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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ASIGNATURA DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

HOSPITAL GENERAL ENRIQUE GARCÉS

PROTOCOLO CLÍNICO

DEPRESIÓN LEVE-MODERADA

Autores:

 Carcelen Cristian

 Cárdenas Luis

 Flores Kevin

 Garzon Kelly

 Guerra Camila

 Jiménez Miguel

 Pazmiño Simone

 Pallo Alex

 Ruiz Byron

 Rivera Grace

 Toromoreno William
Título: DEPRESIÓN LEVE - MODERADA

1.- Codificación:

CIE-10 Capítulo V: Trastornos mentales y del comportamiento.


F30-F39 Trastornos del humor [afectivos]

 F32 episodio depresivo


 (F32.0) episodio depresivo leve
 (F32.1) episodio depresivo moderado
Problema (Historia natural, etiología, epidemiología):

La depresión es un trastorno mental que se caracteriza por el ánimo depresivo


y una pérdida del interés; además de una amplia gama de síntomas
emocionales, cognitivos, físicos y del comportamiento. Estos síntomas incluyen
el llanto, la irritabilidad, el retraimiento social, la falta de libido, la fatiga y la
disminución de la actividad, la pérdida del interés y el disfrute de las actividades
en la vida cotidiana, además, de los sentimientos de culpa e inutilidad. (1)

Entre los factores psicosociales, se ha observado que los primeros episodios


depresivos aparecen después de algún evento estresante que acompaña al
primer episodio, el cual produce cambios de la corteza prefrontal (CPF)
dorsolateral que afecta a las funciones cognitivas como el razonamiento, la
planeación y la toma de decisiones, la alteración en las áreas orbitofrontal y
medial de la CPF, contribuye al componente afectivo del síndrome, mientras
que la hipótesis monoaminérgica establece que en la fisiopatología de la
depresión se origina por la menor disponibilidad de monoaminas en el cerebro,
principalmente de 5-HT y noradrenalina (NA).

Entre los factores genéticos que intervienen en el trastorno depresivo, se ha


reportado que alrededor de 200 genes están relacionados con el trastorno
depresivo mayor. (2)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión afecta a unos


121 millones de personas en el mundo, de los cuales menos del 25% tienen
acceso a tratamientos efectivos y advierte que una de cada cinco personas
llegará a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, cifras que aumentan si
concurren otros factores como comorbilidad o situaciones de estrés.

La Organización Panamericana de la Salud determina que en Latinoamérica,


Brasil es el país que más casos de depresión sufre con una prevalencia del 5,8
%; seguido de Cuba con 5,5 %; Paraguay con 5,2 %; Chile y Uruguay 5 %;
Perú 4,8 %; Argentina, Colombia, Costa Rica y República Dominicana (4,7 %) ,
les siguen Ecuador (4,6 %); Bolivia, El Salvador y Panamá (4,4 %); México,
Nicaragua y Venezuela (4,2 %); Honduras (4 %) y Guatemala (3,7 %). (3)
2. Criterios diagnósticos:

Los sistemas de identificación de este trastorno son variados, sin embargo,


existen síntomas que guían al profesional para llegar al diagnóstico. Los
diferentes tests y criterios para diagnosticar Depresión comparten el método de
localizar e identificar síntomas específicos o comunes para llegar al diagnóstico
definitivo. (1,8)

S E Confirmación Exclusión
Prueba o
criterio
diagnóstico
% % RV+/PC Categ RV-/PE Categ

Children’s 83% 84% 5,19/ D 0,202/-0, D


Depression 0,71 69
Inventory (CDI).

Beck Depression 81% 81% 4,26/0,63 D 0,235/-0, D


Inventory (BDI). 64

Center for 76% 71% 2,62/0,42 D 0,338/-0, D


Epidemiologic 48
Studies –
Depression Scale
(CES-D).

