderada, secuelas de poliomieli-
tis, lesiones medulares de bajo nivel
neurológico o incompletas y deficien-
cias visuales. Los reglamentos, los apa-
ratos y las instalaciones son los mismos
que para el atletismo de personas no
discapacitadas.
Los parapléjicos representan una parte
muy importante de los deportistas en
silla de ruedas. El número de tetrapléji-
también es elevado, al menos hasta
cos
el nivel C8. Los deportistas en nivel C7
sufren discapacidades graves por la
pérdida de función del tríceps " ID="I39.50.6">ru , y los
pocos que pueden correr presentan una
discapacidad incompleta.
De forma general, cuanto más bajo es
el nivel, mejores los resultados
son
(mayores posibilidades musculares y
mejor adaptación cardiovascular al
esfuerzo) [181. La clase Ll permite inte-
grar a personas con niveles neurológi-
cos muy bajos, con afectación muy par-
cial de los miembros inferiores y que
de pueden caminar.
Entrenar a parapléjicos implica conocer
algunas especificidades y tomar ciertas
precauciones:
-
Fragilidad cutánea: la experiencia
demuestra que los parapléjicos no pre-
sentan escaras isquiáticas como conse-
cuencia de la práctica deportiva (pre-
vención mediante el ajuste del asiento a
la pelvis)sino fuera de las competicio-
nes, durante un viaje o al atravesar un
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período difícil desde el punto de vista
médico. La presencia de una escara
isquiática contraindica la práctica en
silla de ruedas hasta la curación de la
misma y justifica una verificación del
material de prevención, aunque en la
mayoría de los casos el deportista sea
capaz de elegir la almohadilla de la silla
de uso diario. En la silla de atletismo no
se utiliza almohadilla, pero la duración
de su utilización es breve.
-
Insuficiencia de la circulación venosa
[481: el uso de un traje elástico garantiza
una fuerza de compresión armónica en
los miembros inferiores [3.21.2)1. Además,
este traje aporta una estética deportiva
muy apreciada. Los nuevos tejidos no
impiden la evaporación del sudor, y de
todos modos la transpiración es poco
importante en el territorio sublesional
en los pacientes con lesión medular " ID="I39.92.7">[47].
-
Precariedad de la termorregulación: los
parapléjicos y sobre todo los tetrapléji-
cos son sensibles a las condiciones cli-
máticas. Pueden enfriarse, soportan
mal la lluvia y el viento y su temperatu-
ra central puede aumentar cuando
están expuestos al calor " ID="I39.9 .5">[41.42].
-
Limitación de la adaptación cardiovas-
cular : los tetrapléjicos son propensos a
la taquicardia, más de lo que requeriría
la intensidad del esfuerzo físico, aun-
que nunca pueden alcanzar la frecuen-
cia máxima teórica pues en el ejercicio
con sólo los miembros superiores
interviene una masa muscular insufi-
ciente [521.
-
Los deportistas con secuelas de
poliomielitis plantean menos proble-
mas que los parapléjicos ya que no pre-
sentan trastornos de la sensibilidad ni
trastornos vesicoesfinterianos. Los
miembros inferiores afectados, a menu-
do atróficos, pesan poco y se utilizan
todos los músculos restantes.
-
Algunas personas con amputación
de de ambos miembros inferiores
uno o
corren en silla de ruedas. La ausencia
de trastornos neurológicos, el hecho de
poder utilizar la masa muscular restan-
te y un buen equilibrio del tronco son
factores que favorecen la práctica de
esta disciplina.
-
Las personas con PC tienen el incon-
veniente de la lentitud y la incoordina-
ción. Los movimientos anormales y la
hipertonía, aumentados por la fatiga y
la emoción, conllevan un consumo ener-
gético suplementario que no se aprove-
cha. Por último, su afección es a menu-
do asimétrica, lo que no facilita la pro-
pulsión equilibrada de la silla de ruedas.
t Silla de ruedas de atletismo
Su evolución, constante durante los últi-
mos 30 años, actualmente se ha es-
tabilizado. La silla de atletismo se ha
convertido en un vehículo para correr
muy diferente de la silla de uso diario [13].
Es unasilla de tres ruedas que se fabri-
ca a medida según la morfología de ca-
da atleta. Tiene un chasis con una viga
central que garantiza la rigidez sin agre-
gar peso a la silla, que pesa de 6 a 8 kg.
La longitud de este chasis (la silla alcan-
za 3 m) le confiere mayor estabilidad
longitudinal, sobre todo en carretera. El
asiento está formado por tejidos tensa-
dos sobre tubos y regulables con velcro,
que envuelven la cintura pélvica. Esta
envoltura garantiza la estabilidad del
tronco y de la cintura escapular necesa-
ria para la eficacia motora de los miem-
bros superiores ~2°~. Algunos corredores
utilizan reposapiés colocados bajo el eje
de las ruedas traseras, mientras que
otros se arrodillan sobre una cincha que
lleva los segmentos de las piernas bajo
los muslos, a su vez replegados bajo el
tronco.
Las ruedas traseras presentan una incli-
nación de 5 a 8° (ángulo abierto hacia el
suelo) para mejorar la estabilidad y res-
petar el trayecto motor eficaz de la
cadena muscular de propulsión (ángulo
de aplicación de las fuerzas sobre los
pasamanos). La rueda delantera posee
un compensador de curva que permite
modificar y mantener su orientación
con respecto al eje de las ruedas poste-
riores, según se esté en curva o en línea
recta. Este compensador puede regular-
se en función de la velocidad, del reves-
timiento de la pista, de la calle conside-
rada y de las condiciones climáticas. En
carretera, es sustituido por un sistema
de retroceso denominado dirección
libre, que lleva siempre la rueda delan-
tera a la posición recta, lo cual requiere
una técnica diferente de inclinación del
tronco para tomar las curvas.
El diámetro de los pasamanos mide
aproximadamente la mitad del diáme-
tro de las ruedas. Cuando es demasiado
grande facilita el arranque pero perjudi-
ca a la velocidad, e inversamente cuan-
do es demasiado pequeño 111. Existen
ayudas técnicas que permiten una
transmisión máxima de energía: el
corredor lleva guantes especialmente
fabricados para proteger las manos y
sobre todo para adherirse mejor a los
pasamanos. Estos últimos están recu-
biertos por un antideslizante, en gene-
ral un tubo flexible previamente recor-
tado y pegado.
La posición del atleta en su silla (fig. 10)
debe tener en cuenta sus características
morfológicas y la prueba practicada:
-
Los hombros deben situarse a la
mayor altura posible respecto al eje de
las ruedas traseras, para favorecer la
amplitud y la velocidad del movimien-
to de las manos.
-
El eje de los hombros debe situarse
ligeramente por delante de la vertical
tangente al pasamanos, para que el
movimiento de propulsión pueda ejecu-
10 Llegada del maratón de Londres: los atletas
parapléjicos corren en menos de 1 hora 20
minutos.
tarse con un mínimo de esfuerzo direc-
cional y reclutando el mayor número
posible de grupos musculares [30]. Los
tetrapléjicos adoptan una posición más
posterior que favorece el bloqueo del
tronco, y sólo tocan la parte superior del
pasamanos.
-
El centro de gravedad del atleta
debe estar lo más cerca posible de la
vertical del eje de las ruedas traseras,
sin quedar nunca por detrás de la
misma debido al riesgo de bascular.
Esto disminuye la resistencia al roda-
miento de la parte anterior de la silla y
le confiere mayor movilidad: una sim-
ple inclinación lateral del tronco permi-
te iniciar el viraje con poco esfuerzo.
-
Por último, el sprinter y el corredor
de fondo adoptan posiciones diferen-
tes 19]. El sprinter adopta una posición
menos inclinada hacia delante, más
«sentada», lo cual le permite movilizar
el tronco para ayudar en cada impulso
(aunque esta propulsión es más costo-
sa). El corredor de fondo bloquea el
tronco, inclinado 45° hacia delante,
sobre los miembros inferiores replega-
dos bajo el tórax para poner en acción
solamente los miembros superiores.
Esta posición requiere una flexibilidad
particular de las articulaciones de los
miembros inferiores; tras un período de
inactividad, un corredor tarda 3 a 4
semanas en poder adoptar nuevamente
esta postura durante todo un entrena-
miento.
. Brazada
La brazada sustituye a la zancada del
corredor [51] y, como esta última, tiene
dos fases: impulso y suspensión. En la
fase de impulso, la mano del atleta se
posiciona para ofrecer una superficie de
apoyo rígida que «golpea» el pasama-
nos en su mitad anterior (parapléjico) o
superior (tetrapléjico). No se trata de
coger el pasamanos, sino simplemente
de rozarlo con fuerza para mantener el
movimiento. La fase de suspensión, que
condiciona la totalidad del movimiento,
es una fase de reposo relativo durante la
cual los miembros superiores ejecutan
un movimiento de acortamiento
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mediante flexión del codo y rotación
interna del brazo, de modo que la mano
queda por encima del pasamanos, pre-
parada para el próximo impulso. El
corredor debe hallar un término medio
entre la aceleración del ritmo de los apo-
yos en los pasamanos y la amplitud " ID="I40.13 .8">1 7].
Este gesto deportivo requiere actual-
mente varios años de entrenamiento
para ser controlado de manera eficaz, lo
cual induce abandonos y dificulta la
aparición de nuevos campeones.
Precio de las sillas de ruedas
Una buena silla de ruedas tiene un pre-
cio elevado: materiales livianos, roda-
mientos de calidad profesional, asiento
a medida, ajustes complejos, etc. Un
corredor a quien le robaron su silla
durante una concentración preparato-
ria para los Juegos Paralímpicos tuvo
que hacer 20 000 km hasta la fábrica
donde le realizaron una silla nueva.
Los atletas de alto nivel utilizan proto-
tipos cuyo precio no puede determinar-
se y que son modificados de una tem-
porada a otra ~35~. Los atletas principian-
tes pueden conseguir sillas fabricadas
en series pequeñas, que no son tan caras
y que les permiten aprovechar las mejo-
ras técnicas logradas en los años prece-
dentes. Para la realización en serie de
sillas de ruedas específicas, los fabrican-
tes, que no son muy numerosos, se
agrupan a nivel internacional para
poder disponer de medios suficientes
de investigación y comercialización.
Lanzamientos en silla de ruedas
Las tres disciplinas de lanzamiento son
el peso 18], la jabalina y el disco, con las
mismas reglas que para los no discapa-
citados. Durante el lanzamiento, la silla
de ruedas debe permanecer sujeta al
suelo mediante diferentes procedimien-
tos de fijaciones o cinchas.
El movimiento de lanzamiento de peso
se realiza generalmente hacia la parte
trasera de la silla de ruedas, de modo
que el atleta se apoya sobre el respaldo
de la silla con el miembro que no lanza.
Este movimiento permite una mayor
torsión del tronco y se asemeja al movi-
miento de los atletas no discapacitados
en cuanto a la amplitud del impulso
que se consigue. Para los tetrapléjicos,
el lanzamiento de peso es sustituido
por el lanzamiento de maza.
El lanzamiento de jabalina se efectúa
por encima del respaldo de la silla de
ruedas, al igual que el peso. Los tetra-
pléjicos, incluidos los de nivel C8, y
algunos atletas con PC que no pueden
practicar el lanzamiento clásico de dis-
tancia, practican el lanzamiento de pre-
cisión con una jabalina más liviana y
una diana en el suelo.
 BALONCESTO
EN SILLA DE RUEDAS
El baloncesto es a menudo la primera
actividad deportiva practicada en los
centros de rehabilitación. Es la mejor
actividad para aprender a aprovechar al
máximo la silla de ruedas y obtener una
autonomía incomparable. Es también
un deporte de equipo que genera entu-
siasmo en el público y atrae a los
medios de comunicación. Existen clu-
bes de baloncesto y cada equipo repre-
senta a su centro, su ciudad o su país.
En este sentido, el baloncesto es un
deporte modelo.
Es igualmente un deporte que reivindi-
ca su autonomía y su valor propio,
hasta el punto de atraer a deportistas no
discapacitados, quienes pueden com-
pletar un equipo de discapacitados.
Se juega en las mismas condiciones
materiales que el baloncesto para no
discapacitados, con idéntico terreno y
altura de canasta (3,05 m). La silla de
ruedas se considera como parte del
jugador. Para desplazarse con el balón
es necesario driblar, y para propulsarse
el jugador está autorizado a depositar el
balón sobre sus rodillas, sin sujetarlo, y
a impulsar dos veces los pasamanos.
Los contactos violentos en silla de rue-
das son sancionados [36].
t Clasificación
Cada equipo está compuesto por cinco
jugadores. A cada jugador se le atribuye
un número de puntos entre 1 y 4,5 se-
gún la importancia de su discapacidad
física, y el total de puntos del equipo en
el terreno de juego no debe sobrepasar
13,5 en partidos internacionales y 14,5
en partidos nacionales. La limitación
del número de puntos en el terreno de
juego obliga a incorporar en el equipo a
jugadores con discapacidades impor-
tantes.
t Silla de ruedas de baloncesto
Es una silla específica para este deporte
y debe ser ante todo manejable, aunque
también resistente y liviana 1351. Las rue-
das delanteras tienen un diámetro muy
pequeño y están montadas sobre una
horquilla cuyo eje pasa por el centro de
la rueda, lo cual permite pivotar de
manera sumamente fácil. Las grandes
ruedas traseras están abiertas hacia
abajo (ángulo de 4 a 15° según los juga-
dores) para aumentar la estabilidad, lo
que es muy útil para los discapacitados.
Las manos de los jugadores, expuestas
en los choques laterales de las sillas,
están protegidas por la angulación
hacia el suelo y por cubrerradios de
plástico. La altura de la barra de apoyo
de los pies debe respetar el reglamento
a fin de evitar traumatismos en las pier-
nas. La altura de la almohadilla y su fle-
xibilidad también deben seguir el regla-
mento. Algunos jugadores utilizan
sillas con una sola rueda delantera de
pequeño tamaño, lo cual mejora la
maniobrabilidad en detrimento de la
estabilidad lateral; estas sillas de tres
ruedas están reservadas a aquellos
jugadores que poseen un perfecto equi-
librio del tronco. El chasis tubular es
reducido y el centro de gravedad del
conjunto silla-jugador debe situarse lo
más cerca posible del eje de las ruedas
traseras para conseguir la maniobrabili-
dad buscada. Sin embargo, esto reduce
la estabilidad sagital, de modo que
recientemente se ha añadido a la silla
una pequeña rueda trasera central para
evitar que bascule.
a Partidos
Un partido consta de dos tiempos, cada
uno de 20 minutos de juego efectivo. La
intensidad del juego y las necesidades
de la clasificación hacen indispensables
los cambios de jugadores. Por lo tanto,
cada equipo consta de 12 jugadores, de
los cuales cinco están presentes en el
terreno de juego.
En lo que se refiere a la adaptación car-
diovascular, el baloncesto es un deporte
extenuante. Para ser plenamente eficaz,
el jugador debe estar «bajo presión»,
taquicárdico, casi continuamente en
esfuerzo submáximo. La reanudación
de la actividad después de un descanso
conlleva siempre un tiempo de menor
eficacia.
Incidentes en la
práctica
del baloncesto
Las manos están expuestas a traumatis-
mos, sobre los pasamanos o en el
momento de la recepción del balón. Se
observan con frecuencia esguinces
interfalángicos. En los principiantes y al
comienzo de la temporada se producen
erosiones y ampollas palmares. Los
jugadores experimentados se protegen
y tienen manos callosas típicas de juga-
dores de baloncesto.
TENIS DE MESA
El tenis de mesa es un deporte muy
practicado porque requiere pocas insta-
laciones y poca superficie y porque es
accesible a casi todas las formas de dis-
capacidad física. Así, pueden jugar en
silla de ruedas los parapléjicos, los
poliomielíticos y las personas con
amputación de miembros inferiores o
con PC. Los tetrapléjicos pueden practi-
car hasta el nivel neurológico C7 inclui-
do, es decir, sin tríceps braquial funcio-
nal. La raqueta se fija en la mano
mediante un vendaje. Puede tener un
mango moldeado para adaptarse como
una ortesis. El movimiento de juego de
los tetrapléjicos parte del hombro, sobre
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todo en los reveses, y no requiere la
intervención del tríceps.
El juego se ejecuta cerca de la mesa y los
desplazamientos son poco importantes o
nulos, por lo que no se necesita una silla
específica. No obstante, la silla de ruedas
puede ser manipulada por el miembro
superior que no juega. Lo importante es
la fineza del juego y el posicionamiento
del tronco; los jugadores con buen equi-
librio se ven favorecidos.
En las competiciones, las reglas aplica-
das son las de la federación internacio-
nal de tenis de mesa. La clasificación
define cinco clases, desde la clase 1 para
los tetrapléjicos completos de nivel C7
hasta la clase 5 para los jugadores con
buen equilibrio del tronco y, como míni-
mo, el equivalente de una amputación
femoral. Los incidentes y accidentes son
raros. Los tetrapléjicos desarrollan fácil-
mente fatiga de esfuerzo y pueden
sufrir mareos por efecto del calor, con
hipotensión y taquicardia. Necesitan
disponer de tiempo suficiente entre
cada set, y se debe evitar el calor excesi-
vo en salas mal ventiladas.
El tenis de mesa en silla de ruedas per-
mite a un discapacitado jugar contra
una persona no discapacitada, y es un
juego del que se puede disfrutar fácil-
mente sin ser un campeón y sin correr
ningún riesgo. La gran mayoría de
quienes juegan lo hacen por puro pla-
cer, aunque algunos acceden a un nivel
muy alto 1361.
El tenis de mesa es también un deporte
muy practicado por discapacitados en
bipedestación, con una técnica de juego
que no presenta ninguna especificidad
respecto a la de los jugadores sin disca-
pacidad. Además, los mejores discapa-
citados se entrenan y compiten con
jugadores no discapacitados. Para las
competiciones los jugadores se distribu-
yen en cuatro clases según su afecta-
ción : unilateral o bilateral de los miem-
bros inferiores, de un miembro supe-
rior, o de un miembro superior y un
miembro inferior. El desplazamiento
alrededor de la mesa es un elemento
más o menos importante del juego
según la deficiencia. En los miembros
inferiores, la sobrecarga de una articula-
ción fragilizada, como un genu recurva-
tum en unpoliomielítico, puede consti-
tuir unacontraindicación o imponer el
uso de una ortesis. Las personas con
amputación tibial llevan prótesis con
pie de restitución de energía que aporta
mayor confort. Esto es importante
cuando hay que jugar varios partidos y
hacer otros tantos calentamientos en
una misma jornada.
El tenis de mesa es un deporte abierto a
todos los deportistas que pueden jugar
de pie; incluso los jugadores amputa-
dos de ambos miembros superiores
pueden sujetar la raqueta con la boca o
entre el mentón y el hombro. La prácti-
ca de este deporte desarrolla la coordi-
nación y el equilibrio y constituye un
medio muy interesante de rehabilita-
ción de pacientes con PC y de algunos
pacientes con lesiones cerebelosas.
NATACIÓN
Es deporte completo, no traumati-
un
zante y poco arriesgado, dirigido a todos
los tipos de discapacidad, incluidos los
más graves. Casi todos los deportistas
han nadado, aunque sólo sea en la fase
inicial de la rehabilitación " ID="I42.12.5">(19J. La nata-
ción prepara a otras disciplinas que el
deportista considera a continuación
más atractivas.
" ID="I42.16.1">a Participantes
Los nadadores que logran mejores
resultados, hasta el punto de que su
deficiencia queda totalmente olvidada
en el agua, son los que han sufrido
amputaciones y los que tienen secuelas
de poliomielitis en los miembros infe-
riores (fig. 11). De hecho, tres cuartas
partes de la propulsión en el agua
dependen (7,de3’~los miembros superiores y
el tronco y sólo una cuarta parte
depende de los miembros inferiores. El
tipo de deficiencia puede influir en la
facilidad para progresar en el agua: el
avance de los nadadores con amputa-
ciones o parálisis periféricas está redu-
cido, pero estos nadadores no están fre-
nados por posiciones anormales como
pueden estarlo los parapléjicos a causa
de su espasticidad.
Las personas con PC no se sienten cómo-
das en medio acuático. Un joven con sín-
drome de Little capaz de andar sobre sus
miembros inferiores rígidos por la hiper-
tonía se verá en el agua totalmente inca-
paz de realizar el más mínimo movi-
miento de piernas. Las personas con ate-
tosis tienen grandes dificultades para
controlar la respiración. El aprendizaje
debe efectuarse nadando de espaldas y
es dos a tres veces más largo que de cos-
tumbre. El factor emocional es un obs-
táculo difícil de superar, ya que el depor-
tista con PC debe habituarse al agua, a
las salpicaduras, a los ruidos, y más ade-
lante al ambiente de la competición,
cuando llega a ella.
Muchas personas con malformaciones
congénitas eligen este deporte. Los
espectadores no habituados pueden
impresionarse al verlos, pero olvidarán
rápidamente las malformaciones una
vez que empiece la competencia, ante la
eficacia y los tiempos conseguidos ~’.
a Riesgos de la natación
Las personas que utilizan muletas o
bastones o que no llevan puesta la pró-
tesis o los aparatos ortopédicos pueden
caerse en el borde de la piscina.
10
11 Deportista triamputado practicando
100 m de natación libre.
En el momento de entrar en el agua
pueden producirse traumatismos cutá-
neos por frotamiento contra el reborde
de la piscina, sobre todo en las personas
con trastornos de la sensibilidad; este
problema se soluciona fácilmente con
un colchón de espuma con revestimien-
to impermeable.
El nadador debe prevenir las fugas uri-
narias desencadenadas por la inmer-
sión en agua fría vaciando sistemática-
mente la vejiga antes de la inmersión.
Los parapléjicos, y aún más los tetraplé-
jicos, tienen trastornos de la termorre-
gulación y pueden enfriarse en el agua.
El enfriamiento se manifiesta por fatiga
y palidez e impone la salida inmediata
del agua seguida de recalentamiento.
La maceración de la piel en los pliegues
puede ocasionar ulceraciones, que pue-
den evitarse mediante secado minucio-
so. Como en todos los nadadores, se
deben prevenir las patologías otorrino-
laringológicas (ORL) desencadenadas
por los entrenamientos prolongados.
La epilepsia es problemática en este
contexto. La aparición de una crisis epi-
léptica en la piscina es excepcional, pero
se han dado algunos casos. Si un nada-
dor es epiléptico, es imperativo que sus
monitores estén prevenidos para poder
vigilarlo de cerca cuando esté dentro de
la piscina. El entorno del paciente debe
estar atento al cumplimiento del trata-
miento, y en ningún caso se autorizará
a un paciente a nadar si su epilepsia no
está equilibrada.
Las ulceraciones y las escaras, sobre
todo en los parapléjicos, constituyen
una contraindicación, pero en la prácti-
ca son raras ya que los deportistas cui-
dan atentamente el estado de su piel.
Desde el punto de vista psicológico, el
hecho de estar desvestido pone de
manifiesto los muñones, las deformida-
des y la falta de movimiento natural de
los segmentos paralizados. Ir a la pisci-
na supone tener que exponer las pro-
pias deficiencias y aceptarlas.
a Piscinas
En numerosos países la ley obliga a que
las piscinas públicas sean accesibles en
silla de ruedas. Sin embargo, los vestua-
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rios y las duchas no siempre son sufi-
cientemente anchos ni hay barras de
apoyo suficientes para los discapacita-
dos que se mantienen en bipedestación.
Asimismo, el suelo no siempre es anti-
deslizante ni es posible atravesar los
pediluvios.
Pocas piscinas disponen de medios
mecánicos de inmersión para determi-
nados discapacitados como los tetraplé-
jicos. Entrar o salir de la piscina requie-
re ayuda humana competente. Por con-
los
siguiente, es necesario cumplir horarios
y organizar entrenamientos en grupo,
hecho que hace que este deporte indivi-
dual se practique con gran espíritu de
equipo.
a Competición
En situación de competición, las distan-
cias difieren según la importancia de las
deficiencias, desde 50 m para los tetra-
pléjicos hasta 800 m y más para los
nadadores amputados. Un nadador
debe practicar los cuatro estilos. Por
ejemplo, un nadador con los dos miem-
bros superiores amputados deberá
practicar la braza, efectuando los movi-
mientos con los muñones y el tronco.
Actualmente, para estar entre los mejo-
res nadadores mundiales y mantenerse
en ese nivel es necesario entrenarse a
diario y hacer musculación, lo cual
supone la integración y el seguimiento
tanto técnico como médico en el seno de
estructuras competentes.
Natación en aguas libres
Las travesías de lagos o ríos y los reco-
rridos en el mar atraen a nadadores con
discapacidades muy diversas. Este tipo
de natación aporta una sensación de
libertad pero requiere medidas y recur-
sos importantes para garantizar la
seguridad.
Prótesis de baño
Puede tratarse de prótesis de miembros
inferiores muy simplificadas, tales
como simples cubiertas plásticas de
muñón para acceder a la piscina o des-
plazarse por un pontón o por el barco
en el caso de los buceadores, o bien de
prótesis flotantes que facilitan el equili-
brio del cuerpo mientras el nadador se
desliza en el agua. Estas prótesis no
están autorizadas en las competiciones,
y cada vez son menos los nadadores
amputados que las utilizan.
ESGRIMA
Este deporte es practicado en silla de
ruedas por parapléjicos, algunos tetra-
pléjicos (hasta el nivel C8, con la mano
mantenida sobre la empuñadura anató-
mica del florete mediante un vendaje),
poliomielíticos y personas con amputa-
ciones de miembros inferiores. Las per-
sonas con PC tienen muchas dificulta-
des y se ven perjudicadas sobre todo
por su lentitud [361.
La esgrima se practica con tres armas:
florete, espada y sable. Para un asalto,
las dos sillas de ruedas se fijan sobre un
chasis que las inmoviliza una respecto a
otra. La distancia que las separa está
regulada según la longitud de los bra-
zos de los adversarios. La falta de
equi-
librio del tronco en los parapléjicos de
nivel dorsal y en los tetrapléjicos no
constituye una dificultad insuperable
porque el deportista se sujeta a la silla
con el brazo libre, lo cual le ayuda a
enderezarse después de un asalto o de
esquivar un golpe.
La esgrima es una disciplina muy técni-
ca. Su aprendizaje y práctica requieren
la pedagogía de maestros de armas cali-
ficados, entre los cuales son cada vez
más numerosos los que poseen una for-
mación sobre las particularidades de los
discapacitados físicos.
La silla de ruedas no tiene especificida-
des particulares; sólo se requiere que
sea sólida. Las armas no son especiales,
excepto para los tetrapléjicos. La adqui-
sición de las mismas, junto con la careta
y el traje, supone un gasto importante.
En los tetrapléjicos, el traje de esgrima,
que es muy hermético, favorece «los
golpes de calor», que en general ellos
mismos saben detectar desde los prime-
ros signos y que se pueden evitar
tomando suficiente líquido.
Los incidentes y accidentes son rarísi-
mos y no son específicos de la discapa-
cidad ; se trata generalmente de hemato-
mas por golpes con el sable.
Al margen del aspecto lúdico y de com-
petición, este deporte de combate pre-
senta el interés de desarrollar al máxi-
mo el equilibrio del tronco y controlar el
volumen de acción del cuerpo.
Algunos discapacitados físicos practi-
can la esgrima en bipedestación, en par-
ticular los hemipléjicos traumáticos,
tumorales o congénitos. Los reglamen-
tos y las instalaciones son idénticos a
los de la esgrima para no discapacita-
dos. Debido al número reducido de par-
ticipantes y a la necesidad de tener en
cuenta posibles trastornos neuropsico-
lógicos, esta disciplina resulta menos
atractiva que su homóloga practicada
en silla de ruedas. Sin embargo, ofrece
la ventaja de desarrollar el equilibrio y
la coordinación.
TIRO CON ARCO
Es uno de los deportes practicados
desde hace más tiempo en los centros
de rehabilitación, a título de iniciación
al deporte para parapléjicos. Los tetra-
pléjicos, hasta el nivel C7 incluido (fig.
12), pueden tirar con el brazo del arco
mantenido rígido en extensión median-
12
Tetraplejía y tiro con arco.
te férula, y una paleta especial en la
una
mano para el disparo. El tiro con arco
desarrolla el equilibrio del tronco y
combate la actitud en cifosis.
Esta disciplina se utiliza también en la
rehabilitación de la coordinación y el
equilibrio de pacientes con PC. Algunos
pacientes con atetosis, que parecen no
estar nunca en reposo, consiguen apro-
vechar la fracción de segundo de inmo-
vilidad necesaria para disparar correc-
tamente. Algunas personas con PC
tiran en competición, lo que les permite
controlar mejor los trastornos de coor-
dinación y favorece la concentración,
sin que intervenga la noción de veloci-
dad para luchar contra un adversario.
El lugar de práctica y el material no tie-
nen particularidades. No todos los cen-
tros de rehabilitación disponen de un
campo de tiro, pero los discapacitados
pueden integrarse fácilmente con las
personas sin discapacidad. El material
utilizado es caro: arco, flechas, protec-
ciones, etc. Su mantenimiento exige
medios, tiempo y una preparación
meticulosa. La práctica de esta activi-
dad requiere organización: se necesitan
medios para el transporte hasta el
campo de tiro, profesores para apren-
der la técnica, y siempre debe garanti-
zarse la seguridad.
Este deporte se desarrolla generalmente
al aire libre, y el arquero está sometido
a las contingencias climáticas durante
varias horas. Las personas con lesiones
medulares deben aprender a protegerse
tanto del frío y la lluvia como del calor
y el sol.
Las reglas aplicadas son las de la fede-
ración internacional de tiro con arco
(FITA). La recogida de flechas puede
plantear problemas, especialmente para
los amputados de miembro inferior:
después de cada serie, el arquero debe
ir hasta la diana para recuperar las fle-
chas ; un concurso de la FITA consta de
seis series de seis flechas a 30, 50, 70 y
90 m, lo cual representa 3 a 4 km que
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deben recorrerse en una jornada, en un
terreno que suele ser irregular. Por con-
siguiente, la prótesis, el calzado ortopé-
dico o la ortesis deben ser confortables
y adaptarse perfectamente.
TIRO AL BLANCO
La práctica de este deporte no presenta
ninguna especificidad en las personas
discapacitadas. Como en el caso del tiro
con arco, la duración de un concurso
obliga a permanecer de pie durante un
tiempo prolongado e impone exigen-
cias al miembro inferior si lleva aparato.
Es un deporte poco exigente para el
aparato cardiovascular, pero requiere
cualidades de concentración y de auto-
control que sólo se adquieren después
de mucho tiempo de entrenamiento. La
epilepsia constituye una contraindica-
ción por motivos de seguridad 111.
El tiro con armas en silla de ruedas es
practicado por parapléjicos, tetrapléji-
cos, discapacitados de los miembros
inferiores, personas con PC y atletas
con discapacidad evolutiva.
Las armas utilizadas son la pistola y la
carabina de aire comprimido (fig. 13).
Los pacientes con discapacidad de alto
grado tiran con carabinas especiales
montadas sobre un soporte para supri-
mir el peso de las mismas, y eventual-
mente con asistencia para el gatillo
(personas con miopatía o esclerosis
múltiple). Las distancias de tiro y los
reglamentos son los mismos que para
los tiradores no discapacitados. La ins-
talación del tirador en silla de ruedas
está muy reglamentada, especialmente
la altura del respaldo, según las posibi-
lidades de equilibrio del tronco.
En este sentido, la utilización de un
corsé para aumentar artificialmente el
equilibrio del tronco está prohibida.
Para practicar el tiro con armas es preci-
so poder acceder a un campo de tiro y
disponer de medios financieros para
adquirir armas. Este deporte requiere
concentración, autocontrol y el respeto
de una disciplina estricta exigida por la
seguridad. La integración con los tira-
dores no discapacitados es frecuente, y
puede ocurrir que los tiradores discapa-
citados igualen o superen los resultados
de los no discapacitados.
Los practicantes de tiro al blanco son
deportistas tranquilos y meticulosos
que se entrenan mucho, pero que no tie-
nen necesariamente aptitudes físicas
excepcionales.
TENIS EN SILLA DE RUEDAS
Esta disciplina está en constante evolu-
ción, tanto en lo que se refiere al mate-
rial como a la técnica y la táctica, y cada
vez tiene más adeptos [36].
11

13 Final de tiro con carabina los
en Juegos
paralímpicos de Sydney.
El tenis ofrece numerosas ventajas: se
utiliza el terreno habitual, puede ser
practicado contra personas no discapa-
citadas o como deporte complementa-
rio, tiene gran poder de diversión y per-
mite un excelente trabajo de equilibrio.
Es accesible a gran número de discapa-
citados físicos, especialmente parapléji-
cos, personas con secuelas poliomielíti-
cas en los miembros inferiores o con
amputación de miembros inferiores;
todos ellos logran mejores resultados
cuando conservan un perfecto equili-
brio del tronco. Los tetrapléjicos y las
personas con PC también lo practican,
pero con peores resultados.
La silla de ruedas utilizada se caracteriza
por su maniobrabilidad, con una peque-
ña rueda delantera que pivota fácilmen-
te (fig. 14), su peso liviano (la silla repre-
senta un peso muerto que hay que acti-
var en cada acción y posteriormente fre-
nar), y su rigidez, garantizada por un
chasis-viga central que le permite resistir
a las fuertes tensiones laterales 1351. Las
grandes ruedas traseras tienen una
importante angulación abierta hacia el
suelo (15 a 20°) que aumenta la estabili-
dad lateral, mientras que una pequeña
rueda trasera antibáscula mejora la esta-
bilidad longitudinal, especialmente en
los smashes y los servicios.
El respaldo puede ser vertical o estar
inclinado hacia delante para empujar al
jugador hacia la pelota. Los pasamanos
tienen gran diámetro, superior al de las
llantas, para facilitar el arranque. La
silla está equipada con «protectores de
ropa», que en realidad ejercen una fun-
ción de mantenimiento lateral de la pel-
vis, y el jugador la transforma en verda-
dera ortesis bloqueando sus rodillas
con pequeñas barras que pueden bascu-
lar, para que las piernas no salgan pro-
yectadas durante los cambios de direc-
ción. Los jugadores con déficit del equi-
librio se mantienen adosados al respal-
do mediante una cincha abdominal.
El tenis en silla de ruedas tiene la parti-
cularidad de permitir dos rebotes antes
de golpear la pelota, con lo que el juga-
dor tiene tiempo de colocarse en la posi-
ción adecuada. La técnica de manejo de
la silla de ruedas es tan importante
12
14 Silla de ruedas para tenis: rígida y móvil con
tres ruedas.
como la técnica de posicionamiento y
de golpe. La pelota debe golpearse por
delante del cuerpo, en una zona de
«confort» situada entre los hombros y
los pies, suficientemente lejos del lateral
de la silla de ruedas para permitir el
paso del brazo y la raqueta. El jugador
debe habituarse a no retroceder nunca
durante un intercambio de golpes, sino
a pivotar en cualquier circunstancia
para recolocarse.
La acción de pivotar permite utilizar el
impulso de la silla, mientras que retro-
ceder requiere parar la carrera y relan-
zar de nuevo el movimiento de la silla
para jugar la siguiente bola, lo cual con-
lleva un desequilibrio hacia atrás en el
momento de arrancar y aumenta el con-
sumo de energía. Los apoyos son igual-
mente muy importantes porque el tron-
co debe estar estabilizado para golpear
la pelota. Debido a la utilización de las
dos manos para impulsar la silla, el
apoyo se efectúa lo más tarde posible,
después del último impulso y al mismo
tiempo que se prepara el golpe. Todos
los jugadores, incluso aquellos que
poseen buenos abdominales, deben
aprender a apoyarse con el miembro
superior libre, por ejemplo: mano libre
en apoyo sobre la rodilla o mano libre y
antebrazo en apoyo sobre los muslos. El
apoyo sobre el pasamanos sólo debe
utilizarse cuando la silla está parada, ya
que cuando está rodando el pasamanos
no está fijo, por lo que al apoyar la
mano en él, el tronco cae y el jugador
pierde el control de la pelota en el
momento del impacto.
¿Cómo elegir entre golpear la pelota en
el primero o en el segundo rebote?
Golpear tras el primer rebote supone
una preparación más corta, como para
jugar una volea, lo cual conlleva un
riesgo, mientras que golpear en el
segundo rebote permite situarse mejor,
pero la bola está más baja y lleva menos
energía.
Las competiciones se desarrollan sin
clasificación. Los jugadores se oponen
según los resultados, lo que da lugar a
una clasificación como entre los tenistas
no discapacitados. Desde hace poco
tiempo, los deportistas que además de
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una afectación de miembro inferior pre-
sentan una deficiencia de miembro
superior juegan entre ellos en una cate-
goría denominada «quad». Existen pro-
gramas de aprendizaje que van desde el
descubrimiento del tenis hasta el nivel
más alto, pasando por cursos de perfec-
cionamiento.
HALTEROFILIA
Practican este deporte los parapléjicos,
incluso de nivel neurológico alto; algu-
nos tetrapléjicos que practican en una
clase separada; personas con amputa-
ción de miembros inferiores para quie-
nes, en las competiciones, se establece
una compensación de peso según su
nivel de amputación (al peso del cuerpo
se añade el peso del miembro amputa-
do) ; personas con PC (esencialmente
con síndrome de Little), que logran bue-
nos resultados en esta práctica; un
número reducido de invidentes. Este
deporte de imagen viril es practicado
actualmente por muchas mujeres, con
resultados interesantes.
El movimiento practicado es el levanta-
miento en decúbito. El deportista, colo-
cado en decúbito dorsal sobre un banco
especial, coge la barra que descansa en
unos soportes, la lleva por encima del
pecho y la levanta en un gesto continuo,
manteniéndola horizontal. Para garan-
tizar la seguridad del deportista, dos
ayudantes permanecen a ambos lados
de la barra, preparados para sujetarla
para evitar cualquier riesgo de aplasta-
miento torácico. El levantamiento en
decúbito es uno de los movimientos
esenciales para la musculación de los
miembros superiores, la cintura escapu-
lar y el tórax. Procura una ganancia de
fuerza útil para la deambulación y el
uso de muletas. En los centros de reha-
bilitación se utilizan igualmente pren-
sas de miembros superiores guiadas
por rieles, que garantizan una total
seguridad.
En las competiciones, la colocación del
atleta en el banco obedece a ciertas
reglas: la cabeza, los hombros y la pel-
vis deben permanecer en contacto con
la tabla, los miembros inferiores no pue-
den sujetarse con cinchas excepto por
razones médicas como cuando existe
una espasticidad irreprimible o un tras-
torno ortopédico de tipo flessum de
cadera irreducible 1361.
La clasificación de los atletas se basa
únicamente en el peso del cuerpo, desde
la categoría peso pluma de 50 kg hasta
la categoría peso pesado y superpesado,
que no tiene límite. Este respeto del peso
del cuerpo en el momento de la compe-
tición, o más exactamente de la pesada
previa a la competición, puede llevar a
prácticas perjudiciales, para los discapa-
citados más que para los no discapacita-
dos, como la restricción hídrica o la uti-
lización de diuréticos,
prohibida por la
reglamentación antidopaje.
Este deporte se vio lamentablemente
enturbiado en los Juegos de Sydney
debido a controles positivos en atletas
de países del Este de Europa y de
Oriente Medio, que fueron sancionados
con extrema severidad para evitar que
el dopaje se desarrolle.
Los incidentes y accidentes durante la
práctica de la halterofilia son escasos y
afectan esencialmente a los hombros;
son frecuentes las afecciones degenera-
tivas precoces de las articulaciones
acromioclaviculares y las tendinitis de
los miembros superiores 1151.
FÚTBOL
ha buscado adaptar a los
Siempre se
discapacitados físicos este deporte
practicado en el mundo entero, de gran
difusión mediática y con gran atractivo
para los jóvenes. El fútbol de 7, creado
para las personas con PC, casi no se
practica porque hay pocos deportistas
suficientemente veloces y bien coordi-
nados sin contraindicaciones ortopédi-
cas. El fútbol de 5, denominado fútbol
sala, existe desde 1995 y despierta más
interés. Se practica en interiores, en un
terreno de balonmano, con los mismos
objetivos y un balón específico, más
blando, que amortigua los tiros y los
rebotes. Los balones se ponen en juego
con los pies, las entradas están prohibi-
das y cada medio tiempo dura 7 minu-
tos. Este fútbol, practicado por los pro-
fesionales sudamericanos entre dos
temporadas, es un deporte abierto a
todos los discapacitados que se mantie-
nen en bipedestación.
CICLISMO
Es undeporte exigente y muy popular
en algunos países. Generalmente lo
practican discapacitados por traumatis-
mo que ya tenían predilección por este
deporte antes del accidente. El pelotón
consta de muchos ciclistas amputados
de miembro inferior (fig. 15) o de miem-
bro superior, y también ciclistas con
artrodesis de miembro inferior y paralí-
ticos de un miembro.
El material utilizado debe ser de exce-
lente calidad. Puede ser necesario efec-
tuar pequeñas adaptaciones: acorta-
miento de las manivelas de los
pedales,
bloqueo de un pedal, reposicionamiento
del mando de los frenos y del cambio de
velocidades, adaptación de los asideros
del manillar, y dispositivo para apoyar
el muñón para las personas con amputa-
ción femoral que pedalean sin prótesis.
Existen cuatro grupos según la defi-
ciencia de los corredores, en los que la
distancia de las carreras varía entre 55
y 75 km. Los grupos corren juntos y
efectúan un número diferente de vueltas
de un mismo circuito. La discapacidad
mínima es la amputación de Chopart [361.
15 Prótesis tibial específica para un
Las carreras en pista son tan apreciadas
como las competiciones en carretera
(fig. 16), pero son más difíciles de orga-
nizar, porque hace falta disponer de un
velódromo en buen estado y con las
prestaciones adecuadas, lo que también
dificulta los entrenamientos. En ocasio-
nes, los ciclistas de carretera se prepa-
ran para batir el récord de la hora de su
categoría. De este modo, un ciclista con
amputación femoral puede recorrer
más de 42 km en 1 hora.
Las caídas constituyen el riesgo princi-
pal. No tienen ninguna especificidad,
pero sus consecuencias funcionales
pueden verse agravadas cuando afec-
tan al miembro sano. La utilización
obligatoria del casco no evita el riesgo
de traumatismo craneal.
Los conflictos entre el muñón y la pró-
tesis hacen que algunos ciclistas no uti-
licen la prótesis para correr.
EQUITACIÓN
La relación con los animales se utiliza
desde hace mucho tiempo como herra-
mienta de rehabilitación, aunque las
competencias de equitación, en su varie-
dad de adiestramiento, sólo se llevan a
cabo desde la década de los noventa.
Los jinetes que practican esta disciplina
son personas con amputaciones de
miembro inferior (fig. 17) o miembro
superior, hemipléjicos y algunos para-
pléjicos. Algunas personas con deficien-
cias visuales participan en los mismos
concursos, asistidos por un monitor que
les indica las señales de los recorridos.
En las competiciones internacionales los
contrincantes no corren con su propio
caballo sino que se sortean los animales
de modo tal que cada jinete tiene 2 o 3
días para familiarizarse [36J.
VELA
Las personas discapacitadas siempre
han efectuado cruceros, formando parte
de la tripulación, en barcos normales o
con adaptaciones específicas. Desde
hace varios años se utilizan pequeños
barcos en regatas, y este deporte fue ins-
crito por primera vez en los Juegos de
booksmedicos.org
ciclista.
16 Ciclismo en pista y parálisis de plexo.
Sydney. Los barcos utilizados son mono-
tipos, ya sea el mini-J o el 2.4 (fig. 18),
modelo oficial para las regatas interna-
cionales. El marino navega solo; todos
los mandos se hallan en la cabina y se
manejan a mano.
Generalmente las regatas son mixtas,
junto con navegantes no discapacita-
dos. No existe clasificación para la dis-
capacidad.
Los parapléjicos deben prestar especial
atención al revestimiento de su piel, a
causa del ambiente húmedo y frío y a
los roces repetidos. Algunos se colocan
almohadillas de gel por dentro del traje,
mientras que otros calientan sus miem-
bros inferiores en el interior del casco
con trozos de espuma.
ESQUÍ ALPINO
Este deporte suele practicarse como
actividad de ocio durante las vacacio-
nes de invierno. No obstante, algunos
esquiadores compiten en descenso, sla-
lom especial, gigante y super-G. Se trata
de personas con amputación de miem-
bro superior y/o inferior, con parálisis
periféricas, algunos poliomielíticos y
deportistas con secuelas traumáticas en
los miembros 1361.
El material de esquí es idéntico al que
utilizan los esquiadores no discapacita-
dos. Los campeones utilizan prótesis
sofisticadas, que en algunos casos va-
rían según el tipo de prueba. La mayo-
ría de esquiadores con amputación
tibial esquía con una prótesis, a la inver-
sa de los amputados femorales. Para no
descalzarse con excesiva facilidad, los
esquiadores con amputación tibial lle-
van manguitos acabados en un broche
metálico que se engancha en la parte
proximal de la prótesis.
Los esquiadores con amputación femo-
ral controlan su equilibrio sustituyendo
13

17 juegos Paralímpicos
de Sydney: equitación
(deportista con amputa-
ción tibial).
bros superiores con ayuda de bastones
cortos. Este
tipo de esquí es muy exi-
gente físicamente y se realiza en pistas
normales. Lo practican personas para-
pléjicas, poliomielíticas o con amputa-
ción bilateral de miembro inferior.
Recientemente ha sido utilizado por
corredores en silla de ruedas a modo de
entrenamiento invernal. Asociado con
el tiro permite la práctica del biatlón.
El hockey sobre hielo en sedestación,
practicado sobre todo en los países nór-
dicos por personas con amputación de
miembro inferior y algunos parapléji-
cos, es muy espectacular. Los jugadores
se propulsan con el bastón, cuyo
mango
es más corto y sirve también para

impulsar el tejo.

