Você está na página 1de 64

Nutrição da Nutriz

Nutrição da Nutriz

Ms. Eliana Regina Louzada


Esp. Ana Cristina Faria
Ms. Gabriela Chamusca
1
Nutrição da Nutriz

Sumário
1. Puerpério...........................................................................................4
1.1. Alterações no corpo da mulher no puerpério.......................................... 4
1.2. Cuidados com a mulher no pós-parto.................................................... 5

2. Avaliação do estado nutricional..........................................................5


2.1 Avaliação Nutricional Subjetiva Global.................................................... 6
Exame Físico....................................................................................... 9
Normal = 0......................................................................................... 9
Normal = + 1...................................................................................... 9
Grave = + 2........................................................................................ 9
2.1.1. Classificação de acordo com Avaliação Nutricional Subjetiva Global.... 9
2.2. Avaliação Nutricional Objetiva.............................................................. 9
2.2.1. Antropometria............................................................................ 9
2.2.2. Índice de Massa Corporal ............................................................ 10
2.2.3. Classificação do diagnóstico nutricional pela adequação do peso........ 10
2.2.4. Sinais clínicos............................................................................. 11
2.2.5. Exames bioquímicos.................................................................... 12
2.2.6. Vitamina B12 e Ácido Fólico........................................................... 15
2.2.7. Leucograma .............................................................................. 15
2.2.8. Plaquetas................................................................................... 16

3. Necessidades nutricionais na nutriz...................................................16


3.1. Necessidades energéticas.................................................................... 16
3.1.1. Necessidade energética para nutrizes de acordo com a recomendação da
WHO (2001)............................................................................................ 16
3.1.2. Necessidade energética para nutriz de acordo com a recomendação da
IOM (2001) ............................................................................................ 17
3.2. Necessidade proteica.......................................................................... 18
3.2.1. A necessidade de proteína durante a lactação de acordo com IOM/
DRI(2010)............................................................................................... 18
3.2.2. Necessidade proteica de acordo com OMS (2007)............................ 18
3.3. Necessidade de carboidrato................................................................. 18
3.4. Necessidade de lipídios ...................................................................... 18
3.4.1. Ômega 3.................................................................................... 19
3.5. Necessidades de vitaminas.................................................................. 19
3.5.1. Vitamina A................................................................................. 19
3.5.2. Suplementação de vitamina A para a mãe durante os seis primeiros
meses após o parto.................................................................................. 20
3.5.3. Vitamina D................................................................................. 20
3.5.4. Vitamina E................................................................................. 20
3.5.5. Vitamina C................................................................................. 20
3.5.6. Cobalamina................................................................................ 21
3.6. Necessidade de minerais..................................................................... 21
3.6.1. Ferro ........................................................................................ 21

2
Nutrição da Nutriz

3.6.2. Zinco......................................................................................... 22
3.6.3. Cálcio........................................................................................ 22
3.6.4. Iodo.......................................................................................... 22
3.7. Necessidade hídrica............................................................................ 22

4. Prescrição dietética da nutriz.............................................................23


4.1. Alimentação da mãe e a relação com as cólicas nos lactentes................... 23
4.2. Alimentação da mãe e sabor do leite materno........................................ 24
4.3. Práticas alimentares maternas recomendadas durante a amamentação............24

5. Exercício físico na nutriz.....................................................................25

6. Medicamentos e lactação....................................................................25
6.1. Fatores associados à nutriz — a passagem das drogas para o leite materno .. 26
6.2. Fatores associados ao lactente............................................................. 26
6.3. Fatores associados à droga.................................................................. 27
6.4. Avaliação quanto à necessidade de uso de medicamentos pela lactante......... 28
6.5. Medicamento com ação inibitória da lactação......................................... 28
6.6. Medicamentos com ação estimulatória na produção do leite — Galactagogos.. 29
6.6.1. Benefícios do uso de galactagogos................................................. 29
6.6.2. O que observar na prescrição de galactagogos?............................... 30

7. Aleitamento materno..........................................................................30
7.1. Importância ..................................................................................... 31
7.2. Mitos e crendices............................................................................... 33
7.3. Papel dos profissionais de saúde na amamentação.................................. 33
7.4. Políticas nacionais de aleitamento materno............................................ 34
7.4.1. Direitos da mulher nutriz.............................................................. 34
7.5. Cuidados com as mamas e preparo na gestação e lactação...................... 35
7.6. Anatomia da mama............................................................................ 36
7.7. Fisiologia da lactação.......................................................................... 38
7.8. Manejo da amamentação.................................................................... 42
7.9.1. A pega ...................................................................................... 46
7.9. Baixa produção de leite....................................................................... 49
7.10. Amamentação para bebês especiais.................................................... 51
7.11. Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno.............................. 53
7.12. Grupos de apoio à amamentação........................................................ 54
7.13. Contraindicação ao aleitamento materno............................................. 54
7.14. O uso de drogas durante a amamentação............................................ 55
7.15. Retirada e armazenamento do leite..................................................... 56

Referências............................................................................................62

3
Nutrição da Nutriz

1. Puerpério

O puerpério é o período após o parto que compreende o tempo em que os órgãos genitais
da mulher ainda não retornaram ao estado fisiológico de homeostasia, em relação ao período
antes da gestação <http://www.lexico.pt/puerperio>.

O puerpério compreende o período que se inicia após o parto e pode ser dividido em três
fases (Ministério da Saúde, 2001):

a) Pós-parto imediato: 1º ao 10º dia após o nascimento;


b) Pós-parto tardio: 11º ao 45º dia;
c) Pós-parto remoto: após 45º dia.

1.1. Alterações no corpo da mulher no puerpério

Durante o parto a mulher exerce muita força e apresenta um gasto energético que a leva a
um estado de exaustão, seguido por relaxamento e sonolência após o parto. A exaustão varia
com o tipo de parto realizado e sua duração. A exaustão é maior de acordo com a duração
do parto. Geralmente, após o parto a mulher apresenta sonolência que exige repouso para
restaurar as energias utilizadas durante o parto.

Após o parto a alimentação deve ser estimulada, sem nenhuma restrição. As restrições
alimentares serão pertinentes em casos especiais, conforme orientação médica.

Após o parto a mulher apresenta algumas alterações:

a) A temperatura axilar durante as primeiras 24 horas pode aumentar


em torno de 36,8° - 37,9°, mesmo sem um quadro infeccioso;
b) O sistema cardiovascular apresenta um aumento de
volume circulante nas primeiras horas;
c) Na região abdominal ocorre descompressão do estômago, uma vez que as
vísceras tendem a retornar para a posição anatômica anterior à gestação;
d) Hemorroidas podem surgir em decorrência do parto normal, esse
quadro pode dificultar o esvaziamento intestinal, devido à dor que
acontece ao evacuar, e isso pode causar a constipação;
e) A uretra durante o parto pode sofrer traumas, que podem levar ao desconforto
no ato da micção, pode ocasionar a retenção urinária, resultando em edema;
f) Alteração no humor é comum, porém, uma apatia com maior
duração e frequência pode sinalizar depressão.

4
Nutrição da Nutriz

1.2. Cuidados com a mulher no pós-parto

A mulher deve ter auxílio nas tarefas domésticas, se possível alguém da família ou comunidade
que também pudesse servir de apoio nas atenções com o recém-nascido, e ainda melhor se
essa pessoa tiver participado junto à gestante dos cursos de pré-natal.

A mãe deve seguir uma dieta adequada com adição de 500 calorias/dia para ajudar a manter
a lactação, evitando cafeína e comidas muito condimentadas e manter-se hidratada, ingerindo
água e outros líquidos.
É importante que a nutriz descanse durante o dia, enquanto o bebê dorme. E durante a
noite, se possível, dormir próximo ao filho em seu quarto, ou mantê-lo em um berço junto
à mãe. Os exercícios são indicados quando possível, em intensidade leve, por exemplo, uma
caminhada leve por 30 minutos.

2. Avaliação do estado nutricional

No puerpério, a avaliação do estado nutricional da mãe é uma ferramenta útil para uma
intervenção adequada.

A avaliação nutricional é um instrumento, no qual a nutricionista rastreia o estado nutricional


da nutriz e, com base nos resultados, é prescrita a alimentação pertinente a cada situação.

O estado nutricional adequado é o resultado do equilíbrio entre o suprimento de nutrientes


e o gasto de energia pelo organismo, e quando em desarmonia pode gerar as carências
nutricionais. No puerpério a demanda energética deve ser estimada para que a nutriz tenha
suas necessidades supridas, bem como nutrientes adequados para a produção do leite.

A avaliação do estado nutricional visa detectar tanto a deficiência, quanto a sobrecarga


nutricional. Vale destacar que o sobrepeso e a obesidade não são sinônimos de estado nutricional
adequado na população em geral, bem como na nutriz.

O organismo se adapta tanto na deficiência quanto na carência nutricional, isso acontece para
que as funções fisiológicas sejam preservadas, porém com a cronicidade destas adaptações, a
homeostasia pode ser quebrada e levar a doenças (ALLISON, 2000). Uma nutriz pode conseguir
suprir as necessidades do lactente, mesmo apresentando desequilíbrio nutricional.

A avaliação nutricional no período do puerpério proporciona a identificação de possíveis


carências nutricionais, quando detectadas precocemente, possibilita uma intervenção adequada
para manutenção do estado de saúde da mãe e do bebê.

No contexto dessa disciplina, o destaque é a alimentação da mulher no período da


amamentação, que feita de maneira inadequada leva a risco nutricional.

5
Nutrição da Nutriz

Assim, mais importante que o diagnóstico de risco nutricional é a avaliação da iminência


de risco nutricional associadas com fatores de risco, como anemia, carência de vitaminas,
dificuldade de cicatrização, dificuldade no desenvolvimento do sistema nervoso do bebê, assim
como o surgimento de depressão pós-parto.

A avaliação nutricional pode ser Subjetiva e Objetiva. A Avaliação Nutricional Subjetiva Global
avalia os sinais clínicos e os sintomas relatados pela nutriz. A Avaliação Nutricional Objetiva
avalia os exames laboratoriais e a antropometria, juntamente com os sinais clínicos e sintomas
relatados pela paciente.

2.1 Avaliação Nutricional Subjetiva Global

Avaliação Nutricional Subjetiva Global possibilita uma triagem dos pacientes que apresentam
maior risco de carência nutricional; é um instrumento utilizado frequentemente devido ao baixo
custo e confiabilidade, além de ser um instrumento que apresenta alto grau de reprodutibilidade,
quando aplicados por diferentes examinadores, e também uma boa correlação entre a avaliação
subjetiva e as medidas objetivas como parâmetros antropométricos e bioquímicos.

É um instrumento simples que é baseado em aspectos subjetivos e objetivos da história


médica, tais como: alteração ponderal, alteração do consumo alimentar, presença de sintomas
gastrointestinais, alterações na capacidade física.

Na Avaliação Nutricional Subjetiva Global o estado nutricional é observado por meio de um


questionário que observa aspectos subjetivos e objetivos, conforme Quadro 1.

Quadro 1. Avaliação Nutricional Subjetiva Global

História da Nutriz
1. Peso
Peso Habitual anterior à gestação
Ganho de peso durante a gestação
Peso atual
Perdeu peso durante a gestação: ( ) Sim ( ) Não
Quantidade perdida:
Porcentagem da redução do peso em relação ao peso habitual durante a gestação:
Nas duas últimas semanas: ( ) continua perdendo peso ( ) estável ( ) engordou
2. Ingestão alimentar em relação ao habitual
( ) sem alterações ( ) houve alterações
Se houve alterações, há quanto tempo?
Se houve, para que tipo de dieta: ( ) sólida em quantidade menor ( ) líquida completa
( ) líquida restrita ( ) jejum
Qual o motivo da alteração na consistência da dieta?

6
Nutrição da Nutriz

3. Sintomas gastrointestinais presentes há mais de 15 dias


( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais: ( ) Vômitos ( ) Náuseas ( ) Inapetência ( ) Diarreia (mais de 3 evacuações líquidas/
dia)
Durante a gestação: ( ) constipação ( ) diarreia
4. Capacidade funcional: refere-se à locomoção e atividades diárias como: trabalho, andar e
atividades habituais que fazia antes da gestação e parto, se houve alguma alteração incapacitante
( ) sem disfunção ( ) com disfunção
Se houve disfunção, há quanto tempo?
Que tipo: ( ) trabalho sub-ótimo ( ) em tratamento ambulatorial ( ) acamado
5. Doença principal e sua correlação com necessidades nutricionais durante a gestação
Diagnóstico principal:
Demanda metabólica: ( ) baixo stress ( ) stress moderado ( ) stress elevado
( )Diabetes Gestacional ( ) Hipertensão durante a gestação ( ) Alterações na função da Tireoide
6. Exame Físico
( para cada item dê um valor: 0=normal, 1=perda leve, 2=perda moderada, 3=perda importante)
( ) perda de gordura subcutânea (tríceps e tórax)
( ) perda muscular (quadríceps e deltoides)
( ) edema de tornozelo
( ) edema sacral
( ) ascite
7. Avaliação Subjetiva
( ) Nutrido
( ) Moderadamente desnutrido ou suspeita de desnutrição
( ) Gravemente desnutrido
Fonte: Adaptado Detsky et al. (1987, p. 7).

O exame físico observa a quantidade de gordura subcutânea e a quantidade de massa


muscular esquelética, avaliando assim, se a nutriz apresenta sarcopenia, que reflete a iminência
de desnutrição, ou ainda a presença de excesso de adiposidade que pode levar à alteração no
metabolismo do bebê em longo prazo, como por exemplo a obesidade infantil. A presença de
edema e/ou ascite que estejam relacionados com a condição nutricional.

A observação desses aspectos permite classificar a nutriz em: bem nutrida, desnutrida leve,
desnutrida moderada e desnutrida grave.

No entanto, esse instrumento também apresenta desvantagens, já que não inclui a avaliação
de proteínas viscerais, a avaliação nutricional global subjetiva, pois leva em consideração
somente a ingestão alimentar e a composição corporal.

A Avaliação Nutricional Subjetiva Global não distingue sobrepeso e obesidade. Ambos também
refletem uma inadequada nutrição. A análise de sintomas gastrointestinais é útil para verificar
as alterações no consumo alimentar, uma vez que complicações gastrointestinais interferem
diretamente no consumo alimentar, bem como na absorção dos nutrientes.

7
Nutrição da Nutriz

A observação dos sintomas deve ser avaliada se ocorrer em um período de 2 semanas, e qual
a frequência semanal. Como pontuar de acordo com as informações observadas no Quadro 1?

1. Alteração ponderal

Na primeira parte do questionário, avalie as mudanças de peso encontradas no Quadro 1.

a) Se a alteração de peso for > 10% equivale a 2 pontos


b) Se a alteração de peso for < 10% equivale a 1 ponto
Total de pontos_______

2. Consumo Alimentar

Se houve alteração na alimentação.

( ) Hipocalórica = 1 ponto
( ) Líquida = 2 pontos
( ) Jejum > 5 dias = 3 pontos
( ) Persistência na alteração alimentar por mais de 30 dias = 2 pontos
Total de pontos_______

3. Sintomas Gastrointestinais

Os sintomas gastrointestinais podem interferir na ingestão e na absorção dos alimentos. Se


os sintomas acontecem aproximadamente há 2 semanas e qual a frequência semanal, avalie
quanto às alterações no trato gastrointestinal que podem influenciar o consumo alimentar,
conforme a seguir:

( ) Náusea equivale a 1 ponto


( ) Vômito equivale a 1 ponto
( ) Diarreia equivale a 1 ponto
( ) Anorexia equivale a 2 pontos
Total de pontos_______

4. Capacidade Funcional

A capacidade funcional pode ser alterada em função do tipo de parto, e as possíveis complicações
durante o parto. Assim, a avaliação da capacidade funcional deve observar apenas as atividades
que foram comprometidas devido a alterações nutricionais por mais de 2 semanas:

( ) menos que o normal (habitual) equivale a 1 ponto


( ) acamado equivalente a 2 pontos
Total de pontos_______

8
Nutrição da Nutriz

5. Demanda metabólica

Equivale ao estresse que compromete o estado nutricional:

( ) baixo equivale a 1 ponto


( ) estresse moderado equivale a 2 pontos
( ) estresse alto equivale a 3 pontos
Total de pontos_______

6. Exame Físico

O exame físico, tanto em relação ao tecido adiposo subcutâneo quanto à massa muscular
esquelética, considere se a redução acomete algumas áreas ou o corpo como um todo,
classificando a nutriz de acordo com as alterações na Tabela 1.

Tabela 1. Alterações físicas


Exame Físico Normal = 0 Normal = + 1 Grave = + 2
Redução da gordura subcutânea triciptal
Redução da Massa Muscular Esquelética
Edema
Ascite
Total de pontos
Fonte: Yamauti et al. (2006, p. 776-7).

2.1.1. Classificação de acordo com Avaliação Nutricional Subjetiva Global

Após avaliar todos os tópicos da Avaliação Nutricional Subjetiva Global, em conjunto,


classifique o paciente em: bem nutrido, desnutrido leve, desnutrido moderado ou desnutrido
grave, conforme as instruções:

a) Bem nutrida: > 17 pontos


b) Desnutrida leve ou moderada: 17 ≤ 22 pontos
c) Desnutrida grave: > 22 pontos
Total Geral de pontos_______

2.2. Avaliação Nutricional Objetiva

A Avaliação Nutricional Objetiva é um instrumento que demonstra a real situação nutricional,


avalia o consumo alimentar, a antropometria, o estado clínico-nutricional e o perfil laboratorial.

