LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

El agua promedio en hombres jóvenes es 60%g, en mujeres 50% con variación normal
del 10% pero en cada uno es constante, disminuye con la edad hasta 50 y 45%
respectivamente.

En hombre de 70 Kgs sano

Agua total : 42 L- 60% del peso

Agua extracelular 20% del peso plasma 5%- 3.5 L

Intersticial 15% -10,5 L
Agua Intracelulares 28 L 40% del peso.
Peso: es igual a lo que sobra en centímetros del metro en kg en personas normales.

El agua pasa libremente de los vasos al intersticio por la presión hidrostática, mientras
que a la célula tiene otros mecanismos con solutos.

La mujer tiene menos músculos, menos agua y más grasa (33%) y el hombre (25%)
Valor promedio agua transcelular: Líquidos articular , pleural, peritoneal y Liquido
cefaloraquideo es solo 10% del intersticial. Por el alto contenido proteico (aniones
orgánicos) del plasma la concentración total de cationes es mas alta que la de aniones
orgánicos. En el intersticio el producto de la concentración de cationes es igual a la de
concentración de aniones en ambos lados de la membrana celular ( Gibbs Donnan). Los
iones son el 95% de los solutos y el 7% del plasma esta compuesto por proteínas y
lípidos.

Las pérdidas diarias son aproximadamente : por orina 1000cc, por heces 150cc, piel 600
y hasta 4000 por sudoración y por pulmón 500cc. Esas pérdidas de agua varían según
la ingestas, la temperatura y humedad ambiental, el nivel de ejercicio, la frecuencia
respiratoria, la temperatura corporal y el estado metabólico.

La ingestión diaria de líquidos es igualmente variable y en promedio tienen los

siguientes volúmenes: 1000 a 1500 de agua se ingieren en forma líquida, otros 500 a
1000cc en los alimentos sólidos y el organismo produce 300cc diarios como producto
del metabolismo oxidativo. Pero el paciente hipercatabolico puede producir hasta 750cc
de agua. Los riñones excretan 500 a 1000 mosm/L al día con los 10 a 30 gramos de
urea, en un volumen mínimo obligatorio de 500cc, que es la máxima capacidad de
concentración, los pacientes muy desnutridos excretan menos úrea.

FUNCIONES DEL AGUA: Es transportador de nutrientes, células, metabolitos,

electrolitos oxigeno etc. Contribuye a regular la temperatura corporal, es esencial para
la digestión, es amortiguador de órganos, es lubricante, diurética y laxante. El volumen
del agua también depende del sodio, es regulado por el riñón esencialmente por la
acción de la aldosterona y la ADH. Igualmente hay control por los receptores osmóticos
y de presión.

COMPOSICION DE LOS LIQUIDOS INTRACELULAR PLASMATICO E

INTERSTICIAL.
Cationes meq/L Plasma Intersticio Celula Anion meq/L Plasma Intersticio Celula
Na 140 144 10 CL 103 114 -------
K 4 4 150 Hco3 27 30 10
Ca 5 3 ------ So4-P4 3 3 150
Mg 3 2 40 Ácidos 5 5 -------
Orgánicos
Proteínas 16 1 40

Miliequivalente ( meq) es la concentración de actividad química. Las sustancias se

conbinan 1 a 1 en meq con cualquier otra sustancia. La concentración equilibra meqs
de cationes y aniones.

1 milequivalente ( meq) de un ion es peso atómico en gramos dividido por la valencia .

La osmolaridad no depende del tamaño de las partículas sino de su numero.

1 osmol de Nacl da 2 osmoles porque se disocia completamente en un osmol de Na y

otro de CL; en cambio el Na2SO4 se disocia en 3 particulas (2 Na y 1 SO4), dando 3
osmoles. La glucosa que no se disocia solamente da 1 osmol por molécula.

La osmolaridad plasmática es de 270 a 290 de acuerdo a que hay 140 meq de Sodio
con otros 140 meq de aniones acompañantes y la glicemia normal de 100 produce
5mosm y el BUN produce otros 5mosm.

La formula es entonces= 2 Na + 10 = 280 + 10 = 290.

Cuando hay hiperglicemia o elevación del BUN la formula cambia pues estos aumentan
la osmoralidad:

Osmoralidad = 2Na + Glucosa/180 ( Peso molecular)+BUN/ 28 ( Peso Molecular).

La solución salina al 0.9% tiene 154 meq de Na y 154 meq de CL de tal manera que la
osmolaridad es 308 mosm/L.

El número de partículas osmóticas derivados del plasma es 270 a 290 osmoles. La

presión osmótica efectiva depende de las sustancias que no pasan los poros de la
membrana permeable. La presión osmótica de un líquido es la suma de las presiones
parciales de cada uno de los solutos. Por eso las proteínas del plasma hacen
principalmente la presión osmótica entre el plasma y el líquido intersticial. Las
membranas celulares son permeables al agua, por eso las alteraciones del sodio
producen movilización de agua hasta igualar presiones osmóticas. LIC se afecta
directamente por alteraciones de la proporción o composición del LEC, pero las
pérdidas del LEC isotónicos sin cambios en la proporción de iones no altera el LIC.

Para calcular exactamente el agua corporal en la persona con sobre peso, se le agrega
10% del peso total de tejido adiposo ( o sea del peso que excede al ideal ); ya que el
tejido adiposo solo tiene el 10% de agua, mientras el músculo tiene 75% de agua.