Deportes
para discapacitados
visuales
El origen de la discapacidad puede ser
congénito (albinismo), traumático, tu-
moral, degenerativo, etc. El número de
invidentes y de discapacitados visuales
de alto grado es similar. Estos últimos
presentan en la mitad de los casos afec-
ciones evolutivas como la degeneración
19 Equilibrio en slaloni gigante: utilización de de la retina, que conducen progresiva-
«estabilos». mente a la ceguera. Algunos pacientes
con globos oculares frágiles por amblio-

pía están expuestos al riesgo de hemo-

rragia y de desprendimiento de retina,
lo cual contraindica los choques, por lo
que en natación las salidas no se reali-
18 Regata de 2.4 en los Juegos paralímpicos de zan lanzándose a la piscina sino desde

Sydney : deportista parapléjico. dentro del agua.

los bastones clásicos por «estabilos», bas-
tones ingleses acabados con pequeños
esquís (fig. 19). Para aguantar los 60 a
90 segundos de un descenso a más de
100 km/h deben tener gran potencia en
el único cuádriceps que poseen.
Los riesgos de este deporte están rela-
cionados esencialmente con las caídas,
y también aquí las repercusiones fun-
cionales se ven aumentadas cuando el
traumatismo afecta al miembro sano. Se
han señalado algunos casos excepciona-
les de lesiones por frío en muñones y en
miembros paralizados.
Algunas personas parapléjicas o con
amputación bilateral de los miembros
inferiores practican esquí sentadas 1541.
Las pruebas y las velocidades alcanza-
das son las mismas. Sólo difiere el mate-
rial utilizado: el esquiador se sienta en
un casco unido a un
esquí único
mediante un sistema de amortiguación,
generalmente similar al de las motos
(fig. 20). El equilibrio se mantiene con
pequeños «estabilos». El dispositivo
puede estar carenado para aumentar el
aerodinamismo.
20 Descenso en esquí en sedestación, función
de amortiguación al pasar por los montículos de
nieve.
ESQUÍ NÓRDICO
El esquí de fondo es practicado esen-
cialmente por personas con amputación
de miembro superior y amputación
tibial. No presenta particularidades res-
pecto homólogo practicado por
a su
personas discapacitadas 1361. Los
no
amputados de miembro superior pre-
sentan a veces asimetría de la cintura
escapular y raquialgias generadas por
la propulsión unilateral. Hay quienes
practican biatlón, disciplina en la que se
alterna el esquí con el tiro al blanco.
El trineo de fondo es la adaptación del
esquí nórdico a la sedestación. El
esquiador practica sentado en un asien-
to fijado a dos esquís de fondo clásicos,
y se propulsa con la fuerza de los miem-
Los invidentes tienen problemas de
conocimiento del propio cuerpo, de
equilibrio, de coordinación y de concen-
tración ~°9~. Tienen poca flexibilidad y a
menudo insuficiente musculatura. Las
dificultades que experimentan para
desplazarse se deben a la discapacidad
visual, pero también al defecto de
representación mental del espacio. La
principal dificultad que debe resolver-
se, tanto en el entrenamiento como en
las competiciones, es la de guiarlos. Las
carreras de impulso para un salto y los
lanzamientos deben ser orientados; en
las carreras a pie y en el esquí de des-
censo o de fondo el guía debe dar con-
signas de dirección e indicar los peli-
gros. En tándem, el binomio constituido
por un invidente y un vidente puede
participar en carreras por carretera y en
pista, y hacer cicloturismo.
Existen muchas otras actividades abier-
tas a los discapacitados visuales: nata-
remo, kayak, lucha,
ción, halterofilia,
gimnasia con aparatos e incluso esgrima.
JUDO
Este deporte de combate ayuda a desa-
rrollar el equilibrio, la rapidez, la fuerza
y la flexibilidad, y obliga a tomar inicia-

14

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tivas. Los invidentes detectan el juego
del adversario y adaptan su comporta-
miento. Las reglas son idénticas a las
del judo para no discapacitados, salvo
por el hecho de que al comienzo del
asalto los contrincantes se mantienen
por el quimono. Todos los atletas se
entrenan en un entorno para videntes.
Las clasificaciones se establecen por
categorías de peso.
«TORBALL»
Se practica entre dos equipos de tres
jugadores, en dos medios tiempos de 7
minutos de juego efectivo, con un balón
de 500 g, sonorizado por un cascabel
interno. El terreno mide 16 m de largo
por 7 m de ancho, y en sus extremos se
hallan porterías de 7 m de ancho por
1,30 m de alto. El lanzador proyecta el
balón (fig. 21), el cual debe rodar por el
suelo. Los defensores del campo contra-
rio detectan la llegada del balón por el
tintineo y se lanzan para pararlo. Si lo
consiguen, lo lanzan a su vez hacia el
campo contrario. Durante la partida
debe haber silencio absoluto. El jugador
aprende a situarse en el terreno con res-
pecto a la línea de gol, a sus compañe-
ros de equipo y al balón. Las numerosas
competiciones confieren al equipo el
orgullo de representar a un club o a una
institución. Los traumatismos debidos a
las estiradas son frecuentes, pero gene-
ralmente están desprovistos de grave-
dad al estar amortiguados por el atuen-
do de protección. Este juego se practica
cada vez menos pues ha sido suplanta-
do por el goalball, presente en los Juegos
Paralímpicos, que se diferencia por las
dimensiones del terreno (18 m por 9 m)
y el tamaño y el peso del balón (1,250
kg), lo cual aumenta la dimensión física
del juego. El balón es de caucho duro y
está sonorizado con campanillas.
TIRO CON ARCO
Puede parecer extraño que un deficien-
te visual apunte a una diana. En reali-
dad, se sabe que la mayor parte de los
arqueros videntes, tras mucho tiempo
de entrenamiento, utilizan más la sen-
sación propioceptiva que la vista para
determinar cuándo deben disparar.
Este deporte es practicado por discapa-
citados visuales desde hace unos quin-
ce años. Existen dos métodos para
aprender a apuntar. El primero utiliza
la propiocepción, de modo que el
arquero aprende a colocar sus pies en
una posición predeterminada con res-
pecto a la diana, y dispone de un con-
tacto a la altura de los dedos, regulado
según la distancia. El segundo consiste
en sustituir la información visual por
una información sonora, utilizando un
emisor de ultrasonidos fijado en la
diana y un receptor que transforma el
enfoque en señales sonoras que el
arquero recibe a través de un casco.
TIRO AL BLANCO
Para esta disciplina se han desarrollado
visores electrónicos. La diana ilumina-
da envía intensidades luminosas dife-
rentes según las zonas, que se transfor-
man en señal sonora tanto más aguda
cuanto más cerca del centro se enfoca.
El arma utilizada es una carabina clási-
ca, provista de un visor-receptor conec-
tado con un casco. Se trata del mismo
equipo que utilizan los esquiadores de
fondo para practicar biatlón.
FÚTBOL PARA DEFICIENTES
VISUALES
Los invidentes y las personas con defi-
ciencia visual juegan en equipos distin-
tos, y los partidos constan de medios
tiempos de 20 minutos de duración. El
campo de juego, que a menudo tiene la
mitad de anchura de un terreno de fút-
bol clásico, mide unos 50 m de largo por
25 a 30 m de ancho. Las líneas laterales
están constituidas por planos muy incli-
nados que devuelven el balón. El equi-
po consta de seis jugadores, de los que
sólo el portero es vidente. Se utilizan
porterías de balonmano, detrás de las
cuales se sitúa un voceador que señala
la portería cuando los jugadores se
aproximan. Éstos indican su posición
verbalmente a los demás jugadores
cuando llegan a la zona del balón, el
cual está sonorizado con cascabeles.
Este juego reciente se ha desarrollado
con gran rapidez y ya se han organiza-
do campeonatos mundiales en Francia.
Deporte para
las discapacidades
más graves
Los pacientes grandes PC, miopa-
con
tías, artrogriposis degeneración here-
o
ditaria espinocerebelosa suelen estar
excluidos de la práctica de deportes clá-
sicos. A una gran parte de estos jóvenes
booksmedicos.org
21 Torneo de goalball en
Sydney: el tirador se dis-
pone a lanzar el balón
sonorizado.
no con ser árbitros o entrenar a
les basta
sus amigos como cualquier adolescen-
y,
te, tienen necesidad de medirse con los
demás. Paralelamente, el personal de los
centros que los acogen prueba constan-
temente nuevas actividades adaptadas,
haciendo gala de gran imaginación. Así
es como nacieron nuevos deportes.
En los pacientes con miopatía, la noción
de agravación y evolución por el esfuer-
zo ha conducido durante mucho tiem-
po a rechazar cualquier actividad de-
portiva. Pero se sabe que la falta de ejer-
cicio es también perjudicial. Por ello se
han desarrollado actividades que evitan
los esfuerzos físicos importantes, y
actualmente son muchas las personas
con grandes discapacidades que practi-
can tiro al blanco, juegos de pelota en
silla de ruedas, senderismo en trineo
arrastrado por perros o en «bi-esquí».
No existe ningún estudio científico que
haya demostrado que la actividad física
esté totalmente contraindicada.
FÚTBOL EN SILLA ELÉCTRICA
El fútbol en silla se juega en equipos de
cuatro jugadores, con la silla de ruedas
de diario la que se añade un para-
uso a
choques normalizado en la parte delan-
tera para impulsar un balón de balon-
cesto. El juego se desarrolla en un terre-
no de baloncesto y las porterías están en
las líneas de fondo. Un partido consta
de dos medios tiempos de 15 minutos.
Existen equipos que juegan
numerosos
regularmente, y estos jugadores con
discapacidades importantes se han con-
vertido en actores apasionados
que
otros van a ver Esta actividad los
jugar.
convierte en representantes de un club
o un centro, y les permite hablar de tác-
tica y de mejora del material.
«BOCCIA»
Este deporte paralímpico se creó para
las personas con PC. Hace mucho tiem-
po que se practica en los países anglo-
15
sajones, y actualmente está desarro-
se
llando en países.
otros Tiene una con-
cepción similar a la petanca: se trata de
lanzar las bochas lo más cerca posible
de un «boliche» y se juega en sitios ce-
rrados con bolas de cuero de 290 g y 8 cm
de diámetro o al aire libre con bolas de
madera. En las partidas se oponen con-
trincantes solos o en equipos dobles o
triples. Algunos jugadores que no pue-
den lanzar manualmente las bolas utili-
zan un tubo de lanzamiento que ellos
mismos orientan. Los jugadores con
discapacidades muy importantes indi-
can a una tercera persona la colocación
del tubo.
TIRO CON ARMAS
El tiro con carabina es accesible desde
hace tiempo a las personas con miopa-
tía y con diferentes tipos de discapaci-
dad neuromuscular grave. Para evitar
la fatiga se utiliza una adaptación: un
soporte que mantiene el arma y anula
cualquier esfuerzo muscular, de modo
que sólo intervienen la destreza y la
concentración. Este deporte no conlleva
riesgos pues se respetan estrictamente
las reglas de seguridad, y permite a per-
sonas incapaces de hacer esfuerzos físi-
cos comparar sus resultados con los de
otros discapacitados y los de personas
sin
discapacidad.
FLECHAS DE PRECISIÓN
Se trata de soltar en el momento ade-
cuado una flecha sometida a un movi-
miento pendular desencadenado por
un ayudante, antes del tercer balanceo,
encima de una diana colocada en el
suelo. La orden se da a través de un
cable cuyo accionamiento puede ser
manual o bucal. Esta actividad se asocia
con otras pruebas de destreza y de pre-
cisión, como la cerbatana horizontal y el
juego de bolos.
CERBATANA
La cerbatana es utilizada como medio
para trabajar la respiración, pero tam-
bién puede practicarse en competición.
Favorece la destreza y desarrolla la con-
centración y la resistencia. Consiste en
apuntar a una diana, generalmente de
tiro con arco, a una distancia variable en
función del entrenamiento y los resulta-
dos, con una cerbatana clásica con fle-
chas. Como medida de seguridad, el
tubo está provisto de un sistema antirre-
tomo. La práctica se inicia con la diana
en el suelo, y se va verticalizando a
medida que la persona progresa. Se trata
de una disciplina fácil de instalar en un
centro de rehabilitación y poco onerosa.
16
Aptitud deportiva:
contraindicaciones
Además de la discapacidad física,
puede existir otra patología que con-
traindique la actividad física o deporti-
va. Puede citarse como ejemplo la epi-
lepsia no controlada con el tratamiento,
que constituye una contraindicación
para todos los deportes. Incluso bien
controlada, la epilepsia impide practi-
car determinados deportes de riesgo
(buceo, alpinismo, deportes mecánicos,
deportes aéreos, etc.). Lo mismo ocurre
con estos últimos deportes en todas las
personas con patologías que cursan con
lipotimias o síncopes.
Algunos deportes pueden tener sus
propias contraindicaciones. Por ejem-
plo, el buceo subacuático está contrain-
dicado en caso de alteraciones ORL,
trastornos dentales, alergias e hiperten-
sión intraocular.
Por otra parte, la discapacidad o sus
consecuencias pueden constituir con-
traindicaciones por sí mismas. Esto es
raro y el médico debe recurrir a su expe-
riencia para establecer un veto absoluto
o relativo, temporal o definitivo " ID="I48.89.6">1".
CONTRAINDICACIONES
TEMPORALES
Las contraindicaciones temporales son
las más frecuentes.
-
La presencia de una escara obliga a
interrumpir la competición y el entrena-
miento, incluso cuando la competición
es importante y el atleta ha realizado
muchos esfuerzos para prepararse. El
médico debe pensar no sólo en el tiem-
po pasado en silla de ruedas para prac-
ticar, sino también en los posibles viajes,
las largas esperas en los aeropuertos,
los transportes para ir desde el lugar de
alojamiento hasta el área deportiva, o la
dificultad que supone para el deportis-
ta afectado tener el sentido común nece-
sario para descansar en lugar de obser-
var a sus adversarios futuros en el terre-
no de juego. La contraindicación es
relativa cuando la escara se localiza en
una zona que no es de apoyo, por ejem-
plo, en la cara dorsal de un dedo del pie
en un parapléjico. En caso contrario la
contraindicación debe ser absoluta.
-
Las erosiones cutáneas del muñón en
los deportistas amputados obligan a
retirar la prótesis y, por consiguiente, a
interrumpir el deporte si éste obliga a
adoptar una posición de carga sobre la
prótesis.
-
La infección y la litiasis urinarias
deben ser tratadas antes de reanudar la
actividad deportiva. Si no se les presta
la debida atención, pueden tener conse-
cuencias renales graves.
-
La hiperreflexia autónoma se observa
en los tetrapléjicos como consecuencia
booksmedicos.org
de alteraciones neurovegetativas. Secun-
daria a una espina irritativa, se manifies-
ta con crisis de hipertensión arterial con
flush vasomotor (enrojecimiento de la
cara, transpiración, cefalea y taquicar-
dia). Su aparición requiere, además de la
interrupción de cualquier actividad en
curso, la colocación inmediata del
paciente en decúbito dorsal y la supre-
sión rápida del factor desencadenante.
El atleta debe consultar ante cualquier
modificación del síndrome sublesional
(contracturas, modificación miccional)
a fin de establecer la causa de dicha
modificación: escara, herida, uña encar-
nada, flebitis, infección urinaria, litiasis,
fisura anal, hemorroides, etc. Ante la
sospecha de un episodio de hiperrefle-
xia autónoma antes del inicio de una
prueba, el deportista debe guardar
reposo, y si la tensión arterial no vuelve
a valores normales debe suspender su
participación en la competición 125,45,531.
Las repercusiones negativas que estos
trastornos podrían tener sobre el rendi-
miento deportivo constituyen un argu-
mento para cuidarse al cual todos los
deportistas son sensibles, a veces más
que al riesgo médico.
CARÁCTER DEFINITIVO
DE UNA CONTRAINDICACIÓN
El carácter definitivo de una contraindi-
cación tiene consecuencias muy impor-
tantes sobre la vida de una persona, por
lo que la decisión debe tomarse siempre
con sumo cuidado.
Las enfermedades evolutivas contrain-
dican los esfuerzos físicos intensos,
pero no las actividades adaptadas 1"1. En
el caso particular de la hemofilia, los
traumatismos mínimos o la repetición
de movimientos pueden ocasionar
derrames articulares, por lo que la com-
petición en determinados deportes está
contraindicada. Lo mismo ocurre en las
alteraciones de la osificación (Lobstein,
Porak y Durante, etc.), en las cuales se
producen fracturas con tensiones muy
reducidas en huesos frágiles.
En la práctica casi siempre es posible
proponer a una persona con discapaci-
dad una actividad física, de intensidad
y técnica adaptadas. Cuando se practica
evitando la fatiga y bajo control médico,
la actividad física permite satisfacer, en
principio sin riesgo, las necesidades de
las personas discapacitadas, y evitar así
la dificultad anímica que provocaría el
hecho de verse excluido del deporte.
Clasificación
para las competiciones
La clasificación para la competición de
los deportistas con discapacidad física
constituye un ámbito bastante complejo.
Los reglamentos, tras haber sido modifi-
cados reiteradamente durante años, son
actualmente bastante estables.
OBJETIVO DE LA CLASIFICACIÓN
Se trata de hacer posible la competición
en condiciones equitativas para disca-
pacitados físicos cuya deficiencia nunca
es totalmente igual. Dicho de otro
modo, el objetivo de la clasificación es
definir grupos o clases tan homogéneos
como sea posible de deportistas con
deficiencias físicas que
competirán en
pruebas determinadas. Si el deportista
no participa en competiciones no es
necesario clasificarlo.
MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN
Durante mucho
tiempo las clasificacio-
nes fueron el resultado final del examen
médico. En ellas sólo se tenía en cuenta
la deficiencia física, sin considerar el
nivel de resultados alcanzado, la ausen-
cia o la intensidad del entrenamiento o
el contexto psicológico.
Actualmente las clasificaciones son casi
siempre funcionales y se establecen
analizando solamente las posibilidades
que tienen los atletas de efectuar los
gestos deportivos específicos, y las per-
sonas encargadas de efectuar las prue-
bas son técnicos deportivos o incluso
deportistas. Esta forma de clasificación
tiene un inconveniente: desfavorece a
quienes mediante largos entrenamien-
tos han desarrollado mejores compen-
saciones para igual nivel de deficiencia.
Para un competidor principiante, la cla-
sificación puede ser efectuada por un
médico habituado a los exámenes arti-
culares y musculares, comparando los
resultados de la exploración con las
reglas de clasificación.
Cuando el deportista empieza a lograr
buenos resultados, debe someterse obli-
gatoriamente a una nueva clasificación
establecida por un examinador especia-
lizado y competente en las particulari-
dades de la clasificación en la disciplina
en cuestión.
TIPOS DE CLASIFICACIÓN
La clasificación puede realizarse de dos
modos: por discapacidad o por deporte.
Clasificación según el tipo
de discapacidad
Las competiciones seorganizan para
determinados tipos de discapacidad.
Las clasificaciones de este tipo son pre-
cisas y están vigentes desde hace
mucho tiempo. Han sido establecidas
por las cuatro federaciones internacio-
nales que rigen los deportes para cada
una de las familias de discapacidad.
Personas con parálisis cerebral
Para las personas con PC, la CPISRA
(Cerebral Palsy International Sport and
Recreation Association) ha definido ocho
categorías: cuatro para los discapacita-
dos con PC que practican sentados,
desde la categoría C1 para los deportis-
tas que practican en silla de ruedas eléc-
trica hasta la C4 para quienes propulsan
la silla de ruedas con miembros supe-
riores normales; cuatro categorías para
las personas capaces de andar, desde la
categoría C5 que incluye los hemipléji-
cos profundamente afectados hasta la
C8 con deportistas infranormales capa-
ces de correr y saltar libremente.
Ciegos
Para los ciegos, la IBSA (International
Blind Sport Association) reconoce tres
clases:
-
Clase Bl: ceguera completa.
-
Clase B2: agudeza visual inferior o
igual a 1/30° o campo visual inferior o
igual a 5° en el ojo que mejor ve, con
corrección.
-
Clase B3: agudeza visual inferior o
igual a 1 / 10° o campo visual inferior a
20° en el ojo que mejor ve, con correc-
ción.
Deportistas en silla de ruedas
La clasificación de la ISMWSF (Inter-
national Stoke Mandeville Wheelchair
Sport Federation) divide a los deportistas
en seis clases, desde la clase 1 para los
tetrapléjicos hasta la clase 6 para las
personas con lesiones muy incompletas
de los miembros inferiores. Ésta fue la
primera clasificación, establecida en
Inglaterra en Stoke-Mandeville para
parapléjicos y tetrapléjicos, y se basa en
el nivel neurológico metamérico.
Deportistas amputados
La ISOD (International Sport Organisa-
tion for the Disabled) ha definido nueve
clases. Esta clasificación tiene en cuenta
el segmento o segmentos amputados
sin analizar la longitud del muñón.
En la práctica, en estas dos últimas cate-
gorías de deportistas, las clasificaciones
específicas por disciplina han sustitui-
do casi totalmente a las clasificaciones
antiguas.
Clasificación según el deporte
practicado
Estas clasificaciones han sido concebi-
das con un enfoque funcional, teniendo
en cuenta las necesidades para partici-
par en una disciplina determinada.
Permiten incluir todos los tipos de dis-
capacidad motora. En la práctica, se
debe preguntar al deportista el deporte
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que practica y consultar la clasificación
correspondiente.
A continuación se citan algunos ejem-
plos.
Baloncesto en silla de ruedas
La clasificación es un modelo de apre-
ciación funcional específica. ¿Qué hace
falta físicamente para jugar? Poseer un
equilibrio del tronco muy bueno y
poder recuperar el mayor número posi-
ble de balones y, por consiguiente, tener
un volumen de acción extenso, tanto
lateralmente como en dirección antero-
posterior. La evaluación de clasificación
es realizada por técnicos de baloncesto
experimentados, que observan al juga-
dor en acción de juego. Puede estable-
cerse una aproximación mediante prue-
bas de manejo del balón y de equilibrio
del tronco, pero en última instancia es el
conjunto de acciones durante un parti-
do, cuando el juego es importante, lo
que determina la clasificación definiti-
va, puesto que en tales condiciones es
difícil pensar en hacer trampas y disi-
mular las propias posibilidades.
Cabe recordar que existen cuatro clases
que permiten atribuir al jugador un
valor de 1 a 4,5 puntos. La clasificación
puede afinarse con medios puntos.
Natación
En la clasificación para la natación no
interviene la naturaleza de la discapaci-
dad, sino la capacidad para efectuar los
movimientos en el agua: propulsión,
vueltas, zambullida, etc. Teniendo en
cuenta las necesidades funcionales, la
clasificación de un mismo nadador
puede ser diferente para cada estilo.
Existen diez clases, desde la clase 1, a la
que pertenecen los tetrapléjicos de nivel
C7, hasta la clase 10, que incluye las dis-
capacidades limitadas de un miembro
inferior. Esta clasificación compleja, que
requiere gran experiencia para garanti-
zar su eficacia y equidad, es llevada a
cabo a nivel internacional por técnicos
habilitados para ello.
Tenis
Cualquiera sea la discapacidad, el juga-
dor juega en una clase única. Existe una
jerarquía de jugadores establecida a
partir de los resultados de cada uno.
Las competiciones se realizan en fun-
ción de las series. Actualmente se estu-
dia la posibilidad de crear una clase
denominada «quad» para quienes, ade-
más de una discapacidad de miembro
inferior, tienen una discapacidad fun-
cional de miembro
superior.
Judo
Al igual que en la clasificación de los
deportistas no discapacitados, sólo se
17
tiene en cuenta el peso del
ello, antes de cada competición se reali-
zan pesadas para agrupar
rrentes.
Futuro deldeporte
para discapacitados
físico
EN EL ÁMBITO NACIONAL
En los centros de rehabilitación, a pesar
de las dificultades materiales y sobre
todo de personal, las actividades depor-
tivas tendrán siempre su utilidad, y los
rehabilitadores conservarán en este
ámbito su función de iniciadores y
dinamizadores.
El nivel del deporte de elite hace obli-
gatorio el profesionalismo de los entre-
nadores. En el deporte de alto nivel,
desde hace tiempo no sólo ya no se
practican varias disciplinas, sino que
dentro de cada disciplina cada deportis-
ta sólo practica un tipo de prueba (por
ejemplo, el sprint o la carrera de fondo).
El agrupamiento por clases ha aportado
más credibilidad a las competiciones.
Pero aunque en un primer tiempo esto
condujo a un aumento del número de
participantes en cada prueba, en algunas
categorías los discapacitados sin posibi-
lidades de éxito desaparecen de las com-
peticiones, por ejemplo, las personas con
PC en las carreras en silla de ruedas.
En la evolución de las prácticas deporti-
vas aparecen dos nuevas tendencias:
-
El desarrollo de los deportes de ocio,
sobre todo al aire libre, en detrimento de
los deportes clásicos, mucho más exi-
gentes en términos de entrenamiento.
-
La abertura de secciones de disca-
pacitados en los clubes de no discapa-
citados.
EN EL ÁMBITO INTERNACIONAL
En los orígenes del deporte para disca-
pacitados, los médicos que promovían
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Piera JB, Pailler D et Druvert /C. Handicap et sports. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-200-A- 10, 2002, 18 p.
18
cuerpo. Por Cuadro IV. - Historia del deporte para discapacitados físicos.
a los concu-
la actividad deportiva agrupaban a los
atletas según la etiología de la discapa-
cidad, lo cual condujo a la creación de
federaciones internacionales por fami-
lias de discapacidades. El agrupamien-
to de las etiologías en una misma prác-
tica, utilizando las clasificaciones fun-
cionales, llevó lógicamente a la creación
de federaciones internacionales por
deportes.
El International Paralympic Comitee
organismo supradisciplinario, tiene
como misión organizar los Juegos Para-
límpicos cada 4 años, coordinando la
actividad de las diferentes federaciones.
Algunos desearían que organizase
igualmente los campeonatos del
mundo. El IPC se ocupa también de los
discapacitados mentales, que están
integrados en los Juegos. Esto es fruto
de la voluntad internacional de sus diri-
gentes, en contra de la opinión de los
deportistas con discapacidades físicas y
de sus responsables, que temen que se
produzca una confusión en la mente del
público. Es cierto que las necesidades
de ambos grupos, como la formación de
los profesionales que se ocupan de
ellos, son totalmente diferentes. Esta
evolución se concreta asimismo con la
creación de un comité nacional paralím-
pico en cada país, que agrupa a todos
booksmedicos.org
los tipos de discapacidad (física, men-
tal, sordera).
En el cuadro IV se citan las fechas impor-
tantes en la historia del desarrollo de la
actividad deportiva para discapacita-
dos físicos.
Conclusión
(IPC),),
El deporte para discapacitados físicos se
ha diversificado notablemente y los pro-
gresos obtenidos en el material y las téc-
nicas lo han hecho accesible a todas las
formas de discapacidad, incluso las más
graves. En los centros de rehabilitación
se han desarrollado equipamientos depor-
tivos muy distintos de los equipamientos
tradicionales que han dado pruebas de su
eficacia en la rehabilitación. Una vez
completada la etapa de rehabilitación en
el centro, existen múltiples ofertas que
amplían el campo de actividad de las per-
sonas discapacitadas, y el deporte no es
más que una de las posibilidades de
inserción. En cuanto a los deportes de
competición, cada vez mejor organizados,
la práctica de los mismos permite la apro-
ximación a los deportistas no discapaci-
tados, e incluso la incorporación a las
mismas estructuras que ellos.
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19
ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-201-A10
26-201-A-10

Kinesiterapia de entrenamiento
y preparación deportiva
M. Provot La preparación física es un elemento indispensable en cualquier tipo de actividad
deportiva y forma parte integrante del plan general de entrenamiento.
S. Ledunois En este contexto, el equipo médico pone sus conocimientos al servicio del deportista,
M. Pujo tanto en el caso del médico propiamente dicho como en el del terapeuta.
Aunque las técnicas diagnósticas y terapéuticas son inmutables, la mentalidad en cam-
F. X. Thiebaut bio debe permanecer siempre abierta y saber cambiar para obtener una eficacia total
en lapsos de tiempo anormalmente cortos, lo cual es todavía más cierto en el caso de
los deportistas de alto nivel.

Introducción rales, e incluso de anomalías morfológicas causantes de

La kinesiterapia de entrenamiento y la preparación física
están estrechamente relacionadas. La fase precompetitiva
requiere:
— una buena preparación para el esfuerzo;
— una carga de trabajo máxima en el entrenamiento;
— una excelente recuperación.
Como consecuencia de ello, debe establecerse una coope-
ración muy estrecha entre el deportista, el entrenador y el
equipo médico.
Así, el terapeuta debe caracterizarse por:
— una disponibilidad total en cualquier momento, con
capacidad para dar soluciones rápidamente a cada proble-
ma concreto;
— un conocimiento superior de la actividad deportiva, las
condiciones de entrenamiento y los hábitos del deportista.
La función del terapeuta es importante en todas y cada una
de las fases del entrenamiento:
— durante el período de recuperación, en el que debe inte-
grarse la relajación;
— por supuesto, en presencia de cualquier patología (acci-
dentes traumáticos leves);
— por último, durante la rehabilitación, en el supuesto de
traumatismos graves.
La preparación física desempeña una función determinan-
te en la prevención de las lesiones musculares y tendinosas.
Diversos elementos intervienen en esta fase de preparación
física:
— un completo estudio locomotor inicial, realizado en
estrecha colaboración con el médico, que puede revelar la
existencia de insuficiencias musculares localizadas o gene-
© Elsevier, París
trastornos funcionales y patologías crónicas;
— una buena relación entre el entrenador, que es quien
decide los objetivos de la temporada y, por lo tanto, el plan
de entrenamiento pertinente, y el equipo médico, que se
ocupa de ajustar la preparación física a dicho calendario.
Repaso fisiológico
Todas las actividades físicas suponen un gasto de energía. El
organismo responde a esta situación consumiendo adeno-
sintrifosfato (ATP), que es la fuente de energía directa de la
contracción muscular.
En cuanto empieza el esfuerzo, entran en acción diferentes
vías metabólicas dependiendo de la duración e intensidad
de aquél y de los tiempos de recuperación, con lo cual
queda determinada la vía energética preferente.
Las necesidades del organismo no quedan cubiertas de
inmediato por la vía aerobia. El déficit de oxígeno se com-
pensa en parte por un aporte energético procedente de las
reservas de O2 del organismo (músculo, sangre, pulmones)
y por hidrólisis del fosfato de creatina, rápidamente dispo-
nible. Se trata del metabolismo anaerobio aláctico. Esta
energía, presente en las uniones fosfato, puede reconsti-
tuirse a partir del adenosindifosfato (ADP) en un tiempo de
10 a 20 segundos.
Si el esfuerzo se prolonga, el glucógeno empieza a degra-
darse para producir lactatos precoces: se trata del metabo-
lismo anaerobio láctico.
Esta vía se ve limitada sin embargo por la acumulación de
ácido láctico, que provoca una disminución del pH local,
dificultando así las reacciones enzimáticas de la contracción
muscular.
La cantidad de energía que obtiene el organismo de estas

M. PROVOT: rhumatologue attaché à l’INSEP. diferentes fuentes es idéntica una vez que se ha alcanzado
S. LEDUNOIS: laboratoire Cochin-Port-Royal. Paris V.
M. PUJO: MK INSEP. la estabilidad. El complemento de energía es proporciona-
F. X. THIEBAUT: MCMK. do por los lactatos precoces, que se producen en mayor o

página 1

booksmedicos.org
menor cantidad en función de la duración e intensidad del
esfuerzo. Se aprecia la función ambigua que desempeñan
los lactatos, fuente de energía por una parte, limitadores
del esfuerzo por otra.
En el caso de un esfuerzo corto e intenso, el aumento de la
lactatemia se debe al incremento considerable de la pro-
ducción de este metabolito por estimulación de la glucoge-
nólisis y de la glucólisis del territorio muscular principal-
mente. La disminución rápida de esta lactatemia al cesar el
esfuerzo refleja el balance entre la tasa de producción, que
disminuye y/o se anula, y la tasa de utilización, que se man-
tiene y/o aumenta.
Repaso bioquímico
Al cabo de algunos minutos, intervienen los fenómenos res-
piratorios porque el esfuerzo sólo puede proseguirse en
aerobiosis.
Participan entonces en la producción de energía:
— la glucogénesis: el piruvato penetra en las mitocondrias
gracias a la acción de un sistema enzimático que cataliza la
reacción de descarboxilación oxidativa. La acetilcoenzima
A entra en el ciclo de Krebs. Los átomos de hidrógeno libe-
rados posibilitan entonces la fosforilación del ADP en ATP;
— la lipólisis;
— los aminoácidos y los lactatos, en una proporción variable
según los autores, y el glicerol, por la vía de la neoglucogé-
nesis.
Es de destacar la función importante que desempeñan dos
elementos en la preparación física, por las consecuencias
prácticas que implican.
• Poortmans demostró que la tasa de formación de lactatos
musculares aumenta continuamente con la intensidad del
esfuerzo, pero que no se asocia a una anoxia tisular, sino a
una reabsorción citoplásmica de las NADH. Así, sería el
fruto del desequilibrio entre las velocidades de reacción que
intervienen en la formación de los lactatos y su posterior
desaparición a través de los ciclos de Krebs y Cori.
• La vía aerobia utiliza el oxígeno que llega hasta los múscu-
los a través del sistema circulatorio. Ahora bien, el flujo san-
guíneo es heterogéneo, tanto en reposo como durante el
esfuerzo, y no es una consecuencia de la compresión mecá-
nica de los vasos por el músculo.
Esta heterogeneidad es regional y temporal, lo cual permi-
te suponer que uno de los factores limitadores del consumo
de oxígeno se sitúa a nivel de la circulación periférica.
Estas dos observaciones ejercen una influencia directa en la
preparación física.
— Es imperativo ayudar al organismo para que soporte
tasas altas de lactatos al tiempo que se retarda su tiempo de
aparición. En la práctica, la determinación del umbral ana-
erobio-aerobio informa sobre la depleción de glucógeno
durante el esfuerzo y, por lo tanto, sobre la aparición más o
menos rápida de la acidosis metabólica.
— Es necesario fomentar el desarrollo de la circulación
periférica, solicitando para ello los músculos correspon-
dientes mediante el ejercicio físico.
Potencial muscular
Al margen de las consideraciones cardiovasculares referidas
a la adaptación al esfuerzo, la preparación física tiene por
objeto mejorar el potencial muscular y el reclutamiento de
las unidades motoras.
La fuerza máxima que puede desarrollar una persona es
función:
página 2
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• de las características biomecánicas:
— participación de los músculos más fuertes;
— valor de la tensión agonistas-antagonistas;
— longitud del brazo de palanca;
• del tipo de fibras musculares solicitadas:
— tipo I, de escaso carácter glucolítico, poco fatigables y
bien vascularizadas, ricas en mitocondrias;
— tipo II, de carácter glucolítico, fatigables y menos vascu-
larizadas;
• de la calidad de la inervación procedente de las neuronas
motoras (noción de suma espacial y temporal);
• de la sincronización de la actividad de las unidades motoras.
La tensión máxima del músculo es el resultado de dos fac-
tores:
— el reclutamiento, es decir la activación de todas las uni-
dades motoras y, por lo tanto, de todas las unidades muscu-
lares;
— el establecimiento de la mayor frecuencia de inervación
que son capaces de utilizar las unidades motoras.
La histofisiología demuestra que la célula muscular consta
de dos partes bien diferenciadas:
— el sarcoplasma, que contiene numerosas mitocondrias y
abundantes gránulos de glucógeno;
— la parte contráctil o sarcolema, formada por miofibrillas
de aspecto estriado debido a la disposición particular de la
actina y la miosina.
Estas características pueden modificarse, hasta cierto
punto, con el entrenamiento, siempre dentro de los límites
definidos por la ultraestructura de los tejidos y el potencial
genético.
El ejercicio estimula la actividad de las enzimas del metabo-
lismo aerobio y determina un aumento de las mitocondrias,
tanto en número como en tamaño. Este incremento de la
actividad enzimática queda localizado en los músculos que
intervienen en el trabajo. Los ejercicios de fuerza máxima
solicitan principalmente la actomiosina, mientras que las
actividades de resistencia conciernen al sarcoplasma. El
aumento de la fuerza muscular se produce entonces por
hipertrofia gracias a la división celular por influencia del
estímulo nervioso.
Pero existen otros medios que permiten aumentar la fuerza
muscular máxima:
— la adaptación del sistema nervioso al estímulo del entre-
namiento, mejorando así la fuerza explosiva;
— el trabajo de la coordinación intermuscular, que es espe-
cífica de un movimiento dado y no puede aplicarse a otros
movimientos.
Se desprende de estas consideraciones fisiológicas que:
— sólo se fortalece el músculo específicamente trabajado;
— el trabajo en fuerza máxima aumenta el volumen del
músculo solicitado por hipertrofia de las miofibrillas;
— la resistencia aumenta el potencial energético del
músculo.
La conclusión que se impone es que el estudio de la bioe-
nergética parece necesario para comprender los métodos
de entrenamiento y los mecanismos de sobrecarga que es
preciso saber evitar.
Examen inicial
Es necesario para tener un buen conocimiento del depor-
tista; su finalidad es principalmente preventiva.
Puede poner de manifiesto:
• carencias en la fuerza de determinados músculos, bien en los
grupos musculares que no intervienen directamente en la
Kinesiterapia KINESITERAPIA DE ENTRENAMIENTO Y PREPARACIÓN DEPORTIVA
actividad deportiva de que se trate, debido a un trabajo
insuficiente o demasiado específico del deportista, que des-
cuida el fortalecimiento general, bien en los grupos muscu-
lares directamente implicados, por insuficiencia de trabajo
(es posible) o por técnica de trabajo incorrecta (caso más
frecuente);
• insuficiencias secundarias a secuelas de traumatismos anti-
guos (esguince de rodilla mal tratado, por ejemplo);
• retracciones musculares, localizadas o difusas;
• el examen general comprueba la buena salud bucodental y
la ausencia de procesos infecciosos crónicos:
— ORL: sinusitis, otitis, rinofaringitis, que habrá que pre-
venir con las vacunas adecuadas;
— digestivos (un descenso inexplicado del rendimiento
puede deberse a una infección digestiva latente);
— dermatológicos (pie de atleta, con adenopatía reactiva),
sin olvidar las enfermedades venéreas;
— ginecológicos, etc.
El interrogatorio debe buscar especialmente lesiones reci-
divantes musculotendinosas, ligamentosas y articulares, e
incluso procesos de patología general.
Examen etiológico
Estudio higiénico y dietético
Debe comprobarse que el aporte energético es suficiente
para alimentar el trabajo muscular que requiere el entrena-
miento (es de destacar a este respecto la importancia del
desayuno, que se descuida con demasiada frecuencia). Se
eliminarán del régimen los productos difícilmente degra-
dables o causantes de patologías metabólicas.
Debe controlarse la distribución de glúcidos. La ración azu-
carada debe ser rica en azúcares lentos. Una cantidad exce-
siva de azúcares rápidos puede provocar episodios de hipo-
glucemia reactiva, con la consiguiente interrupción prema-
tura del esfuerzo (la «pájara» de los ciclistas).
Los excesos de proteínas y lípidos provocan un aumento de
ácido úrico o de colesterol, causante de accidentes muscu-
lares y tendinosos crónicos.
En las disciplinas que así lo requieran, será preciso estudiar
los eventuales problemas de sobrepeso con objeto de man-
tener al deportista en una determinada categoría. Esta difi-
cultad añadida puede provocar una mayor fatigabilidad al
final del ciclo de entrenamiento intensivo, en los períodos
precompetitivos.
La higiene de vida debe ser rigurosa, sin llegar a ser mona-
cal, y deben respetarse imperativamente los períodos de
sueño.
Estudio del modo de entrenamiento
Puede evitar los fenómenos de bloqueo (detención de la
progresión en los resultados físicos por sobrecarga de tra-
bajo) o, por el contrario, permite aprovechar al máximo el
fenómeno de sobrecompensación (después de un esfuerzo,
la reconstitución de las reservas energéticas excede a las
que existían inicialmente, por lo que, si la repetición se
efectúa en el momento oportuno, el deportista puede pro-
ducir un esfuerzo superior).
La alternancia trabajo/reposo permite evitar la fatiga mus-
cular o exceso de entrenamiento, que puede darse tanto en
el principiante mal entrenado como en el deportista de alto
nivel, en muy buena condición física, que no sigue los con-
sejos de su entrenador y se extralimita para «hacerlo mejor».
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26-201-A-10
Modificaciones técnicas y errores técnicos
Las modificaciones técnicas son en la mayoría de los casos
inconscientes, tienen fines antiálgicos y pueden deberse a
patologías antiguas, crónicas y en ocasiones latentes. Es el
caso, por ejemplo, de las rigideces articulares verdaderas o
periarticulares, que conducen al deportista a recurrir a
medios de compensación. El exceso de trabajo puede pro-
vocar dolores a distancia (en el tenista, una rigidez relativa
del hombro puede llevarle a modificar el movimiento de
manera más o menos consciente, con lo que podrán apare-
cer dolores raquídeos dorsales y/o lumbares).
Los errores en la técnica, por su parte, pueden provocar
tendinopatías o carencias musculares localizadas debido a
una utilización incorrecta de un segmento de miembro. La
corrección del movimiento debe completarse con el forta-
lecimiento de los músculos implicados.
Material
Es un elemento fundamental del análisis. En efecto, son
innumerables las epicondilitis que se desarrollan después
de cambiar de raqueta o de modificar la tensión de las cuer-
das, como también son numerosos los dolores aponeuróti-
cos plantares consecutivos a un cambio de calzado.
La naturaleza del terreno también debe considerarse, por-
que puede modificar la fisiología muscular u osteoarticular
(periostitis por correr en suelo de asfalto llano o patología
insercional en asfalto irregular, esguinces en terreno irre-
gular). Si se pretende realizar una buena prevención, es
indispensable conocer no sólo la especialidad deportiva,
sino también la adaptación del material a las condiciones
de entrenamiento.
El estudio etiológico puede simplificarse mediante un buen
contacto con el entrenador, que es quien aconseja al depor-
tista. El problema se complica en cambio cuando el depor-
tista se entrena solo, porque no se trata de suplantar a los
directivos, sino de plantear problemas técnicos e incitar al
deportista a que los resuelva con la ayuda de un técnico.
Fortalecimiento muscular
Está condicionado por los resultados del estudio inicial.
Es una forma de trabajo que consume grandes cantidades de
energía; no se trata de plantearlo como un complemento del
entrenamiento, sino más bien como una necesidad previa;
para procurar integrarlo después en el plan de entrenamien-
to, tanto cualitativa como cuantitativamente.
Existen diferentes métodos para fortalecer la musculatura.
Método dinámico
Dinámico anisométrico (isotónico)
• Contracciones dinámicas concéntricas, con disminución de la
longitud del músculo.
Conviene oponer una resistencia lo más cercana posible de
la RM (resistencia máxima) con el objeto de obligar a inter-
venir al mayor número posible de unidades motoras de
reserva, con lo cual la fuerza aumentará más rápidamente.
El gradiente de fuerza más débil es el que define la carga
que debe aplicarse durante un movimiento de gran ampli-
tud (fig. 1). La resistencia aplicable corresponde a las capa-
cidades máximas oponibles en el recorrido de menor fuer-
za (recorrido interno o externo en función del músculo de
que se trate). Como consecuencia de ello, el rendimiento
óptimo se obtiene aplicando resistencias medias.
página 3
La velocidad deberá ser máxima, cualquiera que sea la
carga.
• Contracciones dinámicas excéntricas, con alargamiento del
músculo, que frena el movimiento. Se produce entonces un
trabajo de tipo resistente. El rendimiento es excelente,
argumento éste de peso para utilizar este tipo de contrac-
ciones en el fortalecimiento de los músculos débiles.
Las resistencias que se utilizan son supramáximas e inter-
vienen absolutamente todas las unidades motoras.
La lentitud del movimiento permite mantener la contrac-
ción durante todo el tiempo que dura aquél.
La utilización de velocidades rápidas con cargas menores 1 Ejemplo del bíceps. La fuerza máxima es aplicable en posición
favorece el trabajo «en explosión». Si la velocidad es cons- funcional. Cuanto mayor es la amplitud, menor es la fuerza opo-
tante, el trabajo se hace isocinético. nible.
Algunos parámetros pueden modificarse en estos dos tipos
de contracciones.
— La frecuencia implica la noción de tiempo de reposo,
que desempeña una función esencial en la restauración del
potencial energético del músculo, evitando así una fatiga
excesiva.
— El número de movimientos por ejercicio y el número de
series deben complementarse armónicamente con la resis-
tencia y adaptarse a los límites de la fatigabilidad.

Dinámico isocinético (fig. 2)

El trabajo isocinético es un método relativamente nuevo,
que autoriza el desarrollo de una tensión muscular máxima
en la amplitud total del movimiento. La velocidad del ejer-
cicio (de 0° a 300°/s) es el único parámetro que se impone,
teniendo en cuenta que la resistencia del sistema se autoa-
dapta a las capacidades máximas de fuerza de la persona,
para la velocidad y el movimiento considerados.
En el deportista, este método de fortalecimiento debe rea-
lizarse a velocidades más o menos altas (de 180° a 240°/s),
lo más cercanas posibles de la actividad física usual a fin de
ir desarrollando la sensación de velocidad angular en
correspondencia con la del deporte que se practique.
Los estudios recientes conducen a proponer protocolos de
fortalecimiento a base de velocidades lentas, medias y rápi-
das, con la finalidad de no crear deficiencias en las veloci-
dades lentas al final del trabajo.
No tiene ningún interés prolongar el trabajo en el tiempo,
porque podría conducir a un empeoramiento de los resul-
tados.
Puede conseguirse un resultado óptimo con la secuencia
siguiente:
— 8 series de 10 movimientos a velocidad rápida: 180°/s (7);
— 2 series de 5 movimientos a velocidad lenta: 60°/s (3),
respetando un minuto de reposo entre cada serie, dan un
resultado óptimo. En función de las necesidades, el aumen-
to de trabajo se efectuará principalmente en la velocidad
rápida (4 series de 10 movimientos a 240°/s (8) y 2 series de
movimientos a velocidad lenta).
Utilizando aparatos especializados, esta técnica permite
hacer trabajar de forma alternativa los agonistas y los anta-
gonistas. El músculo se ve sometido sucesivamente a fases
de contracción y relajación, que aseguran una irrigación
regular.
Trabajo isométrico
Hettinger y Muller fueron sus promotores al demostrar que
una sola contracción isométrica al día, de un segundo de
duración era suficiente para impedir que se atrofiara un
músculo, siempre que la resistencia fuera igual a la RM iso-
métrica. Este tipo de trabajo sólo es útil para el manteni-
miento muscular.
2 Trabajo isocinético del cuádriceps y los músculos isquiotibiales en
un aparato Biodex (posibilidad de realizar pruebas comparativas
de evaluación y fortalecimiento con un programa «retroacción»).
En efecto, el aumento de fuerza se produce con demasiada
lentitud para que pueda ser utilizado regularmente en la
preparación física, salvo en algunas excepciones. Permite:
— corregir un movimiento deportivo;
— proteger una articulación en caso de patología subya-
cente.
Constituye asimismo una buena indicación en algunos
movimientos deportivos muy específicos, por ejemplo el
tiro con arco o el esquí (fortalecimiento del cuádriceps en
posición de semicuclillas).
Este trabajo estático prolongado provoca un aumento de la
presión del músculo, que acaba determinando una dismi-
nución del flujo sanguíneo y un empobrecimiento de oxí-
geno, aun cuando ya se indicó anteriormente que no era
éste el factor limitador principal. No obstante, el aumento
de la concentración de lactatos altera el medio de trabajo.
Este entrenamiento, que se considera muy duro, está indi-
cado en todos aquellos casos en los que se pretende aumen-
tar la fuerza muscular con vistas a la realización de un ejer-
cicio intenso.
Conclusiones
• En todas estas técnicas de fortalecimiento muscular, es pre-
ciso respetar algunos principios fundamentales:
— la progresividad, con acortamiento regular de los tiem-
pos de recuperación, a fin de mantener los efectos de sobre-
compensación;
— la alternancia trabajo/reposo, que evita la fatiga;
— la evolutividad, con objeto de prevenir los fenómenos de
bloqueo de la progresión;
— el equilibrio trabajo/recuperación;

