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Ficha de Anamnese

Nome da criança: _______________________________________________________________

Idade: _______________________ Data de nascimento: _______________________________

Sexo: _______________________ Cor: _____________________________________________

Nacionalidade: _________________________________________________________________

Escola que frequenta: _________________________________________ Série/Ano: _________

Nome do pai: ________________________________________________Idade: _____________

Profissão: _____________________________________________________________________

Nome da mãe: _______________________________________________Idade: _____________

Profissão: _____________________________________________________________________

Nº de filhos, idade, sexo e escolaridade de cada um:


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Algum filho adotivo? _____________________________________________________________

Houve algum aborto? ( ) Natural ( ) Provocado

Morreu algum filho? ________ Quando? ___________ Idade: __________ Causa: _________

A criança foi planejada? __________________________________________________________

Qual era o sexo desejado pela mãe? ________________________________________________

Qual era o sexo desejado pelo pai? _________________________________________________

Quais as condições da família durante a gravidez?

Saúde: _______________________________________________________________________

Econômica: ___________________________________________________________________

Emocional: - mãe: _____________________________________________________________

- pai: ______________________________________________________________

- filhos: ____________________________________________________________

Relacionamento do casal: ________________________________________________________

Houve alguma interferência de outros parentes durante o período de gestação? _____________

A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família? __________________________

Existia algum pensamento ruim em relação á mãe ou a algum fato durante a gravidez?_________
Em relação ao parto? ____________________________________________________________

Em que local se deu? ____________________________________________________________

O medico estava presente? _______________________________________________________

O pai estava presente? __________________________________________________________

Qual foi a duração do trabalho de parto? _____________________________________________

Rompeu a bolsa antes do nascimento? ______________________________________________

Houve dilatação? _______________________________________________________________

O parto foi? ( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana

Chorou logo ao nascer? __________________________________________________________

Ficou roxa? ____________________________________________________________________

Precisou de oxigênio? ____________________________________________________________

Teve icterícia? __________________________________________________________________

Como a mãe reagiu diante do nascimento do filho?


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E o pai?
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Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?


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Como foram as primeiras reações do pai?


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Houve dificuldade nos primeiros cuidados com a criança?

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Foi auxiliada? __________________________________________________________________

Dormiu no quarto dos pais? _______________________________________________________

Durante quanto tempo? __________________________________________________________

Por quê? ______________________________________________________________________

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Perturbou a relação do casal? ______________________________________________________

Durante quanto tempo após o parto foi amamentada? ___________________________________

A criança pegou rápido no sei? ______________________ Sugava? _______________________

Até que idade mamou no seio? _____________________________________________________

Como foi para a criança deixar de mamar no seio? _____________________________________

Tomou mamadeira? _________________________ Até quando? _________________________

Com que idade começou a receber outro tipo de alimentação? ____________________________

Qual foi a alimentação? ___________________________________________________________


Qual foi a reação da criança? ______________________________________________________

Quem alimentava a criança? _______________________________________________________

A criança rejeitou alimentação? _____________________________________________________

Nessas ocasiões, qual a atitude tomada pelos pais? ____________________________________

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Atualmente, a criança alimenta-se bem, come pouco ou em demasia?


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Quando bebê dormia bem? _______________________________________________________

E atualmente? _________________________________________________________________

Quando dorme? ________________________________________________________________

Mexe-se muito? ________________________________________________________________

Baba à noite? __________________________________________________________________

Fala? ___________________________________ Grita? ________________________________

Range os dentes? _________________________ Anda? ________________________________

Arregala os olhos, grita e não reconhece as pessoas de casa nessa situação?


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Acorda varias vezes? __________________ Nessas ocasiões procura os pais? ______________

Tem pesadelos constantes? _______________________________________________________

Transpira muito? ________________ Tem cama individual? _____________________________

Com que idade sustentou a cabeça? _________ Com que idade engatinhou? ________________

Com que idade andou? _______ Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho? _______

Alguém a ensinou a andar? ________________ Quem? _________________________________


Depois que aprendeu a andar, não o fez em alguma ocasião? ____________________________

Quando falou as primeiras palavras? ________________________________________________

Falou ou fala corretamente? _____________ Trocava ou troca letras? ______________________

Gaguejou ou gagueja? ___________________________________________________________

Os pais tinham hábitos de conversar com a criança, mesmo quando ela não falava?
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Falavam naturalmente ou usavam linguagem infantil? ___________________________________

Depois de aprender a falar, não o fez em alguma ocasião? _______________________________

Por quê? ______________________________________________________________________

Com que idade controlou a urina: Durante o dia? ____________ Durante a noite? ____________

Com que idade controlou as fezes: Durante o dia? ___________ Durante a noite? ___________

Como foi feito o controle? _________________________________________________________

Quem fez este controle? __________________________________________________________

Depois de aprender controlar a urina e as fezes, não o fez em alguma ocasião? ______________

Por quê? ______________________________________________________________________

É destra ou canhota? ____________________________________________________________

Usou a chupeta? _________________ Por quê? ______________________________________

Quando foi retirada? _____________________ De que maneira? _________________________

Chupou o dedo? ________________________ Até quando? _____________________________

Roeu ou rói as unhas? ___________________________________________________________

Morde os lábios? ___________________________ Puxa o cabelo? ________________________

Tem algum tique? _______________________________________________________________

Qual a atitude dos pais diante de qualquer um desses hábitos?