Las diferentes proporciones iónicas en Líquido Plasmático y líquido instersticial se debe

a la diferencia de las concentraciones de proteínas separadas por la pared capilar ya
que las proteínas que son negativas no atraviesan esa pared y llegan iones positivos
aumentando la proporción de cationes plasmáticos.

La presión osmótica del plasma es mayor que la del intersticio por el efecto osmótico de
las proteínas y la mayor proporción de iones; por eso hay tendencia del paso de agua
intersticial al vaso pero esto es equilibrado por la presión hidrostática. Por eso el
intersticio sirve como reservorio para compensar situaciones de hipovolemia.

La alta proporción de aniones en la célula no difusibles, hace que haya más partículas,
y por lo tanto mayor presión osmótico en la célula que en el Líquido intersticial lo que
trata de meter más agua y que a su vez es evitado por el transporte activo de Na fuera
de la célula por la bomba de cationes ( ATPasa).

El líquido intersticial funciona como de reserva y en eso se basa la administración de

soluciones hipertónicas para mantener volumen sanguíneo circulante efectivo
administrando poco volumen.

La unidad de medida de la proporción de solutos es la osmolaridad.

La cantidad de solutos orgánicos no di fusibles es mucho mayor en la célula que en el

LEC, pero ambos tienen la misma osmolaridad.

Las alteraciones de la concentración se deben: 1) Exceso o defecto del electrolito. 2)

disvalance en su distribución en los diferentes compartimientos y 3) Aumento o exceso
de líquido.

La osmolaridad plasmática medida es mayor que la calculada porque tiene mas solutos
además de sodio y cloro, para tener en cuenta (la glucosa y el BUN que normalmente
es hasta 10 mosm/L) y se aumenta cuando hay toxinas como en la insuficiencia renal o
metanol etanol o etilenglicol. Es lo que se llama hiato osmolal. El glucógeno y las
proteínas retienen 3 veces su peso en agua en cambio las grasas un décimo.
La glucosa penetra lentamente la membrana celular por lo tanto hace salir agua al
espacio extra celular diluyendo el Na.

La hipovolemia es detectada por el riñón, las aurículas y el seno carotideo estimulando

la producción de aldosterona ADH y Sed. Además las variaciones del 1% al 2% de la
osmolaridad estimula el hipotálamo produciendo sed y ADH.

La membrana celular es impermeable al manitol y este saca agua de las células

endoteliales, tubulares o musculares (en el caso del corazón); de ahí su utilidad
terapéutica para el tratamiento de edemas.

La respuesta metabólica al trauma al producir ADH y aldosterona aumenta la

reabsorción de agua y la excreción de potasio e hidrogeniones y disminuye la excreción
de sodio y bicarbonato llevando a alcalosis metabólica. El cortisol al ser catabólico libera
potasio.

Osmolaridad u osmalalidal son sinónimos y se refieren a los solutos de una solución. Un

osmol es el peso molecular en gramos de un soluto y es una partícula osmóticamente
activa.

Tonicidad es la osmolaridad eficaz.

Se consideran osmolaridades que pueden llevar a coma y muerte las menores de 250 y
mayores de 350.

COMPOSICION DE LAS DIFERENTES PERDIDAS DEL ORGANISMO:

SECRECION VOLUMEN SODIO POTASIO

Saliba 1000 a 2000 10 20 a 30

Estomago 1000 a 2000 60 a 90 10 a 30
Duodeno ,pancreas 8000 a 1000 140 5
bilis yeyuno e ilion
Colon 100 a 200 60 30
Sudor 500 a 1500 60 30

SODIO: Da la osmoralidad y controla el volumen y el agua, actúa en el impulso

nervioso, contracción muscular, equilibrio ácido base y absorción de nutrientes por las
membranas. Normalmente el 95% se pierde por la orina y el resto por heces y sudor.
Se tienen unos 50 meq/k. El sodio plasmático es de 135 a 145 meq/L. Normalmente se
ingiere de 5 a 10 gramos de sodio que equivalen a 85 o 170 meq de Na. No hay
alimentos sin sodio pero los más pobres en él son las frutas y las verduras. Da la
alcalinidad al estomago, permite la contracción vascular y muscular, solubiliza el Calcio
y facilita su depósito en los huesos. Lo más sano es una ingesta de 1meq por kilo por
día de sodio o un poco menos.

EL CLORO: Se excreta en orina sudor y tracto gastrointestinal, unido al Na o al K

regula el equilibrio electrolítico; su concentración es proporcional a la del Na, estimula la
producción de Hcl y la contractilidad muscular. Su concentración plasmática es de 95 a
105 Meq. En el organismo se tienen unos 70 gramos de cloro. Su exceso induce la
pérdida de bicarbonato produciendo acidosis metabólica. Su elevación es grave cuando
es mayor a 120 y siempre acompaña a la hipernatremia. La reducción de Cl y K+
reducen el filtrado glomerular y perpetuán la alcalosis metabólica, además la
disminución del cloro estimula la disminución de Renina. El cloro urinario aumentado
también es indicador de alcalinidad gástrica. La disminución del cloro hace elevar el
bicarbonato.

La hipocloremia se asocia con acidosis respiratoria crónica, alcalosis metabólica e

insuficiencia renal; todo esto originado por vómitos diarrea SNG, fistulas y tiazidas.