2.2.1. Antropometria

No puerpério a avaliação antropométrica contribui para uma melhor adequação ponderal e


analisa a necessidade de redução ou aumento ponderal, bem como a proporção entre massa
muscular esquelética e massa adiposa. O controle de peso na lactação visa principalmente
evitar o emagrecimento ou o aumento do peso excessivo.

9
Nutrição da Nutriz

2.2.2. Índice de Massa Corporal

Após o parto, a mulher deve atentar para a adequação ponderal, ou seja, a faixa aceitável de
oscilação de peso e Índice de Massa Corporal (IMC) nesse período (Tabela 2). As necessidades
nutricionais estão voltadas para a nutriz e para o bebê.

Tabela 2. Adequação do peso corporal após o parto


IMC Nutriz Conduta Redução Ponderal
<18, 5 baixo peso IMC de eutrofia -
≥18,5 e <25 Eutrofia Manutenção do peso eutrofia -
≥25 e <25 sobrepeso Redução ponderal para IMC de eutrofia 0,5 a 1kg por mês
≥30 obesidade Redução ponderal para IMC de eutrofia 0,5 a 2kg por mês
Fonte: WHO (1997, p. 9).

Em relação à nutriz que apresenta edema, observa-se o local anatômico que está aumentado
em relação à retenção hídrica, conforme o Quadro 2.

Quadro 2. Localização do Edema


Edema Excesso de Peso hídrico
+ Tornozelo 1 kg
++ Joelho 3 a 4 kg
+++ Raiz da coxa 5 a 6 kg
++++ Anasarca 10 a 12 kg
Fonte: Martins (2008 apud BATISTA, 2012, s/p).

2.2.3. Classificação do diagnóstico nutricional pela adequação do peso

A classificação do estado nutricional através da adequação do peso é um instrumento que


contribui para as outras avaliações, ou seja, para a avaliação nutricional subjetiva global e a
avaliação laboratorial, de acordo com a equação:

Adequação de peso (%) = peso atual x 100


peso ideal

Quadro 3. Adequação do peso corporal


Adequação de peso (%) Estado nutricional
< ou = 70 Desnutrição grave
70,1 ┤ 80 Desnutrição moderada
80,1 ┤ 90 Desnutrição leve
90,1 ┤ 110 Eutrofia
110,1 ┤ 120 Sobrepeso
> 120 Obesidade
Fonte: Blackburn e Thornton (1979, apud BATISTA, 2012, s/p).

10
Nutrição da Nutriz

2.2.4. Sinais clínicos

Os sinais clínicos, ou seja, o exame corporal, informam a carência nutricional de acordo com
a Figura 1 e Tabela 3.

Figura 1. Sinais clínicos.

Fonte: Dias et al. (2011, p. 7).

Tabela 3. Sinais físicos devido à deficiência nutricional


Local Sinais Deficiência
Pele Xerose, hiperqueratose folicular Vitamina A
Petéquias Vitamina C
Palidez Ferro, B12, ácido fólico
Seborreia nasolabial Riboflavina, ácido graxos essenciais
Unhas Quebradiças Ferro
Tecido Edema Kwashiorkor
subcutâneo Gordura abaixo do normal Inanição, marasmo
Boca Estomatite angular, queilose, redução da Riboflavina, piridoxina, niacina, zinco,
sensibilidade ao sabor, hemorragia gengival, vitamina C, riboflavina, flúor, zinco
língua mangenta, perda do esmalte do dente

11
Nutrição da Nutriz

Local Sinais Deficiência


Olhos Cegueira noturna Vitamina A, zinco
Conjuntiva pálida Ferro
Vitamina A
Piridoxina, riboflavina
Cabelo Seco, fino e esparso; despigmentado; Kwashiorkor e, menos
sinal de bandeira comum, marasmo
Fonte: Adaptado de: <http://www.medicinacomplementar.com.br/biblioteca10.php>. Acesso em: 21 dez. 2014.

2.2.5. Exames bioquímicos

Os exames bioquímicos complementam de maneira direta a avaliação nutricional da nutriz,


com isso, tornando a prescrição dietética, bem como a suplementação alimentar precisa para
possíveis carências nutricionais. O estado nutricional pode ser identificado de acordo com as
proteínas: albumina, pré-albumina e transferrina.

- Albumina

A albumina é uma proteína plasmática, principal proteína plasmática produzida pelo fígado,
frequentemente utilizada para a avaliação do estado nutricional. Ela é responsável pelo
transporte de nutrientes, de hormônios, pelo de drogas e controle da pressão osmótica.

A diminuição na concentração sérica de albumina reflete depleção protéica, porém mudanças


agudas podem não ser detectadas. Em estresse fisiológico a albumina apresenta-se diminuída
durante a fase catabólica aguda. A meia-vida da albumina é relativamente alta, cerca de 20
dias, e a redução da síntese de albumina pelo fígado pode demorar vários dias, para que acuse
alguma alteração no sangue, ou clinicamente, principalmente na formação de edema e ascite.
Assim, se a nutriz apresentar concentração sérica diminuída de albumina, ou ainda ocorrer a
redução gradativa a cada avaliação, é indicada a avaliação estado geral e o confronto com os
hábitos alimentares, ou a investigação de doenças.

As concentrações séricas de albumina podem ser afetadas pelo volume plasmático, diminuem
no estado de hiperhidratação e aumentam no estado de hipohidratação, por isso a avaliação
de edema deve ser feita, a nutriz pode apresentar retenção hídrica e isso pode interferir nos
resultados. A concentração sérica de albumina deve seguir a normalidade de 3,5 a 5,2g/dL.

- Pré-albumina

A pré-albumina é produzida no fígado. Em estado catabólico a concentração sérica diminui,


e essa diminuição reflete o estado nutricional da nutriz. A pré-albumina apresenta uma vida
média de 2 a 3 dias. Ao avaliar o estado nutricional, ela completa os resultados da albumina
sérica. A utilidade dessa dosagem é na avaliação da ingestão alimentar, principalmente em
nutrizes que apresentam alteração de humor, ou até depressão, que em muitas vezes não se
alimenta adequadamente.

12
Nutrição da Nutriz

A pré-albumina é indicador do estado nutricional que apresenta maior acurácia em alguns


estados alterados como: hidratação, metabólico, inflamação. As alterações nas concentrações
séricas e sua implicação no estado nutricional estão descritos na Tabela 4.

Tabela 4. Pré-albumina e risco nutricional


Níveis de pré-albumina Nível de Risco
< 5,0 mg/dl Mau prognóstico
5,0 a 10,9 mg/dl Risco importante, indicação de suporte nutricional
11,0 a 15,0 mg/dl Risco aumentado, indicação de monitorização
do estado nutricional duas vezes por semana
15,0 a 35,0 mg/dl Normal
Fonte: Prealbumin in Nutritional Care Consensus Group (1995).

- Transferrina

Assim como a pré-albumina, a transferrina é uma dosagem mais sensível para avaliar o
estado nutricional, uma vez que apresenta uma vida média de oito dias.

A transferrina é uma proteína sintetizada no fígado, a sua função é transportar o ferro, seus
níveis são utilizados para acompanhar a evolução no tratamento das anemias, bem como para
diferenciar as causas da anemia.

A nutriz pode desenvolver anemia, dependendo de como foi o parto, e a conduta alimentar
no pós-parto. Porém, a transferrina fisiologicamente está aumentada na gestação e pode
permanecer ainda aumentada na lactação, por essa razão, as dosagens devem ser avaliadas
com outros parâmetros, como ferro sérico, ferritina, vitamina B12, ácido fólico e hemograma.

Valores normais de referência para mulheres 250-380mg/d. A transferrina encontra-se


aumentada, quando as reservas de ferro estão reduzidas, por exemplo na gravidez e anemia
hemorrágica. A transferrina encontra-se diminuída quando ocorre a redução na concentração
plasmática de proteína que juntamente com outros parâmetros como albumina e pré–albumina
é um indicador de desnutrição, e também de infecções.

- Ferritina

A ferritina avalia as reservas de ferro do corpo. A dosagem sanguínea de ferritina é solicitada


algumas vezes, junto com a dosagem de ferro sérico e a capacidade total de transporte de ferro
para detectar deficiência ou excesso de ferro. Ela está presente no plasma e no soro.

Uma baixa concentração sérica de ferritina pode acontecer quando a hemoglobina e o


hematócrito estão abaixo da referência da normalidade, e também quando as hemácias são
menores e mais pálidas que o normal, microcíticas e hipocrômicas, respectivamente, o que
sugere anemia por deficiência de ferro, mesmo que ainda não tenham surgidos sintomas clínicos.

13
Nutrição da Nutriz

A deficiência de ferro por si só, inicialmente não causa nenhum efeito visível ao físico. Na
ausência de outras alterações metabólicas, geralmente os sintomas são raros, antes que a
hemoglobina esteja com valor abaixo de 10,0 g/dL. Em continuidade da carência de ferro
podem surgir sintomas comuns de deficiência de ferro, tais como: fadiga crônica, fraqueza,
tontura, cefaleias.

A ferritina pode ser solicitada quando há suspeita de sobrecarga de ferro. Nesse caso, os
sintomas variam e tendem a piorar com o tempo. Os sintomas mais comuns são: dores articulares,
fadiga, fraqueza, falta de energia, dor abdominal, diminuição da libido, problemas cardíacos.

Para a confirmação da sobrecarga de ferro, outras dosagens são importantes: a dosagem do


ferro sérico e a capacidade total de transporte de ferro. Na lactação pode ocorrer sobrecarga de
ferro quando a suplementação é prescrita de maneira inadequada. Os valores de concentração
sérica de ferritina para a mulher adulta são de 20 a 210 µg/l.

Uma observação importante ao avaliar os resultados da ferritina sérica em nutriz é o fato


de que essa proteína apresenta-se aumentada em alguns distúrbios por ser de fase aguda, e
pode aumentar com inflamação, doença hepática, infecção crônica, distúrbios autoimunes e
alguns tipos de câncer, em geral, nesses casos não é usada para diagnóstico ou monitoração
do paciente.

Alteração nos parâmetros bioquímicos que pode interferir no estado de saúde da nutriz, e,
consequentemente, na instalação de anemia, seja por deficiência nutricional ou dificuldade de
absorção de nutriente, ou ainda em nutriz que apresentou hemorragia durante o parto, ou que
apresente sangue nas fezes por conta da hemorroida devido à constipação instalada na gestação.

O desenvolvimento da anemia por carência de ferro está descrita a seguir no Quadro 4.

Quadro 4. Desenvolvimento da anemia por carência de ferro

Tipo Normal Depósitos reduzidos Eritropoese Anemia ferropriva

Anemia Ausente Ausente Presente Presente

Morfologia da Microcitose e
Normal Normal Normal
hemácea hipocromia

Ferritina µg/dl 100 ± 60 <25 10 <10

Ferro sérico µg/dl 115 ± 50 <115 <60 <40

Capacidade total de
330 ± 30 330-360 390 410
fixação do ferro µg/dl

Índice de Saturação
Normal Normal ou diminuído <16% <10%
de transferrina

Fonte: Berkow (1987, p. 1220-3).

14
Nutrição da Nutriz

Os estágios na instalação de deficiência do ferro que deve ser observado em nutriz, para
prevenção ou diagnóstico de anemia, são descritos a seguir no Quadro 5.

Quadro 5. Estágios no surgimento da deficiência de ferro


Dosagem 1º estágio 2º estágio 3º estágio

Hemoglobina normal normal diminuída

Volume corpuscular media – VCM normal normal diminuído

Ferro sérico normal diminuído diminuído

Ferritina diminuída diminuída diminuída

Capacidade de ligação do ferro normal aumentada aumentada

Protoporfiria livre normal normal aumentada

Fonte: Berkow (1987, p. 1220-3).

2.2.6. Vitamina B12 e Ácido Fólico

A vitamina B12 tem papel importante na hematopoiese, na função neural, no metabolismo do


ácido fólico e na síntese adequada de DNA. Encontra-se diminuída quando ocorre a produção
deficiente de fator intrínseco, que pode ser devido à atrofia da mucosa gástrica resultando
em anemia perniciosa. E, também, nas síndromes de má absorção causadas por ressecção do
intestino delgado, doença celíaca, espru tropical, cirurgia bariátrica, no etilista, na deficiência
de ferro e ácido fólico, com o uso de medicamentos que podem levar à diminuição da absorção
(metotrexato, pirimetamina, trimetropin, fenitoina, barbitúricos, contraceptivos orais, colchicina,
metformina etc.), nas dietas vegetarianas estritas.

A vitamina B12 e o ácido fólico são solicitados principalmente para diagnosticar a causa de
uma anemia macrocítica detectada em um hemograma. A dosagem de vitamina B12, com ou
sem o ácido fólico pode ser útil no diagnóstico de neuropatia. O ácido fólico pode ser dosado no
plasma ou, mais raramente, na hemácia.

A vitamina B12 e o ácido fólico são dosados em geral quando um hemograma, feito de rotina
ou como parte de uma avaliação para detectar ou acompanhar um indivíduo que apresente
anemia, indica a presença de hemácias grandes.

Os valores de vitamina B12 para mulheres está entre 111,0 a 552,0 pg/mL, e os valores de
ácido fólico podem ser feitos no soro 3-20 ng/mL e nos eritrócitos 165-600 ng/mL.

2.2.7. Leucograma

A leucocitose é caracterizada pelo aumento do número de células brancas no sangue. Em


nutriz pode ocorrer a leucocitose que identifica um aumento nos leucócitos em torno de 20.000
leucócitos/mm3. Retornando aos níveis da normalidade em poucas semanas.

15
Nutrição da Nutriz

2.2.8. Plaquetas

Nas primeiras semanas após o parto ocorre um aumento no número de plaquetas, bem como
nas concentrações de fibrinogênio.

3. Necessidades nutricionais na nutriz

Durante o puerpério as necessidades nutricionais da nutriz estão aumentadas, em relação


ao estado pré-gestacional. A finalidade desse aumento é para suprir as necessidades do bebê
quando ocorre a amamentação. As necessidades nutricionais da nutriz estão aumentadas,
principalmente se ela estiver amamentando e não obteve o aumento de peso desejável durante
a gestação.

3.1. Necessidades energéticas

Durante a lactação, a produção de leite sofre influência de acordo com a duração, intensidade
da amamentação e o estado nutricional da nutriz. A taxa de metabolismo basal da nutriz é
semelhante ao da não nutriz.

O custo energético da lactação é o resultado da quantidade de leite produzido somado ao


conteúdo energético do leite, aliado, ainda, à eficiência de conversão da energia dietética em
energia láctea. A necessidade nutricional na lactação aumenta: i) em mulheres sem reserva
adiposa, a necessidade energética aumenta em 700 calorias; ii) e na mulher após o parto em
500 calorias.

3.1.1. Necessidade energética para nutrizes de acordo com a recomendação


da WHO (2001)

a) No primeiro semestre, para a produção do leite a mãe apresenta um gasto energético em


torno de 67 calorias por 100ml de leite, sendo a produção média de leite diária de 807ml. A
eficiência de conversão de energia dos alimentos em energia corporal é de 80%.
Dispêndio energético com a produção do leite:
= 807 ml/dia x 0,67 calorias/100ml ÷ 0,80 = 675 calorias por dia.
Esse valor será acrescentado à taxa de metabolismo basal.

b) No segundo semestre a mulher produz aproximadamente 550 ml de leite por dia, sendo
que o dispêndio energético para essa produção em torno de 460 calorias por dia, esse valor
será acrescido na taxa de metabolismo basal;

c) A mobilização de gordura corporal materna fornece 170 calorias ao dia (energia para
a redução do peso da nutriz), ou para uma nutriz eutrófica diminui-se esse valor do gasto
energético total (VET), para nutriz de baixo peso não se diminui 170 calorias.

16
Nutrição da Nutriz

Fórmula:
VET = TMB x NAF + adicional energético para a lactação (675 kcal no primeiro semestre, ou
460 kcal no segundo semestre) – energia para perda de peso (170 kcal).
Siga os passos:

1) Determine a taxa de metabolismo basal (TMB) da nutriz:


Taxa de metabolismo basal para adultas:
18 a 30 anos →TMB (kcal/dia) = 14,818 x P* (kg) + 486,6
30 a 60 anos →TMB (kcal/dia) = 8,126 x P* (kg) + 845,6
P= peso atual

TMB Adolescentes:
10 a 18 anos →TMB (kcal/dia) = 13,384 x P* (kg) + 692,6
GE nas adolescentes deverá ser multiplicado por 1,01
P* = peso atual

3.1.2. Necessidade energética para nutriz de acordo com a recomendação da


IOM (2001)

A necessidade energética é estimada considerando a Taxa de Metabolismo Basal (TMB), a


energia para produção do leite e a mobilização de energia dos tecidos corporais.

GET lactantes = GET não-grávidas + energia gasta produção de leite – perda de peso.

