DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI

PUSKESMAS CITEUREUP
Jl.Encep Kartawiria No.20A Kec.Cimahi Utara Telp.022-6628983 Cimahi 40512

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN

Nama : NO RM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Tgl Anamnesa Umum Pemeriksaan Diagnosa Terapi/ Konsul Paraf

Fisik Medis Tindakan Dokter
(S) (O) (O) (A) (P)

TB :

BB :

TD :

S :

R :

N :

Tgl Anamnesa Umum Pemeriksaan Diagnosa Terapi/ Konsul Paraf

Fisik Medis Tindakan Dokter
(S) (O) (O) (A) (P)

TB :

BB :

TD :

S :

R :

N :
Tgl Anamnesa Umum Pemeriksaan Diagnosa Terapi/ Konsul Paraf
Fisik Medis Tindakan Dokter
(S) (O) (O) (A) (P)

TB :

BB :

TD :

S :

R :

N :

Tgl Anamnesa Umum Pemeriksaan Diagnosa Terapi/ Konsul Paraf

Fisik Medis Tindakan Dokter
(S) (O) (O) (A) (P)

TB :

BB :

TD :

S :

R :

N :