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PARTO NORMAL

Canal de parto:
- La pelvis osea se divide en pelvis mayor (o falsa pelvis por su escasa relevancia en el parto) y pelvis
menor
- La verdadera pelvis obstétrica es la pelvis menor, que debe considerarse como un cilindro óseo acodado
hacia delante, de forma que su cara anterior es mucho más corta que su cara posterior, y los planos de
abertura superior (estrecho superior) e inferior (estrecho inferior) no son paralelos.
- En la cara posterior hay un resalte (el promontorio) que hace que el estrecho superior sea elíptico con el
diámetro mayor en sentido transverso.
- Diámetros de la pelvis menor:
o Del estrecho superior: forma elíptica transversa
 Conjugado obstétrico o verdadero: va del promontorio al punto más posterior del pubis (plano
sagital). Mide 10,5 cm.
 Transverso obstétrico: mide 12 cm.

o Del estrecho inferior: el único que es elástico y

tiene forma de rombo
 Diametro mayor en anteroposterior
 Limitado lateralmente por las tuberosidades
isquiáticas y anteroposterior por el coxis y el borde
inferior del pubis
 Diametro longitudinal subsacropubiano: del coxis al
borde inferior del pubis (plano sagital). Mide 9-12 cm,
pues el coxis puede rechazarse aumentando el diametro
 Diametro transverso interespinoso: entre ambas espinas
ciáticas. Mide 11 cm.

Elementos fetales:
- La cabeza del feto a término es un ovoide, de 9x13 cm de
diámetro.
- Los diámetros transversos (biparietal 9,5 cm y bitemporal 8,5 cm) son el obstáculo habitual.
- Entre los parietales y los frontales se halla la fontanela mayor (bregmática) y entre los parietales y el
occipital, la fontanela menor (lambdoidea) que es la otra punta del ovoide.

Estática fetal:
Existen 4 normas fundamentales para definir la colocación y
posición del feto en la panza:
1.) Situación: es la relación entre el eje longitudinal del feto y el
eje longitudinal del útero
a. Longitudinal (coinciden)
b. Transversa (están a 90º)
c. Oblicua (están a 45º)
2.) Posición: es la orientación del feto respecto a la pelvis
materna. Precisa un punto de referencia que suele ser la
espalda del feto
a. Anterior o púbica
b. Posterior o sacra
c. Derecha o izquierda
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3.) Presentación: es la parte fetal que está en relación con la pelvis materna “la que se presenta a la pelvis”
y que es lo suficientemente voluminosa como para llenarla y cumplir con los mecanismos de parto (es
por ello que la situación transversa no constituye una forma de presentación)
a. Cefálica: la presentación normal por excelencia es la cefálica de vértice, donde el feto ofrece al
centro de la excavación pelviana la fontanela menor o posterior, de modo que presente su diámetro
más pequeño para atravesar la acodadura del canal del parto
b. Pelviana o podálica
4.) Actitud: es la relación que tienen entre sí las diferentes partes fetales. Es decir, cómo están sus brazos,
sus piernas, etc (flexión, extensión)
Normalmente (en la presentación cefálica) es de flexión marcada, donde la columna vertebral está
flexionada sobre sí misma, determinando una marcada convexidad del dorso fetal. La cabeza está
intensamente flexionada sobre el tórax, de tal manera que el mentón se aproxima al esternón. Los muslos
están flexionados sobre el abdomen, las piernas sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara
anterior de las piernas. Los brazos están flexionados sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos;
los antebrazos se disponen cruzados descansando sobre la pared anterior del tórax.

Planos de Hodge:
Son 4 planos paralelos imaginarios que sirven para localizar la cabeza fetal con
respecto a la pelvis:
1.) 1º plano: del borde superior del pubis hasta el promontorio
2.) 2º plano: paralelo al anterior, pasa por el borde inferior del pubis
3.) 3º plano: pasa por las espinas ciáticas
4.) 4º plano: pasa por el extremo del coxis

TRABAJO DE PARTO:
Conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable por los genitales
externos. Durante éste se producen el aumento de la actividad uterina, las modificaciones cervicales y el
descenso fetal por el canal del parto.

