Daño Renal Agudo Asociado A Sepsis

26/4/2019 Daño renal agudo asociado a sepsis - Artículos - IntraMed
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Sepsis: actualizan recomendaciones para la

Cómo abordarlo basados en las evidencias disponibles | 17 FEB 19 primera hora
Daño renal agudo asociado a sepsis Sepsis ¡lo que es viejo es nuevo!
Este artículo resume la evidencia pertinente, centrándose en Puesta al día en profundidad: SEPSIS
los factores de riesgo, el diagnóstico temprano, el tratamiento

y las consecuencias alejadas del DRA-AS.
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Autor: Poston JT, Koyner JL BMJ 2019;364:k4891
INDICE: 1. Página 1 | 2. Referencias bibliográ cas

3. Cerebro clínico: una mirada crítica
sobre la medicina
Página 1 4. Encuentran bajo cumplimiento de la
Introducción higiene de manos en las UCI
La sepsis es un síndrome potencialmente mortal caracterizado por disfunción

5. Perseguidos por el azúcar
orgánica causada por la respuesta descontrolada del paciente a la infección.
1. Los análisis clínicos en reumatología
El shock séptico es un subtipo de sepsis con aumento de la mortalidad,
caracterizado por hipotensión, en el que necesitan fármacos vasoactivos para
2. Efectos fisiológicos y psicológicos del
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mantener una presión arterial media de por lo menos 65 mm Hg y una
3. Día Mundial del Chagas
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=93779 1/15
concentración plasmática de lactato mayor de 2 mmol/l a pesar de la

4. Cribado del cáncer de próstata
reanimación. mediante el análisis del PSA
Estas definiciones (Third International Consensus (Sepsis-3)), publicadas en 5. Bacteriuria asintomática: guía 2019
2016, perfeccionan la definición de sepsis, del continuum de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico que
orientaron el tratamiento y la investigación durante más de dos décadas.
Al mismo tiempo, en los últimos 15 años hubo progresos importantes en el

conocimiento de la incidencia, detección, biopatología y tratamiento de la
disfunción renal durante una enfermedad grave y específicamente durante la
sepsis.
Numerosos biomarcadores plasmáticos y urinarios permiten la detección más

temprana del daño renal agudo (DRA) y pueden mejorar los cuidados de sostén y
los resultados clínicos.
Definiciones
> Sepsis
Los primeros consensos definieron la sepsis en un continuum de alteraciones

fisiológicas y serológicas que indicaban una insuficiencia orgánica progresiva. El
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) indicaba la respuesta
inflamatoria, potencialmente perjudicial.
La sepsis se definió como SRIS con infección, la sepsis grave como sepsis con
disfunción orgánica y el shock séptico como sepsis con hipotensión persistente.
Estas definiciones, con pequeñas correcciones, orientaron la práctica médica y las
investigaciones sobre el tema durante 25 años.
Si bien estas definiciones proporcionaron conocimientos esenciales sobre la

sepsis, la experiencia reveló sus limitaciones. El SRIS se reconoció como un
marcador inespecífico de inflamación, tanto infecciosa como no infecciosa, que no
pronosticaba de manera significativa los resultados clínicos.
La característica esencial que diferencia entre infección y

sepsis es la disfunción orgánica producida por la respuesta
inflamatoria.
Las definiciones Sepsis-3 (véase cuadro 1) fueron una respuesta con base
empírica a estas limitaciones. El SRIS y la sepsis grave se eliminaron.
Cuadro 1
Definiciones Sepsis-3 y criterios qSOFA rápidos
Sepsis— La sepsis se define como “disfunción orgánica potencialmente

mortal causada por la respuesta anormal del huésped a la infección.
Shock séptico—Sepsis con necesidad de tratamiento vasoactivo para

mantener la presión arterial media ≥65 mm Hg y aumento del lactato a >2
mmol/l a pesar de la reanimación con volumen adecuado.
Criterios qSOFA
Frecuencia respiratoria ≥22 respiraciones por minuto
Alteración de la función mental

Presión sistólica ≤100 mm Hg
La disfunción orgánica se puede definir como un cambio agudo y relacionado con

infección de por lo menos 2 puntos en el puntaje de la evaluación secuencial de
insuficiencia orgánica (SOFA), que se asocia con aproximadamente el 10% de
mortalidad.
Para la pesquisa de sepsis en pacientes infectados se puede emplear el puntaje