DESHIDRATACION: Es el déficit de agua que dependiendo de la concentración de Na

es hipo,hiper,o isotónica. Es aguda cuando se presenta en horas y crónica cuando se
presenta en días. En las pérdidas de volumen vascular, el intersticio puede aportar
hasta 600ccxhora al lecho vascular para mantener la volemia.

a. Isotonica: En cirugía es la de más frecuente presentación y tiene como

característica que las pérdidas han sido tanto de sodio como de agua en la
misma concentración que en la plasmática por lo tanto se corrige con una
solución isotónica como el hartman o la solución salina normal. Se debe a
terceros espacios como peritonitis y a pérdidas patológicas como vómitos ,
diarreas o fistulas gástricas o de intestino delgado.

b. Hipotonica: Cuando las pérdidas de sodio son mayores que las del agua, y
puede ser causada por diuréticos, en fase de recuperación de la necrosis tubular
aguda y quemaduras. En el organismo no existe ninguna pérdida de volumen
hipertónico fuera de la que puede producirse por la orina.

c. Hipertonica. Es cuando las pérdidas de agua son mayores que las de sodio
como en la psialorrea, sudoración, ventilación asistida etc que son pérdidas
hipotónicas. Es la verdadera deshidratación pues prima la pérdida de agua.

GRADOS DE LAS DESHIDRATACION

Grado 1. LEVE: El peso diario se altera menos del 2% por alteraciones del agua
normalmente. Cuando las pérdidas de agua son del 2 al 5% de la total corporal, que un
paciente de 70Kilos es de uno a dos litros, da sed, puede haber aumento de la
frecuencia cardiaca sin taquicardia y pérdida de la relación Creatinina/BUN que se
tuviera previamente, por un aumento del BUN sin sobre pasar 1-20. No hay alteración
mayor de la filtración glomerular, pero ya puede estar aumentada la densidad urinaria
hasta 1025. Clínicamente presentará sed intensa.

Recordar que la reabsorción de sodio aumenta la reabsorción Urea en el túbulo

proximal. En estos casos la creatinina no está alterada.

Grado 2: MODERADA. Con pérdidas del 6 al 10% del agua corporal total que implica
un déficit de 3 a 6 litros de agua y produce sed intensa taquicardia (mas de 100 por
minuto), disminución moderada de la tensión arterial sistólica, lengua seca, disminución
de la diuresis, la relación Creatinina/BUN 120, la densidad hasta 1032se hace mayor a
1-20, taquipnea ( de 20 a 30 por minuto), e hipotensión postural. En los pacientes con
alteraciones renales la Creatinina puede aumentarse por que ya hay disminución de la
filtración glomerular.

Grado 3. SEVERA: Con pérdidas mayores al 10% del agua total usualmente tiene
taquicardia mayor a 120, hipotensión con sistólica de 90 o menos, sed exagerada, con
mucosas secas, oliguria, enoftalmos, taquipnea (Muy superior a 30 por minuto) y en
casos de severa hipoperfución frialdad de la piel y alteraciones del estado de
conciencia o de comportamiento. La velocidad y volumen para la corrección depende
del grado y del tiempo en que se produjo. Mientras más aguda y más grave la
corrección debe ser más enérgica. Por una buena vena periférica se pasan 1000 a
2000 cc por hora de hartman controlando diuresis horaria, la sed , tensión arterial
frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria; para continuar r4eponiendo 1000 por hora
hasta normalizar todos los datos clínicos. Para los de grado 3 es mandatorio la sonda
vesical y colocación de oxigeno por mascarilla de 10 a 15 litros por minuto. En ningún
caso es necesaria la colocación de un catéter central para el control de PVC en el
paciente schock.

SOBRE HIDRATACION :Se refiere al exceso de agua corporal y de acuerdo a la

concentración de sodio puede ser Hiper, hipo o normo tónica.

Sobre Hidratacion Hipertónica: ( Hipervolemica) Es la misma hipernatremia

hiperbolemica. Es la que más frecuentemente se presenta en los pacientes quirúrgicos,
es una iatrogenia por reponer o reemplazar demasiado volumen en solución salina
produciendo una sobre carga de sodio y de agua. La costumbre de formular
rutinariamente a los pacientes hospitalizados con la fórmula mágica de 100 o 120 o
150cc por hora de solución salina a todos los pacientes los lleva a esta situación,
especialmente si son ancianos . estos pacientes presentan aumento de la frecuencia
cardiaca hasta taquicardia, sed, poliuria, edema conjuntival, polipnea, aumento de la
tensión arterial sistólica y en los casos mas severos edema pulmonar. El tratamiento es
esencialmente con restricción de sodio y agua y aplicación de diuréticos.
Sobre Hidratacion Hipotónica: (Hipervolemica) Pueden presentar sialorrea epifora y
diarrea, hipertensión endocraneana; se debe a insuficiencia cardiaca congestiva,
síndrome nefrótico, cirrosis e insuficiencia renal aguda o crónica agravada por la
ingestión de mucha agua y poco sodio. Se trata con restricción de agua y diurético,
reponiendo parte de las pérdidas urinarias con solución salina. Si hubiera síntomas y
signos de hipertensión endocraneana es grave y siempre que haya alteraciones
neurológicas el tratamiento se hace con soluciones hipertónicas.

Sobre Hidratacion Normo o Isotonica: (Hipervolemica) Se da cuando el paciente ha

recibido exceso de volumen isotónico, como cuando además de recibir los líquidos
adecuados se le administran grandes volúmenes de plasma presentando todo el cuadro
clínico de sobre carga circulatoria incluyendo poliuria pero sin presencia de sed.