4 etapas según Fridman (EE.UU)

Presenta 3 etapas (en dos power son 3):
1.) Borramiento y dilatación del cuello
2.) Expulsión del feto
3.) Expulsión de los anexos o alumbramiento
1) Abarca la primera mitad del periodo dilatante y
finaliza cuando alcanza una dilatación cervical de 4 o
5 cm.
2) Última parte del periodo dilatante hasta los 10cm,
iniciándose el período expulsivo.
3) Coincide con el período expulsivo.
4) Abarca el período placentario.

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Se produce a través de 2 tipos de fenómenos:

 Fenomenos activos del parto: El parto se produce mediante 3 fenómenos activos que dan lugar a otros
llamados pasivos:

1. Contracciones uterinas:
Características importantes:
 Frecuencia: nº de contracciones cada 10 minutos. Evidenciadas por la palpación uterina o la
cardiotocografía electrónica.
 En la primera etapa solo hay 1 o 2 contracciones y finaliza con 3 contracciones cada 10´.
 En la segunda etapa 3 cada 10´;
 en la 3era: 4 o 5 cada 10´
 en la 4ta 1 o 3 en 10´.
 Tono: es el estado de menor presión (la P + baja registrada). Se registra entre contracción y
contracción
 Intensidad: es el estado de mayor presión (la P + alta registrada). Se registra durante la
contracción. Se la puede percibir apoyando la mano sobre el vientre de la madre. Se llama
amplitud a la diferencia de intensidad observable entre el tono y el acmé de la contracción.
 Duracion: se controla con la mano del obstetra apoyada sobre el útero materno y la observación
de un reloj con segundero.
 En la 1º etapa duran 30-35seg,
 2º 45 seg
 3º 50-75 seg
 4ta: no más de 30´´
 Ritmo: conservado en todo el trabajo de parto. Los espacios libres son semejantes y permiten la
oxigenación del feto.
 Dolor: característica más discutida. Se dice que solo las contracciones partales son dolorosas, lo
que no es cierto
Las contracciones uterinas se inician en el cuerno uterino y son más duraderas y prolongadas allí que
en el cuello uterino. Permiten al útero realizar el “fenómeno de la jeringa” para la evacuación
espontánea de su contenido.
Durante las 24hs del puerperio continúan existiendo contracciones de baja intensidad y frecuencia,
las que constituyen el “globo de seguridad de Pinard”, cuya función es prevenir las hemorragias por
atonía o hipotonía uterina.
Algunas puérperas perciben dolores abdominales durante y después de cada tetada, se producen por
un reflejo.

Clasificación de las contracciones:

* Tipo a: De baja intensidad y frecuencia (la pte no las siente)
* Tipo b: Braxton Hick (siente que se le pone dura la panza pero no le duele)

Características de las contracciones durante el TP:

* Deben ser 2 contracciones de 30 seg o + cada 10 minutos
* Propagación triple descendente (del fondo del útero al cuello)  verticalizan al útero
* Percepción de las contracciones
* Dolor

2. Pujos:
Una vez que la presentación fetal ha descendido, las parturientas, aun contra su voluntad, pujan para
expulsar al feto y sus anexos. (Ojo si el cuello no está dilatado que pueden generar desgarros del
conducto del parto!)

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 Espontáneos (por reflejo al empujar la cabeza del feto al recto)

 Dirigidos (guiados por el obstetra)
Funciones:
- Preparación del canal de parto (ejercen presión sobre la bolsa de las aguas)
- Propulsión del feto

3. Las contracciones de los musculos elevadores del ano.

Funciones:
 Fuera de las contracciones uterinas ayudan a ascender transitoriamente a la presentación fetal para
favorecer el pasajero trastorno circulatorio.
 Durante las contracciones uterinas de la 2º y 3º etapa de Fridman ayudan en la rotación interna de la
cabeza y en la deflexión y desprendimiento de la misma.
 Durante el periodo placentario ayudan con los pujos, a expulsar la placenta y sus anexos.
 La iniciación del trabajo de parto se caracteriza por ofrecer contracciones rítmicas, con una frec 2
c/10.