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Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ___________________________________________

Que tipo de brincadeira prefere? ____________________________________________________

Cuida dos brinquedos? ________________________ Tem amigos? _______________________

Normalmente, esses amigos são da mesma idade? ____________________________________

Faz amizade facilmente? _________________________________________________________

Lidera nas brincadeiras? __________________________________________________________


Quem escolhe os amigos? ________________________________________________________

Como se comporta em festas? _____________________________________________________

Costura frequentar a casa dos amigos? ______________________________________________

Recebe amigos em casa? ________________________________________________________

Tem curiosidade sexual? __________________________________________________________

Faz pergunta sobre:

Nascimento? ___________________________________________________________________

Órgãos genitais? ________________________________________________________________

Qual a atitude dos pais diante dessas perguntas? ______________________________________

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Que nome usa para os órgãos genitais? ______________________________________________

Mexe ou mexeu muito nos órgão genital? ____________________________________________

Com que idade? ______________ Qual a atitude dos pais diante disso? ____________________

Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual? _____________________________________

Que tipo? _________________________ Com que? ___________________________________

Há algum deficiente mental na família? _________ Quem? ______________________________

Há algum caso de sífilis na família? ____________ Quem? ______________________________

Há alguém internado na família? ______________Quem? _______________________________

Houve a alguma tentativa de suicídio na família? _______ Quem? _________________________

Há alguém com asma ou problema alérgico na família? ______Quem? _____________________

Há alguém viciado na família? __________________________Quem? _____________________

Em que? – ( ) álcool

- ( ) fumo

- ( ) drogas

Quando começou a frequentar a escola? _____________________________________________

Como se adaptou a ela? __________________________________________________________

Quem costuma levá-la à escola? ___________________________________________________

Houve alguma dificuldade em relação à aprendizagem? _________________________________

Que tipo? ______________________________________________________________________

Em que ano? ___________________________________________________________________


Vai bem na escola? ______________________________________________________________

Gosta da professora? ____________________________________________________________

Tem dificuldade em:

Matemática? _________________ Que tipo? __________________________________________

Língua Portuguesa? ___________ Na leitura? _____________ Na escrita? __________________

Nas demais disciplinas? ______________________ Que tipo? ____________________________

É irrequieta na sala de aula? _______________________________________________________

Briga muito com os amigos? _______________________________________________________

Na escola, mantem-se isolada de outras crianças? ____________________________________

Foi reprovada alguma vez? ______________________ Quando? ________________________

Por quê?
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Mudou de escola? _______________________________________________________________

Como os pais reagem quando tira notas baixas?


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Alguém auxilia a criança nos estudos? _______________________________________________

Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?


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Sofreu algum tipo de operação? ________ Qual? ___________________Com que idade? ______

Teve convulsão? _________ Com que idade? __________ Quantas vezes? _________________

Descreva-a: ____________________________________________________________________

A convulsão apareceu depois da febre alta? ___________________________________________

Teve desmaios? ______________________ Quando? __________________________________

Já sofreu algum tombo de maior consequência? _______________________________________

Quando? _____________________________ O que foi feito? ____________________________

Sofreu algum tipo de acidente? __________________________Quando? ___________________

Descreva-o: ____________________________________________________________________

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Situação Familiar:
Como é a casa onde moram? ______________________________________________________

Moram com algum parente? _______________________________________________________

Por quê? ______________________________________________________________________

Algum filho mora com outras pessoas? _______________________________________________

Quem trabalha na casa? __________________________________________________________

Que contribui para as despesas da casa? ____________________________________________

Qual a renda mensal familiar? ______________________________________________________

Sentem-se satisfeito no trabalho? ___________________________________________________

Possuem alguma crença religiosa? ______________________________ Qual? ______________

É praticante? ___________________________________________________________________

Qual a orientação religiosa dada aos filhos? __________________________________________

Qual a reação dos filhos? _________________________________________________________

Qual o grau de escolaridade do pai? ________________________________________________

E da mãe? ____________________________________________________________________

Estudam atualmente? _________ Qual o curso? _____________________________________

Quais os hábitos da família?

( ) Assistem á TV

( ) Lêem revistas

( ) Lêem jornais

( ) Ouvem músicas

( ) Frequentam cinemas

( ) Frequentam teatros

Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos? _______________________________

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Há costumes e tradições familiares mantidos atualmente?


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Mudaram de residência? Sim ( ) Não ( )


Quantas vezes? _________________________Por quê? ________________________________

Carapicuíba. ______________ de ___________________ de 2018.

Assinatura do responsável: _____________________________________________________