Nama Pasien : ……………………………….........…….

L / P
Tanggal lahir : …………………………………...........................
No Rekam Medis : ……………………………………………….......
RSUD MAJALAYA
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Cipaku No.87
FORM SKRINING CASE
Ruang : ……………………………….........……............
Telp. (022) 5950035 - 5950955 Faks.
(022) 5950035 Email :
MANAGER
rsud_majalaya@yahoo.co.id Dx Medis : …………………………………...........................
Tanggal : …………...................................….. Jam ….
Case Manager : .......................................................................

Berikan Tanda  Pada Pilihan Data Risiko Yang Sesuai

NO DATA RISIKO PROBLEM PELAYANAN KET
 Pelayanan Inadekuat
 Risiko readmisi
1 Risiko tinggi
 Risiko komplain
 …………………………………………………………………………
 Pasien tanpa asuransi dengan kebutuhan sumber
daya tinggi
 Pasien dengan asuransi kesehatan dengan minimal Risiko permasalahan
2
coverage pembiayaan
 Pasien dengan pembayar yang belum jelas
 ……………………………………………………………………………
 Kasus multidiagnosis
 Kasus multiprovider
3 Kasus kompleks
 Mendapatkan banyak tindakan medis
 …………………………………………………………………………
 Length of stay lebih dari rencana rawat dalam
clinical pathway
4  Kasus yang diprediksi membutuhkan waktu lebih Risiko lama rawat
dari ............. hari
 ……………………………………………………………………………
 Adanya riwayat dan risiko penelantaran
 Pasien tanpa identitas Risiko permasalahan
5
 Pasien dengan dukungan yang rendah dari keluarga psikosoial
 ..........................................................................................................

RSUD MAJALAYA
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Cipaku No.87
Telp. (022) 5950035 - 5950955 Faks.
(022) 5950035 Email :
rsud_majalaya@yahoo.co.id
Nama Pasien : ……………………………………………….......
FORM PROGRESS NOTE CASE No Rekam Medis : ……………………………………………….......
MANAGER Dx Medis : …………………………………...........................
Case Manager : .......................................................................
Instansi :....................................
Tanggal : …………...................................….. Jam ….

NO DATA ASESMEN PLAN KET

Kondisi klinis
1

Aspek psikososial dan spritual

2

Aspek ekonomi dan pembiayaan

3

Kebutuhan pemulangan pasien

4

Asesmen caregiver
5

Asesmen utilitas
6

RSUD MAJALAYA
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Cipaku No.87
Telp. (022) 5950035 - 5950955 Faks.
(022) 5950035 Email :
rsud_majalaya@yahoo.co.id
Nama Pasien : ……………………………………………….......
FORM PROGRESS NOTE CASE No Rekam Medis : ……………………………………………….......
MANAGER Dx Medis : …………………………………...........................
Case Manager : .......................................................................
Instansi :....................................
Tanggal : …………...................................….. Jam ….

Waktu Implementasi Progress Note Paraf

 Nama Pasien : ……………………………………………….......
NOTULENSI DISKUSI No Rekam Medis : ……………………………………………….......
Dx Medis : …………………………………...........................
RSUD MAJALAYA
KABUPATEN BANDUNG
TIM PEMBERI PELAYANAN PASIEN
Jl. Raya Cipaku No.87 Case Manager : .......................................................................
Telp. (022) 5950035 - 5950955 Faks.
(022) 5950035 Email :
Instansi :.................................... Tanggal : …………...................................….. Jam ….
rsud_majalaya@yahoo.co.id
Online

Visite Bersama

Tujuan diskusi :

Tim pemberi pelayanan pasien :

Nama Paraf Nama paraf

1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.

Hasil Diskusi :

Rencana Tindak Lanjut :

 A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : ……………………………………………….......

Alamat : ……………………………………………….......
RSUD MAJALAYA
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Cipaku No.87 CASE MANAGER Umur : ……………………………………………….......
Telp. (022) 5950035 - 5950955 Faks.
(022) 5950035 Email : PASIEN POST HOSPITALISASI Diagnosa utama : ……………………………………………….......
rsud_majalaya@yahoo.co.id
Instansi : .............................
Pulang pada tanggal : …………...................................….. Jam ….

Tanggal kunjungan : …………...................................….. Jam ….

B. HASIL OBSERVASI
No Materi Hasil Observasi / Wawancara

C. RENCANA TINDAK LANJUT

No Masalah Tindak Lanjut

Majalaya,

Keluarga Pasien Case Manager

( ) ( )
 RSUD MAJALAYA Nama Pasien : ……………………………………………….......
KABUPATEN BANDUNG
Jl. Raya Cipaku No.87 FORM TRANSISI PASIEN No Rekam Medis : ……………………………………………….......
Telp. (022) 5950035 - 5950955 Faks.
(022) 5950035 Email : Tanggal Lahir : ......................................................................
rsud_majalaya@yahoo.co.id Instansi :....................................
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK :

RINGKASAN PEMERIKSAAN PENUNJANG :

RINGKASAN MANAJEMEN PASIEN

PESANAN PERAWATAN SELANJUTNYA

Majalaya,

Case Manager Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

( ) ( )