Sistema de salud en Colombia

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El sistema de salud en Colombia hace parte del Sistema Seguridad social de Colombia
regulado por el gobierno nacional, por intermedio del Ministerio de la Salud y
Protecci�n Social y del Ministerio de Trabajo, bajo mandato constitucional.

El sistema general de seguridad social de Colombia integral vigente en Colombia

est� reglamentado por la Ley 100, expedida el 23 de diciembre de 1993.1? Colombia
para el a�o 2000 se encontraba en el puesto 41 de 191 pa�ses, por su desempe�o
general del sistema de salud seg�n un informe de la Organizaci�n Mundial de la
Salud.2?

A grandes rasgos el sistema de salud en Colombia que precedi� al actual se puede

distribuir en tres etapas.3?

La primera de ellas vio sus inicios tras la promulgaci�n de la Constituci�n de 1886

hasta mediados de la d�cada de 1950 y en donde prevaleci� lo que se ha denominado
�modelo higienista�. Bajo este modelo, las acciones de salubridad p�blica se
limitaba a atender aspectos de car�cter sanitario, mientras que la atenci�n
preventiva y curativa en salud ven�an a ser financiadas por los usuarios y por
algunas instituciones de caridad.3? En 1950 se crea la Caja Nacional de Previsi�n
que se encargaba de atender la salud de los empleados p�blicos y en 1950, se crea
el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (despu�s Instituto de Seguros Sociales)
que atend�a a los empleados del sector privado con empleo formal.3?

La segunda etapa, que inicio en la d�cada de 1970 hasta 1989, se desarrolla bajo la
creaci�n del Sistema Nacional de Salud bajo el esquema de �subsidios a la oferta�.
Bajo este r�gimen los recursos del gobierno central para salud eran transferidos
directamente a la red de hospitales p�blicos del pa�s. sin embargo, este sistema no
era suficiente para proporcionar una atenci�n integral en salud a la poblaci�n de
bajos recursos.3?

La tercera y �ltima etapa se inicia en 1990, con la expedici�n de la Ley 10.4? Este
periodo se prorrog� hasta 1993 con la expedici�n de la Ley 100 de 1993, bajo los
principios de la Constituci�n Pol�tica de 1991.3?

�ndice
1 Estructura del Sistema
2 Comisi�n de Regulaci�n en Salud (CRES)
3 La Superintendencia Nacional de Salud
4 Entidades aseguradoras
5 Instituciones prestadoras de servicios
5.1 Niveles de complejidad
6 Financiaci�n del Sistema
6.1 Atenci�n de enfermedad com�n y accidentes no laborales
6.2 Atenci�n de enfermedad y accidentes laborales
7 Beneficios del Sistema
8 Plan Obligatorio de Salud (POS)
9 Plan de Atenci�n B�sica
9.1 Objetivos
10 Reg�menes del Sistema
10.1 R�gimen contributivo
10.1.1 Beneficios en el r�gimen contributivo
10.2 R�gimen subsidiado
10.2.1 Beneficios en el r�gimen subsidiado
11 Poblaci�n Vinculada
12 Principios del SGSSI
12.1 SISBEN
13 Reg�menes de excepci�n
14 Logros
15 Cr�ticas y dificultades del Sistema
16 V�ase tambi�n
17 Referencias
18 Enlaces externos
Estructura del Sistema

Hospital Pablo Tob�n Uribe, en Medell�n, de r�gimen privado.

El sistema en salud est� compuesto b�sicamente por tres entes:

El estado(Gobierno): act�a como ente de coordinaci�n, direcci�n y control. Sus

organismos son: El Ministerio de la Salud y Protecci�n Social (Colombia), la
Comisi�n de Regulaci�n en Salud (CRES) que reemplaz� al Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley 1122 de 2007, y la Superintendencia
Nacional de Salud que vigila y controla a los actores del sistema.

Los aseguradores: Son entidades privadas que aseguran a la poblaci�n, act�an como
intermediarias y administradoras de los recursos que provee el estado en forma de
prima anual denominada Unidad de Pago por Capitaci�n -UPC-. Son las entidades
promotoras de salud (EPS) y las administradoras de riesgos laborales (ARL).

Los prestadores: son las instituciones prestadoras de salud (IPS), son los
hospitales, cl�nicas, laboratorios, etc. Que prestan directamente el servicio a los
usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la recuperaci�n de la salud y
la prevenci�n de la enfermedad, los profesionales independientes de salud (m�dicos,
enfermeros, etc.) y los transportadores especializados de pacientes (ambulancias).

Comisi�n de Regulaci�n en Salud (CRES)

Art�culo principal: Comisi�n de Regulaci�n en Salud
Este organismo, creado mediante la Ley 1122 de 2007, sustituy� al CNSSS como
organismo de direcci�n del sistema de salud.