SOFA rápido donde la presencia de dos de los tres criterios sugiere sepsis.
> Daño renal agudo
El DRA y la insuficiencia renal aguda se reconocieron hace tiempo como

complicación de una enfermedad grave asociada independientemente con
mortalidad. Al igual que con la sepsis, se buscó una definición de consenso para
comprender la epidemiología, la biopatología y el tratamiento de la disfunción
renal en la UCI.
Cuadro 2. Daño renal agudo (DRA), criterios diagnósticos: RIFLE,

AKING y KDIGO.
Creatinina sérica Diuresis
Estadio RIFLE AKING KDIGO
Definición de creatinina creatinina creatinina

DRA sérica ≥ 50% sérica ≥ 50%,o sérica ≥ 50%
dentro de los 7 ≥ 0,3 mg/dl dentro de los 7
días dentro de las días, o ≥ 0,3
48 hs mg/dl dentro
de las 48 hs
creatinina
creatinina
sérica ≥ 50%, creatinina
RIFLE riesgo, sérica ≥ 50% < 0,5
el filtrado sérica ≥ 50%,o
estadio AKIN dentro de los 7 mg/kg/hora
glomerular ≥ 0,3 mg/dl
1; estadio días, o ≥ 0,3 durante 6 a 12
disminuye > dentro de las
KDIGO 1 mg/dl dentro horas
25% dentro de 48 hs
de las 48 hs
los 7 días
creatinina
sérica ≥ 100%,
RIFLE Daño; < 0,5
o el filtrado
estadio AKIN creatinina creatinina mg/kg/hora
glomerular
1; estadio sérica ≥ 100% sérica ≥ 100% durante ≥ 12
disminuye >
KDIGO 2 horas
50% dentro de
los 7 días
RIFLE creatinina creatinina creatinina < 0,3

insuficiencia; sérica ≥ 200%, sérica ≥ 200%, sérica ≥ 200%, mg/ml/kg/hora
estadio AKIN o el filtrado o ≥ 4 mg/dl o ≥ 4 mg/dl, o por ≥ 24 hs, o
glomerular (con aumento anuria de 12 hs
3; estadio disminuye > agudo ≥ 5 necesidad de

KDIGO 3 75% dentro de mg/dl), o RRT
los 7 días, o la necesidad de
creatinina RRT
sérica
aumenta ≥
(con aumento
agudo ≥ 5
mg/dl)
Necesidad de
RIFLE pérdida TRR > 4
semanas
RIFLE estadio Necesidad de

terminal TRR > 3 meses
TRR. Tratamiento de reemplazo renal
Las guías The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) presentan
las definiciones de consenso más recientes, que intentan refinar la sensibilidad y
especificidad de las definiciones anteriores
La definición KDIGO hace hincapié en la evaluación del riesgo de DRA y amplía

los criterios para incluir el aumento de la creatininemia del 50% o mayor con
respecto a los supuestos valores iniciales dentro de los siete días de evaluación.
En un estudio trasversal internacional que empleó estos criterios el 57,3% de los

pacientes de la UCI reunieron los criterios KDIGO para DRA. El cociente de
probabilidades ajustado para la mortalidad hospitalaria fue de 1,68 para el
estadio 1, 2,95 para el estadio 2 y 6,88 para el estadio 3.
Se reconoce que la sensibilidad y especificidad de estos criterios sigue siendo

limitada, ya que se basa sobre métodos de evaluación imperfectos, como la
diuresis y la creatinina plasmática.
El surgimiento de puntajes de riesgo clínicos, estudios renales por imágenes y

biomarcadores representa oportunidades para refinar el diagnóstico, la
evaluación, el tratamiento y el pronóstico.
Criterios de la iniciativa de calidad de la enfermedad aguda: incorporación de

biomarcadores en la definición de lesión renal aguda (IRA). Los datos emergentes
fuera de la sepsis asociada con AKI (SA-AKI) apuntan a un mayor riesgo de
resultados adversos en pacientes que no presentan un cambio en los marcadores
funcionales del riñón (p. Ej., Creatinina sérica u producción de orina (UOP)). Esto
ha dado lugar a llamadas para la clasificación de AKI en términos de cambios en

la función y el daño y la cuadrícula resultante de 2 × 2 que se muestra. Este
trabajo ha creado una nueva categoría de pacientes con “IRA subclínica”, aquellos
con biomarcadores de daño elevado en ausencia de un cambio en la función renal
(UOP o creatinina sérica). Este grupo puede considerarse similar a aquellos con
un cambio en la función sin la presencia de daño (tradicionalmente considerado
como "azotemia pre-renal") y separado de aquellos con AKI intrínseca (un cambio
tanto en la función como en el daño). Adaptado de Endre et al.
> Daño renal agudo asociado a sepsis
La sepsis se asocia con hasta el 50% de DRA y hasta el 60%

