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Kelly – Turma 87

 Distocia é definida como a anormalidade no desenrolar do trabalho de parto, falha


na progressão do trabalho de parto.
 É a indicação mais comum de cesárea em primigestas.
 Tem como causa alterações em um ou mais dos três fatores determinantes para o
sucesso do parto: a força, o trajeto e o objeto.
 A identificação precisa dos fatores envolvidas é o que permitirá a correção das
anormalidades e a evolução para o parto vaginal, influenciando a proporção de
cesáreas.
 As distocias trazem várias complicações maternas e fetais: infecção
(corioamnionite), lesões no assoalho pélvico, tocotraumatismo, sofrimento fetal e
óbito perinatal.
PROBLEMAS NA FORÇA CONTRÁTIL – DISTOCIA FUNCIONAL
 É relativamente comum, ocorrendo em até 37% das nulíparas em gestação de
baixo risco.
Distocias por hipoatividade
 Caracteriza-se por um trabalho de parto de evolução lenta, com contrações
uterinas fracas e ineficientes.
 Obviamente, deve-se verificar a possibilidade de se tratar de um falso trabalho de
parto, em que as contrações uterinas ocorrem com intervalos e intensidade
irregulares sem modificações do colo uterino.
 Pode ser subdividido em distocia por hipoatividade primária ou distocia por
hipoatividade secundária. Na primária, o trabalho de parto desde o início é
ineficaz e lento. Na secundária, após o início das contrações uterinas, adequadas
ou exageradas, ocorre diminuição da atividade uterina. As contrações se tornam
fracas e com intervalo aumentado (uma espécie de exaustão).
 Alguns autores recomendam que se postergue a utilização de medicamentos
ocitócicos, desde que ocorra progressão do trabalho de parto, mesmo que lenta.
 Terapêutica:
1. Medidas ocitócicas (administração de ocitocina e amniotomia), que estimulam
as contrações uterinas. Lembrando que a amniotomia atua pela liberação de
prostaglandinas.
2. Se depois de 1-2h não melhorar (dilatação de pelo menos 1 cm/h), deve-se
considera a hipótese de incoordenação uterina, que pode justificar essa
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discinesia. Nesse caso, se indica analgesia (lembrando que o efeito analgésico


diminui a concentração de catecolaminas, que em altos níveis podem gerar
incoordenação)
Distocias por hiperatividade
 É o contrário da hipoatividade. Ocorre um aumento na frequência e na intensidade
das contrações uterinas. Pode ser dividida em distocia por hiperatividade sem
obstrução, e distocia por hiperatividade com obstrução.
 Na sem obstrução, o parto vaginal ocorre. Entretanto, ocorre muito rapidamente,
com várias complicações para mãe (laceração do canal do parto) e para o feto
(hemorragia intracraniana e prolapso de cordão umbilical). Desse modo, o
principal é evitar ou tratar possíveis traumas maternos e fetais, por meio de:
1. Analgesia (lembrando que as catecolaminas liberadas no estresse são
uterotônicas)
2. Amniotomia tardia
3. Revisão cuidadosa do canal do parto
NT: Não esquecer que o uso indiscriminado de ocitocina pode predispor a esse tipo de
distocia
 Na distocia por hiperatividade com obstrução, não tem o que fazer. Parte direto
para cesárea. Pode ser causada por uma desproporção cefalopélvica.
Distocias por hipertonia
 O tônus uterino está aumentado, a nível basal, o que dificulta a dilatação do colo
e dificulta a oxigenação do feto, sendo imprescindível aumentar a vigilância de
vitalidade fatal (BCF). Causas possíveis são polissistolia, superdistensão e
descolamento prematuro de placenta (DPP).
 Polissistolia (presença de mais de cinco contrações em 10 minutos). O que ocorre
é que a repetição das contrações, sem intervalo entre elas, impede que se alcance
o tônus basal. Pode ser idiopática, ou mesmo provocada pelo uso de ocitocina. E
o que fazer:
1. Parar ocitocina
2. Analgesia
3. Decúbito lateral esquerdo (melhora fluxo sanguíneo, melhora o perfil de
contrações e melhora oxigenação do feto).
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 Superdistensão (aumento do volume uterino, aumentando a pressão). Ocorre por


exemplo na gemelidade. Nesse caso, é indicada, de forma geral, medidas
ocitócicas (amniotomia e ocitocina).
 No DPP, ocorre um estímulo continuado à contração uterina (só lembrar do que
ocorre fisiologicamente no secundamento). Também estão indicadas medidas
ocitócicas e analgesia.
Distocias por dilatação
 As contrações uterinas estão boas, mas ocorre ausência de dilatação cervical, ou
esta é muito lenta, talvez por alguma incoordenação. A terapêutica se dá por
medidas ocitócicas e analgesia.
NT: Lembrar que, de forma geral, se todas as medidas forem tomadas e não resolver, #
Partiu cesárea
PROBLEMAS NO TRAJETO
 Traduzem a presença de distocias ósseas ou de partes moles, e representam
estreitamentos capazes de dificultar ou impedir a passagem fetal.
Distocias ósseas (provocadas pelos “vícios” da pelve)
 As anormalidades ósseas da pelve que resultam em distocias normalmente se
referem às alterações nos estreitos superior, médio e inferior (NT: lembrar da aula
de estudo da bacia). A avaliação clínica é a principal propedêutica a ser utilizada
para avaliar a pelve óssea.
 Na avaliação do estreito superior, é importante se atentar ao diâmetro
anteroposterior (conjugata vera obstétrica) e diâmetro transverso médio. Valores
da conjugata vera obstétrica menores que 10 cm, e valores do diâmetro transverso
médio menores que 12 cm, são bastante sugestivos de distocia do estreito superior.
Quando é impossível atingir o promontório no diâmetro AP, aceita-se que
apresenta dimensões adequadas ao parto vaginal. Por fim, é interessante falar que
as distocias do estreito superior estão associadas a:
1. Uma apresentação mais alta
2. Maior frequência de apresentações defletidas, e em situação transversa.
 Na avaliação do estreito médio, o ideal é medir o diâmetro transverso (bi-espinha
ciática), que na prática é mais simples de ser estimado pela avaliação do diâmetro
bituberoso (entre as tuberosidades isquiáticas, do estreito inferior). Os dois
diâmetros guardam uma relação entre si, de modo que medidas do bituberoso
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menores que 10 cm são bastante sugestivas de distocia do estreito médio. É


importante observar também se as espinhas estão salientes.
 Na avaliação do estreito inferior, basicamente se avalia o diâmetro bituberoso. É
sugestivo de distocias quando se encontra com medida inferior a 8 cm.
Distocias de partes moles
 Inclui, basicamente, obstruções diversas nos integrantes do canal do parto.
 Causas a nível de vulva são, por exemplo, edema de vulva e condiloma acuminado
extenso. Não costuma causar impedimento real, mas se associa a um maior risco
de sangramento e infecções!
 A principal causa a nível de vagina são os septos vaginais transversos, que devem
ser abordados especialmente antes da gestação.
 Causas a nível de colo são, por exemplo, edema de colo, hipertrofia do colo do
útero e estenose cervical (por exemplo: por cicatrização de cirurgia).
OBS: Lembrar que tumores pélvicos podem também dificultar o trajeto
PROBLEMAS NO OBJETO
 Resumindo: o feto determina a evolução anormal do trabalho de parto.
Situação 1: tamanho fetal
 Ocorre quando o peso fetal é muito grande (acima de 4000 g), ou nos casos em
que o peso não chega a 4000 mg, mas existe uma desproporção cefalopélvica.
 Como suspeitar de que o tamanho fetal irá causar uma distocia?
1. Altura uterina acima do percentil 95 para idade
2. Presença de edemas de membros inferiores
3. Edema suprapúbico
4. Polo cefálico móvel, com dificuldade de insinuação
 Como posso avaliar a proporcionalidade entre o polo cefálico e o estreito superior:
1. Manobra de Pinard: a cabeça fetal é abaixa em direção à escavação pélvica
por meio da palpação abdominal. A outra mão palpa o púbis e o parietal
anterior, verificando se a insinuação pelo estreito superior é possível
2. Manobra de Muller: a cabeça fetal é abaixa em direção à escavação pélvica
por meio da palpação abdominal. A outra mão faz um toque vaginal para
observar a descida do polo e suas relações com a pele.
3. USG, que revela alto peso fetal
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 Importante notar que um feto de alto peso também aumenta o risco de distocia
biacromial.
Situação 2: Oh My God – Distocia de biacromial
 Ocorre quando a cabeça saiu, mas os ombros não soltam. É uma complicação rara,
porém grave. O principal fator de risco são fetos com peso superior a 4000 g, o
que pode ocorrer na obesidade materna, pós-datismo (idade gestacional avançada)
e diabetes mellitus gestacional.
 É uma situação que impõe riscos maternos e fetais. Para a mãe, o risco é de
laceração do canal do parto, disjunção da sínfise púbica, rotura uterina e atonia
uterina (com hemorragia). Para o feto, vai desde uma lesão do plexo braquial,
fratura de clavícula e úmero, até óbito.
 O principal mecanismo é a entrada dos ombros alinhados com o diâmetro
anteroposterior do estreito superior. A espádua anterior fica simplesmente
encravada na sínfise púbica!

