PEMBERSIHAN KARANG GIGI

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman

UPTD Puskesmas drg. Hj Nila Sofyan

Pamengkang NIP.19670608 199203 2 008

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah perawat gigi memanggil pasien sesuai dengan nomer
urut pendaftaran
2 Apakah dokter gigi/perawat gigi melakukan anamnesa
3 Apakah pasien duduk dikursi gigi
4 Apakah dokter gigi/perawat gigi melakukan pemeriksaan klinis
5 Apakah dokter gigi/perawat gigi memberikan penjelasan tentang
keadaan gigi pasien yang harus dilakukan pembersihan karang
gigi
6 Apakah pasien menandatangani informed consent
7 Apakah dokter gigi/perawat gigi memakai masker dan sarung
tangan
8 Apakah dokter gigi/perawat gigi menghilangkan semua karang
gigi dan deposit lain
9 Apakah dokter gigi atau perawat gigi mengoleskan antiseptik ke
seluruh permukaan gusi yang baru di scalling
10 Apakah dokter gigi/ perawat gigi melukan DHE
11 Apakah dokter gigi/perawat gigi menulis semua kegiatan di
Rekam Medis

Complace Rate (CR)……………………………….%

Mundu, 2019
Pelaksana / Auditor