HIPERNATREMIA: Siempre tiene deshidratación celular. Es cuando el sodio es mayor a

145.es leve hasta 150, moderada hasta 160 y severa siempre que tenga síntomas
neurológicos o mayor a 160. Después de las 48 horas hace que en el LIC cerebral se
produzcan solutos que son moléculas hidiogénicas las cuales son osmóticas y
previenen la deshidratación neuronal. La deshidratación neuronal puede producir
hemorragia cerebral o subaragnoidea.

Todos los paciente hipernatremicos deben tratarse.

No es causa de convulsiones pero si produce debilidad insomnio alteraciones de

conducta, lengua pastosa y fiebre. La hipernatremia termina produciendo deshidratación
cerebral que pueden llevar a hemorragias cerebrales o subaragnoidea. Siempre se debe
descartar hipovolemia.

Se la considera complicada cuando tiene alteraciones hemodinámicas o neurológicas y

teniendo en cuenta que el cerebro se ha adaptado al sodio alto y su descenso rápido en
el plasma con lleva a edema cerebral. Se debe evitar la administración de grandes
volúmenes de agua en la corrección, la cual no debe ser mayor de 10 Meq x día.

En la deshidratación y la hipovolemia se aumenta el nitrógeno ureico porque hay

resorción de la urea al haber aumento de absorción de sodio en el túbulo proximal. La
creatinina solo se aumenta si se disminuye la filtración glomerular. Normalmente la orina
contiene menos de 20 meq de sodio por litro.

El riñón puede producir orina con osmoralidad por litro mayor a 1200 y con más de 700
mosml. La diuresis osmótica se demuestra con orina con osmoralidad superior a 750 ya
que lo normal es hasta 600 o menos de osmoralidad; En la insuficiencia renal crónica
está deteriorada la conservación de sodio y la capacidad de concentrar la orina
entonces en casos de hipovolemia se le puede encontrar sodio mayor a 25 y
osmoralidad inferior a 350 en la orina. Cada 1000cc de destroza al 5% en agua
destilada disminuye mas o menos 3meq por litro el sodio plasmático.

HIPONATREMIAS: Sodio menor de 130 meq/L.

Cuando hay perdida de Na+ o ganancia de agua se produce hiponatremiahipoosmolar

dando edema celular en el síndrome de secreción inadecuada de hormona anti diurética
hay bajo Na+ y Baja osmoralidad plasmática y Na+ urinario usualmente mayor a 80 y
típicamente se tiene osmoralidad urinaria mayor que la plasmática.

Cuando la osmoralidad plasmática es menor de 285 meosm, se inhibe la ADH pero si

hay baja del volumen los osmoreceptores hacen que se la libera. La porción proximal
del túbulo concentra y la distal diluye la orina al absorber activamente cloro y
pasivamente Na+. El riñón puede eliminar hasta 15L por día. La isostenuria es densidad
urinaria permanentemente cercana a la del plasma.Sin importar el nivel de la volemia.

La glucosuria hace perder 50meq por litro de Na y la furosemida 70meq por litro.

La hiponatremia produce baja osmoralidad y hace que pase agua a la célula para
equilibrar pero produce más hipovolemia y edema cerebral que produce cefalea, vomito
letargo hiporreflexia convulsiones y muerte.

Se produce hiponatremia dilucional con sodio total alto (cirrosis, Icc) inhibiendo la
secreción de aldosterona lo que aumenta la excreción de sodio en orina, con lo que
disminuye aún más en el plasma y aparece entonces osmoralidad de la orina mayor que
la plasmática y BUN normal.

Se clasifica como leve de 130 a 125, moderada de 125 a 115, grave menor de 115 o
con síntomas neurológicos. Puede a su vez ser hipertónica por ejemplo por glicemia alta
la cual cuando esta mayor de lo normal por cada 100 mgs disminuye el Na plasmático
en 1.6 meq/l, para tratar de mantener la osmoralidad.

La disminución del sodio plasmático produce orina diluida para botar el exceso de agua
libre, dando densidad urinaria baja, esto se presenta por ejemplo en la polidipsia
compulsiva o en la desnutrición proteico calórica que produce poca carga osmolar.

En la insuficiencia renal avanzada hay isostenuria fija ( Orina con osmoralidad igual o
cercana a la del plasma); y la diuresis depende de la carga osmótica y de la cantidad de
agua administrada por lo tanto un exceso de agua o poca carga osmótica producen
poca diuresis diluyendo el plasma y produciendo hiponatremia.

La hiponatremia.
 1. puede ser con líquido extracelular bajo: Dando datos clínicos de hipovolemia
además de nauseas vomito, debilidad, calambres o ilio paralitico sin que la sed se
corresponda con el nivel de hipovolemia. Es la misma deshidratación hipotónica,
y se corrigen con soluciones isotónicas.