 Fenomenos pasivos del parto: Son las modificaciones que se producen en el útero
y en el recién nacidos como consecuencia de las contracciones uterinas y de las
condiciones fisiológicas del embarazo y el parto. Se producen por la presión
ejercida por la cabeza fetal

1. Formación y ampliación del segmento inferior: aparece sólo en la

embarazada, es un segmento entre el cuello uterino y el cuerpo uterino. El seg
inferior es una porción del útero que reemplaza al istmo uterino después del
segundo mes del embarazo. Se amplía rápidamente durante el trabajo de parto (hasta 10cm). Solo
tiene 2 capas musculares (el cuerpo tiene 3). Límite superior: zona donde el peritoneo visceral
uterino anterior se adhiere a la pared del útero y el lim
inferior: orificios interior del cuello uterino.

2. Modificaciones del cuello uterino.

Son 3:
a. Reblandecimiento: en el preparto para facilitar el
trabajo de parto.
b. Acortamiento o borramiento: el cuello transforma su
longitud (3 o 4 cm durante el embarazo, llevándolo a solo
mm en el trabajo de parto). En las primerizas no se realiza
sincrónico con la dilatación, a diferencia de las multíparas
que si es sincrónico.
No se distingue el OCE del OCI (gral// están separados por
3 cm de distancia)
c. La dilatación: es el incremento en el diámetro del
orificio cervical. En el TP es > 3 cm en primíparas y > 4 cm en multíparas La dilatación completa es
cuando alcanza los 10cm.

3. Dilatación de la inserción cervical de la vagina

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4. Expulsión del Limos (moco cervical): no indica necesaria// TP. Es la
liberación del tapón mucoso (moco cervical con gotas de sangre)
producido por las contracciones del preparto. No indica cercanía al parto.

5. Formación de la bolsa de las aguas: Se forma durante el trabajo de parto

o en preparto avanzado. Es el polo inferior del huevo que se hace convexo
por la acción de las contracciones uterinas. Contiene líquido amniótico. A
veces protruye el cuello uterino denominándose bolsa prominente (fetos
muertos o retenidos)
Sus funciones son:
i. Dificultar ascenso de gérmenes vaginales
ii. Impedir descenso del cordón o miembros fetales.
iii. Favorecer dilatación cervical.
iv. Lubricar la vagina tas su rotura

La rotura puede ser espontánea o provocada. Tempestiva cuando exista dilatación completa o
intempestiva cuando no la haya.
*Rotura de membranas:
Se denomina rotura prematura de membranas a la rotura antes del inicio del trabajo de parto.
Desde el momento del inicio del mismo hasta la dilatación completa, la rotura se llama precoz.
En dilatación completa recibe el nombre de intenpestiva.
Si la bolsa esta integra en el momento de la expulsión fetal se llama tardia.
La rotura oportuna seria la que ocurre en el periodo de dilatación, es decir, engloba a la precoz y a la
tempestiva.

6. Ampliación del canal de parto:

Algunas mujeres carecen de distensibilidad así que hay que tomar medidas prudentes. En las
parturientes pueden ocurrir los “partos en avalancha”.

7. Fenómenos plásticos fetales:

A medida que desciende la cabeza fetal pueden producirse deformaciones de la misma, intrínsecas o
extrínsecas:
Intrínsecas: reducción de los diámetros cefálicos por la pérdida de LCR, reducción relativa por
plástica ósea.
Extrínseca: tumores serosanguíneos o caput succedaneum que incluyen suturas óseas (desaparecen
a las 24 o 48 hs), cefalohematomas no incluyen suturas óseas (en prematuros o por fórceps y
desaparecen a los 15-30d)

PARA TRABAJO DE PARTO

2 o + contracciones de 30 seg o + cada 10 min
+
Dilatación del cuello uterino > 3 cm en primíparas > 4 cm en multíparas

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BORRAMIENTO Y DILATACIÓN
Es el período que comienza con las 1º contracciones uterinas y finaliza con la dilatación completa del cuello
uterino.