Lactantes adultas - idade de 19 a 50 anos


Primeiros 6 meses:
GET= 354 – (6,91 x idade[anos]) + NAF1 x (9,36 x peso[kg] + 726 x altura[m]) + 500 – 170
6 meses posteriores:
GET= 354 – (6,91 x idade[anos]) + NAF1 x (9,36 x peso[kg] + 726 x altura[m]) + 400

Lactantes adolescentes - idade de 14 a 18 anos


Primeiros 6 meses:
GET= 135,3–(30,8 x idade[anos])+NAF1 x (10,0 x peso[kg] + 934 x altura[m])+ 25+500 –170
6 meses posteriores:
GET= 135,3 – (30,8 x idade[anos]) + NAF1 x (10,0 x peso[kg] + 934 x altura[m]) + 25 + 400

Tabela 5. Níveis de atividade física


Estilo de Vida Nível de Atividade Física
Sedentário ou leve 1,40 - 1,69 (1,53)
Ativo ou moderadamente ativo 1,70 – 1,99 (1,76)
Vigoroso ou moderadamente vigoroso 2,00 – 2,40 (2,25)
Fonte: WHO (2001).
Dietas com 1800 calorias ou menos por dia devem ser desestimuladas

17
Nutrição da Nutriz

3.2. Necessidade proteica

A proteína fornece a matéria-prima para a manutenção das necessidades fisiológicas da


nutriz, na construção, reparação e manutenção de todos os tecidos corporais e também para a
produção do leite.

3.2.1. A necessidade de proteína durante a lactação de acordo com IOM/


DRI(2010)

EARa = 1,05g/kg/dia
RDAb 1,3g/kg/dia ou 71g/dia
ULc = não definido

a
EAR: Estimativas Médias dos Requerimentos que devem satisfazer as necessidades de 50%
das pessoas.

b
RDA: Recomendação Diária Alimentar, o nível de ingestão diária de um nutriente,
considerado suficiente para atender aos requisitos de 97,5% de indivíduos saudáveis em cada
etapa da vida e sexo em grupo, geralmente cerca de 20% maior do que o EAR.

c
UL: Nível Tolerável de Ingestão é o nível mais alto de consumo diário que levam a efeitos
colaterais em humanos quando usado por tempo indeterminado.

3.2.2. Necessidade proteica de acordo com OMS (2007)

A quantidade de proteína para nutriz de acordo com WHO (2007) diferencia em dois períodos:

a) 1º Semestre cota adicional 19 g/dia


b) 2º Semestre cota adicional 12,5g/dia

Pode-se calcular 1,1g/kg/dia


O total de energia proveniente da proteína representa em torno de 10 a 35% do
valor energético total.

3.3. Necessidade de carboidrato

O total de energia proveniente dos carboidratos representa em torno de 45 a 65% do valor


energético total.

3.4. Necessidade de lipídios

O total de energia proveniente dos lipídios, na dieta da lactante, representa de 20 a 35% do


valor energético total.

18
Nutrição da Nutriz

3.4.1. Ômega 3

Após o nascimento o bebê ainda não é capaz de sintetizar os ácidos graxos. É necessário uso
de lactantes de ômega 6 = 13g, e ômega 3 = 1,3g (IOM, 2001). Uma deficiência de DHA (ácido
eicosapentaenóico) durante o período da lactação pode indicar uma associação com o prejuízo
para o desenvolvimento do bebê, sintomas neurológicos, dificuldade de acuidade visual, lesões
na pele etc.

3.5. Necessidades de vitaminas

As vitaminas presentes no corpo da nutriz durante a lactação mantêm-se dentro da normalidade,


apenas em situações adversas pode ocorrer as deficiências. A quantidade recomendada de
ingestão diária de micronutrientes durante a lactação está descrita na Tabela 6.

3.5.1. Vitamina A

A vitamina A é essencial para diversos processos metabólicos: ciclo visual, diferenciação celular,
crescimento, sistema antioxidante e imunológico. Os recém-nascidos apresentam baixa produção
da proteína ligante de retinol, que é o responsável pela mobilização hepática de vitamina. As
concentrações séricas de vitamina A no recém-nascido são menores do que as da mãe.

O colostro, na fase inicial da lactação, é rico em vitamina A. Após esse período, o teor desta
vitamina no leite materno é diminuído, podendo comprometer a reserva hepática do bebê, o
que pode interferir no estado de saúde.

A deficiência de vitamina A está associada com diarreias, infecções respiratórias e sarampo.


A deficiência de vitamina A no Brasil ainda está presente em várias localidades com índices
preocupantes em gestantes e recém-nascidos (RAMALHO; FLORES, 2002).

A formação das reservas fetais de vitamina A ocorre em dois momentos:

a) Durante o último trimestre de gestação;


b) Após o nascimento.
c)
A vitamina A necessita de vários meses, de ingestão adequada, para construir suas reservas.
A transferência de vitamina A da mãe para o filho é maior durante os seis meses de lactação,
quando comparada ao período de gestação, sendo que a concentração de vitamina A no leite
materno é suficiente para suprir as necessidades diárias do bebê (RAMALHO; ANJOS; FLORES,
1998; AZAIS; PASCAL, 2000).

As nutrizes que apresentam desnutrição moderada podem suprir as necessidades fisiológicas


de seus bebês durante as primeiras semanas de aleitamento, pois o colostro e o leite materno,
na fase inicial da lactação, são ricos em vitamina A.

19
Nutrição da Nutriz

Após as primeiras semanas de aleitamento, o teor de vitamina A no leite materno é diminuído,


esse quadro pode interferir nos estoques dessa vitamina no bebê, podendo interferir no sistema
imune. Os sinais de deficiência de vitamina A em bebes e crianças estão associados à diarreias,
infecções respiratórias e sarampo (AZAIS; PASCAL, 2000; OLSON, 1987).

3.5.2. Suplementação de vitamina A para a mãe durante os seis primeiros


meses após o parto

A suplementação de vitamina A pode ser prescrita sob uma dose única superior a 25.000 UI,
e, geralmente, da ordem de 200.000 UI, durante o período de infecundidade do pós-parto para
mães que residem em regiões onde a carência de vitamina A é endêmica.

Para as mães que não amamentam seus filhos, a administração de um suplemento em doses
maciças é indicada durante os 28 primeiros dias, ou nas quatro primeiras semanas, ou 1 mês
após o parto. Não apresentando nenhum risco nem para mãe nem para o bebê. Depois de seis
semanas, a mãe que não amamenta não deve receber mais de 10.000 UI por dia (WHO, 2001).

As mães que amamentam seus filhos deverão receber uma suplementação com doses maciças
durante os 60 primeiros dias, 18 semanas ou 2 meses após o parto. O risco de gravidez no
período de puerpério está ligado ao retorno do ciclo da mãe lactante, assim que a menstruação
inicia-se, a mãe já tem a possibilidade de engravidar.

Por outro lado, se a mulher permanecer amenorreica, o risco de gravidez aumenta após 60
dias e pode, em certos casos, atingir 1 a 2% depois do sexto mês após parto.

3.5.3. Vitamina D

A Vitamina D é transmitida para o leite materno, porém, somente pequenas quantidades de


seus metabólicos ativos podem ser encontradas, já que suas concentrações séricas na mulher
diminuem após a gravidez.

3.5.4. Vitamina E

A Vitamina E apresenta a função de proteger as células contra danos causados por radicais
livres, por isso, são classificadas como antioxidantes.

São essenciais nos estágios iniciais da vida, ao proteger contra a toxicidade do oxigênio. A
deficiência do tocoferol pode causar anemia hemolítica e afetar o desenvolvimento do sistema
nervoso, principalmente em prematuros.

3.5.5. Vitamina C

A Vitamina C no leite materno tende a diminuir no decorrer da amamentação quando ela


permanecer por mais de seis meses.

20
Nutrição da Nutriz

3.5.6. Cobalamina

A Cobalamina ou vitamina B12 sofre influência direta da alimentação da nutriz. Em nutriz


vegetariana, deve-se avaliar uma possível suplementação de vitamina B12. A deficiência desta
vitamina está relacionada com danos neurológicos irreversíveis e anormalidades em bebês.

Em seu estudo, Patel e Lovelady (1998) demonstraram a importância da suplementação com


vitamina B12 durante a amamentação entre as mulheres lactovegetarianas (2 a 25μg/dia). A
concentração de B12 tende a diminuir no decorrer da amamentação e a suplementação pode
corrigir esse problema.

Tabela 6. Recomendação diária de vitaminas e minerais


Vitaminas Lactante Minerais Lactante
Vitamina A 850 mcg ER/d Ferro 15mg/d
Vitamina C 70mg/d Magnésio 270mg/d
Vitamina E 10mg/d Zinco 9,5mg/d
Tiamina 1,5 mg/d Iodo 200mcg/d
Riboflavina 1,6 mg/d Fósforo 1250mg/d
Niacina 17mg/d Flúor 3mg/d
Vitamina B6 2,0 mg/d Cobre 1300mcg/d
Ácido Fólico 500mcg/d Selênio 35 mcg/d
Vitamina B12 2,8 mcg/d Molibdênio 50mcg/d
Biotina 35 mcg/d Cromo 45mcg/d
Ácido pantotênico 7mg/d Manganês 2,6 mcg/d
Vitamina K 55mcg/d Colina 550 mg/d
Fonte: Institute of Medicine (2001). BRASIL (2003)

3.6. Necessidade de minerais

A alimentação materna não interfere de maneira expressiva nas concentrações do cálcio,


magnésio, sódio, ferro e vitamina K no leite materno, a interferência pode acontecer em casos
extremos de deficiência nutricional.

Assim como as vitaminas, a quantidade de minerais na nutriz encontra-se na normalidade,


apenas em situações adversas haverá deficiência ou diminuição no sangue materno. As
quantidades de minerais durante o período de lactação esta descrito na Tabela 6.

3.6.1. Ferro

Há indicação de suplementação de ferro na quantidade de 60mg/dia até o terceiro mês após


o parto, e também uma suplementação de ferro até o terceiro mês após um aborto natural ou
induzido (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).

21
Nutrição da Nutriz

3.6.2. Zinco

O zinco é um mineral que participa da reprodução, crescimento, desenvolvimento, reparação


dos tecidos corporais e manutenção do sistema imunológico.

O zinco participa em mais de 300 enzimas e essas enzimas são co-fatores no metabolismo
de carboidratos, das gorduras, e das proteínas (IOM, 2001).

A concentração de zinco no leite materno dificilmente é afetada por uma baixa ingestão
desse nutriente pela nutriz.

A nutriz apresenta um aumento aproximado de 30% na absorção de zinco da alimentação,


que proporciona a quantidade adequada de zinco no leite (FERRER, et al., 2001).

3.6.3. Cálcio

A necessidade de cálcio na nutriz deve ser avaliada pelo consumo alimentar e tentar atingir a
recomendação diária, se não for possível, a suplementação de cálcio deverá ser feita, conforme
Tabela 7.

Tabela 7. Recomendação de ingestão de cálcio e vitamina D


Lactantes Faixa etária Cálcio Vitamina D
16 a 18 anos 1.300 mg 600 UI
18 a 50 anos 1.000mg 600 UI
Fonte: Institute of Medicine (2010).

3.6.4. Iodo

O iodo no leite materno é sensível às concentrações desse mineral na nutriz. Os recém-nascidos


quando deficientes desse mineral podem desenvolver o hipotiroidismo, hipertirotropinemia,
bem como um desenvolvimento neuropsicológico prejudicado, além de bócio caracterizado pelo
aumento da glândula da tireoide na mãe e no bebê.

3.7. Necessidade hídrica

A lactação aumenta a necessidade hídrica na nutriz, assim uma hidratação adequada deve
estar em torno de três litros de água por dia, essa quantidade apenas de água potável, não
considerando os sucos.

22
Nutrição da Nutriz

4. Prescrição dietética da nutriz

4.1. Alimentação da mãe e a relação com as cólicas nos lactentes

Em bebês que se alimentam exclusivamente de leite materno, as cólicas durante o primeiro


mês não são tão frequentes e têm uma presença maior no segundo mês de vida do bebê. A
cólica é evidente uma a duas horas após a mamada.

Há algumas causas sugeridas para as cólicas do bebê:

a) Excesso de gases provocado pela deglutição durante a mamada;


b) Imaturidade do trato gastrointestinal;
c) Hipermotilidade intestinal;
d) Alguns bebês só sugam o leite no início da mamada, esse leite inicial
tende à fermentação devido ao açúcar do próprio leite.

A origem da cólica do lactente é multifatorial, incluindo aspectos ligados ao próprio bebê, à


mãe e ao ambiente, e não há comprovações de que a alimentação da mãe faça parte da sua
etiologia. As cólicas podem ser uma resposta adaptativa do sistema digestório do lactente, em
conjunto com o meio externo.

Para detectar os alimentos que podem influenciar na cólica do lactente é necessário a


observação quanto aos alimentos ingeridos pela mãe e utilizar a manobra de exclusão de
alimentos de maneira gradativa, após uma análise de condições orgânicas do bebê.

Alguns sinais para detectar se o bebê apresenta cólica, após excluir problemas fisiológicos;
observa-se:

a) Choro por mais de três horas por dia;


b) Choro por mais de três dias por semana; e
c) Choro por mais de três semanas em um lactente bem
alimentado e saudável em outros aspectos.
d)
A cólica é uma condição transitória, que surge na segunda semana de vida, ela não interfere
no crescimento e não apresenta efeitos adversos em longo prazo.

As mudanças alimentares na lactante não são aconselhadas, exceto se o alimento em questão


apresenta ligação direta com o surgimento de cólicas no lactente.

Algumas situações podem contribuir para o choro e a cólica no lactante; o esvaziamento


completo das mamas a cada mamada é importante, ou seja, é importante observar se o bebê
está sugando o leite adequadamente. O leite do final da mamada apresenta um conteúdo
calórico maior em relação ao início da mamada.

23
Nutrição da Nutriz

Algumas restrições na dieta da lactante podem ser feitas de acordo com a resposta do
bebê, como: leite de vaca, amendoim e oleaginosas, soja, ovo, chocolate, morango, manga e
abacaxi, crucíferas, leguminosas, frutos do mar, porém, tal conduta é adequada em lactentes
filhos de mães com história familiar de alergia e que tenha alguma outra manifestação que
sugira o diagnóstico de intolerância alimentar, como colite alérgica com sangue nas fezes.

O indicado para minimizar a cólica no bebê é que a nutriz tenha uma alimentação variada e
evite excessos. A cólica geralmente persiste por 3 a 4 meses de idade.

4.2. Alimentação da mãe e sabor do leite materno

A alimentação da mãe interfere no sabor do leite, por exemplo: a banana destaca-se até uma
hora após a ingestão pela lactante. As frutas não cítricas apresentam menos influência no sabor
do leite materno do que frutas cítricas. Assim, as variações de sabores do leite materno podem
contribuir para a aceitação do bebê a novos sabores.

As alterações no sabor do leite acontecem apenas horas após o consumo dos alimentos pela
lactante, e provavelmente não interfere à longo prazo no sabor do leite. Não há necessidade de
preocupação excessiva, uma vez que esta alteração desaparece rapidamente em poucas horas.

Alguns minutos são suficientes para que o sabor dos alimentos consumidos pela lactante seja
transferido para o leite.

4.3. Práticas alimentares maternas


recomendadas durante a amamentação

Durante a amamentação da nutriz deve-se observar:

a) A ingestão de 4 copos a 2 litros de água, não considerando outros líquidos;


b) A ingestão de álcool não é recomendada durante a amamentação, uma vez que
ocorre mudança no odor do leite materno e o teor de álcool presente no leite
pode interferir no poder de sucção, diminuindo os reflexos fisiológicos do bebê;
c) A ingestão de cafeína não é contraindicada, porém deve ser controlada, uma vez
que pode provocar desconforto como insônia e irritabilidade no bebê. A quantidade
segura está em torno de três xícaras de café, ou seja, 150 ml por dia;
d) A ingestão de peixe três vezes por semana garante os níveis de ácidos
graxos ômega-3 no leite materno, proporcionando substratos para o
desenvolvimento do sistema nervoso central e da retina do lactente.

24
Nutrição da Nutriz

5. Exercício físico na nutriz

A prescrição de exercício físico no período do puerpério é permitida após a liberação médica.


Durante o período de lactação, a mãe apresenta um dispêndio energético em torno de 700
calorias por dia, apenas com a amamentação. Assim, uma adequação de ingestão e gasto
energético deve ser observada.

O exercício físico mal orientado somado a uma ingestão alimentar inadequada, pode
prejudicar a produção do leite materno. Os líquidos são outra preocupação, tendo em vista
a recomendação que a lactante ingira em torno de três litros de água por dia, com a adição
da prática de exercícios físicos regularmente é necessário um aumento de 20% no aporte de
líquidos diariamente.

A nutriz que pratica exercício físico, com característica intensa pode apresentar mudança no
sabor do leite, devido à presença de ácido láctico.

A liberação para a prática de atividade física e exercício físico, geralmente acontece em 15


dias para mulheres que fizeram parto normal, para atividades orientadas e com características
de intensidade leve a média. Algumas atividades sugeridas orientadas por um educador físico
são atividades com peso, corrida leve, caminhada, abdominal com cuidado que dependerá da
cicatrização em caso de cesárea, alongamento e pilates, se não houve complicações do parto.