La Superintendencia Nacional de Salud

Es el organismo que formula, dirige y coordina la pol�tica de inspecci�n,
vigilancia y control del sector salud y del sistema general de seguridad social en
salud, adem�s liquida y recauda la tasa que corresponde sufragar a las entidades
sometidas a su vigilancia, autoriza la constituci�n o habilitaci�n de EPS e IPS, y
supervisa el monopolio rent�stico de juegos de suerte y azar y de licores; as� como
a la oportuna, eficiente explotaci�n, administraci�n y aplicaci�n del IVA cedido al
sector salud entre otros.

Para poder acceder a los beneficios de la seguridad social colombiana es

obligatorio vincularse a una empresa Entidad Promotora de Salud (EPS),
Administradora de Riesgos Laborales (ARL) y voluntariamente un Administrador de
Fondo de Pensiones (AFP) por medio de una afiliaci�n.

Entidades aseguradoras
En el Sistema general de Seguridad Social en Salud de Colombia las entidades
responsables de administrar los riesgos relacionados con salud por enfermedad
general o por enfermedad y accidentes laborales son:
Entidades promotoras de salud (EPS): su funci�n es organizar y garantizar, la
prestaci�n de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio
de Salud) y son las responsables de la gesti�n de riesgos derivados de la
enfermedad general o no ocupacional. Es posible vincularse a salud por medio de dos
modelos de aseguramiento, mediante el sistema del r�gimen contributivo y el de
r�gimen subsidiado, en el primero est�n vinculados todos los empleados y
empleadores con capacidad de pago quienes hacen un aporte mensual para salud y
pensi�n y el r�gimen subsidiado cobija a todas las personas pobres y vulnerables en
donde los servicios de salud est�n amparados con los recaudos de solidaridad de los
dem�s entes participantes en el sistema. La EPS contributiva o la EPS subsidiada
son las responsables de la afiliaci�n, el registro de los afiliados y el recaudo de
sus aportes. Las EPS contratan la prestaci�n de los servicios de salud con las IPS
(hospitales, cl�nicas, laboratorios, etc.). La Superintendencia de Salud define
cuales organizaciones privadas califican como empresas promotoras de salud (EPS)
bas�ndose en la infraestructura, capital, n�mero de usuarios afiliados,
funcionalidad y cubrimiento. Las EPS deben garantizar a sus afiliados el POS y para
cumplir con esa obligaci�n deben conformar una red de servicios con sus propias
instituciones de salud o contratando servicios con otras empresas prestadoras de
salud o IPS.
Administradoras de riesgos Laborales (ARL): son las responsables de cubrir los
eventos derivados de riesgos ocupacionales o de trabajo y todo empleador tiene la
obligaci�n de afiliar a sus empleados a una ARL. El valor total del aporte le
corresponde al empleador. Con esa afiliaci�n se cubren todos los gastos de salud
que ocasionen los accidentes o enfermedades laborales, as� como el pago de los d�as
de incapacidad. La atenci�n de los accidentes o enfermedades ser� realizada por la
EPS a la que se encuentre afiliado quien cobrar� los gastos ocasionados a la ARL.
Instituciones prestadoras de servicios
Las Instituciones prestadoras de servicios (IPS) son los hospitales, cl�nicas,
laboratorios, consultorios, etc. que prestan el servicio de salud. Pueden ser
p�blicas o privadas. Para efectos de clasificaci�n en niveles de complejidad y de
atenci�n se caracterizan seg�n el tipo de servicios que habiliten y acreditan, es
decir su capacidad instalada, tecnolog�a y personal y seg�n los procedimientos e
intervenciones que est�n en capacidad de realizar. Seg�n estudio del Ministerio de
la Protecci�n Social, de las IPS reportantes, el 84,3% corresponden al primer nivel
de atenci�n, el 13,4% al segundo nivel y el 2,3% al tercer nivel de atenci�n seg�n
sus caracter�sticas:5?

Niveles de complejidad
Baja complejidad: Son aquellas instituciones que habilitan y acreditan en su
mayor�a servicios considerados de baja complejidad y se dedican a realizar
intervenciones y actividades de promoci�n de la salud y prevenci�n de la
enfermedad, consulta m�dica y odontol�gica, internaci�n, atenci�n de urgencias,
partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagn�stica b�sicos en lo que se
denomina primer nivel de atenci�n.

Mediana complejidad: Son instituciones que cuentan con atenci�n de las

especialidades b�sicas como lo son pediatr�a, cirug�a general, medicina interna,
ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internaci�n y
valoraci�n de urgencias, adem�s ofrecen servicios de consulta externa por
especialista y laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el segundo nivel de
atenci�n.

Alta complejidad: Cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen

especialidades tales como neurocirug�a, cirug�a vascular, neumolog�a, nefrolog�a,
dermatolog�a, etc. con atenci�n por especialista las 24 horas, consulta, servicio
de urgencias, radiolog�a intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales
como cuidados intensivos y unidad renal. Estas Instituciones con servicios de alta
complejidad atienden el tercer nivel de atenci�n, que incluye casos y eventos o
tratamientos considerados como de alto costo en el POS.