Adelgazamiento 20% 96% 5,00/0,70 D 0,833/-0, D


08

Anorexia 40% 59% 3,70/0,57 D 0,674/-0, D


17

Insomnio 50% 95% 10,00/1,0 B 0,526/-0, I


0 28
Fuente: Elaboración de autores
3. Diagnóstico diferencial:

Diagnóstico diferencial
Patologías médicas

Neurológicas: síndrome
postcontusión,
epilepsia.
Metabólicas: diabetes,
déficit de vitaminas
B12
Endocrinas: anemia,
hipotiroidismo,
enfermedad de Addison.

Infecciosas: hepatitis,
mononucleosis, VIH.

Medicamentos
Glucocorticoides
sistémicos,
Anticonvulsivantes

Neurolépticos,
Estimulantes

Anticonceptivos
orales

Trastornos mentales

Distimia, Trastorno
bipolar, Trastorno
adaptativo
Trastorno por déficit de
atención con
hiperactividad.
Trastornos de ansiedad
Trastorno de
personalidad, Trastorno
de conducta, Trastornos
psicóticos
5. FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO

}}

Cruz C. flujograma de Manejo del Trastorno Depresivo en Atención Primaria.


PSIQUIATRIA Y MENTAL SALUD. 2009.
6. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

a) Mejorar el estado afectivo, el humor, la conducta social y las alteraciones


físicas.
b) Evitar complicaciones como el suicidio.
c) Prevenir la aparición de otros episodios depresivos.

7. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Los pacientes deben acudir a un especialista que diagnostique, confirme su


enfermedad y encamine su tratamiento y completa recuperación.

Si el episodio depresivo es leve se utiliza psicoterapia breve en diferentes


modalidades (de apoyo, cognitivo conductual, psicodinámica, individual o
grupal.(8)Si la gravedad del episodio es de moderada a grave, con aspectos
psicosociales relevantes, problemas interpersonales o un trastorno de
personalidad comorbido, también es recomendable la utilización la terapia
conductiva conductual (TCC). Es una forma de entender cómo piensa uno
acerca de sí mismo, de otras personas y del mundo que le rodea, y cómo lo
que uno hace afecta a sus pensamientos y sentimientos (2). La TCC le puede
ayudar a cambiar la forma cómo piensa ("cognitivo") y cómo actúa
("conductual") y estos cambios le pueden ayudar a sentirse mejor, por otra
parte el ejercicio físico e intervenciones para modificar los hábitos de
vida también reforzaran la recuperación el paciente. (3)

8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Principios
Eficacia Seguridad Conveniencia Coste
activos

1.Fluoxetina +++ ++ +++ +

2.Sertralina +++ ++ +++ ++

3.Mirtazapina +++ ++ ++ +++

9. MEDICAMENTOS DE ELECCIÓN:
Medicamento de primera elección: Fluoxetina
ADMINISTRACIÓN:
Presentación: Cápsulas y tabletas 20 mg (10)
Posología: Adultos, incluidos ancianos: inicialmente 20 mg - 60 mg una vez al
día hasta llegar al máximo usual de 80 mg/día. Adolescentes y niños > de 7
años: inicialmente 5-10 mg/día, las dosis máximas en esta población no deben
ser superiores a 1 mg/kg/día, sin pasar de los 60-80 mg/día en los
adolescentes y de 40 mg/día en los niños de > de 12 años. (10)
SEGURIDAD:
Duración: los efectos terapéuticos se observan a partir de la tercera o cuarta
semana de tratamiento
Instrucciones: Tratamiento inicial: se recomienda una dosis inicial de 20
mg/día administrada por la mañana. Las dosis por arriba de 20 mg/día pueden
administrarse una vez al día (por la mañana), o dos veces al día (por la
mañana y por la tarde), y no deberá exceder una dosis máxima de 80 mg/día.
(8)
Precauciones: si se presenta ansiedad nerviosismo insomnio o pérdida de
peso hay que suspender el tratamiento se puede activar la Manía o hipomanía
en pacientes con cirrosis se debe reducir la dosis puede ser necesario ajustar
la dosis de hipoglucemiantes orales o insulina (13)
Efectos indeseables: ansiedad nerviosismo insomnio somnolencia fatiga
astenia temblores transpiración anorexia náusea diarrea mareos inestabilidad
MECANISMO DE ACCIÓN:
Antidepresivo derivado de la fenilpropilamina. Actúa inhibiendo de forma
selectiva la recaptación de serotonina en la membrana presináptica neuronal,
con lo que se potencia el efecto de éste neurotransmisor. Apenas presenta
actividad anticolinérgica y sedante (11)
FARMACOCINÉTICA:
Absorción: Es absorbido rápidamente, obteniendo la concentración
plasmática máxima a las 6-8 h (dosis única oral de 40 mg). Los alimentos no
parecen alteran la biodisponibilidad de la fluoxetina, pero si retrasan la
absorción oral, si bien ello carece de repercusión en clínica. (9)

Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 94 %.Sobre


todo a la glicoproteína a-1, y se distribuye ampliamente por todo el
organismo. Cruza fácilmente la barrera hematoencefálica y, muy
probablemente, la placentaria.

Eliminación: Es metabolizado en el hígado ampliamente dando lugar al


metabolito activo norfluoxetina. Se elimina mayoritariamente por orina en
forma metabolizada, un 2-5% en forma inalterada. Su semivida de eliminación
es: fluoxetina: 4-6 días, norfluoxetina: 4-16 días, en insuficiencia hepática: 12
días o superior. (11)

Medicamento de segunda elección: Sertralina

ADMINISTRACIÓN:

Presentación: tabletas de 25 mg, 50 mg y 100 mg (1)

Posología: Dosis inicial de 50 mg una vez al día, aunque puede utilizarse una
dosis menor de 25 mg para minimizar las reacciones adversas; Dosis usual 50-
100 mg/día vía oral; Dosis máxima 200 mg/día.
SEGURIDAD:

Duración: Los efectos terapéuticos se observan a partir de la segunda semana


de tratamiento (1)

Instrucciones: Para la depresión la dosis habitualmente eficaz es de 50 mg al


día. La dosis diaria se puede aumentar en incrementos de 50 mg, a intervalos
de al menos una semana, y así durante varias semanas. La dosis máxima
recomendada es de 200 mg al día. (1)

Precauciones: Historia de convulsiones, anorexia, diabetes, insuficiencia


hepática (1)

Efectos indeseables: Pérdida de peso, somnolencia, mareos, insomnio (1)

Contraindicaciones: Embarazo (clasificación C), lactancia, niños menores de


6 años (1)

MECANISMO DE ACCIÓN:

Inhibidor selectivo de la recaptación de 5-HT, actúa inhibiendo de forma


selectiva la recaptación de serotonina en la membrana presináptica neuronal,
con lo que se potencia el efecto de este neurotransmisor, no potencia la
actividad catecolaminérgica. No presenta afinidad por receptores muscarínicos,
serotoninérgicos, dopaminérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos, GABAérgicos
o benzodiazepínicos. (8)

FARMACOCINÉTICA:

ABSORCIÓN: La concentración plasmática máxima es de 20-55 ng/ml. El


tiempo para obtener la concentración plasmática máxima (Tmáx) es de 4.5-8.4
h (50-200 mg/día, durante 14 días). Las concentraciones del estado estable se
obtienen a los 7 días. Los alimentos no modifican significativamente la
biodisponibilidad oral del fármaco. (2)

DISTRIBUCIÓN: Su grado de unión a proteínas plasmáticas es del 98%. La


sertralina tiene un gran volumen de distribución. (7)

METABOLISMO: Metabolismo de primer paso. El principal metabolito es el N-


desmetil-sertralina, 8 veces menos activo que la sertralina, prácticamente sin
actividad farmacológica. (7)

ELIMINACIÓN: Se excreta con las heces y orina en igual proporción. Menos


del 0.2% se excreta inalterado con la orina. Su semivida de eliminación es de
26 h. (2)