Partograma:
- Es una planilla que se utiliza para el control del TP
- Se determina si su evolución es la esperada o no
- En primípara se espera que duré aprox. 14 hs y en multíparas 10 hs (si hay rotura de membranas el
TP durará menos)
- Se comienza a realizar con dilataciones > 4,5-5,5 cm
- De acuerdo a las características de la embarazada se espera una dilatación determinada en un tiempo
dado:
o Si es el esperado: no se hace nada
o Si no es el esperado puede ser por:
 Contracciones irregulares: se le da oxitocina
 Mal apoyo de la cabeza fetal: se le pide que camine para aumentar la dinámica y la presión por
la gravedad
Si luego de intentarlo la evolución sigue siendo mala  cesárea

Prueba de parto: consiste en colocar a la paciente en la mesa de partos para que al estar en decúbito supino
con flexion de los miembros inferiores, se aplane la lordosis y el eje columna- pelvis sea mas favorable.
Se emplea en la parte final de la dilatación y en los casos en que existe duda fundada de que pueda
evolucionar por via vaginal (sospecha de desproporcion).

CONDICIONES GENERALES DEL PARTO

Las condiciones del cérvix se miden con el índice de Bishop.

Se considera que el parto comienza cuando se alcanzan:
- 2 cm de dilatación.
- Cuello borrado o acortado un 50%
- Dinámica activa: al menos 2 contracciones cada 10 min de mediana intensidad.

El periodo de dilatación termina con la dilatación completa: ausencia de cérvix alrededor de la presentación
fetal.
Antes de llegar a la dilatación completa no se pueden usar fórceps, ventosa o espátulas por lo que se hace
cesarea si se necesita la extracción fetal en esa fase.

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MECANISMO DEL PARTO

Es el conjunto de movimientos que se producen en el feto durante su pasaje
por el canal de parto para adaptarse a los diferentes ejes del mismo.
Tiempos del mecanismo de parto
1. Acomodación al estrecho superior.
2. Descenso por la excavación pelviana y encaje.
3. Acomodación al estrecho inferior. Rotación interna.
Acomodación de los hombros al E.S.
4. Desprendimiento de la cabeza. Descenso y encaje de los hombros.
5. Rotación externa de la cabeza. Acomodación de los hombros al estrecho inferior.
6. Desprendimiento de los hombros.

EXPULSIÓN DEL FETO

Es el período que inicia con la dilatación completa del cuello uterino y termina con la expulsión del feto
 Higiene de la vulva
 ¿Rotura artificial de la bolsa de las aguas? Se realiza con una pinza Koher
1. En bolsas planas
2. En disminución de los latidos  sufrimiento fetal  para evaluar características del líquido (normal
si es transparente, anormal si es meconial o hemorrágico)
 Acompañamiento bimanual de la salida fetal: se coloca una mano en periné y la otra (la hábil) sobre la
cabeza fetal. Se intenta evitar desgarros importantes y partos en avalancha (más en multíparas).
 Episiotomía: puede ser medial, mediolateral (la más frecuente) o lateral (debe hacerse casi siempre en
primíparas).  desgarra recto  desgarra uretra

 Si se presenta con circular del cordón, se debe tratar de desenroscarlo y no cortarlo. Esto se debe a que se
prefiere esperar 1 minuto antes de cortar el cordón para que el bebé reciba una suficiente cantidad de
sangre materna (se evitan anemias futuras).
Si la madre es Rh (-) o hay sufrimiento fetal se corta sin esperar.
 Cuando ya ha salido la cabeza en general el bebé rota solo y lo único que debemos hacer es ayudar a que
pase el hombro que queda por arriba (evitar traumatismos con el pubis que conllevan riesgo de parálisis
del plexo braquial). Esto se logra empujando para abajo.
 Luego de la expulsión el bebé se pone a la misma altura de la madre y se espera 1 min para cortar el
cordón (previa// se clampean ambos extremos).
 Se le da la vacuna para la hepatitis B, la BCG y vitamina K.

En general pueden nacer por via vaginal todos los fetos con presentación cefálica, excepto las variedades de
frente, y los fetos con presentación de cara variedad mentoposterior que serán indicación de cesárea.

Atencion del trabajo de parto:

1. En el periodo dilatante:
-Latidos fetales, dinámica uterina, tacto vaginal, CSV y diuresis.
-Infusión de Dextrosa al 5%.
-Analgesia.

2. En el periodo expulsivo
1. Médico obstetra, neonatólogo, anestesista, obstétrica, enfermera.
2. Paciente en posición obstétrica.
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3. Antisepsia de la zona perineal y colocación de campos. Instrumental.
4. Guiar los pujos maternos.
5. Auscultación de latidos fetales.
6. TV: evaluar descenso de la presentación, deprimir periné junto con el pujo para ampliar el
canal blando.
7. Episiotomía.
8. Protección del periné cuando se produce el desprendimiento.
9. Rotación de la cabeza fetal.
10. Tracción suave de la cabeza hacia abajo para que el hombro anterior se coloque debajo del
pubis y se desprenda.
11. Tracción hacia arriba para lograr el des-prendimiento del hombro posterior.
12. Cubrir al RN con compresas esterilizadas.
13. Colocar a la misma altura de la madre.
14. Clampear y sección del cordón cuando cesen los latidos.
Parto instrumental: es el empleo de fórceps, ventosa o espátulas que se aplican generalmente sobre la
cabeza fetal y se usa la fuerza de tracción para suplementar el trabajo de parto en el periodo expulsivo.
Se indica en situación de amenaza maternofetal que se alivie con el parto siempre que se pueda realizar de
forma segura.
Los requisitos para hacerlo instrumental son:
- Presentación cefálica
- Dilatación cervical completa
- Membranas rotas (bolsa rota)
- Cabeza encajada y conocida la posición exacta.
- Cabeza fetal sin anomalías.

a. Espátulas: semejantes a dos cucharas no articuladas que facilitan la deflexión de la cabeza fetal, se
usan en la parte final del periodo expulsivo o en 4° plano de Hodge. Sirven para abreviar el periodo
expulsivo largo (agotamiento materno) o con patologia fetal.

b. Forceps: es un método para extraer el feto que se usa en el periodo expulsivo, similar a unas tenazas.
Requiere presentación cefálica (salvo en el raro caso de cabeza ultima, en el parto de nalgas complicado) y
cabeza mas o menos normal (no hidro ni anencefalias). Para ser seguros el punto guía debe alcanzar el tercer
plano de Hodge, signo de que el diámetro biparietal ha sobrepasado el estrecho superior.
Es un instrumento rápido que resuelve malrotaciones fetales (tractor y rotador) lo que lo convierte en un
instrumento ideal en caso de sufrimiento fetal con condiciones que permitan usarlo.

c. Vacuoextractor o ventosa: se pone en la cabeza fetal una cazoleta conectada a un sistema de vacio
que ejerce una presión negativa. Esto abrevia el periodo expulsivo pero es mas lento que el fórceps.
Por lo que ante sufrimiento fetal se prefiere el fórceps o la cesarea. Tiene la ventaja de ser menos
traumatico y de poderse aplicar sin anestesia.

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EXPULSIÓN DE LOS ANEXOS (periodo de alumbramiento)
Después de la expulsión fetal se inicia el periodo de alumbramiento: la expulsión de la placenta y las
membranas ovulares.
Se puede esperar hasta 30 minutos sin necesidad de intervenir. Pasado ese tiempo se puede colocar una pinza
Koher y evaluar si desciende con el tiempo; otra opción es tironear con la pinza y luego soltar (si regresa
todavía está pegada). El alumbramiento se produce en tres tiempos: desprendimiento, descenso y expulsión
de la placenta y MO.
Habitualmente se produce entre los 10 y 30 minutos del parto.