 As medidas preventivas incluem principalmente evitar que o feto atinja esse peso
gestacional, e identificar pelo exame clínico e ultrassonográfico quando presente.
Como é difícil de prever e prevenir, o principal é realizar uma assistência
adequada na tentativa de resolver essa grave situação
 Assistência de biacromial (NT: agora o bicho pega):
1. Não puxar a cabeça: só aumenta o risco de lesão do plexo braquial
2. Realizar episiostomia
3. Realizar a manobra de McRoberts: hiperflexão e abdução das coxas, com
consequente deslocamento cranial da sínfise púbica e retificação da lordose
lombar. Isso libera o ombro impactado. A manobra de McRoberts pode ser
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acompanhada da manobra Rubin, em que se é realizada uma pressão


suprapúbica contínua sobre o ombro anterior do feto, para que deslize sobre a
sínfise púbica.

4. Tentar girar os ombros fetais do diâmetro anteroposterior para o diâmetro


oblíquo (Rubin II). Desse modo, os ombros posterior e anterior podem ser
desprendidos respectivamente do sacro e púbis.

5. Manobra de Jacquemier: introduz-se a mão pela concavidade do sacro,


apreende-se o antebraço e, por deslizamento, este é retirado pela face anterior
do tórax. Em seguida, abaixa-se o tronco, que libertará o ombro anterior. Se
não sair, pode-se girar o feto em 180 graus, transformando o anterior em
posterior (manobras de Ahfeld e Barnum).

6. Manobra de Woods: o obstetra deve fazer uma pressão na face anterior (sobre
clavícula do ombro posterior), com o auxílio de dois dedos, fazendo uma
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abdução, ao mesmo tempo que roda o feto em 180 graus. Isso desprende um
dos membros. Parece um saca rolha. Depois roda de novo para tirar o outro.

7. Manobra de Mathes: a paciente fica de quatro, e isso facilita o


desencravamento do ombro anterior (que antes era o posterior).
8. Se nada der certo, partem-se para manobras heroicas. Uma opção é reduzir o
diâmetro biacromial fazendo-se uma fratura na clavícula, por pressão, ou uma
clidotomia (cortar a clavícula com a tesoura). Outra opção é partir para
cesárea. Mas como? Colocar a cabeça na variedade occipitoúbica e
reintroduizá-la (Manobra de Zavanelli). Recomenda-se o uso de um fármaco
relaxante uterino, como a terbutalina.
Situação 3: Anormalidades na situação e apresentação (NT: agora ficou fácil)
 Uma anormalidade é a situação transversa, definida, segundo Zugaib, como
aquela em que o maior eixo fetal é perpendicular ao maior eixo do útero, ou ainda
quando o feto se situa obliquamente ao eixo uterino. Algumas considerações:
1. O diagnóstico pode ser facilmente presumido pelas manobras de Leopold. É
fácil também de identificar o polo cefálica numa fossa ilíaco e o polo pélvico
na outra.
2. No início do trabalho de parto, não se percebe nenhuma parte apresentada no
toque vaginal. Posteriormente, pode-se verificar o acrômio, ou um prolapso
do membro superior.
3. Não tem jeito. É impossível desse feto nascer vivo. Dependendo do serviço,
ou você faz a versão externa para situação longitudinal, ou indica cesárea logo
no início do trabalho de parto, a fim de prevenir complicações.
4. A USG permite não somente confirmar a situação transversa, como identificar
alguma causa etiológica, como um tumor ou placenta prévia.
 A apresentação pélvica no início do trabalho de parto ocorre em 4% das gestações.
As complicações e riscos materno-fetais são tantos que, quase sempre,
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dependendo do serviço, ou você faz uma versão externa da apresentação pélvica


para cefálica, ou indica cesariana eletiva. Entretanto, em condições materno-fetais
excepcionalmente boas, pode-se fazer o parto vaginal, desde que a paciente
consinta.
 A apresentação de face ocorre por deflexão do polo cefálico. O mais importante é
lembrar que o parto é possível quando a variedade de posição é a mento-anterior,
em que o progresso é contínuo, embora prolongado. A variedade de posição
mentoposterior (com o mento voltado para o sacro) é incompatível com o parto
vaginal. Na verdade, pode até ocorrer em 30% dos casos, quando ocorre uma
conversão para mentoanterior.

 A apresentação de fronte não permite a insinuação, porque o diâmetro é enorme.


Frequentemente, durante o trabalho de parto, ocorre flexão para apresentação
cefálica fletida ou deflexão para apresentação de face. Não é incorreto tentar uma
prova de trabalho de parto, mas é importante ter em mente todos os riscos de
lacerações, sofrimento fetal e óbito.
 Uma outra situação se refere às variedades de posição occipitoposterior e
occipitotransversa:
1. Na maioria das vezes (90%), ocorre normalmente uma rotação para variedade
occipitopúbica. Em outras, pode ocorre uma rotação para variedade
occipitosacra.
2. O problema é quando a cabeça para nessas posições, o que pode ocorrer em
situações de diâmetro transverso médio reduzido (pelve antropoide) e distocia
funcional de hipoatividade.
3. O que fazer: decúbito lateral homônimo (facilita rotação da cabeça fetal) e
fórceps, se necessário.