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ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres: ________________________________________________________________
Ap. Paterno: __________________________Ap. Materno: _________________________
Edad: _______________ Sexo: ___________________Lugar de nacimiento: ___________
Distrito: _________________ Prov._____________ Dpto.__________ País: ____________
Fecha de nacimiento: Mes: ___ Día: ___ Año: ______
Grado de instrucción: ________________________Ocupación:_______________________
Estado Civil: ______________________ Religión: _________________________________
Lugar entre hermanos:________________________________________________________
Lugar de residencia: _________________________ Tiempo de residencia: ______________
Centro de estudios y/o trabajo: __________________________ Grado: ______Ciclo:______
Teléfono: _________________ Celular: _______________________Email: _____________
Informante: ________________________________________________________________
GRUPO FAMILIAR:
Observación
NOMBRE PARENTESCO EDAD LUGAR DE OCUPACIÓN ESCOLARIDAD RELACIÓN
NACIMIENTO (¿Cómo se lleva con su
familiar?)
1. Motivo de consulta :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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Ps. Lorena E. Cuenca Torrel
Asignatura: Psicometría II
3. Antecedentes familiares:
FECHA
PARENTESCO TRATAMIENTO MOTIVO
INICIO/FECHA FIN
2. PARTO:
Tipo de parto: Normal ( ) / Cesárea ( ) ¿Por qué?:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Fue a término? SI ( ) NO ( ) / Semana de embarazo: ________________________
Utilización de fórceps SI ( ) NO ( )
Utilización de Vacuum SI ( ) NO ( ) Otro instrumento: _______________________
Dónde fue el parto: Casa ( ) Hospital ( ) Clínica ( ) Otro: __________________
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Ps. Lorena E. Cuenca Torrel
Asignatura: Psicometría II
3. POST-NATALIDAD:
4. INFANCIA:
Edad del destete: _________________________
Dificultades alimentarias en general:________________________________________
¿Fue considerado un niño delicado o débil? ¿por qué?___________________________
Actitudes de los padres hacia su salud y enfermedades en general:________________
Presencia y cuidado de parte de la madre, especialmente durante los 3 primeros años
(Describir si hubo largos periodos de ausencia de la madre, cuidado a cargo de figuras
materiales substitutas, tales como abuela, comadres, vecinos. Cambios frecuentes de
estas, etc. : _____________________________________________________________
Crianza en instituciones o a cargo de parientes o comadres SI ( ) NO ( ) ¿durante
cuánto tiempo?, ¿Cómo fue atendido?: ______________________________________
Hábito de sueño (sonambulismo, somniloquios, otros): _________________________
Desarrollo de los hábitos de limpieza y orden (vestido, aseo personal, objetos
personales): ____________________________________________________________
A qué edad caminó: _________________________
Complicaciones motricidad fina: SI ( ) NO ( ) Especifique: ________________
Complicaciones motricidad gruesa: SI ( ) NO ( ) Especifique: __________________
A qué edad dijo su primera palabra: _____________________ ésta fue: ____________
A qué edad empezó a hablar de corrido: _____________________________________
Tuvo alguna complicación en la pronunciación: ________________________________
Tuvo alguna complicación en el lenguaje: ____________________________________
Control de esfínteres: Edad: _____________
Enuresis SI ( ) NO ( ) Edad: ________ Duración: ______________________
Encopresis SI ( ) NO ( ) Edad: ________ Duración: ______________________
Amigos imaginarios: SI ( ) NO ( ) Especifique: _____________________________
5. NIÑEZ:
Cómo se educó en el hogar (Disciplina, enseñanza consistente mediante el ejemplo y el
consejo, interferencia en la crianza por parte de abuelos, tías u otros familiares, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿A quiénes seguía o imitaba
preferentemente?:________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Ps. Lorena E. Cuenca Torrel
Asignatura: Psicometría II
ESCOLARIDAD:
Edad al ingresar a la escuela: ____________________
Edad al concluir: ______________________________
Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Escuela: Privada ( ) Pública ( )
Cambio de escuela: SI ( ) NO ( ) En qué grado: ______________ Motivo: ________
______________________________________________________________________
Estudios alcanzados: ____________________
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Ps. Lorena E. Cuenca Torrel
Asignatura: Psicometría II
6. PUBERTAD /ADOLESCENCIA:
Actitud frente a cambios físicos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Menarquia: Edad: ___________ Actitud frente a la menstruación: _________________
