NEUMONIA.

La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar de origen infeccioso. Puede comprometer el
intersticio pulmonar; hablamos de neumonía viral y cuando compromete el alveolo son las neumonías
bacterianas. En algunos casos puede haber combinación y puede haber compromiso del intersticio y del
alveolo. Más que todo, esto es una clasificación radiológica.
Entonces cuando tenemos esa radiografía que hay en parches o hay infiltrados confluentes que forman
“infiltrados algodonosos”, se habla de infiltrado alveolar. Cuando hay infiltrado intersticial se ve como
imágenes lineales delgadas que van del hilio a la periferia, muy frecuentes en la bronquiolitis y en las
neumonías virales.
ETIOLOGÍA.
En el recién nacido debemos asumir siempre que las neumonías son bacterianas, por supuesto que pueden
existir las neumonías virales, pero generalmente por el impacto sobre la mortalidad que tiene en este grupo
etario, asumimos que son bacterianas, cuales son los gérmenes (gérmenes del canal del parto):
En países industrializados, el germen más frecuente es el streptococo del grupo B (agalactiae). En nuestro
medio, los gérmenes más comunes son los entéricos gram-negativos: E.coli. Menos frecuente la listeria
monocytogenes, el enterococo y el staphylococo aureus (aunque este no es el del canal del parto) pero puede
producir lesiones en piel, NAC complicadas y puede estar a cualquier edad como uno de los principales
gérmenes en las neumonías complicadas, tiene una avidez por el tejido pulmonar; produciendo necrosis,
neumatocele, neumonía de focos múltiples, pio-neumotórax, neumotórax, empiema.
En el niño entre 1 y 3 meses, empiezan a aparecer los gérmenes del periodo post-neonatal como el
NEUMOCOCO Y EL HAEMOPHYLUS INFLUENZAE TIPO B y cada día se están viendo más casos por
haemophylus influenzae no tipificable debido a que el haempohylus influenzae tipo b ha disminuido por la
vacunación ya prácticamente no tiene casos por este germen. Y aparecen otros gérmenes como la chlamydia
trachomatis, el staphylococo aureus en neumonías graves y los virus como el VSR, que además de producir
bronquiolitis también produce neumonías y producen un cuadro clínico donde generalmente no tienen
sibilancias, sino que predominan los estertores, el compromiso parenquimatoso. Y en algunos casos todavía
puede haber gérmenes del periodo neonatal como los gram negativos.
De 4 meses a 5 años, que es el grupo donde más vamos a ver las neumonías, predominan los virus, VSR,
INFLUENZA A Y B, ADENOVIRUS, RHINOVIRUS. En general, los virus son los más frecuentes agentes de
neumonías en pediatría, las cuales no son tan agresivas, pero son un caldo de cultivo para que se desarrollen
neumonías bacterianas por neumococo (streptococo neumonie), el Haemophylus influenzae tipo B en no
vacunados y el S.aureus. El neumococo bacteriológicamente hablando es un diplococo Gram positivo que
forman cadenas como los streptococos. Era sensible a los betalactamicos pero luego hizo una resistencia
bacteriana sobre ellos, sobre todo a penicilina debido a que el neumococo cambia unas proteínas (PBPs) que
tiene en la pared celular que son el punto por donde penetra la penicilina, lo que hace la hace impermeable a
la penicilina. A nivel pulmonar un neumococo con resistencia intermedia si subimos la dosis del
betalactamicos podemos alcanzar concentraciones inhibitorias adecuadas. (a nivel del SNC, las infecciones
neumococcicas tienen más problemas porque la barrera hematoencefalica bloquea la entrada de muchos
antibióticos, y por mucho que se suba la dosis no se alcanza las concentraciones inhibitorias para el
neumococo). Se tratan con Cefalosporina de 3ra generación, clindamicina (lincosamida) o vancomicina
(glucopeptido). El Haemophylus influenzae es un bacilo pleomorfo o cocobacilo Gram negativo que se
clasifica en encapsulados (Tipo B), el cual ha disminuido su incidencia por la PENTAVALENTE que se coloca
a los 2,4,6 meses. Y los no encapsulados (no tipificable).
