TERAPIA ESTRUCTURAL INTENSIVA (FISHMAN)

1. Conceptos Básicos.

A. CONTEXTO CONTEMPORANEO

Conocer el contexto contemporáneo del paciente, es decir, las personas del medio social actual de
la persona individualizada permiten evaluar claramente las relaciones en las que interactúa el
paciente. Este abordaje se caracteriza por describir las intervenciones especificas con las cuales se
centrará el trabajo con el contexto extenso, puesto que, los problemas del sujeto están insertos en
interacciones con un contexto social y no se puede establecer una frontera clara entre el individuo
y su contexto social.

Desde este enfoque el paciente se observa como una persona polifacética, es decir, el contexto de
la persona, los sistemas y las relaciones que lo rodean y en las cuales se desenvuelve, influyen en la
persona para que pueda expresar ciertas facetas del propio ser y no otras, de modo que se
cambiaran las facetas que expresa el propio ser si el contexto cambia. Es por esta razón que se
realizarán reales cambios terapéuticos duraderos sólo si, se incorporan en la terapia a todos los
miembros del contexto, incitando al cambio y esperando que se mantengan en esta nueva posición.

B. PAUTAS ISOMORFAS

Para trabajar con el contexto contemporáneo es esencial trabajar también con las pautas de
comportamientos isomorfas del entorno del paciente. El isomorfismo significa “similitud de forma”,
se puede caracterizar como dos estructuras complejas que pueden ser trazadas en superposición
de manera que cada parte de una estructura tenga una parte correspondiente con la otra,
desempeñando cada una un papel similar en su estructura. Este concepto permite percibir las
similitudes estructurales de comportamiento en los diferentes contextos en que opera la persona.

Este concepto en la terapia estructural es de vital importancia debido a que, cuanto más disfuncional
se observe un sistema existirá más la probabilidad de que isomorfos invadan otros contextos, sin
embargo, cabe destacar que existen isomorfos positivos y negativos.

Los Isomorfos de la familia se pueden observar por medio de las pautas interaccionales que
presenten entre ellos, realizando una diferenciación entre:

- Familia Funcional: las pautas que se presentan son flexibles, permitiendo el desarrollo de
nuevas formas adecuadas a las necesidades del momento, logrando adaptarse al cambio.
- Familia Disfuncional: las pautas carecen de flexibilidad volviéndose rígidas, por lo que la
adaptabilidad no se desarrolla. Los pacientes pertenecientes a estas familias tienden a
inducir sus reglas al contexto asemejándolo a su sistema familiar, este proceso es
unidireccional, la persona no resulta inducida a entrar en el nuevo contexto

Entender este concepto permite al terapeuta estar alerta y en continua resistencia a ser inducido
por las pautas familiares que se presentan, además debe estar en constante observación sobre
cómo el paciente induce esta pauta en sus contextos. Toda pauta debe ser comparada con un
modelo de estructura funcional, conveniencia evolutiva y pautas culturales para poder definirla
como desviada o normal.
 C. MANTENEDOR HOMEOSTATICO

La homeostasis es la tendencia de un organismo a mantenerse en un estado relativamente estable

y retornar a él o a otro estado similar cuando este ha sido perturbado, un ejemplo clásico es el
termostato que actúa a modo de regulador. La homeostasis familiar se utiliza para explicar que la
terapia de un miembro de la familia puede provocar cambios en otros miembros.

Harley (1962) define a la familia como un “sistema autocorrectivo en acción” de manera que, si un
miembro excede la conducta tolerada por los otros, estos reaccionaran corrigiendo la conducta
extrema y restaurar el equilibrio familiar preestablecido, lo que protege la supervivencia de la
familia.

Este concepto adopta importancia en la terapia familiar cuando el mantenedor homeostático

establece una homeostasis disfuncional, es decir, cuando no se le permite a la familia adaptarse a
los cambios evolutivos apropiados. Es importante descubrir quién o qué funciona para mantener el
status quo, reuniendo a todos los presuntos mantenedores homeostáticos y provocando una
alteración en el equilibrio del sistema familiar para así observar quien actúa para restaurarlo. Aquí
surge otro concepto importante de entropía que es la tendencia natural a la perdida de orden en un
sistema, debido a que el terapeuta busca producir un cambio en la familia que lo ayude a
reorganizarse.

Dentro de las críticas que se le realiza a este concepto desde el punto de vista clínico es que no
considera importante la influencia del contexto ambiental amplio, sin embargo, Fishman toma en
cuenta la acción de sistemas externos como reforzadores, sostenedores o modificadores del
proceso homeostático internos, estableciendo que las fuerzas sociales extrafamiliares también
actúan como mantenedores homeostáticos.

D. INDUCCION DE CRISIS

La inducción a la crisis se usa para abrir el sistema al cambio, de forma que el sistema es perturbado
para que la estructura sea cuestionada y emerjan nuevas pautas interaccionales.

En cualquier situación, mientras más fuerzas entren en conflicto más compleja será la catástrofe y
más imprevisible el resultado, aquí se incorpora en concepto de “catástrofe” que refiere a saltos de
un estado o camino a otro, no por falta de estados o caminos intervinientes, si no, porque ninguno
de ellos es estable. Esta teoría nos puede ser útil para comprender el sistema de dos maneras:

- Cuando se perturba el sistema pueden presentar un cambio discontinuo y producir nuevas

organizaciones.
- Proporciona un modelo para conceptualizar un sistema dinámico basado en las fuerzas que
operan en su interior.