de pacientes con sepsis tienen DRA.
Aunque el mecanismo fisiopatológico sigue sin ser entendido por completo, es

evidente que la cascada inflamatoria nociva característica de la sepsis
contribuye también al DRA.
Los pacientes con sepsis complicada por DRA tienen aumento significativo de la
mortalidad en relación con los pacientes sin DRA. Asimismo, los pacientes con
DRA asociado a sepsis (DRA-AS) tienen aumento significativo de la mortalidad
en relación con aquellos con DRA de otra etiología.
Epidemiología
La estimación precisa de la incidencia de DRA es difícil. Caracterizar el DRA

estrictamente como atribuible a la sepsis sigue siendo difícil debido a los
numerosos factores de confusión comunes en los pacientes con enfermedades
graves.
La incidencia de sepsis y la morbilidad relacionada con esta parecen estar en

aumento, mientras que la tasa de mortalidad de los pacientes con sepsis parece
estar descendiendo.
Una revisión integral de 750 millones de hospitalizaciones en los E.E.U.U. desde

1979 hasta 2000 halló que la sepsis aumentó del 82,7 al 240,4 por 100.000
habitantes. La mortalidad intrahospitalaria descendió del 27,8% al 17,9%.
Factores de riesgo para el desarrollo de DRA asociado a sepsis
Los factores de riesgo de DRA y los factores pronósticos identificados en la

población general probablemente confieren un riesgo igual o aún mayor a los
pacientes con sepsis.
Los factores premórbidos de riesgo de DRA identificados son la edad avanzada, la

nefropatía crónica y las enfermedades cardiovasculares. Las características
asociadas con la enfermedad aguda que con más frecuencia se vinculan con DRA
son la insuficiencia cardiovascular, la insuficiencia hepática y la sepsis.
Por último, datos de observación sugieren que el DRA puede predisponer a los
pacientes a mayor riesgo de sepsis.
En el estudio PICARD sobre DRA, el 40% de 243 pacientes sufrieron sepsis una
mediana de cinco días después del desarrollo de DRA. Evidencia creciente sugiere
que el DRA aumenta el riesgo de sepsis y se asocia con malos resultados.
Detección precoz de DRA asociado a sepsis
La detección precoz de DRA es esencial para para una intervención exitosa. El

DRA sigue siendo un diagnóstico basado sobre el aumento de la creatininemia o
la disminución de la diuresis. Aunque útiles, estas mediciones tienen limitaciones
que subrayan la necesidad de métodos más nuevos para detectar el DRA y el
DRA-AS.
Limitaciones de la creatininemia y la diuresis
La limitación inicial de una definición basada sobre la creatinina en sangre

es determinar la creatininemia basal en ausencia de valores previos.
Además, los cambios de la creatinina a menudo son tardíos.
La diuresis carece de sensibilidad.
Nuevas técnicas de detección del DRA asociado a sepsis
El análisis de orina y la microscopia urinaria pueden contribuir a identificar el

DRA-AS. Tres estudios de observación evaluaron un puntaje de microscopia
urinaria específicamente en una cohorte con DRA-AS. En esta cohorte
encontraron más células epiteliales y cilindros tubulares que en el DRA no
séptico.
En un estudio prospectivo de 83 pacientes, 43 de ellos con DRA- AS, el puntaje

del análisis de orina >3 fue pronóstico de DRA grave y muy relacionado con los
biomarcadores de daño tubular.
En un estudio unicéntrico de observación de 423 pacientes con sepsis se observó

que la albuminuria reciente se asociaba a un cociente de probabilidades de 1,87
para el desarrollo de DRA-AS. La albuminuria diagnosticada con tira reactiva
también se asoció independientemente con menores tasas de recuperación del
DRA.
Varios marcadores plasmáticos que se relacionan inversamente con la filtración

glomerular (FG) pueden ser útiles para detectar DRA en pacientes con sepsis. La
proencefalina y la cistatina C están muy asociadas con el DRA y la FG y
aumentan antes que la creatinina en pacientes graves con sepsis.
El NGAL, comercialmente disponible en varios países, aumenta a lo largo del

