Você está na página 1de 3

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register


Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidik Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK an Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa
Terakhir

LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Umum Saat ini INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)


3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Ventilasi :  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang* Ya/ Tidak*..................................................................................................................
.......................................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
....................................................................................................................... Ya/ Tidak* .................................................................................................................
......................................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
 Pencahayaan Rumah : Ya/ Tidak..................................................................................................................
Baik/ Tidak*  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
....................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.......................................................................................................................  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
...................................................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Baik /Cukup/Kurang* Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.......................................................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
....................................................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
......................................................................................................................  Menggunakan jamban sehat :
 Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak*...................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
....................................................................................................................... Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.......................................................................................................................  Makan buah dan sayur setiap hari :
...................................................................................................................... Ya/ Tidak*......................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/Tidak* Ya/ Tidak* .....................................................................................................................
………………......................................................................................................  Tidak merokok di dalam rumah :
....................................................................................................................... Ya/ Tidak* .....................................................................................................................
......................................................................................................................
 Tempat Sampah:
Ya/Tidak*
…………………….................................................................................................
.....................................................................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
8m2/orang :
Ya/Tidak*
………………......................................................................................................
..................................................................................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
 Tidak ...............................................................................................................................................................................................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
ÿ Tidak ...............................................................................................................................................................................................................................
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
ÿ Tidak ...............................................................................................................................................................................................................................
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
ÿ Tidak ...............................................................................................................................................................................................................................
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
ÿ Tidak ...............................................................................................................................................................................................................................
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan..................................................................................................................................................................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
ÿ Tidak ...............................................................................................................................................................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
ÿ Tidak ...............................................................................................................................................................................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
ÿ Tidak ...............................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
ÿ Tidak ...............................................................................................................................................................................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
ÿ Tidak ...............................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
ÿ Tidak ...............................................................................................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri Poliuria  Sekret / Slym
TD :  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 0C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/  Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ... ….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ...............................  Postur tidak normal .................  Tinnitus
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Penciuman Fungsi Perasa
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Mampu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ……jarang tidur siang, malam tidur sekitar jam 21.00
Tidak/Ya*.................................. …………………………………………………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............  Bantuan obat, ………tidak menggunakan obat tidur …………………………………..
………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian mengikuti pengajian  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT


Laboratorium Radiologi EKG USG

Diagnosa Keperawatan

Mengetahui:
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan