Audit Plan Puskesmas Wire

Lampiran 6 :
MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL :.............................

Uraian Analisis Waktu
NO ketidaksesuaian/ ketidaksesuaian/ Rencana Tindak Target waktu Penanggung Status
pelaksanaan
Lanjut penyelesaian jawab penyelesaian
masalah masalah tindak lanjut
AUDITOR : AUDITE
..................... ...................................
...................................
PEMERINTAH KABUPATEN............................
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS .......................
Jl. Raya ...................... No. ... Telp. (0......) 672443 -
Nama Unit yang di Audt :........................................

Auditor :............................................
Waktu Pelayanan :..........................................
Instrumern Audit :
TELUSUR
NO STANDART /KRITERIA DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI FAKTA LAPANGAN
DOKUMEN
Apakah ada evaluasi kinerja tahun
1 Kriteria 4.1.1.2 sebelumnya lihat capaian kinerja PKP
apakah sudah disusun ceklist unt SMD draft ceklist SMD
apakah dilakukan koordinasi ttg data yang
terkait perencanaan
2 Kriteria..........(capaian
kinerja)
Tuban............................
( )
Auditor internal
No.
Form : ............
.
Rev : 00
Tanggal terbit :
07/11/201..
Halaman :1
dari 1
TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

Lampiran 4 :
TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
PROSES : PERENCANAAN KIA UNIT: UKM KIA
KRITERIA AUDIT : Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian Kinerja KIA
Bagian I : Rincian ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
: jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung

Perencanaan belum
dilakukan berdasarkan
masukan dari sasaran Wawancara, periksa
dan Lintas Sektor dokumen/rekaman
Capaian kinerja K1
belum sesuai dengan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung
standar yang Wawancara, periksa
ditetapkan dokumen/rekaman
Capaian kinerja K4
belum sesuai dengan : jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung
standar yang Wawancara, periksa
ditetapkan dokumen/rekaman
Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

Bagian 2 : koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan.Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar
masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan

agar masalah tidak terjadi lagi)
Bagian 3 : : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :
TUBAN..............................
AUDITOR AUDITE
Lampiran 3 :
AUDIT PLAN
Sasaran Audit (Kegiatan/Proses
UNIT TUJUAN yang diaudit) Auditor
ADMEN
1. Urusan Kepegawaian
Menilai kebutuhan tenaga di Puskesmas ABK dan RTL Suswati

sesuai standart
Menilai kedisiplinan pegawai Absensi/Print out Muslikah

finger
Menilai ketertiban administrasi kepegawaian Buku Penjagaan Erna

Kepegawaian
2. Urusan Barang
Menilai perencanaan alkes dan sarpras RKBMD Suswati
Menilai proses pengadaan barang Proses Pengadaan Erna

barang
Menilai proses pemeliharaan alkes, dan Proses pemeliharaan Muslikah
sarana prasarana Alkes dan sarpras
3. Urusan Sistem Informasi

Kepegawaian (SIK)
Menilai sistem pencatatan dan pelaporan Proses Pencatatan Muslikah
di Puskesmas dan Pelaporan
4. Urusan Rumah Tangga
Menilai kebersihan lingkungan Kebersihan ruangan, KM, dan Erna

halaman
Menilai Sarana Puskesmas Bangunan Puskesmas Erna
5. Urusan Keuangan
Menilai perencanaan anggaran JKN Perencanaan Dana JKN Muslikah
Menilai Penyerapan/ Realisasi anggaran JKN Kendali Realisasi bulanan Muslikah

Dana JKN
Menilai perencanaan anggaran BOK Perencanaan Dana BOK Muslikah

Menilai Penyerapan/ Realisasi anggaran BOK Kendali Realisasi bulanan Muslikah
Dana BOK
Menilai perencanaan anggaran Operasional Perencanaan Dana Opras Muslikah
Menilai Penyerapan/ Realisasi anggaran Kendali Realisasi bulanan Muslikah

Operasional Dana Operasional
6. Umpan Balik Pelanggan
Menilai capaian survei kepuasan masyarakat Cakupan SKM Suswati
Menilai kepatuhan petugas terhadap prosedur Pengaduan Masyarakat Suswati

pengaduan masyarakat
UKM
1. PL PROMKES Menilai proses perencanaan program Promkes Perencanaan Program Bedjo

Promkes
Menilai capaian kegiatan PHBS di Ponpes Cakupan PHBS di Ponpes Bedjo

2. PL KIA Menilai proses perencanaan program KIA Perencanaan Program Eva
KIA
Menilai kegiatan ANC Terpadu Cakupan kegiatan ANC Eva

Terpadu
Menilai kegiatan Kelas Ibu hamil Cakupan kegiatan kelas Eva

ibu hamil
3. PL GIZI Menilai proses perencanaan program Gizi Perencanaan Program Adi

Gizi
Menilai kegiatan Distribusi TTD pada Rematri Cakupan Distribusi Adi

TTD pada Rematri
Menilai keberhasilan penimbangan balita Cakupan N/D Adi
di Posyandu (N/D)
4. PL KESLING Menilai proses perencanaan program Kesling Perencanaan Program Adi

Kesling
Menilai desa ODF Cakupan desa ODF Bedjo
Menilai kegiatan Konseling sanitasi Cakupan konseling Bedjo

sanitasi
5. PL P2P Menilai proses perencanaan program P2P Perencanaan Program P2P Eva
Menilai kegiatan penemuan suspect TB paru Cakupan suspect TB Paru Eva
UKP
Menilai dokumen standar akreditasi ruang Farmasi Dokumen Standar Akreditasi untuk
Laboratorium (SK, dr. Siti, Dian Esti
Pedoman/Panduan, SOP, KAP,KAK)
1. RUANG FARMASI
Menilai Standar Pengelolaan ruang Farmasi SDM Ketenagaan dan Kompetensi
dr. Siti, Dian Esti
Menilai Kepatuhan Petugas terhadap Prosedur

Pelayanan resep pada pasien dr. Siti, Dian Esti
Menilai Capaian Kinerja Ruang Farmasi Cakupan Pelayanan obat

dr. Siti, Dian Esti
Menilai dokumen standar akreditasi Laboratorium Dokumen Standar Akreditasi untuk

Laboratorium (SK, drg. Mala,
2. LABORATORIUM
Devin
Laboratorium (SK,
Menilai Standar Pengelolaan Laboratorium SDM Ketenagaan dan Kompetensi

drg. Mala,
Pengelolaan Bahan Reagen Lab Devin

Pengelolaan Spesimen Pasien
Menilai Kepatuhan Petugas terhadap Prosedur
Pemeriksaan Petugas Lab kepada drg. Mala, Devin

Pasien
Menilai Capaian Kinerja Laboratorium Cakupan Pelayanan Laboratorium
drg. Mala, Devin
Menilai Penggelolaan bahan dan alat kesehatan Penggelolaan bahan dan alat
Laboratorium kesehatan Laboratorium
drg. Mala, Devin
UDIT PLAN
Standar/Kriteria yang menjadi Tanggal dan Tanggal dan Tanggal dan
Acuan Metode Instrumen waktu audit waktu audit waktu audit KET
30 April-5 Mei 15-20 Oktober

16-21 Juli 2018
PMK 75 tahun 2014 Wawancara, Cheklist 2018 2018
tentang Puskesmas Periksa Dokumen

16-21 Juli 2018
Perbub. Tentang Wawancara, Cheklist 2018 2018
kedisiplinan pegawai Periksa Dokumen

16-21 Juli 2018
Perbub no 27 tahun 2016 Wawancara, Cheklist 2018 2018
tentang IKU Periksa Dokumen

16-21 Juli 2018
UU. No 19 tahun 2014 Wawancara, Cheklist 2018 2018
ttg pengelolaan BMD Periksa Dokumen

16-21 Juli 2018
SOP pengadaan barang Wawancara, Cheklist 2018 2018
Periksa Dokumen
16-21 Juli 2018
SOP Pemeliharaan Periksa Dokumen Cheklist 2018 2018
Alkes dan sarpras Observasi

16-21 Juli 2018
SOP sistem pencatatan Periksa Dokumen Cheklist 2018 2018
dan pelaporan Observasi

16-21 Juli 2018
SOP kepatuhan petugas Wawancara dan Observasi Cheklist 2018 2018
menjaga kebersihan

16-21 Juli 2018
SOP Pemeliharaan sarana Wawancara dan Observasi Cheklist 2018 2018

16-21 Juli 2018
RPK Dana JKN 2018 Wawancara, Periksa Dokumen Cheklist 2018 2018
perencanaan JKN

16-21 Juli 2018
POA bulanan dana JKN Wawancara, periksa dokumen Cheklist 2018 2018
realisasi dana JKN

16-21 Juli 2018
RPK Dana BOK 2018 Wawancara, Periksa Dokumen Cheklist 2018 2018
perencanaan BOK
16-21 Juli 2018
POA bulanan dana BOK Wawancara, periksa dokumen Cheklist 2018 2018
realisasi dana BOK

16-21 Juli 2018
RPK Dana Operasional Wawancara, Periksa Dokumen Cheklist 2018 2018
2018 perencanaan Operasional

16-21 Juli 2018
POA bulanan dana Wawancara, periksa dokumen Cheklist 2018 2018
Operasional realisasi dana Operasional

16-21 Juli 2018
Target SKM Wawancara, periksa laporan Cheklist 2018 2018
hasil SKM

16-21 Juli 2018
SOP penanganan pengaduan Wawncara, periksa bukti Cheklist 2018 2018
masyarakat penanganan pengaduan masyarakat
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
RPK program Promkes Wawancara Cheklist
tahun 2018 Periksa Dokumen perencanaan
Periksa rekam kegiatan Lokmin
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
Permenkes 2269 th 2011 Wawancara Cheklist
ttg pembinaan PHBS Periksa laporan PHBS
Target PKP
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
RPK program KIA Wawancara Cheklist
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
Permenkes 97 th 2014 Wawancara, periksa Cheklist
ttg. Pelayanan kesehatan laporan KIA
masa hamil
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
Permenkes 97 th 2014 Wawancara, periksa Cheklist
ttg. Pelayanan kesehatan laporan KIA
masa hamil
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
RPK program Gizi Wawancara Cheklist
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
ttg. Standart TTD Periksa Dokumen
IKU program Gizi
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
IKU program Gizi Wawancara Cheklist
Permenkes 55 th 2010 Periksa laporan SKDN
ttg Penggunaan KMS balita
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
RPK program Kesling Wawancara Cheklist
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
PMK No.3 tahun 2014 ttg Wawancara Cheklist
STBM Periksa laporan bulanan
Perbub no 27 tahun 2016 kesling
tentang IKU
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
IKU Program Kesling Wawancara Cheklist
Periksa Register Konseling
sanitasi
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17

2018 2018 Nopember 2018
RPK program P2P th 2018 Wawancara Cheklist
Periksa Dokumen perencanaan
14-26 Mei 14-26 Agustus 12-17
2018 2018 Nopember 2018
tentang Tb dan HIV Periksa laporan bulanan TB Paru
Cheklist
Standar 24-29 10-15 Desember
Standart Akreditasi Bab 8.1 Wawancara, Obserservasi 23-28 Juni 2018 September
Akreditasi 2018 2018
Bab 8.1
Cheklist
Standar
Kegiatan 24-29 10-15 Desember
Wawancara, Obserservasi ruang 23-28 Juni 2018 September 2018 2018
Farmasi
PMK 75 ttg Puskesmas
Cheklist
pelayanan 24-29 10-15 Desember
SOP pelayanan obat Wawancara, Obserservasi 23-28 Juni 2018 September
obat 2018 2018
Cheklist
pelayanan 24-29 10-15 Desember
Standar Kinerja ruang Farmasi Wawancara, Obserservasi 23-28 Juni 2018 September
obat 2018 2018
Cheklist
Standart Akreditasi Bab 8.1 Wawancara, Obserservasi 23-28 Juni 2018 September
Akreditasi 2018 2018
Bab 8.1
Cheklist
Wawancara, Obserservasi 23-28 Juni 2018 September
Kegiatan 2018 2018
PMK 75 ttg Puskesmas Laboratoriu
m
PMK 37 ttg Penyelengaraan
Laboratorium Puskesmas
Cheklist
Prosedur
Pemeriksaan
Laboratoriu 23-28 Juni 2018 24-29 10-15 Desember
SOP Laboratorium Wawancara, Obserservasi m September 2018 2018
Cheklist
Capaian
Kinerja 24-29 10-15 Desember
Standar Kinerja Laboratorium Wawancara, Obserservasi Laboratoriu 23-28 Juni 2018 September 2018 2018
m
PMK 75 ttg Puskesmas Cheklist

Pengelolaan
alkes di 24-29 10-15 Desember
Wawancara, Obserservasi Laboratoriu 23-28 Juni 2018 September 2018 2018
m
PMK 37 ttg Penyelengaraan

Laboratorium Puskesmas
Tuban, 10 April 2018
Ketua Tim Audit

drg. MALAKATUS SYAWAT
NIP.
JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2018 PUSKESMAS WIRE
UNIT KERJA YANG DI AUDIT Jan Peb Maret April Mei Juni Juli Agustus
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
ADMEN
1. Urs. TU/Kepegawaian x
a. Kebutuhan Tenaga x
b. Kedisiplinan Pegawai x
c. Administrasi Kepegawaian x
x
d.Pengelolaan Surat Masuk/Keluar x
2. Urs. Barang
a. Perencanaan
b. Pemeliharaan
c. Pengadaan
3. Urs. SIK
a. Sistem Pencatatan Pelaporan
4. Urs. Rumah Tangga x
a. Kebersihan Lingkungan x
b. Pemeliharaan Sarana x
5. Keuangan
a. Operasional
b. JKN
c. BOK
6. Umpan Balik Pelanggan
a. SKM
b. Pengaduan
UKM
1. PL PROMKES X
a. PHBS di Ponpes X
2. PL KIA X
a. ANC Terpadu X
b. Kelas Ibu Hamil X
3. PL GIZI X
a. TTD Rematri X
b. N/D X
4. PL KESLING X
a. Desa ODF X
b. Konseling Sanitasi X
5. PL P2P X
a. Penemuan Suspect TB Paru X
b. Cakupan Diare Rendah X
UKP X
1. RUANG FARMASI X
2. LABORATORIUM X
3.PENDAFTARAN X
4.RUANG PEMERIKSAAN X
5. IGD X
Tim Audit
Tim 1
drg mala KETERANGAN : JADWAL AUDIT ADMEN
Erna
suswati
Tim 2 JADWAL AUDIT UKM
Adi
Dian Esti
Parsih JADWAL AUDIT UKP
Eva
Tim 3
dr siti MONITORING, EVALUASI,PEL
devin
Muslikah
8 PUSKESMAS WIRE
Agustus September Oktober Nopember Desember
2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
JADWAL AUDIT ADMEN
JADWAL AUDIT UKM
JADWAL AUDIT UKP
MONITORING, EVALUASI,PELAPORAN,RENCANA TINDAK LANJUT

JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL PERIODE APRIL 2018
NO UNIT/PROGRAM YANG DIAUDIT TANGGAL NAMA AUDITOR

ADMEN
1 Tata Usaha/ Kepegawaian 23 -28 Juli 2018 Sus Erna
2 Kebutuhan Tenaga 23 -28 Juli 2018 Sus Erna
3 Kedisiplinan Pegawai 23 -28 Juli 2018 Sus Erna
4 Administrasi Kepegawaian 23 -28 Juli 2018 Sus Erna
5 Pengelolaan Surat Masuk/Keluar 23 -28 Juli 2018 Sus Erna
6 Urusan Barang 30 April- 5 Mei 2018 Drg Mala Sus
7 Perencanaan 30 April- 5 Mei 2018 Drg Mala Sus
8 Pemeliharaan 30 April- 5 Mei 2018 Drg Mala Sus
9 Pengadaan 30 April- 5 Mei 2018 Drg Mala Sus
10 Urusan SIK 30 April- 5 Mei 2018 Erna Sus
11 Sistem Pencatatan Pelaporan 30 April- 5 Mei 2018 Erna Sus
12 Urusan Rumah Tangga 23 -28 Juli 2018 Erna drg mala
13 Kebersihan Lingkungan 23 -28 Juli 2018 Erna drg mala
14 Pemeliharaan Sarana 23 -28 Juli 2018 Erna drg mala
15 Keuangan 30 April- 5 Mei 2018 Drg Mala Erna
16 Operasional 30 April- 5 Mei 2018 Drg Mala Erna
17 JKN 30 April- 5 Mei 2018 Drg Mala Erna
18 BOK 30 April- 5 Mei 2018 Drg Mala Erna
19 Umpan Balik Pelanggan 30 April- 5 Mei 2018 Sus drg mala
20 SKM 30 April- 5 Mei 2018 Sus drg mala
21 Pengaduan 30 April- 5 Mei 2018 Sus drg mala
Koordinator : drg mala
Ok
JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL PERIODE MEI 2018

UKM
1 PL PROMKES 16-21 Juli 2018 Adi
2 PHBS di Ponpes 16-21 Juli 2018 Adi
3 PL KIA 23-28 Juli 2018 Parsih
4 ANC Terpadu 23-28 Juli 2018 Parsih
5 Kelas Ibu Hamil 23-28 Juli 2018 Parsih
6 PL GIZI 16-21 Juli 2018 Eva Parsih
7 TTD Rematri 16-21 Juli 2018 Eva Parsih
8 N/D 16-21 Juli 2018 Eva Parsih
9 PL KESLING 16-21 Juli 2018 Dian Esti Adi
10 Desa ODF 16-21 Juli 2018 Dian Esti Adi
11 Konseling Sanitasi 16-21 Juli 2018 Dian Esti Adi
12 PL P2P 23-28 Juli 2018 Dian Esti Eva
13 Penemuan Suspect TB Paru 23-28 Juli 2018 Dian Esti Eva
14 Cakupan Diare Rendah 23-28 Juli 2018 Dian Esti Eva
Koordinator: Dian Esti

JADWAL PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL PERIODE JUNI 2018

UKP
1 RUANG FARMASI 4-7 Juli 2018 Drg Siti Muslikah
2 LABORATORIUM 4-7 Juli 2018 Drg Siti Devin
3 IGD 9-14 Juli 2018 Devin
4 RUANG PEMERIKSAAN 9-14 Juli 2018 Muslikah Devin
5 PENDAFTARAN 4-7 Juli 2018 Muslikah drg Siti
NB: untuk unit bisa berubah karena belum perhitungan nilai prioritas(high risk,volume,dll) untuk menilai 5 area prioritasnya
Koordinator : Muslikah
IDENTIFIKASI PEDOMAN-PANDUAN-KAK PROGRAM AUDIT INTERNAL
NO PEDOMAN PANDUAN JENIS SOP JENIS KAK KEGIATAN
1 Panduan audit internal puskesmas SK TIM AUDIT INTERNAL KAK Sosialisasi Audit Internal KA AUDIT INTERNAL
Wire SOP AUDIT INTERNAL
SOP Rapat Tinjauan Manajemen
SOP Rujukan Audit Internal
SOP tindakan Korektif
SOP Tindakan Preventif
SOP pembentukan Tim Audit Internal
IDENTIFIKASI DOKUMEN EKSTERNAL PUSKESMAS
NO PROGRAM JENIS DOKUMEN
1 AUDIT INTERNAL Pedoman Audit Internal dari Komisi Akreditasi FKTP

PMK 46 TAHUN 2015 Tentang AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TEMPAT PRAKTEK MANDIRI DOKTER DAN TEMPAT PRA
DOKUMEN PERTEMUAN
IT INTERNAL
NDIRI DOKTER DAN TEMPAT PRAKTEK MANDIRI DOKTER GIGI

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIRE
Jalan Pahlawan No.09, Telp. (0356) 321989,
e-mail: pahlawanwire_husada@yahoo.co.id
Kecamatan Semanding – Tuban 62381
===============================================================================================================================
INSTRUMEN : ADMEN
TANGGAL PELAKSANAAN :
NO DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT

REKOMENDASI AUDIT
SESUAI TDK SESUAI
KEPEGAWAIAN
1 Ketenagaan di Puskesmas
2 Kedisiplinan pegawai Puskesmas
3 Ketertiban Administrasi kepegawaian
PENGELOLAAN BARANG
1 Perencanaan Alkes dan Sarpras Puskesmas
2 Pengadaan barang
3 Pemeliharaan Alkes dan Sarpras
SISTEM INFORMASI KEPEGAWAIAN

1 Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
Rumah Tangga
1 Kebersihan Lingkungan Puskesmas
2 Pemeliharaan Sarana gedung Puskesmas
KEUANGAN
1 JKN
2 BOK
3 OPRAS
UMPAN BALIK
1 Survei Kepuasan Masyarakat (SKM)
2 Pengaduan Masyarakat
JUMLAH PEGAWAI
1 PNS
2 Kontrak
Tuban,
AUDITOR
========================
RENCANA AUDIT
KEGIATAN / PROSES STANDAR/KRITERIA YANG TANGGAL &

UNIT / PROGRAM AUDITOR
YANG DIAUDIT MENJADI ACUAN WAKTU AUDIT I
MENGETAHUI, Tuban, .....................2018

Ketua Tim Audit Anggota Tim Audit :
1. dr..............
2
3
4
5
6
7
8
dr.......................... 9
TANGGAL & WAKTU
AUDIT II
Instrumen Audit Internal Unit Tata Usaha
Fakta
Ada/ Tidak ada/ Temuan
No Uraian Kegiatan Rekomendasi
Dilakukan Tidak Audit
dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan:
1) Pedoman
Pedoman Tata Naskah Dinas Pemkot
Pengaturan Surat masuk surat keluar
PerMenKes 75 tahun 2014
2) SK
SK semua karyawan sesuai tupoksi
SK Peraturan internal
3) SOP ( Berkas)
SOP Pengaturan surat masuk dan surat keluar
SOP Aturan cuti karyawan
SOP Penyampaian informasi kepada karyawan
c. SDM
- Jumlah petugas TU terdiri :
- 1 SKM
- 1 IT
- -2 SMA
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan
- kompetensi dan pola ketenagaan petugas TU
(SMEA/ SMA/ SMK)
d. Bangunan dan Ruang serta Lemari Penyimpanan Dokumen
- Luas Ruangan 9 meter persegi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Kebersihan ruangan
- Papan daftar nama karyawan
e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas
- Seperangkat Komputer
- Lemari Arsip
- Meja tiap staf TU
- Kipas Angin/ AC
- ATK
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun RUK dan RPK berdasarkan data
- program Puskesmas
Menyusun indikator kinerja UTU
Menyusun struktur organisasi
b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi
1) Pengorganisasian
Peraturan internal puskesmas
Rapat insidentil
2) Pelaksanaan sesuai SOP
7123 Pelaksanaan prosedur penyampaian informasi
sesuai SOP
3) Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi
Dokumen daftar hadir, notulen, KAK sosialisasi
SOP
Pencatatan surat masuk dan keluar terdokumen
Pelaporan bulanan ke DKK terarsip lengkap

c. Check / Pemantauan/ Monitoring, evaluasi dan analisa
Pemantauan pelaksanaan indikator mutu dan
tindaklanjut
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara unit
tata usaha dan unit terkait
Analisa pola ketenagaan beban kerja sesuai
kompetensi
d. Action: Tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Evaluasi kelengkapan identifikasi pada arsip
karyawan
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
Pkm
Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
- Kepala Puskesmas (tiap 6 bulan)
Tindak lanjut hasil analisa pola ketenagaan bila

belum sesuai kompetensi
3 Output
Laporan bulanan ke DKK
Compilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%
Tanggal Pelaksanaan :
Auditor Auditee
(.................) (.................)
AUDIT INTERNAL SARANA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
Fakta
Ada/ Tidak ada/
No Uraian Kegiatan Temuan Audit Rekomendasi
Dilakukan Tidak
dilakukan
1 Input:
Pedoman eksternal
Standar alat kesehatan puskesmas rawat
- inap/rawat jalan/ PONED [ Permenkes 75 ]
- Buku Standar Puskesmas Dinkes Prop Jatim
Pedoman internal
SK
SK Penerima dan Penyimpan Barang
-
Berkas SOP
SOP Penerimaan barang
-
SOP Penyimpanan barang
SOP inventarisasi alkes
b. SDM
- D3 Akademi Tehnik Elektromedik
c. Daftar Alat Kesehatan