túbulo renal cuando hay daño isquémico, nefrotoxinas e inflamación. Los datos
son contradictorios en el DRA-AS. Numerosos estudios mostraron que el NGAL
plasmático aumenta en pacientes con sepsis, incluso en ausencia de DRA.
Otros estudios mostraron que el aumento del NGAL en plasma, incluso cuando la
creatinina no está aumentada, pueden identificar a los pacientes muy enfermos
en riesgo de DRA grave y mortalidad intrahospitalaria.
El NGAL también está aumentado en la sepsis independientemente de la

presencia de DRA, pero como el punto de corte es alto (454 ng/mL) la
sensibilidad es del 72% y la especificidad del 74% para la detección de DRA
Por último, se están tratando de emplear datos de la historia clínica electrónica en

tiempo real para identificar a los pacientes con sepsis o DRA y se espera que en la
próxima década las alertas automáticas para estos pacientes se combinarán con
pruebas con biomarcadores bioquímicos para mejorar la estratificación del riesgo
y la detección de casos de DRA-AS
Biopatología del DRA asociado a sepsis
Los adelantos recientes en la disfunción orgánica relacionada con la sepsis

aumentaron los conocimientos sobre la biopatología del DRA-AS.
Se creía que la hipotensión renal y la isquemia asociadas eran la lesión primaria

en el DRA-AS, pero recientemente varios modelos en animales mostraron que la
inflamación y la apoptosis también son importantes. Estos datos coinciden
con el punto de vista en evolución, de daño orgánico multifocal, con disfunción
macrovascular y microvascular y regulación inmunológica y neurovegetativa
anormales.
En los E:E:U:U: los National Institutes of Health comenzaron recientemente el

Kidney Precision Medicine Project, con el propósito de obtener y evaluar de
manera ética biopsias renales de pacientes con DRA para crear un atlas de tejido
renal, definir los fenotipos de la enfermedad e identificar las células, las vías y los
blancos para nuevos tratamientos para la sepsis y otras formas de DRA; de esta
forma aumentarán los conocimientos sobre DRA-AS.
Los trastornos en la liberación de oxígeno microcirculatorio, pueden incluir

disminución del flujo y limitación de la difusión en presencia de edema e
inflamación de los órganos.
La sepsis aumenta la expresión de las citocinas inflamatorias y la actividad

leucocitaria, lo que puede producir oclusión capilar y microtrombos. Esto
conduce a la producción de especies reactivas del oxígeno e inducción de óxido
nítrico sintasa, que quizás dañe más aún la barrera endotelial y el glucocálix y
produzca cambios estructurales y funcionales cuando el paciente sufre DRA-AS.
Prevención y tratamiento
En esta sección se analizan las intervenciones profilácticas y terapéuticas en el

DRA asociado a sepsis en desarrollo o ya establecida.
> Reanimación
La inflamación en la sepsis lleva a falla endotelial y pérdida consiguiente del tono

venomotor y la función de barrera. La disminución producida en la presión
sistémica media y el estado hipovolémico relativo, junto con la disminución de la
resistencia vascular sistémica, produce hipotensión.
El tratamiento rápido de la circulación con la administración de líquidos

intravenosos es un componente clave del tratamiento de la sepsis. La
administración excesiva de líquidos para tratar la hipotensión o la oliguria tras el
DRA es frecuente y perjudicial.
Varios estudios mostraron los peligros del exceso de líquidos

durante y después de la aparición del DRA.
A su vez, los aumentos de la presión intraabdominal causados por el edema

pueden inhibir el drenaje venoso renal, empeorando el aumento de la presión
vascular renal.
La buena reanimación del paciente con sepsis administra un bolo inicial

modesto de líquido de reanimación (30 ml/kg dentro de las tres primeras horas)
seguido de la evaluación frecuente con medidas dinámicas de la respuesta a los
líquidos a fin de determinar si están indicados más líquidos o fármacos
vasoactivos.
Tanto la reanimación excesiva como la reanimación escasa se asociaron con

resultados adversos cuando el paciente está en shock. La evidencia muestra que
además de los riesgos de la reanimación escasa, en el DRA la sobrecarga de
volumen también es perjudicial
> Elección de los líquidos de reanimación
Una importante literatura médica emergente sugiere que el tipo de líquido de

reanimación puede afectar la evolución de la sepsis y del DRA.
Quizás el dato más indicativo es sobre el empleo de soluciones hiperoncóticas de

almidón. Se deben evitar estas soluciones en la sepsis y en todos los otros
pacientes en riesgo de DRA, ya que numerosos estudios mostraron que los
almidones hidroxietílicos se asocian con aumento del riesgo de DRA y de la
necesidad de tratamiento de reemplazo renal en relación con diversas soluciones
cristaloides.
Otros investigadores estudiaron el efecto de soluciones cristaloides versus otros