Medicamento de segunda elección: Mirtazapina


ADMINISTRACIÓN:
Presentación: comprimidos de 15mg-30mg (8)
Posología y forma de administración: Vía oral. Dosis inicial de 15 mg/día
llegando hasta 45mg/día. (1)
SEGURIDAD:
Duración respuesta del paciente de 2-4 semanasde tratamiento. Efecto
sedativo, tomar antes de acostarse. Duración de tratamiento 4-6 meses (2)
Indicaciones Episodios de depresión (2)
Precauciones
Embarazo y lactancia: clasificación C por FDA; Niños: se desconoce seguridad
y eficacia ; Ancianos: no es fármaco de elección en este grupo
Efectos indeseables
Frecuentes: somnolencia, sedación, xerostomía, aumento de apetito,
estreñimiento y ganancia de peso. Menos frecuentes: visión borrosa,
taquicardia, palpitaciones, vértigo, temblor.
MECANISMO DE ACCIÓN:
Mejora la actividad noradrenérgica y serotoninérgica. Es un potente antagonista
de los receptores de serotonica 5HT2 y 5HT3 y antagonista moderado de los
receptores muscarínicos. Produce sedación debido a su efecto antagonista de
los receptores de histamina H1 e hipotensión ortostática debido a su efecto
antagónico periférico sobre los receptores alfa 1. (2)
FARMACOCINÉTICA:
Su biodisponibilidad es del 50% alcanzando su concentración plasmática
máxima a las 2-3 h, con alta unión a proteínas plasmáticas (85%), amplia
metabolización hepática y eliminación renal su semivida de eliminación oscila
entre 20-40h, lo que permite una sola administración al día. Las comidas tienen
un efecto mínimo sobre la absorción. (1)
10. FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO

FUENTE://www.who.int/mental_health/evidence/promocion_de_la_salud_me
ntal.pdf
REFERENCIAS

1. 2016. . División Salud Mental Si.Pro.Sa.. [Online].; 2016. Acceso 11 de


FEBRERO de 2019. Disponible en:
https://www.who.int/mental_health/evidence/promocion_de_la_salud_me
ntal.pdf.
2. Lang UE BSMmodpontsCPB2, 31(6):761-77.. [Online].; 2016. Acceso 1
de FEBRERO de 2019. Disponible en:
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23735822.
3. Cruzblanca H LPNdldmydstfDFMSMv3n1ef2p45. [Online].; 2018. Acceso
3 de FEBRERO de 2019. Disponible en:
www.redalyc.org/articulo.oa?id=58243960007.
4. Perez E CEPcytdldMJ2RBV2N2mad2. [Online].; 2017. Acceso 4 de
ENERO de 2019. Disponible en: /www.revistabiomedica.mx.
5. [Online]. SOhpo, from: 2[2o2A. [Online].; 2017. Acceso 2 de FEBRERO
de 2019. Disponible en:
http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/34006/PAHONMH
17005-spa.pdf.
6. Pérez CL. http://www.redalyc.org. [Online].; 2016 [cited 2018 octubre 27.
Available from: http://www.redalyc.org/pdf/798/79847072013.pdf.
7. Salud OMdl. http://iris.paho.org. [Online].; 2017 [cited 2018 octubre 27.
Available from:
http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/34006/PAHONMH
17005-spa.pdf.
8. Salud OMdl. Trastornos mentales. [Online].; 2017 [cited 2018 octubre 28.
Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs396/es/.
9. (NIMH). NIoMH. Las Mujeres y la Depresión: Descubriendo la
Esperanza. [Online]. [cited 2018 octubre 28. Available from:
https://www.nimh.nih.gov/health/publications/espanol/las-mujeres-y-la-
depresion/index.shtml.
10. Americana MH. ¿Qué es la depresión? [Online]. [cited 2018 octubre 28.
Available from:
http://www.mentalhealthamerica.net/conditions/%C2%BFqu%C3%A9-es-
la-depresi%C3%B3n.
11. A tu salvd. La depresión de una embarazada se puede «transmitir».
[Online].; 2018 [cited 2018 octubre 28. Available from:
https://www.larazon.es/atusalud/articulo-DK19131244.
12. OMS. [Online].; 2011 [cited 2018 Octubre 27. Available from:
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB130/B130_9-sp.pdf.