Etapas:
1.) Tiempo de alumbramiento:
a. Contracciones
b. Formación de un hematoma
 Central (Baudelaque-Schultze): no hay hemorragia visible
 Periférico (Baudelaque-Dunkan): sale sangre a medida que se va desprendiendo
2.) Desprendimiento de las membranas (el útero se lateraliza hacia arriba y la derecha)
3.) Descenso de la placenta
4.) Expulsión de la placenta (el útero queda bien chico y duro: globo de seguridad de Pinard  muy
importante para la hemostasia)

Atencion en el alumbramiento:
- No traccionar del cordón.
- Evaluar los signos de desprendimiento y ayudar a la expulsión de la placenta.
- Controlar TA, FC, tono uterino.
- Revisar la placenta y las membranas para comprobar su integridad.
- Administrar agentes oxitócicos.

Atencion en el postalumbramiento:
- Evaluar el tono uterino: Globo de seguridad de Pinard.
- Revisar el canal de parto en busca de desgarros o laceraciones del mismo.
- Episiorrafia.
- Control de evolución materna: FC, TA, diuresis, útero, loquios.

Complicación + frecuente postparto:

Es la hemorragia (en las 2 primeras horas):
- Puede deberse a desgarros uterinos importantes o a atonía uterina
- Conducta inmediata: masajear el fondo del útero para favorecer las contracciones y pasar oxitocina a
chorro (20 U)
- Puede sospecharse en:
o Hidramnios
o Embarazo gemelar dar oxitocina en goteo como prevención
o Grandes multíparas

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Parto en presentación pelviana

Su frecuencia es de 1 cada 30 partos.

Variedades:
- Nalgas puras: los muslos están flexionados sobre el tronco y
las piernas extendidas por delante del mismo, presentando a la
pelvis únicamente las nalgas. Forma mas fc en gestantes a
termino.
- Nalgas completas: el feto esta igual que la presentación de
vértice (muslos flexionados sobre tronco y piernas flexionadas
sobre muslos) pero invertido. Presenta las nalgas y ambos pies a la
pelvis.
- Nalgas incompletas: el resto de las presentaciones en pelviana
(nalgas y un pie)

El diagnostico se sospecha por tacto vaginal pero debe hacerse una eco abdominal.
Algunos autores recomiendan realizar una radiografia simple de abdomen antes de aceptar el parto vaginal
para ver la actitud de la cabeza fetal (flexion o deflexión) y hacer una pelvimetria radiológica para ver la
amplitud de la pelvis. Aunque otros autores no lo consideran necesario.

Se acepta la cesarea electiva para terminar el embarazo en los partos en pelviana porque un estudio
multicentrico (año 2000) observo peores resultados perinatales en los partos via vaginal que cesarea.

Algunos aceptan la via vaginal en casos seleccionados, con menores posibilidades de distocia. Tienen que
cumplir los requisitos:
1. EG igual o mayor de 36 semanas
2. Peso menor de 3500g
3. DBO menor a 96 mm
4. Pelvis adecuada: evaluada clínica y rx
5. Modalidad nalgas puras o completas
6. Cabeza flexionada o indiferente
7. Ausencia de anomalías fetales
8. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la via vaginal
9. Ausencia de patologia medica u obstétrica concomitante
10. Ausencia de cicatrices uterinas

En el periodo expulsivo son causa de distocia mecánica:

- La procidencia de un pie: descenso de un pie delante de la presentación
- La distocia de hombros: elevación de uno o dos brazos junto a la cabeza fetal impidiendo que esta se
encaje.
- La rotación de la cabeza a occipitosacra
- La distocia de cabeza ultima: la cabeza queda retenida al no lograr encajarse por producirse la deflexión
de la cabeza fetal.