Entre 40 e 60 dias após o parto cesáreo, dependendo da recuperação de cada paciente,


podem-se voltar atividades, como: corrida, musculação, pilates e ioga.

Tanto no parto normal como na cesárea não se deve iniciar esportes na água, como: natação
e hidroginástica antes da liberação do obstetra, que será em torno de 30 a 45 dias do parto,
quando o colo uterino estará cicatrizado, evitando o risco de infecções. Após o período de
repouso, é indicada a combinação de exercício físico com características aeróbias e anaeróbias.

6. Medicamentos e lactação

A droga passa do sangue para o leite materno por mecanismos que envolvem as membranas
biológicas das células, as quais possuem proteínas e fosfolipídios em sua constituição. Após
atravessar o endotélio capilar, a droga passa para o interstício e atravessa a membrana basal
das células alveolares do tecido mamário. Os mecanismos da passagem das drogas para o leite
materno são:

a) Difusão passiva: consiste na passagem das moléculas pequenas ionizadas e


proteínas menores pela membrana celular basal pelos canalículos de água;
b) Difusão intercelular: consiste da passagem das moléculas grandes entre as células, e
não através das células, algumas substâncias, tais como: imunoglobulinas, interferon;

25
Nutrição da Nutriz

c) Ligação com proteínas carreadoras: consiste na passagem


de substâncias ligadas a proteínas.

A passagem de drogas ou medicamentos para o leite humano, bem como a sua absorção
pelo lactente, sofre influência de alguns fatores que são relacionados com: a nutriz, o lactente
e a própria droga.

6.1. Fatores associados à nutriz — a passagem


das drogas para o leite materno

Os fatores maternos que interferem na passagem da droga do sangue para o leite materno
estão associados com as condições fisiológicas e de saúde da lactante, e com as características
do seu leite. As funções renais e hepáticas influenciam nas concentrações séricas das drogas, e
as concentrações da droga no leite materno. A lactante que apresenta doença hepática ou renal
tende a apresentar e a manter por mais tempo elevadas as concentrações séricas das drogas.

As proteínas e lipídios, presentes no leite materno podem atuar como transportadores das
drogas ingeridas pela mãe. A variação na composição lipídica do leite materno, de acordo com
leite do início ou o leite do final da mamada, pode influenciar nas concentrações da droga nele
contida. O epitélio alveolar mamário representa uma barreira lipídica, sendo mais permeável
na fase de colostro que compreende a primeira semana pós-parto.

O pH do leite materno, que está em torno de 6,6 a 6,8, e é um pouco menor do que o do
plasma, sendo mais ácido. Essa característica ácida favorece a concentração de substâncias
com características básicas.

O volume e a composição do leite materno podem afetar as concentrações da droga. O leite


das lactantes, que tiveram recém-nascidos pré-termo, apresenta baixo teor de gordura e alto
teor de proteína, o que pode implicar em diferentes concentrações da droga.

6.2. Fatores associados ao lactente

Dentre os fatores relacionados com o lactente, a idade deve ser observada com critério, ou
seja, a administração de um medicamento para a lactante deve considerar a idade do lactente
durante a lactação.

A idade do lactente determinará o grau de maturidade dos sistemas orgânicos de eliminação


das drogas, bem como se a alimentação do bebê é exclusivamente o leite materno.

A barreira hemato-encefálica em recém-nascidos e lactentes jovens, ainda se encontra


em maturação, ou seja, não apresenta a capacidade de seleção adequada de substâncias,
aumentando a passagem de fármacos lipossolúveis que atuam diretamente no sistema
nervoso central.

26
Nutrição da Nutriz

A droga contida no leite materno pode levar a um maior risco para a saúde do lactente
quando ocorre a presença de sepsis, doenças, hipóxia e acidose metabólica no lactente, que
influenciará diretamente na capacidade de excreção das drogas.

6.3. Fatores associados à droga

Os fatores relacionados com as drogas ingeridas pela lactante estão associados às


características farmacológicas e às vias de administração. A passagem das drogas para o leite
materno depende das características da droga:

a) Peso molecular da droga;


b) Lipossolubilidade da droga;
c) Capacidade de ligação às proteínas plasmáticas;
d) Grau de ionização das drogas;
e) Meia-vida e eliminação das drogas;
f) Biodisponibilidade das drogas;
g) Concentração da droga no sangue materno.
h)
Por outro lado, a passagem da droga do sangue materno para o leite materno é facilitada
quando a droga apresenta:

a) Baixo peso molecular;


b) Elevada lipossolubilidade;
c) Baixa capacidade em se ligar às proteínas plasmáticas;
d) Forma não ionizada;
e) Taxa de eliminação elevada,
f) Alta biodisponibilidade.
g) Elevado poder de concentração da droga no plasma materno.
h)
Além de todas essas observações, o pico de concentração sérica da droga no sangue materno,
também influenciará as quantidades da droga no leite materno. O pico de concentração sérica
da droga no sangue materno não deverá coincidir com o momento da mamada, ou ainda, é
importante o cálculo do momento máximo que a droga estará no sangue, e o quanto passará
para o leite materno.

As drogas podem ser administradas por via:

a) Oral;
b) Injetável: que pode ser no sangue ou intramuscular;
a) Retal ou vaginal;
c) Aerossol e tópica: sob a forma de pomadas e cremes.

Os medicamentos presentes no sangue podem ser excretados parcialmente para a glândula


mamária e depois para o leite materno.

27
Nutrição da Nutriz

A prescrição de medicamentos para lactantes deve observar o risco para a saúde do lactente
e ponderar se esse risco é menor que os benefícios. Se a droga consumida pela lactante
mostrar evidências que é nociva para o lactente, a amamentação deverá ser interrompida, ou a
substituição da droga. As drogas que apresentam risco para o bebê, só serão indicadas quando
não houver outras opções de tratamento.

O consumo de medicamentos por lactantes deve ser desencorajado durante a amamentação.


Os medicamentos que necessitem um uso prolongado são mais prejudiciais, que os de uso agudo,
devido a uma manutenção nas concentrações da droga no sangue materno, e a passagem de
maneira crônica da droga para o leite materno.

6.4. Avaliação quanto à necessidade de uso


de medicamentos pela lactante

A avaliação quanto à necessidade da lactante em usar medicamentos, pode ser observada


quando:

a) há necessidade da terapia medicamentosa, pois a droga


deve apresentar um benefício comprovado;
b) o uso de droga comprovadamente é seguro para o bebê, e que tenha
uma reduzida passagem do sangue materno para o leite materno;
c) o uso de drogas liberadas para lactantes;
d) a terapia tópica ou local, sempre deve ser priorizada em
relação às outras vias de administração;
e) o horário de administração da droga e o pico de
concentração da droga no sangue materno;
f) um fármaco por vez, ou seja, evitar a administração de muitas
drogas em um mesmo período de tratamento;
g) considerar a possibilidade de dosar a droga na corrente sanguínea do lactente,
em situações nas quais a lactante necessite um medicamento de uso crônico;
h) orientar a mãe quanto aos efeitos colaterais no bebê: alteração do
padrão alimentar, sono, agitação, alteração no sistema digestório;
i) evitar drogas de ação prolongada, devido à maior dificuldade de serem excretadas pelo bebê.

6.5. Medicamento com ação inibitória da lactação

Alguns medicamentos apresentam ação na redução da produção do leite materno. As drogas


com risco de redução da produção láctea são:

a) Álcool: bebidas alcoólicas são contraindicadas durante a amamentação;


b) Bromocriptina: indicado para parkinsoniano; inibidor da prolactina; dopaminérgico;
c) Bupropiona: é indicado no tratamento da dependência à
nicotina, e no tratamento dos sintomas depressivos;

28
Nutrição da Nutriz

d) Cabergolina: indicado para o aumento da prolactina,


supressão da lactação em lactantes HIV positivas;
e) Ergometrina: utilizado no tratamento da hemorragia pós-parto;
f) Ergotamina;
g) Estrogênios;
h) Levodopa: indicado para indivíduos com Parkinson;
i) Lisurida: indicado para indivíduos com Parkinson;
j) Modafinila: é indicado para tratar a sonolência excessiva;
k) Droga associada a algumas condições médicas, incluindo narcolepsia;
l) Síndrome da apneia obstrutiva do sono;
m) Nicotina: cigarro;
n) Pseudoefedrina;
o) Testosterona.

6.6. Medicamentos com ação estimulatória


na produção do leite — Galactagogos

Os galactagogos são substâncias que atuam como auxiliares no início da produção do


leite materno, e também na manutenção da produção do leite materno. Os fármacos com
características galactagoga atuam como antagonista dopaminérgico, inibindo a ação da
dopamina. A dopamina diminui a secreção de prolactina, a principal função desse hormônio é
estimular a glândula mamária a produzir o leite. O uso de galactagogos é indicado em situações
que ocorra a diminuição ou ausência na produção do leite materno, e que as causas foram
exaustivamente investigadas.

A técnica de amamentação também influência a manutenção na produção do leite materno


pela glândula mamária, importante observar se a estimulação da região aureolo mamilar da
mama da mãe está sendo feita no ato da amamentação, ou seja; se o bebê está conseguindo
realizar uma sucção adequada. A sucção do mamilo pelo bebê promove a secreção de prolactina
pela hipófise anterior e de ocitocina pela hipófise posterior.

O uso de galactogogo pode levar a alguns efeitos indesejados para o bebê como sonolência,
déficit de sucção, irritabilidade e desconforto abdominal. Alguns medicamentos mais usados que
auxiliam na manutenção ou aumento na produção de leite materno: domperidona conhecido
também como motilium, metoclopramida nome comercial Plasil.

6.6.1. Benefícios do uso de galactagogos

Os galactagogos apresentam benefícios na produção e manutenção do leite materno, em


diversas situações:
a) Indução da lactação em mulheres;
a. Que não estavam grávidas, por exemplo, mães adotivas.
b. Que aguardam seus filhos nascerem de uma “barriga de aluguel”.

29
Nutrição da Nutriz

b) Relactação é a volta da lactação após o desmame;


c) Aumento no suprimento de leite decorrente de separação mãe-
filho por doença materna ou do lactente, como: recém-nascidos, pré-
termo que necessitam ficar em unidades de terapia intensiva.

6.6.2. O que observar na prescrição de galactagogos?

a) Em primeiro lugar, a avaliação com cuidado das técnicas


de amamentação e o volume de leite materno;
b) Informar à lactante sobre a eficácia, a segurança e o tempo de uso do galactagogo;
c) Avaliar as contraindicações do medicamento e informar
à lactante os possíveis efeitos adversos;
d) Observar o aumento, ou não, do volume de leite materno, e o ganho
ponderal do lactente antes da prescrição do galactagogo, bem como a
avaliação durante o uso desse estimulador na produção do leite;
e) Observar a ocorrência de efeitos adversos, tanto na mãe quanto no filho;
f) A metoclopramida não deve ser utilizada por período maior que três semanas.

7. Aleitamento materno

Um dos maiores problemas de saúde pública enfrentados é a maneira como o recém-nascido


e a criança se alimentam no decorrer dos meses de vida iniciais.

A amamentação é geneticamente programada e não tem somente como objetivo a alimentação


do bebê, mas também promover o vínculo afetivo entre mãe e filho, que já se relacionaram na
gravidez como gestante e feto.

Porém, seu reconhecimento como meio de alimentação exclusivo nos primeiros meses de
vida da criança é recente, pois apenas por volta do início da década de 1990 surgiram as
primeiras narrativas sobre os prejuízos que a suplementação precoce da água, sucos, chás e,
até mesmo, alimentos e leite industrializados em detrimento ao leite materno podem acarretar
na saúde e no desenvolvimento da criança.

Em 1991, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu que o aleitamento materno


exclusivo somente tem consideração quando a criança recebe do peito de sua mãe ou extraído
do peito materno. Nenhum outro alimento sólido ou líquido pode ser considerado, excluindo
medicamentos ou suplementos vitamínicos.

Quando a criança recebe outro líquido, além do leite materno, como reforço, a OMS classifica
como aleitamento materno predominante. Atualmente, a OMS recomenda o aleitamento
materno exclusivo até os 6 meses de idade, pois oferecer alimentação complementar antes
desse período não apresenta vantagens e, pelo contrário, pode trazer prejuízos à saúde da
criança, pois a introdução de outros alimentos compromete a ingestão do leite materno, sendo

30
Nutrição da Nutriz

também um fator nutricional desfavorável, pois grande parte dos alimentos extra aleitamento
oferecidos não contém todos os ingredientes do leite materno.

O desmame consiste em processos adaptativos nutricionais, sociais e ambientais e, por


recomendação da OMS, a inclusão de alimentos diferentes ao leite materno deve se iniciar no
sexto mês, sem, todavia, abandonar a amamentação, que deve ser encorajada até os 2 anos
de idade.

7.1. Importância

A produção de leite (lactação) pela mulher e a sucção instintiva do bebê não asseguram que
a amamentação ocorra sem dificuldades, sendo muitas vezes necessário ensinar e estimular
as mulheres e também os bebês. Vários estudos comprovam as vantagens que o aleitamento
materno oferece para as crianças, suas mães e suas famílias.

Para as mães, várias vantagens fisiológicas são conferidas. O aleitamento materno iniciado na
maternidade diminui os riscos de hemorragias, que é um dos primeiros motivos de mortalidade
materna no Brasil, pois a involução do útero mais rápida, estimulada pela sucção do bebê,
acarreta em perdas diminuídas de sangue, reduzindo o risco de possível anemia da mãe.

A sucção do bebê de maneira eficaz produz liberação de ocitocina que auxilia na involução
uterina, protegendo contra a anemia. A mulher que amamenta pode se beneficiar com o efeito
contraceptivo da amamentação descrito como método a amenorreia da amamentação (LAM),
que ocorre pela atividade do ovário inibida e na consequente interrupção da ovulação por
inibição do hormônio gonadotrófico resultante da alta de prolactina nos primeiros seis meses
pós-parto, desde que ainda não tenha tido seu primeiro ciclo menstrual e que o aleitamento
materno seja exclusivo. Tem uma proteção semelhante à pílula anticoncepcional, ou seja, de
98 a 100% de proteção.

Em relação à retenção de peso materno no pós-parto, estudos atestam vários fatores


relacionados, como ganho de peso corporal na gravidez, número de filhos, intervalo muito
próximo entre os partos, idade, situação conjugal, estilo de vida, raça, amamentação (duração
e se é exclusiva ou não), consumo de energia e prática de atividade física, mas ainda não
apresentam conclusões sobre a eficácia do aleitamento materno no auxílio da perda de peso
materno, mesmo reconhecendo que, tanto a intensidade quanto a duração do aleitamento
podem exercer grande empenho nas solicitações energéticas e nutricionais maternas para a
produção de leite materno, e que a colaboração para o gasto energético total diário pode ser
de até 20%. Diversos estudos demonstram que o aleitamento materno exclusivo continuado
é um fator que protege a mulher contra o câncer de ovário, endométrio e de mama durante o
período pré e pós-menopausa.

Dentre as vantagens psicológicas da amamentação se destacam a formação do vínculo


afetivo e do apego entre a mãe e o filho pela maior interação entre ambos, o que diminui a
ansiedade tanto para a mãe quanto para o bebê.

31
Nutrição da Nutriz

Para o filho, a proteção que o leite materno oferece contra doenças são comprovadas por vários
estudos e abrangem proteção contra alergias em geral, rinites alérgicas, asma e dermatites
atópicas. O aleitamento materno provê à criança proteção contra várias doenças que podem
surgir entre a infância e a vida adulta e pode intervir em seu crescimento e desenvolvimento
atuando contra a desnutrição.

Diversos estudos preconizam que o aleitamento materno protege contra a diabetes mellitus,
principalmente se existe histórico familiar, e outros estudos afirmam que o colostro, juntamente
com o leite maduro, tem efeito protetor contra parasitoses (especialmente giardíase), infecções
respiratórias agudas e diarreia.

Com o aleitamento materno continuado, as crianças se protegem contra a doença celíaca,


mesmo após a inclusão do glúten, além da proteção contra a doença de Chron, colite ulcerativa
e doenças do sistema digestivo e sobrepeso em crianças de 4 anos até a idade adulta.

Existem também estudos comprovando o benefício na prevenção contra as cáries quando o


aleitamento materno ocorre por mais de 40 dias contínuos, além de ser legitimado que o leite
materno não é cariogênico. Ao sugar a mama da mãe, a criança desenvolve o ciclo sucção/
deglutição/respiração e previne disfunções motoras de ordem oral e seus desenlaces (respiração
bucal, problemas de deglutição e na articulação dentária, e futuros distúrbios na fala).

O desenvolvimento cognitivo e motor são privilegiados com menos incidências de


distúrbios neurológicos, melhor habilidade motora visual, poucas perturbações emocionais e
comportamentais, melhor desenvolvimento psicomotor, neurológico e social, possivelmente
em razão dos nutrientes fornecidos pelo leite materno no período em que o cérebro tem
um crescimento e desenvolvimento acelerados, com resultados em estudos com crianças
alimentadas por leite materno exclusivo por 6 meses.

O efeito mais marcante da amamentação na proteção às doenças é maior quanto menor for
a idade da criança e maior tempo de aleitamento exclusivo diretamente no peito.