2. Con líquido extracelular alto: Como síntomas principales además del vomito
debilidad, calambres e hilio puede haber psialorrea, epifora, diarrea y edema. Es
la misma sobre hidratación hipotónica y la que más puede causar edema
cerebral. Estos tienen alta la aldosterona y la ADH por baja filtración glomedular,
que producen aumento de la reabsorción del Na+ en el túbulo proximal,
impidiendo la dilución de la orina. La ADH aumenta la reabsorción del agua y la
aldosterona la del Na+. Estos casos se deben usualmente a insuficiencia renal
aguda y crónica , insuficiencia cardiaca hipo albuminemía ( Cirrosis y Nefrosis).
Típicamente tienen edema oliguria hipotensión, e hiperaldosteronismo secundario
con Na+ urinario bajo. Las disminución severas del K+ hacen que el sodio entre a
la célula. En las hiponatremias crónicas la reposición aguda produce
desmielinización póntico cerebral que puede aparecer hasta un mes después,
inclusive, y se debe a que las neuronas se han adaptado expulsando solutos. Se
corrige con soluciones hipertónicas.

3. Con líquido extracelular normal: Las causas: Mixedema, síndrome de

secreción inadecuada, de hormona anti diurética y bajos niveles de corticoides e
hiperlipidemia y se corrige con solución salina. Nunca se debe aumentar mas de
10 meq/l por litro el sodio plasmático. En los casos hipertensión endocraneana se
debe dar solución hipertónicaal 3% para disminuir los síntomas en las primeras
4 horas; pasando 300 a 400 centímetros en ese tiempo.

En conclusión no se puede dar más de 1000cc de solución salina al 3% en 24 horas

en el tratamiento de la hiponatremia; Las hiponatremias asintomáticas se deben
considerar crónicas y deben corregirse mucho más lentamente. Las hiponatremias
agudas (producidas en menos de 48 horas) son mucho más sintomáticas. Tampoco se
deben dar mas de 3000cc de dextrosa 5% en agua destilada al día para tratamiento de
las hipernatremias, porque se disminuye el Na plasmático más o menos 3 meq/l.

POTASIO: El potasio plasmático es de 3 .6 a 5 meq/L. Se tienen entre 30 y 60 meq/K

dependiendo de la masa muscular y de la cantidad de tejido graso. Usualmente en
personas normales es de 40 a 50 meq/k. Es necesario para el metabolismo, la actividad
eléctrica celular, para mantener el equilibrio electrolítico, para mantener, la presión
osmótica intracelular y el equilibrio acido-base y en el transporte de Oxigeno al cerebro
( Junto con el fosforo)
Es filtrado libremente y reabsorbido por el túbulo proximal y el asa de Henle y excretado
por el tubo distal y colector. Se excreta de manera constante por la orina de tal manera
que a medida que esta se aumenta se aumentan sus pérdidas.

La insulina y el aumento de la glicemia por desencadenar la producción de insulina, lo

meten a la célula, el tubo contorneado distal es el mayor regulador de los niveles de
K+, pero si no hay buena función renal la excreción de potasio se aumenta en el colon.
La absorción gastrointestinal del K+ no esta regulada. La secreción por el túbulo colector
se aumenta por la aldosterona, altos niveles de Na+ o de potasio, aumento del flujo
urinario alcalosis metabólica.

El bicarbonato disminuye los niveles de K+ al hacerlo entrar a la célula para que salgan
H+ y neutralizar el Ph.

La furocemida, el laxis, los esteroides, la aspirina, los aminoglicocidos, la aldosterona, la

diarrea, la hiperglicemia, la hipomagnecemia, los Beta dos agonistas, la teofilina y la
cafeína producen hipokalemia.

La hipomagnecemia produce hipokalemia por que el mg es necesario para la función de

la ATP asa y además porque en el túbulo distal cierra los canales de K+.

El cociente potasio intracelular / potasio extracelular da el gradiente de voltaje que es el

potencial de reposo y es muy sensible a los cambios de la concentración extracelular y
es muy poco alterado por los cambios intracelulares. La bomba Na K AT pasa mantiene
el gradiente de concentración de K por transporte activo.

HIPOKALEMIA: Es leve de 3 a 3.5 y el déficit es del 5%, moderada hasta 2.5 y el déficit
es del 10% y grave menor de 2.5 y el déficit pues es mayor.

La insulina los beta adrenérgicos como la terbutalina y epinefrina aumentan la actividad

de esa bomba para introducir K a la célula produciendo hipokalemia.

El aumento de concentración de H en el LEC hace que entre el H a la célula y salga K.

La excreción de K se aumenta cuando la concentración es alta en el LEC porque pasa

al lumen tubular, la aldosterona también aumenta de excreción lo mismo que cuando es
alta la entrega de Na+ y agua a los túbulos colectores.

La hipomagnesemia produce hipokalemia. También se pierde K por diuresis osmótica

como en hiperglicemia , administración de manitol o de solución salina. Pérdidas de 200
a 400 Meq lo disminuyen un Meq/L.

La cetoacidosis hace perder (50meq de K por litro de diuresis). Pero como la insulina
está baja, sale K de las células y se equilibra sin haber manifestaciones de déficit.
Por PH alto salen H y entra K, disminuyendo 05 meq/L por cada 0.1 de elevación del
PH.

Las Tiazidas y la furosemida aumentan la pérdida de K lo mismo que el trauma y el

stress.

La baja concentración de K en el LEC da hiperpolarización de las membranas

prolongando el potencial de acción y el periodo refractario; lo que se manifiesta como
arritmias debilidad , parálisis, fasciculaciones íleo, alcalosis metabólica hiporreflexia.