página 4

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Kinesiterapia KINESITERAPIA DE ENTRENAMIENTO Y PREPARACIÓN DEPORTIVA
— la aplicación en el curso de los ejercicios, para prevenir
eventuales lesiones.
Los elementos más importantes son:
— la velocidad de ejecución;
— la longitud del brazo de palanca;
— pero también la motivación, pues mejora notablemente
el rendimiento del trabajo al permitir mantener la intensi-
dad máxima del ejercicio y su regularidad durante toda la
sesión.
Parece indispensable vigilar al deportista mientras está reali-
zando la sesión de entrenamiento, con objeto de estimularle
de manera permanente, prevenir lesiones siempre posibles y
evitar la desconcentración durante la actividad física.
• Es necesario adaptar la propioceptividad al nivel muscular
del deportista y a sus necesidades, en función del deporte
practicado (noción de agresión del deporte). Se trata de un
trabajo en contracciones máximas concéntricas-excéntricas,
utilizado por ejemplo en el fortalecimiento de los músculos
isquiotibiales, que reúna a la vez las ventajas de las contrac-
ciones máximas concéntricas (similitud de coordinación
intermuscular con el movimiento de competición) y las car-
gas extremadamente altas de las contracciones máximas
excéntricas (fig. 3).
Las pruebas realizadas con los diferentes grupos musculares
trabajados permiten valorar las ganancias de fuerza e ir
adaptando el plan de musculación a los datos regularmen-
te actualizados. Las pruebas isocinéticas constituyen una
buena base para estos controles.
• Se ha intentado catalogar las necesidades de los deportistas
en función de las diferentes regiones del aparato locomotor.
Esta esquematización es desde luego artificial y debe modu-
larse en función de los resultados del estudio inicial y de las
solicitaciones por el deporte del segmento estudiado.
• Columna vertebral
El trabajo de este segmento del aparato locomotor deberá
ser mayormente isométrico, asociándolo con ejercicios
dinámicos excéntricos y propioceptivos en la mayoría de los
deportes, con excepción de algunas actividades particulares
como la gimnasia, la danza, la acrobacia, etc. Este tipo de
trabajo es indispensable en el contexto de la preparación
física general (PFG). Se practicará en una posición indife-
rente de la columna dorsolumbar y las solicitaciones afecta-
rán a todos los músculos: espinales, paravertebrales profun-
dos, glúteos, abdominales, etc.
Este plan de musculación sólo puede realizarse en su totali-
dad si están indemnes las articulaciones subyacentes.
Y sólo después de realizada esta PFG se empezarán a traba-
jar los movimientos específicos de cada deporte (saque en
el tenis, rotación en los lanzamientos, etc.), integrándolos
en el plan general de entrenamiento.
• Miembros
El trabajo comienza siempre en este caso con un calenta-
miento dinámico: carrera o bicicleta para los miembros
inferiores, gimnasia general para las cinturas, trabajo con
balones ligeros o pedaleo de manos para los miembros
superiores.
Se inicia a continuación un plan de musculación dinámica
a base de posición en cuclillas, levantamiento de peso en
posición decúbito, remo, etc. Existen diversos tipos de
series en función de los diferentes autores, pero adaptables
siempre en función del deportista.
Por último, se efectúa un trabajo isocinético de los grandes
grupos musculares, que mejora las características explosi-
vas. Su valor preventivo radica en su relativa inocuidad, gra-
cias a la modulación de las cargas.
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26-201-A-10
Trabajo concéntrico
dinámico
R<F
(amplitud de 0 a 90°)
(R)
(F)
Trabajo estático
R=F
(R) (F)
Trabajo excéntrico
R>F
(amplitud de 90 a 30°)
3 Trabajo de adaptación propioceptivo de los músculos isquiotibia-
les. (R = resistencia aplicada; F = fuerza desarrollada).
Este fortalecimiento de los miembros debe completarse con
un control activo de la musculatura abdominal, una fijación
de las cinturas por trabajo estático de los agonistas y antago-
nistas, a fin de obtener una eficacia óptima en los músculos
trabajados. Algunos aparatos de musculación permiten rea-
lizar un trabajo:
— excéntrico, necesario para algunos deportes, centrado
en la vigilancia (isquiotibiales en el caso de los futbolistas);
— concéntrico;
— estático.
El tensor representa la expresión más simple de lo anterior.
La actividad se efectúa entonces en progresión y en pirámide.
Por otra parte, la musculación moderna alterna los regíme-
nes de contracciones tanto en la sesión como en las series. La
planificación de los ejercicios de fuerza se efectúa por ciclos,
cuya duración ideal parece ser de tres semanas: la primera al
máximo de posibilidades (100 %), la segunda con un volu-
men de trabajo menor (80 %) y la tercera a título de reposo
relativo (30 %), asociada con la realización de pruebas.
• La modulación de los diferentes tipos de trabajos es necesaria
para el equilibrio del deportista y se dan circunstancias
especiales que justifican la moderación de los ejercicios. Es
el caso, por ejemplo, de las deportistas, que conceden
mucha importancia a los problemas estéticos y no desean
aumentar de «volumen». Aceptan sin dificultad la noción
de aumento de potencia, pero no tan bien la de aumento
de masa muscular, lo que las puede llevar a abandonar la
preparación.
Después de un traumatismo importante, en el contexto de
la rehabilitación, son necesarias todas las formas de con-
tracciones, cada una en su momento:
— reactivación fibrilar sin desplazamiento (corrientes exci-
tomotoras);
— isometría progresiva en los recorridos internos y exter-
nos;
— trabajo dinámico;
— trabajo isocinético, que presenta aquí un interés muy
especial porque permite realizar un estudio muscular com-
parativo al tiempo que afina la recuperación.
página 5
Estiramientos
La capacidad motora reactiva, es decir la capacidad de
pasar de forma inmediata de un movimiento de frenado al
desarrollo de una fuerza concéntrica intensa, es muy impor-
tante en numerosas disciplinas deportivas.
Este comportamiento puede explicarse en parte por la
noción de elasticidad física.
Se comprende así el interés de los estiramientos, y ello tanto
más cuanto que el mantenimiento de la movilidad articular
es un elemento indispensable para el mantenimiento de la
fuerza, la rapidez y la técnica.
«La musculación fortalece los músculos, pero éstos serán
tanto más potentes cuanto más elásticos.»
Así, los estiramientos permiten proteger las articulaciones y
obtener de ellas la movilidad máxima que son capaces de
alcanzar.
Este trabajo puede resultar necesario por causa de trastor-
nos morfológicos descubiertos en la exploración clínica.
Sus efectos favorables se irán observando en el transcurso
de la recuperación.
Este método pretende:
— reducir en el caso de las articulaciones el riesgo de que
fueran solicitadas demasiado intensamente en posición
extrema; una buena movilidad da un cierto margen de
seguridad;
— prevenir lesiones mediante la instauración de una coor-
dinación natural entre las diferentes partes de los órganos
de movilización.
El estiramiento consiste en intentar aumentar cada vez más la
longitud del músculo a base de movimientos lentos y suaves,
evitando los tirones y las sacudidas violentas. Esta actitud
extrema se mantiene durante un tiempo de cuatro a ocho
segundos.
El alargamiento, o contracción-relajación, consiste en llevar
el músculo en posición extrema, hasta el umbral del dolor,
y, en esta situación, practicar una contracción isométrica
máxima de cuatro a seis segundos; a continuación, después
de un tiempo de relajación de dos segundos, el terapeuta
estira todavía más el músculo y lo mantiene en este nuevo
estado durante otros ocho segundos. La contracción isomé-
trica debe ser lo más intensa posible con objeto de obtener
una buena relajación.
El «stretching», o contracción-relajación-estiramiento, consis-
te en mantener un grupo muscular en posición de estira-
miento durante un tiempo de unos veinte segundos, des-
pués de una contracción isométrica de veinte segundos y
una relajación de tres segundos. Esta técnica presenta la
ventaja de que puede realizarla el propio deportista; la ante-
rior, en cambio, requiere la presencia de una tercera perso-
na para efectuar el estiramiento pasivo (figs. 4 y 5).
Los resultados del estudio inicial pueden orientar hacia una
intensificación del método en el caso de los segmentos
«rígidos» o las articulaciones «oxidadas».
En cualquier caso, todos los músculos trabajados en fortale-
cimiento deben ser trabajados complementariamente en
estiramiento.
La importancia de esta técnica es primordial en el plan de
entrenamiento, pues se aplica en todas las fases:
— inicialmente, en el calentamiento;
— como trabajo de fortalecimiento;
— en recuperación, sobre todo en el caso de los grupos
musculares especialmente implicados en el movimiento
deportivo.
La acción preventiva es tanto más real cuanto que favorece
la disminución rápida de los lactatos a través de una recu-
peración activa.
página 6
booksmedicos.org
El estiramiento resulta útil sobre todo para valorar eventua-
les retracciones y también como trabajo analítico básico. El
alargamiento tiene finalidad terapéutica y el «stretching»
sirve para mantener lo adquirido anteriormente.
Calentamiento
Es uno de los tiempos importantes de la prevención.
El aumento de la frecuencia cardíaca se acompaña de una
redistribución preferente de la sangre hacia los territorios
en actividad, con el consiguiente incremento de los inter-
cambios en dichos niveles. También aumenta paralelamen-
te la temperatura del músculo.
El masaje previo al esfuerzo debe ser tónico. En vez de
hablar de masaje «deportivo», que no requiere ninguna
formación, es mejor hablar de masaje «del deportista», que
se basa en los procedimientos clásicos.
Consiste en rozamientos ligeros, rápidos, en excitaciones
superficiales, y debe ser de corta duración.
La aplicación de productos, rubefacientes o no, facilita la
maniobra; hay que desconfiar en cambio de las pomadas
térmicas, porque pueden dar una falsa sensación de calen-
tamiento por aumento de la temperatura superficial subcu-
tánea, con riesgo de lesiones, porque el masaje no suplanta
en ningún caso el trabajo activo. Es indispensable por otra
parte conocer la composición de las pomadas utilizadas,
porque algunas de ellas pueden contener sustancias prohi-
bidas y podrían perjudicar al atleta (corticoides, por ejem-
plo, que son de declaración obligatoria).
Este tipo de masaje no debe imponerse al deportista si no
está acostumbrado a él o si no lo desea, excepto en el caso
de que lo exigieran las condiciones atmosféricas.
No es recomendable que un atleta comience a entrenarse
brutalmente, ni tampoco que lo haga inmediatamente
después de levantarse por la mañana. El despertar de los
músculos, en el que el masaje puede constituir el primer
elemento, permite que se vayan adaptando progresiva-
mente al trabajo.
Los estiramientos forman parte integrante del calentamiento
y deben preceder a la «puesta en marcha» (figs. 6 y 7).
Recuperación
Es una fase que no debería descuidarse nunca en el proce-
so de preparación física de un deportista, pues cumple una
función tanto preventiva como reparadora. Y aún más en la
actualidad por el hecho de que los métodos modernos de
entrenamiento se basan en cargas de trabajo voluminosas,
tóxicas para el músculo, que acaba contracturándose.
Los consejos dados a los deportistas deben preparar esta
acción.
— El aporte hídrico es muy importante, en especial la inges-
tión de un cuarto de litro de agua con gas en los minutos
siguientes al esfuerzo. El complemento se ingerirá en las
horas siguientes, en forma de agua sin gas, mineral o «del
grifo». El volumen de compensación dependerá natural-
mente de la intensidad del esfuerzo y la importancia de las
pérdidas de agua, partiendo siempre de la base de que la
ración mínima no debe ser inferior a dos litros en período
de entrenamiento. Nunca deberá beberse agua muy fría,
cualquiera que fuera la temperatura exterior.
— Cuidados ambientales: como el esfuerzo provoca una
hipersudoración, aumenta en consecuencia la temperatura
del cuerpo y el deportista nunca tiene sensación de frío al
Kinesiterapia KINESITERAPIA DE ENTRENAMIENTO Y PREPARACIÓN DEPORTIVA
5 En función de las instalaciones disponibles también pueden
4 y 5 Trabajo de flexibilización de la columna cervical.
4. Fortalecimiento isométrico
5. Estiramiento.
término de una sesión de entrenamiento. Es necesario
taparlo, a veces por la fuerza, sobre todo en las estaciones
frías o templadas.
La ropa deberá estar adaptada al grado del esfuerzo y al
tipo de entrenamiento.
Recuperación activa
Es necesaria para facilitar el trabajo del terapeuta. Consiste
en la realización de un esfuerzo moderado (50 % del
esfuerzo máximo) y de duración variable (de 10 a 30 minu-
tos) en función de la intensidad del entrenamiento. Esta
necesidad se fundamenta en bases fisiológicas. En efecto, la
vida media de los lactatos después del esfuerzo es, según la
mayoría de los autores, de 15 a 20 minutos. Este tipo de
recuperación activa acelera el descenso de los lactatos
aumentando su oxidación en el músculo, que sigue mante-
niendo una actividad alta.
Baños calientes y baños de burbujas
Tienen una finalidad antiálgica. Al aumentar la irrigación san-
guínea, facilitan la difusión de los lactatos fuera del músculo.
Mejoran la extensibilidad de las fibras colágenas.
booksmedicos.org
26-201-A-10
7
6 y 7 Trabajo de contracción-relajación-estiramiento de los isquioti-
biales.
6. Contracción isométrica.
7. Estiramiento estático con puesta en posición lenta y progresiva.
utilizarse compresas calientes, que se aplican sobre los
miembros.
La utilización de vendajes calientes atenúa los dolores y per-
mite conservar la elasticidad tisular (lucha contra las con-
tracturas) y la amplitud del movimiento.
Drenaje linfático
Para ser eficaz, esta técnica requiere una formación espe-
cial. Ya se trate del drenaje manual o del realizado con apa-
ratos (presoterapia), su utilidad es indiscutible, pues ayuda
a eliminar las toxinas a través de los vasos linfáticos, verda-
deros «basureros» del organismo.
El drenaje del abdomen es obligatorio, pero debe practi-
carse con grandes precauciones debido a que puede provo-
car dolores profundos, viscerales, hasta entonces latentes
(revelación de una microlitiasis renal, etc.). También cum-
ple una función preventiva de posibles accidentes o recidi-
vas de lesiones antiguas.
En este mismo orden de ideas, existen otros métodos que
contribuyen a mejorar la recuperación:
— la utilización de medias elásticas antivarices, sistemática
durante la fase de entrenamiento;
— la colocación en situación declive de los miembros impli-
cados en el esfuerzo;
— la utilización de musleras, que realizan una contención
elástica, favoreciendo la circulación de retorno.
página 7
Estiramientos
Practicados después del esfuerzo, se basan en los efectos
mecánicos de deslizamiento de unas estructuras sobre
otras. Se trata en este caso de armonizar el funcionamiento
de aquellos elementos que han intervenido más o menos
intensamente en el entrenamiento o incluso después de
microtraumatismos que hubieran pasado inadvertidos.
La realización de ciclos de alargamiento-acortamiento cor-
tos y suaves constituye un buen elemento de recuperación.
Fisioterapia
Corrientes excitomotoras
Se utilizan en este método corrientes de baja y mediana fre-
cuencia.
Permiten una recuperación activa, sin esfuerzo, con partici-
pación fibrilar en el límite de la contracción muscular, lo
cual equivale a un trabajo suave, con buena vascularización
y, por lo tanto, buena eliminación de los residuos. Pueden
asociarse con los masajes, utilizando un electrodo móvil
manejado con la mano.
Surten un efecto antiálgico por anestesia eléctrica («get
control system»). También se utilizan corrientes especiales
de poca intensidad con una finalidad de recuperación
venosa, sobre todo en los miembros inferiores.
Ultrasonidos
Deben utilizarse los ultrasonidos en aquellos casos de tra-
bajo especialmente intenso en un segmento más localizado
(el antebrazo de un piloto de coches, por ejemplo).
Aplicados en continuo, gracias al aporte térmico, surten un
efecto antiálgico y vasodilatador. Sus propiedades vibrato-
rias de alta frecuencia efectúan un masaje en profundidad,
que rompe los conglomerados de residuos.
En cualquier caso, permiten una mejor recuperación vas-
cular por fricción molecular.
Asociación de ambas técnicas (fig. 8)
Constituye, en nuestra opinión, el mejor método:
— en zonas como los escalenos, la columna vertebral o el
psoas, y en personas poco habituadas a los masajes;
— en zonas de acceso difícil para el masaje (manos, pies,
hombros, etc.).
Completado con estiramientos, este método nos parece
indispensable. Debe practicarse un masaje continuo con el
cabezal de ultrasonidos conectado con el polo negativo del
aparato, en baja o mediana frecuencia. El electrodo positi-
vo se sitúa en posición indiferente proximal o en alguna
emergencia nerviosa.
Iontoforesis
La iontoforesis está indicada en la fase de recuperación, debi-
do al carácter inflamatorio de ciertas contracturas muscula-
res o a la aparición de dolores tendinosos consecutivos a tra-
bajos especialmente difíciles.
La dielectrólisis está todavía más especialmente indicada en
el caso de las articulaciones superficiales. La precocidad de
aplicación previene la aparición del edema y las rigideces
secundarias, y atenúa el dolor. Hay que tener siempre pre-
sente el riesgo de quemaduras localizadas, de ahí la obliga-
ción de trabajar sobre una piel sana, previamente desen-
grasada, evitando las zonas anestesiadas (secuelas de inter-
venciones), las heridas, las dermatosis, incluso la presencia
de material en el campo de los electrodos. Se debe verificar
la calidad de las esponjas y de la instalación y evitar asimis-
mo las intensidades excesivas.
La asociación fosfato de betametasona y mucopolisacáridos
ha demostrado ser eficaz; se utilizan habitualmente los sali-
cilatos, que son asimismo analgésicos y descongestionantes.
página 8
booksmedicos.org
8 Recuperación. Masaje con ultrasonidos de baja frecuencia en el
tratamiento de una contractura.
Masaje
Los masajes de recuperación o de relajación sólo tienen
interés en el caso de que el deportista los reciba regular-
mente. Se basan en maniobras lentas, prolongadas y pro-
gresivas en intensidad.
El mayor problema que se le plantea al terapeuta al final del
entrenamiento es el de la multiplicidad de sus intervencio-
nes, sobre todo si trabaja para un deporte de equipo. En
consecuencia, se ve obligado a recurrir a ayudantes a fin de
que todos los deportistas puedan beneficiarse de la mejor
recuperación posible.
El masaje debe adaptarse por otra parte a la textura del
músculo del deportista, que es especialmente tónico. No
siempre es fácil reconocer contracturas de naturaleza y
localización inusuales, pues dependen del modo y la inten-
sidad de utilización del músculo en la actividad deportiva.
Hay que tener siempre presente la posibilidad de una pato-
logía muscular mínima, que requerirá en cada caso una
pauta terapéutica adaptada.
Después de las primeras maniobras suaves y progresivas de
iniciación y detección, conviene aplicar cuidados más pro-
longados con técnicas más específicas:
— pellizcamientos lentos y profundos;
— presiones deslizadas profundas;
— trabajo puntual en los puntos dolorosos y las inserciones,
«frotamiento» con finalidad antiálgica;
— completados con «decoaptaciones» articulares y estira-
mientos de las inserciones;
— terminados con un masaje global del miembro.
Es preciso saber insistir en aquellas zonas más solicitadas
por el entrenamiento, sin descuidar por ello los deseos del
deportista y el carácter agradable del masaje de relajación
(pies, manos), pero sin olvidar en cualquier caso el objetivo
principal, que es la eficacia. Las anomalías que se hubieran
puesto de manifiesto deben quedar totalmente eliminadas
al final del masaje (un masaje interrumpido prematura-
mente no es apreciado por el deportista). Todas las demás
técnicas pueden empezar a utilizarse a partir de este
momento. El masaje debe practicarse en condiciones de
calma, con objeto de establecer el contacto más íntimo posi-
ble, porque esta fase de recuperación constituye un
momento privilegiado de la relación terapeuta-deportista
debido a su duración. Así, debe aprovecharse para conocer
mejor al deportista y comprobar que sigue los consejos que
se le dan.
Kinesiterapia KINESITERAPIA DE ENTRENAMIENTO Y PREPARACIÓN DEPORTIVA
Relajación (fig. 9)
En la fase de preparación del movimiento deportivo, la rela-
jación permite controlar:
— los reflejos naturales «nefastos para la eficacia»;
— el nerviosismo, al concentrar al deportista en una ima-
gen o una sensación «que cierra la puerta» a otros pensa-
mientos.
Permite también la relajación muscular en la fase de recupe-
ración. Se utiliza con este fin un método simplificado deriva-
do del método de Jacobson, que consiste en «sentir» una ten-
sión en un músculo o un segmento de miembro, o incluso en
la totalidad del miembro, seguida de relajación.
La contracción se efectúa desde la parte distal del miembro
hasta la parte proximal, manteniendo el tono muscular de
la totalidad del miembro durante unos diez segundos, y se
sigue de una relajación brusca y total de los músculos, con
percepción del nuevo estado.
Se exploran de este modo todos los miembros y también el
eje raquídeo, sin olvidar los abdominales.
La sesión se inicia con una respiración diafragmática; acto
seguido, se van implicando sucesivamente los miembros
superiores (contracción de los flexores de los dedos, la
mano, la muñeca, el codo en flexión ligera y decoaptación
del hombro), los miembros inferiores (flexores de los dedos
de los pies, el pie, el tobillo, la rodilla y decoaptación de la
cadera) y, finalmente, la columna cervical (con separación
de la cabeza) y la columna dorsolumbar (apoyo de la cabeza
y los miembros inferiores, con contracciones de los glúteos).
La relajación termina con un período de reposo completo,
en silencio y en penumbra, de dos a cinco minutos de dura-
ción, en función de la tolerancia.
Cabe recurrir asimismo a otras técnicas, como la lucha con-
tra el estrés mediante trabajo en el fondo de una piscina.
Este ejercicio, realizado en un medio agresivo en posición
de actividad deportiva, centra la atención en la prolonga-
ción de la apnea. Requiere en cualquier caso mucha pru-
dencia y un equipo médico especializado.
Preparación y seguimiento
del entrenamiento
No se trata de proponer un plan de entrenamiento tipo,
que fuera aplicable a todos los deportistas, sino tan sólo de
describir algunas experiencias en diversas actividades
deportivas.
La preparación física se basa:
— por una parte, en un trabajo de resistencia a base de foo-
ting, que incluye asimismo un trabajo de potencia (calenta-
miento durante los primeros 20 minutos, a un ritmo de
carrera que debe permitir hablar con el compañero, seguido
de trabajo en períodos fraccionados durante unos 15 minu-
tos, y vuelta al reposo durante los 10 ó 15 últimos minutos);
— y, por otra, en el fortalecimiento muscular, que recurre a
técnicas simples realizadas con rigor, especialmente en lo
que se refiere a la posición de la columna vertebral, con
objeto de evitar posibles lesiones:
— levantamiento de peso en posición decúbito;
— cuclillas, preferentemente con la barra por delante de
los hombros;
— remo;
— trabajo de la columna dorsal (fig. 10);
booksmedicos.org
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9 Trabajo de relajación en posición ligeramente declive.
— trabajo de los músculos abdominales (oblicuos y rectos
mayores), con columna vertebral en posición indiferente;
— trabajo sobre una mesa de los extensores de la columna
dorsolumbar en decúbito prono;
— trabajo de la columna cervical;
— trabajo de coordinación a base de saltitos y lanzamientos
de balón con un compañero o contra una superficie de
rebote adosada a la pared.
Esta sesión se completará con estiramientos en forma de
«stretching» de todos los segmentos implicados en una acti-
vidad más o menos intensa, con objeto de facilitar la recu-
peración.
Por último, la vuelta al estado de reposo se efectúa a través
de la relajación.
Este tipo de preparación debe permitir a continuación un
buen trabajo de capacidad cardiorrespiratoria durante el
entrenamiento, y también un fortalecimiento específico de
los músculos implicados en la actividad deportiva al tiempo
que reduce los riesgos de lesión.
Para seguir el entrenamiento, se dispone actualmente de las
pruebas funcionales, con medida directa del gasto de ener-
gía en pruebas de esfuerzo normalizadas (estos métodos
requieren un material sofisticado, tiempo y un personal
capacitado).
El metabolismo anaerobio aláctico se valora mediante la
prueba de relajación vertical, aunque aún hoy sigue siendo
preferible utilizar la medida de la velocidad máxima en 30
metros, que permite llegar a conclusiones más prácticas.
La prueba de Wingate es la que se utiliza habitualmente
para estudiar el metabolismo anaerobio láctico. Pero en la
práctica esta prueba y sus modificaciones son difíciles de
realizar e interpretar.
La medida del consumo máximo de oxígeno (VO2 max)
estudia el metabolismo aerobio. Esta prueba es sencilla y
fácil de realizar. Es la prueba de Cooper, en la que el depor-
tista tiene que cubrir en pista la mayor distancia posible en
un tiempo de 12 minutos. El VO2 max se calcula mediante
la fórmula siguiente:
VO2 max = (distancia x 0,022) - 10
Esta estimación es buena en el caso de los corredores pedes-
tres, pero no tanto en los deportistas no especialistas.
La prueba progresiva de carrera de ida y vuelta de 20
metros de Léger y Boucher no presenta este inconveniente.
El deportista está obligado a respetar una velocidad de
carrera determinada indicada por un casete pregrabado. El
error entre la medida y la estimación es inferior al 10 %.
La interpretación de estas diferentes pruebas debe correr a
cargo del equipo médico en colaboración con el deportista
y su entrenador.
página 9

10 Trabajo de fijación de los dorsales, asociado con un trabajo
isométrico de los músculos del cuello.
Contribución terapéutica
y diagnóstico de lesiones
El diagnóstico de una lesión mínima, que podría justificar
la suspensión del entrenamiento, es la preocupación esen-
cial del equipo médico. La decisión de no entrenar nunca
es fácil de adoptar, sobre todo en el caso de los deportistas
de alto nivel, ya se trate de una lesión reciente en el adulto
o de una lesión evolutiva en el adolescente.
Contribución terapéutica
Es preciso insistir sobre todo en las dificultades diagnósticas
que implican los dolores musculares de aparición reciente. El
interrogatorio proporciona de inmediato datos muy valio-
sos: aparición progresiva o brusca, tiempo transcurrido
desde el comienzo del esfuerzo, intensidad, eventual mejo-
ra con el calentamiento, etc.
Sin embargo, no siempre es fácil distinguir entre una sim-
ple sobrecarga de trabajo y una elongación, e incluso un
desgarro mínimo. La ecografía es el único método que per-
mite afirmar un diagnóstico de certeza. Así, se impone ser
muy prudente cuando el dolor persiste después de haber
practicado un masaje correctamente y durante un tiempo
suficiente. Es necesario convencer al atleta para que acepte
un período de reposo de uno o varios días con objeto de
observar la evolución. Cuando se trata de una lesión mus-
cular caracterizada, es indispensable respetar el tiempo de
reposo que requiere la cicatrización y no autorizar reanu-
daciones prematuras de la actividad, ni siquiera a título «de
prueba». La fisioterapia, y sobre todo las ondas electromag-
néticas pulsadas, constituye en este período un coadyuvan-
te de gran utilidad por su contribución terapéutica (favore-
ce la cicatrización) y psicológica, ya que permite estimular y
supervisar al deportista.
En el caso de las lesiones ligamentosas, después de un período
de reposo asociado o no con inmovilización, la contención
elástica da seguridad al lesionado para reanudar la actividad
deportiva.
página 10
booksmedicos.org
La gravedad de la lesión inicial debe valorarse exactamente,
porque va a condicionar el tratamiento futuro.
En efecto, la contención no sólo tiene interés en la fase ini-
cial del traumatismo (vendajes rígidos para bloqueo articu-
lar, lucha contra el edema traumático o posrehabilitación
en asociación con vendajes oclusivos y compresivos, etc.),
sino que también es útil en la fase de rehabilitación, donde
cumple una función de asistencia propioceptiva.
Debe realizarlo una persona con práctica para evitar una com-
presión excesiva por el vendaje que puede provocar, en algu-
nas zonas, calambres o dolor. En ningún caso debe sustituir al
reposo y a la rehabilitación oportunos para la lesión inicial.
La contención permite en algunos casos una reanudación
más precoz de la actividad, al controlar la angustia del atle-
ta. Pero éste no debe en modo alguno convertirse en escla-
vo de los vendajes hasta el punto de depender psicológica-
mente de ellos.
Sin embargo, en algunos deportes (baloncesto, por ejem-
plo) las contenciones rígidas se utilizan sistemáticamente, y
son casi obligatorias a título preventivo, debido a la existen-
cia de riesgos traumáticos graves.
El uso de ortesis o de yesos de inmovilización puede estar
aconsejado durante los entrenamientos, bien a causa de un
estado cutáneo secundario a fenómenos alérgicos, bien
para conferir mayor rigidez a la contención. Pero es preci-
so saber que sólo en raros casos se aceptan en competición
(de ahí el interés de conocer bien los reglamentos).
En el caso de las lesiones tendinosas, domina asimismo el
reconocimiento de la gravedad.
Deberá pensarse en la posibilidad de una rotura parcial en
presencia de un dolor agudo de aparición brusca, pero tam-
bién habrá que realizar un estudio etiológico cuidadoso en
presencia de un dolor tendinoso progresivo.
Y es aquí donde adquiere valor el interrogatorio sobre:
— el material;
— la naturaleza del terreno;
— las sobrecargas de trabajo.
Por último, algunos microtraumatismos pueden acabar
generando patologías óseas. Es el caso, por ejemplo, de los
corredores sobre asfalto, que desarrollan periostitis locali-
zadas en la mayoría de los casos en la cara anterior de las
tibias, con aparición del dolor durante el esfuerzo y persis-
tencia después de terminado éste.
En presencia de una sintomatología de estas características,
cabe descartar un diagnóstico de fractura por fatiga, por lo
que es preciso saber realizar rápidamente una radiografía,
aunque por desgracia no siempre resuelve el problema
diagnóstico, ya que la gammagrafía es el único método que
permite confirmar la lesión.
Pero, cualquiera que fuera la patología diagnosticada, se
impone de inmediato un elemento terapéutico: la crioterapia.
Se utiliza para ello una bolsa o paquete lleno de agua y
hielo, envuelta en una toalla mojada, porque el frío húme-
do es más penetrante y menos peligroso.
La crioterapia surte un efecto analgésico:
— por disminución de la conductividad dolorosa;
— y por vasoconstricción (la aplicación debe mantenerse
durante como mínimo media hora para evitar la vasodilata-
ción reactiva).
La crioterapia surte asimismo un efecto hemostático.
Puede utilizarse en forma de «frotamiento con cubitos de
hielo» en las tendinitis o periostitis, en cuyo caso se com-
plementa con la aplicación de un vendaje oclusivo. Resulta
de gran utilidad:
— tanto en el decurso de una lesión muscular con hemo-
rragia;
Kinesiterapia KINESITERAPIA DE ENTRENAMIENTO Y PREPARACIÓN DEPORTIVA
— como en los casos de lesiones tendinosas, periósticas o
ligamentosas.
Así, el terapeuta cumple a la vez diversas funciones:
— de alerta, al apreciar la gravedad de un dolor al final del
entrenamiento y no dejar evolucionar una lesión que de
otro modo hubiera podido pasar desapercibida;
— preventiva de recidiva de lesiones, mediante la utilización de
ortesis y contenciones y a través del fortalecimiento muscu-
lar específico y propioceptivo de las zonas lesionadas;
— de rehabilitación, que deberá ser controlada y progresiva,
porque la intoxicación por los lactatos es mucho más pre-
coz después de un período de inactividad prolongado. Al
reanudar la actividad, el trabajo deberá ser de intensidad
media y los períodos de reposo, más frecuentes. Esta pro-
gresión es tan difícil de obtener en el deportista ocasional
como en el atleta de alto nivel.
Detección de lesiones
La detección de eventuales lesiones es muy importante,
sobre todo en el adolescente, capaz de desarrollar en el
curso de su preparación diversas patologías que hay que
saber diagnosticar.
Desprendimiento epifisario
Es indispensable saber reconocerlo, y no tanto en su forma
aguda como en su forma crónica, parcial, sin desplaza-
miento, sin solución de continuidad en el periostio y el peri-
condrio. Se caracteriza por dolor, que puede pasar desa-
percibido si el deportista lo supera, y por el ensanchamien-
to del cartílago epifisario, con microlagunas de reabsorción
ósea metafisaria, sobre todo en los miembros superiores.
Arrancamientos epifisarios
En este caso, el arrancamiento total, en la pelvis, por ejem-
plo, no deja lugar a dudas y la importancia del dolor con-
duce a la radiografía, que permite confirmar la lesión, al
encontrarse el punto de osificación a distancia de su punto
de implantación normal.
Los arrancamientos parciales son a veces bastante difíciles
de diagnosticar (Osgood-Schlatter de la tuberosidad tibial
anterior, Sinding-Larsen-Johanson de la punta de la rótula,
Sever de la tuberosidad posterior del calcáneo).
Lesiones raquídeas
En el adulto, son frecuentes los dolores raquídeos consecu-
tivos a trastornos estáticos o defectos técnicos; en el adoles-
cente, en cambio, es necesario permanecer vigilante y bus-
car eventuales patologías subyacentes.
Pueden conjugarse diversos factores para provocar este tipo
de lesiones:
— un desequilibrio de crecimiento entre la columna verte-
bral y los músculos dorsolumbares;
— la cortedad de los músculos isquiotibiales;
— la fragilidad de los platillos vertebrales en el momento de
aparición de los puntos de osificación complementarios.
Espondilólisis
Se trata de una verdadera fractura por fatiga del istmo ver-
tebral (frecuente en los gimnastas y en todos aquellos
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26-201-A-10
deportes que requieren extensiones bruscas y/o torsiones
repetitivas de la columna lumbar).
La hipoplasia congénita es un factor favorecedor.
Se produce una verdadera seudoartrosis y, si la lesión es
bilateral, puede desarrollarse una espondilolistesis.
No supone una contraindicación formal para practicar
deporte (pero sí para ser profesor de educación física), aun-
que deben proscribirse los deportes en extensión.
Osteocondrosis vertebral
La osteocondrosis vertebral puede manifestarse sólo des-
pués de una práctica deportiva prolongada en el adoles-
cente, y presentar hernias intraesponjosas de Schmorl, her-
nias retromarginales anteriores e incluso arrancamiento del
reborde.
La lucha contra la cifosis obliga a recomendar deportes en
extensión.
Así, es indispensable no descuidar los períodos de reposo en
presencia de cualquiera de estos tipos de patologías, debien-
do incluso plantearse la conveniencia de una inmovilización
con yeso en los casos de epifisitis de crecimiento.
Es preciso asimismo saber valorar los eventuales trastornos
morfológicos que pueden desarrollarse en aquellos casos
de práctica demasiado intensa de deportes asimétricos (es
bien sabida la tendencia actual a practicar, a edades cada
vez más tempranas, deportes de alto nivel técnico: tenis,
yudo, etc.).
El trabajo de la columna vertebral es igual de indispensable
que en el adulto, con modulación de las técnicas en función
de las lesiones existentes.
Puede plantearse asimismo un trabajo de mantenimiento
de posiciones prolongadas, susceptibles de permitir un esti-
ramiento postural global.
*
**
El entrenamiento que conduce a la competición requiere una pre-
paración física previa. Ésta debe basarse en un estudio inicial
completo, que valore las eventuales carencias y rigideces muscu-
lares, tendinosas, ligamentosas o articulares, como también las
patologías crónicas locales o generales y los malos hábitos ali-
mentarios o técnicos.
Los métodos de fortalecimiento muscular son diversos (dinámi-
cos isotónico e isocinético, e isométricos) y deben adaptarse a
cada deportista y en función del deporte de que se trate.
El trabajo de preparación no está exento de riesgos, por lo que
está justificada la intervención del equipo médico, tanto para diri-
girlo en colaboración con el entrenador como para prevenir, diag-
nosticar y tratar las patologías que pudieran presentarse.
El terapeuta debe estar preparado para intervenir en cualquier
momento: durante la fase de calentamiento, durante la fase de
fortalecimiento muscular y, sobre todo, durante la fase de recu-
peración.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PROVOT
M., LEDUNOIS S., PUJO M. et THIEBAUT F. X. – Kinésithérapie d’en-
traînement et de préparation sportive. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier,
Paris-France), Kinésithérapie, 26-201-A-10, 1991, 12 p.
página 11
26-201-A-10 KINESITERAPIA DE ENTRENAMIENTO Y PREPARACIÓN DEPORTIVA Kinesiterapia

Bibliografía

Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-202-A-10
Patología articular, muscular
y tendinosa en medio deportivo
Y. Demarais
J. Merat
J. P. Paclet
A. Simon
Patología articular
Introducción
El tratamiento de un accidente articular en medio deporti-
vo puede ser médico, ortopédico o quirúrgico. La indica-
ción varía en función de la gravedad de la afectación y las
necesidades funcionales del paciente.
La kinesiterapia es un elemento esencial que se integra en
el conjunto terapéutico. Se la recomienda de entrada en el
tratamiento llamado funcional o después de un tratamien-
to ortopédico o quirúrgico.
A fin de adaptar el tratamiento a las necesidades del lesio-
nado, el kinesiterapeuta debe conocer las lesiones, los cui-
dados ya practicados y los objetivos a alcanzar por la reha-
bilitación y la adaptación funcionales.
La elección terapéutica debe tener en cuenta diversas cues-
tiones:
— La valoración lesional debe interpretarse en el contexto
anatómico. ¿Hay rotura ligamentosa o no? ¿Cuál es el papel
del ligamento en esta articulación? ¿Se trata o no de una
articulación de carga (miembro inferior)?
— La segunda cuestión, más subjetiva, debe permitir esta-
blecer la finalidad del tratamiento. Se tienen en cuenta las
necesidades funcionales del lesionado y su nivel deportivo.
La resultante de estas dos reflexiones lleva a una indicación
terapéutica. El carácter subjetivo de determinados paráme-
tros, así como la dificultad de establecer una valoración lesio-
nal exacta, explican la variabilidad de estas indicaciones.
En el deportista, es importante considerar la articulación
en movimiento. La dinámica articular se desarrolla por la
acción muscular, pero la cápsula y los ligamentos son ele-
mentos esenciales para la estabilidad. Esta función varía con
la posición articular.
Ligamentos, cápsulas y tendones también son centros de
información que intervienen en la estabilización activa de
la articulación.
Y. DEMARAIS: Rhumatologue, Chef du Service de traumatologie à l’INSEP
© Elsevier, París
(Paris).
J. MERAT: Médecin de Médecine Physique. Médecin de l’INSEP (Paris).
J. P. PACLET: Médecin de Médecine Physique. Médecin de l’INSEP (Paris).
A. SIMON: Médecin de Médecine Physique. Médecin de l’INSEP (Paris).
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26-202-A-10
Ligamentos y cápsulas desempeñan de esta manera una
doble función: aseguran la estabilidad pasiva e intervienen
en el control de la estabilidad activa. Por tanto, su lesión
afecta a esta doble función.
Los centros sensitivos articulares (propioceptivo y nocicep-
tivo) envían informaciones de diferentes tipos: tensión en
un movimiento forzado, noción de movimiento, velocidad
o aceleraciones.
En el cambio de posición, los distintos receptores envían
señales permanentemente. Desencadenan una actividad
muscular refleja por bucle medular o supramedular y una
orden motora adecuada para controlar el movimiento.
Si existe lesión, es posible compensarla por otros receptores
(tendinosos), pero tal compensación es distinta y menos efi-
caz (p. ej., aumento del tiempo de latencia).
Consecuencias lesionales
de la práctica deportiva
En la práctica deportiva y en función de la actividad, hay
ciertas articulaciones que suelen traumatizarse. Es el caso
del tobillo en cualquier deporte colectivo, y también de la
rodilla (sobre todo en el esquí), y de las articulaciones del
miembro superior en cualquier deporte de contacto o con
riesgo de caída.
La gravedad de las lesiones puede variar desde las más
benignas (simple distensión) a las más graves (fracturas arti-
culares, luxaciones). En este último caso, el pronóstico fun-
cional, relativo a cuándo se podrán reanudar las actividades
físicas, es reservado.
• El esguince benigno corresponde a un estiramiento liga-
mentoso y capsular sin rotura. Sin embargo, puede provo-
car una sideración provisional de las formaciones nerviosas
(fibras, mecanorreceptores).
Esta lesión provoca inflamación local. Se traduce en un
edema con afluencia de macrófagos, que desarrollan una
reacción inflamatoria inespecífica, y un derrame intraarti-
cular de tipo mecánico.
• El esguince mediano corresponde al desgarro de algunas
fibras ligamentosas. Aparte del edema, se produce también
página 1

A los plazos de cicatrización y los objetivos propios a cada
1 A. Tenis. - B. Judo.
Actividades deportivas
que producen acci-
dentes articulares.
B
hemorragia local, como consecuencia de las lesiones vascu-
lares asociadas.
El esguince grave corresponde a un desgarro capsular y
ligamentoso. Pueden observarse edema y hemorragia
(hematoma) a nivel local, pero también a distancia por fil-
tración a través de la brecha capsular y los tabiques apo-
neuróticos musculares (equimosis). La brecha articular
explica en ocasiones la ausencia de derrame intraarticular.
En estos esguinces medianos y graves, se destruyen los ele-
mentos sensitivos, lo que conduce a una desaferentación
propioceptiva de la articulación por falta de emisión de
los receptores. La consecuencia es una alteración sensiti-
vomotora.
• El accidente articular agudo puede provocar lesiones oste-
ocondrales, de la misma manera que los microtraumatis-
mos repetidos.
Estas lesiones condrales u osteocondrales son a veces res-
ponsables de la molestia funcional posterior y favorecen la
degeneración. Un cuerpo extraño puede provocar blo-
queos articulares, dolores, etc. La detección de estas lesio-
nes sólo puede hacerse mediante artrotomía de explora-
ción, artroscopia y, en ocasiones, artrografía.
No serán tratadas aquí las luxaciones articulares verdaderas
o las fracturas articulares que pueden derivarse de acciden-
tes violentos. Por el contrario, sí conviene citar las subluxa-
ciones articulares.
Se presentan como accidentes iterativos producidos por
traumatismos cada vez más benignos. Debido a una hiper-
laxitud ligamentosa y capsular, los estabilizadores pasivos ya
no cumplen su papel de coaptadores.
El origen de esta laxitud es una cicatrización ineficaz (tra-
tamiento inadecuado) o una reanudación de las actividades
demasiado rápida.
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La recuperación anatómica de las lesiones de las partes
blandas tiene que ver con un tejido fibroso más o menos
organizado. Para una consolidación eficaz, es indispensable
el empalme de los fragmentos ligamentosos distales. Ciertos
ligamentos se retraen con motivo de una rotura (ligamen-
tos cruzados de la rodilla, rotos en su zona central). Su cica-
trización espontánea no se consigue jamás. Si su acción se
considera necesaria para la función, se realizará una inter-
vención quirúrgica para su reparación anatómica o plastia
de sustitución.
Parece ser que otros planos capsuloligamentosos (ligamen-
tos laterales de la rodilla) pueden cicatrizar mediante fibro-
sis, beneficiándose con un tratamiento ortopédico simple
cuando se respeta el plazo de cicatrización.
Por tanto, el diagnóstico lesional (cualitativo y cuantitativo)
paciente condicionan la elección terapéutica.
Diagnóstico lesional
Será descrita de forma general la exploración clínica del
esguince.
Existe una diferencia muy clara entre los signos funcionales
de los esguinces del miembro superior y los del inferior. Los
signos referidos al miembro inferior que se recogen duran-
te el interrogatorio suelen parecer más graves.
La exploración clínica trata de valorar la topografía y el
grado de las lesiones.
Anamnesis
El conocimiento de los antecedentes es muy importante. En
un accidente recidivante, el tratamiento y el pronóstico son
distintos de los del primer accidente. Especialmente, la
noción de inestabilidad no tiene el mismo valor: ¿es anti-
gua, conocida o no? ¿Es nueva? Son algunas de las cuestio-
nes a resolver para orientar el tratamiento.
Mecanismo
El mecanismo del traumatismo debe buscarse con rigor. ¿Es
un traumatismo directo o indirecto? Si es directo, el inte-
rrogatorio y la exploración se orientarán más hacia la bús-
queda de una lesión local. Los signos locales, edema, hema-
toma, hemartrosis, ya no tienen la misma utilidad para valo-
rar la lesión.
La dirección del traumatismo, sobre todo en los mecanis-
mos indirectos, orienta la búsqueda hacia las estructuras y
compartimientos afectados: lesiones internas en valgo,
externas en varo, etc.
Sin embargo, esta idea no es suficiente, y por ejemplo en un
choque en valgo, los dos compartimientos, interno y externo,
pueden lesionarse según la intensidad del traumatismo. Los
traumatismos en torsión suelen provocar lesiones amplias.
Por último, los traumatismos rara vez son simples y pueden
asociar varios mecanismos: valgo-flexión-rotación externa
de la rodilla; abducción-retropulsión-rotación externa del
hombro, inversión de los tobillos, etc.
Ciertos mecanismos evocan lesiones muy características y
orientan la exploración: lesión del ligamento cruzado pos-
terior de la rodilla en una caída de rodillas; lesión del
menisco en un mecanismo de hiperextensión brusca con
rotación; lesión del rodete glenoideo por abducción-retro-
pulsión-rotación externa y movimiento de latigazo (lanza-
miento de jabalina, saque en el tenis) en el hombro; lesión
de uno o varios fascículos del ligamento lateral externo del
tobillo durante un movimiento de inversión forzado, etc.
Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
En este mecanismo lesional, un tema importante para el pro-
nóstico es la violencia del traumatismo (fuerza, velocidad,
superficie del impacto) y, sobre todo, la noción de golpe.
Dolor
Su estudio informa sobre dos factores: localización y tipo.
La topografía tiene utilidad para la orientación diagnóstica,
pero puede ser engañosa. Son muchos los dolores iniciales
que desaparecen más tarde para ceder su lugar a otro más
vago, de un compartimiento diferente, y mucho más reve-
lador de la lesión.
La difusión del dolor depende muchas veces de los fenó-
menos congestivos secundarios, pero para buscar a priori
una lesión asociada, hay que tener en cuenta cualquier loca-
lización dolorosa.
El tipo de dolor orienta el diagnóstico en relación con la
gravedad de un esguince. Debe buscarse con exactitud.
La intensidad del dolor no evoca necesariamente gravedad
o benignidad. Hay que precisar sobre todo su modo de evo-
lución.
Un dolor en tres tiempos suele indicar un esguince benigno.
Tras un primer dolor, de intensidad variable, en el momen-
to del accidente, se produce en algunos minutos una rápi-
da regresión del mismo.
La segunda etapa es de relativa indolencia, lo que suele per-
mitir al paciente reanudar su actividad con escasos signos
funcionales.
En una tercera etapa, el dolor reaparece «en frío».
El dolor en un solo tiempo revela más bien un esguince grave.
Tras el dolor inicial, más o menos importante, éste evolu-
ciona hacia la agravación, la estabilización o la regresión
lenta a lo largo de varios días.
El dolor intenso que va seguido de analgesia representa una ter-
cera forma de evolución: dolor «sincopal» a raíz del acci-
dente y luego, después de unos segundos o minutos, com-
pleta analgesia con sensación «de anestesia local».
Este modo de evolución indica un esguince grave con des-
garro capsuloligamentoso importante, que conlleva, sobre
todo, la participación de los receptores nociceptivos y de sus
fibras.
Chasquido o sensación de desgarro
• El chasquido puede ser un dato objetivo cuando lo oye el
propio lesionado, o incluso los testigos del accidente. Puede
constituir un indicio cuando el paciente ha notado «una
sensación de chasquido». Aunque no siempre es cierto, este
signo, hace pensar en una lesión grave.
• La sensación de «desgarro», y sobre todo de «luxación»,
descrita por el paciente a veces es una fuente de informa-
ción más interesante. Hay que saber escuchar al lesionado
y tener en cuenta su sensación «intuitiva» de gravedad.
Tumefacción
Reviste varias formas según su aparición, en relación con la
fecha del accidente.
• La tumefacción inmediata, localizada, que sigue al acci-
dente es un buen criterio de gravedad. Hay que intentar
precisar su consistencia. Si es fluctuante, de tono azulado,
indica un derrame sanguíneo que pone de manifiesto una
rotura vascular consecutiva a un desgarro capsuloligamen-
toso, más o menos amplio. Este hematoma precoz suele ser
muy fugaz y se difunde en dirección declive en 2-3 horas. Si
se estudia al enfermo después de este plazo, no se observa-
rá el hematoma. Por tanto, hay que pensar en interrogar al
paciente. La equimosis más tardía dará fe de ello.
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• La tumefacción articular aparece bastante después del
accidente (máximo en 36-48 horas), pero su tiempo de for-
mación es variable. Su importancia, su extensión y la rapi-
dez con que se forma sólo tienen un valor orientativo en
relación con la gravedad.
Presenta dos componentes esenciales: el derrame intraarti-
cular (la hemartrosis revela la gravedad) y el edema periar-
ticular (sin relación directa con el grado lesional).
En un esguince grave, pueden no existir edema ni derrame,
lo cual indica una gran brecha capsuloligamentosa por la
que se escapa el derrame no retenido (aumento de volu-
men de la pantorrilla, tras un traumatismo de la rodilla).
Finalmente, la rotura de un elemento extraarticular puede
producirse sin derrame articular (rotura intratentorial de
un ligamento cruzado de la rodilla).
Equimosis
El tiempo de aparición supone un criterio diagnóstico de su
gravedad.
En un esguince grave, la equimosis aparece con rapidez, al
cabo de algunas horas. Al momento de aparición, presenta
una buena orientación topográfica, pero emigra rápida-
mente en declive. Se mezcla con el edema y en 24-48 horas
su difusión periarticular puede ser global, con lo que ya no
tiene valor topográfico alguno.
En un esguince de mediana gravedad, la equimosis nunca
aparece antes de las 24 horas, es discreta y presenta un valor
topográfico.
Signos funcionales
Hay que escuchar al lesionado y tener en cuenta su intui-
ción y los signos objetivos para establecer la gravedad de las
lesiones.
Ante todo, es preciso detectar el grado de impotencia funcional.
• Impotencia inmediata: ¿pudo el herido o no continuar
con su actividad? Aparte de la actividad deportiva ¿tuvo o
no autonomía funcional (marcha para el miembro inferior,
movilidad para el superior)? Esta impotencia inmediata es
la más significativa en lo referente al grado lesional.
• Impotencia secundaria: en un esguince benigno puede
encontrarse una impotencia secundaria, por ejemplo de
tobillo. No es significativa y parece depender más de los
derrames secundarios.
La inestabilidad es un elemento cuya detección es importan-
te. Se distinguen dos clases de inestabilidad:
— Las inestabilidades por inhibición con sensación de fallo.
Estos fallos pueden aparecer en situaciones habituales (p.
ej. marcha) y provocar caídas. Evocan alteraciones articula-
res internas. No dependen necesariamente de una laxitud
articular anormal.
— Las inestabilidades con resaltos, chasquido o «luxación»
hacen pensar en subluxaciones (incluso en luxaciones ver-
daderas) por lesión capsuloligamentosa. Estas inestabilida-
des pueden aparecer en un momento próximo o lejano de
la fecha del accidente (al reanudar una actividad).
Responden clínicamente a hiperlaxitudes ligamentosas.
Los bloqueos articulares (en flexión o en extensión) indican
una alteración intraarticular con cuerpo extraño (lesión del
menisco, osteocondral, etc.) o el enganche de un elemento
de deslizamiento (tendón, rótulas con resalto).
Estas alteraciones funcionales corresponden sobre todo a
los miembros inferiores, pero pueden aparecer también en
los superiores si son solicitados al reanudar la actividad
deportiva.
página 3
Lo que desencadena de nuevo el dolor o el episodio de
subluxación articular espontánea suele ser una posición
concreta o un determinado gesto.
Hay que limitar estas situaciones favorecedoras en el código
de la prevención.
Evolución
Cuando se examina al lesionado en un momento alejado de
la fecha del accidente, es interesante seguir la evolución de
todos los criterios antes descritos, pero teniendo en cuenta
los tratamientos que ya ha recibido el enfermo, ya sea por
un médico o por un fisioterapeuta. Hay que conocer cuál
fue el diagnóstico inicial, sobre todo el efectuado en el
lugar del accidente.
Exploración clínica
Orientada por la anamnesis, la exploración clínica debe ser
completa, con examen de las articulaciones adyacentes.
Debe realizarse con el paciente desnudo, comparando con
el miembro opuesto y en las mejores condiciones ambien-
tales de tranquilidad.
Cada examinador ha de tener su protocolo exploratorio y
debe seguirlo para no olvidar nunca cualquier posible
lesión asociada, sobre todo cuando la lesión principal es
manifiesta.
Se propone a continuación un plan estándar de explora-
ción articular, pero cada examinador puede modificar el
orden siguiendo su costumbre.
El objetivo de la exploración inicial es, ante todo, detectar
una lesión grave que podría necesitar tratamiento de urgen-
cia. Debe descartar también una lesión ósea (fractura arti-
cular o extraarticular) o una luxación que hubiera pasado
desapercibida (luxación posterior del hombro, radiocarpia-
na, etc.).
Mediante la exploración, hay que buscar el dolor y la ines-
tabilidad de la que se queja el lesionado. Es preciso tratar de
reproducir mínimamente el gesto desencadenante para
localizar los elementos lesionados (Grinding Test de la rodi-
lla, movimiento de pistón del hombro, movimientos forza-
dos, etc.). También en este caso hay que escuchar al lesio-
nado y no detenerse en un elemento anormal si no corres-
ponde al dolor espontáneo del paciente.
Inspección
Comienza desde la llegada del lesionado. De entrada, se
observa cojera, impotencia funcional, más o menos acen-
tuada al apoyarse, cuando se trata de un traumatismo del
miembro inferior, o la posición clásica de brazo en cabes-
trillo del que sufre un traumatismo en el miembro superior.
Tras el interrogatorio y con el paciente desnudo, se proce-
de a la exploración comparativa:
— en primer lugar, detectar deformidades que hagan pen-
sar en una fractura o luxación;
— luego, examinar la inflamación; buscar equimosis, loca-
les o a distancia; localizar un posible derrame mediante pal-
pación de los fondos de saco periarticulares o por choque
rotuliano, etc.;
— evaluar una amiotrofia si se trata de un traumatismo anti-
guo;
— por último, explorar la capacidad funcional, si fuera
posible.
Movimientos pasivos
Los movimientos pasivos se efectúan con suavidad, sin tra-
tar de forzar una «limitación».
Aportan dos tipos de información:
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— que la movilidad está reducida, lo que indica una altera-
ción articular interna si no hay fenómenos inflamatorios
importantes;
— que la movilidad pasiva está incrementada, lo cual indi-
ca desgarro capsuloligamentoso.
En fechas alejadas de la del accidente, estos signos rara vez
son francos y hay que considerar factores como el edema, el
dolor, la aprensión o las contracturas musculares, que hacen
imposible la interpretación de este cuadro mixto (dolores
más rigidez).
Hay que comprobar todas las amplitudes posibles en cada
articulación. También es preciso observar los puntos dolo-
rosos que aparecen al final del movimiento y cualquier arco
doloroso durante el mismo.
Movimientos activos
El enfermo realiza por sí mismo los movimientos compro-
bados pasivamente. El interés de esta exploración reside
sobre todo en permitir el control clínico de la evolución
funcional.
En determinadas articulaciones, por ejemplo el hombro, las
pruebas globales activas informan más sobre el plano fun-
cional que un movimiento simple (prueba mano a la espal-
da con el pulgar a lo largo de la columna vertebral).
La disociación entre una buena movilidad pasiva y una limi-
tación activa indica preferentemente una afectación periar-
ticular, si es dolorosa, o una parálisis o una rotura tendino-
sa, si es indolora.
Contracciones isométricas
Realizadas para los grupos musculares agonistas en un
mismo movimiento, hay que efectuarlas con distintos gra-
dos de amplitud (máximas e intermedias).
Pueden informar acerca de una lesión muscular (pero
sobre todo tendinosa) en caso de lesión asociada: afecta-
ción neuromotora (disminución o abolición) en lesiones de
sideración de un tronco nervioso; luxaciones o subluxacio-
nes tendinosas (porción larga del bíceps en el surco bicipi-
tal, peroneos laterales en el tobillo); fracturas por avulsión
de las apófisis estiloides o de las tuberosidades de inserción
tendinosa (troquiter y supraspinal, tuberosidad bicipital en
el codo, huesos del carpo, estiloides del 5º metatarsiano y
peroneo lateral corto, etc.).
Búsqueda de movimientos anormales
Es una parte fundamental de la exploración para detectar
una laxitud que indique un desgarro capsuloligamentoso o
ligamentoso aislado.
Esta exploración es difícil de realizar, sobre todo si se efec-
túa mucho tiempo después del traumatismo, si se estable-
cen contracturas reflejas de defensa de los músculos periar-
ticulares o cuando existen dolor e inflamación.
No se debe repetir este examen, dado que el sujeto se de-
fiende más a medida que éste avanza.
La inyección de un anestésico local debe hacerse con pru-
dencia, ya que al eliminar el control de los mecanorrecep-
tores, se corre el riesgo de agravar las lesiones.
Ciertos pacientes sólo pueden ser explorados con anestesia
general.
Antes de diagnosticar una laxitud anormal, conviene tener
en cuenta la laxitud natural del paciente. La laxitud articu-
lar varía de un individuo a otro.
La radiografía simple descarta cualquier lesión ósea que po-
dría agravarse por la realización de maniobras intempestivas.
La detección de movimientos anormales está normalizada y
conviene seguir el protocolo descrito para cada articulación.
Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO 26-202-A-10

Palpación
Es preferible hacerla al final de la exploración, dado que la
detección de puntos dolorosos al comienzo de la misma
aviva los dolores preexistentes y dificulta el resto de la
exploración.
Hay que palpar con el dedo, lo más exactamente posible, las
zonas óseas a uno y otro lado de la interlínea y las zonas de
inserción ligamentosa y tendinosa.
Existen puntos dolorosos específicos en cada articulación.
Durante la palpación, se buscan eventuales lesiones nervio-
sas sensitivas, localmente y a distancia de la articulación, así
como lesiones vasculares.