De maneira impactante, o aleitamento materno exclusivo diminui os custos da família e vai


além, ao influenciar nos custos dos serviços de saúde e da sociedade, pois excluem gastos extras
com leites industriais, mamadeiras, bicos de mamadeiras, acessórios de limpeza e também
diminui faltas dos pais no trabalho por motivo de doença da criança, sendo por consequência
um excelente método na melhora do custo-benefício para a saúde pública (CARVALHO; TAMEZ,
2005; REGO, 2009).

No Brasil, o tempo do aleitamento materno exclusivo ainda está muito distante do indicado
pela OMS, e pesquisas mostram que a duração média é de apenas 23 dias, e que esta duração
tem relação direta com a escolaridade materna. Mulheres com mais de 12 anos de escolaridade
mantêm o aleitamento materno exclusivo por 2,1 meses em média, e as mulheres com até 3
anos de estudo mantém por aproximadamente 0,6 mês (18 dias).

32
Nutrição da Nutriz

A alimentação não adequada nos primeiros meses de vida da criança acarreta em custos
altos com os tratamentos de doenças associadas, expondo a criança ao perigo de desenvolver
desnutrição, que pode prejudicar seu desenvolvimento físico e mental de forma definitiva. A
inadequação da alimentação nos primeiros meses de vida é um dos fatores dos índices elevados
de morte perinatal.

Todo esforço para melhorar as taxas do aleitamento materno exclusivo devem considerar
os principais obstáculos que têm influência negativa sobre a sua prática, pois muitas são as
origens dos obstáculos na alimentação da criança nos primeiros meses de sua vida, e inclui a
falta de orientação materna e familiar, treinamento inadequado dos profissionais de saúde e
resistências fora do núcleo familiar como o não incentivo à amamentação pelos empregadores,
propagandas de incentivo para outras formas de alimentação e até as leis omissas e/ou que
não se cumprem em favor dos lactentes.

7.2. Mitos e crendices

Muitas crendices populares, mitos e tabus comentados com as lactentes e familiares


produzem preocupações equivocadas e desnecessárias em um período em que a ansiedade e
intranquilidade podem trazer malefícios ao bom aleitamento materno.

Um dos muitos mitos mais difundidos é que a mulher não é capaz de assegurar leite suficiente
para o bebê. O mito do leite fraco geralmente procede do desconhecimento da lactante sobre
o colostro. Muitas gestantes temem a dor no momento do aleitamento materno, mas a dor
geralmente ocorre quando o bebê está em uma posição incorreta.

Outro mito fortemente preconizado é que o leite industrializado pode substituir o leite materno,
porém, o leite industrial não possui anticorpos maternos que possam combater infecções, não
apresenta hormônios e enzimas, e mesmo apresentando mais proteínas que o leite materno,
elas não são facilmente digeridas pelo organismo do bebê e sua composição pode não ser bem
aceita para o bebê.

Crendices populares como se o bebê arrotar no peito durante o aleitamento poderá estragar
o leite ou machucar o bico do seio, que o vinagre tomado pela mãe poderá descontinuar a
produção de leite (“cortar” o leite), que o bebê não pode sair de casa ou receber visitas no
sétimo dia para não adoecer. Crendices de mau-olhado não possuem fundamento científico
algum, mas que podem interferir na tranquilidade da lactente e dificultar o aleitamento materno.

7.3. Papel dos profissionais de saúde na amamentação

Para garantir a pega ideal, a mãe precisa ser estimulada a aprender a melhor posição de
amamentação para seu bebê, que por sua vez aprende a usar seus reflexos de alimentação
para pegar a mama da mãe, e o processo depende exclusivamente de uma boa interação entre
a mãe e o bebê.

33
Nutrição da Nutriz

O aleitamento materno depende do seu desejo e disponibilidade de alimentar o seu filho, e


é consequência de sua história de vida positiva relacionada à amamentação, acrescentando um
bom suporte familiar, comunitário e profissional, sendo essencial que todos os envolvidos sejam
facilitadores no início e na manutenção do aleitamento materno, unidos na ação de aumentar e
fortalecer a autoestima da mulher em sua capacidade de alimentar seu filho.

É essencial que os serviços de saúde promovam, apoiem e protejam o aleitamento materno,


iniciando pela preparação pré-natal, orientando as gestantes sobre os benefícios de alimentar
seus filhos exclusivamente no peito, sobre os riscos da alimentação industrial e a utilização
de chupeta e mamadeiras. Os tabus e crendices que rodeiam a amamentação a respeito dos
cuidados em relação ao manejo do aleitamento, da anatomia do seio e a fisiologia da lactação,
e a importância da interação entre mãe e filho na primeira meia hora após o nascimento e se
possível, orientar em relação à importância de começar o aleitamento materno nesse estágio.

É importante frisar que a escolha pelo aleitamento e também por sua duração são extremamente
induzidos por atitudes sociais da mãe e pelo apoio e suporte que ela recebe da família e de sua
comunidade, e também se ela tem aprendizado adquirido pela assistência de saúde na primeira
mamada e antes de sair da maternidade em reconhecer o bom posicionamento e boa pega
do bebê, em conseguir extrair sozinha o seu leite de forma manual e as maneiras de produzir
maior quantidade de leite e também em ser orientada sobre a alimentação futura do seu filho.

7.4. Políticas nacionais de aleitamento materno

O Brasil apresenta uma legislação que respeita o aleitamento materno, apoiando a mulher
que trabalha fora e regulando a promoção e o uso correto dos alimentos substitutos ou
complementares do leite materno e de chupetas, mamadeiras e bicos, mas ainda ocorrem
infrações em demasia na publicidade e também na venda desses produtos que a Norma
Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes, Crianças de 1ª Infância, Bicos,
Chupetas e Mamadeiras (NBCAL) e pouquíssimas empresas que disponibilizam creches e salas
de amamentação no ambiente de trabalho.

7.4.1. Direitos da mulher nutriz

A Constituição de 1988 amplificou a licença maternidade para 120 dias (quatro meses), a
partir do dia do nascimento do bebê, sem detrimento ao salário da mulher. Quando a criança
de até um ano de idade for adotada, a mãe adotiva terá licença de 120 dias.

A Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) define que nos primeiros seis meses, além dos
intervalos para alimentação e repouso durante a jornada de trabalho, a mulher que amamenta
tem direito a dois descansos de meia hora cada um, quando a mãe poderá sair do seu trabalho
para amamentar.

A nutriz pode acordar com seu patrão para usar esse período de uma hora reservado para
amamentar para sair mais cedo do trabalho para chegar mais cedo em casa e alimentar o filho.

34
Nutrição da Nutriz

Em locais em que 30 mulheres com 16 anos de idade ou mais trabalharem, deve existir um
local apropriado para que essas mulheres deixem seus filhos no período da amamentação, ou
as empresas podem adotar o sistema reembolso-creche para reembolsar as despesas com a
creche escolhida pela profissional de maneira integral.

7.5. Cuidados com as mamas e preparo na gestação e lactação

Ao se preparar para amamentar, é importante ressaltar que não há indícios de que o uso de
conchas e práticas, como friccionar e fazer exercícios para os mamilos, retirar colostro, aplicar
cremes e massagear as mamas e o complexo mamilo areolar se converta em benefícios para o
aleitamento materno, e não são indicações como preparação das mamas durante a gravidez.

Práticas como a manipulação em excesso das aréolas e mamilos, o uso de sabão, cremes,
álcool, pomadas e tratamentos agressivos são extremamente prejudiciais durante a gravidez e
podem rachar e fissurar a delicada pele mamária.

Uma excelente forma de preparo para o aleitamento materno é frequentar grupos e aulas
de amamentação pré-natal, onde assuntos como fisiologia da amamentação, importância do
posicionamento correto para a mamada, ensinamentos sobre como extrair e armazenar o
leite e conversas sobre medos e expectativas, e a importância da participação dos pais são
tratados entre as gestantes, e ainda melhor se o companheiro ou alguém da família participar
acompanhando a gestante para que possa dar apoio a ela no pós-parto.

O uso de sutiãs é recomendado, pois as mamas aumentadas e pesadas necessitam de


maior apoio para que a saída do leite seja proporcionada. O sutiã especial para amamentação
(de janela) não deve ser utilizado na primeira semana, pois podem apertar a mama que está
edemaciada por conta da apojadura e atrapalhar o leite a descer.

Ao tomar banho, não é necessário limpar os mamilos com nenhuma substância antes ou
depois de qualquer mamada, e evitar o uso de perfumes e desodorantes fortes, pois podem
provocar alergias no bebê. Os remédios somente devem ser utilizados pela mulher que amamenta
mediante recomendação médica e a mulher deve sempre informar que está amamentando.

Sempre orientar a nutriz sobre os serviços e pessoas onde ela possa encontrar ajuda,
caso ocorra obstáculos ou dificuldades durante o aleitamento, como as rachaduras e fissuras
mamilares, que acontecem quando o bebê faz a pega errada e abocanha somente o mamilo, e
não a aréola inteira.

Para evitar esse problema é necessário que a mulher seja orientada a limpar as mamas
apenas uma vez ao dia, durante o banho, pois as glândulas de Montgomery fornecem uma
secreção oleosa que não deve ser retirada, e que protege o complexo mamilo areolar.

É importante a nutriz ter certeza de que a mama não esteja muito enrijecida antes de
oferecê-la ao bebê, pois ele poderá sugar com muita força e machucar a aréola e o mamilo. A

35
Nutrição da Nutriz

mulher pode passar o seu próprio leite no mamilo e aréola após as mamadas, e mantê-los bem
secos entre as mamadas usando uma concha de seios, que recolhe o leite que vaza quando
colocada dentro do sutiã. O uso de absorventes para seios não é recomendado por tempo
prolongado, pois abafam e umidificam o mamilo, favorecendo o aparecimento de rachaduras.
Outra maneira de evitar as rachaduras e fissuras mamilares é a variação de posicionamento das
mamadas para o bebê sugar em partes diferentes da aréola.

7.6. Anatomia da mama

Como característica dos mamíferos, as mamas têm como função principal prover a nutrição
da criança, mas também tem papel importante na sexualidade. Na mulher, a glândula mamaria
e seus tecidos adiposo e conjuntivo (que promovem sustentação e forma) se desenvolvem na
adolescência sob ação hormonal, atingindo seu total desenvolvimento na idade fértil.

Ao cessar o estímulo hormonal na menopausa, a mama apresenta uma redução lenta e


gradual, tendo o tecido glandular substituído por tecido conjuntivo e adiposo. Sua forma,
firmeza e tamanho variam conforme etnia, idade, atividade hormonal, peso corporal entre
outros fatores e, geralmente, se apresentam assimétricas em volume uma da outra. Seu
tamanho está relacionado à quantidade de gordura, mas não é indicativo de sua funcionalidade.
A pele que envolve a mama é lisa, elástica, delgada e mais clara do que todo o corpo e a pele do
complexo areolopapilar (aréola e mamilo) é mais pigmentada, enrugada e espessa.

O complexo areolopapilar apresenta fibras nervosas que têm importante papel de condução
de informação sensorial da sucção até a medula espinhal e cérebro, e de regular a secreção
de ocitocina e prolactina quando a criança abocanha o mamilo e uma grande parte da aréola,
pressionando os seios lactíferos com a língua e para fazer com que o leite seja expelido durante
a amamentação.

A aréola é circular, com variação de tamanho e diâmetro com sua superfície irregular e
pigmentada, apresentando em sua área folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas,
conhecidas como glândulas de Montgomery. Durante a gestação, os orifícios dos ductos dessas
glândulas aumentam de volume, marcando a aréola com pequenas elevações, conhecidas como
tubérculos de Montgomery, que liberam uma secreção que aparentemente serve para proteger
a pele com lubrificação e efeito antibacteriano.

Também, durante a gravidez, a aréola aumenta seu tamanho e fica mais escura. Esta é uma
modificação estrutural que não regride após o parto. O mamilo, ou papila, situa-se no centro
da aréola, com forma cilíndrica e tamanho e cor variados e semelhantes à aréola, mas não
apresentam pelos e glândulas sudoríparas, mas inúmeras glândulas sebáceas são encontradas
no ponto mais alto da mama, apresentando entre 15 a 20 pequenos orifícios que são onde os
ductos lactíferos desembocam.

O complexo aeropapilar se encontra sobre o músculo aerolar e suas fibras são distribuídas
nos sentidos radial e circular, com continuidade na papila com fibras circulares e longitudinais

36
Nutrição da Nutriz

que envolvem os ductos lactíferos com o tecido conjuntivo de sustentação. A contração dos
ductos conduz ao telotismo (enrijecimento do mamilo) e ejeção do leite que está armazenado
nos seios lactíferos situados logo abaixo da aréola e que são expansões dos ductos lactíferos e
que depois se abrem no mamilo pelos orifícios estreitos.

As glândulas mamárias assemelham-se às glândulas sudoríparas e são especializadas em


secreção láctea por controle hormonal hipofisário e ovariano. Sua estrutura é formada por
ductos lactíferos que partem da base do mamilo e se estendem até abaixo da aréola quando
se dilatam e formam os seios lactíferos, prolongando-se de maneira radial à parede torácica
com inúmeras ramificações em ductos menores até se formarem os alvéolos ou ácinos, que são
pequenas formações em número de 10 a 100, que então formam os lóbulos mamários, que se
unem para formar 15 a 20 lobos mamários, os quais são separados por depósitos de gordura,
tecido fibroso, vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos.

Os lobos têm variações de tamanho e são numerosos na porção superior da mama, e cada
mama condiz com um ducto lactífero e também às suas ramificações extra intralobulares.

Figura 2. Ilustração de corte sagital da mama. A parte superior apresenta a mama em repouso e a
parte inferior, a mama em lactação.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 4).

37
Nutrição da Nutriz

Figura 3. Mamas em posição frontal: mama direita ilustrando o período de lactação, e a mama
esquerda o período de repouso.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 5).

Os alvéolos têm a função de produzir leite e possuem células epiteliais com papel retrátil,
responsáveis por expulsar o leite para os ductos menores. Depois o leite passa pelos dutos
principais e é armazenado nos seios lactíferos, sendo exteriorizado pelos orifícios do mamilo.

Os hormônios estrógenos têm a função de deposição de gordura do estroma e de estimular o


aumento dos ductos, e de impulsionar o desenvolvimento dos ductos e incentivar a estruturação
de alvéolos. Durante a gestação, a ação sinérgica de estrógenos e progesteronas formados pela
placenta, e prolactina, formada na adenohipófise, e do hormônio do crescimento estimula a
formação dos verdadeiros alvéolos secretores de leite.

7.7. Fisiologia da lactação

A lactação é a capacidade de produzir o alimento ideal para seus filhos e é característica


dos mamíferos. O aleitamento materno supre as necessidades nutricionais do filho, cria laços
afetivos entre ele e a mãe e lhe assegura melhor qualidade de vida.

Durante a gestação e o pós-parto, a mama passa por modificações com a finalidade de produzir,
armazenar e destinar o leite em sua constituição. Na gravidez, o tecido mamário se modifica para
garantir a multiplicação de condutos e alvéolos. No período entre a quinta e a oitava semana,
ocorre aumento da pigmentação areolar e mamilar e dilatação das veias da superfície.

38
Nutrição da Nutriz

No final do primeiro trimestre, se apresenta fluxo sanguíneo aumentado por dilatação dos
vasos e surgimento de capilares novos rodeando os glóbulos menores.

As células alveolares são funcionais em produzir o leite com toda sua constituição e as
células epiteliais reduzem somente alguns compostos lácteos e removem do plasma sanguíneo
outros componentes necessários para a formação do leite.

A síntese dos componentes do leite materno se realiza através dos seguintes mecanismos:

1) difusão: a água e os íons Na, K e Cl atravessam a membrana celular para o interior do


alvéolo;
2) exocitose: membranas celular e protéica se fundem e a proteína fica livre;
3) secreção apócrina: promoção de secreção dos lipídeos;
4) pinocitose: por um receptor transcelular são carregadas pelas células alveolares;
5) via paracelular: as células presentes no leite serão secretadas por intermédio de solução
de continuidade por entre as células alveolares através de uma sequência de ocorrências
regidas por ação hormonal, produzindo o leite materno.

Por ação hormonal, a produção de leite ocorre numa série de fases, que são didaticamente
apresentadas como lactogênese I, lactogênese II e galactopoese.

No último trimestre gestacional, a partir da vigésima semana, ocorre a lactogênese I, quando


a mama já é capaz de produzir o pré-colostro em baixa quantidade. O controle inicial da
produção de leite depende da ação hormonal, pois a placenta libera e inibe a prolactina, que é
o hormônio cuja função é produzir leite.

Com a liberação da placenta após o parto e o consequente cessar da liberação de progesterona,


ocorre uma elevação rápida de concentração de prolactina no sangue materno, que induz a
síntese do leite e produção de colostro.

Na sequência, a mama se intumesce sob efeito de grande imigração de água por conta da
lactose com dilatação dos ductos e alvéolos. Esse momento se reconhece como apojedura e
ocorre entre 24 a 48 horas após a saída da placenta e, em seguida, acontece a descida do leite,
marcando o começo da lactogênese II e a regulação da produção de leite ocorre no próprio
local, se tornando autócrino.

