AlWorrcl Compañía de Seguros,5.A.

Persona Jurídica
ReRistro de lnformación de Proveedores

R.U.C. 3724-103-53659 D.V. 43

(Favor completar este formulario en la línea adiunta y con letra imprenta)

REGISTRO DE INFORMACIÓN DE PROVEEDORES: Directores/ Representantes/

ActividadoProfe-s¡¿nio"t.rl")' S.o rLl t(i J

Fecha de constitucion: díaQQmes, C( uno:fa R.u.c. D.v.:
*Sírvase a indicar si üsted se encuentra en la categoría de Persona

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Barriada: . & ., Calle:
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Edificio: \\oso(\p \ t-{ Ñ \§E , No.decaraoADtoi \\>\\5 \1'?,tD

Fax: , I AoartadoPostal:

correoE¡ectrón¡co-- (If'c\/ VtgS({V/6}U{yrlá l{l9tureoplectrón¡coAlterno:

Estructura de Propiedad y Control de la Sociedad

Referencias Comerciales y Bancarias

lTt¡tución Persona/e Contacto Número Telefónico

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REQUISITO:

-Fotocopia de cédula o pasaparte completo (si es extranjero del D¡rector / Representante o Apoderado)
* Personas Polít¡camente Expuestas: Aquellas que desempeñan o han desempeñado lunciones públicas de importancia en el paÍs o en el
extranjero, tales como: jefes de estado o de gobierno, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares, empleados
¡mportantes de partidos polít¡cos, d¡rectores y a¡tos func¡onarios de empresas estatales y otras empresas públicas.

*Declarobajojuramento:Quelainformación consignadaesverdaderayexacta,Lasopera€¡onesaefectuartienenunorigenyunpropósitolicito,
en los términos, leyes y regulaciones vigentes en mater¡a de prevención del Lavado de Activos y de F¡nanc¡amieftto del Terrorismo de las cuales
tengo pleno conocimiento.
Así mismo, me adhiero total y completamente a ¡as políticas en materia de Prevención del Lavado de Activos y Finandamineto de Terrorismo
adoptados por ASSA Compañía de Seguros, S.A. de acuerdo con las normas emitidas por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros en Panamá.

* Doy mi consentimiento y autorizo a ASSA Compañía de A. a so¡icitar a agentes o ent¡dades captadoras de información de
crédito, toda la información que estime conveniente de crédito las obligaciones, operaciones o transacciones
comerciales que mantengo o llegue a mantener con libero de toda responsabílidad a ASSA Compañía de
Seguros, 5.A, por cualquier consecuencia directa o de la presente autor¡zación

Firma del Dírector/Represenl

Cédula / ,-( -t