FORMATO ESTADÍSTICO

DIRECCION DE BANCOS DE SANGRE Y HEMOTERAPIA (PRONAHEBAS)

01. Nombre de la Institución:
1.1. Director de la DIRESA: 1.2 Región:
02. Tipo de Banco de Sangre / Centro de Hemoterapia: Tipo I Tipo II
03. Institución a la que pertenece:
MINSA EsSalud Privado PNP FFAA
04. Dirección de Salud a la que pertenece:
05. Nombre del Médico Responsable/ Coordinador Regional:
06. Número de camas: 07. Teléfono: 08. Cel.
09. E-mail: 10. Periodo y Año al que corresponde el Informe:

CUADRO I - DONACIÓN DE SANGRE

POSTULANTES APTOS
16.POSTULANTES 17.POSTULANTES 19.DONACIÓN 20.POSTULANTES
11. CATEGORIA 18.DONACIÓN
EXCLUIDOS DIFERIDOS COMPLETA TOTALES (Atendidos)
INCOMPLETA (Unidad Colectada)

12.AUTOLOGOS 0

13.VOLUNTARIOS IM 0

13.VOLUNTARIOS EM 0

14.REPOSICIÓN 0

15.REMUNERADOS 0

TOTAL 0 0 0 0 0

CUADRO II- TOTAL DE DONANTES* CUADRO III - TOTAL DE POSTULANTES QUE FUERON DIFERIDOS O EXCLUIDOS
28.COMPORT
21.VOLUNTARIOS 22.REPOSICIÓN 23.REMUNERADOS 24.TOTAL 26.HEMOGLOBINA 27.AFECCIONAS AMIENTO DE 29.HISTORIAL DE
25.PESO BAJO BAJA MEDICAS ALTO RIESGO VIAJES
0
* El número de donantes es diferente al número de donaciones.

CUADRO IV - DONACIONES DE SANGRE EXTRAÍDAS SEGÚN GÉNERO 35. CUADRO V - DONACIONES DE SANGRE EXTRAÍDAS SEGÚN LA EDAD DEL DONANTE
32.HOMBRES 33.MUJERES 34.TOTAL <18 años 18 a 24 años 24 a 44 años 45 a 64 años > 65 años
 0

CUADRO VI - DONACIONES DE SANGRE TOTAL CUADRO VII - DONACIONES POR AFÉRESIS

36.VOLUNTARIAS DE 37.VOLUNTARIAS 41.VOLUNTARIAS DE

38.REPOSICIÓN 39.REMUNERADAS 43.REPOSICIÓ 44.REMUNERADAS
PRIMERA VEZ REPETIDOS 40.TOTAL DE PRIMERA VEZ 42.VOLUNTARIAS N
DONACIONES REPETIDOS
0

CUADRO VIII - TAMIZAJE DE UNIDADES (19)

VIH HBsAg Hep C

46. MARCADORES
47. CLASE CLASE CLASE
CATEGORIA TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS TAMIZADOS REACTIVOS

VOLUNTARIO*
REPOSICION
REMUNERADO
AUTOLOGO
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
HTLV I/II Sifilis Chagas
MARCADORES
CLASE CLASE CLASE
CATEGORIA TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS TAMIZADOS REACTIVOS

VOLUNTARIO*
REPOSICION
REMUNERADO
AUTOLOGO
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
* En el campo de la categoria voluntario se debe considerar a los donantes voluntarios por primera vez y donantes voluntarios repetitivos

CUADRO IX - REACTIVIDAD
48.UNIDADES NO 49.UNIDADES
CATEGORIA REACTIVAS (APTAS) REACTIVAS
VOLUNTARIOS
REPOSICION
REMUNERADO
AUTOLOGO
TOTAL 0 0

50. CUADRO X -PARTICIPACIÓN EN PROGRAMA DE EVALUACIÓN EXTERNA DE LA CALIDAD DE TAMIZAJE

VIH I-2 HBV HCV SIFILIS HTLV CHAGAS

SI
NO
Especificar periodicidad y nombre de la institución del programa que participa :

CUADRO XI - PRODUCCIÓN DE HEMOCOMPONENTES

SANGRE TOTAL 56.HEMOCOMPONENTES
53. APTAS
51.UNIDADES PLASMA FRESCO PLAQUETAS AFERESIS DE
52.NO APTAS 54.NO GLOBULOS ROJOS CRIOPRECIPITADO
COLECTADAS 55.FRACCIONADAS CONGELADO SIMPLES PLAQUETAS
FRACCIONADAS

59. CUADRO XII - USO DE HEMOCOMPONENTES

58. Número de
57.GRUPOS DE EDAD pacientes PLASMA FRESCO PLAQUETAS SIMPLES AFERESIS DE AFERESIS DE
transfundidos* SANGRE TOTAL GLOBULO ROJOS CRIOPRECIPITADO
CONGELADO PLAQUETAS GLOBULOS R.
<5 a
5-9 a
10-19 a
20- 34 a
35 - 49 a
50 - 64 a
> 64 a
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
* El número de pacientes transfundidos es diferente al número de hemocomponentes transfundidos.