O volume da produção de leite depende de sua demanda e é proporcionalmente direto


ao número de mamadas, ou seja, quanto maior a frequência das mamadas, maior o volume
de leite produzido, pois a sucção que o bebê faz no peito estimula as terminações nervosas
encontradas na aréola e no mamilo, que emitem impulsos para o hipotálamo, que, por sua vez,
estimula a hipófise posterior a secretar ocitocina e a hipófise anterior a liberar prolactina, que
é enviada para os alvéolos, estimulando-os a produzir o leite.

39
Nutrição da Nutriz

Figura 4. A produção de prolactina se deve à um reflexo somático.

Fonte: Rego (2009, p. 48).

Fatores estimulantes e também fatores inibidores de produção de prolactina são encontrados


no hipotálamo. A dopamina tem ação inibidora mediada pelo PIF (Proactin Inhibiting Factor) e tem
atuação nas células lactróficas encontradas na hipófise anterior, e como agentes estimulantes
se apresentam o VIP (Vasoactive Instestinal Peptide), a TRH (Thyrotropin Releasing Hormone),
e a angiotensina II, encontradas no hipotálamo.

No momento em que o bebê suga o mamilo, as terminações nervosas e os corpúsculos táteis


da derme do mamilo e da aréola são estimulados, esse estímulo se conecta ao hipotálamo
após percorrer fibras nervosas e depois a medula espinhal, inibindo a dopamina e liberando a
prolactina, que alcança as células do alvéolo mamário por via sanguínea e, consequentemente,
estimula a secreção de leite.

Com a ocitocina transportada até os alvéolos, as células mioepiteliais têm estímulos para se
contrair, expelindo o leite materno produzido, caracterizando um reflexo somatopsíquico, pois
abrange estímulos neurais, endócrinos e psíquicos.

Figura 5. A produção de ocitocina ocorre por reflexo somatopsíquico.

Fonte: Rego (2009, p. 49).

40
Nutrição da Nutriz

A sucção do bebê não é por si suficiente para a liberação do leite, e é indispensável a


ação da ocitocina em conjunto. Assim, estímulos visuais, auditivos, pensamentos, emoções e
sentimentos têm interferência no reflexo da descida do leite, e as mães são estimuladas a ter
pensamentos prazerosos pelo bebê e sentimentos agradáveis ao vê-lo, tocá-lo, cheirá-lo e ouvir
seus sons para colaborar com o reflexo da ocitocina e promover a descida do leite materno.

Por outro lado, sentimentos e pensamentos desagradáveis podem desencadear adrenalina


e noradrenalina, inibindo o reflexo da descida do leite. No pós-parto, o benefício da liberação
da ocitocina em consequência da sucção do complexo mamilo areolar pelo bebê é produzir a
contração uterina em um processo fisiológico involuntário que colabora na involução do útero,
diminuindo o risco de anemia ferropriva na mulher.

A galactopoese ou Lactogênese III é a capacidade de conservação e continuidade de produzir


o leite, e que passa a depender da perfeita sincronia do eixo hipotalâmico-pituirário perfeito
para intermediar as concentrações de prolactina e ocitocina e assegurar a produção láctea.

Para que ocorra o processo de lactação é primordial que aconteça a síntese do leite e que ele
seja liberado para os alvéolos e seios lactíferos. Se falta estímulo de sucção para o complexo
mamilo areolar, também falta prolactina liberada pela glândula pituirária e o fluxo sanguíneo
capilar é afetado, podendo inibir todo o processo.

A regulação da quantidade de leite produzido nas células alveolares é alcançada por um


mecanismo de proteção da mama contra as consequências do seu preenchimento em demasia,
o que pode ser prejudicial à produção láctea, e esse mecanismo é acionado se a mama não
for esvaziada em determinado tempo por bloqueio da ação da prolactina na célula alveolar por
acúmulo de peptídeos supressores encontrados no leite.

Se o leite é liberado por expressão ou sucção, esses peptídeos supressores são removidos
e o leite volta a ser produzido pela mama, ajustando a produção às conveniências alimentares
do lactente. Portanto, é essencial que a mulher compreenda que a produção láctea depende do
esvaziamento constante da mama.

O recém-nascido é capaz de aprender a se alimentar logo ao nascer por intermédio dos


reflexos primitivos que asseguram a pega e a sucção do seio materno, esses reflexos devem ser
estimulados, com respeito ao tempo de aprendizagem do bebê, para que ele não se atrapalhe
durante a alimentação e compreenda que tais reflexos têm papel fundamental no aleitamento
materno, e atuam integralmente e em conjunto, na sequência a seguir:

• Reflexo de busca ou procura: é a boca do bebê em ampla abertura, ao receber estímulo


tátil ao tocar o seio com seu lábio superior;
• Reflexo de extrusão: o bebê posiciona a língua sobre a gengiva inferior para segurar
o complexo mamilo areolar, preenchendo o espaço total da cavidade oral. Ao colocar a
língua corretamente, se faz uma “teta” eficiente do tecido mamário, que toca a junção do

41
Nutrição da Nutriz

palato duro e palato mole, estimulando o reflexo de sucção no bebê e prevenindo lesões
no mamilo materno;
• Reflexo de sucção: quando o mamilo encosta o palato, a língua realiza movimentos
ondulatórios que comprimem a mama de forma ritmada, e, juntamente com o fechamento
dos lábios e gengiva, “ordenha” o leite dos seios lactíferos;
• Preensão reflexa ou mordida fásica: em resposta às gengivas estimuladas conforme a
boca se fecha no seio, ocorre a abertura e o fechamento ritmado da mandíbula e o leite é
transferido para os seios lactíferos, de onde é retirado;
• Reflexo de deglutição: é um movimento coordenado entre a deglutição e a respiração,
e acontece quando o leite é transportado da faringe para o esôfago.

Os reflexos acima descritos estão presentes nos recém-nascidos normais, mas sua diminuição
pode ser causada por analgesia ou sedação obstétrica ou interferências como o uso de chupetas
e mamadeiras.

Assim, para que o bebê retire o leite da mama é preciso a abertura ideal de sua boca, lábios
posicionados para fora, língua bem colocada e com movimentação ideal. É necessário que o
seio materno seja comprimido por sua mandíbula. É possível saber que a pega do seio do bebê
está correta quando se observa a boca do bebê com boa abertura com o lábio inferior virado
para fora e seu queixo bem encostado no seio materno (escondendo a parte inferior da aréola),
e com a aréola aparecendo mais acima de sua boca.

7.8. Manejo da amamentação

O neonato tem o reflexo de sugar, mas o aleitamento materno (manutenção da lactação)


deve ser ensinado e aprendido. Deve ser observado se a amamentação é feita com conforto
para a mãe e o bebê, se o bebê está calmo e alerta e se a mãe está relaxada e confiante.

O recém-nascido tem condições de sugar assim que nasce, se ele estiver em boas condições,
e é importante que a primeira mamada aconteça logo na primeira hora de vida, com respeito
ao tempo de entrosamento entre a mãe e o bebê. O aleitamento materno tem mais chances de
sucesso se a primeira mamada acontecer o quanto antes, logo em seguida ao nascimento e na
própria sala de parto, conforme segue:

1) Realizar a laqueadura do cordão umbilical;


2) Acomodar mãe e neonato em contato pele a pele, colocando o bebê sobre o tórax da mãe
e auxiliar a mãe na mamada, se necessário e/ou ajudar o bebê na pega.

O APGAR (Escala ou índice de Apgar) pode ser medido com o recém-nascido no peito de sua
mãe, bem como a maior parte dos procedimentos pediátricos. Não existe contraindicação para
que a primeira mamada do neonato seja logo após seu nascimento, mesmo após a cesárea,
a não ser que a mãe estiver sedada ou se o bebê for prematuro, ou se apresentar APGAR
de 5 minutos menor que 6, ou se for doente ou se outras intercorrências se apresentarem.
A primeira mamada deve sempre ser acompanhada e observada em sua totalidade por um

42
Nutrição da Nutriz

membro da equipe de saúde. Antes de pegar o bebê no colo, a mãe deve lavar bem as mãos,
e se sentir tranquila, ela pode buscar formas de relaxar, com respirações profundas e lentas,
ouvir música calma. A mãe também pode fazer uma leve massagem nas mamas para que elas
possam amolecer um pouco para que o bebê consiga abocanhar toda a aréola, e se necessário
for, retirar um pouco do leite antes de oferecer a mama ao bebê.

O bebê deve estar acordado e se ele estiver sonolento, a mãe pode deixá-lo somente de
fraldas e se possível colocá-lo na posição sentada, conversar com ele e massagear suas costas
podem ajudar a mantê-lo acordado. Se, por outro lado, o bebê se apresentar nervoso, é
necessário acalmá-lo antes de oferecer a mama.

A boa posição do bebê à mama é indispensável para que a amamentação ocorra com sucesso,
e na maioria das vezes a posição mais cômoda para mãe e bebê é encontrada por ambos de
maneira intuitiva. As posições geralmente escolhidas são as de aconchego, mas a mãe pode
escolher a melhor posição para cada circunstância, desde que seja confortável.

Para as mulheres que passaram por cesárea, a posição mais confortável nas primeiras horas
é a deitada, e nas próximas 24 horas é a deitada de lado (variando os lados) e a partir das
36 horas, a mãe já pode sentar e utilizar um travesseiro para apoiar suas costas. São quatro
aspectos a serem observados na posição escolhida pela mãe, para que o bebê consiga extrair
leite suficiente:

1) a cabeça do bebê e seu corpo devem estar alinhados;


2) o pescoço do bebê precisa estar apoiado para que sua boca fique no mesmo plano e de
frente para o complexo mamilo-areolar;
3) o corpo do bebê deve estar junto ao da mãe, apoiado com a cabeça no meio do antebraço;
4) quando for recém-nascido, deve ser apoiado nos glúteos.

Figura 6. A mãe deve trazer o bebê para si, e não ir até o bebê
Figura A: Posicionamento não confortável. Figura B: Posicionamento confortável

Fonte: Rego (2009, p. 162).

43
Nutrição da Nutriz

A mãe precisa ser orientada para que a amamentação aconteça satisfatoriamente.

Figura 7. Bebê de frente e próximo à mãe.

Fonte: Rego (2009, p. 163).

Figura 8. A: Mãe sentada, segurando o bebê deitado lateralmente; B: Mãe e bebê deitados.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 127).

Figura 9. A: Posição de cavalinho, útil em alguns casos especiais; B: deitada, posição boa quando a
produção de leite é excessiva; C: posição invertida com braço apoiando o bebê.

Fonte: Rego (2009, p. 170-2).

44
Nutrição da Nutriz

Figura 10. Amamentando gêmeos na posição invertida

Fonte: Rego (2009, p. 170).

É importante ter em mente que o bebê vai até a mãe, e não a mãe até o bebê. A pega
eficiente é importante para um bom princípio de amamentação e deve ser acompanhada desde
a primeira mamada, de preferência na sala de parto.

Para assegurar uma boa pega, é necessário inter-relacionar a posição mãe-bebê, a pega
adequada e a sucção eficaz. Não se recomenda pinçar os mamilos, fazendo um “V” com os
dedos (posição de tesoura), mas é indicado apoiar a mama com a mão fechada no tórax, logo
abaixo da mama. A mãe deve envolver a mama com a mão que está livre, com o polegar bem
acima da aréola e os demais dedos e a palma da mão formando a letra “C”, deixando os dedos
longe da aréola e mamilo para permitir que o bebê abocanhe bem a mama.

Figura 11. A e B: Manejo correto de segurar a mama. C: Pega correta.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 128).

Agora, a mãe vai tocar com seu mamilo o centro do lábio inferior do bebê, estimulando-o a
abrir a boca e baixar a língua (reflexo de busca) e aproximá-lo para a mama rapidamente para

45
Nutrição da Nutriz

que o bebê abocanhe grande parte da aréola e que o mamilo toque o palato do bebê, acionando
o reflexo de sucção.

Figura 12. Como iniciar a mamada. A: Estimular o bebê tocando o mamilo em seu lábio. B: O bebê
estimulado abre a boca. C: O bebê faz a pega, abocanhando a aréola de maneira correta.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 128).

7.9.1. A pega

Para que a sucção eficaz ocorra por meio de uma boa pega, o recém-nascido precisa
demonstrar reflexo de busca, assumindo com a língua uma posição anteriorizada em forma
de concha entre a gengiva e a região mamilo areolar, realizando também o selamento labial
e movimentos rápidos e ondulatórios com a língua, consolidando pela oclusão da língua e do
palato uma pressão negativa intra-oral, coordenados com movimentos mandibulares, sugando
o leite da mama.

Assim que o leite toca o palato mole, o reflexo de deglutição é ativado. O bebê faz a sucção,
deglutição e respiração no tempo de uma sugada por segundo, coordenando um padrão
sequencial de 1:1:1 no começo da mamada, e alterando ao final para duas sugadas por segundo.
Ao sugar a mama, o bebê executa um perfeito movimento com sua musculatura facial total,
respirando pelo nariz.

Figura 13. A boa pega.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 151).

46
Nutrição da Nutriz

Figura 14. A pega correta.

Fonte: <http://cdn.amamentareh.com.br/wp-content/uploads/2014/01/188398_169060606
479645_166584723393900_414120_7776626_n.jpg>. Acesso em: 08 jan. 2014.

Os movimentos musculares efetuados durante a sucção na mama da mãe são totalmente


diferentes dos realizados com a ajuda da mamadeira. Na mamadeira, a língua do bebê se
apresenta em uma posição posteriorizada e com a ponta baixa, realizando movimentos de
ida e volta (“vaivém”), e o dorso da língua se mantém elevado para assegurar que não ocorra
excesso de leite por conta da facilidade de seu gotejamento, e, para realizar a deglutição, a
língua fica mal posicionada, podendo trazer graves consequências funcionais (na deglutição,
mastigação e respiração) e estruturais (modificações na arcada dentária), além de provocar
traumas e fissuras nos mamilos.

É possível reconhecer uma pega incorreta quando a boca do bebê está direcionada para
frente, mas com pouca abertura, o seu lábio inferior está posicionado para dentro, suas
bochechas não estão relaxadas, e bebê está com a cabeça longe do corpo da mãe e seu
queixo não encosta na mama, deixando a aréola aparente. O mamilo fica dolorido enquanto
a mamada acontece, podendo até ser ferido, e após a mamada aparenta estar achatado, e as
mamas seguem ingurgitadas. Durante a pega incorreta, o bebê suga rapidamente e de forma
superficial, não conseguindo grande volume de leite, ficando irritado e levando-o a querer
mamar todo momento, ou a lutar contra a mama. O bebê não ganha peso e chora bastante.
Mamadas demoradas se apresentam como sinal de pega ineficiente.

Figura 15. A pega incorreta

Fonte: Rego (2009, p. 151).

47
Nutrição da Nutriz

Após a mamada, o mamilo se apresenta redondo e alongado ao sair da boca do bebê, e


ele parece satisfeito. O bebê desabocanha o peito de forma espontânea quando termina a
mamada, mas se a mãe precisar interromper deve colocar o dedo menor pelo canto da boca do
bebê até ficar entre as gengivas inferior e superior e assim que ele começar a sugar o dedo da
mãe, ela deve retirá-lo do peito, prevenindo dessa forma rachaduras e fissuras.

Quando o bebê largar o seio, deve-se oferecer o outro seio, mas às vezes nos primeiros dias
somente um peito é suficiente, e então a mãe deve ordenhar o peito que não foi sugado, e
convém iniciar a mamada seguinte por essa mama.

Figura 16. Forma correta de retirar o bebê do peito, para prevenir rachaduras

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 129).

A duração de cada mamada é determinada pelo bebê e cada criança tem o seu próprio ritmo.
Atentar às mamadas muito curtas ou muito lentas, pois são indícios de que algo não vai bem.
Os recém-nascidos costumam mamar por 15 a 20 minutos em cada mama e necessitam ser
alimentados com frequência em seus primeiros dias de vida, ou seja, cerca de 10 a 12 vezes
em 24 horas.

Os bebês de 3 a 6 meses podem mamar por somente 5 minutos em cada seio e se sentirem
satisfeitos. Como regra geral, o intervalo entre cada mamada deve seguir de acordo com os
sinais de fome do bebê ou sinais da mãe, que apresenta as mamas cheias.

No período da lactogênese (do segundo ao sétimo dia), pode ter uma variação de 1 a 3
horas de intervalo entre as mamadas. O recém-nascido define seu ritmo, e os intervalos vão se
prolongando de 2 a 3 horas no período diurno, e, à noite, entre 4 a 5 horas.

Comumente, no início da noite, o bebê quer mamar quase de maneira contínua, com intervalos
pequenos, por 1 hora ou mais, e depois ocorre o maior intervalo da noite. A mamada noturna
tem a importância de incentivar à produção láctea, pois estimula liberação de prolactina.

48
Nutrição da Nutriz

O aleitamento materno deve ser exclusivo até os 6 meses de idade, e após essa etapa, o leite
continua sendo essencial à criança, porém, é preciso que novos alimentos sejam introduzidos.
Recomenda-se continuar a oferta de leite materno até os 2 anos de idade ou mais, pois o leite
materno continua oferecendo inúmeras vantagens imunológicas e nutricionais para a criança.