Por lo tanto, mientras más fuerzas choquen en el consultorio del terapeuta, más potente será el
tratamiento y más probable la trasformación del sistema, además el choque de estas fuerzas en
sesión permite darle el control al terapeuta para regular el sistema en momentos que la familia
luche por recuperar su equilibrio, asegurándose que las nuevas estructuras que emergen sean
positivas.
2. Evaluación I: el modelo 4-D

La evaluación en Terapia Estructural Intensiva a sido formalizada en un modelo cuatridimensional

diseñado para ayudar al terapeuta a evaluar un sistema familiar con relación a cuatro aspectos:

A. Evaluación de presiones evolutivas contemporáneas

Las familias, como todos los seres vivos tienden simultáneamente al equilibrio y a la evolución, en
el curso de la vida de una familia existen presiones evolutivas desestabilizadoras que rompen su
equilibrio y la desafían a evolucionar. Las familias también experimentan cambios evolutivos
regulares, para los terapeutas familiares la evolución es un conjunto de pautas superpuestas.

En el texto se parte desde un punto arbitrario del circulo, estableciendo que la familia presenta
cambios discontinuos pero estables:

1) Casamiento de la pareja
2) Nacimiento del primogénito
3) Salida del hijo a la escuela
4) Nacimiento del segundo hijo
5) Emergencia del hijo en la adolescencia
6) Pasar a cuidar a los padres

Se menciona además que los pasajes evolutivos más profundos ocurren cuando las personas entran
o salen del sistema familiar (nacer, divorciarse o morir). Cuando las familias no cambian para
adaptarse a estos cambios evolutivos la familia sufre una tensión prolongada cuyo resultado es la
aparición de síntomas médicos o psicológicos.

B. Evaluación de la estructura familiar

Una de las consideraciones estructurales claves es la demarcación y organización de la estructura

familiar del paciente, incluidos los vínculos internos y externos de la familia nuclear, es decir, se
debe definir quienes se constituyen como “familia”, además se debe evaluar la distancia y
proximidad entre los diversos miembros del sistema evaluando si son adecuadas a la etapa evolutiva
en la que ellos se encuentran. Sin embargo, evaluar la proximidad es muy complejo debido a la
subjetividad relacionada a la noción de distancia adecuada, es por esta razón, que el mejor indicador
de desviación patológica en la distancia, son los efectos que produce en la persona (ahogo, asfixia).

C. Evaluación de la historia del sistema

Se refiere a la evaluación de antecedentes del paciente y su familia que puedan contribuir al

problema actual del paciente. Aquí son importantes acontecimientos familiares como: fallecimiento
de padres, pérdida de hijos, divorcios, enfermedades y reveses financieros. Los sucesos
desestabilizadores en la familia pueden ser positivos o negativos (nacimiento o fallecimiento),
previstos o imprevistos (traslado de ciudad o muerte accidental).

Se debe averiguar sobre la historia del problema presentado, los pasos que la familia ha dado para
tratar de resolverlo y si otros terapeutas e instituciones estuvieron o están involucradas, así también
como averiguar sobre antecedentes de afecciones psiquiátricas tratables con medicación. Por otro
lado, se debe indagar si su historia presenta pautas isomorfas que se mantienen en el presente. La
cronicidad histórica nos informa acerca la temporalidad y la gravedad de la disfunción del sistema.

D. Evaluación del proceso

El terapeuta debe tener conciencia de los diversos procesos que operan en el sistema y ser capaz
de describirlos, tanto como de los procesos que podemos observar entre los miembros de la familia
presentes en el consultorio, como aquellos de los que el terapeuta comienza a ser parte. Cuando el
terapeuta evalúa el proceso en el interior del sistema debe hacer foco en dos tareas primordiales:

1) Identificación del mantenedor homeostático: corresponde a la persona o fuerza que impide

que el sistema se adapte a las presiones evolutivas, para poder identificarlo el terapeuta
perturba el sistema y evalúa quien actúa para mantener el equilibrio.

2) Identificación de pautas transaccionales: una vez que el terapeuta determina quien o qué
mantiene el problema, pasa a individualizar las pautas que operan en el interior del sistema
y concurren a la desviación, existen varias pautas en los sistemas disfuncionales:
- Evitación de Conflictos: buscan eludir confrontaciones y evitar el reconocimiento de
conflictos.
- Esquizmogénesis: secuencias de interacciones que se presentan en dos formas,
complementarias o simétrica. La complementaria se observa como una serie de conductas
recíprocas (uno se mantiene firme y otro cede); La simétrica se observa cómo la pauta en la
cual los participantes actúan concertadamente (ninguno de los dos cede ante el otro).

Existen otros tipos de pautas observables que caracterizan a la familia psicosomáticas:

- Enmañaramiento: forma extrema de proximidad e intensidad en las interacciones

familiares que redunda en una mala diferenciación de fronteras.
- Rigidez: incapacidad de apartarse de pautas de conducta habituales cuando las
circunstancias parecen exigir un cambio.
- Sobreprotección: grado de preocupación exagerado entre los miembros de la familia,
impidiendo que logren autonomía y competencia.
- Difusión de conflicto: un miembro de la familia no directamente envuelto en el problema
actúa para distraer la atención del conflicto.