No.

Siniestro - Expediente
CONSTANCIA A RECLAMANTES 211411261802616 - HTV
El presente documento es una "Constancia a Reclamantes" en cumplimiento de lo dispuesto en el La Declaración del presente Siniestro modifica los términos y condiciones de la propuesta de
númeral 2.2.1.2, del Capítulo Segundo, del título Sexto de la circular Básica Jurídica de la Renovación No. , MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A.,
Superintendencia Bancaria y no tiene efectos de formalización de la reclamación en los emitirá una nueva propuesta de renovación, donde se indicará el valor de la prima de la
términinos del Artículo 1077 del Código de Comercio. vigencia que se propone renovar.

POLIZA No. RIESGO PRODUCTO FECHA DECLARACION FECHA PAGO PRIMA VIGENCIA DESDE VIGENCIA HASTA
2114118010327 1 126 23/07/2018 28/06/2018 08/06/2018 08/06/2019

FECHA SINIESTRO HORA CIUDAD FECHA FORMALIZACION DIRECCION CARACTERISTICAS DEL SITIO: ESTACIONAMIENTO
09/07/2018 20:00 BOGOTA DISTRITO KR 53 5B 09
DAÑOS PERSONALES DAÑOS MATERIALES INTERVINO TRANSITO SI X NO

VEHICULO ASEGURADO DESCRIPCION VEHICULO TERCERO

PLACA MARCA MODELO PLACA MARCA MODELO
EMM750 SPARK 2 LIFE MT 1000CC AA 2AB 2019

COLOR SERVICIO COLOR SERVICIO

NEGRO EBONY PARTICULAR
No. MOTOR No. CHASIS
No. MOTOR No. CHASIS
B10S1180670125 9GAMM610XKB005375
POSEE SEGURO SI NO CIA. ASEG.
DATOS ASEGURADO No. POLIZA
TIENE PRENDA SI NO FINANCIERA
NOMBRE No. DOCUMENTO IDENTIFICACION
ISABEL PARRA DE VARGAS 20344447
DIRECCION TELEFONO / CELULAR DATOS DEL PROPIETARIO
KR 53 5B 09 57-1-3759999 / 3132549223
NOMBRE No. DOCUMENTO IDENTIFICACION
DATOS DEL CONDUCTOR
NOMBRE No. DOCUMENTO IDENTIFICACION DIRECCION TELEFONO / CELULAR
JUAN DAVID 79645876
DIRECCION TELEFONO / CELULAR DATOS DEL CONDUCTOR
KR 14 96-34
NOMBRE No. DOCUMENTO IDENTIFICACION
DESCRIPCION DAÑOS VEHICULO ASEGURADO
DIRECCION TELEFONO / CELULAR

DESCRIPCION DAÑOS VEHICULO DE TERCEROS

CONFIRMACION DE ACCESORIOS LESIONES O MUERTE DE PERSONAS

CARACTERISTICAS VALOR NOMBRE

DIRECCION CIUDAD

TELEFONO EDAD

SEXO ESTADO CIVIL

OTROS DAÑOS
OBJETO Y DAÑO:
PROPIETARIO DIRECCION

CIUDAD TELEFONO

SINIESTROS REPORTADOS SINIESTROS REPORTADOS

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

REPORTE DE SINIETRO LLAMA MAURICIO VARGAS PARENTESCO ESPOSO CC 79645876CIUDAD BOGOTACEL 3107903851CORREO MAURICIO.VARGASGMAIL.COM PLACA EMM750VH
CHEVROLET SPARK 2 LIFE MT 1000CC AA 2AB-201 NEGRO EBONYFECHA 0972018 0805PM POLIZA 2114118010327RELATO YO LLEGUE A LA CASA AL REDEDOR DE LA 0800 DE LA NOCHE
NORMALMENTE TENEMOS OTRO VH DE UN FAMILIAR EN EL GARAJE Y ENTRE A LA CASA IBA SACAR EL OTRO VH MIENTRAS HICE ESTA ACCION VI QUE ESTABAN OTRAS DOS PERSONAS
SACANDO MI EL VH DEL GARAJE CUANDO ME PERCATE FUE POR QUE ESCUCHE UN ARRANCON MUY FUERTE SAL╠ Y ALCANCE A VER UNA PERSONA DE EDAD Y UN MUCHCACHO EN ESE
MOMENTO ME COMUNIQUE CON EL CUADRANTE PARA GENERAR EL REPORTE SE RADIO LA ZONA PARA LOCALIZAR EL VH Y GENERAR SEGUIMIENTO
Vr. ASEG. $ 25.990.000,00 DEDUCIBLE 0,00 % MINIMO 0 SMMLV LIM.COB $ 0,00 DEDUCIBLE MINIMO

DOCUMENTOS APORTADOS

NOMBRE ANALISTA JEIMY ALEJANDRA VALENZUELA TEL / EXT. /

TORRES NOMBRE DEL DECLARANTE NOMBRE PROPIETARIO
TALLER : SEDE :

NOMBRE PERITO TEL / EXT. /

FIRMA DECLARANTE FIRMA DEL PROPIETARIO
No. IDENTIFICACION No. IDENTIFICACION