Sueños húmedos: Edad: ___________ Actitud: ________________________________
Masturbación: SI ( ) NO ( ) Actitud: ______________________________________
Problemas afectivos o de conducta durante la adolescencia:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Valoración y concepto de sí mismo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Autonomía (libertad- independencia- libertinaje-dependencia):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Voluntad (disposición para realizar actividades dentro del hogar, colegio, amigos, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Estilo de vida (cumplía deberes, habían personas que realizan sus propias obligaciones,
permanecía más tiempo en casa, permanecía más tiempo fuera de casa, deporte, salidas
a bares, discotecas, frecuencia, etc.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Primer(a) enamorado (a)/ edad: __________________________
Sexualidad activa o inactiva/ Edad de inicio/ Número de parejas sexuales en la
adolescencia:___________________________________________________________
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Ps. Lorena E. Cuenca Torrel
Asignatura: Psicometría II
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Problemas legales: SI ( ) NO ( ) Especifique: _________________________________
Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Estudios secundarios:
Rendimiento académico: Pésimo ( ) Malo ( ) Regular ( ) Bueno ( ) Excelente ( )
Repitió algún grado académico: SI ( ) NO ( ) Especifique: _______________________
Obtuvo algún reconocimiento académico/ deporte/arte: SI ( ) NO ( ) Especifique:
______________________________________________________________________
Experiencias durante los estudios secundarios (problemas de conducta, indisciplina,
acoso escolar, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dificultades académicas (cómo enfrentaba asignaciones, exámenes, etc.):
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. JUVENTUD/ ADULTEZ:
TRABAJO:
Profesión u oficio: _______________________________________________________
Clase de empleos obtenidos: _______________________________________________
Tiempo en cada uno de ellos: ______________________________________________
Éxito o fracaso en los empleos obtenidos: ____________________________________
Razones para dejarlos: ____________________________________________________
Periodos de desempleo o dependencia económica ( actitud y reacción al respecto):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Trabaja mejor solo o con otros: ____________________________________________
Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ambiente social del trabajo (actual y anteriores): Actitud hacia sus compañeros de
trabajo: pleitista, distante, susceptible, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Actitud frente a su trabajo u ocupación actual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Relaciones con sus jefes, superiores y subalternos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Crecimiento psicosocial: Ambiciones laborales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cambios de profesión, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
PAREJA:
.
Casado (a) ( ) Comprometido (a) ( ) Enamorado (a) ( ) Pareja eventual ( )
No tiene pareja actualmente ( ) Especificar la razón: _________________________
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Ps. Lorena E. Cuenca Torrel
Asignatura: Psicometría II
8. CONDUCTA SEXUAL:
Infancia. Sintió curiosidad por sus genitales en la infancia. Cómo manejaron el tema los
papás:
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Niñez. ¿Se le trató alguna vez como si fuera del sexo opuesto?
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Ps. Lorena E. Cuenca Torrel
Asignatura: Psicometría II
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Relación con las personas del mismo sexo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Relación con las personas del sexo opuesto:
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______________________________________________________________________
Elección de la pareja (factores, dificultad, experiencia).
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Experiencia de impotencia o frigidez, u otras problemas durante el acto sexual:
______________________________________________________________________
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Observaciones: _________________________________________________________
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Estudiante de Psicología
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Ps. Lorena E. Cuenca Torrel