Punción evacuadora con finalidad diagnóstica

En ciertas articulaciones grandes, sobre todo en la rodilla,
se puncionan los derrames. 2 Radiografías dinámicas:
esguince grave de la
Esta acción presenta dos aspectos interesantes: tibiotarsiana.
• aliviar al paciente al evacuar el líquido que dificulta la
exploración;
• establecer u orientar el diagnóstico en función del líqui-
do extraído:
— si el líquido contiene sangre, corresponde a un esguince
grave con desgarro (especialmente ligamentos cruzados) o
a una lesión ósea (platillo tibial, etc.). Recuérdese que una
lesión grave con brecha capsular puede no estar acompa-
ñada de derrame;
— si el líquido es transparente, indica un derrame mecáni-
co simple.
Cuando la idea de traumatismo no es evidente, conviene
analizar este líquido para descartar una causa metabólica o
inflamatoria. En el deportista, las patologías detectadas
durante el esfuerzo no son raras.

Pruebas anestésicas
En caso de duda entre lesión articular o tendinitis aguda, se
puede llevar a cabo una infiltración anestésica en el tendón
sospechoso y volver a explorar la articulación.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias, en especial radiográfi-
cas, tienen como objetivo principal detectar las lesiones
óseas asociadas.
La artrografía descubre ciertas lesiones intraarticulares.
Las radiografías dinámicas sin anestesia previa son con fre-
cuencia engañosas.
Exploraciones radiográficas
• El examen radiográfico estándar de una articulación puede
mostrar, además de las lesiones óseas, signos indirectos de
esguinces graves (fractura de una espina tibial, fractura
inferior del rodete glenoideo).
• En caso de duda, se puede recurrir a la tomografía o, en
un momento más tardío, a la gammagrafía para confirmar
una lesión osteocondral.
• Las radiografías en posición forzada permiten precisar el
carácter leve o grave de un esguince. Los criterios para cada
articulación se definen en función de la angulación obser-
vada en comparación con el lado sano. Son útiles si se trata
de un primer esguince. Si el dolor es muy intenso, no pue-
den ser interpretados y se realizan bajo anestesia.
• La artrografía es una exploración de especial importancia
para los trastornos articulares internos (detección de cuer-
pos extraños, lesión de los meniscos, del rodete, lesiones
osteocondrales).
3 Artroscopia (lesión osteocondral de la rótula).
La filtración del agente de contraste radiopaco también
puede informar sobre la existencia de una brecha capsular
o sobre el tamaño de un quiste artrosinovial.
• La xerografía, la ecotomografía o la exploración por tomo-
grafía axial computadorizada (TAC) carecen de interés, salvo
el interés iconográfico o el de investigación (p. ej. función de
la TAC en la génesis de los accidentes del rodete glenoideo,
etc.), en el estudio de un accidente articular agudo.
Artroscopia
Es actualmente la exploración más interesante, tanto en el
terreno diagnóstico como en el terapéutico.
Reservada inicialmente para las grandes articulaciones (en
especial la rodilla), se han ampliado sus indicaciones en
otras articulaciones por la adaptación del material.
En el plano diagnóstico, permite eliminar la duda que
podría quedar tras una exploración clínica o tras una valo-
ración radiográfica negativa.
Al mismo tiempo que se realiza, puede efectuarse una inter-
vención quirúrgica si fuera necesaria.
Artrotomía exploratoria
Era una técnica muy útil antes de la aparición de la artros-
copia. Actualmente, es el primer paso para la valoración.

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Sólo debe practicarse cuando los criterios clínicos y las
exploraciones complementarias justifiquen una interven-
ción quirúrgica.

Exploraciones biológicas
Permiten diagnósticos de eliminación:
— El análisis de sangre permite eliminar una enfermedad
metabólica (p. ej. hiperuricemia) o inflamatoria, cualquie-
ra que sea su causa (velocidad de sedimentación).
— El análisis del líquido extraído de la articulación confir-
ma el diagnóstico de derrame mecánico (menos de 2 000
elementos por mm3) o, por el contrario, permite confirmar
la naturaleza hemática del mismo.
4 Contención elástica, autoadhesiva, del tobillo.
— Finalmente, se puede analizar la sinovial después de la
punción para eliminar ciertos diagnósticos raros (p. ej.
sinovitis, condromatosis).

Tratamiento, evolución, prevención

El tratamiento varía según los diferentes autores. Algunos
desean volver a recuperar la integridad anatómica, y en este
caso, si se trata de un esguince grave, el único tratamiento
satisfactorio es el quirúrgico.
En nuestra opinión, la recuperación funcional ocupa el pri-
mer lugar y las indicaciones deben tener en cuenta no sólo
las lesiones, sino también la edad, la especialidad deportiva
y el nivel deportivo del paciente. No obstante, hay que tener
en cuenta asimismo la evolución de estas lesiones cuando se
tratan mal y los problemas a largo plazo.
Se utilizan diversos procedimientos terapéuticos: tratamien-
to médico y funcional, ortopédico o quirúrgico. La kinesi-
terapia siempre es necesaria. La función del médico es
optar por el tratamiento más adecuado en función de la
gravedad del problema.
5 Contención elástica de la acromioclavicular, fase 2.
Pueden concebirse dos períodos terapéuticos. Inicial-
mente, la indicación debe permitir la cicatrización suficien-
te de las lesiones cuyo estado ha sido establecido por el
médico. Esta indicación tendrá en cuenta el pronóstico evo-
lutivo de las lesiones, tratadas con la terapéutica adecuada.
Transcurrido este período inicial, toma el relevo el trata-
miento funcional (sobre todo la kinesiterapia).
Si las lesiones parecen menores o el resultado funcional
final no parece peligrar por las secuelas lesionales, puede
plantearse desde el principio.
El papel de la kinesiterapia es esencial en el tratamiento de
los esguinces del deportista; en cualquier caso, es un esla-
bón esencial en la terapéutica. Se inscribe siempre en un
plan de tratamiento general y sus objetivos son la recupera-
ción funcional completa y la reanudación del deporte en
los plazos más breves.
Tampoco es posible considerar las modalidades del trata-
miento kinesiterapéutico sin abordar los restantes sistemas 6 Masaje de drenaje de la rodilla.
de tratamiento con los que se relaciona.

Tratamiento médico matorios. Los esguinces benignos, medianos o graves, no

Tratamiento inicial
Los primeros cuidados en el lugar mismo del accidente son
importantes. Siguen a la evaluación inicial, que tiene valor
diagnóstico y pronóstico durante las exploraciones siguien-
tes. Los primeros cuidados, efectuados lo antes posible,
parecen limitar los fenómenos inflamatorios y acortar la
evolución de las lesiones benignas.
En el lugar del accidente, la descarga de las articulaciones,
la inmovilización (férulas, contenciones diversas), la com-
presión, los apósitos con alcohol o la crioterapia (manteni-
da el mayor tiempo posible) limitan los fenómenos infla-
siempre justifican una misma actitud. Si se ha decidido el
tratamiento médico, se seguirán los mismos principios en
las dos primeras formas. Sólo cambiarán la duración de las
diferentes etapas y el apoyo de ciertos movimientos.
• Ante un derrame importante y fluctuante, hay que puncionar
para eliminar la tensión articular (aparte de su papel diag-
nóstico).
• Una vez evacuado, la articulación debe mantenerse en
posición funcional antiálgica.
Es interesante comprimir cuidadosamente los fondos de
saco articulares con algodón o fieltro ligero y compacto
para limitar la recidiva del derrame.

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Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
En el miembro inferior, se utilizan a menudo medias elásti-
cas para várices. Estas medias se llevan durante todo el día
y se quitan por la noche cuando el paciente adopta una
posición declive (sobreelevación de los pies de la cama). Se
retirarán progresivamente en algunos días.
Si se requiere reposo de las lesiones para su cicatrización, se
utilizan contenciones elásticas autoadhesivas, así como orte-
sis y yesos articulados cuando está permitido un cierto
grado de movilidad. Cuando la inmovilización debe ser
estricta, se coloca un yeso circular o una férula.
Se descarga el miembro lesionado (muletas para el miem-
bro inferior y cabestrillo para el superior) y se examina de
nuevo al enfermo al cabo de unos días.
• La crioterapia es un medio útil en los accidentes articulares
debido a su acción analgésica y vasoconstrictora. Se aplica
en el lugar del accidente mediante pulverización de cloru-
ro de etilo o colocación de bolsas de frío autoformado.
Desde las primeras horas y durante algunos días, se aplican
bolsas llenas de hielo machacado o conservantes especiales
que puedan volver a utilizarse tras su recongelación.
Estas aplicaciones deben repetirse con la mayor frecuencia
posible durante los 3 primeros días, a razón de 1 hora
3 veces al día o más, si el paciente lo tolera. Hay que prote-
ger la piel con un paño. Eventualmente, se aplican encima
de una contención flexible.
• Tratamiento medicamentoso: aparte de las contraindicaciones
habituales, se requieren analgésicos en las primeras horas,
sobre todo antiinflamatorios no esteroideos. Su prescripción
debe ser precoz y hay que dar una dosis de ataque eficaz.
— Las infiltraciones locales de corticoides pueden ser útiles
en el dolor ligamentoso puntual o en ciertas alteraciones
articulares (esguince acromioclavicular, fase I).
— Las infiltraciones anestésicas deben evitarse a fin de recu-
perar la actividad deportiva; por el contrario, asociadas
sobre todo con corticoides, parecen facilitar la evolución de
los esguinces benignos.
• Se han propuesto otras actitudes terapéuticas desde la fase ini-
cial (acupuntura, diversas formas de reflexoterapia, etc.).
Aunque no se debatirá aquí sobre su eficacia potencial, sus
resultados son mucho menos valorables y sus indicaciones,
difíciles de establecer.
— Los masajes (roces superficiales, presiones deslizadas,
masajes para estimular la circulación) pueden favorecer el
drenaje del edema. Los masajes transversales profundos
están contraindicados en las lesiones recientes y sólo se
pueden practicar en lesiones muy benignas.
— Por el contrario, la fisioterapia debe iniciarse desde esta
fase inicial. Las corrientes de baja frecuencia suelen ser úti-
les a razón de dos sesiones diarias debido a su acción antiál-
gica y movilizadora de los edemas. Las ionizaciones de pro-
ductos salicilados o corticosalicilados se preferirán a su apli-
cación por masaje.
• La radioterapia antiinflamatoria sólo obtiene buenos resul-
tados si se inicia precozmente (en las primeras 24 horas).
Permite la regresión de los trastornos vasomotores y de los
fenómenos antiálgicos en algunas sesiones de 50-60 rads.
Sin embargo, este método apenas se prescribe en la prácti-
ca habitual y no puede repetirse con frecuencia (está indi-
cada en las ligamentitis residuales).
Tiempo después del accidente
Los heridos se examinan tardíamente con respecto al
momento del accidente por dos motivos:
— porque sólo consultan ante la falta de regresión de su
trastorno funcional tras alguna «autoterapia»;
— porque acuden días después del tratamiento inicial.
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El interés de esta segunda consulta reside en controlar la
evolución o en confirmar o revisar la valoración lesional,
muchas veces difícil de establecer en una primera etapa.
La exploración es entonces mucho más fácil y aún pueden
considerarse los tratamientos agresivos (tratamiento orto-
pédico o quirúrgico).
La segunda parte del tratamiento se centra esencialmente
en la recuperación funcional.
Consiste en mantener durante más o menos tiempo los tra-
tamientos iniciados en la primera fase, pero matizados por
la evolución de los signos clínicos.
La recuperación funcional debe iniciarse precozmente,
pero de forma muy prudente y controlada.
• La contención se reajustará y remodelará después de la
supresión. Se prefieren las férulas en el miembro superior y
los yesos bivalvos en el inferior para poder controlar local-
mente la evolución y comenzar una posible rehabilitación
funcional mediante movilizaciones activas asistidas, al lími-
te del dolor.
• El tratamiento medicamentoso se prosigue durante algunos
días, si está justificado, sobre todo cuando los fenómenos
congestivos persisten. En este sentido, la electroterapia y las
infiltraciones ligamentosas de corticoides son útiles si exis-
te dolor residual tras la cicatrización.
• La crioterapia es menos útil en la fase tardía. Para mejorar
los fenómenos vasomotores, se preconiza el sistema de la
«ducha escocesa», alternando el frío y el calor. Esto parece
interesante en balneoterapia, con el segmento del miembro
sumergido en un baño caliente y utilización de un chorro
intermitente de agua fría «que masajea». Es un tratamiento
de elección en caso de neuroalgodistrofia.
Al finalizar la cicatrización, se prefiere utilizar el hielo de
forma puntual, realizando un masaje transversal profundo
de las zonas dolorosas, sobre todo en las inserciones liga-
mentosas. Puede hacerse con ayuda de un trozo de hielo o
mejor con una pequeña esponja empapada en agua y refri-
gerada en un congelador. Se pueden efectuar una o dos
sesiones diarias, que deben durar 10-15 minutos.
• Fisioterapia: se prosigue la fisioterapia iniciada en la fase
inicial y se introducen los ultrasonidos por su acción movi-
lizadora y desfibrosante, las ionizaciones cálcicas por su
acción analgésica sobre los dolores residuales y, en una fase
más tardía, las ionizaciones de yoduro potásico por su
acción fibrinolítica.
• Masaje: antes de una sesión de rehabilitación o con fines
antiálgicos, siempre hay que aplicar masaje descontractu-
rante de las masas musculares adyacentes.
El masaje transversal profundo es eficaz en los dolores liga-
mentosos. Suelen aconsejarse 5-10 sesiones a razón de 1 se-
sión de 10 minutos cada 2 días.
• Rehabilitación funcional: en la fase de recuperación, la reha-
bilitación funcional debe iniciarse no bien se perciba una
disminución de los dolores y el edema; en el deportista, per-
mite una importante reducción de los períodos de inmovi-
lización y de recuperación articular y muscular. Requiere
atenciones constantes y regulares durante toda esta fase, la
disponibilidad del paciente y al mismo tiempo su compren-
sión de que no debe reanudar prematuramente la actividad
cuando el dolor ha disminuido, sino cuando la falta de
rehabilitación propioceptiva ha impedido readaptar los
controles neuromusculares.
La rehabilitación funcional comprende tres partes:
— recuperar la amplitud de movimientos,
— recuperar la fuerza muscular,
— reprogramación neuromuscular.
página 7
Las dos primeras fases se programarán simultáneamente y
la tercera después de que desaparezcan los dolores inhibi-
dores y se recuperen los «elementos mecánicos»: amplitud
articular y fuerza muscular (tono y troficidad). La impor-
tancia de la rehabilitación funcional hace que se le dedique
un apartado específico.
Rehabilitación funcional
Recuperación de la amplitud de movimientos
Los traumatismos articulares terminan en una rigidez más
o menos marcada. Sus causas son numerosas: retracción
capsular (fibrosa); adherencias capsuloligamentosas y ten-
dinosas que se limitan mediante la movilización precoz y el
trabajo muscular isométrico (contracciones isométricas del
cuádriceps para luchar contra la adherencia de los alerones
rotulianos); contracturas reflejas; retracciones musculoten-
dinosas; dolor que limita o impide el movimiento. Ha-
biendo dedicado la primera fase del tratamiento a combatir
estos dolores, se programan a continuación las técnicas
para obtener una mejora de la amplitud.
Movilizaciones activas
El elemento motor de estas movilizaciones es la contracción
muscular voluntaria; por tanto, requieren la participación
del paciente.
Pueden practicarse antes de la consolidación (o cicatriza-
ción) o de la autorización para el apoyo, pero hay que res-
petar la regla de no provocar dolor.
Su interés es grande cuando se inician precozmente.
• Técnicas utilizadas y reglas para su aplicación
Los métodos analíticos: pueden ser libres, realizados por el
propio paciente sin ayuda, o bien asistido manualmente o
con instrumentos, por el terapeuta o el propio paciente.
Se deben realizar lentamente (2-9 seg para realizar un movi-
miento) y en la máxima amplitud posible. Para reducir las
posibles reacciones inflamatorias, se puede reducir la
amplitud utilizando barridos segmentarios.
— La movilización repetida mediante una ligera superación
de la amplitud posible del movimiento es muy eficaz, pero
plantea el problema de la tolerancia.
— Las movilizaciones activas deben repetirse muchas veces
en cada sesión. Al principio del tratamiento, conviene repe-
tir las sesiones 4-5 veces al día, durante 15-20 minutos cada
sesión, disminuyendo progresivamente su número para lle-
gar a 2 al día, incrementando el número de movimientos
por sesión (150-200).
— Para reducir los fenómenos de fatigabilidad, la articula-
ción tratada debe estar lo más libre y descargada posible. Se
utilizan diversos métodos para sustraer lo más posible a la
articulación de la gravedad: hidroterapia, suspensiones,
posiciones de facilitación (p. ej. en un problema de hom-
bro, paciente boca abajo con el brazo colgando).
— En ciertos casos hay que facilitar esta movilización activa
mediante una ayuda manual.
— Cuando la movilización articular resulta imposible, las
movilizaciones activas se sustituyen por contracciones isométri-
cas con yeso; «los movimientos imaginados» por el paciente
permitirían mantener los esquemas motores.
Las contracciones isométricas ejercen una acción trófica,
pero permiten también combatir la rigidez articular (movi-
lización de las adherencias).
— Su aprendizaje es a veces difícil (inhibiciones neuromus-
culares).
Hay que comenzar por el lado sano, luego los dos al mismo
tiempo y continuar por el lado afectado. Hay que mantener
página 8
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7 Movilización activa asistida del codo.
las contracciones 3-5 segundos, con series de 30-40 varias
veces al día. Si está prevista una intervención quirúrgica, es
deseable preparar algunas sesiones previas para mantener
los esquemas neuromusculares.
Finalmente, en caso de fracaso o de dificultad, se puede
recurrir a las estimulaciones eléctricas excitomotoras.
Entre los métodos derivados del de Kabat se utilizan sobre todo
dos: la contracción-relajación y las estabilizaciones rítmicas.
Sus indicaciones son las contracturas musculares periféricas
dolorosas que causan disminuciones de la amplitud articular.
Son utilizadas sobre todo para el codo y la rodilla. Se verán
sus modalidades prácticas con la rehabilitación muscular.
En resumen: estos métodos activos constituyen un sistema
eficaz, pero lento. Son por lo general bien tolerados, y se
controlan bien debido a la participación del propio enfer-
mo. El dolor es una buena señal de alarma y el rehabilita-
dor deberá adaptar su acción a cada caso en concreto.
Métodos pasivos
Realizados sin ninguna contracción voluntaria del enfermo,
precisan la ayuda del rehabilitador, de aparatos o del peso
del cuerpo del lesionado en ciertas posturas. Se estudian de
forma más detallada en otro capítulo de esta obra.
— Estas movilizaciones deben hacerse en posiciones cómo-
das, tanto para el enfermo como para el fisioterapeuta.
Conviene respetar la ausencia de dolor (peligro de provocar
fenómenos inflamatorios o contracturas musculares refle-
jas). Los dolores provocados tras la movilización no deben
durar más de 1 hora después de la sesión. Este dato permite
adaptar la intensidad y la duración de la movilización.
— Hay que movilizar la articulación de forma analítica y
controlada (brazo de palanca), respetando las reglas de la
prudencia (evitar los movimientos bruscos, etc.).
— Al comienzo de la rehabilitación pasiva (tras una pro-
longada inmovilización y rigidez poscontención), hay que
adoptar posturas prolongadas (2-3 h) o una movilización
muy lenta, descontracturante o analgésica.
Mucho después, se añaden cargas adicionales y el manteni-
miento de las posturas es más corto.
• Existen diversas técnicas
Las movilizaciones manuales pasivas permiten un mejor con-
trol del movimiento realizado. Permiten sobre todo efec-
tuar una decoaptación articular asociada que produce una
movilización de mayor amplitud.
Por ejemplo, en el hombro, permiten también liberar el
troquíter y evitar un eventual arco doloroso mediante un
juego rotatorio que libera el manguito. Esta técnica puede
servir como preparación para la movilización activa y el
aprendizaje del control del movimiento.
Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
8 Postura de la rodilla en extensión.
9 Autopasivo.
Siempre hay que comenzar por movilizar las articulaciones
complejas en sus actitudes menos limitadas y menos dolo-
rosas.
Es una indicación de elección para las articulaciones proxi-
males de los miembros o de los dedos.
Las posturas pueden ser manuales, utilizar el peso del cuer-
po o recurrir a cargas adicionales.
— Las posturas manuales se emplearán sobre todo en las
articulaciones distales: muñeca, dedo, pulgar en el miem-
bro superior; tibiotarsiana, mediotarsiana, subastragalina
en el miembro inferior.
Hay que hacer 3-4 minutos de postura manual, 10-20 veces
al día, y reducir en función de las reacciones del paciente.
Se debe actuar con una fuerza progresivamente creciente,
utilizando un brazo de palanca lo más corto posible.
Evidentemente, hay que evitar el paso por una articulación
adyacente.
— Las posturas que emplean el peso del cuerpo son actitu-
des que se solicitan al paciente para corregir progresiva-
mente la limitación (sobre todo en las retracciones capsu-
lotendinosas). Las mejores indicaciones corresponden al
miembro inferior.
La imaginación del rehabilitador permite utilizar todas las
posiciones, decúbito supino o prono, sentado, de pie, con
apoyo total o parcial (distribución sobre 2 miembros o uti-
lización de los planos inclinados para la progresión, etc.).
— También se emplean las posturas instrumentales por adi-
ción de una carga (directa o mediante un circuito de
polea), con o sin tracción axial de decoaptación articular.
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Estos métodos se utilizan para la cadera y la rodilla, pero
también para el tobillo (planos inclinados).
Finalmente, se pueden utilizar aparatos de corrección de
yeso o de materiales sintéticos; hay que llevarlos varias horas
durante el día y tal vez por la noche.
En los métodos autopasivos con circuito de poleas, el elemen-
to coadyuvante activo es el mismo paciente. El dolor sirve
como control. Es un método interesante en las secuelas
traumáticas para caderas, hombros, codos o rodillas.
Pueden realizarse dos tipos de circuito:
— circuito simétrico, en el que el movimiento realizado
pasivamente es la imagen en espejo del que el paciente rea-
liza en el lado sano, lo que permite un control lateral y del
mismo sentido;
— circuito asimétrico, en el que el movimiento es distinto
entre el lado sano y el afectado. Puede realizarse con el
miembro contralateral homólogo u homolateral heterólo-
go (miembro inferior arrastrado por el miembro superior).
En los métodos autopasivos, se aplican las mismas reglas de
seguridad que en los restantes métodos pasivos.
Se colocan en el circuito topes de retención para limitar la
amplitud del movimiento y esta rehabilitación debe hacer-
se bajo el control del fisioterapeuta.
• Ventajas e inconvenientes de estos métodos
— En el circuito simétrico, se evitan las compensaciones,
pero el «motor» es a veces insuficiente.
— En el circuito asimétrico, se puede elegir el segmento
motor, pero se autorizan las compensaciones, lo que requie-
re un atento control.
En resumen, los métodos de recuperación de amplitud arti-
cular son numerosos y variados. Su elección depende sobre
todo del origen de la rigidez.
Además de los métodos de recuperación de amplitud arti-
cular anteriormente descritos, conviene diagnosticar y apli-
car los tratamientos adecuados a los diversos «obstáculos»
que causan dolor limitante.
Ante todo, es preciso aliviar el dolor (de orígenes variados)
mediante el tratamiento adaptado: suelen utilizarse los
medicamentos (analgésicos, antiinflamatorios, relajantes
musculares, etc.), la fisioterapia, la balneoterapia y otros tra-
tamientos específicos contra el dolor.
Se puncionan los derrames intraarticulares, se tratan con
medicamentos (antiinflamatorios, enzimas de reabsor-
ción), con reposo en posición declive, crioterapia, ioniza-
ciones de salicilatos, apósitos de alcohol, etc.
Los fenómenos de congestión periarticular pueden recibir
los mismos tratamientos.
— Las retracciones musculotendinosas se tratan mediante
movilizaciones activas, en especial con los métodos deriva-
dos del de Kabat (contracción-relajación o estabilizaciones
rítmicas).
— Las reacciones capsuloligamentosas disminuyen bajo
movilización pasiva, autopasiva o posturas diversas. Sin
embargo, estas técnicas precisan reglas de prudencia abso-
luta porque la excesiva movilización puede provocar un
aumento de las retracciones o reacciones congestivas.
— Las adherencias de los planos de deslizamiento justifican
dos fases:
— una preventiva, con contracción isométrica con yeso y
trabajo activo asistido antes del umbral doloroso desde el
comienzo del tratamiento;
— otra curativa, en la que se emplearán las movilizacio-
nes pasivas y las posturas con preferencia sobre las movi-
lizaciones activas.
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Si la rigidez es prolongada, las adherencias pueden tratarse
en ambiente quirúrgico mediante movilización bajo aneste- ESTÁTICA
sia general, seguida inmediatamente de posturas alternati-
vas en posiciones extremas y reanudación de la rehabilita-
ción, incluso de la artrólisis.
— Las sideraciones neuromusculares se evitan mediante
métodos facilitadores (Kabat, esquemas de la marcha, triple
retirada, movimientos simétricos, etc.).
— Si se detiene la mejoría, hay que pensar en algún blo-
queo psicológico e interrumpir la rehabilitación durante
un par de semanas. P.A.E.
— Finalmente, habrá que descartar las complicaciones pos-
Estructura
traumáticas, por ejemplo las algodistrofias (en primer lugar, pasiva
diagnóstico clínico y luego radiográfico y gammagráfico).
Las calcificaciones paraarticulares (de diagnóstico radioló-
gico) aparecen bastante tarde y rara vez provocan limita-
DINÁMICA
ción mecánica.
En la lesión del miembro inferior, se utiliza la piscina con
variación del nivel de agua y plano inclinado para acortar
los plazos de reanudación de actividad y de carga.
Recuperación de la fuerza muscular
Consúltese el capítulo dedicado a las lesiones musculares
en el medio deportivo.
El músculo tiene una doble función: es motor y estabiliza-
dor de la articulación.
Tras un accidente articular, suele producirse la inhibición
de los músculos efectores (en especial el cuádriceps para la movimiento
rodilla).
Esta inhibición es el resultado de una sideración postrau- Sin protección Con protección

mática o bien una inhibición por sufrimiento articular.

Habrá que aplicar con la mayor rapidez posible las técnicas 10 Esquema de protección activa, estática y dinámica. F = F’: blo-
queo articular = protección estática que puede realizarse con
de facilitación para estimular los músculos periarticulares.
distintos grados de amplitud.
Seguidamente, y al mismo tiempo que se intenta incremen- F > O, F’ ≈ O = dinámica sin protección articular activa. F = F’,
tar la amplitud articular, se insiste en recuperar las dos fun- F’ + f > F = trabajo dinámico con protección articular activa.
ciones del músculo:
— su función motora, fuerza, escape, velocidad, volumen,
elasticidad para un trabajo estático y cinético,
— su función estabilizadora mediante un trabajo de coordi-
nación agonista-antagonista y una reprogramación neuro-
muscular.
Reprogramación neuromuscular
La rehabilitación propioceptiva trata de reconstruir progra-
mas de movimientos dirigidos a paliar las desaferentaciones
propioceptivas o la emisión de informaciones alteradas.
Se utiliza así la percepción de los mensajes procedentes de
los distintos receptores articulares y periarticulares para
adquirir nuevos reflejos o modificar los reflejos anormales,
secuelas de un traumatismo.
En caso de desaferentación articular, se intentará rehabili-
tar la propiocepción mediante los husos neuromusculares
(pero con el consiguiente retraso en la información).
En caso en que sólo haya una alteración de la información,
se trata de devolver el control propioceptivo a partir de los 11 Bloqueo lumbar al ponerse en cuclillas.
elementos propioceptivos restantes.
Esta rehabilitación, descrita por Freeman y reservada ini- debe aprender a responder con una contracción muscular
cialmente para rodillas y tobillos, puede aplicarse a cual- consciente (que supera el reflejo miostático).
quier articulación vulnerable a raíz de un movimiento
deportivo forzado. Sólo debe iniciarse al final del dolor con Progresivamente, se entrena al lesionado para que reaccio-
una amplitud articular inferior a la normal. ne cada vez con mayor rapidez, primero con los ojos abier-
tos y luego cerrados. El avance consiste en una respuesta
Se describirán dos fases:
cada vez más rápida a un estímulo cada vez más corto.
— la protección activa estática (o bloqueo)
El bloqueo de una articulación se obtiene cuando se puede
— la protección activa dinámica.
controlar cualquier movimiento por tensión sinérgica de
• Protección activa estática los agonistas y los antagonistas. Intervienen los reflejos pos-
En una primera etapa, al comienzo de la rehabilitación, los turales. Luego, el trabajo se realiza en carga a nivel del
ejercicios se realizan con la articulación en descarga. Su miembro inferior, con control de la posición sin solicitación
objetivo es «despertar» a los músculos periarticulares. Son exterior, y luego mediante la actuación del rehabilitador,
solicitados por estiramientos breves, a los que el enfermo que tratará de desequilibrar al paciente por medio de

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Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO 26-202-A-10

15 Carrera balizada y accidentada.

• Protección activa dinámica

Como se ha visto, implica una fase preparatoria de protec-
ción activa estática en diversas amplitudes de movimientos.
La protección activa dinámica hace participar a agonistas y
12 Protección activa y dinámica de la rodilla. antagonistas en posición sinérgica (protección articular,
como en el bloqueo), pero con un gradiente de fuerza que
permita el movimiento.
La protección activa dinámica hace intervenir la noción de
movimiento, al mismo tiempo que el control propioceptivo.
En el miembro inferior, los ejercicios sobre planos inestables
son actualmente bien conocidos y descritos por numerosos
autores. La variedad y la complicación de los movimientos
son importantes y permiten hacer trabajar al tobillo (sobre
todo en flexión-extensión) y a la rodilla (control de las rota-
ciones durante la flexión-extensión sobre un taburete gira-
torio manipulado por el rehabilitador). Los juegos con
balón y los saltos complican aún más la tarea y nos llevan a
las posiciones límite de la estabilidad articular.
En el miembro superior, la rehabilitación puede hacerse
con palancas añadidas en el extremo de la cadena (bolos,
pequeñas pesas o, por analogía con el movimiento deporti-
13 Rehabilitación del tobillo en disco de Freeman.
vo, pelotas, raquetas, etc.).
Los ejercicios pueden complicarse a voluntad y quedan libe-
rados a la imaginación del rehabilitador.
Al final de la readaptación funcional, siempre es preferible
emplear objetos que el enfermo utilice durante su actividad
(balones, raquetas, etc.).
La reprogramación neuromuscular es un excelente método
de tratamiento cuando persiste una laxitud residual, garan-
tizando un excelente resultado funcional.
La reprogramación neuromuscular sólo debe iniciarse si no
existen lesión inhibidora o desencadenamiento álgico. Es
eficaz únicamente cuando la movilidad articular es funcio-
nal, con una musculatura adyacente a la articulación nor-
mal (fuerza y calidad muscular). Finalmente, es preciso que
los receptores sensitivos utilizados tengan un tiempo de
latencia lo bastante corto para desencadenar un reflejo de
protección articular eficaz.
14 Movimiento de saque en el tenis, con maza.

empujones alternativos de cada lado de la articulación. El Tratamiento quirúrgico

lesionado debe aprender a reaccionar cada vez con mayor
rapidez al desequilibrio creado.
y kinesiterapia posquirúrgica
Al finalizar la progresión, los ejercicios se realizarán con dis-
El tratamiento quirúrgico está reservado a los esguinces gra-
tintos grados de amplitud, preparando así la protección
ves y a las complicaciones (fracturas, luxaciones); sólo es
activa dinámica. A pesar de todo, estos ejercicios siguen
aconsejado ante una lesión capsuloligamentosa importante,
siendo estáticos.
si se desea obtener la reparación anatómica.
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Ciertos ligamentos no se reparan espontáneamente y pue-
den dar lugar a una inestabilidad progresiva crónica (rotu-
ra del ligamento lateral interno cubital de la metacarpofa-
lángica del pulgar, ligamentos cruzados de la rodilla, rotura
de los ligamentos coracoclaviculares).
En este caso, la intervención quirúrgica es deseable cuando
se trata de un deportista.
Las secuelas postoperatorias dependen de la articulación
afectada y de la actitud quirúrgica que se haya adoptado.
Suelen precisar inmovilización y luego rehabilitación más o
menos prolongada.
Las modalidades del tratamiento kinesiterapéutico siguen
siendo idénticas en el postoperatorio, con algunos matices.
La recuperación de la amplitud articular suele resultar más
difícil (sobre todo tras la intervención de un esguince
reciente).
La pérdida de fuerza muscular y la amiotrofia siempre son
más importantes y el trabajo preventivo con yeso es indis-
pensable (contracciones isométricas, técnicas, reflejos pos-
turales, movimientos imaginados).
La colocación de yesos articulados parece simplificar las
consecuencias quirúrgicas en la rodilla, cuando la indica-
ción es posible.
Según las técnicas quirúrgicas utilizadas (sobre todo en las
plastias para estabilizaciones activas), el fisioterapeuta debe-
rá interesarse especialmente por ciertos grupos musculares,
para tonificarlos e incluirlos en la reprogramación neuro-
muscular. Por tanto, es necesario que conozca el informe
quirúrgico y los principios de la intervención.
Evolución
La evolución de un esguince depende de su gravedad y de
la precocidad del tratamiento.
Es muy difícil establecer plazos exactos de curación porque
la definición de esguince benigno, mediano o grave es a
veces subjetiva y son posibles todas las situaciones interme-
dias. La definición sólo permite establecer una línea de
conducta.
En función de la evolución, el terapeuta puede adaptar su
tratamiento y acortar o prolongar los plazos de reanudación.
Habitualmente, la cicatrización del tejido fibroso se produ-
ce después de 3 semanas (hasta 6-8 semanas). En conse-
cuencia, si se quiere realizar un tratamiento ortopédico
anatómico, hay que mantener la contención.
Después de retirar la contención, son indispensables la
rehabilitación funcional y las atenciones locales antes de la
reanudación.
El tratamiento funcional emprendido de entrada permite
acortar todas estas fases, con reanudación progresiva desde
el final del período de fibrosis cicatricial. En efecto, las dos
fases necesarias para la curación, tanto de cicatrización
como de readaptación, tienen lugar simultáneamente. Esto
sólo es posible si el tratamiento funcional no perjudica a la
propia cicatrización.
Casos simples de un esguince benigno
Los plazos de reanudación de la actividad se establecen en 3-
6 semanas; para el esguince grave, se requieren 6-8 semanas.
En caso de tratamiento quirúrgico con inmovilización por
yeso, son necesarias 4-8 semanas después de retirar la con-
tención.
Los elementos de control son los signos funcionales y la cir-
cunferencia articular para controlar la disminución de la
tumefacción (sabiendo que, después del esguince, la tume-
facción de las partes blandas puede prolongarse durante
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semanas e incluso ser definitivo). Para la reanudación, se
tendrá más en cuenta la inestabilidad funcional que la laxi-
tud clínica sin valor funcional.
Complicaciones
Las complicaciones que aparecen durante la evolución de
un esguince son precoces o tardías.
• La inestabilidad precoz puede hacerse crónica y dificultar o
impedir cualquier actividad deportiva.
En este caso, conviene hacer una revisión completa para
detectar complicaciones óseas (fracturas osteocondrales) o
una laxitud clínica no compensada que precisa tratamiento
quirúrgico (plastia ligamentosa secundaria).
• La algoneurodistrofia se ve favorecida por la inmovilización
demasiado prolongada. Causa dolores y retrasa considerable-
mente la recuperación de la movilidad articular. Los signos
radiológicos, retrasados con relación a la clínica, también tar-
dan más tiempo en remitir. Los tratamientos médicos pro-
puestos son variados. Su tratamiento kinesiterapéutico es espe-
cial (ver capítulo de esta obra dedicado a la algodistrofia).
• Los fenómenos recidivantes de derrame limitan las posibilida-
des de tratamiento funcional. La falta de recuperación fun-
cional parece ser parcialmente responsable de estos derra-
mes. Sólo un tratamiento médico asociado puede romper
este círculo vicioso.
• El dolor residual suele deberse a una lesión anatómica, una
ligamentitis residual o una lesión osteocondral. Conviene
hacer un diagnóstico exacto para establecer el tratamiento
adecuado. Por desgracia, no suele haber recurso terapéuti-
co para estos dolores, excepcto el aumento considerable del
plazo de reanudación de la actividad.
• Los esguinces recidivantes se ven favorecidos por la hiperla-
xitud ligamentosa, la falta de respeto a los plazos necesarios
para la curación, la falta de rehabilitación propioceptiva o
por un nuevo traumatismo que explica un esguince.
Los esguinces recidivantes aparecen con traumatismos cada
vez más triviales, pero su consolidación también es cada vez
más rápida.
Terminan finalmente en inestabilidades crónicas que
requieren tratamiento quirúrgico.
• De forma tardía, puede aparecer una artrosis, favorecida por
las lesiones osteocondrales iniciales o una laxitud articular
persistente.
Pruebas de reanudación de la actividad deportiva
Las pruebas de reanudación, efectuadas por el rehabilitador,
corresponden a la desaparición de los signos clínicos, a la
desaparición del dolor o a una fuerza muscular y una ampli-
tud articular normales. La estabilidad se valorará mediante
pruebas funcionales y reanudación del entrenamiento.
Estas pruebas de reanudación son propias del deportista.
El paso entre el fin de la rehabilitación y la reanudación de
la actividad deportiva debe producirse tras ponerse de
acuerdo el equipo médico, el deportista y el entrenador.
La readaptación funcional de la actitud deportiva se produ-
cirá sucesivamente en la sala de rehabilitación, en el exte-
rior y en el propio terreno.
El reaprendizaje de la actitud en situación de actividad
necesita la imaginación del rehabilitador.
Ejemplos
Considérense algunos ejemplos en la sala de rehabilitación:
— El hombro del tenista puede rehabilitarse con una pesa
o un bolo, más o menos pesado, a fin de recordar el papel
de la raqueta como brazo de palanca.
— Si se trata del miembro inferior de un futbolista, se le
puede pedir que simule el movimiento de patear el balón,
cinchando su pie en una zapatilla comunicada a un circui-
Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
to de poleas, opuesto al movimiento que se trabaja. En fun-
ción de la evolución de su fuerza muscular, pueden aumen-
tarse las cargas situadas al extremo del circuito.
— Es posible idear un recorrido accidentado, con disposi-
ción sucesiva de planos inclinados, de pelotas, de escalones,
que se pueden recubrir con una alfombra, lo que aumenta
la dificultad. Este ejercicio, utilizado al final de la rehabili-
tación, puede complicarse a voluntad aumentando las difi-
cultades, pero también variando el tiempo de realización.
Las carreras en terreno irregular se proseguirán en el exte-
rior, si es posible con ejercicios concretos: carrera en slalom
con recorrido balizado por jalones, luego el mismo ejerci-
cio llevando una pelota y finalmente pateándola si se trata
de un futbolista.
La noción de realismo del movimiento técnico es el mejor
estimulante psicológico para el deportista.
— En la reanudación del tratamiento sobre el terreno, la
dificultad consiste en lograr progresión. Es durante este
período de tránsito entre el final de la rehabilitación bajo
control del fisioterapeuta y la reanudación de la actividad
sobre el terreno, sin vigilancia, cuando la articulación es
vulnerable. Esto confirma la necesidad de diálogo entre el
entrenador y el fisioterapeuta.
La reanudación del entrenamiento y, con mayor razón, de
la competición, tras un esguince articular, se beneficia con
el empleo de contenciones elásticas (vendas adhesivas, elás-
ticas o rígidas) que permiten limitar la amplitud articular y
suprimir cualquier movimiento anormal. Aparte de su
papel mecánico, esta contención puede desempeñar un
papel de recuerdo y ser un aporte exteroceptivo utilizable
para el control propioceptivo.
En ciertos deportes, es posible y está autorizado el empleo
de ortesis (tobilleras, rodilleras articuladas, fajas lumbares,
ortesis de muñeca).
Prevención
Es en este aspecto donde se puede actuar tanto a nivel del
control médico del deportista como del entrenamiento.
Control médico
Cualquier licencia deportiva requiere un certificado médi-
co cuando comienza la temporada. Este mínimo requisito
aumenta en los deportistas de alto nivel, que deben ser
Lesiones musculares
La práctica de una actividad deportiva expone a lesiones
micro o macrotraumáticas del aparato locomotor, sobre
todo en esos órganos motores que son los músculos.
Para comprender determinados aspectos de esta patología,
es necesario tener ciertas nociones de fisiología muscular.
Etiología y anatomopatología
Hay que distinguir dos grandes tipos de lesiones: las deriva-
das de los traumatismos directos y las que son consecuencia
de traumatismos indirectos.
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sometidos regularmente a control médico a lo largo del año
(médico de equipo y controles regulares).
Las diferentes visitas deben ser una ocasión para realizar una
exploración sistemática del aparato locomotor (en especial de
los elementos solicitados por el deporte practicado), así como
para un estudio metabólico (análisis de sangre y dietéticos).
A nivel del aparato locomotor, se puede actuar mediante la correc-
ción de los trastornos estáticos de los miembros inferiores:
— talón para corregir una desigualdad de longitud de los
miembros inferiores que repercute sobre la estática de la
columna vertebral;
— ortesis plantares para los trastornos estáticos del pie o del
tobillo.
• En caso de hiperlaxitud, prescripción de una rehabilita-
ción propioceptiva preventiva, repetida con regularidad (p.
ej. 2 veces al año).
• Rigideces articulares por retracción musculotendinosa,
que pueden obligar a un tratamiento preventivo (contrac-
ción-relajación, estiramientos, etc.).
A nivel metabólico, se buscará hiperuricemia, frecuente en el
deportista, o trastornos iónicos (calcio, magnesio, hierro, etc.).
La detección de estas alteraciones, a veces responsables de
la fragilidad del aparato locomotor, debe conducir al trata-
miento adecuado.
— Conocer el régimen dietético es importante. Se requie-
re equilibrio alimentario, en especial raciones de entrena-
miento y raciones de recuperación. Hay que controlar la
hidratación, muchas veces insuficiente. El papel del entre-
nador y su colaboración resultan indispensables.
Finalmente, cualquier infección (especialmente en el área
O.R.L.) puede afectar al aparato locomotor. Por tanto, con-
viene tratar cualquier foco infeccioso y también respetar los
períodos de astenia, ya que pueden tener repercusiones
traumatológicas.
Entrenamiento
Es fundamental para prevenir los accidentes; se trata de
aprender el movimiento técnico y de controlarlo:
— mediante calentamiento muscular y articular antes de
cualquier competición (flexibilización articular, estímulo
de la propioceptividad, estiramientos).
Los métodos de musculación, de aumento de la amplitud
articular, de propiocepción que se emplean en rehabilita-
ción, pueden formar parte de todos los entrenamientos a
título profiláctico; es la mejor garantía de una prevención
adaptada a los riesgos que se corren.
Traumatismos directos
Su frecuencia varía en función del tipo de actividad depor-
tiva. Aparecen sobre todo en las disciplinas con frecuentes
contactos (rugby, fútbol, hockey sobre hielo, etc.).
Estos traumatismos están representados por el conjunto de
choques sobre el cuerpo muscular.
El traumatismo se debe a un agente externo variable. Puede
tratarse de un cabezazo, una patada, un codazo, un rodilla-
zo, o del contacto con un objeto duro, como un poste o el
suelo (tierra, revestimiento sintético, hielo, etc.).
Estos accidentes provocan contusiones, cuya gravedad depen-
de de la violencia del traumatismo y del estado funcional del
página 13
músculo en el momento del impacto; así pues, un músculo
en estado de contracción será mucho más vulnerable.
Las localizaciones más frecuentes son las siguientes:
— En el miembro inferior, desde luego el cuádriceps. Este
músculo está muy expuesto a los agentes traumatizantes, así
como el tensor de la fascia lata en la cara externa del muslo
y el tríceps sural a la altura de la pantorrilla.
— En el miembro superior, el deltoides puede verse afecta-
do por un golpe directo o una caída sobre el hombro.
— A nivel del tronco, los intercostales y los músculos de la
cintura lumboabdominal pueden traumatizarse.
Finalmente, tras una contusión tangencial, se observa a
veces al denominado derrame serohemático de Morel-Lavallée,
en el tronco o la cara externa del muslo.
Parece difícil prevenir eficazmente estas lesiones directas,
aunque se conozca su mecanismo. Por ejemplo, es posible
sancionar las faltas peligrosas o el juego demasiado rudo, o
utilizar protecciones.
En los casos benignos, las contusiones sólo dan lugar a un
simple aplastamiento de las fibras musculares, con derrame
hemático y edema reactivo.
En los casos graves, producen un verdadero desgarro, con
roturas aponeuróticas, a veces importantes, y una reacción
vascular intensa (hemorragia frecuentemente abundante).
El traumatismo puede ser tan violento que estas lesiones se
acompañan de traumatismo perióstico.
• La contusión del cuádriceps es frecuente y a veces, si no
se reabsorbe, puede aparecer un hematoma.
El traumatismo del periostio femoral puede evolucionar
hacia la miositis osificante.
• La contusión del tríceps sural genera atrición muscular y,
con frecuencia, importantes lesiones vasculares en esta
región, abundantemente irrigada.
La magnitud de la colección sanguínea que se asocia a las
reacciones edematosas e inflamatorias puede producir fenó-
menos de compresión (arteria tibial anterior, retorno veno-
linfático), provocando un síndrome compartimental agudo.
• La contusión del deltoides puede asociarse a lesiones del
manguito de los rotadores, de la cápsula escapulohumeral
o de la articulación acromioclavicular.
Traumatismos indirectos o de origen intrínseco
Son lesiones muy específicas del deporte, cuyas causas toda-
vía son poco conocidas.
El propio músculo es el que produce el traumatismo.
Causa desencadenante
La causa desencadenante es imprecisa, al menos en sus
mecanismos íntimos.
La disfunción neuromuscular puede deberse a un conjunto
de factores más o menos relacionados; trastorno iónico, his-
toquímico, metabólico o incluso genético (fragilidad mus-
cular constitucional).
El músculo puede verse solicitado más allá de sus posibili-
dades del momento: velocidad o amplitud del movimiento
mal controlada; contracción mal situada en el tiempo;
movimiento mal coordinado. En ese caso, se trata más bien
de una lesión por estiramiento.
El factor desencadenante puede ser un impulso o una
recepción de salto; una aceleración o desaceleración brus-
ca; un tiro de balón violento, o un cambio de dirección
demasiado brusco. En ese caso, se trata más bien de una
lesión derivada de la propia contracción.
Factores favorecedores
Junto a estas causas, muchas veces mal delimitadas, se cono-
ce un cierto número de factores favorecedores que permi-
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ten una prevención eficaz, ya sean de tipo técnico, indivi-
dual, higienicodietético o médico (v. cap. de tratamiento).
Localizaciones más frecuentes
Son los miembros inferiores, sobre todo los músculos fisio-
lógica y biomecánicamente expuestos (músculos poliarticu-
lares, largos, carnosos, con tendones cortos). Así ocurre
con los cuádriceps (sobre todo el recto anterior) y sus anta-
gonistas: los isquiotibiales, los aductores (su papel de esta-
bilizador los expone más bien a lesiones crónicas en su
inserción alta) y, finalmente, el tríceps sural, sobre todo, las
afectaciones del gemelo interno.
La afectación de los isquiotibiales parece ser la más fre-
cuente. De hecho, las localizaciones varían según los grupos
de deportistas estudiados.
Tipos de lesión
En realidad, los distintos tipos de lesión sólo son grados cre-
cientes de un mismo fenómeno (clasificación de Andrivet).
• El calambre es una contracción global, brusca y poderosa
de un músculo, no voluntaria y resolutiva. Aparece sobre
todo en casos de trabajo local excesivo, cualquiera sea su
causa (mecánica, circulatoria), o durante los trastornos
metabólicos e iónicos.
• La contractura es una simple agujeta exagerada, con teta-
nización del músculo no resolutiva.
• La elongación es un estado derivado del excesivo estiramien-
to del músculo, que ha superado sus límites de elasticidad.
Estos tres tipos no implican, a priori, una afectación anató-
mica, y las lesiones podrían deberse a trastornos iónicos o
histoquímicos (al menos para los dos primeros).
Sin embargo, la falta de confirmación anatomopatológica
de la integridad de la fibra muscular hace que la distinción
entre estas lesiones de orden «fisiológico» y las lesiones ana-
tómicas mínimas sea difícil de realizar.
• La distensión establece una solución de continuidad en un
pequeño número de miofibrillas, con reacciones vasculares
locales moderadas. Esta lesión puede ubicarse en plena
zona miofibrilar o en la zona mioaponeurótica.
• El desgarro constituye la expresión mayor de la distensión,
con afectación de un gran número de miofibrillas. Se trata
de un estado «de seudofractura». De hecho, la distinción
entre «gran distensión» y «pequeño desgarro» es muy difí-
cil de establecer.
Los temas importantes a determinar son, en primer lugar, si
existe o no lesión anatómica, la importancia de la misma, el
volumen de la hemorragia y, sobre todo, su situación
(superficial, intramuscular profunda o intersticial).
Por último, habrá que tener en cuenta las roturas aponeu-
róticas asociadas, a veces importantes.
• La rotura parcial es un desgarro importante. Si es total,
tiene su entidad mecánica. En efecto, es una verdadera
«fractura muscular», con hematoma significativo entre los
dos extremos retraídos. Los fragmentos pueden no tener
ninguna tendencia a restablecer la continuidad tras la cica-
trización.
*
**
Esta clasificación, por práctica que sea, es imprecisa, dado
que se basa esencialmente en la clínica.
De hecho, el terapeuta se plantea esencialmente el proble-
ma de saber si se ha producido lesión anatómica o una sim-
ple alteración metabólica.
Este diagnóstico lesional es esencial y se basa en argumen-
tos clínicos (y el territorio de la elongación parece ser el
cuadro límite) y, sobre todo, ecográficos.
Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
En efecto, ciertas trampas clínicas deben conocerse, por
ejemplo la rotura progresiva del recto anterior y de los
aductores. Desde el punto de vista de la frecuencia de estas
lesiones internas, parece haber (según las estadísticas de
Barbier y las de Donnezan) una distribución mensual espe-
cial, con picos máximos en marzo-abril y noviembre-diciem-
bre en Europa.
Por último, según las poblaciones deportivas estudiadas,
estas estadísticas muestran que la distensión es la lesión más
habitual y que los isquiotibiales son el grupo muscular que
se ve afectado más a menudo.
Estudio clínico, exploraciones
complementarias, evolución y diagnóstico
Clínica
Contusión
Cuando es benigna, es la consecuencia de un choque leve;
el dolor es moderado, con frecuencia tardío y permite con-
tinuar el esfuerzo y la marcha sin dolor; su evolución con
tratamiento es favorable.
Si la contusión es más fuerte, provoca un dolor marcado, la
detención del esfuerzo y cojera al marchar. La palpación es
muy dolorosa y la evolución puede a veces dar lugar a la
aparición de un hematoma, una calcificación, o incluso una
osificación si se ve afectado el periostio.
• A nivel del cuádriceps, la importancia de las lesiones se juzga
por el perímetro del muslo y, sobre todo, por la importan-
cia de la limitación de la flexión activa y pasiva de la rodilla.
Una lesión benigna permite una flexión superior a los 90°;
una lesión de gravedad media, de 45-90°, y una lesión grave
sólo permite una flexión inferior a los 45°.
• En el tríceps sural, la impotencia funcional suele estar mar-
cada por dolores a veces violentos. La flexión dorsal del
tobillo está muy limitada y es dolorosa.
Unos días más tarde, aparece una equimosis que puede des-
cender por el canal tarsiano y provocar compresión de los
elementos vasculonerviosos (síndrome canalicular).
Finalmente, la colección sanguínea, a veces importante,
puede provocar compresión arterial y/o venosa, con dismi-
nución del calor local del pie y un gran edema de la pierna
y el pie (síndrome compartimental agudo).
La búsqueda de signos de flebitis debe ser constante duran-
te toda la evolución.
• En las masas lumbares, la contusión puede provocar lum-
balgias de tipo muscular.
• La contusión del deltoides puede dar lugar a un cuadro de
hombro doloroso simple o seudoparalítico, o incluso a un
hombro congelado.
La contusión muscular puede acompañarse de compresión
nerviosa, que habrá que interpretar. Aparte de esta even-
tualidad, tras un traumatismo muscular violento se observa
a veces un estado seudoparalítico «de apoplejía muscular».
Contractura
Provoca molestia muscular, a veces tardía, que permite con-
tinuar el esfuerzo, pero a intensidad subtotal. Durante la
exploración, se observa un músculo tónico y doloroso a la
palpación, y muchas veces durante el estiramiento pasivo y
la tensión isométrica.
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16 Tensión pasiva de los isquiotibiales.
Elongación
Produce un dolor más o menos fuerte, que permite la con-
tinuación dolorosa de un esfuerzo de pequeña intensidad,
lo que provoca en ocasiones lesiones más graves. La con-
tracción isométrica y el estiramiento resultan dolorosos. A
la palpación se aprecia una banda muscular tónica y dolo-
rosa, sin que existan puntos dolorosos agudos.
Distensión
Durante un impulso, un arranque o un cambio de ritmo,
aparece un dolor semejante a una puñalada que provoca la
inmediata detención del esfuerzo y una imposibilidad más
o menos marcada para la marcha.
Distensión de los músculos de la región posterior
del muslo (isquiotibiales)
Es muy frecuente en los velocistas, los saltadores y los fut-
bolistas. El diagnóstico suele hacerse escuchando al lesio-
nado, ya que siempre existe un movimiento concreto (a los
90 m de una carrera de 100 m, durante un esfuerzo de salto
o en un empalme de volea) [1]. La lesión puede producirse
por la contracción concéntrica del músculo o durante una
violenta y potente contracción del cuádriceps (función
antagonista y de frenado de los isquiotibiales).
«Distensión» del gemelo interno
También denominada tennis leg, esta lesión se caracteriza
por una solución de continuidad anatómica en el seno de
la masa carnosa de las fibras o en su inserción. El hemato-
ma perilesional y los fenómenos inflamatorios, evocadores
de una flebitis sural, suelen ser importantes.
Durante el interrogatorio se encuentra una sensación de
estiramiento violento del músculo (caída hacia delante
durante la práctica del esquí, quedando el pie bloqueado)
o bien una contracción violenta (carrera, salto, arrancada
en el tenis). El dolor suele ser intenso y el lesionado piensa
a veces que una pelota o una piedra han golpeado su pan-
torrilla (tenis).
La marcha es especial porque el pie ya no puede evolucio-
nar sobre el suelo. El sujeto encuentra a veces un gesto de
compensación antiálgica: pie equino, rodilla flexionada,
evolución del paso, pie en rotación externa. La inflamación
de la pantorrilla, por lo general importante (medir compa-
rativamente con la contralateral), se acompaña en ocasio-
nes de edema del pie y del tobillo.
La exploración muestra dorsiflexión del tobillo, dolorosa y
limitada. La contracción isométrica con la pierna extendida
también es dolorosa y a la palpación se aprecia una zona
página 15