Financiaci�n del Sistema

Atenci�n de enfermedad com�n y accidentes no laborales
Actualmente se usa el sistema para atenci�n de lo relacionado con enfermedad
general y, con riesgos no laborales el gobierno destina los recursos en salud los
cuales son manejados por la 'Administradora de los Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud' (ADRES) creado a partir del Decreto 1429 del 1 de
septiembre de 2016 como una cuenta adscrita al Ministerio de la Protecci�n Social
manejada por encargo fiduciario y quien es la encargada de realizar una
distribuci�n a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los frentes del sistema
de seguridad social. El 'Administradora de los Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud' (ADRES) entra en reemplazo del antiguo Fondo de
Solidaridad y Garant�a (FOSYGA) antiguamente se usaba el sistema para atenci�n de
lo relacionado con enfermedad general y, con riesgos no laborales el gobierno
destina los recursos en salud los cuales son manejados por el Fondo de Solidaridad
y Garant�a (FOSYGA) creado a partir del art�culo 218 de la ley 100 de 1993 y el
art�culo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 como una cuenta adscrita al
Ministerio de la Protecci�n Social manejada por encargo fiduciario y quien es la
encargada de realizar una distribuci�n a cada una de sus subcuentas para cubrir
todos los frentes del sistema de seguridad social. A continuaci�n se hace
referencia a cada una de las subcuentas que tiene el FOSYGA:

Subcuenta ECAT: Esta subcuenta subsana el costo de las atenciones de las v�ctimas
de accidentes de tr�nsito a trav�s del SOAT y las v�ctimas de eventos catastr�ficos
y terroristas. El SOAT cubre, la atenci�n integral de hospitalizaci�n, suministro
de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagn�sticos y rehabilitaci�n
que requiere el paciente hasta completar un monto de 800 salarios m�nimos legales
vigentes, si la atenci�n del paciente sobrepasa �ste monto el sobrecosto estar� a
cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario. El m�dico tratante en
el servicio de urgencias debe diligenciar un formulario para �ste tipo de
accidentes el cual debe anexarse junto con la copia del SOAT para el respectivo
cobro al Fosyga.
Subcuenta compensaci�n: Recauda el valor de la compensaci�n en el r�gimen
contributivo, entendi�ndose como compensaci�n el descuento de las cotizaciones
recaudadas por las EPS y dem�s entidades obligadas a compensar derivadas de los
descuentos en salud y pensi�n que se realizan a los empleados y empleadores. La
subcuenta de compensaci�n financia el r�gimen contributivo mediante el pago de UPC
(Unidad de pago por capitaci�n), es decir la CRES fija una tarifa fija para la UPC
la cual se reconoce por un usuario afiliado, de �sta forma el Fosyga con recursos
de �sta cuenta gira a cada una de las EPS el valor de UPC proporcional a la
cantidad de afiliados independientemente si �stos utilizan los servicios o no.
Subcuenta solidaridad: Recauda los recursos aportados por todos los actores del
sistema con destino al r�gimen subsidiado (una parte <1,5 de la cotizaci�n a EPS>
es aportada por todas las personas afiliadas al r�gimen contributivo). Los recursos
que administra la subcuenta tienen por objeto permitir la afiliaci�n de la
poblaci�n pobre y vulnerable a �ste r�gimen mediante un subsidio a la demanda
consistente en el pago de la prima o UPC a las EPS del R�gimen subsidiado. Entre
m�s recursos obtenga �sta cuenta se aumentar� la cobertura y universalidad logrando
afiliar a la mayor poblaci�n pobre y vulnerable en el r�gimen subsidiado.
Subcuenta promoci�n: Financia las actividades de educaci�n, informaci�n y fomento
de la salud y de prevenci�n de la enfermedad, las cuales se encuentran en el Plan
de Atenci�n B�sica � PAB.
En los reg�menes exceptuados del Sistema General como son los de las Fuerzas
Armadas, Fondo Nacional del Magisterio, Ecopetrol y universidades, la financiaci�n
no es provista por el Fosyga sino por fondos espec�ficos de cada r�gimen
exceptuado, aunque estos deben aportar recursos para la subcuenta de solidaridad
con que se financia el R�gimen Subsidiado del Sistema General.l.
Atenci�n de enfermedad y accidentes laborales
Art�culo principal: Sistema General de Riesgos Laborales (Colombia)
Para atenci�n de riesgos laborales y de eventos, accidentes o enfermedades de
origen ocupacional los recursos provienen del Fondo de Riesgos Laborales,
alimentado con aportes patronales seg�n la clasificaci�n del riesgo de cada
empresa. Este fondo es administrado por el Ministerio de Trabajo.6?7?8?

Beneficios del Sistema

Procedimiento quir�rgico de la especialidad de ortopedia.

Est�n organizados en planes de beneficios:9?

