Halaman1dari2

Informasi
Subjektif
Riwayat Operasi : □ Tidak □ Ya Hipertensi: Tidak Ya
Asthma : □ Tidak □ Ya,serangan terakhir:..................... Pengobatan:......................
Alergi : Tidak Ya, Obat:....................................

Lain-lain : ..................................................................................................................................
Objektif
Kesadaran : GCS........ E........M.......V.......... TB:........ BB:...........
Tanda vital : TD:........./...........mmHg, N............x/menit, S:..........0C Skala nyeri.................
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Ektremitas :
Lain-lain :
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :

EKG :
Radiologi :

Lain-lain :

Hasil Konsultasi bagian lain

Analisa Informasi
Masalah/ Kondisi :
Diagnosa :
Rencana Asuhan
Rencana Tindakan
:

Setuju Tidak setuju untuk dilakukan operasi

Preoperatif Puasa mulai jam : ............. Penandaan area operasi: Ya Tidak
Surat izin operasi : Ya Tidak
Edukasi : Ya Tidak
Produk darah bila diperlukan : Ya Tidak
Pemasangan IUD :
Lain-lain : Tanggal,......,........20.... jam.......
Dokter Operator

(.............................................)
Tandatangan dan nama jelas
 Halaman2dari2

PENANDAAN LOKASI OPERASI Nama: No RM:

Berikan tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien dengan tanda ceklis ( )
Depan Belakang Sisi Depan Sisi Belakang

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar

kiri Kiri Kanan

Kanan

Kanan Kiri Kanan

kiri

Posisi pasien dalam operasi:

Deskripsi singkat apabila tidak dilakukan pada tubuh pasien
Pasien/ Keluarga Dokter Operator

(............................................) (...........................................)
Tandatangan dan nama jelas Tandatangan dan nama jelas