coloides de almidón no hiperoncóticos como la albúmina, en la sepsis con riesgo
de DRA-AS. Esta importante literatura no mostró utilidad significativa de las
soluciones de albúmina, de modo que no se puede recomendar su empleo en
lugar de soluciones cristaloides menos costosas.
Más recientemente, numerosos estudios compararon los resultados entre la

soluciones cristaloides balanceadas y las hiperclorémicas. Algunos, pero no todos,
sugirieron que las soluciones hiperclorémicas se pueden asociar con aumento del
DRA y de la mortalidad.
Un estudio retrospectivo con 60 734 pacientes con shock séptico halló que los
pacientes que recibían exclusivamente solución salina isotónica tenían mayor
mortalidad que los que recibían soluciones balanceadas.
Otros dos grandes estudios prospectivos llegaron a la misma conclusión. Un

estudio con 15 802 pacientes mostró que las soluciones balanceadas se asociaban
con menores tasas del criterio de valoración compuesto por episodios renales
adversos dentro de los 30 días.
El análisis de subgrupos de pacientes con sepsis también mostró que los

cristaloides balanceados se asociaron con una reducción mayor aún de episodios
renales adversos, así como con menor mortalidad a 30 días.
Además, los pacientes que tenían algún grado de hipercloremia y daño renal
antes de su participación en el estudio estuvieron entre los más beneficiados.
Estos estudios se agregan a una cantidad importante de datos que sugieren que
las soluciones cristaloides balanceadas pueden mejorar los resultados renales y la
supervivencia en pacientes sépticos gravemente enfermos.
> Fármacos vasoactivos
La norepinefrina ha sido el fármaco de primera línea para el tratamiento del

shock séptico debido a su capacidad para aumentar la presión arterial media y
mejorar la perfusión renal. Sin embargo, datos de estudios ovinos que sugieren
que la norepinefrina puede empeorar la hipoxia medular renal en el DRA-AS
llevaron a algunos investigadores a revisitar otros fármacos para el shock séptico
y el DRA, entre ellos la vasopresina.
Los autores mencionan el estudio VAST, en el que la vasopresina y la

norepinefrina, empleadas para tratar el shock séptico, mostraron resultados
similares. Tampoco se halló diferencia en el estudio aleatorizado doble ciego
VANISH entre la vasopresina y la norepinefrina en el desarrollo de DRA en los
pacientes que sobrevivieron al shock séptico.
Tampoco hubo diferencia en los días sin DRA entre los pacientes que murieron en
el hospital o en los episodios adversos graves. Estos datos podrían sugerir que la
vasopresina es otro agente de primera línea para el shock séptico.
No todos los fármacos vasoactivos fueron tan útiles
Durante un período de escasez de norepinefrina (2008 – 2013) en los E.E.U.U. se

emplearon fenilefrina o dopamina y la mortalidad intrahospitalaria
aumentó del 35,9 al 39.6%. Junto con otros datos esto llevó a que muchos
profesionales desaconsejaran el empleo de estos fármacos como tratamiento de
primera línea para el shock séptico.
La angiotensina II, un nuevo fármaco, se investigó recientemente como

tratamiento para el shock (estudio ATHOS-3) y aumentó la presión arterial media
en el 69,9% de los pacientes en relación con el 23, 4% de los que recibieron
placebo. También se observó mejoría del puntaje SOFA cardiovascular, pero no
hubo diferencia en la mortalidad intrahospitalaria.
La norepinefrina y la vasopresina siguen siendo los fármacos de primera línea

para el tratamiento del shock séptico, aunque el tratamiento se debe adaptar a
cada paciente.
> Respiración asistida
Los pacientes con sepsis grave y shock séptico con frecuencia necesitan
respiración asistida con presión positiva (RAPP) para proporcionar apoyo con la
oxigenación, la ventilación y la protección de las vías aéreas en el marco de la
insuficiencia orgánica. La RAPP puede tener efectos perjudiciales para la
perfusión y la función renal.
Más recientemente, una revisión sistemática y metaanálisis de gran calidad de

estudios que informaron sobre la relación entre el empleo de respiración asistida
invasiva y el inicio ulterior de DRA o compararon el volumen corriente alto y bajo
o la presión positiva de fin de espiración con el desarrollo de DRA, halló que el
cociente de probabilidades conjunto para el desarrollo de DRA en el marco de la
respiración asistida fue 3,16 (2,32 – 4,28).
La RAPP aumenta la presión intratorácica y reduce así el retorno venoso, el gasto