Plan de Atenci�n B�sica: denominado posteriormente Plan Nacional de Salud P�blica

configurado por acciones gratuitas y primordialmente colectivas de promoci�n de la
salud, prevenci�n de la enfermedad y en algunos casos acciones individuales de
diagn�stico y tratamiento de algunas enfermedades de inter�s en salud p�blica,
provistas por la red p�blica de prestadores y administrado por las entidades
territoriales.
Plan Obligatorio de Salud: del r�gimen contributivo y del r�gimen subsidiado,
compuesto principalmente por acciones individuales de prevenci�n primaria,
secundaria y terciaria. Est�n a cargo de las EPS.
Planes Adicionales de Salud: financiados voluntariamente por los usuarios que deben
complementar en el POS con prestaciones suntuarias o de mayor tecnolog�a. Son los
planes de medicina pre pagada, planes complementarios y p�lizas de hospitalizaci�n
y cirug�a, provistos por empresas registradas para ese prop�sito.
Seguro Obligatorio de accidentes de tr�nsito -SOAT-:Cubre eventos de origen en
accidentes de tr�nsito hasta un monto determinado y en forma complementaria al POS.
Provistos por compa��as de seguros autorizadas hasta un monto definido despu�s del
cual son financiados por la subcuenta espec�fica de atenci�n de Eventos
Catastr�ficos y Accidentes de tr�nsito - ECAT- del Fosyga.
Cobertura de riesgos laborales: Cubre todo evento o enfermedad de origen
ocupacional sin los l�mites del POS. Son garantizados por las Administradoras de
Riesgos Laborales-ARL-.
Atenci�n de eventos catastr�ficos: cubre eventos definidos como catastr�ficos
(inundaciones, terremotos, etc.) con recursos espec�ficos para tal fin y en forma
complementaria al POS. Son financiados por el Fosyga mediante la subcuenta ECAT.
Otros:planes de cobertura provistos a la poblaci�n v�ctima de desplazamiento
forzado y la poblaci�n internada en establecimientos carcelarios que usualmente son
suplementarios al POS. Aqu� tambi�n se deben considerar las acciones de atenci�n
con tecnolog�a en salud no cubierta por el POS y la atenci�n de personas no
afiliadas a un r�gimen de seguridad social en salud, que son provistas en la red
p�blica a cargo de las entidades territoriales (distritos, departamentos y
municipios) y financiadas con los denominados recursos de subsidio a la demanda.
Actualmente se le conoce como plan de intervenciones colectivas PIC.
Plan Obligatorio de Salud (POS)
Art�culo principal: Plan Obligatorio de Salud
El Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de atenci�n en salud a
los que tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la protecci�n de la salud, la
prevenci�n y curaci�n de enfermedades, incluye el suministro de medicamentos para
el afiliado y su grupo familiar junto al reconocimiento de indemnizaciones en caso
de incapacidad por enfermedad y maternidad.10? La definici�n del POS estaba a cargo
de la Comisi�n de Regulaci�n en Salud (CRES) hasta diciembre de 2012 cuando dicha
entidad fue liquidada y sus funciones fueron asumidas por el Ministerio de Salud y
Protecci�n Social. A partir del 1 de febrero de 2017 el POS paso a ser un plan de
exclusi�n en el cual no se incluyen:

Tecnolog�as en salud consideradas como cosm�ticas, est�ticas, suntuarias o de

embellecimiento, as� como la atenci�n de sus complicaciones, salvo la atenci�n
inicial de urgencias.
Tecnolog�as en salud de car�cter experimental o sobre las cuales no exista
evidencia cient�fica, de seguridad o efectividad, o que no hayan sido reconocidas
por las autoridades nacionales competentes.
Tecnolog�as en salud que se utilicen con fines educativos, instructivos o de
capacitaci�n durante el proceso de rehabilitaci�n social o laboral.
Tecnolog�as en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que
recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente.
Tecnolog�as en salud cuya finalidad no sea la promoci�n de la salud, prevenci�n,
diagn�stico, tratamiento, rehabilitaci�n o paliaci�n de la enfermedad.
Bienes y servicios que no correspondan al �mbito de la salud.
11?

Plan de Atenci�n B�sica

Tambi�n denominado Plan Nacional de Salud P�blica. La Ley 100, a diferencia de la
anterior legislaci�n, contempla un cambio de visi�n en salud, en donde, atendiendo
a la pol�tica mundial de Atenci�n Primaria enfoca el manejo de las comunidades
desde una perspectiva preventiva y se crea el Plan de Atenci�n b�sica (PAB) como la
pol�tica de Salud P�blica que re�ne un conjunto de actividades, intervenciones y
procedimientos, de promoci�n de la salud, prevenci�n de la enfermedad, vigilancia
en salud p�blica y control de factores de riesgo dirigidos a la colectividad el
cual se encuentra consignado mediante la resoluci�n 4288 de noviembre de 1996. Este
conjunto de actividades se realizan para toda la poblaci�n de manera gratuita y no
est� sujeto a ning�n tipo de afiliaci�n en salud.

Las actividades de vigilancia en salud p�blica van encaminadas a la prevenci�n de

enfermedades de inter�s en salud p�blica como VIH, meningitis bacteriana,
tuberculosis, c�lera, rabia, hepatitis B, C y D, fiebre reum�tica, lepra y
enfermedades de transmisi�n sexual, investigaci�n y control de brotes, control de
la calidad sanitaria del agua para el consumo humano, de los procesos de
producci�n, transporte y expendio de alimentos para consumo humano, de los
establecimientos p�blicos que impliquen alto riesgo sanitario y de los puertos
fluviales, mar�timos, a�reos y terrestres.