17 Equimosis que indica de-
rrame sanguíneo subya-
cente.
18 Rotura de los
aductores.
dolorosa bastante extensa a la altura del gemelo interno o
sobre su inserción inferior.
Por regla general
En la distensión muscular, el estiramiento pasivo del múscu-
lo es muy doloroso (extensión con la pierna tensa para los
isquiotibiales), así como la contracción isométrica, que a
veces resulta imposible.
A la palpación, se aprecia un músculo contracturado, dolo-
roso en su conjunto, pero con un punto de dolor intenso.
La palpación experta permite a veces apreciar la gravedad
de la lesión.
Si ésta es superficial o intersticial, aparece una equimosis
unos días más tarde en el punto crítico o a distancia del
mismo. Este signo confirma el diagnóstico de lesión anató-
mica y es un elemento de buen pronóstico, ya que indica
que el hematoma se difunde.
Por el contrario, en caso de lesión intramuscular profunda,
el hematoma se difunde poco o nada, no existe equimosis y
la evolución puede orientarse hacia la organización de esta
colección.
Sucede que la sintomatología puede ser mucho menos
manifiesta, sobre todo si la distensión es mínima y en pleno
cuerpo muscular. En ese caso, la impotencia puede apare-
cer de forma secundaria.
Asimismo, si la lesión se localiza en un músculo pertene-
ciente a un grupo muscular agonista extendido, numerosas
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suplencias enmascararán la distensión (p. ej. en el tercio
superior del recto anterior).
Debe tenerse en cuenta que, en una situación anatómica
inversa, el dolor y el trastorno funcional de una elongación
pueden ser muy importantes, haciendo pensar en una dis-
tensión.
Finalmente, la lesión de los isquiotibiales suele ser profun-
da (porción corta del bíceps, semimembranoso), lo que
hace difícil valorar la importancia de la lesión mediante
palpación.
Desgarro
Las circunstancias de su aparición son idénticas; el dolor es
muy fuerte, intenso (el velocista es «fulminado» brusca-
mente en pleno esfuerzo) y se acompaña a veces de un chas-
quido.
La impotencia es muy marcada, incluso total. Existe infla-
mación localizada y la palpación (si es aceptada por el lesio-
nado) permite apreciar a veces un hematoma importante.
La equimosis precoz suele ser muy extensa.
Como sucede en la distensión, la situación de la colección
hemática puede ser inter o intramuscular. Asimismo, la
posibilidad de estiramiento pasivo indicará la importancia
del hematoma y el grado de contractura asociado.
Desgarro de los aductores
Es una lesión bastante frecuente entre los futbolistas. El des-
garro puede producirse en pleno cuerpo carnoso o en la
unión miotendinosa, en cuyo caso siempre afecta al aductor
mediano.
Rotura
Suele deberse a una contracción violenta, el dolor es muy
intenso y se acompaña de un chasquido. La detención del
esfuerzo es inmediata y la impotencia es muy marcada, con
cojera e incluso imposibilidad de apoyarse.
Durante la exploración se aprecia una especie de muesca, a
veces ocupada por el hematoma, que se percibe a la palpa-
ción, al igual que el hiato muscular. La contracción isomé-
trica acentúa la muesca y destaca la tumefacción globulosa
que domina la herida. El dolor que produce esta maniobra
puede ser relativamente moderado.
Rotura del recto anterior
Es el músculo del golpe del balón y, por excelencia, del fút-
bol. Aunque el diagnóstico es fácil cuando la lesión se sitúa
en plena masa muscular o en la inserción inferior, resulta
mucho más difícil en la inserción superior, ya que un gran
número de superposiciones y suplencias disimulan la
lesión.
Muchas veces, la clínica se limita a una molestia aislada que
se despierta por el movimiento del golpe del balón, y a
veces por la hiperextensión pasiva de la cadera, con la rodi-
lla flexionada o el paso activo desde la posición en cuclillas
a la de pie en apoyo monopodal en el lado lesionado.
El diagnóstico requiere estudios complementarios (termo-
grafía, ecografía). En ocasiones, la exploración quirúrgica
es la única que permite establecer la situación lesional exac-
ta, siempre que sea precoz.
Estudios complementarios
Termografía
Se trata de un examen rápido, sencillo, inofensivo, econó-
mico, rápidamente interpretable y que se puede repetir sin
inconvenientes.
Las lesiones anatómicas se reflejan de modo termográfico:
así, el desgarro se manifiesta por una explosión térmica
Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
19 Ecografía: hematoma de la pantorrilla.
durante los primeros días, aunque esto no siempre es así, ya
que hay lesiones profundas (isquiotibiales) que no se mani-
fiestan en la termografía o apenas lo hacen.
En ocasiones, la elongación produce un pequeño foco
hipertérmico, fugaz. En cuanto a la distensión, produce un
pequeño foco localizado.
Mediante esta exploración es posible seguir la evolución de
una lesión reciente. Se comprueba así que, durante alrede-
dor de 10 días, la hipertermia es idéntica y luego disminu-
ye rápidamente (en dos tercios) al cabo de 3-4 semanas. La
pendiente de remisión es entonces más lenta, llegando a la
normalidad en unos 2 meses (1 mes para una distensión
pequeña). No obstante, la persistencia de hipertermia
cuando el paciente parece clínicamente curado debe hacer
retrasar la reanudación de la actividad, ya que este signo
indica que la cicatrización no se ha logrado y que se corre
el riesgo de una evolución hacia la cronicidad (Zuinen [18]).
Las zonas cicatriciales esclerosas darán lugar a una zona de
hipotermia, más o menos amplia.
Así pues, esta exploración permite confirmar el diagnóstico
de lesión, precisando aún mejor su localización y estimando
su volumen, y seguir la evolución para permitir la reanuda-
ción sin riesgos.
Ecografía
La utilización de ultrasonidos para explorar los tejidos blan-
dos, sobre todo en las lesiones musculares, es el examen de
elección.
En patología reciente
Los ultrasonidos permiten apreciar la estructura fibrilar
normal del músculo y estudiar los compartimientos y las
aponeurosis.
En caso de lesión anatómica, la ecografía muestra imágenes
de desorganización que incluyen, habitualmente y al
comienzo, zonas hipoecogénicas y a veces una modificación
mixta.
Si la evolución anatómica deriva hacia la formación de un
hematoma, la ecografía presenta el derrame líquido en
forma de zona anecogénica, con refuerzo posterior.
Se puede así, mediante ecografía, determinar la presencia o
ausencia de una lesión anatómica, precisar su evolución
hacia un derrame circunscrito, localizarlo y medirlo.
En las roturas musculares importantes, dentro de este
derrame, los ultrasonidos muestran a veces el muñón mus-
cular en forma de badajo de campana.
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La ecografía parece la única exploración capaz de respon-
der realmente a la noción de lesión anatómica y no siempre
hay correspondencia entre aquélla y la clínica.
La fase clínica de elongación podría ser, la mayoría de las
veces, una primera fase de lesión anatómica verdadera.
La ecografía no permite una clasificación rigurosa de las
lesiones musculares, ya que las imágenes son evolutivas y
constituyen en realidad el reflejo de la lesión anatómica y
de los fenómenos congestivos y de derrame asociados.
La cuantificación de la lesión anatómica debe basarse en
otros parámetros, tanto clínicos (signos funcionales inme-
diatos o durante la evolución) como ecográficos (período
entre la exploración y la fecha del accidente).
Secuelas del accidente
La ecografía también está indicada en las secuelas de los
accidentes musculares. Cuando los dolores persisten o apa-
recen recidivas sobre zonas cicatriciales, la ecografía puede
mostrar imágenes de hematomas persistentes y organiza-
dos, en forma de quistes residuales, o placas hiperecogéni-
cas de miositis fibrosa o amplias zonas modificadas con
caracteres ecográficos mixtos.
Los núcleos cicatriciales pueden diagnosticarse en forma de
nódulos hiperecogénicos.
Todas estas informaciones permiten orientar los tratamien-
tos médicos o quirúrgicos a nivel local.
Xerografía
Tiene mayor interés que las radiografías «blandas» para
detectar el inicio de calcificaciones.
Tomografía axial computadorizada (TAC)
Su utilización para explorar el aparato musculosquelético
ofrece excelente información sobre el diagnóstico (sobre
todo, lesiones crónicas) y para analizar la capacidad con-
tráctil de los músculos tras la cicatrización [20].
Laboratorio
La cuantificación de las enzimas musculares CPK (creatin-
fosfoquinasa) es útil en las lesiones profundas, difíciles de
delimitar clínicamente.
Todas estas exploraciones no deberán sustituir en ningún
caso una exploración clínica bien realizada, que sigue sien-
do el elemento principal del diagnóstico.
Evolución
Las contusiones benignas, las contracturas y las elongacio-
nes evolucionan favorablemente con tratamiento.
Las contusiones importantes del cuádriceps evolucionan a
veces hacia una miositis osificante. El muslo queda entonces
hinchado, doloroso y caliente, y la movilidad en flexión de
la rodilla no sólo no progresa más, sino que puede incluso
retroceder.
Durante la migración del hematoma, es frecuente observar
una reacción con derrame en la articulación subyacente
y/o reacciones inflamatorias en los tendones subyacentes.
Las distensiones y desgarros suelen evolucionar hacia una
cicatrización conjuntival normal. No obstante, a pesar del
tratamiento, se produce a veces una desviación cicatricial
que termina en una cicatriz esclerosa que dará lugar a dolor,
alteraciones funcionales y recidivas. Este callo fibroso se
percibe como un núcleo cicatricial palpable (cuando se
localiza superficialmente) y se traduce en una zona hipere-
cogénica en la ecografía.
página 17

20 Ecografía: nódulo cicatricial.
21 Calcificación postraumática de los aductores.
La transformación quística provocará secuelas dolorosas. Se
manifiesta a veces por tumefacción, que aumenta de volu-
men con el esfuerzo (recto anterior, tríceps sural), y por un
dolor que puede ser intermitente.
Todas estas cicatrices viciadas pueden causar recidivas, así
como dolores residuales.
La organización fibroquística también puede producirse en
las proximidades de un paquete vasculonervioso (Cabot),
produciendo dolores intensos y fugaces (p. ej. al golpear la
pelota), o también cerca del nervio ciático, que puede
simular una radiculalgia.
La orientación del hematoma hacia la calcificación es excep-
cional, fuera de las contusiones. Se produce en las regiones
próximas a las inserciones (unión miotendinosa superior
del recto anterior), la mayoría de las veces en un sujeto
joven o después de maniobras intempestivas (masajes).
Por último, en ocasiones se produce una evolución excep-
cional hacia una hernia muscular (región anteroexterna del
muslo). Se trata de una tumefacción visible y palpable cuan-
do el músculo está en reposo, y que desaparece con el alar-
gamiento pasivo del mismo, al contrario que la tumefacción
producida por una rotura.
Es importante subrayar que la evolución depende sobre todo
de la ubicación del derrame. Si éste es superficial o intersti-
cial, el drenaje se producirá por las aponeurosis. Por el con-
trario, si es profundo, intramuscular, su reabsorción resultará
difícil y la tendencia a la organización será más marcada.
Diagnósticos diferenciales
Se descartará la posibilidad de una avulsión tendinosa que
aparece sobre todo en la pelvis de un adolescente joven.
Así, una avulsión de la tuberosidad isquiática puede pasar
por un desgarro alto de los isquiotibiales.
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Se debe desconfiar de ciertas localizaciones
— en la cara anterior del muslo, una cruralgia puede mani-
festarse por una contractura o por signos de elongación del
recto anterior. En el adolescente, no habrá que olvidar la
coxopatía;
— en la cara posterior del muslo, se deberá descartar la cia-
talgia o saber reconocer una «rotura-desinserción» del
bíceps crural sobre el peroné, que se manifiesta por la
adopción de la forma globulosa por parte del músculo ante
la contracción frente a resistencia;
— en la pantorrilla, es clásico establecer la distinción entre
desinserción del gemelo interno o lesión en pleno cuerpo
carnoso. De hecho, hay que descartar la rotura del tendón
de Aquiles, los dolores de la insuficiencia arterial, la rotura
interna de una variz o la flebitis traumática;
— la contusión lumbar provoca lumbalgia muscular, que
deberá diferenciarse de la lumbalgia ligamentosa o discal;
— ante un hematoma osificado, descartar el sarcoma;
— descartar una fractura por fatiga.
En cuanto a la contractura, hay que distinguirla de
— las agujetas, que sólo son una sensación de fatiga muscu-
lar que desaparece con el reposo o el calentamiento;
— y del calambre, que es una contracción involuntaria, espas-
módica y dolorosa, de corta duración, pero que puede
reproducirse.
Finalmente, a veces resulta difícil establecer la distinción
entre contractura y elongación, y juzgar la importancia de
las lesiones anatómicas fuera de un gran desgarro o una
rotura. Las exploraciones complementarias adquieren
entonces toda su utilidad porque los errores en la valora-
ción lesional llevan a reanudaciones de la actividad dema-
siado precoces.
Tratamientos
Tratamiento preventivo
Al tratar los factores favorecedores, la prevención se mues-
tra especialmente eficaz en la profilaxis de las lesiones lla-
madas internas.
El calentamiento constituye una prevención a corto plazo.
Debe ser largo, progresivo y adaptado al individuo, a la acti-
vidad deportiva y a las condiciones climáticas.
Al final del calentamiento, hay que realizar estiramientos
pasivos y activos.
El calentamiento aporta:
• la adaptación del sistema cardiovascular y, por tanto, de la
circulación local;
• un aumento de la temperatura, y con ello:
— disminución de la viscosidad muscular,
— sensibilización del sistema enzimático;
• facilitación de las zonas de deslizamiento;
• estímulo propioceptivo y reprogramación de los esquemas
motores.
El entrenamiento constituye un medio de prevención a largo
plazo. Debe ser bien dirigido, planificado, dosificado y adap-
tado al deportista. El buen conocimiento de la fisiología del
esfuerzo permite al entrenador y al médico evitar ciertos
errores de entrenamiento que originan accidentes. Debe
tomarse en consideración cualquier estado de fatiga local o
general. Ciertas pruebas médicas de control pueden descar-
tarlo, así como determinadas exploraciones, por ejemplo la
electromiografía (EMG) o la electrocardiografía (ECG).
Al final del entrenamiento, es necesaria una recuperación
llamada «activa» mediante el mantenimiento de una activi-
Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
22 Musculación de los isquiotibiales en aparato de balancín.
dad física moderada («footing»), que permite evitar las
mialgias del día siguiente al entrenamiento (una de las
razones es la normalización más rápida de las concentra-
ciones de lactacidemia).
Asimismo, los masajes profundos que favorecen el drenaje
de las masas musculares contribuyen a evitar estas mialgias.
La musculación, necesaria, ha de incluirse equilibradamente
en el programa de entrenamiento.
Debe adaptarse a las exigencias de la disciplina deportiva y
a las necesidades de cada deportista.
Finalmente, debe ejecutarse bien para no perjudicar el ren-
dimiento.
Su objetivo consiste en reforzar tanto los agonistas como los
antagonistas, para no crear un desequilibrio, mejorar la
coordinación del movimiento deportivo y garantizar una
buena protección articular.
Los isquiotibiales del velocista suelen ser la localización de
una lesión anatómica, ya sea con motivo de una violenta con-
tracción concéntrica o durante una contracción excéntrica
(frenado durante una contracción intensa del cuádriceps).
Así pues, parece lógico reforzar estos músculos mediante un
trabajo concéntrico (sobre todo en recorrido externo) y tam-
bién excéntrico. Para ello, pueden utilizarse los aparatos de
balancín o el extensor, que ofrecen una resistencia progresi-
va en la fase concéntrica y permite controlar la fase excéntri-
ca (como las carreras hacia atrás).
Finalmente, es conveniente hacer trabajar en recorrido
externo a los músculos que lo hacen habitualmente en
recorrido interno (aductores del futbolista) para combatir
el acortamiento y permitir un mejor balance articular.
El material debe ser el adecuado, de forma que hay que uti-
lizar tacos cortos en terreno duro y seco, o largos en terre-
no blando y húmedo, así como no calzar puntas demasiado
largas en revestimientos sintéticos. Finalmente, el material
debe adaptarse a los medios físicos (pértiga demasiado
dura, cordaje de raqueta demasiado tenso, etc.).
Deben corregirse las alteraciones de la estática de los miembros
inferiores (pies) o de la cintura pélvica.
Hay que tratar las disfunciones de la columna vertebral, dis-
cales o articulares posteriores (mialgias del síndrome de la
raíz posterior).
Ciertos factores individuales merecen ser diagnosticados y tra-
tados.
— Así, algunas personas tienen una fragilidad muscular
constitucional que se deberá tener en cuenta. A este res-
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26-202-A-10
pecto, la edad desempeña un papel indiscutible, provocan-
do la progresiva fragilización del músculo.
— La espasmofilia, muy frecuente (15-20 % de la población),
puede favorecer los accidentes musculares iterativos. Este
trastorno suele agravarse por el estrés de la competición.
— La hiperuricemia también podría causar accidentes ite-
rativos o, al menos, ser un factor favorable.
Para una buena alimentación, hay que procurar corregir cier-
tos errores (régimen mal equilibrado, demasiado rico en
proteínas animales, hidratación o rehidratación insuficien-
te durante o después del esfuerzo, consumo inmoderado de
bebidas alcohólicas), adaptando el aporte hídrico y mineral
a las condiciones climáticas (sudoración).
Se ha incriminado a los déficits de oligoelementos, vitami-
nas o metaloides (selenio).
El sueño debe ser cuantitativa y cualitativamente suficiente,
ya que su carencia conlleva fatiga local y general de orden
fisiológico y fatiga psicológica, origen de actuaciones nega-
tivas y de accidentes.
No debe descuidarse la higiene bucodental, ya que las afecciones
de ese territorio podrían favorecer los accidentes tendino-
sos y musculares.
Tratar cualquier enfermedad intercurrente (gripe) y no
dudar en hacer guardar reposo durante la convalecencia.
Finalmente, tras un accidente muscular, no se debe autorizar
la reanudación antes de que la lesión cicatrice perfecta-
mente y antes de haberse obtenido una perfecta readapta-
ción al esfuerzo.
Tratamiento médico y rehabilitación
Contusiones
Cuádriceps
Tanto si la afección es benigna como si es moderada o
grave, la fase inicial es la misma, es decir, es obligatorio el
reposo estricto, junto con la aplicación de hielo, un venda-
je compresivo y la elevación del miembro lesionado.
Algunos autores optan por drenar el hematoma establecido
e inyectar productos difusores. Las contracciones estáticas
pueden iniciarse al cabo de 48 horas; queda entendido que
está contraindicado localmente todo tipo de masaje y cual-
quier fuente de calor. Sin embargo, se puede aplicar un
masaje estimulante de la circulación a distancia.
En las afecciones benignas, se puede permitir la marcha,
mientras que en las afecciones graves son necesarias las
muletas de antebrazo sin apoyo hasta que la amplitud de la
flexión de la rodilla alcance los 90°. Durante esta fase, pue-
den utilizarse todas las fuentes de calor (fangoterapia, onda
corta, etc.). Se prosigue con las contracciones estáticas, en
tanto que la recuperación de la movilidad en flexión se
hace de forma progresiva, con suavidad, de forma activa,
controlando el volumen del muslo. Se utilizarán técnicas
derivadas del método de Kabat, por ejemplo contracciones-
relajaciones. Desde el momento en que se detiene la mejo-
ría o si se observa una regresión, hay que detenerse y hacer
un estudio. Cuando la flexión alcanza los 110-120°, se auto-
riza la marcha con apoyo total, al tiempo que se prosigue la
recuperación de la flexión, que debe ser completa.
El período de recuperación es de 6-7 días para una lesión
mínima, hasta 1-2 meses para una grave.
Tríceps sural
En las lesiones graves son necesarios el reposo absoluto, la
compresión, el hielo, los apósitos con alcohol, la colocación
en declive del miembro durante el reposo y la descarga con
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muletas de antebrazo. Paralelamente, se puede iniciar un
tratamiento medicamentoso a base de antiinflamatorios no
esteroideos y enzimas de reabsorción.
Desde que empieza a disminuir el volumen de la pantorri-
lla, comienzan las contracciones estáticas (flexión plantar
del tobillo). En ocasiones, una electroterapia prudente con
objetivo excitomotor permite luchar contra la organización
del hematoma (corrientes de frecuencia media). Al cabo de
8-15 días, se puede proceder a la reanudación de la activi-
dad utilizando un vendaje de tipo Biflex.
Por último, en las contusiones graves, la fase de readapta-
ción al esfuerzo será la misma que en las lesiones anatómi-
cas de origen interno.
Derrame de tipo Morel-Lavallée
Obliga a realizar un reposo prolongado, a aplicar apósitos
con alcohol y a instaurar un tratamiento antiinflamatorio y
antiedematoso. En ocasiones, es preciso recurrir a las pun-
ciones evacuadoras, debiendo hacerse estas últimas con
estrictas precauciones de asepsia. Pueden asociarse inyec-
ciones de productos antiinflamatorios. Finalmente, la com-
presión sistemática suele evitar las recidivas.
Contractura y elongación
La contractura evoluciona favorablemente en varios días
con reposo deportivo, masajes y calor.
La elongación requiere reposo deportivo de varios días (7-
15), masajes y fisioterapia (fangoterapia, onda corta, ionto-
foresis con productos miorrelajantes). Suele aconsejarse
aplicar antiinflamatorios y miorrelajantes.
Distensión y desgarro
Principios: hay que guardar reposo inicial, más o menos
absoluto, según la gravedad de la lesión. Procurar que el
hematoma se reduzca lo más posible (hielo, compresión).
Hay que favorecer la cicatrización natural, facilitando la
fagocitosis de los restos necróticos (infiltración o iontofore-
sis de enzimas proteolíticas) y evitando la organización del
hematoma (punción evacuadora, si es posible, y trabajo
estático precoz). La fase de cicatrización se facilita median-
te varias fuentes de calor y el aporte de iones negativos, y la
recuperación se controlará mediante pruebas clínicas. Al
finalizar la cicatrización, será necesaria la recuperación
mecánica y neurofisiológica funcional del músculo.
Fase preparatoria para la cicatrización
En función de la gravedad de la lesión, el reposo puede ser
relativo, situando al músculo afectado en posición interna
para eliminar la tensión pasiva de las fibras (talonera para
el tríceps sural), o bien reposo absoluto en cama durante
24-48 horas.
Ciertos terapeutas proponen inmovilizar con férula, incluso
con ayuda de un yeso. Según nuestra experiencia, si se pro-
longa demasiado, favorece la organización de los hematomas.
La marcha sin apoyo, con dos muletas de antebrazo, suele ser
necesaria. Es indispensable colocar el miembro en declive el
mayor tiempo posible, tanto durante el día como en la noche.
La lucha contra el dolor y la vasodilatación exige la aplica-
ción de hielo, siempre que se pueda, durante los 2 prime-
ros días. Hay que instaurar lo antes posible un tratamiento
medicamentoso que asocie antiinflamatorios y enzimas pro-
teolíticas.
La punción del hematoma rara vez es posible y se hace
necesaria la compresión con vendaje.
La infiltración de enzimas proteolíticas facilita la reabsor-
ción del foco lesional, aunque esta acción no carece de ries-
gos yatrogénicos.
Durante esta fase se preconizan los masajes a distancia de la
lesión, con finalidad circulatoria y de drenaje.
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Es útil la electroterapia por iontoforesis con ciertos pro-
ductos, como solución de salicilato sódico al 2 %, antiinfla-
matorios o enzimas proteolíticas. Se aplica en sesiones dia-
rias de 30 minutos. Algunos autores preconizan un ritmo de
2 veces al día. En las lesiones profundas, también pueden
utilizarse corrientes de frecuencia media, interferenciales.
En esta fase pueden aplicarse asimismo ultrasonidos.
Por último, el empleo de ortesis plantares del tipo de la
talonera tras unos días de reposo está indicado en las lesio-
nes de los planos posteriores (tríceps sural). La altura de
estas ortesis va reduciéndose progresivamente.
Fase de cicatrización
Su duración es variable, dependiendo de la importancia de
las lesiones iniciales y de la localización de las mismas.
Esta fase se controlará mediante palpación y, sobre todo,
mediante pruebas clínicas de recuperación; también se
puede utilizar la termografía o, sobre todo, la ecografía
ante la menor duda.
Estas pruebas son de dos clases:
— Valorar las amplitudes articulares por estiramiento pasi-
vo, por ejemplo flexión del tronco hacia delante (de pie y
sentado), elevación de la pierna extendida (cuantificación).
— Valorar la fuerza muscular en todos los recorridos median-
te contracciones isométricas contra resistencia manual.
En ambas pruebas se producirá dolor (en determinado
grado de estiramiento o en cierto recorrido de contrac-
ción), lo que permite seguir los progresos del enfermo.
Las contracciones isométricas se mantienen durante esta fase.
La administración de vasodilatadores acorta el tiempo de
cicatrización, de manera que están indicados los paños
calientes, los baños de luz, la onda corta, etc. El aporte de
iones negativos favorece la cicatrización.
Fase de recuperación
Una vez normalizadas las pruebas clínicas, el trabajo isomé-
trico dejará poco a poco su lugar a un trabajo dinámico, pri-
mero sin cargas adicionales y luego con ellas.
Rotura
Se impone reposo absoluto, junto con la aplicación de
hielo, mientras se espera la reparación quirúrgica, que no
siempre es obligatoria, salvo que existan complicaciones.
En ocasiones, el tratamiento se limita al reposo, el hielo, la
punción del hematoma y la electroterapia, lo que suele
permitir reanudar el deporte sin secuelas funcionalmente
molestas tras un tratamiento de rehabilitación que incluye
una fase de readaptación al esfuerzo al final del programa.
Si se realiza intervención, se requiere a veces inmovilización
con yeso durante alrededor de 5 semanas. Al retirarlo, se
emprende una rehabilitación clásica articular y muscular,
que irá seguida de una fase de readaptación al esfuerzo
deportivo.
Readaptación al esfuerzo
En las contusiones graves y en las lesiones anatómicas de
origen interno, esta fase es obligatoria no sólo para que el
deportista pueda reanudar su actividad deportiva al máxi-
mo de sus capacidades, sino también para evitar la recidiva.
La recuperación de la fuerza comienza por ejercicios estáti-
cos con diversos ángulos de recorrido articular.
Numerosos autores proponen un método de trabajo estáti-
co; Troisier propone utilizar contracciones isométricas bre-
ves (6 seg), que hay que repetir tras un tiempo de reposo
igual o mayor a la duración de la contracción. La resisten-
cia es igual al 50 % de la RM (resistencia máxima) (de
hecho, de la fuerza máxima medida o de la fuerza máxima
Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO 26-202-A-10

A B

23 Trabajo isométrico del cuádriceps.

25 Estiramiento del recto anterior.

24 Trabajo isocinético y resistencia variable en Cybex del cuádri-

ceps.

teórica). La sesión se prolonga unos 10 minutos, lo que

equivale a 5 minutos de trabajo y 5 minutos de contraccio-
nes. Al principio, las sesiones son diarias. El aumento de la
fuerza equivale a alrededor del 13 % por semana durante
6 semanas (la RM se calcula de nuevo cada semana).
Este trabajo estático va seguido por un trabajo dinámico.
Se han propuesto distintos métodos para el fortalecimiento
por contracciones dinámicas. Delorme y Watkins preconi-
zan el protocolo siguiente: tras determinar la RM 1 (ele-
mento de prueba) y la RM 10 (elemento de trabajo), la
sesión comprende una fase de calentamiento con 10 movi-
mientos, con el 50 % de la RM 10 en 1 minuto y luego el 75
% de la RM 10 en 1 minuto. Seguidamente, viene una fase 26 Trabajo global estático de la cintura escapular y de la columna
de trabajo de fortalecimiento efectivo, que consiste en una vertebral.
serie de 10 movimientos con la RM 10 en 1 minuto. Las
series se practican 1 vez al día y 4 días por semana. El tra-
bajo de la semana siguiente se realiza tras nuevas determi- del entrenamiento propiamente dicho (la musculación
naciones de la RM 1 y la RM 10. forma parte del programa de trabajo del deportista).
El fortalecimiento muscular, practicado primero en la sala El tipo de trabajo elegido, trabajo en trayecto externo o
de rehabilitación, se proseguirá en la sala de musculación interno, o bien trabajo excéntrico o concéntrico, dependerá
en el marco del reentrenamiento para el esfuerzo y luego de la función del músculo en la actividad física practicada.

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27 Protección activa cinética lumbopélvica.
Es posible orientar el trabajo dinámico hacia el desarrollo
preferente de una u otra cualidad física (fuerza, velocidad,
resistencia, etc.). Para ello, hay que variar la carga de traba-
jo (en porcentaje del máximo), la velocidad de ejecución y
el número de repeticiones por serie.
Otra forma interesante de trabajo muscular es el trabajo iso-
cinético en el aparato Cybex, que suprime uno de los pará-
metros del trabajo dinámico, la variación de velocidad.
En efecto, este aparato permite rehabilitar todas las articu-
laciones con velocidad angular constante (ésta es regula-
ble), suprimiendo así las tensiones dependientes de la ace-
leración y la desaceleración del movimiento, que son agre-
sivas para el cartílago. Este tipo de trabajo provoca un masa-
je de las superficies articulares.
Esta forma de trabajo dinámico permite actuar en los arcos
de los movimientos elegidos en función del posible dolor,
de los objetivos de la rehabilitación y de las peculiaridades
de la actividad practicada.
La recuperación de la fuerza muscular no debe tener como
único objetivo alcanzar el nivel anterior, sino superarlo (p.
ej. en la lesión interna de los isquiotibiales por un desequi-
librio de fuerza con el cuádriceps).
Finalmente, el músculo no sólo debe recuperar su fuerza,
sino también su volumen anterior (en caso de inmoviliza-
ción), de manera que el trabajo estático debe completarse
con trabajo dinámico. Sin embargo, si el estado cartilagino-
so es malo, habrá que limitarse al trabajo isométrico.
Paralelamente al trabajo de recuperación de la fuerza, el
deportista deberá recuperar sus cualidades de velocidad,
elasticidad, coordinación, resistencia física y resistencia
muscular. También deberá practicar ejercicios tendentes a
devolver al músculo una longitud compatible con una
buena flexibilidad articular. Todo esto es para recuperar
una buena coordinación y una buena eficacia del movi-
miento deportivo, pero también para prevenir la posibili-
dad de accidentes posteriores. Los ejercicios consistirán en
estiramientos activos o pasivos (posturas) que soliciten cada
vez más al músculo.
Junto con los educadores deportivos, se realizarán ejercicios
propioceptivos estáticos y dinámicos (salto a la comba, salto
de barras, carreras de slalom, etc.).
En efecto, el músculo, elemento motor de la articulación y
de la protección activa, constituye un instrumento de la
estabilización articular. Cualquier lesión muscular puede
no sólo repercutir sobre la dinámica articular, sino también
sobre la estabilidad (p. ej. las lesiones de los isquiotibiales
debilitan la rodilla). La rehabilitación tras un traumatismo
muscular deberá continuar con ciertos elementos de la
rehabilitación articular, en especial de protección activa y
control propioceptivo. Ante todo, comprende una fase de
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protección activa estática, que se inicia por un bloqueo sim-
ple y luego más complejo del tipo de viga de protección, en
el que intervienen los músculos profundos. Esta fase termi-
na con el trabajo de los reflejos posturales, introduciendo la
participación de las cadenas musculares y utilizando las téc-
nicas de facilitación muscular isométrica. La segunda fase,
denominada de protección activa dinámica, recurre al tra-
bajo sinérgico y asinérgico de los grupos musculares, ago-
nistas y antagonistas. Utiliza las técnicas de facilitación neu-
romuscular isotónica.
Desde luego, se emprenderá paralelamente la recuperación
del estado cardiovascular (aeróbica y luego anaeróbica). En
la medida de lo posible, el trabajo general se mantendrá
desde el comienzo, excluyendo el músculo lesionado (tra-
bajo respiratorio, etc.).
Se proseguirá la readaptación, controlada mediante las
pruebas sobre el terreno (carrera hacia delante, hacia atrás,
lateral, saltos, posición en cuclillas, etc.), coincidiendo el
fin de la readaptación con el inicio del entrenamiento.
La reanudación del deporte podrá hacerse sin riesgo al cabo
de 3-8 semanas, incluso 3-4 meses para las roturas operadas.
Tratamiento de las complicaciones
• En la difusión del hematoma derivado de una lesión inter-
na o externa, es posible una reacción en forma de derrame en
la articulación subyacente. Se tratará mediante aplicaciones
de hielo, compresión e incluso punción evacuadora. El tra-
tamiento médico complementario con antiinflamatorios no
esteroideos y enzimas proteolíticas también es útil.
La reacción inflamatoria tendinosa se tratará asimismo con
electroterapia, hielo y antiinflamatorios no esteroideos.
• La presencia de una cicatriz esclerosa debe impedir la reanu-
dación de la actividad deportiva, ya que ésta es la causa de
la mayoría de las recidivas y de las secuelas dolorosas.
Para tratar la cicatriz esclerosa se puede recurrir al masaje
transverso profundo, a los ultrasonidos, a las iontoforesis
con solución de yoduro potásico al 1 %, e incluso a una o
varias infiltraciones de corticoides.
El fracaso de este tratamiento puede llevar a la extirpación
quirúrgica de este nódulo fibroso cicatricial.
• La organización quística precisa tratamiento por punción e
infiltración de corticoides, aunque a veces el tratamiento
quirúrgico es la única solución.
• El hematoma organizado puede mejorar con la radioterapia
antiinflamatoria o con las infiltraciones de corticoides.
• La osificación postraumática puede producirse sobre todo
como consecuencia de contusiones con afectación periósti-
ca o tras una lesión interna próxima a una inserción (inser-
ción superior del recto anterior). El tipo más frecuente apa-
rece tras las contusiones del cuádriceps. La reanudación
demasiado precoz de la actividad o las maniobras intem-
pestivas son factores favorecedores.
Esta miositis osificante obliga a detener la rehabilitación y
puede estabilizarse mediante radioterapia antiinflamatoria
(6-8 sesiones de 100 rads).
La cirugía de exéresis sólo está indicada en las formas fun-
cionalmente molestas y únicamente cuando la lesión está
madura (radiológica y gammagráficamente). Son los casos
más raros.
• La recidiva, cuando se debe a una reanudación demasiado
precoz, no es una complicación, sino la consecuencia de un
error técnico. Facilita entonces las complicaciones cicatri-
ciales verdaderas y hay que saber esperar los períodos de
tiempo normales de cicatrización de este nuevo accidente y
administrar el tratamiento adecuado.
Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO 26-202-A-10

Por el contrario, puede estar relacionada con una cicatriz
viciosa y obliga a suprimir el deporte durante un tiempo
muchas veces más prolongado que el descanso derivado del
accidente inicial.
En este caso, puede ser necesario el tratamiento de un factor
favorecedor o la exéresis quirúrgica del nódulo cicatricial.
• Si existe dolor persistente sin soporte anatómico verdadero (alte-
raciones subjetivas), hay que realizar un estudio psicológico
en colaboración con el atleta y los profesionales técnicos.
El diagnóstico lesional de los accidentes musculares del depor-
tista suele ser difícil, pero es necesario establecer, cueste lo que
cueste, el nivel de gravedad para poner en marcha un tratamien-
to adecuado y no autorizar una reanudación del deporte dema-
siado precoz.
Las exploraciones complementarias sólo suponen una ayuda y la
valoración clínica sigue siendo el mejor modo de llegar a la valo-
ración lesional, de controlar la evolución y de permitir la reanuda-
ción del deporte sin riesgos.

LESIONES CLÍNICA ESQUEMA FISIOTERÁPICO PRODUCTOS

Lesiones anatómicas

Hematoma — Contusión — Crioterapia (1er tiempo)

Fenómenos — ¿Elongación ? — Calor y frío alternativos (2º
congestivos — Distensión tiempo)
e — Desgarro — Ultrasonidos
inflamatorios — Rotura — Iontoforesis en corriente galvá- — Antiinflamatorio (p. ej. salicilato
nica o baja frecuencia o AFR* sódico al 2 %)
— Enzimas proteolíticas

— Fangoterapia
— Crioterapia
— Ondas cortas en distintas for-
Cicatrización mas
Fase I — AFR*
— MF** interferenciales (lesiones
prof.)