El H.influenzae hace resistencia bacteriana casi que natural a la penicilina cristalina, por lo cual se usa
ampicilina o amoxicilina por vía oral. Pero el tipo de resistencia a la penicilina cristalina es por ser productor de
beta lactamasas, entonces para el tratamiento de casos resistentes se puede usar una cefalosporina de 3ra
generación (ceftriaxona o cefotaxima) o de segunda generación (cefuroxima) o un antibiótico unido a un
inhibidor suicida de betalactamasas.(ampicilina sulbactam [ no tiene actividad bacteriológica, solo es un
inhibidor suicida, para que actue la ampicilina],amoxacilina clavulanato)
El S.aureus es un coco Gram positivo que se agrupa en racimos. Rápidamente hizo mecanismo de
resistencia de betalactamasas, inactivando el anillo betalactamico, por lo cual se diseñan las penicilinas
semisinteticas resistentes a betalactamasas; oxacilina por vía I.V, que su terapia de continuación es la
dicloxacilina. La Meticilina y la cloxacilina. Estos 4 son resistentes a betalactamasas. Luego siguen
experimentando cambios genéticos y hacen resistencia y aparecen los S.meticilinoresistes o
oxacilinoresistentes(en nuestro medio), las cuales hacen infecciones muy agresivas, las cuales se tratan con
vancomicina o clindamicina. De unos años para acá, están haciendo algún tipo de resistencia o tolerancia a la
vancomicina, por lo que se debe usar las oxazolidonas (linezolid). El S.aureus es un germén caprichoso a
tener en cuenta en las neumonías complicadas.
Para mayores de 5 años, desaparece el H.influenzae. aparece el Neumococo y el Mycoplasma pneumoniae
y sigue siendo el Aureus en neumonía complicada.
Con respecto al mycoplasma Pneumoniae, es un bacilo ácido-alcohol resistente. No tiene pared celular y por
lo tanto no es teñible con tinción de Gram sino con ZN. Tiene una resistencia natural a los betalactamicos, por
no tener pared. Puede dar sibilancias en niños no asmáticos que no están tóxicos y dan unas neumonías
importantes en las bases y se tratan con macrolidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina).
Hay un grupo de pacientes que tienen ciertas características; la edad y que no tienen fiebre. Aunque aquejen
una neumonía; NEUMONIA AFEBRIL DEL LACTANTE. De 3 semanas a 7 meses y generalmente no pasan
de 38°, no están tóxicos, un cuadro muy parecido por la edad a la bronquiolitis, habrá una tos en stacato o tos
quintosa ("accesos de tos a las que preceden fuertes respiraciones acompañadas por un silbido") que se
parece a la tos ferina. El niño hace una tos sin inspiración por lo que tienden a ahogarse, el paciente se echa
hacia adelante, no tienen periodos inspiratorios. El germen más frecuente es la C.Trachomatis o por virus
(CMV), ureaplasma, bordetella pertussi, neumocitis jirovecci (en pacientes con VIH). Cuando hay
c.trachomatis, el cuadro se acompaña además de conjuntivitis, generalmente han nacido por parto vaginal,
con ruptura de membrana desde hace varias horas. Se describe un patrón viral a la RX, con patrón intersticial,
predominan los estertores, conjuntivitis y tos característica.
DIAGNÓSTICO:
La neumonía comienza con un cuadro de un resfriado común; rinorrea, obstrucción nasal, tos de cualquier
característica (seca, productiva, con dolor en costado), puede haber fiebre desde el inicio, pero el primer signo
y el más sensible es la presencia de TAQUIPNEA (para <2 meses: >60xm, <2m-12m: >50rxm, 12m-4años:
>40rxm…) que con la presencia de tirajes da una connotación de mayor gravedad. Debemos auscultar al
paciente y escuchar la entrada de aire a los segmentos pulmonares, como está entrando en cada segmento,
muchas veces tenemos neumonías que no van a dar ruidos agregados, pero hay una disminución del
murmullo vesicular en alguno de los segmentos, lo que llamamos una hipoventilación; comparando bases
izquierda y derecha, terciomedio derecho e izquierdo, ápice derecho e izquierdo; comparando la entrada de
aire. Buscamos ruidos agregados; tratar de localizar si es inspiratorio o espiratorio. Los estertores finos
inspiratorios son muy característicos de la neumonía. Los roncus pueden ser de bronconeumonía, nos
indican muchas secreciones en los bronquios, por lo que pueden ser inspiratorios y espiratorios. En algunos
casos, en las neumonías virales puede haber sibilancias. Recuerden que cuando no hay sibilancias ni estridor
es probable que sea neumonía: TODO NIÑO CON TOS, FIEBRE, DIFICULTAD RESPIRATORIA, se busca
estridor, si hay es una obstrucción de la vía aérea superior, buscamos sibilancias, si hay es una obstrucción de
vía aérea inferior. Y si no hay ni lo uno ni lo otro sospechamos un problema parenquimatoso: neumonía.
