HOSPITAL DE APOYO

"Victor Ramos Guardia"

Huaraz

GOBIERNO REGIONAL DE ANCASH

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD - ANCASH
Hospital " Victor Ramos Guardia " - Huaraz
FORMATO DE ATENCIÓN AMBULATORIO POR EMERGENCIA
N º De Registro: ........................................ Fecha: ................................................ Hora: ..........................................................................

I.- DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Nº De HC: ...................Nº DNI: ................................ Apellidos y Nombres: .........................................................................................

Fecha de Nacimiento: ........................................... Edad: ............................ Sexo: ( M ) ( F ) Etnia: ..............................................

Dirección: .................................................................................................................................................................................................

II.- DATOS COMPLEMENTARIOS DE ATENCION

Financiador: S.I.S S.O.A.T Privados Exonerado Otros …………..……….

Prioridad: ( I ) Emergencia o G.S.E. ( II ) Urgencia Mayor ( III ) Urgencia Menor ( IV ) Patología Aguda Común

Forma de Ingreso: ( 1 ) Caminando ( 2 ) Silla de Ruedas ( 3 ) Camilla ( 4 ) Otros

Acompañante: …………….………………………………………. Nº DNI: ………..………….…………………….…………..…

III.- FUNSIONES VITALES

PA: FC: FC: Tº:
SAT. O2: Peso: Talla:

IV.- MOTIVO POR EL QUE ACUDE A EMERGENCIA Y/O DIAGNÓSTICO DE INGRESO ( CIE - 10)
Accidente de Transito Agresión Envenenamiento Autoinflingido
Enfermedad Súbita Enfermedad común Otros :

Nº Diagnostico (CIE -10) Descripción T. Diagnóstico

1 Dx P. │_│_│_│ . │_│ …………….......…..……………………………………………….… P D R
2 Dx 1. │_│_│_│ . │_│ …………….......…..……………………………………………….… P D R
3 Dx 2. │_│_│_│ . │_│ …………….......…..……………………………………………….… P D R
4 Dx 3. │_│_│_│ . │_│ …………….......…..……………………………………………….… P D R

V.- ANTECEDENTES ALERGIAS / OTROS

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VI.- EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAS

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VII.- EXÁMENES AXILIARES

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VIII.- INDICACIONES MÉDICAS
Nombre Genérico Dosis Vía de Administración Fecuencia
1 …………….......…..………………………………… ……………………..… ……………………….. ………………...….
2 …………….......…..………………………………… ……………………..… ……………………….. ………………...….
3 …………….......…..………………………………… ……………………..… ……………………….. ………………...….
4 …………….......…..………………………………… ……………………..… ……………………….. ………………...….
5 …………….......…..………………………………… ……………………..… ……………………….. ………………...….
6 …………….......…..………………………………… ……………………..… ……………………….. ………………...….

IX.- PROCEDIMIENTOS MÉDICOS (Anotar en Orden de Importancia)

Nombre Fecuencia
1 …………….......…..…………………………………………………………………..……..……..….. │_│_│_│_│_│

2 …………….......…..…………………………………………………………………..……..……..….. │_│_│_│_│_│

3 …………….......…..…………………………………………………………………..……..……..….. │_│_│_│_│_│

4 …………….......…..…………………………………………………………………..……..……..….. │_│_│_│_│_│

5 …………….......…..…………………………………………………………………..……..……..….. │_│_│_│_│_│

6 …………….......…..…………………………………………………………………..……..……..….. │_│_│_│_│_│

X.- EVOLUCIÓN ( )BUENA ( ) ESTACIONARIA ( ) MALA

BUENA
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XI.- DESTINOS DEL PACIENTE

Tópico al que se Envía:
( ) Ninguno ( ) Cirujía General ( ) Gineco - Obstetricia ( ) Medicina ( ) Pediatría ( ) Traumashock
Condición de Salida
( ) Alta Médica ( ) Alta Voluntaria ( ) Referido ( ) Fuga ( ) Fallecido
Destino Final
( ) Domicilio ( ) Reposo ( ) Hospitalización ( ) Referido ( ) Fuga ( ) Defuncion

XII.- DIAGNÓSTICO DE ALTA: (CIE - 10)

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Nº Diagnostico (CIE -10) Descripción T. Diagnóstico
1 Dx P. │_│_│_│ . │_│ …………….......…..……………………………………………….… P D R
2 Dx 1. │_│_│_│ . │_│ …………….......…..……………………………………………….… P D R
3 Dx 2. │_│_│_│ . │_│ …………….......…..……………………………………………….… P D R
4 Dx 3. │_│_│_│ . │_│ …………….......…..……………………………………………….… P D R

XIII.- INDICACIONES AL ALTA

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Fecha y Hora de Alta: ..........................................................................................................................................................................

Firma y Sello del Médico Tratante

XIV.- NOTAS DE ENFERMERÍA (FIRMA Y SELLO)

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Firma y Sello de la Enfermera