Se intentara el desprendimiento lento y suave de la cabeza fetal para evitar lesiones

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La versión externa pretende disminuir el numero de presentaciones podalicas y, por lo tanto, el numero de
cesáreas realizadas con esta indicación.

Pte HIV +
Atención del parto:
Si se realizó tto con AZT se debe continuar durante el parto con AZT endovenoso. En las primera hora
2mg/kg, desde la 2º hora hasta el momento del parto 1mg/kg.
El parto debe atenderse con las medidas de seguridad para el pte y el equipo de salud.
La transmisión del virus por la madre se da en diferentes momentos:
a) Durante el embarazo por vía hemática (desde la semana 13º)
b) Durante el parto, al tomar contacto con la sangre materna
c) Después del nacimiento por ingestión de leche materna.

PERÍODO PLACENTARIO PATOLÓGICO (o del alumbramiento propiamente dicho)

Anomalías del alumbramiento:

Distintas circunstancias pueden interferir en los tiempos de desprendimiento, descenso y expulsión
placentarios. Las contracciones uterinas son el principal factor involucrados en los mecanismos de
alumbramiento

1. Inercia uterina:
Cuando luego de la salida fetal las contracciones no alcanzan el nivel adecuado para producir el
desprendimiento y la expulsión placentaria (completa). En estos casos se instala hemorragia de grado
variable
Etiología:
2 variedades:
a. Inercia primitiva: debida al déficit contráctil de las células musculares uterinas.
b. Inercia secundaria: contracciones musculares escasas o nulas de diversas circunstancias.

Diagnóstico:
Ausencia de dolores con fondo uterino alto, difícil de delimitar a la palpación abdominal, blando, y
depresible acompañado de metrorragia de variable intensidad.

Tratamiento:
Profiláctico y curativo. Administración de oxitócicos y/o útero-reductores y masaje uterino externo pudiendo
esperar alrededor de 30 minutos, en caso de fracaso se procederá al alumbramiento manual sin demora.

2. Contracciones espasmódicas
La placenta queda retenida en virtud a las contracciones espasmódicas del útero que impiden su expulsión.
Pueden ser:
a. Localizadas: en el anillo de Bandl y en la región cornial uterina (cuerno uterino). La del anillo de
Bandl, el útero adopta forma de reloj de arena reteniendo a la placenta en forma total o parcial y es la
variedad más frecuente.
b. Generalizadas: raras, hallándose el cuerpo uterino contracturado en su totalidad.

Tratamiento:
Si no hubiera hemorragia importante, se administrarán espasmolíticos potentes (meperidina). Si hay
hemorragia se procederá a realizar alumbramiento manual.

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3. Adherencias anómalas de la placenta

Se configura cuando la placenta ha atravesado la caduca defectuosa o inexistente y se fija en el miometrio.
La profundidad del avance y sus vellosidades permiten clasificarlas en:
a) Placenta ácreta propiamente dicha: las vellosidades se implantan sobre el miometrio sin penetrarlo.
b) Placenta Increta: el miometrio es invadido por las vellosidades.
c) Placenta pércreta: las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal.
d) Placenta Acreta “usurans”: las vellosidades coriales perforan el peritoneo y llegan a la cavidad peritoneal.

Si consideramos la extensión placentaria involucrada en esta anomalía, el acretismo se clasifica en:

- Total: presenta todos los cotiledones afectados (menos frec)
- Parcial: uno o más cotiledones están involucrados.
- Focal: el acretismo se verifica en la zona de un cotiledón.

Una misma placenta puede presentaren distintos sectores los diferentes tipos de penetración y extensión.
Diagnóstico:
Mediante ecografías por la falta del miometrio debajo de la placenta, aumento de la vascularización, etc.
En el periodo placentario de exterioriza de distinta manera según sea un acretismo parcial o total.
En el primer caso y si comenzó el desprendimiento, se produce hemorragia antes de la expulsión y con
posterioridad de la misma, observando algunos cotiledones retenidos y adheridos; si es total, se observa
retención prolongada y sin hemorragia.
Tratamiento:
Medidas generales, alumbramiento manual y en caso de fracaso: histerectomía abdominal total.
En caso de retención de cotiledones se procederá a extraer los restos con cureta de Pinard.