- Set Pemeriksaan Umum
- Set Tindakan Medis / Gawat Darurat
- Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
- Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
- Set Pelayanan KB
- Set Imunisasi
- Set Obsgyn
- Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
- Set Resusitasi Bayi
- Set Perawatan Pasca Persalinan
- Set Kesehatan Gigi dan Mulut
- Set Laboratorium
2 PROSES/PDCA
a. Perencanaan / Plan
- Mengidentifikasi kebutuhan alkes
- Menyusun Perencanaan Kebutuhan Alkes
- Menyusun Perencanaan Pemeliharaan Alkes
- Menyusun Perencanaan Kalibrasi
Pengorganisasian
- Menyusun daftar alkes
Menyusun daftar kebutuhan alkes
Menyusun jadwal pemeliharaan alkes
Menyusun jadwal kalibrasi
Pelaksanaan
- Melakukan inventarisasi alkes
- Membuat usulan kebutuhan alkes
- Mengarsipkan SBBK
- Mengisi checklist pemeliharaan alkes
- Mengisi checklist kalibrasi alkes
- Mengirim alkes untuk kalibrasi
Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi
Daftar alkes
Laporan penerimaan alkes
Laporan hasil pemeliharaan alkes
- Laporan hasil kalibrasi alkes
c. Check / Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Checklist monitoring kondisi alkes
Checklist monitoring pemeliharaan alkes
Checklist monitoring kalibrasi
Evaluasi Kebutuhan Alkes
d Action: tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
Pengajuan kebutuhan Alkes
Pengajuan kebutuhan kalibrasi
3 OUTPUT
- Analisa kebutuhan alkes
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Audit Internal Akreditasi Survei Kepuasan Pasien
Puskesmas
Fakta
No Uraian Kegiatan Ada/ Tidak ada/ Temuan Audit
Dilakukan Tidak dilakukan
1 Input
a. SOP
1.1.2.2 SOP identifikasi kepuasan pasien dan

tanggap terhadap mutu pelayanan
b. SDM Petugas survei
Sarana
c. Lembar Check list survei
2 Proses / PDCA
a Perencanaan
- Menentukan check list pertanyaan survei
- Menentukan cara survei
- Menentukan jumlah sasaran
- Menentukan lokasi sasaran

b. Pelaksanaan
- Jadwal pelaksanaan survei
- Bukti narasumber survei
- Check list survei yang telah diisi

- Dokumentasi pengisian survei
c Check / Pemantauan
- Identifikasi masalah
d Action
- Analisa masalah
- Evaluasi
- Rencana tindak lanjut
3 Output
- Hasil survey
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Rekomendasi
Audit Internal SP2TP Puskesmas
Fakta
No Indikator
Ada/ Tidak ada/
1 INPUT
a Dokumen Internal dan eksternal
SK
SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan

-
informasi di Puskesmas.
SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung

-
jawab.
SOP
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian

-
kembali) data.
- SOP analisis data.
- SOP pelaporan dan distribusi informasi.
DATA
Data laporan bulanan, tribulan, tahunan Puskesmas

-
Terlampir
b SDM
- Pemegang SP2TP
- minimal SMA
- Pengalaman bekerja di puskesmas minimal 2 tahun

- Mampu mengoperasikan aplikasi komputer
Pernah mengikuti pelatihan tentang pengelolaan data

-
puskesmas
c Bangunan
- Kondisi ruangan SP2TP tergabung atau tersendiri
- Ventilasi dan pencahayaan apakah representatif
LUAS RUANGAN
- minimal 4 x 6 m, boleh bergabung dengan ruang lain
d Sarana dan Prasarana

- Lemari data
- komputer
- printer
- papan penunjuk ruangan
- Meja kerja
- Kursi kerja
- pendingin ruangan
- Tempat Sampah tertutup
- ATK termasuk buku ekspedisi
- papan data
- akses internet
- dokumen penunjang
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
Membuat ceklist tentang data yang perlu dicatat dan

-
dilaporkan
- Membuat ceklist tingkat kepatuhan petugas dalam RR
- Membuat ceklist data yang harus dianalisis
- Membuat ceklist data yang harus didistribusikan
b Do/Pelaksanaan Kegiatan
Melaksanakan Pengumpulan data dan inform dari semua

-
petugas terkait
- Melaksanakan Penyimpanan data hasil pengumpulan

- Melaksanakan pencarian data kembali bila diperlukan
- Melaksanakan rekapitulasi (analisa data) sesuai kebutuhan
- Melaksanakan pelaporan
- Melaksanakan Pendistribusian data
- Melaksanakan bimbingan kepada petugas terkait
Melaksanakan pemastian bahwa data benar sesuai

-
kesepakatan
c Chek/Pemantauan
- Pemantauan pencatatan dan pelaporan sesuai kesepakatan
- Pemantauan analisa data sesuai kebutuhan
- Pemantauan tingkat kepatuhan terhadap RR

- Pemantauan hasil distribusi data
d Action/Tindak Lanjut
Evaluasi tentang kepatuhan petugas dalam pengumpulan
-
data
- Evaluasi kebenaran data
- Evaluasi tentang cara penyimpanan data
- Evaluasi tentang analisis data
- Evaluasi tentang pelaporan dan distribusi informasi
3 OUTPUT
a Data
- Capaian data yang terkumpul dan teranalisa
- Capaian data yang terlaporkan dan terdistribusi
b Grafik
- Capaian target masing2 program bila diperlukan
- Capaian analisa data dapat tergambarkan secara teratur
- Capaian kepatuhan petugas yang mengumpulkan data
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Temuan Audit Rekomendasi
AUDIT INTERNAL KETENAGAAN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS
Fakta
Ada/ Tidak
Dilakuk ada/ Temuan Rekome
No Uraian Kegiatan an Tidak Audit ndasi
dilakuka
n
1 INPUT
a. Dasar Hukum/SK:
Pedoman Eksternal
- Permenkes no.75 th. 2014
- Standard Puskesmas Dinkes Prop Jatim
- Pedoman WISN
SK
SK Kepala Puskesmas dari Walikota
2.2.1.3
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
2351 jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung

2312 jawab program Puskesmas
b. SOP
- SOP Analisa kebutuhan Tenaga
2313 SOP komunikasi dan koordinasi
2352 SOP program orientasi karyawan baru (secara umum)
2353 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
c. SDM
- Bagian Kepegawaian
minimal 1 orang
d Kelengkapan Data
- Dokumen perencanaan kebutuhan tenaga
- File Kepegawaian
- SIMPEG
- Papan Kepegawaian
- Sertifikat, STR, SIK, dll
2 PROSES/PDCA
a Perencanaan/Plan
- Menyusun rencana kebutuhan tenaga
- Pemetaan kebutuhan tenaga
Menyusun Rencana pengembangan kompetensi Ka.

Pusk,
- Penanggung jwb program dan pelaksana kegiatan
b. Do/ Pengorganisasisan,Pelaksanaan, Pencatatan pelaporan dan rekam implementasi

Pengorganisasian
- Identifikasi beban kerja pegawai
- Data capaian program dan pelayanan
- sosialisasi Uraian Tugas untuk tiap tenaga yang ada
Pelaksanaan
- Distribusi Tenaga
Identifikasi tenaga berdasarkan jenis pelayanan
-
Perhitungan kebutuhan tenaga
-
- Pengumpulan data pagawai
Update data SIMPEG
-
Pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
- (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Pencatatan,pelaporan dan rekam implementasi

Hasil perhitungan tenaga
-
Usulan kebutuhan tenaga

-
Pencatatan hasil pelatihan pegawai

-
c. Check / Pemantauan:
- Checlist kelengkapan data pegawai
Pemantauan bukti pengembangan pegawai

-
d. Action:
- Evaluasi hasil perhitungan kebutuhan tenaga
- Evaluasi SIMPEG
3 OUTPUT
Dokumen perhitungan kebutuhan tenaga
-
- Hasil Penialaian kinerja pegawai

Auditor Auditee
(.................) (.................)
Audit Internal Akreditasi Keuangan Puskesmas
Fakta
No Uraian Kegiatan Ada/ Tidak ada/ Temuan Audit
1 Input
Pedoman Eksternal:
- Undang-Undang Republik Indonesia No. 25

Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
- Undang-Undang Republik Indonesia No.

36Tahun 2009 Tentang Kesehatan
- Undang Undang Republik Indonesia No. 3.

Tahun 2015 Tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara
Peraturan Menteri Kesehatan Republik

- Indonesia No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
SK
2.3.15.1 SK Pengelola Keuangan Puskesmas
SOP
2.3.15.5 Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
Panduan
Panduan Penggunaan Anggaran
2.3.15.3
Panduan Pembukuan Anggaran
2.3.15.4
Pedoman
2.3.15.3 Pedoman Pengelolaan Keuangan Umum
2.3.15.3 Pedoman Pengelolaan Keuangan BOK
2.3.15.3 Pedoman Pengelolaan Keuangan JKN
b SDM
- Bendahara Umum (1 orang)
- Bendahara BOK (1 orang)
- Bendahara JKN (1orang)
c Bangunan
Rak Penyimpanan Buku Laporan Keuangan
-
Kondisi rak penyimpanan: tidak bocor, tidak
- lembab
- Kebersihan rak penyimpanan
d Sarana dan Prasarana

- ATK
- Buku Tabularis
- Kalkulator
- Buku bantu
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
2.3.16.3 Menyusun rencana anggaran sesuai alokasi
Menyusun rencana kegiatan pembuatan
laporan keuangan

Pengorganisasian
Sosialisasi Uraian Tugas pengelola
2.3.16.3 keuangan kepada pengelola keuangan
(bendahara)
Pelaksanaan:
Memeriksa kesesuaian antara dana yang

-
diterima dengan tanda terima
- Pendistribusian dana sesuai alokasi

Menyusun laporan keuangan bulanan
-
Menyusun laporan keuangan tahunan

-
memeriksa kesesuaian antara anggaran

- dengan laporan keuangan
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh

- Kepala Puskesmas

Melaporkan hasil laporan keuangan kepada
2.3.16.4 Kepala Puskesmas
- pemantauan pendistribusian dana sesuai
alokasi
-
Pemantauan kesesuaian bukti penggunaan
dana sesuai alokasi
-
Pemantauan kelengkapan bukti penggunaan
dana sesuai alokasi
d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
- Melakukan evaluasi pendistribusian dana

sesuai alokasi
melakukan evaluasi penyusunan laporan
- keuangan bulanan
melakukan evaluasi penyusunan laporan

- keuangan tahunan
Menganalisa permasalahan keuangan yang

- muncul
Menyelesaian masalah keuangan yang

- muncul
evaluasi terhadap penyelesaian masalah

keuangan yang muncul
3 Output
2.3.16.4 hasil laporan keuangan bulanan
2.3.16.4 hasil laporan keuangan tahunan
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Rekomendasi
2.4. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA MANAJEMEN PUSKESM
TAHUN 2018
No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku Belum mengajukan
(Permenkes no 75/2014) ijin
2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat Belum

pengajuan registrasi kepada Dinkes Kab/ Kota, mempersiapkan
fotocopi izin Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan akreditasi
3 ( tiga) bulan terakhir sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah Tahun 2014
3.Visi, misi, tata nilai, tujuan, fungsi dan sesuai Permenkes 75 /2014 dan standar Pelayanan tidak ada visi,misi,tata
maklumat layanan Puskesmas Publik nilai dan tujuan,
fungsi pusk
4.Struktur Organisasi (SO) Puskesmas Struktur organisasi Puskesmas sesuai Permenkes Tidak ada SK ttg SO
75 /2014/ aturan yang menjadi dasar dan uraian tugas tidak
lengkap
5.Panduan/pedoman internal Puskesmas Panduan/pedoman yang ditetapkan dan disepakati Tidak ada
bersama mengenai pelaksanaan operasional Panduan/pedoman
Puskesmas yang bersifat mengikat dalam lingkup internal
Puskesmas ( tata tertib) meliputi pedoman admin,
5 program UKM esensial dan UKP ( pendaftaran,
rekam medik, Praktek klinis, Rujukan,
Kefarmasian, Laboratorium, Penyuluhan dll)
6.Jenis layanan dan media informasi SK Kepala Puskesnas tentang jenis pelayanan dan tidak ada SK ttg jenis
pelayanan media informasi pelayanan (brosur, flyer, papan pelayanan dan media
pemberitahuan, poster) informasi yg
ditetapkan
7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi informasi kepada tidak ada alur
masyarakat tentang tahapan pelayanan yang pelayanan
diberikan oleh Puskesmas, sehingga memudahkan
masyarakat dalam mencapai tujuan pengobatan
8..Peta wilayah kerja dan Peta Rawan Peta yang menggambarkan data umum tentang tidak ada peta wilayah
Bencana wilayah kerja Puskesmas, meliputi keterangan kerja dan rawan
desa, batas wilayah, sarana prasarana dll bencana
9. Denah bangunan, papan nama ruangan, Denah bangunan,papan yang berisi letak ruangan tidak ada denah
penunjuk arah,jalur evakuasi untuk memberikan informasi ke masyarkat tentang
tempat/lokasi pelayanan. Jalur evakuasi untuk
menunjukkan arah pintu keluar bila terjadi
kebakaran
10.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Tidak ada
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal
11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada dokumen
untuk tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa
situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data 3 ( tiga)
tahun yang lalu dan data survei
12.RPK/POA bulanan/tahunan RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ POA Tidak ada dokumen
(Plann of Action) adalah dokumen rencana RPK
pelaksanaan bulanan/tahunan yang dipakai sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan program
13.Lokakarya Mini bulanan (lokmin Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada dokumen
bulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya secara lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun memuat penyusunan POA,
briefing penjelasan program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program ( target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
14.Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada dokumen
(lokmin tribulanan) membahas review kegiatan, permasalahan LP,
corrective action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
15.Pembinaan wilayah dan jaringan Pembinaan Pustu , tidak ada

Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka Pusk, pembinaan/monitori
dokter dan Penanggung Jawab UKM ng
16. Survei Keluarga Sehat (12 Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes Belum ada survei
Indikator Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi
dengan ASI eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang dilakukan
oleh Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan rencana tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan
terhadap program, sebelum menetapkan upaya,
hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya. Dokumen yang harus dilengkapi adalah
Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat, kuesioner/instrumen SMD, SOP
identifikasi
2. Matrik Rencana Kegiatan Matrik perencanaan yang berisi jenis kegiatan, Tidak ada dokumen
Pemberdayaan Individu, Keluarga dan tujuan, sasaran, tempat/lokasi, metode, petugas
Kelompok pelaksana, media, dana, waktu dan hasil
kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.SOP peralatan SOP penggantian dan perbaikan alat yang Tidak ada
rusak, petugas pemantau instrumen, pemilahan
alat yang bersih dan kotor, sterilisasi ,
pemeliharaan, perbaikan alat dan kalibrasi alat
2.Daftar inventaris alat Inventarisasi peralatan medis dan non medis tidak ada data
dan non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris alat kesehatan.
Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi
alat, kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya
3. Penilaian puskesmas memenuhi Penilaian Puskesmas memenuhi standar tidak ada data
standar bangunan, peralatan, ketenagaan sesuai PMK
75.Analisa pemenuhan standar peralatan,
kondisi alat, kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya
5.Rencana Perbaikan, kalibrasi dan Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada rencana
pemeliharaan alat pemeliharaan alat
4. Jadwal pemeliharaan , perbaikan Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi Tidak ada jadwal
dan kalibrasi alat alat di Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
1. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, Tidak ada

pemeliharaan, perbaikan
2.Pencatatan dan pelaporan terkait Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas tidak ada data
sarana prasarana ( Updating data ( data bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL,
ASPAK) laundry dan kendaraan pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai dengan tata graha /
5R resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan
1.SOP Pengelolaan Keuangan, SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, tidak ada SOP
penerimaan, pengeluaran dan Pengajuan, Penyerapan, Pencairan, dan
pelaporan keuangan Pelaporan anggaran
2. Pencatatan dan pelaporan keuangan Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan tidak ada data
penerimaan dan pengeluaran yang disertai
bukti, Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok ( tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK ttg SO
jawab dan wewenang ) serta uraian uraian tugas pokok dan tugas integrasi jabatan dan uraian tugas
tugas integrasi seluruh pegawai karyawan tidak lengkap
Puskesmas
2.SOP manajemen sumber daya SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, tidak ada
manusia penilaian kinerja pegawai,
2. Penyimpanan dokumen Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA tidak ada

kepegawaian dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll)
3. Analisa pemenuhan standar jumlah Analisa pemenuhan standar jumlah dan tidak ada analisa
dan kompetensi SDM di Puskesmas kompetensi SDM di Puskesmas dan rencana kompetensi dan
tindak lanjutnya kebutuhan
peningkatan
kompetensi
4.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan kompetensi tidak ada

pengembangan kompetensi petugas petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

GET KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2018
Skala
Nilai Hasil
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(5) (6) (7) -8
Dalam proses di Puskesmas Dalam proses di Kab/Kota Sudah ada ijin operasional ``````
Dalam proses di Dalam proses di Kemkes Ada bukti registrasi ``````

Kabupaten/Kota
ada visi,misi,tata nilai dan ada visi,misi,tata nilai dan tujuan, ada, dokumen lengkap dan dipasang di
tujuan, fungsi pusk, ttp belum fungsi pusk, ttp belum ada SK Ka pusk
ada SK Ka Pusk Pusk dan dipasang di pusk ``````
Ada SK tentang SO
``````
ada sebagian ada sebagian Panduan/pedoman ada ``````
Panduan/pedoman internal internal untuk layanan, sudah Panduan/pedomanPanduan/pedoman
untuk layanan, belum disosialisasikan dan belum internal untuk semua layanan, sudah
disosialisasikan dan dilaksanakan oleh karyawan disosialisasikan dan dilaksanakan oleh
dilaksanakan oleh karyawan karyawan
Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis pelayanan,dan adanya jenis pelayanan yang dipasang
pelayanan, tidak ada media media informasi yang ditetapkan di Pusk dan ada sarana komunikasi
informasi yang ditetapkan untuk menyampaiakan umpan balik
``````
ada alur pelayanan, ttp tdk ada alur pelayanan, pada posisi yg ada alur pelayanan, pada posisi yg
pada posisi yg tepat tepat tepat serta dipahami oleh masyarakat
``````
ada peta wilayah, ttp tidak ada peta wilayah, dan ada peta ada peta wilayah, dan ada peta rawan
ada peta rawan bencana rawan bencana bencana dan diketahui oleh seluruh
karyawan ``````
50% denah ada ada denah bangunan, papan nama denah bangunan, papan nama ruangan
ruangan dan petunjuk arah serta dan petunjuk arah serta jalur evakuasi,
jalur evakuasi, lengkap diketahui oleh masyarakat
``````
ada , tidak sesuai visi, misi, ada , tidak sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan
tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi fungsi Puskesmas bedasarkan pada
Puskesmas,tidak berdasarkan Puskesmas,berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat
pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat ``````
masyarakat
ada, disusun tidak ada, disusun berdasarkan kebutuhan ada RUK dengan rincian dokumennya
berdasarkan kebutuhan masyarakat dan hasil Kinerja lengkap dan ada pengesahan dari Ka
masyarakat dan hasil Kinerja Pusk
``````
- - Ada dokumen RPK disusun secara

rinci sesuai dengan usulan yang
disetujui ``````
Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen Dokumen corrective Ada, dokumen yang menindaklanjuti
evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
kegiatan dan langkah koreksi lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
``````
Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen hasil menindaklanjuti hasil lokmin yang
pelaksanaan kegiatan dan lokmin,undangan rapat lokmin melibatkan peran serta LS
langkah koreksi lengkap
``````
adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan evaluasi Adanya Tindak lanjut monitoring ``````
tidak ada evaluasi hasil monitoring
Ada bukti survei dan entry Bukti survei, entri data ada bukti survei lengkap, entri data ``````
data ke aplikasi tapi belum diaplikasi, analisis data dan di aplikasi, analisis, rencana tindak
ada analisis data dan rencana tindak lanjut tapi belum lanjut serta intervensi
rencana tindak lanjut ada intervensi
.....
Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen Kerangka .....
Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana kegiatan,
rencana kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis analisis masalah/kebutuhan
analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan masyarakat, masyarakat, rencana tindak lanjut
masyarakat, rencana tindak rencana tindak lanjut, tidak ada dan tindak lanjut serta evaluasi
lanjut dan tindak lanjut tindak lanjut serta evaluasi
serta evaluasi
Ada matrik , tidak diisi lengkap Ada, dokumen .....
.....
.....
ada 1-3 SOP ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap
``````
Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa sebagian Data ada, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi belum dan evaluasi
belum ada ada
``````
Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa sebagian Data ada, analisa lengkap dengan
belum ada ada ``````
Dokumen tidak lengkap dokumen lengkap

