NO RM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker

ASESMEN AWAL GERIATRI

I. ANAMNESIS

IDENTITAS
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telepon :
Pekerjaan :
Kegiatan sekarang :
Nama orang terdekat :
Orang yang tinggal serumah :
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan :
Jumlah cicit : Laki-laki : Perempuan :
Asesmen dibuat tanggal :
Pengirim Pasien :
10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL
Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat ketidakmampuan Ya/ tidak
1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai kesulitan melihat dalam jarak > 20/40
dalam berkendara, menonton TV atau membaca atau dengan kartu snellen.
melakukan aktivitas sehari-hari karena penglihatan
anda?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu snellen saat
pasien memakai lensa koreksi (bila memungkinkan)
Atau jika tidak memungkinkan bisa juga dilakukan tes
membaca koran
Pendengara Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes pendengaran Ketidakmampuan untuk Ya/ tidak
n dengan 1000 dan 2000 Hz Jika tidak memungkinkan mendengar frekuensi 1000-2000
lakukan tes bisik pada masing-masing telinga pasien Hz atau tes bisik pada kedua
telinga atau di salah satu telinga.
Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk melakukan Tidak mampu melakukan Ya/ tidak
•t instruksi : "Berdiri dari kursi, jalan cepat 20 langkah, instruksi dalam 15 detik
kembali ke kursi, duduk"secara berurutan.
Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua pertanyaan Ya/ tidak
urin 1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah
anda pernah mengompol?"

PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

2. Jika Ya : "Pernahkah anda mengompol dalam selang
waktu enam hari?"
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF

791-02-040-R.0
 NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker

Nutrisi, Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Apakah berat anda turun 10 Jika terdapat penurunan berat Ya/ tidak
penurunan Ib (pound) dalam 6 bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2. badan dan pada berat badan
berat badan Timbanglah berat badan pasien. yang <100lb.
Memori Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal pemeriksaan Tidak dapat menyebutkan Ya/ ticfalK
pasien diberi perintah untuk mengingat 3 benda yang kembali setelah lebih dari 1 ^—— — -^
diucapkan pemeriksa untuk diingat kembali jika menit.
ditanyakan oleh pemeriksa)
Depresi Pertanyaan Ya untuk pertanyaan tersebut. Ya/ tidak
"Apakah anda sering merasa sedih atau depresi?"
Keterbatasan Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah satu atau lebih Ya/ tidak
Fisik “Apakah anda dapat. ......."
1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan cepat atau dari pertanyaan tersebut.
bersepeda?"
2. "pekerjaan berat di rumah seperti membersihkan jendela,
pintu, dinding?"
3. "pergi belanja ke tempat grosir atau kain?"
4. "pergi ke suatu tempat yang agak , jauh dengan
berjalan?"
5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi, shower?"
6. "berpakaian seperti memakai kaos, mengancingkan dan
menarik ritsleting, memakai sepatu?"
II. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :
A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien :………………………………………………………………………………….
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi :………………………………………………………….
c. Riwayat kesehatan lain :…………………………………………………………………………………
Pemeriksaan kesehatan pada :………………………………………………………………………………….
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan :………………………………………………………………………………….
Lain-lain :………………………………………………………………………………….
d. Riwayat alergi :…………………………………………………………………………………
e. Kebiasaan dan lingkungan : ………………………………………………………………………………..
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai tidak licin, tidak banyak
tangga dll?
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan :…………………………..
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya? : …………………………………………………
Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika ada gejala saja
g. Ringkasan gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada
− Anoreksia
− Lelah/ capai
− BB turun
− Insomnia
− Nyeri kepala
− Gangguan penglihatan
− Gangguan pendengaran
− Gangguan gigi tiruan
− Batuk/ mengi
− Sesak nafas
− Tak enak pada dada waktu kerja

791-02-040-R.0
 NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker

− Sesak waktu tidur

− Sembab di kaki
− Jatuh
− Pingsan
− Nyeri telan
− Nyeri perut
− Gangguan BAB (terdapat darah)
− Gangguan BAK (kencing malam)
− Gagguan kaki:
− Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
− Gangguan penglihatan sementara
− Sering lupa
− Depresi
− Mengembara/ kelakuan aneh

h. Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda
rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda :
□ mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth: mengunjungi teman)
□ merasa gugup
□ merasa tenang dan damai
□ merasa sedih sekali
□ bahagia
□ sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur
□ merasa tidak ada lagi yang diharapkan
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan tidak pernah.
Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)
i. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan anda membatasi kegiatan
anda dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
- pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- membungkuk, berlutut, sujud
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Antropometri : TB :
BB :
IMT(BMI) :
Kesimpulan :
3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri :
Duduk :
Berbaring :
(Jarak 2 menit) :

791-02-040-R.0
 NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker

Nadi :
Respirasi
:
4. Kulit :
5. Pendengaran :
6. Penglihatan :
7. Mulut, sendi rahang & gigi :
8. Leher :
9. Dada :
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
11. Muskuloskeletal :
C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
Darah rutin :
Urin rutih :
Profil lipid : Kolesterol : HDL : LDL : Trigliserid :
Faal hati :
Faal ginjal :
Faal jantung :
Gula Darah :
2. Radiologi :
3. EKG :
4. Lain-lain :
D. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktif
b. Masalah pasif
c. DD
d. Diagnosa
e. Terapi
Nonfarmakologis
Farmakologis
E. PLANING / RENCANA PENATALAKSANAAN

Diisi oleh tenaga Keparawatan yang melakukan pengkajian Tanda Tangan

Tanggal : Perawat

Waktu pengkajian pukul :

(………………………………………..)

791-02-040-R.0