Acciones de prevenci�n: vacunaci�n seg�n el esquema �nico nacional del Plan

Ampliado de Inmunizaciones (PAI), control del crecimiento y desarrollo en ni�os y
ni�as menores de 10 a�os, fluorizaci�n, aplicaci�n de sellantes y detartraje en
poblaci�n de 5 a 14 a�os, planificaci�n familiar, control prenatal, parto limpio y
seguro, citolog�a c�rvicouterina en mujeres de 25 a 65 a�os y examen f�sico de mama
en mujeres mayores de 35 a�os.

Este plan, por medio el Decreto n�mero 3039 del 10 de agosto de 2007, fue
estructurado por el Ministerio de la Protecci�n Social y actualmente se denomina
Plan Nacional de Salud P�blica y al Gobierno Nacional, de acuerdo con lo
establecido en el Art�culo 33 de la Ley 1122 de 2007, le corresponde definir cada
cuatro a�os este Plan.

El Plan tiene la funci�n de proveer de manera integral, las acciones de salud

individuales y colectivas con la participaci�n responsable de todos los sectores de
la sociedad, que mejoren las condiciones de salud de la poblaci�n, incluyendo:

Las prioridades, objetivos, metas y estrategias en salud, en coherencia con los

indicadores de situaci�n de salud, las pol�ticas de salud nacionales, los tratados
y convenios internacionales suscritos por el pa�s y las pol�ticas sociales
transversales de otros sectores.
Define las responsabilidades en salud p�blica a cargo de la Naci�n, de las
entidades territoriales, y de todos los actores del Sistema General de Seguridad
Social en Salud - SGSSS, que se complementar�n con las acciones de los actores de
otros sectores definidas en el plan nacional de desarrollo y en los planes de
desarrollo territorial.
Objetivos
Mejorar el estado de salud de la poblaci�n Colombiana.
Evitar la progresi�n y los desenlaces adversos de la enfermedad.
Enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transici�n demogr�fica.
Disminuir las inequidades en salud de la poblaci�n Colombiana.
Reg�menes del Sistema
Existen dos formas de afiliaci�n al sistema, mediante el r�gimen contributivo y el
r�gimen subsidiado.

R�gimen contributivo
El r�gimen contributivo es el sistema de salud mediante el que todas las personas
vinculadas a trav�s de contrato de trabajo, los servidores p�blicos, los
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago,
hacen un aporte mensual (cotizaci�n) al sistema de salud pagando directamente a las
EPS lo correspondiente seg�n la Ley para que a su vez �stas contraten los servicios
de salud con las IPS o los presten directamente a todas y cada una de las personas
afiliadas y sus beneficiarios. Seg�n la Ley 100 de 1993 todos los empleados,
trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales a un salario m�nimo) y
los pensionados, deben estar afiliados al R�gimen Contributivo. La responsabilidad
de la afiliaci�n del empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de
Pensiones.

El aporte a salud debe ser el 12,5% del salario base de cotizaci�n, porcentaje que
asume en su totalidad los trabajadores independientes, y en caso de los empleados
�ste asume el 4% y el empleador el 8,5%. En el caso de los jubilados, estos asumen
el 100% del pago de su aporte a pensi�n, lo que resulta ser en una infamia, dado
que sus ingresos por pensi�n oscilan entre la mitad y una tercera parte de sus
ingresos salariales previos.[4]12?

El empleado, escoge la EPS que prefiere y se lo comunica al empleador junto con los
datos de su familia. El pensionado, como viene de ser empleado, seguramente se
encontrar� ya afiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todo empleado; al pasar
de empleado a pensionado su afiliaci�n no se ver� afectada. En ese caso lo que se
hace es informar al Fondo de Pensiones cu�l es la EPS a la que �ste deber� entregar
su cotizaci�n, que podr� ser la misma a la que ven�a afiliado o bien en caso de que
haya decidido cambiarse. Si por alguna eventualidad al momento de empezar a recibir
la pensi�n no se encuentra afiliado a una EPS, para afiliarse (no importa cu�l fue
el motivo de su pensi�n), escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al Fondo de
Pensiones al que se encuentre afiliado junto con los datos de su familia as� el
Fondo lo afilia y el pensionado y su familia adquieren el derecho a recibir los
beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y el respectivo carn�. Los Fondos de
Pensiones est�n obligados a afiliar a los pensionados y a sus familias y son
responsables de pagar el valor de la cotizaci�n mensual a las EPS que los
pensionados escojan.