``````
ada 1 jadwal ada 2 jadwal 3 jadwal lengkap

``````
.....
.....
ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP .....
Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa lengkap dengan .....
rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, tidak ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi
belum ada
.....
..... .....
ada 1-2 SOP ada 3 SOP ada 4 SOP ``````
Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa sebagian Data ada, analisa lengkap dengan ``````
belum ada ada
..... .....
ada SKPenanggung Jawab ada SKPenanggung Jawab dan ada SKPenanggung Jawab dan .....
dan uraian tugas 50% uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
karyawan
50% SOP 75 %SOP ada lengkap .....
50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap .....
dokumentasi dokumentasi
Tenaga sdh dianalisa sesuai Tenaga sdh dianalisa sesuai ada, lengkap dan didokumentasikan .....
dengan kompetensi, blm dengan kompetensi, dan ada
ada usulan peningkatan usulan peningkatan kompetensi
kompetensi
ada, lengkap dan didokumentasikan .....
.....
.....
AUDIT UKM PROMKES PUSKESMAS
Fakta
Ada/ Tidak
No Indikator Dilakuk ada/ Temuan Rekome
an Tidak Audit ndasi
dilakuka
n
1 INPUT
- Buku
Pedoma
n
Promke
s
Puskes
mas
- Permen
kes RI
No. 26
tahun20
13 ttg
kompet
ensi
tenaga
?
- SOP
Identifik
asi
kebutuh
an &
harapan
masyar
akat
- SK
Kapus
tentang
pelaksa
na
kegiata
n
- SOP
Pelaksa
naan
Promke
s
SOP
Pember
dayaan
masyar
akat
dalam
PHBS
- SOP
koordin
asi dan
komunik
asi
lintas
program
dan
lintas
sektor
b SDM
- Tenaga
kesehat
an yang
terlatih/
bersertif
ikat
c Tempat / Lokasi
- Posyan
du
- Balita
Posyandu Remaja
- Posyan
du
- Lansia
UKS
- Poskest
ren
- Poskes
kel/Polin
kel
- Posbind
u PTM
- Pos
UKK
d Peralatan
- Brosur/
Leaflet
- Lembar
balik
- LCD
- Form
pencata
tan
- Sound
system
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
- RUK &
RPK
program
promke
s
- Rencan
a
Pelatiha
n
Konseli
ng
- Rencan
a Kaji
Banding
Kerangk
a Acuan
- Kegiata
n
Promke
s
- Persiap
an alat
&
pemant
auan
pelaksa
naan
c Chek/Pemantauan
- Evaluasi
tingkat
kehadir
an
undang
an
- Monitori
ng
pelaksa
naan
- Penyulu
han
kesehat
an
- Konseli
ng
3 OUTPUT
a Data
- Hasil
Penyulu
han
b Grafik
- Data
hasil
penyulu
han
Survey Keluarga
Sehat Compilance Rate (CR) = Ad
Tanggal
Pelaksa
naan :
Auditor Auditee
(.............. (.................)
AUDIT UKM KESLING PUSKESMAS
Fakta
No Indikator Ada/ Tidak ada/ Temuan Rekomendasi

dilakukan
1 INPUT
- Buku Pedoman KesLing Puskesmas
- SOP Identifikasi kebutuhan & harapan
masyarakat
b SDM
- D3 Kesehatan Lingkungan
- Tenaga kesehatan yang terlatih/
bersertifikat
c SOP
- SOP Melakukan pengawasan/inspeksi
sanitasi Tempat Umum dan institusi
- SOP Melakukan pembinaan/inspeksi
hygiene sanitasi TPM
- SOP Pembinaan dan pengawasan depot air
minum
- SOP Kegiatan Penyehatan Lingkungan
Pemukiman
- SOP Pengambilan sampel SAB
-
SOP Melakukan pengukuran dan pengendalian lalat
- SOP Pemeriksaan Jentik Berkala
- SOP Pembinaan Bumantik
- SOP Fogging focus
- SOP Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
2 PROSES
a Plan/Perencanaan
- RUK & RPK program Kesling
- Rencana Kaji Banding
Kerangka Acuan Kegiatan Kesling
- Kerangka Acuan Kegiatan Kesling
- Persiapan alat pelaksanaan kegiatan
Kesling
Monitoring pelaksanaan kegiatan
Pencatatan Pelaporan
c Chek/Evaluasi
- Evaluasi kegiatan program Kesling
-
- Kaji banding
3 OUTPUT
a Data
- Hasil Kegiatan Kesling
- pelaksanaan keg STBM sesuai rencana
b Grafik
- Data hasil kegiatan Kesling
Auditor Auditee
(.................) (.................)
AUDIT KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS
Fakta
No Uraian Kegiatan Rekomendasi
dilakukan
1 Input ( Dasar hukum, SDM, Bangunan, Tenaga, Alat)
a. Dasar Hukum/Pedoman
Permenkes RI nomor : 876/MENKES/ VIII/ 2001 Tentang
-
Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan
8154 SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
b. SOP
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal
8511
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
8512
gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
8513 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
8514
peralatan
- SOP Pemeriksaan Kualitas Air
- SOP Pengolahan Limbah Medis
- SOP Pelayanan Klinik Sanitasi
- SOP Pemeriksaan TTU dan TPM
- SOP Pemicuan STBM
c KAK
d Pedoman internal
e. SDM
Sarjana/ DIV/ DIII/ Bidang Kesehatan Lingkungan atau Teknik
-
Kesehatan Lingkungan
f Bangunan dan Ruang Klinik Sanitasi
Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup pencahayaan,
-
cukup ventilasi
g Sarana dan Prasarana / Fasilitas
- Ketersediaan Air bersih
- Ketersediaan air untuk petugas dan pengunjung 15-20 liter/
orang/ hr
- Ketersediaan air bersih sesuai syarat fisik, kimia, bakteriologis
sesua dengan kepentingan yang berlaku
- Kamar mandi dan sarana pembuangan tinja
- Memiliki kamar mandi
- Kamar mandi dan WC harus terpisah antara laki-laki,
perempuan, karyawan, dan pengunjung
- Tersedia cukup air bersih dan sabun
- Terpelihara dalam keadaan bersih dan tidak bau
- Lubang penghawaan ventilasi harus berhubungan langsung
dengan udara luar
- Ada himbauan dan peringatan untuk memelihara kebersihan
- Kamar mandi dan WC tidak menjadi tempat perindukan vektor
- Tempat pembuangan tinja berfungsi dengan baik

- Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
- Tersedia septic tank yang memenuhi syarat kesehatan
- Saluran air limbah harus kedap air, bersih dari sampah
- Pembuangan air limbah dengan cara diresapkan ke dalam
tanah
- Sampah
- Sampah infeksius harus dipisahkan dengan sampah non
infeksius
- Setiap ruangan harus disediakan tempat sampah yang
dilengkapi dengan kantong plastik ( Infeksius warna kuning,
domestik dengan warna hitam )
- Benda tajam & jarum ditampung pada wanah seperti botol/
savety box
- Sampah infeksius dimusnahkan di dalam incenerator
- Sampah domestik dapat dikubur, dibakar, ataupun diangkut di
TPA
- Wastafel dengan air mengalir
- Tersedia di setiap ruangan
- Berfungsi dengan baik
- dilengkapi sabun dan zat antiseptik
- Tersedia pengering tangan / Hand tissue
- Terpelihara & bersih
- Fasilitas sanitasi dan keamanan lainnya
- Water tower tertutup
- Tersedia tabung pemadam kebakaran (APAR)
- Tersedia ruang khusus untuk penyimpanan perlengkapan
kebersihan
- Tersedia listrik dengan daya sesuai kebutuhan
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan kesling berdasarkan data program
- Menyusun rencana kegiatan pembinaan kesling yang meliputi
Puskesmas
pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan
- JAGA, pengawasan dan pembinaan TTU/TPM, pestisida,
pelayanan koordinasi lintas program terkait sesuai dengan
b. Do/ Pelaksanaan
prosedur/ SOP
Melakukan pemantauan sasaran program penyehatan
-
lingkungan
Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
- kegiatan kesling sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada kepala Puskesmas
Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan
- perilaku, serta konseling sesuai dengan penyakit/masalah yang
ada
Pelaksanaan Penyampaian Pendidikan/ Penyuluhan Pasien
-
sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemeriksaan Kualitas Air sesuai SOP
- Pelaksanaan Pengolahan Limbah Medis sesuai SOP
- Pelaksanaan Pelayanan Klinik Sanitasi sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemeriksaan TTU dan TPM sesuai SOP
- Pelaksanaan Pemicuan STBM sesuai SOP
- Formulir kunjungan lapangan
- Media penyuluhan
Membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarga tentang
-
jadwal kunjungan lapangan
Kelengkapan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
-
kegiatan kesling
Bukti pelaksanaan pemeriksaan/pengamatan lingkungan,
-
pengamatan perilaku, serta konseling
- Pemantauan sasaran program penyehatan lingkungan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
-
perbaikan
d. Action: Evaluasi, Analisa ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut
- Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesling secara keseluruhan
- Menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang
berkaitan dengan kejadian penyalit yang diderita
3 Output
- Capaian indikator mutu unit kesehatan lingkungan
- Data KK yang memiliki jamban
- Data hasil pemeriksaan kualitas air
- Hasil cakupan program TPM
Auditor Auditee
(.................) (.................)
AUDIT UKM GIZI PUSKESMAS
Fakta
Ada/ Tidak
No Indikator Dilakuk ada/ Temuan Rekome
an Tidak Audit ndasi
dilakuka
n
1 INPUT
- Buku Pedoman
Pelayanan Gizi
Puskesmas
- Permenkes RI No. 26
tahun2013 ttg
kompetensi tenaga gizi
- Buku standar
antropometri Tahun
2010
- SOP Identifikasi
kebutuhan & harapan
masyarakat
- SK Kapus tentang
pelaksana kegiatan
- SOP Pemantauan
Pertumbuhan Balita
- SOP koordinasi dan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor
b SDM
- Ahli Gizi yang
bersertifikat
- Bidan yang terlatih
c Tempat / Lokasi
- Posyandu
- Poskeskel
-
d Peralatan
- Dacin
- Mikrotois
- Lenght board
- Form pencatatan
AUDIT INTERNAL UKM KIA/KB PUSKESMAS T
Fakta
No Uraian Kegiatan
dilakukan
1 INPUT
Pedoman eksternal
- INSTRUMEN SDIDTK
- Buku Manajemen Terpadu Balita Sakit Balita Sakit
Buku Pedoman Penyeliaan fasilitatif pelayanan kesehatan ibu dan
- anak
- Buku pedoman catin
SK
- UKM
- Posyandu
- Pokjanal kecamatan
SOP SOP Kelas ibu hamil
SOP Kunjungan rumah ibu hamil risti
SOP Kunjunganan rumah Neo Risti
SOP SDIDTK
SOPSuperfisi fasilitatif
SOP Kelas Catin
SOP Konseling Posyandu Balita
SOP Pelacakan kematian ibu dan bayi
b. SDM
- dokter penanggungjawab KIA
Bidan pelaksana
kader
c BANGUNAN
- Tempat pelaksanaan posyandu
- tempat pelaksanaan kelas ibu hamil
- tempat pelaksanaan SDIDTK
- Tempat pelaksanaan catin
2 PROSES/PDCA
- RUK
- RPK
- KAK

Pengorganisasian
Kegiatan kelas ibu hamil
kunjungan rumah bumil risti
Kunjungungan Neo Risti
Kunjungan Nifas Risti
Pemeriksaan SDIDT
Superfisi Fasilitatif
Konseling posyandu Balita
Pelacakan Kematian ibu dan bayi
Monitoring pelaksanaan kegiatan
Check / Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan kelas ibu hamil
Pemantauan kunjungan rumah bumil risti
pemantauan kunjungan Neo Risti
Pemantauan Nifas Risti
Pemantauan SDIDTK
Pemantauan Superfisi fasilitatif
Pemantauan kelas Catin
Pemantauan konseling posyandu balita
Pemantauan pelacakan kematian ibu hamil
Action
- Penacapaiain program KIA /KB

3 OUTPCompilance Rate (CR) = Ada/Total X 100%
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Rekomendasi
AUDIT UKM P2P PUSKESMAS
Fakta
No Indikator Ada/ Tidak ada/ Temua Rekomendasi
Dilakukan Tidak n Audit
dilakukan
1 INPUT
- Buku Pedoman P2P Puskesmas
- Permenkes RI No. 26 tahun2013 ttg kompetensi tenaga
?
- SOP Identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat
- SK Kapus tentang pelaksana kegiatan

- SOP Pelaksanaan P2P
- SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan
lintas sektor
b SDM
- Tenaga kesehatan yang terlatih/bersertifikat
c Kegiatan Upaya Pencegahan Penyakit
- Surveillens ( Surveillens Campak, Surveillens Diphteri,
- dll)
Pelayanan imunisasi rutin di Posyandu , poskeskel
- Pekan Imunisasi Nasional (PIN)
- Posbindu ( Pos Pembinaan Terpadu )
- Membuat Rapid Health Assesment
- Penyuluhan PTM
d Kegiatan Upaya Pemberantasan Penyakit
- Kunjungan rumah pasien TB, kusta, HIV/AIDS, paliatif.
- Pelacakan kasus TB, kusta, HIV/AIDS
- Pelacakan kontak TB, kusta
- Pelacakan kasus mangkir TB, kusta
- Zero survey (TB) / Kelurahan bebas TB
- Penyuluhan ABAT di sekolah
- Mobile VCT
2 PROSES
a Plan/Perencanaan Monitori
ng
pelaksa
naan
kegiata
n
RUK & RPK program P2P Pencata
tan
Pelapor
an
-
- Rencana Kaji Banding
- Kerangka Acuan Kegiatan tiap kegiatan P2P
- Persiapan alat & pemantauan pelaksanaan
Monitoring pelaksanaan
c Chek/Pemantauan
- Evaluasi tiap kegiatan
- Monitoring pelaksanaan
- Hasil laporan
- Evaluasi hasil laporan
3 OUTPUT
a Data
- Hasil Laporan
b Grafik
- Data hasil laporan
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Audit Internal Akreditasi Unit KB, IVA dan Papsmear Puskesmas Wire
Fakta
Standar
No /Kriteria Uraian Kegiatan Rekomendasi
audit
dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan External :
SK Pelayanan Unit KIA/KB :
7.3.1.1 Penanggung jawab Unit KB dan uraian tugas
7.3.1.3 Pendelegasian wewenang
7.4.1.1 Pelayanan Unit KB
7.4.4.4 Penggunaan Informed consent
7.5.1.1 Pelayanan Rujukan
Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan
Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
Penanganan pasien risti yang dirujuk
Indikator dan standart kinerja klinis
Identifikasi dan penanganan keluhan pasien
Kelengkapan Rekam Medis
Pendidikan dan penyuluhan pada pasien
SOP Pelayanan Unit KIA/KB:
Prosedur pelayanan KB
Prosedur pelayanan IVA
Prosedur pelayanan konsultasi kespro
Prosedur pengkajian awal
Prosedur Informed consent
PROSEDUR PPI
Prosedur rujukan
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan
APD
Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Pedoman Eksternal:
Permenkes tentang layanan klinis
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas Unit KB
Ijazah dan Sertifikat pendidikan
Bukti pelatihan petugas
Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan
berdasarkan analiss beban kerja, persyaratan,
kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian
terhadap persyaratan
Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi:
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi;
c penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga;
manajemen
Luasperalatan,
bangunanperkabelan,dll)
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan
d Daftar Peralatan Unit KIA/KB

Alat kesehatan
APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis
dan non Medis