Complicaciones del alumbramiento

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i. Hermorragias del alumbramiento

Se ha descripto como normal una hemorragia que no supere los 500cm3 de sangre.
Diversas formas clínicas como externa (la mas frec), interna (diagnosticada indirectamente por anemia
aguda progresiva) y mixta.

Clasificación:
1) Del alumbramiento (antes de la expulsión placentaria)
a. Inercia uterina (la más frecuente de todas)
b. Contracciones espasmódicas
c. Acretismo placentario
d. Lesiones de partes blandas

Diagnóstico y tto: hay que buscar el origen de la hemorragia, medidas de orden general, palpación
abdominal del útero (útero retraído nos orienta a lesiones del canal del parto; blando y voluminoso nos
orienta a inercias uterinas o contracciones espasmódicas si se palpan anillos contráctiles duros.

2) Del postalumbramiento
a. Atonía uterina
b. Lesiones del canal del parto
c. Retención de cotiledones
d. Acretismo placentario: la placenta insertada sobre el miometrio impide un desprendimiento total con una
hemorragia con hemostasia difícil.
e. Coagulopatías obstétricas (rara pero grave)

Diagnóstico y tto: la palpación permite revelar hemorragias no visibles, cuerpo uterino blando y voluminoso
en las hemorragias por inercia uterina, examinar la placenta para descartar retención de cotiledones.

Tto clínico gral, masaje uterino uniforme, vulvoscopía, indicación de útero-retractores como la oxitocina
(IM o EV), si se sospechan restos placentarios se procederá a la exploración intrauterina con legrado digital,
maniobra de DICKINSON (se eleva el útero fuera de la pelvis y se lo comprime con las manos y el raquis,
mientras se efectúa masaje en todo el cuerpo). Si todo fracasa: histerectomía abdominal

II. Retención total o parcial de la placenta

Se denomina así cuando la expulsión demora más de 30 minutos. Puede deberse a inercia completa o tardía,
acretismo o contracturas uterinas parciales o totales.

La parcial cosiste en la retención de 1 o más cotiledones, en el puerperio se pueden expulsar con los loquios
pero predisponen a infecciones puerperales de evolución potencialmente severa.

III. Retención de membranas

Causa más frecuente: impericia en la atención del alumbramiento o excesiva friabilidad de las mismas, o
adherencias anómalas.
Pueden ser causa de infecciones puerperales consecutivas.

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 Tatito
IV. Inversión uterina:
El descenso del fondo uterino que avanza en la cavidad y que puede llegar al orificio vulvar (poco común,
generalmente observable en multíparas)
Causas predisponentes: hipotonía uterina, malformaciones congénitas, miomatosis del fondo del útero,
acretismo total o parcial.
Causas determinantes: partos en avalancha, brevedad del cordón, tracciones del cordón, maniobras
abdominales extractivas.
Grados de inversión (según BAR)
1º) depresión del fondo uterino no alcanza OCI
2º) el fondo deprimido alcanza OCI
3º) el fondo desciende más allá del OCI pero el rodete cervical se mantiene normalmente orientado hasta su
inserción vaginal
4º) OCI junto con el rodete cervical, se invierten totalmente.

Diagnóstico:
Por palpación abdominal desde una depresión hasta la desaparición del órgano del campo abdominal. El
examen vaginal con valvas evidencian tumor blando y depresible que hace hernia a través del cuello o
alcanza la vuelva. Puede venir acompañado de dolor abdominal, hemorragia con estado de shock.

Tratamiento:
Hay que evitar maniobras extemporáneas tales como tracción del cordón, no exteriorizar fragmentos de la
placenta en el alumbramiento manual hasta no haber desprendido en su totalidad.
Tto del shock y la hemorragia,

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