cardíaco y la perfusión renal. Este mecanismo propuesto es apoyado por varios
estudios trascendentales del síndrome de dificultad respiratoria aguda.
(SDRA). En un estudio aleatorizado controlado de ventilación con volumen
corriente bajo en el SDRA, la insuficiencia renal se observó con menos frecuencia
en la rama de volumen corriente bajo.
La respiración asistida probablemente induce también cambios

neurohormonales e inflamatorios que pueden aumentar el riesgo de DRA.
Tanto la respiración asistida con hipercapnia permisiva inducen el tono

simpático y el sistema renina-angiotensina, disminuyendo el flujo
sanguíneo renal, que se redistribuye a la médula y el FG. Además la respiración
asistida a cualquier volumen o presión crea una cascada inflamatoria con

múltiples interleucinas, factor α de necrosis tumoral y ligando Fas que pueden
contribuir al DRA.
En conjunto, estos efectos mecánicos, neurohormonales e inflamatorios de la

respiración asistida predisponen al DRA. No obstante, la respiración asistida es
inevitable en muchos pacientes.
Aún no se sabe con exactitud si determinada estrategia podría proteger el riñón

independientemente de y sin sacrificar el apoyo del sistema respiratorio.
Probablemente sea mejor evitar los altos volúmenes corrientes y las altas
presiones intratorácicas observadas con las maniobras de reclutamiento.
> Tratamiento farmacológico para el DRA-AS
El empleo profiláctico de diuréticos, específicamente la

furosemida, para prevenir el DRA no es útil y puede ser
perjudicial para los pacientes con enfermedad grave.
Los diuréticos no mejoran ni atenúan el DRA una vez que este está comprobado.
Por lo tanto, no es recomendable el empleo sistemático de diuréticos para
prevenir o tratar el DRA-AS. Sin embargo, su utilidad para regular y mantener el
equilibrio hidroelectrolítico fomenta su empleo en las enfermedades graves a
pesar de que no mejora los resultados renales.
En estudios preclínicos y estudios clínicos pequeños, se mostró que la

administración de fosfatasa alcalina es protectora en el DRA-AS. Se cree que la
fosfatasa alcalina es eficaz a través de la desfosforilación directa de las
endotoxinas, generando atenuación de la inflamación y la disfunción orgánica y
mejores tasas de supervivencia.
Un gran conjunto de trabajos preclínicos investigó varias vías posibles para

intervenir y prevenir el DRA-SA, pero hasta la fecha no se han traducido en
investigaciones en seres humanos.
> Tratamiento de reemplazo renal
Varias investigaciones sobre el empleo del tratamiento de reemplazo renal (TRR)

se centraron específicamente en pacientes con DRA-AS.
Los datos sobre el momento adecuado para efectuar el TRR señalan posible daño
con la iniciación temprana del mismo, que en algunos casos incluyó la agravación
de la insuficiencia orgánica. Estos datos, que sugieren las ventajas de demorar el
TRR, no fueron replicados por un estudio reciente que investigó el momento
adecuado para el TRR en pacientes en la UCI (el 32% con sepsis grave).
Varios trabajos importantes estudiaron la dosis de TRR para pacientes con DRA-
AS. Sus resultados combinados mostraron que si se necesita TRR continuo, la
dosis recomendada debe ser de 20-25 ml/kg/h, prestando gran atención a las
dosis de todas las medicaciones. Es necesario tener en cuenta que la dosis
administrada suele ser menor que la dosis recetada.
Por eso, en el DRA-AS las dosis de TRR continuo deben ser por lo menos de 30-
35 ml/kg/h para asegurar los valores suficientes. Por último, como mostraron
varios estudios a gran escala y otros más pequeños, todos específicos para el
DRA-AS, dosis mayores (por ejemplo, 70 ml/kg/h) de TRR continuo no mejoran
la supervivencia de los pacientes.
Datos limitados sugieren la utilidad de cualquier modalidad específica de TRR.