El Gold estándar: RX DE TÓRAX. Aunque no se recomienda como condición para iniciar un tto para
neumonía, pero a nivel hospitalario la RX de tórax nos va a ayudar. Solicitamos RX de control al terminar el tto
si había derrame pleural, sonda pleural, neumonía de focos múltiples, atelectasias, o neumonías redondas.
INFILTRADOS: intersticiales o alveolares “algodón”. Puede haber CONSOLIDACIÓN: Es una opacidad que
compromete un lóbulo o un segmento de un lóbulo. Generalmente es bacteriana. O pueden haber infiltrados
de focos múltiples que parece una tuberculosis miliar.
OXIMETRIA DE PULSO: es necesario hacerla para ver el estado de oxigenación.
REACTANTES DE FASE AGUDA: leucograma, vsg, pcr, procalcitonina. No son útiles en primera instancia
para decidir si es viral o bacteriana. Son más útiles en dudas.
DX ETIOLOGÍCO: es lo ideal, pero es difícil en el caso de neumonías. El hisopado faríngeo; se encuentran
muchos saprofitos. y el examen de esputo en niños es pura saliva. Por lo cual NO TIENEN UTILIDAD. La
punción trastraqueal tendría más utilidad, pero es muy invasivo al igual que la puncion pleural; solo se hace
cuando hay derrame pleural. Lo más ideal para un dx etiológico es un lavado bronquioalveolar. Y el
hemocultivo (20% de utilidad) la mayor parte de las neumonías no son de origen bacteremicos, sino de origen
descendentes. Para mycoplasma pneumoniae se puede usar las crioaglutininas pero son inespecíficas.
Para los virus, el panel viral si es útil en hisopado faríngeo, porque nosotros no somos portadores de
influenza, VSR, adenovirus. Se buscan antígenos virales por inmunofluoresencia y si da positiva para x virus
entonces se relaciona como agente de neumonía. Aunque no tiene mucha utilidad terapéutica porque sin él o
con él, el manejo va a ser igual.
TRATAMIENTO.
Para el paciente hospitalario; lo primero oxigenoterapia. De bajo flujo: cánula nasal. Una buena hidratación
preferiblemente por vía oral, en caso de que haya cámara o no tolere vía oral se colocan líquidos
endovenosos. En el control de la fiebre, acetaminofén para evitar consumo de O2, deshidratación,
convulsiones. Y la curva térmica nos ayuda a evaluar la respuesta al tto. En las neumonías neumococcicas la
fiebre baja en 24 horas, en las staphylococcicas, primero mejora el estado general y la fiebre va bajando más
lento. Son patrones no obligatorios.
Las terapias respiratorias completas junto con las mismas nebulizaciones no se deben usar rutinariamente
como antitusivo, su uso correcto es para colocar medicamentos como broncodilatador para un paciente con
bronco-obstrucción cuando haya sibilancias, roncus, movilización de secreciones si se puede hacer.
TERAPIA ANTIBIÓTICA:
Dar o no dar antibiótico. Aiepi todo niño que tenga taquipnea, se le debe dar antibióticos.
Ambulatorio o hospitalario: neumonía; con un componente social adecuado, mayores de 3 meses, sin tirajes,
pueden tener taquipnea, buena tolerancia oral, sin comorbilidades, se alimente bien, se puede manejar
ambulatoriamente con amoxicilina V.O 80-90mg/kg/día en 3 dosis x 5-7 días.
ORIENTACIÓN PARA DECIDIR QUE o CUAL ANTIBIOTICO DAR: De acuerdo a la edad, de acuerdo a la
gravedad, la imagen radiográfica.
Entonces, en el RN para una neumonía no complicada siempre será ampicilina + aminoglucosido. O en una
NAC más complicada oxacilina + cefalosporina de 3ra generación (cefotaxima en RN, no se da ceftriaxona).