Cicatrización — Calor — Antiinflamatorios

— Iontoforesis
Fase II — Ultrasonidos — Yoduro potásico

— Contractura — Fangoterapia
Hipertonía — Elongación — Termoterapia
— Asociación a ciertas lesiones — Ondas cortas
— Iontoforesis — Miorrelajantes

Hipotonía — Después de la lesión inicial — Corrientes excitomotoras

Atrofia } muscular — Inmovilización

— Sideración
— MF**
— Corriente exponencial

Cicatriz viciosa
• Fibrosa Ultrasonidos — Yoduro potásico
Iontoforesis
• Calcificada Secuelas después de las lesiones Ultrasonidos
• Quística Radioterapia antiinflamatoria
• Dolorosa Iontoforesis y ultrasonidos — Antiinflamatorios
Baja frecuencia
Iontoforesis — Salicilatos

*AFR = Alta frecuencia rectificada

**MF = Media frecuencia

Patología tendinosa

Introducción Según Andrivet, el 10 al 20 % de las tendinitis son rebeldes

Las tendinitis en el medio deportivo son lesiones muy fre-
cuentes y que suelen plantear problemas difíciles, tanto evo-
lutivos como terapéuticos.
Demarais e Illouz coinciden en que este tipo de lesión cons-
tituye el 15 % de los motivos de consulta en traumatología
deportiva. De hecho, esta frecuencia es muy variable según
el nivel deportivo y la cantidad de entrenamiento, así como
en función del deporte practicado.
y pueden dificultar definitivamente la carrera del deportista.
En un estudio con 1 800 casos llevado a cabo por Genety, el
65 % de los deportistas que consultan por tendinitis tardó
más de 45 días en reanudar sus actividades.
Las localizaciones son numerosas y variadas, según el depor-
te practicado. Sin embargo, bajo el término de tendinitis
hay que diferenciar:
— las tendinitis propiamente dichas, en las que la afectación se
localiza en pleno cuerpo tendinoso;

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— la tenoperiostitis (o entesitis), que corresponde a la afecta-
ción de la inserción tendinosa en el periostio;
— la miotendinitis;
— la tenosinovitis, que produce una afectación inflamatoria
de la vaina sinovial del tendón;
— y diferenciar, en función del aspecto evolutivo, la tendini-
tis nodular que es secuela de una lesión localizada o de una
regeneración;
— así como la tenosinovitis estenosante.
De hecho, estas distintas formas no son más que la expre-
sión de la reacción del tendón y de sus anexos a la sobre-
carga funcional.
Quedan excluidas aquí las tendinitis dependientes de una
patología inflamatoria general o infecciosa.
Reseña anatomopatológica
Macroscópicamente, se observa en los tendones fácilmente
palpables un engrosamiento fusiforme por edema, con
reacción vascular más o menos clara en la periferia.
Al corte, se aprecia en las tendinitis nodulares seudoquísti-
cas la presencia de pequeñas cavidades que disocian las
fibras tendinosas.
La microscopia electrónica ha permitido detectar detalles
interesantes, que consisten en rotura, fragmentación o dila-
ceración de las fibrillas de colágeno.
Patogenia
Se han planteado dos causas patogénicas que, desde luego,
pueden complicarse más.
• Causa degenerativa: la lesión inicial consistiría en una alte-
ración de la sustancia fundamental relacionada con la dis-
minución de la concentración de polisacáridos y la fusión
de las fibrillas de colágeno. Paralelamente, se observa una
reducción de la densidad celular, con descenso de la capa-
cidad sintética del tendón (Puhl).
Este «envejecimiento» sería una de las características pro-
pias de todo tejido conjuntivo. La degeneración primitiva,
que comienza precozmente en la vida (Friedman) y que es
probable que dependa de una mala vascularización, provo-
caría la fragilización del tendón tras los microtraumatismos
deportivos.
Cierto número de comprobaciones clínicas parecen corro-
borar esta hipótesis:
— La gran frecuencia de las tendinitis de inserción. Según
Smith, el tendón apenas está vascularizado en su unión al
periostio. Por tanto, esta zona de mala vascularización sería
una zona de debilidad tendinosa relativa.
— La presencia de afectación tendinosa (en especial a nivel
del manguito de los rotadores) en la que, clínicamente, la
patología degenerativa está en un primer plano y el compo-
nente microtraumático suele parecer mínimo, incluso nulo.
— Creff ha demostrado las relaciones que existen entre des-
hidratación del deportista y tendinitis. La tendencia per-
manente a la hemoconcentración y a la hipovolemia favo-
recería la vasoconstricción periférica y, a través de este
mecanismo, haría más frágil el tendón.
— La degeneración precoz podría verse favorecida por los
microtraumatismos.
• Causas microtraumáticas: la lesión inicial sería la disocia-
ción de las fibrillas de colágeno, seguida de su rotura por
efecto de los microtraumatismos. Friedman ha demostrado
estas lesiones en el tendón de la cola de la rata sometido a
tracciones regulares.
En 88 epicondilitis operadas, Nirschl estimó también que la
lesión inicial consiste en la rotura microscópica del tendón
del 2º radial, rotura atribuida a la hiperactividad.
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Nemetschek ha insistido especialmente en los efectos del
enroscamiento sobre el colágeno, demostrando que las
fibrillas sometidas a tal acción se fraccionaban en unidades
subfibrilares o presentaban deformaciones circunscritas.
Borsay sobrecargó el tendón de Aquiles por estimulación
eléctrica del tríceps sural en el perro y demostró la rápida
aparición de pequeñas roturas de las fibras colágenas.
Parece imposible precisar si la lesión tendinosa microscópi-
ca es el primer desencadenante de la afección o si, por el
contrario, sólo es la consecuencia de una bioquímica inicial
por agotamiento funcional.
En realidad, parece evidente en patología deportiva que la
gran mayoría de las tendinitis están relacionadas con un
agotamiento funcional del tendón, por diversas razones
que serán abordadas más adelante; tampoco es menos cier-
to que no todo el mundo padece una tendinitis y que hay
un terreno favorable. Así pues, parece ser que la tendinitis
debe concebirse como la rotura del equilibrio entre el tra-
bajo solicitado al tendón y su facultad para resistir tales exi-
gencias. Con la edad, el factor degenerativo pasa a formar
parte de este desequilibrio.
Causas de tendinitis
La lista etiológica de las tendinitis se alarga regularmente y
en la incertidumbre etiopatogénica actual es difícil hacer
una clasificación.
Cada una de las causas puede presentarse como etiología
única, pero parece ser que lo más frecuente es que existan
varios factores favorecedores.
En ese caso, resulta muy difícil determinar cuál es el verda-
dero elemento desencadenante.
El término causa es tal vez abusivo y parece más lógico
hablar de circunstancias favorecedoras o desencadenantes.
Causas mecánicas
Se agrupan bajo este término los distintos factores que lle-
van consigo un agotamiento funcional del tendón.
Deformidades anatómicas
— Trastornos estáticos de la bóveda plantar (pies planos,
cavos, valgo o varo del retropié).
— Desviación del eje de los miembros inferiores, sobre todo
en el plano frontal (genu varo, valgo), que provoca la des-
viación del eje del sistema musculotendinoso.
— Ciertas displasias de la cadera.
Estas deformidades, que alteran la buena mecánica tendi-
nosa, son fuente de tendinitis cuando se asocia una solicita-
ción excesiva en razón de la actividad deportiva.
Causas relacionadas con la actividad deportiva
La actividad deportiva, cuando es demasiado intensa, es
fuente de lesiones dado que los saltos y los ejercicios provo-
can por sí mismos pequeños microtraumatismos.
— El entrenamiento: ciertos tipos de entrenamiento son espe-
cialmente agresivos. Por ejemplo, la musculación obliga a
un aumento de la intensidad y del número de tensiones que
sufre el tendón.
No hay duda de que el aumento de la cantidad y la intensi-
dad del entrenamiento, indispensable para el triunfo depor-
tivo al más alto nivel, es una de las causas principales del
número creciente de lesiones tendinosas entre los deportis-
tas de alto nivel.
Sería deseable respetar ciertas reglas en el entrenamiento,
la progresión y la adaptación del mismo a las posibilidades
y al estilo de cada atleta, y variar las secuencias en función
de las localizaciones del agotamiento.
Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
28 Salto de vallas: microtraumatismos repetidos.
Resulta evidente que ciertas «ayudas biológicas», que per-
miten aumentar la cantidad de entrenamiento o bien el cre-
cimiento artificial de la masa muscular, dan lugar a graves
afectaciones tendinosas.
— Insuficiencia técnica: el buen dominio del movimiento
deportivo permite un rendimiento óptimo del esfuerzo
muscular. Por el contrario, un mal movimiento para obte-
ner el mismo resultado exige incrementar el esfuerzo y, por
tanto, una mayor tensión mecánica.
El mejor ejemplo es la frecuencia de las epicondilitis en el
jugador de tenis de nivel medio. El mal centrado de la pelo-
ta en la raqueta provoca una rotación de la misma y un
aumento de trabajo para los epicondíleos.
— El terreno: es sabido que los suelos duros son bastante más
nocivos que las superficies blandas. Los deportistas que
practican en superficies artificiales (deportes en sala, cier-
tas canchas de tenis, carrera a pie sobre carretera) se ven
afectados con mayor frecuencia. La causa son los fenóme-
nos de resonancia y de vibración.
Los terrenos naturales (césped, maleza) son mucho menos
nocivos.
Actualmente, están en estudio nuevos tipos de suelos con
ciertas cualidades de elasticidad (vuelta a la impulsión).
— El material: el ejemplo más demostrativo de la importan-
cia del material en la génesis de la patología tendinosa es la
raqueta de tenis.
En efecto, un gran número de epicondilitis se producen
con motivo de un cambio de material: modificación del
grueso del mango, del cordaje o del material de la raqueta.
Asimismo, el calzado deportivo es acusado con frecuencia:
las suelas demasiado finas apenas amortiguan el apoyo y
aumentan la intensidad de los microtraumatismos de la
carrera.
La desaparición de las puntas o de los tacos también tiene
su importancia, ya que si el apoyo está mal adaptado, se
hará en malas condiciones fisiológicas y provocará un
aumento de trabajo para el tendón.
El moderno calzado de esquí también se ve incriminado: al
ser muy alto de caña y muy rígido, suprime el amortiguador
natural que forman la articulación tibiotarsiana y las res-
tantes articulaciones del pie, con lo cual, la mayor parte de
las tensiones recae sobre el tendón rotuliano.
Es fácil comprender que cualquier material deportivo mal
adaptado (p. ej., la bicicleta) puede alterar la buena mecá-
nica musculotendinosa y articular, e incrementar las tensio-
nes sin ventajas en cuanto a eficacia.
Por tanto, son muchas las causas mecánicas que pueden
provocar la patología tendinosa, pero hay un hecho clínico
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26-202-A-10
especialmente notable: con gran frecuencia, la modificación
de las condiciones mecánicas del acto deportivo parece ser
lo que provoca la aparición de la tendinitis; puede tratarse
de un cambio de entrenamiento o de entrenador, de mate-
rial o de terreno de entrenamiento.
Este fenómeno podría estar relacionado con una modifica-
ción brusca de la información propioceptiva. En efecto, lo
propio del gesto deportivo es la realización automática, y
por tanto a nivel subcortical de un movimiento aprendido
a nivel cortical.
Cualquier modificación técnica produce un cambio de los
receptores sensitivos utilizados y, por tanto, de la informa-
ción sensitiva. La alteración del esquema motor provocaría
entonces un aumento de las tensiones sobre el tendón.
Esta hipótesis justifica la progresión para cualquier cambio
técnico.
Causas metabólicas
Creff fue el primero que insistió sobre la relación entre
hidratación y tendinitis.
La importancia del líquido intersticial en la nutrición y los
intercambios celulares del tendón sería la causa de este cua-
dro patológico.
También se conocen ciertas tendinitis relacionadas con los
desequilibrios iónicos (en especial la espasmofilia). El papel
de la hiperuricemia en la génesis de las tendinitis todavía
no está bien dilucidado pero, en opinión de algunos auto-
res, la relación es segura y se conoce la importancia del
aumento de la uricemia en los esfuerzos deportivos.
Causas vertebrales
Es cierto que existen ciertos trastornos cuya manifestación
clínica evoca una tendinitis, pero que tienen un origen ver-
tebral innegable. Por regla general, se trata de alteraciones
vertebrales menores; a cada nivel vertebral corresponde
una proyección tendinosa:
— supra y subespinosa: C4-C5
— epicondilitis: C5-C6
— epitrocleítis: C6-C7
— aductores: L1-L2
— aquiles: L5-S1
Hay que añadir ciertos síndromes canaliculares (supraesca-
pular, nervio interóseo posterior): estos cuadros patológi-
cos son bastante raros.
Causas infecciosas
Determinados autores han demostrado la existencia de
correlación entre los focos infecciosos, sobre todo en la
región bucofaríngea, y las tendinitis.
Por el momento, tal relación no tiene explicación. Se han
propuesto varias teorías, sobre todo neurovegetativas e
inmunológicas.
Sea como sea, hay curaciones espectaculares de tendinitis
tras el tratamiento de focos infecciosos locales.
Exploración clínica
Anamnesis
Una de las etapas fundamentales del examen clínico es la
anamnesis, en la que se precisarán varios puntos.
• La forma de aparición del dolor. Clásicamente, es progresiva,
si bien un comienzo brusco, por ejemplo al arrancar, no es
excepcional y debe hacer pensar en una rotura parcial.
página 25
• El dolor suele localizarse en el tendón, pero puede irradiar a
la masa muscular.
• El ritmo es muy particular, al menos al comienzo de la evo-
lución: es máximo al iniciarse el esfuerzo, desaparece
durante el mismo «en caliente» y reaparece con el ejercicio
o tras el esfuerzo.
• La evolución resulta en una progresiva agravación del
dolor, tanto en intensidad como en duración. Pueden pro-
ducirse todas las fases, que van desde la simple molestia a
raíz del esfuerzo deportivo, hasta la impotencia funcional
en la vida cotidiana.
• Finalmente, la anamnesis busca una causa desencadenante o,
al menos, favorecedora:
— entrenamiento mal llevado (aumento de la intensidad o
de la cantidad),
— terreno inadecuado,
— calentamiento mal realizado o inexistente,
— modificaciones de la técnica,
— cambio de material o material inadecuado,
— mala higiene alimentaria.

Inspección
Se busca una ligera tumefacción o un discreto edema local
en los tendones subcutáneos, signos que rara vez aparecen
en la práctica. 29 Xerografía: tendinitis nodular (comparativa).

Examen
La exploración busca el signo fundamental y necesario para
el diagnóstico de tendinitis, es decir, una contracción iso-
métrica dolorosa en todas las amplitudes.
Además, la palpación del tendón provoca dolor y, cuando se
estudian los movimientos pasivos, se nota la falta de limita-
ción articular.
La afectación asociada de los anexos constituye un caso
especial: los movimientos pasivos suelen provocar dolor a la
movilización.
En esta fase, se busca una causa para esta tendinitis.
— Trastorno estático: estudio con el podoscopio y búsqueda
de una deformidad en los planos frontal y sagital.
— Estudio de la columna vertebral en busca de una alteración
intervertebral menor. Estudio de los 6 movimientos raquí-
deos. Búsqueda de un infiltrado tenocelulomiálgico en el derma- 30 Calcificación de inserción en el calcáneo.
toma correspondiente.

Ciertos autores preconizan utilizar la exploración ecotomo-

Exámenes complementarios gráfica para estudiar ciertas tendinitis. Los ecógrafos de
mayor rendimiento permiten obtener información sobre la
estructura intratendinosa de los grandes tendones.
No suelen ser necesarios para el diagnóstico, pero permiten
obtener ciertos argumentos suplementarios.
La xerografía, más aún que la radiografía simple, puede po-
ner de manifiesto:
— pequeñas aposiciones periósticas,
Tratamiento
— pequeñas calcificaciones,
Debido a su carácter tan polimorfo, no parece que exista un
— y, en ciertos casos, propagación del fenómeno inflama-
tratamiento unívoco para las tendinitis.
torio a los tejidos próximos.
En efecto, hay que elegir entre los distintos medios tera-
En ocasiones, son preferibles las radiografías «blandas» o
péuticos en función de la localización, la gravedad y la anti-
los clichés en casetes de mamografía, que tienen la ventaja güedad de la afectación, el nivel deportivo y las motivacio-
de liberar menos rayos X. nes del paciente y, desde luego, según los tratamientos rea-
Se realiza sistemáticamente un estudio biológico en busca de: lizados con anterioridad.
— desequilibrio hidroelectrolítico,
— hiperuricemia, Medios terapéuticos
— hipercolesterolemia.
Eventualmente, este estudio se completa con un examen Tratamientos profilácticos
bucodental realizado por un estomatólogo. Responden a las distintas causas favorecedoras.

página 26

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Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO
31 Ecografía del tendón de Aquiles: aspecto normal.
Consejos dietéticos
El deportista debe tomar una ración hídrica suficiente para
compensar las pérdidas derivadas de la actividad deportiva,
es decir, 2-3 litros de líquido al día, preferentemente entre
las comidas. Además, el aporte hídrico en la alimentación
debe ser equilibrado.
Corrección de los trastornos estáticos
Esta corrección es parte integrante del tratamiento de la
tendinitis.
La desigualdad sintomática en la longitud de los miembros
inferiores se corrige utilizando una talonera, y el calcáneo
varo o valgo por medio de una cuña pronadora o supina-
dora. Los trastornos de la bóveda plantar precisan la inclu-
sión de plantillas correctoras en el calzado deportivo.
Estas correcciones deben ser moderadas y en ningún caso
exageradas, ya que la consecuencia inevitable sería la apari-
ción de una nueva patología tendinosa o articular.
Factores tecnológicos
La corrección de los factores tecnológicos es el ejemplo de
la necesidad de que exista una estrecha colaboración entre
el médico y el entrenador.
Se trata de eliminar del entrenamiento todos los métodos
que puedan provocar una sobrecarga funcional del tendón;
de más está insistir en la necesidad del calentamiento y de
los estiramientos tenomusculares.
Durante la práctica deportiva, hay que detectar el movi-
miento nocivo o un defecto en el estilo.
El suelo de entrenamiento debe ser el adecuado. El respon-
sable de la mayoría de los problemas no parece ser un tipo de
revestimiento en particular, sino el hecho de cambiar de
suelo de entrenamiento; el único piso de entrenamiento que
debe evitarse es el asfalto (maratón, larga distancia).
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26-202-A-10
32 «Strapping» para tendón
de Aquiles.
33 «Puncing» en la inserción del supraespinoso con hielo.
Finalmente, el material (zapatillas, raqueta, aparatos de gim-
nasia según la edad, etc.) deberá ser estudiado cuidadosa-
mente. A un tipo de suelo corresponde un tipo de suela.
Se comprende fácilmente que este control excede del ámbi-
to médico tradicional. El médico no debe dudar en consul-
tar con el entrenador para poner de manifiesto los posibles
factores favorecedores de la tendinitis. Entre el terapeuta y
el técnico deportivo debe haber una estrecha colaboración
y confianza mutua.
Tratamiento curativo
Su objetivo es doble:
— eliminar los fenómenos congestivos e inflamatorios,
— facilitar la regeneración tendinosa.
Está claro que el tratamiento puede alcanzar su mayor efi-
cacia en el primer punto.
Tratamiento médico
• El reposo es indispensable, aunque muchas veces no se
sigue si se trata de una lesión inicial y poco invalidante.
Puede tratarse de un reposo relativo, que sólo suprime el
movimiento deportivo que pone en marcha el tendón afec-
tado, o bien de un reposo deportivo completo o del reposo
total del tendón, que puede llegar hasta inmovilizar el ten-
dón lesionado por medio de una venda elástica, o incluso
una escayola.
La duración de este reposo es muy variable: puede ir desde
algunas semanas hasta varios meses, según la gravedad de la
afección.
página 27
Sigue un período de readaptación musculotendinosa al
esfuerzo deportivo, con reanudación muy progresiva del
entrenamiento.
• Antiinflamatorios y analgésicos: salvo contraindicación,
deben prescribirse a grandes dosis en el tratamiento de ata-
que y proseguir con ellos durante mucho tiempo en el de
mantenimiento.
Los analgésicos, frecuentemente olvidados, son a veces un
complemento útil.
Localmente, todos los productos (pomada, emplasto,
crema, gel, líquido) con acción antiflogística pueden apli-
carse en distintas modalidades. Las curas oclusivas parecen
una forma de utilización privilegiada.
• Infiltraciones locales: se trata sobre todo de inyecciones loca-
les de corticoides. Son la terapéutica de elección en opi-
nión de ciertos autores, aunque muy criticadas por otros
porque se las acusa de favorecer las roturas tendinosas.
En la práctica, parece lógico prohibir las inyecciones de cor-
ticoides en pleno cuerpo tendinoso de los grandes tendo-
nes, aislados y terminales en una función (tendón de
Aquiles, tendón rotuliano o tendón largo del bíceps).
En estos casos, sólo son lícitas las inyecciones peritendinosas.
En las masas tendinosas en napa (tendón común de los epi-
condíleos), las inyecciones intratendinosas parecen ser
menos agresivas.
Debido a la situación anatómica de ciertos tendones (sobre
todo la porción larga del bíceps), se pueden aplicar las
inyecciones por vía intraarticular.
Pueden emplearse otros productos en infiltración local:
— Anestésicos locales: se han propuesto asociados con cor-
ticoides, aunque en este caso no son indispensables, o solos
como prueba terapéutica.
Su utilización debe prohibirse si su objetivo consiste en con-
tinuar las actividades deportivas.
— Otros productos: algunos autores preconizan la inyec-
ción local de derivados de la vitamina B12, de ciertas antien-
zimas o de extractos fetales de tendón. Por el momento,
estos tratamientos no han demostrado su eficacia real, por
lo que sólo pueden ser considerados como tratamientos
coadyuvantes.
• Fisioterapia
Se han propuesto numerosos métodos:
— La crioterapia ejerce una acción analgésica, descongestiva,
vasoconstrictora en una primera etapa y, luego, vasodilata-
dora.
Existen varias formas de aplicación: bolsas de hielo,
«packs», atomizadores, esponjas congeladas, etc.
Habitualmente, se prescriben aplicaciones discontinuas de
15-30 minutos, varias veces al día. En ocasiones es necesario
proteger la piel.
La utilización del frío puede asociarse con otras técnicas
(masajes con frío) o aplicarlo por su acción vasodilatadora
secundaria, que favorece la penetración percutánea de los
medicamentos.
— El calor, utilizado más bien en patología muscular, ejerce
a veces una acción analgésica, como ocurre en el desentu-
mecimiento y calentamiento en ciertas tendinitis.
— Las corrientes eléctricas: la baja frecuencia es la más utilizada
debido a su acción analgésica;
— Las corrientes polarizadas permiten la penetración de las
sustancias analgésicas o antiinflamatorias.
— Las ondas cortas médicas ejercen una acción vasodilatado-
ra profunda.
— Las ondas electromagnéticas: las ondas centimétricas se
aplican en las patologías de las inserciones.
página 28
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— Las ondas mecánicas: los ultra y los infrasonidos suelen
tener sus mejores indicaciones en las patologías tendinosas.
— La radioterapia antiinflamatoria debe reservarse para los
casos rebeldes, ya que sus efectos secundarios no carecen de
riesgos.
— El masaje se orienta a los músculos, pero también a las
inserciones dolorosas. «Puncing» durante 15 minutos cada
2 días (5-10 sesiones).
Kinesiterapia: diversos medios
Es importante que el tratamiento kinesiterapéutico no se
limite sólo al tratamiento sintomático.
Es deseable corregir un eventual desequilibrio muscular
agonista-antagonista.
De la misma forma, se intentará detectar una posible retrac-
ción muscular, origen de desequilibrios biomecánicos que
provocan la sobrecarga funcional del tendón (tendón de
Aquiles y aparato extensor del pie corto).
El fortalecimiento de los grupos musculares se hace sobre
todo mediante trabajo estático intermitente, que ofrece la
ventaja de desarrollar eficazmente la fuerza muscular sin
solicitar al tendón de una forma excesiva.
La utilización del aparato Cybex permite la musculación iso-
tónica e isocinética estrictas, menos traumatizante para el
tendón y que mantiene el músculo en su función dinámica.
Cuando los receptores tendinosos han sido afectados, es
útil una fase de reprogramación neuromuscular.
Por último, se trata de efectuar un trabajo funcional, la
mayoría de las veces breve, cuyo objetivo es devolver al acto
deportivo su carácter armonioso. Se intentará sobre todo
hacer desaparecer las posibles compensaciones generadas
por la tendinitis.
La importancia y la duración de esta rehabilitación suelen
ser breves, pero ésta no debe omitirse porque evita la apa-
rición de recidivas.
Otros tratamientos
Terapéuticas etiológicas
— Tratamiento vertebral
— Tratamiento de los focos dentarios
— Reflexoterapia
— Mesoterapia y acupuntura: consiguen a veces éxitos sor-
prendentes, pero sus resultados son inconstantes y, en oca-
siones, transitorios. No obstante, merecen probarse, sobre
todo en los casos rebeldes.
— Cirugía: durante mucho tiempo la indicación quirúrgica
sólo se planteó ante las tendinitis rebeldes tras una larga
reflexión y un período de tiempo superior a los 12-15
meses.
Nuestra posición actual va dirigida fundamentalmente a
ampliar las indicaciones quirúrgicas.
Las técnicas son muy variables (desinserción, reinserción,
escarificación, aumento del volumen y fortalecimiento por
diversas técnicas). Los resultados son globalmente intere-
santes, teniendo en cuenta el hecho de que se refieren a
casos rebeldes.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DEMARAIS
Y., MERAT J., PACLET J. P. et SIMON A. – Pathologie articulaire, mus-
culaire, tendineuse en milieu sportif. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-
France), Kinésithérapie, 26-202-A-10, 4.8.04, 32 p.
Kinesiterapia PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO 26-202-A-10

Bibliografía

Pathologie articulaire

Lésions musculaires

Pathologie tendineuse

Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes

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déséquilibres musculaires de l’épaule du sportif. Position du
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LE VIET D. Les entorses du poignet. Sci Sports 1996 ; 11 : 21s-
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página 29

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 E – 26-201-B-15
Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-201-B-15 (2005)

Patología traumática del músculo estriado

esquelético
P. Christel Resumen. – Las lesiones de los músculos esqueléticos son muy frecuentes, sobre todo en el
H. de Labareyre ámbito deportivo. Se pueden encontrar lesiones de cualquier grado de afectación, pero
P. Thelen algunas reglas diagnósticas y terapéuticas importantes permiten aportar una solución a la
J.-L. de Lecluse inmensa mayoría de los casos. Tras recordar la estructura histológica del músculo y los
factores de riesgo, este artículo distingue la problemática planteada por la actitud ante las
lesiones musculares recientes, de la que corresponde a las lesiones crónicas, que son
secuelas de las anteriores. Hay que distinguir los traumatismos extrínsecos, por choque con
apoyo, de los traumatismos intrínsecos, los más habituales, donde la naturaleza o la
intensidad de las tensiones mecánicas superan a la resistencia mecánica de la estructura
muscular. En la mayoría de los casos, la lesión suele situarse en la unión mioaponeurótica.
En el marco de las lesiones recientes, la exploración clínica y las técnicas de diagnóstico por
imagen permiten identificar el tipo de la lesión (contractura, desgarro, ruptura), su grado de
afectación, su localización, así como extraer conclusiones en lo que se refiere a la estrategia
terapéutica y al período de incapacidad deportiva. La ecografía es un elemento fundamental
de la conducta diagnóstica y la determinación del pronóstico. El diagnóstico de las lesiones
crónicas se basa también en la exploración clínica y, sobre todo, en las técnicas de
diagnóstico por imagen, que permiten identificar los diferentes tipos de lesiones: nódulos
fibrosos, seudoquistes y calcificaciones. El empleo de la resonancia magnética es
fundamental, no sólo a título diagnóstico, sino también para el cirujano, pues permite una
visualización tridimensional de la lesión por tratar. El papel del tratamiento preventivo en la
aparición de accidentes musculares es esencial. La detección de los factores de riesgo
inherentes al atleta, la compensación de los desequilibrios musculares y metabólicos, el
entrenamiento adaptado y la lucha contra la rigidez muscular han transformado
radicalmente la incidencia de accidentes musculares y su tratamiento curativo. Una vez
constituida la lesión muscular reciente, en general debe realizarse un tratamiento médico
adaptado a cada tipo de lesión. La fisioterapia, la rehabilitación, el uso de dinamómetros
isocinéticos y la reanudación adecuada del entrenamiento constituyen los elementos clave
de la reanudación de la actividad deportiva sin que se produzcan recidivas. La gravedad de
la lesión condiciona la duración de la incapacidad deportiva. En raras ocasiones está
indicada la cirugía, que se reserva a las lesiones musculares graves y a los síndromes
compresivos. En la fase de las secuelas, las lesiones crónicas suelen tratarse mediante
cirugía. La intervención quirúrgica debe adaptarse a la naturaleza de la lesión, y va desde la
simple escisión de pequeños nódulos fibrosos o calcificaciones, hasta la supresión funcional
de un músculo, con neurólisis o sin ella.
© 2005 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Músculo; Lesión muscular traumática; Regeneración muscular;

Traumatología deportiva

Introducción pueden encontrarse en otros contextos, como los accidentes

Los accidentes musculares son extremadamente frecuentes,
sobre todo en traumatología deportiva, aunque también
Christel P. (Ancien professeur des Universités et chirurgien des hôpitaux de Paris)
Adresse e-mail: pchristl@noos.fr
Institut de l’appareil locomoteur (IAL) Nollet, 23, rue Brochant, 75017 Paris, France.
de Labareyre H. (Médecin du sport, ancien médecin de l’équipe de France d’athlétisme).
Clinique des Lilas, Centre de traumatologie et d’imagerie du sport (CETIS), 49, avenue du Maréchal
Juin, 93260 Les Lilas, France.
Thelen P. (Ancien chef de clinique assistant, radiologue).
Centre d’imagerie Nollet, 114, rue Nollet, 75017 Paris, France.
de Lecluse J. (Médecin de médecine physique et de rééducation).
Service de rééducation fonctionnelle, Hôpital national de Saint–Maurice, 14, rue du Val–d’Osne,
94410 Saint–Maurice, France.
laborales. Por ejemplo, es el trastorno más habitual que se
produce durante la práctica del fútbol. A pesar de que la
mayoría de las lesiones suelen ser benignas, hay lesiones
más serias que es preciso detectar para evitar la aparición
de secuelas graves e invalidantes desde el punto de vista
deportivo.
En este campo, los conocimientos han evolucionado de
manera considerable en los últimos años, en especial gracias
a las técnicas de diagnóstico por imagen y a la comprensión
de los mecanismos de cicatrización muscular. Este hecho ha
permitido modificar y adaptar las estrategias terapéuticas.
Además, gracias al mayor conocimiento de los factores que
favorecen la aparición de accidentes musculares, ha sido

booksmedicos.org
E – 26-201-B-15 Patología traumática del músculo estriado esquelético
posible establecer medidas preventivas que han reducido
mucho su incidencia. Por último, el tratamiento quirúrgico
está mejor codificado en la actualidad y sus indicaciones son
más precisas, sobre todo gracias a la ayuda de las técnicas
de diagnóstico por imagen.
En el conjunto de las lesiones musculares traumáticas, los
miembros inferiores (80–90% de los accidentes), y en
especial el muslo, son los que mayor tributo pagan a este
trastorno. Casi siempre está afectado el cuádriceps, sobre
todo el recto femoral, y los isquiotibiales. Estas
localizaciones preferentes afectan a los músculos
biarticulares, que trabajan en condiciones de fuerza y de
rapidez, y, por tanto, están expuestos a la asinergia cuando
se realiza un movimiento rápido y violento, normalmente
controlado por un par agonista–antagonista [3, 4, 8, 9]. Así se
explican los mecanismos indirectos de las lesiones del recto
femoral, durante un disparo, o de los isquiotibiales durante
una entrada, en ambos casos por flexión de la cadera y
extensión de la rodilla.
Reseña anatómica
ESTRUCTURA HISTOLÓGICA DEL MÚSCULO
ESQUELÉTICO
El músculo es una estructura compuesta, formada por tejido
contráctil y un esqueleto tendinoaponeurótico. Su estructura
histológica puede compararse a la de una hoja de árbol o
una pluma de ave.
El tejido contráctil está formado por fibras heterogéneas
caracterizadas por su plasticidad, elasticidad y viscosidad;
por otra parte, presentan sensibilidad metabólica. En
conjunto, los músculos largos de los miembros son
músculos pinnados cuyas fibras musculares son cortas y se
insertan en los tabiques aponeuróticos, lo que les confiere
gran fuerza isométrica, pero poca variación de longitud y
velocidad de acortamiento.
La estructura conjuntiva se subdivide en epimisio, perimisio
y endomisio. El epimisio, de grosor variable, corresponde a
la aponeurosis del músculo. Es su límite exterior. El
perimisio nace de la cara profunda del epimisio y constituye
tabiques en el interior del músculo que lo separan en
fascículos musculares más o menos grandes. Estos fascículos
son husos alargados que no siempre se extienden de un
extremo del músculo al otro. El perimisio conecta con el
tejido conjuntivo circundante: tendones, aponeurosis, piel y
periostio. El endomisio corresponde al conjunto del tejido
conjuntivo que, en un huso muscular, envuelve cada fibra
del músculo. Esta estructura conjuntiva constituye un tejido
cuya rigidez contrasta con la del tejido muscular contráctil
que se inserta en su superficie. Así pues, la unión
mioaponeurótica constituye la parte débil de la estructura
muscular.
CONSECUENCIAS DE LAS LESIONES
Las diferencias en las propiedades viscoelásticas y de rigidez
de los dos componentes musculares principales explican por
qué la mayoría de las lesiones intrínsecas corresponden a
desinserciones que se localizan en la interfase entre fibra
muscular y tabique conjuntivo: unión mioaponeurótica,
unión miotendinosa o tabiques musculares. La lesión
aparece casi siempre en la fase excéntrica de la fase
pliométrica.
booksmedicos.org
Kinesiterapia
Factores que favorecen las lesiones
musculares en el deportista
Aparte de los choques directos (mecanismo extrínseco), la
mayoría de las lesiones musculares se producen durante la
contracción muscular excéntrica, con una velocidad de
estiramiento elevada, en músculos biarticulares, así como
con un reclutamiento temporal y espacial de las fibras
musculares insuficiente o retardado. Esto es muy específico
del músculo crural.
Se añaden numerosos factores favorecedores: entrenamiento
no adaptado, estiramientos preventivos mal practicados,
mala realización de la recuperación, desequilibrio dietético,
estado deficiente del terreno de juego, calendario de
encuentros, errores técnicos. Se ha aludido a la existencia de
desequilibrios musculares entre agonistas y antagonistas, sin
que esto se haya probado en realidad.
Recientemente, Witvrouw et al [52] han demostrado también
que la rigidez muscular de los miembros inferiores, que se
manifiesta por una disminución de la amplitud del
movimiento articular pasivo, constituía un factor que
predispone de forma significativa a los accidentes
musculares del cuádriceps y de los isquiotibiales.
Es importante conocer y dominar todos estos factores, que
volverán a considerarse cuando se aborde el tratamiento
preventivo.
Lesiones musculares recientes
La problemática de estas lesiones musculares recientes
consta de cuatro aspectos: establecer el diagnóstico
topográfico, el grado de afectación, detectar las
complicaciones y determinar el período de incapacidad del
deportista.
ASPECTO MÉDICO
El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones musculares
de los deportistas no están codificados de manera adecuada.
El empirismo sigue siendo la norma y los errores son
frecuentes. Hay muchos tipos de lesiones, lo que a menudo
hace que las clasificaciones que existen resulten
insuficientes [4, 14]. Por tanto, es necesario fijar algunos
principios importantes, basados en el conocimiento de los
pacientes, y que permitan regular un gran número de
problemas. No obstante, puede que sea preciso hacer
adaptaciones en función del deporte, de la localización de
la lesión y, como suele suceder, en función del calendario de
competiciones.
Los términos laquo;benignoraquo; o laquo;graveraquo; son
muy relativos, ya que siempre prima la función muscular;
enseguida surge la necesidad de establecer una diferencia
entre los deportes en los que la lesión siempre es
funcionalmente grave, incluso aunque pueda ser
anatómicamente benigna (atletismo), y los deportes donde
se puede hacer cierta compensación o protección, puesto
que el deportista puede cumplir su función aunque no
pueda estar al 100% de su capacidad (deportes de balón,
etc.). Sin embargo, es en estas actividades donde se
producen los traumatismos más violentos, a veces con
lesiones anatómicas graves.
¶ Interrogatorio
El problema que se plantea siempre ante el sufrimiento
muscular es saber si existe o no una lesión anatómica.
Kinesiterapia Patología traumática del músculo estriado esquelético E – 26-201-B-15

Traumatismos extrínsecos
Se trata de traumatismos directos, con apoyo, como el
hematoma en la cara anterior del muslo. Las preguntas que
se plantean al herido se refieren a la violencia del golpe que
ha recibido, la posible contracción simultánea del músculo
traumatizado, que tiende a aumentar las lesiones, los
síntomas inmediatos y las consecuencias a corto plazo:
impotencia funcional, edema local o regional, evolución del
dolor. Cuanto más variados sean los síntomas, mayor será
el riesgo de atrición de las fibras musculares y de hematoma
intramuscular. La existencia de equimosis no es
determinante, ya que puede corresponder a una hemorragia
de los tejidos subcutáneos. La exploración clínica aportará
después elementos muy importantes para la determinación
de la gravedad.
Traumatismos intrínsecos
Son con mucho los más frecuentes. Pueden aparecer como
consecuencia de:
– una contracción brutal: el músculo supera la capacidad
de resistencia de sus propias fibras (bíceps al realizar un
esfuerzo durante la musculación);
– un estiramiento pasivo brutal (isquiotibiales durante un
resbalón o una entrada, con la pierna por delante);
– un traumatismo excéntrico: el músculo se lesiona durante
la contracción de su antagonista (isquiotibiales estirados por
el cuádriceps durante un sprint); no se relaja con la Figura 1 La extensión y la intensidad de las equimosis subcutáneas son
muy variables. Sin embargo, siempre reflejan una lesión anatómica de la es-
suficiente rapidez; si se compara con su antagonista, es tructura muscular subyacente (A, B).
demasiado débil en proporción, o incluso su elasticidad
resulta insuficiente. dolor con la palpación. Las pruebas isométricas tienen que
En este caso, hay que buscar una semiología muy sutil, ya ser coherentes: el dolor debe aumentar en función de la
que las lesiones pueden ser muy leves y dan síntomas mayor solicitación muscular (por ejemplo, la prueba en
apenas evidentes. carrera externa ha de ser más dolorosa que la efectuada en
Lo primero es evaluar el esfuerzo que se estaba haciendo carrera interna). No hay que contentarse con una sola
cuando se produjo el accidente. iquest;El herido iba a toda prueba, y se debe desconfiar de las compensaciones que
velocidad? La experiencia adquirida en el ámbito del pueden minimizar los síntomas, así como esforzarse por
atletismo demuestra que no se observan lesiones anatómicas aislar lo más posible el músculo posiblemente afectado, de
(en cualquier caso, en los límites permitidos por las forma que se pueda hacer un diagnóstico lo más preciso
modernas técnicas de diagnóstico por imagen) cuando un posible y orientar a continuación el tratamiento.
dolor aparecía durante un esfuerzo de velocidad situado por Traumatismos extrínsecos
debajo del 60% de la velocidad máxima que el atleta sabía
Los elementos clínicos que permiten establecer mejor el
que podía realizar. Esta noción puede resultar algo abstracta
diagnóstico de gravedad son la apreciación de la oscilación
para el observador externo, pero es una percepción del
muscular y de la tensión de la celda contusionada. Hay que
esfuerzo que el atleta puede medir perfectamente bien.
pensar en la posibilidad de que se produzca un síndrome
Otros elementos, menos fiables, son la existencia de un de compresión, aunque estos traumatismos con apoyo casi
crujido, de una sensación de desgarro, con la característica siempre causan una simple contusión muscular.
de que la representación interna y el vocabulario empleado
Cabe señalar que los clásicos hematomas del muslo, que se
por el herido para describir su herida son extremadamente
producen en los deportes de balón en las caras anterior y
ricos (pinchazo, puñetazo, goma elástica que se tensa,
externa del muslo, se asocian con gran frecuencia a una
impresión de acortamiento muscular, aparición brusca de
hidrartrosis reactiva de la rodilla. No obstante, la limitación
una laquo;bolaraquo; en el músculo, etc.). En principio,
de la flexión de ésta se relaciona con la lesión muscular, lo
todos estos términos pueden reflejar una lesión anatómica.
que constituye un buen elemento de control de la evolución
También es interesante precisar de qué modo se interrumpió de la lesión.
el esfuerzo. Se puede ser optimista si la carrera se terminó
sin posibilidad de aceleración o si concluyó con una Traumatismos intrínsecos
desaceleración progresiva; pero si finalizó cojeando o con La aparición de equimosis subcutánea permite tener la
caída, el pronóstico es muy desfavorable. certeza de que se ha producido una lesión anatómica
Las consecuencias a corto plazo son muy variables, desde (Fig. 1). Ésta puede exteriorizarse en la parte baja del
una leve cojera cuando se enfría la lesión y que sólo dura músculo sospechoso, incluso aunque los síntomas iniciales
unas horas, hasta la impotencia funcional grave que obliga se localicen mucho más arriba: el hematoma puede
a utilizar muletas. A veces los síntomas desaparecen con deslizarse a lo largo de las paredes aponeuróticas por efecto
tanta rapidez que a menudo se subestiman las lesiones. del peso, y es posible que aparezca varios días después; en
ese momento, su color es el de un hematoma antiguo. No
¶ Exploración física obstante, esta equimosis dista mucho de ser constante y su
En teoría, hay que encontrar tres signos en la exploración: ausencia no permite descartar la posibilidad de una lesión
dolor con el estiramiento, dolor en la prueba isométrica y anatómica.

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E – 26-201-B-15 Patología traumática del músculo estriado esquelético
Figura 2 Contusión muscular tras un
choque directo en un corte axial del muslo en
ecografía. Aumento del volumen y aspecto
heterogéneo del músculo vasto medio (cru-
ral).
En caso de traumatismo grave, y siempre que se efectúe el
examen rápidamente después del accidente, se puede
localizar una depresión muscular. El edema y el hematoma
llenan enseguida esa depresión.
Si la lesión es más leve, se encuentra con mayor o menor
facilidad una zona dolorosa bien localizada, acompañada a
menudo de una cuerda muscular proximal y distal que
corresponde a la contractura secundaria. Los datos del
interrogatorio no permiten contentarse con el diagnóstico de
contractura. En función de los datos de la exploración clínica
y del contexto deportivo, se solicita o no una prueba de
diagnóstico por imagen.
¶ Clasificación de las lesiones
Traumatismos extrínsecos
Los criterios clínicos y los datos de las pruebas de
diagnóstico por imagen permiten pasar de la contusión
benigna a la contusión grave con hematoma intramuscular
por ruptura de la continuidad en pleno cuerpo muscular.
Las contusiones por aplastamiento, sin ruptura, a veces
presentan un aspecto impresionante (Fig. 2) debido a la
extensión y a la consideración de la reacción edematosa
visible en la resonancia magnética (RM) [18, 43]. Sin embargo,
la evolución espontánea suele ser favorable.
Traumatismos intrínsecos
La clasificación más simple, la de los periódicos deportivos,
sólo abarca un estadio, la distensión. Evidentemente, dicha
clasificación no se puede tener en cuenta.
La más compleja es histológica y consta de cuatro fases.
Desde el punto de vista intelectual, es la más satisfactoria.
Sin embargo, resulta difícil establecer una correspondencia
entre datos clínicos más o menos precisos y una clasificación
histológica muy estricta que se basa en la lógica de la lesión.
Existen muchas otras clasificaciones que utilizan diferentes
sistemas de valoración (clínicos, lesiones con hematoma o
sin él, técnicas de diagnóstico por imagen, etc.). El sistema
que se usa en atletismo sigue siendo esencialmente clínico y
emplea parte del vocabulario elegido por Andrivet [3] en
1968, aunque con una modificación en la definición de los
términos empleados. Al utilizar sólo unos cuantos términos
para describir lesiones que por definición son muy variadas,
hay que adaptar forzosamente dichos términos cuando se
desea precisar la asistencia a un atleta de alto nivel. Aparte
de este caso, se mantiene una clasificación simplificada, más
rígida que, no obstante, permite enfrentarse a la mayoría de
los problemas. Los objetivos principales consisten en que el
medio deportivo la comprenda, en estandarizar los
tratamientos y en tener una idea previa del período de
evolución. No se trata de asumir riesgos innecesarios, ya
que un error de apreciación inicial puede resultar
catastrófico en una temporada.
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Kinesiterapia
Clasificación de las lesiones musculares según Rodineau y
Durey [40]
– Fase 0: afectación reversible de la fibra muscular sin
afectación del tejido de sostén; recuperación total en
unas cuantas horas.
– Fase 1: afectación irreversible de algunas fibras
musculares que implica su necrosis sin afectación del
tejido conjuntivo de sostén; recuperación total en
algunos días.
– Fase 2: afectación irreversible de un número reducido
de fibras musculares y afectación mínima del tejido
conjuntivo de sostén; la recuperación puede producirse
en unos diez días.
– Fase 3: afectación irreversible de muchas fibras
musculares, afectación marcada del tejido conjuntivo
de sostén y formación de un hematoma intramuscular
localizado; recuperación en 4–12 semanas.
– Fase 4: ruptura o desinserción muscular completa;
recuperación larga pero variable según el músculo
afectado.
Mialgias post–esfuerzo. Aparecen la mañana siguiente a un
esfuerzo grande o inusual, y duran 2 o 3 días. Éstas no se
deben a la acidosis, que se normaliza con gran rapidez.
Tampoco se consideran una lesión muscular macroscópica,
sino que corresponden a lesiones microscópicas de la banda
Z. El sufrimiento afecta a todo el músculo; se atenúa con
calor, ácido acetilsalicílico y masajes. Evidentemente, nunca
es motivo de preocupación.
Contractura. Es la contracción permanente de una cantidad
más o menos grande de fibras musculares, poco o nada
dolorosa de manera espontánea, pero sí con la palpación y
con las pruebas. Ya no se considera una lesión anatómica;
esto es comprensible cuando forma parte del cuadro de una
irritación lumbar, pero no es cierto que no exista una lesión
microscópica que pueda desempeñar una función irritativa
en un contexto mecánico deportivo.
Se pueden reanudar las actividades; el calentamiento y los
estiramientos hacen que cedan las molestias. No obstante,
existe el riesgo de descompensación aguda, produciéndose
una lesión anatómica real en caso de trabajo máximo.
Elongación. Corresponde a una auténtica lesión muscular
de tamaño pequeño y no a un simple estiramiento de las
fibras. Hasta estos últimos años, dichas lesiones no se
apreciaban en la ecografía. La RM ha demostrado que
existían zonas mínimas de desinserciones a lo largo de las
aponeurosis o cerca de elementos vasculares sin una lesión
intramuscular auténtica (Fig. 3). Tampoco existen fenómenos
hemorrágicos, sino más bien zonas de sufrimiento con
presencia de edema, visibles en secuencias en T2 o después
de la inyección intravenosa de un producto de contraste
paramagnético. En la actualidad, se han realizado avances
claros gracias a la ecografía, que se enriquece de una
semiología más sutil.
Estas constataciones cambian totalmente la percepción del
problema y exigen que se respete cierto período de
cicatrización para que el músculo vuelva a estar al 100% de
sus posibilidades. En el ámbito del atletismo, no se puede
considerar la reanudación prematura de la actividad
deportiva, aunque sí en los deportes que pueden practicarse
ligeramente por debajo de las máximas posibilidades.
La elongación es la que plantea más problemas durante el
proceso terapéutico, ya que ésta no suele tomarse en serio.
Kinesiterapia Patología traumática del músculo estriado esquelético
Figura 3 Imagen de elongación en la resonancia magnética. Corte axial
de la pantorrilla en T1, saturación de grasa tras inyección intravenosa de
contraste paramagnético. Pequeña hiperseñal sin colección situada en la
parte profunda y lateral del músculo sóleo.
Desgarro. Los síntomas son siempre claros, sin que haya
obligatoriamente signos de gravedad excepcionales. La
ecografía muestra una modificación patológica del tejido
muscular, a condición de que no se realice demasiado
pronto.
Desinserción mioaponeurótica y ruptura. Se producen
durante la práctica de deportes violentos. Pocas veces se
observan en el atletismo, pero son mucho más frecuentes,
por ejemplo, en la práctica del fútbol.
¶ Elementos pronósticos que permiten prever
la duración de la incapacidad deportiva
La duración de la incapacidad deportiva es la primera
cuestión que se plantea el lesionado. De ello puede
depender una temporada o incluso una carrera deportiva.
La reanudación prematura de la actividad deportiva plantea
el riesgo de una recidiva y, por tanto, de un agravamiento;
por el contrario, una reanudación demasiado tardía puede
hacer imposible el cumplimiento del calendario de
competiciones.
Evolución histopatológica
Durante la lesión inicial, se produce la ruptura de un mayor
o menor número de fibras, seguida de una degeneración
intrínseca. La ruptura del tejido conjuntivo, lámina por
donde discurren los vasos, causa un hematoma. Se puede
asociar una ruptura de los filetes nerviosos.
A continuación, viene una fase vasculoexudativa con una
zona central necrótica rodeada de edema perilesional y
fibras musculares degeneradas.
Después tiene lugar una fase celular de reparación.
Macrófagos y células gigantes multinucleadas limpian y
remodelan el foco de la lesión. La regeneración muscular
comienza con la aparición de células satélites fusiformes
multinucleadas, denominadas células de Mauro, y la mayor
o menor formación de colágeno.
La regeneración muscular se produce a partir de las células
de Mauro, que se transforman en células progenitoras de la
línea miógena [34].
Los principales elementos de la cinética del proceso de
reparación muscular se esquematizan en la Figura 4 [2, 25, 26,
39]
. exploración ecográfica que se centra casi exclusivamente en
Lesiones extrínsecas
Es difícil ofrecer inmediatamente un pronóstico. La
evolución durante los primeros días permite considerar la
reanudación de la actividad deportiva en los días siguientes
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E – 26-201-B-15
o, por el contrario, pensar en una evolución de varios meses,
ya sea el tratamiento médico o quirúrgico.
El problema consta de dos aspectos. Hay que dejar tiempo
para que se produzcan los procesos fisiológicos de
laquo;reparaciónraquo; y utilizar este tiempo para orientar
la reanudación de la actividad del músculo lesionado.
Nosotros empleamos una pauta de reanudación muy
simple.
Contractura. Se prosigue con las actividades, pero existe el
riesgo de agravamiento en caso de que se realice una
actividad máxima durante 6–10 días. Así pues, hay que
hacer gala de una gran prudencia.
Elongación. Son necesarias tres semanas sin actividades de
velocidad. Por ello entendemos que cuando las actividades
se reanudan, hacia el día 15, el deportista debe adaptar sus
esfuerzos de manera que estén por debajo del umbral del
60% de su velocidad máxima.
Desgarro. Se deben respetar seis semanas sin actividades de
velocidad, con reanudación progresiva durante los 15 días
precedentes.
Desinserción y ruptura. Tanto con tratamiento médico como
quirúrgico, siempre se supera un período de 6 semanas
hasta la reanudación.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
En los deportistas de alto nivel, o incluso en deportistas
ocasionales, el traumatismo muscular puede plantear aún
problemas; no tanto para el diagnóstico en sí, sino más bien
para determinar su gravedad. La interrupción de la
actividad deportiva, relacionada directamente con el grado
de lesión muscular, refuerza el interés de hacer un
diagnóstico de la lesión lo más preciso posible, en especial
para los atletas de alto nivel.
Por estos motivos, en las lesiones recientes, las técnicas de
diagnóstico por imagen pueden ser necesarias con el fin de
ayudar al clínico; en este sentido, confirmarían la lesión
muscular, precisarían su localización y, sobre todo, su
gravedad, para guiar así el tratamiento.
En el caso de las lesiones de origen extrínseco, la afectación
muscular se sitúa a menudo en pleno músculo y suele
afectar a los músculos de la cara externa del muslo: crural,
vasto lateral. La lesión muscular se encuentra en la zona del
choque, sin relación especial con el esqueleto aponeurótico.
En la afectación intrínseca, la lesión muscular se sitúa
siempre en el entorno inmediato de un tabique
aponeurótico, de la cubierta muscular o cerca de la inserción
de las fibras en el tendón. Se trata, por tanto, de una lesión
del tipo de la desinserción mioaponeurótica o, más
raramente, miotendinosa. Esta noción es fundamental para
el diagnóstico por imagen, ya sea por RM o, sobre todo, por
ecografía. El tamaño de esta desinserción, que se limita a
algunas fibras o se extiende a todo un contingente,
diferencia una simple elongación de un desgarro. Por
supuesto, el período de reparación es diferente.
¶ Radiología convencional
No posee interés alguno en el diagnóstico de lesión
muscular. Se realiza para descartar otros trastornos y para
buscar una afectación ósea después de un traumatismo
violento o un desgarramiento óseo. Complementa a la
el estudio de las partes blandas.
¶ Tomografía computarizada
Esta prueba casi ha sido reemplazada por la resonancia
magnética para el estudio de las partes blandas, debido a su
E – 26-201-B-15 Patología traumática del músculo estriado esquelético Kinesiterapia

Figura 4 Cinética histopatológica de la repara-

Ruptura de fibras musculares ción muscular.

Escala Fase
de tiempo inflamatoria Maduración
de las células
de Mauro
Fase
de reconstrucción Síntesis de colágeno
Día 3 Presuntos
celular de tipo III
mioblastos
penetran en el
colágeno

Invasión del foco Alineamiento de los

de la lesión por el mioblastos y los
Días 5-7
colágeno miotubos

Fase de Regresión del Los miotubos

Día 14 remodelación colágeno en beneficio se convierten
de las miofibrillas en miofibrillas

Las miofibrillas
Cicatriz fibrosa se transforman
Día 21 penetrada por las en fibras
miofibrillas musculares

Día 30 Se consigue la cicatrización

insuficiente contraste y al estudio limitado al plano axial. Ya

no se utiliza en el diagnóstico de una lesión muscular
traumática reciente. Por el contrario, las calcificaciones u
osificaciones se detectan de forma más precoz con esta
prueba que con las radiografías simples [48]. También puede
ayudar a evacuar con precisión los hematomas situados
profundamente.

¶ Ecografía
Es la prueba de elección para el estudio del músculo
traumatizado, ya que es fácil disponer de ella, no resulta
dolorosa y constituye una prolongación de la exploración
clínica [11, 42, 51]. El médico ecógrafo debe ser lo más preciso
Figura 5 Aspecto ecográfico normal de los músculos de la pantorrilla.
El aspecto puntuado hiperecógeno en este corte axial corresponde al esque-
posible al confirmar o descartar la existencia de la lesión leto aponeurótico diseminado en el espesor del músculo. El sóleo y el gemelo
muscular, su localización y naturaleza: elongación, desgarro interno están separados por una aponeurosis (banda blanca hiperecógena).
o ruptura.

Técnica y aspecto normal del músculo
El examen debe realizarse con una sonda de alta frecuencia,
en general de forma comparativa. Implica un estudio
estático y también dinámico [51] para buscar pequeñas
asimetrías en contacto con las fascias. Se necesita, sobre
todo, mucha experiencia y buen conocimiento de las
principales afectaciones musculares con objeto de no realizar
un diagnóstico erróneo. También es preciso un sólido
conocimiento anatómico, en el mejor de los casos adquirido
gracias a cortes axiales obtenidos en la resonancia
magnética.
La información clínica ayuda al diagnóstico ecográfico. Ésta
debe ser lo más precisa posible para permitir que el ecógrafo
realice una exploración dirigida hacia la región sospechosa.
Si no existe una auténtica relación con un esfuerzo, hay que
descartar una enfermedad muscular tumoral o infecciosa
que pueda simular un hematoma en la ecografía.
El músculo en estado normal (Fig. 5) adopta un aspecto
pinnado en el plano longitudinal, y punteado en el plano
axial, con alternancia de fibras musculares y tabiques
conjuntivos [51]. Este contraste, que varía en función de los
músculos, también cambia con la edad del paciente: el
músculo se vuelve a menudo ecoico en los pacientes de
edad más avanzada, haciendo la exploración más delicada.
Los tabiques aponeuróticos situados en pleno músculo son
expansiones de los tendones. Hasselman et al [23] explican
un buen ejemplo de esta arquitectura en el caso del recto
femoral.

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Kinesiterapia Patología traumática del músculo estriado esquelético E – 26-201-B-15

Figura 6 Hematoma de Morel–Lavallée en ecografía. Voluminosa colec-

ción en la cara externa del muslo después de una caída de bicicleta. Este he-
matoma tiene una localización subcutánea.