Por último, ningún dato avala el empleo de hemodiálisis intermitente sobre la
TRR continua (o viceversa) en el DRA-AS. Aunque varios estudios investigaron
esta cuestión, metaanálisis y grandes estudios aleatorizados controlados no
mostraron diferencia alguna.
Los médicos deben comenzar con la modalidad de TRR con la cual se sientan
cómodos y que pueda lograr la dosis de Kt/V recomendada por las guías de 3,9
por semana en la diálisis intermitente y la dosis administrada de 20-25 ml/ kg /h
en el TRR continuo, así como aquella que logre la depuración y la ultrafiltración
deseadas para cada paciente específico.
Los tratamientos extracorpóreos para eliminar las endotoxinas circulantes se

estudiaron para el shock séptico. En varios estudios, predominantemente
japoneses, con el empleo de hemoperfusión de polimixina B, se halló disminución
de la mortalidad.
El estudio EUPHAS también con hemoperfusión de Polimixina B mostró

que los pacientes aleatorizados a este procedimiento, en relación con el
tratamiento habitual, habían mejorado la presión arterial media, los puntajes de
enfermedad grave y la mortalidad a 28 días.
No todos los pacientes sufrían DRA o tenían necesidad de TRR, ya que la elección
de los participantes se basó únicamente sobre la presencias de shock séptico.
En otro estudio aleatorizado de 450 pacientes con endotoxemia y shock, la

hemoperfusión con polimixina B no se asoció con una diferencia significativa de
la mortalidad a 28 días y además, el 10,8% de pacientes de la rama de tratamiento
sufrieron el agravamiento de su sepsis. En resumen, no existe evidencia suficiente
para recomendar el empleo de la hemoperfusión en el shock séptico o el DRA-AS.
> Recuperación renal y otros resultados alejados
No existe una definición formalmente aceptada de la recuperación renal después

del DRA. Las definiciones propuestas van desde la recuperación total (vuelta de la
creatininemia a sus valores basales) hasta DRA persistente que exige TRR, que se
transforma en nefropatía terminal.
La creatinina no es lo ideal para la medición precisa de la reserva renal y quizás

no sea el mejor biomarcador para cuantificar la recuperación, especialmente dado
el efecto de la pérdida muscular sobre la creatininemia en la enfermedad grave.
Más recientemente se propuso el concepto de nefropatía aguda, que separó los

siete primeros días de DRA (según las guías KDIGO), a los que se llamó DRA de la
primera semana, pero diferenciando los días 8-90 como nefropatía aguda. Este
período sirve para definir la recuperación y la posible progresión a nefropatía
crónica
Dada la falta de consenso para las definiciones de recuperación real en el DRA

por todas las causas, no hay datos específicos para la recuperación del DRA-AS.
En un estudio prospectivo de observación de 1753 pacientes graves con DRA, el

DRA-AS (n=833) se asoció con mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria,
pero también con la tendencia a menores valores de creatinina (mediana 106 vs
121 μmol/l y dependencia del TRR (9% vs 14%) al alta del hospital (n=920).
Estas diferencias por lo menos en parte se debieron a que los pacientes con DRA
no séptico padecían más nefropatía crónica antes de su hospitalización. Esta
posible asociación entre DRA-AS y mejora de la función renal en el momento del
alta contrasta con un estudio reciente que define las características de la
recuperación en 16.968 pacientes con DRA en etapa 2 o 3. La recuperación
temprana, que ya no cumple con los criterios de KDIGO etapa 1 dentro de los
primeros siete días, se subclasificó en:
- recuperación sostenida,
- recidiva con recuperación ulterior y
- recidiva sin recuperación.
La sepsis se asoció con aumento del riesgo de recidiva en relación con los
pacientes con recuperación temprana sostenida. Un estudio retrospectivo
también mostró que la recuperación del DRA-AS es menos probable cuando el
paciente es diabético. Dado que estos estudios son de observación y de poco
tamaño, es necesario continuar la investigación sobre la recuperación renal
asociada al DRA-AS.
No hay suficientes datos específicos sobre DRA-AS, pero en los E.E.U.U. los
pacientes de 50 o más años con antecedentes de sepsis grave tienen 2,5 veces más
probabilidad de ser rehospitalizados por DRA dentro de los 90 días que los
pacientes emparejados para comorbilidades pero sin sepsis.
El estudio ASSESS-AKI sobre la evaluación y las secuelas ulteriores del DRA está
controlando a varios cientos de pacientes gravemente enfermos con DRA-AS y sin
él para determinar su impacto sobre la función renal a largo plazo en aquellos que
sobreviven a su hospitalización.
En el futuro, marcadores bioquímicos o funcionales como la reserva funcional

