ING.

MARIO MANUEL OSORIO MORALES

UNIDAD DE VERIFICACIÓN DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS Y DE EFICIENCIA ENERGÉTICA
SOLICITUD DE VERIFICACIÓN
Por este conducto SOLICITO a usted la Evaluación de la Conformidad, verifique y determine el grado de cumplimientos del proyecto y construcción de la
INSTALACIÓN ELÉCTRICA según la Norma NOM-001-SEDE-2012

No. Control SEDIVER No. Control interno * Fecha

----------LLENADO POR EL CLIENTE los campos marcados con*son obligatorios -------

DATOS GENERALES DE LA INSTALACIÓN ELECTRICA A VERIFICAR

* Razón Social de la Instalación Eléctrica

*Actividad de la Instalación Eléctrica Nombre Comercial

*Para Persona Moral *Para Persona Física

CURP ( ) CARTILLA ( )
RFC IFE ( ) FORMA MIGRATORIA ( )
PASAPORTE ( )
Número de Identificación

*Teléfono Correo Electrónico

*Calle y número

*Código Postal Entre las Calles *Colonia

*Ciudad *Municipio *Estado

CARACTERÍSTICAS DE LA INSTALACIÓN ELÉCTRICA

*Tensión Eléctrica de *Capacidad de la *Alcance de la
Suministro (entre conductores) Subestación *Carga instalada Verificación
V kVA kW kW

*Tipo de Servicio *Tipo de Instalación

( ) Instalación Nueva Lugar de concentración pública ( )
( ) Ampliación de una instalación existente Áreas peligrosas clasificadas ( )
( ) Modificación de una instalación existente Industria ( )
( ) Verificaciones periódicas de instalaciones eléctricas con áreas peligrosas Otros ( )
( ) Subestación para cambio de tensión para la alimentación de la instalación
Especificar otros
( ) Instalaciones existentes construidas antes de la NOM-001-SEDE-2012

Los campos marcados con*son obligatorios

Código Ed. Rev. Vigente
FC-14 3 3 09-Jun-14
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UNIDAD DE VERIFICACIÓN DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS Y DE EFICIENCIA ENERGÉTICA
SOLICITUD DE VERIFICACIÓN
DATOS DE LA PERSONA QUE FIRMA LA COTIZACIÓN DEL SERVICIO

*Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

RENE GONZALEZ AGIS

*Teléfono Correo Electrónico

2292205938 direccion.ciemi@gmail.com

*Nacionalidad *Tipo de Identificación * No. Identificación

MEXICANA CURP ( ) IFE ( x ) CARTILLA ( ) PASAPORTE ( ) 0430120111903

DATOS DE LA PERSONA QUE ATIENDE LA VISITA A LA INSTALACIÓN ELÉCTRICA

*Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

RENE GONZALEZ AGIS

*Teléfono Correo Electrónico

2292205938 direccion.ciemi@gmail.com

*Nacionalidad *Tipo de Identificación * No. Identificación

MEXICANA CURP ( ) IFE ( ) CARTILLA ( ) PASAPORTE ( ) 0430120111903

DATOS DE LA PERSONA QUE FIRMA LA SOLICITUD DEL SERVICIO

*Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

RENE GONZALEZ AGIS

*Teléfono Correo Electrónico

2292205938 direccion.ciemi@gmail.com

*CURP
GOAR860607FTA

A t e n t a m e n t e:

ING. RENE GONZALEZ AGIS

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Código Ed. Rev. Vigente
FC-14 3 3 09-Jun-14