Niño mayor de 1 mes menor de 4 años, con neumonía no complicada: ampicilina o penicilina cristalina. Si el
paciente tiene una vacunación completa se debería usar penicilina cristalina sino ampicilina ya que esta es útil
para neumococo o haemophylus influenzae. Algunos recomiendan si no tiene vacunas completas también
ampicilina sulbactam útil para H.influenzae productor o no productor de betalactamasas y útil contra
neumococo sensible.
Para >4 años en adelante que tengan neumonía no complicada usamos penicilina o ampicilina y/o un
macrolido(claritromicina), ya que tenemos que pensar en mycoplasma pneumoniae. Y los macrolidos también
tienen alguna acción sobre neumococo, aunque no son de elección. Para la neumonía grave (toxico,
radiológicamente compromiso importante) ya se deben usar combinaciones que cubran todos los gérmenes.
OXACILINA+ CEFTRIAXONA con mucha cautela porque algunos pueden ser meticilino-resistente.
Cefuroxima es una cefalosporina de 2° generación que tiene actividad contra neumococo, h.influenzae
resistente y s.aureus, hasta meningococo (aunque no atraviesa bien la B.hematoencefalica) CLINDAMICINA +
CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA (no está en pos) y si hay resistencia o ya hay mucha gravedad: OXACILINA+
CEFTRIAXONA o VANCOMICINA O CLINDAMICINA + GENTAMICINA (sinergia contra staphylococo). Para la
neumonía con empiema (derrame pleural complicado: paraneumonicos.), son purulentos, tienen ph acido,
proteínas elevadas, abundantes leucocitos, LDH alta, con impacto clínico importante. Estos son exudados. Se
debe dar antibióticos para neumonía complicada + toracocentesis, si es un exudado o se rescata un germen
se coloca además una sonda de toracostomia cerrada (sonda pleural) y se puede agregar fibrinoliticos
(estreptoquinasa por el tubo) y el tubo se deja hasta que deje de funcionar. Diferente cuando hay un
PIONEUMOTORAX que es otra complicación de la neumonía; en estos casos se ha roto un bronquio, se pasa
la sonda pleural, aunque deje de salir pus, se quita cuando deja de burbujear.
PARA LA NEUMONIA AFEBRIL DEL LACTANTE: un macrolido (claritromicina, eritromicina), y si es VIH+ se
da trimetropin-sulfa que es el de elección para neumocistis jirovecci.
IMÁGENES RADIOGRAFICAS:
● No hay derrame evidente cuando se ve el ángulo cardiofrenico y costofrenico. Las neumonías de la
base son las que más dan derrame pleural y puede ser provocado por un neumococo. En la 1ra placa
puede que no haya derrame, pero a los 2 o 3 días se puede presentar. Se puede dar clindamicina +
ceftriaxona. (GRAVE)
● Cuando compromete todo el lóbulo, se llama neumonía lobar, muy frecuente por neumococo, el
paciente está tranquilo. Se le da ampicilina o penicilina. Si el niño este hipoxemico se da clinda +
ceftriaxona.
● Cuando es un segmento de un lóbulo solamente el afectado, se denomina neumonía segmentaria.
Generalmente son cuadros no complicados. Con ampicilina o penicilina se pueden mejorar.
● Opacidad de 2/3 del pulmón izquierdo, pero el borde cardiaco no se ve, ni tampoco el cardiofrenico ni
costofrenico, es un derrame pleural. Se punciona, se coloca sonda pleural y antibióticos para
neumonía complicada (oxacilina+ceftri, clinda+ceftri)
● En una imagen sucia no se ve que parte del pulmón está afectado, lo que se denomina una neumonía
complicada de focos múltiples. El broncograma aéreo se busca para confirmar neumonías bacterianas
en el niño mayor. Porque en el prematuro es signo de membrana hialina.
● Opacidad basal derecha, en el lado derecho hay tres lóbulos: superior, medio (es basal anterior) e
inferior (basal posterior). En cambio, en el lado izquierdo tenemos lóbulo superior e inferior. Las
neumonías de la base izquierda siempre serán del lóbulo inferior mientras que la de la base derecha
pueden ser de lóbulo medio. En la lateral se pierde el derrame. Toda neumonía de la base derecha que
borre el borde cardiaco se compromete es el lóbulo medio, porque es anterior, quiere decir que está
delante del corazón.