Como o manejo da amamentação, é fundamental para seu sucesso, é necessário que a


mulher aprenda o posicionamento correto de seu filho ao peito, por observação, pela prática
e pelas orientações da equipe de saúde que está assessorando através de um formulário de
observação de mamadas.

Quadro 6. Formulário de observação de mamada.


SINAIS DE QUE A ALIMENTAÇÃO VAI BEM SINAIS DE POSSÍVEL DIFICULDADE
Posição Corporal
Mãe relaxada e confortável Mãe com ombros tensos e inclinados sobre o bebê
Corpo do bebê próximo ao da mãe Corpo do bebê distante do da mãe
Corpo e cabeça do bebê alinhados O bebê deve virar o pescoço
Queixo do bebê tocando o peito O queixo do bebê não toca o peito
Nádegas do bebê apoiadas Somente os ombros/cabeça apoiados
Respostas
O bebê procura o peito quando sente fome Nenhuma resposta ao peito
(O bebê busca o peito) (Nenhuma busca observada)
O bebê explora o peito com a língua O bebê não está interessado no peito
Bebê calmo e alerta ao peito Bebê irrequieto ou agitado
O bebê mantém a pega da aréola O bebê não mantém a pega da aréola
Sinais de ejeção de leite Nenhum sinal de ejeção de leite.
(vazamento; cólicas uterinas)
Estabelecimento de Laços Afetivos
A mãe segura o bebê no colo com firmeza A mãe segura o bebê nervosamente
ou fracamente
Atenção face a face da mãe Nenhum contato ocular entre a mãe e o bebê
Muito toque da mãe no bebê Mãe e bebê quase não se tocam
Os itens entre as pas referem-se apenas aos recém-nascidos e não aos bebês mais
velhos, que podem sentar. Segundo Helen Armstrong (com adaptação)
Fonte: Rego (2009, p. 141-2).

7.9. Baixa produção de leite

Deve ser questionado o quanto o bebê está recebendo de leite e se a quantidade é suficiente,
e não considerar o quanto de leite a mãe pode produzir. A recém-mãe deve ser encorajada a se
sentir segura pela quantidade inicial, cor e consistência do colostro antes de sair da maternidade
para não concluir que seu leite é fraco. O bebê deve estar sugando com efetividade para que
ela tenha certeza de sua capacidade em alimentá-lo.

A quantidade de leite materno tem variações em função da necessidade do bebê de se


alimentar, da frequência com que mama, do período da lactação e, também, da capacidade

49
Nutrição da Nutriz

da glândula mamária materna. Em casos extremos, o estado de nutrição materna pode ter
efeito nocivo sobre a quantidade de leite produzido, e, geralmente, o lactente recebe todos os
nutrientes que necessita.

Porém, uma das causas mais frequentes do desmame precoce é que as nutrizes acreditam
que o volume de leite produzido não é o suficiente para seus filhos. Essas mulheres devem ser
orientadas a reconhecerem que se o filho está aumentando seu peso corporal e altura é porque
ele recebe o volume adequado de leite materno.

O bebê demonstra que consegue leite materno em quantidade suficiente quando demonstra
boa sucção e mama oito ou mais vezes ao dia, apresentando sucção com bom ritmo e
demonstrando que ficou satisfeito no intervalo das mamadas. O bebê que mama o suficiente
se demonstra alerta, com tonicidade muscular normal e tem a urina transparente, fazendo de
seis a oito micções por dia e aumentando seu peso de 18 a 30 gramas por dia (dependendo da
sua idade).

Muitas vezes, as mamadas em maior frequência (o que é normal em bebês pequenos com
aleitamento materno exclusivo) e o choro da criança por atenção são fatores que podem induzir
a nutriz e sua família a uma grande ansiedade, que pode ter reflexo na criança, levando o bebê
a mais choro e aumentando a ansiedade da família num círculo vicioso. Esse é um momento
crucial, porque a mãe pode entender que a criança está com fome e oferecer leite artificial em
mamadeira, o que leva à diminuição das mamadas e possível desmame.

Quando uma mãe acredita que realmente não produz leite suficiente para seu filho,
é necessário dar apoio e confiança a ela, enaltecendo aspectos positivos e, se necessário,
dar ajuda prática, como: auxílio na posição da mamada e buscar melhorar sua autoestima e
confiança, concentrando esforços na causa da baixa produção do leite, se realmente existir.

É preciso reconhecer com exatidão quando uma nutriz realmente demonstra baixa produção
de leite, e o diagnóstico acertado depende de uma boa anamnese, observação das mamadas,
exame das mamas e exame físico da criança. A baixa produção de leite pode ser classificada
em baixa produção propriamente dita e em baixa transferência de leite.

A baixa produção de leite propriamente dita ocorre com a presença de vários fatores: uso
de mamadeiras e chupetas que podem causar a “confusão de bicos” fazendo com que o bebê
fique confuso ao sugar, oferta de outros líquidos ao bebê entre as mamadas, descontinuação
das mamadas noturnas, inflexibilidade no horário das mamadas, cirurgia mamária antes da
gravidez com retirada de tecido glandular, uso de remédios que podem interferir na produção
de leite, doença na mãe e diminuição da produção de leite da mãe por controle hormonal.

As principais circunstâncias da baixa transferência de leite são questões que envolvem a pega e
a posição, a utilização de cremes ou substâncias que possam alterar o cheiro e o sabor das mamas,
mamadas não frequentes e curtas, mamilos com apresentação invertida ou plana, cirurgias mamária
com diminuição de tecido glandular, mamas com lesões ou ingurgitamentos, fatores relacionados

50
Nutrição da Nutriz

a estresse e cansaço, e outros fatores relacionados à criança (por estar cansada, com sono, com
calor, dor, frio, ou por ter alguma doença que possa complicar as mamadas).

Algumas medidas que auxiliam no aumento de produção de leite são: aumentar o número
e a duração da mamada, corrigir a pega do bebê à aréola para que a sucção seja eficiente,
estimular as mamas com a sucção, estimular o descanso da mãe entre as mamadas, aumentar
a ingestão de água, líquidos e alimentos por ela, além de oferecer apoio, incentivo e carinho
dos familiares e das pessoas envolvidas na amamentação.

A prescrição de medicamentos ocorrerá caso não se obtenha sucesso após essas medidas,
com o uso de metoclopramida 3 vezes ao dia por 10 dias na dose de 10mg ou de domperidona
3 vezes ao dia, na dose de 10mg, com monitoramento da mãe e do bebê.

7.10. Amamentação para bebês especiais

Bebês especiais necessitam e merecem atenção especial dos profissionais de saúde no


aleitamento materno, que deve ser muito estimulada por meio de transmissão de conhecimento
para os pais sobre sua importância para o desenvolvimento como um todo do bebê.

O sucesso da amamentação dos bebês com necessidades especiais depende do apoio familiar
e da equipe multiprofissional treinada para atender os desafios do manejo e da manutenção da
lactação. Informar os pais sobre as reais condições de saúde do neonato os auxilia a entender
e a se adaptar melhor ao fato de o filho requerer atenções específicas.

A hospitalização costuma ser extremamente estressante, causando incertezas, inseguranças e


angústias nos pais, e esses sentimentos podem afetar a lactação. As mães precisam ser apoiadas
e orientadas sobre os métodos de ordenha para assegurar que o filho receba o leite materno.

Na maioria das crianças em situação especial, como prematuras, com malformações


congênitas, de baixo peso, com síndromes genéticas, problemas neurológicos ou erros inatos
do metabolismo, a instituição da sucção se torna difícil por imaturidade do sistema motor oral
ou por procedimentos usados, como uso de sondas orogástricas ou cânulas traqueais, que
prejudicam os processos de sucção/deglutição/respiração.

As crianças com problemas neurológicos ou com malformações congênitas também podem


demonstrar dificuldades da sucção por sequelas neurológicas, malformações congênitas,
alterações anatômicas ou imaturidade, que podem dificultar a implantação da lactação, porque
alteram os padrões de sucção e deglutição.

Os bebês prematuros têm no leite materno a melhor opção para contribuição com seu
desenvolvimento cerebral, função visual e imunológica e garantia de melhor absorção de
nutrientes. O manejo do aleitamento em prematuros apresenta desafios em manter a lactação
e assegurar o aleitamento exclusivo.

51
Nutrição da Nutriz

A ordenha é eficaz e a mãe deve ser estimulada a iniciar logo após o parto, e também a fazer
a expressão da mama pelo menos seis vezes por dia, em intervalos regulares, inclusive à noite.
O leite pode ser oferecido por gavagem naso ou orogástrica, por copinho ou finger feed, e há
controvérsias no uso de mamadeiras e bicos de silicone, mas cada caso deve ser avaliado para
decidir o método mais adequado.

Bebês prematuros se beneficiam do método Mãe Canguru, que é uma assistência humanizada
em que o prematuro é colocado em contato com a mãe entre os seus seios, pele a pele, e na
posição vertical, preso por um tecido arrumado no corpo da mãe. Este contato íntimo favorece
a mãe com estímulos para a produção láctea e oferece ao bebê sensação de aconchego, que
diminui a sensação de abandono, e pela posição vertical, fica protegido de apneias e regurgitação.

Figura 17. Mãe Canguru.

Fonte: Rego (2009, p. 527).

A gemiparidade traz maiores desafios relacionados ao aleitamento materno quando ocorre


prematuridade, pois muitas vezes esses bebês precisam ser afastados das mães para receberem
cuidados especiais e quando iniciam a amamentação têm ritmo de sucção lento, o que pode ser
pouco suficiente para dar estímulos adequados à mama.

Para assegurar a produção adequada de leite materno, a ordenha deve ser mantida até que
os bebês tenham condições de mamar com eficiência. É importante que a mãe seja apoiada e
auxiliada também nas tarefas domésticas para que possa estar disponível e descansada para
dar as mamadas que demandam mais tempo.

Algumas orientações importantes são: iniciar o aleitamento materno o quanto antes (se
possível ainda na sala de parto), dar preferência em amamentar os dois filhos ao mesmo
tempo, respeitar as diferenças de cada bebê em relação às necessidades nutricionais, padrões
de sono, descansar entre as mamadas e ter dieta balanceada.

52
Nutrição da Nutriz

Bebês que manifestam icterícia devem ser estimulados à amamentação, pois estudos
demonstram que eliminam fezes e bilirrubina em maior quantidade, diminuindo as concentrações
sanguíneas desta substância.

Para evitar a icterícia, o aleitamento deve ter início precoce, com grande número de mamadas
para que o recém-nascido elimine o mecônio e excrete a bilirrubina conjugada. Na doença
celíaca, na fibrose cística e no hipotireoidismo não existem evidências contrárias à prática do
aleitamento materno exclusivo até pelo menos os seis meses de idade.

Bebês com Síndrome de Down têm necessidade de assistência especial e precisam de muita
estimulação por conta da hipotonia (baixo tônus muscular). A amamentação é mais uma forma
de estimular o seu desenvolvimento. As primeiras tentativas de mamar geralmente não são
eficazes e esses bebês precisam de mais estímulo.

A mãe do recém-nascido com Síndrome de Down deve ser encorajada a manter a amamentação
na posição vertical, com frequência maior e intervalos menores entre uma mamada e outra. A
mesma recomendação é válida para as mães de bebês cardiopatas, que, ao contrário do que
se sustentava, não encontra implicações em maior esforço cardiorrespiratório na sucção ao
amamentar na mama (REGO, 2009; CARVALHO; TAMEZ, 2005).

7.11. Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno

O Fundo das Nações Unidas para a Infância – UNICEF elaborou o documento que segue para
incentivar o aleitamento materno desde o nascimento na maternidade:

1 – Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser
rotineiramente transmitida a toda a equipe do serviço.
2 – Treinar toda a equipe, capacitando-a para implementar essa norma.
3 – Informar todas as gestantes atendidas sobre as
vantagens e o manejo da amamentação.
4 – Ajudar a mãe a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto.
5 – Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação,
mesmo se vier a ser separadas de seus filhos.
6 – Não dar a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além
do leite materno, a não ser que tenha indicação clínica.
7 – Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e
bebês permaneçam juntos 24 horas por dia.
8 – Encorajar a amamentação sob livre demanda.
9 – Não dar bicos artificiais ou chupetas à crianças amamentadas.
10 – Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação, para
onde as mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar.

Fonte: <http://www.unicef.org/brazil/pt/activities_9999.htm>. Acesso em: 09 jan. 2014.

53
Nutrição da Nutriz

7.12. Grupos de apoio à amamentação

Após a alta hospitalar, é recomendado que a nutriz tenha contato com uma clínica de
apoio ao aleitamento materno, com serviços que incluam: a) aulas de aleitamento pré e pós
natal; b) aconselhamento e acompanhamento de todas as nutrizes que estão internadas; c)
serviços telefônicos 24 horas para encaminhamento e aconselhamento; d) clínicas de apoio
à amamentação; e) centro de equipamentos e produtos referentes à amamentação, como
locação de bombas elétricas, roupas e acessórios para a nutriz, acessórios para o apoio do
aleitamento bem como vídeos e livros.

Essas clínicas podem fazer parte da própria maternidade onde o bebê nasceu, e que apresente
serviços de apoio à gestante e à nutriz.

7.13. Contraindicação ao aleitamento materno

Em algumas ocasiões, o profissional de saúde deve repensar o uso de terapia medicamentosa


na nutriz, considerando a relação risco/benefício na mãe, bem como na lactação e sua influência
no lactente. Muitos estudos acentuam que a utilização de medicamentos pela nutriz é um
elemento de risco de desmame completo.

Ao se ministrar medicamentos em uma nutriz deve ser considerado o potencial tóxico do


medicamento, a dose recomendada, a duração do tratamento, a idade do lactente, o volume
de leite que ele consome, o conhecimento relatado do uso do medicamentos em lactentes, a
capacidade de absorção pela via oral do lactente, os potenciais riscos de seu uso em longo
prazo e prováveis efeitos deletérios à lactação.

Com o objetivo de ajudar o profissional de saúde na orientação a respeito da utilização de


remédios durante a lactação, é importante entender os fatores que estão relacionados com o
medicamento, a mulher ou com o lactente.

Fatores tocantes à droga estão relacionados à farmacocinética, e o volume de medicamento


que se mostra no leite e a sua concentração também no sangue da mãe. Outro fator que se
destaca é o pico sérico do medicamento, e, geralmente, o pico na corrente sanguínea coincide
com o pico no leite, portanto, é importante tornar adequado os horários de ingerir o remédio
ao horário da amamentação.

Fatores relacionados com a mãe que amamenta dependem da via de administração, da


época em que é utilizado, das funções renais e hepáticas, do fluxo de sangue para as mamas e,
claro, da quantidade de medicamento utilizada. A consequência dos medicamentos no lactente
também é dependente da taxa de absorção dessas drogas no trato gastrointestinal do lactente
e da sua competência em metabolizar e eliminar todo o medicamento.

54
Nutrição da Nutriz

O uso de analgesia e anestesia durante o trabalho de parto tem sido questionado em referência
a sua influência no aleitamento materno. Estudos comprovam que as drogas anestésicas
aplicadas nos bloqueios regionais não prejudicam a lactação, mas poucos estudos relacionam
a analgesia e a anestesia ao aleitamento materno.

Estudos estabelecem que a analgesia regional (epidural ou raquidiana) demonstra vantagens


para a amamentação em relação à anestesia geral, possivelmente por beneficiar o contato mais
precocemente entre o neonato e a mãe, e que, tanto a analgesia para o parto normal quanto a
anestesia para a cirurgia cesariana não influenciam no reflexo de busca do neonato, e que não
retardam o início do aleitamento materno nas mulheres que se submeteram a essas técnicas.

Outra situação em que a amamentação deve ser considerada, é quando a gestante ou a


mulher que amamenta pode transformar a amamentação materna em um veículo de agentes
infecciosos ao se expor a vacinas ou a doenças infecciosas. Nesse cenário, o leite materno que
foi contaminado e posteriormente ingerido pelo lactente pode potencialmente se tornar agente
infeccioso de doenças virais, bacterianas, parasitárias e fúngicas, e já foram consideradas com
transmissão de mãe para filho por intermédio do leite materno.

A contaminação do leite materno pode acontecer por intermédio da expressão manual (das
mamas ou das mãos) ou por fontes externas (bombas de expressão, material utilizado para
armazenamento). Pode acontecer por bactérias que colonizam a pele da mão no momento da
coleta ou também por processos de mastite e abscesso da mama, ou por intermédio de bacteremia.

Nas doenças virais maternas como hepatite A, B, C, sarampo, herpes-vírus, caxumba,


parvovírus B19, rubéola, e outras, a eliminação do vírus pelo leite materno tem sido relatada e
a transmissão não é usual, com exceção do retrovírus. De maneira geral, a amamentação não
é contraindicada nessas ocasiões, com exceção para as infecções por retrovírus pela mãe.

Doenças fúngicas ou parasitárias têm pouca descrição na literatura. É sabido que mulheres
com doença de Chagas aguda não devem amamentar. A candidíase mamária tem sido relacionada
à candidíase oral no lactente e na mãe, da mãe para o bebê e vice-versa.

Para a imunização, não se apresenta contraindicação para mães que estão em aleitamento.
Vírus vivos encontrados nas vacinas podem ser excluídos no leite materno e vacinas de vírus
vivos podem ser direcionadas nessas mulheres, pois não há na literatura descrição de ocorrências
adversas para os lactentes.