Las ventajas de la ecografía son múltiples: obtención rápida

del examen, exploración dinámica que puede repetirse con
facilidad para controlar la lesión muscular con la intención
de detectar posibles complicaciones (hematoma enquistado, Figura 7 Imagen ecográfica de la elongación. Cortes axiales comparati-
calcificaciones, cicatriz hipertrófica, hernia) y coste reducido. vos del muslo. Afectación del tabique sagital medial del músculo recto femo-
ral (recto anterior) izquierdo en un futbolista.
La localización mediante ecografía facilita la realización de
una punción evacuadora. Nuestra experiencia nos ha
demostrado que esta punción podía repetirse hasta evacuar
por completo la colección, que recidiva con facilidad en los
10 días siguientes, aunque en menor cuantía. En algunos
casos, el hematoma no es perfectamente líquido en la
ecografía, ya que está coagulado por completo, lo que
impide la evacuación incluso con una aguja de calibre
grueso.
Los inconvenientes son conocidos: mala relectura de las
imágenes, exploración que depende de la persona que la
realiza y sensibilidad inferior a la de la RM. La sensibilidad
debería mejorar de forma progresiva gracias a los
conocimientos obtenidos de exploraciones anteriores con
RM y así permitiría la realización de una mejor ecografía
muscular.
Algunas lesiones musculares profundas o de acceso más Figura 8 Imagen de elongación en la ecografía. Cortes axiales compa-
delicado (isquiotibiales, aductores) pueden acercarse a rativos de la pantorrilla. Desaparición del lado izquierdo de un tabique apo-
ciertos límites de la técnica, pero sólo para anomalías neurótico reemplazado por un tejido hiperecógeno correspondiente al edema.
musculares o miotendinosas de escasa gravedad.
La realización de la ecografía inmediatamente después del
traumatismo (primer día) puede hacer que el diagnóstico
sea más delicado, ya que entonces resulta más difícil
evidenciar la lesión.

Aspectos ecográficos de los diferentes tipos de lesiones

Traumatismos extrínsecos. En estas afectaciones, se constata
a menudo un hematoma de aspecto anecógeno o
hipoecógeno por ruptura de las fibras musculares, en la
mayoría de los casos en el muslo del recto femoral, y con
menos frecuencia del vasto lateral. Antes de esta fase, se
puede apreciar un simple edema subcutáneo (zona
hiperecógena) o una zona heterogénea con alternancia de
zonas hipoecógenas e hiperecógenas. La presencia de un
hematoma, si es de gran tamaño, puede justificar su punción
y evacuación, si es posible dirigida por ecografía, para Figura 9 Aspecto de desinserción mioaponeurótica en la ecografía.
acelerar el proceso de cicatrización. La gravedad de un Corte sagital de la pantorrilla con colección en la interlínea entre el sóleo y el
hematoma de tipo Morel–Lavallée puede precisarse gemelo interno (laquo;pierna de tenistaraquo;).
mediante ecografía (Fig. 6).
Traumatismos intrínsecos. Existen varios estadios que el examen; la RM no ofrece la misma flexibilidad. La lesión
corresponden más o menos a la clasificación clínica: se presenta como una pequeña zona hipoecógena (oscura)
– contractura: ninguna anomalía ecográfica. El examen no periaponeurótica; durante los primeros días, la lesión puede
es necesario; ser más difícil de ver, ya que suele ser más ecoica y se
confunde entonces con el resto del músculo;
– elongación: se debe buscar con atención una pequeña
anomalía en la periferia de las zonas de fijación – desgarro: la desinserción es mayor y el diagnóstico mucho
aponeuróticas intramusculares o superficiales (Figs. 7, 8) . más fácil en la ecografía (Fig. 9): zona hipoecógena amplia,
El interés de la ecografía radica en poder guiarse de manera pequeño hematoma periaponeurótico que puede justificar
precisa sobre el punto doloroso gracias al paciente, durante la evaluación guiada por ecografía.

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E – 26-201-B-15 Patología traumática del músculo estriado esquelético
Figura 10 Imagen de ruptura muscular en ecografía. El extremo distal
del músculo flota en una colección líquida (imagen en badajo de campana).
– ruptura: última fase del desgarro, con la clásica imagen
de laquo;badajo de campanaraquo; (Fig. 10).
Por tanto, la lesión anatómica corresponde a una
desinserción mioaponeurótica cuyo tamaño va desde la
simple elongación hasta la ruptura, en función del número
de fascículos musculares afectados.
¶ Resonancia magnética
La resonancia magnética es la mejor prueba para hacer el
diagnóstico de una lesión traumática muscular [44] . Su
sensibilidad es aún mayor después de realizar nuevas
secuencias con saturación de grasa, que mejora el contraste
de las lesiones musculares. La RM ha permitido comprender
mejor el tipo de anomalías musculares (la desinserción
mioaponeurótica) gracias a los cortes transversales que
objetivan la zona sospechosa en contacto con los tabiques
aponeuróticos. Gracias a las imágenes obtenidas en la RM,
ha mejorado la comprensión de las lesiones musculares en
la ecografía y ha aumentado la sensibilidad de esta prueba.
Técnica y aspecto normal del músculo
El músculo en estado normal tiene una señal intermedia en
las secuencias T1 y T2. Sus contornos están en hiposeñal
(aponeurosis), al igual que los tendones, ambos en las
secuencias de base. En el interior del músculo, existen
muchos tabiques aponeuróticos que provienen de los
tendones o de las aponeurosis periféricas. Estas aponeurosis
son finas y regulares, y se reducen de forma progresiva en
los cortes axiales. Los diferentes cuerpos musculares están
unidos, separados por finas aponeurosis periféricas. En
estado normal en la RM, la señal del músculo está alterada
por los artefactos del pulso arterial (arteria femoral en el
caso de los músculos aductores) y por un artefacto de
desplazamiento químico que provoca un engrosamiento
artificial de las aponeurosis, como si existiera una sombra
proyectada.
El examen se centra en la región dolorosa y emplea la
antena de cuerpo para explorar el muslo de forma
comparativa. Los cortes transversales son la base de este
examen, ya que son perpendiculares al eje mayor de los
músculos del segmento de miembro en cuestión. Las
secuencias con saturación de grasa más o menos acopladas
con el contraste paramagnético son las más satisfactorias
(fat–sat T1, T2 o secuencia STIR). En los cortes frontales o
sagitales se aprecia la extensión de la lesión.
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Kinesiterapia
Desinserción muscular
La desinserción se presenta en la RM como una zona de
señal hiperintensa (blanca) en secuencia T2 simple y T2 con
saturación de grasa. Esta hiperseñal corresponde a la lesión
y a la reacción edematosa. En la secuencia T1 se busca una
asimetría de las fascias o de los tabiques intramusculares,
pero esta secuencia aporta poca información. Por el
contrario, resulta interesante si se asocia a la inyección de
gadolinio, ya que precisa mejor el tamaño de la desinserción.
Esta secuencia T1 también puede realizarse con saturación
de grasa, lo que permite que el lector de imágenes perciba
mejor la señal de la lesión. Como ocurre en la ecografía, en
la RM se pueden identificar todas las fases, desde una
desinserción pequeña hasta la ruptura muscular.
La RM puede considerarse la prueba de referencia para
hacer el diagnóstico de la lesión muscular. Sin embargo,
existe una excelente correlación entre la exploración clínica
y la RM, por lo que esta prueba no se realiza de forma
sistemática. Las ventajas de la RM son la precisión, la
fiabilidad del diagnóstico y una calidad de imagen que
permite volver a evaluar la prueba incluso con
posterioridad.
Sin embargo, el coste, y sobre todo la disponibilidad de la
RM, limitan mucho su acceso: por ello, se deben precisar y
limitar sus indicaciones.
Indicaciones de la resonancia magnética
La RM está indicada en el marco de un accidente muscular
reciente:
– para hacer una evaluación preoperatoria;
– para estudiar los músculos profundos (isquiotibiales), las
inserciones (isquiotibiales, aductores) sobre todo por una
ruptura o una lesión recidivante;
– en caso de discordancia entre la clínica y el resultado
ecográfico;
– en los deportistas de alto nivel (diagnóstico fiable, preciso,
presión del entorno).
¶ Características de las técnicas de diagnóstico
por imagen según la localización
Miembro superior y tronco
Las lesiones del miembro superior son mucho más raras que
las del miembro inferior. Se citarán las desinserciones del
pectoral mayor, que, de hecho, corresponden a un
desgarramiento de la inserción humeral del tendón, las
desinserciones tendinosas distales del tendón del bíceps
braquial y las desinserciones o rupturas tendinosas de su
porción larga. Las rupturas del cuerpo carnoso del tríceps
en los alterófilos [46] y las desinserciones mioaponeuróticas
del bíceps se producen especialmente en los gimnastas y los
jugadores de tenis. El diagnóstico ecográfico suele ser
suficiente, ya que no se trata de estructuras profundas.
En la pared abdominal, hay que destacar la relativa
frecuencia de las lesiones de los rectos del abdomen en los
jugadores de tenis [5, 33]. La lesión se produce durante el
smash y suele situarse en el lado opuesto al brazo que
empuña la raqueta. Se trata de un trastorno relativamente
frecuente y no siempre es fácil establecer la sospecha clínica,
ya que a veces no comienza de forma brusca. El diagnóstico
puede confirmarse mediante ecografía o RM (Fig. 11), pero
el tratamiento constituye la mayor dificultad. La mejor
manera de evitar las recidivas consiste en hacer una buena
fisioterapia y respetar un tiempo de inactividad deportiva
suficiente [37].
Kinesiterapia Patología traumática del músculo estriado esquelético
Figura 11 Desgarro del músculo recto izquierdo. El hematoma perile-
sional se mantiene encapsulado en la vaina del músculo.
Miembro inferior
Muslo. Es el lugar donde más a menudo se producen
lesiones musculares. Algunos músculos se afectan con más
frecuencia.
Recto femoral. El músculo puede estar lesionado en la parte
superior, media o inferior. En su porción proximal, se trata
de una ruptura tendinosa (tendón directo) o de una
afectación miotendinosa que se prolonga más o menos hacia
el tercio medio del músculo. En la ecografía, se debe buscar
un engrosamiento y un aspecto hipoecógeno del tendón, e
incluso un hematoma, que indica una lesión más grave. El
riesgo de metaplasia ósea es muy frecuente en esta
localización de la lesión. De forma secundaria, puede
aparecer una osificación tendinosa en la radiografía de
pelvis o en la ecografía. En los adolescentes, suele tratarse
de un desgarramiento del núcleo de osificación de la espina
ilíaca anteroinferior. Las lesiones del tercio medio del recto
femoral, menos conocidas, se detectan fácilmente en la
ecografía; se califican como lesiones intramusculares o del
cuerpo muscular, pero, de hecho, son auténticas
desinserciones mioaponeuróticas. Estas lesiones se
encuentran en contacto con el tabique sagital medial, una
extensión aponeurótica del tendón indirecto [11] o de la
aponeurosis periférica que cubre el músculo, en especial en
su cara profunda, que corresponde a la fascia posterior que
forma a continuación el tendón distal. En la ecografía se
visualiza una pequeña zona hipoecógena periaponeurótica
que indica una simple elongación o un auténtico desgarro,
con la creación de una lámina líquida más o menos
significativa en función del número de fibras desinsertadas.
Las lesiones de las fibras van de un extremo a otro del
tabique sagital medial [24]. En la parte distal, la afectación
muscular puede ir desde una simple elongación hasta la
ruptura total del músculo, que sube por el muslo, creando
un hematoma inferior en la zona de despegamiento, lo que
conduce a una desinserción muscular de la aponeurosis
posterior (Fig. 12).
Músculos isquiotibiales. La lesión suele situarse en la
inserción proximal, ya sea por desgarramiento del núcleo
de osificación (siempre son importantes las radiografías
convencionales) o bien en los dos tendones proximales:
semitendinoso y bíceps por una parte, y semimembranoso
por otra [10, 13, 35]. La lesión también puede producirse en la
unión miotendinosa, o también algunos centímetros por
debajo de la inserción. Es difícil hacer la ecografía, debido a
la profundidad de la región. Ésta detecta sin dificultad una
lesión grave gracias a la presencia del hematoma, pero
resulta insuficiente para hacer un diagnóstico preciso. Se
prefiere realizar entonces una RM. Las porciones medias y
distales, más accesibles a los ultrasonidos, pueden estar
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E – 26-201-B-15
Figura 12 Aspecto en la resonancia magnética de un hematoma del
músculo vasto medio. Típicamente, se sitúa en contacto con la diáfisis femo-
ral, en la cara profunda del músculo.
lesionadas por una elongación o por desgarros que se
extienden hacia arriba por las aponeurosis superficiales del
semimembranoso o por una lámina aponeurótica (de la
porción corta del bíceps, como el sóleo para el gemelo). La
desinserción completa produce una ruptura de la porción
larga del bíceps, con retracción y hematoma subyacente. Las
rupturas de los tendones de los isquiotibiales en su inserción
distal no se abordan, ya que se relacionan más con una
afectación traumática de la rodilla.
Aductores. Los aductores representan una excepción, ya que
son monoarticulares y no biarticulares. La frecuencia de su
afectación se explica porque se trata de músculos cortos y
expuestos a elongaciones brutales, sobre todo en la práctica
del fútbol, deporte en el que se observa esta lesión con
mayor frecuencia. Las lesiones más habituales afectan a la
inserción púbica, en especial a la del aductor medio; se trata
de una desinserción parcial del tendón, o incluso de una
ruptura tendinosa. Aquí es preferible usar la RM para hacer
un diagnóstico más preciso de la lesión, sobre todo en caso
de recidiva. También pueden lesionarse los otros aductores,
el largo y el menor, pero más en el muslo, por lo que son
más accesibles a la ecografía. Los obturadores se estudian
mejor con la RM.
Pierna. La desinserción mioaponeurótica del gemelo interno
es la lesión muscular más frecuente. Se produce en la parte
distal del músculo, en contacto con su fijación aponeurótica.
Puede producirse cualquier grado de lesión, desde la simple
elongación hasta la desinserción completa del cuerpo
muscular. La ecografía permite hacer el diagnóstico con
facilidad, precisando el tamaño de la desinserción y la
posible presencia de un hematoma. La desinserción suele
comenzar en la parte distal y el borde medial del músculo
en forma de una zona heterogénea periaponeurótica en una
elongación. En las lesiones más graves, la desinserción
prosigue hacia la parte proximal y hacia el borde lateral del
músculo, con desgarro de la aponeurosis que provoca una
hemorragia y a menudo un hematoma (Fig. 13). Si éste es
voluminoso, hay que evacuarlo sistemáticamente en la
segunda semana para que la cicatrización sea más rápida. A
menudo es necesario, en las semanas siguientes, un control
ecográfico con nueva punción en los hematomas
significativos. La colocación de una media de contención
limita la recidiva de la hemorragia.
Cuando se produce una lesión del gemelo interno, hay que
verificar siempre en la ecografía el sóleo subyacente y la
unión miotendinosa con el tendón calcáneo, ya que existen
desinserciones longitudinales con extensión por la
aponeurosis del sóleo, incluso hasta el tendón calcáneo.
E – 26-201-B-15 Patología traumática del músculo estriado esquelético
Figura 13 Contusión muscular en la pantorrilla de un futbolista en re-
sonancia magnética. Presencia de un hematoma por ruptura de las fibras
musculares acompañado de edema en una secuencia T2 con saturación de
grasa.
Son menos frecuentes otras desinserciones mioapo-
neuróticas en la pantorrilla: sóleo, plantar delgado. Las
desinserciones de otras celdas anterolaterales o laterales son
excepcionales. Es importante conocer las afectaciones del
sóleo: a menudo se trata de una pequeña desinserción
muscular en un tabique aponeurótico en plena pantorrilla,
con una simple desorganización de la ecoestructura
muscular en la ecografía y una zona en hiperseñal T2 en la
RM. Estas lesiones de tamaño modesto causan a veces unos
síntomas dolorosos que persisten cuando se reanuda la
práctica deportiva, y hacen necesario el empleo de las
técnicas de diagnóstico por imagen. Por último, las
afectaciones del sóleo afectan a veces esencialmente a la
unión muscular con el tendón calcáneo y no se abordarán
en este capítulo.
TRATAMIENTO MÉDICO
¶ Tratamiento preventivo de los accidentes
musculares en el deportista
Detección de los factores de riesgo
El tratamiento preventivo se basa en el conocimiento y la
detección de los factores de riesgo que ya se mencionaron al
principio del artículo. En la evaluación isocinética bilateral
se busca un desequilibrio entre agonista y antagonista. Ésta
es la definición de dicho desequilibrio: separación bilateral
superior al 15% o índice concéntrico inferior al 47%, o índice
entre isquiotibiales en trabajo excéntrico y cuádriceps en
trabajo concéntrico inferior al 80% [16, 17]. En el análisis
tipológico se buscan rigideces musculares. En el estudio del
catabolismo se evalúa la capacidad del paciente para
producir iones NH4+ con el esfuerzo, que tienen una acción
inversa a los lactatos y hacen más frágil la fibra muscular
frenando el ciclo de Krebs, aumentando la acidosis, y
bloqueando la glucólisis y los procesos productores de
energía. La determinación de la concentración de la
creatincinasa, la lacticodeshidrogenasa, la mioglobina, el
cortisol y el ácido úrico después del esfuerzo muestra la
hiperoxidación y la degradación muscular.
10
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Kinesiterapia
Modalidades prácticas del tratamiento preventivo
La experiencia ha demostrado que con la práctica del
refuerzo muscular la incidencia de accidentes ha disminuido
de manera considerable. Se deben combinar los métodos de
refuerzo: refuerzo isocinético excéntrico y concéntrico
asociado a musculación clásica. Se ha demostrado que el
trabajo excéntrico isocinético permitía activar la síntesis
proteica, estimular y reforzar la estructura conjuntiva y
favorecer el alineamiento de las fibras colágenas [22, 28, 29]. La
rigidez muscular debe mejorarse mediante estiramientos.
El ejercicio muscular produce diversos metabolitos, más o
menos tóxicos para el tejido muscular, como el ácido láctico.
La eliminación de estos metabolitos depende esencialmente
de la hidratación del deportista; una hidratación suficiente,
o incluso algo excesiva, garantiza el laquo;lavadoraquo; del
organismo favoreciendo la diuresis, a la vez que disminuye
el tiempo que están presentes los metabolitos en el tejido
muscular, así como su concentración. Las adaptaciones
alimentarias y el posible uso de bebidas con mayor o menor
contenido de glucosa y metabolitos entran en el ámbito del
tratamiento dietético del esfuerzo y, por tanto, sólo se
mencionan.
Desde el punto de vista del anabolismo, la mañana del
partido se debe recurrir a una laquo;limpiezaraquo; suave
(natación, bicicleta) para eliminar las toxinas; hay que
realizar estiramientos posturales de forma que se estimule
la síntesis de la estructura conjuntiva muscular [2] y el
alineamiento de las fibras colágenas; también se debe
recurrir a masajes de drenaje linfático y a la presoterapia,
así como utilizar aportes proteicos adaptados.
En resumen, la prevención de los accidentes musculares es
un elemento esencial de la práctica deportiva, y es
multifactorial:
– corrección de los desequilibrios mediante refuerzo
excéntrico;
– mejora de las rigideces mediante estiramientos;
– alimentación y recuperación adaptada a las cargas de
trabajo;
– hidratación suficiente.
¶ Tratamiento curativo
Se debe hacer un tratamiento adaptado a cada caso [8, 40, 41].
Las costumbres de cada médico están influidas por su
contratación deportiva y su entorno, más funcional o más
quirúrgico.
Hay que mantener una constante en todos los accidentes
musculares (salvo en la contractura, que se beneficia más
del calor): la crioterapia. Es la medida terapéutica esencial
cuando acaba de producirse el accidente. Este método debe
aplicarse lo antes posible y se debe renovar cuatro o cinco
veces al día en sesiones de 20–30 minutos. La elevación del
miembro afectado y la compresión moderada son buenos
complementos para aminorar la posible hemorragia. La
asistencia inmediata sobre el terreno es fundamental para
limitar la formación del hematoma. Se trata de un factor
clave, ya que la gravedad del hematoma condiciona la
duración del trastorno, la calidad de la recuperación y la
posible aparición de complicaciones.
Traumatismos extrínsecos
Un hematoma intramuscular o paradiafisario de gran
tamaño puede puncionarse bajo control ecográfico. La
coagulación del hematoma hace que este procedimiento sea
imposible.
Kinesiterapia Patología traumática del músculo estriado esquelético
La aparición de una calcificación muscular de origen
perióstico, en ocasiones bastante precoz, puede responder
al tratamiento médico. Éste se basa en la aplicación de hielo,
en el tratamiento antiinflamatorio y en la rehabilitación, que
pretende, ante todo, recuperar la flexión de la rodilla.
Traumatismos intrínsecos
Hoy en día, los tratamientos farmacológicos se utilizan poco:
los antiinflamatorios no esteroideos se emplean
esencialmente por su acción analgésica; los relajantes
musculares a menudo son un buen recurso durante los
primeros días.
Algunos desgarros graves pueden justificar también una
punción bajo control ecográfico, en la fase líquida del
hematoma.
Todas las técnicas de fisioterapia tienen un papel analgésico
o antiinflamatorio local. Se pueden utilizar muy pronto,
aunque enseguida pasan a ser accesorias.
Los aparatos de electroestimulación también pueden
emplearse de forma precoz, y desempeñan una función
favorable en los fenómenos de contractura y en la
preparación mecánica del músculo antes de la rehabilitación
propiamente dicha [50] . Más tarde, pueden ayudar a la
remusculación.
Los masajes tienen, sobre todo, propiedades descontractu-
rantes. En caso de lesión anatómica, se utilizan para
favorecer el drenaje local; en este caso no es cuestión de
amasar los músculos en profundidad. En la fase final de
cicatrización, las técnicas de masaje vigoroso de las zonas
que siguen siendo dolorosas constituyen formas de
calentamiento local muy útiles.
La rehabilitación mecánica auténtica es el tratamiento de los
accidentes musculares que van desde la contractura hasta el
desgarro. En función de la gravedad de la lesión inicial, la
rehabilitación se inicia poco después del accidente o a partir
del séptimo o décimo día [20] . Se emplean técnicas de
contracción–relajación, técnicas de calentamiento y de
estiramiento y, posteriormente, ejercicios cada vez más
difíciles de refuerzo muscular; lo ideal es que se pueda
terminar con la ayuda de una máquina isocinética. La
rapidez de la progresión está condicionada por la existencia
o no de dolores y, en consecuencia, es inversamente
proporcional a la gravedad de la lesión. Mediante este
tratamiento, se pretende guiar la cicatrización en el sentido
del alargamiento y de la flexibilidad, así como volver a
poner el músculo en una situación de protección y fuerza
frente a los esfuerzos que deberá realizar de nuevo. En la
fase final de tratamiento, resulta de capital importancia
determinar la relación isquiotibiales/cuádriceps durante
una prueba isocinética. La confirmación de una insuficiencia
muscular lleva a proseguir el refuerzo con una intención
preventiva.
¶ Tratamiento preventivo de las recidivas
Después de una lesión muscular, la reserva proteica del
músculo necesita unos 3 meses para recuperar su nivel
anterior [28]. La reanudación de la práctica deportiva no se
puede considerar antes de que el músculo haya recuperado
el 90% de su calidad anterior. Así, en la fase final de la
rehabilitación o mucho después de un accidente antiguo, es
útil evaluar la fuerza de los distintos grupos musculares y
establecer mediante determinaciones isocinéticas los índices
agonistas/antagonistas [30]. Estas medidas permiten guiar un
posible refuerzo muscular si en la evaluación inicial no se
encuentran los índices teóricos. Cabe señalar que las
pruebas sólo pueden hacerse tiempo después del accidente,
booksmedicos.org
E – 26-201-B-15
con el riesgo de crear una nueva lesión durante la misma o
de infravalorar los resultados si existe aprensión. En el
ámbito de la remusculación, hay que destacar que se
obtienen mayores beneficios con la ayuda del trabajo
excéntrico que con el trabajo concéntrico. Las máquinas
isocinéticas pueden tener en estos casos un interés
suplementario [45]. Una nueva evaluación, realizada después
del trabajo de musculación, permite valorar los progresos
realizados. Por otra parte, es primordial insistir en que se
prosigan los ejercicios de estiramiento, indispensables para
la protección del deportista, sobre todo si avanza en lo que
respecta a la velocidad.
Es preciso reanudar el tratamiento con sentido común. La
experiencia muestra que esto no siempre se respeta y que
las reglas de progresión lenta se suelen transgredir. No hay
que olvidar que las fuerzas que se desarrollan en el juego y
la velocidad de ejecución de los movimientos durante una
actividad física están a menudo muy por encima de aquéllas
que se pueden realizar durante la rehabilitación, incluso
aunque esté bien hecha [32, 36].
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico de las lesiones musculares está
mal codificado, pero, de cualquier modo, sigue siendo raro.
La indicación de una intervención quirúrgica ante una lesión
reciente dependerá de su naturaleza. Las indicaciones se
refieren sobre todo a los hematomas compresivos
secundarios con ruptura subtotal y riesgo de síndrome de
compresión, las desinserciones completas altas o bajas, y las
rupturas totales [6, 12].
La exploración clínica urgente es difícil y a menudo aporta
poco. La mayoría de las veces la impotencia funcional es
variable y no se correlaciona con la gravedad de la lesión.
No obstante, el tamaño de la equimosis y del hematoma,
sobre todo después de 48 horas, constituye un buen
indicador de la gravedad. Las pruebas de diagnóstico por
imagen se deben realizar de manera precoz, en los 2 o 3
primeros días después del traumatismo, de forma que se
puede llegar a una conclusión definitiva sobre la naturaleza
exacta de la lesión y su pronóstico, y determinar de este
modo si es necesario un tratamiento conservador o
quirúrgico.
¶ Hematomas por lesión del cuerpo carnoso
muscular
Estos hematomas pueden producirse a causa de
mecanismos por choque directo o por estiramiento
intrínseco. La lesión muscular suele ser modesta, pero, en
las horas posteriores al traumatismo, una hemorragia
intensa con formación de hematoma puede hacer que se
produzca un síndrome compresivo [27], e incluso provocar
una flebitis [ 4 7 ] . En caso de sospecha de síndrome
compresivo, es indispensable medir las presiones
intramusculares para conducir a la aponeurotomía
descompresiva urgente. Además, hay que saber que también
pueden estar implicados síndromes compresivos bien
conocidos de la zona de la pierna, el muslo o el miembro
superior.
Aparte del cuadro específico de las compresiones, los
grandes hematomas con colección deben, al menos, ser
evacuados. Si no se hace esto, se complica la evolución por
la formación de seudoquistes líquidos intramusculares,
calcificaciones o fibrosis cicatricial dolorosa. Las
calcificaciones son más temibles si se encuentran cerca del
hueso, como en el caso del músculo crural. En los
hematomas no coagulados se realiza la punción bajo
11
E – 26-201-B-15 Patología traumática del músculo estriado esquelético
ecografía o tomografía computarizada, que siempre es
preferible a un drenaje quirúrgico. Sin embargo, los
hematomas coagulados no se pueden evacuar por simple
punción, y si son de gran tamaño, es necesario recurrir a la
cirugía. La evacuación quirúrgica, la hemostasia y el drenaje
no plantean problemas especiales. Es mejor realizar esta
intervención sin manguito neumático, para no inducir un
acortamiento muscular debido a la compresión
circunferencial del manguito inflado y para permitir una
hemostasia lo más completa posible.
La actitud que se debe adoptar frente a la lesión muscular
es variable y depende de su tipo. En general, no hay que
intentar el restablecimiento de la continuidad muscular
cuando la lesión se encuentra en pleno cuerpo muscular. El
músculo estriado esquelético es un tejido frágil en el que los
puntos de sutura desgarran y no tienen ninguna sujeción
mecánica. Los elementos mecánicamente resistentes del
músculo son la aponeurosis y el tejido tendinoso.
Así, en caso de ruptura parcial laquo;centralraquo; situada
en el centro del cuerpo muscular, la cavidad se cierra por
simple capitonaje y se drena después de hacer una
hemostasia minuciosa.
En caso de ruptura parcial periférica limitada, se escinden
mínimamente las fibras musculares desvascularizadas. A
continuación, se forma una cicatriz fibrosa, que puede
constituir una espina irritativa y un desencadenante de
distensiones reiteradas con ruptura muscular progresiva;
esto ocurre especialmente en el caso del recto femoral y de
los aductores. La ruptura total, fase terminal de la evolución,
puede ser un medio de curación.
Si la ruptura es subtotal, es preferible recurrir a una
supresión funcional que consiste en interrumpir la
continuidad muscular, ya sea haciendo una amplia escisión
de los extremos rotos y suturando los dos muñones a las
aponeurosis de los músculos agonistas adyacentes, o bien,
como recomiendan algunos autores, resecando totalmente
el músculo.
Por su localización, algunas rupturas musculares pueden
conllevar compresión directa de elementos vecinos por el
muñón muscular retraído. Esta situación se encuentra en las
rupturas completas de los isquiotibiales con compresión del
ciático. Hay que sospechar esta compresión ante la presencia
de dolores que irradian hacia la pierna y que no se explican
simplemente por la lesión muscular. Si la compresión no se
elimina mediante cirugía, se origina una ciatalgia crónica
cuya evolución, incluso después de la neurólisis quirúrgica,
no siempre es favorable.
¶ Desinserciones mioaponeuróticas
Sólo está indicado el tratamiento quirúrgico en las
desinserciones mioaponeuróticas amplias. Consiste en
evacuar el hematoma, regularizar el muñón muscular y
suturar sin tensión lo que es mecánicamente suturable a la
aponeurosis, sobre todo sin pretender devolver al cuerpo
muscular su longitud original.
Lesiones musculares crónicas
ASPECTO MÉDICO
Ya sean endógenos u exógenos, los traumatismos
musculares pueden dejar secuelas. Sin duda, esta situación
es poco habitual en relación con la frecuencia de los
accidentes, pero plantea graves problemas terapéuticos [19, 38].
El cuadro puede presentarse de dos formas diferentes: un
12
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Kinesiterapia
accidente que no evoluciona favorablemente en el tiempo
habitual, o incidentes o accidentes repetitivos que se
producen tras un traumatismo inicial más o menos antiguo.
Se puede considerar que la secuela del accidente muscular
se comporta como un cuerpo extraño intramuscular.
¶ Signos funcionales
Es el caso de un deportista que consulta por un síndrome
doloroso crónico que se manifiesta con el esfuerzo, o
durante algunos gestos precisos que provocan la tensión de
la zona cicatricial por estiramiento pasivo o por
laquo;distracciónraquo; consecutiva a una contracción
muscular, a fortiori si ésta se efectúa en condiciones de
estiramiento máximo, en dinámico excéntrico o en carrera
externa.
El deportista puede consultar también por episodios
calificados como laquo;distensiones musculares
reiteradasraquo;, que se relacionan con la falta de
propiedades viscoelásticas de la zona cicatricial. Cada vez
que se intenta reanudar la actividad, aparecen nuevas
lesiones en la lesión inicial. También puede tratarse de
fatigabilidad, intolerancia al esfuerzo, trastornos
circulatorios, incluso una limitación de la movilidad pasiva
y activa, sobre todo de la flexión de la rodilla, que hace
sospechar la existencia de calcificaciones intramusculares. El
paciente puede haber constatado una anomalía del perfil
muscular, en reposo o sólo al realizar algunos ejercicios.
¶ Interrogatorio
El paciente describe un primer episodio muscular doloroso
fulgurante con ocasión de un traumatismo, que conlleva la
interrupción espontánea del deporte durante unas
3 semanas. A menudo no consulta de entrada, sino que opta
por aplicar tratamiento local. A continuación, reanuda
progresivamente su actividad física a pesar de la
persistencia de una pequeña sensibilidad local con el
estiramiento o la contracción del músculo afectado. Cada
vez que se intenta retomar el deporte, reaparece un dolor
menos intenso y menos duradero. Pese a interrumpir
durante varios meses la actividad en cuestión, el dolor
recidiva cada vez que se intenta reanudar la actividad
deportiva. En el interrogatorio hay que precisar las
circunstancias del traumatismo inicial, así como las de todas
las posibles recidivas. Se indican todos los datos y deben
buscarse signos de gravedad para cada episodio. Se detallan
los tratamientos realizados, ya que su inadecuación respecto
a las lesiones supuestas es una causa frecuente de evolución
desfavorable.
¶ Exploración clínica
En la inspección, se busca una modificación del perfil
muscular: dehiscencia bien visible tras algunas lesiones de
grado III o IV de los músculos superficiales, como el recto
femoral o el semimembranoso; ascenso del gemelo interno
y dehiscencia o induración a la altura de la inserción baja de
esta cabeza tricipital.
Cualesquiera que sean la gravedad de la lesión inicial y la
extensión de la región cicatricial, puede observarse una
amiotrofia local si el músculo lesionado se utiliza menos
debido al síndrome doloroso crónico. También se puede
encontrar un aumento de volumen, ascenso o descenso de
una cabeza muscular, depresión o tumefacción. Una
diferencia de volumen de un segmento del miembro se
aprecia con facilidad mediante la medida comparativa de
su perímetro.
El estiramiento pasivo y la contracción muscular provocan
dolor en algunas condiciones de exploración. El músculo
Kinesiterapia Patología traumática del músculo estriado esquelético
recto se examina con prudencia, comenzando por una
resistencia leve en carrera interna, con un aumento después
de la velocidad del movimiento y de la resistencia,
acercándose a la carrera más externa, hasta el umbral
doloroso.
La palpación puede poner de manifiesto una lesión
cicatricial si ésta es suficientemente superficial: zona
desprovista de contractilidad y más o menos indurada, lo
que refleja un nódulo fibroso o escleroso, tumefacción
renitente, dolorosa o no, en el caso de un quiste situado en
el recto femoral o en la inserción incapacidad del gemelo
interno. Sin embargo, la palpación no aporta elementos de
sospecha cuando se trata de un quiste profundo
(isquiotibiales). Como mucho, se puede constatar una
discreta disminución de la oscilación muscular. Por último,
en caso de calcificaciones moniliformes, a veces se palpan,
en el curso de contracciones estáticas intermitentes
repetidas, induraciones nodulares dolorosas o un
engrosamiento aponeurótico reactivo a la altura del rosario
de calcificaciones [54].
La evaluación clínica permite confirmar el sufrimiento
muscular y localizar la zona cicatricial en cuestión.
DIFERENTES LESIONES
¶ Nódulo fibroso
La proliferación de un tejido cicatricial no organizado
espacialmente puede conducir a la formación de un callo
fibroso desprovisto de las cualidades histológicas del
músculo, en especial en lo que concierne a sus propiedades
viscoelásticas. Este tejido se denomina granuloma cicatricial,
nódulo fibroso o núcleo escleroso, dependiendo de los
autores y de la densidad de la trama cicatricial observada.
Parece que estos nódulos no tienen una localización
anatómica preferente y se producen tras traumatismos
indirectos que hayan provocado una lesión inicial
intrínseca [6, 48, 49]. Pueden sospecharse por la existencia de
una zona nodular o de un cordón indurado que se mueve
bajo el dedo. Sin una anamnesis precisa, a veces estos
nódulos pueden confundirse con un tumor [45].
¶ Quistes o seudoquistes
El encapsulamiento progresivo del hematoma inicial o del
derrame residual forma una bolsa intramuscular llena de
líquido que está rodeada por una zona de esclerosis densa,
a veces bordeada, en su cara profunda, por una membrana
secretora. Las localizaciones más habituales son el recto
femoral, los isquiotibiales, en especial el semimembranoso
y el tríceps sural, tras desinserción del gemelo interno o del
sóleo [21, 31, 53]. Se manifiestan por una masa redondeada,
renitente, indolora, que produce una disminución localizada
de la oscilación muscular. A menudo se trata de un
despegamiento aponeurótico que se extiende mucho y cuya
manifestación clínica no es muy evidente.
¶ Calcificaciones
Se distinguen las calcificaciones intramusculares que pueden
ser moniliformes, dispuestas en rosario, secundarias a
pequeñas dilaceraciones longitudinales, que casi nunca
tienen manifestación clínica, y calcificaciones más
voluminosas, representadas por el osteoma muscular de los
jugadores de fútbol [1]. El hematoma que aparece después
de un traumatismo directo o indirecto suele ser voluminoso
y parece que este hecho favorece su calcificación secundaria.
El diagnóstico diferencial entre la miositis osificante y la
booksmedicos.org
E – 26-201-B-15
Figura 14 Zona fibrocicatricial tras ruptura de los isquiotibiales en el
muslo. Engrosamiento aponeurótico en la reunión de la porción corta y larga
del bíceps con una extensión de 15 cm de altura (aquí corte axial).
osificación perióstica, según la localización intramuscular o
perifemoral del hematoma inicial, sigue cuestionándose; por
otra parte, su patogenia es motivo de polémica. El concepto
clásico según el cual el hematoma consecutivo a la lesión
muscular se transforma de manera secundaria en tejido
óseo, sólo lo mantienen varios autores [1, 53] en lo que se
refiere a las osificaciones periósticas. La osificación de origen
perióstico se manifiesta por una voluminosa tumefacción
profunda, muy dura, dolorosa y caliente en las fases
precoces, y después indolora; es absolutamente imposible
movilizarla.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
En las lesiones crónicas, el papel de las técnicas de
diagnóstico por imagen es más importante para hacer el
diagnóstico de una complicación o para seguir la evolución,
por ejemplo, de una osificación. Estas lesiones son la
consecuencia de las lesiones musculares ignoradas o de una
reanudación de la actividad deportiva demasiado precoz
que produce una cicatrización anárquica. Se distinguen las
cicatrices fibrosas hipertróficas, las lesiones seudoquísticas,
las calcificaciones u osificaciones y las hernias musculares.
Las técnicas de diagnóstico por imagen son importantes
para hacer el diagnóstico de estas diferentes complicaciones.
En caso de indicación quirúrgica, la RM sigue siendo para
los cirujanos la exploración de elección, no sólo por su
aspecto tridimensional, sino también y fundamentalmente
por su posibilidad de localización anatómica precisa.
¶ Nódulo fibroso
Aparece como una formación hiperecógena de forma
nodular, siempre en un trayecto aponeurótico, que contrasta
con la delgadez de la aponeurosis normal en la ecografía.
Su detección resulta fácil cuando es superficial, pero más
difícil, por ejemplo, en los isquiotibiales [42]. La RM, como en
las lesiones recientes, puede detectar mejor estos nódulos
en hiposeñal T1 (Fig. 14). La aponeurosis, a este nivel, es
anormalmente gruesa. La extensión hacia arriba varía en
función del tamaño de la desinserción inicial.
¶ Seudoquiste
Una cavidad rodeada por una pared gruesa puede persistir
en el curso de una lesión muscular. Este seudoquiste se ve
con facilidad en la ecografía, prueba que permite apreciar
su volumen (Fig. 15). La ecografía guía la punción–
evacuación, así como una posible infiltración de corticoides.
Estas cavidades se encuentran más a menudo en el recto
femoral, en contacto con el tabique interno [24] y en los
isquiotibiales (semimembranoso). La indicación de RM
parece superflua en este contexto.
13
E – 26-201-B-15 Patología traumática del músculo estriado esquelético
Figura 15 Hematoma enquis-
tado en ecografía. A diferencia de las
colecciones recientes, el hematoma
enquistado tiene una pared gruesa
que impide la difusión y la resorción
de la colección.
¶ Calcificaciones y osificaciones
Se distinguen las calcificaciones intramusculares, dispuestas
en rosario, consecuencia de dilaceraciones longitudinales, y
las osificaciones musculares que se forman cerca de la
diáfisis femoral tras un choque directo por hematoma del
muslo. En ese caso, se trata de osificaciones periósticas,
dispuestas a lo largo de la cortical, en contacto con el
músculo crural (Fig. 16). El diagnóstico se hace con
radiografías simples o ecografía. En general, hay que esperar
a su maduración completa para autorizar la reanudación de
la actividad deportiva. Dicha maduración se aprecia en las
radiografías convencionales y, sobre todo, en la
gammagrafía con tecnecio.
En caso de indicación quirúrgica de algunas lesiones
calcificadas, la tomografía computarizada sigue siendo,
gracias a su buena definición espacial de los tejidos óseos y
osificados, la mejor técnica de exploración.
¶ Gammagrafía con talio 201
La gammagrafía, sensibilizada mediante una prueba de
esfuerzo, evidencia una zona con hipofijación, que indica
una alteración local del metabolismo muscular en la región
cicatricial. Sólo debe solicitarse en el marco de la evaluación
preoperatoria. La gammagrafía, cualitativa y cuantitativa,
con tiempo precoz y tardío, permite valorar la evolución de
un osteoma muscular, en la medida en que parece preferible
no intervenir hasta que se laquo;extingaraquo; el proceso de
osificación. El objetivo es evitar cualquier recrudecimiento
de los fenómenos inflamatorios y limitar los riesgos de
recidiva en el período postoperatorio.
TRATAMIENTO MÉDICO
A cada una de las lesiones puede corresponderle una
estrategia terapéutica adaptada.
¶ Nódulos fibrosos
El tratamiento médico pretende reorganizar y flexibilizar el
tejido cicatricial de constitución anárquica. Una serie de
14
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Kinesiterapia
10–12 masajes transversos profundos, efectuados dos o tres
veces por semana, puede asociarse a secuencias de
fisioterapia (ultrasonidos pulsados, ionizaciones con yoduro
de potasio). Estos tratamientos locales se deben completar
con la flexibilización progresiva del conjunto de la cadena
miotendinosa afectada y la eliminación de las adherencias
cicatriciales. Hay que insistir en el interés del trabajo
dinámico excéntrico, en carrera interna, media, después
externa, para facilitar la realización de posturas de
estiramiento que no sean agresivas. Tras la desaparición
completa del dolor, el trabajo muscular puede centrarse en
la readaptación deportiva progresiva.
En caso de fracaso del tratamiento médico, y si el trastorno
funcional que siente el paciente en su contexto profesional o
deportivo lo justifica, puede estar indicado el tratamiento
quirúrgico.
¶ Lesiones quísticas
El tratamiento médico de las lesiones quísticas es
decepcionante: la recidiva del derrame es habitual después
de la punción con localización ecográfica, incluso cuando
inmediatamente después de esta punción se practica una
inyección local de corticoides. Casi siempre se realiza la
exéresis quirúrgica.
¶ Calcificaciones
El tratamiento de las pequeñas calcificaciones moniliformes
es delicado. Si se opta por la rehabilitación, hay que buscar
con cuidado un sector de trabajo estrictamente indoloro, con
el fin de evitar cualquier fricción excesiva que pueda
provocar un recrudecimiento de los fenómenos
inflamatorios locales a través de nuevas lesiones musculares
adyacentes a las calcificaciones. La fisioterapia puede no ser
eficaz en esta fase tardía. En algunos casos, si la alteración
funcional es considerable, puede plantearse la exéresis
quirúrgica. En las calcificaciones más extensas, la indicación
quirúrgica planteada según la repercusión de la lesión en
las actividades del paciente, se adapta al volumen del
osteoma, a sus relaciones con los tejidos circundantes y a su
grado de maduración. De forma clásica, la escisión del
osteoma sólo se plantea tras la normalización cualitativa y
cuantitativa en la gammagrafía [7], pero el cirujano puede
verse abocado, en algunas circunstancias, a intervenir antes
de que se produzca la maduración completa.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico de las lesiones musculares en la
fase crónica está indicado si fracasa el tratamiento médico y
se produce una alteración funcional que repercuta en la
Figura 16 Osteoma del músculo vasto medio.
A. En ecografía, las imágenes son lineales hiperecógenas
en contacto con la cortical femoral. Estas osificaciones se
desarrollan en las semanas siguientes a una contusión
muscular con hematoma.
B. Aspecto en la radiografía convencional.
Kinesiterapia Patología traumática del músculo estriado esquelético
actividad y en el rendimiento deportivo. Es necesario el uso
preoperatorio de técnicas de diagnóstico por imagen. Aparte
de su interés diagnóstico, permiten precisar la localización
y extensión de la lesión, elementos indispensables para el
cirujano. La ecografía es la exploración más disponible y
menos costosa, pero el radiólogo tiene que especificar las
dimensiones exactas de la lesión y su posición con respecto
a los elementos óseos próximos. En nuestra práctica,
recurrimos más a la RM, que proporciona imágenes de
mayor definición, con un aspecto tridimensional muy
atractivo e informativo para el cirujano.
Trillat estableció hace mucho tiempo los principios generales
de esta cirugía [5, 7, 12, 19] . Nunca hay que intentar el
restablecimiento de la continuidad tendinosa o muscular, ya
que la retracción cicatricial o la pérdida de sustancia
muscular obligaría a realizar una sutura bajo tensión sin
valor mecánico ni funcional; ésta perpetuaría la retracción
que produce dolores y limitación de la amplitud articular.
Por tanto, se debe fijar en su lugar el cuerpo muscular sano,
sin tensión residual.
La intervención se efectúa sin manguito neumático, con una
incisión cutánea longitudinal centrada en la lesión localizada
en fase preoperatoria mediante técnicas de diagnóstico por
imagen. Se practica una incisión longitudinal en la
aponeurosis y se localiza la lesión, casi siempre mediante
palpación. La lesión debe extirparse por completo, pasando
a la zona muscular sana. Los extremos musculares, así
liberados, se suturan sin tensión a las aponeurosis próximas
de los músculos agonistas. La hemostasia debe ser
minuciosa y se hace el capitonaje de la cavidad para
eliminar los despegamientos y evitar el atrapamiento de una
colección hemática. El cierre se efectúa bajo drenaje
aspirativo y después se aplica un apósito moderadamente
compresivo.
La inmovilización no es necesaria. Se emplean de forma
sistemática la crioterapia y los antiinflamatorios no
esteroideos. La movilización pasiva se inicia a partir de las
48 horas, asociada a masajes de drenaje, fisioterapia y
estimulación eléctrica neuromuscular. El trabajo
activo–pasivo se inicia al cabo de 10–14 días, en función de
la evolución, dando prioridad al trabajo excéntrico y en
cadena cerrada. La rehabilitación es larga, y la reanudación
de la actividad deportiva sólo se puede considerar al final
del tercer mes del postoperatorio.
Caso especial de las hernias musculares. Estas hernias son
secundarias a un desgarro de la aponeurosis superficial. El
músculo hace una hernia en la dehiscencia y tiende a
aumentarla durante su contracción. El desgarro progresivo
de la aponeurosis puede ser doloroso, lo que justifica
entonces una intervención quirúrgica. No hace falta cerrar
las hernias musculares, ya que los márgenes aponeuróticos
se retraen, y el cierre del recubrimiento fibroaponeurótico
rígido puede desencadenar un síndrome por compresión del
tejido muscular subyacente. Por el contrario, hay que
ampliar la hernia mediante la práctica de una
aponeurotomía completa de la celda muscular en cuestión,
pasando por la dehiscencia aponeurótica.
Calcificaciones y osificaciones. Las calcificaciones suelen
situarse en el tejido muscular cicatricial. Se resecan en
bloque con el tejido muscular fibrocicatricial, una vez que
se confirma la maduración. Las osificaciones de origen
perióstico frías pocas veces constituyen una indicación
quirúrgica. Siempre es necesario esperar la maduración
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E – 26-201-B-15
completa de la osificación, confirmada mediante
gammagrafías repetidas antes de intervenir.
¶ Características concretas según la localización
de las lesiones
La especificidad de la estrategia quirúrgica depende, de
hecho, de la naturaleza de la lesión (fibrocicatriciales, falsos
quistes, calcificaciones, hernias musculares) y de los
músculos afectados.
Éstos son algunos ejemplos de las localizaciones más
frecuentes.
Músculo recto femoral
Puede tratarse de secuelas de un desgarramiento proximal,
con más frecuencia en el marco de la enfermedad crónica,
de lesiones que se sitúan en la parte media o distal del
músculo, secundarias a una desinserción mioaponeurótica.
Los falsos quistes son aquí más frecuentes que en otros
músculos del muslo. En general, la ruptura media o distal
se localiza con facilidad, ya que la solución de continuidad
muscular es claramente visible y palpable cuando se contrae
el cuádriceps. Se han propuesto varias modalidades
quirúrgicas: ya sea, como aconseja la escuela lyonesa [15],
realizar una laquo;supresión funcionalraquo; mediante
resección de la lesión y sutura de los dos extremos
musculares a la aponeurosis subyacente, o practicar una
resección completa del recto femoral (Fig. 17). De forma
paradójica, esta supresión completa del recto femoral da
buenos resultados funcionales, pero con secuelas estéticas
evidentemente considerables.
En caso de laquo;supresión funcionalraquo;, hay que
advertir al paciente que siempre tendrá una depresión en la
cara anterior del muslo, que se agravará con la contracción
del cuádriceps, pero que este laquo;agujeroraquo; ya no será
doloroso.
Isquiotibiales
Las rupturas en pleno cuerpo muscular son raras; casi
siempre se trata de desinserciones tendinosas o
mioaponeuróticas, fundamentalmente proximales. Los
tendones pueden estar parcial o totalmente desinsertados
del isquion. En el último caso, siempre se encuentran
retraídos. Lo más frecuente es que se trate de una
desinserción mioaponeurótica más o menos amplia, y no
son raras las adherencias del músculo a la vaina del nervio
ciático. Pueden producir ciatalgias con irradiación distal de
los dolores durante la contracción de los isquiotibiales. Estos
dolores pueden constituir en sí una indicación quirúrgica.
Durante la intervención quirúrgica, no hay que pretender
reinsertar los tendones en el isquion, sino más bien hacer
una tenodesis local con elementos tendinosos próximos,
siempre sin tensión. Las desinserciones mioaponeuróticas se
tratan según los principios generales ya enunciados (cf
supra),sin olvidar que la neurólisis del tronco ciático puede
constituir la técnica más importante y delicada.
Aductores
Las lesiones más frecuentes afectan a la inserción proximal
del músculo aductor medio (cf supra), pero también es
posible que estén afectados los otros aductores. Pueden ser
secuelas de una desinserción tendinosa más o menos
completa, o bien de una desinserción mioaponeurótica con
constitución de un núcleo fibroso más o menos calcificado.
Su tratamiento responde a los principios generales ya
enunciados(cf supra).
15
E – 26-201-B-15 Patología traumática del músculo estriado esquelético
Tríceps sural
Las lesiones suelen encontrarse en la parte distal del gemelo
interno. Se trata de la denominada laquo;pierna de
tenistaraquo;, que corresponde a una desinserción
mioaponeurótica del gemelo en su lámina aponeurótica
profunda [31]. También se pueden encontrar afectaciones
mioaponeuróticas del gemelo externo o del sóleo. La lesión
se manifiesta casi siempre por un nódulo fibroso, más o
menos extenso, asociado a adherencias cicatriciales entre la
aponeurosis del gemelo y del sóleo. Su tratamiento se basa
en la exéresis de los tejidos afectados y el capitonaje de los
despegamientos.
ESTRATEGIA TERAPÉUTICA
Conviene aislar dos familias de lesiones, de pronóstico
claramente diferente en lo que respecta al tratamiento
médico.
¶ Lesiones de buen pronóstico laquo;médicoraquo;
Cuando el tratamiento inicial detallado mediante el
interrogatorio ha sido claramente insuficiente, hay que
reanudar un ciclo de rehabilitación correcto, basado en
estiramientos, refuerzo muscular y masajes transversos
profundos. La secuela corresponde en general a una lesión
fibrosa de tamaño pequeño. A veces la infiltración
cortisónica bajo guía ecográfica permite hacer que
desaparezca la espina irritativa dolorosa. Esta solución
también se puede plantear en las calcificaciones de pequeño
tamaño, en las que están contraindicados los masajes
transversos profundos.
En caso de hematoma pequeño, organizado y no demasiado
antiguo, están indicados los masajes de drenaje, la
fisioterapia y la mecanización progresiva.
La osificación de origen perióstico sigue siendo
laquo;maleableraquo; en la fase caliente, durante el período
inflamatorio. Los antiinflamatorios, los ejercicios de
estiramiento y de contracción–relajación pueden
proporcionar una mejoría.
16
booksmedicos.org
Kinesiterapia
Figura 17 Secuelas de la ruptura del músculo recto
femoral.
A. Aspecto en la resonancia magnética (RM) de la
cicatriz fibrosa.
B. Pieza de exéresis.
C. Aspecto del muslo después de la exéresis del recto
femoral (colección del Dr. Combelles).
D. Aspecto en la RM tras la exéresis. El cuádriceps se
ha transformado en tríceps (colección del Dr. Combe-
lles).
¶ Lesiones quirúrgicas
Son las siguientes:
– el seudoquiste y los despegamientos aponeuróticos, que
se pueden puncionar, infiltrar, comprimir, pero que
desgraciadamente tienden a recidivar;
– las voluminosas cicatrices fibrosas, difíciles de flexibilizar;
– la osificación de origen perióstico, fría, que representa un
bloque óseo refractario a cualquier flexibilización;
– y, por último, la hernia muscular dolorosa.
Así pues, todo el problema consiste en evaluar el beneficio
que debe esperarse del tratamiento médico antes de plantear
la intervención quirúrgica. También está en juego el
concepto del período transcurrido desde el accidente, que
se suele calcular en un mes.
Conclusión
Las lesiones musculares, extremadamente banales, sólo deben
hacer reflexionar en función de una recuperación funcional
perfecta. Pueden encontrarse lesiones de cualquier gravedad, pero
algunas reglas importantes de diagnóstico y tratamiento permiten
dar una solución a la inmensa mayoría de los problemas. Aunque a
veces está justificado el hecho de no seguir los esquemas
terapéuticos de seguridad en el período de competición en los
deportistas de alto nivel, esta actitud no está justificada el resto del
tiempo.
Tras un traumatismo muscular reciente, el examen más apropiado
es la ecografía. Ésta permite apreciar la gravedad de la afectación
muscular y precisar su extensión. El propósito de la exploración es
buscar la presencia de una desinserción mioaponeurótica
localizada (elongación), media (desgarro) o amplia (ruptura
muscular). Por el contrario, la contractura no provoca una
auténtica lesión anatómica; así pues, no se evidencia en la
ecografía. Esta última permite controlar la evolución de una
desinserción, buscar posibles complicaciones y puede guiar la
evacuación de un hematoma.
Kinesiterapia Patología traumática del músculo estriado esquelético E – 26-201-B-15

En este contexto, la RM tiene indicaciones más limitadas si se
tienen en cuenta su disponibilidad y su coste. Por el contrario, los
deportistas de alto nivel con compromisos a corto plazo, los casos
de discordancia entre síntomas y ecografía, y la evaluación
preoperatoria de una ruptura muscular son indicaciones para la
RM a fin de realizar una evaluación precisa de la lesión. Del
mismo modo, en algunas localizaciones anatómicas (isquiotibiales,
aductores) es preferible la RM a la ecografía.
Aunque las lesiones musculares resultan extremadamente
habituales en la práctica deportiva, sigue siendo excepcional el
recurso a la cirugía ante una lesión reciente. En las lesiones
musculares graves está indicada la cirugía precoz. Se entiende por
lesiones musculares graves las siguientes: ruptura subtotal o total
del cuerpo muscular, desinserción mioaponeurótica amplia,
síndromes compresivos neurológicos, desinserciones tendinosas
totales o incluso parciales. El pronóstico de la cirugía muscular
precoz es claramente superior al de la cirugía de las secuelas, lo que
hace que se insista una vez más en la necesidad de un diagnóstico
preciso y rápido de la lesión.
Las secuelas de las lesiones musculares, bastante raras, son
difíciles de tratar y en algunos casos conducen a la cirugía. Su
prevención se basa ante todo en un tratamiento inicial correcto
con, en primer lugar, aplicación de frío y fisioterapia. El
diagnóstico de las complicaciones se basa en las radiografías, la
ecografía y la RM; esta última se prefiere si se plantea una
intervención quirúrgica.
Por último, hay que recordar el papel esencial del tratamiento
preventivo en la aparición de accidentes musculares. La detección
de factores de riesgo inherentes al atleta, la compensación de los
desequilibrios musculares y metabólicos, el entrenamiento
adaptado y la lucha contra la rigidez muscular han modificado de
forma radical la incidencia de accidentes musculares y su
tratamiento quirúrgico.