Beneficios en el r�gimen contributivo

Al afiliarse al r�gimen contributivo el afiliado (solo el cotizante tiene derecho a
prestaciones econ�micas) y sus beneficiarios tienen derecho a recibir:

Los beneficios del Plan Obligatorio de Salud

Un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad.
Un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad.
R�gimen subsidiado
En este r�gimen el Estado subsidia la afiliaci�n a la poblaci�n sin empleo,
contrato de trabajo o ingresos econ�micos, es decir considerada pobre y vulnerable,
quien no tiene capacidad de pago que le permita cotizar al sistema (ingreso menor a
un salario m�nimo legal vigente) por lo tanto quienes ingresan a �l reciben
subsidios totales o parciales, los cuales se financian con dos recursos
fundamentales: las trasferencias de la naci�n a los departamentos y municipios y el
Fondo de Solidaridad y Garant�a, FOSYGA, que a su vez se nutre con una contribuci�n
uno punto cinco puntos (1.5) de la cotizaci�n de los reg�menes especiales y de
excepci�n y hasta uno punto cinco (1.5) puntos de la cotizaci�n de los afiliados al
R�gimen Contributivo, y de aportes de la naci�n.

Las personas que ingresan al r�gimen subsidiado son escogidas por cada uno de los
municipios o distritos, teniendo en cuenta unos criterios de priorizaci�n, as�:

Reci�n nacidos.
Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protecci�n del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar.
La poblaci�n del �rea rural y del �rea urbana de bajos recursos.
Poblaci�n ind�gena.
La selecci�n y asignaci�n de subsidios, la hacen las entidades ejecutoras de
programas sociales del Estado a partir de la informaci�n de la base consolidada y
certificada por el Departamento Nacional de planeaci�n (DNP) y los otros
instrumentos de focalizaci�n que utiliza el respectivo programa.

Cada municipio identifica la poblaci�n potencial mediante la aplicaci�n de la

�encuesta sisb�n� o Sistema de Identificaci�n y Clasificaci�n de Potenciales
Beneficiarios13? (SISBEN), mediante el listado censal de las comunidades ind�genas,
mediante la certificaci�n de la poblaci�n infantil abandonada expedida por el ICBF,
o mediante la identificaci�n de la poblaci�n indigente en los formatos establecidos
o en los instrumentos que hagan sus veces.

Beneficios en el r�gimen subsidiado

Al afiliarse al r�gimen subsidiado el usuario tiene derecho a recibir:

Los beneficios del POS que a partir del 1 de julio de 2012 son los mismos que en el
R�gimen Contributivo. (Ver: Unificaci�n del POS del r�gimen subsidiado con el del
r�gimen contributivo
Exenci�n de copagos si est� clasificado en el nivel I del Sisb�n.
Poblaci�n Vinculada
Se encuentran bajo la denominaci�n de vinculados o poblaci�n de bajos recursos, no
asegurada PPNA aquellas personas que no tienen afiliaci�n alguna al Sistema de
Salud en alguno de los dos reg�menes subsidiado o contributivo, estas personas
pueden o no estar identificadas por el SISBEN y su atenci�n m�dica se realiza a
trav�s de contratos de prestaci�n de servicios entre los entes territoriales y las
Empresas Sociales del Estado E.S.E. que pueden ser de baja, mediana y alta
complejidad.

Principios del SGSSI

De acuerdo a la ley 100 de 1993, los principios del Sistema de Seguridad Social
Integral est�n relacionados en el art�culo 2, as�:

Art�culo 2 Principios: El servicio p�blico esencial de seguridad social se prestar�

con sujeci�n a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad,
integralidad, unidad y participaci�n.

Eficencia: Es la mejor utilizaci�n social y econ�mica de los recursos

administrativos, t�cnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que
da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y
suficiente;
Universalidad: Es la garant�a de la protecci�n para todas las personas, sin ninguna
discriminaci�n, en todas las etapas de la vida;
Solidaridad: Es la pr�ctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones,
los sectores econ�micos. las regiones y las comunidades bajo el principio del m�s
fuerte hacia el m�s d�bil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el
r�gimen de Seguridad Social mediante su participaci�n, control y direcci�n del
mismo. Los recursos provenientes del erario p�blico en el Sistema de Seguridad se
aplicar�n siempre a los grupos de poblaci�n m�s vulnerables;
Integralidad: Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la
capacidad econ�mica y en general las condiciones de vida de toda la poblaci�n. Para
este efecto cada quien contribuir� seg�n su capacidad y recibir� lo necesario para
atender sus contingencias amparadas por esta Ley.
Unidad: Es la articulaci�n de pol�ticas, instituciones, reg�menes, procedimientos y
prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social, y
Participaci�n: Es la intervenci�n de la comunidad a trav�s de los beneficiarios de
la seguridad social en la organizaci�n, control, gesti�n y fiscalizaci�n de las
instituciones y del sistema en su conjunto.
Parrafo. La seguridad social se desarrollar� en forma progresiva, con el objeto de
amparar a la poblaci�n y la calidad de vida.

SISBEN
El Sistema de Identificaci�n de Potenciales beneficiarios de Programas Sociales
(SISBEN) es una herramienta que clasifica a los individuos de acuerdo con su
est�ndar de vida y permite la selecci�n t�cnica, objetiva, uniforme y equitativa de
beneficiarios de los programas sociales que maneja el Estado, de acuerdo con su
condici�n socioecon�mica particular.