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi
kepada keselamatan/ keamanaan yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial dan area lain yang
mendpatkan pelayanan( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab
b. Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan Kegiatan:

Pengorganisasian/Organize:
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
Unit KB
Kegiatan/Activity
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di Unit KB
sesuai SOP
Pengkajian awal sesuai SOP
Pelaksanaan Informed consent

sesuai SOP
pelaksanaan PPI sesuai SOP
pelaksanaan rujukan sesuai SOP
Deteksi dini pasien risti sesuai SOP
APD sesuai SOP
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
keselamatan sesuai SOP
Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai
SOP
Pencatatan Pelaporan/ Rekam Implementasi:

Pengisian rekam medis yang sesuai SOP
Pengisian informed consent
Pengisian rujukan
Pengisian register
c. Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Pemantauan pemeriksaan klinis di poli KB sesuai
SOP
Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Pemantauan Informed consent

sesuai SOP
Pemantauan PPI sesuai SOP
Pemantauan tindakan
Pembedahan sesuai SOP
Pemantauan pemulangan / tindak
lanjut pelayanan sesuai SOP
Pemantauan pengisian rujukan
sesuai SOP
Pemantauan Penanganan pasien

gawat darurat dan resiko tinggi sesuai SOP
Pemantauan Penggunaan dan pemantauan terhadap
penggunaan APD sesuai SOP
Pemantauan Penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut
risiko keselamatan sesuai SOP
Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan kerja
Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi
petugas sesuai SOP
d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi

Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di Unit KIA/KB
sesuai SOP
Hasil Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
Hasil Pemantauan Informed

consent sesuai SOP
Hasil Pemantauan PPI sesuai SOP
Hasil Pemantauan tindakan
Hasil Pemantauan pemulangan
/ tindak lanjut pelayanan sesuai SOP
Hasil Pemantauan pengisian
rujukan sesuai SOP
Hasil Pemantauan Penanganan
pasien gawat darurat dan resiko tinggi sesuai SOP
Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil
Pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai SOP
Hasil Pemantauan Penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak
lanjut risiko keselamatan sesuai SOP
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur
dan praktek keselamatan/keamanan kerja
Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas sesuai SOP
3 Output:
Capaian indikator mutu Unit KIA/KB
Grafik
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Instrumen Audit Internal Unit Pendaftaran dan Kasir
Puskesmas
Fakta
Standar/ Ada/ Tidak ada/ Temuan
No Kriteria Uraian Kegiatan Dilakukan Tidak Rekomendasi
Audit
audit dilakukan
1 Input:
1) Pedoman
- Undang-Undang Republik Indonesia No.

25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik
Undang-Undang Republik Indonesia No.
36Tahun 2009 Tentang Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
- Indonesia No 269/ MENKES/ PER/ III/
2008 tentang Rekam Medis
Keputusan Menteri Pendayagunaan

- Aparatur Negara Republik Indonesia
Nomor KEP/ 25/ M. PAN/ 2012 tentang
Pelayanan Publik
7.1.2.5 PKS dengan Fasilitas Rujukan
Pedoman Pelayanan Rekam Medik
2) SK
SK Penyampaian hak dan kewajiban
7133
pasien pada pasien dan petugas
SK tentang jam buka loket pendaftaran
SK tentang penanggung jawab loket
pendaftaran dan uraian tugas
3) SOP ( Berkas)
7111 Pendaftaran/informasi Pendaftaran
7115 Menilai kepuasan pelanggan
7117 Identifikasi pasien ( Pengisian data,
ketertiban, penyimpanan)
7123 Penyampaian dan ketersediaan
informasi jenis pelayanan, pendaftaran
tarif, ketersediaan tempat tidur, rujukan)
7133 Penyampaian hak dan kewajiban pasien
kepada pasien dan petugas
7137 Koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit penunjang
terkait
7141 Alur pelayanan pasien, alur penerimaan
pasien rawat inap
Identifikasi hambatan, budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain
Pengaduan masyarakat
c. SDM
- Jumlah petugas Loket Pendaftaran
Telaah/Kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan petugas
- Loket Pendaftaran (SMEA/ SMA/ SMK)
d. Bangunan dan Ruang serta Rak Penyimpanan Family Folder

Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak
- lembab, cukup pencahayaan, cukup
ventilasi
- Loket Pendaftaran
ventilasi
- Ruang Tunggu Pendaftaran
ventilasi
e. Sarana dan Prasarana / Fasilitas

- Lemari Arsip
- Meja Pendaftaran
- Nomor Antrian
- Buku Register
- Kipas Angin
Rak Family Folder/penyimpanan rekam
- medik
- ATK
Kartu berobat pasien, lembar status
- pasien, map family folder
- Microphone dan speaker
- Kursi antrian untuk pasien
Media Informasi ditempat pendaftaran
- (banner/pamflet informasi tentang tempat
rujukan dan hak kewajiban),
Bagan alur pendaftaran
Tempat sampah di ruang loket
- pendaftaran dan di ruang tunggu pasien
2 Proses/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana kegiatan pelayanan di
- loket pendaftaran berdasarkan data
program Puskesmas
- Menyusun indikator kinerja pendaftaran
- Menyusun alur pelayanan

1) Pengorganisasian
Sosialisasi hak dan kewajiban pasien
serta identifikasi hambatan untuk seluruh
karyawan ( KAK)
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban
pasien kepada karyawan
2) Pelaksanaan sesuai SOP

Melaksanakan kegiatan pelayanan di
loket pendaftaran dan koordinasi dengan
- lintas program terkait sesuai dengan
prosedur dan ketentuan
Membuat pencatatan dan pelaporan

serta visualisasi data kegiatan pelayanan
sebagai bahan informasi dan
-
pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas
Pelaksanaan prosedur pendaftaran

sesuai SOP
7111
Banner bagan alur pendaftaran
7112
7115 Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
7117 Pelaksanaan identifikasi pasien sesuai
SOP ( pengisian data, ketertiban dan
penyimpanan)
7.1.2.1, Banner/leaflet media informasi di tempat
7.1.2.5, pendaftaran, tentang jenis layanan, hak
7.1.3.1 dan kewajiban, fasilitas rujukan, jam buka
layanan
7122 Melakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
7123 Pelaksanaan prosedur penyampaian
informasi sesuai SOP
7133 Pelaksanaan penyampaian hak dan

kewajiban pasien
Identifikasi hambatan/kendala yang
dimiliki pasien
7137 Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dengan unit
penunjang terkait sesuai dengan SOP
3) Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi

Brosur/banner/leaflet jenis layanan dan
hak kewajiban pasien
Register
Rekam Medik
Dokumen daftar hadir, notulen, KAK
sosialisasi SOP
Format survey kepuasan pasien
c. Check / Pemantauan/ Monitoring, evaluasi dan analisa

- Kelengkapan pengisian identitas pasien
pada buku register
- Kelengkapan pengisian identitas pasien pada family folder

7116 Pemantauan pelaksanaan survey
kepuasan pasien dan tindaklanjut
7122 Pemantauan penyampaian informasi di

tempat pendaftaran oleh petugas
pendaftaran
7136 Pemantauan pelaksanaan prosedur

pendaftaran dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Pemantauan pelaksanaan alur pelayanan

pasien
7138 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban
pasien kepada pasien : bukti notulen
rapat sosialisasi
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi
antara pendaftaran dan unit terkait
Evaluasi kecepatan pelayanan

pengambilan rekam medik
Analisa pola ketenagaan bila belum
sesuai kompetensi
d. Action: Tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut

Melakukan evaluasi hasil kegiatan
- pelayanan di loket pendaftaran secara
keseluruhan
Evaluasi kelengkapan identifikasi pada

rekam medik
7116 Hasil survey dan tindak lanjut survey
kepuasan pasien
7122 Hasil evaluasi terhadap penyampaian
informasi di tempat pendaftaran
7138 Rapat sosialisasi hak dan kewajiban
pasien kepada karyawan
Hasil visualisasi data kegiatan pelayanan

sebagai bahan informasi dan
- pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas
Tindak lanjut hasil analisa pola

ketenagaan bila belum sesuai
kompetensi
3 Output
ketepatan identifikasi pasien
kepuasan pasien
Analisa Capaian indikator mutu unit
pendaftaran .
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Audit Internal Akreditasi Unit Ruang Tindakan Puskesmas Wire
Fakta
Standar/
No Kriteria Uraian Kegiatan Rekomendasi
audit
dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal :
Permenkes No 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktek Klinis
7231 Pedoman PPGD/BLS/ACLS/ATLS (Triase)
7622 SK penanganan px gawat darurat
SK Penanggungjawab IRD
SK Pelimpahan tugas dan kewenangan
7623 Sk penanganan px beresiko tinggi
7625 Panduan Kewaspadaan Universal
7631 SK penggunaan dan pemberian obat / cairan intravena
b. SDM
Jumlah dokter umum dengan pelatihan PPGD untuk
dokter/GELS/ATLS/ACLS minimal 1 orang(rawat jalan)
Jumlah perawat koordinator S1 Kep NERS/D IV/D III dengan
pelatihan minimal 1 orang
Jumlah perawat terampil D III Keperawatan dengan SIP masih
berlaku dan STR serta SIK mengikuti pelatihan PPGD/BTLS/BCLS
minimal 3 orang
c. Bangunan
Luas ruangan minimal 20 m2
Kebersihan ruangan IRD bersih
Air mengalir/wastafel pada IRD ada
Kamar mandi(cek Permenkes no 75)
Kondisi bangunan baik
Ventilasi ruangan minimal 20% luas lantai
Sarana pengolahan limbah padat 80% ada berfungsi baik
Sarana pengolahan limbah cair 80% ada berfungsi baik
Peralatan/ASPAK dan kondisi alat

Set pemeriksaan umum minimal 1 set berfungsi baik
THT set minimal 1 set berfungsi baik
Immobilization set minimal 1 berfungsi baik
Oksigen set minimal 1 berfungsi baik
Resusitator dewasa dan infant minimal 1 berfungsi baik
Obat emergensi 7-13 obat (dirinci)
Minor surgery set minimal 1 berfungsi baik
APD set minimal 1 set berfungsi baik
Oksigen concentrator minimal 1 set berfungsi baik
Sterilisator minimal 1 set berfungsi baik
Tempat sampah medis, non medis ada dan dipisah
Alat Suction
2 PROSES/PDCA
a SOP
7231 Triase
7234 Rujukan pasien emergensi
Prosedur merujuk
Penanganan pasien gawat darurat (IMA,asma attack, fraktur,

vulnus appertum,resusitasi, pemakaian oksigen, pemeriksaan vital
7622 sign,pemeriksaan tingkat kesadaran, pembersihan luka, penjahitan
luka, menyuntik, pemasangan infus, pemasangan kateter, aff
kateter, dll)
7623 Penanganan pasien beresiko tinggi

7625 Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pemakaian ambulan gawat darurat
Informed consent
Sterilisasi alat
b. Perencanaan/Plan
Menyusun rencana pelatihan PPGD awam untuk seluruh petugas
7232
puskesmas
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja UGD
c Do /Pengorganisasian dan Pelaksanaan
Kerangka Acuan Pelatihan PPGD awam
Rapat mengenai monitoring pencapaian indikator kinerja UGD
Kegiatan/Activity
Pemberian nama obat yang lengkap pada obat emergency yang
tersedia di UGD
7231 Pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Penanganan pasien gawat darurat
7623 Pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi
7625 Pelaksanaan Kewaspadaan universal
7631 Penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pencatatan dan Pelaporan
Rekam medis
Buku register kunjungan pasien harian UGD
Buku rujukan pasien
Lembar inform consent
Lembar observasi pasien
d Check /Pemantauan/Evaluasi dan analisa
Kelengkapan pemberian nama obat pada kotak obat emergensi
7231 Pemantauan pelaksanaan prosedurTriase
7234 Pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Pemantauan penanganan pasien gawat darurat
7623 Pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien beresiko tinggi
7625 Pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal
7631 Pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD
Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik
dalam waktu tidak lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time)
e Action/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Tindak lanjut pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD
7231 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan prosedurTriase
7234 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Rujukan pasien emergensi
7622 Tindak lanjut pemantauan penanganan pasien gawat darurat
Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Penanganan pasien
7623
beresiko tinggi
7625 Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan universal
Tindak lanjut pemantauan penggunaan dan pemberian obat/cairan
7631
intravena
Pemantauan pemenuhan persyaratan kompetensi petugas UGD
Pemantauan kelengkapan informed consent dan rekam medik
dalam waktu tidak lebih dari 24jam
Pemantauan kinerja petugas UGD (respon time)
OUTPUT Capaian indikator mutu UGD
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Audit Internal Akreditasi UPU Puskesmas
Fakta
Standar/ Ada/ Tidak ada/
No Kriteria Uraian Kegiatan Dilakukan Tidak Temuan Audit
audit dilakukan
1 Input:
SK Pelayanan Poli Umum :
7.3.1.1 Penanggung jawab UPU dan uraian tugas
7.4.1.1 Pelayanan UPU
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis
Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencan
layanan
Tim interprofesi
Indentifikasi dan penanganan keluhan pasien
Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

SOP Pelayanan UPU:
pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
7.3.1.2 pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care
7.3.1.3 pendelegasian wewenang
Prosedur pelayanan klini
Pengkajian awal
PROSEDUR PPI
Penggunaan dan pemantauan terhadap penggunaan APD
Permenkes No 5 Tahun 2014 tentang layanan klinis
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas poli umum
berdasarkan analiss beban kerja, persyaratan, kesesuaian