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-430-A-10 E – 26-430-A-10

Deglución. Evaluación y reeducación

D Bleeckx
G Postiaux

Resumen. – El acto de alimentarse tiene en principio un objetivo nutritivo. No obstante, todo el

mundo concuerda en que la comida tiene un carácter social importante relacionado con la convi-
vialidad así como con la calidad gustativa de los alimentos. El bienestar general de la persona inter-
viene en esta pluralidad cualitativa intrínseca y social del acto de alimentarse.
Los recientes progresos de las tecnologías de investigación de la confluencia aerodigestiva, así como
de las funciones respiratoria y digestiva, han permitido poner de manifiesto una elevada incidencia
de los trastornos relacionados con el déficit de la función de deglución, hasta el punto de constituir
un importante obstáculo para cualquier otro proceso terapéutico medicamentoso o reeducativo.
A través de esta toma de conciencia se ha destacado la necesidad de un tratamiento multidiscipli-
nario del paciente disfágico. Como consecuencia de ello, surgen métodos de evaluación del trastor-
no disfágico, así como el perfeccionamiento de nuevas técnicas de reeducación, los cuales serán
desarrollados en este artículo.
© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: convivialidad, función de deglución, estudio clínico, equipo multidisciplinario, técni-
cas reeducativas.

Generalidades zada principalmente por el buccinador,

ANATOMOFISIOLOGÍA
DE LA ALIMENTACIÓN [5, 20, 41, 48, 54, 59, 81, 94]
La función de la alimentación se divide
en tres etapas sucesivas (fig. 1).
■ Fase oral
Es la primera etapa. Comprende:
— la preparación del bolo alimenticio:
los dientes cortan y trituran los alimen-
tos. A continuación, los cuatro múscu-
los masticadores descomponen la comi-
da, la cual se mezcla con la saliva para
formar un bolo alimenticio. Durante
esta fase de preparación, la lengua
desempeña un papel muy importante
consistente en recuperar la comida mas-
ticada. Esta colección, que permite eva-
cuar los surcos gingivolabiales, es reali-
Didier Bleeckx : Kinesithérapeute-ergothérapeute, «swallowing
therapist», professeur collaborateur á l´EUIF Blanquesna, uni-
versité Ramon Llull, Barcelone, collaborateur d´ALISTER, chargé
de formation au CIFORAP, service de médecine interne, centre
hospitalier Notre-Dame et Reine Fabiola, 73, avenue du
Centenaire, 6061 Charleroi, Belgique.
Guy Postiaux : Membre titulaire de la société scientifique belge
de kinésithérapie, professeur á la Haute École Charleroi-Europe,
Groupe d´étude pluridisciplinaire stéthacoustique, 843, rue
Miaucourt, 6180 Courcelles, Belgique.
a
c para la seguridad de las vías respirato-
1 Las tres fases de la deglución. Representación
esquemática de una persona de perfil. Los dife-
rentes círculos representan las sucesivas etapas
del paso de los alimentos de la boca al esófago. a.
Fase oral; b. fase faríngea; c. fase esofágica; 1.
lengua; 2. velo del paladar; 3. músculos
suprahioideos; 4. epiglotis; 5. faringe; 6. esófago;
7. vestíbulo laríngeo; 8. cavidades nasales.
músculo que forma el relieve de la meji-
lla. En realidad, el relieve lingual está
compuesto por 17 músculos, los cuales
posibilitan sus diferentes funciones;
— la lengua asegura el vaciado bucal
gracias a la elevación del ápex seguida
de una propulsión anteroposterior aso-
ciada a un retroceso lingual. Esta acción
conduce el bolo hasta la parte posterior
de la cavidad bucal, a nivel del istmo de
la garganta, delimitado por los arcos
palatoglosos del velo del paladar (pila-
res posteriores). Es el fin de la fase oral,
única etapa voluntaria de la deglución.
■ Fase faríngea
Es la segunda etapa. Empieza por el
reflejo de deglución. Se trata de un
mecanismo complejo indispensable
rias. Este reflejo produce varias conse-
cuencias [4, 14, 24, 31, 77, 91]:
— el velo del paladar, que garantiza la
continencia bucal en asociación con el
retroceso de la base de la lengua, aban-
dona esta posición baja para elevarse y
cerrar las vías respiratorias superiores,
evitando de este modo cualquier reflu-
jo nasal;

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E – 26-430-A-10
— en el mismo instante, la respiración
se interrumpe. Respiración y deglución
están perfectamente coordinadas para
evitar cualquier intrusión de los alimen-
tos en las vías respiratorias nasales o
laríngeas [60, 61];
— en ese momento, se inicia un peris-
taltismo faríngeo. Actúa progresiva-
mente, de la parte proximal a la distal,
siguiendo el avance de los alimentos por
la faringe. Estos últimos atravesarán los
recesos faríngeos pasando en primer
lugar por las valéculas epiglóticas for-
madas por la base de la lengua y la epi-
glotis y, en segundo lugar, deslizándose
por los senos piriformes, especie de
toboganes situados un poco más abajo a
ambos lados de la epiglotis (fig. 2);
— el cierre y la seguridad de la laringe
se producen mediante diversos meca-
nismos: los pliegues vestibulares (ver-
daderas y falsas cuerdas vocales) se
acercan y la epiglotis desciende y obs-
truye la entrada del vestíbulo laríngeo,
ayudada por los pequeños cartílagos
aritenoides. La raíz de la lengua retroce-
de para proteger mejor las vías respira-
torias. Toda la laringe se eleva, tirada
por los músculos suprahioideos.
■ Fase esofágica
El paso de la fase faríngea (denominada
refleja) a la fase esofágica es efectivo
cuando los alimentos abandonan la
faringe y penetran en el esfínter supe-
rior del esófago.
Esta fase esofágica, tercera y última
etapa de la deglución, es completamen-
te automática, al igual que el proceso de
digestión que le sigue. La apertura del
esfínter superior del esófago es posible
gracias a la tracción radial que ejercen
los alimentos junto al descenso de la
presión del tono esfinteriano y a la trac-
ción inducida por la elevación de la
laringe. Tras el paso del bolo alimenti-
cio, la presión esfinteriana aumenta de
forma importante para evitar cualquier
riesgo de reflujo. La llegada de los ali-
mentos al estómago pone fin a esta fase.
■ Fase oral del niño pequeño
(recién nacido o lactante)
Presenta algunas particularidades.
Los músculos, como el orbicular de los
labios, desempeñan un papel prepon-
derante en la coaptación de los labios
sobre el pezón o la tetina. La succión y
la deglución se suceden y son práctica-
mente indisociables. Mediante la len-
gua se logra el vacío intrabucal y, gra-
cias a los músculos suprahioideos, la
estabilidad del suelo de la boca. Las
ondas peristálticas conducen el conteni-
do bucal hacia la parte oral de la farin-
ge. Los reflejos de búsqueda y de suc-
ción rigen este modo de alimentación.
El ritmo de la succión induce el de la
Deglución. Evaluación y reeducación
1
2
3
4
2 Recesos faríngeos. Las valéculas epiglóticas y
los senos piriformes son estructuras anatómicas
situadas en la faringe que influyen en el paso
correcto del bolo alimenticio. Algunas lesiones
pueden alterar su función. 1. Raíz de la lengua;
2. valéculas epiglóticas; 3. epiglotis; 4. senos
piriformes.
deglución y el de la respiración. La pro-
porción fisiológica durante las comidas
es de 1-1-1, es decir una succión segui-
da de una deglución y de una respira-
ción. El niño no respira al mismo tiem-
po que deglute, contrariamente a lo que
podría dejar suponer la posición alta de
la laringe en el cuello. En cambio,
puede respirar durante la succión. En el
niño pequeño, los tres tiempos son
reflejos. Entre este modo de alimenta-
ción y el del adulto aparece un tipo de
deglución transitorio. Se considera nor-
mal hasta los 6 años [22, 29, 40, 45, 52, 65, 69].
ORDEN NEUROLÓGICA
DE LA DEGLUCIÓN
Diferentes niveles de control hacen que
esta alimentación sea armoniosa y coor-
dinada.
■ Tronco cerebral
Organiza los actos reflejos de la deglu-
ción. Es el primer sistema de regulación.
Aparece a partir del fin del segundo mes
de vida intrauterina. Rápidamente se
establecen los reflejos de succión y de
deglución. A partir del tercer mes, el feto
succiona sus dedos y deglute. Al llegar a
término traga hasta 3 l de líquido
amniótico por día. Cuando nace, el niño
debe aprender a coordinar respiración y
deglución. Esta aptitud depende de la
maduración del tronco cerebral, cuyo
centro de la deglución se sitúa a nivel
del romboencéfalo. En la función ali-
mentaria intervienen seis pares de ner-
booksmedicos.org
Kinesiterapia
vios craneales: V, VII, IX, X, XI y XII. En
el cuadro I se describen sus inervaciones
sensitivas y motrices principales. Los
núcleos de los nervios craneales se dife-
rencian en dos grupos: por una parte, el
núcleo del tracto solitario (región dor-
sal), al que se atribuyen el inicio y la
organización de la secuencia motriz; por
otra parte, el núcleo ambiguo (región
ventral), cuya función es transmitir estas
informaciones a los músculos corres-
pondientes [15, 18, 25, 27, 28, 63].
■ Control cortical
Aparece más tardíamente, es decir,
durante el primer año de vida. El centro
destinado a la deglución se sitúa en la
base de la cisura frontal ascendente, a
nivel del opérculo rolándico. También
intervienen las cortezas motora y pre-
motora. De esta zona cortical parte el
fascículo corticogeniculado (o cortico-
bulbar) que es bilateral y acompaña al
fascículo piramidal. Cada uno de los
fascículos corticogeniculados inerva los
núcleos de los dos lados del tronco cere-
bral, con una preponderancia sobre uno
de los grupos. Este concepto fundamen-
tal permite comprender las secuelas de
una lesión cortical. Los músculos de la
deglución están representados bilateral-
mente de forma asimétrica a nivel de la
corteza. El hemisferio dominante no
siempre está en relación con la domi-
nancia de la persona [78, 80].
■ Otras estructuras
Otras estructuras, como los núcleos gri-
ses centrales y el cerebelo, completan
esta orden neurológica. Los primeros
aseguran el automatismo de la función
y los segundos las sinergias complejas y
las cronometrías. Permiten una función
cortical armoniosa [13, 87].
Cuando estos tres niveles de órdenes
superiores sustituyen a los actos reflejos
del tronco cerebral, la succión se aban-
dona progresivamente y se establece
una masticación y una deglución de tipo
adulto. Como en la mayoría de los
casos, diversas aferencias sensitivas pro-
cedentes de la cavidad bucal transitan el
tronco cerebral gracias a los nervios cra-
neales para llegar al tálamo y después a
la corteza. Estas informaciones induci-
rán una respuesta motriz organizada
por el tronco cerebral y modulada por
los centros superiores. A continuación,
son los nervios craneales los que inter-
vienen para transmitir la respuesta
motriz a los músculos apropiados.
PATOLOGÍA
La disfagia se define como toda moles-
tia o dificultad para hacer pasar los ali-
mentos de la boca al esófago.
Comprende de la alteración de la sim-
ple sensación al trastorno motor grave
Kinesiterapia
Cuadro I. – Nervios craneales. En este cuadro se incluyen los pares craneales relacionados con la deglución así como sus inervaciones sensi-
tivas y motoras que participan en la función alimentaria.
Denominación
V = trigémino
a) Nervio oftálmico de Willis
b) Nervio maxilar superior
c) Nervio maxilar inferior o nervio lingual
VII = facial
— propiamente dicho
— facial superior
— facial inferior
— Wrisberg
IX = glosofaríngeo
X = neumogástrico
— nervio laríngeo superior
— nervio recurrente
una raíz que se une al recurrente
→
XI = espinal
→
una raíz medular
XII = hipogloso mayor
con bloqueo de los alimentos o bronco-
aspiración [1, 34, 66, 68, 86].
■ Etiologías
Son múltiples:
— lesiones neurológicas agudas (acciden-
te cerebrovascular, traumatismo cra-
neal, etc.) o crónicas (esclerosis lateral
amiotrófica, enfermedad de Parkinson,
esclerosis en placas, entre otras). Los
diferentes centros de mando pueden
estar afectados, aunque también pue-
den encontrarse lesiones periféricas por
afectación aislada de un nervio craneal.
La sintomatología depende de los ele-
mentos afectados. Las afectaciones
pediátricas son frecuentes, sobre todo
en los niños con un problema motor de
origen cerebral [7, 12, 19, 64, 97, 107];
— lesiones neoplásicas otorrinolaringoló-
gicas (ORL) o sus secuelas (cirugía,
radioterapia, quimioterapia) [88];
— trastornos de las funciones superiores
(demencias degenerativas o vasculares,
lesiones psiquiátricas);
— déficit vinculados a la edad y al enveje-
cimiento de las estructuras: algunas mani-
festaciones son la dificultad de mastica-
ción, insalivación mediocre, enlenteci-
miento de las funciones neurológicas,
Deglución. Evaluación y reeducación
Inervación sensitiva
Órbita, ojo, párpado superior
Raíz de la nariz, frente
Párpado inferior, parte superior de la mejilla,
parte adyacente de la nariz, labio superior, encía,
dientes del maxilar superior, parte superior de la
boca, nariz
Región temporal, mejilla, mentón, labio inferior,
encía y dientes del maxilar inferior
Sensibilidad de los dos tercios anteriores de la
lengua
Sensibilidad GUSTATIVA de los dos tercios ante-
riores de la lengua
Velo del paladar, faringe, parte posterior de la len-
gua
Sensibilidad GUSTATIVA del tercio posterior de
la lengua
Esencialmente sensitiva para la laringe y la epi-
glotis
Mucosa de la laringe
osteófitos cervicales, mala calidad de la
atención y posición anómala durante
las comidas [38, 55].
■ Síntomas y quejas
En el cuadro II se describen algunos ejem-
plos de los trastornos que se encuentran
con más frecuencia en el adulto.
En el niño, pueden destacarse como sín-
tomas más frecuentes la taquipnea, la
desaturación, la bradicardia, la nariz
sucia, los estornudos, las náuseas o las
regurgitaciones. Para entender bien
estos déficit conviene usar una termino-
logía precisa:
— la aspiración es el paso de los ali-
mentos a nivel del vestíbulo laríngeo.
Cualquier presencia de comida o de
saliva a ese nivel no es fisiológica. En
general, la tos permite evacuar los resi-
duos si no está inhibida;
— la broncoaspiración es el paso de ali-
mentos o de saliva bajo el plano glótico
delimitado por las cuerdas vocales. A
partir de ahí existe una vía abierta hacia
la tráquea y los bronquios.
Existen diferentes tipos de broncoaspi-
ración. Las más frecuentes se desarro-
llan a continuación [9, 34, 47, 62, 108].
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E – 26-430-A-10
Inervación motora
Músculos masticadores
Peristafilino externo
Milohioideo
Vientre anterior del digástrico
Músculos de la mímica + vientre posterior del
digástrico, estilohioideo buccinador, platisma
Estilofaríngeo + constrictores de la faringe
Músculo cricotiroideo
Motor para los otros músculos de la laringe
Motor para los músculos de la laringe salvo el cri-
cotiroideo
Esternocleidomastoideo + trapecio superior
Exclusivamente motor para los músculos de la
lengua + geniohioideo + tirohioideo
■ Descripción de los déficit
relacionados con las tres fases
de la deglución
Fase oral [49]
— Dificultad de llevar los alimentos a
la boca.
— Ausencia de estabilidad de la cabeza
y del cuello.
— Apertura bucal imposible o incom-
pleta.
— Cierre bucal incompleto.
— Anomalía de preparación del bolo
alimenticio (dificultad de masticación,
anomalías de las praxis linguales, tras-
torno de la salivación).
— Esfínter bucal posterior incompe-
tente.
— Trastorno de la propulsión (pertur-
bada o imposible) [32].
Fase faríngea
— Retraso o ausencia de reflejo de
deglución.
— Trastorno del peristaltismo faríngeo.
— Estasis valecular.
— Cierre incompleto del vestíbulo la-
ríngeo.
E – 26-430-A-10
Cuadro II. – Síntomas de una disfagia. Los signos más frecuentes de la disfagia se representan en este cuadro. Sin embargo, la lista no es
exhaustiva y pueden presentarse otras manifestaciones.
Síntoma objetivo
Babeo
Falta de propulsión del bolo alimenticio
Estornudo, nariz sucia, secreción mucosa
Tos: antes, durante y después de la deglución
Residuos en la boca tras la deglución
Molestia en la garganta, expectoración forzada
Bloqueo en la garganta (= alto)
Vómito
Bloqueo a nivel de la laringe
Cianosis, disnea, SIRA, desaturación
Voz «mojada»
Obstrucción bronquial a posteriori
ESE: esfínter superior del esófago; SIRA: síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.
— Ascensión insuficiente o retardada
de la laringe.
— Déficit de apertura del esfínter supe-
rior del esófago [13].
Fase esofágica
— Trastorno del peristaltismo.
— Déficit de apertura del esfínter infe-
rior del esófago.
Esta enumeración no es exhaustiva.
Enfoque
multidisciplinario
de la reeducación
de los trastornos
de la deglución [71, 85]
La reeducación de los trastornos de la
deglución y particularmente de la disfa-
gia precisa la colaboración de un con-
junto de profesionales especializados:
médicos (gastroenterólogos, neurólo-
gos, otorrinolaringólogos [ORL], geria-
tras, pediatras, oncólogos o médicos de
urgencias, por ejemplo) y técnicos para-
médicos (kinesiterapeutas, ergoterapeu-
tas, ortofonistas, enfermeras, dietistas,
técnicos en diagnóstico por imágenes y
psicólogos). La reeducación propiamen-
te dicha es llevada a cabo por el kinesi-
terapeuta, el ortofonista y el ergotera-
peuta. Sus intervenciones son comple-
mentarias y deben utilizar un lenguaje
común para llevar a cabo una acción
concreta y eficaz. La coordinación
puede llevarla a cabo cualquier miem-
bro del equipo. En general, la sensibili-
dad de uno de los especialistas en rela-
ción con estos déficit lo hace más com-
petente para el papel de coordinador. En
la mayoría de los casos, se le remite el
paciente tras un primer contacto médico
y él organiza las atenciones con los pro-
fesionales requeridos. Por esta razón,
debe conocer las diferentes técnicas de
Deglución. Evaluación y reeducación
Posible etiología
Parálisis facial
Trastorno de las praxis linguales
Reflujo nasal
Broncoaspiración
Trastorno de las praxis linguales
Estasis, problema del peristaltismo faríngeo
Ídem
Falta de apertura del ESE
Ídem
Aspiración
Penetración
Aspiraciones múltiples
evaluación clínica y paraclínica y ser
capaz de analizar ciertos resultados. En
general, esta coordinación es asumida
por un kinesiterapeuta especializado
(denominado swallowing therapist en
inglés).
Reeducación [8, 70]
El equipo de reeducación debe cumplir
dos tareas: la evaluación del déficit y la
consecuente reeducación.
[71, 72, 84]
EVALUACIÓN DEL DÉFICIT
Se efectúa un estudio clínico detallado,
eventualmente completado con otros
exámenes. Permite establecer un plan
de reeducación multidisciplinario cuyos
objetivos han sido bien identificados.
■ Estudio clínico
Generalidades
El estudio clínico constituye la base de
toda reeducación. En primer lugar,
comprende diversas informaciones
generales:
— la fecha de la evaluación, que permi-
te analizar los progresos realizados;
— la anamnesis indica el tipo de afec-
tación aguda o crónica, que influye en
el enfoque propuesto;
— los antecedentes brindan informa-
ción sobre las posibilidades de evolu-
ción según la plasticidad cerebral
esperada.
Sin embargo, algunas patologías asocia-
das, tales como la diabetes u otros tras-
tornos de la alimentación, complican el
tratamiento [50].
Otros factores pueden dificultar notable-
mente la evaluación de los trastornos:
— comunicación: se debe observar si el
paciente puede expresarse o si es nece-
sario recurrir a otro modo de comunica-
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Kinesiterapia
Posible solución
No existe peligro, reeducación
¿Semilíquido o líquido, extensión de la cabeza?
Aumentar la viscosidad
Espesar + darle sabor
Alimentos compactos, fluidos
Degluciones múltiples
Semilíquidos o líquidos
Ídem
Ídem
Espesar +++, realzar el sabor
Ídem
No alimentar hasta tener un estado
respiratorio correcto
ción debido a una disartria o a una afa-
sia, por ejemplo [53, 70];
— aspecto cognitivo: debe determinarse
si están conservadas las facultades de
comprensión, concentración y atención
y si el examen es fiable;
— mantenimiento de la cabeza: la posi-
ción de la cabeza influye en el paso de
los alimentos a nivel de la faringe [73, 101];
— posición de la totalidad del cuerpo:
señalar si el paciente habitualmente
está acostado o sentado;
— modo de nutrición: una alimentación
oral o parenteral permite una reeduca-
ción cómoda y el paciente está nutrido
correctamente [26, 46, 56, 102];
— si existe parálisis facial, se aprecia fá-
cilmente en la primera entrevista y con-
diciona una reeducación adaptada;
— traqueotomía: no altera necesaria-
mente la alimentación, pero es indispen-
sable establecer un control respiratorio
para corregir eventuales problemas. La
colocación de una cánula puede inquie-
tar a los allegados del enfermo [88, 103];
— obstrucción bronquial: modifica consi-
derablemente la observación del pacien-
te puesto que en estas circunstancias el
drenaje bronquial tiene que preceder
cualquier intento de alimentación [66];
— edema laríngeo es una complicación
frecuente de la intubación. La terapia
con aerosoles es eficaz para tratar la
inflamación laríngea.
Fase oral
El examen de la fase oral es fácil. Se
efectúa desde la parte anterior de la
cavidad bucal hacia atrás, para explorar
la progresión del bolo alimenticio
durante su paso.
— La dimensión de la abertura bucal tiene
que permitir llevar los alimentos a la
boca de forma correcta. Las lesiones de
la articulación temporomandibular
(ATM), las fibrosis o la hipertonía de los
músculos masticadores pueden limitar
su amplitud.
Kinesiterapia
— El babeo que se observa durante el
estudio hace pensar en hipersialorrea,
insuficiencia del esfínter bucal ante-
rior o en una dificultad de coordina-
ción lingual.
— Se aprecia la integridad, la sensibilidad
y la motricidad de los labios.
— La movilidad de la mandíbula en los
diferentes planos condiciona una masti-
cación correcta.
— La dentición: una dentición cuidada
y suficiente (o una prótesis adecuada)
permite una alimentación correcta y
facilita la digestión.
— La lengua se evalúa en términos de
funcionalidad, pero también de sensibi-
lidad táctil y gustativa. El organismo
humano percibe cuatro tipos de gusto:
ácido, amargo, dulce y salado [48, 83].
— Se valoran las actividades voluntarias
vinculadas a la deglución como el cese
de la respiración, la capacidad de
modularla (lenta o rápida) y la deglu-
ción voluntaria de la saliva. Estas accio-
nes dependen de la activación cortical,
es decir, de un acto voluntario. Es muy
importante conocer este parámetro
antes de cualquier alimentación oral.
Fase faríngea
Se trata de la segunda fase de la ali-
mentación. Sigue a la fase oral. A dife-
rencia de esta última sólo es parcial-
mente accesible al examen visual direc-
to. En esta etapa se examina:
— el reflejo de deglución: se solicita al
paciente que degluta voluntariamente
su saliva, si es capaz de ello. En caso
contrario, el terapeuta espera una
deglución refleja colocando un dedo
sobre el cartílago tiroides para percibir
el ascenso laríngeo que acompaña a la
deglución;
— la úvula palatina: en su posición nor-
mal, es recta y está centrada. Cuando
existe parálisis del velo del paladar, se
aprecia el signo de la «cortina». Se exa-
mina en reposo y durante la emisión de
sonidos;
— el reflejo nauseoso pone de manifies-
to la función sensitiva y motora de los
IX, X y XII pares craneales, así como la
eficacia de la musculatura correspon-
diente;
— el reflejo del velo del paladar, obtenido
por estimulación por encima de la
úvula palatina, también permite que se
conozca el estado de los nervios cranea-
les correspondientes;
— la estasis faríngea: puede percibirse un
«gorgoteo» en la garganta del paciente,
detectable mediante la simple audición
antes de cualquier toma de alimento;
— la ascensión laríngea puede palparse
fácilmente con un dedo colocado sobre
el cartílago tiroides (nuez de Adán).
Este desplazamiento es de varios centí-
metros;
Deglución. Evaluación y reeducación
— la movilidad de las cuerdas vocales: la
emisión de sonidos permite evaluar
someramente esta función. El interés de
esta funcionalidad reside en el hecho de
que se trata de una barrera suplementa-
ria al paso de los alimentos a la tráquea
(aspiración). En algunos casos, la voz
parece «mojada» porque la saliva o los
restos de los alimentos se estancan a
este nivel;
— la tos refleja puede aparecer durante
la evaluación. Debe tenerse muy en
cuenta puesto que indica la integridad
del nervio laríngeo superior, por una
parte, y la broncoaspiración o la irrita-
ción, por otra. Su presencia orienta al
terapeuta en cuanto a la realización de
una prueba alimentaria adecuada [9, 47, 62].
Fase esofágica
Esta tercera y última etapa es poco acce-
sible al estudio. Su análisis se realiza de
forma indirecta, por deducción, duran-
te las pruebas alimentarias o, si se con-
sidera necesario, por medio de exáme-
nes complementarios adecuados (ma-
nometría esofágica, por ejemplo).
— La falta de apertura del esfínter supe-
rior del esófago se traduce en la difi-
cultad para hacer pasar los alimentos
de la faringe hacia el esófago. Las
pruebas alimentarias ponen de mani-
fiesto rápidamente este fenómeno [13, 21].
— Lo mismo ocurre con el peristaltismo
esofágico.
Pruebas alimentarias
Constituyen la última etapa del estudio
clínico. Se opta por el tipo de alimenta-
ción y las consistencias más adecuadas.
La posición del paciente se elige según
sus déficit. Las pruebas alimentarias
empiezan con una consistencia «nata o
flan», puesto que esta textura es fluida,
su tránsito por las vías digestivas no es
demasiado rápido y posee propiedades
gustativas que pueden facilitar la
deglución. Si la prueba es concluyente,
se proponen alimentos más fluidos, con
la eventual adición de polvos espesan-
tes a base de almidón.
El agua es la última textura fluida pro-
puesta, porque es insípida y estimula
poco la deglución.
También tiene que administrarse una
alimentación más densa durante la
prueba para objetivar el peristaltismo y
la funcionalidad de los diferentes órga-
nos. En ningún caso se puede admitir
una consistencia capaz de crear bronco-
aspiraciones alimentarias. Si persiste la
duda tras la realización del estudio clí-
nico, deberán realizarse exámenes com-
plementarios [35].
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E – 26-430-A-10
■ Exámenes complementarios
Los más pertinentes se citan a conti-
nuación.
Examen dinámico de la deglución
en la sala de radiología
Se utilizan diversos términos para defi-
nir este examen: videorradiografía,
videofluoroscopia, entre otros. La perso-
na está sentada en la mesa de radiogra-
fía o semisentada en su cama. Se practi-
can radiografías de perfil que permiten
analizar las tres fases de la deglución.
Pueden realizarse seis radiografías por
segundo, según el tipo de material utili-
zado. La aparición de cualquier anoma-
lía se anota cuidadosamente. El examen
se interrumpe ante la mínima broncoas-
piración. La radiografía de perfil (fig. 3)
es la más interesante porque permite
observar las penetraciones laríngeas o
las aspiraciones. Ésta es la razón por la
que se practica en primer término. Si la
consistencia elegida no permite mostrar
ningún trastorno significativo, se propo-
nen otras texturas, tanto sólidas como
líquidas. Este examen también puede
realizarse de forma episódica para
seguir la evolución de un paciente y,
eventualmente, reorientar su tratamien-
to. La radiografía de frente (fig. 4) es
poco contributiva. Con ella se analiza la
división del bolo alimenticio en los
senos piriformes, la estasis en las valé-
culas epiglóticas (se evalúan mejor de
perfil) e incluso la apertura del esfínter
superior del esófago. El examen se
graba en banda magnética o digitaliza-
da, hecho que permite un análisis en
cámara lenta o imagen por imagen. La
observación es a veces muy difícil por-
que es demasiado rápida (el agua tarda
alrededor de un segundo para atravesar
las tres fases) [23, 67, 82].
Manometría esofágica
Es una técnica de medición de las pre-
siones a nivel del sistema digestivo, de
la faringe al estómago. Se introduce por
vías naturales una sonda provista de
varios sensores, colocados a 5 cm de
distancia aproximadamente. Esta sonda
está dotada de señales para conocer en
todo momento la localización exacta de
cada sensor. El sistema graba la eficacia
del peristaltismo faríngeo o esofágico,
así como la presión a nivel de los esfín-
teres. Como los sensores están perfun-
didos, existe un mayor riesgo de bron-
coaspiración en el paciente disfágico.
En la imagen gráfica obtenida con este
examen se aprecian objetivamente las
funciones faríngea y esofágica.
Mediante aparatos modernos y desa-
rrollados se asocian la radiografía diná-
mica y la manometría. De este modo, se
comparan en tiempo real el tipo de défi-
cit y la variación de presión resultante
(fig. 5) [51, 95].
E – 26-430-A-10
3 Examen dinámico de la deglución: proyección de perfil. Esta proyección permite analizar las estruc-
turas digestivas superiores, así como una observación dinámica con diferentes densidades de producto
de contraste.
4 Examen dinámico de la deglución: proyección de frente. Esta visión completa el estudio de perfil y
sólo se realiza si no existe broncoaspiración. Se pueden observar la simetría del paso del alimento y el
peristaltismo faríngeo.
Radiografía de tórax
Este examen rutinario proporciona una
ayuda muy valiosa para el diagnóstico
y el seguimiento del paciente disfágico.
La broncoaspiración puede ser total-
mente asintomática, por ejemplo en
ausencia de tos refleja. Con la radiogra-
fía de tórax se muestra una colección
situada preferentemente a nivel del pul-
món derecho debido a la anatomía
bronquial. En la auscultación pulmonar
puede ponerse de manifiesto una obs-
trucción.
Laringoscopia directa
Realizada por el otorrinolaringólogo
(ORL), permite determinar las anoma-
lías de la estructura o de las funciones
faríngea y laríngea. También pueden
Deglución. Evaluación y reeducación
observarse el cierre del velo del paladar,
la faringe, las valéculas epiglóticas, los
senos piriformes, la epiglotis, los cartí-
lagos aritenoides, el reborde laríngeo, la
glotis o los pliegues vestibulares.
Pueden detectarse restos de penetracio-
nes o de aspiraciones. En cambio, la
laringoscopia directa no es útil en la
fase esofágica. Esta técnica está indica-
da cuando el ortofonista desea analizar
la función fonatoria y el movimiento de
las cuerdas vocales.
Otros exámenes complementarios
Para precisar el diagnóstico se puede
recurrir a otras técnicas tales como la
electromiografía de los músculos impli-
cados en la deglución, la gastroscopia o
la fibroscopia pulmonar.
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Kinesiterapia
La auscultación cervical (fig. 6) es una
técnica externa, no agresiva y fácil de
llevar a cabo en cualquier posición del
paciente. Sin embargo, el estado actual
de los conocimientos sobre la señal
acústica de la deglución hace que aún
sea difícil su interpretación [44, 57, 58].
REEDUCACIÓN
El plan de reeducación se establece gra-
cias a un árbol de decisiones terapéuti-
cas que se describe en la figura 7. De
modo prioritario, se trata de garantizar
las necesidades nutritivas del paciente.
La fase de reeducación que viene a con-
tinuación trata de mejorar la capacidad
de alimentarse y, ante una afectación
crónica, estabilizar e incluso hacer más
lenta la evolución desfavorable de la
función alimentaria [50].
■ Recomendaciones básicas
para una nutrición adecuada
Una nutrición segura y correcta permi-
te la supervivencia a largo plazo y con-
diciona la consecución de la reeduca-
ción. Tienen que tenerse en cuenta algu-
nas medidas de precaución indispensa-
bles, que se definen según la observa-
ción clínica o los exámenes complemen-
tarios.
Modo de alimentación del paciente
Se debe determinar si el enfermo es
capaz de ingerir sólidos o líquidos satis-
factoriamente o si se requiere establecer
un sistema de nutrición enteral o paren-
teral. En ese caso, deberá decidirse el
tipo de sonda y su finalidad. En algu-
nos pacientes, los alimentos sólidos
pasan sin dificultad por el sistema
digestivo y, en cambio, los líquidos pro-
vocan broncoaspiración. El uso de espe-
santes y de bebidas de sabor intenso
reduce el riesgo de paso a las vías respi-
ratorias. En algunos enfermos, la ali-
mentación oral es imposible o insufi-
ciente y debe complementarse con una
sonda. A corto plazo, es preferible la
sonda nasogástrica debido a la rapidez
de instalación, pero si el trastorno per-
siste durante un período más largo,
suele ser preferible una sonda de gas-
trostomía o una yeyunostomía. Estas
dos últimas formas de alimentación
permiten que la reeducación sea más
fácil. En todos los casos, conviene pro-
curar corregir la desnutrición o anti-
ciparla [26, 46, 56, 83, 102].
Posición
La posición del cuerpo y de la cabeza
es necesaria para una alimentación
correcta y segura. La colocación
cómoda del paciente previene los ries-
Kinesiterapia Deglución. Evaluación y reeducación E – 26-430-A-10

Técnicas de facilitación [71, 72]

Press 50a(6) 48a(7) 46a(9) 44a(11) 44a(12) 42a(13)
3 220
200 48a(8) 46a(10) 42a El terapeuta puede recurrir a una serie
180 de maniobras que permiten la nutrición
160
140 por vía oral a pesar de ciertos déficit.
120 40 cm 38 cm 36 cm 34 cm 32 cm
100
80 • Técnica de Logemann
60 47
35 27 35
40 23 24 27 25 27 26 21 24 30 28 24 25 23 El reflejo de deglución se estimula con un
20
0 espejo laríngeo de pequeño diámetro
9 7
Press introducido a nivel de los arcos palato-
4 220 glosos (pilares anteriores del velo del
200
180
160
paladar). Se realizan de cinco a diez esti-
140 mulaciones sucesivas; a continuación, se
120 43 cm 41 cm 37 cm
45 cm 39 cm solicita al paciente que cierre la boca y
100
80
60 49 46 52 47 47 que degluta, puesto que las estimulacio-
38 36 31
40
20
22 22 30 27 27 28 28 26 29 28 23 nes no bastan para desencadenar el refle-
0 jo de deglución. El espejo laríngeo puede
Press 10 9 10 9
5 220
enfriarse con hielo para aumentar su
200
180
poder reflexógeno. Se puede recurrir a
160 esta técnica cuando existe un reflejo de
140
120
50 cm 48 cm 46 cm 44 cm 42 cm
deglución lento o ausente [100].
100
80
60 43 • Maniobra de Mendelsohn
29 34 32 29 34 35 32 29 28 28
40
20 Con ella se trata de prolongar el tiempo
0
de elevación de la laringe consecutiva a
la deglución. De este modo, al estar
5 Ejemplo de trazado manométrico. La manometría constituye un examen complementario de elección
para analizar sobre todo las presiones faríngeas y esofágicas. Completa la información radiográfica. A colocada en posición alta la laringe está
veces, se realizan simultáneamente. más protegida por la lengua y menos
expuesta a las penetraciones de los ali-
mentos. Para percibir la técnica, se pro-
propulsión lingual. En ocasiones se pone al paciente que coloque un dedo
puede proponer la rotación o la incli- sobre su cartílago tiroides para tratar de
nación de la cabeza a los pacientes mantener esta estructura en elevación
cooperantes. La rotación promueve el de forma prolongada.
paso preferente de los alimentos por • Deglución forzada
su lado opuesto, mientras que la
El enfermo tiene que tragar de la mane-
inclinación induce un paso homolate- ra más fuerte posible para obtener una
ral. Estas posiciones son útiles en solicitación muscular máxima.
caso de hemiparesia faríngea, por
ejemplo, de forma que el bolo alimen- • Deglución contra resistencia frontal
ticio recurra al lado sano y que el (fig. 8)
reflejo de deglución se pueda expre- La mano del terapeuta o del paciente se
sar correctamente [73, 101]. coloca en su frente y se realiza una pre-

PACIENTE DISFÁGICO
anamnesis

ESTUDIO CLÍNICO
(+ complementario)

6 Auscultación cervical. Esta técnica de objeti-

vación de los déficit de origen disfágico tiende a MEDIDAS DE PRECAUCIÓN
desarrollarse debido a que es poco agresiva. Para
su realización se requiere un micrófono situado a - Elección de la modalidad de nutrición (oral, enteral, parenteral)
- Posición del paciente durante las tomas alimentarias (cabeza en flexión, rotación, inclinación)
nivel de las estructuras laríngeas. - Régimen aconsejado (textura, sabor, prohibiciones alimentarias)
- Técnicas de facilitaciones requeridas
- Información del personal y de los allegados
gos de caída o de resbalamiento. La - Eventuales adaptaciones (antideslizante, tipo de vaso o de cubiertos, etc.).
cabeza debe estar en el eje del cuerpo.
El tronco, apoyado y derecho. La
nuca está en flexión la mayor parte de A. Problema reciente B. Trastorno más antiguo C. Enfermedad degenerativa
Objetivo: intentar mejorar Objetivo: mantener lo adquirido Objetivo: evitar el deterioro
las veces (acercamiento del mentón y la función
el esternón) para que el paso del bolo
alimenticio sea más lento y con el fin
de evitar la broncoaspiración. La Reeducación según los objetivos Utilización de las técnicas Adaptación progresiva
definidos en el estudio clínico necesarias para estabilizar a los déficit
extensión de la nuca se utiliza menos al paciente
porque induce una importante aper-
tura de la vía respiratoria laríngea, 7 Árbol de decisión terapéutica. Permite elegir de forma clara los objetivos, teniendo en cuenta el
hecho que expone más a la broncoas- impacto de la lesión sobre las posibilidades de alimentación. En este cuadro se definen en primer lugar
piración. Por el contrario, es intere- las medidas de precaución indispensables para la seguridad de las vías respiratorias del paciente y, a
sante en el caso de trastornos de la continuación, se analiza la reeducación propiamente dicha.

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E – 26-430-A-10
8 Deglución contra resistencia frontal. Esta téc-
nica de facilitación promueve la ascensión larín-
gea, indispensable para la seguridad de las vías
respiratorias. De este modo, el vestíbulo laríngeo
está mejor protegido contra los riesgos de bron-
coaspiración.
sión durante la deglución. El paciente
tiene que resistir, hecho que produce
una contracción de los músculos
suprahioideos por sinergia muscular y
facilita la elevación laríngea. Esta
maniobra se efectúa también con los
pacientes no cooperantes.
• Deglución supraglótica
El objetivo de esta técnica consiste en
permitir una alimentación oral, pese a
los broncoaspiraciones leves. Se dan al
paciente una serie de órdenes: inspire -
bloquee - trague - espire (o tosa si el
paciente es capaz) - inspire. La primera
inspiración permite llenar los pulmo-
nes. El volumen de aire inspirado per-
mite expulsar los restos de alimentos.
Dado que la sincronización automática
de la respiración y la deglución suele
faltar en este tipo de pacientes, la apnea
se realiza voluntariamente, lo cual per-
mite bloquear la respiración en el
momento adecuado de la deglución. De
este modo, la persona puede tragar con
un riesgo mínimo. La espiración forza-
da permite evacuar los restos de pene-
traciones antes de reanudar la respira-
ción. La maniobra evita las aspiraciones
hacia la tráquea y los bronquios. La
colaboración del paciente es indispen-
sable para poder obedecer a todas las
órdenes del terapeuta, las cuales en un
primer tiempo se dividen para facilitar
su aprendizaje.
• Ascenso activo de la laringe
Deglución. Evaluación y reeducación
y prudente para evitar cualquier lesión
de los cartílagos aritenoides por excesi-
va presión de la laringe. El ascenso de la
laringe es indispensable para proteger
adecuadamente las vías respiratorias.
Adaptaciones [85]
El ergoterapeuta dispone del material
adecuado para garantizar las mejores
condiciones de nutrición y autonomía.
Unos cubiertos adecuados, un reborde
en el plato, un antideslizante y un vaso
adaptado facilitan la alimentación. El
ergoterapeuta asiste a la comida para
sistematizar lo adquirido en la re-
educación o, eventualmente, reorientar
los objetivos del tratamiento.
Información del equipo
Las reglas particulares deben ser comu-
nes y aplicables por todos los especialis-
tas e incluso y sobre todo por la familia.
De esta manera se evitan los problemas
durante las tomas alimentarias fuera de
las sesiones de tratamiento. Estas nor-
mas figuran en el historial del paciente.
Con estas precauciones y con una
nutrición adecuada, puede empren-
derse la reeducación. Todo el equipo
puede actuar para tratar de mejorar las
capacidades funcionales del paciente.
Sin embargo, no debe olvidarse que
estas medidas de precaución prelimi-
nares tienen que ser aplicadas por el
coordinador de acuerdo con los res-
ponsables médicos. Esta función es lle-
vada a cabo por el kinesiterapeuta
especializado o cualquier otra persona
competente del equipo.
■ Reeducación propiamente dicha
Local
La reeducación se basa en los objetivos
definidos durante el estudio clínico.
Aunque sea posible trabajar en la habi-
tación del paciente, es preferible la sala
de reeducación porque en ella se
encuentran los instrumentos adecua-
dos, por ejemplo, un espejo que permi-
ta al paciente observar sus propias
acciones y corregirlas. El espacio y una
buena iluminación son elementos
importantes. Es prioritario disponer de
un sistema de aspiración listo para fun-
cionar en cualquier momento.
Un negatoscopio y material simple
(depresor, vibrador, espejo laríngeo,
etc.) son accesorios útiles. Estar sentado
asegura un buen equilibrio y evita al
paciente la ansiedad por temor a una
posible caída.
Kinesiterapia
las sesiones diarias de reeducación.
Estas sesiones también se aprovechan
para experimentar nuevas texturas, con
las que el paciente puede encontrar cier-
tas dificultades. Por otra parte, los ejer-
cicios que se proponen son variados de
acuerdo con los trastornos observados.
• Dificultad de apertura bucal
— Relajación de los músculos mastica-
dores a través de masajes, estiramientos
suaves o toma de conciencia de la des-
contracción gracias a las maniobras de
myofeedback [2, 6, 10, 11].
— Si el problema es mecánico, la re-
educación comprende las técnicas
maxilofaciales.
— En ocasiones se indican diferentes
posiciones.
• Parálisis facial
Se observa la situación inversa, es decir,
el esfínter bucal anterior es deficitario y
existe un babeo que caracteriza la afec-
ción.
— Trabajo de las mímicas: coger una
espátula, dar un beso, silbar, sonreír,
etc.
— Estímulos eléctricos eventuales si la
afectación es periférica.
• Afectación de la funcionalidad
lingual [11, 32, 74, 76]
— Estímulos propioceptivos y extero-
ceptivos: suave masaje intrabucal reali-
zado con un dedo o un cubito (de plás-
tico para evitar los riesgos ocasionados
por el calentamiento del hielo), vibra-
ciones de baja frecuencia, estímulos tác-
tiles con pequeños cepillos de texturas
diferentes (fig. 9) sobre zonas cuya sen-
sibilidad está perturbada. Es preferible
una alimentación de temperatura varia-
da y de sabor intenso, porque las esti-
mulaciones sensoriales forman parte de
la idea propuesta [83].
— Búsqueda de una movilidad lingual
máxima y en todos los planos (fig. 10):
sacar la lengua, desplazarla lateralmen-
te para limpiar los surcos gingivoyuga-
les. El retroceso lingual se realiza acti-
vamente o asociado a bostezos, deglu-
ciones o gargarismos, según los riesgos
de broncoaspiración. Trabajo de la pro-
pulsión lingual con alimentos pegados
al paladar que el paciente tiene que
recuperar y utilización de sondas de
presión para evaluar la fuerza engen-
drada.
— Disociación entre los movimientos
de la mandíbula y de la lengua.
• Deficiencia del esfínter bucal posterior
Los alimentos no pueden conservarse
en la boca durante la masticación debi-