renal (por ejemplo, monitoreando la capacidad renal para hiperfiltrar en el marco
de una carga proteica) puede ser muy importante para determinar qué pacientes
con DRA-AS recobran la función y cuáles progresan a DRA persistente y a la larga
a nefropatía crónica y nefropatía terminal.
Guías
Tanto las guías para DRA KDIGO como las NICE son de gran calidad, pero
ninguna se centra específicamente sobre el DRA en pacientes con enfermedad
grave o sépticos.
Conclusión
A pesar del progreso en el conocimiento de los factores que manejan la

biopatología del DRA-AS, este sigue siendo una complicación frecuente y grave.
Datos epidemiológicos sugieren que la carga del DRA-AS probablemente
aumentará con las intervenciones médicas intensivas. Es esencial vigilar los

factores de riesgo de DRA-AS- a fin de poder implementar estrategias
preventivas.
Se debe tener en cuenta cómo las opciones que hacemos con los elementos
fundamentales de nuestra práctica médica para pacientes graves (líquidos,
tratamiento vasoactivo y respiración asistida) afectan los riñones.
Es necesario pesquisar intensivamente a los pacientes con DRA-AS para poder

identificarlos e implementar precozmente un plan terapéutico (Cuadro 3).
Son necesarios más estudios para poder conocer los actores involucrados y la
probabilidad de recuperación renal , así como el riesgo futuro tras un episodio de
DRA-AS.
Nuevos estudios en modelos animales, la riqueza de datos disponibles en las

historias clínicas electrónicas e innumerables biomarcadores brindan una gran
oportunidad para refinar los conocimientos sobre DRA-AS y perfeccionar la
prevención, el tratamiento y la recuperación renal.
Cuadro 3 Estrategias terapéuticas para el daño renal asociado con

sepsis (DRA-AS)
Pesquisa y diagnóstico
Control estricto de diuresis y creatinina sérica en pacientes con sepsis

Debido a las limitaciones de estos parámetros, utilizar sistemas de puntajes
de emergencia de riesgo o biomarcadores séricos
Tratamiento de apoyo
Emplear las mejores estrategias prácticas en los pacientes con sepsis

Administración precoz de antibióticos adecuados
Controlar o eliminar la fuente de infección
Recuperación adecuada con líquidos intravenosos
Administrar noradrenalina o vasopresina o ambos
Evitar mayor daño renal
Evitar fármacos nefrotóxicos

Evitar exceso de medios de contraste
No usar almidones hidroxietílicos
Tratamiento de DRA-AS
El comienzo precoz de hemodiálisis (TRR) no demostró ser superior al TRR

programado
La dosis del TRR continuo debe ser de 20-25 ml/kg/hora, a menudo es
necesaria la dosis de 30-35 ml/kg/hora
Dosis mayores no demostraron ser superiores
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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Dr. Abel Domenech Moya Hace 8 días
Excelente articulo sobre la shock septico y el DRA.


Dra. Carin Mariela Rodriguez Gomez Hace 10 días
Saludos; Muy buena revisión. Me gustaría saber como obtener este articulo
en pdf. Recuerdo que anteriormente existía un icono donde descargar los
documentos. Gracias.

Dr. JORGE GONZALEZ TAMARGO Hace 11 días
Excelente revisión y puesta al día. Felicitaciones
Me gustaría saber si alguno de uds tiene experiencia relacionada con la

Cistacina C y, si usan Ringer , sin lactato como fluído de reposición en el
shock séptico

Dr. David Velasquez Hace 17 días
Seria interesante conocer de las aplicaciones clínicas de marcadores

precoces de DRA-AS ya que la creatinina, la diuresis y el sedimento urinario,
no permiten hacer un diagnóstico precoz de esta patología.

Dr. Juan Manuel Armendariz Tubon Hace 17 días
Muy bueno

Dra. Marina Ruth Alercia Hace 1 mes
Me interesa saber sobre infecciones refractarios a tto ITI gracias


Dr. Samuel Felipe Cuadro Diaz Hace 1 mes
Gracias por excelente revisión


Dr. Jose Ezequiel Mier Osejo Hace 2 meses
clapalucia@hotmail.com

Dr. Lucio Trinidad Marín Hace 2 meses
Es un tema actualizado y muy bueno del sistema renal


Lic. Rosa Pérez Romero Hace 2 meses
Es un tema especial, muy bueno e instructivo. A pesar de ser mi trabajo en la

sala de Nefrología en el Hospital Hermanos Ameijeiras en la Capital.
1 
Dr. victor TICSE Hace 2 meses
IRnA
1 
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Daño Renal Agudo Asociado A Sepsis

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