Con K de 2.5 a 3 Meq/L hay debilidad muscular proximal. Con menos de 2.5 puede
haber rabdomiolisis, mioglobinuria , parálisis ascendente y paro respiratorio. En el EKG
se aprecia una onda P amplia, un intervalo PR amplio, depresión del segmento ST,
pérdida o inversión de la T y onda U prominente ( que es lo mas típico) y bloqueo AV

La hipokalemia aumenta 5 veces la posibilidad de fibrilación ventricular en IAM y la

toxicidad digitalica.

Causas raras de hipoKalemia con parálisis: Hipocalemia hipernatremica, y las

periódicas familiar, tirotoxica y esporádica.

La causa de muerte usualmente es insuficiencia respiratoria y menos por asistolia.

Los inhibidores de la ECA , y los AINES ( Inhibidores de la prostaglandina sintetasa)

reducen la excreción renal de K.

Desde 5 meq/L hasta 2meq/L en plasma, por cada meq/L que disminuye el K+ se han
perdido 200 a 400 meq . Desde 2 meq/L hacia abajo ya no significa la misma pérdida
porque se produce desplazamiento del K+ intracelular a extracelular. La reposición
siempre se tiene que hacer en solución salina y se reponen 10 a 20 meq por hora; pero
en caso de arritmia o hipo ventilación se dan hasta 100meq por hora por vía central
hasta que desaparezcan los síntomas.

En las disminuciones del K+ sin alteraciones electrocardiografías y sin hipo ventilación,

la reposición se puede hacer por vía oral si esta está disponible.

HIPERKALEMIA: Es menos tolerada y menos sintomática y da cambios de

reporalización. Es leve hasta 6, moderada hasta 7 y mas grave cuando es mayor. Hace
a la célula menos excitable exponiéndola a arritmias.

Es cuando el K está por encima de 5.5 meq/L. Tiene efectos gastrointestinales

( Cólicos, nauseas, vomito y diarrea) Neuromusculares ( Debilidad de miembros
inferiores, parálisis, asistolia y fibrililación ventricular). Con mas de 6.5 en el EKG hay
ondas T picudas, PR prolongado , pérdida de la onda P. QRS amplio y bloqueos con
cifras superiores a 8 con lo que puede ser mortal por asistolia o fibrilación ventricular.

CAUSAS: Son esencialmente por 1.) Aumento del ingreso por la dieta o en la
suplementarían médica cuando se dan suplementos de K+ con inhibidores de la ECA
y/o bloqueadores Beta. 2.) Disminución en la excreción como en la insuficiencia renal
hipoaldosteronismo, insuficiencia supra renal, lupus, diuréticos ahorradores de K+ etc.
3.) Por traslocación del K+ que sale de las células como en los casos de Hemolisis, más
de 50000 leucocitos, más de 1000000 de plaquetas, acidosis, aumento de la insulina.

Como usualmente no hay síntomas sugestivos el diagnóstico se sospecha por factores

de riesgo y se da tratamiento si hay alteraciones electrocardiográficas como pérdida de
la P y ampliación del QRS. El tratamiento lo empezamos con gluconato de calcio 1 a 2
ampollas en 5 minutos, cuyo efecto es inmediato contrarrestando los efectos tóxicos del
K+ en el corazón, pasándolo por infusión. Recordar que el Ca refuerza la toxicidad
digitalica y que no se debe dar con bicarbonato de sodio 1 a2 meq por kilo, en infusión
en 30 minutos diluyendo hasta 025meq por ml ( una ampolla al 10% de 10cc en 40cc.
Insulina 20 unidades en 100 cc de dextrosa al 50%. Furosemida para aumentar la
excreción. También se puede dar bicarbonato de sodio 2 a 5 meq por kilogramo de
peso y por último administración de salbutamol. Cuando ese tratamiento falla o esta
aumentando rápidamente se hace diálisis. En todos los casos tratar la causa y
suspender la administración.

El bicarbonato y los cuerpos cetónicos aumentan la excresión de K+. El bicarbonato se

puede utilizar para hacer introducir potasio a la célula.

Promedio de Contenido Electrolítico y Volumen de las principales Secreciones.

Secreción Volumen cc Sodio meq/L Potasio meq/L

Saliva 1000 cc 10 25
Estómago 2000 cc 70 25
Bilis 1000 cc 140 10
Páncreas 500 cc 140 10
Duodeno 1000 cc 140 10
Colon 150 cc 60 30
Sudor 500 cc 15/60 20

Como sería difícil e inoperante aprenderse esas cifras la mejor forma de retenerlas es la
siguiente:
1.Las pérdidas del sodio desde el píloro hasta la válvula ileocecal ( secreciones de
duodeno biliares pancreáticas de yeyuno y de íleon son cifras similares a las
plasmáticas en sodio y potasio.
2. Las pérdidas de potasio por saliva, sudor, estómago y colon son menores de 30Meq
por litro.

3. Las pérdidas de sodio en saliva, sudor , estomago y colon son menores a 60Meq por
litro.

PRESENTACION Y COMPOSICION DE ALGUNAS SOLUCIONES EMPLEADAS

Solución salina al 3% = 500cc de SS+50cc de Natrol al 20%; o también ¼ parte de
Natrol y ¾ partes de Agua destilada.
Bicarbonato de Sodio x 10cc al 10%. 1 g=12meq/l de Na+ y 12 de meq
De Bicarbonato.
Cloruro de potasio x 10cc con 2meq/cc de CL y 2 meq de K
1g =14meq de K y 14 meq de CL
Cloruro de Sodio x 10 cc con2 meq/cc de CL y 2 meq de Na
Solución Salina al 0.9% x500 y 1000cc con 154 meq/L de Na y 154 meq/L de CL
Glucosa al 5% en AD x 500 cc tiene 25g de dextrosa= 100 Kalorias. Hartman o Lactato
de Ringerx 500 cc contiene meq/L: Na 130, K 4, Ca 4 y lactato 28 y Cl 109.