7.14. O uso de drogas durante a amamentação

Qualquer substância que crie dependência deve ser evitada pelas nutrizes pelos danos à sua
saúde emocional e física e, também, pelos efeitos deletérios sobre o bebê.

O álcool é declarado compatível com o aleitamento desde que em dose diminuída e espaçada,
porém o efeito supressor do álcool na lactogênese é conhecido quando em doses moderadas

55
Nutrição da Nutriz

a elevadas. É sugerido que se suspenda a amamentação por pelo menos duas horas após o
consumo de álcool. Os efeitos do álcool durante a amamentação envolvem modificação no
odor do leite e comprometimento modesto no desenvolvimento motor do bebê, mesmo com os
lactentes sugando mais a mama, pois consomem menos leite.

O uso de tabaco expõe o lactante à nicotina e à cotinina, que são liberados no leite materno
proporcionalmente ao número de cigarros que a mãe fuma. O cádmio, substância nociva
encontrada no cigarro, também se apresenta no leite materno das nutrizes fumantes, que
produzem menos leite, e esse leite tem menos conteúdo de lipídios, e geralmente se utilizam
de fórmulas para complementar o aleitamento e também desmamam os filhos mais cedo,
provavelmente influenciadas pela baixa produção de prolactina.

Os bebês de mães fumantes são acometidos com mais frequência por infecções respiratórias
e diminuição na saturação do oxigênio e na frequência respiratória após as mamadas, e
um aumento na frequência de cólicas. Porém, os bebês de nutrizes fumantes que não são
amamentados por elas apresentam aproximadamente o dobro de incidência de doenças
respiratórias. O conselho que deve ser dado às nutrizes é interromper ou diminuir o fumo na
maior quantidade possível, e não oferecer a mama após fumar e também não fumar próximo
ou no mesmo local onde o bebê estiver (REGO, 2009; CARVALHO; TAMEZ, 2005).

O aleitamento materno não é aconselhável à nutriz usuária de cocaína, nem mesmo


quando ocasional, é orientado que o aleitamento seja suspenso por pelo menos 24 horas
após o uso casual de cocaína. Os efeitos no lactente são pupilas dilatadas, vômitos, diarreias
e irritabilidade. O uso de heroína pode causar o vício no lactente, mas também amenizar seus
sinais de abstinência, diminuindo o seu período de hospitalização.

A utilização da maconha pode apresentar alta concentração de tetraidrocanabinol no leite


materno e pode ser encontrado no lactente, causando redução no desenvolvimento motor do bebê
e a amamentação deve ser suspensa quando a mãe usar a maconha, mesmo ocasionalmente.
O bebê não deve ser exposto à fumaça.

Estudos demonstraram que os efeitos da cafeína são mais viáveis em prematuros e recém-
nascidos, por sua capacidade diminuta de metabolizar a cafeína. Mesmo com ingestão em
quantidades grandes pela mãe, estudos indicam que a cafeína é liberada no leite materno.
A anfetamina provoca agitação e choro nos bebês, e inibe que a prolactina seja liberada,
podendo interferir na lactação.

7.15. Retirada e armazenamento do leite

Muitas vezes é preciso retirar o leite materno no processo conhecido como ordenha, nos casos
em que o recém-nascido se apresenta doente, ou teve um nascimento prematuro, ou quando a
mãe está doente ou precisa se afastar do filho e também para elevar a produção do leite.

56
Nutrição da Nutriz

O método escolhido para a extração do leite depende do período de tempo de retirada, que
pode ser curto ou ocasional ou pode ser prolongado. Na extração do leite por período curto ou
ocasional, quando é necessário extrair o leite por um tempo menor do que uma semana, ou
para alívio das mamas, se recomenda a extração manual ou o uso de bomba tira leite.

Figura 18. Bomba tira-leite manual.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, 130).

Na extração manual, a nutriz deve se sentir confortável e em uma boa posição. Também
é aconselhado que a mãe use técnicas de relaxamento, pense no bebê e tenha pensamentos
carinhosos e também pode tomar um banho morno para relaxar.

Para incentivar a descida do leite, é recomendado que se massageie as mamas circularmente


a partir da base até a aréola, e em seguida posicionar o dedo polegar acima da aréola e os
demais abaixo, mantendo-os fixos. Iniciar a ordenha com compressão ritmada orientada ao
tórax, ou contra as costelas, realizando um deslizamento dos dedos iniciando da base da mama
até aproximá-los da aréola, e repetir o ciclo várias vezes, alternando a mama quando parecer
que o fluxo de leite diminui, por aproximadamente 15 a 20 minutos cada mama.

Figura 19. Extração manual de leite materno.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 131).

57
Nutrição da Nutriz

Quando o período da ordenha do leite materno é superior que uma semana é considerado
período longo, que é o caso das mães de bebês prematuros ou enfermos, e das mães que
trabalham fora. As bombas elétricas são indicadas nesses casos, pois sua ação se assemelha
ao ritmo e pressão que acontecem durante o aleitamento materno e se recomenda a ordenha
simultânea para aumentar produção láctea.

Figura 20. Bomba tira-leite elétrica.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 130).

Para a extração do leite materno, algumas medidas são recomendadas: a higiene deve ser
priorizada, tanto da mãe ao lavar bem as mãos quanto do equipamento após o uso, que deve
ser limpo com água bem quente e sabão detergente, e armazenado em recipiente limpo e bem
fechado. É orientado que a ordenha ocorra a cada 3 horas ao longo do dia e a cada 4 horas
durante a noite, mas se o objetivo for aumentar a produção láctea, deverá ser a cada 2 horas.

Para mães que trabalham fora o período não pode ultrapassar de 4 horas. Sempre após
a ordenha deve-se passar um pouco do leite materno nos mamilos e secá-los muito bem. O
armazenamento do leite deve ser feito em recipiente de vidro com tampa plástica, pré-lavado
com água bem quente e sempre reservar um espaço de 2cm da borda, porque durante o
congelamento o volume líquido aumenta.

O leite materno deve ser armazenado em quantidade ideal a ser consumida nas próximas
24 horas, para evitar o desperdício, e seu descongelamento deve ser preferencialmente natural
ou em “banho maria”, sem deixar ferver, pois o aquecimento em excesso pode prejudicar seu
valor nutritivo (não usar o micro-ondas). Após o descongelamento, este leite não deve ser
recongelado, e a sobra deve ser descartada.

58
Nutrição da Nutriz

Quadro 7. Armazenamento de leite materno.

Sistema de congelamento*
Leite Refrigerador** Congelador Congelador
Freezer
(geladeira porta única) (porta separada)
3-5 dias*** 6-12 meses
Leite fresco Não se recomenda 3 meses
(± 4ºC) (± ºC)
Leite congelado
previamente,
descongelado
24 horas NÃO CONGELAR
no refrigerador,
não aquecido ou
utilizado
Leite descongelado
em temperatura
4 horas NÃO CONGELAR
ambiente com água
morna
OBS.: * Nos casos de leite congelado, utilizar sempre o leite ordenhado primeiro.
** Quando armazenar o leite no refrigerador, fazê-lo na parte do fundo da
prateleira do refrigerador e não na porta.
*** A refrigeração do leite materno dos lactentes enfermos ou prematuros
internos deverá ser utilizada somente por 24 horas, congelar em seguida o
que não for utilizado neste período.
Adaptado: Lawrence, R. A., Lawrence, R.M. Breastfeeding, a Guide for the Medical Profession, Boston: Mosby, Inc.,
5th ed, p. 894, 1999.
Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 132).

Alguns métodos alternativos para complementar a amamentação ou a utilização do leite


materno são utilizados quando o recém-nascido apresenta necessidades específicas por
diferentes circunstâncias.

A alimentação por copinho é utilizada com recém-nascidos prematuros ou com baixo peso,
quando as mães estão enfermas ou ausentes, com bebês que apresentam lábio leporino,
reflexos descoordenados de sucção e deglutição ou precisam de suplementação alimentar
causado por icterícia, hipoglicemia ou desidratação, mas é contraindicado nos casos em que o
recém-nascido pode aspirar o leite por apresentar lábio leporino, letargia global, com déficits
neurológicos ou com reflexos de engasgos reduzidos.

Antes de iniciar, o bebê precisa estar em alerta e ser estimulado com toques nos pés, no
rosto e se preciso, deixá-lo com poucas roupas.

59
Nutrição da Nutriz

Figura 21. Alimentação por copinho.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 134).

Quando o bebê está sonolento e não aceita o aleitamento materno, ou quando o bebê e a
mãe estão separados, ou a mãe não tem possibilidade de amamentá-lo, é sugerido o método
por finger feeding (alimentação com dedo), que permite que o bebê seja alimentado sem que
se introduza qualquer tipo de bico artificial, além de estimular que o bebê sugue (o que não
acontece com o uso do copinho), mas tem a desvantagem de ser um método muito demorado.

Esse método é feito com o uso de um tubo bem fino de polietileno fixado de um lado no
copinho e do outro lado no dedo por fita adesiva. O dedo toca o lábio inferior do bebê para que
ele seja estimulado a abrir bem a boca para que o dedo seja então introduzido e o leite seja
sugado pelo bebê.

Figura 22. Tubo para alimentar o bebê com o dedo (finger feeding), e seu correto posicionamento.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 135).

60
Nutrição da Nutriz

O método suplementar de nutrição (relactação) auxilia recém-nascidos prematuros,


com falimento de crescimento e auxilia mães com diminuição na produção do leite ou com
problemas de ingurgitamento mamário e também beneficia as mães adotivas que têm desejo
de amamentar.

De fácil realização, possibilita ao bebê desmamado precocemente o seu retorno à


amamentação. Consiste em oferecer a mama ao bebê, para que a sucção promova acréscimo
da produção de prolactina para que a lactação seja restabelecida. É feito com uma garrafinha
que se conecta à 2 fios macios de silicone, que são colocados bem perto dos mamilos, e a
garrafinha fica entre as mamas. O bebê suga o mamilo juntamente com o orifício do tubo e
obtém o leite.

Figura 23. A: Sistema suplementar; B: Sistema suplementar preparado na mãe.

Fonte: Carvalho e Tamez (2005, p. 135).

61
Nutrição da Nutriz

Referências
ALLISON, S.P. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition, v. 16, p.590-3, 2000.

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on Drugs. The Transfer of drugs and other
chemicals into human milk. Pediatrics, v. 108, p. 776-89, 2001.

ANDERSON, P.; POCHOP, S.; MANOGUERRA, A. Adverse drug reactions in breastfed infants:
Less than imagined. Clin. Pediatr., v. 42, p. 325-40, 2003.

ANDERSON, P. O.; VALDÉS, V. A critical review of pharmaceutical galactagogues. Breastfeed


Med., v. 2, n. 4, p. 229-42, 2007.

AZAIS-BRAESCO, V.; PASCAL, G. Vitamin A in pregnancy: requirements and safe limits. Am


J Clin Nutr., v. 71, p. S1325-S33, 2000.

BATISTA, E. S. Fisiologia do envelhecimento e abordagem dietoterápica para o idoso.


Minas Gerais: A.S. Sistemas, 2012.

BERLIN, C. M.; BRIGGS, G. G. Drugs and chemicals in human milk. Seminars in fetal and
neonatal. Medicine, v. 10, p. 149-59, 2005.

BERKOW, R. Manual Merck de Medicina. 15. ed. São Paulo: Roca, 1987.

BLACKBURN, G. L.; THORNTON, P. A. et al. Nutritional assessment of the hospitalized patient.


Medical Clinic of North America, New York, v. 63, p. 1103-15, 1979.

CAREY, G. B.; QUINN, T. J.; GOODWIN, S. E. Breast milk composition after exercise of
different intensities. J. Hum. Lact, v, 13, n. 2, p. 115-20, 1997.

CARVALHO, M. R.; PAMPLONA, V. Pós-parto e amamentação: dicas e anotações. São


Paulo: Ágora Ltda., 2001.

CARVALHO, M. R.; TAMEZ R. N. Amamentação: bases científicas. 2. ed. Rio de Janeiro:


Guanabara Koogan, 2005.

CARY, G.B.; QUINN, T.J. Exercise and lactation: are they compatible? Can. J. Appl. Physiol,
v. 26, n. 1, p. 55-75, 2001.

CHAVES, R. Uso de galactagogos na prática clínica para o manejo do aleitamento materno.


Rev. Med. MG., v. 18, p. S146-S153, 2008.

CHAVES, R.; LAMONIER, J.; CÉSAR, C. Medicamentos e amamentação: atualização e revisão


aplicada à clínica materno-infantil. Rev. Paul. Pediatr., São Paulo, v. 25, p. 276-288, 2007.

DETSKY, A. S. et al. What is subjective global assessment of nutritional status? J. Parenter.


Enteral. Nutr., v. 11, n. 8, p. 13, 1987.

62
Nutrição da Nutriz

DIAS, M. C. G., et al. Projeto Diretrizes Triagem e Avaliação do Estado Nutricional.


Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Sociedade Brasileira de Nutrição
Parenteral e Enteral Associação Brasileira de Nutrologia. 8 set. 2011.

FERRER, R. P. A. et al. Zinc levels in term and preterm milk. Arch Latinoam Nutr, v. 51, p.
33-6, 2001.

FOULKS, C. J. What is Subjective Global Assessment? NCP, v. 16, p. 263, 2001.

GABAY, M. P. Galatogogues: medications that induce lactation. J Hum Lact, v. 18, n. 3, p.


274-9, 2002.

GUYTON, A.; HALL, J. Tratado de Fisiologia Médica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan,1996.

IOM (Institute of Medicine). Nutrition during lactation. Washington, D. C.: National


Academy Press, 1991.

IOM. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate,


fiber, fat,fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Washington, D.C.: National
AcademyPress, 2002.

IOM. Institute of Medicine. Iron: Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic,
boron, chromuim, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium,
and zinc. Washington, DF: National Academic Press, p. 290-393, 2001.

MAHAN, L.; KRAUSE, E. S. Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 12. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2010.

MARKS, J.; SPATZ, D. Medications and lactation: what PNPs need to know. J. Pediatr.
Health Care, v. 16, p. 311-17, 2003.

MARTINS, C. Avaliação do estado nutricional e diagnóstico. v. 1. Curitiba: Nutroclínica, 2008.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. FEBRASGO ABENFO Parto, Aborto e Puerpério Assistência


Humanizada à Mulher Brasília, DF. 2001.

MOORHEAD, J. Johnson’s amamentação. São Paulo: Publifolha, 2005.

OLSON, J.A. Recommended dietary intake (RDI) of vitamin in humans. Am. J. Clin. Nutr.,
v. 45, p. 704-16, 1987.

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ. Supplémentation en vitamine: Utilisation


des supplements dans le traitement et la prévention de la carence en vitamine A et de la
xérophthalmie. Genéve, 1998.

63
Nutrição da Nutriz

PATEL, K. D.; LOVELADY, C. A. Vitamin B12 status of east Indian vegetarian lactating women
living in the United States. Nutrition Research, v. 18, p. 1839-46, 1998.

QUINN, T. J.; CAREY, G. B. Does exercise intensity or diet influence lactic accumulation in
breast milk? Med. Sci. Sports Exerc., v. 31, n. 1, p. 105-10, 1999.

RAMALHO, A.; ANJOS, L. A.; FLORES, H. Hipovitaminose A em recém-nascidos em duas


maternidades públicas no Rio de Janeiro. Cadernos Saúde Pública, v. 14, p. 821-7, 1998.

RAMALHO, R. A.; FLORES, H.; SAUNDERS, C. Hipovitaminose A: um problema de Saúde


Pública no Brasil. Rev. Panam Salud Pública, v. 12, p. 117-22, 2002.

REGO, J. D. Aleitamento Materno. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2009.

SEMBA, R. D. The role of vitamin A and related retinoids in immune function. Nutr. Rev. v.
56, p. 38S-48S, 1998.

SU, D., et al. Breast-feeding mothers can exercise: results of a cohort study. Public Health
Nutrition, v. 10, n. 10, p. 1089-93, 2007.

VINHA, V. H. P. O livro da amamentação. São Paulo: Mercado de Letras Edições e Livrarias


Ltda., 2007.

WALLACE, J. P.; INBAR, G.; ERNSTHAUSEN, K. Infant acceptance of postexercise breast


milk. Pediatrics, v. 89, n. 6, p. 1245-7, 1992.

WALLACE, J. P.; RABIN, J. The concentration of lactic acid in breast milk following maximal
exercise. Int. J. Sports Med., v. 12, n. 3, p. 328-31, 1991.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic.
Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva, p. 107-58, 1997.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. The clinical use of blood in medicine, obstetrics,


pediatrics, surgery & anaesthesia, trauma & burns. Geneva, 2001.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Use and interpretation of anthropometric indicators of


nutritional status. Bulletin World Health. Org., v. 64, p. 929-41, 1986.

WRIGHT, K. S.; QUINN, T. J.; CAREY, G. B. Infant acceptance of breast milk after maternal
exercise. Pediatrics, v. 109, n. 4, p. 585-9, 2002.

YAMAUTI, A. K. et al. Avaliação nutricional subjetiva global em pacientes cardiopatas. Arq.


Bras. Cardiol. v. 87, n. 6, São Paulo, 2006.

64