Si una persona ha sido identificada como potencial beneficiario de los programas

sociales, es decir que el nivel est� entre 1 y 3, podr� acceder a los subsidios que
otorga el Estado a trav�s de los diferentes programas, de acuerdo con la
reglamentaci�n de cada uno de ellos como:

Salud: mediante el subsidio a la demanda o afiliaci�n al r�gimen subsidiado o

mediante subsidios a la oferta es decir atenci�n en la red p�blica de servicios
para aquellas personas sin afiliaci�n a un r�gimen de seguridad social(Ver
#Poblaci�n vinculada)
Subsidios Empleo
Adulto Mayor
Vivienda
Subsidios condicionados
Cr�ditos Educativos
Desayunos Infantiles
Reg�menes de excepci�n
Son los definidos por la Ley 100 de 1993: r�gimen de seguridad social de las
fuerzas militares y de la polic�a, de los afiliados al Fondo Nacional de
prestaciones Sociales del magisterio, de servidores p�blicos de Ecopetrol as� como
los servidores p�blicos de universidades p�blicas, todos los cuales tiene sus
propios reg�menes de seguridad social en salud y pensiones que solo participan en
el Sistema General mediante aportes de recursos a la subcuenta de solidaridad del
Fosyga.

Logros
La cobertura poblacional del SGSSS en el 2007 estad�sticamente alcanz� cerca del
76% de la poblaci�n objetivo, lo cual sumado a los reg�menes especiales da para ese
mismo periodo una cobertura total de seguridad social en salud del 80% al 85% de la
poblaci�n,14? de la cual hay sectores que ahora tiene acceso a servicios que antes
de la reforma del Sistema solo les era prestados en un esquema de caridad.

Seg�n el Departamento Administrativo Nacional de Estad�sticas DANE de Colombia en

su bolet�n de agosto de 2011 la cobertura de afiliaci�n a los sistemas de salud de
la poblaci�n ocupada es de 89,3 % en total, 46,7 % en el r�gimen contributivo,
40,1% en el r�gimen subsidiado y 2,5 % a los reg�menes especiales.15?

Cr�ticas y dificultades del Sistema

La intermediaci�n y gesti�n por parte de las EPS es motivo de cr�ticas y denuncias
permanentes, que las califican de costosas, ineficientes y de constituir en barrera
de acceso entre el usuario y los m�dicos o los hospitales.16?

Algunas EPS han presentado insuficiencias e ineficiencias en la red de operaciones

y servicio, entre las que se incluyen casos de corrupci�n y el rechazo de algunos
pacientes por no cumplir requisitos financieros o administrativos b�sicos,
oblig�ndolos a acudir a otros centros de atenci�n y a veces a sufrir sucesivos
rechazos que pueden culminar con el fallecimiento de la persona sin recibir la
atenci�n necesaria, lo que se le llama popularmente en Colombia como el "paseo de
la muerte".

El plan de beneficios, sobre todo el definido hasta el 2009, era confuso, impreciso
y con limitaciones que han causado que los usuarios tengan que acudir ante los
estrados judiciales para demandar por medio de tutelas su derecho a la salud y el
acceso a los servicios de salud,17? lo cual ha causado congesti�n en estas
instancias, obligando a la Corte Constitucional a expedir un fallo(Sentencia T-760
de julio de 2008) conminando al gobierno a solucionar los problemas del sistema.18?

En un an�lisis publicado en el 2009, titulado "Diez a�os de la expansi�n del

aseguramiento en salud en Colombia"19? financiado por el Banco Interamericano de
Desarrollo - BID, los expertos que lo hicieron concluyen que:

"La composici�n del financiamiento en Colombia se asemeja actualmente a la de los

pa�ses integrantes de la Organizaci�n para la Cooperaci�n y el Desarrollo Econ�mico
(OCDE); el gasto p�blico, que incluye seguridad social, representa m�s del 80% del
gasto total en salud, mientras que la proporci�n de desembolsos directos es una de
las m�s bajas mundo. Los resultados ratifican que, gracias a las reformas, los
subsidios del gobierno con destino a la salud sean el subsidio p�blico m�s
eficiente del pa�s. Los subsidios tambi�n han tenido un importante efecto
redistributivo. A pesar de estos importantes logros, el sistema enfrenta grandes
desaf�os para poder lograr una cobertura universal financieramente sostenible."

"A pesar de los resultados alentadores, queda mucho por hacer y mejorar. Diez a�os
despu�s de la reforma, el 15% de la poblaci�n a�n carece de seguro; los planes de
beneficios en el r�gimen contributivo y en el subsidiado a�n difieren. Hay
deficiencias en la calidad de la atenci�n y no todos los hospitales p�blicos se han
modernizado. Es preciso fortalecer la funci�n de supervisi�n; la sostenibilidad
financiera del sistema est� constantemente en riesgo. Sin embargo, el sistema de
salud colombiano experiment� cambios radicales que han redundado en beneficio de la
salud de la poblaci�n del pa�s."

En 2011 el gobierno denuncia fraudes en el Sistema relacionados con pagos por

prestaciones de servicios no cubiertos en el POS y ordenados por fallos judiciales
para ser financiados por el Fosyga y la existencia de una red de corrupci�n
alrededor de los recobros de las EPS al Fosyga.20?

La facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia se pronunci� el 2012 al

respecto:

"Comencemos por mencionar que el problema del sistema no es de plata, aunque

frecuentemente se presente de esa manera y a pesar de la disminuci�n del esfuerzo
fiscal del pa�s en los �ltimos 10 a�os para financiar la salud. El gasto total en
salud se ha incrementado de forma importante desde la entrada en vigencia de la Ley
100, se pas� de $9,49 billones en 1993 a un aproximado de $32 billones en 2011,
seg�n cifras del Ministerio de Salud, o de $40 billones, si se consultan fuentes
independientes. Adem�s, si se analizan las ganancias de las EPS, queda en evidencia
que los recursos del sistema de salud son suficientes incluso para asegurar
importantes tasas de ganancia a los accionistas de las EPS. Un caso que permite
describir este negocio, es el de SaludCoop. El Peri�dico El Tiempo bien describe
como SaludCoop que arranc� con un patrimonio de $2.500 millones, hoy tiene un
patrimonio equivalente a 170 veces el inicial. Tiene inversiones en m�s de cinco
pa�ses, participa en 24 sociedades comerciales, tiene seis organismos cooperativos,
dos corporaciones, una fundaci�n, y es la primera en n�mero de afiliados. Esta
empresa que inici� operaciones en los 90, en 1998 estaba inaugurando la primera
cl�nica y en el 2010, ten�a 37 en todo el pa�s. Para El Tiempo: �El crecimiento
descomunal que logr� la EPS Saludcoop en 17 a�os ha sido calificado por algunos
como un verdadero milagro econ�mico y por otros -especialmente por organismos de
control-, como un sospechoso negocio. Lo que es claro es que los frecuentes
esc�ndalos de corrupci�n protagonizados por la EPS ponen de manifiesto que han
existido hasta confabulaciones de las EPS agrupadas en ACEMI para negar
sistem�ticamente servicios contenidos en el POS, denuncia hecha en el Senado de la
Rep�blica producto de las investigaciones en las actas y correos electr�nicos entre
los directivos de las EPS. En la Fiscal�a est�n en curso numerosos procesos por
delitos contra la salud p�blica, peculado por apropiaci�n, enriquecimiento il�cito
y celebraci�n indebida de contratos en el sistema de salud. En la procuradur�a se
adelanta varias investigaciones a EPS debidas a incumplimiento relativos a fallos
de tutela, en pagos a IPS y en conciliaciones de mesas de trabajo, adem�s de
investigaciones por omisiones en tratamientos, facturas il�citas remitidas al
fosyga, omisiones en ejecuci�n de acciones de salud p�blica, falta de contrataci�n
con la red p�blica hospitalaria, multiafiliaci�n deliberada y retiros unilaterales
de usuarios de las EPS. Es imperativo que los excedentes del manejo de los recursos
de la salud se apliquen a necesidades del sistema y no se queden como ganancias de
las EPS, que existan tarifas justas del plan de beneficios para no cargar en los
hospitales y cl�nicas, quienes real y efectivamente hacen la atenci�n en salud, los
efectos de las reglas de competencia impuestas por las EPS. Se hace necesaria una
reforma integral al sistema, en l�gica a los derechos fundamentales y no a la
eficiencia econ�mica puesto que en la actualidad no existen pol�ticas p�blicas en
salud que materialicen el goce efectivo de �sta.�

En 2013 el sistema present� el m�s grande colapso debido a la corrupci�n y debido a

la negativa de las EPS a prestar servicios reglamentarios (citas m�dicas,
medicamentos, etc.), y negar tambi�n el pago a hospitales p�blicos y privados a
pesar de las demandas y tutelas. Seg�n los analistas, las EPS deben a los
hospitales alrededor de 38 billones de pesos.21?22?

El gobierno del presidente Juan Manuel Santos propuso nueva ley para reglamentar el
actual sistema de salud debido al colapso. No obstante, dicha reforma gener�
rechazo por parte de pacientes y m�dicos y no fue aprobada en el congreso.23?

El gobierno tambi�n present� un proyecto de Ley de una Ley estatutaria del sector
salud que s� fue aprobada por el Congreso y declarada constitucional por la Corte
Constitucional, en dicha ley se legisl� la salud como un derecho fundamental en el
pa�s por lo tanto el estado tiene la obligaci�n de garantizar los servicios de
salud a toda la poblaci�n.24?25?

Algunos analistas atribuyen la inoperancia del sistema a la falta de recursos;

otros, a la corrupci�n. Pero sin duda, uno de los mayores obst�culos para que los
recursos lleguen a los destinatarios -que son los prestadores del servicio,
ll�mense hospitales o cl�nicas- es la intermediaci�n por parte de las EPS y las
barreras administrativas puestas por estas.26?

Al 2017 la deuda de las EPS con Hospitales y cl�nicas asciende, aproximadamente, a

los 10 billones de pesos, y ese dinero es requerido para seguir funcionando.27