La penicilina cristalina potásica contiene 1.7 meq/ de K x 1000000.

1 g de cloruro de sodio contiene 17 Meq de Na y 17 Meq de CL.
1 g de KCL contiene 14 Meq de K y 14 Meq de CL

RESUMEN DE LOS PRINCIPALES HALLAZGOS SEMIOLOGICOS EN

ALTERACIONES ELECTROLITICAS

Electrolito Reflejos Sed Alteracion Paralisis Convulsión Cólico

Alterados de
conciencia
Na alto +- + + - - +
Na bajo +- - +- + +- -
K alto - - - + - +
K bajo + - +- + - -

PARA TENER EN CUENTA:

1. La formulación inmediata posoperatoria de Cirugias en pacientes sanos y con

mínimo stress; Como una apendicectomia o colecistectomía simple, se pueden
formular con el mantenimiento normal.
 2. La formulación diaria en pacientes no catabolicos y sin nutrición debe incluir 100
a 150 g diarios de dextrosa para disminuir al 50% la gluconeogénesis
( Necesidades para SNC, Leucocitos y Editrocitos) ; Mientras se produce la ceto
adaptación .

3. Como la pérdidas obligadas mínimas de K en pacientes no catabólicos y sin stres

son 40 meq/ dia , es mandatoria la reposición diaria de K.

Las necesidades normales de Na son 1meq/K/ Día o inclusive menos. La administración

de mayor cantidad innecesaria induce aumento de las pérdidas de K e hipernatremia y
diuresis.

4. las pérdidas de K se incrementan por estrés.

5. la formulación diaria de líquidos requiere conocer si el paciente tiene sed

moderada o intensa, el volumen y sitio de cada pérdida ( Porque cada una tiene
composición diferente) y los volúmenes de agua y cantidades de electrolitos
administrados; Además de los signos vitales y la diurésis.

6. Los posoperatorios inmediatos según la gravedad del stress y suponiendo que se

encuentre hemodinamicamente estable y sin soporte inotropico; se formularan
solo con cristaloides en cantidades superiores a los requerimientos basales
pudiendo ser inclusive mas del doble.

7. Los posoperatorios inmediatos según la gravedad del paciente se formularan

para 4 hasta para un máximo de 12 horas; Porque se supone que el paciente
debe ser valorado con frecuencia.

8. Los pacientes que han estado en choque, con hemólisis o rabdomiolisis no

recibiran K mientras no se demuestre que la función del riñon es adecuada y no
tienen hipercalemia.

9. Después de la reanimación los pacientes entran en face catabólica que induce

pérdidas patológicas de K y de H por lo que la tendencia es a la alcalosis
hipocalémica que se agravará si no se administra K.

10. Mientras más Na se administre mas K se perderá en la orina.

11. El peso normalmente no cambia en más de 300 g al día, los cambios que
exceden esas cifras se deben a ganancia o pérdida líquida.

12. Los casos con edema y ascitis deben ser considerados con aumento del LEC.
 13. Los pacientes a quienes no se puede mantener los niveles de K con una
adecuada reposición pueden tener hipomagnesemia.

14. Los pacientes con patología quirúrgica ( Obstrucción intestinal, Peritonitis etc)
tienen pérdidas isotónicas .

15. Cuando se detectan déficit de volumen estos se deben corregir para luego si
iniciar mantenimiento basal. No se debe tratar de corregir dando simplemente un
mayor volumen en el mantenimiento puesto que la reposición requeriría de
mucho tiempo.

16. Los pacientes con sed intensa tienen un déficit de volumen o están hipertónicos o
ambas cosas.

17. El Ca antagoniza efectos adversos de los excesos de K y Mg.

18. Las alteraciones hidroelectroliticas producen signos y síntomas que se suman de

manera algebraica. Es decir si 2 alteraciones producen un signo o síntoma y las 2
están presentes ese signo o sintoma será exagerado ejemplo: sed muy intensa
por deshidratación leve con hipernatremia leve, y dos alteraciones que den
síntomas o signos contrarios estos se neutralizan .

SEMIOLOGIA DEL AGUA EL SODIO Y EL POTASIO.

Como en toda la medicina, para llegar a un diagnóstico se tiene que tener una
información obtenida por interrogatorio y por examen físico.

Que se debe saber para la formulación de líquidos:

1. Que pérdidas ha tenido ( por donde y cuanto por cada sitio ).

2. Que líquidos ha recibido. ( Calidad y Cantidad).

3. Diuresis : ( Volumen y características).

4. Sed informándose si esta es leve moderada o severa. Si es leve corresponde al

estado normal de la gente en este clima tropical.

5. Averiguar la presencia de calambres. Y otros síntomas como vomito o diarrea.

6. Signos vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.

7. Observar conjuntivas, mucosa oral, reflejos, tono muscular, peristaltismo, distención

abdominal y descartar la presencia de edemas.

8. Fármacos que recibe el paciente como laxantes o diuréticos.

La información se obtiene del paciente, su familia, enfermería, compañeros de

habitación, y de la historia clínica.

