DIRECCIÓN EJECUTIVA DE RR-HH

Ministerio del
Poder Popular GCIA. CORP. COMPENSACIÓN Y BENEFICIOS
de Petróleo. GERENCIA DE CALIDAD DE VIDA

Plan Recreacional Semanal MINPETRÓLEO – PDVSA 2018

FICHA DE INSCRIPCIÓN -- FICHA EVALUACIÓN MÉDICA.
DATOS DEL **PARTICIPANTE**:
Apellidos: _____________________________
Nombres: _____________________________
Fecha de Nacimiento: _______ Edad: _______
Nombre Representante: __________________
______________________________________
Parentesco: ____________________________
Dirección: ______________________________
______________________________________
Teléfono de habitación: ___________________
Teléfono Celular: ________________________
Teléfono de oficina: ______________________
Otro teléfono emergencia: _________________
Foto del
Participante
DATOS DEL TRABAJADOR:
Nombre Trabajador________________________
Cedula____________Teléfono_______________
Gerencia_____________Negocio_____________
Correo: __________________________________
Información sobre el participante
Usa lentes de contacto Si____ No____
Estatura______Peso____Grupo Sanguíneo_____
Talla Camisa/Franela______
Posee alguna condición a nivel motriz o a nivel
cognitivo (Indique):
________________________________________

HISTORIA MÉDICA PARTICIPANTE B. ALERGIAS

Marque con una equis (X) si padece o ha padecido, Marque con una equis (X) si padece o no de
alguna de las siguientes afecciones: alergias a:
SI NO SI NO
Parásitos de piel Picadura de abejas
Infecciones frecuentes del oído Picadura de Insectos
Problemas del corazón Tierra o Polvo
Convulsiones Humedad
Diabetes
Dificultad para cicatrizar Alergia a algún: Medicamento bebida o
Hipertensión comida*
Tratamiento Psiquiátrico *Si es afirmativo especifique: ________________
Mononucleosis ________________________________________
Hemorragia Nasal Precise si ha presentado alergias con alguno de los
Hemorragia (otro tipo) siguientes medicamentos:
Sonambulismo SI NO
Incontinencia urinaria nocturna Acetaminofén
Lechina Novalcina, Bral (Dipirona)
Sarampión Baralcina, Buscapina, Sistalcin
Rubéola Penicilinas (Pronapén, Benzetacil)
Hepatitis Iboprufen, Motriz, Brugesic, Fernicaps
Parotiditis Povidine, Gerdex
Retardo Mental Amoxicilina, Amoxal, Alampen
Parálisis Motora Bidroxil, Cedroxim
Asma (*) Cefalexina, Keforal
(*) Asmático (Frecuencia de las crisis de asma): Anestésicos locales
Semanal Mensual Anual Otros (indique):____________________________
Tratamiento, si lo tiene: _____________________
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de Petróleo. GERENCIA DE CALIDAD DE VIDA

C. POSEE NECESIDADES DE ATENCIÓN DATOS MÉDICOS Y DECLARACIÓN DEL

ESPECIAL: --- SI______ NO_____ MÉDICO TRATANTE:
Yo, ____________________________________g
ESPECIFIQUE: ___________________________
C.I.______________ registrado _________ bajo el
________________________________________
N° ________ del Ministerio del Poder Popular para
________________________________________
la Salud, doy fe que todos los datos suministrados
________________________________________
en este informe médico son fidedignos, y considero
________________________________________
a ___________________ apto para participar de
las actividades del Plan Recreacional Semanal.
D. ENFERMEDADES INFECTO--CONTAGIOSAS
Nombre y Apellido: _________________________
Si su hijo llegó a sufrir o ha tenido contacto con
Teléfono(s) consultorio: _____________________
alguna enfermedad contagiosa en las tres (3)
Firma: ___________________________________
semanas anteriores al inicio de la temporada
Sello húmedo: ____________________________
seleccionada, le agradecemos notificar a la
H. DECLARACIÓN DE LOS PADRES Y/O
organización del Plan Recreacional Semanal, a fin REPRESENTANTE:
Yo, _____________________________________
de tomar las debidas medidas preventivas.
C.I._____________ mayor de edad, representante
________________________________________
de________________________.Declaro que este
________________________________________
informe de salud es verdadero y que la persona
________________________________________
aquí descrita tiene mi autorización para desarrollar
________________________________________
todas las actividades que se programen, excepto las
aquí especificadas (parte C). Así mismo, autorizo al
E. VACUNAS
médico seleccionado por la organización del Plan
Indicar últimas vacunas aplicadas.
Recreacional Semanal para efectuar los exámenes
________________________________________
que considere necesarios e indicar el tratamiento de
________________________________________
su elección a mi representado en caso de
________________________________________
emergencia, incluyendo la hospitalización menor a
mayor. Esta autorización se hace efectiva sólo en
F. TRATAMIENTO MÉDICO
caso de emergencia y cuando el criterio médico no
Indique si debe recibir algún tipo de medicamento
da espera a una consideración personal o del
mientras esté en el Plan Recreacional Semanal. En
médico familiar. Doy seguridad que mi representado
caso afirmativo envíe la (s) medicinas en cantidades
no ha padecido de enfermedades infecto-
suficientes con las instrucciones en forma legible.
contagiosas y/o alérgicas o cualquier otro tipo de
Tratamiento para:__________________________
enfermedad en las últimas semanas o limitación
Medicamento: ____________________________
física que impida su participación en las actividades
________________________________________
programadas.
Instrucciones: _____________________________
Fecha: _____________
________________________________________
Firma del representante _____________________