CUADRO XIII - DEMANDA DE HEMOCOMPONENTES*

60. NUMERO DE UNIDADES DE SANGRE
SOLICITADAS Y DESPACHADAS SEGÚN PLASMA FRESCO
SOLICITUD TRANSFUSIONAL (24) GLOBULOS ROJOS CONGELADO PLAQUETAS
61. Solicitadas
 62. Atendidas * Demanda interna del hospital

CUADRO XIV - TRANSFERENCIA DE HEMOCOMPONENTES

63. DESTINO DE UNIDADES APTAS
PLASMA FRESCO PLAQUETAS SIMPLES AFERESIS DE AFERESIS DE
SANGRE TOTAL GLOBULO ROJOS CRIOPRECIPITADO
CONGELADO PLAQUETAS GLOBULOS R.
64. Unidades Recibidas
65. Unidades Transferidas

CUADRO XV - REACCIONES ADVERSAS GRAVES RELACIONADAS CON LAS TRANSFUSIONES

66. TIPO DE REACCIÓN ADVERSA 67. NÚMERO

Hemólisis debida a Incompatibilidad ABO

Hemólisis debida a otros aloanticuerpos
Hemólisis no inmunológica
Púrpura Post-transfusional
Anafilaxia / hipersensibilidad
Injuria pulmonar relacionada con la transfusión
Enfermedad de injerto versus huésped transfusional
Infección por VIH asociado a transfusión
Infección por HBV asociado a transfusión
Infección por HCV asociado a transfusión
Otras infecciones virales asociadas a transfusión
Sepsis por contaminación bacteriana del componente de la sangre
Paludismo asociado a transfusión
Otras infecciones parasitarias asociadas a transfusión
Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión
Otras reacciones adversas graves* especifique:
TOTAL 0
*Reacción adversa grave: Respuesta o efecto indeseable asociado a la administración de sangre o hemocomponentes a un paciente,
que causa su muerte, pone en peligro su vida, le causa incapacidad o discapacidad, o prolonga su hospitalización por morbilidad asociada
 CUADRO XVI - ELIMINACIÓN DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES

68.CAUSA PLASMA FRESCO AFERESIS DE AFERESIS DE

SANGRE TOTAL GLOBULOS ROJOS CRIOPRECIPITADO PLAQUETAS SIMPLES TOTAL
CONGELADO PLAQUETAS GLOBULOS R.

VENCIMIENTO 0
MARCADORES ITT 0
ALMACENAMIENTO 0
TRANSPORTE 0
PROCESAMIENTO 0
OTRA 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
OS O EXCLUIDOS

30.OTROS 31.TOTAL
0
ESIS

45.TOTAL DE
DONACIONES
0

Hep C Anti-HBc

CLASE CLASE
ZONA GRIS TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS

0 0 0 0
Chagas Otros

CLASE CLASE
ZONA GRIS TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS

0 0 0 0
 INDICES

AFERESIS DE
TOTAL FRACCIONA NO APTAS
GLOBULOS R.

0 #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL

0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL

0
0
VOLUNTARIAS DE
PRIMERA VEZ
VOLUNTARIAS
REPETIDOS
REMUNERADAS
0
 FORMATO ESTADÍSTICO
DIRECCION DE BANCOS DE SANGRE Y HEMOTERAPIA (PRONAHEBAS)
01. Nombre de la Institución:
1.1. Director de la DIRESA: 1.2 Región:
02. Tipo de Banco de Sangre / Centro de Hemoterapia: Tipo I Tipo II
03. Institución a la que pertenece:
MINSA EsSalud Privado PNP FFAA
04. Dirección de Salud a la que pertenece:
05. Nombre del Médico Responsable/ Coordinador Regional:
06. Número de camas: 07. Teléfono: 08. Cel.
09. E-mail: 10. Periodo y Año al que corresponde el Informe:

CUADRO I - DONACIÓN DE SANGRE

POSTULANTES APTOS
16.POSTULANTES 17.POSTULANTES 20.POSTULANTES
11. CATEGORIA 19.DONACIÓN
EXCLUIDOS DIFERIDOS 18.DONACIÓN TOTALES (Atendidos)
COMPLETA
INCOMPLETA (Unidad Colectada)

12.AUTOLOGOS 0

13.VOLUNTARIOS IM 0

13.VOLUNTARIOS EM 0

14.REPOSICIÓN 0

15.REMUNERADOS 0

TOTAL 0 0 0 0 0

CUADRO II- TOTAL DE DONANTES* CUADRO III - TOTAL DE POSTULANTES QUE FUERON DIFERIDOS O EXCLUIDOS
28.COMPORT
21.VOLUNTARIOS 22.REPOSICIÓN 23.REMUNERADOS 24.TOTAL 26.HEMOGLOBINA 27.AFECCIONAS AMIENTO DE 29.HISTORIAL DE
25.PESO BAJO BAJA MEDICAS ALTO RIESGO VIAJES 30.OTROS
0
* El número de donantes es diferente al número de donaciones.
CUADRO IV - DONACIONES DE SANGRE EXTRAÍDAS SEGÚN GÉNERO 35. CUADRO V - DONACIONES DE SANGRE EXTRAÍDAS SEGÚN LA EDAD DEL DONANTE

32.HOMBRES 33.MUJERES 34.TOTAL <18 años 18 a 24 años 24 a 44 años 45 a 64 años > 65 años

CUADRO VI - DONACIONES DE SANGRE TOTAL CUADRO VII - DONACIONES POR AFÉRESIS

36.VOLUNTARIAS DE 37.VOLUNTARIAS 40.TOTAL DE 41.VOLUNTARIAS DE 42.VOLUNTARIAS
38.REPOSICIÓN 39.REMUNERADAS 43.REPOSICIÓ 44.REMUNERADAS 45.TOTAL DE
PRIMERA VEZ REPETIDOS DONACIONES PRIMERA VEZ REPETIDOS DONACIONES
N
0 0

CUADRO VIII - TAMIZAJE DE UNIDADES (19)

VIH HBsAg Hep C

46. MARCADORES
47. CLASE CLASE CLASE
CATEGORIA TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS

VOLUNTARIO*
REPOSICION
REMUNERADO
AUTOLOGO
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HTLV I/II Sifilis Chagas
MARCADORES
CLASE CLASE CLASE
CATEGORIA TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS
VOLUNTARIO*
REPOSICION
REMUNERADO
AUTOLOGO
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* En el campo de la categoria voluntario se debe considerar a los donantes voluntarios por primera vez y donantes voluntarios repetitivos

CUADRO IX - REACTIVIDAD
 48.UNIDADES NO
CATEGORIA 49.UNIDADES
REACTIVAS (APTAS)
REACTIVAS
VOLUNTARIOS
REPOSICION
REMUNERADO
AUTOLOGO
TOTAL 0 0

50. CUADRO X -PARTICIPACIÓN EN PROGRAMA DE EVALUACIÓN EXTERNA DE LA CALIDAD DE TAMIZAJE

VIH I-2 HBV HCV SIFILIS HTLV CHAGAS

SI
NO
Especificar periodicidad y nombre de la institución del programa que participa :

CUADRO XI - PRODUCCIÓN DE HEMOCOMPONENTES

SANGRE TOTAL 56.HEMOCOMPONENTES
53. APTAS
51.UNIDADES PLASMA FRESCO PLAQUETAS AFERESIS DE AFERESIS DE
52.NO APTAS 54.NO GLOBULOS ROJOS CRIOPRECIPITADO
COLECTADAS 55.FRACCIONADAS CONGELADO SIMPLES PLAQUETAS GLOBULOS R.
FRACCIONADAS
S

31.TOTAL
0
 Anti-HBc

CLASE
TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS

0 0 0
Otros

CLASE
TAMIZADOS REACTIVOS ZONA GRIS

0 0 0
 INDICES

TOTAL FRACCIONA NO APTAS

0 #DIV/0! #DIV/0!
 FORMATO ESTADÍSTICO
DIRECCION DE BANCOS DE SANGRE Y HEMOTERAPIA (PRONAHEBAS)
01. Nombre de la Institución: HOSPITAL II ESSALUD TARAPOTO
1.1. Director de la DIRESA:
02. Tipo de Banco de Sangre / Centro de Hemoterapia: Tipo I X
03. Institución a la que pertenece:
MINSA EsSalud X Privado
04. Dirección de Salud a la que pertenece: DIRECCION REGIONAL DE SAN MARTIN
05. Nombre del Médico Responsable/ Coordinador Regional: DR. JAIME FLORES AREVALO
06. Número de camas: 65 07. Teléfono: 042-582370 Anexo 1147
09. E-mail: jaime.floresar@essalud.gob.pe 10. Periodo y Año al que corresponde el Informe:

58. Número de 59. CUADRO XII - USO DE HEMOCOMPONENTES

57.GRUPOS DE pacientes PLASMA FRESCO
EDAD SANGRE TOTAL GLOBULO ROJOS CRIOPRECIPITADO
transfundidos* CONGELADO
<5 a 0 0 0 0
5-9 a 0 0 0 0
10-19 a 3 0 6 0
20- 34 a 8 0 12 3
35 - 49 a 6 0 5 0
50 - 64 a 3 0 2 0
> 64 a 8 0 18 8
TOTAL 28 0 43 11 0
* El número de pacientes transfundidos es diferente al número de hemocomponentes transfundidos.

CUADRO XIII - DEMANDA DE HEMOCOMPONENTES*

60. NUMERO DE UNIDADES DE SANGRE
SOLICITADAS Y DESPACHADAS SEGÚN
SOLICITUD TRANSFUSIONAL (24) GLOBULOS ROJOS PLASMA FRESCO CONGELADO
PLAQUETAS
61. Solicitadas 65 21 29
62. Atendidas 58 20 28 * Demanda interna del hospital

CUADRO XIV - TRANSFERENCIA DE HEMOCOMPONENTES

63. DESTINO DE UNIDADES APTAS
PLASMA FRESCO
SANGRE TOTAL GLOBULO ROJOS CRIOPRECIPITADO
CONGELADO
64. Unidades Recibidas 52 10
65. Unidades Transferidas

CUADRO XV - REACCIONES ADVERSAS GRAVES RELACIONADAS CON LAS TRANSFUSIONES

66. TIPO DE REACCIÓN ADVERSA 67. NÚMERO

Hemólisis debida a Incompatibilidad ABO 0
Hemólisis debida a otros aloanticuerpos 0
Hemólisis no inmunológica 0
Púrpura Post-transfusional 0
Anafilaxia / hipersensibilidad 0
Injuria pulmonar relacionada con la transfusión 0
Enfermedad de injerto versus huésped transfusional 0
Infección por VIH asociado a transfusión 0
Infección por HBV asociado a transfusión 0
Infección por HCV asociado a transfusión 0
Otras infecciones virales asociadas a transfusión 0
Sepsis por contaminación bacteriana del componente de la sangre 0
Paludismo asociado a transfusión 0
Otras infecciones parasitarias asociadas a transfusión 0
Sobrecarga circulatoria asociada a transfusión 0
Otras reacciones adversas graves* especifique: 0

TOTAL 0
*Reacción adversa grave: Respuesta o efecto indeseable asociado a la administración de sangre o hemocomponentes a un paciente,
que causa su muerte, pone en peligro su vida, le causa incapacidad o discapacidad, o prolonga su hospitalización por morbilidad asociada

CUADRO XVI - ELIMINACIÓN DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES

68.CAUSA
Sangre total Globulos rojos Plasma fresco congelado Crioprecipitados Plaquetas simples

Vencimiento
Marcadores ITT
Almacenamiento
Transporte
Procesamiento
Otras
TOTAL 0 0 0 0 0
 APIA (PRONAHEBAS)

1.2 Región: SAN MARTIN

Tipo II

PNP FFAA

AREVALO
08. Cel. 954641283
nde el Informe: Jan-19

EMOCOMPONENTES
PLAQUETAS AFERESIS DE AFERESIS DE TOTAL
SIMPLES PLAQUETAS GLOBULOS R.
0 0
0 0
0 6
0 15
10 15
0 2
0 26
10 0 0 64

emanda interna del hospital

DE HEMOCOMPONENTES
PLAQUETAS AFERESIS DE AFERESIS DE TOTAL
SIMPLES PLAQUETAS GLOBULOS R.
10 72
0
s a un paciente,
morbilidad asociada

MPONENTES
Afèresis de Afèresis de
TOTAL
plaquetas G.Rojos
0
0
0
0
0
0
0 0 0
 LISTA DE CENTROS DE HEMOTERAPIA Y BANCOS DE SANGRE EN LA REGIÓN
PERIODO: REGIÓN:
ENVIO INFORMACIÓN
CHBS
N° SI NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29