UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 57 IMSS
CARRERA DE MÉDICO CIRUJANO GRUPO 2601

PRESENTACIÓN DE CASO

FICHA IDENTIFICACIÓN
Nombre:JGM
Edad: 60 años
Sexo:Masculino
Residente: Cuautitlan Izcalli, Estado de México
Ocupación: pensionado, trabajo como supervisor de maquinaria.

AHF: ​Madre fallecida a los 58 años de edad por infarto agudo al miocardio, con diagnóstico de
DM e HTA. Hermana con HTA

APNP:​ habita casa propia, hecha de materiales perdurables, cuenta con servicios de agua, luz,
teléfono y drenaje, habitan 2 personas, 1 recamara, 1 baño completo intradomiciliario,
adecuada ventilación, cambio de ropa de cama cada semana, baño y cambio de ropa interior y
exterior diario. Realiza 3 comidas al dia buenas en cantidad y calidad. Sedentarismo positivo.
zoonosis positiva.
Grupo y Rh: A+

APP:​ tabaquismo positivo, de los 18 a 40 años de edad. Apendicectomía hace 18 años.

Rubeola hace 38 años. HTA en 2018, buen control con enalapril 1 día.

PA. ​Inicia padecimiento en Octubre de 2018, con una lesión ulcerativa en mucosa de carillo
derecho, con sialorrea y ardor a la Ingesta con los alimentos, se automedica con analgésico
local (benzocaína) lo cual disminuye sintomatología temporalmente. Una semana después
refiere aparición de úlcera en mucosa de carrillo izquierdo, persistiendo faringodinia y
odinofagia, por lo cual acude a médico particular el cual hace diagnóstico de Afta oral, se inicia
tratamiento a base de micostatin, amoxicilina ac clavulanico, sin presentar mejoría, por lo cual
vuelve acudir y se da manejo a base de cefaclor y metamizol sódico. Quince días después
regresa con facultativo por persitencia de ulceras y sintomatologia, presentando odinofagia
EVA 8/10, y prurito en piel cabelluda con lesiones descamtivas, se hace diagnóstico de
dermatitis seborreica, y se indica un nuevo tratamiento a base de aciclovir, ciprofloxacino y
metamizol, sin presentar mejoría .
En diciembre con persistencia de las úlceras bucales y lesión dérmica en piel cabelluda, acude
nuevamente a consulta y se da tratamiento a base de micostatin, aciclovir (nuevo esquema),
dicloxacilina, acabado el tratamiento a finales de diciembre aparecen úlceras en borde derecho
y piso de la lengua, persiste odinofagia.
Inicios de enero la lesión en piel cabelluda con aumento progresivo de diámetro y prurito,
presencia lesiones ulcerativas en labio inferior, acudió con dermatólogo particular el cual da
diagnóstico de psoriasis, e inicia tratamiento a base de Cefuroxima, ribavirina, ácido fusídico,
con leve mejoría
A finales de enero hay aparición de lesiones ulcerativas en labio inferior y con persistencia de
sintomatología, acude a su UMF el cual lo refiere a otorrinolaringología por presentar odinofagia
y faringodinia, se le manda BH y con Dx de faringitis sin respuesta a tratamiento.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales
TA: 120/80 mmHg FC: 86x’ FR: 20x’ T: 36°C

Somatometría
Talla : 1.65m Peso: 74 kg IMC: 27.4

EF: ​paciente masculino de edad aparente a la cronológica, tranquilo, consciente, orientado,

neurológicamente íntegro. Cráneo normocéfalo,con presencia de múltiples ampollas en piel
cabelludo del hueso temporal de aproximadamente 3x3cm, con bordes irregulares,
eritematosas, no dolorosas, y alopecia en dicha zona. Sin facies característica, ojos simétricos,
pupilas isocóricas, oídos de implantación adecuada, conductos auditivos permeables,
membranas timpánicas íntegras, pirámide nasal central,con mucosa de coloración normal, no
presencia de lesiones, labios con costras de 1x1cm, edema en cavidad oral con lesiones
ulcerativas en carrillos y paladar blando, así como úvula, pared posterior normal. cuello
cilíndrico sin megalias. Tórax simétrico, buena ventilación, murmullos vesicular, ruidos
cardiacos rítmicos de buena intensidad, abdomen blando, depresible. Extremidades íntegras,
llenado capilar 2 seg.
ACTIVIDADES
1. Que datos de son importancia en la HC (AHF, APP)

2. ¿Qué exámenes complementarios solicitaría?

3. Realicé pirámide diagnóstica ( sindromatico, anatómico, patogénico, etiológico,

nosológico)

4. ¿Cuales son los diagnósticos diferenciales?