Se sabe que una dieta sana debe ser baja en sal. La dieta normal tiene 5 a 10 gramos
de sodio. Los hipertensos, cardiacos, cirróticos y algunos pacientes renales deben
recibir dieta hipo sódica ( con menos de 5 gramos de sodio al día).

Un gramo de sal tiene 17 Meq de sodio, por lo que una dieta con 5 gramos tiene 85
Meq de sodio. Una bolsa de 500cc de solución salina tiene 77 Meq de sodio y una de
Harman tiene 65 Meq de sodio. Por lo tanto un paciente sin pérdidas patológicas, no
hipercatabolico y sin alteración electrolítica debe recibir máximo 500cc de solución
salina. El resto de sus requerimientos se deben dar en dextrosa al 5% en agua
destilada, ya que si se le diera solo agua destilada esta le causaría hemólisis. La
destroza es iso tónica y provee 50gramos de azúcar por cada 1000cc.

Se debe administrar un meq de K por kilogramo de peso. Si cada cc de katrol contiene 2

meq de potasio, al paciente se le deben administrar diariamente entre 25 y 35cc de
katrol.

Si solo se mantiene el paciente con destrosa al 5% en agua destilada se produce

hiponatremia que hace liberar aldosterona y conlleva a oliguria.

Si solo se lo mantiene con solución salina se están cometiendo estos errores:

1. Dándole exceso de cloro y sodio.

2. Negándole aporte de las caloría mínimas.
3. Negándole el potasio.

Estas situaciones conllevan a Hipernatremia hipercloremia y acidosis metabólica la cual

puede causar disminución de la contractilidad cardiaca y vasodilatación llevando a
shock. Además si se han administrado mayores volúmenes de lo requerido se lleva
también el paciente a una hipervolemia y hasta edema pulmonar. Fuera de eso el
exceso de sodio incrementa la diuresis y con esto la pérdida de potasio, aunque esta
puede estar inaparente por la salida de potasio de las células.
La otra situación de los pacientes que reciben exceso de sodio es el agravamiento de
su hipertensión arterial, o de las ascitis en los cirróticos o la producción de falla cardiaca
en los cardiópatas.

Las pérdidas digestivas desde el píloro hasta válvula ileocecal ( Biliares pancreáticas
duodenales y de intestino delgado) se reemplazan uno a uno con harman. Las pérdidas
gástricas se reemplazan con solución salina al medio.

Las perdidas por saliva, sudoración e hiperventilación se reemplazan con destroza al

5% con agua destilada.

Con esto debemos saber si esta hidratado o no, la clase y el grado de la

deshidratación.

La formulación de mantenimiento solo se hace después de corregida una alteración

diagnosticada.

SIGNIFICADO DE LAS ALTERACIONES:

1. Frecuencia Cardiaca Alta: Se presenta por hipo-e hipervolemia.

2. Tensión Arterial Sistolica Baja: En hipotensión e hiponatremia.
3. Tensión Arterial Sistólica Alta: En estado de Hipervolemia.
4. Frecuencia Respiratoria Baja: En pacientes hipocalemia o hipermagnesemia
severa.
5. Frecuencia Respiratoria Alta: En hipo e hipervolemia.
6. Sed: En hipovolemia e hipernatremia.
7. Edema Conjuntival: En Hipervolemia.
8. Oliguria: En hipovolemia e hiponatremia.
9. Poliuria: En hipervolemia e hipernatremia.
10. Calambres: En hiponatremia e hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia.
11. Mucosas secas: Hipovolemia e hipernatremia.
12. Hiporreflexia: Hiponatremia e hipocalemia.
13. Bajo Tono Muscular: Hiponatremia e hipocalemia
14. Ilioparalitico: Hipocalemia.

GUSTAVO POVEDA PERDOMO

Docente Cirugía General
SOBREHIDRATACION: Es el exceso de agua y de acuerdo a la concentración de sodio
puede ser hipo iso o hipertónica. El aumento del agua intersticial se manifiesta como
edema y la disminución del agua corporal da el signo del pliegue esta puede ser:

Hipertonica: Cuando hay aumento del agua y del sodio, se produce al reemplazar
demasiado volumen con solución salina. Se manifiesta con aumento de la frecuencia
cardiaca incluso taquicardia, sed, poliuria, edema conjuntival, polignea, aumento de la
tensión arterial sistólica y en los casos mas severos edema pulmonar. El tratamiento es
con restricción de Sodio y Agua y aplicación de diurético. Es la misma hipernatremia
hipervolemica.

Hipotónica: Cuando es mucho mayor el exceso de agua y hay baja de sodio. Pueden
presentar psialorrea, epifora, diarrea y en los casos graves signos y síntomas de
hipertensión endocraneanas con alteraciones neurológicas. Se debe a insuficiencia
cardiaca, síndrome nefrotico, cirrosis insuficiencia renal aguda o crónica agravada por la
ingesta de mucha agua. Cuando no hay síntomas neurológicos se trata con restricción
de agua y diuréticos reponiendo las pérdidas urinarias con solución salina. En caso de
haber síntomas o signos de hipertensión endocraneana se trata con diurético y solución
salina al 3%. Es la misma hiponatremia hipervolemica.

Normo o Isotónica: Tiene aumentada el agua pero la concentración de sodio esta

normal. Se produce al recibir exceso de volumen isotónico como el plasma además de
los líquidos adecuados.