terhadap kebutuhan dan kesesuaian terhadap persyaratan
c. (atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen
peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan/kerapian ruangan
d. Daftar Peralatan :
APD
Tempat sampah Medis
dan non Medis
Hand Sanitaser
2 PROSES/PDCA
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi kepada
keselamatan/ keamanaan yang mengatur resiko keselamatan
yang potensial dan area lain yang mendpatkan
pelayanan( bagian dari program keselamatan di puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator mutu Unit Pengobatan

Umum

Workshop peningkatan kapasitas pengetahuan tenaga medis
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan UPU

Kegiatan/Activity
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di UPU sesuai SOP
;
Penanganan pasien gawat darurat
dan resiko tinggi sesuai SOP
sesuai SOP
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan
sesuai SOP

Pengisian rujukan
Pengisian register
Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum sesuai SOP
sesuai SOP
Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
sesuai SOP
d.
Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di UPU sesuai SOP
rujukan sesuai SOP
Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil Pemantauan
terhadap penggunaan APD sesuai SOP
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan
Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi
petugas sesuai SOP
3 Output:
Capaian indikator mutu unit pengobatan umum
Grafik
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Catatan : sample size 50% = 10 pasien/hari selama 1 minggu

Rekomendasi
tangga; manajemen
AUDIT UNIT PENGOBATAN GIGI
Puskesmas .............................
Fakta
No Uraian Kegiatan Tidak ada/
Ada/
Tidak
Dilakukan
dilakukan
1 INPUT
a. Dasar Hukum/SK:
- UU RI no 29 th 2004
- Permenkes 269 th 2014 tentang rekam medis
- Panduan Kewaspadaan Universal
- Standar peralatan klinis di puskesmas
- SK Penanggung jawab UPG dan uraian tugas

- SK Jenis Pelayanan di UPG
SK jam buka pelayanan UPG
SK pendelegasian kewenangan bila perlu
b.
- Persiapaan pelayanan pasien
- Penggoperasian dental unit
- Penggoperasian kompresor
- Mencuci tangan
- Pembersihan karang gigi
- Periodontitis
- Tumpatan Tetap
- Pulpitis
- Gingivitis
- Rujukan
- Penanganan pasien abses gigi
- Stomatitis dan ulcus traumatikus
- Injeksi
- Sterilisasi alat medis
- Penggunaan sterilisator
c.
Jumlah dan Jenis petugas UPG ( 1 orang dokter gigi,dan 1 orang perawat
-
gigi)
- Sertifikat pendidikan petugas UPG ( STR, SIK, SIP)
- Sertifikat pelatihan petugas UPG yang menunjang kompetensi
d
- Luas Ruangan Minimal 12 meter persegi
- Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab
Kran dan air mengalir
Ventilasi
e Peralatan/ASPAK dan kondisi alat
Standart alat UPG puskesmas rawat jalan
-
(standart Puskesmas th 2013)
- APD
- Pembuangan Limbah
- Tempat sampah Medis dan non Medis
- Bahan habis pakai
- Lemari alat
- Kalibrasi/validasi instrumen/alat
- Daftar inventaris peralatan gigi
- Kalibrasi alat untuk sterilsiasi
2 PROSES/PDCA
a
- Workshop peningkatan kapasitas pengetahuan tenaga medis
- Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
- Menyusun POA
- Melakukan evaluasi hasil pelayanan
Do/ Pengorganisasisan,Pelaksanaan, Pencatatan pelaporan
b.
dan rekam implementasi
Pengorganisasian
- Sosialisasi SOP
Sosialisasi pemahaman SK dan SOP penyusunan rencana
-
layanan medis
- Pengkajian awal klinis

- Pelaksanaan sesuai SOP
- Persiapaan pelayanan pasien di poli gigi
- Informed consent
- Mencuci tangan
- Pelaksanaan prosedur sterilisasi dan desifeksi
- Monitoring pasien pre dan post pemberian suntikan anestesi
Pencatatan,pelaporan dan rekam implementasi

- Jadwal/Pencatatan kalibrasi alat sterilisasi
- Blangko laporan
- Blangko rujukan
- Blangko informed consent
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi dengan unit penunjang terkait
-
sesuai dengan SOP
- Leflet
- Buku register kunjungan pasien harian UPG
- Buku rujukan pasien
- Lembar observasi pasien
- Buku kunjungan ibu hamil
- Rekam Medik
- Kode diagnostik ICD X
c.
- Kelengkapan pengisian buku register
- Pemantauan secara berkala/audit internal pelaksanaan prosedur
- Pemantauan penggunaan APD
- Pemantauan pencatatan hasil pelayanan pada rekam medik
- Pemantauan kalibrasi
- Pemantauan mutu external oleh pihak yang kompeten
- Identifikasi, analisa, dan tindak lanjut risiko keselamatan
d.
- Penggamatan penyimpangan di UPG
- Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
Hasil evaluasi pencatatan dan pelaporan di rekam medis termasuk
-
informed consent dll
- Hasil pemantauan penggunaan APD
- Pemantauan kinerja petugas UPG
- Kalibrasi, validasi alat oleh pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi
- Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi (dokter gigi dan perawat gigi)
- Pemantauan pelaksanaan rujukan pasien emergensi gigi
- Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan Kewaspadaan Universal
3 OUTPUT
- Capaian indikator mutu UPG
- Gafik tindakan
- Grafik kunjungan
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Temuan
Rekomendasi
Audit
Audit Internal Akreditasi Unit KIA Puskesmas Wire
Fakta
Standar
No /Kriteria Uraian Kegiatan Rekomendasi
audit
dilakukan
1 Input:
SK Pelayanan Unit KIA:
7.3.1.1 Penanggung jawab Unit KIA dan uraian tugas
7.4.1.1 Pelayanan Unit KIA
7.4.4.4 Penggunaan Informed consent
7.5.1.1 Pelayanan Rujukan
Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan
Penanganan pasien risti yang dirujuk
Identifikasi dan penanganan keluhan pasien
SOP Pelayanan Unit KIA:
Prosedur pelayanan ANC
Prosedur pelayanan Imunisasi
Prosedur pelayanan Tindik
Prosedur pelayanan IVA
Prosedur pelayanan Cryo
Prosedur pelayanan MTBS/MTBM
Prosedur pelayanan kontrol nifas
Prosedur pelayanan kunjungan neonatus
Prosedur pelayanan konsultasi kespro
Prosedur pengkajian awal
Prosedur Informed consent
PROSEDUR PPI
Prosedur rujukan
APD
Pedoman Eksternal:
Permenkes tentang layanan klinis
b. SDM
Jumlah dan Jenis petugas Unit KIA
berdasarkan analiss beban kerja, persyaratan,
kesesuaian terhadap kebutuhan dan kesesuaian
terhadap persyaratan
(atap/langit; pintu/pintu emergenci; kunci; ventilasi;
c penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga;
manajemen peralatan, perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan
d Daftar Peralatan Unit KIA

Alat kesehatan
APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis
dan non Medis
2 PROSES/PDCA/POACE
a. Perencanaan/Plan
Menyusun program pelayanan klinis berorientasi

kepada keselamatan/ keamanaan yang mengatur
resiko keselamatan yang potensial dan area lain yang
mendpatkan pelayanan( bagian dari program
keselamatan di puskesmas)
Menyusun dan menyepakati indikator kinerja lab

Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan
Unit KIA/KB
Kegiatan/Activity
Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di Unit
KIA/KB sesuai SOP
Pelaksanaan Informed consent
sesuai SOP
Deteksi dini pasien risti sesuai SOP
APD sesuai SOP
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas sesuai
SOP
Pengisian informed consent
Pengisian rujukan
Pengisian register
Pemantauan pemeriksaan klinis di poli KIA sesuai
SOP
Pemantauan Informed consent
sesuai SOP
Pemantauan tindakan
Pemantauan pemulangan / tindak
lanjut pelayanan sesuai SOP
sesuai SOP
Pemantauan Penanganan pasien
gawat darurat dan resiko tinggi sesuai SOP
Pemantauan Penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak lanjut
risiko keselamatan sesuai SOP
Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur dan
Pemantauan Pemenuhan persyaratan kompetensi
petugas sesuai SOP
d. ACTION/Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di Unit KIA
sesuai SOP
Hasil Pemantauan Informed
consent sesuai SOP
Hasil Pemantauan tindakan
Hasil Pemantauan pemulangan
/ tindak lanjut pelayanan sesuai SOP
rujukan sesuai SOP
Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil
Pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai SOP
Hasil Pemantauan Penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak
lanjut risiko keselamatan sesuai SOP
Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur
dan praktek keselamatan/keamanan kerja
3 Output:
Capaian indikator mutu Unit KIA
Grafik
Auditor Auditee
(.................) (.................)
AUDIT UNIT GIZI PUSKESMAS
Fakta
No Uraian Kegiatan Dilakukan Tidak Rekomendasi
Audit
dilakukan
I.INPUT
A.DASAR HUKUM/SK,PEDOMAN INTERNAL/EKSTERNAL
SK SDM yang kompeten
SK jam buka pelayanan
SK alur pelayanan
SK jenis jenis pelayanan
B. SDM
1. Mempunyai sertifikat pelatihan
2. Pendidikan minimal D3 Gizi
C. ALAT /BANGUNAN
Luas bangunan
Kondisi kamar /ruang Gizi
Ventilasi ruangan
Kondisi lantai
Tempat sampah di dalam ruang/kamar
Meja / almari / kursi
Gudang penyimpanan PMT
II. PROSES
SOP Pengukuran Panjang/Tinggi Badan
SOP Pengukuran Berat Badan
SOP Pengukuran Antropometri
SOP Pemeriksaan Bumil KEK
SOP Konseling Gizi
a.PLAN / Perencanaan
1. Menyusun indikator kinerja unit gizi
2. Pencatatan pasien tiap bulan
3. Pencatatan pemberian PMT
4. Pencatatn kasus rujukan Gibur
5.Pencatatan kasus Bumil KEK
b.DO / Pengorganisasian & Pelaksanaan

1.Rapat monitoring pelayanan gizi
2.Evaluasi kasus BGM dan Gibur
3.Evaluasi kasus rujukan Gibur
4.Evaluasi kasus Bumil KEK
c. CHECK / Pemantauan / Evaluasi dan analisa

Persyaratan petugas kompetensi
Pemantauan Gibur pendampingan
Pemantauan Bumil KEK
d. ACTION / TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Tindak lanjut persyaratan petugas kompetensi
Tindak lanjut Pemantauan Gibur pendampingan
Tindak lanjut Pemantauan kasus rujukan Gibur
Tindak lanjut Pemantauan kasus Bumil KEK
III. OUTPUT
Capaian indikator mutu unit gizi
Hasil pelaporan kasus rujukan Gibur
Hasil Pelaporan Gibur Pendampingan
Grafik data kasus BGM, Gibur dan Bumil KEK
Auditor Auditee
(.................) (.................)
Audit Internal Akreditasi Laboratorium Puskesmas Wire
Fakta
Standar/K
No riteria Uraian Kegiatan Rekomendasi
audit
dilakukan
1 Input:
a. Dasar Hukum/SK,Panduan, Pedoman internal/eksternal :
SK Jenis Pelayanan Lab
8111
8112 SK Ketentuan jam buka pelayanan lab
8113 SK Penanggung jawab lab dan uraian tugas
8125 SK Pemeriksaan diluar jam kerja pada puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja
8126 SK Pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum, darah
dll
8131 Waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab dan waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab yang urgen/cito
8132 Waktu untuk melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
8151 SK Jenis reagensia dan bahan lain yang harus tersedia
8152 SK Batas bufferstock untuk melakukan order

Permenkes tentang laboratorium Puskesmas
8152 Evaluasi keakuratan dan presisi semua reagensia
8121 SK Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan

penyimpanan spesimen
8161 SK Penetapan nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan , yang digunakan untuk interpretasi
8171 SK
danPengendalian mutu
pelaporan hasil labpelayanan laboratorium
8184 SK Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
b. SDM
8112 Jumlah dan Jenis petugas lab ( minimal 1 orang analis lab)
8113 Sertifikat pendidikan petugas lab
8114 Bukti pelatihan petugas lab ( PMI, PME)

Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga, kebutuhan berdasarkan analiss
beban kerja, persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan dan
kesesuaian terhadap persyaratan
Bangunan dan ruang serta limbah KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi; penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan,
c perkabelan,dll)
Luas bangunan
Kondisi bangunan
Luas Ruangan
Kebersihan ruangan
d Peralatan/ASPAKdan kondisi alat

Alat laboratorium
APAR
APD
Pembuangan Limbah
Tempat sampah Medis dan non Medis
2 PROSES/PDCA
a SOP
8122
Pemeriksaan lab untuk masing2 jenis
8122 Permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen
8123 Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab
8125 Pemeriksaan lab diluar jam kerja ( pada puskesmas rawat inap/yang
menyediakan pelayanan diluar jam kerja ( pasien, dokter, perawat,
8126 Pemeriksaan
petugas lab) lab yang beresiko tinggi ( spesimen, sputum darah dll)
81210 Pengelolaan , penyimpanan dan pendistribusian reagensia di lab
8141 Pengadaan reagen yang tidak tersedia
8142 Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
8171 Pengendalian mutu lab
Kalibrasi/validasi instrumen/alat
8172
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak
8176 dilakukan di Puskesmas
8128
b. Perencanaan/Plan
8183 Menyusun program keselamatan/ keamanaan lab puskesmas yang
mengatur resiko keselamatan yang potensial di lab dan area lain yang
mendpatkan pelayanan lab ( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
c DO /Pengorganisasian dan Pelaksanaan
8145 Rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab
Kegiatan/Activity
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada reagensia dan larutan
8123 Pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab sesuai SOP
8124 Penyerahan hasil pemeriksaan lab tepat waktu ( oleh Kepala
Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8128 Menggunakan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan nilai/ rentang
nilai rujukan
Evaluasi dan revisi berkala seperlunya rentang nilai
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh pihak yang
kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)
PME oleh pihak yang kompeten
Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
Orientasi staf lab untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
Pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
