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I.-FASE DE VALORACION.
1.-Elección del caso:
Persona adulta S.S.L, de 59 años de edad, sexo masculino, ingresa el día 13/01/16 por emergencia en su segunda recaída; inconsciente en
camilla, acompañado de su esposa y cuñado, se encuentra hospitalizado ocupando la cama N°13 del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo.
Se le observa en su unidad en posición fowler, despierto, LOTEP, al interrogatorio se muestra comunicativo, colaborador, quejumbroso
presentando cefalea leve (5 en escala de EVA), con catéter venoso en MID y llave de triple vía cerrada.
A la evaluación física se evidencia llenado capilar con presencia de canas y cabello graso, abdomen b/d, miembro superior derecho
edematizado, dificultad para movilizarse por mareos y dolor generalizado.
Signos vitales:
PA: 110/60mmhg. FC: 73X’. FR: 26Xmin T°: 36.5ºC
Familiar refiere: “A veces me duele la cabeza”, “Me siento mareado, hasta cuando me levanto me duele el cuerpo”, “Tengo dificultad para
moverme, mi esposa me acompaña a todo lado”, “Quiero más atención por el personal de salud”, “Ya quisiera irme a mi casa, no me
siento a gusto aquí”.
Diagnóstico Objetivo Criterio de Intervenciones de Enfermería Fundamento de Enfermería
de Enfermería resultado NIC
00132 Dolor Paciente Paciente Valorar las funciones vitales. Permite detectar anormalidades de
agudo r/c disminuirá el expresa acuerdo a los parámetros normales.
agentes lesivos dolor con ayuda alivio del
(biológicos) m/p del personal de dolor Valorar y anotar la descripción
paciente refiere: enfermería durante su del dolor. Esto nos permite evaluar la intensidad,
“a veces me durante su estancia ritmo, frecuencia y duración del dolor.
duele la estancia hospitalaria. Colocar al paciente en una
cabeza”. hospitalaria. posición cómoda.
Va permitir al paciente reducir
Brindar terapias de relajación episodios continuos de dolor.
y otros.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 5: Autocuidado
00108 Déficit de autocuidado: baño r/c debilidad m/p paciente refiere “Tengo dificultad para moverme, mi esposa me acompaña a todo
lado”.