d CHECK /Pemantauan/Evaluasi dan analisa

Kelengkapan pemberian label pada reagensia dan larutan
8123 Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab ( oleh
Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan klinis)
8124 Pemantauan Ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab
( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/ koordinator layanan
8128 Pemantauan penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan
klinis)
dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Pemantauan kesesuaian prosedur pengelolaan limbah medis ( petugas
lab)
8132 Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gadar ( pasien, dokter, perawat, petugas lab)
8144 Pemantauan pencatatan hasil lab kritis dalam rekam medik pasien
Pengamatan ketersediaan reagen
Pemantauan blangko laporan hasil pemeriksaan lab: mencantumkan
nilai/ rentang nilai rujukan
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Pengamatan penyimpangan di lab pusk
Pemantauan mutu External oleh pihak yang kompeten
laboratorium
kerja
f ACTION/TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

8123 Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
8124 Hasil evaluasilayanan
koordinator dan tindak
klinis)lanjut ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab ( oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab/
8128 Hasil pemantauan
koordinator layanan dan tindak lanjut penggunaan APD dan
klinis)
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja ( petugas lab)
81211 Hasil pemantauan dan tindak lanjut kesesuaian prosedur pengelolaan
limbah medis ( petugas lab)
8132 Hasil Pemantauan dan tindak lanjut pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen/gadar ( pasien, dokter,
8144 Pencatatan hasil lab
perawat, petugas lab)kritis dalam rekam medik pasien
8145 Evaluasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil lab
Pengamatan/prosedur bila reagen tidak tersedia
Hasil pemeriksaan lab luar yang mencantumkan rentang nilai
Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada penyimpangan

PME oleh pihak yang kompeten
laboratorium
kerja
Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi analis/petugas lab
Capaian indikator mutu unit laboratorium
OUTPUT
kepuasan pasien
tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien dalam pengambilan
spesimen
Auditee
Auditor
(.................)
(.................)
1 hari 40
6 hari 240
24 hari 960
convidence internal 10
AUDIT INTERNAL UNIT PELAYANAN FARMASI
PUSKESMAS WIRE
Fakta
Standar/ Temuan
No Uraian Kegiatan Tidak ada/ Rekomendasi
Kriteria audit Ada/ Audit
Tidak
Dilakukan
dilakukan
1 INPUT
Pedoman eksternal
Standar alat kamar obat puskesmas rawat
- inap/rawat jalan ( Permenkes 75 )
Pedoman penggunaan psikotropiksa dan narkotika
8229
Pedoman internal
8216 Daftar Formularium obat Puskesmas
SK
8213 SK penanggung jawab pelayanan obat
SK tentang penyediaan obat yang menjamin
8214 ketersediaan obat
SK tentang pelayanan obat selama 6 hari dalam
8215 seminggu
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
8221 memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
8222 menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
8223 kewenanangan menyediakan obat
8253 SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
8227 SK peresepan psikotropika dan narkotika
SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien atau keluarga
SK penangganan obat kadaluarsa/rusak
SK penyediaan obat2 emergensi di unit kerja
b. Berkas SOP
SOP penilaian,pengendalian, penyediaan dan
8211 penggunaan obat
SOP prosedur penyediaan dan penggunaan obat

8212
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

8214 ketersediaan obat
SOP ketersediaan obat terhadap formularium,hasil
8217 evaluasi dan tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan
8218 formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
8224
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

8225 kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok
/ kendali
8227 SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
8228
pasien / keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
8229
psikotropika dan narkotika
8231 SOP penyimpanan obat
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
8233
8231 SOP penyimpanan obat

8234 sOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping
8235 obat atau efek yang tidak diharapkan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
8236
8237 SOP penanganan obat kadaluarsa / rusak

8241 SOP pelaporan efek samping obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
8243 samping obat, KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan)
8244 SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan
8251 pemberian obat dan KNC ( Kejadian Nyaris Cidera )
SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerja
c. SDM
Jumlah dan Jenis petugas obat minimal 1 orang
8112 (Asisten Apoteker/DIII Farmasi / Sarjana Farmasi )
Sertifikat pendidikan petugas (Asisten Apoteker/DIII

8113 Farmasi / Sarjana Farmasi )
Sertifikat pelatihan Pelayanan Kefarmasian petugas
8114 dikamar obat
d. Bangunan dan Ruang

- Kamar Obat
- Luas Kamar Obat minimal 9 meter persegi
- pencahayaan, cukup ventilasi
- Gudang Obat
- Luas Gudang Obat minimal 9 meter persegi
- pencahayaan, cukup ventilasi, ada pengatur
suhu/AC 20-28 C
e. Peralatan / ASPAK dan kondisi alat

- Peralatan Kamar Obat
- Penggerus Obat
- Blender Obat berfungsi baik
- Jam / ARI sound timer
- Tempat sampah
- Peralatan Gudang Obat
- Palet
- Rak Obat
Lemari narkotika, adalah lemari untuk menyimpan
- obat narkotika
AC befungsi baik
- Mebelair Kamar Obat
- Meja kerja
- Kursi Kerja
- Rak Kerja
- Lemari simpan obat
- Bahan habis pakai
- Plastik Obat
- Kertas Puyer
- ATK
2 PROSES/PDCA
- Menyusun RKA
Menyusun dan menyepakati indikator mutu unit
- obat(
b. Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan, Pelaporan dan rekam implementasi
Pengorganisasian
Workshop mutu dan keselamatan pasien,Kerangka
- Acuan,dll
Sosialisasi pada tenaga medis untuk peresepan obat
- sesuai dengan formularium
- Menyusun daftar stok obat
Pelaksanaan SOP
.- Membuat label obat
Pemberian label yang lengkap dan akurat pada
- pemberian obat
Penilaian,pengendalian,penyediaan dan
8211 penggunaan obat sesuai SOP
8212 Penyediaan dan penggunaan obat sesuai SOP

Evaluasi ketersediaan obat terhadap
8217 formularium,dan hasil evaluasi dan tindak lanjut
sesuai SOP
Evaluasi kesesuaian peresepan dengan
8218 formularium,hasil evaluasi dan tindak lanjut sesuai
SOP
Peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat sesuai
8224 SOP
Pelaksanaan FIFO dan FEFO ,kartu stok/kendali.
8225
Peresepan psikotropika da narkotika sesuai SOP

8227
Penggunaan obat yang di bawa sendiri oleh
8228 pasien/keluarga sesuai SOP
8231 Pelaksanaan SOP Penyimpanan obat
Menata penempatan stok obat di gudang dan kamar
- obat sesuai dengan abjad
Pelaksanaan SOP Pemberian obat kepada pasien
8233 dan pelabelan sesuai SOP
Pelaksanaan SOP Pemberian informasi penggunaan
8234 obat
Pelaksanaan SOP Pemberian informasi tentang efek
8235 samping obat atau efek yang tidak di harapkan
Pelaksanaan SOP Petunjuk penyimpanan obat di

8236 rumah
Pelaksanaan SOP Penanganan obat
8237 kadaluwarsa/rusak
Pelaksanaan SOP penyimpanan obat emergensi di
- unit kerja terkait ( UGD, gigi, KB)

- Daftar obat emergensi di UGD, Poli Kesga
8252 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
Laporan dan bukti perbaikan kesalahan pemberian
8254 obat dan KNC
- Alur pelayanan di kamar obat

- Pendokumentasian efek saamping obat
- Pencatatan pelaporan efek samping obat dan KTD
c. Check / Pemantauan/Evaluasi dan analisa

- Kelengkapan pemberian label pada obat
kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan
obat-obat (Kepala puskesmas,penanggung jawab
8214 farmasi,dan pelaksana)
Tersedianya daftar formularium obat di puskesmas

8216
terdapat ketentuan petugas yang berhak memberi
8221 resep
terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat
8222 dengan persyaratan yang jelas
tersedianya kebijakan dan proses
8224 peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat.
terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
8225 pemberian obat yang kadaluwarsa
8226 Bukti pelaksanaan pengawasan
pemberian obat kepada pasien disertai dengan label
obat yang jelas(mencakup nama,dosis,cara
8233 pemakaian obat dan frekuensi penggunaanya)
tersedianya kebijakan dan prosedur penanganan

8237 obat yang kadaluwarsa/rusak.
8241 tersedianya prosedur pelaporan efek samping
tersedianya kebijakan dan prosedur untuk
mencatat,memantau, dan melaporkan, bila terjadi
8243 efek samping penggunaan obat dan KTD termasuk
kesalahan pemberian obat.
terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
8251 melaporkan kesalahan pemberian obat KNC.
ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
8262 emergensi di simpan,dijaga,dan di lindungi dari
kehilangan atau pencurian.
Monitoring penyediaan obat emergensi di unit terkait
( UGD, gigi, KB) dan di ganti secara tepat waktu
8263 sesuai kebijakan puskesmas setelah di gunakan
atau bila kadaluwarsa/rusak
- Pemantauan efek samping obat dan KTD
- Pemantauan stok obat yang kadaluarsa
- Analisa capaian indikator kinerja kamar obat
d. Action: tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut

dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
8226 pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8229 peresepan dengan formularium
hasil bevaluasi pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas (mencakup
8233 nama,dosis,cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaanya)
pemberian obat di sertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
8234 yang dapat dimengerti oleh pasien dan keluarganya)
Rapat mengenai monitoring pelaksanaan kamar

- obat
- Pengamatan prosedur
- Tindak lanjut efek samping obat dan KTD
- Tindak lanjut obat yang mendekati kadaluarsa
Hasil monitoring dan tindak lanjut penyediaan obat
- emergensi di unit kerja
Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu
- oleh pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi
( yang masih berlaku)
Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada
- penyimpangan
Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko dalam
- pemberian obat di kamar obat.
3 OUTPUT
- Capaian indikator mutu UO:
Kesesuaian peresepan terhadap formularium
kepuasan pasien (kotak kepuasan)
- Grafik Trend Pemeberian obat
- Grafik Kunjungan kamar obat Puskesmas
Auditor Auditee
(.................) (.................)

Audit Plan Puskesmas Wire

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Audit Plan Puskesmas Wire

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Lampiran 6 :

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

STATUS TINDAK LANJUT PERTANGGAL :.............................

Nama Unit yang di Audt :........................................

TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT

TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PROSES : PERENCANAAN KIA UNIT: UKM KIA

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

: jelaskan bukti-bukti atau fakta yang mendukung

Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan

Analisis Akar Permasalahan.Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :(jelaskan upaya pencegahan

Bagian 3 : : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Menilai kebutuhan tenaga di Puskesmas ABK dan RTL Suswati

Menilai kedisiplinan pegawai Absensi/Print out Muslikah

Menilai ketertiban administrasi kepegawaian Buku Penjagaan Erna

Menilai perencanaan alkes dan sarpras RKBMD Suswati

Menilai proses pengadaan barang Proses Pengadaan Erna

3. Urusan Sistem Informasi

4. Urusan Rumah Tangga

Menilai kebersihan lingkungan Kebersihan ruangan, KM, dan Erna

Menilai Sarana Puskesmas Bangunan Puskesmas Erna

Menilai perencanaan anggaran JKN Perencanaan Dana JKN Muslikah

Menilai Penyerapan/ Realisasi anggaran JKN Kendali Realisasi bulanan Muslikah

Menilai perencanaan anggaran BOK Perencanaan Dana BOK Muslikah

Menilai perencanaan anggaran Operasional Perencanaan Dana Opras Muslikah

Menilai Penyerapan/ Realisasi anggaran Kendali Realisasi bulanan Muslikah

6. Umpan Balik Pelanggan

Menilai capaian survei kepuasan masyarakat Cakupan SKM Suswati

Menilai kepatuhan petugas terhadap prosedur Pengaduan Masyarakat Suswati

1. PL PROMKES Menilai proses perencanaan program Promkes Perencanaan Program Bedjo

Menilai capaian kegiatan PHBS di Ponpes Cakupan PHBS di Ponpes Bedjo

Menilai kegiatan ANC Terpadu Cakupan kegiatan ANC Eva

Menilai kegiatan Kelas Ibu hamil Cakupan kegiatan kelas Eva

3. PL GIZI Menilai proses perencanaan program Gizi Perencanaan Program Adi

Menilai kegiatan Distribusi TTD pada Rematri Cakupan Distribusi Adi

4. PL KESLING Menilai proses perencanaan program Kesling Perencanaan Program Adi

Menilai desa ODF Cakupan desa ODF Bedjo

Menilai kegiatan Konseling sanitasi Cakupan konseling Bedjo

Menilai Standar Pengelolaan ruang Farmasi SDM Ketenagaan dan Kompetensi

dr. Siti, Dian Esti

Menilai Kepatuhan Petugas terhadap Prosedur

Menilai Capaian Kinerja Ruang Farmasi Cakupan Pelayanan obat

Menilai dokumen standar akreditasi Laboratorium Dokumen Standar Akreditasi untuk

Menilai Standar Pengelolaan Laboratorium SDM Ketenagaan dan Kompetensi

Pengelolaan Bahan Reagen Lab Devin

Menilai Kepatuhan Petugas terhadap Prosedur

Pemeriksaan Petugas Lab kepada drg. Mala, Devin

Menilai Capaian Kinerja Laboratorium Cakupan Pelayanan Laboratorium

drg. Mala, Devin

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober

30 April-5 Mei 15-20 Oktober